Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 18 | РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...
-- [ Страница 10 ] --ческий статус) могут не только ока УКлинические рекомендации. Бронхи заться неэффективными, но и еще бо альная астма у взрослых.Ф Под редак лее усугубить поражение паренхимы цией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, легких. 2002;
130Ч155.
ИВЛ с высокой F O, большими дыха 3. Зильбер А.П. Дыхательная недоста i тельными объемами, низким или, наобо точность. М.: Медицина, 1989;
512 с.
рот, высоким уровнем ПДКВ может при 4. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина водить к высвобождению медиаторов вос М.А. Респираторная поддержка. М.:
паления и повреждению легочного эпите Медицина, 1997;
320 с.
лия и эндотелия. 5. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы.
М.: Мир, 1988;
200 с.
6. Шик Л.Л., Канаев Н.Н. Руководство по Прогноз клинической физиологии дыхания. Ле нинград: Медицина, 1980;
510 с.
Обобщенных данных о прогнозе ОДН и 7. Davidson C., Treacher D. Respiratory Cri ХДН практически нет, прогноз зависит tical Care. London, Arnold, 2002;
307 p.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 8. Greene K.E., Peters J.I. Pathophysiology of 11.Pontoppidal H., Geffin B., Lowenstein acute respiratory failure. Clin Chest Med. E. Acute respiratory failure in the 1994;
15: 1Ч12. adults. Part 1. N Engl J Med. 1972;
287:
9. Kirby R.R., Taylor R.W. Respiratory fail 688Ч697.
ure. Chicago, Year Book Medical Publi 12. Rochester DF. Respiratory muscles and shers, Inc. 1988;
665 p. ventilatory failure: 1993 perspective. Am 10. Marini J.J, Wheeler A.P. Critical Care J Med Sci. 1993;
305: 394Ч402.
Medicine. The Essentials. Baltimore, Wil 13. West JB. Pulmonary Pathophysiology. Bal liams & Wilkins. 1997;
639 р. timore, Williams & Wilkins. 1998;
198 p.
о Арманоро при хронической обструктивной болезни легких Хроническая обструктивная болезнь минутную вентиляцию за счет увеличе легких (ХОБЛ) занимает одно из веду ния дыхательного объема (частота дыха щих мест в структуре заболеваемости и ния при этом не изменяется). Гемодина летальности во всем мире. Основной при мический эффект альмитрина является чиной смерти больных ХОБЛ является дозозависимым и селективным Ч вазос дыхательная недостаточность, т.е. состо пазм реализуется не во всем легочном яние, при котором аппарат дыхания не бассейне, а лишь в регионах с низкими способен обеспечить нормальный газо V /Q соотношениями, в связи с чем не A вый состав артериальной крови, поэтому возникают выраженные изменения дав коррекция артериальной гипоксемии от ления в легочной артерии и легочного со носится к важнейшим задачам лечения противления. Значительное улучшение ХОБЛ. Единственным лекарственным показателей оксигенации под влиянием препаратом, способным в течение дли альмитрина наблюдается уже через 1,5 ч тельного времени улучшать парциаль после приема первой дозы, однако для ное напряжение кислорода в артериаль достижения максимального эффекта мо ной крови у больных ХОБЛ, является жет потребоваться несколько месяцев, альмитрина бисмесилат, зарегистриро поэтому ответ на терапию рекомендует ванный в России под торговым наимено ся оценивать лишь через три месяца ванием АРМАНОР (Servier, Франция). приема. Положительный эффект сохра Препарат относится к периферичес няется на протяжении всего курса лече ким дыхательным аналептикам. Его дей ния, что подтверждено результатами ствие реализуется преимущественно на клинических исследований, в которых уровне хеморецепторов каротидного уз больные принимали препарат в течение ла. В основе улучшения газообмена под 6, 12 и 24 месяцев. Помимо влияния на влиянием альмитрина лежат два меха показатели газообмена, альмитрин низма: во первых, он улучшает вентиля уменьшает у больных с гипоксией выра ционно перфузионные соотношения за женность полицитемии, эпизодов ноч счет усиления гипоксической легочной ных дессатураций.
вазоконстрикции в плохо вентилируе Был выявлен положительный эф мых зонах легких;
во вторых, повышает фект препарата на диспноэ и переноси Глава 32. Дыхательная недостаточность мость физической нагрузки у больных рапию. Число дней госпитализации при ХОБЛ. приеме альмитрина было на 58% меньше, В метаанализе клинических исследова чем в группе плацебо.
ний, включавшем данные 1009 больных, У больных ХОБЛ Арманор позволяет получавших препарат на протяжении 6Ч на несколько лет отсрочить применение 12 месяцев, была показана его способ длительной оксигенотерапии. Он также ность снижать число обострений ХОБЛ. показан пациентам, у которых терапия Общее количество инфекций бронхиаль кислородом сопровождается значи ного дерева при применении альмитрина тельной гиперкапнией. Перспективны снижалась на 32% (р < 0,05), потребление ми показаниями к назначению Армано антибиотиков Ч на 24% (р < 0,05). У боль ра могут быть изолированная ночная ных, принимавших альмитрин, также от гипоксемия, гипоксемия при физичес мечено уменьшение количества госпита кой нагрузке и обострении ХОБЛ. Пре лизаций, как по сравнению с группой, по парат также рекомендуют для улучше лучавшей плацебо, так и по сравнению с ния оксигенации у больных с тяжелой пациентами, получавшими кислородоте пневмонией.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 33. Обструктивное апноэ во сне Дыхательные расстройства во время сна Ч сово Указатель описаний ЛС купность синдромов различной этиологии, прояв Газы, применяемые для ляющихся апноэ во время сна.
лечения заболеваний верхних Апноэ во время сна Ч потенциально угрожающее дыхательных путей жизни пациента состояние, характеризующееся Кислород остановками дыхания длительностью более 10 се Диметилксантины кунд с частотой более 5 событий в час, приводящее Теофиллин к значимому падению насыщения гемоглобина кис Стимуляторы дыхания лородом.
Алмитрин Арманор Ацетазоламид Эпидемиология Медроксипрогестерон Общее число пациентов с ДРС > 350 000 000 чел.
Данные международных исследований последних лет показывают, что этими расстройствами страда ет от 9 до 12% людей, чаще Ч мужчины (в соотно шении 8:10) трудоспособного возраста. В России масштабных эпидемиологических исследований не проводилось.
Наследственная предрасположенность к ДРС:
аномалии строения челюстно лицевой зоны се мейного характера;
семейные расстройства метаболизма, приводя щие к ожирению;
синдром Пиквика;
аллергические заболевания родителей и близких родственников, приводящие к затяжным синуси там и ринитам.
Классификация Выделяют обструктивное и центральное апноэ во время сна. Апноэ центрального генеза встречается гораздо реже обструктивного и в данной главе не рассматривается.
В зависимости от этиологических факторов раз личают четыре основные клинические формы ДРС обструктивного генеза:
синдром патологического храпа;
синдром апноэ гипопноэ сна;
синдром ожирения гиповентиляции;
синдром сочетанной обструкции во время сна.
Глава 33. Обструктивное апноэ во сне СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ обструктивное апноэ во сне ФАКТОРЫ РИСКА Наследственная предрасположенность к ДРС:
Аномалии строения челюстно лицевой зоны семейного характера Семейные расстройства метаболизма (ожирение, синдром Пиквика) Аллергические заболевания (затяжные синуситы и риниты) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Общие симптомы Увеличение массы тела Избыточная дневная сонливость Громкий ночной храп, ощущение "дыхательной заслонки" во время сна Синдром патологического храпа Гипертрофия тканей или аномалии строения челюстно лицевой зоны Непостоянные непродолжительные апноэ во сне Выраженная вибрация ротоглоточных структур (храп) Частые ночные пробуждения Синдром сочетанной обструкции во время сна Сочетание с обструкцией нижних ДП Частые ночные пробуждения Синдром апноэ гипопноэ сна Регулярные апноэ и гипопноэ во время сна Храп (снижение тонуса мышц ротоглотки) Частые ночные пробуждения Синдром ожирения гиповентиляции Нерегулярные апноэ во сне Частые ночные пробуждения Выраженное ограничение экскурсии грудной клетки и брюшной стенки с развитием парадоксального дыхания Выраженное ожирение ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анкеты опросники (характерная последовательность симптомов Ч увеличение массы тела > громкий ночной храп > избыточная дневная сонливость > жалобы окружающих на остановки дыхания во время сна) Физикальное обследование (антропометрия, аномалии строения челюстно лицевой области;
риниты, риносину ситы, гипертрофия носовых раковин;
гипертрофия миндалин, небной занавески, язычка, корня языка;
воспалитель ные заболевания десен;
расширение грудной клетки;
стойкая тахикардия) Обязательные исследования при ДРС:
Ч клинический анализ крови и исследование газового состава крови Ч рентгенография легких Ч исследование функции внешнего дыхания Ч полисомнография Дополнительные тесты:
Ч тест множественной латенции ко сну Ч биохимическое исследование крови (степень метаболических расстройств) Ч УЗИ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Базисная терапия Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких с созданием положительного давления в ДП Кислородотерапия Методы хирургической коррекции (сомнопластика) Методы стоматологической коррекции (ротовые аппликаторы) Рекомендации: снижение массы тела, сон на боку, воздержание от алкоголя в течение двух или трех часов до сна, воздержание от определенных фармакологических средств Фармакотерапия: алмитрин, протриптиллин, ацетазоламид РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 33.1. Тяжесть течения дыхательных расстройств во время сна Степень тяжести Среднее значение SаO2 Минимальное значение SаO Легкое течение 90% > 69% Среднетяжелое течение 90 % 69% 70Ч89% > 69% Тяжелое течение 70Ч89% 69% Крайне тяжелое течение 69% 69% Схема дыхательного контроля, объяс Этиология и патогенез няющая возможные патогенетические механизмы РДС, представлена на рисун Патогенез заболевания до настоящего ке 33.1.
времени изучен мало. Во время сна контроль дыхательного Выделяют 4 группы факторов, кото центра и корковых отделов над дыхани рые способны привести к спадению ем уменьшается, в этих условиях выше верхних ДП и, как следствие, апноэ во описанные нарушения приводят к легоч время сна: ной гиповентиляции.
ожирение различной степени, приво дящее к возникновению шейных "жи ровых подушек" и изменению харак Клинические тера экскурсии грудной клетки и пе признаки и симптомы редней брюшной стенки во время ды хания;
Клиническая картина ДРС определяет гипертрофия тканей ротоглотки или ся симптомами течения 4 основных син аномалии строения челюстно лицевой дромов.
области, характеризующиеся повы Общие для всех форм симптомы:
шением сопротивления ДП к проводи увеличение массы тела (индекс массы мому воздушному потоку;
тела 29 кг/м2);
обструктивные заболевания легких избыточная дневная сонливость;
различной степени тяжести, при кото жалобы на громкий ночной храп или рых изменяются вентиляционно пер ощущения "дыхательной заслонки" во фузионные отношения, ухудшается время сна.
эластическая тяга легких, возрастает сопротивление ДП к проводимому воз СПХ характеризуется:
душному потоку;
гипертрофией тканей или аномалия при САГС описанные выше факторы ми строения челюстно лицевой зо являются менее значимыми. Основное ны;
значение принадлежит уменьшению непостоянными непродолжительными тонуса мышц ротоглотки при наступ апноэ во время сна;
лении сна, которое в большинстве слу выраженной вибрацией ротоглоточ чаев вызвано снижением активности ных структур, с присущим звуковым мотонейронов. Механизмы этого про феноменом Ч храпом;
цесса в настоящее время еще точно не частыми пробуждениями в ночной пе определены. риод времени.
Глава 33. Обструктивное апноэ во сне Гипоталамус Корковые отделы ЦНС Соматические и висцеральные афферентные волокна ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР Центральный хеморецептор Мотонейрон Мышцы Межреберные ротоглотки мышцы Диафрагмальная мышца Спинномозговая Эластичность грудной клетки, эластическая жидкость тяга легких, функциональная остаточная емкость легких Кровь Ротовое окклюзионное давление Кровь Сопротивление ДП к проводимому дыхательному потоку Периферический хеморецептор Минутная вентиляция легких PаCO Кровь Воздух PаCO2 pH Газообмен Рисунок 33.1 Схема осуществления дыхательного контроля Клинические признаки СОГ: храп вследствие снижения тонуса нерегулярные апноэ во время сна;
мышц ротоглотки;
частые пробуждения в ночной период частые пробуждения в ночной период времени;
времени.
выраженное ограничение экскурсии грудной клетки и брюшной стенки с При ДРС в патологический процесс, развитием парадоксального дыхания помимо ДП, могут вовлекаться следую (во время вдоха живот втягивается во щие системы:
внутрь, а при выдохе выпячивается сердечно сосудистая:
наружу);
Ч стойкая артериальная выраженное ожирение. гипертония в ранние утренние часы;
Для ССО характерно: Ч ночная ишемия миокарда;
сочетание с обструкцией нижних ДП;
эндокринная:
частые пробуждения в ночной период Ч сахарный диабет;
времени. Ч метаболический синдром;
органы зрения:
Симптомы САГС: Ч ретинопатия;
регулярные апноэ и гипопноэ во время психоэмоциональная сфера:
сна;
Ч депрессия.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Частота проявления и выраженность сы тела > громкий ночной храп > избы симптомов зависят от степени снижения точная дневная сонливость > жалобы S O в периоды апноэ, формы и характе окружающих на остановки дыхания во a ра течения заболевания. время сна).
Выделяют два варианта течения ДРС: Уточняется эффективность и перено интермиттирующий Ч характеризу симость ранее назначенной терапии.
ется постепенным нарастанием симп томов, умеренным риском развития Физикальное обследование жизни угрожающих состояний (фор Дыхательные расстройства во время сна мируется в течение десятка лет);
не являются системным заболеванием, персистирующий Ч характеризуется поэтому при общеклиническом обследо быстрым нарастанием симптомов, вы вании могут быть выявлены только при соким риском развития жизни угро длительном течении и наличии сопутст жающих состояний (формируется в вующих заболеваний, которые выявля течение нескольких лет). ются у 80% пациентов с ДРС и включают поражения:
Факторы риска внезапной смерти во эндокринной системы:
время сна: Ч сахарный диабет;
тяжелая артериальная гипертония;
Ч заболевания щитовидной железы;
перенесенный инфаркт миокарда или Ч гипоталамический синдром;
инсульт;
сердечно сосудистой системы.
длительно существующие желудочко вые аритмии. При неосложненном течении ДРС фи зикальное обследование обычно не поз воляет выявить существенных отклоне Диагноз и рекомендуемые ний от нормы.
клинические исследования Следует обращать внимание на:
рост, вес, антропометрические данные Существуют специальные анкеты оп (охват шеи 43 см у мужчин и 40 см росники, позволяющие облегчить сбор у женщин может свидетельствовать о анамнеза и жалоб у пациентов с ДРВ. механическом сдавлении просвета При расспросе пациентов уделяют ДП);
внимание жалобам, указывающим на аномалии строения челюстно лицевой ухудшение качества жизни: области;
избыточная дневная сонливость при усиление назальной секреции, отек наличии ночной бессонницы или при слизистой оболочки носа, риносину сочетании ее с частыми кратковремен сит, ринит или полипы носа, гипертро ными ночными пробуждениями;
фию носовых раковин;
утрата трудоспособности, возможнос гипертрофию миндалин, небной зана ти управлять транспортным средст вески, язычка, корня языка, воспали вом, проводить работу, требующую тельные заболевания десен и целост длительного концентрирования вни ность зубного ряда;
мания. расширение грудной клетки;
стойкую тахикардию (может сопро Выявляется характерная последова вождаться пульсацией в предсердной тельность симптомов (увеличение мас области).
Глава 33. Обструктивное апноэ во сне Лабораторные Полисомнографическое и инструментальные обследование исследования Проводится в ночной период времени для Обязательные исследования при РДС: комплексного нейрофизиологического ис клинический анализ крови и исследо следования сна и сопровождающих сон вание газов крови;
состояний. Метод с высокой достовернос рентгенография легких;
тью выявляет дыхательные расстройст исследование функции внешнего ды ва, их вид, степень тяжести и их связь с хания;
основными факторами риска смерти во полисомнография. время сна. Является "золотым стандар том" диагностики ДРС. Позволяет подо Анализ крови брать адекватный уровень кислородоте Газовый состав и pH артериальной рапии, количественно оценить эффектив крови оказывают существенное влия ность проводимого лечения и динамику ние на тяжесть дневного проявления ги течения заболевания.
поксии.
Полицитемия Ч характерный при Дополнительные тесты знак длительно существующей гипо Тест множественной латенции ко сну ксии, характеризуется следующими из Позволяет объективно верифицировать менениями: степень дневной сонливости на основании повышением числа эритроцитов;
нейрофункционального тестирования ак высоким уровнем гемоглобина;
тивности центральной нервной системы.
повышением гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%);
Биохимическое исследование крови повышением вязкости крови. Позволяет выявить следующие показа Выраженность полицитемии часто тели, свидетельствующие о степени ме коррелирует с тяжестью заболевания. таболических расстройств:
гиперлипидемия;
Рентгенография повышение уровня печеночных фер При рентгенографии легких определяет ментов;
ся усиление легочного рисунка или ха электролитные нарушения.
рактерные изменения, связанные с ле гочным заболеванием. Ультразвуковое исследование Позволяет устанавливать степень вовле Исследование функции внешнего чения в патологический процесс других дыхания систем и органов, что свидетельствует о Проводится для выявления: тяжести течения ДРС:
степени рестриктивных/обструктив сердце;
ных нарушений;
печень;
характера вентиляционно перфузи почки;
онных нарушений при ожирении;
поджелудочная железа;
оценки эффективности лечения. щитовидная железа.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дифференциальный диагноз Таблица 33.2. Критерии различных форм ДРС Критерий СПХ САГС СОГ ССО Клинические критерии Анамнестические данные о храпе (лет) 2,0 2,0 2,0 1, Индекс массы тела (кг/м2) 33,0 33,0 34,0 45, Избыточная дневная сонливость (бал.) 6Ч10 10,0 15,0 10, Число выкуренных сигарет (сут) стаж 10, курения (годы)/ Данные о легочной патологии (лет) 2, Функциональные критерии Эпизодов апноэ/час 15Ч30 31Ч41 41,0 30, Процентное время парадоксального дыхания (%) 30,0 31Ч59 60,0 31, Эпизодов с SаO2 < 90 /час 6Ч30 31,0 31,0 31, Эпизодов кратковременных пробуждений/час 11Ч40 11Ч40 41,0 41, Процентное время храпа (%) 31,0 31Ч59 31,0 31, Базисная терапия:
Общие принципы лечения неинвазивная чрезмасочная вентиля ция легких с положительным давлени Цели лечения: ем в ДП;
предотвращение спадения верхних методы хирургической коррекции;
ДП во время сна;
методы стоматологической коррекции.
устранение симптомов, ухудшающих качество жизни;
A Неинвазивная чрезмасочная поддержание легочной функции;
вентиляция легких поддержание обычного уровня физи Основной эффект НВЛ Ч стабилизация ческой активности. верхних ДП и глоточных структур, спа дение которых приводят к развитию ап Базисную терапию необходимо про ноэ во время сна.
водить вне зависимости от степени тя В настоящее время около 80% всех па жести клинических проявлений ДРС. циентов с диагностированными ДРС об Рисунок 33.2 Механизм действия носовых масок, применяемых для НВЛ Глава 33. Обструктивное апноэ во сне структивного генеза получают указан щью высокочастотного излучения, со ную терапию. Применяются методики с здаваемого на конце иглы, вводимой в поддержанием постоянного положитель подслизистый слой. Возникающие очаги ного давления в ДП. Основным преиму асептического некроза размером от 1 до ществом этого метода является быстрый 3 мм подвергаются лизису в течение 3Ч клинический эффект. 4 дней, что приводит к уменьшению В настоящее время применяются носо объема гипертрофированной ткани.
вые маски, что позволяет использовать Оперативное лечение проводится по по НВЛ в домашних условиях. казаниям в условиях хирургических стационаров.
C Кислородотерапия Показания к кислородотерапии. B Стоматологическая См. гл. 32. "Дыхательная недоста коррекция точность". Ротовые аппликаторы изготавливаются При тяжелой ночной гипоксемии обна в условиях стоматологических подраз руживаются низкие показатели S O во делений, имеющих в своем составе врача a время бодрствования. ДКТ эффективна стоматолога ортопеда. Показанием к у этой группы пациентов и положитель применению ротового аппликатора яв но влияет на продолжительность их ляется легкое течение ДРС при наличии жизни. микрогнатических изменений. Апплика Проведение кислородотерапии и во тор является индивидуальным устрой время сна приводит к уменьшению дав ством, изготавливается с учетом особен ления в легочной артерии в период на ностей и целостности зубного ряда паци ступления быстрого сна. ента, позволяет открывать ДП во время Четкого представления об уровне S O сна за счет смещения мягких тканей a во время сна, необходимого для оптими среднеглоточной зоны кпереди. См.
зации выживания пациентов ДРС, полу рисунок 33.3.
чающих ДКТ, в настоящее время не су ществует. C Снижение массы тела B Хирургическая коррекция Снижение массы тела уменьшает чрез (сомнопластика) мерный объем тканей в верхних дыха Коррекцию избытка тканей ротоглоточ тельных путях, снижает нагрузку на ной области можно проводить с помо грудную клетку и брюшную стенку, улу b Исходно Аппликатор a Рисунок 33.3 а Ч Типы ротовых аппликаторов, применяемых для стоматологической коррекции;
b Ч Механизм действия ротовых аппликаторов РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ чает работу мышц, участвующих в вен Фармакотерапия ДРС тиляции легких.
При легком течении ДРС изолирован ное снижение массы тела может привес На сегодняшний день не существует ЛС, ти к полному излечиванию. предотвращающих спадение верхних При более тяжелом течении снижение ДП. ЛС различных фармакологических массы тела повышает эффективность групп используются лишь в качестве до проводимой базисной терапии. полнительной терапии у небольшого числа пациентов.
C Сон на боку Алмитрин относится к группе ЛС, Доказано, что пациенты с ДРС, спящие способных увеличивать артериальный на спине, имеют значительно более вы кислородный потенциал (повышает сокий уровень дыхательных расстройств S O в ночное время, не влияя при этом a и нарушений сна. на качество сна). Возможно применение Сон в положении на спине является этого ЛС у пациентов с ХОБЛ. Доказа причиной западения языка, который под но, что после прекращения приема ал действием силы тяжести смещается на митрина, эффект может сохраняться до столько, что способен соприкасаться с 1 года:
задней стенкой глотки.
Использование способа, при котором воз D Алмитрин внутрь по 50 мг можно избежать сна на спине, можно счи 2 р/сут 14 сут тать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна. Дозы и длительность применения этого ЛС при лечении ДРС в настоящее C Воздержание от алкоголя время еще четко не разработаны.
в течение двух или трех Трициклический антидепрессант про часов до сна триптиллин улучшает ночную S O, мо a Алкоголь является депрессантом цент жет повышать дневные показатели P O a ральной нервной системы и меняет дви и снижать уровень P CO у пациентов с a гательную активность мышц, контроли ДРС на фоне ХОБЛ:
рующих дыхание. Эти изменения небла гоприятно влияют на верхние ДП, вызы D Протриптиллин внутрь 20 мг вая их спадение. 1 р/сут на ночь 10 нед C Воздержание Учитывая побочные эффекты, схемы от определенных длительной терапии протриптиллином фармакологических средств требуют более тщательной оценки.
Пациентам с ДРС необходимо воздержи D Ацетазоламид может улучшить ваться от употребления ЛС, которые мо дневные показатели P O и ночную a гут вызвать обструкцию ДП: S O у пациентов с гиперкапнией.
a бензодиазепины (некоторые ЛС уси Однако побочные эффекты ограни ливают тяжесть течения ДРС до край чивают применение этого ЛС у паци не тяжелого);
ентов с ХОБЛ.
наркотические анальгетики;
D Эффективность медроксипрогес барбитураты;
терона в лечении ДРС (увеличение тестостерон. P O, снижение P CO ) сомнительна.
a 2 a Глава 33. Обструктивное апноэ во сне Учитывая недоказанную эффективность Прогноз и большое количество побочных эффек тов, это ЛС не нашло широкого примене ния при лечении ДРС. Более чем в половине случаев ДРС имеет D Роль теофиллина в терапии пациен тяжелое течение и может приводить к тов с ДРС на фоне ХОБЛ остается не внезапной смерти во время сна.
выясненной.
Литература Оценка эффективности лечения 1. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and Эффективность лечения оценивается по heart failure: Part I: obstructive sleep степени достижения поставленных це apnea. Circulation. Apr. № 1, 2003;
лей (см. " Общие принципы лечения. Це (12): 1671Ч8.
ли лечения"). 2. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and Отсутствие клинических проявлений heart failure: Part II: central sleep apnea.
болезни не исключает возможности по Circulation. Apr. № 8, 2003;
107 (13):
вторного спадения верхних ДП, а следо 1822Ч6.
вательно, и апноэ во время сна. 3. Burwell CS, Robin ED, Whaley RD.
Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation and pickwickian syn Побочные эффекты лечения drome. Am J Med 1956;
21:811Ч818.
4. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J.
У пациентов с ДРС (особенно с ССО), ко Association of chronic obstructive pul торым проводится ночная кислородоте monary disease and sleep apnea syn рапия, отмечаются утренние головные drome. Am J Respir Crit Care Med. 1995;
боли из за задержки углекислого газа. 151: 82Ч86.
5. Cummiskey J., Guilleminault C., Rio G.D. The effects of flurazepam on sleep Ошибки studies in patients with chronic obstruc и необоснованные назначения tive pulmonary disease. Chest. 1983;
84:
143Ч147.
Многие из пациентов ДРС получают сно 6. Dolly F.R., Block A.J. Medroxyprogeste творные ЛС при предъявлении ими жа rone acetate in COPD: Effect on breathing лоб на расстройство сна. Вместе с тем сно and oxygenation in sleeping and awake творные ЛС не должны использоваться у patients. Chest. 1983;
84: 394Ч398.
пациентов с гиперкапнией, поскольку они 7. Douglas N.J. Breathing during sleep in приводят к снижению вентиляции и спо patients with respiratory disease, in собствуют развитию острой или хрониче Guilleminault C. Partinen M (eds):
ской дыхательной недостаточности. Obstructive Sleep Apnea Syndrome. New У пациентов с нормокапнией исполь York. Raven Press., 1990;
37Ч48.
зование ЛС бензодиазепинового ряда 8. Ebden P., Vathenen A.S. Does amino при одновременном снижении частоты и phylline improve nocturnal hypoxia in выраженности ночной гипоксемии мо patients with chronic airflow obstruc жет приводить к уменьшению длитель tion? Eur J Respir Dis. 1987;
71: 384Ч ности сна. 387.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 9. Fogel R.B., Malhotra A., Dalagiorgou G., airway pressure. Chest. Apr. 2003;
Robinson M.K., Jakab M., Kikinis R., (4): 1112Ч8.
Pittman S.D., White D.P. Anatomic and 18. McMahon J.P., Foresman B.H., physiologic predictors of apnea severity in Chisholm R.C. The influence of morbidly obese subjects. Sleep. Mar. № 15, CPAP on the neurobehavioral per 2003;
26 (2): 150Ч5. formance of patients with obstruc 10. Girault C., Muir J., Mihaltan F. Effect of tive sleep apnea hypopnea syndrome:
repeated administration of zolpidem on a systematic review. WMJ. 2003;
sleep, diurnal and nocturnal respiratory (1): 36Ч43.
function, vigilance, and physical per 19. Meyer T.K., Woodson T. Surgical man formance in patients with COPD. Chest. agement of snoring and obstructive sleep 1996;
110: 1203Ч1211. apnea. WMJ. 2003;
102 (1): 28Ч31.
11. Guilleminault C., van den Hoed J., Mitler 20. Nakano H., Ikeda T., Hayashi M., M. Clinical overview of the sleep apnea Ohshima E., Onizuka A. Effects of body syndromes. in Guilleminault C, Dement position on snoring in apneic and nonap W.C. Sleep Apnea Syndromes. New York. neic snorers. Sleep. Mar. № 15, 2003;
Alan R Liss, 1978;
1Ч12. (2): 169Ч72.
12. Heijdra Y., Dekhuijzen P., Hypoxia, 21. Pearce S., Saunders P. Obstructive sleep almitrine and peripheral neuropathy. apnoea can directly cause death. Thorax.
Thorax. 1989;
44: 247Ч250. Apr. 2003;
58 (4): 369.
13. Indications and standards for use of 22. Phillips B. Definitions of the metabolic nasal continuous positive airway pres syndrome. JAMA. Mar. № 12, 2003;
sure (CPAP) in sleep apnea syndromes. (10): 1241.
Am J Respir Care Med. 1994;
150: 1738Ч 23. Rapoport D. Treatment of sleep apnea 174. syndrome. Mt Sinai J Med. 1994;
61:
14. Kumano Go T., Mikami A., Suganuma 123Ч130.
N., Adachi H., Watanabe T., Shigedo Y., 24. Riordan J., Sillett R., Mc.Nicollas M. A Sugita Y., Takeda M. Three components controlled trial of Doxapram in acute res of obstructive sleep apnea/hypopnea piratory failure. Br J Dis Chest. 1975;
69:
syndrome. Psychiatry Clin. Neurosci. 57Ч62.
Apr. 2003;
57 (2): 197Ч203. 25. Said B., Strome M. Long term results of 15. Lemes L.N., Melo P.L. Long term effects radiofrequency volumetric tissue reduc of almitrine bismesylate on oxygenation tion of the palate for snoring. Ann Otol.
during wakefulness and sleep in chronic Rhinol. Laryngol. Mar. 2003;
112 (3):
obstructive pulmonary disease. Am I 276Ч9.
Med. 1988;
84: 436Ч443. 26. Sato K. Oral appliances used in treating 16. Mar J., Rueda J.R., Duran Cantolla J., obstructive sleep apnea syndrome Ч par Schechter C., Chilcott J. The cost effec ticipation by otolaryngologists. Nippon tiveness of CPAP treatment in patients Jibiinkoka Gakkai Kaiho. Feb. 2003;
with moderate to severe obstructive sleep (2): 150Ч5.
apnoea. Eur Respir J. Mar. 2003;
21 (3): 27. Shneerson J. Managing sleep disorders.
515Ч22. Practitioner. Mar. 2003;
247 (1644):
17. Massie C.A., Hart R.W. Clinical outcomes 231Ч5.
related to interface type in patients with 28. Siafakas N., Vermeire P., Pride N.
obstructive sleep apnea/hypopnea syn Changes in day and in night time oxy drome who are using continuous positive genation with protriptyline in patients Глава 33. Обструктивное апноэ во сне with chronic obstructive lung disease. 32. Stevenson J.E. Diagnosis of sleep apnea.
Thorax. 1989;
44: 275Ч279. WMJ. 2003;
102 (1): 25Ч7, 46.
29. Skatrud J., Dempsey A. Relative effec 33. SuIlivan C., Issa F., Berthon Jones M., tiveness of acetazolamide versus medrox Eves L. Reversal of obstructive sleep yprogesterone acetate in correction of apnoea by continuous positive airways carbon dioxide retention. Am Rev Respir pressure applied through the nares.
Dis. 1983;
127: 405Ч412. Lancet. 1981;
1: 862Ч865.
30. Smith P.L., O'Donnell C.P., Allan L., 34. Vos P., van Herwaarden C., de Boo T., Schwartz A. A physiologic comparison of Lemmens W., Folgering M. Effects of nasal and oral positive airway pressure. acetazolamide, chlormadinone acetate, Chest. Mar. 2003;
123 (3): 689Ч94. and oxygen on awake and asleep gas 31. Sonnad S.S., Moyer C.A., Patel S., exchange in COPD patients. Eur Respir J.
Helman J.I., Garetz S.L., Chervin R.D. A 1994;
7: 850Ч855.
model to facilitate outcome assessment 35. Wedzicha J., Wallis P., Ingram D. Effect of obstructive sleep apnea. Int J Technol of diazepam on sleep in patients with Assess Health Care. Winter 2003;
19 (1): chronic airflow obstruction. Thorax.
253Ч60. 1988;
43: 729Ч730.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания Лекарственно обусловленные заболевания Ч за Указатель описаний ЛС болевания, развивающиеся вследствие побочного Адреномиметики действия различных ЛС.
Салметерол Побочное действие лекарственных средств Ч не Сальбутамол желательные эффекты, возникающие при приме Сальбен нении ЛС в дозах, рекомендованных для профи Сальгим лактики и лечения заболеваний.
Сальтос Токсическое действие лекарственных средств Ч Биастен нежелательные эффекты, вызываемые ЛС в до Фенотерол Беротек Н 638 зах, превышающих терапевтические.
Заболевания, связанные с токсическими эффек Антагонисты лейкотриеновых рецепторов тами ЛС и приемом по ошибке другого вещества, не Зафирлукаст входят в группу ЛОЗ.
Антигистаминные Лоратадин Глюкокортикоиды Эпидемиология Беклометазон Беклоджет 250 Эпидемиологические исследования по распрост Преднизолон раненности ЛОЗ в России не проводились. В ис Медопред следованиях, проведенных в США, показано, что Флутиказон около 25% всех госпитализаций связано с ЛОЗ.
Диметилксантины Теофиллин 765 При этом доля поражений ОД в структуре ЛОЗ со Комбинированные средства ставляет до 10% (по данным различных авторов от для терапии 5% (у амбулаторных пациентов) до 15% (в услови бронхообструктивного ях стационара).
синдрома Ипратропия бромид/фенотерол Беродуал Классификация Беродуал Н Муколитики Выделяют следующие ЛОЗ ОД:
и отхаркивающие ЛС бронхиальная астма;
Ацетилцистеин легочная эозинофильная инфильтрация;
Флуимуцил гранулы лекарственная системная красная волчанка;
Флуимуцил раствор некардиогенный отек легких;
Флуимуцил таблетки облитерирующий бронхиолит;
М холинолитики плевральный выпот;
Ипратропия бромид Атровент Н фиброзирующий альвеолит.
Стабилизаторы мембран тучных клеток Кетотифен Кромоглициевая кислота Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания ФАКТОРЫ РИСКА Детский и пожилой возраст Длительность приема и доза ЛС Наследственная предрасположенность Сопутствующие заболевания КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Основные Артериальная гипотония Кашель Ч сухой или с отделением мокроты Крапивница Одышка Артралгии Боль в грудной клетке Миалгии Полисерозит Возможны Кожные изменения Кровохарканье Поражение почек Симптомы интоксикации Нарушение работы сердца ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анамнез: наличие взаимосвязи между появлением симптомов и приемом определенного ЛС Клинический анализ крови (эозинофилов, IgE) Иммунологический анализ крови: антинуклеарные антитела (при лекарственной СКВ) Исследование ФВД (изменения по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу) Рентгенография и КТ легких (эмфизема, "летучие" инфильтраты, плевральный выпот, симптом "матового стекла") Исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плеврального выпота (при пункции) Ч эозинофилов Биопсия легкого с гистологическим исследованием ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Прекращение приема ЛС, вызвавшего реакцию (в некоторых случаях достаточно) Системные ГКС (базисная терапия) Антигистаминные ЛС Бронходилататоры ГКС в ингаляциях Муколитики Противомикробные ЛС Десенсибилизирующая терапия (при аспириновой БА) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этиология и патогененез ЛС, применение которых наиболее часто приводит к поражению ОД Группа ЛС Представители Противомикробные Амфотерицин В, изониазид, нитрофураны, стрептомицин, сульфасалазин, тетрациклин, этамбутол Нейротропные Анксиолитики, карбамазепин, седативные ЛС, тразодон, хлордиазепоксид Противовоспалительные Ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия Противоопухолевые Бусульфан, блеомицин, гемцитабин, мелфалан, меркаптопурин, метотрексат, прокарбазин, тамоксифен, флударабин, хлорамбуцил, этопозид Иммунотропные Азатиоприн, колониестимулирующий фактор, интерлейкин, интерферон, пеницилламин, соли золота, фактор некроза опухолей, циклоспорин Кардиотропные Амиодарон, антикоагулянты, b адреноблокаторы, гидралазин, гидрохлортиазид, дипиридамол, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, протамина сульфат, токаинид, флекаинид Наркотические Кокаин, метилфенидат, наркотические анальгетики Другие ЛС Анорексигенные ЛС, бромокриптин, дантролен, минеральные масла, триптофан Побочные эффекты ЛС можно условно Клинические разделить на две группы:
признаки и симптомы связанные с непосредственным фар макологическим действием ЛС (ти пичные побочные эффекты);
Клинические проявления, характерные обусловленные особенностью реак для всех ЛОЗ ОД:
ции организма на ЛС, включая свое кашель Ч сухой или с отделением мо образие нервно психических реак кроты;
ций пациента (парадоксальные по одышка;
бочные эффекты). Они бывают нео боль в грудной клетке.
жиданными и часто довольно тяже лыми. Клиническими критериями тяжести заболевания при большинстве ЛОЗ яв Факторы риска возникновения побоч ляются: выраженность интоксикации и ных реакций: дыхательной недостаточности.
детский и пожилой возраст;
См.: гл. 24. "Пневмония", гл. 32. "Ды длительность приема и доза (зависи хательная недостаточность".
мость от дозы и длительности приема характерна для типичных побочных эффектов);
Диагноз и рекомендуемые наследственная предрасположе клинические исследования ность;
сопутствующие заболевания. Характерная черта ЛОЗ Ч наличие взаи мосвязи между появлением симптомов и Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания Таблица 34.1. Основные механизмы повреждения легких в случае применения различных ЛС ЛС Клетки мишени Медиаторы Возможные повреждения побочные эффекты Колхицин Макрофаги Нейтральные Увеличение проницаемости протеазы эпителия Амфотерицин Нейтрофилы Увеличение Повреждение эндотелия агрегации нейтрофилов Нитрофурантоин Лимфоциты Аутоантитела Отложение иммунных комплексов к альбумину в легких Пеницилламин Лимфоциты Аутоантитела Отложение иммунных комплексов к базальной в легких и почках мембране клубочков Амиодарон Лимфоциты Активация Аутологическая Нитрофурантоин бластогенеза цитотоксичность Соли золота лимфоцитов Соли золота Лимфоциты Выделение Повреждение паренхимы легких лимфокинов Пеницилламин Фибробласты Нарушение обмена Нарушение репарации легочного Соли золота коллагена матрикса Героин Система Активация Агрегация нейтрофилов Тербуталин комплемента комплемента с повреждением эндотелия Нитрофурантоин Внеклеточный Выработка Повреждение матрикс оксидантов мембраны эндотелия Опиаты Нейроны Нервные сигналы, Увеличение проницаемости Аспирин гипоталамуса влияющие на эндотелия Антипсихотические проницаемость препараты эндотелия приемом определенного ЛС (однако ФА на женность изменений коррелирует с тя фоне приема амиодарона и противоопухо жестью процесса.
левых ЛС может развиться через несколь Исследование функции внешнего ко лет после начала фармакотерапии).
дыхания Диагностический минимум В зависимости от формы ЛОЗ ОД выяв ляются изменения ФВД по рестриктив Клинический анализ крови ному (снижение общей емкости легких, При многих ЛОЗ выявляют повышенное ОФВ /ФЖЕЛ 80%), обструктивному содержание эозинофилов, количество ко (ОФВ /ФЖЕЛ < 80% при сохранных ле торых коррелирует с тяжестью процесса: гочных объемах) или смешанному типу.
5Ч15% Ч легкое течение;
15Ч30% Ч среднетяжелое течение;
Общие принципы лечения > 30% Ч тяжелое течение.
Профилактика развития ЛОЗ ОД:
Визуализирующие методы исследования каждый пациент должен быть инфор Выявляются изменения, характерные мирован о возможных побочных эф для определенных форм ЛОЗ ОД. Выра фектах фармакотерапии имеющегося РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ у него заболевания и способах оказа бронходилататоры;
ния первой помощи при появлении ал ГКС в ингаляциях;
лергических реакций на ЛС. Пациенты муколитики;
должны фиксировать режим приема противомикробные ЛС.
ЛС и своевременно информировать врача о развитии лекарственной непе Лечение основано на ступенчатом реносимости;
подходе в зависимости от тяжести тече тщательный сбор аллергологического ния;
выбор того или иного ЛС определя анамнеза (включая лекарственную не ется эффективностью его воздействия переносимость у родственников) во на отдельные симптомы и на течение многих случаях позволяет избежать заболевания в целом, а также риском возможных побочных реакций на ЛС. развития побочных эффектов и ослож У пациентов с аллергической предрас нений (табл. 34.2).
положенностью по возможности сле Основным показанием к применению дует избегать применения высокоал антигистаминных ЛС является непере лергенных ЛС. носимость системных ГКС (используют ся как альтернативные ЛС при лечении Общие принципы лечения ЛОЗ ОД: пациентов с эозинофилией).
прекращение приема ЛС, вызвавшего ГКС в ингаляциях и бронхолитики на реакцию;
значаются дополнительно к ГКС для си фармакотерапия, направленная на ус стемного применения при среднетяже транение клинических проявлений. лом и тяжелом течении бронхообструк тивного синдрома.
Отмена ЛС, приведшего к развитию Применение муколитических ЛС ЛОЗ, обязательна. В некоторых случаях обосновано при наличии вязкой, трудно этого достаточно для полного устранения отделимой мокроты. Эти ЛС обладают симптомов. также антиоксидантным действием.
Основой фармакотерапии (базисной Противомикробные ЛС назначают в терапией) всех ЛОЗ ОД является назна случае присоединения вторичной ин чение ГКС для системного применения. фекции по принципам, описанным в гла По показаниям применяются ЛС сле вах 24 Ч "Пневмония" и 25 Ч "Бронхит".
дующих групп: При тяжелом течении ЛОЗ ОД прово антигистаминные ЛС;
дится симптоматическая терапия, на Таблица 34.2. Сравнительная характеристика основных ЛС Симптомы Прием ГКС В/в введение Ингаляции ГКС Применение Применение ГКС ипратропия теофиллина бромида Кашель + ++++ +++ ++ ++ Одышка ++ ++++ +++ + ++ Бронхоспазм ++ ++++ ++++ + ++ Удушье ++ ++++ +++ + ++ Системные ++++ +++ ++ + поражения + Минимальный эффект;
++++ Выраженный эффект Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания правленная на восстановление функ менения сильнодействующих ЛС, а ций основных органов и систем, тера также ЛС, опыт применения которых пия ДН. ограничен.
См. гл. 32. "Дыхательная недоста точность".
Перед началом фармакотерапии не Ошибки обходимо тщательно изучить аллерго и необоснованные назначения логический анамнез во избежание воз никновения новых побочных эффек Проведение скарификационных тестов тов. для определения аллергической чувст вительности к ЛС может усилить прояв ления ЛОЗ вплоть до развития анафи Осложнения лактического шока.
и побочные эффекты лечения Лечение ЛОЗ ОД требует осторожнос Прогноз ти в назначении любых ЛС. По воз можности, необходимо избегать при См. "Прогноз при отдельных ЛОЗ ОД".
Бронхоспазм и лекарственная бронхиальная астма Эпидемиология Этиология и патогенез Бронхоспастические реакции Ч одно из ЛС, наиболее часто приводящие к раз самых частых проявлений ЛОЗ. Риск их витию бронхоспазма:
развития возрастает у пациентов с ги адреноблокаторы;
перреактивностью дыхательных путей. блокаторы кальциевых каналов;
НПВС, в частности АСК, вызывают ингибиторы холинэстеразы;
бронхоспазм у 5Ч10% пациентов с БА. АСК и другие НПВС;
На фоне приема ингибиторов АПФ ингибиторы АПФ;
бронхоспазм развивается у 3Ч20% па пенициллины.
циентов.
Механизм равития бронхоспазма при приеме различных ЛС различа Классификация ется.
У пациентов с хронической обструк Бронхоспастическая реакция или лекар тивной болезнью легких кардиоселек ственная БА может развиться на фоне тивные средства при повышении дозы терапии самыми разными ЛС. Единст ЛС теряют избирательность.
венная существующая на сегодняшний Ингибиторы холинэстеразы вызыва день нозологическая форма лекарствен ют бронхоспазм за счет холинергических ной БА Ч "аспириновая" астма. свойств.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В патогенезе бронхоспазма при приеме ринит;
АСК и НПВС ведущее значение имеет полипоз носа;
блокада циклооксигеназного пути мета непереносимость НПВС.
болизма арахидоновой кислоты и актива ция "шунтирующего" липоксигеназного Первые проявления вазомоторного ри пути с образованием лейкотриенов на фо нита сопровождаются водянистыми вы не наследственной предрасположенности. делениями из носа, в последующем раз Патогенез АПФ индуцированного ка вивается полипоз носа, и большинство шля и бронхоспазма до настоящего вре пациентов с реакцией на АСК с 20Ч мени недостаточно изучен. Известно, что летнего возраста демонстрируют раз АПФ участвует в метаболизме кининов вернутую картину БА. Такие симптомы, и субстанции Р. В результате снижения как чихание, отек слизистой носа, по активности АПФ под воздействием ЛС краснение лица, диспепсия, появляются повышается концентрация кининов и через 2 часа после приема АСК.
субстанции Р, раздражающих слизис Клинические проявления и критерии тую бронхов и обладающих свойствами тяжести БА подробно описаны выше.
вазоконстрикции. Другое объяснение за См. гл. 28. "Бронхиальная астма".
ключается в активации обмена арахидо новой кислоты и увеличении концентра ции ее метаболитов. Диагноз и рекомендуемые В развитии бронхоспазма при приеме клинические исследования пенициллинов ведущее значение при надлежит аллергическим реакциям. Диагноз устанавливается на основании Бронхоспазм при вдыхании бронхоли сочетания данных анамнеза (появление тиков, особенно аэрозолей кромоглицие синдрома бронхиальной обструкции при вой кислоты, беклометазона, адренерги приеме ЛС) с типичными для БА клини ческиех ЛС относится к категории казу ко диагностическими критериями.
истики. Возможно, такой побочный эф См. гл. 28. "Бронхиальная астма".
фект этих ЛС обусловлен прямым раз дражающим действием на дыхательные Клинический анализ крови пути, в том числе за счет способа достав Для БА характерно повышение уровня ки и содержания в составе ингалятора эозинофилов, IgE.
этанола. Игаляции адреномиметиков в высоких дозах иногда вызывают пара Рентгенография легких доксальную адренергическую блокаду. Признаки эмфиземы, возможно появле ние "летучих" инфильтратов.
Клинические Исследование функции внешнего признаки и симптомы дыхания Нарушения ФВД по обструктивному типу.
Бронхоспазм клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспиратор ной одышкой или удушьем). Дифференциальный диагноз Для "аспириновой" БА характерно со четание следующих клинических при Дифференциальный диагноз "аспирино знаков: вой" БА может представлять большие Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания + сложности в любой возрастной катего + рии. Следует проводить дифференци Бекламетазон в ингаляциях (пред альную диагностику с атопической и почтительно через небулайзер) и л и смешанной формой БА, бронхообструк 800Ч1600 мкг/сут или тивным синдромом на фоне вирусной ин Флутиказон в ингаляциях (предпо фекции (особенно у детей). чтительно через небулайзер) 800Ч1600 мкг/сут Общие принципы лечения После достижения клинического эф фекта:
ГКС Легкое течение Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни жением дозы по 5 мг/нед, до пол Преднизолон внутрь 15 мг/сут ной отмены (до купирования симптомов);
в/в 90Ч120 мг/сут (до купиро При среднетяжелом и тяжелом тече вания симптомов) нии БА ГКС назначают в сочетании с бронходилататорами.
Среднетяжелое течение До купирования симптомов: Среднетяжелое течение Преднизолон внутрь 30 мг/сут Ипратропия бромид в ингаляциях + 500 мкг/сут до купирования + и л и Преднизолон симптомов или в/в 90Ч120 мг/сут Ипратропия бромид в ингаляциях + 20 мкг до купирования симптомов + + Флутиказон в ингаляциях (предпо + чтительно через небулайзер) по Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по и л и 200 мкг 4 р/сут или 1 дозе 1Ч2 р/сут до купирова и л и Беклометазон в ингаляциях (пред ния симптомов или почтительно через небулайзер) Салметерол в ингаляциях 50 мкг/сут по 250 мкг до 4 р/сут до купирования симптомов После достижения клинического эф Тяжелое течение фекта:
Схема Преднизолон Ипратропия бромид в ингаляциях внутрь 15 мг/сут 10 сут 500 мкг/сут до купирования симптомов Тяжелое течение До купирования симптомов: Схема До купирования симптомов:
Преднизолон внутрь 1 мг/кг + Ипратропия бромид + Преднизолон в ингаляциях 20 мкг + в/в 300 мг/сут + РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по Осложнения и л и 1 дозе 1Ч2 р/сут или и побочные эффекты лечения Салметерол в ингаляциях и л и 100 мкг/сут или Сальбутамол в ингаляциях по 1 до ГКС даже при непродолжительном приме зе по потребности (не более нении (особенно в высоких дозах) могут при 2 р/сут) вести к развитию таких осложнений, как:
нарушение толерантности к глюкозе;
кандидоз, аспергиллез;
До купирования симптомов и в тече местное раздражающее действие на ние последующего 1 мес: слизистые оболочки дыхательных пу тей (при ингаляциях);
Зафирлукаст внутрь по 20Ч40 мг тромбоэмболические осложнения.
и л и 2 р/сут или Кетотифен обладает седативным эф Кетотифен внутрь 1 мг 1 р/сут фектом.
или Назначение зафирлукаста может привес и л и Кромоглициевая кислота внутрь ти к развитию парадоксальной эозинофилии.
по 200 мг 4 р/сут;
в ингаляциях и л и по 1 дозе 4 р/сут или Лоратадин внутрь 10 мг Ошибки 1 р/сут и необоснованные назначения Лечение "аспириновой" астмы в фазе Адреномиметики должны применяться в ремиссии проводится по принципам, минимальных дозах, короткими курса описанным в главе 28. "Бронхиальная ми, по строгим показаниям из за риска астма", возможна десенсибилизирую усугубления бронхоспазма.
щая терапия АСК. Назначение агонистов в режиме и до зах, принятых при нелекарственной БА, может усилить аллергическую реакцию.
Оценка эффективности лечения Прогноз Критерием эффективности лечения яв ляется исчезновение клинических про Прогноз при бронхоспазме благоприят явлений. ный, при БА Ч серьезный.
Легочная эозинофильная инфильтрация Эпидемиология Классификация Эпидемиологических исследований не Нет данных.
проводилось.
Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания В мокроте, бронхоальвеолярной ла Этиология и патогенез важной жидкости, плевральном выпоте (при пункции) Ч большое количество ЛС, наиболее часто вызывающие разви эозинофилов.
тие легочной эозинофильной инфильт При рентгенографии легких выяв рации: ляют очаговые тени (чаще всего двух нитрофурантоин (наиболее часто);
сторонние) или ограниченное затемне сульфаниламиды;
ние легочных полей, иногда плевраль пенициллин;
ный выпот. Для эозинофильных ин хлорпропамид;
фильтратов характерна "летучесть":
тиазидные диуретики;
за несколько дней рентгенологическая трициклические антидепрессанты;
картина может существенно изме гидралазин;
ниться.
изониазид;
парааминосалициловая кислота;
кромоглициевая кислота (редко) и др. Дифференциальный диагноз Патогенез образования эозинофиль ных инфильтратов мало изучен. Извест Следует проводить дифференциальную но, что нитрофураны способствуют обра диагностику с пневмонией, системными зованию аутоанител к альбумину с по васкулитами с поражением легких, па следующим отложением иммунных ком разитарной инвазией легких, паранео плексов в легких. пластическим процессом. В отличие от всех этих заболеваний при ЛОЗ наблю дается быстрое положительная клини Клинические ко рентгенологическая динамика (3Ч признаки и симптомы сут) после отмены ЛС и назначения ко роткого курса ГКС.
Клинические проявления возникают в среднем через 2 часа Ч 10 сут после на чала приема ЛС и характеризуются сле Общие принципы лечения дующими симптомами:
сухой кашель;
Легкое течение боль в грудной клетке;
одышка;
Преднизолон внутрь 15 мг/сут;
повышение температуры тела с ознобом;
в/в 90Ч120 мг/сут (до купиро артериальная гипотония;
вания симптомов) крапивница;
артралгии. Среднетяжелое течение До купирования симптомов:
Диагноз и рекомендуемые Преднизолон внутрь клинические исследования 30 мг/сут + + В клиническом анализе крови выявля Преднизолон ют повышение уровня эозинофилов. в/в 90Ч120 мг/сут РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ После достижения клинического эф проявлений и рентгенологических из фекта: менений.
Преднизолон внутрь 15 мг/сут 10 сут Осложнения и побочные эффекты лечения Тяжелое течение До купирования симптомов: Побочные эффекты системного приме нения ГКС описаны выше (см. "Бронхос Преднизолон пазм и бронхиальная астма. Осложне внутрь 1 мг/кг ния и побочные эффекты").
+ + Преднизолон в/в 300 мг/сут Ошибки и необоснованные назначения После достижения клинического эф фекта: При легких формах заболевания дли тельное применение ГКС не показано.
Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни При среднетяжелом и тяжелом тече жением дозы по 5 мг/нед до пол нии необосновано применение ГКС в ной отмены очень низких дозах и быстрая отмена данных ЛС.
Оценка эффективности лечения Прогноз Критерием эффективности лечения является исчезновение клинических Прогноз благоприятный.
Острый (облитерирующий) бронхиолит Эпидемиология Этиология и патогенез Острый бронхиолит был сначала описан Эпидемиология изучена плохо. как самостоятельное заболевание. В на стоящее время известно, что он может развиваться, во первых, как следствие Классификация широкого круга токсических воздейст вий, во вторых, в рамках системных за Выделяют два клинико морфологичес болеваний соединительной ткани. Клас ких варианта бронхиолита: пролифера сическим примером острого бронхиолита тивный и констриктивный. является поражение ОД при ревматоид ном артрите.
Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания К развитию острого бронхиолита недостаточности формируется "легоч может приводить применение следую ное" сердце.
щих ЛС:
амиодарон (25%);
нитрофураны;
Диагноз и рекомендуемые сульфаниламиды;
клинические исследования пенициллины;
цитостатики;
При аускультации выслушиваются су соли золота. хие свистящие хрипы, "попискивание" на выдохе.
В патогенезе острого бронхиолита Всем пациентам с подозрением на ост важное значение отводят нарушениям рый бронхиолит необходимо выполне межклеточных взаимодействий как на ние КТ.
уровне бронхов, так и в легких. Установ При рентгенографии и КТ выявляют лена роль нейтрофилов как источников усиление легочного рисунка, чередова свободных радикалов, считающихся ве ние участков эмфиземы и "матового дущими в развитии повреждения и стекла".
бронхоконстрикции. Важное значение в При исследовании ФВД отмечается изменении реологических свойств брон смешанный тип дыхательных наруше хиального секрета играет дефицит аль ний.
фа 1 антитрипсина. Наиболее информативным методом Основным морфологическим субстра диагностики острого бронхиолита явля том бронхиолита является продуктивное ется биопсия легкого (трансбронхиаль воспаление с повреждением эпителия, ная, трансторакальная). При гистологи разрастанием в респираторных бронхио ческом исследовании выявляют проли лах и альвеолах грануляционной ткани и феративно склеротические изменения скоплением в них фибротических масс Ч (картина зависит от клинико морфоло телец Массона. гической формы острого бронхиолита).
В последнее время появляется все больше данных о возможности развития острого бронхиолита на фоне терапии ЛС, Дифференциальный диагноз регулирующими липидный обмен (напри мер симвастатином). Данные ЛС вызыва Следует проводить дифференциальную ют изменения в легких по типу фосфоли диагностику с фиброзирующим альвео пидоза. Морфологическая картина пора литом, гистиоцитозом, эмфиземой легких.
жений легких, вызванных статинами, имеет сходство с таковой при фиброзиру ющем альвеолите и остром бронхиолите. Общие принципы лечения Фармакотерапию проводят в соответст Клинические вии со схемой лечения бронхообструк признаки и симптомы тивного синдрома лекарственного генеза (см. "Бронхоспазм и бронхиальная аст Острый бронхиолит характеризуется ма. Общие принципы лечения"). Крите одышкой, малопродуктивным кашлем. рием к снижению дозы или отмене ГКС При прогрессировании дыхательной для системного применения является по РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ложительная клинико рентгенологичес стероидный сахарный диабет;
кая динамика. язвенная болезнь желудка;
Целесообразно применение муколити синдром Кушинга;
ков: поленейропатии.
Ацетилцистеин внутрь 600 мг/сут до купирования симптомов и в Ошибки течение последующего 1 мес и необоснованные назначения Оценка эффективности лечения Преждевременная отмена ГКС может привести к прогрессированию заболе Критерием эффективности лечения яв вания.
ляется уменьшение выраженности ды хательных нарушений, положительная клинико рентгенологическая динамика. Прогноз Осложнения Прогноз при остром бронхиолите се и побочные эффекты лечения рьезный. В отсутствие адекватной фармакотерапии изменения могут При длительном приеме ГКС возмож прогрессировать даже после отмены но развитие следующих осложнений: ЛС.
Лекарственная системная красная волчанка Эпидемиология Клинические признаки и симптомы Поражение органов дыхания диагности руется у 50Ч75% пациентов с лекарст Клинические проявления при лекарст венной СКВ и вносит основной вклад в венной красной волчанке похожи на тяжесть заболевания. симптомы СКВ:
артралгии;
миалгии;
Классификация полисерозит;
кожные изменения;
Нет данных. поражение почек.
Этиология и патогенез Однако эти симптомы встречаются ре же (см. "Дифференциальный диагноз").
См. таблицу 35.3. Поражение органов дыхания характери Патогенез лекарственной красной вол зуется образованием плеврального выпота чанки до настоящего времени изучен не и развитием пневмонита (см. "Фиброзиру достаточно. ющий альвеолит. Плевральный выпот").
Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания Таблица 34.3. ЛС, наиболее часто приводящие к развитию лекарственной красной волчанки (80% случаев) ЛС Особенности Дифенилгидантоин Не зависит от дозы и продолжительности приема Гидралазин При приеме > 100 мг/сут в течение > 1 мес Чаще проявляется у женщин, представителей кавказских народностей, лиц с низкой активностью ацетилирующих ферментов Изониазид Не зависит от дозы Прокаинамид Не зависит от дозы, частота возникновения увеличивается при приеме > 4 мес Риск развития выше у лиц с низкой активностью ацетилирующих ферментов Диагноз и рекомендуемые Общие принципы лечения клинические исследования Легкое течение В клиническом анализе крови выявля Достаточно отмены ЛС.
ют снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, повышение скоро Среднетяжелое и тяжелое течение сти оседания эритроцитов. Назначаются ГКС для системного при При иммунологическом исследовании менения:
в крови выявляются антинуклеарные антитела. Преднизолон внутрь Рентгенография легких: 30 мг/сут + плевральный выпот;
+ множественные инфильтраты;
Преднизолон в/в 90Ч120 мг/сут до симптом "матового стекла". купирования симптомов Дифференциальный диагноз См. таблицу 34.4.
Таблица 34.4. Дифференциальная диагностика лекарственной красной волчанки и СКВ Признак СКВ Лекарственная красная волчанка Возраст 20Ч40 Женщины/мужчины 9:1 1: Артриты, % 90 Плевроперикардит, % 50 Гепатомегалия, % 25 Поражения кожи, % 74 10Ч Поражение почек, % 53 Поражение ЦНС, % 32 Антинуклеарный антитела, % 95 Редко LE клетки, % 90 Отсутствуют Комплемент Снижен Норма Иммунные комплексы Повышены Норма РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ После достижения клинического эф Осложнения фекта:
и побочные эффекты лечения Преднизолон внутрь 15 мг/сут 10 сут Побочные эффекты ГКС для системного применения описаны выше.
Тяжелое течение См. гл. 28. "Бронхиальная астма.
Осложнения и побочные эффекты Преднизолон лечения").
внутрь 1 мг/кг + Преднизолон Ошибки 300 в/в мг/сут до купирования и необоснованные назначения симптомов Длительное применение ГКС при ле После достижения клинического эф карственной красной волчанке необос фекта: новано.
Преднизолон внутрь 1мг/кг со снижением Прогноз дозы по 5 мг/нед до полной от мены Прекращение применения прокаинамида обычно сопровождается исчезновением симптомов в течение нескольких недель.
Оценка В редких случаях активность заболева эффективности лечения ния сохраняется в течение длительного времени после прекращения приема ЛС.
Критерием эффективности лечения Отличительной особенностью СКВ, является положительная клинико развившейся на фоне приема гидралази рентгенологическая динамика со сто на, является тот факт, что клинические роны органов дыхания, уменьшение проявления могут сохраняться в течение выраженности системных проявлений. месяцев или лет после его отмены.
Некардиогенный отек легких Эпидемиология Классификация Некардиогенный отек легких развива Нет данных.
ется вне зависимости от дозы ЛС, на его долю приходится до 10% всех жиз неугрожающих состояний. В послед Этиология и патогенез ние годы его распространенность воз растает в связи с расширением арсе ЛС, применение которых может привес нала ЛС. ти к развитию отека легких:
Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания наркотические анальгетики;
Диагноз и рекомендуемые НПВС;
клинические исследования цитостатики (по некоторым данным отек легких возникает у 20% пациентов);
диуретики (редко);
Диагностические критерии острой дыха токолитики (редко). тельной недостаточности описаны выше.
См. гл. 32. "Дыхательная недоста В основе патогенеза некардиогенного точность".
отека легких лежит повреждение легоч При физикальном обследовании обра ного эндотелия с увеличением сосудис щает на себя внимание притупление пер той проницаемости. куторного звука над всей поверхностью Факторы риска развития отека легких грудной клетки, при аускультации вы на фоне приема НПВС: слушиваются разнокалиберные влаж пожилой возраст;
ные хрипы.
длительный стаж курения. Рентгенологически определяется по нижение прозрачности легочной ткани Факторы риска развития отека легких за счет усиления легочного рисунка, при применении токолитиков: множественная мелкоочаговая инфильт большой объем внутривенно вводимой рация. Нередко в плевральной полости жидкости;
выявляется выпот.
многоплодная беременность;
анемия;
предшествующее лечение ГКС;
Дифференциальный диагноз нестабильная гемодинамика у матери.
В отличие от кардиогенного, лекарст Данные факторы риска способствуют венно обусловленый отек легких харак снижению периферического сосудистого теризуется затяжным течением;
он мо сопротивления, что приводит к задерж жет протекать без типичных симптомов ке жидкости в сосудах легких. или с малозначительными проявления ми (кашель, боль в груди). В отечной жидкости содержится большое количе Клинические ство белка. Венозное давление остается признаки и симптомы в пределах нормы. Размеры сердца мо гут не изменяться.
Клинические проявления возникают уже через несколько часов после приме нения ЛС и включают: Общие принципы лечения тяжелую одышку;
цианоз;
Лечение пациентов с некардиогенным кашель;
отеком легких проводится по общим боль в грудной клетке;
принципам терапии отека легких.
артериальную гипотонию;
Патогенетически обосновано примене тахикардию. ние ГКС:
Острая дыхательная недостаточность Преднизолон в/в 300Ч500 мг/сут является одним из ключевых симптомов. до купирования симптомов РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ После достижения клинического эф продолжение приема ЛС;
фекта: введение большого объема плазмо заменителей (усиливает отек лег Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни ких).
жением дозы по 5 мг/нед до пол ной отмены Нерациональная терапия лекарст венного отека легких обусловлена, как правило, трудностями и ошибками при Оценка эффективности лечения установлении его некардиогенного ге неза.
Критерием эффективности лечения яв ляется уменьшение выраженности гемо динамических и дыхательных наруше Прогноз ний, положительная рентгенологическая динамика. Прогноз серьезный, уровень смертности высокий.
Прогноз при отеке легких, обуслов Ошибки ленном приемом диуретиков, благо и необоснованные назначения приятный. После отмены ЛС происхо дит быстрая нормализация состоя Частые ошибки: ния.
Плевральный выпот фурадонин;
Эпидемиология дантролен;
бромокриптин;
На долю плевральных выпотов, вызван прокарбазин;
ных ЛС, приходится небольшая часть за метотрексат;
болеваний плевры (по разным данным от практолол.
3 до 10%).
Плевральный выпот может являться как единственным проявлением, так и Классификация одним из симптомов других ЛОЗ ОД (см. "Легочная эозинофильная инфиль Нет данных. трация. Лекарственная красная вол чанка").
Выпот чаще бывает транссудатом, но Этиология и патогенез при некоторых формах плевральной ре акции, например, при воздействии дат ЛС, которые могут привести к формиро ролена, экссудатом с невысокой активно ванию плеврального выпота: стью амилазы.
Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания тромбоэмболия ветвей легочной арте Клинические рии.
признаки и симптомы Характерны следующие клинические Общие принципы лечения признаки:
кашель;
В большинстве случаев достаточно отме боль в грудной клетке. ны ЛС.
При длительно персистирующем плев Особенность лекарственного пораже ральном выпоте применяются ГКС:
ния плевры, вызванного нитрофурана ми, заключается в наличии 2Ч3 недель Преднизолон внутрь 15 мг/сут ного латентного периода между началом ки до появления положитель приема ЛС и появлением развернутой ной рентгенологической дина картины заболевания. мики В случае выраженной эозинофилии Диагноз и рекомендуемые дозы ГКС увеличивают и терапию про клинические исследования водят в соответствии со схемами, опи санными в разделе "Легочная эозино При физикальном обследовании обра фильная инфильтрация".
щает на себя внимание притупление При развитии бронхоспазма лечение перкуторного звука по линии располо проводят по схеме, описанной в разделе жения жидкости, ослабление проведе "Бронхоспазм и лекарственная бронхи ния дыхания и голосового дрожания над альная астма".
зоной поражения.
Клинический анализ крови позволяет определить уровень эозинофилии. Оценка эффективности лечения При рентгенологическом исследова нии свободный выпот в плевральной Критерием эффективности лечения яв полости определяется при наличии бо ляется положительная клинико рентге лее 100 мл жидкости, у трети пациен нологическая динамика.
тов выявляются очаговые изменения в легких.
Ошибки и необоснованные назначения Дифференциальный диагноз Несвоевременная коррекция дозы ГКС.
Необходимо проводить дифференци альную диагностику с другими заболе ваниями, одним из клинических прояв Прогноз лений которых является плевральный выпот: Прогноз благоприятный. В большинстве злокачественные новообразования;
случаев после отмены ЛС в течение не туберкулез;
дели наблюдается улучшение состояния пневмония;
и исчезновение выпота.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Фиброзирующий альвеолит (интерстициальный пневмонит) Эпидемиология Классификация Эпидемиологических исследований по По течению выделяют острое, подост изучению распространенности ФА не рое и хроническое течение ФА, вызван проводилось. ного ЛС.
Лекарственное поражение легких встречается у 5Ч10% пациентов, полу чающих цитостатическую терапию и Этиология и патогенез амиодарон.
К факторам риска развития ФА, обус Cм. таблицу 34.5.
ловленного применением амиодарона и цитостатических ЛС, относят: В патогенезе интерстициального ле пожилой возраст;
карственно обусловленного ФА опреде хронические заболевания ОД (хрони ленную роль играют иммунные реакции, ческая обструктивная болезнь легких);
прямое токсическое воздействие на лег кислородотерапию. кое и свободно радикальные процессы.
ЛС или их метаболиты повреждают эн Кроме того, риск развития ИП на фоне дотелий, эпителиальные структуры, ле приема цитостатических ЛС увеличива гочный интерстиций. Цитотоксические ется в случае проведения: реакции индуцируют воспаление, что предшествующей лучевой терапии;
характеризуется накоплением макрофа комбинированной химиотерапии. гов, лимфоцитов и других иммунноком Таблица 34.5. ЛС, которые наиболее часто приводят к развитию ФА ЛС Особенности Азатиоприн Через 1,5Ч24 мес приема Блеомицин Доза > 450 мг Бусульфан Доза > 600 мг Хлорамбуцил Доза > 2 г Циклофосфамид Через несколько лет после начала приема Мелфалан Через несколько лет после начала приема Митомицин Через недели, месяцы после начала приема Сосудосуживающие ЛС Годы употребления для местного применения (назальные спреи) Амиодарон Через несколько месяцев после начала приема > 400 мг/сут Карбамазепин Месяцы, годы употребления Кромоглициевая кислота Аэрозоль, длительное употребление Дифенил Месяцы, годы приема D пеницилламин Прием в течение 2Ч3 лет Нитрофураны Через 6 мес Ч 7 лет приема в дозе 25Ч50 мг/сут Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания петентных клеток, в том числе обладаю нарушения функции печени;
щих фиброгенной активностью. В ре угнетение кроветворения;
зультате в легких накапливаются пато брадикардия.
логические типы коллагена, развивается склероз, происходит ремоделирование У пациентов, принимающих амиода (перестройка) легочной ткани. рон, повышается риск развития респи раторного дисстресс синдрома при про ведении торакальных хирургических Клинические операций, легочной ангиографии.
признаки и симптомы При остром течении состояние пациен Диагноз и рекомендуемые тов тяжелое. Характерны: клинические исследования выраженная одышка;
кашель;
Лучевые методы исследования кровохарканье;
Наиболее информативным неинвазив лихорадка. ным методом диагностики ФА является КТ. Изменения в легких носят ассиммет При подострой форме начало заболе ричный характер;
преобладают в верх вания стертое, однако достаточно быстро них долях. Выявляются диффузная ин нарастает дыхательная недостаточность. фильтрация, симптом "матового стекла", Хроническая форма ФА встречается участки склероза.
наиболее часто. Как правило, одышка не выражена, отмечается непродуктивный Исследование функции внешнего кашель, лихорадка отсутствует. дыхания Клинические проявления ФА, обус Выявляются нарушения по рестриктив ловленного применением амиодарона: ному типу.
одышка;
непродуктивный кашель. Морфологическая верификация диагноза Реже наблюдаются: Применяется трансбронхиальная или повышение температуры тела;
трансторакальная биопсия легкого.
слабость;
При исследовании биоптата выявляют снижение массы тела;
следующие изменения:
боль в грудной клетке. повреждение альвеол;
воспалительная инфильтрация;
Эта форма ФА обычно сочетается со легочный фиброз;
следующими клиническими симптомами: альвеолярные макрофаги, содержа серо голубое окрашивание кожных щие жировые включения (при ФА вы покровов;
званном амиодароном).
фотодерматит;
гипер или гипотиреоз;
Ведение пациентов, принимающих поражение роговицы;
амиодарон, предусматривает регуляр диспепсия;
ное (через 3Ч6 мес) обследование, вклю периферическая нейропатия;
чающее:
экстрапирамидные симптомы;
исследование ФВД;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ анализ газового состава крови (диф тельное применение преднизолона, фузия газов);
вплоть до постоянного:
рентгенологическое исследование или КТ легких. Преднизолон внутрь 15 мг/сут Дифференциальный Оценка эффективности лечения диагноз Проводится дифференциальный диагноз Критерием эффективности лечения яв с диссеминированными процессами в ляется положительная клинико рентге легких нелекарственной этиологии (ту нологическая динамика. Учитывая дли беркулез, опухоль, интерстициальные тельный период полувыведения амиода болезни легких). рона (до 45Ч60 сут), даже своевремен ная отмена данного ЛС не сразу позволя ет купировать его побочные эффекты.
Общие принципы лечения Осложнения Легкое и среднетяжелое течение и побочные эффекты лечения Достаточно отмены ЛС.
Побочные эффекты ГКС см. "Ост Тяжелое течение рый бронхиолит. Осложнения и Назначаются ГКС для системного при побочные эффекты лечения".
менения:
Преднизолон Ошибки внутрь 1 мг/кг и необоснованные назначения + + Преднизолон 300 в/в мг/сут Применение преднизолона при легком и до купирования симптомов среднетяжелом течении может сопро вождаться обострением процесса после После достижения клинического эф его отмены.
фекта:
Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни Прогноз жением дозы по 5 мг/нед до полной отмены Прогноз в большинстве случаев серьез ный, ФА может осложняться отеком лег При сохраняющихся рентгенологичес ких. Тяжелые формы характеризуются ких изменениях возможно более дли прогрессирующим течением.
Глава 34. Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания Другие лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания Помимо вышеописанных лекарственно Литература обусловленных заболеваний ОД, воз можно развитие: 1. Неотложная помощь при острых от легочной гипертензии;
равлениях. Справочник по токсиколо тромбоэмболии легочной артерии;
гии под ред. С.Н. Голикова. М.: Медици легочного кровотечения. на, 1977.
2. Бронхиальная астма. Под ред. А.Г. Чу Развитие лекарственной легочной ги чалина. 1997;
т. 1Ч2.
пертензии связано с бесконтрольным 3. Мухин Н.А., Серов В.В., Корнев Б.М. Ин приемом ЛС, угнетающих аппетит. терстициальные болезни легких Ч кли Ведущей причиной лекарственно нические аспекты проблемы. Терапевт.
опосредованной ТЭЛА является прием архив. 1995;
69Ч71.
контрацептивных ЛС (вследствие эст 4. Rosenow E.C. The spectrum of drug рогензависимого влияния на печеноч induced pulmonary disease. Ann Intern ный метаболизм факторов свертывания Med. 1972;
77: 977Ч991.
крови). 5. Rosenow E.C. Drug induced pulmonary Наиболее часто легочное кровотече disease. Dis Mon. 1994;
40: 253Ч310.
ние встречается как осложнение анти 6. Ozkan N.O., Dweik R.O. Drug induced коагулянтной терапии. Тяжелые крово lung disease. Clev Clin J Med. № 9, 2001;
течения возникают при снижении содер 68: 782Ч жания протромбина до 15Ч20%. Реже 7. Russi E.W. Busulfan induced pulmonary причиной легочного кровотечения ста injury. UpToDate in pulmonary and criti новится прием нитрофуранов, пеници cal care medicine (on CD ROM), ARS.
ламина. 2000;
v. 8.
Клинические проявления этих ослож 8. Pulmonary and Critical Care Pharmaco нений сходны с клиническими проявле logy and Therapeutics. ed. Leff R.A., 1996;
ниями легочной гипертензии, тромбоэм 707Ч723.
болии легочной артерии и легочного кро 9. Robbins pathologic basis of disease. 6th вотечения другой этиологии. ed. Cotran R.S., Kumar V., Collins T.
Диагностика и лечение проводится по 697Ч756.
общим принципам лечения данных со 10. The lung: scientific foundations/ed.
стояний. Crystal R.G. 2nd ed. 1997;
1581Ч1609.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Клинико фармакологические обзоры A. Принципы рационального использования антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей Острые инфекции верхних дыхательных путей Ч Указатель описаний ЛС наиболее часто встречающиеся в амбулаторной Антимикробные ЛС практике заболевания, с которыми пациенты обра Азитромицин щаются не только к отоларингологам, но также к те Зитролид рапевтам и педиатрам. В большинстве случаев при Хемомицин этих инфекциях врачи назначают антибиотики. Все Амоксициллин Флемоксин Солютаб 774 го в медицинской практике на долю острых респира Амоксициллин/ торных инфекций приходится около 75% назначений клавуланат антибиотиков. Однако не все острые инфекции верх Аугментин них дыхательных путей имеют бактериальную эти Медоклав Панклав ологию. Часть инфекций вызывается вирусами, на Биклотимол которые антибиотики не действуют. По данным раз Доксициклин личных фармакоэпидемиологических исследований, Юнидокс Солютаб в 20Ч50% случаев острых респираторных инфекций Кларитромицин Клабакс 680 назначение антибиотиков не оправдано.
Клацид СР Причинами неоправданного назначения антибиоти Клеримед ков при острых респираторных инфекциях являются:
Фромилид недостаточная осведомленность врачей об этио Клиндамицин логии респираторных инфекций;
Левофлоксацин Таваник настойчивость пациентов или родителей больных Моксифлоксацин детей (более 90% из них при визите к врачу ожи Авелокс дают назначение антибиотика);
Феноксиметилпенициллин недооценка побочных эффектов антибиотиков;
Фрамицетин Изофра 672 переоценка эффективности антибиотиков при Фузафунгин острых инфекциях верхних дыхательных путей;
Биопарокс влияние рекламы фармацевтических компаний.
Цефадроксил Цефиксим Переоценка практикующими врачами эффек Супракс Цефуроксим тивности антибиотиков при острых инфекциях Аксетин ЛТд верхних дыхательных путей объясняется высокой Эритромицин частотой спонтанного выздоровления пациентов Антибиотики/деконгестанты/ при этих инфекциях и ошибочным мнением вра глюкокортикоиды Полимиксин В, Неомицин/ чей, что антибиотики предотвращают развитие фенилэфрин/дексаметазон бактериальной суперинфекции при вирусных за Полидекса болеваниях.
c фенилефрином A. Принципы рационального использования антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей Степень неадекватности назначения бактериальные осложнения, такие как антибиотиков при острых респиратор пневмония или острый средний отит.
ных инфекциях различна. Назначение Некоторые тяжелые осложнения ост антибиотиков при простуде или ОРВИ, рого риносинусита, например, менингит остром ларингите, трахеите, бронхите и абсцесс мозга, очень редки, а данные, и рините почти всегда не оправдано, подтверждающие эффективность ан так как в большинстве случаев они вы тибиотиков в профилактике этих ос званы вирусами. В то же время назна ложнений, в настоящее время отсутст чение антибиотиков при остром сину вуют.
сите и фарингите в ряде случаев оп Если польза от применения систем равдано, однако должно быть веско ных антибиотиков при многих острых обосновано. респираторных инфекциях кажется со Выделяют потенциальную пользу и мнительной, то потенциальный вред не вред применения системных антибиоти оправданной антибиотикотерапии ков при острых инфекциях верхних ды сложно переоценить. Побочные эффек хательных путей, характеризующихся ты антибиотиков (особенно поражение высоким уровнем спонтанного выздоров желудка и кишечника) наблюдаются ления. достаточно часто. Некоторые побочные эффекты потенциально опасны для жизни, в частности, удлинение интер Потенциальная Потенциальный польза вред вала Q T на ЭКГ, наблюдаемое при применении макролидов и некоторых Предотвращение Аллергические ре фторхинолонов. Аллергические реак осложнений заболе акции, в том числе вания для жизни тяжелые ции при использовании пенициллинов и опасные Возможная эффек развиваются примерно в 5% случаев.
тивность у ряда па Побочные эффекты Некоторые аллергические реакции воз циентов Увеличение стоимо никают редко, но они потенциально Более быстрое ис сти лечения смертельны, например, синдром Сти чезновение симпто Селекция и распро мов и сокращение венсаЧДжонсона на фоне применения странение резис сроков выздоров тентных штаммов ко тримоксазола. И наконец, избыточ ления бактерий в популя ное применение антибиотиков способ ции ствует возникновению и распростране нию в популяции резистентных штам В ряде плацебоконтролируемых ис мов микроорганизма, в частности, наи следований, в которых участвовали более значимых респираторных патоге взрослые пациенты и дети с острыми нов Ч Streptococcus pneumoniae и инфекциями верхних дыхательных пу Streptococcus pyogenes.
тей, не получено данных, подтвержда ющих, что применение антибиотиков по сравнению с плацебо позволяет суще Этиология и патофизиология ственно увеличить частоту выздоров ления, а также сократить сроки исчез Возбудителями острых инфекций верх новения симптомов заболевания. Дока них дыхательных путей могут быть ви зано, что при вирусных инфекциях русы и бактерии, среди последних доми верхних дыхательных путей примене нируют S. pneumoniae, Haemophilus in ние антибиотиков не предотвращает fluenzae, S. pyogenes. Этиологическая РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ структура заболеваний может разли Резистентность чаться в зависимости от локализации инфекции (таблицу A. 1).
Развитие бактериальной респиратор В последнее десятилетие все более акту ной инфекции начинается с адгезии альной проблемой становится резис микроорганизмов к клеткам респира тентность к антибиотикам респиратор торного эпителия с помощью специфи ных патогенов, которая приобретает гло ческих бактериальных структур Ч ад бальный характер. Наиболее значима гезинов (у S. pyogenes эту функцию вы резистентность S. pneumoniae к пени полняют комплекс липотейхоевых кис циллину, макролидам и ко тримоксазо лот и М белка). В результате возникает лу, S. pyogenes Ч к макролидам и тетра микробная колонизация эпителия. Важ циклину. Резистентность S. pneumoniae нейшим свойством респираторных па к пенициллину и макролидам в некото тогенов является способность к актив рых странах Европы достигает 40Ч50%, ной инвазии клеток эпителия, которая резистентность S. pyogenes к макроли происходит при нарушении барьерных дам составляет 30Ч40%, что ограничи функций вследствие неспецифического вает возможности эффективной терапии воспаления, ишемии, вирусных пора инфекций верхних дыхательных путей.
жений респираторного тракта. Бакте В частности, выявлено, что при респира риальная инвазия сопровождается ак торных инфекциях, вызванных резис тивацией клеточных и гуморальных не тентными штаммами S. pneumoniae или специфических факторов противоин S. pyogenes, клиническая и бактериоло фекционной резистентности, в резуль гическая эффективность макролидов тате чего развивается воспалительная снижена. В России уровень высокой и реакция слизистых оболочек дыхатель умеренной резистентности S. pneumoni ных путей (отек, гиперемия, повышен ae к пенициллину составляет около 20%, ная секреция). Эта реакция и обуслов сходный уровень резистентности отме ливает появление характерной симпто чается у S. pyogenes к макролидам.
матики. Таким образом, воспаление Наиболее важным фактором, способст имеет важное значение в клинической вующим возникновению и селекции ре картине острых инфекций верхних ды зистентности в популяции, является ши хательных путей. рокое, часто неоправданное использова Таблица A.1. Этиологическая структура инфекций верхних дыхательных путей (микроорганизмы в каждом столбце указаны в порядке уменьшения значимости) Этиологическая Острый Острый Острый Острый ОРВИ значимость фарингит риносинусит трахеобронхит ларингит или простуда возбудителей Основные Вирусы S. pneumoniae Вирусы Вирусы Вирусы возбудители S. pyogenes Вирусы H. influenzae Менее Mycoplasma M. catarrhalis H. influenzae значимые pneumoniae S. pyogenes S. pneumoniae возбудители Chlamydia spp. S. aureus Анаэробные микроорганизмы A. Принципы рационального использования антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей ние антибиотиков. Так, в некоторых фар тельственных организаций ЧЦентр по макоэпидемиологических исследовани контролю заболеваний США (CDC), Аль ях была выявлена прямая зависимость янс за разумное использование антибио между предшествующим применением тиков (APUA), Всемирная организация бета лактамов и частотой колонизации здравоохранения (ВОЗ) Чсформулирова верхних дыхательных путей штаммами ли стратегию ограничительной политики S. pneumoniae, резистентными к пени применения антибиотиков при амбулатор циллину. Сходные данные приводятся о ном лечении респираторных инфекций прямой зависимости между частотой ис как реальную меру сдерживания резис пользования макролидов и носительст тентности. Основная цель данной страте вом пневмококков, резистентных к мак гии заключается в ограничении неоправ ролидам и пенициллину. Следует учиты данного назначения антибиотиков при ост вать, что системные антибиотики также рых инфекциях верхних дыхательных пу способствуют селекции резистентных тей. Материалы по рациональному приме штаммов нормальной микрофлоры поло нению антибиотиков представлены в доку сти рта, кожи и кишечника. В частности, ментах "Principles of Judicious Use of установлено, что стрептококки группы Antimicrobial Agents for Pediatric Upper viridans являются "резервуаром" резис Respiratory Tract Infections" (CDC, 1998) и тентности к эритромицину и другим ан "Principles of Appropriate Antibiotic Use for тибиотикам и способны передавать фак Treatment of Acute Respiratory Tract торы резистентности другим микроорга Infections in Adults" (2001).
низмам Ч S. pneumoniae и S. pyogenes. Основные положения первого доку Ограничительная политика использо мента сформулированы ниже.
вания антибиотиков способствует умень Антибиотики не следует назначать шению распространенности штаммов ре при вирусных инфекциях, таких как спираторных патогенов, резистентных к простуда и ОРВИ. Применение анти антибиотикам. В Японии в 70Ч80 х годах биотиков при вирусном риносинусите XX века наблюдали выраженное сниже не приводит к предотвращению бакте ние распространенности резистентных к риальных осложнений.
эритромицину штаммов S. pyogenes с Простуда часто сопровождается рини 61,8 до 1Ч3% после сокращения потреб том со слизисто гнойным отделяемым.
ления макролидов со 170 до 65Ч85 т в год. Это не является показанием к назна В Финляндии уменьшение частоты ис чению антибиотика, если симптомати пользования макролидов на 50% привело ка сохраняется не более 10Ч14 дней.
к снижению резистентности S. pyogenes к При неспецифическом кашле и брон эритромицину в 2 раза. хите у детей (вне зависимости от дли тельности заболевания) антибактери альная терапия не требуется.
В каких случаях показаны антибиотики? Наиболее важные положения второго документа.
Учитывая глобальную угрозу распростра Острая неспецифическая инфекция нения резистентных к антибиотикам верхних дыхательных путей у взрос штаммов респираторных патогенов и пря лых:
мую связь этого явления с чрезмерным ис Данные инфекции вызываются пре пользованием антибиотиков, ряд неправи имущественно вирусами, и при них РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ редко наблюдаются осложнения. Ан деленные группы антибактериальных тибиотики не следует назначать для препаратов целесообразно ограничить за лечения неспецифических инфекций счет назначения более рациональных верхних дыхательных путей у взрос антибиотиков, не способствующих рас лых без сопутствующих заболеваний. пространению резистентности.
Острый синусит у взрослых:
При остром бактериальном синусите Современные тенденции по измене системная антибактериальная тера нию назначения антибиотиков при ин пия не требуется, особенно в случае фекциях верхних дыхательных путей легкой или умеренной симптоматики.
Антибиотики, приме Более рациональные Терапия антибиотиками показана нение которых сле антибиотики дует ограничить при больным острым синуситом с выра респираторных ин женной или длительно сохраняющей фекциях ся симптоматикой. В этом случае на Макролиды Кетолиды первом этапе предпочтительно ис (телитромицин) пользовать антибиотики узкого спект Ранние фторхинолоны Новые фторхинолоны ра действия.
(гатифлоксацин, лево флоксацин, моксиф Острый фарингит у взрослых:
локсацин) Все пациенты с острым фарингитом Ко тримоксазол Бета лактамы (пени должны получать анальгетики, анти циллины, цефалоспо пиретики и другие симптоматические рины) средства в адекватных дозах.
Антибиотики показаны только в слу чае высокой вероятности стрептокок Рациональными режимами начальной ковой этиологии фарингита ( гемоли эмпирической терапии инфекций верх тический стрептококк группы А Ч них дыхательных путей являются:
БГСА, или S. pyogenes). При остром бактериальном риносину Экспресс диагностика с помощью ис сите:
следования антигена БГСА желатель Ч амоксициллин, амоксициллин/кла на при подозрении на стрептококко вуланат, доксициклин.
вую этиологию фарингита. При остром стрептококковом фарин гите:
Ч феноксиметилпенициллин, амокси Антибиотикотерапия циллин;
при аллергии к пеницилли нам Ч эритромицин.
В тех случаях, когда имеется высокая вероятность бактериальной этиологии Необходимо помнить, что широкое ис инфекций верхних дыхательных путей пользование системных антибиотиков или высокий риск осложнений, показано способствует росту резистентности рес применение антибиотиков. При выборе пираторных патогенов в популяции.
антибиотика следует учитывать совре Учитывая современные рекомендации менные тенденции антибиотикорезис по ограничению назначения системных тентности и тот факт, что некоторые ан антибиотиков при острых неосложнен тибиотики способствуют селекции в по ных инфекциях верхних дыхательных пуляции резистентных штаммов респи путей, в качестве реальной альтернати раторных патогенов. В этой связи опре вы необходимо использовать антими A. Принципы рационального использования антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей кробные средства для местного примене тельных путей. Фрамицетин обладает ния. Среди антибиотиков для местного широким спектром активности и оказы применения следует выделить вает бактерицидное действие. К недо фузафунгин, фрамицетин и биклотимол. статкам фрамицетина относится слабая Наиболее важными свойствами активность против Streptococcus spp. и фузафунгина является активность в отно S. pneumoniae.
шении практически всех респираторных Следует отметить, что широко распро патогенов (Streptococcus spp., S. pneumo страненная в некоторых медицинских niae, Staphylococcus spp., Mycoplasma учреждениях практика введения в око spp., Haemophilus influenzae) и наличие лоносовые пазухи растворов антибиоти местного противовоспалительного дейст ков, предназначенных для парентераль вия. На фоне применения фузафунгина не ного применения, не может быть призна отмечено селекции штаммов, устойчивых на рациональной. Эти препараты не к нему или другим антибиотикам. Местное предназначены для полостного введе применение фузафунгина при острых ин ния, поэтому при местном их примене фекциях верхних дыхательных путей от нии создаются неравномерные концент вечает современным рекомендациям по рации в разных участках околоносовых сдерживанию резистентности к антибио пазух, что может способствовать селек тикам в популяции, так как в результате ции резистентных штаммов. Кроме того, целенаправленной доставки антибиотика не изучен режим дозирования систем к очагу инфекции отсутствует системное ных антибиотиков при местном примене воздействие и имеется меньший риск се нии. Необходимо также помнить о воз лекции резистентных штаммов нормаль можном неблагоприятном воздействии ной микрофлоры. больших доз антибиотиков на функцию Препараты, в состав которых входит мерцательного эпителия.
аминогликозидный антибиотик фрами Этих недостатков лишены антибиоти цетин, применяются для местной тера ки, специально разработанные для мест пии острых инфекций верхних дыха ного применения.
Клинические рекомендации Вирусные инфекции верхних дыхатель Острый риносинусит ных путей (простуда, ОРВИ, острый ла ринготрахеит).
Системные антибиотики не показаны. При легком или умеренном течении:
Целесообразно применение анальгети Системные антибиотики не показаны.
ков и антипиретиков. Целесообразно применение анальгети Возможно назначение фузафунгина с ков, антипиретиков, деконгестантов и учетом противовоспалительной актив секретолитиков. Возможно также на ности препарата: значение фенспирида, обладающего противовоспалительным и антигиста Фузафунгин по 4 ингаляции в каж минным действием. Препарат вызыва дую ноздрю и через рот с интер ет нарушение синтеза TNF и сниже валом 6 ч 5Ч7 сут ние активности фосфолипазы А, при РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ водя к замедлению каскада трансфор При аллергии к бета лактамам:
мации арахидоновой кислоты и умень шению образования простагландинов, Азитромицин внутрь по 500 мг и л и лейкотриенов и тромбоксана. Эффек 1 р/сут 5 сут или тивность препарата при острых рес Кларитромицин внутрь по 500 мг и л и пираторных заболеваниях (ринит, фа 2 р/сут 10 сут или рингит, синусит, тонзиллит, ларингит, Эритромицин внутрь по 500 мг ларинготрахеит, бронхит) у детей и 4 р/сут 10 сут взрослых была показана в многоцент S.
p n e u m o ровых клинических исследованиях. При риске возникновения S. pneumo niae, резистентных к пенициллину (при n i a e Фенспирид внутрь по 80 мг 2Ч менение антибиотиков в течение пред 3р/сут в течение 10Ч14 дней шествующих 3 мес) или неэффективно (взрослым);
сироп, 10Ч60 сти начальной терапии:
мл/сут в 3 приема (детям) Левофлоксацин внутрь по 500 мг и л и Местная антибиотикотерапия: 1 р/сут 10 сут или Моксифлоксацин внутрь по 400 мг Неомицин/полимиксин/дексаме 1 р/сут 10 сут тазон/фенилэфрин однократ ная пульверизация в каждую ноздрю 3Ч5 р/сут в течение Острый фарингит и л и 5Ч10 дней или Фрамицетин однократная пуль При высокой вероятности БГСА в каче веризация в каждую ноздрю с стве этиологического фактора:
интервалом 4Ч6 ч в течение и л и 5Ч7 сут или Амоксициллин внутрь по 500 мг и л и Фузафунгин по 4 ингаляции в каж 3 р/сут 7 сут или дую ноздрю и через рот с интер Цефадроксил внутрь по 0,5Ч1 г и л и валом 6 ч в течение 5Ч7 сут 2 р/сут 7 сут или Цефуроксим аксетил внутрь по Применение системных антибиотиков 500 мг 2 р/сут 7 сут целесообразно при тяжелом течении или сохранении симптоматики более 5 дней При аллергии к бета лактамам:
несмотря на адекватную местную и симптоматическую терапию: Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут 7 сут Амоксициллин внутрь по 500 мг и л и 3 р/сут 7Ч10 сут или В отсутствие вероятности БГСА в ка Амоксициллин/клавуланат честве этиологического фактора:
внутрь по 625 мг 3 р/сут 7Ч Системные антибиотики не показаны.
и л и 10 сут или Местная антибиотикотерапия (не стро Цефуроксим аксетил внутрь по го обязательна):
и л и 500 мг 2 р/сут 7Ч10 сут или Цефиксим внутрь по 400 мг Биклотимол по 2 ингаляции через 1 р/сут 7Ч10 сут рот 3 р/сут 5Ч7 сут A. Принципы рационального использования антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей или tions in adults: background, specific aims, и л и Фузафунгин по 4 ингаляции через and methods. Ann Intern Med 2001;
рот с интервалом 6 ч 5Ч7 сут (6): 479Ч86.
6. Snow V., Gonzales R. Principles of appropri ate antibiotic use for treatment of nonspecific Заключение upper respiratory tract infections in adults.
Ann Intern Med 2001;
134 (6): 487Ч89.
Широкое использование системных 7. Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A.
антибиотиков в амбулаторной практи Antibiotic prescribing for adults with ке способствует росту резистентности. colds, upper respiratory tract infection, При многих острых неосложненных and bronchitis by ambulatory care physi инфекциях верхних дыхательных пу cians. JAMA. 1997;
278: 901Ч4.
тей использование системных анти 8. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., et биотиков не улучшает результаты al. Principles of appropriate antibiotic use лечения. for acute rhinosinusitis in adults: back Ограничительная политика примене ground. Ann Intern Med 2001;
134 (6):
ния антибиотиков способствует сни 498Ч505.
жению резистентности в популяции. 9. Williams J.W., Aguilar C., Makela M., et al.
Для лечения острых инфекций верх Antibiotic therapy for acute sinusitis: a них дыхательных путей (кроме стреп systematic literature review. In: Douglas R, тококкового фарингита) современных BridgesЧWebb C, eds. Acute Respiratory условиях возрастает значение антиби Infections Module of the Cochrane Data отиков для местного применения, та base of Systematic reviews. The Cochrane ких как фузафунгин, фрамицетин и др. Library. Oxford: Updated Software;
1997.
10. Zucher D.R., Balk E., Engels E., et al.
Agency for Health Care Policy and Литература Research Publication No.99ЧE016:
Evidence Report/Technology Assessment 1. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции Number 9. Diagnosis and treatment of в интенсивной терапии. 2 е изд. М.: acute bacterial rhinosinusitis. Available Бионика, 2003. at: www.ahrq.gov/clinic/ sinusitis.htm.
2. McCaig L.F., Hughes J.M. Trends in 11. Low D.E. Antimicrobial drug use and antimicrobial drug prescribing among resistance among respiratory pathogens office based physicians in the United in the community. Clin Infect Dis 2001;
States. JAMA. 1995;
273: 214Ч9. 33 (Suppl 3): S206Ч13.
3. Ball P., Baquero F., Cars O., et al. Antibiotic 12. Guillemot D. How to evaluate and predict therapy of community respiratory tract the epidemiologic impact of antibiotic use infections: strategies for optimal outcomes in humans: the pharmacoepidemiologic and minimized resistance emergence. J approach. Clin Microbiol Infect 2001;
Antimicrob Chemother. 2002;
49 (1): 31Ч40. (Suppl 5): 19Ч23.
4. Schlemmer B. Impact of registration proce 13. PerezЧTrallero E. Pneumococcal macro dures on antibiotic polices. Clin Microbiol lide resistance Ч not a myth. J Antimi Infect Dis 2001;
7 (Suppl 6): 5Ч8. crob Chemother 2000;
45: 401Ч2.
5. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. 14. Dagan R., Piglansky L., Yagupsky P., et Principles of appropriate antibiotic use for al. Bacteriologic response in acute otitis treatment of acute respiratory tract infec media: comparison between azithromy РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ cin, cefaclor, amoxicillin [
Abstract
KЧ cavities. Clin Microbiol Infect. 2002;
8:
103]. In: Program and Abstract of the 65Ч69.
37th Interscience Conference on Antimi 19. Fujita K., Murono K., Yoshikawa M., crobial Agents and chemotherapy. Murai T. Decline of erythromycin Toronto, Canada Sep. 28ЧOct. 1, 1997. resistance of group A streptococci in 15. Jacobs M.R., Dagan R., Rose F.V., et al. Japan. Pediatr Infect Dis J 1994;
13:
Correlation of bacteriologic outcome and 1075Ч8.
antimicrobial susceptibility of Streptoco 20. Seppala H., Klaukka T., VuopioЧVarkila ccus pneumoniae and Haemophilus J., et al. The effect of changes in the con influenzae in acute otitis media treated sumption of macrolide antibiotics on with amoxicillinЧclavulanate and azi erythromycin resistance in group A strep thromycin [abstract 164]. 39th Inter tococci in Finland. N Engl J Med 1997;
science Conference on Antimicrobial 337: 441Ч6.
Agents and Chemotherapy. September 21. Dowell S.F., editor. Principles of judi 1999, p. 707. cious use of antimicrobial agents for chil 16. Baquero F. Pneumococcal resistance to dren's upper respiratory tract infections.
betaЧlactam antibiotics: a global geo Pediatrics. 1998;
1 (January);
Supple graphic overview. Microb Drug Resist. ment.
1995;
1: 115Ч20. 22. Snow V., MotturЧPilson C., Hickner J.M.
17. Guillemot D., Carbon C., Thibult N., et al. Principles of appropriate antibiotic use Macrolide use is associated with macro for acute sinusitis in adults. Ann Intern lide resistant (MRSp) and penicillin Med 2001;
134 (6): 495Ч7.
resistant (PRSp) Streptococcus pneumo 23. Snow V., MotturЧPilson C., Cooper R.J., niae. In: 40th ICAAC. Toronto: ASM. Hoffman J.R. Principles of appropriate 2000;
1863: 1. antibiotic use for acute pharyngitis in 18. Bryskier A. Viridans group streptococci: adults. Ann Intern Med 2001;
134 (6):
a reservoir of resistant bacteria in oral 506Ч8.
B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания Иммунная система человека Ч одна из наиболее Указатель описаний ЛС сложно организованных многоуровневых струк Иммуномодуляторы тур, имеющая свой язык передачи информации широкого спектра действия внутри и вне системы (цитокины, хемокины, ре Иммунокорректоры цепторы к ним и многим другим биологически ак бактериального тивным веществам и т.д.). Иммунная система происхождения для местного и перорального применения должна быстро, постоянно и эффективно реагиро ИРС вать на многочисленные экзогенные и эндогенные Ликопид агенты, сигналы и своим ответом обеспечивать по Рибомунил стоянство внутренней среды организма, освобож Индукторы синтеза дая его от всего чужеродного и аномального. Она интерферона функционирует в тесной связи с нервной, эндо Интерлейкины кринной и вегетативной нервной системами, с окру Препараты жающими органами и тканями (купферовские иммуноглобулинов клетки печени, эндотелиальные клетки сосудов, Препараты интерферонов эпителий слизистых оболочек, и т.д.). При сбоях в (ИФН) функционировании иммунной системы страдают Препараты системной другие внутренние органы и системы и, наоборот, энзимотерапии (СЭТ) Вобэнзим 649 расстройства или патология нервной, эндокринной Флогэнзим и других систем приведут к нарушению функцио Стимуляторы нирования иммунной системы. Результаты совре антителообразования менных исследований фундаментальной и клини и фагоцитоза ческой иммунологии доказали участие патологии Ликопид иммунной системы в развитии многих болезней че Тимомиметики ловека и их осложнений. Возрастание нагрузки не ЛС, обладающие благоприятных факторов окружающей среды, антиоксидантной включая социальные, накопление в популяции то активностью (витамины, микроэлементы) чечных мутаций, приводящих к ослаблению тех или иных функций ферментов, клеточных струк тур (рецепторов) и других факторов, имеющих от ношение к функционированию иммунной системы, становятся причиной значительного увеличения числа лиц с вторичной патологией иммунитета.
В данной работе приводятся основные принципы иммунотропной терапии при болезнях органов ды хания, которые сопровождаются вторичными им мунодефицитами (ВИД).
ВИД (или вторичная иммунная недостаточность, ВИН) в узком смысле Ч один из видов иммунопа тологии, состояние или симптомокомплекс, при ко РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ тором нарушена функция иммунной сис ные) и физического характера, хрони темы (вследствие повреждающего дей ческий дефицит сна.
ствия факторов окружающей и/или вну Инфекции острые и хронические ви тренней среды), что приводит к разнооб русные, бактериальные, смешанные разным клиническим проявлениям про (микст инфекции), оказывающие мно тивоинфекционной иммунной недоста гофакторное повреждающее действие точности. ВИД, проявляющиеся наруше на иммунную систему (воздействие нием противобактериальной, противо токсинов, других иммуносупрессиру грибковой и противовирусной защиты, ющих факторов микробов и вирусов, Ч самые распространенные нарушения истощение антиоксидантной системы иммунитета. (АОС) и повреждающее действие сво В широком смысле проявлением ВИД бодных форм кислорода и др.).
может быть не только хронический ин Повреждающие факторы окружаю фекционно воспалительный синдром, но щей среды физического и химического и развитие аллергии и псевдоаллергии, характера (температурные, лучевые, аутоиммунных болезней, синдрома хро антропогенные загрязнения окружаю нической усталости, хронической актив щей среды химическими токсичными ной инфекции, вызванной вирусом Эп веществами Ч тяжелыми металлами, штейнаЧБарра (ВЭБ), и других инфек пестицидами, хлорсодержащими ве ций и сопряженных с ними синдромов, ществами, радионуклидами и т.п., фор онкопатологии, в том числе лимфопро мирование разнообразных физических лиферативных заболеваний. полей, широкое использование источ ВИД может быть кратковременным со ников неионизирующих излучений).
стоянием Ч до 1,5 мес или может прини Метаболические факторы:
мать хроническое либо перманентное те Ч алиментарные Ч дефицит белков, чение. макро и микроэлементов, витами У лиц с ВИД нередко имеется наследст нов и других жизненно необходи венная "слабость" или невысокий уровень мых веществ вследствие недоста функционирования определенных клеток точного поступления их с пищей иммунной и сопряженных с ней систем. В (социальные причины, "модные" отличие от первичных иммунодефицитов диеты, самостоятельное голодание роль наследственных факторов в разви с целью снижения массы тела, омо тии ВИД не играет ведущего значения, а ложения, лечения и т.д.) или повы проявляется только при наличии допол шенного расхода из за нарушения нительных повреждающих факторов. расщепления, всасывания и/или транспорта необходимых веществ;
Ч гипоксические Ч вследствие гипо Этиологические ксии различной природы;
и патогенетические факторы Ч эндокринные Ч нарушения обмена развития ВИД веществ вследствие заболеваний органов эндокринной системы (ги Стрессовые: острые тяжелые психиче потиреоз, тиреотоксикоз, недоста ские травмы, длительные интеллекту точность половых гормонов, сахар альные и физические перегрузки, хро ный диабет и др.).
нические перманентные стрессовые си Истощение АОС в результате хрони туации психического (социальные, лич ческой инфекции, радиационных по B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания ражений, заболеваний внутренних Активация условно патогенной мик органов Ч токсическое действие про рофлоры, микст инфекция, смена воз дуктов свободнорадикального окисле будителя в динамике болезни (как ния: блокада ферментов, их инактива правило, на фоне антибиотикотера ция, повреждение и дефрагментация пии), вовлечение в процесс других ор ДНК клеток, торможение репликации ганов.
ДНК, хромосомные абберации, разви Устойчивость к стандартной антибак тие перекисного окисление липидов и териальной терапии или быстрое раз дестабилизация клеточных мембран, витие рецидива после лечения.
разрушение митохондрий, апоптоз Часто рецидивирующая или активная фагоцитов и лимфоцитов. вирусная инфекция, вызванная виру Интоксикации различной природы. сами герпеса (включая облигатно лим Ятрогенные факторы: длительный фотропные ВЭБ, ВГЧ 6, ВГЧ 7, ВГЧ 8).
прием иммуносупрессантов, включая латентная или репликативная инфек глюкокортикоидные препараты и ци ция, вызванная вирусами гепатита В, тостатики. С, G, F, D и др.
Оперативные вмешательства, трав Наличие в анамнезе повторных дет мы. ских инфекций, часто во взрослом воз расте, патологических реакций на вак Перечисленные факторы (нередко их цинацию.
сочетанное воздействие) приводят к по Наличие причинного фактора (факто вреждению клеток или органов иммунной ров), вызвавшего ВИД.
и сопряженных с ней систем прямо и/или опосредованно. Повреждающее действие того или иного фактора может приводить Лабораторные признаки ВИД к гибели клеток, блокаде их рецепторов, нарушению метаболизма, дисбалансу По лабораторным показателям выделя субпопуляций лимфоцитов, дисбалансу ют ВИД:
цитокинов и других биологически актив с нарушением преимущественно в ных веществ, а также к прочим изменени одном звене (клеточный, с наруше ям, вызывающим иммунную дисфункцию нием активности Т клеток и/или ма и ВИД разной степени тяжести и продол крофагов;
гуморальный с дефицитом жительности с разной степенью вовлече антителообразования, дисиммуног ния звеньев иммунной системы. лобулинемией, изменением функци ональных свойств иммуноглобули нов);
Клинические признаки ВИД с нарушениями в нескольких звеньях и сопряженных системах (комбиниро Затяжной или хронический воспали ванный).
тельный процесс, безотносительно к ло кализации с частыми рецидивами (не По степени иммунной дисфункции или прерывно рецидивирующие бактери недостаточности выделяют ВИД:
альные и/или вирусные инфекции сли преимущественно с функциональны зистых оболочек респираторного, желу ми изменениями;
дочно кишечного и мочеполового трак со "структурными" и функциональ тов, кожных покровов). ными изменениями.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ При ВИД с функциональными изме ложных выводов желательно проводить нениями имеются клинические маркеры исследование показателей иммунитета в ВИД, а количественные показатели сис динамике Ч до лечения и на его фоне.
темы иммунитета практически не отли Лабораторное иммунологическое ис чаются от показателей здоровых лиц или следование должно включать:
находятся на нижней границе нормы определение состояния гуморального (что само по себе уже не норма при нали звена по уровню продукции иммуног чии антигенной стимуляции в связи с ин лобулинов (Ig) классов А, М, G, Е, (при фекционным процессом). При углублен возможности с оценкой субклассов ном обследовании больных с такими при IgG, степени сродства антител к анти знаками можно обнаружить недостаточ гену или функциональной состоятель ность продукции тех или иных цитоки ности антител), содержанию лимфо нов, в том числе интерферонов, дефицит цитов CD72+, CD23+, CD21+ или выработки перфорина, повышение апоп CD19+ (В лимфоцитов), циркулирую тоза лимфоцитов и другие изменения. щих иммунных комплексов (ЦИК);
При ВИД со "структурными" и функ оценку Т клеточного звена с определе циональными изменениями показатели нием основных субпопуляций лимфоци иммунитета количественно заметно выхо тов: CD3+, CD5+, CD4+, CD8+, отноше дят за пределы нормы. При обследовании ния CD4+/CD8+ или так называемого могут выявляться выраженный дисбаланс иммунорегуляторного индекса (ИРИ), между содержанием Т хелперов 1 го и содержания CD16+ (при возможности 2 го типов, между Т хелперами и цито определение активационных рецепто токсическими лимфоцитами, дефицит ак ров лимфоцитов HLA DR+, CD25+, тивированных Т лимфоцитов, (возможны CD11b+, CD 56+ и др., Fas молекул Ч чрезмерная активация одних клеток и су CD95+, p53 и других показателей, ха прессия других), дефицит выработки им рактеризующих уровень апоптоза);
муноглобулинов, дисиммуноглобулине оценку состояния системы фагоцитов мия, нарушения в системе интерферона, по поглотительной и переваривающей цитокиновой сети и другие изменения. способности нейтрофилов, уровню ад Система иммунитета Ч это сложней гезии, спонтанной и стимулированной шая многоуровневая и многокомпонентная люминолзависимой хемилюминесцен структура, которая постоянно изменяется. ции, НСТ тесту и другим показателям Многие параметры иммунитета могут ва оксидантной системы (ОС) и антиокси рьировать в течение часов и суток. дантной системы(АОС) клеток;
Генетически обусловленные особеннос исследование интерферонового статуса ти иммунного ответа чрезвычайно много с определением уровня сывороточного образны как среди здоровых лиц, так и интерферона (ИФН), спонтанной про среди пациентов с патологией иммунной дукции ИФН, способности лейкоцитов к системы. В связи с перечисленными осо стимулированной продукции ИФН бенностями иммунной системы при реше (под воздействием вируса болезни Нью нии вопроса о наличии у больного ВИД и касла), а также способности продуциро необходимости проведения иммунокор вать ИФН под воздействием фитоге рекции в первую очередь учитываются магглютинина, конконвалина А.
клинические маркеры иммунной недо статочности, а также результаты иммуно Кроме того, желательна оценка ответа логического исследования. Во избежание лейкоцитов на медикаментозные стиму B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания лы Ч продукция ИФН под действием ния органов дыхания или онкопатоло индукторов его синтеза (дибазол, амик гию, помимо инструментального и имму син, циклоферон и др.). нологического исследований, следует ис При возможности Ч контроль за уров следовать кровь для выявления марке нем основных провоспалительных цито ров аутоагрессии: анти ДНК, ревмато кинов: интерлейкинов (ИЛ) 1 и, фак идный фактор (РФ), криоглобулины, ан тора некроза опухоли (ФНО ), ИЛ 4, титела к кардиолипину, антитела к ти ИЛ 6, ИЛ 8 и др. реоглобулину, тиреоидной пероксидазе У больных с затяжными или хроничес и др., и также онкомаркеров.
кими заболеваниями респираторного тракта необходимо выявление латентных скрытых вирусных и бактериальных ин Общие принципы проведения фекций, дисбактериоза слизистых оболо иммунотерапии чек. Для определения герпетической и (иммунокоррекции) других внутриклеточных инфекций (Herpes Simplex virus I и II, Epstein Barr При инфекционно воспалительных за virus, Cytomegalovirus и др.) оптимально болеваниях, в том числе при болезнях проведение ПЦР диагностики, так как для органов дыхания, иммунотерапия (ИТ) хронических герпетических инфекций се проводится на фоне базового лечения то родиагностика (уровень антител классов го или иного заболевания респираторно IgG и IgM) недостаточно информативна. го тракта. Основные иммуномодуляторы, Серологические исследования более важ разрешенные к применению в России, но проводить в динамике лечения выяв приведены в таблице В. 1.
ленных инфекций. Как показали наши ис При острых процессах и наличии по следования, только у 25Ч40% больных с казаний к иммунокоррекции (тяжесть хронической герпетической инфекцией в заболевания, угроза осложнений, нали крови определяются "ранние" антитела, чие сопутствующих заболеваний, ассо отражающие репликацию вируса. В то же циированных с развитием ВИДа) пока время ПЦР диагностика (в том числе с ис зано проведение заместительной ИТ и пользованием полуколичественного или вспомогательных видов лечения (деток количественного метода) позволяет вы сикация, антиоксидантная терапия).
явить клинически значимую репликацию Заместительная ИТ.
того или иного вируса герпеса (в соскобе с 1. Иммуноглобулины в/в.
миндалин, язв ротовой полости, в слюне, 2. Тимомиметики в щадящем режиме.
реже в лейкоцитах и лимфоцитах и других 3. Интерфероны.
материалах) у значительно большего чис 4. Другие цитокины (ИЛ 2 или ронколей ла пациентов. Наблюдались случаи, когда кин, беталейкин и др.). у больных с ВИД образование антител к реплицируемому вирусу запаздывало, от При затяжных или обострении хрони сутствовало или находилось на очень низ ческих процессов по данным лаборатор ком уровне (в силу недостаточности гумо ных исследований проводятся:
рального иммунного ответа).
У больных с ВИД чаще, чем в популя Назначения № 2, 3, 4 при острых состояниях ции, встречаются аутоиммунные и онко также рассматриваются в контексте замести тельной терапии, когда по данным лаборатор логические заболевания. При подозре ных исследований в организме имеется недо нии на аутоиммунную природу пораже статочность выработки этих факторов РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Таблица B.1. Основные иммуномодуляторы, разрешенные к применению в России Происхождение, МНН Торговое Основные показания состав наименование к применению Тимомиметики Пептиды Нет Тактивин Недостаточность и дисбаланс из экстракта Т звена иммунитета, в том числе тимуса крупного вызванная тяжелыми соматическими рогатого скота заболеваниями, интоксикациями различного генеза, "старением" тимуса у лиц пожилого и старческого возраста Тималин Недостаточность и дисбаланс Т звена иммунитета Тимостимулин Синтетический Тимоген Тимоген, Недостаточность и дисбаланс дипептид Тимоген натрий Т звена иммунитета глутамилтриптофан и недостаточность фагоцитоза Синтетический Нет Имунофан Недостаточность и дисбаланс гексапептид Т звена иммунитета, лимфопения, недостаточность АОС, чрезмерная активация продукции АФК и провоспалительных ИЛ, дефицит ИЛ Комплекс белков и Нет Тимусамин Недостаточность и дисбаланс нуклеопротеидов, Т звена иммунитета, лимфопения выделенных из тимуса крупного рогатого скота Предшественник АТФ, Инозин Веро Рибоксин, То же и недостаточность нуклеозид пурина пранобекс Инозие Ф, Инозин, фагоцитоза (гипоксантинрибозид) Рибоксин, Рибоксин Дарница, Рибоксин ПНИТИА, Рибоксин УВИ, Рибонозин Инозин/ацетиламидо Нет Изопринозин То же и недостаточность бензойная кислота антителообразования, функций фагоцитов + вирусная инфекция (антивирусный эффект Ч блокада репликации) Иммуномодуляторы широкого спектра действия Натриевая соль ДНК Натрия Деринат Недостаточность В звена из молок осетровых дезоксири иммунитета, фагоцитоза, рыб бонуклеинат Т хелперов Эхинацеи пурпурной Нет Иммунал травы сок Синтетический Нет Гепон Недостаточность фагоцитоза, тетрадекапептид Т хелперов 1 го типа, цитотоксических лимфоцитов, естественных киллеров, недостаточность синтеза IgG B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания Происхождение, МНН Торговое Основные показания состав наименование к применению Бис (гамма L глутамил) Нет Глутоксим При интоксикации как L цистеинил бис (тиопоэтин) цитопротектор, при дисбалансе глициндинатриевая и нарушении функций соль субпопуляций лимфоцитов, основных ИЛ, недостаточности фагоцитоза, при недостаточности апоптоза Стимуляторы антителообразования и фагоцитоза Экстракт Нет Миелопид Недостаточность В звена полипептидов иммунитета, фагоцитоза, из культуры костно гемопоэза мозговых клеток млекопитающих Синтетический Нет Полиоксидоний Недостаточность АОС, В звена сополимер иммунитета, фагоцитоза. Вторично этиленпиперазина и может оказать положительное бромида воздействие через фагоциты на этиленпиперазиния субпопуляции лимфоцитов и их активность Синтетический Нет Ликопид Недостаточность В звена мурамилдипептид иммунитета (антителообразования).
Недостаточность функций макрофагов/фагоцитов, включая поглощение, киллинг бактерий, выработку ИЛ, дисфункция основных субпопуляций лимфоцитов, включая естественные киллеры Синтетический Натрия Деринат, Дезоксинат, мурамилдипептид дезоксирибону Натрия дезоксири клеинат бонуклеат (ДНК Na) Гиперпродукция Нет Галавит Гиперпродукция фагоцитами фагоцитами перекисей, перекисей, гипохлорита, гипохлорита, провоспалительных цитокинов провоспалительных ФНО, ИЛ 1 и нарушение других цитокинов ФНО, ИЛ 1 функций фагоцитов, дисфункция и нарушение других основных субпопуляций функций фагоцитов, лимфоцитов, включая естественные дисфункция основных киллеры, маркеры аутоагрессии субпопуляций лимфоцитов, включая естественные киллеры, маркеры аутоагрессии Производное Метилурацил Метилурацил Недостаточность фагоцитоза, тетрагидропиримидина лейкопении, нейтропении, гемопоэза Гидролизат Натрия Натрия нуклеинат дрожжевой РНК нуклеинат Препараты интерферона Рекомбинантный Интерферон Роферон А Супрессия продукции ИФН, интерферон альфа 2a недостаточность фагоцитоза, альфа 2a активности естественных киллеров, наличие активной вирусной инфекции РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Происхождение, МНН Торговое Основные показания состав наименование к применению Рекомбинантный Интерферон Реаферон для Супрессия продукции ИФН, интерферон альфа 2b инъекций сухой недостаточность фагоцитоза, альфа 2b Интрон А, активности естественных Реальдирон киллеров, наличие активной Интераль Виферон, вирусной инфекции Гриппферон Индукторы синтеза интерферона Синтетический Тиролон Амиксин Недостаточность синтеза низкомолекулярный интерферонов (преимущественно препарат класса ИФН ), хронические герпес флуоренов вирусные и другие внутриклеточные инфекции Гетероароматическое Циклоферон Циклоферон соединение, производное карбоксиметил акридона Криданимод Неовир Двуспиральная РНК Нет Ридостин лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае Интерлейкины Рекомбинантный ИЛ 2 Нет Ронколейкин Дефицит продукции ИЛ со снижением числа лимфоцитов, Т хелперов, лимфоцитов HLA DR и CD25+ Рекомбинантный ИЛ 1 Нет Беталейкин Лейкопения, уменьшение продукции ИЛ 1, недостаточность функциональной активности фагоцитов, лимфоцитов, антителообразования Рекомбинантный Филграстим Нейпоген Тяжелые токсические и колониестимулирующий радиационные лейкопении фактор Молграмостим Лейкомакс Препараты иммуноглобулинов Иммуноглобулин G Иммуноглобулин Иммуноглобулин Угнетение продукции IgG или из донорской крови человеческий человеческий несостоятельность гуморального нормальный нормальный для звена, угроза нагноительных внутривенного септических процессов, введения осложнений, тяжесть состояния Иммуновенин при острых процессах, Октагам недостаточный эффект от Биавен В.И. проводимой этиотропной терапии Сандоглобулин (торпидность процесса, затяжное течение, быстрое развитие рецидива и т.д.) В 1 мл протеина плазмы Нет Пентаглобин Тяжелые инфекционные содержится IgG Ч 38 мг, заболевания, угроза или IgA Ч 6 мг, IgM Ч 6мг манифестация септического синдрома B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания Происхождение, МНН Торговое Основные показания состав наименование к применению Специфический Нет Цитотект Активная герпесвирусная анти ЦМВ инфекция, вызванная иммуноглобулин G цитомегаловирусом из донорской крови Иммуностимуляторы бактериального происхождения Рибосомы 4 наиболее Нет Рибомунил Недостаточность иммунной частых патогенов защиты респираторного тракта, респираторного тракта выработки специфических антител и протеогликаны класса IgG, IgA, супрессия Т звена мембраны иммунитета, функций фагоцитов Klebsiella pneumonia Лизат 8 наиболее Нет Бронхо мунал Недостаточность местной защиты частых патогенов респираторного тракта, респираторного тракта специфических антител класса IgG, IgA, супрессия Т звена, функций фагоцитов, в том числе альвеолярных макрофагов Синтетический Нет Ликопид Недостаточность функций мурамилдипептид макрофагов/фагоцитов, включая поглощение, уничтожение бактерий, выработку ИЛ, вторично активируют основные субпопуляции лимфоцитов, включая естественные киллеры Лиофилизированная Нет Имудон Недостаточность местной защиты смесь 4 видов полости рта, глотки, трахеи лактобактерий, 8 наиболее частых бактериальных патогенов полости рта и Candida albicans Лизат 10 наиболее Нет ИРС19 Недостаточность местной защиты частых патогенов и часть верхних дыхательных путей их подтипов (8), (лизоцима, секреторных IgA, поражающих ВДП функции фагоцитов/нейтрофилов) Системные ферменты (энзимы) 1 таблетка содержит: Нет Вобэ мугос Е Недостаточность противовирусного химотрипсин Ч 40 мг, иммунитета (ЕК, ЦТЛ, МФ), трипсин Ч 40 мг, выработки цитокинов, элиминации папаин Ч 100 мг иммунных комплексов, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови 1 таблетка содержит: Нет Флогэнзим Выраженные воспалительные бромелайн Ч 90 мг, реакции, нарушение трипсин Ч 48 мг, микроциркуляции, рутозид Ч 100 мг реологических свойств крови 1 таблетка содержит: Нет Вобэнзим Выраженные воспалительные бромелайн Ч 45 мг, реакции, нарушение папаин Ч 60 мг, микроциркуляции, реологических панкреатин Ч 100 мг, свойств крови, химотрипсин Ч 1 мг, элиминация трипсин Ч 24 мг, иммунных комплексов амилаза Ч 10 мг, липаза Ч 10 мг, рутин Ч 50 мг РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ заместительная терапия и/или имму плексным, проводится под лабораторным нокоррекция выявленных нарушений контролем и включает применение препа под контролем иммунного исследования;
ратов интерферона альфа по описанным детоксикация;
схемам (табл. В. 5), заместительных имму антиоксидантная терапия;
нотропных препаратов, иммунокорректо системная энзимотерапия (СЭТ) по ров (ИК), АО, при необходимости глюко показаниям. кортикоидных гормонов, симптоматичес ких средств. В случае выявления активной В ремиссию заболевания, если сохра репликации герпес вирусной инфекции в няются клинические и лабораторные лечении используют аномальные нуклео признаки ВИД, показаны: тиды (ацикловир при ВПГ 1, ВПГ 2, валт продолжение иммунокоррекции (про рекс, фамвир Ч при выявлении ВЭБ, ВГЧ граммная иммунореабилитация);
6 типа).
вакцинотерапия или так называемая Хронические бактериальные и грибко бактериальная иммунокоррекция (по вые инфекции также могут повреждать вторными курсами). иммунную систему (воздействие токси нов, других иммуносупрессирующих При выявлении латентной вирусной ин факторов бактерий и грибков, истоще фекции (репликативная фаза), выражен ние АОС и повреждающее действие сво ного дисбиоза слизистых оболочек с нали бодных форм кислорода, NO и др.). В за чием патогенной или чрезмерным содер висимости от клинической ситуации жанием условно патогенной микрофлоры должна проводится специфическая те необходимо проведение соответствующего рапия этих инфекций.
лечения. Вирусы, вызывающие медлен Длительность применения большинства ные латентные инфекции и постоянно пер ИК определяют индивидуально;
она со систирующие в организме человека, на ставляет от нескольких недель до несколь пример герпесвирусы, могут в определен ких месяцев. Препараты с активирующим ной мере уклоняться от иммунного надзо эффектом, а также антиоксиданты (АО) ра и изменять иммунный ответ. Они имеют желательно отменять постепенно.
значительный набор генов, обеспечиваю щих продукцию белков супрессоров/мо Детоксикация дуляторов иммунитета. В частности, ВЭБ Очень важным звеном подготовки иммун вырабатывает белки Ч аналоги ряда чело ной системы к активным воздействиям яв веческих ИЛ и их рецепторов (ИЛ 10 по ляется детоксикация: энтеросорбция, добный белок, белок BI3 и др.), которые по плазмаферез (ПФ), гемосорбция (ГС), па давляют важнейшие факторы противови рентеральное введение детоксицирующих русной защиты: Т клеточный иммунитет, и плазмозамещающих растворов (напри выработку ряда цитокинов, функцию ци мер, 6% или 10% раствора инфукола, кото тотоксических лимфоцитов и естествен рый применяется для улучшения микро ных киллеров, а кроме того, угнетают сис циркуляции на фоне интоксикации).
тему макрофагов. Таким образом, размно Во многих случаях без этого этапа в ле жение вирусов в организме человека мо чении реакция на иммуномодулирующую жет явиться причиной возникновения терапию может быть неадекватной или перманентного ВИД или усугубления уже даже парадоксальной. Под действием имеющегося ВИД. Лечение сопутствую токсинов, микробных супрессивных бел щих вирусных инфекций является ком ков, длительного избыточного воздейст B. Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания вия чужеродных антигенов, суперантиге и другие перечисленные стрессы ("су нов, АО, провоспалительных цитокинов и прессивный прессинг"), является необхо других факторов меняются свойства мем димым и первым звеном в проведении бран клеток иммунной и сопряженной с иммунотерапии при острых и хроничес ней систем, блокируются рецепторы мем ких респираторных заболеваниях. При бран. После длительной активации тех острых тяжелых состояниях это может или иных клеток наступает фаза их су быть ГС и/или ПФ с внутривенным вве прессии или гипореактивности. Медика дением иммуноглобулинов. Кроме того, в ментозные стимулирующие или модули этих случаях при необходимости прово рующие воздействия на таком фоне могут дится экстракорпоральная иммунокор быть малоэффективны или даже вредны. рекция Ч обработка и инкубация крови, Таким образом, детоксикация, "сни лейкоцитной массы больного иммунокор мая" с клеточных и внутриклеточных ректорами как более мягкое, малое по до мембран, рецепторов лимфоцитов, фаго зе, но эффективное воздействие.
цитов и других сопряженных с ними кле Показания к внутривенному введению ток и органов, оксидантный, токсический иммуноглобулинов при БОД (табл. В. 2):
Таблица В.2. Принципы применения препаратов иммуноглобулинов при БОД Препараты Активное вещество Способ введения, дозы иммуноглобулинов Иммуноглобулин Иммуноглобулин G В/в капельно медленно 25Ч75 мл человеческий из донорской крови (1,25Ч3,75 г протеина плазмы) ежедневно нормальный или через 1Ч2 сут, на курс от 10 до 15 г и более, при необходимости повторные курсы (50Ч75% дозы 1 го курса) через 1Ч 3 мес Иммуновенин Иммуноглобулин G из Способ, дозы и схемы введения Ч донорской крови см. Иммуноглобулин человеческий нормальный Октагам Иммуноглобулин G из Способ, дозы и схемы введения Ч донорской крови см. Иммуноглобулин человеческий (не менее 95%) со следовыми нормальный количествами IgA, IgM Биавен В.И. Иммуноглобулин G из Способ, дозы и схемы введения Ч донорской крови см. Иммуноглобулин человеческий нормальный Сандоглобулин То же Способ, дозы и схемы введения Ч см. Иммуноглобулин человеческий нормальный Цитотект Специфический При обнаружении активной ЦМВ инфекции анти ЦМВ иммуноглобулин G Ч в/в по 2 мл (0,2 г)/кг массы тела из донорской крови. каждые 2 е сут. Продолжительность курса 1 мл раствора содержит лечения зависит от клинической ситуации 100 мг протеина плазмы человека из которых IgG не менее 95%, антител против антигенов ЦМВ Ч 50 МЕ Пентаглобин В 1 мл протеина плазмы Для лечения тяжелых бактериальных содержится инфекций Ч в/в со скоростью 0,4 мл/кг/ч IgG Ч 38 мг, IgA Ч 6 мг, по 5 мл/кг в течение 3 сут IgM Ч 6мг РАЗДЕЛ II. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ острые тяжелые инфекции;
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 18 | Книги, научные публикации