Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |

Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией ...

-- [ Страница 2 ] --

нервов локтевой нерв страдает наиболее 2.18). Вирусная инфекция является одн часто. Он легко повреждается в области ной из форм патологии, при которой наружной поверхности локтевого сустан вовлекается один или несколько спинн ва. Травма может быть острой или хрон номозговых узлов, чаще всего в грудном нической, она возможна в том случае, отделе. В соответствующих дерматомах когда рука опирается на твердую возникают болезненные участки пон поверхность. Это неизбежно при занян краснения и затем Ч маленькие водян тиях определенной профессиональной нистые пузырьки, число которых варьин деятельностью, например, выдуванием рует. Синдром называется герпес зос стекла. Такое же повреждение может тер. В пораженных дерматомах отмен произойти при вывихах, когда локтевой чаются парестезии и очень неприятная нерв выходит из своей борозды. В рен режущая боль. Воспаление может пен зультате возникают парестезии и гипе- рейти и на спинной мозг, но чаще оно стезия на ульнарной поверхности кисти. остается локализованным. Вялый паран Хроническая травматизация ведет к атн лич, обусловленный поражением перед Рис. 2.17 Локализация повреждения локтевого нерва при сдавлении или вывихах.

56 2 Двигательная система г - Ч 5 ч те Герпес зл>;

rep Рис. 2.18 Синдром спинномозн гового узла.

них рогов спинного мозга, развивается всех видов чувствительности в соответн редко, и также редко наблюдается синдн ствующих дерматомах. При неполном ром поражения половины или всего пон поражении, однако, степень нарушения перечника спинного мозга. Иногда герн отдельных видов чувствительности разн пес зостер присоединяется к уже сущен личается;

болевая чувствительность осон ствующему заболеванию (метастазу ран бенно уязвима при вовлечении ахиллон ка в позвоночник, туберкулезному спонн ва сухожилия, яичек. Кроме того, нарун дилиту, лейкемии и др.). Механизм восн шение целостности рефлекторной дуги палительного процесса в коже с обран ведет к мышечной гипотонии, а также зованием везикул полностью не ясен. к гипо Ч и арефлексии, как при спинной Вероятно, на нервные окончания в пон сухотке. Симптомом поражения заднен раженном дерматоме действуют опрен го корешка также является сильная рен деленные вещества (гистамин? ацетил- жущая, стреляющая боль. Во всех слун холин?), вызывая вазодилатацию и эксн чаях развитие типичной клинической судацию (антидромные импульсы). картины свидетельствует о поражении нескольких соседних корешков.

Синдром задних корешков (рис.

2.19). Полный перерыв нескольких сон Синдром задних путей (рис. 220).

седних задних корешков ведет к утрате Повреждение задних корешков приво Рис. 2.19 Синдром задних корешков.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц дит ко вторичному поражению задних пикает при таких заболеваниях, как си канатиков. Типичными клиническими рингомиелия, гематомиелия, иногда проявлениями поражения задних прон при интрамедуллярных опухолях. Зона водящих путей являются астереогноз и распространения чувствительных нарун утрата чувста положения, дискриминан шений соответствует сегментарному ционной и вибрационной чувствительн паттерну, такому же, как при поражении ности. Кроме того, выявляется симптом задних корешков. Однако грубо нарун Ромберга, атаксия возникает при закрын шается только болевая и температурная вании глаз. Нередко наблюдается повын чувствительность в ипсилатеральном шенная чувствительность к боли. Наин сегменте, в то время как эпикритиче более частыми причинами поражения ская и проприоцептивная чувствительн задних путей являются спинная сухотка ность, проводимая по задним канатин (табес дорзалис), подострая сочетанная кам, остается интактной. В утративших дегенерация спинного мозга, атаксия болевую чувствительнось зонах могут Фридрейха, травма и экстрамедуллярн возникать спонтанные болевые атаки.

ная опухоль. Потеря болевой и температурной чувн ствительности при сохранности остальн Синдром задних рогов (рис. 2.21). ных видов чувствительности называется Синдром поражения заднего рога воз- диссоциированным расстройством чув Рис. 2.21 Синдром заднего рога.

58 2 Двигательная система ствительности. Волокна, несущие бон В окружающих тканях часто развиван левые и температурные импульсы, пен ются дегенеративные изменения, часн реключаются в задних рогах на второй тично обусловленные, вероятно, давлен нейрон, дающий начало боковому и пен нием наполняющей полость жидкости.

реднему спинно-таламическим путям. Если поражены оба передних рога, возн Оба они переходят через переднюю никает вялый паралич рук в сочетании спайку на противоположную сторону. с мышечной атрофией. При вовлечении Вследствие того, что задние канатики боковых рогов наблюдаются трофичен остаются интактными, тактильная чувн ские нарушения в руках, иногда столь ствительность не снижается, несмотря выраженные, что пальцы кисти оказын на вовлечение переднего спинно-тала- ваются деформированными. Может разн мического пути. Сохранность болевой виться дегенерация пирамидных путей и температурной чувствительности нин и спастический парез ног. Нередко си же уровня поражения указывает на то, рингомиелитический процесс распростн что спинноталамические пути, восходян раняется на продолговатый мозг и пон щие в переднем и боковом канатиках, ражает двигательные ядра, иннервиру не повреждены. ющие мышцы, участвующие в органин зации речи и глотания (сирингобуль Синдром серого вещества (рис. бия).

222). Заболевания, поражающие серое вещество спинного мозга, такие, как си- Синдром сочетанной дегенерации рингомиелия, гематомиелия и интраме- задних канатиков и корково-спинно дуллярная опухоль, прерывают все пути, мозговых путей (подострая сочетанная перекрещивающиеся в передних отден дегенерация спинного мозга) (рис.

лах серого вещества перед центральным 222). Это заболевание обычно связано каналом. В результате развиваются двун с пернициозной анемией, хотя также мон сторонние чувствительные расстройстн жет быть вызвано и другими анемиями ва. При сирингомиелии чаще вовлекан и различными формами недостаточн ется шейный отдел спинного мозга, при ности питания. В прогрессирующий этом утрачивается болевая и темперан процесс вовлекаются задние канатики турная чувствительность в руке и над- и пирамидные пути;

серое вещество не плечье. Характерные для сирингомиен страдает. Поражение задних канатиков лии центральные полости распростран вызывает утрату мышечно-суставного няются обычно на несколько сегментов. чувства и вибрационной чувствительно Слаоический паралич Вялый паралич Рис. 2.22 Синдром серого вен Ааналгеэия.

гермоанестсэия ^, щества.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц Вялый паралич Рис. 2.24 Синдром передних рогов.

сти в ногах. Выявляется также атаксия ся вялый паралич соответствующих и положительный симптом Ромберга. мышц. Нарушение иннервации ведет к атрофии мышечной ткани, иногда столь Одновременно за счет вовлечения пин выраженной, что мышечная ткань полн рамидных путей развивается нижний ностью исчезает и замещается соедин спастический парапарез с повышением нительной и жировой тканью. Степень сухожильных рефлексов и двусторонн вовлечения в патологический процесс ний положительный симптом Бабин мышц варьирует и зависит от степени ского.

поражения спинного мозга. Целиком мышцы всей конечности страдают редн Синдром передних рогов (рис. 2.24).

ко в связи с тем, что клетки передних Нейроны передних рогов избирательно рогов к различным мышцам группирун поражаются при остром полиомиелите ются в столбики, которые внутри передн и хронической прогрессирующей спи них рогов распространяются на некон нальной мышечной атрофии. Особенно торое расстояние(см. рис. 2.10).

ранимы нейроны шейного и поясничн ного утолщений. При прогрессирующей спинальной мышечной атрофии и при боковом При полиомиелите гибнет так много амиотрофическом склерозе клетки пе клеток передних рогов, что развиваетн редних рогов гибнут медленно. Между амиотрофического склероза, передние зонами полной дегенерации находятся рога могут поражаться при сиринго участки с пораженными в меньшей стен миелии, гематомиелии, миелите и нан пени или интактными нейронами. Возн рушениях спинального кровообращен можно, именно они ответственны за ния.

фасцикуляции в пораженных мышцах.

Так как иннервация мускулатуры являн Синдром комбинированного поран ется полисегментарной, для развития жения переднего рога и пирамидного полного паралича необходимо поражен пути (рис. 2.25). Такое сочетание поран ние нескольких соседних сегментов. В жений называется ламиотрофическим дополнение к вялому параличу, спустя боковым склерозом. Оно ведет к мын некоторое время развиваются вторичн шечной атрофии вследствие патологии ные контрактуры. За счет вовлечения передних рогов и к парезу других мышц симпатических волокон, отходящих от вследствие дегенерации пирамидных боковых рогов, возможны вазомоторн путей. Поражение передних рогов вын ные расстройства в парализованных обн зывает развитие вялого паралича, а пан ластях и преходящие нарушения потон тология пирамидных путей Ч спастин отделения.

ческого паралича. Соответственно, при обследовании больного выявляется Кроме полиомиелита, прогрессирун комбинация вялого и спастического па ющей спинальной атрофии и бокового Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.27 Синдром корково спинномозговых путей (прогресн сирующий спастический спи нальный паралич).

Спастический паралич г Гипостеэия I Спинномоэжеч коеая атаксия Рис. 2.28 Синдром сочетай нОго поражения задних путей, Атаксия, асинергия спинномозжечковых путей и, возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживатьн сочетание чувствительных расстройств ся атрофия мышц рук и кистей и снин с вялым парезом. Также беспокоят пан жение тонуса в них, однако можно вын рестезии и периодически Ч боли. Пен явить и симптомы спастичности в этих риферические нервы на ощупь утолщен мышцах. Хотя имеется атрофия и сун ны и часто чувствительны к давлению.

хожильные рефлексы должны были бы Невральная мышечная атрофия-гереди отсутствовать, нередко наблюдаются тарное заболевание, встречается главн нормальные рефлексы, что предполаган ным образом у молодых мужчин. Тен ет сохранность функции некоторых вон чение его хроническое, на фоне прен локон пирамидных путей и некоторых грессирования отмечаются длительные клетое передних рогов. В случае вовлен периоды ремиссий. Характерными прин чения ядер двигательных черепных нерн знаками заболевания являются атрон вов возникают расстройства речи и глон фии, локализующиеся преимущественн тания (прогрессирующий бульварный пан но в дистальных отделах ног (лноги аисн ралич). та), и походка по типу степпаж.

Синдром передних и задних корешн Синдром корково-спинномозговых ков и периферических нервов (рис. путей (рис. 227). Этот синдром проявн 226). Этот синдром называется невраль- ляется погрессирующим спастическим ной мышечной атрофией. Он включает спинальным параличом. Дегенерация и 62 2 Двигательная система исчезновение нейронов в двигательной заднего канатика. Вследствие этого утн коре ведет к дегенерации корково-спин- рачивается ощущение положения, дисн номозговых путей. Это редкое состояние криминация и стереогноз. Температурн имеет возможно гередитарный харакн ная и болевая чувствительность, если и тер. Заболевание начинается в раннем страдают, то незначительно. С поражен детском возрасте и прогрессирует крайн нием заднего канатика связан положин не медленно. Вначале больной предъявн тельный симптом Ромберга и атаксия.

ляет жалобы на сильную тяжесть в нон Атаксия нередко является ведущим гах. За этим симптомом следует нарасн симптомом из-за дегенерации спинно тающая слабость. Постепенно развиван мозжечковых путей. Атаксия заметна ется спастический парапарез ног и спасн при ходьбе, стоянии, сидении и отчетн тическая походка. Мышечный тонус пон ливо выявляется при пальцево-носовой вышен по спастическому типу, рефлекн и пяточно-коленной пробах. Больной сы высокие. Спастический парез рук ходит, широко расставляя ноги, по зигн развивается позднее. загу. Позднее можно обнаружить спасн Спастический парапарез ног не явн тический компонент, указывающий на ляется редким состоянием. Этот синдн дегенерацию пирамидных путей. Для ром обычно вызывается рассеянным этого заболевания характерна полая склерозом или опухолью. Боковой стопа, так называемая стопа Фридрейн амиотрофичесский склероз также может ха, которая выявляется в 75% случаев.

привести к раннему спастическому па- Нередко она имеется уже в детском возн рапарезу ног. расте, но может появиться и в более позднем периоде жизни. Иногда такая Синдром сочетанного поражения стопа является единственным симптон заднего канатика, спинно-мозжечковых мом у членов семьи. 80% больных имен путей и, возможно, пирамидных путей ют кифоз или сколиоз. В целом исчен (рис. 2.28). Поражение указанных зают проприоцептивные рефлексы. Они структур составляет основу заболевания, могут восстановиться при дегенерации называемого атаксией Фридрейха. пирамидных путей, при этом выявлян Симптоматология отражает патологию ется патологический рефлекс большого различных систем. Заболевание начин пальца. Вариантами данного синдрома нается с дегенерации нейронов спиннон является гередитарная атаксия Мари в мозгового узла, ведущей к дегенерации сочетании со спастическим парапаре Спастический паралич Вялый паралич Нарушение всех видов чувствительности Рис. 2.29 Синдром половины Аналгезия Гиперестезия, (температурная утрата ощущения поперечного сечения спинного анестезия) положения мозга (синдром Броун-Секара).

Сегментарная и периферическая иннервация мышц зом и синдром Штрюмпеля-Лоррейна с зии и иногда радикулярные боли вследн атрофией перонеальных мышц. ствие ирритации задних корешков.

Синдром поражения половины пон Синдром полного поражения попен перечника спинного мозга (рис. 229). речника спинного мозга (рис. 2.30).

Это состояние известно также как синн Полное поперечное поражение спиннон дром Броун-Секара. Истинное поперечн го мозга может возникать при миелите ное поражение половины спинного мозн (поперечном миелите), но наиболее часн га встречается редко и может явиться то оно имеет травматическое происхожн результатом ножевого ранения. Обычно дение. Внезапный перерыв спинного страдает только часть половины попен мозга вызывает развитие так называен речника спинного мозга. Симптоматон мого спинального шока. Ниже уровня логия при этом следующая: на стороне поражения отмечается полный вялый поражения прерываются нисходящие паралич и потеря всех видов чувствин двигательные пути, и после окончания тельности. Утрачивается произвольный начального периода с явлениями спин контроль над мочевым пузырем и прян нального шока развивается ипсилате- мой кишкой, а также сексуальная пон ральный спастический паралич ниже тенция. Ниже уровня поражения наблюн уровня поражения, с гиперрефлексией даются трофические изменения кожи, и патологическим рефлексом большого особенно нарушается потоотделение, а пальца. Повреждение заднего канатика также терморегуляция;

имеется выран сопровождается утратой ощущения пон женная склонность к образованию прон ложения, вибрации и тактильной дисн лежней. Верхняя граница потери чувстн криминации ниже уровня поражения. вительности обычно характеризуется Может возникнуть атаксия, но ее нен зоной гипералгии.

возможно обьективизировать из- за пан Механизм развития спинального шон ралича. Болевая и температурная чувн ка до сих пор не ясен. Предполагают, ствительность ниже уровня поражения что он частично обусловлен внезапным на ипсилатеральной стороне не утрачин прекращением поступления центральн ваются, так как волокна бокового спин ных стимулирующих импульсов, котон но-таламического пути уже перешли на рые непрерывно поступают и тонизин противоположную сторону. Напротив, руют внутренний нейрональный аппан на контрлатеральной здоровой стороне рат спинного мозга. Требуются дни или теряется болевая и температурная чувн недели, чтобы спинномозговые нейрон ствительность до уровня поражения, пон ны постепенно восстановили свои функн скольку ее перекрещивающиеся волокна ции хотя бы частично. В это время прерываются на уровне половинного появляются спиналъные автоматизмы:

поперечного поражения спинного мозн нанесение болевых раздражителей ниже га. Простая тактильная чувствительн уровня поражения вызывает внезапное ность не снижается, так как волокна, сгибание в тазобедренном, коленном и проводящие эти импульсы, идут в сосн голеностопном суставах (сгибательный таве двух путей: заднего канатика и пен рефлекс). При частичном поперечном реднего спинноталамического пути. Пон параличе йоги вначале согнуты, но мимо перерыва нисходящих путей, отн позднее приходят в свое исходное пон мечается гибель клеток переднего рога ложение. Постепенно восстанавливается на уровне поражения. Это вызывает разн перистальтика кишечника и сокращен витие вялого пареза в соответствущих ния мочевого пузыря;

однако они авн миотомах;

наблюдаются также парестен томатические и непроизвольные. Авто 64 2 Двигательная система Рис. 2.30 Параплегия при попен речном поражении спинного мозга на трех различных уровнях.

матическое опорожнение мочевого пун лич ниже уровня поражения сочетается зыря происходит тогда, когда опреден с нарушением контроля над мочевым ленное давление в наполненном мочен пузырем и прямой кишкой, импотенн вом пузыре вызывает спонтанное рефн цией, вегетативными расстройствами, лекторное сокращение. Со временем мон такими, как паралич вазомоторов, нан гут восстановиться мышечные рефлекн рушение потоотделения, тенденция к сы и тонус. Рефлексы при этом часто образованию пролежней. Определенные гиперреактивные. Сексуальная потенн виды чувствительности остаются более ция остается утраченной. или менее сохранными.

Спинальный шок не возникает при Полное поперечное поражение над постепенно развивающемся поперечн уровнем третьего шейного позвонка ном параличе, как в случае роста опун смертельно из-за возникающей при холи. В таких ситуациях поперечный этом остановки дыхания вследствие пан паралич обычно неполный. В конечном ралича диафрагмальных и межреберн итоге нарастающий спастический паран ных нервов. Если поперечное поражение Сегментарная и периферическая иннервация мышц локализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, царалич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной нен достаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализован ны частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности Epiconus позволяет определить уровень поражен ния спинного мозга.

При поперечном поражении верхнен Conus torminalis грудного отдела спинного мозга руки и дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с разн витием паралитического илеуса.

Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной абн доминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается.

Поперечное поражение в поясничном отделе спинного мозга может быть Cauda очень обширным, так как часто оно свян equina зано с патологией главной артерии люмбосакрального отдела Ч большой радикулярной артерии (рис. 2.38). При закупорке или пересечении этой артен рии инфаркт разрушает полностью пон ясничный и крестцовый отделы спинн ного мозга.

Пока поясничный и крестцовый отн делы спинного мозга остаются интакт ными, любое поражение корково-спин 2 Ganglia coccygeum номозговых путей или даже двигательн ной части коры парацентральной дольн ки вызывает спастический паралич мон Рис. 2.31 Синдром эпиконуса. конуса и конского хвоста.

чевого пузыря и прямой кишки. Мочен вой пузырь работает автоматически, то есть автоматически рефлекторно опон рожняется после наполнения до опрен синдрома конуса высота уровня поран деленного уровня. Стимуляция промежн жения при этом синдроме определяет, ности или соседних тканей также часто разовьется ли парез или вялый паралич.

вызывает рефлекторное сокращение мон Полностью или частично нарушаются чевого пузыря. Произвольный контроль наружная ротация (от L4 до S1) и тыльн более невозможен.

ное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных Синдром эпиконуса (от L4 до S2). суставах (от L4 до S2) и сгибание и Область, называемая эпиконусом, изон разгибание в суставах стоп и пальцев бражена на рис. 231. Синдром эпикон (от L4 до S2).-Ахилловы рефлексы отн нуса относительно редок. В отличие от сутствуют, коленные сохранены. Име 66 2 Двигательная система Рис. 2.32 Межпозвонковые отверн стия в шейном отделе позвоночника между третьим и седьмым шейными позвонками, а нормальные отверн стия;

б сужение отверстий вследствие атрофии межпозвонковых дисков (рисунок с препарата);

в плоскость разреза;

г нормальные крючковид ные отростки;

д десрормированные крючковидные отростки при атрофии межпозвонковых дисков.

2. Недержание прямой кишки (недерн ются чувствительные нарушения в дер жание кала).

матомах L4ЧS5. Опорожнение мочевого 3. Импотенция.

пузыря и прямой кишки происходит 4. Анестезия в области седла (S3ЧS5).

только рефлекторным путем. Иногда 5. Отсутствие анального рефлекса.

наблюдается приапизм, хотя потенция 6. Отсутствие паралича в ногах и сон отсутствует. Возможен преходящий пан хранность ахилловых рефлексов ралич вазомоторов и отсутствие потон (L5-S2).

отделения.

Опухоль, ограниченная вначале обн ластью конуса, в дальнейшем распрон Синдром конуса (от S3 до С). Часть страняется на соседние поясничные и спинного мозга, называемая конусом, крестцовые корешки (рис. от 2.31 до изображена на рис. 2.31. Синдром также 2.34). Поэтому на исходную симптоман встречается довольно редко и может тику поражения одного лишь конуса нан быть вызван такими патологическими кладываются симптомы поражения процессами, как интрамедуллярная опун конского хвоста, включающие парез и холь, метастазы рака или недостаточн более интенсивные чувствительные расн ность кровоснабжения. Симптомы изон стройства.

лированного поражения конуса следуюн щие:

1. Вялый паралич мочевого пузыря в Синдром конского хвоста (рис.

сочетании с недержанием мочи (нен 2.31). Субъективные и объективные прерывное выделение мочи по капн симптомы поражения длинных нервн лям).

ных корешков, образующих конский Сегментарная и периферическая иннервация мышц хвост, наиболее часто вызываются опун дикулярных синдромов и заслуживает холями, такими, как эпендимома и лин особого обсуждения.

пома. Вначале возникают радикулярные Спинномозговые радикулярные боли в зоне иннервации седалищного синдромы, обусловленные патологией нерва и сильные боли в области мочен диска (остеохондроз, протрузия, вого пузыря, усиливающиеся при кашле пролапс или грыжа) и чихании. Позднее в различной стен пени нарушаются все виды чувствин Центр диска занимает студнеобразное тельности по радикулярному паттерну пулыюзное ядро, которое считается осн вниз от уровня L4. Если поражаются татком эмбриональной хорды. Оно окн ростральные отделы конского хвоста, ружено и поддерживается фиброзным кольцом, состоящим из волокнисто чувствительные расстройства из обласн хрящевой и соединительной ткани.

ти седла распространяются вниз на После завершения развития позвоночн ноги. При более каудальной локализан ника диски утрачивают свои кровеносн ции поражения вовлекается только обн ные сосуды. На протяжении жизни они ласть седла (S3ЧS5). Ростральное пон становятся менее эластичными и менее ражение может также вызвать вялый эффективно выполняют роль амортин паралич ног с утратой рефлексов, нен заторов механических ударов. Эти изн держание мочи и кала и нарушение пон менения могут привести к нарушениям тенции.

в наиболее подвижных отделах позвон В отличие от опухолей конуса, опун ночника: в шейных и поясничных сегн холи конского хвоста вызывают медн ментах. Так как толщина дисков уменьн ленное и нерегулярное развитие симпн шается, тела соседних позвонков прин томатики, так как корешки прежде, чем ближаются друг к другу. Следовательно, начинается их дисфункция, некоторое межпозвонковые отверстия уменьшан время толерантны к смещению.

ются, подвергая опасности находящиеся Кроме опухолей наиболее частой в них мягкие ткани (рис. 2.326;

см. рис.

причиной синдрома конского хвоста 2.376). Прогрессирующая атрофия дисн или конуса, или сразу двух этих синдн ков и сближение позвонков называются ромов является выпадение межпозвонн остеохондрозом.

кового диска. Это заболевание чаще всен Шейный радикулярный синдром го вызывает развитие спинальных ра- почти всегда обусловлен остеохондро 6- 68 2 Двигательная система Рис. 2.34 а Терминальный конус и конский хвост в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления половин дужек позвонков и вскрытия дурального мешка, демонстрирующий топографию позвоночн ного столба, межпозвонковые диски и нервные корешки, б Воронкообразное расширение тверн дой мозговой оболочки с двумя отверстиями, для переднего корешка (вентрально) и заднего кон решка (дорсально).

зом. Верхние компактные костные слои стаются в боковом и заднем направлен тел шейных позвонков по бокам загин ниях, угрожая межпозвонковому отн баются кверху, образуя крючковидные верстию (см. рис. 2326).

отростки, (processus uncinatus) струкн Остеохондроз шейного отдела пон туры седловидной формы (см. рис. звоночника поражает шейные позвонки 2.32г). Когда диски оседают, тело кажн от СЗ и ниже, а также первый грудной дого вышележащего позвонка клином позвонок. Наиболее часто происходит вдавливается в седлообразное пространн сужение пространства между пятым и ство тела нижележащего позвонка и окан шестым, а также между шестым и седьн зывает давление на боковые крючковидн мым шейными позвонками. Может ные отростки. Эти отростки претерпен быть сужение одного или нескольких вают структурные изменения и разран межпозвонковых отверстий с одной или Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.35 Заднелатеральная протрузия позвоночного Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав поясничный корешок интактен, но пятый поясничный лением конского хвоста.

корешок, проходящий позади четвертого поясничного диска, поврежден.

Синдромы поражения отдельных двух сторон различной степени выран шейных корешков (см. рис. 2.11).

женности. Это обуславливает возможн ность развития как моносегментарного, СЗ, С4: боль в шее и надплечье;

так и полисегментарного радикулярного изредка частичный парез диафрагмы.

синдрома. Эти синдромы проявляются С5: боль, возможно, гипалгезия в обычно ирритацией корешков, ведущей дерматоме С5;

нарушения иннервации к парестезиям и болям, распространяюн дельтовидной мышцы и двуглавой щимся по сегментарному паттерну. При мышцы плеча.

более грубом поражении могут возникн С6: боль, возможно, гипалгезия в нуть радикулярные чувствительные и дерматоме С6;

парез двуглавой мышцы двигательные выпадения в сочетании с плеча и плечелучевой мышцы, снижен рефлекторными нарушениями. ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

Рис. 2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со спинномозговым узлом в центре, б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата).

6л 70 2 Двигательная система С7: боль, возможно, парестезии или ную боль (см. рис. 2.37). Чаще поран гипалгезия в дерматоме С7;

парез трехн жаются каудальные диски между L4 и главой мышцы плеча и круглого про- L5, и L5 и S1 позвонками, чем между натора и, возможно, атрофия мышц ЪЗ и L4.

возвышения большого пальца кисти;

Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то снижение рефлекса с трехглавой мышн рографическую связь между поясничн цы плеча.

ными и крестцовыми позвонками, дисн С8: боль, возможно, парестезии и ками и нервными корешками. Корешки гипалгезия в дерматоме С8;

парез и, покидают спинномозговой канал на возможно, атрофия мышц возвышения уровне верхней трети каждого позвонка.

мизинца;

снижение рефлекса с трехглан По пути к спинальному узлу в вентро вой мышцы плеча. каудальном направлении они проходят При значительном сужении нен через выпячивание твердой мозговой скольких соседних межпозвонковых отн оболочки, которое оканчивается у вын верстий появляется некоторая вероятн хода из отверстия. В связи с их вент ность компрессии радикулярной артен рокаудальным направлением, дорсола рии, впадающей в переднюю спиналь- теральная протрузия диска скорее вын ную артерию (рис. 2.33). Недостаточн зовет сдавление корешка последующего ность кровоснабжения спинного мозга сегмента, чем корешка своего собственн может оказаться столь выраженной, что ного уровня. Например, при дорсолате развиваются спинальные симптомы, ральной протрузии диска между пон накладывающиеся на синдром корешн звонками L4 и L5 он оказывает воздейн ковой компрессии. ствие не на L4, а на L5 корешок, так как тот проходит позади места протрун Дегенеративный процесс в диске зии в дорсолатеральном направлении, часто сочетается со спондилезной дефорн как показано на рис. 2.35. Корешок того мацией, постепенно ограничивающей же самого сегмента может быть непон подвижность в соответствующих сегн средственно поврежден только в том ментах шейного отдела позвоночника.

случае, если наблюдается не протрузия, Такая полу-фиксация позвоночника нан а грыжа (пролапс) диска, причем латен ряду с процессами, расширяющими отн ральная. Диск между L5 и S1 позвонн верстия, может быть причиной того, что ками часто имеет меньший дорсальный радикулярный синдром не разовьется.

размер, чем остальные диски из-за бон Однако ситуация обычно изменчива.

лее выраженного лордоза. В этом прин Ослабление позвоночных суставов, кан чина того, что пролапс этого диска мон кой бы причиной оно ни вызывалось, жет вовлечь как S1, так и L5 корешок, может мгновенно спровоцировать жан вызывая развитие синдрома сочетанно лобы (P. Duus, 1948, 1951, 1974).

го поражения L5ЧS1 корешков.

Поясничные диски довольно толстые, а поверхности смежных позвонков ровн Те же изменения дисков, что и в ные. При развитии дегенерации возн шейном отделе, в поясничном отделе можна протрузия (protrusio, выпячиван вызывают ирритацию нервных корешн ние) или даже пролапс (prolapsus, вын ков, проявляющуюся болями и паре падение) диска с прямым риском для стезиями в соответствующих сегментах спинальных корешков и узла. Сужение (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые межпозвоночных пространств за счет корешковые поражения обусловливают остеохондроза также уменьшает прон развитие двигательных и чувствительн свет межпозвоночных отверстий и тан ных выпадений.

ким образом провоцирует радикуляр Кровоснабжение спинного мозга Синдромы поражения отдельных ществлении хиропрактических манипун поясничных корешков (см. рис. 2.12).

ляций.

L3: боль, возможны парестезии в дерматоме L3;

парез четырехглавой Кровоснабжение спинного мозга мышцы бедра;

снижение или выпадение Артериальное кровоснабжение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы (коленного рефлекса).

Перед тем как позвоночные артерии L4: боль, возможны парестезии или объединяются и образуют основную арн гипалгезия в дерматоме L4;

парез чен терию, они отдают ветви к самой верхн тырехглавой мышцы бедра и передней ней части шейного отдела спинного большеберцовой мышцы;

снижение кон мозга и становятся ростральными исн ленного рефлекса.

токами одной передней и двух задних L5: боль, возможны парестезии или спинномозговых артерий. Эти продольн гипалгезия в дерматоме L5;

парезы, ные анастомозирующие артерии полун возможны атрофия длинного разгибан чают кровь на различных уровнях и теля большого пальца и короткого разн распределяют ее среди собственных арн гибателя пальцев стопы;

отсутствие задн терий спинного мозга. Передняя спинн него большеберцового рефлекса.

номозговая артерия, artcria spinalis anteн S1: боль, возможны парестезии или rior, идет в виде одиночного непрерывн гипалгезия в дерматоме S1;

парез пе ного ствола по вентральной срединной ронеальных мышц и трехглавой мышн борозде (щели) спинного мозга вниз до цы голени;

утрата рефлекса с трехглавой терминального конуса (рис. 2.38 и мышцы голени (сухожильного ахиллова 2.39а). Здесь она делает петлю по нан рефлекса).

правлению к задней части пояснично Если ишиатическая боль, обусловн крестцового отдела спинного мозга и ленная ирритацией корешка, внезапно соединяется с задними спинномозгон исчезает и сменяется двигательными выми артериями, arteriae spinales posteн или чувствительными выпадениями, то rior. Эти артерии спускаются в дорсо это значит, что корешковые волокна пен латеральных бороздах спинного мозга рестали проводить импульсы. Показано вблизи задних корешков. Они представн немедленное оперативное высвобожден ляют из себя не непрерывные отдельные ние сдавленного корешка.

сосуды, а анастомозирующие цепи мелн В редких случаях выпавший медин ких артерий, в которых кровь может ально через переднюю продольную циркулировать в противоположных нан связку в позвоночный канал диск может правлениях.

вызвать синдром конского хвоста (рис.

Иногда задние нижние мозжечковые 236).

артерии являются ростральными нан Острое люмбаго часто обусловлено полнителями задних социальных артен ущемлением тканей капсулы межпозн рий. Помимо ростральных притоков, вонкового сустава. Это ущемление прон передняя и задние спинномозговые арн исходит, если атрофия диска вызывает терии получают кровь из корешковых ростральное смещение суставного отрон артерий, отходящих от одной или обеих стка в отверстие (рис. 237). Поскольку позвоночных артерий на шее, от щито суставная капсула ослаблена, она может реберно-шейного ствола подключичной защелкнуться в суставе при неловком артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных движении. Эти случаи объясняют возн межреберных и поясничных артерий.

можность получения мгновенного пон По происхождению каждый сегмент ложительного эффекта иногда при осун спинного мозга имеет свою пару ко 72 2 Двигательная система Cavum epidurale Dura mater spinalis A. vorteoralis A. spinalis poslerolaleralis A. spinalis anterior,Cavum subarachnoideale ^Arachnoidea spinalis. Pia mator spinalis Ug. dertlculatum i i IT ' ;

an',erior ' :

t. > --v R, spinalis (петь UIHIO винеи артерии) А. и V venebralrs Plexus vonosi vorloOralis "extorm posterior V. spinalis post. centralis post ЧЧ Vv. spin oosterolat.

V. sulco-commissuraus \ / A. lumbalis V. sulcalis Vv radicularis an. et posterior Рис. 2.38 Артериальные истоки спинномозговых артерий.

Vv. venebra.es решковых артерий. Позднее остается только 5Ч8 артерий, идущих вместе с передними корешками до передней Рис. 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок, спинномозговой артерии, и 4Ч8 артен демонстрирующий а артериальное снабжение спиннон рий, идущих вместе с задними корешн мозговых артерий, б венозный отток.

ками до задних спинномозговых артен рий, через неравные интервалы. Передн своем пути к передней спинальной арн ние радикулярные артерии крупнее, чем терии правый или левый корешок L2.

задние;

самая большая среди них нан Сегментарные спинальные артерии, рен зывается большой радикулярной артен грессирующие после периода начальнон рией (Адамкевича), arteria radicularis го развития, полностью не исчезают;

magna. Она обычно сопровождает на Кровоснабжение спинного мозга они кровоснабжают корешки, спиннон кровоснабжаемыми задними спиннон мозговые узлы и твердую мозговую мозговыми артериями, являются задн оболочку. Передняя спинномозговая арн ние канатики и вершины задних рогов.

терия отдает через небольшие интерван Венозный отток (рис. 2396) лы сулькокомиссуральные (sulcocomissu rales) и огибающие (circumflexae) ветви. Интраспинальные капилляры, которые Приблизительно 200 сулькокомиссу- в сером веществе образуют группы, сон ральных веточек проходят горизонтальн ответствующие столбикам нейронов, отн но через переднюю срединную щель дают кровь в интраспинальные вены.

(fissura mcdiana anterior) спинного мозн Большинство из этих вен идет ради га, расходятся веерообразно перед пен ально по направлению к периферии редней спайкой (commissura alba) по обе спинного мозга. Расположенные более стороны и кровоснабжают почти все сен центрально вены вначале распространян рое вещество и окружающий ободок бен ются продольно параллельно центральн лого вещества, включая часть передних ному каналу, прежде чем покинуть столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огибан спинной мозг в глубине передней или ющие веточки анастомозируют с такин задней срединной борозды. На поверхн ми же веточками от задних спинномозн ности спинного мозга вены образуют говых артерий, образуя сосудистую кон сплетения, отдающие кровь в петляюн рону (vasocorona). Веточки передней ва- щие продольные вены-коллекторы, пен зокороны снабжают переднебоковые и реднюю и заднюю спинномозговые вены.

боковые канатики, включая большую Задняя вена-коллектор крупнее, она увен часть боковых пирамидных путей (см. личивается в размерах по направлению рис. 2.40). Основными структурами, к каудальной части спинного мозга. Из A. spinalis posterolateralis Tractus spinothalamicus lateralis Tractus pyramidalis lateralis и / \ / 1 Вялый паралич A sulco \| Спастический паралич commissuralis Ti Аналгеэия. температурная A. spinalis A. spinalis anterior анестезин posterolateral ис. 2.40 Синдром тром оза передней спинно юзговой артерии.

74 2 Двигательная система Закупорка задней спинномозговой вен-коллекторов кровь оттекает по центн артерии. Окклюзия одной или обеих ральной и задней радикулярным венам задних спинномозговых артерий чрезн (их от 5 до 11 на каждой стороне) во вычайно редка. Возникающий в ее рен внутреннее позвоночное венозное сплен зультате инфаркт вовлекает задние пути тение, plexus venosus vertebralis internus.

и рога спинного мозга, а также частично Это сплетение, окруженное рыхлой сон боковые пирамидные пути. Ниже уровн единительной и жировой тканью, расн ня поражения выявляются анестезия и полагается в экстрадуральном прон аналгезия, спастический парез и рефн странстве и является аналогом черепн лекторные расстройства.

ных синусов твердой мозговой оболочн Ангиодисгенетическая некротичен ки. Действительно, оно через большое ская миелопатия. Это заболевание, нан затылочное отверстие сообщается с этин зываемое также болезнью Фуа-Алажуа ми синусами на основании черепа. Отн нина (подострый некротический миен ток крови только частично осуществлян лит), включает поражения, вызванные ется описанным способом;

большая атрофией сосудов в сочетании с инн часть крови дренируется по межпозвонн фарктами, локализующимися наиболее ковым венам через межпозвонковые отн часто в нижнегрудном и поясничном верстия и поступает в наружное венозн отделах. Повреждения обусловливаются ное позвоночное сплетение, plexus venoн прогрессирующими изменениями (расн sus vertebralis externus. Это сплетение ширение сосудов, гипертрофия сосудисн среди прочих поставляет кровь в непарн тых стенок, симптоматическое воспален ную вену, которая справа от позвоночн ние) в исходно аномальных интра- и ника соединяет верхнюю и нижнюю пон экстраспин ал ьных артериях и венах. В лые вены.

клинике подостро или хронически прон текающего заболевания доминирует пан Синдромы, обусловленные поражениян раплегия ног, вначале негрубая и спасн ми спинномозговых сосудов тическая, затем вялая, сочетающаяся с мышечной атрофией. Начальные расн Окклюзия передней спинномозговой стройства болевой и температурной чувн артерии. Внезапная, обычно тромботи ствительности сменяются утратой всех ческая, закупорка шейной части передн видов чувствительности.

ней спинномозговой артерии вызывает парестезии и сильные боли, за которын ми вскоре следует вялый паралич рук Иитраспинальная гематома. Кровон и спастический парапарез ног за счет течение в таких случаях может быть вовлечения пирамидных путей;

нарушен вызвано спонтанным разрывом внутн ние функции мочевого пузыря и прян ренней сосудистой мальформации, тан мой кишки;

снижение болевой и темн кой, как телеангиэктазия в сером вещен пературной чувствительности на сегн стве. Чаще оно является результатом ментарном уровне закупорки артерии. травмы. Если кровотечение началось в Обычно сохраняется проприоцептивная центральной области, оно обычно расн и тактильная чувствительность (рис. пространяется вверх и вниз вдоль оси 2.40). Ангидроз на парализованной часн спинного мозга на несколько сегментов ти тела может привести к повышению и обозначается как гематомиелия. Клин температуры тела, особенно, при высон нически развивается острый синдром, кой температуре окружающей среды, который может очень напоминать хрон что симулирует инфекционную лихон нический синдром, характерный для радку. сирингомиелии.

Опухоли спинного мозга Рис. 2.41 Синдром дорсально расположенн ной экстрамедуллярной опухоли.

Спинальное эпидуральное кровотен Опухоли спинного мозга чение. Такое кровотечение встречается редко. Обычно оно обусловлено не травн По локализации опухоли подразделян мой, а разрывом сосудистой мальфор- ются на экстрамедуллярные и интра мации, чаще всего мелкососудистой анн медуллярные. Экстрамедуллярные опун гиомы в эпидуральном пространстве холи могут быть экстрадуральными или рядом с ним в костях позвоночн (саркома или карцинома позвоночника, ника. (Рентгенографически выявляются фиброма, липома, ангиолипома, неври вертикальные трабекулы в губчатом вен нома) или интрадуральными (мениги ществе кости позвоночника, характерн ома, невринома, эктопическая эпенди ные для ангиомы). Кровь не всегда мома). Большинство из интрамедул собирается в области ангиомы. Гематон лярных опухолей являются глиомами, ма обычно развивается над дорсальной эпендимомами или ангиомами.

частью среднегрудного отдела спинного мозга. Она может вызвать острую кон Экстрамедуллярные опухоли решковую боль на уровне кровотечения.

Затем развивается синдром поперечной Эти опухоли могут исходить из области миелопатии с парестезиями, сменяюн задних корешков (рис. 2.41) и вызывать щимися чувствительными выпадениян раннюю корешковую боль и дизесте ми. Двигательный парез начинается в зию. По мере роста они оказывают все пальцах и стопах и поднимается до большее и большее давление на задние уровня компрессии спинного мозга. В корешки и спинной мозг.

таких случаях показана немедленная Расположенная дорсомедиально опун консультация нейрохирурга. холь может вначале сдавливать задние Рис. 2.42 Синдром вентрально располон женной экстрамедуллярной опухоли.

76 2 Двигательная система вень поражения. В позднем периоде в корешки и задние проводящие пути результате компрессии спинного мозга спинного мозга, а позднее вовлекать бон развивается паралич сфинктеров мочен ковые пирамидные пути. При этом нан вого пузыря и прямой кишки.

блюдается нарастающий ипсилатераль Вентрально расположенные опухоли ный спастический парез ноги, парестен могут вначале сдавливать один или оба зии, особенно на холод, в обеих ногах, передних корешка (рис. 2.42). Опухоли а также нарушения эпикритической такой локализации в шейном отделе вын и проприоцептивной чувствительности зывают вялый парез одной или обеих сначала ипсилатеральной, а затем в обен рук. Позднее за счет вовлечения пиран их ногах. Чувствительные нарушения мидного пути развивается спастический имеют тенденцию распространяться парез ипсилатеральной ноги, а позднее вверх в каудокраниальном направлении, обеих ног. Повреждение пирамидных пока не стабилизируются на уровне пон путей может быть обусловлено и механ раженного сегмента. Соответствующие ническими факторами, связанными с этому сегменту позвонки повышенно натяжением зубчатой связки. Сдавление чувствительны к постукиванию. Кашель одного вентролатерального канатика и чихание усиливают боль. Боль за счет способно привести к снижению болевой вовлечения задних проводящих путей и температурной чувствительности на напоминает ревматическую боль и внан контрлатеральной стороне. В последн чале ощущается в дистальных отделах нюю очередь утрачивается контроль над конечностей. В относящемся к пораженн мочевым пузырем и прямой кишкой.

ным корешкам дерматоме часто выявн Если симптоматология не поддается ляется зона гиперестезии, которая пон удовлетворительному анализу, необхо могает диагностировать высший урон Рис. 243 Синдром интрамедуллярной опухоли.

Рис. 2.44 Синдром опухоли по типу "песочных часов".

Мышечные и нейромышечные расстройства димо заподозрить субарахноидальную Статистически экстрамедуллярные ангиому. Такая опухоль распространян опухоли встречаются значительно чаще ется над несколькими сегментами и по сравнению с опухолями, располон предпочитает дорсальную поверхность женными внутри спинного мозга.

спинного мозга. Ее повреждающее дейн Опухоли, локализующиеся в обласн ствие на спинной мозг может быть ти большого затылочного отверстия обусловлено сдавлением, кровотечением (менингиома, невринома) часто проявн или локальной ишемией за счет арте- ляются болями, парестезиями и гипе риовенозного шунтирования. При диан стезией в зоне иннервации второго гностике субарахноидальной ангиомы шейного спинномозгового нерва (больн легко допускаются ошибки, особенно шой ушной нерв, затылочный нерв) и часто она расценивается как рассеянный парезом грудино-ключично-сосцевидой склероз. и трапециевидной мышц (добавочный нерв).

Интрамедуллярные опухоли Опухоль по типу песочных часов Эти опухоли (рис. 2.43) отличаются от Эта опухоль (рис. 2.44) обычно является экстрамедуллярных опухолей следуюн невриномой, исходящей из межпозвонн щими признаками:

кового отверстия и растущей как кнан 1. Корешковая боль наблюдается редко.

ружи, так и внутрь в полость позвоночн 2. Рано возникают диссоциированные ного канала. Она вызывает симпто\ ы чувствительные расстройства.

компрессии корешков, а также может 3. Рано появляются нарушения контрон постепенно привести к развитию синдн ля над мочевым пузырем и прямой рома Броун-Секара в том случае, когда кишкой.

оказывает давление на боковые отделы 4. В связи с продольным ростом опун спинного мозга. Диагноз легко устанавн холи верхняя граница чувствительн ливается при выявлении расширения ных расстройств может перемещатьн межпозвонкового отверстия на рентген ся рострально в противоположность нограммах, выполненных в косой прон той ситуации, которая наблюдается екции.

при экстрамедуллярных опухолях.

Их ростральная граница в конечном итоге стабилизируется в связи с пон Мышечные и нейромышечные перечным ростом новообразования. расстройства 5. Атрофия мышц, вызванная поражен Миопатии нием передних рогов спинного мозга, наблюдается чаще, чем при экстран Термин миопатия применяется для медуллярных опухолях. обозначения множества заболеваний, 6. Спастичность редко достигает такой вызванных анатомическими и биохин степени, как при экстрамедуллярных мическими дефектами внутри или вон новообразованиях. круг двигательных концевых пластинок, в мышечных волокнах или соединин В случае расположения опухоли в тельной ткани мышц, но не поражениян верхнешейном отделе спинного мозга ми нервной системы.

симптоматология может включать прин знаки поражения продолговатого мозга. В ряд этих заболеваний включаются:

Также при такой высокой локализации 1. Прогрессирующая мышечная дисн опухоли нередко наблюдаются фасци- трофия (болезнь Эрба-Голдфлама).

куляции и фибрилляции в мышцах сон 2. Врожденная миотония (болезнь Том ответствующей конечности. сена).

78 2 Двигательная система 3. Дистрофическая миотония (синдром пролонгировании мышечного сокращен Куршманна-Штей нерта).

ния после поступления нервного имн 4. Пароксизмальный паралич (гипер- и пульса. Например, рукопожатие сильн гипокалиемический типы).

ное, но последующее разжимание кисти 5. Врожденная амиотония (болезнь Оп очень медленное и затрудненное.

пенгейма).

Дерматомиозит и полимиозит не 6. Дерматомиозит.

имеют различий в происхождении. Нен 7. Острый, подострый и хронический которые из миопатии попадают в катен полимиозит.

горию коллагенозов. Причины других 8. Склеродермия.

включают вирусную и бактериальную Миопатии имеют несколько общих инфекцию, токсоплазмоз, трихинез, признаков. Заболевание мышц почти злокачественные опухоли и саркоидоз.

всегда двустороннее и часто имеет симн В отличие от дегенеративных мышечн метричное распределение. За исключен ных заболеваний, полимиозиты часто нием врожденной миотонии обьем сопровождаются болью. Чувствительн мышц и, следовательно, мышечная син ность мышц к давлению обычная. Тен ла, медленно уменьшаются. Отсутствун чение этих патологических состояний ют объективные неврологические симпн может быть острым, подострым и хрон томы, такие, как чувствительные расн ническим.

стройства, фасцикуляции, фибриллян Псевдопаралитическая миастения ции, реакция дегенерации и спастичен гравис не является гередитарным забон ские феномены. Рефлексы снижаются в леванием. Мышцы не атрофируются, но соответствии с уменьшением мышечн страдают сильной патологической ной ткани. Мышечная атрофия может утомляемостью. Это аутоиммунное зан маскироваться пролиферацией внутрин болевание, при котором циркулируюн мышечной соединительной ткани и жин щие антитела действуют на ацетилхо ровой ткани, как в случае прогрессирун линовые рецепторы постсинаптических ющей мышечной дистрофии. Пролифен мембран нейромышечных аппаратов.

рация этих тканей может создавать впен Ацетилхолина, необходимого для перен чатление гипертрофии мышц. Электрон дачи нервных импульсов к мускулатуре, миография и мышечная биопсия укан в требуемом количестве не хватает, либо жут на то, что атрофия миогенная, а он слишком быстро разрушается холи не неврогенная по происхождению. Нен нестеразой. Диагноз миастении может которые миопатии, как первые четыре быть установлен, если после инъекции из вышеперечисленных, являются гере ингибитора холинестеразы симптомы дитарными. При врожденной миотонии миастении быстро и временно исчезают мышцы остаются сильными и не атн (тест Тензилона).

рофируются. Патология заключается в 3 Ствол мозга волокон этих ножек покидают зубчатое Внешнее строение и другие ядра мозжечка, пересекают Термин ствол мозга используется как среднюю линию и сочленение моста со обобщающий, поскольку ствол мозга средним мозгом, соединяясь преимун включает в себя продолговатый мозг щественно с красным ядром противон (myelencephalon), мост (metencephalon), положной стороны. Средние ножки мозн средний мозг (mesencephalon). Мост и жечка, pedunculi cerebellares medii., продолговатый мозг вместе обозначан (плечи моста) содержат мостомозжеч ются как задний мозг (rhombencephalon). ковые волокна от нейронов противопон ложной половины моста (его базальных Как показано на рис. 3.1а, ствол мозн отделов). Эти нейроны получают имн га простирается кверху от уровня перен пульсы от волокон, идущих от коры креста пирамидных путей Ч или с уровня отхождения корешков С1-сег- головного мозга к мосту через внутренн нюю капсулу. Таким образом, они явн мента спинного мозга Ч до уровня зрин ляются вторыми нейронами путей, сон тельных трактов, которые на своем пути единяющих кору головного мозга с кон от хиазмы до латеральных коленчатых рой мозжечка. Нижние ножки мозжечн тел обвивают ножки мозга, pedunculi ка, pedunculi cerebellares inferiores, (ка cerebri, входящие в состав среднего мозн натовидные тела) проводят восходящие га. На боковой и вентральной проекциях волокна к коре мозжечка.

ствола мозга достаточно четко видно его разделение на три вышеуказанных части (рис. 3.1а и 3.1 б). В месте мо- Продолговатый мозг сто-мозжечкового соединения имеется Продолговатый мозг, medulla oblongata, горизонтальный желоб. Подобный же лучше всего виден, если посмотреть на желоб отделяет оральный край моста от ствол мозга снизу (рис. 3.1а). Это обн ножек среднего мозга. Дорсальную пон разование имеет длину около 2, 5 Ч верхность ствола мозга можно увидеть см и расположено между мостом и мен лишь после удаления мозжечка, являн стом отхождения корешков С1 сегмента ющегося дериватом моста. На рис. 3. спинного мозга. По обе стороны от показаны срезы двух довольно крупных средней борозды расположены продольн пучков волокон, соединяющих мост с ные валикообразные возвышения, нан мозжечком. Эти волокна подразделяютн зываемые пирамидами. Они состоят из ся на три группы. Верхние ножки мозн нисходящих волокон кортикоспиналь жечка, pedunculi cerebellares superiores, ных путей;

эти двигательные пути нан (соединительные плечи) соединяют зывают также пирамидными путями. В мозжечок и средний мозг. Большинство среднем мозге эти пути проходят в се 80 3 Ствол мозга мозга, шейная порция добавочного нерн редине ножек мозга вместе с волокнами ва направляется кверху и входит в пон кортико-мостовых путей. Затем они лон лость черепа через большое затылочное кализуются в основании моста, где их отверстие. Следующими являются окружают ядра моста и перекрещиваюн блуждающий, п. vagus (X) и языкогло щиеся волокна;

внешне не видны. В точный, п. glossopharyngeus (IX) нервы.

продолговатом мозге, однако, пирамин В области мостомозжечкового угла (мен ды расположены поверхностно, что ден сте соединения моста и продолговатого лает их при определенных условиях уязн мозга) в ствол мозга вступает кохлео вимыми. Например, пирамиду пересен вестибулярный, п. cochleovestibularis, кает позвоночная артерия на своем пути нерв (VIII).

к средней линии;

в случаях патологин С дорсальной поверхности продолн ческого расширения позвоночная артен говатого мозга можно увидеть три симн рия может сдавливать пирамиду. Кроме метрично-расположенных по обе сторон того, нижняя часть пирамид прилежит ны от средней линии выпуклых обран к краю большого затылочного отверстия зования (см. рис. 3.16). Наиболее лате и может быть ущемлена этим краем рально расположенное называется серый при наличии обьемного процесса в мозн бугорок. Он образован подлежащим жечке или его окрестностях. В непосн спинальным ядром и путем тройничн редственной близости от пирамид лежат ного нерва. К нему примыкают возвын ядра нижних олив, nuclei olivariae шения, образованные клиновидным и caudales. Они отделены от пирамид пе нежным ядрами. Эти структуры обран реднебоковой (или вентролатеральной) зуют каудальную границу дна четверн бороздой. Из этой борозды выходят того желудочка, которое, ввиду своей многочисленные корешки подъязычнон формы носит также название ромбовидн го нерва, распологающиеся вдоль пон ной ямки (отсюда Ч термин rhombenн верхности нижних олив.

cephalon для моста и продолговатого Подъязычный (XII), п. hypoglossus, мозга). Граница между продолговатым отводящий (VI), п. abdiicens, блоковый мозгом и мостом приблизительно сон (IV), п. trochlearis, и глазодвигательный ответствует расположению мозговых пон (III), п. oculomotorius, нервы являются лосок, пересекающих дно четвертого жен аналогами передних двигательных кон лудочка. Эти миелиновые волокна явн решков спинного мозга. Их ядра разн ляются аксонами дугообразных ядер.

виваются из той же базальной пластинн Каудально направленные продолжения ки, которая дает начало и передним вышеуказанных ядер основания моста рогам спинного мозга. Эти ядра распон окружают пирамидные пути наподон лагаются по обеим сторонам средней бие половинки скорлупы. Волокна идут линии рядом с четвертым желудочком дорасально близко к средней линии и и водопроводом (см. рис. 32 и 3.3).

по достижении четвертого желудочка Некоторые черепно-мозговые нервы вступают в нижние ножки мозжечка.

можно увидеть, если посмотреть на прон Ниже мозговых полосок четвертого жен долговатый мозг сбоку (рис. 3.1в). Нан лудочка по обе стороны от средней лин иболее каудально расположен добавочн нии расположены треугольники блужн ный нерв (XI), п. accessorius, который дающего и подъязычного нервов. Нен сформирован из нескольких небольших сколько л'атеральнее находятся небольн корешков. Часть из них берет начало в шие выпуклости, образованные вестин шейном отделе спинного мозга;

поэтон булярными ядрами (преддверное поле).

му для того, чтобы слиться с корешкан У каудального конца четвертого же ми, происходящими из продолговатого Внешнее строение Рис. 3.1 Ствол мозга: а вентральная проекция;

6 дорсальная проекция;

в боковая проекция.

лудочка в области самого заднего пон стия Люшка (боковые отверстия четн ля имеется небольшое билатеральное вертого желудочка) расположены в углу возвышение. Это соответствует уровню между мостом и продолговатым мозн отверстия Можанди (срединного отн гом, как раз под кохлеовестибулярными верстия четвертого желудочка). Отверн нервами.

82 3 Ствол мозга Мост крышке моста. Местом выхода этих нервов является область соединения моста и продолговатого мозга: отводян Мост, pons, был назван так Варолио щие нервы выходят вблизи от средней (1543Ч1575) потому, что соединяет линии между мостом и пирамидами, вентрально две гемисферы мозжечка, лицевые нервы Ч латеральнее, кпереди перекинутых через четвертый желудон от вестибулослуховых нервов (см. рис.

чек. Основание моста является выпукн 3.1а). С дорсальной стороны (см. рис.

лым, наподобие подушки или живота.

3.16) мост простирается от уровня мозн Здесь ипсилатерально оканчиваются на говых полосок до уровня блоковых нерн нейронах моста (вторых нейронах) вон вов (IV). На дне четвертого желудочка локна кортиково-мостовых путей;

аксон выше мозговых полосок по обе стороны ны этих вторых нейронов пересекают от средней линии имеются округлые среднюю линию и направляются на возвышения, обусловленные внутренн противоположную сторону к коре мозн ним коленом волокон лицевого нерва, п.

жечка. В основании моста также идут facialis. Этот холмик лицевого нерва пирамидные пути, расположенные по можно увидеть на рис. 3.1Ь;

здесь также обе стороны от средней линии. Неглун изображен верхний мозговой парус, velum бокий продольный желобок делит мост medullare superius, являющийся оральн ной частью крыши четвертого желудочн на две симметричные половины (см.

ка, который прикрепляется к верхнему рис. 3.1а). Образование этого желоба не червю мозжечка (рис. 42).

связано с основной артерией;

возвышен ния по обе стороны от средней линии обусловлены проходящими здесь пиран мидными путями. При повреждении Средний мозг церебральной части пирамидного пути (например, при инфаркте, затронувшем Вентрально средний мозг представлен область внутренней капсулы), происхон ножками мозга, pedunculi cerebri, состон дит атрофия дистальной части пиран ящими из волокон корково-мостовых мидного пути, и возвышение на ипсин и корково-спинномозговых путей, кон латеральной стороне моста исчезает. В торые покидают с обеих сторон внутн продолговатом мозге пирамида на ипн реннюю капсулу кзади от уровня соскон силатеральной стороне атрофируется и видных тел (см. рис. За). Между ножн уменьшается в размере. ками мозга имеется межножковая яма.

Латеральнее поперечные волокна осн Глазодвигательные нервы (III) покидан нования моста формируют ножки мон ют средний мозг по обе стороны от ста. Оральный отдел ножек является мен средней линии в каудальной части этой стом выхода тройничных нервов, п. п. ямы. Блоковые нервы (IV) отличаются trigemeni (V), направляющихся сюда с от всех остальных черепно-мозговых основания моста. Большинство волокон нервов двумя особенностями: (1) они этого нерва Ч чувствительные и прон выходят с дорсальной поверхности исходят из нейронов Гассерова тройн среднего мозга, и (2) перед тем, как ничного узла (полулунный узел Гассера). покинуть средний мозг, они перекрен Небольшие пучки двигательных волон щиваются в оральной части верхнего кон присоединяются к дорсальной порн мозгового паруса. Как видно из рис.

ции нерва в месте его выхода и иннер- 3.16, эти нервы обвивают с дорсальной вируют жевательную мускулатуру;

они, и латеральной стороны область соедин как и волокна отводящего (VI) и лицен нения моста с продолговатым мозгом, вого (VII) нервов, зарождаются в пон направляясь затем к кавернозному си Черепные нервы Чувствительные Двигаюпьные Nucleus accessories (autonomicus) Nucleus tractus mesenн {Edirvget-Westphal) cephalic! п. trigcmini Nucleus n. oculomotorii Nucleus n. Irochlearje Nucleus sensorlus prln Nucleus motoriue cipalisn.trigemini n. trigemini Nuclei n vestibulares Nucleus n. cochlearis XI" VBX Nucleus cuneatus Nucleus tractus solitarii Nucleus dorsalis n. vagi Nucleus n. hypoglossi Nucleus el tractus spinalis Ч n. trigemini Nucleus gracilis Nucleus n. accessorii Рис. 3.2 Ядра черепных нерн вов (дорсальная проекция);

чувствительные ядра изобран жены черным цветом, двиган тельные Ч красным.

нусу кнаружи от ножек мозга. Они идут демонстрируют топографическое распон ниже уровня края тенториального отн ложение двигательных и чувствительн верстия (см. рис. 3.16). Крыша среднего ных нервов и их ядер в боковой прон мозга сформирована пластинкой четн екции. На рис. 3.3 красным цветом изон верохолмия, lamina quadrigemina, которая бражены двигательные нервы и их ядра, подразделяется на два верхних и два а на рис. 3.4 черным цветом Ч чувстн нижних бугорка. Первые их них восн вительные нервы и соответствующие принимают зрительные, а вторые Ч им ядра.

слуховые импульсы.

В табл. 3.1 дана характеристика чен репных нервов, указаны их происхожн дение и функция. На рис. 35 все чен Черепные нервы репные нервы, включая обонятельный путь и зрительные нервы, показаны со Происхождение, строение и функция стороны основания мозга, а также, пон лукругом, изображены органы, которые На рис. 32 изображена дорсальная прон либо служат источниками импульсации екция ствола мозга. Справа красным (черные линии), либо иннервируются цветом показаны двигательные ядра и указанными нервами (красные линии).

их нервы с I I I по XII пары. Слева черн ным цветом изображены чувствительн Выше указывалось, что спинальные ные нервы и их ядра. Рис. 3.3 и 3.4 нервы подразделяются на соматические 7 Ч 84 3 Ствол мозга афферентные, соматические эфферентн 2. автономные (висцеральные) аффен ные, автономные афферентные и автон рентные волокна, передающие имн номные эфферентные. Функциональная пульсы (боль) от внутренних органов классификация черепных нервов более 3. а) специальные соматические аффен сложная, поскольку некоторые из них рентные волокна, проводящие имн связаны с высокоспециализированнын пульсы от специальных рецепторов ми органами чувствительности и обесн (глаз, ухо) печивают такие функции, как зрение, б) специальные афферентные висцен слух, обоняние и вкус. Другие черепные ральные волокна, проводящие вкусон нервы имеют происхождение из жаберн вые и обонятельные импульсы ных сегментов (V, VI, IX, X и XI), и 4. общие соматические эфферентные их эфферентные волокна иннервируют волокна, иннервирующие скелетные мышцы, происходящие из жаберных мышцы (III, IV, VI, XII).

ДУГ. 5. висцеральные эфферентные волокна, Среди черепных нервов выделяют иннервирующие гладкую мускулатун следующие типы волокон: ру, сердечную мышцу и железы (к 1. соматические афферентные волокна ним относятся как парасимпатичен (передающие боль, темпертатуру, ские, так и симпатические волокна) прикосновение, давление и пропри- 6. специальные эфферентные волокна, оцептивные импульсы от рецепторов произошедшие из жаберных сегменн кожи, суставов, сухожилий и т. д.) тов и иннервирующие мышцы, ко Черепные нервы V Nucleus tractus mesencephalic!

п. trigemini V Nucleus sensorius principalis n. trigemini VIII Nuclei n. vestibulares VIII Nucleus n. cochlears N. iniermecbus Ч (чувстеитель- VIII ный) (вкус) IX Nucleus tractus solitarii Х ЧV Nucleus el tractus spinalis n. trigemini Рис. 3.4 Чувствительные ядра черепн ных нервов (боковая проекция).

нити;

обонятельная луковица;

обонян торые имеют происхождение из жан тельный тракт;

кора (древняя кора) берных дут (V пара для мышц, прон крючка височной доли и подмозолистая изошедших из первой дуги, VII область глазничной поверхности лобн из второй, IX-из третьей, X и XI ной доли (медиальные отделы). Обонян пары Ч из четвертой и последующих тельная слизистая покрывает зону плон ДУТ).

щадью около 2 см кв. в области верн На рис. 3.6 справа показано основание хушки каждой носовой полости и прон черепа, покрытое твердой мозговой обон стирается в сторону верхней носовой лочкой, с проходящими через него чен раковины и назальной перегородки. В репными нервами. Слева твердая мозн высокоспециализированном обонятельн говая оболочка отогнута и видны отн ном эпителии среди опорных клеток верстия, через которые нервы входят в рассеяны небольшие чувствительные полость черепа или покидают ее.

клетки. Здесь, кроме того, представлены железы Боумана, продуцирующие сен Система обоняния (I) розную жидкость, называемую также обонятельным секретом;

в нем, вероятн Система обоняния изображена на рис.

но, растворяются ароматические вещен 3.7 и 3.8. Эта система начинается с ства. Чувствительные клетки (обонян рецепции обонятельных раздражителей тельные рецепторы) являются биполярн и состоит из следующих частей: обон ными нейронами. Периферические отн нятельная слизистая оболочка верхней ростки этих клеток оканчиваются на по части носовой полости;

обонятельные 7* 86 3 Ствол мозга для них Ч черным цветом.

таких нитей, которые проходят через верхности эпителия в виде коротких отверстия в продырявленной пластине обонятельных волосков. Центральные решетчатой кости (lamina cribrosa) и отростки более тонкие. Сотни этих отн присоединяются к обонятельной лукон ростков, объединяясь, образуют безмие вице. Эти нити и являются собственно линовые волокна, обонятельные нити.

обонятельными нервами;

полагают, что С каждой стороны имеется около Черепные нервы N. (Tractus) ol'aclorius N. (Fasciculus) opticus N. oculomotorius N. irochtearis N. trigeminus X N. vagus ЧXI N. accessorius Рис. 3.6 Основание черепа.

- XII N. hypoglossus Слева показаны отверстия.в которые входят и выходят чен репные нервы;

справа изон бражены черепные нервы.

скорость проведения импульсов по сторон входят и выходят кровеносные этим нервам самая низкая в сравнении сосуды к полосатому телу и бледному с остальными нервными стволами. шару, каждый обонятельный тракт пун Обонятельные луковицы являются тем разделения на медиальный и латен выпячиваниями концевого мозга ральный пучки образует обонятельный (telencephalon). В них располагаются треугольник. Волокна латерального пучн сложные синаптические соединения с ка идут над порогом островка (limen дендритами митральных, пучковых и insulae Ч место соединения коры орбин зернистых клеток. Таким образом, бин тальной поверхности лобной доли с кон полярные обонятельные клетки являютн рой островка) к полулунной и охватын ся первыми нейронами системы обон вающей извилинам (прегрушевидная обн няния, а митральные и пучковые клетки ласть) в миндалину височной доли.

обонятельных луковиц Ч вторыми нейн Здесь начинают путь третьи нейроны, ронами. Аксоны последних образуют аксоны которых направляются к передн обонятельные тракты, которые следун ним отделам парагиппокамповой извин ют с обеих сторон в обонятельных бон лины (энториналъная область), где расн роздках кнаружи от прямых извилин положено цитоархитектоническое поле лобных долей. Бродмана 28. В этой области коры предн ставлены проекционные поля и ассоцин Кпереди от переднего продырявленн ативная зона обонятельной системы.

ного вещества, через которое с обеих 88 3 Ствол мозга Таблица 3.1. Черепные нервы Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов 1: Обонятельный нерв Специальный висцеральн Биполярные обонятельные Обоняние ный афферентный нейроны обонятельной слизистой II: Зрительный нерв Специальный соматичен Ганглиозные клетки Зрение ский афферентный сетчатки глаза III: Глазодвигательный Соматический эфферентн Ядро глазодвигательного Прямые верхняя нижняя нерв ный нерва (средний мозг) медиальная мышцы глаза:

косая нижняя мышца глаза;

мышца, подниман ющая верхнее веко Висцеральный эфферент- Ядра Вестфаля-Эдингера Мышца-сфинктер зрачка ный (парасимпатический) Ресничная мышца Соматический афферентный Проприорецепторы мышц Проприорецепция глаза IV: Блоковый нерв Соматический эфферентный Ядро блокового нерва Верхняя косая мышца (средний мозг) глаза Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция V: Тройничный нерв Соматический афферентный Биполярные клетки Чувствительность кожи лин полулунного узла ца и слизистой носа и рта 1-я жаберная дуга Жаберный эфферентный Двигательное ядро V пары Жевательные мышцы Проприорецепторы жеван Проприорецепция Соматический афферентный тельных мышц VI: Отводящий нерв Соматический эфферентный Ядро отводящего нерва Прямая латеральная мышца глаза Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция VII: Лицевой нерв Жаберный эфферентный Ядро лицевого нерва Мимические мышцы:

подкожная мышца шеи;

шило-подьязычная мышца:

двубрюшная мышца;

Слезные, слюнные (подь 2-я жаберная дуга Висцеральный эфферентный Верхнее слюноотделин язычная. поднижнечелю тельное ядро стная) железы, железы слизистой носа Вкус, передние две трети Промежуточный нерв Специальный висцеральный Коленчатый узел языка афферентный Соматический афферентный Коленчатый узел Наружное ухо. часть слухон вого прохода, наружная поверхность барабанной перепонки (чувствительн ность) VIII: Преддверно- Специальный соматический Узел преддверия Равновесие;

перепончатые улитковый нерв афферентный перегородки полукружных каналов;

пятна сферичен ского и эллиптического мешочков Спиральный узел Слух;

кортиев орган IX: Языко-глоточный Жаберный эфферентный Двойное ядро Шило-глоточная мышца;

мышцы глотки нерв Висцеральный эфферентный Нижнее слюноотдели- Слюноотделение;

ушная слюнная железа (парасимпатический) тельное ядро Вкус (задняя треть языка) 3-я жаберная дуга Специальный висцеральный Нижний узел афферентный Висцеральный афферентный Верхний узел Чувствительность;

задняя треть языка и глотка (рвотный рефлекс) Черепные нервы Таблица 3.1. (Продолжение) Номера и названия Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов пар черепных нервов Соматический афферентный Верхний узел Среднее ухо;

евстахиева труба (чувствительность) X: Блуждающий нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и гортани Висцеральный эфферентный Дорсальное ядро Внутренние органы (парасимпатический) блуждающего нерва грудной и брюшной полостей (моторика) 4-я жаберная дуга Висцеральный афферентный Нижний узел Брюшная полость (чувствительность) Вкус;

надгортанник Специальный висцеральный Нижний узел афферентный Соматический афферентный Верхний узел Слуховой проход;

(яремный) твердая мозговая оболочка (чувствительность) XI: Добавочный нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и (церебральный корешок) гортани Соматический эфферентный Клетки передних рогов Грудино-ключично-сосце спинного мозга видная мышца;

(спинальный корешок) трапециевидная мышца XII: Подъязычный Соматический эфферентный Ядро подъязычного нерва Мускулатура языка нерв Striae longitudinales Striae medullares thalami Stria olfactoria medialls Areasubcallosa - Fasciculus longitud.

.. dorsalis Area (Regio enlorhinalis) \ Formatio reticularis Uncus et Corpus Area praepiriformls amigdaloideum Рис. 3.7 Обонятельный нерв (тракт) и его корковые окон 90 3 Ствол мозга Аксоны медиальной полоски встун городки. На своем пути через гипотан пают в контакт с областью, располон ламус часть волокон заканчивается на женной под клювом мозолистого тела ядрах подбугорной области. Большинн (подмозолистой областью), и с облан ство же волокон направляется в ствол стью перегородки, расположенной кпен мозга и осуществляет контакт с вегетан реди от передней спайки. Эта спайка отн тивными зонами ретикулярной форман носится к древней коре, она соединяет ции, со слюноотделительными и дорн обе обонятельные области, а также обесн сальным ядрами блуждающего нерва.

печивает связь с лимбической системой.

Мозговые полоски зрительного бугра Кроме того, эта спайка связывает средн отдают синапсы к ядрам поводка. От ние и, частично, нижние височные изн этих ядер к межножковому ядру (узлу вилины обеих гемисфер. Обонятельная Гансера) и к ядрам покрышки идет по система Ч единственная система чувн водково-ножковый путь (ретрофлексор ствительности, в которой импульсы дон ный, или изогнутый кзади, путь), а от стигают коры, минуя зрительный бугор.

них волокна направляются к вегетативн Центральные связи этой системы сложн ным центрам ретикулярной формации ны и ряд из них еще мало изучены.

ствола мозга (см. рис. 351).

Запах, вызывающий аппетит, вызын Волокна, осуществляющие связь вает одновременно рефлекс слюноотден обонятельной системы со зрительным ления, тогда как неприятный запах прин бугром, гипоталамусом и лимбической водит к тошноте и рвоте. Эти реакции системой, вероятно, и обеспечивают сон связаны с эмоциями. Запахи могут провождение обонятельных раздражитен быть приятными или неприятными. лей эмоциями. Область перегородки, Основными волокнами, обеспечиваюн кроме прочих мозговых зон, связана щими связь обонятельной системы с через ассоциативные волокна с поясной автономными зонами мозга, являются извилиной.

волокна медиальных пучков переднего Нарушения обоняния могут быть вын мозга и мозговых полосок зрительного званы:

бугра.

1. Недоразвитием обонятельных путей, Медиальный пучок переднего мозга которое может наблюдаться как пон состоит из волокон, которые восходят рок развития базальной части мозга от базальный обонятельной области, пе- 2. Заболеваниями обонятельной слизин риминдалевидной области и ядер перен стой (ринит, опухоли носа) Черепные нервы 3. Разрывом обонятельных нитей при Больной может не осознавать потерю переломе решетчатой пластинки обоняния. Вместо этого он в связи с 4. Деструкцией обонятельных луковиц исчезновением обоняния может жалон и путей при контрударной контузии, ваться на нарушение вкусовых ощущен часто наблюдающейся при падении ний, поскольку восприятие запахов на затылок. Одно- или двусторонняя очень важно для формирования вкуса аносмия может быть единственным пищи.

признаком травмы орбитальной обн ласти.

Система зрения (II, III, IV, VI) 5. Воспалением пазухи решетчатой кон сти, воспалительным процессом в сан Зрительный путь (II) мой решетчатой кости, воспалением прилежащей мягкой мозговой обон Рецептором зрительных импульсов явн лочки и окружающих областей.

ляется сетчатка глаза. Она представляет 6. Срединными опухолями передней чен собой выпячивание мозга и по существу репной ямки, в особенности менин состоит из трех слоев нейронов (рис.

гиомами ольфакторной ямки (рен 3.9а).

шетчатой ямки), которые могут вын Первые нейроны называются палочн зывать триаду проявлений в виде ками и колбочками. Когда свет достигает аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди глаза, возникающая в этих элементах и психических нарушений в сфере фотохимическая реакция преобразуется личности по лобному типу (pacropi в импульсы, передающиеся в зрительн моженность, наподобие той, которая ную кору (исчерченное поле, или поле наблюдается при прогрессивном пан 17). Предполагалось, что палочки реан раличе или при поражении орбитальн гируют на яркость и обеспечивают сун ных отделов лобной доли, обусловн меречное зрение, а колбочки чувствин ленном болезнью Пика). Нарушение тельны к цвету и обеспечивают дневное обоняния может быть вызвано также зрение. Эта теория в настоящее время питуитарной аденомой, растущей в ставится под сомнение. Последние исн оральном направлении.

следования показали, что процессы, 7. Заболеваниями, вовлекающими пен происходящие в сетчатке, являются бон редние отделы височной доли и ее лее сложными;

они слишком сложны, основание (собственные или внешн и вряд ли уместно обсуждать их здесь.

ние опухоли);

при этом поражение За исключением центральной ямки гиппокампа может привести к возн желтого пятна, колбочки и палочки пен никновению пароксизмов по типу ремешаны в сетчатке;

число палочек в обонятельных галлюцинаций Ч ощун десять и более раз превышает число щения неприятных, или, реже, прин колбочек. В области желтого пятна, явн ятных запахов. Височные припадки ляющегося местом наиболее ясного могут начинаться с обонятельной зрения, имеются только колбочки, и ауры. Вероятно, в восприятии и узн каждая колбочка имеет связь только с навании запахов участвует прегруше- одной биполярной клеткой, представлян видная извилина и извилина около ющей собой второй нейрон. Биполярн морского конька (поле Бродмана 28), ные клетки передают импульсы к третьн осуществляющие сравнение запаха с ему нейрону, ганглиозной клетке внутн имевшимися ранее обонятельными реннего слоя сетчатки. Около одного ощущениями и ассоциацию их с опн миллиона аксонов этих ганглиозных ределенными ситуациями. клеток направляется в слое нервных во 92 3 Ствол мозга Рис. 3.9 Зрительный нерв (пун чок) и зрительный путь, а Микроскопическая структура сетчатки;

б Повреждение зрительного пути на различн ных уровнях;

в Соответствуюн щие изменения полей зрения.

Sulcus calcarlnus > Area Area striata inferior (зрительным пучком). Достигнув хиазн локон сетчатки к соску, или началу зрин мы, часть волокон нерва, идущая от тельного нерва, минует решетчатую носовой половины сетчатки, перекрен пластинку склеры глаза и, наконец, дон щивается с аналогичными волокнами стигает наружного коленчатого тела противоположной стороны и переходит зрительного бугра. Оптическая система на контрлатеральную сторону. Другая глаза подобна линзе фотоаппарата: изон часть волокон, идущая от височных пон бражение рассматриваемых предметов ловин сетчатки, проходит хиазму непе на сетчатке получается перевернутым.

рекрещенной, продолжая путь ипсила Нервные волокна, идущие от глаза к терально. После хиазмы эти неперекре хиазме, называются зрительным нервом Черепные нервы п о е к Лев Р иия в левой зрин тельной области коры Проекция в левом наружном коленчатом Лев. тепе Проекция на сетчатке Рис. 3.10 Проекция полей зрения на сетчатке, в наружном коленн чатом теле, в зрительной коре.

Перекрывающи еся поля зрения Traclus op! cus Т t emporal Рис. 3.11 Организация воло кон.идущих от желтого пятна, в сетн чатке, зрительном нерве и хиазме.

щенные волокна объединяются с перен коленчатого тела, волокна расположены крещенными волокнами, идущими от в строгом ретинотопическом порядке;

контрлатерального глаза, образуя зрин тот же порядок соблюдается и в коркон тельный тракт, tractus opticus. Каждый вом зрительном поле, находящемся в зрительный тракт оканчивается в своем затылочной доле, в области шпорной наружном коленчатом теле, corpus ge борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10).

niculatum laterale (рис. 3.96). В зрительн На рис. 3.11 показан путь нервных ном нерве, зрительном тракте, а также волокон от четырех квадрантов желтого в зрительной лучистости, radiatio optica, пятна и периферических областей сетн начинающейся от нейронов наружного чатки к верхушке (соску, диску) зри 94 3 Ствол мозга тельного нерва, а также дальнейшая орн роне опухоли и отеком соска зрительн ганизация этих волокон в зрительном ного нерва на противоположной стороне нерве, хиазме и зрительных трактах.

известна под названием синдрома Фо Волокна, идущие от желтого пятна стераЧКеннеди. Вторичная атрофия и обеспечивающие центральное зрение, зрительного нерва развивается при отен вступают в зрительный нерв с височной ке соска зрительного нерва. В случаях, стороны. Вскоре они начинают занин когда интраокулярные заболевания отн мать центральное положение в орбин сутствуют, снижение зрения на один тальной порции нерва. Атрофия маку глаз всегда свидетельствует о поврежн лярных (т. е. идущих от желтого пятна) дении зрительного нерва Ч в области волокон вызывает характерное поблед орбиты, либо в области зрительного отн нение височной половины диска зрин верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и в).

тельного нерва, которое может сочетатьн Если повреждается центральная ся с ухудшением центрального зрения;

часть хиазмы с вовлечением перекрен периферическое зрение остается сон щивающихся волокон (питуитарная хранным. При повреждении периферин опухоль, краниофарингиома, менинги ческих волокон зрительных нервов (пе ома турецкого седла), то результатом риаксиальная травма нерва) острота этого является битемпоральная гемиа зрения сохраняется, но сужаются поля опсия. Первыми обычно поражаются вон периферического зрения. Повреждение локна, идущие от нижних половин сетн нерва целиком, приводящее к его атрон чатки и расположенные в хиазме вент фии, сопровождается побледнением всен рально;

этим обьясняется тот факт, что го соска зрительного нерва. Если имеет гемианопсия начинается с верхних би место непосредственное повреждение темпоральных квадрантов полей зрения.

зрительного нерва, как, например, прон В первую очередь страдает цветоощун исходит при его сдавлении опухолью, щение. В редких случаях гетеронимная то говорят о первичной атрофии зрин гемианопсия может быть биназалъной.

тельного нерва. Такая атрофия в сочен Эта находка указывает на то, что пон тании с центральной скотомой на стон вреждены наружные порции внутриче Боконой желудочек (НИЗШИЙ pof) Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле.

Черепные нервы волокна от контрлатерального глаза. Акн репных отделов зрительных нервов, хин соны нейронов образуют зрительную лун азмы или постхиазмальных трактов чистость (лучистость Грациоле). Лучин (при патологии артерий, необычном стость проецируется на зрительную, росте опухоли, базальном менингите).

или шпорную кору, которая расположена В противоположность гетеронимной вдоль шпорной борозды в виде верхней гемианопсии, характерной для поврежн и нижней губы (поле Бродмана 17).

дения хиазмы, при повреждении зрин Кора в этой области обозначается как тельного тракта возникает гомонимная полоса Геннари: четвертый слой мелких гемианопсия. Например, поражение пран нейронов разделен здесь более толстым, вого зрительного тракта нарушает ход чем обычно, слоем горизонтальных ми импульсов, возникающих в правых пон елиновых волокон. Волокна зрительной ловинах сетчатки обоих глаз. Следован лучистости расположены компактно тельно, зрительные нарушения возникн лишь в месте выхода из наружного кон нут в левых половинах полей зрения ленчатого тела. После прохождения так (см. рис. 3.96 и в).

называемого перешейка височной доли Перед самым вхождением зрительн они веерообразно расходятся, располан ного тракта в наружное коленчатое тело гаясь в глубоких отделах белого вещен небольшое количество волокон отделян ства височной доли вблизи наружной ется, образуя медиальный зрачково-чув стенки нижних и задних рогов бокового ствительный пучок, который следует к желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12).

верхнему бугорку четверохолмия и к В наружном коленчатом теле распон ядрам препокрышечной зоны (рис.

ложение нейронов имеет определенный 3.25). Это афферентные волокна, прин порядок в соответствии с топографией нимающие участие в нескольких зрин сетчатки;

этот же порядок сохраняется тельных рефлексах, в частности, в важн в их аксонах в шпорной коре, где они ном зрачковом рефлексе на свет, котон заканчиваются. Волокна, представляюн рый будет описан ниже. Если при пен щие гомонимные половины пучков акн рерыве зрительного тракта затрагиван сонов, идущих от обоих глаз, образуют ются и эти волокна, то свет, падающий центральную часть зрительной лучистон на соответствующие гомонимные полон сти. Они довольно прямым путем слен вины сетчаток, не вызовет зрачковой дуют к каудальным половинам зрительн реакции. К сожалению, тест, выявляюн ной коры в медиальных отделах затын щий гемианопсию путем изучения лочных долей и к конвексу их полюсов.

зрачковой реакции на свет, не нашел Дорсальные квадранты желтого пятна и широкого диагностического применен половины периферии сетчатки проецин ния, поскольку трудно сконцентрирон руются в верхней (дорсальной) губе, а вать световой поток только на одну пон вентральные квадранты Ч в нижней ловину сетчатки. Основная часть волон (вентральной) губе зрительной коры кон зрительного тракта вступает в нан (см. рис. 3.10 и 3.12).

ружное коленчатое тело путем присон единения к тонким пластинкам белого Как видно из рис. 3.12, некоторые из вещества, разделяющего нейроны на вентральных волокон лучистости вначан шесть частично связанных между собой ле следуют в оральном направлении, к слоев. Первый слой лежит параллельно полюсу височной доли. Затем каждое основанию наружного коленчатого тела.

волокно образует петлю и поворачивает 2-й, 3-й и 5-й слои получают неперек по направлению к нижней губе зрительн рещенные волокна от ипсилатерального ной коры. Наиболее орально располон глаза, а слои 1, 4 и 6 Ч перекрещенные женные волокна этой петли Мейера 96 3 Ствол мозга (Адольф Мейер, 1907) могут достигать (поля зрительной памяти). Электричен уровня верхушки нижнего рога бокового ская стимуляция полей 18 и 19 вызын вает зрительную ауру в виде мелькаюн желудочка. Волокна петли представляют щих цветных вспышек, линий и пятен нижние квадранты периферических отн простой формы. По-видимому, зрин делов гомонимных половин сетчаток.

тельные импульсы, поступающие в поле Этим анатомическим строением 17, приобретают форму осознанных обн зрительного пути объясняется тот факт, разов благодаря подключению прилен что повреждение волокон зрительной жащих ассоциативных полей: получаен лучистости вызывает гомонимную ге мая информация интерпретируется на мианопсию, контрлатеральную стороне основе сравнения ее с ранее виденным.

поражения. Гемианопсия может быть Вероятно, в этом процессе принимают полной, но часто она является неполной участие и другие области коры. Разрун в силу широкого расхождения волокон шение 18 и 19 полей приводит к нан лучистости. Гомонимная гемианопсия, рушению узнавания предметов по их ограниченная двумя верхними квадранн форме, размеру и контурам, осознания тами и имеющая строго очерченную значимости этих качеств (зрительная вертикальную границу по средней лин агнозия, алексия). Это нарушение прон нии (дефект полей зрения пирог в нен является особенно отчетливо при перен бе), всегда указывает на поражение вин рыве коммиссуральных волокон валика сочной доли с вовлечением петли Мей мозолистого тела, соединяющих зрин ера (см. рис. 3.96 и в).

тельные поля. Поля 18 и 19 участвун Поле Бродмана 17, первичная зона ют также в нескольких важных зрительн восприятия зрительных импульсов, окн ных рефлексах, которые будут описаны ружена полями 18 и 19, которые расн ниже.

положены в срединных отделах затын лочной доли и на ее выпуклой поверн хности (см. рис. 8.23 и 824). Эксперин Движения глаз (III, IV, VI) ментальные исследования и клиничен ские наблюдения показали, что последн Мышцы каждого глаза иннервируются ние два корковых поля представляют глазодвигательным (III), блоковым (IV) собой вторичные и третичные зрительн и отводящим (VI) нервами (рис. 3. ные поля Ч другими словами, ассоцин и 3.14). Ядра этих трех пар нервов расн ативные зоны зрительного анализатора положены по обе стороны от средней A. carols inlorna orb.tal, superior Рис. 3.13. Ход глазодвигательнон го, блокового и отводящего нервов Anulus tendneus (открыт) М obliquus inferior (боковая проекция) Черепные нервы гательные ядра), а частично в пределах линии в покрышке среднего мозга и в этого серого вещества (вегетативные ядн нижних отделах моста, вблизи от силь ра). Двигательные ядра обеспечивают виева водопровода и четвертого желун иннервацию медиальных, верхних и дочка (см. рис. 32, 3.13 и 321).

нижних прямых мышц глазных яблок, нижних косых мышц и мышц, поднин Гпазодвигательный нерв (III) мающих верхнее веко. В каждом ядре нейроны, ответственные за каждую из Ядра глазодвигательных нервов распон названных мышц, образуют столбики.

ложены частично кпереди от серого вен щества, окружающего водопровод (двин Их топографическое расположение ил 98 3 Ствол мозга люстрирует рис. 3.15, представляющий тем на поверхность мозга в виде глазон схему Варвика которая отражает резульн двигательных нервов. Оба нерва идут таты изучения у обезьян. Вегетативные далее в промежутке между задней мозн ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, расн говой и верхней мозжечковой артериян положены в пределах слабо миелини ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице зированного серого вещества, окружаюн они сначала проходят субарахноидаль щего водопровод. Мелкие нейроны этих ное пространство базальной цистерны, ядер отдают парасимпатические волокн а затем Ч субдуральное пространство. В на, иннервирующие внутренние мышн месте пересечения клиио-каменистой цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную связки перед вхождением в кавернозный мышцу). Парасимпатические ядра Пер синус глазодвигательный нерв легко лиа расположены между ядрами Эдинн подвергается сдавлению крючком вин гера-Вестфаля.

сочной доли при грыжевидном его вын Некоторые аксоны двигательных пячивании. После прохождения синуса нейронов, ответственных за функцию (см. рис. 3.17а) нерв входит через верхн наружных мышц глаза, сразу же по от нюю глазничную щель в глазницу (см.

хождению от ядер переходят на протин рис. 3.13). После этого парасимпатичесн воположную сторону. Вместе с непере кие волокна покидают нерв и входят в крещенными аксонами и парасимпатин ресничный узел, где преганглионарные ческими волокнами они минуют красн волокна переключаются на короткие ные ядра и направляются к нижним постганглионариые волокна, иннервин отделам латеральной стенки межножко рующие внутренние мышцы глаза.

вой ямы;

обьединившись, выходят зан Войдя в глазницу, соматические во M. rectus superior (III) M. obliquus inferior (III) M. rectus superior (III) M. rectus inlerior (III) M. obliquus superior (IV) M. rectus Interior (III) Взгляд кверху н вправо Взгляд кверху и влево М. reclus М. obliquus М. obliquus М. rectus superior (III) inferior (III) inferior (III) superior (III) Взгляд вправо Взгляд влево M rectus M. rectus M. rectus М. rectus lateralis (VI) medialis (III) medialis (III) lateralis (VI) Взгляд книзу и вправо Взгляд книзу и влево М. rectus М. obliquus М. obliquus М. rectus inferior (III) superior (IV) superior (IV) inferior (III) Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8Ч 100 3 Ствол мозга Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза Нервы Мышцы ОЗункция Основная Дополнительная Глазодвигательный Верхняя прямая Движение глаза кверху Приведение;

ротация кнутри Нижняя прямая Движение глаза книзу Приведение;

ротация кнаружи Медиальная прямая Движение глаза кнутри Нет Нижняя косая Движение глаза кверху Отведение;

ротация кнаружи Блоковый Верхняя косая Движение глаза книзу Отведение;

ротация кнутри Отводящий Латеральная прямая Движение глаза кнаружи Нет нервы покидают средний мозг книзу от локна глазодвигательного нерва делятся нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это на две ветви, верхняя из которых (или единственные черепные нервы, выходян дорсальная) направляется к мышце, щие с дорсальной поверхности ствола поднимающей верхнее веко и к верхней мозга. На своем пути в вентральном прямой мышце;

нижняя, или вентральн направлении к кавернозному синусу эти ная, ветвь иннервирует медиальную и нервы вначале минуют ростральную нижнюю прямые мышцы, а также нижн мостомозжечковую щель, затем прохон нюю косую мышцу глазного яблока дят под краем тенториального отверстия (рис. 3.13).

к кавернозному синусу, а оттуда идут При перерыве всех волокон глазон в глазницу вместе с глазодвигательным двигательного нерва возникает паралич нервом. Блоковый нерв иннервирует всех наружных мышц глазного яблока верхнюю косую мышцу, которая поворан за исключением латеральной прямой чивает глазное яблоко книзу и кнутри, мышцы, иннервируемой отводящим несколько отводя его. Паралич мышцы нервом (IV), и верхней косой мышцы, вызывает отклонение пораженного глан иннервируемой блоковым нервом (VI).

за кверху и несколько кнутри, в сторону Кроме того, развивается паралич паран здорового глаза. Это отклонение особенн симпатической иннервации внутренних но заметно, когда глаз смотрит книзу мышц глаза, и вследствии этого Ч утн и в здоровую сторону.

рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, нарушение конвергенции и аккомодан ции.

Отводящий нерв (VI) Ядра отводящих нервов расположены Блоковый нерв (IV) по обе стороны от средней линии в покрышке нижних отделов моста вблин Ядра блокового нерва расположены на зи от продолговатого мозга и под дном уровне нижних бугорков четверохолмия IV желудочка. Внутреннее колено лицен кпереди от околоводопроводного серого вого нерва (VII) проходит между ядром вещества и тотчас ниже ядер глазодвин отводящего нерва и четвертым желун гательных нервов. Внутренние корешки дочком. Волокна корешков отводящего нервов огибают наружные отделы ценн нерва идут в основание моста по обе трального серого вещества и перекрен стороны от средней линии и как нервы щиваются в верхнем мозговом парусе выходят на поверхность мозга в области кзади от водопровода (верхний мозгон соединения моста и продолговатого вой парус Ч это тонкая мембрана, обн мозга непосредственно над пирамин разующая крышу орального отдела четн дами.

вертого желудочка). После пересечения Черепные нервы it i и i DI 1 DI Характер двоении в глазах при 9 основных направлениях взгляда а) с в е жи й па р а л и ч п р а в о й на ру жно м п р я мо й мышц ы (VI) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко оклоноек-я несколько киутри.

При гриксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко.

ю ~4D 10 I Характе р д в о е н и я в г пан с и при О о с но в ных на пра вле ния х вз г ляда 6} с в е жи й паралич п р а в о й в ну т р е нне м п р я мо й мышцы {III) Пр и взгляде прямо пораженное глазное яблоко отгоняется кнаружи.При фикн сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняогся кнаружи л п 1 [ ч-в ч-в Ч л-в л-в Ч Ч Характ е р д в о е н и я в г лан з а х пр и В о с но в ных на пра вле ниях вз г ляд а Кр а с но в с т е к л о с п р а в а ( кра с ные с т олбики).

З е л е н о е с т е кло с ла в а ( б е л ые с толбики).

а ) с в е жи й па р а ли ч п р а в о й а е р х н а й п р я мо й мышц ы ( Ш) При взгпяде прямо пораженное глазное яблоко 01КЛОНРС1СЯ книзу И кнаружи. Мри (фикн сации парализованного глаза здоровое глаэюе яблоко о1клоняо1ея кверху и кнаружи.

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной. 6 внутренней, в верхней прямой мыши (справа).

Оттуда оба нерва направляются присоединяются в кавернозном синусе кверху через субарахноидальное прон к двум другим двигательным нервам.

странство по обе стороны от основной В кавернозном синусе отводящий нерв артерии. Затем они минуют субдураль- находится в тесном контакте с первой ное пространство кпереди от ската, прон и второй ветвями тройничного нерва и бодают твердую мозговую оболочку и с внутренней сонной артерией, также s 102 3 Ствол мозга _ Ч i J ав Хараиор двоения в _ глазах при 9 основных направлениях взгляда Х ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й н и ж н е й п р я м о й м ы шц ы ( I I I ) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фикн сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

П л ' Характер двоения в I лазах при 9 основных направлениях взгляда б ) с в е жи й па р а л и ч п р а в о й в е р х н е й к о с о й мышц ы (IV) При вхляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри При ф'* сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу И кнутри.

Характер двоении в. Х гпаэах при 9 основных направлениях взгляда Красное стекло справа (красные столбики).

Зеленое стекло слепа (блпые столбики!

9 ) с в е жи й па р а л и ч п р а в о й н и жн е й ко с о й мышц ы (III) (1ри взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняегся книзу и кнутри. При срик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри.

Рис. 320 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц (справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рушается движение глаза кнаружи. Пон рис. 3.16). Отводящие нервы располон скольку медиальная прямая мышца при жены недалеко от верхних и боковых этом теряет своего антагониста, глазное частей сгреноидального синуса и решетн яблоко несколько отклоняется в сторону чатого синуса (см. рис. 3.14).

носа. Это состояние характеризуется как При параличе отводящего нерва нан сходящееся косоглазие, или эзотропия.

Черепные нервы Повреждение любого из нервов, свежим. В случаях, когда паралич зан обеспечивающих движение глазного ябн старелый, либо когда поражены нен лока, приводит к двоению в глазах, пон сколько мышц, диагностика представн скольку изображение объекта проецирун ляется достаточно трудной и требует ется на различные зоны сетчатки глазн применения специального инструменн ных яблок. Движения глазных яблок во тария (такого, как палочки Маддокса, всех направлениях обеспечиваются сон ширма Гесса и др.) и большого опыта.

дружественным действием шести Длительно существующий паралич мышц с каждой стороны (табл. 3.2). мышцы глаза может привести к контрн Тонкая настройка движений, обеспечен актуре или гиперфункции ипсилатен ние их содружественности осуществлян ральной мышцы-антагониста, к гиперн ются исходя из того, что изображение активности контрлатеральной мышцы проецируется точно на два желтых пятн синергиста и к параличу, обусловленн на. Высокий синергизм различных ному торможением контрлатеральной мышц глаза и иннервирующих их нерн мышцы-антагониста. Нарушение фунн вов контролируется довольно сложным кции мышц глаза, возникающее при центральным механизмом, который бун поражении ядер, идентично наблюдаен дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц мому при поражении периферических глаза не иннервируется независимо от нервных волокон. Но ядерное поражен других. ние обычно сопровождается также симн На рис. 3.18 схематично показано птомами и синдромами поражения сон взаимодействие различных мышц глазн седних структур мозга.

ного яблока, необходимое для выполн Паралич глазодвигательного нерва нения основных содружественных двин жений глазных яблок. Рис. 3.19 и При полном параличе глазодвигательн иллюстрируют влияние паралича отн ного нерва наблюдаются следующие дельных мышц на положение глазного синдромы:

яблока и на характер двоения в глазах.

1. Птоз, вызванный параличом мышцы, При выявлении двоения в глазах с поднимающей верхнее веко и не помощью красно-зеленых очков и ручн встречающим сопротивления дейстн ного фонарика (hand light) двойной конн вием ипсилатеральной круговой тур предмета возникает в парализованн мышцы глаза, иннервируемой лицен ном глазу тогда, когда больной смотрит вым нервом.

в направлении движения глазного яблон 2. Фиксированное положение глазного ка, соответствующем нормальному фунн яблока, при котором зрачок направн кционированию парализованной мышн лен книзу и кнаружи в результате цы. При взгляде в этом направлении действия не встречающих сопротивн расстояние между двойными контурами ления ипсилатеральных латеральной предмета наибольшее. Наибольшее отн прямой (VI) и верхней косой (IV) клонение изображения возникает в пан мышц.

рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).

3. Расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию.

Неполный паралич нерва может вын Паралич глазных мышц звать только часть этих синдромов, нан пример, внутреннюю или наружнюю Выявить парализованную мышцу мен офтальмоплегию. Остро развившийся тодом, описанным в последнем паран паралич всех мышц глаза обычно укан графе, можно лишь в том случае, если зывает на периферический характер по паралич отдельной мышцы является 104 3 Ствол мозга ражения. И, наоборот, паралич отдельн ма внутренней сонной артерии (см. рис.

ной мышцы подтверждает поражение 3.17) или задней соединительной артен рии, переломы и опухоли основания ядра глазодвигательного нерва.

черепа или орбит, дифтерия, ботулизм.

Паралич блокового нерва Необходимо учитывать, однако, что птоз и диплопия часто могут быть вын При взгляде прямо ось пораженного званы миастенией.

глаза расположена выше по сравнению с осью глаза на здоровой стороне. При взгляде книзу и кнутри глазное яблоко Произвольная и рефлекторная ротируется. Диплопия не возникает иннервация мышц глаза только тогда, когда больной смотрит кверху;

при всех остальных направлен Чрезвычайно точное взаимодействие ниях взгляда характерно двоение в глан отдельных мышц глаза, осуществляюн зах. Для избежания двоения больной щих движения глазного яблока в разн наклоняет голову в здоровую сторону, личных направлениях, требует тесного опускает подбородок и поворачивает гон взаимодействия ядер, ответственных за лову по направлению к противоположн эти движения. Такое тесное взаимодейн ному плечу. Изолированный паралич ствие обеспечивается медиальным прон блокового нерва наблюдается редко и дольным пучком, который идет с обеих может быть вызван травмой, возникан сторон параллельно средней линии от ющей при падении на лоб или темя.

покрышки среднего мозга вниз к шейн ному отделу спинного мозга. Он свян зывает ядра двигательных нервов глазн Паралич отводящего нерва ных мышц. Он также получает импульн При взгляде прямо глазное яблоко на сы из шейного отдела спинного мозга стороне поражения приведено и не мон (обеспечивающего иннервацию перен жет совершать движения кнаружи. При дних и задних мышц шеи), от взгляде в сторону носа парализованное преддверных ядер, из ретикулярной глазное яблоко поворачивается кнутри формации, контролирующей лцентры и кверху за счет превалирования дейн зрения в мосту и среднем мозге, от ствия нижней косой мышцы. базальных ганглиев и коры мозга.

При поражении всех трех двигательн Движения глазных яблок могут ных нервов глазного яблока этот глаз быть произвольными или рефлекторнын смотрит прямо и не может совершать ми. Однако движения эти могут быть движения ни в каком направлении, зран только содружественными или, другин чок расширен и не реагирует на свет ми словами, сопряженными (рис. 3.21).

(тотальная офтальмоплегия). Билатен В каком бы направлении ни двигались ральный паралич глазных мышц обычн глазные яблоки, в этом движении учан но является следствием ядерного поран ствуют все мышцы глаза, либо напрян жения. гаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

Наиболее частыми причинами ядерн ного паралича являются энцефалит, При произвольном взгляде на предн нейросифилис, рассеянный склероз, сон мет глазные яблоки выполняют очень судистые расстройства, кровоизлияния быстрые толчкообразные и наиболее и опухоли. Наиболее частыми причин точные движения (саккады). Однако нами периферического паралича мышц большинство движений глаз являются глаза являются менингит, синусит, не произвольными, а рефлекторными.

тромбоз кавернозного синуса, аневризн Предмет, попадающий в поле зрения, Черепные нервы ны за движения глазных яблок в опрен привлекает внимание и непроизвольно деленных направлениях. Центры, ответн фиксирует на себе взгляд. При движен ственные за движения кверху, находятся нии предмета глаза непроизвольно слен в передних отделах верхних бугорков;

дуют за ним, пытаясь сохранить изон разрушение этой области вызывает пан бражение предмета в зоне наиболее четн ралич взора кверху (синдром Парино, кого видения, т. е. в зоне ямок желтых который будет рассмотрен в главе 3.) пятен. Если мы произвольно концентн Импульсы, возникающие в полюсах зан рируем внимание на интересующем нас тылочных долей, также передаются в предмете, то взгляд фиксируется на нем контрлатеральные глазодвигательные автоматически, даже если либо мы, лин центры моста и вызывают содружестн бо предмет приходит в движение. Таким венные боковые движения глазных ябн образом, все произвольные движения лок.

глаз основаны на непроизвольных рен флекторных движениях. Этот рен Экспериментальная стимуляция пон флекс Ч фиксирование изображения лей 18 и 19 приводит к содружественн интересующего объекта на сетчатке в ным движениям глаз книзу, кверху и зоне наиболее четкого видения Ч нан в стороны. Боковые движения глазных зывается рефлексом фиксации. яблок у людей являются, безусловно, ведущими и наиболее частыми их тех, Афферентный путь этого рефлекса которые продуцируются затылочной кон идет от сетчатки по зрительным путям рой.

к зрительной коре (поле 17). Оттуда импульсы передаются в зоны 18 и 19. Импульсы, вызывающие произн Эфферентные волокна, вероятно, вознин вольные движения глаз, исходят из лобн кают именно в этих зонах, затем врен ного центра взора, находящегося в 8-м менно присоединяются к волокнам зрин поле Бродмана, а также, возможно, из тельной лучистости, следуя к контрлан определенных участков полей 6 и 9.

теральным глазодвигательным центрам Наиболее частым ответом на стимулян моста и среднего мозга (см. рис. 321). цию вышеуказанных областей является Отсюда волокна идут к сответствующим содружественные движения глазных ябн ядрам двигательных нервов глаза. Вен лок в противоположную сторону (сон роятно, некоторые эфферентные волокн дружественное отведение);

больной лотн на идут прямо к глазодвигательным ворачивается от очага раздражения.

центрам, остальные делают это не сразу, Иногда движения глазных яблок сопрон а предварительно совершают петлю вокн вождаются движениями головы по нан руг 8 поля Бродмана. правлению к противоположной стороне.

Унилатеральная деструкция поля 8 прин В передних отделах среднего мозга водит к доминированию соответствуюн имеются специальные структуры ретин щей зоны на противоположной сторон кулярной формации, регулирующие опн не, проявляющейся содружественными ределенные направления взгляда. Сон движениями в сторону поражения гласно Гасслеру (1967), престициальное (больной смотрит на очаг поражения).

ядро в задней стенке третьего желудочка Со временем это отклонение взора осн регулирует движения глазных яблок лабевает. При поражении моста наблюн кверху;

ядро в задней спайке Ч движен дается обратная ситуация (рис. 3.22), ния книзу;

интерстициальное ядро Ка поскольку корково-мостовые пути пен хала и ядро Даршкевича Ч ротаторные рекрещиваются. Паралич взора, обусн движения глазных яблок.

ловленный поражением моста, редко Сегменты верхних бугорков четвен восстанавливается полностью.

рохолмия также могут быть ответственн 106 3 Ствол мозга Проиэволыше движения Связь полой 8 и с полем Попов Рефлекторные движения глаз Fasciculus longitudinalis medialis Вестибулярные СВЯЗИ j Х j у \ \ Путь произвольных движений глаз Поле крыши, обеспен чивающее вертикальн ные движения глаз Ядро Даркшевича Nucleus interstitialis (Кахаля) Collicuius superior Ч Colliculus inferior Fasciculus longitudinalis medians Nuclei vostibulares:

Рис. 3.21 Ядра нервов, иннерви Nucleus superior рующих мышцы глаза, медиальн Nucleus lateralis ный продольный пучок, компн Nucleus medialis лекс преддверных ядер, надь Поло моста, обеспечивающая ядерные пути и пути, идущие от Nucleus inferior горизонтальные движения глаз ядер, обеспечивающие произн (Nucleus praeposilus XII) вольные и рефлекторные содрун От шейного отдела жественные движения глаз(час спинного мозга Tractus vestibulospinal^ тично по Гасслеру).

lateralis Не совсем ясно, как лобные центры ственно на ядрах черепных нервов. Обн взора связаны с ядрами нервов, иннер- наружено, что импульсы передаются с вирующих мышцы глазных яблок. Сон этих волокон на указанные ядра через ответствующие волокна сопровождают вставочные нейроны ретикулярной корково-ядерный тракт на его пути к формации и через медиальный прон внутренней капсуле и ножкам мозга. дольный пучок (см. рис. 3.21).

Однако они не оканчиваются непосредн Все произвольные движения глаз Черепные нервы находятся под влиянием рефлекторных жет совершать произвольные движения дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат глазами в любых направлениях, но он к зрительной рефлекторной дуге, друн не может следить за предметом. Предн гие Ч к рефлекторным дугам слуха, мет немедленно исчезает из области равновесия и проприорецепции (эти дун наилучшего видения и отыскивается ги начинаются в вентральных и дорн вновь с помощью произвольных двин сальных мышцах шеи и передаются чен жений глаз.

рез спинно-покрышечный путь и мен Если какой-то предмет обращает на диальный продольный пучок).

себя внимание, то его изображение прон После унилатерального разрушения ецируется в обоих глазах на область лобного центра взора глаза в течение сетчатки с наилучшим видением. Нен некоторого времени не могут быть прон зависимо от того, движется ли предмет извольно повернуты в противоположн вниз или вверх, вправо или влево, прин ную сторону, но рефлекторно такое двин ближается или удаляется, благодаря жение возможно. Больной способен нен тонко организованной последовательнон произвольно следить глазами за медн сти движений глазных яблок его изон ленно движущимся в его поле зрения бражение всегда падает на область желн предметом, даже если он не может ден тых пятен;

эти движения глазных яблок лать это произвольно (рефлекс слежен называются плавными движениями слен ния).

жения. Как только изображение исчен Наоборот, при разрушении затын зает из области желтых пятен, сигналы лочных полей зрения, рефлекторные об этом по зрительным путям постун движения глаз исчезают. Больной мон пают из сетчатки в кору (область шпор Ч г. Паралич Лопе о Ч1 ' Jl k 11оврежлонио Правый Левый Правый Поный Поражение коры: взор направлен к очагу Поражение коры: взор направлен от очага Поражение моста взор направлен ц очагу Поражение МОСТЯ' взор направлен ог очага Рис. 3.22 Девиация взора, вызванная поражением кон Раздраженно Паралич ры и моста (раздражение или паралич).

108 3 Ствол мозга ной борозды), а оттуда по затылочно печивает сохранение четких контуров тектальному пути Ч к ядрам нервов, изображения предмета на сетчатке, интернирующих мышцы глазных ябн наподобие тому, как сужение диафн лок. В результате благодаря оптокинен рагмы в фотоаппарате увеличивает тическому процессу изображение вновь четкость изображения.

начинает проецироваться на область Все эти три реакции могут быть вын желтых пятен. При этом глазные яблон званы произвольной фиксацией на нахон ки совершают толчкообразные движен дящемся рядом предмете. Они же возн ния (оптокинетический нистагм). Тан никают рефлекторно при внезапном кой нистагм возникает при выглядыван приближении удаленного предмета. Афн нии из окна движущегося поезда, или ферентные импульсы идут от сетчатки чтении, или, в эксперименте, при конн к коре шпорной области. Оттуда эффен центрировании внимания на медленно рентные импульсы направляются через поворачивающемся цилиндре, окран претектальную область к парасимпатин шенном чередующимися черными и бен ческим ядрам Перлиа, расположенным лыми полосами. Толчкообразные двин по средней линии вентральнее ядер жения глаз возникают в направлении, Эдингера-Вестфаля. Импульсы от этой противоположном движению взгляда.

группы ядер идут к нейронам, иннер Оптокинетический нистагм исчезает вирующим обе внутренние прямые при перерыве вышеописанной рефлекн мышцы (для конвергенции глазных ябн торной дуги на любом уровне.

лок), к ядрам Эдингера-Вестфаля и отн туда через ресничный ганглий к ресн ничным мышцам (аккомодация) и к Конвергенция и аккомодация сфинктеру зрачка (сужение зрачка). Вон локна, идущие к ресничной мышце и Приближение предмета, находящегося к зрачку, вероятно, не являются одними в центре поля зрения, вызывает разн и теми же, поскольку зрачковый рефн личные рефлексы. Это рефлексы конн лекс на аккомодацию и на свет может вергенции и аккомодации (рис. 3.23).

угасать изолированно. Например, при При этом происходит следующее:

сифилисе может исчезать реакция зрачн 1. Конвергенция: обе внутренние прямые ка на свет при сохранной реакции на мышцы начинают иннервироваться конвергенцию и аккомодацию (зрачок синхронно, поэтому оси обоих глазн Арджиль-Робертсона).

ных яблок поворачиваются по нан До сих пор неизвестно, почему возн правлению к предмету. В результате можна такая ситуация. Кроме того, зран этого изображение предмета проецин чок при этом имеет неправильную форн руется точно на соответствующие обн му и сильно сужен, причем сужение ласти сетчаток, или на зоны наилучн наблюдается очень долго, миоз сохран шего видения.

няется и после смерти. По этой причине 2. Аккомодация: благодаря сокращению было сделано предположение о том, что цилиарной (ресничной) мышцы хрун нарушение формы зрачка обусловлено сталики расслабляются и становятн локальным повреждением радужной ся более выпуклыми. Вследствие этон оболочки. Недостаточно понятен и синдн го изображение приближающегося ром Эйди, характеризующийся ненорн предмета фокусируется на сетчатку.

мально медленной, миотонической рен (При взгляде вдаль расслабление цин акцией зрачка на свет и на темноту, а лиарной мышцы приводит к уплон также на аккомодацию. (Нарушение пен щению хрусталика).

редачи в ресничном ганглии?).

3. Сужение зрачка. Сужение зрачка обесн Черепные нервы Межъядерная офтальмоплегия внутренней прямой мышцы. Этот пан ралич возникает несмотря на отсутствие повреждения ядра или периферического При унилатеральном повреждении мен отрезка нерва, ответственного за эту диального продольного пучка у больнон мышцу. При этом рефлекторное сокран го нарушается иннервация ипсилате щение мышцы в ответ, например, на ральной внутренней прямой мышцы конвергенцию, сохраняется. Когда больн глаза. На рис. 3.24 изображено поврежн ной пытается посмотреть вправо, левый дение левого пучка и паралич левой ПО 3 Ствол мозга рата: он защищает сетчатку и ее фотон глаз не движется;

в правом глазном рецепторы от передозировки световой яблоке, иннервируемом отводящим энергии и фокусирует изображение нервом, возникает моноокулярный нисн предмета на сетчатку. Этот рефлекс не тагм.

затрагивает кору мозга. Поэтому зрачн Поскольку медиальные продольные ковый рефлекс не осознается.

пучки расположены близко друг от друн Афферентные волокна этого рефлекн га, один и тот же очаг поражения может са сопровождают зрительный нерв и повредить оба эти пучка. При этом ни зрительный тракт, покидая тракт рядом одно из глазных яблок не может быть с латеральным коленчатым телом в виде приведено при горизонтальном отведен его медиального пучка, направляющен нии взора. В ведущем глазном яблоке гося к верхним бугоркам четверохолмия возникает моноокулярный нистагм. Все и заканчивающегося в ядрах претек остальные движения глазных яблок возн тальной области. Вставочные нейроны можны;

сохраняются и зрачковые рен связывают эти ядра с парасимпатичен акции.

скими, или автономными добавочными При унилатеральной межъядерной ядрами Эдингера-Вестфаля обеих стон офтальмоплегии можно предположить рон (рис. 225), обеспечивая синхронн сосудистую причину ее возникновения, ность зрачкового рефлекса на светхвет, в особенности у пожилых. Билатеральн падающий на один глаз, вызывает также ная межъядерная офтальмоплегия сужение зрачка второго, неосвещенного обычно наблюдается при рассеянном глаза. Топография волокон, обеспечин склерозе.

вающих зрачковый рефлекс на свет, Рефлекс на свет служит также объяснением тому, что разрушение зрительной лучистости или Когда свет падает на сетчатку, диаметр зрительной коры не влияет на этот рефн зрачка изменяется. Этот зрачковый лекс. Нервные волокна, осуществляюн рефлекс на свет подобен автоматичен щие связь с ядрами Эдингера-Вестфаля, ской настройке диафрагмы фотоаппан Черепные нервы еще недостаточно четко выявлены. Пон сает, и зрачок расширяется, т. к. сохран казано, однако, что разрушение верхних няется только симпатическая иннерван бугорков не влияет на зрачковый рен ция. Перерыв афферентных волокон на флекс на свет, тогда как поражение пре протяжении зрительного нерва привон тектальной области приводит к его уган дит к исчезновению зрачкового рефлекн санию, что подтверждает ход афференн са на свет как на стороне поражения, тных волокон рефлекторной дуги через так и на противоположной стороне, пон эту область. Эфферентные двигательные скольку прерывается сопряженность волокна происходят из ядер Эдингера этой реакции. Если в этой ситуации, Вестфаля и вместе с глазодвигательным однако, свет падает на контрлатеральн нервом входят в глазницу. Здесь паран ный, непораженный глаз, то рефлекс на симпатические преганглионарные вон свет возникает с обеих сторон. Ранее локна приобретают самостоятельность предполагалось, что этот вид мидриаза и входят в ресничный узел, где сменян является результатом доминирования ются короткими постганглионарными симпатических импульсов, вызываюн волокнами. Эти волокна достигают щих сокращение мышцы, расширяющей глазного яблока и иннервируют мышцу, зрачок (дилататора зрачка). Другое обън суживающую зрачок (сфинктер зрачка) яснение приведено нами выше.

(рис. 325).

Симпатическая иннервация глаза Паралич мышцы, суживающей зран чок, развивается при повреждении глан Область симпатических ядер, называен зодвигательного нерва, преганглионар- мая также цилиоспинальным (реснично ных волокон или ресничного ганглия. спинальным) центром, расположена в В результате этого рефлекс на свет уган боковом роге серого вещества спинного 112 3 Ствол мозга Рис. 3.26 Парасимпатическая и симпатическая иннервация внутренних мышц глаза.

мозга на уровне от С8 до Т2 сегментов. очень ясно, каким образом цилиоспи Отсюда преганглионарные волокна подн нальный центр получает афферентные нимаются к верхнему шейному узлу, импульсы. Возможно, зрительный тракт откуда начинаются постганглионарные имеет непрямые связи с гипоталамун волокна. Постганглионарные волокна сом. Центральный симпатический путь, присоединяются к внутренней сонной начинающийся там, спускается в средн артерии и поднимаются вместе с ней ний мозг, где перекрещивается, и затем до уровня глазниц. Здесь волокна нан продолжает свой путь через ствол мозга правляются к мышце, расширяющей и шейный отдел спинного мозга к ци зрачок (рис. 326;

см. рис. 3.27). Не лиоспинальному центру.

Черепные нервы Рис. 3.27 Синдром Горнера. Симпатическая иннервация различных структур. Ангидроз и вазодил ятация, обусловленные параличом.

Перерыв импульсов, следующих к 2. Миоз (паралич дилататора зрачка;

глазу, на уровне центрального симпан преобладание парасимпатической тического пути, в цилиоспинальном иннервации сфинктера зрачка);

центре, в верхнем шейном узле или в 3. Энофтальм (паралич глазничной области постганглионарных волокон мышцы);

вызывает синдром Горнера (рис. 3.27).

4. Ангидроз;

Симпатический нерв иннервирует гладн 5. Вазодилятация соответствующей пон кие мышечные волокна дилятатора ловины лица.

зрачка, мышцы верхнего и нижнего Хотя дилататор зрачка и влияет на его хрящей века, а также глазничную мышн ширину, в последних исследованиях цу;

кроме того, он иннервирует потовые высказывается предположение о том, железы и кровеносные сосуды соответн что расширение зрачка при болевых и ствующей половины лица. Следовательн эмоциональных реакциях в основном но, при повреждении цилиоспинального вызвано торможением парасимпатичен центра или его эфферентных волокон ской иннервации, и что симпатическая на их пути к глазу возникают следуюн иннервация дилататора зрачка играет щие явления:

незначительную роль.

1. Сужение глазной щели (паралич тар- Как уже указывалось выше, паралич зальных мышц верхнего и нижнего сфинктера зрачка, вызванный нарушен век);

нием его парасимпатической иннерва 114 3 Ствол мозга ции вследствие поражения ядер Эдинн мышцы глаз. Если импульсы по волокн гера-Вестфаля, их волокон или ресничн нам тектоспинального пути достигают ного ганглия, сопровождается мидриа- нейронов передних рогов шейного отн зом, обусловленным действием полун дела спинного мозга, то происходит чающего симпатическую иннервацию также поворот головы.

дилататора зрачка. Разная ширина зрачн ков глазных яблок называется анизо Тройничный нерв (V) корией.

Тройничный нерв, п. trigeminus, явн Защитный мигательный рефлекс ляется смешанным: его главная порция Внезапное появления предмета прямо содержит чувствительные волокна от перед глазами немедленно вызывает лица, а самая маленькая часть несет рефлекс смыкания век, или рефлекс зан двигательные волокна к жевательным жмуривания (мигания). Афферентные мышцм. Чувствительная порция начин волокна этого рефлекса идут от сетчатки нается в тройничном узле (полулунном непосредственно к крыше среднего мозн Гассеровом ганглии, ganglion trigeminale), га и оттуда в составе покрышечно-ядер- который соответствует спинномозговон ного пути направляются к ядрам лицен му узлу и содержит псевдоуниполярные вых нервов, иннервирующих круговые ганглиозные клетки. Периферические Рис. 3.28 Тройничный нерв.

Черепные нервы sensorius superior п. trigemini (прикосн аксоны этих клеток контактируют с рен новение, дискриминация) и спиннон цепторами, воспринимающими прин мозговом ядре, nucleus tractus spinalis п.

косновение, дискриминационную чувн trigemini (боль, температура) нерва. Сун ствительность, давление, боль и темпен ществует особая точка зрения на ядро ратуру. Центральные отростки вступают среднемозгового пути тройничного нерн в варолиев мост, где оканчиваются в ва, nucleus tractus mesencephalic! п.

главном чувствительном ядре, nucleus Thalamus Nucleus Iractus mesencephaltcus п. irigemlnl Nucleus motonus n. trigemini Lemniscus spinalis ettrigeminalle / Жевательный рефлекс I 'jfiSf / Nucleus {Мигательный sonsorius рефлекс, /^-principalis роговичный it n. trigemini рефлекс) Radx motoria п. trigerrini 1. К жевательной мышце 2. К челюстно-лодьязычной мышце 3. К двубрюшной мышце (переднему брюшку) Substantia golatinoso Tractus spinothalamicus Глубокая lateralis Соматические аффорон.ы - Х чувствительность (туловищо) Соматические аффороты - - Прикосновение Соматические афференты.

ХХ*- Боль, Abb. 3.29a температура Ьрахиогенныо эфферешы Движения Рис. 3.29а Центральные связи ядер тройничного нерва.

116 3 Ствол мозга вительной иннервации включают обвен денные на рис. 3.29 области кожи ба и лица;

слизистую рта и носа, синусы;

зубы верхней и нижней челюстей;

больн шую область твердой мозговой оболочн ки передней и средней черепных ямок.

Что касается уха, то V нерв снабжает только переднюю часть наружного уха и слухового прохода, а также часть бан рабанной перепонки. Мочка уха и осн тальные части слухового канала получан ют чувствительную иннервацию от прон Рис. 3296 Вид на двигательную порцию V нерва с межуточного нерва (промежуточной медиальной стороны.

части лицевого нерва), языкоглоточного и блуждающего нервов. Нижнечелюстн ной нерв проводит помимо прочих имн trigemini. Нейроны этого ядра соответн пульсов и проприоцептивные импульсы ствуют нейронам спинномозгового узн от жевательных мышц и неба для контн ла. Таким образом, это ядро может расн роля за силой прикуса. Область кожной сматриваться как ганглий, перемещенн иннервации тройничного нерва гранин ный, так сказать, в ствол мозга. Аксоны чит с дерматомами С2 и СЗ спиннон его клеток связаны с периферическими мозговых нервов. Корешки С1 являются рецепторами мышечных веретен жеван чисто двигательными и иннервируют тельных мышц и с рецепторами, восн отдельные мышцы шеи, расположенные принимающими давление. Эти три ядра между черепом и верхним шейным пон занимают обширную территорию, изон звонком.

браженную на рис. 329, распространян В варолиевом мосту нервные волокн ющуюся от спинного мозга вверх до на, проводящие болевые и температурн среднего мозга.

ные импульсы, направляются каудально Гассеров узел расположен в мелкой в виде спинномозгового тройничного пун выемке (тройничном углублении, imp- ти, tractus spinalis п. trigemini, который ressio п. trigemini) на вершине пирамидн оканчивается в спинномозговом ядре ки височной кости снаружи от задне- тройничного нерва, распространяюн бокового отдела кавернозного синуса. щемся вниз до верхнешейного отдела Периферические аксоны нейронов спинного мозга. Здесь этот путь предн тройничного узла образуют три основн ставляет краниальную протяженность ные ветви: зоны Лиссауэра и желатинозной субн станции задних рогов, получающей бон 1. Глазничный нерв, п. ophthalmicus, кон левые импульсы от самых верхних шейн торый проходит через верхнюю глазн ных сегментов. Каудальная порция ничную щель.

спинномозгового ядра имеет некоторую 2. Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, соматотопическую организацию. Самая который проходит через круглое отн ее нижняя часть получает болевые вон верстие.

локна от глазничного нерва. В более 3. Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, краниально расположенную часть попан который проходит через овальное отн дают волокна от верхнечелюстного нерн верстие (см. рис. 3.6).

ва. Затем следуют волокна от нижнечен Периферические ветви этих нервов люстного нерва. Волокна от VII (про показаны на рис. 3.28. Зоны их чувстн Черепные нервы межуточного нерва) и от IX и X нервов, с нижнечелюстным нервом и иннервин проводящие болевые импульсы от уха, рует жевательную, височную, латеральн задней трети языка, глотки и гортани, ную и медиальную крыловидные, че присоединяются к спинномозговому люстно-подъязычную мышцы, передн пути тройничного нерва (см. рис. 3. нее брюшко двубрюшной мышцы и и 3.42). Средний сегмент (интерполин мышцу, натягивающую мягкое небо рованная часть) и краниальный сегмент (рис. 3296). Двигательное ядро получан (ростральная часть) спинномозгового ет центральные стимулы по корково ядра, возможно, получают афферентные ядерному пути. Этот надъядерный путь волокна, проводящие импульсы давлен начинается от больших пирамидных ния и прикосновения. Считается, что клеток нижней трети прецентральной средний сегмент получает болевые вон извилины (см. рис. 3.29а, 22 и 820).

локна, начинающиеся в пульпе зубов.

Импульсы поступают преимущественно Необходимо, однако, дальнейшее уточн с противоположной стороны. Но пон нение функции данной части ядра.

скольку часть их приходит с ипсилате Аксоны вторых нейронов спиннон ральной стороны, одностороннее прен мозгового ядра расходятся веером при рывание надьядерных тройничных пун переходе на противоположную сторону, тей не вызывает заметной слабости жен где они проходят через покрышку ва вательных мышц. В противоположность ролиева моста и поднимаются к тала этому, поражение ядра или периферин мусу вместе с боковым спинно-бугор ческой части двигательной порции нерн ным путем. Эти волокна оканчиваются ва вызывает развитие вялого паралича в вентральном задне-срединном ядре соответствующих жевательных мышц, зрительного бугра (см. рис. 329).

за которым следует их атрофия. Такой Основное чувствительное ядро тройн односторонний паралич легко может ничного нерва занимает ограниченную быть распознан по отсутствию сокран область дорсолатеральной части пон щений жевательной мышцы при пон крышки моста. Оно получает афференн пытке сжать челюсти. Если попросить тные импульсы прикосновения, дискн больного открыть рот и выдвинуть подн риминации и давления, которые в спинн бородок вперед, то заметно, что подбон ном мозгу проводятся задними канан родок отклоняется в сторону паралича тиками. Аксоны вторых нейронов этого из-за преобладания действия крыловидн ядра также переходят на противоположн ных мышц другой стороны. На паран ную сторону и идут вместе с медиальн лизованной стороне также отсутствует ной петлей до вентрального заднемеди- рефлекс с жевательной мышцы (жеван ального ядра таламуса. Третьи нейроны тельный рефлекс). В норме жевательная тройничных путей, расположенные в та- мышца сокращается в ответ на удар по ламусе, посылают свои аксоны через ней неврологическим молоточком при заднюю ножку внутренней капсулы до открытом рте.

нижней трети постцентральной извилин Сенсорные импульсы от слизистой ны (см. рис. 329а и 120).

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации