Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 22 | Titul_ctr_1.qxd 21.11.2006 13:38 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. ...
-- [ Страница 6 ] --бинированной терапии ИБС для профи лактики приступов стенокардии:
и л и Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут или Ошибки и необоснованные Триметазидин МВ внутрь 35 мг назначения 2 р/сут.
Основные причины ошибок при лечении:
отсутствие четких представлений о ме Оценка эффективности лечения ханизмах возникновения патологиче ского процесса и тех его звеньев, кото Выделение ФК стенокардии позволяет рые определяют характер и особеннос оценивать эффективность лечения. При ти течения заболевания;
положительном эффекте происходит пе отсутствие знаний об оптимальных (эф реход пациента из более высокого ФК в фективных и безопасных) методах ле более низкий. Целесообразно стремиться чения с учетом фармакокинетики ис к полному или почти полному устране пользуемых ЛС, возможном появлении нию стенокардии и возвращению больно толерантности и побочного действия в го к нормальной повседневной активно ходе лечения;
сти. Этого результата желательно до отсутствие знаний о состоянии органов биться при минимальных побочных эф мишеней, на которые действуют ЛС, и фектах проводимой терапии. значимости сопутствующего функцио нального, метаболического и гормо нального фона.
Осложнения и побочные В целом при лечении стабильной стено эффекты лечения кардии не рекомендуется:
одновременно назначать производные В дополнение к артериальной гипотонии, дигидропиридина и нитраты из за воз головной боли, выраженной тахикардии можности возникновение тяжелой ар G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page Глава 19. Хроническая ишемическая болезнь сердца териальной гипотонии (за исключением риска прогрессирования атеросклероза, а больных с упорной стенокардией, у ко также проводимого лечения.
торых может потребоваться сочетание При вариантной стенокардии опас ББ, антагонистов кальция и нитратов ность тяжелых осложнений (ИМ и вне длительного действия);
запная смерть из за возникновения же назначать нитраты, производные ди лудочковой тахикардии, фибрилляции гидропиридина больным с обструктив желудочков или асистолии) существует ной гипертрофической кардиомиопа в активной фазе заболевания (первые тией;
6 мес). В целом выживаемость за 5 лет назначать коротко действующие про составляет 89Ч97%.
изводные дигидропиридина;
Безболевая ишемия миокарда по кли применять ББ в сочетании с верапами ническим последствиям и прогнозу мало лом (повышается выраженность отри отличается от симптомной. Поэтому цательного инотропного эффекта, угне обычно учитывают общую тяжесть ише тения АВ проводимости и функции си мии миокарда с учетом симптомных и нусно предсердного узла);
бессимптомных эпизодов.
назначать антагонисты кальция (за ис ключением амлодипина и фелодипина) при выраженной сократительной дис Литература функции левого желудочка;
назначать ББ, верапамил или дилтиа 1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the зем при выраженной брадикардии, Management of Patients With Chronic слабости синусно предсердного узла, Stable Angina. A Report of the American выраженных нарушениях АВ прово College of Cardiology/American Heart димости. Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the Guidelines for the Management of Прогноз Patients With Chronic Stable Angina).
2. Hersh B.J., Braunwald E., Bonow R.O.
При стабильной стенокардии прогноз за Chronic coronary Artery disease. In:
висит от возраста больного, тяжести про Heart disease. A Textbook of Cardiovas явлений заболевания, поражения коро cular Medicine. Braunwald E., Zipes E., нарного русла и миокарда, наличия со Libby P., editors. 6th ed. 2001.
путствующих заболеваний и факторов 3. JACC 2003;
41: 159Ч168.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 20. Нестабильная стенокардия Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Антитромботическая терапия......................... Антиагреганты Антикоагулянтная терапия............................ Ацетилсалициловая кислота Тромболитическая терапия............................. Аспирин Кардио........ Противоишемическая терапия.......................... Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид Кардиомагнил.......... Нестабильная стенокардия (НС) Ч патологическое Клопидогрел состояние, нередко предшествующее инфаркту мио Тиклопидин.............. карда и характеризующееся появлением или уча щением приступов стенокардии покоя, увеличением Антикоагулянты Гепарин натрий...........626 их продолжительности и силы, возникновением бо Гепарин лей, не купируемых приемом нитроглицерина. Фак нефракционированный тически НС представляет собой обострение ишеми Далтепарин натрий.......636 ческой болезни сердца и характеризуется высоким риском развития осложнений.
Надропарин кальций...... Эноксапарин натрий...... Клексан............... Эпидемиология блокаторы Атенолол................ Обострения ИБС, или острые коронарные синдро Метопролол............. мы Ч крупнейшая проблема здравоохранения и одна Метокард.............. из ведущих причин госпитализации. По данным Евро Пропранолол............. пейского регистра EuroHeart Survey (2000Ч2001), от Блокаторы сутствие стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ у гликопротеиновых IIb/IIIa больных с ОКС отмечается в 51% случаев и примерно рецепторов тромбоцитов у 7% больных возникшие изменения конечной части Абциксимаб желудочкового комплекса оценить не удается из за Тирофибан блокады ножки пучка Гиса или функционирующего Эптифибатид............ искусственного водителя ритма.
Наркотические анальгетики Морфин Классификация Нитраты Нитроглицерин........... В ранние сроки заболевания на основании изменений Нитрокор спрей......... ЭКГ выделяют два клинических варианта ОКС:
Тринитролонг........... S T ОКС с подъемами сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса;
S T ОКС без стойких подъемов сегмента ST, когда кли нические симптомы сочетаются с появлением сни жений сегментов ST, отрицательных зубцов Т, псев донормализацией зубцов Т или ишемические изме нения на ЭКГ отсутствуют.
Такое разделение имеет большое практическое значе ние, поскольку до появления развернутой клиничес кой картины позволяет определить тактику лечения.
S T К ОКС без подъемов сегмента ST относятся НС и не S T которые формы ИМ (ИМ без подъемов сегмента ST).
Эти формы обострения ИБС имеют общий патогенез G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ нестабильная стенокардия КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Давящая боль за грудиной (иррадиация в ле Атипичные симптомы вую руку, шею, нижнюю челюсть) Боль в эпигастральной области Острая СН Боль колющего характера Митральная регургитация Клиническая картина поражения плевры Сердечные аритмии/блокады Нарастание одышки Слабость Потеря сознания Остро возникшие расстройства пищеварения ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Сбор анамнеза Стабильная стенокардия, ИМ Физическое обследование (включая Миалгии, поражения костного скелета термометрию) Спазм пищевода, гастрит, пептическая язва, Лабораторные исследования: холецистит - общий анализ крови Пневмония, плеврит, пневмоторакс - биохимический анализ крови Перикардит, миокардит - определение уровня сердечного тропонина Синдром гипервентиляции, панические Т или I, МВ фракции КФК (повторно через приступы 6Ц12 часов) Аневризма ЛЖ, гипертрофия ЛЖ Инструментальные исследования: Вазоспастическая стенокардия - ЭКГ в 12 общепринятых отведениях Синдром ранней реполяризации желудочков - наблюдение по монитору за ритмом Синдром преждевременного возбуждения сердца, степенью смещений желудочков сегментов ST во многих отведениях Блокада ножек пучка Гиса (при невозможности Ч частая повторная Применение кардиотоксичных ЛС регистрация ЭКГ) Заболевания ЦНС - мониторирование ЭКГ по Холтеру Кардиотропная вирусная инфекция - рентгенография грудной клетки Расслаивающая аневризма аорты - ЭхоКГ (во время приступа и вне его) Напряжение стенки ЛЖ (СН, тахикардия, - коронарная ангиография шок) - пробы с физической нагрузкой или ТЭЛА фармакологические нагрузочные тесты Прямая травма сердца после стабилизации клинической картины Длительные интенсивные физические нагрузки Тяжелая почечная недостаточность ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Антитромбоцитарные препараты: Ингибиторы ангиотензинпревращающего - ацетилсалициловая кислота фермента - производные тиенопиридина Гиполипидемические ЛС - блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa Другие ЛС (морфина гидрохлорид) рецепторов тромбоцитов Лечение острой СН и тяжелых аритмий Антикоагулянты (НФГ, НМГ, прямые (cм. главу 21. Инфаркт миокарда) ингибиторы тромбина, АКНД) Инвазивные вмешательства (коронарная блокаторы ангиография с ЧКВ или шунтированием) Нитраты Устранение ФР прогрессирования АС Антагонисты кальция (у единичных больных) G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (в основе их развития часто лежит нали ствующих усилению ишемии миокарда.
чие неокклюзирующего тромба на месте При этом причиной НС, по видимому, лопнувшей атеросклеротической бляш становится острое нарушение коронар ки) и обусловливают необходимость в ного кровотока;
проведении вмешательств, направлен вторичная Ч развивается при наличии ных на ограничение размеров тромба. факторов, усиливающих ишемию мио ИМ без подъемов сегмента ST Ч обычно карда (выраженная анемия, гипертер мелкоочаговый ИМ, без формирования мия, высокое артериальное давление Ч патологических зубцов Q (ИМ без зуб АД, декомпенсация сердечной недоста Q цов Q) и отличается от НС повышением точности Ч СН, гипертиреоз, тахиарит уровней маркеров некроза миокарда в мия, выраженная синусовая тахикар крови. В данной главе описываются под дия и др.) у больных с сужением просве ходы к ведению больных именно с таки та коронарных артерий. При этом пред ми вариантами ОКС. полагают, что острого нарушения коро S T ОКС с подъемами сегмента ST описан в нарного кровотока не происходит, даже главе 21. Инфаркт миокарда. если выраженность ишемии такова, что В зависимости от тяжести симптомов и развился некроз миокарда.
времени, прошедшего после возникнове Выделяют также постинфарктную НС, ния последнего эпизода ишемии миокар которая возникает в пределах 2 нед после да, выделяют следующие формы НС (по развития ИМ.
C. Hamm и E. Braunwald, 2000):
стенокардия покоя острая Ч приступ стенокардии в покое или при мини Этиология и патогенез мальной физической нагрузке возник в предшествующие 48 ч;
Причины развития ОКС S T стенокардия покоя подострая Ч прис без подъемов сегмента ST туп стенокардии в покое или при мини Тромбоз коронарных артерий (ТКА) яв мальной физической нагрузке возник в ляется наиболее частой причиной обост предшествующий месяц, но не в бли рений ИБС.
жайшие 48 ч;
Наличие общих для ИМ, НС и осложне тяжелая впервые возникшая или ний чрескожных коронарных вмеша прогрессирующая стенокардия без тельств (ЧКВ) морфологических призна приступов в покое Ч первое возникно ков в виде поврежденной атеросклероти вение или дестабилизация ранее суще ческой бляшки и ТКА стало причиной ствовавшей стенокардии в предшеству объединения их в понятие ОКС.
ющий месяц, сопровождающееся появ В процессе ТКА принципиальное зна лением признаков, присущих как мини чение имеет нарушение целостности эн мум III функциональному классу по дотелия, покрывающего поверхность классификации Канадского сердечно бляшки, вследствие разрыва ее фиброз сосудистого общества, но без развития ной покрышки. Общепризнано, что фор стенокардии покоя. мирование артериального тромба начина См. гл. 19. Хроническая ишемичес ется с адгезии и агрегации тромбоцитов, кая болезнь сердца. обусловленных их активацией при кон Больных с ОКС без подъемов сегмента такте с субэндотелиальными структура ST наиболее часто доставляют в стацио ми. Одновременно с адгезией и агрегаци нар с недавно возникшим затяжным (бо ей тромбоцитов происходит активация лее 15Ч20 мин) приступом стенокардии каскада реакций коагуляции, причиной покоя. которой является высвобождение ткане В зависимости от условий развития вы вого тромбопластина при разрыве бляш деляют следующие формы НС: ки. Активация каскада реакций коагуля первичная Ч возникает в отсутствие ции происходит на поверхности фосфо экстракардиальных факторов, способ липидных мембран (включая мембраны G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия тромбоцитов) и завершается образовани Ч повышение потребности миокарда в ем основного фермента свертывания кро кислороде (лихорадка, тахикардия, ви тромбина, под действием которого про высокое АД, гипертиреоз);
исходит превращение фибриногена в Ч снижение коронарного кровотока фибрин. Артериальные тромбы состоят в (артериальная гипотония);
основном из тромбоцитов с небольшим со Ч уменьшение доставки кислорода держанием фибрина и эритроцитов, поэ (анемия, гипоксемия).
тому их называют белыми тромбами, в от личие от венозных, так называемых крас Факторы риска ных тромбов, состоящих преимуществен При прогнозировании неблагоприятного но из эритроцитов и фибриновых нитей. течения ОКС без подъемов сегментов Различия венозных и артериальных ST выделяют две группы факторов рис тромбов не являются абсолютными. Сос ка (ФР):
тав тромба определяется его возрастом. свидетельствующие о высоком риске Тромбы, обнаруживаемые в коронар развития неблагоприятного исхода ных артериях при НС и тромбозе стен уже в ближайшее время (как правило, тов, по составу преимущественно белые, связаны с развитием ТКА);
в то время как тромбы, наблюдаемые при определяющие более отдаленный ИМ, развитию которого предшествовали прогноз (связаны с тяжестью ИБС и подъемы ST на ЭКГ, имеют в своем сос других заболеваний, лежащих в осно таве больше эритроцитов и фибрина и ве ОКС).
условно называются красными. В какой ФР, относящиеся к первой группе, влия то степени это объясняет эффективность ют на выбор метода лечения в ранние фибринолитиков при ИМ с подъемом сроки ОКС без подъемов сегмента ST.
сегментов ST и отсутствие их эффекта У больных с приступом стенокардии в при НС и ИМ без подъемов сегментов ST покое или при минимальной физической на ЭКГ. Преимущественно тромбоцитар нагрузке, возникшим в ближайшие 24Ч ный состав тромбов при ИМ может быть 48 ч, вероятность наличия ТКА и связан одной из причин недостаточной эффек ных с ним осложнений наиболее высока.
тивности тромболитической терапии, Особенно неблагоприятно развитие за так как тромбоциты содержат до 80% тяжного (продолжающегося более всего пула ингибитора тканевого актива 20 мин) приступа стенокардии покоя. Од тора плазминогена. нако для выбора оптимального способа ТКА может вызывать эмболию мелких лечения необходимо учитывать допол сосудов (в основном тромбоцитарными нительные ФР.
агрегатами) дистальнее осложненной ФР смерти или развития несмертель атеросклеротической бляшки, что при ного ИМ в ближайшем периоде выявля водит к образованию небольших участ ются при первом контакте с больным и в ков некроза в миокарде, которые можно течение 6Ч12 ч после начала лечения.
обнаружить с помощью чувствительных Они включают:
биомаркеров (сердечных тропонинов). кратковременные подъемы и сниже Среди других причин ТКА можно вы ния сегментов ST (чем они более выра делить: жены и чаще встречаются, тем хуже спазм сегмента эпикардиальной коро прогноз);
нарной артерии или сужение мелких возобновление ишемии миокарда пос интрамуральных коронарных сосудов;
ле начала лечения (повторяющаяся нарастание стенозирования коронар боль, динамические смещения сегмен ных артерий или шунтов в отсутствие сопутствующего тромбоза или спазма;
наличие экстракардиальных причин у У больных с ИМ, развившимся до начала ле больных со стенозирующим атероскле чения, речь идет о предотвращении его реци розом: дива.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тов ST Ч снижения, кратковремен Клинические признаки ные подъемы);
и симптомы повышение уровней сердечных тропо нинов в крови (чем они выше, тем хуже Типичным проявлением ишемии миокар прогноз);
да является стенокардия Ч давящая гемодинамическая нестабильность (ле боль за грудиной с иррадиацией в левую вожелужочковая недостаточность, ар руку, шею, нижнюю челюсть.
териальная гипотония);
Помимо боли, ишемия миокарда может тяжелые желудочковые аритмии (пов проявляться острой СН, митральной ре торяющаяся желудочковая тахикар гургитацией, появлением сердечных дия, фибрилляция желудочков);
аритмий или блокад.
сахарный диабет (СД);
У больных в возрасте 25Ч40 лет, стар ранняя постинфарктная стенокардия;
ше 75 лет, лиц, страдающих СД, и у жен особенности ЭКГ, затрудняющие выяв щин нередко встречаются атипичные ление смещений сегментов ST (гиперт симптомы:
рофия левого желудочка Ч ЛЖ, блока боль в эпигастральной области;
да ножек пучка Гиса, функционирую боль колющего характера;
щий электрокардиостимулятор). клиническая картина, характерная для В последнее время получил широкое поражения плевры;
распространение расчет совокупных по нарастание одышки;
казателей (индексов) риска на основании слабость;
сочетания ФР. Одним из них является ин потеря сознания;
декс риска TIMI. При его оценке учиты остро возникшие расстройства пищева вается наличие 7 независимых и практи рения.
чески равноценных ФР:
возраст 65 лет и старше;
наличие 3 ФР развития ИБС (семейный Диагноз и рекомендуемые анамнез ИБС, артериальная гиперто клинические исследования ния Ч АГ, гиперхолестеринемия, СД, курение) и более;
Диагноз ОКС ставят на основании жалоб выявленные ранее стенозы коронарных больного, позволяющих выявить давность артерий (50% просвета и более);
и характер обострения ИБС. Дальнейшее смещения сегмента ST на 0,5Ч1 мм и обследование позволяет выявить ФР раз более при поступлении в стационар;
вития неблагоприятного исхода и заболе 2 эпизода и более ишемии миокарда в вания, играющие важную роль в патоге предшествующие 24 ч;
незе ОКС.
применение ацетилсалициловой кисло Сбор анамнеза.
ты в предшествующие 7 сут;
Физическое обследование (включая повышенный уровень маркеров некро термометрию).
за миокарда в крови (МВ фракция кре Лабораторные исследования:
атинфосфокиназы Ч КФК и/или сер Ч общий анализ крови (гемоглобин, ге дечные тропонины). матокрит, содержание лейкоцитов, В зависимости от числа ФР выделяют тромбоцитов);
больных с низким (0Ч2 фактора), уме Ч биохимический анализ крови (уро ренным (3Ч4 фактора) и высоким (5Ч вень калия, оценка функции печени 7 факторов) риском развития неблагоп и почек);
риятного исхода. Высокие значения ин Ч определение в крови уровня сердеч декса TIMI можно рассматривать как ного тропонина Т или I, МВ фракции еще один ФР неблагоприятного течения КФК при поступлении в стационар;
заболевания и использовать в качестве при получении нормальных значе критерия для выбора оптимального ме ний данные показатели определяют тода лечения. повторно через 6Ч12 ч.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия Инструментальные исследования: менее информативные (неспецифи Ч ЭКГ в 12 общепринятых отведени ческие) Ч смещение сегментов ST, из ях;
менение зубцов Т < 0,1 мВ.
Ч наблюдение по монитору за ритмом Наличие глубоких симметричных отри сердца, степенью смещений сегмен цательных зубцов T в передних грудных тов ST во многих отведениях (при не отведениях характерно для критического возможности Ч частая повторная проксимального стеноза передней нисхо регистрация ЭКГ);
дящей коронарной артерии. У этих боль Ч мониторинг ЭКГ по Холтеру;
ных может выявляться гипокинезия пе Ч рентгенография грудной клетки;
редней стенки ЛЖ. Фармакотерапия в от Ч эхокардиография (во время присту сутствие хирургического вмешательства па ишемии миокарда и вне его);
сопровождается высоким риском разви Ч коронарная ангиография (выполня тия неблагоприятного исхода.
ется в ранние сроки у больных с вы Повышенный уровень сердечных тро соким риском развития неблагопри понинов свидетельствует не только о на ятного исхода, при возобновляю личии некроза (инфаркта) миокарда, но щейся ишемии миокарда или значи также является маркером ТКА. Опреде тельной ишемии миокарда во время ление уровня МВ фракции КФК, а не физической или фармакологичес сердечных тропонинов, в крови снижает кой нагрузки);
точность диагностики;
при этом не удает Ч пробы с физической нагрузкой (ве ся выявить почти 1/3 больных с повышен лоэргометрия, тредмил) или фар ным риском развития неблагоприятного макологические нагрузочные тесты исхода, нуждающихся в более активном после стабилизации клинической лечении.
картины.
При обследовании особое внимание сле дует обращать на наличие клапанных по Дифференциальный диагноз роков сердца (особенно аортального сте ноза), гипертрофической кардиомиопа Симптомы, позволяющие предположить тии, СН, заболеваний легких с дыхатель обострение ИБС, могут возникать не ной недостаточностью, анемии. только при НС и ИМ, но и ряде других за ЭКГ Ч основной метод диагностики болеваний (как сердца, так и экстракар ОКС. Для получения дополнительной диальных).
диагностической информации целесооб В целом для ишемии миокарда неха разно: рактерны:
регистрировать ЭКГ во время появле острая, режущая боль;
ния клинических симптомов и после их боль, связанная с дыханием и кашлем;
исчезновения (полученные данные боль, локализованная в средних и ниж сравнивают);
них отделах живота;
проводить сравнительный анализ ре боль, локализованная таким образом, зультатов ЭКГ, выполненной во время что на нее можно указать одним паль обострения ИБС, и предшествующих цем (особенно в области верхушки серд данных (особенно показано при нали ца);
чии в анамнезе таких заболеваний, как боль, воспроизводимая при движениях гипертрофия ЛЖ, ИБС). или пальпации грудной клетки или Интерпретация изменений на ЭКГ: верхних конечностей;
достаточно характерные для ишемии боль постоянная, продолжающаяся в миокарда Ч снижение сегментов ST > течение многих часов;
0,1 мВ или инверсия зубцов Т > 0,1 мВ очень кратковременная боль (длящаяся не менее чем в двух смежных отведе несколько секунд);
ниях (последний признак менее специ боль, иррадиирующая в нижние конеч фичен);
ности.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В этих случаях необходимо искать дру симптомами и ишемией миокарда экс гие причины появления подобной клини перты Американской коллегии кардио ческой картины, такие как: логов и ассоциации сердца предлагают миалгии, поражения костного скелета;
принимать во внимание ряд признаков, спазм пищевода, гастрит, пептическая включающих данные анамнеза, физичес язва, холецистит;
кого обследования, ЭКГ и определения пневмония, плеврит, пневмоторакс;
уровня маркеров некроза миокарда в перикардит;
крови (табл. 20.1).
синдром гипервентиляции, панические ОКС необходимо также дифференци приступы. ровать от стабильной стенокардии.
Отсутствие патологических изменений Если при поступлении в стационар и на ЭКГ не позволяет исключить обостре при последующем наблюдении измене ние ИБС, хотя и должно заставить пред ния на ЭКГ отсутствуют, уровень мар положить наличие других, не связанных керов некроза миокарда в крови не по с ишемией миокарда, причин. вышен, а проба с физической нагрузкой Помимо ишемии миокарда, причинами оказалась отрицательной при достаточ смещения сегментов ST и изменения зуб но высокой толерантности к нагрузке, цов Т на ЭКГ являются: вероятность связи симптомов с ишеми аневризма ЛЖ;
ей миокарда незначительна и риск раз перикардит;
вития неблагоприятного исхода очень вазоспастическая стенокардия;
низкий.
синдром ранней реполяризации желу Критерием отличия НС от ИМ без зуб дочков;
цов Q является отсутствие повышения синдром преждевременного возбужде уровня маркеров некроза миокарда в ния желудочков;
крови.
гипертрофия ЛЖ;
См. гл. 21. Инфаркт миокарда.
блокады ножек пучка Гиса;
Изменений на ЭКГ для дифференци применение сердечных гликозидов, альной диагностики данных состояний трициклических антидепрессантов, фе недостаточно.
нотиазинов;
заболевания центральной нервной сис темы. Общие принципы лечения Повышенный уровень сердечных тропо нинов свидетельствует о некрозе миокар Подходы к лечению больных с НС и ИМ да, независимо от причины. Помимо обост без подъемов сегментов ST не различа рения ИБС, он может повышаться при: ются. Основной способ снижения частоты остром перикардите;
неблагоприятных исходов заключается в кардиотропной вирусной инфекции (не проведении антитромботической тера обязательно миокардите);
пии (особенно в сочетании с реваскуля миокардите;
ризацией миокарда). Применяют также расслаивающей аневризме аорты;
ЛС, влияющие на выраженность ишемии повышенном напряжении стенки ЛЖ миокарда и другие клинические проявле (СН, тахикардия, шок);
ния заболевания. При наличии явного тромбоэмболии легочной артерии;
экстракардиального фактора, способ прямой травме сердца;
ствующего усугублению ишемии мио введении кардиотоксичных ЛС (адриа карда, необходимо его скорейшее устра мицин);
нение. В отличие от первичной НС, при длительных интенсивных физических вторичной НС необходимость активной нагрузках (марафон);
антитромботической терапии сомнитель тяжелой почечной недостаточности. на, однако разграничить эти формы забо Для оценки вероятности наличия взаи левания на основании клинических дан мосвязи между недавно появившимися ных достаточно сложно.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия Таблица 20.1. Оценка вероятности наличия взаимосвязи между недавно появившимися признаками и симптомами и обострением ИБС (рекомендации экспертов Американской коллегии кардиологов и ассоциации сердца;
1994, 2000, 2002) Показа Высокая вероятность Средняя вероятность Низкая вероятность тель (любой из следующих (отсутствие критериев (отсутствие критериев признаков) высокой вероятности высокой и средней и любой из следующих вероятности и любой признаков) из следующих признаков) Анамнез Боль или дискомфорт в груди Боль или дискомфорт в гру Возможные ишемические или левой руке (основной ди или левой руке (основ симптомы в отсутствие симптом) такие же, как и при ной симптом) каких либо характеристик ранее подтвержденной сте Возраст старше 70 лет средней вероятности нокардии Мужской пол ИБС в анамнезе, включая ра СД нее перенесенный ИМ Данные Преходящий шум митральной Атеросклероз внесердечных Дискомфорт в грудной осмотра регургитации, артериальная артерий клетке, который воспро гипотония, потливость, отек изводится при пальпации легких или хрипы в легких ЭКГ Возникшие или предположи Патологические зубцы Q Сглаженность зубцов Т тельно возникшие одновре Смещения сегмента ST или или их инверсия в отве менно с симптомами обостре инверсии зубца Т без дока дениях с преобладаю ния ИБС преходящие смеще зательства того, что они по щими зубцами R ния сегмента ST ( 0,05 мВ) или явились одновременно с Отсутствие патологи инверсии зубца Т ( 0,2 мВ) симптомами обострения ческих изменений ИБС Маркеры Повышенный уровень сердеч Нормальные показатели Нормальные показатели некроза ных тропонинов или МВ фрак миокарда ции КФК в крови Эффективность ряда методов лечения выполнение инвазивных вмешательств в зависит от степени риска развития небла раннем периоде в сочетании с применени гоприятного исхода и времени, прошед ем современных антитромботических ЛС шего после возникновения последнего значительно улучшает прогноз по срав эпизода ишемии миокарда. нению с фармакотерапией, применяемой Инвазивные вмешательства (коронар в качестве единственного метода лечения.
ная ангиография с последующими ЧКВ Подробное рассмотрение этой проблемы или шунтированием в зависимости от выходит за рамки данного руководства.
особенностей поражения коронарного Устранение ФР прогрессирования ате русла) показаны больным с повторно воз росклероза Ч необходимый компонент никающей ишемией миокарда (в том чис вторичной профилактики НС. Профилак ле при значительной ишемии во время тические меры включают:
нагрузочных проб, особенно в сочетании с прекращение курения;
низкой толерантностью к нагрузке), вы нормализацию массы тела;
соким риском развития неблагоприятных нормализацию АД;
клинических исходов. При наличии ФР поддержание нормального уровня глю смерти или развития несмертельного ИМ козы в крови при СД.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лечение острой СН и тяжелых арит Тиклопидин внутрь, первая доза 500 мг, мий изложено в главе 21. Инфаркт мио затем 250 мг 2 р/сут, неопределен карда. но долго.
Клопидогрел. Добавление клопидогре ла (в среднем на 9 мес) к терапии аце Антитромботическая терапия тилсалициловой кислотой и гепарином на 20% снижает риск развития ИМ, ин Ацетилсалициловая кислота сульта и смерти от сосудистых причин, В отсутствие противопоказаний ацетил причем данный эффект выше у больных салициловую кислоту необходимо наз из группы высокого риска. Несмотря на начать всем больным с ОКС без подъе то что подобная комбинированная тера S T мов сегмента ST. У больных с НС приме пия повышает риск развития кровотече нение ацелилсалициловой кислоты сни ний, прослеживается взаимосвязь меж жает риск смерти и развития ИМ на 50%. ду частотой их возникновения и дозой Это ЛС эффективно как в ранние сроки ацетилсалициловой кислоты (наиболее заболевания, так и для длительной вто редко Ч при дозе менее 100 мг/сут).
ричной профилактики. Результаты пос Тем не менее клопидогрел целесооб леднего метаанализа показали, что прием разно отменять по крайней мере за 5 сут ацелилсалициловой кислоты в суточной до планируемого коронарного шунтиро дозе 75Ч150 мг не менее эффективен, чем вания. Для отмены клопидогрела перед ее применение в более высоких дозах. проведением коронарной ангиографии Желудочно кишечные нарушения при оснований нет. Более того, его примене этом возникают достаточно редко. ние в сочетании с ацетилсалициловой Ацетилсалициловая кислота внутрь кислотой снижает смертность и частоту (разжевать и проглотить таблет развития ИМ в течение 30 сут после ку, не покрытую кишечно раство ЧКВ. По сравнению с монотерапией аце римой оболочкой) 160Ч325 мг одно тилсалициловой кислотой длительная кратно. комбинированная фармакотерапия дан Затем переходят на прием более низкой ными ЛС (в среднем в течение 8 мес) дозы: снижает риск развития комбинирован Ацетилсалициловая кислота внутрь ного показателя Ч смертности и часто (таблетки, покрытые или не покры ты развития ИМ, а также необходимость тые кишечно растворимой оболоч выполнения операции реваскуляриза кой) 75Ч160 мг 1 р/сут, неопреде ции миокарда:
ленно долго. Клопидогрел внутрь 9Ч12 мес, Применение ацетилсалициловой кисло первая доза 300 мг, затем 75 мг ты противопоказано при гиперчувстви 1 р/сут тельности, активной пептической язве, + продолжающемся кровотечении, гемор Ацетилсалициловая кислота внутрь рагическом диатезе. 9Ч12 мес, первая доза у ранее не принимавших 160Ч325 мг, Производные тиенопиридина затем 75Ч100 мг 1 р/сут.
Тиклопидин считается альтернативным Клопидогрел может служить альтер ЛС при непереносимости ацетилсалици нативой ацетилсалициловой кислоте при ловой кислоты. В настоящее время для ее непереносимости вследствие гиперчу лечения ОКС его применяют редко из за вствительности или выраженных желу развития частых осложнений, включая дочно кишечных расстройств:
поражение желудочно кишечного трак Клопидогрел внутрь неопределенно та, развитие аллергических реакций, долго при непереносимости нейтро и тромбоцитопении. Тиклопидин ацетилсалициловой кислоты, заменен новым тиенопиридином Ч кло первая доза 300 мг, затем 75 мг пидогрелом. 1 р/сут.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия Блокаторы гликопротеиновых При необходимости проведения опера IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов ции коронарного шунтирования ингиби ЛС этой группы являются универсаль торы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепто ными антитромбоцитарными препарата ров тромбоцитов следует отменить не ми, так как угнетают финальный этап аг позднее чем за 4 ч до вмешательства. При регации тромбоцитов, связанный с обра этом из за длительного сохраняющегося зованием мостиков между активирован антитромбоцитарного действия абцикси ными IIb/IIIa рецепторами посредством маба в случае развития тяжелого крово молекул фибриногена. В настоящее вре течения может потребоваться перелива мя при ОКС без подъемов сегмента ST ние свежих тромбоцитов.
применяют 4 препарата данной группы:
абциксимаб, тирофибан, ламифибан и эптифибатид: Антикоагулянтная терапия Абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, за тем в виде инфузии 0,125 мкг/кг/мин Гепарин применяют в ранние сроки раз (максимально 10 мкг/мин) в течение вития ОКС без подъемов сегмента ST, т.е.
и л и 12Ч24 ч (12 ч после ЧКВ) или в первые 24Ч72 ч после появления боле Тирофибан в/в болюсно 0,4 мкг/кг/мин вого приступа. Изначально его назначают в течение 30 мин, затем в виде всем больным, не имеющим противопока инфузии 0,1 мкг/кг/ч в течение заний. После периода наблюдения, сос и л и 48Ч96 ч (24 ч после ЧКВ) или тавляющего 6Ч12 ч, больным из группы Эптифибатид в/в болюсно 180 мкг/кг, низкого риска гепарин можно отменить, затем в виде инфузии 2,0 мкг/кг/мин ограничившись применением антитром в течение 72Ч96 ч (24 ч после ЧКВ). боцитарных ЛС.
Применение ингибиторов гликопротеи НФГ рекомендован для лечения ОКС новых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в без подъемов сегмента ST, хотя в настоя сочетании с ацетилсалициловой кислотой щее время нет обоснованных доказа и нефракционированным гепарином тельств того, что его применение в сочета (НФГ) снижает частоту развития тромбо нии с ацетилсалициловой кислотой улуч эмболических осложнений, ИМ, повтор шает исход заболевания.
ного вмешательства на той же коронар Терапии НФГ присущ феномен рико ной артерии и общую смертность при шета (увеличение частоты развития ЧКВ. Кроме того, описанная комбиниро тромботических осложнений вскоре пос ванная терапия эффективна при стено ле отмены ЛС). Надежные способы его кардии покоя и стенокардии, рефрактер профилактики до сих пор не разработа ной к стандартному лечению. Преимуще ны. Предлагается постепенное уменьше ства ЛС этого класса выражены в наи ние скорости инфузии препарата или большей степени при повышенном уровне подкожное его введение в течение нес сердечных тропонинов. кольких дней перед отменой. Следует Применение ингибиторов гликопротеи подчеркнуть, что эффективность тера новых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов пии гепарином при НС доказана лишь статистически значимо снижает уровень для внутривенного способа его введения смертности больных с ОКС без подъемов в дозах, увеличивающих показатель сегмента ST и СД. АЧТВ в 1,5Ч2,5 раза по сравнению с Эффекты терапии, включающей аце нормальным (контрольным).
тилсалициловую кислоту, клопидогрел, Нефракционированный гепарин в/в ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa 2Ч5 сут 60Ч80 ЕД/кг (но не более рецепторов тромбоцитов и гепарин, изу 5000 ЕД) болюсно, затем в виде ин чены мало. фузии с начальной скоростью Введение абциксимаба противопоказа 12Ч18 ЕД/кг/ч (максимально но в тех случаях, когда в ближайшие 24 ч 1250 ЕД/ч), в последующем подбор не планируется выполнение ЧКВ. дозы в зависимости от АЧТВ.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дозу НФГ подбирают таким образом, комендован для лечения ОКС. Примене чтобы АЧТВ в 1,5Ч2,5 раза превышало ние гирудина одобрено лишь при разви показатели, нормальные для лаборато тии тромбоцитопении, обусловленной рии данного лечебного учреждения. В пе введением гепарина.
риод подбора дозы АЧТВ определяют че Антикоагулянты непрямого действия рез 6 ч после каждого введения ЛС;
при показаны при фибрилляции предсердий, устойчивых терапевтических значениях наличии протезов клапанов сердца. Их показателя Ч 1 раз/сут. место во вторичной профилактике ОКС Низкомолекулярные гепарины (НМГ) без подъемов сегмента ST пока не опреде характеризуются большей простотой лено.
применения (вводятся подкожно, нет не обходимости в специальном лаборатор ном контроле). Тромболитическая терапия Показано, что НМГ не имеют преиму ществ перед НФГ, кроме того, их дли Тромболитические ЛС не рекомендова тельное применение повышает риск раз ны для лечения ОКС без подъема сег вития тяжелых кровотечений. мента ST, так как повышают риск В сочетании с ацетилсалициловой смерти.
кислотой НМГ повышают эффектив ность лечения. В одном из исследований было доказано, что эноксапарин натрия Противоишемическая терапия более эффективно, чем НФГ, снижает частоту развития комбинированного Применение блокаторов неблагоприятного исхода Ч смертнос ББ рекомендуется назначать всем ти, частоты развития ИМ и рефрактер больным с ОКС без подъемов сегмента S T ной стенокардии. ST в отсутствие противопоказаний. У Надропарин кальций в/в болюсно больных из группы высокого риска, осо 86 анти Ха МЕ/кг, сразу вслед бенно с сохраняющейся ишемией мио за этим п/к по 86 анти Ха МЕ/кг карда, первую дозу препарата предпоч и л и 2р/сут, 2Ч8 сут или тительно ввести внутривенно. Принцип Эноксапарин натрий 3000 анти Ха МЕ дозирования: постепенное увеличение (30 мг) болюсно, сразу вслед за этим дозы до достижения целевой ЧСС, уст п/к 100 анти Ха МЕ (1 мг)/кг ранения симптомов НС или появления и л и 2р/сут, 2Ч8 сут или тяжелых побочных реакций. ЧСС необ Далтепарин натрий п/к 120 анти Ха ходимо поддерживать на уровне 50Ч ЕД/кг (но не более 10 000 анти Ха 60/мин в покое.
и л и ЕД) 2р/сут, 2Ч8 сут или Противопоказания:
Эноксапарин натрий п/к 100 ЧСС менее 50/мин;
анти Ха МЕ (1 мг)/кг 2 р/сут, систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
2Ч8 сут. тяжелая левожелудочковая недоста Сроки лечения гепарином, как прави точность;
ло, зависят от длительности пребыва наличие признаков периферической ния больного в блоке интенсивной тера гипоперфузии;
пии (т.е. от сроков исчезновения симпто длительность интервала PЧQ >0,24 с;
мов стенокардии). Более длительная те АВ блокада II и III степени (в отсут рапия показана при рецидивах стено ствие функционирующего искусствен кардии, невозможности проведения ного водителя ритма);
операции реваскуляризации миокарда бронхиальная астма или тяжелая хро или в качестве подготовки перед ее про ническая обструктивная болезнь лег ведением. ких (ХОБЛ) в анамнезе;
Прямые ингибиторы тромбина. Ни выраженная ишемия нижних конечнос один из препаратов данной группы не ре тей.
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия Начать лечение ББ можно и в более В зависимости от динамики симптомов поздние сроки заболевания, после исчез и ЧСС можно использовать более высокие новения ряда противопоказаний, имев дозы ЛС (например, при сохранении сте шихся в остром периоде (выраженной нокардии у больных без выраженного брадикардии, быстро проходящих бло снижения сократительной функции ЛЖ).
кад, артериальной гипотонии, острых Применение ББ у больных с выражен проявлений СН). При этом ЛС назначают ной сократительной дисфункцией ЛЖ, внутрь, начиная с более низких доз, кото небольшим количеством свистящих рые увеличивают медленно и осторожно. хрипов в легких, ХОБЛ в анамнезе.
Критерии прекращения увеличения В таких ситуациях требуется особая ос дозы: торожность. Лечение целесообразно начи ЧСС менее 50/мин;
нать с низких доз ББ короткого действия систолическое АД менее 90 мм рт. ст. (лекарственные формы метопролола неп или ухудшение состояния пациента при ролонгированного действия):
снижении АД;
Метопролол в/в 2,5 мг за 1Ч2 мин.
выраженные нарушения внутрисер При хорошей переносимости терапии дечной проводимости;
переходят на прием других ББ:
появление или усугубление симптомов Метопролол внутрь в начальной дозе СН;
12,5 мг.
возникновение бронхообструкции (тре буется отмена). Нитраты Данных о предпочтительности примене Нитраты назначают для устранения ише ния того или иного ББ при ОКС нет. мии миокарда. Оптимальная длитель Сначала в/в, затем внутрь: ность и интенсивность курса лечения не Атенолол в/в 5 мг, при хорошей перено установлены.
симости повторно через 5 мин, че С целью быстрого купирования симпто рез 1Ч2 ч внутрь 50Ч100 мг, затем мов стенокардии применяют нитроглице внутрь 50Ч100 мг 1Ч2 р/сут, при рин:
необходимости 400 мг/сут и более, Нитроглицерин п/я или в виде аэрозоля и л и неопределенно долго или (спрея) 0,3Ч0,6 мг 3 раза с интерва Метопролол в/в 5 мг, при хорошей пе лом 5 мин.
реносимости каждые 5 мин до сум При сохранении ишемии миокарда, марной дозы 15 мг, через 15 мин повторном появлении или сохранении внутрь 50 мг, затем внутрь 50 мг признаков острой СН препарат вводят 4 р/сут 2 сут, в последующем внутривенно:
100 мг 2 р/сут, при необходимости Нитроглицерин в/в в виде инфузии 300 мг/сут и более, неопределенно с начальной скоростью 10 мкг/мин и л и долго или и удвоением дозы каждые 3Ч5 мин Пропранолол в/в 0,5Ч1 мг, при хорошей вплоть до развития артериальной переносимости через 1Ч2 ч внутрь гипотонии или уменьшения выра 40Ч80 мг 4 р/сут, через 2Ч3 сут женности клинических проявлений внутрь 80 мг 3 р/сут, при необхо (в отсутствие ответной реакции димости 360Ч400 мг/сут и более, на введение ЛС в дозе 20 мкг/мин, неопределенно долго. дозу повышают каждый раз на Внутривенное введение ББ осущес 10Ч20 мкг/мин;
при развитии ар твляют под контролем АД и ЧСС, с уче териальной гипотонии дозу увели том состояния внутрисердечной прово чивают менее интенсивно).
димости, наличия или отсутствия приз Увеличение дозы прекращают при наков СН и бронхоспазма. Введение сле уменьшении или устранении симптомов дующего внутривенного болюса возмож НС, а также развитии побочных эффек но при хорошей переносимости преды тов (артериальной гипотонии, головной дущего. боли).
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При длительной внутривенной инфу Другие ЛС зии нитроглицерина (более 24 ч) может Гиполипидемические ЛС (статины, в от возникнуть толерантность к гемодинами дельных случаях фибраты) применяют у ческому действию нитратов. Для ее прео больных с гиперлипидемией.
доления требуется увеличение дозы. Ес См. гл. 22. Атеросклероз. Наруше ли боль или другие признаки ишемии ми ния липидного обмена.
окарда не возникают в течение 12Ч24 ч, Лечение нужно начинать в максималь скорость инфузии уменьшают и перехо но более ранние сроки с учетом уровня дят на непарентеральные лекарственные холестерина (ХС), липопротеидов низкой формы с соблюдением достаточных без плотности (или общего ХС) в анализе кро нитратных интервалов. ви при поступлении, если больной госпи См. гл. 19. Хроническая ишемичес тализирован вскоре после начала болево кая болезнь сердца. го приступа. Целесообразность более ши Противопоказания: рокого назначения гиполипидемических выраженная сократительная дисфунк ЛС уточняется.
ция правого желудочка, когда его выб Морфин применяют при неэффектив рос зависит от преднагрузки;
ности повторного сублингвального прие гиповолемия;
ма нитроглицерина, острой СН, выражен систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
ном возбуждении.
ЧСС менее 50/мин;
См. гл. 21. Инфаркт миокарда (осо выраженная тахикардия;
бенности терапии данным ЛС).
применение силденафила в предшест вующие 24 ч.
Оценка эффективности лечения Антагонисты кальция ЛС этой группы используют очень редко. Об эффективном лечении ОКС без подъе Показания: мов сегмента ST свидетельствует исчез дилтиазем или верапамил применяют новение ишемии миокарда, предотвраще при невозможности назначения ББ в ние ИМ и смерти. Дополнительным сви отсутствие СН, выраженного наруше детельством является отсутствие новых ния сократительной способности ЛЖ, эпизодов обострения ИБС.
тяжелых нарушений АВ проводимости Для эффективной терапии НФГ важно и функции синусно предсердного узла;
поддержание АЧТВ в границах терапев производные дигидропиридина назна тического диапазона;
в отдельных случа чают в сочетании с ББ и нитратами для ях для подбора дозы гепарина требуется лечения упорной стенокардии;
определение анти Ха активности крови.
ЛС данной группы показаны для лече Индивидуальный подбор дозы антитром ния вазоспастической стенокардии. ботических ЛС с помощью других лабора Производные дигидропиридина не следу торных показателей в настоящее время ет назначать без ББ. Необходимо избегать не рекомендуется.
применения коротко действующих про изводных дигидропиридина.
См. гл. 19. Хроническая ишемичес Осложнения и побочные кая болезнь сердца. эффекты лечения Ингибиторы Осложнения, связанные с применением ангиотензинпревращающего ЛС при ОКС без подъемов сегмента ST, не фермента являются специфическими для данного ЛС этой группы показаны больным с СН, заболевания.
систолической дисфункцией ЛЖ (фрак Риск развития кровотечения повыша цией выброса менее 40%), сохраняющей ется при комбинированном применении ся АГ, СД. различных антитромботических ЛС (осо G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 20. Нестабильная стенокардия бенно при добавлении к лечению блокато При вторичной НС прогноз часто хуже, ров гликопротеиновых IIb/IIIа рецепто чем в отсутствие явной внешней причины ров тромбоцитов). В этих случаях доза обострения ИБС.
НФГ, вводимая болюсно во время ЧКВ, не должна превышать 70 ЕД/кг (при целе вом активированном времени свертыва Литература ния крови, равном 200 с). До принятия ре шения о сочетанном назначении антит 1. Лечение острого коронарного синдро ромботических ЛС необходимо сопоста ма без стойких подъемов сегмента ST вить преимущества такой терапии и риск на ЭКГ. Российские рекомендации.
возникновения тяжелых кровотечений у Приложение к журналу Кардиоло каждого конкретного больного. гия № 10, 2001.
2. ACC/AHA guideline update for the ma nagement of patients with unstable angi Ошибки и необоснованные na and nonЧST segment elevation myo назначения cardial infarction: a report of the Ameri can College of Cardiology/American Наиболее частые ошибки при назначении Heart Association Task Force on Practice антитромботических ЛС: Guidelines (Committee on the Manage отказ от назначения ЛС с доказанным ment of Patients With Unstable Angina).
положительным влиянием на прогноз, 2002.
замена их малоизученными или недос 3. Antman E.M., Cohen M., Radley D., et al.
таточно эффективными ЛС;
Assessment of the treatment effect of введение фибринолитика (кроме случа enoxaparin for unstable Angina/Non ев развивающегося ИМ с подъемом сег Q wave myocardial infarction: TIMI мента ST);
11B ESSENCE meta analysis. Circula болюсное введение НФГ п/к или в/в без tion 1999;
100: 1602Ч8.
контроля АЧТВ;
4. Antman E.M., Cohen M., McCabe C., et отказ от применения клопидогрела в al. Enoxaparin is superior to unfrac дополнение к терапии ацетилсалицило tionated heparin for preventing clinical вой кислотой и гепарином (особенно у events at 1 year follow up of TIMI 11B больных из группы высокого риска). and ESSENCE. Eur. Heart. J. 2002;
23:
308Ч14.
5. Antman E.M., McCabe C.H., Gurfin Прогноз kel E.P., et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable Прогноз зависит от тяжести ОКС, своев angina/non Q wave myocardial infarc ременности и адекватности лечения, дос tion. Results of the thrombolysis in тупности инвазивных вмешательств для myocardial infarction (TIMI) 11B trial.
больных из группы высокого риска. Circulation 1999;
100: 1593Ч601.
В 2000Ч2001 гг. 6 месячная смертность 6. Antithrombotic TrialistsТ Collaboration.
больных с ОКС без подъемов сегмента ST Collaborative meta analysis of rando в странах Западной Европы составляла mised trials of antiplatelet therapy for 12%. По данным Российского регистра, за prevention of death, myocardial infarc тот же промежуток времени смертность tion, and stroke in high risk patients.
во время пребывания в стационаре боль BMJ 2002;
324: 71Ч86.
ных с ОКС без подъемов сегмента ST и 7. Braunwald E., Antman E.M., Beasley симптомами острой ишемии миокарда в J.W., et al. ACC/AHA 2002 guideline предшествующие 24 ч, получавших фар update for the management of patients макотерапию, составила 3,8%;
развитие with unstable angina and nonЧST seg ИМ отмечено у 16,5% больных, стенокар ment elevation myocardial infarction:
дия возобновилась у каждого четвертого. summary article: a report of the Ameri G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ can College of Cardiology/American apy in patients undergoing percuta Heart Association Task Force on Practi neous coronary intervention: the PCI ce Guidelines (Committee on the Mana CURE study. Lancet 2001;
358: 527Ч33.
gement of Patients With Unstable Angi 14. Oler A., Whooley M.A., Oler J., Grady D.
na). Circulation 2002;
106: 1893Ч900. Adding heparin to aspirin reduces the in 8. Budaj A., Yusuf S., Mehta S.R., et al. cidence of myocardial infarction and Benefit of Clopidogrel in Patients With death in patients with unstable angina. A Acute Coronary Syndromes Without ST meta analysis. JAMA 1996;
276: 811Ч15.
Segment Elevation in Various Risk 15. Roffi M., Chew D.P., Mukherjee D., et al.
Groups. Circulation. 2002;
106: 1622Ч26. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 9. Cairns J.A., Singer J., Gent M., et al. One reduce mortality in diabetic patients year mortality outcomes of all coronary with non ST segment elevation acute and intensive care unit patients with coronary syndromes. Circulation. 2001;
acute myocardial infarction, unstable 104: 2767Ч angina or other chest pain in Hamilton, 16. Theroux P., Ouimet H., McCans J., et al.
Ontario, a city of 375,000 people. Can. J. Aspirin, heparin, or both to treat acute Cardiol. 1989;
5: 239Ч46. unstable angina. N. Engl. J. Med. 1988;
10. Hasdai D., Behar S., Wallentin L., et al. A 319: 1105Ч11.
prospective survey of the characteristics, 17. Theroux P., Waters D., Qiu S., еt al. As treatments and outcomes of patients pirin versus heparin to prevent myocar with acute coronary syndromes in Euro dial infarction during the acute phase of pe and the Mediterranean basin. The unstable angina. Circulation. 1993;
88:
Euro Heart Survey of Acute Coronary 2045Ч8.
Syndromes (Euro Heart Survey ACS). 18. Theroux P., Ouimet H., McCans J., et al.
Eur. Heart. J. 2002;
23: 1190Ч201. Aspirin, heparin, or both to treat acute 11. Eikelboom J.W., Anand S.S., Malm unstable angina. N. Engl. J. Med. 1988;
berg K., et al. Unfractionated heparin 319: 1105Ч11.
and low molecular weight heparin in 19. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., et al.
acute coronary syndrome without ST Effects of clopidogrel in addition to elevation: a meta analysis. Lancet 2000;
aspirin in patients with acute coronary 355: 1936Ч42. syndromes without ST segment eleva 12. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., tion. N. Engl. J. Med. 2001;
345: 494Ч502.
Chesebro J.H. The pathogenesis of coro 20. The Task Force on the Management of nary artery disease and the acute coro Acute Coronary Syndromes of the Euro nary syndromes. N. Engl. J. Med. 1992;
pean Society of Cardiology. Management 326: 242Ч250, 310Ч318. of acute coronary syndromes in patients 13. Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J., et al. presenting without persisting ST seg Effects of pretreatment with clopidogrel ment elevation. Eur. Heart. J. 2002;
23:
and aspirin followed by long term ther 1809Ч40.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда Глава 21. Инфаркт миокарда Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Инфаркт миокарда в ранние сроки заболевания........... Антагонисты кальция Инфаркт миокарда в более отдаленные сроки............. Верапамил........................ Дилтиазем........................ Желудочковые аритмии................................. Диазем........................ Брадиаритмии......................................... Антагонисты опиоидных рецепторов Антиагреганты Острая сердечная недостаточность..................... Ацетилсалициловая кислота Аспирин Кардио................. Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид Инфаркт миокарда (ИМ) Ч заболевание, обусловлен Кардиомагнил.................. Клопидогрел ное острым нарушением коронарного кровотока, при Тиклопидин....................... водящим к возникновению ишемии миокарда с после Антиаритмические ЛС Амиодарон.......................588 дующим образованием некроза. Как правило, ИМ ос Лидокаин ложняет течение ишемической болезни сердца.
Антикоагулянты Аценокумарол..................... Варфарин Варфарин Никомед.............. Эпидемиология Гепарин натрий.................... Гепарин нефракционированный (стандартный) Заболеваемость ИМ увеличивается с возрастом. Наи Далтепарин натрий................ Надропарин кальция............... более часто он возникает у мужчин среднего и пожи Эноксапарин натрий............... лого возраста и женщин в постменопаузе. За послед Клексан........................ блокаторы ние 20 лет смертность от ИМ во многих западных стра Атенолол......................... нах снизилась.
Бисопролол....................... Конкор......................... Карведилол....................... Акридилол..................... Метопролол.......................706 Классификация Метокард...................... Пропранолол...................... С практической точки зрения представляется важным Ингибиторы АПФ Каптоприл........................ выделение двух клинических вариантов ИМ:
Капотен........................ S T ИМ с подъемами сегмента ST или остро возникшей Лизиноприл....................... Диротон....................... блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ;
Ирумед........................ S T ИМ без подъемов сегмента ST, когда симптомы не Лизиноприл/гидрохлоротиазид Ирузид........................ сочетаются со стойкими подъемами сегментов ST Периндоприл...................... или блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. С уче Престариум.................... Рамиприл......................... том общности патогенеза, подходов к лечению и Трандолаприл..................... трудностей при проведении дифференциального ди Эналаприл........................ Инворил....................... агноза эту форму ИМ и нестабильную стенокардию Рениприл...................... в ранние сроки заболевания объединяют общим по Эднит......................... ЭналаприГЕКСАЛ...............832 нятием лострый коронарный синдром (ОКС) без Энам.......................... S T подъема сегментов ST.
Энаренал...................... Эналаприл/гидрохлоротиазид Приведенная классификация позволяет быстро вы Рениприл ГТ.................... брать оптимальный метод лечения в ранние сроки за Нитраты болевания.
Нитроглицерин.................... Нитрокор спрей................. Варианту ИМ с подъемами сегмента ST соответству Тринитролонг................... ет развивающийся крупноочаговый ИМ, основной при Фибринолитики Алтеплаза чиной которого является тромботическая окклюзия Проурокиназа эпикардиальной коронарной артерии. Поэтому основ Пуролаза....................... Ретеплаза* ной способ лечения состоит в скорейшем восстановле Стрептокиназа нии кровотока по пораженной артерии, поддержании Тенектеплаза* ее проходимости и борьбе с повторной окклюзией.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ инфаркт миокарда КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Status anginosus Тяжелые осложнения - кардиогенный шок, - длительный приступ давящей загрудинной бо отек легких, нарушения ритма и проводимости, ли (с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, включая фибрилляцию желудочков левую руку), не проходящий после повторного Острый: окончательное формирование очага приема НГ некроза (3 сут) Осложнения Ч СН, тяжелые нарушения ритма и Атипичное течение проводимости, включая фибрилляцию желудоч Status gastralgicus ков, тромбоэмболические осложнения, разрыв - боль в эпигастральной области мышцы сердца, перикардит, синдром Дресслера Status asthmaticus Подострый: формирование рубца - приступ одышки или удушья и т.д.
(до 14Ц20 сут) Периоды Постинфарктный: полное рубцевание и консо Острейший: от начала болевого приступа лидация рубца, восстановления функций сердца до формирования очага некроза (первые 4Ц5 ч) (14Ц30 е сут заболевания) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКГ min в 12 отведениях Коронарная ангиография с по (повторно) следующей реваскуляризацией Определение уровня маркеров миокарда Пищевое отравление некроза миокарда в крови Инвазивная оценка центральной Язва желудка Визуализация очага некроза мио гемодинамики и электрофизио Острый холецистит карда радионуклидным методом логическое исследование Обострение остеохон Общий и биохимический дроза, межреберная Инструментальные анализы крови и лабораторные исследования невралгия, плексит Контроль насыщения артери ТЭЛА ЭхоКГ альной крови кислородом Пневмония или плев Рентгенография органов грудной (при острой СН), кислотно ще клетки рит лочного состояния (при кардио Наблюдение по монитору за рит Опоясывающий герпес генном шоке) мом сердца, степенью смещений Расслаивающая анев Пробы с физической нагруз сегментов ST (если возможно) min ризма аорты кой/фармакологические нагру в первые 24 ч Острый перикардит зочные тесты (в постинфарктном Мониторирование ЭКГ Спонтанный пневмото периоде) по Холтеру ракс ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение ИМ в ранние сроки блокаторы Обезболивание (нейролептанальгезия) Ингибиторы АПФ Транквилизатор (при выраженном возбуждении) Нитраты Восстановление проходимости пораженной Лечение ИМ в отдаленные сроки артерии:
См. в главе 19. Хроническая ишемическая бо - тромболитическая терапия лезнь сердца - альтернатива: ЧКВ (баллонная ангиопластика Антиагреганты и стентирование на фоне приема ацетилса блокаторы лициловой кислоты и внутривенного введе Ингибиторы АПФ ния НФГ) АКНД Антитромбоцитарные ЛС:
Антагонисты кальция (см. противопоказания) - антиагреганты (ацетилсалициловая кис Гиполипидемические ЛС (см. главу 22. Атеро лота в комбинации с фибринолитиком) склероз. Нарушения липидного обмена) - блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепто Немедикаментозные методы лечения ров тромбоцитов (при ЧКВ) Устранение факторов риска Антикоагулянты прямого действия.
Рекомендации по диете НФГ в сочетании с фибринолитиками под контро лем АЧТВ G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда В данной главе описываются подходы к степенью и объемом нарушения микро ведению больных именно с таким вариан циркуляции в мышце сердца.
том острого ИМ. Как правило, участок миокарда вокруг Острый ИМ, не сопровождающийся по формирующегося очага некроза по усло явлением стойких подъемов сегмента ST виям метаболизма и функционирования или блокады левой ножки пучка Гиса, находится в промежуточном состоянии описывается в главе 20. Нестабильная между интактным миокардом и некроти стенокардия. чески измененными кардиомиоцитами.
В зависимости от размеров очага не Его судьба во многом зависит от состоя кроза выделяют: ния коллатеральных связей, спазма коро трансмуральный ИМ;
нарных сосудов и выраженности наруше крупноочаговый ИМ;
ний микроциркуляции. При улучшении мелкоочаговый ИМ. коронарного кровотока возможно восста В зависимости от сформировавшихся из новление нормальной жизнеспособности менений на ЭКГ выделяют: этой зоны. Характер и степень пораже ИМ с формированием патологических ния миокарда во многом зависят от дли зубцов Q;
тельности прекращения кровотока по ко ИМ без формирования патологических ронарной артерии.
зубцов Q. При восстановлении кровотока:
В зависимости от локализации очага не через 15 мин обычно полностью сохра кроза выделяют: няется жизнеспособность миокарда;
ИМ передней стенки левого желудочка;
через 30 мин, как правило, наблюдается ИМ боковой стенки левого желудочка;
гибель отдельных кардиомиоцитов в ИМ верхушки сердца;
субэндокардиальных отделах мышцы ИМ задней стенки левого желудочка сердца;
(задний, нижний);
через 60 мин некротические изменения ИМ межжелудочковой перегородки;
чаще всего локализуются во внутрен ИМ правого желудочка;
ней трети миокарда;
ИМ предсердий. через 3 ч подвергается некрозу средний слой миокарда;
через 6 ч, как правило, формируется Этиология и патогенез очаг трансмурального некроза.
Таким образом, развивающийся ИМ с Причины развития ИМ: электрокардиографическими признака в подавляющем большинстве случа ми трансмуральной ишемии в конечном ев Ч кровоизлияние в атеросклероти итоге не всегда является крупноочаговым.
ческую бляшку или нарушение ее це При быстрой ликвидации окклюзии коро лостности с последующим формирова нарной артерии размер очага некроза мо нием в этой области окклюзирующего жет оказаться незначительным, а иногда тромба, богатого фибрином;
некроз нельзя выявить даже с помощью длительный спазм коронарных артерий;
чувствительных методов биохимической несоответствие притока крови по коро диагностики.
нарным сосудам возросшей потребнос ти миокарда в кислороде.
Размеры зоны некроза определяются: Клинические признаки уровнем поражения коронарного русла;
и симптомы длительностью и стойкостью окклюзии коронарной артерии;
В типичном случае ИМ начинается с ха состоянием коллатеральных связей в рактерного длительного приступа давя системе коронарных сосудов;
щей загрудинной боли с возможной ирра сопутствующим спазмом коронарных диацией в шею, нижнюю челюсть, левую сосудов;
руку, не проходящего после повторного G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ s t a t u s a n g i n o приема нитроглицерина (status angino Диагноз и рекомендуемые sus). Диагностические затруднения обыч s u s клинические исследования но возникают при атипичном или стертом течении заболевания. Так, вместо харак Для подтверждения взаимосвязи между терного status anginosus возможно воз клиническими проявлениями и острой никновение боли в эпигастральной облас ишемией миокарда, выявления некроза ти (status gastralgicus), приступа одышки миокарда, определения его размеров и или удушья (status asthmaticus). Первыми локализации применяют следующие диа проявлениями болезни могут стать тяже гностические методы:
лые нарушения ритма сердца, потеря со ЭКГ минимально в 12 отведениях знания и т.д. (должна проводиться как можно раньше Соответственно изменениям, происхо после обращения пациента за помощью дящим в мышце сердца при окклюзии ко и оцениваться повторно на протяжении ронарной артерии, в клинической картине достаточно длительного времени);
заболевания выделяют четыре периода. однократное или повторное определе Острейший период Ч от начала боле ние уровня маркеров некроза миокарда вого приступа до формирования очага не в крови (миоглобин, общая креатинфос кроза (первые 4Ч5 ч заболевания). Это фокиназа (КФК) и ее МВ фракция, сер наиболее опасный период, когда чаще дечный тропонин Т или I);
всего возникают тяжелые осложнения визуализация очага некроза миокарда (кардиогенный шок, отек легких, наруше радионуклидным методом с помощью ния ритма и проводимости, включая фиб пирофосфата, меченного 99Тс.
рилляцию желудочков). Наличие некроза (инфаркта) миокарда Острый период соответствует времени устанавливают на основании сочетания окончательного формирования очага не симптомов заболевания с появлением па кроза (первые 3 сут заболевания). В этот тологических зубцов Q на ЭКГ и/или пре период сохраняется опасность возникно ходящим повышением уровня маркеров вения острой сердечной недостаточности ИМ в крови.
(СН), тяжелых нарушений ритма и про К диагностически значимым изменени водимости, включая фибрилляцию желу ям уровней маркеров ИМ в крови относят:
дочков. Появляется опасность возникно увеличение уровня сердечного тропони вения тромбоэмболических осложнений, на T или I в крови выше верхней грани разрыва мышцы сердца, развития пери цы нормы, начиная с первых суток по кардита, синдрома Дресслера. сле начала заболевания (если при пер Подострый период соответствует пери вом определении уровень сердечного оду формирования рубца и продолжается тропонина не был повышен, анализ вплоть до 14Ч20 х суток от начала забо нужно повторить не ранее чем через 6 ч);
левания. Его продолжительность опреде увеличение уровня МВ фракции КФК ляется размером и характером пораже в крови выше верхней границы нормы ния мышцы сердца, а также сопутствую при двух последовательных определе щими осложнениями. ниях с интервалом в несколько часов Постинфарктный период Ч время пол или превышение более чем в 2 раза ного рубцевания и консолидации рубца, верхней границы нормы в первые часы восстановления нарушенных функций от начала заболевания;
сердца и его компенсаторных возможнос превышение нормального уровня об тей. Обычно он соответствует 14Ч30 м щей КФК в крови в 2 раза и более (дан суткам заболевания. Продолжительность ное исследование выполняют, если оп данного периода зависит от размеров ИМ ределение сердечных тропонинов или и характера течения заболевания. Часто МВ фракции КФК невозможно).
та развития осложнений (включая СН, Быстро повышающиеся уровни менее формирование аневризмы сердца, синд специфичных маркеров ИМ (миоглобин) ром Дресслера) невелика. могут служить первоначальным ориенти G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда ром, однако в дальнейшем наличие не язва желудка;
кроза миокарда необходимо подтвердить острый холецистит;
с помощью изменения уровней других, обострение остеохондроза, межребер более надежных биомаркеров. Характер ная невралгия, плексит;
ным для ИМ является повышение уровня тромбоэмболия легочной артерии биомаркера с последующим его снижени (ТЭЛА);
ем. Повышенный уровень сердечных тро пневмония или плеврит;
понинов в крови сохраняется достаточно опоясывающий герпес;
долго (примерно 10Ч14 сут), и в эти сроки расслаивающая аневризма аорты;
он мало подходит для диагностики реци острый перикардит;
дива ИМ. спонтанный пневмоторакс.
При ИМ применяют также следующие Для проведения дифференциальной диа инструментальные и лабораторные ис гностики важен тщательный анализ кли следования: нических проявлений, данных физиче эхокардиографию (ЭхоКГ);
ского обследования, характера измене рентгенографию органов грудной клет ний ЭКГ. Существенную помощь могут ки;
оказать ультразвуковое исследование наблюдение по монитору за ритмом сердца, рентгенография органов грудной сердца, степенью смещений сегментов клетки, лабораторные данные (уровни ST (если возможно, как минимум, в пер гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, вые 24 ч);
биохимических маркеров некроза мио мониторирование ЭКГ по Холтеру (при карда). В сложных случаях требуются необходимости);
динамическое наблюдение за больным и коронарную ангиографию с возможной применение дополнительных методов об последующей реваскуляризацией мио следования.
карда (при необходимости);
инвазивную оценку параметров цент ральной гемодинамики и электрофизи Общие принципы лечения ологическое исследование (при необхо димости);
Основные направления лечения ИМ определение уровня гемоглобина, гема включают:
токрита, скорости оседания эритроци восстановление нарушенного коронар тов (СОЭ), содержания в крови лейко ного кровотока и поддержание проходи цитов (с подсчетом лейкоцитарной фор мости пораженной коронарной артерии;
мулы), тромбоцитов, калия, уровня кре ограничение протяженности очага по атинина;
ражения;
контроль насыщения артериальной профилактику и лечение угрожающих крови кислородом (при острой СН), кис жизни осложнений.
лотно щелочного состояния крови (при Применяют как медикаментозные, так и кардиогенном шоке);
немедикаментозные методы лечения.
пробы с физической нагрузкой (велоэр гометрия, тредмил) или фармакологи Немедикаментозные методы ческие нагрузочные тесты (применяют лечения в постинфарктном периоде для опреде Во всех случаях необходимо устранение ления дальнейшей тактики лечения). факторов риска:
прекращение курения;
нормализация массы тела;
Дифференциальный диагноз нормализация АД;
поддержание нормогликемии при са ИМ необходимо дифференцировать от харном диабете.
следующих заболеваний: К другим способам положительного влия пищевое отравление;
ния на прогноз относятся:
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ соблюдение диеты средиземноморского Восстановление типа (низкое содержание насыщенных проходимости артерии, и высокое содержание полиненасыщен снабжающей кровью зону ИМ ных жирных кислот, потребление боль шого количества фруктов и овощей);
Тромболитическая терапия использование 3 полиненасыщенных Тромболитическая терапия Ч медика жирных кислот, содержащихся в рыбь ментозный способ ликвидации окклюзии ем жире (до 1 г/сут). тромбом коронарной артерии. Она явля ется обязательным мероприятием при S T ИМ с подъемом сегмента ST. Решающий Инфаркт миокарда фактор эффективности вмешательст в ранние сроки заболевания ва Ч время начала лечения после воз никновения ОКС. Наибольший эффект Обезболивание восстановления коронарного кровообра Обезболивание Ч важнейший компонент щения, проявляющийся сохранением со лечения ИМ. ЛС вводят только внутри кратимости миокарда, исчезновением из венно. Применяют анальгетики, в том менений на ЭКГ и симптомов острой ко числе наркотические, нейролептики или ронарной недостаточности, достигается в их сочетание: тех случаях, когда от начала заболевания Морфин в/в медленно 4Ч8 мг (началь прошло не более 3 ч (а лучше, в течение ная доза), при необходимости введе первого золотого часа). Поэтому введе ние повторяют по 2 мг каждые ние фибринолитика рекомендуется на 5Ч10 мин до исчезновения боли чинать как можно раньше, уже на догос (10 мг морфина разводят не менее питальном этапе.
чем в 10 мл 0,9% раствора натрия Показания:
и л и хлорида) или боль или дискомфорт в грудной клетке, Фентанил в/в медленно 0,05Ч0,1 мг возникшие в предшествующие 12 ч и + сочетающиеся со стойкими подъемами Дроперидол в/в медленно 5Ч10 мг. сегмента ST на ЭКГ не менее чем в двух При необходимости ЛС повторно вво смежных отведениях ( 0,2 мВ в отве дят в более низких дозах с интервалами дениях V1ЧV3, 0,1 мВ в других отве 5Ч10 мин до исчезновения боли. ЛС раз дениях) или остро возникшей (предпо водят в 20 мл 40% раствора глюкозы или ложительно остро возникшей) блокадой 0,9% раствора натрия хлорида и вводят левой ножки пучка Гиса.
в/в медленно со скоростью 2Ч3 мл/мин. Противопоказания к тромболизису тесно Дозу дроперидола выбирают в зависи связаны с риском развития геморрагичес мости от уровня артериального давле ких осложнений. В зависимости от значи ния (АД): чем выше АД, тем более высо мости их разделяют на абсолютные и от кие дозы используют, и наоборот. Поми носительные.
мо обезболивания, введение морфина и Абсолютные противопоказания:
сочетания анальгетика фентанила с геморрагический инсульт или инсульт нейролептиком дроперидолом (нейро неизвестной этиологии в анамнезе;
лептанальгезия) приводит к исчезнове ишемический инсульт в предшествую нию тревоги, страха смерти и возбужде щие 6 мес;
ния. Другие ЛС, предназначенные для повреждение или новообразования ЦНС;
обезболивания, намного менее эффек недавняя обширная травма, операция тивны. или повреждение головы (в последние Редко при непроходящем выраженном 3 нед);
возбуждении может понадобиться введе желудочно кишечное кровотечение в ние транквилизатора: последний месяц;
Диазепам в/в медленно 5Ч10 мг (обычно геморрагический диатез;
однократно). расслоение стенки аорты.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда Относительные противопоказания: ческой терапии является чрезвычайно преходящее нарушение мозгового важной, так как частота возникновения кровообращения в предшествующий повторных окклюзий в первые 2Ч3 нед месяц;
после успешного тромболизиса достига лечение антикоагулянтами непрямого ет 8Ч12%, а в течение 1 го года наблюде действия (АКНД);
ния Ч 15Ч25%. Кроме того, оптималь беременность и 1 нед после родоразре ный уровень коронарного кровотока к шения;
90 й минуте тромболизиса отмечается нарушение целостности стенки сосудов, лишь у 50Ч60% больных. Поэтому в по не поддающихся прижатию;
следние годы все шире используют инва травматичные реанимационные меро зивные способы восстановления коро приятия;
нарного кровотока: баллонную ангиопла рефрактерная артериальная гиперто стику и стентирование, объединяемые ния Ч АГ (систолическое АД более общим термином чрескожное коронар 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ное вмешательство (ЧКВ). Располагая более 110 мм рт. ст.);
современным оборудованием, полноцен нарушение функции печени;
ного восстановления коронарного крово инфекционный эндокардит;
тока с помощью ЧКВ можно достичь в язвенная болезнь в стадии обострения. 90% случаев. Кроме того, геморрагичес При наличии относительных противопо кие осложнения при ЧКВ встречаются в казаний вопрос о целесообразности про 10 раз реже, снижаются также частота ведения тромболитической терапии ре развития повторного ИМ и смертность шается по результатам оценки соотноше (по сравнению с результатами тромболи ния пользы и риска в каждом конкретном тической терапии).
случае. На практике выбор фибриноли ЧКВ предпочтительнее тромболити тика основывается на индивидуальном ческой терапии, если имеется возмож соотношении пользы и риска, а также до ность его выполнения опытной коман ступности и стоимости ЛС. дой в течение 90 мин после развития Алтеплаза в/в 100 мг (вводят в течение симптомов острого ИМ.
90 мин: первые 15 мг болюсно, 50 мг ЧКВ проводят на фоне приема ацетил инфузионно в течение 30 мин, 35 мг салициловой кислоты и внутривенного и л и инфузионно в течение 60 мин) или введения НФГ.
Проурокиназа в/в 8 млн ЕД или 80 мг (вводят в течение 60 мин: первые Антиагрегантная терапия 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно Антиагреганты (антитромбоцитарные и л и в течение 60 мин) или ЛС) назначают всем пациентам с предпо Ретеплаза в/в по 10 ЕД болюсами 2 раза лагаемым ИМ, не имеющим противопока и л и с интервалом 30 мин или заний. Лечение нужно начать как можно Стрептокиназа в/в 1,5 млн ЕД (вводят раньше. Комбинированное применение и л и в течение 30Ч60 мин) или ацетилсалициловой кислоты и фибрино Тенектеплаза в/в 0,5 мг/кг за 5Ч10 с. литика является золотым стандартом S T Все фибринолитики применяют в соче лечения ИМ с подъемами сегмента ST.
тании с ацетилсалициловой кислотой;
Кроме того, прием ацетилсалициловой альтеплазу, ретеплазу, тенектеплазу и кислоты в течение длительного времени проурокиназу вводят одновременно с ве после перенесенного ИМ снижает риск дением нефракционированного (стан развития смертельных и несмертельных дартного) гепарина. сердечно сосудистых осложнений на 25%.
Ацетилсалициловая кислота внутрь Чрескожное коронарное вмешательство однократно 160Ч325 мг (разжевать Данное вмешательство Ч альтернатива и проглотить таблетку, не покры тромболитической терапии. Проблема тую кишечно растворимой оболоч остаточного стеноза после тромболити кой).
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Затем внутрь неопределенно долго контролем АЧТВ (должно составлять (таблетки, покрытые или не покрытые 90 с и менее).
кишечно растворимой оболочкой): Для предупреждения артериальных Ацетилсалициловая кислота тромбоэмболий НФГ назначают при об 75Ч160 мг 1 р/сут. ширном или переднем ИМ, выраженном Ацетилсалициловая кислота противо снижении сократительной функции лево показана при обострении язвенной болез го желудочка или СН, предшествующих ни, продолжающемся тяжелом кровоте эпизодах артериальных тромбоэмболий, чении, геморрагическом диатезе. тромбе в полости левого желудочка, фиб Применение блокаторов гликопроте рилляции предсердий (ФП) даже в случа иновых IIb/IIIa рецепторов тромбоци ях, когда тромболитическая терапия не тов, безусловно, представляется пер проводилась.
спективным, так как после успешного Нефракционированный гепарин в/в тромболизиса позволяет прикрыть 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) активированные IIb/IIIa рецепторы болюсно, затем инфузионно с на тромбоцитов, экспонированные на по чальной скоростью 12 ЕД/кг/ч верхности остаточного тромба и тем са (максимально 1000 ЕД/ч) в тече мым ограничить его рост. Тем не менее ние 24Ч48 ч, в последующем под убедительных доказательств, позволя бор дозы в зависимости от ющих рекомендовать ЛС этого класса АЧТВ.
для использования одновременно с Дозу подбирают таким образом, чтобы тромболитической терапией, нет. Со АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 ч после начала гласно современным представлениям, введения НФГ в 1,5Ч2 раза превышало блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa нормальное для лаборатории данного ле рецепторов тромбоцитов показаны чебного учреждения.
больным с ИМ в тех случаях, когда вос Антикоагулянты показаны также при становление коронарного кровотока наличии у больного факторов риска осуществляется с помощью ЧКВ. развития тромбоза глубоких вен ни жних конечностей и ТЭЛА. В случаях, Антикоагулянтная терапия когда более высокие дозы гепарина не Антикоагулянты прямого действия при назначены по другим показаниям, ис ИМ применяются для повышения эф пользуются следующие профилактиче фективности тромболитической тера ские дозы.
пии, предупреждения новой окклюзии Нефракционированный гепарин п/к коронарной артерии тромбом, профи 7500 ЕД 2 р/сут (контроль АЧТВ лактики и лечения тромбоэмболических не требуется) по крайней мере осложнений. до прекращения постельного режи и л и Однозначного мнения о целесообраз ма или ности добавления НФГ к тромболити Далтепарин п/к 5000 анти Ха ЕД и л и ческой терапии и терапии ацетилсали 1 р/сут или циловой кислотой в настоящее время Надропарин кальция п/к 2850 анти Ха и л и нет, прежде всего, из за повышения ЕД (0,3 мл) 1 р/сут или риска развития геморрагического ин Эноксапарин натрия п/к 4000 анти сульта (особенно у больных с АГ и в Ха ЕД (40 мг) 1 р/сут.
случае применения тканевого актива тора плазминогена). В настоящее время Применение блокаторов НФГ применяют в сочетании с альте ББ способны уменьшить боль, ограни плазой, ретеплазой, тенектеплазой и чить ишемическое повреждение миокар проурокиназой;
он не является обяза да, предотвратить появление угрожаю тельным компонентом лечения при ис щих жизни желудочковых аритмий, по пользовании стрептокиназы. Терапию вторное возникновение ИМ и улучшить препаратами гепарина проводят под прогноз заболевания. ББ применяют у G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда всех больных, не имеющих противопо возникновение бронхообструкции (тре казаний. Принцип дозирования: начало буется отмена).
лечения с малых доз и их постепенное Атенолол в/в 2,5Ч5 мг, при хорошей увеличение до достижения целевой ЧСС, переносимости 2 раза с интервалом устранения симптомов или появления 10 мин, через 15 мин внутрь 50 мг, и л и тяжелых побочных эффектов. Цель ле затем внутрь 100 мг/сут или чения Ч поддерживать ЧСС 50Ч60/мин Метопролол в/в по 2,5Ч5 мг при в покое. При хорошей переносимости не хорошей переносимости каждые обходимо назначать ББ в дозах, оказыва 2Ч5 мин до суммарной дозы 15 мг, ющих доказанное положительное влия через 15 мин внутрь 50 мг, затем ние на прогноз. внутрь по 50 мг 4 р/сут 2 сут, в по и л и Симптомные показания: следующем по 100 мг 2 р/сут или боль, не проходящая после применения Пропранолол в/в 2Ч3 мг, при хорошей наркотических анальгетиков;
переносимости по 1 мг не менее чем повышение АД;
через каждые 2 мин до суммарной тахикардия в отсутствие СН. дозы 0,1 мг/кг, через 1Ч2 ч внутрь Противопоказания: по 40 мг 4 р/сут, через 2Ч3 сут ЧСС менее 50/мин;
внутрь по 80 мг 3 р/сут.
систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
ББ вводят внутривенно небольшими тяжелая левожелудочковая недоста дозами под контролем АД, ЧСС, состоя точность;
ния внутрисердечной проводимости, наличие признаков периферической симптомов СН и признаков бронхоспазма.
гипоперфузии;
Введение следующего внутривенного бо длительность интервала PЧQ более люса возможно при хорошей переносимо 0,24 с;
сти предыдущего.
атриовентрикулярная (АВ ) блокада II и III степени без функционирующего Применение ингибиторов искусственного водителя ритма;
ангиотензинпревращающего бронхиальная астма или тяжелая хро фермента (АПФ) ническая обструктивная болезнь в Ингибиторы АПФ показаны больным с анамнезе;
ИМ, особенно при СН, низкой фракции выраженная ишемия нижних конечно выброса (ФВ) или обширном пораже стей. нии миокарда, не имеющим противопо Начать лечение ББ можно и в более по казаний, начиная с первых суток забо здние сроки заболевания, после исчез левания.
новения ряда противопоказаний, имев Противопоказания:
шихся в остром периоде ИМ (выражен систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;
ной брадикардии, быстро проходящих гиповолемия;
блокад, артериальной гипотонии, ост выраженная почечная недостаточ рых проявлений СН). При этом ЛС на ность;
значают внутрь с более низких доз, ко двусторонний стеноз почечных арте торые увеличивают более медленно и рий;
осторожно. беременность;
Критерии прекращения увеличения непереносимость ЛС.
дозы: Лечение начинают с приема внутрь ма ЧСС менее 50/мин;
лых разовых доз, которые увеличивают систолическое АД менее 90 мм рт. ст. постепенно, обычно достигая рекомен или ухудшение состояния пациента при дуемой (или максимально переносимой) снижении АД;
дозы в течение ближайших 24Ч48 ч.
выраженные нарушения внутрисер Первоначально целесообразно исполь дечной проводимости;
зовать ЛС короткого действия (капто появление или усугубление СН;
прил):
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Каптоприл внутрь в начальной дозе переход на прием ЛС внутрь, их достав 6,25Ч12,5 мг, рекомендуемая доза ку через кожу или слизистые оболочки с и л и по 50 мг 2Ч3 р/сут или наличием периодов времени, свободных Лизиноприл внутрь в начальной дозе от действия нитратов.
2,5Ч5 мг, рекомендуемая доза 10 мг См. гл. 19. Хроническая ишемичес и л и 1 р/сут или кая болезнь сердца.
Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 мг, рекомендуемая доза 2Ч4 мг и л и 1 р/сут или Инфаркт миокарда Рамиприл внутрь в начальной дозе в более отдаленные сроки 1,25Ч2,5 мг, рекомендуемая доза и л и по 5 мг 2 р/сут или Длительная фармакотерапия ИМ необхо Трандолаприл внутрь в начальной дозе дима для предотвращения смерти, по 0,5Ч1 мг, рекомендуемая доза 4 мг вторного возникновения ИМ, предупреж и л и 1 р/сут или дения и устранения возможных осложне Эналаприл внутрь в начальной дозе ний (таких, как нарушения ритма сердца, 2,5 мг, рекомендуемая доза по 10 мг СН, тромбоэмболии, перикардит, синдром 2 р/сут. Дресслера) и не имеет определенной спе цифики.
Нитраты Нитраты назначают при наличии показа Антиагрегантная терапия ний. Их применение у всех больных с ост Антиагреганты (ацетилсалициловая кис рым ИМ не приводит к уменьшению час лота, клопидогрел, тиклопидин) преду тоты неблагоприятных исходов и счита преждают повторный тромбоз коронар ется нецелесообразным. ных сосудов.
Показания: Ацетилсалициловая кислота стойкая или возобновляющаяся ише (таблетки, покрытые или мия миокарда;
не покрытые кишечно раство острые проявления СН;
римой оболочкой) внутрь стойкая АГ. неопределенно долго 75Ч160 мг Нитроглицерин в/в инфузионно с на 1 р/сут.
чальной скоростью 5Ч10 мкг/мин При невозможности применения аце в течение 24Ч48 ч. тилсалициловой кислоты из за наличия Противопоказания: противопоказаний или непереносимости выраженная сократительная дисфунк ЛС назначают:
ция правого желудочка, когда его вы Клопидогрел внутрь 75 мг 1 р/сут и л и брос зависит от преднагрузки;
или гиповолемия;
Тиклопидин внутрь по 250 мг систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
2 р/сут.
ЧСС менее 50/мин;
Из за достаточно высокой частоты по выраженная тахикардия;
бочных эффектов тиклопидин применя применение силденафила в предшест ют реже, чем клопидогрел.
вующие 24 ч.
При необходимости дозу ЛС удваивают Применение блокаторов каждые 5Ч15 мин до исчезновения ише ББ при хорошей переносимости приме мии миокарда, получения гемодинамиче няют неопределенно долго. Положи ски значимого эффекта (уменьшение си тельное влияние на отдаленный прогноз столического АД не менее чем на 15 мм ИМ доказано для ацебутолола, карведи рт. ст., но не ниже 90 мм рт. ст.) или воз лола, метопролола, пропранолола и ти никновения побочных реакций. молола, однако пока нет оснований пола В дальнейшем при сохранении стено гать, что другие препараты менее эф кардии или выраженной СН возможен фективны.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда Карведилол внутрь неопределенно долго Антикоагулянтная терапия и л и по 25 мг 2 р/сут или Антикоагулянты непрямого действия Метопролол внутрь неопределенно (АКНД) целесообразно назначать при не долго по 200 мг/сут в 2Ч3 приема переносимости ацетилсалициловой кис или лоты у больных с обширным передним и л и Пропранолол внутрь неопределенно ИМ, тромбозом полости ЛЖ, при ФП и долго по 180Ч240 мг/сут наличии протезов клапанов сердца. Ком в 3Ч4 приема. бинированное применение АКНД и аце В целом предпочтительны ББ без вну тилсалициловой кислоты не рекоменду тренней симпатомиметической актив ется из за высокого риска развития кро ности, в остальном выбор ЛС зависит от вотечений.
особенностей фармакокинетики и опыта Варфарин внутрь 2,5Ч5,0 мг/сут врача. Цель лечения Ч поддерживать (начальная доза), затем средняя под ЧСС 50Ч60/мин в покое. В зависимости держивающая доза 2,5Ч10 мг/сут и л и от ЧСС и динамики симптомов возмож или но применение более высоких доз ББ Аценокумарол внутрь 2Ч4 мг/сут (например, при сохранении стенокар (начальная доза), затем средняя дии у больных без выраженного сниже поддерживающая доза ния сократительной функции левого 1Ч4 мг/сут.
желудочка). Средние поддерживающие дозы АКНД подбирают с учетом МНО, зна Использование ингибиторов АПФ чение которого должно составлять от Ингибиторы АПФ не только преду 2,5 до 3,5.
преждают развитие СН, но и благопри Длительность применения ЛС зависит ятно влияют на прогноз. Они применя от конкретной клинической ситуации и ются неопределенно долго у больных с составляет от 3Ч6 мес (при наличии выраженной сократительной дисфунк тромба, выступающего в полость левого цией левого желудочка (ФВ менее 40% желудочка) до неопределенно долгого или индексом сократимости левого же времени (вторичная профилактика ИМ, лудочка 1,2 и менее) и клиническими сохраняющаяся ФП).
проявлениями СН (даже преходящими, в ранние сроки заболевания) в отсутст Использование вие противопоказаний. Целесообраз антагонистов кальция ность длительного применения ингиби Антагонисты кальция широко применять торов АПФ у больных без тяжелого на не следует.
рушения сократительной способности Показания:
левого желудочка уточняется. Обычно дилтиазем или верапамил Ч при не используют рекомендуемые, а при не возможности применения ББ в отсут возможности Ч максимально переноси ствие СН, выраженного нарушения со мые дозы ЛС. кратительной способности левого же Каптоприл внутрь неопределенно долго лудочка, тяжелых нарушений АВ про и л и по 50 мг 3 р/сут или водимости и функции синусно пред Лизиноприл внутрь неопределенно дол сердного узла;
и л и го по 10 мг 1 р/сут или невозможность адекватной фармако Рамиприл внутрь неопределенно долго терапии стенокардии или АГ другими и л и по 5 мг 2 р/сут или ЛС.
Периндоприл внутрь неопределенно См. гл. 19. Хроническая ишемичес и л и долго по 2Ч4 мг 1 р/сут или кая болезнь сердца (принципы на Трандолаприл внутрь неопределенно значения).
и л и долго по 4 мг 1 р/сут или Следует избегать применения коротко Эналаприл внутрь неопределенно долго действующих производных дигидропи по 10 мг 2 р/сут. ридина.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гиполипидемическая терапия При недостаточном эффекте показана Гиполипидемические ЛС (статины, в от электрокардиостимуляция.
дельных случаях фибраты) применяют у АВ блокада II степени типа Мобитц 2, больных с гиперлипидемией. полная поперечная блокада.
См. гл. 22. Атеросклероз. Наруше Метод выбора Ч электрокардиостиму ния липидного обмена. ляция.
Ориентиром может служить содержа Профилактическая установка элект ние холестерина липопротеидов низкой рода в полость правого желудочка с плотности (или общего холестерина) в присоединением электрокардиостиму крови при поступлении, если больной гос лятора, работающего в режиме при не питализирован вскоре после болевого обходимости показана при возникнове приступа. нии двух или трехпучковой блокады проведения.
Желудочковые аритмии Острая сердечная У всех больных ИМ необходимо поддер недостаточность живать нормальный уровень калия и маг ния в крови. При пароксизмах устойчивой Данное осложнение возникает в тех слу желудочковой тахикардии и фибрилля чаях, когда нагрузка на сердце превы ции желудочков требуется немедленное шает его способность совершать необхо устранение с помощью электрического димую работу. Как правило, имеется разряда, однако это не предупреждает их прямая зависимость между обширнос повторное возникновение. При возобнов тью ИМ и развитием острой СН. Острая ляющихся пароксизмах устойчивой же СН может развиваться и при небольших лудочковой тахикардии или фибрилля поражениях миокарда, если ИМ возни ции желудочков применяют внутривенно кает в измененной мышце сердца, обыч атенолол, метопролол или пропранолол но в связи с перенесенными в прошлом (см. выше) либо: инфарктами. Нередко СН развивается Амиодарон в/в инфузионно 5 мг/кг на фоне гипертонического криза. Она ча в течение первого часа, затем инфу сто сопровождает инфаркт папилляр и л и зионно 900Ч1200 мг/сут или ных мышц сердца.
Лидокаин в/в 1 мг/кг болюсно, Медикаментозное лечение острой СН затем по 0,5 мг/кг болюсно каждые при ИМ не отличается от тех принци 8Ч10 мин до суммарной дозы пов и схем, которые обычно использу 4 мг/кг или инфузионно со скоро ются для лечения данного состояния.
стью 1Ч3 мг/мин до стойкого ис Восстановление кровотока по сосуду, чезновения аритмии. снабжающему зону ИМ, повышает вы живаемость больных. В тяжелых слу чаях существенную помощь может ока Брадиаритмии зать внутриаортальная баллонная контрпульсация. В процессе лечения Синусовая брадикардия или АВ блока тяжелой СН важен инвазивный кон да II степени типа Мобитц 1 с артери троль за состоянием центральной гемо альной гипотонией, ишемией миокар динамики.
да, появлением или утяжелением СН, выскальзывающими желудочковыми Умеренная и тяжелая СН, аритмиями. отек легких Атропин в/в 0,3Ч0,5 мг, при необхо Цель лечения Ч уменьшить давление в димости повторно с интервалами капиллярах легких. Основные лечебные 5Ч10 мин до суммарной дозы мероприятия:
1,5Ч2 мг.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда cкорейшее восстановление кровотока Каптоприл внутрь в начальной дозе по тромбированной коронарной арте 6,25Ч12,5 мг, рекомендуемая доза и л и рии (тромболитическая терапия, ЧКВ);
по 50 мг 2Ч3 р/сут или подача кислорода через носовые кате Лизиноприл внутрь в начальной теры или маску (в тяжелых случаях мо дозе 2,5Ч5 мг, рекомендуемая и л и жет потребоваться искусственная вен доза 10 мг 1 р/сут или тиляция легких Ч ИВЛ). Периндоприл внутрь в начальной дозе При сохраняющейся боли, удушье, отеке 2 мг, рекомендуемая доза и л и легких показаны: 2Ч4 мг 1 р/сут или Морфин в/в медленно 4Ч8 мг (началь Рамиприл внутрь в начальной дозе ная доза), при необходимости введе 1,25Ч2,5 мг, рекомендуемая доза и л и ние ЛС повторяют по 2 мг каждые по 5 мг 2 р/сут или 5Ч10 мин до исчезновения боли Трандолаприл внутрь в начальной дозе (10 мг морфина разводят не менее 0,5Ч1 мг, рекомендуемая и л и чем в 10 мл 0,9% раствора натрия доза 4 мг 1 р/сут или хлорида) Эналаприл внутрь в начальной дозе + 2,5 мг, рекомендуемая доза по 10 мг Нитроглицерин с начальной скоро 2 р/сут.
стью 5Ч10 мкг/мин;
при необ ходимости дозу удваивают каж Кардиогенный шок дые 5Ч15 мин до получения же Кардиогенный шок Ч клинический синд лаемого гемодинамического эф ром, при котором наряду с артериальной фекта (уменьшения систоличе гипотонией (систолическое АД менее ского АД не менее чем на 15 мм 90 мм рт. ст.) имеются признаки сниженной рт. ст., но не ниже 90 мм рт. перфузии органов и тканей (бледность и ст., снижения давления заклини похолодание кожных покровов с повы вания легочной артерии менее шенным потоотделением, олигоанурия, 20 мм рт. ст., достижения сер вялость и заторможенность). Основным дечного выброса более механизмом развития кардиогенного шока 2 л/мин/м2) или возникновения при ИМ является критическое падение побочных реакций минутного объема сердца, которое не ком + пенсируется повышением общего перифе Фуросемид 20Ч60 мг, при необходи рического сопротивления сосудов (ОПСС).
мости повторно с интервалами Причины кардиогенного шока при ИМ:
1Ч4 ч. значительное уменьшение функциони При артериальной гипотонии, а также рующего миокарда (истинная форма);
преобладании застойных явлений в лег рефлекторные влияния на работу серд ких вводят добутамин: ца и тонус периферических сосудов Добутамин в/в инфузионно (рефлекторная форма);
с начальной скоростью тахи и брадиаритмии (аритмогенная 2,5 мкг/кг/мин, при необходимос форма).
ти увеличение дозы с интервалом При лечении шока первоначально необ 5Ч10 мин до гемодинамического ходимо выявить и устранить ряд пред улучшения или достижения дозы располагающих факторов.
10 мкг/мин. Гиповолемия:
При артериальной гипотонии, а также Натрия хлорид в/в инфузионно (быст признаках нарушения перфузии почек ро) 0,9% раствор, 500 мл.
показано введение допамина: При необходимости ЛС вводят повторно Допамин в/в инфузионно до повышения систолического АД, появ 2,5Ч5 мкг/кг/мин. ления или усугубления застоя в легких, В отсутствие противопоказаний назна достижения давления заклинивания ле чают ингибиторы АПФ: гочной артерии 15 мм рт. ст. и более.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вазовагальная реакция (сочетание ар Введение ЛС:
териальной гипотонии и брадикардии). Добутамин в/в инфузионно Внутривенно вводят обезболивающие ЛС 2,5Ч5 мкг/кг/мин (см. выше) в сочетании с атропином: + Атропин в/в 0,3Ч0,5 мг, при необхо Допамин в/в инфузионно димости повторно с интервалами 2,5Ч5 мкг/кг/мин, постепенно 5Ч10 мин до суммарной дозы увеличивая дозу каждые 5Ч10 мин 1,5Ч2 мг. до достижения систолического АД Тахиаритмия (лечение зависит от вида более 90 мм рт. ст., сердечного аритмии, часто требуется электроим выброса более 1,8 л/мин/м2 или до пульсная терапия). зы каждого из ЛС 20 мкг/кг/мин.
Брадиаритмия (чаще всего показана В наиболее тяжелых случаях:
электрокардиостимуляция). Норэпинефрин в/в инфузионно Электролитные нарушения. в возрастающих дозах Побочные действия ЛС. от 0,5 до 30 мкг/кг/мин.
Обычно при очень низком систоличес Истинный кардиогенный шок ком АД применяют норэпинефрин, при Фармакотерапия истинной формы кар увеличении до АД 80 мм рт. ст. и выше пе диогенного шока менее перспективна. реходят на допамин, при АД 90 мм рт. ст.
В принципе она должна заключаться, с и выше добавляют добутамин и стремят одной стороны, в повышении сократи ся уменьшить дозу допамина. Инфузию тельной способности сохранившегося ми негликозидных инотропных стимулято окарда, с другой стороны, в повышении ров прекращают, когда систолическое АД ОПСС. удерживается на уровне 100Ч110 мм рт.
В отсутствие функциональной активно ст. и исчезают признаки сниженной пер сти значительной части миокарда обеспе фузии органов и тканей.
чить достаточно эффективное повыше ние сократительной способности сердца ИМ правого желудочка крайне трудно. Сложности появляются и При ИМ правого желудочка необходимо:
при повышении ОПСС ввиду того, что по исключить применение вазодилатато вышение АД и увеличение притока крови ров (нитраты, ингибиторы АПФ и др.) и к сердцу должны соответствовать его воз мочегонных ЛС;
можностям. Избыточное повышение пе увеличить преднагрузку для правого риферического сопротивления сосудов желудочка:
может приводить к истощению функцио Натрия хлорид в/в инфузионно нальных возможностей сердечной мыш 0,9% раствор, 500 мл.
цы. Вот почему при назначении средств, При необходимости ЛС вводят повтор повышающих периферическое сопротив но до повышения систолического АД, по ление сосудов, необходимы постоянный явления или усугубления застоя в легких контроль и осторожность: и достижения давления заклинивания Скорейшее восстановление кровотока легочной артерии 15 мм рт. см. и более.
по окклюзированной коронарной арте При недостаточной эффективности этих рии (тромболитическая терапия, ЧКВ, мероприятий или появлении застоя в лег коронарное шунтирование). Предпо ких:
чтительнее инвазивные способы ревас Добутамин в/в инфузионно 2,5Ч куляризации миокарда, которые счита 5 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая ются оправданными в течение 48 ч по дозу каждые 5Ч10 мин до достижения сле возникновения ИМ и вплоть до 18 ч систолического АД более 90 мм рт. ст., после развития шока. сердечного выброса более 1,8 л/мин/м Подача кислорода через носовые кате или дозы 20 мкг/кг/мин.
теры или маску (в тяжелых случаях мо Добиваться сохранения согласованнос жет потребоваться ИВЛ). ти сократительной активности правых G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда предсердия и желудочка (устранять па В тяжелых случаях может потребо роксизмы наджелудочковых аритмий и ваться внутривенная инфузия допамина при брадиаритмиях использовать после или норэпинефрина.
довательную атриовентрикулярную эле При выраженном угнетении дыхания ктрическую стимуляцию сердца). (чаще у пожилых лиц), стойкой артери альной гипотонии применяют:
Налоксон в/в инфузионно (медленно) Оценка эффективности лечения 0,1Ч0,8 мг, при недостаточном эф фекте повторно каждые 2Ч3 мин.
Адекватное лечение уменьшает число ос Доза зависит от тяжести симптомов;
ложнений ИМ и улучшает ближайший и предпочтительнее медленный подбор до отдаленный прогноз. зы для восстановления дыхания при со Общепризнанным критерием эффек хранении эффекта обезболивания.
тивности лечения является восстанов ление проходимости тромбированной Геморрагические осложнения коронарной артерии: чем в более ранние Это наиболее частые побочные эффек сроки это происходит, тем благоприят ты тромболитической терапии;
их час нее прогноз при ИМ. Неинвазивным ме тота составляет в среднем 0,7% (из них тодом подтверждения реперфузии мио 0,4% приходится на геморрагические карда является ЭКГ;
при этом выявля инсульты).
ется быстрое уменьшение степени мак Факторы риска развития геморрагиче симального подъема сегмента ST не ме ского инсульта (по M. Simoons) включают:
нее чем на 50%. возраст старше 65 лет;
Важен также симптомный эффект Ч масса тела менее 70 кг;
быстрое и полное обезболивание, ликви повышенное АД при поступлении в ста дация других острых проявлений заболе ционар;
вания. применение тканевого активатора плазминогена.
До начала тромболитической терапии не обходимо тщательно взвесить соотноше Осложнения и побочные ние пользы и риска лечения, особенно при эффекты лечения наличии относительных противопоказа Осложнения, связанные с применением ний. Наименьшим риском развития кро ЛС при ИМ, специфики не имеют. вотечений характеризуется схема, вклю чающая стрептокиназу в сочетании с аце Осложнения тилсалициловой кислотой (в отсутствие от применения морфина гепарина).
Для устранения выраженной брадикар Из за своих антигенных свойств стреп дии (особенно сочетающейся с артериаль токиназа может вызывать анафилакти ной гипотонией), тошноты, рвоты, пареза ческие реакции, частота которых дости кишечника и мочевого пузыря: гает 0,1%. При введении ЛС возможно Атропин в/в струйно 0,3Ч0,5 мг, при развитие артериальной гипотонии, обус необходимости повторно с интер ловленной образованием брадикинина.
валами 5Ч10 мин до суммарной дозы Для устранения данной побочной реак 1,5Ч2 мг. ции обычно достаточно уменьшения ско Для устранения артериальной гипото рости введения или приостановки инфу нии (обычно возникает при гиповолемии зии препарата.
или ИМ правого желудочка), помимо при При увеличении доз добутамина, допа дания ногам возвышенного положения мина, норэпинефрина возникают или вводят: усугубляются тахикардия (или иногда Натрия хлорид в/в инфузионно брадикардия при использовании норэпи 0,9% раствор (быстро), 500 мл. нефрина), нарушения ритма сердца, ише G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мия миокарда, спазм периферичесих со причиной назначения неоправданно судов (менее характерны для добутами высоких доз ЛС.
на), а также тошнота и рвота.
Прогноз Ошибки и необоснованные назначения Прогноз при ИМ зависит от многих фак торов, включая возраст больного, наличие В настоящее время при ИМ не рекомен сахарного диабета, предшествующее со дуются следующие подходы: стояние сердца, особенности развившего профилактическое применение анти ся ИМ, своевременность и правильность аритмических ЛС (включая лидокаин);
лечения, адекватность профилактики ос специальное лечение бессимптомных ложнений, а также доступность и качест желудочковых аритмий, ускоренного во инвазивных вмешательств. В целом в идиовентрикулярного ритма, синусовой отсутствие надлежащего лечения смерт брадикардии, АВ блокады I степени ность от ИМ в течение 1 го месяца может типа Мобитц 1;
достигать 30Ч50%, причем примерно 50% применение солей магния в отсутствие больных умирают в первые 2 ч заболева гипомагниемии и тяжелых желудочко ния. Адекватная терапия ИМ с подъема вых аритмий;
ми сегмента ST способна снизить смерт назначение производных дигидропири ность до 10% и менее.
дина короткого действия;
длительное использование нитратов в отсутствие стенокардии. Литература Основные ошибки фармакотерапии:
отказ от проведения тромболитиче 1. Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев А.В.
ской терапии у больных ИМ с подъе и соавт. Внутрикоронарное назначе мами сегмента ST, поступивших через ние фибринолизина при остром ин 6Ч12 ч после появления симптомов;
фаркте миокарда. Тер. арх. 1976;
4: 8.
проведение тромболитической терапии 2. ACC/AHA Guidelines for the Mana в отсутствие сохраняющихся подъемов gement of Patients With Acute Myocar сегмента ST или остро возникшей dial Infarction. 1999 Update. A Report of (предположительно остро возникшей) the American College of Cardiolo блокады левой ножки пучка Гиса;
gy/American Heart Association Task введение лечебных доз НФГ без кон Force on Practice Guidelines (Committee троля АЧТВ (особенно опасно при соче on Management of Acute Myocardial тании с тромболитической терапией);
Infarction). 1999, www.acc.org.
отказ от назначения ЛС, улучшающих 3. Antithrombotic TrialistsТ Collaboration.
прогноз при ИМ;
Collaborative meta analysis of ran недооценка или переоценка имеющихся domised trials of antiplatelet therapy for противопоказаний к использованию ЛС;
prevention of death, myocardial infarc в случае применения нитроглицерина, tion, and stroke in high risk patients.
добутамина, допамина, норэпинефрина BMJ 2002;
324: 71Ч86.
при тяжелой СН благоприятные гемо 4. Assessment of the Safety an Efficacy of динамические изменения наступают a New Thrombolytic (ASSENT 2) Inves раньше, чем клиническое улучшение. tigators. Single bolus tenecteplase com Оценка результатов лечения на основа pared with front loaded alteplase in нии косвенных признаков (включая acute myocardial infarction: The признаки застоя в легких по данным ASSENT 2 double blind randomised физического обследования, степень trial. Lancet 1999;
354: 716Ч22.
растяжения вен шеи, данные рентгено 5. Boersma E. et al. Meta analysis of thro логического исследования) может стать mbolysis trials. Lancet 1996;
348: 771Ч5.
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page Глава 21. Инфаркт миокарда 6. Cairns J., Theroux P., Lewis H.D., et al. myocardial infarction: ISIS 2. Lancet.
Antitrombotic Agents in Coronary Heart 1988;
2: 349Ч60.
Disease. In: Sixth ACCP Consensus 14. ISIS 3: a randomised comparison of Conference. Chest. 2001;
119 (Suppl): streptokinase vs tissue plasminogen ac 228SЧ252S. tivator vs anistreplase and of aspirin 7. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and plus heparin vs aspirin alone among acute coronary artery lesions in sudden 41299 cases of suspected acute myo cardiac ischemic death. N. Engl. J. Med. cardial infarction. Lancet 1992;
339:
1984;
310: 1137Ч40. 753Ч69.
8. DeWood M.A., Spores J., Notske R., et al. 15. Meta analysis by the FTT collaborative Prevalence of total coronary occlusion group. Lancet 1994;
343: 311Ч22.
during the early hours of transmural MI. 16. Rentrop K.P., Blanke H., Karsch K.R., et N. Engl. J. Med. 1980;
303: 897. al. Intracoronary application of nitrogly 9. Efficacy and safety of tenecteplase in cerin and SK. Clin. Cardiol. 1979;
1: 354.
combination with enoxaparin, abcix 17. The Task Force on the Management of imab, or unfrationated heparin: the Acute Myocardial Infarction of the ASSENT 3 randomised trial in acute European Society of Cardiology. Mana myocardial infarction. Lancet 2001;
338: gement of acute myocardial infarction 605Ч13. syndromes in patients presenting with 10. Falk E. Plaque rupture with severe pre ST segment elevation. Eur. Heart. J.
existing stenosis precipitating coronary 2003;
24: 28Ч66.
thrombosis. Br. Heart. J. 1983;
50: 127Ч 18. The GUSTO Investigators. An interna 134. tional randomized trial comparing four 11. Gruppo Italiano per lo Studio Della thrombolitic strategies for acute myo Sopravvivenza NellТInfarto Miocardico. cardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993;
GISSI 2: A factorial randomised trial of 329: 673Ч82.
alteplase versus streptokinase and 19. The Global Use Strategies to Open heparin versus no heparin among 12,490 Occluded Coronary Arteries (GUSTO patients with acute myocardial infarc III) Investigators. A comparison of tion. Lancet 1990;
336: 65Ч71. reteplase with alteplase fоr acute 12. Gruppo Italiano per lo Studio della myocardial infarction. N. Engl. J. Med.
Streptochinasi nellТInfarto Miocardica 1997;
337: 1118Ч23.
(GISSI): Effectiveness of intravenous 20. Wilcox R.G., von der Lippe G., thrombolytic treatment in acute myocar Olsson C.G., et al for the ASSET (Anglo dial infarction. Lancet 1986;
1: 397Ч402. Scandinavian Study of Early Throm 13. ISIS 2 (Second International Study of bolysis) Study Group. Trial of tissue pla Infarct Survival) Collaborative Group. sminogen activator for mortality reduc Randomised trial of intravenous strep tion in acute myocardial infarction: An tokinase, oral aspirin, both or neither glo Scandinavian Study of Early Thro among 17, 187 cases of suspected acute mbolysis (ASSET). Lancet. 1988;
2: 525.
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 22. Атеросклероз.
Нарушения липидного обмена Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Общие рекомендации.................................... Гиполипидемические ЛС Особенности коррекции нарушений липидного обмена Аторвастатин............ у пациентов отдельных категорий...................... Гемфиброзил............ Колестипол** Атеросклероз Ч заболевание, в основе которого ле Колестирамин** жит поражение аорты и ее магистральных ветвей за Ловастатин.............. счет образования атеросклеротических бляшек, в Кардиостатин разной степени суживающих просвет сосуда, что ве Медостатин............701 дет к острому или хроническому снижению кровото ка в жизненно важных органах.
Никотиновая кислота Правастатин............. Симвастатин............. Эпидемиология Симвор................ Фенофибрат............. Осложнения атеросклероза (ишемическая болезнь Флувастатин............. сердца, включая инфаркт миокарда и инсульт) явля Ципрофибрат............ ются ведущими причинам смертности в экономичес Регенеранты и репаранты ки развитых странах Европы, Америки и Азии.
Депротеинизированный Смертность от этих заболеваний в России неуклонно гемодериват из сыворотки растет. Стандартизованный показатель, отражаю телячьей крови щий смертность на 100 000 населения в Российской Актовегин..............587 Федерации, превышает 800, что намного больше, чем в передовых странах мира. В известной степени это объясняется тем, что во многих странах были разра ботаны и реализованы на практике государственные мероприятия по изменению образа жизни Ч значи тельному сокращению курения, изменению характе ра питания (ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина Ч ХС), контролю артериально го давления (АД), повышению уровня физической ак тивности. В США реализация этих, на первый взгляд, несложных мер позволила за последние 20 лет сни зить смертность лиц старше 35 лет от ИБС примерно на 25%. Во Франции, население которой (особенно в южных районах) употребляет в пищу много фруктов, овощей и морской рыбы (продуктов, богатых антиок сидантами, полиненасыщенными жирными кислота ми), смертность от сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) находится на самом низком уровне среди Евро пейских государств.
Классификация Для характеристики гиперлипидемий применяют клас сификацию ВОЗ (предложенную Д.С. Фредриксоном), G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ атеросклероз.
нарушения липидного обмена ФАКТОРЫ РИСКА Немодифицируемые Гипотиреоз Пол (мужской) Синдром ИценкоЦКушинга Возраст (>45 лет) Липодистрофия Отягощенный семейный анамнез Обструкция желчевыводящих путей Модифицируемые Цирроз печени Курение Хроническая почечная недостаточность АГ Применение некоторых ЛС Дислипидемии Особенности образа жизни:
Причины вторичных дислипидемий - ожирение Сахарный диабет (СД) - низкая физическая активность КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ И СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Нарушения липидного обмена АС Ксантелазмы и ксантомы (при высоком ХС) Сбор анамнеза (с учетом семейного) Утолщение пяточных (ахилловых) сухожилий Физическое обследование Панкреатит (при высоком ТГ) УЗИ сосудов Часто бессимптомное течение Ангиография (с учетом перенесенных АС (в зависимости от локализации процесса) ангиопластики, шунтирования) Коронарные артерии: ИБС (стенокардия, ИМ, Биохимический анализ крови (уровни кардиосклероз) липидов и глюкозы крови натощак) Магистральные артерии головного мозга:
Наследственная дислипидемия хроническая ишемия мозга, инсульт Генетический анализ Сосуды нижних конечностей:
Вторичная гиперлипидемия перемежающаяся хромота Биохимический анализ крови (оценка Почечные артерии: нарушение функции почек функции печени и почек, активности ЩФ, и АГ уровня белка в крови) Мезентериальные сосуды: ишемия органов Определение выраженности протеинурии брюшной полости Оценка функции щитовидной железы Аорта: перемежающаяся хромота, симптомы Определение уровня гликозилированного стеноза устья аорты, аневризмы аорты гемоглобина (при СД) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозная терапия Фармакотерапия гиполипидемическими ЛС Рекомендации по диете: Статины - снизить потребление насыщенных жиров Фибраты - снизить потребление ХС Никотиновая кислота - повысить потребление пищевых волокон, Секвестранты желчных кислот растительных стеролов/станолов Другие ЛС:
Коррекция массы тела - 3 полиненасыщенные жирные кислоты Повышение физической активности - антиоксиданты Ограничение и отказ от курения - ЛС для ЗГТ (у женщин) - ряд пищевых добавок (чеснок) G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ в основе которой лежит ее распределение Этиология и патогенез по фенотипам (табл. 22.1).
Классификация Фредриксона не позво До настоящего времени не существует ляет судить об этиологии нарушений ли единого представления о сути атерогене пидного обмена или проводить диффе за. Большинство исследователей едино ренциальную диагностику между врож душны во мнении, что инициирующим денными и приобретенными типами дис моментом развития атеросклероза явля липидемии. Тем не менее она позволяет ется повреждение эндотелия.
установить характер нарушений липид Повреждающие факторы:
ного обмена и определить степень его по оксид углерода (у курильщиков);
тенциальной атерогенности. После уста внезапное повышение АД у больных новления фенотипа гиперлипидемии не артериальной гипертонией (АГ) или обходимы дальнейшие исследования для при выраженных физических нагруз выявления заболевания, лежащего в ос ках;
нове обнаруженных нарушений липидно бактерии и вирусы;
го обмена. модифицированные (окисленные) липо Дислипидемии подразделяют на пер протеиды (ЛП);
вичные и вторичные. другие эндо и экзогенные факторы.
К первичной дислипидемии относится На протяжении всей жизни эндотелий ряд генетически обусловленных наруше подвергается воздействию различных по ний липидного обмена, например семей вреждающих факторов, однако у одних ная гиперхолестеринемия. оно проходит бесследно, а у других завер Вторичная дислипидемия возникает шается образованием атеросклеротичес при ряде заболеваний, применении от ких бляшек с последующей окклюзией дельных ЛС, некоторых особенностях просвета сосуда. Многое зависит от гене стиля жизни. тической предрасположенности к разви Атеросклероз поражает различные тию атеросклероза. В дальнейшем в раз участки сосудистого русла. С клиничес витии атеросклероза важную роль игра кой точки зрения наибольшее значение ют следующие 3 фактора:
имеет атеросклероз коронарных арте нарушение транспорта липидов в сосу рий и магистральных артерий головно дистой стенке (процесс инфильтрации го мозга. модифицированными ЛП);
Таблица 22.1. Классификация гиперлипидемий Фенотип ЛП, уровни Холестерин Триглицериды Атерогенность Частота, % которых повышены I ХМ Норма или Редко Менее IIa ЛПНП Норма +++ IIb ЛПНП и ЛПОНП +++ III ЛППП +++ Менее IV ЛПОНП Норма + V ЛПОНП и ХМ + Частота распределения фенотипов гиперлипидемии, характерная для жителей США (в России процент распределения фенотипов гиперлипидемии в общих чертах сходен).
ЛП Ч липопротеиды;
ЛПВП Ч липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП Ч липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП Ч липопротеиды очень низкой плотности;
ЛППП Ч липопротеиды промежуточной плотности;
ХМ Ч хиломикроны.
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена неспецифическое воспаление;
тосомно доминантному типу. В его основе нарушения свертывающей и противо лежит дефект гена, кодирующего синтез свертывающей систем крови. рецепторов к ЛПНП. Выделяют гомози Инфильтрационная теория атеросклеро готную и гетерозиготную формы заболе за. Показано, что уже в детском возрасте в вания. При первой рецепторы практичес сосудах выявляются так называемые ли ки полностью не функционируют, и уро пидные полоски, которые образуются в вень ХС в 4Ч5 раз превышает норму;
местах будущей локализации атероскле при гетерозиготной форме функциони ротических бляшек. Начало формирова руют лишь 50% рецепторов, соответст ния бляшки связано с повреждением эн венно концентрация ХС превышает нор дотелия и поступлением в субэндотели му в 2 раза. У гомозиготных больных уже альное пространство окисленных ЛПНП. в раннем возрасте могут быть клиничес Там они захватываются моноцитами по кие проявления атеросклероза (атероск средством неспецифических рецепторов и леротический стеноз устья аорты), а ИБС моноциты трансформируются в макрофа развивается в возрасте 20Ч30 лет. Мно ги, а затем в пенистые клетки. Накопление гие из них умирают, не достигнув 40 лет липидов в субэндотелиальном простран него возраста. У больных с гетерозигот стве, в особенности на начальном этапе, ной формой семейной гиперхолестерине сопровождается усиленной продукцией мии ИБС развивается в более старшем клетками цитокинов, опосредующих це возрасте (40Ч50 лет).
лый ряд реакций, в том числе воспали Причины вторичных дислипидемий:
тельного и пролиферативного характера. сахарный диабет (СД);
Результатом этого процесса является ак гипотиреоз;
тивация гладких мышечных клеток, кото синдром ИценкоЧКушинга;
рые начинают продуцировать коллаген, липодистрофия;
протеогликаны и другие биологически ак обструкция желчевыводящих путей;
тивные вещества, играющие важную роль цирроз печени;
в формировании фиброзной покрышки хроническая почечная недостаточ атеросклеротической бляшки. Кроме того, ность;
окисленные ЛПНП становятся источни применение некоторых ЛС (эстрогены и ком аутоиммунных комплексов. Аутоим прогестины, анаболические стероиды, мунные комплексы усугубляют негатив кортикостероидные препараты, имму ное влияние на проницаемость эндотелия нодепрессанты, блокаторы, тиазид и способствуют распространению атеро ные диуретики, ретиноиды, ингибиторы склеротического процесса. По мере накоп протеаз для лечения СПИДа);
ления липидов в сердцевине бляшки про особенности образа жизни (низкая фи исходит увеличение ее размеров, фиброз зическая активность, ожирение, диета с ная покрышка бляшки под действием спе повышенным содержанием насыщен цифических ферментов (эластаз, метал ных жиров, курение, чрезмерное упо лопротеиназ) истончается и при опреде требление алкоголя).
ленных условиях разрывается. Разрыв сопровождается активацией факторов Факторы риска свертывания крови, агрегацией тромбоци У больных с диагностированными ИБС и тов и образованием тромба, который су другими заболеваниями сосудов имеется живает просвет сосуда. Клинически это наибольший риск прогрессирования ате проявляется развитием нестабильной росклероза и развития таких осложнений, стенокардии (НС) или ИМ. как ИМ, инсульт, внезапная смерть.
Многие формы нарушений липидного Именно эти больные нуждаются в актив обмена обусловлены генетическими де ном проведении мероприятий, направлен фектами. Особенно хорошо изучена се ных на устранение вредных привычек, ги мейная гиперхолестеринемия. Это моно пергликемии, нормализацию АД и в на генное заболевание, наследуемое по ау значении терапии, корригирующей нару G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ шения липидного обмена. У лиц без клини исследования, электронно лучевой ком ческих проявлений ССЗ, но имеющих не пьютерной томографии или спиральной сколько факторов риска (ФР), необходимо компьютерной томографии;
у лиц с се оценить суммарный риск их развития с мейной предрасположенностью к ранне тем, чтобы определить наиболее рацио му развитию ССЗ;
у лиц с нарушением нальный подход к профилактической те ряда биохимических параметров, с низ рапии. Европейские рекомендации по про ким уровнем ХС ЛПВП и повышенным филактике ССЗ в клинической практике, уровнем триглицеридов (ТГ), с нарушен утвержденные на конгрессе кардиологов в ной толерантностью к глюкозе, с повы Вене (2003), предлагают специальную сис шенным уровнем высокоспецифичного С тему оценки суммарного риска смерти от реактивного белка, фибриногена, гомоци ССЗ. Эта система получила название стеина, ЛП(а), аполипопротеида В (апоВ);
SCORE (системная оценка коронарного у лиц с избыточной массой тела и ожире риска). Для оценки по системе SCORE нием и низкой физической активностью.
пользуются таблицей, которая учитывает В отсутствие таблицы SCORE можно следующие факторы: пол, возраст, статус прибегнуть к простой суммации ФР, кото курения, уровень систолического АД, уро рые разделяют на модицифируемые и не вень в плазме крови ХС. Таблицы разра модифицируемые. К основным модифи ботаны для регионов с низким и высоким цируемым ФР относят курение сигарет, риском развития ССЗ. Россия относится к АГ, дислипидемию, избыточную массу регионам с высоким риском развития ССЗ. тела или ожирение, низкую физическую Для того чтобы оценить риск смерти от активность. СД в настоящее время по сво ССЗ в течение ближайших 10 лет, по таб ей опасности вызывать сосудистые ос лице в соответствии с полом, возрастом и ложнения приравнивается к ИБС и, сле статусом курения находят квадрат, бли довательно, больные СД нуждаются в та жайший к уровню АД (в мм рт. ст.) и кон кой же активной терапии, направленной центрации ХС (в моль/л или мг/дл). К вы на вторичную профилактику атероскле сокому риску смерти от ССЗ относят лиц, роза, как и больные ИБС. К немодифици у которых по данным таблицы риск пре руемым ФР относят пол, возраст, наслед вышает 5%. У лиц моложе 40 лет их инди ственность. Само название немодифици видуальные значения ФР нужно экстра руемые говорит о том, что существенно полировать на возраст 60 лет. Очевидно, повлиять на эти факторы нельзя.
что если такой человек курит и у него на Первые проявления атеросклероза (ли блюдается тенденция к повышению АД пидные полосы, пятна) появляются уже в или уровня ХС, то в возрасте 60 лет он бу детском возрасте. После 20 лет процесс дет находиться в категории высокого рис начинает прогрессировать, причем у ка развития ССЗ. При 5% риске смерти от мужчин он протекает гораздо быстрее, ССЗ необходимы активное вмешательст чем у женщин, у которых атеросклероз во, направленное на коррекцию всех ФР и начинает усиленно развиваться лишь по назначение корригирующей уровни ли сле 55 лет. Полагают, что эстрогены вы пидов терапии. Таблица SCORE может полняют защитную функцию и, в частно быть полезной для формирования у паци сти, благоприятно влияют на липидный ента мотивации следовать рекомендаци профиль, повышая уровень ХС ЛПВП.
ям врача;
для этого ему необходимо про Однако после 55 лет защитное действие демонстрировать, каким образом он мо гормонов прекращается и у женщин ате жет уменьшить свой риск, прекратив ку росклероз развивается также часто, как и рение и нормализовав уровни АД и ХС. у мужчин. У мужчин с возрастом нарас Общий риск развития ССЗ может быть тает концентрации ХС ЛПНП и ЛПОНП, выше, чем это определено по таблице, в что способствует прогрессированию ате следующих случаях: у лиц без клиничес росклеротического процесса. У мужчин ких проявлений атеросклероза, но с его чаще распространены и другие факторы, признаками по данным ультразвукового способствующие развитию атеросклеро G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена за: большая частота курения, более высо вреждающее действие на целостность эн кая подверженность стрессам, злоупо дотелия и таким образом запускать меха требление алкоголем. Эти факторы в наи низм формирования атеросклеротичес большей мере начинают проявляться по кой бляшки. Учитывая высокую распро сле 45 лет, и именно эта возрастная черта страненность АГ среди населения Рос считается пограничной, за которой риск сийской Федерации (более 30% населения развития атеросклероза и его клиничес старше 40 лет) вклад данного ФР в разви ких проявлений быстро возрастает. тие ИБС и заболеваний сосудов головного Риск развития атеросклероза и ИБС мозга весьма значителен, а адекватная возрастает также у лиц с отягощенным гипотензивная терапия является важней семейным анамнезом (раннее развитие шей мерой профилактики ИМ и инсульта.
ИБС у ближайших родственников: муж чин моложе 55 лет, женщин моложе Дислипидемии 65 лет). Наследственный фактор играет Нарушение липидного обмена (дислипи важную роль в случаях семейной гипер демия) Ч важный биохимический ФР холестеринемии, комбинированной се развития атеросклероза. Однако не все мейной гиперлипидемии, полигенной ги виды дислипидемий имеют одинаковое перхолестеринемии. Эти наследственные значение. Повышенное содержание в кро нарушения липидного обмена передают ви ХС ЛПНП наиболее неблагоприятно.
ся с высокой частотой и сопровождаются Вторым по значимости неблагоприятным высокой вероятностью развития ИБС в фактором считают снижение содержание молодом возрасте. ХС ЛПВП. Изолированная гипертригли церидемия не играет столь важной роли в Курение развитии атеросклероза, как повышение Точный механизм воздействия курения уровня ХС ЛПНП в крови. Однако в соче на развитие атеросклероза не установлен. тании с пониженным содержанием ХС Во всяком случае хорошо известно, что ЛПВП или при наличии таких сопутству курение нарушает липидный состав кро ющих заболеваний, как СД и метаболиче ви. В частности, у хронических куриль ский синдром, гипертриглицеридемия щиков снижается уровень защитного ХС становится неблагоприятным прогности ЛПВП, повышаются уровни ХС ЛПОНП ческим фактором.
и ЛПНП, усиливается процесс перекис ного окисления липидов, что ведет к Роль липидов и ЛП ухудшению функции эндотелия и, как в развитии атеросклероза следствие, стойкому спазму артериаль Липиды. К ним относят ХС, ТГ, жирные ных сосудов. Перечисленные нарушения кислоты и фосфолипиды. Каждый из них сопровождаются изменениями свертыва имеет определенную функцию.
ющей системы крови Ч снижается ее фи Холестерин является важнейшим ли бринолитическая активность, повышает пидным компонентом человеческого ор ся агрегационная способность тромбоци ганизма. Он участвует в синтезе стеро тов. Совокупность перечисленных факто идных, половых гормонов и желчных ров способствует развитию атеросклеро кислот, входит в состав всех клеточных за и тромбообразованию. мембран. ХС, как и другие липиды и ЛП, имеет два пути метаболизма Ч экзо и Артериальная гипертония эндогенный. Экзогенный ХС поступает в Риск развития атеросклероза коронар организм в составе пищи в количестве ных артерий у лиц с АГ повышен. На фо 500Ч700 мг. В энтероцитах происходит не АГ повышается частота развития ИМ, синтез хиломикронов (ХМ), которые в внезапной смерти от ССЗ, геморрагичес значительной степени состоят из ТГ и в ких и ишемических инсультов. С патофи гораздо меньшей степени из ХС. Долю зиологической точки зрения АГ является пищевого (экзогенного) ХС в его общем фактором, который может оказывать по пуле принято считать незначительной, G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ однако соблюдение рекомендаций по со лах и рыбьем жире;
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 22 | Книги, научные публикации