Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 6 |

t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-. ...

-- [ Страница 2 ] --

тилетиями, в процессе роста вызын Первый период характеризуется вают частичное и затем полное зан появлением кашля вследствие разн крытие просвета бронха. Оно может дражения слизистой оболочки бронн быть обусловлено не только интра- ха, небольшим количеством мокрон бронхиальной, но и экстрабронхиальн ты, кровохарканьем. У женщин оно ной порцией опухоли, которая сдавн иногда усиливается во время менн ливает бронх снаружи. В результате струаций. Обильные легочные кровон нарушения бронхиальной проходи- течения бывают редко. В отдельных Рис. 39. Бронхиальные Вся клиническая симптоматика артериограммы, с третьего периода обусловлена полн контрастированием ной обтурацией бронха и деструктивн сосудов аденом. Обильная но-гнойными изменениями в зоне васкуляризация аденом из системы бронхиальных ателектаза. Отмечаются длительные артерий.

повышения температуры тела, боли в А - аденома правого груди, одышка, удушье, слабость, верхнедолевого бронха;

потливость. Иногда возникает кан Б - аденома правого нижнедолевого бронха. шель с гнойной или гнилостной мон кротой с примесью крови. Рентгенон логическое исследование выявляет ателектазы, пневмонические изменен случаях первыми проявлениями бон ния, бронхоэктазы, абсцессы легкон лезни бывают спонтанный пневмотон го. А. В. Макаров (1974) считает, что ракс, экссудативный плеврит. о третьем периоде целесообразно гон ворить в случаях полной обтурации Для второго периода типичны долевого или сегментарного бронха, явления преходящей обтурации бронн а при полной обтурации главного ха. Наблюдаются кратковременные бронха выделяет четвертый период.

подъемы температуры тела, усиления кашля, появление слизисто-гнойной Некоторые аденомы карциноидно или гнойной мокроты, учащение и го типа продуцируют биологически увеличение интенсивности кровохарн активное вещество - серотонин канья. При рентгенологическом (5-окситриптамин). Поступление исследовании выявляются обструк- избыточных количеств серотонина в тивная эмфизема, гиповентиляция, кровь вызывает у 2-5 % больных с рецидивирующий ателектатический аденомами бронхов так называемый пневмонит, образование постстеноти- карциноидный синдром.

ческих ретенционных бронхоэктазов. Клиническая картина карциноид В целом второй период характеризун ного синдрома характеризуется прин ется перемежающимся течением со ливами крови к голове, шее и верхн сменой улучшения и ухудшения в тен ним конечностям, периодическим цин чении болезни. анозом, поносами, приступами брон хоспазма, сердечной недостаточносн перестроенной стромои, как это ден тью, пеллагроподобным дерматозом, лают М. Наста, А. Эскенази, П. Ни психическими расстройствами. Сон колеску и Э. Стойка (1963).

держание серотонина в крови и его Озлокачествление и метастазиро основного метаболита в моче - вание аденом, главным образом длин 5-оксииндолилуксусной кислоты - тельно существующих, наблюдается возрастает в десятки раз. в 10 % случаев. Однако общее состон В.В.Меньшиков, Л. С. Бассалык. яние больных долго остается удон Г. А. Шапиро (1973) нашли описания влетворительным, не бывает интокн свыше 40 случаев карциноидного сикации и кахексии.

синдрома при аденомах бронхов. Как При обследовании больных с центн правило, этот синдром развивается в ральной аденомой бронха важно случаях первично злокачественных определить локализацию и анатомин карциноидов. а также в случаях их ческие особенности ее основания, озлокачествления или появления мен выяснить наличие или отсутствие тастазов. Поэтому показатели содерн экстрабронхиальной порции, оценить жания серотонина в крови и 5-оксин состояние бронхов и легочной ткани индолилуксусной кислоты в моче в к периферии от опухоли, установить известной степени могу г служить морфологический тип аденомы диагностическим признаком степени Распознаются центральные аденон злокачественности карциноида до мы бронхов в первом периоде их те операции, а также отсутствия или нан чения, до нарушения бронхиальной личия рецидива и метастазов после проходимости, крайне редко и главн нее. ным образом при томографии или Данные литературы о доброкачестн бронхологическом исследовании по венности или злокачественности аден поводу кровохарканья неясной этион ном весьма разноречивы и варьируют логии. В большинстве случаев диан в крайних пределах. Однако, как пон гноз ставится лишь во втором перион казывает анализ наиболее крупных де и основывается на симптомах нан клинических материалов, аденомы рушения проходимости бронха. При бронхов в абсолютном большинстве этом у больных с предполагаемым случаев растут медленно, метастази- респираторным заболеванием произн руют поздно и редко, а при радикальн водят рентгенологическое исследован ном удалении не рецидивируют. Нен ние легких и выявляют обструктив сколько более злокачественным тен ную эмфизему, гиповентиляцию. атен чением по сравнению с аденомами лектаз или воспалительный процесс в карциноидного типа отличаются ци- легком. Причина возникновения этих линдроматозные опухоли, хотя в осложнений иногда может быть выян бронхах злокачественность течения снена прицельным рентгенотелевизнн цилиндром выражена меньше, чем в ойным просвечиванием или суперэкс трахее. В клинической практике аден понированным снимком, а более точн номы бронхов карциноидного и муко- но - томографией, бронхоскопией, зпидермоидного типов следует счин бронхографией.

тать доброкачественными опухолян Томограммы делают в характерн ми, а редко встречающиеся злокан ных бронхиальных плоскостях с нан чественные карциноиды и аденомы правлением размазывания, обратным цилиндроматозного типа должны преимущественному направлению быть выделены в отдельную группу.

бронхов (М. Г. Виннер, В. И. Корон Относить все аденомы к предракон бов, М.Л.Шулутко, 1973). У больн вым опухолям (Balo, 1959) оснований ных с центральными аденомами тон нет. Нецелесообразно также назын мография выявляет в просвете бронн вать их бронхиальные карциномы с ха на фоне воздуха округлую или Рис. 40. Эндофото. Аденома кализовать основание или ножку в области устья левого опухоли, и этот важный вопрос остан главного бронха.

ется открытым.

В целом клинико-рентгенологичес кий диагноз аденомы бронха до прон овальную тень опухоли. Обычно эта изводства бронхоскопии с биопсией тень гомогенная, достаточно интенн всегда лишь более или менее предпон сивная, с четкими ровными контуран ложительный. Бронхоскопия показан ми. Стенки бронха по обе стороны на не только больным с рентгенолон опухоли ровные, не утолщенные. гическими признаками опухоли, но и Опухоль может раздвигать стенки при стойком кашле, кровохарканье, бронха и увеличивать его диаметр. В рецидивирующих пневмониях. Однан случаях полной обтурации бронха на ко до сих пор бронхоскопия у абсон томограммах определяется бронхин лютного большинства больных прон альная культя с ровным дугообразн изводится очень поздно. Так, Lemoi ным дном, обращенным выпуклосн пе (1973) сообщил, что у 97 больных тью в краниальном направлении. Тон с аденомами бронхов, обследованных мография помогает определить и экс- с 1938 г., интервал между появлен трабронхиальную порцию аденомы. нием первых клинических симптомов К сожалению, не всегда удается лон и бронхоскопией в среднем составлял Рис. 41. Бронхограмма.

6 '/г лет. В настоящее время этот Аденома левого главного срок сокращается, но, по данным бронха.

М. Л. Шулутко, М. Г. Виннера и И. А. Лобанова (1967), остается в Рис. 42. Бронхограмма.

Аденома промежуточного пределах 5 лет, а по нашим данным бронха.

около 3 1Ы лет.

Эндоскопически аденома представн ляет собой округлое, обычно более или менее гладкое, эластическое, бронхоскопом к основанию опухоли легко кровоточащее образование часто невозможно или опасно.

красноватого цвета (рис. 40). Подн Аденомы сегментарных бронхов вижность аденомы зависит от осон при бронхоскопии иногда не распон бенности ее основания и, в частносн знаются вследствие отека слизистой ти, от длины и ширины ножки. Аден оболочки краниальнее опухоли.

номы на широком основании, типа Взятие материала для гистологин айсберга, и плотно обтурирующие ческого исследования с помощью бронх, как правило, неподвижны. бронхоскопических щипцов обычно Слизистая оболочка бронха вблизи не сопровождается серьезными крон аденомы может быть гиперемирована вотечениями из аденомы. Небольшие и отечна, но не инфильтрирована. кровотечения останавливаются самон Основание или ножку аденомы удаетн стоятельно или после минимальных ся увидеть только при опухолях нен мероприятий через бронхоскоп.

больших размеров. В случаях крупн Однако описаны М. Л. Шулутко и др.

ных аденом, занимающих большую (1967) и наблюдались нами случаи, часть просвета бронха и растущих в когда на поверхности аденомы была краниальном направлении, пройти видна обширная сеть пульсирующих сосудов. В таких случаях от биопсии В связи с этим необходимо подчеркн благоразумно воздерживаться из-за нуть, что локальные нарушения лен опасности кровотечения. гочной вентиляции, которые выявлян Гистологическое исследование ются при обычном рентгенологичен биопсийного материала позволяет вен ском исследовании, уже служат рифицировать диагноз и следать его основанием для производства томон достоверным. Следует иметь в виду, графии и бронхоскопии.

что аденомы карциноидного типа при Типичным примером, иллюстрин гистологическом исследовании иногн рующим дефекты диагностики аден да ошибочно принимаются за мелкон ном бронхов, является следующее клеточный рак или аденокарциному наблюдение.

(А. И. Абрикосов, А. И. Струков, Больная О., 44 лет, поступила 5/XI 1961;

М. И. Шейнис, 1966, и др.).

1974 г. с жалобами на приступообразный Бронхография и бронхотомогра кашель со слизисто-гнойной мокротой, фия в основном повторяют данные кровохарканье, боли в правой половине томографии, но позволяют получить грудной клетки.

значительно более показательную В октябре 1970 г. впервые появился документацию (рис. 41, 42). При нен сухой кашель, который постепенно усин полной обтурации бронха можно ливался. Через 2 месяца присоединилось кровохарканье. Кашель приобрел пристун уточнить состояние более мелких пообразный характер. Диагностирована^ бронхов, расположенных к перифен хроническая неспецифическая пневмония | рии от аденомы. Эти данные имеют с бронхоэктазами, хронический астмоид существенное значение для предварин ный бронхит. Периодически появлялись тельного решения вопроса о возможн приступы удушья, которые не купирован ности резекции бронха без удаления лись бронхолитиками. В периоды обон легочной ткани.

стрения повышалась температура тела.

Продолжала лечиться амбулаторно и в Многие больные с аденомами бронн стационаре антибиотиками и другими хов долго лечатся в поликлиниках, противовоспалительными средствами с противотуберкулезных диспансерах временным эффектом. Многократно госн и терапевтических стационарах с нен питализировалась в клиники с диагнозом правильными диагнозами хроничен правосторонней пневмонии. Рентгенолон ского бронхита, хронической пневмон гически каждый раз наступало разрешен нии, туберкулеза легких, хроничен ние пневмонии, однако через 2-3 нед ского легочного нагноения. Основн вновь повышалась температура тела, увен личивалось количество мокроты. 30/Х ной причиной ошибок в диагностике 1974 г. во время очередного обострения центральных аденом бронхов являетн при рентгенологическом исследовании ся недостаточное знакомство врачей обнаружен ателектаз правого легкого. В с этой формой патологии. Опреден ноябре впервые произведена бронхоскон ленное значение имеет также полон пия. На расстоянии 0,5 см от карины пран жительный эффект лечения сульфан вый главный бронх обтурирован плотной ниламидными препаратами, антибион опухолью сероватого цвета. При исследон тиками, противотуберкулезными хи- вании участка опухоли обнаружена аден нома карциноидного типа. Произведена миопрепаратами при вспышках восн правосторонняя пульмонэктомия. Больн палительного процесса в легком к пен ная выздоровела.

риферии от места обтурации бронха.

Снижение или нормализация темпен ратуры тела, уменьшение кашля, Лечение больных с аденомой бронн улучшение общего состояния укрепн ха может быть только хирургичен ляют уверенность в неправильном ским и возможно более ранним.

диагнозе и являются одной из причин Своевременная операция позволяет длительных задержек применения предупредить развитие необратимых специальных методов исследования.

изменений в легком, избежать опас ностей озлокачествления аденомы и Рис. 43. Эндофото. Рецидив осуществить удаление опухоли в макн аденомы в области устья язычковых бронхов после симально экономном варианте.

эндоскопического удаления.

В развитии методов хирургическон го лечения центральных аденом Современные тенденции в хирурн бронхов могут быть выделены 3 пен гии центральных бронхиальных аден риода. В течение первого периода ном заключаются в сужении показан аденомы пытались удалять только ний к эндоскопическому удалению, эндоскопическим путем (Clerf, расширении показаний к резекции и Bucher, 1942, и др.). Второй период пластике бронхов, ограничении покан связан с освоением резекции легких. заний к резекции легких.

Он начинается с 1945 г., когда Показаниями к полному или чан Graham, Womack, а затем McBurney, стичному эндоскопическому удален Clagett, McDonald (1952) и др. стали нию аденомы могут быть:

производить при аденоме бронха 1. Наличие аденомы на тонкой пульмонэктомию и лобэктомию. Трен ножке, хорошо видимой через брон тий период характеризуется разран хоскоп (3-5 % больных). Эндоброн боткой резекции и пластики бронхов.

хиальный рецидив, конечно, всегда Эти операции позволили во многих возможен, так как интрамуральная и случаях сохранить неизмененную экстрабронхиальная порции опухоли или малоизмененную легочную обычно остаются неудаленными ткань.

(рис. 43). Rabin, Neuhof (1949), спе Операция по поводу аденомы бронн циально изучавшие этот вопрос, конн ха должна быть радикальной, но по статировали почти у половины больн возможности щадящей, экономной.

ных рецидивы уже через год после Обычно этим требованиям в полной эндоскопического удаления аденом.

мере отвечает резекция пораженного 2. Попытка частичного восстановн участка бронха - окончатая или цирн ления проходимости обтурированно кулярная. Такую операцию при аден го бронха для уменьшения воспалин номе бронха впервые сделал в Ангн тельно-гнойных изменений в легком лии в 1946 г. Thomas (1956), а в и последующего выполнения радин СССР - в 1957 г. Е. Н. Мешалкин кальной операции в лучших услон (В. И. Францев, Л. Л. Капуллер, виях. Необходимо, однако, учитын 1958). В настоящее время ее следует вать и риск эндоскопической операн считать показанной во всех случаях, ции, которая может осложниться когда имеется оперативно-хирургичен кровотечением, аспирационной пневн ская возможность восстановления монией и в итоге не стиханием, а обон или реконструкции бронха, а в легочн стрением воспалительного процесса в ной ткани нет необратимых, требуюн легком. Поэтому во время бронхон щих резекции изменений. Достаточн скопии часто безопаснее не пытаться ный радикализм иссечения бронха удалять аденому, а осторожно прон проверяют срочным гистологичен двинуть за нее тонкий катетер для ским исследованием краев резецирон отсасывания бронхиального содерн ванного препарата.

жимого, промывания бронхов и ввен Окончатую резекцию производят дения антибиотиков.

3. Противопоказания к торакото- при аденомах с преимущественно эндобронхиальным ростом и основан мии у слишком ослабленных, старых нием не шире 0,5-1 см.

больных или в других случаях высон Циркулярную резекцию бронха, кого операционного риска.

обычно главного, промежуточного Удаление аденомы или воздействие или нижнедолевого, выполняют при на нее через бронхоскоп в зависимосн аденомах с основанием не менее ти от особенностей основания опухон 0,5-1 см в диаметре, а также при аден ли производят либо сразу, либо нен номах с интрамуральным ростом, большими порциями. Применяют экстрабронхиальным ростом и типа электрокоагуляцию, гальванокаустин айсберга.

ку или ультразвук для предупрежден ния и остановки кровотечения.

Больная 3.. 18 лет, поступила 13/Х При широком основании аденомы, 1972 г. с жалобами на боли в левой полон явном интрамуральном или экстран вине грудной клетки. Заболела остро в бронхиальном росте эндоскопичесн мае 1972 г. Внезапно после приступа кий способ удаления очень труден и сильного кашля появилась подкожная опасен. Методом выбора должна эмфизема в области шеи, надключичных быть внутригрудная операция. областей и верхней половины грудной клетки. При рентгенологическом исн Специальная предоперационная следовании обнаружен пневмомедиа подготовка бывает нужна только при стинум.

воспалительно-гнойных осложнен Госпитализирована в связи с острой ниях, вызванных обтурацией бронха.

дыхательной недостаточностью. Рентген Она заключается в бронхоскопии с нологически выявлена обтурация левого попыткой проведения катетера глубн главного бронха опухолью. С помощью же аденомы и санацией бронхов.

бронхоскопии установлена аденома левон Бронхоскопию с катетеризацией пон го главного бронха, которая была удален вторяют, если она удается и оказын на. Поступила в клинику через 3 '/г мес после эндоскопического удаления аден вает положительный клинический номы.

эффект.

Рис. 44. Операционный препарат больной 3.

Отрезок главного бронха с аденомой, растущей эндобронхиально.

Рис. 45. Операционный препарат (верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного бронха). Большая аденома раздвигает стенки главного бронха и полностью обтурирует его просвет.

На обзорных рентгенограммах грудн и определения состояния легочной ной клетки патологии не определяется.

ткани. Уточняющими методами Лишь на томограммах на расстоянии исследования могут быть ангиопуль 1,5-2 см от карины видна неровность монография и бронхография на опен контура верхней стенки левого главного рационном столе (М. И. Перель бронха. При трахеобронхоскопии на ман. М. 3. Упитер, 1963;

М. Л. Шу верхнелатеральной стенке левого главнон лутко, М. Г. Виннер, И. А. Лобанов, го бронха в 0,5-0,8 см от верхнедолевого 1967), а также срочное гистологичен бронха определяется основание опухоли ское исследование кусочка легочной диаметром около 0,5 см.

ткани (О. М. Авилова и др., 1971).

Диагноз: аденома левого главного бронха, состояние после эндоскопическон Если все же вопрос о возможности го удаления эндобронхиальной части опун сохранения легкого представляется холи.

неясным, мы решаем его следующим 14/XI оперирована. Просвет главного образом: при сомнениях в отношении бронха вскрыт по мембранозной части.

доли легкого предпочитаем выполн Обнаружено основание аденомы диаметн нить лобэктомию, при сомнениях в ром 0,5 см. расположенное на вентраль отношении всего легкого - сохран но-краниальной стенке бронха в 0.5 см от няем его.

устья верхнедолевого бронха. Произведен на циркулярная резекция левого главного Наибольшим опытом в резекции и бронха на протяжении 1 см (рис. 44). Пен пластике бронхов при аденомах расн ресечение бронха в 2-3 мм от края опухон полагают Levasseur и др.1 - 20 операн ли. Между концами бронха наложен анан ций, Hertzog (1973) - 17 операций, стомоз.

О. М. Авилова (1975) - 28 операций;

При гистологическом исследовании нами сделаны 53 такие операции (всен опухоли обнаружена картина мукоэпи го оперировано по поводу центральн дермоидной аденомы. Больная выздорон ных аденом бронхов 149 больных).

вела.

При локализации аденомы в сегн В случаях необратимых изменений ментарном бронхе или в области ден в легочной ткани к периферии от аден ления долевого бронха на сегментарн номы резекцию и пластику бронхов ные обычной операцией является сочетают с удалением патологически лобэктомия, хотя при отсутствии нен измененной части легкого, обычно с обратимых изменений в легочной лобэктомией (рис. 45). Дооперацион- ткани у некоторых больных возможн ная оценка состояния легкого может на резекция и пластика бронха. Мы, быть трудной и даже невозможной. В правда, не разделяем мнение первую очередь это касается разлин А. В. Макарова, что при аденомах чий между обратимым обтурацион- бронха в IЧ11 стадиях заболевания ным ателектазом и необратимым фи- единственно допустимая операция броателектазом с деструкцией легочн изолированная резекция бронха2.

ной ткани. Индивидуальной оценки Кстати, и фактический материал требуют обструктивная эмфизема и автора в этом отношении не показан постстенотические ретенционные телен, так как из 29 операций резекн ции и пластики бронхов при аденомах бронхоэктазы, которые у лиц молон опухоли локализовались в долевых и дого возраста могут подвергаться сегментарных бронхах только у обратному развитию. В связи с этим больных.

вопрос о необходимости сочетания резекции бронха с одновременным У больных с аденомами, которые удалением измененных участков легн вызвали обтурацию главного бронха кого часто решается только во время и последующее развитие необратин операции, после всегда обязательнон мых изменений во всем легком, единн го вскрытия просвета бронха, отсан ственно целесообразной операцией сывания бронхиального содержимого является его полное удаление.

"Rev. franc, mal. resp." (Paris). 1973. v. I. No. 2, p. 299-310.

Ма к а р о в А. В. Клиника, дин агностика и хирургическое лечение аден ном трахеи и бронхов. Автореф. дис.

канд. Винница. 1974. с. 17.

тании с резекцией легкого применян Рис. 46. Микрофото неэпителиальных ется у четверти больных с центральн опухолей, по поводу ными аденомами бронхов, лобэкто которых произведена мия - у половины и пульмонэкто резекция и пластика мия - у четверти. Резекцию и пластин бронхов.

А - фиброма, окраска по ку бронхов в сочетании с лобэктоми ван Гизону, х 160;

ей приходится производить, по нан Б - хондрома, окраска шим данным, в 1 ХЫ раза чаще, чем гематоксилин-эозином, изолированную резекцию бронха.

х 63;

В - плазмоцитома, окраска азур-эозином, Самый распространенный вариант х 450.

такой операции - циркулярная резекн ция главного и промежуточного или нижнедолевого бронхов с верхней Таким образом, выбор метода хин лобэктомией.

рургического лечения больных с ценн По мере улучшения диагностики тральной аденомой бронха определян центральных аденом бронхов и при ется локализацией и особенностями более своевременном хирургическом роста опухоли, отсутствием или нан лечении удельный вес резекции и личием необратимых изменений в лен пластики бронхов будет возрастать, а гочной ткани, а также морфологичен необходимость в пульмонэктомии скими данными о вполне доброкачесн должна свестись к минимуму.

твенном характере аденомы или, нан Известно, что отдаленные резульн оборот, тенденцией к злокачественн таты пульмонэктомии и лобэктомии ному росту. у больных, оперированных по поводу В течение последнего десятилетия аденомы бронха, благоприятные.

резекция и пластика бронхов как сан Около 85 % оперированных живут мостоятельная операция или в соче- более 5 лет без признаков болезни (Miller, Hopeman, 1975). Резекция и зекции для профилактики нарушения пластика бронхов при аденомах такн бронхиальной проходимости и потенн же дают хорошие отдаленные рен циальной опасности малигнизации.

зультаты и поэтому в онкологичен ском отношении являются вполне ран Доброкачественные циональными операциями (Ю. В. Бин неэпителиальные опухоли рюков, 1968;

А. В. Макаров, 1974;

С. Thomas, 1956;

Jensik, 1975, и др.). Неэпителиальные опухоли бронхов наблюдаются крайне редко. К ним Рецидивы после радикальных опен относятся фиброма, хондрома, остен раций бывают почти исключительно у больных со злокачественными кар- ома, липома, миома, невринома. В литературе эти опухоли описываютн циноидами. Мы наблюдали 41 больн ся в порядке казуистики.

ного в сроки от 5 до 16 лет после опен раций по поводу аденом карциноид- СП. Григорьева и М. Г. Ревзис ного и мукоэпидермоидного типа и не (1975), специально изучавшие неэпин выявили рецидивов или метастазов. телиальные доброкачественные брон Резекции легких и операции на бронн хо-легочные опухоли на материале хах дали одинаково хорошие в онкон Института клинической и эксперин логическом отношении результаты. ментальной хирургии, отметили разн После операций по поводу злокачестн нообразие их морфологической венных карциноидов и аденом цилин- структуры и отсутствие специфичен дроматозного типа рецидивы и метан ских клинических симптомов. В прон стазы возникли у трети больных;

нен цессе дифференциальной диагностин которых из них при рецидивах можно ки решающее значение имеет бион повторно успешно оперировать. псия во время бронхоскопического исследования, так как клинико-рент Целесообразность лучевой терапии генологические данные обычно не после операций по поводу злокачен позволяют исключить аденому бронн ственных карциноидов и цилиндром ха, а в некоторых случаях бронхо-ле представляется неопределенной. Дон гочный рак.

стоверных материалов, которые подн Окончательный диагноз ставится тверждали бы пользу лучевого лечен после планового исследования резен ния в таких случаях, пока нет. ?

цированного материала.

Редкими доброкачественными эпин телиальными опухолями являются Все доброкачественные неэпителин папилломы и полипы. альные опухоли бронхов четко отгран ничены, и поэтому имеются весьма благоприятные условия для локальн Мы наблюдали папиллому бронха у ного иссечения с максимально возн девочки 16 лет, которую 2 года лечили по можным сохранением легочной ткан поводу ошибочно диагностированного тун ни и восстановлением проходимости беркулеза. Одиночная опухоль размером бронхов. Мы имеем опыт таких опен 4x2x2 см локализовалась в правом верхн недолевом бронхе, полностью обтуриро- раций у больных с фибромой, ксан вала его просвет и вызвала ателектаз и тофибромой, фиброзным полипом, распад доли. После лобэктомии при гин хондромой, остеомой (рис. 46).

стологическом исследовании препарата Резекция и пластика бронхов при выявлена папиллома бронха с гиперкеран доброкачественных опухолях харакн тозом покровного эпителия (М. Г. Рев теризуются высокой непосредственн зис).

ной эффективностью, хорошими отдаленными результатами и обычно являются единственно приемлемыми Эпителиальные полипы обычно бывают одиночными. Они подлежат операциями у этой категории больн эндоскопическому удалению или ре- ных.

Бронхо-легочный рак чительно в случаях ограниченных опухолей сегментарных бронхов, без Методами хирургического лечения определяемых метастазов в лимфатин бронхо-легочного рака являются ческие узлы (В. В. Родионов, 1970).

пульмонэктомия и лобэктомия (би Расширение показаний к лобэктомии лобэктомия). Преимущество лобэкн при центральном раке стало возможн томии по сравнению с пульмонэкто ным благодаря ее сочетанию с резекн мией состоит в сохранении значин цией главного бронха. О целесон тельной части легкого, в связи с чем образности таких операций писал представляется возможным оперирон Wiklund в 1951 г. В 1952 г. Allison вать больных с низкими функцион произвел успешную лобэктомию с нальными резервами дыхательной и циркулярной резекцией бронха и нан сердечно-сосудистой систем. Лобэкн ложением бронхиального анастомоза томия сопровождается в 2 раза меньн при бронхо-легочном раке. В нашей шей послеоперационной летальносн стране впервые такую операцию вын тью. В отличие от пульмонэктомии полнил А. П. Кузьмичев в 1961 г. Он после удаления долей легкого обычн оперировал женщину 54 лет с эпидер но наступает полная или вполне удон моидным эндобронхиальным раком влетворительная компенсация и стан левого верхнедолевого бронха билизация дыхания и кровообращен (А. П. Кузьмичев, В. П. Казнин, ния с восстановлением трудоспособн 1963), которая через 13 лет после ности в короткие сроки.

операции была в удовлетворительном У больных с центральным раком состоянии.

легкого лобэктомию раньше произн Johnston, Jones в 1959 г. опубликон водили крайне редко и почти исклю вали сводный материал трех учреж Таблица ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ ЛОБЭКТОМИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ И ПЛАСТИКОЙ БРОНХОВ ПРИ РАКЕ Рис. 47. Прямая (А) и боковая (Б) рентгенограммы легких.

Ателектаз 3-го сегмента справа при раке сегментарного бронха.

дений с обобщением 98 операций лобн Основное значение резекции бронн эктомии с резекцией и пластикой ха при раке состоит в том, что она бронхов при раке. Позже в литератун позволяет расширить показания к ре появились сообщения о других лобэктомии и выполнить ее в ряде тан случаях (табл. 4).

ких случаев, где без реконструкции дыхательных путей частичное удален В Институте клинической и экспен ние легкого невозможно или нерадин риментальной хирургии на 31/XII кально и единственным вариантом 1976 г. произведены 84 лобэктомии с хирургического лечения может быть резекцией и пластикой бронхов при только пульмонэктомия. В то же врен раке.

мя возможность выполнения радин Современные статистические данн кальной операции с удалением главн ные показывают, что в специализин ного бронха и регионарных лимфатин рованных учреждениях, где произвон дятся операции на бронхах, лобэкто- ческих узлов, но с сохранением чан сти легкого позволяет расширить мия с резекцией бронха составляет контингент оперируемых, снизить 6-8 % всех радикальных операций послеоперационную летальность и по поводу бронхо-легочного рака.

число осложнений, сохранить легочн В нашей клинике этот процент ран ную ткань и возможность повторных вен 10.

операций на легких, а также создать Первые лобэктомии с резекцией и больному лучшие условия жизни в пластикой бронхов при раке произвон отношении функционального состоян дили только как компромиссные ния, предотвращения инвалидности и операции в случаях, когда все легкое сохранения трудоспособности. Пон было слишком опасно удалять из-за этому большие преимущества лобэкн низких дыхательных резервов и (или) томии с резекцией бронха особенно пожилого возраста. Лишь в течение существенны для больных пожилого последних 10-15 лет установлены возраста, а также лиц с эмфиземой, благоприятные не только ближайн пневмосклерозом, ранее перенесенн шие, но и отдаленные результаты ной операцией на втором легком. В лобэктомии с резекцией и пластикой функциональном отношении они бронхов при раке.

.

Одновременно с лобэктомией и рен зекцией бронха удаляют регионарн ные лимфатические узлы - обычно бронхо-пульмональные, трахео-брон хиальные и бифуркационные. Перен сечение главного бронха создает для этого весьма благоприятные возможн ности. Желательно, чтобы узлы бын ли удалены в одном блоке с долей легкого и бронхом. Наличие в них метастазов не является противопокан занием к лобэктомии с резекцией бронха, необходимо лишь, чтобы имелась возможность их радикальнон го удаления.

Ramsey и др. (1969)1 сообщили о больных, проживших свыше 5 лет после лобэктомии, при которой были удалены пораженные раковыми мен тастазами лимфатические узлы срен достения. Аналогичными наблюденин обычно характеризуются низкими ями располагаем и мы. Поэтому нет резервами дыхания и нарушениями оснований отказываться от лобэктон деятельности сердечно-сосудистой мии с резекцией бронха, если удален системы. Число таких больных в ние всех явно пораженных узлов абсолютном и относительном отнон представляется возможным.

шениях постоянно увеличивается и, В абсолютном большинстве слун по нашим данным, теперь превышает чаев лобэктомию с резекцией бронн половину общего числа оперируемых хов производят при опухолях верхнен по поводу бронхо-легочного рака.

долевых бронхов с вовлечением их Лобэктомию с резекцией бронха устья в опухолевый или перифокаль при раке производят как радикальн ный воспалительный процесс. При ную операцию или как так называн этом справа удается сохранить средн емую компромиссную в случаях прон нюю и нижнюю или только нижнюю тивопоказаний к пульмонэктомии.

долю, а слева - нижнюю долю.

При этом следует подчеркнуть соверн Предположительное планирование шенно понятную для хирургов и этих операций возможно на основан онкологов относительность и условн нии рентгенологических данных и ность понятий радикальная и комн бронхоскопических признаков, пон промиссная применительно к резекн зволяющих оценить наличие и расн ции легкого при раке.

пространенность ракового поражен Как радикальная операция лобэк ния бронхов. Однако окончательное томия с резекцией бронха при центн решение о выборе метода операции ральном раке показана в случаях лон и, в частности, о лобэктомии с резекн кализации опухоли вблизи устьев цией бронха принимают только после сегментарных бронхов, в долевом торакотомии и ревизии анатомичен бронхе, в устье долевого бронха. При ских отношений.

периферическом раке основным пон При бронхо-легочном раке справа казанием является распространение всегда необходимо учитывать высон опухоли на область устьев сегменн кую послеоперационную летальность тарных бронхов, иногда с опухолевой (10-15 %) и неблагоприятные функн инфильтрацией долевого бронха.

циональные последствия правосто "J. thorac. cardiovasc. Surg.". 1969. v. 58, No. 2, p. 225-231.

Рис. 50. Операционный препарат после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха при раке, поражающем устье верхнедолевого бронха. Отчетливо видна манжетка главного бронха.

Рис. 51. Операционный препарат удаленной верхней доли правого легкого с отрезком главного бронха. В стенозированный верхнедолевой бронх введен грифель карандаша.

Стенка вскрытого 3-го сегментарного бронха поражена опухолью.

ронней пульмонэктомии, особенно у лиц старше 60-65 лет и с эмфиземой легких.

Прямые показания и наилучшие условия для лобэктомии с резекцией Рис. 48. Томограмма.

бронха бывают в случаях небольших Ателектаз верхней доли эпидермоидных опухолей верхнедон правого легкого при раке левых бронхов с преимущественно верхнедолевого бронха.

эндобронхиальным (экзофитным) Рис. 49. Эндофото.

ростом и отсутствием метастазов в Раковый инфильтрат в регионарных лимфатических узлах.

области устья правого Клинический опыт позволил выран верхнедолевого бронха с переходом на главный ботать и более конкретные показан бронх.

ния к различным вариантам лобэктон мии с резекцией и пластикой бронхов при раке (Б. В. Петровский, М. И.

Перельман, А. П. Кузьмичев, 1966;

В. П. Харченко, Б. Э. Волохов, 1969;

В. В. Родионов, 1970, и др.).

Верхнюю лобэктомию справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов производят при опухолевом поражении устьев сегментарных бронхов (рис. 47), верхнедолевого бронха и его устья с возможным небольшим переходом опухоли или воспалительной инфильн трации на главный промежуточный бронх (рис. 48, 49). Такую операцию мы считаем одним из типичных радин кальных хирургических вмешан тельств при бронхо-легочном раке (рис. 50, 51).

В случаях прорастания опухоли няет среднюю долю. После нижней верхней доли в среднюю долю или билобэктомии с циркулярной резекн поражения промежуточного бронха цией главного бронха накладывают возможна верхняя билобэктомия с анастомоз между культей главного последующим анастомозом между бронха и верхнедолевым бронхом, культей главного бронха и нижнедон сохраняя верхнюю долю. Такие опен левым бронхом или двустволкой из рации, однако, целесообразны лишь базального бронха и бронха 6-го сегн в довольно редких случаях. Обычно мента. их заранее не планируют и произвон дят при возникающих по ходу вмешан Верхнюю лобэктомию слева с цирн тельства сомнениях в онкологичен кулярной резекцией главного и нижн ском радикализме, допустимости недолевого бронхов производят при пульмонэктомии в функциональном опухолевом поражении устьев сегн отношении или обнаружении элеменн ментарных бронхов верхней доли, тов рака во время срочного гистолон верхнедолевого бронха и его устья.

гического исследования концов иссен Редкое применение лобэктомии с ченного бронха.

резекцией бронха при нижнедолевых опухолях связано с их большей тенн Абсолютное большинство лобэктон денцией к прорастанию междолевых мии с резекцией бронхов произведен щелей и регионарному метастазиро- но при эпидермоидных формах рака.

ванию в краниальном направлении, а Число операций v больных аденокар также с менее благоприятными анан циномой и недифференцированными томическими условиями для этих формами невелико, но имеющиеся операций.

благоприятные наблюдения дают основание применять в определенных Нижнюю лобэктомию слева с цирн ситуациях резекцию бронхов и у кулярной резекцией главного и верхн этих больных.

недолевого бронхов производят при опухолевом поражении нижнедолевон Лобэктомию с резекцией бронха на го бронха и распространении опухон одной стороне можно сочетать с лоб левой инфильтрации почти до устья эктомией на второй стороне. В качен верхнедолевого бронха.

стве примера радикального хирургин ческого вмешательства по поводу Некоторые хирурги применяют двустороннего бронхо-легочного ран также и другие, более редкие и сложн ка с лобэктомией, резекцией и план ные варианты резекции и пластики стикой бронха на одной стороне, а бронхов при раке (В. П. Харченко, затем лобэктомией на другой стороне Б. Э. Волохов, 1969;

В. В. Родионов, приводим следующее наблюдение.

1970;

Naef, Schmid de Gruneck, 1974). Так, при небольших эндоброн Больной М.. 52 лет. поступил 7/IV хиальных опухолях в области устьев 1965 г. С жалобами на боли в груди, слан сегментарных бронхов средней доли бость, одышку при физической нагрузке.

последнюю удаляют с отрезком прон Заболевание выявлено при флюорон межуточного и нижнедолевого бронн графии в июне 1964 г. В течение 6 мес лен хов, между которыми затем накладын чился по поводу хронической пневмонии.

вают анастомоз и сохраняют верхн В дальнейшем заподозрен рак легкого.

нюю и нижнюю доли правого легкон Общее состояние удовлетворительн го. При поражении устья базальных ное. На рентгенограммах верхняя доля левого легкого в состоянии резко выран бронхов справа делают нижнюю лобн женной гиповентиляции (рис. 52). При эктомию с циркулярной резекцией бронхоскопии просвет левого верхнедон промежуточного и среднедолевого левою бронха сужен на 2/з за счет сдав бронхов, а затем накладывают анан ления извне. Просветы сегментарных стомоз между промежуточным и бронхов верхней доли не определяются.

среднедолевым бронхом. Это сохра В мокроте после бронхоскопии обнару Х Рис. 52. Рентгенограмма легких больного М. в апреле 1965 г. Верхняя доля левого легкого в состоянии резко выраженной гипо вентиляции.

Рис. 53. Рентгенограмма легких того же больного декабре 1971 г.

Патологическая тень в корне правого легкого.

Левое легкое воздушно.

тастазами в бронхо-пульмональные лимн жены клетки эпидермоидного ороговева фатические узлы. Через 2 года после пон ющего рака.

вторной операции рецидива и метастазов Операция 21 /IV 1965 г. Верхняя доля нет (рис. 56)1.

плотная, сращена в области верхушки с париетальной плеврой. Определяется уплотнение по ходу верхнедолевого бронн Подобные операции являются един ха. Произведено удаление верхней доли с ничными (Sorensen, 1972) и показын циркулярной резекцией главного и нижн вают значение резекции и пластики недолевого бронхов. Бронхиальный анан бронхов для сохранения легочной стомоз укреплен лоскутом из перикарда, ткани и возможности операции на который проложен между стенкой легочн второй стороне.

ной артерии и линией швов на бронхе.

Нижняя доля хорошо расправилась. Отдельного рассмотрения заслун При гистологическом исследовании живают так называемые расширенн обнаружен рак, имеющий строение эпин ные или, правильнее, комбинированн дермоидного, а местами аденокарциномы.

ные операции при бронхо-легочном Метастазы не найдены.

раке. Этот вопрос неоднократно стан Контрольная бронхоскопия через вился и по-разному решался в советн дней после операции: состояние анастон ской и зарубежной литературе моза хорошее, линия его полностью эпи (И. С. Колесников, Б. В. Щерба, телизирована. При цитологическом 1969;

М. В. Шеляховский, 1964;

исследовании соскоба с линии анастомоза элементов опухоли не обнаружено. Б. Е. Петерсон, 1971;

Konrad, Выписан 10/VI в удовлетворительном Sadoni, 1970;

Folk, 1971;

Sulzer e.a., состоянии. В последующие 7 лет после 19712 и др.).

операции не болел, находился под наблюн Применительно к реконструктивн дением онколога, работал.

ным вмешательствам на бронхах при В мае 1971 г. при флюорографии обнан раке изредка производимыми комбин ружена тень в правом легком. 28/ХП нированными операциями, которые 1971 г. повторно поступил в клинику. На расширяют возможности сохранения рентгенограммах и томограммах в облан одной или двух долей легкого, являн сти деления правою верхнедолевого ются: 1) лоб- или билобэктомия с рен бронха патологическая тень с нечеткими контурами (рис. 53). При бронхоскопии зекцией главного бронха, боковой патологии не обнаружено. Произведена стенки трахеи или карины;

2) лобэк катетеризация 2-го сегментарного бронха томия с резекцией главного бронха и справа. В аспирационном материале обнан циркулярной или окончатой резекцин ружены клетки эпидермоидного неорого ей легочной артерии.

вевающего рака.

Дополнительную резекцию бокон Диагноз: эпидермоидный неорогове вой стенки трахеи и карины произвон вающий рак 2-го сегментарного бронха дят обычно только справа при ракон справа с преимущественно перибронхи вом поражении устья верхнедолевого альным ростом. Ателектаз второго сегн мента с распадом. Состояние после удан и значительной части главного бронн ления верхней доли легкого с циркулярн хов. Мы выполнили такие операции ной резекцией главного и нижнедолевого больным без летальных исходов в пон бронхов по поводу эпидермоидного рака слеоперационном периоде. Из этих аденокарциномы - 7 лет назад.

больных лишь один жил 5 лет после Операция 17/II 1972 г. После торако операции.

томии справа обнаружена опухоль II сегн Опытом применения лобэктомии с ментарного бронха с переходом на верхн резекцией бронха и легочной артерии недолевой бронх. Лимфатические узлы в корне легкого и средостении макроскопин при раке располагают Н. Д. Гарин, чески не изменены. Удалена верхняя дон В. В. Родионов, И. А. Максимов, ля (рис. 54, 55).

В. И. Шевелев (1968) - 4 операции, Гистологическое исследование: эпин В. П. Харченко (1969) - 8 операций, дермоидный неороговевающий рак с ме Johnston, Jones (1959) - 8 операций, 24/111 1972 г. демонстрирован М. И. Перельманом. С. П. Григорьевой и Т. Н. Седовой на 1942-м заседании Хин рургического общества Москвы и Мон сковской области.

"Ann. chir r thorac. cardiovasc.".

1971, v. 10. No. 4. p. 375-380.

Рис. 54. Схема операций, произведенных у того же больного. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией Рис. 55. Операционный главного и нижнедолевого препарат того же бронхов и верхняя больного. Вид с дорсальной лобэктомия справа.

стороны. Верхнедолевой, 1-й и 2-й сегментарные бронхи вскрыты. Рак 2-го сегментарного бронха.

Рис. 56. Рентгенограмма легких того же больного через 9 лет после операции слева и через 2 года после операции справа. Оба легких воздушны.

Thompson (1967) - 7 операций. Друн ходу производимой лобэктомии с рен гие авторы имеют только отдельные зекцией бронха.

наблюдения. Нами выполнено 10 тан Основными противопоказаниями к ких операций у больных бронхо-ле- лобэктомии с резекцией бронха при гочным раком. Показаниями к резекн бронхо-легочном раке являются: 1) ции легочной артерии было прорасн вовлечение в опухолевый процесс тание или интимное сращение нен справа верхней и нижней или всех большой раковой опухоли верхнедон трех долей, а слева - обеих долей левого бронха, его сегментарных ветн легкого;

2) обширное распространен вей или пораженного метастазом ние раковой или вторичной воспалин одиночного лимфатического узла со тельной инфильтрации по бронхам, стенкой артерии. Циркулярная рен при которой радикальное иссечение зекция левой легочной артерии прон несовместимо с возможностью восн изведена 3 больным, окончатая рен становления вентиляции одной из зекция левой легочной артерии - 4 и долей легкого.

окончатая резекция правой легочной В решении этих вопросов большое артерии - 3 больным. Во всех слун значение имеет опыт оперирующего чаях только комбинированная рен хирурга. При недостаточном опыте зекция бронха и легочной артерии показания к резекции бронхов лучше позволяла избежать пульмонэкто не расширять.

мии.

Ранее резекцию бронха при раке Изучение отдаленных результатов нередко производили не циркулярно, 10 операций лобэктомии с резекцией а клиновидно (Paulson, Shaw, Kee, бронха и легочной артерии показало, 1955, и др.). Однако клиновидные рен что только двое больных живут бон зекции часто оказываются недостан лее 4 лет после вмешательства. Поэн точно радикальными и иногда сопрон тому показания к резекции легочной вождаются резкими деформациями артерии мы теперь ставим крайне бронхов. В связи с этим большинство редко и почти исключительно в слун хирургов, в том числе и мы, уже окон чаях, когда пульмонэктомия явно ло 10 лет перестали применять клин противопоказана, а необходимость новидные резекции и делаем только резекции артерии выявляется уже по циркулярные резекции бронхов.

Х.

Рис. 57. Рентгенограмма легких больного Б.

Ателектаз верхней доли правого легкого.

Послеоперационная летальность в монэктомии и лобэктомии с циркун результате лобэктомии с резекцией лярной резекцией бронха при раке бронха при раке равна 5-8 %. Летальн сообщили Rees, Paneth (1970): непон ность, естественно, увеличивается средственно после пульмонэктомии (до 15-20%) у хирургов, применян умирают 6 % и живут более 5 лет ющих расширенные и комбинированн 25 % больных, а после лобэктомии с ные операции, в частности одноврен циркулярной резекцией бронха - сон менную резекцию боковой стенки ответственно 2,2 и 35 %. Местные рен трахеи и карины, резекцию легочной цидивы после резекции бронха бын артерии. вают у 5-7 % больных, стенозы анан стомозов - у 7 % больных.

Местные рецидивы в области анан стомозов после лобэктомии с резекн На нашем клиническом материале цией бронха бывают редко - в 2-6 % процент 5-летней выживаемости ран случаев. вен 42. При этом следует учесть, что По сводным данным Johnson, Jones у 8 из 83 оперированных больных (1959), из 85 больных, перенесших лобэктомия или билобэктомия с рен лобэктомию с резекцией и пластикой зекцией главного бронха сочеталась бронха по поводу рака, 61 жил больн с резекцией боковой стенки трахеи ше 3 лет после операции (72 %). или карины, а у 8 больных - с резекн цией и пластикой легочной артерии.

Sorensen (1972) представил данные о 45% трехлетней выживаемости. В целом послеоперационная лен Paulson, Urschel, McNamara, Shaw, тальность и отдаленные результаты пользуясь методом построения крин лобэктомии с резекцией бронха при вых выживаемости, установили, что II и III стадии бронхо-легочного рака 5-летняя выживаемость оперированн лучше, чем результаты пульмонэктон ных больных должна быть 39 %1(при мии, особенно правосторонней показанных операциях - 53 %, при (В. В. Родионов, 1970;

Rees, Paneth, компромиссных - 18 %), Jensik, 1970;

Naef, Schmid de Griineck, 1974).

Faber, Milloy, Amato (1974) - 35 %2.

Приводим примеры длительной Убедительные сравнительные данные выживаемости (свыше 12 лет) после послеоперационной летальности и лобэктомии с резекцией бронха при 5-летней выживаемости после пуль раке.

"J. thorac. cardiovasc. Surg.".

1970, v. 59, No. 1, p. 38-48.

I b i d, 1962, v. 64, No. 3, p.

400-412.

Рис. 58. Бронхограмма того же больного. Культя правого верхнедолевого бронха.

Рис. 59. Операционный препарат того же больного. В устье верхнедолевого бронха - опухоль в виде цветной капусты, выступающая в главный бронх.

его слизистой оболочки найдены элеменн Больной Б., 62 лет, поступил 19/II ты эпидермоидного неороговевающего 1964 г. с жалобами на кашель с выделен рака.

нием слизисто-гнойной мокроты, слан бость и похудание. В 1942 г. получил Диагноз: эпидермоидный неороговева комбинированное ранение брюшной пон ющий рак правого врехнедолевого бронха лости и левого легкого, которое осложн с преимущественно перибронхиальным нилось поддиафрагмальным абсцессом и ростом, стадия II. Ателектаз верхней левосторонней эмпиемой плевры. Произн доли.

ведена резекция ребер с дренированием Операция 3/1II 1964 г. Верхняя доля полости эмпиемы и поддиафрагмального маленькая, плотная, сращена с куполом абсцесса.

плевры. В области верхнедолевого бронн ха опухоль размером 4x3 см. В корне Общее состояние удовлетворительн верхней доли увеличенные мягкие лимфан ное, левая половина грудной клетки ден тические узлы. Удалена верхняя доля, формирована, имеются рубцы после ран произведена циркулярная резекция главн нения и операции. Число лейкоцитов в ного и промежуточного бронхов (рис. 59).

крови 13.4-103 в 1 мкл, СОЭ 56 мм в час.

Данные бронхоскопии, проведенной посн На ЭКГ изменения в миокарде правого ле окончания операции: края слизистой желудочка со снижением питания сердечн оболочки в области анастомоза хорошо ной мышцы.

адаптированы, сужения просвета нет.

При рентгенологическом исследован Макропрепарат: доля плотная, нен нии установлено, что верхняя доля правон больших размеров. В корне ее узел опун го легкого находится в состоянии ателекн холи размером 4x5 см, прорастающий и таза (рис. 57). На томограммах в области обтурирующий верхнедолевой бронх.

верхнедолевого бронха тень новообразон Опухоль распространяется на стенку вания с четкими неровными контурами.

главного бронха. Пересечение главного Бронхография: коническая культя правон бронха произведено в 1-1,5 см от края го верхнедолевого бронха (рис. 58). При опухоли. Гистологическое исследование:

бронхоскопии обнаружена обтурация эпидермоидный неороговевающий рак.

3-го сегментарного бронха. При биопсии В лимфатических узлах и крае сечения При поступлении общее состояние бронха роста опухоли нет. удовлетворительное. На рентгенограммах Послеоперационное течение гладкое. легких ателектаз 3-го сегмента слева При обследовании через 11 лет после опен (рис. 61). На томограммах увеличеннные рации состояние хорошее. Временами лимфатические узлы в области головки беспокоят сухой кашель и одышка при корня. При бронхоскопии патологии не быстрой ходьбе. При рентгенологичен выявлено.

ском исследовании правое легочное поле Диагноз: рак 3-го сегментарного бронн уменьшено в размерах, купол диафрагмы ха слева с преимущественно перибронхи приподнят и несколько ограничен в подн альным ростом, стадия II. Ателектаз вижности.

3-го сегмента слева.

Бронхоскопия: карина острая, распон Операция 22/IX 1964 г. В верхнем ложена срединно. На расстоянии 1 см от отделе плевральной полости плоскостные карины просвет анастомоза округлой сращения. Третий сегмент с опухолью в формы, диаметром 1,1 см. Слизистая состоянии ателектаза, плотный. В корне оболочка всею правого бронха нормальн доли и под дугой аорты увеличенные лимн ная. Просветы сегментарных бронхов фатические узлы. При их срочном гистон расширены. На бронхограмме линия анан логическом исследовании метастазов ран стомоза не контурируется (рис. 60).

ка не обнаружено. Произведено удаление Больной Г., 35 лет, поступил 9/IX верхней доли с циркулярной резекцией 1964 г. с жалобами на кашель с выделен главного бронха. Нижняя доля хорошо нием слизисто-гнойной мокроты, боли в расправилась. При бронхоскопии, произн левой половине грудной клетки, слабость веденной после окончания операции, края и утомляемость. слизистой оболочки в области анастомон за хорошо адаптированы, просвет норн В сентябре 1963 г. появились сухой мальный.

кашель и субфебрильная температура тен ла. Лечился по поводу левосторонней Макропрепарат: 3-й сегмент плотный, пневмонии без эффекта. Заподозрен рак небольших размеров. Пересечение бронн легкого.

ха произведено в пределах неизмененных тканей. В корне увеличенные лимфатичен ские узлы. В устье 3-го сегментарного бронха опухоль размером 2x2 см, прон свет бронха обтурирован (рис. 62). В ате лектазированном сегменте имеются пон лости распада. Гистологическое исследон вание: эпидермоидный рак без ороговен ния, прорастающий стенку бронха и расн тущий перибронхиально. В лимфатичен ских узлах корня доли метастазы рака того же строения. В крае сечения бронха роста опухоли нет. Послеоперационное течение гладкое.

Обследован через 11 лет после операн ции. Состояние хорошее, работает грузн чиком. При рентгенологическом исследон вании слева в области корня легкого видн ны танталовые скобки. Левая половина диафрагмы расположена высоко, нен сколько ограничена в подвижности. На бронхограммах отмечается укорочение левого главного бронха. Линия бронхин ального анастомоза не контурируется (рис. 63). Бронхоскопия: по линии анастон моза эпителизированный рубец, проходин мость анатомоза хорошая (рис. 64). Жизн Рис. 60. Бронхограмла того ненная емкость легких 84 % должной;

рен же больного через 11 лет зерв легочной вентиляции 15.

после верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного бронха. Есть основания полагать, что дальн Линия бронхиального нейшее расширение возможностей анастомоза не выполнения лобэктомии с резекцией контурируется.

бронха при раке может быть достигн нуто предоперационным мегавольт Рис. 61. Рентгеногррамма легких больного Г. ным облучением. Оно уменьшает Ателектаз 3-го сегмента воспалительные изменения вокруг левого легкого.

опухоли и в лимфатических узлах, а иногда и размеры самого опухолевон го узла. В. П. Харченко и Б. Э. Во лохов (1969), Paulson, Shaw, Kee (1955) и др. применяли у ряда больн ных предоперационное облучение на гамма-установках и бетатроне в течен ние 3-4 нед с суммарной очаговой дон зой 30-40 Дж/кг. Операцию произвон дили через 3-6 нед после окончания облучения. По данным Jensik и др.

(1972)1, из 213 больных бронхо-легоч ным раком, которым проводили предн операционное облучение, лобэкто мию с резекцией бронха оказалось возможным сделать у 38 (17,8 %), а из 402 необлученных больных - тольн ко у 19 (4,7 %), т. е. в 4 раза меньше.

После облучения число осложнений "J. thorac. cardiovasc. Surg.", 1972, v. 64, No. 3, p. 400-412.

Рис. 62. Операционный препарат того же больного. Раковая опухоль в виде цветной капусты выступает из устья верхнедолевого бронха.

Рис. 63. Бронхограмма того же больного через 11 лет после верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного бронха.

Линия анастомоза не контурируется.

Рис. 64. Эндофото того же больного через 10 лет после верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного бронха.

Эндобронхиального рецидива нет, анастомоз главного и нижнедолевого бронхов хорошо проходим.

со стороны бронхиальных анастомон выполнения более экономной опен зов не увеличилось. Местные рецидин рации - лобэктомии с резекцией вы у таких больных наблюдаются рен бронха.

же почти в 3 раза, а расчетный прон Больной Н., 56 лет, поступил 30/V цент 5-летней выживаемости возрасн 1975 г. с жалобами на боли в груди при тает с 44 до 76 (D. Paulson, 1972). Нен кашле. Патология в легком выявлена при которые авторы, однако, отмечают рентгенологическом исследовании грудн увеличение летальности и осложнен ной клетки в январе 1975 г. Лечился в ний после облучения и не констатин противотуберкулезном диспансере без руют улучшения отдаленных резульн аффекта. При бронхоскопии обнаружена татов (Homan von der Heide, Stom A.

опухоль в просвете правого верхнедолен von der Wal, 1974). вого бронха. На биопсии установлен эпи дермоидный рак.

В Институте клинической и экспен На рентгенограммах верхняя доля риментальной хирургии с 1968 г. шин правого легкого уменьшена в размерах, роко применяется совместно с Инсн безвоздушная (рис. 65). На томограммах титутом рентгенологии и радиологии просвет правого верхнедолевою бронха МЗ РСФСР предоперационное облун полностью закрыт опухолью.

чение больных бронхо-легочным ран Диагноз: эпидермоидный рак правого ком на бетатроне с энергией 25 МЭВ верхнедолевого бронха с преимущественн (М. И. Перельман, И. А. Пересле но эндобронхиальным ростом, стадия 11.

гин, Г. Д. Князева, С. П. Григорьен Ателектаз верхней доли.

ва, Е. М. Филькова, В. Е. Фонин). С 8/IV по 23/V 1975 г. прошел курс предоперационной лучевой терапии на бен Прямые показания к предоперацин татроне в Институте рентгенологии и ран онному облучению устанавливаются диологии МЗ РСФСР. Суммарная доза при низкодифференцированных форн 30 Дж/кг. Облучение перенес хорошо.

мах рака и относительных или абсон Отмечена положительная рентгенологин лютных противопоказаниях к пуль ческая динамика: разрешился ателектаз монэктомии. Однако и в других слун верхней доли (рис. 66). на томограммах чаях предоперационное облучение стал выявляться просвет верхнедолевого бронха.

увеличивает шансы на возможность Рис. 65.

Электрорентгенограмма легких больного Н.

Ателектаз верхней доли правого легкого.

Рис. 66.

Электрорентгенограмма легких того же больного после курса предоперационной лучевой терапии. Ателектаз верхней доли правого легкого разрешился.

Операция 9/VI - боковая торакотомия в ряде учреждении одной из типичн справа по пятому межреберью. Имеются ных радикальных операций по поводу плевральные сращения, особенно в облан бронхо-легочного рака. Эта операция сти верхней доли. Верхнедолевой бронх технически сложнее и продолжительн утолщен. Увеличенных лимфатических нее пульмонэктомии, но ее преимун узлов нет. Произведено удаление верхней щества перед полным удалением легн доли с циркулярной резекцией главного и кого в ближайшем и отдаленном пон промежуточною бронхов. Между их слеоперационном периодах весьма культями наложен анастомоз. Оставшиен ся доли хорошо расправились. существенны и уже очевидны. Целен направленные функциональные Гистологическое исследование: эпи дермоидный ороювевающий рак с очаган исследования, проведенные путем ми некроза. В лимфатических узлах и в бронхоспирометрии В. Д. Колеснин крае сечения бронха роста опухоли нет.

ковым (1968), а затем В. П. Харченко Послеоперационное течение гладкое.

и СИ. Славинер (1975), показали Выписан 4/VII.

однотипность компенсаторных прон цессов после лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов и обычных В настоящее время лобэктомия с лобэктомий.

резекцией и пластикой бронха стала Глава СТЕНОЗЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ Стенозы трахеи и бронхов бывают тарный стеноз трахеи составляет бон врожденными и приобретенными. лее половины описанных наблюдений Врожденные стенозы встречаются (И. Г. Климкович, 1962). Второй тип крайне редко, а приобретенные занин - воронкообразный стеноз тран мают существенное место в патолон хеи. Он характеризуется постепенн гии дыхательных путей. ным коническим сужением трахеи, а иногда одного или обоих главных Как врожденные, так и приобрен бронхов. Место максимального тенные стенозы могут быть первичн сужения находится тотчас над бин ными и вторичными (компрессионнын фуркацией, где просвет трахеи мон ми). Приобретенные первичные стен жет быть сужен до 0,1 см в диаметре.

нозы бывают органическими, функн циональными (экспираторные стенон Мы предлагаем различать огранин зы) и смешанными. ченный циркулярный стеноз трахеи (I тип по Wolman ), воронкообразный Причиной врожденного первичного стеноз (II тип) и распространенный стеноза является порок развития циркулярный стеноз трахеи (генеран трахеальной или бронхиальной стенн лизованная гипоплазия по Cantrell и ки, а вторичного - сдавление извне Guild, 1964).

аномальными сосудами грудной пон лости (чаще двойной дугой аорты), При всех типах врожденного стен врожденной кистой шеи, зобной жен ноза трахеи может частично или полн лезой, врожденным зобом.

ностью отсутствовать мембранозная Первое описание врожденного стен часть. Хрящевые кольца в этих слун ноза трахеи привел Fleischmann в чаях полностью замкнуты и сужены.

1820 г. К настоящему времени опубн Число их может достигать 30.

ликовано только около 60 таких нан Этиология и патогенез врожденнон блюдений. Врожденный стеноз бронн го стеноза трахеи пока не изучены.

хов встречается еще реже (рис. 67).

Известно лишь, что формирование Wolman (1941) предложил разлин стеноза происходит рано - на 7-8-й чать два основных типа врожденного неделе развития зародыша. Нередко стеноза трахеи. Первый тип - это врожденный стеноз трахеи сочетаетн сегментарный стеноз. Длина суженн ся с другими пороками развития: кон ного участка от 1 до 5 см, в большинн солапостью, врожденным отсун стве случаев около 2 см. Диаметр тствием или недоразвитием больших просвета в резко выраженных слун пальцев рук, сужением кишечника, чаях не превышает 0,2 см. Сегменн аномальной дольчатостью печени и денноеЩ или в первые годы жизни.

Поэтому коррекцию порока нужно стараться производить возможно раньше. Опыт резекции и пластики трахеи при врожденном стенозе исчисляется единичными операциями (Cantrell, Guild, 1964;

De Lima, 1969;

Sumida, Fonkalsrud, 1971). Такими же редкими являются сообщения об опен ративных вмешательствах у больных с врожденным бронхостенозом (Г. Л. Феофилов, 1965).

Мы предприняли попытку хирургичен ского лечения распространенного циркун лярного стеноза трахеи у девочки 13 лет путем вшивания в разрез мембранозной части трахеи заплаты из реберного хрян ща и мышечно-надкостничного лоскута на ножке. Больная умерла на 6-й день пон сле операции от несостоятельности швов трахеи и гнойного трахеобронхита. Мы произвели также пульмонэктомию у больн ной с врожденным стенозом левого главн ного бронха, диаметр которого не превын шал 0,2-0,3 см.

Рис. 67.

Трахеобронхограмма.

Основные этиологические фактон Врожденный стеноз левого ры приобретенных органических перн главного бронха III степени и правого главного бронха вичных стенозов трахеи и бронхов II степени.

следующие: 1) трахеостомия и длин тельная интубация;

2) травмы - механ нические, физические (ожог, лучевая терапия) и химические;

3) воспалин селезенки, атрезией заднего прохода, тельные процессы - неспецифичен фиброзно-кистозным перерождением поджелудочной железы, адипозо-ге- ские и специфические (туберкулез, сифилис, склерома, актиномикоз);

4) нитальной дистрофией, врожденнын различные операции на органах шеи ми пороками сердца и легких.

и грудной полости;

5) инородные Основными клиническими проявлен тела.

ниями врожденного стеноза трахеи являются одышка и стридорозное По морфологическим признакам дыхание, которые появляются или первичный органический стеноз тран непосредственно после рождения, хеи и бронхов бывает грануляционн или значительно позже при дополнин ным и Рубцовым, а в зависимости от тельном, иногда минимальном сужен диаметра просвета - I, II и III степен нии просвета за счет отека слизистой ни. При стенозе I степени диаметр оболочки трахеи, сдавления извне просвета уменьшен не более чем нан либо других причин. Для уточнения половину, при стенозе II степени он диагноза производят томографию и уменьшен на 1/2-21з, а при стенозе III трахеобронхоскопию. Без лечения степени - более чем на 2/з.

дети с клинически выраженным В клинической хирургии наибольн врожденным стенозом трахеи почти шее значение имеют рубцовые стенон всегда умирают в периоде новорожн зы трахеи и бронхов.

Рубцовые стенозы Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи являются следствием трахео стомии, интубации и длительной искусственной вентиляции легких.

Рубцовые стенозы трахеи после трахеостомии известны очень давно и фактически имели место в больн шинстве случаев так называемой зан трудненной деканюляции. За последн ние 15 лет сообщения об этих стенон зах участились в связи с введением в широкую практику канюль с надувн ными манжетками и длительной искусственной вентиляции легких.

Достижения современной реаниман тологии позволяют спасать многих тяжелейших больных, однако у некон торых из них в дальнейшем развиван ются рубцовые стенозы трахеи.

Частота возникновения стенозов после трахеостомии и длительной Рис. 68. Типичные места искусственной вентиляции легких на стенозов трахеи при трахеостомии с большом статистическом материале длительной искусственной варьирует весьма широко - от 0,2 до вентиляцией легких.

20 % и в среднем равна 3-4 %.

1 - область стомы;

В зависимости от локализации разн 2 - область манжетки;

3 Ч область конца канюли.

личают 3 типа посттрахеостомиче ских стенозов трахеи: в области сан мой трахеостомы, на уровне надувн Больной Ш.. 53 лет, поступил 12/XI ной манжетки и у конца трахеостон 1971 г. с жалобами на затруднение дыхан мической канюли (рис. 68).

ния.

Andrews, Pearson (1973) в течение В октябре 1970 г. произведена экстирн 1963-1970 гг. наблюдали 59 больных пация гортани по поводу рака с оставлен со стенозом трахеи после трахеостон нием концевой трахеостомы. В течение мии. У 35 из них стеноз возник на 3 мес после операции через стому была уровне трахеостомы и у 24 - на уровн введена трахеостомическая канюля. Дын не надувной манжетки трахеостомин хание оставалось свободным. В августе ческой канюли. Диаметр стенозиро- 1971 г. появилась одышка - вначале при физической нагрузке, а затем и в покое.

ванного участка у большинства больн Обнаружено сужение трахеи грануляциян ных был менее 0,5 см. Grillo (1973) ми на уровне конца бывшей трахеостомин наблюдал 81 больного с Рубцовым ческой канюли. Произведено эндоскопин стенозом трахеи после длительной ческое удаление грануляций с применен искусственной вентиляции легких;

у нием криохирургической методики. Зан 53 из них поражение было на уровне труднение дыхания уменьшилось, однако манжетки, у 22 - на уровне стомы и у затем вновь стало нарастать.

6 - на обоих участках.

При осмотре трахеи через трахеосто му в 3 см от ее края не задней стенке тран Иногда рубцовый стеноз возникает хеи виден плотный рубец, суживающий у нижнего конца трахеостомической просвет наполовину. На трахеограммах канюли, введенной в концевую тра определяется стеноз трахеи протяжен хеостому после экстирпации гортани.

ностью около 2 см соответственно уровн Рис. 69. Трахеостомическая канюля Келена-Уилкинсона ню 11-1II грудного позвонка.

с самораздувающейся Операция 22/XI 1971 г. - срединный пористой манжеткой.

разрез на шее от стомы до яремной вын Перед введением канюли резки. Рассечен перешеек щитовидной воздух из нее удаляют железы. Выделена область стомы. Тран путем отсасывания хея мобилизована с вентральной и бокон шприцем. Давление вых сторон до бифуркации. Краниальный манжетки на стенку трахеи всегда равномерное, отрезок трахеи со стомой и областью не превышающее 20 мм стеноза отсечен (8 хрящевых полуколец).

рт. ст.

В области яремной ямки сформирована новая концевая трахеостома.

Гистологическое исследование удан ленного отрезка трахеи: картина рубцо тия трахеи чаще приводят к стенозам вого стеноза без признаков опухолевого в области трахеостомы, чем простое роста. Послеоперационный период без осложнений. 14/ХП выписан в удовлетвон вскрытие трахеи поперечным или рительном состоянии.

продольным разрезом каудальнее пен решейка щитовидной железы (Jackн Этиологические факторы и патоген son, 1921;

Deverall, 1967, и др.).

нез посттрахеостомических стенозов 2. Большие окончатые дефекты изучали многие морфологи, ларингон трахеальной стенки на протяжении логи, хирурги, анестезиологи, реанин трех и более хрящей могут в процесн матологи. При этом подвергались се заживления приводить к стенозу.

анализу различные местные и общие Дефекты хрящей заполняются фин моменты, которые способствуют брозной тканью, которая не обеспен развитию стеноза, и были установлен чивает должной ригидности стенки, ны следующие факты:

сморщивается, стягивает оставшиеся края хрящей и образует треугольный 1. Высокие трахеостомы, иссечен стенозирующий рубец (Nelson, 1958;

ние участков хрящей и применение сложных лоскутных способов вскры- Goldberg, Pearson, 1972).

В экспериментах на животных 7. Возраст, общее состояние больн Murphy, McLean, Dobell (1966) покан ных, реакция на инфекцию и особенн зали, что одной из причин стеноза ности процессов регенерации имеют при больших окончатых дефектах существенное значение.

трахеи может быть также выступа- Carcassone, Dor, Aubert, Kreitman ние длинной надувной манжетки в (1973) не наблюдали стенозов ни у мягкие ткани шеи с раздвиганием одного из 524 детей и новорожденн и деформацией хрящей в области ных, находившихся в отделении стомы.

интенсивной терапии на искусственн 3. Широкий диаметр канюли, ной вентиляции легких свыше 48 ч1.

слишком большая кривизна и травма- Вероятно, это связано с применен тизация стенки трахеи концом канюн нием трубок и канюль без надувных ли имеют существенное значение в манжеток, а также с эластичностью развитии стеноза (Andrews, Pearson, и большей жизнеспособностью ткан 1971;

Pichlmaier, Schaudig, 1972;

Golн ней трахеи у детей. У пожилых больн dberg, Pearson, 1972). ных, лиц с нарушениями гемодинамин ки, артериальной гипотензией, хрон 4. Герметичное ушивание раны ническими легочными нагноениями мягких тканей вокруг трахеостоми стенозы возникают чаще вследствие ческой канюли способствует прон большего предрасположения к изъязн грессированию инфекции, возникнон влению и ишемическому некрозу вению перихондрита и стеноза (Putн слизистой оболочки трахеи с послен ney, 1955).

дующим хондритом и локальной тра 5. Давление раздутой манжетки, хеомаляцией.

даже самое минимальное, и травма тизация трахеи при работе дыхательн Florange, Muller, Forster (1965) вын ного аппарата могут вызвать воспан деляют 4 стадии воздействия трахео лительную реакцию, а при длительн стомической канюли на стенку тран ном воздействии - некроз слизистой хеи в условиях инфекции: I стадия оболочки и трахеального хряща. Пон поверхностное раздражение и воспан гибший хрящ рассасывается и замен ление слизистой оболочки, вызванн щается грануляционной тканью.

ное канюлей или манжеткой;

II стан дия Для уменьшения давления манжен - вовлечение в процесс подсли зистого слоя и хрящей;

III стадия ток на стенку трахеи предлагают разн обнажение хряща, тромбоз вен и дувать их под давлением не выше лимфатических сосудов;

IV стан 20-40 мм рт. ст. (Naef, 1971), примен дия - некроз стенки трахеи, пери нять специальные манжетки с перен трахеит, медиастинит.

менным давлением (Pichlmaier, Schaudig, 1972) или самораздувающин Наружный диаметр трахеи при еся манжетки с низким давлением посттрахеостомических стенозах (рис. 69).

уменьшен незначительно, а стенка 6. Длительность пребывания канюн резко утолщена за счет разрастания ли в трахее имеет определенное знан грануляционной и рубцовой ткани сон чение в развитии стеноза. Однако ответственно слизистой оболочке, явной прямой зависимости между подслизистому слою и разрушенным сроком нахождения канюли в трахее хрящам. При стенозах в области стон и частотой стенозов установить не мы это утолщение обычно наблюдан удается. Так же широко варьирует ется на вентральной и частично бокон время между деканюляцией и появлен вых стенках трахеи, а при стенозах нием клинических признаков стенон на уровне манжетки, как правило, за - от нескольких дней до многих бывает циркулярным. В наиболее месяцев. Чаще всего проходит от измененной зоне слизистая оболочн 1 х/г до 3 мес. ка, железы и хрящи не выявляются "J. Ptediatr. surg.", 1973, v. 8, No.

1, p. 1-8.

оболочки к отеку. Однако и у взросн лых они иногда могут привести к внен запной смерти из-за асфиксии вследствие задержки мокроты кау дальнее сужения.

Основными клиническими симптон мами стенозов трахеи являются одышка, стридорозное дыхание, кан шель, иногда охриплость голоса, циан ноз и нарушения вентиляции легких.

В покое стридор бывает, как пран вило, только при уменьшении диан метра трахеи до 0,3-0,4 см;

при больн шем диаметре дыхание компенсирун ется в процессе постепенного, медн ленного формирования стеноза и стридор возникает только при физин ческой нагрузке. В отдельных слун чаях стеноз трахеи вообще может развиваться бессимптомно, а смерть от асфиксии трактуется как вызванн ная не трахеальным стенозом, а серн дечной недостаточностью (Attar, 1969;

Miller, 1969).

При осмотре детей с длительно сун ществующими стенозами трахеи нан Рис. 70.

блюдается отставание в физическом Посттрахеостомический стеноз трахеи. Схема развитии вследствие хронической гин поражения стенки.

поксии. Недостаток массы тела бын 1 Ч зона стеноза;

2 Ч зона вает обусловлен также трудностями трахеомаляции;

с питанием и, в частности, появлен 3 Ч нормальная зона.

нием удушья во время еды.

У больных с субкомпенсированны ми и декомпенсированными стенозан ми трахеи обращают на себя вниман они полностью замещены соединин ние наклон головы вперед, неподвижн тельной тканью различной степени ность гортани, участие в дыхании зрелости. Ближе к нормальным вспомогательных мышц шеи и груди.

участкам отмечаются изъязвление слизистой оболочки, метаплазия эпин По клиническим проявлениям разн телия, воспалительная инфильтран личают компенсированный, субком ция, деструкция хрящей (Grillo, пенсированный и декомпенсирован 1969). Эта зона обычно представляетн ный стеноз (В. К. Трутнев, А. И.

ся мягкой, податливой и может быть Юнина, 1960). О. М. Авилова (1971), в названа зоной трахеомаляции (рис. зависимости от степени сужения прон 70). В случаях длительного течения света трахеи, выделяет раннюю, комн процесса хрящи могут окостеневать, пенсированную и декомпенсирован а область стеноза со стороны просвен ную стадии стеноза. Ранняя стадия та иногда покрывается метаплазиро- стеноза трахеи (диаметр более 0,6 см) ванным эпителием. не сопровождается клиническими симптомами;

стадия компенсированн Стенозы трахеи особенно опасны у ного стеноза (диаметр менее 0,5 см) детей вследствие узости трахеально характеризуется обструктивной эмфи го просвета и склонности слизистой земой с декомпенсацией дыхания и гемодинамики при минимальной нан грузке;

в стадии декомпенсированно го стеноза (диаметр менее 0,3 см) присоединяются инфекционные осложнения в легких, наблюдается нарушение гемодинамики в покое.

При наличии соответствующего анамнеза и характерного стридора распознать стеноз трахеи можно на основании только клинических данн ных.

Больной Ф., 42 лет, поступил 4/IV 1972 г. с жалобами на резкое затруднение дыхания.

18/ХП 1971 г. на корабле получил тян желую травму черепа. Через 2 сут удален на внутричерепная гематома и произведен на трахеостомия. На 18-й день деканюли рован, а через 1 h мес после деканюля ции появилась одышка, которая прогресн сивно нарастала.

При поступлении состояние тяжелое.

Резко выражен стридор. В дыхании учан ствует вспомогательная мускулатура. На томограммах почти полная обтурация Рис. 71. Операционный просвета надбифуркационного отдела препарат больного Ф.

трахеи.

Рубцовый стеноз трахеи.

Диагноз: посттрахеостомический комн Стенка трахеи в области пенсированный рубцовый стеноз надбин стеноза утолщена до фуркационного отдела трахеи.

0,7 см, диаметр отверстия 0,2 см.

Операция 9/IV 1972 г. Область стенон за имеет вид песочных часов и располон жена на 2 см краниальнее бифуркации трахеи. Протяженность стеноза 2 см.

Произведена циркулярная резекция сте ческой канюли. При исследовании нозированного отрезка трахеи с анастон необходимо присутствие врача, котон мозом (рис. 71).

рый должен вновь ввести канюлю в трахею, так как ее удаление может привести к быстрому сужению тран В клинической практике, однако, хеотомического отверстия. Лучшая одышку и кашель нередко связывают документация, как и при опухолях только с заболеваниями легких и не трахеи, достигается электрорентген предпринимают специальных метон нографией (рис. 75). Томография и дов исследования трахеи. Поэтому контрастная трахеография позвон стенозы трахеи часто диагностирун ляют установить уровень, протяженн ются поздно.

ность и степень стеноза. Трахея в Основными специальными диагнон области стеноза у большинства больн стическими методами при органичен ных приобретает форму песочных ских стенозах трахеи являются томон часов с неровным внутренним контун графия и контрастная трахеография ром из-за наличия грануляционной в прямой и боковых или косых прон ткани и неравномерного рубцевания екциях (рис. 72, 73, 74). Снимки долн (И. X. Рабкин, К. Ф. Юдаев, 1974).

жны быть сделаны без трахеостоми Рис. 73. Трахеограмма.

Рис. 72. Трахеограмма.

Рубцовый стеноз Рубцовый стеноз верхнегрудного отдела среднегрудного отдела трахеи (указано стрелкой).

трахеи (указано стрелкой).

Всем больным со стенозом трахеи, создавая лучшие условия для выхода обследуемым в плановом порядке, из наркоза и проведения анестезии необходима ларингоскопия, а при нан при последующей операции.

личии трахеостомы - и нижняя тра Эндоскопическая картина рубцово хеобронхоскопия под местной анен го стеноза трахеи характеризуется стезией. Эндоскопическое исследован центральным или, чаще, эксцентрин ние позволяет уточнить особенности ческим расположением отверстия и структуры, и, главное, состояние более или менее выраженной воспан слизистой оболочки трахеи. Однако лительной инфильтрацией стенки обычная диагностическая трахео трахеи над местом сужения и на его бронхоскопия под наркозом при суб протяжении (рис. 76).

компенсированном и декомпенсиро Методы функционального исследон ванном стенозах трахеи опасна в свян вания - спирография, пневмотахо зи с трудностями перевода таких метрия и общая плетизмография больных с искусственной вентиляции при субкомпенсированных и деком легких на самостоятельное дыхание.

пенсированных стенозах не имеют Поэтому трахеобронхоскопия должн существенного практического значен на быть не только диагностической, ния и представляют главным образом но и лечебной: стриктуру осторожно академический интерес. Однако в бужируют тубусом детского бронхо случаях компенсированных стенозов скопа, фибробронхоскопом или тонн данные функциональных исследован кими интубационными трубками, ний могут быть основными при реше Рис. 74. Контрастная проф. А. Алтыпармаковым Рис. 75.

томотрахеограмма, в Софии). Рубцовый стеноз Электротрахеограмма.

выполненная распылением среднегрудного отдела Рубцовый стеноз танталового порошка трахеи. Границы стеноза верхнегрудного отдела (исследование произведено указаны стрелками. трахеи.

нии вопроса о динамике процесса и идными препаратами: преднизоло необходимости операции. ном, триамсинолоном. Преднизолон Представление о диагностическом вводили в дозе 4 мг на 1 кг массы тен значении различных методов распон ла в сутки в течение 2 нед. В послен знавания рубцовых стенозов трахеи дующие 4 нед дозу постепенно уменьн дает материал Andrews и Pearson шали до 1 мг на 1 кг массы тела рен (1973): из 59 больных у 45 (76,5 %) бенка. Четырех детей, леченных диагноз был поставлен по клиничен этим методом, удалось деканюлиро ским симптомам, у 10 (17 %) - при вать. Очень важно начинать терапию рентгенологическом и у 4 (6,8 %) - до образования плотного рубца.

при эндоскопическом исследовании. Эндоскопическое лечение заклюн чается в расширении стенозирован Лечение рубцовых стенозов грудн ного участка бронхоскопическими ного отдела трахеи может быть конн тубусами, эндотрахеальными трубкан сервативным, эндоскопическим и хин ми, а также бужами и баллонными рургическим, а хирургическое лечен катетерами Фогарти, которые вводят ние - паллиативным и радикальным.

через бронхоскоп или имеющуюся Для консервативного лечения пост трахеостому (А. Я. Галебский, 1912):

трахеостомических стенозов Other П.Л.Мануйлов, 1928;

Holinger, sen (1974) у детей с трахеостомой Johnston, Basinger, 1950;

May. 1969, и оставлял в трахее на срок до 40 дней др.). Расширение нередко приходится поливиниловую трубку и одноврен повторять десятки раз на протяже менно проводил курс лечения стерон нии многих месяцев, что требует Рис. 76. Эндофото.

Рубцовый стеноз грудного большого терпения от больного и отдела трахеи.

врача. Применяется также иссечение рубцовой ткани в области стеноза специальным длинным ножом через лись попытки деканюляции. При обслен бронхоскоп, выкусывание бронхон довании у нижнего конца трахеостомиче скопическими щипцами, удаление ской канюли обнаружено разрастание грануляционной и рубцовой ткани чен грануляций и рубцовой ткани. Произведен рез бронхоскоп ультразвуковым волн но иссечение рубцов гортани и трахеи, новодом (Б. В. Петровский, В. И.

однако деканюлировать больного не удан Петров, В. И. Лощилов, 1972;

П. П. лось.

Лаветский, Г. С. Протасевич, 1975;

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. На томограммах сун В. М. Павловский, 1975, и др.).

жение просвета верхнегрудного отдела трахеи на протяжении 2 см. При трахео скопии через стому просвет сужен на /з Больной А.. 54 лет, поступил 9/V за счет образования хрящевой плотности 1970 i. с жалобами на затрудненное дыхан с гладкой поверхностью, находящегося ние через трахеостомическую канюлю.

на 3 см каудальнее трахеостомы.

В феврале 1967 г. был сбит автобун Диагноз: посттрахеостомический рубн сом. Срочно наложена трахеостома. Чен цовый стеноз трахеи I степени на границе рез 3 нед канюля удалена. Вскоре появин шейного и [рудного отдела.

лись признаки затрудненного дыхания и повторно наложена трахеостома. В дальн 10/XI 1970 г. под наркозом через рот нейшем дважды безуспешно производи- введен тубус бронхоскопа. После осмот pa области стеноза тубус подтянут и ею 1951;

Ф. М. Хитров, 1963;

А. И. Юни конец установлен на уровне голосовых на, 1963, и др.) складок для искусственной вентиляции Принципы хирургического лечения легких. В стому введен ларингоскоп Ме стенозов грудного отдела трахеи зрина. Через него проведен ультразвукон иные. Этапные операции здесь нен вой волновод и осторожными полукругон пригодны, а одномоментные местные выми движениями рубцовая ткань, стено пластические операции в виде расшин зирующая просвет трахеи, иссечена.

рения просвета путем вшивания Кровотечения не было. Дыхание значин тельно улучшилось. 25/XI произведено армированного кожного лоскута Ге повторное иссечение рубцовой ткани по бауэра или окончатой резекции тран описанной методике. При контрольной хеи с поперечным швом очень сложн трахеобронхоскопии 10/XII установлено, ны, не всегда осуществимы и рискон что просвет трахеи не сужен и свободно ванны. Единичные случаи циркулярн пропускает тубус № 13 бронхоскопа.

ной резекции с протезированием по Явления трахеобронхита уменьшились.

Гебауэру (Longefait, Hartung, 1960) На томограммах просвет обычной шин малоубедительны в отношении стойн рины.

кой эффективности. В связи с этим радикальное хирургическое лечение Различные способы расширения стенозов грудного отдела трахеи сон стенозированного участка трахеи пон стоит только в циркулярной резекн зволяют улучшить вентиляцию легн ции области стеноза с последующим ких, уменьшить трахеобронхит и пон анастомозом конец в конец.

этому оказываются очень полезными даже в тех случаях, когда полная лин Радикальная операция показана квидация стеноза не достигается и при неэффективности эндоскопичен приходится ставить вопрос о хирурн ского лечения вследствие неумолин гическом вмешательстве.

мой тенденции к рубцеванию или отсутствия в области стеноза хрящен Паллиативное хирургическое лечен вого остова - локальной трахеома ние Рубцовых стенозов грудного ляции (Shaw, Paulson, Kee, 1961;

отдела трахеи включает два способа:

Grillo, 1969).

1. Оставление в трахее на длительн ный срок трубок из тантала, виталн Оригинальный способ лечения Рубн лия или пластмассы с их фиксацией цовых стенозов трахеи в тех слун через кожу.

чаях, когда невозможно выполнение 2. Наложение трахеостомы и прон циркулярной резекции с анастомон ведение через суженный участок на зом, предложил в 1972 г. Meyer. Спон срок до года длинной трахеостомиче- соб состоит в том, что в стенозиро ской канюли. ванный участок вшивают реберный хрящ, окутанный слизистой оболочн Радикальное хирургическое лечен кой щеки.

ние рубцовых стенозов шейного отдела трахеи (гортанно-трахеальных При декомпенсированном стенозе в и трахеальных) имеет давнюю истон последнее время мы всегда считаем рию и детально разработано хирурган желательной предоперационную подн ми и главным образом ларингологан готовку: расширение области стеноза ми. В основном при таких стенозах эндоскопическим методом и санацию производят этапные операции расшин трахео-бронхиального дерева с рения просвета трахеи и местной план целью ликвидации или уменьшения стики с использованием кожи, свон воспалительных изменений. Экстренн бодных хрящевых и костных трансн ные операции по поводу рубцовых плантатов (А. Ф. Иванов, 1925;

стенозов трахеи в условиях резко Н. А. Ильяшенко, 1929;

А. Э. Рауэр, выраженного трахеобронхита не 1940;

Я. С. Бокштейн, 1948;

оправданы и, как правило, не должн ны иметь места.

Н. Н. Усольцев, 1950;

Н. А. Паутов, Значительный опыт в радикальном хирургическом лечении Рубцовых стенозов грудного отдела трахеи в Советском Союзе имеет О. М. Авин лова (1975) - 10 операций, а за рубен жом - V. Dor и др. (1971), Grillo (1973) - 55 операций, Pearson (Pearson, Thompson, Weissberg e.a., 1974) - 60 операций. Мы оперировали 24 больных с Рубцовыми стенозами трахеи, из них девять - после трахео стомии и длительной искусственной вентиляции легких.

Больная М., 44 лет, поступила 25/VIII 1972 г. с жалобами на резкое затруднение дыхания. Заболела остро 9/V 1972 г. резко повысилась температура тела и нан ступила потеря сознания. Машиной скон рой помощи доставлена в одну из городн ских больниц с диагнозом менингококко вого менингита. В целях реанимации прон изведена трахеостомия. В течение дней в трахее находилась трахеостомиче ская канюля, через которую первые дней проводили искусственную вентин ляцию легких. 23/V больная деканюлиро Рис. 78.

вана, а в начале июня появились признан Электротрахеобронхо ки затруднения дыхания, которые нарасн грамма. Склерома трахеи тали. 12/VI вновь наложена трахеостома, и главных бронхов. Диагноз 27/VII - повторная деканюляция. Вновь подтвержден биопсией и стала быстро нарастать одышка.

гистологическим исследованием.

При поступлении состояние тяжелое.

Резко выраженная инспираторная одышн ка. Дыхание шумное, слышно на расстон трахеобронхоскопии патологии не выявн янии. При томографии трахеи на уровне I лено. 5/Х выписана в удовлетворительн грудного позвонка определяется циркун ном состоянии.

лярное сужение просвета с почти полным его закрытием на протяжении 2 см.

Диагноз: посттрахеотомический руб Типичные фотографии резецирон цовый стеноз верхнегрудного отдела тран ванных отрезков трахеи у больных с хеи III степени, декомпенсация дыхания.

Рубцовыми посттрахеостомическими Операция 28/VIII - срединная продон стенозами представлены на рис. 77.

льно-поперечная стернотомия. Область Основной причиной рубцовых стен рубцового сужения трахеи имеет вид пен сочных часов. Протяженность стеноза нозов крупных бронхов является пен около 1,5 см на уровне плече-головного ренесенный туберкулез. Гораздо рен ствола. Произведена циркулярная резекн же рубцовые стенозы наблюдаются ция стенозированного отрезка трахеи после травм, неспецифических воспан длиной 1,5 см (3 хрящевых полукольца).

лительных процессов и склеромы Наложен анастомоз конец в конец.

(рис. 78).

При осмотре препарата обнаружено, Частота специфического поражен что диаметр просвета трахеи равен ния стенки бронхов при различных 0,2 см.

формах туберкулеза за последние ден Послеоперационный период без сятилетия уменьшилась и, по данным осложнений, при томографии трахеи и А. И. Вознесенского и М. В. Шесте- Локализуются специфические риной (1972), составляет 7 %. изменения чаще в верхнедолевых и главных бронхах. Более длинный и Туберкулез бронхов может наблюн узкий левый главный бронх стенози даться при любой форме и фазе лен руется чаще, чем правый;

при этом гочного туберкулеза. Однако его чан типичным является резкое сужение стота и характер при этом различны.

устья верхнедолевого бронха с атен По данным фтизиатрической клинин лектазом верхней доли левого легн ки 2-го Московского медицинского кого.

института, включающим 4136 бронн хоскопий, активный туберкулез бронн Топографически локализация пон ха привел к стенозу у 38,8 % больн ражения бронхов может не соответн ных, причем при первичном туберкун ствовать локализации патологическон лезе - у 44,8 %, а при фиброзно-ка- го процесса в легочной ткани и лимн вернозном - у 60 % (П. И. Бублик, фатических узлах.

1973). При других формах легочного При своевременно начатой терапии туберкулеза поражение бронхов бын туберкулез бронха может быть излен вает в 2-3 раза реже и менее выран чен у 98-99 % больных (М. В. Шесте жено.

рина, 1973). Неудовлетворительные результаты с образованием Рубцон Специфический инфильтративный вых стенозов II-III степени наблюн и язвенный бронхит обычно вознин даются главным образом при поздно кает вследствие распространения выявленных процессах и самоизлечен инфекции с пораженного лимфатичен нии бессимптомно протекавшего тун ского узла на прилегающую стенку беркулеза бронха. Длительность пен бронха. При первичном туберкулезе риода между началом заболевания и пораженные лимфатические узлы окан развитием рубцовых изменений в зывают на бронхи механическое давн бронхе обычно составляет 2-3 года.

ление и суживают их просвет. Специн фическая инфильтрация переходит Клиническое течение туберкулеза на слизистую оболочку бронха. Разн бронхов в современных условиях вивается выраженная гиперемия слин изменилось. Кашель с мокротой, зистой оболочки, а затем образовавн кровохарканье, выделение микобак шаяся гранулема подвергается казе терий туберкулеза наблюдаются мен озному некрозу. Казеозные массы нее чем у половины больных. Частон прорываются в просвет бронха, и та бессимптомных форм возросла, а возникает бронхо-нодулярный свищ.

острые процессы стали редкостью.

В стенке бронха при этом наблюдан Поэтому возникает необходимость ются различные специфические и па обязательного бронхоскопического распецифические изменения, а вон обследования больных туберкулезом круг свищевого отверстия развиван легких независимо от имеющихся у ются грануляции, которые могут них клинических симптомов.

иметь вид распространенных вегетан Последствиями туберкулеза бронн ции, похожих на эндобронхиальную хов являются рубцовые стенозы сегн опухоль (лбронхиальные гранулен ментарных, долевых и главных бронн мы). Наиболее частая локализация хов II-III степени вплоть до окклюн бронхо-нодулярных свищей - медин зии бронхов, с образованием бронхо альные стенки главных бронхов.

эктазов и без них, длительно сущен ствующие бронхо-нодулярные свин При фиброзно-кавернозном туберн щи, камни бронхов.

кулезе патогенез поражения бронха непосредственно связан с каверной Клинико-рентгенологическая и как источником бацилловыделения.

бронхоскопическая картина при руб Обычно поражается бронх, дренирун цовом стенозе зависит в основном от ющий каверну.

характера и степени нарушения брон 1( Рис. 79. Бронхограмма.

Рубцовым' стеноз III степени левого главного бронха, начинающийся непосредственно у трахеи.

уменьшенного легкого. Обструктив хиальной проходимости и вторичных ной эмфиземы всего легкого при тун изменений в легком. Как правило, беркулезном бронхостенозе мы не больных беспокоят сухой кашель и наблюдали. Увеличены и частично боли в груди. При бронхите и частичн обызвествлены внутригрудные лимн ном нарушении дренажной функции фатические узлы, в легком - плотн появляется слизисто-гнойная мокрон ные очаговые тени или петрифици та, иногда в значительном количен рованные очаги. Наиболее важным стве.

рентгенологическим методом исслен У некоторых больных наблюдан дования больных со стенозом бронха ется астматический синдром, котон является бронхография. При изолин рый дает повод для диагноза бронн рованном стенозе главного бронха хиальной астмы и длительной брон определяется суженный участок, кон холитической и десенсибилизируюн торый начинается тотчас у трахеи щей терапии. При стенозе главного (рис. 79) или в 1-2 см от нее и распрон бронха II степени иногда отмечается страняется до устья верхнедолевого свистящее дыхание. Выраженных бронха. В случаях стеноза (лавного и явлений легочной недостаточности и верхнедолевого бронхов при бронхон интоксикации обычно нет.

графии, как правило, выявляются На рентгенограммах и томограмн стеноз главного бронха II степени и мах при стенозе бронха легкое или культя верхнедолевого бронха. Стенн его доля уменьшены в объеме за счет ки суженного участка бронха резко гиповентиляции или ателектаза, тень деформированы.

средостения смещена в сторону Важное значение имеет контрастин Рис. 80. Эндофото.

Посттуберкулезный рование периферических бронхов.

стеноз главного бронха.

При выявлении их деформации и Вокруг стенозированного бронхоэктазов реконструктивно-вос устья бронха - рубцовая становительная операция на бронхе не показана.

Бронхоскопия позволяет осмотн ренесших относительно ограниченн реть суженный участок бронха и вын ное туберкулезное поражение бронха явить состояние слизистой оболочки с последующим его рубцовым стенон (рис. 80). Для исключения активного зом и нарушением вентиляции легкон туберкулезного процесса и в сомнин го без активных специфических или тельных случаях опухоли бронха нен необратимых постстенотических обходима биопсия слизистой оболочн изменений в легочной ткани. Лишь ки. Осмотр бронхов к периферии от при наличии противопоказаний к опен места стеноза обычно не представлян рации и небольшой протяженности ется возможным даже фибробронхо- стеноза бронха можно испытать бу скопом.

жирование суженного участка с одновременным лечением лидазой Своевременное восстановление (К. И. Агафонникова, 1973).

проходимости бронха путем резекции патологически измененного участка Отдельно следует заметить, что и наложения бронхиального анастон риск рецидива или прогрессирова моза позволяет избежать обширной ния туберкулезного процесса после резекции легочной ткани и сохранить реконструктивно - восстановительных функционально полноценную часть операций по поводу стенозов бронхов легкого. Это важно для больных, пе- практически отсутствует, тогда как опасность гибели легочной ткани в трахеи. Правый верхнедолевой бронх обтурирован белесоватой плотной результате нарушения бронхиальной тканью, которая выступает в просвет проходимости весьма реальна.

правого главного бронха. После лечения Первые реконструктивно-восста антибиотиками гиперемия слизистой обон новительные операции при рубцовом лочки трахеи уменьшилась, исчезли гнойн бронхостенозе произвел четверть вен но-фибринозные налеты. Устье правого ка назад Gebauer (1949), который зан главного бронха при повторной бронхон мещал дефект стенки бронха специн скопии 0,3 см в диаметре, просвет его ще ально подготовленным свободным левидной формы. При осмотре фибро кожным лоскутом с металлическим бронхоскопом устье верхнедолевого бронн ха не выявлено, нижнедолевой и сред каркасом. Затем он сообщил о больн недолевой бронхи не изменены. Длин ном со стенозом туберкулезной этион на суженного участка правого главного логии главною и верхнедолевого брон бронха 0,5 см, хрящевые кольца в облан нхов справа и разрушением верхней сти стеноза не дифференцируются. В доли. Больному была произведена промывных водах бронхов дважды найден верхняя билобэктомия с резекцией ны кислотоустойчивые палочки, морфон главного бронха и наложением анан логически сходные с микобактериями стомоза между нижнедолевым бронн туберкулеза. Начата интенсивная протин хом и трахеей. К настоящему врен вотуберкулезная терапия.

мени наибольшим клиническим опын На рентгенограммах верхняя доля том реконструктивно-восстанови правого легкого в состоянии ателектаза, тельных операций при стенозах бронн нижняя доля эмфизематозна. На бронхо грамме и электробронхограмме правый хов специфической этиологии распон главный бронх укорочен и сужен до лагают М. Л. Шулутко (1968) - 9 опен 0,8 см в диаметре. Правая стенка трахеи раций, О. М. Авилова (1971) - 17 опен деформирована на протяжении 2,5 см от раций. Monk (1973) - 21 операция. Из устья правого главного бронха. Просвет различных вариантов операций наин правого верхнедолевого бронха 0,1-0,2 см большее распространение получила в диаметре. Определяется умеренная ден циркулярная резекция бронха в сочен формация стенок в начальном отделе тании с лобэктомией. Кожная план промежуточного бронха. Бронхи нижней стика по методике, которую предлон и средней долей не изменены (рис. 81).

жил Gebauer, применяется крайне При бронхоскопии обнаружено сужен редко.

ние устья правого главного бронха до 0,2 см в диаметре. Слизистая оболочка Нами выполнены 24 реконструкти бронха ярко-розовая, отечная, гипертрон вно-восстановительные операции при фированная. Стенки трахео-бронхиально Рубцовых стенозах бронхов го угла ригидны. Осмотр долевых бронн хов не представляется возможным. В туберкулезной этиологии. Чаще мазках и промывных водах бронхов ми производили циркулярную резекцию кобактерии туберкулеза не обнаружены.

главного бронха в сочетании с удан Биопсия: картина хронического неспецин лением верхней доли легкого - 16 из фического воспаления.

24 больных.

Диагноз: рубцовый стеноз правого Больная О., 35 лет, поступила 21 /II главного бронха (II степень) и правого 1975 г. с жалобами на сухой кашель, верхнедолевого бронха (III степень), по одышку при небольшой физической нан видимому, туберкулезной этиологии.

грузке.

Ателектаз верхней доли правого легкого.

В октябре 1974 г. перенесла респиран БК (-).

торное заболевание, после которого остан Операция 13/111 1975 г. - задняя тора валась слабость. В стационаре при рентн котомия справа с резекцией V ребра.

генологическом обследовании обнарун Плевральная полость частично заращена, жен ателектаз верхней доли правого легн преимущественно в верхних отделах.

кого. При бронхоскопии выявлены гипен Верхняя доля в состоянии ателектаза.

ремия, кровоточивость и гнойно-фибрин При рассечении правого главною бронха нозные налеты на слизистой оболочке на расстоянии 0,5 см от трахеи обнаруже Рис. 81.

Электротрахеобронхо грамма больной О. Стеноз правого главного бронха, ателектаз верхней доли правого легкого.

Рис. 82. Бронхограмма больной Б. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

но утолщение стенок краниального отрезка бронха до 0,3 см и сужение его просвета. Произведено отсечение бронха на уровне его отхождения от трахеи. Лан теральная стенка трахеи у верхнего края образовавшегося отверстия утолщена, рубцово изменена. Иссечена в пределах здоровых тканей. Каудально бронх перен сечен тотчас за устьем верхнедолевого бронха. Стенки промежуточного бронха не изменены. Верхняя доля удалена вмен сте с двумя увеличенными бифуркационн ными лимфатическими узлами. Наложен трахео-бронхиальный анастомоз. Нижн няя и средняя доли хорошо расправились.

При гистологическом исследовании препарата - картина пневмосклероза и распространенного склероза стенок бронн хов. Послеоперационный период без осложнений. Выписана 9/IV 1975 г.

У некоторых больных, перенесн ших туберкулез легких со специфичен ским поражением бронха и его последующим Рубцовым стенозом, крупных казеозных очагов или Рис. 83. Эндофото той же больной. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

Рис. 84. Бронхограмма больного М. Стеноз левого главного бронха.

каверн в легочной ткани нет, а необратимые изменения вследствие нарушения вентиляции еще не успели развиться. В таких случаях возможна идеальная восстанови-, тельная операция - резекция стенозированного отрезка бронха без удаления легочной ткани.

Больная Б., 35 лет, поступила 14/V 1971 г.

С 1965 г. беспокоят приступы удушья.

Лечилась амбулаторно и в стационарах по поводу бронхиальной астмы. В послен дующем присоединился кашель с отделен нием значительного количества слизисн той мокроты, появилась слабость. В сенн тябре 1968 г. диагностирован очаговый туберкулез легких, БК ( + ). Проводилась антибактериальная терапия, на фоне кон торой в мае 1969 г. отмечено прогрессин рование туберкулезного процесса. В февн рале 1970 г. перенесла левостороннюю пневмонию. Впервые произведена бронн хоскопия, при которой обнаружен стеноз левого главного бронха. Антибактериальн бронхоскопии линия анастомоза не ная терапия продолжалась. видна.

На рентгенограммах левое легкое нен Больной М., 52 лет, поступил 14/1II сколько пониженной прозрачности, корн 1972 г. с жалобами на одышку при нен ни легких расширены за счет увеличенн большой физической нагрузке, сухой кан ных лимфатических узлов. На томограмн шель, боли в левой половине грудной мах и бронхограммах левый главный клетки, потливость, слабость.

бронх конически суживается на протяжен В детстве перенес туберкулез левого нии 5 см вплоть до места деления на долен голеностопного сустава с наличием свин вые бронхи. Ширина максимально суженн ща. С 1930 по 1935 г. дважды перенес ного участка 0,2-0,3 см. Периферические сухой плеврит. До 1963 г. чувствовал сен бронхи левого легкого не изменены (рис.

бя удовлетворительно. В 1963 г. в течен 82). При бронхоскопии карина уплощена, ние 4 мес находился в стационаре по пон смещена влево, слизистая оболочка бледн воду левосторонней пневмонии. При но-розовой окраски. Просвет левого бронхографии обнаружен стеноз левого главного бронха рубцово сужен более главного бронха и заподозрено наличие чем на 2/з и деформирован. Долевые брон опухоли, однако при диагностической то нхи не просматриваются (рис. 83). В мазн ракотомии опухоли и измененных лимфан ках Б К (-).

тических узлов не обнаружено. Лечился амбулаторно по поводу хронического астн Диагноз: посттуберкулезный рубцон матического бронхита, частых простудн вый стеноз левого главного бронха III ных заболеваний. Дважды производилась степени.

бронхоскопия. Диагностирован стеноз Операция 6/VI 1971 г. - задняя тора левого главного бронха, который все котомия слева. Имеются сращения верхн таки связывали с наличием новообразон ней доли с куполом плевральной полости.

вания. В феврале 1972 г. перенес двустон Легкое плотноватое, плохо вентилируетн роннюю очаговую пневмонию с левостон ся. Главный и оба долевых бронха выден ронним экссудативным плевритом. При лены из рубцов. Определяется резко вын бронхоскопии вновь подтвержден стеноз раженное уплотнение главного бронха на левого главного бронха.

протяжении 2,5 см, переходящее на верхн недолевой бронх. Главный бронх пересен На рентгенограммах легочный рисун чен краниальнее стенозированного участн нок слева усилен и деформирован. Орган ка. Каудально бронх пересечен в области ны средостения смещены влево. Бронхон его деления на долевые бронхи. Стенки графия: левый главный бронх сужен на пересеченных отрезков бронхов не измен протяжении 2-3 см от трахеи. Периферин нены. Наложен анастомоз между главн ческие бронхи не изменены (рис. 84). При ным бронхом и областью его деления на бронхоскопии карина смещена влево, лен долевые бронхи. Вентиляция легкого хон вый главный бронх сужен концентричесн рошая.

ки на протяжении 3-4 см от трахеи и зан канчивается отверстием щелевидной форн При гистологическом исследовании мы. Слизистая оболочка бледно-розовая, резецированного отрезка бронха обнарун отечная (рис. 85). Осмотр бронхов кау жено утолщение всех слоев бронхиальн дальнее стеноза не представляется возн ной стенки с резким склерозом, обызн можным. Биопсия: мелкие обрывки фин вествлением хрящевых пластинок, гиали брозной ткани, покрытой со всех сторон нозом базальной мембраны и атрофией многорядным цилиндрическим эпитен слизистой оболочки. Признаков специн лием.

фического воспаления не найдено.

Послеоперационный период без Диагноз: рубцовый стеноз левого осложнений. При контрольной бронхон главного бронха III степени, по-видимон скопии через 25 дней после операции лин му, туберкулезной этиологии.

ния анастомоза гладкая, несколько отечн Операция 5/IV 1972 г. - задняя тора ная. Проходимость бронхиального анан котомия слева с резекцией IV ребра. Пон стомоза хорошая. лость плевры облитерирована. Пневмо лиз в области верхней доли произведен Через 4 года после операции жалоб частично экстраплеврально. В корне легн нет. На левосторонних бронхограммах в кого резко выражен рубцовый процесс. С 2 см от бифуркации трахеи определяется трудом выделен и взят на резиновую дерн линия анастомоза, контуры его ровные, жалку плотный главный бронх. Произ сегментарные бронхи не изменены. При ПО Рис. 85. Эндофото того же больного. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

Рис. 86. Рентгенограмма легких тою же больного через 3 года после резекции левого главного бронха по поводу рубцового стеноза.

Левое легкое воздушное.

нередко наблюдается его полное или нагрузки могут возникать приступы почти полное закрытие (рис. 87).

удушья с надсадным кашлем.

И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, Очень часто экспираторный стеноз К. Ф. Юдаев (1973) предлагают друн сочетается с пороками развития и гой принцип определения степени различными другими хроническими экспираторного стеноза: I степень заболеваниями органов дыхания: тра возникновение стеноза только при хеобронхитом, эмфиземой легких, кашле, II степень - полное смыкание хронической неспецифической пневн хрящевой и мембранознои стенок монией, хроническим астмоидным при форсированном выдохе и кашле;

бронхитом, фиброзно-кавернозным III степень - смыкание стенок при или цирротическим туберкулезом.

спокойном выдохе. В зависимости от Решающее значение для диагностин распространенности стеноза на оснон ки экспираторного стеноза трахеи и вании рентгенологических данных главных бронхов имеет рентгенолон выделены локальная, диффузная гическое исследование. Наиболее рен трахеальная и диффузная трахео зультативно просвечивание на рент бронхиальная формы. При локальн генотелевизионном аппарате. Для ной форме стеноз наблюдается на экспираторного стеноза характерно ограниченном отрезке, не превышан резкое уменьшение вентрально-дор ющем Ъ-А см, во время выдоха или сального размера трахеи и главных кашля. Диффузная трахеальная форн бронхов вплоть до полного смыкания ма характеризуется сужением прон их стенок синхронно с форсированн света трахеи во время выдоха и ным выдохом и кашлем.

кашля на большем расстоянии и нен С целью получения более четкой редко на всем протяжении. При дифн рентгенологической картины контран фузной трахео-бронхиальной форме стируют пищевод глотком густой бан экспираторный стеноз возникает риевой взвеси. В правом боковом пон одновременно на большом отрезке ложении при наличии экспираторнон трахеи и в главных бронхах.

го стеноза отчетливо видно, как кон трастированный пищевод при форсин Наряду с рентгенологическим рованном выдохе и кашле следует за исследованием в диагностике экспин мембранознои частью трахеи и как раторного стеноза трахеи и главных бы западает в трахеальный просвет.

бронхов важное значение имеет тра При этом отмечают экспираторное хеобронхоскопия. В отличие от расширение просвета пищевода Lemoine, Garaix (1953) и Н. А. Лиф (И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, К.

шиц, Б. С. Агова (1973), мы не видим Ф. Юдаев, 1973). Степень выявленной оснований придавать трахеобронхо патологии, локализацию изменений и скопии ведущее значение в диагнон их протяженность документируют стике экспираторного стеноза, так рентгенокинематографией.

как условия эндоскопии далеки от физиологических и не всегда соотн На основании данных рентгеноте ветствуют действительному состоян левизионного и рентгенокинемато нию органа. Поэтому трахеобронхо графического исследований можно скопию правильнее считать дополнин по аналогии с органическими стенон тельным, вспомогательным методом зами условно выделить 3 степени диагностики экспираторного стеноза экспираторного стеноза трахеи и после рентгенотелевизионного исслен главных бронхов: I степень - сужен дования с рентгенокиносъемкой во ние просвета при кашле не более, время дыхания и кашля, т. е. в абсон чем наполовину;

II степень - сужен лютно физиологических условиях.

ние просвета от половины до 2/з диан метра;

при стенозе III степени прон Для выявления экспираторного свет суживается более чем на /з и стеноза Herzog, Keller, Allgower Рис. 88. Эндофото при (1972) и др. рекомендуют произвон экспираторном стенозе дить трахеобронхоскопию в условиях трахеи во время выдоха.

спонтанного дыхания, т. е. под местн Просвет трахеи расширен.

ной анестезией. С.В.Лохвицкий Мембранозная часть почти смыкается с хрящевой.

(1975), также являющийся стороннин ком местной анестезии, особенно подчеркивает значение фиброброн хоскопии. При этом методе отсутн ствуют лэффект распорки от широн рый позволяет исключить дискине кого тубуса обычного бронхоскопа и зию дыхательных путей из-за рен повышения давления в бронхах флекторного сокращения бронхиальн вследствие дыхания через бронхо ной мускулатуры, повышение внут скоп. Однако Л. Ц. Иоффе (1975) ригрудного давления вследствие резн всегда предпочитает наркоз с искусн кого сокращения диафрагмы и друн ственной вентиляцией легких, кото гих причин. По-видимому, точка зре Рис. 89. Ступенчатая кривая форсированного выдоха при экспираторном стенозе трахеи.

ния Л. Ц. Иоффе является вполне как бы складывается и становится обоснованной, так как им установлен малоразличимой. Трахеальные хрян на высокая степень соответствия вен щи, как правило, не изменены, а прон личин, характеризующих изменения дольные складки мембранозной чан амплитуды дыхательной подвижносн сти отсутствуют и она имеет гладкий ти мембранозной части трахеи и баллотирующий вид. При трахео бронхов при самостоятельном дыхан бронхомаляции хрящевые полукольн нии и в условиях искусственной венн ца деформированы и просвет имеет тиляции у одних и тех же больных. В неправильную треугольную форму.

нашей практике трахеобронхоскопию Видимые при трахеобронхоскопии производили под наркозом с мио- изменения можно документировать релаксантами короткого действия киносъемкой через бронхоскоп. По (Р. С. Саркисян). Осматривали тран трахеобронхоскопической картине хею и бронхи, при необходимости Л. Ц. Иоффе (1975) различает две выполняли санационные мероприян степени экспираторного стеноза тран тия по поводу трахеобронхита. Пон хеи и бронхов: при стенозе I степени сле окончания действия миорелак- мембранозная часть во время выдоха сантов, при появлении спонтанного закрывает /з просвета дыхательной дыхания и кашлевого рефлекса, трубки, а при стенозе II степени зан обращали внимание на подвижность крывает просвет полностью или пон мембранозной части и степень сужен чти полностью.

ния просвета во время выдоха.

Препятствие для выдыхаемой возн душной струи на уровне главных У больных с экспираторным стенон бронхов или трахеи у большинства зом мембранозная часть чрезмерно больных создает нарушения легочн подвижна. Во время вдоха она слегка ной вентиляции по обструктивному выпячивается наружу, в сторону пин типу. Выявление этих нарушений и щевода, а во время выдоха выбухает их приблизительная оценка с пон в просвет трахеи и бронхов, иногда мощью исследования функции внешн полностью закрывая его (рис. 88).

него дыхания достигаются в основн Продвижение тубуса бронхоскопа в ном анализом кривой форсированнон направлении бифуркации трахеи осун го выдоха. При экспираторном стен ществляется легко. Карина при вдон нозе для нее характерны полное или хе растягивается и бывает достаточн почти полное отсутствие резервного но острой, а при выдохе уплощается, Таблица ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗн ЛИЧНЫМИ СТЕПЕНЯМИ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ Процент к Процент к Степень Дыхательн должной жин должной ман экспиран Число ный коэффин Проба Тиф зненной ксимальной торного больных циент време- фно емкости легн вентиляции стеноза ких легких 1 3 77,6 109,3 :1.2 62, II 14 67,1 75.1 :1,38 67, III 43 67.8 57,8 : 1.55 53, Таблица ПОКАЗАТЕЛИ ПНЕВМОТАХОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ СО II И III СТЕн ПЕНЯМИ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА Бронхиальное сон Степень Альвеолярное давн Скорость дыхания, противление, Число экспира ление, мм вод. ст. л/мин мм вод. ст.

больн ных л/мин стеноза вдох выдох вдох выдох вдох выдох II 9 10,5 9,2 17.0 13.4 0,61 0, III 15.4 12.0 0,84 0, 22 13,0 12. кий (1975) при бронхоспирометрии у объема выдоха и дополнительный зун больных с односторонним экспиран бец, излом или зазубрина на месте торным стенозом выявил ступенчан перехода отвесной части в более пон тую кривую форсированного выдоха логую (Koblet, Wyss, 1956, - симпн только на одной стороне. Ряд автон том заслонки). Н. А. Лившиц и ров, однако, наблюдали кривые с зан Б. С. Агов (1973), а в нашем институн зубринами и ступенчатостью при те Л. Г. Малышева, Р. А. Катуков и обструктивной эмфиземе, бронхиальн Э. М. Трофимов выделили также ной астме, астмоидном бронхите и ступенчатые, или волнистые, кривые без выраженного экспираторного форсированного выдоха, которые хан стеноза.

рактеризуются появлением небольн ших зубцов, точнее ступенек, в нан Функциональные нарушения у чальном или конечном отделе кривой больных с экспираторным стенозом (рис. 89). Появление ступенек в кон во многом зависят от степени стенон нечном отделе кривой объясняют нен за, определяемой рентгенологичен полным прерыванием потока выдын ским исследованием. Соответствуюн хаемого воздуха расслабленной и щие данные представлены в табл. 5 и вибрирующей мембранозной частью 6, составленных Э. М. Трофимовым.

и также считают типичным для эксн Общее бронхиальное сопротивлен пираторного стеноза. СВ. Лохвицн ние и альвеолярное давление Herzog, Keller, Allgower (1972), Л. Я. Калга- лечение трахеобронхита и повтон нова и Э. М. Трофимов исследовали рение рентгенологических исследон также методом общей плетизмогран ваний для определения стойкости фии. стеноза.

Точные исследования механики Облегчение дыхания у больных с дыхания у больных с экспираторным экспираторным стенозом достигаетн стенозом и, в частности, определение ся замедлением выдоха и выдохом сопротивления воздушному потоку против искусственного сопротивлен на разных уровнях трахео-бронхи- ния. Для этого многие больные вын ального дерева могут быть осущестн дыхают воздух через сжатые губы.

влены с помощью специальных метон Приносит облегчение и выдох через дик. узкую трубку.

Herzog, Keller, Allgower (1972) пон Консервативное лечение экспиран льзовались резиновым катетером с торного стеноза является сугубо палн обтурирующей муфтой. Л. Ц. Иофн лиативным и сводится к симптоматин фе, Ж. А. Светышева, В. А. Слепых ческой терапии сопутствующих хрон (1972) детально разработали оригин нических заболеваний органов дыхан нальную методику определения и ния. В комплексе лечебных мероприн расчета сопротивления дыханию на ятий важное значение имеет санация разных уровнях трахеи и крупных бронхиального дерева для уменьшен бронхов с помощью специального ния явлений трахеобронхита. Наибон бронхоскопа в условиях наркоза и лее эффективна лечебная трахеоброн искусственной вентиляции легких. хоскопия или катетеризация бронхов с отсасыванием мокроты, введением Течение заболевания при экспиран протеолитических ферментов и антин торном стенозе трахеи и бронхов биотиков. У некоторых больных мы обычно длительное, хроническое, наблюдали временный положительн медленно прогрессирующее. Лишь в ный эффект от назначения бронхоли отдельных наблюдениях, главным тических средств и перитрахеальной образом у больных с острым трахео новокаиновой блокады, осуществлян бронхитом, выявленный экспираторн емой пункцией через бронхоскоп. Ран ный стеноз через 3-6-12 мес после циональны также средства, уменьшан окончания лечения и исчезновения ющие кашель. У ряда больных целен кашля перестает определяться. Пон сообразна хирургическая коррекция этому у больных с коротким анамн экспираторного стеноза.

незом целесообразно интенсивное Глава ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ Согласно современным статистичен возникают при абсцессах легких, ран ским данным, врожденные свищи ке трахеи или бронхов, гнойном ме между трахеей и пищеводом наблюн диастините, пептической язве пищен даются у 0,03-0,04% (1:4000) новон вода, кандидозном эзофагите, туберн рожденных. Однако наличие свищей кулезе, сифилисе, лимфогранулеман без одновременной атрезии или стен тозе, актиномикозе, гистоплазмозе, ноза пищевода наблюдается гораздо некротическом васкулите Вегенера.

реже, по сводным данным Hasse В течение последних 20-30 лет удельн (1968), лишь у 0,3 % детей этой групн ный вес причин возникновения свин пы. Врожденные пищеводно-бронхин щей между пищеводом и дыхательн альные свищи встречаются гораздо ными путями существенно изменилн реже пищеводно-трахеальных. ся. Возросло число травматических свищей. Резкое увеличение количен Возникают врожденные свищи ства и объема внутригрудных операн вследствие нарушения процесса разн ций определило тенденцию к росту вития и сохранения хода между пен числа свищей, которые являются редней кишкой и дыхательной трубн осложнением хирургических вмешан кой. Роль наследственного фактора тельств на трахее, бронхах, легких и изучена мало.

пищеводе. В то же время в нашей Приобретенные пищеводно-трахе стране стали казуистикой свищи на альные и пищеводно-бронхиальные почве туберкулеза и сифилиса свищи более чем в половине случаев вследствие уменьшения заболеван образуются в процессе роста и расн емости и улучшения лечения больн пада рака пищевода. Другими этиолон ных с этой патологией.

гическими факторами могут быть пон вреждения пищевода, трахеи и бронн Патогенез пищеводно-трахеальных хов, инородные тела и эндопротезы и пищеводно-бронхиальных свищей пищевода и дыхательных путей, перн в основном определяется их этиолон форация дивертикула пищевода, гией.

эндоскопические процедуры и бужи При закрытых травмах грудной рование, некроз стенок трахеи от клетки, колото-резаных и огнестн надувной манжетки трахеостомиче рельных ранениях одновременное пон ской канюли, химические ожоги пин вреждение пищевода и трахеи или щевода, а также операции на пищевон бронха с образованием свища между де, трахее, бронхах, легких и средон ними встречается редко (В. В. Изо стении. В отдельных случаях свищи симов, 1970, и др.). В большинстве Рис. 90. Эзофагограмма больной К. до операции. На правой стенке пищевода два дивертикула;

нижний сообщается с промежуточным бронхом через узкий ход.

Рис. 91. Этап операции у той же больной. Задний доступ. Выделены два дивертикула пищевода, которые открываются в бронхиальное дерево.

Краниальнее и каудальнее дивертикулов пищевод взят на резиновые держалки.

Рис. 92. Эзофагограмма той же больной после операции. В области резекции дивертикулов пищевода деформация его контуров.

которые прорываются в пищевод и бронх, встречаются, по-видимому, намного реже. У больных с дивертин кулами пищевода возникновению пи щеводно-бронхиальных свищей предн шествует дивертикулит. Он является частым осложнением дивертикулов, особенно тракционных, вследствие задержки в них пищевых масс. При сочетании дивертикула со скользян щей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы желудочно-пищеводный рефлюкс часто приводит к эзофагин ту, а забрасываемый в пищевод жен лудочный сок длительно задержин вается в дивертикуле, переваривая его стенку и вызывая дивертикулит (Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1975).

Воспаленный дивертикул перфорирун ется непосредственно в бронхиальное дерево либо в ткань легкого с формин рованием абсцесса, а затем прорыван ется в бронх.

Больная К., 60 лет, поступила 8/IX 1972 г. с жалобами на надсадный кашель с выделением до 70 мл гнойной мокроты в сутки, кровохарканье, боли в правой пон ловине грудной клетки. Кашель усиливан ется во время приема пищи и часто сон провождается рвотой.

случаев свищи возникают в результан Кашель с мокротой, высокая темперан тура тела, боли в груди впервые появин те ушиба и кровоизлияния в стенку лись в 1937 г. Неоднократно лечилась в пищевода, трахеи или бронха с посн стационарах по поводу хронического абсн ледующим некрозом, абсцедирова цесса правого легкого. В дальнейшем нием и прорывом гнойника в просвет отметила усиление кашля во время еды и этих полых органов. После эзофан появление рвоты после сильного прин госкопии, бужирования пищевода и ступа кашля. Последние годы принимала попадания в него различных инородн пищу лежа на левом боку.

ных тел свищи обычно образуются При поступлении состояние средней из-за разрыва тонкой стенки пищевон тяжести. Питание понижено. Под углом да с последующим развитием меди- правой лопатки определяется укорочение астинита и прорывом гноя в трахею перкуторного звука и ослабленное дыхан ние.

или бронх.

При рентгенологическом исследован В патогенезе пищеводно-бронхи нии видно, что легочный рисунок справа альных свищей после операций на усилен и деформирован, корень правого органах грудной полости ведущая легкого не дифференцируется. Путем роль принадлежит повреждению пин контрастирования пищевода на его пран щевода и случайному захватыванию вой стенке обнаружены два дивертикула в шов его стенки при ушивании кульн размером 3x2 см, расположенные на ти бронха. Нарушение кровоснабжен уровне D7. Нижний дивертикул сообн щается с промежуточным бронхом через ния пищевода с частичным некрозом узкий ход (рис. 90).

его стенки и образование гнойников, Операция 4/Х - задняя торакотомия (1968) описали случай возникновения справа с резекцией VI ребра. Легкое вын рака в области пищеводно-трахеаль делено из сращений. Пищевод мобилизон ного свища, развившегося вследствие ван и взят на держалки выше и ниже перфорации в трахею тракционного дивертикулов и области пищеводно-брон дивертикула шейного отдела пищен хиального свища. Произведено выделен вода.

ние дивертикулов (рис. 91). Общее оснон вание обоих дивертикулов прошито аппан С анатомической точки зрения цен ратом У КС. С помощью У КС прошиты лесообразно различать широкие свин также верхушки дивертикулов около легн щи, имеющие диаметр более 0,1 см, кого и рассечены между линиями механин узкие - менее 0,1 см в диаметре, кон ческих швов. На мышечную стенку пин роткие - менее 1 см длиной, длинн щевода наложены узловые лавсановые ные - более 1 см и клапанные. При швы. Линии швов на пищеводе укрыты клапанных свищах канал обычно зан медиастинальной плеврой, произведена крыт складкой слизистой оболочки, ротация пищевода. При ревизии легкого обнаружен только небольшой участок грануляционной или опухолевой уплотнения в области нижней доли. Рен тканью.

шено нижнюю долю не удалять. В пон Врожденные пищеводно-трахеаль лость плевры введено 2 дренажа.

ные свищи сочетаются с атрезией Произведена гастростомия по Витце или стенозом пищевода. При норн лю с введением двухканального зонда, мальном пищеводе они наблюдаются один из каналов которого открывается в гораздо реже. Четыре анатомичен желудке, другой - в нижней горизонтальн ских варианта врожденных пищевод ной части двенадцатиперстной кишки.

но-трахеальных свищей представлен Послеоперационный период без ны на рис. 93.

осложнений. Зонд из желудка удален чен У детей с атрезией пищевода свин рез 10 дней, больная стала питаться через рот. При рентгеноскопии пищевода отмен щи обычно локализуются на 1-2 см чено свободное прохождение контрастн выше бифуркации трахеи, т. е. на ной массы (рис. 92).

участке, который является последн Прибавила в массе 4 кг за первые ним в дифференциации пищевода и нед. Выздоровление1.

трахеи. При отсутствии атрезии пин щевода свищи чаще локализуются Важной практической рекомендан высоко-соответственно VII шейнон цией является необходимость хирурн - I грудному позвонкам.

му гического лечения больных, страдан В случаях врожденных пищеводно ющих дивертикулами пищевода с вын бронхиальных свищей сообщение пин раженными явлениями дивертикули щевода с правым нижнедолевым та, так как у них всегда имеется бронхом наблюдается в 48 %, с лен опасность возникновения пищеводно вым нижнедолевым - в 44 %, со трахеального или пищеводно-бронхи среднедолевым - в 4 % и с промежун ального свища.

точным бронхом - в 4 % случаев После возникновения свищей, осон всех врожденных пищеводно-брон бенно широких, у большинства больн хиальных свищей.

ных развиваются тяжелые воспалин Нередко одновременно с врожденн тельно-гнойные осложнения в легн ными пищеводно-трахеальными и пи ких. Типичные осложнения: гнойный щеводно-бронхиальными свищами трахеобронхит, аспирационная пневн имеют место и другие аномалии разн мония, абсцесс легкого, гангрена легн вития. Описано 20 случаев агенезии кого, медиастинит, плеврит, легочное трахеи в сочетании с пищеводно-брон кровотечение, кахексия. Они обычно хиальными свищами. Большинство протекают тяжело и представляют детей родились мертвыми или умерли большую опасность для жизни.

тотчас после рождения. Однако в Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян случаях диагноз был поставлен при 122 ' "VXI 1972 г. демонстрирована Э. Н. Ванцяном. М. И. Перельманом.

С П. Григорьевой и В. И. Чиссовым на 1953-м заседании Хирургического общен ства Москвы и Московской области.

Рис. 93. Варианты жизни на основании отсутствия крин врожденных пищеводно ка ребенка при рождении и налажин трахеа.1ьных свищей вания удовлетворительной вентилян (схема).

ции легких после интубации пищевон А - атрезия пищевода без свища;

Б - свищ между да. Эти дети оперированы. Все они краниальным отрезком умерли вскоре после операции.

пищевода и трахеей;

Основным морфологическим крин В Ч свищ между терием врожденного характера свин каудалъным отрезком пищевода и трахеей;

ща между дыхательными путями и Г - свищ между обоими пищеводом принято считать наличие отрезками пищевода и слизистой оболочки и гладких мын трахеей;

шечных волокон в стенках свища, а Д - сети, между нормально также отсутствие воспалительных развитым пищеводом и трахеей (так называемая явлений и увеличенных лимфатичен Н-фистула).

ских узлов в окружающих тканях.

Слизистая оболочка свищевого канан ла чаще бывает выстлана плоским подслизистую оболочки. В легком эпителием, реже - цилиндрическим часто имеются различной величины или тем и другим одновременно.

гнойные полости. Почти всегда выран Однако признак полной эпителизации жена картина хронического дефорн не является абсолютным, так как мирующего бронхита с бронхоэкта свищевые каналы могут эпителизи- зами, хронической пневмонии, пнев роваться и в случаях приобретенных москлероза. При свищах на почве тун свищей.

беркулеза свищевой канал выстлан грануляционной или эпителиальной В окружности приобретенных пи тканью. Прилежащие лимфатичен щеводно-трахеальных и пищеводно ские узлы обычно находятся в состон бронхиальных свищей, как правило, янии казеозного некроза. При свин наблюдаются воспалительные и фи щах в результате перфорации в пин брозно-склеротические изменения.

щевод абсцесса легкого имеются В случаях свищей вследствие перн обширные плевральные сращения.

форации в бронх дивертикула пищен вода в мешке дивертикула и свищен Основными клиническими симптон вом ходе обнаруживают слизистую и мами свищей между дыхательными ны также наблюдения, когда врожн Рмс. 94. Этап операции у больного Ш. Пигцеводно денные свищи существовали почти бронхиальный свищ бессимптомно или с очень малыми выделен и приподнят симптомами многие годы и даже ден диссектором.

сятки лет. Eschapasse, Gaillard, Henн ry, Carles (1975)1 собрали в литератун ре 64 случая врожденных пищеводно трахеальных и пищеводно-бронхи путями и пищеводом являются кан альных свищей у взрослых и описали шель во время и после еды и выделен 4 собственных наблюдения. Мы нан ние пищи с мокротой. Время проявн блюдали и оперировали 7 больных, у ления и выраженность этих симптон которых врожденные свищи между мов зависят от локализации, ширин дыхательными путями и пищеводом ны, длины, направления свищевого были распознаны только во взрослом хода и изменений в его окружности.

состоянии.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 6 |    Книги, научные публикации