Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | -- [ Страница 1 ] --

Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией

профессора Леонида Лихтермана ипц ВАЗАР-ФЕРРО Москва Предисловие к русскому изданию Профессор Петер Дуус умер. Умер внезапно в августе 1994 года Ч от сердечного приступа во время путешествия из Германии в Данию. Он не дождался русского издания своей замечательной книги Топический диагноз в неврологии. Может быть, в этом есть и моя вина.

Каждый может уйти и часто уходит из жизни, так и не дождавшись исполнения своей мечты. Но профессор Дуус, если иметь в виду публикацию русского перевода его монографии, вполне мог успеть дождаться и испытать удовлетворение творца осуществлением стойкого своего желания. Может показаться странным, почему я говорю об этом столь убежденно. Очевидно, необходимо разъяснить ситуацию читателю.

Книга П. Дууса признана лучшим в мире современным руководством по тон пической диагностике в неврологии. Написана глубоко, обстоятельно и с тем изяществом и знанием предмета, которое характерно для классиков, Ч доказан тельно, доходчиво, с большим дидактическим талантом. Избегая примитивизма и взаимно дополняя друг друга, четкий текст и прекрасные рисунки создают запоминающееся представление о сложном строении и многообразных функциях нервной системы. При этом, что особенно важно для врача, анатомия и физиология постоянно соотносятся с клиническими симптомами и синдромами основных заболеваний головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Вот почему книга П. Дууса стала настольной для практикующего доктора, надежным справочным и учебным пособием, незаменимой для подготовки к экзаменам...

Не случайно Топический диагноз в неврологии с 1976 года выдержал изданий на немецком языке, 2 Ч на английском, 3 Ч на японском, 2 Ч на португальском, а также выпущен на итальянском, испанском, греческом, польском, корейском, индонезийском, китайском, турецком и других языках.

Профессор П. Дуус, естественно, хотел, очень хотел издать свою книгу и на русском Ч для обширного русскоязычного мира.

В июне 1991 года Петер Дуус приехал в Москву на IX конгресс Европейской ассоциации неврологических хирургов. Он попросил президента конгресса акаден мика А. Н. Коновалова помочь в осуществлении русского издания. Александр Николаевич поручил заняться этим мне.

Понятно, что я, вооружившись фактурой Ч последними немецким и английским изданиями Топического диагноза в неврологии, пошел в наше издательство Медицина, где меня знали как своего постоянного автора, и я всех хорошо знал.

Беседы с быстро меняющимися руководителями Медицины неизменно закан чивались: Книга хорошая, издавать надо, будем изыскивать возможности и...

ничего для этого не делалось.

И вот пришел новый директор, по-всему чувствовалось,надолго. Его, казалось, интеллигентность и неподдельная заинтересованность обнадеживали. Кроме того, в очередной раз реорганизованной Медицине у меня появилась союзница Ч зав. рекламным отделом Ч Ольга Александровна Фадеева. Я Ч ликовал.

Профессору Дуусу было направлено официальное письмо с предложением издать его книгу в России при условии покрытия издательских расходов за счет помещения в ней рекламы фирм на 25Ч30 тысяч долларов. Петер Дуус благодарил издательн ство, благодарил меня, отказался от гонорара и принялся искать рекламодателей среди западных фирм.

Для прямых переговоров о заключении лицензионного соглашения между нен мецким издательством ТЫете (которому принадлежат права на публикацию книги) и Медициной в октябре 1992 г. была назначена встреча на международной книжной ярмарке во Франкфурте-на-Майне.

Каково же было удивление немецкого профессора, когда он и представитель ТЫете подошли в назначенное время ( о котором уведомили письмом из Москвы) к стенду Медицины. Директора Медицины на месте не было, секретарь ни о каких переговорах не знала и ничего вразумительного сказать не смогла.

Случившееся выходило за рамки представлений старого ученого. Сраженный русн ской необязательностью, он в смятении покинул ярмарку и никак не мог успон коиться. Я узнал об этом из подробного письма профессора, который (приложив ротапринтную копию приглашения директора Медицины на переговоры), недон умевал, как такое может быть вообще. Мне стало стыдно и за Медицину, и за свою страну, и почему-то даже за самого себя, хоть я ни в чем не был виноват.

Я обратился к Ольге Александровне, она разделила мой стыд и возмущение. Ч Встреча была внесена в график, но как о ней забыли Ч не могу понять, Ч сказала она мне. Мы решили, что выход один Ч Медицина должна послать профессору Дуусу извинительное письмо с подтверждением своих планов издать его книгу и переносом подписания договора на октябрь 1993 на следующей международной книжной ярмарке во Франкфурте-на-Майне, где живет автор.

Самолюбивый директор отказался подписать письмо. От его имени это сделала Ольга Александровна. Я отдельно написал какие-то извинительно-амортизирующие слова, ибо еще и как врач чувствовал необходимость снять уязвленность и стресс, в которые была ввергнута ментальность западного профессора.

Ольга Александровна билась как рыба об лед, пытаясь хоть в чем-то продвин нуться в издании монографии Дууса, сделать для начала перевод. Увы, тщетно.

Медицина все больше переключалась на другие интересы. Так прошел еще один год.

Я Ч грешен, зная и стесняясь несостоятельности наших издателей, продолжал все же писать письма П. Дуусу с оптимизмом, правда, умеренным. Похоже было, П. Дуус простил нас,и у него вновь возникли надежды.

Перед поездкой во Франкфурт на книжную ярмарку в октябре 1993 года Ольга Александровна нашла немецкий культурный центр им. Гете, который при опрен деленных условиях обещал помочь в оплате расходов на перевод книги Петера Дууса через существующие в ФРГ программы. Казалось, все складывалось удачно.

Говорят, история не повторяется. Увы, история повторилась. В назначенный день и час профессор Дуус и представитель ТЫете подошли к стенду российского VII издательства. Их никто не встретил, их не ждали. Директор Медицины и прен зидент созданной в России ассоциации Медицинская литература пили чай.

Когда им доложили, что на переговоры пришел профессор Дуус, директор разн драженно ответил: Ни о каких переговорах с каким-то Дуусом ничего не знаю, и вообще мы спешим на важное заседание. Профессор был ошарашен, однако, сдержавшись, предложил перенести встречу на следующий день и пригласил директора и президента к себе домой на ланч, сказав, что пришлет за ними такси.

Деятели Медицины от машины отказались, но обещали приехать точно в нан значенный час.

Старый профессор готовился к приему гостей, хотел показать им свою библион теку. За накрытым столом он сидел час, другой, третий... Гости не явились, даже не позвонили. Профессор был обескуражен и оскорблен. Почему? Он никак не мог понять такого поведения двух высокопоставленных издателей медицинской литературы в России.

Боль и обида были в его письмах, которые послал в Медицину и мне. Боль и обида охватили меня и Ольгу Александровну. Опять мы написали смягчающие извинительные письма, но понимали, что их эффект уже вряд ли будет значин тельным. Теперь только издание книги было способно искупить допущенное и повторенное хамство.

Замотанная десятками неотложных дел, не ощущая никакой поддержки сверху, Ольга Александровна сдалась и предложила мне забрать дело Дууса из Медин цины.

Это было сделать легко. Стоял июнь 1994 года. Оставалось рассчитывать только на себя. Я испытывал ответственность перед Дуусом и, кроме того, чувство долга перед российскими читателями, лишавшихся полезной книги. Куда идти? Что делать?

Но нет худа без добра. Я, как и мои коллеги, уже имел печальный и счастливый опыт забирания из Медицины книг, по которым были заключены договоры, которые были аннотированы в темнланах, однако валялись там без движения годами. За считанные месяцы мне удавалось их качественно опубликовать в других издательствах.

Как раз за 3 года постоянных постыдных мытарств с монографией Дууса у Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко сложились добрые деловые отнон шения с Московским производственным издательским центром с загадочным названием Вазар-Ферро (чистая вода Ч в переводе с финского).

Руководители Вазар-Ферро Виктор Иванович Сабуров, Владимир Александрон вич Куприянов и Владимир Александрович Барашин Ч масштабно мыслящие опытные полиграфисты Ч сразу уловили суть. Их не надо было уговаривать.

Книга нужна врачам России и СНГ, убытков не принесет, авторитета прибавит.

И хотя медицина не их основной профиль, согласились на хлопотное дело. Мне очередной раз стало стыдно за Медицину.

Тут же были направлены письма профессору Дуусу и издательству Thieme с предложением выпустить ценную монографию на их условиях в течение года с момента заключения лицензионного соглашения и с гарантией качества издания на уровне немецкого и английского аналогов.

Так хочется верить, что профессор Дуус успел прочесть это, хотя, возможно, дважды обманутый,уже и не поверил. Не знаю, ответа от П. Дууса я не получил.

VIII Издательство ТЫете прислало лицензионное соглашение на подпись в Вазар Ферро, судя по дате, уже после смерти профессора Дууса.

Я виноват перед Петером Дуусом в том, что не ушел из Медицины раньше...

Такова предыстория издания Топического диагноза в неврологии в России.

Надеюсь, читатель поймет меня и простит столь долгое вступление, которое, как кажется на первый взгляд, не имеет прямого отношения к теме. Но только на первый взгляд.

Надо сказать, что топическая диагностика всегда занимала центральное место в неврологии и нейрохирургии. Книга П. Дууса Ч не первая на эту тему. Ранее в Германии и Швейцарии было издано великолепное маленькое Руководство к топической диагностике поражений головного и спинного мозга Р. Бинта, вын державшее к 1953 году 14 изданий только на немецком языке и переведенное на русский еще до революции 1917 г. В бывшем СССР такую же роль играло Руководство по топической диагностике заболеваний нервной системы А. В. Три умфова.

При всей непреходящей ценности этих книг, они Ч по понятным причинам Ч не могут отражать постоянно накапливающиеся новые знания по нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрохимии трансмиттеров и т. д. Дальнейшее развитие полун чила теоретическая основа современной топической диагностики Ч нейрональная теория, доказанная электронно-микроскопическими исследованиями головного мозга. Согласно этой теории, поражение нейрона на любом уровне Ч будь-то его тело, аксон или синаптические контакты Ч всегда вызывает один и тот же симптом.

Нейрональная теория упорядочивает топическую диагностику в неврологии.

В последние годы получили широкое развитие инструментальные неинвазивные методы исследования головного и спинного мозга такие, как ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгеновская томография, однофотонная и позитроиная эмиссионная томография, картирование биоэлектрической активности мозга, вын званные потенциалы, тепловидение, ультразвуковая допплерография и др. Они позволяют визуализировать структуры и функции центральной нервной системы в их единстве и раскрывать механизмы деятельности мозга в норме и при патологии. Вместе с тем для практического врача они несут и определенную угрозу его клиническому мышлению, подменяя трудный неврологический анализ легко доступными картинками.

Современные монографии по неврологии, издаваемые в России и за рубежом, естественно, в той или иной мере учитывают новые данные по изучению нервной системы, но, пожалуй, наиболее полно применительно к топическому диагнозу они отражены в руководстве П. Дууса. Опытнейший невролог, ученик основопон ложника локализационизма Карла Клейста, Петер Дуус четко уловил веяния времени. Не поддавшись соблазнам, он сумел выстроить свою книгу на фундаменте анатомических и физиологических знаний о нервной системе с адекватным дон бавлением всех новейших достижений биологии и техники. Клиницизм руководства П. Дууса является важным подспорьем для состоятельности любого специалиста, сталкивающегося с неврологическими проблемами Ч во имя благополучия больн ных.

Должен отметить, что в отличие от многих западных авторов, П. Дуус хорошо знаком и с вкладом русских ученых в изучение анатомии и физиологии головного мозга Ч ссылки на труды И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. О. Даркшевича, И. Н. Филимонова, С. А. Саркисова, А. Р. Лурия, Г. И. Полякова и др. есть в его IX книге. Здесь же уместно сказать, что неврологическая топическая диагностика получила особое развитие в 30Ч50 гг. в России в связи со становлением нейрон хирургии и необходимостью уточненного клинического распознавания очаговых поражений головного и спинного мозга. Сформировались ведущие школы Ч Мосн ковская (Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко) и Санкт-Петербургская (Нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова), влияние которых охватило все государства бывшего Советского Союза. Исследованиями неврологов, работавн ших с нейрохирургами, Ч профессоров В. В. Крамера, М. Ю. Раппопорта, Ю. В.

Коновалова, А. Я. Подгорной, И. Я. Раздольского, А. В. Триумфова и других, было развито оригинальное направление клинической топической диагностики при опун холевой, сосудистой, травматической, воспалительной, паразитарной и другой очаговой патологии нервной системы и детально разработано учение об общен мозговых и локальных симптомах, первичных и вторичных признаках, симптомах по соседству и на отдалении и т. д. Бесспорные достижения русской неврологии хорошо коррелируют и развивают основы топической диагностики, изложенные в монографии профессора П. Дууса.

Перевод книги Петера Дууса с 2-го английского издания 1989 г. и при сверке с 5-м немецким изданием 1990 г. издательство Вазар-Ферро поручило знающим английский язык неврологам Ч доктору медицинских наук Анне Беловой, канн дидату медицинских наук Вере Григорьевой, а также нейрохирургу кандидату медицинских наук Болеславу Лихтерману. Это было нелегко Ч сделать в жесткие сроки качественный перевод сложной книги с 243 рисунками, насыщенными текстовыми указателями. Мне представляется, что переводчики, в основном усн пешно справились со своей задачей (кроме того, они выявили ряд ошибок и неточностей, допущенных в зарубежных изданиях, которые, разумеется, исправн лены). Мне представляется, что и издательство Вазар-Ферро успешно справилось со своей задачей Ч быстрого и качественного издания на русском языке книги П. Дууса с воспроизведением огромного количества сложных двухцветных рисунн ков с многочисленными надписями. Окончательный вердикт, конечно, остается за читателем.

Не могу не отметить постоянную моральную и материальную поддержку в осуществлении русского издания книги П. Дууса академиков РАМН, профессоров А. Н. Коновалова и Ф. А. Сербиненко, проф. А. А. Потапова, к. м. н. Я. К. Гасанова и других коллег из Московского Института нейрохирургии, в стенах которого нашло приют издательство Вазар-Ферро.

Итак, дело сделано. Пробел в медицинской литературе восполнен. Спрос на крайне нужную отечественной медицине, всем русскоязычным неврологам и смежн ным специалистам книгу Топический диагноз в неврологии может быть удовн летворен. Мечта профессора Дууса осуществлена.

Профессор Л. Б. Лихтерман, научный редактор русского перевода книги П. Дууса ХТопический диагноз в неврологии.

Предисловие автора к первому изданию Чтобы клиническая неврологическая работа принесла значимые результаты, нен вролог должен понимать основные принципы организации нервной системы и иметь достаточное знание ее структуры и функции А. Бродал Целью этой небольшой книги по топической неврологической диагностике являн ется ознакомление с неврологией студентов, интернов и ординаторов. Поэтому текст предельно сжат и предпочтение отдано иллюстрациям, которые несут осн новную нагрузку. Вероятно, книга будет также полезна интересующимся неврон логией врачам общей практики.

Основательное знание структурных и функциональных взаимоотношений внутри нервной системы необходимо для понимания симптомов и синдромов различных заболеваний и травм нервной системы и рассмотрения их с диагностической точки зрения.

На таком знании, а также на данных анамнеза и результатах общего и неврон логического исследования для выявления локальных признаков и симптомов по-соседству основан дифференциальный диагноз. Сделанные заключения опрен деляют ход дальнейшего выбора дополнительных методов диагностики. Результат того или иного инструментального метода исследования может подтверждать ранее выставленный предположительнвй диагноз или требовать применения других дин агностических методик.

Само по себе применение инструментальных методов может быть несостоян тельным без тщательного сбора анамнестических данных и рутинного невролон гического осмотра. Это особенно важно на ранних стадиях болезни. Возможность размышлять о дифференциальном диагнозе, просто анализируя данные анамнеза и осмотра является одной из причин очарования неврологией и ее притягательн ности.

Представление широкого поля неврологии в небольшой кгниге требует нелегких решений. Чтобы свести текстовые описания к минимуму, число иллюстраций должно было быть увеличено и они должны стать как можно подробней. Из-за необходимости отбора материала, ряд важных тем упомянут лишь вскользь или вообще опущен. Несмотря на эти сокращения, я надеюсь, что описание тех структурных и функциональных особенностей нервной системы, которые необхон димы в ежедневной неврологической практике, получилось ясным и понятным.

Чтобы иллюстрировать подобную книгу, требуется постоянная помощь изон щренного в медицинских делах художника. Им стал Герхрд Шпитцер из Франк фурта-на-Майне. Я благодарен ему за его приятное сотрудничество, поддержку и особенно за проявленное терпение.

Я также благодарен профессору Рольфу Хасслеру из Института исследования мозга им. Макса Планка во Франкфурте-на-Майне за редактирование текста и иллюстраций несмотря на свою занятость. Он дал мне ценные указания и идеи.

Франкфурт-на-Майне, Июль 1976 Петер Дуус Содержание 1 Система чувствительности Рецепторы 1 Задние канатики Периферические нервы 4 Синдромы повреждения задних Нейроны центральной нервной канатиков системы 7 Спинно-таламические пути Проприоцепция 9 Передний спинно-таламический Периферическая система обратной путь связи 9 Латеральный спинно-таламический Моносинаптический проприоцеп- путь тивный рефлекс 10 Спинной мозг и периферическая Другие рефлексы 12 иннервация Спинно-мозжечковые пути.... 16 Синдромы поражения проводи Задний спинно-мозжечковый ков чувствительности путь Передний спинно-мозжечковый путь 2 Двигательная система Корково-спинномозговой или Поражение двигательной единицы пирамидный путь Синдром вялого паралича.... Корково-ядерный или корково-буль Поражение сплетений барный путь Часто встречающиеся синдромы Экстрапирамидная двигательная поражения периферических система нервов Поражение пирамидных и экстран Синдромы поражения спинного пирамидных путей мозга и периферических Синдром центрального спастин нервов ческого паралича Спинномозговые радикулярные Периферический нейрон, двигательн синдромы, обусловленные патолон ный и чувствительный гией диска (остеохондроз, протру Синдромы и поражения нервных зия, пролапс или грыжа).... корешков Кровоснабжение спинного Сегментарная и периферическая мозга иннервация мышц 48 Артериальное кровоснабжение.. XII Содержание Венозный отток 73 Интрамедуллярные опухоли.... Опухоль по типу песочных Синдромы, обусловленные поражениями спинномозговых часов Мышечные и нейромышечные сосудов Опухоли спинного мозга 75 расстройства Миопатии Экстрамедуллярные опухоли... 3 Ствол мозга Внешнее строение 79 Блуждающий нерв (X) Продолговатый мозг 79 Добавочный нерв (черепн Мост 82 ной XI) Средний мозг 82 Двоякое ядро Черепные нервы 83 Парасимпатические двигательные Происхождение, строение и ядра функция 83 Висцеральные афферентные Система обоняния (I) 85 волокна IX и X нервов Система зрения (II, I I I, IV, VI). 91 Соматические афферентные Зрительный путь (И) 91 волокна IX и X нервов Движения глаз (III, IV, VI).... 96 Добавочный нерв (спинальная Паралич глазных мышц 103 часть XI) Произвольная и рефлекторная Синдром поражения добавочного иннервация мышц глаза 104 нерва Конвергенция и аккомодация.108 Подъязычный нерв (XII) Рефлекс на свет 110 Сочетанные поражения IXЧXII Симпатическая иннервация черепных нервов глаза 111 Внутренние структуры ствола Тройничный нерв (V) 114 мозга Лицевая боль 118 Продолговатый мозг Лицевой и промежуточный Варолиев мост нервы (VII) 120 Средний мозг. Собственно лицевой нерв....120 Кровоснабжение ствола мозга... Промежуточный нерв 122 Артерии Частые виды повреждения Вены лицевого нерва 124 Синдромы нарушений Слуховая система (VIII) 127 кровообращения Нарушения слуха 129 Синдромы, обусловленные Вестибулярная система или опухолями система равновесия (VIII) 131 Синдромы ущемления в тенто Вестибулярные расстройства..134 риальном и большом затылочн Вагусная система (VII промежун ном отверстиях точный, IX, X, черепная Децеребрационная ригид часть XI) 136 ность Языкоглоточный нерв (IX)...136 Апаллический синдром 4 Мозжечок.... Внешнее строение 180 Внутреннее строение Содержание XIII Функция 186 артерии в области края намета Симптомы дисфункции мозжечка Гематомы мозжечка неоцеребеллума Опухоли мозжечка Кровоснабжение мозжечка Мозжечковая астроцитома... Артерии Медуллобластома Верхние артерии мозжечка... Ангиобластома (болезнь Нижние передние артерии Линдау) мозжечка Метастатические опухоли Нижние задние артерии мозжечка мозжечка Невринома слухового нерва.. Вены Эпендимома Нарушения кровообращения.... Другие поражения мозжечка... Закупорка верхней мозжечковой Дополнение артерии ("давление верхней мозжечковой 5 Промежуточный мозг wbu-sa^Xitfcv-'^*^^ Зрительный бугор(таламус) 200 Морской конек (гиппокамп).. Функция 206 Лимбическая система и механизн Кровоснабжение 207 мы выражения и формирования Синдромы поражения таламуса..207 эмоций, наклонностей и инстинкн Синдромы нарушений тивных влечений кровоснабжения таламуса....209 Поражения гипоталамуса Опухоли таламуса 210 Опухоли Воспалительные заболевания Периферическая вегетативная нервная система таламуса Гипоталамический контроль.. Надбугорье (эпиталамус) Функция Подбугорье (субталамус) Симпатическая нервная Гипоталамус система Структура Парасимпатическая нервная Гипоталамус и гипофиз система Функция гипоталамуса Крестцовый отдел Лимбическая система Миндалевидный ядерный Отраженная боль комплекс 6 Базальные ядра и экстрапирамидная система Базальные ядра 249 Синдром гиперкинезии Ч Экстрапирамидная система 251 гипотонии Симптомы поражения экстра- Другие симптомы пирамидных образований Синдром гипокинезии Ч гипертонии 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость Мозговые оболочки 264 Твердая мозговая оболочка... XIV Содержание Паутинная оболочка 266 Желудочки Мягкая мозговая оболочка....267 Цереброспинальная жидкость Субарахноидальное (ликвор) пространство 267 Нарушения ликвородина Желудочки и ликвор 269 мики 8 Конечный мозг или мозговая кора Сенсорная афазия (афазия Внешнее строение Внутреннее строение.. 284 Вернике) ;

Кора 284 Дополнительные замечания.. Белое вещество 291 Общемозговые симптомы при Проекционные волокна 291 поражениях головного мозга.. Ассоциативные волокна 293 Менингиомы Комиссуральные волокна....293 Эпилептические припадки... Функциональная организация Сосудистая система большого коры 294 мозга Первичные рецепторные поля Артериальное кровоснабжение. теменной, затылочной и височной Внутренние сонные артерии. коры 302 Позвоночные артерии Первичная соматосенсорная Виллизиев круг кора 302 Собственно мозговые Первичная зрительная кора..302 артерии Первичная слуховая кора....303 Периферические анастомозы Первичная вкусовая кора....303 церебральных артерий Первичная вестибулярная Симптомы и синдромы нарушений мозгового кровообращения... кора Вертебробазилярная недостаточн Лобная доля ность Первичная соматомоторная кора (прецентральная извилина)...304 Недостаточность внутренней Премоторная кора 306 сонной артерии Речедвигательная кора (зона Артериальные аневризмы... Брока) 307 Артериальная гипертензия и внут Префронтальная кора (лобные римозговое кровоизлияние.. Вены и дуральные синусы.... ассоциативные области) Вторичные корковые рецепторные Наружные вены поля (теменная, затылочная и Внутренние вены височная ассоциативные Семиотика тромбоза вен и области) 311 синусов Очаговые симптомы при пораженин ях ассоциативных областей.... Литература Предметный указатель 1 Система чувствительности на механоцепторы (реагируют на прин Рецепторы косновение, давление), термоцепторы Рецепторы представляют собой специн (воспринимают холод, тепло), и ноци ализированные чувствительные образон цепторы (воспринимают боль). Эти рен вания, способные регистрировать опрен цепторы расположены в коже в большом деленные изменения в окружающих их количестве, особенно между эпидермин тканях и в организме в целом, а также сом и прилегающими к нему тканями.

передавать эти раздражения в виде имн Вследствие этого кожу можно рассматн пульсов. Рецепторы являются окончан ривать как орган чувствительности, охн ниями афферентных нервных волокон. ватывающий всю поверхность тела.

Можно подразделить их, согласно вын Кожные рецепторы включают в себя полняемой ими функции, на экстеро- две большие группы нервных окончан цепторы, воспринимающие раздражен ний: (1) свободные нервные окончания ния, воздействующие непосредственно и (2) инкапсулированные нервные на ткани организма, и телецепторы окончания. Свободные нервные окончан (например, в глазах и ушах), восприн ния располагаются между клетками нимающие раздражения от источников, эпидермиса, а также (к примеру, осян находящихся на расстоянии.

зательные мениски Меркеля), в области кожных нервных сплетений. Эпидер Проприоцепторы, и среди них Ч рен мальные свободные нервные окончания цепторы лабиринта, обеспечивают полн находятся почти по всей поверхности учение организмом информации о пон тела и осуществляют передачу болевых ложении и движении головы в прон и температурных импульсов, обусловн странстве, о растяжении сухожилий, нан ленных повреждением клеток. Осязан пряжении мышц, положении суставов, тельные, или тактильные мениски расн т. е. ориентируют в отношении движен положены главным образом в области ний тела и его частей и об их распон кончиков пальцев и реагируют на акн ложении в пространстве. Наконец, сун тивное ощупывание либо пассивное ществуют энтеро- и висцероцепторы, прикосновение.

воспринимающие изменения, происхон дящие внутри организма. К ним отнон Промежуточное положение между сятся осмо-, хемо-, бароцепторы и друн свободными нервными окончаниями и гие. Каждый вид рецепторов реагирует инкапсулированными окончаниями зан только на специфический для него тип нимают волосяные манжетки. Они нан раздражений.

ходятся только в тех местах, где кожа покрыта волосами, и реализуют функн Вначале мы остановимся на кожных цию осязания. Мейсснеровы тельца рецепторах (рис. 1.1). Их подразделяют 2 1 Система чувствительности Рис. 1.1. Окончания афферентных нервных волокон (рен Рис. 12. Рецепторы мышц, сухожилий и фасций, аЧану цепторы) в коже, а Ч свободные нервные окончания лоспиральные окончания мышечных веретен (растяжен (боль, температура), б Ч тактильные мениски Меркеля, ние), б Ч сухожильный орган Гольджи (напряжение), в Ч в Ч волосяные манжетки (осязание), г Ч осязательные тельце Гольджи-Маццони (давление).

тельца Мейсснера.дЧ пластинчатые тельца Фатера-Па чини (давление), е Ч луковчатые тельца Краузе (холод?), ж Ч тельца Руффини (тепло?).

(осязательные тельца), напротив, расн цепторам, а тельца Руффини (пластинн полагаются только в областях, свободн чатые тельца) Ч к тепловым. В настон ных от роста волос, таких, как ладонные ящее время это считается спорным вопн поверхности кистей рук и подошвенн росом. Свободные нервные окончания ные поверхности стоп ног, губы, кончик также могут воспринимать температурн языка, слизистая оболочка гениталий. ные раздражения. Например, в роговице Они очень чувствительны к активным имеются только свободные нервные и пассивным прикосновениям. План окончания, и они воспринимают как стинчатые тельца Фатера-Пачини расн холодовые, так и тепловые раздражитен положены в более глубоких слоях кожи, ли.

в особенности Ч между кожей и подн Помимо вышеописанных рецептон кожными тканями. Они передают чувн ров, в коже имеется ряд других, функн ство давления. Тельца Краузе (луковчан ция которых еще не выяснена.

тые тельца) относили к Холодовым ре Вторая группа рецепторов включает Рецепторы те из них, которые расположены в более ной), несокращающейся части веретена глубоких тканях тела: в мышцах, сухон находятся волокна, в которых как в сумн жилиях, фасциях и суставах (рис. 1.2). ках расположены от 40 до 50 маленьких Мышечные рецепторы бывают нен ядер (эти волокна называются поэтому скольких типов, наиболее важными из волокнами с сумками ядер). К ним которых являются нервно-мышечные вен прикреплены волокна с ядрами, распон ретена. Они реагируют на пассивное ложенными в одну линию (лволокна с растяжение мышцы и ответственны за цепями ядер). Более подробно это изн рефлекс растяжения, или миотатиче- ложено на стр. 7Ч14 (моносинаптиче ский рефлекс. Эти тонкие, в форме вен ский проприоцептивный рефлекс и по ретена образования имеют оболочку из лисинаптические рефлексы).

слоя соединительной ткани и располон Сухожильные органы Гольджи являн жены между поперечнополосатыми мын ются чувствительными нервными оконн шечными волокнами скелетных мышц. чаниями или разветвлениями толстых Они содержат от 3 до 6 очень тонких миелиновых нервных волокон, которые поперечнополосатых волокон, называен окутывают группы коллагеновых сухон мых интрафузалънылш мышечными жильных волокон. Они заключены в сон волокнами (лфузус по латыни означает единительнотканные капсулы, располон веретено)в отличие от волокон другого жены в зоне между сухожилием и мышн типа, или экстрафузальных. Полярные цей и соединены последовательно с мын концы соединительнотканных капсул шечными волокнами. Подобно мышечн соединены с диффузной соединительн ным веретенам, рецепторы Гольджи рен нотканной стромой, окружающей вон агируют на растяжение, однако их порог локна, пучки и всю мышцу в целом. чувствительности выше (см. рис. 1.10).

Афферентные волокна, называемые ану- В дополнение к мышечным веретен лоспиральнылш, или первичными оконн нам и сухожильным органам Гольджи, чаниями, закручены вокруг средней чан здесь существуют и другие типы рецепн сти мышечного веретена. Эти волокна торов, воспринимающих давление, боль имеют довольно толстую миелиновую и другие раздражения. Среди них можно оболочку;

они принадлежат к быстро- отметить пластинчатые тельца Фатера проводящим волокнам и называются 1а Пачини, тельца Гольджи-Маццони и волокнами. В средней (экваториальн терминальные нервные окончания.

Беэмишммовис Мисмнош.е волокна. согмен1ироваин1.г ш, сегмент ированмне в основном волокна, вегетативные _ чувствительные или ЛПИГП1в1М*Шл Эндрмеврлльннн оболочка Рис. 1.3. Поперечный разрез периферического смешанн ного нерва.

Эпинеиральная оболочка - 4 1 Система чувствительности Все вышеописанные рецепторы, нан Периферические нервы ходящиеся в коже или более глубоких тканях, прикреплены к коллатералям Нерв состоит из одного или нескольких аксона. Несколько аксональных колла- пучков нервных волокон (аксонов).

тералей, соединяясь, образуют аксон Нервный ствол среднего размера может чувствительного нейрона. Каждый разн содержать тысячи и тысячи нервных дражитель, воздействующий на кожу, волокон, часть из которых окружена возбуждает не только один, но несколько миелиновой оболочкой различной толн типов рецепторов. Суммарный импульс щины, а часть свободна от миелиновой проводится к центру с различной скон оболочки. На рис. 1.3 изображен попен ростью. речный разрез нерва. На рис. 1. 4 изон бражено одно нервное миелиновое вон Инкапсулированные, более диффен локно в поперечном и продольном разн ренцированные нервные окончания, вен резе;

видно, что центрально располон роятно, реализуют эпикритическую женный аксон окружен оболочкой из чувствительность, например, дискрин миелина (миелин Ч это смесь липидов минационную, осязание, вибрационн и протеинов). На рисунке можно увин ную, чувство давления. Свободные нерн деть также ядра двух Шванновских клен вные окончания, видимо, отвечают за ток. Как показала электронная микрон протопатическую чувствительность, к скопия, поверхностные мембраны этих примеру, болевую или температурную.

клеток спиралеобразно окружают аксон, Рецепторы являются периферичен формируя множество слоев, покрытых скими окончаниями афферентных нерн миелином и являющихся частью вных волокон, представляющих собой Шванновских клеток. Миелиновые обон периферические отростки псевдоунипон лочки могут рассматриваться как слои лярных нейронов спинальных ганглиев.

изолирующего материала.

Каждый нейрон ганглия отдает аксон, который вскоре разветвляется наподон IIIн.1 киевские оболочки и содержан бие буквы Т. Одна ветвь направляется щийся в них миелин прерываются с к периферии, соединяясь с рецептором.

интервалом в 1Ч2 мм кольцеобразнын Другая ветвь в составе заднего корешка ми образованиями, называемыми перен проходит в спинной мозг, в котором мычками Ранвье. Эти перемычки играют идет в разных направлениях, в зависин важную роль в передаче раздражения мости от вида чувствительности, котон от рецептора к спинному мозгу или рый она проводит (см. рис. 1.19).

наоборот, повышая скорость проведе Периферические нервы Таблица 1.1 Классификация нервных волокон в зависимости от толщины миелинон вой оболочки и скорости проведения импульса.

Тип волокна Диаметр Скорость (м/сек) (/л) 1а волокна (А. а) около 17 70Ч От анулоспиральных окончаний 16 волокна (А. а) около 16 70Ч От сухожильных рецепторов Гольджи II волокна (А, /? и у) около 8 15Ч От цветкоподобных окончаний и осязательных менисков Меркеля III волокна (А, <5) около 3 5Ч Боль, температура, давление IV или С волокна около 02- 1 02- Боль, температура, грубое прикосновение пия импульсов благодаря пульсируюн тем выше скорость проведения импульн щему проведению потенциалов дейстн са по нерву. Как миелиновые (в том вия. Чем толще миелиновая оболочка, числе и с тонкой миелиновой оболоч Funiculus Tractus spinocerebdlaris anion a ii post on or Tractus spinothalanncus Памчмщанный Tractus spinocerebellans posterior lateralis (боль, юмпсратура) tractus !"Х '" CfObe.ни. Глубокая чувствительность, неосознаваемая (мышечные вен anient* ретена и сухожильные роцопт.тры) (к мозжечку и породному рогу) / Чувство полы, вибрация, e л AO* ага<*. /, давпонио. дискриминационная и / / тактильная чувствительность, ' осязан и о (к тал а мусу и коре головного мозга) Давление, осязании Боль, температура Медиальный пучок Латеральный пучок Tractus spmo Ihalamcus lateralis liactus spinolcctalis Tractus spino-olrvans Tractus spinothalamicus anterior Рис. 1.5. Путь волокон заднего корешка в спинном мозге.

6 1 Система чувствительности Псеядоумипопирная иютка елннпльнсмо ranirtw кой), так и безмиелиновые волокна окн ружены протоплазматическими мембн ранами Шванновских клеток, причем на нервное волокно в пределах между двумя смежными перемычками Ранвье приходится лишь одна Шва ни опекая клетка.

Шваниовские клетки, в свою очен редь, окружены слоем соединительной ткани, эндоневрием, или эндоневраль ной оболочкой. Соединительная ткань, окружающая несколько пучков нервных волокон, называется периневрием (пери невральной оболочкой), а окружающая нерв в целом Ч эпиневрием (эпинев ральной оболочкой). Эти соединительн нотканные оболочки защищают нерв от Рис. 1.6. Дуга простейшего моносинаптического рен механической травматизации и прямон флекса.

го контакта с опасными для нерва в плане возможного повреждения фактон пульсы, возникающие в рецепторах кон рами. Соединительная ткань покрывает жи, мышц, суставов и внутренних орн также и кровеносные сосуды, питающие ганов, для поступлении в спинной мозг нервные волокна.

должны пройти через задние корешки.

Периферический нерв содержит как Эти афферентные волокна являются афферентные, так и эфферентные вон центральными ветвями псевдоунипон локна, как миелиновыс, так и безмиен лярных клеток спинального ганглия линовые, как соматические, так и веген (узла). Импульсы не прерываются в тативные, или автономные. Соматичен нейронах спинального ганглия.

ские волокна соединяют рецепторы со Нервные волокна, передающие имн спинным мозгом и двигательные клетн пульсы от различных чувствительных ки передних рогов с мышцами. Автон рецепторов, перемешаны в периферин номные волокна также могут быть как ческом нерве. Когда нерв достигает спин афферентными, так и эфферентными, нального ганглия, волокна разделяются и иннервируют внутренные органы, на группы соответственно своей специн кровеносные сосуды и железы.

фичной функции и в заднем корешке Соматические и автономные волокн занимают уже определенное положение на, как афферентные, так и эфферентн (рис. 1. 5). Нервные волокна, начинан ные, в смешанном нерве не разделяются ющиеся от нервно-мышечных веретен на отдельные пучки. Они идут вместе и имеющие наиболее толстую миели до пункта назначения. Там они разден новую оболочку, расположены в корешн ляются, образуя нервы к коже, мышцам, ке наиболее медиально. В средней части суставам и сосудам. Нервные волокна корешка находятся волокна, идущие от классифицируются в зависимости от инкапсулированных рецепторов и обесн толщины их миелиновой оболочки и печивающие вибрационную, дискримин скорости проведения по ним импульсов.

национную чувствительность, чувство Примеры приведены в табл. 1.1.

осязания и давления. Наиболее лате Задние корешки содержат только афн рально располагаются безмиелиновые ферентные нервные волокна. Все им Нейроны центральной нервной системы Рис. 1.7. Полисинаптические цепи в центральной нервной системе.

волокна, проводящие болевые и темпен ряде заболеваний, например, при спинн ратурные импульсы. ной сухотке.

Нервные волокна, обладающие нан иболее толстой мислиновой оболочкой, являются проводниками глубокой чувн Нейроны центральной нервной ствительности (проприорецепции). При системы этом осознаются только некоторые имн пульсы, идущие от мышц, суставов, Перед описанием дальнейшего пути фасций и других тканей;

большинство следования волокон, проводящих разн же осуществляют неосознанный, автон личные типы чувствительности через матический контроль двигательной акн спииальные ганглии и задние корешки тивности, необходимый для обеспечен в спинной мозг, мы должны коротко ния ходьбы и стояния.

остановиться на характеристике нейрон После прохождения зоны входа зан нов центральной нервной системы.

дних корешков в спинной мозг, отдельн На рис. 1.6. показано, как афференн ные волокна разделяются на многочисн тное волокно псевдоуниполярного нейн ленные коллатерали, обеспечивающие рона спинального ганглия взаимодейн синаптические связи с другими нейрон ствует с высокоспециализированным нами спинного мозга. На рис. 1.5. пон мотонейроном переднего рога спинного казано, что нервные волокна в спинном мозга при формировании моносинапн мозге присоединяются к различным тического рефлекса. Строение мотонейн проводящим путям, в зависимости от ронов спинного мозга настолько можн их сенсорной модальности. Необходимо но, что мы можем дать здесь лишь отметить, что афферентные волокна, краткое его описание. Тело, или пери минуя зону входа задних корешков в карион, клетки данного типа имеет мнон спинной мозг (именуемую также облан гочисленные отростки различной длин стью Редлиха-Оберштейна), мгновенно ны. Один из них достаточно длинный лишаются своей миелиновой оболочки. и идет от клетки к периферии;

он нан Таким образом, переход периферичен зывается аксоном, или нейритом. Друн ского нервного волокна в центральное гие отростки короче, имеют много разн является довольно резким. Характерные ветвлений и называются дендритами.

для периферического нерва Шваннов- Нейроны генерируют и проводят пон ские клетки исчезают и сменяются оли- тенциалы действия. Нейрон может пен годендроцитами. Эта физиологическая редавать возбуждение другому нейрону потеря миелина в переходной зоне ден через одну или множество точек конн лает нервные волокна уязвимыми при такта, или через синапсы. Синапсы от 8 1 Система чувствительности буждающего (ацетилхолин) либо торн делены от поверхности другой клетки мозящего (гамма-аминомасляная кисн посредством очень маленького прон лота) постсинаптическую мембрану странства. Как только возбуждение дон другого нейрона. Каждая нервная клетка стигает синапса (пресинаптической получает импульсы не только от одно мембраны), в синаптической щели прон го-двух, но от многих сотен и даже исходит высвобождение медиатора, возн Рис. 1.8. Наиболее важные про приоцептивные рефлексы.

Проприоцепция тысяч нейронов. Большое число синап Проприоцепция тических терминалей (синаптических окончаний) лежит с наружной поверхн Импульсы, возникающие в мышечных ности тела нейрона, его аксона и денд- веретенах и сухожильных рецепторах, ритов. передаются волокнами типа 1а, наибон Одни из этих синапсов обладают лее богатыми миелином и обладающин возбуждающим, другие Ч тормозным ми наибольшей скоростью проведения.

воздействием на определенный нейрон Другие проприоцептивные импульсы, (рис. 1.7). Возбуждение всегда распрон идущие от рецепторов фасций, суставов страняется только в одном направлении: и глубоких слоев сединительной ткани, от тела клетки к синапсу. Синапсы пон передаются менее миелинизированны добны переключателям, в которых имн ми волокнами.

пульсы могут быть усилены либо осн Лишь небольшая часть проприоцеп лаблены. тивных импульсов достигает коры и, Таким образом, нервные клетки пон следовательно, осознается. Большинстн стоянно получают огромное количество во же циркулируют в системах обратной сигналов, часть из которых являются связи (лобслуживающих системах), не возбуждающими, а часть Ч тормозян достигая уровня сознания. Они являн щими. В клетке суммируются возбужн ются элементами рефлексов, которые дающие импульсы, вычитается сумма составляют основу произвольных и прон тормозящих и затем результат перен чих движений, а также статических рен дается далее. Импульсы, поступающие флексов, обеспечивающих положение по нервному волокну, могут передаватьн тела в поле действия земного притяжен ся через синаптические связи по цепи ния.

нейронов в различных направлениях в зависимости от сочетания стимулирун Периферическая система ющих и тормозящих синапсов, встрен обратной связи чающихся на их пути. Поэтому возн действие раздражителя может очень Прежде чем перейти к обсуждению пун сильно различаться в зависимости от тей болевой, температурной, тактильн того, какой путь его распространения ной, вибрационной и прочих видов чувн был выбран. ствительности в спинном и головном Центральные влияния Пирамидный тракт Рис. 1.9. Круг обратной свян зи при поддержании длины мышцы.

Клетка Реншоу а,-мотонойрон 10 1 Система чувствительности мозгу, несколько слов необходимо скан волокна, ядра которых расположены в зать о функции различных систем с сумке, и волокна, ядра которых распон обратной связью.

ложены цепью. Эти два типа волокон На рис. 1.5 показано, что толстое изображены на рис. 1.9 и 1.10, разден афферентное волокно, идущее от нерв ленными из чисто дидактических целей.

номышечного веретена, делится в зоне В действительности более короткие и входа задних корешков в спинной мозг, тонкие волокна с цепями ядер прикрепн при этом одна часть волокна вступает ляются к более длинным волокнам, сон в прямой контакт с нейроном переднего держащим сумки ядер. В целом верен рога. Этот нейрон называется мотонейн тено имеет два волокна с ядерной сумн роном, он расположен в сером веществе кой и четыре Ч с ядерной цепью.

переднего рога и дает начало эфферентн Как экстрафузальные, так и интран ному волокну. Эфферентные двигательн фузальные мышечные волокна иннер ные волокна покидают спинной мозг вируются двигательными волокнами, через передние корешки и, миновав причем интрафузальными гамма-вон спинальный ганглий, на своем пути к локнами (фузимоторными), идущими скелетной мышце присоединяются к от небольших мотонейронов, располон периферическому нерву. Таким обран женных в передних рогах спинного мозн зом, афферентное и эфферентное вон га рядом с большими мотонейронами.

локна образуют дугу, которая идет от Ядерная сумка в каждом веретене опн мышечного волокна к мотонейрону пен летена сетью тонких чувствительных реднего рога и оттуда обратно к скелетн нервных волокон, или анулоспиралъных ной мускулатуре. Это называется дугой окончаний (по латыни ланулусозначает простого моносинаптического рефлекса;

структуру, имеющую форму спирали).

она состоит из двух нейронов, соедин Эти окончания особенно чувствительны ненных посредством синапса.

к растяжению мышцы. Поэтому верен тена считаются рецепторами натяжен ния, ответственными за сохранение Моносинаптический мышцей постоянной длины.

проприоцептивный рефлекс Экстрафузальные мышечные волокн На рис. 1.9 и 1.10 изображены нервно на в покое имеют определенную длину.

мышечные веретена и обслуживаемые Организм всегда старается поддержин ими сухожилия. Каждая мышца содерн вать эту длину постоянной. Как только жит большое количество этих инкапсун мышца растягивается, растягивается и лированных, сложных рецепторов расн веретено. Анулоспиральные нервные тяжения, держащих под контролем окончания немедленно отвечают на расн длину мышцы.

тяжение мышцы путем генерирования Данные рецепторы состоят из спен потенциалов действия, которые через циальных мышечных волокон, называн быстропроводящие афферентные волокн емых интрафузальными волокнами, и на типа 1а проводятся к большим мон из сумко-подобных образований, кажн тонейронам спинного мозга, а оттуда, дое из которых в своей центральной, через также быстропроводящие альфа- или экваториальной, части содержит эфферентные волокна, импульс идет к 40Ч50 округлых ядер и называется пон экстрафузалыюй мускулатуре. Так как этому ядерная сумка. Интрафузальные в результате этого мышца сокращается, волокна тоньше, чем обычные экстра то ее первоначальная длина восстанавн фузальные мышечные волокна. Интран ливается. Любое растяжение мышцы фузальные волокна подразделяются на Проприоцепция незамедлительно запускает в действие эта регуляция важна для каждого прон этот механизм.

извольного движения. Эфферентное Легкий удар по сухожилию мышцы, воздействие гамма-волокон делает прон например, четырехглавой, на мгновение извольные движения более плавными, ее растягивает. Веретена реагируют нен настраивает их соответственно решан медленно. Их импульсы передаются к емой задаче. Существует специальная мотонейрону переднего рога, и он, возн система гамма-нейронЧмышечное верен буждаясь, тут же вызывает короткое сон тено, которая позволяет через эффен кращение мышцы. Этот моносинапти рентное гамма-воздействие регулирон ческий рефлекс лежит в основе всех про вать реакцию рецепторов растяжения.

приоцептивных рефлексов. На рис. 1. Сокращение интрафузальных мышечн изображены сегменты спинного мозга, ных волокон вызывает снижение порога участвующие в четырех наиболее важн возбудимости рецепторов растяжения;

ных проприоцептивных рефлексах.

другими словами, даже малое напряжен Очень короткое растяжение мышц, тан ние мышцы влечет за собой активизан кое, как вызванное ударами неврологин цию рецепторов растяжения. В норме ческого молоточка, в условиях обычной длина мышц автоматически регулирун жизни возникает редко. Механизм обн ется посредством фузимоторной иннерн ратной связи для поддержания длины вации через рассмотренную рефлекторн мышцы может быть приспособлен и к ную дугу.

обеспечению различной ее длины при Если первичные и вторичные рен воздействии на интрафузальные мын цепторы растягиваются медленно, то в шечные волокна определенных моторн ответ возникает статическая реакция ных систем.

мышечных веретен. Если же растяжение На рис. 1.9. показано, что большие происходит быстро, то ответ является альфа-мотонейроны переднего рога сон более сильным, динамическим. Как стан провождаются более мелкими гамма тическая, так и динамическая реакции нейронами. Очень тонкие гамма-волокн контролируются эфферентными гамма на идут от этих гамма-нейронов к ин нейронами.

трафузальным мышечным волокнам.

Вероятно, существует два типа эфн Импульсы, проводимые этими гамма ферентных гамма-нейронов. Один тип волокнами, вызывают сокращение ин представлен динамическими клетками, трафузальных мышечных волокон в иннервирующими преимущественно районах обоих полюсов веретена, тем интрафузальные волокна с сумками самым приводя к натяжению его экван ядер. Второй тип представляют гамма ториальной части. Это изменение тотчас статические клетки, преимущественно регистрируется анулоспиральными стимулирующие интрафузальные вон окончаниями. Их потенциалы действия локна с цепями ядер. Стимуляция гамн увеличивают тонус работающей мышн ма-динамическими нейронами волокон цы.

с сумками ядер вызывает значительный Гамма-мотонейроны находятся под динамический и очень слабый статичен влиянием волокон, идущих от мотонейн ский ответ. И наоборот, если гамма ронов оральных отделов центральной статические нейроны возбуждают вон нервной системы в составе пирамиднон локна с цепями ядер, то реакция будет го, ретикулоспинального и вестибуло статической, или тонической, а динан спинального трактов. Таким образом, мический компонент будет представлен мышечный тонус может регулироваться очень слабо.

непосредственно головным мозгом, и 12 1 Система чувствительности Другие рефлексы быстро проводящим волокнам lb типа.

Основной задачей рецепторов Гольджи Быстро проводящие la-нервные волокна является измерение степени напряжен проводят потенциалы действия от перн ния конкретной мышцы на основании вичных окончаний мышечных волокон поступающих в них сигналов и поддерн с сумками ядер и цепями ядер в центн жание мышечного тонуса в физиологин ральном направлении. Многие мышечн ческих пределах путем посылки тормон ные веретена, особенно волокна с цепян зящих импульсов. Таким образом, кажн ми ядер, имеют помимо первичных дая мышца находится под контролем также вторичные окончания, известные двух систем обратной связи: (1) ее длин под названием лцветущая ветка. Эти на контролируется системой, в которой окончания также реагируют на изменен измерительными чувствительными усн ние тонуса, их потенциалы действия тройствами выступают Мышечные вен проводятся в центральном направлении ретена, и (2) ее тонус контролируется по тонким II волокнам, связанным с другой системой, в которой измерин вставочными нейронами, способными тельными устройствами являются сун осуществлять реципрокное воздействие.

хожильные органы Гольджи. Наше тело Через эти нейроны указанные волокна постоянно подвергается силам гравитан могут активизировать мышцы-сгибатен ционного воздействия земли. Мы не ли либо мышцы-разгибатели, синхронн могли бы стоять вертикально или хон но подавляя активность соответственн дить, если бы определенные мышцы, ных мышц-антагонистов.

такие, как четырехглавая мышца, мышн На рис. 1.10 показаны мышечные цы шеи и длинные мышцы спины не веретена и сухожильный орган (рецепн противодействовали бы силе гравитан тор) Гольджи. Эти органы ответственны ции, имея соответствующий тонус. Одн за напряжение гомонимных мышц, вын нако в норме уровень этого тонуса нен званное как активным, так и рефлекн достаточен для поднятия, например, кан торным сокращением;

они посылают кого-то груза. Силы четырехглавых тормозящие импульсы, которые перен мышц, к примеру, не хватило бы, чтобы даются через один или два вставочных не упасть на колени, если бы увеличение нейрона. Эти импульсы проводятся по Проприоцепция растяжения мышцы не приводило бы создается не самой мышцей, а теми к активизации мышечных веретен, вен рефлекторными дугами, которые были дущей, в свою очередь, к мгновенному описаны выше.

запуску рефлекса, увеличивающего тон Так называемый моносинаптичен нус мышц до необходимого уровня. ский рефлекс, строго говоря, не являн Благодаря этому механизму происхон ется моносинаптическим. В нем имен дит автоматическое приспособление ется полисинаптический компонент.

мышечного тонуса к текущим потребн Для возникновения рефлекторного двин ностям. Этот же сервисный механизм, жения конечности необходимо сокран основанный на обратной связи, обепен щение главной движущей мышцы, или чивает поддержание мышечного тонуса мышщл-агониста, и синхронное расн на уровне, необходимом для стояния и слабление противоположной мышцы, ходьбы. или мышцы-антагониста.

Сокращение, как уже указывалось, Каждая мышца имеет определенный является результатом афферентной имн тонус, так называемый тонус покоя, дан пульсации от рецепторов растяжения, же в состоянии полного расслабления.

возбуждающей мотонейроны передних Этот тонус может быть определен при рогов спинного мозга.

пассивном сгибании или разгибании какойнлибо конечности. Для полной Афферентные волокна, однако, отн ликвидации тонуса необходимо перен дают коллатерали к вставочным, или сечь все передние корешки, содержащие интернунсиальным нейронам собственн двигательные волокна к мышцам. Тот ной нейрональной системы спинного же эффект дает пересечение задних кон мозга (линтернунсио означает связун решков. Таким образом, тонус покоя ющий), и это обеспечивает связь с мон Анулоспиральный рецептор tffi Сокращение мышцы-агониста Рис. 1.11 Моносинаптический рефлекс и полисинаптическое тормозное воздействие на мышн цы-антагонисты.

14 1 Система чувствительности тонейронами, от вест венными за работу флексом с использованием множества мышц-антагонистов. Вставочные нейн вставочных нейронов, выполняющих роны передают не облегчающие, а торн роль станций, передающих импульсы.

мозящие импульсы. Этим тормозящим Например, если дотронуться пальцем воздействием объясняется тот факт, что до горячей плиты, то рука мгновенно растяжение антагонистов, обусловленн отдернется даже до того, как будет пон ное сокращением агонистов, не вын чувствована боль.

зывает мгновенного последующего сон В этом примере рецептором являн кращения антагонистов, что сделало ется ноцицептор (болевой рецептор).

бы невозможным всякое движение Его потенциалы действия достигают (рис. 1.11) желатинозной субстанции спинного Другая рефлекторная дуга служит мозга, где афферентные волокна через инструментом обеспечения важного рен синапсы переключаются на многочисн флекса сокращения. Это защитный рен ленные вставочные нейроны собственн флекс, или рефлекс отступления. Он ной нейрональной системы спинного также является полисинаптическим рен мозга (клетки путей, вставочные клетки, Проприоцепция Кора головного мозга /Х ассоциативные клетки, клетки кореш <ов) Ч см. рис. 1.12. Начальный им Стнол головного мозга t тульс передается ко всем мышцам, учан Моэжочок ствующим в отдергивании руки от объ жта, являющегося источником боли.

Необходимо обеспечить посылку мно Хочисленных импульсов, реализующих, : одной стороны, сокращение, а с дру -ой, расслабление соответствующих 1ышц в необходимой последовательно гги и с необходимой интенсивностью.

Собственная рефлекторная система шинного мозга в чем-то подобна элект юнной системе современного компьюн тера.

Например, если наступить на остн рый осколок камня, это вызовет боль, соторая немедленно запустит запрог >аммированную последовательность [вижений (рис. 1.13). Нога, которой фичинена боль, поднимается благодаря тибанию, а на вторую ногу при этом юлностью распределяется вес тела.

Внезапное переключение веса привело )ы к падению, если бы мышцы туло 1ища, плечевого пояса, шеи и рук не юмпенсировали бы мгновенно нару иенное равновесие и не обеспечили бы Х.охранение вертикального положения Хела. Это требует довольно сложных пе гемещений сигналов в спинном мозге i их связи с определенными областями :твола мозга и мозжечка. За одной по ледовательностью сигналов следует (ругая, определяющая осознание боли, юиск причины, вызвавшей эту боль, смотр ноги с целью выявления ее воз ложного повреждения.

Большая часть всех этих сигналов >граничивается спинным мозгом. Более 1Ысокие уровни центральной нервной Рис. 1.13. Рефлекс сгибания с полисинаптически истемы также обычно подключаются ми связями.

;

циркуляции импульсов. В приведен юм примере вовлечение вышележащих ровней было необходимо для предотн жечок, орган контроля равновесия. Имн вращения потери равновесия. Часть им пульсы из спинного мозга идут в мозн гульсов от мышц, сухожилий, суставов i глубоких тканей направилась в моз- жечок по спинно-мозжечковым путям.

16 1 Система чувствительности СпиннсЧмозжечковые пути Задний спинно-мозжечковый путь Быстропроводящие la-волокна, идущие от мышечных веретен и сухожильных рецепторов, при входе в спинной мозг разделяются на несколько коллатералей.

Некоторые из них направляются к больн шим альфа-мотонейронам передних рон гов, представляя собой часть дуги мо носинаптического рефлекса, рассмотн ренной ранее (см. рис. 15). Другая групн па коллатералей осуществляет связь с нейронами грудных ядер (ядра Стил линга, столб Кларка), которые располон жены медиально у основания заднего рога и распространяются вдоль спинн Ноосоэнаваемая глубокая ного мозга с уровня С8 до уровня L2 чувствительность сегментов. Эти клетки являются втон Рис. 1.14. Передний и задний спинно-мозжечковые рыми нейронами. Их аксоны относятся пути.

к быстро проводящим волокнам и форн мируют задний спинно-мозжечковый nocerebellaris anterior. Волокна его восн путь, tractus spinocerebellaris posterior.

ходят в передних периферических отн Волокна этого пути располагаются в делах боковых канатиков как ипсилате задних отделах боковых столбов близко ральной, так и контрлатеральной стон к поверхности спинного мозга;

они восн роны, и достигают мозжечка. В отличие ходят ипсилатерально к нижней ножке от заднего спинно-мозжечкового пути, мозжечка и через нее подходят к коре передний путь минует покрышку прон червя древнего мозжечка (палеоцере долговатого мозга, моста и среднего беллума) (рис. 1.14). Коллатерали от мозга и входит в червь через верхние шейных задних корешков восходят в ножки мозжечка (соединительные плен составе клиновидных пучков к их собн чи) и верхний мозговой парус.

ственным ядрам, добавочным клиновидн ным ядрам, которые являются вторыми Благодаря полисинаптическому нейронами и осуществляют связь с проведению импульсов палеоцеребел мозжечком (рис. 1.19).

лум получает информацию о всех афн ферентных сигналах глубокой чувствин тельности и о всех изменениях мышечн Передний спинно-мозжечковый путь ного тонуса. Он контролирует также взаимодействие между мышцами-аго Третья группа коллатералей афферентн нистами и антагонистами, необходимое ных la-волокон образуют синапсы с для осуществления стояния, ходьбы и нейронами задних рогов и медиальных любых других форм движений. Таким отделов серого вещества спинного мозга образом, на спинальные системы обн (рис. 15, 1.14, 1.19). Эти вторые нейн ратной связи накладываются влияния роны, которые расположены по всей со стороны более высоких структур, возн длине спинного мозга, включая поясн действующих на мышцы через экстран ничный отдел, дают начало переднему пирамидные пути, связи последних с спинно-мозжечковому пути, tractus spi Проприоцепция гамма-мотонейронами передних рогов пульсы направляются в спинной мозг спинного мозга и эфферентные гамма- по аксонам псевдоуниполярных нейрон импульсы. Все эти процессы не достин нов спинальных ганглиев. После того, гают уровня сознания. как аксоны отдают коллатерали к нейн ронам передних и задних рогов серого вещества спинного мозга, основная Задние канатики часть центральных ветвей этих аксонов Мы осознаем положение наших конечн входит в задние канатики. Часть ветвей ностей и состояние тонуса мышц кон спускается книзу, а остальные поднин нечностей. Мы чувствуем землю под маются кверху в составе двух путей, ногами, или, точнее, давление нашего которые в своей совокупности и обран тела на ступни ног. Мы осознаем двин зуют задние канатики спинного мозга:

жения в наших суставах. Это свидетельн медиально лежащего нежного пучка ствует о том, что часть проприоцептив- Голля, fasciculus gracilis, и латерального ных испульсов достигает коры головнон клиновидного пучка Бурдаха, fasciculus го мозга.

cuneatus. Эти пути оканчиваются в своих Как уже указывалось выше, про- собственных ядрах, нежном ядре, приоцептивная импульсация исходит nucleus gracilis, и клиновидном ядре, из рецепторов мышц, сухожилий, фасн nucleus cuneatus, расположенных дор ций, капсул суставов, глубоких слоев сально в покрышке нижних отделов соединительной ткани, кожи. Эти им- продолговатого мозга (рис. 1.15 и 1.16, см. также рис. 1.19).

г\ ядрам Волокна, восходящие в составе задн задних канатиков них канатиков, расположены по сома тотопическому принципу. Те, которые проводят импульсы от ног, тазового Чувство позы, вибрации, давлении, дискриминационная и тактильная чувствительность Рис. 1.15. Задний канатик. Рис. 1.16. Задний канатик.

18 1 Система чувствительности пояса и нижней части туловища, идут мозгу. В коре головного мозга чувствин в нежном пучке, вплотную к задней срен тельная проекция тела соответвует схен динной перегородке. Волокна, проводян ме тела человека, стоящего на голове щие импульсы от верхнего плечевого (рис. 820а). Задние канатики проводят пояса, рук и шеи идут в составе клин преимущественно импульсы, вознин новидного пучка, причем ветви от шеи кающие в проприоцепторах и рецептон расположены наиболее латерально (см. рах кожи. При их повреждении станон рис. 1.15). Нервные клетки нежного и вится невозможным определение полон клиновидного ядер представляют собой жения конечностей в пространстве, узн вторые нейроны. Их аксоны формин навание предметов на ощупь. Не узнан руют бульботаламический путь, tractus ются цифры и буквы, написанные на bulbothalamicus, и связаны с третьими коже. Невозможно различение двух одн нейронами, находящимися в заднела- новременно наносимых на кожу раздран тералъном вентральном ядре таломуса. жений. Уменьшается восприятие чувстн Начинаясь в нежном и клиновидном ва давления;

поэтому нарушается ощун ядрах, бульботаламические пути идут щение опоры стоп на землю и возникает вначале по передней поверхности прон атаксия при стоянии и ходьбе, в осон долговатого мозга в его нижних отделах бенности в темноте или при закрывании по обе стороны от так называемого глаз. Эти нарушения характерны для центрального серого вещества непосредн поражения задних канатиков спинного ственно над перекрестом нисходящих мозга. При поражении нежного и клин пирамидных путей. Затем они в составе новидного ядер, медиальной петли, та медиальной петли, lemniscus medialis, пен ресекают среднюю линию (перекрест медиальной петли) и восходят к тала мусу кзади от пирамид и медиальнее нижних олив, минуя покрышку верхних отделов продолговатого мозга, моста и среднего мозга (рис. 1.16). (Для более легкого запоминания: медиальная петля для се.нсорных, латеральная петн ля Ч для акустических раздражителей).

Нервные клетки заднелатеральных вентральных ядер таламуса являются третьими нейронами в этой цепи (рис.

1.16). Их аксоны образуют таламокор тикальный путь, tractus thalamocorticalis, который проходит через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы (кзан ди от пирамидного пути) и через лун чистый венец, corona radiata, белого мозн гового вещества к задней центральной извилине (постцентральной извилине).

Поэтому эти чувствительные импульсы Грубая тактильная чувствительность, мало дифференцированное являются осознаваемыми. Соматотопи чувство давления ческое расположение указанных волон кон на их пути к таламусу и к коре соответствует наблюдаемому в спинном Рис. 1.17. Передний спинно-таламический путь.

Спинно-тзламические пути 3-й нейрон танавливаются вплотную друг к друн гу, он теряет равновесие. Он покачин -W Таламус вается и может упасть. Если глаза \ открыты, больной может в значин тельной степени компенсировать утн рату глубокой чувствительности. При мозжечковой атаксии такая компенн 2-й нейрон сация не наблюдается.

Помимо задних путей, в таламусе также заканчиваются еще два афферентных Tractus spinothalamicus lateralis пути спинного мозга, передний и латен ральный спинно-таламические пути.

Substantia gelatinosa Эти пути представляют собой аксоны 141 нейрон вторых нейронов, а не псевдоунипон лярных нейронов спинальных ганглиев (см. рис. 1.17 и 1.18).

Боль, температура Спинно-таламические пути (чувство щекотки, зуда, сексуальные ощущения) Передний спинно-таламический путь Рис. 1.18. Латеральный спинно-таламический путь.

Первыми нейронами этого пути являн ются псевдоуниполярные нервные клетн ки спинальных ганглиев. Их периферин ламуса или постцентральнои извилины ческие волокна имеют средней толщин данные проявления менее выражены.

ны миелиновую оболочку и проводят тактильные и слабо дифференцированн ные прессорные импульсы от рецептон Синдромы поражения ров кожи, таких, как волосяные мешочн задних канатиков ки и тактильные тельца. Центральные 1. Утрата чувства положения и локо- ветви этих аксонов через задние корешн моции: При закрытых глазах пациент ки вступают в задние канатики спинн не может определить положение свон ного мозга. Здесь они могут подняться их конечностей. на высоту от 2-х до 15 сегментов, а также дать коллатерали, которые спусн 2. Астереогноз: При закрытых глазах каются книзу на 1Ч2 сегмента. На нен больной не может узнать и описать которых уровнях эти волокна имеют форму и материал предмета, который синапсы с нейронами задних рогов он ощупывает.

(рис. 1.17). Нейроны задних рогов явн 3. Нарушение двумерной дискриминацин ляются вторыми нейронами, участвун онной чувствительности.

ющими в формировании переднего 4. Нарушение вибрационной чувствин спинно-таламического пути, tractus spi тельности: Больной не ощущает nothalamicus anterior. Этот путь перехон вибрацию камертона, установленного дит на противоположную сторону в сосн в области проекции кости.

таве передней спайки, commissura 5. Положительный симптом Ромберга:

anterior, кпереди от центрального спинн Если больной закрывает глаза и стан номозгового канала и располагается да новится в позу, когда ступни ног ус 3Ч 20 1 Система чувствительности PaleocerebeHum Tractus sptnoco robellaris posterior j Г о м о н м м 1 ш и Tractus spinoco- проприоцопция robollaris anterior Fibrae arcuatao extemae dor sales Nucleus graalis ot cuneatus Nucleus cuneatus accessorius Tractus Глубокая чувствительность spinocerebel мышечные веретена, laris posted сч мышечные и сухожильные роцешоры, рецепторы сусгавови т. д) Tractus spi пен Вибрационная, дискриминационная, сет ebellaris тактильная чувствительность, anterior чувство положения, давления, осязания (рецепторы кожи, мышц и сухожилий, тельца ОЭатер-Лачини) Tractus spinoн thalamicus anterior Давление,осязание (волосяные мешочки и различные рецепторы кожи) Боль, температура Рис. 1.19. Наиболее важн (свободные нораныо ные восходящие пути окончания, тельца спинного мозга.

Крауээ и Руффини?) лее в передней периферической зоне пе к постцентральной извилине коры гон реднебоковых канатиков. Отсюда он ловного мозга. Тот факт, что центральн восходит к заднелатеральному вентн ные ветви первых нейронов подниман ральному ядру таламуса вместе с латен ются и спускаются по задним канатин ральным спинно-таламическим путем кам и связаны многочисленными кол и медиальной петлей (см. рис. 1.19).

латералями со вторыми нейронами, Нейроны таламуса являются третьими является обьяснением тому, что повн нейронами, проводящими импульсы реждение спинно-таламического пути в по волокнам таламокортикалыюго пути поясничном и грудном отделах обычно Спинно-таламические пути Gyrus. - postcentralis Плечо Надплечье Голова Шея - - Туловище Бедро Верхняя часть ноги Нихияя часть ноги Пальцы сюпы, гениталии Tractus corticospinalis Lemniscus meoTalis Tractus spinothalamicus lateralis Nucleus anterior thalami Corpus geniculum laterale Рис. 1.20. Путь медиальной петли и лан "V Таламус (пран терального спинно-таламического пун Nucleus ventralis вый, передне ти к таламусу и далее через внутренн posterolateralis боковая проекция) нюю капсулу к постцентральной извин Lemniscus medialis лине.

Tractus spinothalamicus lateralis Латеральный спинно не вызывает значительного нарушения таламический путь тактильной чувствительности. Импульн сы легко обходят зону повреждения. Есн ли передний спинно-таламический путь Этот путь проводит болевую и темпен поражается в шейном отделе, то может ратурную чувствительность. Периферин выявляться легкая гипестезия на контрн ческими рецепторами служат свободные латеральной ноге. нервные окончания кожи. Они являют 22 1 Система чувствительности ся окончаниями периферических ветвей периферии, а проводящие импульсы от псевдоуниполярных нейронов спиналь- шеи Ч наиболее медиально (см. рис.

ных ганглиев;

эти ветви относятся к 121).

тонким волокнам группы А и почти В стволе мозга латеральный спинн безмиелиновым волокнам группы С. но-таламический путь присоединяется Центральные ветви входят в спинной в виде спинальной петли к медиальной мозг через латеральные порции задних петле. Он оканчивается в вентральных корешков. В спинном мозге они разден заднелатеральных ядрах таламуса (см.

ляются на короткие продольные колла- рис. 5S. VPL и V. с. е.). Отсюда третьи терали, которые, поднявшись на 1Ч2 нейроны формируют таламокорти сегмента, образуют синапсы с нейронан кальный путь, который направляется к ми желатинозной субстанции (Роланн коре задней центральной извилины (см.

да), substantia gclatinosa. Это вторые рис. 1.20). Волокна, проводящие болен нейроны, образующие латеральный вую и температурную чувствительность, спинно-таламический путь, tractus spiн располагаются в спинно-таламическом nothalamicus lateralis (рис. 1.18). Его вон пути настолько вплотную друг к другу, локна переходят через переднюю спайку что их невозможно разделить анатомин на противоположную сторону и поднин чески. Поэтому при повреждении латен маются в латеральных отделах боковых рального спиноталамического пути канатиков к таламусу. Как и волокна страдает как болевая, так и температурн задних канатиков, волокна обоих снин- ная чувствительность, хотя не всегда в но-таламических путей имеют сомато- равной степени.

топическую организацию: идущие от Латеральный спинно-таламический нижних конечностей располагаются на путь является главным проводником Substantia gclatinosa Funiculus posterior Tractus dorsolaterals (Lissaucr-Traklus) Tractus semilunaris (Schullzsches Komma) Trnctus soinocerebellaris postorior Tractus corticospinalis loloralis Tractus spinoн thalamicus lateralis Tractus spinotoctalis Tractus olivospinal Tractus spino-olivaris Tractus spinothalamicus anterior Tractus vcstibulospinalis Рис. 1.21. Срез спинного Tractus reticulospinal!

мозга с указанием топогран Tractus tectospinalis фии восходящих и нисходян щих путей и цитоархитекто Tractus corticospinalis anterior ники (по Rexed;

1954).

Fasciculus sulcomarginal!

Спинно-таламические пути болевой и температурной чувствительн ным зонам коры, в прецентралъную изн ности. При пересечении этого пути во вилину. В то же время постцентралыюй время операции, выполняемой билатен извилине могут быть свойственны не рально для устранения боли, неподдан только чувствительные, но и двигательн ющейся никакому другому лечению ные реакции. Двигательные и чувствин (хордотомия), боль может исчезнуть не тельные корковые поля частично перен полностью. Это свидетельствует о том, крываются. Пэтому можно говорить о что болевые импульсы могут провон центральных извилинах как о сенсомо диться также через вставочные нейроны торной области. В этой зоне чувствин по собственным волокнам внутренних тельные сигналы могут быть мгновенно путей спинного мозга. Пересечение лан преобразованы в двигательные реакции терального спинно-таламического пути благодаря наличию сенсомоторной обн в вентральных отделах белого вещества ратной связи, которая будет рассмотрен спинного мозга приводит к утрате бон на ниже. Пирамидные волокна от этих левой и температурной чувствительнон замкнутых кругов обратной связи обычн сти на противоположной стороне с уровн но идут непосредственно к клеткам пен ня, находящегося на 1Ч2 сегмента ниже редних рогов спинного мозга, без вон уровня операции.

влечения вставочных нейронов. Хотя Болевые и температурные импульн между пре- и постцентралыюй извилин сы, достигшие таламуса, ощущаются, нами и существуют частичные перен но не дифференциируются. Только при крытия связей и функций, но прецент достижении импульсами коры головнон ральная извилина до настоящего врен го мозга происходит дифференциация мени считается основной двигательной боли. зоной, а постцентральная Ч основной На рис. 1.19 схематически изобран чувствительной зоной коры головного жена топография путей чувствительнон мозга. Импульсы, поступающие в кору сти: их ход (согласно существующим головного мозга по афферентным вон до настоящего времени представленин локнам третьих нейронов, распреден ям) от задних корешков к тем областям, ляются в ней в определенном сомато где они заканчиваются. Все чувствин топическом порядке, корреспондируя со тельные третьи нейроны, связываюн схемой чувствительности человека, стон щие таламус с корой головного мозга, ящего на голове. Более того, различные проходят через заднее бедро внутренней виды чувствительности имеют различн капсулы кзади от пирамидного пути и ное пространственное представительстн направляются к зоне восприятия чувн во: поле Бродмана За получает импульн ствительных импульсов от всего тела, сы от мышечных веретен;

поле ЗЬ Ч расположенной в задней центральной болевые и температурные импульсы;

(или постцентралыюй) извилине, ци- ноле 1 Ч тактильные импульсы;

поле тоархитектоническим полям Бродмана 2 Ч импульсы давления (см.. рис. 1. За, ЗЬ, 2 и 1. Сюда третьи нейроны и 55).

проводят импульсы поверхностной чувн Как уже отмечалось выше, болевые, ствительности Ч болевой, температурн температурные и другие импульсы по ной, тактильной, давления, а также, в достижении таламуса воспринимаются некоторой степени, и импульсы глубон в виде неотчетливых, неясных ощущен кой чувствительности (рис. 1.20 и 55).

ний. Дифференциация качества этих Не все афферентные импульсы идут из импульсов в нашем сознании происхон таламуса к чувствительным зонам коры.

дит лишь тогда, когда они достигают Часть из них направляется к двигательн коры. Более высокоорганизованные ви 24 1 Система чувствительности Рис. 1.22. Соотношение между сегментами спинного мозга с выходящими из них корешкан ми и телами позвонков.

cl filum tonninalc приятия болевых, температурных и такн ды чувствительности, такие, как двун тильных раздражителей, тогда как дисн мерная дискриминационная чувствин криминационная чувствительность и тельность, точная индикация локализан чувство позы полностью исчезают в сон ции каждого раздражения в отдельнон ответствующих областях противопон сти, реализуются в коре головного мозн ложной поражению стороны тела (пон га. Повреждение чувствительных зон скольку все чувствительные пути преж коры вызывает лишь уменьшение восн Спинно-таламические пути но и ряд эфферентных путей. К ним де чем поступить в кору, пересекают относятся пирамидные пути, обеспечин среднюю линию и переходят на протин вающие выполнение произвольных воположную сторону).

движений, и, кроме того, многочисленн Такие функции, как, к примеру, сте ные так называемые экстрапирамидные реогноз (узнавание предметов на ощупь) пути, оказывающие влияние на сложн требуют участия дополнительных ассон ные рефлекторные механизмы спиннон циативных зон. Эти зоны располагаютн го мозга. На рис. 1.21 изображен попен ся в теменной доле, где интегрируется речный срез спинного мозга и указано множество отдельных ощущений, касан расположение различных чувствительн ющихся размера, формы, физических ных, а также нисходящих двигательных свойств предмета (острота или тупость, путей и их соотношение друг с другом.

мягкость, тяжесть, тепло или холод, и Показан ход волокон чувствительных т. д.), и происходит сравнение возникн вторых нейронов. Эти клетки распон шего образа с тактильными ощущениян ложены в задних рогах, а их аксоны ми, имевшими место ранее. Поврежден направляются к нейронам ствола мозга ние нижней теменной доли может прин в составе переднебоковых канатиков.

вести к нарушению узнавания предмен К числу этих путей принадлежат, тов на ощупь на стороне, противопон например, спинно-ретикуЯрный, tracн ложной стороне поражения. Нарушение tus spinoreticularis, спинно-тектальный, этой способности называется астерео tractus spinotectalis, спинно-оливарный, гнозом.

tractus spinoolivaris, и спинно-преддвер Спинной мозг содержит не только ный, tractus spinovestibularis, пути (рис.

афферентные пути и собственные внутн 1.21). Они относятся к группе аффен ренние соединительные волокна, такие, рентных путей, соединяющих круги об как собственные пучки, fasciculi proprii, N. suboccipilaliB Ч N. occipitalis major N. occipitalis minor N. auricular is magnus N. transversus colli N. n. supradavi culares N. phrenicus Рис. 1.23. Шейное сплетение.

Спинной мозг и периферическая иннервация Нврмшй корешок Спинной ;

Периферический нерв мозг Спли.енио Дсрмаюм Рис. 126. Нервные корешки, разделяясь в сплетениях на ' /////-////','./' перИчЬерические нервы, W //Х''/''/'/Х'//,' имеют на коже сегментарн v l l ( ( ( U WU l ( ное представительство (дер \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ матомы). Зоны сегментарной \\\\\\ \\\\\\\\> иннервации перекрываются.

Спинной мозг и периферическая Рис. 1.27а.

иннервация Упрощенная схема сегментарной иннервации У взрослых спинной мозг короче, чем ратной связи экстрапирамидной систен позвоночник. Спинной мозг оканчиван мы, о которых речь пойдет ниже. Спин- ется примерно на уровне межпозвонкон но-преддверный путь расположен в шейн вого диска между первым и вторым ном отделе спинного мозга выше уровн поясничными позвонками (рис. 1.22).

ня С4 и прилежит к преддверно-спиналь- До 3-х месяного возраста сегменты ному пути, tractus vestibulospinalis. Возн спинного мозга, обозначаемые по их можно, он является коллатералью дорн корешкам, располагаются прямо напрон сального спинно-мозжечкового пути.

тив соответствующих позвонков. Затем Теперь необходимо отметить неко- рост позвоночника происходит быстрее, 28 1 Система чувствительности чем рост спинного мозга. Корешки, нан ся на уровне третьего поясничного пон правляясь к свои межпозвонковым отн звонка.

верстиям, идут косо вниз и становятся За исключением сегментарного от хождения нервных корешков, в самом все длиннеее и длиннее по направлению спинном мозге не обнаруживается морн к концу спинного мозга (конусу спинн фологических признаков метамерного ного мозга), который обычно находится деления (см. рис. 1.22). Несоответствие на уровне 2-го поясничного позвонка.

между локализацией сегментов спиннон Ниже этого уровня субарахноидальное го мозга и соответствующих позвонков, пространство, имеющее здесь вид сумн увеличивающееся по мере приближения ки, содержит лишь передние и задние к конусу, должно учитываться при опн корешки, которые образуют конский ределении уровня поражения спинного хвост (рис. 2.34). В редких случаях кон мозга.

нус спинного мозга может заканчиватьн Корешки CIЧС7 сегментов спинно Спинной мозг и периферическая иннервация N. ophthalmicus Ч -N. ophthalmicus I N. trigeminus N. occipitalis major.

\ N. mandibularis N. maxillaris N. occipitalis m N. auricularis magnus f-^N. auricularis magnus Rr. dorsales nn. cervicalium N. transversus colli N. suoraclavicularis. N supraclavicularis - Rr. ventrales nn. thoracicorum. Rr. laterales Rr. dorsales nn. thoracicorum N. axillaris Rr. cutanei laterales nn. intercostaliurn N. intercostobrachialis Ч N. cutaneus brachii posterior-' Ч N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii posteri Хй\ - N. cutaneus antebrachii lat.

' ".cutaneusantebrachii medi N. radialis N. ulnaris N. medianus hypogaslricus N. genitofemoralis N ilioinguinalis Rr. dorsales nn. lumbalium N. obturatorius Rr. dorsales nn. sacralium N. cutaneus temoris lateralis N. cutaneus femoris posterior N. femoralis N. peronaeus (tibularis) communis N. peronaeus (tibularis) superticia Ч N. saphenus N. suralis N. saphenus N. planlaris lateralis N. planlaris medialis Рис. 1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

го мозга покидают позвоночный канал Между С4 и ТЫ, а также между L через межпозвонковые отверстия, расн и S3 сегментами диаметр спинного положенные на уровне верхнего (оральн мозга увеличивается. Шейное и поясничн ного) края тела каждого позвонка. Пон ное утолщения возникают в связи с тем, скольку шейный отдел спинного мозга что корешки нижней половины шейнон имеет на один сегмент больше по сравн го отдела спинного мозга дают начало нению с числом шейных позвонков, то плечевому сплетению, иннервирующе корешок 8-го сегмента покидает канал му верхние конечности, а корешки люм через межпозвонковое отверстие, распон босакрального отдела образуют люмбо ложенное между 7-м шейным и 1-м сакралыюе сплетение, иннервирующее грудным позвонками. С этого уровня и нижние конечности (рис. 122).

ниже нервные корешки проходят через При образовании сплетений каждая межпозвонковое отверстие на уровне пара корешков отдает ветви к нескольн нижнего края соответствующего пон ким различным периферическим нерн звонка.

вам;

иными словами, каждый перифе 30 1 Система чувствительности рический нерв образован волокнами нен мые дерматомами, или дерматомными скольких корешков, выходящих из прин зонами (рис. 1J26).

лежащих друг к другу сегментов спинн Дерматомов имеется столько, скольн ного мозга (рис. 1.23, 124 и 125). Дон ко и сегментов спинного мозга, отдан стигнув периферии, афферентные вон ющих нервные корешки. На рис. 1. локна вновь соединяются соответственн показаны все дерматомы тела (вид спен но их первоначальной принадлежности реди и сзади). Лучше всего метамерная задним корешкам и иннервируют опн организация дерматомов видна на прин ределенные сегменты кожи, называен мере грудного отдела. Все дерматомы Спинной мозг и периферическая иннервация частично перекрывают друг друга (рис. болевой. Таким образом, при поврежн 126), поэтому выпадение функции одн дении одного или двух корешков снин ного отдельного корешка обнаружить жение болевой и температурной чувстн бывает трудно. Лишь выпадение функн вительности обнаружить легче, чем снин ции нескольких смежных корешков жение тактильной чувствительности.

приводит к сегментарному нарушению Это необходимо учитывать для выявлен чувствительности. Тот факт, что каждый ния гипалгезии или анальгезии при пон дерматом соответствует определенному дозрении на корешковое повреждение.

сегменту спинного мозга, имеет больн При повреждении периферического шое диагностическое значение при опн нерва зона гипестезии существенно ределении уровня поражения спинного больше зоны гипалгезии. Поэтому ги мозга. Рис. 127 приводится для того, пестезия выявляется значительно раньн чтобы легче было понять и запомнить ше. Иногда бывает трудно отличить чувн сегментарную иннервацию тела (шейн ствительные нарушения, вызванные пон ные, грудные, поясничные и крестцовые ражением С8 корешка, от нарушений дерматомы). чувствительности, обусловленных пон вреждением локтевого нерва, а также Безусловно, при повреждении части нарушения чувствительности при поран сплетения или отдельных периферичен жении L5ЧS1 корешков от нарушений ских нервов картина нарушения чувстн чувствительности, возникших в связи с вительности будет отличаться от той, патологией малоберцового нерва. Зоны которая наблюдается при повреждении чувствительных нарушений в рассмотн корешков. Вовлечение в патологический ренных случаях практически идентичн процесс сплетения приводит к преимун ны, как видно из сравнения рисунков щественному нарушению двигательных 128 и 1.29.

функций в виде типичных синдромов, Каждый периферический чувствин которые будут описаны в ниже в главе, тельный нерв имеет четко очерченную посвященной двигательным функциям.

зону иннервации, что позволяет выявн Необходимо повторить еще раз, что лять поражение нерва путем тщательн волокна, образующие периферический ного обследования. Например, можно нерв, происходят из различных корешн обнаружить, что зона дизестезии соотн ков. При повреждении нерва волокна, ветствует зоне иннервации наружного иннервирующие часть дерматома, не кожного нерва бедра и что именно этот могут объединиться с волокнами, ин нерв ответственен за парестетическую нервирующими другую его часть, пон мералгию (meralgia paresthetica).

скольку они идут в составе различных нервов. Следовательно, нарушение чувн ствительности, вызванное поврежденин Синдромы поражения проводников ем периферического нерва, полностью чувствительности отличается от нарушения чувствительн ности, обусловленного поражением кон Синдромы нарушения чувствительнон решка. Перекрытие зон иннервации сон сти различаются в зависимости от уровн седних нервов значительно меньше, чем ня поражения чувствительных проводн перекрытие зон корешковой иннерван никовых путей. На рис. 1.30 показаны ции, что существенно облегчает выявн десять различных локализаций возможн ление чувствительных нарушений при ного поражения, обозначенных краснын поражении нервных стволов.

ми поперечными линиями и помеченн В дсрматомах зоны перекрытия такн ные буквами латинского алфавита (от тильной чувствительности больше, чем а до к).

32 1 Система чувствительности Локализация а или Ь: корковое или Локализация f: при поражении мен подкорковое поражение сенсомоторной диальной петли и переднего спинно-та зоны руки (а) или ноги (Ь) вызывает ламического пути на противоположной парестезии (покалывание, мурашки и стороне тела нарушаются все виды чувн т. д.) и онемение в соответствующей ствительности, кроме болевой и темпен конечности на противоположной сторон ратурной.

не, более выраженные в дистальных отн Локализация g: повреждение ядра и делах. Парестезии могут возникать в спинального пути тройничного нерва и форме фокальных сенсорных припадн латерального спинноталамического пун ков. При вовлечении двигательных зон ти приводит к нарушению болевой и коры наблюдаются также двигательные температурной чувствительности на ип фокальные припадки (Джексоновские силатеральной стороне лица и контрлан атаки). теральной стороне туловища.

Локализация с: поражение, вовлекан Локализация h: повреждение задних ющее все чувствительные пути непон канатиков вызывает нарушение чувства средственно перед их входом в таламус, позы, вибрационной, дискриминационн вызывает нарушение всех видов чувстн ной и других видов глубокой чувствин вительности в противоположной полон тельности, приводящее к развитию вине тела. атаксии на стороне поражения.

Локализация d: если повреждаются Локализация i: повреждение задних все чувствительные пути за исключен рогов спинного мозга ведет к утрате нием проводников болевой и темперан болевой и температурной чувствительн турной чувствительности, то гипестезия ности на стороне поражения;

все осн наступает на противоположной стороне тальные виды чувствительности остан лица и туловища;

при этом болевая и ются сохранными (диссоциированное температурная чувствительности сохран расстройство чувствительности).

няются. Локализация к: повреждение нен Локализация е: если зона поражения скольких соседних задних корешков сон расположена в стволе мозга и огранин провождается корешковой парестезией чивается областью петли тройничного и болью, а также снижением или утран нерва и латерального спинно-таламиче- той всех видов чувствительности в сон ского пути, то на противоположной стон ответствующем сегменте тела. Если пон роне тела и туловища нарушается бон вреждаются корешки, иннервирующие левая и температурная чувствительн руку или ногу, то, кроме того, наблюн ность, а все остальные виды чувствин дается гипотония или атония, арефлек тельности остаются сохранными. сия и атаксия.

2 Двигательная система Произвольные движения мышц связан кальный слой 4-го цитоархитектониче ны с длинными нервными волокнами, ского поля. Они обеспечивают отдельн которые начинаются от корковых нейн ные точные целенаправленные движен ронов и спускаются к клеткам передних ния. Эти нейроны включают гигантские рогов спинного мозга. Эти волокна форн пирамидные клетки Беца, дающие акн мируют корково-спинномозговой, или соны с толстой миелиновой оболочкой пирамидный путь, tractus corticospinalis (рис. 2.3). Такие быстропроводящие акн seu pyramidalis. Они являются аксонами соны составляют лишь от 3,4 до 4% нервных клеток, расположенных в двин всех волокон пирамидного пути. Основн гательной зоне коры, в прецентралъной ная часть волокон пирамидного тракта извилине, gyrus praecentralis, преимущен начинается от мелких пирамидных, или ственно в 4-м цитоархитектоническом веретенообразных, клеток в двигательн поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле предн ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около ставляет сравнительно узкую полосу, 40% волокон пирамидного тракта, осн распространяющуюся вдоль центральн тальные начинаются в других полях ной борозды от латеральной, или силь сенсомоторной области (см. рис. 2.1).

виевой, борозды до верхнего края полун шария и затем по передней части па- Мотонейроны 4 поля контролируют рацентральной дольки на медиальной тонкие произвольные движения скелетн поверхности полушария. Оно лежит нан ных мышц противоположной полови против чувствительной коры постцентн ральной извилины. Нейроны, иннерви-* рующие глотку и гортань, расположены в его нижней части, вблизи сильвиевой борозды. Затем в восходящем порядке следуют нейроны к мышцам лица, рук, туловища и ног (рис. 22). Такая сома тотопическая проекция соответствует стоящему на голове человеку. Схема расположения человека в чувствительн ной коре постцентральной извилины приведена ранее (рис. 1.20).

Мотонейроны расположены не тольн ко в поле 4;

они также встречаются в Рис. 2.1 Сенсомоторная область с первичным моторным соседних кортикальных полях. Однако полем 4 в прецентральной извилине и премоторными основная их масса занимает 5 кортин полями 6 и 8.

34 2 Двигательная система Грудь, ЖИВО!

S., Верхнио отделы моги НМянив отделы ноги Кисть руки Пальцы стопы Мочовой пузырь, прямая кишка Породи яя центральная извилина Зрение, слух Tractus temporopontinus Чувствительность Thalamus Gonu capsuiae internae Caput nuclei caudati ХTractus frontopontinus Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя Tractus через лучистый венец, его волокна frontothalamicus Claustrum сходятся вместе в области заднего Nucleus lentitormis бедра внутренней капсулы в сомато ventral топическом порядке.

Tractus corticospinalis...

ны тела, поскольку большинство волон кон пирамидного тракта переходит на молекулярный слой противоположную сторону в нижней чан Наружный зернистый слой сти продолговатого мозга (рис. 2.4).

Стимуляция поля 4 индуцирует общие Пирамидные клетки средних движения отдельных мышц, в то время размеров как стимуляция поля 6 вызывает более сложные движения, такие, как движения Внутренний зернистый слой всей руки или ноги.

HII.II:,и: Импульсы пирамидных клеток двин пирамидные кле!ки гательной коры идут по двум путям, заключенным в ростральной части пин рамидного тракта. Один из них Ч кор ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis Полиморфные клетки (corticobulbaris), который заканчивается на ядрах черепных двигательных нервов в стволе мозга. Другой Ч корково-спин номозговой путь, tractus corticospinalis, представляющий значительно более Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель толстый пучок. Он оканчивается в пен Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь.

редних рогах спинного мозга на вста Корково-спинномозговой или пирамидный путь Передняя цешрапьная извилина Tractus corticoponlinus Ножка чем а Medulla oblongata Decussalio pyramidum Ч Tractus coiticospinnlis Tractus corticospinals lateralis (перекрещенный) anterior (прямой Abb. 2. Рис. 2.4 Ход пирамидных путей.

вочных нейронах, которые, в свою очен Корково-спинномозговой или редь, синаптически связаны с большин пирамидный путь ми мотонейронами передних рогов. Эти Покинув двигательную кору, волокна нейроны передают импульсы по передн корково-спинномозгового пути прохон ним корешкам спинного мозга и перин дят через белое вещество в составе лун ферическим нервам к двигательным концевым пластинкам скелетных мышц чистого венца и сходятся в области задн (рис. 2.4). него бедра внутренней капсулы. В очень 4- 36 2 Двигательная система передних рогов спинного мозга (рис.

компактном виде они проходят в сома 1.10 и 2.4).

тотопическом порядке внутреннюю капн сулу и вступают в среднюю часть ножек мозга. Здесь они представляют из себя компактный пучок, который опускается Корково-ядерный или корково в центр основания каждой из половин бульбарный путь моста, будучи окруженным множеством Волокна, образующие корково-ядерный нейронов ядер моста и волокнами разн путь, покидают ростральный пирамидн личных систем. На уровне перехода ный путь на уровне среднего мозга и моста в продолговатый мозг пирамидн перемещаются несколько дорсальнее, ные пути становятся заметными снан как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а.

ружи и формируют удлиненные перен По пути к ядрам двигательных черепн вернутые пирамиды по обе стороны от ных нервов часть этих волокон перехон передней средней линии Ч отсюда и дит на противоположную сторону, а происходит название Ч пирамидные часть остается неперекрещенной (детан пути. В нижней части продолговатого ли см. на срезах с ядрами черепных мозга 80Ч85% волокон каждого пиран нервов). Пути подходят к ядрам тех мидного тракта переходят на противон нервов, которые обеспечивают произн положную сторону в перекресте пиран мид и образуют латеральный корково- вольную иннервацию лицевой и оральн спинномозговой путь, tractus corticispina- ной мускулатуры: тройничного (V), лин lis lateralis. Оставшиеся неперекрещен- цевого (VII), языкоглоточного (IX), блуждающего (X), добавочного (XI) и ными волокна продолжают спускаться подъязычного (XII) нервов.

в передних канатиках, формируя передн ний корково-спинномозговой путь, Заслуживает внимания и другой пун tractus corticospinalis anterior. Его волокн чок. Он начинается не в передней центн на переходят на противоположную стон ральной извилине, а в глазной области рону на сегментарных уровнях в составе 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 25). Его передней белой спайки спинного мозга импульсы обеспечивают содружественн (рис. 2.6). В шейных и грудных сегн ные движения глаз. Он называется кор ментах спинного мозга некоторые вон ково-среднемозговым путем, tractus сог локна, возможно, соединяются с клетн ticomesencephalicus, но утвердилось мнен ками переднего рога своей стороны;

тан ние, что в него входит и часть корко ким образом, мышцы шеи и туловища во-ядерного пути. После того, как вон получают корковую иннервацию с обеих локна этого пучка покидают поле 8, они сторон.

присоединяются к волокнам пирамидн ного пути в области лучистого венца.

Те волокна, которые пересеклись на Затем они проходят более вентрально уровне перекреста пирамид, спускаются через заднюю ножку внутренней капсун в виде латерального корково-спинно лы, а далее поворачивают в каудальном мозгового пути в боковом канатике направлении по пути к ядрам черепных спинного мога, становясь все тоньше и нервов, обеспечивающих движения тоньше по мере приближения к поясн глазных яблок: глазодвигательного ничному отделу, так как отдают по пути (III), блокового (IV) и отводящего (VI).

ответвления. Приблизительно 90% вон Импульсы из поля 8 не ответственны локон переключаются на вставочные за иннервацию отдельных глазных нейроны, которые в свою очередь обн мышц. Они действуют синергично, разуют синапсы с большими альфа-мон обеспечивая содружественные движения тонейронами и гамма-мотонейронами Корково-ядерный или корково-бульбарный путь глаз в противоположную сторону (лсон бражением черепных нервов). Для того, дружественное отклонение). Не ясно, чтобы понять работу периферических где оканчиваются волокна корково- мотонейронов в стволе мозга и спинном среднемозгового пути. Известно только, мозгу, необходимо рассмотреть также что они не образуют прямых синапти и другие двигательные пути. Они входят ческих связей с нейронами ядра глан в состав экстрапирамидной двигательн зодвигательного нерва (см. срез с изо ной системы.

4* 38 2 Двигательная система Экстрапирамидная двигательная некоторыми другими ядрами покрышн система ки ствола головного мозга. В этих структурах импульсы переключаются Термин лэкстрапирамидная двигательн на дополнительные нейроны, а от них ная система обозначает все двигательн через вставочные нервные клетки спун ные пути, которые не проходят через скаются к мотонейронам передних рон пирамиды продолговатого мозга (рис.

гов спинного мозга в составе покрышеч 2.5);

их важным свойством является рен но-спинномозгового, tractus tectospinalis, гулирующее влияние на двигательные красноядерно-спинномозгового, tractus кольца обратной связи в спинном мозн rubrospinalis, ретикуло-спинномозгового, гу, стволе мозга, мозжечке и коре больн tractus reticulospinalis, преддверно-спин ших полушарий. Существуют, наприн номозгового, tractus vestibulospinalis, и мер, корково-мосто-мозжечковые пути, других путей (рис. 2.5). Через эти пути tracti cortico-ponto-cerebellares, соединян экстрапирамидная система влияет на ющие кору большого мозга с мозжечн двигательную активность спинного ком. Частью этой системы являются и мозга.

те волокна, которые соединяют кору На рис. 25 показано, что кора лобн больших полушарий с серым вещестн ной, теменной и затылочной долей свян вом экстрапирамидной системы (серын зана посредством нервных волокон с ми структурами), такими, как полосатое мостом. Эти волокна являются аксонан тело, красное ядро, черная субстанция, ми первых нейронов различных кор а также с ретикулярной формацией и ково-мосто-мозжечковых путей. Волок Рис. 2.6 Нисходящие двигательные пути.образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.

Экстрапирамидная двигательная система Substantia gelatlnosa Х Funiculus posterior Tractus dorsolateralls Tractus sunilunaris (Шульца) Tractus spinocerebeltarls posterior Tractus corticospinalis lateralis Nucleus thoracicus Tractus rubrospinal/s et reticulospinalis Formatlo reticularis Tractus splnc cerebellarls ^ anterior Tractus spinoн thalamicus lateralis Tractus spinotectal^ Tractus olivospinaiis Tractus spino-olivarls ' Рис. 2.7 Поперечный срез спинного Tractus spinothalamicus anterior мозга, демонстрирующий топогран Tractus veslibulosplnalis фию восходящих и нисходящих пун Tractus reticulospinal!:

тей и соматотопическую организан Tractus tectospinalis цию их волокон.

Tractus corticospinalis anterior Fasciculus sulcomarglnalis на лобно-мостового пучка располагаютн и координировать произвольные движен ся в передней ножке внутренней капсун ния через экстрапирамидную систему.

лы, непосредственно перед пирамиднын Более подробно этот вопрос обсуждается ми волокнами к мышцам лица. В средн в главе 4 (Мозжечок).

нем мозгу они занимают медиальную Экстрапирамидная система дополн четверть ножки мозга вблизи межнож няет кортикальную систему произвольн ковой ямки.

ных движений, поднимая ее функцион Волокна от теменной, височной и нирование на более высокий уровень, затылочной долей проходят через задн при котором каждое произвольное двин нюю часть задней ножки внутренней жение оказывается очень точно подгон капсулы и заднебоковую часть ножки товленным и выполняется плавно.

мозга. Все указанные корково-мостовые Пирамидный путь (через вставочн волокна образуют синапсы с группами ные нейроны) и экстрапирамидная цепь нейронов в основании варолиева моста.

нейронов в конечном счете встречаются Эти вторые нейроны посылают свои на двигательных нейронах переднего аксоны в контрлатеральную кору мозн рога спинного мозга, на альфа-клетках жечка. Вследствие этих связей кора мозн и более мелких гамма-клетках, оказын жечка получает, так сказать, копию всех вая на них частично активирующее и двигательных импульсов, происходян частично ингибирующее влияние (рис.

щих из коры больших полушарий. Мозн 2.6).

жечок получает также информацию о Группы нервных волокон в виде отн всей двигательной активности на перин дельных трактов занимают в белом вен ферии. Таким образом мозжечок окан ществе спинного мозга определенные зывается в состоянии контролировать зоны. На рис. 2.7 афферентные пути 40 2 Двигательная система изображены серым и эфферентные пун вреждением экстрапирамидных путей, ти Ч красным цветом. В пределах разн которые оканчиваются на клетках пен личных путей волокна сгруппированы редних рогов спинного мозга и актин в соматотопическом порядке;

тракты, вируют гамма-мотонейроны, иннерви однако, не четко отграничены друг от рующие интрафузальные волокна мын друга, поскольку краевые волокна сон шечных веретен. В результате оказыван седних путей смешиваются. Пирамидн ется такое влияние на кольцо обратной ные пути свободны от примесей каких- связи, регулирующее длину мышц, что либо других волокон только в области сгибатели руки и разгибатели ноги фикн пирамид продолговатого мозга. Пон сируются в положении наибольшего вреждение пирамидных путей в других укорочения. Больной не способен более областях, кроме пирамид, всегда сопрон влиять на длину мышц, так как он не вождается также поражением экстрапин может произвольно подавлять фузимо рамидных волокон.

торную гиперактивность.

Приведенные анатомические данн Следует дифференцировать тормозн ные имеют клиническое значение. В ные и активирующие волокна. Предпон случае прерывания только пирамидных лагают, что ингибирующие волокна тесн волокон, что возможно при поражении но переплетены с пирамидными. Это коркового поля 4 или пирамид, развин служит причиной того, что они также вается вялый паралич. При очагах другой всегда повреждаются при поражениях локализации наряду с пирамидными пирамидного пути. Активирующие вон путями вовлекаются и экстрапирамидн локна страдают при этом в меньшей ные пути, преимущественно ретикуло- степени и сохраняют свое влияние на спинальный и вестибулоспинальный мышечные веретена. Следствием этого тракты, и формирующийся при этом является спастичность мышц и гиперн паралич всегда спастичный.

рефлексия в сочетании с клонусом.

Спастический паралич всегда свин Поражение пирамидных и детельствует о том, что очаг поражения экстрапирамидных путей локализуется в ЦНС, в стволе головного мозга или в спинном мозгу. Результан Перерыв пирамидного пути нарун том повреждения пирамидного тракта шает передачу всех стимулов произн является утрата наиболее тонких прон вольных движений от двигательной кон извольных движений, особенно заметн ры к клеткам передних рогов спинного ная в руках, пальцах и лице.

мозга. Результатом является паралич мышщ, иннервируемых этими клеткан Как указано выше, повреждение пин ми. Если прерывание пирамидного пути рамидного пути прерывает произвольн произошло внезапно, то подавляется рен ные импульсы на всем протяжении от флекс мышц на растяжение. Это ознан мозговой коры до соответствующих чает, что вначале паралич является вян двигательных нейронов передних рогов лым. Могут пройти дни и недели, прежн спинного мозга. Иннервируемые этими де чем рефлекс восстановится. Когда мотонейронами мышцы уже более не это произойдет, мышечные веретена подлежат произвольному управлению.

становятся более чувствительными к Небольшой очаг во внутренней капсуле растяжению, чем они были до того. Осон может повредить сразу все плотно упан бенно это относится к сгибателям руки кованные в этой области пирамидные и разгибателям ноги. волокна и вызвать развитие спастичен ского паралича мышц всей противопон Указанная гиперчувствительность ложной половины тела. Паралич контр рецепторов растяжения обусловлена пон Экстрапирамидная двигательная система Нога Височно-мостовой путь Нота Чувствительное^ -"Х"^NTТуловище I Пирамид Рука ГиыЙ путь S^-Лицо I Лобпо-мостовой путь Лобно-вугорный путь Хн.капсула _ Височно^аостовой путь Затылочио-мостовой путь Пирамидный путь Темвнно мостовой путь ножка ыоагл Краен оядерно спинномоэговой и покрышечно слинномоэговой пути Мост Красноядсрио спинномоэговой и покрышечно спинномоэговой пути Пояснично кростцовый Рис. 2.8 Клинические синдромы перерыва двиган тельных путей. (Детали см. в тексте).

или только ноги. В случае повреждения латеральный в связи с тем, что пиран пирамидного пути ниже уровня перен мидные волокна ниже очага поражения, креста развивается гемиплегия ипсила в области продолговатого мозга, перен теральных конечностей. Двусторонний ходят на противоположную сторону. Тан очаг в мозгу или верхнешейных отделах ких же размеров очаг в области лучисн спинного мозга вызывает тетраплегию.

того венца может вызвать лишь часн Спастический паралич характеризу тичный паралич, например, только руки 42 2 Двигательная система ется появлением патологических знаков к развитию вялого пареза и довольно спастичности со стороны пальцев руки часто Ч к фокальным эпилептичен или ноги, как, например, симптома Ба- ским припадкам (джексоновская бинского. Хотя его неврогенный механ эпилепсия). В диагностическом план низм до конца не ясен, появление этого не важно знать, откуда начинаются симптома однозначно указывает на пон судороги.

ражение пирамидного пути. Другой, мен б) Поражение внутренней капсулы: Разн нее достоверный, симптом заключается вивается спастическая гемиплегия, в исчезновении кожных рефлексов, нан поскольку в этой области пирамидн пример, брюшных или кремастерного. ные и экстрапирамидные волокна очень тесно прилежат друг к другу.

В связи с одновременным вовлечен Синдром центрального нием корково-ядерного пути, наблюн спастического паралича дается также контрлатеральный пан ралич лицевого и, возможно, подън Основные симптомы язычного нервов. Большинство двин 1. Снижение силы в сочетании с утратой гательных ядер черепных нервов способности к тонким движениям. снабжаются пирамидным путем бин 2. Спастическое повышение мышечного латерально, полностью или частично тонуса (гипертония). (см. срез черепных нервов). Внезапн 3. Повышение проприоцептивных рефн ное поражение вызывает развитие ге лексов с клонусом или без него. мипаралича, который вначале имеет 4. Снижение или выпадение экстеро- вялый характер в связи с шокопо цептивных рефлексов (брюшных, добным действием на периферичен кремастерного, подошвенного). ские нейроны. Спустя часы или дни 5. Появление патологических рефлексов гепипаралич становится спастичен (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, ским, что объясняется повреждением Менделя-Бехтерева и др.). не только пирамидных, но и экстран 6. Отсутствие дегенеративной мышечн пирамидных волокон.

ной атрофии.

в) Поражение ножки мозга: Очаг в данн ной области вызывает развитие Специфические синдромы контрлатеральной спастической ге миплегии, которая может сочетаться Симптоматика зависит от локализации с ипсилатеральным параличом глан очага поражения по ходу пирамидного зодвигательного нерва (см. описание пути. На рис. 2.8 изображено восемь синдрома Вебера [рис. 3. 63]).

различных уровней поражения пиран мидного тракта, обозначенных черными г) Поражение моста: Следствием явн полосками и буквами от ла до з. ляется контрлатеральная и, возможн а) Субкортикальное поражение (опун но, билатеральная гемиплегия. Часто холь, гематома, инфаркт и т. д.): Разн повреждаются не все пирамидные вон вивается контрлатеральный парез рун локна. Поскольку волокна к ядрам ки или ноги. Наиболее часто нарун лицевого и подьязычного нервов отн шаются тонкие искусные произвольн ходят несколько дорсальнее, указанн ные движения. Наблюдается монопан ные нервы могут оставаться интакт рез, а не моноплегия. Это объяснян ными. С другой стороны, возможно ется почти полной сохранностью эксн развитие ипсилатерального паралича трапирамидных волокон. Маленький отводящего или тройничного нервов очаг в области коркового поля 4 ведет (см. рис. 3.60 и 3.61).

Периферический нейрон, двигательный и чувствительный д) Поражение пирамиды: вызывает вян лый контрлатеральный гемипарез.

Гемипаралич не развивается, пон скольку страдают исключительно пин рамидные волокна. Экстрапирамидн ные волокна расположены в продолн говатом мозгу дорсальнее и остаются интактными.

е) Поражение на шейном уровне: Пон вреждение латерального пирамиднон го пути при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз, вызывает развитие спастической гемиплегии на одноименной стороне, поскольку пирамидный тракт уже совершил пен рекрест. Паралич спастический, пон скольку экстрапирамидные волокна, совершившие перекрест вместе с пин рамидными, также повреждены.

ж) Поражение на грудном уровне: Пен рерыв латерального пирамидного пун ти, обусловленное такими заболеван ниями,, как боковой амиотрофичен ский склероз или рассеянный склен роз, вызывает спастическую ипсила теральную моноплегию ноги. Двустон роннее повреждение вызывает паран плегию.

з) Поражение переднего корешка: Разн вивающийся при этом паралич ип силатеральный и вялый в результате повреждения периферического, или Рис. 2.9 Альтернирующая гемиплегия.

нижнего, мотонейрона.

Очаг поражения в области перекресн спинномозгового, преддверно-спинно та пирамидных путей вызывает развин мозгового, красноядерно-спинномозго тие редкого синдрома перекрестной ген вого и других), а также афферентные миплегии (альтернирующей гемиплен волокна, вступающие в спинной мозг гии). Ее механизм иллюстрируется через задние корешки, оканчиваются на рисунком 2.9.

телах или дендритах больших и малых альфа-мотонейонов, а также на малых гамма-клетках непосредственно, либо Периферический нейрон, двиган через вставочные, ассоциативные и ко тельный и чувствительный миссуральные нейроны внутреннего нейронального аппарата спинного мозн Волокна пирамидного пути и различн ных экстрапирамидных путей (рети- га. В отличие от псевдоуниполярных куло-спинномозгового, покрышечно- нейронов спинномозговых узлов, ней 44 2 Двигательная система Рис. 2.10 Корешковая и перин ферическая иннервация мышц.

Нервный корешок Сплетение Периферический нерв Корешковые (вентральные ' Х ' с о и в и, ы * корешки) ДДо,,,.

объединяются и формируют передние, роны передних рогов мультиполярны.

или вентральные корешки. Каждый пен Их дендриты имеют множественные си редний корешок присоединяется к задн наптические связи с различными афн нему корешку тотчас дистальнее спи ферентными и эфферентными системан нального ганглия, и вместе они образуют ми. Некоторые из них оказывают обн спинномозговой периферический нерв легчающее, а некоторые тормозящее (рис. 2.6). Таким образом, каждый сегн действие.

мент тела иннервируется своей парой В передних рогах мотонейроны обън спинномозговых нервов. Нервы состоят единены в группы, образующие неиме не только из афферентных чувствительн ющие сегментарного разделения колонн ных (соматических) и эфферентных ки (рис. 2.10). Эти колонки организон двигательных (соматических) волокон, ваны в соматотопическом порядке. На но также из эфферентных вегетативных шейном уровне мотонейроны латеральн волокон, берущих начало в боковых рон ных отделов передних рогов иннерви гах серого вещества спинного мозга, и руют кисти и руки, а медиальных из афферентных вегетативных волокон.

мышцы шеи и грудной клетки. На пон ясничном уровне нейроны, иннервиру Хорошо миелинизировнные, быст ющие стопы и ноги, также расположены ропроводящие аксоны больших альфа в латеральных отделах передних рогов, мотонейронов называются альфа-1 вон а иннервирующие туловище Ч в мен локна (рис. 1.9);

они направляются нен диальных.

посредственно к экстрафузальной мусн кулатуре и отдают по мере распростран Аксоны клеток передних рогов пон нения в дистальном направлении все кидают спинной мозг в виде корешкон больше и больше ветвей. Волокна оканн вых волокон (корешковых нитей), кон чиваются на двигательных концевых торые затем на сегментарных уровнях Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.11 Синдром поражен ния корешков С6, С7 и С8 с указанием мышц и дерма томов (no Mumenthaler и Schliack).

Рис. 2.12 Синдромы поражения корешков L4,15 и S 1 с указан нием мышц и дерматомов (по Mumenthaler и Schliack).

L4 L si 46 2 Двигательная система мидных путей, а также от внутрисег пластинках соответствующего им числа ментарных и межсегментарных нейрон мышечных волокон. Клетки передних нов, участвующих в рефлекторной деян рогов, аксоны и иннервируемые ими тельности, к мышечным волокнам.

мышечные волокна называются двиган Мышцы, осуществляющие тонкие, тельными единицами (Шеррингтон).

изысканные движения, имеют в своем Этот конечный общий путь проводит имн распоряжении множество клеток перед пульсы от пирамидного и экстрапиран Рис. 2.13 Ход важнейших перифен рических двигательных нервов.

Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.14 Синдромы вялого паралича: а пан дающая кисть (лучевой нерв), б когтистая кисть (локтевой нерв), в благословляющая рука (срединный нерв), г обезьянья лапа (срединный и локтевой нервы).

1.9). Из других нейронов передних рон них рогов спинного мозга, и каждая из гов спинного мозга следует упомянуть них иннервирует не более, чем 5Ч клетки Реншоу. Как показано на рис.

мышечных волокон. Напротив, крупные 1.9, большой альфа-мотонейрон отдает мышцы, ответственные за грубые просн коллатераль к маленькой клетке Реншоу.

тые движения, как, например, ягодичн Эта клетка в свою очередь вновь сон ные мышцы, снабжаются небольшим единяется с клеткой переднего рога, окан числом клеток передних рогов, каждая зывая на последнюю некоторое угнетан из которых иннервирует от 100 до ющее действие. Это пример отрицательн мышечных волокон. Таким образом, ной обратной связи в спинномозговой двигательные единицы могут быть и цепи, оказывающей иигибирующее малых, и очень больших размеров.

влияние на большие мотонейроны.

Помимо больших и малых альфа мотонейронов, передние рога спинного мозга содержат множество более мелких На рис. 2.10 показано, что отдельные гамма-мотонейронов с тонкими, слабо мышцы иннервируются волокнами нен миелинизированными или немиелини- скольких вентральных спинномозговых зированными аксонами. Они иннерви- корешков (плюрисегментарная иннерн руют интрафузальные мышечные верен вация). Поэтому при пересечении одн тена, как описано в главе 1 (см. рис. ного корешка не наблюдается полной 48 2 Двигательная система потери функции, как и в случае с пен Сегментарная и периферическая ресечением одного заднего корешка.

иннервация мышц Паралич радикулярной природы развин вается только в случае поражения нен В таблице 2.1 приводятся данные о скольких соседних корешков. Однако у функции, периферической и сегментарн каждого двигательного корешка имеется ной иннервации отдельных мышц. Тан своя индикаторная мышца, что позвон кая классификация позволяет в случае ляет диагностировать повреждение кон выявления паралича мышцы опреден решка при фибрилляции мышцы на лить, какой нерв или корешковый сегн электромиограмме, особенно при патон мент страдает.

логии на шейном или поясничном уровнях. Индикаторные мышцы верхн Поражение двигательной единицы них и нижних конечностей показаны на рисунках 2.11 и 2.12.

Как отмечено выше, вялый паралич возн При перерезке смешанного перифен никает в результате нарушения целостн рического нерва паралич развивается ности двигательной единицы. В патон только в иннервируемых этим нервом логический процесс могут вовлекаться мышцах;

паралич носит вялый характер передние рога, несколько передних или и сочетается с нарушением чувствин вентральных корешков, сплетение или тельности вследствие прерывания афн сами периферические нервы. При этом ферентных волокон. На рис. 2.13 прин мышцы теряют как произвольную, так ведена топография нескольких наиболее и непроизвольную, рефлекторную инн часто повреждаемых при механических нервацию. Наблюдается не только пан травмах нервов. Рис. 2.14 демонстрирует ралич мышц, но также их гипотония и четыре паттерна атрофии мышц кисти, арефлексия в связи с прерыванием дуги развивающейся в результате поражения моносинаптического рефлекса на расн лучевого, срединного и локтевого нерн тяжение. Атрофия парализованных вов.

мышц развивается спустя несколько нен дель;

она может быть столь выраженной, что через месяцы или годы остается Синдромы поражения сохранной только соединительная нервных корешков ткань. Атрофия указывает на существон вание трофического влияния со сторон 1. Боль иррадиирует в соответствующий ны переднего рога на мышечные вон дерматом.

локна, являющегося основой для норн 2. Болевая чувствительность нарушается мального функционирования мышц.

более всего по сравнению с другими сенсорными модальностями.

3. Снижается сила индикаторных Синдром вялого паралича мышц. При более тяжелых поражен ниях в редких случаях развивается Для синдрома вялога паралича харакн атрофия мышц (например, передней терны следующие симптомы:

большеберцовой мышцы). 1. Снижение силы.

4. Поражениям корешковых нервов сон 2. Гипотония или атония мышц.

ответствуют рефлекторные нарушен 3. Гипорефлексия или арефлексия.

ния (см. рис. 1.8). 4. Неврогенная мышечная дегенерация.

5. Вегетативные симптомы (потливость, Сопутствующее нарушение чувствин пилоэрекция, вазомоторные нарушен тельности указывает на локализацию ния) отсутствуют. повреждения в области сплетения или Сегментарная и периферическая иннервация мышц 50 2 Двигательная система Сегментарная и периферическая иннервация мышц 52 2 Двигательная система периферических нервов. Использование ным нервным стволам, основные ветви электромиографии обычно дает возн которых называются межреберными можность определить, вовлечены ли в нервами, nervi intercostalis. В отличие от патологический процесс передние рога, них, спинномозговые нервы, происхон передние корешки, сплетение или пен дящие от корешков С2ЧС4, образуют риферические нервы. Здесь уместно нан шейное сплетение, plexus cervicalis, а прон помнить сказанное ранее в отношении исходящие от С5ЧТ1 корешков Ч плен передних (вентральных) или задних чевое сплетение, plexux brachialis, котон (дорсальных) корешков спинномозгон рое состоит из трех первичных стволов:

вых нервов. Задний корешок состоит в верхнего (С5, С6), среднего (С7) и нижн основном из афферентных, а передн него С8, Т1). Нервы, идущие от Т12ЧL ний Ч из эфферентных нервных волон сегментов, формируют поясничное сплен кон. От каждого сегмента соответствун тение, plexus lumbalis, а идущие от L ющий корешок направляется к своему и S1ЧS3, частично и от L4 сегментов Ч межпозвонковому отверстию. Здесь задн крестцовое сплетение, plexus sacralis.

ний корешок имеет локальное утолщен ние, называемое спинномозговым узлом.

Поражение сплетений Передний корешок проходит узел, затем соединяется с задним корешком и обн Шейное сплетение расположено так, что разует периферический нерв. Всего имен оказывается хорошо защищенным (рис.

ется 31 пара спинномозговых нервов.

123, с. 23) и повреждается редко. Одно Самая верхняя пара покидает спиннон или двустороннее повреждение диаф мозговой канал между затылочной косн рагмального нерва (СЗЧС5) чаще вын тью и атлантом, самая нижняя Ч сон зывается процессами в средостении, ответственно между первым и вторым чем патологией самого сплетения.

копчиковыми позвонками. Поскольку Иначе обстоит дело с плечевым сплен корешки проходят через межпозвонкон тением (рис. 1.24). Его верхний ствол вые отверстия, они могут повреждаться (С5, С6) может повреждаться при рон при заболеваниях межпозвонковых дисн довых травмах, что обуславливает разн ков. Атрофия дисков чаще встречается витие верхнего паралича сплетения (пан в шейном отделе;

она может вызывать ралича Эрба-Дюшенна). Парализованн стенозирующий процесс, ведущий к сун ными оказываются дельтовидная, двун жению межпозвонкового отверстия. Вын главая, плечевая и плечелучевая мышн пячивание или выпадение диска, сдавн цы. Мелкие мышцы кисти не страдают.

ливающее корешки, чаще наблюдается Чувствительность нарушается в области в поясничном отделе позвоночника дельтовидной мышцы и по лучевому (рис. 2.35). Существует целый ряд пан краю предплечья и кисти.

тологических процессов, обусловливаюн Нижний паралич сплетения (паран щих поражение корешков спинного лич Клюмпке) встречается реже и вын мозга в месте их выхода из позвоночн зывается поражением корешков С8 и ного канала, среди них Ч воспалительн Т1 нижнего первичного ствола при тан ные заболевания позвоночника и сон ких заболеваниях, как опухоль Панкоста единительной ткани, опухоли и травмы.

(опухоль легочной борозды). Чаще же После соединения друг с другом нижний паралич развивается при сдав вентральные и дорсальные корешки обн лении сплетения, например, шейным разуют периферические нервы. Корешн ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие ки, идущие от грудных сегментов, дают мышцы кисти и сгибатели кисти. Иногн начало более или менее самостоятельн да этому параличу сопутствует синдром Сегментарная и периферическая иннервация мышц Горнера. Могут отмечаться выраженные ным, возникают соответственно чувстн трофические нарушения в кисти и пальн вительные, двигательные или вегетан цах.

тивные расстройства.

Поясничное сплетение (LIЧL3) (рис. В каждом случае нарушения целостн 125) расположено так, что оказывается ности аксона через несколько часов или хорошо защищенным и поражается редн дней начинает развиваться дистальная прогрессирующая гибель аксона и миен ко. Симптомы поражения этого сплен линовой оболочки, завершающаяся тения возникают при таких патологин обычно через 15Ч20 дней (вторичная, ческих состояниях, как абсцесс подн или валлеровская дегенерация). В преден вздошной мышцы, опухоль таза, травма лах центральной нервной системы пон или воспаление. Особенно ранимы за врежденные аксоны не способны к рен пирательный и бедренный нервы.

генерации, а в периферических нервах Среди нервов, происходящих от они могут регенерировать при условии крестцового сплетения (рис. 1.25), имен интактности оболочек нерва, которые ются малоберцовый и болыиеберцовый служат как направители для растущего нервы, вместе формирующие седалищн аксона. Даже при полном перерыве нерн ный нерв. Эти два нерва отделяются от ва соединение его концов швом может седалищного вблизи подколенной облан привести к полной регенерации. Важн сти и следуют далее каждый своим пун ным инструментом для определения тем. Паралич малоберцового нерва хан интенсивности повреждения периферин рактеризуется слабостью тыльных сгин ческих нервов является электромиогран бателей стопы, ведущей к невозможнон фия.

сти поднимания стопы (походка типа степпаж). Нарушение функции боль шеберцового нерва вызывает паралич пон дошвенных сгибателей и нарушение ходьбы на носках. На всем своем прон тяжении болыиеберцовый нерв защин щен лучше малоберцового, поэтому пан ралич большеберцового нерва встречан ется реже, чем малоберцового. Паралич малоберцового нерва сопровождается нарушением чувствительности на латен ральной поверхности голени и на тыле стопы. При параличе большеберцового нерва чувствительные расстройства лон кализуются на подошвенной поверхнон сти стопы.

Нарушения функций мышц при пон ражениях отдельных периферических нервов приведены в таблице 2.1, а патн терны чувствительных расстройств Ч на рисунке 129. Часто отдельные нервн ные стволы страдают при механических воздействиях Ч хроническом сдавле нии, травме. В зависимости от того, Рис. 2.15 Скаленус синдром (синдром лестничной мышн цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей является ли нерв чисто чувствительн ным, чисто двигательным или смеша 5 54 2 Двигательная система Часто встречающиеся синдромы В том случае, когда имеется синдн поражения периферических нервов ром поражения многих периферических нервов с клиникой обширных чувствин тельных, двигательных и вегетативных Скаленус-синдром (Синдром Наффци нарушений, диагностируют полиневрит гера, синдром шейного ребра). Как пон или полинейропатию. Это может прон казано на рис. 2.15, стволы плечевого являться в виде различных форм, нан сплетения проходят через отверстие, пример, как сложный синдром с вон или щель, между передней и средней влечением различных частей тела одн лестничными мышцами и первым ребн новременно, характеризующийся в ром. В норме лестничный промежуток большей степени дегенеративными, чем достаточно велик, чтобы предоставить воспалительными изменениями во место и стволам плечевого сплетения, множестве периферических нервов.

и подключичной артерии. При отклон Неврологически дефицит чаще всего нениях от нормы, например, при сущен двусторонний и вовлекает в основном ствовании шейного ребра, этот промен дистальные отделы конечностей. Больн жуток уменьшается. Стволы сплетения ной предьявляет жалобы на парестезии и артерия проходят мимо сухожилия, и боль. При обследовании выявляется соединяющего конец шейного ребра с нарушение чувствительности с локалин первым грудным ребром, и легко травн зацией по типу перчаток и носков, мируются в этой точке. Ранним симпн вялый паралич мышц в сочетании с томом вовлечения сплетения является атрофией и нарушениями трофики кон боль, иррадиирующая в руку. Интенн жи. Если одновременно страдают и сивность боли изменчива и зависит от нервные корешки, то данное состояние положения руки. Кроме того, нередко именуют полинейрорадикулитом. В редн возникает парестезия и гиперестезия, ких случаях болезнь распространяется захватывающая преимущественно уль и на спинной мозг, в таких случаях она нарный край кисти. Затем развивается называется полинейрорадикуломиели парез мышц по типу Клюмпке. Поврежн том. Могут вовлекаться в процесс и дение сети симпатических волокон, окн черепные нервы. Термин паралич ружающих подключичную артерию, Ландри (синдром Гийена-Барре) обон часто вызывает вазомоторные расстройн значает генерализованый радикулонер ства в руке.

вит, возможно, инфекционного или имн мунного происхождения. Запястный туннельный синдром Полинейропатия имеет много прин (рис. 2.16). Этот синдром обусловлен поражением срединного нерва в том чин, среди них Ч интоксикации (свинн месте, где он проходит через узкий зан цом, мышьяком, таллием, изониазидом пястный канал под поперечной связкой и др.), недостаточность питания (при запястья. Клинические проявления хан употреблении алкоголя, кахексии, карн рактеризуются болями и парестезиями циноме и др. условиях), инфекции в области кисти, сильнее выраженными (дифтерия, лихорадка с высыпаниями, ночью (парестетическая ночная бра тиф и и др.) и метаболические нарун хиалгия) и ощущением опухания кисти шения (при сахарном диабете, порфи и запястья. Затем развиваются трофин рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко ческие нарушения и атрофия мышц нан никакой определенной причины вын ружной части возвышения большого явить не удается, при этом диагносн пальца кисти. Срединный нерв содерн тируется идиопатическая полинейропан жит множество вегетативных волокон;

тия.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц рофии мышц возвышения мизинца и при их поражении паралич срединного мышцы, приводящей большой палец нерва может сопровождаться синдромом кисти (локтевой паралич с когтистой Зудека-Лериша (посттравматический ос кистью).

теопороз в сочетании с вазоспазмом) или каузалгией (жгучие боли).

Синдромы поражения спинного мозга и периферических нервов Синдром поражения локтевого нерн ва (рис. 2.17). Из всех периферических Синдром спинномозгового узла (рис.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации