Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 | -- [ Страница 1 ] --

t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-.

у- а. м | Щ- IJBJZ. I Ь5 МОСКВА. ХМЕДИЦИНА.. 1978 УДК 616.23-089 ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ НАУЧНО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРЕЗИДИУМА АМН СССР Трахео-бронхиальная хирургия. Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЕВА. М., Медицина, 1978, 296 с, ил.

Монография посвящена новому разделу хирургии органов дыхания диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний грудного отдела трахеи и бронхов. В основе книги лежит большой клинический материал Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР, который основан на 400 с лишним различных, в основном реконструктивных операциях на трахее и бронхах. В книге освещены нормальная и патологическая анатомия, клиника, современные методы диагностики и лечебная тактика при закрытых и открытых травмах трахеи и бронхов, различных опухолях, рубцовом и экспираторном стенозе, а также при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах. Изложены особенности и методы проведения анестезии и обеспечения легочной вентиляции в трахео бронхиальной хирургии. Представлено описание типичных операций на грудном отделе трахеи, ее бифуркации и бронхах. Основные из этих операций - циркулярная и окончатая резекция, резекция бифуркации трахеи и различные варианты резекции бронхов.

Описаны методы операций при экспираторном стенозе трахеи и бронхов, посттравматической окклюзии бронха, пищеводно трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах, а также при бронхо плевральных свищах после удаления легкого. Приведены истории болезней оперированных больных, которые представляют несомненный интерес для специалистов. Монография иллюстрирована рентгенограммами, в том числе электро-рентгенограммами, оригинальными цветными эндофотограммами, цветными фотографиями этапов операции и макропрепаратов, микрофотограммами, схемами операций. Указатель литературы содержит все основные работы советских и зарубежных авторов, среди которых более полно представлены публикации за последние 10-15 лет. Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, рентгенологов, бронхологов, а также для оториноларингологов, терапевтов, онкологов, травматологов.

В книге 238 рис., 7 табл., библиография - 405 названий.

For summary see page 51100-258.

п 1 2 6 7 039(01) - Издательство Медицина. Москва. ВВЕДЕНИЕ Одно из важных направлений соврен ных бронхов появились лишь в пон менной хирургии органов дыхания - следние 20-25 лет благодаря выдаюн интенсивная разработка методов щимся достижениям рентгенологии, уточненной диагностики и хирургичен эндоскопической техники, анестезион ского лечения заболеваний трахеи и логии и грудной хирургии. Особо крупных бронхов. До конца Великой важное значение приобрели восстан Отечественной войны этими вопросан новительные и реконструктивные ми традиционно занимались в основн операции с наложением анастомозов ном оториноларингологи, которые между отрезками дыхательных пун владели эндоскопическими методами тей.

и разработали весьма совершенные Разработка оперативных вмешан способы хирургического лечения ран тельств на грудном отделе трахеи, нений и заболеваний гортани и шейн бифуркации трахеи и бронхах привен ного отдела трахеи. ла к созданию нового раздела хирурн После 1945 г. в Советском Союзе гии органов дыхания - трахео-брон начинается быстрое развитие грудн хиальной хирургии. Ею занимаются ной и, в частности, легочной хирурн специалисты по грудной хирургии, в гии. Выдающиеся успехи в этой первую очередь хирурги-пульмонолон области оценены высоко. Ленинской ги. В то же время хирургию гортани премии 1961 г. удостоены Н. М. Амон и шейного отдела трахеи - ларинго сов, Н. В. Антелава, Л. К. Богуш, трахеальную хирургию - продолн И. С. Колесников, Б. Э. Линберг, жают успешно развивать оторинолан В. И. Стручков, Ф. Г. Углов. Однан рингологи.

ко, несмотря на успехи легочной хин Во Всесоюзном научно-исследован рургии, заболевания грудного отдела тельском институте клинической и трахеи и крупных бронхов распознан экспериментальной хирургии Минисн вались с трудом, а эффективных спон терства здравоохранения СССР вон собов их лечения не существовало.

просами трахео-бронхиальной хирурн Многие больные считались неизлечин гии начали заниматься в 1964 г. Опыт мыми, другие получали малоэффекн наших первых экспериментальных тивное лечение или подвергались кан исследований и 72 операций на бронн лечащим операциям.

хах освещен в монографии Резекция Условия для уточненного распозн и пластика бронхов, изданной в навания и успешного хирургического 1966 г. Авторы ее - Б. В. Петровсн лечения заболеваний трахеи и крупн кий, М. И. Перельман, А. П. Кузь Таблица ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ (НА 31/ХП 1976 г.) мичев. В 1968 г. эта книга вышла на таны лучшие способы контрастного английском, а в 1969 г. - на испанн рентгенологического исследования ском языке. В 1972 г. издана монон трахеи. В повседневную практику графия М. И. Перельмана Хирургия вошли рентгенокинематография и трахеи. электрорентгенография. Уточнены показания к различным вариантам Трахео-бронхиальная хирургия бын резекции трахеи и бронхов, особенно стро развивается и совершенствуетн при опухолях. Применяется хирургин ся. За последние годы накоплен знан ческое лечение экспираторных стен чительный опыт в диагностике и опен нозов при расслаблении мембраноз ративном лечении трахеальных и ной части и размягчении хрящей.

бронхиальных опухолей, различных Изменены оперативные доступы к стенозов, свищей и других форм пан трахее и бронхам в сторону расширен тологии. Экспериментально показана ния показаний к частичной продон важная роль сохранения кровоснабн льно-поперечной стернотомии и задн жения сшиваемых отрезков трахеи и ней торакотомии. Производятся рен бронхов для предотвращения Рубцон зекции бифуркации трахеи с восста вых сужений анастомозов. Разрабон Таблица ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ (НА 31/ХИ 1976 г.) новлением вентиляции обоих легких, В институте и в клинике госпитальн резекции бронхов с наложением пон ной хирургии 1-го Московского медин либронхиальных анастомозов, пон цинского института имени И. М. Сен вторные резекции трахеи и бронхов ченова на трахее и бронхах произвен при рецидивах опухолей и рубцовых дено свыше 400 операций. Разработан стенозах.

ны показания к операциям, теперь Изменение оперативной методики они выполняются повседневно (табл.

позволило расширить пределы возн 1,2).

можной резекции трахеи и на данном Естественно, что в большом многон этапе отказаться от применения прон профильном институте хирургией тезов.

трахеи и бронхов занимались предн Систематическое изучение отдан ставители различных специальносн ленных результатов подтвердило цен тей. Рентгенологическую диагностин лесообразность реконструктивных и ку постоянно совершенствовали восстановительных операций на тран И. X. Рабкин, К. Ф. Юдаев, Ф. Ц.

хее и бронхах, в частности, у ряда Фельдман, Н. Ф. Кудрявцева, Н. Б.

больных бронхо-легочным раком. Машковцева. Эндоскопическое исследование и лечение больных прон Дальнейший прогресс трахео-брон водил Р. С. Саркисян, а функцион хиальной хирургии связан, во-перн нальные исследования - Л. Г. Малын вых, с необходимостью улучшения шева. Методы анестезии разрабатын диагностики многих заболеваний тран вали и осуществляли А. А. Бунятян, хеи и бронхов. До сих пор эти забон В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. левания часто не распознаются, а Крыжановскии, М. А. Выжигина, больные месяцы и годы безуспешно М. С. Виноградова. В оперативно- лечатся у врачей разных специальн хирургической работе 1964Ч1969 гг. ностей от мнимой бронхиальной астн активно участвовал А. П. Кузьми- мы, хронического бронхита, хронин чев, а затем В. И. Петров, В. А. Кли- ческой пневмонии, туберкулеза легн манский. Сочетанные операции на ких. Вторым важным условием являн трахее, бронхах и пищеводе вместе с ется концентрация больных в специан авторами выполняли Э. Н. Ванцян, лизированных отделениях. Авторы Н. Н. Каншин, А. Ф. Черноусое, В. будут считать свою задачу выполненн И. Чиссов. Послеоперационное веден ной, если предлагаемая книга окан ние больных осуществлялось под рун жется полезной для совершенствован ководством Р. Н. Лебедевой, а морн ния диагностики и расширения возн фологические исследования - Г. Д. можностей реконструктивно-восста Князевой. Авторы высоко ценят их новительной хирургии при заболеван труд и приносят им свою искреннюю ниях грудного отдела трахеи и крупн признательность. ных бронхов.

Х Глава ЭМБРИОГЕНЕЗ, АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Закладка трахеи и бронхов происхон 6-месячного плода появляется рен дит на 3-й неделе зародышевой жизн снитчатый эпителий. Дальнейшая ни у эмбриона длиной 7 мм в виде нен полная дифференциация тканей тран парного узкого выпячивания эпитен хеи и бронхов происходит неравнон лия на вентральной стенке глоточной мерно и длительно, заканчиваясь в части передней кишки. В это эпитен основном к 7 годам.

лиальное выпячивание врастает Нарушения нормального эмбриоген мезенхима, из которой затем обран неза трахеи и крупных бронхов нан зуются соединительная ткань, хрян блюдаются редко. С точки зрения щи, мышцы, сосуды. Через неделю клинической практики эти нарушен выпячивание делится на две части ния и их последствия в виде пороков большую правую и меньшую левую, развития весьма многообразны. Аге которые связаны с глоточной частью незия трахеи представляет тяжелое передней кишки узким и коротким уродство и не совместима с жизнью.

ходом. Из верхней части кишки разн Деформация хрящей, как правило, виваются гортань и трахея, а из расн протекает бессимптомно и распознан положенных ниже правой и левой ется только при специальном исслен частей выпячивания - бронхи и легн довании. Хирургическое лечение кие.

иногда применяется при атрезии тран У 5-недельного зародыша четко хеи, врожденном стенозе, трахеаль распознается эпителиальная часть ном бронхе, врожденных дивертикун трахеи и главных бронхов, покрытая лах трахеи и бронха, врожденных мезенхимальными клетками. Несмотн шейных трахеальных свищах.

ря на отсутствие хрящевого остова, в У людей пожилого возраста в тран трахее уже определяется просвет хее и бронхах начинаются инволю (Р. Н. Величко, 1971). Образование тивные процессы в виде атрофии эпин хрящей и выделение мембранозной телия, уменьшения числа желез, рен части начинается в конце 2-го месяца дукции кровеносных и особенно лимн эмбриональной жизни. К началу 3-го фатических капилляров, обызвестн месяца хрящевой остов выражен дон вления или размягчения хрящей.

статочно четко, формируется гладн Эластичность и тонус трахеи и бронн кая мускулатура трахеи и бронхов.

хов уменьшаются.

На 4-м месяце образуются зачатки слизистых желез. К концу 5-го месян Анатомическая схема трахеи и ца все основные элементы дыхательн крупных бронхов, под которыми пон ной трубки уже сформированы. У нимаются главные, долевые и сег ментарные бронхи, представлена на Правый главный бронх отклоняетн рис. 1. ся от срединной линии меньше левого Трахея располагается в области и является как бы продолжением шеи и в средостении, в связи с чем трахеи. Сумму углов отклонения пран различают ее шейный и грудной вого и левого главных бронхов от отделы. У детей грудной отдел тран срединной линии называют углом бин хеи обычно несколько короче шейнон фуркации трахеи. Угол бифуркации го и составляет /s длины трахеи и углы отхождения бронхов от тран (Д. С. Линденбратен, М. А. Топоркон хеи (трахео-бронхиальные углы) зан ва, 1936). У взрослых на грудной висят от формы грудной клетки. При отдел трахеи приходится /з, а на широкой грудной клетке угол бифурн шейный - /з всей длины трахеи. кации больше. Он меньше у лиц с Шейный отдел трахеи в отличие от узкой и длинной грудной клеткой и у грудного гораздо более подвижен при детей. В среднем угол бифуркации дыхании, глотании, разговоре, кашн трахеи равен 70е с вариациями от ле, а также при поворотах головы и до 110. Правый трахеобронхиальный шеи. Грудной отдел совершает пуль- угол меньше левого и составляет, по саторные движения в такт сердечной данным разных анатомов, от 130 до деятельности под влиянием соприкан 165. Левый трахео-бронхиальный сающихся с ним дуги аорты и плече- угол обычно равен 120-140.

головного артериального ствола.

Длина трахеи при измерении от Из оперативно-хирургических сон нижнего края перстневидного хряща ображений грудной отдел трахеи цен до вершины угла ее бифуркации у нон лесообразно подразделять на три ворожденных составляет 3-3,4 см. У примерно одинаковые части: верхнен детей в возрасте одного года длина грудную, среднегрудную и нижнен трахеи в среднем 4,7 см, в 5 лет - грудную, или надбифуркационную.

Область деления трахеи на бронхи называют бифуркацией трахеи. Сон Рис. 1. Трахео ответственно бифуркации между мен бронхиальное дерево (схема). А Ч вид спереди;

диальными стенками главных бронн Б Ч вид справа;

хов имеется выступ, называемый кин В - вид слева.

лем, шпорой или кариной.

Правое легкое. Верхняя Трахея проецируется по срединной доля: 1 Ч верхушечный линии тела. Нижняя часть трахеи нен сегмент;

2 - задний сегмент;

3 - передний сколько отклоняется вправо, особенн сегмент. Средняя доля:

но у лиц с расширением дуги аорты.

4 - наружный сегмент;

Скелетотопически начало трахеи у 5 Ч внутренний сегмент.

ребенка соответствует IV-V шейнон Нижняя доля: 6 Ч верхний сегмент;

7 Ч сердечный му позвонку, а у взрослых - нижнен сегмент;

8 - нижнепередний му краю VI шейного позвонка или сегмент;

9 Ч нижненаружный хрящу между VI и VII позвонком.

сегмент;

10 Ч нижнезадний Бифуркация трахеи находится у нон сегмент.

ворожденных на уровне III-IV грудн Левое легкое. Верхняя доля:

1-2 - верхушечнозадний ного позвонка и спереди проецируетн сегмент;

3 Ч передний ся на II ребро. С возрастом бифуркан сегмент;

4 Ч верхнеязычковый ция трахеи опускается и у взрослых сегмент;

5 Ч нижнеязычковый обычно расположена соответственно сегмент. Нижняя доля:

V грудному позвонку сзади и уровню 6 - верхний сегмент;

8 - нижнепередний сегмент;

грудинных концов хрящей 11Ч III рен 9 - нижненаружный бер или углу между рукояткой и тен сегмент;

лом грудины спереди.

10 Ч нижнезадний сегмент.

9 В Рис. 2. Варианты формы см, в 10 лет - 7 см, в 15 лет - 8,4 см хрящей в области (И. Г. Лагунова, 1946). У взрослых бифуркации трахеи.

длина трахеи варьирует в широких Объяснение в тексте (по пределах - от 8,5 до 15 см. Обычно у Науек, 1953).

' мужчин она равна приблизительно см, у женщин - 10 см. При вдохе, а также при запрокидывании и поворон тах головы трахея и бронхи нескольн тироваться при оценке размеров тран ко удлиняются и расширяются, а во хеи и бронхов на абсолютные велин время выдоха укорачиваются и однон чины вследствие их большой зависин временно суживаются. Это явление, мости от возраста, пола, роста, телон документируемое рентгенокиносъем сложения и других факторов. Поэтон кой, не имеет аналогии в технических му весьма рационально предложение трубчатых системах (Puff, 1974).

Е. П. Мухина (1975) пользоваться Длина главных бронхов различна, относительными величинами (индекн правый бронх значительно короче сами) и определять отношение диан левого. Е. А. Байрамян (1971), провон метров трахеи и бронхов к поперечн дивший исследования анатомическин нику позвоночного столба на уровне ми методами, указывает среднюю сочленения IV и V грудных позвонн длину правого главного бронха 2,1 ков, используя рентгенограммы, тон см, левого - 4,3 см. мограммы, трахеобронхограммы. В По форме трахея и главные бронхи норме отношение диаметров трахеи и представляют собой несколько сплюн позвоночного столба равно 0,60,1:1, щенные трубки. Их вентральная и правого главного бронха и позвоночн боковые поверхности более выпуклы ного столба - 0,40,05:1, левого за счет хрящей, дорсальная поверхн главного бронха и позвоночного стон ность уплощена. ба - 0,350,05:1. Отношение диан Поперечный размер просвета тран метра правого главного бронха к диан хеи у мужчин несколько больше, чем метру трахеи - 0,70,1:1, диаметра у женщин, и в среднем равен 2 см. левого главного бронха к диаметру Отношение поперечного размера к трахеи - 0,50,1:1, диаметра промен вентро-дорсальному составляет 1:0,7. жуточного бронха к позвоночному Размеры главных бронхов на анан столбу - 0,30,05:1.

томическом материале детально Снаружи трахея и бронхи покрыты изучали М. С. Лейчик (1948), Р. Н. тонким, рыхлым соединительнотканн Величко (1970), В. Н. Жевнов (1971), ным футляром - адвентицией. Далее а на бронхограммах, выполненных по направлению внутрь идут фиброз под наркозом с искусственной вентин но-хрящевой и частично мышечный ляцией легких, - И. И. Пильгер и слой, подслизистый слой и слизистая А. К. Лопата (1972). оболочка. Вентральная и боковые В клинической и рентгенологичен стенки трахеи и бронхов образованы ской практике, однако, нельзя ориен- хрящами и расположенными между функционируют при дыхании, кашле.

ними кольцевидными связками, а задн Сокращение мышц вызывает сужен няя стенка представляет собой мягн ние мембранозной части и уменьшен кую мембранозную часть. Хрящи зан ние просвета из-за сближения задних нимают /з-4/в окружности, а мем концов хрящей. Более существенное бранозная часть - */э-1/л окружности значение имеет изменение просвета трахеи и бронхов. Фиброзно-хряще трахеи и крупных бронхов во время вой остов обеспечивает сохранение дыхания за счет движений мембран их просвета.

нозной части в вентро-дорсальном Общее число трахеальных и бронн направлении. Эти движения мембран хиальных хрящей не меняется с возн нозной части происходят вследствие растом, но подвержено большим изменений интратрахеального, а в индивидуальным различиям. В тран грудном отделе - интраторакального хее обычно 15-20 хрящей (чаще 17), в давления.

правом главном бронхе - 4-6, в левом главном бронхе - 7-9. Форма и разн Согласно данным К. Ф. Юдаева, меры хрящей изменчивы. Нередко полученным при рентгенокинемато соседние хрящи соединены между сон графических исследованиях пациенн бой перемычками, некоторые хрящи тов с легочными заболеваниями, подн раздвоены на одном или обоих конн вижность мембранозной части тран цах, иногда отмечается недоразвитие хеи во время спокойного дыхания отдельных хрящей. Наиболее вариан изменяет трахеальный просвет в бельна форма хрящей в области бин шейном отделе на 5-10 %, в средне фуркации трахеи (рис. 2). Ширина грудном - на 15-20 %, в надбифурка хрящей у взрослых 0,3-0,5 см, толн ционном - на 18-30 %. При форсирон щина 0,1-0,2 см. В шейном отделе ванном дыхании и кашле эти цифры хрящи несколько толще, чем в грудн соответственно возрастают до ном. Все хрящи снаружи покрыты 5-14 %, 25-30 % и 40 %. У пожилых надхрящницей. По строению они гиан людей амплитуда движений мембран линовые, но с возрастом, по мере нозной части в вентро-дорсальном старения, приобретают черты волокн направлении увеличивается.

нистых, постепенно обызвествляют- В бронхах по мере уменьшения их ся и даже окостеневают. калибра мышечный слой становится Хрящевой остов крупных бронхов относительно более выраженным.

в отличие от такового трахеи и главн Сокращение мышц вызывает не ных бронхов построен по типу рен только сужение просвета бронхов, но шетки. По мере уменьшения калибра и некоторое их укорочение. Благодан бронхов хрящи также уменьшаются ря этому бронхи участвуют в выдон в размерах и приобретают форму хе, обусловливая снижение емкости многоугольных пластинок, располон дыхательных путей.

женных в основном у мест деления Подслизистый слой трахеи и бронн бронхов.

хов в области мембранозной части Кольцевидные связки имеют ширин очень рыхлый и содержит эластичен ну почти в два раза меньшую, чем ские волокна. В этом слое, кроме ширина хрящей. Основу связок сон кровеносных и лимфатических сосун ставляют прочные соединительнотн дов, находятся лимфоидные фоллин канные пучки с небольшим количен кулы и альвеолярно-трубчатые желен ством эластических и гладких мын зы, продуцирующие вязкий белково шечных волокон.

слизистый секрет. Наибольшее чисн Мембранозная часть трахеи и ло крупных желез имеется в мембран крупных бронхов состоит из мышечн нозной части трахеи над ее бифуркан ных слоев и фиброзной ткани. Мын цией и в области деления главных шечные пучки мембранозной части бронхов на долевые. В среднем на 1 мм2 поверхности слизистой оболочн поверхностным реснитчатым слоем.

ки трахеи приходится одна железа Реснички эпителия (примерно 200 рен (Tos, 1970). Выводные протоки желез сничек на одну клетку) находятся в открываются колбовидными расшин состоянии постоянного колебания с рениями на поверхности слизистой частотой 15 в минуту, что способн оболочки. Сравнительно большая ствует передвижению секрета в кран длина протоков способствует длин ниальном направлении наподобие тельному течению бронхитов при ковра, скатываемого со скоростью воспалительных процессах в желен 1,5-1,6 см в минуту. В мембранозной зах. В межхрящевых промежутках и части трахеи встречаются островки особенно в области хрящей подсли плоского эпителия. Не цилиндричен зистый слой тонкий и желез гораздо ским, а плоским эпителием покрыта меньше. Интенсивность секреции зан также слизистая оболочка в области висит от нервных, гуморальных, бакн шпоры бифуркации трахеи. В более териальных и разных локальных влин мелких бронхах многорядный цилинн яний, а также от кровоснабжения. У дрический эпителий постепенно замен здорового человека в сутки выделян щается однорядным кубическим.

ется до 100 мл секрета (Yeager, 1971), Слизистая оболочка мелких бронн который на 95 % состоит из воды;

на хов в норме стерильна. В главных, остальные 5 % приходится примерно долевых, сегментарных бронхах нан одинаковое количество углекислых ходят палочку инфлюэнцы, пневмон солей, белков, липидов и неорганичен кокк. Нарушение бронхиального дрен ских веществ. Секрецию желез можн нажа приводит к появлению микрон но усилить инъекцией пилокарпина и флоры и в более глубоких отделах уменьшить введением атропина.

бронхиального дерева.

В мелких бронхах и бронхиолах Постоянными источниками артерин слизистые железы отсутствуют, а их ального кровоснабжения трахеи функцию осуществляют бокаловидн являются нижние щитовидные артен ные клетки. Они по сути дела являн рии для краниальной и бронхиальные ются одноклеточными железами, кон артерии - для каудальной части. Нен торые выделяют секрет под влиян постоянными, или дополнительными, нием непосредственных раздражитен артериальными сосудами служат ветн лей. ви к трахее от дуги и нисходящей На слизистые железы бывают пон аорты, плече-головной, подключичн хожи дивертикулы слизистой обон ных, позвоночных, внутренних грудн лочки (рис. 3, 4), которые обычно ных и общих сонных артерий, а такн окружены лимфоидной тканью и счин же от щито-шейного и реберно-шей таются иммунокомпетентными обран зованиями (И. К. Есипова, 1973).

Слизистая оболочка Трахеи являн ется продолжением слизистой обон Рис. 3.

лочки гортани. В мембранозной чан Трахеобронхограммы.

сти слизистая оболочка может собин А - дивертикулы раться в складки, а в области хрящей слизистой оболочки трахеи и главных бронхов;

она малоподвижна и истончена. Эпин Б Ч трахеобронхомегалия, телий слизистой оболочки трахеи и множественные бронхов однослойный, но многорядн дивертикулы слизистой ный: все клетки соприкасаются оболочки трахеи и главных бронхов.

своим основанием с базальной мемн браной, однако уровень расположен Рис. 4. Резецированный ния клеточных ядер различный.

дивертикул грудного Клетки эпителия цилиндрические, с отдела трахеи.

гает 0,2-0,25 см. Соответственно расн ного стволов (Н. П. Бисенков, 1955, положению на главных бронхах разн и др.).

личают верхние и нижние, передние От нижних щитовидных артерий в и задние бронхиальные артерии. Ветн большинстве случаев отходят общие ви бронхиальных артерий со стороны пищеводно-трахеальные сосуды, кон вентральной поверхности трахеи и торые делятся на ветви к пищеводу и трахео-бронхиальных углов, направн к трахее. Кровоснабжение трахеи со ляясь краниально, анастомозируют с стороны правой нижней щитовидной нисходящими ветвями нижних щитон артерии обильнее, чем со стороны видных артерий. Многочисленные левой. Ветви нижних щитовидных ветви бронхиальных артерий перехон артерий (или щито-шейных стволов) дят на пищевод, принимая участие в располагаются в клетчатке между его кровоснабжении, и разветвляютн лимфатическими узлами вдоль бокон ся в клетчатке средостения.

вых стенок трахеи.

Бронхиальных вен 2-3. Они впан Артериальное кровоснабжение дают в вены щитовидной железы, в краниальной части трахеи в основном непарную и полу непарную вены, в сегментарное и этим отличается от левую плечеголовную вену.

такового у животных, в первую очен Лимфатические капилляры в стенн редь у собаки;

сосудистые ветви у ке трахеи и бронхов, согласно исслен последней отходят от длинного, идун дованиям Д. А. Жданова и его шкон щего вдоль трахеи артериального лы, образуют сети в слизистой обон стволика (Miura, Grillo, 1966).

лочке и в подслизистом слое. Из под Кровоснабжение каудальной полон слизистого слоя отводящие лимфатин вины трахеи, ее бифуркации и бронн ческие сосуды идут к адвентиции, где хов осуществляется бронхиальными они в виде крупных стволиков покин артериями. Н. К. Элигулашвили дают трахею и бронхи. От трахеи (1969) предложил различать основн отходит всего 20-30 лимфатических ные и добавочные бронхиальные сосудов диаметром 20-40 мкм в узкой артерии. Основными являются пран и 600-700 мкм в широкой части (В. В.

вые, левые и общие бронхиальные Александрович, А. В. Вагапова, артерии, которые отходят от аорты или межреберных артерий, а добан 1973). Этапы лимфоотока от шейного вочными - бронхиальные артерии, и грудного отделов трахеи разные отходящие от других стволов. Основн (Е. Ю. Лизунова, 1970). В основном ные бронхиальные артерии берут нан отводящие лимфатические сосуды чало от передней и правой полун направляются в лимфатические окружностей нисходящей аорты на узлы, расположенные вдоль трахеи, участке дорсальнее левого главного плечеголовной, подключичных и пран бронха (А. Б. Цыбин, 1973;

В. В. Фен вой общей сонной артерии, внутренн дорова, 1974). Реже они начинаются них яремных вен, а также в глубокие от 1-2-й правых межреберных артен верхние и нижние шейные узлы, в рий, которые располагаются в третьн яремный лимфатический ствол или в ем и четвертом межреберных промен грудной лимфатический проток.

жутках. Добавочные бронхиальные Принято различать трахео-бронхи артерии начинаются от правой подн альные (правые и левые), бифуркацин ключичной артерии, правого щито- онные и бронхопульмональные лимн шейного ствола, внутренних грудных фатические узлы. При этом целесон артерий. Общее число бронхиальных образно проводить границу между артерий от 2 до 6. Чаще встречаются лимфатическими узлами, располон 4 бронхиальные артерии - по две к женными вдоль шейного и грудного правому и левому бронхам. Диаметр отделов трахеи. Лимфатические у начала этих артерий нередко достин узлы справа и слева от шейного отде Число бифуркационных лимфатин Рис. 5. Схема вариантов расположения ческих узлов чаще равно 5-10, больн паратрахеальных, шинство из них обычно находится трахеобронхиалъных правее срединной линии. Часто в и бифуркационных этих узлах бывают антракоз и петрин лимфатических узлов (по Э. И. Борзяку, 1970). фикация. Выносящие сосуды бифурн кационных узлов впадают в правые и левые трахео-бронхиальные узлы, реже - только в правые трахео-бронн хиальные и правые паратрахеальные узлы. Варианты расположения пан ла трахеи называют паратрахеальны ратрахеальных, трахео-бронхиальн ми, а вдоль грудного отдела трахеи ных и бифуркационных лимфатичен трахео-бронхиальными. Границей ских узлов представлены на рис. 5.

между обеими группами считают Иннервация трахеи и крупных уровень начала правой подключичн бронхов в основном осуществляется ной артерии (Д. А. Жданов, 1953;

блуждающими и возвратными горн Э. И. Борзяк, 1970). Справа 10- узлов, слева их обычно меньше - танными нервами. Другими источнин ками иннервации являются ветви 5-10. Размеры узлов: до 1,5-2 см в верхних гортанных нервов, пограничн длину и 0,6-0,7 см в ширину.

Отток лимфы от правых трахео- ных симпатических стволов и спинн номозговые нервы от Cs до D6. В бронхиальных узлов идет в правый афферентной иннервации бронхов лимфатический проток, правый участвует, по-видимому, и диафраг яремный ствол, правый венозный мальный нерв (Т. В. Попович, 1969).

угол, яремные, паратрахеальные, превенозные, претрахеальные и пре- Справа к трахее ветви подходят непон средственно от правого блуждающен аортокаротидные лимфатические го нерва, а слева - почти исключин узлы. Наиболее часто их выносящие тельно от левого возвратного нерва.

лимфатические сосуды впадают в Общее число ветвей справа нескольн правый яремный ствол и нижние ко больше, чем слева. Их направлен яремные лимфатические узлы. Из ние поперечное и восходящее (Т. И.

левых трахео-бронхиальных узлов Морозова, 1972). Преимущественнын лимфа оттекает в основном в грудной проток, реже - в правые трахео- ми местами вхождения нервов в тран хее ЯНПЯКУГГЯ рр дорсальная и дорсо бронхиальные узлы.

пенно истончаются, образуя крупнон петлистую сеть с ячейками размером до 350-700 мкм (Н. Ф. Карпухина, 1972). Слизистая оболочка в основн ном иннервируется ветвями спиннон мозговых нервов. По ходу отдельных пучков сплетения имеются ганглиоз ные скопления нервных клеток.

Наибольшая концентрация нервн ных элементов наблюдается в гор танно-трахеальной области, в облан сти бифуркации трахеи и в зонах ден ления бронхов.

Согласно экспериментально-физин ологическим исследованиям А. П.

Шмагиной (1948), из звездчатого узла в состав возвратного гортанного нерн ва входит специальная веточка, разн дражение которой тормозит движен ние ресничек мерцательного эпитен лия слизистой оболочки трахеи. Разн дражение ветвей блуждающего нерва усиливает движение ресничек (А. П. Шмагина, 1948;

В. Ф. Дашков, 1963).

Опыты на животных и клиничен Рис. 6. Взаимоотношения ские наблюдения свидетельствуют о трахеи с крупными сосудами переднего том, что трахеальные нервные оконн средостения.

чания воспринимают даже очень слан бые механические и химические разн дражения, которые лежат в основе разных рефлекторных реакций.

латеральная поверхности. Ветви Импульс к кашлю возникает, как блуждающих нервов к главным бронн правило, в трахее и крупных бронхах хам располагаются на их дорсальной и он гораздо слабее в мелких бронн и вентральной стенках. Дорсальные хах.

ветви толще вентральных и их больн В топографическом отношении ше. Симпатические ветви к бронхам трахея и бронхи тесно связаны с и легким от нижнего шейного и шесн органами шеи, средостения и легкин ти верхних грудных узлов пограничн ми. Вокруг трахеи и бронхов нахон ного ствола широко анастомозируют дятся фасциально-клетчаточные фун между собой и с ветвями блуждан тляры, которые выполняют опорную ющих нервов, образуя нервные сплен функцию и дают возможность трахее тения средостения. и бронхам смещаться.

Интрамуральная нервная сеть тран Глубина залегания трахеи по отнон хеи и бронхов представлена сплетен шению к кожным покровам увеличин нием, в котором соответственно разн вается в каудальном направлении: на личным слоям стенки можно выден уровне яремной ямки 3-5 см, а в лить адвентициальное, мышечное, области бифуркации увеличивается подслизистое и слизистое сплетения. до 6-12 см.

Ветви нервов в направлении от адвен- Грудной отдел трахеи с вентральн тиции к слизистой оболочке постен ной стороны у детей прикрыт вилоч ковой железой, а у взрослых - ее с возвратными гортанными нервами остатками. На уровне I ребра вент- проходят нижние гортанные артерии.

ральнее трахеи слева направо и нен К правому главному бронху вент сколько каудально проходит левая рально примыкают перикард и пран плечеголовная вена, которая частичн вая легочная артерия, каудально но прикрывает плече-головной артен правая верхняя легочная вена. К венн риальный ствол и левую общую сонн тральной поверхности левого главнон ную артерию (рис. 6). Плече-головн го бронха прилежат перикард, левая ной ствол прилежит непосредственно легочная артерия и левая верхняя лен к стенке трахеи соответственно гочная вена.

8-13-му хрящу. В месте прилегания Основными фасциально-клетча плече-головного ствола на стенке точными пространствами вдоль тран трахеи бывает небольшое вдавление.

хеи являются надгрудинное межапо Нередко, особенно у детей при узкой невротическое, претрахеальное, па верхней апертуре груди, плече-голов- ратрахеальное. В клетчатке претра ные сосуды, в первую очередь артен хеального пространства располагаетн рия, могут быть расположены очень ся непарное венозное сплетение щин высоко и даже выступать над рукоятн товидной железы и встречающаяся в кой грудины.

10-12 % случаев дополнительная Правая боковая стенка грудного ветвь от аорты к щитовидной желен отдела трахеи граничит с правым зе - самая нижняя щитовидная артен плевральным мешком, который отден рия (a. thyreoidea ima). В паратрахе ляется от нее тонким слоем рыхлой альной клетчатке, кроме лимфатичен клетчатки. При этом между надби- ских узлов, справа проходят блуждан фуркационной частью трахеи и листн ющий нерв и его ветви, сердечные ком плевры лежит верхняя полая вен ветви пограничного симпатического на с впадающей в нее над правым ствола, слева - ветви пограничного главным бронхом дугой непарной вен симпатического ствола, грудной лимн ны. Левая боковая стенка трахеи с фатический проток.

плевральным мешком не соприкасан В области бифуркации трахеи ется, и между ними есть соединин А. X. Халматов (1959) различает пен тельнотканное пространство, в котон реднее, заднее, правое и левое тра ром лежат дуга аорты, левая общая хео-бронхиальное пространства, а сонная артерия и левая подключичн также межбронхиальное клетчаточ ная артерия. ное пространство.

К бифуркационной части трахеи Переднее трахео-бронхиальное прилежат дуга аорты и начальная пространство образовано вентральн часть левой общей сонной артерии. ной поверхностью бифуркации тран Между стенками аорты и трахеи нан хеи и дорсальной поверхностью восн ходится карман перикарда ( СИ. ходящей аорты, бифуркацией ствола Елизаровский, 1956). легочной артерии, краниальным Задняя стенка трахеи на всем прон краем заднего листка перикарда. В тяжении связана с пищеводом, котон этом пространстве проходят ветви рый лежит несколько левее срединн правого блуждающего нерва, правого ной линии и отделяется от трахеи нен и левого возвратных гортанных нерн большим слоем клетчатки. Между вов, сипатические нервы, бронхин трахеей и пищеводом справа и слева альные артерии, лимфатические образуются пищеводно-трахеальные узлы.

желобки. В них лежат возвратные Заднее пространство находится гортанные нервы, причем правый между дорсальной поверхностью бин нерв располагается больше на дорн фуркации трахеи и пищеводом, а сальной поверхности трахеи. Рядом иногда позвоночником. Здесь распо Рис. 7. Эндофото. Область трахео-бронхиальные лимфатические бифуркации трахеи, узлы.

карины и устьев главных Левое пространство находится слен бронхов.

ва от нижней трети трахеи, между ней и краниальной стенкой левого главного бронха. С краниальной стон ложены ветви правого блуждающего роны оно ограничено вогнутой пон нерва, направляющиеся к дорсальной верхностью дуги аорты. В этом прон поверхности пищевода и бифуркации странстве расположены начальная трахеи, ветви бронхиальных артерий часть левого возвратного гортанного к бифуркации трахеи и пищеводу, нерва и его ветви к бифуркации тран лимфатические узлы. Правый блужн хеи и пищеводу, бронхиальные артен дающий нерв проходит между рии, левые трахео-бронхиальные дорсальной поверхностью главного лимфатические узлы. Дорсальнее лен бронха и непарной веной.

вого главного бронха у корня легкого Правое пространство заключено проходит левый блуждающий нерв, между краниальной стенкой правого отдающий ветви к дорсальной пон главного бронха и правой поверхносн верхности бифуркации трахеи.

тью надбифуркационной части тран Межбронхиальное пространство хеи. В нем расположены дуга непарн вентрально ограничено дорсальным ной вены, правый блуждающий нерв, листком перикарда, дорсально - пи щеводом, а по бокам - главными Рис. 8. Анатомическая схема бронхиального дерева бронхами. В нем расположены бин применительно к фуркационные лимфатические узлы, эндоскопической практике бронхиальные артерии, нервы вентн (по Dietzel, 1971). 1-10 рального пищеводного сплетения. сегментарные бронхи.

Во время дыхания, как показали рентгенотелевизионные и рентгено кинематографические исследования И. X. Рабкина и Н. П. Ермакова легочной артерией и лишь в остальн (1969), бифуркация трахеи смещается ных случаях - краниальнее ее на 1-2 см, а гортань - только на (Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Д.

0,1-0.2 см. Такая разница в степени Семененков, 1972).

смещения бифуркации трахеи и горн Важное хирургическое значение тани обусловлена растяжением тран имеют три сердечно-перикардиаль хеи во время вдоха по длине за счет ных промежутка, через которые возн расширения кольцевидных связок.

можны трансперикардиальные достун Взаимоотношения бифуркации пы к трахее и главным бронхам. Вын трахеи со стволом легочной артерии делены сердечно-перикардиальные и правой легочной артерией различн промежутки и детально описаны ны. Более чем в 2/з случаев бифуркан Л. К. Богушем, А. А. Травиным, ция трахеи расположена за правой Ю. С. Семененковым (1972).

Правый, или каво-кавальный, сер розового или светло-красного цвета.

дечно-перикардиальный промежуток Область бифуркации трахеи - кари выявляется при отведении сердца на - движется в краниально-каудаль влево. Он ограничен справа боковой ном и вентрально-дорсальном направн стенкой перикарда, слева - правым лениях. В карине различают гребень, предсердием, краниально - внутрипе передний и задний треугольники рикардиальной частью верхней полой (рис. 7). Гребень может быть хрящен вены, каудально - конечным отделом вым, мембранозным или смешанным.

нижней полой вены, дорсально - задн Чаще гребень располагается слева ней стенкой перикарда.

парамедианно, как бы прикрывая Средний, или аорто-кавальный, вход в левый главный бронх. Значин сердечно-перикардиальный промежун тельно реже наблюдаются правое па ток выявляется после отведения восн рамедианное и срединное положения ходящей аорты влево. Он ограничен гребня. Передний треугольник кари справа верхней полой веной, слева ны несколько больше заднего. Слин восходящей частью аорты, краниальн зистая оболочка заднего треугольнин но - перикардиальной складкой, пен ка темнее, чем переднего. Гребень реходящей с верхней полой вены на карины имеет бело-розовый цвет, кон восходящую аорту, каудально - пран торый по мере перехода на стенки вым предсердием и углублением главных бронхов становится интенн между правым и левым предсердием.

сивно розовым или бледно-красным.

Левый, или аорто-венозный, серн Строение, деление и размеры бронн дечно-перикардиальный промежуток хов применительно к эндоскопичен выявляется после отведения сердца ской практике схематично представн вправо, а левой боковой стенки перин лены на рис. 8.

карда - латерально. Краниальной На стенке бронхов при эндоскопии границей промежутка является нижн на фоне белесоватых хрящей видны ний край внутриперикардиальной тонкие сосуды. Сосудистый рисунок части дуги аорты, каудальной - нижн в норме паутинообразный. При опин ний край левой нижней легочной сании эндоскопической картины вены.

Г. И. Лукомский, В. Ф. Пахомов Через каво-кавальный и аорто-кан (1973), Soulas, Mounier-Kuhn (1956) вальный промежутки возможен дон специально обозначают перекрен ступ к правому главному бронху и сток бронхов, под которым понин бифуркации трахеи, через аорто-вен мают отрезок бронхиальной трубки нозный промежуток - к левому главн от места окончания главного бронха ному бронху. (шпора верхнедолевого бронха) до Эндоскопическую анатомию тран начала промежуточного бронха спран хеи и бронхов детально описали ва или устья нижнедолевого слева.

Г. И. Лукомский. В. Ф. Пахомов Этот отрезок имеет важное значение (1973), Brunings (1940), Jackson при оценке эндоскопических данных, (1942), Soulas, Mounier-Kuhn (1956). так как именно он обычно иссекается при операции, которая заключается в Мембранозная часть трахеи при верхней лобэктомии с циркулярной эндоскопии представляется лентовидн резекцией главного бронха и наложен ным полем, как бы растянутым межн ду окончаниями хрящей, она темно- нием бронхиального анастомоза.

Глава ТРАВМЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ Изолированные травмы грудного факт, что в статистике за 20 лет все отдела трахеи и внелегочно располон пострадавшие с повреждениями тран женных бронхов - главных и долен хеи умерли и фигурируют только в вых - в большинстве случаев сочетан данных судебно-медицинской эксперн ются с повреждениями прилежащих тизы.

органов и крупных сосудов. В рен В Институте клинической и экспен зультате таких повреждений постран риментальной хирургии В. Д. Фирсов давшие часто умирают до того, как (1968) по материалам судебно-медин их успевают доставить в медицинское цинских учреждений установил, что учреждение. разрывы главных и долевых бронхов наблюдались в 5,4 % случаев закрын Травмы трахеи и бронхов бывают тых травм груди и приблизительно у открытыми и закрытыми. К открын каждого десятого из этой группы пон тым травмам относятся колотые, кон страдавших были основной причиной лото-резаные и огнестрельные ранен смерти. Работы о травмах груди, ния, а к закрытым - разрывы трахеи опубликованные в последнее десятин и бронхов при травме груди.

летие, позволяют считать, что в клин За последние 25 лет число травм нической практике разрывы трахеи и грудного отдела трахеи и бронхов бронхов при закрытых травмах груди увеличилось вследствие общего кон наблюдаются в 3-6 % случаев. Разн личественного роста травм грудной рывы бронхов наблюдаются в 5- клетки, в первую очередь транспортн раз чаще, чем разрывы трахеи. Абсон ных травм.

лютное большинство составляют Частота повреждений трахеи и мужчины в возрасте старше 20 лет.

бронхов при травмах груди отражена в табл. 3, которая составлена Е. А.

Личный клинический опыт хирурн Вагнером (1972) по материалам горон гов в диагностике и лечении травм дов Перми и Березников за 20 лет.

грудного отдела трахеи и бронхов, Как видно из данных табл. 3, ножен как правило, невелик. Так, Dor, вые и огнестрельные ранения груднон Forster, LeBrigand, опубликовавшие го отдела трахеи и крупных бронхов в 1964 г. обстоятельную монографию в хирургии представляют казуистин о разрывах трахеи и бронхов, распон ку. При закрытых травмах трахея лагали коллективным опытом в повреждается в 0,9 %, а главные и наблюдений. А. А. Червинский и долевые бронхи - в 2,8 % случаев. В. П. Селиванов (1968) также полон Обращает на себя внимание тот жили в основу своей монографии Таблица ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ Проникающие ранения Всего данные судебно-мен Поврежденные данные стационара (1349) дицинской эксперн органы (867) тизы (482) число число % число % % Трахея 3 0,7 3 0, Главные бронхи 1 0,1 Г 0, Долевые бронхи 3 0,3 3 0, i Закрытые травмы данные стационара данные судебно-мен Всего (3894) дицинской эксперн Поврежденные (7581) тизы (3687) органы число число % число % % Трахея 71 1,9 71 0, Главные бронхи 9 0,2 126 3,4 135 1, Долевые бронхи 26 0,6 66 1,8 92 1, хею до бифуркации интубационной трубн случаев, Е. А. Вагнер (1969) -21 нан ки, с которой пациентка доставлена самон блюдение. Наш материал включает летом к нам для дальнейшего оперативнон 30 наблюдений. Среди открытых го лечения.

травм трахеи и бронхов особую катен При поступлении дыхание через тра горию составляют случайные ранен хеостому свободное. На рентгенограммах ния, прошивания и пересечения тран в заднем средостении справа между тран хеи и бронхов во время внутригруд хеей и пищеводом интенсивная гомогенн ных операций. Восстановительные ная тень новообразования с ровными конн операции при таких повреждениях турами размером 8x5x4 см (рис. 9). Конн туры пищевода ровные, стенки эластичн описали Tuttle (1949), Mathey, Ous ные, слизистая оболочка не изменена.

trieres (1951), Nowicki (1958) и др.

Диагноз: новообразование заднего Приводим случай повреждения средостения справа, по-видимому, внут трахеи при удалении лимфатических ригрудной зоб;

состояние после боковой узлов средостения у больной лимфон торакотомии справа и попытки удаления гранулематозом.

новообразования;

повреждение верхнен грудного отдела трахеи, трахеостома с длинной интубационной трубкой в тран Больная С, 36 лет, поступила 8/Х хее.

1974 г. Двадцать дней назад оперирована по поводу опухоли заднего средостения, 11/XI операция торакотомии справа сдавливающей трахею и пищевод. Во врен задним доступом по ложу резецированнон мя выделения опухоли был вскрыт прон го IV ребра. Сращения между легким и свет верхнегрудного отдела трахеи. Вын париетальной плеврой разделены. В срен деление опухоли прекращено, сделана достении обнаружено опухолевидное нижняя трахеостомия с введением в тран образование размером 10x8x6 см, на ко Рис. 9. Боковая рентгенограмма грудной клетки больной С. с контрастированным пищеводом. Пищевод оттеснен кзади тенью новообразования, располагающегося между ним и трахеей, которая в этом месте сужена.

Рис. 10. Фото во время операции больной С.

Дефект стенки трахеи с интубационнои трубкой в просвете.

тором распластан пищевод. Срочное цин трахеи и бронха понимают полные тологическое и гистологическое исследон разрывы. Вариантами частичных вания выявили картину лимфогранулеман разрывов являются полные и нен тоза. Образование сращено с мембраноз полные переломы хрящевой части ной частью трахеи и пищеводом. Его удан (рис. 11).

ление без резекции пищевода не предн ставлялось возможным. Произведена Причины разрывов грудного отден экстирпация пищевода по Добромыслову ла трахеи и бронхов многообразны.

Тореку вместе с образованием. В мембра Разрывы происходят в результате нозной части трахеи оказалось отверстие транспортных, промышленных, сельн размером 6x2 см, через которое видна интубационная трубка (рис. 10). Целость скохозяйственных, бытовых, спорн стенки трахеи восстановлена с использон тивных и медицинских травм.

ванием окружающих тканей - медиасти Основная причина разрывов (свыше нальной плевры и остатков мышечной 80 %) - автомобильный травматизм, оболочки пищевода. Линия швов герметин в первую очередь удар грудью о руль чна. Произведена фарингостомия и гаст автомобиля или стенку сиденья при ростомия по Витцелю. Через 6 дней посн катастрофах и резком торможении ле операции внезапно началось кровотен без привязных ремней. Из 33 случаев чение из фарингостомы, от которого больная умерла. На вскрытии установлен разрыва трахеи и бронхов, которые лимфогранулематоз с поражением пара приводят Bertelsen, Howitz (1972), во аортальных лимфатических узлов и время автомобильных аварий произон узлов в области ворот печени. Смерть нан шли 22. Реже разрывы возникают ступила от аррозионного кровотечения при авариях во время езды на мотон из правой подключичной артерии.

циклах, травмах в поездах и самолен тах, сдавлении груди и ударах в грудь, падении с высоты. Еще более Нам известны два случая полного редкими причинами разрывов трахеи поперечного прошивания аппаратом и бронхов являются различные взрын УО надбифуркационного отдела тран вы, раздувание манжетки интубаци хеи, который при наличии обширных онной трубки, дефекты техники Рубцовых изменений в корне правого эндоскопического исследования, удан легкого был во время пульмонэкто ление инородных тел через бронхо мии ошибочно принят за правый скоп. Подобные случаи чаще происн главный бронх. Один из этих больн ходят у детей (В. М. Сергеев, ных умер, у другого Г. Л. Феофило С. Н. Страхов, Б. С. Кибрик, 1971).

ву удалось снять скобки механичен Для объяснения механизма разрыва ского шва, сшить трахею с левым бронхов при закрытых травмах груди главным бронхом и спасти пациента.

наиболее широко пользуются старой Абсолютное большинство травм теорией, которую обосновали Tiegel трахеи и бронхов (около 95 %) предн (1910), Vierheilig (1914): при сильном ставляют закрытые разрывы их стен передне заднем сдавлении грудной нок. Для характеристики таких разн клетки уменьшается ее сагиттальный рывов пользуются различными терн размер, легкие раздвигаются и тянут минами. Полный, или сквозной, разн за собой бронхи, которые растягиван рыв обозначает нарушение целости ются до определенного предела, посн всех слоев, а неполный - не всех ле чего отрываются от трахеи или слоев стенки трахеи или бронха.

Циркулярным разрывом считается нарушение непрерывности стенки по всей окружности, частичным разрын Рис. 11. Схема вариантов вом - нарушение непрерывности по разрывов трахеи и бронхов части окружности;

обычно под цирн (по Dor, Forster, Le кулярными и частичными разрывами Brigand, 1964).

Рис. 12. Схема механизма разрыва бронха при сдавлении грудной клетки в вентро-дорсалъном направлении (по Dor, Forster, Le Brigand, Brauss).

А, В - нормальная грудная клетка;

Б, Г - уменьшение вентро-дорсалъного и увеличение поперечного размеров грудной клетки при сдавлении. Легкие расходятся в стороны, бронхи растягиваются.

После растяжения бронха свыше определенного предела происходит разрыв.

разрываются (рис. 12). Это подтверн Разрывы трахеи более часто прон ждается результатами эксперименн исходят в надбифуркационном отден тальных исследований (В. Д. Фирсов, ле. Иногда после этих разрывов 1968), а также большей частотой разн образуется пищеводно-трахеальный рывов бронхов у молодых людей с свищ. Из бронхов чаще разрывается эластичной грудной клеткой и обычн правый главный бронх, далее в пон ным отсутствием признаков ушиба и рядке убывающей частоты левый размозжения краев разорванного главный бронх, оба главных бронха, бронха. Определенное значение мон долевые бронхи. Следует подчеркн гут иметь и пневмодинамические нуть, что у половины пострадавших с факторы - внезапное повышение давн разрывами трахеи и бронхов не бын ления в дыхательных путях, которое вает переломов ребер, особенно у ден возникает при рефлекторном закрын тей. В то же время при переломах тии голосовой щели в момент травн верхних 3-4 ребер разрывы дыхан мы. При этом сила, необходимая для тельных путей возникают относин разрыва различных отделов трахео- тельно часто.

бронхиальной системы, по данным Клиническая картина открытых В. Д. Фирсова, составляет 5-15 кг.

повреждений грудного отдела трахеи Отдельные случаи разрывов трахеи и и бронхов характеризуется всеми тян бронхов пытаются объяснить их разн желыми проявлениями проникающих давливанием между позвоночником и ранений груди с резко выраженными передней грудной стенкой, перегибом расстройствами дыхания, кровотечен длинного левого главного бронха чен нием в дыхательные пути, кашлем, рез позвоночник (А. П. Колесов, эмфиземой средостения, пневмотон 1959), силой инерции при ударе в раксом.

грудь без твердой опоры или внезапн При закрытых травмах трахеи и ной остановке при движении с больн бронхов симптомы, клиника и течен шой скоростью (Dor, Forster, Le Briн ние весьма многообразны и широко gand, 1964).

варьируют в зависимости от анатоми ческих особенностей разрыва. В слун полость перикарда (Metson, 1953). В чаях неполных разрывов могут нан итоге в тканях и полостях образуютн блюдаться кровохарканье, гематомы ся скопления воздуха уже независин в средостении. Картина полных разн мо от известных анатомических гран рывов грудного отдела трахеи, главн ниц - это так называемая общая ных или долевых бронхов зависит от интерстициальная травматическая величины и локализации разрыва, а эмфизема (Pfeiffer, 1906;

Gagnon, также от сопутствующих поврежден 1959, и др.).

ний. Полные, но небольшие разрывы При экстраплевральных разрывах иногда сопровождаются маловыра- главного бронха в клинической карн женной симптоматикой. На рентгенон тине доминируют медиастинальная и граммах может быть обнаружена пон подкожная эмфизема, а при интра лоска воздуха вдоль наружного края плевральных разрывах главных и дон трахеи или односторонний пневмотон левых бронхов - напряженный пневн ракс. Через некоторое время появлян моторакс и гемоторакс. Напряженн ются кашель, кровохарканье и подн ный пневмоторакс быстро приводит к кожная эмфизема. В отдельных слун полному коллапсу легкого, смещен чаях клинические симптомы разрыва нию средостения в противоположн полностью отсутствуют и лишь позн ную сторону и перегибу крупных же выявляется посттравматический вен. Скопление воздуха и крови в грануляционный или рубцовый стен плевральных полостях и средостении ноз со стридорозным дыханием, лежит в основе компрессионного одышкой, ателектазом легкого. В синдрома, непосредственно угрожан большинстве случаев, однако, клинин ющего жизни вследствие прогресси ческая картина закрытых полных рования дыхательной недостаточносн разрывов грудного отдела трахеи и ти и нарушения функций сердечнон бронхов бывает тяжелой, с шоком, сосудистой системы.

одышкой, цианозом и характеризуетн Аспирационный синдром возникает ся тремя важными синдромами: газон в результате кровотечения в дыхан вым, компрессионным и аспирацион- тельные пути и проявляется кашлем, ным.

кровохарканьем, клокочущим дыхан Газовый синдром возникает нием, прогрессирующей дыхательной вследствие поступления воздуха в недостаточностью, а в последующем средостение, в одну или обе плевн ателектазом, пневмонией, абсцессан ральные полости (Dor, Forster, Le- ми легких.

Brigand, 1964). Компрессионный и аспирационный Для разрыва трахеи типично налин синдромы могут быстро привести к чие медиастинальной и подкожной асфиксии.

эмфиземы без пневмоторакса. Eijge- При подозрении на наличие пневн laar (1970) описал глубокую шейную моторакса, особенно двустороннего эмфизему, при которой воздух скапн или напряженного, обязательна диан ливается только под второй фасцией гностическая плевральная пункция с шеи и подкожная эмфизема отсутн одной стороны или с обеих сторон.

ствует. В ряде случаев при разрыве Воздух нужно стремиться аспириро трахеи может наблюдаться и пневмон вать максимально, до полного расн торакс (односторонний и двусторонн правления легкого. Невозможность ний), особенно если разрыв локалин отсасывания всего воздуха и его свон зуется вблизи бифуркации или однон бодное поступление без конца свин временно с трахеей нарушена цен детельствуют о разрыве трахеи, лость бронха или пищевода. Иногда бронха, легкого и требуют замены воздух по околососудистым клетча- пункционной иглы катетером для пон точным пространствам проникает в стоянного аспирационного дрениро вания плевральной полости. Такое трахеобронхоскопии и искусственной дренирование имеет не только диан вентиляции легких должно быть гностическое значение, но может обеспечено дренирование полостей и играть роль очень важного, а иногда пространств, в которые может постун даже спасительного лечебного мерон пать через разрыв газонаркотичен приятия. Диагноз разрыва трахеи ская смесь, создавая напряженный или бронха на основании клиничен пневмоторакс или увеличивая эмфин ских данных, обычного рентгенолон зему. С этой целью при соответн гического исследования и пункции ствующих показаниях нужно полости плевры, как правило, являн вскрыть в яремной ямке клетчатку ется лишь предположительным, а не средостения, продолжить или налан достоверным. В то же время именно дить аспирационное дренирование пон своевременное и достоверное распон лости плевры. Во время трахеобронн знавание разрывов трахеи и бронхов хоскопии отсасывают слизь и кровь при различных травмах имеет больн из дыхательных путей, исключают шое практическое значение для вын или подтверждают наличие патолон бора лечебной тактики, предотвращен гии в дыхательных путях, а при вын ния тяжелых осложнений у постран явлении разрыва трахеи или бронха давших. уточняют сторону, на которой должн на быть сделана торакотомия.

Прямым диагностическим метон дом, уточняющим наличие, локализан Если одновременная травма голон цию и форму разрыва трахеи или вы или шейного отдела позвоночника бронха, является трахеобронхоско- не позволяет ввести через рот обычн пия. Ее следует считать принципин ный жесткий тубус бронхоскопа, ально показанной во всех случаях пон нужно использовать фибробронхо дозрения на разрыв трахеи или крупн скоп.

ного бронха. Кроме диагностическон Другими дополнительными методан го, она имеет и лечебное значение, ми исследования при неотложной позволяя произвести аспирацию крон диагностике разрывов грудного отден ви и слизи из воздухоносных путей. ла трахеи и бронхов являются томон К сожалению, в раннем периоде графия, а также торакоскопия и ме общее состояние пострадавших ден диастиноскопия. Однако клиничен лает такое исследование весьма ский опыт их использования крайне ответственным и требующим безн мал.

упречной анестезии и техники выполн Общие лечебные мероприятия при нения. В связи с этим к решению вон травмах трахеи и бронхов зависят от проса о трахеобронхоскопии в ранн характера повреждений и тяжести нем периоде следует подходить сугун состояния пациента. Всегда необхон бо индивидуально, с учетом различн димо обращать внимание на борьбу с ных факторов и соблюдая осторожн шоком, гипоксией, кровопотерей. С ность. Одновременно важно отметить целью профилактики инфекционных опасность введения в трахею интуба- осложнений сразу назначают антибин ционных трубок без ее предварительн отики.

ного осмотра через бронхоскоп. В Хирургические вмешательства по случае удачи интубация при разрыве поводу ножевых и пулевых ранений трахеи дает большие преимущества, грудного отдела трахеи и бронхов зан а в случае неудачи легко может прин ключаются в ушивании ран (И. С.

вести к смерти пострадавшего.

Колесников, А. П. Смирнова, 1949;

Трахеобронхоскопию нужно прон А. П. Кузьмичев, И. А. Стадницкая, изводить в операционной, где все 1963;

О. М. Авилова, 3. А. Василевн подготовлено для большого операн ская, 1972;

В. Н. Щербакова, 1974;

тивного вмешательства. Во время Sanger, 1945;

Hanner, Cohen, 1953).

О первых успешных операциях Лечение неполных разрывов трахеи и срочного ушивания грудного отдела бронхов может быть консервативн трахеи с одновременной верхней лоб ным. Полные разрывы потенциально эктомией справа сообщили в 1955 г.

очень опасны и обычно требуют Thompson, Eaton, Dark. В последуюн срочного оперативного вмешательн щие годы аналогичные публикации ства, несмотря на наличие других тян сделали более 10 авторов. По сводн желых повреждений. Без такой опен ным данным Papamichael, Fotiou рации, которая, как правило, должна (1965), из 37 случаев разрывов грудн иметь восстановительный характер, ного отдела трахеи при закрытой очень трудно или невозможно устран травме груди срочная операция была нить основные причины непосредн выполнена в 10 случаях.

ственной летальности: двусторонн ний пневмоторакс, напряженную Начинать операцию А. А. Червин эмфизему, нарушение проходимости ский и В. П. Селиванов (1968) совен дыхательных путей. Следует также туют под наркозом без интубации и иметь в виду, что раннее вмешательн введения релаксантов при сохраненн ство при разрывах грудного отдела ных дыхательных движениях, провон трахеи гораздо легче в техническом дя вспомогательную вентиляцию чен отношении по сравнению с операцией рез предварительно наложенную тра по поводу посттравматического руб- хеостому.

цового стеноза. Более консервативн Перед началом операции нужно пон ная тактика с наложением трахеосто- пытаться обеспечить легочную венн мы, постоянной аспирацией из полосн тиляцию через тубус дыхательного ти плевры, дренированием клетчатки бронхоскопа или интубационную средостения может применяться трубку, которую можно провести только при явных противопоказан вдоль мостика перитрахеальных ткан ниях к торакотомии или неуверенносн ней, обычно связывающих отрезки ти в диагнозе. трахеи даже в случаях полных цирн кулярных разрывов. Конечно, при Во время оказания первой помощи этом принимают все меры предостон и перед оперативным вмешательн рожности в отношении попадания ством у пострадавших с полными бронхоскопа или трубки через разн разрывами грудного отдела трахеи и рыв трахеи в полость плевры или бронхов, кроме постоянной аспиран клетчатку средостения. Оптимальн ции из плевральной полости, важно ным оперативным доступом является следить за проходимостью дыхательн правосторонняя боковая или задне ных путей, так как самая частая прин боковая торакотомия по четвертому чина смерти в этом периоде - асфикн межреберью. После ревизии трахеи сия вследствие аспирации крови. В под контролем зрения или пальца случаях обильного кровохарканья надежно устанавливают конец инту или кровотечения из дыхательных бационной трубки в области бифурн путей Couraud, Bruneteau, Durandeau (1973) рекомендуют эндобронхиаль- кации трахеи или в главном бронн хе на стороне неповрежденного легн ную интубацию двупросветной трубн кого.

кой Карленса для разобщения легн ких, предупреждения асфиксии и нан Восстанавливают целость трахеи пряженного пневмоторакса на сторон наложением швов с использованием не разрыва бронха. лоскутов плевры, перикарда или межреберного лоскута на ножке При напряженной эмфиземе средон (Wenzl, 1956). Проверяют, нет ли стения и отсутствии пневмоторакса второго разрыва трахеи или относин целесообразно вскрыть и дренирон тельно редко встречающегося однон вать медиастинальную клетчатку временного разрыва бронха.

разрезом в области яремной ямки.

3\ не и развитием грануляционной ткан ни. В таких случаях показаны эндон скопический контроль и попытки удаления грануляционной ткани, а при неэффективности этих мер и прогрессирующем стенозе - резекн ция с наложением анастомоза.

В связи с возможностью скрытого течения разрывов трахеи целесон образность эндоскопического конн троля перед выпиской из стационара следует иметь в виду и у других больн ных, перенесших травмы груди с пен реломами верхних ребер, пневмотон раксом, эмфиземой средостения.

Прямые показания к эндоскопичен скому контролю имеются при налин чии сухого кашля или кашля во врен мя приема пищи. В таких случаях трахеобронхоскопия иногда выявн ляет скрыто протекавшие и рубцуюн щиеся повреждения трахеи и бронн хов, а также свищи между пищевон дом и дыхательными путями.

Разрывы крупных бронхов еще в г 50-60 лет назад считались абсолютно Рис. 13. Исходы разрывов смертельными повреждениями. В бронхов (схема).

А - восстановление;

1914 г. Vierheilig и в 1919 г. Leveuf, Б - стеноз;

В - свищ;

Monod сообщили о попытках операн Г - окклюзия.

тивного лечения больных с диагнон стированными разрывами бронхов, не увенчавшихся успехом.

Контроль герметизма шва трахеи Важной вехой в изучении разрывов осуществляют под слоем жидкости бронхов является 1927 г., когда патон после подтягивания интубационной логоанатом Ш. И. Криницкии описал трубки и повышения давления газон выявленный на вскрытии случай разн наркотической смеси. Далее провен рыва правого главного бронха с атен ряют целость пищевода, так как его лектазом легкого через 21 год после одновременные разрывы бывают пон травмы груди. Это наблюдение шин чти у */з пострадавших. Разрывы пин роко приводится в мировой литератун щевода ущивают. В зависимости от ре как первое доказательство возн вида повреждения и качества шва рен можности сохранения жизни после шают вопрос о проведении через нос полного циркулярного разрыва главн в желудок тонкого зонда или гастро- ного бронха. Дальнейшее изучение стомии. исходов разрыва бронхов позволило установить, что если пострадавший Известны случаи, когда после полн не погиб в остром периоде и не был ного разрыва трахеи больные перен оперирован, то возможны 4 варианта носили острый период без хирургичен исхода: спонтанное заживление разн ского вмешательства, однако через рыва, рубцовый бронхостеноз, брон 1-2 нед возникали симптомы нарушен хо-плевральный свищ, рубцовая ния легочной вентиляции в связи со смещением отрезков трахеи по шири- окклюзия бронха (рис. 13). Спонтан ное заживление наблюдается при нен полных и, реже, при частичных разн рывах всех слоев бронхиальной стенн ки. Бронхостеноз и бронхо-плевраль ный свищ бывают после частичных разрывов бронха и обусловливают постепенное развитие обструктивной эмфиземы и нагноительного процесн са в легком или в легком и полости плевры. Рубцовая окклюзия (рис.

14), как правило, возникает после полного разрыва и приводит к обту рационному ателектазу легкого.

Первую пульмонэктомию после разрыва главного бронха, осложненн ного бронхостенозом и бронхоэкта зами, произвел Nissen в 1931 г. В 1951 г. Scannel описал первое успешн ное наложение анастомоза при разн рыве главного бронха. С тех пор о таких операциях сообщалось неоднон кратно, но все же они остаются редн кими вмешательствами. Значительн ный личный опыт имеют единичные хирурги: Couraud, Bruneteau, Duran deau (1973) - 8 операций.

В Институте клинической и экспен Рис. 14.

риментальной хирургии принято разн Трахеобронхограмма при личать первичные, первично отсрон посттравматической ченные и поздние восстановительные окклюзии левого главного бронха. Культя левого операции при разрывах бронхов главного бронха длинная, (Б. В. Петровский, М. И. Перель с ровными контурами.

ман, А. П. Кузьмичев, 1966). Под первичными операциями понимают вмешательства в остром периоде - в первые двое суток после травмы, до (1971), А. А. Житару, Н. В. Гладун развития воспалительных явлений.

(1975).

Первично отсроченные операции Приводим наше наблюдение.

производят в сроки до 1 мес после разрыва, т. е. до заживления с обран Больной Б., 18 лет, поступил 15/V1II зованием рубца.

1974 г.

Поздние операции выполняют чен 11/VIII попал в дорожную катастрон рез месяцы и годы после разрыва фу. Через 2 ч в бессознательном состон янии доставлен в больницу. Диагностирон бронха.

ван ушиб грудной клетки и вывих правого В СССР первичные или первично тазобедренного сустава, который вправин отсроченные восстановительные опен ли. 13/VIII при диагностической пункции рации при разрывах главных бронхов правой плевральной полости аспирирова произвели Г. С. Кемтер (1962), но 600 см3 воздуха и 50 мл гемолизиро Е. А. Вагнер (1964), И. С. Колеснин ванной крови, после чего значительно ков, Н. В. Гудим-Левкович, Д. М. уменьшились явления дыхательной недон статочности. На рентгенограммах грудн Малкин, А. Л. Костюченко (1968), ной клетки тень средостения смещена В. В. Юденич (1967), О. М. Авилов чаткой (рис. 15). Нижняя треть трахеи и влево, в правой плевральной полости возн левый главный бронх мобилизованы и дух, легкое частично коллабировано. При взяты на резиновые держалки. Для венн бронхоскопии 14/VIII (через двое суток тиляции легкого дефект в трахее перион после травмы) обнаружен разрыв правон дически закрывали тупфером. Ушибленн го главного бронха на расстоянии 0,5- ные края бронхиальной и трахеальной см от карины.

ран освежены с иссечением сохранившен При поступлении общее состояние гося мостика из мембранозной части. Нан средней тяжести. Беспокоен, дезориентин ложен трахео-бронхиальный анастомоз рован во времени и месте. В контакт узловыми швами из орсилона и лавсана.

вступает, отвечает на элементарные вон Во время наложения анастомоза вентилян просы. Жалуется на боли в правом тазон ция проводилась через интубационную бедренном суставе. Одышки нет. Пульс трубку, введенную в левый главный 130 в минуту. Правая половина грудной бронх со стороны раны. Адаптация краев клетки в дыхании не участвует, дыхан анастомоза хорошая, герметизм полный.

тельные шумы не проводятся.

Легкое расправилось, по задней поверхн Произведена операция: задним достун ности сохранялись участки уплотнения.

пом справа с резекцией V ребра вскрыта плевральная полость, в которой обнарун В первые двое суток после операции жено около 1 л гемолизированной крови. отмечались явления дыхательной недон Легкое в состоянии ателектаза, плотное, статочности, обусловленные правостон в прикорневой зоне багрового цвета. ронней нижнедолевой пневмонией. Прон Клетчатка средостения и корень легкого водились периодическая назо-трахеаль пропитаны кровью со сгустком и продолн ная катетеризация с эвакуацией кровян жают кровоточить. Обнаружен почти нистой мокроты, противовоспалительная полный отрыв бронха от трахеи с небольн и дегидратационная терапия. Явления дын шим мостиком тканей в области мембра- хательной недостаточности ликвидирован нозной части. Каудальная культя бронха ны, постепенно улучшился неврологичен зияет. Отверстие в трахее небольшое, ский статус. Беспокоил сухой кашель.

так как его края резко отечны и прикрын Через 2 нед после наложения трахео ты окружающей медиастинальной клетн бронхиального анастомоза у больного по Рис. 15. Фото во время восстановительной операции у больного Б. по поводу разрыва правого главного бронха.

Надбифуркационный отдел трахеи и левый главный бронх взяты на держалки.

Блуждающий нерв толстой нитью отведен медиально. Каудальная культя бронха открыта, краниальная культя с резко отечными стенками прикрыта отечной клетчаткой.

Рис. 16.

Трахеобронхограмма того же больного через 1 мес после восстановительной операции по поводу разрыва правого главного бронха.

Контуры бронха ровные, просвет не сужен.

явились сухой кашель, боли в левой пон номерное распределение радиоактивною ловине грудной клетки. Дыхание слева альбумина в правом легком.

резко ослаблено, рентгенологически В настоящее время первичные и определялось интенсивное затемнение лен первично отсроченные восстановин вого легочного поля. Диагностирован тельные операции при разрывах посттравматический экссудативный плевн рит. При пункции левой плевральной пон бронхов признаны абсолютно покан лости эвакуирован 1 л геморрагической занными и применяются чаще, хотя в жидкости. В дальнейшем жидкость не нан клинической практике еще сохранян капливалась.

ется преобладание поздних вмешан В связи с упорным кашлем произведен тельств по поводу стенозов и окклюн на бронхоскопия: в области анастомоза зии бронха у больных, выживших пон небольшое разрастание грануляций, кон сле травмы без оперативного лечен торые удалены. На трахеобронхограммах ния.

по линии бронхиального шва выявлен ден Диагностика травм трахеи и бронн фект наполнения, обусловленный гранун ляционной тканью (рис. 16). При двух пон хов за последние два десятилетия следующих бронхоскопиях проводились значительно улучшилась, а исходы повторные удаления грануляций из облан лечения в целом стали более благон сти мембранозной части. Через 2 мес пон приятными (Д. В. Федоткин, Р. Л.

сле операции состояние удовлетворительн Мочкин, СВ. Смоленков, 1969;

ное, жалоб нет. На рентгенограммах лен М. А. Козлов, 1970;

М. О. Михель гочные поля прозрачные. Справа имеютн сон, С. О. Калниня, 1973;

Kim, 1968;

ся плевральные наложения, купол диан Mazzei, Mulder, 1970;

Harris, Tobin, фрагмы ограничен в подвижности. На тон мограммах просвет бронха в области тра- 1970;

Lloyd, Turner, 1972;

Urshel, хео-бронхиального анастомоза не Razzuk, 1973).

сужен1. Осмотрен через год после операн Летальность после закрытых пон ции - практически здоров. На сканограм вреждений трахеи в 20-х годах достин ме легких определяется достаточно рав гала 54-72 % (Marschik, 1928), в на II/X 1974 г. демонстрирован М. И. Перельманом и Т. H. Седовой на 1991-м заседании Хирургического общен ства Москвы и Московской области.

стоящее время она снижена более быть достигнуто своевременной госн чем вдвое. Согласно сводной статин питализацией пострадавших в спен стике, которую в 1965 г. опубликован циализированные пульмонологичен ли Papamichael и Fotiou, все 10 своен ские, а не в травматологические или временно произведенных операций общехирургические стационары.

закончились выздоровлением постран Квалифицированное лечение этих давших без последующих стенозов травм требует специальных знаний и трахеи. Значительно улучшаются и опыта в легочной и особенно в тра результаты хирургического лечения хео-бронхиальной хирургии. Больн разрывов бронхов. Однако наложен шое значение имеют содружество в ние бронхиальных анастомозов еще работе травматологов и хирургов весьма нередко производится без пульмонологов, взаимные консультан строгого соблюдения техники и пон ции и консилиумы с участием оторин этому относительно часто осложнян ноларингологов, рентгенологов и ется их рубцовым сужением.

эндоскопистов. Важно также подчерн Лучшие результаты лечения травм кнуть необходимость знания элеменн трахеи и бронхов достигаются в тов диагностики и лечебной тактики пульмонологических клиниках (Bergн при травмах трахеи и бронхов врачан man, Opitz, 1973;

Courand, Bruneteau, ми службы скорой помощи, которые Durandeau, 1973). Поэтому дальнейн оказывают пострадавшим первую шее совершенствование детальной врачебную помощь и решают вопрос диагностики и улучшение исходов лен о госпитализации в определенные чения травм трахеи и бронхов может учреждения.

Глава ОПУХОЛИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ V \ Несмотря на анатомо-физиологиче- больных1 только с первичным раком трахеи, а в Массачусетском госпитан ское сходство трахеи и бронхов, осон ле за такой же период первичные бенно крупных, многие стороны клин опухоли трахеи имелись у 55 больн нической онкологии этих отрезков ных.

дыхательных путей весьма различн ны. Поэтому опухоли трахеи и бронн С 1963 по 1976 г. мы наблюдали хов рассматриваются отдельно. больных с первичными опухолями трахеи, что составляет 4 % от всех больных с опухолями трахео-бронхи Опухоли трахеи ального дерева и 1,5 % от общего чин Все опухоли трахеи принято разден сла больных в отделении хирургии лять на первичные и вторичные. Перн легких и средостения. Такие относин вичные опухоли исходят из стенки тельно высокие цифры объясняются трахеи, а вторичные представляют тем, что этих больных специально результат прорастания трахеи злокан направляли к нам из других лечебн чественными новообразованиями сон ных учреждений.

седних органов: гортани, щитовидной Первичные опухоли трахеи у мужн железы, бронхов, пищевода, зобной чин встречаются чаще, чем у женн железы или лимфатических узлов щин, и преимущественно в возрасте средостения.

от 20 до 60 лет.

До недавнего времени первичные Чаще поражается мембранозная опухоли трахеи относили к очень часть стенки трахеи, богатая слизисн редким заболеваниям. В советской тыми железами.

печати Н. С. Петров нашел к 1963 г.

Описано свыше 20 видов различн описания только 11 случаев первичн ных первичных доброкачественных и ных опухолей трахеи и добавил к ним злокачественных опухолей трахеи.

два своих наблюдения. В действин По сводным статистическим данным, тельности же первичные опухоли у детей свыше 90 % опухолей трахеи трахеи встречаются чаще. В 1955 г.

являются доброкачественными, а у Leonardelli, Pizzetti обобщили матен взрослых доброкачественные и злон риалы о 714 больных с этой патолон качественные опухоли встречаются гией.

примерно с одинаковой частотой.

Huzly (1968) описал 29 больных с Из доброкачественных опухолей первичными опухолями трахеи, в трахеи в детском возрасте более пон клиниках Мэйо за 30 лет было ловины составляют папилломы, ре Ho u s t o n W., Pa y n e W.. Ha r r i s o n E.. Ol s e n A. "Arch. surg.". 1969. v. 99. No. 2. p.

132-140.

же встречаются фибромы и геманги трети грудного отдела трахеи определяетн омы. У взрослых преобладают пан ся бугристое образование с четкими конн турами. Просвет сужен до 0.5 см в диан пилломы, фибромы, аденомы. Редн метре на протяжении 4 см. В связи с вын кой доброкачественной опухолью раженным стридором трахеоскопию с трахеи является лейомиома.

биопсией решено не производить. Диан Папилломы трахеи - доброкачестн гноз: доброкачественная опухоль груднон венные опухоли эпителиального прон го отдела трахеи с эндотрахеальным росн исхождения. Часто сочетаются с пан том.

пилломами гортани и других локалин 7/11 произведено удаление опухоли пон заций (лпапилломатозный диатез, сле торакотомии и вскрытия трахеи. При гистологическом исследовании опухоль лобщий папилломатоз). У взрослых оказалась папилломой (рис. 17).

папилломы могут подвергаться злон качественному перерождению. При Фибромы трахеи могут иметь шин одиночных папилломах их дифференн рокое основание или узкую ножку, к циальная диагностика от других опун рецидивам не склонны.

холей трахеи без гистологическон Гемангиомы трахеи - легко кровон го исследования практически невозн точащие опухоли сине-багрового цвен можна.

та из-за обильного количества перен Больная Т., 32 лет, поступила 19/ плетающихся капилляров. Часто бын 1973 г. с жалобами на затруднение дыхан вают множественными, особенно у ния, появившееся 2 года назад и постен детей. Консистенция гемангиом мягн пенно нараставшее. В 1972 г. присоединин кая, они сжимаются тубусом брон лось кровохарканье. Лечилась амбула хоскопа. Размеры гемангиом непон торно от хронического бронхита без стоянны и зависят от степени заполн эффекта. Дыхание имеет стридорозный оттенок. При рентгенологическом исслен нения сосудов кровью, поэтому довании на границе верхней и средней признаки сужения трахеи могут вы Рис. 17. Микрофото Больной Ш., 32 лет, поступил 3/П папилломы трахеи, 1975 г. с жалобами на одышку в покое, удаленной у больной Т.

кровохарканье и кашель со слизистой мон Окраска гематоксилин кротой.

эозином, х 63.

В 1972 г. впервые отметил затруднен ние дыхания, которое постепенно нарасн Рис. 18. Трахеограмма тало. Проводилось лечение по поводу больного Ш. Невринома бронхиальной астмы без эффекта. В трахеи (указано стрелкой).

январе 1975 г. при рентгенологическом Рис. 19. Операционный исследовании, включая томографию тран препарат того же хеи, на границе ее шейного и грудного больного. Невринома отделов обнаружена опухоль размером трахеи.

3x1,5 см. При трахеоскопии установлен но, что опухоль закрывает просвет тран хеи на две трети.

На трахеограммах соответственно уровню 1-11 грудных позвонков опреден являться лишь периодически. Бион ляется бугристое новообразование с четн псия опасна вследствие возможности кими контурами размером 4x2 см, распон кровотечения.

ложенное на широком основании и почти Весьма редкими доброкачественн полностью обтурирующее просвет (рис.

ными опухолями трахеи являются 18).

лейомиома, миобластома, лимфома, 21/III состояние резко ухудшилось.

лимфангиома, невринома, хондрома, Стридор усилился, стала нарастать дыхан тельная недостаточность, что, по-видимон остеома, липома, полип. Приводим му, было связано со смещением опухоли выписки из историй болезни двух и обтурацией просвета трахеи. Диагноз:

больных, оперированных по поводу доброкачественная опухоль грудного невриномы и полипа грудного отдела отдела трахеи с эндотрахеальным росн трахеи.

том, декомпенсация дыхания.

Рис. 20.

Электротрахеограмма больного К. Полип трахеи.

Рис. 21. Операционный препарат того же больного. Полип трахеи.

Рис. 22. Микрофото полипа трахеи, удаленного у того же больного. Окраска гематоксилин-эозином, х 140.

Рис. 23. Трахеограмма того же больного. Просвет трахеи свободно проходим.

В среднегрудном отделе трахеи выявляется линия анастомоза (указано стрелкой).

При срочной операции на границе шейного и грудного отделов трахеи обнан ружена опухоль, каудальный полюс кон торой располагается значительно глубже яремной вырезки грудины. Удалить опун холь со стороны шеи не представляется возможным. Сделана продольно-поперечн ная стернотомия с пересечением грудины на уровне третьего межреберья и циркун лярная резекция трахеи на протяжении пяти хрящевых полуколец с последуюн щим анастомозом.

Опухоль красноватого цвета, мягко эластической консистенции, с основан нием на левой стенке трахеи. Размеры ее 4x2x1 см, она занимает почти весь прон свет трахеи (рис. 19). При срочном цитон логическом исследовании клеток злокан чественного роста не найдено. При гистон логическом исследовании обнаружена картина невриномы. 11/IV пациент выпин сан в удовлетворительном состоянии.

Больной К., 49 лет, поступил 28/ 1975 г. с жалобами на сухой кашель. В январе 1975 г. отметил ощущение инородн ного тела в трахее. При непрямой ларинг госкопии заподозрена опухоль трахеи. В феврале произведена трахеобронхоско пия, при которой в грудном отделе трахеи на правой стенке обнаружена опухоль плотно-эластической консистенции с бун гристой поверхностью диаметром около см. Установить морфологическое строен ние опухоли не удалось.

В клинике при трахеографии на пран вой стенке трахеи соответственно уровн ню III грудного позвонка выявлена опун холь на широком основании размером 1,5x1 см, с четкими контурами. Наибон лее рельефно опухоль контурируется на электротрахеограмме (рис. 20). Диагноз:

доброкачественная опухоль грудного Рис. 24. Операционный препарат. Цилиндрома трахеи с эндотрахеальным и экстратрахеальным ростом.

Рис. 25. Операционный препарат. Цилиндрома трахеи с эндотрахеальным ростом.

отдела трахеи с эндотрахеальным росн аденома цилиндроматозного типа, том.

так называемая цилиндрома. Макрон 21/IV произведена циркулярная резекн скопически это обычно относительно ция грудного отдела трахеи с удалением ограниченная опухоль твердой конн трех хрящевых полуколец (рис. 21). При систенции с гладкой и, реже, изъязн гистологическом исследовании опухоли вленной поверхностью (рис. 24, 25).

трахеи обнаружена ткань фиброзного пон Микроскопически цилиндрома отлин липа с участками отека и воспалительной чается расположением клеток в виде инфильтрацией преимущественно по ходу сосудов (рис. 22). Послеоперационный ветвящихся цилиндров, розеток или период неосложненный. Во вполне удон трубок, переплетающихся в ячейки, влетворительном состоянии выписан 23/V которые напоминяют пчелиные сон (рис. 23).

ты. Ядра клеток овоидные и содерн жат больше хроматина, чем в карци Из эпителия слизистой оболочки и ноиде. Цилиндромы трахеи часто хан слизистых желез в стенке трахеи мон рактеризуются инфильтрирующим гут развиваться карциноиды и муко- ростом, рецидивируют после удален эпидермоидные аденомы. Обычно ния и метастазируют. Поэтому их это опухоли с гладкой блестящей пон следует относить к злокачественным верхностью, красного цвета, без учан опухолям. Однако прогрессируют цин стков некроза и изъязвлений. Встрен линдромы медленно, и больные иногн чаются чаще у молодых женщин. да живут 3-5 лет и более.

Первичные раки трахеи составн Наиболее часто в трахее из эпитен ляют 0,1-0,2 % всех злокачествен лия слизистых желез развивается ных новообразований. Это соотнон ангиосаркомы, леиомиосаркомы, лимн шение, установленное еще И. В. Дан фосаркомы, хондросаркомы. Комн выдовским (1940), сохраняется и тен бинацией лимфосаркомы и рака перь. На рак приходится половина является лимфоэпителиома, имен всех опухолей трахеи.

ющая склонность к изъязвлению и У мужчин раковые опухоли трахеи распаду.

наблюдаются почти вдвое чаще, чем К редким формам злокачественн у женщин. Возраст больных широко ных опухолей трахеи относятся рети варьирует, но преобладают лица кулосаркома и ретикулоэндотелиома, старше 40 лет. Исходят раки чаще из гемангиоперицитома, гемангиоэндо задней и боковых стенок трахеи.

телиома, злокачественная нейрофиб Темп роста опухоли, как правило, нен рома, изолированный лимфогранулен большой, заболевание может ничем матоз, опухолевидная форма хронин не проявляться в течение 1-2 лет.

ческого лимфатического лейкоза или Саркома трахеи обычно локализун алейкемического ретикулеза.

ется в области бифуркации и бывает Метастазирование злокачественн веретеноклеточной или круглокле- ных опухолей трахеи в клинике нан точной. Изъязвление, распад и мета- блюдается нечасто, так как больные стазирование наблюдаются только в умирают раньше от асфиксии и друн поздних стадиях. В трахее саркоман гих осложнений. Типичным является тозному превращению нередко подн лимфогенное метастазирование в рен вергаются и доброкачественные опун гионарные лимфатические узлы: тра холи, в результате чего возникают хео-бронхиальные, паратрахеальные, надключичные, реже - шейные. циональные факторы. В диагностике Отдаленные метастазы находят в щин амилоидных опухолей важную роль товидной железе, плевре, легких, пен играют гистохимические исследован чени, селезенке, почках, надпочечнин ния и электронная микроскопия. Мы ках, брюшине, поджелудочной желен наблюдали двух больных с амилоидн зе, мозге, позвоночнике, ребрах, кон ными опухолями трахеи (рис. 26).

же и даже в сердце.

Клинические проявления опухолей Еще большей редкостью является трахеи зависят в основном от направн метастазированние в трахею злокан ления роста, подвижности, наличия чественных опухолей других локалин или отсутствия изъязвления и распан заций. Такие случаи известны при ги- да, а главное - от размеров и степени пернефроидном раке, раке матки, стенозирования просвета органа.

яичника, толстой кишки.

Наиболее характерным симптомом Кроме истинных опухолей, целесон является затруднение дыхания образно выделять псевдоопухолевые одышка и даже стридор. Обычно они новообразования трахеи - интратра- возникают только при сужении прон хеальный зоб и так называемые амин света на /з и более. Иногда бывает лоидные опухоли.

удивительно, как больные не только Под интратрахеальным зобом пон живут, но и работают с таким тра нимают разрастание ткани щитовидн хеостенозом. Это становится возн ной железы в подслизистом слое можным лишь благодаря постепеннон стенки трахеи. Встречается такой му, медленно развивающемуся сужен зоб в основном у женщин в эндемичен нию дыхательного пути, в процессе ских очагах и в 2/з случаев сочетается которого происходит адаптация к с наружным зобом. Очень редко вентиляции легких через резко наблюдается у детей (Fabian, 1972).

суженную трахею.

Узел обычно располагается в шейн Хорошая приспособляемость к пон ном отделе трахеи на задней или зад- степенному сужению просвета тран небоковой стенке, чаще слева. Оснон - одна из главных причин поздн хеи вание узла бывает широким, слизисн ней диагностики трахеальных опухон тая оболочка над ним не изменена.

лей.

Иногда интратрахеальный зоб малиг Одышка при опухолях трахеи, в низируется.

отличие от таковой при бронхиальн Так называемые амилоидные опун ной астме и эмфиземе легких, чаще холи встречаются исключительно бывает инспираторной. У больных с редко и представляют собой отложен подвижными опухолями на ножке зан ния амилоида в трахее и бронхах при труднение дыхания может возникать отсутствии общего амилоидоза. только при вдохе или выдохе. Обычн Стенки трахеи утолщаются за счет но оно нарастает постепенно, но сероватых инфильтратов, а ее прон всегда заметно усиливается при фин свет постепенно суживается. Амилон зической нагрузке: быстрой ходьбе, идные массы замещают железы и их подъеме по лестнице, а иногда даже протоки, разрушают хрящи. В мирон при разговоре. Закономерно отмечан вой литературе известно около 50 ется усиление одышки при гриппе, подобных наблюдений, причем иногн бронхите, скоплении мокроты. В лен да амилоидоз трахеи сочетался с ами- жачем положении у многих больных лоидозом гортани и бронхов. Причин возникают приступы удушья, котон ны локального амилоидоза неясны. рые протекают без эозинофилии в Предрасполагающими факторами крови, слабо поддаются действию считают хронический трахеоброн- бронхолитиков и обычно прекращан хит, различные инфекционные прон ются после отхождения мокроты, не цессы, нарушения обмена, конститун содержащей эозинофилов и спиралей Куршмана. В связи с такими пристун пами больных с опухолями трахеи нередко длительно лечат по поводу неправильно диагностированного астн матического бронхита и особенно чан сто - бронхиальной астмы. Такие ошибки составили треть наших нан блюдений. Поэтому лиц с одышкой, которую нельзя явно связать с поран жением сердца или легких, необходин мо обследовать для подтверждения или исключения опухоли трахеи.

При резком сужении просвета тран хеи развивается типичная картина стридора, иногда с эмфиземой легких или ателектазом. Нередки вторичные бронхиты и пневмонии. Известны случаи, когда рецидивирующая пневн мония, плохо поддававшаяся лечен нию сульфаниламидами и антибион тиками, была первым клиническим проявлением опухоли трахеи (М. И. Штерн, 1962;

Н. С. Петров, 1963;

Dubost, Ervard, Thomeret, 1970).

В 1974 г. Н. А. Лифшиц и Г. П. Хло потова описали случай оперативного удаления полипа грудного отдела трахеи у больного, который выделял Рис. 26. Трахеограмма.

до 700 мл густой гнойной мокроты в Амилоидная опухоль сутки и в течение 13 лет лечился от трахеи (указано стрелкой).

хронической неспецифической пневн монии с бронхоэктазами.

Относительно рано у больных с опухолями трахеи появляются жалон но при гемангиомах иногда приобрен бы на кашель, который усиливается тает характер ведущего симптома.

при перемене положения тела и смен Боли при опухолях трахеи, как щении во время пальпации. При подн правило, отсутствуют. Отмечается вижных опухолях кашлю иногда лишь чувство стеснения в груди или предшествует чувство щекотания или сдавления в области шеи. У ряда присутствия инородного тела в тран больных изменяется тембр голоса хее. Кашель может быть упорным, из-за уменьшения объемной скорости нередко мучительным, сухим или с струи воздуха, проходящей через выделением мокроты. гортань и участвующей в образован нии звуков. Другая возможная прин В случаях распада опухоли мокрон чина изменения голоса - сдавление та приобретает гнилостный запах.

или прорастание опухолью возвратн Иногда больные откашливают кусочн ного гортанного нерва. При этом пран ки опухоли, после чего наступает восторонний парез или паралич горн облегчение дыхания. Почти у полон тани возникает только при опухолях, вины больных наблюдается кровон расположенных краниальнее правой харканье в виде прожилок или примен подключичной артерии, которую огин си крови к мокроте. Обильное кровон бает правый возвратный гортанный течение из опухолей бывает нечасто, Кусочки или клеточные элементы нерв. Слева парез может быть при опухоли в мокроте встречаются опухолях различных уровней, так относительно редко, но их обнаружен как нерв огибает дугу аорты и прилен ние, особенно при раке и цилиндро жит к трахее на всем протяжении.

ме, позволяет не только достоверно При расположении опухоли на задн поставить диагноз, но и установить ней стенке трахеи возможны затрудн морфологическую структуру опухон нение и болезненность при глотании.

ли трахеи.

Все перечисленные симптомы опухон Осмотр трахеи с помощью гортанн лей трахеи были объединены в 1959 г.

ного зеркала в различных положен на съезде обществ грудной хирургии ниях больного является самым стан стран французского языка в Лилле в рым и иногда весьма эффективным так называемый трахеальный синн способом, позволяющим увидеть нон дром. По данным О. М. Авиловой, вообразование. Однако в большинн М. М. Багирова и 3. А. Василевской стве случаев произвести детальный (1973), средний интервал времени от осмотр трахеи не удается. Прямая первых симптомов развития доброкан ларингоскопия в некоторых случаях чественной опухоли трахеи (обычно используется для этой цели у детей.

кашель и кровохарканье) до появлен ния выраженного трахеального синн Основными специальными методан дрома составляет 25 мес, в то время ми исследования в диагностике опун как в случаях злокачественных опун холей трахеи являются рентгенолон холей этот срок не превышает 8 мес. гическое исследование и трахеоброн хоскопия с биопсией.

У больных со злокачественными Роль рентгенологического исследон опухолями по мере роста последних в вания вследствие его высокой инфорн поздних стадиях наблюдаются снин мативности, достоверности, наглядн жение аппетита, слабость, потеря в ности и малой обременительности массе тела, повышение температуры для больного за последние годы знан тела и симптомы поражения соседн чительно возросла. В Институте клин них органов, в частности пищевода.

нической и экспериментальной хин Однако в большинстве случаев рургии возможности рентгенологин смерть от асфиксии или пневмонии ческого исследования при опухон наступает в более ранние сроки.

лях трахеи специально изучали Диагностика опухолей трахеи И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, основывается на жалобах, анамнезе, К. Ф. Юдаев.

оценке объективного состояния больн Рентгенологическое исследование ных, но главным образом - на данн трахеи необходимо производить у ных специальных методов исследован больных с хроническим кашлем или ния.

затрудненным дыханием, периодин Во время аускультации трахеи фон чески возникающими атипичными нендоскоп передвигают от гортани до приступами бронхиальной астмы и середины грудины и у больных с у больных с легочным кровотечен сужением трахеального просвета нен нием или кровохарканьем неясной редко выслушивают протяжный сте этиологии.

нотический шум. При опухолях в области бифуркации трахеи перкусн сией и аускультацией грудной клетки Начинают исследование с обычной иногда удается установить физикаль рентгеноскопии в прямой, боковых и кон ные симптомы стеноза или обтура сых проекциях. Особенно рациональна ции главного бронха: коробочный рентгеноскопия с электронно-оптическим или тупой перкуторный звук, ослабн усилителем и рентгенотелевидением, так ление дыхательных шумов над одним как возможность регулирования яркости и контрастности изображения позволяет легким.

лучше определить изменения стенки и гортань тонкий резиновый катетер. Зан просвета трахеи. Снимки для рентгенолон тем под контролем рентгенотелевидения гической документации делают на глубон конец катетера устанавливают несколько ком вдохе. Существенное значение имеет ниже голосовых складок. Дальнейшие томография трахеи, которая позволяет этапы исследования осуществляют в гон не только выявить и локализовать опун ризонтальном положении больного. Вон холь, но и уточнить ее форму, размеры и дорастворимое контрастное вещество характер роста. Особую ценность томон (лHytrast, Steripaque) в количестве 5- графия приобретает в случаях резкого мл дробно, по 1 мл, вводят в трахею сужения просвета трахеи или кровохарн шприцем через катетер, как бы смазывая канья, когда выполнение других методов ее стенки. Такое дробное введение конн исследования представляется опасным трастного вещества в небольших количен из-за угрозы асфиксии и кровотечения. ствах позволяет избежать его аспирации в легкие. Избыток контрастного вещен ства при необходимости удаляют с пон Самый важный и наглядный метод мощью электроотсоса, присоединяемого рентгенологического исследования к катетеру. Затем больному предлагают контрастная трахеография.

резко выдохнуть. После форсированного Наше прежнее сдержанное или дан выдоха контрастное вещество равномерн же отрицательное отношение к тран но распределяется по слизистой оболочн хеографии за последние годы измен ке трахеи. Таким образом получают конн нилось. Раньше при местной анестен турное изображение ее стенок, испон льзуя малое количество контрастного вен зии гортани и трахеи у больных со щества. Снимки делают в положении значительным стенозом часто нан больного на спине, а затем с поворотом блюдались серьезные нарушения дын на правый и левый бок. Такое полипозин хания. Поэтому трахеографию прон ционное исследование позволяет выявить изводили под наркозом, после котон патологические изменения всех стенок рого нередко возникали трудности в трахеи.

переводе больных с искусственной вентиляции легких на самостоятельн Очень четкая документация достин ное дыхание. Введение значительных гается электрорентгенографией на количеств водорастворимых конн бумаге. Большая фотографическая трастных веществ (20-30 мл) привон широта и краевой эффект электрон дило к их частому затеканию в бронн рентгенографии позволяют получить хи и не позволяло получить трахео весьма контрастное изображение, граммы высокого качества, а распын важное при дифференциальной диан ление порошка сульфата бария по гностике доброкачественных и злон А. И. Позмогову (1959) обычно качественных опухолей (рис. 27).

осложнялось трахеитом. В связи с Больных с тяжелой одышкой и этим мы резко ограничивали показан стридором, которые не могут лежать ния к трахеографии.

горизонтально, обследуют при нан С 1972 г. в рентгенологическом клоне стола под углом около 45. По отделении Института методика и техн окончании исследования больные ника трахеографии были значин откашливают остатки контрастного тельно улучшены (И. X. Рабкин, вещества.

Н. Ф. Кудрявцева, Н. Б. Машковце Рентгенологическая семиотика ва). В настоящее время ее, как правин первичных опухолей грудного отдела ло, удовлетворительно переносят трахеи основывается на рентгеномор больные даже с резким стенозом тра фологических и рентгенофункцио хеального просвета.

нальных изменениях. Рентгеномор фологические изменения - это тень Исследования производят под местной самой опухоли, ее размеры, контуры, анестезией 2 % раствором лидокаина протяженность основания, степень (10-20 мл). Сидящему на стуле больному стеноза просвета трахеи, распростра закапывают в нос лидокаин в вводят в гического строения опухоли. Контун Рис. 27.

Электротрахеограмма.

ры доброкачественных опухолей мон Цилиндрома верхнегрудного гут быть и ровными, и бугристыми, отдела трахеи.

но толщина стенки трахеи при них изменяется мало. Косвенными указан Рис. 28.

Электротрахеограмма.

ниями на злокачественный характер Рак трахеи с опухоли являются утолщение стенки преимущественно трахеи, экстратрахеальный рост, фин Хтдотрахеалъным ростом.

ксация или ограничение подвижности стенки трахеи в области опухоли при глубоком дыхании и кашле. Для вын явления прорастания опухоли в па ратрахеальную клетчатку можно нение опухоли за пределы трахеаль использовать пневмомедиастиногра ной стенки. К рентгенофункциональ фию, при которой стенка трахеи кон ным изменениям относятся неподн турируется на фоне двойного контран вижность стенки трахеи вследствие стирования газом - естественного со прорастания опухоли в средостение и стороны просвета и искусственного симптом обтекания в процессе тра со стороны паратрахеальнои клетн хеографии.

чатки. Признаком прорастания опун В случаях преимущественно эндо холи трахеи в клетчатку средостения трахеального роста опухоли выявлян или его органы является отсутствие ется сужение просвета трахеи (рис.

газа в паратрахеальнои клетчатке у 28). При экстратрахеальном росте основания опухоли.

отмечается утолщение трахеальной Важное значение в диагностике стенки, а тень опухоли иногда выявн опухолей трахеи имеет также трахео ляется в окружности трахеи. Интенн бронхоскопия.

сивность тени не зависит от гистолон Трахеобронхоскопию, как правило, ющее кровотечение также при пон производят под наркозом. Мы пользуемн пытке биопсии у больной с аденомой ся дыхательным бронхоскопом Фриделя.

трахеи.

Искусственную вентиляцию легких прон водят воздушно-кислородной смесью мен Больная К., 45 лет, поступила 12/ тодом эжекции (Г. И. Лукомский, К.

1973 г. с жалобами на затруднение дыхан М. Федермессер, В. Ф. Пахомов, 1973).

ния, приступы удушья и кровохарканье.

Для этого в наружное открытое отверсн При томографии трахеи обнаружена тие тубуса бронхоскопа строго паралн опухоль диаметром 2 см, почти полносн лельно ему подают мощную струю кислон рода через иглу диаметром 1-2 мм. Эжек- тью обтурирующая просвет. Трахеоско пия: просвет трахеи почти полностью зан ционный метод позволяет продлить фазу крыт опухолью мягкой консистенции, с вдоха при открытом отверстии тубуса, гладкой поверхностью, розового цвета, предупреждает запотевание оптики, резн исходящей из правой боковой стенки тран ко уменьшает сопротивление выдоху.

хеи. При попытке биопсии началось масн Трахею осматривают с помощью лун сивное кровотечение с выделением около пы, которая увеличивает изображение в 700-800 мл крови. Опухоль частично удан раза, и оптических телескопов.

лена через бронхоскоп. В трахею введена интубационная трубка с надувной манн Роль трахеобронхоскопии особенн жеткой. Кровотечение продолжалось 3 ч.

но велика на ранних стадиях опухон Гемостаз достигнут с трудом. Экстуба левого роста, когда рентгенологичен ция через 7 ч. В связи с массивным крон вотечением высказано предположение об ское исследование еще не дает отчетн интратрахеальном зобе, однако при гин ливой картины. Трахеобронхоскопия стологическом исследовании участка позволяет детально осмотреть слин опухоли обнаружена аденома смешаннон зистую оболочку, выявить цвет, вид го типа (карциноид и цилиндрома)1.

поверхности, особенности формы, основания и консистенции опухоли, Новым методом биопсии через установить приблизительные гранин бронхоскоп является иссечение кун цы ее распространения, взять матен сочка опухоли с помощью ультразвун риал для цитологического и гистолон кового волновода (Б. В. Петровский, гического исследований с целью морн В.И.Петров, В.И.Лощилов, 1972).

фологической идентификации новон Ультразвуковой метод обладает ге образования.

мостатическим эффектом и создает гладкую раневую поверхность. Для Мазки для цитологического исследон вания берут ватным тупфером, слегка пон биопсии применяют изготовленные в вреждая поверхность опухоли, и с пон МВТУ имени Баумана сгибающиеся мощью ловушки отсоса. Кусочки опухон волноводы длиной до 25 см и диаметн левой ткани для приготовления гистолон ром 0,3-0,4 см.

гических препаратов выкусывают бронн Во время трахеобронхоскопии хоскопическими щипцами. Из этих кун можно произвести фото- и киносън сочков делают и препараты-отпечатки.

емку.

Кровотечение из опухоли после биопсии останавливают ватным тупфером, смон При больших опухолях трахеи со ченным 0,1 % раствором адреналина.

стридором и гипоксемией наркоз, искусственная вентиляция легких и При кровоточащих или обильно трахеобронхоскопия чреваты опаснон васкуляризованных опухолях бион стями последующих тяжелых нарун псия опасна, но результат цитологин шений дыхания и смертельного исхон ческого исследования часто бывает да. В таких случаях Huzly (1968) рен положительным. Особенно велика комендует исследование в полусидян опасность кровотечения при попытке чем положении под местной анестен биопсии у больных с интратрахеаль- зией, а мы предпочитаем от исследон ным зобом. Мы наблюдали угрожан вания воздержаться.

12/IV 1974 г. демонстрирована М. И. Перельманом и H. С. Королевой на 1983-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской облан сти.

Рис. 29.

Электротомограмма больного Г. Цилиндрома надбифуркационного отдела трахеи.

Рис. 30. Этап операции у того же больного. Задний доступ. Трахея и главные бронхи взяты на держалки.

В надбифуркационном отделе Ч большая опухоль.

В случаях опухолей трахеи, подон II стадия - опухоль не выходит за зрительных в отношении их роста из пределы стенки трахеи;

пищевода, тотчас после трахеоброн- III стадия - опухоль прорастает хоскопии должна быть сделана эзон окружающие ткани и органы, имеютн фагоскопия. ся регионарные метастазы;

При характеристике опухолей тран IV стадия - имеются отдаленные хеи необходимо учитывать следуюн метастазы опухоли.

щие факторы, которые должны нан 5. Степень нарушения дыхания:

ходить отражение в формулировке компенсация, субкомпенсация развернутого диагноза: (одышка, участие в дыхании вспомон гательных мышц, втяжение податлин 1. Гистологическое строение опун вых мест шеи и грудной клетки), ден холи.

компенсация (стридор. цианоз).

2. Локализация опухоли с указан нием отдела трахеи, пораженных стен 6. Осложнения опухоли: кровотен нок или циркулярного расположения чение, ателектаз легкого, пищевод новообразования. но-трахеальный свищ и т. д.

3. Характер роста опухоли: эндо- Применение классификационной трахеальный или преимущественно системы TNM для характеристики эндотрахеальный, экстратрахеаль- злокачественных опухолей трахеи ный или преимущественно экстратра- нецелесообразно, так как клиничен хеальный. ская картина, возможности лечения 4. Стадия опухолевого роста (для и прогноз в большинстве случаев злокачественных опухолей): определяются распространенностью I стадия - опухоль ограничивается первичной опухоли и степенью тра пределами слизистой оболочки;

хеального стеноза, а не поражением лимфатических узлов и появлением цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. В легких масса сухих и влажн отдаленных метастазов.

ных хрипов. Несмотря на проводимую тен В связи с отсутствием патогномо рапию бронхолитиками, вывести больн ничных симптомов опухоли трахеи в ную из тяжелого астматического состоян клинической практике распознаются ния не удалось и она скончалась в день далеко не всегда или с большим запон поступления в клинику.

зданием, иногда уже при угрозе Клинический диагноз: бронхиальная асфиксии.

астма, длительное астматическое состон Примером неправильного толкован яние, хронический бронхит, пневмоскле роз. эмфизема легких, пневмония.

ния клинической картины у больной Результаты вскрытия: на передней с карциноидом трахеи является нан стенке трахеи на 1 см краниальнее бин блюдение, описанное В. В. Меньшин фуркации обнаружена плотная опухоль с ковым, Л. С. Бассылак и Г. А. Шан бугристой поверхностью размером 3.5x пиро1.

см. почти полностью обтурирующая гра хеальный просвет. При гистологическом Больная А.. 58 лет, поступила в теран исследовании установлен карциноид тран певтическую клинику I4/V1 1966 i. С хеи.

1962 г. отмечает затруднение дыхания и приступы удушья. Лечилась амбулаторно Классическим примером цепи ошин и в стационаре по поводу бронхиальной бок, едва не приведших к смертельн астмы. В 1965 г. обследована в аллерго ному исходу, является следующее логической лаборатории АМН СССР, где наблюдение.

выявить аллерген не удалось. Состояние прогрессивно ухудшалось. При поступлен Больной Г.. 19 лет, поступил 13/V11I нии состояние крайне тяжелое. Положен 1974 г. с жалобами на резкое затруднение ние тела вынужденное. Резко выражен дыхания, приступы удушья и кашель с Ме н ь ши к о в В. В.. Ва с н с а л ы к Л. С. Ша п и р о Г. А.

Карциноидный синдром. М.. Медицин на. 1972. с. 120-123.

Рис. 31. Операционный препарат того же больного. Цилиндрома трахеи.

Рис. 32.

Трахеобронхограмма того же больного после операции. Просвет трахеи свободен.

Рис. 33. Папиллома трахеи, удаленная во время бронхоскопии у больной С.

небольшим количеством вязкой слизисн жена плотная опухоль размером 5x3 см той мокроты. (рис. 30), с гладкой поверхностью и шин Болен с ноября 1973 г., когда появин роким основанием. Произведена циркун лась и стала нарастать одышка при физин лярная резекция трахеи с удалением пяти ческой нагрузке. Затем присоединились хрящевых полуколец и наложением анан приступы удушья и кашель с трудно стомоза. Просвет трахеи в резецированн отделяемой мокротой. Лечился от бронн ном участке с опухолью пропускает лишь хиальной астмы без эффекта. Получил 3 узкую пластмассовую трубочку (рис. 31).

курса гормональной терапии, однако сон При гистологическом исследовании стояние прогрессивно ухудшалось и нан установлено, что опухоль имеет строение ступила декомпенсация дыхания. В стан цилиндромы. Резекция сделана в преден ционаре заподозрен стеноз трахеи.

лах здоровых тканей.

При поступлении состояние тяжелое, Послеоперационный период без резко истощен, не может ходить из-за осложнений. Резерв легочной вентиляции сильной одышки. Положение в постели 9,9. При трахеографии просвет трахеи вынужденное, сидячее. Кожные покровы свободен (рис. 32). Прибавил в массе 6 кг.

бледные, цианоз губ, акроцианоз. Дыхан Выписан 18/IX 1974 г.1.

ние стридорозное, 30 в минуту. В легких масса сухих хрипов. Пульс 130 ударов в Основной причиной поздней диан минуту, артериальное давление 105/70 мм гностики опухолей трахеи является рт. ст. Резерв легочной вентиляции 1,6.

недостаточная осведомленность вран На обзорной рентгенограмме грудной чей - терапевтов, педиатров, отолан клетки легочные поля прозрачные. При рингологов, рентгенологов - о клинин электротомографии четко видно, что прон свет трахеи над бифуркацией почти полн ческом течении заболевания. В связи ностью закрыт новообразованием размен с этим своевременное рентгенологин ром 3,5x2.3 см (рис. 29).

ческое и эндоскопическое исследован Диагноз: опухоль надбифуркационно ние трахеи не производится, а больн го отдела трахеи с преимущественно ные длительно лечатся по поводу эндобронхиальным ростом, декомпенсан мнимой бронхиальной астмы, астман ция дыхания.

тического бронхита и других заболен В связи с угрозой асфиксии оперирон ваний. В то же время применение ван 14/VIII. В области задней стенки над трахеографии и трахеобронхоскопии бифуркационного отдела трахеи обнару I/X 1974 г. демонстрирован М.

И. Перельманом и H. С. Королевой на 56-м заседании пульмонологической секции Хирургического общества Москн вы и Московской области.

с биопсией позволяет точно распон ния через трахеостому. 15/ХП 1967 г.

внезапно развился приступ асфиксии. В знать опухоль трахеи на ранних стан машине скорой помощи наложена трахео диях и, следовательно, создает реальн стома. В дальнейшем деканюляция не ные предпосылки для улучшения рен удалась в связи с выраженным хондро зультатов лечения.

перихондритом хрящей гортани. 5/III Прогноз при опухолях грудного 1968 г, сделана ларинготрахеофиссура, а отдела и бифуркации трахеи всегда 8/V - ларинготрахеостомия. В конце серьезный или плохой, так как даже 1971 г. появилось и стало нарастать зан труднение дыхания через трахеостому.

доброкачественные опухоли, особенн но у детей, угрожают обтурацией При поступлении дыхание стридороз ное, особенно затруднен вдох. На томон просвета трахеи и смертью от асфикн граммах трахеи на левой ее стенке в верхн сии.

негрудном отделе определяется опухолен Лечение опухолей трахеи в основн видное образование округлой формы с ном хирургическое и заключается в четкими контурами размером 2x1,5 см.

радикальном удалении опухоли. Спон При трахеоскопии 15/1II (Р. С. Саркисян) соб удаления зависит от характера и на расстоянии 3 см от трахеостомическо распространенности опухоли, а такн го отверстия обнаружена опухоль на же от конкретных анатомических и узкой ножке, исходящая из левой стенки трахеи. Опухоль удалена эндоскопичен оперативно-технических условий.

скими щипцами (рис. 33). При гистологин Эндоскопические операции показан ческом исследовании выявлена папиллон ны и вполне целесообразны при дон ма. При повторной трахеоскопии остатки брокачественных опухолях на тонн опухоли удалены с помощью ультразвун кой ножке (фиброма, полип, папилн кового волновода. Дыханиие стало свон лома), когда специальными инструн бодным. 22/1II сделана деканюляция, и ментами, петлей или ультразвуковым через 5 дней больная выписана в удовлетн ворительном состоянии.

волноводом можно без особого риска удалить опухоль и затем прижечь ее Следует, однако, иметь в виду, что основание. Приводим наблюдение.

даже доброкачественные опухоли на ножке после эндоскопического удан Больная С, 58 лет, поступила 10/1II ления могут рецидивировать.

1972 г. с жалобами на затруднение дыха Показанием к эндоскопическому В. П. Куценко (1974), А.П.Логинов лечению может быть, по-видимому, и (1975), из зарубежных хирургов гемангиома трахеи. Для лечения этой Mathey, Binet, Galey и др. (1966)1, опухоли у одного из наших больных Schaudig (1969), Grillo (1970), V. Dor с успехом применена криотерапия (1970), Naef (1973), Eschapasse (1974).

жидким азотом через бронхоскоп.

Во время операций по поводу опун Из других показаний к эндоскопин холей трахеи в случае отсутствия ческому удалению опухолей трахеи или недостаточной достоверности должны быть названы еще два: данных о гистологической структуре 1. Большой риск интубации трахеи, опухоли необходимы срочное цитон наркоза и операции из-за резких нан логическое исследование отпечатков рушений дыхания у больных с подн с опухоли или инцизионная биопсия вижными опухолями трахеи. В со срочным гистологическим исслен отдельных случаях рационально нен дованием. Материал для исследован посредственно перед радикальной ния лучше брать у основания опухон операцией на трахее произвести ли, захватывая неизмененную патон частичное удаление опухоли через логическую ткань. При злокачестн бронхоскоп. венных опухолях по возможности всегда производят циркулярную рен 2. Наличие неоперабельной опухон зекцию трахеи с удалением прилежан ли или противопоказаний к открытой щей клетчатки и лимфатических операции на трахее. В такой ситун узлов. Радикализм резекции трахеи ации может быть показано хотя бы контролируют срочным гистологичен частичное удаление опухоли через ским исследованием краев иссеченнон бронхоскоп с расширением просвета го отрезка. Этот контроль особенно грудного отдела трахеи. Затем произн важен при цилиндромах ввиду нередн водят трахеостомию с введением кого наличия опухолевого роста в длинной канюли. Такие мероприятия пределах макроскопически неизмен предотвращают смерть от асфиксии ненных тканей. При выявлении опун у неоперабельных больных.

холевых клеток в крае резецированн Необходимо помнить, что расшин ного отрезка трахеи следует, если рение просвета через бронхоскоп возможно, сделать дополнительную опасно из-за возможности кровотен резекцию. Однако в случаях слишн чения и перфорации стенки. Поэтому ком большого риска или невозможн в некоторых случаях, особенно когда ности расширения объема резекции не исключена вероятность радикальн операцию лучше закончить как палн ной операции, мы расширяли просвет лиативную и в последующем примен трахеи с двух сторон - через бронн нить лучевую терапию.

хоскоп и вскрытую со стороны грудн ной полости трахею. Госпитальная летальность после Основными видами операций при радикальных операций по поводу опухолях трахеи являются большие опухолей трахеи, по сводному матен радикальные вмешательства - циркун риалу Института клинической и эксн лярная или окончатая резекция и рен периментальной хирургии. Киевскон зекция бифуркации трахеи. го института усовершенствования В Советском Союзе опыт радин врачей, а также ряда французских кальных операций по поводу опухон авторов (статистика Eschapasse, лей грудного отдела и бифуркации 1974). составляет 11,8 %.

трахеи имеют Н. Д. Гарин и И. А. Поздняя диагностика опухолей Максимов (1966), В. Г. Чешик (1969). трахеи приводит к госпитализации А. И. Богатое и Р. Н. Величко некоторых больных в специализирон (1969), П. X. Гайдук (1970). О. М. ванные учреждения уже с резким Авилова (1971), П. П. Коваленко, трахеальным стенозом и декомпенса 54 "J. thorac. cardiovasc. Surg.".

W66. v. 51. No. I. p. 1-13.

цией дыхания. Таких больных прихон после резекции трахеи. Если повторн дится оперировать в срочном порядн ная операция невозможна, при гистон ке, без трахеографии и трахеоброн- логическом подтверждении рецидива хоскопии.

показана лучевая терапия.

В случаях доброкачественных опун Больной Я., 62 лет, поступил 6/ холей трахеи иногда возможна энун 1975 г. с жалобами на резкое затруднение клеация опухоли или ее иссечение на дыхания и кровохарканье.

вскрытой трахее. Изредка такие дон В феврале 1974 г. заметил прожилки брокачественные опухоли, главным крови в мокроте. Лечился у терапевта с образом фибромы, растут только диагнозом хронического бронхита. В сенн тябре 1974 г. присоединились приступы экстратрахеально. Их удаляют, как удушья. Заболевание расценено как опухоли средостения, без предварин бронхиальная астма. Получал бронхоли тельного вскрытия просвета трахеи.

тики вначале амбулаторно, а затем в стан Дефект в ее стенке, образующийся ционаре без эффекта.

после иссечения ножки опухоли, При поступлении состояние тяжелое.

ушивают (В. Г. Чешик, 1968).

Не может ходить, стоять, лежать и спать Хирургическое лечение больных с из-за выраженной одышки. Положение в амилоидными опухолями трахеи и постели вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, стенозом просвета сводится к удален губы цианотичны. Во время вдоха раздун нию опухоли через бронхоскоп с пон ваются крылья носа, в дыхании учан мощью биопсийных щипцов, бужиро ствует вся вспомогательная мускулатура.

ванию трахеи, введению трахеосто Ловит ртом воздух. При перкуссии грудн мической канюли.

ной клетки легочный звук с коробочным Радикальное хирургическое лечен оттенком. Дыхание шумное, стридороз ние больных со вторичными злокачен ное, вдох резко затруднен и удлинен. Вын ственными опухолями трахеи бывает слушиваются множественные сухие хрин пы. Пульс 120 ударов в минуту, артерин возможно редко и главным образом альное давление 150/90 мм рт. ст.

при раке правого верхнедолевого или При томографии на уровне дуги аорты главного бронха, который переходит определяется опухоль размером 3x2 см, на боковую стенку или область бин исходящая из правой боковой стенки тран фуркации трахеи. Радикальная опен хеи и почти полностью обтурирующая ее рация при раке пищевода, который просвет. Контрастное исследование пин прорастает трахею, чрезвычайно щевода патологии не выявило.

рискованна (Ю. Е. Березов, Торакотомия из заднего доступа спран В. И. Пронин, 1961). Имеются лишь ва. На уровне дуги аорты в трахее выстун единичные сообщения о таких операн пает за ее пределы на 4 см плотная опун холь. Произведена циркулярная резекция циях, закончившихся выживанием трахеи в пределах здоровых тканей с удан больных.

лением семи хрящевых полуколец и налон жением анастомоза. Опухоль типа цветн Так, в 1973 г. Thompson описал субтон ной капусты с широким основанием на тальную эзофагэктомию в сочетании с правой стенке. Просвет трахеи здесь окон резекцией трахеи и карины при раке пин ло 0,1 см (рис. 34, а, б).

щевода, прораставшем трахею, у мужчин ны 34 лет. Оба главных бронха были ана стомозированы с трахеей.

При рецидивах злокачественных Мы произвели подобную операцию опухолей трахеи в отдельных слун больному 40 лет, страдавшему раком чаях возможны повторные радикальн области бифуркации трахеи с прорастан ные операции (Pearson, Henderson, нием пищевода. Выполнены циркулярная Kerchin, 1972;

Eschapasse, 1974, и резекция бифуркации трахеи, эзофагэк др.). томия, анастомоз трахеи с правым главн Мы выполнили три вмешательства ным бронхом, ушивание культи левого главного бронха с оставлением левого у больных с рецидивами цилиндромы Рис. 34. Операционный препарат больного Я.

А - рак трахеи с эндо- и экстратрахеальным ростом;

Б - вид опухоли после рассечения стенки трахеи.

легкого в ателектазе, шейная эзофаго- логического обследования 5 больн стомия и гастростомия. Больной сконн ных, которым произведена была опен чался на 2-й день после операции от отека рация удаления злокачественных и пневмонии в единственном функционин опухолей трахеи, пришли к выводу, рующем легком.

что отдаленные результаты циркун Лучевая терапия при раке, цилин- лярной резекции трахеи хорошие.

Эти больные наблюдались после опен дроме и других злокачественных опун рации от 9 до 61 мес.

холях трахеи малоэффективна и ран По сводным данным Eschapasse циональна лишь в тех случаях, когда (1974), из 19 больных, оперированн хирургическое удаление опухоли не ных по поводу цилиндромы, пять жин представляется возможным или опен вут без рецидива от 3 до 9 лет, а из рация выполнена нерадикально больных, оперированных по поводу (Eschapasse, 1974). Случаи успешной рака, у 11 не отмечено рецидива при лучевой терапии этих опухолей являн сроке наблюдения от 7 мес до 16 лет.

ются пока редким исключением. По данным McCafferty, Parker, Suggit Из 42 больных с первичными злон (1964), Birt (1970), только 13 % больн качественными опухолями трахеи, ных, подвергнутых лучевой терапии оперированных и выписанных из без хирургического вмешательства, Института клинической и эксперин жили свыше 3 лет. Наиболее эффекн ментальной хирургии, более 5 лет пон тивна лучевая терапия при гемангио сле операции живут 10 человек, прин мах и лимфоэпителиомах трахеи. Из чем двое из них больше 10 лет. У различных методов лучевого лечения трех из этих больных через 3-8 лет в основном применяют дистанционн после операции отмечен рецидив опун ную гамма-терапию. При этом всегда холи. Состояние остальных больных имеется опасность хондролиза и удовлетворительное.

асфиксии.

Химиотерапия при злокачественн Опухоли бронхов ных опухолях трахеи положительнон го эффекта не дает и рациональна Опухоли бронхов бывают доброкан лишь при опухолевидных формах чественными и злокачественными.

лейкозов.

Доброкачественные опухоли принято Отдаленные результаты радикальн подразделять на эпителиальные и нен ных операций при доброкачественн эпителиальные. Это целесообразно ных опухолях трахеи хорошие. Так, не столько с морфологических, 8 из 11 больных со злокачественнын сколько с клинических позиций, так ми опухолями, оперированных в клин как эпителиальные опухоли, как пран никах Мэйо, жили без рецидива от вило, имеют более высокий индекс до 25 лет (в среднем 9,8 года) малигнизации.

(Houston e.a., 1969)1. По данным Pearson, Thompson, Weiss berg и др.

Доброкачественные (1974)2, у 8 из 12 больных, оперирон эпителиальные опухоли ванных по поводу цилиндромы тран хеи, рецидива опухоли не было в срон Среди доброкачественных эпителин ки от 2 до 18 лет;

у одного из них альных опухолей бронхов преоблан имелись метастазы в легкие, один дают аденомы, гораздо реже наблюн больной умер от метастазов в мозг даются папилломы и полипы.

через 14 мес и трое умерли от рецин Интенсивное изучение аденом дива опухоли через 2, 4 и 8 лет после бронхов связано с бронхоскопичен операции соответственно. Arnaud, ским методом исследования и развин Ohresser, Vanuxem и др. (1974)3 на тием легочной хирургии. Согласно основании клинико-рентгено-бронхо статистике, аденомы бронхов по "Arch. Surg.", 1969, v. 99, No. 2, p. 132-140.

"Ann. thorac. Surg.", 1974, v. 18.

No. 1, p. 16-29.

"Ann. chir. thorac. cardiovasc.".

1974, v. 13, No. 1, p. 73-78.

сравнению с бронхо-легочным раком Рис. 35. Локализация аденом бронхов встречаются в 10-20 раз реже. По (собственные данные).

данным стационара Института клинин Справа - 90 аденом, слева ческой и экспериментальной хирурн - 62 аденомы. Цифры, гии, больные с аденомой составляют показывают локализацию аденом в различных 12 % от числа больных бронхо-легочн бронхах. Периферические ным раком и 52 % всех больных с дон аденомы: справа 19, брокачественными бронхо-легочны слева 13.

ми опухолями.

В отличие от бронхо-легочного ран ка аденомы чаще наблюдаются у больных молодого и среднего возран ста, а также нередко у детей и подрон стков. Обращает внимание более часн явлений, способов диагностики и мен тая заболеваемость женщин, превын тодов хирургического лечения. Центн шающая, по нашим данным, почти ральные аденомы исходят из крупн вдвое таковую у мужчин.

ных бронхов - главных, долевых и Растут аденомы бронхов из эпитен сегментарных, а периферические лия слизистой оболочки и слизистых из более мелких бронхов. М. Л. Шу желез стенки бронха. лутко (1973) относит к центральным Следует различать центральные и аденомам также опухоли, исходящие периферические аденомы бронхов из субсегментарных бронхов. Мы не вследствие разных клинических про- совсем согласны с этим, так как ме Рис. 36. Схема типов роста тоды хирургического лечения аденом аденом бронхов.

субсегментарных бронхов обычно тан А Ч эндобронхиальный;

кие же, как и методы лечения перин Б Ч интрамуральный;

ферических аденом. Однако нам В - экстрабронхиальный.

пришлось оперировать больного, у Рис. 37. Аденома бронха в которого аденома субсегментарного форме гантели, песочных бронха обтурировала долевой и главн часов или айсберга (схема).

ный бронхи, протекая, естественно, Рис. 38. Схема роста по типу центральной аденомы.

аденомы в сторону более Количественное соотношение межн крупных бронхов.

ду центральными и периферическими аденомами, по нашим данным, равно Локализация 152 аденом бронхов по материалам Института клиничен Ниже рассматриваются только ской и экспериментальной хирургии центральные аденомы, при которых представлена на рис. 35. Чаще аденон важное значение имеют операции на мы возникают в бронхах правой стон бронхах. В случаях периферических роны, особенно в промежуточном и аденом применяются типичные рен верхнедолевом. Эти данные в общем зекции легких, главным образом сег согласуются с материалами, которые ментэктомия и лобэктомия.

опубликовали М. Л. Шулутко (1973), Со стороны просвета бронха аденон Reitter (1959) и др. ма покрыта слизистой оболочкой, которая может быть неизмененной, мости возникают обструктивная утолщенной, истонченной и даже изън эмфизема, гиповентиляция, ателекн язвленной. Поверхность опухоли таз, обструктивный пневмонит, цирн гладкая или несколько бугристая, роз легкого, бронхоэктазы, хронин цвет розовый, розовато-красный, ческий нагноительный процесс.

желтый, иногда с синюшным оттенн По микроскопическому строению ком, консистенция эластическая. Нан большинство аденом бронхов - это блюдаются также аденомы с очень карциноиды. Значительно реже нан хрупкой, творожистой консистенцин блюдаются аденомы мукоэпидермо ей. идного и цилиндроматозного, а также смешанного типов. Мы наблюдали Аденома может расти в сторону карциноиды в 84 %, мукоэпидермоид просвета бронха - эндобронхиально, в толще стенки бронха - интраму- ные аденомы - в 7 %, цилиндромы рально и кнаружи от бронха - экс- в 3 %, смешанные опухоли - в 6 % случаев.

трабронхиально. Схематическое изон бражение этих типов роста представн При формулировке диагноза очень лено на рис. 36. В большинстве слун рационально предложение Я. Л. Ран чаев, однако, отмечается сочетание попорта и И. П. Соловьевой (1962) различных типов роста аденомы, пон уточнять строение аденомы, указын этому правильнее говорить о преимун вая ее тип: аденома карциноидного щественно эндобронхиальном или типа, или карциноид, аденома муко преимущественно экстрабронхиальн эпидермоидного типа, аденома цилинн ном росте опухоли. Особой разновидн дроматозного типа, или цилиндрома, ностью является рост аденомы в аденома смешанного типа. Из осон форме гантели, песочных часов или бенностей строения аденом должны айсберга (Fried, 1948), когда эндо- быть также отмечены обычно боган бронхиальная и экстрабронхиальная тая васкуляризация (рис. 39) и возн порции опухоли разделены перетяжн можность образования участков кой между раздвинутыми или разрун костной ткани.

шенными бронхиальными хрящами Клиническая картина при центн (рис. 37). Экстрабронхиальная порн ральных аденомах зависит от локалин ция аденомы обычно инкапсулируетн зации и размеров, особенностей рон ся и экспансивно растет в сторону ста, продолжительности заболевания легкого или клетчатки средостения.

и, главное, от характера и выраженн Эндобронхиальная порция всегда ности осложнений, к которым неизн имеет тенденцию к росту и распрон бежно приводит нарушение бронхин странению в сторону более крупных альной проходимости. Поэтому клин бронхов. Следовательно, например, у ника аденом бронхов - это в основн аденомы, обнаруженной в просвете ном проявления их осложнений, в главного бронха, основание может первую очередь рецидивирующего быть в верхнедолевом или даже в сегн воспалительного процесса в легком.

ментарном бронхе (рис. 38).

В течении центральных аденом Растут аденомы бронхов обычно бронхов различают три клинических медленно, иногда годами и даже десян периода.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |    Книги, научные публикации