Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 8 | А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, Прапор 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства ...
-- [ Страница 4 ] --Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпимета физарные переломы, а также так называемые чистые эпи физеолизы.
По нашим данным, среди повреждений проксимального отдела костей предплечья переломы головки и шейки луче вой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационар ных больных. У 1281 из них имели место повреждения шей ки и головки, а также переломовывихи в той или иной разно видности, остеоэпифизеолизы отмечались Ч у 358, эпифи зеолизы Ч у 96 пациентов.
Механизм травмы при всех этих разнообразных повреж дениях, как правило, непрямой. При падении ребенка с упо ром на руку, имеющую в детском возрасте определенный угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава, действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрос лых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или раз рушают в виде остеоэпифизеолиза, реже Ч эпифизеолиза.
В зависимости от направления и величины травмирующей силы биомеханические условия складываются таким обра зом, что в одних случаях после разобщения фрагментов чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно в переднелатеральном направлении. Значительно реже от ломанная головка' остается на месте, а смещается дисталь ный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направ лении. В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих отломков.
Нередкой разновидностью повреждения проксимального отдела лучевой кости у детей являются, по определению В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоя тельные повреждения, а также вывихи обеих костей пред плечья с одновременными переломами или переломовывихами головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений чаще в латеральном или переднелатеральном, значитель но реже в переднемедиальном или заднем направлениях.
По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Бондаренко, 1978;
Napieralski К., 1968;
Wisniewski Т., Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновид ности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду с переломом локтевой кости на том или ином уровне возни кает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломо вывих головки. Эти последние три разновидности поврежде ний являются наиболее серьезными в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они нами наблюдались у 710 стационарных больных, что состав ляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки и головки лучевой кости.
Диа г нос т ика. Так как повреждения шейки и голов ки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они проявляются выраженными клиническими симптомами внутри суставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого сустава, ограничением активных и пассивных сгибательно разгибательных движений. Преобладающими являются ограничения про- и супинационных движений, особенно супинации, и максимальная болезненность по латераль ной поверхности сустава при локализованной пальпации.
В случаях повреждений, сопровождающихся полным выви хом отломанной 'головки, последняя может пальпироваться в параартикулярных тканях в переднелатеральной или лате ральной позициях. При довольно редких переднемедиальных смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости отмечается болезненное западение, а сама головка обычно не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней по верхности проксимального отдела предплечья.
Решающую роль в распознавании характера поврежде ния играют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях. Очень важно переднезаднюю проекцию произ водить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кас сете проксимальным отделом по возможности разогнутого предплечья. При рентгенографии в переднезадней проекции с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как это нередко делается, происходит наложение тени прокси мального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами.
В л е ч е б но - т а к т ич е с к о м отношении больных с повреждением головки и шейки лучевой кости можно раз делить на три основные группы.
Первую группу составляют дети с повреждениями без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до основания пальцев в свободном положении предплечья между супинацией и пронацией. На третьей неделе шина пре вращается в съемную и проводится бережное физиофункци ональное лечение в среднем около 5Ч6 недель. Больных с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуж дающихся в репозиции, было 14,1 %.
Ко второй группе относятся больные со значительным смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какая либо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются бо ковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих от ломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном положении относительно друг друга. Многолетний опыт репозиции отломков при этих повреждениях различными способами дает основание считать наиболее рациональной и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова.
Предложенное автором использование во время репозиции вращательных движений предплечья и кисти оказывает благо творное моделирующее воздействие, направленное на пол ное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последо вательного чередования положений супинации и пронации способствует одновременно расклиниванию отломков и пра вильной их адаптации относительно друг друга. Отклонить периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу отломанной головочке, можно только в положении пронации предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фраг мент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется в переднелатеральном направлении и сопоставляется с го ловкой. Для этой методики репозиции особенно показаны случаи с первичным смещением дистального фрагмента лу чевой кости в медиальном направлении (рис. 48 а, б).
В зависимости от направления сопутствующих угловых смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямлен ном положении конечности при наличии угла, открытого кпе РИС. Схема методики ре позиции головки лу чевой кости (а, б) по Свинухову (из Бухны) реди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком из этих положений достигнута репозиция отломков, в том положении и накладывается гипсовая шина. Более правиль ное положение отломков и устойчивый контакт между ними достигается в положении пронации и разгибании предплечья, которое оставляется на период иммобилизации. При этом дольше и труднее восстанавливаются супинационные дви жения, поэтому через 10Ч12 дней после репозиции пред плечье постепенно выводится в среднефизиологическое положение.
В соответствии с известным механизмом травмы, при котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное ве щество шейки лучевой кости на уровне перелома больше под вергается сжатию по передней и латеральной, реже Ч лате ральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить предпочтение во время репозиции придавать предплечью положение пронации, при котором тракция за предплечье и кисть создает лучшие биомеханические условия для рас клинивания компремированных под углом фрагментов и спо собствует восстановлению правильной оси проксимального отдела лучевой кости (рис. 49 а, б).
Иммобилизация конечности в гипсовой шине осущест вляется около трех недель, после чего шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения, длящийся в общей сложности около двух меся цев. Раньше и легче восстанавливаются сгибательно-разги бательные движения, дольше и труднее приходится доби ваться восстановления супинации. Большая часть этих боль ных лечится амбулаторно, при затруднениях и неудачах репозиции в условиях травмпункта эти дети госпитализи руются для лечения в стационарных условиях.
Третью группу составляют пациенты преимущественно с переломовывйхами, когда головка лучевой кости полностью отделяется от шейки, вывихивается в плечелучевом и луче локтевом сочленениях. Сюда же относятся больные с пере ломами на границе головки и шейки, когда головка остается на месте, а дистальный фрагмент смещается в медиальном направлении. Не меньшую сложность составляют еще две категории больных, относящиеся к этой группе. Это дети с пе реломами шейки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой кости и пациенты с вывихами обеих костей пред плечья с сопутствующими переломами шейки или переломо вывйхами головки лучевой кости. У детей с переломами шейки лучевой кости и метафизарными или диафизарными а б Рис. Остеоэпифизеолиз головки лучевой ко сти с медиальным смещением диафиза до и после вправле ния по Свинухову (а, б) переломами локтевой кости методика репозиции мало чем отличается от таковой при повреждениях Монтеджа. Перво начально производится тракция по оси разогнутого и супини рованного предплечья с одновременным сопоставлением от ломков обеих костей. Завершается репозиция сгибанием предплечья до угла 90Ч110. Последующая иммобилиза ния предплечья осуществляется циркулярной гипсовой по вязкой до верхней трети плеча на протяжении 3Ч4 недель.
При наличии вывиха обеих костей предплечья с переломом шейки или переломовывихом головки лучевой кости одно временно или последовательно вправляется вывих костей предплечья и сопоставляется отломанная головка луча. При удачном одномоментном устранении вывиха и сопоставлении головки лучевой кости, подтвержденном рентгенологически, накладывается такая же гипсовая повязка на 3Ч4 недели.
Если вывих вправился, а перелом не сопоставляется, нами предпринимается еще одна, повторная репозиция. При повтор ной неудаче более оправдано оперативное вмешательство. Опыт показывает, что в таких случаях продолжение попыток одно моментной закрытой репозиции не только бесполезно, но и вредно. Оно обычно способствует дополнительной травма тизации костных отломков и поврежденных мягкотканных структур и возможному последующему развитию артритиче ских явлений и гетеротопических оссифицирующих процессов.
Техника операции. Таким больным показана откры тая или полуоткрытая чрезкапсулярная оперативная репози ция фрагментов. Для этой цели нами применяется заднелате ральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным топо графо-анатомических исследований Г.И.Фадеева (1970), наиболее рациональным для открытого вправления голоики лучевой кости. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх ностной фасции производится по проекционной линии от верхушки латерального надмыщелка в направлении шиловид ного отростка лучевой кости длиной не более 3Ч4 см. Собст венная фасция рассекается между коротким лучевым разгиба телем кисти и общим разгибателем пальцев. Тупо разделяются мышечные волокна супинаторов в положении полной прона ции предплечья, позволяющей безопаснее подойти к шейке лучевой кости, так как при этом дальше в дистальном направ лении проходит глубокая ветвь лучевого нерва.
После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются. Заострен ный конец вправляющего инструмента подводится под фраг мент головки и после достижения края дистального отломка рычагообразным движением снизу вверх при потягивании и приведении предплечья отломки устанавливаются в правиль ном положении. Фиксация их осуществляется спицей по типу тормоза по Н. П. Новаченко, вводимой через щель перелома в костно-мозговую полость лучевой кости рядом с репонирую щим инструментом, который после этого извлекается (рис. 50 а, б). При полностью отделившейся головке лучевой кости, когда вправленный фрагмент спицей-тормозом удер жать не удается, приходится прибегать к трансартикулярной фиксации, предложенной Wott (1955). При этом вправленная головка лучевой кости фиксируется к материнскому ложу шейки спицей, проводимой после прокола кожи по задней поверхности локтевого сустава через головочку мыщелка в го ловку и сопоставленный дистальный отдел лучевой кости.
В том и другом случае противоположный конец спицы скусы вается, загибается под прямым углом и оставляется поверх зашитой кожи. Спица-тормоз извлекается через две недели, спица, проведенная через сустав,Ч через три недели. В преде а б Рис. Иереломовывих го н>вки лучевой кости <)<> и после открытого вправления с фикса цией спицей-тормо зом по методике Но ваченко (а, б) лах указанных сроков конечность находится в задней гипсовой шине, которая в последующем превращается в съемную для проведения физиофункционального лечения (рис. 51).
При определенном опыте и имеющихся навыках открытого вправления отломков предпочтительнее прибегать к чрезкап сулярной репозиции отломков, предложенной Н. П. Свинухо вым. Отличие операции от обычной закрытой репозиции за ключается в том, что после разреза кожи и тупого разведения мышц капсула сустава не рассекается, сустав не вскрывается и костные отломки не обнажаются. Они сопоставляются тон ким стержнем или шилом через прокол капсулы тем же рыча гообразным приемом и фиксируются по тому же принципу спицей-тормозом. Сохранность капсулы выгодно отличает эту методику операции как менее травматичную.
Из 563 оперированных пациентов этой группы, составляю щих 29,0 %, 384 больным с переломовывихами было произ ведено открытое вправление с фиксацией отломков спицей Рис. Остеоэпифизеоли:< головки лучевой ко сти до и после откры того вправления i трансартикулярнои фиксацией спицей тормозом по Н. П. Новаченко. Чрезкапсулярная оперативная репозиция с фиксацией отломков спицей-тормозом была про изведена 123 больным, 56 пациентам после открытой репози ции головки была осуществлена трансартикулярная фиксация отломков.
Больные после выписки наблюдаются амбулаторно до стой ких окончательных исходов. При правильной диагностике, своевременном анатомическом сопоставлении отломков закры тым или открытым путем прогноз при этих повреждениях обычно бывает благоприятный. Среди наших наблюдений в трех случаях с переломовывихами головки лучевой кости имели место осложнения. У одной девочки после операции кратковременно наблюдался лигатурный свищ, ликвидирован ный удалением лигатуры. У другой девочки, поступившей спустя две недели после травмы, не- удалось полностью сопо ставить головку лучевой кости открытым путем. В результате образовалась избыточная вальгусная деформация предплечья в пределах 20 с полной амплитудой сгибательно-разгибатель ных движений и умеренным ограничением супинации. В тре тьем случае, после многократных безуспешных попыток за крытой репозиции вывихнутой в направлении локтевого сгиба головки лучевой кости, было произведено открытое вправле ние. В связи с невозможностью удержать вправленную головку лучевой кости спицей-тормозом по Н. П. Новаченко была предпринята трансартикулярная фиксация фрагментов спи цей. После операции была осуществлена иммобилизация ко нечности гипсовой шиной в течение трех недель. После удале ния спицы проводилась комплексная физиофункциональная терапия. Ближайший результат был благополучный. При об следовании через год констатировано стойкое ограничение всех видов движений в локтевом суставе, с дегенеративно дистрофическими изменениями головки лучевой кости и явле ниями резко выраженного остеоартроза.
После освоения и успешного широкого применения мето дики закрытой репозиции смещенной головки лучевой кости, в том числе при переломовывихах по Свинухову, значительно сократились сроки и улучшились результаты бескровного лечения этих сложных повреждений. Помимо этого на протя жении многих последних лет нашей работы резко сузились показания для оперативного их лечения.
Осложнения и неблагоприятные исходы наблюдаются, как правило, при погрешностях в лечебной тактике. Травматичные многократные попытки закрытой репозиции в непоказанных случаях приводят к развитию стойких контрактур и оссифи цирующих процессов. Оставленные невправленные фрагменты головки лучевой кости подвергаются глубокой костной пере стройке по аваскулярному типу, что ведет к ее рассасыванию и развитию артроза-артрита всего трехсуставного локтевого сочленения. При оставшихся смещениях возникают дефор мащш на уровне перелома, вальгусные искривления конеч ности с нарушением функции локтевого сустава.
После переломовывихов с расположением щели перелома шейки на уровне радиоульнарного сустава даже при своевре менном и правильном лечении, но грубом обращении с тканями во время закрытой или открытой репозиции могут наблюдаться явления стойкой тугоподвижности в проксимальном лучелок тевом суставе, вплоть до развития полного синостоза. Такое осложнение мы наблюдали у одного подростка с вывихом обе их костей предплечья и одновременным переломом головки лучевой кости, оперированного после устранения вывиха по Н. П. Новаченко, хотя в последующем он благополучно отслу жил в рядах Советской Армии.
ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Диафизарные переломы костей предплечья составляют, по нашим данным, 72,7 % среди других повреждений этого сег мента. В зависимости от локализации их принято подразде лять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая ло кализация имеет свои анатомо-физиологические, биомехани ческие и клинические особенности. К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного воз раста, например, чаще встречаются переломы средней трети, несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошколь ном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети. Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений.
Частота переломов одной или обеих костей предплечья и их уровни у амбулаторных и стационарных больных также неоди наковы. За редким исключением, в литературе обычно приво дятся данные без разграничения их на амбулаторных и ста ционарных. В общей сложиocTii к личество переломов лучевой кости насчитывается значительно большее, чем переломов обеих костей предплечья и изолированных переломов локте вой кости, вместе взятых. Х Проведенный нами раздельный анализ амбулаторных и стационарных больных показал, что подобная закономерность относится больше к амбулаторному контингенту пациентов детского возраста. Среди стационар ных больных на первом месте по частоте стоят переломы обеих костей предплечья, затем идут переломы лучевой кости и реже всего встречаются изолированные переломы локтевой. Среди амбулаторных больных повреждения в дистальном отделе предплечья, по данным разных авторов, наблюдаются в сред нем от 60 до 80 %, на втором месте Ч средняя треть и меньше всего имеют место переломы верхней трети пред плечья. У стационарных больных преобладают переломы сред ней трети, затем идут повреждения нижней трети и реже всего наблюдаются переломы верхней трети предплечья.
Наш опыт основан на анализе 134 000 повреждений костей предплечья у детей, из них 94,7 % лечились в амбулаторных условиях и 5,3 % пользовались стационарными методами ле чения. Среди амбулаторных больных с переломами костей предплечья переломов верхней трети было 3,1 %, в средней трети Ч 21,3 % и нижней трети Ч 75,6 %. В стационарных условиях лечились 7120 детей, из них переломы в верхней тре ти локализовались в 12,9 % случаев, в средней трети Ч 59,2 %, в нижней трети Ч 27,9 %. У 78,6 % больных наблюдались переломы обеих костей на различных уровнях, у 19,3 % Ч изолированные переломы лучевой кости и у 2,1 % Ч изолиро ванные переломы локтевой.
Такая закономерность определяется возрастными особен ностями растущих детских костей и биомеханическими усло виями возникновения травмы. Наиболее частому непрямому механизму травмы в проксимальном отделе предплечья проти востоит утолщенная, устойчиво артикулирующая в блоковид 7* ном плечелоктевом суставе локтевая кость, лишенная враща тельных движений. Истонченная, артикулирующая в двух Ч плечелучевом и лучелоктевом сочленениях, лучевая кость, на оборот, в проксимальном отделе предплечья довольно мобиль на и податлива. На этом уровне в детском возрасте больше создается условий для подвывихов, вывихов и переломовыви хов головки лучевой кости, а также возникающих обычно от прямой травмы переломовывихов типа Монтеджа. Что же касается переломов, возникающих в большинстве своем от непрямой травмы, исходящей от действия силы противоудара при падении ребенка с упором на кисть, то они преимуществен но встречаются вблизи приложения этой силы Ч в дистальном отделе предплечья с непрочной костно-хрящевой структурой обширной ростковой зоны. Закономерность в преобладании частоты переломов в дистальном отделе предплечья объясня ется тем, что у детей младшего и среднего школьного возраста растущие кости на этом участке, утратив эластические свойства хрящевой ткани, еще не приобрели крепости зрелой кости. По мере отдаления от лучезапястного сустава кверху действие силы травмы ослабевает, а прочность костей предплечья, особенно локтевой, наоборот, нарастает и частота переломов все более снижается.
Для клинической практики основное значение имеют воз раст пациента, механизм травмы, уровень и плоскость пере лома, виды и степень смещения отломков, выявляемые клини ческими и рентгенологическими методами исследования, опре деляющими лечебную тактику и окончательные исходы повре ждения.
Влияние травмирующего фактора в сочетании с действием в области предплечья большого числа мышц обуславливает самое разнообразное смещение костных отломков: от незна чительных угловых смещений с сохранением периостальной непрерывности сегмента и целости кортикальной пластинки на вогнутой стороне кости (переломы по типу зеленой ветки, резиновой трубки) до полного разобщения отломков со смещением их по ширине и длине.
При переломах обеих костей предплечья с полным разоб щением отломков характер смещения определяется наруше нием взаимоотношений фрагментов лучевой кости, за кото рыми следуют и отломки локтевой, интимно связанные между собой межкостной мембраной. Уровни перелома лучевой кости в зависимости от места прикрепления к ней супинаторов и про наторов устанавливают проксимальные и дистальные пары отломков в большую или меньшую степень пронации пред плечья и кисти ниже уровня перелома. Конвергирующие и ди вергирующие виды смещений в детской практике встречаются довольно редко, хотя среди наших наблюдений они отмечались в 5,1 % случаев.
Разная толщина лучевой и локтевой костей на протяжении предплечья и неодинаковые уровни перехода диафизарных отделов в метафизарные способствуют еще одной наблюдаю щейся закономерности: при переломах двух костей предплечья уровень перелома лучевой кости располагается проксимальнее по отношению к уровню перелома локтевой (рис. 52).
Смещение отломков лучевой кости независимо от уровня перелома, как правило, бывает более выраженным, чем локте вой. Благодаря прикреплению большего числа мышц, отломки лучевой кости бывают более подвижными и менее устойчивыми после сопоставления, особенно в проксимальном отделе, если перелом возникает между прикреплением супинатора и круг лого пронатора. Причиной неустойчивости даже хорошо вправ ленных отломков бывает нераспознанное ротационное смеще ние, которое обычно возникает ввиду противоположно направ ленного действия супинатора на центральный отломок и круг лого пронатора Ч на периферический. Рентгенологическим признаком его является нарушение взаиморасположения плоскостей перелома обоих отломков и приведение в сторону Рис. Диафизарный перелом обеих костей предплечья с типичным смещением отломков межкостного промежутка верхнего края дистального отломка, выявляемое на переднезадней рентгенограмме.
Подобное явление наблюдается и в дистальном отделе предплечья, когда уровень перелома лучевой кости распола гается в области прикрепления к ней квадратного пронатора.
Действие преобладающей части мышц на центральный или периферический отломок способствует приведению его в сто рону межкостного промежутка с одновременной его внутрен ней ротацией. При переломах лучевой кости в нижней трети под воздействием длинной отводящей мышцы, квадратного пронатора и короткого разгибателя большого пальца перифе рический отломок резко ротируется внутрь и прижимается к локтевой кости. Поэтому во время репозиции необходима супинация кисти, энергичное потягивание за большой палец и последующая иммобилизация предплечья и кисти в положе нии супинации. Таким образом, в детской травматологической практике как в области верхней трети, так и в дистальном отделе, предплечья имеются свои особенности смещения кост ных отломков, существует специфика их сопоставления и воз никает та же необходимость придания предплечью и кисти на время иммобилизации положения супинации.
Диаг ностика. Диафизарные переломы костей пред плечья сопровождаются обычным общеизвестными клини ческими признаками, присущими определенной локализации перелома и тяжести травмы. В отличие от эпиметафизарных повреждений при диафизарной локализации переломов труд ности в диагностике встречаются сравнительно редко. Пере ломы без разобщения отломков обычно сопровождаются толь ко нарушением оси предплечья. Если отломки разобщаются и возникают боковые, продольные и ротационные смещения, появляются острые боли, припухлость, соответствующая де формация предплечья и нарушение функции конечности.
Данные рентгенографии уточняют уровень перелома, уста навливают факт нарушения целости одной из обеих костей предплечья, указывают на характер плоскости излома, разно видность, направление и степень смещения отломков. В связи с тем, что не всегда имеется возможность располагать рентге нограммами с захватом одного, а тем более обоих смежных суставов, о наличии или отсутствии ротационного смещения отломков приходится судить по данным клинического иссле дования больного и внимательного изучения на рентгенограм мах взаиморасположения плоскостей излома смещенных костных отломков. Заканчивается диагностический этап иссле дованием состояния дистальных отделов конечности на пред мет установления сохранности или нарушения их иннервации и кровообращения.
В лечебной тактике при диафизарных переломах костей предплечья у детей консервативные методы должны быть всегда желанным правилом, оперативные Ч всегда вы нужденным исключением (Fernander D. L., 1981). Успех лече ния диафизарных переломов костей предплечья у детей всеце ло определяется умением закрытого сопоставления отломков с соблюдением основного правила травматологии, что репо зиция должна быть ранней, щадящей, полной и одноразовой.
Здесь очень уместны слова Н. Г. Дамье о том, что непремен ным условием успешной реализации консервативного лечения переломов у детей является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и фиксации отломков. Если при других диафизарных локализациях переломов у детей, как, например, плечевая кость, бедренная и кости голени, мы располагаем еще таким превосходным консервативным мето дом лечения, как система постоянного скелетного вытяжения, то в области предплечья, как известно, его применение по понятным причинам крайне затруднительно. Стремление к до стижению закрытого ручного сопоставления отломков костей предплечья всегда обосновано, так как вправленные костные отломки у детей обычно более стабильно удерживаются в отли чие от взрослых пациентов, у которых в связи с преобладающей скошенностью плоскости излома при таких переломах фраг менты трудно сопоставляются, нередко вторично смещаются и часто требуют оперативной репозиции и первичного метал лоостеосинтеза. Неудачи консервативной тактики в основном приходятся на ранний детский возраст, когда малый диаметр кости, неустойчивые плоскости излома и подвижный централь ный отломок лучевой кости, окруженный мышцами и гемато мой, затрудняют сопоставление отломков.
План закрытой репозиции всегда должен быть тщательно продуман с учетом уровня перелома, характера излома и разно видности смещения отломков и того, повреждена одна или обе кости. У детей диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков являются редкостью. Встречаются чисто угловые смещения большей или меньшей величины, обычно с сохранением периостальной непрерывности (по типу зеле ной ветки). Любое угловое смещение отломков одной или обеих костей предплечья требует обязательного устранения и восстановления присущей каждой кости правильной анато мической формы. Допустимыми являются угловые отклонения оси, кривизной направленные в сторону естественной физио логической ее формы не более 10. Для лучевой кости таковы ми являются тыльное и лучевое направление, для локтевой Ч тыльное.
В нашей практике наблюдались случаи, когда во время устранения чисто угловых смещений или в процессе наложения гипсовой повязки или шины возникали полные боковые и про дольные смещения отломков, выявляемые на контрольных рентгенограммах. В связи с этим некоторые осторожные авто ры первичные или оставшиеся угловые деформации предплечья рекомендуют устранять после наложения гипсовой повязки, но до ее затвердения (Г. Гайнцль, 1963). Такие приемы бывают вполне оправданы, особенно при скошенной или косопопереч ной плоскостях излома.
При переломах с полным первичным разобщением отлом ков производится закрытая ручная репозиция. С целью пред отвращения дополнительной травматизации поврежденных тканей, связанной с возможным их перерастяжением во время тракции по оси предплечья, и технического облегчения сопо ставления отломков нами во время репозиции широко исполь зуется прием углового перегиба. Направление угла перегиба обычно определяется уровнем перелома, характером плоскости излома и направлением бокового смещения дистальных от ломков. Особая осторожность соблюдается в предупреждении возможной травматизации сосудисто-нервного пучка острыми краями костных отломков в области вершины углового пере гиба. Обычно при смещении дистальных отломков кзади угол искусственного перегиба костей предплечья создается откры тым в тыльном направлении. При смещении дистальных от ломков кпереди угол перегиба создается обращенным кпереди.
Чаще всего наблюдается несколько видов смещения отлом ков, и последовательность их устранения всегда имеет важное значение. Первоначально устраняются ротационные и боковые смещения. Для заключительного этапа репозиции Ч устране ния смещений по длине Ч наиболее применим прием углового перегиба. Потягивание дистального отдела конечности осу ществляется постепенно, медленно, до устойчивого контакта между торцами костных отломков. Затем, продолжая тракцию под прежним углом, выравнивается ось предплечья с прида нием ему определенного положения между супинацией и про нацией в зависимости от уровня перелома. Крайне важно учитывать характер плоскости перелома одной и другой костей.
Больше учитывается этот момент со стороны лучевой кости, как основной опорной для дистального отдела конечности.
Поперечная или поперечно-зубчатая поверхность излома более благоприятна для устойчивости сопоставленных отломков.
При косой плоскости излома обеих костей также удается большей частью достигать достаточного контакта между от ломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают ше роховатыми, способствующими удержанию фрагментов до первичной костной спайки, образующейся между ними. Соз данный контакт между костными отломками контролируется рентгенографией к 7Ч8 дню после репозиции. Если достиг нутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается правильной, иммобилизация конечности продолжается не менее 5Ч6 недель. При возникновении вторичного смещения повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется.
Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточ ного сопоставления отломков, ставятся показания к внутри костному остеосинтезу.
Экономным доступом, по возможности межмышечно, обна жаются костные отломки обеих костей без их скелетирования.
Вправление отломков производится однозубными крючками.
Первоначально вводится стержень или толстая спица в локте вую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью после ушивания операционных ран придается положение су пинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение отломков при полном расправлении межкостной мембраны, что имеет важное значение для раннего последующего восста новления про- и супинационных движений предплечья.
Как после закрытого, так и открытого вправления отломков для иммобилизации применяются циркулярные повязки и гип совые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоде лированные шины от верхней трети плеча до уровня головок пястных костей. Шина охватывает две трети окружности ко нечности в среднефизиологическом положении согнутого под прямым углом предплечья сроком около 3Ч4 недель. У детей более старшего возраста после устранения значительных сме щений, в случаях несвежих переломов, после довправлений и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осущест вляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5Ч2 ме сяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации пред плечья после металлоостеосинтеза.
Особ &нности повреждений дистального отдела костей предплечья. Дистальный отдел пред плечья Ч одна из наиболее частых локализаций разнообраз ных повреждений костей у детей. В этой области различают три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпи физарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остео эпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза и так называемые чистые эпифи зеолизы.
Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повре ждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.
Наиболее серьезными в прогностическом отношении явля ются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повре ждением эпифиза. При метафизарных переломах в большин стве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости по типу повреждения Галеацци.
Чистые эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеоли зы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на этом уровне возникают довольно редко. Вероятно, не без оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме (С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и над костницы прочно соединяет между собой эпифиз с мета физом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна боль шая сила травмы.
Преобладающими видами смещения фрагментов на этом уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дисталь ными отломками. Значительно реже возникают чисто тыльные смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном направлении в виде так называемых флексионных переломов.
Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обыч ных проекциях способствует принятию правильного решения как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отноше, ниях.
Повреждения без смещения отломков в этой области встре чаются не часто и при чистых эпифизеолизах нередко оста ются недиагностированными.
Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способ ствуют определенным смещениям отломков. Практический опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях соблюдения определенной последовательности в устранении имеющихся компонентов смещения. В первую очередь устра няют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем Ч перед незадние. Необходимо педантично придерживаться этого пра вила (рис. 53 а, б, в, г, рис. 54 а, б).
Для удержания вправленных отломков целесообразно прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему положению кисти. При наиболее частых экстензионных остео эпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенден цией к тыльному смещению практикуется классическая пози ция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания и умеренной локтевой девиации. По истечении 10Ч12 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение и фик сируется еще примерно на такое же время. С учетом характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков, полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7Ч8 дней после репозиции.
Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставлен ными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно начинающихся в дистальном отделе предплечья Ч длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадрат ного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные отломки, несмотря на гипсовую иммобилизацию, могут вторич Рис. Схема этапов репозиции костных отломков с при емом углового перегиба (а, б, в, г) а б Рис. Метафизарный пе релом лучевой ко сти и эпифизеолиз головки локтевой до и после репозиции (а, б) но смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига.
Иммобилизация конечности при этих повреждениях осущест вляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по сравнению с гипсовой шиной.
При всех разновидностях повреждений в области ростко вых зон требуется своевременное щадящее и полное устране ние всех компонентов смещения. После сопоставления давно смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смеще ниях после многократных травматичных репозиций, а также после открытого вправления с вмешательством на эпифизар ном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться.
Может наступить преждевременное закрытие ростковой зо ны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте предплечья с явлениями косорукости, как, например, при деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем более возможны, чем меньше возраст травмированного ребен ка. У детей старше 13Ч14 лет такая опасность бывает мало вероятна.
В заключение следует отметить, что при правильном и свое временном распознавании характера повреждения, а также ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагмен тов прогноз при всех этих повреждениях, как правило, благо приятный.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Как известно, кисть Ч это собирательный термин. Состав ляющими скелета этой анатомической области являются кости запястья, пястья и фаланги пальцев. Повреждения костей кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по лите ратурным данным, составляют в среднем около 3Ч5 % по отношению к повреждениям верхней конечности и носят пре имущественно амбулаторный характер. Отмечается также определенная закономерность частоты повреждений отдельных локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов растет в дистальном направлении. Что касается переломов ко стей запястья, то они у детей возникают крайне редко. Среди наших пациентов они встретились у 11 подростков: в семи слу чаях имели место переломы ладьевидной кости, в трех Ч голов частой и в одном Ч многоугольной. У 35,3 % больных наблю дались переломы пястных костей, у 64,5 % Ч переломы фа ланг пальцев и у 0,2 % Ч переломы костей запястья. Из больных с повреждениями кисти, что составляет 3,8 % по от ношению ко всем травматологическим больным детского воз раста, 96,5 % лечились амбулаторно, 3,5 % Ч в условиях ста ционара.
Среди переломов пястных костей преобладают переломы первой и пятой костей, среди переломов фаланг пальцев пре имущественной локализацией являются проксимальная и сре динная фаланги. В области IIЧV пястных костей повреждения чаще локализуются в дистальном отделе по типу метафизар^ ных переломов или остеоэпифизеолизов. Повреждения I пяст ной кости чаще локализуются в проксимальном отделе также по типу метафизарных переломов и остеоэпифизеолизов. Ти пичные повреждения Беннета наблюдались у пяти пациен тов старшего школьного возраста. Диафизарные переломы пястных костей, свойственные взрослым больным, не являются характерными для детей, так же, как и внутрисуставные пере ломы костей кисти в детской практике являются большой ред костью. Прототипом их у детей являются остеоэпифизеолизы.
В области фаланг пальцев повреждения проксимальной и срединной фаланг чаще носят характер остеоэпифизеолиза, повреждения дистальных фаланг обычно возникают от прямой травмы и локализуются в пределах их костной бугристости.
Диагностика. В связи с преобладающим прямым ме ханизмом травмы у детей старшего возраста на первый план выступают обычные симптомы повреждения мягких тканей:
припухлость, болезненность и ограничение движений. Сущест венным подспорьем в диагностике является неодинаковое вос приятие болевых ощущений при активных и пассивных дви жениях, хотя реализация их у детей, как известно, представ ляет определенные затруднения. При костных повреждениях из-за выраженных болей отмечается ограничение и активных, и пассивных движений. При повреждениях только мягких тка ней пассивные движения бывают значительно свободнее актив ных. Естественно, что решающими в диагностике служат дан ные рентгенографии, в которых, однако, также не всегда бывает легко разобраться. Речь идет о случаях метафизарных пере ломов или остеоэпифизеолизов со слабо заметной щелью пере лома и незначительным Х угловым смещением отломков. Эти основные признаки нарушения целости кости могут затушевы ваться наложением тени одного фрагмента на другой. Осо бенно это наблюдается в боковой проекции, когда чем больше соблюдается профильность проекции, тем больше наклады ваются тени пястных костей друг на друга. В связи с этим при малейших подозрениях и сомнениях необходимы дополни тельные целенаправленные ракурсы рентгенографии с целью выявления осевого отклонения одного фрагмента относитель но другого. При наличии боковых сдвигов между отломками затруднений в диагностике не возникает.
Более затруднительна клиническая и рентгенологическая диагностика повреждений костей запястья и, в частности, пе реломов ладьевидной кости. Довольно серьезными клиниче скими подозрениями на повреждение той или иной кости яв ляются острые местные боли, выявляемые при методичной локализованной пальпации, и выраженные проекционные боли в области перелома при попытке сжатия кисти в кулак. При такой клинической ориентации соблюдение специальных укла док для выявления полных контуров поврежденной кости, как правило, решает диагностическую задачу. Имеются в виду атипичные укладки с отведенным расположением на кассете кисти и I пальца и небольшим тыльным ее сгибанием. Это мак симально ставит ладьевидную кость параллельно продольной осью к рентгеновской пленке, способствуя наиболее достовер ному ее изображению.
Лечебная тактика при повреждениях костей кисти основывается на тех же принципах, что и лечение поврежде ний ростковых зон костей любой локализации. Представляет дополнительные сложности только их реализация, ввиду огра ниченных возможностей непосредственного мануального воз действия на смещенные отломки мелких костей. Сцепившиеся после боковых сдвигов и угловых смещений эпиметафизарные фрагменты требуют вначале разъединения, а затем идеального сопоставления.
При повреждениях костей запястья обычно существенных смещений фрагментов не возникает. Однако всегда имеет мес то нарушение их кровоснабжения, что требует для восста новления полноценной продолжительной фиксации.
При переломах ладьевидной кости накладывают цир кулярную гипсовую повязку от основания IIЧV пальцев до верхней трети предплечья, в классической позиции максималь ного лучевого отведения кисти и большого пальца, с умерен ным тыльным сгибанием в лучезапястном суставе на 5Ч6 не дель. Если после снятия повязки контрольная рентгенография не подтверждает наступление консолидации, гипсовая иммо билизация продолжается еще в течение 3Ч4 недель. Среди собственных клинических наблюдений отмечалась замедлен ная консолидация отломков на протяжении более трех месяцев у подростка 15 лет. Причиной было преждевременное сня тие повязки Ч ранее месяца после перелома (рис. 55 а, б).
При переломах пястных костей без смещения отломков накладывается ладонная гипсовая шина от кончиков паль цев до верхней трети предплечья при полусогнутых пальцах и слегка разогнутой кисти, которая спустя две недели пре вращается в съемную для заключительного физиофункцио нального этапа лечения.
а б 1>ис. Перелом ладье видной кости ки сти до и после.'н'чения (а, б) В процессе ближайших и отдаленных наблюдений за ре зультатами лечения детей с переломами пястных костей и фа ланг пальцев вблизи суставов демонстративно прослеживаются отрицательные последствия неполного устранения смещения отломков. Обычно это проявляется деформацией поврежден ных костей и отставанием их в росте, что обусловлено недо оценкой серьезности оставленных смещений, а также стой костью и склонностью к рецидивам угловых деформаций кос тей вблизи суставов. Поэтому смещенные отломки пястных костей следует вправлять под наркозом путей встречного дав ления на дистальный фрагмент с ладонной стороны, на прок симальный Ч с тыльной. Особенно тщательная методичность требуется при сопоставлении отломков первой пястной кости.
При наиболее частых метафизарных переломах и остеоэпифи зеолизах, локализующихся обычно у основания кости, сопро вождающихся смещением под углом, открытым в медиальном и ладонном направлении, необходимо энергично произвести тягу за первый палец, одновременно надавливая на вершину угла смещения с тыльной стороны и максимально отводя пер вый палец до полного восстановления оси пястной кости. При неполном устранении смещения репозиция должна быть повторена. Достигнутое правильное стояние отломков фикси руется тщательно отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой от кончика отведенного большого пальца до основа ний остальных пальцев и верхней трети предплечья в течение 3Ч4 недель. Такие же четкие правила репозиции и иммобили зации соблюдаются и при лечении переломовывихов Беннета.
До затвердения повязки потягивание за палец и давление паль цем с тыльной стороны через гипс на область перелома не должно ослабевать. Контрольная рентгенография произво дится в тот же день и спустя 7Ч8 дней после репозиции. После сопоставления отломков IIЧV пястных костей накладывается глубокая ладонная гипсовая шина от кончиков разогнутых пальцев до верхней трети предплечья сроком до трех недель в зависимости от возраста ребенка.
При косых и винтообразных переломах пястных костей диафизарной локализации, наблюдающихся у детей старшего возраста, для удержания сопоставленных фрагментов иногда приходится прибегать к внутрикостной их фиксации спицами или применять компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью специально предназначенных для этой цели аппа ратов.
При повреждениях фаланг пальцев, представляющих собой обычно остеоэпифизеолизы или эпифизеолизы, малейшие смещения отломков должны расцениваться как недопустимые и подлежащие обязательному устранению. В противном случае неминуемы расстройства роста и развития пальцев в виде не компенсируемых их деформаций и укорочений.
При отсутствии смещения иммобилизация осуществляется в среднефизиологическом положении пальцев и кисти с по мощью ладонной гипсовой шины, захватывающей лучезапяст ный сустав, сроком на 10Ч12 дней.
Смещенные фрагменты тщательно сопоставляются теми же приемами, что и пястные кости, и удерживаются ладонной гип совой шиной в течение 12Ч14 дней. При неудачах репози ции или иммобилизации отломков производится чрезкожная их фиксация инъекционной иглой или спицей. Гипсовая шина накладывается на те же сроки, превращается в съемную спу стя 8Ч10 дней для завершающего физиофункционального этапа лечения. Спица удаляется при наличии первичной кост ной спайки, подтвержденной контрольной рентгенографией через 3Ч4 недели после травмы.
Выполнение всех необходимых условий лечения закрытых повреждений костей запястья, пястных костей и фаланг паль цев обеспечивает у детей сращение отломков в правильном положении, полноценное функциональное восстановление ки сти, а также нормальный последующий рост и развитие поврежденных костных сегментов.
ГЛАВА VII ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Общая характеристика, частота и локали зация. Переломы бедренной кости у детей требуют, как правило, стационарного лечения. С неодинаковой частотой они встречаются во всех возрастных группах детей, включая новорожденных.
Наши данные основаны на анализе изучения 1889 детей с переломами бедренной кости, что составляет 8,5 % по отно шению ко всем переломам. По частоте они занимают четвертое место после переломов костей предплечья, плеча и голени.
В возрасте до года было 78 (4,2 %) пациентов, от 1 до 3 лет Ч 304 (16,1 %), от 3 до 7 лет Ч 455 (24,1 %), от 7 до 14 лет Ч 946 (50,1 %) и старше 14 лет Ч 106 (5,6 %). Бытовая травма имела место у 1362 (72,1 %), уличная Ч у 232 (12,3%), дорожно-транспортнаяЧ 163 (8,6 %) и спортивная Ч у (7,0 %) пациентов. Возрастные анатомо-физиологические особенности бедренного сегмента и механизм травмы обуслов ливают определенную частоту и характер диафизарных, метафизарных и эпифизарных повреждений на том или ином уровне. В зависимости от локализации переломы делят на внутри- и околосуставные повреждения проксимального отде ла, диафизарные переломы на уровне верхней, средней и ниж ней трети, а также внутри- и околосуставные повреждения дистального отдела. Биомеханические условия повреждений бедренной кости складываются таким образом, что наиболее часто возникают диафизарные переломы преимущественно в средней трети.
У 48 детей имели место двусторонние переломы бедрен ной кости, в том числе у трех новорожденных. Это были диа физарные переломы и дистальные эпиметафизарные по вреждения.
В проксимальном отделе бедренной кости у детей встре чаются эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, чресшеечные, ба зоцервикальные, чрезвертельные, межвертельные и подвер тельные переломы, а также апофизеолизы большого и малого вертелов. Первые три разновидности относятся к медиальным, или внутрисуставным, повреждениям, остальные Ч к лате ральным, или околосуставным (рис. 56). Таких больных было 78 (4,1 %).
Переломы в шеечно-вертельной области бедренной кости большей частью сопровождаются закономерными для этой локализации повреждений угловыми и ротационными смеще ниями. Они происходят как во фронтальной, так и в сагит тальной плоскостях под углом, открытым кзади и в медиальном направлении, что и определяет соответствующую клини ческую и рентг енолог ическую симптомато логию.
При медиальных переломах преобладают явления внутри суставного повреждения, при латеральных ХЧ околосуставного.
Помимо обычных признаков перелома отмечается избыточная наружная ротация конечности и резкое усиление болей при попытке ее устранения, сглаживание контуров тазобедрен ного сустава, болезненные пассивные движения и невозмож ность активных движений в суставе. При разобщении отлом ков определяется симптом прилипшей пятки. В ряде случаев патологическая установка конечности в положении наруж ной ротации бывает довольно стойкой, с явлениями пру жинящего ограничения подвижности, что напоминает клини ческую картину травматического вывиха. Такое состояние бы вает вызвано вклинением между проксимальным отломком и мягкими тканями смещенного кзади, ротированного в на ружную сторону дистального фрагмента бедренной кости.
Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух проекциях. Очень важно осуществить правильную укладку и получить качественные рентгенограммы Рис. Схема повреждений проксимального отдела бедренной кости:
I Ч зпифизеолиз;
2 Ч остеоэпифизеолиз;
3 Ч трансцервикалъныи перелом;
4 Ч базоцервика льный перелом;
5 Ч чрезвертельный перелом;
6 Ч апофизеолиз малого вертела;
7 Ч апофи зеолиз большого вертела;
8 Ч подвертельный перелом (из Баирова) в прямой и боковой проекциях. Для получения снимка в бо ковой проекции необходимо по возможности отвести и согнуть в тазобедренном суставе здоровую ногу. Рентгеновская трубка располагается со стороны промежности в направлении по врежденного сустава снизу вверх и в латеральную сторону.
Кассета размещается перпендикулярно рентгеновскому лучу с поврежденной стороны над большим вертелом. Удачная рентгенограмма в этой проекции с захватом всей шейки и го ловки бедренной кости существенно дополняет данные перед незадней проекции. Рентгенограмма в боковой проекции дает возможность обнаружить малейшие нарушения взаимоотно шений фрагментов, особенно при эпифизеолизах и остеоэпи физеолизах, а также переднезадние и угловые смещения при шеечных и вертельных переломах. Рентгенография в двух проекциях является обязательной и в качестве контроля за правильностью и полнотой сопоставления костных фрагмен тов после первичной репозиции, и на этапах последующего лечения. Изолированные отрывы большого вертела как само стоятельное повреждение нам не встречались. Отрывы малого вертела наблюдались нами у 8 детей. Они чаще возникают от чрезмерных силовых движений по освоению упражнения шпагат, из-за перенапряжения подвздошно-поясничной мышцы, при запредельном переразгибании и отведении ко нечности. При этом возникают острые боли в подвздошно паховой области и полная невозможность пользоваться ко нечностью. Окончательно диагноз устанавливается после ана лиза данных рентгенографии с учетом возрастных сроков появления ядер окостенения большого (3Ч5 лет) и малого вертелов (9Ч10 лет), а также окончательного их синостози рования (18Ч20 лет).
В ле че бно- т а кт иче с ком и прог нос т иче с ком отношениях шеечно-вертельные переломы можно отнести у де тей к наиболее сложным разделам детской травматологии.
Анатомические особенности и большие функциональные за просы, предъявляемые к проксимальному отделу бедренной кости, ставят его в особое положение по сравнению с другими суставными компонентами растущего детского скелета. Слож ная форма и определенное взаиморасположение головки, шей ки, вертельной области и диафиза с множеством прикрепляю щихся мышц и связок составляют непростую задачу анатомо функционального их восстановления. С другой стороны, как и при повреждениях других растущих зон скелета, требуется неотложное и полное сопоставление отломков, устойчивое их удержание до полной консолидации и управляемое последую щее физиофункциональное лечение с дозируемой опорной нагрузкой до восстановления сложной архитектоники нару шенной трабекулярной структуры костной ткани, обеспечи вающей надежную спорность, функциональную полноцен ность и последующий нормальный рост конечности.
Основной метод лечения переломов проксимального конца бедренной кости Ч консервативный. Оперативные способы ле чения этих переломов у детей не находят достаточно широкого применения и предпринимаются при наличии строгих показа ний. Чаще используется одномоментное закрытое вправление отломков и скелетное вытяжение. Требуется сопоставление фрагментов и удержание конечности в положении умеренного отведения и внутренней ротации до образования первичной костной мозоли. При необходимости применяется гипсовая иммобилизация до прочной консолидации отломков. Компрее сионно-дистракционный остеосинтез как самостоятельный ме тод лечения при этой локализации повреждений у детей еще не получил широкого распространения в практике детской травматологии.
При переломах шейки и эпифизеолизах головки бедра без смещения фрагментов можно использовать метод постоянного вытяжения или тазобедренную гипсовую повязку. Цель вы тяжения Ч предотвращение смещения отломков при условии раннего включения двигательной функции. Продолжитель ность скелетного вытяжения Ч 5Ч6 недель и клеевого Ч 3Ч 4 недели. Дозированная опорная функция назначается спустя 3Ч4 месяца после травмы.
При смещении отломков, четко установленным по данным переднезадней и боковой рентгенографии, нужно принимать во внимание прежде всего анатомический характер повреждения.
При эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах, чресшеечных и ба зоцервикальных переломах со смещением отломков, когда преобладает поперечная плоскость излома, предпочтительно раннее, щадящее и одноразовое, одномоментное ручное вправ ление отломков, технике которого придаем исключительно важное значение. Соблюдение биомеханической обоснован ности и определенной последовательности устранения отдель ных компонентов смещения, а также бережное обращение с тканями во время репозиции имеют очень важное значение при лечении этих переломов и дают нам основание не разде лять мнение авторов, отвергающих этот метод у детей, как травматичный, влекущий к асептическим некрозам головки бедра, которых нам наблюдать не приходилось.
Техника репозиции. Одномоментная репозиция про изводится под общим обезболиванием на ортопедической кой ке в перевязочной, в положении больного на спине. Один по мощник удерживает область таза. Хирург, находясь на сторо не повреждения, умеренно отводит и потягивает ротированную кнаружи, согнутую в тазобедренном и коленном суставах конечность. Для того чтобы приблизить отломки друг к другу, требуется не только продольная тракция всей конечности, но и осуществление вытяжения по оси шейки бедра. С этой целью специально привлекается другой помощник, оттягивающий ногу пациента в самом верхнем отделе в латеральную сторону.
После достижения растяжения по оси шейки бедра хирург, не ослабляя тракции по оси конечности, устраняет наружную ро тацию, пользуясь согнутой голенью, как дополнительным ры чагом. Таким образом достигается сопоставление фрагментов.
Когда хирург ощущает клинические признаки вправления от ломков, конечности придается среднефизиологическое поло жение и производится контрольная рентгенография. При до стигнутом сопоставлении отломков тут же накладывается ске летное вытяжение за надмыщелковую область бедренной кости и больной помещается в палату;
конечность в положении внутренней ротации укладывается на ортопедическую по душку. К наружной бранше скобы, фиксирующей спицу, кре пится капроновая леска, перекидывающаяся вверх через от дельный блочок на балканской раме с грузом 1,5Ч2 кг. Ее назначение Ч постоянно удерживать ногу ребенка в положе нии внутренней ротации на весь период скелетного вытяже ния. Основной груз на спице постепенно доводится до 4Ч5 кг, на клеевой тяге Ч 1 Ч1,5 кг. Средняя продолжительность вы тяжения составляет около 1,5Ч2 месяцев.
При наличии клинических и рентгенологических призна ков первичного сращения отломков система вытяжения за меняется на кокситную гипсовую повязку и пациенты вы писываются домой примерно на такое же время. Затем они повторно госпитализируются, повязка снимается, произво дится контрольная рентгенография и начинается физио функциональное лечение с обучением детей ходьбе на косты лях, которыми они должны пользоваться до 5Ч6 месяцев после травмы, постепенно их оставляя. Дозированная нагруз ка вначале на передний отдел поврежденной конечности начинается спустя 3,5Ч4 месяца после травмы при усло вии рентгенологического подтверждения сращения костных отломков.
При эпифизеолизах, остеоэпизеолизах и шеечных перело мах в случаях неполного одномоментного сопоставления от ломков или при появлении признаков вторичного смещения довправление достигается на вытяжении соответствующим изменением положения конечности, направления тяги и вели чины груза в процессе последующего скелетного вытяжения.
При необходимости устранения захождения отломков по оси шейки бедра, особенно у детей старшего возраста, создается дополнительное вытяжение наружной боковой петлей на верх нюю часть бедра или на область большого вертела с помощью специальной скобы. Такая система одновременного скелетного вытяжения за дистальный метафиз бедренной кости и область большого вертела обычно позволяет достигать полного сопо ставления костных отломков (рис. 57).
По истечении 5Ч6 недель формируется провизорная кост ная мозоль, система вытяжения заменяется тазобедренной гипсовой повязкой сроком на 1 Ч1,5 месяца. Следует заме тить, что при медиальных, т. е. внутрисуставных разновидно стях повреждений общие сроки иммобилизации продолжаются не менее 3,5Ч4 месяцев, при латеральных, т. е. внесустав ных Ч они составляют около 9Ч12 недель.
Известные трудности длительного удержания сопоставлен ных отломков и сопутствующие биомеханические предпосылки для возможного их вторичного смещения определяют надоб ность постоянного контроля за взаиморасположением фраг ментов на всех этапах лечения. Это диктуется необходимостью достижения окончательной консолидации в правильном положении отломков, образующих очень важные в анатомо функциональном отношении эпиметафизарный и шеечно диафизарный углы бедренной кости. Только такими мерами удается надежно удержать сопоставленные отломки прокси мального отдела бедренной кости до полной консолидации, допускающей опорную нагрузку конечности, предупреждая 1'ис. Назоцервикалъный перелом бедренной кости до и пос.п лечения скелетным лытяжением.
посттравматическую варусную деформацию шеечно-диафи зарного угла.
При отрывах малого вертела значительного смещения обычно не происходит. Этому препятствует широкое основа ние прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцы.
Лечение проводится раздельным клеевым вытяжением за го лень и бедро в течение 3Ч4 недель. Для расслабления под вздошно-поясничной мышцы нижнюю конечность устанавли вают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суста вах до 70, укладывая голень на двойную ортопедическую подушку. В последующем на протяжении 4Ч5 недель проводится комплексное функциональное лечение с приме нением лечебной гимнастики, массажа и тепловых процедур, с постепенным дозированным освоением опорной нагрузки и ходьбы.
При чрезвертельных, межвертельных и подвертельных пе реломах ни в дополнительном боковом вытяжении петлей или за большой вертел, ни в оперативном пособии надобности обычно не возникает.
О показаниях к оперативному лечению этих повреждений у детей может идти речь лишь в случаях чресшеечных пере ломов, так как при эпифизеолизах и вертельных переломах одномоментным вправлением и скелетным вытяжением в све жих случаях обычно всегда можно достигнуть сопоставления отломков. При застарелых и неправильно сросшихся по вреждениях межвертельные корригирующие остеотомии дают несравненно лучшие результаты, чем разъединение и чрескост ная фиксация внутрисуставных фрагментов.
Открытое вправление и металлоостеосинтез как первичный метод лечения при шеечных переломах может быть показан лишь при таком разобщении отломков, когда центральный фрагмент ротируется и отклоняется по отношению к перифе рическому под большим углом или полностью вывихивается.
Одномоментное вправление и скелетное вытяжение в этих случаях обычно не достигают цели, потеря времени на попытки консервативно справиться с такими переломами не оправдана.
Первичный остеосинтез у детей при чресшеечных перело мах предпочтителен не трехлопастным стержнем Ч травма тичным для детского возраста, а несколькими толстыми спица ми 1,5Ч1,8 мм или тонкими длинными винтами, проводимыми по возможности транскортикально. Методика проведения спиц или винтов не интрамедулярно, а транскортикально, в различных направлениях или по периметру обоих фрагмен тов особенно целесообразна у детей, у которых шейка бедрен ной кости узкая, легко ранима трехлопастным стержнем.
Проведение фиксаторов через сустав в вертлужную впадину у детей неприемлемо.
Литературные данные и собственные клинические наблю дения о лечении этой локализации повреждений у детей позво ляют отметить, что представления о надежных возможностях хирургического лечения этих серьезных повреждений детского возраста ошибочны.
Сложившееся представление о более благоприятных ре зультатах лечения переломов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрослыми больными необоснованно и при водит к недостаточной активности врачей в стремлении доби ваться полного сопоставления отломков бескровными метода ми. На основании анализа значительного числа больных Н. А. Любошиц приводит лишь одну треть полноценных исходов лечения переломов шейки бедра у детей в отдаленные сроки наблюдения. При этом совершенно правильно подчер кивается, что каждый случай несращения или неправильного сращения отломков шейки бедра надлежит рассматривать как следствие диагностической, лечебно-тактической или техни ческой ошибки.
Общая продолжительность лечения составляет 6Ч8 ме сяцев.
Наши наблюдения показывают, что при своевременном, бережном и полном сопоставлении отломков, одномоментном или с помощью скелетного вытяжения, с завершающей им мобилизацией конечности гипсовой повязкой показания для оперативных вмешательств резко сужаются. Длительная раз грузка конечности до полной консолидации отломков преду преждает посттравматические деформации и аваскулярные дистрофические процессы в головке бедренной кости, обус ловливает благоприятные анатомические и функциональные исходы.
Типичные для взрослых больных смещения при д и а ф и па рных переломах бедренной кости в зависимости от их локализации свойственны и детскому возрасту. Они опре деляются прежде всего функциональной деятельностью окружающих бедренную кость одно- и двусуставных мышц.
При переломах верхней трети диафиза короткий прокси мальный фрагмент под воздействием прикрепляющихся к большому и малому вертелам мышц принимает положение отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный фраг мент за счет сокращения прикрепляющихся к нему односустав ных приводящих мышц и двусуставных мышц, идущих к го лени, подтягивается кверху и приводится. Ротирующему дейст вию он не подвергается. Плоскость перелома в большинстве случаев бывает скошенной или винтообразной (рис. 58).
При переломах бедренной кости на уровне средней трети действие всех четырех приводящих мышц на прокси мальный и дистальный отломки в какой-то мере уравновеши вается. Чем ниже уровень перелома бедренной кости, тем воздействие двусуставных мышц на дистальный фрагмент по степенно ослабевает. Преобладающим фактором, определяю щим характер перелома и направление смещения отломков, становится механизм травмы, а плоскость перелома чаще бы вает поперечной. Косая или винтообразная плоскость перело ма свойственна здесь детям до 5-летнего возраста. На этом уровне встречаются самые разнообразные виды смещения от ломков. Помимо механизма травмы и рефлекторного сокра щения мышц, на взаимоотношении отломков сказываются положение конечности, качество транспортной иммобилиза ции, возраст ребенка и т. д. При переломах без разобщения фрагментов образуются смещения под углом, открытым пре имущественно кзади и в медиальную сторону. При полном разъединении отломков с нарушением целостности надкост ницы преобладают смещения по ширине и по длине. Рота ционные и угловые смещения при этой локализации переломов не являются характерными и могут возникать как сопут ствующие.
При переломах н и ж н е и трети без разрушения надкост ницы возникают обычно угловые смещения. При полном разоб щении отломков чем ниже уровень перелома, тем ярче прояв Рис. Перелом верхней трети бедренной кости с типичным смещением отломков ляется типичное смещение дистального фрагмента под углом, открытым кпереди, захождение отломков по длине, под воз действием двусуставной икроножной мышцы периферический отломок подвергается сгибанию, отклоняясь своей торцовой частью кзади в сторону подколенной ямки, создавая опас ность повреждения сосудисто-нервного пучка, особенно при остроконечной форме фрагмента (рис. 59).
Соответственно уровню перелома отмечается и клиниче ская симптоматология. При переломах верхней трети значи тельные смещения отломков сопровождаются выраженной припухлостью, укорочением и деформацией конечности, острыми болями и невозможностью активных движений. Паль пация области перелома вызывает резкие боли, в проксималь ном отделе бедра определяется свободная подвижность между отломками. При переломах средней трети наряду с описан ными симптомами в зависимости от положения дистального отдела конечности могут наблюдаться угловые и ротационные отклонения ее оси ниже уровня перелома.
При переломах в нижней трети со смещением отломков на фоне выраженной общей клинической картины перелома опре деляется типичная деформация над коленным суставом: выра женная припухлость, резкая болезненность, укорочение бедра.
Выше надколенника отмечается неестественное западение кон туров бедра, а в области подколенной ямки, наоборот, опреде ляется резко болезненное выпячивание, окруженное обширной гематомой. При этом уже во время первичного осмотра ребенка необходимо согнуть ногу в коленном суставе и тщательно ис следовать состояние пульса и иннервации дистального отдела конечности. Разумеется, что повреждения сосудисто-нервного пучка имеют место не всегда, но они реальны и меры предосто рожности всегда оправданы.
Рентгенография не только поможет уточнить диагноз, но и установить характер плоскости перелома, виды и степень Рис. Перелом нижней трети бедренной кости с типич ным смещением отломков смещения отломков, что для избрания метода первичной ре позиции имеет основополагающее значение.
В дистальном отделе бедра у детей наблюдаются весьма серьезные повреждения Ч костно-хрящевые внутри- и около суставные переломы: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, отличающиеся многообразием вариантов.
В чистом виде эпифизеолизы встречаются реже, чем остео эпифизеолизы или эпиметафизарные переломы мыщелков бедренной кости. В зависимости от направления смещения фрагментов различают сгибательные и разгибательные типы эпи- и остеоэпифизеолизов. Анатомо-физиологические пред посылки и биомеханические условия способствуют более ча стому возникновению разгибательных остеоэпифизеолизов, при которых эпифиз с большим или меньшим краевым фраг ментом метафиза и надкостницей отделяется от проксималь ного отломка и под воздействием травмы и сокращающихся мышц разгибательного аппарата смещается кпереди и кверху.
При этом смещенный кзади в сторону подколенной ямки ме тафизарный край проксимального отломка может оказывать давление и вызывать натяжение сосудисто-нервного пучка.
При сгибательном типе остеоэпифизеолиза под воздействием, главным образом, силы травмы дистальный фрагмент, вклю чающий эпифиз, краевой фрагмент метафиза и надкостницу, смещается кзади. Но в отличие от разгибательного типа при сгибательном остеоэпифизеолизе значительной дислокации эпифиза обычно не происходит. Этому препятствуют проч ные сухожильно-мышечные образования четырехглавой мышцы бедра, в которые упирается проксимальный фрагмент при смещении. При той и другой разновидности эпифи зеолиза значительных боковых и ротационных смещений не возникает.
Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной при пухлостью дистального отдела бедра, гемартрозом коленного сустава. Обширные внутри- и околосуставные кровоизлияния, острые боли и резкое нарушение функции колена составляют основную клиническую симптоматологию.
Лечение. По поводу лечебной тактики при переломах бедренной кости нет единого мнения, в частности о выборе метода лечения переломов бедра у детей дошкольного воз раста. Даже когда речь идет о классической методике Шеде, то и здесь нет четкости в определении возрастных границ его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяже ние в вертикальном положении конечности только у детей до 1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего возраста. Многие пользуются вытяжением за кожу бедра и го лени и у детей более старшего возраста, придавая конечности горизонтальное положение на стандартных шинах. У детей старше 5Ч6 лет Блаунт рекомендует вытяжение по Расселу Ч горизонтальное клеевое вытяжение за бедро с петлей в под коленной области. До сих пор еще при диафизарных переломах бедренной кости у детей практикуется одномоментная репози ция и гипсовая иммобилизация, как метод выбора, а к ске летному вытяжению прибегают только в неудавшихся слу чаях. Имеются также сторонники активной хирургической тактики Ч точного сопоставления отломков, широко ставя для этого показания к открытой репозиции и интрамедулярному остеосинтезу, а в последнее время Ч внеочаговому компрес сионно-дистракционному методу лечения. Вместе с тем, Бла унт, например, считает, что даже при явной интерпозиции операция у детей не показана, так как для заживления пере лома в детском возрасте мышечная интерпозиция не является препятствием. Показания к операции при закрытых переломах бедренной кости у детей, отмечают V. Vecsei and E. Trojan (1981), всегда бывают дискуссионны, и оптимальные решения приобретаются по мере накопления собственного клинического опыта.
Даже в специальных изданиях по детской травматологии высказываются сомнения в целесообразности устранения сме щения отломков по длине, например при множественных пере ломах у детей, так как бедренная кость после перелома, по мнению этих авторов, обгоняет длину здоровой конечности до недопустимых пределов. И поэтому в течение ряда лет тре буется назначение специальных ортопедических изделий для выравнивания длины обеих нижних конечностей. Дискуссион ными остаются вопросы удлинения и укорочения конечности после переломов, сроки заживления, целесообразность нало жения гипсовой повязки после скелетного вытяжения, время начала нагрузки на срастающуюся ногу ребенка и т. д. В на стоящее время еще не удается предупреждать раннее закрытие зон роста у детей в процессе лечения переломов. Однако срав нительный анализ большого числа наблюдений позволяет нам высказать определенные рекомендации с убежденностью в их целесообразности при самых различных клинических ситуациях.
Первое, о чем следует в данном случае предупредить трав матолога: определяя лечебную тактику, с самого начала долж но ставить показания к одной, наиболее приемлемой методике лечения, всячески избегая в процессе лечения перехода от од ного способа к другому у одного и того же ребенка. В каждом конкретном случае учитываются возраст пациента, давность травмы, уровень и характер перелома, а также разновидность и величина смещения отломков, после чего принимается реше ние о ме оде лечения.
При родовых переломах распространение получило при бинтовывание ножки ребенка к туловищу на 8Ч10 дней: по врежденная ножка максимально сгибается в тазобедренном суставе и прибинтовывается к передней поверхности туловища.
При этом очень важно, чтобы стопа ребенка, располагаясь в области надплечья, находилась строго в сагиттальной плос кости. Для этого по бокам вдоль ножки укладываются две свернутые валиком пеленки. Вершина типичного для таких переломов углового смещения отломков (антекурвация), упи раясь в туловище, выравнивается. Правильную ось конечности этим удается удержать до образования первичной костной мозоли. Не все детские ортопеды единодушны в целесообраз ности применения этого метода, но как выход из положения в порядке оказания неотложной помощи в родильном доме он вполне приемлем.
В случае неудачи можно применить отводящую шину Си тенко (или любую другую, как при лечении врожденного вывиха головки бедра), или реализовать систему клеевого вытяжения по Шеде в течение 10Ч12 дней. Классическое вытяжение в вертикальном положении конечности по Шеде является методом выбора и у детей до 2Ч3-летнего возраста.
Груз, необходимый для вытяжения, при лечении переломов бедра типичным вытяжением по Шеде колеблется в пределах 2Ч3 кг в зависимости от возраста и веса ребенка. Разумеется, что подбор груза производится индивидуально и считается до статочным такой величины, при которой ягодичная область ребенка сохраняется слегка навесу, а контрольная рентге нография показывает достигнутое растяжение отломков по длине.
Однако на третьем году жизни, особенно у крупных детей с хорошим физическим развитием, сопоставить и удержать костные отломки в вертикальном положении конечности, ввиду преобладания физиологического гипертонуса сгибателей, бы вает трудно. В таких случаях конечность укладывается в гори зонтальное среднефизиологическое положение на ортопеди ческую подушку с раздельным клеевым вытяжением за голень и бедро. При этом положении конечности происходит равно мерное расслабление мышц, а раздельное вытяжение без ущер ба для состояния кожи ребенка позволяет при необходимости увеличить суммарный груз до 4 кг. Таким образом, клеевое вытяжение за кожу у этой категории пациентов может обеспе чивать не только фиксацию, но и репозицию отломков, что особенно важно при косых и винтообразных переломах бед ренной кости. Продолжительность вытяжения в таких случаях составляет 12Ч14 дней. Свободный доступ к бедру ребенка позволяет осуществлять исправление деформаций боковыми вправляющими петлями. Относительно возрастной ориентации применения методики Шеде оригинальную расшифровку при водит О. В. Дольницкий, что у детей до года она дает идеаль ные результаты, от 2 до 3 лет Ч хорошие, от 3 до 4 лет Ч удовлетворительные.
Наш многолетний опыт показывает, что начиная с 3-летнего возраста успешного сопоставления и удержания отломков бедренной кости независимо от уровня и характера плоскости перелома можно достигнуть с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Опасения, что маленькие дети плохо переносят вытяжение, ведут себя беспокойно, не соблюдают необходимый режим, несомненно преувеличены.
Естественное беспокойство ребенка, как и при любой другой манипуляции, проявляется лишь во время наложения вытяже ния. В общем дети ведут себя дисциплинированнее взрослых.
Лишь после сопоставления и начала консолидации отломков, когда недозволенные движения уже не могут причинить непри ятных ощущений, дети активизируются, но это уже не наносит существенного вреда.
Те х ник а на л о же ни я в ыт яже ния. Методика постоянного скелетного вытяжения у детей осуществляется по общим правилам. Выбор обезболивания решается индиви дуально. Детям дошкольного возраста и особенно чувствитель ным и раздражительным младшим школьникам назначается кратковременный наркоз, старшим школьникам обычно бывает достаточно местного обезболивания.
Спица вводится в надмыщелковой области бедра на 1Ч2 см выше верхнего полюса надколенника. После фиксации ее в скобе ребенок укладывается на жесткую койку, голень с на клеенной фланелевой продольной петлей помещается на орто педическую подушку. Чем выше уровень перелома, тем ноге придается большее отведение и сгибание в тазобедренном су ставе, и она дозированно ротируется в наружную сторону в соответствии с положением центрального отломка. Груз к скобе, фиксирующей спицу, прикрепляется с помощью кап роновой лески через стальную пружину, играющую роль демп фера, смягчающего механическое действие груза на костные отломки и предупреждающего этим самым болевые ощущения на этапе сопоставления фрагментов.
Первоначальные грузы на скобе, составляющие для 3Ч5 летнего ребенка 2Ч3 кг, постепенно наращиваются по 200Ч 250 г до ликвидации смещения по длине. Клеевая петля на голени нагружается обычно постоянным грузом 1 Ч 1,5кг.
Максимальные грузы в зависимости от возраста детей колеб лются в среднем от 3 до 5 кг у детей до 10-летнего возраста и от 5 до 7 кг Ч у старших школьников. После ликвидации смещения отломков по длине боковыми вправляющими петля ми устраняются угловые и смещения по ширине. Иногда для полного сопоставления отломков под кратковременным общим или местным обезболиванием используют ручные приемы, не нарушая системы вытяжения. После клинического и рентге нологического контроля, подтверждающего сопоставление отломков, грузы на скобе постепенно уменьшаются до вели чины, уравновешивающей силу физиологической тракции мышц бедра. Вправленные отломки удерживаются на протя жении 2Ч3 недель в зависимости от возраста ребенка. Таковы основные принципы лечения детей с диафизарными перелома ми бедренной кости в верхней и средней трети с помощью клеевого и скелетного вытяжения.
Некоторые особенности в лечебно-тактическом отношении представляют переломы бедренной кости в нижнем отделе.
Короткий дистальный отломок, как было уже отмечено, под воздействием икроножной мышцы отклоняется кзади и, за нимая согнутое положение, представляет серьезную угрозу для подколенного сосудисто-нервного пучка. Вводить в него, как обычно, спицу или скобу для вытяжения нецелесообразно..
Это может способствовать увеличению сгибания и боковым отклонениям торцовой части дистального фрагмента. В таких случаях вытяжение осуществляется с помощью спицы, вводи мой у основания бугристости большеберцовой кости. С целью расслабления икроножной мышцы и сближения концов дистального и проксимального отломков коленному суста ву придается положение угла сгибания до 70Ч80 подведением под голень соответствующей высоты ортопедической подушки или гамачка. Если сгибательную установку дистального от ломка тягой по длине устранить не удается, можно дополнить вытяжение петлей, спицей или скобой с тягой, направленной кпереди и кверху, перпендикулярно продольной оси бедра.
По достижении полного сопоставления отломков груз на скобе уменьшается до 3Ч4 кг. К 3 неделям, при клинических и рент генологических признаках сращения отломков, скелетное вы тяжение прекращается и начинается функциональный период лечения. Назначаются гигиенические ванны, массаж мышц бедра и голени, разрешается ходьба с нагрузкой на здоровую ногу и постепенным вовлечением в нагрузку срастающейся конечности.
Продолжительность лечения системой вытяжения зависит от возраста ребенка, давности травмы, характера перелома, степени смещения отломков и т. д. У детей до года общие сроки лечения составляют около 3Ч4 недель, от 1 до 3 лет Ч 5Ч6 недель, от 3 до 7 лет Ч 6Ч8 недель, старше 7Ч8 лет Ч 8Ч10 недель. Выписываются дети только тогда, когда освоят ходьбу без посторонней помощи. Перевод больных после вы тяжения на гипсовую повязку противоречит физиологичноеЩ принципа постоянного скелетного вытяжения, удлиняет лече ние и реабилитацию. Лечение переломов бедренной кости гип совой повязкой, как самостоятельным методом, у детей должно быть исключением, а не правилом. В гипсовой повязке всегда существует опасность вторичных смещений и деформаций.
По данным института им. Г. И. Тулнера, у 42,3 % детей, кото рым накладывалась гипсовая повязка, смещение костных от ломков рецидивировало. А детям младшего возраста гипсовые повязки к тому же трудно накладывать, моделировать и со держать в чистоте.
По нашим данным, у 15,6 % детей до 3-летнего возраста было применено клеевое вытяжение по Шеде или в горизон тальном положении конечности на ортопедической подушке.
Скелетное вытяжение было предпринято у 78,3 % детей.
Одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией ле чилось 4,8 % пациентов, которые ввиду общего заболевания или по каким-либо социальным мотивам не могли быть госпи тализированы и лечились амбулаторно. В 1,3 % случаев про водилось оперативное лечение. Оперативные вмешательства в виде интрамедулярного или внеочагового чрескостного остео синтеза были нами предприняты у 34 пациентов с двусторон ними, двойными и крупнооскольчатыми диафизарными пере ломами, ввиду неуправляемости промежуточного фрагмента, а также при неправильно сросшихся переломах с большим смещением отломков.
В заключение следует отметить, что остаточные смещения отломков по длине до 1 Ч 1,5 см и по ширине на половину поперечника кости считаются допустимыми, так как сущест венно не сказываются на сроках консолидации и оконча тельных исходах. Угловые и ротационные смещения, как X 4-294 неподдающиеся в дальнейшем самокоррекции, считаются не допустимыми и подлежат обязательному устранению во всех случаях.
При лечении переломов д ис т а л ь ног о эпиметафизар ного отдела бедренной кости следует исходить из общих правил лечения повреждений ростковых зон костей у детей.
Сущность их, как уже говорилось, заключается в том, что репо зиция костных фрагментов должна быть как можно более ран ней, щадящей, полной и одноразовой, сроки иммобилизации Ч достаточными для того, чтобы молодые, незрелые клеточные элементы, проходящие закономерный цикл своего развития и дифференцировки, проявили необходимую степень консо лидации. В соответствии с этими требованиями методом вы бора лечения эпиметафизарных переломов дистального конца бедренной кости является одномоментное закрытое вправле ние. В зависимости от сложности образовавшегося после пере лома рельефа, как правило, костных фрагментов в качестве способа удержания вправленных отломков избирается гипсо вая повязка или система постоянного скелетного вытяжения.
Гонитная гипсовая повязка имеет преимущества в тех случаях, когда зубчатая поверхность отломков после полного сопостав ления отломков обеспечивает их удержание и предотвращает возможность вторичного смещения. Положение конечности при этом имеет определенное значение. В частности, при перед них эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с преобладанием скошенности излома во фронтальной плоскости более устой чивому удержанию отломков способствует согнутое положение в коленном суставе до прямого угла. Спустя 3Ч4 недели голень постепенно разгибается, общий срок иммобилизации составляет от 6 до 8 недель.
При переломах или остеоэпифизеолизах с преобладанием скошенности излома в сагиттальной плоскости преимущество имеет метод постоянного скелетного вытяжения с проведением спицы у основания бугристости большеберцовой кости. Конеч ность укладывается в среднефизиологическое положение на ортопедическую подушку. Иногда приходится довправлять отломки вручную, так как повреждения подобного рода внутри суставные и сопоставление должно быть анатомичным. Во время вытяжения проводят дозированную лечебную гимнасти ку, предупреждающую тугоподвижность в коленном суставе и адинамическую атрофию тканей бедра и голени.
Осложнения нами наблюдались лишь у двух из этих боль ных. Оба подростка 11 Ч12 лет с остеоэпифизеолизами.
У одного из них после одномоментного закрытого вправления не была полностью устранена внутренняя ротация дистального фрагмента. В отдаленные сроки, спустя 3 года после травмы, наблюдалось отставание в росте бедренного сегмента на 2,5 см, умеренная его атрофия и вальгусное отклонение голени в пре делах 10 %. У другого пациента также после одномоментной репозиции и гипсовой иммобилизации уже к концу года после травмы появились вальгусная установка голени и постепенное отставание в росте бедра. Через 3 года, в связи с закрытием зоны роста, укорочение достигло 3 см и в 15-летнем возрасте была произведена надмыщелковая кортикотомия, исправление оси конечности и удлинение бедренной кости.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА Повреждения надколенника в детском возрасте являются большой редкостью, а у детей до 10-летнего возраста считают ся казуистикой.
Анатомо-физиологические особенности развивающихся элементов разгибательного аппарата у детей (упругость костно-хрящевой структуры надколенника и мыщелков бед ренной кости, эластичность сухожильно-связочных элементов и др.) не располагают к возникновению такого перелома. Да и сила сокращающейся четырехглавой мышцы бедра во время травмы, видимо, недостаточна для разрыва надколенника.
Считается, что переломы надколенника в детском возрасте возникают или в результате прямого удара о твердый предмет при падении на согнутое колено, или непрямой травмы в усло виях сильного сокращения четырехглавой мышцы с одновре менным перегибом отклоненного фиксированного надколенника через переднюю поверхность одного из мыщелков бедра. Само собой разумеется, что оба эти механизма могут определенным образом сочетаться и характерны для детей преимущественно старшего возраста и подростков.
В клинической картине ведущим следует считать не только признаки перелома, но также есть ли разрыв разгибательного аппарата (сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, интимно связанного с поверхностью надколенника) или при знаков такого разрыва нет. При переломах без расхождения или с незначительным смещением костных фрагментов, что свидетельствует о целости разгибательного аппарата, отме чается умеренная припухлость, заметное сглаживание конту ров коленного сустава, гемартроз. Пальпация надколенника болезненна, особенно в области перелома. Хотя и с трудом, ребенок может поднять выпрямленную ногу.
к* При переломах со значительным расхождением фрагмен тов, неминуемо сопровождающихся разрывом разгибательного аппарата, клинические признаки бывают более выражены.
Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, особенно информативна в этих случаях рентгенограмма в боко вой проекции.
При переломах без смещения и с незначительным расхож дением отломков, которые сопровождаются лишь разво локнением апоневротического слоя по передней поверхности надколенника, лечение консервативное. В случаях значи тельного гемартроза производится пункция коленного сустава.
После отсасывания содержимого в сустав вводится 5Ч10 мл 0,25 % новокаина. Колено забинтовывается и накладывается гипсовая шина без фиксации, до уровня ягодичной складки, сроком до 2 недель. Повторная пункция осуществляется только при наличии показаний. Со 2Ч3-го дня назначаются активные движения в голеностопном суставе, с 7Ч8-го дня пациент обучается активным сокращениям четырехглавой мышцы и на чинает ходить на костылях. К концу второй недели разрешает ся дозированная нагрузка на поврежденную конечность.
Анатомическое и функциональное нарушение разгибатель ного аппарата коленного сустава наблюдается при полных поперечных переломах надколенника и является показанием к оперативному вмешательству. Обычно это бывает у детей старшего школьного возраста (рис. 60). Операцию можно осу ществить классическим способом в виде открытого сопостав ления отломков из дугообразного продольного доступа. Произ водится ушивание разгибательного аппарата синтетическими нитями и фиксация сближенных отломков проволочным или лавсановым швом вокруг надколенника Ч или же встречными Рис. Перелом надколен ника с разрывом разгибательного ап парата спицами с упорными площадками, проведенными параллельно в продольном направлении. Это облегчает ведение послеопера ционного периода без продолжительной внешней иммобилиза ции и обеспечения возможности совмещения сращения сопо ставленных отломков надколенника и восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава.
Мы располагаем опытом лечения 25 детей с повреждением надколенника, из них у семи подростков наблюдались полные поперечные переломы с разрывом сухожильного растяжения.
У 12 больных имели место краевые костно-хрящевые переломы и у шести пострадавших были частичные или неполные отрывы связки надколенника с хрящевым покровом нижнего полюса коленной чашки. При краевых повреждениях в пределах полу окружности надколенника и поперечных переломах с разво локнением апоневротического растяжения по передней по верхности без разрыва разгибательного аппарата проводилось консервативное лечение. Осуществлялась иммобилизация ко нечности от паховой складки до надлодыжечной области глубо кой гипсовой шиной. Предварительно при наличии показаний производилась пункция коленного сустава. Таких больных было 15. У 10 пациентов старшего школьного возраста с по перечными переломами, нарушениями функции разгибатель ного аппарата и краевыми переломами задней суставной поверхности надколенника предпринимались оперативные вмешательства. Диагностированные у трех пациентов в специ альных проекциях мелкие свободные внутрисуставные костно хрящевые фрагменты путем артротомии удалялись. Разгиба тельный аппарат ушивался, как обычно, синтетическими швами. У трех пациентов подросткового возраста смещенные фрагменты сближались подкожно и фиксировались двумя встречными продольно введенными спицами с упорными пло щадками, фиксированными в полукольцах, скрепленных двумя короткими штангами. После фиксации отломков прово лочными нитями и спицами осуществлялась внешняя иммобилизация гипсовой шиной на протяжении 8Ч10 дней, с последующими дозированными активными движениями и постепенным наращиванием функциональной терапии. До чированная нагрузка разрешалась к концу второй недели, спицы удалялись спустя 3Ч4 недели после операции. Метал лические нити были удалены у всех больных после полной консолидации отломков и восстановления функции коленного сустава.
Во всех случаях функциональные исходы были благоприят ными. Осложнения имели место у трех больных. В одном слу чае образовался свищ, ликвидировавшийся после удаления проволочной нити, в другом Ч возникло воспаление мягких тканей вокруг одного из спицевых отверстий, в третьем Ч не прирос небольшой боковой костно-хрящевой фрагмент.
У всех этих больных не возникло каких-либо последствий в отдаленные сроки наблюдения.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Повреждения голени у детей занимают третье место по частоте после переломов костей предплечья и плеча.
Под нашим наблюдением находилось 2870 детей, лечив шихся в стационаре и 15 520 детей с самыми разнообразными повреждениями большеберцовой и малоберцовой костей, полу чивших амбулаторное лечение в условиях детского травмпунк та. Повреждения голени разделяют на три основные группы:
внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих кос тей в проксимальном эпиметафизарном отделе голени;
диа физарные переломы одной или обеих костей на протяжении диафиза, а также внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих костей в дистальном эпиметафизарном отделе голени. Стационарных больных первой группы было (3,6 %);
второй Ч 1940 (67,6 %);
третьей Ч 826 (28,8 %).
Повреждения в области прокс има л ь ног о отдела большеберцовой и малоберцовой костей в общей сложности не столь часты, но довольно серьезны в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Дости жение благоприятных результатов, определяющих полноцен ность коленного сустава, удается с немалыми трудностями.
В образовании коленного сустава непосредственное участие принимает лишь большеберцовая кость и, естественно, ее по вреждения в этой области преобладают. Однако известны весьма редкие повреждения головки малоберцовой кости как в изолированном виде, так и в сочетании с повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости.
Из 104 стационарных больных с повреждениями прокси мального отдела костей голени у 98 пациентов перелом локали зовался в области большеберцовой кости. Среди них особенно выделяются повреждения межмыщелкового возвышения, наб людавшиеся у 56 больных. У остальных 48 пострадавших имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, эпифи зарные, эпиметафизарные и так называемые параэпифизар ные переломы в метафизарной зоне большеберцовой кости.
Лишь у шести ребят отмечались эпифизеолизы, остеоэпифи зеолизы и субкапитальные переломы головки малоберцовой кости.
По в р е жд е ния ме жмыще ков ог о возвы шения. Межмыщелковое возвышение представлено неболь шим выступом на широком основании, состоящим из двух бугорков и занимающим срединное положение на суставной поверхности большеберцовой кости, в глубине коленного сустава. Кпереди и кзади от бугорков располагаются так назы ваемые межмыщелковые поля. От переднего и заднего межмы щелковых полей начинаются передняя и задняя крестообраз ные связки. Передняя и задняя крестообразные связки от дельными волокнами переходят в передний и задний рога наружного мениска. Непосредственную связь крестообразных связок с бугорками межмыщелкового возвышения большин ство авторов отрицает.
Анатомическое строение межмыщелкового возвышения и его функциональное назначение направлены на ограниче ние вращательных движений и боковых смещений мыщелков бедренной кости по отношению к большеберцовой кости, что имеет непосредственное отношение к механизму травмы.
При повреждениях межмыщелкового возвышения у детей возможен как прямой, так и непрямой механизмы травмы.
Тот и другой, по мнению Н. П. Новаченко, встречаются оди наково часто. Причины и обстоятельства травмы в детском возрасте особенно разнообразны: падения с деревьев, заборов, велосипеда, мотоцикла на разогнутую ногу, на согнутое колено, на подвернутую ногу с ударом колена о почву, удар по колену во время игры в футбол и т. д. По мнению Р. Уотсона-Джонса (1972), наиболее частой причиной повреждений межмыщел кового возвышения является удар по передней поверхности согнутого колена, отталкивающий бедро кзади при фикси рованной голени.
Большинство авторов предопределяет комбинированный механизм Ч падение на согнутый коленный сустав с боковым и ротационным смещением голени.
Занимая центральное расположение на суставной поверх ности эпифиза большеберцовой кости, межмыщелковое воз вышение вместе с прикрепляющимися крестообразными связ ками и менисками в значительной мере определяет анатомо функциональную состоятельность коленного сустава. Разу меется, что в возрастном аспекте повреждения этого своеоб разного внутрисуставного эпиапофизарного анатомического образования представляют определенные патоморфологичес кие, диагностические, лечебно-тактические и прогностические особенности. Одни авторы среди своих пациентов с повреж дениями межмыщелкового возвышения чаще наблюдали взрослых людей (А. А. Румянцева, 1959;
Н.ЧП. Новаченко, 1968 и др.), другие считают, что эти повреждения чаще встре чаются в детском, особенно в юношеском возрасте (Р. Уотсон Джонс, 1972;
А. В. Каплан, 1979;
А. С. Соколовский, и др.). Дети моложе 9Ч10 лет с этими повреждениями встре чаются крайне редко.
Мы располагаем данными о 56 пациентах от 7 до 15 лет с повреждениями межмыщелкового возвышения, что составля ет 1,9 % по отношению ко всем повреждениям голени. Наши наблюдения показывают, что эти переломы чаще встречаются у детей среднего и старшего школьного возраста. У детей до 10-летнего возраста переломы локализуются преимущественно в области костно-хрящевой верхушки бугорков и рентгеноло гически определяются неотчетливо. У детей более старшего возраста зона перелома проходит у основания межмыщелко вого возвышения. Костно-хрящевой фрагмент большей или меньшей величины, как правило, смещается кпереди и кверху.
Следует заметить, что обнаруживаемый во время операции отломанный фрагмент всегда бывает значительно больших размеров, чем его тень на рентгенограмме. Необходимо под черкнуть, что при повреждениях в области бугорков во время операций неоднократно наблюдались случаи, когда костный фрагмент обнаружить не удавалось, ввиду целости над ним хрящевого покрова и прикрытия места повреждения передней крестообразной связкой и передними рогами менисков.
Клиническая картина при переломах надмыщел кового возвышения у детей не имеет каких-либо характерных признаков. Гемартроз, обычно весьма умеренный, к которому постепенно присоединяется реактивный выпот в суставе, обус ловливают умеренную сглаженность контуров. Жалобы на бо ли в колене отмечаются лишь при попытке к сгибанию и во время нагрузки. Поднять разогнутую ногу больной не может.
Во время пальпации слегка согнутого коленного сустава можно обнаружить выраженную болезненность под нижним полюсом надколенника.
Рентг енолог ическая диаг ностика поврежде ний межмыщелкового возвышения у детей младшего возраста также может представлять определенные затруднения, ввиду относительно большой толщины хрящевого покрова и продол жающегося формирования суставного конца большеберцовой кости (Н. И. Бутикова с соавт., 1969;
Seitz W., Hofmann S., и др.). По мере окостенения верхушек медиального и латераль ного межмыщелковых бугорков признаки перелома становятся все более отчетливыми. Однако переломы межмыщелкового возвышения в переднем или заднем отделе без смещения или со смещением, не превышающим высоты бугорков, от мечает Н. П. Новаченко, на фасном снимке могут не выявлять ся. Переломы у основания возвышения, особенно у детей старшего возраста, как в боковой, так и переднезадней про екциях определяются уже отчетливо. В сомнительных случаях применяется артропневмография или сравнительная рентге нография противоположного здорового коленного сустава.
Все более широкое использование в детской клинической прак тике артроскопии значительно облегчает диагностическую задачу.
На лечебную т акт ику при повреждениях межмы щелкового возвышения у детей существуют различные взгля ды. Зарубежные авторы придерживаются в основном хи рургической тактики Ч открытого вправления и фиксации фрагмента винтами, гвоздями, проволокой, рассасывающимся шовным материалом и т. д. В нашей стране в преобладающем большинстве случаев отдается предпочтение консервативным методам.
Так как непосредственное воздействие закрытым путем на смещенный костный отломок, расположенный в глубине колен ного сустава, не представляется возможным, многие полага ются на возможность его сопоставления приданием голени по отношению к бедру определенного положения, при котором связочный аппарат и мениски максимально расслабляются и сломанный фрагмент приближается к материнскому ложу.
Таким положением, по мнению одних авторов (А. Ф. Бухны.
1963;
Р. Уотсон-Джонс, 1972;
и др.), считается небольшое сги бание в коленном суставе под углом от 10Ч20. По мнению других, предпочтительнее полное разгибание конечности (А. С. Соколовский, 1983). Думается, что вопрос о положении конечности не принципиален, важно достижение сопоставле ния фрагмента и удержание его в течение 3Ч4 недель.
Имеет определенное значение своевременная ликвидация гемартроза, так как может проявиться отрицательное влияние излившейся крови на процессы заживления костной раны.
Иммобилизация конечности осуществляется глубокой задней гипсовой шиной до верхней трети бедра с давящей кольцевид ной повязкой на сустав после пункции. По истечении 3Ч4 не дель некоторые авторы шину заменяют съемным тутором, разрешают дозированную нагрузку и назначают физиофунк циональное лечение. С целью иммобилизации и одновремен ного предупреждения рецидива гемартроза после пункции и контрольной рентгенографии накладывается бесподкладоч ный гипсовый тутор на 3Ч4 недели с первых дней лечения.
В последующем тутор превращается в съемный и приступают к массажу, ЛФК и тепловым процедурам.
Одним словом, как по данным литературы, так и на осно вании собственного опыта можно сказать, что при переломах межмыщелкового возвышения без смещения или при повреж дениях передней его части без боковых сдвигов и ротационных смещений у детей можно обойтись без оперативного вме шательства. В этих случаях в детском возрасте хрящевой покров часто сохраняется или нарушается частично. Сохраня ется достаточное кровоснабжение. Разогнутое положение ко нечности в гипсовой повязке способствует сближению отлом ка с материнским ложем и своевременной консолидации, иногда даже с некоторой гиперпродукцией костного регенерата. По следующий рост и функциональное формирование коленного сустава ведут, как правило, к благоприятным конечным ре зультатам. Вероятно, отмечают К. С. Ормантаев и Р. Ф. Мар ков (1978), наличие в коленном суставе внутрисуставных связок и менисков играет в этом немаловажную положи тельную роль.
Показания к операции возникают в трех случаях.
При умеренном смещении, когда отломанный фрагмент не вправляется, несмотря на гипсовую иммобилизацию в разог нутом положении конечности. Это наблюдается обычно при несвежих повреждениях, в случаях вторичного смещения, обнаруженного на контрольной рентгенограмме в гипсовой повязке спустя 7Ч8 дней после травмы. И, наконец, у детей старшего возраста обычно при отрыве всего межмыщелкового возвышения с боковым и продольным смещением фрагмента на всем протяжении.
Р. Уотсон-Джонс указывает, что простого открытого вправ ления оторванного фрагмента обычно бывает достаточно и внутренняя его фиксация не требуется. Нам представляет ся, что если уже производить артротомию, то одного откры того вправления без какой-либо фиксации костного фрагмента недостаточно, так как возможность вторичного смещения всегда существует.
Лигатурный способ укрепления сопоставленного отломка сопряжен с необходимостью широкой артротомии. При такого рода остеосинтезе достаточно устойчивой фиксации фрагмента можно не достигнуть.
На наш взгляд, для детского возраста предпочтительнее бережное открытое сопоставление фрагмента с фиксацией одной или двумя спицами с одновременной ликвидацией ге мартроза.
Из 56 наших пациентов у 41 лечение проводилось в гип совой повязке в разогнутом положении конечности на протя жении 4Ч5 недель. Первоначально накладывалась шина, а пос ле ликвидации гемартроза, примерно со второй недели, шина превращалась в циркулярную повязку с помощью гипсовых бинтов. В последующем повязка снималась, производился туалет кожи конечности, назначалась теплая ванна и контроль ная рентгенография. При подтверждении благоприятного процесса заживления перелома изготавливался съемный тутор из поливика еще на 5Ч6 недель, разрешалась дозированная опорная нагрузка и назначалась лечебная физкультура.
Полную опору на конечность можно разрешить лишь по окончании всего периода иммобилизации. Стремление к уско ренному восстановлению функции коленного сустава путем интенсивного проведения физиофункциональной терапии не целесообразно, так как преждевременное напряжение крес тообразных связок и менисков при ранних движениях может оказывать отрицательное влияние на костное сращение. У тро их из наблюдавшихся нами больных через 8Ч10 дней после травмы было обнаружено вторичное смещение отломков, в свя зи с чем они были оперированы.
У прослеженных на протяжении 10Ч15 лет 35 больных окончательные исходы были вполне благоприятными, несмот ря на то, что не во всех случаях контакт фрагмента с материн ским ложем был идеальным. У двух бывших пациентов полная консолидация межмыщелкового возвышения не наступила из за частичной фрагментации поврежденных верхушек бугорков.
Однако каких-либо функциональных нарушений при этом не наблюдалось.
Оперированы также 15 детей школьного возраста со значи тельным первичным смещением отломков. В первое время у четырех больных сопоставленный отломок фиксировали толстой капроновой лигатурой П-образным швом, проводимым через эпиметафиз большеберцовой кости на переднюю поверх ность, с узлом под связкой надколенника. В костный отломок и материнское ложе лигатура проводилась таким образом, что не выходила на поверхность хрящевого покрова.
В последующем от этого способа пришлось отказаться из-за контрактур. Прикрепление сопоставленного фрагмента спицей Ч более простая, менее травматичная операция. После открытого сопоставления и удерживания отломка шилом в полусогнутом положении голени незаостренным концом спи цы со стороны полости сустава прокалывают синовиальную оболочку, капсулу и кожу снизу вверх и выкалывают сбоку от верхнего полюса надколенника. Затем ретроградным путем заостренным концом спицы фиксируют сопоставленный отло мок к материнскому ложу межмыщелкового возвышения. Опе рационная рана послойно зашивается, лишнюю часть спицы скусывают, оставленный конец ее загибают над кожей и за крывают стерильной салфеткой. При слегка согнутом колене под уголом 10Ч15 конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной на 4Ч5 недель. Через 3 недели после операции шину можно периодически снимать и проводить физиотерапию и ЛФК. Через 5Ч6 недель спицу удаляют и разрешают дози рованную нагрузку на эту ногу, а по истечении 7Ч8 недель практикуется полноценная ходьба. Произведенные у 14 боль ных такие операции дали хорошие результаты. Осложнений, связанных с выведением спицы поверх кожи, не наблюда лось (рис. 61 а, б).
Таким образом, при дифференцированном подходе к вы бору метода лечения повреждений межмыщелкового возвы шения у детей, достижении сопоставления и соблюдении необходимых сроков удержания фрагмента до полной консо лидации как консервативными, так и оперативными методами можно рассчитывать на полноценные анатомические и функ циональные исходы.
Повреждения проксимального эпиметафиза В различных проявлениях эти повреждения встречаются преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей являются аналогами переломов мыщелков болыпеберцовой кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений костно-хрящевых образований у детей и тем более не одина ковы биомеханические условия их возникновения с соответ ствующей патоморфологической характеристикой. К тому же, уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за исключением крестообразных, или сухожилие не прикреп ляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не при нимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы. Более того, проксимальный эпифиз боль шеберцовой кости окружен прочными связками и многими сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Эти ми особенностями можно объяснить редкость повреждения зоны роста в этой области.
Рис. Перелом межмыщелкового возвышения до и после открытого вправления с чрескожнои фиксацией спицами (а, б) Иное положение создается у детей старшего возраста, ког да в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугри стость болыпеберцовой кости, являющаяся своеобразным про должением проксимального эпиметафиза, В таких случаях возникает своего рода двойной эпи- или остеоэпифизеолиз эпифиза и апофиза. При этом облегчается сопоставление отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскуляр пых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабже ние области повреждения.
Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения прокси мального отдела большеберцовой и малоберцовой костей воз можны как от прямого, так и непрямого механического воз действия травмирующей силы. При значительном непрямом воздействии может возникать полное или частичное отделение эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Сме щение, как правило, бывает в переднем направлении с при поднятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугри стости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с боль шой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в колен ном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах у них наблюдались признаки компрессии в области бугристо сти большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким приподниманием заднего края эпифиза.
Кл и ни ч е с к а я с импт о ма т о л о г ия при повре ждениях в области проксимальной ростковой зоны голени определяется тяжестью травмы, характером повреждения и степенью смещения фрагментов. При изолированных повре ждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются припухлость, локализованная болезненность, ограничение дви жений в коленном суставе и невозможность поднять выпрям ленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смеще нием характерны более выраженная припухлость, невоз можность активных и пассивных движений, сглаженность контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вы нужденное положение конечности, а также боковые деформа ции на уровне повреждения. При заднем смещении дистального фрагмента клиническая картина может напоминать задний вывих или подвывих голени.
Наряду с клинической симптоматологией решающими в по становке диагноза являются рентг енолог ические данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции, так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный ап парат препятствует значительным боковым смещениям. При наличии клинических признаков повреждения и отсутствии рентгенологических данных повторная рентгенография через 10Ч12 дней по признакам обызвествления надкостницы под тверждает или исключает наличие костно-хрящевого повре ждения, так называемый эпифизеолиз без смещения. Незна чительные разобщения эпифиза чаще возникают с передне медиальной стороны и определяются по неравномерности рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны.
Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого, как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпи физеолизах.
При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеоли зами, особенно с подозрением на повреждение бугристости большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возраст ные сроки окостенения этих образований и особенности фор мирования как самого эпифиза, так и бугристости большебер цовой кости из нескольких ядер оссификации.
Среди повреждений проксимального эпиметафиза больше берцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифи зарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпи метафизарные переломы большеберцовой кости.
В отличие от подобных повреждений в области верхних конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения при повреждениях нижних конечностей встреча ются значительно реже.
Лечебная тактика. При повреждениях в области зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости требуется соблюдение определенных принципов, тождествен ных с другими костями, направленных не только на сращение фрагментов с анатомическим и функциональным восстанов лением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекра щать иммобилизацию при этих повреждениях Ч не ранее 4Ч 5 недель. Этих сроков следует придерживаться при поврежде ниях бугристости большеберцовой кости без смещения отлом ков или с незначительным смещением, не требующим репо чиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой гипсовой шины, которая после трех недель превращается и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения:
массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом заключительном этапе реабилитации шина прибинтовывается только на время сна.
При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилиза ция конечности гипсовой повязкой длится 1 Ч1,5 месяца.
Мри смещении отломков производится одномоментное закры тое вправление под наркозом с учетом направления и степени смещения фрагментов.
Основные смещения происходят обычно в сагитталь ной плоскости Ч это переднезадние и угловые смещения, а чаще их сочетания. На этом основании различают р а з г и бательные переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угло вая деформация Ч угол открыт кпереди. При сгибатель ном переломе торцовая часть проксимального отломка не без участия прикрепляющейся к бугристости связки надколен ника выдвигается кпереди и одновременно становится по отношению к дистальному фрагменту под углом, откры тым кзади.
Техникарепоз иции. Необходимым условием репо зиции является придание согнутого положения в коленном суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра.
Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок распола гается на перевязочном столе с опущенными через край стола голенями. Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает область повреждения обеими руками. Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений большие его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой кости, остальные Ч с боков и сзади. Производится тракция голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагит тальной, так и фронтальной плоскостях. Завершается репо зиция устранением чисто углового смещения в разогнутом или согнутом на 5 положении конечности. В этом положении после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая циркулярная повязка сроком до 5Ч6 недель.
При разгибательных переломах во время тракции за голень для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое смещение движениями пальцев хирурга в противоположном направлении. Таким образом, при сгибательных переломах хирург надавливает большими пальцами (на завершающем этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой кости спереди назад. При разгибательных переломах Ч дав ление осуществляется расположенными по задней и боковым поверхностям проксимального отдела голени восемью паль цами сзади наперед. Одновременно устраняются и имеющиеся боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно важно при этом бережно и последовательно восстанавливать двигательную и опорную функцию конечности.
При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддаю щихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к опе ративному вмешательству. После открытой репозиции пред почтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами, а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется двумя встречными спицами с упорными площадками, фикси рованными в полукольцах аппарата Илизарова.
Исходы повреждений эпифизарных ростковых зон зависят от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит травматическая деструкция;
при повреждении зоны обызвеств ления наблюдаются благоприятные отдаленные результаты, а повреждение в пределах зоны зародышевых клеток колон чатого слоя может привести к развитию деформации или отставанию конечности в росте.
Диафизарные переломы Диафизарные переломы костей голени у детей среди пере ломов всех локализаций составляют от 21,3 % (М. Л. Дмитри ев, 1978) до 25,0 % (К. С. Ормантаев, В. Ф. Марков, 1978).
Наши данные основаны на анализе изучения 1940 стацио нарных больных. Переломы верхней трети голени наблюдались у 293 (15,1 %), средней трети Ч у 1075 (55,4 %) и нижней трети Ч у 572 (29,5 %) детей.
Каждая треть голени у детей имеет определенные биомеха нические особенности, являющиеся ключом к пониманию особенностей клинических проявлений переломов в каждой из них. При переломах верхней трети костей голени близость повреждения к коленному суставу, обладающему весьма элас тичным сумочно-связочным аппаратом, смягчает действие тор сионных и девиационных сил, что не способствует образованию на этом уровне косого или винтообразного излома. В этой области встречаются, главным образом, поперечные, косопопе речные и поперечно-зубчатые переломы одной большеберцо вой или обеих костей голени, возникающие преимущественно от прямой травмы. Массивность проксимального отдела боль шеберцовой кости и относительная мобильность малоберцо вой кости в верхнем межберцовом сочленении определяют сравнительную редкость переломов на этом уровне.
В средней трети голени основной механизм перелома Ч действие сил на изгиб, хотя для этого уровня столь же типичен торсионный механизм травмы с винтообразным и косым характером излома (рис. 62).
В нижней трети голени действуют те же механизмы травмы, обусловливающие повреждение костей преимуще ственно на границе средней и нижней трети (рис. 63), хотя у детей, в отличие от взрослых, более половины составляют изолированные переломы большеберцовой кости. Характерной чертой таких переломов является то, что при целости малобер цовой кости отломки большеберцовой смещаются незначи тельно. Но нужно помнить, что малоберцовая кость при сло манной большеберцовой может или смещаться в проксималь ном межберцовом суставе, или ломаться в верхней трети, Рис. Диафизарный косопоперечный перелом костей голени особенно при большом смещении отломков большеберцовой.
Переломы, вывихи и подвывихи малоберцовой кости в таких случаях диагностируются не всегда, так как при клиническом осмотре поврежденной конечности больше обращают на себя внимание симптомы перелома более крупной большеберцовой Рис. Винтообразный перелом обеих костей голени кости и производятся прицельные рентгенограммы на пленках малого формата. Неполный диагноз в таких случаях может способствовать неправильному выбору первичного метода лечения.
У 34,3 % детей наблюдались переломи обеих костей голени и у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцо вой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени.
Детям до 6 лет свойственны поднадкостничные компресси онные переломы дистального отдела большеберцовой кости по типу перегиба резиновой трубки, зеленой ветки.
При изолированных переломах большеберцовой кости, возникающих обычно от непрямой травмы, плоскость перелома чаще бывает скошенной или винтообразной. Поперечные пере ломы обеих костей голени чаще возникают на одном уровне от прямого механизма травмы. Косые и винтообразные пере ломы обеих костей голени, как правило, являются следствием непрямой травмы и возникают как на одинаковом, так и на разных уровнях.
Клиническая картина при переломах костей го лени со смещением отломков типична. При сравнительном осмотре отмечается пассивное положение нижней конечности, боковое и ротационное отклонения ее ниже уровня перелома, укорочение пострадавшего сегмента, припухлость, краснота, иногда синюшность над смещенными отломками с эпидермаль ными пузырями, наполненными серозно-геморрагическим содержимым. При осторожной пальпации в зоне перелома боли резко усиливаются. В проекции гребня большеберцовой кости можно обнаружить подвижность костных отломков.
Активные движения конечности невозможны, пассивные Ч резко болезненны.
Сложнее диагностируются переломы костей голени без смещения отломков, особенно у маленьких детей, так как мно гие симптомы у них могут отсутствовать или бывают слабо выражены. При осевой нагрузке и локализованной пальпации боли локализуются в области перелома. При осторожном сдав ливании обеих костей голени во фронтальной плоскости на некотором расстоянии от предполагаемой зоны повреждения и области перелома также возникают боли. Локализация, характер плоскости перелома, виды и степень смещения отломков уточняются после рентгенологического исследо вания.
Лечение переломов костей голени у детей проводится главным образом консервативными методами. При переломах без смещения отломков в средней или нижней трети на голень и стопу накладывается подкладочная U-образная лонгетно кольцевая гипсовая повязка с двумя кольцами. Нижнее кольцо должно быть широким и перекрывать область перелома. По вязка тщательно моделируется в области лодыжек, медиаль ного мыщелка большеберцовой кости и проксимального отдела малоберцовой кости. Такая повязка позволяет боль ному производить активные движения в коленном и голено стопном суставах. После спадения отека через 7Ч8 дней кольца снимаются, гипсовая шина сужается и укрепляется новыми кольцами. При переломе костей голени без смещения отломков в верхней трети накладывается циркулярная гипсо вая повязка со стопой до верхней трети бедра. Сроки иммоби лизации составляют от 3 до 5 недель, в зависимости от воз раста ребенка.
При переломах костей голени со смещением отломков про изводится одномоментное закрытое вправление или приме няется система постоянного скелетного вытяжения. Предпоч тительнее общее обезболивание. Выбор метода лечения зависит от характера излома большеберцовой кости и степени смещения отломков. При поперечных переломах большебер цовой кости недопустимо оставлять смещения на весь ее поперечник с захождением отломков по длине, ширине и пери ферии. У детей любого возраста смещения под углом, откры тым кпереди и кнаружи, считаются особенно неблагоприят ными.
Лишь при анатомически правильном стоянии отломков большеберцовой кости или при смещениях, не превышающих допустимые, можно рассчитывать на сращение в оптимальные сроки, без отрицательных последствий. Смещение отломков большеберцовой кости по длине более 0,5Ч1,0см косвенно может указывать и на перелом или вывих малоберцовой кости в верхней трети, сопутствующее повреждение надкостни цы в зоне перелома большеберцовой кости или на нарушение целости межкостной мембраны голени с явлениями подвывиха головки малоберцовой кости и возможным дополнительным вторичным смещением отломков при лечении гипсовой по вязкой.
Те х ника з а к р ыт о г о о д но мо ме нт но г о вправления изолированных поперечных переломов боль шеберцовой кости со смещением отломков. Положение боль ного Ч на спине. Голень сгибается в коленном суставе до 50Ч70 для расслабления трехглавой мышцы голени, стопе придается положение подошвенного сгибания. Производится тракция по оси голени и одновременно устраняется ротация и смещение отломков по длине. Затем встречным давлением на центральный и периферический отломки устраняются смещения по ширине и под углом во фронтальной и сагитталь ной плоскостях.
При поперечных, поперечно-зубчатых метафизарных пере ломах обеих костей голени в дистальном отделе с болыцим смещением отломков, и особенно с боковой краевой компрес сией, репозицию целесообразнее осуществлять методом пере гиба, переводя во время тракции смещения отломков по длине в угловое. Одновременно устраняется смещение по ширине, в последнюю очередь восстанавливается продольная ось голени. В таких случаях надкостница чаще повреждается не на всем протяжении и ее следует щадить во время сопостав ления отломков. После репозиции временно стопе придается эквиноварусное положение, обеспечивающее более плотный контакт отломков в репонированном состоянии.
При рентгенологическом подтверждении правильности положения отломков иммобилизация конечности осуществля ется лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой на срок 4Ч5 недель.
Техника наложения лонгетно-кольцевой г ипсовой повязки. Первоначально накладывается U-об разная гипсовая лонгета, проходящая под продольным сводом стопы и по боковым поверхностям голени. Спиральными турами марлевого бинта, начиная от дистального отдела голени и поднимаясь в проксимальном направлении, шина плотно прибинтовывается к голени и тщательно моделируется. После затвердения гипса марлевый бинт в обратном направлении снимается, а гипсовая шина двумя гипсовыми кольцами фик сируется к голени. В заключение у краев повязки мягкая прокладка отворачивается и закрепляется гипсовым бинтом.
Через 8Ч10 дней после спадения отека производится контрольная рентгенография, при подтверждении правильного стояния отломков кольца рассекаются и снимаются, при необ ходимости устраняются осевые остаточные смещения. При плотном прилегании к голени гипсовая шина снова закрепля ется циркулярными турами гипсового бинта в виде колец.
После этого больной выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией ходить с костылями, без нагрузки на повреж денную ногу. Общие сроки иммобилизации у детей до 10 лет Ч 4 недели, старше 10 лет Ч до 5Ч6 недель. Дозированная на грузка на поврежденную конечность разрешается через 3Ч 4 недели после травмы.
У 29,0 % стационарных больных в качестве первичного метода лечения применялось одномоментное закрытое вправ ление и последующая гипсовая иммобилизация. В случаях, если контрольная рентгенография не подтверждает сопостав ление отломков или возникает вторичное их смещение, пока зано лечение методом постоянного скелетного вытяжения.
Лечение скелетным вытяжением показано также при косых, винтообразных и оскольчатых переломах обеих костей голени со значительным смещением отломков. Скелетное вытяжение показано также в случаях несвежих переломов со смещением отломков, при вторичном их смещении, а также при открытых переломах после первичной хирургической обработки. Спицу предпочтительнее проводить через дистальный метафиз обеих костей голени, отступив на 1,5Ч2 см проксимальнее ростковой зоны. При низких переломах голени или при наличии раневой поверхности в дистальном отделе голени спица проводится через пяточную кость. Первоначальный груз по оси голени 2Ч3 кг, при этом учитывается возраст пациента, величина смещения отломков, давность перелома и т. д. Через каждые 3Ч4 часа, без специального обезболивания, по 250Ч500 г груз доводится до вправляющего (4Ч5кг), с помощью которого устраняется смещение отломков по длине. При этом клини чески определяется одинаковая длина голеней с обеих сторон.
Производится рентгенологический контроль передвижным рентгенаппаратом. После ликвидации смещения по длине устраняются смещения по ширине и под углом боковыми вправляющими петлями с грузом 1Ч2кг. Через 1Ч2 дня производится рентгенконтроль. При достигнутом сопоставле нии отломков груз на скелетной тяге постепенно уменьшается и доводится до удерживающего (сумма первоначального и мак симального груза делится пополам).
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 8 | Книги, научные публикации