Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 |

Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией ...

-- [ Страница 4 ] --

также возникает ядерный парез I I I нерн Перед вершиной мозжечкового нан ва с рефлекторной плегией зрачка и мета расположено его отверстие, или парез IV нерва. Сдавление сильвиева вырезка, которая распространяется в рон водопровода вызывает гипертензион стральном направлении до тела клинон ную гидроцефалию боковых и третьего видной кости (рис. 3.67). Через отверсн желудочков. В связи с повреждением тие палатки проходит средний мозг (сан нижних холмиков крыши среднего мозн мый ростральный сегмент ствола мозн га развивается потеря слуха. Имеется га), кровеносные сосуды и пути циркун тенденция к падению назад и в протин ляции цереброспинальной жидкости, воположную сторону. Атаксия вызвана поступающей из водопровода среднего вовлечением в патологический процесс мозга в четвертый желудочек, а также верхней мозжечковой ножки (соединин из подпаутинных цистерн вокруг прон тельного плеча) и мозжечка. Иногда долговатого мозга и варолиева моста в тенториальное вклинение провоцирует базальную цистерну, откуда большая приступы децеребрационной ригиднон часть цереброспинальной жидкости тен сти. Так как опухоль врастает в гипо чет через супратенториальные цистерны таламическую область и третий желун и малые субарахноидальные пространн дочек, могут развиться гипоталамиче ства к местам ее резорбции, к пахио ские симптомы (несахарный диабет и новым грануляциям паутинной оболочн другие).

ки (см. главу 7).

Базальная цистерна занимает вын Синдромы ущемления в резку впереди от среднего мозга. Она тенториальном и большом продолжается кзади по обе стороны затылочном отверстиях между средним мозгом и краем намета мозжечка в виде обходящей или охван Следует сделать несколько предварин тывающей цистерны. Сзади от среднего тельных замечаний, касающихся топон мозга две обходящие цистерны объедин графии мозжечкового намета и его вын няются в крупную цистерну большой резки. Дупликатура твердой мозговой вены мозга, или поперечную цистерну оболочки, называемая наметом мозжечн (рис. 7.3).

ка (палаткой мозжечка), служит в кан честве крышеподобной перегородки Базальная цистерна содержит задн между мозжечком и большим мозгом. нюю часть артериального (Виллизиева) По периферии намет мозжечка прин круга и его ветви, снабжающие гипота 174 3 Ствол мозга -ЛЧ N. opticus I A. cerebri media N ocuiomotorius (111) Dorsum sellae - Plica petroclinoidea post.

A cerebri posterior A cerebelli superior N trochlearis (IV) Nucleus ruber Cerebellum Рис. 3.67 Топография среднего Tentorium cerebelli мозга и связанных с ним структур в вырезке мозжечкового намета (вид сверху). Falx cerebri ламус, большую часть таламуса и средн него мозга, а также передние ворсинн чатые артерии (передние артерии сосун дистого сплетения), базальные вены (Розенталя), ножку гипофиза, соединян ющую серый бугор с гипофизом, оба глазодвигательных нерва и, латеральн нее, под краем намета мозжечка, блон ковые нервы. Ее дорсальная стенка обн разована перекрестом волокон зрительн ных нервов (хиазмой) и зрительными трактами, серым бугром и сосковиднын ми телами. Обходящие цистерны сон Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии гон ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжечн держат стволы и ветви задних мозговых ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление средн артерий, верхние мозжечковые артерии, него мозга;

ущемление миндалин мозжечка в большом базальные вены на их пути к большой затылочном отверстии).

вене мозга Галена и блоковые нервы, проходящие от верхнего мозгового пан руса к кавернозным синусам. Поперечн (эпифиз). Вершина горки червя мозн ная цистерна (см. рис. 73) содержит жечка часто проникает в супратентори ветви задних мозговых артерий;

базальн альное пространство и выступает в пон ные, внутренние мозговые и затылочн перечную цистерну снизу.

ные вены в месте их впадения в больн При нормальных условиях вырезка шую мозговую вену;

шишковидное тело намета мозжечка предоставляет значи Кровоснабжение ствола мозга тельное пространство, обеспечивающее ются в каудальном направлении, и па нормальное функционирование находян рагиппокампальная извилина выпячин щихся в ее пределах или вблизи нее вается за край мозжечкового намета в структур. Однако в случае объемных пон субтенториальное пространство (рис.

вреждений, расположенных либо над, 3.68). Сосковидные тела вклиниваются либо под палаткой мозжечка, эта вын в суженную межножковую яму. В этих резка легко сдавливается и в ней ущемн условиях средний мозг испытывает инн ляются ткани. Воздействие на вырезку тенсивное давление, что вызывает разн намета мозжечка при супратенториаль витие комы. Средний мозг может окан ных повреждениях является значительн заться прижатым к противоположному но более частым и опасным, чем при краю намета мозжечка так сильно, что субтенториальных патологических прон повреждаются нисходящие двигательн цессах. Супратенториальный очаг, опун ные волокна в сдавленной ножке мозга холь ли это, либо внутримозговая, суб (рис. 3.69;

на рис. 3.70 показаны для дуральная или эпидуральная гематома, сравнения нормальные анатомические обычно односторонний.

соотношения описываемых структур).

Вначале может происходить перемен Обусловленная данным поражением ген щение структур головного мозга через миплегия не контрлатеральна, а ипси среднюю линию, другими словами, вын латеральна по отношению к объемному пячивание этих структур через щель под процессу, поскольку пострадавшие пин большим серповидным отростком на рамидные волокна переходят далее на другую сторону. Этого может оказаться уровне нижних отделов продолговатого достаточным для перемещения крючка мозга на ипсилатеральную сторону ипсилатеральной парагиппокампальной (синдром ножки мозга Керногана, 1929).

извилины и прижатия им глазодвиган Во время каудаЬного смещения средн тельного нерва к задней клиновидно- него мозга глазодвигательный нерв подн каменистой (петросфеноидальной) обн вергается опасности во второй области:

ласти, которую нерв пересекает перед нерв может быть сдавлен стволом задн своим вступлением в кавернозный син ней мозговой артерии в том месте, где нус (рис. 3.67). Особенно чувствительн он выходит из межножковой ямы и ными к этому сдавлению оказываются ныряет под указанную артерию на парасимпатические волокна нерва: ипн своем пути через базальную цистерну силатеральный зрачок после начального (см. рис. 3.67).

периода миоза расширяется, его реакн Влияние вклинения на деятельность ция на аккомодацию и на свет сначала структур среднего мозга и окружающих ослабевает, а затем исчезает. Латеральн областей связано с механическим возн ное смещение ипсилатеральной паран действием на них и сдавлением и, что гиппокампальной извилины заставляет еще более важно, с развитием кровоизн средний мозг перемещаться через средн лияний и некрозов, обусловленных комн нюю линию по направлению к протин прессией кровеносных сосудов и недон воположному краю мозжечкового намен статочностью кровоснабжения. Комн та. Это небольшое изменение конфигун прессия ствола и ветвей задней мозгон рации среднего мозга может снизить вой артерии ведет обычно к геморн уровень сознания больного и вызвать рагическому инфаркту нижневисочных нецеленаправленное возбуждение.

и затылочных областей коры головного мозга, часто с вовлечением шпорной В конечном итоге бледный шар, борозды. Давление, оказываемое вдоль внутренняя капсула и зрительный бугор края мозжечкового намета на артерии на ипсилатеральной стороне перемещан 176 3 Ствол мозга A. cerebri post Борозда на неущемлснном крючке парагиппокампаль ной извилины Краевой лоскут намета мозн жечка оставлен на месте Гемморагический некроз контрлатен ральной ножки, развившийся вследн ствие ее придавливания к краю мозн жечкового намета. Причина синдрома ножки мозга Керногана Срединное кровоизлияние.возникн шее вторично за счет смещения и компрессии среднего мозга Артериальные ветви, прижатые к краю мозжечкового намета вклинившейся парагиппокампальной извилиной Борозда от ипсилатерального края мозжечкового намета (удален) Рис. 3.69 Тяжелое вклинение правого крючка и парагиппокампальной извилины, вызванное субдуральной гематомой, расположенной над правым полушарием головного мозга. Вклинение сосковидных тел в суженную межножковую яму способствует развитию вторичного кровоизлияния в области средней линии. Прижатие среднего мозга к противопон ложному краю намета мозжечка вызывает геморрагический некроз в области левой ножки мозга с развитием синдрома ножки мозга Керногана. (Рисунок с препарата).

V. basalis (Розенталя) Epiphysis Рис. 3.70 Нормальные анатомические взаимоотношен Место соединения с ния между средним мозгом и окружающими структун большой веной мозга рами, для сравнения с Рис. 3.69.

Аммонова рога, вызывает селективную продырявленное вещество межножкон утрату нейронов с развитием склероза вой ямы, вызывает поражение таламуса Аммонова рога. Подобное сдавление и, что не менее важно, развитие отека, паллидарных ветвей передней артерии вторичных кровоизлияний и зон некрон сосудистого сплетения ведет к инфаркту за в среднем мозгу и ростральных зонах в области медиальных сегментов бледн покрышки варолиева моста (рис. 3.71).

ного шара. Компрессия артерий, встун Кровоизлияния вначале обычно развин пающих в нервную ткань через заднее ваются по средней линии в нижних от Кровоснабжение ствола мозга Рис. 3.71 Кровоизлияния в верхние отделы ствола мозга, развившиеся вторично при вклинении в вырезку мозжечкон вого намета, видимые на продольных срезах (рисунки с препаратов), а Вторичное срединное кровоизлияние в области среднего мозга, обусловленное сдавлением сосудов в межножковой яме. Распространяется в покрышку варолиева моста, б Вторичное кровоизлияние в средний мозг и покрышку варолиева моста в сочетании с кровоизлиянием в основание варолиева моста, обусловленное перекручиванием парамедианных ветвей основной артерии (рисунок с препарата).

делах среднего мозга. Нередко их ошин стройств, то остается шанс обратного бочно относят к кровоизлияниям Дурета. развития симптомов тенториального Это мелкие, перивенозные кровоизлиян вклинения в случае устранения сдавле ния в стенке четвертого желудочка, кон ния среднего мозга. Больной может вын торые Дурет вызывал у собак путем жить при наличии тяжелой деструкции ударов по незащищенной твердой мозн среднего мозга, обусловленной вторичн говой оболочке теменной области. ными расстройствами, но он останется При наличии двусторонних супра- в коме до конца своей жизни.

тенториальных объемных процессов или отека обоих полушарий головного Децеребрационная ригидность мозга, на средний мозг оказывают давн ление обе парагиппокампальные извин Сдавление среднего мозга может вын лины, и он приобретает на поперечном звать экстензионные спазмы, сопровожн срезе удлиненную форму. Межножковая дающие децеребрацию, или децеребра яма суживается. Сдавление области вын ционную ригидность (рис. 3.72). Голова хода из третьего желудочка и сильвиева запрокинута назад (опистотонус), руки водопровода способствует повышению разогнуты и ротированы внутрь, кисти давления цереброспинальной жидкости рук и пальцев согнуты, ноги вытянуты в боковых и третьем желудочках. Поздн и ротированы внутрь, стопы и пальцы нее за счет давления на зрительный ног согнуты в эквиноварусном положен перекрест возможно возникновение би нии. Децеребрация наступает тогда, когн темпоральной гемианопсии. Воздейстн да в результате сдавления среднего мозн вие на серый бугор может послужить га нарушается проведение центральных причиной развития среди прочих ги ингибирующих импульсов, в норме поталамических симптомов несахарного действующих на низшие двигательные диабета. При отсутствии каудального рефлекторные дуги. У экспериментальн смещения среднего мозга, вторичные ных животных Ч например, кошек, Ч кровоизлияния и некрозы в нем обычно пересечение среднего мозга на уровне отсутствуют.

между верхними и нижними холмикан ми четверохолмия ведет к развитию де Если не наступает смерти больнон церебрационной ригидности и выра го от центральных дыхательных расн 178 3 Ствол мозга Рис. 3.72 Децеребрационная рин гидность с разгибательными спазн мами.

женной гипертонии мышц-разгибатен ния этих нервов. Однако вместо них лей головы и конечностей, сохраняюн могут наблюдаться другие нарушения щейся до тех пор, пока остаются ин- движений глазных яблок, особенно если тактными ростральные и латеральные имеется также и давление на покрышку части ретикулярной формации и ядра варолиева моста. Не характерны ранняя вестибулярных нервов. утрата сознания и децеребрационная ригидность. Могут быть пирамидные Наиболее частыми односторонними знаки, связанные с ущемлением минн супратенториальными объемными пан далин мозжечка в большом затылочном тологическими процессами являются отверстии. Когда миндалины мозжечка внутримозговые гематомы естественого смещаются в заднюю часть большого происхождения (разрыв пораженных в затылочного отверстия, они часто прин результате заболевания артерий или сон жимают продолговатый мозг к переднен судистых мальформаций);

нарастаюн му краю большого затылочного отверсн щий на протяжение первых одногоЧ тия, подвергая локальной компрессии шести дней очаг обширного инфаркта;

опухоли, а также травматические экс- пирамиды. Ипсилатеральная по отнон традуральные, субдуральные и внутри- шению к очагу в мозжечке пирамида мозговые гематомы. Двустороннее сдав- может сдавливаться сильнее, чем друн гая, что обуславливает асимметрию ление среднего мозга наблюдается двигательных симптомов. Кроме того, обычно при увеличении в объеме обоих возможна гипестезия или анестезия на полушарий головного мозга. Наиболее одной или обеих половинах туловища.

частой причиной генерализованного нан При остро возникающих мозжечковых бухания мозга является инсульт, вне поражениях, таких, как гематома, имен зависимости от его природы.

ется значительная угроза развития дын При объемных патологических прон хательного паралича. В отличие от дын цессах в задней черепной ямке, таких, хательных нарушений при компрессии как гематома мозжечка (см. рис. 4.10), среднего мозга, остановка дыхания при может произойти смещение вершины поражении продолговатого мозга часто горки червя мозжечка и окружающих внезапна и неожиданна.

ее тканей в супратенториальное прон странство (см. рис. 4.11). Она выталкин Очевидно, что при наличии вклин вает средний мозг в вентральном нан нения в вырезку намета мозжечка и правлении, к базальной цистерне. Такое большое затылочное отверстие, выполн заднее вклинение не угрожает глазон нение люмбальной пункции чрезвычайн двигательным нервам;

следовательно, но опасно и может спровоцировать резн отсутствуют зрачковые расстройства, кое, фатальное ухудшение состояния описанные выше как результат сдавле больного.

Кровоснабжение ствола мозга Апаллический синдром кардией, дыхательными нарушениями, гипертермией и профузным пото Ч и Термин лапаллический (apallic) обознан слюноотделением.

чает утрату функции pallium, то есть Если больной переживет эту фазу, плаща головного мозга Ч мозговой кон за ней может следовать улучшение его ры. Возможно, что за развитие первой состояния с постепенным возвратом фазы так называемого апаллического контакта с окружающим. Однако после синдрома ответственно повреждение тотального поражения мозга обычно осн среднего мозга, возникающее при тен тается резидуальный психоорганичен ториальном вклинении. Продолжительн ский синдром в сочетании с различн ная глубокая кома после тяжелого пон ными локальными неврологическими вреждения головы предполагает сущен симптомами. Наблюдаются нарушения ствование компрессии среднего мозга, которое порождает дополнительные кратковременной и долговременной пан симптомы в виде спазмов сгибателей мяти, ослабление концентрации вниман или разгибателей, ригидности, глазон ния, утрата инициативности, изменен двигательных нарушений, односторонн ния личности и регресс интеллекта.

них либо двусторонних пирамидных Иногда возможно удивительное улучн симптомов. После окончания этой фазы шение, особенно у больных молодого может пройти несколько недель до пон возраста.

явления симптомов генерализованного поражения головного мозга. Глубокая Одной из причин описанного апалн кома переходит в бодрствующую кому, лического синдрома, по-видимому, явн характеризующуюся непродолжительн ляется морфологическое и функцион ными периодами бодрствования. Больн нальное поражение ретикулярной форн ной открывает глаза, но не реагирует мации среднего мозга. Кроме того, как на окружающие стимулы. Выявляютн следствие предшествующего отека, мон ся пирамидные и экстрапирамидные жет развиться генерализованное поран симптомы: акинезия или гиперкинезия с жение белого вещества полушарий гон псевдоспонтанными движениями, мио ловного мозга. После преходящей осн клония и повторяющиеся движения, нен тановки сердца имеется вероятность пон произвольное схватывание, постураль вреждения церебральной коры по обеим ная ретенция, рефлексы орального авн сторонам пограничных артериальных томатизма. К смертельному исходу мон зон, максимально выраженного в те жет привести вегетативный кризис с пон менно-затылочных областях, потому вышением кровяного давления, тахин что они наиболее удалены от сердца.

13 Ч Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации