Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 8 | А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, Прапор 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства ...
-- [ Страница 5 ] --По истечении 2Ч3 недель при наличии признаков первона чальной костной мозоли непосредственно на койке при сохра- ' нении системы скелетного вытяжения накладывается лонгет но-кольцевая гипсовая повязка. После рентгенологического подтверждения правильности стояния костных отломков спица удаляется и больной выписывается. Перед выпиской из стацио нара ребенок обучается стоянию и ходьбе на костылях без нагрузки на поврежденную ногу. Через 2Ч3 недели после снятия гипсовой повязки производится клинический и рентге нологический контроль. При благоприятном течении процессов консолидации назначаются дозированная нагрузка, массаж, теплые ванночки, ЛФК по IIЧIII периоду.
У 68,0 % наших больных применялось скелетное вытяже ние, чаще как самостоятельный метод, реже как вспомогатель ный, в основном при косых и винтообразных переломах. У де тей дошкольного возраста лечение завершается без гипсовой повязки на клеевом вытяжении.
В последнее время нами проводится усовершенствование лечения переломов голени в направлении большей функцио нальности, сокращения или исключения стационарного пе риода. Это достигается фиксацией поврежденного сегмента, а не всей конечности, тщательным моделированием гипсово полимерных повязок в биомеханически важных зонах Ч мыщелков голени, бугристости болыпеберцовой кости и лоды жек. Продольная лонгета, идущая по бокам через свод стопы, делается из полимерного материала (разогретого в воде до 70 поливика), а кольца Ч гипсовые. Коленный и голеностопный суставы оставляются свободными для движений. Пациент, в основном, лечится амбулаторно.
Со второго дня назначают активные движения в коленном и голеностопном суставах, при поперечных и поперечно-зуб чатых переломах разрешается стояние с дозированной нагруз кой на поврежденную конечность.
Со второй недели после травмы дозированная нагрузка увеличивается в зависимости от возраста ребенка, характера перелома и от степени опасности вторичного смещения от ломков.
При поперечных и поперечно-зубчатых переломах повязка ортез накладывается тотчас после одномоментной репозиции отломков. При переломах с косой и винтообразной плос костью излома сопоставление и первоначальное удержание фрагментов производят с помощью постоянного скелетного вытяжения. По истечении 2Ч3 недель, когда стояние отломков стабилизировалось, не снимая вытяжения, непосредственно на койке накладывают повязку-ортез. После ее затвердения систему вытяжения демонтируют, а вгипсованную спицу извле кают, убедившись в хорошем положении отломков. Общие сроки реабилитации и выздоровления детей, леченных функци ональным методом, несколько сокращаются, дети намного раньше получают возможность посещать школу.
Открытое вправление отломков при переломах костей голе ни у детей находит применение в исключительно редких случаях, при значительной мышечной интерпозиции или выра женной ротации крупных костных отломков, особенно внед рившихся между основными фрагментами и перекрывающих костно-мозговые каналы. Фиксация вправленных костных отломков предпочтительна с помощью спиц по Грайфенштей неру, Илизарову теми же стержневыми аппаратами системы СКИД. Чрескостный остеосинтез также является методом выбора при двойных, тройных и оскольчатых переломах (рис. 64 а, б, в).
При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей голени у детей показана закрытая или полу закрытая остеоклазия, коррекция и стабилизация костных Рис. Косой перелом больше берцовой кости с вывихом малоберцовой до и после репозиции в аппарате Или зарова и внешний вид па циента (а, б, в) фрагментов с помощью аппаратов внешней фиксации на спице вой или стержневой основе.
Всего лишь у 18 детей с закрытыми диафизарными пере ломами костей голени по первичным и вторичным показаниям нами предпринималось открытое вправление или разъединение с коррекцией и стабилизацией фрагментов аппаратами внеш ней фиксации.
Большинство ошибок и осложнений при переломах костей голени бывает связано с неправильным выбором способа репозиции. Устранению должны подлежать все виды смещения отломков, особенно угловые и ротационные. Опыт показы вает, что оставленные как допустимые смещения у детей часто превращаются в недопустимые, ввиду известной активности детей и нарушения качества иммобилизации. Голень в топо графо-анатомическом, бактериологическом и многих других отношениях Ч особая локализация, где всегда нежелательно обнажать костные отломки при закрытых переломах.
После наложения гипсовой повязки в первые дни очень важен внимательный клинический контроль за конечностью.
В свежих случаях, при наличии большой отечности тканей, независимо от характера перелома и положения костных отломков циркулярная гипсовая повязка противопоказана.
Предпочтительно первоначальное наложение глубокой задней гипсовой шины, а при косых, винтообразных и оскольчатых переломах методом выбора является система постоянного скелетного вытяжения или аппарат внешней фиксации. При переломах одной большеберцовой кости спица вводится только в нее, а при переломах обеих костей спица должна проводиться через дистальные метафизы той и другой кости для сохранения их нормальных взаимоотношений в нижнем межберцовом суставе.
При правильном выборе первичного способа репозиции и иммобилизации прогноз при диафизарных переломах ко стей голени у детей бывает, как правило, благоприятным.
Упоминаемые в литературе. неблагоприятные исходы об условлены неполным устранением первичных или вторичных смещений.
При изолированных переломах большеберцовой кости у де тей особенно внимательным нужно быть к имеющим склон ность к рецидиву боковым и угловым смещениям. Оставшимся смещениям по ширине при целой малоберцовой кости всегда сопутствуют определенной величины смещения под углом, иначе нарушается соосность всей голени. Сочетания остав шихся боковых и угловых смещений со временем не поддаются самокоррекции и в процессе роста не исправляются. Способ ность к перестройке костной мозоли имеет свои пределы и на нее не следует рассчитывать.
При неустраненном вторичном смещении отломков, степень которого превышает пластические возможности детского орга низма, деформация конечности остается стойкой. А стойкие боковые и угловые деформации голени сказываются на форми ровании голеностопного сустава и последующих функциональ ных свойствах всей конечности. Опора на искривленную во фронтальной плоскости голень свыше 10Ч15 способствует прогрессированию деформации и приводит к неправильной нагрузке, на таранную кость, раннему деформирующему артрозу.
Переломы дистального отдела Дистальный отдел голени Ч одна из наиболее частых локализаций повреждений как у взрослых, так и у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей больше всего переломов по численности и разнообразию от носится к дистальному отделу берцовых костей.
Сложное анатомическое строение трехсуставного голено стопного сочленения и разностороннее его функциональное назначение определяют частоту и многообразие изолирован ных и множественных внутри- и околосуставных повреждений дистальной локализации костей голени.
Общая характеристика. Наши данные основаны на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стацио нарным больным с переломами костей голени. Разновидности повреждений представлены в таблице 1.
Таблица ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ЧАСТОТА Виды повреждений Число больных % Остеоэпифизеолизы большеберцовой кости 412 50, Эпифизарные переломы 135 16, Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лодыжек 120 14, Эпиметафизарные переломы 85 10, Переломы лодыжек 60 7, Эпифизеолизы большеберцовой кости 14 1, 826 100, Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой локализации определяется припухлость, выраженная болез ненность, ограничение активных и пассивных движений, де формация, степень которой зависит от направления и величины смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой. На ряду с этими симптомами при задних краевых переломах большеберцовой кости характерной бывает болезненность при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной интерпретации рентгенологических данных нужны знания воз растной рентгенанатомии голеностопного сустава.
Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцо вой кости начинается в 6Ч12-месячном возрасте ребенка, у девочек несколько раньше, чем у мальчиков. С 4Ч6 лет зона оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой кости заметно распространяется в дистальном направлении.
К 9Ч11 годам у девочек и в 10Ч13 лет у мальчиков в области верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв верхушки медиальной лодыжки.
Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцо вой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет. Причем закры тие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в го довалом возрасте, у мальчиков Ч в конце второго года жизни.
Иногда в 7Ч8 лет в области верхушки латеральной лодыжки также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через 2Ч3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости.
Механиз м травмы. Повреждения ростковой зоны дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают в результате непрямого механизма травмы: при ротации в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронапионно отводящий и ротационный механизмы повреждения.
Суставная капсула голеностопного сустава сращена с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного хряща. Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда разрушается и повреждение может носить внесуставный ха рактер. Связки голеностопного сустава между берцовыми и таранной костями также прикрепляются к эпифизам костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяже нии могут способствовать возникновению эпифизеолиза.
Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек, в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы медиального края суставной поверхности большеберцовой кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух разновидностях. При преобладании отрывного пронационного механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционно супинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом мало берцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным подвывихом стопы (рис. 65). Для второго варианта более характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки.
Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.
Диагностика. Клиническая и рентгенологическая ди агностика этих повреждений со смещением отломков особых трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава обращают внимание на правильность укладки конечности во время рентгенографии. Показателем правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней проекции является симметричное расположение с медиальной и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выпол ненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину диаметра перекрывается контуром переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава прослеживается между контуром блока таранной кости и нижней суставной Рис. Эпифизеолиз больше берцовой и оскольчатый метафизарный перелом малоберцовой костей до и после вправления поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за проекционного наложения латеральной части блока и лате ральной лодыжки.
В норме ось стопы у взрослых является продолжением срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке до 10 кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую варусную установку до 10 за счет преобладания роста и раз вития латерального края дистального эпифиза большеберцо вой кости. После 12-летнего возраста эти соотношения сглажи ваются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгенов ская суставная щель имеет равномерную высоту на всем протяжении. При подвывихах стопы щель голеностопного сустава бывает неравномерно расширена, деформирована, соосность стопы и голени соответственно нарушается. При остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции задний контур дистального эпи физа большеберцовой кости располагается на уровне контура блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, про ходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости, а также сдвоенная тень губчатого вещества в области ме тафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента (рис. 66).
При необходимости оценки состояния дистального меж берцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской щели голеностопного сустава используется задняя прямая укладка с внутренней ротацией голени на 25Ч30. На такой рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет форму буквы П, прослеживается на всем протяжении, отчет ливо определяется расстояние между берцовыми костями на уровне сочленения, которое в норме не должно превышать более 5 мм.
При анализе рентгенограммы в боковой проекции показа телем точности укладки является совпадение контуров блока таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой рентгенограмме можно определить смещение дистального отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии, Рис. Остеоэпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый мета физарный перелом малоберцовой ко а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном суставе. На рентгенограммах голеностопного сустава в любой проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры ко торой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности или степени смещения отломков при переломах.
Диагностика повреждений ростковых зон дистального отдела костей голени без смещения отломков значительно сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симпто мов. В этих случаях дается комплексная оценка клинических и рентгенологических данных, учитывается анализ их в дина мике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сро ках появления очагов окостенения, форме, размерах, локали зации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые ощущения бывают умеренные, определяются при локализован ной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны.
На вторые сутки после травмы становится болезненным весь дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и кровоизлияние. На симметричных рентгенограммах обоих голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпи физа может наблюдаться даже едва заметное нарушение их взаиморасположения. При подозрении на повреждение рост ковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения практикуется иммобилизация конечности глубокой задней гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагно стическое решение принимается через 8Ч10 суток после травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, произво дится контрольная рентгенография, которая может выявить периостальный костный регенерат.
Лечение. При эпифизеолизах без смещения отломков иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение 3Ч4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК, ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий по физкультуре на протяжении 5Ч6 месяцев. При поврежде нии ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости со смещением отломков производится одномоментное закры тое вправление.
Те х ника впра вле ния: под внутривенным кета ларовым наркозом помощник осуществляет противотягу за проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70Ч80 голени. Хирург одной рукой захватывает пяточную область, другой Ч тыльную поверхность среднего отдела стопы и в по ложении подошвенного сгибания производит тракцию по оси голени. После достижения расслабления трехглавой мышцы устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки.
Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале производится увеличение имеющейся угловой деформации с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся трак цией устраняется смещение по длине. Использование приема углового перегиба между фрагментами облегчает устранение смещения по ширине. Завершается репозиция исправлением угловой деформации и восстановлением правильного распо ложения стопы по отношению к голени.
При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди, осуществляя одновременно противодавление на голень в ниж ней трети спереди назад. Вправление завершается приданием стопе удерживающего положения умеренной тыльной флек сии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени производятся щадящие ротационные и качательные движения стопой во фронтальной плоскости. После контрольной рент генографии, подтверждающей сопоставление отломков, произ водится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повяз кой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение стопы гипсовой повязкой сохраняется 3Ч4 недели, а затем после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностоп ного сустава стопа устанавливается в правильное положение и фиксируется еще в течение 2Ч3 недель. К подошвенной поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пласт массовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка.
После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей сложности через 5Ч6 недель назначается массаж мышц го лени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви с вкладными ортопедическими стельками.
В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных пузырей, значительного отека, а также при несвежих остео эпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным вытяжением за пяточную кость. Соблюдается та же последо вательность: вначале устраняется ротационное смещение и смещение по ширине, а затем, меняя направление действия бо ковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправле ния, аналогичные таковым при закрытом одномоментном вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное вытяжение продолжается 3Ч4 недели. Затем при действую щей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсо вая повязка со стопой еще на 2Ч3 недели.
Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной ло дыжки без смещения проводится в У-образной лонгетно кольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель. При смещении отломка производится одномоментное закрытое вправление и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-су пинаторы используются не менее года.
Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста в связи с возрастными анатомо-физиологическими особен ностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает проч ность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных процессов синостозирования эпифизов с метафизами. Сни жается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свой ства, что обусловливает у этой возрастной группы возникнове ние метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов.
В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому способствует известная тенденция к варусной установке стопы в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождаю щийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-мало берцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри таранная кость непосредственным давлением вызывает эпи физарный или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости, а иногда определенный механизм трав мы ведет к возникновению острого эпифизёолиза. Нередко эти повреждения сочетаются с другими переломами в области голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вы вихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизар ного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первич ному и вторичному повреждению, в результате чего при пере ломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные посттравматическим нарушением роста.
В зависимости от направления травмирующей силы био механические условия (натяжение связочного аппарата и непосредственное давление блока таранной кости) склады ваются таким образом, что возникают и другие, более редкие локализации переломов: заднего, латерального или переднего краев эпифиза.
Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгено логические признаки наблюдаются при эпифизарных пере ломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе большеберцовой кости.
При переломах без смещения на голень накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4Ч5 не дель с последующим назначением лечебной гимнастики, теп лых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на протяжении года пользоваться вкладными стельками-супи наторами. При наличии смещения отломков предпочтитель на закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей.
Те х ника з а кр ыт о й ре поз иции. При повреж дениях медиального края стопе придается положение умерен ного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей подводится более узкая поверхность блока таранной кости.
Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращатель ные движения ее по отношению к голени и надавливание боль ') 4- шими пальцами на смещенный фрагмент. При переломах со смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося частью суставной поверхности и межберцового сустава, ре позиция производится в том же положении стопы, теми же мануальными приемами, только воздействие на смещенный фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу.
Если перелом носит характер эпиметафизарного и захва тывает область межберцового сочленения со сложной пло скостью излома, полное закрытое сопоставление может оказаться затруднительным. В таких случаях показано от крытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материн скому ложу.
При рентгенологическом подтверждении достигнутого закрытого или открытого вправления отломков накладывается лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы, в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный фрагмент.
Изолированные переломы переднего и заднего края эпи физа являются большой редкостью. Относительно чаще во влекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома. Лечение проводится как и при других повреждениях этой локализации, при репозиции и фиксации стопе придается положение по дошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетно кольцевой повязкой со стопой Ч около 5Ч6 недель, а при эпиметафизарных переломах медиального края и других повреждениях у детей старше 10Ч12 лет Ч до 6Ч8 недель.
В отличие от взрослых больных типичные пе ре ломы лодыже к в детском возрасте встречаются очень редко.
Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями дистальных ростковых зон костей голени эти переломы на блюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневаю щая, с возрастом становится все более прочной и ломается при соответствующем механизме травмы у детей обычно у основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таран ной кости в ту или другую сторону. При подворачивании стопы внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остео эпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения отломков или при незначительных смещениях, не требующих репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава на 4Ч5 недель. При переломах со смещением дети госпитали зируются. Производится закрытая репозиция и осуществляет ся иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление отломков. Средние сроки иммобилизации Ч 5Ч6 недель.
Показания к оперативному лечению возникают, главным образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интер позицией мягких тканей между основными отломками мягко тканных и костно-хрящевых чн^ томических структур. В за висимости от локализации пер лома медиальным или лате ральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или тонким винтом, при необходимости восстанавливается повреж денный связочный аппарат. После зашивания послеоперацион ной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекраще ния иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через два месяца, при подтвержденной рентгенологически консоли дации отломков, назначается дозированная нагрузка с орто педическими стельками-супинаторами в обычную обувь.
У детей в области голеностопного сустава нередко встре чаются множественные переломы в разнообразных сочета ниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными клиническими симптомами: обширной припухлостью и болез ненностью, выраженными деформациями, резким ограниче нием движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии.
Лечебная тактика определяется особенностями поврежде ний. Большей частью применяется консервативное лечение Ч одномоментное закрытое вправление или система постоянного скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводят ся встречные спицы с упорными площадками для восстановле ния нарушенных взаимоотношений костей голени и дисталь ного межберцового синдесмоза. При особой сложности повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится оперативное лечение. Открытое вправление бывает показано в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизар м ых и эпиметафизарных переломах медиального и передне ч латерального краев большеберцовой кости, а также поврежде ниях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обыч но оказываются ущемленные между основными фрагментами мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки. Оператив ное вмешательство заключается в открытом сопоставлении и фиксации отломков спицами.
В связи с обширными внутри- и околосуставными крово излияниями, вызывающими выраженную припухлость и отеч ность тканей, иммобилизация конечностей при множественных повреждениях как после закрытой, так и после открытой репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой шиной, которая после спадения отека превращается в цирку лярную повязку. Сроки иммобилизации Ч индивидуальные, в зависимости от характера повреждения, в среднем они составляют около 6 недель. Продолжительность последующего физиофункционального периода лечения и сроки начала на грузки и ходьбы также в каждом конкретном случае опреде ляются индивидуально. При своевременном и правильном лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных поврежде ниях, обычно бывает благоприятным.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ Общая характеристика, частота, локализа ция. Костно-хрящевой скелет стопы, многочисленные связки, сухожилия и мышцы, представляет у детей довольно слож ный статико-динамический комплекс опорно-двигательной системы, к которой предъявляются высокие требования:
стопа принимает на себя максимальную нагрузку, воспри нимая действие массы тела при стоянии, ходьбе, беге, прыжках.
Повреждения костей стопы у детей встречаются сравни тельно редко, преимущественно в среднем и старшем школь ном возрасте. Они возникают, главным образом, при наезде транспортных средств и во время падений больших тяжестей на область стопы, а также падений самих детей с большой высоты (деревьев, заборов, балконов и т.д.).
В зависимости от механизма травмы частота переломов костей стопы различна: кости корня стопы менее уязвимы, подвержены переломам реже, а составляющие передний отдел стопы плюсневые кости и фаланги пальцев повреждаются довольно часто. Первое место по частоте занимают переломы плюсневых костей, затем идут переломы пяточной кости и фа ланг пальцев. Значительно реже возникают переломы таран ной кости, а также ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, встречающиеся в основном при переломовывихах в шопаровом и дисфранковом суставах. Преобладающее боль шинство переломов костей стопы внутрисуставные, что опре деляет важность и сложность их диагностики и эффективного лечения.
Наши данные основаны на анализе 6948 амбулаторных больных с повреждениями стоп, что составляет около 1,5 % по отношению ко всем пациентам с переломами и вывихами, лечившимися в детском травмпункте. В стационарных усло ниях лечилось 266 детей с переломами и переломовывихами костей стопы, что составляет 1,2 % по отношению ко всем стационарным травматологическим больным детского воз раста.
В стационаре с переломами таранной кости было 28 боль ных, пяточной Ч 53, плюсневых костей Ч 75, фаланг паль цев Ч 35. Множественные переломы наблюдались у 43 па циентов. В основном это были больные с оскольчатыми перело мами пяточной или таранной костей, а также сочетанием пе реломов таранной и пяточной костей, нескольких плюсневых костей, множественными переломами фаланг пальцев, таран ной кости с дистальными эпиметафизарными повреждени ями берцовых костей.
Переломовывихи имели место у 30 пострадавших: в шо паровом суставе Ч у 8 с повреждениями пяточной, ладьевид ной и кубовидной костей;
в' лисфранковом суставе Ч у 12, чаще с повреждениями оснований III, IV, V плюсневых и III клиновидных костей. У 5 пациентов отмечались переломо вывихи таранной кости и у 7 Ч переломовывихи в плюсне фаланговых и межфаланговых сочленениях.
Изолированные переломы таранной кости у детей воз никают довольно редко. Чаще они бывают оскольчатыми или сочетаются с повреждениями других костей стопы и го лени. Иногда один и тот же механизм травмы приводит к одно временному повреждению таранной и пяточной костей или переломовывиху в шопаровом суставе. Редкость переломов таранной кости объясняется тем, что, находясь глубоко между лодыжками, пяточной и ладьевидной костями, она почти не доступна прямому воздействию травмирующей силы.
Различают три основные локализации переломов: шейки, тела, заднего или латерального отростков, хотя характер пе релома чаще оскольчатый. Для возникновения перелома та ранной кости той или иной локализации имеет значение по ложение стопы при падении. Шейка ломается при крайней степени тыльного сгибания стопы, задний отросток Ч при крайней степени подошвенного сгибания, а иногда Ч при чрезмерном, форсированном тыльном сгибании стопы. Тело таранной кости ломается от столкновения большой силы па дения и противоудара, направленных по оси конечности. От клонение направления сил при этом механизме травмы ведет к возникновению переломовывиха таранной кости. Диагностика. Внутрисуставный характер перелома) таранной кости обусловливает сглаженность контуров голено стопного сустава, выраженный гемартроз. Припухлость и ост рая болезненность в первые часы после травмы отмечаются в зависимости от локализации перелома: при переломе шей-j ки Ч по передней и боковым поверхностям голеностопного] сустава;
при переломе заднего края Ч преимущественно по] бокам ахиллова сухожилия. При переломах со смещением] отломков, особенно при переломовывихах, отмечается дефор-" мация голеностопного сустава. Надавливание на пятку резко) усиливает боли в области повреждения. Активные движения] в голеностопном суставе невозможны, пассивные Ч резко болезненны. Острые боли вызывают попытки тыльного сгиба-] ния стопы. Патогномоничным симптомом для перелома таран ной кости является усиление болей в голеностопном суставе при активном и пассивном тыльном сгибании большого паль ца стопы, что объясняется близким расположением к месту повреждения длинного разгибателя этого пальца. Диагности ческие ошибки встречаются лишь при переломах без смеще ния отломков, в этих случаях припухлость и болезненность в области голеностопного сустава принимаются за признаки ушиба или растяжения.
Рентгенологические данные уточняют диагноз. Больше ин формации дает боковая рентгенограмма, по которой можно дифференцировать перелом заднего отростка таранной кости;
от добавочной треугольной кости: при переломе задний от~| росток отделяется от тела таранной кости зубчатой щелью| а треугольная кость выглядит отдельной тенью с гладкими!
закругленными контурами. | Лечебная тактика. При переломах без смещения] отломков лечение проводится амбулаторно. Первоначально!
накладывается глубокая гипсовая шина от кончиков пальцев] стопы до коленного сустава. После спадения отека через!
7Ч8 дней шина превращается в циркулярную повязку на 3Ч недели. В последующем применяются тепловые процедур массаж и лечебная гимнастика. Дозированная нагрузка н;
передний отдел стопы разрешается на 5Ч6-й неделе с обяза- тельным назначением ортопедических стелек-супинаторов. I Хj 262 I При смещении отломков без их ротации производится одно моментное вправление, накладывается хорошо отмоделиро ванная циркулярная гипсовая повязка сроком на 4Ч5 недель.
В случаях невозможности удержания отломков в правиль ном положении, при наличии ротационного компонента смещения, а также при невправленных переломовывихах пока пано безотлагательное оперативное вмешательство. Доступ избирается в зависимости от локализации повреждения. При переломах шейки, тела и латерального отростка таранной кос ти предпочтителен переднелатеральный доступ вдоль перед него края наружной лодыжки. Ввиду того, что при переломо вывихах основной фрагмент таранной кости смещается, как правило, кзади и кнутри, открытое его вправление произво дится из заднемедиального доступа между заднемедиальным сосудисто-нервным пучком стопы и медиальным краем ахил лова сухожилия. Сопоставленные отломки фиксируются обыч но спицами.
Прогноз при переломах таранной кости всегда бывает серьезным, ввиду особой роли ее в статико-динамическом комплексе стопы. Внутрисуставный характер переломов ведет к нарушению внутрикостного кровоснабжения и создает зна чительные трудности для репозиции отломков и процессов регенерации. Полноценная анатомическая и функциональная взаимосвязь таранной кости с пяточной, ладьевидной и костя ми голени возможна лишь при полном соответствии их сустав ных поверхностей. Нарушение правильных их взаимоотноше ний, особенно если оно вызвано повреждением нескольких суставных элементов, может привести к серьезным послед ствиям. Неустраненные деформации со временем могут еще больше прогрессировать в связи с расстройством последую щего роста и развития поврежденных костей.
Нами наблюдалось семь детей с довольно редкими соче таниями повреждений так называемой вилки голеностопного сустава и одновременными многооскольчатыми переломами таранной кости. Опыт их лечения показал возможность в ря де случаев полного сопоставления разрушенных суставных поверхностей консервативными методами, в частности, си стемой постоянного скелетного вытяжения, обеспечивающей ина\гомическое и функциональное восстановление голеностоп ного сустава. Приводим два поучительных клинических на блюдения.
Мальчик П., 12 лет, поступил по поводу левосторонней прогрессирующей косолапости после перенесенной травмы.
Два года тому назад упал с дерева и получил тяжелую череп но-мозговую травму и крупноосколъчатый перелом таранной кости с образованием продольной щели между основными ее фрагментами и расхождением их в стороны, эпиметафи зарный перелом медиального края большеберцовой кости со i смещением фрагмента кнутри и кверху, с подвывихом стопы', внутрь. Через месяц после одномоментного закрытого вправ ления с иммобилизацией гипсовой повязкой больному было разрешено ходить, периодически проводилось физиофункцио нальное лечение. Мальчик продолжал хромать. К концу года у него развилась стойкая эквиноварусная деформация стопы.
Неоднократно применявшиеся этапные гипсовые повязки, ле чебная физкультура, корригирующая гимнастика и массаж оказались безрезультатными, деформация со временем про грессировала.
Рентгенография при поступлении: определяется выражен ная деформация таранной кости с компрессией и оседанием наружной ее части книзу и латерально с резким выстоянием наружной лодыжки. Отмечается деформированная щель меж ду эпиметафизарным фрагментом и материнским ложем боль шеберцовой кости и значительное обезображивание щели голеностопного сустава. Медиальный отдел большеберцовой кости вместе с лодыжкой отстает в росте и развитии и на ходится значительно выше уровня голеностопного сустава.
Причиной возникшей деформации следует признать реаль ные трудности одномоментного закрытого вправления глубо ко расположенных внутрисуставных костных отломков, не возможность их удержания и допущенную раньше времени нагрузку на конечность. Судя по расположению разошедших ся основных фрагментов таранной кости, главная нагрузка при стоянии и ходьбе приходилась на латеральную большую часть разрушенного блока кости. Нагружаемый основной фрагмент таранной кости, не имея под собой опоры, продол жал смещаться вниз и кнаружи, что и привело к развитию эквиноварусной деформации стопы. Анализ развития этой де формации позволил признать целесообразным проведение под таранного артродеза с одновременным устранением супина ционного компонента и сдвигом стопы в наружную сторо ну под смещенный фрагмент таранной кости. Имеющийся компонент подошвенной флексии стопы был исправлен кор ригирующим артродезом таранно-ладъевидного сочленения.
Операция была произведена из наружного дугообразного доступа под проводниковым обезболиванием. Через 2,5 меся ца была снята гипсовая повязка и начата физиофункцио налъная терапия с использованием ортопедической обуви.
Последующие наблюдения подтвердили правильность из бранной реконструктивно-восстановительной операции. Соз данные условия для равномерной нагрузки таранной кости на пяточную оказали стимулирующее влияние на доразвитие и восстановление поврежденного медиального эпиметафиза болынеберцовой кости и консолидацию фрагментов с вырав ниванием деформированной суставной поверхности блока таранной кости.
В другом аналогичном случае удалось предупредить раз витие неблагоприятного исхода.
Больной 3., 10 лет, поступил с клинической картиной тяже лого повреждения левого голеностопного сустава после неудач ного прыжка во время игры в футбол. По рентгенограмме оп ределяется крупнооскольчатый перелом таранной кости с об разованием продольной щели между сместившимися основ ными отломками и эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости со смещением отломков. Тут же при поступлении было наложено скелетное вытяжение с по мощью спицы за пяточную кость. На контрольной рентгено грамме через 2 дня при грузе 5 кг отмечено полное сопоставле ние отломков. Через 10 дней были начаты осторожные актив ные движения в голеностопном суставе, через 5 недель ске летное вытяжение было заменено на клеевое. Через 1,5 ме сяца мальчик уже ходил на костылях в гипсово-желатиновом туторе до коленного сустава с вгипсованной металлической скобой для разгрузки голеностопного сустава. Дозированная нагрузка на стопу была разрешена по истечении 3 месяцев и ортопедической обуви.
При осмотре через год отмечена одинаковая конфигура ция обоих голеностопных суставов и полный объем движе ний. Мальчик свободно ходит, не хромает, болей не ощущает.
На контрольной рентгенограмме определяется консолидация сопоставленных отломков и полная конгруэнтность суставных поверхностей (рис. 67 а, б). Это наблюдение показывает, что успешных анатомических и функциональных результатов можно достигнуть при этих сложных повреждениях своевре менным правильным сопоставлением отломков, ранними движе ниями в суставе и поздней нагрузкой на поврежденную ногу.
Переломы пяточной кости у детей по сравнению г повреждениями таранной встречаются значительно чаще.
Образуя'значительную часть основной опорной поверхности подошвы и располагаясь в срединной оси голени, пяточная кость при падении ребенка с высоты принимает на себя фак тически всю силу противоудара. В одних случаях механизм Рис. Эпифизарный пере лом болыиеберцовой и оскольчатый пере лом таранной костей до и после лечения скелетным вытяже нием (а, б) а б травмы складывается таким образом, что возникает перелом' тела пяточной коети, в других Ч перелом пяточного бугра и отростка, поддерживающего таранную кость. В зависимости от тяжести травмы компрессирующий характер перелома все гда имеет место, хотя и проявляется в неодинаковой степени.
Нередко пяточная кость растрескивается на несколько отлом ков по типу взрывного перелома. У 18 детей имели место дву сторонние переломы пяточных костей, у 2 из них Ч в соче тании с переломами таранной кости.
Диагностика. Для осмотра детей с подозрением на перелом пяточной кости используется положение пациента лежа на животе или стоя на коленях на топчане со свисающи ми стопами, чтобы можно было сравнивать состояние обеих пяточных областей. При наличии перелома по боковым поверх ностям пятки отмечается припухлость, кровоизлияние и рез кая болезненность при пальпации, усиливающаяся при на давливании на пятку и во время сжатия пяточной области одновременно с обеих сторон. Боли также усиливаются при попытке тыльной флексии стопы в связи с натяжением ахил лова сухожилия. При наличии выраженной компрессии пяточ ной кости уменьшается высота конфигурации пятки на сторо не повреждения и создается впечатление, что лодыжки приб лижены к подошвенной поверхности стопы. При этом отме чается заметное уплощение продольного свода стопы. Комп рессия тела пяточной кости у детей нередко распространяет ся и на пяточный бугор. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, боковая проекция которой более ин формативна. Особую важность при этой патологии представ ляет рентгенограмма в аксиальной проекции, если удается придать стопе положение тыльной флексии. При расшифровке рентгенограмм нужно тщательно проследить контуры и струк туру пяточной кости, при переломах без смещения отломков повреждение обнаруживается в основном по нарушению пра вильности расположения костных балочек губчатого вещества и контуров коркового слоя.
Лечебная тактика. При переломах пяточной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка-са пожок на 4Ч5 недель с тщательным моделированием про дольного свода стопы. При боковых смещениях отломков производится одномоментная закрытая репозиция в положе нии подошвенного сгибания стопы, с обязательным восстанов лением продольного свода и удержанием его при наложении гипсовой повязки. Критерием правильности взаиморасполо жения фрагментов является величина таранно-пяточного сус тавного угла, который должен быть не менее 20Ч40. Для удержания необходимой величины свода и обеспечения ран ней нагрузки имеются рекомендации вгипсовывать в подо швенную часть повязки металлические стельки-супинаторы.
Мы для этой цели предпочитаем пластмассовые стельки супинаторы с каблучками, создающими более естественные условия для ранней дозированной нагрузки спустя 8Ч 10 дней после травмы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4Ч5 недель. Вкладными ортопедическими стельками-супинаторами рекомендуется пользоваться не ме нее года.
В случаях раздавливания пяточной кости с уплощением или потерей продольного свода стопы и смещением пяточ ного бугра кверху при невозможности восстановления свода одномоментной репозицией применяется специальная система постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор.
Оперативная репозиция бывает показана лишь при стойком смещении пяточного бугра у детей старшего возраста. Одним или двумя небольшими боковыми доступами производится открытая репозиция и фиксация фрагментов к материнскому ложу тонким винтом или двумя спицами, вводимыми в разных направлениях.
Из 35 пациентов с односторонними переломами гипсовая повязка без репозиции накладывалась у 11 больных, одно моментная закрытая репозиция производилась у 13, скелет ное вытяжение Ч у 9. У пациентов с двусторонними перело мами пяточных костей репозиция или не требовалась, или удавалось обойтись одномоментным закрытым вправлением с последующей гипсовой иммобилизацией. В 6 случаях из 18 на обе конечности были наложены гипсовые повязки. У больных с одной или обеих сторон производилась одномо ментная закрытая репозиция и двусторонняя гипсовая иммо билизация. У трех пациентов с одной стороны производилось;
одномоментное вытяжение. У трех детей производилось от-j крытое вправление фрагментов заднего отдела кости и фик- сация винтом или спицами, у одного из них отломки были!
сопоставлены закрытым путем с помощью встречных спиц;
с упорными площадками. У двух пациентов после кратковре менного скелетного вытяжения с восстановлением продольно-^ го свода стопы непосредственно на вытяжении были нало- жены гипсовые повязки. Спицы удалялись у них по истече-;
нии 10 дней.
Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев у де тей встречаются чаще других переломов в области стопы.
Они возникают при непосредственном приложении травми рующей силы в результате сдавлений стопы тяжелыми предметами или падения на передний отдел стопы больших!
тяжестей. Наиболее тяжелые, нередко обширные открытые' множественные повреждения стопы являются следствием по падания детей под колеса движущегося транспорта. При пря мом механизме травмы обычно возникают поперечные, реже косые переломы плюсневых костей на уровне диафиза. При непрямом механизме травмы преобладают субкапитальные ^ переломы или оскольчатые повреждения оснований плюсне вых костей.
Диа г нос т ика при переломах плюсневых костей зави сит от количества сломанных костей, наличия или отсутствия смещения костных отломков и степени повреждения окру жающих тканей. Основными признаками являются обшир ная припухлость, преимущественно по тыльной поверхности стопы, острая локализованная болезненность в области пере ломов, невозможность или резкое ограничение движений паль цев, сочленяющихся с поврежденными плюсневыми костями.
Чем больше сломанных костей и чем выраженнее смещаются отломки, тем ярче проявляется клиническая симптоматоло гия. Локализация, характер перелома и степень смещения отломков уточняются по данным рентгенографии. Важно обра щать внимание на рельеф плоскости перелома, которым руко водствуются при выборе способа репозиции.
Лечение изолированных переломов плюсневых костей, не требующих репозиции, проводится амбулаторно. Иммоби лизация осуществляется с помощью глубокой гипсовой шины в течение трех недель. При поперечных переломах 2Ч3 и бо лее костей производится одномоментная репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией хорошо отмодели рованной циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени сроком около 4 недель. При косых и винтообразных переломах нескольких костей со значительным смещением отломков показано применение дистракционных аппаратов (или скелетное вытяжение) на срок до 3 недель. Дозирован ная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами раз решается при появлении костной мозоли. Стельки рекомен дуется носить на протяжении 1Ч2 лет. Прогноз, как правило, благоприятный (рис. 68 а, б).
Переломы фаланг пальцев стопы также происходят при прямом воздействии травмирующей силы падающим предметом или механизмом противоудара. Они локализуются преимущественно в области проксимальных и концевых фаланг, средние фаланги повреждаются реже. Для пере ломов средних и проксимальных фаланг с поперечной плос костью излома характерны угловые смещения. Они нередко также бывают множественными.
Основными клиниче с кими признаками являются при пухлость, деформации пальцев и острая болезненность в об ласти перелома. При переломах концевой фаланги часто на блюдается подногтевая гематома. Несмотря на убедительность клинических признаков перелома, диагноз устанавливается после рентгенографии, уточняющей локализацию, характер, разновидность и степень смещения отломков.
Лечение. При одиночных переломах без смещения от ломков достаточно бывает мягкого бинтования стопы на 8 Ч дней, осторожная ходьба по комнате разрешается после пре кращения болей и спадения отека. При переломах двух и бо лее пальцев после репозиции накладывается гипсовая шина на всю подошву, перекрывающая и лукутывающая со сторо ны подошвенной поверхности и с боков все пальцы, в том числе поврежденные, на 2Ч3 недели. Иногда для устранения угловых смещений дополнительно практикуется липкоплас тырное вытяжение за поврежденный палец в течение 8Ч дней.
При изолированных переломах таких костей стопы, как ла дь е видна я, ку бовидна я и клиновидные, зна чительного смещения отломков, как правило, не происходит.
Лечение осуществляется с помощью гипсовой шины или по вязки с хорошо отмоделированным подошвенным сводом в течение 3Ч4 недель. Ходьба разрешается после стихания болей с дозированной нагрузкой на пригипсованную к по дошве пластмассовую или металлическую стельку с каб лучком. Прогноз при этих переломах, как правило, благо приятный.
а б Рис. Множественный перелом плюсневых костей с переломовывихом в лис франковом суставе до и после репо зиции скелетным вытяжением (а, б) Значительное смещение отломков этих костей возникает при переломовывихах в шопаровом или лисфранковом суста вах, при которых требуется устранение вывиха и полное со иоставление костных отломков. В свежих случаях это дости гается путем одномоментной закрытой репозиции, иногда в сочетании со скелетным вытяжением или дистракцион ным аппаратом. Иногда, при неудаче консервативной терапии, ставятся показания к открытому вправлению. Костные отлом ки сопоставляются и фиксируются спицами, конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается, некоторые мелкие костные осколки могут быть удалены.
Как после закрытого, так и открытого вправления иммо билизация осуществляется хорошо отмоделированной цирку лярной гипсовой повязкой до коленного сустава сроком на 5Ч6 недель. Последующее физиофункциональное лечение продолжается на протяжении 2Ч3 месяцев, дозированная нагрузка с вкладными стельками-супинаторами с помощью костылей разрешается на втором месяце после травмы, полйая нагрузка в зависимости от характера повреждения и возраста ребенка рекомендуется не ранее второго полу годия.
ГЛАВА VIII ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавне го времени не считались частым видом травмы. Во многих ра ботах, основанных обычно на относительно небольшом коли честве клинических наблюдений, на долю повреждений позво ночника отводилось не более 2Ч3 % среди других локализаций переломов у людей (Р. Д. Шевелев, 1973;
В. П. Киселёв с соавт., 1974;
Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.
По мере углубленного изучения причин и механизма воз никновения компрессионных переломов тел позвонков у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм с учетом особенности роста и формирования детских позвон ков в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос. Так, Н. С. Андруш ко и А. В. Распопиной (1977) среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы по звоночника наблюдались в 9,2 % случаях. По данным К. П. Трифоновой (1977), среди всех повреждений опорно двигательного аппарата у детей на долю переломов позво ночника приходится 7,8 %. По нашим наблюдениям, в течение последнего десятилетия статистический показатель поврежде ний позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0 %. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увели чивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.
Принято думать, что молодая эластичная хрящевая ткань, преобладающая в тканевых структурах детского позвоночника, смягчая силу травмы, является достаточным сдерживающим фактором, предупреждающим их от повреждения. Однако многочисленные последствия повреждений позвоночника у детей, проявляющиеся в отдаленные сроки наблюдения, это го не подтверждают. Уменьшенная высота тел позвонков и межпозвонковых дисков с явлениями остеохондроза обу словливают избыточные кифотические деформации и боковые искривления позвоночника. Формирование, например, круглой спины, сходной с болезнью Шейерман Ч May, последствия повреждения грудных позвонков у детей, отмечают Н. С. Анд ружко и А. В. Распопина, дают основания полагать, что одной из причин развития юношеского кифоза могут служить мно гочисленные микротравмы и множественные не диагностиро ванные компрессионные переломы тел грудных позвонков.
Наблюдаемые изменения замыкающих пластинок (разрыхле ние, фестончатость, неравномерность контуров и т. д.) у 8Ч10 летних детей после компрессионных переломов тел позвонков многими расцениваются не как особенности роста, а как проявление дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках травматического происхождения.
Это обстоятельство должно настораживать в лечебно-такти ческих действиях и особенно в прогнозировании исходов при повреждениях позвоночника у детей.
Механизм травмы, частота и локализация повреждений. Анатомофизиологические и биомеханиче ские особенности строения позвоночника и условия возникно вения переломов, высокая пластичность тканей и интенсив ность процессов репаративной регенерации у детей сказываются на частоте, локализации, диагностическом проявлении и кли ническом течении повреждений позвоночника на том или ином уровне. Наряду с общей закономерностью архитектоники, свойственной позвоночнику как основному опорному звену всей системы органов опоры и движения, у детей в разном возрасте на разных уровнях костно-хрящевая структура имеет свои особенности. Она обусловлена своеобразием анатомиче ского строения, степенью возрастной зрелости и неодинаковым функциональным назначением шейных, грудных и поясничных позвонков, а также общим физическим развитием ребенка и индивидуальной разновидностью сформированности естест венных физиологических изгибов позвоночника.
Балочная структура тел позвонков на разных уровнях фор мируется с учетом лордотической и кифотической направлен ности оси позвоночника, действия механических сил, преоб ладающих на сжатие задних отделов Ч на уровне лордозов и передних отделов Ч на уровне кифозов. В области передних отделов шейных и поясничных позвонков и вдоль задних от делов грудных и крестцовых позвонков преимущественно действуют силы растяжения. Этим определяются особенности архитектоники балочной структуры позвонков и ее выносли вости на тот или иной механизм травмы.
Играют свою роль форма и высота тел позвонков и меж позвонковых дисков в разном возрасте и на разных уровнях.
Высота межпозвонковых дисков в среднегрудном отделе позво ночника, как известно, наименьшая и равняется по Лесгафту лишь 1/6 высоты тела позвонка, а пульпозное ядро распола гается ближе кзади на границе средней и задней трети диска.
Эти анатомические особенности и расположение среднегруд ных позвонков на вершине грудного, основного кифоза соз дают предпосылки для наиболее частого повреждения тел позвонков на этом уровне при наиболее частом сгибательном механизме травмы. Если у взрослых людей сформировавшийся грудной, наименее подвижный отдел позвоночника, является наименее уязвимым, в детском возрасте костно-хрящевой, мягкоэластичный грудной отдел, составляя вершину основного кифоза, подвергается максимальному деформированию, осо бенно на изгиб.
В механизме повреждений позвонков у детей участвуют четыре вида насилия: сгибание, разгибание, компрессия и ро тация. В зависимости от тяжести травм, направления сил па дения и противоудара, возраста ребенка и его положения во время травмы виды насилия проявляются в различных соче таниях, а обстоятельства травм, как известно, бывают весьма разнообразными. Сгибательный, наиболее частый механизм, преобладает при падении ребенка с высоты на ноги, ягодичную область или обрушивании тяжести на голову и надплечья.
Типичными для этого механизма бывают компрессионные переломы грудных и верхних поясничных позвонков.
Наиболее частой локализацией компрессионных переломов является грудной отдел позвоночника. При падении на область грудного отдела позвоночника продолжает действовать сила массы верхней части туловища. При этом наряду со сгибатель ным механизмом травмы на среднегрудной отдел позвоноч ника одновременно действует сила вращения и противоудара в противоположном направлении по типу хлыстового про тиводействия (Г. С. Юмашев с соавт., 1970). Кроме того, при падении ребенка на спину каркас грудной клетки в меньшей степени, чем у взрослых, ограничивает движения грудных поз вонков в сагиттальной плоскости и они испытывают еще боль шую нагрузку при том же механизме. Разложение сил сги бательного и обратного хлыстового механизмов травмы на уровне грудного отдела детского позвоночника с низкими меха ническими характеристиками приводит к довольно частым множественным переломам тел грудных позвонков.
На уровне грудопоясничного и поясничного отделов также встречаются множественные переломы нескольких позвон ков. Этот факт находит объяснение в наибольшей уязвимо сти грудопоясничного отдела позвоночника, расположенного между отделами с разной степенью подвижности. При резком сгибательном механизме травм эпицентром разложения сил падающего ребенка и противоудара становится грудопояснич ный отдел. Повреждения средних грудных позвонков наиболее часто встречаются в возрасте от 6 до 10 лет, нижнегрудных и верхних поясничных Ч в 10Ч12-летнем возрасте.
При сгибательно-вращательном механизме травм встреча ются самые разнообразные повреждения в грудном, шейном и поясничном отделах позвоночника. Сгибательно-вращатель ное насилие отличается исключительной сложностью и асим метричностью действия, нередко приводит к вывихам и пере ломовывихам в шейном и поясничном отделах позвоночника.
В шейном отделе позвоночника при типичных обстоятельствах для сгибательно-вращательного механизма травм возникают подвывихи атланта и компрессионные переломы тел ниже лежащих позвонков с клиновидной их деформацией. Разный характер повреждения на разных уровнях в этих случаях является особенностью действия сгибательно-вращательного механизма травмы или результатом действия двух механиз мов Ч сгибательно-вращательного и компрессионного. Разги бательный механизм сказывается, главным образом, во время ныряния в водоем, в автодорожных происшествиях. Он ха рактерен для возникновения переломовывихов нижних шей ных позвонков у подростков. Компрессионный механизм при падении с выпрямленным туловищем приводит к равномер ному сжатию или раздавливанию тела позвонка.
Итак, в зависимости от возраста ребенка, особенности ме ханизма травмы, преобладания сгибательных или разгибатель ных сил в сочетании с вращением и силами, действующими в горизонтальной плоскости на срез либо по продольной оси на выпрямленный позвоночник, возникают типичные по вреждения чаще всего многих тел позвонков в грудном и верх непоясничном отделах. Надо полагать, что сгибательно-комп рессионный механизм травмы фактически имеет место при лю бом повреждении позвоночника.
Наши данные основаны на анализе изучения 1326 больных с повреждениями позвоночника в возрасте от 2 до 14 лет.
В 83,4 % случаев повреждения возникали в бытовых усло виях. Одиночные переломы имелись у 428 детей, что состав ляет 32,4 %. Множественные переломы двух и более позвон ков наблюдались у 595 (45,0 %) пациентов. У 303 (22,6 %) больных одиночным и множественным переломам позвоноч ника сопутствовали повреждения головы (9,6 %) и переломы конечностей (13,0 %).
В зависимости от локализации повреждения распредели лись следующим образом. В шейном отделе позвоночника переломы локализовались у 56 (4,1 %) больных, в верхнем грудном Ч у 74 (7,8 %), в среднем грудном Ч у 579 (44,3 %), в нижнем грудном Ч у 293 (19,3 %), в поясничном Ч у (24,5 %). Из 56 пострадавших с повреждениями шейного от дела позвоночника у 23 переломы сопровождались подвыви хами. Из 324 пациентов с компрессионными переломами поясничного отдела явления подвывиха наблюдались у 25 де тей старшего школьного возраста и подростков.
Наряду с компрессионными переломами тел позвонков у детей от проявления того или иного механизма травмы встре чаются повреждения дужек, поперечных, суставных и ости стых отростков. Переломы дужек обычно сопутствуют тяжелым раздавленным повреждениям позвонков и переломовывихам.
Переломы поперечных, суставных и остистых отростков чаще являются следствием прямого механизма травмы. Х В связи с тем, что достоверность данных об обстоятельст вах травмы у детей часто бывает относительной, более опре деленно о механизме повреждения можно судить при сопо ставлении данных анамнеза, локализации повреждения, клини ческих явлений и характера рентгенологических изменений.
КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Клиниче с ка я симптоматолог ия. При обследо вании ребенка с подозрением на повреждение позвоночника следует соблюдать определенную осторожность и проявлять должную наблюдательность. Нередко значительные повре ждения слабо проявляются клинически и даже после серьезной травмы дети иногда самостоятельно поднимаются и ходят, не проявляя большого беспокойства. Контакт с ре бенком налаживается постепенно, не фиксируя внимания на обстоятельствах случившегося. Исследования проводятся в медленном темпе. В положении больного сидя можно заме тить, как исследуемый упирается в сиденье стула руками, разгружая позвоночник, при раздевании и раззувании при кладывает неадекватные усилия, связанные с болезненным ограничением движений туловища. В положении лежа на спине при активном поднимании одной или обеих выпрямленных ног ощущает боль в поврежденном отделе позвоночника. В позе на животе боли в области повреждения различной интен сивности возникают при активном разгибании головы.
Основными клиническими симптомами перелома позво ночника являются: боли в области повреждения, ощущаемые самостоятельно или выявляемые с помощью пальпации и пер куссии в области остистых отростков поврежденных и смеж ных позвонков;
ограничение движений позвоночника во всех направлениях, а также болезненность в поврежденном отделе во время активных движений и при нагрузке по оси позвоноч ника. В первые дни после травмы могут наблюдаться и другие, более редкие симптомы: вынужденное положение, припух лость, сглаженность контуров, слабость в ногах, нарушение кожной чувствительности и движений конечностей. Наиболее постоянным клиническим признаком компрессионного перело ма являются боли. Они бывают локализованными или носят разлитой характер, выявляются и уточняются методичной пальпацией и перкуссией над остистыми отростками раз личной интенсивности Ч от резко выраженных до едва ощути мых;
могут быть постоянными, кратковременными и периоди чески возникающими во время движений. У преобладающего числа пациентов этот симптом наблюдается на протяжении 1Ч2 недель и постепенно стихает, проявляясь еще некоторое время при осевой нагрузке на позвоночник. При переломах верхнего или среднего грудных отделов позвоночника до полнительно можно выявить напряжение мышц и появление боли в области повреждения при резком поднимании рук в стороны и кверху. Ограничение подвижности позвоночника также является следствием болевых ощущений и должно ис следоваться также с осторожностью.
При компрессионных переломах шейных позвонков могут наблюдаться явления кривошеи, сглаженность контуров шей ного лордоза, ограничение подвижности в шейном отделе поз воночника, особенно ротационной, боли, иррадиирующие в за тылочную область, а также неврологические нарушения раз личной степени.
Неврологические спинно-мозговые расстройства у детей с неосложненными переломами позвоночника наблюдаются значительно реже по сравнению со взрослыми пациентами.
Относительно чаще они встречаются у детей старшего школь ного возраста и подростков при компрессионных переломах и переломовывихах в шейном и поясничном отделах позво ночника. Они проявляются в виде парестезии в руках, повыше ния коленных и ахилловых рефлексов, появления пирамид ных знаков, нарушений кожной чувствительности, понижения мышечной силы и др. Возникновение неврологической симпто матики расценивается как проявление сотрясения, ушиба или сдавления спинного мозга, а также реакции со стороны его оболочек и корешков. При внимательном, квалифицированном неврологическом обследовании детей с так называемыми не осложненными повреждениями позвоночника микросимптома тику нарушений функции спинного мозга и его корешков мож но выявить у значительной части больных. Некоторые авторы ее описывают у одной трети пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина, 1977 и др.). Сотрясение спинного мозга ими выявляется в 33,7 % случаев, явления ушиба ЧХХ у 6,7 % пострадавших. Диагноз сотрясения ставится, когда имеются небольшие изменения в рефлекторной сфере, чаще Ч в соче тании с оболочечными, реже Ч с корешковыми симптомами или нестойкими пирамидными знаками. Явления ушиба кон статируются при снижении мышечной силы конечностей, глу боких нарушениях чувствительности, изменениях в рефлектор ной деятельности и более стойких нарушениях проводимости пирамидных путей.
Прямое соответствие повреждения позвонков и глубины неврологических нарушений не всегда прослеживается. Невро логическая симптоматика значительно чаще обнаруживается при относительно несложной' травме. При явлениях сотря сения спинного мозга регресс неврологических симптомов на ступает обычно через 1 Ч1,5 месяца после травмы. При ушибах спинного мозга неврологические нарушения продолжаются до 2Ч3 месяцев, за исключением запущенных случаев поздне го обращения и несвоевременного лечения, а также при тя желых глубоких неврологических расстройствах, когда для ле чения требуется не менее полугода.
При компрессионных переломах позвоночника у детей посттравматические осложнения имеют место не только со стороны анимальной сферы функциональной деятельности спинного мозга, его оболочек и корешков, но и со стороны вегетативной нервной системы в виде рефлекторных сосуди стых реакций, наблюдающихся, по данным осциллометрии, изучения поверхностной и глубинной термометрии, ультра фиолетового облучения, у 78,4 % пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина и др.).
У 86 наших больных, т. е. в 6,5 % случаев были выявлены сопутствующие легкие и средней тяжести корешковые и со судистые реакции. Им назначалось общепринятое в таких слу чаях лечение, у преобладающего большинства из них невроло гические и сосудистые нарушения носили кратковременный характер, стойких последствий нами не наблюдалось.
Рентг енолог ическая диагностика. В связи с известными пределами возможности клинической диагности ки повреждений позвоночника у детей решающими в постановке диагноза являются данные рентгенологического исследования.
Наиболее характерным рентгенологическим признаком ком прессионного перелома тела позвонка как у взрослых пациен тов, так и у детей является клиновидная его деформация. Из менения формы поврежденного позвонка устанавливаются, главным образом, по боковым рентгенограммам, являющимся наиболее информативными.
Рентгендиагностика повреждений позвоночника у детей требует определенных знаний возрастной рентгеностеологии.
Рентгенологическая картина тел позвонков и межпозвонковых дисков у детей в возрастном аспекте очень разнообразна.
В грудном отделе тени ядер окостенения позвонков отделены друг от друга широкими межпозвонковыми промежутками и имеют яйцевидную форму. В поясничном отделе высота тел позвонков и хрящевых промежутков примерно одинакова.
В шейном и грудном отделах межпозвонковые диски вместе с хрящевыми эпифизами имеют несколько меньшую высоту, чем тела позвонков. У детей 1,5Ч2 лет костные тени тел поз вонков в боковой проекции имеют форму четырехугольников с закругленными углами. В последующем округлые края тел позвонков к 6Ч8 годам у девочек, к 7Ч9 годам у мальчиков приобретают ступенчатую форму в связи с образованием хря щевого валика. Со временем в хрящевых валиках появляются добавочные ядра окостенения, отчетливо прослеживающиеся после 10Ч12 лет и постепенно сливающиеся с телами позвон ков к 22Ч24 годам.
Следует отметить, что рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника в детском возрасте может затруд няться различными аномалиями развития, возрастными эта пами формирования физиологических изгибов позвоночника, индивидуальными особенностями формы позвоночного столба и контуров позвоночного канала. При компрессионных, особенно множественных переломах позвонков, может изме няться величина грудного кифоза и поясничного лордоза.
При смещении позвонков в горизонтальной плоскости локаль ное искривление передней стенки позвоночного канала может служить одним из основных признаков повреждения позво ночника. При разрыве над- и межостистых связок на боковых рентгенограммах отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками.
Могут встретиться дифференциально-диагностические за труднения при отличии компрессионного перелома тела грудно го позвонка от возрастной клиновидности. При этом при ком прессионно-клиновидной деформации уменьшается высота как средней, так и вентральной части тела позвонка. При возраст ной клиновидности высота средней части тела позвонка бы вает равна дорзальной или больше ее. При дифференциальной диагностике учитывается анамнез, клинический симптомо комплекс и такие рентгенологические признаки, как вогну тость или сжатие верхней замыкательной пластинки спереди с образованием носовидного выступа, уплотнение тени под лежащего субхондрального слоя за счет локальной конденса ции губчатого вещества, подчеркнутость талии тела позвон ка, расширение межпозвонкового промежутка и др.
По боковым рентгенограммам прежде всего определяются основные симптомы повреждения Ч индекс клиновидности и высота центрального отдела тела позвонка. Другие рентге нологические признаки Ч изменения структуры субхондраль ных отделов тела позвонка, деформация углов и апофизарных ямок, изменения формы и величины сосудистой щели Ч также могут иметь место, но не являются постоянными и патогно моничными для повреждений позвонков. Постоянными типич ными признаками компрессионного перелома во всех группах детей являются изменения формы верхней площадки тела позвонка, более выраженные при компрессии грудных позвон ков. Вогнутость верхней площадки обнаруживается более чем в 73,0 % случаев, выпрямление, уплощение и скошенность Ч менее чем в 27,0 %. Следует иметь в виду, что выравнивание тени верхней площадки тела позвонка у детей в возрасте от 13 до 16 лет является возрастной нормой.
Помимо клиновидной деформации к характерным рентге нологическим признакам компрессионных переломов тел позвонков у детей относятся: уплотнение участка губчатого вещества поврежденного позвонка;
расширение контуров деформированного позвонка в горизонтальной плоскости, углубление талии позвонка, выстояние передневерхнего или передненижнего краев тела позвонка в виде так называемого носовидного выступа, сглаживание ступеньки ложа ядра, око стенение апофиза, появление по краям площадок тела позвон ка выпячиваний костно-хрящевой конденсации, скошенность, уплотнение, продавливание или растрескивание замыкатель ных пластинок, расширение и клиновидная деформация меж позвонковых промежутков и др.
При качественном и количественном определении величины компрессии тел позвонков у детей по боковым спондилограм мам обычно проводится сравнительная оценка высоты вент рального и дорзального их размеров, т. е. установление индекса клиновидности. Г. Н. Тер-Егиазаров с соавт. на основании опыта использования этого критерия, а также измерения высоты центрального отдела поврежденного позвонка делают вывод, что эти два показателя наиболее приемлемы. Учитывая отно сительную достоверность размеров ядер окостенения повреж денных и неповрежденных тел позвонков, а также возраст ную и индивидуальную вариабельность их клиновидности, некоторые авторы для диагностики компрессионных перело мов позвоночника у детей предпочитают пользоваться пока зателями измерения высоты тел позвонков в передних, сред них и задних отделах. Этого же принципа придерживаемся и мы, проводя сравнительную оценку показателей всех трех размеров поврежденных и смежных неповрежденных позвон ков. На этом основании пациентов с компрессионными пере ломами тел позвонков делим на три группы. У большинства из них (65,3 %) обнаруживается незначительная компрес сия до 1/4 высоты тела позвонка, у 24,5 % эта величина сни жается от 1/4 до 1/3 высоты и только в 10,2 % случаев отме чается выраженная компрессия до половины высоты тела позвонка.
Методике определения величины компрессии тел позвон ков у детей при оценке степени восстановления их формы в отдаленном периоде после перелома по углу наклона замы кательной пластинки в сагиттальной плоскости придается важное значение и в зарубежных работах. Так, Н. Vinz пред ложил количественный способ определения индекса клино видности по формуле:
где К Ч индекс компрессии, Я Ч вентральная высота тела поврежденного позвонка, Н и Н Ч вентральные высоты тел } выше и ниже расположенных неповрежденных позвонков.
Автор различает четыре степени компрессии: незначитель ную Ч до 90 % высоты тела поврежденного позвонка, отчет ливую Ч до 80 %, значительную Ч до 70 % и тяжелую Ч меньше 70 %. В зависимости от степени компрессии изби рается метод лечения.
Проявление рентгенографических симптомов компресси онного перелома тела зависит от тяжести, обстоятельств и механизма травмы, уровня и характера повреждения, коли чества поврежденных позвонков, возраста пациента и т. д.
Одни из них, такие, как клиновидная деформация, измене ния замыкательных пластинок, асимметрия сосудистой ще ли, изменение формы и величины межпозвонкового проме жутка, встречаются чаще. Другие Ч равномерное уплоще ние тел позвонков, увеличение горизонтального размера, патологический выступ, углубление талии тела позвонка, уплотнение тени сомкнувшейся сосудистой щели Ч наблю даются значительно реже. Сочетание рентгенологических симптомов может быть самым разнообразным и число их у одного пациента в зависимости от числа поврежденных позвонков Ч различным.
Спондилограммы в прямой проекции имеют меньшую ди агностическую ценность. Однако нами отмечено, что наряду с данными профильной рентгенографии на фасных снимках также можно обнаружить наличие одно- или двустороннего асимметричного снижения высоты тел компремированных позвонков. У многих больных с переломами грудных позвон ков отмечалось локальное искривление продольной оси по звоночника на уровне перелома.
Для определения степени деформации при компрессион ных переломах тел позвонков во фронтальной плоскости нами предложен рентгенометрический способ, сущность ко торого состоит в следующем. На фасной спондилограмме находим основания ножек дуги поврежденного позвонка спра ва и слева. Устанавливаем наиболее медиальные точки. По ме диальным краям тени ножек проводим две вертикальные линии, параллельные срединной оси позвоночника. Измеря ем высоту тел поврежденного и соседних неповрежденных позвонков на уровне проведенных линий. Сравниваем их со отношение в процентах, определяем степень компрессии по врежденного позвонка (рис. 69).
Характеристике замыкательных пластинок и состоянию межпозвонковых дисков также уделяется должное внимание.
Их самостоятельные или сопутствующие повреждения су щественно осложняют исходы и вносят определенное допол нение в лечебную тактику, особенности ведения больных с соблюдением необходимых сроков дозированной разгруз ки позвоночника и пр.
При повреждении замыкательных пластинок тела позвон ка перелом трактуется проникающим, при обнаружении по вреждения межпозвонковых дисков перелом считается ослож ненным и требует серьезного внимания при выборе метода лечения и определенной осторожности в прогнозировании исходов. У детей, по данным целенаправленного изучения рентгенограмм, нарушение непрерывности замыкательных пластинок обнаруживается в 29,8 % случаев (Н. С. Андруш ко и А. В. Распопина, 1977).
Среди наших пациентов проникающие повреждения тел позвонков были обнаружены у 185, что составляет около 14,0 %.
Рис^ Компрессионный пе релом первого пояс ничного позвонка с' преобладанием бо ковой компрессии О повреждениях межпозвонковых дисков у детей принято судить по уменьшению их высоты и характеру нарушения контуров межпозвонковых промежутков.
В последнее время проявляется все больший интерес к со путствующим и самостоятельным повреждениям связочного аппарата позвоночника у детей. Основными клиническими признаками их являются продолжительные боли в поврежден ном отделе позвоночника и локальная болезненность при пальпации в области соответствующих межостистых проме жутков. При этом отмечается их некоторое западение и вы стояние разошедшихся остистых отростков при отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвонков. При разрыве над- и межостистых связок на боко вых рентгенограммах расстояние между остистыми отрост ками бывает увеличенным.
ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ Лечение детей с компрессионными переломами позвоноч ника основательно не разработано. Многие проводят его по аналогии со взрослыми больными, придерживаясь наиболее распространенной в нашей стране функциональной системы Гориневской-Древинг. В основу ее положен известный прин цип разгрузки позвоночника путем вытяжения на наклонной плоскости с одновременным укреплением мышц туловища.
Г. А. Баиров, М. Л. Дмитриев и другие не без оснований счи тают, что основное внимание в лечебной тактике при компрес сионных переломах тел позвонков у детей следует уделять не столько вытяжению, сколько дополнительной разгрузке позвоночника в сочетании с постепенной реклинацией и систе матическим функциональным лечением.
Но это, как известно, сопряжено с продолжительным постельным режимом, ослабляющим тонус мышц и общее состояние ребенка, замедляет восстановительные процессы и удлиняет сроки выздоровления пациентов. Лечебная физ культура и массаж, проводимые в лучшем случае два раза в день, не могут полностью компенсировать обездвиженного режима.
Применяемые способы вытяжения позвоночника у детей ортопедическими воротниками и мягкими лямками за подмы шечные впадины при компрессионных переломах позвонков малоэффективны и плохо переносятся детьми. Они не могут обеспечить необходимых условий для реклинации и эффектив ной разгрузки позвоночника, играя больше дисциплинирую щую роль, чем лечебную. Вытяжение с помощью петли Глис сиона бывает достаточным при ротационных подвывихах ат ланта. Реклинирующее действие вытяжения при компресси онных переломах поясничных и грудных позвонков весьма относительно и его назначение является вынужденной мерой.
Имеются сторонники одномоментной репозиции с после дующим наложением гипсового корсета, против чего многие, авторы решительно возражают, обоснованно утверждая, что компримированные тела позвонков у детей расправить прак тически невозможно. При компрессии тел детских позвонков костные трабекулы разрушаются, деформируются и вклини ваются между собой. Непосредственно воздействовать на них мануальными приемами с целью разобщения не представля ется возможным. Ручные реклинирующие воздействия или на сильственное создание в постели положения форсированной гиперэкстензии не в состоянии расправить сжатое губчатое вещество и исправить форму деформированных костно-хря щевых детских позвонков.
Надо полагать, что такая задача и не должна ставиться.
Важнее не допускать дальнейшего прогрессирования деформа ции поврежденного позвонка нарушением режима на этапах лечения. Рациональнее стремиться к постепенному исправле нию деформации с учетом продолжающегося роста позвоноч ного столба. Этому способствует сочетание корригирующей гимнастики, этапной реклинации и полноценной разгрузки поврежденного отдела позвоночника.
Заслуживает внимания разработанная в ЦИТО система лечения компрессионных переломов позвоночника у детей, основанная на раннем поднимании детей и назначении съем ного корсета из полимерных изделий (Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976). Использование корсетов в лечении компрес сионных переломов позвоночника у детей позволило сокра тить сроки стационарного лечения, внести изменения в огра ничительный режим, и совершенствовать общепринятую систему функционального лечения.
Основной довод в пользу пересмотра традиционных прин ципов Ч известные трудности соблюдения детьми необхо димогохпостельного режима в течение длительного времени.
Ни хорошо организованный медицинский уход, ни дополни тельные фиксирующие приспособления в виде лифчиков и поясов не гарантируют достижения цели.
Корсеты изготавливаются из поливика, назначаются на второй неделе после травмы, когда стихают боли и исчезает защитное напряжение мышц. Конструкция корсета позволя ет больному производить активные разгибания позвоночника, ограничивает сгибание и тем самым способствует трениров ке мышц спины и разгрузке поврежденных позвонков. При шейной и верхнегрудной локализации повреждений назнача ется корсет с головодержателем. Корсет применяется на фоне продолжающегося функционального лечения, снимается для занятий лечебной гимнастикой, сеансов массажа, пла вания, а также на время ночного сна и дневного отдыха.
В корсете дети выписываются и продолжают лечение амбу латорно под наблюдением и контролем врачебно-физкультур ного диспансера. Пользование корсетом продолжается на протяжении 5Ч6 месяцев, в течение которых, по наблюде ниям авторов, в основном завершаются процессы восстановле ния структуры поврежденных тел позвонков. Только при тяже лых компрессионных переломах в грудном и поясничном от делах позвоночника сроки постельного режима удлиняются до 3Ч4 недель с учетом возраста пациента и количества по врежденных позвонков.
На основании сравнительной оценки ближайших и отда ленных результатов лечения компрессионных переломов поз воночника у 320 детей различными методами Н. С. Андрушко и А. В. Распопина разработали систему двухэтапной лечебной тактики. Сущность ее сводится, наоборот, к более продолжи тельному стационарному лечению;
в течение первых 2Ч3 меся цев лечение осуществляется в условиях стационара с соблю дением постельного режима. На протяжении последующих месяцев лечение продолжается амбулаторно и в домашних условиях.
В задачи стационарного этапа лечения входят: продолжи тельная разгрузка поврежденного отдела позвоночника, пра вильная укладка ребенка, освоение экстензионных упражне ний, обеспечивающих максимально возможное разгибание позвоночника, снятие травматических реакций с нейромышеч ного аппарата, укрепление мышц туловища и конечностей.
Для обеспечения надежности реклинирующей укладки авторы ра {работали специальные приспособления в виде облег ченных is атерчатых корсетов, удерживающих ребенка в пра вильном положении. Эти простые, по мнению авторов, кор сеты позволяют удерживать детей в постели, обеспечивают стабильную реклинирующую укладку, не мешают проводить целенаправленную лечебную гимнастику и массаж мышц.
Методика не рассчитана на декомпрессию поврежденных позвонков, с помощью корсетов обеспечивается разгрузка передних отделов тел позвонков и ограничивается возмож ность сгибания позвоночника.
Длительный 10-месячный период амбулаторного лечения требуется для обеспечения охранительно-тренировочного режима, продолжения соблюдения освоенного режима раз грузки позвоночника, закрепления достигнутого лечебного стереотипа физических упражнений, создания благоприятных условий для развития репаративных процессов, определяющих полноту восстановления формы и функции поврежденных позвонков и окружающих анатомических образований. Про дление сроков разгрузки позвоночника авторы обосновывают тем, что у ряда больных после выписки из стационара на кон трольных рентгенограммах выявлялось ухудшение индекса компрессии поврежденных позвонков. Это указывало на то, что стабилизация структуры поврежденных тел позвонков у детей не всегда завершается в сроки до 2 месяцев, и перевод этих пациентов в вертикальное положение авторами был расценен преждевременным. Надо полагать, что и нарушения режима, всегда возможные в процессе лечения, недостаточно контро лируемая система комплексных лечебно-гимнастических функ циональных программ играют в этом немаловажную роль.
Вероятно, обе методики лечения имеют свои обоснования, если их применять по показаниям. Уместным бывает и вытя жение, и реклинирующее положение, правильная укладка с применением корригирующих пелотов и валиков, гипсовые кроватки и корсеты и т. д. Однако основным в лечении детей с компрессионными переломами позвонка является разгрузка поврежденного отдела позвоночника, систематическая целе направленная комплексная лечебная гимнастика и постоян ный функциональный режим на протяжении всех этапов лечения.
Для специализированных реабилитационных отделений, где сроки пребывания и возможности ухода, оснащение и обо рудование оптимальны, для детей с повреждениями позво ночника IЧII степени более приемлем бескорсетный комплекс ный физиофункциональный режим. При компрессионных переломах тел позвонков IIIЧIV степени на протяжении пер вого года после травмы, особенно на этапе перехода пациен тов из горизонтального положения в вертикальное, по мере освоения устойчивой статики и ходьбы, приобщения к сидя чему положению во время уроков в школе и дома пользова ние съемным корсетом вполне оправдано.
Лечение неосложненных переломов тел позвоночника дол жно строиться с учетом степени компрессии тел позвонков, локализации перелома и количества поврежденных позвон ков, тяжести перенесенной травмы и возраста пациента. Пер воочередное внимание уделяется приобщению детей к больнич ной обстановке, соблюдению режима и дисциплинирован ности и особенно систематическим занятиям лечебной гим настикой.
Различается ряд последовательных этапов применения лечебных комплексов целенаправленных физических упраж нений. В первую неделю после травмы назначается гимнас тика по первому периоду, с ограниченным числом упражне ний для мышц туловища. Элементы активности вносятся постепенно. К концу первой недели с участием методиста или медсестры дети обучаются правильному поворачиванию на живот в пляжную позу, способствующую реклинации перед них отделов грудных и поясничных позвонков. На второй неделе в лечебный восстановительный комплекс детям до школьного и младшего школьного возраста включаются упражнения имитационного игрового характера, выполняемые в положении на спине. Осваиваются активные разгибатель иые движения, способствующие рефлекторному напряже нию мышц спины и живота. Назначаются массаж мышц спины и брюшной стенки, соблюдается ортопедическая уклад ка, обеспечивающая положение реклинации поврежденного отдела позвоночника.
Лечебная гимнастика по первому периоду проводится 2 ра ча в день, по второму и третьему периодам Ч 3Ч4 раза, избирательный массаж мышц начинается по стиханию болей в поврежденном отделе обычно на второй неделе после травмы.
В связи с возрастной потребностью детей в частой смене положения и естественным стремлением к физической актив ности двигательный режим в дозволенных пределах разно образится. С этой целью дети привлекаются к активному участию в процессах лечения. В режим дня вводятся целена правленные игры с использованием накроватных столиков для чтения и письма в положении на спине. Предпочтитель нее положение на животе в пляжной позе с клиновидной под ставкой под грудную клетку, что более удобно для чтения, письма, рисования и общения между собой.
Постепенно вносятся динамические упражнения, укреп ляющие мышцы туловища и нижних конечностей. На протя жении 3Ч4 недель нагрузка на мышцы увеличивается за счет нарастания числа и интенсивности движений, а также включения упражнений с сопротивлением и отягощением предметами дополнительной спортивной тренировки (эспан деры, резиновые ремни, легкие гантели и др.). Широко исполь зуется веклинирующая укладка с применением плотно-, эластичных валиков из пенополиуретана с ватно-марлевым* покрытием. Детям старшего школьного возраста на втором месяце наряду с массажем и лечебной игровой гимнастикой!
назначается лечебное плавание. Методика функционального лечения у них включает физические упражнения с приклад ными занятиями, например, измерение силы и выносливости мышц, своеобразные соревнования в продолжительности и интенсивности сокращения мышц, длительности соблюдения той или иной лечебной позы.
В конце первого месяца для наращивания подвижности позвоночника, функциональной тренировки межпозвонковых дисков и укрепления мышц спины практикуются упражне ния в коленно-локтевом и коленно-ладонном положениях на специальных площадках в кабинете лечебной физкультуры.
Перед переводом пациента в вертикальное положение нара щиваются упражнения, направленные на воспитание ортоста тической позы, правильной осанки и формирования нормаль ных изгибов позвоночника.
На втором месяце в порядке адаптации к вертикальному положению практикуются упражнения вначале стоя на коле нях в постели. Затем пациент обучается стоянию около кой ки по 5Ч10 минут, после достаточного освоения ортостати ческой позы и полной координации движений постепенно раз решается ходьба с выпрямленным туловищем 3Ч4 раза в день от 10 до 15 минут. Продолжается наращивание упражнений, укрепляющих разгибатели туловища. Длительность систем ного активного физиофункционального периода зависит от количества поврежденных позвонков, степени их компрес сии, стабильности перелома, возраста пациента и т. д. В об щей сложности средняя продолжительность постельного содержания больных при стабильных неосложненных повреж дениях позвоночника колеблется от 6 до 8 недель.
Ориентировочным клиническим тестом возможности пере хода со второго периода ЛФК на третий служит следующая проба: в положении на спине ребенку предлагается согнуть в тазобедренных суставах и подержать в течение одной мину ты выпрямленные ноги. При отсутствии боли в области по вреждения или усталости проба считается положительной.
Показателем готовности к переводу пациента в вертикаль ное положение и к упражнениям стоя может служить устой чивое гиперэкстрензионное положение пациента на животе и отсутствие боли при легком надавливании одной рукой вра ча над областью крестца, а другой Ч на уровне верхнегруд ного отдела позвоночника.
Режимы ведения детей с переломами шейных, грудных и поясничных позвонков имеют некоторые отличия. При ста бильных повреждениях шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона, закрепленной на спинке головного конца кровати.
При нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков у подростков в ряде случаев находит применение скелетное вытяжение за теменные бугры. При компрессион ных переломах средних и нижних грудных позвонков вытя жение проводится мягкими лямками из фланелевой ткани, фиксирующими ребенка к головному концу кровати за над плечья через подмышечные впадины. Для реклинации под область компрессионного перелома подкладываются плотно пластичные валики из пористой резины или пенополиуретана с ватно-марлевым покрытием. При поясничной локализации переломов находят широкое применение реклинирующие га маки.
Комплексы корригирующей лечебной гимнастики также подбираются целенаправленно с учетом локализации перело мов. При повреждениях нижнегрудного и поясничного отде лов позвоночника широко практикуется положение на жи воте в пляжной позе с упором на область согнутых локтевых суставов. При высоких грудных локализациях переломов и для смены положения упор осуществляется на положенные под подбородок руки. Эти позы разгружают передние отделы по врежденных позвонков и создают более благоприятные усло вия для восстановления и укрепления естественных изгибов развивающегося детского позвоночника. Положение на жи воте полезно еще и тем, что ребенок отдыхает от основной реклинирующей укладки на спине, происходит дополнитель ная тренировка мышц туловища. Реклинирующее положение па спине и разгружающая поза на животе не должны быть слишком продолжительными. Их надлежит периодически менять, а корсетом пользоваться только во время ходьбы и сидения на уроке.
При стабильных компрессионных переломах IIIЧIV сте-j пени все этапы лечения продлеваются в среднем от 2 до 3 не^ дель, а переход в вертикальное положение осуществляется в съемном реклинирующем корсете, которым пользуются и после выписки из стационара на протяжении не менее 5Ч месяцев во время ходьбы, в школе и за уроками в домашних условиях до устойчивого сформирования безболезненногр мышечного корсета.
С конца первой недели начинается поэтапная реклинация при грудных локализациях переломов с использованием до зируемых упругих плотноэластичных валиков, постепенно увеличивающихся по мере их снимания. При переломах ниж них грудных и поясничных позвонков как при клиновидных, так и равномерных компрессиях предпочтительны реклини рующие подвешивающие гамаки. Такой режим в сочетании с комплексами лечебной гимнастики и массажем продолжа ются до 7Ч8 недель, с последующим подъемом в корсете.
Реклинирующие корсеты также имеют свою специфику.
При компрессионных переломах нижних грудных и пояснич ных позвонков оптимальным является съемный корсет из поливика с опорными пунктами над рукояткой грудины, в об ласти лобкового сочленения и поясничного отдела позвоноч ника. Такая конструкция корсета, оставляя свободной спину до уровня нижних грудных позвонков, надежно удерживает туловище в достаточно разогнутом положении, препятствует сгибанию позвоночника и позволяет больному свободно про изводить активное разгибание позвоночника, что необходимо для тренировки и укрепления мышц спины. При поврежде ниях верхнегрудного отдела позвоночника показан корсет с головодержателем, при шейной локализации назначаются специальные ортезы из пенополиуретана.
Нестабильные повреждения позвоночника нами наблюда лись у 158 детей. Этот диагноз ставился в тех случаях, когда наряду с переломом тела позвонка, независимо от степени его компрессии, имели место переломы дужек, повреждения межпозвонковых дисков, суставных, поперечных или ости стых отростков. Лечение проводилось по тем же функциональ ным принципам. При компрессии IIIЧIV степени с одновре менным повреждением дужек, межпозвонковых дисков или суставных отростков для покоя и реклинации изготавливают спондилитные кроватки из гипса и желатины или поливика с допольнительными реклинирующими вкладками из пенопо лиуретана. Для отдыха и лечебных процедур 3Ч4 раза в день цроватки снимают в^ положении детей на животе. Начиная с 5Ч6-й недели кроватка используется только для ночного сна И дневного отдыха.
Переход в вертикальное положение осуществляется на Третьем месяце постепенно, после клинического и рентгено логического контроля, в индивидуальном съемном корсете.
Он применяется в течение первого полугодия, затем заме няется на мягкий матерчатый спинодержатель. Лечебно-гим настический режим продолжается до полной костной пере стройки поврежденных позвонков.
После выписки больного под наблюдением лечебно-физ культурного диспансера рекомендуется продолжать освоен ный в стационаре комплекс лечебной гимнастики до года, придавая важное значение экстензионным упражнениям.
Один раз в 3 месяца проводится курс массажа в течение 3Ч4 недель. После окончания активного лечения, но сохра няющихся болях в спине и утомляемости туловища, не сбав ляя занятий лечебной гимнастикой, целесообразно назначе ние мягких матерчатых спинодержателей. После переломов IIIЧIV степени, а также при нестабильных переломах позво ночника съемным мягким корсетом следует пользоваться до полной стабилизации позвоночника, не менее года спать на жесткой постели. Сидеть без корсета с выпрямленным туло вищем разрешается по истечении первого полугодия при от сутствии боли, не допуская ощутимой усталости.
Продолжать учебу в течение первого года после выписки из стационара лучше в условиях специализированной школы " интерната для детей со сколиозом, где имеются условия для соблюдения необходимого режима дозированной нагрузки на позвоночник с периодической сменой лежачего и сидячего положения как во время учебы, так и дневного отдыха. Уче ба может продолжаться также в домашних условиях. Приспо сабливается отдельный стол для занятий сидя, с соблюдением правильной осанки, и жесткий топчан для сочетания устных чанятий и отдыха в положении как на спине, так и животе с подложенной под грудную клетку и плечевой пояс упругой подушкой или специальной клиновидной подставкой. Во вто ром полугодии после травмы дисциплинированным детям можно разрешить посещения занятий в обычной школе. От занятий по физкультуре в школе, связанных с бегом и прыж ками, дети освобождаются в течение 1,5Ч2 лет.
Клинический контроль после выписки проводится каждые 3 месяца в течение первого года, в последующем Ч через 6 месяцев на протяжении 3Ч5 лет.
В отдаленные сроки наблюдения (до 6Ч7 лет после трав мы) у 89,0 % детей, у которых своевременно и правильно проводилось лечение и соблюдался режим, жалоб не отмеча лось, конфигурация и подвижность позвоночника были в пределах нормы. При сравнительной оценке данных рентгено графии у детей до 12-летнего возраста при одинаковых перене сенных повреждениях процессы регенерации наступали рань ше и полнее по сравнению с пациентами старшего возраста.
В наиболее совершенном виде они проявлялись естественно при умеренных степенях компрессии.
При несвоевременном, недостаточно регулярном лечении, при нарушениях необходимого после выписки режима, чаще после перенесенной значительной компрессии позвонков, у 11,0 % бывших пациентов отмечалась усталость в мышцах позвоночника к концу школьных занятий, периодически воз никали боли в области перенесенного повреждения, особен но во время резких движений, интенсивного бега и прыжков, после переохлаждения, переутомления, при упражнениях на спортивных снарядах, во время занятий с преодолением пре пятствий и т. д. На контрольных рентгенограммах имелись последствия повреждений, полного восстановления контуров И структуры поврежденных позвонков не отмечалось.
Обращало на себя внимание более полное восстановле ние формы и величины тел позвонков при клиновидной де формации в сагиттальной плоскости и менее выраженные явления реституции при асимметричной компрессии тел позвонков во фронтальной плоскости. В связи с нередким сочетанием компрессии в нескольких плоскостях, при ранней статической нагрузке происходит неравномерное развитие восстановительных процессов в телах позвонков и на этой основе формируются сложные посттравматические деформа ции. Такие позвонки выглядят старшими по сравнению с при лежащими, и нередко отмечается их извращенный рост, раз рыхление рентгенологических углов, нечеткость контуров за мыкательных пластинок или их уплотнение, уменьшение вы соты и неравномерность межпозвонковых промежутков, т. е.
явления посттравматического остеохондроза.
ГЛАВА IX ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Повреждения костей таза в процентном отношении состав ляют 2Ч3 % от всех травм у детей. Нередко сочетаясь с пов реждениями внутренних органов и переломами других локали заций, они сопровождаются расстройством общего состояния и составляют серьезные заботы по выхаживанию пострадав ших детей и предупреждению неблагоприятных исходов. Не всегда окончательные исходы этих прогностически серьезных повреждений благополучны (Н. А. Любошиц, 1968).
Наши данные основаны на анализе изучения 420 больных с повреждениями костей таза. У 95 из них были одиночные переломы и у 325 Ч множественные. В виде одиночных по вреждений в основном наблюдались переломы крыла под вздошной кости, лобковой кости, отрывы ядер окостенения се далищного бугра и передневерхней ости, переломы крестца, копчика и др. Одиночные и множественные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца имелись у 14 боль ных. К этой группе относятся преимущественно односторонние или двусторонние переломы одной из ветвей лобковой или седалищной костей, а также переломы этих костей с разных сторон.
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца наблюдались у 274 детей. Среди них преобладали односторон ние переломы обеих ветвей лобковой или одновременные переломы лобковой и седалищной костей. В эту группу входят также двусторонние переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей;
одновременные переломы костей переднего и заднего отделов тазового кольца;
двусто ронние переломы переднего и односторонние переломовывихи заднего отделов тазового кольца с разрывами лобкового или крестцовоподвздошного сочленений.
Повреждения вертлужной впадины наблюдались у 43 детей в двух разновидностях: краевые переломы с подвывихом голов ки бедра и без него, а также повреждения костно-хрящевых образований в области дна как самостоятельные повреждения, так и являющиеся продолжением переломов подвздошной или седалищной костей.
Множественные повреждения таза можно разделить на две группы: множественные повреждения в пределах костей и соединений таза (210) и множественные повреждения таза, черепа, туловища и конечностей (115).
Механизм травмы. Повреждения костей таза возни кают главным образом в дорожно-транспортных происшестви ях и во время падений с большой высоты. Механизм наруше ний целости костей таза и их соединений заключается в основ ном в сдавлении области таза в боковом или переднезаднем направлении от силы противоудара при падении на седалищ ные бугры или боковые поверхности таза.
Наряду с механизмом травмы в известной мере характер и локализацию повреждений определяют возрастные анатомо физиологические особенности детского таза. Имеют значение:
гибкость, эластичность и упругость растущей костной ткани;
слабость связочного аппарата;
продолжающаяся костно-хря щевая перестройка в переходных зонах обеих ветвей лобковой кости в сдалищную, где наиболее часто возникают переломы.
Сюда относятся такие факторы, как хрящевое игрекообразное соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей в об ласти вертлужной впадины;
наличие хрящевых ростковых про слоек вдоль гребня подвздошной кости, в области седалищного бугра, симфиза и лобково-седалищного синхондроза. Боль шой гибкостью костей детского таза и относительной сла бостью связочного аппарата обусловлены также разрывы та зового кольца в области лобкового и крестцово-подвздошного сочленений.
При воздействии большой травмирующей силы в том или ином направлении ломается с одной или обеих сторон прежде всего передний отдел таза, т. е. лобковые кости в наиболее сла бых местах. Дальнейшее воздействие насилия приводит к пов реждениям заднего отдела, чаще разрыву или переломовывиху крестцово-подвздошного сочленения. Причем медленно на растающее сжатие таза вызывает чаще разрывы лобкового симфиза, быстрое воздействие силы обычно приводит к пере лому тазового кольца. При сдавлении таза в сагиттальной плоскости происходит перелом костей переднего отдела и раз рыв крестцово-подвздошного сочленения. При сжатии таза во фронтальной плоскости первоначально ломается также передний отдел, а в заднем отделе возникает перелом крыла подвздошной кости. По данным некоторых исследователей, при сдавлении детского таза с боков может произойти разрыв крестцово-подвздошного сочленения или перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочле нения.
Разобщение половин таза происходит как от воздействия самой травмы, так и деятельности сокращающихся подвздош но-поясничной, квадратной, наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. Наряду с этим под влиянием мышц соответствующая половина таза может ротироваться в наружную сторону. В случаях неполного разрыва крестцо во-подвздошного сочленения условий для смещения не во зникает.
Нарушение взаимоотношений половин таза встречается в двух основных разновидностях. В виде так называемых двой ных вертикальных переломов типа Мальгеня, когда одновре менно возникают перелом переднего полукольца или разрыв лобкового симфиза и парасакральный перелом подвздошной кости, переломовывих или разрыв в крестцово-подвздошном сочленении. Другая разновидность проявляется в виде диа гонального перелома, возникающего обычно при сдавлении таза в скошенном направлении. При этом односторонний пе релом переднего отдела таза или разрыв симфиза сочетаются с разрывом или переломовывихом в крестцово-подвздошном сочленении на другой стороне. Данные литературы и наш опыт показывают, что в заднем отделе тазового кольца у детей чаще происходят не разрывы, а переломовывихи с частичным кра евым повреждением подвздошной кости. Разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленений как самостоя тельные повреждения встречаются реже. Относительно чаще они сочетаются с теми или иными переломами костей таза.
Повреждения вертлужной впадины Ч весьма своеобразные повреждения в детском возрасте Ч обычно являются след ствием непрямой травмы. Они возникают в результате сдав ления таза во фронтальной и сагиттальной плоскости. При этом чаще возникают множественные переломы костей таза, распространяющиеся и на вертлужную впадину. Реже повреж дение вертлужной впадины у детей наступает при падении на разведенные ноги. Нами выделяются также оскольчатые пере ломы самой вертлужной впадины, сопровождающиеся разру шением дна с явлениями первичной или вторичной протрузии головки бедра. Наблюдаются также подвывихи или вывихи головки бедренной кости, сопутствующие переломам верхне заднего костно-хрящевого края впадины, а также разрывы игрекообразного хряща.
КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика одиночных переломов без нарушения непре рывности тазового кольца складывается, главным образом, из местных симптомов повреждений. Видимое при внешнем осмотре расположение травматической припухлости, гематомы или кожных ссадин уже может навести на мысль о локализа ции костных повреждений. Бережной методичной пальпацией устанавливают зону максимальной острой болезненности над местом перелома или разрыва соединения костей. Характерно усиление болей при попытке активных движений. Степень выраженности боли зависит не только от локализации повреж дения, но и от тяжести травмы, множественности повреждений и т. д. Более выраженные болевые ощущения наблюдаются, например, при повреждениях заднего отдела таза, что связано с травматизацией и раздражением гематомой корешков пояс ничного и крестцового нервных сплетений, а также при пов реждениях вертлужной впадины. Одновременно при внима тельном ощупывании и измерении расстояний между извест ными анатомическими пунктами можно судить о наличии сме щений отломков, нарушении взаиморасположения отдельных участков тазового пояса. Одним словом, определенный меха низм травмы, наличие припухлости, острой болезненности и соответствующее нарушение функции нижних конечностей являются основными отправными моментами в клинической диагностике.
Помимо общих симптомов существуют и так называемые патогномоничные признаки, присущие определенным повреж дениям. Например, своеобразный положительный симптом заднего хода Лозинского при отрывных переломах передне верхней ости подвздошной кости, когда пациент вынужден во время ходьбы перемещаться спиной вперед, чтобы щадить мышцы передней поверхности бедра. Для повреждений седа лищного бугра характерна невозможность активно поднять разогнутую ногу в положении больного на животе и в положе нии на спине при переломах горизонтальной ветви лобковой кости. При повреждениях в области седалищного бугра боли резко усиливаются при попытке активного сгибания голени в положении больного на животе. Такое же усиление локаль ной болезненности отмечается при попытке активно поднять разогнутую ногу в положении ребенка на спине при отрывах передневерхней или передненижней остей подвздошной кости.
При изолированных переломах крыла подвздошной кости уси ливаются боли в месте перелома при надавливании на гребни подвздошных костей во фронтальной плоскости (симптом Вернейля). Усиление болей в области повреждения может наблюдаться при попытке разведения тазового кольца за область передневерхних подвздошных остей (симптом Ларрея).
Диагностика сложных повреждений таза у детей со смеще нием фрагментов, а тем более с разобщением половин таза во фронтальной или вертикальной плоскостях, не представляет особых затруднений. Характер вынужденного положения по страдавшего ребенка довольно типичен для некоторых таких повреждений. Уже одно положение больного на спине с со гнутыми и приведенными ногами может навести на мысль о раз рыве лобкового сочленения. Для переломов костей переднего отдела тазового кольца, в частности, двусторонних переломов обеих лобковых или седалищных костей, а также двойных вертикальных переломовывихов типа Мальгеня характерно, по образному выражению Н. М. Волковича, положение ля гушки с согнутыми, разведенными и ротированными кнаружи ногами.
При переломах горизонтальной ветви лобковой кости ребе нок не может поднять разогнутую ногу вследствие давления на сломанную кость сокращающейся при этом подвздошно поясничной мышцы. Этот симптом прилипшей пятки назван В. В. Гориневской характерным для переломов шейки бедра, при которых он проявляется в любом положении конечности и всегда сочетается с пассивной избыточной ее наружной ротацией. В данном случае, если ногу пассивно приподнять, то ребенок может ее удерживать, так как мышца при этом отклоняется от поврежденной лобковой кости. Типичными приемами диагностики повреждений костей таза служат сдав ления области таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, вызывающие боли в месте перелома при нарушенной целост ности тазового кольца.
При односторонних переломах переднего и заднего отделов Хгазового кольца с разрывами лобкового симфиза и связок крестцово-подвздошного сочленения отмечается асимметрия области таза, вызванная расхождением его половин во фрон тальной плоскости и по длине действием ретрагированных подвздошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, на ружной и внутренней косых и поперечной мышц живота, раз воротом кнаружи отдельных его частей за счет тяжести ниж ней конечности и под влиянием сокращения ягодичных мышц.
Иногда определяются подвижность фрагмента и костная кре питация. При смещении подвздошной кости кверху может отмечаться кажущееся укорочение соответствующей нижней конечности.
Характерно пассивное положение больного, стремление его больше лежать на неповрежденой стороне таза, приподни мая и щадя пострадавшую половину. Конечности разогнуты и ротированы кнаружи, активные движения невозможны.
С помощью сантиметровой ленты можно установить умень шение расстояния от мечевидного отростка грудины и от пупка до передневерхней ости подвздшной кости на стороне повреждения. Определяются положительные симптомы:
скольжения Ч поколачиванием по пятке (А. Н. Каралин, 1971), симптом низведенияЧпотягиванием ребенка за стопу (Г. П. Драчук, 1981). При том и другом приеме боль усиливается в области повреждения таза.
Переломы вертлужной впадины у детей встречаются не часто, однако являются серьезными повреждениями как в ле чебно-тактическом, так и прогностическом отношениях. Кли ническая симптоматология определяется характером повреж дения. При краевых переломах отмечаются локализованные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при попытках активных движений. При сопутствующем подвывихе или выви хе бедренной кости имеется сгибательноприводящая уста новка в тазобедренном суставе с элементом внутренней ротации. При повреждениях вертлужной впадины все виды движений ограничены и резко болезненны, особенно при разрывах игрекообразного хряща и оскольчатых переломах с явлениями протрузии головки бедра.
Пальцевое исследование через прямую кишку в ряде случа ев может явиться весьма ценным подспорьем в уточнении повреждений заднего отдела тазового кольца, в области верт лужной впадины, а также крестца и копчика.
При обследовании таких больных особое внимание обра щается на возможные сопутствующие повреждения внутри брюшинных органов и мочевыводящих путей. При расстройст вах мочеиспускания и наличии крови в моче ценную услугу в исключении или подтверждении внутри- или внебрюшинных повреждений мочевого пузыря, нарушения целости уретры оказывают рентгеноконтрастные методы исследования.
Окончательный диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии. Основу диагностики составляет вни мательное изучение ренгтенограмм в типичных и дополни тельных проекциях с учетом данных возрастной рентген анатомии.
Знание сроков появления ядер окостенения, их формы, взаиморасположения, возрастной динамики процессов синос тозирования, ширины щели игрекообразного хряща в зависи мости от возраста пострадавшего ребенка облегчает диагнос тику повреждений таза. Тени ядер- окостенения, например, подвздошной, седалищной и лобковой костей, появляясь в пер вой половине внутриутробного развития плода, к моменту рождения достигают вертлужной впадины. Примерно 2/5 впа дины формируется за счет подвздошной кости, такая же доля принадлежит седалищной кости и лишь 1/5 часть ее формиро вания составляет лобковая кость.
Рентгеновская щель игрекообразного хряща до 5Ч7-лет :
него возраста имеет в ширину 3Ч5 мм, в 12Ч15-летнем воз расте она уменьшается до 1 Ч3 мм. Постепенное слияние всех трех костей в области вертлужной впадины происходит к 16Ч 18 годам. Синостозирование лобково-седалищного синхонд роза наступает к 10Ч12-летнему возрасту. При этом наблю дается муфтообразное мозолеобразование, более заметное со стороны контуров запирательного отверстия. Окостенение гребней подвздошной кости начинается в переднем отделе в возрасте 12Ч15 лет и завершается по направлению к крест цово-подвздошному сочленению к 20Ч25 годам. Апофиз седа лищного бугра в виде серповидной тени и ядро окостенения передневерхней и передненижней подвздошных остей появля ются в возрасте 12Ч14 лет, а закрытие их ростковых зон про исходит к 16Ч18 годам. У детей до 3 лет ширина рентгеновской щели лобкового симфиза достигает 10 мм. К 12Ч15 годам она уменьшается до 5Ч8 мм, и к 18Ч20-летнему возрасту щель лобкового симфиза равняется 3 мм. Эти сведения оказывают существенную помощь в диагностике, особенно краевых и апо физарных повреждений, при которых иногда с трудом отлича ются своеобразные тени их смещенных или несмещенных ядер окостенения от костных отломков.
Характер повреждения, линия перелома, его локализация, степень смещения отломков уточняются на обзорной рентге нограмме таза в переднезадней проекции. При повреждении переднего полукольца таза имеет предпочтение рентгеногра фия по П. С. Драчуку (1960). При этом больной лежит на спине с подложенной под него кассетой. Нижние конечности несколько разведены и полусогнуты в тазобедренных суставах.
Рентгеновская трубка наклоняется каудально на 45Ч50, во время рентгенографии центральный луч как бы скользит по задней поверхности симфиза. На такой рентгенограмме можно видеть смещение отломков в сагиттальной плоскости (кпереди или кзади).
При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного сочленения центральный луч направляется вдоль плоскости сочленения с наклоном трубки на 20 в исследуемую сторону и центрируется на наружный угол ромба Михаэлиса (проекция задневерхней подвздошной ости Ч В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин, 1957;
Г. Ю. Коваль, 1975;
И. Г. Лагунова, и др.). На таком снимке в норме рентгеновская щель крестцово подвздошного сустава имеет вид полосы, ширина которой на всем протяжении равномерно одинаковая. При поврежде нии сочленения ширина щели увеличивается и тень её де формируется.
При повреждении лобкового симфиза на обзорной рентге нограмме таза ширина рентгеновской щели сочленения увели чивается, нарушается пограничная линия у входа в малый таз.
В норме эта линия имеет вид правильного овала и, не дефор мируясь, переходит над симфизом с одной на другую полови ны таза. При разрыве симфиза пограничная линия становится уступообразной.
Значительная часть повреждений вертлужной впадины у детей проявляется вдавливанием ее в глубину таза без или с разобщением образующих её костей. Это можно видеть при внимательном изучении правильно выполненной рентгенограм мы в переднезадней проекции. При симметричной укладке пациента продолжение срединной оси крестца и копчика на снимке должно проходить через середину симфиза, чтобы форма запирательных отверстий была симметричной в виде вытянутого овала, с одинаковыми контурами фигуры слезы и одинаково на всем протяжении прослеживались тени ядер окостенения апофизов малых вертелов.
Затруднения могут возникнуть при повреждениях игре кообразного хряща без смещения или с незначительным сме щением. На переднезадней обзорной рентгенограмме таза, сравнивая правую и левую стороны, в таких случаях можно обнаружить увеличение щели игрекообразного хряща на сто роне повреждения и уступообразную деформацию дна верт лужной впадины.
Для диагностики других сложных повреждений вертлуж ной впадины используются специальные косые укладки с ори ентацией рентгеновского луча на поврежденную половину таза (Б. А. Осыпив, С. Щитур, А. Щитур, 1983). Состояние заднего края впадины оценивается на рентгенограмме в поло жении полуповорота пациента до 45 на здоровую сторону.
При правильной укладке отмечается совпадение контуров верхней ветви лобковой кости с ветвью седалищной. Передний край вертлужной впадины, большую и малую седалищные вырезки, внутренний контур тела седалищной кости лучше анализировать на рентгенограмме, выполненной в том же ракурсе, только с полуповоротом пациента на сторону повреждения.
Течение переломов костей таза у детей зависит как от тя жести самого перелома, так и осложняющих его сопутствую щих повреждений других локализаций, в особенности внутрен них органов. Наиболее тяжелым считаются двойные верти кальные переломы, переломы и разрывы заднего отдела тазово го кольца, а также переломы вертлужной впадины и вывихи костей таза. Все они сопряжены с травматизацией крестцового и поясничного нервных сплетений. Таким сложным поврежде ниям нередко сопутствуют явления травматического шока.
При этих переломах за счет значительных кровоизлияний образуются обширные забрюшинные гематомы, занимающие нередко полость таза и область поясницы, вызывающие раз дражение брюшины. Сочетание травматического шока и зна чительной кровопотери тяжело отражается на общем состо янии детей, плохо переносящих как шок, так и сопутствующую кровопотерю. Отягощают состояние таких детей производимые неотложные операции по поводу сопутствующих повреждений ннутренних органов и мочевыводящих путей. Своевременно нераспознанные внебрюшинные повреждения мочевого пузы ря, мочеточников и уретры приводят к образованию мочевых штеков с развитием уросепсиса.
При своевременном ушивании поврежденных органов, дре нировании околопузырных клетчаточных пространств, нало жении цистостомы в показанных случаях и выведении ребенка из состояния шока дальнейшее течение болезни обычно уже не угрожает его жизни. Мочевые затеки ликвидируются, кровоизлияния рассасываются за 1Ч2 недели, температура постепенно нормализуется и предоставляется возможность для окончательной адаптации костных фрагментов и сме щенных отделов таза.
ЛЕЧЕНИЕ У преобладающего большинства детей с переломами костей газа репозиция отломков не требуется, у некоторых пациентов она весьма желательна, но технически невозможна. Необхо димым сопоставление становится в тех случаях, когда между фрагментами или отделами таза возникают значительные разобщения, неминуемо влекущие за собой тяжелое увечье.
У этих пострадавших одномоментная репозиция мало реальна и даже нецелесообразна, ввиду своей травматичности. При ходится возлагать основные надежды на метод постоянного' скелетного вытяжения, обеспечивающий постепенное щадя щее воссоединение разошедшихся половин тазового кольца или способствующий сопоставлению костных отломков при одновременных переломах таза и проксимального отдела бед ренной кости. Незаменимым является метод скелетного вытя жения и при повреждениях вертлужной впадины с явлениями протрузии головки бедра.
При нарушениях общего состояния, травматическом шоке, выраженном болевом синдроме, особенно при множественных переломах первостепенная задача состоит в ликвидации этих явлений известными средствами современной комплексной реанимации и интенсивной терапии. Боль устраняется введе нием 0,25 % раствора новокаина в область перелома по обще принятой методике или в виде внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. В положении больного на спине тонкой иглой обезболивается участок кожи и подкожной клет чатки на 1Ч2 см кнутри и книзу от передневерхней ости под вздошной кости. Затем, продолжая вводить уже длинной иг лой тот же раствор новокаина, продвигают иглу на глубину до 8Ч10 см, заполняя внутреннюю подвздошную ямку, рас пространением раствора забрюшинно достигается отчетливый обезболивающий эффект. При двусторонних повреждениях такая своеобразная внутритазовая анестезия производится с обеих сторон.
При одиночных, особенно краевых переломах крыла, апи физеолизах остей подвздошной кости и седалищного бугра, а также переломах лобковой и седалищной костей без наруше ния непрерывности тазового кольца лечение заключается в по стельном режиме с соблюдением определенного положения пациента, при котором расслабленные мышцы создают покой костным отломкам, а то и сближение их при несущественных смещениях. Больной укладывается на ортопедическую койку' или обычную кровать со щитом. Умеренно согнутые в тазобед ренных и коленных суставах конечности отводятся до 20 на валике в подколенной области или мягких ортопедических клиновидных подушках. Исключение составляют больные с повреждениями заднего полукольца, области седалищного бугра, копчика и крестца, для которых предпочтительно 0-по ложение в коленном и тазобедренном суставах с поперемен ным положением детей на животе и на спине. По истечении недели начинается комплекс лечебной гимнастики для нижних конечностей по классической методике Древинг в модифика ции Дамье. Постельный режим продолжается в среднем 2,5Ч 3 недели. К началу ходьбы на костылях полностью осваивается комплексная лечебная гимнастика.
При повреждениях копчика и крестца содержание детей в постели продолжается до 10Ч14 дней, чередуя положение лежа на спине и соблюдение пляжной позы. Сидеть им разре шается на мягкой подушке через три недели после травмы.
При затянувшемся болевом синдроме назначаются теплые ванны и электропроцедуры с обезболивающими средствами.
В конце концов боли прекращаются, к специальным блокадам по поводу так называемой кокцигодинии у детей лучше не при бегать, они небезопасны.
/ При соблюдении такого постельного режима на протяже нии около 3 недель у этой категории больных достигается пер воначаьное сращение костных отломков, а параллельно про водимая целенаправленная лечебная гимнастика создает необходимые условия для перехода на дозированную нагрузку.
Управляемая статика и ходьба вначале с помощью костылей, а затем и без них способствуют окончательной консолидации фрагментов, анатомическому и функциональному восстановле нию всего тазового пояса. При переломах с нарушением це лости тазового кольца для этого требуется в общей сложности не менее 5Ч6 месяцев лечения и около года последующего диспансерного наблюдения с постепенным наращиванием лечебно-оздоровительных нагрузок.
Для пациентов с переломами костей и нарушением непре рывности тазового кольца, разрывами сочленений характерно чначительно более тяжелое клиническое течение, нередко с со путствующими повреждениями внутренних органов, а также других отделов опорно-двигательного аппарата.
При переломах в зоне симфиза без смещения отломков ребенок укладывается на койку со щитом или ортопедиче скую кровать на 3Ч4 недели с согнутыми и разведенными нижними конечностями, в подколенной области помещается налик.
При разрывах лобкового симфиза с расхождением лобко ных костей больной помещается на 4Ч5 недель в гамак, изго товленный из двойной полосы фланели, в края которого вши вают деревянные распорки, крепящиеся к специальным коро мыслам, зафиксированным на балканской раме. Показателем правильности укладки больного является образующаяся щель между матрасом и больным, свободно пропускающая ладонь.
Односторонние переломы переднего и заднего полукольца со смещением таза являются показанием к постоянному ске летному вытяжению. Спица проводится в надмыщелковой об ласти бедра на стороне смещения. На голень поврежденной стороны, а также на бедро и голень здоровой накладывается клеевое вытяжение с грузом до 2 кг. Положение конечнос тей Ч отведенное до 10, согнутое в тазобедренных и колен ных суставах в пределах 15Ч20. Это способствует совпаде нию направления скелетной тяги с осью смещенного фрагмен та (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг, 1972). Одновременно осуществляют противовытяжение (В. В. Ключевский, 1982).
Первоначальный груз на скелетной тяге 2Ч3 кг постепенно увеличивается до необходимой величины. Клиническим приз наком устранения смещения фрагментов по длине является симметричность всех опознавательных пунктов, используемых при измерении. Производится контрольная рентгенография.
После устранения смещения по длине при оставшемся смеще нии по ширине таз больного подвешивается в гамаке. Не ре комендуется перекрещивать противоположные шнуры гамака, так как при этом усиливаются боли в области повреждения.
При рентгенологическом подтверждении устранения смеще ния по ширине постепенно в течение 7Ч10 дней груз на ске летной тяге уменьшается до удерживающего. Его величина должна быть равна половине суммы первоначального и вправ ляющего. Длительность скелетного вытяжения 4Ч5 недель, клеевого Ч 2Ч3 недели. Через 2 месяца после начала лечения больным разрешается дозированная нагрузка на костылях, ходьба с полной нагрузкой и сидение допустимы не ранее 2,5Ч3 месяцев.
В тех случаях, когда наряду со смещением по длине отме чается взаимное захождение фрагментов друг на друга, внача ле разобщаются отломки по ширине. На скелетной тяге остав ляют первоначальный груз в 2Ч3 кг, а на верхнюю треть соот ветствующего бедра накладывается боковая вправляющая петля с таким же грузом. С целью противотяги на верхнюю треть другого бедра накладывается аналогичная петля, которая кре пится к боковой штанге. Через 1Ч2 дня, убедившись клиничес ки и рентгенологически в устранении захождения отломков, через каждые 4 часа постепенно наращивается груз на скелет ной тяге за конечность до устранения смещения отломков по длине. Груз с боковых петель постепенно снимается. После устранения смещения по длине область таза пациента помеща ется в гамак, а груз на скелетной тяге постепенно уменьшается до величины удерживающего.
После клинического и рентгенологического подтверждения начинающейся консолидации сопоставленных отломков ске летное вытяжение прекращается и продолжается лечебная гимнастика по общепринятой системе Древинг в модифика ции Дамье. Гимнастические упражнения способствуют укреп лению общего состояния ребенка, восстановлению нарушен ной функции мышц, суставов и являются основным заверша ющим элементом медицинской реабилитации.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 8 | Книги, научные публикации