Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |

Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией ...

-- [ Страница 3 ] --

оболочки глаза проводятся по глазничн Двигательная, или меньшая часть ному нерву до основного чувствительн тройничного нерва, radix motoria п. ного ядра. Здесь они переключаются на trigemini, имеет свое ядро в покрышке другие нейроны, представляющие афн моста, nucleus motorius п. trigemini. Оно ферентную часть дуги корнеального peqb расположено медиальнее основного чувн лекса и связанные с ядром лицевого ствительного ядра. Двигательная порн нерва на этой же стороне. Эфферентная ция выходит из полости черепа вместе часть рефлекторной дуги представлена 9* 118 3 Ствол мозга A. cerebri poslerior A. cerebelli superior V(чувстнитель N. trigeminus ный. короток) Рис. 3.29в Вентральная поверхность мон (2,0-0.6 мм) ста и продолговатого мозга с изображен Григгерная гочка три гемииальной невралгии нием корешков черепных нервов. На лен вой половине рисунка серым цветом nforior обозначены проксимальные, немиелини зированные части корешков. Справа пон казаны ветви позвоночной и основной артерий, делающие петли вокруг соответн ствующих частей корешков и тесно с нин A. cerebelli interior ми контактирующие (с любезного позвон posterior ления Проф. Дж. Ланга. Из кн. Lang J. and A. vertebralis W. Wachsmuth: Praktische Anatomie.

Springer Berlin-Heidelberg, 1985).

периферическим нейроном лицевого иннервации одной или нескольких ветн нерва. Указанная рефлекторная дуга мон вей тройничного нерва, и обычно сон жет может быть прервана в ее аффен провождается вазомоторными и секрен рентной (тригеминальной) или эффен торными нарушениями. Пронзительная рентной (фациалисной) части. В любом боль возникает внезапно, очень интенн из этих случаев рефлекс угасает. сивна и длится несколько секунд. Часто Чувствительные волокна, которые она провоцируется прикосновением к несут импульсы от слизистой носа к определенным зонам (триггерным зон области ядер тройничного нерва, предн нам), например, когда пациент моет лин ставляют афферентную часть чихательн цо или бреется, либо чистит зубы.

ного рефлекса. В эфферентной части Обычно не выявляется симптомов орн этого рефлекса принимают участие нен ганического поражения нерва и опреден сколько нервов: V, VII, IX, X и нервы, ленной причины его травматизации.

ответственные за организацию выдоха. Предполагается вероятность патологин Травматический перерыв одной из ческого процесса в области тройничного ветвей тройничного нерва ведет к потере узла и спинномозгового ядра тройничн чувствительности в зоне ее иннервации, ного нерва. Также считается, что возн но обычно не сопровождается болью. можны механические причинные факн торы, связанные с движениями чен люсти.

Лицевая боль Наиболее часто типичный болевой тик может быть обусловлен причиной, Тригеминапьная невралгия описанной Jannetta (1981). Он устанон вил, что тригеминальная невралгия мон Лицевая боль, называемая тригемин жет провоцироваться воздействием со нальной невралгией (болевой тик, tic стороны кровеносного сосуда, наиболее dolorosus), представляет особую значин часто верхней мозжечковой артерии, обн мость. Она характеризуется пароксиз вивающейся вокруг самой проксимальн мальными атаками острой, режущей, ной, еще немиелинизированной части терзающей боли, ограниченной зоной Черепные нервы корешка нерва (рис. 3.29в). Микрохин Синдром Бинг-Хорпгона также назын рургическое перемещение сосуда предн вается эритропрозопалгией в связи с отвращает рецидивы болевого тика. тем, что атаки лицевой боли сопровожн Этот метод с большим успехом примен даются значительным покраснением няется во всем мире. В нескольких слун ипсилатеральной половины лица. В отн чаях триггирующими кровеносными личие от тригеминальной невралгии сосудами являлись вены. Все вышеизн боль при эритропрозопалгии возникает ложенное предполагает то, что болевой во время сна и длится недолго. Наблюн тик может являться одной из форм дается слезотечение и водянистые вын симптоматических тригеминальных деления из носа, нередко обнаруживан невралгий. ется конкурирующий синдром Горнера.

Предполагается, что причиной синдрон Симптоматическая тригеминальная боль ма может быть раздражение большого каменистого нерва.

Симптоматическая боль в зоне иннерн Аневризма внутренней сонной артен вации одной из ветвей тройничного рии в пределах кавернозного синуса мон нерва может вызываться заболеваниями жет вызвать раздражение первой и, возн зубов, синуситами, переломами или можно, второй ветвей тройничного нерн опухолями в области носа или рта, восн ва и, следовательно, боль в их зонах палительными процессами в области иннервации (рис. 3.17).

глаз, рассеянным склерозом, опоясыван Среди различных болевых синдрон ющим лишаем и другими патологичен мов лица необходимо помнить о сущен скими состояниями. Эта боль не имеет ствовании боли, иррадиирующей из ви пароксизмального стреляющего харакн сочно-нижнечелюстного сустава (синдн тера в отличие от истинной тригеми ром Костена), боли при ревматическом нальной невралгии. Причиной боли в височном артериите и боли, обусловн области глаз и ба может быть глаукома ленной невралгией ушно-височного нерва.

или upum. Приступ глаукомы способен вызвать такую же внезапную и сильную Другие заболевания, поражающие V нерв боль, как и при идиопатической триге минальной невралгии. Внутричерепное поражение тройничнон го нерва возможно при менингитах, Невралгический синдром Чарлина опухолях (мосто-мозжечкового угла), включает сильную боль в области внутн различных типах отитов.

реннего угла глаза, интенсивность кон торой непропорциональна степени восн Ядра или центральные проводящие паления глаза. Наблюдается также боль пути могут поражаться при дисцирку в области корня носа в сочетании со ляторных и дегенеративных процессах слезотечением и выделением водянин (прогрессирующем бульбарном паралин стой жидкости из половины носа, сон че, сирингобульбии). Эти и подобные ответствующей больному глазу. Предн им заболевания вызывают обычно пон полагается, что причиной данного синн терю чувствительности, но не боли.

дрома может быть раздражение ресничн Термин тризм обозначает тоничен ного узла. ский спазм жевательных мышц, котон рый вызывается острыми энцефалити Синдром Градениго характеризуется ческими поражениями варолиева моста, болью в области лобной ветви тройничн бешенством, тетанией или другими ного нерва в сочетании с парезом отн процессами. Из-за сильного патологин водящего нерва. Он связан с воспален ческого напряжения этих мышц больн нием пневматизированных клеток верн ной не в состоянии открыть рот.

хушки пирамиды височной кости.

120 3 Ствол мозга Лицевой и промежуточный нервы (VII) вертого желудочка вблизи средней лин нии, затем делают петлю вокруг ядра Лицевой нерв, п. facialis, состоит из двух отводящего нерва (внутреннее колено) частей. Наиболее крупная из них являн и направляются к мосто-мозжечковому ется чисто двигательной и иннервирует углу, где выходят на поверхность в мен мимические мышцы лица (рис. 3.30).

сте соединения варолиева моста и прон Эта часть, собственно лицевой нерв, сон долговатого мозга непосредственно пен провождается значительно более тонн ред VIII черепным нервом. Как показано ким нервом, промежуточным, п.

на рис. 3.16, колено лицевого нерва обн intermedius, который содержит вегетан разует на дне четвертого желудочка лин тивные и соматические афферентные, цевой бугорок, colliculus facialis, находян а также вегетативные эфферентные вон щийся непосредственно над горизонн локна (см. табл. 3.1).

тальными мозговыми полосками четн Собственно лицевой нерв вертого желудочка, striae medullares ventriculi quarti. Промежуточный нерв Двигательное ядро его, nucleus п. facialis, выходит между лицевым и слуховым расположено в вентро-латеральной чан нервами, все три (лицевой, промежун сти покрышки нижних отделов моста точный и преддверно-улитковый) нан вблизи продолговатого мозга (рис. 3.31;

правляются латерально во внутренний см. рис. 32 и 3.3). Еще находясь внутри слуховой канал, meatus acusticus internus.

покрышки моста, аксоны невронов внан Внутри канала лицевой и промежуточ чале идут по направлению ко дну четн Рис. 3.30 Лицевой нерв.

Черепные нервы - Gyrus praecentralis Корковые области мимической мускулатуры Рис. 3.31 Центральные пути лин цевых нервов. Волокна для ба (сплошные линии) пересекаются в нижних отделах моста неполн ностью, что обьясняет сохранн ность функции лобной мускулан туры при параличе, обусловленн ном поражениями на уровне больших полушарий или верхних отделов ствола (См. Рис. 3.32а).

ный нервы отделяются от VIII черепн этой точки двигательные волокна расн ного нерва и идут несколько латерально пространяются по лицу (см. рис. 3.30), в канале лицевого нерва до уровня узла при этом некоторые из них проходят коленца, ganglion geniculi.

через околоушную железу. Иннервируе Здесь лицевой канал делает резкий мые лицевым нервом мышцы обеспен поворот в каудальном направлении. Пон чивают выражение лица и являются скольку лицевой нерв проходит в канан производными второй бранхиогенной ле, он также делает подобный поворот, дуги. В эту группу входят круговая который называется наружным, или мышца рта, круговая мышца глаза, внешним, коленом лицевого нерва. В конн щечная мышца, затылочная, лобная, це канала лицевой нерв покидает пон стременная, шило-подъязычная мышн лость черепа через шилососцевидное отн цы, заднее брюшко двубрюшной мышн верстие, foramen stylomastoideum. От цы, подкожная мышца шеи.

Двигательное ядро лицевого нерва ческих лицевых мышц. Существует является составной частью нескольких связь и с базальными ганглиями. При рефлекторных дуг. Корнеальный рефлекс поражении их или других отделов эксн уже был упомянут. Зрительные импульн трапирамидной системы возможно сы также достигают ядра лицевого нерн уменьшение или отсутствие выразин ва, проходя от верхних холмиков крыши тельных движений лица (гипомимия среднего мозга по текто-бульбарному или амимия), как это происходит, нан пути, вызывая смыкание век при досн пример, при болезни Паркинсона, либо, таточно ярком освещении глаз (миган напротив, гиперкинетические реакции, тельный рефлекс, или рефлекс зажмурин вызывающие мимический лицевой вания). Слуховые импульсы достигают спазм или блефароспазм. Детально ядра через дорсальное ядро трапециен связь с таламусом и подкорковыми видного тела. В зависимости от интенн ганглиями не изучена. Установлено, что сивности шума, эта рефлекторная дуга происхождение мимического лицевого обеспечивает либо расслабление, либо спазма связано с раздражением проксин напряжений стременной мышцы. Надъ- мальной немиелинизированной части ядерная иннервация лобной мышцы корешка нерва обвивающим его сосун происходит из обоих полушарий головн дом. Микрохирургическое перемещение ного мозга, в то время как оставшаяся такого сосуда приводило к улучшению лицевая мускулатура получает иннерван состояния, как и в случаях тригеми цию только из контрлатеральной пре- нальной невралгии (Jannetta, 1967;

центральной извилины. Соответственн Samini, 1983).

но, одностороннее прерывание корково ядерного пути при таком поражении, как, например, инфаркт мозга, оставлян Промежуточный нерв ет интактной иннервацию мышцы ба Промежуточный нерв, п. intermedius, (центральный паралич) (рис. 3.32а). Есн имеет несколько афферентных и эффен ли, однако, поражение захватывает ядро рентных компонентов (см. табл 3.1).

или периферический нерв, паралич разн Афферентные волокна принадлежат вивается в мимических мышцах всей нейронам узла коленца. Эти клетки, пон ипсилатеральной половины лица (перин добно клеткам спинномозгового узла, ферический паралич) (рис. 3.326).

являются псевдоуниполярными. Некон торые из этих афферентных волокон Ядро лицевого нерва получает также получают импуЛьсы от вкусовых сосочн импульсы из таламуса, управляющие ков передних двух третей языка (рис.

эмоциональными движениями мимин Черепные нервы 3.33). Вкусовые волокна идут вначале треть языка, желобовидные сосочки) и вместе с язычным нервом, п. lingualis блуждающего нерва (надгортанник).

(нижнечелюстная ветвь V черепного Ядро одиночного пути является рен нерва). Затем они продолжаются в виде лейным пунктом для вкусовых волокон барабанной струны, chorda tympani, до перечисленных нервов. Отсюда вкусон узла коленца, откуда в составе промен вые импульсы идут в контрлатеральный жуточного нерва следуют до ядра один зрительный бугор (точный путь неизн ночного пути, nucleus tractus solitarii, в вестен) и оканчиваются в наиболее мен котором также оканчиваются вкусовые диальной части задне-медиального венн волокна языкоглоточного нерва (задняя трального ядра (см. рис. 8.22). Из та 124 3 Ствол мозга ноотделения. Слезотечение вызывается ламуса аксоны других нейронов идут к центральными стимулами из гипоталан основанию оперкулярной части задней муса (эмоции), поступающими через центральной извилины вблизи островка ретикулярную формацию, и импульн (см. рис. 3.33). В связи с тем, что пен сами из спинномозгового узла тройн редающиеся центрально вкусовые имн ничного нерва (раздражение коньюнк пульсы поступают по трем различным тивы).

нервам (VII, IX и X), полная потеря Редко встречающиеся приступы нен вкусовой чувствительности (агевзия) вралгии, связанные с промежуточным встречается редко.

нервом, могут быть следующих типов:

Некоторые соматические афферентн 1. Невралгия Слудера Ч вызывается вовн ные волокна от небольшой области нан лечением в патологический процесс ружного уха, слухового канала и наружн крылонебного узла при распростран ной поверхности барабанной перепонки нении воспаления из околоносовых присоединяются к лицевому нерву. Они пазух. Симптомами являются боль в проходят через коленчатый узел к групн области глаза, корня носа, верхней пе тройничных ядер в стволе мозга. На челюсти и неба, иррадиирующая в существование такого рода волокон укан шею и плечи. Изменены слезоотден зывают кожные высыпания при ушном ление и саливация.

опоясывающем лишае.

2. Невралгия Ханта Ч вызывается пон Эфферентные парасимпатические ражением коленчатого узла лицевого волокна также являются частью промен нерва. Симптомами являются ушной жуточного нерва. Они начинаются от опоясывающий лишай с болью и обн верхнего слюноотделительного ядра, разованием пузырьков в слуховом nucleus salivatorius superior (рис. 3.34).

канале, а также за ушной раковиной Это ядро расположено каудальнее и ме (задний ушной нерв, п. auricularis диальнее ядра лицевого нерва, а именн posterior) в сочетании с периферичен но Ч на границе между варолиевым мон ским параличом мышц, иннервиру стом и продолговатым мозгом, вблизи емых лицевым нервом, шумом в дна четвертого желудочка. Одна группа ушах, нарушением слуха, расстройн аксонов нейронов указанного ядра отн ствами вкуса, слезоотделения и сан деляется от ствола лицевого нерва на ливации.

уровне узла коленца. Эти волокна пон ворачивают и идут до крылонебного узн Частые ВИДЫ повреждения VII нерва ла, ganglion pterygopalatinum, и от него до слезной железы и желез слизистой Периферический паралич носа. Другая группа аксонов продолжан ется каудально и сопровождает барабанн Периферический паралич Ч наиболее ную струну и язычный нерв до под часто встречающийся тип нарушения нижнечелюстного узла, ganglion subн функций лицевого нерва. Обычно он mandibular. Отсюда импульсы достин вызывается инфекционным вирусным гают подъязычной и поднижнечелюст поражением нерва в месте его прохожн ной желез, где они стимулируют салин дения через лицевой, или фаллопиев, вацию (см. рис. 3.34). Мы уже упомин канал (Leibowitz, 1969;

Esslen, 1970;

и нали, что верхнее слюноотделительное Edwards, 1973). Сосудистые расстройн ядро получает импульсы из обонятельн ства также считаются одной из причин, ной системы через задний продольный поскольку в месте вхождения нерва в пучок (см. рис. 3-7). Стимулирующие канал наблюдались отек и геммораги аппетит запахи вызывают рефлекс слю ческий инфаркт (Esslen и др.). В ре зультате возникает периферический вян опухолей и крупные аневризмы позвон лый паралич всех мимических мышц, ночной артерии.

включая мышцы ба. Он сочетается с Причинами периферического вялон другими симптомами, характер котон го паралича могут быть также средний рых зависит от того, какой сегмент нерн отит, мастоидит, перелом височной кон ва внутри канала поражен. Различные сти, воспаление околоушной железы и синдромы, возникающие при поражен ятрогенные повреждения во время опен нии каждого топографического участка раций в области околоушной железы.

нерва, перечислены и проиллюстрирон После периферического лицевого ваны на рис. 3.35.

паралича возможна частичная или нен В полости черепа лицевой и промен правильная регенерация поврежденных жуточный нервы сопровождаются пред- волокон, особенно вегетативных. Сохран дверно-улитковым нервом, п. vestibulo- нившиеся волокна могут посылать нон cochlearis, (VIII), и все они вступают во вые аксоны к поврежденным частям внутренний слуховой проход. Поэтому нерва. Такая патологическая реиннер невринома VIII нерва может вести к вация способна обьяснить возникновен поражению и лицевого, и промежуточн ние контрактур или синкинезий (сопутн ного нервов. Такой же повреждающий ствующих движений) в мимической эффект могут давать и другие типы мускулатуре лица. С несовершенной ре 126 3 Ствол мозга иннервацией связан синдром крокодин ных желез прорастают в шванновские ловых слез (парадоксальный вкусо-слез оболочки дегенерировавших поврежденн ный рефлекс). Предполагают, что секрен ных волокон, первоначально снабжавн торные волокна для слюноотделитель ших слезную железу.

Ядерный паралич Ядра могут страдать при дегенеративн ных заболеваниях (прогрессивный бульбарный паралич, сирингобульбия), дисциркуляторных и воспалительных процессах (полиоэнцефалит), опухолях варолиева моста или кровоизлияниях в варолиев мост. В связи с близким расн положением ядра лицевого нерва и внутреннего колена волокон лицевого нерва по отношению к ядру и волокнам отводящего нерва (VI), нередко один патологический процесс повреждает оба этих нерва.

Надьядерный паралич Надъядерный путь может быть поврежн ден на любом участке, но чаще всего это происходит в месте его прохождения через внутреннюю капсулу. Одной из возможных причин этого являются: инн фаркт, обусловленный закупоркой внут реннеей сонной артерии или, еще чаще, средней мозговой артерии;

массивное кровотечение из ангиомы или из изн мененных по другой причине сосудов, например, при сосудистой гипертензии;

опухоль. Изолированный надъядерный Чувствительные волокна лицевой паралич может развиться при небольшом корковом очаге поражения в прецентральной извилине, в области Рис. 3.35 Волокна, составляющие лицевой и промежун точный нервы, и симптомы поражения их отдельных представительства лица. Возможно сон сегментов. 1 = Периферический паралич мышц, иннер четание такого изолированного паралин вируемых лицевым нервом, а также нарушение слуха ча с приступами джексоновких судорог или глухота и снижение вестибулярной возбудимости.

2 = Периферический двигательный паралич в сочетании в мышцах лица. Несмотря на сущестн с нарушением вкусовой чувствительности и расстройстн вование надъядерного паралича, мускун вом секреции слез и слюны. 3 = Периферический двиган латура лица способна на непроизвольн тельный паралич, нарушение вкусовой чувствительности ные движения в виде клонического тика, и секреции слюны;

гиперакузия. 4 = Периферический двигательный паралич, нарушение вкусовой чувствин или тонического лицевого спазма, пон тельности и секреции слюны. 5 = Периферичесий двиган скольку сохраняются связи лицевого тельный паралич.

нерва с экстрапирамидной системой.

Черепные нервы Слуховая система (VIII) ковой ножки. Некоторые волокна улитн кового нерва оканчиваются в вентральн ном улитковом ядре nucleus cochlearis Слуховая система состоит из наружнон ventralis, а другие Ч в дорсальном улитн го, среднего и внутреннего уха. Здесь ковом ядре nucleus cochlearis dorsalis обсуждается только внутреннее ухо, сон (рис. 3.36). Вторые нейроны передают стоящее из улитки, cochlea, содержащей импульсы по различным путям и с нен Кортиев орган, organum spirale, и кох которыми переключениями центрально леарного, или слухового нерва, п.

в нижние холмики крыши среднего cochlearis с его связями в центральной мозга и медиальные коленчатые тела.

нервной системе. Поступающие из нан Аксоны, берущие начало от вентн ружного уха звуковые волны трансфорн рального улиткового ядра, большей часн мируются в механические движения тью переходят на противоположную слуховых косточек среднего уха, котон сторону в виде трапециевидных волон рые, в свою очередь, преобразуют их в кон. Некоторые волокна в этом месте волновые колебания давления перилим передают импульсы нейронам ядер тран фы (но не эндолимфы), поскольку стрен пециевидного тела;

другие волокна пен мечко вибрирует напротив овального редают импульсы в верхнее ядро оливы, окна преддверия.

ядру латеральной петли, lemniscus Волны давления перилимфы прохон lateralis, или ретикулярную формацию.

дят два с половиной завитка улитки по Затем слуховые импульсы проходят чен лестнице преддверия, scala vestibuli, до рез латеральную петлю рострально к отверстия улитки (место перехода лесн нижним холмикам крыши среднего тницы преддверия в барабанную лестн мозга colliculi inferiores, а некоторые из ницу в области верхушки улитки, helico них, возможно, прямо поступают в мен trema) и затем спускаются вниз по бан диальные коленчатые тела corpora рабанной лестнице, scala tympani, до geniculata mediales.

круглого окна улитки. Эти волны давн Аксоны, берущие начало из дорсальн ления вызывают вибрацию основной ного улиткового ядра, идут дорсально (базилярной) мембраны, стимулируя от нижней мозжечковой ножки на прон волосковые клетки Кортиева органа.

тивоположную сторону, частично в сосн Указанные клетки являются специалин таве мозговых полосок четвертого жен зированными чувствительными рецепн лудочка, частично в составе ретикулярн торами, способными трансформировать ной формации. В конечном итоге, они механические волновые колебания в присоединяются в латеральной петле к электрические потенциалы действия.

волокнам, происходящим из вентральн Спиральный узел расположен в спин ного улиткового ядра, и сопровождают ральном канале стержня улитки. Перин их до нижних холмиков крыши средн ферические отростки биполярных клен него мозга.

ток этого узла связаны с чувствительн Одна часть перечисленных волокон ными клетками Кортиева органа. Центн идет ипсилатерально;

поэтому прерын ральные аксоны клеток спирального узн вание одной латеральной петли не вын ла образуют улитковый нерв п. cochlearis, который присоединяется к преддверно- зывает односторонней глухоты. Скорее наблюдается небольшое снижение слуха му нерву п. vestibularis на своем пути с противоположной стороны (гипоаку через внутренний слуховой проход к зия) и некоторое нарушение узнавания мосто-мозжечковому углу. В этом месте направления звука.

оба нерва вступают в ствол мозга нен посредственно позади нижней мозжечн Начинаясь в нижних холмиках кры 128 3 Ствол мозга Lemniscus lateralis и Nuclei lemnisci laterales Striae medullares Fasciculus longitudinalis medialis Pedunculus cerebellaris inferior Nucleus cochlearis' dorsalis Nucleus cochlearis, ventralis Nucleus dorsalis corporis trapezoidei и N. olivaris superior Nucleus corporis trapezoidei Lamina basilaris Tractus corticospinalis Lemniscus medialis Ganglion spirale Кортиеэ Рис. 3.36 Центральные пути улитн ЧNucleus olivaris орган кового нерва.

ши среднего мозга, новые нейроны свян той звуков, в так называемом тоното зываются с медиальными коленчатыми пическом порядке. Этот порядок сущен телами зрительного бугра. От них слун ствует от Кортиева органа рострально ховые импульсы проходят в составе слун до слуховой коры (см. рис. 3.36а и в).

ховых лучистостей через задние ножки Первичное корковое поле области внутренних капсул до первичных слун окружено частично областью 42, сбоку ховых полей (Бродмановских областей от которой находится область 22, занин 41) в поперечных височных извилинах мающая наружную поверхность первой Гешля (см. рис. 8.6). височной извилины (см. рис. 8.9а). В Подобно ретинотопической органин этих вторичных областях слуховые стин зации волокон в зрительной системе, в мулы анализируются, идентифицирун слуховой системе наблюдается располон ются и сравниваются с имеющимися в жение волокон в соответствии с частон слуховой памяти. Они также интерпре Черепные нервы Нарушения слуха тируются и узнаются в качестве шумов, тонов, мелодий, гласных и согласных звуков, слов и предложений, иными Клинически выделяют две основных словами, символов речи. В случае пон формы снижения слуха: глухота средн ражения указанных корковых областей него уха, или кондуктивная глухота в доминантном полушарии утрачиваетн (связанная с нарушением звукопрове ся способность узнавать звуки и понин дения) и глухота внутреннего уха, или мать речь (сенсорная афазия).

невральная глухота.

На пути от Кортиева органа до коры Кондуктивная глухота вызывается волокна слухового пути совершают 4Ч патологическими процессами в наружн переключений (в ядре верхней оливы, ном слуховом проходе или, что бывает нейронах ретикулярной формации, ядре чаще, в среднем ухе. При этом во внутн латеральной петли, нижних холмиках реннее ухо и, следовательно, в Кортиев четверохолмия, медиальных коленчан орган не проводятся никакие звуковые тых телах). В этих точках они отдают волны либо проводятся только некотон коллатерали, являющиеся частью рен рые из них. Причинами кондуктивной флекторных дуг. Некоторые коллатеран глухоты могут быть средний отит, отон ли связаны с мозжечком. Другие прон склероз, опухоли, такие, как гломусная ходят по медиальному продольному пучку опухоль, например. Эти состояния вын до ядер, относящихся к иннервации зывают появление шума в ухе, снижен мышц глаз, и участвуют в организации ние слуха или даже глухоту. Закупорка содружественного поворота глаз в нан наружного слухового прохода ушной сен правлении звука. Часть волокон идет рой всегда должна рассматриваться в через нижние и верхние холмики крын качестве причины снижения слуха.

ши среднего мозга до претектального Невральная глухота, или глухота ядра и от него в составе тектобульбар внутреннего уха, возникает при поражен ного пути до ядер различных черепных нии Кортиева органа, улиткового нерва нервов, в том числе Ч до ядра лицевого или их центральных путей.

нерва (для подстройки тонуса стременн В том случае, когда снижение слуха ной мышцы), а также до двигательных вызвано патологией среднего уха и зан клеток передних рогов шейного отдела держкой либо прерыванием проведения спинного мозга. Последняя связь обесн звуковых волн, больной все же в состон печивает поворот головы в сторону исн янии слышать звуковые волны, передан точника звука или от него. Коллатерали, ваемые в Кортиев орган через кость.

посылающие импульсы в восходящую Поэтому существует возможность с пон активирующую систему ретикулярной мощью камертона определить, поражен формации, способствуют организации но ли среднее, либо внутреннее ухо.

процесса пробуждения. Некоторые имн Тест Швабаха используется у больн пульсы спускаются в составе латеральн ных с двусторонним снижением слуха.

ной петли до вставочных нейронов, окан Целью его является определение прон зывающих регулирующее, предположин должительности восприятия звука кан тельно, частично ингибирующее, влиян мертона, помещенного на костный учан ние на тонус базальной мембраны. Счин сток, например, на сосцевидный отрон тают, что эти нейроны обеспечивают сток. При патологии внутреннего уха способность уха сосредотачиваться на время костной проводимости уменьшен определенных частотах звука путем одн но или равно нулю. При поражении новременного подавления соседних часн среднего уха время костной проводин тот.

мости увеличивается.

130 3 Ствол мозга Ядро Даршкевича и интерстициальное ядро (Кахаля) Nucleus ruber Vermis Nucleus lastigii Nucleus globosus Nucleus emboliformis Nucleus dentatus Formalio reticularis Ganglion vestibulare (Scarpa) N. vagus (тошнота, рвота) N. accessorius Tractus vestibulospinalis Tractus reticulospinalis Fasciculus longitudinalis medialis Рис. 3.37 Центральные прон водящие пути вестибулярн К крестцовому отде лу спинного мозга ного нерва.

К шейному отделу спинного мозга Тест Ринне предоставляет информан шит тон камертона через кость дольше, цию о том, проводится ли звук лучше чем через воздух.

через кость или через воздух. Вибрирун В тесте Вебера вибрирующий кан ющий камертон ставят на сосцевидный мертон помещают на середину темени отросток. Когда больной перестает его больного. Если снижение слуха обусн слышать, камертон помещают перед ловлено нарушением проведения звука, ухом исследуемого, чтобы определить, больной будет слышать камертон лучше слышен ли тон камертона в этом пон на пораженной стороне. При поражении ложении. Камертон слышен, если ухо внутреннего уха тон камертона лучше пациента здорово. Если же имеется пан слышен на здоровой стороне.

тология среднего уха, то больной слын В случае исследования с примене Черепные нервы нием аудиометрии потеря слуха в обн стройства, такие, как вертебро-базиляр ласти низких частот указывает на пан ная недостаточность).

тологию среднего уха, а потеря слуха в Другими причинами поражения области высоких частот (сенильная ги- Кортиева органа и улиткового нерва явн поакузия) предполагает невральный ге- ляются менингит, аневризма, перилим фатическая фистула, передозировка опн нез тугоухости.

ределенных лекарственных препаратов Заболевания среднего уха относятся (стрептомицина, хинина, аспирина) и к сфере отоларингологии. Объективные сверхмощный внезапный шум (взрыв).

и субъективные симптомы поражения Центральные пути в стволе мозга улиткового нерва и его путей должны страдают при сосудистых заболеваниях оцениваться неврологом.

вследствие недостаточности кровообран Как отмечалось ранее, односторонн щения, при воспалительных процессах ний перерыв слуховых путей в стволе и опухолях. В результате возникает ги мозга не имеет большого значения, так поакузия. Только двустороннее прерын как пути к первичным слуховым центн вание слуховых путей ведет к двустон рам идут с двух сторон. Однако симпн ронней глухоте. При височной эпилепн томы поражения самого улиткового сии припадок может начинаться со слун нерва имеют большую практическую ховой ауры. Заболевания височных дон значимость. Они могут быть вызваны, лей могут приводить к развитию слун например, невриномой VIII нерва, или ховой агнозии и афатическим расстройн акустической шванномой. Раздражение ствам, как указано в главе 8 (Конечный улитковых волокон в начальных стадиях мозг).

ведет к появлению ушного шума в кан честве первого симптома. Поражение Вестибулярная система, или система прогрессирует очень медленно, так что равновесия (VIII) нарастающее снижение слуха и нарун Три системы обеспечивают сохранение шение определения направления звука равновесия: вестибулярная система, син часто ускользают от внимания больнон стема проприорецепции от мышц и сун го. Он может заметить тугоухость тольн ставов и зрительная система.

ко, если использует больное ухо специн Вестибулярная (преддверная) систен альным образом, например, приложит ма включает перепончатый лабиринт, телефонную трубку к нему, а не к здон вестибулярный нерв и центральные вен ровому уху, как обычно. В противном стибулярные пути (рис. 3.37). Лабин случае, он не сочтет нужным обратиться ринт, labyrinthus membranaceus, распон к врачу до тех пор, пока опухоль не ложен в пирамидке височной кости и вырастет настолько, что начнет поврежн состоит из маточки (эллиптического мен дать соседние структуры (преддверный шочка, utriculus), сферического мешочка нерв, мозжечок, лицевой нерв, тройничн (sacculus) и трех полукружных каналов ный нерв) и вызовет повышение внутн (ductus semicirculares membranacei). Пен ричерепного давления, головную боль, репончатый лабиринт представляет из тошноту и рвоту.

себя мембранный (перепончатый) орн Внезапная потеря слуха (апоплекти- ган, отделенный от костного лабиринта формная глухота) замечается мгновенн узким пространством, заполненным пе но, так же, как и невозможность опрен рилимфой. Сам перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой.

деления направления звука (причинами таких случаев могут быть вирусная инн Полукружные каналы с каждой стон фекция или дисциркуляторные рас- роны расположены в трех различных 10Ч 132 3 Ствол мозга Миелинизированные нервные волокна к вестибулярному ганглию Рис. 3.38 Статическое пятно (макула).

а также в ампулах полукружных канан лов. Рецепторными органами как элн липтического, так и сферического мен шочка являются неподвижные пятна {макулы, maculae staticae) (рис. 3.38).

Макула эллиптического мешочка занин мает основание его, параллельное оснон ванию черепа. Макула сферического мен шочка расположена на медиальной стенке мешочка в вертикальном полон жении. Волосковые клетки cellulae Чувствительная pilosae каждой макулы внедрены в стун клетка денистую (желатинозную) мембрану, Опорная клетка содержащую отолиты (кристаллы карн боната кальция), и окружены опорными клетками. Эти рецепторы посылают в Crista ampullaris центральную нервную систему статин ческие импульсы, предоставляющие инн Рис. 3.39 Ампульные гребешки (кристы).

формацию о положении головы в прон странстве;

указанные импульсы влияют также на мышечный тонус.

плоскостях. Передние каналы располон Три полукружных канала связаны с жены перпендикулярно, задние каналы маточкой. Каждый из них оканчивается параллельно, а боковые (латеральные) расширением, или ампулой, которая сон горизонтально по отношению к осям держит рецепторы, называемые гребен пирамид. Пирамида височной кости нан шок, crista (рис. 3.39). Волосковые клетн клонена вперед под углом 45, так что ки каждого ампульного гребешка внедн ряются в студенистое вещество, обран передний канал с одной стороны лежит зующее высокий купол (купулу), не сон в той же плоскости, что и задний канал держащий отолитов. Волосковые клетки с другой стороны, и наоборот. Горизонн гребешков чувствительны к движению тальные каналы с обеих сторон нахон эндолимфы в полукружных каналах.

дятся в одной и той же плоскости.

Они являются кинетическими рецептон Рецепторные органы поддерживают рами. Импульсы, продуцируемые рен равновесие тела и расположены в элн цепторами лабиринтов, служат стиму липтическом и сферическом мешочках, Черепные нервы лами для рефлекторных дуг, координин 2. Латеральное вестибулярное ядро (ядн ро Дейтерса).

рующих работу мышц глаз, шеи и тун 3. Медиальное вестибулярное ядро (ядро ловища таким образом, что равновесие Швальбе).

поддерживается вне зависимости от пон 4. Нижнее вестибулярное ядро (ядро ложения и движений головы.

Роллера).

Вестибулярный узел. (ganglion Волокна вестибулярного нерва разн vestibulare, ганглий Скарпа) залегает во деляются перед тем, как подойти к внутреннем слуховом проходе и содерн определенным клеточным группам весн жит биполярные клетки. Все его перин тибулярных ядер, где начинаются втон ферические волокна контактируют с рен рые нейроны (см. рис. 3.406). Точный цепторами вестибулярного аппарата, а анатомический паттерн афферентных и его центральные волокна образуют вен эфферентных волокон этих ядер не вын стибулярный нерв. Вместе с улитковым яснен. Некоторые волокна вестибулярн нервом вестибулярный нерв идет через ного нерва передают импульсы непон внутренний слуховой проход по направн средственно, без переключений по око лению к мосто-мозжечковому углу, где ловеревчатому (юкстарестиформному) входит в ствол мозга в месте соединения пути, расположенному по соседству с варолиева моста и продолговатого мозн нижней ножкой мозжечка и идущему к клочково-узелковой доле мозжечка га, а затем следует к вестибулярным (archicerebellum). Эфферентные стимун ядрам, расположенным вблизи дна четн лы от ядра шатра (archicerebellum) возн вертого желудочка. Комплекс вестибун вращаются в составе крючковидного пучн лярных ядер включает (рис. 3.40):

ка Рассела обратно к вестибулярным 1. Верхнее вестибулярное ядро (ядро ядрам и затем по вестибулярному нерву Бехтерева).

ю* 134 3 Ствол мозга следуют до волосковых клеток лабиринн сия путем осуществления начальных та, оказывая регулирующее, преимущен компенсаторных движений руками.

ственно ингибирующее влияние (см.

Совместно с флоккулонодулярной рис. 3.37).

(клочково-узелковой) частью мозжечка Архицеребеллум получает также и вестибулярные ядра формируют компн вторичные волокна от верхнего, средн лекс, который чрезвычайно важен для него и нижнего вестибулярных ядер (см.

сохранения равновесия и тонуса скелетн рис. 337 и 3.406). Он посылает эффен ной мускулатуры. Существуют дополн рентные импульсы обратно в комплекс нительные системы, содействующие вестибулярных ядер, а также в спинной поддержанию равновесия, спинно-моз мозг к двигательным нейронам по моз жечковая и церебро-мозжечковая, котон жечково-ретикулярным и ретикуло рые будут описаны далее в главе 4 (Мозн спинномозговым связям. В латеральн жечок).

ном вестибулярном ядре (ядре Дейтер Все вестибулярные ядра связаны с са) начинается важный латеральный ядрами глазодвигательных нервов пон вестибуло-спинномозговой путь, tractus средством медиального продольного vestibulospinalis lateralis. Он спускается пучка. Показано, что некоторые волокна ипсилатерально в переднем канатике до контактируют с интерстициальным ядн гамма Ч и альфа-мотонейронов спинн ром Кахаля и ядром Даршкевича и прон ного мозга, достигая крестцовых сегн должаются до зрительного бугра (см.

ментов. Этот путь оказывает облегчаюн рис. 3.37).

щее влияние на экстензорные рефлексы Рецепторы полукружных каналов и поддерживает мышечный тонус досн могут быть стимулированы вращением таточно высоким для поддержания равн или вливанием в наружный слуховой новесия.

проход теплой или холодной воды. В Волокна от медиального вестибулярн результате возникает нистагм в плосн ного ядра (ядра Швальбе) присоединян кости соответствующего полукружного ются с каждой стороны к медиальному канала. Холодная вода (30С) или гон продольному пучку fasciculus longitudina- рячая вода (44С) вызывает движение lis medialis, связываются с двигательнын эндолимфы в полукружных каналах сон ми клетками передних рогов шейных ответственно в одном или другом нан сегментов спинного мозга и спускаются правлении, стимулирующее рецепторы вниз в виде медиального вестибуло- (ампуллярные гребешки). Движение энн спинномозгового пути tractus vestibuloн долимфы возникает также и при вран spinalis medialis до ростральной части щательной пробе. Субъективными пон грудного отдела спинного мозга. Эти следствиями являются головокружение волокна располагаются вблизи передней и тошнота;

объективными Ч нистагм, срединной борозды шейного отдела тенденция к падению, отклонение при спинного мозга. Они образуют бороздн ходьбе, диффузное потоотделение, по чато-краевой пучок (fasciculus sulcomar- бледнение и, возможно, рвота.

ginalis), который спускается вниз и оканчивается в ростральной части грудн Вестибулярные расстройства ного отдела спинного мозга. Эти волокн на влияют на тонус мышц шеи в сон Раздражение вестибулярного аппарата и ответствии с различными положениями его центральных связей вызывает внан головы. Возможно также, что они прин чале развитие головокружения, проявн нимают участие в рефлекторных дугах, ляющегося в ощущении вращения чен способствующих поддержанию равновен ловека вокруг его собственной оси либо Черепные нервы быстрого вращения окружающих предн денция к падению при ходьбе и стоян метов. Это ощущение ведет к неустойн нии) и вегетативных центров в ретикун чивости при ходьбе и стоянии с тенн лярной формации (потоотделение, пон денцией к падению. Поскольку вестин бледнение).

булярный аппарат связан с вегетативн Статический лабиринт (maculae ными центрами в ретикулярной форн staticae в маточке и сферическом мен мации ствола мозга (см. рис. 3.51), такн шочке) контролируют распределение же могут возникнуть тошнота, рвота и, тонуса скелетных мышц, необходимое возможно, профузное потоотделение и для противодействия силе тяжести и побледнение. поддержания вертикального положения.

Следующий опыт воспроизведет Кинетический лабиринт (cristae ощущения больного с приступами ирн ampullares), возможно, влияет на полон ритации вестибулярного аппарата (нан жение глаз таким образом, что обеспен пример, с приступами болезни Менье- чивается зрительная ориентация в прон ра): положите на пол какой-либо предн странстве при любых движениях голон мет, например, монету. Стоя над ней, вы. Как упоминалось ранее, другие сисн наклонитесь вперед приблизительно на темы содействуют этому. Так, если пон 30 градусов так, чтобы видеть эту мон ражены лабиринты, но зрительная и нету. Смотря на монету, сделайте пять проприоцептивная системы интактны, или шесть быстрых поворота вокруг человек способен передвигаться с нен своей оси вправо, внезапно остановин большими ограничениями. Однако он тесь, выпрямитесь и вытяните руки впен становится беспомощным в этом слун ред. Что произошло? У вас возникло чае, если вокруг темно, а поверхность ощущение, что вы вращаетесь влево, дороги неровная.

что вы можете упасть вправо и что руки Вестибулярная система должна отклоняются вправо. В связи с опасносн иметь связи с корой больших полушан тью падения не следует проводить этот рий, поскольку человек осознает свое опыт без других присутствующих лиц.

положение в пространстве и существон Возможно также возникновение сильн вание нарушения вестибулярной функн ной тошноты и даже рвоты. Наблюдан ции. Однако вестибуло-корковые прон ется нистагм в сторону, контрлатеральн водящие пути полностью еще не иденн ную направлению вращения. Так как тифицированы. Корковая проекция скон голова держится во время опыта прямо, рее всего контрлатеральна. Считается, горизонтальные полукружные каналы что корковое поле для вестибулярной находятся в плоскости вращения. Пон чувствительности расположено в облан этому быстрое вращение вызывает двин сти височной доли, но согласно последн жение эндолимфы в этих каналах. Посн ним исследованиям, оно возможно лон ле внезапной остановки жидкость некон кализуется в непосредственной близосн торое время по инерции продолжает ти к центральной области, точнее, к двигаться в том же направлении и стин области представительства головы.

мулирует гребешки. Это вызывает илн Положение человека в пространстве люзию все еще продолжающегося вран может быть оценено им точно только щения.

при условии немедленной регистрации Очевидно, что во время эксперименн зрительных, проприоцептивных и весн та импульсы, зарождающиеся в полун тибулярных сигналов в центральной кружных каналах, достигают двигательн нервной системе и их интеграции друг ных ядер глазных мышц (нистагм), с другом.

спинного мозга (неустойчивость и тенн Поскольку правый и левый лаби 136 3 Ствол мозга мого черепного нерва. Оперативное пен ринты исключительно хорошо настроен ремещение сосуда приводило к исчезн ны друг относительно друга, предоставн новению приступов болезни (Jannetta, ляемая ими информация о положении 1985;

Samii, 1981;

Wigand и др., 1983).

в пространстве у здорового человека Центральное поражение может быть должна быть идентична. Если же функн вызвано циркуляторными нарушениян ция одного из лабиринтов нарушается ми (размягчением, кровотечением) в из-за болезни, вестибулярная информан вертебробазилярном бассейне, рассеянн ция становится диспропорциональной.

ным склерозом, сифилисом, опухолью При этом развивается головокружение, или другими заболеваниями.

нарушение равновесия и нистагм.

Нистагм Вагусная система (VII промежуточный, Спонтанный нистагм с одним медленн IX, X, черепная часть XI) ным и одним быстрым компонентом всегда является патологическим и свин ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ нерв (IX) детельствует о поражении лабиринтов и их центральных связей. Медленный Языкоглоточный нерв, п. glossopharyn компонент есть действительный сигнал geus, имеет так много общего с промен раздражения, в то время как быстрый жуточным, блуждающим и краниальн компонент обусловлен лишь толчкообн ной частью добавочного нервов, что разным, рефлекторным возвращением имеет смысл обсуждать их вместе под глаз в их исходное положение. Принято общим названием вагусная система, обозначать направление нистагма в сон чтобы избежать необходимости повтон ответствии с его быстрым рефлекторн рений. Нервы являются смешанными ным компонентом. и имеют общие структуры, например, двоякое ядро, nucleus ambiquus, и ядро Периферический нистагм развиваетн одиночного пути, nucleus tractus solitarii ся при патологии лабиринтов или весн (см. рис. 3.3 и 3.4 и табл. 3.1). Блужн тибулярных нервов;

центральный нисн дающий нерв, п. vagus, и добавочный тагм Ч при патологии вестибулярных нерв, п. accessorius, присоединяются к ядер или их центральных проводящих языкоглоточному в месте выхода его из путей.

полости черепа через яремное отверсн Периферическое поражение может тие. В области яремного отверстия расн быть вызвано следующими причинами:

лабиринтит, синдром Меньера при эн- положены два узла нерва, внутричерепн долимфатической водянке, перилимфа- ной верхний узел, ganglion superius, и вне черепной нижний узел, ganglion inferius.

тическая фистула, травма лабиринта Миновав яремное отверстие, нерв слен (перелом пирамиды височной кости), лабиринтная апоплексия, вертебробази- дует между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной до шило лярная недостаточность, токсическое глоточной мышцы. Он проходит между поражение лабиринта стрептомицином ней и шило-язычной мышцей до оснон или другими лекарствами, невринома вания языка и снабжает слизистую во внутреннем слуховом проходе.

глотки, миндалины и заднюю треть Так же, как при тригеминальной языка. Языкоглоточный нерв отдает невралгии и лицевом спазме, была усн следующие ветви (рис. 3.41 и 3.42):

тановлена связь между возникновением 1. Барабанный нерв, п. tympanicus: Он Меньеровских атак и тесным прилеган начинается от эктракраниального нием сосуда к проксимальной немие нижнего узла, проходит через среднее линизированной части корешка восьн Черепные нервы Tractus corticonuclearis Ч Экстрапирамидный путь Ч Thalamus К зрительному бугру и коре (Lemniscus medialis) Nudeus substantiae reticularis (рвотный и глотательный рефлекс) Чувствительность (Волевая, темперан турная, тактильная) Рис. 3.41 Центральные связи языкоглоточного и блуждаюн щего нервов.

ухо и барабанное сплетение (Якобн 2. Шило-глоточные ветви, rami musculi сона), продолжается в составе малого stylopharyngei: Они иннервируют шин каменистого нерва, п. petrosus minor, ло-глоточную мышцу.

до ушного узла и затем идет к окон 3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе лоушной железе (см. рис. 3.34). Он с ветвями блуждающего нерва они является чувствительным и иннерн образуют глоточное сплетение и вирует слизистую оболочку среднего иннервируют поперечно-полосатые уха и евстахиевой трубы.

мышцы глотки.

138 3 Ствол мозга 4. Ветви каротидного синуса, гг. sinus боль стойкая, следует заподозрить злон carotid): Они сопровождают внутренн качественную опухоль глотки. Так же, нюю сонную артерию до каротидного как в случае с невралгией тройничного синуса и сонного клубка. нерва, возможно, что боль вызывается 5. Язычные ветви, rr. linguales: Они прон компремированием проксимальной не водят вкусовые импульсы от задней миелинизированной части корешка трети языка. языкоглоточного нерва кровеносным сосудом. Описано улучшение при данн ной патологии после оперативного пен Повреждение языкоглоточного нерва ремещения сосуда (Jannetta, 1977).

Изолированное поражение языкогло точного нерва встречается редко. В больн Блуждающий нерв (X) шинстве случает вместе с ним также Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет страдают блуждающий и добавочный два узла, верхний, или яремный, узел нервы.

(ganglion superius or jugulare) и нижний, Причинами поражения языкогло или бугристый узел (ganglion inferius or точного нерва, среди прочих, могут nodosum). Оба они расположены в обн быть перелом основания черепа, тромн ласти яремного отверстия. Блуждаюн боз сигмовидного синуса, опухоль осн щий нерв представляет нерв четвертой нования задней черепной ямки, аневн и последующих бранхиальных дуг. Кау ризма позвоночной и основной артерий, дальнее нижнего узла нерв спускается менингит, неврит, прогрессивный буль вдоль внутренней сонной артерии и обн барный паралич и сирингобульбия.

щей сонной артерии и через верхнее Синдром поражения языког.поточн грудное отверстие проникает в средон ного нерва. Этот синдром включает слен стение. Правый нерв проходит над пен дующие субъективные и объективные редней поверхностью правой подклюн симптомы:

чичной артерии, а левый над передней 1. Утрату вкусовой чувствительности поверхностью дуги аорты, сзади от корн (агевзия) на задней трети языка.

ней легких. С этого участка оба блужн 2. Отсутствие рвотного и небного рефн дающих нерва приближаются к пищен лексов.

воду, волокна правого нерва направлян 3. Анестезию и аналгезию в ростральн ются на заднюю поверхность, а левого Ч ных отделах глотки, в области минн на переднюю поверхность пищевода.

далин и основания языка.

Вместе они образуют пищеводное сплен 4. Негрубые расстройства глотания тение. Конечные ветви вместе с пищен (дисфагия) водом проходят в брюшную полость чен Язмкоглоточная невралгия. Невралн рез пищеводное отверстие диафрагмы.

гия языкоглоточного нерва является специфической болезнью. Боль при ней, как и при невралгии тройничного нерва, Ветви блуждающего нерва пароксизмальная и мучительная. Начан ло ее внезапное, а продолжительность На своем пути от верхнего узла до обычно небольшая. Боль чаще всего нан брюшной полости блуждающий нерв чинается с области основания языка, отдает следующие ветви (см. рис. 3.41, миндалин или мягкого неба и распрон 3.42 и 5.25):

страняется в ухо. Пароксизмы могут 1. Ветвь к твердой мозговой оболочке, быть спровоцированы глотанием, жеван г. meningeus: Эта ветвь начинается от нием, кашлем или разговором. Если верхнего узла, возвращается через Черепные нервы блуждающего нерва, снабжающая яремное отверстие и иннервирует кожу.

твердую оболочку задней черепной 3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе ямки.

с волокнами языкоглоточного нерва 2. Ушная ветвь, г. auricularis: Спускаясь и шейного симпатического ствола от верхнего узла, эта ветвь иннервин они вступают в глоточное сплетение рует кожу задней поверхности уха и и обеспечивают двигательную иннерн задней стенки наружного слухового вацию мышц глотки и мягкого неба.

прохода. Это единственная ветвь 140 3 Ствол мозга 4. Верхняя гортанная ветвь, п. laryngeus а также тонкий кишечник и начальн superior: Этот нерв идет от нижнего ные отделы толстой кишки). Эти вон узла к гортани. Его наружная ветвь локна обоих блуждающих нервов в иннервирует мышцы-констрикторы брюшной полости перемешиваются глотки и перстне-щитовидную мышн с волокнами симпатической нервной цу. Его внутренняя чувствительная системы и не могут быть четко отн ветвь проводит импульсы от слизисн дифференцированы от них.

той оболочки гортани вниз до голон Синдром поражения блуждающего нерва совых связок и от слизистой оболочн ки надгортанника. Этот нерв также Причины поражения блуждающего нерн содержит вкусовые волокна от надн ва могут быть и внутричерепными, и гортанника и парасимпатические вон периферическими. Внутричерепные прин локна для желез слизистой оболочки.

чины включают опухоль, гематому, 5. Возвратный гортанный нерв, п. larynн тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, geus recurrens: Справа возвратный амиотрофический боковой склероз, си гортанный нерв огибает спереди нан рингобульбию, менингит и аневризму.

зад подключичную артерию, а слен Периферическими причинами могут быть ва Ч дугу аорты (см. рис. 3.426). Зан неврит (алкогольный, дифтерийный, тем эти два нерва поднимаются межн при отравлении свинцом, мышьяком), ду трахеей и пищеводом, достигая опухоль, заболевания желез, травма, гортани. Они обеспечивают двиган аневризма аорты.

тельную иннервацию всех мышц горн Двусторонний полный паралич блужн тани, кроме перстне-щитовидных дающего нерва быстро приводит к лен мышц. Их чувствительные части отн тальному исходу. Полный перерыв нерва ветственны за снабжение слизистой с одной стороны вызывает развитие оболочки гортани ниже уровня голон следующего синдрома: На ипсилате совых связок.

ральной стороне мягкое небо опущено, речь имеет носовой оттенок. Из-за пан 6. Верхние шейные сердечные ветви и ралича мышцы, сжимающей глотку грудные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, rr. cardiaci thora- (констриктора) небная занавеска при фонации перетягивается в здоровую cici: Эти ветви идут вместе с симпан сторону. Паралич голосовых связок тическими волокнами через сердечн приводит к хрипоте. Помимо этого, мон ное сплетение к сердцу.

жет наблюдаться небольшая дисфагия 7. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales:

и временно Ч тахикардия и аритмия.

Эти ветви образуют легочное сплетен Не является редкостью поражение ние в стенке бронхов.

возвратного гортанного нерва с развин 8. Передние и задние желудочные, печен тием паралича всех мышц гортани, крон ночные, чревные и почечные ветви, гг.

ме перстне-щитовидной. Оно приводит gastrici anteriores et posteriores, rr.

к преходящей охриплости голоса (аневн hepatici, rr. celiaci, rr. renales: Все эти ризма аорты). При двустороннем паран ветви участвуют в образовании чревн личе к этой симптоматике присоединян ного и верхнего брыжеечного сплен ются дыхательные нарушения.

тений (передние и задние ветви, сон ответственно) и вместе с симпатичен Добавочный нерв (черепной XI) скими волокнами снабжают внутренн ние органы брюшной полости (жен Добавочный нерв, п. accessorius, имеет лудок, печень, поджелудочную желен черепные и спинномозговые корешки зу, селезенку, почки, надпочечники, (рис. 3.43). Черепные корешки, radices Черепные нервы craniales, представляют из себя аксоны блуждающего и черепной части добан нейронов двоякого ядра, располагаюн вочного нервов (см. рис. 3.41, 3.42 и щихся рядом с нейронами, принадлен 3.43). Оно получает надьядерные имн жащими блуждающему нерву. По сун пульсы из обоих полушарий головного ществу эту черепную порцию добавочн мозга по корковоядерным путям. Пон ного нерва следовало бы рассматривать этому одностороннее прерывание центн как часть блуждающего нерва, так как ральных волокон не ведет к значительн она имеет общее с ним ядро и сходную ному нарушению его функции. Аксоны функцию. Этого нельзя сказать о спинн ядра идут в составе языкоглоточного, номозговой порции добавочного нерва. блуждающего и черепной части добан Действительно, черепная часть отделян вочного нерва и иннервируют мышцы ется от спинномозговой и присоединян мягкого неба,--глотки, гортани, а также ется к блуждающему нерву в области поперечно-полосатые мышцы ростн яремного отверстия. Спинномозговые ральной части пищевода. Двоякое ядро корешки, radices spinales, будут описаны получает афферентные импульсы от далее. спинномозгового ядра тройничного нерва и от ядра одиночного пути. Эти Двоякое ядро ядра являются частями рефлекторных дут, начинающихся от слизистой обон Двоякое ядро, nucleus ambiquus, состон лочки дыхательного и пищеварительно ит из мотонейронов языкоглоточного, 142 3 Ствол мозга Парасимпатические двигательные го трактов и ответственных за возникн волокна, начинающиеся в нижнем слюн новение кашля, рвоты.

ноотделительном ядре, проходящие в Парасимпатические двигательные ядра составе языкоглоточного нерва и инн нервирующие околоушную железу, обн Дорсальное ядро блуждающего нерва, суждались ранее.

nucleus dorsalis nervi vagi, и нижнее слюн ноотделительное ядро, nucleus salivato rius inferior, представляют из себя паран Висцеральные афферентные волокна симпатические двигательные ядра (рис.

IX и X нервов 3.41). Верхнее слюноотделительное ядро Особые афферентные висцеральные вон является парасимпатическим ядром локна языкоглоточного нерва начинан промежуточного нерва (рис. 3.34).

ются от псевдоуниполярных клеток его Аксоны дорсального ядра блуждаюн экстракраниального нижнего ядра, а пон щего нерва служат преганглионарными добные им волокна блуждающего нерва волокнами блуждающего нерва для разн соответственно от его нижнего (нодоз личных нервных узлов в области голон ного) узла. И те, и другие несут имн вы, грудной клетки и брюшной полости.

пульсы от вкусовых рецепторов, распон Короткие постганглионарные волокна ложенных в задней трети языка и в посылают двигательные импульсы к области надгортанника. Языкоглоточн гладким мышцам легких, кишечника, ный нерв является основным нервом для вниз до селезеночного изгиба ободочн вкусовой чувствительности. Центральн ной кишки, и к мышце сердца. Стимун ные отростки ганглиозных нервных ляция этих парасимпатических волокон клеток идут по одиночному пути, tr.

вызывает замедление сердечного ритма, solitarii, до ядра этого пути, в которое сокращение гладких мышц бронхов. В поступают также по промежуточному пищеварительном тракте отмечается нерву вкусовые импульсы от передних повышение секреции желез слизистой двух третей языка (см. рис. 3.33). От оболочки желудка и поджелудочной жен ядра одиночного пути вкусовые имн лезы.

пульсы следуют через вентральное зад Дорсальное ядро блуждающего нерн немедиальное ядро таламуса до коркон ва получает афферентные импульсы из вой вкусовой области у основания задн гипоталамуса, обонятельной системы, ней центральной извилины. Другие афн вегетативных центров ретикулярной ферентные висцеральные волокна язын формации и ядра одиночного пути. Эти коглоточного нерва исходят из его верхн связи являются важными частями рефн него узла, а такие же волокна блуждан лекторных дуг, контролирующих функн ющего нерва Ч из его нодозного узла.

ции сердечно-сосудистой, дыхательной Они проводят чувствительные импульн и пищеварительной систем. Импульсы сы от слизистой оболочки задней трети от барорецепторов в стенке каротидного языка, глотки (IX) и внутренних орган синуса передаются по языкоглоточному нов грудной и брюшной полостей (X) нерву и участвуют в регуляции артерин (см. рис. 3.41 и 3.42).

ального давления крови. Хеморецепто ры в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кисн Соматические афферентные волокна лорода в крови. Рецепторы дуги аорты IX и X нервов и парааортальных телец имеют сходные функции;

они передают свои импульсы Волокна верхнего узла языкоглоточного по блуждающему нерву. нерва проводят импульсы болевой и Черепные нервы также, возможно, температурной чувстн иннервирует грудино-ключично-сосце вительности от слизистой оболочки зан видную мышцу, m. sternocleidomasto дней трети языка, ростральных отделов ideus, и трапециевидную мышцу, т.

глотки, евстахиевой трубы и среднего trapezius. Кроме того, имеются спиннон уха до ядра спинномозгового пути тройн мозговые соматические эфферентные ничного нерва. Блуждающий нерв и вон волокна от сегментов С2-С4. До настоян локна его яремного узла проводят имн щего времени дискутируется вопрос о пульсы данной модальности от слизин доли участия добавочного нерва и спинн стой оболочки каудальной части глотки номозговых нервов С2-С4 в иннервации и гортани, от участка кожи за ухом и трапециевидной мышцы. Некоторые авн части наружного слухового канала, от торы полагают, что добавочный нерв барабанной перепонки и твердой мозн снабжает преимущественно каудальную говой оболочки задней черепной ямки.

чать мышцы;

другие считают, что он Волокна, проводящие импульсы иннервирует в основном ее ростральную тактильной чувствительности из всех часть. Повреждение добавочного нерва указанных областей, оканчиваются, возн ведет к атрофии главным образом ростн можно, в основном чувствительном ядн ральной части названной мышцы. Нан ре тройничного нерва. Они идут в задн ружная ветвь добавочного нерва несет нюю центральную извилину по медин также некоторые афферентные волокн альной петле, переключаясь в таламусе.

на, проводящие проприоцептивные имн пульсы в центральную нервную сисн тему.

Добавочный нерв (спинальная часть XI) Синдром поражения добавочного Спинномозговая часть добавочного нерн нерва ва берет начало от колонки клеток, расн положенных в вентролатеральных отден Поражение может быть обусловлено лах передних рогов С2-С5 или даже С6 центральными (интрамедуллярными, сегментов спинного мозга (см. рис. интрацеребральными) или периферичен 3.43). Аксоны этих клеток вначале подн скими патологическими процессами.

нимаются в боковом канатике на один Центральное поражение. Нейроны или два сегмента, а затем покидают спинномозговой порции добавочного спинной мозг латеральнее и дорсальнее нерва получают импульсы по корково зубчатой связки. Несколько корешков, спинномозговым и корково-ядерным расположенных между сегментарными путям с обеих сторон, но преимущестн передними и задними корешками спинн венно Ч с противоположной стороны.

номозговых нервов, обьединяются и обн Поэтому мозговая гемате-ма или инн разуют общий ствол. Этот ствол подн фаркт вызывает развитие контрлатен нимается и через большое затылочное рального спастического пареза груди отверстие проникает в полость черепа, но-ключично-сосцевидной и трапециен где объединяется с черепной порцией видной мышц, но парез этот выражен нерва;

затем нерв выходит из полости обычно нерезко и может остаться нен черепа через яремное отверстие. Кранин замеченным. В дополнение к этому, альная порция добавочного нерва прин нейроны получают экстрапирамидные соединяется здесь к блуждающему нерн импульсы (спастическая кривошея, хон ву, а спинномозговая порция называн рея) и рефлекторные импульсы по по ется с этого уровня наружной ветвью крышечно-спинномозговому, преддвер добавочного нерва. Эта наружная ветвь, но-спинномозговому путям и медиальн г. externus, следует вниз на шею и ному продольному пучку.

144 3 Ствол мозга В случае одностороннего разрушен ствлении этого движения трапециевидн ния передних рогов от С1 до С4 сегн ная мышца поддерживает переднюю ментов (полиомиелит, травма, асимн зубчатую мышцу. Диагноз паралича дон метричная сирингомиелия) развиваетн бавочного нерва может быть легко усн ся полный ипсилатеральный вялый пан тановлен в случае, когда визуально зан ралич грудино-ключично-сосцевидной метна атрофия грудино-ключично-сон и трапециевидной мышц.

сцевидной мышцы и опускание плеча.

Периферическое поражение. Однон Причины повреждения добавочного сторонний перерыв наружной ветви дон нерва. Помимо упомянутых выше, тан бавочного нерва снаружи от яремного кими причинами могут быть поврежн отверстия ведет к поражению грудино дение головы и шеи с переломом или ключично-сосцевидной и трапециевидн без перелома черепа, полиневрит, амио ной мышц различной степени выраженн трофический боковой склероз, опухоль ности. Наблюдается вялый паралич грун задней черепной ямки (особенно, в обн дино-ключично-сосцевидной мышцы, в ласти большого затылочного отверн то время как в трапециевидной мышце стия), а также аномалии развития кра парез развивается лишь в ее ростральн ниовертебрального перехода.

ной порции, так как эта мышца иннер вируется также спинномозговыми двин ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв (XII) гательными корешками СЗ и С4. Если поражение локализуется дистальнее Ядра подъязычного нерва расположены грудино-ключично-сосцевидной мышн в нижних отделах продолговатого мозга цы, то парез развивается только в тран по обе стороны от средней линии и пециевидной мышце. Такое поражение вблизи дна четвертого желудочка, на кон иногда являтся ятрогенным и возникает тором они образуют треугольники в результате хирургического удаления подъязычного нерва (рис. 3.44;

см. рис.

лимфатического узла, расположенного 3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из в области заднего края грудино-клюн нескольких групп мотонейронов, и кажн чично-сосцевидной мышцы, в целях гин дая группа иннервирует свою мышцу стологического исследования. Чувствин языка. В эволюционном плане эти нейн тельных расстройств не возникает, так роны идентичны мотонейронам передн как спинномозговая часть добавочного них рогов спинного мозга. Подъязычн нерва имеет только двигательную функн ный нерв является соматическим эфн цию.

ферентным нервом. Его аксоны идут в Диагностические симптомы. Однон вентральном направлении к передней сторонний паралич грудино-ключично- боковой борозде между пирамидой и сосцевидной мышцы вызывает значин нижней оливой. Здесь они выходят на тельное затруднение поворота головы в поверхность в виде множественных тонн противоположную сторону. При двустон ких пучков (см. рис. 3.1), которые вскон роннем параличе становится почти нен ре обьединяются в общий ствол и обн возможным поддерживание головы. Лен разуют нерв. Нерв выходит из полости жащий на спине пациент не в состоянии черепа через свой собственный канал, поднять голову. Парез трапециевидной canalis nervi hypoglossi, над боковым кран мышцы ведет к опусканию плеча и кау- ем большого затылочного отверстия долатеральному смещению лопатки на (см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он больной стороне. Затруднено подниман проходит между внутренней яремной ние руки в сторону выше, чем на 90 веной и внутренней сонной артерией и градусов, так как в норме при осущен сопровождается волокнами от трех верх Черепные нервы них шейных сегментов (подъязычная Подъязычный нерв иннервирует петля). Эти волокна не объединяются мышцы языка: шило-язычную (m. styн с подъязычным нервом;

наоборот, они loglossus), подъязычно-язычную (т.

вскоре отделяются и иннервируют hyoglossus) и подбородочно-язычную мышцы, прикрепляющиеся к подън ( т. genioglossus). Иннервация произн язычной кости, расположенные ниже вольных движений осуществляется по ее (щито-подъязычную, грудино-подъ- корково-ядерному пути, который, начин язычную, лопаточно-подъязычную). наясь в прецентральной извилине коры, 146 3 Ствол мозга сопровождает корково-спинномозговой ванный гипотоничный язык лежит на путь при его прохождении через внутн дне ротовой полости, и в нем заметны реннюю капсулу. Ядро подъязычного выраженные фасцикуляции. Речь и глон нерва получает импульсы преимущестн тание резко нарушены. Среди возможн венно по контрлатеральному корково- ных причин наиболее частыми являютн ядерному пути. Помимо этого, аффен ся бульбарный паралич, амиотрофиче рентные волокна, приходящие из ретин ский боковой склероз, сирингобульбия, кулярной формации, ядра одиночного полиомиелит и сосудистые заболеван пути (вкус), из среднего мозга по по- ния.

крышечно-среднемозговому пути и из Повреждение периферического ствон ядер тройничного нерва, являются сон ла языкоглоточного нерва имеет те же ставными частями рефлекторных дуг, последствия, что и поражение ядра, за обеспечивающих глотание, жевание, сон исключением того, что паралич обычно сание и лизание. односторонний. Возможными причинан ми являются перелом основания черепа, Одностороннее надъядерное нарун аневризма, опухоль и действие некотон шение иннервации не имеет значительн рых токсических веществ (алкоголь, ных последствий, так как ядра также свинец, мышьяк, одноокись углерода и получают некоторые импульсы с ипсин другие).

латеральной стороны, а мышцы языка тесно взаимопереплетены через средн Сочетанные поражения IXЧXII нюю линию. При односторонем спастин черепных нервов ческом парезе наблюдается легкое отн клонение высунутого языка в паретич Прогрессирующий бульбарный паралич ную сторону. Две подбородочно-языч Этот синдром развивается при амиот ных мышцы выдвигают язык вперед. В рофическом боковом склерозе и сирин случае слабости одной из них другая, гобульбин, часто возникающей при ро здоровая и более сильная мышца, вын талкивает язык на паретичную сторону (см. рис. 3.44). При наличии гемипле гии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания (дисфагия). Причинами сочетания ге миплегии и одностороннего надъядер ного паралича подъязычного нерва явн ляются, среди прочих, гематома, инн фаркт, опухоль и рассеянный склероз.

Если надъядерный паралич двусторонн ний, то имеется выраженное нарушение речи и глотания (псевдобульбарный пан Medulla > ралич).

Г oblongata Поражение в области ядра подън язычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие близкого расположения этих ядер. При этом может развиться двусторонний вян лый парез с атрофией и фасцикуляци ями в мышцах языка. В случае про Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого грессирования заболевания парализо мозга, изображенных на Рис. 3.46.

Черепные нервы нервов также могут поражаться. Деген стральном распространении шейной сирингомиелии. Лежащие в основе пан неративный процесс чаще распростран тологические изменения включают ден няется из спинного мозга, но может генерацию нейронов в двигательных ядн также первично возникать и в стволе рах нескольких черепных нервов, прен мозга. Первыми симптомами обычно имущественно от IX до XII. Ядра VII являются нарушения речи (дизартрия, Nucleus n. hypoglossi Pedunculus cerobellaris inferior Nucleus dorsalisn. vagi Fasciculus longitudinals Nucleus n. cochlearis medialis Ч Tractus solitarius Tractus tectospinalis _ Nucleus ambiguus Nucleus tractus spinalis Центральный n. trigemini v v5 симпатический путь Lemniscus medialis Tractus ruorospinans Tractus spinocerebellars Tractus spinothalamicus anterior lateralis Formatio reticularis Nucleus olivaris interior Tractus tegmentalis Tractus pyramidalis centralis N. hypoglossus Nuclei arcuati Taenia ventriculi quarti Ventriculus IV Ч Nucleus dorsalis n. vagi Tractus spinocerebellars -Tractus solitarius posterior Nucleus n. hypoglossi Nucleus tractus spinalis Nucleus ambiguus n. trigemini Центральный Fasciculus longitudinalis Ч симпатический путь medialis I raclus rubrospinalis Tractus spinocerebellars Tractus spinothalamicus anterior lateralis Formatio reticularis Nucleus olivaris inferior Lemniscus medialis Decussatfo lemniscorum N. hypoglossus Nuclei arcuati Nucleus gracilis Nucleus cuneatus Nucleus tractus spinalis n. trigemini accessorius Formatio reticularis Nucleus cuneatus Tractus spinocerebellars Tractus solitarius posterior Nucleus n. hypoglossi Fasciculus longitudinalis Nucleus n.accessorii medialis Центральный Lemniscus medialis симпатический'путь Tractus spinocerebellars Tractus rubrospinalis anterior Tractus spinothalamicus Tractus tectospinalis ateialis Nucleus olivaris inferior N. hypoglossus Nucleus gracilis Tractus solitarius Substantia gelatinosa Nucleus cuneatus Nucleus tractus spinalis Nucleus n. accessorii n. trigemini.Tractus pyramidalis Formatio reticularis lateralis Ti actus spinocerebellars Центральный posterior - Ч симпатический путь Cornu anterius Tractus spinothalamicus Tractus spinocerebellars Ч -lateralis et rubrospinalis anterior Decussatio pyramidalis Fasciculus longitudinalis Tractus tectospinalis medialis - Tractus pyramidalis anterior Рис. 3.46 Поперечный срез продолговатого мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.

11 Ч 148 3 Ствол мозга 8 \ Внутренние структуры ствола Ч Mesencephalon мозга Для полного понимания сущности симн птомов, возникающих при локальных поражениях или патологических прон цессах с вовлечением ствола мозга, слен Ру дует рассмотреть топографию проводян щих путей мозгового ствола и их ядер;

локализацию и функцию дополнительн ных структур серого вещества, таких, как ретикулярная формация, тела олив, красные ядра и черная субстанция;

их взаимосвязи и связи со структурами большого мозга, мозжечка и спинного L. m. = Medial lemniscus ^Ovs. Vvv' \ мозга.

Рис. от 3.45 до 3.48 иллюстрирун Рис. 3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и ют топографические взаимоотношения среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.

ядер, а ткаже восходящих и нисходящих проводящих путей на поперечных срен зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и анартрия). Вскоре нарушается глотание 350 представляют пространственные (двоякое ядро), развивается атрофия продольные связи различных структур языка с фибрилляциями в нем, а впон с изображением их проекций на лан следствии Ч такие симптомы, как нисн теральную и дорсальную поверхность тагм, птоз и лицевой парез.

ствола мозга.

Если бульбарный паралич развиван ется при полиомиелите, то поражение ядер ствола мозга изменчиво по локан Продолговатый мозг лизации и интенсивности. Симптомы Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают возникают быстро. В случае двусторонн поперечный срез через область перекрен него поражения ядер блуждающих нерн ста пирамид. Расположение серого и бен вов неизбежен летальный исход.

лого вещества на этом уровне сущестн венно отличается от того, которое нан Псевдобульбарный паралич блюдается на уровне спинного мозга.

Передние рога остаются еще различин Этот синдром возникает при двусторонн мыми, но величина их небольшая;

они нем прерывании корково-ядерных пун содержат мотонейроны для С1 и для тей, чаще всего вызванном атеросклен корешков добавочного нерва (XI). Спусн розом сосудов головного мозга. В рен кающиеся вниз корково-спинномозго зультате развивается двусторонний спан вые пути (tr. corticospinales) образуют стический парез мышц, иннервируемых впереди центрального канала перекрест двигательными черепными нервами, от пирамид (decussatio pyramidum) и далее IX до XII. Основными симптомами явн становятся боковыми пирамидными пун ляются дизартрия и дисфагия. Имеется тями спинного мозга. В области заднего склонность к насильственному смеху и канатика расположено медиально тонн плачу, что обусловленно, возможно, двун кое ядро (nucleus gracilis), а латераль сторонним прерыванием нисходящих но Ч клиновидное ядро (nucleus cuneн корковых волокон, проводящих тормозн atus). Импульсы в эти ядра поступают ные импульсы.

Внутренние структуры ствола мозга Ч Tractus mesencephalicus Nucleus colliculi superioris n, trigemini Aquaeductus cerebri Tractus spinothalamicus Tractus spinotectalis lateralis Brachium colliculi Substantia grisea centralis Formatio reticularis Центральный симпатический пугь Fasciculus longitudinalis Nucleus n. oculomotorii medialis Ч Nucleus ruber Lemniscus medialis Substantia nigra Tractus tectospinalis Tractus corticopontinus Decussatio tegmenti Fibrae corticospinales \ и % ibrae corticonuclearesj ~ я si Х Tractus corticopontinus я a Locus coeruleus Fasciculus longitudinalis Lemniscus lateralis dorsalis (Шутц) Fasciculus longitudinalis Ч -Tractus mesencephalicus medialis n. trigemini Tractus tegmentalis 1ентральный симпатический путь cenlralis Lemniscus trigeminalis Pedunculus cerebellaris Tractus spinothalamicus superior lateralis Lemniscus medialis 2] Tractus rubrospinalis Formatio reticularis Tractus tectospinalis Pedunculus cerebellaris medius Fibrae corticonuclearesi ~ я Decussatio pedunculorum Fibrae corticospinales f j l cerebellarium superiorum Tractus spinocerebellaris Центральный симпатический путь dorsalis Nucleus sensorius Pedunculus cerebellaris principalis n. trigemini superior Nucleus tractus spinalis Velum medullare anterius n. trigemini Fasciculus longitudinalis Nucleus motorius medialis n. trigemini Formatio reticularis ЧTractus rubrospinalis Tractus tegmentalis centralis Lemniscus lateralis -ЧyЧTractus tectospinalis Lemniscus medialis A/'-^Tractus spinothalamicus Pedunculus cerebellaris - lateralis medius N. trigeminus Tractus pyramidalis Nuclei pontis Vv Nucleus fastigii Nuclei vestibulares:

Nucleus emboliformis Nucleus superior (Bechtetew) Nucleus globosus Nucleus medialis (Schwalbe) Nucleus dentatus Nucleus lateralis (Deiters) тг**Й%л Pedunculus cerebellaris Nucleus inferior (Roller) ~ f e f ^ Й inferior Fasciculus longitudinalis Tractus solitarius medialis Nucleus n. abducentis Tractus spinalis n. trigemin, _^ Центральный симпатический путь Formatio reticularis-.<^>tiiL Nucleus n. facialis Tractus tegmentalis centralis Corpus trapezoideum Tractus spinocerebellaris -~Z ЧTractus rubrospinalis anterior VIII Tractus spinothalamicus Lemniscus lateralis VII lateralis Lemniscus medialis Tractus corticospinalis Nucleus olivaris superior Nuclei pontis 3.48 Поперечные срезы через мост и средний мозг на уровнях, указанных стрелками на Рис. 3.47.

нечностей проводятся в тонкие ядра, а по тонкому и клиновидному путям от верхних конечностей Ч в клиновидн и переключаются на вторые нейроны, ные ядра, в соматотопическом порядке.

передающие указанные импульсы в Этот порядок сохраняется в медиальной контрлатеральный зрительный бугор петле, в таламусе и в коре. Рис. 3.49в (thalamus) по медиальной петле (lemnisн и 350b демонстрируют извилистый cus medialis). Импульсы от нижних кон и* 150 3 Ствол мозга {Tractus corticospinalis Fasciculus longitudinalis medialis 'Tractus corticonuclearis Tractus corticomesen cephali Tractus corticospinalis anterior Tractus corticoн spinalis lateralis Tractus parietopontinus Tractus occipitopontinus Tractus frontopontinus Tractus Pedunculus cerebeliaris superior temporo Pedunculus cerebeliaris medius potltinus Pedunculus cerebeliaris inferior Tractus olivocerebellaris Tractus spinocerebellaris posterior Tractus spinocerebellaris anterior ucleus tractus spinalis n. trigemini - V diva Lemniscus lateralis Nucleus olivaris accessorius Nucleus cuneatus Nucleus ruber Nucleus gracilis Lemniscus medialis Tractus spinothalamics Tractus tegmentalis centralis Рис. 3.49 Вид сбоку на а эфферентные проводящие пути, б мозжечковые проводящие пути и в афферентные проводящие пути через продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг.

путь медиальной петли. Изображенные редний спинно-бугорный путь (прикосн на рис. 3.50с наиболее латерально расн новение, давление) сохраняют приблин зительно то же положение, которое они положенные волокна проводят импульн занимали на уровне спинного мозга.

сы от ноги, а расположенные наиболее Сказанное справедливо и в отношении медиально Ч от руки.

спинно-покрышечного пути (tr. spino Латеральный спинно-бугорный путь tectalis), поднимающегося к области (боль, температура), так же, как и пен Внутренние структуры ствола мозга Nucleus ruber Fasciculus longitudinalis medialis Tractus olivocere bellaris Nucleus tractus spinalis n. trigemini Tractus spinoн cerebellaris anterior \ Tractus spinocerebellaris posterior Tractus spinothalamicus lateralis Nucleus olivaris nccessorius Corpus trapezoideum Lemniscus medialis Oliva inferior Nucleus gracilis Рис. 3.50 Вид проводящих путей, изображенных на рис. 3.49в со стороны дорсальной поверхности.

четверохолмия. Волокна спинномозгон вые ретикулярные волокна проводят вой ретикулярной формации (formatio чувствительные импульсы от кожи и reticularis) оканчиваются в боковом рен внутренних органов. На уровне спиннон тикулярном ядре, представляющим из го мозга они частично располагаются себя довольно большую группу нейрон диффузно, а частично присоединяются нов, залегающую ростральнее и дор- к спинно-бугорному пути (tr. spinothalaн сальнее нижней оливы. Спинномозгон micus). Задний спинно-мозжечковый 152 3 Ствол мозга путь (tr. spinocerebellaris posterior), нан корково-оливарному пути, который спун чинающийся от столба Кларка (nucleus скается вместе с корково-спинномозго thoracicus) и поднимающийся в спинн вым путем. Оливо-мозжечковый путь ном мозге ипсилатерально, сохраняет принадлежит к системе, контролируюн свое расположение и на уровне нижних щей точность произвольных движений, отделов продолговатого мозга (см. рис.

которая будет описана в главе 4, посвян 3.46). Затем он начинает перемещаться щенной мозжечку, и в главе 6, посвян в дорсальном направлении и вступает щенной базальным ганглиям и экстран в мозжечок через нижнюю мозжечкон пирамидной системе.

вую ножку (pedunculus cerebeliaris infeн Нарушение проведения аф(рерент rior) вместе с оливо-мозжечковым пун ных импульсов по центральному пон тем (tr. olivocerebellaris) (см. рис. 3. крышечному пути или непосредственн и 3506). Частично перекрещенный пен ное повреждение нижней оливы вызын редний спинно-мозжечковый путь (tr.

вает ритмические подергивания мягкон spinocerebellaris anterior) идет в ростн го неба, глотки и, возможно, диафрагмы ральном направлении через продолгон (миоритмия, миоклония, икота). Наин ватый мозг и мост и вступает в мозн более частой причиной указанной симн жечок через верхнюю мозжечковую птоматики является инфаркт, локалин ножку (pedunculus cerebeliaris superior) зующийся над областью оливы и нарун и верхний мозговой парус (см. Рис.

шающий целостность центрального пон 3.496 и 3506).

крышечного пути. Добавочные оливы филогенетически более древние, чем осн Ядерный комплекс нижней оливы новные ядра олив. Они связаны с ар распространяется через ростральные хицеребеллумом и поддержанием равн три четверти продолговатого мозга, кзан новесия. Ход корково-спинномозговых ди от пирамид. Он включает основное и корково-ядерных путей показан на ядро нижней оливы, а также медиальное поперечных срезах на рис. 3.48, а также и дорсальное добавочные ядра оливы.

на рис. 3.49а и 350а.

Основное ядро состоит из складчатого и сложенного наподобие сумки листка Красноядерно-спинномозговой путь серого вещества, отверстие, или ворота, (tr. rubrospinalis) проходит через прон которого обращены к средней линии. долговатый мозг и сопровождает латен Аксоны множества мелких, имеющих ральный корково-спинномозговой путь, характерный вид нейронов основного направляясь к спинному мозгу. Этот ядра выходят через его ворота, перехон путь также показан на рис. 3.49а и 350а.

дят на противоположную сторону в виде Он начинается от красного ядра, вскоре оливо-мозжечкового пути и становятся переходит на противоположную сторону основной составной частью нижней в виде вентрального покрышечного пен мозжечковой ножки. Они оканчиваются рекреста (Фореля).

в коре всего неоцеребеллума. Основной Нейроны крыши среднего мозга дан афферентный путь к оливарному компн ют начало покрышечно-спинномозго лексу Ч это центральный покрышечный вому пути (tr. tectospinalis), который ден путь (tr. tegmentalis centralis). Он несет лает поворот вокруг околопроводного импульсы от красного ядра (nucleus серого вещества, пересекает среднюю ruber) среднего мозга, от серого вещен линию в виде дорсального покрышечн ства, окружающего водопровод среднего ного перекреста (Мейнерта) и идет дан мозга, от ретикулярной формации и пон лее в каудальном направлении вблизи лосатого тела (corpus striatum). Импульн средней линии. Постепенно он смещан сы от коры большого мозга идут по ется вентральнее и латеральнее. В про Внутренние структуры ствола мозга ной структурой продолговатого мозга.

долговатом мозгу покрышечно-спинно Оно образует треугольник блуждающего мозговой путь расположен в его вент нерва (trigonum п. vagi) Ч возвышение ролатеральной части. Перед тем, как в области дна четвертого желудочка (см.

окончиться в спинном мозгу, этот путь рис. 3.16). Нейроны этого ядра выполн отдает коллатерали на уровне ствола няют вегетативные двигательные функн мозга к ядрам глазодвигательных нерн ции, которые они разделяют с нейрон вов, ядру лицевого нерва и к мозжечку.

нами боковых рогов спинномозговых Верхние холмики крыши среднего сегментов от Т1 до L2.

мозга получают зрительные стимулы Ядро одиночного пути (nucleus tr.

от сетчатки и слуховые стимулы от solitarii) расположено более латерально нижних холмиков крыши среднего мозн и получает чувствительные импульсы.

га. Если эти стимулы интенсивны, они Вкусовые импульсы проводятся в росн проходят по покрышечно-ядерному и тральную часть ядра по волокнам VII, покрышечно-спинномозговому путям и IX и X черепных нервов. Его каудальная вызывают рефлекторное закрывание часть получает импульсы от внутренних глаз, отворачивание головы и, возможн органов грудной и брюшной полостей.

но, защитное движение рук.

Эта часть ядра имеет связи с дорсальн Как отмечалось ранее, кора затын ным ядром блуждающего нерва и с висн лочных долей связана с верхними холн церальными центрами ретикулярной миками крыши среднего мозга. Эти формации, а также с теми нейронами проводящие пути и покрышечно-спин ретикулярной формации, которые пон номозговой путь контролируют непрон сылают эфферентные импульсы к вен извольные следящие движения глаз и гетативным нейронам боковых рогов головы, отмечающиеся при наблюдении спинного мозга. Таким образом, дорн за предметом.

сальное ядро блуждающего нерва и ядро На поперечных срезах через ствол одиночного пути являются составными мозга можно увидеть, что имеются частями рефлекторных дуг, контролин группы нейронов, диффузно разбросанн рующих кардиоваскулярные, респиран ные среди различных ядер и восходян торные, алиментарные и другие вегетан щих и нисходящих проводящих путей.

тивные функции (рис. 351).

Эти клеточные группы варьируют по Некоторые ядра уже были ранее своим размерам и в некоторых местах описаны в данной главе, среди них Ч образуют скопления. Указанные нейрон ядро подъязычного нерва, двоякое ядро, ны связаны сетеобразной системой вон вестибулярные ядра, спинномозговое локон;

поэтому данные клеточные групн ядро тройничного нерва. Примечательн пы относят к ретикулярной, или сетн но то, что области по обе стороны от чатой формации (formatio reticularis). В средней линии принадлежат трем прон спинном мозгу ее клетки расположены водящим путям: медиальным продольн между задними и боковыми рогами (см.

ным пучкам (дорсально), покрышечно рис. 1.21). В продолговатом мозгу, ва спинномозговым путям (в середине) и ролиевом мосту и среднем мозгу они медиальным петлям (вентрально) (см.

занимают центральную часть каждой рис. 3.46).

половины покрышки. Впервые на важн ное значение этих клеток обратили внин Варолиев мост мание Moruzzi и Magoun (1949). Мы обсудим данный вопрос позднее.

Варолиев мост состоит из двух частей:

Дорсальное ядро блуждающего нерва основания и покрышки. Основание сон (nucleus dorsalis п. vagi) является заметн держит многочисленные группы нейро 154 3 Ствол мозга нов, или ядра моста, а также большое ную ленту восходящих волокон, распрон количество пересекающихся пучков вон страняющихся вдоль вентральной гран локон, образующих с каждой стороны ницы покрышки (см. рис. 3.48 и 350в).

средние мозжечковые (мостомозжечко В связи с ротацией на 90, волокна, вые) ножки. Эти ножки превращают ва идущие от клиновидного ядра, распон ролиев мост в мост, связывающий пон ложены здесь медиально, а идущие от лушария мозжечка через вентральную тонкого ядра Ч латерально. Таким обн часть четвертого желудочка. Поэтому разом, соматотопическое представин Варолиус (1543Ч1575) дал название тельство ногиЧтуловищаЧрукиЧшеи мост указанной структуре. Волокна имеет в этой зоне латерально-медиаль каждой ножки являются аксонами нейн ное направление. Латеральный спинно ронов ядер варолиева моста, залегаюн бугорный путь и слуховая латеральная щих в контрлатеральной половине его петля расположены значительно наруж основания. Здесь к этим вторым нейн нее. Латеральная петля представляет из ронам подходят ипсилатеральные кор себя ростральное продолжение трапен ково-мостовые волокна, спускающиеся циевидного тела нижней части моста из лобной, теменной и височной долей (рис. 3.48а и 350в). Это тело представн коры. После пересечения вторые нейн ляет пересечение аксонов, начинающихн роны проецируются на кору мозжечка.

ся в улитковых ядрах. Латеральная петн Ядра варолиева моста получают дополн ля проводит перешедшие с противопон нительные импульсы от коллатералей ложной стороны и частично неперекре пирамидных путей.

щенные слуховые волокна к нижним Точные копии всех разрядов, возн холмикам крыши среднего мозга (см.

никающих в коре больших полушарий рис. 3.366). Комплекс вестибулярных и вызывающих произвольные движен ядер расположен наиболее латерально, ния, одновременно передаются в кору вблизи дна четвертого желудочка. От мозжечка ядрами моста. Импульсы, латерального вестибулярного ядра нан инициируемые таким образом в коре чинается вестибулоспинальный путь.

мозжечка, немедленно переключаются Это ядро, как и остальные три ядра, на зубчатые ядра и проводятся от них связано с соматомоторными и висце по верхним мозжечковым ножкам (сон ромоторными ядрами ствола мозга пон единительным плечам) к таламусу и средством медиального продольного вновь к коре больших полушарий. Это пучка (см. рис. 3.40).

кольцо обратной связи обеспечивает рен Спинномозговой отдел тройничного гуляцию тонкой настройки и точности нерва оканчивается в средней трети ван произвольных движений. Так как мос ролиева моста. Ростральнее он перехон то-мозжечковые волокна пересекают осн дит в основное чувствительное ядро нование моста в поперечном направлен тройничного нерва. Вентролатеральнее нии, то они разделяют корково-спин по отношению к нему расположено ядро номозговые пути на множество малых двигательного корешка тройничного пучков (см. рис. 3.48). Вблизи продолн нерва, снабжающего жевательные мышн говатого мозга эти пучки объединяются цы. Нейроны спинномозгового тройн вновь и формируют довольно компактн ничного ядра (боль и температура) и ные пирамиды.

нейроны основного чувствительного ядн ра (эпикритическая чувствительность) Структуры покрышки моста подобн формируют вентральный тройнично ны тем, которые имеются в продолгон бугорный путь, направляясь к зрительн ватом мозгу. Медиальная петля в этом ному бугру, переходят на противопо участке представляет из себя поперечн Внутренние структуры ствола мозга ложную сторону. Некоторые волокна от Нижние холмики представляют из основного чувствительного ядра идут, себя релейный пункт для волокон слун не перекрещиваясь, в составе дорсальн ховых проводящих путей, латеральной ного тройнично-бугорного пути. Ядро петли (см. рис. 3.49 и 350). Эти слун среднемозгового отдела тройничного ховые волокна продолжаются по ручкам нерва распространяется рострально в нижних холмиков до медиальных кон среднем мозгу. Его чувствительные нейн ленчатых тел и от них направляются в роны образуют одиночную линию вокн височные доли, к слуховой коре силь руг околоводопроводного серого вещен виевых борозд (к поперечным извилин ства. Это ядро отличается от других ядер нам Гешля).

тройничного нерва тем, что его нейрон Ядра верхних холмиков получают ны, хотя и расположены в среднем мозн волокна от зрительных трактов, от коры ге, но представляют из себя первые нейн затылочных долей, от спинного мозга роны, соответствующие находящимся в (спинно-покрышечный путь) и от нижн гассерове узле первым нейронам других них холмиков крыши среднего мозга.

двух тройничных ядер. Афферентные Верхние холмики дают начало волокн волокна от этих среднемозговых нейн нам, идущим к спинному мозгу (по ронов получают и передают проприо крышечно-спинномозговой путь), к ядн цептивные импульсы от рецепторов жен рам черепных нервов (покрышечно вательных мышц и нижнечелюстных ядерный путь), к красным ядрам и к суставов.

ретикулярной формации.

Связи между нижними и верхними Средний мозг холмиками являются частью рефлекн Средний мозг представляет из себя сан торной дуги, обеспечивающей поворот мую тонкую (около 1,5 см) располон глаз и головы в направлении источника женную наиболее рострально часть шума. Волокна от сетчатки, приходящие ствола мозга. На поперечном срезе (см.

в верхнее двухолмие через латеральное рис. 3.48) в нем можно выделить четыре коленчатое тело, являются частью рефн части:

лекторной дуги, обеспечивающей зан 1. Крыша, наиболее дорсально располон крывание глаз и возможное отворачин женная часть, представленная пласн вание головы при внезапном предъявн тинкой четверохолмия;

ее вентральн лении визуального стимула. Важное ной границей служит воображаемая значение в осуществлении этого рефн поперечная линия, проведенная через лекса имеют покрышечно-ядерный и сильвиев водопровод.

покрышечно-спинномозговой пути.

2. Покрышка, расположенная между Претектальные ядра, состоящие из черной субстанцией и крышей средн двух маленьких групп нейронов, распон него мозга.

ложены в крыше среднего мозга рост 3. Черная субстанция.

ролатеральнее верхних холмиков. Они 4. Ножки большого мозга.

являются релейными станциями для Пластинка четверохолмия состоит из волокон, приходящих из сетчатки, огин двух верхних и двух нижних холмиков.

бающих околоводопроводное серое вен Эти холмики являются очень дифн щество и заканчивающихся в парасимн ференцированными, многослойными патических ядрах Эдингера-Вестфаля.

структурами, содержащими серое вещен Эти ядра представляют часть рефлекн ство и имеющими многочисленные афн торной дуги, обеспечивающей реакцию ферентные и эфферентные связи. Они описаны здесь очень бегло. зрачков на свет, то есть расширение 156 3 Ствол мозга нерва, медиальная и тройничная петли или сужение зрачков в зависимости от и спинно-бугорный путь занимают лан интенсивности их освещения.

теральную часть покрышки среднего Красные ядра занимают центральн мозга. Ядра блоковых нервов располон ную часть каждой половины покрышки жены спереди от околопроводного сен среднего мозга. Их цвет обусловлен часн рого вещества нижней части среднего тично густой капиллярной сетью, а часн мозга по обе стороны от средней линии.

тично Ч содержанием в них железа.

Аксоны их нервных клеток огибают окон Каудальная половина каждого ядра Ч лопроводное серое вещество и пересен крупноклеточная, а ростральная полон каются в покрышке позади нижних холн вина мелкоклеточная. Афферентные миков. Блоковые нервы Ч единственн импульсы поступают в красные ядра из ные из всех черепных нервов, которые пробковидных и зубчатых ядер мозжечн пересекаются и затем выходят из вен ка по верхним мозжечковым ножкам щества мозга с дорсальной поверхности (соединительным плечам). Волокна, нан крыши. Затем они огибают сзади нижн чинающиеся в филогенетически более нюю часть среднего мозга и идут под древних пробковидных ядрах, являются краем намета мозжечка к кавернозным частью рефлекторных дуг, участвующих синусам.

в контролировании поз и жестов. Вон Ядра глазодвигательных нервов и их локна, начинающиеся от зубчатых ядер добавочные парасимпатические ядра мозжечка, наиболее развитых у человен Эдингера-Вестфаля и Перлиа располон ка, составляют часть мозжечковых рефн жены на уровне верхних холмиков крын лекторных дуг, которые связаны через ши среднего мозга кпереди от околон таламус с корой больших полушарий и водопроводного серого вещества. Они контролируют плавность и точность вын расположены по обе стороны от средней полнения произвольных движений.

линии и медиальнее медиальных прон Многие из этих волокон оканчиваются дольных пучков. Перед тем, как выйти в мелкоклеточной части красного ядра.

на поверхность мозга в межножковой Все мозжечково-красноядерные волокна яме, волокна нервов бгибают, а частичн переходят на противоположную сторону но проходят сквозь красные ядра.

в области перекреста верхних мозжечн Медиальный продольный пучок предн ковых ножек в нижних отделах среднего ставляет совокупность различных сисн мозга. Другие поступающие в красное тем волокон, проводящих импульсы от ядро афферентные импульсы приходят из коры больших полушарий (корково- вестибулярных ядер. Пучок спускается к спинному мозгу и направляется вверх красноядерный путь) и крыши среднего через варолиев мост и средний мозг мозга. Все получаемые красным ядром вблизи средней линии, под дном четн импульсы переключаются на эфферентн вертого желудочка и вентральнее центн ные красноядерно-спинномозговой и рального околоводопроводного серого красноядерно-ретикулярный проводян вещества. Некоторые из волокон оканн щие пути, оказывающие влияние на мон чиваются в ядрах отводящего, блокового тонейроны спинного мозга. Оба пути и глазодвигательного нервов и соедин переходят на противоположную сторону няют их между собой. Эти волокна такн в области вентрального покрышечного перекреста (Фореля). Кроме того, крас- же соединяются с ядрами ретикулярной формации (интерстициальным ядром ноядерно-оливарные эфферентные вон Кахаля и ядром Даршкевича).

локна центрального покрышечного пути возвращаются обратно в мозжечок.

Центральный симпатический путь, Среднемозговой путь тройничного возможно, берет начало в ядрах гипо Внутренние структуры ствола мозга таламуса и в ретикулярной формации.

надлежащие среднему мозгу, проецирун В среднем мозгу и варолиевом мосту ются в более рострально расположенные он проходит рядом с водопроводом центры, главным образом, через инт среднего мозга и дном четвертого жен раламинарные ядра таламуса и, более лудочка, в продолговатом мозгу Ч расн непосредственно, через субталамиче полагается в его латеральной части. Отн ские ядра. Эти ядра получают коллате сюда он идет к боковым рогам спинного рали от различных восходящих групп мозга. Прерывание этого пути ведет к волокон (спинно-бугорного пути, спинн развитию синдрома Горнера.

номозгового пути тройничного нерва, Черная субстанция представляет из ядра одиночного пути, вестибулярных себя обширную двигательную территон и улитковых ядер, а также зрительной рию, расположенную между покрышкой и обонятельной систем). Они передают и ножкой большого мозга. Ее черный различные импульсы- полисинаптичес цвет обусловлен наличием в нейронах ки в обширную область коры большого пигмента меланина, накапливающегося мозга, где те оказывают активизируюн в них постепенно в период детства и щее влияние. Стимуляция данных рен юношества. Черная субстанция являетн тикулярных ядер у спящих животных ся частью экстрапирамидной двиган вызывает их пробуждение. На основан тельной системы, которая детально бун нии результатов исследований Moruzzi дет обсуждена ниже.

и Magoun (1949) и многих других авн Ножки большого мозга состоят почн торов в настоящее время принято счин ти исключительно из нисходящих прон тать, что у человека указанная часть водящих путей: корково-спинномозго- ретикулярной системы имеет важное вого или пирамидного, корково-ядер- значение в поддержании определенного ного и корково-мостового (см. рис. 2.8 уровня сознания, состояния насторон и 3.48). Пройдя через внутреннюю капн женного внимания и ритма сна и бодрн сулу, эти пучки волокон сходятся вместе ствования. Эта часть ретикулярной сисн и образуют ножки мозга. Корково-спин- темы получила название восходящей акн номозговые и корково-ядерные волокна тивирующей ретикулярной системы.

ограничены с обеих сторон корково- При ее поражении развиваются нарун мостовыми волокнами (см. рис. 3.48). шения сознания до степени его полной утраты, или комы. Остаются, однако, Ретикулярная формация пронизыван еще невыясненные вопросы;

без сомнен ет покрышку всего ствола мозга и зан ния можно утверждать, что при разн полняет пространства между ядрами чен витии нарушения сознания в процесс репных нервов, телами олив, между восн вовлекается более, чем одна, область ходящими и нисходящими волокнами мозга.

проводящих путей с группами нейронов и аксонов (рис. 3.51;

см. рис. 3.46 и Нисходящие проводящие пути рен 3.48). Ее нейроны получают афферентн тикулярной формации (вентральный и ные импульсы от спинного моззга, ядер латеральный ретикуло-спинномозговые черепных нервов, мозжечка и большого пути) начинаются в ядрах, оказываюн мозга и посылают эфферентные имн щих как активирующее (облегчающее), пульсы к этим же структурам. Одна так и ингибирующее действие на мон группа ретикулярных ядер влияет на тонейроны спинного мозга. На ядра рен двигательную активность и вегетативн тикулярной формации влияние оказын ные фукнкции спинного мозга посредн вают церебральная кора, особенно лобн ством нисходящих путей. Другие ядра ная, мозжечок и базальные ганглии;

они ретикулярной формации, особенно прин являются частью экстрапирамидной 158 3 Ствол мозга Рис. 3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом мосту и среднем мозгу.

системы. Активирующие импульсы исн пути, расположенному вблизи корково ходят из латеральной части ретикулярн спинномозговых проводящих путей.

ной формации, преимущественно в ван Как облегчающие, так и ингибирующие ролиевом мосту и среднем мозгу. Они системы используют вставочные нейн проводятся по ретикуло-спинномозго- роны для передачи своих импульсов к вому и вестибуло-спинномозговому пун гамма-клеткам. Ретикулярная форман тям в передний и боковой канатик ция играет значительную роль в подн спинного мозга. Тормозные (ингибиру- держании мышечного тонуса, необхон ющие) импульсы поступают из ретикун димого для ходьбы, стояния и поддерн лярных ядер, расположенных в вентро- жания равновесия в связи ее влияниями медиальной части продолговатого мозн на спинномозговые рефлекторные дуги.

га. Они передаются полисинаптически Многие нейроны ретикулярной форн к мотонейронам спинного мозга по лан мации имеют вегетативные функции.

теральному ретикуло-спинномозговому Эти нейроны рассеяны по всему варо Кровоснабжение ствола мозга центр глотания, расположенный вблин лиеву мосту и продолговатому мозгу, зи двигательных ядер черепных нервов что объясняет их тесную связь с соман в продолговатом мозгу. В этой же обн тическими ядрами черепных нервов ласти имеется центр позыва на рвоту.

(см. рис. 351);

они получают импульсы Вблизи, или в самой постремальной обн из гипоталамуса и передают их к чен ласти расположен центр рвоты. Голун репным и спинномозговым нервам.

боватое место в покрышке ростральн Саливация контролируется верхним ных отделов варолиева моста участвует и нижним слюноотделительными ядран в координации дыхания и кровообран ми. Как отмечалось ранее, выделение щения (ядра регуляции внешнего дыхан слюны может быть вызвано рефлектор ния). Средний мозг содержит область но на вкус и запах. Слюноотделение, высшей регуляции движений рта, свян однако, может прекратиться, и рот стан занных с приемом пищи, таких, как новится сухим при сильных эмоциях.

жевание, облизывание, сосание (см. рис.

Саливация также прекращается после 351).

того, как человек засыпает.

Нейроны других ретикулярных ядер контролируют кровяное давление. Каро тидный синус посылает к ним аффен Кровоснабжение ствола мозга рентные импульсы по языкоглоточному Артерии и блуждающему нервам в продолгован тый мозг (вегетативные центры для Главными поставщиками крови для кровяного давления, сердечной деятельн ствола мозга, мозжечка и верхнешейн ности и просвета кровеносных сосудов), ных отделов спинного мозга являются где ядра ретикулярной формации расн две позвоночные артерии. Они представн положены вблизи ядер IX и X нервов.

ляют из себя первые ветви подключичн Эфферентные импульсы, идущие по ных артерий, отходящие на уровне верхн блуждающему нерву, оказывают инги них краев первых ребер. На своем пути бирующее действие на сердце и частоту по направлению к поперечным отростн пульса. Другие импульсы проходят чен кам седьмого шейного позвонка позвон рез спинной мозг и ингибируют группы ночные артерии расположены позади нейронов симпатической системы, внутренних яремных вен, позвоночных контролирующие ширину просвета сон вен, симпатических стволов и нижних судов. При этом происходит вазодила шейных симпатических узлов. Волокна тация. Ретикулярные ядра, расположенн этих узлов сопровождают позвоночные ные дорсальнее нижних олив, контрон артерии, которые поднимаются далее лируют дыхание;

имеется центр вдоха через поперечные отверстия шести и центр выдоха. Другие ретикулярные верхних шейных позвонков. Затем они ядра контролируют или координируют огибают латеральные массы первого работу кишечника. Глотание представн шейного позвонка, атланта, и прободан ляет сложный рефлекторный процесс.

ют заднюю атланто-окципитальную Для транспортировки пищи от рта до мембрану (см. рис. 8.33). Артерии встун желудка различные участвующие в этом пают в заднюю черепную ямку по обе процессе мышцы должны получать инн стороны от продолговатого мозга и конн нервацию соответствующей интенсивн вергируют впереди пирамид, образуя на ности и в нужной последовательности.

уровне соединения продолговатого мозн За координацию активности различных га и варолиева моста единый ствол осн нервов, снабжающих участвующие в акн новной артерии (рис. 352).

те глотания мышцы, ответственен От позвоночных артерий в полости 160 3 Ствол мозга рамедианные и артерии боковой ямн черепа, до того, как они соединяются в ки, снабжающие соответственно па единую основную артерию, отходят слен рамедианные отделы и средние трети дующие ветви:

каждой половины продолговатого 1. Нисходящие ветви, образующие пен мозга. (Эти артерии могут отходить реднюю артерию спинного мозга.

также от основной артерии, либо от 2. Нисходящие задние артерии спинн задней нижней артерии мозжечка).

ного мозга.

4. Задние нижние артерии мозжечка.

3. Артерии продолговатого мозга Ч па Кровоснабжение ствола мозга Первые ветви этих артерий крово- новной артерии направляются к дну снабжают дорсолатеральные трети межножковой ямы и кровоснабжают не продолговатого мозга (см. рис. только самые верхние отделы основания 354в). варолиева моста по обе стороны от средн Основная артерия является главным исн ней линии, но также и парамедианные точником кровоснабжения варолиева отделы верхней половины покрышки моста, отдавая к каждой его половине моста, спускаясь через ростральное слен парамедианные, а также короткие и пое отверстие в конце межножковой длинные огибающие (циркумферент- ямы. Сходным образом, парамедианные ные) ветви (рис. 3.53 и 3.546). Пара- ветви, отходящие от каудальной части медианные ветви ростральной части осн основной артерии в месте слияния по К мозжечку circumferentes cerebelli *) Mesencephalon superior) A. cerebelli superior A. cerebri posterior A. choroidea posterior Rr. interpedunculares. cerebelli |==-^j A. communicans posterior Rr. inter- superior A. basilaris pedunculares По Мэрфи - Velum medullare superius Pedunculus cerebeliaris б) Pons superior v\ Pedunculus A. basilaris:

cerebeliaris r Rr. paramedianae medius Rr. circumferentes breves Rr. circumferentes longes По Фойксу и Гиллеманду в) Medulla oblongata A. cerebelli inferior posterior A. cerebelli inferior anterior feЧ' ~| A. spinalis antenor et Г- Aa. paramedianae vertebral es По Мэрфи -A. vertebralis Рис. 3.54 Зоны артериального крон A. cerebelli inferior posterior воснабжения ствола мозга а средн ний мозг. б варолиев мост, в прон долговатый мозг.

A. spinalis anterior 162 3 Ствол мозга звоночных артерий, огибают каудаль жаются парами коротких и длинных ные отделы основания варолиева моста огибающих ветвей.

и проникают в каудальное слепое отн Передняя нижняя артерия мозжечка верстие, то есть ростральный слепо зан отходит от каудальной половины основн канчивающийся конец медиальной прон ной артерии. До начала кровоснабжения дольной щели между пирамидами. Эти мозжечковых структур она отдает ветви ветви снабжают парамедианную часть к средней трети каждой стороны ростн покрышки каудальной половины варон ральной части продолговатого мозга и лиева моста. Латеральные две трети осн к основанию варолиева моста вблизи нования и покрышки моста кровоснаб продолговатого мозга (рис. 3.54в;

см.

Tractus corticonuclearis Tractus corticospinalis 1 а) Контралатеральная спасн тическая гемиплегия б) Ипсилатеральный перин ферический паралич глан зодвигательного нерва (прерывание подьядер ных волокон глазодвиган тельного нерва) в) Контралагеральный надъ ядермый паралич лицевого и подъязычного нервов а) Спастическая контралаге ральная гемиплегия б) Спастическая контралатен ральная гемиплегия а) Спастическая конгрлате ральная гемиплегия б) Ипсилатеральный ядерный (пялый) паралич подъязычн Рис. 3.55 Три очага поражения ного норва ствола головного мозга, вызываюн щие развитие контрлатеральной спастической гемиплегии. Дополн нительные симптомы позволяют установить специфический топичен ский диагноз.

Кровоснабжение ствола мозга рис. 353). В большинстве случаев она перед разделением последней на две также дает начало артерии лабиринта, задние мозговые артерии. Направляясь или внутренней слуховой артерии, кон к мозжечку, она проходит к мосто-сред торая направляется через внутренний немозговому соединению через ростн слуховой проход к внутреннему уху, ральную мосто-мозжечковую щель.

кровоснабжая его. Иногда эта артерия Сделав одну или две петли, верхняя является ветвью задней нижней артерии артерия мозжечка выходит из щели мозжечка или самой основной артерии. вдоль рострального края мозжечка. Нан Закупорка этой артерии ведет к развин ходясь в щели, она отдает ветви к верхн тию глухоты. ней ножке мозжечка (соединительному плечу) в месте прохождения ее через Верхняя артерия мозжечка отходит покрышку ростральной части варолиева от основной артерии непосредственно Nucleus vestibularis inferior: Нистагм и падение в сторону поражения Nucleus dorsalis п. vagi нерва: 1ахикардия и одышка Pedunculus cerebeliaris inferior: Атаксия и ипси латеральная асинергия ХХ Nucleus tractus solitarii: Агевзия Nucleus ambiguus: Ипсилатеральный паралич мягкого нёба, гортани и глотки Nucleus п. cochlearis: Гипакузия ucieus tractus spinalis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица, корнеальный рефлекс отсутствует Центральный симпатический путь: Синдром Горнера. Гипо гидроз и ваэодилатация на ипсилатеральной половине лица Tractus spinocereberallis anterior Атаксия, ипсилатен ральная гипотония Tractus spinothalamic!!* lateralis: Аналгезия и терманестезия на контралатеральной половино гу/ювища Tractus tegmentalis centralis: Миоритмия в области небной занавески и глотки Substantia reticularis (центр дыхания):

Икота Синдром Горнера, Tractus pyramidalis нистагм, нарушения речи и глотания Аналгезия и терманестезия Атаксия и асинергия п.г. = Nucleus ruber sp.-th. = Tractus spinothalamics Рис. 3.56 Дорсолатеральный L.m. = Lemniscus ром продолговатого мозга (синд medialis ром Валленберга).

12Ч 164 3 Ствол мозга моста. Другие мелкие ветви кровоснабн клинических синдромов в зависимости жают нижние холмики крыши среднего от интенсивности ишемических поран мозга и дорсолатеральную часть пон жений при стенозах, тромбозах или эм крышки нижних отделов среднего мозн болиях.

га. Это продемонстрировано на рис.

3.54а, на котором также указаны другие Вены территории, снабжаемые задней соедин нительной артерией, а также стволом и Вены ствола головного мозга образуют ветвями (межножковой, задней артен обширную сеть анастомозов. Вены прон рией сосудистого сплетения) задней долговатого мозга, включая вены стенки мозговой артерии. В связи с вариабельн четвертого желудочка, сообщаются с вен ностью строения описанных артерий, нами ростральных отделов спинного изображенные территории кровоснабн мозга и с каудальными мозжечковыми жения могут несколько отличаться в венами, несущими кровь в поперечный различных случаях. Причиной частичн синус или в верхний каменистый синус ного перекрытия или видоизменения вместе с венами нижних отделов варон указанных территорий могут быть анан лиева моста. Вены продолговатого мозга стомозы между артериями. Следован связаны также с флоккунарными венан тельно, можно ожидать и варьирования ми, собирающими кровь от вентраль Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм ^\\^- Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения Oliva: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке N. hypoglossus: Ипсилатеральный паралич подъязычного нерва с а грофией Ч Tractus pyramidalis: Контралатеральная, Pyramide неспастическая гемиплс!ия с положительным рефлексом Бабинского Кровоснабжение ствола мозга ной части мозжечка и отводящими ее жечковыми венами и венами среднего в верхний или нижний каменистые син мозга (рис. 8.49, 850 и 851).

нусы. Вены вентральной части варолиен ва моста связаны с венами в межножн Синдромы нарушений кровообращения ковой яме среднего мозга, которые отн водят кровь через базальную вену Ро- Синдромы, относящиеся к вертеброба зилярной недостаточности, а также к зенталя в большую вену Галена. Вены тенториалъному вклинению или вклинен боковых отделов варолиева моста форн нию в большое затылочное отверстие, мируют вены-коллекторы, которые подн обсуждаются в разделе, посвященном нимаются рострально в латеральных бон системе мозгового кровообращения роздах среднего мозга и также сообщан (глава 8). Здесь же приводятся фокальн ются с базальными венами в месте огин ные синдромы поражения ствола мозга, бания ими среднего мозга, то же прон описанные в литературе.

исходит и с ростромедианными мозн Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, позиционной и вибрационной чувствительности Lemniscus lateralis: Гипакуэия Nucleus п. facialis: Периферический ипсилатеральный паралич лицевого нерва Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и контралатеральная термоанестезия на туловище Tractus pyramidalis: Контралатеральная спастическая гемиплегия N. abducens: Ипсилатеральный периферический паралич отводящего нерва Спастический паралич Вялый паралич Снижение тактильной, позиционной и вибран ционной чувствительности Аналгезия и терманестезия n.r. = Nucleus ruber sp.-th. = Tractus spinothalamicus Рис. 3.58 Синдром каудальных отн делов основания варолиева моста L.m. = Lemniscus medialis (синдром Милляр-Гублера или Фовилля).

12* 166 3 Ствол мозга Все эти синдромы являются резульн процесс. Для того, чтобы облегчить пон татами локальных инфарктов, развиван нимание сущности разновидностей ющихся в конкретных излюбленных зон синдромов, на рисунках приведены нан нах и разрушающих преимущественно звания структур, вовлеченных в процесс ядра и проводящие пути. Данные синдн в пределах и за пределами очага поран ромы, некоторые из которых имеют опн жения, и соответствующая симптоман ределенные названия, проиллюстрирон тология. Описываемые в качестве прин ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63. меров очаги поражения обведены окн Размеры инфарктов обычно варьируют. ружностями.

В связи с этим клиническая картина Рис. 3.55. Синдромы трех поражен синдромов часто зависит от того, какие ний, вызывающих развитие контрлатен дополнительные структуры вовлечены в ральной гемшглегии. Три очага пораже Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм, паралич взора в сторону очага поражения Nucleus п. abducentis: Ипсилатеральный ядерный паралич отводящего нерва Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, интен ционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь Nuclei vestibulares: Нистагм, головокружение Центральный симпатический путь: Синдром Горнера, гипогидроз, ипсилатеральная вазодилатация Nucleus tractus spinaJis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица Nucleus п. facialis лицевого нерва: Ипсилатеральный ядерный паралич лицевого нерва (атрофический) Tractus tegmentalis centralis: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке Tractus spinocerebellaris anterior: Асинергия, ипсилатеральная гипотония Lemniscus lateralis: Гипакузия Tractus spinothalamicus lateraliss: Аналгезия и терм анестезия на контрлатеральной половине туловища Lemniscus medialis: Контрлатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения (атаксия) Кровоснабжение ствола мозга Pedunculus cerebeliaris superior: Гемиатаксия, интен ционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь Nucleus sensorius principalis п. trigemini: Снижение эпикрити ческой чувствительности на ипсилатеральной половине лица Nucleus tractus spinalis п. trigemini: Аналгезия и терманестезия на ипсилатеральной половине лица Nucleus motorius п. trigemini: Вялый паралич ипсилагеральных жевательных мышц (ядерный) Tractus legmen talis centralis: Миоритмия мягкого нёба и глотки Tractus tectospinalis: Утрата мигательного рефлекса Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и терманестезия на контрлатеральной половине туловища Lemniscus lateralis: Гипакуэия Lemniscus medialis: Снижение тактильной, вибрационной чувствительности, чувства положения на контр латеральной половине туловища, атаксия Tractus corticonuclearis (ответвляющиеся волокна): Паралич лин цевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов Вялый паралич ;

Снижение тактильной, вибрационной чувствительн ности и чувства положения Аналгезия и терманестезия п.г. Ч Nucleus ruber Рис. 3.60 Синдром ростральн sp.-th. = Tractus ных отделов покрышки варолин spinothalamicus ева моста.

L.m. = Lemniscus medialis ния, обведенные черными кружками, ролиевом мосту или продолговатом имеют общую особенность, заключаюн мозгу.

щуюся в прерывании одного пирамидн Рис. 356. Дорсолатеральный синдн ром продолговатого мозга (Валленбер ного пути, что ведет к контрлатеральной га). Наиболее частой причиной данного спастической гемиплегии. При каждом синдрома является обструкция задней поражении в процесс дополнительно нижней мозжечковой артерии или пон вовлекаются находящиеся рядом с пин звоночной артерии. Симптоматология:

рамидным трактом структуры (III, VII, внезапное начало с возникновением гон XII). Симптомы, обусловленные поран ловокружения, нистагма (нижнее весн жением этих структур, позволяют диан тибулярное ядро и нижняя ножка мозн гностировать уровень локализации кажн жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная дого поражения в стволе мозга, то есть формация, постремальная область), находится ли очаг в среднем мозгу, ва- дизартрии и дисфонии (двоякое ядро), 168 3 Ствол мозга Корешковые волокна N. trigeminus: Ипсилатеральная гемианестезия всех видов чувствительности, ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, ипсилатеральная асинергия Tractus corticospinalis: Контралатеральный спастический гемипарез Nuclei pontis: ипсилатеральная атаксия икоты (дыхательный центр в ретикун или Фовилля). Причиной является обн лярной формации). струкция циркумферентных ветвей осн Рис. 3.57. Медиальный синдром прон новной артерии. Симптоматология: ипн долговатого мозга (Дежерина). Причин силатеральный паралич отводящего ной обычно является обструкция пара- нерва (периферический) и лицевого медианных ветвей позвоночной или осн нерва (ядерный), контрлатеральная ген новной артерии. Иногда поражение двун миплегия, аналгезия, терманестезия и стороннее. Симптоматология: ипсилан снижение тактильной, вибрационной теральный вялый паралич подъязычн чувствительности и чувства положения.

ного нерва;

контрлатеральная гемиплен Рис. 359. Синдром каудалъных отн гия (неспастическая) с положительным делов покрышки варолиева моста. Прин симптомом Бабинского;

контрлатеральн чиной является обструкция коротких и ная заднестолбовая гипестезия на прин длинных циркумферентных ветвей осн косновение, вибрацию и чувство полон новной артерии. Симптоматология: ипн жения;

нистагм в случае распространен силатеральный ядерный паралич отвон ния поражения на медиальный прон дящего и лицевого нервов;

нистагм (мен дольный пучок. диальный продольный пучок);

паралич Рис. 3.58. Вентрокаудальный синдн взора в сторону очага поражения;

ипн ром варолиева моста (Милляр-Гублера силатеральная гемиатаксия и асинергия Кровоснабжение ствола мозга (средняя мозжечковая ножка);

контрлан чувствительности на контрлатеральной теральная аналгезия и терманестезия половине тела, за исключением лица.

(латеральный спинно-бугорный путь);

Рис. 3.61. Синдром основания средн гипестезия тактильной, вибрационной них отделов варолиева моста. Причин чувствительности, чувства положения ной является обструкция парамедиан (медиальная петля);

ипсилатеральные ных и коротких циркумферентных ветн миоритмии мягкого неба и глотки вей основной артерии. Симптоматолон (центральный покрышечный путь).

гия: ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц, ипсилатеральная Рис. 3.60. Синдром ростральных отн гипестезия, аналгезия и терманестезия делов покрышки варолиева моста. Прин в области лица, ипсилатеральная гемин чиной является обструкция длинных атаксия и асинергия, контрлатеральный циркумферентных ветвей основной арн спастический гемипаралич.

терии, реже Ч верхней мозжечковой арн терии. Симптоматология: ипсилате Рис. 3.62. Синдром красного ядра ральная утрата чувствительности на лин (Бенедикта). Причиной является обн це (прерывание всех волокон тройничн струкция интерпедункулярных (меж ного нерва), ипсилатеральный паралич ножковых) ветвей основной или задней жевательных мышц (тройничное двин мозговой артерии, порой их обеих.

гательное ядро), гемиатаксия, интенци Симптоматология;

ипсилатеральный онный тремор, адиадохокинез (верхняя паралич глазодвигательного нерва в сон мозжечковая ножка), утрата всех видов четании с мидриазом (прерывание ко 170 3 Ствол мозга Substantia nigra: Акинезия (паркинсонизм) Fibrae corticospinales: Контралатеральная спастическая гемиплегия Fibrae oorticonuclearis: Контралатеральный надьядерный паралич мышц, иннервируемых лицевым и подъязычным нервом Tractus corticopontinus: Контралатеральная атаксия Корешковые волокна N. oculomotorius: Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом: широкий фиксированный зрачок решковых волокон III нерва внутри среднего мозга);

контрлатеральная ги Рис. 3.64 Фокальное кистозное размягчение в основании пестезия тактильной, вибрационной варолиева моста, развившееся после окклюзии короткой циркумферентной ветви основной артерии (рисунок с чувствительности, чувства положения и препарата).

дискриминации (повреждение медиаль Кровоснабжение ствола мозга ной петли);

контрлатеральный гиперн ного кровяного давления, центральной кинез (тремор, хорея, атетоз), обусловн гипертермией. Прорыв крови в желудон ленный повреждением красного ядра;

чек вызывает развитие децеребрацион контрлатеральное дрожание (черная ной ригидности и комы. Обычно в тен субстанция) чение 24 часов наступает летальный исн ход.

Рис. 3.63. Синдром ножки мозга (Вебера). Причиной является обструкн Заболевания ствола мозга не огран ничиваются, безусловно, сосудистой пан ция интерпедункулярных ветвей задней тологией. Имеется большое количество мозговой артерии или задней артерии других патологических состояний, пон сосудистого сплетения, или обеих.

ражающих ствол мозга остро или пон Симптоматология: ипсилатеральный степенно, таких, как рассеянный склен паралич глазодвигательного нерва, роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез контрлатеральный спастический геми и опухоли, от глиом до метастазов карн паралич, контрлатеральное дрожание цином и сарком.

(паркинсонизм, черная субстанция), контрлатеральная дистаксия (корково мостовой путь);

возможно вовлечение Синдромы, обусловленные опухолями черепных нервов за счет прерывания надьядерных проводящих путей к VII, Опухоли могут происходить из окружан IX, X и XII нервам.

ющих тканей и расти вглубь ствола моз Рис. 3.64. Синдром мини-инфарктов га. Например, герминома шишковидн в области основания варолиева моста.

ного тела может врастать в средний Причиной являются множественные мозг, вызывая симптомы поражения мелкие и обычно старые кистозные очан среднего мозга и клинику гипертензи ги инфарктов в одной или обеих полон онной внутренней гидроцефалии, обусн винах основания варолиева моста при ловленной сдавлением сильвиева водон наличии атеросклероза основной артен провода. Другие опухоли могут происн рии, который может сочетаться с сан ходить из мозжечка или из стенки четн харным диабетом. Симптоматология:

вертого желудочка.

псевдобульбарный паралич с расстройн Наиболее часто встречающимися ствами артикуляции и глотания, обусн опухолями варолиева моста являются ловленный прерыванием надьядерных глиомы, которые более характерны для волокон к двигательным черепным нерн детского и юношеского возраста, чем вам. Обычно также имеются дополнин для зрелого. Варолиев мост постепенно тельные ишемические очаги в полушан увеличивается в размерах, заставляя осн риях большого мозга и, довольно часто, новную артерию перегибаться через его в базальных ганглиях.

вентральную поверхность. Первыми Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния симптомами обычно являются головн (апоплексии) в варолиев мост. Причин ная боль в затылочной области и боль ной является быстро нарастающая ген в шее в сочетании с головокружением матома артериального происхождения и рвотой. Отек диска зрительного нерва с тенденцией к прорыву в четвертый некоторое время может отсутствовать.

желудочек, обусловленная сосудистой Вовлечение в процесс отводящих нервов гипертензией или разрывом артерио- может вызвать диплопию и нарушение венозной ангиомы. Симптоматология: содружественных движений глаз. В свян апоплектиформное начало с развитием зи с продольным ростом опухоли возн гемиплегии или тетраплегии, расстройн можно поражение и других черепных ством дыхания, повышением системн нервов. В конечном итоге, развиваются 172 3 Ствол мозга долговатый мозг и ростральную часть чувствительные и двигательные нарун шейного отдела спинного мозга. При шения в области лица и конечностей, этом могут поражаться каудальные чен часто в сочетании с нарушением равн репные нервы (XI и XII) и возрастать новесия. Жизненно-опасными являютн внутричерепное давление, что ведет к ся респираторные кризы и центральная болям в затылочной области. Затем возн гипертермия. Симптоматика обычно можно развитие спастического пареза прогрессирует медленно, что говорит и чувствительных нарушений. Сдавле против сосудистой природы заболеван ние шейного отдела спинного мозга и ния. Внезапное обострение может быть его передней спинальной артерии вын вызвано кровоизлиянием в опухоль или зывает развитие вялого паралича в рун внезапным повышением внутрижелу ках.

дочкового давления, наступающим при Рис. 3.66 Синдром Парино, или синдн развитии блокады четвертого желудочка ром силъвиева водопровода. Причиной и места выхода из него.

является опухоль, обычно пинеалома, В редких случаях опухоль, чаще всен сдавливающая верхние холмики крыши го менингиома, прорастает в большое среднего мозга;

либо оказывающая раз затылочное отверстие и сдавливает прон Aquaeductus cerebri: Стеноз с развитием окклюэионной гидроцефалии Colliculi superioreo: Паралич содружественного взора вверх _ Nucleus п. oculomotorii: Возможен паралич мышц, иннерн вируемых глазодвигательным нервом, с наличием птоза (паралич мышц, иннервируемых блоковым нервом) Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм мики крыши среднего мозга и сильвиев водон провод, б Ядра III (IV) нервов и медиальные продольные пути находятся в пределах области деформации.

Кровоснабжение ствола мозга рушающее действие опухоль, такая, как креплен к верхним краям пирамид вин околоводопроводная астроцитома, вон сочных костей и к стенкам поперечных влекающая претектальную область пазух (синусов). Вершина намета мозн вблизи сильвиева водопровода (интер жечка расположена точно под валиком стициальное ядро Кахаля).

мозолистого тела. К намету мозжечка Этот синдром включает паралич сон присоединяется по средней линии в дружественного движения глазных ябн своей каудальной части большой серн лок вверх при отсутствии паралича конн повидный отросток;

оба они образуют вергенции. Феномен головы куклы полон в месте соединения прямую пазуху (син жителен для вертикальных движений нус), которая несет кровь, собираемую глазных яблок;

при быстром наклоне большой веной мозга (Галена) в синусный головы вперед глазные яблоки соверн сток Герофила, или место слияния шают рефлекторное содружественное верхнего сагиттального и правого и лен движение вверх. Поскольку опухоль вого поперечных синусов (см. рис. 8. врастает в покрышку среднего мозга, и 8.53).

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации