Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 18 | РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...
-- [ Страница 7 ] --Эффекты противомикробных ЛС Доказанные Предполагаемые Более быстрое исчезновение симптомов Профилактика развития пневмонии обострения Более быстрое исчезновение признаков Уменьшение бактериальной колонизации бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1) слизистой оболочки бронхов Сокращение продолжительности Уменьшение выраженности воспалительного пребывания в стационаре процесса в бронхах Сокращение периода нетрудоспособности Удлинение ремиссий РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ фторхинолоны;
Фармакотерапия обострений ХБ, цефалоспорины.
вызванных бактериальной инфекцией Преимущество отдается пероральным противомикробным ЛС. Показаниями B При обострении ХБ, вызванном бак для назначения парентеральных форм териальной инфекцией, основным являются:
методом лечения остается эмпириче тяжелое состояние больных (выра ская антибактериальная терапия. женное обострение ХБ);
заболевания желудочно кишечного При выборе ЛС необходимо учитывать: тракта, нарушающие всасывание ЛС;
тяжесть обострения;
низкая биодоступность пероральных активность ЛС в отношении наиболее форм ЛС;
часто встречающихся возбудителей (см. отсутствие пероральной формы ЛС "Этиология и патогенез") с учетом воз (в случае необходимости назначения можной антибиотикорезистентности;
определенного ЛС, определенной по оптимальные фармакокинетические результатам бактериологического ис свойства (способность к проникновению в следования мокроты и БАЛЖ);
мокроту и слизь, длительность действия);
неспособность пациента следовать ре спектр побочных эффектов;
комендациям врача.
экономические аспекты.
Для лечения ХБ в период обострения В отсутствие эффекта от применения применяют противомикробные ЛС сле ЛС выбора проводится бактериологичес дующих групп: кое исследование мокроты или БАЛЖ и макролиды;
назначаются альтернативные ЛС с уче пенициллины;
том чувствительности выявленного воз тетрациклины;
будителя.
Антибактериальная терапия простого неосложненного ХБ ЛС выбора:
Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут Ч 1 е сут, далее 250 мг 1 р/сут 4 сут (взрослым);
10 мг/кг 1 р/сут Ч 1 е сут, далее 5 мг/кг 1 р/сут и л и 4 сут (детям старше 1 года) или Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым и детям и л и старше 10 лет);
по 100Ч250 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (детям до 10 лет) или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (взрос лым);
по 20Ч45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в и л и 3 приема 7Ч10 сут (детям) или Ампициллин внутрь по 500 мг 4 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
100Ч и л и 200 мг/кг/сут в 4Ч6 приемов 7Ч10 сут (детям) или Кларитромицин внутрь по 500 мг 2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
и л и по 7,5 мг/кг 2 р/сут 7Ч10 сут (детям) или и л и Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или и л и Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут в 1 е сутки, затем 200 мг 1 р/сут 4Ч6 сут (взрослым) Глава 25. Бронхит Альтернативные ЛС: Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут в 1 е сутки, затем Доксициклин внутрь по 100 мг 200 мг 1 р/сут 4Ч6 сут и л и 2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
(взрослым) или по 2 мг/кг 2 р/сут 7Ч10 сут Цефазолин в/м или в/в по 2 г и л и (детям 9Ч14 лет) 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или Цефаклор внутрь по 500 мг 3 р/сут и л и Антибактериальная терапия 7Ч10 сут (взрослым) или обструктивного ХБ Цефуроксим внутрь по 250Ч500 мг 2 р/сут 7Ч10 сут;
в/м или в/в ЛС выбора: по 750 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут 7Ч10 сут Альтернативные ЛС:
(взрослым);
в/м или в/в по 1,2 г 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) Сультамициллин в/в или в/м по или 1,5 г 4 р/сутки 7Ч10 сут и л и и л и Левофлоксацин внутрь 500 мг (взрослым) или и л и 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или Цефотаксим в/в или в/м по 2 г Моксифлоксацин внутрь 400 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) и л и и л и 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или или Оксациллин внутрь по 250Ч500 мг Цефтриаксон в/в или в/м по 2 г и л и 4 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) Антибактериальная терапия гнойного ХБ ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
20Ч45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) и л и в 3 приема 7Ч10 сут (детям) или и л и Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или и л и Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) или Оксациллин внутрь по 500 мг 4 р/сут 7Ч10 сут (взрослым и детям и л и старше 6 лет) или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут в 1 е сутки, затем 200 мг и л и 1 р/сут 4Ч6 сут (взрослым) или Цефаклор внутрь по 500 мг 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
20Ч и л и 40 мг/кг/сут в 3 приема 7Ч10 сут (детям) или Цефепим в/м или в/в по 2 г 2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
и л и 50 мг/кг/сут в 2 введения 7Ч10 сут (детям) или Цефиксим внутрь по 400 мг 1Ч2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
и л и 8 мг/кг 1 р/сут 7Ч10 сут (детям) или Цефотаксим в/м или в/в по 2 г 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
в/м и л и или в/в 50Ч200 мг/кг/сут в 2Ч4 введения 7Ч10 сут (детям) или Цефтазидим в/м или в/в по 2 г 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и л и в/м или в/в 50Ч100 мг/кг/сут в 2 введения 7Ч10 сут (детям)или Цефтибутен внутрь 400 мг 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым и детям стар и л и ше 10 лет);
9 мг/кг/сут (детям до 10 лет) или Цефтриаксон в/м или в/в по 2 г 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым детям и л и старше 12 лет);
50Ч80 мг/кг/сут 7Ч10 сут (детям до 12 лет);
или Цефуроксим внутрь по 500 мг 2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
по 250 мг 2 р/сут (детям) Альтернативные ЛС : вам ацетилцилцистеина у больных с хроническим бронхитом уменьшает Пиперациллин/тазобактат ся частота и тяжесть обострений в в/в по 2,25 г 4 р/сут 7Ч10 сут результате длительного курсового (взрослым и детям старше применения. Более обосновано при и л и 12 лет) или менение комбинированных ЛС с му Тикарциллин/клавуланат в/в колитическим и отхаркивающим эф по 3,2 г 3Ч4 р/сут (взрослым);
фектом, что позволяет воздейство по 80 мг/кг 3Ч4 р/сут (детям) вать на различные патогенетические или механизмы, свести к минимуму ко и л и Ципрофлоксацин внутрь по 500Ч личество и кратность приема каждо 750 мг 2 р/сут 7Ч10 сут го из ЛС и одновременно снизить (взрослым);
в/в по 400 мг риск побочных эффектов. В качестве 2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) альтернативных ЛС применяют рас тительные препараты.
Лучше всего в мокроту проникают азитромицин и фторхинолоны. ЛС выбора:
Недостаточная эффективность прово димой антибактериальной терапии мо Амброксол внутрь по 30 мг жет быть обусловлена: 3 р/сут в течение 2 сут, далее пожилым возрастом пациента;
по 30 мг 2 р/сут 8Ч12 сут выраженным нарушением бронхиаль (взрослым);
по 7,5 мг 2 р/сут ной проходимости;
10Ч14 сут (детям до 2 лет);
развитием острой ДН;
по 7,5 мг 3 р/сут 10Ч14 сут тяжелыми сопутствующими заболе (детям 2Ч5 лет);
по 15 мг 2Ч ваниями;
3 р/сут 10Ч14 сут (детям 5Ч антибиотикорезистентными возбуди 12 лет);
раствор, в ингаляциях телями, вирусной этиологией заболе по 2Ч3 мл 1Ч2 р/сут 10Ч и л и вания. 14 сут или Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3Ч4 р/сут 10Ч14 сут D Муколитические ЛС (взрослым);
по 50 мг 2Ч3 р/сут Эффективность этой группы ЛС не 10Ч14 сут (детям до 2 лет);
велика. Их применение может быть по 100 мг 2Ч3 р/сут 10Ч14 сут оправдано лишь у больных с вязкой, (детям 2Ч6 лет);
по 200 мг 2Ч трудноотделяемой мокротой. Однако 3 р/сут10Ч14 сут (детям 6Ч благодаря антиоксидантным свойст 14 лет);
20% раствор, Глава 25. Бронхит в ингаляциях по 2 мл 2Ч рии, ЛС, усиливающих моторику желу и л и 4 р/сут 10Ч14 сут или дочно кишечного тракта, и антисекре Бромгексин внутрь по 8Ч16 мг торных ЛС при желудочно пищеводном 3 р/сут 10Ч14 сут (взрослым рефлюксе и т.д.
и детям старше 14 лет);
по 4 мг 3 р/сут (детям до 6 лет) 10Ч14 сут;
по 8 мг Ведение пациентов 3 р/сут 10Ч14 сут (детям 6Ч с ХБ в период ремиссии 14 лет);
в/м или в/в по 16 мг 2Ч3 р/сут 10Ч14 сут и л и (взрослым) или Основная цель ведения пациентов с ХБ Карбоцистеин внутрь по 750 мг в период ремиссии заключается в про 3 р/сут 10Ч14 сут (взрослым);
филактике обострений заболевания и 2,5% сироп, по 2,5Ч5 мл 4 р/сут обеспечении оптимального качества 10Ч14 сут (детям 2Ч5 лет);
жизни.
2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут 10Ч Для достижения указанных целей не и л и 14 сут (детям 5Ч12 лет) или обходимы:
Тиамфеникол глицинат ацетилци А отказ от курения;
стеинат в ингаляциях по 250 мг устранение воздействия неблаго 1Ч2 р/сут 7Ч10 дней приятных физических и химичес ких факторов;
улучшение отхождения мокроты Комбинированные ЛС, для обеспечения оптимальной брон обладающие хиальной проходимости;
бронхолитическим эффектом лечение сопутствующих заболева С целью купирования приступов брон ний;
хиальной обструкции назначают фен C назначение иммуномодуляторов спирид Ч препарат с противовоспали растительного или бактериального тельным действием: происхождения;
А вакцинация против гриппа.
C Фенспирид внутрь, таблетки, по 80 мг 2 р/сут 10Ч14 сут (взрос лым);
сироп, по 15Ч30 мл Оценка эффективности лечения 3 р/сут 10Ч14 сут (взрослым);
сироп, по 10Ч60 мл/сут в 3 при Клиническая эффективность антибак ема 10Ч14 сут (детям) териальной терапии при обострении ХБ оценивается на основании:
ближайших клинических исходов Фармакотерапия (выраженность и скорость регрессии неинфекционных обострений ХБ клинических проявлений, динамика показателей нарушения бронхиаль Лечение неинфекционных обострений ной проходимости (ОФВ1), предотвра ХБ заключается в купировании сердеч щение и уменьшение длительности ных аритмий, проявлений сердечной не госпитализации, профилактика про достаточности, назначении антикоагу грессирования процесса и развития лянтов при тромбоэмолии легочной арте пневмонии);
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ отдаленных клинических исходов (дли того, протеолитические ферменты могут тельность периода ремиссии, частота вызывать кровохарканье, бронхоспазм, обострений). аллергические реакции.
Бактериологическую эффективность лечения оценивают с учетом достижения Прогноз и сроков эрадикации этиологически зна чимого микроорганизма. У пациентов с выраженными симптома ми бронхиальной обструкции, прогрес сирующей ДН и легочной гипертензией Побочные эффекты лечения прогноз неблагоприятный.
Фторхинолоны повышают концентра цию теофиллина (который может при Литература меняться при обструктивном бронхите) в крови, увеличивая его токсическое 1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бакте действие. риальной инфекции и выбор антибио тиков при обострении хронического бронхита. Consilium medicum. 2000;
Ошибки 2: 418Ч426.
и необоснованные назначения 2. Овчаренко С.И. Муколитические (му корегуляторные) препараты в лечении В качестве муколитических ЛС пациен хронической обструктивной болезни там с ХБ не следует назначать фермент легких. Русский медицинский журнал.
ные ЛС (трипсин, химотрипсин и др.), так № 4, 2002;
10: 153Ч158.
как они активируют протеолитическую 3. Eller J., Ede A., Schaberg T., Niedermann активность эластазы и коллагеназы, что M.S., Mauch H., Lode H. Infective exac усиливает и усугубляет разрушение erbations of chronic bronchitis relations эластических волокон альвеол и про bettween bacteriologic etiology and lung грессирование эмфиземы легких. Кроме function Chest. 1998;
113: 1542Ч1548.
Хронические бронхиты у детей Среди хронических заболеваний легких В "Классификации" ХБ определен как хронические бронхиты (ХБ) занимают хроническое распространенное воспали важное место. В практику детских пуль тельное поражение бронхов, протекаю монологов РФ этот диагноз введен в щее с повторными обострениями. Забо 1995 г. после принятия обновленной клас левание диагностируется при выявле сификации болезней легких у детей. нии продуктивного влажного кашля, по стоянных влажных разнокалиберных хрипов в легких (в течение нескольких Автор: Волков И.К., д.м.н., зав. отделением месяцев) при наличии 2Ч3 обострений пульмонологии Научного центра здоровья де заболевания в год на протяжении 2 лет.
тей РАМН, Москва Глава 25. Бронхит Распространенность ХБ по официальным хронический синусит, тонзиллит, ри данным составляет 1625,4 на 100 тыс. чел. нофарингит;
(2001), но маловероятно, что эта цифра от врожденные пороки трахеи, бронхов, ражает истинную картину, т.к. с одной сто легких;
роны, существует гиподиагностика хронич хроническая пневмония (локальный еских заболеваний легких у детей, с другой пневмосклероз);
стороны Ч гипердиагностика отдельных иммунодефицитные состояния;
нозологических форм и в частности ХБ. альвеолиты;
Хронические бронхиты (ХБ) в детском облитерирующий бронхиолит;
возрасте разделяют на первичные и вто опухоли легких, бронхов и средосте ричные. ния;
Первичный ХБ, определение которого постинфекционный синдром;
представлено выше, выявляется редко, синдром цилиарной дискинезии;
т.к. основные причины первичного ХБ, муковисцидоз;
такие как курение, профессиональные психогенный кашель;
вредности, в детском возрасте не имеют врожденные аномалии аорты, легоч такого значения, как у взрослых. Наибо ной артерии, врожденные пороки лее часто выявляется вторичный ХБ. сердца.
Вторичный ХБ сопровождает многие хронические болезни легких. Он является Клинические проявления ХБ зависят составной частью многих пороков разви от основного заболевания, которое явля тия легких и бронхов, синдрома цилиар ется причиной для развития бронхита.
ной дискинезии, синдрома хронической Общие симптомы: хронический кашель аспирации пищи, хронического бронхио со слизистой или гнойной мокротой, по лита (с облитерацией), выявляется при стоянные разнокалиберные хрипы в лег локальных пневмосклерозах (хроничес ких. При бронхоскопическом исследова кой пневмонии), а также при муковисци нии выявляется хронический эндоброн дозе и иммунодефицитных состояниях. хит (локальный или распространенный).
Хронические бронхиты нередко развива Нарушения функции внешнего дыхания ются в связи с длительно существующей и рентгенологические изменения также трахеостомой, после операций на легких, отражают изменения в легких и зависят а также у новорожденных недоношенных от основного заболевания. Следует под детей, находившихся длительное время черкнуть, что диагноз "хронический на ИВЛ (бронхолегочная дисплазия). При бронхит" в детском возрасте должен по этом именно хронический бронхит ответ служить поводом для углубленного ис ственен за основные симптомы бронхоле следования больного в специализирован гочного процесса при названных болез ном пульмонологическом стационаре.
нях. Ниже представлены заболевания, с Принципы терапии зависят от причи которыми необходимо проводить диффе ны, вызвавшей заболевание. Общим яв ренциальную диагностику ХБ. ляется использование антибактериаль ных, муколитических средств и приме Дифференциальная диагностика ХБ: нение методов, улучшающих эвакуа бронхиальная астма;
цию мокроты из трахеобронхиального аспирационный синдром (инородные дерева.
тела бронхов, гастроэзофагеальный Антибиотики назначают во время обост рефлюкс, нарушение глотания);
рения заболевания с учетом выделяемой РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ из мокроты или бронхиального аспирата и растворами муколитиков (ацетилцис патогенной микрофлоры. Наиболее часто теин, дорназа альфа) показана при не ее создают Haemophilus influenzae, эффективности аэрозольных ингаляций Streptococcus pneumoniae, Moraxella и постурального дренажа.
catarrhalis. Выбор препарата зависит от Лечебная физкультура и кинезитера чувствительности флоры к антибиоти пия являются важными компонентами кам и наличия у больного признаков ле лечения ХБ, направленными на стиму карственной аллергии. Целесообразно ляцию отхождения мокроты, улучшение применение полусинтетических пени дыхательной функции легких, состоя циллинов, цефалоспоринов IIЧIII поко ния сердечно сосудистой системы, ук ления, макролидов. У детей старше 12 репление дыхательной и скелетной мус лет Ч фторхинолонов. Вне обострения кулатуры, повышение физической ра антибиотики не назначают. ботоспособности и эмоционального ста При гиперсекреции слизи показаны туса ребенка. Используются как клас антигистаминные препараты курсами до сические методы ЛФК (позиционный 2 недель. При бронхообструктивном син дренаж, вибромассаж грудной клетки, дроме назначают сальбутамол, ипратро дыхательные упражнения и др.), так и пия бромид/фенотерол, формотерол че специальные упражнения (аутогенный рез небулайзер или в виде дозированно дренаж, активный цикл дыхания, уп го аэрозоля. Возможно применение пре ражнения с помощью дыхательной ап паратов теофиллина. паратуры).
В качестве муколитических средств используют в ингаляциях соляно ще лочные смеси, физраствор, а также та Список литературы:
кие препараты, как карбоцистеин, амб роксол. Курс ингаляций составляет 1. Практическая пульмонология детского обычно не более 2 недель, после чего ле возраста под. ред. В.К. Таточенко. М., чение продолжается приемом муколити 2002;
268 с.
ка внутрь. После каждой ингаляции 2. Классификация клинических форм должны проводится постуральный дре бронхолегочных заболеваний у детей наж и вибромассаж грудной клетки. При (Материалы Всероссийского совеща гнойных эндобронхитах эффективны ния педиатров пульмонологов, Москва, ацетилцистеин и дорназа альфа. 21Ч22 декабря 1995 г.). Рос. вестник пе Дорназа альфа (ПУЛЬМОЗИМ) ис ринатологии и педиатрии, №2, 1996;
пользуется в ингаляциях через компрес 41: 52Ч55.
сорный ингалятор по 1,25Ч2,5мг 1Ч 3. Критерии диагностики и принципы 3 раза в день. Препарат может назнач лечения рецидивирующих и хроничес аться детям раннего возраста. Курс леч ких заболеваний легких у детей. В.К. Та ения Ч 2Ч3 недели. При гнойных эндо точенко, И.К. Волков С.В. Рачинский и бронхитах с упорным течением возмож др. Пособие для врачей, МЗ РФ и НЦЗД но длительное применение препарата в РАМН. Москва, 2001;
23 с.
течение нескольких месяцев или лет, на 4. МЗ РФ Здоровье населения России и де пример при муковисцидозе. ятельность учреждений здравоохране Лечебная бронхоскопия с промывани ния в 2001 г. (Статистические мате ем бронхов физиологическим раствором риалы). Москва, 2002.
Глава 25. Бронхит Антибактериальная терапия в лечении хронического обструктивного бронхита Актуальность хронической обструктив лобы на боли в грудной клетке, усиливаю ной патологии дыхательных путей не щиеся при глубоком дыхании и кашле.
вызывает сомнения как у научных ра Рентгенологически была исключена ботников, так и у практических врачей. пневмония.
о В качестве ведущей причины как обост ЗИТРОЛИДо (азитромицин) был на рений, так и осложнений хронического значен всем пациентам;
10 Ч в качест обструктивного бронхита (ХОБ) высту ве инициальной терапии, тогда как пают эпизоды респираторных инфекций. пациентам Ч в качестве продолжения Поэтому рациональная антибактериаль ранее неэффективной антимикробной ная терапия относится к одному из клю терапии. Режим дозирования состоял чевых направлений комплексной тера из однократного перорального приема пии обострений ХОБ. 500 мг препарата в 1 й день и по 250 мг Что в данном случае следует понимать в последующие 4 дня. К концу этого пе под рациональной антибактериальной риода у всех нормализовалась темпера терапией? Во первых, этиотропная на тура;
не было пациентов, у которых со правленность, базирующаяся на знани хранилась бы сильная выраженность ях этиологической структуры актуаль кашля и одышки. Частота умеренно вы ных возбудителей. Это H. influenzae, S. раженного кашля уменьшилась вдвое, pneumoniae, M. catarrhalis. Во вторых, слабо выраженный кашель оставался у максимальное стремление к монотера 17 пациентов. Отмечалась достоверная пии. В третьих, предпочтение должно динамика характера мокротоотделе отдаваться препаратам с более удобным ния: частота слизисто гнойной мокроты режимом дозирования. В четвертых, уменьшилась в 4,5 раза, у основной ча препарат должен хорошо проникать в сти трансформировавшись в слизис ткани бронхов и мокроту. тую. В 2 раза сократилось число паци В условиях стационарного отделения ентов с умеренной одышкой за счет городской клинической больницы на снижения ее выраженности. Положи блюдались 25 пациентов с ХОБ в фазе тельная динамика отражалась и на аус обострения (18 мужчин и 7 женщин, культативной симптоматике: сущест средний возраст Ч 48 лет). венно уменьшилась выраженность же При поступлении все пациенты предъ сткого дыхания и сухих хрипов. Если являли жалобы на продуктивный кашель перед началом лечения 60% больных с выделением гнойной и слизисто гной расценивали свое состояние как не ной мокроты (у 8 Ч сильный, у 13 Ч уме удовлетворительное, то после пяти ренно выраженный), 80% пациентов бес дней лечения Зитролидомо, 18 пациен покоила одышка, 60% имели субфебриль тов сообщали об удовлетворительном ную температуру, 20% предъявляли жа самочувствии и 7 Ч о хорошем.
Клиническая картина дополнялась благоприятной лабораторно инструмен Авторы: Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Кафед тальной динамикой: уменьшением лей ра факультетской терапии КГМУ, Пульмоно коцитоза, СОЭ. Не отмечалось случаев логический центр, Казань РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ увеличения эозинофилов периферичес монотерапии при нетяжелых обостре кой крови и показателей цитолиза функ ниях хронического гнойно обструктив циональных проб печени. Уровень ОФВ1 ного бронхита. С учетом его режима увеличился с 60 до 73%. дозирования, обеспечивающего высо Таким образом, полученные данные кую комплаентность в сравнении с позволяют сделать следующие выво другими антимикробными препарата ды: препарат Зитролидо может эф ми, Зитролидо особенно привлекате фективно использоваться в качестве лен для амбулаторно поликлиничес антибактериального препарата в виде кой сети.
Литература:
кабря 1995 г.). Росс. вестник перинато 1. Практическая пульмонология детского логии и педиатрии, № 2. 1996;
41: 52Ч55.
возраста под. ред. В.К. Таточенко, М., 3. Таточенко В.К., Волков И.К., Рачинский 2001;
c. 268. С.В. и др. Критерии диагностики и 2. Классификация клинических форм брон принципы лечения рецидивирующих и холегочных заболеваний у детей (Мате хронических заболеваний легких у де риалы Всероссийского совещания педиа тей. Пособие для врачей, МЗ РФ и НЦЗД тров пульмонологов, Москва, 21Ч22 де РАМН, М., 2001;
c. 23.
Эффективность и переносимость местных бактериальных лизатов при лечении и профилактике инфекций дыхательных путей Эпизоды инфекций верхних дыхательных составляющими этой защиты являются путей широко распространены и являют фагоцитоз и действие секреторного IgА, ся наиболее частой причиной временной нарушающего адгезивные свойства мик нетрудоспособности. Верхние дыхатель роорганизмов и препятствующего коло ные пути, представляющие собой входные низации и размножению возбудителей.
ворота инфекции, снабжены двумя за В патогенезе острых инфекций верх щитными механизмами: первый из них Ч них дыхательных путей и обострения мукоцилиарная система, обеспечиваю хронического обструктивного бронхита щая удаление наружу с поверхности сли (ХОБ) значительную роль играет несо зистой секрета, содержащего возбудите стоятельность местных механизмов за лей, проникших в дыхательные пути;
щиты в острый период инфекционного второй Ч местный иммунитет. Главными процесса. Весьма существенны несоот ветствие выработки лизоцима и секре торного IgА, а также числа макрофагов и Авторы: профессор Ноников В.Е., Ленкова Н.И.
их фагоцитарной активности, нарушение Центральная клиническая больница М - УД Президента России, Москва функции мерцательного эпителия.
Глава 25. Бронхит Имеющиеся публикации свидетельст алгии. При аускультации у большинства вуют о хорошей эффективности бакте (22) пациентов выслушивались сухие риальных иммуномодуляторов для лече хрипы различного тембра.
ния и профилактики обострений бронхо Для лечения острой инфекции ИРС легочных инфекций. Значительный ин назначался по 1 дозе в каждый носовой терес в этом отношении представляет ход 5 раз в день, с последующим перехо препарат ИРС19 ("Солвей Фарма", дом на режим профилактического при Франция), содержащий лиофилизиро менения Ч по 1 дозе в каждый носовой ванные экстракты 19 бактериальных ход 2 раза в день. Для профилактики обо агентов, наиболее часто вызывающих стрений хронического бронхита ИРС обострения ХОБ. Этот препарат стиму применяли в той же дозе в течение 14Ч лирует местные механизмы защиты 30 дней (в зависимости от частоты обост (увеличение выработки секреторного рений). У 22 (73%) применение ИРС IgА, лизоцима, макрофагов), а в последу было начато в первые двое суток от нача ющем вызывает и повышение функции ла эпизода респираторной инфекции, у иммунитета. При эндоназальном введе пациентов Ч на 3Ч4 й день, в зависимо нии препарат создает равномерный слой сти от клинических проявлений болезни, на слизистой оболочке, вызывает немед 15 больным одновременно назначались ленную мобилизацию местных механиз антибактериальные средства. В связи с мов защиты и запускает эффективную обструктивными нарушениями вентиля продукцию антител. ционной функции легких больным хро Изучение эффективности и переноси ническим бронхитом назначали бронхо мости ИРС19 проводилось в отделении расширяющие и противовоспалитель пульмонологии Центральной клиничес ные препараты.
кой больницы с марта по декабрь 2002 г. Группу сравнения составили 25 пациен В исследование включено 30 больных (11 тов (14 женщин, 11 мужчин), соответство мужчин и 19 женщин) в возрасте от 20 до вавшие по возрасту основной группе. В 75 лет (средний возраст 43,4 г.). У 23 этой группе неосложненное течение ост (76,6%) пациентов ранее диагностирова рой респираторной инфекции отмечалось лись хронические заболевания респира у 5 пациентов, обострение ХОБ или ост торного тракта, среди которых наиболее рый бронхит Ч у 20. Пациенты группы распространенным был ХОБ. Эпизоды сравнения получали общепринятую тера респираторной инфекции у всех больных пию бронхорасширяющими, отхаркиваю начинались с ринофарингита;
трахеит щими и противовоспалительными средст отмечался у 5, ларинготрахеит Ч у 20 па вами. Антибактериальные препараты на циентов. У единичных пациентов диагно значались всем пациентам с обострения стировались конъюнктивиты, синуситы, ми ХОБ или острым бронхитом (80%).
евстахииты, отит. Неосложненное тече В основной группе на фоне лечения ние острой респираторной инфекции от ИРС19 воспалительная симптоматика мечалось у 8 пациентов, у 22 Ч диагнос со стороны верхних дыхательных пу тировались обострение ХОБ или острый тей (ринофарингиты, ларингиты, трахе бронхит. Субфебрильная температура иты) регрессировала у половины паци тела была у 26, высокая лихорадка Ч у 4 ентов в течение первых трех дней лече пациентов. У подавляющего числа паци ния, а у трети наблюдавшихся лиц Ч на ентов (24Ч80%) наблюдался сухой ка 4Ч5 й день лечения. Выздоровление и шель. У трети пациентов отмечались ми улучшение при лечении инфекций ниж РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ них отделов дыхательных путей (брон териальных средств нуждалась лишь по хиты, обострение хронической обструк ловина пациентов основной группы, в то тивной болезни легких) отмечены на 7Ч время как в группе сравнения эти препа 10 й день от начала терапии. У 25 (83%) раты использовались значительно чаще.
отмечено улучшение и выздоровление. При включении ИРС19 в общепринятую Эффект препарата был особенно выра схему лечения больных ХОБ привычные жен при назначении в ранние сроки и обострения развивались реже, протекали при клинике ринофарингита и ларинго легче и были менее продолжительными.
трахеита. Переносимость ИРС19 была Также уменьшалась частота применения хорошей. У 3 пациентов после введения антибактериальных средств.
препарата отмечалась кратковременная Приведенные данные свидетельству заложенность носовых ходов. ют, что ИРС19 может с успехом приме ИРС19, применяемый в ранние сроки няться для лечения острых респиратор заболевания, приводил к абортивному те ных инфекций, особенно при назначении чению острой респираторной инфекции, в ранние сроки от начала заболевания.
что обусловлено быстрой активацией ме Применение препарата также показано стного иммунитета. У лиц из группы срав при обострениях ХОБЛ и для профилак нения воспалительные изменения со сто тики обострений хронического бронхита роны верхних дыхательных путей регрес с целью уменьшения их частоты, тяжес сировали на 3Ч4 дня позже, чем у лиц, по ти и продолжительности, а также сокра лучавших ИРС19. В применении антибак щения потребности в антибиотиках.
Стоит ли забывать доксициклин? Доксициклин Ч антибиотик тетрацикли никновение внутрь клеток, длительный нового ряда с широким спектром антибак период полувыведения, позволяющий териальной активности и улучшенными принимать препарат 1Ч2 раза в сутки, по сравнению с тетрациклином фармако двойной путь экскреции, обуславливаю кинетическими свойствами и переносимо щий отсутствие необходимости коррек стью, многие годы активно использовался ции дозы больным с почечной недостаточ для лечения инфекций верхних и нижних ностью), наличием лекарственных форм дыхательных путей. Его широкое приме для энтерального и парентерального вве нение объяснялось прежде всего активно дения и низкой стоимостью лечения.
стью в отношении большинства возбуди В настоящее время в различных россий телей инфекций данной локализации ских рекомендациях доксициклину отво (грамположительные и грамотрицатель дится более скромное место, что обуслов ные, внеклеточные и внутриклеточные), а лено появлением на фармацевтическом также благоприятными фармакокинети рынке новых антибиотиков и развитием ческими свойствами (почти абсолютная высокого уровня резистентности к тетра биодоступность при приеме внутрь, не из циклинам у больных. Доксициклин про меняющаяся под влиянием пищи, высо должают рассматривать в качестве препа кие концентрации в тканях, хорошее про рата выбора при обострениях хроническо го бронхита, а также в качестве альтерна Статья подготовлена Белобородовым С.М., к.м.н. тивного средства при нетяжелой пневмо Глава 25. Бронхит нии с подозрением на атипичную этиоло ных атипичными внутриклеточными гию у пациентов в возрасте до 60 лет без возбудителями и смешанной инфекции, сопутствующих заболеваний. При остром роль доксициклина в их терапии может бактериальном синусите и риносинусите возрастать. При этом следует отметить, его рекомендуют взрослым больным с ал что стоимость лечения этим препаратом лергией к лактамным антибиотикам. значительно ниже, чем современными В то же время в зарубежных рекомен макролидами и фторхинолонами.
дациях доксициклин занимает более важ Сейчас существуют лекарственные фор ное место. Например, в рекомендациях мы доксициклина, обладающие улучшен Американского общества инфекционных ными фармакокинетическими свойствами болезней (IDSA) при лечении внебольнич и переносимостью, позволяющие повысить ной пневмонии у взрослых доксициклин аккуратность соблюдения пациентами ре рассматривается, наряду с макролидами жима назначенного лечения. В частности, и фторхинолонами, в качестве основного препарат ЮНИДОКС СОЛЮТАБ в виде препарата для эмпирической терапии ам растворимых таблеток, содержащий до булаторных больных. Аналогичное место ксициклина моногидрат, обладает практи отводится доксициклину и в рекоменда чески полной биодоступностью (95%). Ис циях европейских и международных об пользование моногидрата доксициклина ществ. В методических рекомендациях вместо гидрохлорида снижает риск раз Американской коллегии врачей/Амери дражения слизистой оболочки желудка и канского общества по внутренним заболе возникновение эзофагита. К достоинствам ваниям (ACP/ASIM) и Центров по кон Юнидокс Солютаба также относятся:
тролю и профилактики заболеваний простая схема приема (2 раза в день), (CDC), посвященным рациональному при повышающая приверженность паци менению антибиотиков при лечении ост ентов лечению;
рых респираторных инфекций у взрос удобная лекарственная форма (паци лых, доксициклин рассматривается в ка ент по желанию может проглотить честве препарата выбора при остром бак таблетку целиком или растворить ее в териальном синусите. Препарат применя воде и принять в виде раствора);
ют в дозе по 100 мг 2 раза в сутки. низкая цена по сравнению с препара Зарубежные исследователи подчерки тами, обладающими аналогичным дей вают, что данные о высоком уровне рези ствием.
стентности, определяемом у пневмокок ков к тетрациклину, нельзя распростра Юнидокс Солютаб рекомендуется ис нять на доксициклин, так как между эти пользовать при инфекциях органов ды ми препаратами нет перекрестной устой хания и ЛОР органов в качестве альтер чивости. Напротив, уровень резистентно нативного препарата при подозрении на сти к доксициклину, несмотря на его мно атипичную этиологию заболевания, а голетнее применение, остается низким. также при аллергии на пенициллины.
В случае когда чувствительность опреде ляется непосредственно к доксициклину, выявляется его высокая активность даже Литература:
в отношении умеренно устойчивых к пе нициллину штаммов S. pneumoniae. 1. Clin Infect Dis 2000;
31:347Ч82.
В настоящее время, когда повышается 2. Ann Intern Med 2001;
134: 479Ч486.
распространенность пневмоний, вызван 3. Infect Med 2003;
20:27Ч30.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 26. Плеврит Плеврит Ч воспаление листков плевры с образо Указатель описаний ЛС ванием на их поверхности фибрина или скоплени Глюкокортикоиды ем в плевральной полости экссудата различного Преднизолон характера.
Медопред Как правило, плеврит не является самостоятель НПВС ным заболеванием, а осложняет течение патологи Диклофенак ческих процессов в области легких, грудной стенки, Парацетамол (Ацетаминофен) Противокашлевые ЛС диафрагмы, органов средостения и поддиафраг Декстрометорфан мального пространства или представляет собой одно Кодеин из проявлений некоторых системных заболеваний.
Другие ЛС Метамизол натрия Плазма Эпидемиология Плевральный выпот Ч один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5Ч10% пациентов тера певтических стационаров. Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плеври том. При этом, в зависимости от этиологии пневмо нии, частота его возникновения варьирует от 10% до 70 Ч 95%.
Частота встречаемости мезотелиомы Ч первич ной опухоли плевры Ч составляет 2:1000 человек, наиболее часто заболевают мужчины 20Ч40 лет, имевшие контакт с асбестом. Метастатический пле врит является частым осложнением при раке лег кого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24Ч50%, молочной железы Ч до 48%, при лимфомах Ч до 26%, а раке яичников Ч до 10% пациентов. При других злокачественных ново образованиях (рак желудка, толстой кишки, под желудочной железы, саркомы, меланомы и др.) плеврит выявляется в 1Ч6% случаев.
Системная красная волчанка протекает с пора жением плевры у 50% больных.
Классификация Общепринятой классификации плевритов не су ществует.
Глава 26. Плеврит СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ плеврит КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Клинические формы плеврита:
Фибринозный плеврит Экссудативный плеврит Эмпиема плевры Повышение температуры тела (вплоть до гектических цифр) Слабость Одышка Боль в грудной клетке при дыхании Сухой кашель Интоксикация Дисфагия, отеки лица, шеи и рук (иногда) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Физикальное обследование Фибринозный плеврит Клинический анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг Межреберная невралгия лейкоцитарной формулы влево) Перикардит, стенокардия, инфаркт Рентгенография органов грудной клетки (выявление выпота) миокарда УЗИ органов грудной клетки Острый аппендицит, острый КТ легких холецистит, язвенная болезнь желудка МРТ легких и двенадцатиперстной кишки Торакоцентез (определение характера выпота) Биопсия плевры (при туберкулезном, опухолевом плевритах) Торакоскопия (определение природы выпота) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Дезинтоксикационная терапия (трансфузия свежезамороженной плазмы) Этиотропная терапия (пневмония, абсцесс легкого Ч противоми кробные ЛС, туберкулез Ч противотуберкулезная терапия, сис темные заболевания соединительной ткани, аллергические забо левания Ч ГКС, опухоли Ч системная химиотерапия, плевриты не ясной этиологии Ч лечение как при туберкулезном плеврите) Противовоспалительная терапия (НПВС, системные ГКС) Симптоматическое лечение (при сухом кашле Ч противокашлевые ЛС центрального действия) Эвакуация экссудата (торакоцентез) При эмпиеме плевры Ч дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков, протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС;
возможно хирургическое лечение При опухолевом плеврите возможно введение цитостатиков и склерозирующих веществ в плевральную полость РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ По этиологии выделяют: тромбоэмболия легочной артерии;
инфекционные плевриты;
острый панкреатит ("ферментатив неинфекционные (асептические) пле ный" плеврит);
вриты. инфаркт миокарда (синдром Дрес слера);
По характеру экссудата плевриты де лекарственно обусловленные заболе лятся на: вания органов дыхания;
фибринозные (сухие);
хроническая почечная недостаточ серозно фибринозные;
ность ("уремический" плеврит) и др.
серозные;
гнойные (эмпиема плевры);
Возбудители инфекционного плев гнилостные;
рита:
геморрагические;
Streptococcus pneumonia, Streptococ эозинофильные;
cus pyogenes, Staphylococcus aureus, холестериновые;
Haemophilus influenzae, Klebsiella хилезные. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Rickettsia и др. бактерии;
По течению выделяют: Mycobacterium tuberculosis (20% слу острый плеврит;
чаев);
подострый плеврит;
простейшие (Entamoeba hystolytica);
хронический плеврит. грибы (Coccidioides immitis, Blaso myces dermatitidis и др.);
По распространенности плеврит мо паразиты (Echinococcus granulosus).
жет быть:
диффузным;
Наиболее часто плеврит осложняет осумкованным. течение пневмонии, туберкулеза, злока чественных опухолей и системных за С клинической точки зрения, в зависи болеваний соединительной ткани. В 20% мости от вида плеврального выпота, це случаев установить причину плеврита лесообразно выделять сухой, экссуда не удается.
тивный и гнойный плеврит.
Патогенез неинфекционных плевритов:
непосредственное действие на плевру Этиология и патогенез токсических веществ (опухолевый, "уремический" плеврит) и протеоли Причины неинфекционного плеврита: тических ферментов ("ферментатив опухоли (карциноматозный плеврит) Ч ный" плеврит);
40% всех плевритов: нарушение циркуляции лимфы в ре Ч первичные опухоли плевры (мезо зультате блокады путей ее оттока телиомы);
(опухолевый плеврит);
Ч метастазы злокачественных опухо аутоиммунные реакции (синдром Дрес лей в плевру;
слера, системные болезни соедини Ч лимфомы;
тельной ткани);
системные заболевания соединитель генерализованное поражение сосудов ной ткани;
плевры (системные болезни соедини травма и операционные вмешательства;
тельной ткани);
Глава 26. Плеврит аллергические реакции (лекарственно рита, она усиливается при глубоком вдо обусловленные заболевания органов хе и наклоне туловища в здоровую сто дыхания);
рону. На высоте боли может появляться непосредственное повреждение плев сухой кашель. Наиболее распространен ры и ее реакция на излившуюся кровь ная форма фибринозного плеврита Ч (травматические плевриты). костальный плеврит.
Клиническая картина диафрагмаль Патогенез инфекционных плевритов: ного плеврита (при локализации про контактное распространение инфекции цесса в диафрагмальной плевре) вклю из субплеврально расположенных очагов чает:
(пневмония, абсцесс легкого, бронхоэкта боль в нижнепередних отделах груд зы, нагноившаяся киста, туберкулез);
ной клетки, чаще справа, иррадииру лимфогенное инфицирование плев ющую по ходу диафрагмального нерва ральной полости;
(в область шеи и по нижним межре гематогенное распространение инфек берным нервам Ч на переднюю брюш ции;
ную стенку);
прямое инфицирование плевры вслед напряжение мышц передней брюшной ствие нарушения целостности плев стенки (возможно);
ральной полости (травма, ранение, болезненная икота и боль при глота операция). нии (часто).
Фибринозный, экссудативный и гной Для медиастинального плеврита ха ный плеврит могут являться последова рактерна боль за грудиной, усиливаю тельными стадиями одного и того же щаяся при дыхании.
процесса. Плевральный выпот нередко может быть первым и долгое время единствен ным симптомом основного заболевания.
Клинические Клинические проявления экссудатив признаки и симптомы ного плеврита:
одышка (при значительном количест Клинические проявления плеврита оп ве экссудата), ощущение тяжести в ределяются: грудной клетке;
формой плеврита (сухой, экссудатив сухой кашель (часто);
ный, гнойный);
боль в грудной клетке Ч характерна локализацией и распространенностью для карциноматозного плеврита, ред процесса;
ко Ч для осумкованного костального и симптомами основного заболевания. медиастинального плеврита;
при осумкованном медиастинальном Клинические проявления фибриноз плеврите возможны дисфагия, отеки ного плеврита: лица, шеи и рук.
боль в грудной клетке при дыхании;
повышение температуры тела;
Выделяют три варианта развития экс слабость;
судативного плеврита:
одышка. при наличии предшествующего фиб Боль в грудной клетке является ха ринозного плеврита появление выпота рактерным симптом фибринозного плев характеризуется уменьшением боле РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вых ощущений, нарастанием общей Для экссудативного плеврита харак слабости;
терно:
в отсутствие фибринозного плеврита вынужденное положение на больном после периода незначительной слабос боку;
ти и повышения температуры тела цианоз и набухание шейных вен (при происходит постепенное накопление большом количестве выпота);
выпота;
ограничение экскурсии грудной клет острое начало экссудативного плев ки на стороне поражения, сглажен рита: ность или выбухание межреберных Ч быстрое повышение температуры промежутков;
тела до 39Ч40С с ознобом;
ослабление голосового дрожания над Ч колющая боль в боку (усиливающа областью выпота;
яся при вдохе);
выраженное притупление перкутор Ч одышка;
ного звука над зоной выпота с косой Ч выраженные симптомы интоксика верхней границей (перкуторно можно ции. определить наличие экссудата при его количестве > 300Ч500 мл), наличие Для эмпиемы плевры характерно: зоны тимпанического звука над верх интенсивная боль в грудной клетке, ней границей экссудата;
одышка;
перкуторные признаки смещения ор повышение температуры тела до гек ганов средостения в здоровую сторону;
тических цифр с потрясающим озно исчезновение пространства Траубе бом и профузной потливостью;
при левостороннем экссудате;
выраженные симптомы интоксикации. резко ослабленное дыхание над зоной притупления перкуторного звука, вы слушивание у верхней границы экссу Диагноз и рекомендуемые дата крепитирующих хрипов и шума клинические исследования трения плевры.
При эмпиеме плевры выявляется при Физикальное обследование пухлость тканей на стороне поражения.
При фибринозном плеврите выявляют:
учащенное или поверхностное дыхание;
Клинический анализ крови ограничение экскурсии грудной клет В клиническом анализе крови выявляют ки на стороне поражения;
лейкоцитоз, повышение скорости оседа болезненность при пальпации в точке ния эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной между ножками грудино ключично формулы влево. Изменения в отсутствие сосцевидной мышцы (при диафраг выпота непостоянны, наиболее выраже мальном плеврите);
ны при эмпиеме плевры.
аускультативно Ч шум трения плев ры (при диафрагмальном плеврите в Визуализирующие большинстве случаев отсутствует);
методы исследования при медиастинальном плеврите может Малоинформативны при диагностике выслушиваться плеврокардиальный фибринозного плеврита.
шум, который синхронен с деятельнос Рентгенография органов грудной клет тью сердца, усиливается на высоте вдо ки позволяет с достоверностью выявить ха, не исчезает при задержке дыхания. выпот при его количестве не менее 500 мл.
Глава 26. Плеврит Более информативна латероскопия на выявленный с помощью ультразвукового больном боку, которая позволяет выявить исследования. Оценивают относитель даже небольшое количество жидкости. ную плотность жидкости, проводят ее би Осумкованная жидкость в междолевых охимическое, бактериологическое и ци щелях обычно видна в боковых проекци тологическое исследование, что позволя ях и напоминает двояковыпуклую линзу. ет в большинстве случаев установить ха При массивных выпотах важно обращать рактер выпота (см. "Дифференциальная внимание на положение средостения. При диагностика") и установить его природу:
опухоли или инфильтративном процессе геморрагический выпот встречается в средостении оно будет фиксировано. при опухолевом плеврите, туберкуле Смещение в сторону выпота указывает на зе плевры;
то, что поражено легкое с той же стороны холестериновый выпот характерен и смещение происходит вследствие гипо для длительно существующего про вентиляции легкого или ателектаза. цесса (> 3Ч5 лет), наиболее часто Ультразвуковое исследование позво встречается при туберкулезе и ревма ляет выявить характерные изменения тоидном артрите;
как при фибринозном (интенсивные нало преобладание лимфоцитов характер жения фибрина на плевре), так и при экс но для плеврита туберкулезной или судативном плеврите, является основным опухолевой этиологии;
методом диагностики ограниченных вы повышенное содержание эозинофилов потов. Ультразвуковое исследование поз в выпоте в сочетании с эозинофилией воляет определить не только объем жид свидетельствует об аллергической кости, но и отличить серозный экссудат природе плеврита;
от гнойного по показателям эхогеннности. преобладание нейтрофилов является Компьютерная томография не имеет отличительной чертой острого воспа существенных преимуществ перед ульт лительного процесса;
нарастание их развуковым исследованием в отношении количества, появление среди них раз определения небольших количеств жид рушенных клеток, pH < 7,2, уровень кости в плевральной полости, однако явля глюкозы < 40 мг/дл, уровень ЛДГ ется наиболее информативным методом в > 1000 МЕ свидетельствуют о форми выявлении основной причины плеврита, ровании эмпиемы плевры;
оценке объема поражения легочной ткани. при карциноматозном плеврите в вы Магнитно резонансная томография поте могут быть выявлены атипичные из за высокой стоимости не нашла ши клетки;
рокого применения в диагностике плев для "ферментативного" выпота харак ритов. Эта методика может использо терно повышение уровня амилазы;
ваться для уточнения природы плеврита при системных заболеваниях в экссу в диагностически неясных ситуациях. дате могут быть выявлены ревматоид ный и антинуклеарный фактор.
Торакоцентез Диагностическая пункция плевральной Биопсия плевры полости показана пациентам, у которых Проводится с целью диагностики ту толщина слоя жидкости на рентгено беркулезного и опухолевого плеврита.
граммах, выполненных в положении ле Применяются методики торакоскопи жа на боку, превышает 10 мм, или имеет ческой, интраоперационной и пункци ся осумкованный плевральный выпот, онной биопсии.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Торакоскопия симптоматическое лечение;
Показана в тех случаях, когда менее ин эвакуация экссудата.
вазивные методики не позволяют уточ нить природу плеврального выпота. Дезинтоксикационная терапия Показана при наличии выраженной ин токсикации на фоне экссудативного пле Дифференциальный диагноз врита или эмпиемы плевры. Трансфузия свежезамороженной плазмы оказывает Плевральный выпот может быть прояв дезинтоксикационный эффект и воспол лением множества различных патологи няет дефицит белка.
ческих состояний (табл. 26.1) При обнаружении выпота в плев Этиотропная терапия ральную полость в первую очередь Является основным методом лечения необходимо проводить дифференци плевритов.
альную диагностику между транссу При пневмониях и абсцессах легких датом и экссудатом, характерные осо применяют противомикробные ЛС при бенности которых представлены в туберкулезном плеврите Ч соответству таблице 26.2. ющую противотуберкулезную терапию.
См.: гл. 24. "Пневмония", гл. 27. "Ост рый абсцесс и гангрена легкого", Общие принципы лечения гл. 31. "Туберкулез органов дыхания".
Основные принципы лечения: При наличии системных заболеваний дезинтоксикационная терапия;
соединительной ткани и плеврите аллер этиотропная терапия;
гической этиологии назначают ГКС для противовоспалительная терапия;
системного применения.
Таблица 26.1. Причины плеврального выпота Основные Менее частые Транссудаты Сердечная недостаточность Нефротический синдром Цирроз Перитонеальный диализ Микседема Экссудаты Парапневмонический выпот Поддиафрагмальный абсцесс инфекционные Туберкулез Вирусная инфекция Грибковая инфекция Экссудаты Эмболия легочной артерии Коллагенозы неинфекционные Панкреатит Реакция на применение некоторых ЛС Асбестоз Синдром Дресслера Синдром "желтых ногтей" Опухолевый Метастазы рака Мезотелиома экссудат Лимфома Синдром Мейгса Гемоторакс Травма Нарушения гемостаза (спонтанный гемоторакс) Хилоторакс Лимфома Лимфангиолеомиоматоз Карцинома Травма Глава 26. Плеврит Таблица 26.2. Дифференциальная диагностика между транссудатом и экссудатом Показатель Транссудат Экссудат Плотность < 1,015 > 1, Уровень белка < 20,0 г/л > 30,0 г/л Соотношение уровней белка в плевральной < 0,5 > 0, жидкости и плазме крови Уровень ЛДГ в плевральной жидкости < 200 ЕД/л > 200 ЕД/л Соотношение уровней ЛДГ в плевральной < 0,6 > 0, жидкости и плазме крови Уровень глюкозы в плевральной жидкости > 3,33 ммоль/л < 3,33 ммоль/л См. гл. 34."Лекарственно обуслов Симптоматическое лечение ленные заболевания органов дыха При сухом болезненном кашле на фоне ния". фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального дей Проведение системной химиотера ствия:
пии при раке молочной железы, яични ков, мелкоклеточном раке легкого, Декстрометорфан, сироп, внутрь лимфомах может привести к ликвида по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) ции плеврального выпота у 30Ч60% 4 р/сут (до устранения кашля) и л и пациентов. или Плевриты неясной этиологии следует Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут лечить как туберкулезные. (до устранения кашля) Противовоспалительная Эвакуация экссудата терапия Удаление выпота преследует две цели:
НПВС способствуют более быстрому ку предупреждение развития эмпиемы и пированию симптомов плеврита, оказы устранение функциональных расст вают болеутоляющее действие. ройств, связанных со сдавлением жиз ненно важных органов.
Диклофенак внутрь 75Ч Показания к удалению экссудата:
и л и 100 мг/сут 10 сут или большое количество выпота, вызыва Метамизол натрия внутрь по 0,5 г ющее одышку, смещение сердца;
и л и 2Ч3 р/сут 10 сут или распространение перкуторных гра Парацетамол внутрь по 0,25Ч0,5 г ниц притупления до II ребра (при 2 р/сут 10 сут перкуссии передней грудной стен ки);
В ряде случаев при недостаточно бы экссудативный плеврит при неспе стром рассасывании выпота назначают цифических инфекционных процес ГКС для системного применения: сах.
Преднизолон внутрь 10Ч Противопоказаниями к проведению 20 мг/сут торакоцентеза являются:
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нестабильная центральная гемодина Побочные эффекты лечения мика;
нарушения гемостаза.
См.: гл. 24. "Пневмония", гл. 27. "Ост рый абсцесс и гангрена легких", гл. 31.
Относительным противопоказанием "Туберкулез органов дыхания".
является буллезная эмфизема легких;
с осторожностью следует проводить торакоцентез пациентам, находящим ся на искусственной вентиляции лег Ошибки ких. и необоснованные назначения При инфекционном экссудативном плеврите неспецифической этиологии Удаление при первой пункции > 750 мл после удаления выпота целесообразно плевральной жидкости опасно из за воз введение в плевральную полость проти можного смещения средостения и акти вомикробных ЛС. вации вагусных рефлексов.
При эмпиеме плевры обязательным элементом терапии является дрениро вание плевральной полости с последую Прогноз щим введением в нее антисептиков с до бавлением протеолитических фермен Прогноз при фибринозном и экссудатив тов и фибринолитических ЛС. Хирурги ном плеврите зависит от течения основ ческое лечение эмпиемы плевры пока ного заболевания. Прогноз при эмпиеме зано при неэффективности консерва плевры серьезный.
тивной терапии и хроническом течении заболевания.
В случае неэффективности или невоз Литература можности проведения системной химио терапии при опухолевом плеврите, ци 1. Бычков М.Б. Опухолевые плевриты (диффе тостатики после эвакуации экссудата ренциальная диагностика и лечение). Рус вводят в плевральную полость. Кроме ский медицинский журнал. № 10, 1999;
т. 7.
того, возможно внутриплевральное вве 2. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Рентгено дение склерозирующих веществ (тальк, диагностика плевритов. М.: Медицина, тетрациклин). 1968;
304 с.
3. Чучалин А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты. Пульмонология.
Оценка №1, 1999;
т. 9.
эффективности лечения 4. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагнос тика плевритов. Русский медицинский Критерием эффективности лечения яв журнал. № 5, 1999;
т. 7.
ляется положительная клинико рентге 5. Light R.W. Pleural disease, 3rd Edn. Williams a нологическая динамика. Wilkins, 1995.
Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого Острый абсцесс легкого (АЛ) Ч гнойно некроти Указатель описаний ЛС ческое поражение легкого, при котором происхо Антибиотики/муколитики дит бактериальный и/или аутолитический про Тиамфеникола глицинат теолиз некротических масс и формирование по ацетилцистеинат лости, отграниченной от жизнеспособной легоч Флуимуцил антибиотик ной ткани.
ИТ Гангрена легкого (ГЛ) Ч бурно прогрессирую Антимикробные ЛС щее гнилостно некротическое поражение доли Амикацин или всего легкого.
Селемицин Амоксициллин/ клавуланат Аугментин Эпидемиология Медоклав Панклав Эпидемиологические исследования по распростра Бензилпенициллин ненности АЛ и ГЛ в России не проводились.
Ванкомицин АЛ и ГЛ чаще встречаются у мужчин среднего Клиндамицин возраста (особенно злоупотребляющих алкоголем).
Левофлоксацин Факторы, предрасполагающие к развитию АЛ:
Таваник хронические заболевания легких:
Меропенем Ч хронический обструктивный бронхит (у ку Метронидазол Мипенем рильщиков);
Тикарциллин/клавуланат Ч бронхоэктазы;
Тобрамицин Ч бронхиальная астма;
Цефепим пневмония, преимущественно у лиц со снижен Максипим ным иммунитетом:
Цефотаксим Ч злоупотребляющих алкоголем;
Муколитики Ч наркоманов;
и отхаркивающие ЛС Ч ВИЧ инфицированных;
Амброксол острые респираторные вирусные инфекции;
Медовент сахарный диабет;
Ацетилцистеин тяжелая черепно мозговая травма, нахождение в Флуимуцил гранулы Флуимуцил раствор 778 бессознательном состоянии и др.
Флуимуцил таблетки ГЛ развивается в основном у лиц с тяжелыми на Бромгексин рушениями иммунитета.
Карбоцистеин Другие ЛС Гамма глобулин Классификация антистафилококковый Гепарин натрий Выделяют следующие клинико морфологические Плазма свежезамороженная формы АЛ:
простой (гнойный);
гангренозный (с секвестрами).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ острый абсцесс и гангрена легкого ФАКТОРЫ РИСКА Хронические заболевания легких Ч хроничес ОРВИ кий обструктивный бронхит (у курильщиков);
Сахарный диабет бронхоэктазы;
бронхиальная астма Черепно мозговая травма Пневмония у лиц со сниженным иммунитетом (ГЛ развивается у лиц с тяжелыми нарушения ми иммунитета) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ОСЛОЖНЕНИЯ АЛ и ГЛ Кашель (сухой или с отхождением мокроты Ч гнойной, Со стороны плевральной полости Ч гнилостной, с примесью крови) серозный плеврит, эмпиема плевры, Боль на стороне поражения (связанная с дыханием, кашлем) пневмоторакс, пиопневмоторакс Одышка Со стороны грудной стенки Ч пробо Симптомы интоксикации: повышение температуры тела, нередко дающая эмпиема, флегмона грудной гектического характера, ознобы;
энцефалопатия;
нарушение стенки функции паренхиматозных органов;
повышенная утомляемость Наружные торакальные свищи снижение аппетита до анорексии;
снижение массы тела Перикардит Кровотечение, кровохарканье ДВС синдром Респираторный дистресс синдром взрослых Сепсис Полиорганная недостаточность ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Физикальное обследование Ч участок притупления перкуторного АЛ звука, тимпанит, амфорическое дыхание Рак легкого (полостная форма, Анализ крови Ч нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия;
абсцесс легкого в ателектазе при гипопротеинемия;
гипоксемия, гиперкапния, снижение насыщения центральном раке легкого) кислородом артериальной крови Туберкулез (туберкулезная каверна) Посев венозной крови Эхинококковые кисты легких Анализ мочи Ч протеинурия, цилиндрурия Микробиологическое исследование мокроты или ГЛ бронхоальвеолярной лаважной жидкости, определение Казеозная пневмония чувствительности к противомикробным ЛС Рентгенография легких КТ легких Бронхоскопия Исследование функции внешнего дыхания ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Оптимальное дренирование полостей распада (санационная бронхоскопия;
пункция абсцесса, муколитики, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение) Антибактериальная терапия (эмпирическая, затем с учетом возбудителя) Лечение полиорганной недостаточности Коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений КЩС Дезинтоксикационная терапия (включая плазмаферез) Специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма глобулин, антистафило кокковая плазма) Общеукрепляющее лечение Хирургическое лечение (АЛ Ч лобэктомия, ГЛ Ч пневмотомия с последующими этап ными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада) Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого По распространенности процесса раз грамотрицательные палочки:
личают: Ч представители семейства односторонние поражения: Enterobacteriaceae;
абсцесс легкого: Ч Pseudomonas aeruginosa;
Ч одиночный АЛ;
неклостридиальные анаэробные мик Ч множественные АЛ;
роорганизмы;
гангрена легкого: Нaemophilus influenzae;
Ч долевая;
Mycoplasma pneumoniae;
Ч субтотальная;
грибы.
Ч тотальная;
двусторонние поражения: ГЛ, как правило, вызывается ассоциа Ч множественные АЛ;
циями микроорганизмов, среди которых Ч гангрены легких;
обязательно присутствует анаэробная Ч абсцесс одного легкого, гангрена микрофлора.
другого;
На основании клинико морфологичес Ч абсцессы и гангрена одного легкого, кой формы и анамнестических данных пневмония с противоположной сто можно предположить вероятного возбу роны. дителя АЛ и ГЛ.
Основные пути проникновения мик рофлоры в легочную ткань:
Этиология и патогенез бронхогенный:
Ч аспирационный (микроаспирация се Возбудителями острого АЛ могут быть крета ротоглотки, аспирация большо следующие микроорганизмы: го количества содержимого верхних грамположительные кокки: дыхательных путей и/или желудка);
Ч Staphylococcus aureus;
Ч ингаляционный (вдыхание аэрозо Ч Streptococcus pyogenes;
ля, содержащего микроорганизмы);
Клинико морфологическая форма (анамнестические данные) Вероятные возбудители Простой абсцесс S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae Двухсторонние множественные полости (инъекционный сепсис) S. aureus, включая пенициллин и метициллин резистентные штаммы Множество абсцессов с небольшим уровнем жидкости S. aureus (часто на фоне гриппа) Абсцесс аспирационного генеза Анаэробы S. aureus Enterobacteriaceae Гангренозный абсцесс (абсцесс с неправильными контурами, Анаэробы деструкция на фоне инфаркта легкого) P. aeruginosa S. aureus Klebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae Гангрена легкого Анаэробы P. aeruginosa K. pneumoniae S. aureus РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ гематогенный (при сепсисе);
или серовато белого цвета;
двух или травматический (непроникающая и трехслойной;
проникающая травма грудной клет гнилостной, с резким труднопереноси ки);
мым запахом;
грязно серого или шоко из соседних органов и тканей: ладного цвета;
трехслойной (харак Ч контактный;
терно для ГЛ);
Ч лимфогенный. с примесью крови.
Кроме того, АЛ может развиваться в Нередко возникает боль на стороне по случае присоединения вторичной ин ражения, связанная с дыханием, кашлем.
фекции на фоне: Часто у пациентов отмечается обтурации бронха (инородным телом одышка. Вначале она обусловлена за или опухолью);
труднением дыхания, затем артерио тромбоэмболии ветвей легочной арте венозным шунтированием крови, рии. уменьшением объема вентилируемой легочной ткани.
Заболевание, как правило, начинается Характерны выраженные симптомы на фоне одно или двусторонней пневмо интоксикации:
нии, чаще всего аспирационной (см. гл. 24. повышение температуры тела, неред "Пневмония"). ко гектического характера, сопровож Значительная роль в патогенезе АЛ и дающееся ознобами;
ГЛ принадлежит местному нарушению энцефалопатия;
микроциркуляции на фоне гнойно дест нарушение функций паренхиматоз руктивных заболеваний легких. Обус ных органов;
ловленное микротромбозами снижение повышенная утомляемость;
перфузии легкого ведет к усилению про снижение аппетита до анорексии;
теолиза и деструктивного процесса, на снижение массы тела.
растанию интоксикации и расширению зоны деструкции. Крайним проявлением Наряду с вышеназванными симптома нарушения гемостаза может явиться ми клиническая картина может вклю развитие ДВС синдрома. чать проявления, характерные для раз вития осложнений АЛ и ГЛ:
со стороны плевральной полости:
Клинические Ч серозный плеврит;
признаки и симптомы Ч эмпиема плевры;
Ч пневмоторакс;
Наиболее характерным симптомом АЛ и Ч пиопневмоторакс;
ГЛ является кашель с отхождением мо со стороны грудной стенки:
кроты. Ч прободающая эмпиема;
Кашель может беспокоить преимуще Ч флегмона грудной стенки;
ственно по утрам (по мере накопления Ч наружные торакальные свищи;
мокроты) или быть сухим, приступооб Ч перикардит:
разным, мучительным. Ч серозный;
Мокрота может быть: Ч гнойный;
гнойной, чаще Ч с запахом, реже Ч кровотечение, кровохарканье;
без запаха;
белого, грязно зеленого ДВС синдром;
Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого респираторный дистресс синдром легкое (симптомы поражения НДП без взрослых;
признаков ДН);
сепсис;
средней тяжести:
полиорганная недостаточность. Ч симптомы поражения НДП + ДН;
Ч симптомы поражения НДП + ДН + Варианты течения острого АЛ и ГЛ выраженная интоксикация;
Фазное течение заболевания (более Ч выраженный протеолиз легочной характерно для АЛ): ткани с быстрым образованием по 1 я фаза Ч нарастающая клиника лостей на фоне невыраженных пневмонии и тяжести интоксикации;
симптомов поражения НДП;
2 я фаза Ч прорыв в бронхигнойно тяжелое:
го содержимого с резким усилением Ч симптомы поражения НДП + ДН + кашля и отделением большого коли сепсис;
чества гнойной мокроты;
крайне тяжелое:
3 я фаза Ч уменьшение выражен Ч септический шок, сохраняющийся ности интоксикации, интенсивности несмотря на адекватную инфузи кашля и отделения гнойной мокроты. онную терапию;
Стабильно тяжелое длительное (2Ч3 Ч полиорганная недостаточность.
недели) течение пневмонии с посте пенным нарастанием частоты кашля, Для ГЛ характерно тяжелое и крайне увеличивающимся суточным количе тяжелое течение.
ством отделяемой гнойной или гнило стной мокроты, возможным присоеди нением осложнений. Диагноз и рекомендуемые Постепенное снижение тяжести пнев клинические исследования монии, интоксикации, сменяющееся резко нарастающей интоксикацией, Анамнез усилением кашля с отделением гной Чрезвычайно важно выявление вредных ной или гнилостной мокроты, присое привычек и факторов риска, предраспо динением осложнений. лагающих к развитию АЛ и ГЛ и более Снижение тяжести пневмонии, инток тяжелому их течению.
сикации, урежение кашля с незначи тельным количеством гнойной мокро Физикальное обследование ты при быстром появлении в легких При осмотре обращает на себя внимание полостей с незначительными уровня серый оттенок кожных покровов.
ми жидкости. Наиболее типичными признаками яв Внезапное быстро прогрессирующее ляются:
течение процесса, тяжелая интокси отставание пораженной стороны груд кация с резким увеличением количе ной клетки при дыхании;
ства гнойной или гнилостной мокроты, участок притупления перкуторного присоединением осложнений (более звука, над которым дыхание вначале характерно для ГЛ). резко ослаблено, а при прорыве аб сцесса становится жестким, с множе В зависимости от выраженности кли ством разнокалиберных хрипов. При нических проявлений выделяют следу расположении полости близко к по ющие степени тяжести течения АЛ: верхности легкого может опреде РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ляться тимпанит, амфорическое ды ряде случаев выявить возбудителя, опре хание. делить его чувствительность к противо микробным ЛС и при необходимости вне Анализ крови сти изменения в проводимую терапию.
(общий, биохимический, определение газового состава) Лучевые методы исследования Характерные изменения в анализе крови: Являются основными методами диагно нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом стики АЛ и ГЛ.
лейкоцитарной формулы влево (при Рентгенография легких в 2 проекциях тяжелой интоксикации количество позволяет выявить очаг гнойной дест лейкоцитов может быть нормальным);
рукции и определить его распространен гипохромная анемия;
ность. В начальной стадии определяется гипопротеинемия;
массивное затемнение легочной ткани.
гипоксемия, гиперкапния, снижение АЛ после прорыва выглядит как ок насыщения кислородом артериальной руглое полостное образование с толстой крови. стенкой и горизонтальным уровнем жид кости, окруженное зоной перифокальной Анемия и гипопротеинемия характе инфильтрации, более выраженной в ризуют тяжесть гнойного процесса. нижних отделах. В ранних стадиях по лость может принимать овальную форму Посев венозной крови во время дыхания (максимальный диа Выполняется дважды пациентам со метр Ч вертикальный на вдохе, горизон среднетяжелым и тяжелым течением тальный на выдохе).
АЛ и ГЛ до начала антибактериальной При ГЛ воспалительная инфильтрация терапии (кровь берется из разных мест с и затемнение легочной ткани не имеют интервалом в 10 мин и более). четких границ и захватывают больше од При тяжелом течении АЛ и ГЛ в ана ной доли, нередко все легкое. Иногда по лизах мочи могут выявляться следую являются разнокалиберные просветле щие изменения: ния на месте очагов распада, в наиболее протеинурия;
крупных из них могут быть хорошо вид цилиндрурия. ны участки омертвевшей ткани Ч легоч ные секвестры. Характерно быстрое при Микроскопическое соединение рентгенологических призна и микробиологическое ков плеврального выпота, а затем и пиоп исследования невмоторакса. Дополнительную инфор При микроскопическом исследовании мо мацию о количестве и локализации аб кроты выявляются нейтрофильные лей сцессов, наличии секвестров, а также о коциты, бактерии, некротизированные появлении сопутствующего плевраль элементы легочной ткани. Бактериоско ного выпота, плохо заметного на обыч пия позволяет максимально быстро опре ных рентгенограммах, можно получить делить наличие грамположительных кок при компьютерной томографии легких.
ков, грамотрицательных палочек, грибов, что помогает в выборе противомикробного Бронхоскопия ЛС. Последующее бактериологическое Позволяет определить дренирующий исследование мокроты/бронхоальвео бронх, выраженность "дренажного" брон лярной лаважной жидкости позволяет в хита, наличие инородного тела в бронхе, Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого а также исключить заболевание бронхов, кальной инфильтрацией, содержимое которые могли привести к нагноительно чаще всего отсутствует, определяются му процессу. очаги и петрификаты в других отделах легких, характерна менее выраженная Исследование функции внешнего клиническая симптоматика. Оконча дыхания тельный диагноз ставится при выявле В острой фазе исследование ФВД неред нии Mycobacterium tuberculosis в мокро ко затруднительно. При стихании ост те и бронхоальвеолярной жидкости.
рых явлений исследование ФВД помога Эхинококковые кисты легких Ч вы ет осуществить динамический контроль являются гомогенные округлые затемне эффективности лечения. ния на фоне невыраженных клиничес ких проявлений. Необходимость в диф ференциальной диагностике возникает Дифференциальный диагноз крайне редко. Основное значение в дан ном случае имеют положительные серо Дифференциальная диагностика острого логические пробы.
АЛ должна проводиться со следующими ГЛ приходится дифференцировать с заболеваниями: казеозной пневмонией. При этом необхо рак легкого;
димо учитывать различия характера от туберкулез;
деляемой при кашле мокроты: для ГЛ ха эхинококковые кисты легких. рактерно гнилостное отделяемое с труд нопереносимым запахом, для туберкуле Прежде всего абсцесс легкого прихо за Ч мокрота с крошковидным содержи диться дифференцировать с полостной мым. Важнейшая роль принадлежит бак формой рака легкого и центральным ра териологическому исследованию.
ком легкого с абсцедированием в ате лектазе.
При полостной форме рака легкого Общие принципы лечения толщина стенок полости неравномерная, наиболее толстая стенка медиальная, в Цели лечения:
полости незначительное количество предотвратить неблагоприятный ис жидкости. Перифокальная инфильтра ход заболевания;
ция больше выражена по направлению к остановить деструкцию легкого, со корню легкого. Форма полости не изме хранить орган полностью или частич няется при дыхании. но;
Абсцесс легкого в ателектазе при цен максимально возможно восстановить тральном раке легкого выявляется на функцию дыхания.
фоне гиповентиляции соответствующего отдела, уплотнения легочной ткани. Пациентам с острыми гнойно деструк Окончательный диагноз ставится на ос тивными заболеваниями легких прово новании бронхоскопии и биопсии опухо дится комплексная терапия, основными ли, а при полостной форме рака Ч чрес элементами которой являются:
торакальной пункции с цитологическим оптимальное дренирование полостей исследованием материала. распада;
Туберкулезная каверна Ч тонкостен антибактериальная терапия;
ная полость с невыраженной перифо лечение полиорганной недостаточности;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ коррекция волемических, реологичес случаях, когда иными методами невозмож ких, электролитных нарушений и нару но добиться полного опорожнения абсцес шений кислотно щелочного равновесия;
са. При больших абсцессах легких исполь дезинтоксикационная терапия (вклю зуется трансторакальное дренирование с чая плазмаферез);
последующей санацией гнойной полости специфическая иммунотерапия (анти антисептическими растворами и постоян стафилококковый гамма глобулин, ной активной аспирацией содержимого.
антистафилококковая плазма);
общеукрепляющее лечение.
Антибактериальная терапия Дренирование полостей распада Санационная бронхоскопия, как прави При выборе противомикробных ЛС у па ло, позволяет восстановить проходи циентов с острыми деструктивными забо мость дренирующих абсцесс бронхов, леваниями необходимо помнить о том, что:
выполнить его катетеризацию, промыть большинство из них до этого длитель и ввести в полость антисептики, протео но получали массивную антибактери литические ферменты, антибиотики. альную терапию;
При необходимости лечебные бронхо высока вероятность микробных ассо скопии проводят многократно, что позво циаций.
ляет в большинстве случаев добиться положительного эффекта. До выделения возбудителя и опреде Для улучшения отхождения мокроты ления его чувствительности проводят используют муколитики, лечебную физ эмпирическую антибактериальную те культуру, дыхательную гимнастику, рапию с учетом предполагаемого возбу физиотерапевтическое лечение. дителя (см. "Этиология и патогенез").
В дальнейшем подбор антибиотиков за Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут висит от чувствительности к ним иден в течение 2 сут, далее по 30 мг тифицированных возбудителей. Общая 2 р/сут (длительность опреде длительность антибактериальной тера и л и ляется индивидуально) или пии составляет 4Ч6 недель.
Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3Ч4 р/сут (длительность опре и л и деляется индивидуально) или Терапия простого абсцеса Бромгексин внутрь по 8Ч16 мг 3 р/сут (длительность опреде ЛС выбора:
и л и ляется индивидуально) или Карбоцистеин внутрь по 750 мг Схема 3 р/сут (длительность опреде Амоксициллин/клавуланат в/в ляется индивидуально) по 1,2 г 3 р/сут Пункцию абсцесса производят при пол Схема ной непроходимости дренирующего бронха Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг и в случае неэффективности бронхоскопи 1 р/сут + ческой санации. Существуют методики как + трансторакальной, так и транстрахеальной Бензилпенициллин в/в 3 000 000 ЕД и л и пункции. Дренирование применяют в тех 6 р/сут или Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого Цефотаксим в/в по 1Ч2 г 2Ч Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг 3 р/сут 1 р/сут + + Альтернативные ЛС: Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут Схема Левофлоксацин в/в 0,5 г Альтернативные ЛС:
1 р/сут + Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или + и л и и л и Метронидазол в/в по 0,5 г Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или 3 р/сут Цефуроксим в/в по 0,75 г 3 р/сут Схема Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг Терапия абсцесса 1 р/сут аспирационного генеза + + Цефепим в/в по 1Ч2 г ЛС выбора:
2 р/сут Схема Терапия двусторонних Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг множественных абсцессов 1 р/сут + на фоне инъекционного + сепсиса Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут ЛС выбора:
Схема Цефотаксим в/в по 1Ч2 г Клиндамицин в/в по 0,3Ч0,9 г 2Ч3 р/сут 3 р/сут + + Тобрамицин в/в 2Ч5 мг/кг/сут в Альтернативные ЛС: 3Ч4 введения Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или Альтернативные ЛС:
и л и Имипенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут или Схема и л и и л и Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут Имипенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут или или Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут и л и Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут Схема Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут и л и Терапия множественных или абсцессов с небольшим уровнем Цефотаксим по 1Ч2 г 2Ч3 р/сут + жидкости, часто на фоне гриппа + Метронидазол в/в по 0,5 г ЛС выбора: 3 р/сут РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапия гангренозного Терапия гангрены легкого абсцесса ЛС выбора:
ЛС выбора:
Схема Схема 1 Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг Метронидазол в/в по 0,5 г 1 р/сут + 3 р/сут + + Клиндамицин в/в по 0,3Ч0,9 г + и л и Цефотаксим в/в по 1Ч2 г 2Ч 3 р/сут или 3 р/сут Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут + + Схема 2 Левофлоксацин в/в 0,5 г Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг 1 р/сут 1 р/сут + Схема + Клиндамицин в/в по 0,3Ч0,9 г Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут 3 р/сут + + Цефотаксим в/в по 1Ч2 г 2Ч Альтернативные ЛС: 3 р/сут Схема Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг Альтернативные ЛС:
1 р/сут + Схема + и л и Метронидазол по 0,5 г Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или 3 р/сут Клиндамицин в/в по 0,3Ч0,9 г + 3 р/сут + Цефепим в/в по 1Ч2 г 2 р/сут Схема Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг Схема 2 1 р/сут + Меропенем по 0,5 г + 3Ч4 р/сут Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч + 4 р/сут или + и л и Метронидазол по 0,5 г Цефепим в/в по 1Ч2 г 3 р/сут 2 р/сут Схема 3 Лечение полиорганной недостаточности, Амикацин 15Ч20 мг/кг коррекция волемических, реологических, 1 р/сут электролитных нарушений и нарушений + кислотно щелочного равновесия.
+ Тикарциллин/ Производится по общим принципам. Учи клавуланат тывая, что в патогенезе АЛ и ГЛ большую по 3,2 г 3 р/сут роль играет местное нарушение микро Глава 27. Острый абсцесс и гангрена легкого циркуляции, развивающееся на фоне Ошибки гнойно деструктивного процесса, приме и необоснованные назначения няют свежезамороженную плазму (от до 1000 мл/сут) в сочетание с гепарином (от 2000 до 30 000 ЕД/сут) и ингибиторами Нет данных.
протеаз (до 100 000Ч200 000 ЕД/сут). До зы ЛС подбирают в зависимости от тяже сти процесса и состояния свертывающей Прогноз и противосвертывающей системы крови.
Комплексное консервативное лечение острых АЛ, включающее эвакуацию со Хирургическое лечение держимого гнойного очага, этиотропную антибактериальную терапию, коррек Показания к хирургическому лечению: цию волемических и иммунологических осложнения: нарушений, позволяет в подавляющем Ч кровотечение;
большинстве случаев добиться излече Ч напряженный пиопневмоторакс;
ния без применения оперативного вме Ч флегмона грудной стенки;
шательства.
Ч угроза асфиксии при большом ко Эффективность консервативной те личестве мокроты;
рапии гангренозного абсцесса и ГЛ отсутствие эффекта от лечения в те низкая.
чение 6Ч8 недель;
переход процесса в хронический.
Литература Наиболее часто при АЛ выполняют ло бэктомию. Операцией выбора при гангре 1. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лече нозном абсцессе является пневмотомия с ние острых абсцессов легких. Русский последующими этапными некрсеквест медицинский журнал. № 3Ч4, 2001;
9:
рэктомиями и санацией полости распада. 103Ч105.
2. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки пара хирургического лечения острых гной Оценка эффективности лечения ных процессов легких и плевры. Ир кутск: РИО ГИУВ, 1998;
283 с.
Эффективность лечения оценивается с 3. Елыкомов В.А., Шойхет Я.Н., Барка учетом изменения клинико лаборатор ган З.С. и др. Сравнение лечебного ных показателей. В большинстве случа эффекта криосупернатанта и све ев после клинического излечения при жезамороженной плазмы у больных рентгенографии легких выявляют оста острым абсцессом и гангреной лег точную тонкостенную полость. ких. Пульмонология. № 3, 2002;
59Ч 64.
4. Овчинников А.А. Острые и хронические Побочные эффекты лечения гнойные заболевания легких. Русский медицинский журнал. № 23, 2002;
10:
Побочные эффекты противомикробных 1073Ч1079.
ЛС подробно описаны в I и III разделах 5. Путов И.В. Острые инфекционные дес этой книги. трукции легких. Лекция. Новые Санкт РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Петербургские врачебные ведомости. сцессами и гангреной легких. Пульмоно № 3, 2000;
31Ч35. логия. № 3, 2002;
36Ч40.
6. Шойхет Я.Н., Рощев И.П. К вопросу о 9. Шойхет Я.Н., Сметанин А.Г., Кага классификации острого абсцесса и ганг ловский Г.М. и др. Эффективность рены легкого. Актуальные проблемы внутрилегочного введения антибио пульмонологии. Сб. тр. Всероссийского тиков с помощью игольно струйных научного общества пульмонологов. М., инъекций и внутрилегочного электро 2000;
633Ч637. фореза в комплексном лечении абсцес 7. Шойхет Я.Н. Лечение острого абсцесса са легкого. Пульмонология. № 3, 2002;
и гангрены легкого (актовая речь). 41Ч44.
Пульмонология. № 3, 2002;
18Ч27. 10. Hirshberg B., Sklair Levi M., Nir Paz R.
8. Шойхет Я.Н., Заремба С.В., Цеймах et al. Factors Predicting Mortality of Е.А., Мальченко Т.Д. Коррекция функ Patients With Lung Abscess. Chest. № 3, ций фагоцитов у больных острыми аб 1999;
115: 746Ч750.
Глава 28. Бронхиальная астма Глава 28. Бронхиальная астма Бронхиальная астма Ч хроническое воспали Указатель описаний ЛС тельное заболевание дыхательных путей, в кото Адреномиметики ром играют роль многие клетки и клеточные эле Салметерол менты.
Сальбутамол Сальбен Хроническое воспаление вызывает сопутствую Сальгим щее повышение гиперреактивности дыхатель Сальтос ных путей, приводящее к повторяющимся эпизо Биастен Фенотерол дам свистящих хрипов, одышки, чувства стесне Беротек Н ния в груди и кашля, особенно ночью или ранним Формотерол Оксис Турбухалер утром. Эти эпизоды обычно связаны с распрост Форадил раненной, но изменяющейся по своей выражен Газы для лечения заболеваний верхних дыхательных путей ности бронхиальной обструкцией, которая часто Гелиокс является обратимой либо спонтанно, либо под Кислород влиянием лечения.
Глюкокортикоиды:
Беклометазон Беклоджет 250 Будесонид Эпидемиология Бенакорт Бенарин Пульмикорт Общее число больных БА в мире превышает 150 млн.
Гидрокортизон Метилпреднизолон 706 В России, согласно данным эпидемиологических ис Преднизолон следований, ею страдают около 7 млн. человек (9% Медопред среди детей и 5% среди взрослых), из них примерно Флутиказон Диметилксантины:
у 1 млн. отмечается тяжелое течение. Однако истин Теофиллин ная распространенность БА может быть в несколько Комбинированные средства для раз выше, поскольку официально она регистрирует терапии бронхообструктивного синдрома ся лишь у одного из 4Ч5 больных.
Будесонид/формотерол Симбикорт Турбухалер Ипратропия бромид/фенотерол Беродуал Классификация Беродуал Н Муколитики и отхаркивающие средства В зависимости от факторов, провоцирующих обост Сальбутамол/бромгексин/ гвайфенезин/ментол рение, выделяют различные клинические формы Аскорил экспекторант БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, М холинолитики астма физического усилия и др.
Ипратропия бромид Атровент Н В основу разработки единых программ лечения Противовоспалительные средства с БА положена классификация по степени тяжести тропностью к респираторному тракту течения (табл. 28.1, 28.2).
Фенспирид Эреспал Стабилизаторы мембран тучных клеток Кетотифен Кромоглициевая кислота Недокромил Другие ЛС Магния сульфат РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ бронхиальная астма КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Аспириновая БА Обострение БА Полипы носа (ЖКТ, МПС) Одышка (пароксизм экспираторного диспноэ, который Ринит завершается отхождением вязкой стекловидной Непереносимость НПВС (при их приеме возникают мокроты) приступы удушья) Сухой кашель Свистящие хрипы Аллергическая БА Чувство стеснения в груди и нехватки воздуха Сочетание ринита, конъюнктивита и бронхоспазма Повышение уровня IgE в крови Наследственная предрасположенность БА физического усилия:
Чаще развивается в молодом возрасте Удушье возникает в покое через 5Ч10 мин после фи зической или эмоциональной нагрузки ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анамнез (частые бронхиты и пневмонии;
генетическая предрасположенность;
факторы, провоцирующие обострение) Физикальное обследование (расширение грудной клетки;
свистящее дыхание или удлинение форсированного вы доха;
заболевания ВДП;
поражения кожи;
стойкая тахикардия) Общий анализ крови (эозинофилия);
исследование газового состава крови Микроскопическое исследование мокроты Рентгенография легких Исследование ФВД Дополнительные тесты Кожные пробы с экстрактами аллергенов Радиоаллергосорбентный тест Провокационный ингаляционный тест с аллергеном Проба с физической нагрузкой ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фармакотерапия (в межприступном периоде Ч ступенчато) Ингаляционные ГКС Системные ГКС (при неэффективности ГКС в ингаляциях) 2 агонисты длительного действия (в сочетании с ГКС в ингаляциях) Ингаляционные 2 агонисты короткого действия (при обострениях) Холиноблокаторы Стабилизаторы мембран тучных клеток Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Нефармакологические методы лечения Кислородотерапия Гелиокс Респираторная поддержка (ИВЛ) Глава 28. Бронхиальная астма Таблица 28.1. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести1 на основании клинической картины до начала терапии СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц ОФВ1 или ПСВ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20% СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще двух раз в месяц ОФВ1 или ПСВ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 20Ч30% СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневное использование ингаляционных 2 агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ 60Ч80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ 60% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией Таблица 28.2. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести с учетом объема поддерживающей терапии и ответа на лечение Симптомы и функция внешнего дыхания Степень тяжести на проводимой терапии Ступень 1: Ступень 2: Ступень 3:
Интермиттирующая Легкая Персистирующая персистирующая средней тяжести Ступень 1: Интермиттирующая Легкая Персистирующая Интермиттирующая бронхиальная астма персистирующая средней тяжести Симптомы реже чем раз в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не более двух раз в месяц Нормальные показатели функции внешнего дыхания в промежутках между приступами РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Симптомы и функция внешнего дыхания Степень тяжести на проводимой терапии Ступень 1: Ступень 2: Ступень 3:
Интермиттирующая Легкая Персистирующая персистирующая средней тяжести Ступень 2: Легкая персистирующая Легкая Персистирующая Тяжелая Симптомы чаще, чем раз в неделю, персистирующая средней тяжести персистирующая но реже, чем один раз в день Ночные симптомы чаще, чем два раза в месяц, но реже, чем раз в неделю Нормальные показатели функции внешнего дыхания между приступами Ступень 3: Персистирующая Тяжелая Тяжелая Персистирующая средней тяжести средней тяжести персистирующая персистирующая Ежедневные симптомы Обострения могут нарушать физическую активность и сон Ночные симптомы, по меньшей мере, 1 раз в неделю 60% < ОФВ1 < 80% от должного или 60% < ПСВ < 80% от лучших персональных показателей Ступень 4: Тяжелая персистирующая Тяжелая Тяжелая Тяжелая Ежедневные симптомы персистирующая персистирующая персистирующая Частые обострения Частые ночные симптомы ОФВ1 60% от должного или ПСВ 60% от лучших персональных показателей Объем терапии соответствующей ступени, как указано в таблицах 28.9, 28.10 и 28. Тяжелая БА характеризуется рядом паратов (вплоть до проявления их пара проявлений, при которых снижена эф доксального действия) и развиваются уг фективность бронхорасширяющих пре рожающие жизни обострения (табл. 28.3).
Таблица 28.3. Тяжелая бронхиальная астма Вид тяжелой БА Характеристика Нестабильная Первый тип Превалируют симптомы внезапного обострения на фоне подобранного лечения Нестабильность может быть связана с фреоносодержащими ингаляторами, поэтому значительного улучшения состояния можно добиться при назначении тех же ЛС в виде ингаляций порошка Второй тип Внезапное развитие тяжелого обострения на фоне индивидуально подобранного эффективного лечения Хроническая тяжело Течение болезни иногда не удается полностью контролировать протекающая ингаляционными ГКС, возникает необходимость назначения системных ГКС Острая тяжелая Обострение БА, наличие маркеров тяжести БД Фатальная Внезапная смерть (вследствие аритмии или гипоксии) Угрожающее жизни Обострение БА обострение Наличие маркеров угрозы жизни больному Глава 28. Бронхиальная астма котриенов, эйкозаноидов, активных Патогенез форм кислорода и др.1;
высвобождение нейротрансмиттеров и Согласно современным представлениям, активация афферентных нервов.
БА является хроническим восполитель ным заболеванием дыхательных путей. Воспалительный процесс, возникший в Воспаление может быть индуцировано результате аллергической реакции, при контактом с аллергеном, поллютантом, водит к целому ряду патоморфологичес промышленным фактором или острой ких изменений:
вирусной инфекцией. Оно носит персис спазму гладких мышц (острая бронхо тирующий характер вне зависимости от констрикция);
степени тяжести заболевания. гипертрофии гладких мышц;
Воспалительный процесс протекает гипертрофии слизистых желез, гипер по типу IgE обусловленных аллергиче секреции слизи и образованию слизи ских реакций, которые условно подраз стых пробок в просвете бронхов;
деляют на острые и хронические. В па отеку слизистой оболочки, ее инфиль тогенезе различных форм БА важную трации активированными клетками;
роль играют нейрогенные механизмы дилатации и пролиферации сосудов, воспаления. Исходом воспалительного повышению их проницаемости;
процесса являются необратимые мор перестройке (ремоделированию) мор фологические изменения легочной тка фологических структур легочной тка ни (ремоделирование). ни Ч гибели эпителиального покрова, Основные этапы развития аллергичес утолщению стенок бронхов, измене кой реакции включают: нию размеров со стороны базальной нарушение соотношения субпопуляций мембраны, гипертрофия гладкой мус лимфоцитов (Тh1 и Тh2 клеток), при кулатуры, васкуляризации слизистых водящее к поляризации Тh2 клеток;
оболочек дыхательных путей.
синтез Th клетками цитокинов (ин терлейкины IL 4, IL 5, IL 10);
Генетический фактор играет особую стимулирование интерлейкинами вну роль в генезе заболевания. У людей с на триклеточной продукции IgE, индук следственной предрасположенностью ция под их влиянием активности и болезнь начинается в раннем детском пролиферации эозинофилов и созре возрасте и носит более тяжелый харак вания тучных клеток;
тер. Обострения могут быть спровоциро вовлечение в аллергическую реакцию ваны воздействием широкого спектра других клеток (базофилы, макрофа аллергенов, а также других факторов.
ги, эпителиальные клетки, фибробла Вследствие полиморфизма генов форми сты);
руется резистентность к ГКС, агонистам высвобождение активированными адренергических рецепторов, ингибито клетками провоспалительных медиа рам лейкотриеновых рецепторов. Часто торов: гистамина, цистеиниловых лей развиваются побочные реакции ЛС.
Фенотипические проявления болезни Полагают, что цистеиниловые лейкотриены формируются под влиянием:
(LTC4, LTD4, LTE4) являются универсаль возраста;
ными медиаторами воспаления и играют осо аэроаллергенов;
бую патогенетическую роль при развитии поллютантов;
непереносимости к аспирину и НПВС РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ метеорологических условий;
Симптомы бронхиальной астмы перенесенных инфекций дыхатель ных путей (прежде всего вирусных);
психоэмоциональных факторов. При легком течении БА симптоматика обычно отсутствует. У отдельных боль ных при усиленном выдохе или после Клинические признаки физической нагрузки прослушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы Клиническая картина БА рассматрива (особенно в нижнебазальных отделах ется с фенотипических позиций. Выде легких). Могут наблюдаться остаточные ляют следующие фенотипы: явления ограничения воздушного потока, экзема;
обусловленные наличием слизистых про поллиноз;
бок в периферических бронхах. У неболь феномен гиперреактивности бронхов;
шой группы пациентов выявляется стой нарушение синтеза общего и специфи кая тахикардия, часто сопровождающая ческого IgE. ся пульсацией в предсердечной области.
Для обострения БА характерно нарас В последнее время обсуждается новый тание следующих симптомов:
фенотип, обусловленный ролью оксида одышки (приобретает характер при азота в воспалительном процессе дыха ступа удушья, протекающего по типу тельных путей. Оксид азота рассматри пароксизма экспираторного диспноэ);
вают в качестве биологического маркера. сухого кашля;
Его концентрацию в выдыхаемом возду свистящих хрипов;
хе определяют с целью ранней диагнос ощущения стеснения в груди и не тики БА и оценки эффективности проти хватки воздуха.
вовоспалительной терапии.
Клиническая картина БА характери Возможно различное сочетание этих зуется многообразием симптомов, а так симптомов. Приступ удушья нередко же вовлечением в патологический про завершается отхождением вязкой стек цесс не только дыхательных путей, но и ловидной мокроты, приносящим облег кожных покровов, желудочно кишечно чение больному.
го тракта, психоэмоциональной сферы, Обострение обычно происходит вслед органов кроветворения и зрения. ствие недостаточного лечения или контак Частота проявления и выраженность та с причинно значимым фактором риска.
симптомов сильно варьируют и зависят Приступы чаще возникают в утреннее от степени обструкции дыхательных пу или ночное время, могут быть спровоци тей, формы и характера течения заболе рованы контактами с аллергеном. Обычно вания. Можно выделить два основных ухудшение состояния нарастает в течение варианта течения БА: нескольких часов или дней, иногда Ч в те интермиттирующий Ч характеризу чение нескольких минут.
ется длительными ремиссиями (меж Выделяют три степени тяжести обост приступными периодами), продолжа рения БА Ч легкую, среднетяжелую и ющимися иногда десятки лет;
тяжелую. Клинико лабораторные пока персистирующий Ч характеризуется затели, характерные для обострения постоянными рецидивами, невозмож разной степени тяжести, представлены ностью получения стойкой ремиссии. в таблице 28.4.
Глава 28. Бронхиальная астма Таблица 28.4. Клинико лабораторные показатели, характерные для обостре ния бронхиальной астмы разной степени тяжести Показатели Степень тяжести обострения БА Легкая Среднетяжелая Тяжелая (ТОА) Угрожающая жизни Клиническая картина Физическая активность Сохранена Ограничена Резко ограничена Отсутствует Сфера сознания Могут быть Возбуждение, Выраженное Спутанное сознание, возбуждены иногда возбуждение, вялость, агрессивность испуг, "дыхательная заторможенность паника" Разговор Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Больной не разговаривает Частота сердечных Умеренная Выраженная Выраженная Брадикардия сокращений тахикардия, тахикардия, тахикардия, < 100 100Ч200 уд/мин > 120 уд/мин уд/мин Парадоксальный пульс Отсутствует, Может быть, Часто бывает, Отсутствие говорит о < 10 мм рт. ст 10Ч25 мм рт. ст > 25 мм рт. ст.;
развитии утомления 20Ч40 мм рт. ст. дыхательных мышц у детей Частота дыхания Повышена Повышена Более 25 дых/мин Аускультативно (экспираторная (выраженная (резко выраженная немое легкое одышка) экспираторная экспираторная одышка) одышка) Свистящее дыхание Умеренное, Громкое Обычно громкое Отсутствие свистов обычно в конце выдоха Участие в дыхании Обычно нет Обычно да Обычно да Парадоксальное вспомогательной дыхание мускулатуры Втяжение яремной Обычно нет Обычно да Обычно да ямки Результаты лабораторных исследований ПСВ или ОФВ1 > 80 % 50Ч80% < 50% < 33% от нормального или лучшего значения РаО2 Норма Более 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст.
РаСО2 < 45 мм < 45 мм рт. ст. > 40 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст.
рт. ст.;
тест обычно не нужен SatО2 > 95% 91Ч95% < 92 % < 92% pН Норма Норма Норма < 7, Инспираторное втяжение передней брюшной стенки (признак утомления дыхательных мышц) Изменения ПСВ и ОФВ1 более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Наиболее объективно тяжесть обост Диагностика рения отражают степенью снижения ПСВ и ОФВ.
Анамнез При сборе информации о природе забо Особенности клинической левания, причинах его возникновения, картины разных форм сопутствующих и провоцирующих фак бронхиальной астмы торах особое внимание следует уделять:
беспричинной одышке;
Атопическая (аллергическая). Часто со приступообразному кашлю (особенно четается с аллергическим ринитом, ко обостряющемуся в ночное время);
ньюнктивитом и атопическим дермати частым бронхитам и пневмониям (осо том. Отмечается гиперчувствительность бенно у детей).
к различным аллергенам (бытовым, эпи дермальным, клещевым, пыльцевым, Необходимо уточнять последователь грибковым и т.д. Уровень IgE обычно по ность возникновения симптомов (кашель вышен. Нередко протекает с затяжными хрипы в грудной клетке удушье обострениями. Часто можно проследить кашель отхождение вязкого бронхи наследственную предрасположенность ального секрета) и выявлять:
к атопическим заболеваниям. Может генетическую предрасположенность:
протекать по типу эпидемической аллергические заболевания родителей вспышки. и близких родственников (особенно Аспириновая. Характерна неперено БА, атопический дерматит, аллерги симость НПВС, нередко отмечается ческий конъюнктивит, отек Квинке, триада симптомов (бронхиальная аст анафилактический шок, ринит, сину ма, полипозный риносинусит, непере сит, ятрогенные заболевания);
носимость НПВС). Полипы могут так факторы риска, провоцирующие обо же локализоваться в желудочно ки стрение болезни: аллергены (расти шечном и урогенитальном трактах. тельные, животные, пищевые, промы Для аспириновой астмы характерно шленные, профессиональные и др.), тяжелое течение. Смертность может инфекции (особенно дыхательных пу достигать 10%, что связано с внезап тей), аэрополлютанты, ЛС (особенно ным развитием анафилактоидных ре ацетилсалициловая кислота и другие акций после приема НПВС или пище НПВС, антибиотики, сульфанилами вых продуктов, содержащих высокие ды, вакцины и сыворотки), метеороло концентрации салицилатов (в составе гические и психоэмоциональные фак консервантов). торы, физическая нагрузка и др.;
Астма физического усилия. Характер сопутствующие заболевания желу на для детского и молодого возраста. За дочно кишечного тракта (дисбактери труднение дыхания провоцируется быс оз, эрозивный гастрит, язвенная бо трой ходьбой, бегом, смехом, испугом и лезнь желудка и двенадцатиперстной другими проявлениями физической на кишки, хронический холецистит, грузки или эмоций. Симптомы бронхи дискинизия желчного пузыря), встре альной астмы возникают не во время чающиеся более чем у 90% больных БА;
действия провоцирующего фактора, а эффективность и переносимость ра через 5Ч40 минут после него. нее назначенной противоастматичес Глава 28. Бронхиальная астма кой терапии (симпатомиметиков, хо газовый состав артериальной крови и линолитиков, теофиллина, глюкокор рН играют существенную роль в опре тикоидов, стабилизаторов мембран делении тяжести астматического при тучных клеток). ступа (табл. 28.3).
Физикальное обследование Исследование мокроты БА является системным заболеванием, При микроскопическом исследовании поэтому изменения при общеклиничес обнаруживаются эозинофилы, кристал ком исследовании могут быть найдены лы ШаркоЧЛейдена. В случае присое практически во всех системах и органах. динения бактериальной инфекции мок Однако в межприступный период при рота приобретает желтоватый оттенок, неосложненной БА физикальное обсле определяется большое число нейтро дование обычно не позволяет выявить фильных лейкоцитов и бактерий.
существенных отклонений от нормы.
Следует обращать внимание на: Рентгенография органов грудной клетки расширение грудной клетки;
При рентгенографии легких определяет свистящее дыхание в норме или удли ся усиление легочного рисунка, при обо нение форсированного выдоха;
стрении Ч мелкие сегментарные ателек усиление назальной секреции, отек тазы легких.
слизистой оболочки носа, синусит, ри нит или полипы носа;
Функциональное исследование легких поражения кожи (атопический дер (определение ОФВ1) матит, крапивница, отек Квинке;
ат Проводится для оценки степени обст рофия, возникающая при длитель рукции дыхательных путей, результа ном тяжелом течении БА или при тов провокационных тестов, количест длительной терапии глюкокортикои венной оценки эффекта лечения, а так дами;
грибковое поражение ногтей и же для дифференциальной диагности кожи);
ки БА.
стойкую тахикардию (может сопро Важнейшим показателем при БА яв вождаться пульсацией в предсердеч ляется ОФВ. Особую диагностическую ной области). ценность имеет средне экспираторный поток, позволяющий судить о степени Лабораторные обструкции малых дыхательных путей.
и инструментальные По крайней мере за 12 ч до спиромет исследования рии следует прекратить введение пре Обязательные исследования при БА паратов теофиллина и не менее чем за включают: 4 ч Ч ингаляции адренергических брон холитиков.
Исследование крови Показатели ПСВ в утренние часы ис эозинофилия (более 0,40109/л) Ч ха пользуют для определения степени тя рактерный признак БА. Ее выражен жести обострения БА (при легкой степе ность часто коррелирует с тяжестью ни тяжести утренние показатели ПСВ заболевания. Степень подавления эо отклоняются от физиологической нормы зинофилии глюкокортикоидами ис на 20%, при тяжелой Ч более чем на 30%).
пользуют для подбора адекватной до С этой целью можно также применять зы последних;
показатели суточного колебания ПСВ.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дополнительные тесты бенно у мужчин гиперстеников) сопро Кожные пробы с экстрактами аллерге вождаются покраснением лица с циано нов позволяют выявить IgE зависи тичным оттенком. Кашель непродуктив мую чувствительность к внешним фак ный, плохо поддается лечению противо торам (пыльца, споры плесени, домаш кашлевыми препаратами или бронхоли няя пыль, перхоть животных и т.д.). тиками. Прервать приступ кашля иногда Перед проведением кожных проб сле помогает выдох под повышенным давле дует отменить адренергические брон нием (через сомкнутые губы, РЕР маску холитики и антигистаминные средства. и другие приспособления для повыше Радиоаллергосорбентный тест позво ния давления на выдохе).
ляет определять специфические IgE Причиной возникновения пароксиз антитела in vitro. мов кашля может быть экспираторный Провокационный ингаляционный тест стеноз трахеи. Признаки экспиратор с аллергеном помогает в диагностике ного стеноза встречаются у ряда боль атипичных случаев заболевания, на ных БА. Он также может развиваться у пример, кашлевой астмы (постоянный больных, перенесших острое вирусное кашель без сухих хрипов). респираторное заболевание (наиболее Проба с физической нагрузкой наибо часто после парагриппа, вирусной рес лее часто применяется для подтверж пираторно синтициальной или адено дения диагноза БА у детей. После 7 ми вирусной инфекции). Экспираторный нутных физических упражнений более стеноз трахеи может иметь и органиче чем у 90% детей с БА наблюдается сни скую причину.
жение ОФВ1. Ларингеальный кашель обычно со провождается осиплостью голоса. С уве личением интенсивности спазма голо Дифференциальный диагноз совых связок развивается клиничес кая картина стридорозного дыхания.
Дифференциальная диагностика БА Дисфония и стридор Ч симптомы ме проводится с учетом клинических осо тастатического процесса при раке лег бенностей, характеризующих кашель, кого. Острое появление стридорозного отхождение мокроты и удушье (одыш дыхания возможно при отеке Квинке.
ка, бронхоспастический синдром). С це Преходящее стридорозное дыхание лью дифференциальной диагностики может наблюдаться при истерических также определяют биологические мар реакциях.
керы воспаления (эозинофилия, уро Кашель асфиксического характера вень общего и специфического IgE, кон вызывает инородное тело, попадающее в центрация оксида азота в выдыхаемом дыхательные пути. Затруднение интер воздухе). претации кашля обычно возникает в хронической стадии, когда инородное те Кашель ло проникает в нижние отделы дыха Кашель возникает при всех формах по тельных путей.
ражения гортани, трахеи и крупных бронхов. Одышка Трахеальный кашель характеризуют Одышка, развивающаяся в результате как битональный или "лающий". Кризис бронхоспазма, описана при многих бо ные эпизоды битонального кашля (осо лезнях (табл. 28.5), но только для БА ха Глава 28. Бронхиальная астма рактерно ее сочетание с пароксизмаль Таблица 28.5. Болезни, при которых ным кашлем и последующим отхожде описаны проявления бронхоспазма, имитирующие БА нием стекловидной мокроты.
Для правильной оценки одышки необ I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли ходимо тщательное клиническое обсле II. Болезни гортани дование, проведение рентгенологичес Ларингеальный спазм Спастический круп кой оценки состояния органов грудной Сифилис клетки, анализа функции внешнего ды Воспалительные Острый ларингит заболевания Хронический ларингит хания и нарушенного транспорта кис (туберкулезный, лорода.
сифилитический) Обнаружение при рентгенологичес Отек Квинке ком исследовании интерстициального Инородное тело фиброза, пневмонического инфильтра Опухоль Доброкачественная та, скопления жидкости в плевральной Злокачественная полости, увеличения в размерах сер III. Болезни трахеи и бронхов дечной тени предопределяет поиск бо Внутренние процессы Острый и хронический бронхит лезней, которые исключают БА, или Стеноз (туберкулез, при которых она выступает как сопут сифилис) ствующее заболевание. Рентгенологи Энфизема Пневмоторакс ческие и трахеобронхоскопические об Опухоль следования позволяют оценить степень (доброкачественная участия трахеи в формировании дис и злокачественная) Бронхиолит пноэ и выявить экспираторный стеноз и Инородное тело опухоль трахеи.
Внешние процессы Зоб (ретростернальная Анализ функции дыхания дает важ локализация) ную информацию о типе нарушения ды Тимома Аневризма аорты, хания Ч рестриктивный или обструк сердца тивный. Рестриктивный тип вентиляци Туберкулез онных расстройств характерен для ин трахеобразных лимфатических узлов терстициальных и паренхиматозных ле Опухоль средостения гочных патологических процессов, в то Инородное тело время как обструктивный тип свойстве в пищеводе нен БА, бронхиту. При исследовании IV. Болезни легких кривой объемЧпоток обнаруживаются Болезни с известной Пневмония этиологией Туберкулез изменения, характерные для трахеаль Коклюш ной дискинезии, проксимального и дис Дифтерия тального бронхита.
Муковисцидоз В понимании природы одышки важ Другие болезни легких Эозинофильная пневмония ную роль играет определение уровня на (Синдром Леффера) рушений транспорта кислорода: альвео Пневмокониоз лярная гипоксия, легочная гипертензия, Интерстициальные заболевания легких артериальная гипоксемия или наруше Бронхоэктазы ния на этапе отдачи кислорода в ткань.
Смешанные причины Сердечная астма Бронхоспазм, имитирующий БА, может Синдром развиться при воспалительных заболева гипервентиляции Карциноидный синдром ниях легких. Особый вид пневмонии, при РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 28.6. Основные дифференциально диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и БА Признаки Хронический обструктивный бронхит БА Аллергия Не характерна Характерна Кашель Постоянный, разной интенсивности Приступообразный Одышка Постоянная, без резких колебаний Приступы экспираторной одышки выраженности Суточные колебания ОФВ1 < 10% нормальных значений > 15% нормальных значений Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна, Обратимость характерна, прогрессивное ухудшение функции прогрессивного ухудшения легких функции легких нет Эозинофилия крови Не характерна Не характерна и мокроты котором повышено содержание эозино смешанной, так называемой "микст аст филов, известен как эозинофильная пнев ме", терапию следует начинать с ингаля мония. Она может носить летучий или ций кислорода и внутривенного введе стойкий (с признаками системного пора ния небольших доз эуфиллина, возмож жения) характер. Бактериальная пневмо но назначение глюкокортикоидов. Даль ния, протекающая с высокой лихорадкой, нейшая тактика ведения больного опре напротив, может приводить к прекраще деляется в зависимости от клинической нию приступов удушья у больных БА. картины и ответа на терапию.
БА как синдром может наблюдаться при ряде иммунопатологических заболе Общие принципы лечения ваний, некоторых формах васкулитов, интерстициальной пневмонии, включая идиопатический интерстициальный фи Цели лечения:
броз, экзогенный аллергический альвео достижение и поддержание контроля лит. Расстройства дыхания при систем над симптомами;
ных заболеваниях имеют разнообразные предотвращение обострений, потреб проявления Ч от невыраженной одышки ности в вызовах "Скорой помощи" и в до астматического состояния. Узелковый госпитализациях;
периартериит дебютирует как БА, при прогрессировании заболевания появля Таблица 28.7. Дифференциальная ются признаки системного поражения.
диагностика сердечной и БА Основные дифференциально диагнос Сердечная астма БА тические критерии хронического обст Инспираторная одышка Экспираторная одышка руктивного бронхита и БА представлены Тахипноэ Вынужденное сидячее в таблице 28.6.
положение больного Следует дифференцировать сердеч Акроцианоз ную и БА, поскольку при обоих состоя Влажные хрипы Свистящие ниях наблюдается чувство удушья (табл.
и жужжащие хрипы 28.7). В типичных случаях диагностичес Невыраженный кашель Выраженный кашель с отхождением с отхождением вязкой кая ошибка маловероятна. Большую по пенистой жидкости стекловидной мокроты мощь оказывает анамнез, который раз Порок сердца личен у больных сердечной и БА. При Глава 28. Бронхиальная астма поддержание показателей функции ность ИГКС подтверждается умень внешнего дыхания как можно ближе к шением симптомов и обострений БА, нормальному уровню;
улучшением функциональных легоч отсутствие ограничения физической ных показателей, уменьшением брон активности, включая занятия физ хиальной гиперреактивности, сниже культурой и спортом;
нием потребности в приеме бронхо отсутствие побочных эффектов и не расширяющих ЛС короткого дейст желательных явлений от лекарствен вия, а также улучшением качества ных препаратов при наименьшем эф жизни больных БА.
фективном объеме терапии;
A Все ИГКС обладают противовоспа предотвращение формирования нео лительным действием.
братимой бронхиальной обструкции;
ИГКС различаются по силе действия и предотвращение смертности от астмы;
биодоступности при ингаляционном удовлетворение больных и их родст введении, а также по средствам до венников результатами лечения БА. ставки. В таблице 28.8 представлены примерные эквипотентные дозы раз Отсутствие клинических проявлений личных ИГКС.
болезни не исключает текущего воспали Все побочные эффекты, связанные с тельного процесса в дыхательных путях, приемом ИГКС, можно разделить на поэтому базисную противовоспалитель местные (охриплость голоса, канди ную терапию необходимо проводить вне доз) и системные (истончение кожных зависимости от степени тяжести клини покровов, ломкость кожных капилля ческих проявлений БА на данный момент. ров, петехии, катаракта).
Системные глюкокортикоиды. Доза Основные группы ЛС системных стероидов должна быть Ингаляционные глюкокортикоиды. минимальной, так как прием данных С пониманием центральной роли вос препаратов ассоциирован с высоким палительного процесса в генезе БА риском развития побочных эффектов.
изменились подходы к назначению Пациенты, которые постоянно прини ИГКС: сегодня они рекомендуются мают системные глюкокортикоиды, как ЛС первой линии практически должны быть расценены как страдаю для всех больных БА, в том числе и с щие тяжелой БА, и им должны быть легкой степенью БА. По сравнению с назначены высокие дозы ИГКС. Сле оральными стероидами, ИГКС имеют дует оценить комплаенс к ингаляцион более безопасный клинический про ной терапии, ингаляционную технику филь, т.е. при сравнимой эффектив и средства доставки. Иногда уменьше ности они значительно реже вызыва ние или полное прекращение приема ют побочные эффекты. Многочислен оральных стероидов может быть до ные исследования доказали способ стигнуто при использовании ИГКС с ность ИГКС подавлять продолжаю помощью небулайзеров.
щийся воспалительный процесс ды 2 агонисты длительного действия хательных путей и предотвращать (салметерол и формотерол), благода развитие структурных изменений ря улучшенному фармакологическо (фиброз, гиперплазия гладких мышц му профилю, имеют особые преиму и др.), наступающие в результате щества при терапии больных БА.
хронического воспаления. Эффектив Препараты обладают бронходилати РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 28.8. Расчетные эквипотентные дозы ингаляционных глюкокортикоидов Взрослые Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазон дипропионат 200Ч500 мкг 500Ч1000 мкг > 1000мкг Будесонид 200Ч400 мкг 400Ч800 мкг > 800 мкг Флунизолид 500Ч1000 мкг 1000Ч2000 мкг > 2000 мкг Флутиказон 100Ч250 мкг 250Ч500 мкг > 500мкг Триамсинолон ацетонид 400Ч1000 мкг 1000Ч2000 мкг > 2000 мкг Дети Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазон дипропионат 100Ч400 мкг 400Ч800 мкг > 800мкг Будесонид 100Ч200 мкг 200Ч400 мкг > 400 мкг Флунизолид 500Ч750 мкг 1000Ч1250 мкг > 1250 мкг Флутиказон 100Ч200 мкг 200Ч500 мкг > 500 мкг Триамсинолон ацетонид 400Ч800 мкг 800Ч1200 мкг > 1200 мкг Примечание:
Наиболее важным фактором, определяющим соответствующую дозировку, является клиническая оценка ответа паци ента на терапию. Клиницисты должны мониторировать ответ пациента по нескольким клиническим параметрам и в со ответствии с этим корректировать дозу. Ступенчатый подход к терапии подчеркивает, что, как только достигнут кон троль над бронхиальной астмой, доза препарата должна быть осторожно оттитрована до минимальной дозы, необхо димой для поддержания контроля, таким образом уменьшая возможность нежелательных побочных эффектов Некоторые дозировки, указанные в таблице, могут не совпадать с указанными на упаковке Дозировки для дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ, MDI) указываются как количество препарата, выходя щее из флакона, при этом не все оно доставляется пациенту. Дозы порошковых ингаляторов (DPI) выражаются как ко личество препарата в ингаляторе после активации рующим и бронхопротективным эф ступени по классификации GINA).
фектом продолжительностью 12 ч, Исследования последних лет показа что дает возможность назначать эти ли, что формотерол, обладая быстрым препараты для терапии ночной аст началом действия, может назначать мы. Кроме того, пролонгированные ся с целью купирования симптомов препараты обеспечивают лучший бронхиальной астмы. При недоста контроль симптомов и функциональ точном контроле симптомов бронхи ных легочных показателей у больных альной астмы терапевтически более БА по сравнению с агонистами ко выгодным является назначение ком роткого действия, улучшают качест бинации невысоких доз ингаляцион во жизни больных БА, обладают вы ных глюкокортикоидов и пролонгиро раженным протективным эффектом ванных агонистов, чем удвоение при астме физического усилия. Сал дозы стероидов. Назначение пролон метерол выпускается в виде дозиро гированных агонистов показано ванного ингалятора и в виде порошко больным БА, течение заболевания у вых ингаляторов, формотерол Ч которых не контролируется стан только в форме порошковых ингаля дартными дозами ИГКС. Поскольку торов. Согласно современным между воспалительный процесс слизистой народным согласительным докумен дыхательных путей играет централь там, агонисты длительного дейст ную роль при БА, а пролонгирован вия относятся к классу средств дли ные агонисты не обладают клини тельной превентивной терапии БА и чески значимым противовоспали рекомендованы для терапии больных тельным эффектом, их всегда следует с персистирующей БА (начиная с 3 й назначать в комбинации с ИГКС.
Глава 28. Бронхиальная астма Ингаляционные 2 агонисты корот кого действия применяют с целью При базисном лечении бронхиальной устранения бронхоспазма и восста астмы добавление пролонгированного новления проходимости дыхатель агониста формотерола (Форадил) к ных путей. ингаляционным кортикостероидам Холиноблокирующие ЛС (ипратро является более эффективным по срав пия бромид) являются препаратами нению с двукратным увеличением до второго ряда и могут применяться при зы глюкокортикоидов. При использо непереносимости агонистов или вании формотерола в крупном иссле совместно с ними для усиления эф довании показано улучшение симпто фекта. мов бронхиальной астмы, снижение Комбинированная терапия (пролон случаев использования короткодейст гированные 2 агонисты + ИГКС). вующих агонистов днем и ночью, бо Часто, когда БА не контролируется лее выраженное повышение пиковой назначенными дозами ИГКС, возни скорости выдоха [N. Eng. J. Med 1997;
кает вопрос: следует ли повысить до 337: 1405Ч1411]. Рандомизированные зы ИГКС либо добавить другое ЛС. сравнительные исследования доказа Крупные, хорошо спланированные ли, что показатели качества жизни рандомизированные исследования до больных бронхиальной астмой улуч казали, что добавление пролонгиро шаются при приеме формотерола ванных агонистов и ИГКС у боль [Eur. Respir. J. 1997;
10: 3, Respir Med ных с персистирующей БА любой сте 2001;
95: 64Ч70, Ann. Allergy Asthma пени тяжести является более эффек Immunol. 2001;
86: 19Ч27]. Это связано тивной схемой терапии по сравнению с тем, что продолжительное действие с увеличением дозы ИГКС, и такая препарата определяет меньшую крат комбинация становится новым "золо ность ингаляций и эффективный кон тым стандартом" терапии БА. Высо троль при ночной астме.
кая эффективность при БА комбини рованной терапии 2 агонистов дли тельного действия с ИГКС послужи Нефармакологические ла предпосылкой к созданию фикси методы лечения рованных комбинаций препаратов, Кислородотерапия. Для коррекции ги таких как, будесонид/формотерол и поксемии требуется назначение не сальметерол/флутиказон. Комбина больших доз кислорода (1Ч4 л/мин ция будесонид/формотерол имеет до через носовые канюли). Оксигенотера полнительные преимущества, по пия позволяет повысить напряжение скольку обеспечивает одновременно О2 в альвеолах, уменьшить работу ды противовоспалительный эффект и хательных мышц и повысить насыще быстрое купирование симптомов за ние крови кислородом.
счет входящего в состав быстродейст Гелиокс Ч это смесь гелия и кислоро вующего формотерола, может прини да с содержанием гелия от 60 до 80%.
маться однократно и позволяет назна Достоинством такой смеси является чать гибкие схемы лечения (от 1 до 4 более низкая плотность газа по срав ингаляций в сутки) в зависимости от нению с воздухом или кислородом.
течения заболевания с помощью 1 ин Дыхание гелиоксом позволяет снизить галятора. сопротивление потоку в дыхательных РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ путях, что ведет к снижению работы ход на более низкую ступень можно дыхания и уменьшению риска утомле провести раньше.
ния дыхательной мускулатуры. Схемы ступенчатой терапии БА у Респираторная поддержка (искусст взрослых и детей представлены в табли венная вентиляция легких) требуется цах 28.9, 28.10, 28.11. На начальном этапе больным с астматическим статусом в лечение бронходилататорами должно тех случаях, когда все другие виды проводиться под тщательным контролем консервативной терапии оказались врача. Некоторым больным, которые не неэффективными. могут эффективно лечиться ингаляцион ными аэрозолями, необходимо назначение ЛС для парентерального введения. Корот Фармакотерапия БА кий курс преднизолона можно провести в межприступный период при обострении болезни на любой ступени.
Современные рекомендации по лечению При ингаляции бронходилататора БА основаны на: важно обеспечить не только син концепции болезни и степени ее тяже хронность со вдохом, но и точность сти;
дозирования, а также независи ступенчатом подходе к базисной и мость объема вдыхаемого препара симптоматической терапии. та от скорости вдоха, что достижимо при использовании средства до Ступенчатый подход заключается в ставки Форадила (формотерола) Ч том, что: аэролайзера. При пользовании аэ терапию начинают со ступени, соот ролайзером больные всегда могут ветствующей тяжести заболевания;
контролировать процесс ингаляции впоследствии интенсивность терапии по принципу "Слышу! Вижу! Чувст (выбор ЛС, дозу и частоту введения) вую!" [J. Aerosol. Med 2001;
14: 495Ч меняют в зависимости от изменения 501]. Также показано, что благодаря тяжести состояния. особенности конструкции, обеспе чивающей синхронность ингаляции Разграничение степеней тяжести те и вдоха, больные реже ошибаются, чения БА привело к разработке диффе правильно выполняют технику ин ренцированных схем лечения, конечной галяций [Int. J. Cin. Pract. 2001;
55(3):
целью которого является ослабление вы 164Ч170].
раженности отдельных симптомов и бо лезни в целом.
Схему лечения необходимо пересмат ривать каждые 3Ч6 мес. При стабили Фармакотерапия обострений БА зации состояния интенсивность под держивающей терапии следует умень Цели лечения обострения БА:
шать постепенно. Переход на ступень максимально быстрое уменьшение вниз проводят при сохранении стойкой бронхообструкции;
ремиссии клинических проявлений БА уменьшение гипоксемии;
в течение как минимум 3 мес. Однако максимально быстрое восстановление если лечение начато со ступени 4 (или нормальных показателей функции больной принимает ГКС внутрь), пере внешнего дыхания;
Глава 28. Бронхиальная астма Таблица 28.9. Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у взрослых и детей старше 12 лет На любой ступени: в дополнение к базисной терапии Ч ингаляционные 2 агонисты с быстрым началом действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3Ч4 раз в день Степень тяжести Препараты базисной терапии Другие варианты терапии Ступень Интермиттирующая Не требуются бронхиальная астма Ступень Легкая персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды Теофиллины медленного бронхиальная астма ( 500 мкг беклометазона высвобождения или дипропионата или эквивалент) Кромоны или Антагонисты лейкотриенов Ступень Персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды Ингаляционные глюкокортикоиды бронхиальная астма (200Ч1000 мкг беклометазона (500Ч1000 мкг беклометазона средней тяжести дипропионата или эквивалент) дипропионата или эквивалент) + ингаляционные 2 агонисты + теофиллины медленного длительного действия высвобождения или Ингаляционные глюкокортикоиды (500Ч1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) + пероральные 2 агонисты длительного действия или Ингаляционные глюкокортикоиды в более высокой дозе (> 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) или Ингаляционные глюкокортикоиды (500Ч1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) + антагонисты лейкотриенов Ступень Тяжелая персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды бронхиальная астма (> 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) + ингаляционные 2 агонисты длительного действия + при необходимости один или несколько из нижеперечисленных:
Ч теофиллины медленного высвобождения Ч антагонисты лейкотриенов Ч пероральные 2 агонисты длительного действия Ч пероральные глюкокортикоиды На любой ступени: если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 28.10. Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА у детей с 5 до 12 лет На любой ступени: в дополнение к базисной терапии Ч ингаляционные 2 агонисты с быстрым началом действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3Ч4 раз в день Степень тяжести Препараты базисной терапии Другие варианты терапии Ступень Интермиттирующая Не требуются бронхиальная астма Ступень Легкая персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды Теофиллины медленного бронхиальная астма (100Ч400 мкг будесонида или высвобождения или эквивалент) Кромоны или Антагонисты лейкотриенов Ступень Персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды Ингаляционные глюкокортикоиды бронхиальная астма (400Ч800 мкг будесонида или (< 800 мкг будесонида или средней тяжести эквивалент) эквивалент) + теофиллины медленного высвобождения или Ингаляционные глюкокортикоиды (< 800 мкг будесонида или эквивалент) + ингаляционные 2 агонисты длительного действия или Ингаляционные глюкокортикоиды в более высокой дозе (> 800 мкг будесонида или эквивалент) или Ингаляционные глюкокортикоиды (< 800 мкг будесонида или эквивалент) + антагонисты лейкотриенов Ступень Тяжелая персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды бронхиальная астма (> 800 мкг будесонида или эквивалент) + один или несколько из нижеперечисленных, при необходимости:
Теофиллины медленного высвобождения Ингаляционные 2 агонисты длительного действия Антагонисты лейкотриенов Пероральные глюкокортикоиды На любой ступени: если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания Глава 28. Бронхиальная астма Таблица 28.11. Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА у детей 5 лет и младше Степень тяжести Препараты базисной Препараты для быстрого терапии облегчения симптомов Ступень Интермиттирующая Не требуются Ингаляционные бронходилататоры бронхиальная астма короткого действия: 2 агонисты короткого действия или ипратропия бромид по потребности, но не чаще 3 раз в нед Интенсивность лечения зависит от тяжести приступов Ступень Легкая персистирующая Ингаляционные бронхиальная астма глюкокортикоиды 200Ч400 мкг Ингаляционные бронходилататоры или кромогликат (использовать короткого действия: 2 агонисты ДАИ со спейсером или лицевой короткого действия или ипратропия маской, или небулайзер) бромид, или пероральный 2 агонист в таблетках или в сиропе по потребности, но не чаще 3Ч4 раз в день Ступень Персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды: Ингаляционные бронходилататоры бронхиальная астма 400Ч800 мкг, использовать ДАИ короткого действия: 2 агонисты средней тяжести Cо спейсером или лицевой короткого действия или ипратропия маской бромид, или пероральный 2 агонист Небулизированный в таблетках или в сиропе по будесонид 1 мг два раза в день потребности, но не чаще 3Ч4 раз в день Ступень Тяжелая персистирующая Ингаляционные глюкокортикоиды: Ингаляционные бронходилататоры бронхиальная астма > 1 мг/сут;
ДАИ со спеейсером короткого действия: 2 агонисты и лицевой маской короткого действия или ипратропия Небулизированный бромид, или пероральный 2 агонист будесонид >1 мг два раза в таблетках или в сиропе по в день потребности, но не чаще 3Ч4 раз в При необходимости Ч день пероральные стероиды в наименьшей возможной дозе по альтернирующей схеме, в ранние утренние часы На любой ступени: если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания составление плана дальнейшего лече нистов с помощью небулайзеров или ния с целью предотвращения последу дозированных ингаляторов со спей ющих обострений;
серами.
обсуждение и разработка совместно с больным плана действий на случай Системное применение ГКС при пер обострений. Для купирования при вых признаках обострения снижает ча ступов БА, не угрожающих жизни стоту госпитализации и возникновение больного, показано введение 2 аго рецидивов, уменьшает применение РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ агонистов и не сопровождается повы для обострений разной тяжести, см. в шением риска развития побочных эф таблице 28.2.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 18 | Книги, научные публикации