Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-. ...
-- [ Страница 3 ] --При врожденном пищеводно-трахе альном свище с атрезией пищевода Больной Ш., 33 лет, поступил 15/ХП кашель возникает во время первого 1971 г. С детства отмечает кашель во врен же кормления ребенка и сопровон мя приема пищи и повторные левосторонн ждается цианозом, а иногда и пристун ние пневмонии. В 1968 г. при рентгенолон пами асфиксии. Если пищевод развит гическом исследовании диагностирован пищеводно-бронхиальный свищ слева, но нормально, то при широком врожденн при попытке его ликвидации оперативн ном пищеводно-трахеальном свище ным путем патологической связи с дыхан аспирация пищи возникает при кажн тельными путями не найдено. После опен дом кормлении и приводит к быстрон рации симптомы пищеводно-бронхиаль му развитию пневмонии. У больных с ного свища сохранились.
узкими и клапанными свищами могут При поступлении состояние удовлетн наблюдаться поперхивания во время ворительное. Над нижней долей левого еды и повторные респираторные зан легкого выслушиваются влажные хрипы.
болевания без явных причин. Известн При рентгеноскопии пищевода и желудка "Ann. Chir. thorac. cardiovasc.".
1975, v. 14. No. I. p. 43-49.
выражен рефлюкс-эзофагит. Эзофаго бронхография: обнаружен свищевой ход диаметром 0,6 см от заднелевой стенки пищевода на границе его средней и нижн ней трети к 6-му сегменту левого легкого.
В последнем имеется полость с неровнын ми контурами диаметром 2.5-3 см. Полун чена бронхограмма, на которой видна ден формация Б. Эзофагоскопия: на левой стенке пищевода свищевое отверстие диан метром около 0,3 см. При бронхоскопии видно, что из просвета Б6 слева выделян ется барий, введенный в пищевод.
21/1 1972 г. произведена гастростомия по Витцелю с фундопликацией по Ниссе ну с экстрамукозной пилоропластикой в связи с выраженным рефлюксом. Через месяц, 28/11, выполнена радикальная опен рация. В 3 см каудальнее верхнедолевого бронха обнаружен свищевой ход. идущий от переднебоковой стенки пищевода в ткань 6-го сегмента (рис. 94). Длина свин щевого хода 2 см, диаметр 0.8 см. Стенки его снаружи гладкие, воспалительные явления не выражены. С помощью двух аппаратов У КС свищ прошит и частично Рис. 95. Эзофагограмма.
иссечен, культя его на стенке пищевода Контрастная масса из погружена. Легкое почти не изменено. пищевода проникает через свищ и заполняет большие При гистологическом исследовании полости в разрушенном обнаружено, что стенка свищевого канан легком.
ла выстлана многослойным плоским эпин телием, под которым находится слой гру боволокнистой фиброзной ткани с пучкан ми гладких мышц.
возникает приступообразный кашель Послеоперационный период без во время еды. В случаях узких и клан осложнений. Выздоровление1.
панных свищей прием твердой пищи, В приведенном наблюдении анамн как правило, не вызывает кашля, он нез с раннего детства, отсутствие появляется лишь после проглатыван воспалительных явлений и эпителизан ния жидкости в определенном полон ция стенки свищевого канала свиден жении больного. Обращает внимание тельствуют о врожденном характере тот факт, что больные боятся упон пищеводно-бронхиального свища. треблять алкогольные напитки, прон глатывание которых вызывает кан У больных с приобретенными свин шель, поперхивание и боли в груди.
щами между дыхательными путями и пищеводом клиническая картина хан Другими, менее важными клиничен рактеризуется не только симптомами скими симптомами являются болен самого свища и последующих осложн вые ощущения за грудиной и в спине, нений, но и основным, предшествуюн рвота с кровью, вибрация и ослаблен щим свищу и обусловившим его возн ние голоса, вздутие живота. Симптом никновение заболеванием (рак, травн вибрации голоса, иногда приводящий ма, дивертикул пищевода, абсцесс к афонии, объясняется прямым пон легкого и т. д.).
ступлением воздуха из пищевода в трахею при кашле. Ослабление голон При образовании широкого свища са возникает из-за отсутствия норн на фоне клинической картины предн мального внутрибронхиального дав шествующего заболевания обычно 13/X 1972 г. демонстрирован М.
И. Перельманом, Т. H. Седовой и В. И. Чиссовым на 1951-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской области.
ления. Оба этих симптома - вибрация тельными путями и пищеводом являн и ослабление голоса - особенно вын ется введение в пищевод на глубину ражены при широких свищах между 20-25 см от края резцов тонкого жен пищеводом, трахеей и главными бронн лудочного зонда, через который влин хами. При вовлечении в воспалин вают окрашенное метиленовым син тельный процесс возвратных гортанн ним молоко или воду. При свище сран ных нервов наблюдается осиплость зу же возникает кашель с выделен голоса.
нием окрашенной слизи, мокроты Типичными осложнениями свищей или введенной жидкости. Этим спон между пищеводом и дыхательными собом можно пользоваться при путями являются рецидивирующая исследовании самых тяжелых больн аспирационная пневмония и абсцессы ных. Если нет противопоказаний, во легких (рис. 95). Может развиться всех случаях для уточнения диагносн гангрена легкого. Нередки изменения тики и выяснения анатомо-функцио концевых фаланг и ногтей рук и ног в нальных особенностей свища необхон виде так называемых барабанных пан димо рентгенологическое и эндоскон лочек и часовых стекол.
пическое исследование.
Решающий метод диагностики Отсутствие уточненных данных о врожденных свищей между дыхан свище может быть причиной различн тельными путями и пищеводом у нон ных оперативно-тактических ошин ворожденных детей - рентгенологин бок, в том числе неправильного ческое исследование с контрастирон выбора оперативного доступа ванием пищевода масляными или, (Н. Ф. Митряков, 1963).
лучше, водорастворимыми йодидами Рентгенологические признаки свин (гастрографин, урографин, верогра- щей между дыхательными путями и фин в низких концентрациях). Другин пищеводом могут быть прямыми и ми методами исследования являются косвенными. Прямыми признаками эзофагоскопия и трахеобронхоско- являются непосредственное поступн пия с введением метиленового синего ление контрастной массы из пищевон в пищевод (Г. А. Баиров, В. Д. Тихон да в дыхательные пути или наоборот мирова, А. Я. Шамис, 1970). В ряде и контрастирование свищевого канан случаев можно применить пробу с ла между органами. Следует отмен введением глубоко в пищевод через тить, что контрастирование свищевон рот резинового катетера со срезанн го канала со стороны пищевода осун ным концом. Свободный конец катен ществляется проще и надежнее, чем тера опускают в стакан с водой. При со стороны трахеи или бронхов.
медленном извлечении катетера из Однако бронхография часто необхон пищевода, в тот момент, когда конец дима для выяснения состояния бронн катетера будет на уровне свища, в хиального дерева. Косвенные призн стакане появляются пузырьки возн наки свищей - это различные однон духа.
временные изменения со стороны легких и пищевода. Чаще это двустон У более старших детей и взрослых роннее усиление легочного рисунка с клиническая картина широких свин абсцессами или бронхоэктазами в щей между дыхательными путями и нижних долях легких, полость в срен пищеводом в большинстве случаев достении, связанная с пищеводом, настолько характерна, что диагноз дивертикулоподобная деформация можно поставить и без специальных пищевода. Диагностическая ценность методов исследования. Узкие и осон косвенных рентгенологических призн бенно клапанные свищи диагностирон наков должна оцениваться в сочетан вать гораздо труднее.
нии с клинической картиной заболен Простой пробой на наличие патон вания.
логического сообщения между дыхан Рис. 96. Эзофагограмма.
Пищеводно-бронхиалъный свищ.
Нередко рентгенодиагностика свин щей между дыхательными путями и пищеводом бывает связана со значин тельными трудностями. В случаях широких и коротких свищей при исследовании пищевода с контрастн ной массой часто возникает приступ сильного кашля. Узкие и клапанные свищи трудно контрастировать обычн ной бариевой взвесью. Свищевой кан нал может проходить через большую гнойную полость или ко времени исследования быть заполнен остаткан ми пищи, кровью, гноем, детритом.
Наконец, полноценное исследование может оказаться невозможным из-за тяжелого общего состояния больн Рис. 97.
ных.
Трахеобр онхоэзофа го Вопросы рентгенодиагностики свин грамма. Контрастное вещество введено в трахею щей между дыхательными путями и через установленный в ней пищеводом в Институте клинической катетер. Свищ между и экспериментальной хирургии спен пищеводом и правым циально изучали И. X. Рабкин, главным бронхом (указано стрелкой).
Ф. Ц. Фельдман, В. М. Араблинский, К. Ф. Юдаев, Н. Ф. Кудрявцева, Н.
Б. Машковцева, а также Э. Н. Ван цян, Д. М. Багиров, В. И. Чиссов.
Рентгеноконтрастное исследование пищевода производят в вертикальном и горизонтальном положении больнон го. Для контрастирования примен няют йодолипол, хитраст или стери пак. Эти жидкие контрастные вещен ства не раздражают слизистую обон лочку дыхательных путей и лучше проникают в свищевой ход. Следует не только пытаться выявить свищ, но и получить хорошую бронхограмму, чтобы иметь представление о состон янии легкого к моменту операции.
Документация производится рентген новскими снимками (рис. 96, 97), рентгенокиносъемкой со скоростью 24 кадра в секунду или видеомагнитн ной записью.
После выявления свища рентгенон логическими методами или при со Рис. 98. Пищеводно трахеалъный свищ в надбифуркационном отделе. Эндофото.
А - со стороны трахеи;
Б - со стороны пищевода.
мнительных рентгенологических данн В процессе дифференциальной дин ных производят трахеобронхоско- агностики свищей между пищеводом пию и эзофагоскопию для осмотра и дыхательными путями с другими устьев свища (рис. 98). Пищеводное патологическими состояниями необн устье часто не удается увидеть, но о ходимо в первую очередь иметь в вин его наличии можно судить по пун ду паре? надгортанника и нарушение зырькам воздуха, которые выделян глотания, которые могут наблюдатьн ются при дыхании или искусственной ся при поражениях нервной системы вентиляции легких. Выявление устья и наложенной трахеостоме. Важн свища в трахее или бронхе облегчан ное дифференциально-диагностичен ется при предварительном введении ское значение имеет ларингоскопия.
краски - метиленового синего - в пин Проба с введением через зонд в пин щевод. щевод окрашенной воды или молока у таких больных бывает отрицательн Если при наличии соответствуюн ной - кашля не возникает. Возможн щей клинической картины свищи вын ность наличия пищеводно-трахеаль явить не удается, применяют комбин ного или пищеводно-бронхиального нированные рентгенологические мен свища нельзя упускать из виду и у тоды, осуществляемые под наркозом больных с хроническим кашлем и лен рентгенологом и эндоскопистом. Тан гочным нагноением. Известны слун кими методами являются рентгено чаи, когда таким пациентам произвон эзофагоскопия (Э. Н. Ванцян, Н. Н.
дили резекцию легкого, не подозрен Каншин, В. М. Араблинский, А. Ф.
вая о существовании свища Черноусое), ретроградная рентгено (Т.Т.Богдан, 1971;
Nelson, Benfield, эзофагоскопия (Ю. А. Пытель, 1957;
1970, и др.).
Р. А. Тощаков, В. М. Араблинский, 1967), а также одномоментная эзофа гобронхоскопия и эзофагобронхогра Больной М., 34 лет, многократно бон фия.
лел пневмонией. С 1967 г. тяжелая хрони ческая правосторонняя пневмония, не ческое исследование пищевода с поддававшаяся консервативному лечен акцентированием внимания на возн нию. В феврале 1968 г. удалено правое можность его сообщения с трахеей легкое. Послеоперационный период или бронхом.
осложнился бронхо-плевральным свищом Спонтанное заживление свищей и эмпиемой плевры. Полость эмпиемы между дыхательными путями и пин вскрыта и тампонирована. 12/XI 1969 г.
щеводом наблюдается крайне редко и трансперикардиально произведено отсен чение культи правого главного бронха от почти исключительно при свищах трахеи. После операции возникла картин травматической этиологии.
на дыхательной недостаточности и появин Консервативное лечение пищевод^ лись симптомы, подозрительные в отнон но-трахеальных и пищеводно-бронхи шении пищеводно-трахеального свища.
альных свищей заключается в налан 19/XI сделана верхняя трахеостомия, а живании питания больных с пон 2/ХП - гастростомия. Дальнейшее течен мощью зонда, введенного через нос в ние осложнилось абсцедирующей пневн желудок или двенадцатиперстную монией в единственном легком. Через 3 мес после операции больной умер. На кишку. Назначают антибиотики шин вскрытии обнаружен высокий шейный рокого спектра действия, проводят пищеводно-трахеальный свищ, пропусн атропинизацию. При свищах туберн кавший пуговчатый зонд. В окружающих кулезной и сифилитической этиолон свищевой ход тканях патологических гии показана специфическая лекарн изменений нет. Свищ хорошо сформирон ственная терапия, которая может ван, полностью эпителизирован и по морн быть успешной. В случаях узких нен фологическим признакам соответствует раковых свищей возможны попытки врожденному.
прижигания их устьев под эндоскопин ческим контролем со стороны пищен По-видимому, тактически правильн вода, трахеи или бронха. Применяют но у больных хроническими нагнои гальванокаустику или растворы едкон тельными заболеваниями легких прон го натра, нитрата серебра, хлорида изводить контрастное рентгенологин цинка. Однако большинство больных аналогично тому, как происходит без хирургической помощи умирает всасывание воздуха в пульверизатон от часто повторяющихся пневмоний ре. Чем крупнее бронх и сообщаюн и других септических осложнений.
щийся с ним свищ, тем более выран Поэтому при пищеводно-трахеаль жено присасывающее действие, кон ных и пищеводно-бронхиальных свин торое возможно даже при отсутствии щах принципиально показано операн скользящей грыжи пищеводного тивное лечение. Производимые при отверстия диафрагмы. Поэтому пен этом операции целесообразно разден ред гастростомией важно исследон лить на паллиативные, условно радин вать запирательную функцию карн кальные и радикальные.
дии. Ранее для этого пользовались К паллиативным операциям только рентгенологическим методом.
относятся гастростомия, еюносто- Затем было показано существенное мия, введение в пищевод аллопласти- практическое значение эзофагомано ческих протезов. метрии - измерения внутрипищеводн ного давления (Б. В. Петровский, Гастростомию применяют как сан Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1966).
мостоятельную операцию, подготон Эзофагоманометрия позволяет не вительный этап к радикальной операн только выявить изолированную недон ции либо в качестве дополнительного статочность кардии, но и установить вмешательства тотчас после радин степень ее тяжести.
кального устранения свища.
Показанием к гастростомии как сан Последние годы мы, как правило, мостоятельной операции является сочетаем гастростомию по Витцелю тяжелое общее состояние больного, с фундопликацией по Ниссену и обусловленное основным заболеван отмечаем несомненную целесообразн нием, его осложнениями или сопутн ность такой операции для уменьшен ствующими заболеваниями, которые ния воспалительного процесса в легн делают радикальную операцию прон ких, снижения интоксикации и улучн тивопоказанной. шения общего состояния больных.
В случаях плохой эвакуаторной В некоторых случаях наложение функции желудка или недостаточносн гастростомы может способствовать ти кардии необходимо дополнять гасн полному закрытию свища между дын тростомию операциями, дренируюн хательными путями и пищеводом.
щими желудок и улучшающими Т. И. Шраер (1966) предлагает при запирательную функцию кардии широком свище пересекать шейный (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, отдел пищевода и накладывать эзо 1968). Такими операциями являются фагостому.
пилоропластика, эзофагофундорра При органических поражениях жен фия и особенно фундопликация по лудка или при желудочно-пищевод Ниссену. Без этих операций гастрон ном рефлюксе у больных с ранее нан стомия бывает малополезной и нен ложенной гастростомой производят редко приносит дополнительные еюностомию. Мы для наложения страдания больному. Необходимо еюностомы пользуемся способом иметь в виду, что даже в случаях один Майдля.
наковых показателей жомно-клапан Паллиативные операции - гастрон ной функции кардии желудочно-пи стомия и еюностомия - у большинн щеводный рефлюкс возникает осон ства больных, особенно со свищами бенно легко именно у больных с пи раковой этиологии и широкими свин щеводно-трахеальными и пищеводно щами, обычно дают лишь кратковрен бронхиальными свищами вследствие менный положительный эффект. Пон засасывания содержимого пищевода этому показания к паллиативным в трахею или бронхи во время вдоха.
операциям следует по возможности ограничивать. Производят их в При врожденных свищах между основном для подготовки к радикальн дыхательными путями и пищеводом, ным вмешательствам у ослабленных обычно сочетающихся с атрезией пин и истощенных больных с нарушен щевода, показаны ранние восстанон нием проходимости пищевода или вительные операции. Лучший срок резко выраженной клинической симн для их выполнения - первые сутн птоматикой свища.
ки после рождения (Г. А. Баиров), В. Д. Тихомирова, А. Я. Шамис, Относительно новым способом предотвращения попадания содержин 1970;
С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, мого пищевода через свищ в дыхан 1970). В случаях уже развившейся тельные пути является введение в пин аспирационной пневмонии нужно нан щевод аллопластического протеза кладывать гастростому, интенсивно в Мюссо-Барбина (Г. Л. Ратнер, течение 3Ч4 дней лечить пневмонию, А. Б. Шейн, 1968;
Barnard, Kilroy, а затем производить торакотомию, Kennedy, 1966). Однако большинство ликвидацию свища и восстанавливать хирургов относится к введению в пин пищевод. При нормальном пищеводе щевод протезов сдержанно, так как операцию лучше производить после часто даже широкие трубки не предн ликвидации или стихания острых вон отвращают попадания пищи в трахею спалительных явлений в легких. Сран и бронхи. зу после установления диагноза в жен лудок ребенка через нос вводят катен Условно радикальными операн циями являются вскрытие внутри- тер, по которому ребенок получает жидкую пищу: молоко, чай, глюкон грудного абсцесса, удаление инородн зу. Одновременно назначают массивн ного тела, создание искусственного ную антибактериальную терапию, пищевода. Эти операции, которые трансфузии крови и белковых препан могут привести к излечению, также ратов.
обычно производят при противопокан заниях к радикальным вмешательн Радикальная операция, как правин ствам. Однако создание антетора ло, показана при свищах, возникших кального или ретростернального вследствие перфорации дивертикула искусственного пищевода из тонкой пищевода, после травмы шеи или или толстой кишки является весьма груди и различных операций на пин сложной операцией и поэтому должн щеводе и легких.
но производиться только по очень При свищах ракового происхожден ограниченным показаниям, главным ния радикальная операция обычно образом при свищах у больных с невозможна. Неблагоприятные услон ожоговыми стриктурами пищевода вия для радикальной операции из-за (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тошаков, 1971).
воспалительнных и рубцовых измен нений имеются также при свищах пон Радикальное хирургическое лен чение больных с пищеводно-трахе- сле химических ожогов пищевода и альными и пищеводно-бронхиальны- его последующих повреждений во время эзофагоскопии или бужирова ми свищами состоит в разъединении ния. Именно поэтому в подобных патологического сообщения между случаях более целесообразно выклюн дыхательными путями и пищеводом, чение пищевода с ретростернальной закрытии свищевых отверстий в сон или антеторакальной пластикой.
общающихся органах. При наличии необратимых воспалительных измен В целом решение вопроса о показан нений в легком объем радикальной ниях к радикальной операции должно операции значительно увеличиваетн быть сугубо индивидуальным, с учен ся, так как возникает необходимость том общего состояния больного и сон одновременной лобэктомии или пуль стояния тканей в области предстон монэктомии.
ящей операции.
Выбор времени для оперативной гичная тактика показана и в случаях ликвидации свищей между дыхательн разрывов трахеи, бронха и пищевода, ными путями и пищеводом определян если диагноз не был установлен вон ется в основном динамикой клиничен время и в средостении уже развился ского течения и местных изменений в острый воспалительный процесс.
средостении и легких. Специальной Вопрос о наложении гастростомы, оговорки требует вопрос об операн если она не была сделана ранее, рен ции при свищах, которые возникли шается сугубо индивидуально в завин после закрытых травм шеи и груди.
симости от ширины свища, особенн Если этиологическим фактором тан ностей попадания содержимого пин кого свища является разрыв, оперин щевода в дыхательные пути и возн ровать лучше безотлагательно - в можностей снятия острых воспалин первые часы и дни после появления тельных изменений в легких. При симптомов свища. В большинстве отсутствии тяжелых осложнений и случаев, когда свищ возникает на фон удовлетворительном общем состон не ушиба тканей, кровоизлияния и янии больного можно сразу же прон последующего некроза, предпочтин изводить радикальную операцию, дон тельно лечение антибиотиками, налон полняя ее гастростомиеи только в жение гастростомы и отсрочка радин случаях не вполне надежного ушиван кальной операции на 2-4 мес. Аналон ния дефекта пищевода.
Глава АНЕСТЕЗИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГАЗООБМЕНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ При всех операциях на трахее и бронхов - в пожилом возрасте, при бронхах показан ингаляционный нарн наличии эмфиземы легких или тольн коз с эндотрахеальной или эндоброн- ко одного легкого и низких функцион хиальной интубацией. Проведение нальных резервов.
наркоза тесно связано с обеспечен Проведение анестезии и обеспечен нием легочной вентиляции и адекватн ние газообмена при операциях на ного газообмена. трахее и бронхах специально изучали В.С.Северов, Ю.Н.Жилин, А. П.
Трудности обычного проведения легочной вентиляции в трахео-брон- Давыдов, Ю. Л. Семененков (1968), Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб хиальной хирургии обусловлены нен (1968), О. М. Авилова (1968) и сколькими причинами.
Е. П. Кравченко (1969), Baumann, 1. При всех видах стенозов трахеи Forster, Holderbach (1960), Butber, проведение оро-трахеальной трубки Cirilbo (1960), Simone (1963), Geffin, каудальнее сужения нередко бывает Bland, Grillo (1969), Orhesser (1971) и затруднительным или опасным др., а в Институте клинической и вследствие угрозы кровотечения, экспериментальной хирургии отрыва части опухоли, разрыва стенн В. Н. Цибуляк, B.C. Трусов, ки трахеи.
Ю. Б. Крыжановский, М. И. Нико 2. Большие операции на трахее и лаева-Ромберг (1969), А. П. Кузьми бронхах связаны с необходимостью чев и мы. В результате совместной длительного и широкого вскрытия работы хирургов и анестезиологов или полного пересечения дыхательн разработан ряд рациональных спосон ных путей.
бов проведения анестезии при этих 3. Наличие эндотрахеальной или операциях.
эндобронхиальной трубки при ряде вмешательств является нежелательн Перед операцией анестезиолог дон ным: оно уменьшает подвижность жен детально ознакомиться с осон трахеи и бронхов, затрудняет ревин бенностями патологии трахеи и бронн зию, точное рассечение стенки и нан хов на основании рентгенологичен ложение швов.
ских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хин 4. У ряда больных с патологией рургом план и возможные варианты трахеи операцию приходится произн проведения анестезии и особенно водить в условиях декомпенсации интубации.
внешнего дыхания, а при патологии Для проведения наркоза необходимо рин, И. А. Максимов, 1966;
Ferguson, иметь комплект трубок для различных Wild, Wangensteen, 1950;
Bjork, Car способов эндотрахеальной и эндобронхи lens, Crafoord, 1952;
Baumann, For альной интубации. В этом комплекте долн ster, Holderbach, 1960;
Dor, 1970;
жны быть достаточно длинные обычные Grillo, 1970, и др.).
однопросветные трубки и армированные При операциях на грудном отделе и трубки Вудбрига с надувными манжетан бифуркации трахеи интубацию необн ми, системы пластмассовых трубок для шунт-дыхания. Желательно иметь также ходимо производить однопросветной трубки Макинтоша-Литтерделя и Горн трубкой. Эта трубка должна иметь дон-Грина, двупросветные трубки Кар достаточную длину, чтобы в случае ленса. При вероятной потребности в разн необходимости ее можно было прон дельной вентиляции легких путем шунт двинуть в бронх, а вблизи конца - кон дыхания или в пробном раздувании ате роткую или дисковидную надувную лектазированного легкого нужно иметь манжетку. Применение толстых дву второй респиратор или наркозный аппан просветных трубок с изгибами и рат и стерильные соединительные трубн шпорами при патологических процесн ки.
сах в трахее опасно и поэтому протин Вводный наркоз осуществляют вопоказано. Нет оснований также внутривенным введением барбитуран использовать трубки Гордон-Грина и тов, иногда в сочетании с ингаляцией Макинтоша-Литтерделя. Интубация фторотана в потоке закиси азота и трубкой Гордон-Грина у больных с кислорода. После введения релаксанн опухолями и различными стенозами тов производят интубацию. В желун трахеи сопряжена с трудностями и док вводят толстый зонд для предотн опасностями из-за конструктивных вращения регургитации его содержин особенностей трубки - отклонения мого и облегчения анатомической конца на 15 и наличия плотного рен ориентировки в положении пищен зинового крючка. Трубка Горн вода.
дон-Грина плохо устойчива при хин В качестве ингалируемых наркотин рургических манипуляциях в средон ческих веществ обычно пользуются стении и обычно создает значительн фторотаном и закисью азота.
ные трудности во время наложения Наиболее сложно проведение анен трахеального анастомоза. При интун стезии при операциях на грудном бации трубкой Макинтоша-Литтерн отделе и бифуркации трахеи.
деля широкие надувные манжетки Первое описание особенностей после вскрытия просвета трахеи вын анестезии при операциях по поводу ступают в рану и очень мешают нан стеноза грудного отдела трахеи сден ложению швов.
лал Gebauer (1950). У 2 из 4 больных достаточная легочная вентиляция не При опухолях трахеи в зависимосн была обеспечена, и они умерли на ти от их локализации выбирают операционном столе от асфиксии.
трубку с правым или левым срезом.
Gebauer предложил методику шунт Если необходимо продвинуть трубку дыхания, которая заключалась в глубже опухоли, срез должен быть интубации бронха второй трубкой, обращен в сторону последней (рис.
вводимой в дополнительный разрез 99). Если имеется трахеостома, кан трахеи со стороны вскрытой плевн нюлю удаляют и продвигают трубку ральной полости. Этот принцип глубже трахеостомического отверсн шунт-дыхания неоднократно испольн тия. Обычно же конец интубацион зовался в последующие годы и стал ной трубки устанавливают над опун основным для обеспечения газообмен холью или стенозом и начинают опен на при операциях на грудном отделе рацию. Можно проводить через инту и бифуркации трахеи (О. М. Авилон бационную трубку вторую тонкую ва, Е. Н. Кравченко, 1964;
Н. Д. Ган трубку без манжетки, через которую осуществляют вентиляцию. После условий для быстрого налаживания резекции стенозированного отрезка экстракорпоральной оксигенации трахеи тонкую трубку извлекают, а крови через бедренные сосуды.
обычную трубку продвигают глубже У отдельных больных с резким и раздувают манжетку.
сужением просвета трахеи после ввен Особого внимания требуют больн дения релаксантов и интубации мон ные с подвижными опухолями значин жет возникнуть опасное затруднение тельных размеров на длинной и тонн легочной вентиляции на вдохе и осон кой ножке. Эти опухоли легко могут бенно на выдохе. Вдох удается осун быть оторваны интубационной трубн ществить только сильным сжатием кой и в последующем вызвать тяжен дыхательного мешка наркозного лые осложнения в виде кровотечения аппарата, выдох - сжатием грудной и асфиксии. Mathey, Binet, Denis и клетки. Причина этого состоит, по др. (1961)1 предлагали в подобных видимому, в потере мышечного тонун случаях перед интубацией удалить са и выключении компенсаторных основную часть такой опухоли эндон механизмов акта дыхания. Больной с скопическим путем. Мы разделяем тенденцией к такому нарушению венн эту точку зрения и у некоторых тиляции, которое было выявлено при больных прибегали к предварительн трахеобронхоскопии, О. М. Авилова ному частичному эндоскопическому и Е. П. Кравченко (1969) начали опен удалению опухолей на ножке, как рацию под масочным наркозом с сон правило, доброкачественных. Других хранением спонтанного дыхания.
больных успешно оперировали при Возникшая во время операции угроза положении конца интубационной асфиксии потребовала вполне оправн трубки несколько ниже голосовых данного в таких случаях срочного складок, безупречной релаксации и вскрытия трахеи на уровне сужения, мягком проведении искусственной бужирования и форсированного прон вентиляции легких. ведения через суженный участок трахеостомической канюли. Мы Лишь у больных с компрессионн обычно после вводного наркоза и ным стенозом трахеи и опухолями с введения релаксантов проводили чен преимущественно экстратрахеаль рез суженный участок трахеи армин ным ростом или диффузной инфильн рованную трубку Вудбрига на тубусе трацией стенки трахеи интубацион детского бронхоскопа (B.C. Трусов, ную трубку можно сразу же продвин 1973). После форсированного провен нуть глубже сужения. Этот прием дения трубки глубже места сужения обеспечивает хорошую вентиляцию необходимо раздуть манжетку для легких до вскрытия просвета трахеи.
предотвращения попадания крови в Существуют ситуации, в которых бронхиальное дерево.
интубационную трубку необходимо форсированно продвинуть глубже С целью профилактики асфиксии опухоли или стеноза, пренебрегая во время начала наркоза у больных с очевидными опасностями:
резким сужением просвета трахеи, 1. Кровотечение из опухоли в прон особенно при смещающихся опухон свет трахеи. В таких случаях только лях, целесообразно предварительно своевременное и быстрое продвижен канюлировать бедренные сосуды и ние интубационной трубки глубже иметь наготове аппарат искусственн опухоли и раздувание манжетки ного кровообращения для экстракорн предотвращают смерть от асфиксии. поральной оксигенации крови. После торакотомии можно дополнительно 2. Невозможность поддержания дон канюлировать правое предсердие.
статочной вентиляции легких при расположении конца интубационной Операция на грудном отделе и бин трубки над опухолью и отсутствие фуркации трахеи может продолжать "Bronches". 1961, v. 11. No. 3. p.
256-280.
ной полости четырьмя основными способами.
1. Интубация каудального отрезка трахеи во время или после ее вскрын тия или пересечения. Конец трубки устанавливают в трахее либо в одном из главных бронхов (рис. 100). Этот способ вполне приемлем при операн циях на верхней и средней трети грудного отдела трахеи. Положин тельной стороной его является отсутствие необходимости в дополнин тельном разрезе трахеи или бронха для введения трубки и возможность вентиляции обоих легких, что в некон торых случаях имеет существенное значение. Отрицательная сторона способа - неудобство наложения анан стомоза между отрезками трахеи из-за трубки, которую приходится либо отодвигать, либо периодически извлекать.
2. Интубация через дополнительн ный разрез каудальнее опухоли или стеноза. При трансстернальном дон ступе разрез производят между хрян щевыми полукольцами, а при трансн плевральном - вскрывают мембра нозную часть. Конец трубки устанавн ливают в трахее или в одном из главн ных бронхов (рис. 101). Этим спосон Рис. 99. Интубация трахеи при опухоли. Срез бом иногда пользуются при операн интубационной трубки циях на верхней и средней трети обращен в сторону грудного отдела трахеи (Keshishian, опухоли.
Blades, Washington, Beattie, 1956;
Baumann, Forster, Holderbach, 1960, и др.). Недостатком его является нен ся на трубке или с системой шунт- обходимость дополнительного разрен дыхания. При операциях на трубке за трахеи.
раздувают манжетку каудальнее мен 3. Интубация левого главного ста вскрытия трахеи или вентилин бронха трубкой, которую вводят чен руют легкие периодически, закрывая рез правый главный бронх (рис. 102).
отверстие в трахее влажным ватным Мы широко пользуемся этим спосон или марлевым тупфером.
бом с 1963 г. при операциях на трахее Шунт-дыхание налаживают по-разн из правостороннего заднего трансн ному в зависимости от оперативного плеврального доступа. Мембраноз доступа, характера патологии, плана, ную часть правого главного бронха методики и особенностей выполнян рассекают косым разрезом длиной емой операции.
1-1,5 см. Трубку вводят в разрез и продвигают за карину в левый главн Интубационные трубки для шунт ный бронх, а затем соединяют с сисн дыхания вводят со стороны переднен темой для шунт-дыхания. Манжетку го средостения или правой плевраль на трубке раздувают. При этом важн но не перекрыть просвет левого верхн недолевого бронха. Последующие этапы операции выполняют при венн тиляции одного левого легкого. Пран вое легкое находится в спавшемся состоянии и не мешает оперирующен му хирургу. Оро-трахеальную трубку из просвета трахеи можно удалить, что облегчает проведение дополнин тельной мобилизации трахеи, ревин зию ее просвета, выполнение резекн ции, наложение анастомоза. Недон статком способа является необходин мость дополнительного вскрытия и последующего ушивания разреза правого главного бронха.
4. Прямая интубация правого главн ного бронха, левого главного бронха либо обоих бронхов через поперечн ные разрезы между хрящевыми пон лукольцами при трансстернальном доступе или через разрез мембраноз ной части при правостороннем трансн плевральном доступе. Однако вентин лируемое правое легкое закрывает операционное поле и резко затрудн няет операцию, а введение трубки в разрез левого бронха может оказатьн ся технически сложным и сопряженн ным с последующими трудностями Рис. 100. Интубация каудального отрезка ушивания этого разреза.
трахеи после ее Опыт операций с шунт-дыханием пересечения. Конец трубки на грудном отделе трахеи показал, системы шунт-дыхания установлен над что при трансстернальном доступе бифуркацией трахеи.
лучше интубировать каудальный отрезок трахеи после ее вскрытия или пересечения (рис. 103), а при трансплевральном доступе - пользон ваться таким же способом или интун рируем из правостороннего трансн бировать левый бронх трубкой, ввон плеврального доступа и интубируем димой через разрез правого бронха со стороны плевральной полости лен (рис. 104). Другими способами налан вый главный бронх. Целесообразно живания шунт-дыхания при операн периодически вводить вторую трубку циях на грудном отделе трахеи мы и в пересеченный правый бронх для пользоваться перестали.
вентиляции в течение 1-1 1h мин пран При операциях на бифуркации тран вого легкого. При стенозе левого хеи для шунт-дыхания обычно инту- главного бронха его интубировать нен бируют со стороны переднего средон возможно и трубку вводят в правый стения или правой плевральной пон бронх. В таких случаях при правон лости один из пересеченных главн стороннем трансплевральном доступе ных бронхов. Мы, как правило, опе- создаются большие анестезиологиче ские и оперативно-хирургические трудности, так как для освобождения операционного поля приходится сдавн ливать единственное вентилируемое правое легкое, делать значительные перерывы в вентиляции и серьезно нарушать газообмен. Не менее сложн ной оказывается ситуация и при опен рациях из трансстернального достун па: при наличии трубки в правом бронн хе очень трудно накладывать швы.
Поэтому сложные и длительные опен рации на бифуркации трахеи у больн ных с поражениями левого главного бронха лучше, по-видимому, выполн нять с искуственным кровообращен нием.
С целью налаживания шунт-дыхан ния в трахею или бронх предпочтин тельно вводить армированную трубку Вудбрига с надувной манжеткой или армированную Г-образную трубку (рис. 105). Эти трубки соединяют с тройником наркозного аппарата или респиратора. Использование для этон го соединения одноканальной удлинин тельной трубки длиной 70 см с внутн Рис. 101. Интубация через ренним диаметром 1,5-2 см оказалось дополнительный разрез нецелесообразным вследствие значин трахеи каудальнее тельного увеличения вредного прон опухоли. Конец трубки системы шунт-дыхания в странства. В связи с этим анестезион правом главном бронхе.
логи В. Н. Цибуляк, B.C. Трусов, Ю. Б. Крыжановский и М. И. Никон лаева-Ромберг (1969) сделали и стали применять двухканальную систему для шунт-дыхания с разобщением кан налов вдоха и выдоха в операционной ране. Система состоит из двух полин виниловых трубок длиной по 70 см и внутренним диаметром 1,2-1,5 см, сон единенных через пластмассовый тройник с третьей трубкой такого же диаметра, но длиной 12-15 см. Эта трубка конусным коннектором сое Рис. 102. Интубация левого главного бронха трубкой, которую вводят в разрез стенки правого главного бронха (вид сзади).
Рис. 103. Этап операции. Рис. 104. Этап операции.
пересеченной трахеи Продольно-поперечная Задний доступ. Трубка трубка системы шунт системы шунт-дыхания стернотомия. В дыхания.
левом главном бронхе.
каудальном отрезке диняется с интубационной трубкой.
Длинные трубки соединяются с нарн козным аппаратом или респиратором (рис. 106).
Имеются данные о том, что длин тельное прекращение вентиляции одного из легких опасно вследствие развития гипоксии, ацидоза и перен грузки правого сердца (Ф. Ф. Ами ров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968). Пон этому время выключения легкого из вентиляции должно быть ограничено, а легочную артерию на стороне не вентилируемого легкого нужно перен жимать для прекращения функцион нального кровотока (Grillo, Bendixen, Gephart, 1963;
Killen, Collins, 1965;
Dubost, Evrard, Thomeret, 1970).
О. М. Авилова и Е. П. Кравченко (1967) предлагают периодически венн тилировать спавшееся на стороне операции легкое через систему шунт дыхания и каудальный конец пересен ченного бронха. Теоретически эти предложения оправданы, но в их практическом применении обычно нет необходимости, тем более что пен Р.ис. 106. Двухканальная режатие легочной артерии может система для шунт представить известные трудности.
дыхания с разобщением каналов вдоха и выдоха.
Проведенные исследования измен нений объемного кровотока по легочн ной артерии при выключенном из вентиляции и коллабированном легн ком свидетельствуют о том, что дить шунт-дыхание с вентиляцией функциональный кровоток в нем нен только одного легкого и свыше велик и существенно не отражается 1 Va-2 ч, а один раз даже - 4 х\г ч на газообмене. Эксперименты Ф. Ф.
(табл. 7).
# Амирова и Г. Н. Гиммельфарба на Анализ наблюдений показывает, собаках (1968) также показали, что что вентиляция только одного легкон при сохранении кровотока в невенти го путем шунт-дыхания с разобщен лируемом легком гипоксия и гипер нием каналов вдоха и выдоха в операн капния возникают лишь через 2 ч, а ционной ране позволяет длительно потребность в выключении легкого оперировать при относительно стан из вентиляции обычно не превышает бильных показателях кислотно-щен часа. Однако нам приходилось прово лочного состояния крови. Сущестн венное значение имеют режим умен ренной гипервентиляции за счет увен личения частоты дыхания и своеврен Рис. 105. Армированная менная коррекция небольших метан трубка Вудбрига (А) и болических нарушений (B.C. Трун армированная Г-образная сов, 1973). После восстановления дын трубка (Б) с надувными манжетками. хательных путей вновь проводится Таблица КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И НАСЫЩЕНИЕ КРОВИ КИСЛОРОДОМ ПРИ ШУНТ-ДЫХАНИИ С ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ОДНОГО ПРАВОГО ЛЕГКОГО У бОЛЬНОЙ К., 13 ЛЕТ (ДАННЫЕ В. С. ТРУСОВА) При При венн Исходн При шунт -дыхании самостоятельном тиляции Показатели ные данн дыхании обоих ные легких 30 мин 60 мин 120 мин 240 мин 1 час 6 ч 7. РН 7.37 7.44 7,45 7,48 7,53 7.30 7. рСОг 53 35 35 61 SB 24 25 23.5 30 30 30 24 + BE 0 + 1 0 + 7 + 7 0 + 90 Нв0 86 90 90 90 82 ся обтурация бронхов кровью, в вентиляция через оро-трахеальную связи с чем Woods и др. (1961), трубку.
Adkins, и Izawa (1964) категорически Кроме методов шунт-дыхания, для высказываются за наложение трахе поддержания адекватного газообмена остомы. Grillo (1969) считает, что пон при операциях на трахее нашли прин казания и искусственному кровон менение искусственное кровообращен обращению должны ставиться очень ние и гипотермия.
редко, например при операции на бин Искусственное кровообращение фуркации трахеи из правостороннего обеспечивает хорошую оксигенацию трансплеврального доступа у больн крови до налаживания шунт-дыхания ных с непроходимостью левой легочн и позволяет обойтись без вентиляции ной артерии. Мы полагаем, что при легких в течение всего времени хорошо налаженной методике искусн вскрытия трахеального просвета.
ственного кровообращения оно мон В клинической практике искусн жет применяться и по несколько бон ственным кровообращением при опен лее широким показаниям, особенно рациях на трахее пользовались Nis при операциях из трансстернального sen (1961), Woods, Neptune, Palatchi доступа. Такими показаниями, в (1961), Adkins, Izawa (1964);
Van частности, являются декомпенсация derhoeft, Nemry, Rocmans. Miller дыхания, необходимость резекции (I970)1 и др. Перфузия продолжалась бифуркации трахеи у больных со стен до 3 ч. За искусственное кровообран нозом левого главного бронха, операн щение высказываются хирурги, кон ции при подвижных опухолях, резко торые наблюдали случаи, когда нарун суживающих просвет трахеи и угрон шение легочной вентиляции при опен жающих асфиксией.
рациях на трахее привело к тяжелым осложнениям или смертельным исхон Больная С. 22 лет. поступила с жалон бами на резкое затруднение дыхания, бон дам (Akdikmen, Landmesser, 1965, и ли за грудиной и кашель со слизистой мон др.). Однако искусственное кровон кротой.
обращение значительно усложняет В сентябре 1973 г. впервые появилась операцию, утяжеляет течение послен одышка с приступами удушья. По поводу операционного периода и сопровон предполагаемой бронхиальной астмы ждается высокой летальностью.
проводилась терапия бронхолитиками и Одной из причин летальности являетн большими дозами преднизолона. В но 142 ' "Acta chir. Belg.." 1970. v. 69.
No. 4. p. 273-278.
ябре 1974 г. присоединилось кровохарн канье. В 1975 г. приступы удушья участин лись и сопровождались потерей сознан ния, в феврале наблюдалось легочное кровотечение.
При бронхоскопии в верхнегрудном отделе трахеи обнаружена бугристая опун холь, почти закрывающая просвет. Опун холь легко кровоточит при дотрагивании.
Биопсия не сделана.
При поступлении дыхание стридороз ное. Положение в постели вынужденное, сидячее. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
При рентгенологическом исследовании на правой и дорсальной стенках трахеи соотн ветственно уровню 11-Ш грудных пон звонков определяется опухоль с неровн ными контурами, суживающая просвет до 0,2 см. На трахеограммах виден ден фект наполнения размером 4х 1,5 см (рис.
107).
Диагноз: опухоль верхнегрудного отдела трахеи с преимущественно эндо трахеальным ростом, декомпенсация дын хания.
Операция 18/IV 1975 г. Трахея интуби рована однопросветной трубкой, конец которой установлен над опухолью. Венн Рис. 107. Трахеограмма тиляция аппаратом РО-5 резко затруднен больной С.
на. Давление на выдохе 20-30 см вод. ст.
Мукоэпидермоидная Срединная стернотомия ультразвукон опухоль трахеи.
вой пилой. Удалена вилочковая железа.
Выделена, прошита аппаратом УКС-20, дополнительно лигирована и рассечена левая плече-головная вена. Плече-голов ция легких прекращена. Перфузия в ной ствол и левая общая сонная артерия условиях вазоплегии (арфонад), гемоди взяты на резиновые держалки и разведен люции (10 % раствор альбумина), нормо ны в стороны. Верхнегрудной отдел тран термии. Насыщение смешанной венозной хеи занят опухолью плотной консистенн крови кислородом от 68 до 78%. Расчетн ции, прорастающей правую боковую ная объемная скорость 3600 мл/мин. Пер стенку. Легкие эмфизематозно вздуты.
фузионный индекс от 2,3 до 1,8 л/м2.
Тупым и острым путем трахея отделена Трахея вскрыта поперечным разрезом от пищевода и мобилизована до бифуркан у каудальной границы опухоли (рис.
ции. Во время выделения трахеи периодин 108,А). Произведена циркулярная резекн чески возникали нарушения вентиляции, ция отрезка из 5 хрящевых полуколец выражающиеся в резком повышении давн трахеи вместе с опухолью (рис. 108,Б), ления в фазе вдоха и невозможности вын которая почти полностью обтурировала доха.
просвет. Размеры опухоли 25x15x12 мм.
Между концами трахеи наложен анастон Продольным разрезом вскрыт перин моз (рис. 108,В). Начата вентиляция легн кард. Сердце цианотичное. Произведена ких. Давление на вдохе 10 см вод. ст., вын канюляция восходящего отдела аорты, дох свободный. Искусственное кровон верхней полой вены через правое ушко, обращение прекращено. Анализ кислотн нижней полой вены через правое предн но-щелочного состояния показал полную сердие (Б. А. Константинов). Начато адекватность газообмена. Цвет миокарда искусственное кровообращение, которое стал розовым. Гематокрит до искусственн продолжали 45 мин (АИК 5М с оксигенан тором АИК-7 - В. П. Осипов). Вентиля- ного кровообращения - 46, после - 36.
Рис. 108. Этапы операции у той же больной. Объяснение в тексте.
Рис. 109. Двупросветная трубка Карленса (А) и интубация ею левого главного бронха (Б).
Удалены венозные канюли, затем - стрептазой, гепарином и гливенолом, в артериальная канюля. Редкие швы на пен результате которого острые явления ликн рикард с оставлением в его полости резин видированы. 1 /VIII выписана в удовлетн нового дренажа. Произведено разобщен ворительном состоянии1.
ние линии швов на трахее с плече-голов Гипотермию для уменьшения пон ным стволом путем фиксации между ними лоскута левой грудино-ключично-сосце- требности в кислороде при операциях видной мышцы на ножке. Тщательный на трахее применяли Brewer (1965), гемостаз. Резиновый дренаж в клетчатку Nicks (1956), Simone, Guiliani (1967).
средостения. Внутривенно введен прота Температуру тела снижали до 32С.
мин-сульфат, отмечено образование сгусн Однако такая умеренная гипотермия тков. Края грудины сшиты, послойно не позволяет делать длительные пен ушита рана мягких тканей.
рерывы в легочной вентиляции и утян Сознание восстановилось на операцин желяет течение послеоперационного онном столе. В течение 2 ч после операн периода. Поэтому ее перестали прин ции продолжали искусственную вентилян менять.
цию легких. Экстубирована через 4 ч пон сле окончания операции при нормальных В эксперименте для операций на показателях кислотно-щелочного состоян трахее исследуют также возможн ния, газообмена и гемодинамики.
ность экстракорпоральной оксигена При гистологическом исследовании ции крови путем перфузии гомолон препарата обнаружена мукоэпидермоид гичных легких, соединяемых с бен ная аденома трахеи.
дренными сосудами подопытных жин Послеоперационный период осложн вотных (б. С. Сергиевский, 1972;
нился наступившим на 6-е сутки тромбон В. Т. Семашко, В. В. Барков, В. А.
флебитом левой подключичной и наружн Цхай, 1972).
ной яремной вен. Проведено лечение 2I/X 1975 г. демонстрирована на 119-м заседании общества анестезиолон гов и реаниматологов М. И. Перельма ном, Б. А. Константиновым. А. А. Бу нятяном. В. П. Осиповым. Н. С. Корон левой. М. А. Выжигиной. М. С. Винон градовой. Л. К. Бронской. А. Н. Иванон вым.
Рис. 110. Интубация левого Рис. 111. Интубация главного бронха трубкой правого главного бронха Макинтоша-Литтерделя. трубкой Гордона-Грина.
При операциях на бронхах наилучн щать из трахеи в левый главный шие условия для обеспечения газообн бронх и обратно.
мена и выполнения вмешательства По мере хорошего технического создаются интубацией главного освоения последнего приема, часто бронха противоположной стороны. выполняемого с помощью оперируюн Этот способ интубации, ставший щего хирурга, при операции на пран почти универсальным, позволяет хон вом главном бронхе трубками Карн рошо вентилировать второе легкое, ленса и Макинтоша-Литтерделя стан предотвращает попадание в его бронн ли пользоваться реже. Обычная хиальную систему гноя, крови, ден однопросветная трубка более управн трита, кусочков опухоли и создает ляема, менее объемна и создает лучн удобные условия для хирурга благон шие условия для легочной вентилян даря спадению легкого на стороне ции и отсасывания из бронхиального операции. дерева.
На бронхах правой стороны мы При операциях на бронхах левой предпочитали оперировать при интун стороны в правый бронх вводят бации трубкой Карленса (рис. 109), обычную однопросветную трубку трубкой Макинтоша-Леттерделя или трубку Гордон-Грина (рис. 111) с отверстием для правого верхнедолен (рис. ПО) или однопросветной трубн кой, конец которой можно переме- вого бронха.
Изложенные принципы полностью ручную вентиляцию приходится пен относятся и к проведению анестезии реходить при значительном сопрон у больных с широкими бронхо-плев- тивлении в фазе вдоха, превышан ральными свищами и в первую очен ющем параметры респиратора, и при редь со свищами главных бронхов пон вскрытии просвета дыхательных пун сле пульмонэктомии. Особенностью тей, когда отверстие в них периодин в таких случаях является необходин чески закрывают тупфером или пальн мость предварительной хорошей тамн цем.
понады остаточной полости для предн У больных со свищом культи левон отвращения сброса газонаркотичен го главного бронха при доступе к бин ской смеси через свищ до осущестн фуркации трахеи путем правосторонн вления эндобронхиальной интубации.
ней торакотомии приходится сдавлин Применение ранее предложенных мон вать единственное правое легкое. В делей различных обтураторов бронн этих случаях для поддержания адекн хов или бронхоблокаторов для зан ватного газообмена нужно в течение крытия свищей абсолютно нецелесон 5-7 мин проводить интенсивную гин образно, как правильно считают первентиляцию, а затем переходить Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Л.
на поверхностное ручное дыхание.
Семененков (1972).
Проведенные B.C. Трусовым исслен дования кислотно-щелочного состоян При широких трахео-плевральных ния крови при такой методике вентин или бронхо-плевральных свищах, ляции не выявили существенных особенно справа, интубация левого отклонений от нормы.
главного бронха иногда связана со значительными техническими трудн Сложность проведения анестезии и ностями. Трахея у таких больных обычно неизбежные перерывы в венн обычно изогнута и смещена вправо, тиляции легких обусловливают необн левый бронх отходит под большим ходимость электрокардиоскопиче углом и трубка легко вводится тольн ского контроля и периодического ко в свищ. В подобных случаях исследования кислотно-щелочного B.C. Трусов (1973) применял плотн состояния и газов крови. В более ные и упругие однопросветные трубн опасных ситуациях показан и элекн ки с большим изгибом. Голову больн троэнцефалографический контроль.
ного отводят вправо, трубку поворан После операций на трахее и бронн чивают изгибом влево и медленно хах необходимо возможно более продвигают таким образом, чтобы ее быстрое восстановление сознания, срез скользил по левой стенке тран адекватного самостоятельного дыхан хеи.
ния и кашлевого рефлекса. Эти факн торы имеют существенное значение Вентиляцию легких во время опен для благоприятного течения ближайн раций на трахее и бронхах проводят шего послеоперационного периода.
автоматическим респиратором. На Глава РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ Основные операции на грудном отден разрабатываемые способы, направн ле трахеи - окончатая и циркулярная ленные на расширение возможностей резекции. Наиболее частыми покан циркулярной резекции трахеи со заниями к этим операциям являются сближением оставшихся отрезков и различные опухоли и рубцовые стен наложением анастомоза. Так, Som, нозы. Изредка резекцию трахеи прон Klein (1958) предложили рассечение изводят по поводу врожденных или кольцевидных связок, a Stipa, Aglietti приобретенных дивертикулов, тра- (1962) - производство боковых насен хео-медиастинальных свищей. чек на трахее. Эти способы, однако, оказались малоэффективными и трен Первую окончатую резекцию грудн бовали довольно сложной пластики ного отдела трахеи выполнил Belsey вновь образуемых дефектов. Гораздо в 1946 г. у больной с аденомой тран большее значение приобрели методы хеи (Belsey, 1950). Дефект трахеаль широкой мобилизации и реконструкн ной стенки размером 2,5x1,9 см был ции трахеи. Важные исследования в закрыт лоскутом широкой фасции этом направлении провели Н. С. Жел бедра, армированным проволокой из тиков (1964), А. П. Кузьмичев (1966), нержавеющей стали. Первые циркун В. М. Субботин, (1969), П. X. Гайдук лярные резекции грудного отдела (1970), О. М. Авилова (1971), Barclay, трахеи выполнили Mathey (1951) и McSwan, Welsh (1957), Michelson, Clagett (1952). Однако вплоть до пон Solomon, Maun и др. (1961), Grillo, следнего десятилетия циркулярную Dignan, Miura (1964) и др. Было устан резекцию трахеи производили редко, новлено, что в большинстве случаев так как наложение анастомоза считан пределы резекции трахеи могут лось возможным только после удан быть, как правило, значительно увен ления отрезка не более 2-2,5 см или личены и созданы условия для восн Ъ-А хрящевых полуколец трахеи.
становления дыхательных путей без При необходимости более обширной всегда очень опасного и ненадежного резекции хирурги предпочитали палн протезирования.
лиативные эндоскопические вмешан тельства. Параллельно проводившиен Оперативными доступами к груднон ся многочисленные экспериментальн му отделу трахеи являются шейный ные исследования по изысканию нан разрез, различные варианты стерно дежных методов протезирования тран томии и трансплевральные доступы хеи явного успеха не имели. Поэтому правосторонняя боковая или задняя привлекали внимание одновременно торакотомия;
иногда возникает необ ходимость в комбинации нескольких невых осложнений. Поэтому полную доступов. продольную стернотомию нужно применять только по особым показан Выбор доступа определяется локан ниям, например при планируемом лизацией и протяженностью патолон искусственном кровообращении.
гии, конституциональными особеннон стями шеи и грудной клетки, предшен Перед трансстернальным доступом ствующими операциями.
внутривенное вливание налаживают Шейный доступ применяют для рен всегда со стороны правой, а не левой зекции пограничной зоны между руки, предвидя нарушение кровотока шейным и грудным отделом трахеи, по левой плече-головной вене. Разрез главным образом при посттрахеосто- кожи и подкожной клетчатки провон мических Рубцовых стенозах. дят дугообразно соответственно яремной вырезке грудины;
от середин Разрез на шее проводят дугообразн ны этого разреза ведут срединный но - над яремной вырезкой грудины разрез вдоль грудины до основания и медиальными частями ключиц.
мечевидного отростка. Надкостницу Область трахеостомы или рубец посн рассекают электроножом. Из многон ле нее обычно иссекают. Высокорасн численных инструментов для разден положенную стому можно оставн ления грудины мы предпочитаем лять. В случаях высоких трахеостом два - ультразвуковую пилу или прон и обширных рубцов, деформируюн волочную пилку Джигли. В случаях щих переднюю поверхность шеи и продольно-поперечной стернотомии фиксирующих трахею, кожу лучше технически удобнее сначала сделать достаточно широко отпрепарировать поперечный распил грудины на уровн и ближе к гортани сделать в ней нон не третьего или четвертого межребе вое отверстие для стомы.
рья, а затем - продольный распил При доступе со стороны шеи после (рис. 112). При этом перевязывать и отведения назад головы в большинн рассекать внутренние грудные артен стве случаев можно пальцем выден рии и вены, как это рекомендовали лить и ощупать весь или почти весь Cummins, Waterman (1957), нет необн грудной отдел трахеи. Однако свобон ходимости. Mengoli (1973) считает во ду манипуляций даже на верхнегрудн многих случаях совершенно достан ном отделе трахеи шейный доступ не точным только продольное рассечен обеспечивает. Поэтому мы пользуемн ние рукоятки грудины с ее отделен ся им редко и обычно расширяем его, нием от тела грудины путем рассечен пересекая медиальные ножки груди ния соединения, которое сохраняет но-ключично-сосцевидных мышц или хрящевой характер в течение всей сразу же производя стернотомию.
жизни у 90 % людей. Это предложен Трансстернальный доступ в виде ние, возможно, следует использон полной продольной или продольно вать, хотя клинический опыт автора поперечной стернотомии применяетн ограничен одной операцией.
ся широко и считается универсальн ным для операций на грудном отделе Края рассеченной грудины развон трахеи. В течение последних 5 лет дят в стороны расширителем. Зобн мы убедились, что при операциях на ную железу или ее остатки удаляют.
трахее полная продольная стерното- Левую плече-головную вену берут на мия не имеет преимуществ перед чан держалку и отводят каудально или стичной - продольно-поперечной прошивают аппаратами У КС, дополн стернотомией. Последняя менее нительно лигируют и пересекают.
травматична, значительно лучше пен Предложение Abbott (1956)'накладын реносится в послеоперационном пен вать в конце операции анастомоз риоде и не грозит опасным полным между отрезками пересеченной плен расхождением грудины в случаях ран че-головной вены нерационально А Второй держалкой Рис. 112. Продольно- Рис. 113. Этап операции.
отведена каудально левая поперечная стернотомия. После продольно плече-головная вена.
А - пунктиром показаны поперечной стернотомии кожные разрезы;
Б - вид трахея взята на держалку.
грудины после рассечения.
вследствие опасностей сосудистого шва в часто инфицированной ране.
Переходные складки плевры отводят в стороны. Обнажают и берут на рен зиновую держалку верхнегрудной отдел трахеи (рис. 113).
При необходимости широкой мобин лизации трахеи с манипуляциями на корне правого легкого Grillo (1969) дополняет продольную стернотомию правосторонней переднебоковой то ракотомией по четвертому межре берью. Мы воспользовались этим мен тодом только один раз и не видим к нему явных показаний.
Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, А. Л. Богуш (1975) с целью широкого обнажения среднегрудного и нижнен грудного отделов трахеи предлагают после полной продольной стерното мии рассекать вентральную и дорн сальную стенки "перикарда - это так называемый медиастинально-пери кардиальный доступ через аорто-ка вальный промежуток. Наш клиничесн кий опыт показывает, что у лиц мон Рис. 114.
лодого возраста этот доступ позвон Электротрахеограмма ляет получить хорошее поле операн больной К. Цилиндрома грудного отдела трахеи.
ционного действия. Однако у ряда пон жилых больных со склерозом и расн ширением аорты и ее ветвей, эмфизен матозными легкими и большим пере мечевидного отростка. Грудину сшин днезадним размером груди все варин вают толстыми проволочными шван анты трансстернального доступа к ми, которые проводят через кость.
среднегрудному и особенно к нижнен Отверстия в кости делают шилом или грудному отделу трахеи связаны со большой режущей иглой, присоедин значительной глубиной раны, плохим няя к ней электрод хирургической полем операционного действия, нен диатермии.
удобством манипуляций и в целом с Правосторонняя боковая или задн большими трудностями. Поэтому мы няя торакотомия после перевязки и считаем трансстернальный доступ рассечения дуги непарной вены и шин абсолютно показанным только для рокого вскрытия медиастинальной операций на верхнегрудном отделе плевры обеспечивает хороший дон трахеи и выполняем его в виде чан ступ к среднегрудному и нижнегрудн стичной стернотомии с поперечным ному отделам трахеи. Лучшим являн рассечением грудины на уровне ется вскрытие грудной полости задн третьего межреберья и срединным ним разрезом с поднадкостничной рен продольным рассечением ее кранин зекцией IV ребра в положении больн альной части. После окончания опен ного на животе. Преимущества этого рации на трахее оставляют в клетчатн положения, установленные на оснон ке средостения 1-2 резиновых дренан вании анатомо-экспериментальных жа, которые выводят наружу около данных нашим сотрудником Рис. 115. Операционный препарат той же больной.
А - цилиндрома грудного отдела трахеи;
Б Ч тот же препарат на разрезе.
В. М. Субботиным (1969), полностью правосторонняя задняя торакотомия.
подтвердил наш последующий клинин В случаях необходимости доступа ко ческий опыт.
всей трахее показаны шейный разрез Левосторонняя торакотомия для с полной продольной стернотомией доступа к грудному отделу трахеи, или комбинированный доступ - задн как правило, не должна применяться няя торакотомия справа и шейный вследствие больших трудностей, свян разрез с продольно-поперечной стерн занных с обычным левосторонним нотомией.
положением дуги и нисходящей чан Примером комбинированного дон сти аорты. Доступ к трахее со сторон ступа для резекции грудного отдела ны левой плевральной полости мон трахеи является следующее наблюн жет быть показан только в очень дение.
редких случаях правостороннего расн Больная К., 35 лет, поступила 16/IV положения аорты или каких-либо 1975 г. с жалобами на затруднение дыхан особых противопоказаний к правон ния и кашель с небольшим количеством сторонней торакотомии.
слизистой мокроты.
Таким образом, в клинической хин В 1968 г. впервые появились одышка и рургии трахеи лучшим доступом к приступы удушья. Лечилась амбулаторно верхнегрудному отделу является прон и в стационаре без эффекта. При бронхон дольно-поперечная стернотомия, а к скопии в 1972 г. обнаружена опухоль среднегрудному и нижнегрудному - грудного отдела трахеи. Получила курс гамма-терапии в суммарной дозе 6000 рад. изведена мобилизация грудного отдела и После облучения самочувствие улучшин области бифуркации трахеи, довольно лось. В январе 1975 г. усилилась одышка трудная из-за сращений и ригидности тра и появился кашель с трудно отделяемой хеальной стенки после лучевой терапии.
мокротой. Определить краниальный полюс опухоли При трахеоскопии с биопсией и тра- и произвести резекцию пораженного участка со стороны плевральной полости хеографии установлено наличие опухоли на границе верхнегрудного и среднегруд- не представляется возможным. Выделен ного отделов трахеи, исходящей из мем- и взят на резиновую держалку левый главный бронх. Эта держалка подшита к бранозной стенки, имеющей преимущестн трахее в области опухоли и оставлена в венно эндотрахеальный рост и суживаюн плевральной полости. Больная повернута щей просвет трахеи до 0,4 см (рис. 114).
на спину. Произведен дугообразный разн Операция 6/V 1975 г. - правосторонн рез на шее. Выделена трахея. Краниальн няя задняя торакотомия с поднадкостнич ный полюс опухоли находится на границе ной резекцией IV ребра. Перевязана и шейного и грудного отделов трахеи. Сден рассечена дуга непарной вены. Вскрыта лана продольно-поперечная стернотомия медиастинальная плевра, и выделена с пересечением грудины на уровне третьн трахея. В верхнем отделе ее, под куполом его межреберья. Перевязана и рассечен плевры, видна глазом и пальпируется на левая плече-головная вена. Обнаружен большая опухоль, которая имеет выран но, что весь верхнегрудной отдел трахеи женный экстратрахеальный рост и сран поражен опухолью с массивным экстра щена с пищеводом. Увеличенных лимфан трахеальным ростом. Произведена цир тических узлов в средостении нет. Прон кулярная резекция на протяжении 7 хрян места сужения, чтобы при необходин щевых полуколец с удалением всей опун мости быстро наладить шунт-дыхан холи (рис. 115). В каудальный отрезок ние. Все ткани во избежание высыхан трахеи введена Г-образная трахеостоми ния постоянно смачивают теплым ческая канюля, соединенная с системой физиологическим раствором. Можно шунт-дыхания. Наложен трахеальный применять и растворы антибиотиков анастомоз узловыми лавсановыми шван (О. М. Авилова, 1971). Кровоточан ми. Во время наложения анастомоза для щие сосуды коагулируют. Препарин подтягивания каудального отрезка трахеи использована резиновая держалка, завен рование нужно вести у самой трахе денная во время торакотомии под левый альной стенки для сохранения целосн славный бронх. Между линией анастомон ти верхних и возвратных гортанных за и плече-головным стволом проложен нервов.
лоскут медиастинальной плевры на ножн Двусторонний паралич верхних ке вместе с клетчаткой средостения. Лосн гортанных нервов сопровождается кут фиксирован к стенке трахеи. В средон анестезией входа в гортань и попадан стение введены 2 резиновых дренажа.
Грудина сшита лавсановыми швами. Дрен нием в нее пищи, а паралич обоих нирована и ушита правая плевральная пон возвратных гортанных нервов привон лость.
дит к афонии и резкому нарушению При гистологическом исследовании дренажной функции трахео-бронхи операционного препарата диагностирован ального дерева.
на иилиндрома.
Степень сложности мобилизации Ближайший послеоперационный пен трахеи может быть различной. Наин риод протекал без осложнений, однако более трудно выделять трахею у через 2 '/г мес были выявлены метастазы больных с посттравматическим стен цилиндромы в легкие и позвоночник. Вын нозом, когда имеются прочные сран писана 8/VIII 1975 г.
щения трахеи с окружающими тканян ми и органами и в первую очередь с Достаточно широкую мобилизан пищеводом. В процессе мобилизации цию трахеи необходимо производить трахеи вокруг нее зажимами Федорон вне зависимости от оперативного дон ва или Сатинского обводят 1-2 резин ступа, уровня, размеров и вариантов новые держалки. Мобилизованную планируемой резекции. При этом трахею осматривают и пальпируют, следует иметь в виду практическую главным образом через мягкую мем безопасность отделения всей хрящен бранозную часть. При этом важно, вой части трахеи и области ее бифурн чтобы из пальпируемого отрезка бын кации от окружающих органов и ткан ла выведена интубационная трубка.
ней при условии сохранения связи мембранозной части с пищеводом.
И. 3. Сигал (1973) предложил мен Eschapasse (1974) считает возможной тодику трансиллюминационного полную мобилизацию хрящевой и исследования трахеи и бронхов во мембранозной частей трахеи, если время операции. Она состоит в том, последняя оставляется в своем ложе что в просвет трахеи или бронха ввон и сохраняет контакт с окружающими дят источник света - миниатюрную тканями. Однако, как показал в эксн лампочку накаливания. В проходян периментах на животных Г. П. Эте щем свете на наружной поверхности рия (1974), трахеальные анастомозы дыхательного пути возникает силуэтн в таких случаях срастаются медленн ное изображение патологического нее и более часто осложняются.
очага, позволяющее определить прон тяженность поражения до вскрытия Выделяют трахею тупым и острым просвета. Однако, как правило, для путем, пользуясь пальцем, маленькин уточненной диагностики, особенно в ми марлевыми тупферами и длиннын случаях опухолей с эндотрахеальным ми изогнутыми ножницами. Начин или интрамуральным ростом, требу нать выделение лучше каудальнее Рис. 116. Этап операции.
ется вскрытие просвета трахеи. Пон После продольно этому при операциях, выполняемых поперечной стернотомии из заднего трансплеврального достун пересечена трахея. В па, сразу же выделяют оба главных краниальном отрезке ее видна обтурирующая бронха. В мембрано.зной части правон просвет опухоль, в го главного бронха делают отверсн каудальном - трубка тие, через которое по уже описанной системы шунт-дыхания.
методике вводят в левый главный бронх интубационную трубку, соедин ненную с системой шунт-дыхания.
О. М. Авилова и Л. В. Денисенко На стенку трахеи краниальнее и (1962) предложили метод многоосен каудальнее места поражения наклан вой диагностической трахеотомии в дывают по 2 шва-держалки на кругн пределах пораженного отрезка тран лой атравматической игле. Разрез хеи. Вначале делают ориентировочн лучше производить поперечно и всегн ный разрез у основания опухоли или да чуть каудальнее предполагаемого края стеноза. Края разреза прошин края опухоли или стеноза, чтобы не вают и растягивают. Если разрез гравмировать подлежащий сохранен оказывается недостаточным, его дон нию отрезок трахеи и при необходин полняют другими разрезами, но так, мости быстро наладить шунт-дыхан чтобы они не выходили за пределы ние. У больных с опухолями вскрын резецируемой зоны. Этот метод пон вают трахею со стороны, противопон зволяет разумно экономить неизмен ложной их основанию. Для производн ненную стенку трахеи.
ства разреза трахеи мы пользуемся ультразвуковым скальпелем, котон Через сделанный разрез мягким рый минимально травмирует стенку и катетером отсасывают слизь, мокрон не вызывает кровотечения из мелких ту и кровь. При трансплевральном сосудов.
доступе начинают вентиляцию лево Belsey, 1950;
Cahan, 1952;
Keshishian, го легкого через ранее налаженную Blades, Washington, Beattie, 1956;
систему шунт-дыхания.
Binet, 1960;
Adkins, Izawa, 1964).
При операциях из трансстерналь Обращает на себя внимание уменьн ного доступа периодически закрын шение числа публикаций о больших вают отверстие в трахее влажным окончатых резекциях грудного отден ватным или марлевым тупфером.
ла трахеи в течение последнего десян Производят ревизию, при необходин тилетия. Это связано с тем, что вмен мости берут материал для срочного сто обширной окончатой резекции со цитологического или гистологичен сложной и не всегда надежной план ского исследования, а затем в кау стикой целесообразно выполнить дальный отрезок трахеи со стороны циркулярную резекцию с анастомон операционной раны вводят армирон зом конец в конец. Мы стали придерн ванную трубку для шунт-дыхания живаться этой точки зрения и оконн (рис. 116).
чатую резекцию производим в тех Окончатую резекцию трахеи обычн случаях, когда это не связано с обран но производят при доброкачественн зованием больших дефектов.
ных опухолях. Для иссечения поран женного участка необходимо пользон При выполнении циркулярной рен ваться максимально острым скальпен зекции трахеи ее хрящевую часть пен лем или ультразвуком, которые пон ресекают острым скальпелем или зволяют избежать излишней травма ультразвуковым ножом с каудальной тизации хрящей и отслойки слизисн и затем с краниальной стороны тан той оболочки.
ким образом, чтобы оставить более Небольшие окончатые дефекты широкую полосу межхрящевых ткан трахеи - если удалено не более 4 хрян ней. Мембранозная часть после перен щевых полуколец и ширина дефекта сечения всегда заметно сокращается.
менее полуокружности - обычно удан Поэтому ее следует рассекать с ется закрыть швами, которые провон оставлением избыточных языко дят через все слои и накладывают в образных лоскутов. Концы трахеи косом или поперечном направлении. должны иметь гладкие края, а хрящи Важно хорошо адаптировать края и и участки слизистой оболочки не дон не допустить наложения трахеаль- жны выступать в просвет.
ных хрящей друг на друга. Линию Всегда важно решение вопроса швов целесообразно прикрыть лоскун сколько резецировать? Иссекать ли том медиастинальной плевры, плев широко, но с риском трудности восн ро-мышечным лоскутом или культей становления дыхательного пути, или пересеченной непарной вены.
иссекать меньше, но с риском рецин Большие окончатые дефекты, как дива опухоли или стеноза?
правило, невозможно ушить без резн При операциях по поводу злокачен кого сужения или грубой деформан ственных опухолей необходимо подн ции просвета трахеи. Для закрытия вергнуть края резецированного таких дефектов необходимо примен отрезка трахеи срочному гистологин нять жесткие заплаты из собственн ческому исследованию с целью прон ной ткани и армирующих материан верки радикальности произведенного лов. В качестве собственных тканей иссечения. В случае обнаружения используют дермальный слой кожи, элементов опухоли объем резекции широкую фасцию бедра, медиасти- нужно расширить. Подлежит удален нальную плевру, перикард, а для нию и размягченный участок при лон армирования - проволоки и сетки из кальной трахеомаляции, так как якон стали, тантала, серебра, марлекса бы наступающая за счет натяжения (Ф. Ф. Амиров, Ю. А. Фурманов, анастомоза фиксация стенки на сан мом деле является ложной.
А. А. Симонов, 1973;
Gebauer, 1950;
После циркулярной резекции тран хеи ее краниальный и каудальный отрезки сокращаются и укорачиван ются, вследствие чего диастаз между ними превышает длину резецированн ного участка.
При описании размеров удаленных отрезков трахеи часто называют их длину в сантиметрах. Это не может вызывать возражений при рубцовых стенозах, когда хрящевые полукольн ца практически неразличимы. В друн гих же случаях правильнее указын вать число резецированных трахеаль ных хрящей, так как после операции резецированный отрезок трахеи резн ко сокращается и его длина в сантин Рис. 117. Проведение швов метрах не соответствует истинному через стенку трахеи.
положению. А - швы захватывают половину ширины хряща;
Во всех случаях циркулярной рен Б - швы захватывают весь зекции грудного отдела трахеи необн хрящ и часть кольцевидной связки.
ходимо стремиться наложить прямой трахеальный анастомоз. Предварин тельно делают пробное сопоставлен ние трахеальных концов, подтягивая их за швы-держалки и приводя подн Специальные исследования пригодн бородок больного к груди сгибанием ности различных видов лигатурного шеи приблизительно до 35. Натяжен материала для шва трахеи и бронхов ние при этом, согласно эксперименн были ранее предприняты Ф. Ф.
там Г. П. Этерия (1974) на собаках, Амировым (1962), а в последнее врен не должно превышать 400-600 г на мя Г. П. Этерия (1974). Установлено, фиброзно-хрящевой части и 250-400 г что с успехом можно использовать на мембранозной части будущего полиамидные (капрон, нейлон, перн анастомоза. Если сближение концов лон, орсилон, супрамид), полиэфирн трахеи с натяжением не более привен ные (лавсан, дакрон, терилен), карбо денных пределов возможно, начин цепные (сутрамед, сутрален, поли нают наложение соустья.
фил) нити, а из относительно быстро рассасывающихся материалов - хрон Методика и техника анастомозиро мированный кетгут. Разница в реакн вания отрезков трахеи детально ции тканей и процессах срастания изучалась в многочисленных экспен анастомозов при использовании перен риментах и совершенствовалась в численных материалов невелика.
клинике.
Лучшими, однако, являются нити из Для получения хорошего трахеаль карбоцепных соединений, которые ного анастомоза необходимы точное имеют гладкую поверхность, удобны сопоставление фиброзно-хрящевых и в работе и вызывают минимальную мембранозных частей сшиваемых реакцию окружающих тканей. Зан отрезков и хороший контакт краев служивает большого внимания прин слизистой оболочки, важный для менение медленно рассасывающихся нормального процесса эпителизации.
синтетических швов, созданных на В качестве шовных материалов основе полигликолевой кислоты (Pi можно применять как нерассасываю chlmayer. Schaudig. 1972. и др.).
щиеся, так и рассасывающиеся нити.
Для наложения швов пользуются рокого рубца по линии соустья.
круглыми атравматическими иглами Однако сужения и деформации анан № 20 или № 15 с толщиной нитей от стомоза при этом не происходит. Пон № 0000 до № 1. Режущие иглы прин этому применение П-образных швов менять нельзя, так как они нередко при формировании трахеальных анан оставляют отверстия, через которые стомозов с натяжением или в слун просачивается воздух. чаях склерозированной стенки тран Лучшим видом трахео-бронхиаль- хеи является вполне целесообразн ным: швы не прорезаются и обеспен ного шва является узловой шов чен чивают создание стабильных анастон рез все слои с захватыванием в фин мозов. П. П. Коваленко и В. П. Ку брозно-хрящевой части около полон ценко (1974) прошивают П-образны вины ширины хряща с сохраненной ми швами краниальный и каудальный полосой кольцевидной связки. Узкие отрезки трахеи для их подтягивания хрящи не прокалывают иглой, а зан и сближения.
хватывают в шов целиком (рис. 117).
Слизистую оболочку стараются зан Наложение анастомоза удобнее нан хватывать минимально. Вкол и вы чинать с более отдаленной от хирурга кол иглы производят таким образом, границы между фиброзно-хрящевой чтобы после завязывания все узлы и мембранозной частью трахеи. Края находились вне просвета дыхательнон трахеи берут только атравматиче го пути. Расположение узлов в прон ским пинцетом. Кровь и слизь из свете анастомоза задерживает эпитен просвета отсасывают мягким пластн лизации) линии шва и может быть массовым или резиновым катетером причиной разрастания грануляционн с боковыми отверстиями. Подборон ной ткани. Поэтому нельзя соглан док больного приводят к груди. Перн ситься с некоторыми авторами вый шов накладывают на более прочн (Dubost, Evrard, Thome ret, 1970), кон ную фиброзно-хрящевую часть, а зан торые завязывают швы задней (по тем поочередно накладывают и тотн отношению к хирургу) стенки анан час завязывают все швы на задней стомоза внутри просвета трахеи.
(по отношению к хирургу) и боковых стенках трахеи, добиваясь точного В процессе затягивания и завязын сопоставления границ хрящевой и вания нити швов прорезают узкую мембранозной частей. Передние швы полоску слизистой оболочки и распон накладывают, как провизорные (рис.
лагаются в поделизистом слое. Пон 118). Обычно расстояние между шван этому они почти не бывают видны со ми 3-4 мм. Число узловых швов, нен стороны трахеального просвета во обходимое для наложения циркулярн время операции и при контрольной ного анастомоза, варьирует от 15 до послеоперационной трахеобронхо 25. Швы на фиброзно-хрящевой чан скопии. Такой вид шва технически сти затягивают до соприкосновения прост, обеспечивает герметизм и сон хрящевых полуколец, не допуская их поставление краев, малотравматичен наслаивания друг на друга и обеспен и нерезко нарушает кровоснабжение чивая хороший контакт краев слизисн сшиваемых отрезков. Лишь немногие той оболочки.
хирурги (О.М.Авилова, 1971;
Weerda, Lange, 1974) предпочитают Этапы циркулярной резекции грудн узловые швы без захватывания слин ного отдела трахеи из правосторонн зистой оболочки (подслизистые него заднего трансплеврального дон швы). По сравнению с узловыми П- ступа схематически представлены на образные швы вызывают более серьн рис. 119.
езные циркуляторные расстройства После окончания наложения анан на анастомозируемых концах трахеи стомоза проверяют его герметичн и бронхов с образованием более шин ность. Для этого рану заполняют Рис. 118. Этапы операции. В - формирование А - дорсальная стенка вентральной стенки трахеального анастомоза анастомоза на сформирована;
интубационной трубке.
Рис. 119. Этапы циркулярной резекции грудного отдела трахеи из правостороннего заднего доступа.
А - косым разрезом мембранозной части вскрыт просвет правого главного бронха для введения интубационнои трубки;
Б - трахея вскрыта поперечным разрезом каудальнее опухоли;
В - циркулярная резекция отрезка трахеи с опухолью;
Г - наложение трахеалъного анастомоза.
срастание трахеи с окружающими тканями. В то же время фиксация к области анастомоза остатков вилоч ковой железы или лоскута плевры на ножке проще и надежнее достигается швами, а не клеем. П. П. Коваленко и В. П. Куценко (1974) укрывают лин нию швов на трахее плевро-надкост ничным лоскутом на ножке. Для этон го поднадкостнично резецируют на протяжении 15-25 см близлежащие к линии швов ребра, из плевры и надн костницы образуют гггирокий лоскут с основанием у шейки ребра, а затем окутывают этим лоскутом трахею по всей окружности анастомоза, обран тив надкостницу к линии швов. Края лоскута фиксируют к стенке трахеи узловыми швами. Следует подчеркн нуть, что для хорошего срастания анастомоза решающую роль играют основные швы, а все методы допон нительной герметизации и укрытия имеют сугубо второстепенное значен ние. Очень важно перед операцией Рис. 120.
санировать трахею и ликвидировать Электротрахеограмма гнойный трахеобронхит.
больной Р. Нейрофиброма трахеи (указано стрелкой).
Больная Р.. 13 лет, доставлена 10/IV 1974 г. самолетом из Кемеровской облан сти с интубационной трубкой в трахее.
теплым физиологическим раствором 1/IV 1974 г. внезапно появилась ин таким образом, чтобы вся область спираторная одышка. Затруднение дыхан швов находилась под слоем жидкосн ния быстро прогрессировало. Присоединин ти. Оро-трахеальную трубку подтян лись приступы удушья и кашель. 7/IV госпитализирована с диагнозом астматин гивают, устанавливают ее конец кра ческого статуса. Несмотря на лечение ниальнее анастомоза и повышают бронхолитиками, состояние ухудшилось давление газонаркогической смеси в и больная переведена в отделение реанин трахее до 20-25 см вод. ст. Отсутстн мации. 8/IV в связи с резко выраженной вие пузырьков газа, проходящих чен одышкой и угрозой асфиксии произведен рез жидкость, свидетельствует о дон на интубация трахеи. В течение 6 ч прон статочной герметичности анастомон водилась искусственная вентиляция легн за. В случаях отсутствия герметичн ких, после чего больная переведена на сан мостоятельное дыхание и экстубирована.
ности отсасывают жидкость, наклан Резкий цианоз и одышка потребовали нен дывают дополнительные узловые или медленной повторной интубации. Для П-образные швы и повторяют прон установления причины стридора произвен верку.
дена трахеобронхоскопия, при которой в Ранее часто применяли для допон грудном отделе трахеи обнаружена опун нительной герметизации анастомон холь, почти полностью закрывающая просвет. Бронхоскоп извлечен. В трахею зов цианакрилатный клей. К сожален глубже опухоли введена тонкая интуба нию, простое смазывание клеем нен ционная трубка.
достаточно эффективно и замедляет 16?
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Цианоза нет. Дыхание через интубационную трубн ку свободное. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст.
11 /IV произведена трахеобронхоскопия на операционном столе. Просвет трахеи на 5 см выше бифуркации почти полносн тью закрыт опухолью с гладкой поверхн ностью, эластической консистенции, имен ющей основание диаметром 3 см на левой боковой стенке. В трахее большое колин чество гнойной мокроты. В связи с выран женным гнойным трахеобронхитом от выполнения экстренной радикальной опен рации решено воздержаться. Произведен но эндоскопическое удаление большей части опухоли, оказавшейся при гистолон гическом исследовании нейрофибромой.
В течение месяца проводилась консерван тивная терапия трахеобронхита. в рен зультате которой его проявления стихли.
При трахеографии на уровне II грудн ного позвонка выявлен дефект наполнен ния размером 1x0,5 см (рис. 120). С пон мощью трахеоскопии выявлено основан ние опухоли диаметром до 1 см на левой Рис. 121.
стенке трахеи, остаточные явления тран Электротрахеобронхо хеобронхита. грамма той же больной через 1 мес после Операция 22/V 1974 г. - продольно-пон циркулярной резекции перечная стернотомия с рассечением ульн грудного отдела трахеи.
тразвуковой пилой грудины на уровне Место анастомоза не второго межреберья. Резецирован учан определяется.
сток вилочковой железы. Перевязана и рассечена левая плече-головная вена.
Выделен верхнегрудной отдел трахеи на уровне плече-головного ствола. При осмотре и пальпации обнаружена экстра слоем жидкости показала, что линия трахеальная часть опухоли на левой стенн швов герметична.
ке трахеи, занимающая 2 хрящевых пон При гистологическом исследовании лукольца. С большими техническими удаленной опухоли подтвержден диагноз трудностями трахея отделена от пищевон нейрофибромы. Послеоперационный пен да и взята на резиновую держалку. Прон риод без осложнений. При трахеографии свет трахеи вскрыт поперечным разрезом просвет трахеи свободен (рис. 121). При каудальнее опухоли. В каудальный конец трахеи введена армированная интубаци- трахеоскопии выявлено хорошее состон яние трахеального анастомоза. Просвет онная трубка Вудбрига, соединенная с нарн его округлой формы, диаметр соответн козным аппаратом. Дальнейшие этапы ствует диаметру трахеи. 14/IV выписана.
операции выполнены при вентиляции чен Через год после операции здорова, учитн рез систему шунт-дыхания. Произведена ся в школе.
циркулярная резекция пораженного участка трахеи из 2 хрящевых полуколец Время срастания трахеального анан с интратрахеальной и экстратрахеальной частями опухоли. Наложен без какого- стомоза, согласно экспериментальн либо натяжения трахеальный анастомоз ным данным Г. П. Этерия (1974), во конец в конец узловыми лавсановыми и многом зависит от степени сохранен орсилоновыми швами. Проверка под ния кровоснабжения трахеи и варьи рует в пределах от 10 до 20 дней. чественных. В случаях эластичной и Полная эпителизация линии анастон хорошо растяжимой за пределами моза заканчивается обычно спустя основания опухоли трахеи удается месяц. Эпителий вначале бывает без особого натяжения наложить однорядным. Многорядный мерцан анастомоз даже после удаления 8- тельный эпителий появляется лишь хрящевых полуколец. Одну из наибон через 5-6 мес. Кровеносная и лимфан лее обширных циркулярных резекн тическая системы в зоне трахеально- ций трахеи с анастомозом выполнил го рубца восстанавливаются через Naef (1969) - он удалил 10 хрящевых 3-4 мес после операции. Регенерация полуколец, или 60 % длины трахеи.
нервов происходит медленнее и прон Операция была выполнена после шин должается даже после 8-месячного рокой мобилизации трахеи из шейнон срока (Ю. Е. Выренков, 1965). го доступа и срединной стернотомии.
О. М. Авилова (1975) считает, что Эксперименты на щенках, провен при благоприятных условиях можно денные Maeda, Grillo (1973), Г. П.
резецировать до 12 полуколец, т. е.
Этерия (1974), показали, что увелин до 70 % длины трахеи.
чение размеров анастомоза продолн жается до окончания роста животнон Увеличение возможностей наложен го. Диаметр анастомоза увеличиваетн ния анастомоза после обширных цирн ся за счет расширения расстояния кулярных резекций трахеи достиган между швами. Наиболее активной зон ется, кроме приведения подбородка ной роста анастомоза являются хрян к груди и широкой мобилизации тран щевые полукольца. В связи с этим хеи, некоторыми дополнительными наложение швов на трахею у детей приемами. Grillo, Dignan, Miura нельзя производить с захватыванием (1964) анатомическими экспериментан всей ширины хряща. ми показали, что выделение элеменн тов корня правого легкого, освобожн Dor, Kreitmann, Arnaud и др. (1971) дение сосудов из перикарда, рассечен провели рентгенологическое и брон ние легочной связки и отсечение от хологическое обследование больнон трахеи расположенного под дугой го, которому в возрасте 12 лет была аорты левого главного бронха с его сделана циркулярная резекция 7 хрян последующим вшиванием в бок прон щевых полуколец грудного отдела межуточного бронха позволяют увен трахеи по поводу посттрахеотомичен личить длину резецируемого отрезка ского стеноза и который вырос на в среднем до 6,6 см с вариантами от см. Трахея имела нормальный прон 5,7 до 10 см и, следовательно, превын свет по всей длине, в том числе в сить половину длины всей трахеи.
области анастомоза. Поэтому циркун Необходимо, однако, заметить, что лярная резекция трахеи у детей являн отсечение левого главного бронха от ется допустимой операцией.
трахеи с последующим вшиванием в Предел резекции трахеи, допускан промежуточный бронх - очень сложн ющий анастомоз, индивидуален и в ное и рискованное вмешательство, основном определяется эластичносн которое можно рекомендовать тольн тью сохраняемых отрезков. Поэтому ко при весьма благоприятной анатон у пожилых людей пределы допустин мической и оперативно-хирургичен мой резекции меньше, чем у молон ской ситуации.
дых. При резко выраженных Рубцон вых стенозах можно без опасения Нами предложен и дважды выполн резецировать не более 4 см трахеи, нен менее физиологичный, но более эластические структуры которой зан безопасный вариант реконструкции мещены фиброзной тканью и не подн трахеи после циркулярной резекции:
даются растяжению. Иное положен наложение трахеального анастомоза ние при опухолях, особенно доброка- после отсечения от трахеи левого главного бронха с ушиванием наглун хо его обоих культей и оставлением левого легкого в состоянии ателектан за. Этот способ позволил соединить без натяжения концы трахеи после удаления отрезка длиной 7 см.
Больная В., 32 лет, поступила 1/1II 1974 г. с жалобами на затруднение дыхан ния, сухой кашель и кровохарканье.
В декабре 1970 г. впревые появился сухой кашель. Лечилась амбулаторно с диагнозом бронхита. В апреле 1972 г.
присоединилась одышка при физической нагрузке, а затем и в покое. В течение 2 мес лечилась в терапевтическом стацион наре по поводу двусторонней пневмонии, астмоидного бронхита, легочно-сердеч ной недостаточности. В сентябре 1972 г.
возникло кровохарканье. При трахеоброн хоскопии обнаружено сужение грудного отдела трахеи, характер которого устанон вить не удалось. Состояние больной прон грессивно ухудшалось. Появился и стал нарастать стридор.
При поступлении инспираторная одышка.
При рентгенологическом исследован Рис. 122. Боковая нии просвет трахеи от уровня VII шейнон члектротрахеограмма больной В. Цилиндрома го до III грудного позвонка сужен больн грудного отдела трахеи.
ше чем наполовину за счет бугристого образования с неровными контурами, исходящего из правой стенки трахеи и имеющего протяженность около 6 см (рис. 122). При трахеоскопии просвет ляется возможным из-за протяженности сужен плотной опухолью, краниальная поражения. В связи с этим решено произн граница которой находится в 6,5 см от гон вести отсечение левого" главного бронха лосовой щели. Биопсия опухоли выявила от трахеи. Выделена область бифуркации цилиндрому.
трахеи. Резиновые держалки подведены под трахею краниальнее и каудальнее После трахеоскопии состояние больн опухоли и под оба главных бронха. Для ной резко ухудшилось, усилились одышн облегчения доступа к левому главному ка и стридор. Операция 26/1II - продон бронху вскрыт перикард. Аппаратом льно-поперечная стернотомия с рассечен нием грудины на уровне третьего межре- УКЛ-40 левый бронх прошит у трахеи и пересечен каудальнее механического берья. Левая плече-головная вена прошин шва. В открытый каудальный конец левон та аппаратами УКС-20, дополнительно го главного бронха введена армированная лигирована и рассечена. Верхнегрудной и интубационная трубка, соединенная с частично среднегрудной отделы трахеи поражены опухолью, имеющей экстра- системой шунт-дыхания (рис. 123). Начан та вентиляция левого легкого. Произвен трахеальную порцию на протяжении окон дена циркулярная резекция отрезка тран ло 7 см. Трахея мобилизована и отделена хеи вместе с опухолью на протяжении от пищевода. Стенку пищевода опухоль 7 см. Судить о числе резецированных не прорастает. Краниальнее и каудальнее хрящевых полуколец трудно, так как они опухоли трахея при осмотре и пальпации не дифференцируются. Размер опухоли не изменена. Выполнить циркулярную 6x5x4 см, просвет трахеи сужен до резекцию пораженного участка трахеи с анастомозом конец в конец не представ- 0,3 см.
Х Мобилизованы правый главный и прон Рис. 123. Этап операции у межуточный бронхи. После этого без той же больной. Трахея существенного натяжения узловыми лавн взята на держалку и сановыми и орсилоновыми швами налон пересечена каудалънее жен трахеальный анастомоз. Шунт-дыхан большой опухоли. Правый главный бронх на резиновой ние прекращено. Начата вентиляция пран держалке (каудалънее вого легкого через оро-трахеальную плече-головного ствола). В трубку. Культя левого главного бронха каудалъную культю левого ушита П-образным лавсановыми швами с главного бронха введена оставлением левого легкого в состоянии трубка системы шунт ателектаза (рис. 124). Анастомоз нахон дыхания.
дится на 1,5 см краниальнее плече-голов ного ствола и не соприкасается с ним.
После проверки на герметичность лин ческом исследовании (рис. 125) и трахео ния швов трахеи укрыта окружающими скопии просвет трахеи свободен, рецидин тканями. Операционная рана зашита с ва опухоли не обнаружено.
оставлением двух резиновых дренажей.
Для облегчения сопоставления При гистологическом исследовании отрезков трахеи после циркулярной удаленного препарата подтвержден диан гноз цилиндромы трахеи. резекции определенную помощь мон В послеоперационном периоде в течен жет оказать также рассечение щитон ние 3 нед отмечалась гипертермия, вын видно-подъязычных мышц и мембран званная, по-видимому, воспалительным ны с последующим смещением в кау процессом в ателектазированном легком.
дальном направлении гортани и тран В дальнейшем температура тела нормалин хеи на 2-4 см1. Если возможно сшить зовалась. Рана зажила первичным натян только фиброзно-хрящевую часть, жением. 26/IV в удовлетворительном сон О. М. Авилова (1975) предлагает нан стоянии выписана. Через 1 год 3 мес посн кладывать анастомоз на половину ле операции жалоб нет. Прибавила в масн се 18 кг. При контрастном рентгенологи- окружности, а оставшийся дефект Ga r c i n M., Ma g n a n J., Le y n a u d G. е.а. "Ann. Chir. thorac. cardiovasc.". 1974.
v. 13. N 3. p. 245-248.
Рис. 124. Схема операции у Рис. 125.
той же больной. Электротрахеограмма той А Ч обширная циркулярная же больной через 1 год 3 мес резекция грудного отдела после операции. Просвет трахеи;
Б - левый главный трахеи свободен, линия бронх отсечен от трахеи, анастомоза не обе его культи ушиты дифференцируется. По наглухо. Область дорсальному контуру бифуркации трахеи и определяется краниальная правый главный бронх культя левого главного подтянуты до уровня бронха.
медиальных концов ключиц.
замещать вставочным кожным лосн Наложение концевой стернальной кутом по Невиллу. трахеостомы (Waddell, Cannon, I959;
Когда после циркулярной резекции Sorensen, Nielsen, 1971) выключает грудного отдела трахеи наложить функцию гортани и обычно приводит анастомоз не удается, возможны 3 к разным инфекционным осложнен варианта окончания операции: 1) созн ниям.
дание концевой стернальной трахе- Для низведения в грудную полость остомы с кожной надставкой, 2) низн шейного отдела трахеи последний пен ведение в грудную полость шейного ресекают в 1-2 см от перстневидного отдела трахеи и 3) протезирование. хряща. Каудальный конец низводин Все они сложны в техническом отнон мого отрезка используют для налон шении, связаны с тяжелым течением жения внутригрудного анастомоза.
послеоперационного периода, грозн На шее формируют две концевые ными осложнениями и должны вын трахеостомы, а через некоторое врен полняться только в крайних случаях. мя производят пластическое восста новление или протезирование шейнон мости в трахею нужно вводить тонн го отдела трахеи (Strandness, Gus- кую и мягкую (лучше силастиковую) tafson, Payne, 1957;
LeBrigand, трубку на самое короткое время.
Bouche, Chamouard, 1960;
Grillo, Dig- В послеоперационном периоде для nan, Miura, 1964;
Eschapasse, 1974).
уменьшения натяжения анастомоза Удовлетворительных способов больным в постели придают полусин протезирования грудного отдела тран дячее положение с приведением подн хеи не существует. Из применявшихн бородка к груди. О. М. Авилова ся в эксперименте многочисленных (1968), Grillo (1973) подшивают подн протезов лучшими являются протен бородок к груди двумя толстыми зы из марлекса, силастика и силикон швами, которые снимают на 7-10-й на, но и они далеко не удовлетворяют день. Затем еще неделю больным рен необходимым требованиям (Н. С.
комендуют пригибать подбородок к Королева, 1966, 1967). Ф. Ф. Амиров груди. Beck, Lange (1971) фиксируют и Э. Г. Садыков (1975) полагают, что подбородок больного к груди с пон перспективой должна быть комбинин мощью гипсового воротника.
рованная аллопластика. Moghissi Briicke, Zacherl (1972) и другие (1975) у 13 больных со злокачественн авторы фиксируют подбородок к грун ными опухолями трахеи применил ди швами только при явном натяжен протезы из марлекса, покрытого лосн нии анастомоза. Так же поступаем кутом перикарда на ножке, для зан и мы.
крытия больших окончатых и циркун В остальных случаях вполне можн лярных дефектов. Однако в клиничен но обойтись обычным сгибанием ской практике внутригрудное протен шеи, которое больные, как правило, зирование трахеи пока допустимо строго выполняют.
только в качестве выхода из иногда Для профилактики скопления мон создающегося критического положен кроты необходимы дыхательная гимн ния.
настика и откашливание, которое облегчается ингаляцией щелочных Наличие трахеостомы перед резекн аэрозолей. Интратрахеальные вливан цией трахеи всегда затрудняет ее мон ния или ингаляции аэрозолей протео билизацию и увеличивает риск литических ферментов иногда усилин инфекции. Поэтому у больных, котон вают раздражение и отек слизистой рым планируется резекция трахеи, оболочки и поэтому должны примен наложения трахеостомы следует няться с осторожностью. При необн избегать.
ходимости мокроту отсасывают мягн В отношении наложения трахен ким катетером с боковыми отверстин остомы после резекции грудного ями, который вводят через нос и пон отдела трахеи существовали разные средством тройника соединяют с мнения. Sailer (1970) и др. считали источником вакуума (рис. 126). У ден трахеостому полезной для уменьшен тей лучше избегать слишком активн ния давления воздуха при кашле на ных мероприятий. Если откашливан анастомоз и облегчения отсасывания ние затруднено, надо шире примен мокроты. Однако в настоящее время нять паровые ингаляции, вдыхания абсолютное большинство хирургов, щелочных аэрозолей, горчичные анестезиологов и реаниматологов вын обертывания, горячие ножные ванн ступают против послеоперационной ны, а при отеке слизистой оболочн трахеостомии, которая способствует ки - вдыхание аэрозолей кортикосте гиперсекреции слизистой оболочки, роидных гормонов. На процессы приводит к развитию гнойного тра срастания анастомозов кратковрен хеобронхита, угрожает аррозией пле менное применение этих гормонов чеголовного ствола и Рубцовым стен существенного влияния не оказывает нозом. В случаях особой необходин I6S (Dubost, Evrard, Thomeret, 1970;
Naef, 1973, и др.).
Общая медикаментозная терапия обычно ограничивается анальгетикан ми и профилактическим назначением антибиотиков широкого спектра дейн ствия.
В литературе описываются и друн гие, нередко обременительные для больных методы профилактики осложнений в послеоперационном пен риоде: чрескожная микротрахеосто мия1, оставление в трахее на срок до суток введенной через нос армирон ванной интубационной трубки для вспомогательной вентиляции легких и отсасывания мокроты без разгибан ния шеи (Briicke, Zacherl, 1972), пон вторные трахеобронхоскопии через день в течение 10 дней для санации дыхательных путей (Dubost, Evrard, Thomeret, 1970), питание в течение первых 8 дней после операции только Рис. 126. Система для через назальный катетер (Beck, Lan отсасывания мокроты из ge, 1971). Как правило, в послеоперан трахеи.
ционном периоде нет необходимости 1 - катетер с боковыми в этом даже у весьма тяжелых больн отверстиями на конце;
ных. 2 Ч тройник;
3 - банка;
4 - источник вакуума.
Больная К., 38 лет. поступила 13/ 1975 г. с жалобами на резкую одышку в покое, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и общую слан бость.
рационный рубец с тремя свищевыми 7/Х 1974 г. перенесла операцию - зан отверстиями и гнойным отделяемым.
крытую митральную инструментальную При трахеографии определяется стен комиссуротомию и протезирование аорн ноз трахеи в виде песочных часов на тального и трикуспидального клапанов в уровне IV грудного позвонка с сужением условиях искусственного кровообращен просвета до 0,3 см в диаметре (рис. 127).
ния. В послеоперационном периоде - тра- Диагностирован посттрахеостомиче хеостомия и искусственная вентиляция ский рубцовыи стеноз грудного отдела легких в течение 11 сут. Через месяц посн трахеи III степени с декомпенсацией дын ле деканюляции появилось затруднение хания.
дыхания, которое прогрессивно наран Операция 14/1 1975 г. - задняя торако стало.
томия справа по ложу резецированного При поступлении состояние тяжелое. IV ребра. Выделена трахея. Обнаружено, Кожные покровы бледные. Цианоз губ. что каудальный край стенозированного Дыхание стридорозное, с участием вспон отрезка трахеи находится на 2 см крани могательных мышц. В легких сухие и альнее карины. Острым и тупым путем влажные хрипы. Пульс 84-90 ударов в трахея отделена от пищевода, который минуту, мерцательная аритмия. При был с ней интимно сращен в области стен аускультации выслушиваются тоны нозированного участка. Протяженность искусственных клапанов сердца. Край пен стеноза 3 см. Мобилизация краниального чени на 3 см ниже реберной дуги. На пен отрезка трахеи оказалась трудной из-за редней поверхности грудины - послеопе- выраженных сращений после трахеосто Kr e i t ma n n P., Мег met В.. Pons P. е. а.
"Ann. Chir. thorac. cardiovasc.", 1971.
v. 10, N 1. p. 65-78.
Два подобных наблюдения описали Metras и др. Специального рассмотрения заслун живает вопрос о послеоперационном контроле трахеального анастомоза и лечения осложнений соустья.
Контроль за состоянием анастомон за можно осуществить рентгенологин чески и эндоскопически. Рентгенолон гические методы в течение первого месяца после операции малоинфорн мативны и в основном необходимы лишь для выявления скоплений крон ви и жидкости в паратрахеальной клетчатке, которые проявляются увеличением срединной тени, отклон нением и некоторым сужением пищен вода (К. Ф. Юдаев). Гораздо более важные данные позволяет получить трахеобронхоскопия.
При отсутствии специальных покан заний и неосложненном течении перн вую контрольную трахеобронхоско пию лучше производить через 3- нед после операции, когда стихают воспалительные явления. Согласно Рис. 127. Трахеограмма исследованиям, проведенным в нан больной К. Рубцовый стеноз грудного отдела шем институте Р. С. Саркисяном, чен трахеи.
рез 3 нед после циркулярной резекн ции трахеи по линии шва уже имеетн ся свежий герметичный рубец. На мембранозной части бывают видны мии и местных воспалительных изменен бородавчатые возвышения до 0,1 см ний. Произведена циркулярная резекция на местах наложения швов. Через 3 см трахеи. Хрящевые полукольца на месяц после операции стенки трахеи этом участке не дифференцируются, диан метр просвета 0,2 см (рис. 128). В преден гибкие, хорошо смещаются. Трахе лах неизмененных тканей наложен трахе- альные хрящи четко дифференцирун альный анастомоз конец в конец. Проверн ются. Просвет анастомоза правильн ка под слоем жидкости показала, что гер ной округлой формы и соответствует метизм анастомоза полный. К линии анан просвету трахеи. Слизистая трахеи в стомоза фиксирована -медиастинальная области анастомоза розового цвета, плевра.
умеренно отечна, несколько выбун Ведение послеоперационного периода хает в просвет. Через 4 мес рубец в обычное. Возникло осложнение - желун области наложения швов выявляется дочно-кишечное кровотечение, которое было связано с применением до операции только по более бледной окраске по больших доз антикоагулянтов и ликвидин сравнению с остальной частью тран ровано двумя прямыми переливаниями хеи. Спустя 1 год 3 мес после операн крови. Рана зажила первичным натяжен ции линия анастомоза на мембранозн нием. Рентгенологическое исследование ной части не видна, а на фиброзно показало, что просвет трахеи не сужен.
хрящевой едва заметна.
14/II в удовлетворительном состоянии пен реведена в клинику сердечно-сосудистой Принципиальной разницы в эндон хирургии для дальнейшего лечения1.
скопической картине после наложе 170 ' I4/X 1975 г. демонстрирована Me t r a s D.. Ma l me М. И. Перельманом. Н. С. Королевой, j a c С., Ba i l i e J. - "Ann.
Ю. В. Бирюковым, В. И. Пикиным. Clir. thorac. cardiovasc.". 1975. v. 14.
Ю. Б. Крыжановским. Т. П. Юдиной. N 3. p. 289-293.
Н. Б. Машковцевой на 65-м заседании пульмонологической секции Хирургичен ского общества Москвы и Московской области.
Рис. 128. Операционный ния анастомоза нерассасывающимся препарат той же больной.
шовным материалом и хромированн Резецированный отрезок ным кетгутом не отмечено.
трахеи с рубцовым стенозом.
Иногда при контрольной трахео бронхоскопии удается выявить нити, выступающие в просвет трахеи. Их следует удалять, так как разрастаюн обнаружить нити, которые могут щаяся вокруг нитей грануляционная быть причиной роста грануляционн ткань может явиться источником ной ткани. Через 3-4 нед по линии кровохарканья. Рассчитывать на сан анастомоза обычно можно увидеть мостоятельное прорезывание и откашливание этих нитей нельзя. Eij- рубцовое возвышение. В случаях нен полного эффекта удаление и прижин gelaar, Edeis (1972) удаляли нити дан гание грануляций повторяют.
же через 3 года после операции.
Тяжелым осложнением является Иногда нити не видны, но на прорезывание и расхождение швов отдельных участках линии анастомон анастомоза. При трахеобронхоско за, чаще на мембранозной части, пии в таких случаях всегда отмечаетн определяется грануляционная ткань ся резко выраженный фибринозно розового цвета, мягкой консистенн гнойный трахеобронхит с вязким, ции. При небольшом разрастании трудно отсасываемым секретом. Нен грануляционной ткани ее можно прин которые фибринозные пленки аспи жечь 33 % раствором нитрата серен бра или 36 % раствором трихлорук- рировать не удается. Линия анастон моза плохо просматривается, иногда сусной кислоты. Пышные гранулян выявляется диастаз между отрезкан ции предварительно удаляют щипцан ми трахеи. В подобных ситуациях ми и с помощью лупы стараются лением 5 резко деформированных хрящен основным методом лечения является вых полуколец (28 мм). Просвет этого эндоскопическая санация 1-2 раза в участка трахеи сужен до 0,4 см. Между неделю с прижиганием грануляций и концами трахеи наложен анастомоз узлон бужированием ложной трахеи, кон выми лавсановыми и орсилоновыми шван торая в благоприятно протекающих ми. Для уменьшения натяжения анастон случаях постепенно формируется на моза подбородок больного полностью месте разошедшихся швов.
приведен к груди, однако устранить натян жение не удалось. После завершения анан Больной А., 45 лет, поступил 20/XI стомоза установлен его полный герме 1973 г. с жалобами на затруднение дыхан тизм. Между трахеей с одной стороны и ния при малейшей физической нагрузке.
аортой, плече-головным стволом и левой С раннего детства отмечает одышку общей сонной артерией с другой пролон при беге, быстрой ходьбе. С 1973 г. жены остатки вилочковой железы и па одышка усилилась. При обследовании в ратрахеальная клетчатка. Рана грудной октябре 1973 г. обнаружены воздушные стенки ушита с оставлением резиновых кисты гортани и грудного отдела трахеи, дренажей.
которые удалены (ларинготрахеофиссу При гистологическом исследовании ра. трахеоскопия с криотерапией). После удаленного участка трахеи обнаружена удаления кист дыхание стало свободн картина резко выраженного рубцового ным, но в ноябре 1973 г. вновь появилась стеноза и хронического воспаления.
и стала нарастать одышка. При обследон Послеоперационный период осложн вании выявлено концентрическое рубцо нился расхождением краев грудины, нан вое сужение на месте удаленной кисты гноением раны и гнойным медиастини верхнегрудного отдела трахеи.
том. Больного удалось вывести из тяжен !
При поступлении малейшая физичен лого состояния, однако через 1 /г мес ская нагрузка вызывает стридорозное после операции появилась инспираторная дыхание.
одышка. При трахеоскопии выявлено, С помощью томографии трахеи, тра что в области трахеального анастомоза хографии и трахеоскопии обнаружено имеется диастаз в 1,5 см. заполненный циркулярное сужение трахеи на уровне грануляциями. Диаметр просвета на этом IЧ11 грудных позвонков до 0,8-0.4 см в участке 0,2 см. Удалены грануляционная диаметре на протяжении 3 см. После тран ткань и лавсановые лигатуры из области хеоскопии быстро стало нарастать затрудн сужения, благодаря чему просвет расшин нение дыхания и наступила его декомпенн рен до 1 см. Дыхание стало более свободн сация. 30/XI 1973 г. больной оперирован ным. В дальнейшем в течение полугода в с диагнозом: рубцовый стеноз верхнен стационаре и амбулаторно проводилось грудного отдела трахеи III степени, ден эндоскопическое лечение с бужирован компенсация дыхания. Сделана продольн нием просвета трахеи, прижиганием;
удан но-поперечная стернотомия с пересечен ляли грануляции и свободнолежащие нием грудины на уровне третьего межре швы. Удалось добиться стабилизации берья ультразвуковой пилой. Прошита просвета трахеи, обеспечивающего адекн УКС-30, дополнительно лигирована и ватную легочную вентиляцию.
рассечена левая плече-головная вена. Лен вая общая сонная артерия отведена лате- Расхождение трахеального анастон рально. Выделен и взят на резиновую моза, особенно после операций с расн держалку грудной отдел трахеи. Обнарун сечением грудины, грозит также жено циркулярное сужение трахеи на аррозионным кровотечением из пле уровне верхнего края дуги аорты за счет че-головного артериального ствола.
резко выраженного уплотнения стенки на Обычно это осложнение является протяжении 2,5 см. Мобилизация трахеи фатальным и быстро приводит к затруднена из-за резко выраженного руб смерти от асфиксии. Первая помощь цового процесса. Трахея пересечена у в таких случаях заключается в нен каудального края сужения. По направлен нию к бифуркации введена интубацион- медленной интубации трахеи с трубн ная трубка, соединенная системой шунт кой с широкой надувной манжеткой дыхания. Произведена циркулярная рен или, лучше, с двумя манжетками.
зекция суженного участка трахеи с удан Раздувание манжеток закрывает отверстие, через которое кровь пон ступает из артерии в трахею. После такой временной остановки кровотен чения необходимо оперативное вмен шательство. К сожалению, ушивание отверстия в плече-головном стволе и различные варианты сосудистой план стики в условиях гнойной инфекции кончаются повторным аррозионным кровотечением.
Couraud, Bruneteau, Chevais (1972), сообщившие об опыте остановки аррозионных кровотечений из плече головного ствола у больных с тра хеостомами, произвели у 5 человек резекцию участка плечеголовного ствола и у 3 - ушивание места аррон зии сосуда.
Эффект наблюдали у 17-летнего больн ного с трахеостомой, наложенной в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой.
После пережатия плече-головного ствола по обе стороны места аррозии было устан новлено, что давление в периферическом 2 рис. 129. Боковая отделе артерии более /з исходного, что томограмма трахеи позволило резецировать плече-головной больного Б. Округлая ствол без риска нарушения кровоснабжен опухЬль в просвете.
ния мозга. Сращенный с трахеей аррози рованный участок сосуда оставлен. Анан логичную операцию произвели мы у больной аррозией плече-головного ствола 1) наложение анастомоза в услон после частичного расхождения трахеаль виях инфицированных и воспаленных ного анастомоза. Однако через 3 дня вновь возникло аррозионное кровотечен тканей;
ние из культи перевязанного сосуда и 2) дефекты методики и техники больная умерла.
шва анастомоза (неправильное сопон ставление фиброзно-хрящевых и мембранозных частей, неточная адан По-видимому, в случаях частичнон птация краев слизистой оболочки, го расхождения трахеального анастон моза с возникновением переднего ме- излишняя травматизация и фрагменн тация хрящей, толстый шовный ман диастинита у больных, оперированн териал, завязывание узлов со сторон ных путем стернотомии, целесообран ны слизистой оболочки и пр.);
зно раскрывать рану и налаживать ее постоянное орошение физиологичен 3) частичное расхождение анастон ским раствором с антибиотиками моза из-за натяжения с возникновен (Ibarra, Alonso-Lej, 1974).
нием диастаза, замещающегося гран нуляционной и рубцовой тканью;
Одно из распространенных и пон степенно развивающихся осложнен 4) отсутствие послеоперационного ний более позднего периода (через трахеоскопического контроля и нен 1-2 мес после операции) - рубцовый своевременное удаление прорезаюн стеноз трахеального анастомоза. щихся в просвет трахеи швов и Основными причинами рубцового образующихся по линии анастомоза стеноза являются: грануляций.
Рис. 130. Эндофото того рецидивах опухолей после циркулярн же больного. Опухоль на ных резекций разработаны в экспен правой боковой стенке рименте (П. Червеняков, 1972;
трахеи.
Schaudig, 1969) и стали применяться в клинике повторные резекции трахеи (М. И. Перельман. 1972;
О. М. Авин Иногда рубцовые стенозы трахе лова, 1975). Andrews, Pearson (1973) альных анастомозов возникают без произвели повторные резекции по каких-либо очевидных причин и, возн поводу рубцового стеноза трахеаль можно, обусловлены индивидуальной ного анастомоза у 7 больных, причем тенденцией к избыточному развитию у пяти получили хорошие резульн фиброзной ткани в области операцин таты.
онных ран.
Мы выполнили повторные резекн Среди принципов профилактики ции у 3 больных с рецидивами опухон Рубцовых стенозов, вытекающих из лей. У одного из них во время двух их патогенеза, важно подчеркнуть операций резецировано 10 хрящевых опасность наложения швов в зоне полуколец.
воспаленных тканей. Поэтому осон бую роль играет предоперационное Больной Б., 40 лет, поступил 11/XI эндоскопическое лечение для ликвин 1966 i. с жалобами на затруднение дыхан дации или хотя бы уменьшения явлен ния, сухой кашель, кровохарканье. Болен ний трахеобронхита.
с июня 1963 г.. лечился амбулаторно с В последнее время при Рубцовых диагнозом бронхита. В 1965 г. присоедин стенозах трахеальных анастомозов и нились кровохарканье и легочные крово течения. При двусторонней бронхогран фии причина кровохарканья не найдена.
Состояние прогрессивно ухудшалось, зан труднение дыхания нарастало.
При поступлении состояние средней тяжести. Инспирагорная одышка, стри дор. Дыхание слышно на расстоянии.
При рентгенологическом исследован нии в среднегрудном отделе трахеи обнан ружена опухоль округлой формы с четн кими контурами, почти полностью зан крывающая просвет (рис. 129). Трахео бронхоскопия: на расстоянии 8 см от гон лосовых складок опухоль мягкой консисн тенции, с гладкой поверхностью, исходян щая из правой стенки трахеи (рис. 130).
Биопсия опухоли выявила карциноид.
После трахеобронхоскопии состояние больною ухудшилось. Наступила декомн пенсация дыхания, и 17/Х1 он экстренно оперирован.
Боковая торакотомия по пятому меж реберью справа. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Вскрыта медиасти нальная плевра. Блуждающий нерв взят на держалку и отведен в сторону. В грудн ном отделе трахеи обнаружена плотная опухоль с гладкими наружными контуран ми. Каудальный край опухоли находится Рис. 131. Томограмма в 2 см от карины.
трахеи того же больного.
Опухоль по правому Выделен в взят на держалку правый контуру главный бронх. Через сделанное в нем надбифуркационного отверстие в левый главный бронх введена отдела трахеи.
интубационная трубка, соединенная с системой шунт-дыхания. Грудной отдел трахеи мобилизован и вскрыт по мембра нозной стенке у нижней границы опухон формы, 1,3 см в диаметре. 30/ХП выпин ли, которая имеет размеры 4x3x1,5 см и сан в удовлетворительном состоянии.
исходит из правой стенки трахеи. Произн ведена циркулярная резекция трахеи на При контрольном обследовании в протяжении 4 хрящевых полуколец. Посн 1968 г. патологии не выявлено. В 1971 г.
ле дополнительной мобилизации кранин имело место однократное кровохарканье.
ального отрезка трахеи и области бифурн В 1973 г. появились сухой кашель и прон кации наложен трахеальный анастомоз жилки крови в мокроте.
узловыми швами (хромированный кетн Повторно обследован в сентябре гут). Область анастомоза плевризиро- 1973 г. При трахеобронхоскопии диагнон вана.
стирован рецидив карциноида трахеи.
Проводилось лечение путем эндоскопичен Гистологическое исследование препан ского удаления опухоли с прижиганием рата подтвердило диагноз карциноида ее основания. Состояние улучшилось, трахеи с выраженным инфильтрируюн кровохарканье прекратилось. При пон щим ростом и прорастанием всех слоев вторном обследовании в декабре 1973 г.
стенки трахеи.
рентгенологически и эндоскопически вын Послеоперационный период неослож явлен рост опухоли в области анастомон ненный. Рана зажила первичным натяжен за, на 2 см краниальнее бифуркации тран нием.
хеи (рис 131, 132). Опухоль имеет строен При рентгенологическом и бронхологи ние карциноида с цилиндроматозными ческом исследовании через месяц после структурами.
операции просвет анастомоза округлой Рис. 132. Эндофото того же больного. Рецидив опухоли на правой стенке трахеи в области анастомоза.
Рис. 133. Эндофото того же больного после повторной операции. В области трахеального анастомоза в надбифуркпционном отделе виден циркулярный рубец.
В связи с признаками малигнизации При гистологическом исследовании опухоли и неэффективностью эндоскопин опухоли установлена цилиндрома с участн ческого лечения больной 16/1 1974 г. опен ками карциноидного типа. Рентгенологин рирован повторно. ческое и бронхологическое исследование через месяц после операции показало, Торакотомия задним доступом справа что просвет трахеи свободен. Анастомоз по ложу резецированного IV ребра.
в хорошем состоянии (рис. 133). В удон Плевральная полость заращена. С больн влетворительном состоянии 15/II выпин шими техническими трудностями выделен сан.
ны и взяты на держалки трахея, оба главн ных бронха, а также правый верхнедолен Возможность повторных резекций вой и промежуточный бронхи. При ревин трахеи является основанием для рен зии на правой стенке грудного отдела гулярного (2 раза в год) эндоскопичен трахеи в 2 см от бифуркации обнаружена ского контроля области анастомоза у опухоль, прорастающая стенку трахеи и ряда больных, оперированных по пон имеющая протяженность около 2,5 см.
воду опухолей, с целью своевременн Произведена мобилизация всего грудного ной диагностики иногда возникан отдела трахеи, а также обоих главных ющих рецидивов.
бронхов, правого верхнедолевого и прон межуточного бронхов. Вместе с опун Летальность после резекции грудн холью резецировано 6 хрящевых полукон ного отдела трахеи во многом зан лец трахеи. Между оставшимися отрезкан висит от характера патологии. Она ми трахеи без натяжения наложен анан выше при злокачественных опухолях стомоз узловыми лавсановыми швами.
и значительно ниже при доброкачестн Во время наложения швов на фиброзно венных опухолях и Рубцовых стенон хрящевую часть вентиляция легких осун зах. В среднем госпитальная летальн ществлялась путем введения интубацион ной трубки системы шунт-дыхания в кау- ность равна 15 %. По нашим данным, дальный отрезок трахеи с пероидическим из 51 оперированных больных умерн ее извлечением. На мембранозную часть ли 9 человек. Причинами смерти в швы наложены на оро-трахеальной трубн случаях было аррозионное кровотен ке. Проверка под слоем жидкости показан чение из плече-головного ствола, в ла, что анастомоз герметичен. Линия трех - расхождение трахеального швов анастомоза плевризирована лоскун анастомоза и в двух - тромбоэмболия том париетальной плевры.
легочной артерии.
Глава РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ В связи со сложностями анестезии Операции на области бифуркации резекцию бифуркации трахеи в трахеи представляются наиболее отдельных случаях выполняли с сложными в трахео-бронхиальной искусственным кровообращением.
хирургии. Их сложность обусловлен на анатомическими соотношениями в Уникальное наблюдение описали этой зоне, техническими трудностян Faber и Jensik (1970). Больному в возран ми вентиляции легких и реконструкн сте 65 лет удалили левое легкое по повон ции дыхательного пути.
ду рака. Через 27 мес обнаружили рак кан рины. В условиях искусственного кровон Первую успешную резекцию бин обращения была с успехом резецирована фуркации трахеи произвел в 1951 г.
бифуркация трахеи, а ее краниальный Mathey1. До этого времени все больн отрезок анастомозирован с правым главн ные с поражением области бифуркан ным бронхом.
ции трахеи считались неоперабельн ными.
К настоящему времени в литератун Оперативными доступами к бифурн ре опубликованы данные почти о 100 кации трахеи являются правосторонн резекциях области бифуркации тран няя и левосторонняя боковая торако хеи, из которых более половины сден томия по четвертому или пятому лано в Советском Союзе (В. П. Хар- межреберью, правосторонняя и левон ченко, Б. Э. Волохов, 1970;
О. М. сторонняя задняя торакотомия, прон Авилова, 1975;
М. И. Перельман, дольно-поперечная и полная продольн Н. С. Королева, 1975, и др.). ная стернотомия. Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, А. Л. Богуш Показаниями к резекции бифуркан ции трахеи являются главным обран (1975) предлагают после полной прон зом опухоли: доброкачественные и дольной стернотомии рассекать пен злокачественные, первичные и втон реднюю стенку, купол и заднюю ричные. Вторичные опухоли перехон стенку перикарда - это транспери дят на область карины со стороны кардиальный доступ к бифуркации правого верхнедолевого и главного трахеи.
бронхов, реже со стороны левого Анализ опубликованных случаев главного бронха. Иногда резекцию и резекции бифуркации трахеи показын реконструкцию бифуркации трахеи вает, что большинство из них было производят при рубцовых стенозах сделано из правостороннего бокового после травм и перенесенного туберн доступа. Выбор этого доступа обусн кулезного процесса.
ловлен тем, что показанием к опера Ma t h e y J.. Bi n e l J..
Ga l e y J.. Ev r a r d С - "J.
Thorac. cardiovasc. Surg". 1966. v. 51.
N 1. p. 1-13.
ции, как правило, бывает рак правого Рис. 134. Варианты резекции бифуркации верхнедолевого бронха, а переход трахеи (схема). Объяснение опухоли на трахею и необходимость в тексте.
резекции бифуркации выявилась уже во время начатого по обычной метон дике вмешательства.
фуркации трахеи вместе с легким;
Мы считаем оптимальным операн 5) циркулярная резекция бифуркации тивным доступом к области бифуркан трахеи с оставлением левого лег кого ции трахеи правостороннюю заднюю в ателектазе;
6) циркулярная резекн торакотомию с резекцией отрезка IV ция бифуркации трахеи с сохранен или V ребра, перевязкой и рассечен нием обоих функционирующих легн нием дуги непарной вены. Этого же ких.
мнения придерживаются О. М. Авин Окончатая резекция бифуркан лова (1966) и другие авторы. Левостон ции трахеи применяется, как правин ронний задний доступ следует примен ло, при доброкачественных опухолях нять только по особым показаниям.
и очень редко при рубцовых стенон При этом доступе необходима мобин зах. Образовавшийся в области бин лизация аорты, осуществляемая посн фуркации трахеи окончатый дефект ле двойной перевязки и пересечения ушивают (рис. 135) или закрывают пяти пар верхних межреберных артен свободными лоскутами из перикарда рий.
или широкой фасции бедра.
К настоящему времени разработан Мы выполнили окончатую резекн ны в эксперименте и выполняются в цию бифуркации трахеи у трех больн клинике 6 основных вариантов резекн ных с доброкачественными опухолян ции бифуркации трахеи (рис. 134):
ми и у одного - с посттуберкулезным 1) окончатая резекция;
2) резекция Рубцовым стенозом. Во всех 4 слун боковой стенки трахеи и карины с чаях произведено ушивание дефекн удалением легкого;
3) циркулярная тов.
резекция правого главного бронха, Резекция боковой стенки тран боковой стенки трахеи и карины с хеи и карины с удалением легкого удалением верхней доли правого легн обычно применяется при раке правон кого;
4) циркулярная резекция би го верхнедолевого бронха, который Рис. 135. Пластика обширного дефекта трахеи после окончатои резекции.
Рис. 136. Ушивание распространяется в сторону карины дефекта после обширной (И. С. Колесников, 1960;
Б. В. Петн резекции боковой стенки ровский, М. И. Перельман, А. П.
трахеи и карины с Кузьмичев, 1966;
В. В. Родионов.
удалением легкого (по Dor с соавт., 1969).
1970, и др.). Другими показаниями могут быть рак левого верхнедолевон го или главного бронха с переходом на трахею, бронхиальные свищи посн нозной части, расправляют, придают ле удаления правого и левого легкон ему овальную форму, соответствуюн го. Дефект в трахее и медиальной щие размеры и подшивают к краям стенке левого главною бронха обычн дефекта (рис. 137). MacHale примен но закрывают путем наложения нил пластику стенкой бронха у узловых или П-образных швов. В больных, которых наблюдал до случае большого дефекта эти швы во лет. Трахеобронхоскопия показала, избежание стеноза дыхательного пун что через год после операции поверхн ти должны подтягивать край фиброз ность трансплантата полностью пон но-хрящевой части бронха к соответн крыта эпителием. По данным автора, ствующему краю трахеи (рис. 136).
этот метод обеспечивает полную герн Мы произвели такие операции у метичность, должную ригидность и больных. Результаты резекции бокон надежное заживление.
вой стенки трахеи и карины с удален В отдельных случаях рака правого нием легкого практически не отличан верхнедолевого бронха возможно ются от таковых после обычной удаление верхней доли легкого с пульмонэктомии.
главным бронхом, боковой стенн В отдельных случаях для закрытия кой трахеи и кариной. Операцию дефекта трахеи можно использовать заканчивают анастомозом промежун лоскут из латеральной стенки главн точного бронха с трахеей и медиальн ного бронха на стороне операции ной стенкой левого главного бронха.
(Н. Д. Гарин, И. А. Максимов, 1966;
Нам удалось таким образом сохран О. М. Авилова, 1971), если он не пон нить среднюю и нижнюю доли правон ражен опухолью или Рубцовым прон го легкого у двух больных, причем у цессом. MacHale (1972) использовал одною из них была также сделана для пластики свободный лоскут нижн окончатая резекция правой легочной недолевого бронха удаляемого легн артерии. Naef, Griineck (1974) у кого. Для этого отрезок нижнедолен больных раком легкою произвели вого бронха рассекают по мембра- нижнюю билобэктомию с резекцией Рис. 138. Методика Рис. 137. Закрытие вентиляции нижней и дефекта в стенке трахеи средней долей правого и левом главном бронхе легкого при резекции свободным лоскутом бифуркации трахеи с из удаляемого правого правосторонней нижнедолевого бронха пульмонэктомией. Вид (по Mac Hale, 1972).
сзади.
правого главного бронха, боковой ты, который препятствует вентилян стенки трахеи и имплантацией верхн ции единственного легкого. Мы недолевого бронха в область карины. встретили во время операции такое Непосредственные результаты были тяжелое осложнение и не нашли прин удовлетворительными, но у одного емлемого решения.
больного затем развился стеноз анан Salzer. Scharfetter, Leitner (1972) стомоза.
наблюдали случаи размягчения левого Циркулярную резекцию бифурн главного бронха (бронхомаляция) с его кации трахеи вместе с легким экспираторным стенозом. Причиной производят почти исключительно с этого осложнения они считают поврежн правой стороны. По данным, котон дение бронхиальных артерий и нарушен рые собрали Salzer, Scharfetter, ние питания стенки бронха. Больному была наложена трахеостома и через нее в Leitner (1972), из 18 случаев резекции левый главный бронх введена интубаци бифуркации трахеи вместе с легким онная трубка диаметром 7 мм с анастомоз между трахеей и левым отверстием для верхнедолевого бронха.
бронхом (после удаления правого Он самостоятельно менял трубку 2 раза в легкого) был наложен 16 раз, а с пран день и находился в удовлетворительном вым бронхом - только 2 раза. Основн состоянии.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | Книги, научные публикации