Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 12 | Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. Брискин ...
-- [ Страница 5 ] --12,5 мг + К а л ь ц и я п а н т о т е н а т (детям 7Ч14 лет) 2Ч3 р/сут, Кальция пантотенат внутрь 0,1 г и л и 10Ч15 сут или 2Ч4 р/сут, или 5% р р местно в виде Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым аппликаций на длительно не зажива - е т и р и з и н и детям старше 6 лет);
0,005 г (де ющие эрозии 2Ч4 р/сут, или 10% р р тям до 6 лет) 1 р/сут, 10Ч15 сут. в/м 2 мл 1Ч2 р/сут, 20Ч40 сут Кроме того, в качестве противоаллер (используют с целью нормализации об гических и противовоспалительных ЛС мена жирных кислот, стимуляции обра можно использовать ГКС: зования ацетилхолина, стероидных гор Бетаметазон, мазь, местно на пора монов, утилизации продуктов дезамини Б е т а м е т а з о н, женные участки 2Ч3 р/сут, рования аминокислот) и л и 7Ч10 сут или + Бетаметазон/гентамицин/клотри Рутозид внутрь 0,02Ч0,05 г 3 р/сут, Б е т а м е т а з о н / г е н т а м и ц и н / к л о т р и Р у т о з и д мазол, мазь, местно на пораженные 20Ч40 сут м а з о л и л и участки 2Ч3 р/сут, 7Ч10 сут или (уменьшает проницаемость сосудов, пре Триамцинолон, 0,1% мазь, местно на дохраняет аскорбиновую кислоту от окис Т р и а м ц и н о л о н пораженные участки 2Ч3 р/сут, ления и совместно с ней тормозит гиалу и л и 7Ч10 сут или ронидазу) Флуметазон/клиохинол, мазь, местно + Ф л у м е т а з о н / к л и о х и н о л - и а н о к о б а л а м и н на пораженные участки 2Ч3 р/сут, Цианокобаламин внутрь 0,00005 г 7Ч10 сут. 1 р/сут, 20Ч40 сут При макрохейлите используется декса + Ф о л и е в а я к и с л о т а метазон: Фолиевая кислота внутрь 0,0008 г Дексаметазон внутрь 3Ч5 мг 1 р/сут, 1 р/сут, 20Ч40 сут Д е к с а м е т а з о н 25 сут. (цианокобаламин и фолиевая кислота Для подавления аутоаллергического используются для активизации процес процесса и уменьшения сопровождаю сов кроветворения и созревания эритро щего его воспаления используют также цитов, регенерации тканей).
иммунодепрессанты:
Хлорохин внутрь 0,25 г 2 р/сут, Х л о р о х и н 20Ч40 сут. Оценка эффективности лечения В комплексной терапии хейлитов при меняют витамины: Лечение считается эффективным при до Ретинол внутрь 50 000 МЕ 2 р/сут, стижении стойкой ремиссии Ч при вос Р е т и н о л 20Ч30 сут становлении цвета, формы, эластичности Glava_22.qxd 21.04.2006 16:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ красной каймы, отсутствии элементов по Метеорологический хейлит может спо ражения на красной кайме, периоральной собствовать развитию облигатных форм области, зоне Клейна. При симптоматиче предрака.
ских хейлитах критерием эффективнос Атопический хейлит. К окончанию пе ти терапии служит излечение основного риода полового созревания (к 19Ч20 го заболевания. дам) у большинства больных наступает улучшение, но заболевание полностью не исчезает, а перемещается в углы рта.
Осложнения и побочные эффекты Прогноз благоприятный.
лечения Макрохейлит. При своевременном об ращении к врачу и адекватной терапии См. раздел I. прогноз благоприятный.
Хронические трещины губ характери зуются упорным течением и рецидивами;
Ошибки и необоснованные в 3% случаев и более трещины озлокаче назначения ствляются.
Основной ошибкой при лечении заболева ний губ является назначение ЛС без уче Литература та этиопатогенеза заболевания. Нередко необоснованно назначаются антибиотики 1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов для местного применения на красной кай ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера ме губ при хейлитах нервного и аллерги певтическая стоматология: Учебник.
ческого происхождения. Под ред. Е.В. Боровского, Ю.М. Макси мовского. М.: Медицина, 1998;
736 с.
2. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. За Прогноз болевания слизистой оболочки полос ти рта и губ. М., 2001.
Эксфолиативный хейлит. Самоизлечение 3. Брусенина Н.Д., Рыбалкина Е.А. Хро наблюдается крайне редко. Вопреки отсут нические рецидивирующие трещины ствию склонности к ремиссии озлокачеств губ. Клиника. Диагностика. Методы ления не отмечено ни в одном случае. Су лечения: Методические рекомендации.
хая форма эксфолиативного хейлита ос Под ред. Г.М. Барера. М., 2002.
ложняется хроническими трещинами губ. 4. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Не Гландулярный хейлит. Наблюдаются син А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания случаи злокачественного перерождения слизистой оболочки полости рта: Ат простого и гнойного гландулярного хей лас. М.: ЗАО Бизнес центр Стома лита. Многолетние наблюдения показы тология, 2001.
вают, что гландулярный хейлит не явля 5. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле ется предраком, а создает лишь благо карственные средства в стоматоло приятные условия для развития предра гии: Справочник. Изд. 2 е, перераб. и ковых заболеваний. доп. М.: Медицина, 2000;
240 с.
Контактный аллергический хейлит из 6. Регистр лекарственных средств Рос лечивается после устранения аллергена. сии. М.: РЛС, 2003.
Актинический хейлит. Озлокачествле 7. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М., ние возможно при условии длительного Соловьева А.М. Справочник врача сто существования заболевания и присоеди матолога по лекарственным препара нения других раздражающих факторов. там. СПб.: Фолиант, 2002;
400 с.
Glava_23.qxd 21.04.2006 16:23 Page Глава 23. Заболевания нервов челюстно лицевой области Глава 23. Заболевания нервов челюстно лицевой области Клинические рекомендации.............................. Указатель описаний ЛС Невралгия....................................................... Указатель ЛС Ч стр. Невриты........................................................ Витамины Пиридоксин К заболеваниям нервов челюстно лицевой области от Тиамин носятся поражения систем тройничного, лицевого, Тиамин/пиридоксин/ цианокобаламин языкоглоточного, а также подъязычного нервов раз Цианокобаламин личной этиологии.
Ноотропные ЛС Глицин Пирацетам Классификация НПВС Диклофенак....................... Индометацин..................... Существуют различные классификации в зависимос Кетопрофен...................... ти от локализации поражения и характера патологи Кеторолак........................ Нимесулид ческих изменений.
Противосудорожные ЛС По локализации поражения выделяют:
Карбамазепин..................... поражение тройничного нерва;
поражение лицевого нерва;
поражение языкоглоточного нерва;
поражение подъязычного нерва.
По характеру патологических изменений различают:
невралгию;
невропатию (неврит).
Под невралгией понимают приступообразные, жгучие боли по ходу соответствующего нерва или его ветвей, провоцируемые различными факторами: приемом пи щи, разговором, туалетом лица и т.д.
Невропатия (неврит) может развиваться как в зоне чувствительных, так и в области двигательных ветвей нервов, характеризуется нарушением функции соот ветствующих ветвей нервов, а также длительным бо левым синдромом.
Этиология и патогенез В этиологии поражений нервов преимущественно центрального генеза имеют значение:
острая черепно мозговая травма;
развитие доброкачественных и злокачественных но вообразований в полости черепа;
трофические изменения вследствие нарушений мозгового кровообращения;
развитие воспалительных процессов (менингиты, менингоэнцефалиты и др.).
Glava_23.qxd 21.04.2006 16:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Поражения нервов преимущественно пе болевым приступам часто предшеству риферического генеза возникают вследст ют длительные болевые ощущения в зо вие развития острых и хронических пато не иннервации соответствующего ствола.
логических процессов в области располо Прием противосудорожных ЛС и блокады жения нервных стволов после их выхода купируют болевой синдром, прием аналь из полости черепа. Наибольшее этиологи гетиков не эффективен.
ческое значение при этом имеют: Дентальная плексалгия сопровождает травма (переломы челюстных и лице ся почти постоянными, мучительными ту вых костей;
изменения вследствие трав пыми болями, временами усиливающи матичного удаления зубов и других опе мися, преимущественно локализующи ративных вмешательств;
травма инст мися в области зубного сплетения, иногда рументами и пломбировочными мате с переходом на здоровую сторону. Ден риалами при пломбировании каналов тальная плексалгия может быть односто зубов;
хроническая травма вследствие ронняя и двусторонняя.
пользования нерационально изготов Для невралгии носоресничного нерва ленными протезами и ортодонтически (односторонний и двусторонний синдром ми аппаратами и др.);
Чарпина) характерно:
острые и хронические воспалительные приступы мучительных болей в области процессы (хронический периодонтит;
глазного яблока, надбровья и соответст остеомиелит;
одонтогенный верхнече вующей половины носа;
люстной синусит;
редко Ч острые вос боль возникает ночью и сопровождается палительные процессы);
слезотечением, набуханием слизистой новообразования челюстно лицевой об оболочки полости носа;
ласти (злокачественные новообразова могут иметься изменения в переднем ния челюстно лицевой области, неври отделе глаза в виде кератоконъюнкти нома);
вита и болезненность при пальпации инфекционные и простудные заболева внутреннего угла глаза.
ния (специфические и неспецифические). Для невралгии ушно височного нерва Единого мнения о патогенезе невралгии и (синдром Фрей) характерно:
невропатии нет. Отмечено, что при этих боль в области виска, внутреннего уха, заболеваниях развиваются выраженные передней стенки наружного слухового в различной степени изменения пора прохода, височно нижнечелюстного су женных участков нервных стволов и их става;
оболочек. патогномоничным является потоотде ление и покраснение кожи в области ин нервации ушно височного нерва во вре Клинические признаки мя приема пищи.
и симптомы Для невралгии язычного нерва характер ны приступообразные кратковременные Клиническая картина зависит от локали боли на соответствующей половине язы зации и характера поражения. ка, которые возникают при разговоре и Для невралгии тройничного нерва пре приеме пищи.
имущественно центрального генеза ха Для стомалгии (глоссалгия, глоссоди рактерны: ния) характерны парестезии типа жже кратковременные мучительные, при ния, покалывания, саднения, онемения;
ступообразные боли, которые внезапно боль в языке ломящего и давящего харак возникают и быстро прекращаются;
тера;
боль часто разлитая, без четкой ло приступы боли сопровождаются вегета кализации, проходящая при отвлечении тивными проявлениями на лице (гипе внимания, приеме пищи.
ремия кожи, слезотечение, слюноотде Для невралгии крылонебного узла (син ление, рефлекторные сокращения ми дром Сладера, кластерная цефалгия) ха мической и жевательной мускулатуры);
рактерны резкие боли в глазном яблоке, Glava_23.qxd 21.04.2006 16:23 Page Глава 23. Заболевания нервов челюстно лицевой области корне носа, верхней челюсти (реже в зубах жения челюстных и лицевых костей, ко нижней челюсти), возникающие спонтан торые могут явиться причиной нейропа но. Приступы сопровождаются вегетатив тологии.
ной бурей Ч покраснением половины С целью уточнения локализаций пора лица, отечностью, слезотечением и рино женной нервной ветви проводят диагнос реей. Длительность приступа от несколь тические блокады 1Ч2% раствором лидо ких минут до часа, возможно несколько каина.
приступов в сутки. Для выявления центральных (внутри Для неврита тройничного нерва харак черепных) патологических изменений по терны боль, парастезии и нарушения чув казано выполнение компьютерной томо ствительности в зонах иннервации пора графии черепа.
женных ветвей. Для уточнения диагноза проводят элек Для неврита лицевого нерва харак троодонтодиагностику, ультразвуковое терны остро развившийся прозопопа исследование, цветную допплерографию, рез, чувствительные и вегетативные на магнитно резонансную томографию (МРТ), рушения. энцефалографию и т.д.
Для неврита языкоглоточного нерва характерны приступообразные кратко временные боли в области корня языка Дифференциальный диагноз или миндалины, распространяющиеся на небную занавеску, горло, ухо. Боли ирра Заболевания нервов челюстно лицевой диируют в угол челюсти, глаз, шею. области дифференцируют между собой.
Для неврита подъязычного нерва ха Невралгию и невропатию II и III ветвей рактерно: тройничного нерва дифференцируют от при изолированном неврите возникают пульпита и периодонтита.
двигательные расстройства мышц язы Невралгию и невропатию II ветви трой ка, иногда боли в корне языка и головная ничного нерва дифференцируют также боль;
от верхнечелюстного синусита.
в начальных стадиях заболевания при Следует помнить, что симптомы неври внимательном осмотре удается отме та тройничного, лицевого и других нервов тить, что шов языка имеет форму дуги, могут возникать при злокачественных выгнутой в здоровую сторону, корневая экстра и интракраниальных новообразо часть языка на пораженной стороне ваниях.
стоит чуть выше из за паралича;
при высовывании язык отклоняется в сторону поражения. Клинические рекомендации Осложнения. Характер осложнений обус ловлен ослаблением или выключением На ранних стадиях проводят консерва отдельных функций вследствие пораже тивное лечение, на поздних стадиях и при ния той или иной нервной ветви. механическом (вследствие травмы) раз рыве нервного ствола возможно хирурги ческое лечение.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Невралгия Диагноз ставится на основании результа тов физикального обследования (следует Лечение невралгии должно быть комби обратить внимание на анамнез, жалобы нированным и назначаться с участием больного и наличие чувствительных и стоматоневролога и невропатолога. Если функциональных нарушений). эти специалисты отсутствуют, лечение Рентгенологическое исследование про проводит стоматолог. Выбор и тактика ле водят с целью выявления участков пора чения зависят от этиологии заболевания, Glava_23.qxd 21.04.2006 16:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ его длительности, интенсивности болево + - и а н о к о б а л а м и н го синдрома и возраста больного. Цианокобаламин в/м 1 мг 1 р/сут, Обычно лечение начинают с назначения 10 сут.
карбамазепина (сначала используют мини При лечении невритов помимо фарма мальные дозы, постепенно увеличивая их котерапии дополнительно назначают:
до получения болеутоляющего эффекта): физиотерапию;
Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, иглорефлексотерапию;
К а р б а м а з е п и н до клинического улучшения. гирудотерапию;
Можно использовать и другие ЛС: чрескожную электронейростимуляцию.
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин Т и а м и н / п и р и д о к с и н / ц и а н о к о б а л а м и н в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут или через день, 10 инъекций Оценка эффективности лечения Глицин внутрь 100 мг 3 р/сут, 30 сут, Лечение эффективно в случае отсутствия Г л и ц и н затем 30 сут перерыв, затем приступов (длительной ремиссии).
и л и повторный курс или Пирацетам внутрь 800 мг 2 р/сут, П и р а ц е т а м 6Ч8 нед. Осложнения и побочные эффекты При сильных болевых синдромах в схе лечения му лечения могут быть включены НПВС:
Диклофенак внутрь 50 мг 2Ч3 р/сут, См. соответствующие главы I раз Д и к л о ф е н а к и л и до клинического улучшения или дела.
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, И н д о м е т а ц и н до клинического улучшения.
Ошибки и необоснованные назначения Невриты Необоснованные назначения являются Для лечения невритов используют НПВС: следствием ошибочной постановки диа Диклофенак внутрь 50 мг 2Ч3 р/сут, гноза.
Д и к л о ф е н а к и л и 10 сут или Необходимо учитывать сопутствующие Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, заболевания для исключения полипраг И н д о м е т а ц и н и л и 10 сут или мазии (одновременный прием большого Кетопрофен 50 мг 3Ч4 р/сут (1 капсула количества ЛС различных групп).
К е т о п р о ф е н и л и утром и днем и 2 капсулы вечером) или Кеторолак внутрь 10 мг каждые К е т о р о л а к и л и 4Ч6 ч, 10 сут или Прогноз Нимесулид внутрь 100 мг 2 р/сут, Н и м е с у л и д 10 сут. При правильной диагностике и назначе НПВС можно сочетать с назначением нии адекватного лечения прогноз относи витаминов: тельно благоприятный.
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин Т и а м и н / п и р и д о к с и н / ц и а н о к о б а л а м и н в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут, 10 сут или внутрь 1 драже Литература (100 мг/200 мг/200 мкг) 3 р/сут, 20 сут 1. Гречко В.Е. Неотложная помощь в ней или ростоматологии. М.: Медицина, 1981.
Пиридоксин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут 2. Гречко В.Е., Пузин М.Н. К диагностике П и р и д о к с и н + невралгий тройничного нерва преиму (чередовать через день) щественно центрального генеза и пе Тиамин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут риферического генеза. Невралгия и пси Т и а м и н + хиатрия, 1985;
7: 1053Ч1059.
Glava_23.qxd 21.04.2006 16:23 Page Глава 23. Заболевания нервов челюстно лицевой области 3. Гречко В.Е., Пузин М.Н. Лечение одон рофорезом лидокаина и мумие. Стома тогенных поражений системы трой тология, 1985;
1: 27Ч29.
ничного нерва: Методические рекомен 7. Зорян Е.В., Антонова Н.А., Коваль Л.А.
дации. М., 1984. Использование гомеопатических пре 4. Гречко В.Е., Пузин М.Н., Гайденко В.С. паратов в стоматологии: Материалы и др. К обоснованию иглорефлексоте X и XI Всероссийской научно практи рапии при лечении тройничного нерва. ческой конференции. М., 2003;
61 с.
Стоматология, 1983;
2: 37Ч39. 8. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Антоно 5. Гречко В.Е., Пузин М.Н., Степанчен ва Н.А. и др. Нестероидные противо ко А.В. Одонтогенные поражения сис воспалительные средства: фармако темы тройничного нерва. М.: Изд во динамика и использование в стомато Университета дружбы народов, 1988. логии. М., 2002;
37 с.
6. Гречко В.Е., Степанченко А.В., Сине 9. Калюжный Л.В. Физиологические ме ва Н.А. и др. Комбинированное лечение ханизмы регуляции болевой чувстви невралгии тройничного нерва элект тельности. М., 1984.
Glava_24.qxd 21.04.2006 16:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 24. Заболевания твердых тканей зуба Заболевания твердых тканей зуба включают кариес Кариес.................... и некариозные нарушения цвета и структуры твер Некариозные дых тканей зуба, которые возникают главным обра поражения твердых зом в период фолликулярного развития зубов и явля тканей зуба............... ются пороками развития.
Кариес Ч патологический процесс, поражающий зуб после его прорезывания, сопровождающийся оча говой деминерализацией твердых тканей зуба, что ведет к образованию дефекта в виде полости.
Некариозные поражения твердых тканей зуба представляют собой не очень многочисленную, одна ко разнообразную по клиническим проявлениям и происхождению группу заболеваний. Большинство из них изучены недостаточно, что затрудняет проведе ние лечения и особенно профилактики. В последнее время наметился определенный успех в изучении этиологии и патогенеза некариозных поражений.
Glava_24.qxd 21.04.2006 16:23 Page Глава 24. Заболевания твердых тканей зуба Кариес Указатель описаний ЛС Классификация Указатель ЛС Ч стр. По степени активности:
Витамины I стадия Ч компенсированная форма;
Кальция пантотенат II стадия Ч субкомпенсированная форма;
Поливитамины III стадия Ч декомпенсированная форма.
Реминерализующие ЛС Кальция глюконат По локализации:
Натрия фторид фиссурный;
МНН отсутствует апроксимальный;
Ремодент пришеечный.
По глубине поражения:
начальный или кариес в стадии пятна (быстро и мед ленно текущий);
поверхностный (кариес эмали);
средний;
глубокий или углубленный.
По последовательности возникновения:
первичный;
вторичный.
Этиология и патогенез Восприимчивость к кариесу в значительной степени зависит от структуры твердых тканей зуба. Большую роль играет и характер питания. В последнее время в связи с неблагополучной экологической обстановкой и повышенной общей соматической заболеваемостью населения увеличивается и поражение зубов карие сом. Важную роль играет резистентность зубных тка ней, их полноценная структура и химический состав.
К местным факторам риска развития кариеса относят:
зубной налет;
нарушение состава ротовой жидкости и ее свойств;
наличие в полости рта углеводистых пищевых ос татков.
Клинические признаки и симптомы Кариес в стадии пятна Ч поражение эмали, при кото ром поверхностный слой остается ненарушенным. Ка риозное пятно может быть меловидным и пигментиро ванным.
При поверхностном кариесе образуется дефект тка ни зуба в пределах эмали;
при среднем кариесе возни кает дефект, выходящий за пределы эмалево дентин ной границы;
глубокий кариес характеризуется зна Glava_24.qxd 21.04.2006 16:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ чительной деструкцией твердых тканей Лечение кариеса методом пломбирова зуба, дно кариозной полости отделено от ния см. в КФО Пломбировочные (реста полости зуба тонким слоем дентина. врационные) материалы.
Особенности течения кариеса у детей: Для профилактики и лечения началь плоскостная форма кариеса характери ных стадий кариеса применяют ЛС, сти зуется отсутствием эмали и части ден мулирующие процесс реминерализации и тина по всей поверхности коронки зуба;
регенерации тканей (минеральный и бел циркулярный кариес охватывает шей ковый обмен):
К а л ь ц и я г л ю к о н а т ку зуба со всех сторон, что ведет к отло Кальция глюконат внутрь 1Ч3 г му части коронки зуба. (взрослым);
0,5 г (детям до 1 года);
Жалобы при кариесе могут отсутствовать. 1 г (детям 2Ч4 лет);
1Ч1,5 г (детям При наличии боли она обычно ограничена 5Ч6 лет);
1,5Ч2 г (детям 7Ч9 лет) одним зубом, реже бывает распростра 2Ч3 р/сут, 10 сут ненной, никогда не иррадиирует в другую К а л ь ц и я п а н т о т е н а т половину лица. В зависимости от глубины Кальция пантотенат внутрь 0,2 мг поражения боль может усиливаться при 2Ч3 р/сут, 3Ч4 нед.
приеме холодной или горячей пищи. Местно используют соединения фтора Несвоевременное или неправильное ле (натрия фторид и др.) и кальция.
чение кариозного процесса ведет к разви Назначаются также поливитаминные тию таких воспалительных процессов, комплексы.
как пульпит и периодонтит.
Оценка эффективности лечения Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Лечение считается эффективным в слу чае полного восстановления анатомичес Диагноз ставится на основании жалоб кой целостности коронки зуба с соблюде больного, результатов визуального обсле нием всех требований, предъявляемых к дования, рентгенографии, данных элект пломбировочным материалам.
роодонтодиагностики (ЭОД) и метода ви тального окрашивания зубов. Для объек тивной оценки гигиенического состояния Осложнения и побочные эффекты полости рта проводят окрашивание с помо лечения щью специальных диагностических краси телей Ч индикаторов зубного налета: фук См. соответствующие главы I раздела.
сина, раствора ШиллераЧПисарева, рас твора метиленового синего, флюоресцина.
Ошибки и необоснованные назначения Дифференциальный диагноз Лечение кариеса методом пломбирования Кариес дифференцируют с гипоплазией без назначения адекватной фармакоте эмали (системной и местной), флюорозом, рапии.
наследственными нарушениями развития эмали, а также с пульпитом и периодонтитом.
Прогноз Клинические рекомендации При своевременном и правильно прове денном лечении прогноз благоприятный.
Лечение кариеса состоит из общего и ме При несвоевременном лечении, ошибках в стного лечения, а также профилактичес диагностике кариозный процесс осложня ких мероприятий. ется пульпитом или периодонтитом.
Glava_24.qxd 21.04.2006 16:23 Page Глава 24. Заболевания твердых тканей зуба Некариозные поражения твердых тканей зуба Указатель описаний ЛС Классификация Указатель ЛС Ч стр. Выделяют следующие пороки развития зубов:
Витамины гипоплазия Ч системная и местная. Системная ги Кальция пантотенат поплазия подразделяется на пятнистую, ямочную, Реминерализующие ЛС бороздчатую, чашеобразную, аплазию, сочетанную Кальция глюконат Натрия фторид форму;
флюороз. Выделяют следующие формы: штрихо вая, пятнистая, меловидно крапчатая, эрозивная, деструктивная;
несовершенный амелогенез Ч наследственное на рушение развития эмали;
несовершенный дентиногенез Ч наследственное нарушение развития дентина;
синдром СтентонаЧКапдепона Ч наследственное нарушение развития эмали и дентина.
Этиология и патогенез Системная гипоплазия возникает при патологии ме таболических процессов в зачатках зубов под влияни ем нарушений минерального и белкового обмена в ор ганизме плода или ребенка.
Местная гипоплазия развивается вследствие вовле чения в воспалительный процесс зачатка зуба или ме ханической травмы развивающегося фолликула.
Флюороз Ч заболевание, связанное с избыточным поступлением фтора в организм (например, вследст вие повышенного его содержания в питьевой воде).
Наследственные нарушения развития тканей зу бов: в результате патологических сдвигов в эктодер мальных клеточных образованиях может нарушаться развитие эмали;
вследствие патологии в мезодерме возникают нарушения в формировании дентина.
Клинические признаки и симптомы При системной гипоплазии пятна или дефекты выяв ляются в участках эмали зубов, формирующихся в период нарушения обменных процессов в организме.
Рисунок дефектов симметричен, обычно с зеркальным совпадением правой и левой сторон. Поражение опре деляется строго на одном уровне, у резцов и клыков Ч только на вестибулярной поверхности коронки.
Glava_24.qxd 21.04.2006 16:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При местной гипоплазии поражены Клинические рекомендации твердые ткани одного, реже двух сосед них зубов. Форма дефекта эмали произ При системной и местной гипоплазии эма вольная. ли, флюорозе проводят реставрацию ко При флюорозе имеются слабо замет ронок зубов светоотверждаемыми мате ные меловидные полоски на эмали коро риалами, винирами, реминерализующую нок передних зубов, изменение цвета терапию:
К а л ь ц и я г л ю к о н а т эмали (меловидные и окрашенные пятна) Кальция глюконат внутрь 1Ч3 г резцов, премоляров и моляров в различ (взрослым);
0,5 г (детям до 1 года);
ных участках коронки зуба. На фоне из 1 г (детям 2Ч4 лет);
1Ч1,5 г (детям мененной окраски видны точечные де 5Ч6 лет);
1,5Ч2 г (детям 7Ч9 лет) фекты эмали, образование обширных и 2Ч3 р/сут, 10 сут глубоких дефектов Ч эрозий. К а л ь ц и я п а н т о т е н а т При наследственных нарушениях раз Кальция пантотенат внутрь 0,2 мг вития эмали определяются значительные 2Ч3 р/сут, 3Ч4 нед.
нарушения ее вида (истонченная, гипсо Местно используют соединения фтора вая, рифленая), после слущивания эмали (натрия фторид и др.) и кальция.
виден обнаженный дентин. При наследственных нарушениях эма При дисплазии СтентонаЧКапдепона ли и дентина показано хирургическое и эмаль водянистого цвета, позднее присое ортопедическое лечение.
диняется патологическое стирание ден тина.
Несовершенный дентиногенез не вы Оценка эффективности лечения является при осмотре, т.к. эмаль не изме нена. Лечение считается эффективным в слу чае восстановления анатомической фор мы коронки зуба (зубов), улучшения эс Диагноз и рекомендуемые тетического состояния полости рта.
клинические исследования При несовершенном дентиногенезе диа Осложнения и побочные эффекты гноз ставится на основании рентгенологи лечения ческого исследования: на рентгенограм ме, как правило, выявляется облитерация См. соответствующие главы I раз полостей зубов и корневых каналов, кор дела.
ни зубов короткие;
поражаются времен ные и постоянные зубы, независимо от сроков их формирования. Ошибки и необоснованные Анамнез, результаты осмотра и ЭОД назначения позволяют диагностировать гипоплазию, флюороз, другие наследственные заболе Ошибочным является назначение препа вания твердых тканей зубов. ратов фтора при флюорозе.
Дифференциальный диагноз Прогноз Некариозные поражения твердых тканей Системная и местная гипоплазия могут зуба нужно дифференцировать от карие привести к развитию кариеса и пульпита.
са (множественного кариеса в стадии пят При своевременно проведенном ортопе на, поверхностного кариеса);
для этого ис дическом лечении наследственных нару пользуют витальную окраску пятен 2% шений строения эмали и дентина прогноз раствором метиленового синего. благоприятный. В случае развития воспа Glava_24.qxd 21.04.2006 16:23 Page Глава 24. Заболевания твердых тканей зуба лительного процесса показано удаление 5. Даггел М.С., Дж. Керзон М.Е. Атлас по пораженного зуба. реставрации молочных зубов. Велико британия: Лори, 2001.
6. Камерон А., Уидмер Р. Справочник по Литература детской стоматологии. Медпрессин форм, 2003.
1. Большая Российская энциклопедия ле 7. Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В. Ги карственных средств. М., 2001. поплазия эмали. СПб., 2001.
2. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Мак 8. Колесов А.А. Стоматология детского симовский Ю.М. Терапевтическая сто возраста. М., 1991.
матология. М., 1989. 9. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле 3. Боровский Е.В., Иванов В.С., Макси карственные средства в стоматоло мовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Те гии. М., 2000.
рапевтическая стоматология. М., 10. РЛС Ч регистр лекарственных средств 2001. России. Под ред. Ю.Ф. Крылова. М., 2001.
4. Видаль. Лекарственные препараты в 11. Тутельян В.А. Витамины и микроэлемен России: Справочник. ты в клинической фармакологии. М., 2001.
Glava_25.qxd 21.04.2006 16:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 25. Пульпит Указатель описаний ЛС Пульпит Ч воспаление пульпы зуба, которое возни Указатель ЛС Ч стр. кает как первичный процесс или как осложнение ка риозного процесса.
Анестетики Артикаин......................... Бензокаин......................... Лидокаин.......................... Классификация Мепивакаин....................... Прокаин........................... Наиболее простой и применимой для клинического ис Тетракаин........................ пользования является следующая клинико морфоло Антисептики Водорода пероксид гическая классификация пульпита:
Йод/калия йодид острый пульпит:
Калия перманганат Ч очаговый;
Хлоргексидин..................... Этанол Ч диффузный;
МНН отсутствует хронический пульпит:
Мирамистин Ч фиброзный;
Хлорамин Б Ч гангренозный;
НПВС и ненаркотические анальгетики Ч гипертрофический;
Кеторолак........................ обострение хронического пульпита.
Метамизол натрий/парацетамол/ фенобарбитал/кофеин/кодеин Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид Этиология и патогенез Метамизол натрий/ триацетонамин 4 толуенсульфонат В большинстве случаев воспаление возникает вслед Парацетамол..................... Транквилизаторы ствие проникновения микроорганизмов и их токсинов Диазепам.......................... в полость рта и пульпу. Пути проникновения микроор Медазепам ганизмов различны:
Хлордиазепоксид через кариозную полость;
через верхушечное отверстие канала зуба;
через глубокий пародонтальный карман;
с током крови (гематогенный путь).
Воспаление пульпы может возникнуть и вследствие других причин:
под влиянием химических раздражителей (лекарст венные вещества);
в результате травмы пульпы зуба.
Во временных и постоянных несформированных зу бах слой дентина относительно тонок, полость зуба бо лее обширная, дентинные трубочки имеют больший диаметр, короткие. Поэтому у детей инфицирование пульпы возможно при небольших по глубине кариоз ных дефектах. Особенно быстро пульпа инфицирует ся при расположении кариозных полостей на контакт ных поверхностях первых временных моляров и верх них временных резцов, где слой дентина тонок во все периоды развития зуба.
Glava_25.qxd 21.04.2006 16:24 Page Глава 25. Пульпит Клинические признаки Диагноз и рекомендуемые и симптомы клинические исследования Острый очаговый пульпит: кратковре Диагноз ставится на основании жалоб менная локализованная приступообраз больного, анамнеза, наличия разрушений ная боль с длительным периодом ремис твердых тканей зуба, данных рентгено сии;
продолжительная боль от темпера графии и ЭОД.
турных раздражителей, в ночное время боль интенсивнее;
кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненно, Дифференциальный диагноз у большинства больных боль носит ло кальный характер. Острые формы пульпита необходимо Острый диффузный пульпит: продол дифференцировать:
жительные болевые приступы с коротки между собой (очаговый с диффузным);
ми светлыми промежутками;
интенсив острый пульпит Ч с маргинальным пе ная боль иррадиирующего характера, от риодонтитом и папиллитом;
мечается усиление боли ночью, боль не острый диффузный пульпит Ч с ост локализованная, а иррадиирует по ходу рым периодонтитом или обострением ветвей тройничного нерва. В детской хронического периодонтита;
практике возможно повышение темпера острый диффузный пульпит Ч с не туры тела и отечность мягких тканей че вралгией тройничного нерва;
люстно лицевой области на стороне при пульпит в молярах и премолярах верх чинного зуба. ней челюсти Ч с острым воспалением Хронический фиброзный пульпит ха верхнечелюстной пазухи;
рактеризуется в основном бессимптомным острый диффузный пульпит Ч с лу течением, но при удалении экскаватором ночковой болью.
размягченного дентина вскрывается по Хронический фиброзный пульпит диф лость зуба, обнажается пульпа, при зонди ференцируют:
ровании резко болезненная в одной точке. с глубоким кариесом;
Хронический гипертрофический пуль с гангренозным пульпитом.
пит развивается из хронического фиб Хронический гангренозный пульпит диф розного пульпита, характеризуется раз ференцируют с хроническим периодон растанием грануляционной ткани из пер титом, хронический гипертрофический форированной полости зуба в кариозную пульпит Ч с папиллитом.
полость, поэтому при этой форме пульпи та всегда имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. Жалобы на кро Клинические рекомендации воточивость и боль в основном при жева нии и чистке зубов. Основные задачи при лечении пульпита:
Хронический гангренозный пульпит ликвидировать воспалительный про характеризуется длительной болью ною цесс в пульпе и тем самым устранить щего характера от различного рода раз боль;
дражителей, которая не прекращается и предупредить распространение инфек после их устранения;
боль может отсутст ции на периодонт;
вовать при значительном разрушении восстановить функцию зуба, а в ряде пульпы, когда сохранена только корневая случаев сохранить и восстановить функ пульпа или ее часть. Зондирование в глу цию пульпы.
бине полости зуба и в устьях корневых Методы лечения:
каналов болезненно. биологический метод Ч лечение ко Несвоевременное обращение больного и ронковой и корневой пульпы с целью отсроченное лечение способствуют раз сохранения ее жизнеспособности и фи витию воспаления периодонта. зиологической активности;
Glava_25.qxd 21.04.2006 16:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ витальная ампутация Ч удаление При боли и повышении температуры коронковой пульпы и создание усло тела используют ненаркотические аналь вий для жизнеспособности корневой гетики и НПВС, которые оказывают аналь пульпы. гезирующее, жаропонижающее и проти высокая ампутация Ч удаление корон вовоспалительное действие:
К е т о р о л а к ковой и части корневой пульпы с целью Кеторолак внутрь 10 мг 1Ч2 р/сут, и л и сохранения апикального отдела пульпы при боли или М е т а м и з о л н а т р и й / п а р а ц е т а м о л / и ростковой зоны зуба;
Метамизол натрий/парацетамол/ ф е н о б а р б и т а л / к о ф е и н / к о д е и н витальная экстирпация Ч удаление фенобарбитал/кофеин/кодеин пульпы из каналов зуба под местным внутрь 300 мг/300 мг/10 мг/50 мг/ и л и или общим обезболиванием;
8 мг, при боли или М е т а м и з о л н а т р и й / п и т о ф е н о н / девитальная ампутация Ч удаление Метамизол натрий/питофенон/ ф е н п и в е р и н и я б р о м и д коронковой пульпы после ее девитали фенпивериния бромид2 внутрь зации (наложение мышьяковой пасты 500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут, и л и или ее аналогов);
при боли или М е т а м и з о л н а т р и й / т р и а ц е т о н а м и н девитальная экстирпация Ч удаление Метамизол натрий/триацетонамин т о л у е н с у л ь ф о н а т пульпы после ее некротизации (нало 4 толуенсульфонат3 внутрь и л и жение мышьяковой пасты или ее ана 500 мг/20 мг, при боли или П а р а ц е т а м о л логов) из всех каналов с последующим Парацетамол внутрь 0,2Ч0,5 г пломбированием корневых каналов. (взрослым);
0,1Ч0,15 г (детям 2Ч5 лет);
Выбор метода лечения пульпита у детей за 0,15Ч0,25 г (детям 6Ч12 лет) висит от групповой принадлежности зубов, 2Ч3 р/сут, при боли.
стадии их развития и диагноза заболевания. При выраженном болевом синдроме и Лечение пульпита в большинстве случа нарушении психоэмоциональной сферы ев проводят под анестезией, реже Ч после назначают транквилизаторы (после кон химической некротизации. Применяют сультации психоневролога):
Д и а з е п а м проводниковую, инфильтрационную, апп Диазепам внутрь 5Ч15 мг 1Ч2 р/сут, и л и ликационную, внутрипульпарную анесте 1Ч4 нед или М е д а з е п а м зию, а также различные их сочетания. Медазепам внутрь 10 мг 2Ч3 р/сут, и л и В ряде случаев (у больных с повышенной 1Ч4 нед или Х л о р д и а з е п о к с и д нервной возбудимостью) используют пре Хлордиазепоксид внутрь 10 мг 1 р/сут, медикацию и наркоз. 1Ч4 нед.
Аппликационная анестезия проводит Медазепам назначается в качестве ся врачом перед инъекцией. Инфильтра дневного транквилизатора, тогда как диа ционная или проводниковая анестезия зепам и хлордиазепоксид Ч преимуще проводится врачом перед проведением ственно перед сном.
манипуляций. При необходимости применяют анти Для аппликационной анестезии при септические ЛС:
В о д о р о д а п е р о к с и д меняют: Водорода пероксид, 1Ч3% р р, местно, Бензокаин/глицерин местно 5/20 г 1Ч2 раза или Б е н з о к а и н / г л и ц е р и н и л и и л и Й о д / к а л и я й о д и д, перед инъекцией или Йод/калия йодид, р р, местно, 1Ч2 раза Лидокаин, 2,5Ч5% мазь или 10% аэро или Л и д о к а и н и л и и л и К а л и я п е р м а н г а н а т золь, местно перед инъекцией или Калия перманганат, 0,02% р р, местно, Тетракаин, 2Ч3% р р, местно перед 1Ч2 раза или Т е т р а к а и н и л и инъекцией. Мирамистин, 0,01% р р, местно, и л и Вместо глицерина в растворе бензокаи 1Ч2 раза или на можно использовать оливковое или персиковое масло.
Для проводниковой анестезии исполь зуют 4% раствор артикаина, 1Ч2% рас Пенталгин.
твор лидокаина, 2Ч3% раствор мепива Баралгин, максиган, спазган, спазмалгон.
каина и 2% раствор прокаина. Темпалгин.
Glava_25.qxd 21.04.2006 16:24 Page Глава 25. Пульпит Хлоргексидин, 0,06% р р, местно, Х л о р г е к с и д и н Прогноз и л и 1Ч2 раза или Этанол, 70% р р, местно, 1Ч2 раза. Несвоевременное или неправильное ле Э т а н о л чение больных с острыми и хроническими формами пульпита может привести к бы Оценка эффективности лечения строму переходу одонтогенного воспали тельного процесса в следующую ста Лечение считается эффективным в слу дию Ч периодонтит, гнойный периостит, чае полного пломбирования корневых ка острый остеомиелит.
налов и восстановления анатомической целостности коронки зуба. По окончании лечения больные должны быть взяты под Литература диспансерное наблюдение. Первое посе щение Ч через день, последующие Ч че 1. Большая Российская энциклопедия ле рез 3, 6, 12 месяцев. Сравнивая рентгено карственных средств. М., 2001.
граммы, сделанные непосредственно по 2. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Макси сле лечения и через различные сроки, мовский Ю.М. Терапевтическая сто можно определить отдаленные результа матология. М., 1989.
ты и, следовательно, судить об эффектив 3. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов ности проведенного лечения. ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера певтическая стоматология. М., 2001.
4. Видаль. Справочник Ч лекарственные Осложнения и побочные эффекты препараты.
лечения 5. Даггел М.С., Дж. Керзон М.Е. Атлас по реставрации молочных зубов. Велико См. соответствующие главы I раз британия: Лори, 2001.
дела. 6. Камерон А., Уидмер Р. Справочник по детской стоматологии. Медпрессин форм, 2003.
Ошибки и необоснованные 7. Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В. Ги назначения поплазия эмали. СПб., 2001.
8. Колесов А.А. Стоматология детского Недостаточный сбор анамнеза. возраста. М., 1991.
Неправильная оценка степени распро 9. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пуль страненности воспаления пульпы. пит. Н. Новгород, 1999.
Недооценка болевого синдрома. 10. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле Недостаточное обоснование показаний карственные средства в стоматоло и противопоказаний к лечению зубов гии. М., 2000.
биологическим методом и методом ви 11. РЛС Ч регистр лекарственных средств тальной ампутации. России. Под ред. Ю.Ф. Крылова. М., 2001.
Передозировка и нелокальное наложе 12. Рогинский В.В. и др. Воспалительные ние мышьяковистой пасты. заболевания в ч/л области у детей. М., Перфорация дна полости зуба. 1998.
Недостаточное пломбирование каналов 13. Тутельян В.А. Витамины и микроэле (без физиотерапевтического лечения). менты в клинической фармакологии.
Выведение пломбировочного материала М., 2001.
за верхушечное отверстие (без физио 14. Чертыковцев В.Н. Пульпа зуба. М., терапевтического лечения). 1998.
Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 26. Периодонтит Указатель описаний ЛС Периодонт Ч часть тканевого комплекса пародонта, Указатель ЛС Ч стр. представлен высокодифференцированной соедини тельной тканью, которая расположена в замкнутом Анестетики пространстве между компактной пластинкой альвео Артикаин......................... Бензокаин.........................386 лы и цементом корня зуба.
Лидокаин.......................... Периодонтит Ч воспалительное заболевание пери Мепивакаин....................... одонта.
Прокаин........................... Тетракаин........................ Антибактериальные ЛС Амоксициллин.................... Классификация Амоксициллин/клавуланат Ампициллин...................... Ко тримоксазол Периодонтиты классифицируют по происхождению:
Линкомицин...................... инфекционный;
Рокситромицин.................. травматический;
Антисептики Водорода пероксид медикаментозный.
Йод/калия йодид По клиническому течению:
Калия перманганат Хлоргексидин.....................498 острый;
Этанол хронический.
МНН отсутствует Острый периодонтит протекает в две фазы:
Мирамистин Хлорамин Б интоксикации;
ЛС, обладающие седативным выраженной экссудации.
действием Хронический периодонтит по характеру и степени Глицин повреждения периапикальных тканей делится на:
НПВС и ненаркотические анальгетики хронический фиброзный;
Диклофенак....................... хронический гранулирующий;
Кеторолак........................ хронический гранулематозный;
Мелоксикам....................... Метамизол натрий/парацетамол/ хронический в стадии обострения.
фенобарбитал/кофеин/кодеин Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид Метамизол натрий/ Этиология триацетонамин 4 толуенсульфонат Парацетамол..................... Основной причиной развития периодонтита явля Противоаллергические ЛС (блокаторы Н1 гистаминовых ется инфекция, когда микроорганизмы, их токсины, рецепторов) биогенные амины, поступающие из воспаленной и Клемастин........................ некротизированной пульпы, распространяются в пе Лоратадин........................ Мебгидролин риодонт.
Хифенадин........................ Причиной может служить также травма зуба, воз Хлоропирамин.................... Цетиризин........................504 никшая в результате ушиба, вывиха, перелома (при Транквилизаторы несвоевременном обращении).
Диазепам.......................... Повреждение периодонта возможно в процессе ле Медазепам чения (избыточное выведение пломбировочного мате Ферменты протеолитические риала за верхушку корня зуба, травма инструментом Трипсин Химотрипсин при расширении корневого канала, химическое раз МНН отсутствует дражение Ч мышьяковистые препараты, ортофос Вобэнзим....................... Флогэнзим..................... форная кислота и т.д.).
Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page Глава 26. Периодонтит сти зуба и корневых каналах определяется Патогенез распад пульпы. Характерен гнилостный Биологически активные компоненты и хи запах, иногда отмечается болезненность в мические вещества вызывают резкое по области верхушки корневых каналов и вышение сосудистой проницаемости, нара кровоточивость, что объясняется разрас стают отек и инфильтрация. Нарушается танием грануляционной ткани через ре микроциркуляция, наблюдается тромбоз, зорбированное верхушечное отверстие.
гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, На десне может наблюдаться свищевой что приводит к деполимеризации основ ход, ЭОД превышает 100 мкА.
ного вещества периодонта. Нарастает ги поксия, нарушается трофика, проявляют Хронический гранулематозный ся все пять признаков воспаления. Ткань периодонтит становится проницаемой за счет образо Характеризуется бессимптомным тече вания пустот в основном веществе, т.е. не нием. Нередко имеется глубокая кариоз выполняется ее главная функция Ч за ная полость, выполненная некротическим щитная. дентином, при распаде пульпы Ч гнило стный запах, ЭОД Ч более 100 мкА. Реги онарные лимфоузлы увеличены, пальпа Клинические признаки ция их болезненна.
и симптомы Обострение хронического периодонтита Острый периодонтит Характерна локализованная непрерыв Фаза интоксикации: характерны жало ная ноющая боль при прикосновении и бы на постоянную локализованную боль накусывании на причинный зуб. Возмож различной интенсивности, усиливающу на патологическая подвижность зуба IIЧ юся при накусывании. Перкуссия при III степени;
слизистая оболочка десны во чинного зуба слабо болезненна. круг причинного зуба отечна, гипереми Фаза экссудации: характерны жалобы рована. Может выявляться свищевой ход на непрерывную боль, чувство выросше с гнойным отделяемым.
го зуба, боль при накусывании и прикос Несвоевременное обращение больного новении к зубу. Перкуссия болезненна во или отсроченное лечение способствуют всех направлениях, зуб подвижен. По нарастанию воспалительного процесса, лость зуба вскрыта или не вскрыта, но развитию периостита, флегмоны и остео при ее раскрытии наблюдается некроти миелита.
ческий распад пульпы, слизистая оболоч ка десны гиперемирована, отечна, паль пация болезненна. Серозная фаза острого Диагноз и рекомендуемые периодонтита может перейти в гнойную. клинические исследования Хронический фиброзный Диагноз ставится на основании анамнеза, периодонтит жалоб больного, осмотра (наличие разру Обычно жалоб не вызывает. Объективно шенного зуба, свища), данных рентгено отмечается изменение цвета зуба;
пульпа графии и ЭОД.
зуба некротизирована, ЭОД Ч 100 и более мкА.
Дифференциальный диагноз Хронический гранулирующий периодонтит Острые формы периодонтита дифферен Характеризуется бессимптомным тече цируют:
нием, но при тщательном сборе анамнеза с обострением хронического периодон выясняется, что зуб ранее болел. В поло тита;
Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ острый верхушечный периодонтит удаление некротических тканей и пре в фазе интоксикации Ч с острым вер дентина;
хушечным периодонтитом в фазе экс расширение апикального отверстия кор судации;
невых каналов и придания им конусо с острым диффузным пульпитом;
видной формы;
с обострением хронического гангреноз пломбирование корневых каналов.
ного пульпита;
Вопрос о сохранении временного зуба и вы с острым одонтогенным остеомиелитом;
боре рационального метода лечения дол с нагноившейся околокорневой кистой жен решаться индивидуально, с учетом челюсти;
возраста ребенка, состояния коронки зуба, с периоститом;
корня, характера и распространения вос с локальной формой пародонтита в ста палительного процесса, вовлечения зачат дии абсцедирования. ка постоянного зуба в воспалительный про Хронические формы периодонтита диф цесс, а также состояния здоровья ребенка.
ференцируют: Аппликационная анестезия проводит между собой;
ся врачом перед инъекцией. Проводнико со средним кариесом;
вая и инфильтрационная анестезии про с хроническим гангренозным пульпитом;
водятся врачом перед проведением мани с острым верхушечным периодонтитом пуляций.
в фазе купирования процесса. Для аппликационной анестезии приме Хронический периодонтит в стадии обо няют:
Б е н з о к а и н / г л и ц е р и н стрения дифференцируют: Бензокаин/глицерин местно 5/20 г и л и с острым верхушечным периодонтитом перед инъекцией или Л и д о к а и н в фазе экссудации;
Лидокаин, 2,5Ч5% мазь или 10% аэро и л и с локальной формой пародонтита в ста золь, местно перед инъекцией или Т е т р а к а и н дии абсцедирования;
Тетракаин, 2Ч3% р р, местно перед с невралгией тройничного нерва. инъекцией.
Вместо глицерина в растворе бензокаи на можно использовать оливковое или пер Клинические рекомендации сиковое масло.
Для проводниковой и инфильтрацион Лечение периодонтита направлено на ной анестезий используют 4% раствор ликвидацию инфекционного очага, пре артикаина, 1Ч2% раствор лидокаина, 2Ч дупреждение сенсибилизации организма, 3% раствор мепивакаина и 2% раствор развития воспалительных процессов в прокаина.
челюстно лицевой области и инфекцион При боли и повышении температуры но аллергических заболеваний внутрен тела используют ненаркотические ана них органов и систем. льгетики и НПВС, которые оказывают Основные задачи лечения периодонтита: анальгезирующее, жаропонижающее и воздействовать на микрофлору корне противовоспалительное действие:
К е т о р о л а к вых макро и микроканалов;
Кеторолак внутрь 10 мг 1Ч2 р/сут, и л и устранить влияние биогенных аминов, при боли или М е т а м и з о л н а т р и й / п а р а ц е т а м о л / купировать воспалительный процесс в Метамизол натрий/парацетамол/ ф е н о б а р б и т а л / к о ф е и н / к о д е и н периодонте;
фенобарбитал/кофеин/кодеин способствовать регенерации всех струк внутрь 300 мг/300 мг/10 мг/50 мг/ и л и тур периодонта;
8 мг, при боли или М е т а м и з о л н а т р и й / п и т о ф е н о н / прекратить доступ инфекции из корне Метамизол натрий/питофенон/ ф е н п и в е р и н и я б р о м и д вого канала в периодонт. фенпивериния бромид2 внутрь Для этого необходимы:
поэтапная, под прикрытием антисепти ков, эвакуация гнилостных масс из кор Пенталгин.
невых каналов;
Баралгин, максиган, спазган, спазмалгон.
Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page Глава 26. Периодонтит 500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут, при бо (детям до 12 лет);
375Ч625 мг и л и ли или 3 р/сут (детям старше 12 лет Метамизол натрий/триацетонамин и взрослым), 5 сут или М е т а м и з о л н а т р и й / т р и а ц е т о н а м и н и л и 4 толуенсульфонат1 внутрь Ампициллин внутрь 250 мг 4 р/сут, т о л у е н с у л ь ф о н а т А м п и ц и л л и н и л и и л и 500 мг/20 мг, при боли или 5Ч7 сут или Парацетамол внутрь 0,2Ч0,5 г (взрос Ко тримоксазол внутрь после еды 160 мг/ П а р а ц е т а м о л К о т р и м о к с а з о л лым);
0,1Ч0,15 г (детям 2Ч5 лет);
800 мг 2 р/сут (взрослым);
20 мг/100 мг и л и 0,15Ч0,25 г (детям 6Ч12 лет) 2 р/сут (детям), 14 сут или Л и н к о м и ц и н 2Ч3 р/сут, при боли. Линкомицин внутрь 250 мг 3Ч4 р/сут, и л и При выраженном болевом синдроме и 5Ч7 сут или Р о к с и т р о м и ц и н нарушении психоэмоциональной сферы Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут назначают транквилизаторы (после кон (взрослым);
2,5Ч4 мг/кг 2 р/сут сультации психоневролога): (детям), 5Ч7 сут.
Диазепам внутрь 5Ч15 мг 1Ч2 р/сут, С целью гипосенсибилизации организ Д и а з е п а м и л и 4 нед или ма и уменьшения проницаемости капил Медазепам внутрь 10 мг 2Ч3 р/сут, 4 нед. ляров назначают антигистаминные ЛС:
М е д а з е п а м К л е м а с т и н Для дезинфекции корневых каналов Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым);
применяют антисептические ЛС: 0,0005 г (детям 6Ч12 лет)1Ч2 р/сут, Водорода пероксид, 1Ч3% р р, местно, 7Ч10 сут или В о д о р о д а п е р о к с и д и л и и л и Л о р а т а д и н 1Ч2 раза или Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым);
Йод/калия йодид, р р, местно, 1Ч2 раза 0,005 г (детям) 1 р/сут, 7Ч10 сут или Й о д / к а л и я й о д и д и л и или Мебгидролин внутрь 0,05Ч0,2 г (взрос и л и М е б г и д р о л и н Калия перманганат, 0,02% р р, местно, лым);
0,02Ч0,05 г (детям) 1Ч2 р/сут, К а л и я п е р м а н г а н а т и л и и л и 1Ч2 раза или 7Ч10 сут или Х и ф е н а д и н Мирамистин, 0,01% р р, местно, Хифенадин внутрь после еды 0,025Ч0,05 г и л и 1Ч2 раза или 3Ч4 р/сут (взрослым);
0,005 г Хлорамин Б, 0,25% р р, местно, 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
0,01 г и л и 1Ч2 раза или 2 р/сут (детям 3Ч7 лет);
0,01 г или Хлоргексидин, 0,06% р р, местно, 0,015 г 2Ч3 р/сут (детям 7Ч12 лет);
Х л о р г е к с и д и н и л и 1Ч2 раза или 0,025 г 2Ч3 р/сут (детям старше Этанол, 70% р р, местно, 1Ч2 раза. 12 лет), 7Ч10 сут или Э т а н о л, и л и Х л о р о п и р а м и н С целью ускорения очищения гнойной Хлоропирамин внутрь 0,025 г полости применяют протеолитические фер (взрослым);
8,33 мг (детям до 7 лет);
менты: 12,5 мг (детям 7 Ч14 лет) Трипсин 5 мг (в изотоническом р ре на 2Ч3 р/сут, 7Ч10 сут или Т р и п с и н и л и и л и - е т и р и з и н трия хлорида) местно, 1Ч2 раза или Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым Химотрипсин 5 мг (в изотоническом р ре и детям старше 6 лет);
0,005 г (де Х и м о т р и п с и н натрия хлорида) местно, 1Ч2 раза. тям до 6 лет) 1 р/сут, 7Ч10 сут.
Для санации ротовой полости, уничто жения микрофлоры корневых каналов назначают антибактериальные ЛС: Оценка эффективности лечения Амоксициллин внутрь 20 мг/кг А м о к с и ц и л л и н в 2Ч3 приема (детям до 2 лет);
Лечение считается эффективным в случае 125 мг 3 р/сут (детям 2Ч5 лет);
полного пломбирования корневых каналов 250 мг 3 р/сут (детям 5Ч10 лет);
с выведением за верхушечное отверстие 500Ч1000 мг 3 р/сут (детям старше биологически активной пасты на основе ги и л и 10 лет и взрослым), 5 сут или дроокиси кальция. Это дает основание рас Амоксициллин/клавуланат внутрь считывать на благоприятные отдаленные А м о к с и ц и л л и н / к л а в у л а н а т в начале еды 20 мг/кг в 3 приема результаты Ч постепенную ликвидацию очага разрежения (резорбции ткани). Ре зультаты лечения следует контролиро Темпалгин.
вать по данным рентгенографии не ранее Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ чем через 6Ч9 месяцев, т.к. восстановле периапикального очага путем удаления зу ние костной ткани происходит медленно. ба, резекции верхушки корня зуба и т.д.
Сохранение периапикального хрониче ского воспалительного очага может про Осложнения и побочные эффекты воцировать развитие и поддерживать лечения хроническое септическое состояние и свя занные с ним осложнения.
См. соответствующие главы I раздела.
Литература Ошибки и необоснованные назначения 1. Большая Российская энциклопедия ле карственных средств. М., 2001.
Недостаточно полный сбор анамнеза. 2. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Макси Неправильная оценка степени распрост мовский Ю.М. Терапевтическая сто раненности воспалительного процесса. матология. М., 1989.
Недооценка болевого синдрома. 3. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов Неправильная постановка диагноза. ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера Перфорация дна полости зуба или стен певтическая стоматология. М., 2001.
ки корневого канала. 4. Видаль. Справочник Ч лекарственные Неполное или избыточное раскрытие по препараты.
лости зуба. 5. Даггел М.С., Дж. Керзон М.Е. Атлас по Отлом инструмента в корневом канале. реставрации молочных зубов. Велико Неполное пломбирование корневых ка британия: Лори, 2001.
налов. 6. Камерон А., Уидмер Р. Справочник по Избыточное выведение пломбировоч детской стоматологии. Медпрессин ного материала за апикальное отвер форм, 2003.
стие и проникновение его в придаточ 7. Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В. Ги ные пазухи верхней челюсти или ни поплазия эмали. СПб., 2001.
жнечелюстной канал. 8. Колесов А.А. Стоматология детского Нерациональный выбор антисептика. возраста. М., 1991.
Использование сильнодействующих пре 9. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пуль паратов для обработки корневых каналов пит. Н. Новгород, 1999.
при широком апикальном отверстии. 10. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле карственные средства в стоматоло гии. М., 2000.
Прогноз 11. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. и др. Лечение периодонта: Методичес При успешном лечении периодонтита про кие рекомендации. М., 1997.
гноз благоприятный: зуб свободно участву 12. РЛС Ч регистр лекарственных средств ет в пережевывании пищи, больной не ис России. Под ред. Ю.Ф. Крылова. М., 2001.
пытывает болевых ощущений, на рентгено 13. Рогинский В.В. и др. Воспалительные грамме видно, что корневой канал заплом заболевания в ч/л области у детей. М., бирован полностью, отсутствуют жалобы, 1998.
наблюдается нормализация ширины пери 14. Тутельян В.А. Витамины и микроэле одонтальной щели. При отсутствии поло менты в клинической фармакологии.
жительной динамики необходимо удаление М., 2001.
Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 27. Заболевания пародонта Глава 27. Заболевания пародонта Указатель описаний ЛС Гингивит Ч воспаление десны без нарушения цело Указатель ЛС Ч стр. стности зубодесневого соединения, развивающееся вследствие неблагоприятного воздействия местных и Анестетики общих факторов.
Артикаин......................... Пародонтит Ч воспаление тканей пародонта, ха Бензокаин......................... Лидокаин.......................... рактеризующееся прогрессирующей деструкцией Мепивакаин....................... пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей.
Прокаин........................... Пародонтоз Ч дистрофическое поражение тканей Антисептики пародонта.
Водорода пероксид Калия перманганат Пародонтомы Ч опухоли и опухолевидные процес Сангвинарин/хелеритрин сы в пародонте.
Хлоргексидин..................... Этакридин МНН отсутствует Хлорамин Б Эпидемиология Витамины Аскорбиновая кислота В настоящее время болезни пародонта представля Витамин Е ют одну из наиболее важных проблем стоматоло Никотиновая кислота Ретинол гии. Распространенность болезней пародонта до Рутозид стигает 98%.
Тиамин Вяжущие ЛС Зверобоя трава Классификация Ромашки цветки Шалфея листья Иммуномодуляторы В настоящее время используется классификация за МНН отсутствует болеваний пародонта, предложенная в 1983 г.:
Имудон......................... гингивит:
Ликопид........................ Ч форма: катаральный, гипертрофический, язвен ЛС других групп, обладающие противовоспалительным но некротический;
действием Ч течение: острый, хронический, обострение хрони Кальция глюконат ческого;
Кальция лактат Ч распространенность: локализованный, генерали Гепарин натрий/бензокаин/ бензоникотиновая кислота зованный;
Диметилсульфоксид.............. пародонтит:
МНН отсутствует Ч тяжесть: легкая, средняя, тяжелая;
Траумель С Ч течение: острый, хронический, обострение хрони ЛС, стимулирующие процессы регенерации ческого, ремиссия;
Облепихи масло Ч распространенность: локализованный, генерали Шиповника масло зованный;
МНН отсутствует пародонтоз:
Метилурацил Солкосерил..................... Ч тяжесть: легкая, средняя, тяжелая;
Ч течение: хроническое, ремиссия;
Ч распространенность: генерализованный;
идиопатические заболевания с прогрессирующим ли зисом тканей пародонта (синдром ПапийонаЧЛефе вра, гистиоцитоз, нейтропения);
пародонтомы (эпулис, фиброматоз десны и др.).
(Окончание на стр. 236) В данной главе рассматриваются первые три типа за болеваний пародонта.
Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (Окончание) Этиология и патогенез Указатель описаний ЛС Преобладающим этиологическим фактором в раз Указатель ЛС Ч стр. витии болезней пародонта является микробный НПВС и ненаркотические зубной налет. Помимо микробного налета причиной анальгетики может быть механическая травма, химическое по Ацетилсалициловая кислота Бензидамин....................... вреждение, лучевые воздействия. Аномалии разви Диклофенак....................... тия челюстей, нарушения окклюзии зубных рядов, Индометацин..................... утрата зубов приводят к нарушению функций па Кетопрофен...................... Кеторолак........................433 родонта и развитию деструктивных процессов. За Лорноксикам болевания органов пищеварения, нарушение обме Мелоксикам....................... на веществ, сенсибилизация и инфицирование ор Парацетамол..................... Пироксикам ганизма могут способствовать прогрессированию Фенилбутазон.................... заболевания.
МНН отсутствует В патогенезе пародонтита важная роль принадле Холисал........................ жит воспалительным процессам полости рта.
Противоаллергические ЛС (блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов) Клемастин........................ Клинические признаки и симптомы Лоратадин........................ Мебгидролин Хифенадин........................ Хлоропирамин.................... Гингивит Цетиризин........................ Гингивит катаральный. Различают острый и хрони Противомикробные ЛС ческий катаральный гингивит. Заболевание развива Амоксициллин.................... ется преимущественно у детей дошкольного и Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/оксациллин школьного возраста. При осмотре выявляются гипе Доксициклин...................... ремия, цианоз краевой десны, мягкий налет. Зонди Метронидазол.................... рование десневой борозды дает положительный Норфлоксацин Ципрофлоксацин..................509 симптом кровоточивости.
Транквилизаторы Язвенно некротический гингивит Венсана Ч острое Мидазолам........................ воспаление десны с преобладанием явлений альтера Нитразепам ции. Некроз значительной части десны на фоне очага Ферменты протеолитические хронического воспаления приводит к деформации дес Гиалуронидаза невого края и эстетическим нарушениям.
Клостридил пептидаза А/хлорамфеникол Гингивит гипертрофический Ч преимущественно Лизоамидаза хронический воспалительный процесс в десне с преоб Трипсин ладанием пролиферации. Выделяют две формы Ч фи Химотрипсин МНН отсутствует брозную и отечную.
Вобэнзим....................... При фиброзной форме десневые сосочки увеличива Флогэнзим..................... ются в размерах, цвет десны не изменен или бледный, кровоточивость отсутствует.
При отечной форме десневые сосочки, а иногда и край десны гипертрофированы, отечны, цианотичны и кро воточат при дотрагивании.
Пародонтит Острый пародонтит. Встречается редко и бывает обычно очаговым. Разрыв зубодесневого соединения происходит вследствие глубокого продвижения искус ственной коронки или нависающего края пломбы.
Больной жалуется на ноющую боль, при осмотре вы является гиперемия края десны, легкая кровоточи Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 27. Заболевания пародонта вость при зондировании и нарушение це Диагноз и рекомендуемые лостности зубодесневого соединения, в клинические исследования костной ткани изменений нет.
Хронический пародонтит легкой степе Диагноз ставится на основании данных ни тяжести. Жалобы на кровоточивость основных и дополнительных методов об десны во время чистки зубов. Десневые следования.
сосочки и маргинальная десна цианотич К основным методам относят:
ны, пародонтальные карманы 3Ч3,5 мм. опрос (жалобы, анамнез);
Патологической подвижности зубов нет. осмотр.
На рентгенограмме: отсутствие компакт С целью диагностики при осмотре прово ной пластинки, резорбция вершин меж дят окрашивание края десны и индика 1/ зубных перегородок на длины корня, цию микробного налета на поверхности очаги остеопороза. зубов.
Хронический пародонтит средней сте Дополнительные методы включают:
пени тяжести. Жалобы на неприятный рентгенологическое исследование;
запах изо рта, резкую кровоточивость анализ крови;
десны, изменение цвета десны и положе определение индексов состояния паро ния зубов. При осмотре гиперемия с циа донта;
нозом межзубной, маргинальной и альве исследование десневой жидкости;
олярной десны, пародонтальный карман функциональные методы исследования.
4Ч5 мм. Подвижность зубов 1Ч2 степени. На этапе коррекции гигиены полости рта На рентгенограмме деструкция косной и контроля за качеством чистки зубов, ткани на 1/2 длины корня. а также для проведения диагностичес Хронический пародонтит тяжелой сте ких индексов используют фуксин (1,5 ос пени. Жалобы на боль в десне, затруднен новного фуксина на 25,0 спирта 75%, 15 ка ное жевание, смещение зубов, резкую кро пель на 1/4 стакана воды), ШиллераЧПи воточивость десны. Пародонтальные кар сарева раствор (йод 1,0;
калия йодид 2,0;
маны превышают 5 мм, подвижность зубов вода дистиллированная 40 мл), эритро 2Ч3 й степени, на рентгенограмме резорб зин (в таблетках для разжевывания, рас ция костной ткани превышает 1/2Ч2/3 дли твор 5%).
ны корня зуба.
Пародонтоз Дифференциальный диагноз Пародонтоз относят к заболеваниям па родонта дистрофического характера. Как Дифференциальная диагностика прово правило, жалоб на выраженные неприят дится между различными формами гин ные ощущения пациенты не предъявля гивита и пародонтита легкой степени тя ют. Больные обращают внимание на обна жести. Язвенно некротический гингивит жение корней зубов. Может беспокоить Венсана дифференцируют со сходными повышенная чувствительность к химиче изменениями при заболеваниях крови ским и температурным раздражителям, (лейкоз, агранулоцитоз), отравлении вис иногда зуд, жжение в десне. При осмотре мутовыми и свинцовыми соединениями отмечается бледность десны, пародон и язвенно некротическим гингивитом, ко тальный карман не определяется, крово торый может развиться при гриппе. При точивости нет. Степень ретракции десны гипертрофическом гингивите дифферен и обнажения корней бывает различной и циальную диагностику следует проводить 1/ достигает Ч1/2 длины корня. Возмож с фиброматозом десны, гиперплазией дес ны клиновидные дефекты и истирание ны при лейкозе, эпулисом, разрастанием твердых тканей зубов. На поздних ста десны при пародонтите. Легкую степень диях пародонтоз осложняется воспале пародонтита следует дифференцировать нием десны и диагностируется как паро с гингивитом, пародонтитом в стадии ре донтит. миссии, пародонтозом.
Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ или реинфицирования. При необходимос Клинические рекомендации ти проводится шинирование подвижных Выбор методов, средств и последователь зубов и ортопедическое лечение.
ности видов лечения определяется осо Симптоматическая терапия пародонто бенностями клинического течения и сте за включает лечение гиперестезии твер пенью тяжести процесса. дых тканей зуба. С целью воздействия на При всех формах гингивита и пародон микроциркуляцию пародонта назначают тита особое внимание уделяется тщатель антисклеротические и вазотропные сред ному удалению бактериального зубного ства после обязательного обследования налета и прекращению его аккумуляции больного у врача терапевта.
(коррекция индивидуальной гигиены по Аппликационная анестезия проводит лости рта). ся врачом или больным путем нанесения При язвенно некротическом гингивите ЛС на болезненные участки слизистой (гингивостоматите) Венсана лечение на оболочки или орошения ротовой полости правлено на устранение местного очага (ротовые ванночки). Инфильтрационная острого воспаления, предотвращение рас и проводниковая анестезии проводятся пространения процесса, повышение общей врачом перед проведением манипуляций.
сопротивляемости организма. Для аппликационной анестезии приме При фиброзной форме гипертрофичес няют бензокаин/глицерин местно 5/20 г и кого гингивита используют медикамен лидокаин, 2,5Ч5% мазь или 10% аэрозоль.
тозное и хирургическое лечение. Вместо глицерина в растворе бензокаина Лечение острого пародонтита и паро можно использовать оливковое или пер донтита в стадии обострения в первую сиковое масло.
очередь направлено на ликвидацию симп Для инфильтрационной и проводнико томов воспаления. вой анестезий используют 4% раствор арти В комплексной терапии пародонтита каина, 1Ч2% раствор лидокаина, 2Ч3% рас выделяется несколько этапов: предопера твор мепивакаина и 2% раствор прокаина.
ционная подготовка, хирургическое вме С целью воздействия на микрофлору шательство, реабилитация. зубной бляшки в период коррекции инди Предоперационная подготовка включа видуальной гигиены полости рта, для об ет коррекцию индивидуальной гигиены работки полости рта перед хирургическим полости рта, профессиональную гигиену вмешательством, обработки раневой по полости рта, устранение факторов, спо верхности и в послеоперационный период собствующих отложению зубного нале для предотвращения инфицирования ис та, нарушений окклюзии и артикуля пользуют антисептики. Обработка десны ции, удаление зубов, сохранение кото проводится рыхлыми ватными тампонами, рых не целесообразно. На этом же этапе смоченными в теплом растворе ЛС. Кроме по показаниям проводятся формирование того, проводятся промывания пародон преддверия полости рта, иссечение и пе тальных карманов из шприца с тупой иг ремещение уздечек губ. После достиже лой, используются ротовые ванночки:
В о д о р о д а п е р о к с и д ния целей первого этапа проводится хи Водорода пероксид, 1% р р, местно после рургическое вмешательство на тканях па чистки зубов 2 р/сут, до клиничес и л и родонта. Выбор метода зависит от степени кого улучшения или К а л и я п е р м а н г а н а т тяжести процесса. Среди хирургических Калия перманганат, 0,02% р р, местно методов лечения особое место занимает 2 р/сут, до клинического улучшения и л и реконструктивная хирургия пародонта или С а н г в и н а р и н / х е л е р и т и н с использованием различных типов транс Сангвинарин/хелеритин, 1% р р или плантатов и мембран. На этапе реабилита 1% линимент, местно 2 р/сут, до и л и ции в послеоперационный период лечение клинического улучшения или направлено на предотвращение появле Хлорамин Б, 0,25% р р, местно 1 р/сут, и л и ния новых очагов инфекции в пародонте до клинического улучшения или Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 27. Заболевания пародонта Хлоргексидин, 0,06% р р, местно тронидазола в 2Ч3 каплях диметилсуль Х л о р г е к с и д и н 2 р/сут, до клинического улучшения фоксида до получения однородной массы.
или Для ротовых ванночек можно исполь и л и Этакридин, 0,05Ч0,2% р р, местно зовать вяжущие ЛС растительного про Э т а к р и д и н 2 р/сут, до клинического улучшения. исхождения:
З в е р о б о я т р а в а Для введения в пародонтальный карман Зверобоя трава, настойка 1 : 5 на 40% используют: спирте, местно по 30Ч40 капель на 1/ Сангвинарин/хелеритин, 0,2% спирто стакана воды 3Ч4 р/сут, до кли С а н г в и н а р и н / х е л е р и т и н и л и вой р р, местно 1 р/сут, до клиниче нического улучшения или и л и Р о м а ш к и ц в е т к и ского улучшения или Ромашки цветки, настой, местно Хлоргексидин, 0,06% р р, местно 3Ч4 р/сут, до клинического улучше Х л о р г е к с и д и н и л и 1 р/сут, до клинического улучшения ния или или Шалфея листья, таблетки для рассасы и л и Ш а л ф е я л и с т ь я Этакридин, 1% р р, местно 1 р/сут, вания или настой, местно 3Ч4 р/сут, Э т а к р и д и н до клинического улучшения. до клинического улучшения.
Используются специальные пропитан При гингивите при сохранении очага ные хлоргексидином нити или полоски, гиперемии (в виде аппликаций) и при па а также таблетки, включающие хлоргек родонтите в составе послеоперационных сидин и аскорбиновую кислоту. пародонтальных повязок используют ге С целью удаления участков некроза париновую мазь (гепарин натрий/бензо при язвенно некротическом гингивите, каин/бензоникотиновая кислота), кото гнойного содержимого пародонтального рая оказывает противоотечное, противо кармана применяют протеолитические воспалительное, антитромботическое дей ферменты (производятся аппликации на ствие и улучшает микроциркуляцию, элемент поражения или введение в паро а также НПВС:
Г е п а р и н н а т р и й / б е н з о к а и н / б е н з о н и донтальный карман): мазь ируксол (мест Гепарин натрий/бензокаин/бензони к о т и н о в а я к и с л о т а но на очаги некротизированной десны котиновая кислота, мазь, местно на или ввести в пародонтальные карманы на пораженные участки 1 р/сут, 20 мин при абсцедировании и гноетече до клинического улучшения нии);
1% раствор лизоамидазы;
5 мг трип + А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а сина или химотрипсина в изотоническом Ацетилсалициловая кислота, 3% мазь, ме растворе натрия хлорида. стно на пораженные участки 1 р/сут, и л и С целью расщепления гиалуроновой до клинического улучшения или И н д о м е т а ц и н кислоты соединительной ткани при фи Индометацин, 10% мазь, местно на по брозной форме гипертрофического гин раженные участки 1 р/сут, до кли и л и гивита применяют: нического улучшения или Гиалуронидаза, р р 64 УЕ в 0,5% р ре Фенилбутазон, 5% мазь, местно на по Г и а л у р о н и д а з а Ф е н и л б у т а з о н лидокаина, инъекции в гипертрофи раженные участки 1 р/сут, до кли и л и рованные сосочки 0,2Ч0,3 мл нического улучшения или 1 р/сут, до клинического улучшения. Холисал, гель, местно после еды на эле Производится также электрофорез с менты поражения слизистой оболоч гиалуронидазой (64 УЕ развести в 30 мл ки, атрофированные участки ложа дистиллированной воды, добавить 3Ч съемного протеза 3Ч4 р/сут, до кли 5 капель соляной кислоты и ввести в виде нического улучшения.
электрофореза (20Ч30 мин), на курс 10Ч В составе послеоперационных па 15 сеансов). родонтальных повязок применяются Для промывания пародонтальных кар также средства, стимулирующие процес манов при абсцедировании, а также для сы регенерации:
М е т и л у р а ц и л введения в пародонтальный карман (на Метилурацил, 5Ч10% мазь, местно 10Ч15 мин) используется 10Ч20% раствор на очищенный участок пораженной диметилсульфоксида с 250 мг метронида слизистой оболочки 1Ч3 р/сут, и л и зола. Необходимо растворить таблетку ме до клинического улучшения или Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Облепихи масло местно на очищенный Кетопрофен внутрь 0,03Ч0,05 г О б л е п и х и м а с л о К е т о п р о ф е н участок пораженной слизистой обо 3Ч4 р/сут, или ректально 1 супп.
лочки 1Ч3 р/сут, до клинического 2Ч3 р/сут, или местно (в виде р ра и л и улучшения или для полосканий) 2 р/сут, до клини и л и Солкосерил, мазь или дентальная адге ческого улучшения или К е т о р о л а к зивная паста, местно на очищенный Кеторолак в/м 10Ч30 мг каждые 4Ч6 ч, участок пораженной слизистой до устранения острой боли, затем оболочки 1Ч3 р/сут, до клинического внутрь 10 мг каждые 4Ч6 ч, не более и л и и л и улучшения или 5 сут или Шиповника масло местно на очищен Лорноксикам внутрь перед едой, в/в Ш и п о в н и к а м а с л о Л о р н о к с и к а м ный участок пораженной слизистой или в/м 4Ч8 мг 2 р/сут, до клиниче оболочки 1Ч3 р/сут, до клинического ского улучшения.
улучшения В качестве противовоспалительного, противоотечного, болеутоляющего, рано Метилурацил внутрь 0,5 г 4 р/сут, заживляющего и иммуностимулирующе М е т и л у р а ц и л 30 сут. го средства в послеоперационном перио Для достижения противовоспалитель де можно использовать гомеопатическое ного, анальгетического и жаропонижа средство траумель С. Эффективность ле ющего эффекта (при повышении темпера чения повышается при одновременном туры тела выше 38о С) применяют НПВС применении нескольких лекарственных и ненаркотические анальгетики: форм данного ЛС (сублингвальной, перо Ацетилсалициловая кислота внутрь ральной, парентеральной, для местного А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а 0,5Ч1 г 3Ч4 р/сут, до клинического применения).
и л и улучшения или С целью снижения активности микро Бензидамин внутрь (табл. держать организмов используются противоми Б е н з и д а м и н в н у т р ь во рту до полного рассасывания) кробные ЛС.
3 мг 3Ч4 р/сут, до клинического Для воздействия на анаэробную микро улучшения, или 0,15% р р для по флору при язвенно некротическом гин лоскания полости рта каждые 1Ч гивите (гингивостоматите), пародонтите 3ч, или аэрозоль для орошения по (особенно при абсцедировании и гноет лости рта 1 доза на каждые 4 кг ечении из пародонтальных карманов) массы тела (детям до 6 лет), 4 до используют:
М е т р о н и д а з о л зы (детям 6Ч12 лет), 4Ч8 доз (де Метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, тям старше 12 лет и взрослым) 7Ч10 сут или + и л и Диклофенак внутрь 25Ч50 мг Метронидазол, р р (250 мг в р ре Д и к л о ф е н а к М е т р о н и д а з о л 2Ч3 р/сут (детям старше 6 лет Ч хлоргексидина 0,06% или димексида 2 мг/кг/сут в 3 приема), до клиниче 10Ч20%) или гель, местно и л и ского улучшения или на пораженные участки 2Ч3 сут, Мелоксикам внутрь 7,5Ч15 мг 1 р/сут, 7Ч10 сут.
М е л о к с и к а м и л и до клинического улучшения или Для воздействия на аэробные грамот Парацетамол внутрь 0,2Ч0,5 г (взрос рицательные бактерии:
П а р а ц е т а м о л Н о р ф л о к с а ц и н лым);
0,1Ч0,15 г (детям 2Ч5 лет);
Норфлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, и л и 0,15Ч0,25 г (детям 6Ч12 лет) 7Ч10 сут или - и п р о ф л о к с а ц и н 2Ч3 р/сут, до клинического улучше Ципрофлоксацин внутрь перед едой и л и ния или 0,125Ч0,5 г 2 р/сут, 5Ч15 сут.
Пироксикам внутрь 10Ч30 мг 1 р/сут В до и послеоперационном периоде П и р о к с и к а м или ректально 20Ч40 мг 1Ч2 р/сут, больным с общесоматическими заболе до клинического улучшения. ваниями, при тяжелых формах и обост Для достижения более выраженного рении пародонтита назначают антибио обезболивающего эффекта, в т.ч. в после тики пенициллинового или тетрацикли операционном периоде, назначают: нового ряда:
Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 27. Заболевания пародонта Амоксициллин внутрь 0,5Ч1 г 3 р/сут, Хифенадин внутрь после еды 0,025Ч А м о к с и ц и л л и н Х и ф е н а д и н и л и 5 сут или 0,05 г 3Ч4 р/сут (взрослым);
0,005 г м о к с и ц и л л и н / к л а в у л а н а т Амоксициллин/клавуланат внутрь 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
0,01 г непосредственно перед едой 2 р/сут (детям 3Ч7 лет);
0,01 г или и л и 375Ч625 мг 3 р/сут, 5 сут или 0,015 г 2Ч3 р/сут (детям 7Ч12 лет);
Ампициллин/оксациллин внутрь 0,025 г 2Ч3 р/сут (детям старше А м п и ц и л л и н / о к с а ц и л л и н и л и 250 мг/250 мг 4Ч6 р/сут, 5Ч7 сут 12 лет), 10Ч15 сут или или Хлоропирамин внутрь 0,025 г и л и Х л о р о п и р а м и н Доксициклин внутрь в 1 й день 0,2 г (взрослым);
8,33 мг (детям до 7 лет);
Д о к с и ц и к л и н 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 12,5 мг (детям 7Ч14 лет) 2Ч3 р/сут, и л и 5Ч7 сут. 10Ч15 сут или - е т и р и з и н Амоксициллин в комбинации с клаву Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и лановой кислотой считается более эф детям старше 6 лет);
0,005 г (детям фективным, чем монокомпонентные пе до 6 лет) 1 р/сут, 10Ч15 сут.
нициллиновые антибиотики. С целью коррекции иммунитета воз В послеоперационном периоде в каче можно использование иммуномодуляторов:
стве противовоспалительных ЛС, а так Имудон внутрь за 1 ч до еды (табл.
же для профилактики и остановки кро держать во рту до полного рассасы вотечений назначают препараты каль вания) 1 табл. 6 р/сут (детям), и л и ция. Данные ЛС используют также при 8 р/сут (взрослым), 10Ч20 сут или повышенной чувствительности зубов при Ликопид внутрь или сублингвально пародонтозе в качестве реминерализи за 30 мин до еды 10 мг (взрослым);
рующей терапии: 1 мг (детям) 3 р/сут, 10Ч20 сут.
Кальция глюконат внутрь 1Ч3 г (взрос Транквилизаторы назначаются после К а л ь ц и я г л ю к о н а т лым);
0,5 г (детям до 1 года);
1 г (детям консультации невропатолога и анестези 2Ч4 лет);
1Ч1,5 г (детям 5Ч6 лет);
олога в качестве ЛС для премедикации 1,5Ч2 г (детям 7Ч9 лет) 2Ч3 р/сут, перед хирургическими операциями:
М и д а з о л а м 30 сут или 10% р р в/в и в/м 5Ч10 мл Мидазолам внутрь 7,5Ч15 мг, одно 1 р/сут или через день (взрослым);
кратно перед сном или операцией и л и 1Ч5 мл 1 раз в 2Ч3 сут (детям), или и л и Н и т р а з е п а м 30 сут или Нитразепам внутрь 5Ч10 мг, одно Кальция лактат внутрь 0,5Ч1 г кратно за 30Ч40 мин перед сном или К а л ь ц и я л а к т а т 2Ч3 р/сут, 30 сут. операцией.
С целью гипосенсибилизации орга В комплексной терапии заболеваний па низма и уменьшения проницаемости родонта применяются витамины:
Р е т и н о л капилляров применяют антигистамин Ретинол, р р, местно на пораженные ные ЛС: участки 5Ч6 р/сут, до клинического Клемастин внутрь 0,5 мг (детям улучшения К л е м а с т и н 6Ч12 лет);
1 мг (детям старше (используют как противовоспалительное, 12 лет и взрослым) 2 р/сут, иммуностимулирующее средство, улучша и л и 10Ч15 сут или ющее трофику тканей и регулирующее Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым);
процессы ороговения;
кратность примене Л о р а т а д и н 5 мг (детям) 1 р/сут, 10Ч15 сут ния уменьшается по мере рубцевания или или эпителизации очагов поражения) и л и Мебгидролин внутрь 50Ч100 мг/сут + М е б г и д р о л и н В и т а м и н Е в 1Ч2 приема (детям до 2 лет);
Витамин Е, р р, местно на поражен 50Ч150 мг/сут в 1Ч2 приема (детям ные участки 5Ч6 р/сут, до клини 2Ч5 лет);
100Ч200 мг/сут ческого улучшения в 1Ч2 приема (детям 5Ч10 лет);
(используют как активный антиокси по 50Ч200 мг 1Ч2 р/сут (детям дант, с целью стимуляции синтеза белков, старше 10 лет и взрослым), 10Ч снижения проницаемости капилляров;
и л и 15 сут или кратность применения уменьшается по Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мере рубцевания или эпителизации оча гов поражения) Осложнения и побочные эффекты + лечения Аскорбиновая кислота внутрь А с к о р б и н о в а я к и с л о т а 50Ч100 мг 3Ч5 р/сут или 5% р р См. соответствующие главы I раз в/м 1 мл 1 р/сут, 20Ч40 сут дела.
(используют с целью регуляции окис лительно восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активи Ошибки и необоснованные назначения зации фагоцитоза и синтеза антител) + Рутозид внутрь 0,02Ч0,05 г 3 р/сут, Длительный неконтролируемый курс ро Р у т о з и д 20Ч40 сут товых ванночек хлоргексидином вызыва (уменьшает проницаемость сосудов, пре ет побочные реакции: раздражение вку дохраняет аскорбиновую кислоту от окис совых рецепторов, появление коричнево ления и совместно с ней снижает актив го налета на зубах и языке, десквамацию ность гиалуронидазы) клеток эпителия слизистой оболочки по + лости рта. Высокие концентрации ЛС уг Никотиновая кислота внутрь после нетают остеогенез.
Н и к о т и н о в а я к и с л о т а еды 0,025Ч0,05 г 3 р/сут, 20Ч40 сут Необоснованное назначение антибиоти или 1% р р в/в, в/м или под очаг по ков и ГКС угнетает реакции иммунной си ражения 1 мл 1 р/сут, 10Ч15 сут стемы, предрасполагает к развитию дис (применяют с целью нормализации об бактериоза и суперинфекции.
менных процессов и периферического Ошибки при лечении язвенно некроти кровоснабжения) ческого гингивита Венсана включают:
+ назначение слабых антисептиков и/или Тиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут или в/м настоев и отваров ромашки, шалфея, Т и а м и н 0,02Ч0,05 г 1 р/сут, 10Ч30 сут коры дуба для полосканий полости рта, (используют с целью регуляции угле что не только не оказывает противоми водного обмена;
показан при заболевани кробного действия, но и нарушает есте ях пародонта, протекающих на фоне па ственные механизмы защиты;
тологии ЖКТ, сахарного диабета, пора наложение пародонтальных повязок, жений центральной и периферической что создает благоприятные условия для нервной системы, на фоне терапии анти развития анаэробной микрофлоры;
биотиками и сульфаниламидами). аппликации эпителизирующих средств В зависимости от клинической ситуа на некротизированную десну до начала ции витамины можно назначать в различ периода регенерации, что также созда ных сочетаниях. ет благоприятные условия для разви тия анаэробной микрофлоры.
При лечении пародонтита к ошибкам ле Оценка эффективности лечения чения относят недостаточную предопера ционную подготовку (включая коррекцию Основным условием восстановления тка индивидуальной гигиены полости рта, ме ней пародонта является сохранение на дикаментозную обработку пародонталь поверхности корней зубов жизнеспособ ного кармана), необоснованный выбор ме ных клеток периодонтальной связки, тодики хирургического вмешательства, обеспечивающих фиксацию зуба. несоблюдение необходимой последова При пародонтите об эффективности тельности при выполнении комплекса ле лечения свидетельствует регенерация чебных мероприятий.
тканей пародонта, достижение клиниче Мелоксикам и кеторолак не рекомен ского и рентгенологического состояния дованы к применению для детей до ремиссии. 15 лет.
Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 27. Заболевания пародонта 3. Иванов В.С. Заболевания пародонта.
Прогноз Изд. 3 е, перераб. и доп. М.: Медиц. ин Благоприятным является наступление форм. агентство, 1998.
длительной стадии ремиссии, что воз 4. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле можно только в случае проведения ком карственные средства в стоматоло плекса лечебных мер, включая хирурги гии: Справочник. Изд. 2 е, перераб. и доп.
ческие, ортопедические, ортодонтические М.: Медицина, 2000.
и реабилитационные виды лечения. 5. Регистр лекарственных средств Рос сии. М.: РЛС, 2003.
6. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш Литература нев Л.М., Соловьева А.М. Справочник врача стоматолога по лекарственным 1. Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни паро препаратам. СПб.: Фолиант, 2002.
донта. Клиника, диагностика и лечение: 7. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Тера Учебное пособие. М.: ВУНМЦ, 1996. певтическая стоматология. Под ред.
2. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов А.М. Политун, Н.И. Смоляр. Пер. с нем.
ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера Львов: ГаДент, 1999.
певтическая стоматология: Учебник. 8. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагности Под ред. Е.В. Боровского, Ю.М. Макси ка и лечение болезней пародонта. М.:
мовского. М.: Медицина, 1998. Медпрессинформ, 2002.
Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Стоматологические препараты компании Пьер Фабр Фармацевтическая компания Пьер Фабр в послеоперационной обработке полости (Франция) представляет в России широ рта в хирургии и имплантологии.
кий спектр препаратов для стоматологии: Пародиум Ч гель, в состав которого Элюдрил, Пародиум, Элюгель и помимо хлоргексидина входят также фор Эльгидиум Ч хлоргексидинсодержа мальдегид и экстракт ревеня. Этим обус щие препараты, предназначенные для ле ловлено наличие у препарата кроме анти чения воспалительных заболеваний по септического и противовоспалительного лости рта и десен;
Эльгифлуор и Сен действия еще и гемостатического эффек сигель Ч средства для лечения гиперчув та. Ревеня экстракт за счет содержащихся ствительности зубов любой этиологии;
в нем гликозидов и дубильных веществ Эльгидиум Ч раствор для полосканий Ч оказывает исключительно благоприятное препарат для профилактики образования воздействие на десны. Все это делает Па зубного налета и замедления образования родиум одним из наиболее эффективных зубного камня;
Пансорал Ч высокоэф препаратов, предназначенных для лече фективное и удобное в применении средст ния заболеваний пародонта. Применение во для лечения стоматита и афтозных по Пародиума возможно как в консерва ражений;
Пансорал Ч первые зубы Ч тивной, так и в оперативной пародонтоло новый, содержащий преимущественно гии (обработка ран и пародонтальных кар растительные компоненты, а потому ис манов, можно использовать Пародиум ключительно безопасный препарат, облег в качестве дентальной повязки).
чающий прорезывание зубов у детей. Элюгель также представляет собой Элюдрил, Пародиум, Элюгель гель, однако в отличие от вышеперечис и Эльгидиум Ч препараты, содержащие ленных препаратов содержание в нем хлоргексидина биглюконат в той или иной хлоргексидина наибольшее (0,2 г на 100 г концентрации. Хлоргексидин, как извест геля). Это обусловливает очень выражен но, обладает широким спектром бактери ный антибактериальный эффект. Элю цидного действия в отношении как грампо гель применяется главным образом в ложительной, так и грамотрицательной хирургии и имплантологии как средство бактериальной флоры, грибов, а также вы местной антибактериальной и противо раженными противовоспалительными воспалительной терапии.
свойствами. При этом стойкую и длитель Антибактериальная зубная паста Эль ную терапевтическую активность хлор гидиум содержит хлоргексидин и карбо гексидин проявляет уже в незначитель нат кальция. Такое сочетание действую ных концентрациях. Именно величиной щих веществ приводит к потенцированию концентрации хлоргексидина, а также на антибактериального действия хлоргекси личием в составе препаратов определен дина за счет повышения pH слюны карбо ных компонентов определяются показа натом кальция. Использование Эльгиди ния для их клинического применения. ума показано как в период обострения, Элюдрил представляет собой рас так и в период ремиссии воспалительных твор для полосканий полости рта, обла заболеваний полости рта. Это продлевает дающий антисептическими, противо ремиссию и уменьшает число обострений.
воспалительными, обезболивающими и Наибольший эффект терапии воспали тельных заболеваний полости рта обеспе ранозаживляющими свойствами. Входя чивает применение указанных препара щий в состав препарата хлорбутанол, тов в комплексе. Учитывая, что в этом вызывающий длительный местный обез случае, как правило, не отмечается явно боливающий эффект, обусловливает об го нарушения микробиоценоза полости легчение состояния пациента уже в пер рта и формирования резистентных штам вые дни проведения терапии. За счет мов патогенных микроорганизмов, можно стимулирования активности эпители рекомендовать комплексное использова альных клеток и фибробластов препарат ние Элюдрила, Пародиума и Эльги обладает ранозаживляющим свойством, диума в течение длительного времени.
что позволяет с успехом применять его Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Еще одним препаратом, в котором реа Как и все стоматологические препара лизована технология, позволяющая пре ты компании Пьер Фабр, Эльгифлу парату длительно фиксироваться на ор и Сенсигель обладают способнос слизистой оболочке ротовой полости, яв тью прочно и длительно фиксироваться ляется Пансорал Ч обезболивающий и на слизистой ротовой полости, что обес противовоспалительный гель для лече печивает их длительное лечебное воз ния стоматитов, афтозных поражений действие и создает максимально ком полости рта, воспалительных процессов фортные условия для пациентов Ч уже на поверхности десен, возникших в ре через несколько минут после примене зультате ношения протезов и брекетов. ния препаратов можно принимать пищу.
Фармакологические свойства препарата Препарат компании Пьер Фабр обусловлены входящими в его состав хо Эльгидиум Ч раствор для полоскания лина салицилатом, оказывающим стой показан для наиболее полного удаления кое обезболивающее действие уже через зубного налета, а значит, и устранения несколько минут после нанесения, и це неприятного запаха изо рта и профилак талкония хлоридом Ч соединением ам тики образования зубного камня. Эльги мония, препятствующим росту грампо диум Ч раствор для полоскания успеш ложительной и грамотрицательной мик но справляется с этой задачей благодаря рофлоры, а также грибковой флоры. входящим в его состав компонентам:
Гель наносят на болезненные участки хлоргексидин разрушает бактериаль слизистой полости рта 1Ч4 раза в день, в ный налет;
натрия цитрат, связывая т.ч. обязательно перед сном. Эффектив кальций в мягком зубном налете, пре ность применения Пансорала выше, пятствует его минерализации и облегча если он сочетается с антибактериальной ет удаление с помощью зубной щетки;
зубной пастой Эльгидиум. натрия борат придает зубам естествен Следующей группой препаратов, про ный цвет благодаря удалению коричне изводимых компанией Пьер Фабр, яв вых пятен, возникающих при чрезмер ляются средства для лечения гиперчувст ном потреблении кофе и сигарет;
диме вительности зубов Ч Эльгифлуор (зуб тикон Ч гелеобразное вещество, покры ная паста) и Сенсигель (гель). Уникаль вающее зубы защитной пленкой и пре ность этих препаратов состоит уже в том, пятствующее тем самым отложению что в их состав входит оригинальное мягкого зубного налета, предотвращаю фторсодержащее вещество Ч никомета щее образование зубного камня. Следует нола фторогидрат (международный па отметить, что наиболее эффективно при тент Пьер Фабр № 75 23715), в 12 раз менение Эльгидиум Ч раствор для по более активное, чем фторид натрия. Бла лоскания в сочетании с зубной пастой годаря высокой активности этого вещест Эльгидиум.
ва достигается быстрое насыщение денти Совершенно новый препарат компании новых канальцев фтором и улучшение со Пьер Фабр Ч Пансорал Ч первые зу стояния пациента. Эльгифлуор и Сен бы предназначен для детей в период сигель используются сочетанно. В состав прорезывания первых зубов. Уникаль Сенсигеля помимо никометанола фто ность этого препарата состоит в том, что рогидрата входит калия нитрат, воздейст в его состав входят исключительно нату вующий на окончания чувствительных ральные компоненты: экстракт корня нервов и вызывающий уменьшение боле алтея и экстракт ромашки, обладающие вой импульсации уже в течение первых противовоспалительным и успокаиваю дней лечения;
Эльгифлуор содержит щим действием на десны. В то же время также хлоргексидин, препятствующий препарат не содержит каких либо мест образованию зубного налета. ных анестетиков, спирта и сахара. Все Поскольку гиперестезия чаще всего это делает Пансорал Ч первые зубы, есть следствие частичного оголения кор с одной стороны, очень эффективным, а с ней зубов после перенесенного гингивита другой Ч абсолютно безопасным препа или парадонтита, хирургических опера ратом, что очень важно, когда речь идет ций, применение Эльгифлуора и Сен о совсем еще маленьких детях. Пансо сигеля может быть следующим этапом рал Ч первые зубы выпускается в виде лечения после использования Элюдри геля и наносится на десны ребенка мас ла, Пародиума, Элюгеля и Эльги сирующими движениями сколь угодно диума. часто.
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 28. Остеомиелит челюстных костей Остеомиелит Ч инфекционное заболевание костной Острый остеомиелит ткани, обычно вызываемое бактериями, а в некото челюстных костей....... рых случаях патогенными грибами.
Хронический остеомиелит Остеомиелит челюстных костей составляет 1,5Ч9% челюстных костей....... случаев хирургической стоматологической патологии.
Более чем у 80% больных остеомиелит челюстных ко стей имеет одонтогенное происхождение. Остеомиели ты челюстей другого происхождения (травматичес кие, специфические и др.) составляют не более 15Ч 20% случаев.
Одонтогенные остеомиелиты челюстей являются ос новной причиной временной нетрудоспособности боль ных стоматологического профиля, находящихся на амбулаторном лечении, а в стационарах от 30 до 40% специализированных стоматологических коек зани мают именно больные с указанной патологией.
Среди остеомиелитов других костей человека на до лю челюстей приходится 37Ч40% от всех форм этой патологии, причем процентное соотношение между поражениями остеомиелитом челюстей и других кос тей за последние годы существенно не изменилось.
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 28. Остеомиелит челюстных костей Острый остеомиелит челюстных костей Острый остеомиелит челюстных костей Ч гнойное Указатель описаний ЛС Указатель ЛС Ч стр. 520 воспаление челюстной кости и ее костного мозга с раз витием участков остеонекроза.
Антибиотики Линкомицин...................... Цефазолин Цефтриаксон..................... Эпидемиология Антисептики Хлоргексидин..................... Наиболее часто поражаются лица от 20 до 40 лет (на Витамины них приходится более 50% всех случаев). Около 18% Аскорбиновая кислота Поливитамины случаев заболевания приходится на пожилых боль Тиамин ных, 8Ч9% случаев Ч на детей до 10 лет.
Иммуномодуляторы МНН отсутствует Кошачий коготь Циклоферон Этиология и патогенез ЛС для дезинтоксикационной терапии По этиологии различают: одонтогенный, гематоген Декстран, средняя молекулярная ный и посттравматический остеомиелиты.
масса 30 000Ч40 000.............. Натрия хлорид Путь проникновения инфекции Ч из полости пора Повидон/натрия хлорид/ женного кариесом зуба в кость (одонтогенный);
с то калия хлорид/кальция ком крови из отдаленных участков воспаления Ч хлорид/магния хлорид/ натрия гидрокарбонат..........467 травматические повреждения кожи и слизистой, ом Ненаркотические анальгетики фалит и т.д. (гематогенный);
из линии перелома че Анальгин люстной кости, сообщающейся с внешней средой Баралгинол (посттравматический).
Парацетамол..................... Рентгенологическое исследование в первые дни Протеолитические ферменты Трипсин заболевания не выявляет признаков изменения че МНН отсутствует люстных костей. К концу первой недели появляет Вобэнзим....................... ся разлитое разряжение кости, свидетельствующее Флогэнзим..................... о ее расплавлении гнойным экссудатом. В течение Противоаллергические ЛС Клемастин........................437 3Ч4 недель деструкция кости нарастает. Вместе с Лоратадин........................ тем появляется и развивается продуктивная реак Мебгидролин ция в виде периостального и эндостального косте Хифенадин........................ образования. Это ведет к утолщению кости, уплот Хлоропирамин.................... Цетиризин........................ нению ее структуры и постепенному исчезновению участков деструкции. Через 4Ч6 месяцев избыточ ные эндостальные и периостальные наслоения рас сасываются, кость приобретает обычные форму и структуру.
Клинические признаки и симптомы Заболевание начинается остро, температура тела поднимается до 38Ч39o С, появляются озноб, сла бость и недомогание. У детей младшего возраста при подъеме температуры возникают судороги, рвота и нарушение функции ЖКТ. Вокруг разрушенного зу ба появляется разлитое воспаление, патологическая Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ подвижность его и соседних с ним зубов, Дифференциальный диагноз гноетечение из зубодесневых карманов.
В тканях, окружающих челюсть, разви Острый одонтогенный остеомиелит челю ваются коллатеральный отек, абсцессы, стных костей дифференцируют с острым флегмоны, лимфадениты. На верхней гнойным периоститом (наличие субперио челюсти в процесс могут вовлекаться стального абсцесса с одной стороны аль верхнечелюстная пазуха, глазница, сред веолярного отростка, подвижность одного нее ухо. причинного зуба), со злокачественными Чем младше ребенок, тем в более тяже опухолями челюстных костей (отсутствие лой форме протекает заболевание. причинного зуба, на рентгенограмме Ч Осложнения. Позднее обращение за лизис кортикальной пластинки челюсти, медицинской помощью и отсроченное ле очаг деструкции костной ткани с нечетки чение способствуют генерализации бак ми контурами).
териального воспаления, вплоть до раз вития сепсиса, распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства Клинические рекомендации головы и шеи, средостение.
Показаны срочная госпитализация и не отложная хирургическая помощь в пол Диагноз и рекомендуемые ном объеме. Консервативная терапия на клинические исследования значается на 10Ч12 суток.
Диагноз ставится на основании клини Хирургическое лечение ко рентгенологического обследования. Хирургическая помощь должна быть ока Следует обратить внимание на анамнез, зана в полном объеме и включать удале жалобы пациента, наличие функцио ние причинного зуба, вскрытие очагов нальных нарушений. Рентгенологичес скопления гноя, их дренирование. При кие снимки выполняют в нескольких сильном разрушении коронки причин проекциях. ного зуба и тяжелом состоянии больного Характерные признаки остеомиелита производят отсроченное его удаление Ч челюсти: после стихания явлений воспаления.
выраженная интоксикация;
клинико лабораторные признаки гной Противомикробная терапия но некротического воспаления костных Противомикробную терапию начинают структур челюсти и прилежащих к ней с назначения антибиотиков широкого спе мягких тканей;
ктра действия, которые кумулируются в рентгенологические признаки гнойно костной ткани (линкомицин, цефтриак некротического воспаления костных сон и др.). После получения данных о структур челюсти и прилежащих к ней чувствительности флоры к антибиоти мягких тканей (см. Этиология и па кам проводится коррекция антибактери тогенез). альной терапии:
Л и н к о м и ц и н Дополнительные методы обследования: Линкомицин внутрь 500 мг общий анализ крови;
(взрослым);
10 мг/кг (детям) и л и общий анализ мочи;
2Ч3 р/сут, 10Ч14 сут или - е ф а з о л и н бактериологическое исследование кро Цефазолин в/в или в/м 500 мг ви (для исключения сепсиса);
(взрослым и детям старше 12 лет);
бактериологическое исследование от 10Ч20 мг/кг (детям) 2 р/сут, и л и деляемого зубодесневых карманов, со 10Ч14 сут или - е ф т р и а к с о н держимого дренированных абсцессов с Цефтриаксон в/в или в/м 1Ч2 г целью идентификации возбудителя и оп (взрослым и детям старше 12 лет);
ределения его чувствительности к ан 20Ч80 мг/кг (детям до 12 лет) тибиотикам. 1 р/сут, 10Ч14 сут.
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 28. Остеомиелит челюстных костей А н а л ь г и н При тяжелом течении болезни: Анальгин внутрь 500 мг Линкомицин в/м 600 мг 1Ч2 р/сут 1Ч3 р/сут или 25Ч50% р р в/в или Л и н к о м и ц и н или в/в 600 мг (взрослым);
в/м 1Ч2 мл 2Ч3 р/сут, до клиниче и л и 10Ч20 мг/кг (детям) каждые ского улучшения или и л и Б а р а л г и н / п и т о ф е н о н / ф е н п и в е р и н и я 8Ч12 ч, 10Ч14 сут или Баралгин/питофенон/фенпивериния Цефтриаксон в/в или в/м 3Ч4 г бромид1 внутрь 500 мг/5 мг/100 мкг - е ф т р и а к с о н б р о м и д 1 р/сут, 10Ч14 сут. 4 р/сут или в/м 2 мл до 1Ч3 р/сут, и л и до клинического улучшения или П а р а ц е т а м о л Антигистаминная терапия Парацетамол внутрь 10 мг/кг (детям Для обеспечения противоаллергическо до 6 лет);
0,2Ч0,5 г (детям старше го и десенсибилизирующего действия 6 лет и взрослым) 2Ч3 р/сут, на протяжении всего курса антибактери до клинического улучшения.
альной терапии применяют антигиста минные ЛС: Дезинтоксикационная терапия Клемастин внутрь 0,5 мг (детям Дезинтоксикационная терапия проводит К л е м а с т и н 6Ч12 лет);
1 мг (детям старше ся вплоть до исчезновения симптомов ин 12 лет и взрослым) 2 р/сут, токсикации:
и л и Д е к с т р а н с р е д н я я м о л е к у л я р н а я м а с с а 10Ч15 сут или Декстран, средняя молекулярная масса Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым);
30 000Ч40 000, в/в капельно Л о р а т а д и н Ч 5 мг (детям) 1 р/сут, 10Ч15 сут 200Ч1000 мл 1 р/сут, до клиническо или го улучшения или и л и и л и Мебгидролин внутрь 50Ч100 мг/сут Натрия хлорида, 0,9% р р, в/в капельно М е б г и д р о л и н Н а т р и я х л о р и д а, в 1Ч2 приема (детям до 2 лет);
(180 капель/мин) 200Ч1000 мл 50Ч150 мг/сут в 1Ч2 приема (детям 1 р/сут, до клинического улучшения и л и 2Ч5 лет);
100Ч200 мг/сут или П о л и в и д о н / н а т р и я х л о р и д / к а л и я х л о в 1Ч2 приема (детям 5Ч10 лет);
Поливидон/натрия хлорид/калия хло р и д / к а л ь ц и я х л о р и д / м а г н и я по 50Ч200 мг 1Ч2 р/сут (детям рид/кальция хлорид/магния х л о р и д / н а т р и я г и д р о к а р б о н а т старше 10 лет и взрослым), хлорид/натрия гидрокарбонат2 в/в и л и 10Ч15 сут или капельно (40Ч80 капель/мин) через Хифенадин внутрь после еды систему с фильтром 200Ч500 мл 1Ч Х и ф е н а д и н 0,025Ч0,05 г 3Ч4 р/сут 2 р/сут, до клинического улучшения.
(взрослым);
0,005 г 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
0,01 г 2 р/сут Иммунотерапия (детям 3Ч7 лет);
0,01 г или Иммунотерапия проводится по показаниям:
0,015 г 2Ч3 р/сут (детям Кошачий коготь внутрь за 30 мин до еды и л и 7Ч12 лет);
0,025 г 2Ч3 р/сут 1 капсула 3 р/сут, 15Ч30 сут или (детям старше 12 лет), Циклоферон в/в или в/м 0,25 г и л и 10Ч14 сут или 1 р/сут, 2 сут, затем через день, Хлоропирамин внутрь 0,025 г 10Ч60 сут.
Х л о р о п и р а м и н (взрослым);
8,33 мг (детям до 7 лет);
12,5 мг (детям 7Ч Витаминотерапия 14 лет) 2Ч3 р/сут, 10Ч14 сут В комплексном лечении острого остеомие или лита используются также витамины: ас и л и Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым корбиновая кислота (с целью регуляции - е т и р и з и н и детям старше 6 лет);
окислительно восстановительных про 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, цессов, стимуляции регенерации тка 10Ч14 сут. ней, активизации фагоцитоза и синтеза антител) и тиамин (участвует в окисли Обезболивающая тельном декарбоксилировании кетокис и жаропонижающая терапия Болеутоляющие и жаропонижающие ЛС Баралгин, максиган, спазган, спазмалгон.
назначают при необходимости:
Гемодез.
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ лот, углеводном обмене и связанных с ним зация тканей, активация фагоцитоза энергетическом, жировом, белковом, вод и обмена веществ. После вскрытия аб но солевом обмене;
необходим для синтеза сцесса Ч бактерицидное и дегидрати ацетилхолина, оказывает регулирующее рующее действие. Назначают 4Ч6 био воздействие на трофику и деятельность доз, прибавляя через 1Ч2 дня по 1 био нервной системы): дозе. Курс лечения доводят до 10Ч Аскорбиновая кислота внутрь 12 биодоз.
А с к о р б и н о в а я к и с л о т а 50Ч100 мг 3Ч5 р/сут или 5% р р в/м 1 мл 1 р/сут, 20Ч40 сут + Оценка эффективности лечения Тиамин внутрь 0,01 г 1Ч3 р/сут или 2,5Ч Т и а м и н 6% р р в/м 1 мл 1 р/сут, 10Ч30 сут. Лечение считается эффективным в слу Используются также поливитаминные чае стихания явлений воспаления в тече комплексы. ние 4Ч6 суток после оказания неотлож ной хирургической помощи и назначения Терапия протеолитическими комплекса консервативной терапии.
ферментами Для очищения раны от гнойно некроти ческих масс применяются протеолитиче Осложнения и побочные эффекты ские ферменты: лечения Трипсин 5 мг (в изотоническом р ре Т р и п с и н натрия хлорида) местно 1 р/сут, Возможно развитие аллергических реак до клинического улучшения. ций на медикаментозную терапию.
Терапия антисептиками Для дезинфекции ран используют рас Ошибки и необоснованные твор хлоргексидина: назначения л о р г е к с и д и н Хлоргексидин, 0,05% р р (детям Ч 0,02%), местно на пораженные участки Хирургическая помощь, оказанная в не 1 р/сут, до клинического улучшения. полном объеме (необоснованное жела ние сохранить причинный зуб, непол Физиотерапия ная санация полости рта, неадекват Физиотерапия включает: ная антибактериальная терапия без уче магнитное поле ультравысокой частоты та данных о чувствительности к антибио (МП УВЧ) в фазе гнойной экссудации тикам).
после операции для ускорения оттор Неправильно проведенная дифферен жения некротических масс и рассасы циальная диагностика при опухолях.
вания воспалительного инфильтрата.
В слаботепловой дозе, мощность до 40 Вт, 6Ч10 процедур ежедневно;
Прогноз электрическое поле (ЭП) УВЧ в атер мической дозе по 7Ч10 мин при выход При своевременно начатом рациональном ной мощности 5Ч20 Вт, 8Ч10 дней;
лечении прогноз благоприятный.
ультрафиолетовое (УФ) облучение: Возможен переход острого остеомиели противовоспалительная десенсибили та в хроническую форму.
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 28. Остеомиелит челюстных костей Хронический остеомиелит челюстных костей Хронический остеомиелит Ч гнойное или проли Указатель описаний ЛС Указатель ЛС Ч стр. феративное воспаление костной ткани, характери зующееся образованием секвестров и нарастанием Антибиотики резорбтивных и/или продуктивных изменений в Хлорамфеникол/метилурацил кости и периосте начиная со 2Ч3 й недели и завер Гомеопатические ЛС, шающееся спустя 2Ч3 месяца от начала острого обладающие противовоспалительным процесса.
действием МНН отсутствует Траумель С Иммуномодуляторы Эпидемиология Стафилококковый анатоксин Стафилококковый антифагин См. Острый остеомиелит челюстных костей.
Классификация Выделяют три клинико рентгенологические формы хронического остеомиелита: деструктивную, дест руктивно продуктивную и продуктивную.
Этиология и патогенез В большинстве случаев заболевание вызывается ба нальной гноеродной бактериальной флорой, но в по следние годы в качестве возбудителя стала преобла дать облигатно анаэробная флора. В отдельную груп пу принято выделять остеомиелиты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифили тической и актиномикотической.
Хронический одонтогенный остеомиелит чаще яв ляется исходом острого остеомиелита, однако может развиваться без острой стадии Ч первично хрониче ский остеомиелит. Заболевание характеризуется вы раженной длительностью процесса, который может протекать годами. Периодически под влиянием пере охлаждения, инфекционных заболеваний и других не благоприятных воздействий возникает обострение хронического процесса, выражающееся в появлении симптомов острого воспаления: повышения темпера туры тела до 38о С, боли, припухлости мягких тканей, окружающих пораженную кость, с возможным фор мированием абсцессов и флегмон. В основе хроничес кого гнойного воспаления кости лежат деструктивные изменения в костном веществе, заключающиеся в рас плавлении костных элементов и образовании участков Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ некроза кости. Наряду с процессами раз ющееся на рентгенограммах в виде слоис рушения костного вещества происходят того напластовывания кости.
репаративные изменения, способству Продуктивная (гиперпластическая) ющие эндостальному и периостальному форма развивается медленно, незаметно восстановлению костной ткани. для больного, без предшествующих ост рых явлений. Обнаруживается при появ лении асимметрии лица. В развитии забо Клинические признаки левания наблюдается цикличность, что и симптомы выражается в увеличении или уменьше нии припухлости. Объем кости постепенно Деструктивная форма хронического ос увеличивается, кожные покровы над по теомиелита развивается после предше раженным участком не изменены, свищи ствующей тяжелой острой стадии остео отсутствуют. Регионарные лимфатичес миелита. Симптомы острого воспаления кие узлы увеличены, подвижны, могут стихают, состояние улучшается, темпе быть болезненны. Рентгенологическая ратура тела снижается до субфебриль картина характеризуется увеличением ной, в очаге воспаления стихает боль. объема кости за счет выраженных про Отек и воспалительная инфильтрация цессов эндостального и периостального мягких тканей уменьшаются, иногда пол построения костной ткани. Секвестров не ностью исчезают. Лимфатические узлы бывает. В пораженном участке отмечает остаются увеличенными и болезненными. ся чередование очагов разрежения со сма На слизистой оболочке альвеолярного от занными нечеткими границами и зон ос ростка появляются свищи с гнойным от теосклероза, имитирующих костные опу деляемым и выбухающими грануляция холи. Характерной особенностью этой ми. Свищи могут располагаться на коже формы остеомиелита является наличие лица. На рентгенограммах определяются вторичных очагов инфекции в виде ретро обширные участки рассасывания губча градно инфицированных зубов, клиничес того вещества. Границы поражения уста ки интактных, вокруг корней которых по навливаются к концу 2 го, началу 3 го ме являются очаги разрежения с нечеткими сяца от начала заболевания. Деструктив контурами, расширение периодонтальной ная форма сопровождается формирова щели, возможна резорбция корней.
нием крупных секвестров. Периостальное Осложнения. Позднее обращение за построение кости выражено слабо, эндо медицинской помощью и отсроченное ле стальное практически не определяется. чение способствуют гибели зачатков вре В детском возрасте имеется высокая менных и постоянных зубов, развитию способность костной ткани к восстановле деформаций челюстных костей. При дли нию. При небольшой давности процесса тельности процесса появляются симпто (1Ч1,5 месяца) наличие секвестров, сви мы поражения почек.
щей и пораженных зачатков постоянных зубов не всегда является показанием к секвестрэктомии. Диагноз и рекомендуемые Деструктивно продуктивная форма клинические исследования развивается также после предшеству ющей острой стадии заболевания, при этом Диагноз ставится на основании результа процессы гибели и построения костного тов клинико рентгенологического обсле вещества находятся в равновесии. Рас дования. Следует обратить внимание на плавление костного вещества протекает анамнез, жалобы пациента. Рентгеноло диффузно в виде отдельных небольших гические снимки выполняют в несколь очагов разрежения и сопровождается об ких проекциях.
разованием множества мелких секвест Дополнительные методы обследова ров. В периосте происходит активное по ния включают:
строение костного вещества, определя клинические анализы крови и мочи;
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 28. Остеомиелит челюстных костей бактериологическое исследование кро и деструктивно продуктивная формы), ви (для исключения сепсиса);
выполнение операции декортикации (при бактериологическое исследование от гиперпластической форме);
интактные деляемого зубодесневых карманов, со постоянные зубы с погибшей пульпой держимого дренированных абсцессов с трепанируют и пломбируют.
целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к ан Противомикробная терапия тибиотикам;
См. Острый остеомиелит челюст инцизионная биопсия (показана при не ных костей.
обходимости проведения дифференци альной диагностики с костными опухо Антигистаминная терапия лями). См. Острый остеомиелит челюст Диагностические критерии хроническо ных костей.
го остеомиелита:
выявление причины заболевания (на Обезболивающая личие причинного зуба);
и жаропонижающая терапия наличие цикличности, т.е. чередование См. Острый остеомиелит челюст периодов обострения и ремиссии;
ных костей.
отсутствие элементов опухоли при гис тологическом исследовании тканей;
Дезинтоксикационная терапия выявление возбудителя с определенны См. Острый остеомиелит челюст ми свойствами при костной пункции ных костей.
или биопсии;
изменения в анализах крови и мочи, ха Витаминотерапия рактерные для воспалительного про См. Острый остеомиелит челюст цесса. ных костей.
Иммунотерапия Дифференциальный диагноз Из иммунных ЛС помимо кошачьего ког тя и циклоферона (см. Острый остео Хронический остеомиелит челюстных ко миелит челюстных костей) использу стей дифференцируют с литической фор ют стафилококковый анатоксин и анти мой остеобластомы, злокачественными фагин.
опухолями челюстных костей Ч ретику Стафилококковый анатоксин вызы лярной саркомой и саркомой Юинга (дес вает образование специфических анти труктивная и деструктивно продуктив тел к экзотоксину стафилококка. Вводит ная формы), фиброзной дисплазией и ос ся п/к под угол лопатки в нарастающих теогенной саркомой (гиперпластическая дозах:
С т а ф и л о к о к к о в ы й а н а т о к с и н форма). Стафилококковый анатоксин п/к 0,1Ч0,3Ч0,5Ч0,7Ч0,9Ч1,2Ч1,5 мл через день, всего 7 инъекций.
Клинические рекомендации Стафилококковый антифагин вызыва ет формирование противостафилококко Пациенты нуждаются в диспансерном ле вого иммунитета. Проводится 9 инъекций чении. Госпитализация проводится каж п/к в область плеча или в подлопаточную дые 2Ч3 месяца. область ежедневно:
Стафилококковый антифагин п/к С т а ф и л о к о к к о в ы й а н т и ф а г и н Хирургическое лечение 0,2 мл 1 р/сут, затем ежедневно уве Хирургическая помощь должна быть ока личивают дозу на 0,1 мл/сут, всего зана в полном объеме и включать удале 9 инъекций.
ние причинного зуба, секвестров, по Хороший противовоспалительный, про гибших зачатков зубов (деструктивная тивоотечный и иммуномодулирующий Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ эффект оказывает также гомеопатичес проводят всего 8Ч10 процедур по 6Ч кое средство траумель С (применяют суб 7 мин ежедневно;
лингвально, парентерально и местно в те ультразвуковая (УЗ) терапия и фоно чение 10Ч30 суток). форез лидазы, гидрокортизона, мета мизола натрия используется для расса Местное лечение сывания инфильтратов, ускорения ре Из ЛС для местного применения помимо генерации нервных волокон, сосудов, протеолитических ферментов и хлоргек разволокнения соединительной ткани, сидина (см. Острый остеомиелит обезболивания. Проводят всего 4Ч челюстных костей) используют комби 6 процедур по 5Ч7 мин ежедневно в им нированное ЛС, содержащее хлорамфе пульсном режиме при интенсивности никол и метилурацил1, которое оказывает 0,2Ч0,4 Вт/см2;
антимикробное и противовоспалительное инфракрасное (ИК) облучение, пара действие при лечении гнойных ран. При финотерапия применяются для расса меняется в виде компресса ежедневно до сывания инфильтратов, избыточной со полного очищения раны от гнойно некро единительной ткани, улучшения крово тических масс: обращения, создания активной гипере Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, мии. ИК облучение Ч проводят всего Х л о р а м ф е н и к о л / м е т и л у р а ц и л местно на пораженные участки 10Ч20 процедур ежедневно, парафино 1 р/сут, до клинического улучшения. терапия Ч всего 10Ч30 процедур;
электрофорез Ca++, Zn++, Cu++ для ока Физиотерапия зания противовоспалительного эффек Физиотерапия при хроническом остеоми та, уплотнения рубца, ускорения реге елите включает: нерации кости. Сила тока подбирается с ЭП УВЧ. В процессе формирования ко учетом ощущений больного. Проводит стных секвестров и активного роста ся в дни перевязок. Длительность курса грануляционной ткани;
после ликвида зависит от клинического течения забо ции острых проявлений воспаления: левания: от 5 до 20Ч30 воздействий отека, гнойного отделяемого, пульсиру ежедневно или через день.
ющих болей. Применяется для рассасы вания воспалительного инфильтрата, восстановления периферического кро Оценка эффективности лечения во и лимфообращения, стимуляции об разования соединительной ткани, уско Лечение считается эффективным в слу рения формирования костных секвест чае стихания явлений воспаления после ров, стимуляции роста грануляционной назначения комплексной консерватив ткани. Используется слаботепловая или ной терапии.
среднетепловая дозы, мощность до 40 Вт, проводят всего 8Ч10 процедур по 10 мин ежедневно;
Осложнения и побочные эффекты микроволновая (МВ) терапия приме лечения няется для подавления воспалитель ной реакции, рассасывания инфильт При неправильно подобранном курсе ратов, заживления свищей (после их консервативной терапии может развить ревизии), улучшения периферическо ся обострение процесса с развитием аб го кровообращения, стимуляции реге сцессов или флегмон в околочелюстных нерации тканей. Используется в сла мягких тканях, нагноение регионарных ботепловой дозе, мощность 2Ч5 Вт, лимфатических узлов. При длительно текущем деструктивном процессе воз можен патологический перелом нижней челюсти. Возможно развитие аллергиче Левомеколь.
ских реакций на ЛС.
Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page Глава 28. Остеомиелит челюстных костей жней челюсти, требующие оперативного Ошибки и необоснованные назначения лечения.
См. Острый остеомиелит челюст ных костей. Литература 1. Большая Российская Энциклопедия Прогноз лекарственных средств. Под ред.
Ю.Л. Шевченко. Ремедиум, 2001.
При своевременно начатом рациональном 2. Воспалительные заболевания в челюстно лечении прогноз благоприятный. лицевой области у детей. Под ред. проф.
В исходе возможна адентия при гибели В.В. Рогинского. М.: Детстомиздат, 1998.
зачатков зубов, требующая ортодонтиче 3. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челю ского лечения и протезирования, дефор стей. М.: Медицина, 1986.
мация костей лица и нарушение функции 4. Стоматология детского возраста. Под височно нижнечелюстного сустава при ред. проф. А.А. Колесова. М.: Медицина, распространении процесса на ветвь ни 1991.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Височно нижнечелюстной сустав (ВНЧС) образован Первично костные головкой нижней челюсти (НЧ) и нижнечелюстной ям заболевания височно кой височной кости. Суставная поверхность нижнече нижнечелюстного сустава люстной ямки в 2Ч3 раза больше головки НЧ. В этом у детей и подростков суставе возможны блоковидные движения. Инконгру Остеоартрит........... энтность между головкой и ямкой выравнивается за Вторичный счет суставного диска и прикрепления капсулы суста деформирующий ва на височной кости.
остеоартроз Заболевания и повреждения височно нижнечелюст и анкилоз.............. ного сустава в условиях клиники встречаются сравни Неоартроз.............. тельно часто в виде различных форм: артрита, артро за, вывиха и анкилоза.
Функционально Среди заболеваний височно нижнечелюстного сус дистензионные тава выделяют первично костные и функционально заболевания дистензионные.
височно нижнечелюстного К первично костным заболеваниям ВНЧС относятся:
сустава остеоартрит (ОА);
Привычный подвывих вторичный деформирующий остеоартроз (ВДО) и полный привычный и анкилоз;
вывих неоартроз (НА).
височно нижнечелюстного К функционально дистензионным заболеваниям сустава................. ВНЧС относятся:
Острый артрит привычный подвывих или полный привычный вы височно нижнечелюстного вих;
сустава................. острый артрит;
Хронический артрит хронический артрит;
височно нижнечелюстного юношеский деформирующий артроз.
сустава и юношеский Функционально дистензионные заболевания ВНЧС деформирующий артроз представляют собой группу нозологических форм, височно нижнечелюстного связанных между собой, которые при несвоевремен сустава................. ной коррекции часто могут приводить к развитию ор ганических изменений со стойким нарушением функ ции ВНЧС и часто сочетаются с аналогичными изме нениями опорно двигательного аппарата.
Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава Остеоартрит Остеоартрит Ч воспаление костных элементов Указатель описаний ЛС Указатель ЛС Ч стр. ВНЧС (суставной головки (СГ), мыщелкового отрост ка (МО), суставной ямки височной кости) с вовлече Антибиотики нием в процесс хрящевых и соединительнотканных Амоксициллин/клавуланат отделов сустава.
Линкомицин...................... Цефазолин Цефотаксим...................... Цефтриаксон..................... Этиология и патогенез Витамины Поливитамины Причиной ОА могут быть повреждение сустава при ЛС, уменьшающие проницаемость сосудистой острой травме (родовой, бытовой) и воспалительные стенки заболевания суставных концов (гематогенный и одон Кальция глюконат тогенный остеомиелит, гнойные отогенные воспали НПВС и ненаркотические анальгетики тельные процессы).
Диклофенак....................... Воспалительный процесс, первоначально локализу Ибупрофен........................ ющийся в суставных концах, распространяется на Индометацин..................... Мелоксикам....................... хрящевые покрытия, межсуставной диск, связки и Метамизол натрий капсулу сустава.
Парацетамол..................... Протеолитические ферменты Трипсин Химотрипсин Клинические признаки и симптомы МНН отсутствует Флогэнзим..................... К симптомам ОА относятся самопроизвольная боль Вобэнзим....................... и припухлость мягких тканей в проекции сустава. Боль Противоаллергические ЛС Клемастин........................ усиливается при движении, при пальпации, иррадии Лоратадин........................ рует в ухо, височную и затылочную области. Харак Мебгидролин терны нарушения общего состояния Ч слабость, недо Хифенадин........................ Хлоропирамин....................498 могание, головная боль, озноб, повышение температу Цетиризин........................ ры тела до 38Ч39o С.
При пальпации области больного сустава определя ется болезненный инфильтрат, возможна флюктуа ция в центре инфильтрата. Позадичелюстные и около ушные лимфатические узлы увеличены. Наружный слуховой проход сужен, пальпация его болезненна.
Объем движений НЧ резко ограничен из за выра женной болезненности.
Осложнения. ОА в детском возрасте диагностирует ся крайне редко и даже при своевременном и правиль ном лечении никогда не завершается полным выздо ровлением. Чаще всего в дальнейшем развивается НА, ВДО или анкилоз ВНЧС.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ставится на основании физикального обследо вания и результатов рентгенологических методов ис Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ М е б г и д р о л и н следования, из которых наиболее инфор Мебгидролин внутрь 0,05Ч 0,2 г (взрос мативны ортопантомография, томогра лым);
0,02Ч0,05 г (детям) 1Ч2 р/сут, и л и фия ВНЧС, компьютерная томография. 10Ч15 сут или Хифенадин внутрь после еды 0,025Ч Х и ф е н а д и н 0,05 г 3Ч4 р/сут (взрослым);
Дифференциальный диагноз 0,005 г 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
0,01 г 2 р/сут (детям 3Ч7 лет);
ОА следует дифференцировать с артри 0,01 г или 0,015 г 2Ч3 р/сут том и дисфункцией ВНЧС. (детям 7Ч12 лет);
0,025 г 2Ч3 р/сут (детям старше 12 лет), 10Ч15 сут или и л и Х л о р о п и р а м и н Клинические рекомендации Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрос лым);
8,33 мг (детям до 7 лет);
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 12 | Книги, научные публикации