Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, Прапор 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства ...
-- [ Страница 6 ] --Лечение повреждений вертлужной впадины без смещения проводится клеевым вытяжением за бедро и голень при средне физиологическом положении конечности в течение 3Ч4 не дель. Ходьба с помощью костылей и легкая дозированная на грузка разрешаются через 6Ч8 недель после травмы, полная нагрузка допустима не ранее 3Ч4 месяцев. При переломах со смещением и явлениями протрузии извлечение головки бед ра и сопоставление элементов вертлужной впадины осуществ ляется с помощью постоянного скелетного вытяжения в двух направлениях: за спицу, введенную в надмыщелковую область бедра с грузом 3Ч4 кг, и за область большого вертела с по мощью специальной скобы по Коржу-Алтухову или боковой петлей на верхнюю треть бедра. Клеевое вытяжение осуществ ляется за голень поврежденной, а также за бедро и голень здоровой стороны по 2 кг. Через 3Ч4 дня назначается контроль ная рентгенография. После вправления головки бедра и устра нения смещений отломков вертлужной впадины груз на боко вой вправляющей скобе постепенно уменьшается до первона чального. После контрольной рентгенографии, начиная с 20-го дня, переходим на удерживающий груз на обеих скелетных тягах, больной постепенно начинает заниматься дозированной гимнастикой с целью окончательной адаптации головки бедра с фрагментами суставной поверхности вертлужной впадины.
Продолжительность скелетного вытяжения составляет 6Ч недель, клеевого Ч 2Ч4 недели. После снятия вытяжения на чинается ходьба с помощью костылей без нагрузки в течение одного месяца. Полная нагрузка на конечность разрешается через 4Ч6 месяцев. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где с помощью системы постоянного скелетного вытяжения удалось вправить отломки при очень сложном переломе.
Больная Р., 14 лет. Через час после дорожного происшествия была доставлена в клинику с диагнозом: многоосколъчатый перелом правой половины таза с разрушением вертлужной впадины и смещением отломков вместе с головкой бедра в сто рону малого таза. Травматический шок IЧ// ст. После прове дения правосторонней внутритазовой анесезии 0,25 % раство ром новокаина, переливания крови и кровезаменителей на фоне продолжающейся интенсивной терапии осуществлена система постоянного скелетного вытяжения с грузом 5 кг и клеевого вытяжения за бедро и голень здоровой стороны и голень Ч поврежденной. В проксимальном отделе обоих бедер были наложены вправляющие петли с грузом по 4 кг.
На протяжении 7 дней было достигнуто сопоставление от ломков.
Вытяжение продолжалось 6 недель. Пациентка наблюдалась в течение 5 лет, окончательные результаты оказались вполне удовлетворительными. Наступила консолидация отломков, восстановились тазовое кольцо и функция тазобедренного сустава, болей не отмечает (рис. 70 а, б).
При одновременных повреждениях таза и сопутствущих переломах бедренной кости лечение реализуется с помощью системы постоянного скелетного вытяжения, чем достигается сопоставление и удержание костных отломков того и другого сегментов. В случаях одновременных переломов таза и поз воночника лечебная тактика проводится индивидуально обос нованным сочетанием режимов для той и другой локализации повреждений. При необходимости применения скелетного вытяжения без ущерба для исходов обоих повреждений лечеб ная гимнастика для конечностей и позвоночника проводится по возможности параллельно.
В ортопедическом плане лечения нередко приходится пре дусматривать сопоставление и удержание отломков сопутст вующих переломов конечностей и позвоночника. Основу даль нейшего лечения составляет правильно организованная ком плексная система функционально-оздоровительного режима, направленная на окончательное выздоровление этих тяжелых пострадавших.
Возможные последствия повреждений костей таза с уче том анатомо-физиологических особенностей детского организ ма встречаются в виде избыточного разрастания костной ткани на месте перелома, деформаций вертлужной впадины и тазо вого кольца, синостозирования лобкового и крестцово-подвз дошного сочленений, преждевременного окостенения игреко образного хряща и лобково-седалищного синхондроза. Пост а Рис. Оскольчатый перелом вертлуж ной впадины с явлениями про трузии до и после вправления скелетным вытяжением (а, б) б травматические изменения костей таза у детей развиваются медленно и проявляются преимущественно в отдаленные сроки наблюдения отставанием роста и развития тазового пояса.
Ранняя функциональная нагрузка при повреждениях вертлуж ной впадины и после разрывов лобкового и крестцово-подвз дошного сочленений недопустима. Остаточные вертикальные смещения половины таза более 1,5Ч2 см в процессе роста не устраняются, а компенсируются искривлением позвоночника.
Развивается асимметрия тазового кольца, особенно иебезраз личная для девочек. Поднадкостничные переломы костей таза у детей нередко сопровождаются отслоением надкостницы и кровоизлияниями под неё с последующим утолщением по врежденного участка кости. Чрезмерное костеобразование вблизи сочленений может привести к их синостозированию и отставанию костей в росте и дальнейшем развитии.
Процессы синостозирования наблюдаются также при не больших расхождениях костей, нередко недиагностированных и нелеченных. Синостозирование сочленений и преждевремен ное замыкание зон роста в области вертлужной впадины, вследствие ее разрушения или разрыва игрекообразного хря ща, приводят к наиболее тяжелым анатомическим и функци ональным последствиям.
ГЛАВА X ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Перелом считается открытым, если в области поврежден ного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение целости окружающих тканей, включая кожные покровы или слизистые оболочки. При этом некоторые авторы различа ют сообщающиеся и несообщающиеся открытые переломы (А. В. Каплан).
Наряду со всеми признаками, присущими закрытым пе реломам, тяжесть и прогностическая серьезность открытых переломов определяются более глубоким нарушением общего состояния ребенка, более значительным смещением костных отломков, сопутствующим микробным заражением и наруж ным кровотечением. Они проявляются в различных вариан тах от проколов кожи до раздавливания и отрывов конеч ности.
Несмотря на большой опыт и значительные успехи, до стигнутые в лечении открытых переломов в мирное и воен ное время, многие стороны этой сложной проблемы про должают активно и всесторонне изучаться. Меньше всего освещены в литературе особенности открытых переломов у детей. Даже в малочисленных публикациях на эту тему, как правило на небольшом клиническом материале, имеются расхождения мнений в оценке патоморфологических изме нений, трактовке классификаций, неодинаковый подход к вы бору лечебной тактики. Преобладают оптимистические взгля ды на ближайший и отдаленный прогноз при этих серьезных повреждениях в детском возрасте.
Одни авторы придерживаются предельно консерватив ной лечебной тактики, особенно при вторично открытых пере ломах, некоторые из них даже первично открытые несооб щающиеся переломы не причисляют к открытым поврежде ниям костей. Меньшая опасность возможных в этих случаях осложнений обычно приписывается выраженным защитным свойствам и высокой репаративной способности тканей в детском возрасте, что, однако, не всегда подтверждается в действительности.
Другие авторы, наоборот, являются сторонниками весь ма активного хирургического направления, довольно широ ко применяя первичный металлоостеосинтез у детей, хотя i и наблюдают значительное число осложнений.
В большинстве публикаций, посвященных открытым пере ломам у детей, в отличие от работ о переломах у взрослых больных, не уделяется должного внимания необходимым ме рам профилактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими у детей не меньшую опасность, чем у взрос лых пациентов. Имеются основания полагать, что угроза раз вития инфекционного процесса в ранах детских тканей еще большая, так как в детском возрасте еще не выработались все необходимые иммунобиологические защитные механизмы адаптации и противостояния патогенной микрофлоре.
Наличие высокоэффективных антибактериальных пре паратов в ряде случаев усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевремен ности и радикальности хирургической обработки, в резуль тате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных ослож нений.
Различают первично открытые переломы, нанесенные ра нящим предметом, и вторично открытые переломы, вызван ные действием смещенных костных отломков. Разумеется, что только по внешнему виду дать оценку тяжести откры того перелома не представляется возможным. В каждом случае это приходится делать индивидуально, с учетом об щего состояния пострадавшего ребенка, тяжести и особен ностей механизма травмы, характера перелома кости и сте пени смещения отломков, состояния кожи и подлежащих поврежденных тканей, наличия наружного кровотечения и распространенности подкожного кровоизлияния и т. д.
И тем не менее все это относительные признаки.
В детском возрасте кожа особенно эластична и подат лива, и по размерам кожной раны судить о степени повреж дения подлежащих тканей неосмотрительно. Глубжележа щие ткани страдают, как правило, в большей степени.
Более достоверная оценка глубины и протяженности мягкотканного и костного повреждения дается обычно в про цессе проведения первичной хирургической обработки откры того перелома. В связи с этим существующие классифика ции открытых переломов, в том числе и классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, если ими пользоваться до хирургической обработки, не могут претендовать на исчерпы вающую полноту. Вместе с тем, классификация А. В. Кап лана и О. Н. Марковой получила всеобщее признание и слу жит на протяжении многих лет достаточным общим ориен тиром для характеристики открытых переломов как у взрослых, так и у детей.
ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Среди всех повреждений костей и суставов в детском возрасте открытые переломы составляют в среднем от 6 до 8 %. В последнее время их количество имеет тенденцию к увеличению, в особенности тяжелых открытых переломов с обширными повреждениями тканей, возникающих в дорож но-транспортных происшествиях.
Наши данные основаны на анализе стационарного лече ния 586 детей с открытыми переломами конечностей. Ча стота, локализация и характеристика открытых переломов по А. В. Каплану и О. Н. Марковой представлены в таблице 2.
Таблица 2.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ ПО А. В. КАПЛАНУ И О. Н. МАРКОВОЙ Характеристика переломов Всего Локализация больных 1А НА IIIA 1Б ПБ 1НБ IB ИВ IIIB IV _ Ч Плечо 15 16 Ч 8 7 8 6 8 Предплечье 48 23 Ч 27 28 9 21 12 5 2 Кисть 6 5 Ч 7 14 7 5 3 4 Бедро 2 6 Ч - 5 4 1 7 2 1 Голень 26 18 Ч 21 28 11 9 20 8 5 С?тола 5 7 Ч 4 10 3 5 8 4 Открытые вывихи и иереломовывихи 3 4 Ч 12 14 5 8 17 2 Ч Ит о г о: 105 79 Ч 84 105 30 61 75 23 24 Как видно из таблицы, открытые переломы костей у де тей наиболее часто встречаются в области двукостных сег ментов Ч предплечья и голени. Однако с учетом особен ностей наиболее частого механизма травмы у детей Ч паде ния с упором на руки у них преобладают открытые переломы костей предплечья, в отличие от взрослых, у которых первое место по частоте и тяжести занимают открытые переломы костей голени.
По виду травматизма у детей преобладают бытовые трав мы, реже имеют место школьные и спортивные виды травма тизма, чаще при неорганизованных занятиях спортом. Тя желые открытые переломы у детей, как и у взрослых, воз никают преимущественно в дорожно-транспортных происше ствиях, а также в результате падений с велосипеда, мотоцикла, качелей, а в сельской местности Ч с крыш, забо ров, деревьев и т. д.
Огнестрельные переломы среди наших больных наблюда лись в 28 случаях и возникали в особых условиях, когда дети, находя доступ к небрежно хранящемуся охотничьему и спортивному оружию, получали ранения выстрелами, свя занными с баловством. У некоторых подростков были огне стрельные переломы из боевого оружия при совершении правонарушений. Все еще имеют место ранения самодель ным оружием, а также случаи огнестрельных переломов, возникающих в недалеком прошлом во время безнадзорного сбора металлолома. От небрежного обращения с найден ными взрывчатыми веществами возникали тяжелые повре ждения, вплоть до смертельных исходов.
Среди наших наблюдений с первично открытыми пере ломами было 424 ребенка, вторичными Ч 162. С изолирован ными повреждениями было 405 детей, множественными и сочетаннымиЧ 181. Открытые вывихи и переломовывихи наблюдались у 65 детей преимущественно в области кисти, стопы, а также локтевого и голеностопного суставов. Мно жественным открытым переломам конечностей чаше сопут ствовали повреждения позвоночника, черепа, костей таза и ре бер. При сочетанных повреждениях наряду с открытыми переломами конечностей наблюдались одновременные повре ждения головного мозга, забрюшинного пространства, по чек и мочевыводящих путей, легких, печени и селезенки.
ЛЕЧЕНИЕ К мероприятиям первой догоспитальной помощи отно сятся: 1) остановка кровотечения;
2) наложение асептичес кой повязки;
3) осуществление транспортной иммобилиза ции;
4) противошоковые мероприятия и 5) проведение ме роприятий по профилактике развития инфекции. Наложения стерильной повязки, ограждающей зону от дальнейшего ин фицирования, транспортной шины, обеспечивающей покой конечности, у большинства детей обычно бывает достаточно.
Жгут у детей необходим только при повреждениях маги стральных артерий, так как он может способствовать возни кновению и отягощению осложнений.
Основной задачей госпитального периода лечения откры тых переломов у детей является превращение их в закрытые, а методы репозиции и иммобилизации применимы, в основ ном, те же, что и при закрытых переломах. Лечение должно быть комплексным и содержать: 1) радикальную хирурги ческую обработку всех поврежденных тканей;
2) тщатель ную репозицию костных отломков;
3) полноценную иммобили зацию конечности;
4) целенаправленную антибактериальную терапию и 5) всемерное повышение общей сопротивляемо сти и иммунологических защитных сил пострадавшего ребенка.
Все эти основные составляющие лечения открытых пере ломов начинаются с момента госпитализации ребенка, прово дятся одновременно и параллельно. Мы утверждаем, указы вал Н. П. Новаченко в своих лекциях, что успешное лечение открытых переломов должно идти двумя параллельными пу тями: оперативным и лекарственным. Но одновременно и под черкиваем, что основной магистралью должен служить хи рургический путь, и ни одно антибактериальное средство не н состоянии возместить того, что было сделано ножом хи рурга, примененным несвоевременно или неумело. Главное предназначение первичной хирургической обработки заклю чается в опе ре же нии ра з в ит ия инфе кции.
Открытые переломы представляют сложный вид травмы с повреждением многих разновидностей тканей: кожи, под кожной клетчатки, фасций, апоневрозов, мышц, кровенос ных и лимфатических сосудов, нервных стволов и суставо образующих анатомических структур. Поэтому нельзя лечить только перелом кости, не проявляя адекватной заботы о по врежденных окружающих тканевых структурах, ибо, по образ ному сравнению одного из зарубежных авторов, кость Ч :то растение, корни которого находятся в мягких тканях.
В отличие от закрытых костных повреждений лечение от крытых переломов состоит как бы из двух основных этапов, хотя практически они реализуются одновременно. Первый заключается в превращении открытого перелома в закрытый и осуществляется своевременной качественной хирургичес кой обработкой всей раны. Вт орой этап состоит в пра нильном выборе метода репозиции костных отломков и им мобилизации конечности с учетом тяжести общего состояния пострадавшего ребенка, глубины и обширности повреждения окружающих мягких тканей, локализации и характера самой костной раны. С самого начала ставятся показания к одному всесторонне обоснованному способу репозиции и иммобили зации у конкретного больного. Необходимо избегать перехода от одного метода лечения к другому у одного и того же ре бенка без достаточных оснований. Это сопряжено с возмож ными неблагоприятными последствиями.
Различные поврежденные ткани, как известно, по-разному реагируют на травму. Они обладают неодинаковой устойчи востью к самой механической травме, неодинаковой чувстви тельностью к инфекции и неодинаковой способностью к про цессам репаративной регенерации. Если проанализировать эти основные характеристики тканей при открытых перело мах у детей, то они в свою очередь несколько отличаются от таковых у взрослых.
Ткани детского организма выносливее к механической травме, отличаются более высокой регенеративной способ ностью, но слабее противостоят инфекции. Эти особенности и вносят определенные правила в технику проведения пер вичной хирургической обработки, соблюдение которых особенно важно при тяжелых открытых и огнестрель ных переломах у детей. Тщательная асептика, качество хирур гической обработки и квалификация хирурга являются решаю-^ щими. По словам С. С. Юдина, первичная хирургическая обработка Ч это тонкая и сложная, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция. Она должна быть тщательным и окончательным вмешательством. Хирур гическая обработка требует хорошего знания анатомии, уме ния дать правильную оценку состояния поврежденных тканей, высокой оперативной техники, тщательности и методичности выполнения операции. Снижения требований к деталям этого вмешательства не может компенсироваться применением антибактериальных препаратов. При значительных разруше ниях тканей техника этой операции не может быть стандарт ной, она немыслима без хирургического творчества, ибо сте пень повреждения структур и архитектоника раны всегда индивидуальны, а сама операция может включать в себя тот или другой объем восстановительных действий.
У детей необходимый радикализм непременно сочетается с чувством меры. Края кожи и костные отломки должны бережно сохраняться, как необходимые тканевые структуры для заживления раны, а также восстановления непрерывно сти поврежденной кости. Они более выносливы к механиче ской травме и обладают высокой способностью к проявлениям репаративной регенерации в условиях открытого перелома.
В детской практике независимо от характера кожной раны жизнеспособные ее края нужно стремиться сохранить для превращения открытого перелома в закрытый на завершающем этапе хирургической обработки. Экономно иссекаются только размятые или раздавленные омертвевающие участки кожи.
Детская кожа даже сомнительной жизнеспособности может быть применена для первичного закрытия ран, а свободные отслоившиеся участки использованы для этой цели в отсро ченном порядке после хранения в холодильнике в течение 2Ч3 недель.
Костные отломки при открытых переломах также следует всячески беречь. У детей в отличие от взрослых обычно не бывает множества мелких осколков. Все свободные и несвобод ные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют, ча исключением огнестрельных переломов, при которых мел кие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с дру гими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами, обрывками одежды и другими инородными телами. Суще ствующая практика удаления костных отломков, утративших связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные свободные отломки, не связанные с окружающими тканями, необходимо подвергать механической очистке, продезинфи цировать, промыть в свежем физрастворе, подержать в анти биотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта.
Обработка мышц и размеры их иссечения определяются индивидуально в зависимости от степени и глубины их разру шения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же вре мя нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм.
Несмотря на относительность отличительных признаков жиз неспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирурги ческой обработки открытых переломов приходится руковод ствоваться определенными критериями, позволяющими сохра нять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно это важно по отношению к коже и мышечной ткани.
Отдавая должное проводимым научным исследованиям по разработке современных объективных методик установления степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседнев ной практической деятельности приходится ориентироваться на общеизвестные признаки, свойственные живым и неживым тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нор мальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротив ление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее досто верные признаки устанавливаются хирургическим путем: ка пельное просачивание крови из поверхности разреза жизне способной ткани и мышечное вздрагивание (С. С. Юдин) при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные края клетчатки также иссекаются, что одновременно облег чает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении краев раны. С целью предупреждения развития местного ги пертензионного ишемического синдрома фасциальные края после обработки не сшивают, а в необходимых случаях допол нительно продольно рассекают.
Не следует забывать и об активном дренаже области откры того перелома, а также поэтапной смене хирургического ин струментария и перчаток после обработки наиболее загряз ненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех современных правил хирургической обработки можно завер шать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности, к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и не свободной кожной пластики.
Восстановлению кожных покровов по окончании хирурги ческой обработки открытых переломов у детей придается важ ное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже при закрытой костной ране, перелом остается открытым с воз можными неблагоприятными последствиями, среди которых наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфек ция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, раз вивающаяся начиная с 4Ч5-го дня после поступления боль ного в стационар. В связи с этим в последнее время при откры тых переломах все настойчивее ставятся показания к первич ной или отсроченной свободной и несвободной кожной пла стике, если почему-либо не удается завершить хирургическую обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позво ляют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные раны при вторично открытых переломах не считают необхо димым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это точечными их размерами. На многих больных с вторично открытыми переломами, у которых при поступлении ограничи вались лишь туалетом области раны, мы убедились в необхо димости тщательной хирургической обработки с обязательным ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой кожной ране в процессе заживления образуется глубокий втя нутый рубец, а в худших Ч развивается инфекция.
Для впра вле ния и у д е ржа ния костных отлом ков у детей применимы те же способы, что и при закрытых переломах: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, первич ный или отсроченный остеосинтез погружными металлически ми фиксаторами и внеочаговыми чрезкостными аппаратами внешней фиксации. Полное сопоставление и неподвижность отломков при открытых переломах играют особенно важную роль и в подавлении инфекции, ибо септический перелом Ч это прежде всего плохо вправленный перелом.
При поперечных и поперечно-зубчатых открытых перело мах в области голени и предплечья после хирургической обра ботки и сопоставления отломков у детей отдают предпочтение гипсовой повязке сроком до 5Ч6 недель. После вправления косых и винтообразных переломов этих сегментов, при отсут ствии противопоказаний, в области предплечья применяется интрамедуллярный металлоостеосинтез, а на голень наклады вается скелетное вытяжение примерно на те же сроки в зави симости от возраста детей. После обработки открытых пере ломов бедренной и плечевой костей все преимущества у детей имеет система постоянного скелетного вытяжения, как само стоятельный, наиболее простой и безопасный метод. В области голени для сокращения сроков постельного режима он может сочетаться с гипсовой повязкой, а на предплечье, когда нельзя обойтись гипсовой повязкой, оправдан отсроченный интраме дуллярный остеосинтез, который мы расцениваем как выну жденную меру, а не метод выбора.
После открытой или закрытой репозиции костных отломков у 336 (57,0 %) детей нами была осуществлена гипсовая иммо билизация конечности. При переломах предплечья Ч у больных, голени Ч 79, стопы Ч 48, кисти Ч 35, плеча Ч 27.
У 152 (26,0 %) больных после превращения открытого пере лома в закрытый последующее лечение проводилось постоян ным скелетным вытяжением. Локализация переломов была следующая: голень Ч 64;
плечо Ч 39;
бедро Ч 31;
множест венные переломы Ч 18.
У 98 пациентов (17,0 %) первичная хирургическая обра ботка открытого перелома завершалась остеосинтезом: костей предплечья Ч у 28 детей, при чрезмыщелковых переломах пле чевой кости Ч у 23, костей голени Ч у 12, при переломах и переломовывихах в локтевом суставе и в области кисти Ч 13, бедренной кости Ч у 3 и у 19 больных с множественными, и том числе открытыми переломами.
Остеосинтез был осуществлен у 50 больных при переломах пястных костей, фаланг пальцев и чрезмыщелковых перело мах плечевой кости Ч спицей Киршнера, костей предплечья Ч детскими стержнями Богданова. В 15 случаях при оскольча тых nepej- ;
>мах костей голени и бедра был применен компрес сионно-дьстракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Отсроченный остеосинтез предпринимался у 33 пациентов в основном при переломах костей предплечья и кисти. Приво дим одно из наблюдений.
У мальчика К., 11 лет, при падении с велосипеда произо шел открытый перелом локтевой и двойной перелом лучевой костей правого предплечья со значительным смещением отлом ков (рис. 71 а, б, в), а также закрытый вывих в проксималь ном межфаланговом суставе второго пальца и множествен ные переломы пястных костей и фаланг пальцев этой же кисти. Во время хирургической обработки обнаружено значи тельное загрязнение раны почвой. В связи с этим после тща тельной обработки с обильным промыванием и внутрикостным введением антибиотиков рана не зашивалась, а велась под повязкой. После устранения вывиха и исправления оси пред плечья последнее вместе с кистью было фиксировано глубокой гипсовой шиной. Репозиция отломков пястных костей и фаланг пальцев не требовалась. После нескольких перевязок отмечено гладкое заживление раны без явлений воспаления. Через 2 недели было произведено открытое вправление костных отломков и интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья (рис. 71 б). Через 1 1/2 мес. повязка была снята, рана зажила без осложнений, отмечено сращение отломков, стержни были удалены. Через 3 мес. после травмы имелась прочная консоли дация отломков костей предплечья и кисти, полное восстанов ление функции конечности (рис. 71 в).
Прямой зависимости возникновения гнойных осложнений от применяемых способов остеосинтеза нами не установлено.
Хирургическая обработка открытого перелома, как бы радикально она ни производилась, не всегда является доста точным мероприятием, направленным на предупреждение гнойного процесса. В связи с этим дополнительные меры воз действия на микрофлору раны во время и после завершения хирургической обработки, особенно при тяжелых открытых переломах III и IV степени, всегда оправданы. К ним относятся промывание и активное дренирование раны, использование ультразвука, лучей лазера, электромагнитного поля, внутриар териальной регионарной инфузии лекарственных веществ, гно в Рис. Открытый перелом локтевой и двойной пере лом лучевой костей:
а до репозиции;
б после отсроченного остеосинте iit: в результат через 3 мес.
тобиологической изоляции, гепербарической оксигенации и др.
Обильное промывание ран является обязательным при обширных загрязненных открытых переломах. При небольших чистых ранах, например при вторично открытых переломах, в этом нет необходимости. В зависимости от степени и глубины чагрязнения промывание проводится по ходу хирургической обработки и по завершении ее. Одновременно производится отсасывание раневого содержимого электроотсасывающим аппаратом, лучше с помощью ирригационно-аспирационных устройств той или иной конструкции (В. Г. Рынденко, Е. М. Мателенок, Е. И. Волкова, 1986).
При обширных загрязненных открытых переломах со зна чительным размозжением тканей целесообразны внутрикост ные лекарственные промывания по методике Сызганова Ч Ткаченко. В необходимых случаях через эти же иглы, остав ленные после хирургической обработки в проксимальном и ди стальном эпиметафизах поврежденного костного сегмента, на протяжении 7Ч8 дней после операции продолжается введение антибактериальных препаратов с учетом характера микрофло ры и ее чувствительности к тем или иным лекарствам. Нами создана концепция регионарной интенсивной терапии, наце ленной на сохранение конечности, повышение жизнеспособ ности поврежденных тканей, предупреждение некроза и на гноения.
Внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных веществ, входящая в регионарную интенсивную терапию,Ч весьма эффективный способ лечебного воздействия на ткани для значительно инфицированных тяжелых открытых переломах Он успешно используется как с профилактической, так и ле чебной целями. Его преимущество заключается в возможности создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственных средств. При этом к области открытого пере лома наряду с антибактериальным препаратом подводятся лекарственные вещества, препятствующие тромбообразова нию, улучшающие микрогемоциркуляцию и трофику тканей, а также повышающие их переносимость к гипоксии (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, витамины, антибиотики и др.). Наибольшее распространение инфузия лекарственных веществ получила путем катетеризации мелких ветвей магист ральных артерий, в частности бедренной артерии через ниж нюю надчревную ее ветвь. Разрабатываются методики кате теризации сосудов верхней конечности, межреберных артерий и др. Имеет преимущества открытый способ катетеризации по сравнению с чрезкожным пункционным методом. Катетери зация артериальных сосудов больше применяется у взрослых больных, реже Ч у подростков, в детской практике при от крытых переломах, к сожалению, она еще не нашла широкого распространения.
Результаты лечения открытых переломов у детей с приме нением гнотобиологической изоляции показывают значитель ную ее эффективность как средства профилактики повторного инфицирования раны. Отдается предпочтение ранней изоля ции, при которой поврежденная конечность помещается в изо ляционную камеру сразу после первичной хирургической обра ботки. В случаях развития некроза он протекает в этих усло виях по сухому типу. При необходимости в камере производят ся перевязки и другие хирургические манипуляции. Поздняя гнотобиологическая изоляция осуществляется у детей с откры тыми переломами, осложненными развитием гнойной инфек ции. Отсутствие реинфицирования в абактериальной среде ускоряет исчезновение микрофлоры и способствует более ран нему очищению ран, создавая возможность с помощью кожной пластики ликвидировать раневой процесс (Ю. Ф. Исаков с со авт., 1981;
Г. X. Мгоян, 1982;
А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, 1985 и др.).
Параллельно с регионарной интенсивной терапией приме няются антибактериальные препараты, сред ства, повышающие общую сопротивляемость и иммунобиоло гические защитные силы детского организма. Тому и другому уделяется самое пристальное внимание с момента поступления ребенка, не ожидая появления признаков развития инфекции и ослабления его общего состояния. Антибактериальная тера пия, указывает В. М. Мельникова (1975), не будет иметь успе ха, если у ребенка резко ослаблены иммунобиологические защитные механизмы.
При назначении антибактериальных препаратов детям важ но придерживаться сложившихся правил с соблюдением опре деленной системы у каждого больного. Во время хирургиче ской обработки используются антибиотики Ч пенициллин, стрептомицин, а также препараты тетрациклинового ряда, отличающиеся известной остеотропностью. После бактериоло гического исследования материала, взятого во время первич ной хирургической обработки, а также данных бактериограм мы о внутригоспитальной инфекции назначаются препараты целенаправленного действия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к бакпрепаратам. При мономикробной флоре, главным образом кокковой группы, преобладающей при открытых переломах верхней конечности, бывает доста точно одного препарата. В случаях микробных ассоциаций с присутствием нередко анаэробов, чаще наблюдающихся при открытых переломах нижних конечностей, предпочтительны комбинации нескольких препаратов, к которым чувствительна имеющаяся микрофлора.
Назначение одних и тех же лекарств более 8Ч10 дней не совсем оправдано. При дальнейшей необходимости в лекарст венной терапии рекомендуется смена препаратов на другие, исходя из данных контрольных антибиотикограмм. В показан ных случаях лекарства применяются одновременно местно и внутримышечно, имеют преимущества внутриартериальный и внутрикостный пути их введения.
В сложных, затянувшихся случаях целесообразно вместе с антибиотиками назначать нитрофурановые препараты и растворимые сульфаниламиды, не только усиливающие дей ствие антибиотиков, но и снижающие их токсичность. При открытых переломах сульфадиметоксин, например, относя щийся к препаратам пролонгированного действия, находит весьма широкое успешное применение. Цепорин и гентамицин, а также сульфаниламиды особенно эффективны против вну тригоспитальной инфекции.
Для местного применения предпочтительны диоксиды, хлоргексидин-биглюконат, фурациллин, фуразолидон, фурагин и др. Применение 0,1 % раствора водорастворимого фурагина во время хирургической обработки, по данным Латвийского НИИ ортопедии и травматологии, не требует назначения анти биотиков с профилактической целью.
Однако следует иметь в виду, что помимо определенной положительной роли известно и отрицательное влияние анти биотиков на детский организм. При длительном назначении они могут оказывать иммунодепрессивное действие в виде снижения специфического и неспецифического иммунитета.
Проблема внутригоспитальной инфекции, указывает Н.И.Дерябин с соавт., (1987), приближение числа гнойных осложнений к уровню доантибиотического периода в хирурги ческих клиниках всего мира убедительно доказывают необхо димость исследования не только местных, но и общих систем ных реакций организма, его индивидуальной иммунологи ческой резистентности с целью обеспечения более активного противостояния развитию гнойной инфекции. В связи с этим забота о необходимом уровне к о мпе нс а ции защит ных ме х а низ мов и поддержании достаточного и м му но л о г ич е с к о г о с т а т у с а занимает важное место -, в лечении детей с тяжелыми открытыми переломами.
Непременным условием сохранения иммунобиологических Х' реакций, обеспечивающим нормальную гемоциркуляцию и обмен веществ в тканях, является, прежде всего, обильное питье и регулярный прием ребенком полноценной высококало рийной пищи с первых дней его госпитализации. Желательно включить в диету фруктовые соки, морсы и различного рода витаминизированные напитки. К средствам поддержания иммунобиологического статуса и необходимого уровня гомео стаза относятся дезинтоксикационные растворы (глюкоза, декстраны), переливание крови, отдельных ее компонентов и заменителей (нативная и сухая плазма, сывороточный альбумин и протеин), белковые гидролизаты и жировые эмуль сии, а также растворы электролитов. Переливание крови значи тельно повышает сопротивляемость детского организма, осо бенно прямое переливание, а также переливание крови от близ ких родственников или специальных доноров, иммунизиро ванных адсорбированным стафилококковым анатоксином.
К достоинствам цельной крови при прямом переливании отно сятся полноценный состав, высокая фагоцитарная активность и отсутствие консерванта.
Существенную роль играют средства активной и пассивной иммунизации, к которым относят адсорбированный и натив ный стафилококковый анатоксин и аутовакцины. В детском воз расте очень важное место занимают антистафилококковый гамма-глобулин (по 1Ч2мл ежедневно или через день) и антистафилококковая плазма (по 5Ч6 мл на кг массы ребен ка), бактериофаги и т. д. При явлениях тяжелой раневой инто ксикации широко используются ингибиторы протеолитических ферментов (кантрикал, 1 % раствор амбена, 5 % раствор аминокапроновой кислоты и др.).
Многие теперь считают, что основной фон снижения есте ственной устойчивости детских тканей к гнойной инфекции создают местные декомпенсированные нарушения микроггмо циркуляции в зоне повреждения, сопровождающиеся стойкой блокадой сосудистого русла. Это приводит к явлениям ишемии и необратимым изменениям тканей в зоне выключенной гемо циркуляции и прекращению поступления клеточных и гумо ральных факторов противомикробной защиты организма, в результате чего резко снижается естественное противостоя ние тканей к размножению возбудителей раневой инфекции и развитию гнойного воспаления.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ Воспалительные процессы при открытых переломах у детей могут наблюдаться в поверхностно расположенных тканях, начиная с кожных покровов, распро страняться на глубжележащие тканевые структуры, включая костные отломки. Они проявляются в виде абсцессов, флег мон, могут быть локализованными и диффузными, вовлекая в процесс значительные участки, сопровождаясь омертвением и расплавлением тканей, осложняясь остеомиелитом, сепси сом, а также развитием анаэробной инфекции. Они вызы ваются гноеродными микробами, среди которых преобладает стафилококк в различных разновидностях (золотистый, белый, и* гемолитический и др.). Первичное заражение, как правило, происходит монокультурой, вторичное внутригоспитальное инфицирование чаще вызывается различными микробными ассоциациями (синегнойная и кишечная палочки, некоторые сапрофиты и анаэробы, протей и др.). Они наиболее небла гоприятны своей резистентностью, вариабельностью, анти биотикоустойчивостью и т. д. Наиболее распространенным и тяжелым осложнением, требующим продолжительного и сложного лечения, является посттравматический остеомие лит в различных проявлениях.
Существуют предрасполагающие моменты или так назы ваемые факторы риска, способствующие возникновению гной ных осложнений при открытых переломах. Основными из них являются: дефекты догоспитальной помощи Ч несвоевремен ное наложение стерильной повязки на рану, неприменение транспортной иммобилизации и т. д.;
тяжесть травмы с нару шением жизнеспособности тканей;
несвоевременная, некаче ственная хирургическая обработка раны;
частое применение первичного интрамедуллярного остеосинтеза;
недостаточно квалифицированная техника и неоправданная продолжитель ность операции, травматическое обращение с тканями и не соблюдение гемостаза;
отказ от кожной пластики в показан ных случаях и активного дренирования раны;
нерациональ ная антибактериальная терапия без определенной системы и данных контрольных антибиотикограмм, невнимательный уход за раной и др.
К лечебно-профилактическим мероприятиям гнойных осложнений следует отнести: тщательную механическую обра ботку кожи в окружности раны;
консервацию раны антибак териальными препаратами, особенно эффективную при невоз можности своевременно произвести первичную хирургиче скую обработку;
использование внутриартериального и внутри костного введения антибактериальных препаратов до, во время и после хирургической обработки при тяжелых открытых переломах, бережное обращение с тканями;
радикальное ис сечение нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз;
смену перчаток и инструментов после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала;
тщательное промывание раны антисептическими растворами (лучше по ирригационно аспирационному принципу);
применение в необходимых слу чаях свободной и несвободной кожной и несвободной мышеч ной пластик для закрытия кожной и костной ран в конце хирургической обработки;
щадящую, полную репозицию кост ных отломков;
полноценную иммобилизацию или оператив ную фиксацию фрагментов, а также дополнительные методы воздействия на микрофлору раны, такие, как гнотобиоло гическая изоляция, гипербарическая оксигенация, экранирова ние, электромагнитное поле и др.
В случаях, если, несмотря на все предпринимаемые меры профилактики, гнойный процесс развивается, терапия должна быть: 1) комплексной, 2) интенсивной и 3) радикальной, включающей традиционную триаду: а) воздействие на возбу дителя, б) санацию гнойного очага и в) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунобиологических защитных сил детского организма. При осуществлении этих, казалось бы, общеизвестных правил также наблюдаются неоправданные упущения и промедления. Среди них можно назвать;
1) нера циональное или слишком длительное назначение одних и тех же антибиотиков без данных динамики антибиотикограмм;
2) затяжное проведение консервативного лечения при давно назревших показаниях к оперативному вмешательству, осо бенно при наличии в кости металлоконструкций в пределах гнойно-некротической зоны;
3) необоснованно продолжи тельное консервативное лечение свищевых остеомиелитов;
4) чрезмерно длительную иммобилизацию конечности гро моздкими гипсовыми повязками, ведущую к стойким кон трактурам и атрофическим процессам.
Гнойные затеки, свищевые ходы в мягких тканях, очаги деструкции и секвестры в костях должны быть своевременно обнаружены клинически и рентгенологически и радикально иссечены. Ликвидацию гнойно-некротического процесса и восстановление непрерывности поврежденной кости жела тельно достигать одновременно, а не последовательно. Фисту лосеквестрнекрэктомия, составляющая основу хирургического лечения посттравматического остеомиелита у детей, должна быть одновременно радикальной и экономной. Общепризнан ным материалом для тампонады костных полостей является аутоспонгиоза, обладающая наиболее выраженными остеоген ными свойствами и стойкостью к инфекции. Лучшим средством иммобилизации конечности и устойчивой фиксации костных фрагментов служат аппараты внешней фиксации на спицевой и стержневой основе, как обеспечивающие неподвижность фрагментов, не препятствующие уходу за раной, а также предотвращающие атрофию тканей и контрактуры суставов.
Политикой антибактериальной терапии при открытых пере ломах, по выражению В. М. Демьянова, является профилак тика, включающая: предупреждение развития инфекции в ране;
биологическое очищение раны и стимуляцию процес сов регенерации.
Предупреждение развития инфекции начинается с тща тельной механической обработки кожи в окружности раны, отмывания, высушивания и обеззараживания 2 % йодной настойкой. При глубоком загрязнении раны, особенно в обла сти голени, целесообразно до начала хирургической обработки произвести катетеризацию нижней надчревной артерии или выше и ниже открытого перелома ввести внутрикостные иглы для вливания антибактериальных препаратов по завершении хирургической обработки и в ближайшем послеоперацион ном периоде.
При профилактическом назначении антибиотиков у детей с тяжелыми открытыми переломами рекомендуется ориенти роваться на чувствительность не столько микробов, выделен ных из раны во время хирургической обработки, сколько внут ригоспитальной микрофлоры данного стационара. Для этого требуется систематическое бактериологическое обследование перевязочных, палат и других помещений и предметов, исполь зуемых для обслуживания больных. Соблюдение строжайшей асептики при всех видах хирургических манипуляций значи тельно важнее, чем профилактическое назначение антибио тиков (А. В. Каплан с соавт., 1985).
Заслуживают упоминания имеющиеся разработки совре менных возможностей консервирования ран с использованием некоторых лекарственных веществ, обладающих одновременно консервирующими и лечебными свойствами. Их применение на догоспитальном этапе всегда целесообразно. Важная роль этих препаратов особенно сказывается в тех случаях, когда почему-либо первичная хирургическая обработка своевремен но не производится или ее вынужденная отсрочка заранее предусматривается.
Такими препаратами являются цимезоль, хлоргексидин биглюконат, роккал, диметоксин и др. Пенообразующий аэро зольный препарат Ч цимезоль, например, нанесенный на ране вую поверхность, заполняет всю рану, проникает в глубину раневого канала и благодаря пенообразующему свойству вымывает из раны все болезнетворные агенты. Он оказывает бактериостатическое действие на всю раневую микрофлору как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях, обладает некоторыми кровоостанавливающим, анестезирующим и про тивовоспалительным свойствами. В процессе дальнейшего лечения способствует очищению ран от гноя и некротических масс.
Поверхностно-активные препараты хлоргексидин-биглю конат и роккал также наносятся на рану на месте происше ствия в виде повязки, пропитанной препаратом. Образуя на раневой поверхности своего рода пленку, препятствующую дальнейшему инфицированию, они обладают бактерицидным и антисептическим действием на грамположительные и грам отрицательные бактерии, в том числе на стафилококки, устойчивые к антибиотикам. Они используются также и с лечебной целью для промывания гнойных ран через дренажи.
Исходы лечения детей с открытыми переломами опре деляются многими факторами и условиями, своевременностью, правильностью и комплексностью лечебных мер, начиная с догоспитального этапа оказания первой медицинской помощи. Они направлены на создание необходимых условий для благоприятного заживления раны, сопоставление, удержание и сращение костных отломков, предупреждение возможных осложнений, среди которых наибольшую угрозу представляет развитие гнойной инфекции, в особенности остеомиелита.
Открытые переломы всегда сопровождаются первичным инфицированием тканей, однако гнойные осложнения возни кают у небольшой части детей. Развитие инфекции при откры тых переломах зависит от многих факторов, включая массив ность заражения, патогенность микрофлоры, локализацию перелома, характер и тяжесть травмы, анатомо-физиологи ческие особенности поврежденного сегмента, общее состояние пострадавшего ребенка и, главным образом, своевременность и качество лечебной помощи.
Первичное заживление среди наших больных наблюдалось у 530 детей, вторичное Ч у 56, что составляет 9,6 %. В основ ном это были ограниченные краевые некрозы и поверхностные нагноения в пределах кожи и подкожной клетчатки. У девяти больных гнойные процессы распространялись на костные отломки и возник остеомиелит. С переломами голени было три пациента, у одного из них остеомиелит развился при комбинированном открытом переломе с сопутствующими термическим и химическим поражениями. У двух больных остеомиелит возник после первичного металлоостеосинтеза костей предплечья. У трех больных наблюдались остеомиелиты после обширных открытых повреждений голеностопного су става и стопы, у одной пациентки из них после открытого пере ломовывиха в голеностопном суставе развился тяжелый гной ный артрит, по поводу которого была произведена резекция сустава с удалением остатков некротизированных фрагментов таранной кости.
При огнестрельных переломах дважды наблюдались гной ные осложнения. У одного пациента после сквозного ранения бедра причиной глубокого нагноения была некачественная первичная хирургическая обработка.
Приводим это наблюдение.
Мальчик Г., 14 лет, при невыясненных обстоятельствах получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья в бедро.
В районной больнице была произведена первичная хирурги ческая обработка, наложена проволочная шина Крамера. Рент генография не проводилась. На второй день, ввиду ухудшения общего состояния и нарастающего отека конечности с подо зрением на газовую гангрену, больной был срочно транспор тирован к нам в клинику. При поступлении произведена рент генография, снята повязка. В надмыщелковой области левого бедра по медиальной и латеральной поверхностям определяют ся продольные послеоперационные раны длиной около 4Ч5 см, зашитые наглухо без выпускников и дренажей. Вся область бедра резко утолщена, максимальная болезненность и патоло гическая подвижность отмечаются в нижней трети на уровне ран. На рентгенограмме определяется вколоченный перелом нижней трети бедренной кости с небольшим угловым и незначи тельным смещением по ширине. В мягких тканях отмечается множество различной формы и величины теней металлических инородных тел, в том числе шуруп, окаймленный на некотором расстоянии тенью мелких плотных вкраплений (рис. 72 а).
Произведена повторная хирургическая обработка: выше места повреждения по всей окружности бедра произведена глубокая инфильтрация всех тканей по принципу анестезии поперечного сечения 0,25 % раствором новокаина в количе стве 300 мл., по 1 млн АЕ пенициллина и стрептомицина, а также одной профилактической дозой противогангренозной сыворотки по А. В. Мельникову. Сняты швы, раны разведены и продольно слегка рассечены. По ходу обоих раневых кана лов, особенно входного отверстия с латеральной стороны удалено большое число мелких металлических осколков и вой лочный пыж, в толще которого находился обыкновенный шуруп. Экономно иссечены нежизнеспособные края всех по врежденных тканей, раны обильно промыты раствором пере киси водорода, затем фурацилином. По ходу обработки и про мывания раневое содержимое постоянно отсасывалось элек троотсасывающим аппаратом. Края раневого канала были инфильтрированы антибиотиками, рана дренирована, вколо ченные костные отломки не разъединялись, были ушиты толь ко верхние и нижние углы ран. Для удержания в правильном положении костных отломков и всей конечности на голень в надлодыжечной области наложено скелетное вытяжение с небольшим грузом. Общее состояние больного тут же улуч шилось, начала заметно спадать отечность бедра, производи лись перевязки с промыванием ран ирригационно-аспира ционным способом.
Однако, несмотря на предпринимаемые лечебно-профилак тические меры, с обеих сторон возникло нагноение, заживле ние ран продолжалось на протяжении 4 недель. Вместе с тем остеомиелит не развился, через 5 недель уже определялась костная мозоль, сращение костных отломков наступило без каких-либо осложнений. Спустя 6 месяцев на контрольном осмотре отмечены полная консолидация фрагментов (рис. 72 б) и восстановление функции конечности.
В этом поучительном случае был допущен целый ряд лечеб но-тактических ошибок, начиная с догоспитального этапа Ч недостаточной иммобилизации. Прежде всего игнорировался рентгенологический метод исследования и пренебрегались элементарные правила проведения хирургической обработки ран при огнестрельных переломах. В результате не было обнаружено наличие перелома бедренной кости, диагноз был выставлен Ч огнестрельное ранение бедра.
Допущена крайняя небрежность в технике проведения хирургической обработки. Были только иссечены края кожных ран, не была произведена ревизия входного и выходного отверстий раневого канала, ибо войлочный пыж после снятия швов был обнаружен тут же после разведения раны крючками.
Не были удалены многочисленные металлические осколки а Рис. Огнестрельный перелом бедренной кости.
.( течения;
б Ч результат через 6 мес.
и прочие инородные тела, даже не было обнаружено наличие перелома и т. д. Недопустимое при огнестрельных переломах наложение глухого кожного шва без дренирования раневых каналов привело к развитию острого воспалительного процес са, быстро нарастающей отечности конечности и резкому ухудшению состояния пострадавшего. По существу хирурги ческая обработка огнестрельного перелома не была произве дена, а то, что было сделано, нанесло только вред.
У другого больного К., 12 лет, получившего тяжелый много осколъчатый перелом обеих костей левой голени при взрыве найденного снаряда, в центральной районной больнице была произведена первичная хирургическая обработка с фиксацией костных отломков серкляжными проволочными швами. Вскоре развился глубокий гнойный процесс и диффузный остеомие лит больше берцовой кости (рис. 73 а), по поводу чего он был направлен в нашу клинику через 2 месяца после травмы.
Произведено удаление оставшегося проволочного шва, прово дились перевязки, промывания раны, внутриартериалъные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов. Ко нечность содержалась в глубокой гипсовой шине. Лечение про должалось 6 недель. В результате длительного глубокого воспа лительного процесса на месте образовавшегося значительного дефекта больше берцовой кости возник обширный глубокий втянутый хрящеподобный рубец и сформировался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой кости и сросшейся малоберцовой костью (рис. 736). В связи с исключительными трудностями иссечения рубца и пластиче ского возмещения мягкотканного и костного дефектов, с уче том уже образовавшегося выраженного синостоза между бер цовыми костями выше дефекта, двумя трансплантатами был произведен синостоз между резко атрофированным дисталь ным фрагментом больше берцовой кости и нижней третью малоберцовой кости (рис. 73 в).
Через 2 года на контрольном осмотре отмечено восполне ние костного дефекта (рис. 73 г, д), одинаковая форма и длина голеней, полное восстановление функции конечности.
У двух больных с тяжелыми многооскольчатыми откры тыми переломами костей голени IV степени наблюдались сопутствующие повреждения основных магистральных арте рий. Одному из них пришлось произвести ампутацию, другому удалось наложить сосудистый шов и сохранить конечность (74 а, б), хотя в отдаленные сроки у него наступил частичный сухой некроз концевой фаланги V пальца стопы. В одном случае открытого перелома обеих костей предплечья с загряз нением раны почвой на вторые сутки после первичной хирур а б в г д Рис. Травматический остеомиелит костей голени, глубокий дефект мягких тканей и болъшебер цовой кости:
а Ч в процессе лечения;
б Ч образовался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой и малоберцо Хч>й костями;
в Ч создан обходной полисиностоз между иалоберцовой и дистальным фрагментом больше берцовой костями;
г Ч через 2 года отмечается восполнение костного Дефекта;
д Ч внешний вид голеней а б Рис. Открытый крупнооскольчатый пере лом костей голени с двойной ротацией отломков:
а Ч до лечения;
б Ч результат через б мес.
гической обработки и металлоостеосинтеза стержнями Богда нова развилась анаэробная инфекция. Немедленно были сняты швы, раны широко рассечены, произведены дополни тельные разрезы вдоль всего предплечья через все ткани до кости. Раны обильно промывались антисептиками и инфиль трировались антибиотиками, местно и внутривенно вводились максимальные лечебные дозы противогангренозной сыворотки.
В течение двух суток проводилась общепринятая интенсивная комплексная терапия. Тем не менее гангрена прогрессировала, по поводу которой на третий день была произведена ампута ция конечности на уровне верхней трети плеча. После удале ния стержней из костей предплечья в костномозговом канале одной из них были обнаружены остатки невымытой почвы.
Больной остался жив.
У двух больных с открытыми переломами голени и бедра на протяжении многих месяцев заполнялись краевые дефекты костной ткани, вызванные необоснованным удалением во вре мя хирургической обработки свободных" костных отломков, хотя раны у них зажили первичным натяжением.
Анализы ближайших и отдаленных исходов показывают, что после хирургической обработки открытых переломов у детей для сопоставления и удержания костных отломков преимущества имеют консервативные способы. При наличии показаний к остеосинтезу Ч в области предплечья предпо чтителен интрамедулярный остеосинтез в отсроченном вари анте, а при переломах голени имеют преимущества скелетное а б Рис. Огнестрельный оскольчатый перелом бедренной кости:
ч до хирургической обработки;
б Ч через ХI недели лечения скелетным вытяжением вытяжение или внеочаговый компрессионно-дистракционныи метод лечения. При открытых переломах плечевой и бедрен ной костей после хирургической обработки ран следует отда вать предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения.
Своевременное сопоставление костных отломков одномомент но или с помощью скелетного вытяжения во всех случаях, где не возникало нагноение, обеспечивало срастание костных отломков примерно в те же сроки, что и при закрытых пере ломах (рис. 75 а, б).
Данные литературы и имеющийся опыт в лечении откры тых переломов у детей дают основание полагать, что если современный врач-хирург или травматолог на всех этапах лече ния этих контингентов больных прежде всего использует уже известные эффективные методы, стремясь к их совершен ствованию и продолжая дальнейшие поиски нового, более прогрессивного, то результаты лечения этих тяжелых повреж дений будут вполне благоприятными.
ГЛАВА XI МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В структуре детского травматизма множественные пере ломы и сочетанные повреждения занимают значительное мес то, и не только в связи с участившимся числом больных, но, главным образом, из-за тяжести травм. Множественная лока лизация, часто большая глубина и протяженность зоны по вреждения, сочетание закрытых и открытых переломов ко нечностей с повреждениями головы и туловища, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, кровопотеря, загряз нение и инфицирование ран и травматический шок опреде ляют большой процент осложнений, высокий уровень инва лидности и летальности среди пострадавших детей.
Вместе с тем, как в научном, так и практическом отноше нии эта тема в детской травматологии относительно новая, все ее разделы по существу только начинают углубленно изучаться. Делаются попытки создания классификаций мно жественных и сочетанных повреждений у детей, разрабатыва ются критерии оценки характера и тяжести нарушений обще го состояния и диагностические тесты, облегчающие выявле ние доминирующих повреждений, и т. д.
В последнее время большое внимание уделяется изуче нию патофизиологических механизмов развития травмати ческой болезни в зависимости от разновидности сочетания и преобладания повреждений внутренних органов или опорно двигательного аппарата и разрабатываются основные принципы диагностики и оптимальные лечебно-тактические задачи.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ, ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ Несмотря на критические высказывания по поводу не определенности термина политравма, он довольно основа тельно укоренился и получил всеобщее признание как в на шей стране, так, особенно, за рубежом, благодаря своей лако ничности. В отечественной литературе это собирательное по нятие расшифровывается как множественные, сочетанные и комбинированные повреждения (А. В. Каплан, В. Ф. Пожа рийский, 1974;
Г.Д.Никитин с соавт., 1976;
С. С. Ткаченко, 1981;
Г. Д. Никитин с соавт., 1983 и др.). Под множествен ными подразумеваются в основном повреждения опорно-дви гательного аппарата, под сочетанными Ч одновременные по вреждения двух и более систем опорно-двигательного аппа рата, головы, внутренних органов. О комбинированных речь идет тогда, когда механическим повреждениям сопутствуют термические, химические или радиационные.
Следует подчеркнуть, что политравма Ч это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений (Г. Д. Ни китин с соавт., 1976;
Gottschalk E., Arnold P., 1973, Leopold D., 1989 и др.). Не все повреждения являются столь тяжелыми, чтобы в отдельности представлять угрозу для жизни постра давшего. Однако множественные повреждения, не внушающие опасения каждое в отдельности, в сочетании могут при водить к критическому расстройству жизненных функций ор ганизма. Ряд авторов отмечает, например, что термином поли травма следует обозначать только такую сочетанную или множественную травму, которая сопровождается той или иной степенью нарушения функции жизненно важных органов (Schweiberg L., Dambe L., Klapp F., 1978;
С. Я. Долецкий с со авт., 1976;
А. В. Каплан с соавт., 1974).
К политравме большинство авторов относит одновремен ные повреждения нескольких областей или сегментов конеч ностей (независимо от степени нарушения функций жизнен но важных органов): череп и головной мозг, позвоночник и спинной мозг, грудь, живот, таз с их внутренностями и ко нечности. Термин сегмент относится, как известно, к конеч ностям, под которым подразумеваются: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень и стопа.
Полный перечень возможных сочетаний множественных и сочетанных повреждений немыслим, так как их разнообра зие необозримо. Множественные переломы могут возникать в пределах одной кости, одного, двух, трех сегментов одной или нескольких конечностей, а также на протяжении других частей скелета, в том числе таза, позвоночника и черепа у од ного и того же пострадавшего. На этом основании создан ряд классификационных схем, объединяющих встречающиеся раз новидности сочетания повреждений. Преобладающее боль шинство из них посвящается в основном повреждениям черепа и внутренних органов. В них меньше уделяется внимания повреждениям опорно-двигательного аппарата, как менее опасным для жизни пострадавших (P. Klane, 1982;
К. P. Mess mer, 1983, и др.). Некоторые авторы в своих классифика циях стремятся расшифровывать и разновидности сочетания переломов, вывихов и переломовывихов, включая поврежде ния позвоночника и таза.
Из существующих классификаций политравмы одной из первых была предложена наиболее простая классификаци онная схема А. В. Каплана и В. Ф. Пожарийского (1974).
Авторы, положив в основу своей классификации принцип доминирующего повреждения, различают: 1) множественные повреждения опорно-двигательного аппарата;
2) тяжелые (доминирующие) повреждения опорно-двигательного аппара та и нетяжелые травмы внутренних органов;
3) тяжелые (доминирующие) повреждения внутренних органов и нетяже лые повреждения конечностей и туловища. Первая, наиболее полная отечественная классификация политравмы, подробно расшифровывающая разновидности сочетания повреждений конечностей, разработана Г. Д. Никитиным (1969) также без специальной ориентации на детский контингент постра давших.
Значительно менее активно ведутся разработки на эту тему в детской травматологии опорно-двигательного аппарата (Н. С. Бондаренко, 1980;
Г. М. Тер-Егиазаров, А. Ф. Левицкий, 1982, Н. С. Бондаренко с соавт., 1990;
и др.).
В последнее время на кафедре детской хирургии проф.
С. Я. Долецкого разработана достаточно полная классифика ция политравмы у детей, основанная также на принципе до минирующего повреждения и анатомической локализации, предусматривающая как качественные, так и количественные показатели множественных и сочетанных повреждений. Она наиболее удачно разрешает задачу одновременного рассмот рения всевозможных разновидностей повреждений черепа, внутренностей, туловища и конечностей. Эта классификация существенно дополнена подробной расшифровкой ведущих и сопутствующих повреждений с учетом синдрома взаимного отягощения и линдекса сочетанности. Такой развернутый анализ политравмы дает разностороннее представление о ха рактере и тяжести имеющегося сочетания повреждений у конкретного больного. Наряду с глубоким анализом возмож ных повреждений черепа и внутренних органов при политрав ме у детей классификация отличается выделением пяти ве дущих повреждений опорно-двигательного аппарата и наибо лее частых им сопутствующих сочетаний повреждений других локализаций (В. П. Киселев и Э. Ф. Самойлович, 1985).
ПРИЧИНЫ И МЕХАНОГЕНЕЗ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Главными источниками множественных и сочетанных повреждений у детей, как и у взрослых, являются дорожно транспортные происшествия и падения с большой высоты.
В связи с более частым попаданием в дорожно-транспортные происшествия взрослых людей, у них этот вид травматизма является основным. Детскому возрасту более часто свой ственны падения с различной высоты, определяющие пре обладание этого вида бытовой травмы и в механизме про исхождения множественных и сочетанных повреждений.
Среди стационарных больных детских травматологических отделений пострадавшие с множественными переломами со ставляют значительный процент. Показатель частоты этого ви да травмы неоднозначен. Множественные переломы, по дан ным разных авторов, составляют в среднем 5Ч8 % (Н. С. Бон даренко с соавт., 1981;
Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1982, и др.). В тематических публикациях большинство авторов суммирует множественные и сочетанные повреждения как показатель всей политравмы, исчисляющийся от 12Ч15 % до 20Ч30 % (В. И. Иванов с соавт., 1972;
Macik J., Ludvikovsky J., Chvatal L., 1973;
Hargital E., Barandas L., 1989;
Scharli A., 1981, и др.).
При попытке увязать причинные моменты с характером повреждений в литературе уже прослеживается определен ная закономерность. Как известно, одновременные поврежде ния опорно-двигательного аппарата и внутренних органов могут возникать и в дорожно-транспортных происшествиях, и во время падения с высоты. Вместе с тем, по нашим дан ным, у детей в отличие от взрослых разновидности сочетаний с повреждением внутренних органов, особенно черепно-моз говых травм, чаще встречаются при падении с большой высоты.
Причины и обстоятельства травмы в определенной мере оказывают влияние на локализацию, характер и тяжесть повреждений. Анализ изучения механизма возникновения множественных повреждений у детей показывает, что они происходят или одновременно при однонаправленном дейст вии травмирующей силы, или последовательно при поэтапном нанесении различных силовых воздействий на отдельные участки туловища, головы и конечностей. Прямой и непрямой механизмы при политравме сочетаются и определяют разно видности множественных и сочетанных повреждений. При этом взаимодействуют самые разнообразные факторы: удар, противоудар, сдвиг, сжатие, сгибание, сдавление, вращение и общее сотрясение.
Наиболее частым причинным моментам травмы свойст венны определенные более или менее типичные сочетания повреждений. Несмотря на формально существующую общность обстоятельств травмы Ч дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты Ч механизм возникновения повреждений у взрослых людей и детей при этом неиденти чен (В. П. Киселев, Э. Ф. Самойлович, 1985). У взрослых при дорожно-транспортных происшествиях от столкновения транспортных средств часто возникают односторонние мно жественные переломы одной или обеих конечностей или двусторонние так называемые бамперные переломы нижних конечностей на одинаковых или разных сегментах, связанные с непосредственным наездом транспорта на ребенка. У детей при столкновении с автомобилем в первую очередь под вергаются травме жизненно важные органы груди, живота и забрюшинного пространства, а также область таза и крупные сегменты нижних конечностей. В силу небольшого роста ребенка столкновение его с автотранспортом может произойти одномоментно на многих уровнях. При этом одновременно могут возникать множественные и сочетанные повреждения го ловы, туловища и конечностей. Частые сочетания переломов ко нечностей и черепно-мозговой травмы, наблюдающиеся почти у третьей части детей с политравмой, обычно бывают связаны с падением сбитого ребенка на твердое покрытие дороги.
Транспортные политравмы в преобладающем большинстве имеют в своем составе и открытые переломы. Травмы от рельсового транспорта характеризуются тяжелыми поврежде ниями, главным образом, нижних конечностей с обширным размозжением и отдавливанием отдельных сегментов и целых конечностей. Для падений с высоты характерны симметри чные переломы одноименных сегментов нижних конечно стей, чаще пяточных и таранных костей, реже Ч костей голени и бедра. У этих пострадавших встречаются так назы ваемые взрывные переломы позвонков, одновременные пере ломы позвоночника и таза, а также сочетание их с черепно мозговой травмой и разрывом паренхиматозных или полых внутренних органов.
Сочетанные переломы позвоночника у детей возникают в большинстве случаев при падении с высоты, в то время как переломы костей таза чаще происходят во время дорожно транспортных происшествий. Преимущественная локализация множественных переломов верхних конечностей у детей также закономерна в связи с рефлекторным участием рук ребенка в смягчении удара при падении, как проявлением инстинкта самосохранения. По нашим данным, в последнее время участились случаи тяжелых множественных поврежде ний в результате падений детей с качелей. В этой связи уместно напомнить наставление С. Я. Долецкого (1978), что только активная, упорная и настойчивая пропаганда с наглядной иллю страцией обстоятельств и жизнеопасных ситуаций, целенаправ ленное просвещение детей и родителей может реально способ ствовать снижению особо опасных видов травм среди детей.
ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ Наши данные основаны на анализе множественных и соче танных повреждений у 2445 детей. Пострадавших с множест венными повреждениями было 2085, сочетанными Ч 360. Как правило, к нам направлялись дети с множественными повреж дениями опорно-двигательного аппарата. Имевшиеся у части из них черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов, мягких тканей были обычно сопутствующими. Прав да, в ряде случаев они оказывались ведущими повреждениями и нуждались в соответствующей лечебной тактике. Некоторые общие данные о частоте, локализации и сочетании множест венных и сочетанных повреждений конечностей, туловища и черепа нами сгруппированы в таблице 3.
Таблица ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И СОЧЕТАНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Локализация повреждений Число бальных Процент Верхние конечности 785 32, Нижние конечности 329 13, Верхние и нижние конечности 156 6, Конечности и позвоночник 125 5Д Конечности и череп 86 3, Конечности и таз 65 2, Конечности, таз и череп 18 0, Множественные переломы позвоночника 428 17, Позвоночник и череп 175 7, Таз и череп 32 1, Множественные переломы таза 78 3, Другие сочетания повреждений скелета, мягких тканей и внутренних органов 168 6, Итого: 2445 100, Данные таблицы показывают, что всех пострадавших с повреждениями конечностей было 1546, что составляет 69,0 %. Из них только с поврежденными конечностями было 1270, или 56,6 %. С множественными переломами, вывихами и переломовывихами верхних конечностей было 785, нижних конечностей Ч 329;
у 156 пострадавших имелись одновремен ные повреждения верхних и нижних конечностей, У 276 детей множественные переломы и переломовывихи костей и суставов конечностей сочетались с повреждениями позвоночника, чере па или костей таза.
Детей с повреждениями позвоночника было 728, у 428 из них множественные переломы позвонков были самостоятель ными повреждениями, у 125 Ч сопутствовали доминирующим переломам конечностей и у 86 Ч повреждениям черепа.
Пострадавшие с черепно-мозговой травмой, как ведущим повреждением, к нам обычно не поступали. Имевший место среди наших наблюдений 321 ребенок с повреждениями черепа был доставлен к нам с другими доминирующими по вреждениями. В частности, с переломами и переломовывихами конечностей Ч 86, позвоночника Ч 175, костей таза Ч 32, конечностей и таза Ч 18, повреждениями почек Ч 10.
Повреждения костей таза наблюдались у 205 пациентов, из них у 78 Ч как самостоятельные множественные повреж дения, у 83 Ч были сопутствующими при доминирующих переломах и переломовывихах конечностей. У 32 пострадав ших они были ведущими повреждениями, сочетаясь с недо минирующими черепно-мозговыми травмами и у 12 Ч с по вреждениями почек и мочевыводящих путей.
Среди 168 детей с другими сочетаниями повреждений наблюдались: 19 пострадавших с переломами бедренной кости, множественными ушибами туловища и конечностей;
32 ре бенка были с множественными переломами ребер и ключицы;
18 Ч с переломами шейки плечевой кости и ключицы;
17 Ч с переломами костей предплечья и ребер;
17 Ч с переломами костей голени и ребер;
14 Ч с переломами костей стопы, множественными ушибами туловища и конечностей;
12 Ч с пе реломами костей таза и повреждениями мочевыводящих путей и забрюшинного пространства;
11 Ч с множественными пере ломами ребер, повреждением легкого и плевры.
Одновременные переломы позвоночника и ребер отмеча лись у 13 детей. Черепно-мозговая травма и закрытое повреж дение почек имели место у 10 пострадавших, множественные переломы ребер с разрывом печени Ч у 3 и селезенки Ч у 2.
112 пострадавших поступили с явлениями травматического шока различной степени тяжести.
В связи с преобладанием в общей структуре политравмы множественных повреждений конечностей представляют инте рес встречающиеся их разновидности и определенные законо мерности разнообразных сочетаний.
Разновидности множественных переломов конечностей представлены в таблице 4.
Таблица РАЗНОВИДНОСТИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Разновидности переломов Число больных Процент Двойные переломы костей верхней конечности 85 6, Двойные переломы костей нижней конечности 53 4, Двусторонние переломы одноименных костей 126 9, Двусторонние симметричные переломы 84 6, Двусторонние переломы разных сегментов 102 8, Односторонние двусегментные переломы верхней конечности 145 11, Односторонние двусегментные переломы нижней конечности 75 5, Односторонние переломы двух конечностей 86 6, Переломы трех сегментов двух разных конечностей 52 4, Переломы трех конечностей 25 2, Переломы и вывихи, переломовывихи 365 28, Прочие сочетания переломов 72 5, Итого: 1270 100, Дорожно-транспортные травмы у пострадавших с мно жественными и сочетанными повреждениями у детей сказы ваются и на тяжести имеющихся у многих открытых перело мов. За счет массивности травмирующего агента и боль шой его скорости как у взрослых пострадавших, так и де тей преобладают первично открытые переломы с большой зоной повреждения окружающих тканей не только в непо средственной близости от раны, но и на значительном про тяжении.
Множественные и сочетанные повреждения с наличием открытых переломов наблюдались у 385 пациентов. Открытые переломы конечностей имелись у 265 детей с множественными повреждениями и у 120 Ч с сочетанными. Среди детей с мно жественными переломами у 96 из них были открытые пере- ломы костей предплечья, в том числе у 24 Ч наблюдались открытые повреждения Монтеджа и у 35 Ч двойные открытые переломы лучевой и локтевой костей. У 23 детей имелись открытые переломы костей одного предплечья и закрытые переломы обеих костей другого. У 28 больных отмечались множественные открытые переломы пястных костей и фаланг пальцев. Открытые переломы бедренной кости наблюдались у 21 ребенка с множественными повреждениями. Открытые переломы костей голени были у 112 пациентов, открытые переломы плечевой кости Ч у 38 (с одновременными закры тыми и открытыми переломами костей других локализаций).
У 45 детей имелись открытые переломовывихи в локтевом и голеностопном суставах, а также в суставах кисти и стопы.
У 26 пострадавших с множественными и сочетанными по вреждениями отмечались открытые переломы костей стопы.
Остальные 19 открытых переломов различной локализации наблюдались у других больных с множественными и сочетан ными повреждениями.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина при множественных и сочетанных повреждениях у детей слагается из наличия или отсутствия общих реакций организма на травму и зависит от локализации и тяжести доминирующего повреждения, характера и коли чества сопутствующих травматических очагов.
Диагностика основывается, с одной стороны, на характер ной симптоматологии для тех или иных ведущих поврежде ний, типичной для каждой локализации повреждений опорно двигательного аппарата, внутренних органов и черепно-моз говой травмы. С другой стороны, очень важно дать объектив ную оценку той степени тяжести пострадавшего ребенка, которую ему причинили все имеющиеся у него повреждения с учетом особенностей локализации и так называемой шоко генности каждого травматического очага, синдрома взаимного отягощения и индекса сочетанности. Соответственно строится индивидуальная диагностическая программа.
При множественных и сочетанных повреждениях, как ни при какой другой патологии, решающим образом в диагности ке и лечебной тактике оказывается принцип индивидуаль ности. У этой особой категории пострадавших клиническая диагностика складывается из определенной тяжести наруше ний общего состояния ребенка, выявления ведущего домини рующего повреждения, а также установления характера сопутствующих повреждений с учетом типичных механизмов травмы для определенных сочетаний повреждений.
Экстренность по характеру и комплексность по содер жанию диагностического этапа у пострадавших с политравмой приближают сроки оказания им необходимой радикальной помощи и избавляют от диагностических ошибок, облегчая выбор правильной лечебной тактики. Несмотря на минималь ный лимит времени, план диагностических и лечебно-такти ческих действий у этой категории больных должен быть, по возможности, четкий.
При тяжелом состоянии пострадавшего ребенка наиболее важно в самом срочном порядке обнаружить доминирующее повреждение и дать объективную оценку степени функцио нальных расстройств жизненно важных систем и органов.
Основу этих нарушений, как известно, составляет расстрой ство гемодинамики и газообмена. Первостепенное значение нейрорефлекторных реакций при политравме несомненно.
Однако поражение центральной нервной системы, как отме чает А. Н. Беспальчий (1985), это всего лишь вершина айсбер га. Все, что составляет сущность патофизиологии тяжелой травмы, связано с неадекватным кровоснабжением органов и тканей.
В отличие от взрослых клиническая диагностика и симпто матология этих нарушений при политравме у детей имеют свои особенности. Наиболее характерной чертой детского организ ма, по данным многих исследователей, является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже после тяжелой травмы. Удовлетворительные показатели центральной гемодинамики в таких случаях обеспечиваются за счет значительного повышения тонуса сосудов, что обусловлено свойственной детям физиологиче ской симпатикотонией. Поэтому организм ребенка способен компенсировать на первых порах значительную кровопо терю. Однако длительная и стойкая централизация крово обращения у детей при отсутствии необходимой терапии внезапно может смениться декомпенсацией гемодинамики, которая у детей поддается лечению значительно труднее, чем у взрослых.
Реакцию детского организма на травму характеризует еще одна особенность: в клинической картине доминируют явления дыхательной недостаточности. Кровопотеря у детей приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом, что в итоге и обусловливает раннюю дыхательную недостаточность. Ухудшение коронарного кровообращения проявляется у детей позднее, чем у взрослых.
В то же время коррекция развившейся энергетически динамической недостаточности сердечной деятельности у де тей менее успешна. Кровообращение в поверхностных сосудах в детском возрасте играет большую роль, чем у взрослых.
Это важно учитывать, так как под влиянием интенсивного согревания у детей может произойти внезапный срыв компен саторной вазоконстрикции с выраженным отрицательным эффектом.
Особенности детского организма подчас настолько извра щают клинические проявления тяжелой механической травмы, что оценка общего состояния в ряде случаев становится затруднительной или ошибочной. Быстрое истощение компен саторных механизмов ограничивает возможности большинства лечебных воздействий, время для которых может оказаться упущенным. Поэтому во всех случаях более или менее тяжелой травмы целесообразно переоценивать тяжесть состояния ре бенка, т. е. сразу же придавать реанимации профилакти ческую направленность. При таком подходе организм ребенка к тому же лучше реагирует и на проводимое лечение.
В механизме возникновения и развития посттравмати ческих реакций у детей время играет значительно более существенную роль, чем у взрослых. Немедленное восполнение утраченного количества крови может даже при клинической смерти привести к быстрому восстановлению жизнедеятель ности ребенка без заметных последствий. По данным А. Н. Бес пальчего, артериальное давление у детей не падает при сниже нии объема циркулирующей крови до 65 % от исходного уровня. Известно, что кровопотери более 50 % практически невозможны, потому что прежде произойдет остановка сер дечной деятельности либо в результате резкого сокращения коронарного кровотока, либо рефлекторно. Очевидно, отмечает автор, что экстренную проблему составляет геморрагия в узких пределах от 40 до 50 % от нормального объема циркулирую щей крови. Если в первые часы после травмы не удается поднять минутный и ударный объемы сердца выше нормы, чначит имеется выраженный дефицит крови.
Причиной глубокой гиповолемии выступают механизмы более сложные, чем пусковые, и прежде всего Ч депони рование крови в результате нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока. Принято считать, что кровь депо нируется во всех органах. Первичное скопление крови, как известно, происходит в сосудах брюшной полости, а в самую последнюю очередь Ч в мышцах. Количество выключенной из кровообращения крови может колебаться от 30Ч40 % до 45Ч50 % (Messmer К. F., 1983). В резко расширенной капил лярной сети, венулах и венах может секвестрироваться до 45 % крови. Некоторые авторы называют еще большие объемы утраченной для циркуляции крови при политравме. Это обес ценивает определение видимой кровопотери в начальном периоде травмы, как раз когда ему более всего придается диагностическое значение.
Основным экстренным механизмом компенсации гиповоле мии является повышение тонуса и спазм артериол, обеспе чивающие централизацию кровообращения. Однако за счет этого могут быть компенсированы лишь небольшие измене ния ОЦК (до 10 %). При глубокой продолжительной гипо волемии этого механизма недостаточно и компенсация все более сводится к перемещению в кровяное русло тканевой, межклеточной жидкости и лимфы. Но прежде всего происхо дит мобилизация медленно циркулирующей крови из емкост ных сосудов, в которых, как известно, содержится ее до 80 %. Такая компенсация кровопотери у детей бывает более выражена, чем у взрослых.
Тем не менее, в дальнейшем коррекция олигемии отходит на второй план перед более опасным дефицитом объема внеклеточной жидкости, который многократно превышает потерю крови. Снижение объема внеклеточной жидкости в пять раз превосходит величину кровопотери. Учитывая чрез вычайную зависимость организма ребенка от постоянства внеклеточной среды, все компенсаторные меры бывают наце лены на поддержание достаточного минутного объема крови.
Когда это не удается, под регулирующим началом централь ной нервной системы происходит перераспределение кровото ка с резким ограничением некоторых органов в пользу мозга и сердца. Этот этап нарушения регионарного крово обращения может продолжаться даже на фоне нормально го АД до проявления недостаточности одной из важнейших функций: почечной, печеночной или легочной. Ишемия тканей с накоплением метаболитов, выступающих в этих условиях главными регуляторами микроциркуляции, приобретает все большие размеры. Метаболиты устраняют прекапиллярный спазм, а посткапиллярный сохраняется. В связи с этим кровь не выходит из зоны обмена и не возвращается к сердцу, минут ный объем неизбежно снижается. Вот почему прямая оценка параметра кровообращения необходима и возможна лишь с учетом исходного уровня основных параметров централь ной гемодинамики: минутного объема кровообращения, общего периферического сопротивления, объема циркулирующей кро ви, центрального венозного давления, определяющих в каждом конкретном случае состояние сердечно-сосудистой деятель иости в целом. Единственно верный путь управления травма тической болезнью открывает оценка гемодинамического обес печения обмена веществ применительно к разным структурно функциональным уровням: тканевому, органному и организ менному.
При отсутствии нарушений общего состояния ребенка или после ликвидации угрожающих жизни явлений травмати ческого шока, кровопотери и восстановления показателей гемодинамики и газообмена объектом первейшего внимания при политравме должны быть открытые переломы, тяжелые многооскольчатые переломы, переломы с большим смещением костных отломков, а также переломовывихи, причиняющие наибольшие страдания пострадавшим.
Наряду с обнаружением доминирующей травмы необходи мо диагностировать и все другие сопутствующие повреждения с целью оказания своевременной лечебной помощи. Однако в случаях критических нарушений общего состояния постра давшего ребенка это бывает не всегда возможно осуществить одновременно. Угрожающие жизни явления со стороны доми нирующего травматического очага требуют первоочередного внимания. В связи с этим обнаружение всех имеющихся повреждений у пострадавшего ребенка при политравме не нсегда может быть одномоментным. Нередко диагностический процесс принимает продолженный характер. Параллельно с проводимыми неотложными лечебными мерами по поводу доминирующей травмы диагностический процесс неустанно продолжается и по мере выявления дополнительных сопутст вующих повреждений комплекс лечебных мероприятий адек ватно пополняется.
Крайне нежелательно промедление диагностирования всех имеющихся повреждений у детей, у которых невправленные переломы, вывихи и, особенно, переломовывихи очень скоро стареют, смещение фрагментов становится все более стой ким ввиду выраженных у них репаративных явлений. С каж дым днем устранение смещений в таких случаях бывает нее более затруднительным или невозможным. Поэтому не обходимо стремиться к максимальному сокращению времени выявления всех имеющихся у пострадавшего ребенка повреждений.
Недиагностированными при поступлении могут оказаться некоторые внутри- и околосуставные переломы, переломы ребер, позвоночника и костей таза без существенного смеще ния отломков, которые при первоначальном осмотре не ощу щались и остались незамеченными врачом.
И, наконец, для выбора того или иного метода лечения закрытых и открытых переломов у детей с множествен ными и сочетанными повреждениями важно учитывать, что при политравме одного или нескольких сегментов кровоснабжение костных отломков страдает в большей степени, чем при оди ночных переломах. Это обстоятельство, по мнению некоторых авторов, может отрицательно сказываться на течении процес сов репаративной регенерации. Вместе с тем наши данные, как и наблюдения других исследователей (С. И. Стаматин с соавт., 1976;
В. Ф. Трубников с соавт., 1976 и др.), под тверждают, что сломанная кость при наличии переломов других локализаций может сохранять свойственные ей сроки и характер заживления перелома. Явления замедленной консо лидации, наблюдающиеся в таких случаях, чаще бывают свя заны с местными причинами нарушения образования костной мозоли. К ним относятся: открытые, двойные, тройные, много оскольчатые переломы одной кости, неполная адаптация отломков, травматичные, многократные или поздние репози ции, травматичный и неустойчивый остеосинтез, сопро вождающийся чрезмерным скелетированием отломков, не достаточная по времени и некачественная внешняя иммобили зация и др.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Прежде всего следует отметить, что преобладающее большинство детей с множественными переломами и сочетан ными повреждениями подлежит госпитализации и нуждается в лечении в стационарных условиях.
Лечение этой категории пострадавших отличается особой сложностью, многоэтапностью, строгой последовательностью и индивидуальностью. Принцип индивидуального подхода к выбору лечебной тактики при политравме проявляется во всей своей полноте. Не только срок проведения манипуля ции или операции, подчеркивают А. В. Каштан, В. Ф. Пожарий ский и В. Т. Лирцман (1976), но и их объем у каждого больного должны соответствовать глубине нарушений жизненно важных функций, компенсаторным возможностям организма постра давшего и опыту хирурга. В каждом конкретном случае выбор лечебной тактики определяется тремя основными факторами:
1) общим состоянием больного;
2) локализацией и характером закрытых и открытых переломов;
3) разновидностью сочета ния повреждений. Здесь особенно подтверждается основное правило детской травматологии, что лучшим способом лечения повреждения является тот, который с наименьшей опасностью для здоровья и жизни пострадавшего, а также с наименьшей затратой сил, средств и времени обеспечивает выздоровление ребенка и восстановление формы и функции поврежденной конечности.
В случаях преобладания признаков нарушения общего состояния и явлений травматического шока в первую очередь предпринимаются необходимые реанимационные ме р ы, которые проводятся последовательно и интенсивно по общепринятой схеме: восстановление проходимости дыхатель ных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, оста новка внутреннего и наружного кровотечений, ликвидация глубокой гиповолемии и выведение анемии на безопасный уровень. За основу берется возмещение необходимого объема циркулирующей крови, энергичная борьба с дыхательной не достаточностью, коррекция сердечно-сосудистых нарушений, водно-солевого и электролитного баланса, а также кислотно щелочного равновесия (А. Н. Беспальчий, 1985). При нали чии жизненных показаний одновременно проводятся обез боливание и необходимое безотлагательное хирургическое пособие в том минимальном объеме, который требуется для остановки кровотечения и обеспечения дыхания.
Принципиальная лечебная программа при тяжелой поли травме у детей сводится к тому, чтобы пострадавший ребенок выжил, выздоровел и не стал впоследствии инвалидом. Если спасение пострадавших и снижение высоких цифр леталь ности при политравме, отмечает Г. Д. Никитин с соавт.
(1983), невозможно без реализации современных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предупреждения инвалидности необходимо раннее и умелое обнаружение и ле чение одновременно всех имеющихся повреждений, незави симо от их сочетаний.
Больные с множе с т ве нными повре жде ниями костей и суставов составляют наиболее многочислен ную группу среди пострадавших детей с политравмой. Поэтому им в этой главе уделяется основное внимание. Анатомо-физио логические и функциональные особенности растущих детских организмов, их высокие регенераторные возможности позво ляют применение у них преимущественно консервативных методов лечения повреждений и при политравме. Однако [юль и значение оперативных способов лечения при мно жественных закрытых и открытых переломах значительно возрастает, что подтверждается многочисленными работами, особенно зарубежных авторов. Следует отметить, что пу бликации о множественных повреждениях опорно-двига тельного аппарата у детей до сего времени еще скромные.
На сравнительно небольшом количестве клинических наблюде ний некоторыми авторами высказываются довольно решитель ные суждения в пользу только консервативных способов лечения множественных и сочетанных повреждений у детей, независи ю от их количества и разновидности сочетания.
Нам кажется это крайностью. Надо полагать, что опыт подоб ного рода продолжает накапливаться и обобщаться, поэтому делать какие-либо безоговорочные выводы, нам думается, преждевременно. Разумеется, что консервативные методы лечения множественных переломов как у взрослых, так и де тей, наиболее простые и безопасные, но в то же время не всегда самые лучшие для пострадавших с политравмой. У этой категории больных существуют и другие критерии выбора метода лечения и условий содержания каждого больного:
количество и тяжесть ранних и поздних осложнений, сроки постельного режима и результаты лечения и условий содер жания каждого больного, сохранность или восстановление интеллектуальной и физической полноценности перенесших травму детей и т. д. По своей реализации иммобилизация большими гипсовыми повязками и система постоянного ске летного вытяжения продолжительны и более трудоемки, тягостны для детей с политравмой.
По существу прямые показания для оперативного лечения множественных переломов у детей возникают при двойных диафизарных переломах, внутри- и некоторых околосуставных переломах со смещением отломков, открытых переломах, со путствующих повреждениях кровеносных сосудов и стойких неврологических нарушениях. Не все симметричные, одно сторонние двусегментные и двусторонние переломы разных сегментов можно лечить громоздкими для детей гипсовыми повязками или методом постоянного скелетного вытяжения, надолго связывающего ребенка с постельным режимом.
При наличии у больного з а крыт ых и от крыт ых переломов после ликвидации явлений острой травмы и вы ведения пострадавшего ребенка из состояния травматического шока в первую очередь уделяется внимание открытым перело мам, являющимся, как известно, не только источником крово течения, но и небезопасным очагом микробного заражения.
Приступая к первичной хирургической обработке, следует использовать все достигнутое наукой и практикой в предот вращении трех или иных осложнений.
Во всех случаях она должна начинаться с тщательной механической обработки окружности кожной раны обмыва нием, высушиванием и обеззараживанием. Во время самой операции необходимый радикализм должен сочетаться с чув ством меры. Наряду с необходимостью иссечения всех не жизнеспособных тканей требуется весьма сдержанное отноше ние к кожным краям и костным отломкам. Кожа, обладаю щая высокой жизнеспособностью, не должна удаляться без основания даже в случаях, когда впоследствии она может подвергнуться некрозу и отторгнуться. Перфорированный кожный лоскут может быть использован хотя бы для времен ного закрытия имеющейся раневой поверхности до образова ния под ним грануляции (В. П. Немсадзе, 1985). Все свобод ные и несвободные костные отломки у детей должны оставля ться и сопоставляться, за исключением мелких осколков на стороне выходного отверстия по ходу раневого канала при огнестрельных переломах.
Обильное промывание раны антисептическими растворами должно быть правилом. Несомненные преимущества имеет аппаратная аспирация промывной жидкости по сравнению с отсасыванием раневого содержимого марлевыми салфетками.
При тяжелых открытых переломах IIIЧIV степени целе сообразно одновременное внутрикостное лекарственное про мывание области открытого перелома по методу Сызганова Ткаченко. Через эти же иглы, оставленные в проксимальном и дистальном метафизах поврежденного костного сегмента, в течение первых 8Ч10 дней после операции продолжается целенаправленная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарственным пре паратам. Не следует забывать о поэтапной смене хирурги ческого инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раны, а также об активном дренаже превращенного в закрытый открытого перелома. Только при соблюдении всех необходимых правил современной хирурги ческой обработки оправдано стремление превращения откры того перелома в закрытый, если для этого даже требуется свободная или несвободная первичная кожная пластика.
Как бы радикально не была произведена первичная хирур гическая обработка, дополнительные меры воздействия на микрофлору, гнездящуюся в углублениях раневой полости, но время и после завершения хирургических манипуляций, особенно при тяжелых открытых переломах, всегда оправданы.
В детской практике наряду с промыванием и активным дре нированием раны при открытых переломах III и IV степени на ходят применение внутриартериальные и внутрикостные вве дения антибактериальных препаратов как с лечебной, так и профилактической целью, ультразвуковая кавитация раны, электромагнитное поле, а также гипербарическая оксигена ция и гнотобиологическая изоляция всего ребенка или по мещение поврежденной конечности в условия безмикробного изолятора.
Многолетний опыт лечения закрытых и открытых перело мов при множественных и сочетанных повреждениях у детей убеждает, что после тщательной хирургической обработки открытого перелома с закрытием кожной раны для сопостав ления и удержания костных отломков применимы те же ме тоды, что и при закрытых переломах. Однако у детей с политравмой, как и у взрослых больных, шире ставятся показания к первичному или раннему отсроченному остеосин тезу в той или иной разновидности.
При общем хорошем состоянии пострадавшего ребенка и стойких благоприятных показателях гемодинамики и газо обмена вслед за обработкой открытого перелома с помощью щадящих приемов закрытой ручной репозиции, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза или открытого вправления сопоставляются и фиксируются отломки других закрытых переломов. В зависимости от характера и локализации переломов, а также численности и сочетания повреждений в первую очередь устраняются наиболее значительные смещения отломков других закрытых переломов с применением временных или постоянных средств иммобилизации. Разумеется, что у преобладающего боль шинства детей с множественными переломами применяется несколько способов репозиции и фиксации отломков в самых разнообразных сочетаниях бескровных и оперативных мето дик. Естественно, что по отношению к каждому перелому избирается наиболее целесообразный для него метод. Однако с учетом определенного сочетания открытых и закрытых пере ломов нередко предпринимаются более приемлемые для данного больного видоизменения.
В этой главе мы не останавливаемся на технике одно моментной закрытой или открытой репозиции, а также мето дике наложения системы постоянного скелетного вытяжения, так как они общеизвестны. Здесь уделяется основное внимание особенностям лечебной т а кт икии использованию существующих методов консервативного и оперативного лече ния множественных закрытых и открытых переломов в зави симости от той или иной разновидности их сочетаний.
В обобщенном виде эти данные представлены в итоговой таблице 5.
Та блица МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ Число Сочетание методов лечения на разных сегментах Процент больных Консервативные методы Одномоментная репозиция, гипсовая иммоби лизация 890 36, Одномоментная репозиция, скелетное вытяжение 234 9, Скелетное вытяжение 123 5, Скелетное вытяжение, гипсовая повязка 175 7, Разгрузочно-функциональное лечение повреж дений позвоночника, одномоментная репозиция, гипсовая повязка 125 5, Разгрузочно-функциональное лечение повреж дений таза, одномоментная репозиция, гипсовая повязка или скелетное вытяжение 83 3, Итого: 1630 66, Оперативные методы Открытая репозиция, фиксация спицами или стержнями, винтами 185 7, Открытая репозиция, остеосинтез 76 3, Хирургическая обработка, чрезочаговый остео синтез или гипсовая повязка 129 5, Хирургическая обработка, скелетное вытяжение 98 5, Хирургическая обработка, внеочаговый остео синтез 46 1, Итого: 534 21, Комбинированные методы Хирургическая обработка, гипсовая повязка, ске летное вытяжение 112 4, Одномоментная репозиция, гипсовая повязка или чрезочаговый остеосинтез 79 3, Скелетное вытяжение, чрезочаговый остеосинтез 54 2, Одномоментная репозиция, гипсовая повязка, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез 36 1, Итого: 281 11, Всего: 2445 100, Как видно из представленной таблицы, из 2445 пострадав ших детей с множественными и сочетанными повреждениями одни консервативные методы лечения переломов были приме нены у 1630, что составляет 66,7 %. Оперативное лечение про водилось у 534 пациентов, что составляет 21,8 %. У 281 ре бенка, т. е. в 11,5 % случаев наряду с консервативными мето дами лечения предпринимались и хирургические методы в той или иной разновидности, включая хирургическую обработку ран при открытых переломах.
Показания к первичному или раннему отсроченному (до од ной недели после травмы) остеосинтезу при закрытых перело мах ставили главным образом при внутрисуставных переломах со смещением отломков, а также внесуставных переломах, которые при несвоевременном и некачественном лечении могли привести к неблагоприятным последствиям. В общей сложнос ти оперативные методы лечения были применены у 815 боль ных, что составляет 33,3 %, у 430 (17,6 %) Ч при закрытых переломах R у 385 (15,7 %) Ч при открытых.
Одномомент на я з акрыт а я репоз иция и по следующая г ипсовая иммобилиз ация успешно применялись и обеспечивали благоприятные результаты ле чения у большинства детей с диафизарными переломами кос тей предплечья и кисти (рис. 76 а, б), голени и стопы, при всех локализациях эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, за исключением области локтевого сустава, где часто возникают показания для оперативного вмешательства.
Постоянное скелетное вытяжение является методом выбора при диафизарных и метафизарных перело мах плечевой и бедренной костей, при одновременных пере ломах костей таза и бедра, множественных повреждений ре бер, ключицы и плечевой кости, а также при косых и винто образных переломах костей голени с большим смещением отломков.
При одновременных повреждениях поз в оночника или костей таза с пе ре лома ми кост е й г олени соблюдается требующийся функциональный разгрузочный режим для туловища. На область голени при поперечных и по перечно-зубчатых переломах после закрытой репозиции на кладывается У-образная функциональная полимерно-гипсо вая повязка без коленного сустава. При косых и винто образных переломах голени накладывается скелетное вытя жение или применяется компрессионно-дистракционный остео синтез.
Лечение множественных переломов позво ночника, как ведущих повреждений, без общих реакций ор а б Рис. Множественные переломы обеих костей предплечья:
<.' Ч Л репозиции: 6 - pr:iy,n,ru[ чгрс:;
3,ш'С.
ганизма ребенка и явлений травматического шока состоит, как обычно, из разгрузки поврежденного отдела позвоночни ка, раннего комплексного физиофункционального лечения без применения каких-либо внешних фиксаторов. Восстано вительное лечение предусматривает главным образом трени ровку мышц туловища с помощью специального комплекса лечебной гимнастики, способствующего перенесению основной функциональной нагрузки с поврежденных тел позвоночника на неповрежденные задние его отделы. Через 4Ч5 недель разрешается постепенная нагрузка и ходьба с последующей выпиской детей на амбулаторное или стационарное доле чивание в условиях специализированного реабилитационного отделения.
Сопутствующие пе ре ломыивывихиконе чнос т е й лечатся консервативными методами, которые не должны создавать препятствий для соблюдения активного тренирую щего режима, требующегося для пациентов с повреждениями позвоночника.
При сочетанных переломах костей таза, как доми нирующих повреждениях, с сопутствующими пере ломами конечностей с допустимыми смещениями отломков каких-либо специальных лечебных действий не тре бовалось. Область переломов обезболивалась, создавался покой ребенку на щите с валиком в подколенную область и фиксацией конечностей гипсовыми повязками или ши нами.
При нарушении общего состояния ребенка, вызванном синдромом взаимного отягощения, и наличии смещения от ломков конечностей после стабилизации гемодинамических показателей под общим обезболиванием производится репо зиция костных отломков и фиксация конечностей гипсовыми изделиями (шиной или повязкой) применительно к положе нию пациента в позе лягушки. При множественных пере ломах костей таза с нарушением целостности переднего та зового кольца, в том числе при двойных переломовывихах костей таза типа Мальгеня, лечение проводится постоянным скелетным вытяжением по методике института им. М. И. Си тенко. При повреждениях таза с сопутствующими переломами бедренной кости или костей голени применялось скелетное вытяжение, как метод выбора при таком сочетании пере ломов.
При одновременных переломах костей и по вреждениях внут ренних орг анов наряду с реа нимационными мероприятиями и обезболиванием тут же при поступлении производились такие неотложные операции, как ушивание мочевого пузыря и уретры, ушивание поврежден ного легкого и устранение открытого пневмоторакса. При по вреждениях печени в трех случаях производилось ушивание ее глубоких трещин, при повреждениях селезенки в одном слу чае удалось обойтись ушиванием, в другом Ч была произ ведена спленэктомия.
Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик К., 8 лет, после дорожной аварии доставлен в состоянии тяжелого трав матического шока III степени с черепно-мозговой травмой, разрывом лобкового и правого крестцово-подвздошного со членения с большим расхождением костей, разрывом уретры, Рис. Разрыв лобкового сочленения и под вздошный вывих бедренной кости подвздошным вывихом правого бедра (рис. 77). На фоне реанимационных мероприятий промежностным доступом про изведено ушивание уретры с одновременной катетеризаци ей мочевого пузыря, вправление вывиха правого бедра. По следующее сопоставление тазовых костей осуществлялось на клеевом вытяжении за вправленную ногу с использова нием ортопедического гамака. Через 8 недель на III периоде комплексного функционального лечения была разрешена постепенная дозированная нагрузка и ходьба на костылях.
К концу полугодия наступило выздоровление мальчика с полным восстановлением функции мочеиспускательного канала.
При закрытых и открытых переломах костей черепа с яв лениями внутричерепной гематомы во всех случаях произво дилась декомпрессивная костно-пластическая трепанация с благоприятными исходами.
При дву с е г ме нт ных переломах в области верхней коне чнос т и костные отломки лучевой и лок тевой костей сопоставляются закрытым или открытым спо собом и фиксируются гипсовой шиной или повязкой в преде лах предплечья. Одновременные повреждения плечевой кости в проксимальном отделе на уровне диафиза и чрезмыщелко вые переломы в детском возрасте успешно лечатся методом постоянного скелетного вытяжения с подвешиванием загип сованного предплечья к аппарату в гамачке. В нашей практике встречались больные, у которых наряду с переломами обеих костей предплечья имели место двойные переломы плечевой кости на разных уровнях. Совмещение одномоментного за крытого вправления костных отломков с последующей гип совой иммобилизацией в области предплечья и скелетного вытяжения за дистальный отдел плеча обеспечивает сопостав ление и консолидацию костных отломков с полным анатоми ческим и функциональным восстановлением поврежденной конечности.
Подобная лечебная тактика реализуется и при д в у с е г ме нт ных переломах костей нижних конеч ностей. Смещенные костные отломки при поперечных и поперечно-зубчатых переломах в области голени сопоставля ются одномоментно закрытым путем и фиксируются У-об разной функциональной полимерно-гипсовой повязкой. В слу чаях нестабильных косых, винтообразных, а также двойных переломов с недопустимым смещением костные отломки со поставляются кратковременным скелетным вытяжением и по сле контрольной рентгенографии фиксируются гипсовой повязкой, накладываемой непосредственно на вытяжении с вгипсовыванием скушенной поверх гипса спицы. Детям старшего школьного возраста после сопоставления костных отломков вытяжением и контрольной рентгенографии вместо гипсовой повязки накладывается компрессионно-дистракцион ный аппарат.
Костные отломки бедренной кости, независимо от уровня перелома, сопоставляются и успешно лечатся с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Метод скелетно го вытяжения для одновременного лечения переломов бедра и голени одной конечности неприемлем. Участок конечности с коленным суставом, расположенный между переломами бед ра и костей голени, трудно поддается сопоставлению и удер жанию в необходимом положении. Это всегда слишком про должительный и тягостный для пациента процесс, заканчи вающийся в лучшем случае замедленной консолидацией, а в худшем Ч несращением или срастанием в деформированном положении конечности с анатомическими и функциональны ми последствиями.
По сравнению со взрослыми больными, у которых при двойных, т ройных и дру г их ра з новиднос т ях мног оос кол ь ч а т ых переломов, как правило, пока зан остеосинтез в том или ином варианте, у детей как при закрытых, так и открытых подобных переломах плеча, бед ра и костей г олени в большинстве случаев удается сопоставить и удержать отломки с помощью постоянного ске летного вытяжения. Это отличие выгодно еще и тем, что сроки консолидации костных отломков при этом мало чем отлича ются от таковых при изолированных переломах аналогичных сегментов. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где в связи с тяжелой доминирующей черепно-мозговой трав мой, двойным переломом бедра и переломом голени той же конечности мы вынуждены были для репозиции и удержания отломков прибегнуть к системе постоянного скелетного вытяжения.
Мальчик В., 5 лет, упал с лестничной площадки 5 этажа.
Доставлен в состоянии крайне тяжелого травматического шо ка III степени с обширным открытым переломом свода и ос нования черепа, явлениями ушиба головного мозга, двойным (открытым и закрытым) переломом правой бедренной кости, закрытым переломом обеих костей правой голени (рис. 78 а, б).
После выведения показателей гемодинамики и газообмена на безопасный уровень была произведена хирургическая обра ботка открытого перелома свода черепа и открытого пере лома бедра. Вытяжение за надлодыжечную область в течение 4 недель. Параллельно назначалась комплексная лекарственная терапия по поводу черепно-мозговой травмы. Раны головы и бедра зажили первичным натяжением, сращение костных отломков произошло своевременно (рис. 78 в, г). Наступило анатомическое и функциональное восстановление конечности и полное выздоровление мальчика без каких-либо неврологи ческих последствий.
Исключением являются двойные закрытые или открытые переломы костей предплечья, особенно двусторонние, при которых приходится ставить показания к внутрикостному остеосинтезу с фиксацией отломков стержнем Богданова, а у старших школьников и подростков Ч компрессионно цистракционному остеосинтезу по Илизарову.
Двуст оронние, в том числе симме т ричные пе реломы одноиме нных кост ных с е г ме нт ов также составляют одну из многочисленных категорий мно жественных переломов конечностей у детей и представляют немалые трудности для лечения. Преобладающее их большин ство относится к области предплечья, главным образом в дис тальном отделе в виде двусторонних переломов лучевой и лок тевой костей, а также разнообразных диафизарных пере ломов. Значительно реже встречаются двусторонние поврежде ния, в том числе и переломовывихи головки лучевой кости.
Независимо от уровня и разновидности повреждения одно моментная закрытая репозиция с использованием приема углового перегиба предплечья заканчивается успешно. Иск лючение составляют некоторые нестабильные косые и вин Рис. Множественные переломы у ребенка 5 лет:
а Ч двойной (открытый и закрытый) перелом бедренной кости: б Ч открытый перелом свода и основания черепа;
а, г - после лечения тообразные диафизарные переломы, особенно верхней и на границе верхней и средней трети, а также стойкие переломо вывихи головки лучевой кости на границе с шейкой, когда при неудаче закрытой методики по Свинухову приходится ставить показания к открытому сопоставлению и фиксации отломков стержнями или спицами.
При редко встречающихся двус т оронних пере ломах плечевых костей, независимо от их уровня, с той стороны, где характер плоскости перелома внушает уве ренность в устойчивости отломков после репозиции, произ водится одномоментная закрытая репозиция и фиксация ко нечности глубокой гипсовой шиной с клиновидной подушкой.
На той конечности, где преобладает скошенная плоскость перелома, успешно применяет метод постоянного скелетного вытяжения.
Несмотря на то, что метод постоянного скелетного вытя жения наименее приемлем для лечения пострадавших с мно жественными переломами, в детской практике при двусто ронних переломах бедренной кости он является единственным выходом из положения, хотя и служит вынуж денной мерой. У детей первых лет жизни, в том числе ново рожденных, в случаях двусторонних переломов бедренной кости методом выбора, как известно, является двустороннее клеевое вытяжение. Дети дошкольного и младшего школьного возраста в течение 2Ч3 недель двустороннее скелетное вы тяжение также переносят без затруднений. Для детей стар шего школьного возраста и подростков при необходимости соблюдения постельного режима на протяжении 3Ч4 недель он является более обременительным. Значительно облегчает ся положение этих пациентов монтажом системы вытяжения с демпферированными пружинами, которые, амортизируя дей ствие грузов, не причиняют детям неприятных ощущений при обслуживании во время ухода за ними. Внутрикостный остео синтез с одной или с обеих сторон может потребоваться лишь при неудачах консервативного лечения.
При двусторонних дистальных эпи- или остеоэпифизео лизах бедра предпочтительна одномоментная закрытая ре позиция с последующей гипсовой иммобилизацией или фик сацией конечности с помощью системы скелетного вытяжения.
При двус т оронних переломах костей го ле ни обычно на одной или на двух конечностях, когда плос кость перелома приближается к поперечной или косопопереч ной, производится одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях нестабильных косых и винтообразных переломов со смещением сопоставление отломков производится с помощью кратковременной системы постоянного скелетного вытяжения продолжительностью до 2 недель. Затем непосредственно на вытяжении накладывается яа одну или обе голени функциональная У-образная полимер но-гипсовая повязка. Вгипсованные спицы после скусывания выступающих концов продолжают удерживать сопоставленные костные отломки. Приводим одно из таких наблюдений.
Мальчик Д., 14 лет, был сбит автомобилем. Поступил с диагнозом: закрытый (бамперный) двусторонний перелом обеих большеберцовых костей, открытый перелом нижней трети обеих костей левой голени с полным смещением отлом ков. Эпифизеолиз головки правой малоберцовой кости (рис. 79 а, б), остеоэпифизеолиз в проксимальном отделе правой пястной кости.
Была произведена хирургическая обработка открытого перелома левой голени, одномоментная репозиция костных отломков всех переломов и эпифизеолизов (рис. 79 в). На ле вую голень за надлодыжечную область было наложено скелет ное вытяжение, иммобилизация правой нижней конечности была осуществлена циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. На левую кисть до верхней трети предплечья на ложена гипсовая шина. Закрытая рана голени зажила первич ным натяжением. Иммобилизация левой кисти продолжалась 3 недели. На четвертой неделе на обе голени были наложены функциональные повязки с сохранением подвижности колен ных и голеностопных суставов. Сращение костных отломков наступило своевременно (рис. 79 г). Достигнуто полное вос становление функции конечности.
При д в у с т о р о нни х пр о к с има л ь ных и ди с т а ль ных ос т е оэ пифиз е олиз а х кост е й го лени методом выбора является одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях, если какой либо эпифизарный или остеоэпифизарньш фрагмент не вправ ляется, производится его открытое сопоставление и фиксация отломков спицей.
При д в у с т о р о нних пе ре лома х тар ан н ы х или п я т о ч ных к о с т е й со смещением отломков при меняется индивидуальная целенаправленная система постоян ного скелетного вытяжения. Место введения спицы, положе ние стопы и монтаж вправляющих петель определяется ха рактером перелома и направлением смещения фрагментов.
При наличии переломовывиха таранной кости больше себя оправдывает самое неотложное открытое сопоставление и скрепление костных отломков спицами с полным восстано влением конгруэнтности суставных поверхностей. Закрытым путем в таких случаях полностью сопоставить отломки обычно не удается, а промедление с операцией сопряжено с угрозой последующего омертвения мягких тканей над вывихнутым фрагментом, внутрисуставными аваскулярными изменениями отломков и возможным послеоперационным нагноением различной глубины. При многооскольчатых переломах таран ной кости с повреждением вилки голеностопного сустава в све жих случаях существенную услугу может оказать система постоянного скелетного вытяжения.
Дв у с т оронние пе ре ломы ра з ных сег ментов, относящиеся к так называемым перекрестным Рис. Двойной (закрытый и открытый) перелом большеберцовой и одиночный пере лом малоберцовой костей левой голени до и после репозиции (а). Перелом верхней трети болыиеберцовой ч эпифизеолиз головки малоберцовой костей правой голени (б). После репозиции (а). Консолидация отломков (г).
переломам конечностей, встречаются в трех разновидностях:
двусторонние переломы различных сегментов верхних конеч ностей, двусторонние переломы разных сегментов нижних конечностей и в том нечастом варианте, когда одновременно возникают перелом одного из сегментов верхней конечности и одиночный перелом той или иной кости нижней конечности противоположной стороны.
Лечение двусторонних переломов разных сегментов облег чается сохранением активной подвижности неповрежденных сегментов той и другой конечности. Выбор лечебной тактики при этих разновидностях переломов, как и при переломах трех сегментов двух разных конечностей, определяется ха рактером перелома каждой кости. Важно избирать такие сочетания консервативных и оперативных методов, чтобы, обеспечивая их надежность, по возможности облегчать режим поведения и необходимого самообслуживания детей. Сохране ние функции неповрежденных сегментов конечностей также этому способствует. Во всех этих случаях важно избегать системы постоянного скелетного вытяжения, ибо это наиболее трудно переносится пациентом. Исключение нами делается только для детей с переломами бедренных костей, которые, как правило, лечатся скелетным вытяжением, ибо большая гипсовая повязка для них еще более тягостна.
В случаях переломов плечевой кости, при наличии показа ний, скелетное вытяжение предпринимается только тогда, когда костные отломки двукостных сегментов Ч предплечья или голени с противоположной стороны Ч сопоставляются и одновременно фиксируются гипсовой повязкой. В единичных случаях, когда с другой стороны имеется перелом бедренной кости, требующий скелетного вытяжения, костные отломки сопутствующего перелома плечевой кости вправляются одно моментно и удерживаются гипсовой шиной или повязкой. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки при переломах плеча, предплечья или голени ставятся показания к той или иной разновидности остеосинтеза.
Такой же дифференциации в выборе методик лечения придерживаемся и у детей с о д н о с т о р о н н и ми пере л о ма ми д в у х к о н е ч но с т е й, а также в тех редких случаях, когда одновременно возникают закрытые и открытые переломы трех конечностей. Система скелетного вытяжения применяется только при наличии перелома бедренной кости, в области других сегментов производится одномоментное закрытое вправление или, при наличии показаний, осуществля ется чрезочаговый или внеочаговый остеосинтез.
Наиболее многочисленную категорию пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в детском возрасте представляют пациенты с нали чием одновременно возникающих мн о же с т в е н н ых пе р е л о мо в к о с т е й пр е д пл е ч ь я и обл а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а, переломов с вывихами одной и той же кости, разных, смежных или парных костей. В дет ском возрасте частота этой локализации многочисленных повреждений обусловлена выраженной упругостью сумочно связочного аппарата за счет его возрастной эластичности и в то же время относительной непрочностью развивающихся костно-хрящевых внутри- и околосуставных эпи- и апофизар ных образований.
Особенно часто подвержена подобного рода повреждениям у детей область наиболее сложного трехсуставного локтевого сочленения. Большая частота и значительная тяжесть этих повреждений, сложная клиническая и рентгенологическая их диагностика, трудности вправления и удержания фрагментов при двух и более сопутствующих друг другу внутрисуставных повреждениях, неодинаковые сроки иммобилизации при вывихе и переломе создают много препятствий на пути к благоприят ным результатам лечения этих сложных повреждений.
В нашей практике при множественных переломах чаще возникали одновременно повреждения надмыщелков, головки мыщелка, а также чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
Со стороны костей предплечья преобладали повреждения шейки и головки лучевой кости. Их сочетания бывают самыми разнообразными. К одновременным переломам с вывихами относятся такие наиболее частые типичные разновидности повреждений, как переломовывихи головки лучевой кости, головки мыщелка плечевой кости, вывихи костей предплечья с одновременными повреждениями надмыщелков плеча, а так же классические переломовывихи костей предплечья типа Монтеджа и Галеацци. Подробные характеристики этих много численных повреждений освещены в соответствующих раз делах частной травматологии. Здесь будет уместным привести только особенности лечебной тактики при том или ином сочета нии переломов, а также одновременных переломов и вывихов на фоне политравмы.
Следует признать состоятельными доводы некоторых ав торов о том, что даже переломы крупных сегментов, например, бедренной кости, могут не приводить к таким неблагоприятным иоследствиям, как переломы мелких внутрисуставных костных образований в области локтевого сустава с сопутствующими вывихами смежных костей.
При многофакторном механизме травмы, когда одновре менно возникают множественные переломы, переломы и вы вихи не смежных, а отдаленных костей этой же или разных конечностей, лечебная тактика не должна составлять особых затруднений. Вправление костных отломков и устранение вывиха, если позволяет общее состояние ребенка, проводятся одновременно, придерживаясь соответствующей методики репозиции, средств и сроков иммобилизации в зависимости от разновидностей перелома и вывиха. При достаточном со поставлении фрагментов осуществляется гипсовая иммоби лизация конечности шиной сроком около 3 недель. Обычно допускаются однократные попытки закрытого ручного вправ ления, воздействуя на наиболее выраженные компоненты смещения. В случаях обнаружения на контрольных рентгено граммах оставшихся значительных смещений с полным разобщением отломков, преобладанием ротации или при нали чии их внутрисуставного ущемления с явлениями интерпози ции мягких тканей, а также при несвежих повреждениях с недопустимым оставшимся смещением с самого начала ставят ся показания к открытому вправлению и фиксации отломков спицей без предварительных попыток закрытой репозиции.
Определенное своеобразие представляют методика и по следовательность устранения вывиха и сопоставления костных отломков при наличии пе р е л о ма одной кос т и и вы в их а д р у г о й в обла с т и пре дпле чь я. В связи с тем, что лучевая кость в анатомическом, биомеханическом и функциональном отношениях занимает в предплечье ведущее положение, в определении исходов этого сложного поврежде ния, как в случаях вывихов ее при повреждении Монтеджа, так и переломов при повреждениях Галеацци основное внима ние уделяется первоочередному вправлению лучевой кости и при вывихах, и при переломах. Костные отломки или смещенная головка локтевой кости при этом обычно сопо ставляются или дополнительно адаптируются. После 3Ч4 недельной иммобилизации предплечья глубокой гипсовой шиной или повязкой с завершающим физиофункциональньш лечением результаты бывают, как правило, благоприятными.
Исключение составляют переломовывихи типа Мальгеня, при которых вывихи или подвывихи обеих костей предплечья устраняются одномоментно без особых затруднений. Но в связи с нестабильным переломом основания локтевого отрост ка его стабилизация после анатомичного сопоставления осуществляется с помощью спицы, винта или аппарата внеш ней фиксации.
Несмотря на большие технические сложности и прогности ческую серьезность вывихов с переломами суставных поверх ностей смежных костей, лечебная тактика во всех случаях должна быть четкой. Фактически такие разновидности пере ломовывихов могут встретиться в любом суставе, но главным образом они возникают в области трехсуставного локтевого сочленения и значительно реже Ч голеностопного.
Во всех случаях в первую очередь одномоментно закрытым путем устраняется вывих. При убедительном клиническом и рентгенологическом подтверждении, что вывих устранен, дается оценка расположению отломайного костного фраг мента. В области локтевого сустава таковым может оказаться любое анатомическое образование плечевой, лучевой или локтевой костей. Чаще вывиху обеих костей предплечья со путствуют отрывы медиального надмыщелка, переломы го ловки мыщелка или блока плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростков, а также одновременно нескольких этих образований. В области голеностопного су става вывиху или подвывиху стопы могут сопутствовать пе реломы лодыжек или остеоэпифизеолизы большеберцовой кости. С учетом того, что конгруэнтность суставных поверх ностей у растущих организмов должна быть, по возможности, идеально восстановлена, при отсутствии должного контакта между отломанным фрагментом и материнским ложем тотчас после устранения вывиха производится открытое вправление с фиксацией отломков спицей. После 2Ч3-недельной иммо билизации конечности гипсовой шиной спица извлекается и постепенно реализуется анатомическое и функциональное восстановление конечности.
При множественных переломах в области локтевого сустава консервативная лечебная тактика себя оправдала у 62,2 % наших больных, а при множественных переломовывихах Ч лишь у 22,0 % пострадавших. В 37,8 % случаев при множе ственных переломах и в 78,0 % случаев при множественных переломовывихах потребовалось открытое вправление и фик сация костных отломков. Оперативным вмешательствам чаще подвергались больные со смещением медиального надмыщелка, головки лучевой кости, локтевого отростка и головки мыщелка плечевой кости.
Операции у этих больных производились особенно береж но, щадящими доступами, без малейшего скелетирования костных отломков, с применением такого щадящего фик сатора, как спица Киршнера. После открытого вправления головки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости сопоставленный фрагмент прикалывается к своему ложу спи цей. Для удержания вправленной головки лучевой кости спица используется в качестве бокового тормоза по методике Н. П. Новаченко и вводится сбоку от головки в щель перелома шейки, где она служит временным препятствием вторичному смещению отломков до образования первичной костной мо юли между ними.
У всех больных применяется иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение 2Ч3 недель. В последующем спица удаляется, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения. Практикуются только теплые ванночки и активные движения, лучше Ч как груп повые занятия с использованием целенаправленных видов игр, которыми дети охотно увлекаются, что значительно ускоряет сроки восстановления функции поврежденной конеч ности по сравнению с обычными индивидуальными занятиями.
Насильственные пассивные упражнения, являясь травматич ными, оказывают отрицательное влияние на восстановитель ные процессы и у детей применяться не должны.
Несмотря на особую тяжесть множественных переломов и множественных переломовывихов, при лечении детей с этой патологией всегда оправдывает себя стремление как консерва тивными, так и оперативными методами добиваться правиль ного анатомического взаимоотношения фрагментов при со блюдении основного правила травматологии, что функциональ ное восстановление повреждений конечности может быть достигнуто только при условии полного анатомического сопоставления отломков. В предупреждении ближайших и отдаленных осложнений немаловажным фактором в детской практике является бережное обращение с тканями как при консервативном, так и оперативном лечении множественных повреждений.
В заключение этой главы следует отметить, что при множе ственных и сочетанных повреждениях своевременность и полнота реанимационных мероприятий являются решающими в предотвращении летальных исходов. Активное стремление во всех случаях сопоставлять и удерживать костные отломки до первоначального сращения играет очень важную роль в предупреждении неблагоприятных анатомических и функцио нальных последствий у детей с политравмой. Наилучших результатов удается достичь при оптимальном сочетании традиционных в детской травматологии консервативных и современных активных хирургических методов лечения мно жественных переломов и сочетанных повреждений.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | Книги, научные публикации