Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 8 | А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, Прапор 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства ...
-- [ Страница 2 ] --Основным и наиболее ярким клиническим симптомом транслигаментозного и трансдентального подвывихов атланта является выраженная нестабильность в атлантоаксиальном суставе, вынуждающая пациента поддерживать голову руками, особенно при перемене положения или переходе из горизон тального положения в вертикальное. При этом голова бывает как бы сдвинута и наклонена кпереди. Стойко выраженное согнутое положение головы с явлениями кифоза вместо есте ственного шейного лордоза особенно проявляется при периден тальном подвывихе атланта, возникающем вследствие выскаль зывания зубовидного отростка из-под поперечной связки ат ланта в момент крайнего и резкого наклона головы кпереди.
Все виды движения головой бывают или резко ограничены, или невозможны.
Окончательная расшифровка характера повреждения про водится по данным рентгенографии и динамике внимательного клинического наблюдения за пациентом на протяжении пер вых дней после травмы, хотя очень нередко, к сожалению, правильный клинико-рентгенологический диагноз устанавли вается спустя недели, а иногда и месяцы. Следует особо под черкнуть, что во время рентгенографии вынужденное положе ние головы исправлять не следует, так как этим искажается действительное взаиморасположение позвонков, а пассивное насилие может нанести дополнительный вред.
Наиболее информативна, как известно, переднезадняя про екция через открытый рот, для получения которой требуется специальная укладка больного и знание особенностей рентге новской анатомии шейного отдела позвоночника у детей. Что бы на область атлантоаксиального сочленения не наслоились тени челюстей и затылочной кости, пациент должен лежать на спине и во время экспозиции широко открыть рот и задер жать дыхание. Как и при наложении торакокраниальной по вязки, между верхними и нижними зубами во время рентгено графии помещается необходимой величины ватно-марлевый пелот. Центральный рентгеновский луч направляется по сре динной линии на уровне нижнего края верхних резцов. Больше информации дает рентгенография через открытый рот со сдви гом трубки в сторону повреждения на 15. На рентгенограмме в этой проекции в норме боковые массы атланта у детей, буду чи костно-хрящевыми, определяются в виде треугольных те ней, вершины которых обращены к зубовидному отростку аксиса. Верхние суставные фасетки аксиса почти не возвы шаются над телом, а их наружные края в связи с неоконченным процессом окостенения представляются скошенными в лате ральном направлении. Ввиду этого наружные края суставных фасеток атланта выступают в стороны за пределы соответ ствующих им верхних суставных фасеток аксиса. Щели боко вых атлантоаксиальных суставов выглядят относительно расширенными по сравнению с таковыми у взрослых людей.
У здоровых детей наблюдается полная симметрия распо ложения боковых масс атланта по отношению к зубовидному отростку и суставным щелям боковых атлантоаксиальных суставов.
Ввиду недоразвития сосцевидных отростков у детей и недо статочной интенсивности их тени на рентгенограммах в боко вой проекции, область атлантоаксиальных взаимоотношений у детей прослеживается отчетливее, чем у взрослых. Ширина сустава между передней дугой атланта и зубовидным отрост ком аксиса в норме составляет от 2 мм в положении разгиба ния головы до 4Ч5 мм в положении сгибания. Вершина зубо видного отростка у детей раннего возраста контурируется несколько ниже верхнего края передней дуги атланта, а сам отросток проецируется слегка наклонным кпереди.
При вывихах, переломовывихах и подвывихах в атланто аксиальном сочленении взаиморасположение первого и второ го шейных позвонков нарушается и при внимательном изуче нии рентгенограмм соотношение теней их костных образова ний всегда можно обнаружить. При ротационном подвывихе атланта основные рентгенологические признаки проявляются на прямой рентгенограмме: боковое отклонение зубовидного отростка от вертикальной срединной оси позвоночника и асим метрия щелей боковых атлантоаксиальных суставов, нару шение противостояния суставных фасеток атланта и аксиса, нарушение краеобразующих суставных поверхностей атланто аксиальных боковых суставов. Облегчает распознавание этих признаков проведение на рентгенограмме контурных линий Ч одной горизонтальной через нижние контуры затылочной кости, а другой Ч соответственно срединной оси шейного отдела позвоночника. В норме эти две линии взаимно перпен дикулярны. При подвывихе атланта взаимоперпендикуляр ность этих линий нарушается, на стороне подвывиха между ними образуется тупой угол. При ротационных подвывихах атланта, вследствие уменьшения наслоения боковой массы атланта на суставную поверхность второго шейного позвонка, рентгеновская суставная щель на стороне подвывиха оказы вается более широкой, чем на противоположной (рис. 9). Ости стый отросток второго шейного позвонка в большинстве слу чаев оказывается отклоненным, причем в более чем 50 % слу чаев, по данным М. Н. Никитина, в сторону подвывиха, что автор связывает с рефлекторным сокращением нижней косой Рис. Ротационный под вывих атланта мышцы головы на стороне подвывиха. Измеренная в мм шири на суставных щелей между боковыми массами атланта и раз меры их сдвинутых сочленяющихся контуров подтверждают нарушенное взаиморасположение первого и второго шейных позвонков. Этим можно достоверно подтвердить и неодина ковость расстояния от боковых контуров зубовидного отростка до медиальных краеобразующих контуров боковых суставных масс атланта.
В случае ротационных подвывихов атланта помимо дан ных рентгенографии через открытый рот существенную информацию дает боковая рентгенограмма, позволяющая выявлять важные симптомы, подтверждающие признаки кли нического исследования, а также обнаруживать дополни тельные признаки повреждения, не определяемые на передне задних снимках. По данным профильной рентгенограммы, например, дается оценка переднезаднему соответствию первого и второго шейных позвонков, на что при подвывихах отчет ливо указывает расширение сустава Крювелье и осевое от клонение тени зубовидного отростка от средней оси шейно го отдела позвоночника. Измерять величину щели этого су става следует в нижнем его отделе, так как ширина его на этом уровне при сгибании и разгибании головы не меняется.
Только на основании изучения боковых рентгенограмм можно уверенно диагностировать перидентальные, трансдентальные и транслигаментозные вывихи и подвывихи атланта. Расшире ние тени сустава Крювилье до 4Ч5 мм является показателем подвывиха и свидетельствует о целостности поперечной связки. Зияние суставной щели, достигающее 7Ч10 мм, характерно для вывихов, сопровождающихся в большин стве случаев разрывом поперечной и других связок атлан тоаксиального сочленения. По днным рентгенографии в бо ковой проекции можно принимать окончательное решение об отсутствии или наличии повреждения зубовидного отрост ка и степени его переднезаднего смещения. При трансден тальных подвывихах известное нарушение взаимоотноше ния между атлантом и аксисом, а также наличие перелома зубовидного отростка можно обнаружить на переднезадней и профильной рентгенограммах. При транслигаментозных и особенно перидентальных подвывихах переднезадние про екции затруднены в техническом отношении и мало информа тивны. Наиболее характерные признаки этих подвывихов Ч значительное расширение сустава Крювилье до 8Ч10 мм и выраженный кифоз шейного отдела позвоночника Ч опре деляется только на боковой рентгенограмме.
Применительно к возможным сопутствующим вывихам и подвывихам атланта переломам зубовидного отростка ак сиса следует учитывать, что у детей до 7Ч8-летнего возраста между телом и зубовидным отростком аксиса отмечается наличие горизонтально расположенной полоски эпифизар ной ростковой щели. Место слияния зубовидного отростка с телом более отчетливо прослеживается на хорошо выпол ненной переднезадней рентгенограмме. Оно определяется и на рентгенограмме в боковой проекции в виде втянутого щелевидного дефекта тени со стороны переднего контура позвоночника на уровне основания зубовидного отростка.
Наши данные основаны на анализе диагностики и лечения 596 детей с подвывихами и вывихами в атлантоаксиальном сочленении, что составляет около 75 % всех повреждений области шеи в детском возрасте. Среди них у 561 пациента были диагностированы ротационные подвывихи атланта, у 27 Ч транслигаментозные и у 5 Ч перидентальные вывихи и подвывихи, у 3 подростков наблюдались трансдентальные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении.
Основу лечения подвывихов атланта составляют извест ные консервативные методы, включающие устранение явле ний дисконгруэнтности суставных поверхностей атланта и аксиса, осуществление иммобилизации в том или ином вариан те в пределах необходимых сроков в зависимости от харак тера и тяжести повреждения. Завершающим этапом являет ся комплексное восстановительное лечение, направленное на восстановление функции шейного отдела позвоночника.
На догоспитальном этапе в порядке оказания первой помощи на область шеи накладывается картонный ватно марлевый воротник типа Шанца. При острых болях, полной невозможности движений головы или наличии неврологичес ких спинно-мозговых расстройств голова и туловище постра давшего прибинтовываются к импровизированной деревян ной шине или фиксируются стандартными транспортными шинами любой конструкции.
В госпитальных условиях после клинического и рентгеноло гического исследования производится одномоментное вправ ление атланта или осуществляется вытяжение за голову с помощью петли Глиссона. Широко распространенным для этой цели является классический метод Рише-Гютера, состоя щий в последовательном осуществлении вытяжения за голо ву с помощью петли Глиссона с наклоном головы вначале в здоровую сторону и последующего поворота в направле нии подвывиха или вывиха. При этом методе, отмечают В. П. Селиванов и М. Н. Никит ин, создаются условия для вправления смещенного суставного отростка, который лег че выводится вытяжением, усиленным щадящим наклоном головы в сторону ее патологической установки и последую щим поворотом в противоположном направлении.
При типичных ротационных подвывихах мы являемся сторонниками системы постоянного вытяжения. Вправление длительным вытяжением есть не что иное, как растянутое во времени одномоментное вправление. Оно медленно и по степенно, безболезненно и безопасно, создавая условия для расслабления мышц, способствует самопроизвольному сопо ставлению суставных поверхностей первого и второго шейных позвонков. Вправление происходит, как правило, легко и не заметно в первые часы, реже дни, после начала вытяжения.
Затем вытяжение с легким грузом 1,5Ч2кг в течение 8Ч дней выполняет разгружающую функцию, способствуя од новременно и соблюдению необходимого режима. Параллель но проводится дозированная лечебная гимнастика. В даль нейшем пациент снабжается картонно-ватно-марлевым или пластиковым воротником Шанца и выписывается на амбу латорное лечение с рекомендацией продолжать лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры и пользование во ротником не менее месяца. В течение полугода осуществля ется диспансерное наблюдение. Ближайший и отдаленный прогноз при этих повреждениях, как правило, благопри ятный.
В ряде случаев, обычно у детей старшего возраста, когда подвывих возникает от значительного внешнего насилия, вытяжение с помощью петли Глиссона может не достигнуть цели. В таких случаях, не прекращая вытяжения, произво дится щадящее довправление. При этом помощник удержи вает больного за область надплечий, а хирург, располагаясь у головного конца кровати, захватывает голову пациента двумя руками и усиливает тягу вдоль оси позвоночника. Сна чала в положении имеющейся патологической установки го ловы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон головы в противоположном направлении с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха. В случаях вправле ния болевой синдром заметно ослабевает и становятся возможными активные ротационные и сгибательно-разгиба тельные движения головы. После этого вытяжение для раз грузки позвоночника продолжается до 2 недель, а в после дующем накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 4Ч5 недель. Последующее физиофункциональное лече ние длится до 5Ч6 месяцев с использованием воротника Шанца. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим и периодическое диспансерное наблюдение ортопеда. Такая осторожная лечебная тактика диктуется необходимостью создания условий для полного анатомо функционального восстановления своеобразного сложного сумочно-связочного аппарата атлантоокципитального и ат лантоаксиального сочленений, которые всегда в той или иной мере страдают при подвывихах и тем более вывихах между первым и вторым шейными позвонками.
В случаях транслигаментозных вывихов и подвывихов, если ротация происходит в пределах 45 и более, а передне заднее расхождение позвонков достигает 6Ч7 мм и более, как известно, разрушается не только поперечная, но и другие связки атлантоаксиального сочленения. Лечение их более ответственное и продолжительное, оно имеет ту особен ность, что осуществляется без переднего и боковых откло нений головы. Постепенно с помощью вытяжения с дозируе мым запрокидыванием головы устраняется смещение позвон ков. Показателем вправления является достижение сопостав ления зубовидного отростка с передней дугой атланта, что уточняется данными контрольной рентгенографии в боковой проекции. В свежих случаях это достигается в первые дни, в несвежих Ч в течение 1Ч2 недель. Если требуется до вправление, тяга петлей Глиссона дополняется целенаправ ленной ручной тракцией сначала в положении имеющейся патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон в противоположном направле нии с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха.
При достижении вправления болевой синдром исчезает и ста новятся возможными активные ротационные и сгибательно разгибательные движения головы. В последующем умерен ное вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается до 2 недель, а затем накладывается торакокраниальная гип совая повязка на 4Ч5 недель. Заключительный этап физио функционального лечения длится до полугода. На протяже нии года после травмы рекомендуется избегать резких дви жений головой, повторного травмирования;
осуществляют периодическое диспансерное наблюдение ортопедом. Имею щиеся у некоторых пациентов неврологические и сосудистые нарушения постепенно исчезают самостоятельно или пос ле лекарственной терапии в течение первых дней или недель после травмы.
При перидентальных подвывихах и вывихах атланта от дается предпочтение как можно более раннему одномомент ному сопоставлению позвонков четкими приемами мануаль ного воздействия с учетом типичной патологической уста новки головы. В положении больного лежа на спине помощ ник, располагаясь рядом с больным, обеими руками осущест вляет противотягу за область надплечий. Хирург, удерживая обеими руками наклоненную кпереди голову пациента, бе режно и внимательно первоначально потягивает ее в том положении, в каком она есть. После достижения ощутимого растяжения, не прекращая вытяжения, голова осторожно и постепенно отклоняется кзади. В свежих случаях при удавшемся вправлении под руками ощущается легкий щел чок и беспрепятственное отклонение головы кзади. При не удаче и в несвежих случаях все этапы вправления должны быть еще более методичны, более энергичны и замедленны.
Контрольная рентгенография в боковой проекции может слу жить ориентиром для дальнейших действий. Однако более чем двукратная репозиция нежелательна. В любом случае в последующем назначается временное вытяжение петлей Глиссона. При удавшемся вправлении зубовидного отростка голове придается запрокинутое положение и вытяжение в те чение 2Ч3 недель. В сомнительных случаях и неудавшейся репозиции вытяжение осуществляется по оси шейного отде ла позвоночника и бывает направлено на дальнейшее растя жение тканей шеи и поэтапное сопоставление позвонков, постепенно переводя согнутое положение головы в разогну тое. Затем после контрольной рентгенографии в боковой проекции, подтверждающей устойчивый контакт зубовид ного отростка с передней дужкой атланта, накладывается хорошо отмоделированная торакокраниальная гипсовая по вязка в запрокинутом положении головы на 1,5Ч2 месяца.
В последующем назначается съемный воротник Шанца и в те чение 5Ч6 месяцев проводится физиофункциональное ле чение в виде массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур.
Этой разновидности подвывиха или вывиха обычно сопут ствуют в большей или меньшей мере выраженные корешко вые и нейрососудистые нарушения, как следствие перегиба позвоночной артерии, растяжения и раздражения большого затылочного нерва: постоянные боли в области шеи, легкие парезы конечностей, головные боли и т. д. Они носят времен ный характер и постепенно прекращаются после соответ ствующей медикаментозной терапии. Активное наблюдение за такими пациентами требуется не менее года. У всех наших больных наступило полное выздоровление.
К наиболее серьезной категории повреждений такого ро да относятся крайне редкие у детей трансдентальные вы вихи и подвывихи, возникающие от тяжелой травмы во время падения на подвернутую голову или во время боковых уда ров чаще при дорожно-транспортных происшествиях. Неза висимо от сложности механизма травмы клиническое прояв ление бывает разным. Оно может быть крайне тяжелым, вплоть до смертельных исходов, особенно при множествен ных и сочетанных повреждениях, или настолько не выра женным, что перелом зубовидного, отростка распознается спустя недели, а иногда и месяцы после травмы. Резкая де формация шеи на фоне тяжелого общего состояния наблю дается при переломовывихах в атлантоаксиальном сочлене нии. Подвывихи атланта с переломом зуба без смещения или с незначительным смещением могут сопровождаться лишь симптомами, присущими ротационным или транслигаментоз ным подвывихам. Как в свежих, так и застарелых случаях показано одномоментное вправление.
Техника репозиции всегда индивидуальна и определяется характером вывиха или подвывиха, степенью и направле нием смещения зубовидного отростка. С помощью петли Глиссона при задних смещениях голова отклоняется кпереди давлением на область затылочной кости или давлением на область нижней челюсти кзади Ч при передних смещениях, с противодавлением на остистый отросток второго шейного позвонка. После контрольной рентгенографии, подтверждаю щей правильное взаиморасположение первого и второго шей ных позвонков и сопоставление зубовидного отростка, на кладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2Ч2, месяца в том положении головы, в каком достигнуто вправ ление. Иммобилизация обычно продолжается многие меся цы, нередко в два-три этапа, с клиническим и рентгенологи ческим контролем до полного сращения зубовидного отрост ка. В одном из наших трех клинических наблюдений, когда диагноз вывиха атланта с переломом и смещением зубовид ного отростка был установлен только на втором месяце после травмы, сращение отломков наступило лишь после шестиме сячной иммобилизации торакокраниальной гипсовой повяз кой. Несмотря на то, что зубовидный отросток полностью сопоставить не удалось, у этого пациента наступило полно ценное клиническое выздоровление без каких-либо послед ствий. При несращении зубовидного отростка за счет рубцо вого соединения костно-хрящевых элементов первого и вто рого шейных позвонков у детей могут наблюдаться случаи длительного компенсированного функционального состоя ния. Вместе с тем наблюдаются пациенты с явлениями неста бильности шейного отдела позвоночника и стойким болевым синдромом, когда требуется в конечном итоге артродезиро вание атлантоаксиального сочленения в более старшем воз расте, по окончании основного роста скелета.
вывихи ключицы Вывихи, подвывихи и переломовывихи ключицы относят ся к нечастым разновидностям повреждений у детей и состав ляют, по данным литературы и нашим наблюдениям, от 1,5 до 2,0% по отношению к другим локализациям вывихов. Они встречаются главным образом у детей среднего и старшего школьного возраста.
Преимущественным механизмом травмы бывают падения на область плеча с приведенной рукой. При этом типичном механизме травмы силы падения и противоудара сталкивают ся в области ключично-акромиального сочленения, где и воз никает вывих, подвывих или переломовывих. В связи с этим механизмом преобладающими вывихами ключицы являются акромиальные.
В других случаях больше действуют силы перерастяже ния области надплечья в позиции крайне отведенной кверху и кзади верхней конечности. Подобные биомеханические условия создаются во время занятий силовыми видами спор та. В этих случаях силы перерастяжения с явлениями пере гиба ключицы о верхние ребра по типу рычага концентри руются в области грудино-ключичного сочленения, способст вуя возникновению вывихов или переломовывихов грудин ного конца ключицы.
Среди наших 68 пациентов у 47 имели место вывихи и подвывихи, у 21 Ч переломовывихи. В ключично-акроми альном сочленении наблюдалось 40 вывихов и подвывихов, а также 16 переломовывихов. В области грудино-ключичного сочленения было 7 вывихов и 5 переломовывихов.
Клиническая и рентгенологическая диагностика этих по вреждений в детской практике не представляет существен ных затруднений. На фоне припухлости и болезненности отме чается ограничение отведения конечности при попытке под нять плечо выше горизонтали. При сравнительном осмотре и пальпации области обоих надплечий обнаруживают выпя чивание акромиального или стернального конца ключицы, резко болезненное при надавливании. У детей классический симптом клавиша при свежих повреждениях выявлять ма лоцелесообразно из-за резкой болезненности этой манипу ляции и недостоверности его проявления на фоне имеющейся припухлости. Ключично-клювовидная связка ограничивает смещение, разрывается преимущественно связочный аппа рат ключично-акромиального сочленения.
Данные рентгенографии уточняют характер поврежде ния, направление и степень дислокации суставных поверх ностей. При акромиальных вывихах суставной конец клю чицы обычно смещается кверху и несколько кпереди, при стернальных Ч кпереди и кверху или, что очень редко, кзади.
Увеличенное расстояние между ключицей и клювовидным отростком на стороне повреждения указывает на нарушение целости ключично-клювовидных связок.
Трудности диагностики могут возникнуть в случаях пере ломовывихов, тогда решающим фактором в распознавании характера повреждения бывают данные рентгенографии (рис. 10).
Лечебная тактика при полных свежих акромиальных вы вихах ключицы в основном консервативная. Вправление про изводится, как правило, под обезболиванием. Суть механиз ма вправления заключается в том, чтобы, манипулируя верхней конечностью пациента и надавливая своими пальцами на вывихнутый конец ключицы, погрузить его в сустав.
Вправленный конец ключицы удерживается в течение 2Ч недель гипсовой повязкой, наложенной на отведенную и сог нутую под прямым углом в локтевом суставе конечность.
Под затвердевшую повязку над вправленным концом клю чицы помещается прикрепленный к коже упругий ватно марлевый пелот. В случаях, если почему-либо надежное удержание суставных поверхностей таким образом не дости гается, они фиксируются спицей, проводимой через акроми альный отросток в ключицу путем прокола кожи в наддельто видной области. Латеральный конец спицы скусывается и оставляется поверх кожи под стерильной повязкой.
Рис. Переломовывих грудинного конца ключицы Конечность в том и другом случае фиксируется такой же гипсовой повязкой на протяжении 4Ч5 недель.
Такая же лечебная тактика соблюдается и при переломо вывихах в ключично-акромиальном сочленении.
Из 68 наших пациентов не удалось вправить вывих акро миального конца ключицы у шести детей, в связи с чем им было произведено открытое вправление. Такого характера вмешательство показано у детей при застарелых (свыше трех недель) вывихах или переломовывихах.
Устранение передних и задних стернальных вывихов клю чицы производят (при достаточном обезболивании Ч общем или местном) путем разведения надплечий. В положении пациента на спине поврежденная сторона туловища помеща ется ближе к краю перевязочного стола. Разноименной ру кой хирург придает приподнятой конечности больного поло жение крайнего отведения и задней девиации. При этом стернальный конец ключицы, смещенный кзади, извлекается и занимает свое правильное положение в суставе. При перед нем вывихе в этой позиции конечности стернальный конец ключицы надавливанием пальцами другой руки хирурга погру жается в сустав. Для удержания вправленного грудинного конца ключицы при передних вывихах тщательно прибин тованная к клиновидной подушке отведенная конечность фик сируется по отношению к туловищу в положении полной передней девиации плеча под углом 90 к фронтальной плос кости. После устранения задних вывихов фиксированной к клиновидной подушке согнутой в локтевом суставе конеч ности придается только положение отведения без какой либо девиации на тот же срок Ч около 4Ч5 недель.
При переломовывихах стернального конца ключицы с боль шим смещением суставного фрагмента консервативное ле чение не всегда достигает цели. У этих пациентов ставятся показания к открытому вправлению с фиксацией ключицы вправленного отломка и грудины спицей Киршнера, прово димой через медиальный фрагмент ключицы. У одного из пяти наших пациентов переломовывих сопровождался пере ломом хирургической шейки плеча, у другого Ч диафизар ным переломом костей предплечья. В том и другом случае сопутствующие переломы лечились консервативно, а по по воду грудинных переломовывихов ключицы были произве дены оперативные вмешательства Ч открытое вправление с фиксацией свободного фрагмента спицей, проведенной че рез ключицу в грудину.
Неблагоприятных исходов у пациентов с травматически ми вывихами и переломовывихами ключицы нами не на блюдалось.
ВЫВИХИ ПЛЕЧА Травматические вывихи плечевой кости у детей возни кают реже, чем у взрослых, хотя анатомо-физиологические и биомеханические условия к этому виду повреждений пред располагают. В таком случае имеет место наиболее выра женное взаимное несоответствие сочленяющихся суставных поверхностей Ч большая круглая головка плечевой кости прилежит к значительно меньшей суставной поверхности лопатки. Всю остальную лартикулирующую функцию осу ществляет сумочно-связочный аппарат, менее прочный в пе редненижнем отделе сустава, куда чаще всего и происходят смещения вывихнутой головки плечевой кости.
Из пяти известных разновидностей травматических вы вихов в плечевом суставе (двух передних Ч подклювовидного и подключичного, двух задних Ч субакромиального и суб спинального, а также одного нижнего Ч подмышечного) в дет ском возрасте встречаются главным образом подключичный, подклювовидный и подмышечный вывихи.
Механизм этой травмы типичный, как правило, непрямой, клиническая и рентгенологическая симптоматология доста точно освещена применительно к взрослым больным. Помимо острой боли, припухлости, изменений конфигурации дельто видной области и нарушения функции конечности наблюдают ся так называемые патогномоничные симптомы, характерные для этих вывихов. При внешнем осмотре акромиалъный отросток ключицы необычно контурируется под кожей, от мечаются западения контуров дельтовидной области. Пальпа торно определяется напряжение дельтовидной мышцы и от сутствие головки плечевой кости на своем обычном месте.
Обращает на себя внимание патологическая установка конеч ности в виде легкого отведения дистального отдела плеча и явления резко ограниченной болезненной пружинящей подвижности в плечевом суставе.
Окончательное суждение о разновидности вывиха, направ лении и степени дислокации суставных поверхностей устанав ливается путем рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях, которая обязательна еще и потому, что травма тическим вывихам плечевой кости в подростковом возрасте могут нередко сопутствовать переломы бугорков. Переломы бугорков вносят определенные сложности в диагностику, ле чебную тактику и имеют существенное прогностическое значение.
Нами наблюдалось 53 ребенка с вывихами и подвывихами в плечевом суставе, из них у 18 имели, место переломо вывихи.
При травматических вывихах плечевой кости в детском возрасте ввиду ограниченной дислокации суставных поверх ностей и относительной сохранности эластичного сумочно связочного аппарата сопоставление вывихнутого сегмента редко встречает значительные трудности. После дачи наркоза тут же наступает полное расслабление мышц и других окру жающих сустав тканей и создаются наиболее благоприятные условия для устранения вывиха самым щадящим образом.
У детей нет необходимости прибегать к таким классическим способам вправления вывиха в плечевом суставе, как метод Джанелидзе или Кохера. Нередко при незначительных движе ниях конечностью суставные поверхности почти незаметно сопоставляются. В случаях фиксированного положения вывих нутой плечевой кости у детей предпочитается щадящая методи ка вправления Мухина-Мотта (рис. 11). В подмышечную впадину вывихнутой ручки подводится полотенце, концы которого скручиваются в области надплечья, и за них по мощник, стоящий с противоположной стороны, осуществляет противотягу, фиксируя лопатку. Хирург бережно и постепенно одновременно потягивает, отводит и ротирует область плеча Рис. Схема методики вправления вы виха плечевой кости Мухина Мота пациента. При этом во всех случаях убедительно ощущается вправление головки плечевой кости. После этого всегда требуется контрольная рентгенография для подтверждения полного восстановления конгруэнтности суставных поверх ностей и определения места нахождения тени костного фраг мента в случае переломовывиха. Обычно на снимке тень костного фрагмента (большого или, реже, малого бугорка) хорошо видна. Такой бугорок нужно вправить, во-первых, потому, что к каждому из них прикрепляются очень важные для функции мышцы-ротаторы верхней конечности, во-вторых, бугорки образуют межбугорковую борозду, в которой нахо дится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 12).
После вправления изолированного вывиха плеча конеч ность в среднефизиологическом положении укладывается на Рис. Подкрылъцовый вы вих плечевой кости с переломом бо;
и> шого бугорка и части головки до и после вправления клиновидную подушку и тщательно прибинтовывается к ней с прошиванием нитками между собой всех туров бинта. При сопутствующем переломе малого бугорка после удачной репозиции необходимо придать конечности положение полно го отведения с внутренней ротацией плеча, при отрыве большого бугорка Ч с умеренной наружной ротацией. Прибин тованную к клиновидной подушке конечность дополнительно фиксируют задней гипсовой шиной на три недели. При изо лированных вывихах для начала активных движений рука освобождается через две недели, при переломовывихах Ч после трехнедельной иммобилизации.
При лечении вывихов и переломовывихов в плечевом суставе у детей каких-либо осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленные сроки нами не наблюдалось.
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ Локтевой сустав в детской травматологической практи ке занимает особое место Ч и по высокой частоте травм, и по своей сложности. Невзирая на достаточное соответствие суставных поверхностей всего трехсуставного сочленения, предъявляемые к локтевому суставу постоянные чрезмерные перегрузки, связанные с частыми падениями детей с упором на руку, определяют локализованную частоту этих много численных и разнообразных повреждений. Травматические вывихи предплечья среди вывихов в других суставах, по данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, составляют 67,0 %. Наши данные основаны на анализе 4327 историй болезней и амбулаторных карт детей с вывихами, подвывихами и переломовывихами в локте вом суставе, что составляет 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов. Вывихи и подвы вихи имели место у 1712 детей, переломовывихи Ч у 2615.
Как видно из этих цифр, в локтевом суставе у детей перело мовывихи превалируют.
Среди наших амбулаторных и стационарных травматоло гических больных вывихи обеих костей предплечья наблюдались у 585 детей, что составляет 34,2 % по отноше нию к другим разновидностям вывихов и подвывихов в области локтевого сустава. Из них у 445 (76,0 %) детей имели место заднелатеральные вывихи;
у 46 (8,0%) Чзадние;
у (3,1 %) Ч заднемедиальные;
у 36 (6,1 %) Ч- боковые (у 25 Ч латеральные, у 11 Чмедиальные);
у 35 (6,0 %) Чдиверги рующие (у 22 Ч переднезадние, у 6 Ч боковые и у 7 Ч сме шанные);
передние и переднебоковые вывихи наблюдались у 5 детей, что составило 0,8 %.
Среди вывихов в локтевом суставе у детей первое место по частоте занимают вывихи обеих костей предплечья. Харак терный механизм таких вывихов Ч падение ребенка вперед, с упором на ручку. В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вы вихи. Биомеханические условия возникновения травмы и ана томические особенности локтевого сустава (более сглаженная суставная поверхность латерального отдела плечевой кости, высокий гребень блока в медиальной части сустава, меньшая величина венечного отростка по сравнению с локтевым) обычно складываются таким образом, что заднему компоненту смещения костей предплечья часто сопутствуют латеральные смещения, а также внутренняя ротация всего вывихнутого предплечья (рис. 13).
Вариабельность компонентов повреждения локтевого су става чрезвычайно высока. Обычно задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую и разогнутую руку, при этом локтевой отросток упирается в локтевую ямку, а венечный отросток теряет контакт с блоком. Предплечье смещается кзади и кверху, а нижний конец плеча выталкивается кпереди, разрывая суставную сумку и плечевую мышцу. В этот момент вследствие чрезмерного натяжения боковые связки или раз рываются или, как это бывает часто, происходит отрыв меди ального, реже обоих надмыщелков, к которым эти связки при крепляются. В случаях отрыва медиального надмыщелка все три компонента смещения Ч задний, латеральный и внутрен Рис. Задний вывих костей пред плечья няя ротация Ч бывают более выраженными. Если происходит отрыв обоих надмыщелков, преобладает задний компонент смещения без существенных боковых и ротационных смеще ний. В чистом виде задние, латеральные или медиальные варианты изолированных вывихов обеих костей предплечья встречаются очень редко. В детском возрасте, как и у взрослых людей, возможен расклинивающий механизм травмы, который приводит к возникновению так называемых дивергирующих Ч расходящихся либо во фронтальной, либо в сагиттальной плоскостях Ч вывихов костей предплечья (рис. 14).
Задние вывихи обеих костей предплечья могут сочетаться с эпиметафизарными переломами головочки или блока плече вой кости. В том и другом случае отломавшийся костно-хря щевой фрагмент остается в тесной связи с костями пред плечья и смещается вместе с ними. Весьма редки у детей переломовывихи типа Мальгеня, когда обе кости предплечья на уровне перелома в зоне основания локтевого отростка смещаются кпереди в виде вывиха или подвывиха.
Таким образом, вывихи обеих костей предплечья в детском возрасте могут сопровождаться переломом фактически любого костно-хрящевого образования в области локтевого сустава.
В нашей практике, как сопутствующие вывиху обеих костей предплечья, наблюдались: отрывные переломы одного или обоих надмыщелков, эпиметафизарные и эпифизарные перело мы головочки и блока плечевой кости, переломы локтевого и венечного отростков, разгибательные и сгибательные чрез мыщелковые переломы плечевой кости, а также переломы шей ки и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости (рис. 15, 16, 17, 18).
Рис. Задний расходящийся вывих костей предплечья с перело мом венечного отростка Рис. Схема перелома ме диального надмы щелка плечевой кос ти с возможными видами смещения Рис. Зад нелатеральный вывих костей пред плечья с отрывом и ущемлением меди ального надмы щелка Рис. Зад немедиальный вывих костей пред плечья с переломо вывихом голоаочки плечевой кости При изолированных вывихах лучевой кости наблюдаются передние, задние и латеральные компоненты смещения, чаще сочетаются переднелатеральные. Передние вывихи обеих кос тей предплечья и изолированные вывихи одной локтевой кости нами наблюдались в единичных случаях.
В клинической и рентгенологической диагностике этих разнообразных повреждений имеются некоторые свои харак терные черты. При заднем вывихе обеих костей предплечья рука находится в вынужденном положении, предплечье не Рис. Зад не латеральным вывих костей пред плечья с медиал/:
ным переломовыви хом головки лучении кости сколько согнуто и слегка пронировано. Область локтевого сустава отечна, увеличена в боковом и переднезаднем разме рах, деформирована за счет выступающих смещенных сустав ных поверхностей. Отмечается типичное нарушение треуголь ника Гютера. Верхушка локтевого отростка, располагаясь в норме при разогнутом положении конечности на одной линии с надмыщелками плечевой кости, при заднем вывихе предплечья определяется значительно выше этой линии. В по лусогнутом положении руки локтевой отросток выступает кзади от линии, соединяющей оба надмыщелка. По передней поверхности сустава в области локтевого сгиба прощупыва ется резко выступающий дистальный суставной конец плече вой кости. Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены, болезненны, а активные движения практически невозможны. При попытке воспроизвести сгибание предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления и натяже ние сухожилия трехглавой мышцы плеча.
У детей с заднелатеральными вывихами при внешнем осмотре и пальпации по переднемедиальной стороне области локтевого сустава отчетливо прощупываются гладкие костные выступы блока и медиального надмыщелка. По заднелатераль ной поверхности локтевого сустава чрезмерно контурируются и легко прощупываются под кожей верхушка локтевого отрост ка и головка лучевой кости, образуя между собой выражен ное дугообразное углубление. Отмечается явное нарушение равнобедренности треугольника Гютера, при попытке к сгибанию предплечья четко определяется сдвинутое кзади и в латеральную сторону, натянутое сухожилие трехглавой мышцы плеча.
При задних вывихах обеих костей предплечья на рентге нограмме в переднезадней проекции видно смещение костей предплечья кверху. Тень проксимального отдела локтевой и лучевой костей наслаивается на тень дистального эпиме тафиза плечевой кости, перекрывая просветления костной структуры в области локтевой, лучевой и венечной ямок.
Суставная щель не прослеживается. По данным этой же проек ции можно отчетливо судить о наличии или отсутствии боко вых сдвигов продольной оси предплечья по отношению к плече вой кости. Очень важно видеть сопутствующую заднелатераль ным вывихам внутреннюю ротацию костей предплечья по контурам локтевого и венечного отростков, а также блоковид ной вырезки, обращенным в медиальном направлении.
На боковой рентгенограмме отмечается характерное нару шение взаиморасположения суставных поверхностей костей предплечья по отношению к плечевой кости в сагиттальной плоскости. При чисто задних вывихах обеих костей пред плечья венечный отросток как бы занимает место сместив шегося локтевого отростка и проецируется на уровне локте вой ямки. При наличии боковых компонентов вывиха тени про ксимальных отделов костей предплечья проецируются вблизи заднего контура эпиметафизарного отдела плечевой кости.
При редко встречающихся чистых медиальных вывихах локте вая кость смещается с блока в медиальном направлении, а ее место занимает головка лучевой. При чистых латеральных вы вихах головка лучевой кости смещается в латеральную сторо ну, а блоковидная вырезка локтевой кости занимает ее место в зоне головочки плечевой кости. Эти вывихи, как и заднелате ральные, часто сопровождаются отрывом медиального над мыщелка плечевой кости.
Представляют интерес некоторые отличительные особен ности клинического и рентгенологического проявления дивер гирующих вывихов костей предплечья. Возникая несравненно реже предыдущих, они встречаются в трех разновидностях:
переднезадние или сагиттальные, боковые или фронтальные и смешанные. При переднезадних вывихах локтевая кость смещается кзади, а лучевая Ч кпереди, между ними распола гается суставной конец плечевой кости. Область локтевого сустава увеличена в переднезаднем размере, по бокам выделя ются оба надмыщелка плеча. Спереди прощупывается го ловка лучевой кости, сзади Ч локтевой отросток и сухо жилие трехглавой мышцы плеча. На боковой рентгенограмме головка лучевой кости проецируется спереди на уровне венеч ной ямки.
При боковых расходящихся вывихах область локтевого сустава увеличена в поперечном направлении. Клинически и рентгенологически с латеральной-стороны определяется го ловка лучевой кости, с медиальной Ч локтевая кость.
Смешанная разновидность расходящегося вывиха костей предплечья чаще проявляется тем, что локтевая кость сме щается кзади, а лучевая Ч в латеральном направлении. Ди стальный суставной конец плечевой кости прощупывается в области локтевого сгиба. С медиальной стороны сустава паль пируется медиальный надмыщелок, с латеральной Ч опреде ляется головка лучевой кости. На боковой рентгенограмме отмечается смещение локтевой кости кзади, на переднезад ней Ч смещение лучевой кости кнаружи.
Следует отметить, что при дивергирующих вывихах наряду с разрушением сумочно-связочного аппарата всего трехсустав ного локтевого сочленения всегда имеют место разрывы коль цевидной связки и межкостной мембраны. Это определяет и более серьезный прогноз при таких повреждениях в отли чие от других разновидностей вывихов костей предплечья.
В связи с этим тщательная диагностика и продуманная лечеб ная тактика при дивергирующих вывихах предплечья заслу живает самого серьезного внимания. Нами неоднократно на блюдались случаи, когда недиагностированное до репозиции разобщение вывихнутых костей предплечья приводило к тому, что вправлялась одна локтевая, а оставшаяся смещенной луче вая обнаруживалась лишь по истечении периода иммобили зации, что вынуждало ставить показания к пластическому опе ративному вмешательству по поводу застарелого вывиха го ловки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки.
Недостаточная своевременная забота о тщательном сближе нии лучевой и локтевой костей во время первичной репозиции при дивергирующих вывихах приводила к формированию ра диоульнарного диастаза и последующей нестабильности локте вого сустава.
Вправление вывихов у детей Ч задача неотложная, вви ду раннего их старения за счет быстро текущих процессов рубцевания поврежденных детских тканей. Основой лечения травматических вывихов и подвывихов у детей является бе режное сопоставление (вправление) суставных поверхностей.
Всегда нужно добиваться хорошего обезболивания на фоне полного расслабления мышц. Успех лечения вывихов опреде ляется не только методом вправления, но и снятием мышеч ного сопротивления. В каждом отдельном случае ручные приемы репозиции должны быть анатомофизиологически и биомеханически обоснованы в зависимости от разновид ности вывиха. Учитывая особую эмоциональность детей и по вышенную реактивность детского локтевого сустава, закрытое вправление вывихов у них лучше производить под кратковре менным общим обезболиванием.
После внимательного изучения клинических и рентгено логических данных каждого ребенка с травмой необходимо составить четкий план действий. При задних вывихах костей предплечья во избежание внедрения во время репозиции ве нечного отростка в локтевую ямку первоначально производят внутреннюю ротацию обеих костей предплечья по отноше нию к суставной поверхности плечевой кости. С той же целью несколько переразгибают предплечье, а затем осуществляют тракцию предплечья по оси конечности и завершают вправле ние сгибанием в локтевом суставе до прямого угла.
В случае заднебоковых смещений предварительно произво дится устранение бокового смещения. При наиболее частых заднелатеральных вывихах с внутренней ротацией предплечья одновременно с потягиванием по оси и устранением бокового компонента смещения увеличивают внутреннюю ротацию предплечья. Завершается вправление сгибанием предплечья до прямого угла с приданием конечности среднефизиологи ческого положения.
При диверг ирующих вывихах постепенной ща дящей тракцией по оси конечности с добавлением ротацион ных движений предплечья в первую очередь устраняется ди вергирующий компонент смещения. Ликвидация как фрон тального, так и сагиттального расхождения локтевой и лучевой костей обычно осуществляется перемещением их в позицию заднего вывиха. Завершается репозиция при дивергирующих вывихах устранением заднего компонента смещения пред плечья и тщательной адаптацией лучевой и локтевой костей между собой.
Достигнутое восстановление конгруэнтности всех трех кос тей локтевого сочленения после контрольной рентгенографии укрепляется тщательно отмоделированной глубокой зад ней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев.
Иммобилизация конечности в гипсовой шине после устра нения обычных вывихов осуществляется в течение 8Ч10 дней, а при дивергирующих вывихах сроком до 3-х недель. Затем шина превращается в съемную и начинается восстановитель ный период лечения. Из тепловых процедур можно рекомендо вать только теплые ванны, движения в суставе Ч только актив ные с постепенным наращиванием их амплитуды. Более энергичные тепловые процедуры и пассивную лечебную гим настику при необходимости можно назначать лишь на завер шающих этапах лечения. Если почему-либо предпринимались неоднократные репозиции, во избежание развития оссифици рующих процессов последующее ведение больных должно быть еще более бережным.
Изолированные вывихи головки лучевой кости встречаются у детей главным образом после 4Ч5-лет него возраста. По нашим данным, они наблюдались у 182 детей, что составляет 10,6 % случаев среди других разновидностей вывихов в локтевом суставе. В отличие от так называемых пронационных подвывихов, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связ ки, полному ее вывиху предшествует разрыв этой связки. Он возникает от преобладания в механизме травм пронационного компонента во время падения ребенка с упором на вытянутую руку. При этом чаще всего предельное напряжение испы тывает переднелатеральный участок связки, где и происходит ее разрыв.
Клинически наблюдается припухлость, сглаженность кон туров передней и наружной поверхностей локтевого сустава.
Предплечье бывает пронированным, полусогнутым, при паль пации в области плечелучевого сочленения отмечается вы раженная болезненность, отсутствие головки лучевой кости ниже латерального надмыщелкового возвышения. На фоне припухлости и болезненности с помощью локализованной пальпации можно обнаружить смещенную головку луча. Сги бательные и разгибательные движения в локтевом суставе бы вают возможны в пределах 50Ч60, отмечается резкое огра ничение супинации предплечья. Данные рентгенографии уточ няют характер вывиха и позицию смещенной лучевой кости.
Своевременная диагностика и раннее устранение вывиха очень важны ввиду скоро возникающего у детей сморщивания сумочно-связочного аппарата и уменьшения возможности закрытым путем достигнуть полного восстановления конгру энтности головки лучевой кости в плечелучевом и особенно в лучелоктевом суставах. Решающий фактор в правильной диагностике Ч данные рентгенографии. В норме в любом по ложении локтевого сустава и всей конечности лучевая кость, даже если ядра окостенения головки еще не имеется, всегда противостоит головочке плечевой кости (рис. 19).
Вправление лучевой кости в амбулаторных условиях сле дует производить с участием помощника, при кратковременном общем обезболивании. Ассистент удерживает ребенка и осу ществляет противотягу за область плеча и надплечья. Хирург одноименной рукой потягивает и одновременно разгибает и супинирует предплечье ребенка. Второй рукой охватывает область локтевого сустава таким образом, чтобы первый палец Рис. Сравнительная про фильная рентгено грамма обоих локте вых суставов 3-лет ней девочки. Спра ла Ч передний вы лих лучевой кости располагался по переднебоковой поверхности в области сме щенной головки лучевой кости. Надавливая этим пальцем на головку, погружают ее в сустав. При потягивании и разгиба нии предплечья создаются условия для устранения ущемле ния капсулы сустава и поврежденной кольцевидной связки между головкой лучевой кости и головочкой плеча, а супина ция способствует достижению адаптации их суставных по верхностей. Момент вправления обычно сопровождается зву ковым проявлением (глухим щелчком, хрустом) и ощущением под пальцами сопоставления головки лучевой кости с головоч кой плеча. Заключительным этапом вправления является сги бание супинированного предплечья. Если вправление не насту пило, полное сгибание предплечья невозможно из-за пружи нящего сопротивления. В таких случаях следует все этапы вправления повторить с соблюдением еще большей тщатель ности и последовательности их осуществления. В сомнитель ных случаях производится контрольная рентгенография обоих локтевых суставов в боковой проекции. Рентгенологическим признаком вправления является полная соосность лучевой кости головочке плеча, независимо от того, сформировалось у нашего пациента ядро окостенения головки луча или еще нет. Оно обычно появляется у девочек после 4-летнего возрас та, у мальчиков Ч старше 5 лет.
Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2Ч3 недель с назначением в последующем физиофункциональной те рапии.
Прона ционные подвывихи г оловки лучевой кост и встречаются довольно часто преимущественно у детей первых трех лет жизни. Нами наблюдалось 945 таких пациен тов, что составляет 55,2 % по отношению к другим разновид ностям вывиха в области локтевого сустава. Невзирая на доми нирующий хорошо известный классический механизм трав мы Ч резкое потягивание за ручку с приподниманием ребенка (во время прогулок или перехода проезжей части улицы, трам вайной дороги), в диагностике и лечебной тактике при этих своеобразных повреждениях допускаются нередко диагности ческие ошибки. Из-за особой мягкости и выраженной эластич ности капсулярно-связочного аппарата лучелоктевого сочлене ния у детей раннего возраста при сильной продольной трак ции происходит полное или частичное выскальзывание головки лучевой кости через кольцевидную связку в дистальном на правлении. Возрастающее отрицательное давление в суставе при этом способствует втяжению и ущемлению связки и су ставной сумки в плечелучевом сочленении. С возрастом у де тей старше 5 лет по мере повышения упругости и прочности сумочно-связочного аппарата локтевого сустава подвывихи та кого рода встречаются все реже, они постепенно сменяются обычными полными вывихами лучевой кости с разрушением кольцевидной связки.
На фоне резких болей и выраженного беспокойства ре бенка клиническое обследование его составляет определенные трудности. Плачущий маленький ребенок не всегда указывает на локализацию болей, а щадит всю ручку, оказывая всемер ное противодействие обследующему врачу. Особенно остро это проявляется в присутствии его родителей или близких членов семьи, дополнительно затрудняя необходимый контакт с ре бенком. Тем не менее следует проявить выдержку и найти воз можность подтвердить или исключить типичные клинические признаки этого повреждения: локализованную болезненность при пальпации в области головки лучевой кости, резко болез ненное ограничение супинации, а также общее беспокойство ребенка при малейшей попытке сгибания и разгибания пред плечья. В спокойном состоянии ребенка можно наблюдать ти пичное вынужденное положение ручки со слегка согнутым и пронированным предплечьем. Надобности в рентгенологи ческом исследовании таких детей обычно нет.
Для вправления пронационного подвывиха или вывиха го ловки луча наркоз не требуется. Вправление обычно удается легко в первые сутки после травмы и производится примерно теми же приемами, что и при травматическом вывихе головки луча у старших детей: одноименной рукой медленно и посте пенно про- и супинационными вращательными движениями врач потягивает за предплечье. Большим пальцем другой руки, расположенным над смещенной головкой, последняя противо поставляется головочке плеча. Ослаблением тракции пред плечья головка луча обычно возвращается через кольцевидную связку на свое место, что нередко сопровождается характер ным щелчком, прекращением болей и успокоением ребенка.
Очень важно все вправляющие движения производить настой чиво, мягко и без перерыва. Доказательством устранения под вывиха является безболезненная супинация предплечья и сво бодная возможность согнуть ручку ребенка в локтевом суставе до острого угла. Иммобилизация достигается согнутой в локте ручки марлевой повязкой в течение 3Ч4 дней. После вправ ления рецидивирующего вывиха иммобилизация конечности осуществляется гипсовой шиной на протяжении 2Ч3 недель.
Исходы в свежих случаях обычно благоприятны. Очень важно при оказании помощи таким детям не оставить неустра ненным подвывих, так как он очень скоро, спустя 3Ч4 дня, становится, по существу, невправимым. А оперативное его устранение представляет непростую пластическую опера цию, к тому же не всегда обеспечивающую благоприятный прогноз.
Изолированный вывих локтевой кости в одном случае подробно описан Г. А. Баировым (1964), нами такие случаи не наблюдались.
Более сложную задачу представляют диагностика и лече ние переломовывихов в локтевом сочленении. Сопутствующие вывиху переломы существенно сказываются как на клини ческой, так и рентгенологической диагностике, в значительной мере ее отягощая. Преобладают явления выраженного внутри и околосуставного кровоизлияния, затрудняющие установле ние локализации и характера перелома. Отчетливое нарушение конфигурации сустава, значительная припухлость и болезнен ность при пальпации, острые боли в суставе при всякой по пытке активных и пассивных движений позволяют заподоз рить переломовывих. Решающая роль в диагностике в этих случаях отводится данным рентгенографии. Однако у детей, особенно при дифференциальной диагностике повреждений в области локтевого сустава, важно знание возрастных законо мерностей формирования суставных отделов костей пред плечья и плечевой кости. При этом нужно руководствоваться различиями рентгенологических признаков ядер окостенения суставных образований костей локтевого сустава и их костно хрящевых отломков в случае переломов. Сроки появления ядер окостенения того или иного анатомического образования более или менее закономерны. Ядро окостенения головочки плечевой кости появляется на первом году жизни ребенка;
головки луче вой кости Ч в возрасте 4Ч5 лет;
медиального надмыщелка Ч в пределах от 5 до 7 лет;
блока и верхушки локтевого отрост ка Ч 8Ч10 лет;
латерального надмыщелка Ч 12Ч13 лет. Сле дует отметить, что у девочек ядра окостенения появляются на 1Ч1,5 года раньше, чем у мальчиков.
Разли'чия их изображения на рентгенограмме заключаются в том, что тени ядер окостенения имеют более округлую форму и более правильные очертания, а костные отломки отличаются шероховатостью и зазубренностью рельефа. Разумеется, что правильное или неправильное взаиморасположение костно хрящевых участков как по отношению к своему материнскому ложу, так и по отношению друг к другу имеет решающее зна чение.
Наш клинический опыт составляют 2615 детей с переломо вывихами в локтевом суставе. Вывихи обеих костей пред плечья с переломами того или иного костно-хрящевого образо вания сустава наблюдались у 1680 пациентов, что составляет 64,2 %. Переломовывихи головки лучевой кости имелись у 545 детей (20,9 %) и переломовывихи головочки плечевой кости отмечались у 390 больных (14,9 %). У детей с вывихами обеих костей предплечья переломы медиального и латерально го надмыщелков имели место у 1257 больных, что составило 74,8 %;
головки на границе с шейкой лучевой кости Ч у (11,0 %);
головочки плечевой кости Ч у 156 (9,3 %);
локте вого отросткаЧу 58 (3,5%);
венечного отросткаЧ (1,0 %) и блока плечевой кости Ч у 7 (0,4 %).
Из всех 2615 пострадавших с переломовывихами в локте вом суставе у 396 (15,2 %) наблюдались вывихи с множест венными переломами в самых разнообразных сочетаниях. Сре ди них чаще встречались вывихи обеих костей предплечья с переломами медиального надмыщелка, шейки лучевой кости, головчатого возвышения и локтевого отростка.
Лечебная тактика при переломовывихах отличается инди видуальностью, последовательностью и четкостью. Она заклю чается в первоначальном ручном устранении вывиха, в зависи мости от его разновидности, и последующем клиническом и рентгенологическом контроле. При одновременном удачном устранении вывиха и сопоставлении костных фрагментов осу ществляется иммобилизация в среднефизиологическом поло жении конечности глубокой задней гипсовой шиной в тече ние 3Ч4 недель с последующим назначением физиофункцио нального лечения. В случаях, если вывих оказался устранен ным, а костный фрагмент остался смещенным, к тому же роти рованным или ущемленным в суставе, показано безотлагатель ное открытое вправление и фиксация отломка спицей, как это описано в разделах об отдельных локализациях соответ ствующих переломов. Многократные безуспешные попытки закрытой репозиции костных отломков в таких случаях не оправданы. Они, как правило, бывают необоснованными и сопряжены с последующим развитием обширных глубоких Рубцовых и оссифицирующих внутри- и околосуставных про цессов.
После 2Ч3-недельной иммобилизации конечности гипсо вая шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление активных движений в суставе, фиксирующая отломок спица еще в течение 7Ч10 дней не удаляется. Затем спица удаляется, а лечебная гимнастика продолжается без каких-либо насильственных манипуляций до полного восста новления функции конечности. При соблюдении бережного отношения с тканями на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения прогноз, как правило, благо приятный.
В случаях застарелых повреждений, при неустраненных в свое время вывихах, не сопоставленных смещенных костных фрагментах в каждом отдельном случае требуется индиви дуальный план комплексного лечения с применением при необходимости оперативных вмешательств и использования компрессионно-дистракционных аппаратов.
ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы локтевой кости с одновременными вывихами лучевой, как и переломы лучевой кости с вывихами локтевой в детской травматологической практике не относятся к час тым и хорошо изученным повреждениям, несмотря на то, что сведения о них в литературе не являются большой редкостью.
При анализе значительного числа клинических наблюдений обнаруживаются определенные закономерности. Вывихи го ловки лучевой кости у детей могут сопровождаться перело мами локтевой в диафизарном отделе (повреждения Монтеджа), метафизарном (повреждения Брехта) и эпифизарном Ч у основания локтевого отростка с пе редним вывихом или подвывихом обеих костей предплечья (повреждения Мальгеня). Наиболее частыми из них явля ются переломовывихи Монтеджа. Повреждения Га ле а ц ц и у детей также встречаются в трех разновидностях.
Вывихи головки локтевой кости могут сочетаться с диафизар ными, метафизарньши и эпифизарными переломами лучевой кости. К этому следует добавить, что у детей можно выделить еще четвертую разновидность подобных повреждений, когда перелом локтевой кости сопровождается не вывихом, а пере ломом или переломовывихом головки лучевой (рис. 20). Одно Рис. Диафизарный пере лом локтевой и ос теоэпифизеолиз го ловки лучевой кос тей с типичным для повреждений Мон теджа смещением временные диафизарные переломы локтевой кости и переломы или переломовывихи головки лучевой, по мнению некоторых авторов, являются единым синдромом Монтеджа и не должны рассматриваться как независимые сопутствующие поврежде ния.
Нами наблюдалось 430 детей с переломовывихами костей предплечья, что составляет 6,0 % по отношению ко всем ста ционарным больным с повреждениями костей предплечья.
Из них с вывихами лучевой кости и одновременными пере ломами локтевой было 374 ребенка (у 215 имели место по вреждения Монтеджа, у 132 Ч повреждения Брехта и у 27 Ч переломовывихи Мальгеня). С переломовывихами Галеацци нами наблюдалось 56 пациентов. С учетом анатомо-физиоло гических возрастных данных и биомеханических условий воз никновения травм при повреждениях Монтеджа и Галеацци у детей преобладает непрямой механизм травмы. При падении с упором на вытянутую руку столкновение сил падающего ре бенка и встречного противоудара в зависимости от высоты, траектории и угла падения, твердости почвы и позиции руки при падении происходит на различном уровне, что и опреде ляет локализацию и разновидность переломовывиха.
Однако возможен и прямой механизм травмы Ч удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет при падении ребенка на область согнутого предплечья. Прямое воздействие травмирующей силы возможно и при типичном для этого повреждения парирующем механизме травмы у под ростков в виде удара по задней поверхности поднятого и согну того над головой предплечья с целью самозащиты.
В тех случаях, когда травмирующая сила действует со стороны локтевой кости, что бывает в 80Ч85 % случаев, после ее перелома возникает вывих лучевой кости. При этом и вершина угла деформации сломанной локтевой кости, и вы вихнутая головка лучевой направлены кпереди, что типично для переднего, или разгибательного, переломовывиха предплечья (рис. 21). При воздействии травмирующей силы спереди и со стороны лучевой кости, что имеет место не более чем в 15Ч 20 % случаев, после вывиха или переломовывиха головки луче вой кости возникает перелом локтевой со смещением отлом ков под углом, открытым кпереди. При этом и лучевая кость и вершина угла искривления сломанной локтевой кости бы вают направлены кзади, что характерно для заднего, или сги бательного, переломовывиха предплечья (рис. 22). Следует заметить, что переломы метафизарной локализации при сгиба тельных разновидностях такого рода повреждений Ч боль шая редкость. В нашей практике они встретились лишь у 5 больных.
В зависимости от направления смещения вывихнутой го ловки лучевой кости различают три основных вида таких повреждений: передний, задний и боковой. Нами наблюдалось две основные разновидности повреждений типа Монтеджа и переломовывихов Галеацци: передние (или разгибательные) и задние (или сгибательные). Большинство тех и других соче талось с радиальным компонентом смещения при поврежде ниях Монтеджа и ульнарным компонентом смещения при повреждениях Галеацци.
Рис. Передний, или разгибательный, тип по вреждений Монтеджа Рис. Задний и сгибательный тип повреждений Монтеджа Диаг ностика переломовывихов предплечья не всегда проста в связи с разными уровнями повреждений лучевой и локтевой костей. Клинические симптомы состоят, как из вестно, из признаков перелома одной кости и вывиха другой.
Однако симптоматология перелома локтевой или лучевой кос тей всегда бывает более выражена, чем явления вывиха. Осо бе,нно это относится к переломовывихам Монтеджа. При этих повреждениях больше обращает на себя внимание перелом локтевой кости, клинические симптомы которого проявляются более заметно в связи с более поверхностным расположением локтевой кости по сравнению с лучевой. Вывих лучевой кости нередко остается нераспознанным ввиду окружения ее со всех сторон мышцами. В то же время, если помнить, что локтевая кость функционально короче лучевой и что смещение отлом ков локтевой при целой лучевой кости возникнуть не может без вывиха ее, полная расшифровка диагноза всегда возможна.
Неслучайно Мальгенем в свое время было выдвинуто правило:
при каждом изолированном переломе локтевой кости следует убедиться, не произошел ли вывих головки лучевой.
Клинические симптомы перелома лучевой кости и вывиха локтевой обычно проявляются выраженной типичной штыко образной деформацией, особенно заметной при низких пере ломах лучевой кости. Внимательное изучение рентгенограмм в двух проекциях с захватом области локтевого сустава при повреждениях типа Монтеджа и лучезапястного сустава при переломовывихах Галеацци должно явиться основополагаю щим в правильной и своевременной диагностике этих своеоб разных, относительно непростых в лечебном и серьезных в прогног гическом отношении повреждений.
Переломовывихи предплечья у детей очень скоро стано вятся застарелыми. В этой связи своевременное распозна вание повреждений Монтеджа и Галеацци имеет очень важ ное значение, так как уже через 3Ч4 дня после травмы бес кровное вправление этих переломовывихов становится труд ным. Ранняя организация гематомы в суставах и формирова ние рубцовых изменений в поврежденном сумочно-связочном аппарате создают серьезные препятствия на пути к достиже нию полной конгруэнтности суставных поверхностей как в области проксимального, так и дистального лучелоктевых сочленений.
При определении лечебной тактики при переломовывихах Монтеджа и Галеацци существенную роль играют давность травмы, характер плоскости и уровень перелома лучевой или локтевой костей, а также выраженность и направление смеще ния костных фрагментов. Чем дальше от сустава возникает пе релом, образуя значительной длины плечо рычага той или иной кости, тем обычно выраженнее смещение отломков сломанной кости и расхождение суставных поверхностей костей в области вывиха. При передних разновидностях повреждений типа Мон теджа важное значение придается воздействию двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к бугристости лучевой кости.
При неполном сопоставлении головки лучевой кости с голо вочкой плечевой или неполноценной иммобилизации конеч ности лучевая кость под воздействием двуглавой мышцы плеча может проявлять тенденцию к рецидиву вывиха.
Основной задачей лечения больных с переломовыви хами костей предплечья является одновременное устранение вывиха одной кости и сопоставление отломков другой приема ми одномоментной ручной репозиции. Важную роль играют методичность репозиции и последовательность вправления вывиха и перелома. При переломах локтевой кости с вывихом лучевой хирург одноименной рукой медленно и постепенно разгибает, подтягивает и супинирует предплечье. Пальцами другой руки осторожным давлением на смещенную головку лу чевой кости, в зависимости от направления смещения, приводят ее в соответствие с головочкой плечевой кости. При скошенной плоскости излома отломки локтевой кости при этом обычно сопоставляются. При поперечной плоскости часто приходится использовать прием углового перегиба Ч приведения краев сломанной кости в соприкосновение, после чего удается со поставить костные отломки и вправить головку лучевой кости.
При передних разновидностях переломовывиха репозиция за канчивается сгибанием предплечья до угла 100Ч120 (по 0-проходящему принципу). При задних (сгибательных) пе реломовывихах вправление начинается при согнутом пред плечье. Одновременным потягиванием и разгибанием конеч ности в локтевом суставе устраняют вывих головки лучевой кости и сопоставляют отломки локтевой. Для правильного центрирования вправленной головки луча и для предупрежде ния в последующем возможного в этих случаях рецидива вывиха или подвывиха репозиция заканчивается умеренным разгибанием предплечья до сопоставления его оси эпифизар ному концу плечевой кости, не придавая предплечью полной супинации. Иммобилизация конечности в том и другом слу чае осуществляется глубокой гипсовой шиной от основания пальцев до верхней трети плеча в течение 3Ч4 недель.
Наряду с направлением смещения вывихнутой головки луча принципиально важно учитывать уровень и характер плоскости перелома локтевой кости. При диафизарных локализациях перелома сопутствующий вывих лучевой кости чаще бывает передним, отломки локтевой кости смещаются под углом, от крытым кзади. Плоскость излома чаще бывает скошенной, что не способствует устойчивости фрагментов после их сопостав ления. В этих случаях надежда на удержание их возлагается на вправленную лучевую кость, которая, будучи функциональ но длиннее локтевой, обеспечивает одновременно и правиль ную ось предплечья, и удержание сопоставленных отломков локтевой кости.
Метафизарным переломам локтевой кости чаще сопутст вуют вывихи лучевой с латеральным компонентом смещения (рис. 23 а, б). Им больше свойственна поперечная плоскость излома со смещением предплечья во фронтальной плоскости в латеральном направлении по типу штыкообразной деформа ции. Смещение отломков локтевой кости при этом нередко бы вает под углом, вершиной направленным в сторону вывихнутой лучевой кости. В таких случаях важнее и сложнее бывает исправить ось локтевой кости, так как она становится недо ступной для непосредственного на нее мануального воздей ствия и препятствует вправлению лучевой кости. Часто обыч ными приемами закрытой репозиции здесь не обойтись. Ввиду стойкой дугообразной деформации локтевой кости, вытолкнув шей во время травмы лучевую кость, исправить положение воз можно движениями, противоположными механизму травмы.
Рис. Переломовывих Брехта до (а) и пос ле (б) вправления Для этой цели нами разработана следующая методика. Под наркозом предплечью придается положение полного разгиба ния и супинации. Один помощник осуществляет противотягу за область плеча, другой Ч потягивает конечность за кисть и дистальный отдел предплечья. Хирург, располагаясь со сто роны поврежденной конечности, одну свою руку помещает по медиальной поверхности дистального отдела плеча, другую Ч по боковой поверхности проксимального отдела предплечья.
Движения рук должны быть направлены перпендикулярно длинной оси конечности навстречу друг другу, слегка приводя предплечье. Энергичные давления ладонными поверхностями рук должны быть рассчитаны на одновременное вправление лу чевой кости и выравнивание оси локтевой. Вправляемая лу чевая кость, воздействуя на вершину деформации локтевой, способствует устранению ее кривизны. Завершается репози ция умеренным отведением предплечья. При этом помощник продолжает давление в медиальную сторону на проксимальный отдел предплечья, сохраняя тракцию по оси выпрямленной и супинированной конечности. При передних и задних разно видностях таких переломовывихов со смещением отломков локтевой кости в сагиттальной плоскости методика репозиции такая же, как и при типичных повреждениях Монтеджа.
После репозиции предплечье сгибают до прямого угла и накла дывают глубокую гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку от уровня головок пястных костей до верхней трети плеча на 3Ч4 недели.
Повреждения Мальгеня у детей, в отличие от взрослых лю дей, у которых наряду с большим смещением головки лучевой кости и костных отломков локтевой обычно наблюдается зна чительное разрушение окружающих мягкотканных структур, в том числе разгибательного и сумочно-связочного аппарата, можно разделить на две разновидности. В одних случаях возникают подвывихи головки лучевой кости и умеренное сме щение костных отломков локтевой, разгибательный аппарат сохранен. Закрытым путем устраняют подвывих, сопоставляют отломки локтевой кости и осуществляют иммобилизацию со гнутой конечности под прямым углом сроком до 3 недель.
В других случаях, обычно у детей старшего возраста, как правило, при прямом механизме травмы происходит значи тельное смещение обеих костей предплечья кпереди на уровне перелома и вывиха, сопровождающееся разрывом разгиба тельного аппарата (рис. 24). Одновременное устранение вы Рис. Переломовывих Мальгеня виха и сопоставление костных отломков в таких случаях не вызывает особых затруднений, ввиду значительного разруше ния сухожильно-связочных элементов. Однако для удержания локтевого отростка и восстановления целостности разгиба тельного аппарата требуется открытое оперативное вмеша тельство Ч фиксация локтевого отростка и ушивание разгиба тельного аппарата. Фиксация костных фрагментов может быть осуществлена компрессионно-дистракционным аппара том из двух полуколец или двумя цараллельными спицами, фиксированными по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. Сле дует подчеркнуть, что при этих методиках Ч без ушивания разгибательного аппарата Ч благоприятные результаты могут быть достигнуты не всегда.
После ушивания разгибательного аппарата и фиксации локтевого отрезка винтом иммобилизация согнутой под пря мым углом конечности осуществляется в течение трех недель гипсовой шиной. Иммобилизация конечности в разогнутом положении недопустима, так как при этом формируется контрактура в локтевом суставе в антифизиологическом разогнутом положении конечности. Выводить предплечье из этой порочной установки очень трудно. Нами наблюдалось трое таких больных, оперированных в других лечебных учрежде ниях. Устранялись контрактуры в течение многих месяцев с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, посто янного скелетного вытяжения, закрутки МомЗена и весьма активного продолжительного физиофункционального комп лексного лечения.
Значительно труднее поддаются репозиции сочетания пере ломов локтевой кости с переломовывихами головки лучевой.
Сопоставление фрагментов облегчается, если одновременно с тракцией производить, по Н. П. Свинухову, вращательные про- и супинационные движения согнутого или разогнутого предплечья в зависимости от переднего или заднего типа переломовывиха. Окончательная адаптация головки лучевой кости, если требуется, достигается пальцами другой руки хирурга в положении пронации предплечья пациента. Если репозиция удалась, что контролируется и рентгенологически, конечность фиксируется гипсовой повязкой в положении до стигнутой коррекции до верхней трети плеча на 3Ч4 недели.
Если закрытым путем отломанная и вывихнутая головка лу чевой кости все же не сопоставляется, заднелатеральным до ступом производится открытое ее вправление с фиксацией спицей-тормозом по методике Н. П. Новаченко, являющейся, по нашему мнению, наиболее щадящей операцией для таких пациентов. Спица острым концом вводится в костно-мозго вой канал через щель перелома сбоку от вправленной головки в дистальном направлении до упора в противоположный кортикальный слой шейки, где она до первичной костной спай ки играет роль временного тормоза, препятствующего вторич ному смещению отломков. Наружный конец спицы скусы вается и после зашивания операционной раны оставляется поверх кожи. Спустя 12Ч14 дней спица извлекается, гипсовая иммобилизация сохраняется еще в течение не менее 2 недель в виде шины, что дает возможность постепенной дозированной разработки движений в локтевом суставе.
При повреждениях Галеацци нужно прежде всего позабо титься об идеальном сопоставгелии отломков лучевой кости, без чего достижение полной конгруэнтности костей в дисталь ном лучелоктевом сочленении невозможно. При свежих по вреждениях, если плоскость излома лучевой кости носит по перечный характер, успешно решаются обе задачи. Приемом углового перегиба достигается сопоставление костных отлом ков лучевой кости. Сопоставленные поперечные и поперечно зубчатые отломки стабильно удерживаются, сохраняя вос становленную длину -предплечья. При этом головка локтевой кости на достаточную глубину погружается в радиоульнарный сустав. Фиксация в течение 4 недель осуществляется цирку лярной гипсовой повязкой (до локтевого сустава).
Как при сгибательных, так и разгибательных разновид ностях повреждений, сочетающихся обычно с медиальным компонентом смещения, часто используется для репозиции прием углового перегиба. Правильность репозиции контроли руется клинически и рентгенологически. Неполное сопостав ление фрагментов, особенно при скошенной плоскости излома, считается недопустимым и репозицию повторяют. Для более полной адаптации отломков лучевой кости и довправления головки локтевой продольную тягу за кисть сопровождают вращательными движениями предплечья, фиксируя его в поло жении полной пронации на заключительном этапе репозиции.
Такая строгая методичность вправления диктуется склон ностью фрагментов при скошенной плоскости перелома ко вторичному смещению и формированию в последующем яв лений косорукости. Иммобилизация осуществляется цирку лярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча сроком от 4 до 6 недель в зависимости от метафизарной или диафизар ной локализации перелома лучевой кости.
При несвежих и застарелых, не вправленных переломо вывихах Галеацци, а также при существующих препятствиях для первичного одномоментного ручного сопоставления кост ных отломков и достижения конгруэнтности костей в радио 4* ульнарном сочленении ставятся показания для открытой репо зиции с интрамедуллярной фиксацией отломков лучевой кости металлическим стержнем. Вправленная головка локтевой кости фиксируется чрезкостно внесуставно с помощью спицы, про веденной над суставом через локтевую кость в лучевую. Для этой же цели может быть применен компрессионно-диетрак ционный аппарат с использованием в дистальном отделе пред плечья встречных спиц с упорными площадками.
Прогноз при переломовывихах Монтеджа и Галеацци у детей обычно благоприятный, если своевременно и полно распознается характер повреждения и соблюдается правиль ная лечебная тактика.
Однако если при повреждениях Монтеджа ручная репо зиция возможна в течение до 2 недель, то подобных возмож ностей при невправленных застарелых повреждениях Галеац ци не бывает.
При застарелых вывихах и неправильно срастающихся пе реломах обычно показана закрытая остеоклазия или остеото мия на уровне перелома и наложение компрессионно дистракционного аппарата, с помощью которого восстанав ливается форма и длина предплечья, спицами с упорными площадками устраняются вывихи лучевой или локтевой ко стей. Если этому препятствуют сформировавшиеся плотные рубцы в области суставной впадины, последние из экономного доступа иссекаются.
Иногда сопутствующие повреждениям Монтеджа невроло гические нарушения (парез лучевого нерва), как правило, самостоятельно проходят или излечиваются лекарственными препаратами и физиотерапевтическими процедурами.
Из осложнений наиболее часты стойкие ограничения про и супинационных движений (на 10Ч15).
ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Раздел о травматических вывихах костей запястья, пяст ных костей и фаланг пальцев кисти у детей в литературе представлен довольно скромно. Эти вывихи в детской травма тологической практике действительно являются относительной редкостью. Что касается вывихов в суставах пальцев, то они наблюдаются чаще других в этой области.
Наши наблюдения составляют 198 пациентов от 3 до 14 лет с вывихами, подвывихами и переломовывихами костей за пястья, пястных костей и пальцев кисти, что составляет 7,5 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям у детей и 10,5 % среди всех пациентов детского возраста '-Ни, с вывихами и переломовывихами верхней конечности. Из них у пяти имели место перилунарные вывихи кисти (3,7 %), у трех Ч изолированные вывихи полулунной кости (1,6 %) и у 176 Ч вывихи и переломовывихи костей и пальцев (95,7 %). У 14 пациентов наблюдались переломовывихи, что составляет примерно 0,5 % по отношению ко всем пере ломовывихам у детей (рис. 25).
Вывихи в суставах первого пальца имелись у 63 пациентов, что составляет 34,5 %;
в суставах пятого пальца Ч у 42 детей или 22,4 %. В суставах II, III и IV пальцев в общей сложности было 72 вывиха (43,1 %). Наиболее часто возникали вывихи в пястно-фаланговых суставах преимущественно большого и указательного пальцев. Они наблюдались у 85 пациентов, что составляет 48,3 %. Среди межфаланговых вывихов несколько чаще встречались вывихи в дистальных межфа ланговых суставах (53Ч30,1 %) по сравнению с проксималь ными (38Ч21,6 %).
Несмотря на то, что диагностика вывихов в пястно-фалан говых и межфаланговых суставах в свежих случаях не столь трудна, ошибочный диагноз не является редкостью.
Типичный механизм вывихов пальцев Ч действие травми рующей силы непосредственно на сустав. При этом происходит соскальзывание суставной поверхности дистально располо женной фаланги. Преобладающие тыльные вывихи возникают вследствие травмы пальца при чрезмерном его разгибании, ладонные Ч при сгибании, боковые Ч вследствие запредель ных перегибов фаланг в лучевую или локтевую стороны.
Наиболее частый из них Ч типичный полный вывих большого пальца к тылу Ч определяется при внешнем осмотре по характерной штыкообразной деформации пястно-фалангового сустава и утинообразному взаиморасположению проксималь ной фаланги пальца по отношению к дистальной. При этом Рис. Переломовывих средней фаланги III пальца кисти головка первой пястной кости, разрушая суставную капсулу с ладонной стороны, внедряется между мышцами возвыше ния теннара и сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Проксимальная его фаланга, располагаясь на тыльной поверхности первой пястной кости, устанавливается почти под прямым углом по отношению к ее продольной оси (рис. 26).
Активные движения пальцев в таких случаях отсутствуют, пассивные бывают резко ограниченными и болезненными.
При попытках разогнуть дистальную фалангу ощущается резкая болезненность и симптом пружинящего сопротивления.
Пальпаторно с ладонной стороны можно ощупать вы стоящую головку первой пястной кости, а по тыльной по верхности Ч очертания суставного конца проксимальной фа ланги. Подобным образом выглядят деформации пястно фаланговых суставов при вывихе других пальцев, в частности второго и пятого, и хотя они бывают менее выраженными и возникают значительно реже.
Наблюдения показывают, что распознавание вывихов пальцев у детей представляет большие трудности, чем у взрос лых. Развившийся в первые сутки после травмы отек области сустава и пальца сглаживает характерную деформацию, а про щупывание вывихнутой головки пястной кости бывает мало информативным. Непросто диагностировать и подвывихи вслед ствие затруднений в расшифровке боковых рентгенограмм кис ти, на которых образуется много теневых изображений пястных костей и фаланг пальцев, особенно при неточных профильных укладках. Диагностическим ошибкам может способствовать Рис. Вывих большого пальца кисти также то обстоятельство, что в детском возрасте эпифизарные отделы пястных костей и головки фаланг пальцев, будучи еще не окостеневшими, затрудняют определение правильного взаиморасположения суставообразующих костей мелких пяст но-фаланговых и межфаланговых суставов детской кисти.
Трактовку рентгенологических данных в таких случаях прихо дится основывать на смещениях оси дистально расположен ной вывихнутой кости по отношению к проксимальной.
Механизм вывихов в межфаланговых суставах неидентичен механизму вывихов в пястно-фаланговых суставах. При сгиба тельных и разгибательных движениях межфаланговый угол то предельно уменьшается, то максимально увеличивается;
боко вые связки в том и в другом случае расслабляются. Травми рующая сила, воздействующая на согнутую фалангу, создает предпосылки для возникновения ладонных вывихов, механизм травмы на переразгибание фаланги предрасполагает к тыль ным вывихам дистально расположенных фаланг пальцев.
В типичных случаях определяется штыкообразная деформа ция пальца, активные движения в суставе отсутствуют, при попытке пассивных движений ощущается симптом пружиня щей тугоподвижности. При боковых вывихах, когда дистально расположенная фаланга отклоняется в лучевую или локтевую сторону, клиническая картина бывает настолько характер ной, что диагностика этих вывихов не представляет затруд нений. Сопровождаясь не только разрывом капсулы, но и по вреждением боковых связок, эти вывихи проявляются более выраженной припухлостью, боковыми деформациями, остры ми болями и значительным беспокойством детей.
При таком вывихе средней фаланги палец укорочен, значительно утолщен и деформирован. Ладонный вывих ногтевой фаланги сопровождается ее переразгибанием к тылу, при тыльном вывихе ногтевая фаланга принимает согнутое положение.
Применительно к лечебным мероприятиям имеет значение тот факт, что при боковых вывихах фаланг пальцев обычно преобладают продольные растяжения и перерастяжения су мочно-связочного аппарата суставов. При переднезадних выви хах, как правило, имеют место разрывы капсулы сустава с об разованием поперечных складок и втяжений с явлениями интерпозиции и ущемления их между суставными поверх ностями. Втянутые складки капсулы увлекают за собой интимно связанные с ними синовиальные влагалища, а иногда вместе с ними и сухожилия. Все это может ока зывать существенные препятствия закрытому устранению вывиха, особенно в первом и втором пястно-фаланговых сочленениях. Непосредственной причиной этого могут явиться интерпозиция сесамовидных косточек, капсулы сустава и су хожилия сгибателей первого и второго пальцев между сустав ными поверхностями, ущемление головки первой пястной кости между волокнами мышц короткого сгибателя и др.
Сесамовидные косточки, расположенные в толще капсулы первого пястно-фалангового сустава, а с ними и сухожилие длинного сгибателя пальца в патогенезе вывиха играют весьма существенную роль. Не отделяясь от основания проксимальной фаланги, они вместе с ним также смещаются в тыльном направлении и, как правило, в большей или мень шей степени перекручиваются, ввиду соскальзывания сухожи лия длинного сгибателя обычно в локтевую сторону. При подвывихе они частично сдвигаются вслед за суставной по верхностью фаланги, а сухожилие, следуя за ними, оказы вается перегнутым сбоку от головки. Поэтому как при вывихах, так и подвывихах дистальная фаланга первого пальца при нимает положение большего или меньшего сгибания, что и определяет типичную клиническую картину деформации, при сущей этому вывиху.
Вывихам костей кисти и пальцев свойственно раннее старение за счет выраженного рубцевания поврежденных детских тканей, что требует как можно более раннего сопостав ления суставных поверхностей и бережного обращения с по врежденной кистью ребенка на всех этапах как консерва тивного, так и оперативного лечения этой патологии.
В предупреждении превращения свежих вывихов пальцев в невправимые существенную роль играет правильная, био механически и патоморфологически обоснованная, закрытая первичная репозиция. Вывихи пальцев и их отдельных фаланг не следует начинать устранять с потягивания вывихнутого пальца по оси проксимального сегмента. Это фиксирует основание смещенной вывихнутой фаланги, а интенсивная тракция при оставшемся боковом сдвиге кости наносит дополнительную травму разрушенному сумочно-связочному аппарату, синовиально-апоневротическому тоннелю и ущем ленному сухожилию. Вправление должно начинаться с легкого потягивания по оси вывихнутой фаланги с одновременным сдвигом ее в дистальном направлении под тем углом, в кото ром она находится, только такой прием способствует устранению интерпозиции ущемленных анатомических обра зований и сопоставлению суставных поверхностей. Такая тактика всегда оправдана и у взрослых, и у детей.
Больные с вывихами первого и второго пальца обычно поступают в клинику уже после неоднократных попыток неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава.
На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции сопряжены с дополнительными неблагоприятными послед ствиями.
Следует учитывать индивидуальные особенности проявле ния повреждения. При наличии анамнестических, клинических и рентгенологических признаков, указывающих на нарушение взаиморасположения суставообразующих костей, план лечеб ных действий во всех случаях должен быть определенным и четким. При вправлении вывиха первого пальца одной рукой хирург захватывает согнутую до прямого угла дистальную и переразогнутую к тылу проксимальную фаланги пальца, а другой рукой фиксирует пястную кость. Затем, усиливая переразгибания вывихнутого пальца, он сдвигает основную его фалангу в дистальном направлении. По мере сдвигания осно вания проксимальной фаланги с головки пястной кости пер вому пальцу придается положение умеренного сгибания, а дис тальная фаланга выводится из вынужденного положения избыточного сгибания.
При полном вывихе с ущемлением сухожилия предпри нимается одно- или двукратная попытка ликвидации ущемле ния. Для этой цели, по совету Б. К. Бабича, производится вытяжение вывихнутого пальца по длине с одновременным поворотом его вокруг продольной оси в лучевую сторону.
В случае удачи приступают к вправлению вывиха пальца по описанной методике. После закрытой репозиции достато чно фиксировать умеренно согнутый прибинтованный к округ лому ватно-марлевому ладонному пелоту палец в течение 7Ч8 дней с последующим 3Ч4-недельным восстановительным лечением.
Может случиться так, что и соблюдение необходимых анатомо-физиологических и патомеханических условий не приводит к бескровному устранению вывиха. Однако лишь испытанный и тщательно осмысленный неуспех должен явиться показанием к открытой репозиции. Неоднократно проводившиеся нами оперативные вмешательства по поводу неустраненных пястно-фаланговых вывихов консервативным путем убеждают в стойкости у детей сопутствующих им внутрисуставных ущемлений поврежденных сумочно-свя зочных образований и сухожилий. Следовательно, в детской практике, как и у взрослых пациентов, после неудавшейся закрытой репозиции при этих вывихах должны ставиться показания к оперативному сопоставлению проксимальной фаланги с пястной костью и устранению ущемления.
Опасность этой операции также не следует переоценивать и воздерживаться от оперативного вмешательства в тех слу чаях, когда оно является единственной возможностью при этих трудновправимых и быстро стареющих вывихах полу чить благоприятные конечные исходы, и чем это раньше и щадяще будет произведено, тем лучше.
Те х ник а опе рации. Разрез 1,5 Ч 2 см производит ся по лучевому краю пястно-фалангового сустава. После рассе чения кожи, клетчатки и апоневроза с помощью узкого элева тора освобождается ущемившееся сухожилие длинного сгиба теля из разорванной сумки сустава. При легком потягивании за палец вывих вправляется без особых усилий. Капсула сустава зашивается кетгутовыми, кожа Ч капроновыми швами.
Как после закрытой, так и открытой репозиции вправлен ному пальцу придается положение умеренного ладонного сгибания. Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием всех пальцев кисти в виде несжатого кулачка к округлому ватно-марлевому пелоту, приклеенному к коже ладони, сроком на 7Ч8 дней. Такая мягкая иммобилизация пальцев кисти у ребенка более практична, щадяща и надежна по сравнению с проволочными и гипсовыми шинами.
После снятия швов в течение 3Ч4 недель проводится комплексная восстановительная терапия в виде лечебной гимнастики, тепловых процедур, на что после открытого вправ ления всегда требуется более продолжительное время, чем после устранения вывиха закрытым путем. При бережном отношении к тканям как при консервативном, так и оператив ном лечении прогноз, как правило, бывает благоприятным.
Восстановление функции первого пальца может затянуться лишь в тех случаях, когда при внутрисуставном ущемлении предпринимались многократные безуспешные попытки трав матичной в таких случаях закрытой репозиции.
Выв их и ко с т е й з а пяс т ь я. Наш опыт лечения вывихов и переломовывихов костей запястья и пальцев у детей не позволяет смотреть на эту патологию слишком оптимистич но в аспекте прогнозирования. Перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости, встречаясь крайне редко и после тяжелой травмы, как правило, своевременно не диагности руются, и дети с ними поступают в клинику в поздние сроки.
Перилунарным вывихам сопутствуют заметная штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава, выпячива ние костной плотности по тыльной его поверхности. Кисть бывает слегка укорочена, пальцы полусогнуты. Активные и пас сивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.
При вывихах полулунной кости локализованное болезненное выпячивание располагается по ладонной поверхности луче запястного сустава, его могут сопровождать нарушения чув ствительности пальцев, связанные с перегибом над вывихнутой полулунной костью срединного нерва.
Внимательное изучение хорошо выполненных рентгено грамм может обнаружить отсутствие промежутка между по лулунной, головчатой и крючковатой костями. В боковой проекции отмечается нарушение артикуляции головчатой и крючковатой костей относительно полулунной, ладьевидной, трехгранной и остальных костей запястья.
Лечение. В предотвращении несвежих и застарелых вы вихов костей запястья основную роль играют своевременная их диагностика и безотлагательное вправление. У трех наших пациентов с изолированными вывихами полулунной кости и двух Ч с перилунарными вывихами кисти диагноз был уста новлен спустя 1Ч2 недели после травмы, и лечение их пред ставляло известные трудности. У всех детей со свежими и несвежими вывихами костей запястья вправление осуществ лялось под наркозом двумя лицами. Как при перилунарных вывихах кисти, так и при изолированных вывихах полулунной кости первоначально производится продолжительное (до 5 ми нут по часам), терпеливое растяжение кистевого сустава в положении тыльной флексии кисти. При перилунарных вывихах кисти хирург, находясь на стороне поврежденной конечности пациента, обеими руками схватывает и удерживает дистальный отдел предплечья и область лучезапястного суста ва таким образом, чтобы оба его больших пальца располага лись на тыльной поверхности, а остальные Ч по лучевому и локтевому краям, смыкаясь впереди над карпальным каналом и в дистальном отделе предплечья. Помощник осуществляет тракцию за кисть. При недостаточной степени растяжения тканей, надавливая большими пальцами на тыльную поверх ность запястья, хирург сдвигает переразогнутую кисть в дистальном направлении. Осуществляя противодавление на дистальный отдел предплечья и область полулунной кости остальными пальцами спереди назад, хирургу сравнительно легко удается сопоставить кисть, умеренно ее сгибая на за вершающем этапе вправления.
При изолированных вывихах полулунной кости пальцы хирурга располагаются в противоположной позиции. Оба боль ших пальца размещаются по передней поверхности лучеза пястного сустава над выпячиванием, образовавшимся смещен ной полулунной костью. При этом следует соблюдать опреде ленную осторожность, ввиду возможного расположения над вывихнутой костью срединного нерва. Остальные пальцы обеих рук хирурга охватывают область лучезапястного сустава с ульнарной, радиальной и тыльной поверхностей. Помощник также осуществляет постепенное растяжение лучезапястного сустава в том же положении тыльного сгибания кисти.
После достижения достаточной степени растяжения хирург надавливает большими пальцами на вывихнутую полулунную кость в направлении спереди назад, погружая ее на свое место. Как и в предыдущем случае, помощник, не ослабляя потягивания за кисть, завершает вправление приданием ей положения ладонного сгибания. Сгибание растянутой кисти производится только при условии, когда под пальцами хирурга ощущается убедительное сопоставление полулунной кости в верхнем ряду костей запястья. Как при устранении перилу нарных вывихов, так и вывихов полулунной кости очень важно, чтобы начавшаяся тракция кисти от положения тыль ного сгибания до ладонного сгибания не ослабевала. В том и другом случае после контрольной рентгенографии, под тверждающей правильное взаиморасположение костей луче запястного сустава, в течение 3 недель осуществляется иммо билизация конечности тыльной гипсовой шиной от локтевого сгиба До основания пальцев в положении умеренного ладон ного сгибания кисти и пальцев. Через 8Ч10 дней кисть пере водится в среднефизиологическое положение. После прекра щения иммобилизации фиксирующая гипсовая шина превра щается в съемную, назначаются теплые ванночки и активные движения кисти и пальцев.
В отдаленные сроки наблюдения у прослеженной части детей с вывихами костей запястья и пальцев кисти стойкой тугоподвижности в суставах нами не наблюдалось.
У 15 детей наблюдались переломовывихи костей запястья и пальцев. У двоих из них с перилунарными вывихами кисти наблюдались краевые эпифизарные переломы лучевой кости. У восьми детей пястно-фаланговым вывихам сопут ствовали переломы головок пястных костей и у пяти Ч крае вые надломы эпифизов проксимальных и средних фаланг IIЧV пальцев.
12 пациентов с переломовывихами лечились консерва тивно, при устранении вывихов у них наступило сопоставление и костных фрагментов. После 3-недельной иммобилизации кисти с предплечьем костные отломки у них срослись.
У троих детей на этапе реабилитации пришлось удалить свободные мелкие костные отломки, ограничивающие движе *t%i ния в суставе. Полного восстановления функции пальцев у них достигнуть не удалось. У одного мальчика 8 лет, перенесшего переломовывих головки IV пястной кости, несмотря на хоро шее сопоставление фрагментов, в сроки наблюдения до 3 лет отмечалось отставание в росте пястной кости.
ВЫВИХИ БЕДРА В анатомо-физиологическом и биомеханическом отноше ниях тазобедренный сустав применительно к травматическим вывихам находится в относительно благоприятных условиях.
По сравнению с другими суставами в нем имеет место наибо лее полное соответствие суставных поверхностей. Головка бедренной кости, располагаясь глубоко в вертлужной впадине, довольно прочно удерживается в ней сумочно-связочными и мышечными образованиями.
Среди четырех основных разновидностей травматических вывихов в тазобедренном суставе у детей преобладают подвздошные, возникающие обычно при падении ребенка на приведенную, согнутую и ротированную кнутри конечность.
Несмотря на выраженный задневерхний край вертлужной впадины, через перерастянутую или разорванную капсулу сустава головка бедренной кости смещается в положение вывиха или подвывиха именно в этом направлении. При подвывихах связки головки бедра и капсулы сустава подвер гаются лишь перерастяжению, при полной дислокации головки они разрушаются, что отрицательно сказывается на крово снабжении эпифиза, приводя к развитию в ряде случаев асептического некроза в ней. Передние разновидности вывихов (запирательный и лонный), возникающие при форсированном отведении и чрезмерной наружной ротации конечности, в дет ской травматологической практике являются большой ред костью. Возникновению типичного центрального вывиха бед ра у детей противодействует амортизация хрящевого эпи физа головки бедренной кости и эластичного игрекообразного хряща дна вертлужной впадины.
Головка бедренной кости у детей может смещаться в на правлении малого таза (центральный вывих) лишь при об ширных переломах костей таза, с распространением их на область вертлужной впадины.
Клинические симптомы определяются типичным вынуж денным положением конечности в зависимости от разно видности вывиха. При подвздошном вывихе конечность бывает умеренно согнута в тазобедренном суставе, приведена и роти рована внутрь. При седалищном вывихе эти три основных компонента деформации бывают более выраженными. Для запирательного вывиха характерны отведение, сгибание и на ружная ротация согнутого бедра. Очень скромной симптомато логией при внешнем осмотре проявляется надлобковый вывих, могут быть заметны лишь едва уловимые укорочения и уме ренная избыточная наружная ротация выпрямленной конеч ности. При всех разновидностях вывиха бедра наблюдаются острые боли и резкое ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно при надлобковых вывихах Ч в сторону сги бания. Попытка насильственного сгибания конечности при этой разновидности вывиха еще и небезопасна у детей в связи с возможностью повреждения эпифиза головки бедра. В преде лах свойственной каждому вывиху патологической установки конечности отмечается симптом болезненной пружинящей ту гоподвижности. Окончательное решение о разновидности вы виха, степени и характере смещения головки бедренной кости принимается по данным рентгенографии. При подозрении на переломовывих могут потребоваться дополнительно нети пичные укладки, в частности, при сопутствующих поврежде ниях окостеневающего лимбуса или задневерхнего костного края вертлужной впадины.
Нами проанализированы данные о 53 пациентах с изоли рованными травматическими вывихами и подвывихами голов ки бедренной кости. У 41 больного были подвздошные вывихи, у семи Ч седалищные, у трех Ч запирательные и у двух Ч лобковые.
Способ вправления вывиха в каждом отдельном случае избирается индивидуально, руководствуясь данными рентгено графии. Принципиально важно учитывать, что при любой дислокации головки бедренной кости сумочно-связочный ап парат тазобедренного сустава находится в напряженном состоянии, окружающие сустав мышцы рефлекторно сокра щены и насильственное с ними противоборство без предва рительного их расслабления является ошибкой врачебных действий. Справедливо утверждение, что хорошо лечит вывихи тот, кто умеет хорошо расслаблять мышцы. Для этого тре буется прежде всего хорошее обезболивание. При подвыви хах бывает достаточно незначительных усилий для восстанов ления конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава и центрирования головки бедра в вертлужной впа дине. При полных вывихах для вправления головки бед ренной кости в вертлужную впадину единственно правильным действием является обеспечение обратного возвращения головки пройденным во время вывиха путем. С этой целью, во избежание дополнительной травматизации окружающих тканей, при подвздошных вывихах с явлениями сгибания, приведения и внутренней ротации бедра во время вправления все три компонента деформации конечности несколько увели чиваются. При этом проксимальный суставной конец бедрен ной кости отводится от костной поверхности таза, и в этом положении осуществляется умеренная тракция по оси бедра с легкими вращательными движениями. Эти манипуляции облегчают перекат головки бедренной кости через задний кост но-хрящевой край вертлужной впадины. После низведения го ловки до уровня вертлужной впадины устраняется избы точная внутренняя ротация, конечность разгибается, умеренно отводится и устанавливается в естественное среднефизио логическое положение. Так целесообразно действовать при подвздошных и седалищных разновидностях вывиха. В за висимости от возраста пациента удержание области таза и манипуляции с конечностью осуществляет сам хирург или для осуществления противотяги пользуется услугами помощника.
При запирательных вывихах первоначально также не сколько увеличиваются имеющиеся патологические установ ки Ч сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Затем в этой же позиции Ч сгибание конечности в коленном и тазо бедренном суставах Ч осуществляется тракция по оси бедра с последующим приданием конечности положения разгиба ния, приведения и умеренной внутренней ротации.
В случае крайне редких надлобковых вывихов лечебная тактика должна быть исключительно осторожной. Во избежа ние возможного при сгибании конечности повреждения сосу дисто-нервного пучка и эпифиза головки бедра и случающегося перевода лонного вывиха в запирательный первоначально тре буется легкое переразгибание и одновременное отведение конечности, наружная ротация ее с потягиванием по длине.
Головка бедра отходит от лобковой кости и перемещается над запирательным отверстием в направлении вертлужной впадины. При этом характерного щелкающего звука, как при других разновидностях вывиха, не возникает, так как головка бедренной кости возвращается н нсргплную впадину через сглаженный ее передненижнии крап. После вправления ко нечность разгибается, приводится и устанавливается в средне физиологическое положение. После обязательной контрольной рентгенографии, подтверждающей правильность восстановле ния взаиморасположения, обоих компонентов тазобедренного сустава, необходимы: постельный режим пациента, центри рованное положение головки бедра в вертлужной впадине и разгрузка тазобедренного сустава. Наиболее просто, безо пасно и физиологично эти условия обеспечивает клеевое вытяжение в среднефизиологическом положении конечности.
Пациент помещается на ортопедическую койку, конечности придается среднефизиологическое положение на шине или ортопедической подушке и осуществляется клеевое вытяжение за бедро и голень. На второй неделе начинается дозиро ванная лечебная гимнастика, а спустя 3Ч4 недели клеевое вытяжение снимается, назначается массаж мышц бедра и го лени и ходьба на костылях с нагрузкой на здоровую ногу.
Через 7Ч8 недель разрешается дозированная нагрузка на передний отдел стопы больной конечности. Завершается лече ние на третьем месяце включением в нагрузку обеих ног пациента и постепенным оставлением костылей. На протяже нии года после травмы рекомендуется щадящий режим, исключаются бег и прыжки;
школьники в этот период на уроках физкультуры занимаются только общеукрепляющей гимнастикой. Игровые виды спорта в течение этого времени должны быть запрещены.
Результаты наших наблюдений согласуются с данными тех авторов, которые делятся опытом многолетних (до 15Ч 20 лет) клинических и рентгенологических наблюдений за пациентами после травмы, и придерживающихся более продолжительного воздержания (на протяжении 7Ч8 недель) от полной нагрузки на поврежденную конечность. Времени ограничения нагружения отводится одно из главных условий предупреждения аваскулярных и деформирующих ослож нений.
В анализ сведений о переломовывихах нами включены данные о 35 пациентах, у которых имелись множественные повреждения в области тазобедренного, крестцово-подвздош ного и лобкового сочленений, сопровождающиеся явлениями вывиха или подвывиха головки бедренной кости. Такие травмы возникали у преобладающего большинства этих детей во время дорожно-транспортных происшествий (рис. 27).
Клиническая и рентгенологическая диагностика этих сложных костно-хрящевых повреждений в детском возрасте представляет особые трудности. Учет возрастных сроков появ ления некоторых ядер окостенения, закономерностей синосто зирования между собой подвздошной, седалищной и лобковой костей, особенно в области вертлужной впадины, облегчает положение. Наличие до 8Ч10-летнего возраста лобково-седа лищного синхондроза должно учитываться при диагностиро вании переломов костей переднего полукольца таза у детей в пределах этого возраста. Появление в 12Ч15-^летнем воз расте дополнительных очагов оссификации (так называемых вертлужных костей) в латеральном отделе и в области дна Рис. Подвздошный вывих бедра и разрыв лобкового симфиза вертлужной впадины расценивается как нормальное явление (К. Б. Шимановская, 1952). Смещение латерального ядра око стенения навеса вертлужной впадины на стороне вывиха бедра свидетельствует о сопутствующем разрушении оссифици рующегося лимбуса. Существованием игрекообразного рост кового хряща до 16Ч18-летнего возраста обусловливаются деформации дна вертлужной впадины травматического проис хождения с нарушением симметричности тазового кольца.
Наряду с вывихами и подвывихами головки бедренной кос ти у шести наших больных из этой категории пострадавших имели место разрывы лобкового и крестцово-подвздошного со членений по типу переломовывиха с умеренным смещением фрагментов. У пяти пациентов наблюдались односторонние переломы лобковой и седалищной костей с нарушением целости крестцово-подвздошного сочленения по типу повреждений Мальгеня. У той и другой группы больных вывихи и подвы вихи головки бедренной кости локализовались на противопо ложной стороне.
У девяти больных вывихи и подвывихи головки бедренной кости сочетались с разрывом лобкового симфиза. У двух из них наблюдались сопутствующие повреждения уретры, у трех Ч мочевого пузыря и у четырех Ч умеренные дефор мации вертлужной впадины.
У 12 пациентов на стороне вывиха или подвывиха головки бедренной кости наблюдались повреждения в области верт лужной впадины. Из них у восьми отмечались разрушения игрекообразного хряща: с разъединением подвздошной и лоб ковой костей Ч у троих детей, у пяти Ч со смещением лобковой и седалищной костей кнутри по отношению к подвздошной кости. У трех пациентов наблюдались разрушения окостене вающего лимбуса в верхнелатеральном его отделе с умерен ным смещением хрящевых его фрагментов с ядрами окос тенения. У одного пострадавшего с политравмой был косой перелом тела подвздошной кости, проникающий в вертлужную впадину. Трое детей на стороне вывиха или подвывиха голов ки бедренной кости имели крупнооскольчатые переломы подвздошной кости и одновременные повреждения лобковых и седалищных костей с одной или обеих сторон.
Лечение этой категории пострадавших представляет весьма серьезную задачу. Вместе с тем, лечебная тактика в каждом от дельном случае должна быть четкой и отличаться определен ной последовательностью и индивидуальностью. В первую очередь бережно устраняются вывихи или подвывихи голов ки бедренной кости в зависимости от их разновидности. После-;
дующая забота проявляется в сопоставлении смещенных кост ных фрагментов и максимально возможном сближении разо шедшихся костей таза в местах их хрящевых или суставных соединений, возрастных ростковых хрящей, а также на про тяжении переходных хрящевых зон между отдельными кос тями и в области естественных синхондрозов.
У взрослых людей надежнее всего это реализуется путем хирургических вмешательств, направленных главным образом на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей обоих компонентов тазобедренного сустава.
В детском возрасте, как правило, это осуществляется кон сервативным путем. Вывихи и подвывихи головки бедренной кости во всех случаях должны быть устранены с помощью известных приемов одномоментной ручной репозиции, рас хождения лобковых и крестцово-подвздошных сочленений ликвидируются методом постоянного скелетного вытяжения.
Неподдающиеся сопоставлению лобковые кости в области симфиза сближаются и фиксируются хирургическим путем.
Уже имеется положительный опыт сближения лобковых кос тей специально сконструированными для этой цели компресси онно-дистракционными аппаратами.
Наибольшие трудности представляет сопоставление сме щенных фрагментов при крупнооскольчатых переломах тела подвздошной кости и краевых костно-хрящевых поврежде ниях вертлужной впадины, нарушающих непрерывность хря щевого покрова. При безуспешности консервативных усилий может оказаться оправданным открытое вправление и фикса ция костных отломков винтами или спицами. В несвежих слу чаях этот путь является методом выбора. За воздержание от показанного хирургического вмешательства или его запазды вание тяжко расплачиваются пациенты в отдаленные сроки после травмы, когда неминуемо развиваются необратимые де формирующие явления в суставе, неустранимые даже с по мощью сложных реконструктивно-восстановительных опе раций.
Из 35 наших больных оперировано шесть: у троих пациен тов было произведено внутри- и внебрюшинное ушивание мо чевого пузыря с дренированием операционной раны и наложе нием надлобкового свища, у одного на введенном катетере был наложен шов уретры и осуществлена стяжка лавсановой лен той разошедшихся лобковых костей. У одной пациентки с мно гооскольчатыми переломами левой половины костей таза даже хирургическим путем все отломки сопоставить и фиксировать не удалось. Лечение ее было завершено системой постоянного скелетного вытяжения, с удовлетворительным результатом.
Смертельных случаев среди этой категории больных не наблюдалось, все дети выздоровели. Инвалидизирующих по следствий, прослеженных на протяжении 10Ч15 лет, при этих сложных повреждениях нами не было отмечено.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА Стабильности и устойчивости коленного сустава у детей способствуют полноценные костно-хрящевые образования ти биофеморального и феморопателлярного сочленений и исклю чительно прочный сумочно-связочный аппарат, в который вплетаются многочисленные мышцы. Главную роль играют крепкие связки: две крестовидные, две боковые, две задние, четыре связки, удерживающие надколенник (2 вертикальные и 2 горизонтальные), и тибиопателлярная связка надколенника.
Наиболее устойчиво положение надколенника при сгиба нии голени до угла 145Ч150. Связки, удерживающие над коленник снаружи, значительно толще и крепче, чем связки с медиальной стороны. Если к этому добавить, что наружная сторона капсулы сустава дополнительно укреплена продолже нием сухожильного растяжения мышцы, напрягающей широ кую фасцию бедра, и имеется физиологическое вальгусное отклонение голени по отношению к бедру и средней оси мыш цы бедра по отношению к связке надколенника, то станет оче видным, что надколенник анатомо-физиологически пред расположен к латерализации как при нормальных условиях, так и при патологических состояниях (непосредственное по вреждение, перерастяжение, явления дисплазии и т. д.).
При любой разновидности травматического вывиха надко ленника у детей перерастягиваются и разрушаются сустав ная капсула и интимно связанные с ней связочный аппарат и мышцы. При наиболее часто встречающемся в детском воз расте вывихе надколенника кнаружи нарушается целостность внутренней части капсулы вместе с двумя боковыми связками.
При внутреннем вертикальном вывихе надколенника разруше ние капсулы и связок может иметь место как на противопо ложной, так и на одноименной вывиху стороне.
К возникновению травматического вывиха надколенника приводит одновременное действие таких факторов, как сочета ние действующей силы извне с резким сокращением четырех главой мышцы бедра. Например, удар с переднемедиальной стороны надколенника при одновременной резкой наружной ротации и вальгировании голени. Внезапное боковое отклоне ние голени и сопутствующее резкое напряжение сильной че тырехглавой мышцы бедра играют ведущую биомеханическую роль в патогенезе травматического вывиха надколенника в дет ском возрасте.
Накопленный к настоящему времени клинический опыт и результаты комплексных научных исследований в институте им. М. И. Ситенко по изучению диспластических изменений в области коленного сустава убедительно доказывают их суще ственную роль в происхождении травматических вывихов надколенника, из которых большинство становится в после-, дующем привычными. Основанием для такого суждения могут служить клинико-анатомические, биомеханические и рентге нологические признаки дисплазии колена у пациентов с пер вичными травматическими вывихами, с одной стороны, и травмы коленного сустава в анамнезе больных с так называе мыми рецидивирующими, а точнее, диспластическими выви хами надколенника Ч с другой стороны.
Наши данные основаны на изучении 35 больных с травма тическими вывихами надколенника. Судя по анамнезу и опи саниям первичного осмотра этих детей, у пяти из них имели место вертикальные вывихи и подвывихи, у 30 Ч боковые латеральные (рис. 28). У семи пациентов латеральные вы вихи сопутствовали остеоэпифизеолизам и эпиметафизарным переломам бедренной и большеберцовой костей.
Практикуя в своей работе повторные осмотры всех больных после получения амбулаторной и стационарной помощи, мы имели возможность наблюдать 26 пациентов на самых раз личных этапах лечения и в отдаленные сроки. У восьми' из них наступило полное выздоровление, у трех Ч после верти кальных вывихов наблюдались рецидивирующие медиальные подвывихи надколенника, у 15 пациентов с теми или иными признаками дисплазии коленного сустава постепенно сформи Рис. Латеоальный вы вих надколен ник. ровались типичные латеральные вывихи надколенника второй и третьей степени.
Кл инич е с ка я с импт ома т олог ия. Характер ной особенностью травматических вывихов и подвывихов над коленника является острая боль, неустойчивость, невозмож ность пользования конечностью. Часто пострадавший сам или окружающие его люди (тренер, родители, оказавшиеся рядом товарищи, преподаватель физкультуры и другие), проявляя участие и стремление помочь пострадавшему в избавлении от боли, производят своими руками те или иные манипуляции.
При этом нестойкая дислокация надколенника в большинстве случаев устраняется. В связи с этим преобладающее число де тей доставляется в лечебное учреждение уже без вывиха, с про явлением следовой реакции в виде припухлости и сглаживания контуров коленного сустава, выраженной болезненностью при пальпации, явлений гемартроза и ограничения активных и пас сивных движений. Информация самого пациента и сопровож дающих его лиц о случившемся и обо всем том, что предшество вало поступлению, наряду с данными клинического осмотра дают определенное основание судить о сущности и характере перенесенного повреждения.
Только у 12 больных при поступлении наблюдались харак терные признаки вывиха или подвывиха, обнаруживаемые без особого труда при сравнительном осмотре обоих коленных суставов. При латеральной дислокации надколенника опреде ляется уплощение передней поверхности и увеличение попе речных размеров коленного сустава. На фоне имеющейся сглаженности контуров и явлений гемартроза по переднена ружной или латеральной поверхности суставного конца бедра удается прощупать надколенник. Голень бывает слегка согнута и отведена по отношению к бедру. Кверху и книзу от надколен ника можно пропальпировать уплотненные тяжи Ч связки надколенника и сухожилия прямой мышцы бедра. Активные движения в коленном суставе при этом невозможны, а пассив ные резко ограничены и болезненны.
При вертикальных вывихах в Связи с поворотом надколен ника вокруг своей продольной оси кнаружи или вовнутрь латеральный или медиальный его края отчетливо контури руются под кожей и легко определяются как при внешнем осмотре, так и во время пальпации. По этой причине заметно увеличиваются переднезадние размеры коленного сустава. При пальпации отчетливо выявляются уплотненные тяжи, идущие кверху и книзу от выступающего края повернутого надколен ника, острые боли и невозможность малейших движений в су ставе.
При несвежих вывихах острые явления постепенно сти хают, типичные признаки сглаживаются и все отчетливее вы являются характерные изменения коленного сустава диспла стического происхождения.
Лечение. Трудно назвать другую локализацию вывиха, при которой в свежих случаях так легко сопоставляются су ставные поверхности, как при первичных вывихах и подвыви хах надколенника. Исключение могут составить те виды верти кальных вывихов, когда грубый прямой механизм травмы способствует не только дислокации надколенника в том или ином направлении, но и ведет к разрыву синовиальной оболоч ки вместе с фиброзной капсулой, в которой как бы застревает соответствующий край надколенника. При этом до угасания рефлекторной реактивности всех тканей сустава дислокация надколенника не поддается приемам консервативных манипу ляций. По прошествии нескольких дней эта дисконгруэнтность в феморопателлярном сочленении самопроизвольно устра няется при создании покоя для конечности, в расслабленном ее состоянии. Однако такая тактика выжидания в свежих слу чаях допустима лишь теоретически. Выраженные боли вы нуждают пациента или лица, оказывающего помощь, пред принимать меры неотложного избавления от болей. Сгибание до прямого угла в тазобедренном суставе выпрямленной конеч ности создает условия для полного расслабления всего разги бательного аппарата и высвобождения надколенника из любой патологической его установки, вызванной острой травмой.
На фоне полного обезболивания и расслабленного вертикаль ного положения ноги редко требуются ручные приемы дов правления. Разумеется, что, не имея представления о харак тере и степени разрушения синовиальной оболочки и капсулы сустава, после устранения вывиха, произведенного на до госпитальном этапе, больного следует госпитализировать. По врежденная конечность подлежит иммобилизации задней гип совой шиной от ягодичной складки со стопой на срок не менее 3 недель, с последующим проведением комплексного физио функционального лечения на протяжении 1,5Ч2 месяцев.
В дальнейшем требуется щадящий режим, специальные гимна стические упражнения. Спортивные игры, бег и прыжки за прещаются на срок не менее года. При явлениях анатомо функциональной недостаточности разгибательного аппарата коленного сустава по истечении этого срока следует решать вопрос о показаниях к хирургической реконструкции постра давших элементов всего разгибательного аппарата.
вывихи КОСТЕЙ ГОЛЕЧИ Вывихи и подвывихи голени у детей Ч наиболее редкая локализация подобного рода повреждений. Нами они наблю дались у 18 детей преимущественно старшего возраста. У пяти пациентов имели место изолированные вывихи и подвывихи, у 13 Ч они проявлялись как переломовывихи с сопутствую щими повреждениями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника и межмыщелкового возвышения.
Следует заметить, что анатомо-физиологические условия в области коленного сустава у детей для возникновения вы вихов крайне неблагоприятны. У взрослых людей, как извест но, капсула коленного сустава довольно крепкая, сзади она сращена с сухожилиями подколенной и икроножной мышц, внутри сустава Ч с крестовидными связками и менисками, с боков и спереди Ч со всеми сухожилиями мышц, боковы ми связками и связкой надколенника. Прочный сумочно-свя зочный аппарат, известный своей упругостью и эластично стью у растущих организмов, выдерживает большие механи ческие нагрузки, но подвергается при чрезмерной силе травмы избыточному растяжению и перерастяжению. В случаях пре восходящей силы травмы происходит большей или меньшей степени дислокация суставных поверхностей, и то лишь в пе реднезаднем направлении. Боковые смещения большеберцо вой кости по отношению к бедренной у детей наблюдаются лишь при эпиметафизарных их переломах и остеоэпифизеоли зах. Это явление подтверждает известную закономерность, заключающуюся в том, что ростковые зоны суставных кон цов костей у детей при испытании на прочность выдерживают меньшие нагрузки по сравнению с сумочно-связочным ап паратом.
Кл инич е с ка я с импт ома т ика этих поврежде ний проявляется сглаженностью контуров коленного сустава, припухлостью, болезненностью при пальпации, деформация ми, ограничением пассивных и активных движений, а также явлениями гемартроза.
Рентгенологические признаки травматических вывихов и подвывихов определяются довольно отчетливо по наруше нию противопоставления суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей. В случаях переломовывихов, когда суставообразующие поверхности костей в той или иной мере разрушаются, основным рентгенологическим ориентиром рас познавания сопутствующих вывихов и подвывихов является нарушение взаиморасположения осей бедренной и больше берцовой костей. При застарелой травме могут развиваться своего рода вторичные подвывихи голени, обусловленные не распознанными и нелеченными краевыми повреждениями кон цов болынеберцовой или бедренной костей. Коленный сустав постепенно деформируется и создает условия для прогресси рующей дислокации суставных поверхностей. Таким образом, наиболее серьезным в прогностическом отношении является вывих костей голени, сочетающийся с сопутствующим по вреждением эпифизарных участков. У таких больных разви тие деформации конечности и извращение роста и развития суставного конца поврежденного костного сегмента ведет к ограничению движений в суставе, иногда заканчивается инвалидностью.
В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях более благоприятны изолированные вывихи и подвывихи. При хорошем расслаблении мышц сопоставление суставных по верхностей происходит легко. Однако для того, чтобы не разви лась нестабильность коленного сустава, иммобилизация конеч ности гипсовой повязкой должна длиться до 1,5 месяца. Лучше если это будет глубокая шина Ч через 2Ч3 недели после вправления конечность можно вынимать из шины и проводить массаж мышц бедра и голени, лечебную гимнастику и тепло вые процедуры. Ходьба на костылях и осевая дозированная нагрузка на конечности в повязке разрешается с первых дней после вправления вывиха (подвывиха).
Устранение вывиха при переломовывихах также не пред ставляет особых трудностей. Решающая роль в исходах по вреждения принадлежит восстановлению конгруэнтности су ставных поверхностей. Как и при переломовывихах других локализаций, лечебная тактика и в этих случаях должна быть четкой и последовательной. После первоначального устране ния вывиха или подвывиха осуществляется клинический и рентгенологический контроль. В случаях удачи наклады вают гонитную гипсовую повязку или систему постоянного вытяжения на срок до 1,5 месяца, в зависимости от характера перелома. Если отломок после закрытого одномоментного устранения вывиха не вправляется, можно использовать ком прессионно-дистракционный аппарат или скелетное вытяже ние такой же продолжительности, дополняя их спицами с опорными площадками для устойчивого остеосинтеза. Если величина и расположение костных фрагментов не позволяют обойтись скелетным вытяжением, производится открытое или закрытое одномоментное сопоставление и фиксация отлом ков спицами по типу прик-алывания их друг к другу и к мате ринскому ложу.
Физиотерапию и функциональное лечение, дозированную ходьбу с частичной нагрузкой на конечность проводят на про тяжении 3Ч4 месяцев.
В отдаленные сроки наблюдения (более года после травмы) при переломовывихах могут наблюдаться те или иные послед ствия. Обязательно должно быть достигнуто полное разгиба ние конечности, недостающее крайнее сгибание в коленном суставе может не потребовать специальных корригирую щих вмешательств. Дети с боковыми деформациями и отстава нием в росте конечности подлежат последующему восстано вительному лечению в виде корригирующих остеотомии с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов для выравнивания оси и длины деформированного сегмента конечности.
После травматических вывихов голени, несмотря на сопут ствующее растяжение и разрушение сумочно-связочного ап парата, отмечает Б. К. Бабич, не только не наступает разбол танности сустава, а чаще образуется даже некоторая степень ограничения подвижности, обусловленная Рубцовыми измене ниями в капсуле и окружающих тканях. Поэтому с самого начала лечения должны быть соблюдены все необходимые условия для достижения благоприятных исходов: щадящая ре позиция, полноценное сопоставление фрагментов, качествен ная иммобилизация, обеспечивающая обездвиживание костных отломков до образования первичного регенерата. Для этой це ли лучше фиксировать конечность в положении легкого сги бания в коленном суставе под углом 5Ч7, т. е. функциональ ном, а не в среднефизиологическом положении (Б. К. Бабич).
В последующем нужна разгрузка сустава с помощью клее вого вытяжения, назначение массажа, лечебной гимнастики, активной тренировки мышц конечности и тепловых процедур.
Основной принцип Ч ранняя функция и поздняя нагрузка Ч должен неукоснительно соблюдаться. Только через 4Ч5 не дель после переломовывихов может быть разрешена ребенку ходьба на костылях и здоровой ноге, спустя 6Ч7 недель до пустима постепенная дозированная нагрузка на обе конеч ности.
ВЫВИХИ КОСТЕЙ СТОПЫ Строение костей стопы и форма их суставных поверхно стей определяют направление и объем ее движений. Призван ные выполнять преимущественно опорную функцию, суставы стопы отличаются довольно ограниченной амплитудой дви жений. Например, в голеностопном суставе совершаются дви жения только в направлении тыльного и подошвенного сгиба ния стопы, боковые движения в нем практически ничтожны.
В подтаранном сочленении, наоборот, преобладают боковые движения Ч приведение и отведение, а также ротаторные Ч супинация и пронация. Форма и соотношение суставных по верхностей в подтаранном суставе таковы, что в сгибании и разгибании стопы они почти не участвуют. Подвижность в этом сочленении, объединяющем три сустава Ч таранно пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, осу ществляется содружественно, изолированные движения в каж дом из них в отдельности фактически невозможны.
Сравнительно небольшие двигательно-функциональные за просы к малоподвижным суставам стопы и крепкий связочный аппарат способствуют не частому возникновению травмати ческих вывихов в этой области.
В особых условиях находится лисфранков сустав. Его ана томические особенности определяют вероятность смещения в тыльном и латеральном направлениях, хотя возможны также изолированные вывихи отдельных плюсневых костей, в част ности первой плюсневой кости. Клиническая практика свиде тельствует о том, что вывихи плюсны без перелома основа ния второй плюсневой кости невозможны. Переломам могут подвергнуться основания первой и третьей плюсневых костей, а также клиновидные кости. Нами наблюдались переломо вывихи в голеностопном, подтаранном и плюснефаланговых суставах.
Преимущественным механизмом возникновения вывихов стопы у детей является падение с высоты с элементом подво рачивания всей стопы или отдельных ее частей. В первом слу чае возникают вывихи в голеностопном и подтаранном суста вах, во втором Ч в лисфранковом, плюснефаланговых и меж фаланговых суставах пальцев. Следует подчеркнуть, что в сов ременных условиях вывихи и переломовывихи в суставах сто пы нередко встречаются среди множественных переломов ко нечностей у детей, возникающих при дорожно-транспортных происшествиях, где механизм травмы может быть самым не предвиденным. В качестве нередкого причинного момента этих повреждений у детей и подростков фигурирует попадание стопы в колеса быстро движущихся велосипедов, мотоциклов и мопедов.
Клиническая и рентгенологическая д иа г но с т ик а вы вихов и переломовывихов в области стопы зависит от локали зации, степени и направления дислокации вывихнутой кости.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 8 | Книги, научные публикации