Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 12 | Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. Брискин ...
-- [ Страница 6 ] --Возможно проведение консервативного 12,5 мг (детям 7Ч14 лет) 2Ч3 р/сут, и л и медикаментозного лечения ОА, однако 10Ч15 сут или - е т и р и з и н при наличии гнойного экссудата показано Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и хирургическое вскрытие абсцесса. детям старше 12 лет);
0,005 г Для купирования воспалительного про (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10Ч15 сут.
цесса используют также физиотерапевти Препараты кальция обеспечивают сни ческие процедуры (УВЧ, электрофорез). жение проницаемости тканей, обладают Для консервативного лечения ОА в противоотечным, противовоспалитель первую очередь применяют антибиотики, ным действием:
К а л ь ц и я г л ю к о н а т которые кумулируются в костной ткани: Кальция глюконат внутрь 1Ч3 г Амоксициллин/клавуланат в/в (взрослым);
0,5 г (детям до 1 года);
А м о к с и ц и л л и н / к л а в у л а н а т и л и 30 мг/кг 3 р/сут, 7Ч10 сут или 1 г (детям 2Ч4 лет);
1Ч1,5 г (детям Линкомицин внутрь 40 мг/кг 5Ч6 лет);
1,5Ч2 г (детям 7Ч9 лет) Л и н к о м и ц и н в 3 приема (детям);
500 мг 2Ч3 р/сут, 10 сут.
3 р/сут (взрослым), 10Ч14 сут Для получения обезболивающего и про или тивовоспалительного эффекта приме и л и Цефазолин в/в или в/м няют НПВС и ненаркотические анальге - е ф а з о л и н 25Ч100 мг/кг/сут в 2 введения тики:
Д и к л о ф е н а к (детям);
500 мг 2 р/сут (взрослым), Диклофенак внутрь 25Ч50 мг 2Ч3 р/сут и л и 10Ч14 сут или (детям старше 6 лет Ч 2 мг/кг Цефотаксим в/в или в/м в 3 приема), до клинического - е ф о т а к с и м и л и 50Ч100 мг/кг/сут в 3 введения улучшения или И б у п р о ф е н (детям);
1 г 2Ч3 р/сут (взрослым), Ибупрофен внутрь 500 мг 3Ч4 р/сут, и л и и л и 10Ч14 сут или до клинического улучшения или Цефтриаксон в/в или в/м 30Ч50 мг/кг Индометацин в/м 50 мг 2 р/сут - е ф т р и а к с о н И н д о м е т а ц и н в 1 введение (детям);
1Ч2 г 1 р/сут (взрослым), до клинического и л и (взрослым) 10Ч14 сут. улучшения или М е л о к с и к а м Эффективность лечения повышается, Мелоксикам внутрь 7,5Ч15 мг 1 р/ сут, и л и когда антибиотикотерапия подбирается до клинического улучшения или М е т а м и з о л н а т р и й с учетом чувствительности микрофлоры. Метамизол натрий внутрь С целью гипосенсибилизации организма 50Ч100 мг (детям 2Ч3 лет);
и уменьшения проницаемости капилляров 100Ч200 мг (детям 4Ч5 лет);
назначают антигистаминные средства: 250 мг (детям старше 8 лет Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым);
и взрослым) 2Ч3 р/сут или К л е м а с т и н 0,0005 г (детям 6Ч12 лет) 25Ч50% р р в/в или в/м 1Ч2 мл и л и 1Ч2 р/сут, 10Ч15 сут или 2Ч3 р/сут, до клинического Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым);
улучшения или Л о р а т а д и н и л и П а р а ц е т а м о л 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10Ч15 сут Парацетамол внутрь 0,2Ч0,5 г (взрос или лым);
0,1Ч0,15 г (детям 2Ч5 лет);
и л и Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава 0,15Ч0,25 г (детям 6Ч12 лет) Осложнения и побочные эффекты 2Ч3 р/сут, до клинического лечения улучшения.
ЛС, влияющие на тканевой обмен: Применение вышеперечисленных ЛС мо Трипсин 5 мг, детям Ч 2,5 мг (в изото жет сопровождаться развитием аллерги Т р и п с и н ническом р ре натрия хлорида или ческих реакций и дисбактериоза.
в 1Ч2 мл 0,25Ч0,5% р ра прокаина) Осложнения НПВС см. в I разделе.
местно 1 р/сут, до клинического и л и улучшения или Химотрипсин 5 мг (в изотоническом Ошибки и необоснованные Х и м о т р и п с и н р ре натрия хлорида или назначения 0,25Ч0,5% р ре прокаина) местно 1 р/сут, до клинического улучше Несвоевременно начатая или неадекват ния. ная терапия ОА может привести к разви В комплексном лечении ОА применяют тию вторичного деформирующего остео также поливитамины, которые назнача артроза или анкилоза ВНЧС.
ют курсом на 20Ч30 суток.
Прогноз Оценка эффективности лечения Прогноз чаще всего неблагоприятный. Да Лечение считается эффективным в слу же своевременно начатое и проведенное в чае стихания воспалительного процесса и полном объеме лечение не гарантирует восстановления полного объема движе полного выздоровления. Наиболее частый ния в ВНЧС. исход ОА Ч НА, ВДО или анкилоз ВНЧС.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз Этиология и патогенез Наиболее частыми причинами этих заболеваний являются родовая травма, гематогенный остеомие лит костных элементов ВНЧС, бытовая травма (вне и внутрисуставные переломы МО), отогенные воспалительные процессы (гнойные отиты и масто идиты).
Эти процессы вызывают воспаление костных эле ментов сустава Ч ОА. Постепенно в процесс вовле каются хрящевые элементы сустава и связочный аппарат.
Происходит деструкция костной и хрящевой ткани.
Функциональная нагрузка приводит к деформации механически ослабленной костной ткани Ч СГ и МО как бы расплющиваются.
Учитывая расположение в данной области одной из активных зон, отвечающих за рост НЧ, происходит по степенное отставание в линейном росте ветви и тела соответствующей ее половины.
После уменьшения активности воспалительного процесса остеогенные элементы зоны активного роста начинают иррегулярное построение молодой костной ткани, чаще всего в области нижнечелюст ной вырезки и вдоль внутренней поверхности вет ви НЧ.
При анкилозе происходит полная гибель хряще вых и соединительнотканных элементов сустава и возникает костное сращение сочленяющихся по верхностей.
Клинические признаки и симптомы К симптомам ВДО и анкилоза относятся деформа ция нижней трети лица за счет смещения подбород ка в сторону больного сустава (при одностороннем поражении) или дистально (при поражении двух су ставов). Причиной этой деформации является отста вание в линейном росте ветви и тела НЧ на стороне пораженного сустава.
Вторым важным симптомом является уменьшение объема движения в суставах. В первую очередь огра ничиваются боковые движения НЧ, в последующем Ч вертикальные.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Клиническое отличие анкилоза от ВДО Оценка эффективности лечения заключается в том, что при анкилозе дви жения НЧ полностью отсутствуют. Лечение ВДО и анкилоза ВНЧС считает Нарушается соотношение зубных ря ся эффективным в случае полноценного дов по типу перекрестного или глубокого восстановления движения НЧ, норма перекрытия. лизации или значительного улучшения внешнего вида больного.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Осложнения и побочные эффекты лечения Диагноз ставится на основании физи кального обследования и рентгенографии. Применение антибиотиков может сопро Из рентгенологических методов наибо вождаться развитием аллергических ре лее информативны ортопантомография, акций и дисбактериоза. Возможное ос томография ВНЧС, компьютерная томо ложнение Ч рецидив заболевания.
графия и МРТ.
Ошибки и необоснованные Дифференциальный диагноз назначения ВДО и анкилоз ВНЧС следует дифферен В процессе оперативного вмешательст цировать с новообразованиями челюстно ва при неполном удалении костных раз лицевой области, ограничивающими дви растаний в области сочленяющихся по жения НЧ. Критериями дифференциаль верхностей возможен рецидив заболе ной диагностики служат длительность вания.
заболевания и рентгенологическая кар В процессе проведения остеотомии тина. возможно повреждение сосудистого спле тения (от верхнечелюстной артерии).
Это может сопровождаться значитель Клинические рекомендации ным кровотечением. При безуспешных попытках лигировать сосуд в ране необ Лечение ВДО и анкилоза ВНЧС только ходима перевязка наружной сонной ар хирургическое (остеотомия ветви НЧ с терии.
удалением патологических разрастаний костной ткани и пластика образовавшего ся дефекта ауто, аллотрансплантатами Прогноз или эндопротезами) с последующим ак тивным ортодонтическим пособием. При правильно спланированной и выпол Дополнительно в послеоперационном ненной операции, качественной програм периоде назначаются физиотерапевтиче ме послеоперационной реабилитации про ские процедуры, медикаментозная тера гноз благоприятный.
пия, включающая антибиотики, антигис В случае возникновения рецидива не таминные ЛС, НПВС и ненаркотические обходимо повторное хирургическое вме анальгетики, витамины. шательство.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Неоартроз Неоартроз Ч стойкое патологическое сочленение, возникшее вследствие смещения СГ в новое положе ние или ее разрушения (лизиса) под действием како го либо процесса (травмы или воспаления).
Этиология и патогенез Частой причиной формирования НА в растущем орга низме являются внутрисуставные или высокие внесу ставные переломы МО, гематогенный или одонтоген ный остеомиелит. При этом может происходить лизис СГ, а иногда и части МО или консолидация фрагмен тов в неправильном положении.
Воспалительные процессы (гематогенный или одон тогенный остеомиелит) МО также могут вести к час тичной гибели костных фрагментов (включая зону ак тивного роста НЧ) ВНЧС.
Клинические признаки и симптомы К признакам НА в растущем организме может отно ситься умеренная деформация нижней трети лица за счет недоразвития соответствующей половины НЧ, незначительные ограничения подвижности ее и деви ация в больную сторону.
Выраженность того или иного симптома зависит от возраста, в котором больной перенес травму или воспалительный процесс, и от активности самого процесса.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ставится на основании физикального обследо вания и рентгенологического исследования, включая ортопантомографию, обзорный снимок НЧ в прямой проекции и томографию ВНЧС.
Дифференциальный диагноз НА следует дифференцировать с пороками развития НЧ, ВДО и анкилозом ВНЧС.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Клинические рекомендации Ошибки и необоснованные назначения НА, не вызывающий функциональных и эстетических нарушений, специального Ошибки в расчетах линейных размеров лечения не требует. трансплантатов или эндопротезов могут При деформации нижней трети лица, привести к возникновению повторных де девиации НЧ или значительных наруше формаций НЧ, что может потребовать по ниях прикуса показано хирургическое вторного хирургического вмешательства.
лечение. При этом НЧ перемещается в правильное положение и создается на дежная дистальная ее опора с помощью Прогноз ауто, аллотрансплантатов или эндопро тезов. При своевременном хирургическом лече Для нормализации линейных размеров нии и правильно рассчитанных парамет челюсти применяют также компрессион рах пластического материала прогноз но дистракционные методы лечения. благоприятный.
Возможно применение контурной плас тики различных отделов нижней трети лица. Литература В послеоперационном периоде необходи мо проведение ортодонтического лечения. 1. Берлова М.М. Реабилитация детей с В послеоперационном периоде больно анкилозирующими заболеваниями ВНЧС:
му необходимо назначение ЛС для про Автореф. дис. Е канд. мед. наук. М., филактики гнойно воспалительных про 2001.
цессов, общеукрепляющего и физиотера 2. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика певтического лечения. заболеваний челюстно лицевой облас ти. М.: Медицина, 1991.
3. Семкин В.А. Патогенез, клиника, диа Оценка эффективности лечения гностика и лечение нарушений движе ния нижней челюсти: Дис. докт. мед.
Лечение считается эффективным в слу наук. М., 1997.
чае устранения анатомических и функ 4. Manro I.R., Chen Y.R., Park B.Y. Simul циональных нарушений, восстановления taneous total correction of temporoman эстетического вида лица. dibular ankilosis and facial asymmetry.
Plast. Rekonstr. Surg. 1986;
77 (4): 517Ч 527.
Осложнения и побочные эффекты 5. Sato I., Ishikawa H., et al. Morphology and лечения analysis of the developmentph of the hu man temporomandibular joint and mas См. Вторичный деформирующий tikatory muscle. Nippon dent. Univ.: Ann.
артроз и анкилоз. Publ. 1994;
28: 3.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Привычный подвывих и полный привычный вывих височно нижнечелюстного сустава Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Указатель ЛС Ч стр. В периоды активного роста скелета связочный аппарат НПВС ВНЧС находится в состоянии постоянного перерастя Ацетилсалициловая кислота жения. В начальный период такое положение компен Препараты кальция сируется эластичностью связок, но длительно сущест Кальция глюконат Противоаллергические ЛС вующее перерастяжение приводит к потере тонуса.
Лоратадин........................ Вследствие этого при максимальном опускании НЧ СГ может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положении привычного подвывиха и/или полного вы виха. Развивается привычный подвывих и/или полный привычный вывих в результате перерастяжения свя зочного аппарата суставной капсулы, что влечет за со бой постоянную повышенную механическую нагрузку.
Клинические признаки и симптомы При внешнем осмотре конфигурация лица не измене на. В некоторых случаях возможна незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания.
Наиболее часто наблюдается двустороннее пораже ние ВНЧС.
При клиническом осмотре и пальпации области ви сочно нижнечелюстного сустава отмечается увеличе ние экскурсии СГ НЧ различной степени выраженности при ее максимальном опускании (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде щелчка и наличие девиации (боковое смещение НЧ при максимальном опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем Ч сначала в сторону менее пораженного сустава.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ставится на основании результатов обследо вания (следует обратить внимание на анамнез, жало бы больного и наличие функциональных нарушений) и рентгенографии (томограммы при привычном поло жении НЧ и при максимальном опускании).
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Дополнительные методы исследования: Кроме того, используются мазевые по электромиография;
вязки на область сустава с ЛС на основе фонография;
ибупрофена, бутадиона, индометацина в аксиография;
течение всего курса физиотерапевтичес МРТ;
ких процедур.
изготовление диагностических моделей Повторные курсы лечения проводят челюстей и др. 1 раз в 3 месяца в течение года.
Дифференциальный диагноз Оценка эффективности лечения Дифференциальная диагностика прово Об эффективности лечения свидетельст дится между различными нозологически вуют исчезновение шумовых явлений и ми формами ФДЗ ВНЧС. неприятных ощущений в области ВНЧС, уменьшение величины угла суставного пути по данным аксиографии, нормализа Клинические рекомендации ция функции ВНЧС.
Лечение всех нозологических форм ФДЗ ВНЧС Ч консервативное (фарма Осложнения и побочные эффекты котерапия и физиотерапия). Оно на лечения правлено на восстановление функции ВНЧС путем укрепления тонуса мы См. соответствующие главы I раз шечно связочного аппарата и профи дела.
лактику воспалительных заболеваний, таких как артрит и юношеский дефор мирующий артроз. Ошибки и необоснованные Основными ЛС для лечения всех форм назначения ФДЗ ВНЧС являются НПВС (чаще аце тилсалициловая кислота и мелоксикам), Необоснованно назначение НПВС детям противоаллергические ЛС (лоратадин), до 14 лет. При назначении ацетилсалици препараты кальция: ловой кислоты следует соблюдать осто Ацетилсалициловая кислота внутрь рожность и не применять ее более А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а 0,3 г (детям до 10 лет);
0,5 г (детям 10 дней.
старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10 сут + Прогноз Кальция глюконат внутрь 0,5 г К а л ь ц и я г л ю к о н а т 3 р/сут, 10 сут (взрослым);
0,02Ч При своевременно начатом сбалансиро 0,05 г по 3 р/сут (детям) ванном комплексном лечении можно по + лучить стойкую стабилизацию патологи Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым);
ческого процесса без повторных воспали Л о р а т а д и н 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут. тельных процессов в суставе.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острый артрит височно нижнечелюстного сустава Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Указатель ЛС Ч стр. Хроническое механическое раздражение всех эле Гомеопатические ЛС ментов ВНЧС при определенном пусковом механиз МНН отсутствует ме может вызвать развитие острого воспаления, ко Траумель С торое при несвоевременном лечении переходит в НПВС Ацетилсалициловая кислота хроническую форму с развитием в суставе дистро Индометацин..................... фического процесса.
Препараты кальция Кальция глюконат Противоаллергические ЛС Лоратадин........................446 Клинические признаки и симптомы Жалобы на боль, иррадиирующую в ухо, висок и шею, ограничение движений НЧ при открывании рта, ино гда на припухлость и покраснение кожных покровов в области ВНЧС.
Из анамнеза можно установить наличие щелчков при максимальном опускании НЧ. Болевой симптом проявляется, как правило, при чрезмерной однократ ной нагрузке (включая откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача стомато лога и т.д.).
При клиническом осмотре конфигурация лица, как правило, не изменена, редко наблюдается при пухлость и гиперемия в области ВНЧС. Открывание рта болезненно, затруднено, определяется девиация НЧ в сторону пораженного сустава. Пальпация обла сти ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез ненна.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования См. Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС.
Дифференциальный диагноз См. Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Клинические рекомендации Оценка эффективности лечения Ацетилсалициловая кислота Об эффективности лечения свидетельст А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а внутрь 0,3 г (детям до 10 лет);
вует ликвидация болевого симптомо 0,5 г (детям старше 12 лет комплекса с восстановлением нормальной и взрослым) 2 р/сут, 10 сут функции ВНЧС.
+ Индометацин внутрь 25 мг И н д о м е т а ц и н 3 р/сут, 5Ч7 сут Осложнения и побочные эффекты + лечения Кальция глюконат внутрь К а л ь ц и я г л ю к о н а т 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (взрослым) См. соответствующие главы I раздела.
0,02Ч0,05 г 3 р/сут (детям) + Лоратадин внутрь 0,01 г Ошибки и необоснованные Л о р а т а д и н (взрослым);
0,005 г (детям) назначения 1 р/сут, 10 сут.
В комплексном лечении заболевания См. Привычный подвывих и полный применяют также гомеопатические ЛС привычный вывих ВНЧС.
(траумель С), оказывающие противовос палительное действие. Кроме того, исполь зуются мазевые повязки на область суста Прогноз ва с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физи См. Привычный подвывих и полный отерапевтических процедур. привычный вывих ВНЧС.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Хронический артрит височно нижнечелюстного сустава и юношеский деформирующий артроз височно нижнечелюстного сустава Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Указатель ЛС Ч стр. См. Острый артрит ВНЧС.
НПВС Индометацин..................... Мелоксикам....................... Противоаллергические ЛС Клинические признаки и симптомы Лоратадин........................ Жалобы на ограниченное открывание рта, чувство ско ванности в области височно нижнечелюстного сустава.
Из анамнеза можно выявить наличие щелчков при максимальном опускании НЧ, существующих длительное время.
При клиническом осмотре у этой группы больных выявляется ограничение открывания рта до 2Ч3 см, движения НЧ теряют плавность и становятся сту пенчатыми, при максимальном опускании НЧ опре деляется суставной шум в виде хруста.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования См. Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС.
Дифференциальный диагноз См. Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС.
Клинические рекомендации Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 5Ч7 сут или И н д о м е т а ц и н и л и Мелоксикам внутрь 7,5 мг 1Ч2 р/сут, 7 сут М е л о к с и к а м + Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым);
0,005 г (детям) Л о р а т а д и н 1 р/сут, 10 сут.
Кроме того, используются мазевые повязки на об ласть сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевти ческих процедур.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Комбинированное ЛС, содержащее ко Прогноз лекальциферол и кальция карбонат, вос полняет недостаток кальция и витамина См. Привычный подвывих и полный D3 в организме, он применяется у лиц привычный вывих ВНЧС.
старше 12 лет. Кальций участвует в фор мировании костной ткани, регулирует мышечную и нервную проводимость. Литература 1. Калпакьянц О.Ю. Профилактика и ле Оценка эффективности лечения чение заболеваний височно нижнечелю стного сустава у детей и подростков.
Об эффективности лечения свидетельст Тверь, 1996;
с. 24.
вует ликвидация скованности в области 2. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробь сустава, стойкая ремиссия в течение 2Ч ев Ю.И. Заболевания височно нижнече 3 лет. люстных суставов у детей и подрост ков. М.: Медицина, 1981.
3. Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Се Осложнения и побочные эффекты ферян Н.Ю. Заболевания височно ни лечения жнечелюстного сустава. Краснодар:
Советская Кубань, 1996.
См. соответствующие главы I раздела. 4. Ember E.A. TMJ diszfunkcios czindroma epidemiologiai vizsgalata. Fogorv. Szemle 1986;
79 (12): 355Ч359.
Ошибки и необоснованные 5. Rasmussen O.C. Temporomandibular назначения arthropathy, Clinical, radiological and therapeutic aspects, with emphasis on См. Привычный подвывих и полный diagnosis. Int. J. Oral. Surg. 1983;
12 (6):
привычный вывих ВНЧС. 365Ч397.
Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 30. Переломы костей лицевого черепа Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС I этап репаративной регенерации (1 е Ч 3 и сутки)........ Указатель ЛС Ч стр. II этап репаративной регенерации (4Ч8 е сутки)........... Антикоагулянты III этап репаративной регенерации (9Ч14 е сутки)........ Гепарин натрий IV этап репаративной регенерации (15Ч21 е сутки)....... Далтепарин натрий Надропарин кальций V этап репаративной регенерации (22Ч28 е сутки)........ Эноксапарин натрий Антимикробные ЛС Перелом Ч частичное или полное нарушение цело Азитромицин..................... стности кости, которое возникает под влиянием ме Амоксициллин/клавуланат ханического воздействия, по силе превосходящего Доксициклин..................... Ко тримоксазол сопротивляемость кости.
Линкомицин Перелом костей лицевого черепа Ч один из видов Рокситромицин.................. челюстно лицевой травмы.
Витамины Аскорбиновая кислота Витамин Е Колекальциферол Эпидемиология Никотиновая кислота Ретинол Больные с переломами костей лица составляют 3Ч8% Гомеопатические ЛС МНН отсутствует среди пациентов с переломами костей скелета и до Остеохель С 30% пациентов челюстно лицевых отделений больниц.
Траумель С В 70Ч80% случаев встречается перелом нижней че Дезагреганты люсти. Нижняя челюсть повреждается в 10 раз чаще, Ацетилсалициловая кислота Пентоксифиллин чем верхняя. Переломы скуловой кости и скуловой ду Кровоостанавливающие ЛС ги составляют 10% повреждений костей лицевого ске Аминокапроновая кислота лета, а переломы костей носа Ч 7Ч8%.
Менадиона натрия бисульфит.. Частота повреждений костей лица составляет 0,5 на Этамзилат 1000 населения. Соотношение пострадавших среди ЛС, оказывающие антигипоксическое действие мужчин и женщин составляет 4:1, а на производст Лития оксибат ве Ч 8:1.
ЛС, влияющие на репаративную Огнестрельные ранения костей лицевого скелета со регенерацию костной ткани Кальцитонин ставляют 4% от всех огнестрельных ранений, причем Колекальциферол чаще поражается нижняя челюсть (28,5%), верхняя Нандролон челюсть повреждается в 14,3% случаев, скуловая Терипаратид кость Ч в 4,1%. У половины раненых повреждения ко Ноотропные ЛС Глутаминовая кислота стей лицевого скелета сочетаются с травмой глаза, НПВС верхнечелюстной пазухи и мозга.
Кетопрофен...................... Целекоксиб Препараты железа Классификация Железа (III) гидроксид полимальтозат Железосорбитоловый комплекс По происхождению переломы делятся на:
Препараты кальция огнестрельные;
Кальция глицерофосфат неогнестрельные.
Кальция пантотенат Колекальциферол/кальция По характеру переломы делятся на:
карбонат открытые;
(Окончание на стр. 271) закрытые.
Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page Глава 30. Переломы костей лицевого черепа (Окончание) Переломы челюстей в пределах зубного ряда всегда открытые, т.к. при этом повреждается слизистая обо Указатель описаний ЛС лочка полости рта, носа или верхнечелюстной пазухи;
Указатель ЛС Ч стр. сообщение с полостью рта происходит также через пе риодонт зуба, находящегося в щели перелома. Препараты тимуса Пептиды из экстракта тимуса Переломы в области ветви нижней челюсти, как крупного рогатого скота правило, закрытые, кроме огнестрельных переломов и Противоаллергические ЛС переломов при механической травме с повреждением Дифенгидрамин.................. мягких тканей. Клемастин....................... Мебгидролин Переломы костей лица подразделяют на:
Прометазин...................... перелом альвеолярного отростка челюсти;
Хифенадин........................ перелом верхней челюсти;
Хлоропирамин.................... перелом нижней челюсти;
Спазмолитики Дротаверин...................... перелом скуловой кости и скуловой дуги;
перелом костей носа.
Целесообразно различать следующие разновидности переломов:
полные и неполные (трещины);
одиночные, двойные, тройные и множественные;
одно и двусторонние;
косые и продольные;
со смещением и без смещения отломков.
По локализации переломы нижней челюсти делятся на:
переломы подбородочного отдела;
переломы тела;
переломы угла;
переломы основания и шейки мыщелкового отростка;
переломы основания венечного отростка.
Огнестрельные переломы нижней челюсти делятся на:
линейные;
оскольчатые;
краевые;
дырчатые;
отстрелы костных фрагментов нижней челюсти.
Кроме того, выделяют огнестрельные переломы ни жней челюсти:
с сохранением непрерывности челюсти;
с нарушением непрерывности челюсти.
В основу классификации типичных переломов верх ней челюсти положена классификация Le Fort:
перелом на нижнем уровне (по Le Fort III), при ко тором щель проходит в горизонтальной плоскости на уровне грушевидного отверстия и верхнечелюстной пазухи над альвеолярным отростком и сводом твер дого неба, а затем через бугор верхней челюсти и ни жний отдел крыловидного отростка клиновидной ко сти. К этому типу переломов относят и частичные переломы альвеолярного отростка;
при переломе на среднем уровне (по Le Fort II) верхней челюсти щель перелома проходит горизон тально через носовые кости, внутреннюю стенку глазницы, далее через нижний край глазницы в об Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ласти скулочелюстного сочленения, ханизма, завалах или разрушениях зда а затем пересекает крыловидный отро ния или шахт.
сток. Щель может пройти через под Перелом скуловой кости и скуловой глазничное отверстие. Этот тип перело дуги может произойти от прямого удара ма А.А. Лимберг назвал челюстно ли тупым предметом спереди назад или цевым разъединением;
сбоку, при падении или от сдавления.
переломы на верхнем уровне верхней Переломы костей носа возникают при челюсти (по Le Fort I) встречаются ре ударе, нанесенном в направлении спере же, т.к. пострадавшие часто погибают ди назад или сбоку, при автокатастрофах, на месте происшествия. При этом виде занятиях спортом и в быту.
повреждения происходит отрыв верх Огнестрельный перелом костей лице ней челюсти со скуловыми и носовыми вого скелета отличается большей зоной отростками (черепно лицевое разъеди повреждения костной ткани и окружа нение по А.А. Лимбергу). Щель перело ющих мягких тканей вплоть до дефекта ма проходит в области корня носа, вну тканей вследствие непосредственного тренней стенки глазницы и заднего воздействия ранящего снаряда (пули, края нижнеглазничной щели, затем че осколка, вторичного снаряда). При огне рез скуловую дугу и крыловидный от стрельном ранении происходит пост росток основной кости. Как правило, по травматический первичный некроз тка вреждается основание черепа. ней, а также нарушение жизнеспособ Переломы скуловой кости и скуловой ности тканей в стороне от раневого ка дуги бывают закрытыми и открытыми, со нала в зоне молекулярного сотрясения.
смещением и без смещения, с поврежде Отмечается оскольчатый характер пе нием (в 40% случаев) и без повреждения релома. Зубы могут стать вторичным верхнечелюстной пазухи. ранящим снарядом. Огнестрельное ра Переломы костей носа также бывают нение сопровождается микробным за закрытыми и открытыми, со смещением и грязнением и наличием в ране инород без смещения. Различают два типа пере ных тел. Огнестрельные ранения костей лома в зависимости от направления удара: лицевого скелета относятся к тяжелым при ударе спереди назад кости носа ранениям.
вдавливаются внутрь, образуя седло видный нос;
Стадии репаративной при ударе сбоку отмечается сколиоз Ч регенерации кости носа смещаются в сторону, проти После перелома репаративная регенера воположную удару. ция кости происходит в 5 этапов, знание Возможны также сочетанные травмы. которых необходимо для назначения эф фективной терапии.
Первый этап (1 е Ч 3 и сутки) Ч ост Этиология и патогенез рая фаза воспаления;
происходит резорб ция концов отломков.
Перелом нижней челюсти возникает из Второй этап (4Ч8 е сутки) Ч острая фа за чрезмерного ее перегиба, сжатия или за воспаления сменяется пролиферативной.
сдвига, реже Ч вследствие отрыва в ре Третий этап (9Ч14 е сутки) Ч синтез зультате удара, при падении, в драке, ав органического матрикса кости;
создаются токатастрофе, на производстве и редко условия для минерализации остеоида.
при удалении зуба. Четвертый этап (15Ч21 е сутки) Ч на Перелом верхней челюсти возникает чало ремоделирования новообразованной при резком сдвиге или сжатии со смещени кости.
ем в сторону или вклиниванием в основа Пятый этап (22Ч28 е сутки) Ч завер ние черепа по линиям соединения костей шение активного ремоделирования кост при автокатастрофах, падении с высоты, ной мозоли, которая приобретает архи ударе подвижной частью какого либо ме тектонику, близкую к нормальной кости.
Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page Глава 30. Переломы костей лицевого черепа свидетельствует о прохождении линии Клинические признаки и симптомы перелома через подглазничный канал, а также о травме или ущемлении отлом К признакам перелома костей лица отно ками костей подглазничного нерва. В слу сятся: чае прохождения линии перелома через травматический отек;
нижний край наружной стенки орбиты и боль;
тело скуловой кости нарушается чувст нарушение симметрии лица или соот вительность кожи скуловой и височной ношения зубных рядов;
областей из за повреждения скулового нарушение чувствительности кожи нерва. При переломе нижней челюсти лица;
возможно повреждение нижнелуночко кровотечение из носа, из полости рта вого нерва, а вследствие этого выпадение или из ушей;
чувствительности половины челюсти и гематомы;
нижней губы на стороне повреждения.
затрудненное дыхание вплоть до ас При переломе скуловой кости и костей фиксии;
носа, а также при переломе верхней челю неврологические симптомы (тошнота, сти возможно появление кровоизлияний в рвота, головокружение, изменение со рыхлую клетчатку век Ч симптом очков.
знания вплоть до потери, ликворея из Осложнения. Позднее обращение за ме носа или из ушей). дицинской помощью и отсроченное лечение При огнестрельных переломах наблюда (в т.ч. хирургическое) способствуют разви ются более значительные изменения тию бактериального и асептического воспа функций, связанные с повреждением ни ления, травматического остеомиелита, фор жней челюсти, и клинически более выра мированию ложного сустава, деформации женные нарушения. костей лицевого скелета, заболеваниям ви Травматический отек мягких тка сочно нижнечелюстного сустава.
ней мягкий и безболезненный;
он отлича ется от плотного и болезненного воспали тельного инфильтрата. Диагноз и рекомендуемые Боль. Для перелома характерен поло клинические исследования жительный симптом нагрузки, т.е. воз никновение боли в области травмы при Диагноз ставится на основании результа надавливании на подбородок или в подбо тов физикального обследования (следует родочном отделе нижней челюсти. обратить внимание на анамнез, жалобы Нарушение симметрии лица или соот больного и наличие функциональных на ношения зубных рядов. Для перелома рушений) и рентгенографии (снимки вы нижней челюсти характерно смещение полняют в нескольких проекциях).
средней линии подбородка (при смеще Дополнительные методы исследования нии отломков). При переломе верхней че включают: компьютерную томографию, люсти происходит удлинение средней зо МРТ, электроодонтодиагностику, люм ны лица. Обнаружение при пальпации ко бальную пункцию, ангиографию, ультра стей лицевого скелета деформации в виде звуковое исследование, эхоэнцефалогра ступеньки свидетельствует о наличии пе фию и др.
релома в этой области. При осмотре пред дверия полости рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. При сме Дифференциальный диагноз щении отломков контакт зубов обычно нарушен. Прямым доказательством нали Перелом нижней челюсти дифференци чия перелома является симптом по руют от ушиба околочелюстных мягких движности отломков. тканей. При наличии симптома очков Парестезия или анестезия кожи носа, (кровоизлияния в рыхлую клетчатку обо верхней губы и подглазничной области их век) перелом основания черепа необ Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ходимо дифференцировать от перелома генерации применяют дезагреганты, спаз скуловой кости и костей носа. молитики, антигипоксанты и антикоагу лянты:
Ацетилсалициловая кислота 50 мг А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а и л и Клинические рекомендации 3 р/сут 7 сут или Пентоксифиллин внутрь 200 мг П е н т о к с и ф и л л и н Возможно консервативное и хирургичес 3 р/сут 3 сут кое лечение переломов костей лица. С це + Д р о т а в е р и н лью репозиции и фиксации отломков Дротаверин внутрь 40 мг 2Ч3 р/сут применяют различные ортопедические и 5Ч7 сут ортодонтические устройства. + Л и т и я о к с и б а т Дополнительное назначение ЛС пока Лития оксибат в/м 0,5 г 1 р/сут, зано для профилактики инфицирования 5Ч7 сут и ускорения процессов регенерации кост + Н а д р о п а р и н к а л ь ц и й ной ткани. Надропарин кальций п/к 0,2Ч0,4 мл 1 р/сут, 7 сут (помимо надропарина кальция возмож I этап репаративной регенерации но назначение эноксапарина натрия, дал (1 е Ч 3 и сутки) тепарина натрия или гепарина натрия в соответствующих дозах).
Для профилактики гнойно воспалитель С целью купирования воспалительно ных осложнений в обязательном порядке го процесса и стимуляции остеоиндук назначается противомикробная терапия: тивной активности костного матрикса Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, назначают НПВС в небольших дозах:
А з и т р о м и ц и н и л и К е т о п р о ф е н 5Ч7 сут или Кетопрофен внутрь 50Ч100 мг Амоксициллин/клавуланат в/в 600 мг 3 р/сут, 10 сут или А м о к с и ц и л л и н / к л а в у л а н а т и л и и л и - е л е к о к с и б 2 р/сут, 7Ч10 сут или Целекоксиб внутрь 100Ч200 мг Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, 1Ч2 р/сут, 10 сут.
Д о к с и ц и к л и н и л и 7Ч10 сут или Для ускорения репаративной регене Линкомицин в/в 0,6 г 2 р/сут, рации костной ткани возможно исполь Л и н к о м и ц и н и л и 7Ч10 сут или зование пептидов из экстракта тимуса Рокситромицин внутрь 150 мг крупного рогатого скота (тималин, такти Р о к с и т р о м и ц и н 2 р/сут, 7Ч10 сут. вин), которые назначают в/м или п/к Для снижения риска развития аллер 1 р/сут на 3Ч5 суток (доза зависит от гических реакций, десенсибилизации ор конкретного ЛС).
ганизма и уменьшения проницаемости Препараты паратиреоидного гормона капилляров всем пациентам назначают (терипаратид) применяют сразу после антигистаминные ЛС: возникновения перелома для ускорения Дифенгидрамин внутрь 25 мг 2 р/сут, процесса очищения костной раны.
Д и ф е н г и д р а м и н и л и 7Ч10 сут или Возможной составной частью медика Клемастин внутрь 1 мг 2 р/сут, ментозного лечения на I этапе репаратив К л е м а с т и н и л и 7Ч10 сут или ной регенерации является витаминоте Мебгидролин внутрь 50 мг 2 р/сут, рапия:
М е б г и д р о л и н и л и А с к о р б и н о в а я к и с л о т а 7Ч10 сут или Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г Прометазин внутрь 25 мг 3 р/сут, 3 р/сут, 14 сут П р о м е т а з и н и л и 7Ч10 сут или + Хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут, Витамин Е внутрь 200Ч300 мг Х и ф е н а д и н В и т а м и н Е и л и 7Ч10 сут или 1 р/сут, 8 сут Хлоропирамин внутрь 25 мг 3 р/сут, + Х л о р о п и р а м и н Н и к о т и н о в а я к и с л о т а 7Ч10 сут. Никотиновая кислота внутрь 20Ч50 мг С целью восстановления микроцирку 2Ч3 р/сут, 7 сут ляции на первом этапе репаративной ре + Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page Глава 30. Переломы костей лицевого черепа + III этап репаративной регенерации Ретинол внутрь 50 000 МЕ 2 р/сут, (9Ч14 е сутки) Р е т и н о л 2 сут.
Н а н д р о л о н Аскорбиновую кислоту целесообразно Нандролон в/м 50 мг 1 р/сут с 9 х сут назначать непосредственно после травмы с момента перелома, 5 сут для дезинтоксикации и подавления вос (назначают не ранее чем через 1,5Ч палительной реакции;
с 3Ч4 х суток она 2 недели с момента перелома, т.к. данное необходима для синтеза коллагена и це ЛС стимулирует репаративную регене ментирования коллагеновых фибрилл рацию кости, воздействуя на клетки, уже гликозаминогликанами. завершившие дифференцировку) Ретинол назначают на ранних стадиях + Ж е л е з а ( I I I ) г и д р о к с и д п о л и м а л ь т о з а т остеогенеза, а также при наличии воспа Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м и л и ления с преобладанием высокой активно 4 мл 1 р/сут через день, 5Ч7 сут или Ж е л е з о с о р б и т о л о в ы й к о м п л е к с сти нейтрофилов, которое сопровождает Железосорбитоловый комплекс в/м ся значительным разрушением окружа 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут ющих тканей. + А с к о р б и н о в а я к и с л о т а Витамин Е может назначаться как про Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г тивовоспалительное средство в силу сво 3 р/сут, продолжить до 14 х сут его антиоксидантного действия. с момента начала терапии Никотиновую кислоту, оказывающую + влияние на сосуды верхней половины ту (для стимуляции окислительно восста ловища в качестве спазмолитика, назна новительных процессов и метаболизма) Г л у т а м и н о в а я к и с л о т а чают на ранних стадиях с целью восста Глутаминовая кислота внутрь 1 г новления метаболизма. 2Ч3 р/сут, 10Ч14 сут В случае выраженной интоксикации + показана дезинтоксикационная терапия. (для ускорения минерализации костной Кровоостанавливающие ЛС (аминока ткани) К а л ь ц и я г л и ц е р о ф о с ф а т проновую кислоту, менадиона натрия би Кальция глицерофосфат 0,5 г 2Ч3 р/сут, и л и сульфит, этамзилат) назначают в случае 7 сут или К а л ь ц и я п а н т о т е н а т кровотечения из полости рта, из носа, из Кальция пантотенат 0,2 г 2Ч3 р/сут, ушей. 7 сут.
Кроме того, врачами консультантами Возможно также местное и системное назначается симптоматическая терапия в применение гомеопатических ЛС (остео зависимости от состояния больного. Осо хель С, траумель С), оказывающих про бенно тщательно должны выполняться тивовоспалительное, противоотечное, назначения невропатолога. Больным с со болеутоляющее, ранозаживляющее, им путствующей патологией проводятся кон муностимулирующее действие, а также сультации соответствующими специалис действие, направленное на коррекцию тами. метаболизма костной ткани.
II этап репаративной регенерации IV этап репаративной регенерации (4Ч8 е сутки) (15Ч21 е сутки) К а л ь ц и т о н и н На 4Ч8 е сутки после травмы для стиму Кальцитонин в/м 4Ч5 ЕД 3Ч4 р/сут, ляции интрамембранозного остеогенеза 5 сут к терапии добавляют кальцитонин: + Кальцитонин в/м 4Ч5 ЕД/сут (для минерализации новообразованной К а л ь ц и т о н и н с 4 х сут с момента перелома, 5 сут. кости) К о л е к а л ь ц и ф е р о л Одновременно продолжают терапию Колекальциферол внутрь 50 000 МЕ ранее начатыми ЛС (см. Лечение на 1 р/сут, 14 сут I этапе репаративной регенерации). + Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для стимуляции окислительно восста Необоснованно назначение токоферола новительных процессов и метаболизма) при гиперергических воспалительных ре Глутаминовая кислота внутрь 1 г 2Ч акциях.
Г л у т а м и н о в а я к и с л о т а 3 р/сут, продолжить до 10Ч14 х сут В отсутствие антимикробной терапии с момента начала терапии. риск возникновения гнойно воспалитель ных осложнений увеличивается.
V этап репаративной регенерации (22Ч28 е сутки) Прогноз Колекальциферол внутрь 50 000 МЕ При своевременно начатом рациональном К о л е к а л ь ц и ф е р о л 1 р/сут, продолжить до 14 х сут лечении и правильно подобранной про с момента начала терапии грамме реабилитации прогноз благопри + ятный. В случае развития хронического Колекальциферол/кальция карбонат посттравматического остеомиелита воз К о л е к а л ь ц и ф е р о л / к а л ь ц и я к а р б о н а т внутрь на ночь, запивая стаканом во можна деформация костей лица, требу ды, 200 МЕ/1250 мг 1 р/сут, 14 сут. ющая хирургической коррекции. Наруше ние функции височно нижнечелюстного сустава вследствие перелома мыщелко Оценка эффективности лечения вого отростка также может потребовать оперативного лечения. При неправильно Лечение считается эффективным в слу сросшемся переломе требуется кровавая чае восстановления анатомической цело репозиция отломков с последующей фик стности костей лица и функций жева сацией в правильном положении. При тельной мускулатуры и ВНЧС. сформировавшемся после травмы лож ном суставе также требуется хирургиче ское лечение.
Осложнения и побочные эффекты лечения Литература См. I раздел.
1. Александров Н.А., Аржанцев П.З., Агро скина Л.С. и др. Травма челюстно ли Ошибки и необоснованные цевой области. М.: Медицина, 1986.
назначения 2. Аль Хури И., Каганович М.Г., Панин М.Г.
Ошибки и осложнения при операции ос Неправильная фиксация костных фраг теосинтеза нижней челюсти. Зубовра ментов повышает риск развития пост чебный вестник, 1993;
3 (3Ч7).
травматических осложнений, в первую 3. Артюшкевич А.С. Ближайшие и отда очередь остеомиелита. Остеомиелит мо ленные результаты остеосинтеза пе жет стать причиной дефектов и деформа реломов нижней челюсти. Здравоохра ций костей лица и привести к длительной нение Беларуси, 1994;
10 (4Ч6).
потере трудоспособности. 4. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы Назначение гормона паращитовидной челюстей. М.: Медицина, 1981.
железы на поздних этапах репаративной 5. Козлова М.В. Оптимизация репаратив регенерации препятствует восстановле ной регенерации у больных с перелома нию костной ткани. ми нижней челюсти селеном: Автореф.
Применение кальцитонина в поздние дисс. Е канд. мед. наук. Омск, 1992.
сроки лечения или длительная терапия 6. Муковозов И.Н. Дифференциальная ди данным ЛС неэффективны, т.к. длитель агностика хирургических заболеваний ность его воздействия на остеокласты со челюстно лицевой области. М.: Меди ставляет 3Ч4 суток. цина, 1982;
174Ч186.
Glava_30.qxd 21.04.2006 16:26 Page Глава 30. Переломы костей лицевого черепа 7. Руководство по хирургической сто 14. Evans G.R., Clarc N., Manson P.N. Role of матологии и челюстно лицевой хи mini and mieroplate fixation in fractures рургии. Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Ро of the mid face and mandible. Ann. Plast.
бустовой. М.: Медицина, 2000;
496Ч Surg. 1995;
34 (5): 453Ч456.
578. 15. Furrer M., et al. Severe skining injuries.
8. Рязанов Н.К. Профилактика и лечение J. trauma. 1995;
39 (4): 737Ч741.
воспалительных осложнений у больных 16. Ferrary E., Sterkers O. Mechanisms of с переломами нижней челюсти: Авто endolymph secretion. Kidney Int. Suppl.
реф. дисс. Е канд. мед. наук. М., 1989. Paris, France 1998;
98Ч103.
9. Федеральное руководство для врачей по 17. Gumaneuno E.K. General concepts of sur использованию лекарственных средств gical treatment of severe multisystem (формулярная система). V выпуск, 2004. injuries. Clin. orthoped. 1995;
320: 16Ч23.
10. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Старо 18. Jagger R.G. The bimaxillary monthguard.
дубцев В.С. Неогнестрельные переломы Brit. dent. J. 1995;
178 (1): 31Ч32.
челюстей. М.: Медицина, 1999;
334 с. 19. Leach J. Traditional method use rigid 11. Alshawi A. Open packing method for the internal fixation of mandible fractures.
severely comminuted fractured mandible Otolaryngol. 1995;
121 (7): 750Ч753.
due to missile injury. J. Oral. Maxillofac. 20. Smith G.N. Jr., Yu L.P. Jr., Brandt K.D., Surg. 1995;
33 (1): 36Ч39. Capello W.N. Oral administration of 12. Bernier S., Wermont S., Maranda G. doxycycline reduces collagenase and Osteomyelitis of the jaws. J. Canau. dent gelatinase activities in extracts of human assn. 1995;
14 (5): 441Ч448. osteoarthritic cartilage. J. Rheumatol.
13. Constantino P.F. Bone regeneration with Department of Medicine, Indiana Univer in a human segmental mandibular defect. sity School of Medicine, Indianapolis, Amer. J. Otolaringol. 1995;
16 (1): 56Ч65. USA 1998;
532Ч535.
Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей Травма Ч внезапное воздействие на ткани и органы Травмы мягких тканей фактора внешней среды, приводящее к нарушению лица...................... анатомической целостности, функции и физиологи Острая травма зубов ческих процессов травмированного отдела или кон у детей.................... кретного органа у пострадавшего.
Ушиб Ч закрытое повреждение мягких тканей без нарушения их анатомической целостности.
Рана Ч нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.
Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей Травмы мягких тканей лица Ушибы........................................................... Указатель описаний ЛС Ссадины, царапины............................................ Указатель ЛС Ч стр. Раны............................................................. Анестетики Осложнения ранений челюстно лицевой области........... Артикаин........................ Лидокаин.........................442 Ожоги........................................................... Мепивакаин....................... Отморожения.................................................. Прокаин.......................... Антибиотики Амоксициллин/клавуланат Доксициклин..................... Линкомицин......................445 Эпидемиология Цефазолин Цефотаксим...................... В возрасте 3Ч5 лет превалирует травма мягких тка Антисептики ней, в возрасте старше 5 лет Ч травма костей и комби Водорода пероксид Йод нированные повреждения.
Йод/калия йодид Калия перманганат Хлоргексидин..................... Классификация НПВС Диклофенак....................... Ибупрофен........................ Травмы челюстно лицевой области (ЧЛО) бывают:
Кеторолак........................ изолированные Ч повреждение одного органа (вы Нимесулид вих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти);
Противоаллергические ЛС множественные Ч разновидности травмы однона Клемастин....................... Лоратадин....................... правленного действия (вывих зуба и перелом альве Мебгидролин олярного отростка);
Хифенадин........................ сочетанные Ч одномоментные травмы функцио Хлоропирамин.................... Цетиризин....................... нально разнонаправленного действия (перелом ни жней челюсти и черепно мозговая травма).
Травмы мягких тканей лица делятся на:
закрытые Ч без нарушения целостности кожных покровов (ушибы);
открытые Ч с нарушением кожных покровов (сса дины, царапины, раны).
Таким образом, все виды повреждений, кроме ушибов, открытые и первично инфицированные.
В челюстно лицевой области к открытым относятся также все виды повреждений, проходящие через зу бы, воздухоносные пазухи, полость носа.
В зависимости от источника травмы и механизма повреждения раны делятся на:
неогнестрельные:
Ч ушибленные и их комбинации;
Ч рваные и их комбинации;
Ч резаные;
Ч укушенные;
Ч рубленые;
Ч колотые;
огнестрельные:
Ч оскольчатые;
Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч пулевые;
Учебно производственный травматизм компрессионные;
является следствием нарушения правил электротравма;
охраны труда.
ожоги. Ожоги. Среди обожженных преоблада По характеру раны бывают: ют дети 1Ч4 лет. В этом возрасте дети оп касательные;
рокидывают на себя сосуды с горячей во сквозные;
дой, берут в рот незащищенный электри слепые (в качестве инородных тел мо ческий провод, играют со спичками и т.д.
гут быть вывихнутые зубы). Отмечается типичная локализация ожо гов: голова, лицо, шея и верхние конечно сти. В возрасте 10Ч15 лет, чаще у маль Этиология и патогенез чиков, ожоги лица и рук возникают при игре с взрывчатыми веществами.
Разнообразные факторы внешней среды Отморожения лица развиваются обыч определяют причину детского травма но при однократном более или менее дли тизма. тельном воздействии температуры ни Родовая травма Ч возникает у ново же 0o С.
рожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушер ского пособия или реанимационных меро Клинические признаки приятий. При родовой травме нередко и симптомы встречаются повреждения ВНЧС и ни жней челюсти. Анатомо топографические особенности Бытовая травма Ч самый частый вид строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, детского травматизма, который составляет большой объем клетчатки, хорошо разви более 70% от других видов травм. Бытовая тое кровоснабжение лица, не в полной ме травма превалирует в раннем детском и ре минерализованные кости, наличие зон дошкольном возрасте и связана с падением роста костей лицевого черепа и наличие ребенка, ударами о разные предметы. Го зубов и зачатков зубов) определяют общие рячие и ядовитые жидкости, открытое особенности проявления травм у детей.
пламя, электроприборы, спички и другие Травмы мягких тканей лица у детей со факторы также могут стать причиной бы провождаются:
товых травм. обширными и быстро нарастающими Уличная травма (транспортная, не коллатеральными отеками;
транспортная) как разновидность быто кровоизлияниями в ткани (по типу ин вой травмы превалирует у детей в школь фильтрата);
ном и старшем школьном возрасте. формированием внутритканевых ге Транспортная травма является самой матом;
тяжелой;
как правило, она сочетанная, повреждениями костей по типу зеле в этот вид входят черепно челюстно ли ной ветки.
цевые повреждения. Такие травмы при В мягкие ткани могут внедряться вывих водят к инвалидности и могут быть при нутые зубы. Чаще это бывает при травме чиной гибели ребенка. альвеолярного отростка верхней челюсти Спортивная травма: и внедрении зуба в область тканей носо организованная Ч бывает в школе и в губной борозды, щеки, дна носа и др.
спортивной секции, связана с непра Ушибы. При ушибах отмечается нарас вильной организацией занятий и трени тающая травматическая припухлость в ровок;
месте повреждения, появляется крово неорганизованная Ч нарушение пра подтек, имеющий синюшную окраску, ко вил спортивных уличных игр, в частно торый затем приобретает темно красный сти экстремальных (роликовые коньки, или желто зеленый оттенок. Внешний мотоциклы и др.). вид ребенка с ушибом часто не соответст Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей вует тяжести травмы за счет нараста жается, на коже образуются расчесы и эро ющего отека и формирующихся гематом. зии, которые могут вторично инфициро Ушибы в области подбородка могут ваться.
приводить к повреждению связочного ап Наблюдаются расстройства или полное парата височно нижнечелюстных суста прекращение кровообращения, наруше вов (отраженно). ние чувствительности и местные измене Ссадины, царапины первично инфици ния, выраженные в зависимости от степе рованы. Признаки ссадин и царапин: ни повреждения и присоединившейся ин боль;
фекции. Степень отморожения определя нарушение целостности кожи, слизис ют только через некоторое время (пузыри той оболочки полости рта;
могут появиться на 2Ч5 й день).
отек;
Выделяют 4 степени местного отморо гематома. жения:
Раны. В зависимости от области располо I степень характеризуется расстройст жения ран головы, лица и шеи клиничес вом кровообращения кожи без необра кая картина будет разной, но общими тимых повреждений, т.е. без некроза;
признаками для них являются боль, кро II степень сопровождается некрозом вотечение, инфицированность. При ранах поверхностных слоев кожи до ростко околоротовой области, языка, дна полости вого слоя;
рта, мягкого неба нередко существует III степень Ч тотальный некроз кожи, опасность асфиксии сгустками крови, не включая ростковый слой, и подлежа кротическими массами. щих слоев;
Сопутствующие изменения общего со при IV степени омертвевают все ткани, стояния Ч это черепно мозговая травма, включая костную.
кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии).
Ожоги лица и шеи. При небольшом Диагноз и рекомендуемые ожоге ребенок активно реагирует на боль клинические исследования плачем и криком, тогда как при обшир ных ожогах общее состояние ребенка тя Диагноз устанавливается на основании желое, ребенок бледен и апатичен. Созна данных анамнеза и клинического осмотра.
ние полностью сохраняется. Цианоз, ма При диагностике ожогов следует учи лый и частый пульс, похолодание конеч тывать, что кажущиеся вначале участки ностей и жажда Ч симптомы тяжелого неглубокого поражения в дальнейшем ожога, указывающего на наличие шока. могут оказаться местами некроза с рас Шок у детей развивается при значитель пространением его на глубину эпители но меньшей площади поражения, чем у ального слоя и дермы и далее в подлежа взрослых. щие ткани, включая кости лица.
В течении ожоговой болезни различают 4 фазы:
ожоговый шок;
Дифференциальный диагноз острая токсемия;
септикопиемия;
Дифференциальная диагностика прово реконвалесценция. дится между всеми нозологическими фор Отморожения. Отморожению подверга мами травматических поражений челю ются главным образом щеки, нос, ушные стно лицевой области.
раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется припухлость красного или синюшно багрового цвета. В тепле на Ушибы пораженных участках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. Подкожные кровоизлияния и гематомы, В дальнейшем, если охлаждение продол образовавшиеся вследствие ушибов, если Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ они не сопровождаются переломами ли нальных и косметических требований по цевых костей и сотрясением головного правилам, которые предусмотрены при мозга, довольно быстро рассасываются. пластических операциях на лице.
В первые часы после травмы применяют Отсечение тканей должно быть мини местно холод в сочетании с давящей по мальным. Удалению подлежат лишь пол вязкой, в дальнейшем Ч сухое тепло, фи ностью размозженные, свободно лежащие зиопроцедуры (ультрафиолетовое облуче и заведомо нежизнеспособные участки ние (УФО), ультравысокие частоты (УВЧ), тканей. Следует щадить отломки лицевых лазеротерапия и др.), гирудотерапия. костей, удаляя только кость, полностью При образовании гематомы ее следует потерявшую связь с надкостницей.
пунктировать с тщательным соблюдени При послойном ушивании ран лица не ем правил асептики и наложить давящую обходимо восстановить непрерывность повязку. мимических мышц. Особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавли вая их в правильное анатомическое поло Ссадины, царапины жение.
При ранениях лица, проникающих в по Мелкие поверхностные повреждения ко лость рта, первым этапом следует изоли жи лица (ссадины, царапины) заживают ровать рану от полости рта путем моби быстро, без нагноения. После антисепти лизации и ушивания слизистой оболочки.
ческой обработки 0,06% раствором хлор Порядок первичной обработки раны:
гексидина, 1Ч2% спиртовым раствором начинать специальное лечение детей йода такие повреждения быстро эпители нужно с выбора метода обезболивания.
зируются под струпом: Его следует проводить перед всеми ма Йод, 1Ч2% спиртовой р р, местно на нипуляциями (включая детальный ос Й о д пораженные участки 1 р/сут, мотр раны). В отсутствие возможности и л и до клинического улучшения или использования наркоза применяется ме Хлоргексидин, 0,06% р р, местно на по стное обезболивание Ч инфильтрацион Х л о р г е к с и д и н раженные участки 1 р/сут, до кли ная и/или проводниковая анестезия (по нического улучшения. показаниям) растворами артикаина, ли докаина, мепивакаина или прокаина. Ва зоконстрикторы у детей добавлять сле Раны дует с осторожностью Ч это может ухудшить жизнеспособность лоскутов и При ранах кожных покровов лица пер повысить риск инфекционных ослож вичную хирургическую обработку и на нений;
ложение первичного шва производят с туалет раны относится к важной вра учетом сроков от начала развития ране чебной процедуре, т.к. способствует вого процесса и его стадии. удалению пиогенной флоры и механи В течении раневого процесса выделя ческому очищению раны;
рану ороша ются: фаза воспаления, когда развивают ют слабыми растворами антисепти ся сосудистые реакции и процесс некро ков Ч калия перманганата, хлоргекси биотического очищения раны, фаза репа дина, перекиси водорода и др.;
ративных процессов и фаза формирова разобщение сквозной раны с полостью ния рубца и эпителизации. Пофазовое рта проводится путем ушивания раны воздействие на рану способствует ранне слизистой оболочки рта. Раны в области му выздоровлению, улучшает исход, со твердого неба чаще ведут под тампона кращает сроки заживления и степень ми (йодоформными), которые удержи бактериального загрязнения ран, активи вают индивидуально приготовленными зирует репаративные процессы в ней. защитными пластинами;
Хирургическую обработку ран лица не после первичной хирургической обра обходимо производить с учетом функцио ботки ран мягких тканей накладывают Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей глухой шов. Сроки его наложения зави Травматический шок. На его развитие сят от состояния раны: при чистых ра влияет сильнейшая эмоциональная реак нах Ч через 24Ч36 ч, при необходимо ция на боль (неожидаемую), генерализа сти профилактики гнойных осложне ция возбуждения ЦНС без условий к ний антибактериальными ЛС Ч через адаптации за счет незрелости структур 48 ч, реже через 72 ч;
при ушивании ран головного мозга у ребенка.
в области естественных отверстий глу Принципы борьбы с шоком Ч ранняя хой шов накладывается независимо от помощь в виде надежного обезболивания, времени поступления ребенка. остановки кровотечения, возмещения и нормализации объема и качества цирку лирующей жидкости путем вливания Осложнения ранений препаратов крови и кровезаменителей, челюстно лицевой области коллоидных и кристаллоидных раство ров. Иммобилизация костных фрагмен Внимание врача должно быть приковано тов, выполненная своевременно, Ч это к основным осложнениям ранений челю один из эффективных этапов профилак стно лицевой области и их устранению: тики шока у детей.
асфиксии, кровотечению и шоку.
Угроза асфиксии связана с попаданием в верхние дыхательные пути кровяного Ожоги сгустка, свободно лежащего лоскута по врежденных мягких тканей, вывихнутого Лечение детей с ожогами осуществляет зуба и др. При этом показано проведение ся только в условиях специализирован экстренных вмешательств. В любой об ных ожоговых центров. В стоматологиче становке нужно придать ребенку положе ские стационары дети поступают с по ние сидя лицом вниз или лежа с лицом, следствиями ожогов. Около 25% детей, повернутым на бок;
нужно освободить по перенесших ожоговую болезнь, нужда лость рта пальцем, тампоном, отсосом и ются в многоэтапном реконструктивно др. от содержимого, прошить язык и вы восстановительном лечении.
двинуть его из полости рта. Если меро приятия не эффективны, ребенка нужно интубировать;
менее желательно прово Отморожения дить трахеотомию.
Кровотечение. Оно может быть диф При оказании первой помощи при отмо фузным;
в этом случае эффективна тугая рожении пораженный участок по методу давящая повязка с последующим ушива Голомидова закрывают теплоизолиру нием сосуда в ране или на протяжении. ющей повязкой, которая состоит из ват При кровотечении из артериальных ство но марлевого слоя, полиэтиленовой плен лов (язычной, нижнечелюстной, лицевой, ки и шерстяной ткани.
височных, сонных артерий) кровоточащий Теплоизоляцию сочетают с мероприя сосуд необходимо прижать пальцем, нало тиями, направленными на общее улучше жить давящую повязку до оказания экс ние кровообращения (горячее питье, ка тренной помощи (остановки кровотечения пельное вливание жидкостей), введения в ране или на протяжении). При кровоте сосудорасширяющих средств.
чении из костной раны (при переломах После восстановления чувствительно челюстей) показана тугая давящая тампо сти кожи рекомендуется накладывать нада, остановка кровотечения прижатием повязки с бальзамом Вишневского. При или на протяжении, далее иммобилизация этом удается избежать нарастания при костей в порядке проведения первичной знаков отморожения (методика Ю.Ф. Иса хирургической обработки. При кровотече кова).
ниях из носа показана передняя (чаще) Последующее лечение проводят в зави или задняя (реже) тампонада. симости от степени отморожения. При от Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Д и к л о ф е н а к морожении I степени ребенка переносят Диклофенак внутрь 25Ч50 мг в теплое помещение, а кожу смазывают ры 2Ч3 р/сут (2 мг/кг/сут в 3 приема бьим, медицинским или другим жиром. детям старше 6 лет), до клиниче и л и Если диагностировано отморожение II сте ского улучшения или И б у п р о ф е н пени, удаляют пузыри и накладывают Ибупрофен внутрь 20Ч40 мг 3Ч4 р/сут, повязку с антисептическими, противоми до клинического улучшения.
кробными средствами, ЛС, ускоряющими По показаниям применяют обезболива эпителизацию. Через 5Ч10 дней повязку ющие, жаропонижающие и антигиста снимают или заменяют новой. Рекомен минные ЛС:
К е т о р о л а к дуется облучение кварцевой лампой, Кеторолак в/м 10Ч30 мг каждые УВЧ, УЗ терапия, лазеротерапия, УФО 4Ч6 ч, до устранения острой боли, и т.д. Более глубокое отморожение мягких затем внутрь 10 мг каждые 4Ч6 ч, тканей лица у детей наблюдается крайне не более 5 сут редко. К л е м а с т и н Дополнительно назначаются ЛС с це Клемастин внутрь по 0,5 мг (детям лью профилактики инфицирования и 6Ч12 лет);
1 мг (детям старше обеспечения репаративной регенерации 12 лет и взрослым) 2 р/сут, и л и костной ткани. 10Ч15 сут или Л о р а т а д и н При лечении травм мягких тканей у де Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым);
тей применяют комплекс ЛС. 5 мг (детям) 1 р/сут, 10Ч15 сут и л и Для обработки кожи вокруг раны и или М е б г и д р о л и н проведения туалета самой раны приме Мебгидролин внутрь 50Ч100 мг/сут няют антисептики: в 1Ч2 приема (детям до 2 лет);
Водорода пероксид, 1Ч3% р р, местно 50Ч150 мг/сут в 1Ч2 приема (детям В о д о р о д а п е р о к с и д и л и 1 р/сут, до клинического улучшения или 2Ч5 лет);
100Ч200 мг/сут Йод/калия йодид, р р, местно 1 р/сут, в 1Ч2 приема (детям 5Ч10 лет);
Й о д / к а л и я й о д и д и л и до клинического улучшения или по 50Ч200 мг 1Ч2 р/сут (детям Калия перманганат, 0,02% р р, местно старше 10 лет и взрослым), К а л и я п е р м а н г а н а т и л и и л и 1 р/сут, до клинического улучшения или 10Ч15 сут или Хлоргексидин, 0,06% р р, местно Хифенадин внутрь после еды 0,025Ч Х л о р г е к с и д и н Х и ф е н а д и н 1 р/сут, до клинического улучшения. 0,05 г 3Ч4 р/сут (взрослым);
0,005 г С целью профилактики инфицирова 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
0,01 г ния ран применяют антибиотики: 2 р/сут (детям 3Ч7 лет);
0,01 г или Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,015 г 2Ч3 р/сут (детям 7Ч12 лет);
А м о к с и ц и л л и н / к л а в у л а н а т и л и 250Ч500 мг/125 мг 3 р/сут, 5 сут или 0,025 г 2Ч3 р/сут (детям старше Доксициклин внутрь в 1 й день 0,2 г 12 лет), 10Ч15 сут или Д о к с и ц и к л и н и л и и л и Х л о р о п и р а м и н 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 5 сут или Хлоропирамин внутрь 0,025 г Линкомицин внутрь 250Ч500 мг (взрослым);
8,33 мг (детям до 7 лет);
Л и н к о м и ц и н 3Ч4 р/сут (30Ч60 мг/кг/сут 12,5 мг (детям 7Ч14 лет) 2Ч3 р/сут, и л и и л и в 3Ч4 приема детям), 5 сут или 10Ч15 сут или Цефазолин в/в или в/м 500 мг 2 р/сут Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым - е ф а з о л и н - е т и р и з и н (20Ч40 мг/кг/сут в 2 введения и детям старше 6 лет);
и л и детям), 5 сут или 0,005 г (детям до 6 лет) Цефотаксим в/в или в/м 1Ч2 г каждые 1 р/сут, 10Ч15 сут.
- е ф о т а к с и м 4Ч12 ч (50Ч180 мг/кг/сут в 2Ч4 вве дения детям), 5 сут.
Дезинтоксикационная терапия. В слу Оценка эффективности лечения чаях выраженной интоксикации назнача ют препараты декстранов, поливидона. Лечение считается эффективным в слу С целью стимуляции остеоиндуктив чае восстановления анатомической цело ной активности костного матрикса ис стности костей лица и функций жева пользуют НПВС: тельной мускулатуры и ВНЧС.
Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей необходимо провести бактериологичес Осложнения и побочные эффекты лечения кое исследование отделяемого из раны с определением чувствительности мик См. соответствующие главы I раз рофлоры и заменить противомикробное дела. средство.
Назначение кеторолака детям до 16 лет противопоказано.
Ошибки и необоснованные назначения Прогноз Проведение антибактериальной тера пии у детей более 7 суток нецелесооб В большинстве случаев прогноз благо разно. При неэффективности лечения приятный.
Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острая травма зубов у детей Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Частота перелома корня временного зуба составляет Антибиотики 0,5Ч7%, постоянного Ч 2Ч4%. Различают два возра Амоксициллин/клавуланат стных пика травматизации зубов Ч в 2Ч4 года и 8Ч Доксициклин..................... Линкомицин......................445 11 лет. Соотношение мальчикиЧдевочки составляет Цефазолин 2:1. В основном повреждаются верхние передние рез Цефотаксим...................... цы. Чаще повреждения зубов случаются в осенне НПВС зимний период.
Диклофенак....................... Ибупрофен........................ Нимесулид Противоаллергические ЛС Классификация Клемастин........................ Лоратадин....................... По классификации ВОЗ выделено 8 классов ОТЗ:
Мебгидролин Хифенадин........................ ушиб зуба с незначительными структурными по Хлоропирамин.................... вреждениями;
Цетиризин....................... неосложненный перелом коронки зуба;
осложненный перелом коронки зуба;
полный перелом коронки зуба;
коронково корневой продольный перелом;
перелом корня зуба;
вывих зуба (неполный);
полный вывих зуба.
Этиология и патогенез Большинство повреждений зубов у детей вызвано па дениями или несчастными случаями во время игры.
Как правило, это происходит из за отсутствия рядом взрослых.
Одним из факторов, предрасполагающих к травми рованию зубов у детей, является неправильное соот ношение зубов во фронтальном отделе. Резцовое пере крытие на 3Ч6 мм удваивает частоту травмирования резцов, а перекрытие более 6 мм Ч утраивает риск.
Клинические признаки и симптомы Ушиб зуба Ч это повреждение периодонтальной связки без смещения зуба и появления подвижности.
При подвывихе зуб подвижен, но не смещен. При пер куссии зуба возникает боль;
определяется кровоизли яние в пределах связки;
при подвывихе возможно кровотечение из десны.
Неосложненный перелом коронки зуба. Временные зубы чаще подвергаются вывиху, чем перелому. У по Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей стоянных зубов перелом не выходит за Характерны жалобы на боль, болезнен пределы эмали и дентина, и полость зуба ность при прикосновении, изменение поло не вскрыта. Наблюдаются скол, трещина, жения зуба в зубном ряду. При осмотре на чаще всего наблюдается косой перелом блюдаются отек губы, ссадины, иногда гема медиального или дистального угла резца. тома или рана мягких тканей. Нижняя че Сложный перелом коронки зуба Ч это люсть занимает вынужденное положение;
перелом со вскрытием полости зуба. Он ха отмечается кровоточивость из десны. При рактеризуется повреждением и обнажени неполном вывихе повреждаются периодонт ем пульпы по отношению к среде полости и костная ткань стенки лунки. Пульпа не рта. Для сложного перелома коронки зуба всегда погибает, особенно в несформирован характерны дефект коронковой части зу ном зубе. По мере формирования корня ве ба, обнажение пульпы, боль, возможно роятность разрыва сосудисто нервного пуч кровотечение из пульпы. Время, прошед ка увеличивается, волокнистая структура шее с момента травмы, и степень развития периодонта повреждается частично.
корней влияют на выбор метода лечения. Усиление воспалительного процесса че Полный перелом коронки зуба проис рез 2Ч3 дня после травмы или позже ходит чаще на уровне пульпы. Характер указывает на гибель пульпы. О гибели но отсутствие коронки;
иногда она удер свидетельствуют потемнение коронки, живается круговой связкой. Перелом все прекращение формирования корня, дест гда сопровождается разрывом пульпы, рукция кортикальной пластинки у корня.
иногда она выступает в виде сосочка над Вколоченный вывих зуба Ч это внедре поверхностью отломка зуба. Характерны ние, вызванное компрессией корня, в кост реакция на температурные и механичес ную ткань альвеолярного отростка. Как кие воздействия, боль, кровотечение в об правило, возникает при ударе по режуще ласти отсутствия коронки. Иногда рваные му краю, всегда сопровождается растяже края слизистой оболочки заполняются нием, надрывом или полным разрывом сгустком крови. тканей периодонта, сдавлением костной Коронково корневой продольный пе ткани альвеолы. Характерны следующие релом зуба. При этом переломе страдают признаки: боль, укорочение или исчезно все ткани зуба. Больные предъявляют вение коронки зуба, кровотечение из дес жалобы на подвижность той или иной ча ны, отек, выбухание со стороны альвео сти зуба, боль при приеме пищи. Можно лярного отростка. На дне носа определяет определить линию перелома визуально, ся проекция верхушки внедренного корня.
а подвижность фрагментов Ч при помо Вколоченный вывих зуба (особенно вре щи пинцета. Пульпа при таком переломе менного) по истечении некоторого време обычно жизнеспособна. ни нередко принимают за ретенирован Перелом корня зуба может быть гори ный, сверхкомплектный зуб. Верхушка зонтальным и вертикальным. Характер корня внедренного временного зуба мо ны боль, отек, подвижность зуба;
в более жет травмировать соответствующий за поздние сроки, когда происходит некро чаток постоянного.
тизация пульпы, Ч появление свища, Некроз пульпы наблюдается в 96% слу грануляций. Некроз пульпы происходит в чаев. Несформированные зубы часто за 25% случаев и связан со степенью смеще ново прорезываются. Анкилоз корня от ния фрагментов. Для верхушечного пере мечается в 65% случаев.
лома не свойственно развитие некроза пульпы.
Неполный вывих зуба Ч изменение по Диагноз и рекомендуемые ложения коронки в зубном ряду и смеще клинические исследования ние корня по отношению к стенкам альве олы. Зуб может перемещаться в сторону Обследование больных с ОТЗ:
соседнего зуба, в вестибулярную или опрос:
оральную сторону либо вокруг своей оси. Ч жалобы;
Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч анамнез жизни пострадавшего (на исчезновение периодонтальной щели;
личие аллергических реакций, в т.ч. разрушение дна альвеолы;
и на медицинские ЛС, других забо проекция верхушки корня травмиро леваний);
ванного зуба выше верхушек корней со Ч анамнез травмы Ч дата, место об седних зубов.
стоятельства и время, прошедшее с При вколоченном вывихе несформировав момента травмы, когда, кем и в ка шегося зуба ростковая зона проецируется ком объеме оказана первая медицин уменьшенной или отсутствует. Необходи ская помощь;
мо проводить осмотр и рентгенограммы в осмотр, определение общего состояния разных проекциях. Возможна прогресси больного и состояния пародонта в обла рующая воспалительная резорбция.
сти травмированного зуба;
рентгенодиагностика;
электротермоодонтодиагностика. Дифференциальный диагноз При неосложненном переломе коронки зуба необходимо провести тестирование Дифференциальная диагностика прово чувствительности пульпы (ЭОД, холод) дится между всеми нозологическими и рентгенодиагностику. В дальнейшем про формами травматических поражений че водится тестирование чувствительности люстно лицевой области.
пульпы через 3, 6, 12 месяцев и рентгено графия в каждое посещение.
При сложном переломе коронки зуба Клинические рекомендации проводится внутриротовая контактная рентгенография для уточнения степени Лечение комбинированное Ч консерватив сформированности зуба и выбора метода ное, терапевтическое и хирургическое.
лечения, целью которого является защи В зависимости от травмы зуба, его принад та живых, незатронутых тканей пульпы. лежности Ч временный или постоянный, Жизнеспособность зуба создает условия а также степени сформированности зуба для формирования корня. применяют различную тактику: закрытие При полном переломе коронки зуба сколов эмали и дентина стеклоиономерны также необходима внутриротовая кон ми цементами;
при несформировавшихся тактная рентгенография для исключения верхушках корней зуба необходимо прово продольного перелома корня. дить метод витальной ампутации, а при При коронково корневом продольном некрэктомии корневой пульпы Ч метод переломе зуба на внутриротовой кон формирования верхушки корня (апексо тактной рентгенограмме проецируется фиксация и апексогенез).
вертикальная линия. При вывихах зубов (полных и непол При горизонтальном переломе корня зу ных) проводят репозицию зуба, шиниро ба из за воспалительного экссудата пере вание, определяют степень сформиро лом иногда заметен не сразу и обнаружи ванности корня и определяют метод вается через несколько дней после травмы. лечения.
Поэтому рентгенодиагностика обязательно Во всех случаях необходимо проведе проводится повторно через 2 недели. ние противовоспалительной, антибакте В дальнейшем показан осмотр каждый ме риальной и антигистаминной терапии:
А м о к с и ц и л л и н / к л а в у л а н а т сяц в течение 6 месяцев, затем 1 раз в 3 ме Амоксициллин/клавуланат внутрь сяца, затем 1 раз в год в течение 5 лет. суспензия 5 мл 2 р/сут (детям 1Ч Вколоченный вывих зуба рентгеноло 5 лет);
суспензия 7,5 мл или табл.
гически имеет все признаки неполного 625 мг 2 р/сут (для детей 6Ч9 лет );
и полного вывиха. Особенности рентгено суспензия 10 мл или табл. 625 мг логической картины: 2 р/сут (для детей 10Ч12 лет );
табл.
травмирование стенок альвеол на всем 875 мг 2 р/сут (для детей старше и л и протяжении;
12 лет и взрослых) или Glava_31.qxd 24.04.2006 14:28 Page Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей Доксициклин внутрь в 1 й день 0,2 г Гигиена полости рта достигается полос Д о к с и ц и к л и н и л и 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 5 сут или канием растворами антисептиков и меха Линкомицин внутрь 250Ч500 мг нической очисткой при помощи щеток и Л и н к о м и ц и н 3Ч4 р/сут (30Ч60 мг/кг/сут зубных паст.
и л и в 3Ч4 приема детям), 5 сут или Цефазолин в/в или в/м 500 мг 2 р/сут - е ф а з о л и н (20Ч40 мг/кг/сут в 2 введения Оценка эффективности лечения и л и детям), 5 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1Ч2 г каждые Лечение считается эффективным в слу - е ф о т а к с и м 4Ч12 ч (50Ч180 мг/кг/сут в 2Ч4 вве чае восстановления анатомической цело дения детям), 5 сут стности и функции зубных рядов.
+ Диклофенак внутрь 25Ч50 мг Д и к л о ф е н а к 2Ч3 р/сут (2 мг/кг/сут в 3 приема Осложнения и побочные эффекты детям старше 6 лет), до клиниче лечения и л и ского улучшения или Ибупрофен внутрь 20Ч40 мг 3Ч4 р/сут См. соответствующие главы I раз И б у п р о ф е н (детям до года);
50 мг 3Ч4 р/сут (де дела.
тям от года);
100 мг 3 р/сут (детям 3Ч6 лет);
100 мг 4 р/сут (детям 6Ч лет);
200 мг 3 р/сут (детям 9Ч12 Ошибки и необоснованные лет);
200 мг 4 р/сут (детям старше назначения 12 лет и взрослым), до клинического и л и улучшения или См. Травмы мягких тканей лица.
Нимесулид внутрь после еды 100 мг Н и м е с у л и д 2 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет), до клинического улучшения Прогноз + Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым);
В большинстве случаев прогноз благо К л е м а с т и н 0,0005 г (детям 6Ч12 лет) приятный.
и л и 1Ч2 р/сут, 10Ч15 сут или Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым);
Л о р а т а д и н и л и 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10Ч15 сут или Литература Мебгидролин внутрь 0,05Ч0,2 г М е б г и д р о л и н (взрослым);
0,02Ч0,05 г (детям) 1. Мак Дональд Р.Е., Эйвери Д.Р. Сто и л и 1Ч2 р/сут, 10Ч15 сут или матология детей и подростков. М., Хифенадин внутрь после еды 2003.
Х и ф е н а д и н 0,025Ч0,05 г 3Ч4 р/сут (взрослым);
2. Персин Л.С., Елизарова Е.М., Дьяко 0,005 г 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
ва С.В. Стоматология детского возра 0,01 г 2 р/сут (детям 3Ч7 лет);
ста. Изд. 5 е, перераб. и доп. М.: Меди 0,01 г или 0,015 г 2Ч3 р/сут (детям цина, 2003;
640 с.
7Ч12 лет);
0,025 г 2Ч3 р/сут (детям 3. Руководство по хирургической стома и л и старше 12 лет), 10Ч15 сут или тологии и челюстно лицевой хирургии.
Хлоропирамин внутрь 0,025 г Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой.
Х л о р о п и р а м и н (взрослым);
8,33 мг (детям до 7 лет);
М.: Медицина, 2000;
480Ч532.
12,5 мг (детям 7Ч14 лет) 2Ч3 р/сут, 4. Шаргородский А.Г. Повреждения кос и л и 10Ч15 сут или тей и мягких тканей лица: Руковод Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и ство к практическим занятиям по - е т и р и з и н детям старше 6 лет);
0,005 г (детям хирургической стоматологии. М.: Ме до 6 лет) 1 р/сут, 10Ч15 сут. дицина, 1987;
252 с.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Слюнные железы (СЖ) выполняют секреторную, рек Острый сиаладенит реторную, экскреторную и инкреторную функции, при эпидемическом оказывают большое влияние на состояние всего орга паротите................. низма и его гомеостаз. Их секрет увлажняет пищу, Острый гриппозный формирует пищевой комок, содержит ферменты: ами сиаладенит...............294 лазу, гиалуронидазу, липазу и др. Слюна обеспечивает местный иммунитет, синтез гормоноподобных веществ.
Острый лимфогенный Сиаладенит Ч воспаление слюнной железы любой паротит................... локализации.
Хронический Паротит Ч воспаление околоушной слюнной железы.
интерстициальный Классификация заболеваний СЖ:
сиаладенит............... острый сиаладенит:
Хронический Ч вирусный (эпидемический, гриппозный, цитоме паренхиматозный галовирусный, аденовирусный, вызванный виру сиаладенит............... сом Коксаки и др.);
Хронический протоковый Ч лимфогенный;
сиаладенит Ч контактный;
(сиалодохит)............. Ч послеоперационный;
Слюннокаменная хронический сиаладенит:
болезнь................... Ч паренхиматозный;
Сиаладенозы............. Ч интерстициальный;
Синдром Ч протоковый (сиалодохит);
ГужероЧШегрена..... специфический сиаладенит:
Синдром Микулича.... Ч актиномикотический;
Ч туберкулезный;
Воспалительные Ч сифилитический;
заболевания слюнных сиаладеноз:
желез у детей............ Ч паренхиматозный;
Паротит Ч интерстициальный;
новорожденного........ Ч протоковый;
Хронический синдромы с поражением слюнных желез:
паренхиматозный Ч синдром (болезнь) ГужероЧШегрена;
паротит................ Ч синдром (болезнь) Микулича;
Слюннокаменная болезнь Ч синдром Харвата;
поднижнечелюстной Ч воспалительная опухоль Кюттнера;
слюнной железы Ч синдром adipositas, oligomenorrhoe, parotideome у детей................. galia Ч ожирение, олигоменорея, увеличение околоушных слюнных желез (АОР);
Ч синдром Хеерфордта;
Ч саркоидоз слюнных желез;
слюннокаменная болезнь;
повреждения слюнных желез, слюнные свищи;
пороки развития слюнных желез;
кисты и опухоли слюнных желез.
В зависимости от степени выраженности поражения различают начальную, клинически выраженную и по Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез зднюю стадии заболевания, активное и не алосонография, термосиало визиогра активное течение. фия, морфологические методы иссле Для диагностики заболеваний СЖ ис дования Ч пункция и биопсия).
пользуют методы: Профилактика острого сиаладенита лю общие (опрос, осмотр, пальпация, об бой этиологии у лиц, находящихся в груп щий анализ крови, общий анализ мочи пе риска, состоит в тщательном уходе за и др.);
основными жалобами при заболе полостью рта, включая своевременную ваниях СЖ являются сухость рта, боль терапевтическую и хирургическую сана и припухание СЖ;
цию. Необходимо проводить частые (не частные (зондирование протоков, рент менее 5Ч6 р/сут) орошения полости рта генография СЖ, сиалометрия, исследо 0,5Ч1% раствором натрия гидрокарбона вание физико химических и цитологи та и протирание шариками, смоченными ческих характеристик слюны, сиало данным раствором, слизистой оболочки графия);
рта в течение 1 недели. Для усиления са специальные (дигитальная субтракци ливации полость рта в течение 1 недели онная сиалография, компьютерная сиа 3Ч4 р/сут обрабатывают 0,5Ч1% раство лотомография, сиалосцинтиграфия, си ром лимонной кислоты.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острый сиаладенит при эпидемическом паротите Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Острый сиаладенит при эпидемическом паротите Антибактериальные ЛС представляет собой острое инфекционное заболева Бензилпенициллин ние. Поражаются околоушная слюнная железа Стрептомицин Иммуномодуляторы (ОУСЖ), реже Ч поднижнечелюстная слюнная же Интерферон альфа леза (ПЧСЖ), иногда Ч обе группы желез. В основ Местные анестетики ном болеют дети. Наблюдается в виде спорадических Прокаин........................... заболеваний или редких эпидемических вспышек в детских или армейских коллективах. Заболевание чаще встречается в странах с умеренным климатом.
Этиология и патогенез Возбудителем является фильтрующийся вирус. Зара жение происходит воздушно капельным путем или че рез предметы больного. Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител на 6Ч7 й день заболева ния и поражает в основном межуточную ткань, интен сивно выделяясь из организма со слюной больного.
Клинические признаки и симптомы Инкубационный период составляет 2Ч3 недели. Выде ляют три формы течения заболевания: легкая, сред няя, тяжелая.
Иногда развиваются осложнения. При легкой форме увеличиваются ОУСЖ, они безболезненные, функция их снижена. В дальнейшем может появиться боль и вы деление гноя из протока, ухудшение общего состояния.
При тяжелой форме возможно гнойное расплавле ние паренхимы с образованием гнойно гангренозной формы сиаладенита, требующего немедленного хи рургического вмешательства.
Иногда наблюдаются осложнения общего характера.
При этом эпидемический паротит сопровождается развитием мастита, орхита, панкреатита или миокар дита, что требует проведения специального лечения.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливают на основании эпидемиологи ческого анамнеза, обнаружения в крови гиперглике мии, в моче Ч диастазы.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез И н т е р ф е р о н а л ь ф а Диагноз подтверждается реакцией свя Интерферон альфа, р р, местно зывания комплемента и торможения ге 4Ч5 р/сут, 7 сут.
магглютинации. Возникающие осложнения общего ха рактера лечат совместно с другими спе циалистами.
Дифференциальный диагноз Обязательна изоляция больных на про тяжении 9 дней от начала заболевания. Для Дифференциальный диагноз проводят предупреждения развития инфекционного между различными видами острого сиа паротита применяют активную иммуниза ладенита (гриппозный, лимфогенный, бак цию детей противопаротидной вакциной.
териальный и др.).
Оценка эффективности лечения Клинические рекомендации Лечение обычно продолжается в течение Обычно проводят симптоматическое ле 7Ч10 суток. Воспаленная железа посте чение, которое включает: пенно уменьшается в размерах, стано постельный режим;
вится мягкой и безболезненной, из прото согревающие компрессы и физиотера ка выделяется прозрачная слюна. При пию на область железы;
контрольном обследовании изменений со поддержание хорошей гигиены полос стороны слюнных желез не отмечается, ти рта;
что говорит о полном выздоровлении.
орошение слизистой оболочки полости рта препаратами интерферона.
При развитии гнойного паротита назна Осложнения и побочные эффекты чают антибиотикотерапию путем введе лечения ния в проток железы или парентераль но, местно проводят прокаиновые бло См. соответствующие главы I раз кады. дела.
Антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином) разводят в 1Ч2 мл изо тонического раствора или в том же коли Ошибки и необоснованные честве 0,5% раствора прокаина. В проток назначения вводят 0,2Ч0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют воспаленную же Эпидемический паротит нередко путают с лезу. Процедуру повторяют несколько ложным паротитом Герценберга, обостре раз до истечения из протока чистого рас нием хронического паренхиматозного па твора (без гнойных включений): ротита или сиалодохита, слюннокаменной Бензилпенициллин/стрептомицин/ болезнью. При этом необоснованно назна Б е н з и л п е н и ц и л л и н / с т р е п т о м и ц и н / прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл чают массивные дозы антибиотиков, про п р о к а и н 0,5% р ра 0,2Ч0,3 мл в проток СЖ тивовоспалительную терапию.
многократно до чистых промывных вод, 7 сут.
Прокаиновые блокады делают строго Прогноз п/к над СЖ по типу короткого блока по А.В. Вишневскому с образованием ли Как правило, прогноз благоприятный;
монной корочки: вторичных изменений в железе не наблю Прокаин, 0,5% р р, п/к над СЖ дается, и наступает выздоровление. Оста П р о к а и н 30Ч40 мл 1 раз в 2Ч3 сут, 3Ч4 раза. ется пожизненный иммунитет. Возможно Препараты интерферона используют развитие мастита, хронического панкреа для орошения полости рта: тита или мужского бесплодия.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острый гриппозный сиаладенит Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Острый гриппозный сиаладенит обычно развивается Интерферон альфа в период эпидемии гриппа. Острый воспалительный про цесс железы возникает на фоне общих гриппозных симп томов или в период стихания признаков гриппа. Возраст ных и половых особенностей заболевание не имеет.
Этиология и патогенез Возбудителем является вирус гриппа. Заражение происходит воздушно капельным путем. Иногда ост рый гриппозный сиаладенит возникает после вакци нации против гриппа. Поражается в основном интер стициальная ткань СЖ.
Клинические признаки и симптомы Воспалительные явления нарастают быстро: на про тяжении 1Ч2 суток может наступить абсцедирование железы. У большинства больных при гриппозной ин фекции поражаются ОУСЖ, реже Ч другие СЖ. Ха рактерным признаком является боль в СЖ при откры вании рта и повороте головы в сторону. При пальпации определяется плотный и болезненный инфильтрат в пределах железы. В случае гнойного расплавления инфильтрат распространяется на окружающие ткани.
Осложнения:
рубцовая деформация и заращение отдельных про токов СЖ;
снижение или полное прекращение саливации в свя зи с гибелью паренхимы СЖ.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливают на основании эпидемиологи ческого анамнеза, характерной клинической картины гриппа, на фоне которого развивается сиаладенит.
Дифференциальный диагноз Проводится с острым эпидемическим паротитом, лож ным паротитом Герценберга (лимфаденит ОУСЖ), Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез обострением хронического паренхима Осложнения и побочные эффекты тозного паротита или сиалодохита, обост лечения рением слюннокаменной болезни.
См. соответствующие главы I раздела.
Клинические рекомендации Ошибки и необоснованные В ранний период применяют интерферон назначения в виде орошения полости рта:
Интерферон альфа, р р, местно Гриппозный сиаладенит нередко путают И н т е р ф е р о н а л ь ф а 4Ч5 р/сут, 7 сут. с ложным паротитом Герценберга, обост При вторичном инфицировании в про рением хронического паренхиматозного токи железы вводят антибиотики. Хоро или интерстициального паротита, сиало шие результаты дает прокаиновая бло дохита, слюннокаменной болезнью. При када, при гнойно некротическом процес этом необоснованно назначают массив се Ч ранний разрез капсулы железы. ные дозы антибиотиков, противовоспали Проводят комплекс мероприятий по ухо тельную терапию.
ду и питанию, симптоматическую тера пию по поводу гриппозной инфекции.
Прогноз Оценка эффективности лечения Как правило, исход заболевания благопри ятный. В большинстве случаев лечение эф Острые воспалительные явления при пра фективно, неблагоприятных последствий вильном лечении проходят в течение 7Ч со стороны слюнной железы, например 10 суток, однако в области железы может хронизации процесса, не наблюдается. Ос длительное время (месяц и более) оста ложнения могут быть при рубцовой дефор ваться безболезненный инфильтрат, ко мации протоков, наступающей вследствие торый медленно рассасывается. гнойного расплавления ткани железы.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острый лимфогенный паротит Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Лимфогенный паротит (Герценберга) встречается в ос Антацидные ЛС новном у взрослых после острого респираторного за Натрия гидрокарбонат болевания или спустя длительное время после возник Антибактериальные ЛС Бензилпенициллин новения различных воспалительных процессов в че Стрептомицин люстно лицевой области.
ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез Диметилсульфоксид.............. Лимонная кислота Этиология и патогенез Местные анестетики Прокаин........................... Заболевание возникает при воспалении интрапаро тидных лимфатических узлов. Источником инфекции являются воспалительные процессы в зеве, носоглот ке, периапикальных тканях зубов и др. В толще ОУСЖ располагаются от 6 до 13 лимфатических узлов, в кото рые может пенетрировать ткань CЖ. Поэтому разли чают лимфаденит ОУСЖ (ложный паротит Герцен берга) в случае воспаления внутрижелезистого лим фатического узла, а также лимфогенный паротит, при котором в воспалительный процесс вовлекается и па ренхима СЖ.
Клинические признаки и симптомы Процесс начинается с появления болезненного уплот нения в области ОУСЖ, обычно впереди козелка уха;
оно медленно увеличивается, саливация снижена, об щее состояние не страдает. В дальнейшем лимфатиче ский узел может абсцедировать, после чего воспале ние стихает.
При развитии абсцедирующего лимфаденита и по следующего проведения наружного разреза возможна последующая рубцовая деформация или заращение выводных протоков СЖ. Иногда отмечается образова ние слюнного свища.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливается на основании характерно го анамнеза (медленное развитие, отсутствие выра женной температурной реакции) и клинической картины, отсутствия выраженного воспалительного компонента в секрете СЖ и обычной сиалографиче ской картины.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез многократно до чистых промывных Дифференциальный диагноз вод, 7 сут.
Лимфогенный паротит дифференцируют с острым гриппозным сиаладенитом, эпи демическим паротитом, обострением хро Оценка эффективности лечения нического сиаладенита или сиалодохита, слюннокаменной болезнью. Острый лимфогенный паротит требует длительного лечения, воспалительные явления стихают на 5Ч7 е сутки, однако Клинические рекомендации увеличенный лимфатический узел в об ласти железы длительное время (месяц и В период неактивного (серозного) воспа более) может сохраняться, оставаясь без ления лимфатического узла назначают болезненным.
прокаиновые блокады на область ОУСЖ, чередуя их с компрессами с диметил сульфоксидом. Осложнения и побочные эффекты В обязательном порядке проводят тера лечения пию заболевания, явившегося причиной лимфаденита СЖ. См. соответствующие главы I раз Абсцедирование лимфатического узла дела.
является показанием для его вскрытия.
При развитии лимфогенного паротита до полнительно проводят инстилляции ан Ошибки и необоснованные тибиотиков в околоушной проток. При назначения этом антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином) разводят в 1Ч2 мл изо Ошибкой является лечение паротита без тонического раствора или в том же коли терапии заболевания, явившегося его честве 0,5% раствора прокаина. В проток причиной.
вводят 0,2Ч0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют воспаленную же лезу для опорожнения ее от гнойных масс. Прогноз Процедуру повторяют несколько раз до истечения из протока чистого раствора Прогноз благоприятный. В случае раз (без гнойных включений): вития гнойного сиаладенита возможно Бензилпенициллин/стрептомицин/ рубцевание протоков, частичная атро Б е н з и л п е н и ц и л л и н / с т р е п т о м и ц и н / прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл фия ацинарной ткани СЖ и снижение п р о к а и н 0,5% р ра 0,2Ч0,3 мл в проток СЖ саливации.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Хронический интерстициальный сиаладенит Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Хронический интерстициальный сиаладенит встре Антибактериальные ЛС чается у людей среднего и пожилого возраста, оди Бензилпенициллин наково часто у мужчин и женщин, на фоне обостре Стрептомицин ния различных общих хронических заболеваний ор Антикоагулянты Гепарин натрий ганизма.
Витамины Аскорбиновая кислота Витамин Е Этиология и патогенез Поливитамины Ретинол Иммуномодуляторы Этиология и патогенез хронического интерстициаль Календулы настойка/подорожника ного сиаладенита мало изучены. Изменения в железе сок/шиповника плодов сироп/ возникают на фоне обострения различных заболева чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат ний, таких как сахарный диабет, хронический проста МНН отсутствует тит, гастрит, холецистит и др.
Пирогенал ЛС, стимулирующие процессы регенерации Облепихи масло Клинические признаки и симптомы Шиповника масло ЛС, стимулирующие функцию Заболевание характеризуется равномерным и без слюнных желез Галантамин.......................390 болезненным припуханием ОУСЖ или реже Ч Диметилсульфоксид.............. ПЧСЖ, мало беспокоящим больного. Часто обнару Калия йодид....................... живается случайно. СЖ обычно тестоватой консис Местные анестетики тенции, при пальпации безболезненные. Секретор Прокаин........................... ная активность СЖ в начальной и клинически выра Рентгеноконтрастные средства Йодированное масло женной стадиях обычно не нарушена. Изменений со Ферментные препараты стороны полости рта не наблюдается. Интерстици Дезоксирибонуклеаза альный сиаладенит может протекать с обострения Рибонуклеаза ми на фоне обострения основного заболевания.
Трипсин Химотрипсин В этом случае СЖ увеличиваются значительно и МНН отсутствует становятся болезненными.
Вобэнзим....................... Флогэнзим..................... Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика основана на характерной клинической картине. В мазках секрета СЖ клетки воспалительно го ряда встречаются редко. Результаты функциональ ных исследований больших и малых СЖ находятся в пределах нижних границ нормы. Температура в обла сти СЖ в период ремиссии может уменьшаться. На си алограммах отмечается сужение протоков, степень выраженности которого прямо пропорциональна ста дии заболевания.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Галантамин, 0,5Ч1% р р, п/к 1 мл Г а л а н т а м и н Дифференциальный диагноз и л и 1 р/сут, 25 сут или К а л и я й о д и д Дифференцировать интерстициальный Калия йодид, 2Ч10% р р, внутрь 1 дес. л.
и л и сиаладенит следует от хронического па 3 р/сут, 2Ч2,5 мес или ренхиматозного сиаладенита, сиалодо Пирогенал в/м 25 МПД (каждую хита, опухоли и эпидемического паро последующую дозу увеличивают на тита. 25 МПД до повышения температуры тела до 37,5Ч38о С) 1 раз в 2Ч3 сут, и л и 25 инъекций или П р о к а и н Клинические рекомендации Прокаин, 0,5% р р, п/к над СЖ 30Ч40 мл 1 раз в 2Ч3 сут, Лечение больных хроническим сиаладе 5 инъекций.
нитом в период обострения аналогично Для санации СЖ в случае неполной таковому при остром сиаладените. ремиссии промывают СЖ через проток В период ремиссии процесса оно долж растворами антибиотиков (пенициллин, но включать: стрептомицин и др.) с последующим мас повышение неспецифической резис сажем для отмывания хлопьевидных тентности организма;
масс:
Б е н з и л п е н и ц и л л и н / с т р е п т о м и ц и н / снижение токсического воздействия на Бензилпенициллин/стрептомицин/ п р о к а и н организм системных заболеваний, ха прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл рактерных для каждой формы хрони 0,5% р ра 0,2Ч0,3 мл в проток СЖ ческого сиаладенита;
многократно до чистых воздействие на патологический процесс промывных вод, 7 сут.
в железе (улучшение ее трофики, по В качестве альтернативы инстиллиру вышение функции, предупреждение ют в протоки СЖ протеолитические фер обострений). менты (трипсин, химотрипсин, химо Для повышения неспецифической рези псин), которые вводятся на 3Ч5 мин, по стентности организма используют: сле чего с помощью массирования выво Витамин Е внутрь 50Ч100 мг 1 р/сут, дятся обратно в полость рта:
В и т а м и н Е и л и Т р и п с и н 20Ч40 сут или Трипсин в проток СЖ 0,5Ч1 мл Календулы 70% настойка/подорожника 1 р/сут, 7 сут или К а л е н д у л ы % н а с т о й к а / п о д о р о ж н и к а и л и сок/шиповника плодов сироп/ Химопсин в проток СЖ 0,5Ч1 мл с о к / ш и п о в н и к а п л о д о в с и р о п / Х и м о п с и н чабреца травы экстракт внутрь 1 р/сут, 7 сут или ч а б р е ц а т р а в ы э к с т р а к т и л и Х и м о т р и п с и н за 20 мин до еды по 25 капель/ Химотрипсин в проток СЖ 0,5Ч1 мл 1 ст. л./ 1 ст. л./1 ч. л. 3 р/сут, 1 р/сут, 7 сут.
и л и 1Ч2 мес или Также используют компрессы с 30% рас Натрия нуклеинат внутрь 0,2 г твором диметилсульфоксида на область Н а т р и я н у к л е и н а т 3 р/сут, 14 сут. СЖ, в который вводят 5000 ЕД гепарина:
Д и м е т и л с у л ь ф о к с и д Дополнительно могут назначаться по Диметилсульфоксид, 30% р р, местно ливитаминные средства (схема приема (компресс) на область СЖ 2 р/сут согласно инструкции к применению). на 30 мин, 7 сут Альтернативой перечисленным ЛС яв + Г е п а р и н н а т р и й ляется использование внутрипротоковой Гепарин натрий местно (компресс) на УФ терапии (облучение СЖ через про область СЖ 5000 ЕД 2 р/сут на ток ультрафиолетовыми лучами по мето 30 мин, 7 сут.
ду В.В. Афанасьева: на курс 3Ч4 проце Иногда в протоки СЖ вводят йодиро дуры через день по 40Ч60 и 120 сек) либо ванное масло или другие масляные веще использование аутовакцины. ства (масло облепихи, шиповника, масля Для улучшения саливации и трофики ный раствор ретинола и др.):
Й о д и р о в а н н о е м а с л о железы применяют калия йодид, блока Йодированное масло в проток СЖ ды по методу А.А. Вишневского с прокаи 0,2Ч0,4 мл 1 раз в 6 мес, курс лече и л и ном, пирогенал и галантамин: ния определяют индивидуально или Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Облепихи масло в проток СЖ ние. Срок ремиссии до 1 года указывает О б л е п и х и м а с л о и л и 0,2Ч0,4 мл 1 р/мес, 3Ч4 мес или на состояние без перемен.
Ретинол, масляный р р, в проток Р е т и н о л СЖ 0,2Ч0,4 мл 1 р/мес, 3Ч4 мес или Осложнения и побочные эффекты и л и Шиповника масло в проток СЖ лечения Ш и п о в н и к а м а с л о 0,2Ч0,4 мл 1 р/мес, 3Ч4 мес.
Дополнительно с целью разжижения См. соответствующие главы I раз вязкой слюны и достижения противовос дела.
палительного эффекта в/м вводят рибо нуклеазу:
Рибонуклеаза в/м 5Ч10 мг в 1 мл Ошибки и необоснованные Р и б о н у к л е а з а изотонического р ра натрия назначения хлорида 1 р/сут, 10 сут.
Из физических методов лечения наи Как правило, ошибки заключаются в не более эффективны гальванизация или своевременном распознавании обостре электрофорез области СЖ с 0,5% раство ния хронического сиаладенита и проведе ром прокаина, 1% раствором галантами нии лечения по поводу острого сиаладе на, 5% раствором аскорбиновой кислоты, нита, при котором назначаются неоправ 0,2% раствором дезоксирибонуклеазы, на данно большие дозы антибиотиков и суль курс 7Ч10 процедур. фамидных ЛС.
Оценка эффективности лечения Прогноз Оценка эффективности лечения больных Благоприятный. Больной должен находить с хроническим сиаладенитом проводится ся под постоянным наблюдением лечащего на основании сроков длительности ремис врача (диспансеризация). В зависимости от сии заболевания: если он составляет 3 и стадии и активности процесса необходимо более лет, то говорят о клиническом вы проводить превентивную консервативную здоровлении, ремиссия от 1 до 3 лет по терапию для предупреждения сезонного зволяет оценить лечение как лулучше обострения хронического сиаладенита.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Хронический паренхиматозный сиаладенит Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Хронический паренхиматозный сиаладенит наблюдает Антибактериальные ЛС ся одинаково часто как у детей, так и у взрослых. У боль Бензилпенициллин/ ных первое обострение паренхиматозного паротита диа стрептомицин/прокаин гностируется как эпидемический паротит. Заболевание Антикоагулянты Гепарин натрий не заразно. Протекает в виде периодических обострений Витамины сиаладенита (чаще паротита) в весенне осенний период.
Аскорбиновая кислота Витамин Е Поливитамины Ретинол Этиология и патогенез Иммуномодуляторы Календулы настойка/подорожника Этиология и патогенез изучены недостаточно. Полага сок/шиповника плодов сироп/ ют, что врожденные изменения в СЖ по типу малых чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат шаровидных эктазий протоков способствуют ретен МНН отсутствует ции слюны, снижению саливации и инфицированию Пирогенал железы. Большое значение имеет снижение реактив ЛС, стимулирующие процессы регенерации ности организма, на фоне которого развивается парен Облепихи масло химатозный сиаладенит.
Шиповника масло ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез Галантамин.......................390 Клинические признаки и симптомы Диметилсульфоксид.............. Калия йодид....................... В основном поражаются околоушные железы. Заболе Рентгеноконтрастные средства вание характеризуется периодическими обострения Йодированное масло ми паротита, частота и выраженность которых зависят Ферментные препараты Дезоксирибонуклеаза от стадии и активности процесса. Обострение паренхи Рибонуклеаза матозного паротита протекает бурно, степень его про Трипсин явления и частота определяются уровнем снижения Химотрипсин МНН отсутствует неспецифической резистентности организма. В позд Вобэнзим....................... ней стадии может наступить абсцедирование железы.
Флогэнзим..................... При обострении поднимается температура тела, появ ляется выраженная боль в области СЖ, ее увеличение.
Из околоушного протока выделяется слюна с приме сью гноя. Функция железы снижается в клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. Со вре менем обострения сиаладенита принимают рецидиви рующий характер и возникают до 6Ч8 раз в год.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз паренхиматозного сиаладенита устанавливается на основании характерной клинической картины (реци дивы сиаладенита, сопровождающиеся нагноением СЖ).
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В мазках секрета СЖ определяется значи Осложнения и побочные эффекты тельное количество клеток воспалительного лечения ряда. Сиалометрия показывает снижение секреторной активности паренхимы. На си См. Хронический интерстициаль алограммах в области паренхимы СЖ оп ный сиаладенит.
ределяются округлые полости, диаметр которых зависит от стадии паротита.
Ошибки и необоснованные назначения Дифференциальный диагноз Как правило, ошибки заключаются в не Дифференцировать паренхиматозный си своевременном распознавании обостре аладенит следует от хронического интер ния хронического сиаладенита и проведе стициального сиаладенита, сиалодохита, нии лечения по поводу острого сиаладе слюннокаменной болезни и эпидемичес нита, при котором назначаются неоправ кого паротита. данно большие дозы антибиотиков и сульфамидных ЛС.
Клинические рекомендации Прогноз См. Хронический интерстициаль ный сиаладенит. Прогноз благоприятный, лечение при водит к длительной клинической ре миссии процесса. Врожденные измене Оценка эффективности лечения ния железы вызывают необходимость в диспансерном наблюдения за больным.
См. Хронический интерстициаль Возможный исход Ч развитие синдро ный сиаладенит. ма ГужероЧШегрена.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит) Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Протоковый сиаладенит (сиалодохит) наблюдается Антибактериальные ЛС у людей среднего и пожилого возраста. Обострение Бензилпенициллин/ протекает на фоне сниженного иммунитета в осенне стрептомицин/прокаин весенний период.
Антикоагулянты Гепарин натрий Витамины Аскорбиновая кислота Этиология и патогенез Витамин Е Поливитамины Ретинол Сиалодохит возникает на фоне врожденных экта Иммуномодуляторы зий и стриктур протоков СЖ. Большое значение Календулы настойка/подорожника имеет ослабление защитных сил организма и сни сок/шиповника плодов сироп/ жение уровня саливации, на фоне которой происхо чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат дит ретенция и застой секрета в расширенных вы МНН отсутствует водных протоках СЖ.
Пирогенал ЛС, стимулирующие процессы регенерации Облепихи масло Клинические признаки и симптомы Шиповника масло ЛС, стимулирующие функцию Заболевание характеризуется периодическим при слюнных желез Галантамин.......................390 пуханием СЖ во время еды (симптом получил на Диметилсульфоксид.............. звание слюнная колика) и выделением в рот боль Калия йодид....................... шого количества слюны солоноватого вкуса. Как Рентгеноконтрастные средства правило, СЖ не увеличены, иногда можно прощу Йодированное масло пать расширенные протоки ОУСЖ или ПЧСЖ. Со Ферментные препараты Дезоксирибонуклеаза временем развивается воспалительный процесс в Рибонуклеаза СЖ и возникает обострение хронического сиаладе Трипсин нита, клинически протекающего по типу паренхи Химотрипсин МНН отсутствует матозного. Функция железы страдает мало и сни Вобэнзим....................... жается у больных в поздней стадии.
Флогэнзим..................... Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз сиалодохита основывается на характерной клинической симптоматике: увеличение СЖ во время приема пищи. В мазках секрета СЖ опреде ляется значительное количество клеток цилиндри ческого эпителия и других клеток воспалительного ряда. На сиалограммах отмечается неравномерное расширение и сужение протоков разного калибра, степень выраженности которых не зависит от ста дии сиаладенита.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дифференциальный диагноз Ошибки и необоснованные назначения Дифференцировать протоковый сиаладе нит следует от хронического интерстици Протоковый сиаладенит часто сочетается ального и паренхиматозного сиаладенитов, с образованием слюнного камня. В этом слюннокаменной болезни и эпидемичес случае консервативная терапия должна кого паротита. дополняться хирургическим удалением конкремента.
Клинические рекомендации Прогноз См. Хронический интерстициаль ный сиаладенит. Прогноз благоприятный, с помощью ком плексного лечения удается добиться дли тельной ремиссии. У некоторых пациен Оценка эффективности лечения тов заболевание осложняется образова нием слюнного камня и развитием слюн См. Хронический интерстициаль нокаменной болезни.
ный сиаладенит. Условное выздоровление (ремиссия более 3 лет) у больных хроническим сиала денитом наблюдается в 36% случаев, улуч Осложнения и побочные эффекты шение Ч в 53%, состояние без перемен Ч лечения в 9% и ухудшение Ч в 2% случаев. Особое значение имеет диспансерное наблюдение.
См. Хронический интерстициаль При системных заболеваниях лечение про ный сиаладенит. водят совместно с другими специалистами.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Слюннокаменная болезнь Указатель описаний ЛС Слюннокаменная болезнь Ч образование слюнных Указатель ЛС Ч стр. камней в протоках больших и малых СЖ.
Калия йодид....................... Пилокарпин....................... Эпидемиология Чаще слюнные камни образуются у лиц молодого и сред него возраста. У детей слюнные камни обнаруживают ся крайне редко. На долю слюннокаменной болезни приходится более 50% среди всех заболеваний слюн ных желез. Наиболее часто поражаются ПЧСЖ (95%), реже Ч ОУСЖ (5%), поражение малых и подъязыч ных желез наблюдается очень редко.
Этиология и патогенез Причинами образования слюнного камня являются врожденные эктазии протоков СЖ и снижение их се креторной активности на фоне нарушения кальцие во фосфорного обмена. Также имеет значение гипо или авитаминоз А. Образование камня приводит к раз витию хронического сиаладенита.
Клинические признаки и симптомы Начальный период камнеобразования протекает неза метно. В дальнейшем развивается симптом слюнной колики: периодическое увеличение и боль в области СЖ во время приема пищи (чаще острой), которые яв ляются следствием ретенции слюны в связи с закупор кой протока камнем. Иногда конкремент удается про щупать пальцем по ходу протока или при зондирова нии. Со временем воспалительные явления нарастают, и развивается хронический калькулезный сиаладенит.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливают на основании наличия у больно го характерного симптома слюнная колика, пальпа торного обнаружения конкремента по ходу протока или в толще СЖ. Диагноз подтверждается обнаружением камня на рентгенограмме или сиалограмме, в последнем случае в виде дефекта наполнения протока. Камень так же определяется на основании результатов компьютер Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ной сиалотомографии или сиалосоногра не наблюдается рецидив камнеобразо фии (наличие звуковой дорожки). вания.
Дифференциальный диагноз Осложнения и побочные эффекты лечения Дифференцировать слюннокаменную бо лезнь следует от протокового сиаладени После удаления камня возможно образо та и паренхиматозного паротита. вание стриктуры протока с последующим развитием ложной слюнной колики.
Клинические рекомендации Ошибки и необоснованные Лечение слюннокаменной болезни только назначения хирургическое (удаляется камень или СЖ вместе с камнем). Возможно исполь Слюннокаменную болезнь часто оши зование сиалолитотрипсии. бочно диагностируют вместо протоко После операции назначают слюнногон вого сиаладенита, при котором веду ные ЛС для улучшения оттока секрета: щим симптомом также является симп 3Ч5% раствор калия йодида, 1% раствор том слюнной колики. Выявление кон пилокарпина: кремента с помощью лучевых методов Калия йодид, 2Ч10% р р, внутрь 1 дес. л. диагностики позволяет провести вери К а л и я й о д и д и л и 3 р/сут, 1 Ч2 нед или фикацию диагноза.
Пилокарпин, 1% р р, внутрь 8 капель П и л о к а р п и н 3 р/сут, 1Ч2 нед.
Прогноз Оценка эффективности лечения Благоприятный. При восстановлении функции слюнной железы рецидивы ма Лечение слюннокаменной болезни счита ловероятны. Если камень удаляется по ча ется эффективным, если в течение года стям, возможны рецидивы заболевания.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Сиаладенозы Сиаладенозы Ч реактивно дистрофические изме Синдром нения СЖ, возникающие и развивающиеся на фоне ГужероЧШегрена..... различных заболеваний организма, природу кото Синдром Микулича.... рых не всегда удается установить своевременно.
Наиболее часто сиаладенозы развиваются у боль ных сахарным диабетом, хроническим простатитом, заболеваниями ЖКТ и др. Также имеются сиаладено зы, симптомы которых всегда сочетаются с пораже нием других органов. К ним относятся синдромы Ми кулича, ГужероЧШегрена, Хеерфордта и др.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Синдром ГужероЧШегрена Синдром ГужероЧШегрена Ч симптомокомплекс, Указатель описаний ЛС Указатель ЛС Ч стр. характеризующийся наличием сухости рта, глаз и од ного из системных заболеваний соединительной тка Вяжущие ЛС ни: ревматоидного артрита, системной красной вол Ромашки цветки чанки или склеродермии.
Шалфея листья Данный синдром получил свое название в честь фран ГКС Преднизолон......................469 цузского дерматолога Н.Е. Gougerot и шведского офталь ЛС, стимулирующие процессы молога Н.S.С. Sjogren, которые независимо друг от друга регенерации описали болезнь неясной этиологии, характеризующую Облепихи масло ся сочетанием признаков недостаточности желез внеш МНН отсутствует Актовегин ней секреции Ч потовых, слюнных, сальных, слезных.
Метилурацил Солкосерил..................... ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез Эпидемиология МНН отсутствует Бенсинол Заболевание встречается в основном у женщин в кли НПВС мактерическом периоде.
Ибупрофен........................ Этиология и патогенез Этиология неизвестна. Среди основных причин рас сматриваются аутоиммунные нарушения, цитомега ловирусная инфекция, стрессовые состояния, эндо кринные нарушения в климактерическом периоде.
Основным патоморфологическим признаком синдро ма ГужероЧШегрена является лимфогистиоцитарная инфильтрация, замещающая и разрушающая паренхи му больших и малых выделительных желез, в т.ч. СЖ.
Клинические признаки и симптомы Клиническая картина синдрома ГужероЧШегрена ха рактеризуется снижением слезной и слюнной секреции:
возникает ксеростомия и ксерофтальмия, увеличивают ся ОУСЖ, диагностируют хронический паренхиматоз ный паротит, множественный пришеечный, кариес, су хость губ, заеды, стоматит, иногда Ч дисбактериоз сли зистой оболочки полости рта. Периодически возникает обострение хронического паренхиматозного паротита.
Наиболее тяжелым осложнением является разви тие злокачественной лимфомы слюнной железы.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ставится на основании характерной клиничес кой картины: наличия ксеростомии и ксерофтальмии, Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез а также системного заболевания соедини Солкосерил, мазь, местно на область по тельной ткани. ражения 1Ч2 р/сут, до исчезновения Изменения крови включают увеличение язв СОЭ, наличие высоких титров С реактив Р о м а ш к и ц в е т к о в о т в а р ного белка, увеличение гамма глобулино Ромашки цветков отвар местно, в виде вой фракции. На сиалограммах определя полосканий полости рта, 5Ч6 р/сут, ются округлые полости в области парен до исчезновения гиперемии слизистой и л и химы с выходом контрастного вещества оболочки полости рта или Ш а л ф е я л и с т ь е в о т в а р за пределы протоков. В биоптатах МСЖ Шалфея листьев отвар местно, в виде обнаруживают массивную лимфоидную полосканий полости рта, 5Ч6 р/сут, инфильтрацию стромы, замещающую до исчезновения гиперемии слизистой ацинарную ткань, степень выраженности оболочки полости рта.
которой зависит от стадии процесса. В качестве заместительной терапии для гидрофилизации слизистой оболочки по лости рта:
Дифференциальный диагноз Бенсинол местно, в виде аппликаций и полосканий полости рта, при появ Следует дифференцировать с синдромом лении чувства сухости, постоянно.
Микулича и различными видами симптома В случае обострения паротита прово тической ксеростомии, возникающей на фо дится его лечение по вышеописанной схе не сопутствующих системных заболеваний. ме. Все зубы покрываются коронками для предупреждения развития множествен ного кариеса.
Клинические рекомендации Лечение больных синдромом ГужероЧШе Оценка эффективности лечения грена проводится стоматологом совместно с ревматологом и офтальмологом. Назначают Лечение считается эффективным в слу 5Ч10 мг преднизолона в сутки, цитостати чае восстановления функциональной ак ческие ЛС, НПВС (ибупрофен и др.): тивности слюнных желез (хотя бы час Ибупрофен внутрь 0,2 г 3Ч4 р/сут, дли тично), прекращения обострений хрони И б у п р о ф е н и л и тельно, постепенно снижая дозу или ческого сиаладенита, снижения активно Преднизолон внутрь утром после еды сти процесса.
П р е д н и з о л о н 5Ч10 мг 1 р/сут, длительно, посте пенно снижая дозу.
Необходимо тщательно следить за со Осложнения и побочные эффекты лечения стоянием слизистой оболочки полости рта: используют антисептики, антими кробные, противовоспалительные и эпи Возможно развитие прободной язвы же телизирующие ЛС (солкосериловая, ме лудка в связи с длительным приемом ГКС.
тилурациловая, актовегиновая или обле пиховая мази), полоскания отварами цвет ков ромашки или листьев шалфея: Прогноз Актовегин, мазь, местно на область поражения 1Ч2 р/сут, При диспансерном методе лечения боль и л и до исчезновения язв или ных возможна длительная ремиссия за Метилурацил, мазь, местно на область болевания, больные остаются трудоспо М е т и л у р а ц и л поражения 1Ч2 р/сут, до исчезнове собными. Периоды улучшения сменяются и л и ния язв или периодами ухудшения, что связано с об Облепихи масло, мазь, местно на щим состоянием пациента. Не исключена О б л е п и х и м а с л о область поражения 1Ч2 р/сут, возможность развития злокачественной и л и до исчезновения язв или лимфомы.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Синдром Микулича Синдром Микулича Ч заболевание, сопровождающе Указатель описаний ЛС Указатель ЛС Ч стр. еся увеличением всех слюнных и слезных желез.
Антихолинэстеразные ЛС Галантамин....................... Эпидемиология Местные анестетики Прокаин........................... Это редкое заболевание, наблюдается только у взрос лых, преимущественно женщин. Обычно диагности руется у пациентов с заболеваниями крови и органов эндокринной системы.
Этиология и патогенез Этиология неизвестна, предполагается вирусная ин фекция, а также связь с заболеваниями крови (лим фогранулематоз).
Клинические признаки и симптомы Клиническая картина характеризуется медленным и безболезненным увеличением всех слюнных и слез ных желез. Функция слюнных и слезных желез, в от личие от больных с синдромом ГужероЧШегрена, не изменяется. Признаков поражения внутренних ор ганов не обнаруживают.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования При синдроме Микулича обнаруживают лимфопро лиферативные изменения в системе крови. Лабора торные показатели мочи остаются в пределах нор мы. На сиалограммах определяются признаки ин терстициального сиаладенита с сужением протоков железы. В биоптатах слюнных и слезных желез при болезни Микулича обнаруживают выраженный лим фоидный инфильтрат, который сдавливает прото ки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.
Дифференциальный диагноз Синдром Микулича необходимо дифференцировать с саркоидозом, синдромом ГужероЧШегрена, различ Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез ными формами хронического сиаладени Осложнения и побочные эффекты та и лимфомой околоушной железы. лечения Как правило, не наблюдаются. При ис Клинические рекомендации пользовании рентгенотерапии слюнных желез может возникнуть длительно со Лечение болезни Микулича в основном храняющаяся сухость полости рта и ре симптоматическое. Используют рентге цидивирование процесса.
нотерапию, прокаиновые блокады, инъ екции галантамина и др.
Прогноз Оценка эффективности лечения Неблагоприятный. Довольно часто на блюдается рецидив.
Лечение считается эффективным в случае В динамике наблюдения обнаружи значительного уменьшения слюнных желез ваются различные заболевания крови в течение длительного периода, отсутствия или другие тяжелые патологические про ксеростомии и обострения сиаладенита. цессы.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Воспалительные заболевания слюнных желез у детей Воспалительные заболевания слюнных желез у де Паротит тей Ч один из видов воспаления в челюстно лицевой новорожденного........ области.
Хронический Классификация воспалительных заболеваний слюн паренхиматозный ных желез у детей:
паротит................ паротит новорожденного;
Слюннокаменная болезнь хронический сиаладенит:
поднижнечелюстной Ч интерстициальный;
слюнной железы Ч паренхиматозный;
у детей................. Ч сиалодохит;
слюннокаменная болезнь ПЧСЖ.
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез Паротит новорожденного Указатель описаний ЛС Эпидемиология Указатель ЛС Ч стр. Заболевание встречается редко, обычно у больных и ос Анальгетики лабленных детей. Иногда паротит развивается у ново Метамизол натрий рожденных непосредственно в родильном доме.
Антибактериальные ЛС Цефазолин Витамины Аскорбиновая кислота Этиология и патогенез Этиология и патогенез заболевания недостаточно изу чены. Оно развивается остро, чаще у недоношенных или ослабленных детей с сопутствующей соматичес кой патологией. Причиной развития паротита может быть внедрение инфекции через выводной проток СЖ или гематогенным путем.
Клинические признаки и симптомы Заболевание развивается остро, чаще на первой неде ле жизни ребенка. Начинается с появления плотных разлитых воспалительных инфильтратов одной или двух околоушно жевательных областей, сопровожда ется выраженной общей интоксикацией организма.
Через 2Ч3 дня наступает гнойное или гнойно некро тическое расплавление железы. Возможно распрост ранение гноя на область височно нижнечелюстного сустава, что может привести к гибели зон роста на ни жней челюсти, воспалению лицевого нерва.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ставится на основании общих клинических методов обследования: анамнеза, жалоб больного, пальпации околоушных желез, рентгенографии кос тей лицевого скелета, эхографии околоушных желез, анализов крови и мочи.
Дифференциальный диагноз Паротит новорожденного дифференцируют с:
гематогенным остеомиелитом мыщелкового отрост ка нижней челюсти, сопровождающимся прорывом гнойного экссудата в мягкие ткани околоушно жева тельной области;
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ воспалившейся лимфангиомой;
Осложнения и побочные эффекты аденофлегмоной в околоушно жева лечения тельной области.
Возможна частичная гибель ацинарной ткани СЖ с развитием в последующем Клинические рекомендации стриктур ее протоков.
В первые дни заболевания проводят ан тибактериальную, противовоспалитель Ошибки и необоснованные ную, дезинтоксикационную и общеукреп назначения ляющую терапию:
Цефазолин в/м или в/в 7Ч12,5 мг/кг Необоснованный отказ от назначения - е ф а з о л и н 3Ч4 р/сут (20Ч50 мг/кг/сут, антибактериальной терапии. Несвоевре максимально до 100 мг/кг/сут), менно проведенное хирургическое ле 5Ч7 сут чение.
+ Метамизол натрий в/м 5Ч10 мг/кг М е т а м и з о л н а т р и й 2Ч3 р/сут, 5Ч7 сут Прогноз + Аскорбиновая кислота в/м 20 мг При своевременно начатом рациональном А с к о р б и н о в а я к и с л о т а 1 р/сут, 1 нед. лечении и правильно подобранной реаби При гнойном расплавлении железы литации прогноз благоприятный.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 12 | Книги, научные публикации