Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |   ...   | 25 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...

-- [ Страница 14 ] --

II. При одновременном или близком по времени сужен нии обоих предсердно-желудочковых отверстий зан щитный механизм стеноза трехстворчатого клапана на малый круг кровообращения проявляется в большей мере, чем при предыдущем. Суженное отверстие трехстворчатого клапана обусловливает разгрузку ман лого круга кровообращения, сосуды которого долгое время могут сохранять хорошую функциональную подвижность, что нередко предупреждает развитие легочной гипертензии даже при резком сужении левон 3.47. Актуарные кривые выживаемости при протезирован го предсердно-желудочкового отверстия.

нии трехстворчатого клапана биопротезами (а) и полусфен При тройном стенозе обычно вначале поражается рическим протезом МКЧ-27 (б).

митральный, затем аортальный и, наконец, трехстворн По оси абсцисс Ч годы наблюдения за больными после чатый клапан.

операции;

по оси ординат Ч госпитальная летальность.

При митральном стенозе наиболее резкие изменения ного клапана, но чаще проводится с аорты, о чем наступают в левом предсердии, в малом круге кровон свидетельствуют небольшая его продолжительность и обращения и затем в правом сердце и венозном одинаковый тембр систолического шума и над верн колене большого круга кровообращения. С присоедин хушкой, и над аортой. Над аортой у большинства нением аортального порока левый желудочек оказыван больных выслушивается систолический шум, но инн ется в неблагоприятных условиях, что ухудшает тенсивность его снижена по сравнению с таковой при состояние больного. Формирование сужения на уровне изолированном стенозе аорты. Интенсивность шума трехстворчатого клапана снижает гипертензию в пран зависит от сужения левого предсердно-желудочкового вом желудочке и легочной артерии, уменьшается отверстия и часто встречающейся тахисистолической перегрузка в правом желудочке и легочной артерии, формы мерцательной аритмии.

уменьшается перегрузка и левых отделов сердца, но Изменения при сочетании митрального и аортальнон тем не менее состояние больного еще больше утяжен го пороков при электрокардиографическом исследон ляется, так как интенсивно развиваются нарушения, вании также менее характерны, чем при изолированн вызванные застойными явлениями в венах большого ном стенозе этих клапанов. У большинства больных круга кровообращения: резко увеличивается печень, гипертрофия левого желудочка выражена значительно рано наступает сердечный цирроз, развиваются отеки слабее, чем правого. Чаще наблюдается отклонение и тяжелая гипоксия.

электрической оси вправо. Левый тип ЭКГ редко наблюдается при пороке с преобладающим аортальн Сложность нарушений гемодинамики при многоклан ным стенозом. Как правило, признаки перегрузки панных пороках часто изменяет клиническую картину, левого желудочка выражены умеренно и лучше выявн свойственную каждому пороку в отдельности, что ляются в левых грудных отведениях (V?ЧУб), где весьма затрудняет диагностику.

соответствующие изменения комплекса QRS, интерван Клиника и диагностика. Клинические проявления ла SЧТ и зубца Т появляются рано и более многоклапанных пороков характеризуются не простой отчетливы, чем в других отведениях. Более чем у 50% суммацией признаков каждого порока Ч почти всегда больных отмечается мерцательная аритмия.

можно отметить преобладание симптоматики какого либо одного порока. В этом разделе рассмотрены На ФКГ над верхушкой у больных выявляется лишь некоторые часто встречающиеся многоклапанн обычная мелодия митрального стеноза, над аортой Ч ные пороки сердца.

систолический шум в виде ромба, возникающий через 0,04Ч0,05 с после I тона и не сливающийся со Митрально-аортальный стеноз. Больные с II тоном. У большинства больных пик систолического митрально-аортальным стенозом по клиническому тен шума расположен в середине систолы. У некоторых чению заболевания во многом напоминают больных с из них систолический шум митральной недостаточнон изолированным митральным стенозом. Характерны сти также может проводиться на аорту и распростран жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, утомлян няться на сосуды шеи, однако этот шум при графичен емость, которые по частоте и выраженности мало чем ской регистрации не имеет ромбовидной формы и отличаются от жалоб при митральном стенозе. При усилен к концу систолы.

увеличении застоя в малом круге кровообращения может появиться кровохарканье. Предобморочные сон На рентгенограммах в зависимости от степени стояния и головокружения появляются в ряде случаев недостаточности кровообращения выявляется более при ходьбе. Уменьшение нагрузки на левый желудон или менее выраженный застой в легких. Сердце чек при митрально-аортальном стенозе обусловливает увеличено в поперечнике. Ствол легочной артерии меньшую частоту ангинозных болей.

расширен. Талия его сглажена. Нижняя дуга левого контура сердца иногда удлинена, верхушка закруглен Внешний вид больных при отсутствии недостаточнон на. Относительно редко наблюдается постстенотиче сти кровообращения не изменен. Цианоз появляется ское расширение аорты, столь типичное для изолирон при наличии застоя в легких. Границы сердца расшин ванного сужения ее устья. Левое предсердие увеличен рены в основном вверх и вправо. Увеличение сердца но в размерах и может образовывать правую границу за счет левого желудочка влево и вниз выражено сердца. Правый желудочек, как правило, увеличен, значительно меньше, чем у больных с изолированным увеличение же левого не всегда удается отметить.

аортальным стенозом. Непостоянный признак Ч систолическое дрожание над аортой, которое носит и Большую помощь в распознавании митрально не такой грубый, скребущий характер, как при изолин аортального порока оказывает обнаружение обызвен рованном сужении устья аорты. Пресистолическое ствления клапанов. Наличие кальциноза свидетельн дрожание над верхушкой сердцаЧсимптом кошачьн ствует об органическом поражении клапанов, поэтому его мурлыканья Ч определяется так же часто, как и даже в клинически неясных случаях выявление обызн у больных с изолированным митральным стенозом.

вествления имеет решающее значение в диагностике порока. Рентгенофункциональные признаки аортальн Артериальное давление имеет тенденцию к снижен ного стеноза при сочетании его с митральным также нию с уменьшением пульсового давления.

выражены меньше, чем при изолированном аортальн При аускультации над верхушкой сердца определян ном пороке. Амплитуда пульсации аорты чаще небольн ются громкий хлопающий I тон, II тон и отрывистый шая.

тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы, создающие характерную для митрального Эхокардиография дает возможность выявить стен стеноза мелодию, называемую ритмом перепела. У пень поражения каждого из клапанов, определить 80% больных над верхушкой сердца выслушивается подвижность и толщину створок, изменения подкла систолический шум. У ряда больных он является панных структур. Возможно и определение диаметра следствием сопутствующей недостаточности митральн фиброзных колец митрального и аортального клапа нов, необходимое для выбора оптимального для конн интервала SЧТ вниз в отведениях V4, Vs, Уь наряду с кретного больного типа искусственных протезов клан признаками перегрузки левого предсердия и правого панов сердца, что имеет важное значение для много- желудочка, характерными для митрального стеноза).

клапанного протезирования.

Фонокардиография позволяет уточнить, что: 1) диан При катетеризации сердца наиболее важным призн столический шум митрального стеноза начинается наком аортального стеноза является систолический через некоторый интервал после II тона или одноврен градиент давления между левым желудочком и аорн менно с тоном открытия митрального клапана, шум той, величина которого определяется в основном же аортальной недостаточности всегда начинается двумя факторами: степенью сужения аортального сразу же за II тоном;

2) если оба шума занимают всю устья и величиной ударного объема крови. Поэтому диастолу, то диастолический шум митрального стенон становится понятной разница в величинах систоличен за при синусовом ритме имеет пресистолическое усин ского градиента у больных с изолированным аортальн ление, а при мерцательной аритмии Ч усиление перед ным стенозом и при сочетании его с митральным I тоном;

диастолический шум аортальной недостаточн стенозом. При одинаковой степени сужения устья ности убывающий;

3) шум митрального стеноза одинан аорты систолический градиент гораздо выше у больн ково фиксируется на всех частотных каналах, шум ных с изолированным аортальным стенозом. Большое аортальной недостаточности плохо фиксируется на значение в выявлении сопутствующего аортального низкочастотном канале.

стеноза имеет также контрастное исследование. Ввен Эхо кардиография дает возможность неинвазивным дение контрастного вещества в полость левого желун путем определить выраженность аортальной недостан дочка позволяет определить степень сужения устья точности и определить характер поражения митральн аорты.

ного клапана.

Митральный стеноз в сочетании с аорн Катетеризация правых отделов сердца позволяет тальной недостаточностью. В клинической судить о степени поражения митрального клапана, картине заболевания почти всегда преобладают призн анализ же кривых, записанных в аорте и левом наки митрального стеноза, нерезкая недостаточность желудочке, дает возможность диагностировать аорн аортальных клапанов довольно часто протекает скрын тальную недостаточность. Однако степень ее выран то. Характерные для аортальной недостаточности женности более точно определяется при аортографии.

симптомы проявляются при выраженной патологии Выраженность недостаточности клапана аорты опрен клапанов. деляется по степени контрастирования левого желун дочка.

Характерные жалобы больных с этим комбинирон ванным пороком: одышка, сердцебиение, частые гон Митральн о-а о р т а л ь н о-т рехстворчатый ловные боли, усиленная пульсация сосудов шеи, боли стеноз. Больные предъявляют жалобы на значительн в области сердца, связанные с физическим напряжен ную одышку без кровохарканья, стенокардические нием. боли, головокружение, обмороки. При пальпации обн При внешнем осмотре больных отмечается яркий ласти сердца диастолическое дрожание над верхушкой цианотический румянец щек на фоне бледной кожи. и систолическое над аортой определяются реже, чем Границы сердца увеличены влево и вниз вследствие при изолированных пороках митрального и аортальнон аортального порока и вверх за счет митрального го клапанов. Верхушечный толчок обычно смещен порока. Сердечный толчок выявляется обычно в влево и вниз. При тройном стенозе рекомендуется шестом межреберье кнаружи от левой среднеключич- мелодию митрального стеноза выслушивать по передн ной линии. Не всегда низки показатели минимального ней и даже по средней подмышечной линии. На артериального давления, но можно уловить тенденцию верхушку сердца часто проводятся шумы с других к увеличению пульсового давления. Обычно высокие клапанов. Так, систолический шум, который провон показатели систолического давления и низкие диасто- дится с аорты, может симулировать шум митральной лического выявляются при выраженной аортальной недостаточности. Однако следует иметь в виду, что недостаточности. точка максимального звучания аортального шумаЧ основание сердца, а митральногоЧверхушка сердца.

Аускультация порока довольно сложна. Над верн Кроме того, ФКГ позволяет уловить более поздний хушкой сердца обычно выслушивается типичная мелон аортальный шум, который возникает после I тона.

дия митрального стеноза. Но вследствие переполнения кровью левого желудочка I тон над верхушкой сердца Мелодию аортального порока выслушивают во не бывает таким громким, как при изолированном втором межреберье справа от грудины. Систолический митральном стенозе.

шум обычно проводится на сосуды шеи, но он имеет Наиболее важным признаком недостаточности аорн менее интенсивный характер, чем при изолированном тального клапана является диастолический шум, котон сужении устья аорты. Звуковую симптоматику сужен рый отличается продолжительностью, мягким, дун ния правого предсердно-желудочкового отверстия при ющим и убывающим характером. Лучше всего он тройном стенозе уловить значительно сложнее. По прослушивается в пятой точке и хуже по правому наблюдениям ряда авторов, шумы, присущие стенозу краю грудины во втором межреберье. Наличие II тона трехстворчатого клапана, лучше выслушиваются слен над аортой указывает на меньшую степень поражения ва от грудины в пятом межреберье.

аортального клапана по сравнению с митральным.

У больных с тройным стенозом обычно наблюдаютн Электрокардиографические признаки гипертрофии ся электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка усиливаются по мере прогрессиро- всех отделов сердца, но степень их выраженности вания аортальной недостаточности (отрицательные зависит от того, какой из пороков является основным зубцы Т в левых грудных отведениях, смещение в клинической картине заболевания. У большинства больных признаки любого из трех пороков в значин Выживаемость зависит от тяжести состояния больн тельной мере нивелируются и теряют свои отличин ных. D. Horstkotte и R. Korfer (1983) отметили, что тельные черты. при естественном течении жизни больных с митральн но-аортальными пороками к концу 5-го года живы Определенную помощь в диагностике тройных только 10% больных, отнесенных к IV функциональн стенозов оказывает фонокардиографическое исследон ному классу, и 50%Чк III функциональному классу вание. Выяснение фазовых отношений шума, его (рис. 3.48).

продолжительности и частотной характеристики позн воляет у ряда больных в совокупности с клинической Таким образом, прогноз заболевания при естественн картиной решить вопрос о его происхождении. ном течении многоклапанных пороков бесперспективн ный, поэтому хирургическое лечение можно считать Особенностью рентгенологической картины у единственным способом продления жизни этого конн больных с тройным пороком сердца является отсутн тингента больных.

ствие выраженных признаков увеличения левых предн сердия и желудочка. Рентгенологическая семиотика Показания к хирургическому лечению. Правильная тройного порока отличается разнообразием признаков оценка показаний и противопоказаний к операции у в зависимости от степени поражения каждого клапана больных с многоклапанными пороками сердца во в отдельности. Нередко один из компонентов тройного многом обусловливает успех операции и ее результан порока остается нераспознанным на фоне резко выран ты. Если раньше к вопросу о показаниях к операции в женных признаков другого порока. Чаще это наблюн связи с высокой госпитальной летальностью приходин дается при сужении правого предсердно- лось подходить крайне осторожно, то в настоящее желудочкового отверстия. время считается, что хирургическое лечение показано более широкому контингенту больных с многоклапанн Существенную помощь в определении сужения ными пороками сердца.

предсердно-желудочковых отверстий оказывает катен теризация правых отделов сердца. Однако аортальн Больные, относящиеся к I функциональному класн ный стеноз нередко приводит к повышению диастоли- су, не нуждаются в хирургическом лечении, так как ческого давления в левом желудочке, что уменьшает чувствуют себя хорошо при соблюдении щадящего значение получаемых при зондировании правых отден режима. Профилактика ревматизма позволяет длин лов сердца данных в диагностике митрального стенон тельное время поддерживать у них кровообращение в за. У больных с митральным стенозом и сопутствун состоянии стойкой компенсации.

ющей митральной регургитацией для выяснения степен У больных II функционального класса показания к ни стенозирования и регургитации приходится прибен операции относительные. Несмотря на низкую госпин гать к вентрикулографии. Последняя позволяет сун тальную летальность, многие хирурги не решаются дить и о характере сужения устья аорты. У больных с оперировать таких больных, чтобы искусственно не тройным стенозом минутный объем, как правило, вызвать синдром прбтеза с возможными специфичен снижен, что сказывается на величине систолического скими осложнениями. Больные II функционального градиента левый желудочекЧаорта, последний знан класса обычно хорошо поддаются лекарственному чительно меньше, чем у больных с изолированным лечению, поэтому можно допустить выжидательную стенозом аорты.

тактику. У больных III функционального класса покан зания к операции абсолютные, так как длительное Среди компонентов тройного порока трехстворчан лекарственное лечение приводит лишь к временному тый клапан наиболее труден для локации. Достоверн уменьшению признаков недостаточности кровообран ными эхокардиографическими признаками органичен щения. К сожалению, очень часто больные направлян ского поражения этого клапана являются выраженная ются на операцию поздно, когда исчерпаны все деформация диастолического наклона кривой движен возможности консервативной терапии (обычно это ния передней створки, сглаженное либо патологичен больные IV функционального класса), что значительн ское переднее движение перегородочной или задней но ухудшает прогноз хирургического лечения.

створки в сочетании с эхографическими признаками перегрузки правого желудочка.

Дискутабельным является вопрос о показаниях к Течение болезни. Ввиду тяжести общего состояния операции у больных IV функционального класса, имен больных с многоклапанными пороками сердца быстрее ющих недостаточность кровообращения III стадии по наступает декомпенсация сердечной деятельности, Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Если патогенетин причем обычно раньше, чем при изолированном поран ческим фактором развития тяжелой недостаточности жении одного из клапанов. Появившаяся однажды кровообращения являются нарушения внутрисердеч сердечная недостаточность быстро прогрессирует и ной гемодинамики вследствие патологии клапанов, то плохо поддается консервативной терапии. следует оперировать даже крайне тяжелых больных, так как у большинства из них в дальнейшем уменьшан Изучение естественного течения многоклапанных ются или полностью исчезают признаки недостаточнон пороков сердца, проведенное в ИССХ им. А. Н. Бакун сти кровообращения. В таких случаях чрезвычайно лева АМН СССР, показало, что спустя 10 лет с важно определить значимость миокардиального факн момента появления признаков недостаточности кровон тора в возникновении тяжелой недостаточности кровон обращения умирают 68,3% больных с митрально обращения. Если функция миокарда резко снижена, аортальными пороками, 93,8% больных Ч с пороками то от операции следует отказаться, так как она не митрального и трехстворчатого клапанов и 90,4% даст положительного эффекта.

больных Ч с пороками трех клапанов сердца. Все оставшиеся в живых больные были инвалидами, больн Хирургическая коррекция многоклапанных пороков шинство из них имели тяжелые расстройства кровообн сердца противопоказана при выраженном диффузном ращения.

коронарокардиосклерозе, тяжелой эмфиземе легких, гепатите, гломерулонефрите, т. е. при тяжелых забон леваниях других внутренних органов.

У больных с многоклапанными пороками часто трудно решить, следует ли корригировать сопутствун ющий умеренно выраженный порок. Исследования, проведенные в ИССХ им. А. Н. Бакулева [Цукер ман Г. И. и др., 1981, 1982], показали, что консерван тивная тактика оправдана только при нерезком поран жении аортального клапана, тогда как при умеренном митральном пороке худшие отдаленные результаты без соответствующей коррекции диктуют необходин мость более активной хирургической помощи (технику операции см. в гл. 3.3).

Непосредственные результаты хирургического лечен ния. Госпитальная летальность при хирургическом лечении двух- и трехклапанных пороков в последние годы, по материалам ведущих отечественных и зарун бежных клиник, значительно снизилась и составляет 2Ч10% при операциях на двух клапанах сердца [Цукерман Г. И. и др., 1982;

Parr G. et al., 1979;

Piekarski A. et al., 1979;

Stephenson L. et al., 1984].

Существенный прогресс в снижении госпитальной летальности достигнут в результате широкого внедрен 3.48. Актуарные кривые выживаемости больных при естесн ния методов фармакохолодовой кардиоплегии, пластин твенном течении митрально-аортального порока в зависин ческих операций на клапанах сердца, оптимизации мости от функционального класса.Ч ФК (по NYHA) [Ног ведения раннего послеоперационного периода.

stkott D., Korfer R., 1983].

Треугольники Ч III ФК;

квадраты Ч /V ФК.

Анализ госпитальной летальности при операциях на нескольких клапанах показал, что основными ее прин чинами являются острая сердечная недостаточность, Больная К., 20 лет, оперирована в ИССХ им. А. Н. Бакун обусловленная исходно тяжелым состоянием или лева АМН СССР по поводу митрально-аортально травматичностью операции, нарушения ритма и септин трехстворчатого порока сердца. Произведено протезирование митрального и аортального клапанов шаровыми протезами, ческие осложнения. Тщательное соблюдение методин трехстворчатогоЧполусферическим протезом. Непосредн ческих основ защиты миокарда, совершенствование ственный и отдаленный результаты операции хорошие. Чен техники операций, которая не должна быть травматичн рез 3 года после операции забеременела. Беременность до ной, а также совершенствование всех прочих звеньев 3 нед протекала благополучно, а затем появились признаки операционного процесса должны способствовать знан нефропатии. Родоразрешение Ч на 40-й неделе беременности путем кесарева сечения. Родилась доношенная здоровая чительному уменьшению частоты операционных осн девочка. При обследовании через 6 лет после замещения ложнений, снижению госпитальной летальности и трех клапанов состояние больной удовлетворительное. Зан улучшению непосредственных результатов операции.

кончила техникум, работает бухгалтером. Функция протезов По мнению Ph. Mikaeloff (1974), если избежать хирурн не нарушена. Объем сердца уменьшился с 1278 до 647 мл/м, отмечается выраженная положительная динамика на ЭКГ по гических ошибок, летальность при многоклапанном сравнению с дооперационными данными (рис. 3.49).

протезировании должна быть менее 5%, т. е. мало отличаться от таковой при протезировании одного К специфическим осложнениям, ухудшающим отдан клапана.

ленные результаты, относятся тромбоэмболии, прон Отдаленные результаты. Отдаленные результаты тезный эндокардит и паравальвулярные фистулы. В хирургического лечения больных с многоклапанными целом частота их возникновения и сроки не отличаютн пороками сердца наряду с показателями госпитальной ся существенно от таковых при одноклапанном протен летальности имеют решающее значение в определении зировании, а меры профилактики этих осложнений показаний к операции. одинаковые.

Хорошие отдаленные результаты после протезирон Таким образом, хорошие отдаленные результаты, вания двух и трех клапанов к 4-му году наблюдения полученные в большинстве наблюдений при хирургин отмечаются у 72Ч76% больных, причем у многих ческом лечении многоклапанных пороков сердца, свин больных с пороками трех клапанов, относящихся до детельствуют о высокой эффективности операций и операции к IV функциональному классу, отмечается оправданности их риска у этого тяжелого контингента значительное улучшение состояния. Марцинкяви- больных.

чус А. И и соавт. (1980), P. Sanfelippo и соавт. (1976), Н. Windsor и соавт. (1979) сообщают, что у больных с 3.2. ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА тремя протезами общая выживаемость к 13-му году наблюдения равна 65%.

Проблема протезирования клапанов сердца прочно Приведенное ниже клиническое наблюдение свиден вошла в клиническую хирургию. В нашей стране и за тельствует о нормализации гемодинамических нарушен рубежом ежегодно выполняются тысячи операций ний при имплантации трех протезов клапанов сердца и замены пораженных естественных клапанов протезан возвращении больной к нормальной жизни и физичен ми. В истории развития протезирования клапанов ской активности. сердца можно выделить три периода.

В первый периодЧ1950Ч1960 гг.Ч предпринин ется широким клиническим применением в основном мались попытки создания механических клапанов для только шариковых и дисковых клапанов. Учет всех экспериментов на животных, в результате которых преимуществ и недостатков данных моделей позволил была показана принципиальная возможность выживан разработать наиболее функционально полноценные ния при замене естественных клапанов сердца.

модели, в которых сохранены долговечность шарикон Второй период начинается с 1960 г., когда A. Starr вых и малогабаритность дисковых клапанов, центральн впервые имплантировал в митральную позицию шарин ный поток крови, близкий к потоку в лепестковых ковый клапан собственной конструкции. Несколько клапанах. В 1969 г. появился клапан БьёркаЧШейли, позднее D. Harken протезировал аортальный клапан.

а несколько позжеЧклапаны ХаллаЧКастера, Этот период характеризуется созданием сотен самых Св. Иуды, отечественные клапаны ЭМИКС и ЛИКС.

разнообразных и невероятных моделей Ч одно- и Одновременно с поисками оптимального механичен многостворчатые клапаны, диски тех или иных видов, ского протеза развивалась проблема биопротезирован пружинные и спиральные клапаны, клапаны в виде ния клапанов сердца. Создавая биопротезы, исследон бабочки. Все конструкции клапанов испытываются на ватели надеялись избежать свойственного механичен животных и большинство из них применяются в ским клапанам тромбообразования.

клинике. Однако оказалось, что при использовании in После экспериментального изучения методов загон vivo многие клапаны обеспечивают хороший гемодина товки трансплантатов, их стерилизации и хранения мический эффект только непродолжительное время.

D. Ross в 1962 г. впервые успешно имплантировал Затем наступает довольно быстрое разрушение клапан аортальный клапан человека в субкоронарную позин на, связанное с изменением материала, из которого цию больному с аортальным стенозом. Аналогичную изготовлен клапан.

операцию независимо от D. Ross выполнил в том же году В. Barrat-Boyes.

Самыми надежными механическими клапанами сердца периода 60-х годов были шариковые клапаны, Хорошие результаты операций вызвали большой конструкция которых основана на хорошо известном в интерес и способствовали дальнейшим эксперименн технике принципе. В 1962 г. опубликовано сообщение тальным исследованиям и клиническому применению A. Starr и М. Edwards о модели аортального шарикон метода. Широкому распространению метода алло вого протеза. Со временем эти клапаны усовершенн трансплантации аортального клапана препятствовали ствовались и до настоящего времени широко применян сложность хирургической техники и получение доброн ются в клинике. качественных клапанов необходимых размеров. Посн леднее обстоятельство способствовало расширению В нашей стране шариковый клапан для митральной исследований по использованию различных биологичен и аортальной позиций был разработан В. И. Шумакон ских тканей для формирования клапанов. Использован вым и Б. П. Зверевым в 1962 г. Н. М. Амосов и лись широкая фасция бедра, внутренняя оболочка A. Starr независимо друг от друга создали в 1965 г.

сосудов, перикард и др.

шариковые клапаны с полностью обшитым седлом.

Применение этих клапанов позволило уменьшить кон Наиболее широкое применение получили клапаны, личество тромбоэмболических осложнений. В том же сформированные из широкой фасции бедра [Марцин году Ю. Н. Кривчиков создал полусферический (сфен кявичус А. М., 1971;

Senning A., 1973]. Однако период рически-сегментарный) клапан, который отличался от увлечения подобными операциями был непродолжин шариковых моделей более низкой клеткой за счет тельным, так как в ближайшие годы после имплантан формы запирательного элемента.

ции возникала дисфункция пересаженных клапанов.

Применяемые биологические ткани оказались неспон Популярность шарикового клапана не случайна.

собными нести длительную нагрузку.

Объясняется это прежде всего долговечностью и износоустойчивостью. Клинический опыт подтвердил В настоящее время из всех апробированных биолон хорошую функцию шариковых клапанов в большинн гических тканей применяются перикард теленка и стве случаев. твердая мозговая оболочка человека [Jonescu M. et al., 1974;

Puig et al., 1977].

Однако шариковому клапану присущ ряд недостатн ков. К ним относятся стенозирующий эффект, больн Среди клапанов сердца, взятых от животных, наин шая инерционность запирающего элемента, турбуленн более приемлемыми для клинических целей оказались тный поток крови, относительная массивность конн аортальные клапаны свиньи, которые по анатомичен струкции, наличие тромбозов клапана и системных ским, структурным и функционально-механическим эмболии. свойствам в наибольшей степени соответствуют клапан нам человека [Цукерман Г. И. и др., 1980;

Константин Недостатки шариковых клапанов послужили оснон нов Б. А. и др., 1981;

CarpentierA. et al., 1967;

ванием для разработки малогабаритных протезов.

Hancock W. et al., 1979].

Прототипами современных дисковых клапанов явились клапан Давула, клапан Кросса Ч Йонеса Начало клинического применения алло- и ксеноаор с силиконовым диском, откидной дисковый клапан тальных клапанов характеризовалось частым развитин Вада. ем ранней послеоперационной недостаточности имн Анализ экспериментального и клинического опыта плантированного клапана. Кроме того, основными использования различных моделей механических клан причинами неудовлетворительных исходов в отдаленн панов позволил выработать комплекс требований к ные сроки после операции оказались дегенерация, клапанам и перейти к их конструированию с современн кальцификация и миксоматозное перерождение ткани ных позиций. клапанов, отрыв клапанов от фиброзного кольца.

Третий период истории развития протезирования Совершенствованию методов протезирования спон клапанов сердца берет начало с 1970 г. и характеризун собствовала предложенная A. Geha в 1967 г. фиксация клапанов на опорном каркасе, покрытом синтетичен ской тканью. Предварительное моделирование на опорном каркасе позволяет испытывать замыкатель ную функцию клапана до операции на дупликаторе пульса. Точная фиксация с хорошим смыканием ствон рок предотвращает возникновение центральной регур гитации в раннем послеоперационном периоде и уменьн шает вероятность их раннего износа. В последующие годы предложен ряд моделей каркасов, в том числе гибкие и низкопрофильные [Фурсов Б. А., 1982;

Малин новский Н. Н. и др., 1982;

Hancock W. et al., 1979;

D. Liotta et al., 1979]. В настоящее время наиболее приемлемыми признаны биологические клапаны, фикн сированные на опорном каркасе.

3.49. Рентгенограммы грудной клетки больной. Протезирон Важнейшим фактором, влияющим на долговечность вание митрального, аортального и трехстворчатого клапан функции пересаженных клапанов, является метод их нов.

стерилизации, преследующий задачу повышения прочн аЧдо операции;

бЧ через 3 года после операции;

вЧво ностных свойств ткани клапана. Исследования показан время беременности;

г Ч через 6 лет после операции.

ли, что наиболее стойкое укрепление структуры колн лагена, повышение прочностного запаса ткани клан панов и максимальное снижение их антигенной активн За разработку проблемы биопротезирования клапан ности достигаются при обработке клапанов глутаро нов сердца коллектив ученых в составе Н. Н. Малин вым альдегидом. Этот метод разработан и внедрен в новского, Г. И. Цукермана, Б. А. Константинова, 1968 г. A. Carpentier и вошел в историю биопротезирон Б. А. Фурсова, В. А. Быковой, С. Л. Дземешкевича, вания под названием метода кондиционирования. В Ю. А. Перимова, В. М. Сагалевича, Н. А. Завалиши настоящее время почти во всех кардиохирургических на и Ф. М. Картошкина, удостоен Государственной центрах отказались от ранее применявшихся консерн премии СССР 1984 г.

вантов и предпочитают глутаровый альдегид.

Современные типы биопротезов, такие, как ксеноа ортальные и ксеноперикардиальные, клапаны из тверн 3.2.1. МЕХАНИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА дой мозговой оболочки обладают близкими к естен ственным гемодинамическими качествами, низкой Целесообразно разделение механических клапанов по тромбогенной способностью и высокой прочностью.

принципу функционирования. Выделяют вентильные, Во многих кардиохирургических центрах созданы лан лепестковые и шарнирные клапаны.

боратории по изготовлению биопротезов, а в США К вентильным относятся клапаны, в которых запин организовано промышленное производство биоклапан рающий элемент свободно движется в каркасе с нов, благодаря чему метод биопротезирования полун ограничителями движения. Это шаровые клапаны чил второе рождение и на сегодняшний день выполнен Старра ЧЭдварса, МКЧ-25, АКЧ-02 и АКЧ-06, а ны десятки тысяч операций.

также полушаровой клапан МКЧ-27.

В нашей стране проблема биопротезирования активн К лепестковым относятся протезы, в которых но разрабатывается в ИССХ им. А. Н. Бакулева запирающий элемент представлен створками, связанн АМН СССР, ВНЦХ АМН СССР, Кемеровском кардио- ными с седлом клапана.

хирургическом центре и др. Отечественными учеными И наконец, само название шарнирные говорит об создан ряд моделей опорных каркасов, усовершенн особенностях механизма срабатывания этих клапанов, ствованы методики моделирования биопротезов, разн где движение запирающего элемента того или иного работаны и внедрены в практику принципиально нон вида ограничено шарнирным устройством. К этой вые методы консервирования. Значителен и клиничен группе относятся клапаны БьёркаЧШейли, Медтро ский опыт применения отечественных биопротезов.

никЧХалла, ЭМИКС и др.

а на противоположной дужкам стороне седла располон жены три маленькие стопы, дающие возможность увеличить проходное сечение гидравлического отверн стия, не боясь заклинивания шарика. Запирающий элемент (шарик) выполнен из силиконовой резины и импрегнирован сульфатом бария для рентгеноконтра стности. Седло как митральной, так и аортальной моделей обшито. В моделях 6400 и 2400 в целях снижения тромбоэмболических осложнений дужки клапана обшиты, а внутренняя сторона обшивки пен рекрыта защитными металлическими полосками.

Различные модификации клапана СтарраЧЭдварса разрабатываются и в настоящее время.

Отечественные клапаны МКЧ-25, АКЧ-02 и АКЧ- напоминают конструкцию клапана СтарраЧЭдварса.

Дужки каркаса этих клапанов не сомкнуты. Седло обшито, за исключением модели МКЧ-02. Имеются три размера клапана МКЧ-25 и четыреЧАКЧ-02. В модели с обшитым седлом (АКЧ-06) клапаны (№ 1 и № 2) обладают более значительным градиентом давлен ния, чем клапаны аналогичных размеров АКЧ-02.

Поэтому целесообразно использовать клапаны АКЧ 02 № 1 и № 2, а АКЧ-06 № 3 и № 4.

3.50. Вентильные клапаны:

Клапан МКЧ-27 имеет запирательный элемент в а Ч СтарраЧЭдвардса;

бЧМКЧ-25;

вЧАКЧ-02;

г ЧАКЧ виде полушара. За счет этого уменьшена высота 06;

д Ч МКЧ-27.

каркаса, что позволяет имплантировать клапан в митральную позицию при малой полости левого желун дочка. Однако отдаленные результаты показали, что область применения этого клапана должна быть огран ничена только позицией трехстворчатого клапана.

Описанные клапаны обладают достаточной долгон вечностью, надежностью и обеспечивают удовлетвон рительную гемодинамику. В зависимости от модели и размера градиент в покое на митральном клапане составляет 4Ч6 мм рт. ст., а на аортальном клапан неЧ от 10 до 25 мм рт. ст. О недостатках вентильных клапанов сказано выше.

Клапан БьёркаЧШейли. Этот клапан представляет собой шарнирный дисковый клапан (рис. 3.51). Он состоит из каркаса с двумя П-образными ограничитен лями, расположенными на входе и выходе протеза и запирающего дискового элемента, клапан работает за счет перемещения (опрокидывания) диска между П образными ограничителями.

В последних моделях входной ограничитель и седло клапана изготовлены из единого металлического блон ка. Диск имеет выпукловогнутую форму, изготовлен из графита, покрытого пиролитическим углеродом.

Диск открывается до угла 60, манжетка сделана из 3.51. Шарнирный клапан БьеркаЧШейли. Митральные клантефлона.

Имеется 8 номеров митральных и 8 номеров аорн паны с различной формой манжетки (1Ч3) и аортальный тальных клапанов (17Ч31 мм).

клапан (4).

Преимуществами клапана БьёркаЧШейли являютн ся низкий профиль, относительно большое эффективн ное отверстие, близкий к центральному поток крови, Кроме того, имеются клапаны, в которых сочетан достаточная долговечность конструкции. При стендон ются особенности основных видов, например двун вых испытаниях нет признаков износа клапана через створчатый шарнирный клапан Св. Иуды. 1020 млн циклов, что эквивалентно 27 годам работы при 72 ударах в минуту.

Клапаны СтарраЧЭдварса, МКЧ и АКЧ. Эти венн тильные клапаны продолжают пользоваться заслун Недостатком является неравномерное деление дисн женной популярностью (рис. 3.50). В митральной мон ком гидравлического отверстия. Малый поток и нен дели имеется четыре дужки ограничителя хода шарин большие скорости в зоне меньшего отверстия могут ка, которые округло и плавно соединяются между сопровождаться чрезмерным разрастанием эндотелия собой. Каркас аортального клапана имеет три дужки, в этой зоне с последующим тромбозом протеза.

Клапаны МедтроникЧХалла, ХаллаЧКастера. Ран бота по созданию клапана начата в 1975 г. Это дисковый шарнирный клапан с углом открытия 70 в митральной и 75 в аортальной позициях (рис. 3.52).

Каркас протеза изготовлен из титана и представлен седлом и структурными элементамиЧнаправляющим стержнем, входными упорами и ограничителями двин жения диска на выходе. Каркас изготавливается без применения сварки. Диск из пиролитического углерон да с центральным отверстием, куда вводится направн ляющий стержень. Манжетка сделана из тефлона.

Имеется семь размеров митральных и семь аортальн ных клапанов (от 23 до 31 мм). Максимальная высота клапана 11,4 мм.

Преимущества клапана МедтроникЧХалла по сравн нению с основными моделями откидных клапанов заключаются в большем эффективном отверстии, бон лее низком профиле, большем угле открытия клапана, что обеспечивает центральный поток крови без турбун лентности и стазов.

Клапан ЭМИКС. Отечественный дисковый шарнирн ный клапан ЭМИКС разработан в 19S4 г. коллективом во главе с Н. Б. Добровой и Н. А. Иофисом (рис. 3.53).

3.52. Шарнирный клапан МедтроникЧХалла.

Корпус клапана изготовлен из титана без применен ния спайки или сварки и имеет большую входную дужку и выходной ограничитель овального сечения.

Диск из углесситала имеет выпукловогнутую форму и открывается на 60. Максимальная высота клапана в открытом положении 14 мм.

Вращение диска обеспечивается вокруг центральной оси, что обеспечивает равномерный износ запиратель ного элемента и значительно повышает его долговечн ность. Имеется четыре размера митральных и пять размеров аортальных клапанов. Клапан ЭМИКС облан дает хорошими гидродинамическими характеристикан ми (табл. 3.1). Только двустворчатые клапаны о Св. Иуды обеспечивают более низкие градиенты давн ления. Клинический опыт применения этих клапанов пока невелик, но их можно рассматривать как перн спективную конструкцию.

Клапан Св. Иуды. Это принципиально новый клан пан. Разработан в 1976 г. КлапанЧнизкопрофильный, двустворчатый, шарнирный, с центральными потоками 3.53. Шарнирный клапан ЭМИКС.

Таблица 3.1. Гемодинамические характеристики митральных искусственных клапанов сердца СГД на клапане, Эффективная мое, мм рт. ст. площадь л/мин Клапан см в покое при нан в покое при нан грузке грузке Старра Ч Эд вардса, Starr Ч Edvards THorstkotte D., 1983] 6,32,0 11,93,6 1,80,4 2,00,4 4, Бьёрка Ч Шейли, Bjork Ч Shilley [Tandon A., 1978J 6,2 17,7 1,8 2,2 4, Медтроник Ч Халла, Medtroн nicЧHall THorstkotte D., 1981J 5,63,9 16,4+1,7 1,90,5 2,30,6 4, Анжелла Ч Шейли, Angell Ч Shilley [Declan J., 1982] 8,03 124 1,870ъ6 2,20,7 4, Св. Иуды, St. Judc Medical [Horstkotte D., 1983] 2,51,1 2,83 1,3 4, Ч Ч ЭМИКС [Бураковский В. И., 1986а 3,030ъ43 4,510,3 2,560,13 4,02 0,3 5,440, моделируют клапан на опорном каркасе, который представляет собой титановое кольцо с тремя узкими стойками, расположенными под углом 120 по окружн ности. Каркас покрыт биологически инертной синтен тической тканью.

Для стерилизации и хранения клапанов используют 98% раствор глицерина. Максимальный срок хранения готового клапана 1 год. За 12 ч перед имплантацией клапан помещают в раствор антибиотиков.

Биопротезы из твердой мозговой оболочки обладан ют хорошими гемодинамическими качествами. В пон кое систолический градиент давления на митральных клапанах составляет 3,21,1 мм рт. ст., а на аортальныхЧ10,1 5,3 мм рт. ст. По данным ряда авторов, после имплантации этих клапанов сравнительн но высок риск развития протезного эндокардита.

Биопротезы из ксеноперикарда. Клапан разработан М. Jenescu и применен в клинике в 1978 г. (рис. 3.55).

Перикард получают от телят 12Ч18-месячного возн раста сразу же после забоя и помещают в 0,625% раствор глутарового альдегида на 2 нед. Моделируют клапан на опорном каркасе. Каркасы для биопротезов из ксеноперикарда и твердой мозговой оболочки один (рис. 3.54). Изготовлен полностью из пиролитического наковые. Сформированные клапаны помещают в герн углерода и состоит из каркаса, двух створок и метичный сосуд с раствором глутаральдегида, где они манжетки. Бесшовная манжетка изготовлена из двойн находятся минимум 2 нед до использования. Максин ного дакронового велюра.

мальный срок хранения 1 год.

При открытии створок образуются три гидравличен ских отверстия, поперечное сечение которых достан Эти биопротезы обладают наилучшими гидродинан точно для полного омывания створок в течение мическими свойствами, что связано с большей элан сердечного цикла и обеспечивает минимальное сопрон стичностью створок из ксеноперикарда.

тивление потоку. Алло- и ксеноаортальные биопротезы. Аллоаорталь ные биопротезы разработали D. Ross и В. Barrat Высота клапана 8,4 мм в открытом состоянии, Boyes, а ксеноаортальные Ч W. Hancock (рис. 3.56).

масса 2,9Ч4,5 г, максимальное эффективное 2 отверн Клапаны для аллопротезов получают от скоропостижн стие для митрального клапана в среднем 3,2 см, а для но скончавшихся здоровых молодых лиц. Для ксено аортальногоЧ2,5 см2.

протезов клапаны берут от свиней в первые часы Исследования показали, что клапаны этой конн после забоя. Применение свиных аортальных клапан струкции обладают ламинарным током крови и гемо нов имеет ряд преимуществ. Прежде всего легче динамическими характеристиками, превосходящими решаются организационные вопросы, более широк таковые на других механических клапанах тех же,.иапазон размеров и не существует проблем с количен размеров. Применение во всех деталях этого клапана ством трансплантатов. Для моделирования этих бион пиролитического углерода обеспечивает долговечн протезов сконструирован ряд каркасов, в том числе ность и значительно снижает риск тромбообразова гибкие, полужесткие и низкопрофильные.

ния, чему способствует также отсутствие вихревых и застойных зон. Клинические испытания клапана SJM В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и Всесон начаты в 1977 г.

юзном научном центре хирургии АМН СССР разрабон таны оригинальные опорные каркасы, превосходящие зарубежные по своим качествам [Фурсов Б. А., 1982;

Малиновский Н. Н. и др., 1982]. Обработка и хранение 3.2.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА аортальных биопротезов осуществляются в растворе глутаральдегида.

Биологические клапаны можно разделить на два вин даЧтрансплантаты и биопротезы. Для достижения биологической инертности и устойн В зависимости от происхождения ткани различают: чивости клапана к воздействию химических и физичен 1) аутотрансплантаты (биопротезы), ткань которых ских повреждающих факторов предложен метод комн взята из организма того же индивидуума;

2) аллот- бинированной ферментативно-химической обработки рансплантаты (биопротезы), состоящие из ткани донон ксеноаортальных клапанов [Малиновский Н. Н., 1982].

ра того же биологического вида;

3) ксенотранспланта- Стабилизация ткани осуществляется также растворан ты (биопротезы), состоящие из ткани донора другого ми глутаральдегида.

вида.

Разрабатываются методы обработки, направленные Биопротезы из твердой мозговой оболочки. Клапан на предотвращение кальциноза биопротезов. В основе разработан в 1970 г. Е. Zerbini и L. Puig. Твердую этих методов лежит использование различных пон мозговую оболочку забирают у трупов людей в верхностно активных веществ (сурфактантов), препятн течение 24 ч после смерти при условии хранения трупа ствующих проникновению ионов кальция в ткань в рефрижераторе. Полученную ткань помещают в 98% створок биопротезов.

раствор глицерина на 2 нед. По истечении этого срока Алло- и ксеноаортальные биопротезы обладают хорошими гидродинамическими качествами. Однако малые размеры биопротезов (менее 23 мм) в аортальн ной позиции имеют высокий систолический градиент давления даже в покое (до 50 мм рт. ст.). Учитывая это обстоятельство, замещение аортального клапана можно выполнять ксеноаортальными биопротезами в случаях, когда диаметр аортального устья больше 23 мм.

3.2.3. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Тромбоэмболические осложнения. Основным специфическим осложнением протезирования клапан нов сердца являются тромбоэмболии. Несмотря на усовершенствование различных искусственных клапан нов, включая биологические, ни один из них не 3.55. Ксеноперикардиальный биопротез.

предохраняет от тромбоэмболии в послеоперационном периоде, хотя в настоящее время риск их значительно уменьшен.

Частота тромбоэмболических осложнений при исн пользовании различных типов искусственных клапан нов приблизительно одинакова и, по данным линеарнон го анализа, составляет 0,9Ч2,8 эпизода на 100 пациен то-лет при протезировании митрального клапана и 0,7Ч1,9 эпизода на 100 пациенто-лет при замещении аортального [Horstkott D. et al., 1982;

Starr A. et al., 1982;

Soyer M. et al., 1983].

Преимуществом обладают механический клапан Св. Иуды и биопротезы. При имплантации биопротен зов в большинстве случаев не требуется антикоагулян тной терапии и в отдаленные сроки более 90% больных не имеют тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что полушаровой протез МКЧ-27, предназначенный для имплантации в митральную пон зицию при малой полости левого желудочка, испольн зовать не следует. Исследования показали, что эта модель дает наибольшее количество тромбоэмболичен 3.56. Ксеноаортальные биопротезы.

ских осложнений, которые к 3-му году послеоперацин онного периода отсутствуют только у 60,7% больных [Марцинкявичус А. М и др., 1980]. Имплантировать цияЧзамена протеза. Уменьшить опасность развития клапан МКЧ-27 можно только в позицию трехстворчан этого грозного осложнения можно путем подбора того клапана, где он реже вызывает подобные осложн оптимальной модели и размера искусственного нения.

клапана.

В профилактике тромбоэмболических осложнений Тромбоз протеза с нарушением функции клапана решающее значение отводится адекватной антикоагу встречается редко и причиной его развития чаще всего лянтной терапии. Применение антикоагулянтов непрян являются нарушения в приеме антикоагулянтов. Однан мого действия начинается со вторых суток после ко дисфункция искусственного клапана вследствие операции и продолжается непрерывно в течение всей тромбоза Ч основное осложнение, встречающееся посн жизни больных с механическими протезами. Больные ле операции протезирования трехстворчатого клапана.

с биопротезами и после пластических операций на В отдаленные сроки после операции вследствие клапанах должны принимать антикоагулянты в течен улучшения внутрисердечной гемодинамики уменьшан ние 3 мес после операции, т. е. в течение времени, ются размеры правого желудочка, в связи с чем необходимого для полной эндотелизации синтетичен клапан может оказаться большим для его полости.

ской манжеты протеза или опорного кольца. Однако Дужки клапана внедряются в миокард, что ограничин при наличии у этих больных атриомегалии, давней вает движения запирательного элемента и способствун мерцательной аритмии и тромбоэмболии в анамнезе ет тромбообразованию (рис. 3.57). Такой же механизм антикоагулянтная терапия должна проводиться пожизн тромбообразования возможен и у больных с низкопрон ненно.

фильными клапанами.

Клинический опыт показал, что даже кратковременн При наличии свежих тромбов обструкцию клапана ный перерыв в приеме антикоагулянтов ставит под можно иногда устранить тромболитической терапией, но в большинстве случаев показана повторная опера- угрозу жизнь больных. В нашей стране, согласно Для подавления бактериемии и предупреждения протезного эндокардита должны быть предприняты эффективные меры санации очагов инфекции (профин лактическая антибиотикотерапия при выполнении люн бых операций, стоматологических процедур, инвазив ных методов обследования). Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия.

Тактика лечения при появлении у больного с искусн ственным клапаном симптомов эндокардита должна быть обязательно своевременно согласована с кардин охирургом.

Нарушение функции искусственных клапанов сердца.

Нарушения функции механических клапанов из-за разрушения запирательных элементов (шарика, диска) и отлома стоек (дужки клапана Bjork Ч Shiley) описан ны, но встречаются очень редко. В то же время дисфункция биопротезов после нескольких лет фунн 3.57. Тромбоз шарового протеза МКЧ-25, имплантированн кционирования в организме превратилась в проблему ного в позицию трехстворчатого клапана.

биопротезирования клапанов сердца.

Тромботические массы между стойками протеза, ограничин Риск развития дегенеративных изменений и кальци вающие движение запиротельного элемента. Стрелкой укан фикации биопротезов в различные сроки после операн заны тромбы в правом предсердии.

ции у детей и молодых пациентов выше, чем у людей среднего возраста.

постановлению Совета Министров СССР и приказу A. Geha (1979) провел анализ результатов применен министра здравоохранения № 387 от 28.05.69, лечение ния биопротезов у детей и подростков в трех универн антикоагулянтами непрямого действия больных с исн ситетских клиниках США. В сроки наблюдения от кусственными клапанами сердца проводится бесплатно до 54 мес у 20% из них развилась тяжелая дисфунн по предъявлению справки учреждения, в котором кция биопротезов, потребовавшая реоперации. Гистон больной был оперирован (инструкция Минздрава логическое исследование выявило обширный очаговый СССР от 09.08.65, № 02Ч15/10). кальциноз и дегенерацию ткани створок протезов.

Каждому больному необходимая доза антикоагун В то же время кальцификация биопротезов не лянтов непрямого действия подбирается индивидуальн является уделом лишь молодых больных. Описаны но. Индекс протромбина по Квику рекомендуется кальцинозы биопротезов у больных в возрасте 33Ч поддерживать в пределах 40Ч50%.

70 лет без проявлений инфекционного эндокардита в В качестве препарата выбора может быть рекоменн послеоперационном периоде. S. Bachet (1979) импланн дован антикоагулянт непрямого действия Ч фенилин. тировал за 2 года 200 биопротезов и отметил раннюю При его непереносимости или малой эффективности структурную недостаточность 2% из них. Все протезы больные могут принимать неодикумарин, синкумар имели значительную кальцификацию. Б. А. Фурсов или омефин. (1982) выявил дисфункцию 3,9% биопротезов в митн ральной позиции на основе дегенерации и кальциноза Лечение антикоагулянтами непрямого действия мон створок (рис. 3.58).

жет осложниться кровотечением при резком снижении индекса протромбина. Массивные кровотечения нан Кальциноз биопротезов, как правило, развивается у блюдаются редко. При появлении кровоточивости больных, перенесших почечную недостаточность в дозы антикоагулянта следует постепенно уменьшить, послеоперационном периоде.

избегая полной отмены.

У большинства больных функция биопротезов не Инфекционный эндокардит протезов. Вторым по изменяется в сроки до 10 лет после операции, однако частоте серьезным специфическим осложнением у после 5-летнего периода количество дисфункций из-за больных с искусственными клапанами является прон спонтанной дегенерации коллагена и кальцификации тезный эндокардит, который встречается у 0,7Ч3,8% биопротезов увеличивается более чем в 3 раза.

больных преимущественно в первые 2Ч3 года после Возможно, что наряду с несовершенством конн операции [Qyer P. et al., 1977;

Blomer H. et al., 1980].

струкции биопротезов и особенностями гемодинамики Летальность при этом осложнении составляет 50Ч причиной их дегенерации и кальцификации являются 100%, по данным ряда авторов. Низкая эффективн использующиеся в настоящее время методы консерван ность антибактериального лечения заключается в том, ции, которые не препятствуют проникновению ионов что инфекция, внедряясь в синтетическое покрытие кальция в ткань при различных обменных нарушениях протеза и шовный материал, становится труднодон в организме больного. В этом направлении ведутся ступной для непосредственного воздействия антибин интенсивные научные поиски. В связи с ограниченным отиков. В большинстве случаев эндокардит сопровожн сроком функционирования биопротезов в организме дается тромбозом и тромбоэмболиями, нередко привон многие кардиохирурги используют их только при дит к образованию околопротезных фистул или отрын непереносимости больными антикоагулянтов, а также ву протеза.

у лиц старше 60 лет.

В большинстве случаев единственным путем санирон Паравальвулярные фистулы. Значительно ухудшают вания очага инфекции является операция Ч удаление результаты протезирования клапанов сердца паравальн инфицированного протеза с репротезированием. вулярные фистулы, наблюдающиеся у 1,8Ч8% боль ных. Причинами их образования являются грубый кальциноз фиброзного кольца, наличие инфекции, технические ошибки. Фистулы могут образовываться при токсическом воздействии глутарового альдегида на фиброзное кольцо при вшивании плохо отмытого от консерванта биопротеза. Клинические проявления этого осложнения зависят от величины фистулы и объема регургитации. При прогрессирующем нарушен нии кровообращения рекомендуется операция Ч ушивание фистулы или репротезирование.

Пути предупреждения развития этого осложнен нияЧ применение швов с прокладками при слабовыра женном или кальцинированном фиброзном кольце, профилактика протезного эндокардита, тщательное отмывание биопротезов от консерванта перед импланн тацией.

Внутрисосудистый гемолиз. Современные модели мен ханических и тем более биологических клапанов не вызывают значительной травмы эритроцитов и внутн рисосудистый гемолиз не играет большой роли даже при многоклапанном протезировании.

Беременность и роды у больных с искусственными протезами клапанов сердца. Вопрос о сохранении беременности решают совместно кардиохирурги, карн диолог и акушер.

Благоприятное течение беременности наблюдается у больных, которые подверглись одноклапанному прон 3.58. Кальциноз створок ксеноперикардиального биологичен тезированию, при синусовом ритме и выраженном ского протеза, удаленного на реоперации через 4 года после его имплантации.

гемодинамическом эффекте операции. В этих случаях можно сохранить беременность.

После многоклапанного протезирования, а также при наличии некорригированных пороков сердца, кар- коррекции порока одного клапана, так и многоклапанн диомегалии, легочной гипертензии, специфических осн ных пороков. Внутриперикардиальные сращения, ложнений искусственных клапанов сохранение берен встречающиеся при повторных операциях и после менности противопоказано.

перенесенного перикардита, полностью разделяют При сохранении беременности антикоагулянтную только тогда, когда планируется пластическая коррекн терапию продолжают до наступления родов. Родораз- ция. В остальных случаях из сращений выделяют решение целесообразно проводить в специализированн только аорту, полые вены и правые отделы сердца во ных родильных домах, которые поддерживают непосн избежание дополнительной кровопотери из рассеченн редственную связь с кардиохирургическими центрами. ных спаек и удлинения времени операции.

Для профилактики септических осложнений в начале Для подключения АИК вводят венозные канюли в родов и затем в течение недели следует назначать обе полые вены, а артериальную Ч высоко в восходян антибиотики широкого спектра действия. При необхон щую часть аорты.

димости кесарева сечения особое внимание следует После начала ИК, которое, как правило, осущен уделять тщательному хирургическому гемостазу во ствляется в гипотермическом режиме с понижением избежание развития послеоперационного кровотечен температуры тела до 25Ч27 С (пищевод), и появлен ния или внутритканевых гематом.

ния фибрилляции сердца восходящую часть аорты пережимают поперечным зажимом.

Разгрузку сердца производят в зависимости от принятой в данном центре методики. Канюлю дренажа 3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ левого желудочка вводят через верхушку сердца либо через левое предсердие. Многие хирурги вводят канюн НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА лю через выходной отдел правого желудочка в легочн ный ствол, что также обеспечивает надежный дренаж Операции в условиях И К. К хирургическим левого желудочка. Во время протезирования митральн вмешательствам, проводимым на клапанах сердца в ного клапана дренаж проводят в левый желудочек условиях ИК, или лоткрытым операциям относят через протез.

замещение клапанов различными типами искусственн ных протезов и пластические (реконструктивные) опен Приняв необходимые меры по защите миокарда, рации.

приступают к внутрисердечному этапу операции. Посн Методически операции в условиях ИК, за исключен ле окончания этого этапа, герметизации и заполнения нием внутрисердечного этапа, выполняются по данной кровью полостей сердца снимают зажим с аорты. При схеме. необходимости дефибрилляцией восстанавливают ден Для подхода к сердцу выполняют срединную стер- ятельность сердца.

нотомию. Этот доступ признан оптимальным как для Если гемодинамика стабильная, то прекращают ИК разреза проходит в области синуса, ушивание аорты может быть затруднено из-за истончения ее стенки в этой области.

Для замещения аортального клапана используют как шаровые, так и различные низкопрофильные механические клапаны, а также ксеноаортальные бион протезы, биопротезы, сформированные из ксенопери карда или из аллогенной твердой мозговой оболочки.

Техника аортального протезирования при использован нии механических и биологических клапанов идентичн на.

Пораженные створки клапана последовательно исн секают ножницами или скальпелем. По возможности у основания створок оставляют узкую каемку ткани для укрепления линии швов при подшивании протеза.

При обызвествленном клапане до иссечения створок в полость левого желудочка вводят марлевую салфетн ку для предупреждения кальциевой эмболии. В случан ях значительного сужения клапана салфетку вводят после частичного отсечения створки, но как можно раньше. Начинать иссечение створок при значительн ном обызвествлении клапана следует с участков наин меньшего поражения створок. При этом надо старатьн ся иссекать клапан целиком, чтобы избежать большон го количества известковых крошек. При иссечении обызвествленных створок существуют две опасности.

Во-первых, можно ранить стенку аорты и, во-вторых, возможна травма проводящих путей. Чтобы избежать этих тяжелых осложнений, не следует, удаляя учан стки кальциноза, стремиться к излишнему радикализн му. Иногда приходится оставлять отдельные узлы по 3.59. Схематическое изображение поперечной аортотомии.

линии иссечения створок, в толще миокарда и в Ао Ч аорта.

области межжелудочковой перегородки. Особенно осторожно надо манипулировать вблизи проводящих путей, с которыми тесно связан аортальный клапан.

Об этом надо помнить как при иссечении створок, так и производят деканюляцию. Во избежание воздушной и при наложении швов.

эмболии необходимо тщательно соблюдать все меры профилактики этого осложнения: дренирование левого Опасная область располагается в треугольном желудочка, заполнение сердца кровью и его массаж участке, задней границей которого служит передняя при одновременной пункции восходящей части аорты треть прикрепления задней (некоронарной) полулунн до и после снятия с нее зажима, пункцию верхушки ной заслонки, спереди Ч задний край правой полулунн левого желудочка.

ной заслонки и внизуЧлиния соединения перепончан С целью профилактики нарушений ритма (брадикар- той и мышечной частей межжелудочковой перегородн ки [Цукерман Г. И. и др., 1972;

Sud A., 1984].

дия) к миокарду правого желудочка подшивают два временных электрода для наружной электрокардион Место, где шов может вызвать полную блокаду стимуляции. Это обязательно следует делать при сердца, находится ниже прикрепления задней полун таких операциях, как протезирование трехстворчатого лунной заслонки к стенке аорты. Здесь находится клапана, многоклапанное протезирование, протезирон участок предсердно-желудочкового пучка перед от вание клапана при аортальном кальцинированном хождением его левой ножки. Опасная зона указана стенозе. пунктирной линией на схеме расположения аортальнон го клапана по отношению к различным отделам Операцию заканчивают дренированием полостей пен сердца (рис. 3.60).

рикарда и средостения, наложением редких швов на перикард, ушиванием грудины, подкожной клетчатки Во время иссечения клапана осуществляют профин и кожи. Края раны целесообразно инфильтрировать лактику кальциевой эмболии, которая заключается в раствором антибиотиков. тщательном удалении мельчайших кусочков извести влажными тупферами, отсосом. Кроме того, сильной Протезирование аортального клапана. Экспозиция струей изотонического раствора хлорида натрия прон аортального клапана достигается аортотомией в восхон мывают выходной отдел левого желудочка и устье дящей части аорты.

аорты после удаления салфетки с осевшими на ней Среди различных видов аортотомии выделяют разн фрагментами кальция. Промывные воды отсасывают резы: продольный, косой, типа хоккейной клюшки, наружу.

поперечный. Наибольшее распространение получила поперечная аортотомия (рис. 3.59). При проведении Методы наложения швов для фиксации протеза в разреза аорты следует стремиться, чтобы он шел субкоронарной позиции разнообразны. В ИССХ выше некоронарного синуса, так как, если линия им. А. Н. Бакулева АМН СССР признано наиболее целесообразным накладывать три П-образных шва на комиссуры и по 4Ч5 узловых швов на фиброзное кольцо каждой створки (рис. 3.61). При выраженном кальцинозе клапана или при аортальной недостаточнон сти, обусловленной слабостью фиброзного кольца (синдром Марфана, кистозный медионекроз), следует накладывать П-образные швы с тефлоновыми прокн ладками по всей окружности фиброзного кольца в целях избежания прорезывания их после фиксации протеза (рис. 3.62). В качестве шовного материала применяются отечественные капроновые плетеные нин ти с атравматическими иглами АККИ 25-3 либо мерсилен 2/0.

После наложения швов на фиброзное кольцо с помощью специальных измерителей подбирают нужн ный размер протеза, чтобы он без особого нажима входил в устье аорты. У крупных, физически развин тых людей с большой массой тела при прочих равных условиях предпочтение отдается большему клапану.

При использовании отечественных шаровых клапанов с обшитым седлом (АКЧ-06) следует применять тольн ко № 3 и № 4, так как меньшие размеры этой модели Левое предсердие создают высокий систолический градиент давления.

3.60. Схема корня аорты с окружающими образованиями В ряде случаев, когда узкий корень аорты не сердца (опасная зона указана пунктирной линией).

позволяет имплантировать протез нужного размера, приходится прибегать к расширению корня аорты по методу, описанному W. Seybold-Epting (1980). Попен речный аортотомный разрез продолжают на комиссу- рального клапана. Отступя 2Ч3 мм от фиброзного ру между некоронарной и левой коронарной створкан кольца, переднюю створку прокалывают скальпелем, ми. Рассекают фиброзное кольцо аортального клапана а затем отсекают по окружности. После иссечения и основание тела передней створки митрального клапан створок их натяжение создает хорошую экспозицию на (рис. 3.63). Образовавшийся дефект закрывают хорд и сосочковых мышц и облегчает их иссечение.

заплатой из синтетической ткани или ксеноперикарда, Целесообразно одномоментное пересечение сосочко к которой затем фиксируют протез. Этот метод вой мышцы, так как многократные попытки могут позволяет расширить корень аорты на 15Ч10 мм и быть причиной ее фрагментации. Если планируется имплантировать протез на 1Ч2 размера больше. имплантация дискового клапана, то во избежание заклинивания диска следует тщательно иссекать втон Следующий этап операции заключается в прошиван ричные хорды, идущие к фиброзному кольцу. При нии манжеты протеза. Когда манжета прошита, подн наличии кальциноза митрального клапана III степени нимают все нити и клапан низводят до устья аорты.

фрагменты кальция, глубоко внедряющиеся в мин Затем удаляют клапанодержатель, завязывают швы, а окард, особенно в области передней комиссуры, где концы нитей срезают. На этом внутрисердечный этап проходит огибающая коронарная артерия, не удаляют.

по имплантации протеза заканчивают. Аортотомный Тотальная декальцинация фиброзного кольца и мин разрез ушивают двухрядным швом.

окарда может привести к фатальным осложнениям Протезирование митрального клапана. Для доступа к типа лигирования огибающей ветви левой коронарной митральному клапану левое предсердие вскрывают артерии, разрыва задней стенки левого желудочка.

позади межпредсердной перегородки (рис. 3.64). Для При иссечении кальцинированного клапана в полость лучшей экспозиции клапана разрез стенки предсердия левого желудочка помещают салфетку, а после налон следует продлевать под нижнюю полую вену. В тех жения швов на фиброзное кольцо полости левого случаях, когда левое предсердие не выходит на предсердия и желудочка промывают изотоническим правый контур, а расслоение межпредсердной борозн раствором хлорида натрия.

ды и смещение правого предсердия вверх не увеличин вает его площадь, доступ к митральному клапану Протез фиксируют швами, накладываемыми на осуществляют через правое предсердие и межпредсер фиброзное кольцо. Предложены различные методы дную перегородку в области овального окна. Целесон фиксации протеза, начиная от узловых и кончая образно использовать этот доступ при наличии сопутн непрерывным швом [Cooly D. et al., 1966;

Hariuchi T.

ствующего порока трехстворчатого клапана. Наиболее et al., 19691.

распространенными механическими протезами для зан Наиболее часто применяют матрацные отдельные мещения митрального клапана являются шаровые швы, которые при истонченном фиброзном кольце во модели, малогабаритные дисковые протезы с запиран избежание прорезывания используют с тефлоновыми ющими элементами из пиролиткарбона, а также ксено прокладками. Не следует проводить швы через неудан аортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обн ленные кальцинаты. Лучше обходить их широкими работанные глутаральдегидом.

стежками. Тефлоновые прокладки на этих участках помещают на фиброзном кольце как со стороны Внутрисердечный этап операции протезирования нан чинается с иссечения патологически измененного мит- желудочка, так и со стороны предсердия. Накладыва ется 12Ч16 швов на всю окружность фиброзного кольца. При наложении швов необходимо соблюдать осторожность в лопасных зонах, к которым относитн ся область передней комиссуры, фиброзный треугольн ник сердца (рис. 3.65). Швы на этих участках не следует накладывать глубоко во избежание травмы огибающей ветви левой коронарной артерии, проводян щих путей и аортального клапана. Размер протеза выбирают таким образом, чтобы посадочный дин аметр был несколько меньше диаметра фиброзного кольца. После прошивания фиброзного кольца швы проводят через манжету протеза, последний погружан ют в полость левого желудочка и швы завязывают (рис. 3.66). Необходимо отметить, что дисковые прон тезы следует ориентировать таким образом, чтобы большое отверстие клапана было направлено к задней стенке левого желудочка, так как это положение обеспечивает лучшие гемодинамические условия для функции клапана.

Левый желудочек дренируется специальным катетен ром, проведенным через реконструированный клапан или клетку протеза. Разрез левого предсердия ушиван ют двухрядным швом.

Протезирование трехстворчатого клапана. Операции на трехстворчатом клапане, как правило, проводят у больных с многоклапанными поражениями. Поэтому коррекцию порока трехстворчатого клапана выполнян ют на последнем этапе при пережатой аорте, когда операции на митральном и аортальном клапанах уже закончены.

Перед началом ИК обязательна пальцевая ревизия клапана через ушко правого предсердия в целях 3.61. Схематическое изображение имплантации протеза в определения характера и степени выраженности порон аортальную позицию узловыми швами.

ка трехстворчатого клапана. Доступ к клапану осущен ствляют путем продольного рассечения стенки правон го предсердия. Операции выполняют в непосредственн ной близости от проводящей системы сердца. Поэтон му нежелательны хирургические манипуляции вблизи проводящих путей, ибо их повреждение приводит к тяжелым нарушениям ритма сердца.

До сих пор продолжается дискуссия о том, какие протезы целесообразно применять в тех случаях, когда производится замещение трехстворчатого клапан на. Согласно мнению Г. И. Цукермана и соавт. (1982), D. Me Yoon, P. Sanfilippo (1975), M. Ray et al. (1976) и других авторов, ясно, что трехстворчатая позиция наименее удобна для имплантации шаровых протезов, так как клиновидная полость правого желудочка мало соответствует клетке протеза, вызывая дисфункции и тромбоз. В настоящее время наиболее оправдали себя при замещении трехстворчатого клапана ксеноаор тальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, а также низкопрофильные клапаны, включая полусн ферический клапан МКЧ-27.

Обнадеживающие результаты получены при испольн зовании двухлепесткового клапана Св. Иуды. Высон кая пропускная способность, незначительная масса и инерционность запирающих элементов, минимальные градиенты давления обеспечивают малую вероятность тромбозов этих протезов в рассматриваемой позиции [Salvatore D. et al., 1982].

При протезировании трехстворчатого клапана слен 3.62. Схематическое изображение имплантации протеза в аортальную позицию П-образными швами на тефлоновых дует соблюдать ряд условий. Клапан иссекают чан стично, оставляя перегородочную створку, которую прокладках.

3.67. Схематическое изобн ражение (а Ч д) пластичен ских операций на митн ральном клапане (объяснен ние в тексте).

мобилизуют, пересекая поддерживающие хорды. Швы дующая: подтягивая смежные створки мягкими зажин с прокладками накладывают так же, как и при мами, ориентируются в положении комиссур и ножнин замещении митрального клапана. Особую осторожн цами или скальпелем рассекают комиссуру, не доводя ность соблюдают при наложении швов в области разрез примерно на 2 мм до стенки аорты. Необходин перегородочной створки, вкалывая иглу неглубоко в мо осторожно рассекать комиссуры, следуя строго по фиброзное кольцо, чтобы не повредить предсердно линии спаяния створок. Это позволяет избежать разн желудочковый пучок. Сохраненная перегородочная вития недостаточности клапана вследствие пролабиро створка предохраняет швы в этой области от прорезын вания створок. Обычно рассекают все три комиссуры.

вания. Протез подбирают с таким расчетом, чтобы он Комиссуротомия при стено зировании двустворчатого свободно входил в фиброзное кольцо. Разрез стенки аортального клапана, как правило, неэффективна.

правого предсердия ушивают двухрядным швом. В Поэтому целесообразнее осуществлять протезирован конце операции обязательно подшивают временные ние при стенозе двустворчатого клапана аорты.

электроды для электростимуляции.

При значительном краевом утолщении створок возн Пластические операции на аортальном клапане. Прин можно выполнение плоскостной резекции утолщеннон менение пластических операций для коррекции аорн го эндокарда.

тальных пороков ограничено. Открытую аортальную Для коррекции умеренной аортальной недостаточнон комиссуротомию можно выполнять лишь в тех случан сти, обусловленной неполным смыканием створок ях, когда имеется изолированный аортальный стеноз с из-за их укорочения, A. Carpentier разработал циркун малоизмененными створками. Техника операции сле- лярную аннулопластику аортального клапана, которая фиброзному кольцу функционировать во время систон лы и диастолы. Однако гибкое кольцо не позволяет возвратить нормальную форму деформированного митрального отверстия.

В начале 80-х годов тактика хирургов в отношении реконструктивных операций на митральном клапане изменилась в сторону выполнения сложных реконн структивных вмешательств с максимально радикальн ной коррекцией всех патологически измененных структур митрального клапана. Родоначальником тан кого подхода является A. Carpentier. Он же разрабон тал технические варианты операций, широко испольн зуемые во всем мире [Константинов Б. А. и др., 1978;

Цукерман Г. И. и др., 1985;

Duran С. et al., 1983;

Lessana A. et al., 1983].

Современные сложные реконструктивные операции включают ряд технических моментов, изображенных на рис. 3.67: а) резекция сегмента задней створки при ее пролапсе, связанном с отрывом хорд;

выполняется 3.68. Схематическое изображение выполнения гидравличен прямоугольная резекция с ушиванием краев створки ской пробы для оценки адекватности пластических операн ций на митральном клапане. атравматичной проленовой нитью 4/0;

б) укорочение хорд при пролабировании передней створки достигаетн ся погружением хорд в соответствующую сосочковую мышцу;

в) резекция вторичных хорд задней створки, ограничивающих ее подвижность, комиссуротомия, заключается в наложении из просвета аорты матрацн папиллотомия для ликвидации подклапанного стеноза;

ного шва по периметру фиброзного кольца. Дозирон г) транслокация участка задней створки с хордами на ванное затягивание шва приводит к смыканию ствон место оторванной хорды передней створки;

д) импланн рок. Эта операция, по данным автора, эффективна тация опорного кольца Карпантье для ликвидации только в 50% случаев и показана преимущественно дилатации и деформации фиброзного кольца;

этот детям.

этап операции обязателен во всех случаях, кроме Пластические операции на митральном клапане. Эти вальвулопластики при чистом митральном стенозе операции стали широко внедряться в клинику после без остаточной регургитации.

того, как R. Merendino предложил методику шовной зад немедиальной аннулопластики, которая затем была Описанные технические приемы, как правило, исн усовершенствована J. Kay, G. Wooler, G. Reed. Однан пользуются в комплексе. Например, при пролапсе ко надежды на получение хороших результатов этих створок можно сделать резекцию задней створки, операций не оправдались, и они в настоящее время не укорочение хорд и аннулопластику кольцом. Адекватн применяются большинством хирургов. Аннулопласти- ность проведенной коррекции проверяется гидравличен ка на качественно новой основе была предложена ской пробой путем нагнетания раствора через клапан в A. Carpentier и соавт. (1971). Они предложили восстан полость левого желудочка (рис. 3.68). Кроме того, навливать запирательную функцию митрального клан состояние и функция реконструированного митральнон пана с помощью жесткого опорного кольца. Метод го клапана должна проверяться пальцем после прекран основан на том, что в механизме развития недостаточн щения И К и стабилизации гемодинамики.

ности митрального клапана важным фактором являетн Пластические операции на трехстворчатом клапане.

ся дилатация фиброзного кольца в области комиссур и Предложено более 15 методов пластических операций задней створки. Поскольку часть фиброзного кольца в на трехстворчатом клапане, но наиболее распростран области основания передней створки митрального клан ненными являются три из них Ч бикуспидализация пана является единым целым с корнем аорты, то она в клапана по Кею (J. Kay) в модификации Бойда (A. Boн процесс не захватывается. Поэтому при реконструкн yd), аннулопластика по методам Амосова и Де Вега ции фиброзного кольца важно не только уменьшить (De Vega) и кольцевая аннулопластика по Карпантье последнее до физиологических размеров, но и моделин (A. Carpentier).

ровать комиссуры по их физиологической кривизне.

Шовная аннулопластика (лбикуспидализация) предн Преимущество метода аннулопластики на опорном ложена J. Kay и модифицирована A. Boyd в 1974 г.

кольце в том, что сохраняются нормальная площадь (рис. 3.69). Техника операции заключается в наложен отверстия и функция клапана, создаются условия для нии П-образного шва проленовой нитью 2/0 с прокладн предотвращения рецидивирования дилатации фиброзн ками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно ного кольца.

задней створке трехстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр В нашей стране аннулопластика митрального клапан отверстия должен составлять 3,5Ч4 см, что соответн на на опорном кольце впервые выполнена В. И. Бура ствует длине окружности фиброзного кольца 8 см и ковским в 1969 г.

площади его более 5 см2. При значительном расширен Число сторонников этого метода постепенно растет.

нии фиброзного кольца можно накладывать два шва.

С. Duran в 1975 г. предложил использовать полностью гибкое опорное кольцо для того, чтобы уменьшить Полукружная аннулопластика предложена опасность прорезывания швов и дать возможность Н. М. Амосовым и N. De Vega в 1972 г. Принцип 3.69. Схематическое изображение шовной аннулопластики 3.70. Схематическое изображение шовной аннулопластики трехстворчатого клапана по Кею в модификации Бойда. трехстворчатого клапана по методам Амосова и Де Бега.

заключается в пликации расширенной части фиброзн ного кольца, соответствующей передней и задней створкам при помощи полукисетного шва (рис. 3.70).

Шов начинается, отступя от перед неперегородочной комиссуры на 1Ч2 мм, и проводится в толще фиброзн ного кольца у основания передней и задней створок до основания перегородочной створки. Вторым концом нити накладывают второй стежок параллельно первон му, отступя от него на 2 мм. На обоих концах шов проводят через прокладки из тефлона. Используется монолитная проленовая нить 2/0. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкоснова ния створок.

Метод кольцевой аннулопластики с помощью опорн ного кольца предложен A. Carpentier в 1971 г. Опорн ное кольцо состоит из металлической основы, покрын той синтетической тканью, и имеет форму нормальнон го отверстия трехстворчатого клапана. Кольцо разомн кнуто в области переднеперегородочной комиссуры для того, чтобы при имплантации избежать травмы предсердно-желудочкового пучка (рис. 3.71). Импланн тацию кольца после выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, исключая 3.71. Схематическое изображение кольцевой аннулопластин ки трехстворчатого клапана по методу Карпантье.

область перегородочной створки у переднеперегорон дочной комиссуры и отступя от основания створок на 2 мм. Затем прошивают манжету кольца и завязывают швы. Адекватность коррекции проверяют гидравличен Это предохраняет от развития травматической недон ской пробой.

статочности клапана. Проверка функции клапана осун ществляется пальцем после прекращения ИК.

При наличии стенозирования трехстворчатого клан пана перед аннулопластикой обязательно выполняют Операции при многоклапанных пороках сердца. При комиссуротомию. При помощи скальпеля или ножниц коррекции многоклапанных пороков в первую очередь обычно разделяют переднеперегородочную комиссу- производят операцию на митральном, затем на аорн ру, не доходя 1Ч2 мм до фиброзного кольца во тальном и в последнюю очередь на трехстворчатом избежание повреждения физиологической комиссуры. клапанах (рис. 3.72). Такая последовательность обес Операции без использования АИК. Единственной операцией, выполняемой по закрытой методике, является закрытая митральная комиссуротомия.

Доступ к сердцу обычно осуществляют путем левон сторонней переднебоковой торакотомии в четвертом межреберье. При этом создается хорошая экспозиция ушка левого предсердия и верхушки левого желудочн ка. Комиссуротомию производят дилататором Дюбо ста под контролем пальца, введенного через ушко (рис. 3.73). При комиссуротомии расширение митральн ного отверстия следует осуществлять поэтапно по возможности до нормальных размеров, т. е. до 3,5Ч 4 см. Пальцем освобождают от сращений подклапан ные структуры. В этом случае освобожденные от стращений створки восстанавливают свою функцию.

При тромбозе левого предсердия и рестенозах целесообразен правосторонний доступ с использованин ем дилататора на гибком тросе конструкции 3.72. Схематическое изображение этапов одновременного К. В. Лапкина.

протезирования митрального, аортального и трехстворчан Дилататором, введенным по пальцу через расслоенн того клапанов.

ную межпредсердную перегородку в левое предсерн дие, под контролем зрения поэтапно расширяют митн ральное отверстие. Необходимо тщательно оценивать адекватность комиссуротомии. При возникновении печивает лучшую экспозицию клапана, меньшую трав травматической митральной регургитации IIЧIII стен матичность и предупреждает возникновение материн пени абсолютно показана немедленная коррекция пон альной эмболии.

рока в условиях ИК.

Вопрос о характере хирургических вмешательств решается индивидуально у каждого больного. При коррекции аортальных пороков операцией выбора является протезирование клапана. Лишь у небольшого 3.4. КЛАПАННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ числа больных с аортальным стенозом при незначин ЭНДОКАРДИТ тельных изменениях створок клапана показана открын тая аортальная комиссуротомия.

Под термином линфекционный, или септический, При неосложненном митральном стенозе с отсутн эндокардит подразумевают любую инфекцию, поран ствием выраженных изменений подклапанных струкн жающую эндокард, сердечные клапаны и эндотелий тур возможна закрытая митральная комиссуротомия.

прилежащих сосудов. Если ранее зеленящий стрепн При выраженной регургитации или значительных изн тококк являлся основным возбудителем эндокардита, менениях подклапанных структур показана коррекн то в настоящее время наряду с различными грамотри ция порока под контролем зренияЧ цательными и грамположительными бактериями эту аннуловальвулопластика. При грубых морфологичен роль все чаще играют плесневидные грибы, риккетсии ских изменениях митрального клапана, кальцинозе и вирусы. Поэтому правильным термином является либо выполненной ранее неэффективно пластической линфекционный, или септический, а не принятый операции следует протезировать клапан.

ранее бактериальный эндокардит.

Вопрос о коррекции порока трехстворчатого клапан В настоящей главе мы не касаемся хирургического на решается однозначно. Протезирование клапана лечения эндокардита протезов клапанов сердца.

производят преимущественно при стенозе, когда створки клапана грубо изменены. В остальных случан История изучения инфекционного эндокардита началась в ях следует выполнять пластическую операцию, исн 1885 г., когда американский врач W. Osier впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические осн пользуя аннулопластику по методам, предложенным новы этого заболевания.

A. Boyd, N. De Vega, Н. М. Амосовым или А. Саг До появления антибиотиков большинство больных умиран pentier;

при стенозировании клапана дополнительно ли от неконтролируемой инфекции и в значительно меньшей делают комиссуротомию.

степени Ч от остро развившейся сердечной недостаточности (до этого процесс чаще не успевал развиться).

Протезирование клапанов производят по обычной Подлинным прогрессом в лечении инфекционного эндокарн методике, обращая внимание на оптимальный подбор дита явилось внедрение в клиническую практику пенициллин типа и размера протезов в зависимости от полости на. В 1944 г. A. Loewe, впервые применив внутривенное левого желудочка и диаметра фиброзных колец клапан введение пенициллина, добился 100% выздоровления 7 больн ных инфекционным эндокардитом. Началась антибиотичен нов. Не следует стремиться к имплантации максимальн ская эра лечения этого заболевания.

ных размеров протезов во избежание их последующей Значение антибиотикотерапии в лечении инфекционного дисфункции [Bjork V., 1976;

Steptenson L. et al., 1984].

эндокардита трудно переоценить. У 80% больных достигаетн При преобладании стенозирования клапанного отн ся положительный эффектЧподавляется инфекция без форн мирования гемодинамически выраженного порока клапанов.

верстия оптимальным является использование низкон Однако у 20% больных лекарственное лечение оказывается профильных дисковых клапанов или биопротезов, так безуспешным. Изменилась и структура летальности Ч как они в отличие от шаровых моделей не суживают основной причиной смерти стала сердечная недостаточность, выходной отдел желудочков сердца. вызванная разрушением клапанов сердца.

3.73. Схематическое изображение зан крытой митральной комиссуротомии с помощью дилататора Дюбоста с использованием чрезжелудочкового доступа.

Применение хирургического метода лечения инфекционнон форму заболевания с сохраняющимся септическим го клапанного эндокардита явилось следующей вехой в синдромом в активной стадии или с периодами ремисн истории развития этой проблемы. В 1963 г. A. Wallace сии. В последнем случае различают фазы обострения произвел первую успешную операцию протезирования аорн тального клапана в неактивной стадии заболевания, а в (возобновление процесса до 6 мес после прекращения 1965 г. он же выполнил протезирование митрального клапана лечения антибиотиками) и рецидива (возобновление при активном инфекционном процессе.

процесса после 6 мес при отсутствии антибиотикотеран В последующем С. Cardon (1971), F. Fontan (1974), A. Boн пии). В некоторых случаях активный процесс на yd (1977), J. Cachera (1978) показали, что операции при клапанах при под остром течении излечивается (лза активном инфекционном эндокардите с остро развившимся пороком являются более эффективными методами лечения, чем консервативная терапия. В 1974 г. S. Black, обобщив данные литературы по этому вопросу, сообщил о операциях при активном эндокардите.

В последние годы хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита получило широкое развитие во всем мире [Cachera J. et al., 1981;

Croft С. et al., 1982;

Lewis B. et al., 1983, и др.].

В нашей стране наибольшим опытом хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии заболевания располагают ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР и др.

Классификация. Для правильного диагноза и рацин онального лечения врачу необходимо опираться на современную клиническую классификацию болезни.

Предложен ряд классификаций инфекционного эндон кардита, однако с точки зрения хирургического лечен ния целесообразно пользоваться классификацией или схемой, принятой в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР (схема 3.1).

Острым инфекционным эндокардитом считается процесс, протекающий в течение 4Ч6 нед от начала заболевания с наметившимся эффектом или без эфн фекта от проводимой антибиотикотерапии. В случае излечения к концу указанного срока наступает заживн ление процесса. В некоторых случаях больные умиран ют вследствие остро развившегося порока сердца и интоксикации, однако у большинства из них острый инфекционный эндокардит переходит в подострую инфекционный эндокардит. Первичная форма развиван ется на ранее непораженных клапанах сердца. При вторичной форме поражаются ранее измененные клан паны вследствие врожденной патологии или перенен сенного ревматизма.

Частота и этиология. Частота заболеваемости инн фекционным эндокардитом, по данным различных авторов, неодинакова. Однако в последние годы отмен чается тенденция к увеличению количества случаев инфицирования сердечных клапанов. А. А. Демин и Ал. А. Демин (1976) отметили, что частота инфекционн ного эндокардита среди госпитализированных больн ных в 1970 г. составила 0,25%, а в 1976 г. возросла до 0,6%. Эти же авторы выявили, что количество больн ных с первичной формой заболевания увеличилось с 24% в 1939Ч1951 гг. до 34% в 1973Ч1976 гг., а частота предшествующих ревматических пороков уменьшилась с 70% до 46% в те же сроки. По данным о хирургическом лечении инфекционного эндокардита, 3.74. Удаленный на операции митральный клапан при перн число больных с первичным поражением клапанов вичном остром инфекционном эндокардите с отрывом хорд несколько выше и составляет до 50%.

передней и задней створок и вегетациями на культях хорд.

Существует клиническое различие в частоте поран жения различных клапанов сердца при инфекционном эндокардите. Чаще всего поражается клапан аорты, затем митральный, значительно режеЧ трехстворчатый и очень редко Ч клапан легочного ствола.

Мужчины болеют чаще, чем женщины. Больные с предшествующей патологией сердца в большей степен ни предрасположены к заболеванию инфекционным эндокардитом, чем люди со здоровым сердцем.

Основную роль в этиологии эндокардита в настоящее время отводят стафилококку. Повышение этиологической роли стафилококка в значительной мере объясняется широн ким внедрением в клиническую практику антибиотиков, а также распространением инвазивных процедур (гемодиализ, гемосорбция), инструментальных методов исследования (кан тетеризация сердца и др.), инъекционных способов лечения больных и т. д. Среди существующих штаммов стафилококн ка у больных чаще высевают золотистый стафилококк, реже Ч эпидермальный и белый.

До применения антибиотиков стрептококк был наиболее частой причиной инфекции и высевался у 70% больных. В настоящее время частота его высеваемости снизилась до 10Ч35%. Среди имеющихся штаммов стрептококка у больн 3.75. Удаленный на операции аортальный клапан при втон ных с инфекционным эндокардитом наиболее часто высеван ричном остром инфекционном эндокардите с вегетациями ют зеленящий стрептококк;

удается выделить и другие на створках (крупная свежая вегетация указана стрелкой).

штаммы этого возбудителя, в том числе и условно патогенн ные. К ним прежде всего относятся энтерококки.

В возникновении инфекционного эндокардита большое значение имеет также грамотрицательная микрофлора. Кин шечная палочка, синегнойная палочка и протей вызывают живший процесс). Следует выделять группу больных, тяжелые формы заболевания с высокой летальностью.

у которых активный процесс протекает с осложненин Тяжело протекает грибковый эндокардит. Наиболее чан ямиЧразвитием микотических аневризм, абсцессов стыми возбудителями грибкового эндокардита являются кан фиброзных колец клапанов сердца, абсцессов других диды, реже Ч аспергиллы и гистоплазма.

Имеются также сообщения о том, что возбудителями органов.

эндокардитов могут быть L-формы микроорганизмов, рик Для активного инфекционного эндокардита харакн кетсии, вирусы, причем именно эти возбудители обусловлин терны один или несколько диагностических критериев:

вают отрицательные посевы крови. Основные причины этого 1) положительные посевы крови незадолго до операн явления лежат в особенностях микроорганизмов, ряд котон рых плохо растет на обычных средах и требует специальных, ции;

2) положительный посев с удаленного во время а также в том, что в большинстве случаев выделение операции пораженного клапана;

3) абсцессы фиброзн возбудителя проводят на фоне массивной антимикробной ного кольца и миокарда, обнаруженные во время терапии.

операции;

4) гистологические данные о наличии активн Проникновение возбудителей инфекционного эндокардита ной инфекции в удаленном клапане Ч микроабсцессы в в организм человека возможно из полости рта, носовой части глотки, ушей, внутренних органов, а также через кожу.

ткани створок, колонии бактерий на поверхности Причинами нарушения естественных защитных барьн вегетации и внутри них и т. д.

еров чаще всего являются травма или воспалительный Кроме того, выделяют первичный и вторичный процесс.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения органов и тканей, особенно сердечных структур, разнообразны и тесно связаны со стадией заболевания.

При первичном остром эндокардите створки или остатки створок клапанов в основном тонкие, лишь свободный край клапанов часто бывает утолщен, что вызвано гемодинамическими нарушениями или воспан лительной инфильтрацией. Спаяние комиссур отсутн ствует, хорды тонкие. По свободному краю клапанов, на хордах, иногда на эндокарде предсердия или на внутренней оболочке восходящей части аорты распон лагаются рыхлые красно-серые вегетации. При грибн ковой инфекции вегетации пышные, белесоватые, а при стафилококковой Ч с выраженным некротическим 3.76. Гистологическая картина свежей вегетации. Видны компонентом. Чаще в аортальных клапанах наблюдан колонии бактерий.

ются надрывы, идущие от свободного края изъязвлен Окрашено гематоксилин-эозином. Ув.х.37.

ния, поэтому край створок имеет бахромчатый вид.

Кроме того, имеются разрывы створок поперечного и лентовидного характера. Часто наблюдаются единичн ные и множественные перфорации с неровным, отечн ным краем и без признаков фиброза.

Отмечаются и разрывы сухожильных хорд с явлен ниями острого некроза. Разрывы располагаются в области прикрепления к створкам и сосочковым мышн цам, а также в центре хорд. На обрывках сухожильн ных хорд могут быть вегетации (рис. 3.74).

При наличии особо вирулентной флоры в инфекцин онный процесс могут вовлекаться окружающие клапан ткани. Нередко формируются абсцессы фиброзного кольца с образованием аневризм синусов Вальсальвы или даже отслоением корня аорты. Абсцессы могут располагаться в миокарде левого желудочка, межжен лудочковой перегородке, вызывая перфорацию посн ледней.

3.77. Гистологическая картина ткани створки при остром При вторичном остром эндокардите, когда инфекцин инфекционном эндокардите. Видны лейкоцитарная инфильн онный процесс поражает уже измененный ревматизн трация ткани и микроабсцессы.

мом клапан, свежие вегетации располагаются на фиб Окрашено гематоксилин-эозином. Ув. х 100.

розно измененных или кальцинированных створках (рис. 3.75). Возможен отрыв хорд. В то же время значительно реже встречаются перфорации, надрывы свободного края створок и абсцессы фиброзного процесса. Свежие вегетации более крупных размеров кольца.

иногда настолько велики, что, как гирлянды, свисают При поражении острым инфекционным процессом в левый желудочек. Наряду с этим имеются вегетан врожденно неполноценных клапанов (обычно двун ции, покрытые фиброзной капсулой, частично или створчатого аортального клапана) патологоанатомичен полностью обызвествленные и нередко располагающин ские изменения не отличаются от таковых при первичн еся на ножке (рис. 3.78). Элементы свежей деструкции ной форме. створок сочетаются с перфорациями, имеющими фибн розные края. Характерно наличие фиброзных утолщен Микроскопическое исследование клапанов сердца ний разорванных хорд. Нередко в крае разрыва видны выявляет ряд признаков, которые можно использон кальциевые массы (рис. 3.79).

вать для определения стадий процесса.

Свежие вегетации состоят из тонких нитей фибрин При вторичном подостром эндокардите имеются все на, среди которых видны эритроциты и в меньшем признаки активного процесса на фоне ранее сформин количестве полиморфно-клеточные лейкоциты, тромн рованного ревматического или врожденного порока.

боциты и почти всегда колонии бактерий (рис. 3.76).

При гистологическом исследовании наряду со свен В створках клапанов при активном процессе ден жими вегетациями обнаруживаются организованные структивные изменения связаны с наличием вальвули- вегетации с фиброзной структурой, покрытые с нан та, который выражается в очаговой или диффузной ружной поверхности эндотелием. Часто организованн лейкоцитарной инфильтрации ткани створок, иногда с ные вегетации полностью кальцинированы.

микроабсцессами, распространением клеточной инн В неактивной стадии инфекционного эндокардита фильтрации на хорды (рис. 3.77). (стадии заживления) видны старые перфорации и разрывы створок с фиброзными краями. Если имеютн При первичном активном подостром эндокардите ся вегетации, то они представлены фиброзными бугорн картина морфологических изменений пестрее вследн ками или полностью кальцинированы. Встречаются и ствие относительно более длительного существования низм человека возбудителей инфекции и наличие бактериемии являются необходимым, но не единственн ным условием для развития инфекционного эндокарн дита. В большинстве случаев внедрившиеся микроорн ганизмы обезвреживаются и никакого вреда не причин няют. Для развития инфекционного эндокардита необн ходимо наличие сопутствующих факторов, обусловлин вающих избирательное лосаждение бактерий в эндон карде и снижение общей сопротивляемости организма.

К таковым относятся различные состояния, вызыван ющие макро- или микроскопические изменения в эндотелии сердца. Это прежде всего пороки сердца.

Возникающие перепады давления крови в камерах сердца, образование регургитационных потоков при недостаточных или интенсивных токах крови при стенозах Ч все эти явления способствуют внедрению микроорганизмов в эндокард. Поэтому инфекционный эндокардит чаще наблюдается при пороках левых отделов сердца, чем правых, так как давление и 3.78. Удаленный митральный клапан при первичном подос-скорость кровотока слева в 4Ч5 раз выше, чем справа, и указанные патологические процессы в левых тром инфекционном эндокардите с множественными веге отделах сердца протекают значительно интенсивней, тациями на створках и хордах.

чем в правых. Последнее объясняет различие в частоте поражения различных клапанов сердца при первичном эндокардите.

При первичном инфекционном эндокардите инфекн ция поражает здоровые клапаны. Однако и в этих случаях имеются микроструктурные повреждения энн докарда, являющиеся следствием ряда состояний, сопровождающихся функциональными перегрузками сердца, во время которых усиленная работа клапанов, особенно в местах соприкосновения створок клапанов у комиссур при усиленном их захлопывании, вызывает механическую деструкцию эндотелия на клеточном уровне. Однако для возникновения эндокардита необн ходимо и снижение общей сопротивляемости организн ма к инфекции. В противном случае при нормальном состоянии ретикулоэндотелиальной системы и защитн ных реакций макроорганизма даже массивная бактерин емия чаще быстро подавляется, а внедрившиеся бакн терии вскоре исчезают из крови.

Своеобразны и гемодинамические изменения при IIMIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIi ll l l l li l l l ll l l l l l H пороках сердца, вызванных инфекционным эндокардин 3.79. Удаленный аортальный клапан при первичном подос том. Это относится к первичным формам заболевания, тром инфекционном эндокардите с вегетациям и разрывом когда порок развивается остро в здоровом сердце.

правой полулунной заслонки.

Характерно быстрое развитие декомпенсации сердечн Заслонки полулунные: ЛПЗЧлевая;

ППЗ Ч правая;

ЗПЗ Ч ной деятельности вследствие того, что неподготовн Хзадняя.

ленные отделы сердца, особенно левый желудочек, не могут справляться с повышенной, остро возникан ющей гемодинамической нагрузкой. У больных рано следы абсцессов фиброзных колец. Полость их вын развиваются застойные явления в венозной системе стлана эндотелием. При гистологическом исследован легких, легочная гипертензия. Нередки случаи отека нии выявляются только фиброзные изменения тканей.

легких, тяжелой декомпенсации по большому кругу Обнаруживаются изменения и в других органах.

кровообращения даже при изолированном поражении Встречаются микотические аневризмы периферичен аортального клапана.

ских сосудов, являющиеся следствием эмболии инфин цированными частичками клапанов сердца. В почках Клиника и диагностика. Больные с первичным морфологические признаки эндокардита проявляются острым клапанным эндокардитом (особенно аортальн микроабсцессами и инфарктами различной величины. ного клапана) нередко поступают в крайне тяжелом, В печени преобладают циркуляторные и дистрофичен иногда критическом состоянии с клинической картин ские изменения. В целом патоморфологическая картин ной сепсиса и тотальной сердечной недостаточности.

на внутренних органов больных, умерших в результан Болезнь может протекать остро, с ознобом, профуз те инфекционного эндокардита, носит дистрофический ным потом, высокой лихорадкой и тяжелой интоксин и интоксикационный характер в связи с септицемией. кацией. При вторичной форме чаще отмечается постен пенное развитие процесса.

Патологическая физиология. Проникновение в орган Лихорадка является одним из важнейших признаков сосудистой стенки с образованием так называемых болезни и может носить различный характер, сопрон микотических (бактериальных) аневризм, являющихся вождаясь потрясающими ознобами и повышением серьезным осложнением болезни.

температуры до 39Ч40 С. Больные бледны, одутлон Инфаркты легких являются следствием тромбозов ваты. Могут появляться петехиальные высыпания, легочных сосудов или эмболии при локализации прон геморрагическая сыпь, пятна Джейнуэя.

цесса на трехстворчатом клапане. Малые инфаркты часто проходят бессимптомно.

При аускультации определяются признаки поражен ния того или иного клапана сердца. Если имеет место Поражение почек проявляется нефритами и нефрин вторичный эндокардит, то обычно выслушиваются тическим синдромом, развивающимися в результате шумы ранее существовавших пороков, но в течение иммунных реакций организма.

болезни иногда удается обнаружить изменения харакн Патологические процессы в печени сопровождаютн тера и локализации шумов.

ся нарушением ее многообразных функций. Увеличен Образование абсцессов фиброзных колец с поврежн ние печени происходит не только из-за застойных дением проводящих путей ведет к тяжелым нарушенин явлений, но и вследствие инфекционно-токсического ям ритма, вплоть до развития полной поперечной процесса. У '/з больных содержание билирубина в блокады. сыворотке увеличено главным образом за счет его свободной фракции. Сердечная недостаточность усун Обычно выражены симптомы сердечной недостан губляет диффузное поражение печени.

точности, обусловленные острой деструкцией клапан нов сердца. Быстрое разрушение аортального клапана При раннем успешном лечении инфекционного эндон часто приводит к выраженной левожелудочковой кардита антибиотиками может наступить излечение.

недостаточности и отеку легких. Нередко сердечная Процесс на клапанах сердца купируется. Однако при недостаточность носит тотальный характер с застойн сформировавшемся пороке клапанов спустя более или ными явлениями в легких, сердечной астмой, увеличен менее длительный период времени сердечная недостан нием печени, отеками. Острое начало заболевания точность развивается вновь, что обусловлено прогресн может быть связано с внезапной эмболией церебральн сирующими нарушениями внутрисердечной гемодинан ных сосудов. мики.

Разделение клинического течения инфекционного Следует отметить, что классические патогномонич клапанного эндокардита на острое и подострое хотя и ные симптомы инфекционного эндокардита в настон закономерно, но во многом носит условный характер, ящее время встречаются реже, и клиническая картина так как состояние больных в подострой стадии может заболевания все чаще носит стертый, неспецифичен быть не менее тяжелым в связи с дальнейшим ский характерЧуменьшались инфекционно разрушением клапана сердца и быстрым нарастанием токсические проявления болезни и более выраженнын сердечной недостаточности. В то же время септичен ми стали иммунно-воспалительные реакции.

ский синдром может быть ярко выраженным и при Электро- и фонокардиография, а также рентгеногн подостром течении. Таким образом, различие острого рафия дают возможность диагностировать сопутству и подострого инфекционного клапанного эндокардита, помимо уже отмеченных особенностей, заключается в более длительном течении подострого процесса, при котором обычно проводится длительная терапия антин биотиками. Яркие проявления септического синдрома в анамнезе нередко чередуются с кратковременными, а иногда более продолжительными периодами ремисн сии. К моменту поступления в хирургический стацин онар у больных с подострым инфекционным эндокарн дитом сохраняются признаки активности процесса.

В подострой стадии чаще выявляются симптомы, характерные для длительного течения инфекционного процесса.

Это узелки Ослера на ладонях, пальцах и подошвах, пальцы в виде барабанных палочек, спленомегалия из-за множественных инфарктов и последующего фиброза.

Деструкция клапанов усиливается. Например, в подострой стадии заболевания при поражении митн рального клапана септический процесс может привен сти к отрыву хорд от передней и задней створок клапана, что резко ухудшает состояние больных, и течение заболевания принимает катастрофический хан рактер с быстрым нарастанием явлений декомпенсан ции кровообращения.

Характерны в клинической картине этой стадии 3.80. Одномерная эхо кардиограмма больного с инфекционн эмболии в различные органы Ч сосуды мозга, почек, ным эндокардитом аортального клапана (стрелкой указаны селезенки, нижних конечностей. Бактериальная эмбо- вегетации на створках).

лизация может привести к разрушению участков АоЧаорта;

ЛПЧлевое предсердие.

3.81. Двухмерная эхокардиограм ма и ее схема у больного с инфекционным эндокардитом аортального клапана (стрелкой указаны вегетации на створн ках).

Ао Ч аорта;

ЛПЧлевое предн сердие;

ЛЖЧлевый желудочек.

3.82. Одномерная (а) и двухмерн ная (б) эхокардиограммы больнон го с инфекционным эндокардин том аортального клапана (стрелками указаны разрыв и перфорация створки клапана).

Ао Ч аорта;

ЛПЧлевое предн сердие;

ЛЖЧлевый желудочек.

ющий порок клапана, пораженного инфекцией. Полун Эхокардиографическое выявление вегетации и дифн чаемые при этом данные соответствуют таковым при фузных наложений на створках митрального клапана ревматических пороках сердца. основывается на тех критериях диагностики, которые характерны и для аортального клапана. При отрыве Вопрос о целесообразности использования катетен хорд от передней створки митрального клапана на ризации полостей сердца у больных с инфекционным ЭХОКГ появляется крупноволновое хаотическое трен эндокардитом остается дискутабельным до настоящен петание створки во время диастолы с деформацией го времени. Однако большинство исследователей счин диастолического наклона. Отрыв хорд от задней тают, что это исследование ввиду возможных эмболин створки характеризуется появлением грубого беспорян ческих осложнений противопоказано больным, у котон дочного и высокоамплитудного трепетания створки во рых по данным эхокардиографии определяются веген время диастолы. Иногда можно наблюдать появление тации, и может быть назначено лишь в отдельных во время систолы эхосигнала от створок в полости случаях при наличии ишемической болезни или сложн левого предсердия (рис. 3.83). Следует отметить, что ных ВПС, а также если выраженные проявления вегетации на клапанах выявляются в тех случаях, сердечной недостаточности не соответствуют тяжести когда их размеры превышают 2 мм.

клапанного поражения [Цукерман Г. И. и др., 1984;

Mills J. et al., 1974;

Ronald В. et al., 1979, и др.].

Большие трудности при эхокардиографическом исн следовании встречаются у больных с имеющимся Эхокардиография позволяет выявить не только ранее ревматическим пороком сердца. При этом на вегетации, но и разрывы хорд, перфорации, разрушен ние створок клапанов [Гельштейн Г. Г., Зубко- фоне грубого фиброза или обызвествления створок можно не диагностировать вегетации.

ва Г. А., 1982;

Patricia С. et al., 1982].

Бактериологическое исследование является исклюн На ЭХОКГ о наличии вегетации на аортальном чительно важным диагностическим подспорьем при клапане свидетельствуют неравномерные утолщения инфекционном эндокардите. Однако в последние годы на различных участках его створок. Диффузные нарастает число негативных культур вследствие широн наложения выявляются в нечетких, размытых контун кого применения антибактериальных методов лечения рах (рис. 3.80). Двухмерная эхокардиография позволян и появления более редких возбудителей эндокардин ет получить представление о форме и размерах вегетан таЧ L-форм бактерий, вирусов [Lerner Ph., 1966;

ции (рис. 3.81). Лентовидные разрывы и перфорации Jihanna M., 1978]. Для обнаружения возбудителя и проявляются на ЭХОКГ в виде высокочастотных определения его чувствительности к антибиотикам колебаний в фазу диастолы, дающих множественный необходимо исследование гемокультуры в первые 48 ч контур движения створок во время диастолы наблюдения, а затем ежедневно в течение недели (рис. 3.82).

3.83. Двухмерная (а) и одномерная (б) эхокардиограммы больного с инфекцин онным эндокардитом митрального клапана и отрывом хорд задней створн ки. Стрелкой указан эхосигнал от задней створки в полости левого предн сердия. На одномерном изображении видно беспорядочное высокоамплитудн ное трепетание задней створки в перин од диастолы.

Ао Ч аорта;

ЛПЧлевое предсердие;

ЛЖЧлевый желудочек;

МЖПЧ межжелудочковая перегородка;

МК Ч передняя створка митрального клапан на;

ЗСМК Ч задняя створка митральн ного клапана;

ЗСЛЖЧзадняя стенка левого желудочка.

Т-системы лимфоцитов и IgM обычно не отличаются вплоть до получения ответа. Частота высевания возн от нормальных, а содержание иммунных комплексов будителя увеличивается при заборах крови на высоте достоверно ниже, чем при инфекционном эндокардите.

лихорадки или за 1 Ч l'/г ч до ее возникновения, если Успешное хирургическое лечение инфекционного клан это можно предвидеть на основании предшествующих панного эндокардита сопровождается постепенной наблюдений за больным. Кроме того, высеваемость нормализацией иммунного статуса [Цукерман Г. И.

возбудителя можно повысить путем забора для посева и др., 1984].

артериальной крови. Обязательно бактериологическое и морфологическое исследование всех удаленных во Наряду с общепринятыми методами определения время операции структур клапанов. Для подтвержден лейкоцитоза, СОЭ для раннего распознавания инфекн ния диагноза инфекционного эндокардита требуется ционного эндокардита используют такие лабораторн не менее 2Ч3 положительных культур крови. На ные методы исследования, как НБТ-тестЧ основании единичного положительного результата диагностикум системных бактериальных инфекций.

бактериологического исследования нельзя судить о При бактериальных инфекциях наблюдается увеличенн диагнозе, так как возможно случайное загрязнение ное восстановление краски нитроблутетразолиума гемокультуры. Если через 5Ч6 дней не выявлен рост (НБТ) нейтрофилами, что позволяет применять этот микробов, заборы крови осуществляют вновь для тест для дифференцировки бактериальных и небактен специальных культуральных исследований (обогащен риальных заболеваний, часто протекающих с лихорадн ние, гиперосмолярные среды, анаэробные условия кой, лейкоцитозом, СОЭ и другими присущими инфекн и др.) с целью обнаружения редких микроорганизмов.

циям клинико-лабораторными проявлениями. При кон Соблюдение указанных выше принципов позволяет личестве НБТ-позитивных клеток менее 10% тест повысить уровень высеваемости возбудителя до считается отрицательным, а более 10% Ч 70Ч76%.

положительным. У больных с инфекционным эндокарн дитом НБТ-тест составляет 28Ч40% [Ден Иммунологические методы исследования у больных мин А. А., Демин Ал. А., 1978].

с инфекционными эндокардитами необходимы для определения стадии процесса и динамики послеоперан Течение заболевания. Течение инфекционного эндон ционного течения, а также выявления этиологическон кардита может быть различным. При высоковируленн го фактора эндокардитаЧстафилококка. тном возбудителе или отсутствии адекватного лечения болезнь развивается быстро, у больных продолжается Наиболее информативными являются определение лихорадка, нарастают признаки тяжелого поражения циркулирующих иммунных комплексов и состояния сердца и других внутренних органов, и в течение Т-системы лимфоцитов. Для установления возбудитен ля заболевания широко используется иммунофермен- 1Ч2 мес, а иногда и дней наступает смерть в резульн тате прогрессирующей сердечной недостаточности, тативный метод Ч определение антител к тейхоевым септического синдрома или эмболии сосудов головнон кислотам стафилококка.

го мозга.

Для инфекционного эндокардита в активной стадии процесса характерны следующие изменения иммунон При маловирулентном возбудителе болезнь прогресн логических показателей: 1) высокий уровень иммунн сирует медленнее, однако характеризуется развитием ных комплексов;

2) увеличение содержания иммунон классической картины: лихорадочного состояния, глобулинов класса М (IgM);

3) угнетение Т-системы бледности кожи и слизистых оболочек, порока лимфоцитов. сердца, гепатоспленомегалии и характерных изменен ний крови. Если лечение неэффективно, то смерть Эти признаки позволяют отличить инфекционный наступает у 80,5% больных к 5-му году от начала эндокардит от ревматизма, при котором показатели заболевания и обусловлена сердечной недостаточнон лечение противопоказано у больных с септическим стью, эмболическими и другими осложнениями шоком, не купирующимся лекарственной терапией, а [McNeill A. et al., 1978]. также у находящихся в коматозном состоянии после При раннем рациональном лечении инфекционного септической эмболии в сосуды головного мозга.

эндокардита может наблюдаться абортивный вариант Техника операций. В активной стадии инфекционного течения с последующим выздоровлением. Чаще забон процесса преследуется цель не только коррекции гемодина мических нарушений, но и прерывания текущего инфекционн левание переходит в подострую форму с периодами ного процесса. При этом хирургическое вмешательство ремиссии и рецидивов.

должно быть радикальным в плане устранения всех внутри Прогноз. Прогноз заболевания при терапевтическом сердечных очагов инфекции. В холодной стадии заболеван лечении инфекционного клапанного эндокардита крайн ния выполняют такую же операцию, как при ревматических пороках сердца. Операция заключается в основном в протен не неблагоприятныйЧ55Ч60% больных умирают в зировании клапанов сердца по общепринятой методике, течение первого года от сердечной недостаточности и однако следует соблюдать некоторые очень важные приемы, эмболических осложнений.

основанные на указанных выше особенностях поражения.

При наличии факторов риска еще более возрастает Доступ к сердцу осуществляется только путем срединной стернотомии, позволяющей расширить объем хирургического госпитальная летальность среди больных, леченных вмешательства. Целесообразно при заполнении АИК добан консервативными методами. К факторам риска, значин вить антибиотики, которые выбираются в соответствии с тельно ухудшающим прогноз заболевания, по данным результатами чувствительности микробной флоры к ним, V. Malquarti и соавт. (1984), относятся: 1) наличие обнаруженной до операции. Манипуляции на сердце необхон димо выполнять только после кардиоплегии во избежание таких возбудителей эндокардита, как стафилококки, отрыва вегетации и эмболических осложнений.

грибки;

2) ранняя и выраженная сердечная недостан При аортальном пороке необходимо произвести тщательн точность;

3) положительная гемокультура после 15 ный осмотр стенки аорты, синусов Вальсальвы и после дневного антимикробного лечения;

4) длительность иссечения аортальных створок ревизию межжелудочковой лихорадки более 10 дней при правильной антимикробн перегородки и митрального клапана. Необходима также пальцевая ревизия трехстворчатого клапана.

ной терапии.

При поражении митрального клапана производят ревизию Госпитальная летальность при наличии хотя бы левого предсердия и левого желудочка, при подозрении на одного из этих факторов риска составляет 34,1 Ч инфекционное поражение аортального клапана Ч лоткрытую ревизию. При поражении трехстворчатого клапана необходин 83,3%.

мо осмотреть клапан легочного ствола, так как Сочетанное Хирургическое лечение. Оперируют больных с инн поражение клапана и артерии наблюдается довольно часто фекционным клапанным эндокардитом в тех случаях, [Cachera J., 1981].

когда консервативная лекарственная терапия оказыван Тезис необходимости тщательной интраоперацион ется неэффективной.

ной ревизии анатомических структур, прилегающих к Суммируя опыт ведущих отечественных и зарубежн пораженному эндокардитом клапану, подтверждает ных кардиохирургов по хирургическому лечению акн история заболевания больного С, 20 лет, поступившен тивного клапанного инфекционного эндокардита, можн го в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в крайне но выделить признаки, на которых основываются тяжелом состоянии.

показания к операции.

Заболел остро: без видимой причины стала повышаться Наличие хотя бы одного из указанных ниже признан температура, появились озноб, слабость, одышка, признаки ков диктует необходимость ранней операции. К ним нарастающей сердечной недостаточности. На основании клин нического и лабораторного обследования установлен диагн относятся: 1) прогрессирующая сердечная недостаточн нозЧ подострый инфекционный эндокардит, активная стан ность;

2) сердечная недостаточность, устойчивая к дия, аортальная недостаточность, недостаточность кровообн соответствующей кардиальной терапии;

3) повторные ращения III (функциональный класс IV). По экстренным эмболии;

4) бактериемия, несмотря на адекватное лен показаниям произведена операция протезирования аортальнон чение антибиотиками;

5) эндокардит, вызванный грибн го клапана в условиях гипотермического ИК и фармакохоло довой кардиоплегии. Створки удаленного аортального клапан ковой флорой;

6) развитие нарушений ритма сердца в на были частично разрушены, покрыты вегетациями. Ревин виде атриовентрикулярной блокады, перикардита, зия митрального клапана не производилась. Послеоперационн т. е. осложнений, вызванных переходом процесса на ный период протекал с клиническими признаками сердечной окружающие клапан структуры;

7) рецидив заболеван и легочной недостаточности на фоне септического состон яния. На 28-е сутки после операции наступила смерть ния после адекватного 6Ч8-недельного курса лечения больного.

наиболее эффективными антибиотиками.

Патологоанатомический диагноз: первичный инфекционн Некоторых больных со злокачественным течением ный эндокардит аортального и митрального клапанов с образованием в передней створке митрального клапана двух болезни необходимо оперировать в экстренном аневризм с их разрывом.

порядке.

Показания к хирургическому лечению Очевидно, что недиагностированное и некорригиро клапанных пороков сердца инфекционного происхожн ванное поражение митрального клапана сыграло решан дения в стадии ремиссии являются абсолютными в тех ющую роль в развитии послеоперационной острой случаях, когда в анамнезе у больного имеются указан сердечной недостаточности и поддержании септичен ния на перенесенные повторные тромбоэмболии либо ского синдрома, что послужило причиной летального при эхокардиографическом исследовании выявляются исхода.

крупные пролабирующие вегетации на клапанах, являн После ревизии полостей сердца иссекают пораженн ющиеся потенциальными источниками эмболии. В ные створки, удаляют наложения и абсцессы, иссекан других случаях показания к операции такие же, как ют некротические и воспалительные ткани. Важные при пороках другой этиологии.

анатомические структуры (проводящие пути) могут ограничивать устранение очагов инфекции. Несмотря Основным противопоказанием к операции является на это, в пределах возможного необходимо макси тяжелое общее состояние больного. Хирургическое 3.84. Схематическое изображение имн плантации клапансодержащего кондун ита в субкоронарную позицию при разрушении фиброзного кольца аорн тального клапана [Gandjbakhch J. et al., 1981].

3.85. Схематическое изображение имн плантации клапансодержащего конн дуита и аортокоронарного шунтирон вания при поражении аортального клан пана и области устьев коронарных артерий [Baehrel H. et al., 1982].

3.86. Схематическое изображение опен рации транслокации митрального прон теза при разрушении фиброзного кольн ца митрального клапана.

мально радикальнее устранять очаги инфекции. Обязан нечных артерий, G. Daniel son (1974) предложил операн тельным условием является обработка воспалительн цию, заключающуюся в ушивании устьев венечных ных очагов антисептическими растворами, например артерий, имплантации клапансодержащего кондуита муравьиной кислотой и спиртовым раствором йода. с последующим аортокоронарным шунтированием Удаленный материал обязательно направляют для (рис. 3.85).

бактериологического и микроскопического исследован Обширные изменения фиброзного кольца митральн ний. При митральном и аортальном пороках произвон ного клапана вынуждают в ряде случаев прибен дят протезирование клапанов. Протезы фиксируют гать к методике транслокации клапанного протезаЧ П-образными швами на прокладках во избежание клапан вшивают в манжету из синтетического материн прорезывания рыхлых тканей фиброзного кольца и ала, которую затем двухрядным обвивным швом образования парапротезных фистул.

фиксируют к стенке левого предсердия выше фиброзн ного кольца митрального клапана (рис. 3.86).

Если имеется обширное поражение клапана и фибн розного кольца с образованием абсцессов, то фиксан При активном эндокардите трехстворчатого клапана ция протеза оказывается очень сложной. При наличии с разрушением его створок используют метод двух указанной патологии предложены операции, заключан этапной операции [Arbulu A., 1972]. Он заключается ющиеся 'в подшивании клапансодержащего кондуита на первом этапе в иссечении клапана без замены его в субкоронарную позицию, причем кондуит фиксин протезом. Протезирование клапана осуществляется руют матрацными швами к основанию передней митн после ликвидации инфекционного процесса, что покан ральной створки, стенке левого желудочка и межжен зано, по мнению авторов, при оперировании больных, лудочковой перегородке [Gandjbakhch J. et al., Cabrol подверженных риску повторного инфицирования (нарн С, 1976;

Gandjbakhch J. et al., 1981]. Схема выполнен команы). Напротив, при небольших изменениях ствон ния этой операции представлена на рис. 3.84.

рок трехстворчатого клапана, поверхностных вегета циях возможна тщательная санация створок с удале При патологии, распространяющейся на устья вен как из 10 больных, оперированных через 4Ч6 нед от начала заболевания, 90% умерли.

Таким образом, результаты хирургического лечения пороков сердца, развившихся вследствие инфекционн ного эндокардита, свидетельствуют о явных его прен имуществах перед консервативным методом лечения и необходимости более широкого использования в пракн тике.

3.5. ПОРОКИ КЛАПАНОВ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Широкое распространение ишемической болезни сердца срен ди населения развитых стран обусловливает высокую ее частоту и у больных с ревматическими пороками сердца.

Хирургическая коррекция клапанных пороков у таких больн ных без одновременного восстановления коронарного кровон обращения сопровождается частым развитием интраопераци онных некрозов сердечной мышцы и высокой летальностью.

Кроме того, сопутствующая ишемическая болезнь сердца ухудшает как функциональные результаты операции из-за сохранившейся стенокардии, так и выживаемость в отдаленн ном периоде из-за последующих инфарктов миокарда, что нием вегетации и последующей аннулопластикой при отмечается у 4Ч5% оперированных больных.

функциональной недостаточности [Цукерман Г. И. и Это обстоятельство послужило основанием для разработн др., 1984J. Наконец, при выполнении операций по ки комбинированных операций, при которых наряду с корн рекцией пороков клапанов сердца производится аортокоро поводу инфекционного эндокардита должна произвон нарное шунтирование. Уже через несколько лет после того, диться тщательная профилактика эмболии вегетаци как R. Favaloro (Кливлендский хирургический центр) в ями, кальцинированными кусочками створок и т. д.

1967 г. выполнил первую успешную операцию аортокоронар При инфекционном эндокардите используют механ ного шунтирования аутовенозным трансплантатом, появились сообщения, а затем и обобщающие работы об одновременн нические и биологические протезы клапанов. Нередко ных хирургических вмешательствах на клапанах и коронарн возникает необходимость подшивания электродов для ных артериях [Цукерман Г. И. и др., 1983;

Hancock E., 1977;

временной или постоянной электрокардиостимуляции.

Loop F. et al., 1977;

Richardson J. et al., 1978;

Riner R. et al., 1978;

.

В послеоперационном периоде больным с инфекцин В нашей стране А. Н. Кайдаш в 1976 г. произвел первую онным эндокардитом следует проводить целенаправн операцию протезирования аортального клапана с шунтирован ленную массивную антимикробную терапию под нием одной коронарной артерии при ревматическом аортальн контролем посевов крови в течение 4Ч6 нед и более.

ном пороке, а первую операцию протезирования митрального Результаты хирургического лечения. Разработка и клапана с аортокоронарным шунтированием выполнил Б. А. Константинов в 1978 г. при постинфарктном пороке уточнение показаний к операции, улучшение техники митрального клапана.

хирургического вмешательства, методов защиты мин Вопросы хирургического лечения сочетанных поражений окарда во время выключения сердца из кровообращен клапанов сердца и коронарных артерий в последние годы ния и другие мероприятия привели к значительному интенсивно разрабатываются в отечественных кардиохирур снижению госпитальной летальности до 7,7Ч14% [Di- гических центрах ИССХ им А. Н. Бакулева АМН СССР, ВНЦХ АМН СССР, клинике Вильнюсского государственного nubile M., 1982;

Croft С. et al., 1983].

университета.

Отдаленные результаты оперативного лечения инн фекционного эндокардита значительно лучше, чем Частота и этиология. По данным ряда авторов, после консервативной терапии. Так, V. Malqvarti и ишемическая болезнь сердца у больных с ревматичен соавт. (1984), изучив результаты операций у скими пороками не является редкостью и обнаруживан больных с активным эндокардитом, отметили, что ется даже чаще, чем в общей популяции населения.

выживаемость больных к первому году после операн Е. Colleman и L. Soloff (1970) при вскрытии 77 больн ции составила 84%, а к 5 годамЧ75%. Г. И. Цукерн ных, умерших после хирургической коррекции ревман ман и соавт. (1984) нашли, что у больных, оперированн тических пороков, у 26% обнаружили атеросклероти ных в активной стадии болезни, выживаемость к 5-му ческое сужение венечных артерий более чем на 50% году наблюдения составила 75,2%, а хорошие резульн их просвета, а у 41 больных Ч стенозы просвета таты отмечены у 77,6% выписанных больных при артерий 25Ч50%. В клиниках, где коронарография отсутствии рецидивов заболевания. Выживаемость при стала обязательной составной частью предоперационн лестественном течении, по данным A. McNeill (1978), ного обследования больных старше 40 лет, накоплен к тому же времени составляет лишь 19,5% (рис. 3.87).

значительный материал, позволяющий судить о расн пространенности сочетанного поражения клапанов и Хирургическое лечение показано и при остром коронарных артерий. Например, D. Miller и соавт.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |   ...   | 25 |    Книги, научные публикации