Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 22 | Titul_ctr_1.qxd 21.11.2006 13:38 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. ...
-- [ Страница 7 ] --именно поэтому ди блюдению диеты, ограничивающей су етологи рекомендуют потребление этих точное потребление ХС с пищей до продуктов для профилактики атероск 200Ч300 мг, приводит к снижению его лероза. В настоящее время накоплено уровня в крови на 10Ч15%. Большая достаточно данных о том, что гипер часть (2/3) ХС синтезируется эндоген триглицеридемия в сочетании с низким ным путем, главным образом в печени. уровнем ХС ЛПВП является независи Ключевым звеном синтеза является мым ФР развития атеросклероза.
превращение 3 гидрокси 3 метилглу Фосфолипиды Ч важный структур тарил коэнзима А (ГМГ КоА) в мева ный компонент клеточных мембран, од лоновую кислоту под действием фер нако их концентрация в крови не имеет мента редуктазы ГМГ КоА. Часть эндо такой связи с риском развития ИБС и генного ХС, попадая в просвет тонкой атеросклероза, как концентрация дру кишки в составе желчных кислот, под гих липидов. На состав фосфолипидов вергается обратному всасыванию (энте существенно влияет характер питания ропеченочный путь циркуляции ХС) и (потребляемые с пищей жиры).
вновь поступает в печень для повторно Липопротеиды. Липиды транспортиру го синтеза. ХС в организме человека ются в кровотоке в составе ЛП Ч специ присутствует в свободном и эстерифи фических липидно белковых образова цированном состоянии. В последнем ний, состоящих из апобелков (апо), ХС, случае к его гидроксильной группе при ТГ и фосфолипидов. Апо, фосфолипиды, соединяется одна из жирных длинноце свободный ХС образуют внешний, гидро почечных кислот, чаще линолевая (ре фильный, слой липопротеидной частицы, акция катализируется ферментом ле тогда как эфиры ХС и ТГ составляют ее цитинхолестеринацилтрансферазой). сердцевину. В зависимости от плотности, Эстерифицированный ХС преобладает размеров и состава входящих в них липи в составе коркового вещества надпочеч дов и апо, выделяют следующие ЛП.
ников, в крови, атеросклеротических Хиломикроны Ч наиболее крупные и бляшках. В составе клеточных мембран вместе с тем наиболее легкие липопро ХС находится в свободном состоянии. теидные частицы. Их плотность состав Однако внутри клетки свободный ХС ляет 950 мг/дл, т.е. они легче воды. Об находится лишь в течение очень ограни разование ХМ Ч первый этап эндоген ченного периода времени и активно вы ного синтеза ЛП. ХМ богаты ТГ и в водится из нее, поскольку обладает вы меньшей степени эфирами ХС. Они син раженными токсическими свойствами. тезируются в энтероцитах и через лим Нарушение процесса выведения сво фатические протоки поступают в груд бодного ХС из клетки ведет к ее гибели. ной лимфатический проток. Попадая в Триглицериды Ч эфиры жирных кис кровоток, ХМ подвергаются гидролизу лот и спирта глицерина, которые суще под действием ЛПЛ плазмы, в резуль ствуют в крови в течение нескольких тате чего теряют значительную часть часов, постоянно подвергаясь гидроли ТГ. Структурные и транспортные апо зу под действием липопротеиновых ли ХМ Ч апоВ 48 и апоЕ. Именно эти апо паз (ЛПЛ). В результате образуются обеспечивают взаимодействие ХМ с со жирные кислоты, которые депониру ответствующими рецепторами печени и ются в жировой и мышечной ткани, где таким образом выводятся из кровотока.
играют важную роль в качестве энерге Изолированная гиперхиломикронемия тического материала. Вместе с тем жир встречается редко и чаще всего свиде ные кислоты выполняют и пластичес тельствует о наследственном дефекте кую функцию, входя в состав фосфоли ЛПЛ или апоС II, кофактора фермента пидов клеточных мембран. Ненасыщен ЛПЛ. Гиперхиломикронемия, как пра ные жирные кислоты в большом коли вило, не повышает риск развития атеро честве содержатся в растительных мас склероза.
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена Липопротеиды очень низкой плотности из различных органов и тканей в печень синтезируются в печени. Это важный и таким образом выполняют защитную этап эндогенного метаболизма ЛП. Их функцию, способствуя выведению ХС плотность не превышает 1006 мг/мл. из сосудистой стенки. Этот процесс но Структурные белки ЛПОНП Ч апоВ 100 сит сложный характер и механизм пе и апоЕ. ЛПОНП содержат гораздо больше реноса опосредуется через каскад ряда эндогенных ТГ, чем эфиров ХС. ЛПОНП, липопротеидных частиц и транспорт подвергаясь гидролизу в плазме под дей ных белков. Выделяют 2 подкласса ствием ЛПЛ, превращаются в ЛППП. ЛПВП: ЛПВП 2 и ЛПВП 3. Они не Поэтому гиперпродукция ЛПОНП в пе сколько различаются по своей плотнос чени и недостаточность ЛПЛ приводят к ти: 1063Ч1125 и 1125Ч1210 мг/дл соот развитию гипертриглицеридемии. Ги ветственно. Именно ЛПВП 3 активно пертриглицеридемия часто является захватывают ХС из периферических вторичным проявлением нарушений ли клеток, превращаясь в ЛПВП 2, бога пидного обмена при СД 2 го типа, гипо тые эфирами ХС и фосфолипидами. Ос тиреозе, ожирении. Гипертриглицери новными белками ЛПВП являются демия в сочетании с низким содержани апоА 1 и апоА 2. Каждый из них имеет ем ЛПВП рассматривается в качестве определенные функциональные свой независимого ФР развития ИБС. ства, в том числе и свойства лигандов Липопротеиды промежуточной плот для взаимодействия с рецепторами пе ности образуются из ЛПОНП в резуль чени. В клинической практике ориенти тате действие ЛПЛ и в гораздо в боль руются на общую концентрацию ЛПВП шей степени обогащены эфирами ХС. в плазме крови. Чем она ниже, тем вы Структурные и транспортные апо ше риск развития атеросклероза. Вот ЛППП Ч апоВ 100 и апо Е. Благодаря почему повышение уровня ЛПВП Ч этим белкам происходит захват ЛППП вторая по значимости цель медикамен соответствующими рецепторами пече тозной терапии дислипидемии.
ни. Плотность ЛППП 1006Ч1019 мг/дл. Липопротеин(а) рассматривают в каче Довольно редко в клинической практи стве биохимического маркера атероск ке встречается изолированное повы лероза, поскольку имеются данные (в шение уровня ЛППП. Обычно оно обус том числе эпидемиологических иссле ловлено наследственным дефектом пе дований), которые дают основание счи ченочной ЛПЛ и ассоциируется с раз тать, что повышение его уровня в крови витием и прогрессированием атероск ассоциируется с повышенным риском лероза. В плазме крови под воздействи развития ИБС и инсульта. ЛП(а) пред ем печеночной ЛПЛ часть ЛППП ставляет собой комплекс ЛП низкой трансформируется в ЛПНП. плотности со специфическим апо(а) Липопротеиды низкой плотности со белком. Последний имеет сходство с стоят в основном из эндогенных эфиров тканевым активатором плазминогена и, ХС и почти не имеют ТГ, а в качестве возможно, находится с ним в конку функционального белка содержат рентном взаимоотношении;
таким обра апоВ 100. Плотность ЛПНП составляет зом, ЛП(а) может способствовать повы 1019Ч1063 мг/дл. Повышенное содер шенному тромбообразованию.
жание ЛПНП в плазме отчетливо свя зано с развитием атеросклероза коро нарных артерий. Именно ЛПНП явля Клинические признаки ются главной мишенью гиполипидеми и симптомы ческой терапии, что нашло отражение в современных рекомендациях по кор Нарушения липидного обмена, как прави рекции нарушений липидного обмена. ло, протекают без симптомов и выявля Липопротеиды высокой плотности ются только при специальном обследова осуществляют обратный транспорт ХС нии. У больных с очень высоким уровнем G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХС (например, при семейной гиперхолес ультразвуковое исследование сосудов;
теринемии) при осмотре выявляются ангиография (с учетом перенесенных ксантелазмы и ксантомы. Ксантомы ло хирургических вмешательств, таких кализуются в области разгибательных как ангиопластика и шунтирование);
поверхностей тыла кисти, локтевых и ко биохимический анализ крови (уровни ленных суставов. Обращает на себя вни липидов и глюкозы крови натощак).
мание утолщение пяточных (ахилловых) При первом обращении к врачу целесооб сухожилий из за соответствующей лока разно определить в крови уровни общего лизации ксантом. При высоком уровне ТГ ХС и ТГ. При повышении одного из этих возможно развитие панкреатита. параметров определяют развернутый ли Начальные проявления атеросклероза пидный профиль, включая уровни общего обычно бессимптомны. Симптомы возни ХС, ТГ и ХС ЛПВП. Уровень ХС ЛПНП кают при достаточно выраженном суже при концентрации ТГ менее 4,5 ммоль/л нии просвета сосуда, разрыве атероск (400 мг/дл) вычисляют с помощью фор леротической бляшки с формированием мулы Фридвальда:
тромба, прогрессировании аневризм. ХС ЛПНП = общий ХС Ч (ХС ЛПВП + Клинические проявления зависят от ТГ/2,2) в ммоль/л (если параметры ли локализации процесса: пидного обмена определяют в мг/дл, то коронарные артерии Ч ИБС (стенокар содержание ТГ делят на 5).
дия, ИМ, кардиосклероз);
При подозрении на III тип дислипиде магистральные артерии головного моз мии проводят электрофорез ЛП.
га Ч признаки хронической ишемии У больных ИБС развернутый липидный мозга и инсульт;
профиль следует определить сразу же.
сосуды нижних конечностей Ч переме В соответствии с рекомендациями Ев жающаяся хромота;
ропейских обществ кардиологов, атероск почечные артерии Ч нарушение функ лероза, артериальной гипертонии нор ции почек и АГ;
мальными считаются следующие значе мезентериальные сосуды Ч ишемия ния показателей липидного профиля:
органов брюшной полости;
Общий ХС < 5,0 ммоль/ л (190 мг/дл);
аорта Ч перемежающаяся хромота, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл);
симптомы стеноза устья аорта, симпто ТГ < 2,0 ммоль/л (180 мг/дл);
мы и осложнения, возникающие при ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л (40,0 мг/дл);
аневризме аорты. ЛП(а) < 20 мг/дл.
Более детально симптомы, обуслов Предварительный диагноз семейной ги ленные поражением различных сосу перхолестеринемии ставят на основания дов, описаны в главах 19. Хроничес обнаружения ксантом, высокого уровня кая ишемическая болезнь сердца, 20. ХС, отягощенного семейного анамнеза Нестабильная стенокардия, 21. (преждевременное развитие ИБС у бли Инфаркт миокарда, 23. Вторич жайших родственников). Для окончатель ная (симптоматическая) артери ной диагностики наследственной дисли альная гипертония, а также в руко пидемии проводят генетический анализ в водствах по неврологии и ангиологии. специализированной клинике.
Для выявления возможных причин вторичной гиперлипидемии применя ют дополнительные методы исследова Диагноз и рекомендуемые ния:
клинические исследования биохимический анализ крови (оценка В диагностике атеросклероза применя функции печени и почек, активности ют следующие методы исследования: щелочной фосфатазы, уровня белка в сбор анамнестических данных (с учетом крови);
семейного анамнеза);
определение выраженности протеину физическое обследование;
рии;
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена оценка функции щитовидной железы;
требления пищи, богатой животными на определение уровня гликозилирован сыщенными жирами (свинина, жирные ного гемоглобина (у больных СД). сорта говядины, копчености и потроха).
Очень полезно ограничить потребление поваренной соли, рафинированного саха Дифференциальный диагноз ра, крепкого кофе и чая, поскольку все эти продукты могут оказывать отрица При возникновении дислипидемий гене тельное влияние на сердечно сосудис тические и приобретенные факторы час тую систему. В ряде случаев невозможно то сочетаются. Выявить генетически обойтись без помощи опытного диетоло обусловленные дислипидемии позволяют га, в особенности у больных с наследст учет семейного анамнеза, особенностей венными нарушениями липидного обме течения заболевания, детальный анализ на, выраженным ожирением и метаболи нарушений липидного обмена и ДНК ди ческим синдромом. Вместе с тем в обы агностика предполагаемых мутаций. денной жизни мало кто из больных стро го придерживается рекомендованной ди еты (многое зависит от уровня образова Общие принципы лечения ния пациента, его культуры и общей мо тивации).
Алгоритм ведения больных Коррекция массы тела. Это тоже не с риском развития простая задача и для пациента и для вра и прогрессирования ИБС ча. Снизить ее до оптимального для дан Оценка степени риска развития и про ного возраста и роста уровня (можно грессирования ИБС. пользоваться таблицей для определения Определение целей гиполипидемичес индекса массы тела) лучше всего с помо кой терапии (в первую очередь сниже щью диеты и разумно подобранных аэ ние уровня ХС ЛПНП, затем повыше робных упражнений. В последнее время ние уровня ХС ЛПВП и, наконец, сни для снижения массы тела применяют жение уровня ТГ). препараты, которые прошли клиничес Назначение немедикаментозной тера кие испытания.
пии. Повышение физической активности.
Назначение фармакотерапии в том слу Рекомендуется 3Ч5 раз в неделю совер чае, если в течение 6Ч8 нед не удается шать пешие прогулки в темпе, позволяю достичь намеченной цели. щем достичь частоты сердечных сокра щений до 60Ч70% от максимально воз можной для данной возрастной группы.
Общие рекомендации Это следует делать очень осторожно;
больные ИБС должны строго дозировать Общие рекомендации по диете: физическую нагрузку и ни в коем случае снизить потребление насыщенных жи не доводить себя в процессе выполнения ров до 10% от общей энергетической упражнений до болевого приступа. В на ценности потребляемой пищи;
стоящее время способы повышения фи снизить потребление ХС до 300 мг/сут;
зической активности включают также повысить потребление пищевых воло упражнения на растяжение и укрепление кон до 10Ч25 г/сут, растительных сте мышц и суставов, так как доказано, что ролов/станолов до 2 г/сут. они являются прекрасным средством Больному рекомендуют включать в еже профилактики остеопороза и потери мы дневный рацион как можно больше све шечной ткани.
жих овощей и фруктов, продуктов моря Ограничение и отказ от курения. Врач, (в особенности морской рыбы, в которой опираясь на свой авторитет, должен тер содержится много полиненасыщенных пеливо убеждать больного отказаться от жирных кислот) и всячески избегать упо курения, используя для этого все необ G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ходимые аргументы, один из которых со синтез ХС наиболее интенсивно проис стоит в том, что прекращение курения ходит ночью). Лечение начинают с ми снижает риск развития ИБС в большей нимальной дозы (5Ч10 мг), постепенно степени, чем гиполипидемическая или повышая ее до той, при которой удает гипотензивная терапия. ся поддерживать уровень ХС ЛПНП на желаемом уровне (менее 3 ммоль/л).
Основные группы ЛС Максимальную суточную дозу (80 мг) Если в течение 8Ч12 нед с помощью пе следует назначать только в случаях речисленных способов не удается снизить крайне выраженной гиперхолестерине уровень липидов крови до оптимального, мии (в основном у больных с семейной то необходимо, не прекращая немедика гиперхолестеринемией), желательно в ментозных мероприятий, начать фарма условиях специализированного стацио котерапию гиполипидемическими ЛС. нара.
К ним относят статины, фибраты, нико Фибраты (производные фиброевой тиновую кислоту, секвестранты желч кислоты) снижают уровень ТГ в крови на ных кислот, 3 полиненасыщенные 30Ч50%, ХС ЛПНП на 10Ч15% и повы жирные кислоты и антиоксиданты. шают уровень ХС ЛПВП на 10Ч20%.
Статины (ингибиторы редуктазы Фибраты эффективно снижают смерт ГМГ КоА) снижают уровень ХС ЛПНП ность от ССЗ и частоту повторных сер на 20Ч60%, ТГ на 10Ч40% и повышают дечно сосудистых осложнений (по дан уровень ХС ЛПВП на 5Ч15%. ным некоторых исследований, на 22%).
Терапия статинами более чем на 25Ч Назначение фибратов оправдано при по 40% снижает частоту развития первич ниженном уровне ХС ЛПВП и гипертриг ных и повторных сердечно сосудистых лицеридемии (IIb и IV типы гиперлипи осложнений (смертельный и несмер демии):
тельный ИМ, СН), а также смертность Гемфиброзил внутрь 300 мг и л и от всех причин. Статины влияют не 3Ч4 р/сут или только на уровень ХС крови. Установле Фенофибрат в микрогранулах внутрь и л и но, что данные ЛС оказывают положи 200 мг/сут или тельное влияние на функцию эндоте Ципрофибрат внутрь 100 мг/сут.
лия, снижают содержание маркеров Никотиновая кислота Ч универсаль воспаления (С реактивного белка) в со ное гиполипидемическое средство. В дозе судистой стенке, агрегационную способ 2Ч4 г/сут она снижает уровень ТГ и ХС ность тромбоцитов, оказывают антиок на 15Ч20%, в высоких дозах (до 6 г/сут) сидантное действие: может снизить уровень ТГ до 40% и повы Аторвастатин внутрь, начальная доза сить уровень ХС ЛПВП на 15Ч30%.
5 мг/сут, максимальная доза Оптимальное показание к назначению и л и 80 мг/сут или препаратов никотиновой кислоты Ч Ловастатин внутрь, начальная доза комбинированная гиперлипидемия (фе 5 мг/сут, максиальная доза нотип IIb), а также гипертриглицериде и л и 80 мг/cут или мия в сочетании с низким уровнем ХС Правастатин внутрь, начальная доза ЛПВП:
10 мг/сут, максимальная доза Никотиновая кислота (лекарствен и л и 80 мг/сут или ные формы с замедленным высво Симвастатин внутрь, начальная доза бождением вещества) внутрь 5 мг/сут, максимальная доза 1,5Ч2,0 г/сут в 3 приема.
и л и 80 мг/сут или Секвестранты желчных кислот (ани Флувастатин внутрь, начальная доза онообменные смолы) снижают уровень 10 мг/сут, максимальная доза общего ХС и ХС ЛПНП на 15Ч30% и 80 мг/сут. повышают уровень ХС ЛПВП на 5%;
Препараты принимают однократно, в данные ЛС не влияют на уровень ТГ в вечернее время, после ужина (так как крови.
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена В ряде исследований было показано, что Особенности коррекции прием секвестрантов желчных кислот нарушений липидного обмена снижает частоту сердечно сосудистых ос у пациентов отдельных категорий ложнений и смертельных исходов от ИМ.
Секвестранты желчных кислот наибо Риск развития атеросклероза у женщин лее эффективны при IIа типе гиперли в возрасте моложе 45Ч50 лет значи пидемии. Их не рекомендуется назна тельно ниже, чем у мужчин. Однако в чать больным с гипертриглицеридеми ряде случаев и молодые женщины нуж ей, так как они в силу непонятных при даются в коррекции нарушений липид чин могут повысить уровень ТГ. Эти ЛС ного обмена, например, при семейной ги абсолютно противопоказаны при III ти перхолестеринемии. При этом необходи пе семейной гиперлипидемии, при кото мо помнить, что статины не следует на рой концентрация ТГ может превышать значать женщинам, планирующим бе 5,6 ммоль/л (500 мг/дл). В последние го ременность, а в случае ее наступления ды в связи с тем, что статины оказались необходимо немедленно прекратить их наиболее эффективными гиполипиде прием. Это обусловлено тем, что влия мическими средствами, секвестранты ние статинов на формирование плода не желчных кислот в виде монотерапии изучено. В период постменопаузы тера практически не применяются и в основ пия гиперлипидемии у женщин не отли ном используются в комбинированной чается от таковой у мужчин. До настоя терапии (в сочетании со статинами) при щего времени не получено убедитель тяжелой гиперхолестеринемии: ных данных об эффективности профи Колестипол в виде порошка, растворя лактики ИБС и ее осложнений с помо емого в жидкости (чай, кисель), щью ЗГТ. Исследования в этом направ и л и внутрь 5Ч30 г/сут или лении продолжаются. В настоящее вре Холестирамин в виде порошка, раство мя женщинам, получающим ЗГТ в тече ряемого в жидкости (чай, кисель), ние длительного времени, не рекоменду внутрь 4Ч24 г/сут. ют прерывать лечение, однако тем, кто Другие ЛС. Продолжаются испытания не начинал приема гормональных ЛС, не других ЛС для лечения атеросклероза, следует назначать их для коррекции на включая: рушений липидного обмена.
антиоксиданты (витамин Е, витамин А, Пожилые больные (старше 70 лет).
витамин С, пробукол);
Риск развития побочных эффектов гипо производные 3 полиненасыщенных липидемических средств у пожилых жирных кислот;
больных выше, чем в других популяци ЛС для заместительной гормональной ях. Поэтому коррекцию нарушений ли терапии Ч ЗГТ (у женщин);
пидного обмена следует начинать с неме ряд пищевых добавок (чеснок). дикаментозных мер, обращая особое Пока еще не получены убедительные до внимание на диету, рациональную физи казательства эффективности данных ЛС ческую активность и коррекцию других для профилактики и лечения атероскле ФР (АГ, гипергликемия, ожирение). Ре роза и его осложнений. Вместе с тем в ря шение о назначении липотропных пре де случаев терапия некоторыми из них паратов должно приниматься только в может оказаться оправданной. Так, 3 случае неэффективности перечислен полиненасыщенные жирные кислоты в ных мер (оценку производят через 3 мес).
больших дозах могут снижать уровень Назначать препараты следует в мини ТГ в крови (при выраженной гипертриг мальной дозе, постепенно увеличивая ее лицеридемии). Пробукол используют в под контролем соответствующих показа сочетании со статинами для лечения телей не реже 1 раза в 3 мес.
больных с тяжелыми формами семейной Дети и подростки. Рекомендации по гетеро и гомозиготной гиперхолестери коррекции нарушений липидного обме немии. на у детей и подростков во многом про G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тиворечивы. В целом они сводятся к сле довательно, более интенсивно захваты дующему: ваются макрофагами в сосудистой стен определение уровня липидов крови ке, способствуя формированию атероск производят у детей, в чьих семьях у от леротической бляшки. Другая особен ца или матери наблюдали раннее раз ность нарушения липидного обмена у витие ИБС (у мужчин моложе 55 лет, у больных, как СД, так и метаболическим женщин моложе 65), у детей с СД, се синдромом, заключается в преоблада мейной гиперхолестеринемией или нии гипертриглицеридемии. Очевидно, другими врожденными нарушениями что присущие СД гипергликемия и инсу липидного обмена;
линорезистентность способствуют более немедикаментозная терапия и фарма интенсивному процессу образования в котерапия не показана детям младше печени ЛПОНП и накоплению в плазме 2 лет;
крови свободных жирных кислот (ком начинать фармакотерапию у детей понента ТГ). Вероятно, в силу этих же препубертатного и пубертатного пери причин у больных СД снижается кон одов следует только в исключительных центрация ХС ЛПВП. Все перечислен случаях (семейная гиперлипидемия). ные нарушения липидного обмена зна Нередко в более позднем возрасте уро чительно повышают риск развития ате вень липидов крови нормализуется без росклероза и обусловливают необходи каких либо вмешательств. В случаях мость в энергичной коррекции с помо семейной гиперхолестеринемии с вы щью как немедикаментозных, так и ме соким риском развития ИБС (раннее дикаментозных средств.
проявление атеросклероза устья аор В ряде исследований показано, что мо ты, других сосудов) начинать терапию нотерапия, направленная на снижение следует с секвестрантов желчных кис уровня глюкозы в крови, предупреждает лот, так как данные ЛС не оказывают развитие микроангиопатий, однако не системное действие. Показана также влияет на развитие макроангиопатий.
высокая эффективность и безопас Частоту возникновения этих осложне ность применения плазмафереза или ний (ИМ, инсульт, поражения перифе иммуносорбции в сочетании с терапией рических артерий) снижает только тера статинами в умеренных дозах у детей пия, направленная на коррекцию АД и старше 10 лет. липидных нарушений. Поэтому дости Больные с метаболическим синдромом жение оптимального уровня липидов и СД. Эти больные представляют собой крови у больных СД является важней группу повышенного риска развития шей задачей фармакотерапии. Выбор ЛС ИБС, а также других сердечно сосудис зависит от конкретной ситуации. В боль тых осложнений. В настоящее время при шинстве случаев показана терапия ста выборе терапевтической тактики в кор тинами. Однако при выраженной гипер рекции уровня липидов, больные СД триглицеридемии (более 400 мг/дл) в со приравниваются к больным ИБС. Важно, четании с низким уровнем ХС ЛПВП что в данном случае стирается грань (менее 35 мг/дл) ЛС выбора могут стать между половыми различиями, и женщи фибраты с учетом их способности суще ны, страдающие СД, подвержены риску ственно снижать концентрацию ТГ и по развития ИБС даже в большей степени, вышать уровень ХС ЛПВП.
чем мужчины. Больные с острым коронарным синд Нередко у больных СД выраженная ромом. В настоящее время нет единого гиперхолестеринемия отсутствует, од мнения о сроках назначения гиполипиде нако по качественному составу ЛПНП мических ЛС у больных с ОКС. В целом относятся к подклассу В, т.е. эти части рекомендации сводятся к тому, что уро цы имеют более мелкий размер, боль вень липидов должен быть определен в шую плотность, легче подвергаются течение первых 24 ч пребывания пациен процессу перекисного окисления и, сле та в стационаре.
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена При повышенном уровне ХС ЛПНП Осложнения и побочные (при невозможности его определения Ч эффекты лечения общего ХС) целесообразно начать тера пию одним из статинов. Целевыми уров Статины хорошо переносятся большин нями терапии являются концентрация ством больных, частота развития побоч ХС ЛПНП менее 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), ных эффектов не превышает 1Ч3%. Воз общего ХС менее 5,0 ммоль/л (190 мг/дл). можные осложнения включают:
Однако существует точка зрения, соглас боль в животе, метеоризм, запоры и но которой необходимо стремиться к бо другие желудочно кишечные осложне лее низкому уровню ХС ЛПНП (менее ния. Возможно, они обусловлены сни 2,6 ммоль/л, или 100 мг/дл). Вместе с тем жением синтеза ХС и уменьшением его в ранние сроки развития ОКС концентра экскреции в составе желчных кислот в ция ХС в крови нередко снижается само просвет тонкой кишки;
произвольно, причем это может продол повышение активности печеночных жаться в течение нескольких недель. ферментов ААТ, АсАТ, и глута В данный промежуток времени больной милтранспептидазы (3Ч5% больных).
должен находиться под наблюдением Прием статинов следует прекратить врача;
показано ежемесячное определе только в том случае, когда уровень ние уровня ХС ЛПНП. Если за время на этих ферментов в крови превышает в блюдения он нарастает и превышает оп 3 раза верхние пределы нормы;
при тимальные значения, необходимо начать менее выраженном повышении актив гиполипидемическую терапию. ности ферментов достаточно снижения Другая точка зрения заключается в дозы ЛС;
том, что всем больным с ОКС, поступив миопатия и миалгия (мышечная сла шим в стационар, необходимо начать ги бость, боль в мышцах) встречаются ред полипидемическую терапию с последую ко (0,1Ч0,5% случаев). Обычно сопро щим контролем уровня ХС в амбулатор вождаются повышением активности ных условиях. Такая тактика оправдана КФК более чем в 5 раз;
потому, что именно в стационаре у боль рабдомиолиз (распад мышечной ткани с ного формируется наибольшая мотива блокированием почечных канальцев).
ция придерживаться назначенной тера Наиболее редкое, но крайне опасное ос пии. ложнение при терапии статинами, ко Семейная гиперхолестеринемия. Лече торое сопровождается потемнением мо ние проводится в специализированных чи вследствие появления в ней миогло клиниках, где подбирается терапия, бина и значительным повышением ак включающая гиполипидемические ЛС, а тивности КФК. Прием статинов необхо также (в особо тяжелых случаях) плазма димо немедленно прекратить;
в особо ферез или иммуносорбцию ЛПНП. тяжелых случаях для лечения приме няют экстракорпоральные процедуры очистки крови, в том числе гемодиализ и плазмаферез.
Оценка эффективности лечения Фибраты наиболее часто вызывают боли Цель лечения Ч поддерживать нормаль в животе, запоры, диарею и миалгию (ре ный уровень липидов в крови. Опреде же, чем прием статинов).
лять липидный профиль, уровень пече Никотиновая кислота дает следующие ночных ферментов Ч аланинаминотранс побочные эффекты:
феразы (ААТ), аспартатаминотрансфе Резкое покраснение лица и верхней по разы (АсАТ), а также креатинфосфоки ловины туловища, чувство жара, при назы (КФК) в течение первого года фар ливы. Возникают часто и настолько не макотерапии необходимо 1 раз в 3 мес, в приятны, что многие больные отказыва последующем Ч по необходимости, но не ются от приема препарата. Реакция реже 1 раза за 6 мес. обусловлена активным высвобождени G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ем простагландинов. Побочные эффек статиками);
поэтому в обычной клиничес ты могут быть значительно уменьшены кой практике следует избегать подобного или даже нивелированы с помощью назначения данных ЛС.
предварительного приема ацетилсали Нежелательно назначение никотиновой циловой кислоты и постепенного подбо кислоты при СД и подагре.
ра дозы ЛС (увеличение на 50 мг каж дые 3Ч4 сут до достижения оптималь ной дозы 2Ч4 г). Лекарственная форма Прогноз с замедленным высвобождением в го раздо меньшей степени вызывает по Нормализация уровня липидов в крови добные реакции в силу постепенного способна замедлить прогрессирование поступления никотиновой кислоты в атеросклероза (и даже вызвать его ревер кровоток. сию), а также уменьшить частоту разви Боли в животе (до 5% больных). Могут тия сердечно сосудистых осложнений.
быть обусловлены обострением гаст рита.
Развитие печеночной недостаточности, Литература которая проявляется резким падением уровня ХС, критическим повышением 1. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен активности печеночных ферментов и липидов и липопротеидов и его нару клинической картиной печеночной ко шения. Руководство для врачей. СПб.:
мы, что в конечном итоге может привес Питер, 1999.
ти к смертельному исходу. Возникает 2. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперли редко. Лучшая профилактика Ч перио пидемии. Лондон: MSD 1991.3.
дическое определение активности пе 3. Assmann G. Lipid Metabolism and ченочных ферментов в крови. Не реко Atherosclerosis. Mьnster, Schattauer, мендуется без перерыва переходить с 1982.
кристаллической формы никотиновой 4. Gotto A.M. Contemporary Diagnosis and кислоты на формы с медленно высво Management of Lipid Disorders. In:
бождающимся ЛС. Следует соблюдать Handbooks in Health Care Co, 2 nd ed., осторожность при комбинированном Newtown (USA) 2001.
применении никотиновой кислоты и 5. European Guidelines on CVD preven статинов (или фибратов). tion. Executive Summary. Eur. Heart J.
Обострение СД и подагры (в 5Ч10% 2003;
24: 1601Ч1610.
случаев). 6. Neaton J.D., Wentworth D. Serum cho Секвестранты желчных кислот считают lesterol, blood pressure, cigarette smok ся наиболее безопасными препаратами, ing and death from coronary heart dis поскольку не всасываются в кровь. Одна ease: overall findings and differences by ко они нередко вызывают такие побочные age for 316.099 white men. Multiple Risk эффекты, как метеоризм и диспепсия. Factor Intervention Trial Research Кроме того, органолептические свойства Group. Arch. Intern. Med. 1992;
56:
этих препаратов таковы, что многие боль 152Ч160.
ные переносят их плохо и часто отказы 7. Prevention of Coronary Heart Disease in ваются от дальнейшего приема. Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Ошибки и необоснованные Prevention. Eur. Heart J. 1998, № 10;
назначения 1434Ч1503.
8. The ILIB (Intenational Lipid Infor Развитие рабдомиолиза чаще наблюдает mation Bureau). Lipid Handbook for ся при проведении комбинированной те Clinical Practice. 2 nd ed., Health Care рапии статинами и фибратами (или цито Co, Newtown (USA) 2000.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь Глава 23. Артериальная гипертония.
Гипертоническая болезнь Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Доброкачественная АГ.................................. блокаторы Неотложные состояния................................. Доксазозин....................... Празозин......................... Синдром злокачественной АГ............................ блокаторы Атенолол......................... Рефрактерная АГ....................................... Ацебутолол** Бетаксолол....................... АГ у больных отдельных групп.......................... Бетак.......................... Бисопролол....................... Бисогамма..................... Конкор......................... Метопролол....................... Гипертоническая болезнь (ГБ) Ч хроническое забо Метокард...................... Небиволол........................ левание, основным проявлением которого является Небилет....................... Пиндолол.........................749 синдром артериальной гипертонии, не связанной с Агонисты имидазолиновых рецепторов наличием патологических процессов, при которых Моксонидин...................... Антагонисты кальция повышение артериального давления обусловлено из Амлодипин........................ Омелар Кардио................. вестными причинами (вторичные АГ). ГБ встречается Нормодипин.................... Верапамил........................619 более чем у 95 % больных АГ.
Дилтиазем........................ Артериальная гипертония Ч состояние, при кото Диазем........................ Исрадипин ром систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и бо Лацидипин........................ Нифедипин....................... лее и/или диастолическое АД Ч 90 мм рт. ст. и более Нифекард ХЛ................... ОСМО Адалат...................744 у лиц, которые не получали гипотензивную терапию.
Фелодипин....................... Антагонисты рецепторов ангиотензина II Валсартан Ирбесартан....................... Кандесартан...................... Эпидемиология Лозартан......................... Телмисартан...................... Эпросартан....................... Распространенность ГБ в экономически развитых Вазодилататоры Гидралазин....................... странах высока, причем она выше у жителей крупных Натрия нитропруссид Диуретики городов, чем у сельского населения. С возрастом рас Буметанид пространенность ГБ увеличивается, и у лиц старше Гидрохлоротиазид................. Индапамид....................... 40 лет достигает в этих странах 20Ч25% при относи Акрипамид..................... Индапамид..................... тельно равномерном распределении среди мужчин и Ионик......................... Клопамид.........................685 женщин (по некоторым данным, у женщин ГБ встре Спиронолактон чается чаще).
Верошпирон.................... Фуросемид Кроме того, на распространенность ГБ в той или Хлорталидон...................... Ингибиторы АПФ иной популяции оказывают влияние факторы рис Беназеприл Каптоприл........................676 ка Ч ФР (см. ниже Этиология и патогенез).
Капотен........................ Хинаприл......................... Лизиноприл....................... Диротон....................... Ирумед........................ Классификация Лизиноприл/гидрохлоротиазид Ирузид........................ Моэксиприл....................... Уровень системного АД менее 140/90 мм рт. ст. приня Периндоприл...................... Престариум.................... то считать нормальным. Оптимальное АД составляет Трандолаприл..................... Фозиноприл......................812 120/80 мм рт. ст., высокое нормальное АД Ч 130Ч Эналаприл........................ 139/85Ч89 мм рт. ст.
Инворил....................... Рениприл...................... У взрослых лиц старше 18 лет выделяют 3 степени Эднит......................... ЭналаприГЕКСАЛ............... АГ:
Энам.......................... Энаренал......................837 АГ I степени (лмягкая): при АД, равном 140Ч Эналаприл/гидрохлоротиазид 159/90Ч99 мм рт. ст. (пограничная АГ: при АД, Рениприл ГТ.................... Эналаприлат...................... равном 140Ч149/90Ч94 мм рт. ст.);
Нитраты Нитроглицерин.................... Нитрокор спрей................. Тринитролонг................... Центральные 2 агонисты Гуанфацин Клонидин......................... Метилдопа........................ G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ артериальная гипертония.
гипертоническая болезнь ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГБ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Основные Повышение уровня АД (систолического, диа Возраст старше 55 лет (мужчины) и старше столического) 65 лет (женщины) Сопутствующие ССЗ и изменения других ор Курение ганов мишеней:
Уровень холестерина в крови более 6,5 - цереброваскулярные заболевания: ише ммоль/л мический инсульт, геморрагический ин Раннее проявление ССЗ в семейном анамнезе сульт, преходяшие нарушения мозгового Сахарный диабет кровообрашения Дополнительные - заболевания сердца: ИБС (хронические Снижение в крови уровня ХЛПВП формы), ИМ, застойная СН Повышение в крови уровня ХЛПНП - заболевания почек: диабетическая неф Микроальбуминурия при сахарном диабете ропатия Нарушение толерантности к глюкозе - сосудистые заболевания: расслоение Ожирение стенки аорты, поражение периферических Малоподвижный образ жизни артерий Повышение концентрации фибриногена - гипертоническая нейроретинопатия Прием гормональных контрацептивов Характер течения АГ (доброкачественное, Неблагоприятное социальное положение злокачественное, кризовое) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Повторные измерения АД в течение несколь - рентгенография органов грудной клетки ких недель (возможно суточное мониторирова - ЭКГ ние) - УЗИ органов брюшной полости и забрюшин ного пространства Обязательные исследования Сбор анамнеза: В отсутствие данных, указывающих на вто - уровень и длительность повышения АД в ричную АГ, обследование может быть завер прошлом, характер течения АГ шено - у женщин Ч связь АГ с беременностью, ме Исследования, проводимые по показаниям нопаузой, приемом гормональных контра Уточнение причины вторичной АГ:
цептивов, заместительной гормональной те - радионуклидное исследование почек, почеч рапией ных артерий - связь АГ с приемом ЛС (ятрогенная АГ) - допплерографическое УЗИ аорты и ее ветвей - наличие ИБС, СН, поражений ЦНС и перифе - рентгенография черепа (исключение опухо рических сосудов, СД, подагры, заболева лей) ний почек - аортография и селективная почечная арте - образ жизни, особенности питания риография - курение и физическая активность - КТ и МРТ ГМ, почек, надпочечников, аорты - трудовая деятельность, профессиональные и ее ветвей вредности - полисомнография - семейный анамнез - исследование гормонов в моче и крови Лабораторные и инструментальные иссле - в отдельных случаях Ч биопсия почек дования:
Выявления ФР развития сердечно - общий анализ крови, мочи сосудистых осложнений и поражения - оценка суточной протеинурии, бактериурии, органов мишеней:
концентрационной способности почек - эхокардиография - биохимический анализ крови - УЗИ периферических сосудов - исследование глазного дна - определение липидного спектра крови Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на с. G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь Окончание схемы поэтапного ведения пациентов ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозные методы Антагонист рецепторов ангиотензина II + диу Отказ от курения ретик Снижение и/или нормализация массы тела блокатор + антагонист кальция из группы ди Снижение потребления алкоголя гидропиридинов Увеличение физических нагрузок Ингибитор АПФ + антагонист кальция Снижение потребления поваренной соли до Препарат центрального действия + диуретик 5 г/сут Рекомендуется комбинировать гипотензивные Комплексное изменение режима питания ЛС с препаратами, влияющими на ФР (дезагре Фармакотерапия гантами, гиполипидемическими и гипогликеми В качестве ЛС выбора применяют: ческими средствами) диуретики Схемы лечения злокачественной АГ блокаторы Диуретик + блокатор + антагонист кальция (в ингибиторы АПФ отсутствие эффекта + ингибитор АПФ) антагонисты кальция Диуретик + блокатор + ингибитор АПФ (в от блокаторы сутствие эффекта + антагонист кальция) антагонисты рецепторов ангиотензина II Диуретик + блокатор + блокатор агонисты имидазолиновых рецепторов По показаниям: гемосорбция, плазмаферез, Рациональные сочетания изолированная ультрафильтрации плазмы крови гипотензивных ЛС Фармакотерапия неотложных состояний Ч блокатор + диуретик см. гл. 23. Артериальная гипертония. Гиперто Ингибитор АПФ + диуретик ническая болезнь АГ II степени (лумеренная): при АД, Стадия I: отсутствие объективных равном 160Ч179/100Ч109 мм рт. ст.;
признаков поражения органов мише АГ III степени (лтяжелая): при АД ней;
180/ 110 мм рт. ст. Стадия II: наличие по меньшей мере од О степени АГ говорят в случае впервые ного признака поражения органов ми диагностированной или нелеченой АГ. шеней;
Если систолическое и диастоличе Стадия III: наличие одного или не ское АД соответствует разным степе скольких признаков поражения орга ням, то констатируют более высокую нов мишеней и их клинических прояв степень АГ. лений.
Особо выделяют изолированную систо лическую гипертонию: при АД 140/< мм рт. ст. (пограничная АГ: при АД, рав Этиология и патогенез ном 140Ч149/<90 мм рт. ст.).
Термин степень, определяющий ГБ Ч многофакторное заболевание. Его уровень повышения АД, предпочтитель развитие обусловлено взаимодействием нее термина стадия, поскольку поня генетических нарушений и приобретен тие стадия подразумевает прогресси ных изменений регуляции кровообра рование заболевания во времени. Однако щения.
в Российской Федерации по прежнему Развитие ГБ обусловлено следующими актуально (особенно при формулировке этиологическими и патогенетическими диагностического заключения) примене факторами:
ние классификации ГБ по 3 стадиям генетические факторы: мутация генов, (ВОЗ, 1996): ответственных за синтез отдельных G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ компонентов ренин ангиотензин аль ФР развития ГБ достероновой системы (РААС), адре Основные:
нергических рецепторов;
возраст старше 55 лет (мужчины) и нарушение водно солевого обмена: старше 65 лет (женщины);
чрезмерное потребление поваренной курение;
соли с пищей у лиц с врожденными или уровень холестерина в крови более приобретенными нарушениями почеч 6,5 ммоль/л;
ной экскреции натрия;
наличие в семейном анамнезе раннего перенапряжение высшей нервной дея проявления сердечно сосудистых за тельности, приводящее к расстройству болеваний (ССЗ): у женщин моложе регуляции сосудистого тонуса;
65 лет, у мужчин моложе 55 лет;
нарушения барорефлекторного контро сахарный диабет (СД).
ля сердечной деятельности, выявляе Дополнительные:
мые на начальных стадиях ГБ и нарас снижение в крови уровня холестерина тающие по мере прогрессирования за липопротеидов высокой плотности;
болевания;
повышение в крови уровня холестерина нарушение юкстагломерулярного ме липопротеидов низкой плотности;
ханизма ауторегуляции почечного кро микроальбуминурия при СД;
вотока, приводящее к задержке натрия нарушение толерантности к глюкозе;
в организме;
ожирение;
нарушения функционального состоя малоподвижный образ жизни;
ния и взаимосвязи систем регуляции повышение концентрации фибрино АД: повышение активности сосудосу гена;
живающих эндокринных систем и прием гормональных контрацептивов;
факторов Ч РААС, вазопрессина, ка неблагоприятное социально экономи техоламинов, эндотелина 1;
уменьше ческое положение.
ние гипотензивного влияния предсерд ного и мозгового натрийуретических пептидов, калликреин кининовой сис Клинические признаки темы, липидов мозгового вещества по и симптомы чек, зависимого от эндотелия релакси рующего фактора (оксида азота), про Клинические проявления ГБ (АГ) зави стагландинов;
сят от:
снижение электрического потенциала уровня АД;
плазматической мембраны эритроци наличия сопутствующих ССЗ и измене тов, дисфункция эндотелия, снижение ний других органов мишеней: сердца, высвобождения оксида азота, наруше головного мозга, глаз, почек, кровенос ние реологических свойств крови, ных сосудов;
ухудшение растяжимости сосудов, характера течения АГ.
структурная трансформация сосудис Повышенный уровень АД Ч один из ос той стенки (следствие этого Ч прогрес новных ФР развития сердечно сосудис сирование АГ, поражение органов ми тых осложнений, причем повышение шеней, ремоделирование сердца и со уровня систолического АД имеет равное судов). или даже большее прогностическое зна Изменения нейрогуморальной регуляции чение, чем повышение уровня диастоли АД и структурные изменения сердца и ческого АД.
сосудов приводят к нарушению механиз Сопутствующие ССЗ и поражение ор мов ауторегуляции равновесия между ганов мишеней:
сердечным выбросом (СВ) и общим пери цереброваскулярные заболевания:
ферическим сосудистым сопротивлением ишемический инсульт, геморрагичес (ОПСС): преобладает нарастание ОПСС, кий инсульт, преходящие нарушения прогрессирует АГ. мозгового кровообращения;
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь заболевания сердца: ишемическая бо выявление и оценка тяжести пораже лезнь сердца Ч ИБС (хронические ния органов мишеней.
формы), инфаркт миокарда (ИМ), за Для постановки диагноза АГ необходимо стойная сердечная недостаточность;
подтвердить наличие повышения АД пу заболевания почек: диабетическая не тем повторных измерений в течение не фропатия;
скольких недель.
сосудистые заболевания: расслоение Для измерения АД имеет значение со стенки аорты, поражение перифериче блюдение следующих условий:
ских артерий;
манжета накладывается на плечо на гипертоническая нейроретинопатия. уровне сердца, нижний край ее Ч на 2 см выше локтевого сгиба;
Характер течения АГ желательно выбрать соответствующий Доброкачественное течение АГ встре размер манжеты (резиновая часть чается часто, характеризуется медлен должна охватывать не менее /3 от ным прогрессированием заболевания. длины плеча и не менее 3/4 его окруж Злокачественное течение АГ встреча ности);
ется реже. Чаще наблюдается синдром для оценки уровня АД на каждой руке злокачественного течения при вторич следует выполнить не менее 3 измере ных формах АГ. Характеризуется ста ний с интервалом не менее минуты, при бильно высокими уровнями АД (более разнице 8 мм рт. ст. и более производят 220/130 мм рт. ст.), выраженными из 2 дополнительных измерения;
за ко менениями глазного дна (нейроретино нечное (регистрируемое) значение при патия, кровоизлияния), прогрессирую нимают среднее из двух последних из щей почечной недостаточностью, ги мерений;
пертонической энцефалопатией, нару для диагностики АГ должно быть вы шением мозгового кровообращения, полнено не менее 2 измерений с разни острой левожелудочковой недостаточ цей не менее недели;
ностью. целесообразно также измерять давле Кризовое течение АГ характеризуется ние на ногах (особенно у больных моло внезапными подъемами АД (исходное же 30 лет), желательно с помощью ши АД может быть нормальным или повы рокой манжеты (той же, что и для лиц с шенным). Наличие кризов усугубляет ожирением), располагая фонендоскоп в течение заболевания и обусловливает подколенной ямке.
необходимость в особой тактике лече Показания к проведению суточного ам ния. Гипертонические кризы наблюда булаторного мониторирования АД:
ются как при ГБ, так и у больных со вто выраженные различия в уровнях АД во ричными формами АГ. время одного или нескольких визитов;
подозрение на гипертонию белого ха лата у больных с низким риском раз Диагноз и рекомендуемые вития ССЗ;
клинические исследования симптомы, позволяющие предполо жить возможность развития гипотони Основные задачи и последователь ческих эпизодов;
ность обследования больных с повы АГ, резистентная к проводимой фарма шением АД: котерапии.
определение стабильности повышения Обследование больных с подтвержден АД и степени АГ;
ной АГ проводится в 2 этапа.
исключение вторичных форм АГ;
Первый этап Ч обязательные иссле выявление ФР развития ССЗ и пораже дования (проводятся каждому пациенту ния органов мишеней, способных по с АГ).
влиять на прогноз заболевания и опре При сборе анамнеза выявляют и учи деление выбора тактики лечения;
тывают следующие факторы:
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ уровень и длительность повышения АД Ч почек (оценка их суммарной и раз в прошлом, характер течения АГ (нали дельной функции);
чие гипертонических кризов);
Ч почечных артерий (выявление при у женщин Ч связь АГ с беременностью, знаков стеноза).
менопаузой, приемом гормональных Допплерографическое УЗИ аорты и ее контрацептивов, заместительной гор ветвей (выявление признаков атероск мональной терапией;
лероза почечных и брахицефальных связь АГ с приемом каких либо ЛС (ят артерий, коарктации аорты, неспеци рогенная АГ);
фического аортоартериита).
данные о наличии ИБС, сердечной не Рентгенография черепа (исключение достаточности, поражений ЦНС и пери опухолей).
ферических сосудов, СД, подагры, забо Аортография и селективная почечная леваний почек;
артериография (диагностика вазоре образ жизни, в том числе особеннос нальной АГ, выявление опухолей по ти питания (потребление поваренной чек, надпочечников).
соли, жирной пищи, крепкого кофе, Компьютерная и магнитно резонансная чая);
томография головного мозга, почек, количественная оценка курения и фи надпочечников, аорты и ее ветвей.
зической активности;
Полисомнография.
характер трудовой деятельности, про Исследование гормонов:
фессиональные вредности;
в моче:
семейный анамнез. Ч катехоламинов и их метаболитов Лабораторные и инструментальные ис (исключение феохромоцитомы);
следования: Ч 17 кетостероидов (исключение синд общий анализ крови;
рома или болезни ИценкоЧКушин общий анализ мочи;
га);
оценка суточной протеинурии (микро в крови:
альбуминурия Ч раннее проявление Ч концентрация альдостерона и актив поражения почек), бактериурии, кон ность ренина с функциональными центрационной способности почек;
пробами (исключение первичного ги определение в крови уровней калия, перальдостеронизма);
кальция, глюкозы, креатинина, мочевой Ч кортизол (исключение кортикосте кислоты, общего холестерина;
ромы);
исследование глазного дна (для исклю Ч гормоны щитовидной железы (выяв чения сужения артерий сетчатки, на ление гипо и гипертиреоза).
личия геморрагий или экссудатов, оте В отдельных случаях Ч биопсия почек.
ка диска зрительного нерва);
Б. Дополнительные исследования для рентгенография органов грудной клет выявления ФР риска развития сердеч ки;
но сосудистых осложнений и поражения ЭКГ (выявление признаков ишемии и органов мишеней.
гипертрофии миокарда, метаболичес Эхокардиография для уточнения нали ких изменений);
чия и выраженности гипертрофии мио ультразвуковое исследование (УЗИ) карда левого желудочка.
органов брюшной полости и забрюшин УЗИ периферических сосудов.
ного пространства. Определение липидного спектра крови.
В отсутствие данных, указывающих на наличие у пациента вторичной АГ, обсле дование на этом может быть завершено. Общие принципы лечения Второй этап Ч исследования, проводи мые по показаниям. Основная цель лечения Ч максимальное А. Уточнение причины вторичной АГ. снижение риска развития сердечно сосу Радионуклидное исследование: дистых осложнений и смерти.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь Задачи лечения: в отсутствие эффекта от лечения на воздействие на выявленные обрати значают комбинированную терапию ЛС мые ФР;
других групп;
коррекция АД до целевого уровня;
при наличии частичного эффекта дозы лечение осложнений и сопутствующих исходных ЛС повышают или добавля заболеваний. ют к терапии 3 й препарат из другой группы.
Тактика ведения больных с АГ При необходимости проводят лечение, В зависимости от степени риска развития направленное на коррекцию ФР и сопут осложнений АГ определяется порог, с ко ствующих заболеваний.
торого следует начинать лечение гипо Контрольные обследования больных тензивными ЛС, и выбор методов сниже проводят не реже чем через 3 мес.
ния уровня АД до целевого. При резистентной АГ (АД выше В группе низкого риска проводят дли 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя пре тельное наблюдение за больными (6Ч паратами в субмаксимальных дозах) по 12 мес), контролируя соблюдение ими ре казано дополнительное обследование для комендаций по изменению образа жизни. определения причин резистентности к При сохранении АД выше 140/90 мм рт. фармакотерапии.
ст. следует начать медикаментозную мо Изменение образа жизни показано нотерапию небольшими дозами гипотен всем больным с АГ, в том числе получаю зивных ЛС: щим медикаментозную терапию (особен в отсутствие эффекта от монотерапии но при наличии у них ФР).
производят замену ЛС или назначают Немедикаментозные методы лечения комбинированную фармакотерапию ЛС АГ включают:
других групп;
отказ от курения;
при наличии частичного эффекта дозу снижение и/или нормализацию массы исходного ЛС увеличивают или добав тела: достижение индекса массы тела ляют к нему препарат другой группы (ИМТ) менее 25 кг/м2);
(допустимо применение комбинирован снижение потребления алкоголя до ме ных ЛС). нее 30 г/сут у мужчин и менее 20 г/сут Целевой уровень АД следует контроли у женщин;
ровать каждые 6 мес. увеличение физических нагрузок (ре В группе среднего риска уровень АД и гулярные аэробные, динамические фи влияние ФР оценивают в течение не зические нагрузки по 30Ч40 мин не ме скольких недель (до 3Ч6 мес). При со нее 4 раз в неделю);
хранении АД выше 140/90 мм рт. ст. на снижение потребления поваренной со чинают медикаментозную монотерапию ли до 5 г/сут;
гипотензивными ЛС в средних дозах: комплексное изменение режима пита в отсутствие эффекта от монотерапии ния (увеличение потребления расти производят замену ЛС или назначают тельной пищи, уменьшение употреб комбинированную фармакотерапию ЛС ления насыщенных жиров, увеличе других групп;
ние в рационе калия, кальция и маг при наличии частичного эффекта к ис ния).
ходному ЛС добавляют препарат дру гой группы или назначают комбиниро Фармакотерапия АГ ванные ЛС. При подборе гипотензивной терапии це Целевой уровень АД следует контроли лесообразно:
ровать каждые 3 мес. начинать лечение с наименьшей дозы В группе высокого и очень высокого гипотензивного ЛС (с целью уменьше риска комбинированную фармакотера ния риска развития побочных эффек пию двумя гипотензивными ЛС начинают тов). В отсутствие полноценного эф незамедлительно: фекта (невозможности достижения це G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ левого АД) показано увеличение дозы Диуретики ЛС при условии его хорошей переноси Показания: систолическая АГ, АГ с со мости;
путствующей сердечной недостаточнос проводить комбинированную терапию тью, АГ у пожилых больных, АГ на фоне ЛС в низких и средних дозах (для наи СД (только индапамид):
более эффективного снижения АД и Буметанид внутрь 0,4Ч5,0 мг 1 р/сут и л и улучшения переносимости лечения). или При недостаточной эффективности Гидрохлоротиазид внутрь 12,5Ч25 мг и л и первого ЛС предпочтительнее добав 1 р/сут или ление второго препарата (в низких до Индапамид внутрь 1,5Ч2,5 мг 1 р/сут и л и зах), а не повышение дозы исходного. или Показано также применение комбини Клопамид внутрь 10Ч20 мг 1 р/сут и л и рованных ЛС в низких дозах;
или заменять ЛС препаратом другой груп Спиронолактон внутрь пы при отсутствии эффекта или при 25Ч100 мг/сут.
плохой переносимости начатой тера Противопоказания: подагра, дислипи пии. Не следует пытаться увеличить демия.
дозу исходного ЛС или добавить к лече нию другой препарат;
блокаторы применять ЛС длительного действия, Показания: АГ в сочетании с ИБС (хро обеспечивающие эффективное сниже ническими формами);
АГ у больных, пе ние АД в течение 24 ч при однократном ренесших ИМ;
АГ с нарушениями ритма ежедневном приеме;
сердца (тахиаритмиями), АГ с сопутст комбинировать гипотензивные ЛС с вующей сердечной недостаточностью:
препаратами, влияющими на имеющи Атенолол внутрь 25Ч100 мг и л и еся другие ФР (дезагрегантами, гипо 1Ч2 р/сут или липидемическими и гипогликемически Ацебутолол внутрь 200Ч800 мг и л и ми средствами). 1Ч2 р/сут или Для лечения АГ одновременно применя Бетаксолол внутрь 10Ч20 мг 1 р/сут и л и ют ЛС различных групп с целью: или повышения эффективности терапии (в Бисопролол внутрь 2,5Ч10 мг 1 р/сут и л и результате потенцирования действия или препаратов);
Метопролол внутрь 100 мг 1 р/сут и л и снижения частоты развития побочных или и л и эффектов;
Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут или влияния на разные звенья патогене Пиндолол внутрь по 10Ч40 мг за АГ;
2Ч3 р/сут.
снижения риска поражения органов Противопоказания: бронхиальная мишеней. астма и хронический обструктивный бронхит, блокада проводящих путей сердца (атриовентрикулярная блокада II Доброкачественная АГ и III степени), дислипидемия, большие физические нагрузки (в том числе у В качестве ЛС выбора применяют: спортсменов), заболевания перифериче диуретики;
ских сосудов.
блокаторы;
ингибиторы АПФ;
Ингибиторы АПФ антагонисты кальция;
Показания: АГ с сопутствующей сердеч блокаторы;
ной недостаточностью и/или дисфункци блокаторы рецепторов ангиотензина II;
ей левого желудочка, АГ у больных, пере агонисты имидазолиновых рецепто несших ИМ, АГ с сопутствующей диабе ров. тической нефропатией:
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь Беназеприл внутрь 2,5Ч10 мг Противопоказания: блокада проводя и л и 1Ч2 р/сут или щих путей сердца (атриовентрикулярная Каптоприл внутрь по 50Ч100 мг блокада II и III степени Ч для верапами и л и 2Ч3 р/сут или ла и дилтиазема), застойная сердечная Квинаприл внутрь 10Ч40 мг недостаточность.
и л и 1Ч2 р/сут или и л и Лизиноприл внутрь 5Ч20 мг 1 р/сут или Блокаторы рецепторов Моэксиприл внутрь 7,5Ч15 мг ангиотензина II и л и 1Ч2 р/сут или Показания: АГ с сопутствующей сер Периндоприл внутрь 4Ч8 мг 1 р/сут дечной недостаточностью и/или дис или функцией левого желудочка;
АГ у боль и л и Трандолаприл внутрь 2Ч4 мг 1 р/сут ных, перенесших ИМ;
АГ у больных, не или переносящих ингибиторы АПФ;
АГ с и л и Фозиноприл внутрь 10Ч40 мг сопутствующей диабетической нефро и л и 1Ч2 р/сут или патией:
Эналаприл внутрь 10Ч20 мг Валсартан внутрь 80Ч160 мг и л и 1Ч2 р/сут. 1 р/сут или Противопоказания: беременность, ги Ирбесартан внутрь 150Ч300 мг и л и перкалиемия, двусторонний стеноз по 1 р/сут или чечных артерий (стеноз артерии единст Кандесартан внутрь 8Ч16 мг и л и венной функционирующей почки). 1 р/сут или Лозартан внутрь 50Ч100 мг и л и Антагонисты кальция 1 р/сут или Показания: АГ в сочетании с ИБС (хро Телмисартан внутрь 20Ч160 мг и л и ническими формами), АГ у пожилых 1 р/сут или больных, систолическая АГ, АГ с сопут Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.
ствующим поражением периферических Противопоказания: беременность, дву сосудов, АГ с сопутствующей ХОБЛ: сторонний стеноз почечных артерий (или и л и Амлодипин 5Ч10 мг 1 р/сут или стеноз артерии единственной функцио и л и Верапамил 240Ч480 мг 1Ч2 р/сут или нирующей почки).
Дилтиазем ретард 180Ч360 мг и л и 2 р/сут или блокаторы и л и Исрадипин 5Ч10 мг 1 р/сут или Показания: АГ с сопутствующей добро и л и Лацидипин 2Ч6 мг 1 р/сут или качественной гиперплазией предстатель Нифедипин (формы пролонгированного ной железы, АГ на фоне нарушения толе и л и действия) 30Ч60 мг 1 р/сут или рантности к глюкозе, АГ у больных с дис Фелодипин 5Ч10 мг 1 р/сут. липидемией:
ОСМО Адалато (нифедипин ГИТС) обеспечивает эффективный 24 часовой кон троль АД при монотерапии более чем у 70% больных. Показанное в исследовании INSIGHT снижение частоты сердечно сосудистых осложнений (включая фа тальные и нефатальные инсульты и инфаркт миокарда) на 50% зарекомендовало ОСМО Адалат как идеальный АК для продолжительной терапии с наиболее до казанным отдаленным успехом у больных с дополнительными факторами риска и сопутствующими заболеваниями [ИБС, ХОБЛ, диабет, подагра, дислипидемия) (Brown M.J. et al. Lancet, 2000;
35]. ОСМО Адалат препятствует прогрессирова нию кальциноза коронарных артерий [Simon A. et al. Circulation, 2001;
103;
Motro M. et al. Hypertension, 2001;
37] и восстанавливает нарушенную функцию эндоте лия коронарных артерий вне зависимости от степени гипотензивного эффекта [The ENCORE I study. Circulation, 2003;
107].
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и л и Доксазозин внутрь 1Ч8 мг 1 р/сут или + Празозин внутрь по 1Ч2 мг 2Ч3 р/сут. Индапамид внутрь 0,625 мг (может Противопоказания: ортостатическая применяться в качестве средства гипотония, сердечная недостаточность. для начальной терапии АГ) 1 р/сут или Агонисты имидазолиновых Эналаприл внутрь 10 или 20 мг рецепторов + Показания: АГ на фоне метаболического Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или синдрома, АГ у больных с СД, АГ у боль 25 мг 1 р/сут.
ных с микроальбуминурией:
Моксонидин внутрь 0,4 мг 1 р/сут. Блокатор рецепторов ангиотензина II + Противопоказания: блокада проводя диуретик щих путей сердца (атриовентрикулярная Валсартан внутрь 80 или 160 мг блокада II и III степени), тяжелая сердеч + ная недостаточность. Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг При неосложненной АГ предпочтение 1 р/сут следует отдавать диуретикам и ББ. или Ирбесартан внутрь 150 или 300 мг Рациональные сочетания + гипотензивных ЛС Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут ББ + диуретик или Атенолол внутрь 50 или 100 мг Лозартан внутрь 50 или 100 мг + + Хлорталидон внутрь 25 мг 1 р/сут Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или или 50 мг 1 р/сут.
Бисопролол внутрь 2,5, 5 или 10 мг + ББ + антагонист кальция из группы Гидрохлоротиазид внутрь 6,25 мг дигидропиридинов 1 р/сут Метопролол внутрь 50 или 100 мг или + Метопролол внутрь 50 или 100 мг Фелодипин внутрь 5 или 10 мг 1 р/сут.
+ Гидрохлоротиазид внутрь 25 или 50 мг Ингибитор АПФ + антагонист 1 р/сут кальция или Беназеприл внутрь 10 или 20 мг Пиндолол внутрь 10 мг + + Амлодипин внутрь 2,5 или 5 мг 1 р/сут Клопамид внутрь 5 мг 1 р/сут. или Эналаприл внутрь 5 мг Ингибитор АПФ + диуретик + Каптоприл внутрь 25 или 50 мг Дилтиазем внутрь 180 мг 1 р/сут + или Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 Эналаприл внутрь 5 мг или 25 мг 1 р/сут + или Фелодипин внутрь 5 мг 1 р/сут.
Лизиноприл внутрь 20 мг + ЛС центрального действия + диуретик Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг Гуанфацин внутрь 0,5 или 1 мг 1 р/сут + или Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или Периндоприл внутрь 2 мг 25 мг 1 р/сут G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь или Эналаприлат в/в 1,25 мг медленно Моксонидин внутрь 0,2 мг в течение 5 мин.
+ В течение первых 2 ч АД должно быть Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или снижено на 25%, в течение последующих 25 мг 1 р/сут 2Ч6 ч Ч до 160/100 мм рт. ст. Не следу или ет снижать уровень АД слишком быстро Лизиноприл внутрь 20 мг (во избежание ишемии головного мозга, + почек и миокарда). При АД выше Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 180/120 мм рт. ст. его следует измерять 1 р/сут. каждые 15Ч30 мин.
Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких Неотложные состояния часов (неосложненное течение гипер тонического криза) и которые не со Выделяют две группы состояний, при ко провождаются появлением признаков торых требуется быстрое снижение АД. поражения органов мишеней.
Состояния, при которых требуется Гипертонический криз может быть купи экстренная терапия (снижения АД в рован с помощью приема одного из ЛС, течение первых минут и часов) и ко начало действия которых варьируют от торые сопровождаются появлением до 60 мин после приема:
и л и или усугублением признаков пораже Каптоприл внутрь 12,5Ч50 мг или ния органов мишеней, таких как не Клонидин внутрь 0,075Ч0,15 мг (возмож стабильная стенокардия, ИМ, острая но увеличение дозы на 0,1 мг каждый и л и левожелудочковая недостаточность, час до суммарной дозы 0,8 мг) или и л и расслаивающая аневризма аорты, эк Лабеталол внутрь 100Ч200 мг или и л и лампсия, инсульт, отек диска зритель Нифедипин внутрь 10Ч20 мг или и л и ного нерва. Празозин внутрь 1Ч2 мг или Незамедлительное снижение АД может Фуросемид внутрь 20Ч40 мг.
потребоваться также при травматичес В отсутствие снижения АД через 30Ч ком поражении ЦНС, после оперативного 40 мин на 10Ч15% от исходного уровня сле вмешательства, при угрозе кровотечения дует повторить прием того же ЛС или при и т.д. Применяют ЛС, начало действия нять другой препарат (из перечисленных).
которых варьирует от 1 до 10Ч20 мин Лечение неосложненного гипертоничес после введения: кого криза может проводиться в амбулатор и л и Гидралазин в/в или в/м 10Ч20 мг или ных условиях. При гипертоническом кризе, Магния сульфат в/в или в/м 25% р р не купирующемся на догоспитальном этапе, (при гипертонической энцефалопа а также сочетающемся с выраженной энце и л и тии), 5Ч20 мл или фалопатией и другими осложнениями, тре Дроперидол в/в (при острой левожелу буется экстренная госпитализация.
дочковой недостаточности) и л и 1,25Ч5 мг или Клонидин в/в 0,01% р р (дополнительно Cиндром злокачественной АГ разведя в 20 мл 0,9% р ра натрия и л и хлорида) 0,5Ч1 мг или Злокачественная АГ характеризуется Лабеталол в/в 2 мг/мин до суммарной выраженными изменениями в органах дозы 50Ч300 мг (больной должен пре мишенях и нарушением ауторегуляции бывать в положении лежа во время вве деятельности жизненно важных органов.
и л и дения и в течение 3 ч после него) или Снижение АД проводят в два этапа:
Натрия нитропруссид в/в 0,5Ч не более чем на 25% от исходного уровня;
и л и 1,0 мкг/кг/мин или далее до целевого уровня в зависимости и л и Нитроглицерин в/в 5Ч100 мкг/мин или от индивидуальной переносимости ле и л и Фуросемид в/в 20Ч100 мг или чения.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для снижения АД применяют комбини Доксазозин внутрь 1Ч8 мг/сут.
рованную терапию, включающую 3Ч4 Для повышения эффективности гипо ЛС выбора. тензивной терапии возможно примене ние экстракорпоральных методов лече Диуретик + ББ + антагонист кальция ния Ч двух или трех процедур гемосорб Гидрохлоротиазид внутрь 12Ч25 мг ции, плазмафереза или изолированной 1 р/сут ультрафильтрации плазмы крови (по по + казаниям).
и л и Бетаксолол внутрь 10Ч20 мг 1 р/сут или Атенолол внутрь 25Ч50 мг 1Ч2 р/сут + Рефрактерная АГ Нифедипин (формы пролонгированного действия) внутрь 30Ч60 мг 1 р/сут См. Синдром злокачественной АГ.
или и л и Амлодипин внутрь 5Ч10 мг 1 р/сут.
В отсутствие эффекта от лечения к те АГ у больных отдельных групп рапии необходимо добавить ингибитор АПФ: Пожилые пациенты Фозиноприл внутрь 10Ч40 мг Доказана необходимость гипотензивной и л и 1Ч2 р/сут или терапии у пожилых пациентов с систоло Эналаприл внутрь 10Ч20 мг диастолической и изолированной систо 1Ч2 р/сут. лической АГ.
Лечение следует начинать с немедика Диуретик + ББ + ингибитор АПФ ментозных мер (ограничение потреб Гидрохлоротиазид внутрь 12Ч25 мг ления поваренной соли и снижение 1 р/сут массы тела).
+ Начальная доза гипотензивных ЛС мо Бетаксолол внутрь 10Ч20 мг 1 р/сут жет быть снижена в 2 раза от средней.
или Рекомендуется начинать лечение с ди и л и Атенолол внутрь 25Ч50 мг уретиков (индапамид ретард). Эффек 1Ч2 р/сут тивны антагонисты кальция длитель + ного действия. При наличии сопутст Фозиноприл внутрь 10Ч40 мг вующих заболеваний назначают инги и л и 1Ч2 р/сут или биторы АПФ, блокаторы рецепторов Эналаприл внутрь 10Ч20 мг ангиотензина II.
1Ч2 р/сут. С осторожностью следует применять При неэффективности лечения не блокаторы, вазодилататоры прямого обходимо добавить антагонист каль действия, высокие дозы диуретиков.
ция: Необходимо учитывать возможность Амлодипин внутрь 5Ч10 мг 1 р/сут развития ортостатической гипотонии.
или и л и Нифедипин (формы пролонгированного Женщины действия) внутрь 30Ч60 мг 1 р/сут. Прием гормональных контрацептивов от носится к ФР развития АГ. В случае раз Диуретик + ББ + блокатор вития АГ данные ЛС следует отменить.
Гидрохлоротиазид внутрь 25 мг АГ не является противопоказанием к 1 р/сут проведению заместительной гормональ + ной терапии у женщин в постменопаузе, и л и Метопролол внутрь 100 мг 1 р/сут или однако на начальных этапах лечения Пиндолол внутрь по 10Ч40 мг 2 р/сут необходимо контролировать уровень АД + (так как возможно его повышение).
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь Беременные Следует избегать назначения ЛС, кото У больных данной группы препаратом рые вызывают быстрое снижение АД, выбора является метилдопа: сопровождающееся рефлекторной та Метилдопа внутрь 250 мг хикардией.
1 р/сут, каждые 2 дня доза может быть увеличена Пациенты с застойной СН на 250 мг до максимальной 2 г Рекомендуется назначать ингибиторы 2Ч3 р/сут. АПФ (возможно в сочетании с диурети По показаниям возможно применение ками).
ББ, лабеталола, верапамила. При сердечной недостаточности IЧIII Для быстрого снижения АД (преэк функционального класса эффективна и лампсия) показаны нифедипин, лабета безопасна терапия ББ.
тол, гидралазин, магния сульфат.
Противопоказаны ингибиторы АПФ, Пациенты с бронхиальной блокаторы рецепторов ангиотензина II астмой и ХОБЛ (тератогенное действие). Использование ББ (в любой лекарст венной форме) противопоказано.
Пациенты Ингибиторы АПФ применяют с осто с цереброваскулярными рожностью;
при появлении кашля тре заболеваниями буется их отмена. Предпочтительны Снижение АД должно проводиться по блокаторы рецепторов ангиотензина II.
степенно до достижения минимальных Возможно применение антагонистов переносимых уровней. кальция.
Необходимо учитывать возможность Препараты, назначаемые для лечения развития ортостатической гипото бронхиальной астмы и ХОБЛ, могут нии. способствовать повышению АД. Пред Критерии эффективности терапии: ста почтительны кромогликат натрия, ип бильность уровня АД в течение суток, ратропиум бромид, ингаляционные отсутствие гипертонических кризов, до глюкокортикоидные средства.
стижение устойчивой компенсации имеющихся цереброваскулярных рас Пациенты с синдромом стройств. обструктивного апноэ во время сна Для снижения риска развития повтор АГ страдают почти 50% таких больных.
ного инсульта применяют ингибиторы Рекомендованы ББ (в отсутствие ХОБЛ).
АПФ (периндоприл) в сочетании с диу Необходим индивидуальный подбор ретиками (индапамид): гипотензивных ЛС.
Периндоприл внутрь 4Ч8 мг 1 р/сут + Оценка эффективности лечения Индапамид внутрь 2,5 мг 1 р/сут. Целевые уровни АД:
у всех пациентов, за исключением лиц Больные ИБС с СД и хронической почечной недоста Рекомендуется начинать лечение с ББ и точностью: менее 140/90 мм рт. ст.;
ингибиторов АПФ или антагонистов у пациентов с СД: менее 130/85 мм рт. ст.;
кальция длительного действия. у пациентов с хронической почечной не Больным, перенесшим ИМ, показано достаточностью и протеинурией более применение ББ без внутренней симпа 1 г/сут: 120/75 мм рт. ст.
томиметической активности. Достижение целевого АД должно быть При наличии противопоказаний к на постепенным и хорошо переносимым.
значению ББ применяют верапамил Критерии эффективности лечения или дилтиазем. злокачественной АГ:
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ снижение АД на 25% и более по сравне только пациентам с застойной сердечной нию с исходным;
недостаточностью.
исчезновение симптомов дисцирку При беременности не рекомендуется ляторной гипертонической энцефало применение ингибиторов АПФ и блока патии;
торов рецепторов ангиотензина II, так положительная динамика в состоянии как они могут оказывать тератогенное глазного дна;
действие на плод.
улучшение функции почек.
Прогноз Осложнения и побочные эффекты лечения Выделяют 4 степени риска развития не благоприятного клинического исхода Лабеталол при внутривенном примене при АГ:
нии способен вызывать ортостатическую низкий риск Ч I степень АГ в отсутст гипотонию. вие других ФР, поражения органов ми Применение некоторых ингибиторов шеней и других сопутствующих забо АПФ может вызвать кашель;
при ХОБЛ леваний;
их следует применять с осторожностью. средний риск Ч IЧII степень АГ при Прием моксонидина может сопровож наличии 1Ч2 других ФР (кроме СД) даться сухостью во рту, утомляемостью, или II степень АГ в отсутствие ФР ее слабостью, головокружением, перифери развития;
ческими отеками. высокий риск Ч IЧII степень АГ при наличии 3 ФР и более, поражения орга нов мишеней или СД, а также III сте Ошибки и необоснованные пень АГ в отсутствие других ФР;
назначения очень высокий риск Ч IЧIII степень АГ при наличии сопутствующих забо Применение ЛС центрального действия, леваний, заболевания сердечно сосуди таких как клонидин, метилдопа реко стой системы и почек, а также III сте мендуется в качестве альтернативных пень АГ при наличии 1Ч2 ФР или более ЛС из за высокого риска развития по 3 ФР в сочетании с поражением орга бочных эффектов. Данные ЛС можно на нов мишеней.
значать в низких дозах предпочтитель Риск развития инсульта или ИМ в тече но в сочетании с другими гипотензивны ние 10 лет для указанных групп больных ми ЛС. составляет соответственно менее 15%, Применение вазодилататоров прямого 15Ч20%, 20Ч30% и 30% и более.
действия (гидралазин, миноксидил) в ка честве ЛС выбора не рекомендуется.
Нифедипин не рекомендуется прини Литература мать под язык, так как резкое сниже ние АД может вызвать у некоторых 1. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь.
больных ишемию миокарда и головного М., 1997.
мозга. 2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А.
К нерациональным комбинациям ЛС Лечение артериальной гипертензии.
относятся следующие: М., 1999.
антагонист кальция + диуретик;
3. Ратнер Н.А. Артериальные гиперто антагонист кальция + блокатор;
нии. М.: Медицина, 1974.
ББ + препарат центрального действия. 4. Рекомендации по профилактике, диа Для сочетания ББ с ингибитором АПФ гностике и лечению артериальной ги адекватный гипотензивный эффект не пертензии Всероссийского научного выражен. Данная схема лечения показана общества кардиологов. 2002.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Применение ингибитора АПФ Диротона (лизиноприла) для лечения пациентов с артериальной гипертонией В последние годы при лечении больных ния как лизиноприлом, так и гидро артериальной гипертонией (АГ) все хлоротиазидом (ГХТ) эффективно сни большую роль играют ингибиторы АПФ жалось офисное диастолическое и сис (ИАПФ). Диротон (лизиноприл) Ч ак толическое АД (ДАД и САД) по сравне тивный препарат, не метаболизирую нию с действием плацебо. Амбулатор щийся в печени. Абсорбция происходит ное суточное мониторирование показа медленнее, чем у других ИАПФ, что свя ло, что лизиноприл и ГХТ достоверно зано с водорастворимостью препарата. снижали среднее суточное АД, но лизи Способность лизиноприла проникать че ноприл снижал среднее суточное ДАД рез биологические мембраны зависит от больше, чем ГХТ. У 60% пациентов, по концентрации, происходит по непассив лучавших лизиноприл, офисное ДАД ному механизму через опосредованную было ниже 90 мм рт. ст., и только у 43% переносчиком транспортную систему1. больных, получавших ГХТ, оно было Лизиноприл является единственным ниже 30 мм рт. ст. Только после лечения ингибитором АПФ с линейной кривой ГХТ уровень глюкозы в плазме крови доза Ч ответ2. Это дает преимущест статистически значимо увеличился, а во в виде предсказуемости эффекта, уровень калия снизился легкости в выборе и титровании необ ходимой дозы. В исследованиях с ис Влияние на обратное пользованием суточного мониторирова развитие поражений ния АД показано, что лизиноприл явля органов мишеней ется эффективным антигипертензивным (в том числе у пациентов средством, действующим на протяжении высокого риска и проблемных полных суток, не нарушая суточных для лечения категорий) ритмов АД3, 4. Лизиноприл способен эффективно уменьшать массу миокарда левого желу Эффективность лечения дочка (ЛЖ) независимо от степени сни тучных пациентов с АГ жения АД. В рандомизированном много Изо всех гипотензивных препаратов центровом исследовании SAMPLE наря ИАПФ оказывают наиболее благопри ду с реверсией гипертрофии ЛЖ у паци ятное в метаболическом плане лечебное ентов с гипертоническим сердцем лизи воздействие, способны уменьшать инсу ноприл вызывал обратное развитие мио линорезистентность, однако подавляю кардиального фиброза, приводящего к щее большинство ИАПФ Ч липофиль нарушению диастолической функции ные соединения (распределяются в жи сердца7. В проспективном рандомизиро ровую ткань, в связи с чем необходимо ванном сравнивалось действие лизино увеличивать их дозы для достижения прила и ГХТ у пациентов с гипертониче желаемого терапевтического эффекта). ской болезнью, гипертрофией и дис Лизиноприл Ч единственный гидро функцией ЛЖ. При лечении лизинопри фильный ИАПФ, который не распреде лом уменьшились объемная фракция ляется в жировую ткань5. коллагена и концентрация маркера фиб В рандомизированном многоцентро роза гидроксипролина в миокарде. Одно вом исследовании TROPHY6 у больных временно улучшилась диастолическая с ожирением и АГ после 12 недель лече функция сердца8.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Опыт применения Диротона 2. Song J.C., White C.M. Clinical pharmaco (лизиноприла) у пациентов с АГ, kinetics and selective pharmacodynamics принимающих нестероидные of new angiotensin converting enzyme противовоспалительные средства inhibitors: an update. Clin. Pharmacoki Одной из проблем лечения ИАПФ явля net 2002;
41(3): 207Ч24.
ется снижение их эффективности на 3. Cirillo V.J., Gomes H.J., Salonen J. et al.
30Ц40% при совместном применении с не Lisinopril: Dose peak effect relationship стероидными противовоспалительными in essential hypertension. Br. J. Clin.
средствами. Гипотензивная эффектив Pharmacol. 1988;
25: 533Ч538.
ность Диротона не снижалась при совме 4. Gomez H.J., Cirillo V.J., Sromovsky J.A.
стном применении с индометацином, аце et al. Lisinipril dose response relationship тилсалициловой кислотой в средних тера in essential hypertension. Br. J. Clin.
певтических дозах9, что особенно важно Pharmacol. 1989;
28 (4): 415Ч420.
при лечении пожилых пациентов, а также 5. Geronooz I., Krzesinski J.M. Obesity and пациентов с АГ и сопутствующими воспа hypertension: from physiopathology to лительными и дегенеративными заболе treatment. Rev. Med. Liege 2000 Oct;
ваниями опорно двигательного аппарата. (10): 921Ч928.
6. Reisin E., Weir M.R., Falkner B. et al.
Опыт применения Диротона Lisinopril versus hydrochlorothiazide in (лизиноприла) у больных obese hypertensive patients: a multicenter с АГ и хроническими placebo controlled trial. Treatment in заболеваниями легких Obese Patients With Hypertension (TRO На фоне лечения Диротоном у больных с PHY) Study Group. Hypertension, Jul бронхолегочной патологией отмечено до 1997;
30 (1 Pt 1): 140Ч145.
стоверное снижение среднесуточных 7. Mancia G., Zanchetti A., Agabiti Rosei E.
уровней САД и ДАД. Диротон при этом et al. Ambulatory blood pressure is superi оказывал равномерное антигипертен or to clinic blood pressure in predicting зивное действие в течение суток. Усиле treatment induced regression of left ven ние кашля при лечении Диротоном прак tricular hypertrophy. SAMPLE Study тически не наблюдалось. У больных АГ с Group. Study on Ambulatory Monitoring сопутствующими бронхообструктивны of Blood Pressure and Lisinopril Evalua ми заболеваниями Диротон хорошо пе tion. Circulation 1997;
95 (6): 1464Ч1470.
реносится и безопасен10. 8. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H.
Таким образом, лечение Диротоном эф Lisinopril mediated regression of фективно и безопасно как при АГ, так и myocardial fibrosis in patients with при дисфункции миокарда ЛЖ. Его мож hypertensive heart disease. Circulation, но назначать пациентам с нарушенной 2000;
102 (12): 1388Ч1393.
функцией печени, больным с избыточным 9. Савенков М.П., Иванов С.Н. Антигипер весом, больным сахарным диабетом, а тензивный эффект эналаприла малеа также больным, получающим НПВС. та и лизиноприла при применении не стероидных противовоспалительных средств. Тер. архив, 2001;
9: 27Ч31.
Литература 10. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопас 1. Friedman D.I., Amidon G.L. Intestinal ab ность антигипертензивной терапии sorption mechanism of dipeptide angio Диротоном у больных хроническими tensin converting enzyme inhibitors of the обструктивными заболеваниями лег lysyl proline type: lisinopril and SQ 29,852. ких. Русский медицинский журнал, J. Pharm. Sci. 1989 Dec;
78 (12): 995 8. 2002;
10 (10): 472Ч474.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Небилет для лечения артериальной гипертонии:
клиническая фармакология и клиническая эффективность В последние годы появились новые NO, чем D изомер;
в результате дости блокаторы, отличающиеся наличием гается модулирующее влияние на эндо дополнительных вазодилатирующих телиальную функцию. Таким образом, свойств. Небиволол является предста смесь D и L изомеров, составляющая вителем этого нового поколения бло небиволол, обеспечивает потенцирова каторов. Он является наиболее высоко ние свойств каждого составляющего и селективным блокатором, чем другие обусловливает гемодинамические свой препараты этой группы. Сила связыва ства препарата, в особенности его гипо ния с 1 адренорецепторами почти в тензивную активность.
290 раз превосходит силу связывания с Гемодинамический профиль небиво 2 адренорецепторами1. Это в 19 раз бо лола связан с его вазодилатирующими лее высокая степень селективности к свойствами. Он снижает ОПСС в сред 1 адренорецепторам, чем у атенолола, нем на 18% как у больных с АГ, так и с и в 12 раз, чем у метопролола и бисо нарушенной диастолической функцией пролола. миокарда5, 6. Гемодинамические эффек Небиволол отличается от других ты небиволола сопровождаются не блокаторов наличием вазодилатиру только артериодилатацией, но и вено ющего действия, которое не связано с дилатацией и уменьшением предна его блокирующей активностью. Уста грузки, наряду с сохранением или даже новлено, что микромолярные концент уменьшением посленагрузки, что в рации небиволола приводят к высво свою очередь способствует поддержа бождению эндотелиального оксида азо нию сердечного выброса (СВ)7.
та (NO), образующегося из L аргинина Увеличение СВ и ударного объема с помощью NO синтетазы2. Имеются (УО) под влиянием небиволола обуслов данные, что небиволол обладает анти лено не только гемодинамическими эф оксидантными свойствами, подобно фектами, но и его воздействием на карведилолу, что приводит к стабили функцию миокарда. В отличие от других зации NO3. блокаторов, небиволол улучшает сис Небиволол представляет собой раце толическую и диастолическую функцию мическую смесь двух изомеров D и L левого желудочка, что было показано в в соотношении 1:1. Фармакологическая клинических исследованиях как у доб активность и свойства изомеров раз ровольцев, так и у больных с АГ с нали личны. D изомер небиволола имеет в чием или отсутствием гипертрофии ле 100 раз большую блокирующую ак вого желудочка (ГЛЖ), а также у паци тивность, чем L изомер4. Предполага ентов с сердечной недостаточностью5.
ют, что влияние небиволола на функ У больных с нарушением функции цию миокарда связано не только с левого желудочка небиволол снижает блокадой и наличием вазодилатиру ЧСС одновременно с конечным диасто ющих (эндотелийзависимых) свойств, лическим давлением в полости левого но и модулированием функции эндо желудочка и систолическим АД. В дозе кардиального эндотелия. L изомер в 5 мг небиволол увеличивает УО во всех большей степени стимулирует синтез группах больных.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР У больных с АГ небиволол в дозе (сопротивление почечных артерий, клу 2,5Ч5 мг приводит к снижению СВ эк бочковая фильтрация, почечный крово вивалентно атенололу в дозе 50Ч100 мг. ток, фильтрационная фракция) как у У больных с сердечной недостаточнос больных с нормальной, так и нарушенной тью ФВ увеличивается при сохранен функцией почек на фоне АГ3.
ном СВ6, 8, 9. Это подтвердило и между народное исследование ENECA13, про веденное у больных с сердечной недо Литература статочностью.
При длительном применении (6 меся 1. Cleophas T.J. Experimental evidence of цев) небиволол в дозе 5 мг приводил к selective antagonistic action of nebivolol снижению массы миокарда левого же on 1 adrenergic receptors. J. Clin. Med.
лудочка, подобно атенололу, у больных 1998;
2: 2Ч8.
с АГ и ГЛЖ2. 2. Cockcroft J.R., Chowienczyk P.J., Brett Гипотензивное действие небиволола S.E., Chen C.P.H., et al. Nebivolol vasodi развивается уже после 1 й недели лече lates human forearm vasculature: eviden ния;
при длительном лечении, вплоть до ce for an L arginine/NO dependent me 12 месяцев, эффект стабильно удержи chanism. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995;
вается. Синдрома отмены в виде обостре 274: 1067Ч1071.
ния гипертонии после прекращения при 3. Cheymol G., Woestenborghs R., Snoeck E., ема небиволола не наблюдается, при Ianucci R., et al. Pharmacokinetic study этом АД медленно, в течение 1 месяца, and cardiovascular monitoring of nebi возвращается к исходному уровню10, 11. volol in normal and obese subjects. Eur. J.
Небиволол имеет оптимальный пока Clin. Pharmacol. 1997;
51: 493Ч498.
затель стабильности гипотензивного 4. Van de Water A., Janssens W., Van Nue действия препаратов T/P (отношение ten J., et al. Pharmacological and hemo конечного эффекта к пиковому эффек dynamic profile of nebivolol, a chemically ту) от 70 до 90%11, 12), что позволяет его novel, potent and selective 1 adrenergic применять 1 раз в сутки. Общее число antagonist. J. Cardiovasc. Pharmacol.
респондеров к монотерапии небиволо № 5, 1988;
11: 552Ч563.
лом составляет 58Ч65% после 4 недель 5. Himmelmann A., Hender T., Snoeck E., лечения и при продолжении лечения et al. Haemodynamic effects and phar увеличивается до 81%3. 5 мг небиволола macokinetics of oral D and L nebivolol 1 раз в сутки достоверно снижает САД in hypertensive patients. Eur. J. Clin.
и ДАД в течение дневного и ночного пе Pharmacol. 1996;
51: 259Ч264.
риодов, а также в ранние утренние ча 6. Wisenbaugh.T, Kotz I., Davis J., et al.
сы, одновременно снижая нагрузку Long term (3months) effects of a new давлением до 50% и менее11. Это обеспе bets blocker (nebivolol) on cardiac perfor чивает адекватный 24 часовой кон mance in dilated cardiomyopathy. J.
троль АД у больных с АГ. Amer. Coll. Cardiol. 1993;
21: 1094Ч1100.
Как и у других блокаторов, гипотен 7. Bowman A.J., Chen C.P.L.H., Ford G.A.
зивное действие небиволола сопровож Nitric oxide mediated venodilator effects дается гуморальными эффектами: сни of nebivolol. Br. J. Clin. Pharmacol. 1994;
жением уровня ренина на 52% и альдос 38: 199Ч204.
терона на 29% у больных с АГ без нару 8. Rousseau M., Chapelle F., van Eyll C., Sto шения функции почек и на 33% у пациен leru L., et al. Medium term effects of beta тов со стенозом почечной артерии3. Это blockade on left ventricular mechanica: a дополняет прямое вазодилатирующее double blind, placebo controlled com действие небиволола. Препарат не влия parison of nebivolol and atenolol in pa ет на показатели почечной гемодинамики tients with ischemic left ventricular dys G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР function. J. Cardiac. Failure. 1996;
2 (1): 11. Van Nueten L., Schelling A., Vertom 15Ч23. men C., et al. Nebivolol vs enalapril in the 9. Uhlir O., Dvorac I., Gregor P., Malek I., et treatment of essential hypertension: a al. Nebivolol in the treatment of cardiac double blind randomized trial. J. Hum.
failure: a double blind controlled clinical Hypertens 1997;
11: 813Ч819.
trial. J. Cardiac. Failure. 1997;
3 (4): 12. Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L., et 271Ч276. al. A double blind crossover comparison 10. Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L. of nebivolol and lisinopril in the treatment Treatment of ambulatory hypertensives of ambulatory hypertension. Am. J. The with nebivolol or hydrochlorothiazide rap. 1991;
1: 74Ч80.
alone and in combination. Am. J. Hyper 13. ENECA study. Data on file. Berlin Che tens 1994;
7: 137Ч145. mie 2003.
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Энам Ч препарат выбора при осложненной и неосложненной артериальной гипертонии В связи с широкой распространенностью болеваемость от инсульта снижается на и высокой частотой развития сердечно 40%, в то время как от ИБС Ч только на сосудистых осложнений артериальная ги 8Ч14%5. Значительно ухудшает прогноз пертония (АГ) является одной из наиболее то, что ишемические эпизоды протекают важных медико социальных проблем со в виде безболевой ишемии миокарда. По временного здравоохранения. Эффектив мимо антигипертензивного действия эна ная гипотензивная терапия приводит к лаприла, большое значение имеет влия значительному снижению общей смерт ние препарата на безболевую ишемию ности, частоты возникновения мозговых миокарда у больных АГ. По данным по инсультов, хронической сердечной и по вторного суточного ЭКГ мониторирова чечной недостаточности. ния, в результате терапии Энамом досто Ингибиторы ангиотензинпревращаю верно уменьшалось количество ночных щего фермента (ИАПФ) относятся к пре снижений сегмента ST6. К концу курсо паратам выбора при лечении как АГ, так и вой терапии (10Ч14 дней) Энамом в дозе сердечной недостаточности. Одним из 10Ч20 мг/сут уменьшилось среднее ко давно используемых и хорошо зарекомен личество эпизодов безболевой ишемии довавших себя ИАПФ является энала миокарда на 41% (р < 0,05), а также про прила малеат. По данным разных авторов, должительность снижения сегмента ST c эффективность монотерапии эналапри 12+ 1 до 6 + 0,6 мин (р < 0,001)6.
лом составляет 60Ч75%1, 2, 3. ИАПФ (в частности, эналаприла мале В открытом перекрестном рандомизи ат) являются препаратами выбора для рованном исследовании оценивалась кли коррекции артериального давления (АД) ническая эффективность оригинального у больных с метаболическим синдромом.
препарата эналаприла малеата и его ана Проводился анализ влияния Энама на ве лога Энама у больных мягкой и умеренной личину суммарного коронарного риска у АГ4. Последовательность назначения кур больных с метаболическим синдромом и сов определялась путем рандомизации. пациентов с сочетанием факторов риска Первоначальная доза препарата состави ИБС. Для расчета суммарного коронарно ла 10 мг/сут, при недостаточном антиги го риска (в %) использовалась модель ис пертензивном эффекте через 2 недели до следования PROCAM (Prospective Cardio за увеличивалась до 20 мг/сут. Обычно vascular Munster Study), составляющими для достижения необходимого антигипер которой являются: возраст, среднее АД, тензивного эффекта увеличение дозы уровни общего холестерина или холесте эналаприла малеата с 10 до 20 мг/сут тре рина липопротеидов низкой плотности, буется примерно у одной трети пациентов холестерина липопротеидов высокой с АГ1. В проведенном исследовании пре плотности, триглицеридов, статус куре параты обладали сравнимым антигипер ния, наличие сахарного диабета (СД) 2 го тензивным эффектом. Не было выявлено типа, ИБС, перенесенный инфаркт мио значимых отличий в оценке эффективно карда в анамнезе, ИБС у родственников сти проводимой терапии. Сравнимой ока первой степени родства. На фоне 8 не залась и переносимость. дельной монотерапии Энамом уровень Согласно результатам ряда исследова суммарного коронарного риска снизился в ний, при длительной фармакотерапии ги диапазоне от 12 до 28%, при этом выра пертонической болезни смертность и за женный антигипертензивный эффект со G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР провождался улучшением метаболичес tension. Hum. Hypertens 1997;
11 (Suppl ких показателей7. 2): 57Ч59.
Выявлено влияние эналаприла на про 2. Opie L.H. Angiotensin converting enzyme цессы, происходящие в эндотелии сосу inhibitors. The advance continues. 3 edi дов при развитии острого коронарного tion. AuthorsТ Publishing House, New York синдрома. Применение Энама в дозе 10Ч 1999;
275.
20 мг/сут в ранние сроки острого коро 3. Rangoonwala B., et al. Management of hy нарного синдрома оказывало корригиру pertension and its sequelae with ACE inhi ющее влияние на декомпенсированную bitors: biochemical, pharmacological and эндотелиальную дисфункцию (достовер clinical aspects. Int. J. Clin. Pract. 1998;
но снижало количество десквамирован 52: 492Ч500.
ных эндотелиоцитов) и способствовало 4. Марцевич С.Ю. и соавт. Сравнительное переходу в стадию компенсации8. изучение эффективности двух препа АГ встречается приблизительно у 40% ратов эналаприла малеата у больных больных СД 2 го типа, причем в 70Ч80% мягкой и умеренной артериальной ги случаев АГ приходится на эссенциальную пертонией. Кардиоваскулярная тера гипертонию и только у 30% больных СД пия и профилактика. 2003;
2 (2): 33Ч37.
гипертония является следствием пораже 5. McMahon P., et al. Blood pressure, stroke, ния почек9. В настоящее время не вызыва and coronary heart disease, part 1: effects ет сомнений способность ИАПФ улуч of prolonged differences in blood pres шать диастолическую функцию левого sure. Evidence form nine prospective ob желудочка сердца за счет торможения servational studies corrected for the reg пролиферации фибробластов, уменьше ression dilution bias. Lancet 1990;
335:
ния содержания коллагена в миокарде и 765Ч774.
обратного развития гипертрофии миокар 6. Лазарева О.Н. и соавт. Сравнительная да11. Применение Энама в дозе 20 мг в сут оценка влияния амлодипина (Стамло) ки в течение 4 недель позволяло эффек и эналаприла (Энама) на уровень арте тивно устранять дисфункцию эндотелия и риального давления, безболевую ише нарушения диастолического расслабле мию миокарда и диастолическую дис ния левого желудочка, которые обнару функцию левого желудочка у больных живаются у пациентов СД и АГ, практи артериальной гипертонией.
чески не оказывая влияния на показатели 7. Мамедов М.Н. и соавт. Значение сум углеводного и липидного обмена11. Способ марного коронарного риска у больных с ность эналаприла эффективно улучшать метаболическим синдромом: влияние систолическую функцию ЛЖ как при 8 недельной терапии эналаприлом.
ХСН, так и АГ подтверждена в ряде ис Кардиоваскулярная терапия и профи следований12, 13. лактика. 2004;
3 (1): 66Ч71.
Таким образом, полученные результаты 8. Омельяненко М.Г. и соавт. Медикамен исследований позволяют рекомендовать тозная коррекция эндотелиальной Энам в качестве препарата выбора при дисфункции при остром коронарном лечении пациентов с АГ, ХСН, метаболи синдроме без подъема сегмента ST.
ческим синдромом и сахарным диабетом Кардиоваскулярная терапия и профи 2 го типа. лактика. 2004;
3 (2): 49Ч52.
9. Шестакова М.В. Проблема артериаль ной гипертонии при сахарном диабе Литература те. Кардиология, 1999;
6: 59Ч65.
10. Минушкина Л.О. и соавт. Актив 1. Zanchetti A., et al. Candesartan cilexitil ность ренин альдостероновой систе and enalapril are of equivalent efficacy in мы и особенности структуры и функ patients with mild and moderate hyper ции миокарда левого желудочка у боль G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ных с артериальной гипертонией. модинамики у больных сердечной недо Кардиология, 2000;
9: 23Ч26. статочностью. Кардиоваскулярная 11. Кательницкая Л.И., Тренева Г.О. Эф терапия и профилактика, 2002;
1;
3.
фективность эналаприла малеата при 13. Евсиков Е.М., Люсов В.А. и соавт. Осо лечении артериальной гипертонии у бенности воздействия ингибиторов больных сахарным диабетом. Россий ангиотензинпревращающего фермен ский кардиологический журнал, 2002;
5 та на диастолическую функцию левого (37): 54Ч59. желудочка у больных артериальной 12. Бартош Л.Ф. и соавт. Влияние ингиби гипертензией при продолжительной тора ангиотензинпревращающего фер гипотензивной терапии. Российский мента Ч эналаприла на показатели ге кардиологический журнал, 2002;
2 (34).
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония Вторичная (симптоматическая) артериальная гипер АГ, обусловленная тония (АГ) Ч АГ, причина которой установлена. При заболеваниями почек этом повышение артериального давления (АД) явля АГ при ется лишь одним из симптомов заболевания.
гломерулонефрите и пиелонефрите........ АГ при диабетической Эпидемиология нефропатии............ Вазоренальная АГ..... Вторичная АГ обнаруживается у 5Ч25% пациентов с АГ, обусловленная АГ. Наиболее частой причиной повышения АД у таких заболеваниями больных является поражение почек. АГ возникает у сердечно сосудистой 85% больных с хроническими заболеваниями почек системы различной этиологии.
АГ при коарктации аорты................... АГ при неспецифическом Классификация аортоартериите........ АГ, обусловленная В зависимости от этиологии выделяют следующие заболеваниями органов основные формы вторичной АГ:
эндокринной системы АГ, обусловленная заболеваниями почек;
АГ при гиперсекреции АГ, обусловленная заболеваниями сердечно сосуди минералокортикоидов.. стой системы;
АГ при гиперсекреции АГ, обусловленная заболеваниями органов эндо глюкокортикоидов кринной системы;
(синдром и болезнь АГ, обусловленная поражением центральной нерв ИценкоЧКушинга).... ной системы (ЦНС);
АГ при феохромоцитоме.. АГ, обусловленная приемом ЛС или воздействием АГ при гипотиреозе.... других экзогенных веществ.
Этиология и патогенез Заболевания почек:
острый и хронический гломерулонефрит;
хронический пиелонефрит;
диабетическая нефропатия (диабетический гломе рулосклероз);
туберкулез;
опухоли;
врожденные аномалии развития (гипоплазия, поли кистоз, гидронефроз и др.).
Заболевания сердечно сосудистой системы:
стеноз почечных артерий (вазоренальная АГ);
коарктация аорты;
атеросклероз аорты;
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ вторичные формы АГ, обусловленной заболеваниями почек КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ АГ при хроническом гломерулонефрите Вазоренальная АГ Развитие АГ в молодом возрасте Высокая, злокачественная АГ у молодых людей Острый гломерулонефрит или нефропатия Внезапное развитие АГ после болевого беременных в анамнезе приступа в поясничной области (тромбоз почечных артерий) АГ при хроническом пиелонефрите Тяжелая, иногда злокачественная АГ Взаимосвязь повышения АД с обострением у пожилых лиц пиелонефрита Развитие АГ у больных АГ при диабетической нефропатии с нефролитиазом/рецидивирующим Специфичные клинические признаки циститом отсутствуют ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АГ при ХГН, ХПН, ДН Исследование концентрации альдостерона и активности ренина в плазме крови (вторич Лабораторные исследования ный альдостеронизм) Общий анализ мочи Определение активности ренина в почечных Оценка фильтрационной способности по венах чек/проба Реберга (ХГН, ХПН) Физические методы исследования Общий и биохимический анализ крови Аускультация (систолический шум над брюшной Инструментальные исследования аортой в проекции устьев почечных артерий) УЗИ почек (ХГН, ХПН) Инструментальные исследования Динамическая нефросцинтиграфия УЗИ почек и допплерографическое исследова Экскреторная урография (ХГН, ХПН) ние почечных артерий Биопсия почек (с патоморфологическим Радионуклидные методы исследования исследованием) (в т.ч. проба с каптоприлом) Экскреторная урография Вазоренальная АГ Ангиография (аортография, селективная по Лабораторные исследования чечная артериография) Анализ мочи (протеинурия) Магнитно резонансная ангиография Анализ крови (определение уровня креатини Гемодинамически значимое стенозирова на) ние почечных артерий более 70% ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Ограничение соли и белка (ХГН, ХПН) Гипотензивная терапия:
- диуретики (ДН) - ингибиторы АПФ - блокаторы рецепторов ангиотензина II - антагонисты кальция G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ вторичные формы АГ, обусловленной заболеваниями сердечно сосудистой системы КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ АГ при коарктации аорты АГ при неспецифическом аортоартериите Повышение АД у детей (от 1 года до 5 лет) АГ выявляется на одной руке или только Стабилизация АД в возрасте 15Ц20 лет на ногах Систолическое АД на руках превышает Ишемический синдром возрастную норму, а на ногах не определяется В остром периоде Ч проявления Разница АД на руках и ногах воспалительного процесса ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АГ при коарктации аорты АГ при неспецифическом аортоартериите Физические методы исследования Лабораторные исследования Измерение АД Общий и биохимический (СРБ) анализы крови Аускультация и фонография Физические методы исследования Инструментальные исследования Асимметрия пульсации периферических УЗИ аорты артерий на руках и ногах Аортография Болезненная пальпация сонных артерий Магнитно резонансная ангиография Асимметрия АД на руках и ногах Аускультация: грубый систолический шум в области крупных артерий Инструментальные исследования Ангиография Допплерографическое исследование КТ Магнитно резонансная ангиография ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АГ при коарктации аорты цепторов ангиотензина II, тиазидоподобные Хирургический метод диуретики, блокаторы, селективные агонис Фармакотерапия: ингибиторы АПФ, антагони ты имидазолиновых рецепторов, центральные сты кальция 2 агонисты, дигидропиридиновые антагонис ты кальция, вазодилататоры АГ при неспецифическом аортоартериите При стабильно высоких уровнях АД Ч комби нированная терапия (см. схемы) ГКП (иногда в сочетании с цитостатиками) Гипотензивная терапия под контролем АД на Хирургическое лечение (при выраженном сте руках и ногах: ингибиторы АПФ, блокаторы ре нозе артерии) G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ вторичные формы АГ, обусловленной заболеваниями органов эндокринной системы КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ АГ при гиперсекреции минералокортикоидов АГ при болезни ИценкоЦКушинга Высокие уровни АД при стабильном Постоянная АГ с тенденцией к постепенному течении АГ повышению АД Нервно мышечные симптомы Диспластическое ожирение Симптомы поражения почек Трофические изменения кожных покровов Системный стероидный остеопороз Стероидный диабет Тахикардия ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АГ при гиперсекреции минералокортикоидов АГ при болезни ИценкоЦКушинга Лабораторные исследования Лабораторные исследования Содержание альдостерона в крови, активность Суточная экскреция 17 оксикортикостероидов ренина плазмы с мочой Функциональные тесты Суточный ритм секреции АКТГ и кортизола Геномное типирование методом ПЦР Функциональные пробы с дексаметазоном Инструментальные исследования (выявле Инструментальные исследования ние альдостеромы) Рентгенография черепа, КТ/МРТ головы: визу УЗИ надпочечников ализация гипофиза Радионуклидное исследование с меченым ХС КТ/МРТ органов забрюшинного пространства:
Брюшная аортография, флебография надпо визуализация надпочечников чечников Сцинтиграфия надпочечников с меченым ХС МРТ Рентгенография, КТ или МРТ других органов при синдроме эктопической секреции АКТГ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение АГ при гиперсекреции Лечение АГ минералокортикоидов при болезни ИценкоЦКушинга Хирургический метод Хирургические, лучевые, медикаментозные Фармакотерапия: спиронолактон, методы антагонисты кальция Гипотензивная терапия. При гипокалиемии:
При глюкортикоидозависимом гиперальдосте спиронолактон ронизме: дексаметазон, при необходимости в сочетании с антагонистами кальция G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ вторичные формы АГ, обусловленной заболеваниями органов эндокринной системы КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Гипертонический криз при феохромоцитоме АГ при гипотиреозе Головная боль, часто пульсирующего Большее повышение диастолического АД по характера сравнению с систолическим Сердцебиения (желудочковая экстрасистолия) Клинические симптомы гипотиреоза Чрезмерная потливость, бледность/гиперемия кожи Безотчетный страх Расстройства зрения, слуха, повышение температуры тела, учащение мочеиспускания ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АГ при феохромоцитоме АГ при гипотиреозе Лабораторные исследования Лабораторные исследования Общий анализ крови (гипергликемия и глюко Уровень гормонов ЩЖ и ТТГ в крови зурия при кризе) Коагулограмма Электронная микроскопия тромбоцитов Общий анализ крови (анемия) Определение уровня катехоламинов в крови Биохимический анализ крови (повышение хо Определение экскреции катехоламинов и их лестерина и ТГ) метаболитов с мочой Физические методы исследования Фармакологические пробы Определение пульса Физические методы исследования Инструментальные исследования Пальпация брюшной стенки (провокация кри УЗИ щитовидной железы за) ЭхоКГ Пальпация феохромоцитом больших размеров Инструментальные методы исследования УЗИ надпочечников, почек, парааортальной области Сцинтиграфия с метайодобензилгуанидином Брюшная аортография КТ и/или МРТ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение АГ при феохромоцитоме Лечение АГ при гипотиреозе Хирургическое удаление опухоли Диета с низким содержанием натрия Фармакотерапия: 1 блокаторы, блокаторы Фармакотерапия: ЗГТ, гипотензивные ЛС на фоне блокаторов, антагонисты кальция Лечение криза: вазодилататоры прямого действия (миотропные), блокаторы G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ неспецифический аортоартериит Клинические признаки (НАА) с поражением основных ветвей и симптомы аорты;
выраженная недостаточность аорталь См. Отдельные формы АГ.
ного клапана (повышается только сис толическое АД);
полная атриовентрикулярная блока Диагноз и рекомендуемые да. клинические исследования Заболевания органов эндокринной сис темы: См. Отдельные формы АГ.
поражение коркового вещества надпо чечников:
Ч гиперсекреция минералокортикои Дифференциальный диагноз дов (первичный гиперальдостеро низм, синдром гиперсекреции анти См. Отдельные формы АГ.
диуретического гормона);
Ч гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром ИценкоЧКушинга);
Общие принципы лечения поражение мозгового вещества надпо чечников: См. Отдельные формы АГ.
Ч гиперсекреция катехоламинов (фео хромоцитома);
нарушение функции щитовидной же Оценка эффективности лечения лезы:
Ч гипертиреоз;
Целевые уровни АД:
Ч гипотиреоз. у всех больных с АГ, за исключением Поражение ЦНС: лиц с сахарным диабетом и ХПН: менее опухоли;
140/90 мм рт. ст.;
травмы;
у пациентов с сахарным диабетом: ме энцефалит;
нее 130/85 мм рт. ст.;
полиомиелит. при ХПН и протеинурии более 1 г/сут:
ЛС и экзогенные вещества, способные 120/75 мм рт. ст.;
стать причиной развития АГ: при ХПН и протеинурии менее 1 г/сут:
гормональные противозачаточные сред не более 130/85 мм рт. ст.
ства;
Целевого АД следует достигать постепен глюкокортикоидные средства (ГКС);
но, добиваясь хорошей переносимости те симпатомиметики;
рапии больным.
минералокортикоидные средства;
кокаин;
пищевые продукты, содержащие тира Осложнения и побочные мин;
эффекты лечения ингибиторы моноаминоксидазы;
нестероидные противовоспалительные Необходимо соблюдать осторожность при средства (НПВС);
назначении больным с ДНП тиазидных циклоспорин;
диуретиков и неселективных ББ (пропра эритропоэтин. нолол): они могут снижать толерантность Патогенез вторичной АГ зависит от ос к глюкозе.
новного заболевания. Важную роль игра Петлевые и тиазидные диуретики про ют изменения гормональной и нервной тивопоказаны больным с гипокалиемией, регуляции, активация ренин ангиотен гиперурикемией и подагрой.
зин альдостероновой системы (РААС), При длительном приеме спиронолакто ишемия почек, мозга и др. на возможно развитие гинекомастии.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония Ингибиторы АПФ противопоказаны Ошибки и необоснованные при беременности.
назначения Ингибиторы АПФ могут привести к ББ: при феохромомцитоме ББ, назначен развитию острой почечной недостаточно ные не после, а до начала лечения бло сти при стенозе почечных артерий обеих каторами, могут вызвать парадоксальное почек или стенозе почечной артерии повышение АД. единственной почки.
Антагонисты кальция: нифедипин ко роткого действия не рекомендуется при нимать при гипертоническом кризе у Прогноз больных с НАА: при исходной локальной ишемии они могут вызвать нарушение Прогноз при АГ любой этиологии зависит ауторегуляции кровотока, синдром лоб от наличия факторов риска и поражения крадывания. органов мишеней.
Ингибиторы АПФ: при несоблюдении При НАА благоприятный прогноз свя обязательного ограничения потребления зан с развитием коллатерального крово поваренной соли с пищей (не более обращения. Прогностически неблагопри 3 г/сут) эффективность нефропротектив ятные факторы включают выраженный ного действия ингибиторов АПФ снижа стеноз или окклюзию аорты или магист ется, протеинурия нарастает. ральных артерий, вызывающие ишемию При выраженной гиперкалиемии (более органов, наличие аневризмы аорты или 5 ммоль/л) ингибиторы АПФ не показаны. аортальной регургитации.
При АГ почечной природы терапию ин Прогноз при гормонально активных гибиторами АПФ проводят под контро опухолях зависит от быстроты их выяв лем уровня сывороточного креатинина ления и своевременности хирургического (он не должен повышаться более чем на лечения.
10Ч15% от исходного). При невозможности достижения целе При одновременном применении инги вых уровней АД у больных с АГ, обуслов биторов АПФ с НПВС повышается риск ленной поражением почек, ХПН прогрес нарушения функции почек. сирует.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АГ при гломерулонефрите и пиелонефрите Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы Антагонисты кальция Верапамил.............. Особенности клинической картины АГ при хроничес Дилтиазем ком гломерулонефрите:
(пролонгированные развитие АГ в молодом возрасте;
формы)................. наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или Лацидипин.............. нефропатии беременных (часто).
Блокаторы рецепторов Особенности клинической картины АГ при хроничес ангиотензина II ком пиелонефрите:
Валсартан наличие взаимосвязи между обострением пиелоне Ирбесартан............. фрита и повышением АД;
Кандесартан.............672 развитие АГ у больных, страдающих нефролитиа зом или часто рецидивирующим циститом.
Лозартан Телмисартан............ Эпросартан.............. Диагноз и рекомендуемые Ингибиторы АПФ клинические исследования Беназеприл Каптоприл.............. Лабораторные исследования:
Капотен............... общий анализ мочи:
Лизиноприл............. Ч для гломерулонефрита характерны альбумину Диротон...............651 рия и эритроцитурия;
Ч для пиелонефрита характерны гипостенурия (на Ирумед................ поздних стадиях заболевания) и бактериурия;
Лизиноприл/гидрохлоротиазид оценка фильтрационной способности почек или про Ирузид................ ба Реберга (характерно снижение скорости клубоч Моэксиприл............. ковой фильтрации Ч СКФ);
Периндоприл............ общий и биохимический анализ крови.
Престариум............ Инструментальные исследования:
Хинаприл............... ультразвуковое исследование почек;
динамическая нефросцинтиграфия;
экскреторная урография.
Биопсия почек с последующим патоморфологичес ким исследованием полученного материала (в отдель ных случаях).
Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику проводят с:
эссенциальной АГ (гипертонической болезнью);
вазоренальной АГ;
другими формами вторичной АГ, обусловленной за болеваниями почек.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония Валсартан внутрь 80Ч160 мг 1 р/сут Общие принципы лечения или и л и В первую очередь показана патогенети Ирбесартан внутрь 150Ч300 мг и л и ческая фармакотерапия основного забо 1 р/сут или левания. Кандесартан внутрь 8Ч16 мг 1 р/сут и л и Для лечения АГ применяют: или немедикаментозные методы: ограниче Лозартан внутрь 50Ч100 мг 1 р/сут и л и ние потребления поваренной соли (ме или нее 6 г/сут) и белка с пищей;
Телмисартан внутрь 20Ч160 мг и л и гипотензивную терапию (эффективное 1 р/сут или снижение АД замедляет прогрессиро Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.
вание хронической почечной недоста Указанными свойствами обладают и ан точности Ч ХПН). тагонисты кальция:
Для лечения АГ у больных хроничес Верапамил внутрь 240Ч480 мг и л и ким гломерулонефритом и пиелонеф 1Ч2 р/сут или ритом можно применять гипотензив Дилтиазем (пролонгированные формы) и л и ные ЛС всех классов. Однако предпо внутрь 180Ч360 мг 2 р/сут или чтение следует отдать ЛС, способным Лацидипин внутрь 2Ч6 мг 1 р/сут.
оказывать нефропротективное дейст вие (или влияние на процесс ауторегу ляции почечного кровотока). К числу Оценка эффективности лечения таких ЛС относятся ингибиторы анги отензинпревращающего фермента См. Вторичная артериальная гипер (АПФ): тония.
Беназеприл внутрь 2,5Ч10 мг и л и 1Ч2 р/сут или Побочные эффекты лечения Каптоприл внутрь 25Ч50 мг и л и 2Ч3 р/сут или См. Вторичная артериальная гипер Хинаприл внутрь 10Ч40 мг тония.
и л и 1Ч2 р/сут или Лизиноприл внутрь 5Ч20 мг и л и 1 р/сут или Ошибки и необоснованные Моэксиприл внутрь 7,5Ч15 мг назначения и л и 1Ч2 р/сут или Периндоприл внутрь 4Ч6 мг См. Вторичная артериальная гипер 1 р/сут.
тония.
При уровне креатинина в крови более 0,25 ммоль/л ингибиторы АПФ назнача ют с осторожностью. Прогноз Нефропротективное действие оказыва ют также блокаторы рецепторов ангио См. Вторичная артериальная гипер тензина II: тония.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АГ при диабетической нефропатии Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы Антагонисты кальция Клинические признаки, специфичные для АГ при ди Верапамил.............. абетической нефропатии (ДНП), отсутствуют. Тя Дилтиазем жесть течения АГ зависит от выраженности пораже (пролонгированные ния почек и длительности основного заболевания.
формы)................. Лацидипин.............. Блокаторы рецепторов Диагноз и рекомендуемые ангиотензина II клинические исследования Валсартан Ирбесартан............. Лабораторные исследования:
Кандесартан.............672 общий анализ мочи (глюкозурия, повышение или снижение относительной плотности мочи в зависи Лозартан................ мости от развития ХПН, протеинурия);
Телмисартан............. общий и биохимический анализ крови (повышение Эпросартан.............. уровня глюкозы, креатинина, мочевины и мочевой Диуретики кислоты).
Буметанид Инструментальные исследования:
Гидрохлоротиазид........ динамическая нефросцинтиграфия (оценка суммар Индапамид.............. ной и раздельной функции почек).
Акрипамид............. Биопсия почек с последующим патоморфологичес Индапамид............. ким исследованием полученного материала (в отдель Ионик................. ных случаях).
Клопамид............... Спиронолактон Дифференциальный диагноз Верошпирон............ Ингибиторы АПФ Дифференциальную диагностику проводят с:
Беназеприл другими формами вторичной АГ, обусловленной за Каптоприл.............. болеваниями почек;
Капотен............... эссенциальной АГ.
Хинаприл............... Лизиноприл............. Диротон...............651 Общие принципы лечения Ирумед................ Нефропротективный эффект при ДНП доказан для Лизиноприл/гидрохлоротиазид ингибиторов АПФ:
Ирузид................ и л и Беназеприл внутрь 2,5Ч10 мг 1Ч2 р/сут или Моэксиприл............. и л и Каптоприл внутрь 25Ч50 мг 2Ч3 р/сут или Периндоприл............ и л и Хинаприл внутрь 10Ч40 мг 1Ч2 р/сут или Престариум............ и л и Лизиноприл внутрь 5Ч20 мг 1 р/сут или и л и Моэксиприл внутрь 7,5Ч15 мг 1Ч2 р/сут или Периндоприл внутрь 4Ч6 мг 1 р/сут.
Аналогичный эффект дают блокаторы рецепторов ангиотензина II:
и л и Валсартан внутрь 80Ч160 мг 1 р/сут или и л и Ирбесартан внутрь 150Ч300 мг 1 р/сут или и л и Кандесартан внутрь 8Ч16 мг 1 р/сут или G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония Лозартан внутрь 50Ч100 мг Комбинированную терапию подбирают и л и 1 р/сут или в зависимости от тяжести АГ.
Телмисартан внутрь 20Ч160 мг и л и 1 р/сут или Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут. Оценка эффективности лечения Эффективность терапии повышается при комбинированном применении инги См. Вторичная артериальная гипер биторов АПФ и антагонистов кальция: тония.
Верапамил внутрь 240Ч480 мг и л и 1Ч2 р/сут или Дилтиазем (пролонгированные формы) Побочные эффекты лечения и л и внутрь 180Ч360 мг 2 р/сут или Лацидипин внутрь 2Ч6 мг См. Вторичная артериальная гипер 1 р/сут. тония.
Применяют также диуретики в низких дозах:
Буметанид внутрь 1Ч2 мг Ошибки и необоснованные и л и 1 р/сут или назначения Гидрохлоротиазид внутрь и л и 12,5Ч25 мг 1 р/сут или См. Вторичная артериальная гипер Индапамид внутрь 1,25Ч2,5 мг тония.
и л и 1 р/сут или Клопамид внутрь 10Ч20 мг и л и 1 р/сут или Прогноз Спиронолактон внутрь 25Ч100 мг/сут. См. Вторичная артериальная гипер тония.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вазоренальная АГ Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы Антагонисты кальция Особенности клинической картины:
Верапамил.............. наличие высокой, особенно злокачественной АГ у Дилтиазем молодых людей;
(пролонгированные внезапное развитие АГ после болевого приступа в формы)................. поясничной области (тромбоз почечных артерий);
Лацидипин.............. развитие тяжелой, прогрессирующей, иногда злока Блокаторы рецепторов чественной АГ у пожилых лиц.
ангиотензина II Валсартан Ирбесартан............. Диагноз и рекомендуемые Кандесартан.............672 клинические исследования Лозартан............... Диагностика вазоренальной АГ складывается из не Телмисартан............ скольких этапов:
Эпросартан.............. выявление стеноза почечных артерий;
Ингибиторы АПФ уточнение причины стенозирования почечных ар Беназеприл терий;
Каптоприл.............. установление зависимости между стенозом почеч Капотен............... ных артерий и развитием АГ.
Лизиноприл............. Лабораторные исследования:
Диротон...............651 анализ мочи (протеинурия);
анализ крови (определение уровня креатинина);
Ирумед................ исследование концентрации альдостерона и актив Лизиноприл/гидрохлоротиазид ности ренина в плазме крови (вторичный альдосте Ирузид................ ронизм);
Моэксиприл............. определение активности ренина в почечных венах Периндоприл............ (при одностороннем стенозе почечной артерии ак Престариум............ тивность ренина в почечных венах может разли Хинаприл............... чаться более чем в 1,5 раза).
Физические методы исследования:
аускультация (выслушивание систолического шума над брюшной аортой в проекции устьев почечных артерий).
Инструментальные исследования:
УЗИ почек и допплерографическое исследование почечных артерий;
радионуклидные методы исследования (асимметрия ренограмм при одностороннем стенозе почечной ар терии);
информативность метода повышается в слу чае проведения пробы с ингибитором АПФ капто прилом;
экскреторная урография (замедление выделения контрастного вещества на стороне поражения отме чается у 75% больных с вазоренальной АГ);
ангиография (аортография, селективная почечная артериография);
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония магнитно резонансная ангиография Кандесартан внутрь 8Ч16 мг 1 р/сут и л и (неинвазивный метод исследования, ко или торый может применяться и у пациен Лозартан внутрь 50Ч100 мг 1 р/сут и л и тов с ХПН). или Гемодинамически значимым считается Телмисартан внутрь 20Ч160 мг и л и стенозирование почечной артерий >70%. 1 р/сут или Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.
Общие принципы лечения Эффективны антагонисты кальция:
Верапамил внутрь по 240Ч480 мг и л и Стеноз почечных артерий устраняют с 1Ч2 р/сут или помощью различных эндоскопических Дилтиазем (пролонгированные формы) и л и вмешательств или ангиопластики. внутрь по 180Ч360 мг 2 р/сут или В отсутствие показаний к хирургичес Лацидипин внутрь 2Ч6 мг кому лечению под контролем функцио 1 р/сут.
нального состояния почек проводят гипо тензивную терапию. Эффективны инги биторы АПФ: Оценка эффективности лечения Беназеприл внутрь 2,5Ч10 мг и л и 1Ч2 р/сут или См. Вторичные формы артериаль Каптоприл внутрь 25Ч50 мг ной гипертонии.
и л и 2Ч3 р/сут или Хинаприл внутрь 10Ч40 мг и л и 1Ч2 р/сут или Побочные эффекты лечения Лизиноприл внутрь 5Ч20 мг и л и 1 р/сут или См. Вторичные формы артериаль Моэксиприл внутрь 7,5Ч15 мг ной гипертонии.
и л и 1Ч2 р/сут или Периндоприл внутрь 4Ч6 мг 1 р/сут. Ошибки и необоснованные Однако терапия ингибиторами АПФ назначения противопоказана больным с двусторон ним стенозом почечных артерий и стено См. Вторичные формы артериаль зом артерии единственной функциониру ной гипертонии.
ющей почки. Применяют также блокато ры рецепторов ангиотензина II:
Валсартан внутрь 80Ч160 мг 1 р/сут Прогноз или и л и Ирбесартан внутрь 150Ч300 мг См. Вторичные формы артериаль и л и 1 р/сут или ной гипертонии.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АГ при коарктации аорты Клинические признаки и симптомы Особенности клинической картины:
повышение АД может выявляться у детей в возрас те от 1 года до 15 лет;
стабилизация АД наблюдается в возрасте 15Ч лет;
систолическое АД на верхних конечностях у всех больных превышает возрастную норму, а на нижних конечностях не определяется;
характерный симптом заболевания Ч разница АД на верхних и нижних конечностях.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Физические методы исследования:
измерение АД (выявляется разница АД на верхних и нижних конечностях);
аускультация и фонография.
Инструментальные исследования:
УЗИ аорты;
аортография;
магнитно резонансная ангиография.
Дифференциальный диагноз Проводят с другими формами вторичной АГ, обуслов ленной поражением сосудов.
Общие принципы лечения Единственный метод лечения Ч хирургический.
Фармакотерапия АГ до проведения хирургического вмешательства включает применением ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в индивидуально подо бранных дозах.
Оценка эффективности лечения См. Вторичные формы артериальной гиперто нии.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония Побочные эффекты лечения Прогноз См. Вторичные формы артериаль См. Вторичные формы артериаль ной гипертонии. ной гипертонии.
Ошибки и необоснованные назначения См. Вторичные формы артериаль ной гипертонии.
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АГ при неспецифическом аортоартериите Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы Селективные агонисты Особенности клинической картины:
имидазолиновых рецепторов АГ может выявляться при измерении АД только на Моксонидин............. одной руке или только на ногах вследствие наруше Рилменидин............. ния кровоснабжения конечностей;
Центральные 2 агонисты клиническая картина зависит от уровня поражения Гуанфацин аорты или ее ветвей, однако доминируют проявле ния ишемического синдрома с развитием недоста точности кровоснабжения различных органов: ко нечностей, сердца, головного мозга;
в остром периоде заболевания наблюдаются неспе цифические проявления, характерные для любого воспалительного процесса (повышение температуры тела, интоксикация и т.д.).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Лабораторные исследования:
анализ крови:
Ч общий (уровень гемоглобина, содержание эритро цитов, лейкоцитов, СОЭ);
Ч биохимический (С реактивный белок).
Физические методы исследования:
оценка пульсации периферических артерий на ру ках и ногах (выявление асимметрии);
пальпация сонных артерий (может быть болезнен ной);
измерение АД на руках и ногах (выявление асимме трии);
аускультация (выявляется грубый систолический шум в области сонных, подключичных артерий, брюшного отдела аорты, почечных и подвздошных артерий).
Инструментальные исследования:
ангиография;
допплерографическое исследование;
компьютерная томография (КТ);
магнитно резонансная ангиография.
Общие принципы лечения Хирургическое лечение Проводится по показаниям (при наличии выраженно го стеноза артериального сосуда).
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 22 | Книги, научные публикации