Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, Прапор 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства ...
-- [ Страница 7 ] --ГЛАВА XI/ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Следует признать, что к настоящему времени в специаль ной литературе накопилось уже достаточное число сообщений, свидетельствующих о том, что неудовлетворительные исходы J и ошибки лечения повреждений конечностей и суставов у детей вырисовываются в отдельную проблему. В лечебной тактике при переломах у детей, указывают М. В. Волков, Г. М. Тер Егиазаров и В. Т. Стужина (1978), нередко возлагаются слиш ком большие надежды на возможности детского организма и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции костных отломков.
Наш собственный опыт показывает, что репаративные способности детского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после репозиции переломов у детей, с возрастом исправляются.
Можно назвать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одного из основателей совет ской травматологии В. В. Гориневской, что если в детском возрасте процессы репаративной регенерации протекают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем детскому организму предъявлять неограниченные требования.
Нельзя не считаться с тем, что процесс перестройки деформи рованной кости у ребенка, длящийся при неправильном сраще нии отломков годами, при своевременной, одноразовой и пол ной репозиции заканчивается через 2Ч3 месяца. При этом достигается не только анатомическое и функциональное вос становление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.
Далеко не всегда можно убедительно доказать причинную зависимость между тяжестью и характером самой травмы и нарушением роста и вторичными деформациями костей в последующем. Большей частью подобные нежелательные последствия обусловлены определенными погрешностями, допущенными в лечебной тактике. К ним прежде всего можно отнести: 1) многократные травматические репозиции, спо собствующие тугоподвижности суставов и оссифицирующим процессам в мягких тканях;
пренебрежительное отношение к полному, одноразовому и щадящему сопоставлению отлом ков;
2) оставленные угловые и ротационные смещения;
3) на рушение правил иммобилизации конечности;
4) несоблюдение необходимых сроков фиксации фрагментов;
5) чрезмерно активное ведение функционального периода лечения детей после прекращения иммобилизации, особенно назначение в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики;
6) гру бое травматизирующее обращение с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов и вывихов.
Исходя из перечня основных ошибок в общехирургиче ской практике, сформулированных известным сосудистым хирургом Н. И. Краковским в соавторстве с Ю. Я. Грицманом, выделяется 6 их основных групп: 1) диагностические;
2) ле чебно-тактические;
3) лечебно-технические;
4) организацион ные;
5) ошибочные действия и бездействия медперсонала в необходимых случаях и 6) небрежность и безответствен ность ведения медицинской документации врачами и средним медперсоналом. Вероятно, такая систематизация ошибок при емлема и для нас Ч детских травматологов.
Ошибки лечебно-диагностического характера в детской травматологии можно сгруппировать и сформулировать в виде 3 основных групп.
1. Ошибки на диаг ност ическом этапе, обу словленные: а) невнимательным первичным обследованием ребенка с травмой;
б) недостаточным использованием рент генологического метода исследования;
в) недостаточной осве домленностью в рентгенанатомии растущих детских костей и суставов;
г) недооценкой рентгенологических признаков переломов у детей;
д) запоздалым распознаванием характера повреждения.
2. Ошибки при выборе метода пе рвичной репозиции, наблюдающиеся при: а) диафизарных локали зациях переломов без учета характера плоскости излома и вида смещения отломков;
б) метафизарных (околосуставных) переломах без учета вида и степени угловых смещений, направ ления действия прикрепляющихся к отломкам мышц и их функционального назначения;
в) эпифизарных (внутри суставных) переломах без учета характера перелома (эпифи зарный, эпиметафизарный, остеоэпифизеолиз и др.), вида и степени смещения отломков (боковые, ротационные, про дольные) ;
г) переломовывихах без четкого представления о локализации переломов и разновидности вывиха.
3. Ошибки, допущенные при осуществлении того или иног о метода лечения: а) проведение одномоментной закрытой репозиции без учета характера плоскости излома, разновидности и локализации поврежде ния, вида и степени смещения отломков, пренебрежение приемом углового перегиба сегмента во время репозиции, облегчающего устранение смещений отломков по длине, не соблюдение основных правил осуществления постоянного скелетного вытяжения, недостаточное его биомеханическое обоснование и неполное техническое обеспечение;
б) увле чение оперативным лечением внесуставных переломов без достаточного учета возможностей консервативных методов и произвольный выбор средств оперативной фиксации отлом ков, расширение показаний к первичному металлоостеосин тезу при диафизарных закрытых и открытых переломах;
в) испытание всех известных методов репозиции отломков в поисках лучшего способа лечения перелома на одном и том же пациенте, что В. Д. Чаклин называл тактикой методиче ского блуждания.
Осложнения, встречающиеся во время травмы, а также в процессе лечения повреждений, можно разделить на семь основных групп.
1. Контрактура суставов.
2. Гетеротопические оссификаты.
3. Посттравматические деформации костей и суставов.
4. Застарелые вывихи и переломовывихи.
5. Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы.
6. Посттравматические расстройства кровообращения и иннервации, возникающие как сопутствующие поврежде ния во время травмы, и как осложнения лечебных мани пуляций.
Важно подчеркнуть, что ошибки и осложнения между собой тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Разумеется, что в большинстве своем осложнения являются следствием оши бок, поэтому четкое разграничение между ними не всегда возможно. Анализ историй болезни и амбулаторных карт детей с последствиями повреждений показывает, что в пре обладающем большинстве случаев первичная обращаемость детей за медицинской помощью бывает своевременной, а ле чебно-диагностическая тактика Ч несвоевременной или не правильной.
Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в процессе лечения, а иногда осложнения, возникающие во время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями.
Нередко сопутствующие переломам костей повреждения нерв ных стволов и кровеносных сосудов необоснованно трактуются как осложнения.
Нами наблюдалось 895 детей с разнообразными послед ствиями повреждений, нуждающихся в ортопедическом, в том числе хирургическом лечении. Четко определить численный состав этих пациентов по определенным разновидностям пато логии не всегда возможно, так как у большинства больных сочетаются различные осложнения. Например, контрактуры сопутствуют многим другим неблагоприятным исходам по вреждений. Представляется целесообразным остановиться на наиболее частых из них, подразделяя их условно и характери зуя причинную и клиническую сущность, а также современные возможности их эффективного лечения.
ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОСЛОЖНЕНИИ КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ Наиболее распространенными осложнениями являются стойкие ограничения движений в суставах Ч контрактуры.
Они встречаются после внутри- и околосуставных переломов, вывихов, переломовывихов и даже после ушибов того или иного сустава. В связи с наиболее частыми повреждениями локтевого сустава ограничения движений в нем по частоте занимают первое место. Наиболее стойкая и продолжительная тугоподвижность наблюдается после перенесенных переломо вывихов. Сложное трехсуставное локтевое сочленение реаги рует на травму крайне остро. До настоящего времени наукой и практикой не установлена патогенетическая сущность осо бой реактивности этого сустава. Однако, как у взрослых, так и детей необъяснимая функциональная несостоятельность локтевого сустава проявляется иногда даже после обычного ушиба. В литературе существует мнение, что нарушенные трав мой васкуляризация и тонкая иннервация этой сложной ана томо-физиологической области способствуют глубоким рас стройствам функции сустава. Можно полагать, что во время травмы страдают еще не раскрытые нейрорефлекторные меха низмы, обеспечивающие исключительно сложную функцио иальную деятельность локтевого сустава, для восстановле ния которых требуются длительное время и трудоемкая терапия.
В значительно меньшей мере подвержены контрактурам после травмы у детей тазобедренный, коленный и плечевой суставы. Несмотря на большую частоту остеоэпифизеолизов в области лучезапястного и голеностопного суставов, восста новление функции этих сочленений, как правило, происходит без особых затруднений.
Возникает вопрос Ч правомерно ли именовать контракту рой закономерное ограничение движений в суставе в пределах обычных сроков после травмы на этапе завершающегося физиофункционального лечения? Нам думается, что нет. Кон трактура, по нашему мнению, представляет собой стойкое ограничение движений, длящееся на протяжении ряда меся цев, вызванное определенным патоморфологическим субстра том в виде сформировавшихся внутри- и околосуставных Рубцовых изменений в капсуле и других мягкотканных струк турах области сустава.
Высокая частота ограничений подвижности в суставах, как осложнений, определяется еще и тем, что контрактуры существуют не только сами по себе, но и, как правило, сопут ствуют многим другим осложнениям, как симптом времен ного нарушения функциональной деятельности сустава.
Ограничения движений после внесуст авных пере ломов бывают вызваны слишком продолжительной иммоби лизацией, особенно в нефизиологическом положении конеч ности, при использовании нескольких методов консерватив ного и оперативного лечения у одного и того же ребенка, при многооскольчатых, двойных и тройных переломах одной и той же кости, при открытых повреждениях, осложненных развитием инфекции. Такие акинематические ограничения двигательной функции суставов первоначально бывают вы званы адинамической потерей тонуса мышц, а в последу ющем Ч атрофическими изменениями фиброзной капсулы, уменьшением количества и изменением биохимического соста ва синовиальной жидкости, значительным снижением уровня гемоциркуляции всей конечности, а также спаянностью между собой поврежденных тканей в области перелома, препят ствующих их взаимному естественному скольжению. Эти руб цовые изменения нарушают взаимосмещаемость мышечно фасциальных тканей, тонко устроенного скользящего аппарата суставов и сухожильно-апоневротических образований. Не без оснований придается большое значение нарушениям нейро мышечного аппарата. Эти ограничения подвижности бывают менее стойкими и относительно легко поддаются обычным методам физиофункционального лечения.
Непосредственные повреждения вну т рис у с т а вных костно-хрящевых и мягкотканных структур приводят к более стойким и продолжительным ограничениям подвижности в суставе. Нарушения целости покровного хряща и капсулы сустава ведут к потере синовиальной жидкости. В связи с раз витием обширного внутри- и околосуставного кровоизлияния, отека резко нарушается кровоснабжение поврежденных тка ней. Особенно отрицательно это сказывается на жизнеспособ ности внутрисуставных элементов.
Наибольшие разрушения происходят при переломовыви хах. Помимо изменений, присущих внутрисуставному пере лому, вывихи сопровождаются более обширным нарушением целости капсулы, разрывами мышц, связок и сухожилий. Даже при своевременном сопоставлении костных отломков и восста новлении мягкотканных анатомических структур требуется продолжительное время для их заживления. При самом благо приятном варианте срастание внутрисуставных костных от ломков протекает медленнее по сравнению с внесуставными переломами. Необходимо как можно более раннее восстанов ление герметичности капсулы и ее синовиальной оболочки для продуцирования полноценной синовиальной жидкости, без которой немыслима жизнедеятельность покровного гиали нового хряща.
Первоначальный этап иммобилизации конечности в средне физиологическом положении необходим для прирастания к своему материнскому ложу отделившихся мышц, связок и сухожилий, без чего также невозможно восстановление функциональной деятельности сустава и всей поврежденной конечности. Разумеется, этот процесс очень сложный, необ ходим определенный срок (не менее 2 недель) покоя конеч ности для первоначальных процессов регенерации. Затем дол жен следовать этап постепенного внесения дозированной функции и комплексной физиотерапевтической и лекарст венной стимуляции процессов заживления. Процессы мор фологического и функционального восстановления сустава должны протекать параллельно. Становятся очевидными все возможные затруднения на пути анатомического и функ ционального восстановления поврежденного сустава, когда имеют место диагностические или лечебно-тактические про счеты.
Лечение контрактур всегда комплексное, включающее лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические про цедуры. В ортопедическом отношении важно соблюдать опре деленные принципы восстановления движений в суставах:
механическое воздействие во время ручной редрессации, кле евого вытяжения. Использование корригирующих шин и этап ных гипсовых повязок должно отвечать двум главным требо ваниям: малой силе и пост оянному действию.
Проявление терпеливости, соблюдение комплексности и си стематизированности играют немаловажную роль. Там, где бывают исчерпаны консервативные физиофункциональные возможности и формируется стойкая тугоподвижность, при меняются шарнирно-дистракционные аппараты, а также оперативные вмешательства типа артролиза с элементами капсулотомии. Операции в таких случаях являются существен но важным звеном комплексного лечения, которое продол жается уже как завершающий этап.
Г ЕТ ЕРОТ ОПИЧЕСКИЕ ОССИФИКАТЫ Внутримышечное образование гетеротопических оссифика тов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большин стве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тка ней при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходи лось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы. Травматичное обра щение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутри тканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения.
Грубые оперативные сопоставления костных отломков с по вреждением мышц и отслоением надкостницы также способст вуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации. Несомненно первостепенное участие в этом при нимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфоло I ическим субстратом обычно является плечевая мышца, кото рая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломо нывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.
Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования ос сификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых пере ломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе (рис. 80).
Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим во влечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссифи катов является стадийность его развития. Он бывает выражен по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до выраженного костного моста между смежными костными сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза.
Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной трав мы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от степени насильственного воздействия на область повреждения мануальными приемами во время вправления костных фраг ментов.
Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции многократными попытками закрытым путем Ч типичный анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из кли нических примеров.
Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закры того вправления отломков. Затем в течение 3 недель применя лось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур. Вскоре в области локтевого сгиба обра зовался оссификат, со временем приведший к обездвижи ванию локтевого сустава. Поступил через год после травмы с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом Рис. Обширный оссофицирую щий процесс после много кратного закрытого и от крытого вправления пере ломовывиха головочки мы щелка плечевой кости и по следующей насильственной разработки движения, вы звавшей зону патологиче ской перестройки локтевой кости суставе под углом 0Ч50. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпимета физарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной тка ни (рис. 81 а). Операция Ч удаление оссификата Ч была про изведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата (рис. 81 б). После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной посте пенно и бережно проводилось восстановление функции лок тевого сустава. Из тепловых процедур первоначально при менялись только тепловые ванночки, в последующем Ч весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20Ч/50. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссифи ката nt' обнаружено (рис. 81 в).
Рис. Массивный костный регенерат, аз гдиняющий плечевую и локтевую кости:
ч Ч до лечения;
б Ч после операции;
л Ч через год Первоначально в течение ряда недель постепенно и мед ленно процесс оссификации прогрессирует. Основным крите рием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиниче ская симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеет ся припухлость, болезненность, ограничение активных и пас сивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и ампли туда движений. Спустя 2Ч3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава.
К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине суще ственной динамики не наблюдается, рентгенологическая дина мика прогрессирует;
размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает. В таких случаях очень важна осторож ная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтиче ская активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах без болезненного диапазона.
Примерно к 2Ч3-месячному сроку после травмы прогрес сирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появ лением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько меся цев. В это время медленно и осторожно наращивается физио функциональная терапия. В конечном итоге чаще всего осси фикат полностью рассасывается и функция сустава восстанав ливается (рис. 82 а, б).
В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации под вергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функцио нальную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстанов лению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физио функциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправды вают и не достигают цели. Радикальное иссечение оссифици рующего участка тканей в таких случаях технически затруд а б Рис. Оссификат, образовав шийся через 3 мес, по сле закрытою вправле ния вывиха костей пред плечья (а). Через год отмечается его расса сывание (б) нено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву.
При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактиче ское ведение больного. При бережном обращении с повреж денными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно избежать.
Приводим одно из поучительных наблюдений.
Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под нар козом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произ ведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправлен ной головки было достигнуто только трансартикулярно про веденной через головочку мыщелка плеча спицей. Иммобили зация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка дви жений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений. Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в лок тевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза (рис. 83 а, б, в).
Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ По мере совершенствования диагностики и методов лече ния переломов костей и повреждений суставов у детей посттравматические их деформации встречаются все реже.
Однако слишком укоренившаяся уверенность хирургов и трав матологов в способности к самопроизвольному исправлению оставленных смещений костных фрагментов при оказании пер вичной помощи пострадавшим детям с переломами и вывихами часто не оправдывается. Дети с неправильно сросшимися переломами, невправленными вывихами и недиагностирован ными переломовывихами составляют определенный контин гент в специализированных лечебных учреждениях. Среди них чаще наблюдаются пациенты с неправильно сросшимися и несросшимися переломами в области локтевого сустава (чрезмыщелковые переломы, переломы головочки плечевой кости, отрывы медиального надмыщелка, вывихи и переломо вывихи головки лучевой кости), посттравматическими дефор мациями в области лучезапястного сустава с невправленными или недовправленными остеоэпифизеолизами. Крайне неудов летворительно лечатся дети с переломами шейки и эпифи зеолизами головки бедренной кости, не являются редкостью неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедренной кости с недопустимыми вторичными смещениями отломков при лечении их гипсовой повязкой, невправленные или недо вправленные повреждения таза и позвоночника.
С посттравматическими деформациями костей и суставов нами наблюдалось 324 пациента. Основными разновидностями а б Рис. Перелом и вывих голов ки лучевой кости (а).
После открытого вправ ления и трансартику лярной фиксации спи цей (б). Через год опре деляется асептический некроз головки и выра женный остеоартроз (в) носттравматических деформаций костей и суставов у детей являются нарушения контуров суставов выстоящими невправ ленными костными фрагментами после переломов и вывихов, боковые и переднезадние угловые искривления конечностей на уровне суставов, стойкие контрактуры, осевые и ротаци онные деформации конечностей на уровне диафизов, ранние и поздние вторичные смещения костных отломков, укорочения отдельных сегментов и всей конечности.
В предупреждении и лечении диафиз арных дефор маций конечностей у детей следует исходить из сущест вующих анатомо-физиологических закономерностей формы отдельных костных сегментов. Придерживаясь этого правила, допустимыми угловыми смещениями можно считать лишь направленные кривизной в сторону естественной дугообразно сти, свой твенной каждой кости, но не более 10. Более выра женные угловые отклонения и деформации противоположного направления являются недопустимыми и подлежащими устра нению. При этом необходимо учитывать и то общепризнан ное положение, что ротационные смещения костных отломков также со временем не подвергаются самокоррекции, их остав лять нецелесообразно.
Относительно деформаций конечностей на уровне диафи зов, связанных с неустраненными боковыми и продольными смещениями, следует заметить, что эти виды смещения между собой взаимосвязаны;
без полного смещения по ширине не бывает смещения по длине. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что при полном соскальзывании отломков степень их захождения по длине и последующее укорочение сегмента всегда непредсказуемы под гипсовой повязкой. Оставленное небольшое допустимое первичное сме щение под гипсовой повязкой превращается в значительное, недопустимое вторичное смещение.
В связи с этим соглашаться с традиционными утверж дениями некоторых авторов о том, что небольшие, до 2 см, захождения фрагментов по длине у детей можно оставлять, нет оснований, ибо не существует гарантии, что под гипсовой повязкой оно не увеличится. При скелетном вытяжении оно тем более неоправдано, т. к. всегда может быть устранено добав лением соответствующих грузов. Захождение костных отлом ков, т. е. смещение по длине, оставлять не следует, во всех случаях своей торцовой частью они должны соприкасаться друг с другом независимо от величины площади контакта на уровне перелома. Это касается ведения больных в гипсовой повязке и с помощью системы вытяжения. Приводим одно из клинических наблюдений.
Девочка В., 10 лет, поступила через 2 месяца после травмы с неправильно сросшимся закрытым переломом верхней трети бедренной кости с большим смещением отломков. Лечение проводилось в гипсовой повязке после одномоментной закры той репозиции. Произведено открытое сопоставление отломков с разъединением костной мозоли и интрамедулярной фикса цией металлическим стержнем. Через 3 месяца достигнута полная консолидация бедренной кости и восстановление функ ции конечности (рис. 84 а, б, в).
а Рис. Перелом верхней трети бедренной кости с не типичным смещением (и). Через 2 мес. гипсовой иммобилизации Ч увеличение смещения, непра вильно срастающийся перелом (6). После интраме дулярного остеосинтеза (в) Угловые смещения при околосуставных метафизарных переломах независимо от их направления по анатомо-физи ологическим и биомеханическим соображениям подлежат устранению во всех случаях. При оставленном околосустав ном угловом смещении костных отломков нарушается равно весие мышц и возникает несоответствие смежных суставных поверхностей. То и другое явление оказывает определенное отрицательное влияние на восстановление полноценной функ циональной деятельности мышц и последующее сохранение конгруэнтности сустава. Такого рода осложнения хорошо известны в области всех крупных суставов конечностей у детей и прежде всего локтевого, тазобедренного и коленного. Не проходят бесследно оставленные, казалось бы, небольшие угловые смещения в области голеностопного, лучезапястного и плечевого суставов. Наблюдения за такими детьми показы вают, что если даже в ближайшие годы эти малозаметные нарушения конгруэнтности ничем себя не проявляют, то они могут сказаться на отдаленных исходах, что убедительно подтверждается данными симметричной контрольной рент генографии одноименных суставов.
Одной из особенно частых локализаций посттравматиче ских угловых деформаций вблизи суставов являются боко вые искривления плечевой кости после надмыщелковых, чрезмыщелковых и переломов хирургической шейки плеча.
Преобладают варусные деформации в дистальном отделе пле чевой кости после чрезмыщелковых переломов, которые нами наблюдались у 75 больных. Вальгусные искривления в прокси мальном отделе предплечья имелись у 23 пациентов после переломовывихов головки лучевой кости с сопутствующими невправленными метафизарными переломами локтевой. Все эти больные в свое время подвергались одномоментной закры той репозиции и иммобилизации задней гипсовой шиной. Судя по рентгенограммам, причиной развития боковых искривле ний была неустраненная ротация дистального фрагмента и не полноценная иммобилизация конечности. Искривление конеч ности обнаруживается только после достижения полног о ра з г иба ния в локт евом суставе, обычно во втором полугодии после травмы.
Операции нами предпринимались при любой давности пато логии. При сформировавшихся варусных деформациях плечевой кости внесуставные корригирующие остеотомии про изводились на уровне вершины искривления: шарнирные, углообразные и клиновидные, в зависимости от характера де формации. При многоосевом искривлении одновременно устра нялись боковые, переднезадние и ротационные его компо ненты. Фиксацию фрагментов осуществляли с помощью аппа рата Илизарова или по Грайфенштейнеру с использованием дуги Сиваша, а также чрезочаговым путем обычными спицами, оставляя наружные их концы над кожей. Гипсовая иммобили зация применялась только при безаппаратном скреплении фрагментов спицами. Приводим один из примеров.
Мальчик К., 6 лет, поступил через год после травмы с вирус ной деформацией верхней конечности после чрезмыщелкового перелома. Лечение проводилось одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией. На рентгенограмме отмечается варусная деформация в надмыщелковой области плеча после неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома с рота ционными и угловыми смещениями, а также захождением фрагментов друг за друга по медиальной стороне (рис. 85 а).
Из заднего срединного доступа была произведена надмыщел ковая шарнирная остеотомия плечевой кости с деротацией, транспозицией и фиксацией фрагментов двумя параллельно проведенными спицами по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша.
На рентгенограмме через 6 недель отчетливо определяются признаки костной мозоли в исправленном взаиморасполо жении фрагментов (рис. 85 б Ч пленка была подложена под дугу в защитной бумаге без кассеты). На контрольном осмотре через 3 месяца отмечается полное анатомическое и функцио нальное восстановление конечности и окончательная консоли дация фрагментов при правильной оси плечевой кости (рис. 85 в).
При вальгусных деформациях проксимального отдела предплечья на почве неправильно сросшихся переломов шейки лучевой кости и метафизов локтевой после остеотомии на уровне искривления головка лучевой кости сопоставлялась и фиксировалась спицей Киршнера трансартикулярно. Фраг менты локтевой кости фиксировались интрамедулярно тон а в Рис. Парусная деформация плечевой ко сти после чрезмыщелкового перелома (а). Через 6 недель после шарнирной надмыщелковой остеотомии с фикса цией по Грайфенштейнеру (б). Ре зультат через 3 мес. (в) кими металлическими стержнями. Неблагоприятных исходов у этих больных не наблюдалось.
Посттравматические деформации суставов у детей всегда бывают следствием недиагностированных, нелеченных, несвое временно или неправильно леченных внутри- и околосустав ных переломов, переломовывихов, а также эпи- и остеоэпифи зеолизов. Исключение могут составлять случаи обширных многооскольчатых разрушений растущих суставных компонен тов, после которых независимо от своевременности и правиль ности лечебной тактики те или иные анатомо-функциональные последствия неизбежны.
Деформации после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов возникают в тех случаях, когда нарушаются основные прин ципы их лечения. Главный из них заключается в том, что репозиция должна быть как можно более ранней, щадящей, полной и одноразовой. Если эти условия выполняются, ослож нения после этих повреждений обычно не наблюдаются.
Можнс сказать без преувеличения, что наихудший прогноз бывает при эпифиз а рных переломах блока и головочки плечевой кости, фрагменты которых полностью отделяются от материнского ложа, смещаются и лишаются кровоснабже ния, к тому же с трудом поддаются закрытой репозиции.
Избежать неблагоприятных последствий можно только при условии раннего их распознавания, полного анатомического сопоставления, что осуществимо лишь оперативным путем.
Нет необходимости доказывать, что вмешательство должно быть исключительно бережным, доступ Ч строго экономным, а сопоставленный фрагмент фиксирован лучше всего тонкой спицей. Назначается иммобилизация конечности в средне физиологическом положении продолжительностью не менее 3Ч4 недель. Полностью лишенный кровоснабжения отделив шийся в пределах покровного хряща костно-хрящевой фраг мент может сохранить жизнеспособность только при создании условий для врастания в него кровеносных сосудов со стороны материнского ложа.
Чем меньше промежуток времени между травмой и опера цией, тем этот процесс проходит благоприятнее. Запоздалая операция, неполное сопоставление, грубая фиксация несколь кими спицами или винтами, недопустимое удаление фрагмен тов, недостаточная иммобилизация и т. д. ведут к асептиче скому некрозу фрагмента и последующим дегенеративно дистрофическим явлениям в локтевом сочленении и безвоз вратной потере его функции.
Все это относится к переломам и остеоэпифизеолизам головки лучевой кости, к переломам шейки и эпифизеолизам головки бедренной кости. Несравненно лучший в этом отно шении прогноз при эпи- и остеоэпифизеолизах, эпиметафи зарных переломах головочки плечевой кости, блока и других локализаций, отрывах надмыщелков и чрезмыщелковых пере ломах.
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВ ЫВИХИ Сложную категорию больных представляют пациенты с з аст арелыми не впра вле нными вывихами и переломов ывихам и. Эта патология встречается, глав ным образом, в области локтевого сустава, в других суставах она представляет относительную редкость.
С застарелыми вывихами и переломовывихами нами наблю дались 134 пациента. Наиболее многочисленную группу состав ляют дети с застарелыми вывихами обеих костей предплечья и одновременными переломами одного или нескольких ана томических образований локтевого сустава: медиального над мыщелка, головочки плечевой кости, блока и головки лучевой кости. Отдельно выделяются застарелые переломовывихи головки лучевой кости, головочки плечевой кости и блока.
Все это последствия серьезных ошибок клинической и рент генологической диагностики, составляющих исключительно сложную проблему для возможностей радикального восстано вительного лечения. Если при последствиях внесуставных переломов до 3Ч4-недельной давности можно обойтись кон сервативными мерами в виде закрытых остеоклазий с благо приятными результатами, то при застарелых вывихах и пере ломовывихах лечение может быть только хирургическим, также не всегда обеспечивающим полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.
При застарелых вывихах обеих костей предплечья с сопут ствующими внутрисуставными переломами выбор лечебной тактики представляет весьма серьезную задачу. Она решается с учетом разновидности повреждения, давности травмы, степе ни сохранившейся функции конечности и перспектив компен саторных возможностей детского организма. Независимо от разновидности переломовывиха во всех случаях первоначаль но должен быть устранен вывих. При давности травмы до года можно пытаться достичь этого консервативным путем с помощью разработанной нами специальной методики раз дельного скелетного вытяжения отдельными встречными спи цами, введенными одна Ч выше надмыщелков плечевой кости, другая Ч у основания локтевого отростка. Это позволяет 13* наиболее щадящим образом последовательно устранять перед незадние и боковые компоненты смещения. При большом искусстве владения компрессионно-дистракционным методом той же цели можно добиться с помощью шарнирно-дистрак ционных аппаратов, но нам представляется это значительно сложнее и в техническом, и в прогностическом отношении.
При большей давности патологии ставятся показания к откры тому вправлению, причем, если требуется Ч с элементами артропластики. В последующем через 2Ч3 недели после за живления операционной раны применяем скелетное вытяже ние или накладывается шарнирно-дистракционный аппарат.
Приводим одно из наших наблюдений.
Мальчик К., 13 лет, поступил с тугоподвижностью в правом локтевом суставе 3-летней давности. Рука в полуразогнутом положении, движения возможны в пределах 20Ч60. Отме чается значительная атрофия плеча и предплечья, область локтевого сустава, деформирована, предплечье смещено кзади и в латеральную сторону. Чрезмерно контурируются и отчет ливо пальпируются выстоящие локтевой отросток и медиаль ный надмыщелок. На рентгенограмме определяется задне латеральный вывих обеих костей предплечья и компенсаторный костный регенерат, образовавшийся по боковой поверх ности мыщелка плечевой кости, артикулирующий с головкой лучевой кости (рис. 86 а). Произведено открытое сопоставле ние суставных поверхностей всех трех суставообразующих костей с иссечением регенерата. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной. К концу третьей не дели после заживления операционной раны был наложен шар нирно-дистракционный аппарат конструкции Илизарова. Мед ленно и постепенно на протяжении недели был достигнут необходимый диастаз между суставными поверхностями.
Первые 2 недели аппарат был на режиме фиксации, затем началась дозированная разработка движений в локтевом суста ве, продолжающаяся около месяца. Еще в течение месяца аппарат использовался для поддержания достигнутого диа стаза. Через 3 месяца аппарат был снят и продолжена лечеб ная гимнастика, массаж мышц плеча и предплечья, а также легкие тепловые процедуры. Во время контрольного осмотра через год отмечена хорошая амплитуда движений в локтевом суставе (сгибание до 140, разгибание Ч до 15), значительно уменьшились явления атрофии мышц. На рентгенограмме отмечается сохранение щели локтевого сустава, оформив шиеся суставные поверхности и окрепшая структура костной ткани (рис. 86 б).
а б Рис. Застарелый пвреломовывих в локте вом суставе 3-летней давности:
и Ч до лечения;
6 Ч после лечения Во время оперативного вмешательства в каждом конкрет ном случае вопрос об отломанном костном фрагменте реша ется индивидуально. Морфологически хорошо сохранившиеся отломки головочки плеча, блока и головки лучевой кости со поставляются и фиксируются спицами. Медиальный надмы щелок при невозможности его сопоставления и фиксации удаляется, отделенные от него во время операции сухожилия и связки подшиваются к материнскому ложу.
При глубоких некродистрофических изменениях свобод ные костные фрагменты бережно удаляются, материнское ложе аккуратно моделируется. При деформациях суставных концов костей на почве неправильно сросшихся фрагментов после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов предпочтительны корригирующие околосуставные остеотомии с фиксацией фрагментов спицами. Разъединение неправильно сросшихся фрагментов на уровне ростковой зоны чревато нарушением последующего роста и развитием эпифизов, вторичными искривлениями и отставанием роста конечности.
78 больных разного возраста поступили с изолированными застарелыми вывихами головки лучевой кости при давности патологии от 2Ч3 месяцев до 3 лет. Основными причинами были невнимательный первичный осмотр ребенка, пренебре жение рентгенологическим методом исследования и недоста точная осведомленность врачей в клинической и рентгеноло гической симптоматологии этого типичного для детского воз раста повреждения.
Типичный застарелый вывих головки лучевой кости встре чается в двух разновидностях: как самостоятельное поврежде ние и в сочетании с переломом локтевой кости на уровне диа физа (переломовывих Монтеджа), метафиза (переломовывих Брехта) и эпифиза^ (переломовывих Мальгеня).
Основным клиническим симптомокомплексом н е в п р а в ленного вывиха головки лучевой кости явля ется нестабильность локтевого сустава: неполное сгибание и разгибание в локтевом суставе, невозможность полной супи нации и избыточная боковая подвижность предплечья. Вывих нутая головка лучевой кости под воздействием прикрепляю щейся двуглавой мышцы плеча чаще всего пальпируется в об ласти локтевого сгиба. При внешнем осмотре обращают на себя внимание умеренная атрофия мышц всей конечности.
Правильность диагноза подтверждается данными рентгено графии локтевого сустава: нарушением противопоставления головки лучевой кости контуру головочки плечевой кости, разобщением костей предплечья в области проксимального радиоульнарного сочленения.
На рис. 87 представлен вывих головки лучевой кости у под ростка 6-летней давности. Отмечается деформация, остеопороз и атрофия головки и всего проксимального отдела лучевой кости, связанные с многолетним отсутствием артикуляции с головочкой плечевой кости, а также нарушенной функцией локтевого сустава и предплечья.
Существенной особенностью этих вывихов или подвывихов является то, что они со временем прогрессируют. Этому спо собствует, главным образом, прикрепляющаяся к бугристости Рис. Застарелый вывих головки лучевой ко сти 6-летней давности лучевой кости функционирующая мышца плеча. В одних слу чаях, чаще при подвывихах, продолжающаяся функциональ ная деятельность этой мышцы приводит к возникновению привычного вывиха головки лучевой кости. В других Ч в связи со стойкой контрактурой двуглавой мышцы развивается высо кий вывих. В ряде случаев у этих больных наблюдаются явле ния первичного или вторичного травматического неврита луче вого нерва, скоро проходящего после оперативного устранения вывиха.
Лечение застарелых вывихов головки лучевой кости Ч только хирургическое. Ввиду исключительной склонности к раннему старению эти вывихи очень скоро становятся невправимыми закрытым путем. Стойким препятствием к со поставлению вывихнутой головки служат рано развивающиеся внутри- и околосуставные рубцовые процессы в области луче локтевого и плечелучевого сочленений. В связи с этим, разра батывая эффективный способ оперативного лечения этой па тологии, мы исходили из того, что во время открытого вмеша тельства должны быть достигнуты полная конгруэнтность в лучелоктевом и плечелучевом суставах, а также стабильная фиксация вправленной лучевой кости, способная на опреде ленное время воспрепятствовать двуглавой мышце плеча вы звать вторичное смещение головки луча и рецидив вывиха.
Больше того, неоднократно оперируя больных с рецидивами застарелых вывихов, поступивших из других лечебных учре ждений, которым уже производились ауто- или аллопласти ческие восстановительные операции кольцевидной связки, мы наблюдали выраженное рубцовое разрастание вокруг вывих нутой головки лучевой кости. Среди этих Рубцовых масс вос становленную связку, как таковую, четко различить не пред ставлялось возможным, ввиду замуровывания и превраще ния пересаженного фасциального или сухожильного транс плантата в рубцовую ткань. В области его трансоссальной фиксации к локтевой кости имелись остеофиты, которые в ряде случаев даже приводили к образованию лучелоктевого синостоза между разошедшимися костями предплечья (рис. 88).
Эти наблюдения наводили на мысль, что функциональная состоятельность лучеплечевого сочленения после открытого вправления застарелого вывиха определяется не столько ис кусственной заменой поврежденной кольцевидной связки, сколько стабильностью достигнутого контакта головки луче вой кости с локтевой и плечевой костями. Поэтому в наших операциях основное внимание уделялось, главным образом, а б Рис. Послеоперационный радиоульнарный си ностоз:
а Ч до лечения: б Ч по сле лечении тщательному иссечению рубцовой ткани в области лучевой суставной вырезки локтевой кости и прочной внесуставной, трансоссальной фиксации вправленной лучевой кости к мета физу локтевой с помощью спицы.
Те хника операции. Операция производится из зад нелатерального доступа, наиболее приемлемого для этой обла сти. После освобождения лучевой вырезки локтевой кости от рубцов при обязательном сохранении даже измененного хря щевого покрова бережно выделенный из мягких тканей про ксимальный отдел лучевой кости вправляется и фиксируется к локтевой кости в положении супинации предплечья. Спица вводится вручную со стороны операционной раны. Лучевую кость спица проходит непосредственно над ее бугристостью по направлению снаружи внутрь и спереди назад. Вращатель ными движениями она плотно внедряется в метафиз локтевой кости дистальнее лучевой суставной вырезки. Для восстанов ления кольцевидной связки используются оставшиеся у мест прикрепления к локтевой кости измененные ее участки вместе с рубцами. Остальная часть восполняется за счет квадратной связки, страдающей при этом повреждении значительно мень ше. После зашивания операционной раны наружный конец спицы оставляется поверх кожи. Трансартикулярная фикса ция лучевой кости через головочку мыщелка плечевой кости в таких случаях нежелательна, она травматична и не обеспе чивает должного контакта между костями предплечья.
Иммобилизация конечности задней гипсовой шиной осу ществляется в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья. Через 3 недели шина превращается в съем ную и начинается постепенное восстановление сгибательно разгибательных движений. Сгибательные движения обычно восстанавливаются легко, а в разработке функции разгибания предплечья очень важную роль играет оставленная еще на 2Ч3 недели спица, прочно фиксирующая между собой кости предплечья и препятствующая двуглавой мышце плеча сме щать вправленную лучевую кость в прежнее положение выви ха. Если спица не вызывает реактивных изменений в окружаю щих тканях, ее целесообразно не извлекать до полного восста новления разгибательной функции локтевого сустава, что очень важно для предупреждения рецидива вывиха. В среднем для этого требуется 5Ч6 недель. Спица извлекается вручную вращательными движениями. Продолжая разработку функции локтевого сустава, выгоднее сохранять положение супинации предплечья и кисти и в первое время не спешить предприни мать специальные усилия для восстановления пронации. Про национная функция предплечья восстанавливается постепен но, в основном на заключительном этапе физиофункциональ ного лечения.
Мальчик М., 10 лет, поступил через 6 месяцев после травмы с застарелым вывихом головки лучевой кости и выраженным оссификатом, образовавшимся над вывихнутой головкой после четырехкратного безуспешного вправления вывиха под нарко зом (рис. 89 а). Из зад не наружно го доступа к плечелучевому сочленению было произведено удаление оссификатов, рубцо вых тканей и открытое вправление лучевой кости с трансос сальной функцией ее к локтевой с помощью спицы (рис. 89 б).
Кольцевидная связка восстановлена из местных тканей. После трехнедельной иммобилизации конечности гипсовой шиной начата постепенная разработка сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе. Через 5 недель спица удалена, продолжена разработка сгибательно-разгибательных и про и супинационных движений еще в течение 2 недель в стацио наре, затем мальчик был выписан на амбулаторное лечение.
При контрольном обследовании через 6 месяцев после опера ции отмечено полное анатомическое и функциональное вос становление конечности (рис. 89 в).
Пунктуальная щадящая тактика на протяжении всего пери ода лечения дает возможность избежать таких серьезных осложнений, как рецидивы вывиха или подвывиха, стойкие про- и супинационные контрактуры, оссифицирующие процес сы, а также лучелоктевые синостозы и обеспечивает полное анатомическое и функциональное восстановление поврежден ной конечности.
а б в Рис. Застарелый передний вывих головки лучевой кости 6 месячной давности с выра женным посттравматиче ским оссификатом:
а Ч (То операции;
6 Х - после опе рации;
в Ч результат через 6 мес.
Вывих головки лучевой кости может оказаться невправи мым, когда в проксимальном отделе предплечья нарушается целостность межкостной мембраны и возникает интерпозиция мышц, а иногда вместе с ними и глубокой ветви лучевого нерва, обусловливая клиническую картину нарушения иннервации мышц Ч разгибателей пальцев и кисти. Обычно это наблюда ется при передних и переднемедиальных вывихах головки лучевой кости, как изолированных, так и в сочетании с пере ломами локтевой кости.
Неблагоприятные исходы в виде рецидива вывиха или подвывиха возможны в тех случаях, когда при большой дав ности застарелого вывиха (свыше 2Ч3 лет) преждевременно (менее 5Ч6 недель) после операции удаляется спица. Воз можна также стойкая тугоподвижность в радиоульнарном сочленении при травматичном проведении оперативного вмешательства, когда во время операции вместе с рубцами травмируется или удаляется покровный хрящ из суставной поверхности в области лучевой вырезки локтевой кости.
За с т а ре лые вывих и г оловки лу че в ой кос т и в с о ч е т а нии с пе ре лома ми локт е в ой также не являются большой редкостью. Таких больных нами наблюдалось 76. Они представляют большие трудности как в диагностическом, так и в лечебно-тактическом отношениях.
При наличии перелома поверхностно расположенной локтевой кости и вывиха глубжележащей головки лучевой больше себя проявляют клинические сиптомы перелома. На них больше об ращается внимания при первичном осмотре ребенка, а вывих не редко остается нераспознанным. Рентгенография, назначенная на область перелома, без достаточного опыта также может дезориентировать, ввиду целости лучевой кости и отсутствия значительного смещения отломков локтевой. В то же время хорошо известно, что изолированные переломы локтевой кости без перелома или вывиха лучевой являются казуистической редкостью и требуют полной уверенности в достоверности диагноза. Для таких случаев Мальгенем было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости независимо от смещения отломков следует всегда убедиться, что не произошел вывих головки лучевой. Внимательное кли ническое обследование и дополнительная рентгенография локтевого сустава помогают избежать диагностической ошибки.
В застарелых случаях лечебная тактика при этих поврежде ниях представляет значительные трудности. Спустя 2Ч3 не дели после травмы бескровное вправление этого переломо вывиха становится практически невозможным. А в еще более поздние сроки помимо увеличения вторичного смещения де формация у ребенка прогрессирует за счет продолжающегося роста и искривления обеих костей предплечья. Анатомиче ского и функционального восстановления конечности у таких пациентов приходится добиваться путем сложных реконструк тивных операций с использованием дистракционных аппаратов.
В ряде случаев этим переломовывихам сопутствуют стойкие парезы лучевого нерва, в значительной мере усугубляющие и без того серьезный прогноз.
При 1Ч2-недельной давности переломовывиха Монтеджа вправить вывих головки лучевой кости и восстановить правиль ную ось локтевой еще возможно закрытым путем. Существую щие в таких случаях трудности удержания достигнутого положения фрагментов можно преодолеть предельным сгиба нием предплечья, при котором вправленная головка луча надежно фиксируется в плечелучевом и лучелоктевом суставах нависающей над ней лучевой ямкой плечевой кости. При от сутствии признаков нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, что вполне возможно в несвежих случаях, иммобилизация задней гипсовой шиной может продолжаться до 4Ч5 недель. За это время срастаются костные отломки локтевой кости и закрепляется на своем месте головка луче вой. Затем следует продолжительная реабилитационная физиофункциональная терапия (рис. 90).
Разумеется, что после столь продолжительной иммобили зации долго восстанавливается функция конечности. Однако, если учесть, что после оперативных вмешательств по поводу застарелого вывиха лучевой кости и сопутствующего непра вильно срастающегося перелома локтевой кости на последую Рис. Застарелый переломовывих Монтеджа 2-недельной давно сти до и после закрытого одно моментного вправления щее восстановительное лечение времени уходит не меньше, возможность успешного бескровного лечения в первую Ч вто рую неделю после травмы себя оправдывает. В более поздние сроки предпочтительно щадящее оперативное лечение в раз ных вариантах в зависимости от возраста ребенка, давности повреждения, величины деформации локтевой кости, высоты смещения лучевой кости, степени нарушения функции локте вого сустава и т. д.
В пределах первого Ч второго полугодий после травмы, когда имеется неправильно сросшийся перелом локтевой кости с выраженной углообразной ее деформацией и невысоким смещением лучевой кости, из разреза в 1 Ч 1,5 см по задне медиальной поверхности предплечья на уровне вершины искривления производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости, а из заднелатерального доступа в области локтевого сустава осуществляется открытое вправление го ловки лучевой. В тех случаях, когда после исправления оси локтевой кости головка лучевой хорошо вправляется и удержи вается в центрированном положении при сгибании и разгиба нии предплечья, операция ограничивается интрамедуллярной фиксацией фрагментов локтевой кости тонким эластичным стержнем и зашиванием обеих операционных ран. При лате ральных вывихах головки лучевой кости с большим диастазом между костями предплечья, свидетельствующем о разрушении межкостной мембраны, открыто вправленная головка луча, несмотря на исправление оси локтевой кости, не удерживает ся на своем месте. У этих больных ее фиксируют во время операции спицей к метафизу локтевой кости, как и при за старелых изолированных ее вывихах. У детей до 10-летнего возраста в таких случаях интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости после остеотомии может не понадобиться.
У детей более старшего возраста чаще приходится прибегать к остеосинтезу локтевой кости и к трансоссальной фиксации вправленной головки лучевой. Нам думается, что трансарти кулярной фиксации вправленной лучевой кости при этой пато логии следует избегать, как более травматичной по сравнению с трансоссальной внесуставной. Если почему-то она предпри нимается, тогда интрамедуллярная фиксация остеотомиро ванной локтевой кости бывает не обязательной. Приводим одно из наших наблюдений.
Мальчик К., 5 лет, поступил через 6 месяцев после травмы.
При обследовании отмечается умеренная атрофия и варусное искривление левого предплечья. В проксимальном его отделе с наружной стороны пальпируется вывихнутая головка лучевой кости. В связи с сопутствующим парезом глубокой ветви лучевого нерва отсутствуют супинация предплечья и активное разгибание кисти и пальцев. На рентгенограмме отмечается передненаружный вывих вторично искривленной лучевой кости и срастающийся диафизарный перелом локтевой кости со смещением отломков под углом, открытым в перед немедиаль ном направлении (рис. 9 la). Произведена под надкостничная корригирующая остеотомия локтевой и открытое вправление головки лучевой с трансартикулярной фиксацией спицей, проведенной через головочку плечевой кости (рис. 916).
Проведение спицы трансартикулярно в данном случае было вынужденным с целью одновременной фиксации вправленной лучевой кости и удержания исправленной оси локтевой.
Вмешательство на нерве не производилось. Иммобилизация конечности гипсовой шиной продолжалась 3 недели, после чего спица была извлечена и начата осторожная дозированная разработка вначале сгибательно-разгибательных, а еще через 2 недели Ч про- и супинационных движений. Через 2 недели после операции появились признаки восстановления функции лучевого нерва, через 3 месяца после операции функция конеч ности полностью восстановилась (рис. 91в). На контрольной рентгенограмме через 6 месяцев отмечается правильное взаимоотношение костей в локтевом суставе и значительное восстановление оси обеих костей предплечья (рис. 91 г).
Особые трудности для лечения представляют своеобразные переломовывихи предплечья у детей до 10-летнего возраста, когда при определенном механизме травмы и виде тупого насилия с медиальной стороны верхняя половина локтевой кости растрескивается и выгибается в латеральном направле нии, выталкивая лучевую кость в положение бокового вывиха.
Установить такую деформацию даже в свежих случаях очень непросто. Требуется весьма энергичное давление на вывих нутую лучевую кость с двоякой целью Ч устранение вывиха и вправленной лучевой костью исправление оси локтевой кости.
В застарелых случаях для этого приходится вмешиваться хирургическим путем и по поводу застарелого вывиха головки лучевой кости, и по поводу стойкой дугообразной деформации локтевой.
Опыт операций при этих сложных деформациях показы вает, что после остеотомии на вершине дуги искривления локтевой кости оба ее фрагмента остаются искривленными и в них ввести прямой металлический стержень не представля ется возможным. В таких случаях в искривленную локтевую Рис. Застарелый переломовывих Монтеджа до лечения (а), после операции (б) ч результат через 6 мес. (в, г, д) кость детский эластичный стержень вводится до остеотомии таким образом, чтобы он повторил кривизну костно-мозгового канала. Затем после выделения вывихнутой головки лучевой кости отдельным доступом производится остеотомия и исправление кривизны локтевой кости вместе со стержнем.
В этом случае при открытых обеих операционных ранах одно временно исправляется ось локтевой кости и вправляется на свое место головка лучевой. После визуальной проверки конгруэнтности головки луча и головочки плечевой кости обе раны зашиваются. Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности после операции осуществляется гипсовой шиной на протяжении 3Ч4 недель в зависимости от разно видности вмешательства.
Девочка М., 11 лет, поступила через год после травмы.
При внешнем осмотре отмечается умеренная атрофия и варус ная деформация предплечья с выпячиванием проксимального отдела лучевой кости в латеральную сторону. Сгибательно разгибателъные движения в полном объеме, умеренно ограни чена пронация. На рентгенограмме имеется латеральный вывих головки лучевой кости, посттравматическое дугообразное искривление локтевой кости и вторичное искривление вывих нутой лучевой (рис. 92 а). Произведена поднадкостничная корригирующая остеотомия локтевой кости после предвари тельного введения в нее металлического стержня и открытое вправление головки лучевой кости с трансоссальной внесус тавной фиксацией спицей к метафизу локтевой (рис. 92 б).
В течение трех недель осуществлялась иммобилизация гипсо вой шиной, после чего стержень из локтевой кости был извлечен и начата дозированная разработка движений в лок тевом суставе до полного восстановления разгибания пред плечья. Спица, фиксирующая вправленную лучевую кость, была извлечена спустя 6 недель после операции. Полное восстановление функции конечности достигнуто через 3 ме сяца, исправление оси обеих костей предплечья констатирова но на контрольном осмотре через год после операции (рис. 92 в).
При большой давности деформации, когда искривленная локтевая кость начинает отставать в росте, а вывихнутый проксимальный отдел лучевой кости смещается намного выше уровня суставной щели, предпринимается классическая опе ративная методика с использованием компрессионно-дистрак ционного метода лечения. На вершине деформации произво дится поднадкостничная остеотомия локтевой кости. Операци б а Рис. Застарелый переломовывих Брехта годичной давности;
дугообразная деформация костей предплечья и вторичное искривление луче вой кости:
и Ч tlo операции;
б Ч после операции;
в результат чсрел J гида онная рана зашивается, на область предплечья накладывается аппарат Илизарова с введением спиц в проксимальный фраг мент локтевой кости и в дистальные отделы обеих костей предплечья. Путем дистракции выравнивается и удлиняется локтевая кость и низводится лучевая.
В ряде случаев по мере растяжения и достижения супина ционного положения предплечья на этапе дистракции низве денная головка лучевой кости самостоятельно вправляется.
Однако опыт показывает, что для достижения необходимого контакта суставных поверхностей всех трех костей с учетом наличия между ними рубцовых тканей требуется осуществле ние боковой компрессии с помощью дополнительной спицы с упорной площадкой, проведенной через проксимальный отдел лучевой кости. После достижения основной цели аппа рат устанавливается на режим фиксации в среднем на 5Ч недель и производятся систематические упражнения, направ ленные на тренировку двуглавой мышцы плеча и мышц пред плечья, а также на полное восстановление активности сгиба тельных и разгибательных движений в локтевом суставе.
Про- и супинационная функция предплечья и кисти разраба тывается после снятия аппарата, когда формируется дистрак ционный регенерат на месте остеотомии локтевой кости. Если почему-то таким образом закрытое вправление головки луче вой кости не удается, после необходимого уровня ее низведе ния производится открытое вправление вывиха с внесустав ной фиксацией головки обычной спицей или с упорной площадкой, крепящейся к верхней опоре аппарата. При диф ференцированной, строго обоснованной для каждого такого больного хирургической тактике и терпеливом комплексном проведении заключительного физиофункционального лечения прогноз, как правило, бывает благоприятным.
ЗАМЕДЛЕННО СРАСТАЮЩИЕСЯ, НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТ АВЫ По мере повышения квалификации общей массы врачей хирургов и ортопедов-травматологов в области детской трав матологии осложненное заживление переломов у больных детского возраста встречается все реже. В последнее время несросшиеся переломы и ложные суставы у детей приходится наблюдать крайне редко. Они возникают после тяжелых открытых переломов с глубоким нагноением и секвестрацией костных отломков при многооскольчатых открытых и закры тых переломах, после необоснованного удаления свободных костных фрагментов во время хирургической обработки и открытого остеосинтеза отломков, не поддающихся закрытой репозиции, а также после неудачного первичного металлоосте осинтеза с нагноением, особенно когда применяются импро визированные металлоконструкции. С этой патологией нами наблюдалось 94 пациента.
Существующие классификации осложненного заживления переломов, в том числе и у детей, являются определенными клинико-рентгенологическими схемами, не всегда содержащи ми четкие, строго обоснованные критерии. Большинство авто ров различает: 1) замедленную консолидацию;
2) несросший ся перелом;
3) ложный сустав;
4) костный дефект.
Понятие з а м е д л е иная консолидация довольно относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Не всегда представляется возможным с достоверностью устано вить, имеется у ребенка замедленная консолидация, несрос шийся перелом или образуется ложный сустав, хотя такой критерий, как сроки сращения, принимается во внимание в пер вую очередь. По мнению многих авторов, консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в сроки, превышающие в 1,5Ч2 раза общепри нятые для конкретной локализации перелома (И. А. Капита наки, А. А. Ахундов, Н. А. Овсянкин, 1972).
О з амедленно сраст ающихся переломах принято думать тогда, когда имеется положительная, но замед ленная клиническая и рентгенологическая динамика процессов заживления, болезненность в области перелома, отмечается качательная подвижность между фрагментами. На рент генограммах определяются явления умеренного, равно мерного остеопороза обоих фрагментов, переход структуры костной мозоли через щель между отломками не просле живается.
Не с рос шийс я перелом характеризуется отсутст вием клинических и рентгенологических признаков сраще ния, когда общепринятые сроки для этого превышают дву кратную их продолжительность. Отмечаются боли при пальпа ции, а также во время активных движений и попытках на грузки на конечность, наличие подвижности одного отломка относительно другого. У большинства детей несращение соче тается с угловой деформацией и атрофией конечности, а также ограничением движений в близлежащих суставах. На конт рольных рентгенограммах отчетливо прослеживается щель между отломками в обеих проекциях, хотя признаки регене рации в виде костной мозоли могут быть выражены в той или иной мере.
Характерной особенностью замедленно срастающихся и несросшихся переломов является наличие конкретной при чины осложненного заживления, устранение которой может стимулировать течение процесса регенерации и привести к сра щению костных фрагментов. В качестве таких причинных мо ментов могут быть: значительная тяжесть травмы, чрезмерно травматическое обращение с мягкими тканями и костными отломками во время репозиции, неустраненная значительная интерпозиция мышц и других тканей между отломками, остав ление антифизиологического углового смещения отломков, не устраненное значительное смещение отломков, перескакива ние с одного метода лечения на другой у одного и того же ребенка, грубый металлоостеосинтез недозволенными конст рукциями, а также недостаточная, прерываемая, слишком продолжительная иммобилизация, долгое время обездвижи вающая оба смежных сустава. Вытекающее из нее длительное отсутствие двигательной функции и опорной нагрузки резко снижает уровень васкуляризации и метаболические процессы всей конечности.
Приводим одно из показательных наблюдений.
Мальчик Ш., 6 лет, поступил с чрезмыщелковым перело мом плечевой кости с большим смещением отломков. Лечение проводилось методом постоянного скелетного вытяжения.
Судя по контрольным рентгенограммам, отломки не сопо ставлялись ввиду значительной интерпозиции. Несмотря на это, по задней поверхности дистального отдела плечевой кости между отломками сформировался костный регене рат (рис. 93 а). Через 4 недели система вытяжения была снята, продолжена разработка движений в локтевом суставе.
Амплитуда движений постепенно нарастала. Через 3 месяца отмечено удлинение плеча на 2 см, значительное улучшение функции сустава, удлинение, утолщение и уплотнение тени регенерата, одновременно нарастала атрофия выступающего кпереди центрального отломка плечевой кости (рис. 93 б).
При контрольном обследовании через 6 лет отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.
На контрольной рентгенограмме видно, что выступающий край центрального отломка полностью рассосался, а из регене рата сформировалась новая полноценная кость (рис. 93 в).
Этот случай показывает, насколько велики компенсатор ные возможности детского организма. Однако это не озна чает, что смещение костных отломков у детей можно не устранять.
Необходимо признать, что в детской травматологической практике нередко возникает сомнение в четком установлении границ между такими клинико-морфологическими категори ями, как замедленно срастающийся перелом, несросшийся перс.юм и ложный сустав. Надо полагать, что заживление nepe.ioM.i ( регенерация поврежденной кости)Чэто е д иный д и н а м и ч н ы й процесс, в котором в зависимости от соз давшихся условий менее зрелая стадия консолидации может переходить в более зрелую или же этот процесс извращается.
Вместе с тем, неодинаковость лечебной тактики при этих сос тояниях определяет целесообразность приемлемой термино логии, позволяющей придерживаться установившихся обще признанных положений. При замедленно срастающихся пере ломах процессы репаративной регенерации тканей продолжа а, б в i Рис. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости до лечения (а) и через 4 недели лече ния вытяжением (б). Со стояние через 3 мес. (ч).
Через 6 лет сформи ровалась новая плечевая кость (г) ются, хотя и происходят в замедленном темпе. При несросшихся переломах у детей процессы регенерации резко заторможены, хотя на концах отломков при морфологическом исследовании можно выявить активные зоны репаративных процессов. Не сращение костных отломков при явлениях остеогенной актив ности в зоне перелома, по-видимому, объясняется тем, что со хранение подвижности и диастаза между отломками не обеспе чивает условий, необходимых для наступления консолидации, несмотря на высокий уровень минерального обмена на концах фрагментов, свидетельствующий о сохранившихся потенциаль ных способностях костной ткани к регенерации (М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, В. Т. Стужина, 1978).
При анатомическом сопоставлении с устойчивой фикса цией отломков, создании правильной оси конечности, осу ществление взаимного дозированного давления между торцами фрагментов создаются оптимальные условия для процессов костеобразования и костные отломки срастаются. Без созда ния этих необходимых условий возможна ситуация, когда увя дание процессов репаративной регенерации преобладает над их созиданием. Недостаточная фиксация, не исключающая подвижность отломков относительно друг друга, диастаз и пр.
способствуют разрастанию между ними рубцовой ткани и ком пенсаторному формированию на концах отломков волокнис того хряща, что принято называть ложным суставом.
Ложным суставам присущи определенные клиничес кие, морфологические и рентгенологические характеристики.
Клиническим проявлением ложного сустава являются сво бодная подвижность между отломками на месте перелома, значительное затихание или отсутствие болей, укорочение ко нечности, нарушение ее функции. На рентгенограммах опре деляется отчетливое нарушение непрерывности костного вещества через весь поперечник кости (щель ложного суста ва), краевое уплотнение костной структуры, окаймляющее торцовую часть обоих фрагментов, и преобладание явлений диффузного остеопороза или остеосклероза в зависимости от разновидности ложного сустава Ч гиперпластического или гипопластического.
Наиболее достоверным признаком ложного сустава явля ется наличие замыкающих пластин у входа в костно-мозговые каналы обоих отломков. При ложных суставах, особенно с дефектами костной ткани, нарушенная анатомическая непре рывность сегмента обусловливает свободную подвижность дистального фрагмента в определенную сторону или во всех направлениях, как это бывает при так называемых болтающих ся ложных суставах.
Наряду со всей относительностью разграничения тех или иных состояний при осложненном заживлении переломов су ществующее определение стадий расстройства репаративного процесса позволяет принять необходимые лечебные меры, направленные на срастание костных отломков.
Основной з а да че й в предупреждении осложненного заживления закрытых и открытых переломов является свое временное обнаружение начала его развития и принятие не обходимых предупредительных мер. По общему признанию многих авторов причиной задержки нормального сращения кост ных отломков в 95 % случаев бывают так называемые местные факторы. Поэтому при появлении признаков замедления про цессов костеобразования, при достаточном контакте между отломками и правильной оси сегмента прежде всего нужно удостовериться в достаточности фиксации отломков. Для сти муляции сращения достаточно бывает активизировать дози рованную опорную нагрузку при непременном сохранении пра вильной оси конечности с помощью фиксирующей повязки, шины или ортеза. В тех случаях, когда этого бывает достаточ но, положительный результат сказывается уже в первые две три недели.
Лечение несросшихся переломов, посттравмати ческих ложных суст авов и дефектов кост ей пред ставляет значительно более сложную задачу. Следует при знать, что с внедрением в широкую практику компрессионно дистракционного остеосинтеза перечень общепризнанных хирургических методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов значительно сократился. Для детей всегда предпочтителен такой метод, который бы позволил минималь ным вмешательством достичь должного результата. Неудачи при лечении посттравматических ложных суставов в ряде слу чаев связаны с тяжестью патологии (болтающиеся ложные суставы, значительные костные дефекты, низкая остеогенная активность, сопутствующие выраженные искривления конеч ностей и др.), а также недочетами оперативной техники, не правильным выбором показаний к методике хирургического вмешательства без должного учета клинико-рентгенологи ческих особенностей ложного сустава, несросшегося пере лома или костного дефекта.
При выборе метода лечения несросшегося перелома или ложного сустава следует руководствоваться установившимся положением о том, что репаративная регенерация в области перелома представляет непрерывный и весьма активный биоло гический процесс, постепенно угасающий во времени. Будучи наиболее интенсивным в первое время после травмы, он по степенно ослабевает, достигая минимума после образования замыкающих костных пластинок на концах отломков. Межот ломковая рубцовая ткань при соответствующих условиях мо жет метаплазировать в кость. Условия образования костной мозоли при несросшихся переломах и псевдоартрозах являют ся теоретическим обоснованием выбора методов их лечения.
Требуется решение двух основных задач Ч обеспечения меха нической стабильности сопоставленных фрагментов и стиму ляции остеогенеза. При этом значение биологического фактора возрастает в зависимости от фазы репаративной регенерации:
чем больше времени прошло с момента травмы, тем значитель нее необходимость стимуляции репаративного процесса.
На этом основаны и главные условия, обеспечивающие успех лечения ложных суставов и несросшихся переломов:
1) достижение полной стабильности фрагментов;
2) сти муляция репаративных процессов костной ткани;
3) нормали зация кровоснабжения. При несросшихся переломах и гипер пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по мощью компрессионных аппаратов обеспечивает выполнение всех перечисленных условий. Применение этого метода при лечении детей позволяет прочно фиксировать костные отлом ки, предварительно устранив имеющиеся деформации. Ликви дация ложного сустава, несросшегося перелома и костного дефекта достигается осуществлением компрессии и дистрак ции. Не обездвиживая близлежащие суставы, обеспечивается двигательная функция конечности и опорная нагрузка, оказы вающие стимулирующую роль в васкуляризации и репаратив ной регенерации. При необходимости эта методика может дополняться свободной и несвободной костной пластикой.
При псевдоартрозах, осложненных посттравматическим остеомиелитом, даже с наличием свищей, но без секвестров, компрессионно-дистракционным методом лечения можно до стигнуть желаемой цели. При наличии секвестров предвари тельно производится секвестрэктомия. Приводим один из кли нических примеров.
Больной М., 6 лет, поступил с ложным суставом костей верхней трети голени и наличием свища на почве хронического посттравматического остеомиелита, развившегося год назад после открытого перелома (рис. 94 а). Лечение проводилось компрессионно-дистракционным методом с помощью аппара та Илизарова без вмешательства на самом очаге (рис. 94 б).
К концу месяца после начала лечения свищ самостоятельно закрылся. Путем дистракции восстановлена длина голени.
Аппарат был снят через 4 месяца. Через 10 месяцев после начала лечения при контрольном осмотре отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.
На рентгенограмме определяется полная консолидация фраг ментов и восстановление костной структуры проксимального отдела болъшеберцовой кости (рис. 94 в).
Рис. Атрофический ложный сустав болыиебе рцовой кости:
а -- <)о лечения;
б - я процессе течения;
в регулы a i через гид Довольно распространенной лечебно-тактической ошибкой в детской травматологической практике является необоснован ная смена одного метода лечения перелома другим у одного и того же ребенка без достаточных на то оснований. Приводим один из весьма поучительных примеров.
Девочка Д., 10 лет, поступила с ложным суставом средней трети бедренной кости. Два года тому назад получила диафи зарный перелом бедра со смещением отломков. Первоначально производились одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. Через 1,5 месяца после снятия повязки было обнаружено направильное сращение вторично смещенных от ломков. Открытым путем отломки были разъединены и при менено скелетное вытяжение на протяжении 2 месяцев. Затем еще в течение 2 месяцев осуществлялась иммобилизация конечности гонитной гипсовой повязкой. Однако сращение не наступило, в связи с чем было произведено повторное от крытое сопоставление с интрамедуллярной фиксацией отлом ков металлическим стержнем. После 3-месячной иммобилиза ции конечности гонитной гипсовой повязкой девочке было раз решено ходить с помощью костылей. Как оказалось в после дующем, сращение все же не наступило, произошел перелом стержня, сформировался ложный сустав в искривленном поло жении бедра. В связи с миграцией в проксимальном направ лении центральный отломок стержня через разрез в надверт лужной области был удален. При поступлении отмечалась атрофия, укорочение и деформация конечности на уровне средней трети бедра под углом, открытым кзади, конечность полностью неопорна. На рентгенограмме определяется сфор мировавшийся ложный сустав в средней трети бедренной кости с угловой деформацией бедра до 90 . Центральный отломок в дистальном отделе склерозирован, в периферическом осте опоротичном отломке находится остаток довольно массивного металлического стержня. Костно-мозговые отверстия обоих фрагментов закрыты выраженными замыкательными пластин ками (рис. 95 а). Во время операции выявилось еще одно ос ложнение Ч размягчение дистального фрагмента, надо пола гать, от длительного пребывания в нем крупной для детской кости металлоконструкции. Последняя была удалена, костно мозговые каналы раскрыты, произведена декортикация, фраг менты сопоставлены, операционная рана зашита, наложена гонитная гипсовая повязка. Через 1,5 месяца повязка снята, ось бедра оказалась правильной, отчетливой подвижности на месте псевдоартроза не отмечается. На рентгенограмме опре деляется улучшение костной структуры дистального фрагмен та, костная перестройка, на фоне которой прослеживается нежная поперечная тень просветления между концами отлом ков. Было решено наложить еще на 2 месяца гонитную гипсо вую повязку до нижней трети голени и разрешить дозирован ную нагрузку на ногу с помощью костылей. После снятия повязки клинически и рентгенологически отмечена полная консолидация (рис. 95 б).
Этот весьма поучительный случай убедительно подтверж дает неправильность избрания первичного метода лечения и безосновательное последующее применение скелетного вытя жения, высокоэффективного метода лечения свежих перело мов бедра у детей, но неприемлемого после разъединения Рис. Ложный сустав бедренной кос ти с частью металлического стержня в дистальном фраг менте (а). Результат лечения через 3,5 мес. (б) неправильно сросшихся костных отломков. Не оправдано также в данном случае проведение интрамедуллярного метал лоостеосинтеза без костной пластики, допустимого при свежих переломах, но недостаточного при сформировавшемся ложном суставе. В итоге, у 8-летней девочки не по показаниям и без результатно были испытаны по существу все основные методы лечения переломов, в то время как наиболее простой, без опасный и физиологичный метод постоянного скелетного вытяжения является единственно правильным в качестве пер вичного способа лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей такого возраста.
При внутрисуставной локализации несросшихся переломов прогноз наиболее серьезный, ввиду особо неблагоприятных условий регенерации. Замедленная консолидация для этих повреждений является закономерной. Несросшиеся и непра вильно сросшиеся смещенные переломы, а также псевдоарт розы в области суставов у детей чаще встречаются при пов реждениях головочки плечевой кости, медиального надмыщел ка, шейки лучевой и бедренной костей. Основной причиной несращения внутрисуставных переломов в отличие от диафи зарных локализаций являются недочеты диагностики, а также излишний консерватизм при выборе первичного метода репо зиции. Особенно это относится к переломам головочки мыщел ка плеча, при которых показания к оперативному лечению возникают довольно часто. Это продиктовано исключительной склонностью этого анатомического образования как к первич ному, так и вторичному смещениям.
Несрастающиеся и несросшиеся переломы головочки мы щелка плечевой кости всегда смещенные. В пределах несколь ких недель или месяцев после травмы при отсутствии или не значительном боковом отклонении предплечья из латерального доступа производится открытое сопоставление и фиксация фрагмента к метафизу 2Ч3 спицами. Важно соблюдать не которые детали хирургической техники. При наличии на кон цах фрагментов образовавшихся замыкательных пластин они экономно иссекаются резекционным ножом или удаляются острой костной ложечкой. Крайне желательно идеально сопос тавлять отломки и не отделять от них прикрепляющиеся мяг котканые структуры, обеспечивающие кровоснабжение. При сформировавшихся ложных суставах после сопоставления и фиксации фрагментов спицами целесообразно просверлить 1Ч2 канала через оба фрагмента и плотно внедрить в них соответствующей толщины костные ауто- или аллотранс плантаты.
При многолетней давности ложного сустава с выраженной атрофией смещенного, ротированного фрагмента и значитель ной вальгусной деформацией конечности на уровне локтевого сустава показана надмыщелковая корригирующая остеотомия с исправлением оси плечевой кости и фиксацией фрагментов 2Ч3 спицами по принципу прикальшания или двумя парал лельными спицами, фиксированными в дуге Сиваша по Грай фенштейнеру, или специально скомпонованным аппаратом Илизарова. В таких случаях со свободным фрагментом мыщелка плечевой кости в большей или меньшей степени обычно артикулирует головка лучевой кости. В ряде слу чаев свободный фрагмент не прирастает, однако прочно удер живается на своем месте и существенно дополняет суставную поверхность плечевой кости, участвуя как в сгибательно-раз гибательной, так и про- и супинационной функциях пред плечья. При наличии явлений вторичного неврита локтевого нерва невролиз не производим. После устранения вальгусной деформации конечности функция нерва постепенно восстанав ливается. Такие операции нами осуществлены у 18 пациентов, в том числе и у взрослых людей, перенесших повреждение в детстве. Во всех случаях достигнуты благоприятные исходы.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной М., 28 лет, в 6-летнем возрасте перенес травму, не лечился. На протяжении многих лет сформировалась валь гусная деформация правой верхней конечности на уровне лок Рис. Вальгусная дефор мация локтевого су става 22-летней дав ности после эпиме тафизарного пере лома головочки пле чевой кости:
а Ч до операции;
б - ре зультат через 8 лет тевого сустава под углом 60 . В течение последних 2 лет стра дает нарастающими явлениями вторичного неврита локтевого нерва. В клинической картине имеется атрофия мышц всей конечности, значительная вальгусная деформация, боли, нару шение функции и чувствительности в зоне иннервации локте вого нерва. Отмечается неполное сгибание и разгибание в лок тевом суставе и значительное ограничение супинации пред плечья и кисти. По переднелатеральной и медиальной поверх ностям локтевого сустава пальпируются костные выступы, представляющие собой на рентгенограммах несопоставленные в свое время эпиметафизарный фрагмент, включающий голо вочку плеча, и медиальный надмыщелок (рис. 96 а). Произве дена надмыщелковая корригирующая остеотомия с транспози цией и фиксацией фрагментов плечевой кости аппаратом Или зарова. Смещенные отломки не удалялись. Аппарат был снят через 2 месяца, функция исправленной конечности восстано вилась через 6 месяцев, явления вторичного неврита локте вого нерва, исчезнувшие после операции, не проявляются уже на протяжении 8 лет наблюдения (рис. 96 б).
Необратимые последствия в виде дефектов суставных по верхностей возникают после недопустимого удаления во время операции отломанных эпифизарных или эпиметафизарных костно-хрящевых фрагментов. Приводим одно из таких наблюден ал.
Мальчик С., 8 лет, поступил через 5 лет после травмы с рез ко выраженной вальгусной деформацией в локтевом суставе на почве дефекта латеральной части суставной поверхности мыщелка плеча (рис. 97 а). Дефект образовался постепенно после удаления костно-хрящевого фрагмента по поводу эпи метафизарного перелома головочки плечевой кости. При внеш нем осмотре отмечалась значительная атрофия всей конечнос ти, выраженная валъгусная деформация на уровне локтевого сустава. Обращала внимание полная амплитуда сгибательно разгибателъных и про- и супинационных движений. С учетом полной сохранности функции локтевого сустава была произ ведена надмыщелковая корригирующая остеотомия плечевой кости с транспозицией фрагментов по разработанной нами схеме (рис. 97 б). Операция производится из заднего средин ного доступа;
после надмыщелкового пересечения плечевой кости дистальный конец центрального фрагмента сопоставля ется с освеженной медиальной поверхностью периферичес кого. Фиксация осуществляется двумя параллельными спи цами, фиксированными в дуге Сиваша по методике Грайфен штейнера (рис. 97 в). Дополнительная внешняя иммобилиза ция не применялась. Спицы были удалены через 1,5 месяца, последний осмотр, на который пациент явился, состоялся через 3 месяца. Отмечена правильная ось всей конечности, полная амплитуда всех видов движений в локтевом суставе и отчетлит воя консолидация фрагментов (рис. 97 г).
Застарелые повреждения головки и шейки лучевой кости встречаются в нескольких разновидностях. При несросшихся переломах с хорошо сохранившейся смещенной головкой из заднелатерального доступа производится открытое сопостав ление и трансартикулярная ее фиксация. Спица проводится с задней поверхности дистального отдела плеча через головоч ку плечевой кости в сопоставленную головку и костно-мозговой канал лучевой кости на глубину 12Ч15 см при согнутом до прямого угла предплечье. Срок иммобилизации в гипсовой шине или повязке до 5Ч6 недель. За оставленный поверх кожи наружный конец спица удаляется, и после контрольной рент генографии начинается комплексная физиофункциональная терапия.
а б в г Рис. Валъгусная деформация локтевого сустава 5-летней давности после удаления эпиметафизарного фрагмента головочки мыщелка плечевой кости по поводу перелома:
а Ч до операции;
б Ч схема операции;
в Ч после операции;
г Ч результат через 3 мес.
В тех случаях, когда смещенная головка лучевой кости не сохранилась или подверглась некродистрофическим измене ниям с клиническими и рентгенологическими явлениями арт розоартрита, также показано оперативное лечение типа арт ропластики. Из заднелатерального доступа бережно удаляются остатки головки и все измененные патологические ткани, куль тя шейки моделируется, предплечью придается положение супинации. После зашивания операционной раны на согнутую руку под прямым углом накладывается глубокая гипсовая шина или циркулярная гипсовая повязка сроком на месяц.
Именно после такого периода иммобилизации и последующей комплексной физиофункциональной терапии на протяжении 2Ч3 месяцев достигаются благоприятные отдаленные резуль таты. Приводим клиническое наблюдение.
Девочка В., 11 лет, поступила через 10 месяцев после трав мы с резким ограничением сгибателъно-разгибательных дви жений в правом локтевом суставе от 50 до 80 и отсутствием про- и супинационных движений. Перенесла переломовывих головки лучевой кости, вправление не производилось. На рент генограмме определяются выраженные дегенеративно-некро тические изменения в смещенной головке лучевой кости с яв лениями деформирующего остеоартроза (рис. 98 а). Была произведена операция по типу артропластики с тщательным удалением остатков головки и бережное моделирование культи шейки лучевой кости. После месячной иммобилизации конеч ности гипсовой повязкой проведено щадящее физиофунк ционалъное лечение. При контрольном обследовании через 1,5 года отмечено почти полное восстановление функции лок тевого сустава: 145 Ч сгибание, 10 Ч разгибание и 100 Ч амплитуда про- и супинационных движений. На рентгенограм ме отсутствуют явления остеоартроза, определяется восста новленная костная структура и правильная конгруэнтность в плечелучевом сочленении (рис. 98 б, в, г, д).
При неправильно сросшихся переломах шейки лучевой кости возможны два варианта лечебной тактики. При консоли дации отломков с умеренным боковым и угловым смещением, когда вальгусная деформация на уровне локтевого сустава малозаметна (не более 15Ч20), а вращательные и сги бательно-разгибательные движения предплечья сохранены в достаточном объеме, предпринимается консервативное физи офункциональное лечение. Когда хорошо сохранившаяся кон солидированная головка лучевой кости смещена преимущест венно кпереди с угловой деформацией, превышающей 30Ч 40, механически препятствующей сгибанию предплечья, показана корригирующая остеотомия на уровне вершины де^ формации. Фрагменты анатомично сопоставляются и фикси* руются спицей, проведенной в лучевую кость через головоч ку плечевой кости трансартикулярно. Согнутому до угла Рис. Аваскулярт>-<>1<сг1>офически1.' изменения нснприалчниии головки лучевой кости с выраженным остеоартрозом после переломовывиха:
а Ч до операции;
6, в, г, д Ч результат через 1,5 года 75Ч80 предплечью придается положение супинации. После зашивания операционной раны конечность фиксируется глу бокой гипсовой шиной сроком до 5Ч6 недель в зависимости от давности травмы, возраста пациента и возможных особен ностей оперативного вмешательства. Возникавшие сомнения в целесообразности такой операции в свое время были преодо лены. Несмотря на внутрисуставную локализацию остеотомии Рис. ('ращение смещенной го ловки лучевой кости с бо ковой стенкой шейки в пен южении переломовывиха;
,/ - до лечения;
б Ч после опера ttni;
в Ч результат через 3 года консолидация правильно сопоставленных и хорошо фиксирот' ванных фрагментов происходила полноценно, явлений асепти* ческого некроза головки лучевой кости после этих операций нами не наблюдалось (рис. 99, а, б, в).
Сложности проблемы лечения неблагоприятных последст вий повреждений шейки и головки бедренной кости у детей объясняются недостаточно продуманным выбором первичного метода лечения их в остром периоде. Возрастные анатомо физиологические и биомеханические особенности строения тазобедренного сустава в детском возрасте создают более благоприятные возможности для успешного лечения перело мов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрос лыми пациентами. Всегда это выгоднее осуществить бес кровным путем. При своевременном закрытом сопоставлении и прочном удержании отломков, как правило, наступает их консолидация без оперативного вмешательства. Биомехани чески обоснованное соблюдение методики и последователь ности этапов закрытой ручной пепозиции, а также разрабо танная нами система скелетного зытяжения за большой вертел во всех случаях позволяют добиться необходимого сопостав ления костных отломков. Надежное удержание отломков в по ложении умеренного отведения и необходимой внутренней ротации конечности на протяжении 1,5Ч2 месяцев обеспе чивает та же система одновременного скелетного вытяжения по продольной оси конечности за дистальный отдел бедра и по оси шейки бедренной кости за область большого вертела.
Последующая иммобилизация на такой же период осуществ ляется кокситной гипсовой повязкой.
Недочеты репозиции и иммобилизации при повреждениях проксимального отдела бедренной кости у детей обычно при водят к неправильно сросшимся переломам с варусными и рет роверсионными деформациями на уровне шеечно-эпифизар ного и шеечно-диафизарного углов. Встречающиеся несрос шиеся переломы и ложные суставы, а также асептические некрозы головки бедра являются, как правило, следствием оперативных вмешательств. Среди наших больных они не наблюдались.
Методы лечения этих осложнений Ч только хирургичес кие. Лучшим способом оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости у детей считается транскортикальная фиксация фрагментов тонкими винтовыми стержнями с одновременной костной пластикой ауто- или аллотрансплантатами. Иммобилизация конечности осуществляется кокситной гипсовой повязкой на протяжении 2Ч3 месяцев.
Опыт проведения внутрисуставных корригирующих остео томии при неправильно сросшихся трансцервикальных и базо цервикальных переломах показывает высокий процент асепти ческих некрозов головки и неудовлетворительных результатов.
Поэтому эти операции мы не применяем и отдаем предпо чтение внесуставной межвертельной деторсионно-вальгизи 14* рующей остеотомии. Фиксация фрагментов осуществляется компрессирующей Г-образной пластинкой. Иммобилизация конечности тазобедренной гипсовой повязкой проводится не более 1,5Ч2 месяцев. Такие операции направлены на кор рекцию шеечно-диафизарного угла и центрирование головки бедренной кости. После этих вмешательств неудовлетворитель ные исходы нам неизвестны.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Помимо того, что сосудистые и неврологические нарушения, нередко сопутствуют повреждениям костей и суставов, они, встречаются как следствие не совсем правильных лечебных манипуляций (травматизация сосудов и нервов ручными за крытыми репозициями и во время оперативных вмешательств, неудачное проведение спиц и скоб, сдавление конечности цир кулярно-гипсовой повязкой и др.). Одни из них, а таких боль шинство, проходят незаметно, другие Ч проявляются в легкой форме, не требуя серьезных лечебных мер, а третьи, как на пример, ишемическая контрактура, по справедливому опреде лению некоторых авторов, по своим функциональным послед ствиям бывают равноценны потере конечности (П. Я. Фищен ко, 1969, и др.).
Легкие сдавления сосудистой системы кровоизлияниями в области перелома при наложенной гипсовой повязке или шине преходящи, они не оставляют каких-либо последствий.
Значительные сдавления крупных сосудов смещенными кост ными отломками или круговыми гипсовыми повязками в те чение продолжительного времени приводят к необратимым изменениям в тканях. Существенную этиологическую роль в происхождении глубоких ишемических процессов играют скопления гематомы в межфасциальных пространствах, на носящих мышцам непоправимый ущерб. Одним из причинных моментов, приводящих к стойким явлениям ишемии, являются рефлекторные спазмы магистральных артерий, вызванные ост рыми краями костных отломков во время травмы, резко за трудняющие кровоток в поврежденной конечности.
Классические исследования Фолькмана показали, что в ос нове патогенеза ишемических нарушений лежат свертывание, распад и резорбция контрактивного вещества мышц в резуль тате длительного расстройства артериального кровообращения и глубокого венозного застоя в области повреждения, опредеч ляющие необратимость патологического процесса. В различ ной степени выраженные, они могут возникать на любом уров не верхних и нижних конечностей, но чаще всего наблюдают ся после травмы в области локтевого сустава и предплечья.
Немаловажную роль в развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате трав мы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в зам кнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья.
Ишемические поражения нижних конечностей встречаются несравненно реже по сравнению с верхними. Они бывают свя заны с повреждением или сдавлением магистральных сосудов и нервов в области коленного сустава и проксимального отдела голени при дистальном остеоэпифизеолизе бедренной и про ксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой костей с боль шим смещением отломков. При этом центральный отломок бедренной или периферический ЧХ большеберцовой костей, смещаясь кзади, острым краем пережимает подколенную ар терию или ее основные ветви. Это может произойти как во время травмы, так и на этапах осуществления транспортной иммобилизации в разогнутом положении конечности. Такое грозное осложнение нередко возникает при слишком энергич ной ручной репозиции или чрезмерной тракции скелетным вытяжением разогнутой конечности.
Нарушение магистрального кровообращения нижней ко нечности может возникнуть на участке отхождения передней и задней большеберцовых артерий от подколенной при про ксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой кости. Этому способствуют сложные топографо-анатомические условия, возникающие при большом смещении отломков для прохож дения этих сосудов в области верхнего отверстия фиброзной тибиофибулярной мембраны и сухожильной дуги камбаловид ной мышцы. Травматизация этой сосудистой зоны, богатой вегетативной иннервацией, бывает причиной спазма артерий и нейрососудистых расстройств кровообращения конечности.
Нарушение проходимости по коллатералям, как и на верхней конечности, может наступить в результате сдавления их внут ритканевым отеком, кровоизлиянием и циркулярной гипсовой повязкой.
В зависимости от тяжести травмы, глубины и продолжи тельности нарушения кровообращения ишемические пораже ния тканей могут развиваться остро или постепенно. В тече ние процесса различают острый период, реактивно восстановительный и резидуальный.
Типичными клиническими симптомами острого нарушения кровообращения с явлениями ишемии являются нарастающая отечность в дистальном отделе конечности, резко усиливаю щиеся боли, гиперемия, сменяющаяся синюшностью или мра морностью кожных покровов. Отмечается выраженное беспокойство ребенка, связанное с резкими болями, которые постепенно сменяются чувством онемения, избирательной потерей чувствительности и активной подвижности пальцев кисти или стопы. Резко отечные ткани становятся бледными, пульсация артерий постепенно ослабевает. Эта симптоматика бывает выражена неодинаково в зависимости от степени и про должительности пережатия магистральных сосудов.
Частичное рассечение повязки усугубляет состояние, пре дотвратить необратимые изменения в тканях возможно лишь полным рассечением повязки в первые часы после ее наложе ния. При отсутствии эффекта показано неотложное хирурги ческое вмешательство, направленное на восстановление про ходимости магистрального артериального сосуда. Если такие меры почему-то не предпринимаются, постепенно формирует ся типичная ишемическая деформация конечности, степень которой определяется глубиной и распространенностью пора жения тканей, главным образом, - мышц, сосудов и нервных стволов. Особенно ярко это проявляется при классической фолькмановской контрактуре верхней конечности. Некроз и рубцовое перерождение пораженных мышц, а также спаеч ный процесс в сохранившихся тканях определяют характер формирующейся патологической установки конечности.
Общим фоном является в большей или меньшей степени выраженная атрофия всей конечности, наиболее отчетливая в ее дистальных отделах. Отмечается сгибательная контракту ра в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и меж фаланговых суставах. Кисть устанавливается в положении пронации. В связи с преимущественным поражением и посте пенным перерождением мышц глубоких слоев передней по верхности предплечья в клинической картине преобладает пронационная и сгибательная установка пальцев и кисти.
У больных с лег кой ст епенью поражения тканей клиническая картина двигательных нарушений характеризу ется частичным выпадением функции глубоких сгибателей всех или отдельных пальцев, в том числе длинного сгибателя большого пальца. Умеренное снижение функции других мышц у детей с легкой степенью поражения можно, вероятно, объ яснить и вторичными изменениями мышц поверхностных сги бателей пальцев и кисти.
При средней степени поражения наблюдаются более значительные нарушения функции и укорочение сухо жилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца. Стойкая сгибательная контрактура пальцев бывает более выражена, чем при пораже нии первой степени. Эти явления, как правило, сочетаются с клинической картиной пареза или паралича срединного и локтевого нервов.
Больным с т яже лой с т е пе нь ю поражения свойст венна клиническая симптоматика полного или почти полного поражения с выпадением функции всех сгибателей и разгиба телей кисти и пальцев в сочетании с параличом или глубоким парезом срединного и локтевого, а иногда и лучевого нервов, с выраженной атрофией всех тканей конечности. Вовлечение в процесс нервных стволов резко усугубляет клиническую картину ишемических поражений мышц. Выраженные трофи ческие нарушения в мягких тканях и связанные с ними вторич ные изменения определяют глубину анатомических и функцио нальных расстройств всей конечности. Резко согнутые паль цы ногтевыми фалангами буквально упираются в переднюю поверхность дистального отдела предплечья.
При легкой и средней степени поражения в резидуальном периоде наблюдается своеобразный двигательный феномен, заключающийся в том, что активное разгибание кисти и паль цев бывает возможно лишь при сгибании в лучезапястном суставе. При пассивном разгибании кисти пальцы занимают согнутое положение и активное их разгибание становится невозможным. Для больных с тяжелой степенью поражения характерен лобратный двигательный феномен, связанный с укорочением разгибателей кисти и пальцев.
Острые нарушения кровообращения нижних конечностей после переломов, как уже упоминалось, встречаются намного реже, чем в области верхней. Однако ввиду анатомических осо бенностей кровоснабжения нижней конечности ишемические процессы в ней развиваются значительно более остро и проте кают тяжелее, приводя в короткие сроки к гангрене голени и стопы, особенно при повреждениях подколенной и срединной коленной артерий. В отличие от острых нарушений кровообра щения верхней конечности ишемические контрактуры голени и стопы возникают намного реже, в основном после тяжелых открытых переломов с обширным повреждением магистраль ных сосудов или после глубокого гнойно-некротического процесса.
Отсюда вытекают л е ч е б н о-п рофил а кт ич е с кие мероприятия, составляющие основу предупреждения неблагоприятных последствий посттравматических сосудистых и неврологических нарушений. К ним относится прежде всего внимательный первичный осмотр поврежденной конеч ности на предмет оценки сосудистого и неврологического ста туса во время поступления пострадавшего ребенка. Необхо димо всячески избегать циркулярных гипсовых повязок в тех случаях, когда можно обойтись шинами. В течение 2Ч3 дней в период нарастающего посттравматического отека необхо димо тщательно следить за состоянием конечности в гипсовой повязке независимо от того, лечится ребенок в стационаре или в амбулаторных условиях.
Всегда должно настораживать то обстоятельство, что дет ские ткани значительно более чувствительны к явлениям ише мии, чем ткани взрослых. Это обязывает предпринимать неза медлительные меры при подозрении на затрудненное крово обращение и не ограничиваться полумерами. Например, не полным рассечением повязки или оставлением ребенка без присмотра в круговой гипсовой повязке на ночь при неуверен ности в проходимости магистральных сосудов конечности.
Каким бы малым ни был лимит времени, план лечебных мероприятий должен быть четким, а действия последователь ными. При внушающих тревогу явлениях повязка немедленно рассекается через все слои и обязательно на всем протяжении.
Рассечение или снятие повязки в поздние сроки, когда уже наступают необратимые ишемические изменения в тканях, малоэффективны.
Параллельно назначается весь комплекс консервативных мероприятий, в том числе медикаментозных средств, направ ленных на улучшение гемодинамики. Смещения отломков должны быть бережно устранены, для борьбы с отеком конеч ности придается возвышенное среднефизиологическое поло жение. Посттравматический спазм артериальных сосудов сни мается введением спазмолитических лекарственных средств и применением новокаиновых периартериальных блокад.
С целью предупреждения и борьбы с тромбообразованием назначаются противосвертывающие и фибриполитические ле карственные вещества.
При недостаточности указанных мер в неотложном порядке производится подкожная фасциотомия в области локтевого сгиба и проксимальном отделе предплечья. Отсутствие эффек та в течение 1Ч2 часов определяет показания к открытому рассечению поверхностной и глубокой фасции предплечья и ревизии сосудисто-нервного пучка. В случаях отсутствия пульсации магистральной артерии, вызванной стойким спаз мом поврежденного сосуда или тромбозом, производится тром боэктомия или резекция пораженного участка артерии с по следующим замещением измененной артерии веной. При по вреждении сосуда или нерва накладывается сосудистый шов, производится нейролиз или нейрорафия. Этот необходимый арсенал неотложных хирургических вмешательств бывает до статочным в преобладающем большинстве случаев острых сосудистых нарушений, сопутствующих повреждениям костей у детей.
Нарушение кровообращения конечностей наблюдалось у наших больных с закрытыми и открытыми повреждениями.
У 58 пациентов они имели место при переломах верхних конеч ностей и у 14 Ч нижних. В области верхних конечностей сосу дистые нарушения преобладали при чрезмыщелковых пере ломах плечевой кости, из них 38 были открытыми. Сопутствую щие сосудистые повреждения в области нижних конечностей в основном наблюдались при переломах костей голени и стопы, открытые переломы имелись у 11 пациентов.
У 35 больных с повреждениями верхних конечностей и у 9 Ч нижних конечностей, по-видимому, имелись частичные сдавления сосудов смещенными отломками, поврежденными мягкими тканями или гематомой, без нарушения целости сосу дистой стенки с временными расстройствами проходимости крови по магистральному руслу или с хорошо функционирую щими коллатералями. У них не было показаний для оператив ных вмешательств, удалось обойтись известными комплекс ными консервативными мерами без каких-либо анатомических и функциональных последствий.
23 пациента с повреждениями верхних конечностей и 5 Ч нижних конечностей были оперированы. У 5 из них после вы деления магистральных сосудов кровоток восстановился и вме шательство на сосуде не потребовалось. Из 18 больных с чрез мыщелковыми переломами у 3 Ч был наложен сосудистый шов на дистальный отдел плечевой артерии, у 15 Ч после ре зекции поврежденного участка производилось замещение образовавшегося дефекта артерии трансплантатом из боль шой подкожной вены ноги.
В области нижних конечностей в одном случае при огне стрельном переломе бедра после сопоставления и фиксации костных отломков во время хирургической обработки была произведена тромбоэктомия подколенной артерии. У трех больных во время хирургической обработки по поводу обшир ных открытых переломов костей голени с сопутствующими повреждениями магистральных сосудов был наложен сосуди стый шов после остеосинтеза костных отломков аппаратом Илизарова. В одном случае вмешательство на сосудах не пона добилось, после открытого сопоставления и фиксации костных отломков большеберцовой кости при закрытом переломе кро воток в поврежденной передней большеберцовой артерии зна чительно улучшился. Приводим один из клинических при меров.
Мальчик Н., 9 лет, травму получил во время падения с ка челей. Поступил с диагнозом открытый чрезмыщелковый пере лом плечевой кости с большим смещением отломков и закры тый перелом нижней трети обеих костей предплечья этой же конечности. В дистальном отделе плеча и в области локтевого сустава отмечается значительная деформация, обширная при пухлость, синюшность, умеренная кровоточивость из неболь шой раны, расположенной по передней поверхности плеча на уровне перелома. Пульсация лучевой артерии не определяется.
Во время хирургической обработки раны с участием сосуди стого хирурга была произведена ревизия сосудисто-нервного пучка, обнаружен потемневший, травмированный участок пле чевой артерии с отсутствием пульсации на протяжении 2,5 см.
Катетеризация артерии с введением раствора гепарина не при вела к восстановлению кровотока. Костные отломки плечевой кости были сопоставлены и фиксированы двумя, перекрестно введенными через надмыщелки, спицами. Нефункционирую щий участок артерии был резецирован и замещен трансплан татом, взятым из большой подкожной вены ноги. На разрезе резецированный участок плечевой артерии оказался изменен ным, стенки артерии, в том числе интима, были с явлениями геморрагической инфильтрации. После снятия сосудистых зажимов кровоток по сосуду восстановился. Появилась пуль сация лучевой артерии на предплечье. Репозиция отломков костей предплечья не потребовалась. Иммобилизация всей конечности осуществлялась глубокой гипсовой шиной в тече ние 4 недель. В послеоперационном периоде клинических явле ний тромбообразования не отмечалось, раны на плече и бедре зажили первичным натяжением, спицы удалены через 4 неде ли. Сращение костных отломков в области плеча и предплечья наступило своевременно, бережная разработка движений в локтевом суставе продолжалась на протяжении 2 месяцев.
В конечном итоге наступило полное анатомическое и функцио нальное восстановление конечности.
У четырех больных наблюдались осложнения. У девочки 10 лет с тяжелым открытым чрезмыщелковым переломом пле чевой кости и закрытым переломом обеих костей предплечья во время хирургической обработки повреждения плечевой I артерии не было обнаружено. Лечение перелома проводилось | 426. ХГ скелетным вытяжением. Тем не менее, в послеоперационном периоде медленно, постепенно развилась тяжелая фолъкма новская контрактура с некрозом значительного участка тканей по передней поверхности предплечья. После многократных пластических операций дефект тканей был возмещен, однако функция кисти и пальцев осталась резко нарушенной. Маль чику 8 лет также с открытым чрезмыщелковым переломом плечевой кости, поступившему через 3 дня после травмы с явлениями выраженной ишемии предплечья и кисти, была произведена открытая репозиция и фиксация отломков спи цами. Ревизия сосудисто-нервного пучка обнаружила потем невший непульсирующий участок плечевой артерии на протя жении около 3 см. Кровоток был восстановлен после резекции с замещением измененного отдела артерии веной. Однако кли ническая симптоматика после первоначального значительно го улучшения состояния ручки постепенно ухудшилась. Не смотря на предпринимаемые дополнительные консерватив ные меры, в конечном итоге функция кисти и пальцев восста новилась, но в отдаленных исходах развился частичный сухой некроз концевой фаланги пятого пальца. У третьего больного с тяжелым открытым переломом костей голени IV степени, в связи с обширным тромбозом поврежденных магистральных сосудов наступила гангрена дисталъного отдела голени и сто пы. Была произведена ампутация на уровне верхней трети голе ни по первичным показаниям. У четвертого пациента, также с тяжелым открытым переломом костей голени, после сосуди стого шва, наложенного во время хирургической обработки, в отдаленном послеоперационном периоде постепенно развил ся частичный сухой некроз V пальца и концевой фаланги IV пальца стопы.
В реактивно-восстановительном периоде только продолжи тельное комплексное физиофункциональное, ортопедическое, в том числе хирургическое лечение может привести к опре деленным положительным результатам. Выбор показаний к консервативным и оперативным методам лечения зависит от стадии процесса и глубины поражения тканей. В этом перио де все меры должны способствовать предотвращению прогрес сирования процесса, морфологическому и функциональному восстановлению сохранившихся тканевых структур, в особен ности мышц, сосудов, нервов. Проводимая медикаментозная терапия дополняется препаратами лидазы, витаминов груп пы В, белковыми гидролизатами, электропроцедурами, вклю чая электростимуляцию мышц, аппликациями парафина, озо керита, лечебных грязей в сочетании с целенаправленной ле чебной гимнастикой и массажем мышц.
В резидуальном периоде комплексная консервативная лечебная тактика наращивается в физиофункциональном на правлении с включением хирургических вмешательств восста новительного характера. Оперативные вмешательства явля ются частью общего лечения и направлены, главным образом, на устранение стойких контрактур и повышение функциональ ных возможностей конечности в целом. В самом широком ас сортименте в зависимости от глубины и распространенности поражения практикуются удлинения и укорочения сухожилий пораженных мышц и сухожильно-мышечные пересадки сохра нившихся мышц в самых различных вариантах у каждого конкретного пациента. При нарушенной иннервации морфоло гически сохранившихся мышечных групп производится нейро лиз основных нервных стволов. При выраженной контрактуре Фолькмана комплексными ортопедическими мерами и пласти ческими операциями стремятся устранять такие стойкие анти физиологические порочные установки, как сгибательные и про национные контрактуры кисти и пальцев. При сохранившихся поверхностных мышечных слоях сгибателей кисти и пальцев определенный положительный функциональный эффект дают операции типа Эпштейна-Розова с дополнительным вмеша тельством На квадратном пронаторе по нашей методике (Н. С. Бондаренко, С. Д. Шевченко, 1972). При необходимости производится деротационная остеотомия лучевой кости.
Мышечно-сухожильная пластика бывает показана по завер шении реактивно-восстановительного периода.
По с т т р а в ма т ич е с к ие ос л ожне ния в дет ской травматологической практике наиболее часто наблюдают ся при чрезмыщелковых и диафизарных переломах плечевой кости, вывихах костей предплечья с отрывом и ущемлением медиального надмыщелка в локтевом суставе, вывихах и пере ломовывихах головки лучевой кости и повреждениях Монте джа. Значительно реже они возникают при переломах и остео эпифизеолизах в области коленного сустава. При других локализациях повреждений неврологические нарушения встре чаются крайне редко.
По частоте поражения в области верхней конечности на первом месте стоит локтевой нерв, а на втором Ч лучевой.
Реже встречаются посттравматические нарушения срединного нерва, на нижней конечности Ч заднего большеберцового.
Однако преобладают сочетанные повреждения срединного и локтевого нервов, а также всех трех основных стволов верхней конечности.
Чаще возникают первичные повреждения отдельных нер вов, сопутствующие травме, реже наблюдаются вторичные, возникающие в процессе лечения. Причинами вторичных неврологических нарушений являются сдавления нерва гема томой или нарастающим отеком, травматизация нерва во время закрытой ручной репозиции отломков, сдавление циркулярной гипсовой повязкой или смещенными костными отломками, краевое повреждение локтевого нерва при проведении в локте вой отросток спицы или скобы. Явления вторичного неврита локтевого нерва могут возникнуть в поздние сроки при разви вающейся вальгусной деформации на почве невправленных переломов в области мыщелка плечевой кости и застарелых отрывов медиального надмыщелка. И, наконец, нерв может быть постепенно вовлечен в рубцы или формирующуюся костную мозоль при диафизарных и чрезмыщелковых пере ломах плечевой кости.
Со временем у этих больных к посттравматическим нару шениям проводимости периферических нервов присоединяют ся вторичные изменения в виде контрактур, порочных устано вок конечности, прогрессирующей атрофии тканей, стойких деформаций сегментов, а также сосудистых расстройств, еще более ухудшающих функцию конечности. Причиной вторич ного позднего неврита у этих больных является хроническое травмирование и нарастающее перерастяжение локтевого нерва в суженной рубцами одноименной бороздке плечевой кости.
При неврологических нарушениях в остром периоде наряду с необходимыми манипуляциями по поводу перелома или вывиха назначается 3Ч4-недельный курс стимулирующего комплексного лекарственного лечения и физиотерапевтиче ских процедур. К ним относятся дибазол, прозерин, витамины группы В, никотиновая кислота в соответствующих возраст ных дозировках, пирогенал по схеме, электрофорез с йодистым калием, новокаином, галантамином, электростимулирующие процедуры, парафиновые, озокеритовые и грязевые апплика ции. При растяжении и перерастяжении нерва проведенное лечение, как правило, достигает цели Ч наступает полное восстановление функции нерва.
При отсутствии положительного клинического эффекта от проводимой консервативной терапии выжидание с оператив ным вмешательством более 2Ч3 месяцев не оправдано. Обычно это бывает при повреждениях нерва, где показан невролиз.
Выделение соответствующего нерва из окружающих рубцовых и перемещение в пределы неизмененных тканей в ближайшие недели дает положительный результат/При обнаружении во время операции анатомического разрушения нервного ствола осуществляется нейрорафия или нейропластика.
Продолжающееся после операции терпеливое комплексное ортопедическое, медикаментозное и физиофункциональное лечение является обязательным условием полноценной реа билитации детей с посттравматическими неврологическими осложнениями. Должно быть достигнуто не только восстанов ление функции поврежденного нерва, но устранены контрак туры суставов, порочные положения кисти и пальцев, улучшено кровообращение конечности и ликвидирован болевой синдром.
Наш опыт основан на анализе изучения 176 больных с переломами, осложненными неврологическими нарушения ми. Преимущественно это были посттравматические расстрой ства функции локтевого, лучевого, срединного нервов при закрытых и открытых чрезмыщелковых переломах и повреж дениях медиального надмыщелка плечевой кости. Они возни кают как в изолированном виде, так и в различных сочета ниях. Первое место по частоте занимают невриты локтевого нерва, второе Ч лучевого, третье Ч одновременные наруше ния функции срединного и локтевого нервов, четвертое Ч всех трех нервов и в единичных случаях наблюдались изолирован ные невриты срединного нерва.
Основную роль в травматизации нервных стволов играют тяжесть травмы, направление и степень смещения отломков.
Наиболее многочисленную группу Ч 105 пациентов Ч состав ляют дети с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости и осложненными сопутствующими повреждениями локтевого, лучевого или срединного и локтевого, а также одновременными нарушениями функции всех трех нервов. У 5 больных наблю дались глубокие парезы всех трех нервов при переломах хирургической щейки, у 21 Ч имелись парезы лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости и у 15 Ч при пере ломовывихах Монтеджа.
В области нижних конечностей неврологические нарушения наблюдались у 12 детей с открытыми и закрытыми переломами костей голени и стопы.
У 118 пациентов проводилось общепринятое комплексное консервативное лечение с благоприятными исходами. 58 боль ных со стойкими неврологическими нарушениями были опери рованы. У 32 из них в области локтевого сустава и на протя жении плечевой кости был произведен нейролиз, у всех насту-;
пило полное восстановление функции поврежденной ко нечности.
Имеется категория больных с вальгусными деформациям!
верхней конечности после чрезмыщелковых переломов и эпи|> метафизарных повреждений головочки плечевой кости, отрьУ вами медиального надмыщелка, изолированными вывихам^ головки лучевой кости, переломовывихами Монтеджа и др., у которых неврологические нарушения возникают от сдавления, ущемления или перерастяжения локтевого или лучевого нервов.
Эти осложнения случаются или во время самой травмы, как со путствующие повреждения, или возникают вторично, спустя некоторое время, при неустраненной деформации. Таких пациентов с застарелыми последствиями повреждений нами наблюдалось 18, неврологические расстройства у них пре кратились после оперативного устранения деформации без вмешательства на самих нервах. Трем больным была произве дена нейрорафия лучевого нерва при открытых чрезмыщелко вых переломах. У двух из них результат был положительный, у одного Ч отрицательный. Нейрорафия и нейролиз при закрытых и открытых переломах костей голени были про изведены у пяти больных. У одного из них после нейрора фии отмечалось неполное восстановление функции стопы.
Приводим одно из наших наблюдений.
Мальчик Т., 11 лет, поступил по поводу закрытого диафи зарного перелома плечевой кости с явлениями сопутствую щего повреждения лучевого нерва. Лечение перелома проводи лось с помощью постоянного скелетного вытяжения. В тот же день при грузе 3 кг отломки были сопоставлены, удержание их продолжалось системой вытяжения. Параллельно проводи лась комплексная лекарственная терапия. Через 3 недели при правильной оси плеча и отсутствии подвижности отломков на контрольной рентгенограмме было подтверждено стояние костных отломков и начало формирования костной мозоли.
Тем не менее, оставшиеся неврологические расстройства приобрели стойкий характер. Несмотря на проведенный 4-неделъный курс комплексного лекарственного лечения с при менением дибазола, прозерина, глютаминовой кислоты, про дольной гальванизации, электростимуляции и др., полного восстановления функции лучевого нерва не наступило. В связи с этим через 6 недель после травмы был произведен нейролиз.
На уровне перелома по латеральной поверхности между сред ней и нижней третью плеча был выделен втянутый рубцами в костную мозоль лучевой нерв. Рубцы были иссечены, между нервом и костной мозолью мышцы соединены тонким кетгу том без натяжения, выделенный участок расположен в преде лах здоровой мышечной ткани. К концу недели после операции появились признаки восстановления супинации предплечья, расгибания кисти и пальцев. Продолжалась дозированная лечебная гимнастика, легкий массаж мышц плеча и пред плечья. Через месяц функция конечности полностью восста новилась.
Среди причин острых сосудистых и неврологических нару шений конечностей особенно огорчает отсутствие должного наблюдения и недостаточно внимательный контроль за состоя нием повреждений конечности в первые часы и дни после наложения циркулярной гипсовой повязки или шины. К оши бочным действиям следует отнести наложение циркулярных повязок при выраженной отечности в области переломов предплечья и голени и отправка больных домой без обеспече ния врачебного наблюдения за состоянием конечности. Приме нение циркулярной гипсовой повязки на верхней конечности после одномоментной репозиции костных отломков при чрезмыщелковых переломах плечевой кости решительно осуж дено и давно оставлено. Большое значение имеет своевремен^ ная, бережная и полная репозиция костных отломков с надеж ной и безопасной иммобилизацией;
сгибательная поверхности конечности должна оставаться свободной./ Нередко просматривается развитие ишемических пораже ний при бессимптомной форме контрактур. Обращение долж ного внимания на микросимптоматику, сопровождающую пе релом, может сыграть очень важную роль в своевременной постановке диагноза и предупреждении сосудистых и невроло гических осложнений у детей. Чрезвычайно опасны у детей!
ишемические нарушения кровообращений III степени, по функциональным последствиям равноценные полной потере конечности. Если придерживаться правила Ч никогда не при менять циркулярной гипсовой повязки при переломах в об ласти локтевого сустава, этого грозного осложнения можно избежать.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными способами репозиции костных отломков у де тей являются консервативные. Решающие факторы в правиль ном выборе методов первичного сопоставления костных отлом ков Ч внимательный первичный клинический осмотр больного и тщательное изучение данных рентгенографии. При попереч ной, поперечно-зубчатой и косопоперечной поверхности излома избирается наиболее распространенный метод Ч одно моментная ручная закрытая репозиция. При преобладании скошенности излома предпочтение отдается системе постоян ного скелетного вытяжения. При внутрисуставных переломах со смещением суставных фрагментов ставятся показания к первичной открытой репозиции отломков с фиксацией их спицей. В этой связи заслуживает полного одобрения сло жившееся в детской травматологии положение о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и расширение показании к хирургическим методам лечения внесуставных переломов одинаково наносят значительный ущерб ребенку (М. В. Вол ков с соавт., 1983).
В последнее время в детской травматологии занимает все более определенные позиции компрессионно-дистракционный остеосинтез. Меньше он находит применение при свежих пере ломах, чаще используется при последствиях повреждений (неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся пере ломы, застарелые переломовывихи Монтеджа и" др.). Этот метод несомненно перспективен и прогрессивен, он нужен и по лезен, но при свежей травме у детей находит применение с определенной осторожностью. Вполне оправдано щажение параартикулярными спицами ростковых зон. Необходимо объективно анализировать имеющиеся его достоинства и недо четы в детской травматологии и накапливать свой собственный опыт.
Важное место в предупреждении неблагоприятных послед ствий лечения переломов у детей занимают первичная рентге нография при поступлении ребенка и контрольная рентгено графия состояния вправленных костных отломков спустя 7Ч8 дней после репозиции на предмет возможности вторич ного смещения. Правильно избранный первичный метод репозиции с учетом плоскости перелома и вида смещения отломков играет решающую роль. Надежнее всего стремиться одновременно устранять все имеющиеся виды смещения отломков. Только умеренные осевые нарушения, не превыщаю щие 10 в направлении естественного анатомического искрив ления кости, могут считаться допустимыми. Другие угловые смещения и явления ротации, как наиболее неблагоприятные, подлежат устранению во всех случаях.
Как при диафизарных, так и эпиметафизарных переломах все более важное значение придается соблюдению необходи мых сроков иммобилизации конечности, обычно они состав ляют в среднем от 4 до 6 недель. Прекращать иммобилизацию следует постепенно, превращая повязку в съемную шину.
Восстановление движений в суставе можно начинать только после образования первичной костной мозоли, обнаружива емой на контрольной рентгенограмме. Предпочтительны активные упражнения в виде групповых целенаправленных игр под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Они ускоряют процессы заживления и сроки реабилитации по срав нению с обычными индивидуальными занятиями. Насильствен ная пассивная разработка движений, причиняющая болевые ощущения, наносит, как правило, вред и в детской травматоло гической практике применяться не должна.
При повреждениях позвоночника и костей таза у детей, ввиду затрудненности идеального восстановления анатомиче ской формы поврежденных позвонков и сопоставления нару шенных взаимоотношений фрагментов костей и соединений таза, умеренные их смещения считаются допустимыми. В ле чебной тактике, как и при отсутствии смещения, все надежды возлагаются на целенаправленное комплексное функциональ ное лечение. При значительных деформациях тел позвонков и переломовывихах, а также стойких расхождениях костей таза и полном разобщении отломанных костных фрагментов тазового кольца предпринимаются мануальные и аппаратные приемы восстановления их анатомических взаимоотношений.
При отсутствии эффекта ставятся показания к оперативным вмешательствам., Посттравматические остеохондрозы и возможные дефор мации вертлужной впадины и всего тазового кольца предуп реждаются усиленной продолжительной тренировкой мы шечно-связочного аппарата и отсроченной функциональной нагрузкой.
При множественных и сочетанных повреждениях своевре менное обнаружение доминирующего травматического очага и предотвращение летального исхода составляют основную лечебно-диагностическую задачу. Диагностический и лечебный процесс при политравме у детей тесно между собой взаимо связаны и взаимозависимы. Нередко на фоне продолжающих ся экстренных мер лечебного характера диагностический процесс продолжается с целью окончательного выявления не только доминирующих травматических очагов, но и других имеющихся у того же пострадавшего ребенка повреждений.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | Книги, научные публикации