Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 18 | РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...
-- [ Страница 8 ] --фектов. В качестве альтернативы сис Лечение начинают как можно рань темным стероидам возможно использо ше, не дожидаясь результатов лабора вание ИГКС будесонида с помощью не торных и инструментальных исследо булайзерной терапии. ваний, необходимых для выявления ос При обострениях БА у взрослых боль ложнений:
ных с тяжелой обструкцией дыхатель рентгенологическое исследование ных путей регулярное применение 2 грудной клетки и ЭКГ при подозрении агонистов короткого действия с помощью на сердечно легочное заболевание, ос небулайзеров более эффективно, чем их ложняющее течение обострения;
использование по необходимости. измерение газового состава артери При тяжелых приступах БА комбини альной крови для выявления дыха рованное применение 2 агонистов ко тельной недостаточности у больных со роткого действия и ипратропия бромида значением ПСВ от 30 до 50 % нормаль статистически значимо снижает частоту ных величин. (Оно также показано в госпитализации и улучшает функцию случае сохранения тяжелого состоя легких. ния после начала лечения.) Измерение Кислородотерапия при обострении БА насыщения крови кислородом с помо имеет жизненно важное значение. щью пульсоксиметрии (сатурация).
При тяжелых приступах БА дополни тельное внутривенное введение магния сульфата может снижать частоту госпи Фармакотерапия обострения тализации. бронхиальной астмы ИВЛ следует назначать только по на амбулаторном этапе жизненным показаниям. Это вмешатель ство можно применять лишь у незначи У больных с тяжелым обострением могут тельной части больных с тяжелыми при проявляться далеко не все симптомы. На ступами БА. личие хотя бы одного из них должно при Специализированная помощь при обо влечь пристальное внимание врача, а стрениях БА более эффективна, чем ле каждую экстренную консультацию боль чение, осуществляемое врачами общей ного БА следует рассматривать как обо практики. стрение, пока не будет доказано обрат Обучение больных БА навыкам само ное. Необходима осведомленность боль лечения снижает частоту госпитализа ного о ранних признаках обострения с це ции, а также уменьшает число внеплано лью самостоятельного начала терапии.
вых обращений к врачу и дней нетрудо На начальном этапе лечения назнача способности. ют:
До начала лечения на основании анам ингаляционные агонисты короткого неза и физикального обследования (кли действия (сальбутамол, фенотерол) Ч ническая картина, частота сердечных для быстрого уменьшения бронхиаль сокращений и дыхания, данные аус ной обструкции;
альтернативные культации) проводят оценку тяжести средства Ч М холиноблокаторы (ип обострения и (по возможности) первое ратропия бромид), комбинированные измерение ПСВ или ОФВ. Клинико ла бронхолитики (ипратропия бромид + бораторные показатели, характерные фенотерол);
Глава 28. Бронхиальная астма системные ГКС (или возможно небу лайзерная терапия будесонидом) для для основной терапии, так и для ку подавления воспаления в случае если: пирования обострений, что улучша Ч обострение средней тяжести или ет контроль над течением заболева тяжелое;
ния [Lancet 2001;
357: 257Ч261].
Ч нет немедленного ответа на лече ние (применение ингаляционных Алгоритмы лечения легкого и средне адреностимуляторов короткого тяжелого приступов БА на амбулатор действия не привело к улучшению);
ном этапе у взрослых пациентов и детей Ч обострение развилось несмотря на представлены на рисунках 28.1, 28.2.
то, что больной находился на дли тельном лечении пероральными ГКС (3 и более курсов в год);
Фармакотерапия Ч для купирования предыдущих обо тяжелого обострения БА стрений требовались пероральные ГКС;
Ч больной находится на ИВЛ;
Лечение тяжелого обострения астмы Ч ранее были угрожающие жизни (ТОА) целесообразно проводить в стаци обострения;
онаре, где можно обеспечить необходи оксигенотерапию для уменьшения ги мые лечебные мероприятия. Клиничес поксемии (при сатурации меньше кая оценка больного должна быть прове 90%). дена очень быстро, но при этом надо со хранять достаточную тщательность.
Для оценки эффективности терапии К факторам, которые могут быть ассо каждый час проводят измерение ПСВ циированы с развитием жизнеугрожаю или ОФВ. При неэффективности лече щей БА, относятся:
ния больного экстренно направляют в угрожающие жизни обострения БА в стационар. Больных с дыхательной недо анамнезе;
статочностью (Р О < 60 мм рт. ст. и Р СО ИВЛ по поводу обострения БА в анам а 2 а > 45 мм рт. ст.) госпитализируют в отделе незе;
ние интенсивной терапии. пневмоторакс или пневмомедиасти нум в анамнезе;
Учитывая быстрое наступление эф госпитализация по поводу БА в тече фекта формотерола (Форадил) в ние последнего года;
течение 1Ч3 минут после ингаля психологические проблемы (отрица ции [Thorax 1993;
48: 611Ч614], це ние заболевания);
лесообразно у больных бронхиаль социоэкономические факторы (низ ной астмой, уже принимающих кий доход, недоступность медика формотерол в качестве базисной те ментов);
рапии, принимать его же в качестве недавнее уменьшение дозы или пол лекарства по потребности, снимаю ное прекращение приема ГКС;
щего обострение бронхоспазма. Та слабая приверженность лечению.
кой подход позволяет использовать один и тот же препарат, который С точки зрения прогноза наиболее не пациент всегда имеет при себе, как благоприятными факторами являются ТОА и ИВЛ в анамнезе.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
2 агонисты (сальбутамол 2,5 мг;
фенотерол 1 мг) через спейсер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 ч или через небулайзер Хороший ответ: Неполный ответ: Плохой ответ:
ПСВ > 80% ПСВ 60Ч80% ПСВ < 60% Эффект 2 агонистов в течение 1Ч2 ч в течение 1 ч сохраняется в течение 4 ч Продолжать прием Продолжить прием 2 агонистов 2 агонистов каждые каждые 4 ч в течение 24Ч48 ч 4 ч в течение 24Ч48 ч Добавить ГКС внутрь: каждые 2 ч Консультация с врачом в течение 1 сут в дозе, для определения соответствующей 30Ч60 мг преднизолона дальнейшей тактики (в качестве альтернативы возможно лечения назначение ИГКС Ч будесонида 0,5 мг/мл через небулайзер) Срочная (в течение дня) консультация с врачом для получения дальнейших инструкций Рисунок 28.1 Фармакотерапия легкого обострения БА у взрослых пациентов на амбула торном этапе При сборе анамнеза следует выяснять рость его развития. Молниеносное тече причины тяжелого обострения БА: ние тяжелого обострения БА чаще всего аллергены;
связано с массивным контактом с аллер инфекции (вирусные, бактериальные);
генами, приемом лекарственных средств, лекарственные средства;
психоэмоциональными стрессами. Напро аэрополлютанты;
тив, при инфекции трахеобронхиального психоэмоциональные факторы;
дерева и недостаточной стероидной тера метеорологические факторы;
пии, ТОА развивается медленно.
недостаточная терапия. Клинико лабораторные показатели при тяжелом обострении БА см. табл. 28.12.
Выяснение причин важно с точки зре Основными компонентами лечения ния внесения изменений в схему терапии: больных тяжелого обострения БА явля например, при бактериальной инфекции ются ингаляционные бронходилататоры, необходимо назначать антибиотики, а при глюкокортикоиды и оксигенотерапия.
ТОА, вызванном приемом адренобло В ряде случаев может потребоваться на каторов, Ч антихолинергические препа значение дополнительных бронхорасши раты. Кроме того, в зависимости от фак ряющих препаратов (препараты второй торов, спровоцировавших тяжелое обост линии), а в особо тяжелых ситуациях Ч рение БА, может быть предсказана ско респираторная поддержка.
Глава 28. Бронхиальная астма НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
2 агонисты через небулайзер по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 ч: сальбутамол 2,5 мг;
фенотерол 1 мг Возможно назначение ингаляционных М холиноблокаторов через небулайзер: ипратропия бромид 0,5 мг Комбинированные препараты (ипратропия бромид + фенотерон) 2Ч4 мл ГКС внутрь: каждые 2 ч в течение 1 сут в дозе, соответствующей 30Ч60 мг преднизолона (в качестве альтернативы возможно назначение ИГКС Ч будесонида 0,5 мг/мл через небулайзер) Хороший ответ: Неполный ответ: Плохой ответ:
ПСВ > 70% ПСВ 50Ч70% в течение 1Ч2 ч РаО2 < 60 мм рт. ст.
Нет расстройств дыхания Сохраняются симптомы БА РаО2 > 45 мм рт. ст.
ОФВ Ответ на 2 агонисты сохраняется в течение 4 ч ПСВ 50Ч30% нормального или лучшего значения в течение 1 ч Состояние больного расценивается как угрожающее Другие выраженные клинические симптомы БА Продолжать прием 2 агонис Продолжить прием 2 агонис Срочная госпитализация тов каждые 4 ч в течение 24Ч48 ч тов и ГКС внутрь (в качестве аль и ГКС внутрь (в качестве альтер тернативы возможно назначение нативы возможно назначение ИГКС Ч будесонида 0,5 мг/мл ИГКС Ч будесонида 0,5 мг/мл через небулайзер) через небулайзер) Срочная госпитализация Проконсультироваться с вра чом для определения дальней шей тактики лечения Мероприятия в стационаре:
Ингаляционные 2 агонисты через небулайзер с кислородом: сальбутамол 2,5 мг;
фенотерол 1 мг Добавить ингаляционные М холинолитики через небулайзер: ипратропия бромид 0,5Ч1 мг Комбинированные препараты: ипратропия бромид + фенотерол 2Ч4 мл Продолжить прием ГКС внутрь или в/в (преднизолон, гидрокортизон или метилпреднизолон по 200 мг каждые 6 ч) Возможно назначение ИГКС Ч будесонида 0,5 мг/мл через небулайзер Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины) Оксигенотерапия При угрожающем состоянии проведение ИВЛ Рисунок 28.2 Фармакотерапия среднетяжелого обострения БА у взрослых пациентов на амбулаторном этапе РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 28.12. Фармакотерапия тяжелого обострения БА у детей Оценка симптомов Схема лечения Выраженная одышка (не может говорить и есть) Немедленная госпитализация ЧДД > 50 дых/мин (> 40 дых/мин у детей старше 5 лет) ЧСС > 140 уд/мин (> 120 уд/мин у детей старше 5 лет) Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры У детей старше 5 лет Ч ПСВ < 50% нормальных или лучших величин Угрожающее жизни обострение БА (угроза остановки дыхания) Цианоз Немедленная госпитализация "Немое легкое" в отделение интенсивной терапии для Ослабление дыхания, общая слабость проведения интубации и ИВЛ У детей старше 5 лет Ч ПСВ < 33% нормальных или лучших величин Лечение больных, перенесших Особенности фармакотерапии тяжелое обострение БА, ночной астмы после выписки из стационара Ночная астма (НА) является значимой кли Значения ПСВ при выписке должны нической проблемой и требует самого при составлять не менее 75% нормальных стального внимания. Наиболее простым и или лучших значений, а вариабель доступным методом для оценки суточных ность показателя ПСВ Ч не превы изменений функциональных показателей в шать 25%. Не менее чем за 1 сут до вы дневное и ночное время является пикфло писки из стационара больного следует уметрия. У больных с НА необходим поиск перевести на прием препаратов для и коррекция таких факторов, как гастроэ длительного контроля БА (ГКС и брон зофагеальная рефлюксная болезнь, ночное ходилататоры). Рекомендуют прием апноэ, контакт с аллергенами.
тех ГКС, которые больной принимал до Схемы лечения НА представлены на госпитализации (внутрь или ингаляци рисунках 28.3, 28.4.
онно в больших дозах). Прием ГКС внутрь прекращают через 2Ч3 дня по Ингаляционные ГКС в стандартной дозе:
сле достижения нормальных показате Беклометазона дипропионат Будесонид лей ПСВ. При отсутствии контроля симптомов БА или при снижении ПСВ прием ГКС прекращать не следует. Ре комендуют обеспечивать больных ин Отсутствие эффекта дивидуальным пикфлоуметром и пла Салметерол ингаляционно 25Ч50 мкг на ночь ном самоконтроля. В течение 1 нед по Формотерол 4,5Ч12Ч24 мкг на ночь сле выписки следует предусмотреть посещение участкового или семейного Рисунок 28.3 Схема лечения НА врача.
при легкой БА Глава 28. Бронхиальная астма 3. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.:
Ингаляционные ГКС в стандартной дозе Медицина, 1985Ч158.
и 2 агонисты длительного действия 4. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R., for the CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Guidelines for the При необходимости При повышенном emergency management of asthma in ГКС внутрь в 15 ч вагусном тонусе Ипратропия бромид adults. Canadian Medical Association Jour 4Ч6 доз (80Ч120 мкг) nal. 1996;
155: 25Ч37.
дозированного 5. British guidelines on asthma management:
ингалятора на ночь 1995 review and position statement. Thorax 1997;
52 (Suppl 1): 1Ч21.
Рисунок 28.4 Схема лечения НА 6. Cobridge Т.С., Hall J.B. The assessment при среднетяжелой и тяжелой БА and management of adults with status asth maticus. Am J Respir Crit Care Med.
1996;
151: 1296Ч1316.
Литература 7. Global Initiative for asthma. Pocket Guide for asthma management and prevention.
1. Глобальная стратегия лечения и National Institutes of Health. National профилактики бронхиальной астмы. Heart, Lung and Blood Institute. Revised Под редакцией академика РАМН 1998. NIH Publication №96 3659B.
Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2002;
1Ч 8. National Heart, Lung, and Blood Institute.
160. Highlights of the Expert Panel Report 2:
2..Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский Guidelines for the diagnosis and manage А.С., Сенкевич Я.Ю., Дидковский Н.А., ment of asthma: Bethesda, Md: Depart Волков А.И. (рук.). Бронхиальная аст ment of Health and Human Services, NIH ма. Руководство для врачей России publication № 97Ч4051A, 1997.
(Формулярная система). Пульмоноло 9. USP Therapy. Asthma. The United States гия. Приложение, 1999;
3Ч40. Pharmacopeal Convention, Inc. 1997.
Симбикорт Турбухалер:
новые возможности в лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких Бронхиальная астма (БА) и хроническая средств для их лечения относится к наи обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Ч более актуальным вопросам современной широко распространенные пульмоноло медицины.
гические заболевания, приводящие к В настоящее время доказано, что самы значительному снижению качества жиз ми эффективными препаратами для кон ни пациентов и высоким расходам систе троля БА являются ингаляционные мы здравоохранения, поэтому поиск эф глюкoкортикоиды (ИГКС). Согласно реко фективных и безопасных лекарственных мендациям международных экспертов РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (GINA), они показаны всем больным с будесониду уменьшает выраженность персистирующей БА, в том числе и при симптомов бронхиальной астмы, улучша легком течении заболевания (NIH/ ет функцию легких и уменьшает частоту NHLBI, 1998). Наряду с ИГКС важную обострений заболевания.
роль в терапии БА играют 2 агонисты В крупном мультицентровом исследова пролонгированного действия. В клиничес нии FACET, включавшем 852 больных ких исследованиях доказана большая эф БА, комбинация формотерола и будесони фективность комбинаций ИГКС с 2 аго да превосходила по эффективности высо нистами пролонгированного действия по кие дозы будесонида и приводила к повы сравнению с повышенными дозами ИГКС. шению качества жизни больных. В другом ИГКС и пролонгированные 2 агонисты рандомизированном контролируемом ис оказывают комплементарное действие. следовании показано, что сочетанное при Глюкокортикоиды повышают экспрес менение формотерола (24 мг/сут) и буде сию гена 2 рецептора и уменьшают его сонида (200 мкг/сут) так же эффективно потенциальную десенситизацию, в то снижает маркеры воспаления индуциро время как 2 агонисты активируют глю ванной мокроты у больных БА, как и буде кокортикоидные рецепторы, повышая их сонид в высокой дозе (800 мкг/сут).
чувствительность к стероидзависимой К важным достоинствам Симбикорта активации. Кроме того, 2 агонисты угне Турбухалера относится возможность тают сокращение гладкой мускулатуры гибкой адаптации дозы препарата в за бронхов в ответ на бронхоконстриктор висимости от выраженности симптомов ные стимулы, препятствуют пропотева и течения БА. Начальная доза препарата нию плазмы в просвет дыхательных пу составляет 2 ингаляции 2 раза в сутки.
тей, притоку воспалительных клеток во После улучшения симптомов БА возмо время обострений БА, а также повышают жен переход на 1 ингаляцию 2 раза в депозицию ИГКС в дыхательных путях. сутки или даже однократный прием од Одной из наиболее эффективных комби ной дозы препарата. При ухудшении наций является препарат СИМБИКОРТ симптомов, например, во время острой ТУРБУХАЛЕР, в состав которого входят респираторной вирусной инфекции, до 2 агонист пролонгированного действия зы могут быть опять увеличены без необ формотерол (4,5 мкг) и глюкокортикоид с ходимости перехода на новый препарат.
выраженным местным противовоспали Кроме того, Симбикорт Турбухалер тельным действием будесонид (160 мкг). обеспечивает эффективную доставку Формотерол отличается от других адре лекарственных средств в дыхательные номиметиков улучшенными фармакоки пути благодаря порошковому ингалято нетическими свойствами и высокой селек ру Турбухалер. Данная система достав тивностью к 2 рецепторам. Его бронхо ки проста в обращении, снабжена счет расширяющий эффект начинается так же чиком доз и более эффективна, чем быстро (через 1Ч3 мин), как у сальбута обычные дозированые аэрозольные ин мола, и продолжается так же длительно галяторы (ДАИ), поскольку депозиция (12 часов), как у салметерола. Функцио препарата в легких при использовании нальные легочные показатели у больных Турбухалера достигает 32% от введен БА под влиянием формотерола начинают ной дозы, что превышает таковую при улучшаться в течение первого часа после применении ДАИ в 2 раза. Поэтому один введения, маркеры воспаления Ч в тече вдох через Турбухалер равен двум вдо ние 3Ч5 часов. Добавление формотерола к хам через ДАИ.
Глава 28. Бронхиальная астма Симбикорт Ч единственная комбина кратного введения Симбикорта позволя ция ИГКС и пролонгированного 2 аго ет улучшить приверженность больных ниста, которая обеспечивает быстрое на лечению, которая в целом у больных БА чало действия препарата. В двойном сле не превышает 40%.
пом перекрестном исследовании было Высокая эффективность Симбикорта показано более быстрое наступление эф Турбухалера была доказана в клини фекта Симбикорта Турбухалера (одна и ческих исследованиях и при ХОБЛ. В две ингаляции в сутки), чем комбинации двойном слепом многоцентровом иссле салметерола и флутиказона (50/250 мкг) довании с участием 812 пациентов с в порошковом ингаляторе. Преимущест умеренной и тяжелой ХОБЛ лечение во Симбикорта проявлялось уже через Симбикортом (2 ингаляции 2 раза в 3 минуты после ингаляции и сохранялось день) приводило к большему снижению на протяжении 3 часов. Через 3 часа у числа тяжелых обострений по сравне больных, получавших будесонид/фор нию с плацебо и монотерапией будесо мотерол в обеих дозировках, наблюда нидом и формотеролом. У пациентов с лись более высокие показатели ОФВ1, тяжелой ХОБЛ на фоне приема препа чем при применении салметерола/флу рата наблюдалось значительное сни тиказона. жение частоты обострений заболева Более того, в двух крупных двойных ния по сравнению с монотерапией фор слепых рандомизированных контроли мотеролом.
руемых исследованиях, включавших 523 Безопасность и переносимость состав и 616 больных, доказано, что однократ ных компонентов Симбикорта Турбуха ное введение Симбикорта больным с лег лера основана на опыте применения бу кой и среднетяжелой БА не уступает по десонида в течение 9 млрд человекодней эффективности двухкратному приему и формотерола Ч 345 млн человекодней, препарата и превосходит по эффектив в том числе у детей, начиная с 6 летнего ности будесонид. Возможность одно возраста.
Как можно избежать рецидива респираторной инфекции при бронхиальной астме Большой проблемой для больных, стра свойств пероральной вакцины и неспе дающих бронхиальной астмой, являются цифического иммунокорректора. В со рецидивирующие респираторные ин став препарата входят рибосомы (Kleb фекции Ч доказанные триггеры обост siella pneumoniae Ч 35%, Str. pneumoni рения заболевания. ae Ч 30%, Str. pyogenes Ч 30%, Haemo Применение иммуномодуляторов мик philus influenzae Ч 5%) и селективные робного происхождения позволяет ока мембранные фракции (протеогликаны зывать воздействие на различные зве мембранной части Klebsiella pneumoni нья иммунной системы. РИБОМУНИЛ ae). Рибосомы содержат антигены, иден обладает уникальным сочетанием тичные поверхностным антигенам бакте РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рий, и при попадании в организм вызы же существенного (p < 0,01) уменьшения вают образование специфических анти частоты приступов астмы, что привело к тел к этим возбудителям, обеспечивая снижению интенсивности базисной тера эффект вакцины. Мембранные протеог пии [Лебеденко А.А. с соавт. 1996]. Значи ликаны стимулируют неспецифический тельное клиническое улучшение течения иммунитет, усиливая активность фаго бронхиальной астмы: уменьшение числа цитирующих клеток, стимулируя функ рецидивов респираторной инфекции и по цию Т и В лимфоцитов, продукцию им требности антибиотиков (p < 0,0001 в муноглобулинов типа IgA, интерлейки сравнении с исходным, p < 0,05 в сравне на 1, а также альфа интерферона. Глав нии с плацебо), отмечено у 80 детей в воз ными отличиями рибомунила от бакте расте от 3 до 12 лет. Применение рибому риальных лизатов являются более выра нила также способствует уменьшению по женная иммуногенность, а также воз требности в симпатомиметиках и глюко можность переключения Th2 типа им кортикоидах (n=2021).
мунного ответа на Th1 тип, что и позво Бактериальный иммунокорректор ри ляет применять этот препарат у пациен бомунил можно использовать в комплек тов, страдающих атопическими заболе се терапевтических мероприятий у боль ваниями. ных, страдающих бронхиальной астмой.
Свойства рибомунила обеспечили пре парату хорошую эффективность в клини ческой практике, подтвержденную в 19 Литература:
европейских двойных слепых плаце боконтролируемых исследованиях и 1. Караулов А.В. с соавтр. Российский обобщенных в метаанализе (n=2117: 902 журнал иммунологии 1999;
4 (4): 315Ч18.
взрослых пациента, 1215 детей;
n=1062 Ч 2. Bellanti J.A., et al. BioDrugs 2003;
17(5):
прием рибомунила, n=1055 Ч плацебо). 355Ч67.
После курса терапии рибомунилом у 14 3. Bene M.C. et al. Adv Exp Med Biol. 1995;
пациентов с неатопической бронхиаль 371B: 1563Ч6.
ной астмой и рецидивирующими респи 4. Galioto G.B. et al. Int J Immunotherapy раторными инфекциями (5Ч10 эпизодов 2001;
17: 31Ч40.
в год) отмечено значительное снижение 5. Giovannini M. et al. Int J Immunotherapy продукции моноцитами интерлейкина 1 2000;
16: 67Ч75.
и интерлейкина 6 и увеличение продук 6. Menardo J.l. et al. European Academy of ции интерлейкина 2 лимфоцитами. Allergology and Clinical Immunology 1990.
Использование рибомунила у 36 детей с 7. Moniuszko T. et. Al. Pneumonol Alergol Pol бронхиальной астмой позволило добиться 1995;
63 Suppl 2: 71Ч5.
достоверного (p < 0,05) снижения заболе 8. Pietraszek J. et al. Abst 697. The IPA World ваний ОРВИ с 6Ч8 до 2Ч3 раз в год, а так Congress of paediatrics 1998.
Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких Ч эко Указатель описаний ЛС логически опосредованное хроническое воспали Адреномиметики Салметерол 748 тельное заболевание с преимущественным пораже Сальбутамол Сальбен нием дистальных отделов дыхательных путей, па Сальгим Сальтос ренхимы легких и формированием эмфиземы, ко Биастен Фенотерол торое характеризуется развитием сначала частич Беротек Н Формотерол но обратимой, а в итоге Ч необратимой бронхиаль Оксис Tурбухалер Форадил ной обструкции. ХОБЛ, как правило, является пер Антибиотики/муколитики Тиамфеникола глицинат вично хроническим заболеванием, которое развива ацетилцистеинат Флуимуцил антибиотик ИТ ется у предрасположенных лиц и характеризуется Антимикробные ЛС Азитромицин длительным, неуклонно прогрессирующим течени Зитролид Хемомицин ем с исходом в хроническую ДН и легочное сердце.
Амоксициллин Флемоксин Солютаб Амоксициллин/клавуланат Аугментин Медоклав Панклав Эпидемиология Кларитромицин Клабакс Клацид СР Клеримед Фромилид 788 ХОБЛ относится к распространенным заболеваниям Левофлоксацин Таваник 763 человека. Во всем мире отмечается тенденция к уве Моксифлоксацин Авелокс личению заболеваемости ХОБЛ: только за период с Спарфлоксацин Спарфло 1990 по 1997 г. этот показатель увеличился на 25% у Цефотаксим Цефтриаксон мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы про Медаксон Офрамакс гнозируется дальнейший рост заболеваемости.
Ципрофлоксацин Ципролет Эпидемиологические данные о заболеваемости и Цифран Цифран ОД смертности часто недооценивают значение и распро Глюкокортикоиды Беклометазон страненность ХОБЛ, так как обычно она не диагнос Беклоджет 250 Будесонид тируется до развития клинически выраженных и от Бенакорт Бенарин носительно тяжелых стадий заболевания. По данным Пульмикорт Метилпреднизолон Европейского респираторного общества, только 25% Флутиказон Диметилксантины случаев заболевания диагностируется своевременно.
Теофиллин Комбинированные средства В России диагностика ХОБЛ находится на еще более Будесонид/формотерол Симбикорт Турбухалер низком уровне. По официальным данным Министер Ипратропия бромид/фенотерол Беродуал ства здравоохранения РФ, в стране насчитывается Беродуал Н Муколитики и отхаркивающие ЛС около 1 000 000 пациентов с ХОБЛ (по расчетным Амброксол Медовент данным > 11 000 000 человек). В США заболевае Ацетилцистеин Флуимуцил гранулы мость ХОБЛ приближается к 15 000 000 человек.
Флуимуцил раствор Флуимуцил таблетки Бромгексин Карбоцистеин Сальбутамол/бромгексин/ гвайфенезин/ментол Аскорил экспекторант 622 Классификация М холинолитики Ипратропия бромид Атровент Н В настоящее время принята классификация ХОБЛ, в Противовоспалительные средства с тропностью к респираторному тракту которой основным показателем тяжести заболевания Фенспирид Эреспал РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ хроническая обструктивная болезнь легких ФАКТОРЫ РИСКА Факторы риска обострения Курение (достоверный при ИКЧ >10 пачка/лет) Бронхолегочная инфекция Экзогенные (профессиональные раздражите Повышенное воздействие экзогенных повреж ли, загрязнение воздуха) дающих факторов Хронические воспалительные заболевания Неадекватная физическая нагрузка органов дыхания Наследственные (дефицит антитрипсина) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Кашель Ч ранний симптом Экспираторная одышка вплоть до тяжелой ДН Мокрота (слизистая, при обострении Ч гнойная) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Физикальное обследование БА (основной критерий Ч Свистящий выдох и удлинение времени выдоха > 5 сек.
обратимость бронхиальной обструкции) Обязательные методы исследования Сердечная недостаточность Общий анализ крови Бронхоэктазы Ч нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ (при обострении) Туберкулез Ч полицитемический синдром (при гипоксемии) Облитерирующий бронхиолит Исследование газового состава крови и КЩС (оценка тяжести ДН) Исследование мокроты:
Ч микроскопическое (при обострении увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и бактерий) Ч бактериологическое (при подозрении на инфекционное обострение неясной этиологии) Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия), бронходилатационный тест Основной критерий ОФВ1/ФЖЕЛ (определение степени тяжести ХОБЛ) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Компьютерная томография (выраженность эмфиземы легких) Электрокардиография (выявление "легочного сердца").
Дополнительные методы исследования Фибробронхоскопия Иммунологическое исследование крови Исследование ФВД: проба с физической нагрузкой ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ХОБЛ Принципы наращивания интенсивности терапии Бронхолитическая терапия (по потребности) Отказ от курения, физические упражнения, вакцинация Системные ГКС одновременно с бронхолитиками адреномиметики короткого действия Антибактериальная терапия (при появлении признаков (по потребности), реабилитация бактериальной инфекции) Ипратропия бромид, тиотропия бромид, Внутривенное введение метилксантинов (при адреномиметики длительного действия (моноте необходимости) рапия или комбинация препаратов), теофиллин дли Кислородотерапия (при тяжелом обострении Ч тельного действия (применяется только в сочетании ингаляции кислорода не менее 18 час/сут, НВЛ, ИВЛ) с другими бронхолитиками) Лечение сопутствующих заболеваний (СН, нарушение ГКС для ингаляционного применения;
комбиниро ритма сердца) ванные ЛС, содержащие ГКС и 2 адреномиметики длительного действия Кислородотерапия Хирургическое лечение ИВЛ Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких Таблица 29.1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания (GOLD 2003 г.) Стадия Характеристика Повышенный риск нормальные показатели спирометрии развития ХОБЛ хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) I Легкое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 80% от должных величин хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда II Среднетяжелое ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% течение 50% ОФВ1< 80% от должных величин хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда III Тяжелое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 30% ОФВ1< 50% от должных величин хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда IV Крайне тяжелое ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% течение ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с ХДН или правожелудочковой недостаточностью является значение ОФВ1 Ч все его значения бронхолегочная инфекция;
относятся к постбронходилатационным повышенное воздействие экзогенных (табл. 29.1). повреждающих факторов;
У пациентов с тяжелым и крайне тяже неадекватная физическая нагрузка.
лым течением заболевания на основании преобладания тех или иных проявлений Согласно современной концепции, ХОБЛ выделяют 2 клинические формы ХОБЛ: имеет воспалительную природу.
эмфизематозную и бронхитическую. Действие факторов внешней среды приводит:
к нарушению мукоцилиарного кли Этиология и патогенез ренса, в результате чего возникает мукостаз и обструкция мелких брон Факторы, предрасполагающие к разви хиол;
тию ХОБЛ: непосредственному повреждению А курение (как активное, так и пас слизистой оболочки бронхов, которое сивное);
сопровождается повышением тонуса длительное воздействие профессио блуждающего нерва, и, как следст нальных раздражителей (пыль, хи вие, усилению бронхоспастической мические раздражающие вещества, реакции.
пары кислот и щелочей);
загрязнение воздуха;
Одновременно происходит миграция в хронические воспалительные заболева легкие нейтрофилов, T лимфоцитов, ак ния органов дыхания, возникающие в дет тивация легочных макрофагов:
ском и продолжающиеся в подростковом нейтрофилы выделяют непомерно и взрослом возрасте (особенно облитери большое количество свободных ра рующий бронхиолит);
дикалов, обладающих мощным по наследственные факторы (дефицит вреждающим действием на эпите 1 антитрипсина). лий ДП;
медиаторы воспаления, продуцируе Факторы, провоцирующие обостре мые макрофагами, нейтрофилами и T ние заболевания: лимфоцитами также способны оказы РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вать повреждающее действие и под D Мокрота (непостоянный симптом) держивают воспаление;
выделяется в небольшом (редко > в условиях высокой концентрации 50 мл в/сут) количестве, имеет нейтрофилов нарушается баланс слизистый характер.
протеазы/антипротеазы. В результа те преобладания протеолитической Эти симптомы наиболее выражены ут активности происходит разрушение ром.
структурных элементов альвеол, Выраженность клинических проявле развивается эмфизема. Наиболее ний зависит от:
быстро этот процесс происходит у стадии заболевания;
пациентов с дефицитом 1 анти фазы процесса;
трипсина. скорости прогрессирования заболевания.
Весь комплекс вышеописанных меха В первой стадии пациентов может бес низмов приводит к формированию двух покоить кашель с отхождением неболь основных клинических синдромов, ха шого количества мокроты;
одышки, как рактеризующих ХОБЛ: нарушению правило, нет. Она нарастает по мере уве бронхиальной проходимости и разви личения тяжести заболевания и является тию центрилобулярной или панлобу ведущим симптомом в III и IV стадиях.
лярной эмфиземы. Обострения ХОБЛ проявляются усугуб лением всех клинических симптомов забо левания, появлением гнойной мокроты и Клинические увеличением ее количества. Наиболее тя признаки и симптомы жело протекают обострения у пациентов с ОФВ1 < 50%, а в IV стадии заболевания Длительное время ХОБЛ протекает могут быть угрожающими для жизни.
без выраженных клинических прояв По мере прогрессирования ХОБЛ про лений. межутки между обострениями стано D Кашель является наиболее ран вятся короче, а клинические проявле ним симптомом заболевания (появ ния в фазы ремиссии и обострения бо ляется обычно в возрасте 40Ч50 лее выраженными, появляются стойкие лет). К этому же времени в холод признаки ДН, нарастает легочная гипер ные сезоны начинают возникать тензия, формируется Улегочное сердцеФ.
эпизоды респираторной инфек Более чем в 90% случаев у пациентов с ции, не связываемые сначала в од ХОБЛ имеются сопутствующие заболева но заболевание. ния сердечно сосудистой системы или же D Одышка, ощущаемая впервые при лудочно кишечного тракта, которые оказы физической нагрузке, возникает в вают влияние на тяжесть основного процес среднем на 10 лет позже появления са и выбор комплексной фармакотерапии.
кашля (крайне редко дебют забо левания может начинаться с одышки) и может варьироваться в Диагноз и рекомендуемые очень широких пределах Ч от клинические исследования ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагруз Пациенты, как правило, обращаются к ках до тяжелой ДН. врачу на II стадии ХОБЛ в связи с его Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких частыми обострениями или возникнове повышением числа эритроцитов;
нием одышки при физической нагрузке. высоким уровнем гемоглобина;
низкой СОЭ;
Анамнез повышением гематокрита (у женщин При расспросе пациента необходимо об > 47%, у мужчин > 52%);
ратить внимание на следующие факторы: повышением вязкости крови.
Наличие и сочетание факторов риска (одновременное наличие нескольких Исследование газов крови и КЩС факторов риска значительно утяжеляет Проводится у пациентов с ДН для оценки течение заболевания). Если пациент ку степени ее тяжести.
рит или курил, то рассчитывается ин декс курящего человека: Исследование мокроты ИКЧ (пачка/лет) = [число выкурен Микроскопическое исследование мок ных сигарет (сутки) стаж курения роты дает информацию о характере вос (годы)] / 20. палительного процесса и его выраженно ИКЧ > 10 пачка/лет является досто сти. Главными клеточными элементами верным фактором риска развития вне обострения заболевания являются ХОБЛ. макрофаги. При обострении мокрота ста Наличие факторов, провоцирующих новится более вязкой, приобретает гной обострение. ный характер (увеличивается количест Наличие сопутствующих заболеваний. во нейтрофильных лейкоцитов и бакте Эффективность и переносимость ранее рий). Учитывая преобладание среди па проводимого лечения, соблюдение паци циентов с ХОБЛ лиц пожилого возраста, ентом предписаний врача. целесообразно также исследование мок роты на атипичные клетки.
Физикальное обследование Бактериологическое исследование мок О бронхиальной обструкции свидетель роты проводят при подозрении на инфек ствует свистящий выдох и удлинение ционное обострение неясной этиологии.
времени выдоха > 5 сек.
Однако общая роль физикального об Исследование функции внешнего следования в диагностике ХОБЛ и опре дыхания делении степени тяжести заболевания Для выявления ХОБЛ на ранних этапах невелика. его развития всем пациентам с хро ническим кашлем и продукцией мокро Обязательные лабораторные ты, наличием в анамнезе факторов рис и инструментальные методы ка, даже при отсутствии одышки, долж исследования на выполняться спирография.
Наиболее чувствительным критерием Общий анализ крови нарушения бронхиальной проходимости При обострении ХОБЛ обычно наблюда является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.
ется нейтрофильный лейкоцитоз с па ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, определенное в лочкоядерным сдвигом и увеличением период ремиссии болезни, свидетельст СОЭ. вует об обструктивных нарушениях и ха С развитием гипоксемии формирует рактерно для всех пациентов с ХОБЛ, не ся полицитемический синдром, который зависимо от стадии заболевания. Обст характеризуется: рукция считается хронической, если, не РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ смотря на проводимую терапию, она ре Электрокардиография гистрируется 3 р/год. Этот показатель Данные ЭКГ позволяют исключить забо является ранним признаком ограничения левания сердца, которые могут сопро воздушного потока даже при сохранении вождаться развитием сходных кли ОФВ1 80% от должных величин. нических проявлений и выявить призна ОФВ1, оцененный после ингаляции ки гипертрофии правых отделов сердца стандартных доз бронхолитиков (бронхо (проявление такого осложнения ХОБЛ, дилатационный тест), является не только как "легочное сердце").
показателем тяжести заболевания, но и критерием эффективности лечения инга Дополнительные методы ляционными ГКС или комбинированными исследования препаратами (ингаляционный ГКС+ адреномиметик длительного действия). Фибробронхоскопия По протоколу бронходилатационный Проводится с целью:
тест выполняется после вдыхания 400 мкг дифференциальной диагностики с 2 адреномиметика и/или 80 мкг M холи другими заболеваниями, имеющими ноблокатора. Бронхолитики должны вво сходные клинические проявления;
диться с помощью дозированного ингаля оценки состояния слизистой оболочки тора через спейсер или, если нет уверен бронхов;
ности в том, что пациент может вдохнуть микробиологического исследования точно установленную дозу, через небу бронхиального содержимого (при при лайзер. Оценивается прирост ОФВ1 по цельной биопсии или бронхоальвео отношению к исходной величине после лярном лаваже).
вдыхания 2 адреномиметика короткого действия через 15Ч30 мин или после Иммунологическое исследование крови вдыхания M холиноблокатора короткого Оценка иммунного статуса выполняется действия через 45 мин. Прирост ОВФ1 при неуклонном прогрессировании забо рассчитывают по формуле: левания.
[ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) 100%] / ОФВ1 исх. Проба с физической нагрузкой Проводится для оценки степени бронхи Рентгенологическое исследование альной обструкции у пациентов при:
органов грудной клетки несоответствии выраженности одышки Рентгенография органов грудной клетки снижению значений ОФВ1 (когда одышка позволяет исключить заболевания, име более выражена, чем снижение ОФВ1);
ющие сходные клинические проявления для отбора пациентов на реабилитаци См. "Дифференциальный диагноз". онные программы.
При легкой степени ХОБЛ существен ные рентгенологические изменения, как Предпочтение отдается выполнению правило, не обнаруживаются. шаговой пробы (тест с 6 минутной ходь бой). Перед началом и в конце исследова Компьютерная томография ния оценивается выраженность одышки.
Компьютерная томография (в меньшей степени Ч рентгенография органов груд Качество жизни ной клетки) позволяет выявить и оценить Оценивается по специальным анкетам и степень выраженности эмфиземы легких. позволяет уточнить следующие моменты:
Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких характер течения заболевания;
крайне тяжелом течении представлены степень адаптации пациента к на в таблице 29.2.
личию болезни;
степень нарушения повседневной ак тивности пациента. Дифференциальный диагноз Диагноз ХОБЛ считается достовер Наиболее часто приходится проводить ным при наличии и сочетании следую дифференциальную диагностику между щих признаков: ХОБЛ и БА (табл. 29.3).
факторов риска;
Наиболее важным дифференциаль клинических проявлений, главными но диагностическим признаком явля из которых являются кашель и экспи ется обратимость бронхиальной обст раторная одышка;
рукции. Известно, что у больных ХОБЛ неуклонно прогрессирующего нару при бронходилатационном тесте при шения бронхиальной проходимости, рост ОФВ1 12% (или 200 мл) от ис оцениваемого по данным спирометрии;
ходного, а у пациентов с БА, как прави отсутствия других заболеваний, кото ло, он 15% (или >200 мл).
рые могут привести к появлению ана Примерно 10% пациентов с ХОБЛ стра логичных симптомов. дают также и БА. Как правило, это паци енты, имеющие в анамнезе длительный Диагностические и прогностические стаж курения и/или профессиональные критерии бронхитической и эмфизема вредности. В клинической картине забо тозной формы ХОБЛ при тяжелом и левания, наряду с кашлем, выделением Таблица 29.2. Сравнительная характеристика основных клинических форм ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом течении Симптомы заболевания Бронхитическая форма Эмфизематозная форма (центрилобулярная эмфизема) (панлобулярная эмфизема) "синие отечники" "розовые пыхтельщики" Соотношение выраженности Кашель > одышки Одышка > кашля основных симптомов Обструкция бронхов Выражена Выражена Гиперинфляция (повышенная Слабо выражена Сильно выражена воздушность) легких Кожный покров Диффузный синий Розово серый Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Изменения на рентгенограмме Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких грудной клетки УЛегочное сердцеФ В среднем и пожилом возрасте, В пожилом возрасте, более более ранняя декомпенсация поздняя декомпенсация Полицитемия, эритроцитоз Часто выражена, Не характерна вязкость крови повышена Кахексия Не характерна Часто имеется Вес больного Тучные больные Снижение веса Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей ДН и СН Преобладание ДН Нарушения газообмена < Ра02;
возможно РаСО2 < Ра02;
РаСО Смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 29.3. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА Признаки ХОБЛ БА Появление клинических Как правило, у лиц 40 лет Чаще детский и молодой проявлений заболевания Курение в анамнезе Характерно Не характерно Внелегочные проявления Не характерны Характерны аллергии Клинические проявления Постоянны, медленно Появляются приступообразно (кашель и одышка) прогрессируют Наличие БА у родственников Не характерно Характерно Бронхиальная обструкция Мало обратима или необратима Обратима Бронходилатационный тест Бронходилатационный тест отрицательный положительный Суточная вариабельность ПСВ < 15 % > 15 % Наличие Улегочного сердцаФ Характерно при Не характерно тяжелом течении Тип воспаления3 Преобладают нейтрофилы Преобладают эозинофилы Эффективность ГКС Низкая Высокая БА может начинаться в среднем и пожилом возрасте Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница Тип воспаления ДП наиболее часто определяется путем микроскопического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа мокроты и одышкой, отмечаются присту При наличии бронхоэктазов отмечается:
пы удушья или затрудненного дыхания. отделение большого количества гной У этих пациентов нередко отмечается бо ной мокроты;
лее высокая обратимость бронхиальной частая связь с бактериальной инфекцией;
обструкции, эозинофилия бронхиального грубые влажные разнокалиберные секрета и чувствительность к ГКС. хрипы (при аускультации);
В ряде случаев возникает необходи изменение пальцев по типу "барабан мость в проведении дифференциальной ных палочек";
диагностики ХОБЛ и с другими заболе расширение бронхов, утолщение их ваниями, имеющими сходные клиничес стенок (на рентгенограммах грудной кие проявления. клетки или КТ легких).
Для сердечной недостаточности харак Для туберкулеза характерно:
терны: заболевание в любом возрасте;
хрипы в нижних отделах легких (при очагово инфильтративные изменения аускультации);
при рентгенографии;
значительное снижение фракции вы выявление в мокроте Mycobacterium броса левого желудочка и расширение tuberculosis;
полостей сердца (по данным ультра высокая заболеваемость туберкуле звукового исследования);
зом в данном регионе.
расширение границ сердца, застойные явления вплоть до отека легких (при Облитерирующий бронхиолит:
рентгенографии органов грудной клетки);
развивается в молодом возрасте;
при исследовании ФВД определяются отсутствует связь с курением;
нарушения по рестриктивному типу, имеется указание на контакт с парами, обструктивные нарушения не харак дымом;
терны. сочетается с ревматоидным артритом;
Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких на КТ легких при выдохе определяют Используются следующие подходы:
ся очаги пониженной плотности. немедикаментозное лечение;
фармакотерапия;
хирургическое лечение.
Общие принципы лечения Немедикаментозное лечение:
исключение факторов риска;
Основные цели лечения: кислородотерапия;
предотвращение прогрессирования реабилитационные программы.
заболевания;
уменьшение выраженности клиничес А Кислородотерапия применяется у ких проявлений;
пациентов с ДН. Использование кис предупреждение развития обострений;
лорода у пациентов с хронической ги профилактика и лечение осложнений;
поксемией должно быть постоянным, снижение смертности;
длительным и, как правило, прово повышение толерантности к физичес диться в домашних условиях. Такая кой нагрузке;
форма терапии называется ДКТ.
улучшение качества жизни.
Постоянная кислородотерапия пока Учитывая вышеназванные цели, су зана при:
ществуют следующие направления ле Р О < 55 мм рт. ст. или S O < 88% в покое;
а 2 а чения ХОБЛ: Р О 56Ч59 мм рт. ст. или S O = 89% а 2 а снижение влияния факторов риска;
при наличии ХЛС и/или эритроцитоза лечение при стабильном течении ХОБЛ;
(Ht > 55%).
лечение при обострении ХОБЛ.
"Ситуационная" кислородотерапия Снижение влияния факторов риска показана при:
А Прекращение курения Ч первый Р О < 55 мм рт. ст. или S O < 88% при а 2 a обязательный шаг в программе физической нагрузке;
лечения ХОБЛ. Прекращение ку Р О < 55 мм рт. ст. или S O < 88% во а 2 a рения является единственным наи время сна.
более эффективным и экономичес ки обоснованным способом, позво Параметры газообмена, на которых ос ляющим сократить риск развития новываются показания к ДКТ, должны ХОБЛ и предотвратить прогресси оцениваться только во время стабильно рование заболевания. го состояния пациентов (через 3Ч4 нед А Снижение риска неблагоприятного после завершения обострения ХОБЛ).
влияния других раздражающих Целью ДКТ является повышение P O а факторов. 60 мм рт. ст. в покое и/или S O 90%.
а Оптимальным считается поддержание Р О в пределах 60Ч65 мм рт. ст.
а Лечение при стабильном течении Перед назначением ДКТ необходимо ХОБЛ убедиться в неэффективности фарма котерапии (максимально возможное Основной принцип лечения: ступенчатое лечение не приводит к повышению кон увеличение объема терапии в зависимо центрации кислорода в крови выше по сти от тяжести течения заболевания. граничных значений).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эффекты ДКТ: К доказанным эффектам легочной ре А является единственным методом абилитации относятся:
терапии, способным снизить ле улучшение физической работоспособ тальность при ХОБЛ с ДН (ДКТ ности;
15 ч/сут повышает продолжитель снижение интенсивности одышки;
ность жизни пациентов с ДН);
улучшение качества жизни;
А обратное развитие и предотвраще снижение числа госпитализаций и ние прогрессирования легочной ги дней, проведенных в стационаре;
пертензии;
снижение выраженности депрессии и C уменьшение одышки и повыше тревоги, связанных с ХОБЛ;
ние толерантности к физическим снижение уровня смертности;
нагрузкам;
тренировка дыхательной мускулату А снижение уровня ры приносит положительный эф гематокрита;
фект, особенно в сочетании с фи C улучшение функции и метаболиз зическими упражнениями общей на ма дыхательных мышц;
правленности.
C улучшение нейропсихологического статуса пациентов;
Программы легочной реабилитации C снижение частоты госпитализации позволяют улучшить состояние больных пациентов. на длительное время.
Образовательные программы должны B ДКТ противопоказана пациентам с включать лекционный материал, пред умеренной гипоксемией (Р О2 > назначенный для пациентов и членов их а 60 мм рт. ст.). семей. Темами таких занятий являются Убедительных доказательств эффектив популярное освещение проблем физио ности ИВЛ в рутинной терапии стабиль логии ХОБЛ, возможностей терапии и ной ХОБЛ в настоящее время не получено. способов коррекции образа жизни паци ентов. Основным аспектом образователь Полноценная программа легочной реа ных программ является пропаганда от билитации должна включать в себя: каза от курения.
обучение пациентов;
Наиболее рациональным режимом оценку и коррекцию питания;
питания больных ХОБЛ является час физические упражнения. тый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном Абсолютных противопоказаний к ле резерве привычный объем пищи может гочной реабилитации не существует, хо приводить к заметному усилению тя следует подчеркнуть, что отсутствие одышки вследствие смещения диафраг мотивации пациента и неспособность им мы. Оптимальным способом коррекции выполнять назначения врача могут слу дефицита питания является сочетание жить серьезным препятствием для за дополнительного питания с физически вершения предложенных программ и до ми упражнениями, обладающими не стижения значимого эффекта от них. специфическим анаболическим эффек Идеальными кандидатами для том.
включения в реабилитационные про А Физические упражнения показаны граммы являются пациенты со среднетя пациентам на всех стадиях заболе желым и тяжелым течением ХОБЛ. вания:
Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких "Идеальная" длительность трениро лерантность к физической нагрузке.
вочных программ пока точно не уста Бронхолитики пролонгированного дейст новлена, оптимальным сроком трени вия (формотерол, салметерол, тиотропия ровок считается срок в 8 недель. бромид,) более эффективны и удобны Длительность одной физической тре при длительном приеме по сравнению с нировки, в зависимости от состояния короткодействующими препаратами.
больного, варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий Ч от 1 до 5 раз в не А М холиноблокаторы являются ЛС делю и интенсивность Ч от 50 % выбора в лечении среднетяжелой, VO до максимально переносимых тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ 2max нагрузок. (IIЧIV стадии болезни), как в соста ве монотерапии, так и в составе комплексной бронхолитической те Фармакотерапия рапии, в том числе у пациентов, имеющих сопутствующие сомати Применяются ЛС следующих групп: ческие заболевания (из за меньше бронхолитики;
го спектра неблагоприятных воз ГКС;
действий на сердечно сосудистую вакцины;
систему).
муколитические ЛС.
А Применение комбинации бронхоли А Бронхолитики занимают главное ме тических ЛС повышает эффектив сто в комплексной терапии ХОБЛ, яв ность и снижает риск развития по ляясь основой симптоматического бочных эффектов в сравнении с по лечения. вышением дозы одного ЛС.
Для уменьшения бронхиальной обст рукции у пациентов с ХОБЛ применяют Лечение ХОБЛ I стадии ся следующие группы ЛС: (легкое течение) М холиноблокаторы короткого и ЛС выбора:
длительного действия;
2 адреномиметики короткого и Ипратропия бромид 20 мкг в инга длительного действия;
ляциях 1Ч2 дозы по потребнос и л и метилксантины длительного дей ти или ствия;
Ипратропия бромид/фенотерол комбинированные ЛС. 50 мкг/20 мкг в ингаляциях 1Ч и л и 2 дозы по потребности или Бронхолитики, в зависимости от тяже Сальбутамол 100 мкг в ингаляци сти заболевания, могут использоваться ях 1Ч2 дозы по потребности и л и как "по потребности", так и постоянно. или Наиболее обоснованно ингаляционное Фенотерол 100 мкг в ингаляциях применение этих ЛС (необходимо обу 1Ч2 дозы по потребности чать пациентов технике ингаляций).
Приблизительно у 40% пациентов приме Альтернативные ЛС:
нение бронхолитиков позволяет умень шить выраженность одышки и других Сальбутамол внутрь 2Ч4 мг по по симптомов ХОБЛ, а также увеличить то требности РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лечение ХОБЛ II стадии Альтернативные ЛС:
(среднетяжелое течение) ЛС выбора: А Ипратропия бромид/фенотерол 50 мкг/20 мкг в ингаляциях по Схема 1 2 дозы 4 р/сут постоянно А Ипратропия бромид 20 мкг в инга + _ ляциях по 2 дозы 4 р/сут по Теофиллин (пролонгированная фор и л и стоянно или ма) внутрь по 0,2Ч0,3 г 2 р/сут Салметерол 25 мкг в ингаляциях постоянно по 2 дозы 2 р/сут постоянно или Лечения ХОБЛ III и IV и л и Тиотропия бромид 18 мкг в ингаля стадии (тяжелое и крайне циях 1 доза 1 р/сут постоянно тяжелое течение) или и л и Формотерол 9Ч12 мкг в ингаляци Схема ях по 1 дозе 2 р/сут постоянно А Ипратропия бромид 20 мкг в инга ляциях по 2 дозы 4 р/сут по и л и Схема 2 стоянно или А Ипратропия бромид 20 мкг в инга Тиотропия бромид 18 мкг в ингаля ляциях по 2 дозы 4 р/сут по циях 1 доза 1 р/сут постоянно и л и + стоянно или + Тиотропия бромид 18 мкг в инга А Салметерол 25 мкг в ингаляциях по и л и ляциях 1 доза 1 р/сут посто 2 дозы 2 р/сут постоянно или янно Формотерол 9Ч12 мкг в ингаляци + ях по 1 дозе 2 р/сут постоянно _ А Салметерол 25 мкг в ингаляциях + _ по 2 дозы 2 р/сут постоянно Теофиллин (пролонгированная фор или ма) внутрь по 0,2Ч0,3 г 2 р/сут и л и Формотерол 9Ч12 мкг в ингаляци постоянно ях по 1 дозе 2 р/сут постоянно + Схема _ Теофиллин (пролонгированная фор А Ипратропия бромид/феноте ма) внутрь по 0,2Ч0,3 г 2 р/сут рол 50 мкг/20 мкг в ингаляциях постоянно по 2 дозы 4 р/сут постоянно Высокоселективный 2 агонист формотерол (Форадил) обладает уникальным со четанием большой продолжительности бронхорасширяющего действия (12 часов) и быстрого начала действия Ч эффект наступает через 1Ч3 минуты после ингаля ции [Eur Respir J 1997;
10: 2484Ч2489]. Сравнительные исследования также пока зали, что у больных с ХОБЛ формотерол обладает преимуществами более выра женного бронходилатирующего эффекта [Amer J Respir Crit Care Med 2001;
164:
778Ч784], быстрее и эффективнее повышает ОФВ1 [Chest 2002;
121: 1058Ч669], эффективен даже при необратимой обструкции бронхов.
Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких + тов происходит существенное улучше _ Теофиллин (пролонгированная фор ние бронхиальной проходимости при ма) внутрь по 0,2Ч0,3 г 2 р/сут длительном их использовании, число тя постоянно желых и среднетяжелых обострений снижается на 25%.
Бронхолитики короткого действия В отличие от монотерапии ИГКС, ком при IIЧIV стадии ХОБЛ применяются бинированная терапия ИГКС с добавле по потребности, но не чаще чем через 6 ч: нием 2 агониста пролонгированного действия продемонстрировала высокую А Ипратропия бромид 20 мкг в ингаля эффективность в терапии ХОБЛ.
и л и циях 2 дозы по потребности или К настоящему моменту проведены Ипратропия/фенотерол бромид крупные международные исследования, 50 мкг/20 мкг в ингаляциях 2 до которые продемонстрировали, что ком и л и зы по потребности или бинированная терапия (ИГКС + пролон Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях гированный бронходилататор, например и л и 2Ч4 дозы по потребности или будесонид/формотерол) значительно бо Фенотерол 100 мкг в ингаляциях лее эффективна, чем монотерапия 2Ч4 дозы по потребности ИГКС, особенно для пациентов, имею щих частые обострения в анамнезе:
Необходимость в применение высо ких доз бронхолитиков через небу А Беклометазон в ингаляциях и л и лайзер возникает у пациентов с тяже 1500 мкг/сут в 4 приема или лым ХОБЛ при неэффективности Будесонид в ингаляциях и л и обычных ингаляционных способов 1000 мкг/сут в 2 приема или применения ЛС. Эффективность не Салметерол/флутиказон порош булайзерного применения бронхоли ковый ингалятор 50 мкг/250 мкг тиков оценивается через 2 нед после по 1 дозе 2 р/сут или начала терапии. 50 мкг/500 мкг в ингаляциях и л и B Длительное применение ингаляци по 1 дозе 2 р/сут или онных ГКС или комбинаций ингаля Флутиказон в ингаляциях и л и ционных ГКС с 2 адреномиметика 1000 мкг/сут в 2 приема или ми длительного действия показано Формотерол/будесонид при ежегодных или более частых 4,5 мкг/160 мкг в ингаляциях по обострениях ХОБЛ тяжелого или 2 дозы 2 р/сут крайне тяжелого течения за послед ние три года. Эффективность лечения ингаляцион A Использование ингаляционных ГКС ными ГКС или комбинированными пре (особенно в сочетании с адреноми паратами (ингаляционный ГКС + 2 ад метиками длительного действия реномиметик длительного действия) и/или М холинолитиками длитель оценивается с помощью бронходилата ного действия) может снизить часто ционного теста через 6Ч12 нед. Прирост ту обострений и улучшить качество ОФВ1 более 15% и более 200 мл к исход жизни больных ХОБЛ. ной величине по результатам постброн Эффективность применения ингаля ходилататорной пробы является основа ционных ГКС при ХОБЛ менее выраже нием для продолжения назначенного ле на, чем при БА. Лишь у 10Ч30% пациен чения.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ См. методику проведения бронхо Хирургическое лечение дилатационного теста в разделе C Буллэктомия приводит к снижению "Исследование функции внешнего одышки и улучшению функции лег дыхания"). ких у пациентов с ХОБЛ.
С целью профилактики обострения Оперативная коррекция легочного ХОБЛ во время эпидемических вспышек объема остается паллиативной хирур гриппа применяются вакцины, которые гической процедурой. В настоящее вре назначаются однократно (осенью) или мя эффективность и стоимость этого дважды (осенью и зимой) ежегодно. метода по сравнению с активно прово А Гриппозная вакцина на 50% способна димой терапией продолжает изучать уменьшить тяжесть течения и снизить ся и не может быть широко рекомендо уровень смертности у больных ХОБЛ. вана.
B Применяется также пневмококковая C Трансплантация легкого улучшает вакцина. качество жизни и функциональные Бактериальные вакцины показаны для показатели у тщательно отобранных профилактики тяжелых обострений пациентов с очень тяжелым течени ХОБЛ IIЧIV стадий, повторяющихся ем ХОБЛ.
более двух раз в год. Критериями отбора считаются ОФВ Муколитические ЛС при ХОБЛ назна < 35% от должной величины, Р О2 < а чают только пациентам с вязкой мокротой: 55Ч60 мм рт. ст., Р СО2 > 50 мм рт. ст. и а признаки вторичной легочной гипер D Амброксол внутрь по 30 мг тензии.
3 р/сут в течение 2 сут, далее Алгоритм лечения при стабильном по 30 мг 2 р/сут (до устранения течении ХОБЛ симптомов) I ступень Отказ от курения, Для уменьшения частоты обострений и физические упражнения, выраженности симптомов обострения вакцинация рекомендуется назначение ацетилцисте II ступень адреномиметики ина, который обладает антиоксидантным короткого действия или М холинолитики короткого эффектом:
действия (по потребности), реабилитация B Ацетилцистеин внутрь по III ступень Ипратропия бромид, 600 мг/сут однократно или по тиотропия бромид, адреномиметики 200 мг 3 р/сут в течение 3Ч6 мес длительного действия, (моно или комбинация В качестве дополнительной противо препаратов);
теофиллин длительного действия воспалительной терапии возможно на IV ступень ГКС для ингаляционного значение фенспирида при легком тече применения;
комбинированные нии (I cтадии) ХОБЛ:
ЛС, содержащие ГКС и 2 адреномиметики V ступень Кислородотерапия Фенспирид внутрь по 80 мг 2р/сут VI ступень Хирургическое лечение 3Ч6 мес VII ступень ИВЛ Применение феспирида при лечении Теофиллин длительного действия может применяться ХОБЛ требует дальнейшего изучения. только в комбинации с другими бронхолитиками Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких ЧД 30/мин или ЧД < 12/мин;
Лечение при обострении ХОБЛ ЧД 23Ч25/мин в сочетании с одним из нижеперечисленных симптомов:
Лечение пациентов с обострением ХОБЛ Ч ослабленное дыхание;
можно проводить как в амбулаторных, Ч признаки утомления дыхательных так и стационарных условиях. (абдоминальный парадокс, альтер Показаниями для госпитализации нирующее дыхание, участие вспо служат следующие критерии: могательных мышц в акте дыхания);
усиление тяжести клинических про Ч гиперкапния (Р СО > 45 мм рт. ст.) а явлений (например, внезапное разви и/или гипоксемия (Р О < 55 мм рт.
а тие одышки в покое);
ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3);
исходно тяжелое течение ХОБЛ;
Ч полицитемия;
появление новых симптомов, харак Ч застойная сердечная недостаточ теризующих степень выраженности ность;
ДН и СН (цианоз, периферические нарушение сознания.
отеки);
отсутствие положительной динамики A Основное место в лечении обост от амбулаторного лечения или ухуд рения ХОБЛ занимают бронхо шение состояния пациента на фоне литики и ГКС.
лечения;
тяжелые сопутствующие заболева Лечение при легком ния;
и среднетяжелом обострении ХОБЛ впервые возникшее нарушение сер дечного ритма;
Ипратропия бромид 20 мкг в инга необходимость в проведении диффе ляциях по 3Ч6 доз 4Ч6 р/сут до ренциальной диагностики с другими купирования симптомов обост и л и заболеваниями;
рения или пожилой возраст больного с отягощен Ипратропия бромид/фенотерол ным соматическим статусом;
50 мкг/20 мкг в ингаляциях по 2Ч невозможность лечения в домашних 4 дозы 4Ч6 р/сут до купирова и л и условиях. ния симптомов обострения или Фенотерол 100 мкг по 2Ч4 дозы 4Ч При этом показаниями для лечения в 6 р/сут до купирования симп и л и условиях отделения реанимации и ин томов обострения или тенсивной терапии являются следую Формотерол по 4,5Ч9,0Ч12 мкг щие факторы: 2 р/сут По данным многоцентровых рандомизированных исследований пролонгирован ный эффект формотерола (Форадил) при приеме как в дозе 12 мкг, так и 24 мкг обеспечивает хороший контроль бронхиальной обструкции, что значительно улучшает показатели качества жизни пациентов, требует меньшей кратности ин галяций, улучшает сон, достоверно снижает частоту и выраженность обострений ХОБЛ легкой и средней степени тяжести [Amer J Respir Crit Care Med 2001;
164:
778Ч84;
Chest 2002;
121: 1058Ч669].
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При ОФВ < 50% используются комби Альтернативные ЛС:
нации бронхолитических ЛС с ГКС для системного применения: Азитромицин внутрь 500 мг и л и 1 р/сут 3 сут или A Метилпреднизолон внутрь 2Ч Амоксициллин/клавуланат 4 мг/сут 10Ч14 сут внутрь по 625 мг 3 р/сут 7Ч или 14 сут или и л и и л и Преднизолон внутрь 30 мг/сут Кларитромицин внутрь по 500 мг 10Ч14 сут 2 р/сут 7Ч14 сут;
пролонгированная форма 500 мг и л и B Противомикробные ЛС применяют 1 р/сут 7Ч14 сут или ся при обострении ХОБЛ в следую Левофлоксацин внутрь 500 мг и л и щих случаях: 1 р/сут 7Ч10 сут или наличие 2 или 3 следующих крите Моксифлоксацин внутрь 400 мг риев: 1 р/сут 7Ч10 сут Ч усиление одышки;
Ч увеличение количества мокроты;
при осложненном обострении ХОБЛ Ч гнойный характер мокроты;
(вероятна устойчивость к лактамным наличие одного из вышеперечислен антибиотикам). К этой группе относятся ных критериев в сочетании с одним пациенты в возрасте > 65 лет, с ОФВ1 < или несколькими из нижеперечислен 50% и частотой обострений > 4 р/год.
ных критериев:
Ч симптомы поражения верхних ДП;
Схема Ч лихорадка;
Амоксициллин/клавуланат Ч усиление кашля;
внутрь по 625 мг 3 р/сут 7Ч и л и Ч повышение ЧД и ЧСС > 20%. 14 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг и л и К возбудителям инфекционных ослож 1 р/сут 7Ч14 сут или нений у пациентов с ХОБЛ, имеющим на Моксифлоксацин внутрь 400 мг ибольшее клиническое значение, относят: 1 р/сут 7Ч14 сут Haemophilus influenzae;
Haemophilus parainfluezae;
Схема Streptocuccus pneumoniae;
Цефотаксим в/в по 1 г 3 р/сут 3Ч и л и Moraxella catarrhalis. 4 сут или Цефтриаксон в/в 1Ч2 г 1 р/сут Выделяют две схемы антибактериаль 3Ч4 сут, з а т е м ной терапии (в зависимости от предпола затем гаемой чувствительности возбудителя): Цефуроксим внутрь по 750 мг и л и при неосложненном обострении ХОБЛ 2 р/сут 7Ч10 сут или (возможна устойчивость к лактам Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут ным антибиотикам). 7Ч10 сут ЛС выбора: Схема Ципрофлоксацин в/в по 400 мг 2Ч Амоксициллин внутрь по 0,5Ч1 г 3 р/сут 3Ч4 сут, з а т е м 3 р/сут 7Ч14 сут затем Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких Ципрофлоксацин внутрь по 400 мг каждые 30Ч45 мин (адекватность окси 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут генации, исключение ацидоза, гиперкап нии). Если эффект ингаляции кислорода Показаниями для парентерального минимальный или отсутствует, показана применения антибиотиков являются: НВЛ (особое внимание уделяется НВЛ с отсутствие пероральной формы ЛС;
созданием положительного давления).
заболевания желудочно кишечного Эффективность этого метода лечения ДН тракта;
достигает 80Ч85% и сопровождается по тяжелое обострение заболевания;
вышением рН, снижением уровня гипер ИВЛ;
капнии, уменьшением одышки уже в невозможность соблюдения предписа первые 4 ч лечения, а также снижением ний врача. длительности госпитального периода лечения. НВЛ с перемежающимся поло В случае госпитализации пациентов с жительным давлением улучшает газо тяжелым обострением ХОБЛ применя вый состав крови и рН, снижает госпи ется следующая тактика лечения: тальную смертность, потребность в ИВЛ кислородотерапия (ингаляции кис и интубации и продолжительность госпи лорода не менее 18 ч/сут, НВЛ, тального лечения.
ИВЛ);
Показания к ИВЛ:
бронхолитическая терапия (по по выраженная одышка с участием вспо требности);
могательной мускулатуры;
терапия ГКС для системного примене ЧД > 35/мин;
ния (назначаются одновременно с угрожающая Р О2 < 40 мм рт. ст. или а бронхолитиками);
Р О2/F O2 < 200 мм рт. ст.;
а i внутривенное введение метилксанти тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкап нов (при необходимости);
ния (P CO2 > 60 мм рт. ст.);
а антибактериальная терапия (при по остановка дыхания;
явлении признаков бактериальной ин сонливость, нарушение сознания;
фекции);
сердечно сосудистые осложнения (ги лечение сопутствующих заболеваний потония, шок, СН);
(СН, нарушение ритма сердца). другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной А Кислородотерапия является одним артерии, баротравма, массивный пле из ключевых направлений комплекс вральный выпот);
ного лечения больных с обострением неэффективность НВЛ.
ХОБЛ в условиях стационара.
Адекватный уровень оксигенации (см. Бронхолитики "Лечение при стабильном течении Схема ХОБЛ"), как правило, достигается быстро А Ипратропия бромид/фенотерол при неосложненном обострении ХОБЛ. по 1 мг (2 мл) каждые 30 мин в После начала ингаляции кислорода через течение первых 1,5 ч, далее каж назальные катетеры (скорость потока Ч дые 2Ч4 ч по потребности 1Ч2 л/мин) или маску (содержание кис лорода во вдыхаемой кислородно воз Схема душной смеси 24Ч28%), газовый состав А Ипратропия бромид, небулизиро крови должен контролироваться через ванный раствор, в ингаляциях РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по 0,5 мг (2 мл) каждые 30 мин В качестве противовоспалительной те в течение первых 1,5 ч, далее рапии при обострении ХОБЛ IЧII ста каждые 2Ч4 ч по потребности дии дополнительно можно назначить + фенспирид:
+ А Сальбутамол, небулизированный раствор, в ингаляциях по 2,5Ч Фенспирид внутрь по 80 мг 2Ч 5 мг (1Ч2 мл) каждые 20 мин в 3 р/сут в течение 14 дней течение первого часа, далее по 2,5Ч10 мг (1Ч4 мл) каждые 1Ч Применение фенспирида при обостре и л и 4 ч по потребности или нии ХОБЛ требует дальнейшего уточне Фенотерол, небулизированный рас ния.
твор, по 0,5Ч1 мг (0,5Ч1 мл) каждые 20 мин в течение первого Критерии возможной выписки па часа, далее по 0,5Ч1 мг (0,5Ч1 мл) циента с обострением ХОБЛ из стаци каждые 1Ч4 ч по потребности онара:
+ потребность в ингаляционных 2 аго + А Преднизолон внутрь 30 мг/сут нистах не более чем через 4Ч6 ч;
и л и 10Ч14 сут или стабильное состояние больного за по Метилпреднизолон в/в 0,5 мг/кг следние 24 ч;
4 р/сут стабильные показатели газов крови за + последние 24 ч;
_ Аминофиллин в/в капельно (со ско способность передвигаться в пределах ростью введения 0,5 мг/кг/час) палаты, самостоятельно принимать 240 мг/час (до 960мг/сут) (под пищу и спать без частых приступов контролем ЭКГ) или другие одышки;
метилксантины осознание и возможность соблюдения всех рекомендаций врача, касающих После улучшения состояния регуляр ся режимов терапии;
ные ингаляции комбинаций бронхолити соблюдением необходимых условий ков через небулайзер продолжают до ус наблюдения и ухода в домашних усло транения симптомов обострения: виях.
Схема 1 Перед выпиской обсуждают меры по А Ипратропия бромид, небулизиро профилактике обострения заболева ванный раствор, в ингаляциях ния;
особое внимание уделяют вакци по 0,5 мг (2 мл) 4 р/сут нации против гриппа, знанию и пони + манию назначенной терапии, включая + А Сальбутамол, небулизированный технику ингаляций, умению оценить раствор, в ингаляциях по 2,5Ч симптомы, свидетельствующие об обо 5 мг (1Ч2 мл) 4Ч6 р/сут стрении. При сохраняющейся нетрудо способности обсуждают социальные Схема 2 проблемы. Лечение после выписки из А Ипратропия бромид/фенотерол, стационара включает отказ от куре небулизированный раствор, в ния, мониторирование спирометричес ингаляциях по 0,75Ч1 мг/0,375Ч ких показателей и эффективности ле 0,5 мг (1,5Ч2 мл) 4 р/сут чения.
Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких При стабильном течении ХОБЛ ис Оценка эффективности лечения пользование антибиотиков не рекомен дуется. Профилактическое применение Положительный эффект от проводимой антибиотиков неэффективно.
терапии ингаляционными ГКС или ком бинированными ЛС (ингаляционные ГКС и 2 адреномиметики длительного Прогноз действия) оценивается по результатам бронходилатационной пробы. Прирост На сегодняшний день ни одно из имею ОФВ1 в бронходилатационной пробе щихся ЛС для лечения ХОБЛ не предот > 15% или > 200 мл свидетельствует об вращает прогрессирование заболевания эффективности лечения. и не влияет на долгосрочный прогноз.
Лечение считается тем эффективнее, Основной причиной смерти пациентов чем больше оно соответствует своим це с ХОБЛ является острая ДН.
лям. Снижение индекса массы тела являет См. "Общие принципы лечения". ся независимым фактором риска леталь ности пациентов с ХОБЛ.
Побочные эффекты лечения Профилактика обострения ХОБЛ При применении 2 адреномиметиков может развиться тахикардия, аритмия, В настоящее время получены многочис тремор и гипокалиемия. ленные доказательства того, что отказ от Дозы метилксантинов, обеспечивающие курения и оптимальная бронхолитическая бронхолитическое действие, близки к ток терапия обусловливают снижение часто сическим. Риск развития нежелательных ты и степени тяжести обострений ХОБЛ.
реакций требует повышенного внимания Ревакцинации пневмококковой вакци врача, постоянного контроля ЧСС, уровня ной подлежат пациенты в возрасте стар калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ. ше 65 лет, если первая доза вакцины вво Однако стандартных процедур оценки бе дилась по крайней мере 5 лет назад и в зопасности применения этих ЛС в кли тот период они были моложе 65 лет.
нической практике не существует.
Литература Ошибки и необоснованные назначения 1. Чучалин А.Г. Клинические рекоменда ции по хронической обструктивной бо Длительное лечение системными ГКС лезни легких. М., 2001;
40 с.
при стабильном течении ХОБЛ не реко 2. Комплексное лечение табачной зависи мендуется в связи с неблагоприятным мости и профилактика ХОБЛ, вызван соотношением эффективности/риска. ной курением табака. Методические Применение системных ГКС > 14 сут рекомендации. М., 2002.
при обострении ХОБЛ не приводит к по 3. American Thoracic Society. Standards for вышению эффективности лечения. the diagnosis and care with chronic ГКС для ингаляционного применения не obstructive pulmonary disease. Am Rev приемлемы в качестве монотерапии ХОБЛ. Respir Dis 1995;
152: 77Ч120.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 4. Burge P.S., Calverley P.M., Jones P.W. et monary disease: a meta analysis of pub al. Randomized, double blind, placebo con lished double blind, placebo controlled trolled study of fluticasone propionate in clinical trials. Clin Ther 2000;
22: 209Ч patients with moderate to severe chronic 221. Search date 1995;
primary sources obstructive pulmonary disease: the ISOL Medline, hand searches of reference list, DE trial. BMJ. 2000;
320: 1297Ч1303. and personal contact with two experts.
5. Calverley P.M., Pauwels R., Vestbo J. et al. 13. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M.
Combined salmeterol and fluticasone in The Registry of the intemational Society the chronic obstructive pulmonary dis for Heart and Lung Transplantation: fif ease: a randomized controlled trial. Lancet teenth official report 1998. J. Heart Lung 2003;
361: 449Ч456. Transplant 1998;
17: 656Ч668.
6. Davies L., Angus R.M. Calverley P.M. Oral 14. International Consensus Conferences in cortico steroids in patients admitted to Intensive Care Medicine: noninvasive hospital with exacerbations of chronic positive pressure ventilation in acute res obstructive pulmonary disease: a prospec piratory failure. Am J Respir Crit Med tive randomized controlled trial. Lancet 2001;
163: 283Ч291.
1999;
354: 456Ч460. 15. Isada C.M., Stoller J.K. Chronic bronchi 7. Enright P.L., Sherill D.L. "Reference equa tis: the role of antibiotics. In: Niedeman tions for the six minute walk in healthy M.S., Sarosi G.A. Glassroth J. eds.
adults "Am J Respir Crit Care Med 1998;
Respiratory infections: a scientific basis 158;
1384Ч1387. for management. London: WB Saunders 8. Geddes D., Davies M., Koyama H. et al. 1994: 621Ч633.
Effect of lung volume reduction surgery 16. Lyseng Williamson K.A., Keating G.
in patients with severe emphysema. N Engl Inhaled salmeterol/fluticasone propi J Med 2000;
343: 239Ч245. onate combination in chronic obstructive 9. Global Strategy for the Diagnosis, Mana pulmonary disease. Am J Respir Med gement, and Prevention of Chronic Ob 2002;
1 (4): 273Ч283.
structive Pulmonary Disease NHLBI/ 17. Mahon J.L., Laupacis A., Hodder R.V. et WHO Workshop Report. 2001 (National al. Theophylline for irreversible chronic Institutes of Health Publ. № 2701, April airflow limitation: a randomized study 2001). Bethesda 2001: 1Ч96. comparing of 1 trials to standard practice.
10. "Global Initiative for Chronic Obstructive Chest 1999;
115: 38Ч48.
Lung Disease" National Institutes of 18. Mahler D.A., Wire P., Horstman D. et al.
Health 2001;
100. Effectiveness of fluticasone propionate and 11. Global Initiative for Chronic Obstructive salmeterol combination delivered via the Lung Disease. Global Strategy for the diskus device in the treatment of chronic Diagnosis, Management and Prevention of obstructive pulmonary disease. Am J Respir Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Crit Care Med 2002;
166: (8): 1084Ч1091.
NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, 19. Mehran R.J., Deslauriers J. Indications National Heart, Lung and Blood Institute, for surgery and patient work up for bul April 2001;
Update of the Management lectomy. Chest Surg Clin N Am 1995;
5:
Sections, GOLD website (www.gold 717Ч734.
copd.com). Date update: 1 Jule 2003. 20. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., 12. Grandjean E.M., Berthet P., Ruffmann Von Stemberg T. The efficacy and cost R., et al. Efficacy of oral long term N effectiveness of vaccination against acetylcysteine in chronic bronchopul influenza among elderly persons living in Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких the community. N Engl J Med 1994;
331: improved lung function in patients with 778Ч784. COPD. A retrospective analysis of data 21. Niewoehner D.E., Erbland M.L., Deupree from seven clinical trials. Chest 1996;
110:
R.H. et al. Effect of systemic glucocorti 62Ч70.
coids on exacerbations of chronic obstruc 29. Samet J., Utell M.J. Ambient air pollution.
tive pulmonary disease. Department of In: Rosenstock L., Cullen M. eds. Textbook Veterans Affairs Cooperative Study of occupational and environmental medi Group. N Engl J Med 1999;
340: 1941Ч cine. Philadelphia: WB Saunders Co 1994:
1947. 53Ч60.
22. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L. A. 30. Sestini P. et al. Short acting 2 agonistd et al. Long term treatment with inhaled for stable COPD (Cochran Review). In: The budesonide in persons with mild chronic Cochran Library. Issue 4, 2001. Oxford obstructive pulmonary disease who con Update Software.
tinue smoking. European Respiratory 31. Standards for the diagnosis and care of Society Study on Chronic Obstructive patients with chronic obstructive pul Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;
monary disease. American Thoracic 340: 1948Ч1953. Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;
23. Peter Barnes, Simon Godfrey "Chronic 152: S77Ч121.
obstructive pulmonary disease" Martin 32. Stoller J.K., Lange P.A. Inpatient man Dunitz. Ltd 2000;
5Ч7. agement of chronic obstructive pul 24. Peter J. Barnes "Managing Chronic Ob monary disease. Respir Care Clin N Am structive Pulmonary Disease" Science 1998;
4: 425Ч438.
Press Ltd 1999;
3. 33. Szafranski W., Cukier A., Ramirez A. et 25. Poole P.J., Black P.N. Mucolytic agents al. Efficacy and safety of budesonide/ for chronic bronchitis or chronic obstruc formoterol in the management of chronic tive pulmonary disease. Cochrane Data obstructive pulmonary disease. Eur Res base Syst. Rev 2000;
2. Available from: pir J 2003;
21: 74Ч81.
URL: www.update software.com. 34. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al.
26. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for Results of multicenter study of nebulized chronic bronchitis or chronic obstructive inhalant bronchodilator solutions. Am J pulmonary disease. In: The Cochrane Med 1996;
100: 62Ч69.
Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update 35. The COPD Guidelines Group of the Software. Search date 1999;
primary Standards of Care Committee of the BTS.
sources Cochrane Airways Group Register BTS guidelines for the management of and hand searched references. www.update chronic obstructive pulmonary disease.
software.com/abstracts/ab001287.htm. Thorax 1997;
52 (Suppl) 5: 1Ч28.
27. Regueiro C.R., Hamel M.B., Davis R.B. et 36. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho al. A comparison of generalist and pulmo P., Charan N.B., Crowley J.J. Controlled nologist care for patients hospitalized trial of oral prednisone in outpatients with severe chronic obstructive pul with acute COPD exacerbations. Am J monary disease: resource intensity, hospi Respir Crit Care Med 1996;
154:407Ч12.
tal costs, and survival. SUPPORT investi 37. Vestbo J., Sorensen T., Lange P. et al. Long gators. Fm J Med 1998;
105: 366Ч372. term effect of inhaled budesonide in mild 28. Rennard SI, Serby CW, Ghafouri M, and moderate chronic obstructive pul Johnson PA, Friedman M. Extended ther monary disease: a randomized controlled apy with ipratropium is associated with trial. Lancet 1999;
353: 1819Ч1823.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Длительная терапия Флуимуцилом при хронической обструктивной болезни легких:
исследование BRONCUS Результаты исследования BRONCUS стота обострений. Вторичными конеч были изложены на 13 м ежегодном кон ными точками являлись качество жизни грессе Европейского респираторного об и фармакоэкономическая эффектив щества (27 сентября Ч 1 октября 2003 г., ность. Параметры ФВД измеряли каж Вена, Австрия) проф. М. Decramer дые 3 мес, качество жизни оценивали (Бельгия). через 6 мес.
В исследовании BRONCUS (Bronchitis Randomised On NAC Cost Utility Study) Характеристика пациентов изучалось влияние длительной терапии Изучавшаяся группа состояла из ку ФЛУИМУЦИЛОМ (N ацетилцистеи рильщиков (или бывших курильщиков), ном) при хронической обструктивной у которых за последние 2 года было по болезни легких (ХОБЛ) средней и тя крайней мере два обострения.
желой стадии. По критериям GOLD 75% пациентов В этом рандомизированном плацебо страдали ХОБЛ II стадии (среднетяже контролируемом многоцентровом ис лой), а 25% Ч ХОБЛ III стадии (тяже следовании с параллельными группами лой). Объем форсированного выдоха за приняло участие 523 пациента. Пациен 1 ю секунду (ОФВ1) после ингаляции ты были разделены на две группы. По бронходилататора составлял в среднем мимо стандартной терапии ХОБЛ, в од 57% от должных величин.
ной из них (n = 256) проводилось лече Ингаляционные глюкокортикоиды по ние Флуимуцилом в дозе 600 мг в сутки, лучало большинство больных (71%).
а в другой Ч плацебо (n = 267). В отли чие от других испытаний, проводив Динамика ФВД шихся при ХОБЛ, в исследовании Хотя скорость снижения ОФВ1 за год BRONCUS пациентам разрешали про была одинаковой в обеих группах, одна должать лечение, начатое до рандоми ко в группе Флуимуцила произошло зации. значительное снижение функциональ Наблюдение за больными длилось в ной остаточной емкости легких (на течение 3 лет. Первичными конечными 374 мл), тогда как в группе плацебо этот точками исследования были динамика показатель несколько увеличился (на функции внешнего дыхания (ФВД) и ча 8 мл). Различия между группами были статистически достоверными (p = 0,008).
Таким образом, Флуимуцил способен су Научное обозрение подготовил Вознесен ский Н.А. Перепечатывается с разрешения щественно уменьшать легочную гипер издательства "Атмосфера" и редакции жур инфляцию.
нала "Атмосфера. Пульмонология и аллерго Более выраженные положительные логия". Впервые опубликовано в журнале "Ат эффекты Флуимуцила проявились у мосфера. Пульмонология и аллергология" № 4, 2003;
44Ч46. больных с III (тяжелой) стадией ХОБЛ Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких по классификации GOLD. У этой под на протяжении всего срока лечения. На группы прием Флуимуцила обусловил практике это означает, что усиление среднее увеличение ОФВ1 на 94 мл (до симптомов ХОБЛ происходит достаточ стоверное отличие от группы плацебо, но быстро.
p = 0,036). Такая же тенденция отмечена При анализе по подгруппам у паци и при оценке жизненной емкости легких ентов, не получавших ингаляционные (ЖЕЛ). При добавлении к терапии ХОБЛ глюкокортикоиды, качество жизни по III стадии Флуимуцила наблюдался до шкале симптомов вопросника госпита стоверный прирост ЖЕЛ (в среднем на ля Св. Георгия было выше. Эти данные 187 мл, p = 0,02). находятся в соответствии со снижени У больных с тяжелой стадией ХОБЛ ем частоты обострений в этой группе отмечалось и более выраженное поло при приеме Флуимуцила.
жительное влияние Флуимуцила на функциональную остаточную емкость Фармакоэкономическая легких: в опытной группе она уменьши эффективность лась на 509 мл, а в группе плацебо воз Несмотря на различную стоимость ле росла на 254 мл (p = 0,01). чения Флуимуцилом в разных стра Таким образом, Флуимуцил может нах, обнаружено определенное влия использоваться для уменьшения ги ние такой терапии на стоимость гос первоздушности легких. питализации и сопутствующего лече ния. В группе Флуимуцила затраты на Частота обострений ХОБЛ стационарное лечение оказались В данном исследовании показано поло меньше, чем в группе плацебо. Эти жительное влияние Флуимуцила на ча данные подтверждают выводы Gerrits стоту обострений у пациентов, не полу et al. (2003) о том, что при лечении чающих ингаляционные глюкокортико Флуимуцилом снижается риск по иды. В этой подгруппе при приеме Флу вторной госпитализации вследствие имуцила число обострений снижалось обострения ХОБЛ.
на 22% в год (p = 0,02 по сравнению с В целом можно сказать, что назначе плацебо). Эти данные еще раз под ние Флуимуцила не приводит к значимо тверждают правильность выводов му увеличению прямых затрат на лече предшествовавших метаанализов [Stey ние, а у пациентов с тяжелой стадией et al., 2000]. ХОБЛ наблюдается даже тенденция к их уменьшению.
Качество жизни Для оценки качества жизни использова Выводы лись вопросник госпиталя Св. Георгия и По заключению профессора M. Decra вопросник Euro QoL. mer, результаты исследования BRON В течение первого года лечения каче CUS ясно свидетельствуют о месте Флу ство жизни улучшилось в обеих груп имуцила в терапии ХОБЛ. Эти резуль пах Ч как по данным вопросника госпи таты говорят о необходимости измене таля Св. Георгия, так и по показателям ния существующих терапевтических Euro QoL. После этого срока наблюда руководств и включения Флуимуцила в лось ухудшение до уровня более низко схемы ведения больных ХОБЛ.
го, чем до начала исследования. По шка Теперь существуют доказательства ле симптомов ухудшение сохранялось положительного действия Флуимуци РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ла у больных с III (тяжелой) стадией ным глюкокортикоидам. Особенно это ХОБЛ по классификации GOLD. Пре относится к пациентам с частыми обо парат может служить при ХОБЛ опре стрениями ХОБЛ или с низким ОФВ деленной альтернативой ингаляцион (менее 50% от должной величины).
Использование рибомунила при ХОБЛ:
эффективная возможность предотвратить обострение Обострения хронической обструктивной РИБОМУНИЛ (препарат из рибосо болезни легких (ХОБЛ) часто связаны с мальных фракций бактерий) обладает участием инфекционных агентов, что в уникальным сочетанием свойств перо большинстве случаев требует назначе ральной вакцины и неспецифического ния антибактериальных препаратов. Ос иммунокорректора. Анализ этиологи новными возбудителями респираторных ческой структуры бактериальных ин инфекций при ХОБЛ являются Str. фекций респираторного тракта позво pneumoniae, Haemophilus influenzae, Str. лил создать препарат с оптимальным pyogenes, Klebsiella pneumoniae, а также антигенным спектром. В состав рибому вирусы (респираторно синцитальный нила входят рибосомы (Klebsiella pneu вирус, аденовирус, вирусы гриппа и па moniae Ч 35%, Str. pneumoniae Ч 30%, рагриппа) и атипичные возбудители (ми Str. pyogenes Ч 30%, Haemophilus коплазмы и хламидии). influenzae Ч 5%) и селективные мемб В патогенезе обострений значительную ранные фракции (протеогликаны мемб роль играет несостоятельность специфи ранной части Klebsiella pneumoniae).
ческого и неспецифического противоин Компоненты препарата содержат анти фекционного иммунного ответа: сниже гены, идентичные поверхностным анти ние фагоцитарной активности макрофа генам бактерий, и при попадании в ор гов, уменьшение титров Ig A, G и M, по ганизм вызывают образование специ вышение уровня IgE. К тому же частое и фических антител к этим возбудите длительное использование антибиотиков лям, обеспечивая эффект вакцины.
способствует появлению резистентных Мембранные протеогликаны стимули штаммов возбудителей, снижая клини руют неспецифический иммунитет, ческую эффективность антибактериаль усиливая активность фагоцитирующих ной терапии и ослабляя реакции иммун клеток, стимулируя функцию Т и В ной системы. Профилактика инфекции лимфоцитов, продукцию иммуноглобу при ХОБЛ более предпочтительна, чем линов типа IgA, интерлейкина 1, а так лечение развившегося инфекционного же альфа интерферона. Назначение процесса. Поэтому есть основания для рибомунила не требует исходного опре использования иммунокорригирующей деления иммунного статуса пациента.
терапии, в частности, иммуномодулято Свойства рибомунила обеспечивают ров микробного происхождения, с целью препарату хорошую эффективность, профилактики респираторной инфекции. подтвержденную в 19 европейских двой Глава 29. Хроническая обструктивная болезнь легких ных слепых плацебоконтролируемых ис после курса терапии рибомунилом со следованиях и обобщенную в метаанали хранялась более 3 лет.
зе (n=2117: 902 взрослых пациента, 1215 Исследования зарубежных коллег детей;
n=1062 Ч прием рибомунила, [Galioto G.B. et al. Int J Immunotherapy n=1055 Ч плацебо). Прием рибомунила 2001;
17: 31Ч40] показали достоверное позволяет уменьшить число рецидивов снижение числа инфекционных эпизо респираторных инфекций на 54Ч78%, дов на 82% по сравнению с плацебо у длительность рецидива на 42Ч79% и не взрослых пациентов с ХОБЛ (p < 0,02, обходимость использования антибиоти n=180, 44% курильщики). Среди лиц, ков на 38%. принимавших рибомунил, значительно Проведено рандомизированное двой улучшились показатели ФВД.
ное слепое исследование влияния рибо Применение рибомунила оказывает мунила на клиническую картину и пока иммунокорригирующее действие на из затели иммунитета больных хроничес мененные показатели системного и мест ким бронхитом с частыми (более 3 раз в ного иммунитета респираторного тракта.
год) и длительными (21 день и более) обо В результате приема рибомунила досто стрениями. Пациенты получали рибому верно нормализовалось количество нил или плацебо, наблюдение осуществ CD5+ и CD4+ лимфоцитов (p < 0,05), а лялось в течение 2 лет с момента начала также функциональная активность мак исследования. рофагов и нейтрофилов бронхиального В ходе исследования отмечены хоро лаважа (p < 0,05). Выраженное влияние шая переносимость и отсутствие значи рибомунил оказал и на нормализацию мых побочных эффектов. У 35% боль продукции иммуноглобулинов слизистой ных хроническим бронхитом, получав оболочки бронхов (p < 0,05).
ших рибомунил, наблюдалась стойкая Исследования показали, что хороший ремиссия заболевания в течение года с эффект от лечения достигается преиму момента начала приема препарата, у щественно у пациентов, начавших прием 49% пациентов Ч достоверное сниже рибомунила в фазе ремиссии ХОБЛ, что ние количества и длительности обостре связано с вакциноподобным действием ний. В группе, получавшей рибомунил, препарата.
среднее количество обострений до лече Применение рибомунила возможно в ния составило 4,20,6 раза, после курса том числе в острой стадии инфекции.
терапии рибомунилом Ч 2,50,4 раза. При одновременном применении с ан Средняя длительность обострений до тибиотиками рибомунил увеличивает лечения составляла 21,21,6 дня, после адгезию нейтрофилов, оказывает им курса рибомунила Ч 2,50,4 дня. На муностимулирующее действие, увели блюдалось также более легкое течение чивает выработку интерферона и гумо обострений заболевания, что выража ральных факторов неспецифической лось в уменьшении потребности в анти защиты, что уменьшает тяжесть забо бактериальной терапии для их купиро левания и длительность антибактери вания. Уменьшение числа обострений альной терапии.
на фоне приема рибомунила установле Не имеющая аналогов рибосомальная но как в период приема препарата, так и вакцина рибомунил может служить кли в течение 6 месяцев после окончания нически и экономически обоснованной курса лечения. У 30% пациентов стой альтернативой частому приему антибак кая ремиссия хронического бронхита териальных средств при рецидивирую РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ щих инфекциях респираторного тракта 3. Хорошилова Н.И. с соавт. Иммунология у пациентов с ХОБЛ. 2001;
4: 37Ч41.
Рибомунил применяется в дозе: 3 таб 4. Bellanti J.A. et al. BioDrugs 2003;
17(5):
летки или содержимое 1 пакетика один 355Ч67.
раз в сутки натощак;
в первый месяц 5. Bellanti J.A. et al. Drugs 1997;
54 Suppl 1:
приема Ч первые 4 дня недели, затем в 1Ч4.
течение 2Ч5 месяцев в первые 4 дня 6. Galioto G.B. et al. Int J Immunotherapy месяца. 2001;
17: 31Ч40.
7. Giovannini M. et al. Int J Immunotherapy 2000;
16: 67Ч75.
Литература: 8. Gramiccioni E. et al. J Clin Research 2001;
4: 53Ч63.
1. Борисова А.М. с соавт. Терапевтичес 9. Hoberman A. et al. Clin Pediatr (Phila) кий архив 1994;
66 (3): 46Ч50. 2002;
41: 373Ч90.
2. Караулов А.В. с соавтр. Российский 10. Pryjma J. et al. Pedaitr Pulmonol 1999;
журнал иммунологии 1999;
4 (4): 315Ч18. 27: 167Ч73.
Глава 30. Муковисцидоз Глава 30. Муковисцидоз Муковисцидоз Ч заболевание с аутосомно рецессив Указатель описаний ЛС ным типом наследования, обусловленное моногенной Антибиотики/муколитики мутацией и характеризующееся поражением экзокрин Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат ных желез в жизненно важных органах и системах.
Флуимуцил антибиотик ИТ Антимикробные ЛС Азитромицин Зитролид Хемомицин Эпидемиология Амикацин Селемицин Амоксициллин Флемоксин Солютаб Распространенность МВ варьирует в зависимости от Ванкомицин Доксициклин популяции. В большинстве стран Европы и Северной Юнидокс Солютаб Кларитромицин 680 Америки МВ заболевают от 1:2000 до 1:4000 ново Клабакс рожденных. По данным Медико генетического науч Клацид СР Клеримед ного центра РАМН, распространенность МВ в Рос Фромилид Клиндамицин сии составляет 1:12 000 новорожденных. Ежегодно в Ко тримоксазол Меропенем Москве рождается 10, в России Ч 300, в США Ч Оксациллин Рифампицин 2000, во Франции, Англии, Германии Ч от 500 до 800, Тобрамицин Фузидиевая кислота а в мире Ч более 45 000 детей, больных МВ.
Цефазолин Цефаклор 797 В России до сих пор большинство случаев заболе Цефепим вания не диагностируется или диагноз ставится в Максипим Цефиксим поздние сроки заболевания.
Супракс Цефтазидим Цефтриаксон Медаксон Офрамакс Цефуроксим Классификация Аксетин Ципрофлоксацин Ципролет I. Формы МВ Цифран Цифран ОД Смешанная (легочно кишечная) с поражением Эритромицин Газы для лечения заболеваний верхних желудочно кишечного тракта и бронхолегочной дыхательных путей Гелиокс системы (75Ч80%).
Глюкокортикоиды Преднизолон 736 Легочная (15Ч20%).
Медопред Кишечная (5%).
Муколитики и отхаркивающие ЛС Дорназа альфа Пульмозим Амброксол II. Фаза и активность процесса Медовент Ацетилцистеин Фаза ремиссии:
Флуимуцил гранулы Флуимуцил раствор 778 активность:
Флуимуцил таблетки Ч малая;
Противогрибковые ЛС Итраконазол Ч средняя.
Другие ЛС Витамин Е Фаза обострения.
Витамин К Домперидон Лактулоза Метоклопрамид Омепразол Этиология и патогенез Ранитидин Ретинол Сукральфат Урсодеоксихолевая кислота МВ обусловлен мутацией гена МВТП (муковисци Фамотидин Эргокальциферол (колекальциферол) дозного трансмембранного регулятора проводимос РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ муковисцидоз КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Желудочно кишечный Бронхолегочная Поджелудочная железа Гепатобилиарная тракт система Холелитиаз система Дефицит жирораство Хронический Панкреатит Цирроз печени римых витаминов риносинусит Кистофиброз Портальная гипертензия Гипопротеинемия Полипоз носа Гепатомегалия Осложнение Отеки Кашель Затяжная желтуха Сахарный диабет Хроническая диарея Одышка Стеаторея Гнойная мокрота Репродуктивная Нарушение Желудочно пищевод "Сepacia синдром" функция потоотделения ный рефлюкс Хроническое поражение Задержка полового раз Повышенные концент Обструкция дисталь НДП Ч рецидивирую вития рации натрия и хлора в ных отделов тонкой щая пневмония Стерильность с азоос секрете потовых желез кишки Аллергический бронхо пермией у мужчин Кристаллы соли на коже Инвагинация кишки легочный аспергиллез с Снижение фертильнос Осложнения Выпадение прямой формированием прокси ти у женщин с повыше Тепловые удары кишки мальных бронхоэктазов нием вязкости отделяе Дегидратация Задержка физического Нарушение функции мого цервикального Электролитные развития легких канала нарушения Дефицит массы тела "Барабанные палочки" Метаболический алкалоз Формы МВ:
Легочная 15Ч20% Кишечная 5% Легочно кишечная 75Ч80% ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анамнез Потовая проба Измерение разности назальных потенциалов Генетический анализ Неонатальная диагностика (уровень ИРТ в крови) Пренатальная диагностика (ДНК диагностика) Копрологическое исследование (стеаторея) Определение уровня эластазы 1 в кале Исследование функции внешнего дыхания ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозные методы, улучшающие отхождение мокроты, и лечебная физкультура Диетотерапия Муколитическая терапия Антибактериальная терапия Противовоспалительная терапия (системные ГКС и ГКС в ингаляциях, НПВС, в т.ч. селективно ингибирующие циклооксигеназу 2, макролиды) Заместительная терапия препаратами поджелудочной железы Витаминотерапия Глава 30. Муковисцидоз ти), который расположен в середине ние P. aeruginosa, S. aureus и др. > 6 мес длинного плеча 7 й хромосомы. На сего свидетельствует о хронической колони дняшний день выявлено более 1000 му зации НДП этими микроорганизмами.
таций, ответственных за развитие симп Прогрессирование хронического инфек томов МВ. Прогресс в изучении генетики ционного процесса, вызванного P. Aeru МВ важен не только в перспективе ген ginosa, обычно сопровождается нарас ной терапии, но и возможности первич танием симптоматики, обусловленной ной его профилактики (предупреждение поражением НДП и прогрессивным рождения ребенка, больного МВ). ухудшением функции легких. При этом В результате мутации гена секрет, вы P. aeruginosa может трансформиро рабатываемый экзокринными железами, ваться в мукоидные (слизистые) формы, становится вязким, что обусловливает которые становятся нечувствительны большинство процессов, лежащих в ос ми к действию факторов иммунной за нове патогенеза заболевания. щиты и противомикробных ЛС. При хронической колонизации НДП P. aeru Бронхолегочная система ginosa полная эрадикация возбудителя Железы слизистой, выстилающей ДП, практически невозможна.
вырабатывают большое количество вяз Бактериальная инфекция, обуслов H.
i n f l u e n z a e кого секрета, который скапливается в ленная H. influenzae, часто развивается просвете бронхов и приводит к полной на фоне ОРВИ и может приводить у па обтурации мелких бронхиол. В этих ус циентов с МВ к выраженным дыхатель ловиях у детей с МВ уже в течение пер ным расстройствам.
вого года жизни или позднее, часто на В последнее время возросла роль B u r k h o l d e r i a c e p a c i a фоне вирусной инфекции, снижающей Burkholderia cepacia. Течение инфекции, эффективность локальных механизмов вызванной этим микроорганизмом при противомикробной защиты, в НДП про МВ, различно. Примерно у 1/3 больных никает большое количество различных отмечаются частые обострения бронхо патогенных и условно патогенных мик легочного процесса, развивается так на " c e p a c i a с и н д р о м " роорганизмов, чаще всего это: зываемый "cepacia синдром", характе Staphylococcus aureus;
ризующийся молниеносной пневмонией Haemophilius influenzae;
и септицемией (прогноз при этом обычно Pseudomonas aeruginosa. плохой). У других больных она сущест венно не влияет на течение заболевания.
В результате инфицирования непо Наличие в мокроте B. cepacia повышает движной и вязкой слизи развивается риск развития суперинфекции, вызван гнойное воспаление. В условиях наруше ной P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae.
ния мукоцилиарного клиренса обструк Иногда в качестве случайной находки ция нарастает, что ведет к интенсифика высевается другая патогенная микро ции инфекционного процесса и форми флора Ч Klebsiella pneumonie, Esche рованию порочного круга УобструкцияЧ richia coli, Serrata marcescens, Stenotro инфекцияЧвоспалениеФ. phomonas maltophilia и Proteus spp., од Как правило, в первую очередь НДП нако роль этих микроорганизмов в пато S.
a u r e u s инфицируются S. aureus (наиболее час генезе МВ окончательно не установлена.
A s p e r g i l l u s f u m i g a t u s то выявляется в мокроте у пациентов с Aspergillus fumigatus высевается из МВ первых лет жизни), затем часто мокроты пациентов с МВ довольно часто.
P.
a e r u g i n o s a присоединяется P. aeruginosa. Выявле Наиболее клинически значимой формой РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ грибковой инфекции при МВ является ния это приводит к задержке физичес аллергический бронхолегочный аспер кого развития ребенка. При некоторых гиллез, частота его развития у пациен мутациях гена МВ повреждение подже тов с МВ варьирует от 0,6 до 11%. При не лудочной железы прогрессирует мед своевременной диагностике и в отсутст ленно, а ее функция остается сравни вие адекватного лечения формируются тельно сохранной в течение многих лет.
проксимальные бронхоэктазы, отмеча ется быстрое прогрессирование бронхо Желудочно кишечный тракт легочного процесса с нарастанием венти Нарушения транспорта натрия, хлора и ляционных расстройств. воды в тонкой кишке у новорожденных Современная концепция поражения может приводить к закупорке дисталь легких при МВ указывает, что опреде ных ее отделов густым и вязким мекони ленную роль в повреждении легочной ем Ч мекониальному илеусу. При этом в ткани играют иммунные процессы. Им ряде случаев развивается атрезия тон мунологические нарушения значительно кой кишки. Стенка чрезмерно расширен возрастают при длительной колониза ной кишки может разрываться еще до ции НДП P. aeruginosa. В процессе своего рождения ребенка, в результате разви размножения микроколонии этого мик вается мекониальный перитонит.
роорганизма продуцируют вирулентные У детей и взрослых также может воз факторы, которые повреждают эпите никать острая, подострая или хроничес лий НДП, стимулируют выработку ме кая обструкция дистальных отделов тон диаторов воспаления, повышают прони кой и проксимальных отделов толстой цаемость капилляров, вызывают лейко кишки клейким секретом слизистой и цитарную инфильтрацию. каловыми массами, приводящая к разви тию кишечной непроходимости.
Поджелудочная железа Другой причиной тонкокишечной не Сгущение секрета поджелудочной же проходимости у детей с МВ может яв лезы часто приводит к обструкции ее ляться инвагинация тонкой кишки.
протоков еще до рождения ребенка. Задержка эвакуации содержимого из В результате панкреатические фермен желудка, повышенная продукция соля ты, которые продолжают вырабатывать ной кислоты, нарушение перистальтики ся в ацинусах в обычном количестве, не желудка часто приводят к развитию у достигают двенадцатиперстной кишки. пациентов с МВ гастроэозофагеального Накопление активных ферментов приво рефлюкса, развитию которого способст дит к аутолизу ткани поджелудочной вует также применение некоторых ЛС, железы. Часто уже на первом месяце снижающих тонус нижнего пищеводного жизни тело поджелудочной железы сфинктера (теофиллин, сальбутамол), представляет собой скопление кист и или определенные виды физиотерапии.
фиброзной ткани (отсюда другое назва Из за рецидивирующей или постоянной ние заболевания Ч кистофиброз). В ре регургитации содержимого желудка в зультате разрушения поджелудочной пищевод развивается эзофагит различ железы нарушаются процессы перева ной степени тяжести, иногда с развитием ривания и всасывания (прежде всего жи пищевода Барретта. При высоком желу ров и белков), развивается дефицит жи дочно пищеводном рефлюксе возможна рорастворимых витаминов (А, Д, Е и К). аспирация желудочного содержимого с При отсутствии соответствующего лече аспирационным поражением легких.
Глава 30. Муковисцидоз Кожные покровы Снижение фертильности у женщин Секрет потовых желез у пациентов с обусловлено повышением вязкости от МВ характеризуется повышенными деляемого цервикального канала мат концентрациями натрия и хлора: со ки, что затрудняет миграцию спермато держание соли превышает нормальный зоидов.
показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия функции потовых желез вы является уже при рождении и сохраня Клинические ется на протяжении всей жизни паци признаки и симптомы ента. В условиях жаркого климата чрезмерная потеря соли через кожные Клинические проявления МВ зависят от покровы приводит к электролитным поражения различных органов и систем расстройствам, метаболическому алка и включают:
лозу и предрасположенности к тепло признаки поражения бронхолегочной вому удару. системы;
признаки поражения поджелудочной Репродуктивная система железы;
Азооспермия у мужчин с МВ связана с признаки поражения желудочно ки врожденным отсутствием, атрофией или шечного тракта;
обструкцией семенного канатика. Ука признаки поражения гепатобиллиар занные аномалии встречаются и у части ной системы;
лиц мужского пола из числа носителей нарушение потоотделения;
гена муковисцидоза. нарушение репродуктивной функции.
Симптомы, позволяющие предположить наличие МВ У детей первого У детей дошкольного У детей школьного У подростков года жизни возраста возраста и взрослых Рецидивирующий/ Стойкий кашель, Хронические симптомы Гнойные заболевания постоянный кашель возможно с гнойной поражения НДП неясной легких неясной или одышка мокротой этиологии этиологии Рецидивирующая Диагностически неясная Хронический риносинусит Утолщение концевых пневмония рецидивирующая или фаланг пальцев по постоянная одышка типу "барабанных палочек" Отставание в Дефицит массы тела, Полипоз носа Панкреатит физическом развитии отставание в росте Неоформленный, Выпадение прямой Бронхоэктазы Обструкция обильный, кишки дистальных отделов маслянистый тонкой кишки и зловонный стул Хроническая диарея Инвагинация кишки Утолщение концевых фаланг Признаки цирроза пальцев по типу печени и портальной "барабанных палочек" гипертензии Выпадение прямой Хроническая диарея Хроническая диарея Отставание в росте кишки Затяжная Утолщение концевых Обструкция дистальных Задержка полового неонатальная желтуха фаланг пальцев по типу отделов тонкой кишки развития "барабанных палочек" РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У детей первого У детей дошкольного У детей школьного У подростков года жизни возраста возраста и взрослых Соленый вкус кожи Кристаллы соли на коже Панкреатит Стерильность с азооспермией у мужчин (97% пациентов с МВ) Тепловой удар или Гипотоническая Выпадение прямой Снижение дегидратация при дегидратация кишки фертильности жаркой погоде у женщин (< 50% пациентов с МВ) Хроническая Гипоэлектролитемия Гепатомегалия гипоэлектролитемия и метаболический алкалоз Гипопротеинемия/ Гепатомегалия или Заболевание печени отеки диагностически неясное неясной этиологии нарушение функции печени Любой из указанных симптомов может кашель;
наблюдаться у детей младшего или стар нарушение стула;
шего возраста (известны нетипичные отставание в физическом развитии.
случаи появления симптома "барабан ных палочек" и заболевания печени в При этом один из них может выступать первые годы жизни). в качестве ведущего.
У большинства пациентов первые симп Кашель, сначала сухой и редкий, в томы МВ выявляются уже на первом году дальнейшем прогрессирует до хроничес жизни, хотя известны случаи более позд кого, резкого, частого и мало продуктив него, вплоть до зрелого возраста, развития ного;
приступы кашля могут провоциро заболевания. Симптоматика МВ в значи вать рвоту. В некоторых случаях он на тельной степени зависит от типа мутации поминает кашель больных коклюшем.
(или мутаций). Наиболее распространен Появление кашля может быть связано с ной является мутация, при которой клини инфекцией верхних ДП.
ческие признаки МВ появляются в раннем Для пациентов с МВ характерен час возрасте, развивается недостаточность тый, обильный, зловонный, маслянис поджелудочной железы (90% случаев). тый стул, содержащий непереваренные Клинические проявления МВ в неона остатки пищи. Каловые массы с трудом тальном периоде: смываются с горшка, пеленок, могут мекониальный илеус (у 20% новорож быть видимые примеси жира.
денных с МВ), в ряде случаев перито В некоторых случаях единственным нит, связанный с перфорацией кишеч симптомом заболевания может быть от ной стенки. До 70Ч80% детей с меко ставание в физическом развитии.
ниальным илеусом больны МВ;
У 5% пациентов первым клиническим длительная желтуха, которая выявля проявлением МВ может быть выпадение ется у 50% пациентов с мекониальным прямой кишки, к которому предрасполага илеусом. ют приступы кашля у детей с измененным Клинические проявления МВ на пер стулом, недостаточностью питания, ослаб вом году жизни. ленным мышечным тонусом, вздутием ки Для большинства детей грудного воз шечника и эпизодическими запорами.
раста, страдающих МВ, характерно со При тщательном обследовании обна четание следующих симптомов: руживается учащенное дыхание, увели Глава 30. Муковисцидоз чение переднезаднего размера грудной снижение массы тела;
клетки и слабо выраженное, но стойкое снижение толерантности к физичес втяжение нижних межреберных мышц. кой нагрузке;
Аускультативные патологические при цианоз;
знаки могут вообще не выявляться или ухудшение физикальной и рентгено присутствовать в виде сухих и влажных логической картины в легких;
мелко и крупнопузырчатых хрипов. На ухудшение показателей ФВД.
рентгенограмме органов грудной полости выявляют уплотнение стенок бронхов, а Осложнения МВ также различной степени уплотнение Недостаток витамина Е проявляется ге или повышенную воздушность легочной молитической анемией у новорожден ткани. Могут развиваться ателектазы в ных и неврологической симптоматикой у сегментах и долях легких, причем пора детей старшего возраста.
жение правой верхней доли относится к Обструкция дистальных отделов тон диагностически значимым признакам кой кишки встречается у 2% детей млад муковисцидоза. ше 5 лет, у 27% пациентов в возрасте Манифестация МВ в дошкольном воз старше 30 лет, 7Ч15% пациентов всех расте Ч достаточно редкое явление. возрастов.
В отсутствие соответствующего лече Симптомы:
ния выпадение прямой кишки отмеча боль в животе;
ется у 25% пациентов с МВ, как правило, пальпируемая увеличенная слепая в возрасте 1Ч2 лет. У детей старше 5 лет кишка;
этот симптом встречается значительно частичная или полная кишечная обст реже. рукция крайне вязким содержимым Лишь в очень редких случаях диагноз илеоцекального отдела кишечника.
МВ не устанавливается до достижения пациентами школьного возраста, что Тяжелая обструкция сопровождается может быть связано с "мягкими" мутаци болевым синдромом, вздутием кишечни ями и относительной "сохранностью" ка, рвотой, запором и появлением уров функции поджелудочной железы. ней жидкости на обзорной рентгенограм Случаи манифестации МВ в подрост ме брюшной полости.
ковом и зрелом возрасте без каких либо Такие осложнения, как назальный по симптомов заболевания в анамнезе липоз и холелитиаз, часто встречаются встречаются крайне редко и характери у пациентов с МВ и обычно протекают зуются менее типичными клиническими бессимптомно.
проявлениями. Клинические проявления аллергичес Симптомы обострения бронхолегоч кого бронхолегочного аспергиллеза (см.
ного процесса у пациентов с МВ: "Диагноз и рекомендуемые клинические изменение характера кашля;
исследования: диагностические крите появление ночного кашля;
рии аллергического бронхолегочного ас увеличение количества мокроты и из пергиллеза").
менение ее характера;
По мере увеличения средней продолжи нарастание одышки;
тельности жизни пациентов с МВ все ча лихорадка;
ще регистрируются такие поздние прояв учащение пульса;
ления и осложнения заболевания, как са ухудшение аппетита;
харный диабет и тяжелая печеночная па РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тология, которые ранее из за небольшой сле ионофореза пилокарпина. У здоро продолжительности жизни считались не вых лиц концентрация натрия и хлори типичными для данного заболевания. дов в секрете потовых желез не превы Сахарный диабет выявляется у 20% шает 40 ммоль/л. Положительной пото взрослых пациентов с МВ. Развитие са вой пробой считается концентрация харного диабета может быть спровоци хлора > 60 ммоль/л.
ровано терапией ГКС или высококало Показания к повторному проведению рийным питанием. Клинические прояв потовой пробы:
ления типичны для диабета Ч жажда, положительная потовая проба;
полиурия, полидипсия, снижение массы сомнительная потовая проба;
тела. Однако кетоацидоз при сахарном результаты первой пробы отрица диабете, развившемся на фоне МВ, тельные, но клинические проявления встречается редко. позволяют с высокой вероятностью Фиброз печени, развивающийся в той предполагать наличие МВ.
или иной степени почти у всех пациентов с МВ, в 5Ч10% наблюдений прогресси Для окончательного диагностического рует до тяжелого заболевания печени с заключения требуется получение поло билиарным циррозом и портальной ги жительных результатов при выполне пертензией. нии потовой пробы 2 или 3 раза.
Наиболее частые причины ложноот рицательных результатов:
Диагноз и рекомендуемые технические ошибки;
клинические исследования проведение потовой пробы у новорож денных;
Диагноз МВ, как правило, ставят на осно безбелковые отеки или гипопротеине вании типичных клинических проявле мия (по ликвидации отеков потовая ний заболевания (см. "Клинические при проба становится положительной);
знаки и симптомы: симптомы, позволя лечение клоксациллином.
ющие предположить наличие МВ") в со четании с высоким содержанием натрия и Ошибочные результаты обычно обус хлора в секрете потовых желез. ловлены различными техническими по грешностями Ч неаккуратностью при сбо Отягощенный семейный анамнез ре и транспортировке пота, очистке кож При диагностике МВ большое внимание ных покровов, взвешивании и определе уделяют выявлению отягощенного се нии концентрации электролитов Ч и чаще мейного анамнеза: всего возникают в лабораториях, редко наличие МВ у родных братьев или се проводящих анализ потовых проб.
стер;
схожие клинические проявления у Измерение разности назальных потен близких родственников или смерть де циалов тей на первом году жизни. Измерение разности назальных потен циалов отражает основной дефект МВ и Потовая проба является информативным дополнитель Является наиболее специфичным диа ным методом его диагностики у детей гностическим тестом МВ. Стандартная старше 6Ч7 лет и взрослых. Суть метода методика предусматривает сбор пота по состоит в измерении разности потенциа Глава 30. Муковисцидоз лов между электродами, один из кото Пренатальная диагностика рых располагается на поверхности сли муковисцидоза зистой оболочки носа, а второй Ч на Вероятность рождения ребенка с МВ в предплечье. В норме пределы разности семье, где уже есть пациенты с этим за потенциалов варьируют от 5 мВ до 40 болеванием, составляет 25%. Современ мВ;
у пациентов с МВ эти пределы со ные возможности ДНК диагностики поз ставляют от 40 мВ до 90 мВ. воляют выявить это заболевание уже во внутриутробном периоде и при необхо Генетический анализ димости прервать беременность.
Генетическое тестирование на все воз Семьи, желающие иметь здорового ре можные мутации, связанные с МВ, явля бенка, должны еще до планирования бе ется слишком дорогим, так как число из ременности провести ДНК диагностику вестных мутаций уже превышает 1000. (ребенку с МВ, а также обоим родителям) Однако если ни одна из 10 наиболее час и проконсультироваться у врача генети то встречающихся в данном регионе му ка для получения заключения об инфор таций не обнаруживается ни в одной из мативности пренатальной диагностики хромосом пациента, вероятность диагно МВ в данной семье. При возникновении за МВ значительно снижается. каждой новой беременности семье необ ходимо сразу же (не позднее 8 й недели Неонатальная диагностика беременности) обратиться в центр доро Неонатальная диагностика позволяет: довой диагностики, где на строго опреде определить распространенность МВ в ленных сроках беременности врач гене регионах, в которых диагностика МВ тик проводит либо генетическую (8Ч12 я находится на недостаточно высоком неделя беременности), либо биохимичес уровне;
кую (18Ч20 я неделя беременности) диа своевременно выявить детей, страда гностику МВ у плода. Отрицательные те ющих МВ, и как можно раньше начать сты позволяют гарантировать рождение соответствующее лечение;
здорового ребенка в 96Ч100% случаев.
выявить семьи, нуждающиеся в гене тической консультации. Копрологическое исследование У большинства пациентов с МВ обнару Определение концентрации ИРТ в живается недостаточность поджелудоч крови в настоящее время может исполь ной железы с очень низким уровнем или зоваться как скрининговый метод для полным отсутствием панкреатических диагностики МВ у новорожденных. Кон ферментов (липазы, амилазы и трипси центрации ИРТ в крови новорожден на) в двенадцатиперстной кишке. При ных, страдающих МВ, почти в 5Ч10 раз простом копрологическом исследовании превосходят уровни ИРТ у здоровых выявляется выраженная стеаторея (в ка детей. Однако необходимо отметить, что ле выявляются маслянистые капельки данный метод характеризуется низкой нейтрального жира). Это простое непря специфичностью. Если планируемая мое исследование функционального со программа неонатальной диагностики стояния поджелудочной железы в случае включает определение уровня ИРТ, получения положительного результата следует учитывать соотношение стои значительно помогает в диагностике МВ.
мости/эффективности подобных меро Определение уровня эластазы 1 в кале приятий. (нормальное значение > 500 мкг/г) на се РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ годняшний день считается наиболее объ генной терапии, продолжающиеся до на ективным методом выявления степени не стоящего времени. Комплиментарная достаточности экзокринной функции под ДНК уже клонирована.
желудочной железы, не зависящим от Пациенты, страдающие МВ, должны проводимой заместительной терапии пан находится под диспансерным наблюде креатическими ферментами. Специфич нием регионарного центра МВ с обяза ность этого метода составляет 100%, чув тельным обследованием 1 раз в 3 месяца, ствительность в выявлении панкреатиче что позволяет следить за динамикой за ской недостаточности у пациентов с МВ Ч болевания, своевременно выявлять ос 93%, а в постановке диагноза МВ Ч 86,6%. ложнения и при необходимости корриги Снижение количества эластазы 1 яв ровать терапию.
ляется показанием к назначению замес тительной терапии ферментами подже Перечень лабораторных и инструмен лудочной железы и может помочь в под тальных исследований, которые долж боре их доз. ны быть проведены при амбулаторном осмотре пациента с МВ в поликлинике Исследование функции внешнего регионального центра МВ дыхания Является одним из основных критериев Исследования, которые необходимо тяжести поражения органов дыхания у проводить при каждом приеме паци пациентов с МВ и оценки эффективнос ента (1 раз в 3 мес) ти проводимой терапии. Диагностичес Ч Антропометрия (рост, масса тела, кая ценность исследования ФВД возра дефицит массы тела).
стает при обследовании детей старше Ч Общий анализ мочи.
5Ч8 лет. Ч Копрологическое исследование.
У детей с МВ возможно нарастание Ч Клинический анализ крови (допол бронхиальной лабильности (гиперреак нительно при признаках обостре тивности бронхов). ния бронхолегочного процесса).
По мере прогрессирования хроническо Ч Посев мокроты (при невозможнос го бронхолегочного процесса отмечается ти собрать мокроту Ч мазок с зад снижение объема форсированного выдоха ней стенки глотки) на микрофлору за 1 секунду, жизненной емкости легких и и чувствительность к антибиоти форсированной жизненной емкости лег кам (дополнительно при признаках ких. Снижение указанных показателей на обострения бронхолегочного про поздних стадиях заболевания связано с цесса).
деструкцией паренхимы легких и нарас Ч Исследование ФВД (дополнитель танием рестриктивных расстройств. но при признаках обострения брон Исследование ФВД позволяет оценить холегочного процесса).
уровень реакции бронхов на применение Ч Определение S O (дополнительно a бронходилятаторов и выявить пациен при признаках обострения бронхо тов, у которых назначение данных ЛС легочного процесса).
будет эффективным. Обязательное ежегодное обследование Ч Биохимическое исследование кро Генная терапия ви (активность печеночных фер МВ стал одним из первых заболеваний, ментов, электрофорез белков, эле при котором начались разработки по ктролиты, глюкоза).
Глава 30. Муковисцидоз Ч Рентгенография органов грудной недостаточность функции надпочеч клетки в прямой и правой боковой ников;
проекциях. псевдогипоальдостеронизм;
Ч Ультразвуковое исследование ор адреногенитальный синдром;
ганов брюшной полости. синдром Дауна;
Ч Электрокардиография. синдром Клайнфельтера;
Ч Фиброэзофагогастродуоденоскопия. атопический дерматит;
Ч Осмотр отоларингологом. эктодермальная дисплазия;
Ч Тест на толерантность к глюкозе. семейный холестатический синдром;
фукозидоз;
Диагностические критерии аллерги гликогеноз II типа;
ческого бронхолегочного аспергиллеза: недостаточность глюкозо 6 фосфатазы;
нарастание симптомов поражения НДП гипотиреоз;
с появлением приступов бронхоспазма;
гипопаратиреоз;
новые рентгенологические изменения кахексия;
в легких (инфильтраты, ателектазы, нервная анорексия;
сливающиеся, гомогенные затемнения синдром Мориака;
или параллельные линейные тени);
мукополисахаридоз;
уровень общего IgE сыворотки крови нефрогенный несахарный диабет;
> 500 МЕ/л или 4 кратное его повы хронический панкреатит;
шение;
гипогаммаглобулинемия;
повышение уровня специфичных IgE целиакия.
или положительный кожный тест с ал лергеном А. fumigatus;
повышенный уровень IgG к А. fumiga Общие принципы лечения tus;
уровень эозинофилов крови > 0,5109 /л Лечение больных МВ предпочтительно и повышенное содержание эозинофилов проводить в специализированных цен в мокроте;
трах.
выявление в мокроте А. fumigatus. Терапия МВ должна проводиться при участии диетологов, физиотерапевтов, Для постановки диагноза необходимо психологов, медицинских сестер, социаль наличие одновременно 4 и более из ука ных работников. Следует также активно занных критериев (наибольшее диагно вовлекать в процесс лечения обоих роди стическое значение из них имеют пер телей пациента и обучать их необходи вые пять). мым навыкам помощи больному ребенку.
Цели лечения:
поддержание образа жизни пациента, Дифференциальный диагноз максимально приближенного к жизни здоровых детей;
Хотя потовая проба и является специфи профилактика и лечение обострений ческим методом диагностики МВ, суще бронхолегочных заболеваний;
ствуют и другие заболевания, при кото обеспечение адекватного питания.
рых она может быть положительной:
синдром приобретенного иммуноде Обязательными составляющими ле фицита;
чения пациентов с МВ являются:
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ методики дренирования бронхиально правильное дыхание, тренирует дыха го дерева и лечебная физкультура;
тельную мускулатуру, улучшает венти диетотерапия;
ляцию легких и повышает эмоциональ муколитическая терапия;
ный статус ребенка.
антибактериальная терапия;
С раннего детства необходимо поощ заместительная терапия препаратами рять желание пациентов заниматься поджелудочной железы;
любыми видами спорта (волейбол, езда витаминотерапия;
на велосипеде, танцы, лыжи, плавание лечение осложнений МВ. и т.д.). Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интерес Методики дренирования ным Ч чем больше он ему нравится, тем бронхиального дерева и лечебная эффективнее результат. Физические физкультура упражнения облегчают очищение брон Является одним из наиболее важных и хов от вязкой мокроты и развивают ды сложных компонентов терапии при МВ, хательную мускулатуру. Некоторые уп основной целью которой является очи ражнения укрепляют грудную клетку и щение бронхиального дерева от вязкой исправляют осанку. Регулярные физи мокроты, блокирующей бронхи и пред ческие нагрузки улучшают самочувст располагающей к инфекционному пора вие больных детей и облегчают общение жению легких. со сверстниками. Лишь в единичных слу В современной клинической практике чаях тяжесть состояния полностью ис используются следующие методики дре ключает возможность физических уп нирования: ражнений.
постуральный дренаж;
Детям, страдающим МВ, не рекомен перкуссионный массаж грудной клет дуется заниматься видами спорта, при ки;
которых высока вероятность травмы (тя активный цикл дыхания;
желая атлетика, футбол, хоккей и др.), контролируемое откашливание. поскольку длительное ограничение фи зической активности при травме небла Эффективность тех или иных методов гоприятно сказывается на дренажной варьирует в зависимости от индивиду функции легких.
альных особенностей пациентов с МВ.
Чем меньше возраст ребенка, тем бо Диетотерапия лее пассивные методики дренирования Диета пациентов с МВ по составу долж используют. Новорожденным показана на быть максимально приближенной к только перкуссия и компрессия грудной нормальной, богатой белками, без огра клетки (если их проведение возможно). ничений в количестве жиров и предус По мере роста ребенка следует вводить матривать употребление доступных про более эффективные активные методики, дуктов, имеющихся в каждом доме.
с постепенным обучением пациентов и Считается, что количество калорий в внедрением контролируемого откашли рационе больного МВ должно составлять вания. 120Ч150% от диеты, рекомендуемой здо Регулярная лечебная физкультура не ровым детям того же возраста, 35Ч45% только помогает лечить обострения хро всей энергетической потребности долж нического бронхолегочного процесса, но но обеспечиваться жирами, 15% Ч бел и предупреждать их. Она формирует ком и 45Ч50% Ч углеводами.
Глава 30. Муковисцидоз Этот подход основан на возможности Терапия муколитическими ЛС компенсации стеатореи и восстановле нии адекватной ассимиляции жира пу тем применения современных высокоэф Применение ЛС этой группы направлено фективных панкреатических фермен на разжижение бронхиального секрета и тов. При их применении в большинстве поддержание эффективного очищения случаев удается компенсировать стеато бронхиального дерева от вязкой мокро рею и уменьшить дефицит массы тела ты. Ингаляционное применение муколи без применения специализированных тиков позволяет оказать максимальное лечебных пищевых добавок. лечебное воздействие на слизистую обо Дополнительное питание показано де лочку ДП и улучшить реологические тям с дефицитом массы тела > 10% и свойства вязкой мокроты.
взрослым с ИМТ < 18,5кг/м2. Детям стар шего возраста и взрослым рекомендуется Амброксол внутрь 1Ч2 мг/кг/сут в и л и введение дополнительных высококало 2Ч3 приема;
в/в 35 мг/кг/сут или рийных продуктов в виде молочных кок Ацетилцистеин внутрь тейлей или напитков с высоким содержа 30 мг/кг/сут в 2Ч3 приема;
в/в нием глюкозы. Готовые к употреблению 30 мг/кг/сут в 2Ч3 введения;
пищевые добавки, выпускаемые с ком 20% раствор в ингаляциях, по 2Ч и л и мерческими целями, не следует назна 5 мл 3Ч4 р/сут или чать без особой необходимости, посколь Дорназа альфа, в ингаляциях через ку, помимо высокой стоимости, такие до небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут бавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвра У детей, применяющих дорназу альфа щении к обычному рациону семьи. Следу в течение года, достоверно снижается ет помнить, что дополнительное питание частота и тяжесть течения бронхолегоч не должно становиться замещающим. ных обострений, частота и длительность Дополнительное питание назначается госпитализаций и курсов антибактери по следующей схеме: альной терапии. На фоне терапии сни 1Ч2 года Ч 200 ккал/сут;
жается степень обсеменения мокроты 3Ч5 лет Ч 400 ккал/сут;
S. aureus и P. aeruginosa, отмечается по 6Ч11 лет Ч 600 ккал/сут;
ложительная динамика течения воспа старше 12 лет Ч 800 ккал/сут. лительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это ЛС эффективно Зондовое питание (через назогаст при условии правильной техники инга ральный зонд, еюно или гастростому) ляционной терапии через маску.
показано при неэффективности диетоте Все способы разжижения мокроты необ рапии в течение 3 месяцев у детей и 6 ме ходимо сочетать с удалением ее из ДП, ис сяцев у взрослых или дефиците массы пользуя методики дренирования бронхи тела > 15% у детей и 20% у взрослых (на ального дерева и лечебную физкультуру.
фоне оптимальной заместительной фер ментативной терапии и удалении всех возможных психологических стрессов). Антибактериальная терапия Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному па Единого мнения о режимах антибактери рентеральному питанию. альной терапии нет. Однако в последние РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ годы наметилась отчетливая тенденция к Азитромицин внутрь 10 мг/кг более раннему (при появлении первых 1 р/сут 3Ч5 сут (детям стар признаков обострения бронхолегочного ше 6 мес);
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 18 | Книги, научные публикации