Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-. ...
-- [ Страница 4 ] --ная причина этого - очень большие технические трудности наложения В качестве примера циркулярной анастомоза между трахеей и правым резекции бифуркации трахеи с удален главным бронхом из левостороннего нием правого легкого приводим слен доступа.
дующее наблюдение.
Наложение анастомоза между тран хеей и левым главным бронхом после Больная К.. 48 лет, поступила 29/Х циркулярной резекции бифуркации 1974 г. с жалобами на затруднение дын трахеи с правосторонней пульмонэк хания и кровохарканье.
томией производят на интубационной С 1969 г. отмечает сухой кашель. В трубке. При операциях из заднего дон 1973 г. присоединились одышка при ступа сосуды правого легкого иногда физической нагрузке и приступы лучше перевязать и пересечь после удушья. Лечилась без эффекта по поводу восстановления дыхательного пути.
хронического бронхита и бронхиальной Такая методика облегчает наложение астмы. При трахеобронхоскопии в швов на вентральную стенку трахео- октябре 1974 г. на правой стенке надбифуркационного отдела трахеи обнан бронхиального анастомоза, так как ружена опухоль, полностью обтури позволяет использовать на это время рующая просвет правого главного удаляемое легкое для шунт-дыхания бронха, переходящая на карину и на и подтянуть оро-трахеальную инту треть закрывающая просвет левого глан бационную трубку краниальнее мен вного бронха. Биопсия выявила ста пересечения трахеи (рис. 138).
карциноид.
О. М. Авилова и Е. П. Кравченко При поступлении состояние (1967) использовали для этих целей удовлетворительное. Над правым легочн даже среднюю и нижнюю доли пран ным полем укорочение перкуторного вого легкого.
звука на всем протяжении. При ау скультации дыхание справа отсутствует.
Важно подчеркнуть, что после рен На рентгенограммах правое легкое в зекции бифуркации трахеи анастомоз состоянии ателектаза. Объем левого легн между трахеей и левым главным кого значительно увеличен. Органы бронхом возможен только после средостения смещены вправо. На иссечения отрезка трахеи не длиннее томограммах и трахеограммах в области 4-5 см. При более обширной резекн бифуркации трахеи на протяжении 3,5 см ции наступает перегиб натянутого лен определяется дефект наполнения с четкими неровными контурами за счет вого главного бронха под дугой аорн Рис. 139. Трахеограмма (А) жено выпячивание мембранозной части и электпротпрахеограмма (Б) трахеи в надбифуркационном отделе.
больной К. Карциноид Трахея вскрыта поперечным разрезом бифуркации трахеи.
над контурирующимся краниальным полюсом опухоли. Белесоватая бугристая опухоль обтурирует просвет образования, которое обтурирует правый правого главного бронха и переходит на главный бронх и суживает устье левого устье левого главного бронха.
главного бронха (рис. 139). Произведена циркулярная резекция области бифуркации трахеи с удалением Диагноз: карциноид правого главного начального отдела левого главного бронха и бифуркации трахеи с бронха. Армированная интубационная преимущественно эндотрахеальным и трубка введена в левый главный бронх, эндобронхиальным ростом, ателектаз манжетка ее раздута, и начата правого легкого.
вентиляция левого легкого через систему Операция 18/XI 1974 г.
шунт-дыхания. Правое легкое выделено -правостороняя задняя торакотомия с из сращений и удалено с резекцией V ребра. Правое легкое последовательной раздельной обработкой мясистой консистенции, не вентилин сосудов. Между левым главным бронхом руется. Вскрыта медиастинальная и трахеей наложен анастомоз конец в плевра. Рассечена между лигатурами дуга конец узловыми лавсановыми швами, непарной вены. Правый блуждающий узлы завязаны снаружи. В связи с тем, нерв выделен, взят на держалку и что диаметр трахеи больше, чем диаметр отведен в сторону. Выделены и взяты на левого главного бронха, расстояние межн держалки надбифуркационный отдел ду швами на трахее увеличено в полтора грахеи и оба главных бронха. Обнарун 1X раза по сравнению с расстоянием на бронхе. Все швы на фиброзно-хрящевую часть стенки трахеи и бронха накладывали при периодическом удален нии интубационной трубки. На мембранозную часть вначале наложены провизорные швы, которые затем последовательно завязаны при начатой вентиляции через оро-трахеальную трубку. Проверка под слоем жидкости показала, что анастомоз герметичен.
Анастомоз укрыт медиастинальной плеврой. Рана грудной стенки ушита с оставлением в плевральной полости резинового дренажа.
Опухоль мягкой консистенции полностью обтурирует просвет правого главного, верхнедолевого, промежуточн ного и нижнедолевого бронхов и имеет протяженность 12 см. Гистологическое исследование подтвердило наличие карциноида.
Послеоперационный период без осложнений. Во время контрольной трахеобронхоскопии удалены две нити и небольшие разрастания грануляционной ткани вокруг них. При трахеобронхо х графии через I /г мес после операции определяется хорошо проходимый Рис. 140.
трахео-бронхиальный анастомоз (рис.
Трахеобронхограмма той 140). 10/1 1975 г. выписана в же больной через 1 '/2 мес удовлетворительном состоянии.
после удаления правого легкого с резекцией бифуркации трахеи.
У больной с цилиндромой бифуркан ции и надбифуркационного отдела трахеи мы вначале произвели паллиан тивную пульмонэктомию слева, а чен рез 5 дней - циркулярную резекцию бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи с наложением правон стороннего трахео-бронхиального анастомоза.
Новой операцией является циркун лярная резекция бифуркации тран хеи с анастомозом трахеи и пран вого главного бронха конец в конец и оставлением левого легкого в сон стоянии ателектаза (рис. 141). Тан кая методика в одних случаях бывает единственно возможной, в других пон зволяет уменьшить нередко очень серьезный операционный риск, возн никающий при большом объеме поран жения, обширной резекции и полной реконструкции бифуркации трахеи с Рис. 142.
Ангиопулъмонограмма больной П. через 2 мес после циркулярной резекции бифуркации трахеи с оставлением левого легкого в состоянии ателектаза.
Артериальный кровоток в левом легком не о пределнется.
Рис. 143. Сканограмма легких той же больной через 2 '/г мес после операции. Накопления радиоактивного макроальбумина в левом легком нет.
восстановлением вентиляции обоих ным анастомозом, ушиванием культи легких.
левого главного бронха и оставлен Идея циркулярной резекции бин нием левого легкого в состоянии атен фуркации трахеи с оставлением левон лектаза являются следующие наблюн го легкого в состоянии ателектаза и дения.
экспериментальное обоснование этой Больная П.. 42 лет. поступила 23/VIII операции принадлежит А. П. Кузь 1972 г. с жалобами иа одышку при малейн мичеву (1964). Мы выполнили такую шей физической нагрузке, кашель с нен операцию у 9 больных. Одна больная большим количеством слизистой мокрон оперирована через 6 лет после циркун ты, кровохарканье и боли в груди.
лярной резекции трахеи в связи с рен Больна с осени 1970 г., когда впервые появились кашель со слизистой мокрон цидивом цилиндромы, у другого ран той, кровохарканье и затруднение дыхан ковая опухоль прорастала пищевод, в ния, которое постепенно нарастало. Лен связи с чем, кроме резекции бифурн чилась без аффекта по поводу хроничен кации трахеи, была сделана экстирн скою бронхита и бронхиальной астмы. В пация пищевода с эзофагостомией и июне 1972 г. в аллегологической лаборан гастростомией.
тории диагноз бронхиальной астмы отн вергнут.
Изучение данных ангиопульмоно графии и сканирования легких после При поступлении состояние удовлетн вори тельное. Быстрая ходьба и подъем на оставления левого легкого в состон лестницу вызывают одышку. Особенно янии ателектаза показало, что даже затруднен вдох.
при сохранении проходимости левой При рентгенологическом исследован легочной артерии существенного нии в области бифуркации трахеи выявн шунтирования крови и гипоксемии не лено образование, суживающее просветы возникает.
обоих главных бронхов и надбифуркаци Типичными примерами циркулярн онного отдела трахеи более чем наполон вину. Трахеобронхоскопия: просвет левон ной резекции бифуркации трахеи с го главного бронха почти полностью правосторонним грахео-бронхиаль 1X обтурирован плотной, легко кровоточан каудальную часть бронха введена армин щей опухолью с мелкобугристой поверхн рованная интубационная трубка, соедин ностью, переходящей на карину. устье ненная с системой шунт-дыхания. Дальн правого главного бронха и надбифуркаци- нейшие лапы операции проведены при онный отдел трахеи. При гистологичен вентиляции одного левою легкою. Пран ском исследовании участка опухоли диан вый главный бронх пересечен в пределах гностирован папилломатоз с выраженнын здоровых тканей на 0.5 см краниальнее ми воспалительными изменениями без устья верхнедолевою бронха. Грудной признаков малигнизации. После исследон отдел трахеи пересечен в 3 см от карины.
вания развились одышка и цианоз. В тен Наложен анастомоз конец в конец между чение суток проводилась искусственная трахеей и правым главным бронхом узлон вентиляция легких через интубационную выми лавсановыми швами. Для уменьшен трубку. Состояние улучшилось, однако ния натяжения анастомоза пересечена угроза асфиксии оставалась. правая легочная связка. Начата вентилян ция правого легкого через оро-трахеаль Диагноз: папилломатоз левого главнон ную трубку. Трубка из левою главного го бронха с переходом на бифуркацию бронха удалена и его просвет ушит.
трахеи и правый главный бронх, декомн П-образными лавсановыми швами. Анан пенсация дыхания.
стомоз укрыт медиастинальной плеврой.
Операция 29/VIII - задняя торакото Рана грудной стенки ушита с оставлением мия справа с резекцией IV ребра. Между в плевральной полости двух дренажей.
лигатурами рассечена дуга непарной вен Препарат: просветы трахеи и обоих главн ны. Вскрыта медиаетинальная плевра, ных бронхов, особенно левого, резко выделены трахея и оба главных бронха.
сужены за счет разрастания белесоватой В области бифуркации трахеи ПЛОТНЫЙ опухолевой ткани. При гистологическом опухолевый инфильтрат, захватывающий исследовании опухоли обнаружена картин надбифуркационный отдел трахеи и устья на мукозпидермоидною рака.
обоих главных бронхов, больше левого.
Решено произвести резекцию бифуркан Послеоперационный период без ции трахеи. Наложены швы-держалки на осложнений.
левый главный бронх, после чего он пен При ангиопульмоног рафии через ресечен в пределах здоровых тканей. В : мес после операции основная масса кон IS Рис. 144. Трахеограмма той Рис. 145.
же больной через 2 '/г года Электротрахеограмма после операции. Хорошее больного Н. Цилиндрома состояние трахео- бифуркации трахеи, бронхиального анастомоза. суживающая оба главных бронха.
Больной Н.. 37 лет. поступил 3I/V трастного вещества устремляется в сосун 1974 г. с жалобами на затруднение дыхан ды правого легкого. Артерии левого легн ния и кашель с небольшим количеством кого не кон грае тиру клея (рис. 142). Во слизистой мокроты. С 1970 г. беспокоит время венозной фазы заполняются вены правого легкого. Слева продолжают кон- кашель с мокротой. В январе 1974 г. прин соединилось кровохарканье, усилился кан трастироваться только крупные артерин шель, появилась одышка при физической альные ветви. На сканограммах в правом нагрузке. Лечился амбулаторно без легком - равномерное накопление радион аффекта по поводу хронического бронхин активною макроальбумина, слева его нан та. При трахеобронхоскопии в мае 1974 г.
копления нет (рис. 143).
заподозрена опухоль в области бифуркан При трахеобронхоскопии через 2 мес ции трахеи.
после операции на расстоянии около см от голосовых складок определяется На томограммах и трахеограммах в герметичная линия анастомоза трахеи с области карины определяется вдающееся правым главным бронхом. Просвет анан в просвет трахеи и обоих главных бронн стомоза 1.3 см. хов образование, достигающее 1.8 см в поперечнике (рис. 145). Левый главный Через 2'/2 года после операции на рентн бронх сужен наполовину, его заднемеди генограммах левое легочное поле равн альная стенка неровная. Правый главный номерно затемнено. Правое легкое увелин бронх также сужен. При повторной тран чено в объеме и частично занимает левую хеобронхоскопии опухоль бледно-розовон половину грудной клетки. Трахея смещен го цвета, с гладкой поверхностью, исхо на влево, просвет ее свободен (рис. 144)1.
10/Х 1972 I. демонстрирована М. И. Перельманом и НС. Королевой на 153-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской облан сти.
Рис. 146. Микрофото того ции выполнены при вентиляции одного же больного. Срочное левого легкою.
цитологическое Трахея пересечена поперечным разрен исследование во время зом краниальнее опухоли. Для определен операции. Цилиндрома.
ния объема резекции произведен продольн Окраска по Лейшману, х 500. ный разрез трахеи на границе хрящевой и мембранозной части. Опухоль занимает надбифуркационный отдел трахеи и устья обоих главных бронхов. При срочном цин тологическом исследовании мазков-отпен дящая из области карины и суживающая чатков (Г. В. Кирдан) подтвержден диан х просвет обоих главных бронхов на Ы-11г. гноз цилиндромы (рис. 146). Произведена При гистологическом исследовании циркулярная резекция области бифуркан участка опухоли выявлена цилиндрома. ции трахеи с пересечением правого главн ного бронха в 0.6 см от устья верхнедолен вого бронха. Между трахеей и правым Операция 17/VI - правосторонняя задн бронхом в пределах неизмененных тканей няя торакотомия с резекцией V ребра.
без натяжения наложен анастомоз конец Рассечена между лигатурами дуга непарн в конец П-образными и узловыми лавсан ной вены. Вскрыта медиастинальная новыми швами с узлами наружу. Правое плевра, правый блуждающий нерв отвен легкое хорошо вентилируется. Включен ден в сторону. Выделен и взят на держалн ние в вентиляцию левого легкого предн ку надбифуркационный отдел трахеи, в ставляет значительные технические трудн нижней части которого видна и пальпирун ности и признано опасным из-за глубокон ется опухоль. Выделены и взяты на ден го расположения и короткой каудальной ржалки оба главных бронха, устья котон культи левого главного бронха. В связи с рых, особенно левого, также поражены этим культя левого главного бронха ушин опухолью. На левый главный бронх налон та 4 узловыми лавсановыми швами. Прон жены швы-держалки, после чего он перен изведена плевризация области трахео сечен в пределах здоровых тканей. В кау бронхиального анастомоза.
дальный конец бронха введена интубаци онная трубка, соединенная с системой Препарат: опухоль размером 5x3x1. шунт-дыхания. Дальнейшие этапы операн см исходит из карины. переходит на тра хею и оба главных бронха. Над кариной резецировано 5 хрящевых полуколец (рис. 147).
В послеоперационном периоде длин тельно держалась гипертермия. При рентн генологическом исследовании и трахео бронхоскопии обнаружено умеренное сун жение области анастомоза за счет разн растания грануляционной ткани. Провон дилось эндоскопическое лечение: удален ние лигатур и грануляций. Просвет тра хео-бронхиального анастомоза расширен до 1,2 см и стабилизирован (рис. 148).
17/IX выписан в удовлетворительном состоянии.
Циркулярная резекция бифуркан ции трахеи с сохранением обоих функционирующих легких - более физиологичная операция. Она покан зана в случаях, когда поражение лон кализовано в области карины, не дон Рис. 147. Операционный стигает больших размеров, но и не препарат того же больного. Из культи позволяет выполнить окончатую рен правого главного бронха зекцию из-за ее недостаточного радин выступает опухоль.
кализма или образования слишком большого дефекта.
По данным Eschapasse (1974), суммировавшего наблюдения франн цузских хирургов, сохранение обоих функционирующих легких было осун ществлено в 7 из 18 случаев циркун лярной резекции бифуркации трахеи.
Лучшим оперативным доступом является правосторонняя задняя то ракотомия, хотя несколько операций было сделано из трансстернального доступа с полным продольным рассен чением грудины. Область бифуркан ции трахеи полностью мобилизуют.
При этом существенные трудности может представить выделение бин фуркационных лимфатических узлов, которые нередко бывают ман лоподвижны, петрифицированы или Рис. 148. Трахеограмма того же больного через 2 V2 мес после операции.
Правый верхнедолевой бронх отходит у несколько суженного трахео бронхиального анастомоза.
Рис. 149. Анастомоз гиперплазированы и кровоточивы.
трахеи с правым главным Надбифуркационный отдел трахеи и бронхом конец в конец и оба главных бронха берут на резинон левого главного бронха с правым главным и вые держалки. Левый главный бронх промежуточным бронхами фиксируют двумя швами-держалкан конец в бок.
ми и краниальнее их пересекают. Ка удальную культю бронха подтягин вают и вводят в нее трубку системы шунт-дыхания. Далее пересекают Первый способ - наложение анан надбифуркационный отдел трахеи, стомоза трахеи с правым главным правый главный бронх и область бин бронхом конец в конец и левого главн фуркации удаляют. ного бронха с трахеей, правым главн Реконструкция бифуркации трахеи ным или промежуточным бронхом для сохранения обоих функционин конец в бок (рис. 149). В эксперименн рующих легких может быть осун те эту методику разрабатывали ществлена двумя способами. Н. С. Желтиков (1966), Juvenelle, Рис. 150. Резекция бифуркации трахеи.
А - введение интубационной трубки в отверстие, сделанное в левом главном бронхе.
Трахея, оба главных бронха и правый блуждающий нерв взяты на держалки. Видны пищевод и верхняя полая вена;
Б - иссечение области бифуркации трахеи.
Интубационная трубка для шунт-дыхания в левом бронхе;
В - наложение анастомоза трахеи с правым главным бронхом конец б конец;
Г - наложение анастомоза между левым главным и промежуточным бронхом конец в бок.
Рис. 151. Трахеограмма больной Ч. Цилиндрома бифуркации трахеи.
Рис. 152. Этап операции у той же больной.
Надбифуркационный отдел трахеи и оба главных бронха взяты на резиновые держалки.
Рис. 153. Этап операции у той же больной. Пересечен левый главный бронх, в его каудальный конец введена трубка для шунт-дыхания.
Citret (1951), Bjork, Rodriguez (1958) и диальную стенку правого нижнедолен др. Первую подобную операцию в вого бронха между устьями сред клинике с успехом сделали Barclay, недолевого и 6-го сегментарного McSwan, Welsh (1957). Затем о ней бронха.
сообщили А.П.Логинов (1973), Нормальное заживление анастомон О. М. Авилова (1975), Eschapasse, зов наблюдали в опьгтах. когда сила Vahdat, Mathey (1961). Grillo, Bendi натяжения по линии швов не превын xen, Gephart (1963).
шала 400 г на фиброзно-хрящевой Анастомоз конец в конец между и 250 г на мембранозной части трахеей и правым главным бронхом соустья.
накладывают при вентиляции одного Этапы циркулярной резекции бин легкого через систему шунт-дыхан фуркации трахеи с анастомозом межн ния. После завершения анастомоза ду трахеей и правым главным бронн переходят на вентиляцию правого хом конец в конец и между левым легкого через оро-трахеальную трубн главным и промежуточным бронхом ку. Затем делают овальное окно в конец в бок представлены на рис.
правом главном или промежуточном 150.
бронхе и вшивают в него левый главн Второй способ реконструкции бин ный бронх по типу конец в бок.
фуркации трахеи заключается в нан Эксперименты Г. П. Этерия покан ложении анастомоза между трахеей зали, что существенное значение и обоими главными бронхами по типу имеет выбор места для вшивания лен конец в конец с предварительным вого главного бронха. В опьгтах на сшиванием медиальных стенок бронн собаках значительно лучшие резульн хов и формированием двустволки таты получали в случаях, когда лен (Т. Т. Богдан, 1957;
В. Г. Чешик, вый бронх вшивали в вентрально-ме- 1969;
Nicks. 1956;
Eschapasse, 1974).
Рис. 154. Схема циркулярной резекции бифуркации трахеи у больной Ч. с сохранением обоих функционирующих легких.
1 - линия пересечения трахеи и бронхов;
2 - сшивание медиальных стенок бронхов;
3 Ч сшивание трахеи с бронхами;
4 Ч анастомоз трахеи с обоими главными бронхами.
Рис. 155. Операционный препарат той же больной.
А - резецированная область бифуркации трахеи;
Б - на рассеченном препарате видна опухоль.
Больная Ч., 25 лет, поступила 29/XI Вентиляцию во время наложения 1973 г. с жалобами на затруднение дыхан анастомоза осуществляют через ния, приступы удушья и сухой кашель.
трубку системы шунт-дыхания, котон Считает себя больной с февраля рую попеременно вводят в правый и 1973 г., когда впервые появилась и стала левый бронхи.
нарастать одышка при физической нан Методика соединения трахеи с обон грузке. Лечилась амбулаторно без ими бронхами еще окончательно не эффекта по поводу хронического бронхин выработана, так как выводы эксперин та и бронхиальной астмы. В ноябре 1973 г. произведена трахеобронхоскопия.
ментальных исследований не всегда В области бифуркации трахеи обнаружен удается полностью перенести в услон на опухоль в виде цветной капусты, исхон вия клиники, а опыт хирургов в этих дящая из мембранозной части и закрыван операциях пока очень мал. Т. Т. Богн ющая просветы обоих главных бронхов.
дан (1957) предлагает иссекать из мен При гистологическом исследовании выявн диальных стенок бронхов полуовалы лена цилиндрома.
и затем сшивать вновь образованные При поступлении состояние удовлетн края, создавая расположенную в ворительное.
сагиттальной плоскости новую ка На томограммах и трахеограммах в рину.
области грудного отдела и бифуркации трахеи определяется овальное образован Однако Г. П. Этерия (1974) получил ние размером 3x2 см с четкими контуран лучшие результаты в серии эксперин ми, закрывающее просвет трахеи и главн ментов, где карина создавалась сшин ных бронхов на 2/з (рис. 151).
ванием медиальных стенок бронхов Диагноз: цилиндрома области бифурн после их строго поперечного рассен кации трахеи с преимущественно эндо чения без каких-либо дополнительн трахеальным ростом, II стадия, субкомн ных мероприятий. Натяжение по лин пенсация дыхания. Операция 12/ХИ нии анастомоза не должно превын правосторонняя задняя торакотомия с рен шать 600 г на фиброзно-хрящевой и зекцией V ребра. Между лигатурами расн сечена дуга непарной вены. Вскрыта ме 300 г на мембранозной части.
1% между собой медиальные стенки обоих диастинальная плевра. Выделены и взяты на резиновые держалки надбифуркацион- главных бронхов, затем наложены и зан вязаны швы между фиброзно-хрящевы ный отдел трахеи и оба главных бронха ми частями их и трахеи, после чего прон (рис. 152). В области дорсальной стенки ведены провизорные швы через мембра надбифуркационного отдела трахеи имен нозные части трахеи и правого, а затем ется плотный инфильтрат, захватываюн левого главных бронхов. Швы мембра щий также устья обоих главных бронхов, нозной стенки завязывали на оро-трахе больше левого. Произведена циркулярн альной трубке, продвинутой в правый ная резекция бифуркации трахеи с удален главный бронх. Натяжения анастомоза нием 4 хрящевых полуколец надбифуркан нет. Проверка герметизма под слоем ционного отдела, карины и устьев обоих жидкости просачивания газа не выявила.
главных бронхов (рис. 153). Трахея и оба Оба легких хорошо вентилируются.
бронха пересечены строго поперечно.
Область анастомоза укрыта медиасти Правое и левое легкое вентилировали пон переменно путем введения интубацион- нальной плеврой. В полость плевры ввен дено два резиновых дренажа. Рана грудн ной трубки, соединенной с системой ной стенки ушита.
шунт-дыхания, в соответствующий главн ный бронх. Срочное гистологическое исн Схема операции представлена на рис.
следование операционного препарата подн 154, а фото операционного препарата - на твердило диагноз цилиндромы и устанон рис. 155.
вило, что резекция сделана в пределах Послеоперационный период без здоровых тканей.
осложнений. При контрольной трахео бронхоскопии через месяц после операн Наложен анастомоз между трахеей и ции видна эпителизированная линия анан обоими главными бронхами конец в стомоза между трахеей и главными бронн конец узловыми лавсановыми швами с хами. Через 2 года после операции пракн завязыванием узлов снаружи, т.е. создан тически здорова, выполняет прежнюю на новая бифуркация трахеи. Для уменьн работу. Анастомоз в хорошем состоянии шения натяжения анастомоза предварин (рис. 156)1.
тельно произведена мобилизация груднон го отдела трахеи и обоих главных бронн Послеоперационный период у хов, особенно правого. Вначале сшиты больных, перенесших резекцию би Демонстрирована М. И. Перель- I QT чаном и H. С. Королевой 5/Ш 1974 г.
на 52-м заседании пульмонологической секции Хирургического общества Москн вы и Московской области и 12/IV 1974 г. - на 1983-м заседании Хирургин ческого общества Москвы и Московн ской области.
да больных в течение нескольких дней отмечается затрудненное откашливание мокроты, требующее периодических аспирации через нан зальный катетер.
Протезирование области бифуркан ции трахеи аллопластическими матен риалами пока остается в стадии эксн периментальной разработки. Испын таны протезы из капронового сига с фигурным полиэтиленовым протекн тором (Ю. А. Фурманов, 1964). из толстого марлекса, проращенною соединительной тканью (И. В. Кон тел ьникова, 1969). Однако все они инфицируются и отторгаются. Лучн шие результаты получены при испын тании эластичных, гладких и легко моделирующихся силастиковых прон тезов с дакроновыми манжетами на концах (Borrie, Redshaw, Dobbinson.
Рис. 156. 1973).
Трахеобронхограмма той Из 29 больных, которым мьг произн же больной через 2 года вели различные варианты резекции после операции. Линия анастомоза трахеи и бифуркации трахеи, в хорошем и бронхов не удовлетворительном состоянии выпин дифференцируется.
саны 20 человек. Причинами смерти 9 больных были пневмонии, отек единственного легкого, несостоян фуркации трахеи, обычно не отличан тельность трахео-бронхиального анан ется от такового в случаях резекции стомоза, аррозионное кровотечение ее грудного отдела. Лишь после цирн из культи легочной артерии.
кулярной резекции бифуркации у рян Глава РЕЗЕКЦИЯ БРОНХОВ В хирургии органов дыхания резекн Tuttle (1949) впервые анастомози ция бронха с последующим восстан ровал в клинике случайно пересеченн новлением или реконструкцией дыхан ный во время операции бронх. Затем тельного пути является основной в Гонолулу Gebauer (1957) произвел органосохраняющей и органосбере- успешные резекции бронхов с налон гающей операцией. жением бронхиальных анастомозов.
В СССР первую успешную резекцию Существует три основных варианн бронха с наложением анастомоза та резекции бронхов: окончатая, клин сделал Е. Н. Мешалкин в 1958 г. новидная и циркулярная. Они выпон няются как самостоятельные операн Наибольшим опытом резекции ции или сочетаются с различными бронхов среди советских хирургов вариантами резекции лёгких. обладают Б. В. Петровский с сотр., О. М. Авилова, В. В. Родионов, По мере совершенствования диагн ностики бронхо-легочных заболеван В. П. Харченко, М. Л. Шулутко, ний и хирургической техники абсон A. П. Логинов, И. А. Максимов, лютное и относительное число резекн B. С. Северов, М. Г. Сачек, В. Г.
ций бронхов как самостоятельных Чешик, В. Р. Ермолаев и среди зарун операций возрастает за счет сокран бежных - Allison, Paulson, Shaw, Jen щения числа пульмонэктомий и рен - в США, Thomas - в Великобрин cik зекций бронха с одновременной ло- тании, Metras, Mathey, - во Франн бэктомией. ции, - Vorsschulte, Sperling - в ФРГ, Bjork - в Швеции, Naef - в Швейцан Наибольшее значение в клиничен рии.
ской практике имеет циркулярная рен зекция бронха с последующим анан Основные показания к резекции стомозом конец в конец. бронхов возникают при бронхо-легочн ном раке, аденомах бронхов и Рубцон Разработка резекции бронхов и вых бронхостенозах. Подробно эти бронхиальных анастомозов в экспен показания рассмотрены выше. Более рименте была начата в 40-х годах нан редкими показаниями являются хрон шего столения. Наиболее результан тивные исследования произвели Taf- нически текущий первичный туберн кулез с воспалительно-деструктивн fel, Jackson, а затем Т. Т. Богдан, ными изменениями стенки крупного Ф. Ф. Амиров, В. С. Северов, Н. С.
бронха или бронхо-нодулярным свин Желтиков, Ю. Е. Выренкон. А. П.
щом, инфильтративно-язвенный ту Кузьмичев.
Мешалкин Е. Н., Пе- рельман М. И. - Хирургия, 1962, № 12, с. 3-9.
беркулез устья верхнедолевого, главн имеет также прямой подход к мем ного или промежуточного бронха, бранозной части бронха. Он весьма неспецифический воспалительный важен для диагностической или лен бронхостеноз, полипозный эндоброн- чебной бронхотомии, особенно при хит, бронхолиты, нагноившиеся необходимости выведения доброкачен бронхогенные кисты, сращенные со ственной эндобронхиальной опухоли стенкой крупного бронха, множестн и аспирации вязкой слизи из бронхин венные кисты в верхней и нижней дон ального дерева. Следует также отмен лях правого легкого (В. С. Северов, тить, что при наложении бронхиальн 1963;
М. Л. Шулутко, 1969;
А. П. Лон ного анастомоза из заднего доступа гинов, 1975) При этих формах патон хрящевая часть бронхов по отношен логии иногда только резекция бронн нию к хирургу представляется задней хов позволяет радикально удалить стенкой и может быть сшита раньше, основной очаг, избежать в то же врен чем гораздо менее прочная мембра мя полного удаления легкого.
нозная часть.
Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, При сочетании резекции бронхов с B. И. Гераськин, Ю. А. Водолазов, лобэктомией чаще применяется станн C. А. Счастный предложили произн дартная боковая торакотомия, котон водить резекцию бронхов для лечен рая обеспечивает хороший доступ ко ния бронхоэктазов у детей1. Операн всем отделам плевральной полости, цию выполняют в двух вариантах: корню легкого, междолевым щелям.
изолированно удаляют пораженные Следует, однако, заметить, что и при бронхи, включая субсегментарные, этих операциях увеличивается число или резецируют краниальный отрен сторонников заднего доступа (О. М.
зок пораженного бронха с ушиван Авилова, 1971;
Rees, Paneth, 1970, и нием его концов. Достигаемое отн Др.).
ключение пораженного участка легн После вскрытия плевральной пон кого от бронхиальной системы прин лости необходима операционная рен водит к ликвидации гнойного процесса.
визия. В ряде случаев она может Для профилактики опасных осложн быть произведена только после разн нений со стороны бронхиальных анан деления плевральных сращений.
стомозов важно проводить швы чен В процессе выделения бронхов слен рез неизмененную стенку бронха. дует помнить о роли сохранения крон Поэтому до оперативного вмешательн воснабжения и иннервации сшиван ства воспалительный процесс в бронн емых отрезков для гладкого заживн хе - туберкулезный или неспецифин ления анастомозов. Н. С. Желтиков ческий - должен быть максимально (1964), А. А. Эртли, В. П. Новоселон стабилизирован путем достаточно ва, В. П. Зейгерман (1968) считают, длительного общего и эндоскопичен что особенно важно сохранять ветн ского лечения. ви блуждающих нервов. Р. Е. Бере стецкий (1968) и Г. П. Этерия (1974) Лучшим оперативным доступом многочисленными экспериментами для обычно производимых резекций достаточно четко показали, что так бронхов является задняя торакото называемое скелетирование бронха мия, выполняемая в положении больн отрицательно влияет на срастание ного на животе по пятому межре анастомоза: процессы регенерации берью или с резекцией V ребра.
запаздывают и протекают с выран Основное преимущество этого достун женными склеротическими изменен па - самый удобный подход к крупн ниями в области соустья, которые ным бронхам. В связи с этим именно заканчиваются образованием широн из заднего доступа лучше выполнять ких стенозирующих и деформируюн все варианты резекции бронхов без щих рубцов. Для создания стабиль лобэктомии. Существенное значение 1 9 7 5 г 200 ' "IV - доложено на 62-м зан седании пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области.
ных бронхиальных анастомозов и лучшего восстановления функции легкого очень важно сохранение бронхиальных артерий, ветвей блужн дающих нервов, перибронхиальной клетчатки и клетчатки вокруг магисн тральных легочных сосудов. Эти сон ображения отходят на второй план только при бронхо-легочном раке, когда онкологический радикализм вступает с ними в явное противорен чие. Однако сохранение бронхиальн ных артерий возможно и при некотон рых операциях по поводу рака.
Больной О., 59 лет, поступил 15/II 1966 г. с жалобами на сухой кашель и бон ли в левой половине грудной клетки.
Болен с декабря 1965 г., когда появилн ся кашель и повысилась температура тен ла. Госпитализирован в терапевтическое отделение по поводу левосторонней пневн монии. При рентгенологическом исследон вании легких обнаружена гиповентиля ция 3-го сегмента левого легкого. Бронн хоскопия: просвет Вз слева обтурирован мелкобугристой опухолью.
Рис. 157. Бронхограмма Операция 10/1II 1966 г. - боковая то больного О. через 6 лет ракотомия слева по пятому межреберью.
после верхней лобэктомии В области 3-го сегмента обнаружена опун слева с циркулярной холь размером 2,5x1,5 см, распространян резекцией главного и нижнедолевого бронхов.
ющаяся до устья верхнедолевого бронха.
В области анастомоза В лимфатических узлах метастазов опун сужение, бронхи нижней холи при срочном гистологическом доли не расширены.
исследовании не выявлено. Сосуды верхн ней доли выделены, прошиты и пересечен ны. Бронхиальные артерии отведены на лигатуре в сторону. В поперечной плосн кости, между хрящами, полуовальным зом, разобщены анастомоз и легочная разрезом мембранозной части в 2 см от артерия. Герметизм анастомоза полный.
трахеи пересечен главный бронх. Разрез Нижняя доля хорошо расправилась.
нижнедолевого бронха аналогичным спон Препарат: верхняя доля небольших собом проведен чуть выше отхождения размеров. В 3-м сегментарном бронхе бронха 6-го сегмента. Верхняя доля вмен обнаружена бугристая опухоль размером сте с манжеткой главного бронха удален 2x1 см. При гистологическом исследован на. Наложен анастомоз конец в конец нии выявлен эпидермоидный без ороговен между левым главным и нижнедолевым ния рак с преимущественно эндобронхи бронхом узловыми орсилоновыми швами, альным ростом. В верхнедолевом бронхе которые проведены через все слои бронн и краях сечения главного бронха, а также хиальной стенки с захватом половины в лимфатических узлах элементов опухон хряща. Расстояние между швами 0,2 см.
ли не обнаружено.
Все нити завязаны вне просвета бронха.
Послеоперационный период осложн Выкроен лоскут на ножке из перикарда, нился мерцательной аритмией, по поводу который проведен за заднюю стенку анан которой с успехом сделана электричен стомоза и укреплен здесь клеем Цин ская дефибрилляция. На 3-й сутки ввиду акрин и узловыми швами. Таким обра гиповентиляции нижней доли левого лег Рис. 158. Эндофото того же больного через 6 лет после операции. Линия анастомоза едва определяется, вход в бронх базальных сегментов достаточно широкий.
Рис. 159. Этап операции по поводу аденомы правого главного бронха.
Бронхотомия (задний доступ). Главный, верхнедолевой и промежуточный бронхи на резиновых держалках. В просвете вскрытого бронха видна большая аденома.
Рис. 160. Этап операции.
Главный бронх пересечен у трахеи, видна его краниальная культя.
Большая аденома кого произведена чрескожная катетерин выступает из каудальной зация трахеи. Легкое расправилось. Вын культи. Верхнедолевой и писан в удовлетворительном состоянии. промежуточный бронхи на резиновых держалках.
Через 6 лет после операции состояние удовлетворительное. Жалоб нет, рабон тает.
При рентгенологическом исследован нии левое легкое воздушное. На бронхо грамме в области бронхиального анастон дой культе должно быть две лигатун моза сужение, бронхи нижней доли не ры, из которых одна - с прошиван расширены (рис. 157). При бронхоскопии нием. При выделении левого главнон линия анастомоза едва определяется, го бронха легкое оттягивают лате просвет его округлой формы, устье 6-го рально и под дугой аорты накладын сегментарного бронха несколько расшин вают на боковую стенку трахеи и рено (рис. 158).
область ее бифуркации прочные Выделение бронхов у больных с дон швы-держалки. При трудностях дон брокачественными опухолями и Рубн ступа к левому трахео-бронхиально цовыми стенозами должно быть макн му углу могут быть использованы симально щадящим. Блуждающий следующих технических приема:
нерв выделяют и отводят в сторону 1. Наложение на область левого на толстой нити или резиновой дерн трахео-бронхиального угла сосудисн жалке. При посттуберкулезном того зажима типа Сатинского с бронхостенозе пораженный бронх, атравматической насечкой и подтягин легочная артерия, ее ветви и увелин ванием бронха (Wurnig, 1967). Однако ченные обызвествленные лимфатин наложение зажима на бронх серьезно ческие узлы иногда представляют травмирует его стенку и, по-видимон единый конгломерат и поэтому прен му, не заслуживает широкого примен парирование требует большой остон нения.
рожности. Под выделенные бронхи 2. Выделение под дугой аорты со подводят 1-2 резиновые держалки.
стороны левой плевральной полости основания правого главного бронха, Для доступа к правому главному взятие его на резиновую держалку и бронху обычно перевязывают и расн секают дугу непарной вены. На каж- подтягивание влево. Такой способ Рис. 161.
Электротрахеобронхо грамма больной М. В просвете правого главного бронха -округлая опухоль.
Рис. 162. Этап операции у той же больной. Главный, верхнедолевой, промежуточный бронхи и блуждающий нерв на резиновых держалках.
Окончатая резекция верхнедолевого бронха с иссечением аденомы.
Резецируемый участок стенки бронха с аденомой прошит и оттянут латерально.
дважды применил Naef (1972). Мы лей, особенно аденом, к росту в кран берем на держалку не только правый ниальном направлении. На выделенн главный бронх, но и надбифуркаци- ный бронх накладывают два шва-дерн онный отдел трахеи. При этом вывен жалки у границ перехода хрящевой дение левого трахео-бронхиального части бронха в мембранозную.
угла значительно облегчается. Вскрытие просвета бронха произвон дят остроконечным скальпелем кон 3. Мобилизация аорты с двойной сым или поперечным разрезом мем перевязкой и пересечением 4-5 пар бранозной части. Длина разреза 2- верхних межреберных артерий, а см (рис. 159). В случаях полной обту также пищеводных и бронхиальных рации бронха из-за опухоли отсасын ветвей по Моно. Ставшую подвижн вают густую слизь, количество котон ной аорту берут на резиновые дерн рой иногда бывает весьма значительн жалки и отводят влево, открывая обн ным. Опухоль, если можно, вывихин ласть трахео-бронхиального угла.
вают наружу через разрез бронха и Последний способ обеспечивает лучн точно устанавливают локализацию шее поле операционного действия, но ее основания. Для биопсии пользун является значительно более громоздн ются острым скальпелем. Небольн ким.
шое кровотечение останавливают При доброкачественных опухолях диатермокоагуляцией. В случаях явн бронха всегда необходима бронхото ной необходимости циркулярной рен мия. Она позволяет уточнить локалин зекции бронх можно сразу же перен зацию основания опухоли, произвен сечь (рис. 160).
сти биопсию и окончательно устанон вить объем резекции и вариант реконн При доброкачественных опухолях струкции.
бронха радикальной операцией мон Бронхотомию производят с учетом жет быть окончатая резекция, под тенденции доброкачественных опухо- которой понимают иссечение округ При бронхоскопии выявлена обтурация лого участка бронхиальной стенки с правого главного бронха на /з округлым его последующим ушиванием или образованием, исходящим широким осн пластическим закрытием (Crafoord, нованием из правой боковой стенки 1939;
Goldman, 1947, и др.). Линия бронха.
швов во избежание стеноза должна Повторная биопсия подтвердила располагаться в поперечном или диагноз аденомы карциноидного типа.
слегка косом по отношению к оси Операция 28/V 1975 г. - торакотомия бронха направлении.
задним доступом справа по ложу резецин рованного V ребра. Вскрыта медиасти Больная М., 42 лет, поступила 5/V нальная плевра. Выделены и взяты на ден 1975 г. с жалобами на кашель и кровохарн ржалки правый блуждающий нерв, тран канье. Больна с 1957 г., когда впервые хея, левый и правый главные бронхи, появился приступообразный кашель. При промежуточный бронх и правый верхнен трахеобронхоскопии обнаружена опун долевой бронх. Обнаружено, что просвет холь правого главного бронха, оказавн верхнедолевого бронха выполнен опун шаяся при гистологическом исследовании холью плотной эластической консистенн аденомой карциноидного типа. От предлон ции. Мембранозная часть бронха над опун женного в то время хирургического лечен холью резко источена и выбухает в плевн ния больная отказалась. На протяжении ральную полость. Просвет правого главн последующих 18 лет отмечает постоянн ного и верхнедолевого бронхов вскрыт по ный кашель. В 1963 г. было легочное краю аденомы, основанием которой являн кровотечение, и с этого времени периодин ется мембранозная часть верхнедолевого чески повторяется кровохарканье. бронха (рис. 162). Произведена окончатая резекция верхнедолевого бронха и устьев При рентгенологическом исследован сегментарных бронхов с образованием нии верхняя доля правого легкого в сон дефекта размером 3x2,5 см. Этот дефект стоянии ателектаза. На томограммах и ликвидирован местной пластикой с пон трахеобронхограммах в просвете правого мощью тонких узловых лавсановых главного бронха округлая тень с четкими швов. Герметизм линии швов полный.
контурами диаметром 1,2 см (рис. 161).
Рис. 163.
Трахеобронхограмма той же больной через 1 мес после операции. Просвет верхнедолевого бронха свободен.
Рис. 165. Операционный препарат удаленной у той же больной верхней доли левого легкого с участками стенки главного и нижнедолевого бронхов.
Просвет бронха закрыт выступающей из него аденомой.
Рис. 166. Операционный препарат той же больной после продольного рассечения бронха. К периферии от аденомы бронхи резко расширены и заполнены густой желтой слизью.
Рис. 164.
При гистологическом исследовании Трахеобронхограмма установлена аденома карциноидного больной У. Обтпурация типа.
просвета левого главного Послеоперационный период осложн бронха опухолью. За нился частичным нагноением раны. При опухоль в расширенные контрольном рентгенологическом исслен бронхи проникает небольшое количество довании после операции легочные поля контрастного вещества.
прозрачные. На трахеобронхограммах проходимость верхнедолевого бронха хон рошая, сегментарные бронха расширены (рис. 163). 19/VI 1975 г. произведена конн трольная бронхоскопия. Просвет правого главного бронха округлой формы, слин зистая светло-розовой окраски. Просвет верхнедолевого бронха также округлой формы, не сужен. Линия швов герметичн на. Удалены небольшие грануляции по линии швов. 9/VII выписана в удовлетвон рительном состоянии.
Больная У., 28 лет, поступила 24/ 1975 г. с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышн ку и слабость. В 1970 и 1974 гг. дважды перенесла левостороннюю пневмонию, после чего беспокоили приступообразн ный кашель и одышка, В январе 1975 г. рецидив левосторонней пневмонии. Диан гноз туберкулеза легких отвергнут. При бронхоскопии в левом верхнедолевом бронхе обнаружена опухоль белесоватон го цвета с гладкой поверхностью, плотн ной консистенции. Цитологическое Вся верхняя доля находится в состоянии Рис. 167. Аденома левого главного бронха. фиброателектаза. Нижняя доля эмфизе А - этап операции.
матозна. Последовательно выделены, ли Бронхотомия. В просвете гированы с прошиванием и пересечены бронха видна опухоль;
сегментарные артерии верхней доли. Вын Б - макропрепарат.
делена, прошита УКС-26, дополнительно лигирована и рассечена верхняя легочная вена. Легочная артерия отделена от левон го главного и нижнедолевого бронхов.
Обнаружено, что в устье верхнедолевого исследование мазков выявило картину бронха располагается плотно-эластичесн карциноида.
кая опухоль. Стенка бронха над опун При поступлении состояние удовлетн холью резко истончена. Произведена ворительное. Одышки нет. Укорочение обширная окончатая резекция левого перкуторного звука над верхним отделом главного и нижнедолевого бронхов в левого легкого, здесь же несколько пределах здоровых тканей с помощью ослаблено дыхание. При рентгенологичен ультразвукового ножа. Верхняя доля и ском исследовании левое легкое в состон расположенная в устье верхнедолевого янии ателектаза. Тень средостения смен бронха аденома удалены с участками щена влево. Левый купол диафрагмы расн главного и нижнедолевого бронхов (рис.
положен высоко, плохо дифференцируетн 165, 166). Наложен анастомоз между лен ся. На трахеобронхограммах определяетн вым главным и нижнедолевым бронхом.
ся полная обтурация просвета левого Нижняя доля хорошо вентилируется и главного бронха на расстоянии 5 см от выполняет всю плевральную полость.
карины (рис. 164). Управляемым катетен Герметизм линии швов полный.
ром под местной анестезией удалось пройти за обтурирующее просвет бронха При исследовании препарата обнарун образование и контрастировать бронхи жена опухоль, имеющая строение аденон язычковых сегментов. Они резко дефорн мы карциноидного типа с цилиндроматоз мированы, расширены.
ными участками.
Диагноз: аденома карциноидного типа Послеоперационный период без левого верхнедолевого бронха с преимун осложнений. При рентгенологическом щественно эндобронхиальным ростом, исследовании через 3 нед после операции бронхостеноз III степени. Ателектаз лен легочные поля прозрачные. 5/V выписан вого легкого.
на в удовлетворительном состоянии.
Операция 16/IV - торакотомия задним В литературе имеется ряд сообщен доступом слева по ложу резецированного ний о закрытии дефектов после окон V ребра. Плевральная полость частично чатой резекции бронха расщепленн облитерирована. Острым и тупым путем легкое выделено из плотных сращений. ным кожным и мышечно-надкостнич ным лоскутами, твердой мозговой производим клиновидные резекции оболочкой, перикардом, лоскутом из бронхов, особенно в последние годы, стенки удаляемого бронха, а также очень редко.
синтетическими материалами - поли- Типичными вариантами резекции винилформале м, дакроном, айвало- бронхов с наложением бронхиальных ном. При дефектах диаметром более анастомозов являются циркулярная 2-2,5 см необходимо армирование и резекция главного и промежуточного создание кривизны, которое можно или нижнедолевого бронхов с верхн пытаться осуществить с помощью ней лобэктомией. Менее часто произн марлекса (B.C. Северов, 1964;
водят циркулярную резекцию левого О. М. Авилова, Manteuffell-Sloege, главного бронха (рис. 167) или резен 1952;
Nowicki, 1958;
Huzly, 1972, и цируют левый главный или верхнедон др.). Однако опыт показывает, что левой бронх с удалением нижней дон все перечисленные способы оказыван ли легкого. Последний вариант наин ются весьма сложными и гораздо бон более труден в техническом отношен лее рискованными, чем простое ушин нии. Другие методы резекции и рен вание дефекта с последующей плев- конструкции бронхов применяются ризацией или выполнение циркулярн значительно реже, хотя их достаточн ной резекции бронха. Поэтому во но много и они имеют существенное всех случаях, когда нельзя надежно значение для сохранения легкого или ушить окончатый дефект, мы произн его долей, особенно при доброкачестн водим циркулярную резекцию бронн венных опухолях и рубцовых стенон ха с наложением анастомоза. зах.
Клиновидные резекции бронха Мы при доброкачественных опухон обычно выполняют не как самостоян лях использовали 18 вариантов рен тельные операции, а в сочетании с зекции и реконструкции бронхов удалением верхней доли легкого. (рис. 168), а при рубцовых стенозах Главный бронх достаточно мобилин 8 вариантов (рис. 169).
зуют по обе стороны планируемого В. В. Родионов (1970) описал 10 ван иссечения. Накладывают швы-дерн риантов резекции и реконструкции жалки и иссекают клиновидный учан бронхов при раке. У больных брон сток главного бронха с устьем верхн хо-легочным раком мы применяем недолевого.
только 4 типичных варианта радин кальных операций с резекцией бронн Во избежание последующего сужен хов: верхняя лобэктомия (билобэкто ния или перегиба основание клина не мия) справа и слева с циркулярной должно быть шире устья бронха резекцией главного и промежуточнон верхней доли. Дефект в главном го или нижнедолевого бронхов, нижн бронхе ушивают узловыми или няя лобэктомия слева с циркулярной П-образными швами.
резекцией главного и верхнедолевого При ригидных хрящах и широком бронхов (рис. 170).
основании клина края косо пересен При кистозном поражении легкого ченных хрящей плохо сопоставляютн оригинальную операцию успешно ся. Может возникнуть перегиб бронн произвел и описал А. П. Логинов ха и большое натяжение швов с их (1975): у девочки 15 лет с множестн последующим прорезыванием. В рен венными кистами верхней и нижней зультате неточной адаптации слоев долей правого легкого обе пораженн стенки бронха нередко по линии шва ные доли были удалены вместе с прон развиваются обширные рубцовые межуточным бронхом, участками изменения, деформации, сужения.
главного и среднедолевого бронхов.
Поэтому широкие клиновидные рен Анастомоз наложен между главным зекции, особенно при ригидных бронн и среднедолевым бронхом.
хах, не должны применяться. Мы При циркулярной резекции бронха ресекают так же, как и при пульмон большое внимание должно быть уден эктомии, - в 1-1,5 см от начала;
лено иссечению его стенки в преден промежуточный бронх пересекают лах здоровых тканей, особенно при на 0,2-0,4 см краниальнее устья сре раке. Справа в типичных случаях днедолевого бронха. Слева при анан верхней лобэктомии с циркулярной логичной операции обычно удаляют резекцией бронха главный бронх пен */з главного бронха, а нижнедолевой Рис. 168. Варианты кать в 1,5-2 см от видимого края опун резекции и реконструкции холи. Однако и при такой методике бронхов, выполненные при края резецированного отрезка бронн доброкачественных бронхо-легочных опухолях ха необходимо подвергать срочному (схема).
гистологическому исследованию. В случаях обнаружения опухолевых клеток дополнительно иссекают бронх пересекают в 0,2-0,4 см кра- отрезок бронха и срочное гистологин ческое исследование повторяют.
ниальнее устья 6-го сегментарного бронха;
желательно избегать получен У больных с рубцовым стенозом ния двух культей - 6-го сегментарнон бронха производят поперечную диан го и базального бронхов.
гностическую бронхотомию или пен Гистологические исследования пон ресечение бронха краниальнее явно казывают, что бронх нужно пересен определяемого стеноза. Если стенка Рис. 169. Варианты резекции и реконструкции бронхов, выполненные при Рубцовых бронхостенозах (схема).
Рис. 170. Типичные краниального отрезка плотная, утолн варианты резекции и щенная, хрящи деформированы, прон реконструкции бронхов свет бронха сужен, а слизистая обон при бронхо-легочном раке (схема).
лочка отечна и кровоточит, продолн жают отсекать небольшие кольцен видные или полукольцевидные отрезн ки бронха до полного иссечения пан тологически измененных тканей. Зан После резекции бронха часто возн тем пересекают бронх каудальнее никает несоответствие между больн стеноза и таким же способом уточн шим диаметром краниальной и ман няют необходимый объем резекции. лым диаметром каудальнои культи.
Как правило, такое несоответствие, Формирование будущего анастомон затрудняющее наложение анастомон за основывается на деталях техники за конец в конец, наблюдается при иссечения бронха.
необходимости соединения главного В хрящевой части бронхи пересен бронха с промежуточным, нижнедон кают скальпелем или ультразвукон левым или верхнедолевым.
вым ножом поперечным разрезом по межхрящевому промежутку с сохран Для адаптации конец в конец бронн нением возможно более широкой пон хов разного диаметра в клинике прин лоски межхрящевой ткани (рис. 171).
меняются 6 способов.
Мембранозную часть, которая значин 1. Расширение интервалов между тельно сокращается, пересекают швами на краниальной культе бронха ультразвуковым ножом или ножнин по сравнению с каудальнои. Этот цами полуовальным разрезом с осн простой и общеизвестный хирургин нованием на остающемся отрезке ческий прием позволяет в большинн бронха.
стве случаев успешно анастомозиро вать бронхи разных диаметров. Лишь Косое пересечение бронхов с пон при большой разнице в диаметре и вреждением хрящей, проводимое нен ригидности сшиваемых бронхов расн которыми исследователями (B.C.
тяжение каудальнои культи предн Северов, 1963;
А. Г. Куницын, 1971, ставляется опасным и поэтому трен и др.), осложняет процессы репаран буются дополнительные методы ции в области анастомоза и поэтому адаптации.
нежелательно.
Рис. 171. Схема пересечения бронха при циркулярной резекции.
Рис. 172. Способы уменьшения просвета культи бронха большего диаметра (схема).
А - создание дубликатуры из мембранозной части;
Б Ч клиновидное иссечение и ушивание хрящевой части;
В Ч клиновидное иссечение и ушивание мембранозной части;
Г - клиновидное иссечение участка мембранозной и хрящевой части с ушиванием дефекта.
2. Косое пересечение бронха меньн 6. Клиновидное иссечение участка шего диаметра. Способ связан с пон хрящевой и мембранозной частей вреждением хрящей и требует точн бронха с ушиванием дефекта (Г. П.
ной адаптации слизистой оболочки Этерия, 1974). Этот способ позвон сшиваемых бронхов во избежание ляет удовлетворительно адаптирон выступания концов пересеченных вать края дефекта бронха и не сопрон хрящей в просвет анастомоза.
вождается опасным натяжением 3. Создание дубликатуры из мем- швов.
бранозной части бронха большего В настоящее время для адаптации диаметра (В. С. Северов, 1963;
рис.
бронхов различных диаметров мы в 172). Необходимым условием для основном пользуемся способом измен создания дубликатуры является дон нения интервалов между швами и гон статочно длинная культя бронха.
раздо реже косым пересечением При короткой культе метод непримен бронха меньшего диаметра и клинон ним.
видным иссечением участка хрящен вой и мембранозной частей с послен 4. Клиновидное иссечение и ушин дующим ушиванием дефекта.
вание хрящевой части бронха больн шего диаметра (Vanpeperstraeten, Для наложения швов при формирон 1957, и др.). При этом способе края вании бронхиальных анастомозов клиновидного дефекта бронха плохо используют круглые атравматиче сопоставляются, концы хрящей вын ские иглы разных размеров в зависин ступают в бронхиальный просвет и мости от толщины стенки бронха и не покрываются слизистой оболочн других местных условий - от № 20 до кой.
№ 10. Лучшими шовными материалан ми, как и при наложении трахеаль 5. Клиновидное иссечение и ушин ных анастомозов, являются нити из вание мембранозной части бронха соединений полигликолевой кислоты, большего диаметра (Б. В. Петровсн кий, М. И. Перельман, А. П. Кузь- карбоцепные нити (сутрален, сутра мичев, 1966). Недостаток способа - мед, полифил), полиэфирные нити (лавсан, дакрон);
вполне пригодны натяжение швов и опасность их прон также полиамидные монолитные ни резывания.
ти (нейлон, перлон, орсилон, супра- (1971). При таком шве хуже контакт мид;
рис. 173) нити из нержавеющей краев слизистой оболочки, между кон стали и хромированный кетгут. Толн торыми иногда образуется слой гран щина нити от № 0000 до № 1. нуляционной ткани.
Н. Н. Капитонов, Н. П. Петрова, Бронхи сшивают узловыми швами, Н. В. Юрасова, В. П. Харченко которые проводят через все слои с испытали для наложения бронхиальн захватыванием одного хряща или его ных анастомозов механический шов половины и полоски межхрящевой танталовыми скобками с помощью ткани. Слизистую оболочку захватын специального односкобочного аппан вают в шов минимально. При завязын рата. С участием Н. П. Петровой вании нити прорезают ее и располан этот шов пробовали применять и мы.
гаются в подслизистом слое. Все Однако трудности с использованием узлы должны находиться вне бронхин аппарата на значительной глубине и в ального просвета. Расстояние между сложных анатомических условиях швами 0,2-0,4 см в зависимости от явились препятствием к дальнейшему диаметра бронха.
применению этого метода.
Формирование анастомоза начин От различных других, ранее примен нают у места перехода хрящевых пон нявшихся видов швов: непрерывного луколец в мембранозную часть.
обвивного, матрацного, двухэтажнон Обращают внимание на тщательный го - абсолютное большинство хирурн гемостаз, точное сопоставление хрян гов при наложении бронхиальных щевых и мембранозных частей сшин анастомозов отказались. Сохраняют ваемых бронхов, хорошую адаптан определенное значение лишь горин цию краев слизистой оболочки.
зонтальные П-образные швы в слун Стенку бронха захватывают только чаях тенденции к прорезыванию при пинцетом с атравматической насечн хрупкой бронхиальной стенке. Не пон кой. Кровь, иногда скапливающуюся лучает распространения и шов бронн в бронхе, отсасывают мягким катетен хов без захватывания слизистой обон ром с боковым отверстием или убин лочки, который в нашей стране шин рают влажным тупфером. Шить на роко использует О. М. Авилова См. в кн.: Вопросы пульмоноло- ji< ПШ. М.. НИИКЭХ, 1967, с. 175-177.
Рис. 173. Резекция бронха с соединительнотканной Рис. 174. Наложение швов наложением анастомоза в капсулой. Воспалительная бронхиального анастомоза.
эксперименте. Микрофото реакция в окружающих участка анастомоза через тканях отсутствует.
6 мес после операции.
Окраска по ван Гизону, Супрамидная нить х 160 (по Г. П. Этерия, 1974).
окружена тонкой чинают с более глубоко расположенн ную полость дренируют и рану грудн ного, отдаленного от хирурга угла.
ной стенки ушивают.
Первый шов проводят с захватыван Типичные этапы циркулярной рен нием хрящей и тотчас завязывают зекции левого главного бронха по пон вне бронхиального просвета. Далее воду аденомы с анастомозом конец в последовательно накладывают и с конец представлены на рис. 175.
умеренной силой завязывают все Бронхиальные анастомозы конец в швы задней по отношению к хирургу конец возможны не только между стенки анастомоза. На переднюю двумя, но и между несколькими стенку накладывают провизорные бронхами (полибронхиальные анастон швы, которые затем последовательн мозы). При этом обычно два или бон но завязывают (рис. 174). Герметизм лее сегментарных бронха вшивают в анастомоза проверяют при давлении более крупный - главный или долен газонаркотической смеси в дыхательн вой бронх (Э. И. Альтман, 1968;
ных путях до 25 см вод. ст. под слоем О.М.Авилова, 1971;
Gebauer, 1952, теплого физиологического раствора и др.) или раствора фурацилина, который Примером резекции и реконструкн заливают в плевральную полость. В ции бронхов с наложением полибронн случае необходимости накладывают хиальных анастомозов являются слен дополнительные швы. Линию анастон дующие наблюдения.
моза укрывают медиастинальной плеврой, лоскутом париетальной плевры или перикарда на ножке, нен парной веной. Мелкие дефекты легн Больной Ж., 45 лет, поступил 19/IV 1974 г. с жалобами на частые повышения кого, через которые просачивается температуры тела, кашель со слизисто воздух, герметизируют инъекциями гнойной мокротой до 20 мл в сутки, боли цианакрилатного клея с помощью в правой половине грудной клетки, похун безыгольного инъектора. Плевраль дание.
Болен с 1970 г. При обследовании в лихорадил и откашливал гнойную мокрон противотуберкулезном диспансере выявн ту. При контрольной бронхоскопии через лен стеноз промежуточного бронха. 17 дней после операции обнаружен гнойн но-фибринозный трахеобронхит, анасто На рентгенограммах в верхней доле мозит с отеком слизистой оболочки. Бион левого легкого плотные очаговые тени.
псия из области анастомоза: картина хрон Правый купол диафрагмы ограничен в нического неспецифического воспаления.
подвижности, деформирован за счет Проводилась антибактериальная терапия.
плевро-диафрагмальных сращений. Пран Трижды произведены лечебные бронхон вый передний синус запаян. Плевра по скопии с эндобронхиальным введением ходу междолевых щелей с обеих сторон канамицина.
уплотнена. На томограммах и правостон ронних бронхограммах (рис. 176) опреден Через 53 дня после операции выписан ляется сужение промежуточного бронха в удовлетворительном состоянии. Обслен до 0,5 см от устья его на протяжении дован через 1V2 года после операции.
2,5 см.
Общее состояние хорошее. При бронхосн копии и бронхографии анастомоз свободн При трахеобронхоскопии просвет но проходим (рис. 178).
промежуточного бронха резко сужен, Больная Е., 50 лет, поступила 25/II имеет форму треугольника. Слизистая 1971 г. с жалобами на слабость, потлин оболочка ярко-розовая, кровоточива.
вость, головную боль, одышку при физин Стенки бронха ригидны. Биопсия: картин ческой нагрузке.
на хронического неспецифического восн паления. В мазках и промывных водах С 1968 г. лечилась амбулаторно по пон бронхов Б К (-). воду тиреотоксикоза. В мае 1970 г. устан новлен диагноз нейроэндокринного синн Диагноз: рубцовый стеноз промежун дрома с отечно-дистрофическим экзон точного бронха II степени, по-видимому, фтальмом, диффузно-токсический зоб II туберкулезной этиологии.
степени. Тогда же при рентгенологичен Операция 17/V - задняя торакотомия ском исследовании выявлено новообразон справа с резекцией V ребра. Полость вание в корне правого легкого, которое плевры облитерирована. После разделен было расценено как киста.
ния сращений выделены и взяты на дерн жалки главный, верхнедолевой и промен При поступлении картина тиреотоксин жуточный бронхи. Оба последних рин коза выражена нерезко. На рентгенон гидны. Удален плотный, увеличенный до граммах определяются новообразование 1 см в диаметре лимфатический узел, сран в корне правого легкого и ателектаз средн щенный с медиальной стенкой промежун ней доли (рис. 179). На томограммах вын точного бронха у устья среднедолевого явлена округлая опухоль диаметром окон бронха. После отсечения промежуточнон ло 4 см в области среднедолевого и прон го бронха у устья верхнедолевого обнарун межуточного бронхов. При трахеобронн жено, что просвет промежуточного бронн хоскопии просвет среднедолевого бронха ха сужен до 0,4-0,5 см, стенки его утолн почти полностью обтурирован за счет щены. Устье верхнедолевого бронха инфильтрации слизистой оболочки. Гин сужено наполовину. Удалена верхняя дон стологическое исследование биопсийного ля, циркулярно резецирован главный материала выявило картину аденомы бронх. Иссечен весь промежуточный бронха карциноидного типа с костеобра бронх в пределах здоровых тканей. Прон зованием.
изведен туалет периферических бронхов Клинический диагноз: карциноид срен нижней и средней долей с их периодичен днедолевого бронха с переходом на прон ской вентиляцией через систему шунт межуточный и нижнедолевой бронхи, дыхания. Наложен анастомоз между ателектаз средней доли;
диффузно-токсин главным, нижнедолевым и среднедоле ческий зоб.
вым бронхом (рис. 177). Герметизм и прон Операция 6/IV 1971 г. - боковая торан ходимость анастомоза хорошие.
котомия по пятому межреберью справа.
Полость плевры свободна. Средняя доля При гистологическом исследовании имеет вид небольшого фиброзного кон препарата установлен хронический бронн мочка, плотная, совершенно не вентилин хит с выраженным склерозом стенки руется. В корне легкого соответственно бронха и перибронхиальных тканей.
промежуточному, среднедолевому и нижн В послеоперационном периоде легкое недолевому бронхам прощупывается хорошо расправилось, однако больной Рис. 175. Этапы циркулярной резекции левого главного бронха по поводу аденомы. Задний доступ.
А - бронхотомия. Просвет бронха обтурирован аденомой багрового цвета, которую вывихивают лопаточкой Петровского;
Б - отрезок бронха с аденомой иссечен, под аортой видна краниальная культя левого главного бронха;
В - анастомоз наложен. Под аортой, приподнятой лопаточкой Петровского, видны швы.
дорсальной стенки анастомоза.
Рис. 176. Бронхограмма больного Ж. Стеноз промежуточного бронха.
i костной плотности округлое образование Рис. 177. Схема операции у диаметром 5-6 см. Оно интимно сращено того же больного.
со средостением, верхней и нижней долян Анастомоз между главным, нижнедолевым и ми легкого. После длительного и кропотн среднедолевым бронхами.
ливого препарирования выделены средн няя доля с элементами ее корня, промен жуточный и нижнедолевой бронхи и вся опухоль, исходившая из стенки среднедо левого бронха. В процессе удаления средн ней доли и опухоли пересечены начальн та. На 7-й день сделана бронхоскопия.
ная часть промежуточного бронха, бронн Линия анастомоза герметична, края бронн хи базальных и 6-го сегментов. Опухоль хов адаптированы хорошо. Произведен удалена в пределах здоровых тканей. Нан туалет бронхов. После бронхоскопии сон зальный бронх сшит с бронхом 6-го сегн стояние значительно улучшилось, дыхан мента, после чего вновь созданный нижн ние прослушивалось во всех отделах пран недолевой бронх анастомозирован конец вого легкого, хрипов не было.
в конец с промежуточным бронхом на 0, Через 20 дней после операции при конн см каудальнее устья верхнедолевого трольной бронхоскопии просвет верхнен бронха (рис. 180). На бронхи наложены долевого бронха без особенностей. На узловые лавсановые на атравматических расстоянии 0,5 см от устья верхнедолевон иглах швы;
узлы завязаны снаружи.
го бронха видна линия бронхиального Препарат: плотная опухоль размером анастомоза. Он герметичен, края слизисн 4x2,5x2 см. Узел опухоли четко отгранин той оболочки сопоставлены хорошо, нен чен от окружающих тканей. При гистон сколько отечны. На 16 часах располаган логическом исследовании выявлена карн ется просвет Бе, а на 11 часах - просвет тина аденомы бронха карциноидного типа бронха базальных сегментов (рис. 181).
с выраженным костеобразованием. При рентгенологическом исследовании патологии со стороны оставшихся отден В первые дни после операции больная лов правого легкого не отмечено. На плохо откашливала мокроту, в связи с бронхограммах бронхи нижней доли пран чем катетеризировали правые бронхи.
вого легкого не изменены.
Отмечалась гиповентиляция 6-го сегмен Рис. 178. Бронхограмма Рис. 179. Правая боковая того же больного через 1 '/г рентгенограмма больной Е.
года после операции. В Ателектаз средней доли.
области анастомоза стеноза нет.
Через 3 мес после операции больная клетки уменьшена в объеме и отстает при приступила к своей основной работе бухн дыхании. Над левым легким перкуторный галтера. Через 5 лет после операции сон звук укорочен, дыхание резко ослаблено, стояние удовлетворительное, патологии выслушиваются сухие и единичные влажн со стороны легких не определяется1. ные мелкопузырчатые хрипы.
При рентгенологическом исследован Больной Г.. 16 лет. поступил 4/ХП нии левое легкое уменьшено в объеме, 1974 г. с жалобами на кашель с большим прозрачность понижена. Тень средостен количеством мокроты, кровохарканье, ния смещена влево, левый купол диан субфебрильную температуру, одышку фрагмы приподнят. На томограммах и при физической нагрузке.
бронхограммах определяется цилиндрин Кашель появился 2 года назад, субфе ческая культя левого главного бронха брильная температура и кровохарканье длиной 5 см (рис. 182).
в течение 8 мес. Лечился по поводу хрон нической пневмонии в терапевтических Повторная бронхоскопия: просвет лен стационарах. 29/Х 1974 г. во время бронн вого главного бронха обтурирован опун хоскопии в левом главном бронхе обнарун холью светло-розовой окраски, эластичен жено опухолевидное образование. Бион ской консистенции, с гладкой поверхносн псия: фиброзная ткань с очагами гиали- тью. При исследовании биопсийного ман ноза. Заподозрена аденома левого главн териала заподозрена аденома карциноид ного бронха. ноготипа.
При поступлении состояние удовлетн Диагноз: аденома левого главного ворительное. Левая половина грудной бронха, ателектаз левого легкого.
5/Х 1971 г. демонстрирована Р. И. Чарнецким на 29-м заседании пульмонологической секции Хирургичен ского общества Москвы и Московской области.
Операция 18/XII 1974 г. - задняя тора Рис. 180. Схема операции у котомия слева с резекцией IV ребра. Лен той же больной.
А Ч пересечены вое легкое уменьшено в размерах, белен промежуточный бронх, соватой окраски, плотно-эластической бронх базалъных консистенции, безвоздушно и не вентилин сегментов и 6-й руется. Выделены и взяты на держалки сегментарный бронх;
главный, верхнедолевой и нижнедолевой Б - опухоль удалена.
бронхи. При вскрытии просвета левого Культи базалъного и 6-го главного бронха обнаружена опухоль сегментарного бронхов сшиты, между собой (В), а розовато-серого цвета размером 3x2 см затем анастомозированы на широком основании. Опухоль в основн конец в конец с ном исходит из устья верхнедолевого промежуточным бронхом бронха. Отсосом из ветвей верхнедолевон (Г,Д).
го и нижнедолевого бронхов удалено знан чительное количество вязкой зеленован той слизи. После ее отсасывания легкое левого и нижнедолевого бронхов вместе с стало мягче и эластичнее. Произведена опухолью. Наложен анастомоз между циркулярная резекция левого главного культей левого главного бронха и образон бронха (на протяжении 2.5 см), верхнедо вавшимися четырьмя бронхиальными культями: бронха первых трех сегментов, бронхов язычковых сегментов, 6-го сегн мента и базальных сегментов. Для лучн шего наложения анастомоза бронхи перн вых трех сегментов и язычковых сегменн тов были сшиты между собой (рис. 183).
Шовный материал - лавсан № 0 и № 1.
Герметизм анастомоза полный. Легкое стало вентилироваться, хотя оставалось плотноватым. В полость плевры введено два дренажа. Рана грудной стенки ушита.
Гистологическое исследование препан рата: карциноид с начальными признакан ми малигнизации.
После операции в течение первых 6 ч по дренажам выделилось около 1 л кровян нистой жидкости. Сделана реторакото мия. Отмечалось диффузное подтекание крови из мелких сосудов грудной стенки.
Произведен тщательный гемостаз элекн трокоагуляцией. Плевральная полость промыта раствором тромбина. На операн ционном столе произведено прямое перен Рис. 181. Эндофото ливание 250 мл крови.
области анастомоза между В течение первых 6 дней после операн правым главным бронхом, базальным и 6-м ции отмечались явления гиповентиляции сегментарным бронхом левого легкого. 21/XII сделана бронхон через 20 дней после скопия с санацией бронхиального дерева, операции у той же больной.
проводилась катетеризация трахеи с отсасыванием мокроты. В последующем температура тела нормализовалась, колин чество мокроты уменьшилось. Рана' зан Рис. 182. Бронхограмма жила первичным натяжением.
больного Г.
Через I1/* мес после операции общее Цилиндрическая культя состояние вполне удовлетворительное.
левого главного бронха.
Жизненная емкость легких по сравнению с дооперационной возросла с 54 до 78 %, а максимальная вентиляция легких - с до 96 %. На томограммах и бронхограм мах левый главный бронх укорочен. Конн трастное вещество из главного бронха сразу проходит в сегментарные бронхи, которые свободно проходимы (рис. 184).
Через 6 мес после операции практически здоров1.
Нормальное заживление бронхин ального анастомоза происходит по типу первичного натяжения и заканн чивается через 1-2 мес образованием тонкого рубца, который покрывается многорядным цилиндрическим эпитен лием (рис. 185).
Возможности увеличения диаметра бронхиального анастомоза в процесн се роста изучались в экспериментах 4/11 1975 г. демонстрирован М. И. Перельманом. С. П. Григорьевой.
А. А. Садовниковым. Н. Ф. Кудрявце вой на 60-м шседании пульмонологичен ской секции Хирургического общества Москвы и Московской области.
Рис. 183. Схема операции у на щенках (А. П. Кузьмичев, 1966;
того же больного.
Г. П. Этерия, 1974;
Kiriluk, Merendi Анастомоз между левым no, 1953). Установлено, что рост анан главным бронхом и каудалъными культями: стомоза происходит в основном за Bl + 2 С Вз, В4+5, Вв, Вв+9+10.
счет увеличения расстояния между наложенными узловыми швами.
Сужения нормально сформированн ных анастомозов не наступает (рис.
186 - 190). Эти данные полностью сон ответствуют клиническим наблюден ниям.
Больной К., 3 лет, оперирован М. И.
Перельманом 2/VIII 1961 г. по поводу посттуберкулезного рубцового стеноза главного бронха. Произведена циркулярн ная резекция стенозированного отрезка бронха на протяжении 2,7 см. Наложен трахео-бронхиальный анастомоз1. В послен дующие годы мальчик наблюдался Г. Л. Феофиловым. который в 1973 г. через 12 лет после операции - произвел бронхографию и отметил рост анастомон за, просвет которого соответствовал прон свету бронха.
Рис. 184.
Электробронхограмма того же больного через 1 */г мес после операции.
Контрастное вещество свободно поступает из главного бронха через анастомоз в сегментарные бронхи.
Подробная история болезни этого пациента опубликована в кн.: Сборник научных работ Киргизского НИИ тун беркулеза. Т. I. Фрунзе. 1961, с. 94-%.
В некоторых случаях резекцию бронха можно сочетать с краевой или циркулярной резекцией легочной артерии. Показания к такому вмешан тельству чаще возникают при раке и гораздо реже при посттуберкулезном бронхостенозе, бронхо-нодулярных свищах, когда стенка артерии вовлен кается в инфильтрат или рубец.
Впервые резекцию бронха в сочен тании с резекцией легочной артерии произвел Allison в 1952 г. К 1974 г.
были опубликованы сообщения о таких операциях, включая 18 наших (данные Ю. Я. Рабиновича). При рен зекции боковой стенки легочной артерии (до половины диаметра) ден фект закрывают швами, аутотранс Рис. 185. Эндофото через плантатом из стенки непарной вены 1 мес после циркулярной или вены удаляемой доли легкого.
резекции левого главного После циркулярной резекции легочн бронха по поводу рубцового ной артерии, обычно выполняемой с стеноза. Линия анастомоза тонкая, просвет левой стороны, накладывают анастон достаточно широкий.
моз конец в конец непрерывным П образным выворачивающим швом. У одного больного мы после верхней лобэктомии слева с циркулярной рен зекцией бронха и легочной артерии анастомозировали артерию нижней доли с начальной частью левой лен гочной артерии конец в бок.
Рис. 186. Фото макропрепарата после В послеоперационном периоде у резекции левого главного больных, перенесших резекцию бронн бронха у щенка со сроком ха, важно следить за трахео-бронхи- наблюдения 385 дней. Линия анастомоза не выявляется.
альной проходимостью и предотвран Диаметр анастомоза 1,5 см щать задержку мокроты. С этой (эксперимент целью уже через 6-8 ч после операн Г. П. Этерия).
ции начинают дыхательную гимнан стику. К концу первых суток назнан чают питье теплого молока со щен лочной водой, ингаляции щелочных аэрозолей. При недостаточной эффективности этих мероприятий производят назо-бронхиальную катен теризацию под контролем рентгено телевидения. Конец катетера может быть проведен через бронхиальный анастомоз. Мокроту отсасывают и одновременно стимулируют кашель.
От трахеобронхоскопии в раннем пон слеоперационном периоде мы, как правило, воздерживаемся и произво дим ее только через 3-5 нед для конн троля состояния анастомоза.
Осложнениями со стороны бронхин ального анастомоза могут быть его несостоятельность, разрастание гран нуляционной ткани, рубцовый стен ноз.
Основные причины этих осложнен ний одинаковы и сводятся к трем факторам: 1) выполнение резекции бронха на фоне выраженного бронн хита с проведением швов через резко воспаленную стенку;
2) ишемия сшин ваемых бронхиальных концов с их последующим краевым некрозом (обширное скелетирование бронн хов, частые и слишком туго завязанн ные швы);
3) технические дефекты иссечения бронха и наложения анан Рис. 187. Эндофото стомоза (широкая продольная брон области анастомоза хотомия, косое пересечение с высту главного и промежуточного панием хрящей, иссечение бронха в бронхов через 5 лет после верхней лобэктомии справа пределах измененной стенки, плохая с циркулярной резекцией адаптация краев, неточное наложен бронха по поводу рака.
ние швов и пр.;
рис. 191).
Наиболее тяжелое и опасное осложнение - несостоятельность анастомоза, наблюдающаяся у 3-6 % Рис. 188. Эндофото области анастомоза между больных. Абсолютное большинство главным и промежуточным таких случаев отмечается после опен бронхами через 7 лет после раций по поводу рака с широкой мон верхней лобэктомии справа билизацией бронхов, иссечением бронн с циркулярной резекцией бронха по поводу рака.
хиальных артерий, нервов, клетчатки Линия анастомоза не и легко возникающим ишемическим дифференцируется.
некрозом в зоне анастомоза. При нен состоятельности анастомоза и вирун лентной инфекции легко возникают аррозионные кровотечения из прилен жащих крупных сосудов. Эти кровон течения обычно заканчиваются асфиксией и смертью.
В диагностике несостоятельности бронхиального анастомоза, кроме клинических и рентгенологических данных, важное значение имеет тра хеобронхоскопия. Лечение заключан ется в возможно ранней повторной операции. При несостоятельности анастомоза, выявленной в течение первых - вторых суток после операн ции и обусловленной дефектами в нан ложении швов, может быть доста Рис. 189. Бронхограмма через 6 лет после реконструктивно восстановительной операции по поводу посттравматической окклюзии левого главного бронха. Линия анастомоза не определяется.
Рис. 190. Бронхограмма через 6 лет после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией левого главного бронха. Линия анастомоза не определяется.
Рис. 191. Эндофото промежуточным бронхами некротические изменения области анастомоза между через 4 нед после операции.
хряща каудального отрезка правым главным и Плохая адаптация краев, бронха.
Рис. 193. Эндофото через Рис. 192. Эндофото через год после операции.
2 мес после циркулярной Грануляционный полип резекции левого главного вокруг нити, бронха по поводу рубцового прорезавшейся в просвет стеноза. Разрастание анастомоза между правым грануляций по линии главным и промежуточным анастомоза. бронхами.
точной дополнительная герметизан ция. В случаях некротических измен нений бронхов обычно необходима пульмонэк гомия.
Разрастание грануляций может сон провождаться небольшим кровохарн каньем и суживать просвет анастомон за (рис. 192). Лечение заключается в удалении и прижигании грануляций 33 % раствором нитрата серебра чен рез бронхоскоп. Грануляции часто располагаются вокруг швов, которые прорезаются в просвет бронха (рис.
193). Эти швы также должны быть удалены, иногда с предварительным пересечением бронхоскопическими ножницами.
Рубцовый стеноз анастомоза обычн но развивается на фоне панбронхита и наблюдается у 10-15 % больных.
Диагноз основывается на клиничен ских, бронхоскопических и бронхон графических данных (рис. 194). Для Рис. 194. Прямая лечения стенозов применяют многон бронхограмма через 8 мес кратное бронхоскопическое бужиро- после операции. Рубцовый стеноз бронхиального вание. Huzly (1972) с успехом пользон анастомоза после верхней вался катетером Фогарти с надувным лобэктомии справа с баллоном.
циркулярной резекцией главного бронха.
Специфическим осложнением является ателектаз средней доли пран вого легкого, иногда возникающий после верхней лобэктомии с циркун лярной резекцией главного и промен и совершенствование конструкции жуточного бронхов вследствие перен анастомоза. В настоящее время риск гиба среднедолевого бронха через лен несостоятельности бронхиального гочную артерию. Для профилактики анастомоза не выше риска несостоян этого осложнения подвижную средн тельности культи бронха после пуль нюю долю нужно фиксировать к монэктомии.
нижней доле или к перикардиальному Исследования дыхательной функн жиру над диафрагмой.
ции части легкого, вентилируемой По мере накопления опыта в резекн через бронхиальный анастомоз, не ции бронхов послеоперационная лен установили существенной разницы тальность и число осложнений сущен по сравнению с дыхательной функцин ственно уменьшаются. При этом ей доли, оставшейся после обычной основное значение имеют предоперан лобэктомии (данные В. Д. Колеснин ционное лечение бронхита, возможно кова, Л. Г. Малышевой и И. К. Со более щадящая мобилизация бронхов варенко на нашем материале).
Глава ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ ГЛАВНОГО БРОНХА Восстановительная операция при пон терные морфологические изменения сттравматической окклюзии главнон в легком главным образом в течение го бронха заключается в выделении и первого месяца после развития асепн вскрытии обеих бронхиальных кульн тического ателектаза. В последуюн тей с наложением бронхиального или щее время эти изменения несколько трахео-бронхиального анастомоза. нарастают лишь в количественном отношении. Плевра утолщается и вын Физиологическое обоснование этон глядит компактной, гомогенной, с го вмешательства заключается в возн расширенными лимфатическими сон можности восстановления функции судами и единичными фибробласта легкого после состояния асептичен ми. Структурные элементы ателекта ского ателектаза, причем даже весьн зированного легкого сближены.
ма длительного. В эксперименте тан Эффект сближения создает мнимое кую возможность убедительно покан впечатление об их количественном зали Г. С. Мерзликин (1965), увеличении. Умеренный перибронхи Ф. Ф. Амиров и Н. X. Шамирзаев альный склероз бывает выражен не (1966), В. Д. Фирсов (1968), Ю. Н. Халов (1969), Д. А. Джангула- всегда. Типичных бронхоэктазов не возникает. Эпителий бронхов сохран швили (1972), М. Г. Сачек (1975), няет свое строение, но бронхиальные Weeb и Burford (1953).
железы с течением времени атрофин Модель длительного асептического руются. Сосудистое русло редуцирун ателектаза создается пересечением ется вследствие появления артерий главного бронха и ушиванием его замыкающего типа. Возникает в разн обоих концов при максимально бен ной степени выраженный перива режном отношении к бронхиальным зальный склероз. Количество капилн артериям и легочным ветвям блуждан ляров, заполненных кровью, заметно ющего нерва. Выключенное из венн уменьшается. При гистохимических тиляции в этих условиях легкое зан исследованиях отмечено накапливан щищено от инфекции.
ние мукополисахаридов в бронхиальн После окклюзии главного бронха ных хрящах и стенках артерий. В железы бронхиальной стенки продолн стенках мелких сосудов и межальвен жают продуцировать слизь, которой олярных перегородках выявляются заполняются просветы бронхов, мукопротеиды. Исследования с прин бронхиолы и даже альвеолы. При менением электронной микроскопии микроскопических исследованиях показали резкое снижение обменных В. Д. Фирсов (1968) отмечал харак процессов. Поступление венозной Ф. Ф. Амиров, Н. X. Шамирзаев крови из ателектазированного легкон (1966), М. Г. Сачек (1975) показали, го в большой круг кровообращения что темп и степень восстановления снижает насыщение артериальной газообмена в легком зависят от длин крови кислородом в среднем на тельности предшествовавшего атен 3,3 %. Заметных изменений кислотн лектаза. Наиболее полно расправлян но-щелочного состояния при этом не ется и восстанавливает свою функн наблюдается. цию легкое, находившееся в состон янии ателектаза до 7 мес. Причинами Степень выраженности морфолон неполного расправления и худшего гических изменений в ателектазиро восстановления дыхательной функн ванном легком, как показал ции легкого при большей длительносн М. Г. Сачек (1975), меньше в случаях ти ателектаза М. Г. Сачек считает сохранения легочных нервных сплен анатомическое уменьшение плевн тений и кровотока по бронхиальным ральной полости (сужение межреберн артериям.
ных промежутков, смещение органов В целом проведенные исследования средостения), морфологическую пен показали, что длительный асептичесн рестройку висцеральной плевры и кий ателектаз не приводит к грубым изменение эластического каркаса морфологическим изменениям в ткан легкого.
ни легкого.
Первую восстановительную операн После наложения бронхиального цию при посттравматической окклюн анастомоза и реаэрации легкого возн зии бронха описал Griffith в 1949 г.
никшие изменения имеют тенденцию В последующие годы опубликовано к обратному развитию. По данным около 200 таких наблюдений. Из сон Ф. Ф. Амирова и Н. X. Шамирзаева ветских хирургов о применении этих (1966), структура легкого, находивн операций сообщали В. Г. Чешик, шегося в состоянии ателектаза в тен (1963), Б. В. Петровский, М. И. Пе чение 7, 15 и 30 дней, восстанавливан рельман, А. П. Кузьмичев (1966), ется через 3-4 мес, а легкого, нахон О. М. Авилова (1971), В. Р. Ермолаев дившегося в состоянии ателектаза (1975), М. Г. Сачек (1975). К настон и 180 дней, - несколько дольше - спун ящему времени нами восстановительн стя 5-6 мес после операции.
ные операции сделаны 21 больному.
Способность реаэрированного легн Показания к операциям необходин кого к поглощению кислорода при мо ставить по возможности раньше с его искусственной вентиляции после целью более быстрого и полного восн наложения бронхиального анастомон становления дыхательной функции за восстанавливается сразу - уже легкого. Лучшим сроком, как на эксн на операционном столе. Мы с периментальном материале показали В. Д. Фирсовым убедились в этом пун Н. X. Шамирзаев, О. М. Азатов и тем определения оксигенации крови в Б. К. Озидкариев (1975), является легочных венах после наложения первый месяц после травмы. Однако бронхиального анастомоза. Однако в удовлетворительные результаты мон соответствующем эксперименте жин гут быть достигнуты и при операции, вотные в сроки от 11/а до 4 мес после проведенной через много лет после восстановительной операции на травмы. Наибольший срок между одной стороне еще не переносят удан травмой и операцией был, по-видимон ления второго, интактного, легкого и му, в наблюдении Winter и Baum погибают через 10-12 ч от дыхательн ной недостаточности. Если же ин- (1968) - 22 года.
тактное легкое удаляют через 6- Восстановительные операции при мес, они выживают (В. Д. Фирсов, окклюзиях главных бронхов мы вын 1968).
полняем всегда из заднего доступа с Рис. 195.
Восстановительная операция по поводу посттравматической окклюзии бронха. Этап операции. В каудалъную культю бронха введена интубационная трубка для пробного раздувания легкого. Видна краниальн ная сторона культи с типичной слепой воронкой на дне.
резекцией IV или V ребра. Полость онной раны вводят интубационную плевры у большинства больных бын трубку, через которую производят вает свободной. Лишь при повторных пробное раздувание легкого (рис.
операциях приходится разделять бон 195). Давление повышают до 20-25 см лее или менее прочные сращения. вод. ст., добиваясь по возможности При этом пневмолиз может быть полного расправления легкого.
весьма ограниченным и в значительн Для определения состояния ате ной части экстраплевральным - тольн лектазированного легкого мы ранее ко для доступа к области бронхиальн во время операции производили ангио ных культей. Легкое бывает синеван пульмонографию, бронхографию и того или сине-багрового цвета, тесто- срочную биопсию. Более простым и ватой консистенции. Медиастиналь- быстрым способом оценки его дыхан ная плевра утолщена, клетчатка срен тельной функции являются пункция достения склерозирована. Особенно легочной вены и исследование насын выражен склеротический процесс у щения крови кислородом до и после больных, ранее уже перенесших опен искусственной вентиляции. Перед рацию на бронхе.
пункцией легочную вену у перикарда пережимают дважды обведенной вон Место разрыва бронха и, в частн круг нее ниппельной резиной. Пункн ности, его каудальную культю опрен цию производят ближе к легкому.
деляют пальпацией по ощущению Кровь берут под слой вазелинового хрящей. Эта культя может быть масла. Получаемые данные обычно очень короткой или длинной, свободн очень наглядны.
но лежащей в клетчатке или соедин ненной мощным рубцом с краниальн Так, у больного С. с ателектазом длин ной культей. Каудальную культю тельностью 94* мес насыщение кислорон выделяют, фиксируют двумя швами дом крови в левой нижней легочной вене держалками и вскрывают поперечн до расправления левого легкого составлян ным разрезом, иссекая рубцово ло 77 %, а после восстановления вентилян измененный конец. Из бронхиальной ции легкого - 92 % (насыщение перифен рической артериальной крови в этих же системы легкого мягким катетером условиях - 94 %).
отсасывают густую слизь, слегка массируя легкое в направлении от пен риферических отделов к корню. В В настоящее время, однако, мы пен просвет бронха со стороны операци рестали применять эти способы и считаем, что расправление легкого при раздувании и удовлетворительн ное спадение при пассивном выдон хе являются достаточными основан ниями для наложения бронхиального анастомоза. Если такое решение прин нято, выделяют краниальную культю бронха.
При отрыве от трахеи правого главного бронха или его разрыве вблизи трахеи для облегчения мобин лизации трахео-бронхиального угла перевязывают и пересекают дугу нен парной вены. Удобную экспозицию для вскрытия и иссечения рубцово измененного конца краниальной культи бронха получают после подн тягивания бронха или боковой стенки трахеи швами-держалками. Слева при отрыве бронха от трахеи тупым путем мобилизуют и берут на резин Рис. 196. Бронхограмма новые держалки ее надбифуркацион больной Е. Культя правого ный отдел и правый главный бронх.
главного бронха.
Оро-трахеальную интубационную трубку под контролем со стороны ран ны продвигают в правый бронх и дон За месяц до поступления попала в статочно сильным подтягиванием автомобильную катастрофу. Диагностин трахеи выводят трахео-бронхиаль рованы закрытые переломы пяти ребер ный угол из-под аорты. Мобилизацин справа с повреждением легкого, напрян ей аорты при операциях по поводу женный гемопневмоторакс. ушибленная посттравматической окклюзии бронн рана головы, перелом правой ключицы, ха мы не пользуемся.
ушиб живота, шок II степени. После Рубцово измененную часть кранин комплексной терапии выведена из тяжен лого состояния. Через 20 дней диагностин альной культи бронха иссекают до рован полный поперечный разрыв правон нормальных тканей и накладывают го главного бронха и ателектаз правого бронхиальный анастомоз. В случаях легкого. Переведена в нашу клинику для несоответствия просветов соединян восстановительной операции.
емых отрезков бронха их адаптируют При поступлении общее состояние только увеличением расстояния межн удовлетворительное. Кожные покровы ду швами на культе большего диан бледные, губы цианотичны. Одышки в метра.
покое нет. Правая половина грудной После наложения анастомоза клетки уменьшена в размерах, отстает при дыхании. Правая рука атрофична.
конец оро-трахеальной трубки подтян движения в плечевом суставе ограничен гивают из противоположного бронха ны. Перкуторный звук над правым легн в трахею. Легкое на оперируемой ким тупой, дыхание на выслушивается.
стороне начинает вентилироваться.
Границы сердца смещены вправо.
Область анастомоза плевризируют На рентгенограммах правая половина медиастинальной плеврой или укрын грудной клетки интенсивно затемнена, вают культей непарной вены.
органы средостения почти полностью смещены вправо. На бронхограмме ампутация правого главного бронха в Больная Е., 16 лет, поступила 13/Х 1,0-1,5 см от бифуркации трахеи (рис.
1971 г.
196). На ангиопульмонограмме проходин Рис. 197.
Ангиопу ль монограмма той мость правой легочной артерии сохранен же больной. Правая на (рис. 197). Эндоскопически просвет легочная артерия правого главного бронха концентрически проходима.
сужен и на расстоянии 1 см от карины зан крыт рубцовой тканью (рис. 198).
Диагностирован перелом хирургичен ской шейки правого плеча и в травматон логическом отделении произведена резекн ция головки правого плеча. Через 3 мес вновь поступила для восстановительной Рис. 198. Эндофото той же операции на бронхе.
больной.
Посттравматическая Операция 18/11 1972 г., через 5 мес пон окклюзия бронха. Устье сле травмы. Задним доступом справа с правого главного бронха резекцией V ребра вскрыта свободная закрыто рубцовой тканью.
плевральная полость. Легкое в состоянии ателектаза. Выделен из рубцов каудаль ный отрезок главного бронха и отсечен на уровне отхождения верхнедолевого бронха. Из периферических бронхов аспирирована сливкообразная слизь. Вын делена краниальная культя бронха длин ной 1 см. Рубцово измененная часть кульн ти резецирована. Наложен бронхиальный анастомоз узловыми орсилоновыми шван ми. Легкое расправилось, хорошо спадан лось при пассивном выходе. Герметизм анастомоза полный.
Послеоперационный период без осложнений. Легкое хорошо расправин лось. Через 21 день произведена конн трольная бронхоскопия: просвет анастон моза диаметром около 1 см. Небольшие грануляции по линии анастомоза удалены с помощью ультразвукового волновода.
Выписана через 22 дня после операции в удовлетворительном состоянии. Через мес после операции состояние хорошее.
работает1.
Шестеро из 21 больного с постн травматической окклюзией бронха ранее уже были оперированы в друн гих лечебных учреждениях и выпон ненные у нас вмешательства сделан ны повторно. Ввиду крайней редкосн ти повторных реконструктивно-вос становительных операций после разн рывов бронхов приводим эти наблюн дения.
Больной Ч., 14 лет, поступил 18/IV 1966 г. В 1959 г. был сбит автомашиной.
В 1960 г. (через Н/г года после травмы) диагностированы рубцовая окклюзия лен вого главного бронха и ателектаз левого легкого. Произведена восстановительная операция на левом главном бронхе. С 1962 г. стали беспокоить ежегодные левон сторонние пневмонии, которые с 1964 г, возникали на фоне развивавшегося атен лектаза левого легкого. После курса прон Рис. 199. Бронхограмла тивовоспалительной терапии в стационан больного Ч. Резкий стеноз ре вентиляция легкого восстановилась. В левого главного бронха, периоды ремиссии чувствовал себя удон контрастное вещество влетворительно, одышки и кашля не бын едва проникает в бронхи нижней доли.
ло, занимался спортом. Последнее обостн рение в феврале 1966 г. Диагностированы Рис. 200. Бронхограмла ателектаз левого легкого, левосторонняя больной А. Культя правого пневмония, хронический нефрит.
главного бронха.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Над левым легким выслушиваются ослабленное везикулярн ное дыхание, рассеянные сухие хрипы. В моче - следы белка.
На рентгенограммах левое легкое уменьшено в размерах, тень средостения смещена влево, правое легкое пролаби рует в левую половину грудной клетки.
При бронхографии определяется стеноз левого главного бронха на расстоянии см от бифуркации трахеи, контрастное вещество в небольшом количестве прохон дит через суженный участок бронха (рис.
199). Бронхоскопия: карина смещена влен во, в области бронхиального анастомон за - рубцовое сужение просвета бронха до 0,2 см в диаметре. Расстояние между кариной и областью стеноза 1 см.
Диагноз: рубцовый стеноз левого главного бронха III степени в области 29/IX 1972 i. демонстрирована М. П. Перельманом и Т. H. Седовой на 1950-м шседании Хирургического общен ства Москвы и Московской области.
бронхиального анастомоза, наложенного по поводу разрыва бронха 6 лет назад.
Операция 8/V1 1966 г. Наркоз с интун бацией правого главного бронха однопро светной трубкой. Задняя торакотомия слева по ходу старого послеоперационнон го рубца. Резецировано IV ребро. Пон лость плевры облитерирована. После пневмолиза обнаружено, что легкое знан чительно уменьшено, обычного цвета, однородной консистенции. В корне легкон го плотные рубцы. Выделены из рубцов и взяты на держалки блуждающий и возн вратный нервы, левый главный бронх, бифуркация трахеи и правый главный бронх. Левый главный бронх резко сужен и уплотнен на протяжении 2 см от трахеи. Каудально бронх пересечен на неизмененном участке, краниально отсен чен от трахеи. Диаметр дефекта в трахее Рис. 201. Эндофото той же 2 см. Наложен трахео-бронхиальный анан больной. Рубцовая стомоз узловыми швами из хромированн окклюзия правого главного ного кетгута и орсилона: нити на кругн бронха.
лых атравматических иглах проведены через все слои стенки бронхов и трахеи и завязаны вне их просвета. После выведен ния интубационной трубки из правого главного бронха в трахею легкое хорошо расправилось до нормальных размеров.
Герметизм анастомоза полный.
Рис. 202. Прямая В послеоперационном периоде наблюн рентгенограмма легких дались явления нарушения трахео-брон той же больной через 1 мес хиальной проходимости. Для стимуляции после повторной операции.
Правое легкое воздушно. кашля через стенку трахеи путем пунк ции введен тонкий полиэтиленовый катен тер. Проводилась противовоспалительная терапия. При бронхоскопии через неделю после операции обнаружено сужение анан стомоза за счет разрастания грануляций.
В течение 1*/г мес произведено 5 бронн хоскопий, во время которых удаляли гран нуляционную ткань, расширяли просвет анастомоза, санировали бронхи. Последн няя бронхоскопия 25/VII: просвет анан стомоза размером 0,3x0,2 см. Вентилян ция легкого сохранена. Выписан в удон влетворительном состоянии 29/VII.
В последующем отмечались периодин ческие повышения температуры тела, кан шель с мокротой. Через 7 мес после опен рации рентгенологически обнаружены сужение трахео-бронхиального анастомон за, единичные бронхоэктазы в левом легн ком. При бронхоскопии просвет анастон Рис. 203. Эндофото той же моза размером 0,8x0,3 см.
больной. Разрастание Больная А., 22 лет, поступила 15/V грануляций в области 1972 г. с жалобами на одышку при физин бронхиального анастомоза.
ческой нагрузке.
В ноябре 1971 г. после падения с мотон цикла диагностированы сотрясение мозга с переломом основания черепа, перелом правого плеча, разрыв легкого с клапанн ным пневмотораксом и эмфизема средон Рис. 204. Прямая стения, распространяющаяся на подкожн рентгенограмма легких ную и межмышечную клетчатку шеи. больной П. Левое легкое в состоянии ателектаза.
Проведены противошоковые мероприян Средостение смещено тия, иммобилизована конечность, в плевн ральную полость введен дренаж, произве При поступлении общее состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки уменьшена, в дыхании не участвует. Перкуторно - притупление лен гочного звука, дыхание бронхиальное.
При рентгенологическом исследовании выявлен ателектаз правого легкого, тень средостения резко смещена вправо. На бронхограммах заметна культя правого главного бронха (рис. 200). При бронхон скопии установлено, что просвет главнон го бронха обтурирован рубцовой тканью (рис. 201).
Диагноз: рубцовая окклюзия правого главного бронха в области бронхиального анастомоза, наложенного по поводу разн рыва бронха 11 мес назад. Ателектаз пран вого легкого.
Операция 2/Х 1972 г. - задняя торако томия с резекцией V ребра. Полость плевры облитерирована, в связи с чем пневмолиз произведен частично экстра плеврально. Дуга непарной вены пересен чена между двумя линиями механическон го шва. Культи вены дополнительно ли гированы. Выделены из рубцов главный бронх, боковая и задняя стенки трахеи.
Наложены швы-держалки на главный бронх у устья верхнедолевого бронха и Рис. 205. Бронхограмма той на боковую стенку трахеи. Рубцово измен же больной. Культя левого ненный фрагмент главного бронха иссен главного бронха.
чен: краниально бронх отсечен от трахеи, а каудально пересечен в пределах неизмен ненного участка. Диаметр дефекта в тран хее соответствовал диаметру каудального дено дренирование претрахеального прон отрезка бронха. Наложен трахео-бронхи странства. Однако дыхательная недостан альный анатомоз узловыми лавсановыми точность продолжала нарастать. Рентген швами. Линия шва прикрыта медиасти нологически обнаружен ателектаз правон нальной плеврой.
го легкого, на томограммах выявлен разн рыв правого главного бронха. Наложена Послеоперационный период без трахеостома. Состояние больной не улучн осложнений. При контрольной бронхосн шалось. Через 2 нед после травмы произн копии через месяц после операции линия ведена операция, во время которой обнан анастомоза гладкая. На рентгенограммах ружен разрыв правого главного бронха и правое легкое воздушно (рис. 202). Через с большими трудностями наложен бронн 5 мес после операции при контрольной хиальный анастомоз капроновыми и кет бронхоскопии выявлено умеренное разн гутовыми нитями. Ранний послеоперацин растание грануляций вокруг одной лиган онный период протекал гладко. Явления туры (рис. 203). Грануляции и лигатура дыхательной недостаточности и эмфизен удалены. Проходимость анастомоза хон ма ликвидировались, легкое расправин рошая.
лось. На 10-й день появились одышка, бон Больная П., 21 года, поступила 12/ХII ли в грудной клетке. Рентгенологически 1973 г. с жалобами на одышку при физин обнаружен ателектаз правого легкого.
ческой нагрузке, небольшие боли в левой При бронхоскопии выявлено сужение половине грудной клетки.
анастомоза за счет разрастания гранулян 2/IV 1973 г. при падении из кузова ций. Дважды производилось удаление и автомашины получила тупую травму прижигание грануляций, однако легкое грудной клетки. Было кровохарканье.
оставалось в состоянии ателектаза.
Рентгенологически обнаружено тоталь Рис. 206. Прямая рентгенограмма легких той же больной через 1 мес после повторной операции.
Левое легкое воздушно.
ное затемнение левой половины грудной окклюзия левого главного бронха на расн клетки. При диагностической пункции лен стоянии 3 см от карины.
вой плевральной полости жидкости и крон Диагноз: рубцовая окклюзия левого ви не получено. Заподозрен разрыв левон главного бронха в области бронхиального го главного бронха с ателектазом легкон анастомоза, наложенного по поводу разн го. 6/IV (через 4 дня после травмы) прон рыва бронха 6 мес назад. Ателектаз левон изведена торакотомия. Обнаружен разн го легкого.
рыв левого главного бронха, наложен Операция 27/Х - задняя торакотомия бронхиальный анастомоз. Однако после с резекцией IV и V ребер. Полость плевн операции легкое оставалось в ателектазе ры облитерирована. Пневмолиз со значин и консервативными мероприятиями расн тельными техническими трудностями править его не удавалось. 23/IV произвен из-за плотных плевральных сращений и дена реторакотомия и бронхиальный анан фиброзных изменений в корне легкого.
стомоз наложен вновь. Эта операция такн Левый главный бронх представлен Рубцон же оказалась безуспешной, легкое не вым тяжем длиной 1,5 см. После резекн расправилось. ции рубцово измененной части бронха в пределах здоровых тканей наложен бронн При поступлении общее состояние хиальный анастомоз узловыми лавсанон удовлетворительное. Дыхание над левым выми и орсилоновыми швами. Легкое легким не выслушивается. На рентгенон расправлено.
грамме легкое в состоянии ателектаза, тень средостения резко смещена влево Послеоперационный период без (рис. 204). На бронхограмме определяетн осложнений. На рентгенограммах через ся культя левого главного бронха длиной месяц после операции легкое воздушно до 5 см, шириной 2,5 см (рис. 205). При (рис. 206). Через 2 года жалоб нет, рабон бронхоскопии обнаружена рубцовая тает.
Больная С, 12 лет, поступила 28/ 1975 г. с жалобами на сухой кашель и одышку при физической нагрузке.
21/VIII 1974 г. получила травму грудн ной клетки упавшим на нее гимнастичен ским бревном. Диагностированы разрыв правого главного бронха, множественные переломы ребер с обеих сторон, перелом правой ключицы. 23/IX произведена опен рация. Обнаружен разрыв правого главн ного бронха. С техническими трудностян ми наложен бронхиальный анастомоз.
Послеоперационный период протекал тян жело. Сформировался стеноз анастомон за, по поводу которого производили неодн нократные бронхоскопии с бужирова нием. Легкое удалось расправить, однако стеноз анастомоза прогрессировал.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Дыхание над пран вым легким не выслушивается. На рентн генограммах прозрачность правого легкон го сохранена, тень средостения нескольн ко смещена вправо. Бронхография: стен ноз правого главного бронха у его устья (рис. 207). При бронхоскопии на расстон янии 1 см от карины определяется рубцо Рис. 207. Бронхограмма вый стеноз правого главного бронха до больной С. Резкий стеноз 0,2 см в диаметре.
устья правого главного Диагноз: рубцовый стеноз правого бронха.
главного бронха III степени в области бронхиального анастомоза, наложенного Рис. 208.
по поводу разрыва бронха 6 мес назад.
Электробронхограмма той Операция 19/1II 1975 г. - задняя тора же больной через 2 мес после повторной операции. котомия справа с резекцией V ребра. Пон Правый главный бронх лость плевры облитерирована. Пневмо обычного диаметра.
лиз и выделение бронха затруднены знан чительным рубцовым процессом. Моби лизирован плотный главный бронх, нижн няя треть и бифуркация трахеи. На главн ный бронх каудальнее стенозированного участка и на боковую стенку трахеи нан ложены швы-держалки. Рубцово измен ненный участок главного бронха иссечен:
каудально пересечение сделано на участн ке измененного бронха;
краниальный отрезок бронха, имевший вид воронки с точечным отверстием на дне, отсечен от трахеи. Рубцово измененные края дефекн та в трахее иссечены так, что диаметр отверстия в трахее соответствовал диан метру каудального отрезка бронха. Налон жен трахео-бронхиальный анастомоз узловыми орсилоновыми швами. Герме тизм анастомоза полный. Легкое хорошо расправилось.
Послеоперационный период осложн нился стенозированием просвета правого В настоящее время стали лучше главного бронха за счет разрастания гран нуляций по линии анастомоза. Произвен диагностировать разрывы бронхов и дены 4 бронхоскопии с удалением и прин шире производить восстановительн жиганием грануляций. Просвет бронха ные операции. Однако их ретроспекн восстановлен. На бронхограммах через тивный анализ с участием оперирон мес после операции просвет правого главн вавших хирургов позволяет прийти к ного бронха равномерный, линия анастон заключению, что весьма основательн моза не определяется (рис. 208).
ными причинами осложнений со стон роны бронхиального анастомоза У большинства больных, которым являются дефекты техники его налон накладывают анастомоз после постн жения. Существенное значение травматической окклюзии главного имеют также дефекты ведения пон бронха, восстановление срединного слеоперационного периода в виде нен положения средостения происходит достаточного бронхоскопического через 3-6 мес после операции. К контроля анастомоза с удалением лин этому же времени постепенно норман гатур и грануляций. Устранение этих лизуется рентгенологическая прон отрицательных факторов позволит зрачность соответствующего легочн улучшить исходы восстановительных ного поля и улучшаются показатели операций при травмах бронхов и функции внешнего дыхания. Вентин избежать необходимости сложных ляционные объемы возрастают быстн повторных вмешательств.
рее, чем поглощение кислорода.
Глава ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ С целью коррекции экспираторного живота, шайбы из реберного хряща стеноза трахеи и главных бронхов пациента (Bier, Braun, Kummel, существуют 3 типа операции: укрепн 1971). Б. С. Бабашев, Л. Ц. Иоффе, ление мембранознои части, укрепн Ж. А. Светышева, А. Г. Рехтман ление хрящевого каркаса и укреплен описали фиксацию мембранознои чан ние всех стенок трахеи и главных сти трахеи и правого главного бронха бронхов. лоскутом консервированной гетеро плевры. Другие хирурги использован Более часто производят хирургичен ли нейлоновую ленту и синтетический скую коррекцию экспираторного стен клей, который после высыхания обн ноза, обусловленного расслаблением разует на мембранознои части тонн мембранознои части. Впервые такую кую эластичную пленку (Halttunen, операцию выполнил Nissen (1954), 1973).
укрепив мембранозную часть трахеи фиксацией к ней костного консервин Укрепление мембранознои части рованного гетеротрансплантата. Тан может быть как самостоятельной, ким способом достигается стабильн так и дополнительной операцией. В ность мембранознои части и прекран качестве дополнительной операции щается ее западение в просвет при ее применяют главным образом у форсированном выдохе и кашле.
больных с различными заболеваниян Одновременно нормализуется изгиб ми легких, требующими оперативнон трахеальных хрящей. Костный го лечения. Особенно благоприятные трансплантат по мере рассасывания условия для комбинированных операн замещается фиброзной тканью, кон ций бывают при операциях на правом торая продолжает оставаться достан легком.
точной опорой для мембранознои чан В случаях экспираторного стеноза сти. В последующие годы вместо вследствие сужения просвета трахеи консервированных костных гетеро и главных бронхов из-за размягчения трансплантатов стали применять хрящей укрепляют хрящевую часть.
аутотрансплантаты - пластинки с Для этого Rainer (1966) шинировал надкостницей из расщепленного рен вентральную стенку трахеи полиэтин бра или из большеберцовой кости леновыми полукольцами, подшивая (А. А. Бейсебаев, 1975;
Monod, их к концам трахеальных хрящей и Raton, 1960;
Huzly, 1961;
Williot, оставляя свободной мембранозную 1966, и др.), лоскуты из переднего часть, a Le Brigand, Wapler (1966) прин листка влагалища прямой мышцы меняли металлические полукольца.
Грудная хирургия. 1972. № 5, с.
102-104.
При сочетании расслабления мем- ведения 1-2 резиновых держалок.
бранозной части с размягчением Аналогичным образом выделяют и хрящей укрепляют стенки трахеи и берут на резиновые держалки пран главных бронхов по всей окружносн вый, а затем и левый главный бронх.
ти. Rainer (1966) в таких случаях окун Nissen (1954) для подтягивания тран тывал трахею марлексовой сеткой, а хеи пользовался однозубым крючн Lima (1967) прошивал отрезок трахеи ком, a Huzly (1965) - швами-держалн или главного бронха стальной нитью ками, проведенными через левые в виде спирали. Middendorp, Schriber концы хрящевых полуколец. С нан (1970) укрепляли стенки трахеи и шей точки зрения, однако, лучше главного бронха полиэтиленовыми применять резиновые держалки.
кольцами.
В типичных случаях экспираторнон Мы в качестве материала для го стеноза трахея и главные бронхи укрепления мембранозной части представляются более плоскими, чем грудного отдела трахеи и главных обычно, а мембранозная часть расн бронхов чаще используем пластинки ширена и атонична (рис. 209). Часто из кортикального слоя консервирон можно видеть, как расслабленная и ванной гомокости. Такой транспланн широкая мембранозная часть охван тат можно приготовить заранее, он тывает интубационную трубку на достаточно прочен и долго не рассан /з-3/4 ее окружности, тогда как сывается. Однако более оправдано, обычно интубационная трубка через по-видимому, применение транспланн трахею не контурируется.
татов из родственных мембранозной После выделения грудного отдела части собственных тканей: широкой трахеи и главных бронхов для оконн фасции бедра, переднего листка влан чательного уточнения локализации и галища прямой мышцы живота.
протяженности экспираторного стен ноза мы подтягиваем интубационную Обычная методика оперативного трубку в подскладочное пространн вмешательства для укрепления расн ство и производим прерывистую слабленной мембранозной части тран аспирацию из трахеи, имитируя кан хеи и главных бронхов состоит в слен шель. При этом патологически расн дующем.
слабленная мембранозная часть запан В операционной с соблюдением дает в просвет трахеи и главных асептических условий из стерильного бронхов, соприкасаясь с хрящевой консервированного кортикального частью и полностью закрывая прон слоя гомокости приготавливают план свет. Одновременно концы хрящевых стинку размером 10,0x2,0x0,2 см.
полуколец следуют за втягивающейн Выпиливают пластинку с помощью ся мембраной и сближаются друг с ультразвуковой пилы.
другом.
Оперативный доступ - правостон ронняя задняя торакотомия в полон Для фиксации трансплантата на жении больного на животе. Плевн мембранозную часть грудного отдела ральную полость вскрывают по ложу трахеи накладывают 4-6 лавсановых резецированного V ребра. Над трахен швов. Вкол иглы производят в пран ей рассекают медиастинальную плевн вый конец хрящевого полукольца.
ру, лигируют и пересекают дугу нен Затем в зависимости от ширины мемн парной вены, блуждающий нерв бен бранозной части делают 2-4 гофрин рут на держалку и отводят латераль- рующих стежка поперек мембранозн но. Выделяют грудной отдел трахеи ной части без прокола слизистой со стороны мембранозной части. оболочки с выколом иглы через лен Хрящевую часть полностью мобили- вый конец хрящевого полукольца.
зовывать нецелесообразно - достатон Аналогичным образом накладывают чно ограничиться туннелями для прон по 2 шва на мембранозную часть ле вого и правого главных бронхов. одной стороны таким образом, чтобы Производят окончательное моделин он приобрел Y-образную форму и рование и примерку трансплантатов покрывал мембранозную часть тран по длине и ширине трахеи и бронхов. хеи и обоих главных бронхов. Фиксин На боковых краях трансплантатов руют такой мягкий трансплантат лавн ультразвуковой пилой делают зарубн сановыми нитями от правого конца ки для нитей. Затем трансплантаты хрящевого полукольца к левому с поочередно помещают на мембранозн одновременным прошиванием мем ную часть, нити укладывают в зарубн бранозной части и лоскута (рис. 211).
ки и завязывают без особого натяжен У больных с очень плоской трахен ния, чтобы полностью не лишить ей, когда хрящевые полукольца сгин мембранозную часть подвижности во баются с трудом и наложенные швы время дыхания (рис. 210). Техничесн могут легко прорезаться, целесон ки удобнее в первую очередь фиксин образно дополнительное циркулярн ровать трансплантат на левом главн ное укрепление надбифуркационного ном бронхе, затем на трахее и правом отдела трахеи и бронхов полосками главном бронхе. После этого вновь собственной широкой фасции бедра производят прерывистую аспирацию (рис. 212).
из трахеи и убеждаются в резком ограничении подвижности мембра Больной П., 42 лет. поступил 17/IV нозной части.
1972 г. с жалобами на одышку с затрудн ненным выдохом, приступы удушья и пон Медиастинальную плевру ушивают стоянный лающий кашель с небольшим редкими швами. В плевральную пон количеством трудно откашливаемой вязн лость вводят 2 резиновых дренажа.
кой мокроты.
Если используют трансплантат из Болен с 1969 г., когда после гриппа лоскута широкой фасции бедра или остались лающий кашель до удушья и передней стенки влагалища прямой одышка. Постоянно лечился с диагнозом мышцы живота, его надсекают с хронического астмоидного бронхита без Рис. 209. Этап операции при экспираторном стенозе. Трахея и главные бронхи выделены и взяты на резиновые держалки.
Мембранозная часть расширена и атокична.
Рис. 210. Фиксация костных трансплантатов к мембранозной части трахеи и главных бронхов (схема).
обоих легких. Отмечена избыточная подн эффекта. Дважды был в санатории легочн вижность задней стенки грудного отдела ного профиля, однако улучшения не отмечал. Обследован в аллергологиче- трахеи. При резком выдохе и кашле задн няя стенка трахеи полностью смыкается ской лаборатории - аллергены не выявн с передней. Трахеобронхоскопия: мемн лены.
бранозная часть грудного отдела трахеи При поступлении состояние средней во время выдоха выбухает в просвет и тяжести, выраженная экспираторная обтурирует его на 2/з (рис. 214).
одышка. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание бронн Клинический диагноз: хронический хиальное, много сухих свистящих хрин астмоидный бронхит, экспираторный стен пов. ноз грудного отдела трахеи (III степень).
Исследование функции внешнего дын Операция 17/V 1972 г. - задняя тора хания: ЖЕЛ 41,5 % должной, МВЛ 30% котомия справа по ложу резецированною должной, проба Тиффно 36,7 %. На крин V ребра. Плевральная полость свободна, вой форсированного выдоха определяетн легкое не изменено. Последовательно вын ся симптом заслонки (рис. 213). Пнев- делены и взяты на резиновые держалки мотахография: скорость вдоха 9,36 л/мин грудной отдел трахеи, правый и левый (п 26,0 л/мин), скорость выдоха 8,4 л/мин главные бронхи. При прерывистой аспин (п 19,0 л/мин), альвеолярное давление рации из трахеи установлено, что мемн бранозная часть западает в просвет, смын 12 _,_ 9, каясь на всем протяжении с хрящевой "91У частью. Мембранозная часть главных 0, бронхов не изменена. Из замороженного костного гомотрансплантата при помощи ультразвуковой пилы приготовлена план стина длиной 7 см. шириной 1 см и толн щиной 0,2 см, на ее боковых краях сделан но по 6 зарубок. Пластинка фиксирована При рентгенотелевизионном и рентгено к трахее 6 лавсановыми швами, которые кинематографическом исследовании лен проведены через концы хрящей и дважды гочный рисунок умеренно усилен и ден через мембранозную часть. При аспира формирован в базальных сегментах ции из трахеи пролабирования мембран нознои части в просвет не отмечено.
В течение первых суток после операн ции больной отметил улучшение дыхан ния, отсутствие приступов удушья. Дальн нейшее течение гладкое. Выписан через нед в удовлетворительном состоянии.
Обследован через 1 и 2 года после опен рации. Общее состояние значительно улучшилось: дыхание свободное, кашля нет, приступы удушья бывают редко в связи с простудными заболеваниями и легко купируются бронхолитиками1.
Больная В., 48 лет, поступила 23/XI 1972 г. с жалобами на одышку при физин ческой нагрузке и длительном разговоре, постоянный сухой лающий кашель до удушья. Больна с 1971 г. После перенен сенного гриппа длительно оставался Блуждающий нерв отведен в сторону.
сильный кашель. В противотуберкулезн Последовательно выделены и взяты на ном диспансере специфический процесс в резиновые держалки правый главный легких отвергнут. Лечилась по поводу бронх, грудной отдел трахеи и левый пневмонии без эффекта. Инвалид III главный бронх. Интубационная трубка группы.
подтянута в подскладочное пространство.
Общее состояние при поступлении Хрящевые полукольца грудного отдела удовлетворительное. Исследование функн трахеи и правого главного бронха мягкие, ции внешнего дыхания: Ж ЕЛ 66 % должн легко сжимаются между пальцами. Во ной, МВЛ 58 % должной, проба Тиффно время прерывистой аспирации из трахеи - 80 %. Пневмотахография: бронхиальн наблюдается западение мембранознои чан сти в просвет на всем протяжении до сон ное сопротивление Ы мм вод, ст. ^ прикосновения с хрящевой частью. На 1,3 л/мин левый главный бронх наложены 2 лавсан новых шва с прошиванием концов хрящен т.е. увеличено втрое;
работа дыхания вых полуколец и двумя поперечными 13132 Н.м/м3. На рентгенограммах опрен стежками на мембранознои части. Далее деляется некоторое усиление легочного на бронх уложен трансплантат, предварин рисунка в базальных сегментах правого тельно приготовленный из лиофилизиро легкого. При рентгенотелевизионном ванного кортикального слоя гомокости.
обследовании обнаружена избыточная Длина трансплантата 2 см, ширина 0,5 см, подвижность мембранознои части груднон толщина 0,1 см. Нити помещены в зарубн го отдела трахеи и обоих главных бронн ки на боковых краях трансплантата и зан хов при форсированном выдохе и кашле;
вязаны без натяжения. Таким же обран просвет трахеи и бронхов при этом зан зом к мембранознои части грудного отден крывается полностью. Трахеобронхоско ла трахеи и правого главного бронха фикн пия под наркозом в условиях спонтанного сированы соответственно пятью и двумя дыхания показала, что расслабленная швами аналогичные трансплантаты разн мембранозная часть грудного отдела тран мером 6,0x1,5x0,2 см и 2,0x0,8x0,1 см.
хеи и главных бронхов во время выдоха После фиксации трансплантатов вновь полностью обтурирует просвет.
произведена прерывистая аспирация из Диагноз: экспираторный стеноз грудн трахеи - западения мембранознои части в ного отдела трахеи и главных бронхов просвет не отмечено.
(III степень).
Операция 21/XII - правосторонняя После выхода из наркоза больная сран задняя торакотомия по ложу резецирон зу отметила улучшение дыхания. В посн ванного V ребра. Плевральная полость ледующие дни дышала свободно, кашель свободна, легкое не изменено. Медиасти не беспокоил. Исследование функции нальная плевра рассечена. Дуга непарной внешнего дыхания через 3 нед после опен вены дважды лигирована и пересечена.
рации: ЖЕЛ 50,2 % должной, МВЛ 246 ' 13/ХН 1972 г. демонстрирован М. И. Перельманом. H. С. Королевой.
Э. М. Трофимовым и К. Ф. Юдаевым на 40-м заседании пульмонологической секции Хирургического общества Москн вы и Московской области.
Рис. 211. Схема фиксации мягкого трансплантата к мембранозной части. Нить проведена между концами хрящевого полукольца с захватыванием мембранозной части и трансплантата.
Рис. 212. Этап операции по поводу экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. Костные трансплантаты фиксированы. Вокруг над бифуркационного отдела и правого главного бронха обведена полоска широкой фасции бедра.
личеством слизистой мокроты, одышка.
Проводилось интенсивное лечение, в том числе 17 бронхоскопий с перитрахеаль ным введением раствора новокаина с антибиотиками. Улучшения не настун пило.
Общее состояние при поступлении При контрольном рентгенотелевизион- удовлетворительное. Экспираторная ном исследовании после операции просвет одышка, усиливающаяся при разговоре.
трахеи и главных бронхов во время дыхан По ходу пятого межреберья послеоперан ния стабилен. Выписана без жалоб через ционный рубец. При аускультации дыхан месяц после операции.
ние бронхиальное, рассеянные сухие хрин Обследована спустя 4 года после опен пы. Исследование функции внешнего дын рации: считает себя здоровой, работает хания: Ж ЕЛ 49 % должной, МВЛ 59 % по специальности, инвалидность снята.
должной, проба Тиффно 56 %. При рентн При рентгенотелевизионном исследован генотелевизионном исследовании легочн нии просвет трахеи и главных бронхов во ный рисунок умеренно усилен и деформин время кашля почти не изменился. На бон рован. Во время форсированного выдоха ковой рентгенограмме хорошо контури- и кашля задняя стенка грудного отдела руются костные трансплантаты.
трахеи и главных бронхов пролабирует в Больная Ш., 50 лет, поступила 2/1 просвет и полностью закрывает его. На 1973 г. с жалобами на одышку при физин томограммах просвет трахеи и главных ческой нагрузке, приступообразный лаюн бронхов резко расширен, стенки их нен щий кашель до удушья и головокружения ровные, фестончатые. Поперечный разн с небольшим количеством мокроты, боли мер трахеи 31 мм, вентро-дорсальный в груди при кашле. Кашель настолько мм, поперечный размер правого главного громкий, сильный и необычный, что бронха 23 мм, левого главного бронха больная не может находиться в общен мм. При трахеобронхоскопии мембраноз стве. ная часть нижней трети трахеи и главных бронхов во время выдоха выбухает в прон связывает с простудой. Длительно лечин свет и смыкается с хрящевой частью. Кан лась по поводу трахеобронхита без рина во время вдоха острая, а во время эффекта. Интенсивность кашля нарастан выдоха уплощается и становится трудно ла, он стал носить лающий характер, не различимой.
купировался кодеином. В 1971 г. произвен дена резекция средней доли легкого по Клинический диагноз: трахеобронхо поводу хронической неспецифической мегалия, экспираторный стеноз грудного пневмонии с бронхоэктазами. Через мен отдела трахеи и главных бронхов III стен сяц после операции вновь появились лаюн пени, хронический трахеобронхит. Сон щий кашель до удушья с небольшим кон стояние после резекции средней доли лег Рис. 213. Кривая форсированного выдоха у больного П. Выражен симптом заслонки.
Рис. 214. Эндофото того же больного. Во время выдоха расслабленная мембранозная часть трахеи обтурирует просвет на две трети.
кого по поводу хронической неспецифин При аспирации из трахеи западения ческой пневмонии с бронхоэктазами в укрепленной мембранозной части в прон 1971 г. свет трахеи и бронхов не отмечено.
Операция 25/1 1973 г. - задняя торако- В первые 3 сут после операции в связи томия справа по ложу резецированного V с затрудненным откашливанием произвон ребра. Нижняя доля легкого сращена с дили катетеризацию трахеи с отсасыван париетальной плеврой и диафрагмой по нием вязкой мокроты, ингаляции с антин ходу старого послеоперационного рубца. биотиками и щелочами. Характер кашля Дуга непарной вены прошита двумя аппан после операции совершенно изменился:
ратами УКС-30 и пересечена. Вскрыта он возникал редко, перестал быть лан медиастинальная плевра. Последовательн ющим, не наблюдалось приступов но выделены и взяты на резиновые ден удушья. Через 3 нед после операции ржалки правый главный бронх, грудной ЖЕЛ 50 % должной, проба Тиффно 65 %.
отдел трахеи и левый главный бронх. Выписана через 4 нед после операции со Мембранозная часть грудного отдела тран значительным улучшением.
хеи расширена до 30 мм, правого главнон Обследована через год: отмечает знан го бронха - до 20 мм, левого - до 15 мм.
чительное улучшение;
кашель периодин Интубационная трубка контурируется чен ческий, несильный, со свободным отхож рез расширенную и истонченную мембра дением небольшого количества слизистой нозную часть. После подтягивания трубн мокроты в виде отдельных плевков.
ки в подскладочное пространство во врен Исследование функции внешнего дыхан мя вдоха мембранозная часть выбухает ния выявило улучшение всех показатен наружу, а во время выдоха западает в лей: ЖЕЛ 81 % должной, МВЛ 85 % просвет, соприкасаясь на всем протяжен должной, проба Тиффно 65 %. При рент нии с хрящевой частью. На левый главн генотелевизионном исследовании задняя ный бронх наложено два лавсановых стенка грудного отдела трахеи и главных шва, прошиты концы хрящевых полукон бронхов умеренно подвижна. Во время лец и двумя стежками - мембранозная кашля просвет трахеи уменьшается не часть. Из наружной пластинки резецирон более чем на четверть. На томограммах ванного ребра изготовлен трансплантат трахеи и главных бронхов хорошо конту размером 2,5x1,5x0,1 см, который фикн рируются костные гомотрансплантаты.
сирован этими швами к левому главному Костный аутотрансплантат из ребра на бронху. Далее на мембранозную часть мембранозной части левого главною брон грудного отдела трахеи наложены 4 лавн нха не виден (вероятно, произошла его сановых шва с прошиванием концов хрян резорбция). На томограммах поперечный щевых полуколец и тройным прошиван размер трахеи 22 мм, вентро-дорсальный нием мембранозной части. На трахею 15 мм, поперечный размер правого главн уложен предварительно приготовленный ного бронха 22 мм, левого 10 мм. При с помощью ультразвуковой пилы трансн трахеобронхоскопии просвет трахеи и плантат из кортикального слоя лиофили главных бронхов округлой формы, мемн зированной гомокости размером бранозная часть умеренно подвижна во время дыхания.
10,0x2,0x0,2 см. Швы завязаны поверх трансплантата, при этом осуществлено После всех операций по поводу некоторое гофрирование мембранозной экспираторного стеноза необходимо части. Аналогичным образом пластинкой лечение трахеобронхита, которое размером 2,0x1,5x0,2 см из лиофилизи рованной гомокости укреплена мембран лучше проводить в санаторно-кун нозная часть правого главного бронха.
рортных условиях.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Книги, научные публикации