Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 18 | РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...
-- [ Страница 5 ] --Ч I степени (с более легкими проявлениями);
Ч II степени (с выраженными проявлениями).
2. Классификация ХТ по И.Б. Солдатову (1975 г.) Неспецифическая форма:
Ч компенсированная;
Ч декомпенсированная.
Специфические формы (инфекционные грану лемы) Ч туберкулезная;
Глава 19. Хронические болезни миндалин СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ хронические болезни миндалин КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Хронический тонзиллит Повторные ангины Паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы Интоксикация Длительный субфебрилитет Системные инфекционно аллергические заболевания Хронический аденоидит Повторные инфекции ВДП Постоянная заложенность носа Стекание отделяемого по задней стенке глотки (упорный кашель) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ ХТ: Фарингоскопия ХТ ХА: Передняя и задняя риноскопия Невоспалительная Эндоскопическое исследование носоглотки гипертрофия НМ Специфические процессы + (туберкулез, сифилис) Лабораторная диагностика:
Онкологические Общий анализ крови (гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, и лимфопролиферативные моноцитопения, лейкопения, СОЭ) заболевания Бактериологическое исследование мазков (рак, лимфосаркома) Цитоморфологическое исследование отделяемого лакун ХА Иммуносерологические тесты (специфическая диагностика инфекции, Острый и хронический вызванной S. pyogenes группы А) риносинусит Аллергический ринит ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХТ ХА Местные антисептики Противомикробные ЛС Физиотерапевтические процедуры Сосудосуживающие ЛС для (ультравысокочастотная местного применения и микроволновая терапия, (по показаниям) ультразвук, ультрафиолетовое Хирургическое лечение облучение) (аденотомия) в отсутсвие Лечение ангины и паратонзиллита эффективности от консервативной Общеукрепляющая терапия терапии Десенсибилизирующие ЛС Иммуномодуляторы Фитотерапия Хирургическое лечение (двухсторонняя тонзиллэктомия) в отсутствие эффективности от консервативной терапии РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч сифилитическая;
частности, безангинная форма. Для де Ч склерома. компенсированной формы ХТ харак терны частые рецидивы ангин, повтор В зависимости от размеров ГМ при ные паратонзиллиты и паратонзилляр задней риноскопии выделяют три степе ные абсцессы, интоксикация, длитель ни ее гипертрофии: ный субфебрилитет и наличие систем I. ГМ достигает средней трети сошника;
ных инфекционно аллергических забо II. ГМ достигает нижней трети сошника;
леваний, к которым относят:
III. ГМ достигает нижнего края сошника, ревматизм;
закрывая все хоаны. гломерулонефрит, очаговый нефрит;
инфекционно аллергический артрит;
пустулезный псориаз;
Этиология и патогенез хроническую крапивницу;
эндо, мио и перикардит;
Общепринятой теории патогенеза ХТ и ХА полисерозит;
не существует. Основное значение имеет полиневрит, иридоциклит;
наличие патогенной микрофлоры в лаку заболевания сосудов (рецидивирующий нах НМ (Streptococcus pyogenes группы А, тромбангиит, узелковый периартериит).
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia и аденовирусов). Особенности II. ХА характеризуется частыми повтор строения НМ, имеющих глубокие извитые ными инфекциями ВДП, постоянной зало лакуны, проникающие в толщу паренхи женностью носа и стеканием слизисто мы, создают условия для длительного кон гнойного отделяемого из носоглотки по такта ткани миндалин с чужеродными бел задней стенке глотки, что у детей часто ками и токсинами патогенных микроорга приводит к возникновению упорного каш низмов. После перенесенных ангин возни ля. ГМ при задней риноскопии выглядит кают спайки и сращения, которые пере отечной, увеличенной, с патологическим крывают просвет лакун и препятствуют экссудатом в сглаженных лакунах. Слизи удалению их содержимого Ч остатков пи стая оболочка носа при передней риноско щи, слущенного эпителия и микроорганиз пии застойно гиперемирована, синюшная.
мов. На фоне изменений иммунной реак тивности организма это приводит к стой кой воспалительной реакции в НМ, хрони Диагноз и рекомендуемые ческой интоксикации и сенсибилизации клинические исследования (аллергия к антигенам S. pyogenes группы А выявляется у 83% больных ХТ), вызыва I. Диагностика ХТ в период ремиссии ос ющей развитие системных инфекционно новывается на сборе анамнеза и резуль аллергических заболеваний с поражением татах фарингоскопии.
сердца, сосудов, суставов, почек и др. К местным признакам ХТ относятся:
гиперемия и утолщение краев небных дужек;
Клиническая картина казеозно гнойный экссудат в лакунах миндалин;
I. Главным признаком ХТ являются по рубцовые спайки между дужками и НМ;
вторные обострения (ангины), хотя воз рубцовые изменения НМ;
можно и бессимптомное течение ХТ, в увеличение регионарных ЛУ.
Глава 19. Хронические болезни миндалин Лабораторная диагностика: фии носоглотки в боковой проекции, ко в общем анализе крови могут опреде торая связана с ненужной лучевой на ляться гипохромная анемия, нейтро грузкой.
фильный лейкоцитоз, моноцитопения, Культуральное исследование мазков лейкопения, увеличение СОЭ. Однако имеет ограниченное значение в связи с чаще ХТ не сопровождается измене высоким риском примеси путевой мик ниями в периферической крови;
рофлоры.
бактериологическое исследование мазков с поверхности НМ;
цитоморфологическое исследование Дифференциальный диагноз отделяемого лакун.
методы специфической диагностики I. Необходимо проводить дифференци инфекции, вызванной S. pyogenes альную диагностику между ХТ и невос группы А;
палительной гипертрофией НМ. Сам раз иммуносерологические тесты (опреде мер НМ никогда не свидетельствует в ление титров антистрептолизина, анти пользу ХТ. У детей наличие увеличенных ДНКазы В, антистрептокиназы (см. гла НМ свидетельствует лишь о бурно проте ву 17. "Ангина и острый фарингит"). кающих процессах формирования есте ственного иммунитета. У детей и НМ и ГМ При развитии системных инфекцион имеют большие размеры;
с возрастом они но аллергических заболеваний прово подвергаются процессу инволюции.
дится дополнительное обследование у Неспецифический ХТ в редких случа кардиолога или ревматолога. ях требует дифференциальной диагнос тики со специфическими процессами II. В связи с неспецифичностью клиниче (туберкулезом, сифилисом и др.).
ских проявлений диагностика ХА в ос При выраженной (особенно односто новном базируется на данных передней и ронней) гипертрофии НМ нельзя забы задней риноскопии и эндоскопического вать о вероятности онкологических и исследования носоглотки. Осмотр полос лимфопролиферативных заболеваний ти носа и носоглотки у маленьких детей (рак, лимфосаркома).
обычно представляет большие сложнос ти из за их беспокойного поведения. II. ХА следует дифференцировать с ост В большинстве случаев все же удается рым и хроническим риносинуситом и ал осмотреть носоглотку, если использовать лергическим ринитом. Необходима рент тонкий (диаметром 2,7 мм или 1,9 мм) эн генография или компьютерная томогра доскоп с углом зрения 00 или 300. Данное фия околоносовых пазух и эндоскопиче исследование выполняют после анеми ское исследование носоглотки, которое зации и анестезии слизистой оболочки позволяет отличить истинную гипертро носа, проводя при этом эндоскоп только фию ГМ от ее увеличения, вызванного по общему носовому ходу между перего воспалительным или аллергическим родкой и нижней носовой раковиной. По отеком. В последнем случае поверхность своей информативности эндоскопичес ГМ бывает рыхлой, слизистая оболочка кое исследование намного превосходит имеет бледно серый цвет.
данные, которые дают передняя и зад Для проведения правильного диффе няя риноскопия, и позволяет практичес ренциального диагноза между гипер ки полностью отказаться от рентгеногра трофией ГМ и ХА требуется повторное РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ эндоскопическое исследование после далин. Комплексное лечение нередко курса противовоспалительной и десен приводит к длительной ремиссии забо сибилизирующей терапии (например, левания.
местными глюкокортикоидными препа См. гл. 17. "Ангина и острый фа ратами). рингит".
Единственным эффективным способом лечения ХТ на сегодняшний день явля Общие принципы лечения ется двухсторонняя тонзиллэктомия.
Абсолютными показаниями к этой опе Показано соблюдение правильного ре рации являются:
жима дня, богатое витаминами пита ХТ с рецидивами ангин 2Ч4 раз в год;
ние, регулярное санаторно курортное паратонзиллярный абсцесс;
лечение. Используются десенсибили тонзиллогенный сепсис;
зирующие ЛС и различные иммуномо системные инфекционно аллергичес дуляторы, но их применение имеет кие заболевания, развившиеся на фо скорее общую, а не целевую направ не ХТ;
ленность. Существуют данные об эф выраженная гипертрофия миндалин, фективности длительных курсов фито являющаяся причиной обструктивно терапии. го апноэ во сне;
I. Стандартным методом лечения ком подозрение на опухоль НМ.
пенсированной (простой) формы ХТ яв ляется промывание лакун миндалин рас Относительные показания:
творами антисептиков. Непременным неэффективность консервативного условием является регулярность такого лечения (рецидивы ангин);
лечения, курсы повторяются 1Ч2 раза в устойчивый запах изо рта, вызванный год, обычно весной и осенью. образованием пробок в лакунах;
носительство Corynebacterium Диоксидин, 1% раствор, промыва diphtheriae;
ние миндалин 20 мл через день, туберкулез шейных ЛУ.
и л и всего 7Ч10 процедур или Мирамистин, 0,01% раствор, II. При ХА возможен курс эмпирической промывание миндалин 20 мл антибиотикотерапии с учетом типичных через день, всего 7Ч10 процедур возбудителей инфекций ВДП.
или См. гл. 21. "Риносинусит".
и л и Нитрофурал, 0,02% раствор, про мывание миндалин 20 мл через Амоксициллин внутрь по 0,5Ч1 г и л и день, всего 7Ч10 процедур или 3 р/сут 10Ч15 сут (взрослым);
Хлоргексидин, 1% раствор, про 30Ч60 мг/кг/сут в 3 приема и л и мывание миндалин 20 мл через (детям) или день, всего 7Ч10 процедур Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375Ч0,625 г Противорецидивное лечение допол 3 р/сут;
по 1 г 2 р/сут 10Ч няют физиотерапевтическими проце 15 сут (взрослым);
по 20Ч дурами: ультравысокочастотная и мик 45 мг/кг/сут (рассчитывают роволновая терапия, ультразвук, ульт по амоксициллину) в 3 приема и л и рафиолетовое облучение области мин (детям) или Глава 19. Хронические болезни миндалин Кларитромицин внутрь по 0,25Ч фии ГМ, сопровождающейся постоян 0,5 г 2 р/сут;
по 0,5 г 1 р/сут ным затруднением носового дыхания 10Ч15 сут (взрослым);
по и развитием кондуктивной тугоухос 15 мг/кг/сут в 2 приема ти, методом выбора является ее уда и л и (детям) или ление Ч аденотомия. У детей эту опе Рокситромицин внутрь по 0,15 г рацию лучше выполнять под общим 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10Ч обезболиванием в условиях непосред 15 сут (взрослым);
5Ч8 мг/кг/ ственного визуального контроля (с по и л и сут в 2 приема (детям) или мощью эндоскопов, зеркал и специ Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут альных роторасширителей). Попу 10Ч15 сут (взрослым);
лярные до сих пор "слепые" операции по 9 мг/кг/сут в 1Ч2 приема под местной анестезией не дают воз и л и (детям) или можности полностью удалить лимфо Цефуроксим внутрь по 0,25Ч0,5 г идную ткань, закрывающую просвет 2 р/сут10Ч15 сут (взрослым);
носоглотки и задних отделов полости по 30Ч40 мг/кг/сут в 2 приема носа, и часто ведут к рецидивам забо (детям) левания.
Одновременно назначают общеукреп ляющую терапию, физиотерапевтичес Оценка кие процедуры, носовые души, местно эффективности лечения используют антисептики и сосудосужи вающие ЛС: Критериями эффективности лечения ХТ являются: уменьшение количества Ксилометазолин, 0,1% спрей, ин обострений, предотвращение развития траназально по 1Ч2 дозе в осложнений. Критерий эффективности каждую ноздрю 2 р/сут не бо лечения ХА Ч снижение выраженности лее 10 сут (взрослым);
0,05% клинических проявлений.
спрей, по 1Ч2 дозе в каждую и л и ноздрю 2 р/сут (детям) или Нафазолин, 0,1% капли, интрана Осложнения зально по 1Ч2 капли в каждую и побочные эффекты лечения ноздрю 2Ч4 р/сут не более 10 сут (взрослым);
0,05% кап Местные сосудосуживающие ЛС при ли, по 1Ч2 капли в каждую ноз длительном применении вызывают и л и дрю 2Ч4 р/сут (детям) или развитие "синдрома рикошета": их Оксиметазолин, 0,05% капли, ин применение свыше 10 дней может вы траназально по 1Ч2 капли в зывать развитие медикаментозного каждую ноздрю 2Ч4 р/сут не ринита.
более 10 сут (взрослым);
0,025% капли, по 1Ч2 капли в каждую ноздрю 2Ч4 р/сут Ошибки (детям) и необоснованные назначения При неэффективности консерватив См. "Осложнения и побочные эф ного лечения и выраженной гипертро фекты".
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рантирует 100 процентный положитель Прогноз ный результат.
При своевременном и адекватном лече нии прогноз благоприятный. В отсутст Литература вие лечения высок риск развития сис темных инфекционно аллергических за 1. Овчинников Ю.М. Оториноларинголо болеваний. Следует отметить, что фар гия. М., 1995.
макотерапия не может гарантировать 2. Руководство по оториноларингологии под избавление от тонзиллогенной интокси ред. Солдатова. И.Б. М.: Медицина, 1997.
кации и развития системных инфекци 3. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской онно аллергических осложнений, так оториноларингологии. М.: Медицина, как персистенция патогенной микрофло 1985.
ры в миндалинах не устраняется. Даже 4. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, антибактериальная терапия с учетом Nose, and Throat Diseases. Second edition.
чувствительности микрофлоры не га Stuttgart New York: Thieme, 1994.
Глава 20. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Глава 20. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Паратонзиллит Ч воспаление тканей, окружаю Указатель описаний ЛС щих небную миндалину.
Антимикробные ЛС Паратонзиллярный (околоминдаликовый) аб Амоксициллин/ сцесс Ч абсцесс, формирующийся в околоминда клавуланат ликовой клетчатке в результате предшествующе Аугментин го гнойного воспаления.
Медоклав Панклав Диоксидин Эпидемиология Клиндамицин Линкомицин Паратонзиллит и ПА Ч процессы, как правило, од Метронидазол Мирамистин носторонние. Заболевания чаще встречаются у моло Сультамициллин дых людей, реже Ч в детском и пожилом возрасте.
Хлоргексидин Цефазолин Цефотаксим Классификация Цефуроксим Аксетин ЛТд В зависимости от локализации процесса и особен ностей клинического течения заболевания, выделя ют супратонзиллярный и ретротонзиллярный па ратонзиллит и ПА. В первом случае очаг располо жен над верхним полюсом НМ либо между минда линой и передней небной дужкой, во втором Ч за НМ. Ретротонзиллярный ПА значительно сложнее для диагностики и вскрытия.
Этиология и патогенез Основными возбудителями паратонзиллита и ПА являются Streptococcus pyogenes группы А и Staphylococcus aureus;
большое значение имеют также анаэробные микроорганизмы. Кроме того, ПА может иметь полимикробную этиологию.
Паратонзиллит и ПА развиваются в случае про никновения возбудителя из крипт пораженной НМ через ее капсулу в окружающую паратонзилляр ную клетчатку и межмышечные пространства.
В результате образуется инфильтрат, который в отсутствие адекватной терапии переходит в ста дию гнойного расплавления и формируется ПА.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ОСЛОЖНЕНИЯ Паратонзиллит Флегмона шеи Возникает на 2Ч3 й день ангины Медиастинит Ухудшение общего состояния Тонзиллогенный сепсис Повышение температуры тела Восходящий тромбоз крупных Сильная боль в горле на стороне поражения венозных сосудов Гнусавый голос Поперхивания, попадание пищи в носоглотку Тризм жевательной мускулатуры ПА Ремиттирующая лихорадка Пастозность тканей под углом нижней челюсти (ретротонзиллярный ПА) Выраженная реакция регионарных шейных ЛУ Интоксикация Возможно самопроизвольное вскрытие ПА в просвет глотки или дальнейшее распространение гнойного процесса вплоть до переднего средостения ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Фарингоскопия Паратонзиллит Аллергический отек глотки + Дифтерия Туберкулез глотки Минимальный объем лабораторных исследований Сифилис глотки Общий анализ крови Опухоли миндалин Общий анализ мочи Парафарингеальные опухоли Культуральное исследование пунктата и мазков Аневризма внутренней сонной с поверхности НМ, небных дужек и задней стенки артерии глотки Агранулоцитоз ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Срочная госпитализация в ЛОР или инфекционное отделение Постельный режим, щадящая диета ПА Хирургическое лечение (вскрытие, дренирование абсцесса или абсцесс тонзиллэктомия) Фармакотерапия паратонзиллита и ПА (после вскрытия абсцесса) Антибактериальная терапия (парентерально) Дезинтоксикационная терапия Антисептики и противомикробные ЛС для местного применения Противовоспалительные ЛС Симптоматическая терапия Немедикаментозные методы лечения Физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, магнитотерапия, токи ультравысокой частоты) Глава 20. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Клинические Диагноз и рекомендуемые признаки и симптомы клинические исследования Паратонзиллит обычно возникает на 2Ч Диагноз паратонзиллита и ПА ставят на 3 й день ангины и характеризуется рез основании клинической картины и ре ким ухудшением общего состояния па зультатов фарингоскопии, при которой циента, выраженным повышением тем отмечается асимметрия зева за счет ин пературы тела и сильной болью в горле фильтрации паратонзиллярного прост на стороне поражения. Боль может ирра ранства, смещение миндалины и язычка диировать в шею и околоушную область, в здоровую сторону. Слизистая оболочка усиливаться при приеме жидкости и пи пораженной половины мягкого неба рез щи, сглатывании слюны и повороте голо ко гиперемирована, отечна. НМ инфиль вы. Голос при этом становится гнусавым;
трирована, увеличена, иногда покрыта возможны поперхивания, попадание пи налетами, в лакунах содержит гнойный щи в носоглотку, а также затруднение экссудат. Небные дужки и прилегающая при открывании рта вследствие тризма часть мягкого неба напряжены, при на жевательной мускулатуры. Тризм мо давливании зондом имеют плотную кон жет иметь различную степень выражен систенцию, в случае абсцедирования от ности Ч от легких болевых ощущений мечается флюктуация.
при открывании рта и жевательных дви При ретротонзиллярном ПА выявля жениях до полной невозможности от ется выпячивание задней небной дужки крыть рот. и боковой стенки глотки. Подтверждает Для ретротонзиллярного ПА харак диагноз пункция паратонзиллярного терны ремиттирующая лихорадка и пас пространства, которая выполняется в об тозность тканей под углом нижней челю ласти максимального выбухания.
сти. Заболевание сопровождается выра Минимальный объем лабораторных женной реакцией регионарных шейных исследований:
ЛУ и явлениями интоксикации. общий анализ крови;
Если не проведено хирургическое ле общий анализ мочи;
чение, возможно самопроизвольное культуральное исследование мазков с вскрытие ПА в просвет глотки или даль поверхности НМ, небных дужек и зад нейшее распространение гнойного про ней стенки глотки (в том числе для вы цесса по парафарингеальной клетчатке явления дифтерии) и пунктата.
и межфасциальным клетчаточным про странствам шеи вплоть до переднего средостения. Дифференциальный диагноз Осложнения В случае предполагаемого паратонзил При неадекватном лечении возможно лита дифференциальную диагностику развитие таких осложнений, как: проводят с:
флегмона шеи;
аллергическим отеком глотки;
медиастинит;
дифтерией;
тонзиллогенный сепсис;
туберкулезом глотки;
восходящий тромбоз крупных веноз сифилисом глотки;
ных сосудов. опухолями миндалин;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ парафарингеальными опухолями;
дневно разводить края разреза для его аневризмой внутренней сонной арте лучшего опорожнения.
рии;
агранулоцитозом.
Фармакотерапия Отсутствие местной симптоматики, паратонзиллита и ПА признаков острого воспалительного про цесса, длительное течение болезни опро Парентеральное введение адекватных вергают диагноз паратонзиллита или доз антибактериальных ЛС показано во ПА. При наличии выраженного тризма и всех случаях паратонзилита и ПА (после невозможности адекватного осмотра вскрытия абсцесса).
глотки возникает необходимость в про ведении дифференциальной диагности ЛС выбора:
ки с целым рядом других заболеваний (табл. 20.1). Амоксициллин/клавуланат в/в капельно по 1,2 мг 3Ч4 р/сут в течение 3Ч5 сут (взрослым);
Общие принципы лечения 30 мг/кг/сут в 3Ч4 введения и л и в течение 3Ч5 сут (детям) или При выявлении паратонзиллита или ПА Сультамициллин в/м 1,5Ч3 г/сут в необходимы срочная госпитализация в 3Ч4 введения в течение 3Ч5 сут ЛОР или инфекционное отделение и не (взрослым);
150 мг/кг/сут в 3Ч медленная консультация отоларинголо введения в течение 3Ч5 сут (детям) гом. В первые дни лечения показан по стельный режим, щадящая диета. При При отчетливой положительной дина наличии ПА хирургическое лечение яв мике с 3Ч5 суток антибиотики назнача ляется основным и предполагает вскры ют перорально:
тие и дренирование абсцесса или выпол нение абсцесс тонзиллэктомии Ч уда Амоксициллин/клавуланат внутрь ление миндалины со вскрытием абсцес по 375Ч625 мг 3 р/сут или по 1 г са. При наличии противопоказаний к аб 2 р/сут в течение 5Ч7 сут сцесс тонзиллэктомии или отказе боль (взрослым);
20Ч45 мг/кг/сут ного от этой операции производят (по амоксициллину) в 3 приема вскрытие абсцесса в наиболее выступа в течение 5Ч7 сут (детям) ющем месте на передней дужке или че рез надминдаликовую ямку. После Продолжительность всего курса долж вскрытия абсцесса необходимо еже на составлять 10 сут.
Таблица 20.1. Дифференциальная диагностика при тризме Воспаление зубочелюстной системы Прорезывание зубов, стоматит, пульпит, флегмона, абсцесс, остеомиелит челюстей Воспаление, анкилоз Артрит (например, при сиалоадените, сиалолитиазе, наружном височно нижнечелюстного сустава отите), артроз, полиартрит, врожденный анкилоз сустава Травма Перелом нижней челюсти, скуловой дуги Мышечный спазм Эпилепсия, менингит, тетанус, истерия, опухоли мозга Опухоли Злокачественные опухоли глотки, парафарингеальные опухоли Глава 20. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Альтернативные ЛС: Мирамистин, промывание полости абсцесса 10 мл 0,01% раствора и л и Схема 1 2 р/сут в течение 2Ч3 сут или Клиндамицин в/в капельно или в/м Хлоргексидин, промывание полости по 0,3Ч0,9 г 3Ч4 р/сут в тече абсцесса 10 мл 1% раствора ние 10 сут (взрослым);
10Ч 2 р/сут в течение 2Ч3 сут 40 мг/кг/сут в 3Ч4 введения в и л и течение 10 сут (детям) или По показаниям проводят дезинтокси Линкомицин в/в капельно или в/м кационную, противовоспалительную и по 600 мг 2Ч3 р/сут в течение симптоматическую терапию.
10 сут (взрослым);
30 мг/кг/сут в 2Ч3 введения в течение 10 сут (детям) Немедикаментозные методы лечения Схема Цефазолин в/м по 1Ч2 г 2Ч3 р/сут После вскрытия ПА и обеспечения его в течение 10 сут (взрослым);
адекватного дренирования, а также при 50Ч100 мг/кг/сут в 2Ч3 введе паратонзиллите целесообразно назначе ния в течение 10 сут (детям) ние физиотерапевтических процедур, или обладающих противовоспалительным и л и Цефотаксим в/м по 1Ч2 г действием: микроволновой терапии, 3 р/сут в течение 10 сут магнитотерапии, токов ультравысокой (взрослым);
50Ч100 мг/кг/сут частоты на проекцию НМ и регионарных в 3 введения в течение 10 сут ЛУ курсом 5Ч8 процедур.
и л и (детям) или Цефуроксим в/м по 1Ч1,5 г 3 р/сут в течение 10 сут Оценка эффективности лечения (взрослым);
100 мг/кг/сут в 3 введения в течение 10 сут При адекватно подобранном антибакте (детям) риальном лечении и своевременно про + веденном хирургическом вмешательст + _ _ Метронидазол в/в капельно по ве улучшение общего состояния отмеча 500 мг 3 р/сут в течение 7Ч ется на 2Ч4 е сутки, все симптомы забо 10 сут (взрослым и детям левания исчезают на 7Ч10 е сутки.
старше 12 лет);
7,5 Длительно сохраняющаяся инфильтра мг/кг/сут в 3 введения в тече ция паратонзиллярного пространства, ние 7Ч10 сут (детям младше гипертермия, явления шейного лимфа 12 лет) денита и интоксикация являются пока занием для проведения тонзиллэктомии.
При ПА после его вскрытия показано также ежедневное промывание его поло сти растворами антисептиков: Осложнения и побочные эффекты лечения Диоксидин, промывание полости абсцесса 10Ч15 мл 1% раствора Неправильный выбор антибиотика, и л и 2 р/сут в течение 2Ч3 сут или несвоевременное начало антибакте РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ риальной терапии или вскрытие ПА мия (особенно у молодых пациентов) по могут привести к развитию осложне казана при:
ний, перечисленных выше (см. раздел рецидивирующем ПА;
"Клинические признаки и симпто частых обострениях хронического тон мы"). зиллита;
развитии системных инфекционно аллергических заболеваний, обуслов Ошибки ленных стрептококковой инфекцией.
и необоснованные назначения См. "Осложнения и побочные эф Литература фекты".
1. Руководство по оториноларингологии под ред. Солдатова И.Б. М.: Медицина, 1997.
Прогноз 2. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Совре менная антимикробная терапия. Ру Прогноз при паратонзиллите и первич ководство для врачей. СD. 2002.
ном ПА благоприятный. 3. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, Двусторонняя тонзиллэктомия в пери Nose, and Throat Diseases. Second edition.
од ремиссии или абсцесс тонзиллэкто Stuttgart New York: Thieme, 1994.
Глава 21. Риносинусит Глава 21. Риносинусит Риносинусит Ч воспаление слизистой оболочки Указатель описаний ЛС околоносовых пазух.
Адреномиметики Нафазолин Оксиметазолин Антибиотики/муколитики Классификация Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Флуимуцил антибиотик ИТ Выделяют острый, рецидивирующий и хроничес Антигистаминные ЛС Лоратадин кий PC. Критериями острого PC являются длитель Цетиризин ность болезни менее 12 недель и полное исчезнове Антимикробные ЛС Азитромицин ние симптомов после выздоровления. Для рециди Зитролид Хемомицин вирующего PC характерны от 1 до 4 эпизодов ост Амоксициллин/клавуланат рого PC в год, периоды между обострениями (когда Аугментин Медоклав симптомы заболевания отсутствуют и лечение не Панклав Кларитромицин 680 проводится) длятся не менее 8 недель. Наличие Клабакс симптомов в течение более чем 12 недель является Клацид СР Клеримед основным критерием хронического PC. Другим Фромилид критерием считают сохранение признаков воспа Левофлоксацин Таваник лительных изменений на РГ и КТ в течение 4 не Меропенем Моксифлоксацин дель, несмотря на проводимое адекватное лечение.
Авелокс При РС воспалительный процесс может локали Неомицин Полимиксин В зоваться в верхнечелюстной (гайморит), клиновид Рокситромицин Роксид ной (сфеноидит), лобной (фронтит) пазухах и в Сультамициллин ячейках решетчатой кости (этмоидит).
Фрамицетин Изофра В зависимости от этиологических факторов ост Цефотаксим Цефтибутен 803 рые и рецидивирующие РС разделяют на вирус Цефтриаксон ные, бактериальные и грибковые, а хронические Медаксон Офрамакс на бактериальные, грибковые и смешанные.
Цефуроксим Аксетин 609 Кроме того, с учетом особенностей патогенеза вы Глюкокортикоиды деляют внутрибольничный, одонтогенный, поли Будесонид Бенакорт 636 позный, развившийся на фоне иммунодефицит Бенарин ных состояний РС и острую (молниеносную) фор Пульмикорт Преднизолон му микоза ОНП.
Медопред Мометазон 716 Хронические грибковые риносинуситы подразде Назонекс ляют на:
Флутиказон Муколитики/антиконгестанты аллергический (эозинофильный) грибковый си Ацетилцистеин/туаминогептан нусит;
Ринофлуимуцил Муколитики и отхаркивающие ЛС грибковый шар;
Ацетилцистеин поверхностный синоназальный микоз;
Флуимуцил гранулы Флуимуцил раствор хроническую инвазивную форму микоза.
Флуимуцил таблетки Карбоцистеин НПВС:
Флурбипрофен Стрепфен Противогрибковые ЛС Амфотерицин В РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ риносинусит КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Факторы, предрасполагающие к развитию РС Постоянные симптомы Риниты Затруднение носового дыхания Непереносимость НПВС Головная боль Аномалии строения полости носа и ОНП Выделения из носа (иногда зловонные) Иммунодефицитные состояния Заболевания, сопровождающиеся замедлением МЦТ Менее частые симптомы (синдром Картагенера, синдром Янга, муковисцидоз) Снижение обоняния Гранулематоз Вегенера Заложенность ушей Гиперплазия глоточной миндалины, аденоидит Повышение температуры тела Желудочно пищеводный рефлюкс Общее недомогание и кашель Свищ между ротовой полостью и ВЧП ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Бактериологическое исследование Исследование МЦТ, сахариновый тест Риноскопия, фарингоскопия, эндоскопия полости носа (выявление полипов), диафаноскопия УЗИ Рентгенография, КТ и МРТ ОНП Диагностическая пункция и зондирование (оценка проходимости соустья пунктированной пазухи) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Эмпирическая антибактериальная терапия Местное применение антисептиков, ферментов, ГКС Сосудосуживающие ЛС (в сочетании с H1 блокаторами) Муколитики ЛС растительного происхождения Пункции и зондирование ОНП Принудительное дренирование ОНП Носовые души Физиотерапия (ультравысокочастотные токи, микроволновая терапия, ультразвук) "Медикаментозная полипотомия" (системная терапия ГКС) Хирургическое лечение Гипербарическая оксигенация Глава 21. Риносинусит заболевания, сопровождающиеся за Эпидемиология медлением МЦТ (синдром Картагене ра;
синдром Янга;
муковисцидоз);
По расчетным данным, острый РС в Рос гранулематоз Вегенера;
сии ежегодно переносят до 10 млн. чело гиперплазия глоточной миндалины, век. По данным Национального центра по аденоидит;
статистике болезней США, хронический гастроэзофагеальная рефлюксная бо РС стал в этой стране самым распрост лезнь;
раненным хроническим заболеванием, свищ между ротовой полостью и ВЧП.
он диагностирован у 14,7% жителей США. Наиболее часто встречаются гай морит и этмоидит. Этиология ПРС диагностируется примерно у 1% населения. Основными возбудителями ОБРС счи Аллергический (или эозинофильный) таются Streptococcus pneumoniae и Hae грибковый РС встречается у молодых mophilus influenzae. Среди прочих воз людей с сопутствующей бронхиальной будителей называют Moraxella catar астмой. rhalis, Staphylococcus aureus, Strepto Острая инвазивная форма микоза coccus pyogenes, Streptococcus viridans. и ОНП обычно встречается у пациентов с др. (рис. 21.1). Основными анаэробными декомпенсированным диабетическим ке возбудителями РС являются анаэроб тоацидозом, перенесших транспланта ные стрептококки. Однако спектр возбу цию органов, получающих гемодиализ по дителей ОБРС может существенно ва поводу почечной недостаточности, тера рьировать в зависимости от географиче пию препаратами железа. ских, социально экономических и про Хроническая инвазивная форма ми чих условий.
коза не типична для России, встречается Перечень возбудителей внутриболь в африканских странах и Юго Восточ ничных, развившихся на фоне имму ной Азии. нодефитных состояний, и одонтоген Существует целый ряд патологичес ных РС наряду с упомянутыми выше ких состояний, которые, нарушая возду бактериями включает Staphylococcus хообмен и механизмы клиренса ОНП, яв epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, ляются факторами, предрасполагающи Proteus spp., а у иммунодефицитных ми к развитию РС: больных также сапрофитные бактерии риниты;
и грибковую микрофлору. В последние непереносимость НПВС;
годы обсуждается роль хламидий и аномалии строения полости носа и другой атипичной микрофлоры в этио ОНП (искривление перегородки носа;
логии РС.
булла средней носовой раковины;
до Грибковые синуситы чаще вызывают полнительное соустье ВЧП и др.);
ся грибами Aspergillus (в большинстве иммунодефицитные состояния (Х сцеп случаев А. fumigatus'), реже Ч Candida, ленная агаммаглобулинемия;
общая ва Alternaria, Bipolaris и др.
риабельная иммунологическая недоста Острая инвазивная форма микоза точность;
дефицит подклассов IgG;
ОНП наиболее часто обусловлена гриб селективная недостаточность IgA;
ги ками семейства Mucoraceae: Rhizopus, пер IgM синдром;
ВИЧ);
Mucor и Absida.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ S. pneumonia Другие S. aureus M. catarrhalis H. influenzae Анаэробы Прочие стрептококки Рисунок 21.1 Основные возбудители ОБРС чек и утративший способность удалять Патогенез со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного МЦТ.
РС практически всегда развиваются при Внутрибольничный РС наиболее час нарушении мукоцилиарного клиренса, то бывает обусловлен продленной назот когда создаются оптимальные условия рахеальной интубацией.
для развития бактериальной инфекции. Одонтогенный гайморит развивается Пусковым моментом в развитии ОБРС на фоне хронических очагов воспаления, обычно бывает ОРВИ. Выявлено, что кист или гранулем в корнях зубов верх почти у 90% больных ОРВИ в ОНП выяв ней челюсти, в результате попадания в ляются изменения в виде отека слизис ВЧП кусочков пломбировочного матери той оболочки и застоя секрета. Однако ала, корней зубов либо образования сви лишь у 1Ч2% таких больных развивает ща между ротовой полостью и ВЧП по ся ОБРС. сле экстракции зуба.
В развитии хронического РС, помимо Ключевую роль в патогенезе ПРС иг нарушений МЦТ, важную роль играют рают эозинофилы и ИЛ 5, вызывающий аномалии строения внутриносовых их пролиферацию, миграцию в ткани и структур и решетчатого лабиринта, бло дегрануляцию. Однако в настоящее вре кирующие проходимость естественных мя не известно, каким образом эозино отверстий ОНП и нарушающие механиз фильное воспаление приводит к образо мы очищения пазух. Наличие двух или ванию и росту полипов. Существует более соустий ВЧП также создает усло предположение, что миграция эозино вия для заброса уже побывавшей в поло филов в слизистую оболочку ОНП явля сти носа и инфицированной слизи обрат ется специфической иммунной реакцией но в пазуху. В условиях хронического на грибки, попадающие в ОНП в процес воспаления в слизистой оболочке проис се воздухообмена, которая развивается у ходит очаговая или диффузная метапла предрасположенных лиц. В результате зия многорядного цилиндрического эпи дегрануляции в просвете ОНП образует телия в многослойный, лишенный ресни ся очень густой муцин, содержащий Глава 21. Риносинусит большое количество белков, которые Диагноз и рекомендуемые оказывают повреждающее действие на клинические исследования слизистую оболочку, вызывая в ней хро нический воспалительный процесс и рост полипов. Диагноз РС устанавливают на основа Слизисто гнойное отделяемое из пора нии:
женных ОНП может транспортировать анамнестических данных;
ся мерцательным эпителием прямо че клинических проявлений;
рез устье слуховой трубы, что является результатов лабораторных исследова пусковым моментом в развитии экссуда ний;
тивного или хронического воспалитель результатов инструментальных мето ного процесса в среднем ухе. дов обследования.
Поверхностный синоназальный ми коз обусловлен ростом мицелия грибка Для ОБРС характерна связь с перене на корках, образующихся в полостях сенным 5Ч10 дней назад эпизодом ОРВИ.
оперированных ОНП, на поверхности но У пациентов с одонтогенным и грибко вообразований и на скоплениях противо вым гайморитом в анамнезе нередко микробных ЛС или ГКС для местного имеются предшествующие сложные применения, длительно находящихся в пломбировки зубов верхней челюсти, а полости носа. также длительная история неоднократ ных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций Клинические ВЧП, при которых не было получено ни признаки и симптомы какого содержимого.
Для ПРС характерно постепенное про Основными симптомами РС являются грессирование основных симптомов: за затруднение носового дыхания, головная труднение носового дыхания и снижение боль и выделения из носа, менее посто обоняния. Нередко больных беспокоит янными Ч снижение обоняния, зало мучительное ощущение постоянного сте женность ушей, повышение температу кания очень вязкого секрета по задней ры тела, общее недомогание и кашель стенке носоглотки. Во многих случаях (более характерен для детей). ПРС сочетается с БА, непереносимостью При воспалении в ВЧП и лобных пазу НПВС, муковисцидозом.
хах боль локализуется в лице, области переносья и надбровья. Для сфеноидита Лабораторные характерны боли в центре головы и за методы исследования тылке. Бактериологическое исследование.
Выделения бывают слизистыми, гной Материал для исследования может ными и могут отходить при сморкании быть получен из полости носа либо из либо стекать по задней стенке глотки. пораженной пазухи при ее пункции.
Последнее более характерно для пора При РС целесообразен забор отделяе жения клиновидной пазухи и задних от мого из конкретной области, например, делов решетчатого лабиринта. из среднего носового хода, под контро Хронический РС сопровождается теми лем эндоскопа. При заборе материала же симптомами, что и острый, но вне обост высока вероятность попадания "путе рения они значительно менее выражены. вой" микрофлоры.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Отсутствие роста патогенной микро сфеноидите Ч в верхнем. Патологичес флоры при посеве может объясняться кие изменения в среднем и верхнем но как нарушением методики исследова совых ходах (гной, полипы) лучше видны ния, так и вирусной (или иной) этиологи после анемизации слизистой оболочки, ей заболевания. которая достигается аппликацией 0,1% Бактериологическое исследование раствора эпинефрина, распылением пунктата ОНП часто дает ложноотрица 0,1% раствора ксилометазолина или на тельный результат, который объясняют фазолина.
феноменом аутостерилизации гноя в Патологический секрет может быть полостях. выявлен и на задней стенке глотки при Исследование МЦТ позволяет оценить задней риноскопии и фарингоскопии.
состояние мукоцилиарного аппарата Эндоскопическое исследование по слизистой оболочки, то есть выявить од лости носа может быть выполнено же но из наиболее важных патогенетичес стким или гибким эндоскопом диамет ких нарушений при РС. ром 4 мм с углом зрения 300. В случае В клинической практике наиболее ши если носовые ходы очень узкие, по роко используется измерение времени лость носа можно исследовать жестки транспорта. ми эндоскопами диаметром 2,7 мм или Одной из разновидностей этого метода 1,9 мм. Этот метод требует минимума является измерение времени, за которое времени и безболезненно переносится маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт пациентом. Исследование проводят по и др.) перемещается из передних отде сле анемизации и однократного смазы лов полости носа в носоглотку. Большее вания слизистой оболочки носа 5% рас распространение в силу своей простоты твором кокаина. Исследование включа получил сахариновый тест. ет в себя три основных момента: после Его принцип заключается в измерении довательный осмотр нижнего, среднего времени, за которое частица пройдет ус и верхнего носового хода. При этом об ловное расстояние Ч от передних отде ращают внимание на цвет слизистой, лов полости носа до вкусовых рецепто размеры и состояние носовых раковин, ров в глотке. наличие и характер выделений, состоя Показатели сахаринового времени у ние естественных соустий ОНП, гло здоровых людей могут колебаться от 1 до точной миндалины и устьев слуховых 20 минут, составляя в среднем 6 минут. труб. При диаметре соустья ВЧП > 4 мм Однако эти показатели весьма условны. или при его локализации в нижнем но совом ходу (после операции) дисталь ный конец гибкого эндоскопа можно Инструментальные ввести в пазуху и исследовать ее на методы исследования предмет состояния слизистой оболочки При передней риноскопии на фоне диф и наличия содержимого. Метод позво фузной застойной гиперемии и отека ляет выявить дополнительное соустье слизистой оболочки полости носа выяв ВЧП. При хоанальном полипе выявля ляется типичный признак гнойного РС Ч ется образование, ножка которого ис наличие патологического отделяемого в ходит из соустья ВЧП.
области соустий пораженных ОНП. При Диафаноскопия позволяет выявить гайморите и фронтите отделяемое мож снижение пневматизации ВЧП и лобных но увидеть в среднем носовом ходе, а при пазух.
Глава 21. Риносинусит Разница особенно хорошо заметна при строения полости носа и пазух, приводя одностороннем поражении. щие к развитию и рецидивированию РС.
УЗИ Ч быстрый неинвазивный метод, КТ с высоким разрешением позволяет который используется в основном в визуализировать структуры, которые скрининговых целях, для диагностики не видны при обычной РГ. Корреляция воспалительных заболеваний и кист КТ с операционными находками состав ВЧП и лобной пазухи. ляет 96,5%.
Используются как специальные аппа МРТ, хотя и дает лучшую визуализа раты для сканирования ОНП, так и стан цию мягкотканых структур, не относит дартная аппаратура. Чувствительность ся к основным методам диагностики РС.
УЗИ в диапюстике синуситов ниже, чем Данный метод практически не дает у РГ и КТ, и составляет 72,8% для ВЧП, представления о проходимости воздуш 23,1% для лобной пазухи и 11,3% для ных пространств, соединяющих ОНП с ячеек решетчатой кости. полостью носа. МРТ показана только в Рентгенография ОНП обычно выпол отдельных ситуациях Ч например, при няется в носоподбородочной проекции. подозрении на грибковый характер по Для уточнения состояния лобной и кли ражения ОНП или возможную опухоле новидной пазух дополнительно может вую природу заболевания, а также при быть проведено исследование в носо орбитальных и внутричерепных ослож лобной и боковой проекциях. В типичной нениях РС. МРТ является наиболее ин ситуации признаком синусита считают формативным методом при дифферен выявление утолщенной слизистой обо циальной диагностике между мозговой лочки ОНП, горизонтального уровня грыжей (менингоэнцефалоцеле) и опухо жидкости или тотального снижения лью или воспалительным процессом в пневматизации пазухи. Однако в некото области крыши решетчатого лабиринта.
рых случаях интерпретация РГ может Диагностическая пункция и зондиро представлять определенные сложности, вание дают возможность оценить объем например, при наложении окружающих и характер содержимого пораженной па костных структур или гипоплазии пазу зухи и косвенным путем получить пред хи. РГ пазух решетчатой кости малоин ставление о проходимости ее естествен формативна. Некачественная РГ часто ного отверстия.
приводит к диагностическим ошибкам. Для оценки проходимости соустья КТ, которую выполняют в коронарной пунктированной пазухи пользуются проекции, является наиболее информа простой схемой, учитывающей 3 степени тивным методом и постепенно становит нарушения проходимости соустья (табл.
ся "золотым стандартом" исследования 21.1). Для этого шприцом, подключенным ОНП. Только в сложных диагностичес к игле или дренажной трубке, произво ких ситуациях, например, при подозре дят сначала аспирацию содержимого, а нии на деструкцию стенок ОНП или по затем Ч промывание пазухи.
сле предшествующих операций, показа но проведение КТ дополнительно в акси альной проекции. КТ не только позволя Дифференциальный диагноз ет установить характер и распростра ненность патологических изменений в Для вирусных и бактериальных РС бо ОНП, но и выявляет причины и индиви лее характерно одновременное пораже дуальные особенности анатомического ние нескольких пазух (полисинусит).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 21.1. Оценка проходимости естественного соустья ОНП Нормальная При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, проходимость соустья при промывании жидкость свободно изливается в полость носа Нарушение При аспирации создается отрицательное давление, при промывании проходимости I степени жидкость свободно попадает в полость носа (клапанный механизм и отрицательное давление в пазухе) Нарушение Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении проходимости II степени давления на поршень шприца Нарушение Ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны: имеется полная блокада проходимости III степени соустья Изолированное поражение одной па стоящих преимущественно из отечной зухи (моносинусит) типично для грибко ткани, инфильтрированной эозинофи вого и одонтогенного РС. лами.
Признаками РС, вызванного типич ными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются снижение обо Общие принципы лечения няния, наличие уровня жидкости на РГ и эффективность традиционной терапии. Основными целями лечения РС являются:
Отличительные особенности РС, вы сокращение длительности заболева званных другими микроорганизмами, ния;
зловонные выделения из носа, тотальное предупреждение развития орбиталь снижение пневматизации ОНП на РГ, ных и внутричерепных осложнений;
более медленная положительная дина эрадикация возбудителя.
мика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения. С этих позиций базисным методом ле Аллергический (или эозинофильный) чения ОБРС (среднетяжелых и тяже грибковый РС характеризуется выявле лых форм) и обострения хронического нием при эндоскопии множественных по РС является эмпирическая антибакте липов, а также весьма характерного отде риальная терапия.
ляемого желтого, зеленого или бурого цве К основным показаниям для назначе та очень вязкой резиноподобной консис ния противомикробных ЛС относятся:
тенции. Аналогичное отделяемое Ч аллер характерный для РС анамнез;
гический муцин Ч обнаруживают во всех выраженность клинических проявле пораженных пазухах во время операции. ний;
Одонтогенный гайморит обычно при наличие гнойного отделяемого в носо обретает первично хроническое течение, вых ходах.
сопровождается образованием полипов, грануляций или грибковых конкремен Антибактериальная терапия с учетом тов в пазухе. вида и чувствительности конкретного Хроническая инвазивная форма мико возбудителя, идентифицированного при за сопровождается образованием грибко бактериологическом исследовании, от вых гранулем с инвазией их в костные нюдь не гарантирует успех в связи с вы структуры и мягкие ткани лица. сокой вероятностью попадания в иссле ПРС характеризуется образованием и дуемый материал "путевой" микрофло рецидивирующим ростом полипов, со ры при заборе материала. Кроме того, Глава 21. Риносинусит результаты исследования чувствитель 10Ч15 сут (взрослым);
ности выявленного микроорганизма in по 20Ч45 мг/кг/сут (рассчи vitro не всегда коррелируют с клиничес тывают по амоксициллину) в кой эффективностью отдельных анти 3 приема в течение 10Ч15 сут и л и бактериальных ЛС. Причинами этого мо (детям) или гут быть значительное усиление ан Цефуроксим внутрь по 0,25Ч0,5 г тибактериальной активности в резуль 2 р/сут в течение 10Ч15 сут тате однонаправленного эффекта анти (взрослым);
по 30Ч40 мг/кг/сут биотика и его метаболита и способность в 2 приема в течение 10Ч15 сут целенаправленно достигать бактерицид (детям) ных концентраций именно в очаге ин фекции. Эти качества характерны, в ча С учетом спектра типичных возбуди стности, для макролидных антибиоти телей и российских данных об их анти ков, клиническая эффективность кото биотикорезистентности препаратом пер рых существенно превышает результа вого выбора при ОБРС является амокси ты лабораторного исследования чувст циллин.
вительности. В отсутствие заметного клинического При выборе противомикробного ЛС эффекта по прошествии трех дней сле первостепенное значение имеет чувст дует заменить препарат на антибиотик, вительность к нему типичных возбуди активный в отношении пенициллин ре телей заболевания S. pneumonia и зистентностных S. pneumonia и проду Н. influenzae. Однако в последние годы цирующих лактамазы Н. influenzae.
наблюдается увеличение количества В этом случае назначают цефалоспари штаммов этих микроорганизмов, рези ны IIIЧIV поколения или новые фторхи стентных к наиболее распространен нолоны:
ным антибактериальным препаратам, что является основной проблемой в ра Левофлоксацин внутрь 0,5 г циональной антибактериальной тера 1 р/сут 5Ч10 сут (взрослым) и л и пии РС. или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 5Ч10 сут (взрослым) и л и Антибактериальная терапия ОБРС или Спарфлоксацин внутрь по 0,4 г и л и Амбулаторно преимущественно на 1 р/сут 5Ч10 сут (взрослым) или значают пероральные противомикроб Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут ные ЛС. в течение 10Ч15 сут (взрослым);
по 9 мг/кг/сут в 1Ч2 приема Амоксициллин внутрь по 0,5Ч1 г 10Ч15 сут (детям) 3 р/сут в течение 10Ч15 сут (взрослым);
по 30Ч60 мг/кг/сут При непереносимости препаратов пе в 3 приема в течение 10Ч15 сут нициллинового ряда (а из за возмож и л и (детям) или ных перекрестных аллергических реак Амоксициллин/клавуланат внутрь ций также нельзя назначать и цефало по 0,375Ч0,625 г 3 р/сут в тече спорины) ЛС выбора являются макро ние 10Ч15 сут (взрослым);
лиды, такие как азитромицин, кларит внутрь по 1 г 2 р/сут в течение ромицин, рокситромицин:
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кларитромицин внутрь по 0,25Ч тов моложе 16 лет к альтернативным ЛС 0,5 2 р/сут или 0,5 г 1 р/сут 10Ч относят макролиды.
15 сут (взрослым);
по 15 мг/кг/ Дозы и длительность применения ука и л и сут в 2 приема (детям) или занных ЛС подробно описаны выше (см.
Рокситромицин внутрь по 0,15 г "Антибактериальная терапия ОБРС").
2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10Ч Учитывая значительную роль обструк 15 сут (взрослым);
по 5Ч ции естественных отверстий ОНП в пато 8 мг/кг/сут в 2 приема (детям) генезе РС, большое значение в его терапии имеют сосудосуживающие ЛС, которые В случае госпитализации пациента назначают либо местно, либо перорально:
предпочтительным является паренте ральный путь введения противомикроб Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1Ч ных ЛС: 2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 5Ч7 суток (взрослым);
Амоксициллин/клавуланат в/в по 0,05% спрей, по 1Ч2 дозе в каж 1,2 г 3 р/сут 7Ч10 сут (взрос дую ноздрю 2 р/сут не более 5Ч и л и лым);
20Ч45 мг/кг/сут в 3 вве 7 суток (детям) или и л и дения 7Ч10 сут (детям) или Нафазолин, 0,1% капли, по 1Ч2 капли Ампициллин/сульбактам в/м 1,5Ч в каждую ноздрю 2Ч4 р/сут не 3 г/сут в 3Ч4 введения 7Ч более 5Ч7 суток (взрослым);
0,05% 10 сут (взрослым);
по 150 капли, по 1Ч2 капли в каждую но и л и мг/кг/сут в 3Ч4 введения 7Ч здрю 2Ч4 р/сут (детям) или и л и 10 сут (детям) или Оксиметазолин, 0,05% капли, по 1Ч Цефотаксим в/м по 1Ч2 г 3 р/сут 2 капли в каждую ноздрю 2Ч 7Ч10 сут (взрослым);
по 50Ч р/сут не более 5Ч7 суток (взрос 100 мг/кг/сут в 3 введения (де лым);
0,025% капли, по 1Ч2 капли и л и тям) или в каждую ноздрю 2Ч4 р/сут Цефтриаксон в/м по 1Ч2 г (детям) 1 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
по 20Ч75 мг/кг 1 р/сут (детям) Пероральные ЛС практически всегда применяют в сочетании с H1 блокатора ми: псевдоэфедрин + лоратадин, псевдо Антибактериальная терапия эфедрин + цетиризин и др. Эти ЛС в обострений хронического РС кратчайшие сроки устраняют отек сли зистой оболочки носа, восстанавливают При лечении обострений хронического носовое дыхание и проходимость естест PC ЛС выбора считается амоксицил венных отверстий ОНП.
лин/клавуланат в пероральной форме. Из муколитических ЛС для улучше К альтернативными ЛС (назначают в ния эвакуации секрета из ОНП применя случае неэффективности противомикроб ют ацетилцистеин и карбоцистеин:
ных ЛС выбора) в настоящее время отно сят фторхинолоны IIIЧIV поколений. Ацетилцистеин внутрь 400Ч Спектр антимикробного действия пре 600 мг/сут в 1Ч2 приема (взрос паратов данной группы максимально лым);
по 10 мг/кг/сут (детям адаптирован к возбудителям инфекций до года);
по 100 мг 2 р/сут верхних дыхательных путей. У пациен (детям 1Ч2 лет);
по 100 мг Глава 21. Риносинусит 3 р/сут (детям 2Ч6 лет);
по исхождения, которые обладают противо 200 мг 2Ч3 р/сут (детям 6Ч воспалительным и муколитическим дей и л и 14 лет) или ствием. Классическим и наиболее извест Карбоцистеин внутрь по 750 мг ным представителем данной группы яв 3 р/сут (взрослым);
2,5% сироп, ляется комбинированное ЛС, в состав ко по 15 мл 3 р/сут (взрослым);
торого входят компоненты хорошо изве 2,5% сироп, 2,5Ч5 мл 4 р/сут стных лекарственных растений: корень (детям 2Ч5 лет);
2,5% сироп, по горечавки, трава вербены и щавеля, цве 10 мл 4 р/сут (детям 5Ч12 лет) ты первоцвета и бузины. Это ЛС способно уменьшать выраженность отека слизис той оболочки полости носа и облегчать В лечении ринитов и синуситов эф эвакуацию секрета из ОНП. Кроме того, фективен комбинированный аэрозоль оно повышает активность реснитчатого двойного действия Ринофлуимуцило, эпителия и ускоряет эвакуацию секрета в состав которого входят ацетилци из ОНП, оказывает иммуностимулирую стеин и туаминогептана сульфат. щее и противовирусное действие (предот Ацетилцистеин, действуя топичес вращает репликацию вирусов гриппа А, ки, оказывает быстрое разжижаю парагриппа, а также респираторно син щее действие на слизистые выделе цитиального вируса). Доказано, что до ния путем разрыва дисульфидных бавление этого комбинированного ЛС к связей гликопротеидов слизи. Кро антимикробной терапии увеличивает эф ме того, ацетилцистеин оказывает фективность последней примерно на 35%.
противовоспалительное действие Важными методами лечения ОБРС и за счет торможения хемотаксиса хронического PC являются пункции и лейкоцитов, а также обладает анти зондирование ОНП. Они позволяют про оксидантными свойствами. Туами мыть пораженную пазуху антисептичес ногептана сульфат при местном ким раствором, удалить из нее патологи применении оказывает сосудосу ческий секрет, ввести ЛС (антисептики, живающее действие, устраняет протеолитические ферменты, ГКС). В не отек и гиперемию слизистой обо которых случаях пункция и промывание лочки, не вызывая нежелательных ОНП позволяют ликвидировать блокаду системных эффектов. Муколитиче ее естественного соустья. Считают, что ское и репаративное действие аце регулярное удаление экссудата при тилцистеина дополняется сосудо гнойном PC защищает от протеолиза суживающим эффектом туамино факторы местного иммунитета и в 2Ч гептана сульфата, способствующим раза повышает содержание Ig и компле устранению отека, очищению и вос мента в пораженной пазухе, стимулируя становлению проходимости ОНП. механизмы местной антибактериальной Благодаря перечисленным эффек защиты. Наиболее распространена и лег там достигается быстрое заживле че выполнима пункция ВЧП;
она чаще ние слизистой оболочки носовых всего используется в лечении PC.
ходов и уменьшение симптомов Метод принудительного дренирова воспаления. ния ОНП имеет определенные преиму щества перед лечением повторными В лечении острого и хронического РС пункциями. Наличие катетера создает используют также ЛС растительного про дополнительный путь для эвакуации се РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ крета из пораженной пазухи, увеличива Моксифлоксацин внутрь 0,4 г и л и ет воздухообмен, ликвидирует отрица 1 р/сут 5Ч10 сут (взрослым) или тельное давление при блокированном Спарфлоксацин внутрь 0,4 г и л и или работающем как клапан естествен 1 р/сут (взрослым) или ном соустье. Цефтриаксон в/м 1Ч2 г 1 р/сут Среди других методов, которые ис 7Ч10 сут (взрослым);
по 20Ч пользуются в лечении PC, необходимо 75 мг/кг 1 р/сут (детям) отметить носовые души, промывание по лости носа теплым изотоническим рас У всех пациентов с этими формами PC твором и физиотерапию (ультравысоко необходимо бактериологическое иссле частотные токи, микроволновая терапия, дование микрофлоры среднего носового ультразвук). хода и ОНП. Однако к результатам дан Показания к хирургическому лече ного исследования надо относиться кри нию при бактериальном РС возникают тически и соотносить их с клинической при неэффективности проводимой анти эффективностью выбранного ЛС.
бактериальной терапии и развитии ор Комплексное лечение РС, развивше битальных или внутричерепных ослож гося на фоне дефицита гуморального нений. При хирургических вмешатель звена иммунитета, должно включать ре ствах на ОНП предпочтение отдается гулярную заместительную терапию Ig.
щадящим функциональным методам с Терапия насыщения:
использованием ригидных эндоскопов и мягкотканых шейверов. Иммуноглобулин человеческий нор мальный в/в капельно (со скоро стью 20 капель в мин) 0,3Ч Особенности лечения 0,5 г/кг 1 раз/нед различных форм РС Терапия насыщения проводится до Учитывая широкий спектр возбудителей, достижения претрансфузионного уров лечение внутрибольничных, развивших ня Ig в сыворотке крови пациента ся на фоне иммунодефицитных состоя мг/дл (в обычных условиях этот уровень ний РС, а также одонтогенных гаймори предотвращает развитие тяжелых бак тов представляет большие сложности. териальных инфекций), а затем реко При эмпирической антибактериальной мендуется поддерживающая терапия:
терапии ЛС выбора являются фторхино лоны IIIЧIV поколений, которые в тяже Иммуноглобулин человеческий нор лых случаях назначают внутривенно, це мальный в/в капельно (со скоро фалоспорины или карбапенемы: стью 20 капель в мин) 0,3Ч 0,5 г/кг 1 раз в 3Ч4 /нед Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 5Ч10 сут или в/в по 500 мг 1Ч У больных с внутрибольничным РС, по 2 р/сут 7Ч10 сут (взрослым) мимо массивной системной антибактери или альной терапии, оправдано местное приме и л и Меропенем в/в по 0,5Ч1 г 3 р/сут нение противомикробных ЛС, в частности 7Ч10 сут (взрослым);
10Ч назального спрея фрамицетина, или ком 20 мг/кг 3 р/сут 7Ч10 сут бинированных ЛС (неомицин + полимик и л и (детям) или син + дексаметазон + фенилэфрин):
Глава 21. Риносинусит Фрамицетин, спрей, по одной дозе в Мометазон, спрей, по 50 мкг в каждый носовой ход 4Ч6 р/сут каждую ноздрю 2 р/сут 1Ч и л и до 10 сут 2 мес или Флутиказон, спрей, по 50 мкг в Консервативная терапия одонтогенно каждую ноздрю 2 р/сут 1Ч2 мес го гайморита, даже проводимая с учетом чувствительности конкретных микроор Эффективность короткого курса сис ганизмов, не приводит к излечению. Лече темной терапии, называемого "медика ние, как правило, должно быть хирурги ментозной полипотомией", во многих ческим. Операция заключается во вскры случаях не уступает эффективности хи тии пораженной ВЧП наружным или эн рургического лечения:
доназальным доступом и пластическом закрытии свища между полостью рта и Преднизолон внутрь 10 сут по пазухой в тех случаях, когда он имеется. 0,5Ч1 мг/кг/сут Для профилактики побочных эффек Фармакотерапия полипозного РС тов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся При ПРС существующие ЛС позволяют доза Ч во время обеда. С 11 го дня дозу лишь приостанавить рост полипов, удли преднизолона постепенно снижают до нить промежутки между рецидивами, но полной отмены ЛС. Весь курс лечения не излечить заболевание. Тем не менее ле занимает 14Ч16 сут. Такой курс назна чение ПРС (за исключением солитарных и чают (не чаще двух раз в год) при нали обтурирующих полипов) следует начинать чии противопоказаний к хирургическо с фармакотерапии, хирургическое вмеша му вмешательству, а также в тех случ тельство должно выполняться при неэф аях, когда полипы рецидивирируют в фективности консервативного лечения. очень короткие сроки после операции.
Для лечения ПРС и профилактики Оптимальной тактикой в лечении ПРС, роста полипов после хирургического особенно ассоциированного с БА, непере вмешательства могут использоваться носимостью НПВС, назальной и бронхи как системная терапия ГКС, так и тера альной гиперреактивностью, является со пия ГКС для местного применения. четание системной терапии ГКС и хирур Доказана эффективность местного гического лечения. В этих ситуациях вме применения ГКС. Будесонид, флутика шательство выполняют на фоне короткого зон и мометазон характеризуются высо курса системной терапии ГКС в течение кой местной активностью и минимальной трех дней до и трех дней после операции:
биодоступностью, что особенно важно при терапии ПРС у пациентов, которым Преднизолон внутрь (no 20Ч30 мг показаны длительные многомесячные в 8 часов утра и 10 мг в обед) 6 сут курсы лечения.
Системная фармакотерапия ГКС пе Беклометазон, спрей, по 100 мкг в каж ред операцией способствует уменьше и л и дую ноздрю 3 р/сут 1Ч2 мес или нию размеров полипов, снижает отек и Будесонид, спрей, по 100 мкг в каж кровоточивость тканей и позволяет хи дую ноздрю 2 р/сут 1Ч2 мес рургу сохранить анатомические струк или туры и интактную слизистую оболочку.
и л и РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эффективность других методов фар Лечение поверхностного синона макотерапии ПРС (противогрибковые зального микоза заключается в уда ЛС, десенсибилизация аспирином) ин лении субстрата для роста мицелия тенсивно исследуется в последние годы, грибков.
и, возможно, некоторые из них в бли жайшем будущем займут свое место в арсенале средств лечения. Оценка В хирургическом лечении превалиру эффективности лечения ет тенденция к минимальной инвазивно сти. Менее травматичные функциональ Критерии эффективности фармакоте ные эндоскопические вмешательства да рапии РС:
ют лучшие результаты, сопровождают уменьшение выраженности основных ся меньшим числом осложнений, реже симптомов (головной боли, выделений, способствуют прогрессированию заболе заложенности носа);
вания и развитию БА, чем классические улучшение общего состояния пациента;
операции с радикальным удалением положительная динамика изменений слизистой оболочки и носовых раковин, на РГ.
особенно выполняемые без соответству ющей медикаментозной подготовки или При остром РС выздоровление насту на фоне неполной ремиссии заболевания. пает в сроки от нескольких дней до 2Ч 3 нед. При неадекватном лечении остро го, а чаще хронического PC возможно Терапия грибковых форм РС развитие внутричерепных и орбиталь ных осложнений.
Лечение острой инвазивной формы ми коза ОНП должно включать радикальное (по возможности) хирургическое удале Осложнения ние всех пораженных и некротизирован и побочные эффекты ных тканей, в/в введение высоких доз ам лечения фотерицина В, коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) Побочные эффекты ГКС и сосудосужи и гипербарическую оксигенацию: вающих ЛС для местного применения описаны в главе УРинитФ.
Амфотерицин В в/в по 1 мг/кг че См. гл. 22. УРинитФ.
рез день или 2 р/нед Инъекции ГКС депо в носовые ракови При грибковом шаре назначение про ны связаны с риском эмболии сосудов тивогрибковых ЛС не требуется. Лече сетчатки и развития слепоты.
ние Ч хирургическое (эндоскопичес кое). Полное удаление грибковых масс из ОНП гарантирует выздоровление.
Ошибки Лечение аллергического грибкового и необоснованные назначения риносинусита Ч хирургическое (при на личии крупных полипов). Эффективность назначения противогрибковых ЛС не до Из за высокой вероятности вирусной эти казана. ологии, выраженной тенденции к самовы Глава 21. Риносинусит здоровлению, антибактериальная терапия 2. Лопатин А.С. Острые воспалительные при легкой форме острого РС не показана. заболевания околоносовых пазух. Спра Назначение антигистаминных ЛС (H1 вочник поликлинического врача. № 1, блокаторов) при РС не показано, за ис 2002;
29Ч32.
ключением случаев, когда РС развивает 3. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тара ся на фоне аллергического ринита и при сов А.А. Влияние антибиотикорезис вирусном РС. тенстности на выбор антимикроб H1 блокаторы второго поколения нель ных препаратов в оториноларинголо зя применять в сочетании с макролида гии. Consilium Medicum. № 8, 2002;
3:
ми и противогрибковыми ЛС из за воз 352Ч357.
можности развития кардиотоксического 4. Тарасов А.А. Особенности клинической эффекта. картины и обоснование выбора анти В настоящее время достоверных дан биотиков при остром бактериальном ных, касающихся эффективности и бе синусите различной этиологии. Авто зопасности введения ГКС депо при ПРС, реф. дисс. к.м.н. Смоленск, 2003.
нет. 5. Adams P.F., Benson V. Current Estimates Применение фторхинолонов противо from the National Health Interview показано детям моложе 16 лет. Survey, 1991;
Vital Health. Stat. 1992;
10 (184): 95.
6. Antimicrobial Treatment Guidelines for Прогноз Acute Bacterial Rhinosinusitis Sinus and Allergy Partnership Otolaryngol. Head При остром PC прогноз благоприятный. Neck Surg. № 1, 2000;
123 (Pt 2): 1Ч32.
При хроническом РС, протекающем без 7. Van Buchem F.L., Knottnerus J.A., осложнений, прогноз, как правило, бла Schrijnemaekers V. J., Peeters M.F. Pri гоприятный и зависит от морфологичес mary care based randomised placebo con ких изменений и длительности процесса. trolled trial of antibiotic treatment in acute При одонтогенном гайморите, грибковых maxillary sinusitis. Lancet. 1997;
349:
РС, ПРС в большинстве случаев необхо 683Ч687.
димо хирургическое лечение. 8. International Rhinosinusitis Advisory Board. Infectious Rhinosinusitis in Adults:
>
Литература ENT Journal. № 12, 1997;
76: 2Ч22.
9. Kuhnemund M., Lopatin A.S., Amedy R.J., 1. Лопатин А.С., Сидоренко И.В., Черкасо Mann W.J. Endonasal Sinus Surgery:
ва И.В., Леснова О.А. Характер пораже Extended vs. Limited Approach. Am. J.
ния ЛОР органов у больных с первичны Rhinol. 2002;
16: 187Ч192.
ми дефектами гуморального звена им 10. Rice D.H. Microbiology. In: Donald P.J., мунитета. Вестн. оторинолар. № 4, Gluckman J.L., Rice D.H., Editors. The 2002;
15Ч17. Sinuses. New York: Raven Press, 1995.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 22. Ринит Ринит Ч воспаление слизистой оболочки полости Указатель описаний ЛС носа. Это одно из наиболее распространенных забо Адреномиметики леваний человека, приводит к существенному сни Ксилометазолин жению качества жизни, нарушению сна и в тяже Оксиметазолин лых случаях создает проблемы в обучении и про Псевдоэфедрин фессиональной карьере пациента. Ринит является Тетризолин предвестником и фактором риска развития других Эпинефрин заболеваний: БА, острого и хронического риносину Эфедрин сита, среднего отита. Ринит может представлять Антигистаминные ЛС Азеластин собой как самостоятельное заболевание, обуслов Акривастин ленное воздействием различных факторов (вклю Дезлоратадин чая патогенные микроорганизмы, аллергены, фак Эриус торы, загрязняющие окружающую среду, термиче Диметинден ские, механические и иные воздействия), так и Дифенгидрамин Клемастин быть проявлением других соматических расст Левокабастин ройств (вегето сосудистой дистонии, заболеваний Лоратадин эндокринной системы, нарушения обмена веществ).
Терфенадин Выделяют аллергический, инфекционный, неал Фексофенадин лергический эозинофильный, вазомоторный, ги Хифенадин пертрофический и атрофический ринит. В зависи Хлоропирамин Цетиризин мости от длительности заболевания ринит подраз Ципрогептадин деляют на острый и хронический.
Эбастин Глюкокортикоиды Беклометазон Беклоджет 250 Аллергический ринит Будесонид Бенакорт Бенарин Эпидемиология Пульмикорт Преднизолон Распространенность АР за прошедшее столетие Медопред выросла в десятки раз. В развитых странах АР Флутиказон страдает от 10 до 30% людей.
Мометазон Назонекс Муколитики/ антиконгестанты Классификация Ацетилцистеин/ туаминогептан Ринит бывает интермиттирующий (сезонный), пер Ринофлуимуцил систирующий (круглогодичный) и профессиональ М холинолитики Ипратропия бромид 672 ный (возможна и не аллергическая природа) АР.
Атровент Н В зависимости от выраженности клинических про Стабилизаторы мембран явлений выделяют следующие формы заболевания:
тучных клеток легкая: имеются лишь незначительные клини Кетотифен ческие проявления, не нарушающие дневную Кромоглициевая кислота Глава 22. Ринит СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ринит КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Реже:
Затруднение носового дыхания Кашель Снижение обоняния Ринорея Гнусавый оттенок голоса Слезотечение Жжение (зуд) в полости носа Головная боль Проявления конъюнктивита Приступообразное чиханье Общее недомогание Заложенность ушей и нарушение сна ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование Определение пу Цитологическое Анамнез (связь с определенны Риноскопия мазка из полости скового фактора:
исследование но ми аллергенами) Микробиологи носа на микро медикаментоз сового секрета Передняя риноскопия (проба с ческое иссле флору и чувстви ный (длительная (эозинофилы со эпинефрином, симптом Воячека) дование носо тельность к анти терапия сосудо ставляют более Общий анализ крови вого секрета биотикам суживающими 10% клеточной (эозинофилия) Определение ЛС для местного популяции) Иммунологический анализ крови уровня железа применения), Акустическая (определение концентрации обще в сыворотке гормональный ринометрия го и аллерген специфического IgE) крови (беременность, Микроскопия мазка отделяемого Рентгеногра пубертатный воз из полости носа фия или КТ раст), рефлек Аллергические диагностические околоносовых торный (пище пробы (прик тест, скарификацион пазух (исключе вой, холодовой), ные, внутрикожные пробы, внут ние синусита) идиопатический риносовой провокационный тест) Неаллергический Инфекционный Атрофический Вазомоторный эозинофильный Аллергический ринит ринит ринит ринит ринит ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Острый ринит: ГКС для местного Элиминация аллергенов Ирригация поло Устранение пус Симптоматическое применения СДC сти носа (удале ковых факторов (ножные ванны, Ингибиторы лей H1 блокаторы системные ние корок, ув ГКС для местно эвакуация секрета, котриеновых ре и для местного применения лажнение) го применения сосудосуживающие цепторов (легкая и среднетяжелая Антибактериаль Системные ГКС препараты Десенсибилиза формы, возможно в комби ная терапия коротким курсом коротким курсом) ция АСК нации с системными сосу Растворы, масла Щадящее хирур Местное досуживающими ЛС) и мази, содер гическое вмеша применение ГКС для местного примене жащие витами тельство антибактериальных ния (среднетяжелая ны (А, В2) для Физиотерапия ЛС сроком на 5Ч и тяжелая формы) местного приме Иглорефлексо 7 сут и системные (курсами) нения терапия Муколитики Стабилизаторы мембран Муколитики Увлажнение тучных клеток Хирургическое полости носа Сосудосуживающие ЛС лечение (короткими курсами) Рецидивирующий М холиноблокаторы и хронический Хирургическое вмешатель ринит:
ство (при аномалиях анато То же мического строения полос + ти носа, необратимой Пероральные или гипертрофии нижних носо интраназальные вых раковин) вакцины РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ активность и/или сон, пациент осозна IgE, мигрируют в слизистую оболочку но ет наличие проявлений заболевания, са и распознают попавшие туда аллерге но может обойтись и без лечения;
ны. Связывание тучной клетки с аллерге среднетяжелая: симптомы ринита на ном немедленно вызывает ее активацию и рушают сон, препятствуют работе, дегрануляцию. При этом в межклеточное учебе, занятиям спортом, качество вещество выделяются медиаторы воспа жизни существенно ухудшается;
ления, главным из которых является гис тяжелая: симптомы настолько выра тамин. Воздействуя на стенки сосудов, жены, что пациент не может нормаль медиаторы повышают их проницаемость, но работать, учиться, заниматься спор что вызывает отек тканей и ринорею. Они том или досугом в течение дня и спать также стимулируют секрецию желез и ночью, если не получает лечения. расширяют артериовенозные анастомозы (дроссельные вены), что увеличивает кровенаполнение кавернозной ткани, Этиология и патогенез размеры носовых раковин и вызывает за труднение носового дыхания. Гистамин Основными факторами, вызывающими раздражает окончания афферентных появление симптомов АР, являются со нервов слизистой оболочки, что вызывает держащиеся в воздухе аллергены, кото ощущение жжения и рефлекторные при рые принято делить на три группы: ступы чиханья. В ранней фазе симптомы аэроаллергены внешней среды (пыль ринита появляются уже спустя несколько ца растений);
минут после контакта с аллергеном.
аэроаллергены жилищ (клещей домаш Через несколько часов после разреше ней пыли, животных, насекомых, плесе ния ранней фазы, даже без повторного ни, некоторых домашних растений);
контакта с аллергеном, возникает отсро профессиональные аллергены. ченная или поздняя фаза аллергического ответа, которая характеризуется вторич Помимо этого, выделяют следующие ным повышением содержания гистамина и пусковые факторы, которые приводят к других медиаторов воспаления, а также развитию неспецифической назальной увеличением количества эозинофилов и гиперреактивности (повышенная чувст базофилов в слизистой оболочке полости вительность к разнообразным неспеци носа. Т лимфоциты 2 го типа, активирую фическим воздействиям) и могут спрово щиеся при взаимодействии с антиген пре цировать развитие заболевания или спо зентирующими клетками, участвуют собствовать его обострению: только в заключительной фазе патогенеза холодовое воздействие;
АР (для их накопления требуется доволь острая пища;
но длительный интервал времени). Их ци эмоциональные нагрузки;
токины (преимущественно ИЛ 5) участву стрессовые ситуации. ют в поддержании тканевой эозинофилии.
Естественное течение АР существенно Патогенез АР является классическим отличается от описанной выше последова примером IgE опосредованной аллерги тельности событий, происходящих после ческой реакции первого типа, которая однократной провокации. Повторные воз состоит из двух фаз. действия тех же концентраций аллергена В ранней фазе аллергического ответа вызывают более выраженные клиничес тучные клетки, несущие специфические кие симптомы. Этот феномен, названный Глава 22. Ринит праймирующим эффектом, заключается жжение (зуд) в полости носа;
в том, что воздействие аллергена подго приступообразное чиханье.
тавливает слизистую оболочку к последу ющим контактам, делая ее более чувстви Реже больных беспокоят снижение тельной. В результате при каждой после обоняния, головная боль, проявления дующей провокации количество пыльце конъюнктивита, общее недомогание и вых частиц, требующееся для появления нарушение сна.
симптомов ринита, снижается в десятки Особенности клинической картины ос раз. Этим объясняется и тот факт, что ли новных форм АР представлены в табли ца, сенсибилизированные к пыльце дере це 22.1.
вьев и луговых трав, после окончания се зона цветения отвечают выраженными симптомами ринита даже на минималь Диагноз и рекомендуемые ные концентрации пыльцы трав в воздухе. клинические исследования При персистирующем (круглогодич ном) рините, когда имеет место длитель При сборе анамнеза удается установить ное воздействие низких концентраций связь появления симптомов с определен аллергена, развивается хроническое вос ными аллергенами.
паление в слизистой оболочке носа. Дока Для пыльцевой аллергии характерно:
зано, что у больных любой формой АР, сочетание АР и конъюнктивита;
даже в отсутствие повторных воздейст сезонность обострений (появление вий аллергена в течение длительного признаков болезни весной, летом и времени, в силу ряда причин сохраняют ранней осенью Ч в период цветения ся воспалительные изменения Ч "мини растений);
мальное персистирующее воспаление". метеозависимость (ухудшение само В патогенезе АР присутствует и ней чувствия больных в сухую ветреную рогенный компонент воспаления, прояв погоду, когда создаются наилучшие ус ляющийся при высвобождении нейро ловия для распространения пыльцы);
пептидов из окончаний холинэргических перекрестная пищевая сенсибилиза и пептидэргических нейронов. ция (примерно в 40%) и непереноси В основе неспецифической гиперреак мость некоторых фитопрепаратов.
тивности слизистой оболочки носа у боль ных АР могут лежать конституциональ При бытовой аллергии типичны:
ные особенности, изменение чувствитель эффект элиминации (уменьшение или ности рецепторов к медиаторам и раздра исчезновение симптомов АР вне дома жающим стимулам, снижение порога ре (на даче, в командировке, в отпуске);
флекторных реакций, а также сосудистые обострения в сырое время года (осе и микроциркуляторные изменения. нью, зимой, ранней весной);
усиление симптомов в первую полови ну ночи;
Клинические появление симптомов при уборке квар признаки и симптомы тиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг.
К основным симптомам АР относятся:
затруднение носового дыхания;
Для аллергии на шерсть животных выделения из носа (ринорея);
характерно:
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 22.1. Характеристики основных форм АР Клинические проявления Интермиттирующий (сезонный) Персистирующий (круглогодичный) Выделения из носа Водянистые, обильные Слизистые Чиханье Приступами Постоянное Заложенность носа Преходящая Доминирующий признак, особенно выражена ночью Снижение обоняния Редко Довольно часто Коньюнктивит Обычно Редко Сопутствующий Не характерен Нередко хронический риносинусит Вероятность развития БА 10Ч40% 30Ч60% Связь появления Отчетливая: весной Ч пыльца Нечеткая: обострения при сезонных и исчезновения симптомов деревьев;
начало лета Ч пыльца пиках размножения клещей в сырые со временем года злаковых трав;
позднее лето Ч осенние месяцы;
середина влажного пыльца сорных трав лета Ч грибы Alternaria, Cladosporium Влияние жилищных условий, Отсутствует Имеется контакта с домашним животным Влияние погодных условий Улучшение самочувствия Холодный воздух, резкие перепады в дождливую безветренную температуры ухудшают самочувствие погоду возникновение симптомов при контак крыльев носа и над верхней губой (при те с животными и ношении одежды из обильных выделениях из носа). У лиц, шерсти и меха;
вынужденных из за зуда постоянно по непереносимость ЛС, содержащих тирать кончик носа, на коже спинки носа белки животных (гетерологичные сы образуется поперечная складка. У детей воротки, иммуноглобулины и т.д.). этот привычный жест называют "аллер гическим салютом". Довольно типичны При грибковой аллергии отмечаются: ми, особенно при сезонной аллергии, яв непереносимость продуктов, содержа ляются и проявления конъюнктивита.
щих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, При передней риноскопии и эндоско кисломолочные продукты);
пическом исследовании выявляются ухудшение состояния во влажную по отек носовых раковин, серый или циано году, при посещении сырых, плохо тичный цвет и характерная пятнистость проветриваемых помещений;
слизистой оболочки (симптом Воячека), а сезонное или круглогодичное течение в момент обострения Ч значительное ко болезни с ухудшением весной, летом и личество белого, иногда пенистого секре в начале осени;
та в носовых ходах. При многолетнем наличие очагов грибковой инфекции. анамнезе персистирующего АР наблю даются полипозные изменения слизис Внешние проявления АР скудны. Об той оболочки, обычно в области среднего ращают на себя внимание приоткрытый носового хода, гипертрофия и полипоз рот, темные круги под глазами (из за ное перерождение задних концов ниж стаза в периорбитальных венах в резуль них носовых раковин. Проба с эпинеф тате постоянно нарушенного носового рином демонстрирует обратимость вы дыхания), отечность и гиперемия кожи явленных изменений. Следует обращать Глава 22. Ринит внимание на аномалии анатомического Скарификационные пробы более чув строения полости носа, особенно острые ствительны, но менее специфичны и ча шипы и гребни перегородки носа. "Вон ще дают ложноположительные реакции.
заясь" в слизистую оболочку противопо Внутрикожные пробы ставят только ложной носовой раковины, они усилива при спорных результатах прик тестов, а ют и поддерживают имеющийся уже также при необходимости аллергомет отек и выраженность клинических про рического титрования.
явлений, снижают эффективность меди Для уточнения клинической значимости каментозного лечения и, кроме того, мо аллергена (помимо сопоставления с клини гут быть источником патологического кой заболевания) используют внутриносо рино бронхиального рефлекса, приводя вой провокационный тест. Его проводят щего к развитию бронхоспазма. только с теми аллергенами, на которые бы ли получены положительные кожные ре Лабораторная диагностика. акции. Для постановки теста в одну полови Общий анализ крови (типична эозино ну носа вводят 2Ч3 капли дистиллирован филия). ной воды и затем возрастающие разведе Более специфичным методом являет ния тестируемого аллергена: 1:100, 1:10 и ся микроскопия мазка отделяемого из цельный раствор. Тест считается положи полости носа, окрашенного по методу тельным, если через 20 минут после введе Романовского. При АР содержание эо ния аллергена появляется ринорея, чиха зинофилов повышено и составляет бо ние, жжение и заложенность носа. Положи лее 10% от общего количества клеток. тельный внутриносовой тест подтвержда ет, что данный аллерген действительно вы Аллергические диагностические про зывает симптомы ринита. Для более точной бы. Для выявления причинных аллерге оценки результатов теста в динамике про нов используют кожные пробы. Обычно водят эндоскопическое исследование поло используют пробы уколом (прик тест). сти носа, переднюю активную риноманоме Для этого набор аллергенов наносят на трию или собирают назальный секрет для кожу предплечья, затем тонкой иглой цитологического исследования.
прокалывают кожу в месте их нанесения И кожные пробы, и внутриносовой и через определенное время измеряют провокационный тест в редких случаях размеры кожного волдыря. Одновремен могут вызывать бронхоспазм и тяже но с аллергенами наносят тест контроль лые аллергические реакции, в частнос ную жидкость (отрицательный кон ти, у пациентов с сопутствующей БА, по троль) и 0,01% раствор гистамина (поло этому должны проводиться только обу жительный контроль). Немедленная ал ченным персоналом в специальном каби лергическая реакция, развивающаяся нете. Допустимо использование только после контакта с аллергеном, проявляет серийно выпускаемых стандартизиро ся триадой Левиса: волдырем, гипере ванных экстрактов аллергенов, разре мией и кожным зудом, которые макси шенных к применению в России.
мально выражены через 10Ч20 мин по сле нанесения аллергена. Результаты Показаниями для определения кон прик теста оценивают в необходимые центрации общего и аллерген специфи сроки, измеряя размеры кожных папул ческих IgE являются:
и сравнивая их с положительным тест трудные для интерпретации и недо контролем. стоверные результаты кожной пробы;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ наличие типичных клинических про Общие принципы лечения явлений при отрицательной кожной пробе с данным аллергеном;
ложноотрицательные кожные реак Выбор метода и алгоритма лечения АР ции вследствие приема противоаллер зависит от клинической формы и вари гических ЛС при невозможности их анта заболевания. Существуют три ос отмены;
новных метода консервативного лече невозможность постановки кожных ния: элиминация аллергенов, СДC и проб. фармакотерапия.
Повышению эффективности терапии Уровень общего IgE близок к нулю в способствует обучение пациентов.
момент рождения, но по мере взросления При наличии анатомических аномалий постепенно увеличивается. После дости строения полости носа, а также при не жения 20 летнего возраста уровни выше эффективности консервативных меро 100Ч150 ЕД/л считаются повышенными. приятий показано хирургическое вме Определение концентрации аллерген шательство.
специфических антител может быть про ведено радиоаллергосорбентным (наибо Элиминация аллергенов лее распространенный), радиоиммунным, Является непреложным условием лече иммуноферментным или хемолюминес ния при всех формах АР, однако ее не центным методами. Методы количествен следует считать самым дешевым мето ного определения IgE имеют специфич дом лечения. Во многих ситуациях эф ность порядка 90%, могут выполняться да фективная элиминация аллергенов свя же при наличии сопутствующих кожных зана со значительными финансовыми проявлений аллергии, на их результате не затратами.
сказывается одновременный прием анти Существует ряд рекомендаций, на гистаминных и глюкокортикоидных ЛС. правленных на предупреждение контак Широкое использование этих методов по та с аллергенами (табл. 22.2).
ка ограничено их высокой стоимостью. Из за поливалентной сезонной и круг логодичной сенсибилизации, имеющейся у многих больных, а также ряда практи Дифференциальный диагноз ческих и экономических сложностей полное устранение контакта с аллерге В большинстве случаев диагностика АР ном в большинстве случаев невозможно.
не вызывает затруднения из за четкой Меры по элиминации аллергенов долж связи возникновения симптомов с опре ны проводиться совместно с медикамен деленным аллергеном. В отдельных слу тозным лечением.
чаях необходимо проводить дифферен циальную диагностику АР с другими за Специфическая десенсибилизация болеваниями, одним из симптомов кото Метод заключается во введении больно рых является ринорея. В частности, у де му возрастающих доз аллергена, к кото тей в возрасте от двух до четырех лет по рому установлена повышенная чувстви прежнему представляет значительные тельность. Показанием к проведению сложности дифференциальная диагнос СДC являются те состояния, когда полное тика АР и рецидивирующих вирусных и постоянное прекращение контакта со инфекций дыхательных путей. специфическим аллергеном невозможно Глава 22. Ринит Таблица 22.2. Меры по предупреждению контакта с аллергенами Пыльцевые Больше находиться в помещении во время сезона цветения растений аллергены Закрывать окна в квартире днем и открывать их только на ночь, когда снижается со держание пыльцы в воздухе Носить медицинскую маску и защитные очки Не открывать окна в автомобиле и использовать защитный фильтр кондиционера во время езды за городом Уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону на время се зона цветения Исключить употребление в пищу продуктов, обладающих свойствами перекрестной реактивности Не принимать фитопрепараты, не применять растительные косметические средства (мыло, шампуни, кремы, бальзамы) Регулярно промывать полость носа теплым физиологическим раствором Аллергены Заменить пуховые и перьевые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на домашней синтетические (синтепон), стирать их каждую неделю при температуре не ниже пыли С, менять их ежегодно Постельные принадлежности и шторы вымораживать на улице или проветривать на ярком солнце, так как клещи чувствительны к действию холода и ультрафиолетовых лучей Использовать защитные чехлы для постельного белья Удалить из комнаты, где больной спит или проводит большую часть времени, ковры, мягкие игрушки, шкафы для хранения книг и одежды, гардины из толстого полотна, телевизор, компьютер (вокруг них концентрация пыли значительно повышается) Заменить ковровые покрытия на легко моющийся линолеум или деревянные по крытия Делать влажную уборку не реже двух раз в неделю, уделяя особое внимание уборке мебели, обитой тканями;
использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакета ми и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды Проводить уборку в отсутствие больного Установить в квартире кондиционер или воздушный фильтр Поддерживать в квартире влажность не выше 50% Ч это уменьшает интенсивность размножения клещей Аллергены По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых домашних Полностью исключить нахождение животных в спальне животных Регулярно мыть животных Не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные Не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных Грибковые Постоянно убирать помещения, условия которых способствуют росту плесени (ду шевые, подвалы), после пользования ванной насухо вытирать все влажные поверх аллергены ности, использовать для уборки растворы, предупреждающие рост плесени Не допускать роста плесневых грибов на кухне, пользоваться вытяжкой для удале ния пара, применять порошок буры для обработки мест скопления плесени, исполь зовать одноразовые пакеты для мусора Сушить одежду только в проветриваемом помещении вне жилой комнаты Избегать посещения плохо проветриваемых сырых помещений (подвалов, амбаров, погребов) Не принимать участие в садовых работах осенью и весной, так как именно лежалые листья и трава служат источником плесени в воздухе, не находиться рядом с со бранными или горящими листьями, заплесневелым сеном или соломой Не употреблять в пищу продукты, содержащие плесневые грибки (острые сыры рок фор и чеддер, кисломолочные продукты, пиво, шампанское, копчености) Не разводить комнатные цветы, так как земля в горшках является средой для роста некоторых плесневых грибов РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (в частности, бытовая и пыльцевая ал зе накопления. Специальные меры пре лергия). Цель СДC Ч полное устранение досторожности необходимы у пациентов или уменьшение клинических проявле с сопутствующей БА. СДC должна про ний АР при естественной экспозиции ал водиться только врачом, прошедшим лергена, что достигается снижением специальную подготовку и способным чувствительности к нему. Выбор лечеб оказать экстренную реанимационную ных аллергенов для проведения СДC помощь в случае развития тяжелых ос должен быть основан на клинической ложнений.
картине, результатах кожных тестов и Способы введения аллергенов при выявлении в сыворотке крови специфи проведении СДC:
ческих IgE к предполагаемым аллерге парентеральный (наиболее изучен нам. Эффективность СДC при АР дока ный);
зана. Установлено, что: пероральный;
СДC приводит к уменьшению клини сублингвальный;
ческих проявлений АР и снижает по интраназальный.
требность пациента в фармакотера пии;
СДC в сочетании с фармакотерапией СДC предупреждает переход легких следует проводить уже на ранних стади форм АР в более тяжелые, развитие ях заболевания. Не следует рассматри БА у детей;
вать СДC как метод, который может при СДC предупреждает расширение спе меняться только в отсутствие эффекта ктра причинных аллергенов, переход от последней, так как это указывает на моновалентной аллергии в полива утяжеление течения АР и развитие вто лентную;
ричных нарушений, которые в ряде слу эффективность СДC выше в тех случа чаев становятся противопоказаниями ях, когда она начата в молодом возрас для проведения специфической иммуно те и на ранних стадиях заболевания;
терапии.
эффект от успешного курса СДC со храняется и после завершения лече Для лечения АР применяют ЛС 5 основ ния, иногда в течение нескольких ных групп: H блокаторы, ГКС, стабили лет. заторы мембран тучных клеток, сосудосу живающие ЛС и М холиноблокаторы.
Курс СДC обычно состоит из фазы на Выбор того или иного ЛС определяется:
копления, когда используются возраста эффективностью воздействия на от ющие дозы аллергенов и фазы поддер дельные симптомы и на течение забо живающих доз, когда экстракты аллер левания в целом;
генов вводятся с интервалом 1Ч2 меся риском развития побочных эффектов ца. Введение очищенных и стандартизи и осложнений;
рованных экстрактов, строгое соблюде стоимостью курсов лечения.
ние показаний, противопоказаний и про токолов лечения является непреложным Лечение АР должно быть ступенчатым условием при проведении СДC. При не и строиться в зависимости от система соблюдении существующих требований тичности появления симптомов и тяжес возникает риск системных анафилак ти заболевания.
тических реакций, которые развивают Сравнительная характеристика лечеб ся примерно у 5% пациентов, чаще в фа ного эффекта отдельных групп ЛС на Глава 22. Ринит различные симптомы АР приводится в тя носовое дыхание восстанавливают таблице 22.3. хуже).
ЛС выбора:
Фармакотерапия легкой формы интермиттирующего (сезонного) Дезлоратадин внутрь 5 мг 1 р/сут и л и ринита 15Ч20 сут или Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут и л и Назначают повторные курсы перораль 15Ч20 сут или ных H блокаторов II поколения, кото Фексофенадин внутрь 120 мг и л и рые имеют следующие преимущества 1 р/сут 15Ч20 сут или перед классическими антигистаминны Цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут и л и ми ЛС: 15Ч20 сут или очень высокое сродство к Н рецепто Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут рам;
15Ч20 сут быстрое начало действия;
длительность действия (для большин Альтернативные ЛС:
ства ЛС достаточно приема 1 р/сут);
отсутствие проникновения через ге Акривастин внутрь по 8 мг и л и матоэнцефалический барьер (облада 3 р/сут 15Ч20 сут или ют незначительным седативным дей Диметинден внутрь 4 мг 1 р/сут ствием, не превышающим эффекта перед сном в течение 15Ч плацебо);
20 сут отсутствие связи абсорбции с приемом пищи;
Антигистаминные средства II поколе отсутствие тахифилаксии. ния, относящиеся к активным метабо литам, например, дезлоратадин и фек Данные ЛС эффективно устраняют софенадин, являются по данным кон зуд, чихание и ринорею, а также со тролируемых клинических исследова путствующие симптомы конъюнктиви ний высоко эффективными и безопас та и кожные проявления аллергии (хо ными препаратами для лечения АР.
Таблица 22.3. Сравнительная характеристика ЛС для лечения АР Симптомы АР Ринорея Чиханье Зуд Заложенность Конъюнктивит Начало Длительность и характеристики ЛС носа действия Пероральные ++ ++ ++ + ++ 1 ч 12Ч24 ч антигистаминные Топические ++ ++ ++ + +++ 15 мин 6Ч12 ч антигистаминные Интраназальные +++ +++ +++ +++ ++ 12 ч 6Ч12 ч глюкокортикоиды Интраназальные 0 0 0 ++++ 0 5Ч15 3Ч6 ч деконгестанты мин Ипратропия ++ 0 0 0 0 15Ч30 4Ч12 ч бромид мин Кромоны + + + + +++ 15Ч30 мин 2Ч6 ч + Минимальный эффект;
++++ Выраженный эффект РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дезлоратадин и в некоторой степени фексофенадин обладают противоаллер Immunol. 2002;
89: 485Ч91]. По эф гической и противовоспалительной ак фективности при СЗР в сочетании с тивностью, связанной с комплексным БА дезлоратадин не уступает анта механизмом действия и влиянием на гонисту лейкотриена монтелукасту разнообразные медиаторы и этапы ал [Int Arch Allergy Immunol. 2003;
лергического каскада. Наряду с эффек 130: 307Ч13]. 98% пациентов и вра тивным устранением таких симптомов, чей, принимавших участие в клини как чихание и насморк, они снижают ческих испытаниях дезлоратадина, отек слизистой оболочки и уменьшают оценивают его переносимость как заложенность носа Ч симптом, который "отличную" или "хорошую" [Allergy.
не поддается лечению другими антаго 2002;
57 Suppl 75: 13Ч8].
нистами H1 рецепторов.
Комбинированные ЛС, включающие Результаты многочисленных кли H блокаторы и системные сосудосу нических испытаний, включая ран живающие ЛС (терфенадин + псевдо домизированные двойные слепые эфедрин, акривастин + псевдоэфед плацебоконтролируемые исследо рин, цетиризин + псевдоэфедрин, фек вания, свидетельствуют о высокой софенадин + псевдоэфедрин, лората эффективности у больных сезон дин + псевдоэфедрин), позволяют бо ным (СЗР) и круглогодичным ал лее эффективно облегчать носовое ды лергическим ринитом и СЗР в соче хание.
тании с бронхиальной астмой (БА) H блокаторы для местного примене дезлоратадина (Эриуса) [Allergy. ния (в виде назального спрея) уменьша 2002;
57 Suppl 75:13Ч8]. В отличие ют ринорею и чихание, а при регулярном от других антигистаминных средств использовании предотвращают разви он вызывает стабильный выражен тие симптомов ринита. Назначение этих ный деконгестивный эффект, кото ЛС ограничено легкими формами АР;
рый проявляется уже после приема кроме того, они могут применяться на первой дозы и сохраняется на про фоне курса лечения другими ЛС:
тяжении всего курса лечения [Allergy. 2002;
57 Suppl 75:25Ч8]. По Азеластин, спрей, по 1 дозе в каж и л и выраженности деконгестивного эф дую ноздрю 2 р/сут или фекта дезлоратадин не уступает Левокабастин, спрей, по 1 дозе в симпатомиметику псевдоэфедрину каждую ноздрю 2 р/сут [Allergy Asthma Proc. 2002;
23: 325Ч 30]. У больных с сочетанием СЗР и Если симптомы конъюнктивита преоб БА дезлоратадин также оказывает ладают над симптомами ринита, H бло противовоспалительное действие на каторы могут дополнительно приме слизистую оболочку бронхов, спо няться в виде глазных капель:
собствует улучшению течения за болевания, поддержанию легочной Азеластин, глазные капли, по функции и снижению потребности в 1 капле в каждый глаз 2Ч и л и 2 агонистах [Allergy. 2001;
56 Suppl 4 р/сут или 65: 21Ч7. Ann Allergy Asthma Левокабастин, глазные капли, по 1 капле в каждый глаз 2Ч4 р/сут Глава 22. Ринит ЛС для местного применения назнача Из за медленного развития максималь ют до исчезновения симптомов заболе ного эффекта эти ЛС должны приме вания. няться регулярно, а при тяжелых фор Стабилизаторы мембран тучных кле мах сезонного АР терапию нужно начи ток представлены кетотифеном для нать до начала сезона цветения. Осо приема внутрь и кромоглициевой кис бенности фармакокинетики ГКС для лотой, которая используется для мест местного применения позволяют дли ной терапии. Высокая биодоступность и тельно использовать необходимые дозы отсутствие возрастных ограничений ЛС без риска развития системных эф обосновывают применение кетотифена фектов. Современные интраназальные у детей первых лет жизни. Кромоглици ГКС не угнетают мукоцилиарную ак евая кислота, в силу своей абсолютной тивность эпителия и не вызывают атро безопасности, по прежнему играет оп фических изменений в слизистой обо ределенную роль в лечении конъюнкти лочке полости носа.
витов, а также легких форм АР у детей Несмотря на различия фармакокине и беременных (см. "Особенности фар тики и фармакодинамики, в сравнитель макотерапии АР в детском возрасте"). ных исследованиях не удалось выявить достоверной разницы в клинической эф фективности различных препаратов из Фармакотерапия среднетяжелой группы ГКС для местного применения.
и тяжелой форм На основании данных о безопасности для интермиттирующего АР длительного использования рекоменду ют мометазон и флутиказон.
Лечение также надо начинать с перо ральных H блокаторов (см. "Основные Эффективность, безопасность и хо группы ЛС" при легкой форме интер рошая переносимость мометазона миттирующего ринита). При недо фуроата (Назонекса) при сезонном и статочном клиническом эффекте пере круглогодичном аллергических ри ходят на монотерапию ГКС для местно нитах у взрослых и детей доказана в го применения либо применяют их в со хорошо спланированных рандомизи четании с пероральными H блокатора рованных клинических исследовани ми. ГКС для местного применения яв ях [Expert Opin Pharmacother. 2003;
4:
ляются на сегодняшний день наиболее 1579Ч91]. Преимуществами момета эффективным методом лечения АР: зона фуроата перед другими интра назальными глюкокортикоидами яв Беклометазон по 50 мкг в каждую ляются: наименьшая системная био ноздрю 3 р/сут в течение 1Ч доступность (менее 0,1%), быстрое на и л и 2 мес или ступление терапевтического эффек Будесонид по 100 мкг в каждую ноз та, наилучший профиль безопаснос дрю 2 р/сут в течение 1Ч2 мес ти, удобство применения для пациен или та и хорошая приверженность лече и л и Мометазон по 50 мкг в каждую ноз нию [Expert Opin Pharmacother. 2003;
дрю 1 р/сут в течение 1Ч2 мес 4:1579Ч91. Clin Ther. 1997;
19: 27Ч38.
или Clin Ther. 2001;
23:1339Ч54. BioDrugs.
и л и Флутиказон по 50 мкг в каждую ноз 2001;
15: 453Ч63 Allergy. 1999;
54:
дрю 1 р/сут в течение 1Ч2 мес РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вителем данной группы является ипрат 64Ч9]. Действие мометазона начина ропия бромид, который ингибирует па ется уже через 7Ч11 часов после вве расимпатическую стимуляцию и тем са дения первой дозы. Однократное при мым уменьшает количество водянистого менение препарата в сутки позволяет секрета, усиленно продуцируемого в контролировать симптомы аллерги ранней фазе аллергической реакции.
ческого ринита (включая заложен ность носа) в течение 24 часов. При длительном применении эффектив Фармакотерапия ность мометазона фуроата не снижа персистирующего ется, более того, он способствует вос (круглогодичного) АР становлению гистологической струк туры слизистой оболочки носа. Высо При легком течении персистирующего кая безопасность позволяет приме (круглогодичного) ринита ЛС выбора нять мометазон у детей, начиная с являются пероральные H1 блокаторы, а двухлетнего возраста, и делает его также H1 блокаторы и ГКС для местного препаратом выбора при длительной применения (схемы лечения см. выше).
(более 1Ч2 месяцев) терапии. При среднетяжелой и тяжелой фор мах персистирующего ринита рекомен Сосудосуживающие ЛС для местного дуется ступенчатый подход к лечению, применения (кокаина гидрохлорид, кси причем ЛС выбора являются ГКС для лометазолин, нафазолин, оксиметазолин, местного применения. Эффект от прово тетризолин, эпинефрин, эфедрин) опо димой терапии необходимо оценивать средованно вызывают сокращение ка через две недели. Если выбранные ЛС вернозной ткани носовых раковин и, как не оказывают достаточного эффекта, следствие, расширение носовых ходов и следует постараться установить и по улучшение носового дыхания. Этим их возможности устранить причины их не действие на симптомы ринита ограничи эффективности. Таким причинами мо вается. Назначение этих ЛС при АР но гут быть:
сит исключительно вынужденный ха невыполнение предписаний врача;
рактер. Короткие (до 10 сут) курсы лече неправильное дозирование ЛС врачом ния могут применяться для уменьшения или пациентом;
сильной заложенности носа и облегчения резкий отек слизистой оболочки носа;
доставки других ЛС для местного приме наличие сопутствующих изменений:
нения. Кратковременные курсы лечения деформации перегородки носа, хрони сосудосуживающими ЛС не приводят к ческого риносинусита и т.д.;
функциональным и морфологическим продолжающееся действие аллергена;
изменениям в слизистой оболочке носа. неправильно установленный диагноз.
М холиноблокаторы в виде назально го спрея упоминаются во всех зарубеж Если все вышеперечисленные причи ных клинических рекомендациях по ле ны исключены либо устранены, а носовое чению АР. В России эти ЛС широко ис дыхание остается затрудненным, на сле пользуются в лечении БА, но не получи дующей ступени лечения возможны сле ли распространения в терапии АР, так дующие варианты:
как доступны только в форме перораль назначение ГКС для местного приме ных ингаляций. Классическим предста нения в сочетании с пероральными Глава 22. Ринит H1 блокаторами второго поколения по безопасен диметинден) и кетотифена не схемам, описанным выше;
установлены возрастные ограничения удвоение дозы ГКС для местного при по применению. Используют промыва менения (с 300 до 600 мкг/сут для бек ние полости носа теплым изотоничес лометазона и с 100 до 200 мкг/сут для ким раствором хлорида натрия при по мометазона и флутиказона);
мощи маленькой резиновой спринцовки проведение короткого курса систем или орошение изотоническим раство ными ГКС;
ром морской соли. Это помогает удалить выполнение операции на нижних но часть аллергенов со слизистой оболочки совых раковинах. носа и иногда восстановить носовое ды хание ребенка перед едой или сном. Для Системные ГКС при лечении АР явля облегчения носового дыхания перед ются средством "последней надежды" и кормлением и сном в нос рекомендуют применяются в тех редких случаях, ког закапывать раствор эпинефрина в раз да симптомы АР не удается купировать ведении 1:100 000 или цинк адренали ЛС выбора, в частности, у пациентов с новые капли.
тяжелыми формами персистирующего У детей старше 1 года для восстанов АР, сочетающимися с полипозом носа и ления носового дыхания может также околоносовых пазух. использоваться комбинированное ЛС, в См. гл. 21. "Риносинусит (УПоли состав которого входят диметинден и фе позный риносинуситФ. нилэфрин:
Короткий курс системной терапии ГКС (10Ч14 сут) эффективно купирует Диметинден, капли, внутрь по 3Ч большинство симптомов АР, в том числе 10 капель 3 р/сут не более 3 мес заложенность носа и снижение обоня (детям до 1 года);
ния. Подобные курсы лечения можно по внутрь по 10Ч15 капель вторять не чаще чем один раз в полгода: 3 р/сут не более 3 мес (детям 1Ч2 лет) Преднизолон внутрь 0,5Ч 1 мг/кг/сут в течение 14 сут с У детей от 2 до 5 лет диагноз АР может постепенным снижением дозы, быть подтвержден по результатам кож начиная с 10 х сут ных проб. В этой возрастной группе мож но применять кетотифен и пероральные H1 блокаторы, а с двухлетнего возраста Особенности фармакотерапии АР Ч интраназальный спрей мометазона.
в детском возрасте Возрастные дозировки и способы при менения ЛС указаны в таблице 22.4.
У детей до двух лет диагноз АР обычно С пятилетнего возраста в соответству не может быть верифицирован, а лечеб ющих дозировках (табл. 22.4) могут ис ные мероприятия чаще носят симптома пользоваться почти все ЛС, применяю тический характер или проводятся по щиеся у взрослых. Препаратами выбора принципу ex juvantibus. Возможности при любой степени выраженности симп медикаментозного лечения в этой воз томов ринита являются неседативные пе растной группе сильно ограничены. роральные или интраназальные H1 бло Фактически только для пероральных каторы. Кромоглициевая кислота может H1 блокаторов I поколения (наиболее быть назначена в отдельных случаях, но РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 22.4. Возрастные дозировки ЛС для лечения АР у детей Препарат Возрастные ограничения Режим дозирования, максимальная длительность лечения (примечание) H1 блокаторы для местного применения (назальный спрей) Азеластин С 6 лет Интраназально:
по 1 дозе в каждую ноздрю 1Ч2 р/сут не более 6 мес (до исчезновения симптомов) Левокабастин С 5 лет по 1 дозе в каждую ноздрю 1Ч2 р/сут (до исчезновения симптомов) ГКС для местного применения (назальный спрей) Беклометазон С 6 лет Интраназально:
по 50 мгк в каждую ноздрю 2Ч4 р/сут Мометазон С 2 лет по 50 мгк в каждую ноздрю 1 р/сут Флутиказон С 4 лет по 50 мгк в каждую ноздрю 1 р/сут Стабилизаторы мембран тучных клеток Кетотифен Ограничения не указаны Внутрь во время еды:
по 0,025 мг/кг 2 р/сут (при массе тела < 25 кг);
по 1 мг 2 р/сут (при массе тела > 25 кг) Кромоглициевая С 5 лет Интраназально:
кислота по 1 дозе в каждый носовой ход 3Ч4 р/сут Пероральные H1 блокаторы I поколения Диметинден С 1 месяца Внутрь перед едой:
по 3Ч10 капель 3 р/сут (детям до 1 года);
по 10Ч15 капель 3 р/сут (детям 1Ч3 лет);
по 15Ч20 капель 3 р/сут (детям 3Ч12 лет);
по 20Ч40 капель 3 р/сут (детям старше 12 лет);
1 капсула 1 р/сут (детям старше 12 лет) Дифенгидрамин Ограничения Внутрь после еды:
не указаны по 2Ч5 мг 2Ч3 р/сут Клемастин С 1 года Внутрь перед едой:
по 5Ч10 мл сиропа 2 р/сут (детям 1Ч3 лет);
по 10 мл сиропа 2 р/сут (детям 4Ч6 лет);
по 15 мл сиропа 2 р/сут (детям 7Ч12 лет);
по 20 мл сиропа 2 р/сут (детям старше 12 лет);
по 0,5Ч1 табл. 2 р/сут (детям 6Ч12 лет);
по 1 табл. 2 р/сут (детям старше 12 лет) Хифенадин Ограничения не указаны Внутрь после еды:
по 5 мг 2Ч3 р/сут (детям до 3 лет);
по 10 мг 2Ч3 р/сут (детям 3Ч7 лет);
по 10Ч15 мг 2Ч3 р/сут (детям 7Ч12 лет);
по 25 мг 2Ч3 р/сут (детям старше 12 лет) Хлоропирамин С 1 месяца Внутрь во время еды:
по 1/4 табл. 2Ч3 р/сут (детям 1Ч12 мес);
по 1/3 табл. 2Ч3 р/сут (детям 1Ч6 лет);
по 1/2 табл. 2Ч3 р/сут (детям 6Ч14 лет) Ципрогептадин С 6 месяцев Внутрь после еды:
до 0,4 мг/кг/сут (детям с 6 мес до 2 лет);
6 мг/сут (детям 2Ч6 лет);
12 мг/сут (детям 6Ч14 лет) II поколения Акривастин С 12 лет Внутрь:
по 8 мг 3 р/сут Глава 22. Ринит Препарат Возрастные ограничения Режим дозирования, максимальная длительность лечения (примечание) Дезлоратадин 2Ч5 лет 1,25 мг/сут (2,5 мл сиропа) 6Ч11 лет 2,5 мг/сут (5 мл сиропа) С 12 лет 5 мг 1 р/сут Лоратадин С 2 лет 5 мг 1 р/сут (при массе тела < 30 кг);
10 мг 1 р/сут (при весе > 30 кг) Фексофенадин С 6 лет по 30 мг 2 р/сут (детям 6Ч12 лет);
120 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет) Цетиризин С 2 лет 5 мг 1 р/сут (детям 2Ч6 лет);
10 мг 1 р/сут (детям старше 6 лет) Эбастин С 12 лет 10 мг 1 р/сут ее эффективность значительно ниже. работоспособность. Критерии эффектив При выраженных клинических проявле ности лечения включают: снижение вы ниях или в ситуации, когда H1 блокато раженности клинических проявлений, ры не позволяют в достаточной степени уменьшение количества ежегодных обо купировать имеющиеся симптомы, сле стрений, улучшение качества жизни.
дует назначить ГКС для местного приме Фармакоэкономические аспекты. Учи нения в дозе, рекомендованной для воз тывая длительность лечения АР при на раста ребенка. значении терапии, необходимо прини Хирургическое вмешательство при мать во внимание не только фармаколо АР показано: гические характеристики существующих при аномалиях анатомического строе ЛС, но и экономические аспекты их при ния полости носа, которые делают те менения. При оценке эффективности за чение ринита персистирующим и не трат неизменно демонстрируется превос позволяют добиться адекватного эф ходство ГКС для местного применения фекта от консервативного лечения (та над H1 блокаторами у пациентов со сред кие аномалии должны быть выявлены нетяжелой и тяжелой формами АР. При и устранены уже на ранней стадии за лечении АР у детей наиболее экономиче болевания);
ски выгодна следующая схема:
при необратимой гипертрофии ниж беклометазон них носовых раковин, развившейся на беклометазон + цетиризин.
фоне персистирующего АР. В этом случае операция должна быть мини мально инвазивной и выполняться на Осложнения фоне курса медикаментозного лече и побочные эффекты лечения ния, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА. При фармакотерапии АР зачастую воз никает необходимость в длительном применении ЛС, многие из которых об Оценка эффективности лечения ладают рядом недостатков и побочных эффектов.
АР является заболеванием, которое во H1 блокаторы I поколения (диметин многих случаях существенно ухудшает ден, дифенгидрамин, клемастин, промета качество жизни пациентов, снижает их зин, хифенадин, хлоропирамин и др.) об РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ладают холинергической, антисеротони в полости носа, назальную гиперреак новой, антидофаминовой активностью и тивность, изменения гистологического хинидиноподобным действием на сердеч строения (ремоделирование) слизистой ную мышцу. Их недостатки включают: оболочки, то есть развитие медикамен необходимость многократного приема тозного ринита. Следует помнить о воз в сутки;
можных побочных эффектах бензалко действие на сердечно сосудистую сис ниума хлорида, который входит в со тему, желудочно кишечный тракт, став большинства сосудосуживающих зрение и мочевыводящую систему;
ЛС для местного применения (в качест местноанестезирующий эффект, вызы ве ЛС для профилактики их бактери вающий сухость слизистых оболочек;
альной контаминации). Обычные капли седативное и снотворное действие;
для носа практически невозможно дози формирование тахифилаксии и необ ровать, так как большая часть введен ходимость замены одного ЛС другим в ного раствора тут же стекает по дну но процессе курсового лечения. совой полости в глотку. В этом случае не Комбинированные ЛС, включающие только не достигается необходимый ле пероральные H1 блокаторы и систем чебный эффект, но и возникает угроза ные сосудосуживающие ЛС, обладают передозировки ЛС. По этой причине всеми недостатками входящих в их со предпочтительнее выглядит назначе став сосудосуживающих ЛС, вызываю ние дозированного назального спрея щих бессонницу, нервозность, тахикар ксилометазолина.
дию и повышение артериального давле ния. Побочные эффекты псевдоэфедри на у детей и пожилых лиц, наиболее чув Ошибки ствительных к его действию, пока иссле и необоснованные назначения дованы недостаточно.
ГКС для местного применения перво В отсутствие клинических проявлений го поколения (беклометазон) при дли АР в анамнезе и на момент обращения, тельном применении оказывают раз даже при доказанной (по результатам дражающее действие на слизистую обо кожных проб) сенсибилизации к отдель лочку носа, вызывают ринорею, ощуще ным аллергенам, никаких лечебных ме ние сухости и раздражения в носу, но роприятий не требуется.
совые кровотечения, а при неправиль В связи с вышеописанными недостат ном использовании Ч атрофический ками и побочными эффектами (см.
ринит, изъязвление слизистой оболочки "Оценка эффективности лечения") при полости носа. менение H1 блокаторов I поколения Кромоглициевая кислота характери при фармакотерапии АР оправдано зуется непродолжительностью дейст только по экономическим мотивам и со вия, для поддержания клинического эф ображениям доступности для конкрет фекта необходимо использовать это ЛС ного пациента. При их назначении сле до 4Ч6 р/сут. дует тщательно оценивать стоимость Сосудосуживающие ЛС для местного курсового лечения и отдавать предпо применения при длительной терапии чтение препаратам с наилучшим профи вызывают развитие "синдрома рикоше лем безопасности.
та". Использование этих ЛС свыше 10 Многие H1 блокаторы II поколения дней может вызывать выраженный отек (астемизол, лоратадин, терфенадин, эба Глава 22. Ринит стин) трансформируются в печени в ак паноламин) считаются допингом у спорт тивные метаболиты с помощью системы сменов.
цитохрома Р450, которая отвечает также Из за побочных эффектов использова и за метаболизм и других ЛС. Одновре ние сосудосуживающих ЛС для местно менное применение этих ЛС с противо го применения у детей до 2 лет и при на грибковыми ЛС или макролидными анти личии у пациентов атрофических и суб биотиками может создать повышенные атрофических изменений слизистой обо концентрации неметаболизированных лочки ограничено.
препаратов, которые, действуя на цикл Оптимальные дозировки, пути введе реполяризации сердечной мышцы, вы ния и зависимость результата от дозы зывают удлинение интервала QT на ЭКГ системных ГКС изучены недостаточно.
и повышают риск развития сердечной Доказательных данных об эффективнос аритмии (вплоть до мерцания желудоч ти и безопасности повторных введений ков). Кардиотоксический эффект, обус ГКС депо при АР нет.
ловленный повышением концентрации Применение кетотифена у детей исходных соединений в крови, убеди школьного возраста ограничено из за его тельно доказан для астемизола и терфе седативного эффекта.
надина, которые уже изъяты из употреб ления в целом ряде стран, включая Россию. Другие метаболизируемые ЛС Прогноз данной группы (лоратадин, эбастин) можно считать относительно безопасны Своевременно и правильно проведен ми при условии соблюдения правил их ная комплексная терапия, включаю назначения: исключения одновременного щая элиминацию аллергенов, СДC и приема макролидных и противогрибко фармакотерапию, позволяет устранить вых антибиотиков, ограничения приме все симптомы АР и предотвратить раз нения у пациентов с патологией печени и витие осложнений. Эффект от успеш страдающих нарушениями ритма сердца. ного курса СДC сохраняется и после его Некоторые пероральные сосудосужи завершения, иногда в течение несколь вающие ЛС (псевдоэфедрин, фенилпро ких лет.
Инфекционный ринит ких либо контрастных температур, на Эпидемиология личия интеркуррентных заболеваний.
Особенно распространен острый ИР в Практически каждый человек знаком с детском возрасте. Считается, что дети, симптомами острого ИР. Индивидуаль посещающие дошкольные учреждения, ная восприимчивость к вирусной инфек переносят от 2 до 6 эпизодов острого ИР ции зависит от многих факторов: возрас в год. Из за большого количества возбу та, физического развития, санитарно дителей, которые могут вызывать дан гигиенических условий, степени адапта ное заболевание (см. "Этиология и па ции к метеорологическим сдвигам, зака тогенез"), четкой его сезонности не су ленности организма к воздействию низ ществует. Вспышки аденовирусной ин РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ фекции часто возникают летом в дет ровой популяции они присутствуют в но ских оздоровительных лагерях и среди соглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей.
новобранцев в армии. Эпидемия заболе Спектр возбудителей хронического ИР ваний, вызванных респираторно синци существенно шире. Он включает Staphy тиальным вирусом, отмечается зимой, lococcus epidermidis, Staphylococcus пики риновирусной инфекции прихо aureus, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и дятся на весну и осень. многие другие, в том числе условно пато Данные о распространенности хрони генные бактерии. У пациентов с иммуно ческого ИР отсутствуют. дефицитными состояниями возбудителя ми ринита могут быть грибки, бактериаль но грибковые ассоциации и оппортунис Классификация тические микроорганизмы. Кроме того, хроническая форма воспалительного про Международная классификация преду цесса может быть вызвана и специфичес сматривает деление ИР на острый и хро ким возбудителем (Corinebacterium diph нический. Выделяют простую (ката theriae при дифтерии, Klebsiella rhinoscle ральную), гипертрофическую и атрофи romatis при склероме, Treponema pal ческую формы хронического ИР. От lidum при сифилисе и др.). Однако специ дельной формой хронического ИР явля фические хронические ИР очень редки.
ется сухой передний ринит. Патогенез. Попадая на слизистую обо лочку, РВ соединяется с молекулами вну триклеточной адгезии, которые постоянно Этиология и патогенез экспрессированы на эпителиальных клет ках полости носа и носоглотки. Примерно Острый ИР обычно бывает одним из про 90% РВ проникают в организм хозяина в явлений ОРВИ, но может быть и следст области глоточной миндалины, богатой вием травм слизистой оболочки носа. На упомянутыми рецепторами. После соеди иболее часто острый ИР вызывают РВ. нения с молекулами адгезии вирус прони К более редким возбудителям относят кает через мембрану клетки в ее цито вирусы гриппа, парагриппа, аденовиру плазму и вносит туда свою рибонуклеино сы, респираторно синцитиальный вирус, вую кислоту (РНК) для репликации. По коронавирусы. Принято считать, что РВ сле репликации РВ распространяется по вызывают от 1/3 до половины всех ОРВИ слизистой оболочке полости носа, не пора у взрослых, в то время как коронавирусы жая ее тотально, но образуя разбросанные Ч лишь 10%. В последние годы роль РВ в островки инфицированного эпителия. При возникновении острого ИР растет, они инфицировании РВ основная часть мер ответственны более чем за 80% случаев цательного эпителия полости носа остает заболевания во время осенних эпидемий. ся относительно интактной, в связи с чем Основными бактериальными возбуди ринит протекает относительно легко и ре телями острого ИР считают Streptococcus же сопровождается осложнениями. В от pneumoniae, Streptococcus pyogenes и личие от РВ, вирусы гриппа и аденовиру Haemophilus influenzae. Различные серо сы вызывают более обширное поражение типы этих микроорганизмов, последова и десквамацию эпителия.
тельно сменяя друг друга, начинают ко Вирусное инфицирование инициирует лонизировать носоглотку сразу после каскад защитных реакций и формирова рождения, в результате чего даже в здо ния иммунного ответа. Воспалительные Глава 22. Ринит изменения, происходящие в слизистой никать в собственный слой слизистой оболочке, включают расширение крове оболочки. Это в свою очередь ведет к носных сосудов и повышение их прони усиленной миграции нейтрофилов и ма цаемости, клеточную инфильтрацию, крофагов и активации механизмов анти гиперпродукцию желез, выделение ме бактериальной защиты.
диаторов и стимуляцию чувствитель Различные формы хронического ИР ных нервных окончаний. Опосредован редко встречаются в чистом виде. Хро ное молекулами адгезии выделение нический катаральный ИР может пере клетками эпителия цитокинов и медиа ходить в субатрофическую (атрофичес торов воспаления (ИЛ, интерферон, кую) либо гипертрофическую формы.
фактор некроза опухоли и колониести Гиперплазия подслизистого слоя часто мулирующий фактор) приводит к сти сочетается с атрофическими изменения муляции двух основных защитных ме ми эпителия либо с увеличением количе ханизмов. Первый из них Ч это актива ства желез и гиперпродукцией слизи.
ция клеток киллеров, обладающих ви Гипертрофические процессы чаще каса руцидной активностью, миграция в сли ются нижних носовых раковин, которые зистую оболочку нейтрофилов и актива увеличиваются в размерах, постепенно ция моноцитов. Второй механизм Ч об занимая все нижние отделы полости но разование из наивных Т лимфоцитов са. Гипертрофия может быть локальной Т лимфоцитов 2 го типа, способных, в и захватывать преимущественно задние частности, продуцировать специфичес концы раковин, которые в этом случае кие противовирусные антитела, кото приобретают вид полипа.
рые определяются в сыворотке и в на Этиология и патогенез сухого передне зальном секрете спустя 2Ч3 недели по го ринита до конца не выяснены. Он мо сле инфицирования. Таким образом, ка жет возникать при длительном воздей скад защитных реакций, регулируемый ствии пыли и других вредных производ цитокинами, приводит к элиминации ви ственных факторов Ч горячего сухого руса и формированию защитного им воздуха, химических веществ (аммиака, мунного механизма. Этот механизм не формалина, соляной, азотной и серной является стойким и не предотвращает кислот и т.д.).
повторного вирусного инфицирования.
При наличии преходящих или стойких дефектов иммунитета либо нарушения Клинические мукоцилиарного транспорта вирусное признаки и симптомы инфицирование становится лишь первой фазой заболевания, которая открывает В типичной ситуации клинические про путь бактериальной суперинфекции. явления острого ИР проходят в своем Когда реснички пораженных вирусом развитии три последовательные стадии.
клеток мерцательного эпителия времен В каждом конкретном случае отдельные но не функционируют, находящиеся в стадии могут быть более или менее вы полости носа бактерии получают воз раженными либо полностью отсутство можность для достаточно длительного вать, например, в том случае, если не на контакта с поверхностью эпителия. Да ступает бактериального инфицирования.
лее через образовавшиеся в результате Первая стадия (рефлекторная или воздействия вируса дефекты в эпители продромальная) развивается быстро альном покрове эти бактерии могут про вследствие переохлаждения организма РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и длится несколько часов. Сначала про Основным симптомом хронического исходит спазм, а затем паралитическое ИР является затруднение носового ды расширение сосудов и отек носовых ра хания. Оно может быть непостоянным, ковин. Беспокоят сухость, жжение в по сопровождаться периодической зало лости носа, затруднение носового дыха женностью то одной, то другой половины ния, многократное чиханье. Слизистая носа, усиливаться в ночные часы, прак оболочка носа при передней риноскопии тически всегда постепенно прогрессиру выглядит гиперемированной и сухой. ет, заставляет пользоваться сосудосу Вторая стадия (катаральная или се живающими каплями и в конечном итоге розная) длится два три дня и развива приводит пациента к врачу. Носовое ды ется в результате вирусного инфициро хание может быть затруднено по разным вания. Для этой стадии характерны за причинам: в результате отека или гипер ложенность носа, обильные прозрачные трофии носовых раковин или из за скоп водянистые выделения из носа, сниже ления выделений или корок в общем но ние обоняния, иногда слезотечение, за совом ходе. Выделения при этом заболе ложенность ушей и гнусавый оттенок вании обычно густые, желтоватого, зеле голоса. Обильные выделения могут вы новатого или серого цвета. Они могут от зывать раздражение кожи преддверия ходить из носа в виде корочек, иногда в носа и верхней губы, особенно у детей. выделениях имеется примесь крови.
Слизистая оболочка носа на этой ста дии отечная, влажная, имеет ярко красный цвет. Диагноз и рекомендуемые Начало третьей стадии связано с при клинические исследования соединением бактериального воспале ния. Общее состояние улучшается, по В типичных случаях диагностика остро степенно восстанавливаются носовое го ИР проста. Характерны острое нача дыхание и обоняние, но выделения при ло, предшествующий контакт с больным обретают слизисто гнойный характер и ОРВИ и/или переохлаждение, типичная более густую консистенцию. При перед последовательность появления симпто ней риноскопии такое отделяемое видно мов. При упорном течении хронического в общем носовом ходе и на дне полости ИР показано исследование мазка из по носа. Стекание носового секрета по зад лости носа на микрофлору и чувстви ней стенке носоглотки может приводить тельность к антибиотикам.
к развитию мучительного кашля, что особенно характерно для детей. Слизис тая оболочка носа на этой стадии остает Дифференциальный диагноз ся гиперемированной и отечной, но цвет ее постепенно приближается к нормаль Дифференциальный диагноз рецидиви ному, а просвет носовых ходов постепен рующего острого ИР и АР у детей млад но расширяется. Весь цикл болезни за шего возраста может представлять боль вершается за 7Ч10 дней, но может шие сложности. У детей следует прово иметь более короткое абортивное тече дить дифференциальную диагностику ние либо в неблагоприятных условиях хронического ИР с инородным телом затягивается и приводит к развитию ос (ринолит), хроническим синуситом, пер ложнений Ч синусита, отита, трахео вичной цилиарной дискинезией, муко бронхита и др. висцидозом и синдромом Янга.
Глава 22. Ринит Для облегчения эвакуации густого сек Общие принципы лечения рета и корок из полости носа помимо промываний назначают муколитичес В ранней стадии острого ИР, не сопро кие ЛС.
вождающейся выраженными расстрой Для местного интраназального приме ствами общего состояния, достаточно нения эффективен комбинированный щадящего режима и симптоматическо препарат с муколитическим и сосудосу го лечения, включающего промывание живающим действием в форме аэрозо полости носа теплым физиологическим ля, в состав которого входит ацетилцис раствором, горячие ножные ванны и со теин и туаминогептан, обладающий му судосуживающие ЛС коротким курсом: колитическими, противовоспалительны ми, антиоксидантными и сосудосужива Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1Ч ющими свойствами:
2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 10 сут (взрослым);
0,05% Ацетилцистеин/туаминогептана спрей, по 1Ч2 дозе в каждую ноз сульфат, назальный аэрозоль, и л и дрю 2 р/сут (детям) или по 2 дозы в каждую ноздрю 3Ч Нафазолин, 0,1% капли, по 1Ч 4 р/сут 2 капли в каждую ноздрю 2Ч 4 р/сут не более 10 сут (взрос С той же целью могут использоваться лым);
0,05% капли, по 1Ч2 кап увлажняющие средства, представляю ли в каждую ноздрю 2Ч щие собой очищенную, обеззараженную и л и 4 р/сут (детям) или и доведенную до концентрации физиоло Оксиметазолин, 0,05% капли, по гического раствора морскую или мине 1Ч2 капли в каждую ноздрю 2Ч ральную воду.
4 р/сут не более 10 сут (взрос При лечении рецидивирующего и хро лым);
0,025% капли, по 1Ч нического ринита могут быть использо 2 капли в каждую ноздрю 2Ч ваны пероральные или интраназальные 4 р/сут (детям) вакцины (ЛС, содержащие лизаты бак терий), которые способствуют повыше При подтвержденной бактериальной нию иммунитета и профилактике по природе ринита становится обоснованным вторных инфекций.
местное применение антибактериальных Противовоспалительные средства.
ЛС сроком на 5Ч7 дней: В многоцентровом клиническом исследо вании показана эффективность моноте Мупироцин, назальная мазь, вводить рапии фенспиридом. Препарат вызывает в передние отделы полости носа статистически достоверное улучшение 2Ч3 р/сут в течение 5Ч7 сут симптомов выделения из носа и зало или женности носа, позволяя достичь отлич и л и Фрамицетин, назальный спрей, ин ных и хороших исходов лечения у 90% траназально по 1 дозе в каждую больных.
и л и ноздрю 4Ч6 р/сут или Фузафунгин, назальный аэрозоль, Фенспирид, таблетки, по 80 мг интраназально по 4 дозы в 3 р/сут внутрь 10 дней;
каждую ноздрю 4 р/сут 5Ч сироп, 10Ч60 мл/сут в 3 приема 7 сут 10 дней (детям) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Ошибки и необоснованные назначения Критерием эффективности лечения яв ляется исчезновение клинических про явлений. При неосложненном остром и хроничес ком ИР назначение антибактериальных ЛС необоснованно.
Осложнения Из за имеющихся осложнений мест и побочные эффекты лечения ное применение сосудосуживающих ЛС у детей до 2 лет и пациентов с субатро Осложнения и побочные эффекты лече фическими и атрофическими измене ния сосудосуживающими ЛС для местного ниями слизистой оболочки носа ограни применения (см. "Аллергический ринит"). чено.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 18 | Книги, научные публикации