Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 6 ] --

ченные абсцессы, требующие оперативн Это связано со слабыми пластическими ного вмешательства.

свойствами брюшины, недоразвитием Аналогичной тактики почти всегда сальника. Указанные особенности наин следует придерживаться и у детей старн более выражены у детей раннего возн ших возрастных групп. При этом необн раста. В связи с этим аппендикулярные ходимо также учитывать степень проявн инфильтраты в детском возрасте нан ления интоксикации и температурную блюдаются значительно реже, чем у реакцию. Обычно абсцедирование инн взрослых (по нашим данным, только у фильтрата сопровождается усилением 2,5 % больных острым аппендицитом).

болей в животе, нарастанием раздражен Это осложнение возникает преимущен ния брюшины и значительным повышен ственно у детей старшей возрастной нием температуры, которая носит гекти группы (10-14 лет) и связано с поздней ческий характер.

диагностикой острого аппендицита. Как правило, дети с аппендикулярным инн Основная цель оперативного вмешан фильтратом поступают в стационар не тельства при абсцедирующих инфильн ранее чем на 3-5-е сутки от начала зан тратах заключается в их вскрытии, аспин болевания. рации гноя и дренировании полости.

Наиболее часто встречаются два вида В клиническом течении четкую стан локализации аппендикулярных инфильн дийность развития аппендикулярного тратов: спаянные с передней брюшной инфильтрата выделить сложно.

стенкой и расположенные в свободной У детей, особенно раннего возраста, брюшной полости. Именно этим и опрен аппендикулярный инфильтрат, как пран деляется выбор доступа к абсцессу. В вило, бывает Дгорячим" и склонен к первом случае разрез производят не быстрому абсцедированию. При этом Патология толстой кишни посредственно над центром абсцедиру- У детей практически всегда наблюдаетн ющего инфильтрата, подпаянного к пен ся внутрибрюшное расположение под редней брюшной стенке. В некоторых диафрагмальных абсцессов, возникаюн случаях точно определить место разрен щих в результате контактного инфицин за помогает наличие флюктуации.

рования поддиафрагмального пространн Во втором случае доступ избирается в ства. Поддиафрагмальные абсцессы зависимости от локализации инфильтран возникают, как правило, при некупирон та (чаще всего в правой подвздошной ванном гнойно-воспалительном процесн области). В данной ситуации чрезвычайн се в брюшной полости после операций.

но важно соблюдать все меры прен Может иметь значение неправильное досторожности инфицирования брюшн положение больного в постели в послеон ной полости. перационном периоде.

При выполнении подобных вмешан У детей это встречается чаще всего тельств весьма желательно удаление после аппендэктомий, выполненных по червеобразного отростка. Однако ап- поводу осложненных аппендицитов. В пендэктомия производится лишь в тех наших наблюдениях, охватывающих случаях, когда отросток можно легко 20 000 аппендэктомий, поддиафрагн удалить, не нарушая сращений, отгранин мальные абсцессы сформировались у чивающих зону воспаления. В противн детей - 0,04 %. Соответственный покан ном случае следует ограничиться дренин затель, по данным С.Л.Либова (1983), рованием абсцесса. Аппендэктомию составляет 0,015%. Среди других огран выполняют через 3-4 мес в плановом ниченных перитонитов, осложнивших порядке.

аппендэктомий, частота поддиафраг В послеоперационном периоде назнан мальных абсцессов составляет около чают антибиотики широкого спектра 4,8 %.

действия, с включением метронидазола, Среди возбудителей, выделенных из проводят инфузионную терапию, борьбу поддиафрагмального гнойника, преобн с парезом кишечника. При тяжелом ладают E.coli, смешанная и анаэробная течении возможно образование межн флора.

петлевых абсцессов, инфильтратов Поддиафрагмальные абсцессы после брюшной полости и развитие кишечной аппендэктомий встречаются несколько непроходимости. Важно следить за темн чаще справа, после операций на желудн пературой, чаще прибегать к пальпации ке - слева. Дном абсцессов справа живота и пальцевому ректальному исн является верхняя поверхность печени, следованию.

слева - печень, желудок, селезенка.

Прогноз. При ранней диагностике Проявления поддиафрагмального абсн острого аппендицита у детей он, как цесса не имеют характерных черт.

правило, благоприятный. В последние Обычно выражены интоксикация, пон годы летальность в среднем составляет стоянная лихорадка, слабость, отсутстн 0,2-0,3 %. Однако при поздней диагнон вие аппетита, тошнота, иногда рвота. Нен стике заболевания, и особенно в ранней редко появляется кряхтящее дыхание, возрастной группе, летальность достин одышка, учащается пульс. Болезненные гает 3-5 %.

ощущения у ребенка очень неопреден ленные, иногда дети более старшего возраста указывают на боли в подрен Поддиафрагмальный абсцесс берье или в эпигастрии, могут выявитьн ся френикус-симптом и болезненные И поддиафрагмальным абсцессам ощущения, особенно при глубоком, следует относить гнойники, расположенн форсированном дыхании.

ные непосредственно под диафрагмой.

Абдоминальная хирургия у детей Перкуторные и аускультативные данн Диагностическая пункция также не ные при небольшом гнойнике всегда утратила значения в распознавании сомнительны. Поколачивание по ходу гнойника под диафрагмой, особенно реберной дуги вызывает неприятные если подозревается процесс справа;

пон ощущения. Чем больше гнойник, тем казания для проведения пункции слева больше выражены общие и местные должны быть сужены из-за опасности симптомы. Отечность, болезненность и инфицирования плевральной полости, а напряжение мышц брюшной стенки в также ранения желудка, селезенки и, области подреберья определяются в дан наконец, толстой кишки. Место пункции леко зашедших случаях. Некоторая сма- целесообразно наметить под рентгеновн занность симптомов связана обычно с ским экраном (рис. 63).

медленным развитием гнойника из-за Лечение. Основным методом являетн постоянной антибактериальной терапии.

ся хирургический;

чем раньше гнойник Отсутствие видимых причин, объясняюн дренирован, тем лучше прогноз. Больн щих ухудшение состояния больного, лин шинство авторов склоняются к широкон хорадка при мягком животе, наличие му дренированию гнойника, отказыван Длегочной" симптоматики всегда ясь от пункционного метода лечения, должны настораживать врача в отношен который не обеспечивает быстрой эван нии возможности локализации гнойника куации гноя, постоянной санации полон в поддиафрагмальном пространстве.

сти и не может купировать в коротн Характерными рентгенологическими кие сроки интоксикацию, возникающую признаками данного заболевания считан вследствие большой резорбтивной спон ются ограничение подвижности и высон собности брюшины верхнего отдела жин кое стояние купола диафрагмы на стон вота.

роне абсцесса, понижение прозрачности При оперативном вмешательстве, легочного поля, особенно в нижних отн которое должно проводиться после делах, включая синус, что объясняется соответствующей предоперационной скоплением реактивного выпота в плевн подготовки, очень важно не инфицин ральной полости.

ровать брюшную и плевральную полон При газообразующей анаэробной инн сти. Возможны 4 доступа к под фекции, что бывает довольно редко, диафрагмальному гнойнику, чресплев можно видеть уровень жидкости в пон ральный, внеплевральный, внебрюшин лости абсцесса - это значительно облегн ный, чрезбрюшинный. Чресплевральный чает диагностику. В остальных случаях подход выполняется в два этапа: первон применяется рентгеноконтрастное исн начально вскрывают плевральную пон следование желудочно-кишечного тракн лость и подшивают к кожной ране та, ультразвуковое сканирование и, нан диафрагму, затем через разрез в диан конец, компьютерная томография. При фрагме вскрывают гнойник. Этот метод левостороннем поддиафрагмальном сейчас почти не практикуется из-за риска инфицирования плевры.

абсцессе контрастированный желудок может несколько менять свое положен При внеплевральном доступе, предлон ние, деформироваться за счет сдавле женном А.В.Мельниковым, разрезом ния абсцессом. Лабораторные данные кожи и тканей по ходу XI ребра обнажан неспецифичны, зависят от длительности ют и резицируют XI и XII ребра, рассекан заболевания и реактивности организма, ют внутренний листок надкостницы, отн но закономерными являются высокий слаивают костную плевру сначала до лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влен переходной складки вниз, а потом плевн во, увеличенная СОЭ и другие признаки ру снимают с диафрагмы кверху. В свон гнойной интоксикации.

бодном от плевры участке диафрагму Патология толстой нишки Рис. 63. Дренирование поддиафрагмалъного пространн ства (схема).

надсекают, мышцы расслаивают и способ вскрытия гнойника ограничивает вскрывают гнойник.

возможности одномоментного интра При внебрюшинном способе разрез операционного промывания полости проводят чуть ниже реберной дуги и пан гнойника из-за опасности инфицирован раллельно ей вплоть до поперечной ния брюшной полости;

лучше подобную фасции живота, которую вместе с брюн санацию осуществить через 3-4 дня, шиной отслаивают от нижней поверхнон когда ход к гнойнику ограничивается сти диафрагмы до гнойника.

развившимся в этой области спаечным Широкое распространение получил процессом.

внутрибрюшной способ, при котором После широкого вскрытия гнойника и разрез делают несколько ниже реберн санации всех карманов можно прибегн ной дуги, затем вскрывают брюшную нуть к масляно-бальзамической тампон полость, очень тщательно ограничивают наде по Вишневскому или к дренирован ее двумя-тремя тампонами, смоченн нию полости трубной с широким прон ными раствором антисептиков. Придерн светом и введению микроирригатора живаясь строго нижней поверхности для промывания антисептическими расн диафрагмы, находят гнойник и дренирун творами. При этом желательно провон ют его толстой трубкой. Рану зашивают дить антивную аспирацию промывной до тампонов, к коже фиксируют дрен жидкости. Полученный во время операн нажную трубку, выведенную через отн ции гной должен быть подвергнут бакн дельный разрез ближе к пояснице;

пон териологическому исследованию для добная контрапертура значительно выявления характера флоры и чувствин улучшает отток гноя из абсцесса. Такой тельности ее к антибиотикам.

Абдоминальная хирургия у детей При отсутствии роста микрофлоры щей у детей до 20 % [Баиров Г.А., 1973;

или очень скудном ее росте следует зан Кущ Н.Л., 1975;

Исаков Ю.Ф., 1980]. В подозрить анаэробную неклостридиаль- последние годы удалось снизить летальн ную инфекцию и в комплекс терапии ность среди больных, госпитализированн включить соответствующие антибактерин ных в начальных фазах заболевания, альные препараты (метронидазол, эрин однако при терминальной фазе летальн тромицин, амикацин). ность остается очень высокой.

В послеоперационном периоде прон Большинство исследований касается должается инфузионная терапия с прин разных сторон сложных патофизиологин менением антибиотиков широкого спекн ческих сдвигов, наблюдающихся при тра действия. В течение 2-3 дней до разлитом перитоните, и коррекции этих появления перистальтики желудка и кин нарушений [Бурков И.В., 1968;

Симо шечника проводят парентеральное питан нян И.С, 1971;

Савчук Б.Д., 1979;

Аран ние. При выраженной интоксикации и пова А.В., 1980;

Агаев Н.А., 1982, и др.].

резорбтивной лихорадке с явлениями В дискуссии о классификации перитон местного перитонита хорошее действие нита, наибольшие разногласия и трудн оказывает внутриаортальное введение ности возникли при попытке создания антибиотиков. Прогнозировать течение и единой систематизации по признанам исход заболевания при поддиафраг- распространенности процесса. Нечеткая мальных абсцессах всегда сложно, осон терминология дает возможность оперин бенно при позднем вскрытии гнойника рующим хирургам произвольно опрен и септическом состоянии. делять тяжесть поражения брюшины.

Некоторые авторы отождествляют понян тие диффузного и разлитого перитонита, Аппендикулярный перитонит другие - общего и разлитого, а термины разлитой, свободный, диффузный, обн щий перитонит считают синонимами.

Перитонит - самое тяжелое осложнен Б.Д.Савчук разделяет живот на 9 обн ние острого аппендицита в детском возн ластей и предлагает считать местным расте. По разным данным, перитонит процессом поражение не более двух обн развивается в 6,2-25,6 % случаев острон ластей, диффузным - не менее двух и го аппендицита, причем у детей до не более пяти, разлитым - более пяти.

лет в 4-5 раз чаще, чем у детей более Описана количественная оценка поран старшего возраста [Шор Л.М., Томчин жения брюшины путем составления Я.Н., 1966;

Бурков И.В., 1972, и др.].

масштабно-координатной схемы.

Это объясняется поздней диагностин Предложены классификации, подразн кой острого аппендицита в связи со деляющие перитонит в зависимости от стертостью клинической картины, прен микрофлоры экссудата, его характера, обладанием общей симптоматики над времени, прошедшего от начала заболен местной, недостаточным опытом полин вания, состояния защитных сил организн клинических врачей, широким назначен ма. Наибольшее распространение полун нием антибиотинов, маскирующих прон чил принцип подразделения перитонита явления аппендицита, но не предотвран по стадийности течения процесса и расн щающих прогрессирование воспалительн пространенности поражения брюшины, ного процесса в брюшной полости.

выраженности пареза кишечника.

Несмотря на большую программу фундаментальных экспериментально- Общепринято выделение трех фаз клинических исследований по перитонин течения перитонита - реактивной, токсин ту, летальность при этом заболевании ческой и терминальной, отражающих остается достаточно высокой, доходян тяжесть клинических проявлений.

Патология толстой кишни С нашей точки зрения, рациональным боли, появляется вздутие кишечника, следует считать подразделение перитон особенно у детей раннего возраста.

нита на местный и разлитой. Местный 3. Терминальная (свыше 72 ч). Тяжен перитонит в свою очередь разделяют на лейшая интоксикация, сопровождаюн отграниченный и неотграниченный. Пон щаяся нарушением функции жизненно следний характеризуется воспалительн важных органов (расстройство гемодин ными изменениями в области поражен намики, дыхания, полный паралич пен ния с возможным затеком экссудата в ристальтики), картина септического шон смежную область по пути естественного ка.

распространения (правый боковой канал В классификации, предложенной и полость малого таза при аппендиците).

С.Я.Долецким (1976), выделяются такн При разлитом перитоните воспалительн же три стадии перитонита с учетом давн ные изменения брюшины выходят за ности заболевания, общего состояния, пределы очага не по пути естественного выраженности нарушения гомеостаза, распространения.

операционных находок (форма аппенн У детей, особенно младшего возраста, дицита, изменения брюшины, характер широкая лапаротомия применяется редн выпота и выраженность пареза кишечн ко, поэтому четкое определение распн ника).

ространенности поражения брюшины Фазность течения перитонита подн практически невозможно;

разнообран тверждают изменения центральной ген зие оценок допускает произвольную модинамики [Арапова А.В., 1980;

Ерю трактовку поражения. хин И.А., 1982], микроцирнуляции [Пон Выход воспалительного процесса за темкина Е.В., 1980], иммунологической пределы правого бокового канала пракн реактивности [Ерюхин И.А., 1981].

тически следует считать разлитым перин Патогенез разлитого перитонита тонитом. Надо учитывать, что перитонит сложная цепь функциональных и морн - процесс динамический, и не всегда фологических изменений ряда систем и можно предвидеть его течение даже органов.

при, казалось бы, рациональной лечебн Анатомо-физиологические особеннон ной тактике. Особенно это касается ден сти детского организма сказываются на тей младшей возрастной группы.

течении аппендикулярного перитонита.

С клинической точки зрения фазы пен Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойн ритонита характеризуются следующими ный процесс распространяется на все признаками: отделы брюшины. Этому способствуют 1. Реактивная (первые 24 ч). Выран низкие пластические свойства брюшин женные местные проявления: болевой ны, недоразвитие большого сальника.

синдром, значительное мышечное нан Быстрее нарастают интоксикация и обн пряжение, рвота, беспокойство, тахикарн менные нарушения, многие реакции орн дия, повышение температуры, токсичен ганизма из защитных переходят в патон ский сдвиг в формуле крови. логические [Долецкий С.Я. и др., 1962;

Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1974].

2. Токсическая (24-72 ч). Преобладан ние интоксикации: бледность, мрамор- Основная роль в патогенезе перитонин ность кожных покровов, заострившиеся та принадлежит микробному фактору и черты лица, вялость, адинамия, тахикарн состоянию иммунореантивности орган дия, гипотония, высокая температура. низма. Характер и тяжесть изменений Картина эндотонсического шока [Кун зависят от выраженности микробной агн зин М.И., Костюченон Б.М., 1979;

Sel- рессии, распространенности и продолн mier R.,1973]. Местные симптомы стан жительности патологического процесса.

новятся менее выраженными, стихают В последние годы шире стал обсуж 1 6 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей полипептидов, тканевых протеаз, обран даться вопрос о бактериологической зующихся при разрушении бактерий, и идентификации перитонита. Большинн самих бактерий, а также сверхактивных ство авторов считают перитонит полин биогенных аминов - гистамина, серото микробным заболеванием. E.coli прин нина, гепарина, вазоантивных веществ.

надлежит доминирующая роль в развин Эти вещества представляют собой полин тии заболевания, однако большое знан пептиды с мол. массой 1000- чение имеют и другие микроорганизмы:

[РейсБ.А., 1983].

патогенные кокки, протей, синегнойная палочка, клебсиелла. Появились сообщен При интенсивном гнойном воспалении ния о выявлении анаэробной флоры.

в кровяное русло попадает не только Это особенно важно, если учесть что эндотоксин E.coli, но и сами бактерии, обычная антибиотикотерапия неэффекн при этом особая роль принадлежит их тивна при анаэробной инфекции.

экзотоксину, обладающему нейротроп При перитоните, по данным В.П.Рой, ным, некротическим и напилляротокси А.И.Тоицкой (1983), из экссудата вын ческим действием. Установлено, что делена E.coli в 63,2 % случаев, стафилон E.coli, попадая в кровь, образует с гемон кокк - в 31 %, протей и синегнойная пан глобином комплекс, обладающий высон лочка - в 5,8 %, бактероиды - в 29,4 % кими токсическими свойствами [Савн случаев (B.fragilis melanogenicus). Примен чук Б.Д., 1979;

Davis G.H., 1967]. Этот чательно, что анаэробы действуют нан комплекс может образоваться и в синергисты аэробов и чаще встречаются брюшной полости при наличии крови и, при гангренозных формах аппендицита. всасываясь в кровь, вызывать интокн сикацию.

Тяжелое течение перитонита сопрон вождается бактериемии (в 25-60 % В генезе интоксикации принимают случаев) [Федоров В.Д., 1974;

участие протеолитические ферменты, образующиеся в большом количестве в Шкроб О.С, 1 976], что не всегда можно очаге воспаления из активированных отождествлять с септицемией, но в пан нейтрофильных лейкоцитов. Протеина тогенезе интоксикации она может зы, всасываясь из очага воспаления, акн играть большую роль.

тивируют плазменные кинины, обладан Основными факторами патогенеза пен ющие способностью вызывать расширен ритонита считают: 1) патогенность микн роорганизма;

2) интоксикацию;

3) гипо- ние капилляров, увеличивать их пронин цаемость и экссудацию в брюшную пон волемию;

4) глубокие нарушения обмен лость. Под действием протеолитичесних на веществ.

ферментов происходит торможение пен Парез чревных и блуждающих нервов ристальтики кишечника, усиление тонун ведет к депонированию крови в систен са симпатической нервной системы.

ме чревных сосудов, перераспределен нию ОЦК и его снижению, паралитичен Следующим звеном патогенеза, котон ской непроходимости, которая ведет к рое является следствием интоксикации, повышению внутрикишечного и внутри- являются глубокие нарушения гомеоста брюшного давления, потере жидкости, за - расстройства гемодинамики и белков и электролитов. функции всех жизненно важных орган нов.

Ведущим патогенетическим звеном интоксикации является бактериальное Расстройство гемодинамики объяснян заражение брюшины с последующим ется массивной диффузией жидкости проникновением микробов и их токсин из кровяного русла в брюшную полость, нов в кровяное русло. секвестрацией ее в просвете кишечника, потерей жидности с рвотой, перераспрен Доказана возможность всасывания делением крови в сосудистом русле и воспалительно измененной брюшиной Патология толстой нишни внутрисосудистой секвестрацией на словленное дефицитом внутрисосудин уровне венозных капилляров. стой и межтнаневой жидкости. Относин Изменения микроциркуляторного русн тельная стабильность нормального серн ла при перитоните носят фазовый харакн дечного выброса обеспечивается увелин тер [Потемкина Е.В., 1980]. В ответ на чением в 1 1/г раза ЧСС, повышением воздействие патогенных факторов в АД (на 20 %) и УПС.

первые часы заболевания возникает Третья фаза характеризуется угнетен расширение артериол и открытие прека- нием сердечно-сосудистой деятельности пиллярных сфинктеров, увеличение со снижением МОС и замедлением крон числа функционирующих капилляров и вотока. Истощаются механизмы комн ускорение кровотока по капиллярному пенсации гемодинамики, нарастает гин руслу (так называемая реактивная гипен поксия тканей, увеличивается метаболин ремия). ческий сдвиг. Потеря жидкости при пен Через 6 ч от начала заболевания ди- ритоните сопровождается значительн ным электролитным дисбалансом. Отн латация артериол сменяется их сужен мечается задержка натрия на фоне нием, закрываются пренапиллярные значительных потерь калия с рвотой, сфинктеры, но полнокровие микроцирн мочой в просвет кишечника. Гипокалие куляторного русла остается, так как мия вызывает паралич гладкой мускун посткапилляры и венулы расширяются, латуры кишечника, усугубляя паралитин кровоток в них замедляется. Через 12 ч ческий илеус, нарушение синтеза АТФ и происходит изменение реологических уменьшение запасов энергии в организн свойств крови: кровоток замедлен, ме, ухудшение обмена в сердечной функционируют артериовенозные шунн мышце.

ты. Происходит депонирование крови на периферии, повышается гидростатичен Нарушение КОС при перитоните возн ское давление, что препятствует резорбн никает вторично в результате значительн ции жидкости из тканей - развивается ной интенсификации обмена веществ. В отек. Увеличивается проницаемость кан качестве энергетических средств исн пилляров для форменных элементов пользуются эндогенные белки, жиры, крови, развивается ломкость капиллян что в условиях гипоксии приводит к обн ров, появляются кровоизлияния. Через разованию большого количества недо 48 ч изменения в микроциркуляторном окисленных продуктов, - развивается русле становятся необратимыми.

метаболический ацидоз. Этому способн ствует быстрое нарушение почечной Дальнейшей потере жидкости способн функции и выделение щелочных прон ствует увеличение испарения кожными дуктов через кишечник.

покровами, отхождения жидких калон вых масс. При тяжелом течении перитонита отн Отмечена также фазность нарушений мечаются нарушения белкового обмена.

центральной гемодинамики при перитон Потери белка происходят с экссудатом, ните [Арапова А.В., 1980]. рвотой, диффузией его в просвет кин Для начальной фазы перитонита хан шечника. Развивается диспротеинемия.

рактерно увеличение минутного объема Отмечается снижение содержания альн сердца (МОС) и частоты сердечных сон буминов, повышается содержание Qi- и кращений (ЧСС), повышение удельного аг-фракций глобулинов, что объясняетн периферического сопротивления (УПС) и ся увеличением синтеза специфических работы сердца на фоне ускоренного антител. Снижение З-фракций служит кровотока. Во второй фазе отмечается ранним признаком нарушений протеи снижение ударного объема и центральн нообразовательной функции печени.

ного венозного давления (ЦВД), обун Таким образом, основными патофи Абдоминальная хирургия у детей больного и фазы перитонита обязательн зиологическими процессами при перин но надо выполнить ряд лабораторных и тоните являются гиповолемия и нарушен функциональных исследований. Опреден ние центральной и периферической ген ление показателей гемоглобина, гемато модинамики, нарушения водно-электрон крита, содержания ионов калия и натн литного баланса, НОС, нарушение функн рия в плазме и эритроцитах отражает ции жизненно важных органов. При степень водно-электролитных нарушен тяжелом перитоните эти нарушения ний. Подсчет ЧСС, измерение АД и можно рассматривать как перитонеаль ЦВД, применение интегральной реогра ный шок многокомпонентного патогенен фии выявляют нарушения центральной за.

и периферической гемодинамики. О Большинство указанных нарушений выраженности метаболических нарушен отражаются в клинической симптоматин ний можно судить по показателям КОС.

ке. Однако необходимо отметить, что у Появление алкалоза, связанное, как пран детей до 3 лет защитные механизмы вило, со значительной гипокалиемией, быстро переходят в патологические и считается прогностически неблагоприятн общие клинические симптомы превалин ным [Маневич А.З. и др., 1966].

руют над местными.

О реактивности организма можно сун Основные симптомы перитонита отран дить по показателям лейкоцитоза, котон жают нарушение периферической микн рые колеблются довольно значительно, роциркуляции - бледность кожи и слин но обычно бывают высокими (более зистых оболочек, мраморный рисунок 10-15 Х 109/л). В последние годы придан кожи, симптом Дбледного пятна";

кожа ют значение лейкоцитарному индексу холодная влажная с серым оттенком.

интоксикации (ЛИИ) по Нальф-Иа Отмечается одышка, дыхание поверхн лифу Я.Ф., отражающему степень интокн ностное. В поведении ребенка наступан сикации. Этот показатель вычисляется на ют изменения - появляется вялость, основе формулы крови:

адинамия, заторможенность в некотон рых случаях, особенно при гипертермии, _ (С + 2П + ЗЮ + 4Ми) (Пл + 1) бред. Гипертермия - характерный для л|/||/| (Мо + Ли) (Э+1) перитонита симптом - достигает высон ких цифр (39-4СГС), плохо поддается где П - палочкоядерные, Ю - юные, С медикаментозной терапии.

сегментоядерные. Ми - миелоциты, Пл Нарушение гемодинамики выражаетн плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли ся в тахикардии, снижении АД и ЦВД на лимфоциты, Э - эозинофилы. По данным почве гиповолемии. А.Т.Пулатова (1981), при перитоните у детей старше 7 лет ЛИИ повышается до 11,6 2,7, При осмотре живота у детей старшего младше 7 лет - до 6 (при норме, равной 1).

возраста обнаруживается выраженное распространенное мышечное напряжен ние (доснообразный живот). У детей Течение разлитого перитонита сопрон младшего возраста рано развиваюн вождается выраженными нарушениями щийся парез кишечника сравнительно иммунологической реактивности орган легно преодолевает сопротивление низма. Эти нарушения носят четко выран мышц брюшного пресса и живот женный фазовый характер [Ерюхин И.А.

выглядит вздутым;

перистальтические и др., 1981;

АгаевА.А., 1982].

шумы не выслушиваются. Ярко выран В реактивной фазе перитонита отмен жено раздражение брюшины. При рекн чается напряжение факторов естественн тальном исследовании отмечают нави- ной неспецифической реактивности, пон сание свода и резкую болезненность. вышение активности В-лизинов, активн ности лейкоцитов, лимфоцитов, повы Для определения тяжести состояния Патология толстой нишни шение уровня иммуноглобулинов в сын дез, реополиглюкин, полиглюкин, альбун воротке крови, увеличение абсолютного мин, раствор Рингера, плазма крови).

количества розетнообразующих клеток, Объем и качество инфузионной теран снижение относительного количества Т- пии зависят от фазы перитонита и хан и В-лимфоцитов. В токсической фазе рактера гемодинамических нарушений происходит дальнейшее повышение обн (по гипо- или гипердинамическому щего уровня неспецифических показатен типу).

лей, однако отмечается изменение кон Обязательно уже в предоперационн личества функционально активных лейн ном периоде внутривенное введение анн коцитов, падение уровня сывороточных тибиотиков широкого спектра действия.

иммуноглобулинов. В терминальной фан Зондирование и промывание желудка зе отмечается полная несостоятельность способствуют уменьшению интоксикан защитных сил, катастрофическое снижен ции, улучшению дыхания, профилактике ние показателей как специфических, так аспирации.

и неспецифических иммунологических Для борьбы с гипертермией применян реакций.

ют как физические методы (охлажден Лечение перитонита складывается из ние), так и медикаментозные.

трех основных этапов: предоперационн Наркоз: интубационный комбинирон ной подготовки, оперативного вмешан ванный.

тельства и послеоперационного перион Операция. Оперативное лечение да.

преследует цель устранения источника В задачу предоперационной подготовн перитонита и санации брюшной полости.

ки входит: уменьшение интоксикации, У детей доступ зависит от стадии пен устранение нарушений общей и перифен ритонита и возраста. В реактивной стан рической гемодинамики (предупрежден дии, особенно у детей до 3 лет, применн ние процесса централизации кровообран яют доступ по Волковичу-Дьяконову щения, улучшение микроциркуляции), [Исаков Ю.Ф. и др., 1980;

Дрейер Н.Л. и сдвигов гидроионного и КОС, лечение др., 1982]. Этот доступ при относительн или предупреждение гипертермии.

но небольшой брюшной полости у детей Основной предоперационной подгон не препятствует выполнению основной товкой является борьба с гиповолемией, задачи - санации брюшной полости.

дегидратацией. Степень дегидратации При перитоните давностью более 3 сут может быть высчитана по гематокриту показана срединная лапаротомия.

[Дрейер К.Л., Цыбулькин Э.И., 1982].

Последовательные этапы операции:

Для детей старше 3 лет:

эвакуация экссудата, линвидация источн ника перитонита, туалет и ушивание., _ Ht больного-Ht в норме t брюшной полости.

100 - Ht в норме Экссудат удаляют с помощью элекн где Р - масса тела.

троотсоса. Аппендэктомию выполняют с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. После Для детей до 3 лет:

этого производят туалет брюшной полон сти промыванием. Основу промывной./ Ht больного - Ht в норме,, _, V = '/з Р. среды составляют изотонические или 100 - Ht в норме слабогипертонические солевые раствон ры, раствор фурацилина (1:5000), в кон Основу инфузионной терапии составн торые большинство хирургов добавляют ляют растворы гемодинамичесного и антибиотики из расчета 1 г/л (группа дезинтоксикационного действия (гемо- аминогликозидов). Общий объем жид Абдоминальная хирургия у детей Широкое признание получило лечение кости для промывания составляет перитонита методом перитонеального 2-3 л.

диализа [Симонян К.С, 1964, 1971;

Кун Заключительный этап операции вызын зин М.И., 1973;

Бурков И.В., 1974], кон вает самые большие разногласия. Оконн торый, однако, имеет и существенные чательный вопрос о том, ушивать недостатки.

брюшную полость наглухо или оставн Сущность перитонеального диализа лять дренажи и тампоны, онончательно заключается не только в механическом не разрешен. Стороннинами глухого шва являются Н.В.Булыгина (1966), Г.А.Баи- очищении и бактериостатическом эфн фекте, но и в мощном антитоксическом ров, Н.Л.Кущ (1979). Б.Д.Савчун (1979), воздействии. Для диализа используют W.Seitrat и соавт. (1974) применяли два микроирригатора, введенных перекн микроирригаторы для введения антин рестно через правое и левое поддиа биотиков.

фрагмальное пространство в боковые Дренирование брюшной полости с пон каналы. В подвздошные области устан мощью специальных дренажей (из син навливают силиконовые дренажи с ликоновой резины), полосок из перчан множеством отверстий, расположенных точной резины предлагали в свое время на дне продольных или спиральных жен А.Т.Пулатов (1966), И.В.Бурков (1968), лобков. Основу диализирующего расн Ю.Ф.Исаков, А.И.Ленюшкин (1970). Мы, твора составляют жидкость Петрова или так же как и другие авторы [Юдин Я.К., раствор Рингера-Лонка. В нашей клинин 1985], считаем, что при тяжелых ке применялся так называемый проточн случаях распространенного перитонита в ный диализ из расчета 100-300 мл/кг/ терминальной фазе можно не ушивать сут с добавлением антибиотиков неоми срединную лапаротомную рану. После цинового ряда (канамицин) - 75 000 ЕД тщательной санации брюшной полости на каждые 100 мл раствора. Некоторые дренируют силиконовой трубкой пон авторы рекомендуют фракционный диан лость малого таза. Кишечник прикрын лиз.

вают полиэтиленовой пленкой с мнон жественными ромбовидными отверн Диализ прекращают через 2-3 сут по стиями размерами до 5 мм, сверху накн мере уменьшения интоксикации, повын ладывают пропитанные вазелиновым шения прозрачности оттекаемой жидн маслом салфетки, над которыми отн кости. Сначала удаляют минроирригато дельными швами без натяжения сблин ры, затем через сутки дренажи.

жают ножу с апоневрозом, закрывая Обратим внимание на недостатки мен лишь края салфетки. Отсутствие комн тода. При проведении диализа водно прессии на кишечник и возможность электролитный баланс оказывается свободного выхода инфицированного очень динамичным: может развиться экссудата из брюшной полости через гиперволемия и снизиться осмоляр рану способствует улучшению микрон ность плазмы. Нельзя исключить кумулн циркуляции в кишечнике, восстановлен яцию антибиотиков и их нефротоксиче нию перистальтики и купированию восн ское влияние. Кроме того, проточный палительного процесса. Через 2-3 сут диализ может значительно нарушать проводят повторную операцию: удаляют белковый метаболизм, способствовать салфетки и пленку, рану брюшной стенн потере таких незаменимых аминокисн ки ушивают наглухо через все слои лот, как лизин, треонин, аланин, лейцин восьмиобразными шелковыми швами.

и др.

Края раны отделяют от спаянного кишен Перитонеальный диализ не гарантирун чника настолько, чтобы при сшивании ет и от таких осложнений, как возникнон не деформировать петли кишок.

вение остаточных гнойников в брюшной Патология толстой нишни полости, инфильтратов, эвентрации, менении больших доз пенициллина (из формирование свищей. расчета 200 000 ЕД/нг/сут и больше).

В связи с этим перитонеальный диан Учитывая роль анаэробной флоры при лиз в детсной прантине применяют перитоните, рекомендуют назначение только по строгим показаниям - при метронидазола, эритромицина и диок распространенном перитоните в термин сидина.

нальной фазе. Необходимо помнить о влиянии антин биотиков на биоценоз организма и разн Во всех остальных случаях операцию витие дисбактериоза, что в свою очен надо заканчивать тщательной санацией редь может служить причиной аутореин брюшной полости, введением микрон фицирования больного в послеоперан ирригаторов для антибактериальной тен ционном периоде.

рапии. Успех лечения перитонита во многом решает правильное ведение Общепринято внутривенное, внутрин больного с упором на массивную антин мышечное и внутрибрюшное Сочетанн бактериальную терапию, коррекцию мен ное введение антибиотиков.

таболических нарушений, борьбу с инн В последние годы появились публикан токсикацией, восстановление моторно- ции о внутриартериальном и даже эвакуаторной функции пищеварительн эндолимфатическом введении антибион ного тракта. тиков при перитоните, поскольку докан зано, что при внутримышечном, внутрин Перитонит - в большинстве случаев венном и внутрибрюшном введении полимикробное заболевание, из выпота антибиотики быстро покидают лимфу, высевают ассоциации микроорганизн т.е. ведут себя нам кристаллоиды [Пан мов, причем чаще отмечается явное ченков Р.Т., 1982].

преобладание кишечной флоры, а также Терапевтический эффект при введении протея и псевдомонус.

лекарств в артериальные сосуды обун Анаэробы составляют в среднем 30 % словлен возникновением положительн флоры, а в просвете гангренозно измен ных нервно-рефлекторных реакций в ненного отростка в 100% обнаруживан воспалительном очаге. При этом быстро ется неспорообразующая анаэробная оказывает аналгезирующее, адренолити флора [Иузин М.И., 1983;

Рой В.П., ческое и антигистаминное влияние нон 1983;

Greenal M.J., Barhav A.K., 1979].

вокаин, а также максимально воздейстн Чаще всего выделяют бактероиды.

вуют антибиотики. При внутриартен За время пребывания больного в стан риальном введении создается высокий ционаре флора может значительно изн градиент концентрации антибиотика меняться в сторону преобладания гра между кровью и воспаленными тканян мотрицательных микроорганизмов. У ми, ускоряется диффузия препарата в 50-60 % больных с перитонитом находн ткани, уменьшается возможность свян ят бактериемию [Федоров В.Д., 1974;

зывания его белками крови. В нашей Савчук Б.Д., 1979]. Частота бактериен клинике внутриаортальная инфузия в мии и высеваемости из крови E.coli возн течение 4-17 дней применена у 6 больн растает по мере утяжеления перитонита.

ных с распространенным гнойным перин Наибольшей активностью в отношен тонитом в возрасте от 1 года до 7 лет.

нии ассоциированной перитонеальной В состав инфузата входили растворы, флоры обладают аминогликозиды (ка улучшающие реологические свойства намицин, гентамицин), цефалоспорины, крови, кровь и препараты для парентен а также полусинтетические пеницилли рального питания.

ны (ампициллин, карбенциллин), нитро фураны. Катетеризацию брюшной аорты прон Имеются сведения об успешном прин водили в ангиографическом кабинете. В Абдоминальная хирургия у детей положении больного на спине левую рун Назначают низкомоленулярные плаз ку отводили в сторону и вверх, разрез мозаменители (гемодез 10 мл/кг/сут, кожи по Григоровичу выполняли по реополиглюкин 15 мг/кг/сут, консервин передненаружной поверхности большой рованная кровь, плазма или белковые грудной мышцы и медиальнее на 1 см. плазмозаменители из расчета 1-2 1/г Тупо и остро обнажали подмышечную г/кг/сут). Остальной объем жидности артерию во II дистальном отделе, соотн восполняют за счет 10% раствора ветственно субпекторальному треугольн глюкозы с инсулином. Потребность в нику. По методу Сельдингера катетерин калии восполняют из расчета 2- зировали подмышечную артерию выше ммоль/л и дефицита калия во внеклен места отхождения подлопаточной артен точной жидкости. Процент внеклеточн рии. Конец тефлонового катетера (разн ной жидкости равен /s массы тела у мером 4 ДГ", или 1,32 мм) устанавливан детей до 1 года, 1/з - у детей 1-5 лет и ли на уровне Thx-XI. соответственно /5 - старше 5 лет.

месту отхождения от аорты чревного При восстановлении ОЦК показатели ствола. Рану подмышечной области гемоглобина поддерживаются на уровн ушивали, на дистальный конец фиксин не 100 г/л (не ниже), гематонрита - не рованного катетера устанавливали двухн ниже 30 %, общего белка - 60 г/л, А/Г ходовой краник для соединения с систен коэффициент - 1-1,2, содержание кан мой.

лия - 3,5-4,5 ммоль/л.

Постоянную инфузию осуществляли с Энергетические затраты восполняются помощью дозирующего устройства ДИн- 10-20% раствором глюкозы, спиртом фузамат", антибактериальные препан 96 6-8 мл на 100 мл 10% глюкозы (1 г раты вводили струйно шприцем в теран глюкозы - 4 нал, 1 г спирта - 7,5 нал).

певтической дозировке 4 раза в сутки.

При затяжном тяжелом течении перин После прекращения вливания катетер тонита и невозможности питания через удаляли, артерию в месте его проведен рот проводят парентеральное питание ния прижимали в головне плечевой кон аминокислотами и жировыми эмульн сти на 15-20 мин с целью гемостаза.

сиями.

Контроль за состоянием кровообращен Восстановление моторно-эвакуаторн ния осуществляли с помощью перифен ной функции желудочно-кишечного рической реовазограммы.

тракта - одна из важных задач послен Объем инфузионной терапии складын операционного периода. Функциональн вается из суточной возрастной потребн ная непроходимость осложняет течение ности, рассчитанной по таблице Абердин перитонита в 80-90 % случаев [Савчук на, дефицита ОЦК и патологических пон Б.Д., 1972].

терь при гипертермии (путем перспиран В патогенезе пареза кишечника инток ции), пропотевании жидности в просвет синация и ухудшение регионарного крон кишечника при парезе. При этом добавн вотока играют ведущую роль, поэтому ляют 10 мл/кг/сут на каждый градус лечение предусматривает дезинтоксика выше 37С, 10 мл/кг/сут на каждые ционную терапию и меры по улучшен 10 дыханий больше нормы, 20 мл/нг/ нию гемодинамики. Для борьбы с парен сут при парезе II степени, 40 мл/кг/сут зом желудочно-кишечного тракта прин при парезе III степени. меняют декомпрессию (зондирование желудка, интубация кишечника в дален Качественный состав вводимых расн ко зашедших стадиях), назначение гин творов определяется потребностями орн пертонических и сифонных клизм, стин ганизма в белках, углеводах, электролин муляцию перистальтики 0,05 % раствон тах, необходимостью связывания и вын ром прозерина или димекалина (0,1 мл ведения токсинов.

Патология толстой кишки на год жизни, но не более 1 мл), ново- Так, эвентрации при срединной лапаро наиновые блокады, перидуральную томии встречаются гораздо чаще, чем анестезию. По данным Г.А.Баирова при других доступах, особенно у детей (1963), при аппендикулярном перитонин раннего возраста и у новорожденных.

те показана перидуральная анестезия.

Эвентрации часто осложняют прогресн При катетеризации перидурального прон сирующий перитонит, вялотекущий и странства кончик катетера должен нахон послеоперационный перитониты и поэтон диться на уровне Th |V-V (обязательно му служат косвенным признаком укан контролируется рентгенологически);

прон занных процессов. Летальность при должительность анестезии 4-5 сут, инн перитонитах, осложнившихся эвентра тервалы между введениями тримекаина цией, высокая (20-45 %). Отмечают и 3 ч. Хороший эффект при борьбе с пан высокую частоту повторных эвентрации.

резом оказывает сорбитол.

При тщательном наблюдении за ран Известны работы о высокой эффекн ной у больных с перитонитом можно тивности гипербарической оксигенации обнаружить признаки, предшествующие при перитоните [Гроховский В.И., 1981;

эвентрации. Обычно на фоне ухудшения Исаков Ю.Ф. и др., 1981]. Улучшение и без того тяжелого состояния больного, оксигенации тканей, стимуляция регенен нарастания пареза кишечника и нарушен ративных процессов, улучшение микрон ния пассажа появляется гиперемия, циркуляции, реологических свойств крон отечность тканей вокруг шва и подтекан ви и клеточных механизмов иммунитета ние перитонеального экссудата между объясняют терапевтический эффект швами. Вслед за этим или параллельно этого метода. с этими признаками определяется подн С детоксикационной целью начали кожная эвентрация с расхождением применять гемо- и лимфосорбцию. краев апоневроза и мышц. Под кожей пальпируются петли кишечника. Механ Однако большого опыта в детской хин нические факторы (крик, кашель, беспон рургической практике по применению койство ребенка) способствуют перехон этих методик пока нет.

ду частичной (подножной) эвентрации в Из вторичных осложнений аппендин полную.

кулярного перитонита следует иметь в виду тяжелые пневмонии, нагноения Нередко эвентрация осложняет прон послеоперационных ран, эвентрации, ведение перитонеального диализа, осон остаточные инфильтраты, абсцессы бенно при нарушениях техники его брюшной полости, кишечные свищи. выполнения и задержке диализирую Причиной эвентрации петель кин щей жидкости в брюшной полости.

шечника является чаще всего воспалин При эвентрации практикуют как нен тельный процесс в ране, распространян медленную операцию с ушиванием ющийся со стороны брюшной полости. раны, тан и отсроченную (особенно у осн Способствуют этому общее тяжелое лабленных больных) с открытым веден состояние, анемия, гипопротеинемия, нием ран брюшной полости.

массивное применение антибиотиков, Мы сторонники немедленного ушиван снижающих репаративные процессы, а ния раны при полной эвентрации и отсрон также парез кишечника.

ченной операции при подкожной эвенн Чаще указанное осложнение развиван трации у самой тяжелой группы больн ется у больных с разлитым перитонитом ных. При этом необходимы меры прон (8-10%), но иногда отмечается и при филактики прогрессирования воспалин местном процессе. Нельзя сбросить со тельного процесса в ране для того, счетов ошибки хирургической техники и чтобы не наступила полная эвентрация.

особенности заживления раны у детей. С этой целью укрепляют послеопера Абдоминальная хирургия у детей ционные швы лейкопластырем, наклеенн воспалительного процесса. Гораздо ным с некоторым натяжением в виде большее значение, с нашей точки зрен черепицы. Вместе с тем необходимо ния, имеет общее нарушение гомео создать условия для оттока гнойного отн стаза в результате родового стресса, деляемого. Хороший эффект оказывают перинатальной гипоксии и инфицирован физиотерапия (УВЧ, УФО), местные апн ния. Развитие острого некротического пликации с интерфероном на мазевой процесса в отростке объясняется нан основе, гипербарическая оксигенация. рушением микроциркуляции (при укан При ушивании раны рекомендуется занных состояниях) с распространенным прошивание ее через все слои. Во сосудистым спазмом, сменяющимся время операции тщательно удаляют тяжелым парезом капилляров, а также старые лигатуры. В.Д.Савчук не рекон внутрисосу диетой гемокоагуляцией, мендует освежать края раны, стремясь тромбозом. Подтверждением этой теон максимально сохранить жизнеспособн рии являются морфологические находн ные ткани брюшной стенки. Восьмиоб- ки. Во всех случаях выявлен некроз разные швы без захватывания брюшин стенки червеобразного отростка вследн ны достаточно прочны. Если имеется ствие тяжелых циркуляторных нарушен гнойная рана, ее надо после ушивания ний, пареза и полнокровия капилляров, хорошо дренировать, а накладываемые кровоизлияний. В сосудах брыжейки швы должны хотя бы частично прохон также резко расширен просвет сосудов дить через здоровые ткани. Таким обн и выражено полнокровие.

разом, вкол иглы производят, значин Значительное увеличение частоты остн тельно отступя от краев раны, и в целях рого аппендицита у новорожденных за профилактики прорезывания нити зан последние годы связано с изменением крепляют на резиновых трубках, марлен микрофлоры. Во всех случаях выявлен вых шариках или пуговицах. Швы снин на грамотрицательная флора, которая мают не ранее, чем через 2 нед. И вызывает выраженное вазопрессорное этому времени рана начинает хорошо действие.

гранулировать и можно не опасаться Реже причиной аппендицита могут повторных эвентраций.

быть инородные тела (пушковые волон Все манипуляции проводятся на фоне сы в просвете отростка). Описаны интенсивной терапии, направленной на случаи гангренозного аппендицита при купирование перитонита, анемии, белкон синдроме Ледда в результате сдавления вого дисбаланса.

основания отростка эмбриональными тяжами и при ущемлении его в паховом кольце. У нас были подобные наблюден Острый аппендицит ния.

у новорожденных Клиническая нартина. Заболевание До недавнего времени он относился к преимущественно развивается у недон редким заболеваниям. Так, по данным ношенных детей с массой тела от 1 до W.Schaugp и сотр. (1960), было описано 2 кг, перенесших внутриутробную гипокн всего 24 случая, касающихся главным сию и инфицирование. Состояние этих образом операционных или секционных детей после рождения было тяжелым:

находок. незрелость, нарушения мозгового крон вообращения, пневмопатия, пневмония, Недоразвитие фолликулярного аппан омфалит. Клинические симптомы острон рата и нервных элементов в стенке отн го аппендицита не был четко очерченн ростка у новорожденных не позволяет ными и характеризовались токсикозом, объяснить патогенез острого аппендин вздутием кишечника, рвотой с желчью, цита исключительно с позиций местного Патология толстой кишни задержкой отхождения нормального по вота, отсутствие утолщения кишечных консистенции кала. стенок. При некротическом энтероколин При поступлении пациента в первые те снижено газонаполнение желудочно 12 ч от начала заболевания удавалось кишечного тракта, из-за значительного выявить местные симптомы: мышечное гидроперитонеума наружные контуры напряжение, выраженное беспокойство кишечных петель теряют четкость очерн при пальпации правой половины живон таний.

та;

при тенденции процесса к отгран Однако решающим в диагностике явн ничению можно было пальпировать ляется выявление динамики указанных инфильтрат. симптомов на протяжении ближайших Количество лейкоцитов колеблется в 4-6 ч на фоне проведения интенсивной больших пределах - 7-18- 109/л, при терапии. Отсутствие положительных глубокой недоношенности отмечается сдвигов в общем состоянии больного и лейкопения. нарастание местных симптомов указын Диагностика острого аппендицита у вает на острый воспалительный процесс недоношенных детей из группы риска в брюшной полости, требующий хирурн сложна. Классические симптомы, харакн гической коррекции.

терные для детей старшей возрастной Лечение. У новорожденных при опен группы, у новорожденных выявляются с рации необходимо стремиться к минин трудом и крайне непостоянно, кроме мальному объему манипуляций в того, клиническая картина имеет больн брюшной полости, сокращению времен шое сходство с некротическим энтерон ни операции. В пред- и послеоперационн колитом. ном периоде обязательна тщательная Однако в первые 12-18 ч заболеван патогенетическая терапия.

ния нередко удается поставить правильн В связи с незрелостью, особенно у ный диагноз. Позднее в связи с мальчиков, купол слепой кишки с отн быстрым прогрессированием воспалин ростком располагается высоко под пен тельного процесса и нарастанием токсин ченью и глубоко в латеральном канале, коза выявляются лишь симптомы разн поэтому следует применять правостон литого перитонита. ронний верхний трансмускулярный, транс- или парарентальный доступ длин При дифференциальной диагностике ной 3-4 см.

следует иметь в виду, что для некротин ческого энтероколита характерно прежн Аппендэктомию выполняют без налон де всего стадийное течение с постепенн жения раздавливающих зажимов, лиган ным ухудшением состояния и нарастан турным способом. Брюшную полость нием клинико-рентгенологических симпн промывают растворами антисептиков и томов. При остром аппендиците заболен антибиотиков и ушивают с оставлением вание развивается остро. Для энтерокон дренажа. Хороший результат дает ин лита характерен частый, жидкий кал, со траабдоминальное введение в послен слизью, зеленью, прожилками крови, а операционном периоде 1 % раствора для острого аппендицита, наоборот, - диоксидина 1-1 1/г мл 2 раза в день.

задержка отхождения нормального стун Результаты лечения во многом опрен ла.

деляются сроками оперативного вмешан Определенные сведения может дать и тельства. Так, из 1 5 детей с периаппен рентгенологическое исследование. При дикулярным абсцессом и местным пен остром аппендиците более часто опрен ритонитом, поступивших в первые деляется затемнение правой половины 12-18 ч от начала заболевания, у котон живота на фоне паретического вздутия рых диагноз острого аппендицита пон петель кишечника в левой половине жин ставлен сразу и операция выполнена Абдоминальная хирургия у детей после подготовки в течение 2-3 ч, локализации, иногда внизу живота или в выздоровело 10. Все 14 детей, поступин правой половине. Отмечается высокая вшие на 2-3-и сутки с момента заболен температура (до 39 и даже 40С), гиперн вания, умерли. Из 6 детей с огранин лейкоцитоз.

ченным перитонитом выздоровело 4:

Выявляются метеоризм, болезненн двух лечили консервативно, двух ность при пальпации во всех отделах, оперативно (абсцессотомия с последун положительный симптом Щеткина ющим формированием аппендикулярн Блюмберга. Перистальтика не выслушин ного свища, который был закрыт операн вается. При ректальном исследовании тивным путем через 4 мес).

отмечается нависание передней стенки прямой кишки.

Перитонеальный экссудат жидкий, Х Криптогенный перитонит нлейкий, мутный, без запаха, без фибрин на. Количество выпота зависит от У детей он встречается сравнительно тяжести заболевания. Отмечаются гин редко - в 2-10% случаев всех видов перемия петель кишечника, фимбрий перитонита [Баиров Г.А., 1963;

Долец труб, иногда субсерозные кровоизлиян кийС.Я., 1964].

ния. При гистологическом исследовании Криптогенный перитонит известен под червеобразного отростка - явления различными названиями: первичный, периаппендицита.

гематогенный, пневмококковый, дипло кокновый и др. Возбудителем криптогенного перитон Однако ни одно из них не является нита в прежние годы признавали диплон точным, так как не указывает путь кокк (пневмококк), но отмечали больн инфицирования брюшной полости. Микн шой процент стерильных посевов. Лишь рофлора перитонеального экссудата тщательное бактериологическое исслен тоже разнообразна, возможно ее отн дование с посевом экссудата на различн сутствие. ные питательные среды и динамичен Чаще болеют дети в возрасте от 3 до ским наблюдением за ростом микробов 8 лет, преимущественно девочки. Так, в течение 10 дней позволяет выявить у из 127 наблюдений, описанных Н.Л.Ну- 90 % больных возбудителей гематогенн щем (1973), 122 относились к девочн ного перитонита [Поляк М.С., Жигун кам. Это свидетельствует о связи забон лин В.П., 1970]. У половины больных левания с состоянием гениталий. Некон выделенные бактерии относятся к монон торое снижение заболеваемости у девон культуре, у других к ассоциациям, прин чек старшего возраста связано с измен надлежащим к видам, вегетирующим в нением влагалищной среды в кислую кишечнике: бактерии группы E.coli, сторону, которая неблагоприятна для энтерококки, клостридии, стафилококк.

размножения пневмококка. Особенность этих микробов - склонн Выделяют токсическую, септикопи- ность к анаэробному типу дыхания. У детей 1-4 лет преобладает кокковая емическую и локализованную формы флора: стафилококк, энтерококк, пневн течения криптогенного перитонита. За мококк. Грамотрицательные палочки последние годы чаще отмечается более наряду с кокковой флорой выделяют у легкое, нередко абортивное, течение детей старше 4 лет. При тяжелых форн заболевания.

мах перитонита чаще наблюдают пневн Для тяжелых форм заболевания хан мококк, бета-гемолитический стрептон рактерно острое начало, бурное прогн кокк, E.coli с гемолитической активн рессирование в течение 2-5 ч с нарастан ностью.

нием интоксикации. Больные жалуются на боли в животе, чаще неопределенной Большинство хирургов склоняются к Патология толстой нишни рации кишечника;

5) бактериальное инн оперативному лечению криптогенного фицирование брюшины контактным, ген перитонита в основном из-за труднон матогенным, лимфогенным путем при стей дифференциальной диагностики с сепсисе.

острым аппендицитом. Однако лапарон Чаще всего причиной перитонита слун скопия помогает провести дифференн циальную диагностику и при нриптоген- жит перфорация стенки желудочно кишечного тракта;

по данным нашей ном перитоните, с ее помощью можно клиники, в 84 % случаев.

ввести в брюшную полость антибиотики.

Внутриутробные перфорации кишечн Целесообразно назначать препараты ника (при пороках развития) приводят к группы аминоглинозидов, левомицетин, асептическому, адгезивному перитонин ампициллин.

ту. Постнатальные - к разлитому фибри Лапаротомия заканчивается удален нозно-гнойному, каловому перитониту.

нием экссудата, аппендэктомией и ввен При некротическом энтероколите на дением антибиотинов. В послеоперан ционном периоде продолжают дезин- фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.

токсинационную и антибактериальную терапию. Неперфоративный фибринозно-гной ный перитонит, развивающийся внутрин утробно при гематогенном, лимфоген Х Перитонит у новорожденных ном, трансплацентарном инфицирован нии и при восходящей инфекции родон Это грозное осложнение различных вых путей, встречается редко. В пост заболеваний и пороков развития желун натальном периоде инфицирование дочно-кишечного тракта впервые описан брюшины чаще происходит контактным но J.F.Siebold (1825), J.K.Simpson (1888).

путем при гнойном периартериите и Причиной осложнения были перфорации перифлебите пупочных сосудов, абцес кишечника при пороках развития. В сах печени, гнойных заболеваниях за 1846 г. M.Thore сообщил о перитоните у брюшинного пространства, флегмоне новорожденного на почве перифлебита передней брюшной стенки, омфалите.

пупочной вены.

Наибольшее расространение получила Почти до 40-х годов нашего столетия классификация R.Gross (1959). Он предн диагноз ставили лишь на секции. Основн ложил выделять первичный перитонит, ной причиной перитонита считали пон возникающий в результате бактериальн роки развития и Дспонтанные" перн ного инфицирования брюшины, и втон форации.

ричный, обусловленный заболеваниями Дальнейшие исследования позволили и повреждениями органов брюшной пон установить, что в генезе многих Дспонн лости.

танных" перфораций лежит ишемия Наша классификация перитонита у кишечной стенки - заболевание, полун новорожденных предусматривает систен чившее в мировой литературе название матизацию;

Днекротический энтероколит".

Первое успешное оперативное вмешан I. По этиологическим и патогенетическим тельство по поводу перитонита новон признакам рожденных было выполнено в 1943 г.

А. Перфоративный перитонит Перитонит у новорожденных - забон 1. Некротический энтероколит: а) левание полиэтиологическое. Причинан постгипоксический, 6) септический ми его могут служить: 1) пороки развин 2. Пороки развития желудочно тия желудочно-кишечного тракта;

кишечного тракта: а) сегментарные 2) некротический энтероколит;

3) остн пороки стенки полого органа, 6) пон рый аппендицит;

4) ятрогенные перфон роки развития, вызывающие меха Абдоминальная хирургия у детей ническую непроходимость желун Клиничесная картина перитонита во дочно-кишечного тракта многом определяется этиологией, однан 3. Острый аппендицит ко в разгаре заболевания ему присуща 4. Ятрогенные перфорации желудочн типичная картина.

но-кишечного тракта Для перфоративного перитонита хан Б. Неперфоративный перитонит рактерно резкое ухудшение состояния, 1. Гематогенное, лимфогенное инфин цирование брюшины протекающего у новорожденного осон 2. Контактное инфицирование брюн бенно тяжело, проявляющееся симпн шины томами перитонеального шока: вялость, II. По времени возникновения адинамия, иногда беспокойство. Кожн 1. Пренатальный ные покровы серовато-бледные, сухие, 2. Постнатальный холодные. Дыхание частое, поверхностн ное, стонущее;

сердечные тоны глухие, III. По степени распространения процесса тахиаритмия. Резкое вздутие живота, в брюшной полости напряжение, болезненность при пальпан 1. Разлитой перитонит 2. Ограниченный перитонит ции. Перистальтика не прослушивается.

Печеночная тупость не определяется.

IV. По харантеру выпота в брюшной полон Рвота с примесью желчи и кишечного сти содержимого. Стул и газы не отходят.

1. Фиброадгезивный При рентгенографии в вертикальном пон 2. Фибринозно-гнойный ложении определяется свободный возн 3. Фибринозно-гнойный, каловый дух под куполом диафрагмы (рис. 64).

Рис. 64. Перфоративный перитонит Малые компенсаторные возможности у новорожденного. Под купон быстро приводят к тяжелым нарушен лом диафрагмы виден свободн ниям гомеостаза и гибели ребенка через ный газ, имеется выпот в 12-24 ч.

брюшной полости.

Клинической картине разлитого непер форативного перитонита свойственно более постепенное нарастание симптон мов интоксикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакн цией и изменениями крови. Более выран жена реакция передней брюшной стенн ки: гиперемия, инфильтрация, расшин ренная венознаа сеть, отек наружных половых органов (рис. 65). Наблюдается гепатоспленомегалия. Рентгенологичен ски выявляется гидроперитонеум.

Яркая клиническая картина перитонин та в разгаре заболевания, как правило, не вызывает диагностических труднон стей. В настоящее время особое вниман ние уделяется изучению заболеваний, приводящих к перитониту.

Длительное время пороки развития желудочно-кишечного тракта были вен дущей причиной перитонита у новорожн денных. Успехи хирургической коррекн ции этих пороков привели к снижению Патология толстой нишни Рис. 65. Перитонит у новорожденного (внешний вид больного).

осложнений, главным образом при пон является атрезия тонкой кишки, ослон роках, вызывающих механическую нен жненная заворотом приводящей петли, а проходимость.

также мекониевый илеус. К рождению ребенка перфорация, как правило, Перфорации желудочно-нишечного бывает закрыта, а излившийся меконий транта могут вызывать:

нальцифицируется. Выделяют два типа 1. Пороки, обусловливающие механическую внутриутробного перитонита: 1) фибро непроходимость кишечника адгезивный (значительный спаечный а) явления обтурационной непроходимости процесс в брюшной полости) и 2) кис (атрезии, мекониевый илеус, болезнь тозный (формирование кистозной пон Т ИрШГГру'НТ ~сл) лости с фиброзными стенками в свон б) явления странгуляции (заворот кишн бодной брюшной полости, сообщаюн ки, ущемленная внутренняя грыжа) щейся с просветом кишки через перфон 2. Сегментарные пороки стенни желудочно рационное отверстие).

кишечного транта (дефект мышечного Постнатальные перфорации желудочн слоя изолированного участка стенки пон лого органа, ангиоматоз стенки кишечника) но-кишечного транта при пороках разн вития всегда сопровождаются разлин Пороки, вызывающие механическую тым фибринозно-гнойным, наловым непроходимость желудочно-кишечного перитонитом.

тракта, в 50 % случаев приводят к внутн Сегментарные пороки стенни желун риутробной перфорации кишечника и дочно-кишечного тракта чаще локалин адгезивному, абактериальному перитон зуются в стенке толстой кишки и желудн ниту. Причиной таких перфораций ка, бывают, как правило, единичными, Абдоминальная хирургия у детей занимают небольшой участок (0,5-1,5 выведение зоны перфорации на брюшн см). ную стенку в виде колостомы. Перфоран Диагноз внутриутробного адгезивного ционное отверстие желудка ушивают перитонита до операции поставить трудн двухрядными швами. Брюшную пон но. Заподозрить его помогают такие лость промывают растворами антисепн признаки, как умеренная болезненность тиков и антибиотиков и ушивают и напряжение живота на фоне атрезии наглухо.

тонной кишки и выявляемые рентгенон Закрытие колостомы выполняют логически кальцификаты в свободной через 3-4 мес.

брюшной полости. При кистозном перин Некротический энтероколит явн тоните рентгенологически определяется ляется одной из частых причин перфон кистозная полость, прилежащая к пен раций и перитонита, развивается в рен редней брюшной стенке;

стенки кисты зультате нарушения кровообращения в утолщены, кальцифицированы, опреден стенке желудочно-кишечного тракта с ляется большой уровень жидкости. исходом в геморрагический или септин Сегментарные пороки развития желун ческий инфаркт.

дочно-кишечного тракта в первые дни Среди детей в период адаптации некн жизни детей не дают симптомов - ротический энтероколит развивается в предвестников катастрофы. Перфоран 0,25 % случаев, а у детей, требующих ция всегда развивается остро, среди интенсивной терапии в неонатальном полного благополучия на 3-6-е сутки периоде, в 4 % наблюдений [Vergote M.

жизни и проявляется клиникой пери- et al., 1 980]. В этом возрасте некротичен тонеального шока. Илинически и рентн ский энтероколит возникает в результан генологически у этой группы больных те перенесенной перинатальной гипокн отмечается большое количество свободн сии и асфиксии или проведения инфу ного воздуха в брюшной полости, что зионной терапии и заменных переливан приводит к серьезным нарушениям ний крови через пупочную вену.

дыхания и сердечной деятельности.

По нлинико-экспериментальным данн Лечение перитонита у новорожденных ным R. Toulon Kian и соавт. (1967, хирургическое. Требуется обязательное 1971, 1972), J. Lloyd (1969), при гипокн проведение предоперационной подгон сии и родовом стрессе происходит ценн товки в течение 2-3 ч. При значительн трализация кровообращения со спазн ном пневмоперитонеуме целесообразно мом вплоть до полного прекращения начать подготовку с пуннции брюшной кровотока в сосудах периферии (почек полости для уменьшения внутрибрюш- и мезентериальных);

в условиях затян ного давления [Mustard W.F., 1 969]. нувшейся гипоксии сосудистый спазм переходит в парез, сопровождающийся В качестве доступа целесообразно исн стазами и кровоизлияниями, ведущими пользовать трансректальный или попен к прогрессирующему некрозу кишечной речный разрезы.

стенки. Более частому поражению у При внутриутробном адгезивном новорожденных и особенно у недонон перитоните необходимо разделить спайн шенных детей способствует низкая рен ки, резецировать атрезированный отдел зистентность капилляров к гипоксии.

кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец или бок в При проведении заменных переливан бок. Для анастомоза мы применяем ний крови или инфузии через пупочную однорядный П-образный шелковый се- вену может развиться стойний спазм розно-мышечный шов. портальных сосудов, приводящий к нан При сегментарных пороках толстой рушениям мезентериального кровообн кишки операцией выбора является ращения и некротическому энтероко Патология толстой нишни литу [Bell M.J., et al., 1973;

Bounilon A. et ние имеет подавление колонизационной al., 1974]. резистентности сапрофитной флоры с Ненроз и гангрена стенки желудочно- развитием тяжелого дисбактериоза, а кишечного тракта развивается чаще и также формирование у патогенной преобладает над язвенно-воспалительн флоры полирезистентности.

ным процессом. Язвенный энтероколит, по данным Преимущественно поражается дисталь- Ю.Г. Алексеевских и соавт. (1973), ный отдел подвздошной нишки и Е.Ч. Новиковой (1981), примерно в 30 % правая половина толстой;

процесс начин случаев осложняет течение стафилон нается со слизистой оболочки, прогресн коккового сепсиса (пупочного, легочнон сирует до серозного покрова и, по го, кожного), главным образом у недон данным J. Cloup и соавт. (1973), ношенных детей.

осложняется перфорацией в 43 - 56 % При стафилококковой инфекции под случаев. действием токсинов развиваются резн Раннее грамотрицательное инфицирон кие сосудистые расстройства;

спазм, вание с развитием первичного дисбак- сменяющийся парезом капилляров.

териоза кишечника также может быть Кровоизлияния, нарушения проницаен причиной некротического энтероколита. мости кишечной стенки приводят к трон Чрезмерное раздражение антигенами фическим изменениям в эпителиальном из кишечника приводит к вторичному слое и его некрозу.

блоку иммунной системы и перестройке Нарушения кровообращения и трофин на аутоиммунные реакции. Перекрестн ки при болезни Гиршпрунга у новорожн ная реакция между антигеном ободочн денных также часто приводят к развин ной кишки безмикробных животных и тию энтероколита [Lippeus R.J., 1973].

антигеном E.coli, выявленная работами Декомпенсация врожденного порока T.B.Tomasi (1968), также способствует сердца у новорожденных также осложн аутоиммунным реакциям. Разрешающим няется некротическим энтероколитом фактором служит реинфекция, возн [Bell M.J. et al., 1973;

Kitterman J.A., можна и аутореинфекция.

1975].

Морфологические изменения в стенке Таким образом, несмотря на разнон кишки у новорожденных с некротин образие этиологических факторов, в ческим энтероколитом при грамотрица- основе патогенеза некротического энтен тельном инфицировании (эндоваскулит, роколита лежат сосудистые расстройн тромбоз мелких капилляров, кровоин ства, приводящие к ненрозу стенки жен злияния и некроз стенки кишки) аналон лудочно-кишечного тракта.

гичны таковым при экспериментальной Энтероколит чаще вызывает сочетан реакции Швартцмана [Waldhausen J., ние нескольких этиологических фактон 1963;

Herman R.E., 1965].

ров (гипоксии и инфицирования). Нередн Аутоиммунную природу подтверн ко в ходе заболевания и лечения антин ждает и волнообразное течение заболен биотиками происходит смена стафилон вания с обострениями и перфорациями кокковой инфекции на грамотрицатель кишечника на фоне вирусной и бакн ную флору, что может усугубить воспан териальной реинфекции. лительный процесс.

Нерациональное использование анти- Клиническая картина. Наиболее биотинов также способствует развитию тяжелая форма некротического энтерон энтероколита. Наряду с непосредственн колита - острый инфаркт кишечника, ным повреждающим влиянием некон как правило, развивающийся после торых антибиотиков на слизистую обон тяжелой асфиксии в родах или введен лочку кишечника существенное значен ния в сосуды пуповины лекарственных 1 7 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей растворов. По нашим данным, острый ную гипоксию. Течение некротического инфаркт кишечника был у 15% детей с энтероколита у этих больных имеет энтероколитом. Состояние их после определенную стадийность.

рождения очень тяжелое. На фоне нан Первую стадию можно расценивать рушения мозгового кровообращения как продромальную. Состояние детей I-III степени, тяжелых дыхательных и группы риска, перенесших внутриутробн сердечно-сосудистых расстройств в ную гипоксию и инфицирование, тяжен 1-2-е сутки жизни отмечается резкое лое - за счет неврологических расн вздутие, напряжение и болезненность стройств, нарушений дыхания и серн живота;

перистальтика вялая;

кал и газы дечно-сосудистой деятельности. 63 % не отходят. На обзорной рентгенограмн таких наблюдений касается недоношенн ме брюшной полости резкое снижение ных детей I-III степени.

газонаполнения желудочно-кишечного Вторая стадия характеризуется уже транта;

пневматоз кишечной стенни не специфическими клиническими проявн характерен.

лениями некротического энтероколин Обширный инфарнт в стенке кишки, та. У новорожденных на 6-9-е сутки как правило, приводит к перфоративно- появляются симптомы дистонии и дис му перитониту. кинезии желудочно-кишечного транта.

Менее тяжелые патологические измен Ребенок плохо сосет, часто срыгивает нения в кишечнике отмечаются у детей, молоком, нередко с примесью желчи, перенесших хроническую внутриутроб- быстро прогрессирует похудание, пон является вздутие живота и болезненн ность, чаще в правой половине. Отхож Рис. 66. Некротический энтерокон дение каловых масс частое, скудное, со лит П-Ш стадии. Видны выпрямленные контуры слизью.

кишечных петель, пневман Стафилококковый дисбактериоз сон тоз.

провождается частым, жидним, пенин стым калом со слизью в виде болотной тины. Для грамотрицательного дисбак териоза характерно частое скудное от хождение кала бледно-желтого цвета со слизью и большим водяным пятном.

Быстро нарастающая дегидратация значительно ухудшает микроциркулян цию в желудочно-кишечном тракте, способствуя прогрессированию энтерон колита.

Диагностика некротического энтерон колита сложна, существенное значение имеет рентгенография брюшной полон сти. Для энтероколита в этой стадии хан рактерны неравномерность газонаполн нения различных отделов желудочно кишечного тракта, парез желудка.

Участки паретичесних кишечных петель чередуются со спазмированными - зан темненными. Отмечается утолщение тени кишечной стенки за счет отека, воспаления и выпота между кишечны Патология толстой кишки ми петлями. Ригидность кишечных стен области, появляется плотный инфильн нок приводит к выпрямленности контун трат с четкими контурами, умеренно ров кишечных петель. Появляется суб- болезненный. При вскрытии просвета мукозный кистозный пневматоз кин кишки и абсцедировании инфильтрата шечных стенок, указывающий на зону последний увеличивается, нарастает максимального поражения (рис. 66). беспокойство ребенка, особенно при пальпации живота. Выявляется напрян Третья стадия - предперфорация;

хан жение мышц брюшной стенки, ухудн рактеризуется выраженным парезом шается общее состояние. Нередко эти кишечника. Продолжительность ее не признаки уловить бывает сложно, так более 12-24 ч. Проявляется прогрессин как они появляются на фоне тяжелого рующим ухудшением состояния, нарасн состояния, как правило, септического.

танием токсикоза и эксикоза, упорной рвотой желчью, резким вздутием, нан При стафилококковом сепсисе энтен пряжением и болезненностью живота. роколит, как правило, является одним Перистальтика кишечника вялая;

нал и из септикопиемических очагов. Особенн газы не отходят;

анус спастичесни сомн ность течения стафилококкового энтен кнут. Отмечается легкая ранимость слин роколита состоит в остроте процесса, зистой оболочки прямой кишки. Прин тяжести токсикоза, преобладании симпн соединяется геморрагический кишечн томов пареза кишечника, нарушении го ный синдром;

выделение алой крови из меостаза с тенденцией к алкалозу и прямой кишки и рвота Дкофейной" гипокалиемии.

гущей.

Для энтероколита, вызванного грамо Рентгенологически отмечается усилен трицательной флорой, характерны волн ние интенсивности перечисленных симпн нообразное течение, склонность к хро томов. За счет гидроперитонеума нарасн низации, быстро нарастающая дегидран тает степень затемнения брюшной пон тация и ферментативная недостаточн лости, наружные контуры кишечных пен ность, метаболический ацидоз и склонн тель теряют четность очертаний. В зоне ность к внутрисосудистой гиперкоагун максимального поражения кишечника ляции.

отмечается локальное затемнение. На Лечение некротического энтероколин фоне усиления пневматоза нишечной та в первой стадии, как правило, по стенки иногда появляется газ в портальн синдромное. От его результатов зависит ной системе печени. и течение процесса.

Четвертая стадия перфоративного пен При второй и третьей стадии интенсивная ритонита характеризуется развитием терапия должна включать:

^apvi.TQyaa.c.bw/orQ шпка.

- деномпрессию желудочно-кишечного Особенность перфоративного перитон тракта (при второй стадии - водно-чайная нита при некротическом энтероколите в разгрузка на 6-12 ч, при третьей - полное исн значительной площади поражения кин ключение приема жидкости через рот на шечника и выраженности спаечно-вос- 12-24 ч с постоянной аспирацией застойного палительного процесса;

пневмоперито- содержимого). При восстановлении пассажа по кишечнику ребенка начинают поить расн неум умеренный.

твором Рингера по 5-10 мл через 2 ч, а в Более благоприятной формой перито последующие сутки - дробно кормить сцен неальных осложнений некротического женным грудным молоком, постепенно увен энтероколита у новорожденных явн личивая объем кормления;

ляется ограниченный перитонит, наблюн - инфузионную терапию, направленную на дающийся в /з случаев. На фоне восстановление микроциркуляции в желун симптомов энтероколита в брюшной пон дочно-кишечном тракте и ликвидацию нарун лости, чаще в правой подвздошной шений гомеостаза (объем инфузионной тера Абдоминальная хирургия у детей пии определяется суточной потребностью и лость ушивают с оставлением катетера степенью дегидратации). Необходимо назнан для введения антисептиков (диоксидин).

чать препараты, улучшающие реологические При тотальном поражении толстой свойства крови: реополиглюкин, курантил, кишки рекомендуем ее выключение пун номпламин, гепарин;

для лечения пареза кин тем наложения противоестественного шечника внутривенно вводят раствор калия заднего прохода на подвздошную из расчета 2-6 ммоль/л/сут;

кишку.

- антибиотикотерапию с учетом чувствин При абсцедировании инфильтрата тельности микробной флоры и колонизан брюшной полости выполняют абсцессо ционной резистентности сапрофитной флоры.

томию. Через небольшой разрез передн Мы отдаем предпочтение группе цефалоспо ней брюшной стенки дренируют полость ринов, оксациллину, бактриму, гентамицину;

- селентивную, а в наиболее тяжелых абсцесса максимально щадяще, не нан случаях полную денонтаминацию кишечника рушая отграничительного процесса. Как в условиях гнотобиологического изолятора.

правило, формируется низкий кишечн Селективную денонтаминацию начинают с ный свищ, особенностью которого у нон момента энтерального кормления путем ввен ворожденных является склонность к дения: гентамицина (10 мг/кг/сут), канамици самостоятельному закрытию при купин на, мономицина (50 мг/кг/сут), невиграмона ровании основного заболевания.

(0,1 мг/кг/сут), сроком на 7-10 дней с послен Реконструктивные операции по восн дующим назначением бифидум-бактерина становлению пассажа по толстой кишке по 2 1/г-5 доз 3-4 раза в день сроком на 2-4 нед, контролируя по анализам дисбанте- проводятся через 3-4 мес.

риоз;

Ятрогенные перфорации желудочно - стимулирующую терапию, наряду с зан кишечного тракта возникают при нан местительной (антистафилоконковые препан рушении техники зондирования, инструн раты, антиколиплазма) необходимо назнан ментальных методов обследования, чать и препараты, купирующие иммунный выполнения очистительных клизм [Musн блок (левамизол, тимазин, продигиозан);

tard W.T.et a!., 1 969;

Nagaraj U., 1 979].

- десенсибилизирующую терапию: витамин Механическая травма - основная ны и ферментные препараты по общим принципам. причина ятрогенной перфорации стенки полого органа, главным образом прян Ограниченный перитонит в стадии инфильн мой кишки, ректосигмоидальной зоны.

трации также подлежит консервативному Мы имеем 4 подобных наблюдения.

лечению, которое в 38 % случаев приводит к Во всех случаях перфорация прямой прекращению воспалительного процесса.

кишки проникала в брюшную полость, Оперативное лечение некротического энтен роколита показано в стадии разлитого пер- локализовалась по передней стенке в форативного перитонита, при остром инн зоне переходной складки брюшины и фаркте кишечника, при неэффективности сопровождалась разлитым гемораги консервативной терапии, предперфорации в чески-гнойным каловым перитонитом.

течение 6-12 ч и нарастании интенсивности Резкое ухудшение состояния ребенка, клинико-рентгенологических симптомов;

сопровождающееся симптомами пери - при абсцедировании инфильтрата брюшн тонеального шока, обычно наступает ной полости.

сразу после проведения манипуляции;

очень быстро развивается типичная клин Чаще применяется трансректальный ника разлитого перитонита.

доступ. При разлитом перитоните операн ция выбора - резекция некротизирован- Операцией выбора при перфорации ного отдела кишки с выведением двойн прямой кишки является ушивание перн ной кишечной стомы. После одномон форационного отверстия с наложением ментного промывания растворами антин сигмостомы. Санация брюшной полости септиков и антибиотиков брюшную пон проводится по общим правилам.

Патология толстой кишки Неперфоративный, или септический на переднюю брюшную стенку, чаще в перитонит развивается при внутрин зоне воспаления пупочных сосудов.

утробном или постнатальном инфицирон Рентгенологически отмечается гидрон вании. На его долю, по данным клиники, перитонеум, парез кишечника, причем приходится 16 % всех случаев перитонин кишечные стенки не утолщены. Выявн тов у новорожденных. ляется утолщение передней брюшной стенки, инфильтрат выделяется как зан При внутриутробном инфицировании темнение, оттесняющее кишечные петн чаще гематогенным и лимфогенным пун ли.

тем возникает тяжелый септический Лечебная тактика при неперфоратив процесс (с серозно-гнойным перитонин ном перитоните складывается вначале том, плевритом, перикардитом и менинн из консервативной антибактериальной и гитом), вызванный как грамположи инфузионной терапии в надежде на кун тельной, так и грамотрицательной флон пирование первичного очага и начинаюн рой.

щегося перитонита. При отсутствии В постнатальном периоде перитонит эффекта в течение 6-12 ч и нарастании возникает при контактном переходе клинино-рентгенологических симптомов гнойной инфекции с пупочных сосудов выполняют оперативное вмешательство.

или забрюшинного пространства [Воро Применяют одномоментное промыван хобов Л.А., 1956;

Гращенко М.Д., 1962;

ние брюшной полости растворами антин Долецкий С.Я., 1965].

септиков и антибиотиков с обязательн Неперфоративный постнатальный пен ным дренированием очага гнойной ритонит примерно в 50 % наблюдений инфекции.

носит ограниченный характер.

Н.С.Токаренко (1981) предложил прон У новорожденных при внутриутробн ведение лапароцентеза с катетеризан ном инфицировании симптомы перитон цией брюшной полости и фракционным нита проявляются в первые сутки жизни промыванием растворами антибиотин тяжелым токсикозом, рвотой желчью, ков.

вздутием и болезненностью живота, зан При ограниченном перитоните на стан держкой выхода кала. Брюшная стенка дии абсцедирования показаны абсцес утолщена, напряжена, лоснится, появн сотомия и дренирование полости абн ляется гиперемия.

сцесса.

Рентгенологически выявляется значин Лечение перитонита у новорожденн тельный гидроперитонеум, затемняюн ных, особенно разлитого, представляет щий брюшную полость и создающий значительные трудности, летальность впечатление нечеткости контуров кин остается высокой, поэтому основные шечных петель. Затемнение верхнего силы должны быть направлены на прон этажа брюшной полости обусловлено филактику перитонита.

гепатоспленомегалией.

Клиническая картина постнатального перитонита развивается исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Постен Х Хилоперитонеум пенно ухудшается состояние и нарастает токсикоз, появляются симптомы пареза Выделение хилезной жидкости в желудочно-кишечного тракта, нарастает брюшную полость - редкое малоизученн напряжение мышц брюшной стенки и ное заболевание.

выявляется отечность, которая распрон Многие вопросы этой проблемы освен страняется и на наружные половые орн щены в одной из первых работ R.Tapper, ганы. При ограниченном перитоните инн J.Vasco (1967). Авторы анализируют фильтрат брюшной полости переходит 140 опубликованных наблюдений, в том Абдоминальная хирургия у детей числе насающихся детей. Более 55 % гом определяются величиной, распрон наблюдений затемнений у детей отнон страненностью опухоли и быстротой кон сится к детям первых месяцев жизни и личества накопления содержимого в грудным. брюшной полости. При запущенных Причиной накопления хилезной жидн формах заболевания наблюдается анен кости в брюшной полости могут быть: 1) мия, гипопротеинемия. Декомпенсация пороки развития лимфатических протон наступает довольно редко. Иногда хилон нов (врожденные стенозы с последуюн перитонеум обнаруживается врачами слун щим разрывом, врожденные свищи, чайно.

кистозные перерождения протонов и Так, в одном из наблюдений хилезная т.д. Почти у /з причина скопления хин жидкость была выявлена только при лезной жидности в брюшной полости грыжесечении, выполненном по месту была не выявлена;

2) опухоли забрю- жительства. Ретроспективно обратили шинного пространства и брюшной стенн внимание на увеличенный живот.

ки, вызывающие сдавление лимфатичен При перкуссии живота выявляется ских протонов и их разрывы (наиболее укорочение звука и перемещение жидн часто вызывает лимфорею лимфангио- кости при изменении положения тела.

ма);

3) травма занрытая и открытая, в При поколачивании выявляется дрожан том числе операционная и реаниман ние. Диагноз становится несомненным, ционная;

4) воспалительные процессы, если при пункции брюшной полости сран приводящие н эрозии стенок лимфатин зу под давлением выделяется большое ческих сосудов.

количество характерной опалесцирую Хилоперитонеум встречается чаще щей жидкости, напоминающей разбавн всего в грудном возрасте и, по-видимон ленное молоко;

при исследовании в ней му, обусловлен пороком развития лимн определяется большое количество нейн фатической системы брюшной полости, трального жира (в пределах 6 %) и белн второе по частоте место занимают опун ка (до 5-6 %).

холевые процессы. Нередко хилоперитон При обзорной рентгенограмме можно неум сочетается с хилотораксом.

отметить лишь наличие жидкости в свон Клинически хилоперитонеум проявн бодной брюшной полости.

ляется постепенным равномерным увен Лимфография - достаточно сложное личением живота, иногда до очень исследование у детей, ее следует прин больших размеров. При этом мышцы менять для выявления локализации брюшной стенки перерастягиваются и экстравазата при решении вопроса об живот как бы распластывается, станон операции. Лимфографию проводят в вится Длягушачьим". Состояние ребенка рентгенооперационной путем введения ухудшается постепенно, он плохо пон сверхжидкого масляного препарата в правляется, становится менее активным, периферические лимфатические сосун капризничает. При осмотре обращает на ды. Предварительно при пункции брюшн себя внимание увеличенный живот и ной полости аспирируют по возможнон выраженная венозная сеть передней сти мансимум хилезной жидкости.

брюшной стенни. Лимфангиома брюшн С нашей точки зрения, более инфорн ной стенки определяется в виде тесто- мативным исследованием следует прин ватой мягкой опухоли, из которой при знать лапароскопию с предварительной длительном прижатии удается выдавить аспирацией жидкости и введением возн жидкость в другие отделы, накопление духа в брюшную полость. Чтобы обнан происходит очень быстро. Тяжесть сон ружить место поражения лимфатичен стояния, нарушение дыхания, гемодинан ских сосудов, можно предварительно мики и пассажа по кишечнину во мнон (за 2-3 ч) ребенка накормить молочны Патология толстой кишки ми и жировыми смесями, что значин Х Заболевания сальника тельно усилит лимфорею.

Лечение начинают с консервативных Кисты сальника - скопление серозн методов. Переводят больного на паренн ной жидкости между его листнами-ча теральное питание в течение 1 /г- ще всего возникают в результате закун нед и более. Через рот можно давать порки лимфатических путей. Кисты тон только воду. Накопление жидкости конн костенны, имеют дольчатое строение, тролируют периодическими пункциями разную величину, иногда достигают грон брюшной полости. Обычно перевод на мадных размеров. Содержимое парентеральное питание быстро привон серозная бледно-желтая жидкость.

дит н запустеванию лимфатических прон Кисты с грубой плотной стенной и токов, мелкие эрозированные сосуды несерозным содержимым в основном начинают рубцеваться и лимфорея имеют опухолевое происхождение (дер пренращается. Из препаратов для энте моидная киста).

рального кормления применяют тригли Кисты сальника встречаются у детей цериды (жировая эмульсия), поступаюн не очень редко, но описываются в виде щие из кишечника в кровь, минуя лимн отдельных наблюдений [Девайнин Е.В., фатическую систему;

при этом можно Полежаева О.Н., 1972;

Маценко П.А., комбинировать энтеральное питание с ЦрусовВ.А., 1973;

КасаевА.А., 1974;

парентеральным.

Седренок С.Г., Дмитранова Л.Г., 1979, и Хирургическое вмешательство при хи- ДР-].

лоперитонеуме должно применяться Клинические проявления зависят от только в тех случаях, когда есть надежн величины кисты. Большие кисты могут да найти и устранить дефект развития вызывать неприятные или даже болен лимфатических сосудов, удалить лим- вые ощущения, дисфагию, частичную фангиому или прошить участки, пон кишечную непроходимость, но нередко дозрительные на лимфорею. Прямым протекают без жалоб, и тогда первый показанием к операции считают опун симптом - постепенное равномерное холи, вызывающие сдавление и разрун увеличение окружности живота. При шение лимфатических протоков, они перкуссии определяется тупость и симпн встречаются как казуистика. том дрожания, впервые отмеченные Такие паллиативные операции, как отн С.Д.Терновским и описанные А.А.Бери ведение хилезной жидкости с помощью ладсним (1959): при поколачивании сальника, вшитого в забрюшинное прон пальцем по брюшной стенке (нан для странство, не всегда приносят успех. определения зыбления свободной жидн Однано если при операции не удается кости) выявляются затухающие нолеБа обнаружить дефект в лимфатической ния, распространяющиеся как по горин системе, то можно выполнить такую зонтали, тан и по вертикали с одинакон операцию. Могут быть проведены и вой силой. Этот симптом особенно хон другие виды шунтирования с использон рошо выявляется в положении больного ванием одностороннего вентиля Холте- стоя, тан как ниста провисает и при ра (применяющегося нейрохирургами простукивании колеблется за счет перен для дренирования гидроцефалии), с пон мещения жидкости. Малые нисты вын мощью которого осуществляется сброс являются случайно на операции, но хилезной жидкости непосредственно из значительно чаще вызывают перекрут брюшной полости в венозную систему. сальника. В этих случаях дети постун Летальность, по данным J.Vasco, R.Tap- пают с резкими болями в животе и подн per (1967), при консервативном и операн вергаются экстренной операции с предн тивном лечении достигает 25 %. положительным диагнозом: аппендицит.

Абдоминальная хирургия у детей Большинство операций производят по Обычно дети поступают на 2-3-и сутн поводу осложнений кист: перемрут, нан ки от начала заболевания, тан как боли гноение, сращение с внутренними орган усиливаются постепенно по мере развин нами и их сдавление, кровоизлияние в тия нарушений кровообращения в сальн кисту и, наконец (при больших кистах), нике. Может быть и острое начало с инн разрывы. В таких случаях клинические тенсивно нарастающими болями по проявления зависят от осложнения и средней линии живота, затем боль стан имеют острое течение. При больших новится постоянной, разлитой. Рвота и кистах уже при обзорной рентгеногран тошнота наблюдаются довольно часто.

фии и в боковой проекции выявляется В начале заболевания живот не вздут, смещение кишечных петель кзади и в мягкий, резко болезненный и напряженн сторону от средней линии, особенно хон ный в проекции перекрута, чаще на рошо это видно при контрастировании уровне пупка справа. В этой же области кишечника бариевой взвесью.

иногда можно определить некоторое При выявлении кисты операция покан выбухание и пропальпировать резко бон зана в любом возрасте. Производят срен лезненное плотное подвижное опухолен динную лапаротомию и резецируют видное образование. Иногда выявляется сальник вместе с кистой. Нередко киста напряжение мышц и положительный имеет тонкую ножку и после перевязки симптом Щеткина, может быть изменен и пересечения легко может быть удален на конфигурация живота. Затем присоен на. При необходимости разделения диняются общие явления: повышение спаек проводят тщательный гемостаз. температруы тела, нарастающая интокн После удаления громадных кист, сразу сикация и энсикоз, адинамия.

после операции, следует положить комн Лечение только оперативное - резекн прессионную повязку на живот. В прон ция пораженного отдела сальника в тивном случае резное изменение внут пределах здоровых тканей. Обычно рибрюшного давления после удаления участок заворота выглядит как опухолен кисты может сказаться на гемодинамин видное образование синюшно-багрового ке и дыхании.

цвета, отечное, инфильтрированное. В брюшной полости, как правило, геморн Заворот сальника сопровождается рагический выпот. Если операция начата нарушением кровотока соответствуюн из аппендикулярного доступа вследн щего участка с развитием асептического ствие ошибочного диагноза, то лучше воспаления и деструктивного процесса.

эту рану ушить и сделать срединную лан Описаны лишь отдельные наблюдения паротомию, которая даст возможность [Акжигитов Г.Н., Копии И.Л., 1979;

Сед с меньшей травмой провести резекцию реноеС.П, Дмитранова Л.Г., 1979, и сальника. При инфицировании брюшной др.]. Редкость заболевания у детей полости целесообразно поставить микн объясняют малым поперечником сальн роирригатор на 2-3 дня для введения ника, малой выраженностью жировых антибиотиков.

включений или их полным отсутствием.

Предрасполагают к завороту кисты и Оментит - изолированный воспалин опухоли сальника, его большая величин тельный процесс в большом сальнике.

на, спайки с образованием другой точки В зависимости от причин возникновен фиксации, воспалительные процессы. ния различают первичный и вторичный оментит. Первичный оментит встречаетн В генезе клинических проявлений ся крайне редко, описывается как кан играет роль не только сам заворот, но и зуистика и является результатом геман некроз сальника, и вовлечение в воспан тогенного заноса инфекции. Вторичный лительный процесс брюшинного покрон развивается при контактном или гема ва.

Патология толстой кишки тогенном заносе инфекции, нередко при ультразвуковое сканирование и томон внедрении инородных тел (лигатура, графия, к подобным исследованиям нити или кусочек марли). У детей омен- следует прибегать в неясных случаях.

тит наблюдается чаще всего после опен Лечение может быть консервативным ративных вмешательств по поводу десн и оперативным - все зависит от стадии труктивного аппендицита, особенно, процесса. При инфильтрате (без признан если приходится резецировать сальник ков интоксикации и генерализации прон из-за вовлечения его в воспалительный цесса) возможно консервативное лечен процесс [Белоблоцкий ВТ. и др., 1 978].

ние: усиление антибактериальной теран Чаще это бывает у детей дошкольн пии (смена антибиотиков, подключение ного и школьного возраста, когда сальн препаратов, влияющих на анаэробную ник достигает размеров, позволяющих флору);

местно назначают рассасываюн ему участвовать в ограничительном щие процедуры (тепло, УВЧ);

возобновн процессе при воспалении в брюшной ляют инфузии. Строго следят за флорой полости. Дефекты, допускаемые во кишечнина, при дисбактериозе провон время обработки сальника, способн дят соответствующую терапию. Консерн ствуют развитию в нем воспаления. Срен вативное лечение, особенно начатое в ди этих дефектов - оставление под лин ранние сроки, более чем у /з больных гатурой массивной культи резецированн может оназаться успешным. При отсутн ного сальника или проведение резекции ствии эффекта в течение 2-3 дней или не в пределах здоровых тканей.

ухудшении состояния с нарастанием тан Вторичный оментит обычно проявн ких симптомов, как боль, рвота, увелин ляется через 1 1/2-2 нед после ап- чение инфильтрата, или появлением пе пендэктомии, когда, казалось бы, настун ритонеальных симптомов следует прин пает выздоровление и ребенка выписын бегать к оперативному вмешательству.

вают домой, иногда он вновь поступает Операция должна сопровождаться через несколько дней после выписки. инфузионной защитой, желательна прен Состояние ребенка ухудшается, появн доперационная подготовка. Релапарото ляются боли в животе, нарастают прин мию выполняют в зоне инфильтрата, но знаки интоксикации, повышается темн разрез должен быть значительно шире, пература тела. Уже в ранние сроки чем предыдущий, с тем чтобы вскрыть удается определить напряжение мышц свободную брюшную полость ниже или брюшной стенки и резную болезненн выше инфильтрата, затем осторожно со ность на ограниченном участие или бон стороны брюшины его осмотреть, огран лезненное опухолевидное образование, ничить салфетками и после этого попын обычно неподвижное или малоподвижн таться его выделить. Если это удается, ное, чаще в среднем отделе живота. то производят резекцию сальника в Отмечается гиперлейкоцитоз, увеличен пределах здоровой части, пересекая и ние СОЭ, сдвиг формулы крови влево. перевязывая его небольшими прядями, оставляя по возможности небольшие Оментит может проходить различные культи. Вмешательство заканчивают фазы воспаления от инфильтрата до введением в брюшную полость раствон абсцедирования, вовлекая в процесс не ров антибиотиков, можно с оставлен только сальник, но и прилежащие орган нием микроирригатора для послеоперан ны с развитием вторичного перитонита.

ционной санации. Иногда приходится Клиническое течение во многом опреден рыхло подводить на 3-5 дней тампон к ляется зоной воспаления. Посевы из ложу резецированного сальника, осон гнойников чаще дают рост кишечной бенно если остаются инфицированные флоры, не исключена и анаэробная инн участки сальника при вовлечении в фекция. В диагностике может помочь Абдоминальная хирургии у детей воспалительный процесс стенки обон Заболевание начинается остро и носит дочной кишки. характер токсино-инфекции. Повышаетн При абсцедировании инфильтрата и ся температура тела, появляются головн невозможности его удаления из-за об- ная боль, мышечные и суставные боли.

щирного воспаления после отграничения Одновременно дети жалуются на боли в свободной брюшной полости гнойник правой подвздошной области;

может вскрывают и дренируют. Тампоны подн быть рвота, тошнота, нередко жидкий водят для отграничения зоны воспален кал. Почти у /4 больных определяется ния, дренажную трубку ставят в центр скарлатиноподобная сыпь на симметн гнойника. В целях предупреждения инн ричных участках груди, живота, в пахон фицирования свободной брюшной пон вых снладнах. Сыпь держится около сун лости гнойную рану надо изолировать ток, исчезновение ее, как правило, сон от ушитой брюшной раны. Если предн впадает с некоторым улучшением сон полагается обширный воспалительный стояния, обычно через неделю - полтон процесс с абсцедированием, то разрез ры наступает мнимое благополучие, зан следует делать над абсцессом, вскрыть тем более чем у половины больных его и хорошо дренировать без ревизии появляются абдоминальные симптомы.

свободной брюшной полости. В послен В этот период они поступают с типичной операционном периоде продолжают картиной острого аппендицита: локальн массивную антибактериальную терапию ная боль и напряжение мышц в правой с учетом флоры, инфузии жидкостей с подвздошной области.- В анализе крови целью детоксинации, санацию очага. можно отметить лишь увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы крови влево.

Х Абдоминальная Бактериологическое подтверждение форма псевдотуберкулеза заболевания возможно путем посева на специальные среды материала из червен Псевдотуберкулез - острое инфекн образного отростка, лимфатических узн ционное заболевание, вызываемое lerse лов, выпота, но результат можно полун nia pseudotuberculosis.

чить не ранее чем через 4-5 нед.

Существуют эндемические регионы Использование плотной среды Г.Л.Сен страны (Приморский нрай). Возможны рова (1968) с отсевом на скошенный спорадические случаи.

агар и среды И.И.Любарева (1958) дает Иерсиния может быть причиной восн возможность получить предварительн паления в червеобразном отростке, ный результат уже на 2-3-и сутки.

стенке кишки (терминальный илеит, Для определения антител в сыворотке тифлит), мезентериальных лимфатичен крови может быть проведена реакция ских узлах и даже поджелудочной жен агглютинации (РА) с антигенами нульту лезе (редко). Наблюдаются все формы ры псевдотубернулезного микроба 5 се воспаления - от катарального до гнойн ротипов. Положительной реакцией счин ного. По данным Ф.Ф.Антоненко (1979), талась 1:200 по методике Mollaret в 56,6 % наблюдений при абдоминальн (1962).

ной форме иерсиниоза развиваются тан Показания к оперативному вмешан кие осложнения, как перфорация и тельству ставят при начальных признан эмпиема червеобразного отростка, пен ках деструктивного процесса в органе:

ритонит, гнойный лимфаденит, спаечн пассивное напряжение мышц брюшной ный процесс, паралитичесная непрохон стенки, резная болезненность при поно димость, острая водянка желчного лачивании, появление симптома Щет пузыря.

кина.

Патология толстой кишки По данным Ф.Ф.Антоненно (1979), ство введением микроирригатора и среди 34 детей с иерсиниозом червен вливанием раствора антибиотиков в образного отростна у 23 было простое брюшную полость. Учитывая высокую воспаление отростка, у 8 - флегмоноз- чувствительность возбудителя к лево ное, у 2 - гангренозное и у 1 - эмпиема мицетину, тетрациклину и стрептомицин отростка.

ну, целесообразно их вводить в ранние При поражении стенки кишки отмен сроки, как внутримышечно, так и ин чались все признаки воспаления: отечн траабдоминально.

ность, ригидность, синюшность, местан Абсцедирующие лимфоузлы лучше ми с кровоизлияниями, иногда фибрин удалить, проведя тщательный гемостаз, нозные наложения.

затем к ложу рыхло подвести тампон, При иерсиниозном лимфадените вставить минроирригатор. В послеоперан илеоцекальной области узлы, как правин ционном периоде применяют антибион ло, плотные, сочные на разрезе, напомин тики, гормоны, физиотерапевтическое нают пчелиные соты, нередко сливаютн лечение. При выраженной интоксин ся в единый конгломерат и напоминают кации обязательно проводят инфузион опухоль, возможно абсцедирование отн ную терапию. Обычно состояние больн дельных лимфатических узлов. ных улучшается и через 2-3 нед Обязательно проводят аппендэкто- лечение постепенно отменяют.

мию, при мезадените берут узел на исн Средняя длительность пребывания в следование, заканчивают вмешательн стационаре составляет 20 сут.

ГЛАВА Ж Патология поджелудочной железы Х Пороки развития Считают, что Дкольцевидная" подн Доступ у новорожденных - правостон желудочная железа (annular pancreas) ронний парамедианныи или верхний пон встречается в 3 % всех аномалий пищен перечный, у детей старшего возраста варительного транта [Боровой Е.М., верхнесрединный. Двенадцатиперстная 1971;

Баиров Г.А., 1978;

DantoG., Buco- кишка при сдавлении обычно расширен vinzky, 1971];

по нашии данным, реже - на, ткань железы в виде полоски ширин менее чем в 0,5 % наблюдений. Формин ной 0,5-1 см и более охватывает кишку.

руется уназанный порок на 4-6-й нен У детей старшего возраста отмечается деле внутриутробной жизни и обун значительное расширение кишки, гиперн словлен нарушением слияния вентральн трофия стенки. Для ревизии области ной и дорсальной закладок органа, препятствия и решения вопроса о спон возможно, нарушением обратного разн собе восстановления пассажа необходин вития его вентральной закладки. ма мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

По данным Г.А.Баирова, можно выден У новорожденных чаще накладывают лить несколько форм кольцевидной позадиободочный изоперистальти поджелудочной железы.

ческий дуоденоеюноанастомоз;

у детей Чаще всего кольцо головки поджелун более старшего возраста - дуодено дочной железы охватывает нисходящий дуоденоанастомоз или гастродуодено отдел двенадцатиперстной кишии и полн анастомоз (рис. 67).

ностью или частично перекрывает ее просвет. В некоторых случаях кольцо не Рассечение кольца поджелудочной бывает сомкнутым, а прерывается соен железы сопряжено с опасностью пон динительнотканными тяжами, суживаюн вреждения дополнительных панкреатин щими дуоденальный просвет. ческих протоков и массивного кровон течения.

Клинически этот порок развития Аберрантная поджелудочная желен протекает как врожденная дуоденальн за. Гетеротопическая ткань железы ная непроходимость, частичная или полн чаще всего наблюдается в стенке разн ная, в зависимости от формы порока.

личных отделов желудочно-кишечного Чаще всего проявляется в период новон тракта (на протяжении тощей кишки и в рожденноеЩ. У детей старшего возрасн дивертикуле Меккеля).

та кольцевидная поджелудочная желен за проявляется как хроническая дуоден Добавочная pancreas представляет сон нальная непроходимость. бой дольчатое уплотнение овальной, округлой или неправильной формы, Диагноз можно лишь заподозрить диаметром 2-3 см. Располагается при частичной непроходимости. Подн обычно в противобрыжеечном нрае тон тверждение получают при эндоскопин щей кишки. При морфологическом исн ческом исследовании: просвет двенадн следовании выявляются железистые цатиперстной кишки резко сужен, слин элементы, выводные протоки, реже зистая оболочка гиперемирована, иногн островки Лангерганса. В некоторых да определяются эрозии.

случаях определяется связь протоков Лечение оперативное.

Патология поджелудочной железы аберрантной железы с поверхностью Псевдокисты имеют плотную фибн слизистой оболочки желудочно-кишечн розную капсулу без эпителиальной ного тракта.

выстилки, могут быть заполнены секрен Аберрантная поджелудочная железа том поджелудочной железы. Истинная может служить причиной острых воспан киста имеет эпителиальную выстилку.

лительных процессов в брюшной полон Существенно выяснить, сообщается сти, кровотечений и тонкокишечной инн киста с протоками или полностью от вагинации. Источником кровотечения них отшнурована. Возможно возникнон является изъязвленная слизистая обон вение полости кисты на значительном лочка тощей кишки или дивертикула удалении от железы.

Меккеля в результате воздействия панкн Псевдокиста возникает при поврежн реатических соков. Кровотечение может дении паренхимы железы. В результате быть массивным и служить показанием травмы или воспалительного процесса к неотложному оперативному вмешан происходит ферментативный аутолиз тельству, так же как и тоннокишечная железистой ткани, возникает гранулян инвагинация. При обнаружении гетеро ционный вал, ограничивающий зону топированной ткани поджелудочной воспаления, который замещается фибн железы показана клиновидная резекция розной тканью с последующим формин стенки кишки вместе с железой и пон рованием кисты. У детей врожденные следующим поперечным ушиванием кисты (исключая иистофиброз поджелун кишки двухрядным швом, при локалин дочной железы) встречаются редко.

зации ткани железы в дивертикуле Как правило, псевдокисты обусловлен Меккеля.

ны очень типичной травмой: прямой удар в эпигастральную область, нередко рулем при падении ребенка с велосипен Х Кисты да. Почти закономерно после выраженн ных болезненных ощущений наступает Кисты поджелудочной железы у ден светлый промежуток в течение нескольн тей встречаются очень редко, описаны ких недель или даже месяцев. Затем у отдельные наблюдения. Только за мнон ребенка развивается абдоминальный гие годы некоторым авторам удалось синдром: болевые ощущения постепенн провести анализ историй болезни нен но нарастают, появляется тошнота, иногн скольких больных [Баиров Г.А., 1978;

да рвота, ухудшается аппетит, живот Harkangi et al.,1981].

начинает увеличиваться за счет формин Наиболее приемлема следующая класн рования кисты или накопления асцити сификация.

ческой жидкости. В большинстве Кисты поджелудочной железы: случаев через брюшную стенку удается пальпировать располагающееся в верхн А. Ложные нем этаже живота кистозное образован 1. Воспалительного генеза: а) острые, ние в виде гладкостенной опухоли, безн 6)хронические болезненное, упругое, плотноэласти 2. Посттравматические ческое.

3. Паразитарные По данным D.G.Conney и соавт.

4. Новообразования (1975), боли в животе наблюдаются у Б. Истинные 68 % больных, рвота - у 52 %, образован 1. Врожденные: а) простые, 6) поликис ние удается определить у 64 %. Уровень тоз, в) дермоидные, г) фиброзно-кис амилазы крови повышается у 80 % пан тозные циентов. В моче уровень амилазы повын 2. Приобретенные: а) ретенционные, б) паразитарные, в) опухолевые шается реже.

Абдоминальная хирургия у детей Патология поджелудочной железы Подъем уровня амилазы чаще бывает при острых псевдокистах, возникающих на фоне стихающих воспалительных явлений.

Клиническое течение заболевания стан новится более ярким при возникновен нии осложнений: нагноения или острой кишечной непроходимости, прорыва кисты в кишку. В отличие от взрослых у детей кровотечение из кист поджелун дочной железы практически не встрен чается.

Врожденные кисты в детском возрасн те клинически проявляются лишь по достижении больших размеров, когда сдавливают прилежащие органы или определяются пальпаторно.

Ультразвуковое сканирование являетн ся скрининг-тестом, по которому можно судить о наличии объемного образован ния в области поджелудочной железы и его анатомо-топографических взаимон отношениях с такими прилежащими орн ганами, как почка, селезенка. С пон Рис. 68. Эхограмма. Киста поджелун мощью УЗ-сканирования определяют дочной железы.

величину поджелудочной железы, причем чаще всего обнаруживается гин пертрофия паренхимы с расширением ние поперечной ободочной кишки кпен протока [O'Neill I.A.,1982] (рис. 68).

реди, вправо и выше, особенно ее селен Рентгенодиагностика основана на зеночного изгиба.

выявлении объемного образования, о Урографическое исследование имеет котором можно судить по смещению значение для выяснения топики обран желудка кпереди, кверху кнутри или зования;

иногда его выполняют в сон кнаружи, поперечная ободочная кишка четании с диагностическим пневмо смещается книзу. Подобные изменения перитонеумом.

хорошо выявляются при исследовании О наличии кист поджелудочной жен желудочно-кишечного тракта с бариен лезы и их расположении можно судить вой взвесью: обнаруживается деформан по селективной ангиографии, радиоизон ция желудка, при кисте в области головн топному исследованию поджелудочной ки железы двенадцатиперстная кишка железы, при котором на высоте накопн смещается кнаружи, увеличивается ее ления РФП можно судить о состоянии разворот. При расположении кисты в паренхимы органа. Однако эти методы области тела и хвоста железы характерн из-за сложности выполнения и пока еще ны ирригограммы: выявляется оттесне малой информативности не получили широкого распространения.

Наибольшую диагностическую ценн Рис. 67. Операция при кольцевидной ность имеет ретроградная холангио поджелудочной железе.

паннреатография, позволяющая не тольн а - дуоденодуодвностомия;

б - дуоде ноеюностомия. ко определить состояние желчных путей Абдоминальная хирургии у детей кают к концу 3-й недели. Обычно свищи и вирсунгова протока, но и выявить закрываются в течение 1-2 мес;

возн внутренние свищи, установить объем можны рецидивы.

поражения. По срокам заболевания, Дренирование показано при небольн тяжести состояния больного, остроте ших кистах, сообщающихся с брюшной клинических проявлений и уровню амин полостью, а также при рецидивах.

лазы судят о стадии воспалительного Главным условием выполнения операн процесса, различая острую и хронин ции является хорошо сформированная ческую форму заболевания.

плотная капсула. Предварительно Дифференцировать неосложненные вскрывают петлю тощей кишки, пересен кисты поджелудочной железы прихон кают и анастомозируют с кистой, восн дится с опухолями и кистами селезенки, других органов брюшной полости и за- станавливая проходимость кишечника по Ру. Анастомоз кисты с изолированн брюшинного пространства. Указанные ной кишкой лучше выполнять бок в бок выше специальные методы исследован двухрядным швом.

ния достаточно быстро позволяют уточн нить диагноз. Если киста не сообщается с протокан ми поджелудочной железы, легко Лечение. В острой стадии заболеван выделяется, ее можно удалить или ния, когда имеются признаки вовлечен вылущить, но обязательно к ложу слен ния в патологический процесс железы, дует подвести тампон или дренажную а кистозное образование четко не трубку. На 8-10-й день удаляют тампон, выявляется, показано консервативное а затем при отсутствии отделяемого и лечение. При сформировавшихся кистах трубку. Дренаж и тампон лучше вывон показано хирургическое лечение. Выбор дить через сальник в поясничную обн операции во многом определяется ласть, сзади нисходящего отдела толн сформированностью капсулы, локализан стой кишки. По данным G.A.Conpland цией кисты и наличием внутреннего (1970), у 8 из 14 детей наружное дрен свища. Срочность операции зависит от нирование привело к выздоровлению, у клинических проявлений.

2 из них был наложен внутренний дрен Оперативное вмешательство заклюн наж, у одного произведена резекция чается в марсупиализации или иссечен поджелудочной железы, 3 детей нии кисты с резекцией паренхимы жен излечены консервативно (с применен лезы и, наконец, в наложении внутренн нием лучевой терапии у 2 больных).

него дренажа.

При больших, плохо сформированных кистах с рыхлой капсулой, признаками Х Острый панкреатит воспаления или нагноения, следует прон водить марсупиализцию с частичным У детей острый панкреатит встрен иссечением оболочек и их подшиван чается редко и описывается в виде отн нием к брюшной стенке. Края оставн дельных наблюдений. В последние гон шейся нисты подшивают к брюшине ды появились публикации, основанные вместе с апоневрозом. В полость на более значительном материале [Баи вводят толстую дренажную трубку, ровГ.А., 1978].

лучше двухпросветную, для промыван Выделяют три группы причин острого ния антисептическими и прижигающин панкреатита: механические, нейрогумо ми растворами.

ральные, токсико-аллергические.

Некоторые хирурги предлагают ввон К первой группе следует отнести дуо дить в нисту, помимо трубки, 2-3 тампон денально-паннреатический рефлюкс, на до дна полости. Тампоны подтягин внутрипротоковую гипертензию, травму, вают начиная с 8-10-го дня и извлен в том числе операционную, спазм, ди Патология поджелудочной железы скинезию двенадцатиперстной нишни. ляцию. Нарастает кислородное голодан Но второй группе относятся все стресн ние тканей. Нарушается водно-электрон совые ситуации и нейрогуморальные литный и кислотно-основной баланс, влияния. В третью группу включаются причем чем меньше ребенон, тем инфекционные заболевания (корь, парон быстрее наступают подобные изменен тит, дизентерия), протекающие на фоне ния.

конституционной аллергии [Зернов Н.Г., С современных позиций наиболее 1973].

удачной является клинико-морфологи Основным механизмом развития панн ческая классификация острого панкреан креатита считается аутолиз тканей подн тита В.С.Савельева, В. М. Буя нова, желудочной железы в результате Ю.В.Огнева (1983).

выброса в кровь большого количества неактивированного трипсина. Местные I. Клинико-анатомические формы 1. Отечный панкреатит (абортивный пан изменения в паренхиме железы обычно креонекроз) начинаются с повышения сосудистой 2. Жировой панкреонекроз проницаемости и нарастания отека. Это 3. Геморрагический панкреоненроз приводит к нарушению оттока секрета в II. Распространенность двенадцатиперстную кишку и еще больн 1. Лональный, субтотальный, тотальный шему повышению концентрации ферн ментов, появляются кровоизлияния. В III. Течение интерстициальное пространство выден 1. Абортивное, прогрессирующее ляется фосфолипаза, что значительно IV. Периоды болезни усиливает жировой некроз.

1. Период гемодинамичесних нарушений В самопериваривании поджелудочной и паннреатогенного шока железы придают значение и другим 2. Период функциональной недостатон чности паренхиматозных органов протеолитическим ферментам: эластазе, 3. Период дегенеративных гнойных которая разрушает стенки кровеносных осложнений сосудов, способствует возникновению кровоизлияний, протеазам лейкоцитов.

Большое значение в развитии неспен Отечная форма патобиохимичесни цифических общих симптомов имеют характеризуется постепенным возрастан изменения в наллинреин-кининовой сисн нием активности ферментов поджелун теме поджелудочной железы. Активан дочной железы и наллинреин-кининовой ция калликреина, возникающая под возн системы в течение недели, затем настун действием трипсина, нарушает состоян пает их нормализация. При жировом ние свертывающей и противосвертыва- паннреоненрозе высокая активность ющей системы, усиливает парез прека- всех ферментов отмечается уже в перн пилляров и повышает проницаемость вые сутки. Затем наблюдается динамин сосудов [Савельев B.C., Буянов В.М., ка волнообразного снижения активности Огнев Ю.В., 1983].

в продолжение двух недель. Особенн Возникают волемические расстройн ностью является низкая активность лин ства, связанные с потерей воды, элекн пазы в перитонеальном выпоте, хотя в тролитов и белна (в первую очередь лимфе активность липазы и трипсина альбумина) в интерстициальное прон значительно выше.

странство и просвет паретичной кишки.

Отличительной особенностью геморн Затем наступает падение объема циркун рагического паннреонекроза является лирующей плазмы, сгущение крови, гин относительно низкая активность ферн перкоагуляция, агрегация эритроцитов, ментов (трипсина и липазы) в лимфе и что значительно ухудшает микроциркун высокая - в перитонеальном выпоте.

1 8 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургии у детей Подобные изменения объясняют разн пает адинамия. Температура тела повын личной локализацией панкреонекроза.

шается до высоких цифр. Ножные покн При отечной форме некроз имеет очагон ровы становятся бледными с цианоти вый характер, при жировой - развин ческим оттенком, черты лица вается в органной и лимфатической сисн заостряются. Пульс частый, слабого нан теме без поражения межуточной ткани, полнения. Нарастают явления пареза при геморрагической - основные некрон кишечника и болевые ощущения, тические процессы происходят в интер- появляются симптомы раздражения стициальном пространстве, при этом брюшины, кожная гиперестезия, опрен наступают глубоние морфологические и деляется активное напряжение мышц функциональные изменения железистон брюшной стенки. Нередко панкреонек го аппарата поджелудочной железы.

роз осложняется плевропневмонией, Клиническая картина в начальных плевральный выпот может носить ген стадиях заболевания независимо от моррагический характер. Частые возн формы панкреатита проявляется болью никновения подобных осложнений в животе, многократной рвотой дуоден связывают с рассеянной внутрисосуди нальным содержимым, вздутием живон стой коагуляцией, уменьшением акн та. При жировой и геморрагической тивных свойств сурфактанта и огранин форме панкреатита симптомы более чением подвижности диафрагмы.

выражены и заболевание протекает При очень тяжелом течении острого значительно острее. Боли вначале носят панкреатита возможны дегенеративные разлитой характер, затем локализуются осложнения: парапанкреатический инн в эпигастральной области, дети нередко фильтрат, забрюшинная флегмона, некн принимают вынужденное положение.

ротический оментит, абсцессы паренн Боли иногда иррадиируют в лопатки, химы железы. У детей подобные носят опоясывающий характер. Многон осложнения наблюдаются чрезвычайно кратная рвота с примесью желчи, редко, но значительно отягощают обильное слюнотечение, постоянная основное заболевание.

тошнота - также постоянные симптомы Определяется значительный лейкоцин заболевания. Ребенок отказывается от тоз, резко нарастает концентрация амин еды и питья, так как каждый глоток лазы в крови и моче. Иногда бывает нен вызывает повторную рвоту. Температун соответствие между тяжестью процесса ра чаще субфебрильная, но может быть и содержанием амилазы. Резное паден и высокой, особенно в последующие ние активности амилазы в некоторых дни заболевания. Живот вздут, мягкий, случаях является неблагоприятным болезненный, особенно в эпигастральн признаком.

ной области, защитное напряжение По данным В.С.Савельева и соавт.

мышц брюшной стенки бывает лишь акн (1983), ферментограммы крови, провон тивным и выявляется при глубокой димые в динамике с третьих суток зан пальпации эпигастрия. У детей более болевания, могут указывать на характер старшего возраста иногда можно опрен процесса в поджелудочной железе.

делить симптом Нерте (болезненная рен Для отечного панкреатита характерн зистентность поперечной полосы, распон ным является умеренное повышение ложенной выше пупка на 4-6 см).

активности амилазы и стойкое нарушен Очень быстро развиваются эксикоз, ние разновесия систем трипсин - ингибин токсикоз, особенно если панкреатит нон тор на фоне нестабильного повышения сит характер жирового или геморрагин активности липазы. Синдром нарушения ческого некроза. При этом боли и рвота целостности панкреоцитов, характерин настолько изнуряют ребенка, что настун зующихся появлением тканевых фер Патология поджелудочной железы ментов, при этой форме заболевания моррагический выпот и геморрагин наблюдается эпизодически. ческая имбибиция сальника или забрю Ферментограмма при жировом панк- шинного пространства;

при этом могут реоненрозе отличается стабильно высон быть и явления стеатонекроза. На поран кой активностью амилазы, липазы, обн жение поджелудочной железы указын щей эстеразной активностью кининооб- вает резкое повышение активности амин разующих ферментов (синдром панк- лазы в экссудате.

реостаза) и нарастанием активности эласн При ангиографии сосудов поджелун тазы, аминотрансферазы (синдром нан дочной железы во время острого панкн рушения целостности панкреоцитов). реатита можно видеть оттеснение, удлин Геморрагическая форма проявляется нение и выпрямление артерий, нечетн на 3-й сутки высокой активностью всех кость, стертость и размытость их контун ферментов, в особенности трипсина, с ров, а иногда выход контрастного вен последующим резким снижением колин щества за их пределы. Определяется нен чества активных ферментов до уровня, которая задержка контрастного вещестн ниже нормального (синдром панкрео- ва в артериях и позднее наступление вен некроза) на фоне высокой активности нозной фазы.

тканевых ферментов (эластазы, аминон Ангиографические признаки паннреон трансферазы), что указывает на нарушен ненроза выражены резче: ослабление ние целостности панкреоцитов.

артериального рисунка вплоть до полн Для суждения о течении заболевания ной аваснуляризации зоны железы на и определения объема инфузионной тен фоне усиленного артериального рисунка рапии необходимы постоянный конн соседних органов.

троль за содержанием общего белка, Лечение большинства детей с начальн билирубина, мочевины и креатинина в ной формой острого панкреатита (отечн крови, исследования активности ами- ная форма) проводится в педиатрин нотрансфераз и щелочной фосфатазы, ческих отделениях. Консервативная тен НОС и концентрации электролитов в рапия, как правило, приводит к выздон крови и моче. ровлению, только наиболее тяжелобольн При неясной клинической картине или ных переводят в хирургические отделен с целью установления формы паннрео- ния, нередно диагноз распознается во некроза лапароскопическое исследован время оперативного вмешательства.

ние - наиболее информативный метод. Особенно важна в этих случаях послен При отечной форме нет прямых лапан довательность лечебных мер, она зан роскопических признаков, но, как пран висит от выявленной формы заболеван вило, отмечаются: отен малого сальн ния.

ника, умеренная гиперемия висцеральн Лечебные мероприятия основываются ной брюшины верхних отделов брюшн на следующих принципах: 1) для ной полости, увеличение желчного обеспечения покоя поджелудочной жен пузыря, серозный выпот в умеренном лезы исключают энтеральное питание в количестве. Достоверный признан жин течение 3-4 дней, затем переводят на рового паннреоненроза - очаги жировон полуголодную диету (5-7дней), богатую го некроза в виде пятен - небольших углеводами;

2) детоксикация с возн округлых очажков (стеатонекроз) белен можным применением гемодилюции в совато-желтого цвета диаметром сочетании с форсированным диурезом;

0,1-0,5 см, расположенных в сальнике и 3) внутрисосудистая антиферментная на париетальной и висцеральной терапия (ингибиторы протеаз, плазма, брюшине. При геморрагическом панн- гемодез), перфузия брюшной полости, реонекрозе характерный признак - ген дренирование грудного протока;

4) Абдоминальная хирургии у детей нения ингибиторов протеаз, их лечение диссеминированного внутрисо включают в лечебный комплекс. При судистого свертывания (гепаринотера этом используют трасилол, контрикал, пия в сочетании с реополиглюкином);

5) тзалол, гордокс, пантриптин, инипрол и синдромная терапия по поводу пареза др. Ряд авторов считают, что дозы в желудочно-кишечного тракта, легочной, тяжелых случаях заболевания должны печеночно-почечной недостаточности, превышать расчетные в 1 1/г-2 раза, корригирующая и замещающая инфу вводить их лучше фракционно с интерн зионная терапия;

6) антибактериальная валами в 3-4 ч [Савельев B.C. и др., и иммунная терапия;

7) хирургические 1983].

методы.

Н.Б.Ситковсний и соавт. (1977) рекон При установлении диагноза острого мендуют детям трасилол вводить медн панкреатита назначают внутривенную инфузионную терапию, пунктируют пе- ленно в дозе 15 000-30 000 ЕД, затем повторно капельно в тех же дозах в ридуральное пространство для проведен мл 10% раствора глюкозы в течение ния продленной блокады чревных нерн часа, через 8 ч все повторить, и так на вов. При этом конец микроирригатора должен находиться на уровне Th4-Th5 протяжении 3-5 сут. Трасилол инактиви рует калликреин и в меньшей степени (контроль клинически и рентгенологин трипсин. Ионтрикал в отличие от траси чески с контрастным раствором, лола оказывает инантивирующее дейн введенным в ирригатор).

ствие на более широкий круг ферменн Подобные меры в значительной стен тов (трипсин, химотрипсин, плазмин, пени снимают болевой синдром, спон калликреин). Разовая доза для детей собствуют нормализации перистальтики 5000-10 000 ЕД (суточная - до 40 желудочно-кишечного транта и купирон ЕД), вводить внутривенно медленно в ванию воспалительного процесса в подн течение 3-4 ч.

желудочной железе.

Общий объем жидкости при проведен Синтетические ингибиторы (1 % ран нии инфузионной терапии должен соотн створ амбена, 5 % раствор аминонапро ветствовать суммарному количеству, новой кислоты) рекомендуют включать необходимому для коррекции гемокон- в комплекс, используя при этом их пон центрации, дезинтоксикации, обеспечен ловинные дозировки. Более эффективн ния физиологической потребности, восн ным, по данным В.С.Савельева и соавт.

полнения экстраренальных патологичесн (1983), считается внутриартериальная ких потерь. регионарная инфузионная терапия.

Обычную инфузионную терапию, напн Среди инфузионных растворов должны присутствовать: 1) низкомоле- равленную на улучшение минроцирну ляции, нупирование внутрисосудистого нулярные плазмозаменители (гемодез, свертывания, проводят по общепринян реополиглюкин из расчета 10- тым канонам.

мг/нг/сут);

2) белковые препараты (10 % раствор альбумина, плазма 1-2 В арсенале консервативной терапии г/сут);

3) 10% раствор глюкозы в колин может быть использована локальная честве, соответствующем разнице межн внутрижелудочная гипотермия путем ду необходимым объемом жидности и диализа желудка в течение 1 1/г-2 ч объемом белковых препаратов и плаз- охлажденной жидкостью. За весь сеанс мозаменителей. К раствору глюкозы дон расходуется от 6 до 12 л воды.

бавляют инсулин, препараты калия, К хирургическому лечению прибегают кальция.

при отсутствии эффекта от консервативн Несмотря на разные, прямо противон ной терапии, когда назревает деструкн положные, мнения в отношении примен тивная форма заболевания или ногда Патология поджелудочной железы диагноз панкреатита установлен во Х Хронический панкреатит время лапаротомии.

Хронический панкреатит как нозолон Общепринято обналывание железы из гическая форма в педиатрии признан 4-5 точек 50-700 мл 0,25 % раствора очень давно, однако хирургическое новокаина с трасилолом (или контрика лечение у детей проводится чрезвычайн лом) и антибиотиками. В сальниковую но редко и описывается в виде казуисн сумку вводят тонкую полиэтиленовую тических наблюдений.

трубку для введения антибиотиков и Хронический панкреатит наиболее трасилола. Практика рассечения капн часто является следствием острого сулы с подведением дренажа и тампон панкреатита или различных инфекционн нов подвергается критике, так как при ных и септических заболеваний (скарлан этом увеличивается возможность инфин тина, дифтерия, паротит, гепатит, волн цирования, а отек железы не снимается чанка, трахома). Играют роль и механ из-за дольчатости ее строения.

нические факторы: закупорка вирсунго Мы предпочитаем закрытое дренирон ва протока, врожденный стеноз, отек вание брюшной полости, а именно ман ампулы большого дуоденального сон лого таза, с микроирригаторами в бон сочка или травма внутреннего панкреан ковых каналах. Это дает возможность проводить диализ, вымывать панкреа- тического свища, псевдокисты (Гудзен коЖ.П., 1980].

тогенный экссудат и способствует детонсикации. Хронизация интерстициального воспан При панкреонекрозе может быть такн лительного процесса в поджелудочной же выполнена оментопанкреатопексия: железе развивается не ранее 2 мес от через отверстие в малом сальнике прон начала острого воспалительного заболен водят прядь большого сальника и отн вания.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации