Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 4 ] --

Абдоминальная хирургия у детей На выбор методов лечения сущестн вается на течение Дпослеоперационной венно влияют острота заболевания, болезни". Подозревать возникновение выраженность пареза кишечника, расн непроходимости следует при нарастан пространенность спаечного процесса и нии или проявлении вновь после Дсветн частота рецидивов. Как и большинство лого" промежутка рвоты, вздутия кин авторов, разделительным сроком межн шечника, усиления перистальтики, умен ду ранней и поздней непроходимостью ренной болезненности при пальпации считаем 4-5 нед после первичной лапа- живота наряду с некоторым ухудшен ротомии [Баиров Г.А., 1965;

Геттман- нием состояния. Рентгенологически ский В.Н., 1974]. выявляются нечеткие горизонтальные уровни в петлях кишечника, неравнон Причиной ранней непроходимости нен мерность газонаполнения, задержка редко могут быть парез кишечника на контрастного вещества в желудке, фоне некупированного воспалительного замедление пассажа по кишечнику.

процесса, инфильтраты, абсцессы, перен Отсутствие эффекта от консервативных гибы паретичных петель тонкой кишки с мероприятий (опорожнение желудка, последующим развитием спаек между перидуральная анестезия, медикаменн ними. Наиболее вероятной причиной тозная стимуляция перистальтики), прон поздней непроходимости являются водимых на фоне дезинтонсикационной сформированные спайки, дефекты в терапии и коррекции нарушений гомео брыжейке.

стаза, является наиболее важным прин Естественно, что тактика должна знаком механической кишечной непрон определяться видом непроходимости, ходимости.

но, к сожалению, критериев, отражаюн щих характер изменений в брюшной Илинические проявления острой полости, не так уж много. формы непроходимости зависят от При излишне активной тактике неред- длительности заболевания. Ее отличин но во время релапаротомий возникают тельные признаки - более острое начан сомнения в целесообразности вмешан ло, выраженная интенсивность болей в тельства и создается впечатление, что животе, увеличение объема рвотных можно было излечить илеус консерван масс, появление примеси желчи. В тивным путем. Однако в ряде случаев поздние срони выражен эксикоз: черты при длительном консервативном лен лица заостряются, язык становится сун чении приходится во время операции хим, живот увеличивается, может стать констатировать уже необратимые явлен асимметричным, прослушивается усин ния. ленная перистальтика кишечника. Рентн генологические симптомы становятся Ретроспективно анализируя наши нан более отчетливыми: при низной непрон блюдения, мы пришли к выводу о целен ходимости выявляются множественные сообразности разделения спаечной нен уровни в кишечнике (чаши Клойбера, проходимости, как ранней, так и позн арки), при высокой - они единичны, но дней, на три формы. Выраженность определяется затемнение нижних отден клинических симптомов в значительной лов живота (рис. 38). При контрастном степени определяет диагностическую и исследовании выявляется неравномерн лечебную тактику, а также срочность ное скопление бариевой взвеси в отн выполнения операции.

дельных петлях тонкой кишки непон Ранняя и поздняя спаечная непрохон средственно вблизи от препятствия.

димость могут иметь подострое, острое и сверхострое течение. Сверхострая форма заболевания Подострая форма ранней спаечн отмечается при странгуляционной нен ной непроходимости часто наслаин проходимости, которая протекает очень Патология тонной нишни бурно. С самого начала боли носят сдвигов или ухудшение состояния больн схваткообразный характер, ребенок не ного на фоне проводимой терапии в находит себе места, у него страдальчен течение 8-12 ч диктует показания к ское лицо, постоянные позывы на рвоту, операции.

рвотные массы необильные, содержат При поздней спаечной непроходимон съеденную пищу, слизь. Быстро наран сти в подострой и острой фазах консерн стают явления эксиноза, токсикоза. вативные мероприятия с параллельным Живот в ранние сроки не вздут, симн рентгенологическим обследованием метричен, мягкий, но очень болезненн проводят в течение 4-6 ч. Если по ный, особенно в проекции странгуляции. прошествии этого срока, несмотря на Обычно хорошо прослушиваются перин 2-3-кратную медикаментозную стин стальтические шумы. В поздние сроки муляцию, пассаж по кишечнику не ребенок становится адинамичным, усин восстанавливается, больной подлежит ливаются токсикоз, водно-электролитн операции.

ные нарушения, рвота приобретает зан Указанная тактика в подострой и стойный характер (Дкаловая" рвота), острой фазах позволяет консервативнын появляются симптомы перитонита. ми мерами купировать раннюю спаечн ную непроходимость, по нашим данн Лечение в подострой и острой фазе ным, у 76,1 %, а позднюю у 72,4% ранней непроходимости начинают с больных.

консервативных мер, направленных на При ранней и поздней спаечной нен восстановление пассажа по кишечнику.

проходимости хирургическая тактика Очень важна последовательность прон ведения консервативных мероприятий:

опорожнение желудка (постоянный Рис. 38. Спаечная кишечная непрохон зонд) с периодическим промыванием димость чаши Клойбера, (через 2-3 ч), двусторонняя паране арки.

фральная, пресакральная (у детей до лет) или ганглионарная блокада (0,1 мл 1 % раствора диколина на год жизни внутримышечно), внутривенная стимулн яция кишечника (2 мл 10% раствора хлорида натрия на год, 0,1 мл 0,05% раствор прозерина на год жизни). Через 30-40 мин после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно прон водят рентгенологический контроль пасн сажа бария по кишечнику. Описанные назначения проводят на фоне коррекн ции нарушений гомеостаза, гемодинан мики, периферической минроцирнуля ции.

При положительной динамике отмен чают уменьшение интоксикации, стабин лизацию показателей гемодинамики, от хождение стула и газов. Такая ситуация предопределяет дальнейшее консерван тивное лечение и позволяет увеличить сроки динамического наблюдения до 24-36 ч. Отсутствие положительных 1 0 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей а Рис. 39. Интестинопликация. спаечной непроходимости, которые кун а - нанесение клея - заключительн пировались консервативными мерон ный этап операции;

б - рентгенон приятиями.

грамма через 3 года.

Из 50 больных с острой спаечной нен проходимостью у 22 при невыраженн определяется операционными находкан ном спаечном процессе (единичные, ми. Единичные спайки рассекают, при шнуровидные спайки, подпаянный сальн сплошном спаечном процессе проводят ник) были лишь рассечены спайни. У полный висцеролиз и интестиноплика- ребенка выполнены полный висцеролиз цию. При параличе кишечника указанн и горизонтальная интестинопликация ные мероприятия дополняют деком- клеем МК.

прессивной интубацией, при спаечной Мы отказались от наложения швов непроходимости, обусловленной инн при интестиноплинации во избежание фильтратом, накладывают подвесную перфорации тонной стенки кишки. Разн энтеростому на приводящую петлю - до деляя мнение L.Metaizan и соавт. ( купирования воспалительного процесса г.), считаем также нецелесообразным в брюшной полости.

проводить частичную интестиноплика Оперативному лечению подверглись цию, так как она не исключает возможн 26,7 % из 348 больных со спаечной кин ности рецидива заболевания (рис. 39).

шечной непроходимостью. В подострой Необходимо отметить, что при острой фазе непроходимости оперировано и подострой фазе ранней и поздней спан больных. Следует подчеркнуть, что ечной непроходимости ни в одном больным вмешательство было выполнен случае не была выявлена странгуляция но в плановом порядке: они поступали в кишечника.

клинику 4-5 раз в год с приступами При сверхострой фазе непроходимо Патология тонной нишни сти операцию следует выполнять после консервативная терапия не приводит к купин рованию спаечного илеуса, мы в последние короткой предоперационной подготовки годы (у 31 больного) практикуем щадящее без применения комплекса консерван разделение спаек с помощью лапароскопии.

тивной стимулирующей терапии, нан После введения лапароскопа и панорамного правленной на ликвидацию непроходин осмотра, как правило, определяются раздун мости. Возможность подобной терапии тые петли тонкой кишки над препятствием, допускаем только в сомнительных которое представляет собой либо шнуровид случаях при раннем (до 6 ч) поступлен ную спайку, либо припаянный участок сальн нии больного. ника, а иногда подпаянную к передней Отдельную группу составляют дети, у Рис. 40. Спаечная непроходимость которых парез кишечника развин до (а) и после рассечения вается как сопутствующий синн спайки (б).

дром, обусловленный основным забон леванием. В этих случаях необходимо проводить весь комплекс антипаретиче ских мероприятий.

Предоперационная подготовка при сверхостром илеусе должна быть индин видуализирована. Для этого необходин мо по возможности точно установить характер патологического процесса в брюшной полости, выявить степень нан рушений функции сердечной и дыхан тельной систем, изменения паренхиман тозных органов. Однако получить подн робную и точную информацию о прон цессах, происходящих в организме, за короткий срок перед операцией невозн можно. Таким образом, приходится пользоваться ориентировочными данн ными, опираясь на результаты физи кального, лабораторного и рентгенолон гического обследования, которые, однан ко, должны занимать минимум времен ни. Решающее значение, конечно, имеет клиническая картина [Дедерер Ю.М., 1971].

Развивающийся парез кишечника спон собствует усугублению сдвигов гомео стаза, поэтому коррекция основных вин дов обмена, КОС, водно-электролитного и белкового баланса является важной задачей профилактики динамического илеуса [Симонян К.С., 1968;

Махов Н.И., Селезнев Г.Ф., 1970;

Дедерер Ю.М., 1971;

Ситковский Н.Б., Алмаший Г.Г., 1971;

Jost R., Jungst B.K., 1 972, и др.].

При поздней спаечной непроходимости в острой фазе заболевания, когда комплексная Абдоминальная хирургия у детей брюшной стенке петлю кишки в виде двустн тичесной инвагинации у детей грудного волки. Пересечение спаек производим с пон возраста является расстройство координ мощью коагулирующих щипцов, вводимых нации сокращения циркулярных и прон вместо манипулятора. Если после разделения дольных мышц кишки. Следует отмен спаек и их коагуляции непроходимость тить, что у детей раннего возраста двин устраняется, происходит заполнение газом жения кишечника хаотичны [Кобакова нижележащих спавшихся участков кишки.

Е.М., 1968], периодическая деятельн Другие сращения, не вызывающие нарушен ния проходимости, лучше не пересекать. У ность формируется с возрастом. Эти /з больных при сплошном спаечном прон особенности играют важную роль в нан цессе лапароскопичесное разделение спаен рушении пассажа при патологических не представлялось возможным, и они подн воздействиях или пищевой нагрузке. Нен верглись операции (рис. 40).

маловажным фактором является также недостаточная зрелость ферментативн Для исследования моторики кишечнин ного аппарата желудочно-кишечного ка в послеоперационном периоде прон тракта. Указанные особенности обусловн водится наружная регистрация биоэлекн ливают частоту возникновения инвагин трической активности тонкой кишки.

нации в период прикорма. Нарушение Нормализация перистальтики характен ритма кормления, несоблюдение принн ризуется появлением на энтерограмме, ципа постепенности введения прикорма регистрируемой аппаратом ЭГС-4 с увеличивают нагрузну на секреторные расширенной полосой частот, редких клетки слизистой оболочки. По мнению больших волн с частотой 1-2 в 1 мин Е.М.Кобаковой (1968), Г.Г.Рогацкого [Смирнов А.Н., 1981]. Восстановление (1969), большой объем Дновой" пищи перистальтики служит показанием н нарушает последовательность сокращен постепенному проведению энтерального ние - расслабление, поэтому не достин питания.

гается достаточного градиента давления Состояние плинированных петель кин в просвете находящихся рядом участн шок после операции объективно оценин ков кишечника. Таким образом, инвагин вается путем энтероклизмы в условиях нация в грудном возрасте вознинает в искусственной гипотонии [Степанов Э.А.

результате дискоординации сокращений и соавт., 1978].

циркулярных и продольных мышц стенн ки кишки. Немаловажна роль сопутн ствующих или предшествующих заболен Инвагинация ваний (респираторная инфекция, энтен риты, колиты и др.). Органические Инвагинация составляет до 50 % всех причины инвагинации отмечаются не случаев кишечной непроходимости у более чем в 2-3 % случаев. Так, у детей детей младшего возраста [Рошаль Л.М., старше года инвагинация иногда вознин 1970]. Наиболее часто (до 80%) инвагин кает в результате эмбриональных тяжей нация встречается в возрасте 3-9 мес.

и спаек в брюшной полости, дивертин Выделяют тонконишечную, толстокин кула Менкеля, недостаточности илео шечную и смешанную (тон нотол сток и ценальной заслонки, неспецифического шечную, тонкотоикотолстокишечную) мезаденита, кровоизлияния в стенку инвагинацию (рис. 41). Возможно также кишки при абдоминальной форме бон наличие у одного больного нескольких лезни Шенлейна - Геноха и до.

инвагинаций или даже ретроградной (внедрение нижележащего отдела ниш- Клиническая нартина. Заболевание ни в вышележащий) инвагинации [Рон начинается остро, с внезапного резкого шаль Л.М., 1970]. беспокойства, ребенок плачет, сучит Наиболее частой причиной идиопа- ножками, мечется, не находя себе мес Патология тонной кишки та. Это беспокойство связано с болью, вагинация), в правом подреберье (слен возникающей в результате натяжения по-ободочная инвагинация), в области брыжейки внедрившейся кишки. Боли пупна (тонкокишечная инвагинация).

носят характер приступов и связаны с При пальпации инвагината, как правило, перистальтикой. Со временем продолн у ребенка возникает беспокойство. В жительность периода беспокойства этот момент выслушивание живота дает удлиняется, а Дсветлый промежуток" возможность уловить резкое усиление укорачивается. Между приступами рен перистальтических шумов.

бенок занимает вынужденное положен При ректальном обследовании выявн ние, пытается уснуть. Одновременно с ляются симптом Обуховской больницы началом приступа, иногда несколько (снижение тонуса анального сфинктера позже, появляется рвота пищей, съеденн и пустая, раздутая ампула прямой ной в последнее кормление. Рвота носит кишни) и следы крови на перчатке. Одн рефлекторный характер. Более поздний, нако в начале заболевания (до 6 ч) эти но важный признак инвагинации - симптомы могут отсутствовать.

кровянистые выделения из прямой Рентгенологически при контрастирован кишки, которые вначале имеют малинон нии толстой кишки воздухом можно вую окраску. При внедрении кишки с выявить тонко-толстокишечную и слен брыжейкой происходит сдавление пон по-ободочную инвагинацию по слен следней, блокируется венозный отток дующей методике: катетер, соединенн при сохраненном вначале артериальном ный с баллоном Ричардсона, вводят в притоке. Нагнетание крови приводит к прямую нишку. Целесообразно испольн диапедезному пропитыванию стенки зовать катетер с раздувной манжеткой, кишки (увеличение отека) и выпоту в при помощи которой можно плотно просвет кишечника. В более поздние фиксировать его в прямой кишке и прен сроки при выраженном отене кишки дотвратить выхождение нагнетаемого происходит разрыв мелких сосудов слин воздуха. Необходимо отметить, что зистого и подслизистого слоев и в стуле инсуффляцию воздуха надо проводить появляются прожилки крови со сгусткан под манометрическим контролем. Рекон ми. Исследования Л.М.Рошаля (1970) мендуется создавать давление до 10, показали, что только у 40 % больных кПа. Наличие Дсерпа" воздуха вокруг кровянистые выделения появляются в головки инвагината полностью подтверн первые 4 ч от начала приступа беспон ждает диагноз тонко-толстокишечной койства, у 70 % - в первую половину инвагинации (рис. 42).

сутон и у 30 % - во вторую.

Свободное прохождение воздуха чен Диагноз инвагинации ставится на рез баугиниеву заслонку и контрастин основании анамнеза, данных осмотра и рование терминального отдела пон дополнительных методов обследования. двздошной кишки позволяет исключить При осмотре обращают внимание на тонко-толстонишечную и слепо-ободочн конфигурацию живота. Вначале он пран ную инвагинацию.

вильной формы, затем (к концу первых При подозрении на тонкокишечную суток) появляется вздутие, выраженное инвагинацию целесообразно провести беспокойство при пальпации, могут возн пальпацию живота после введения рен никать симптомы перитонизма. Чрезн лаксантов короткого действия [Пашерст вычайно важно при пальпации опреден ник А.А., Рошаль Л.М., 1961] на фоне лить инвагинат (мягко-эластическое вспомогательной вентиляции легких.

подвижное образование), который мон Лечение. Существуют консервативн жет располагаться в правой подвздошн ный и оперативный способы дезинваги ной области (тонко-толстокишечная инн нации. При незначительном и непродол Абдоминальная хирургия у детей Патология тонной нишки Рис. 41. Виды инвагинации (схема).

а - тонкотолстокишечная;

б - слепокишечная;

в - тол стотолстокишечная;

г - тонкотонкокишечная.

Абдоминальная хирургия у детей ями считают время, прошедшее от начала заболевания, и локализацию гон ловки инвагината в толстой кишке [Баи ров Г.А., 1973;

Исаков Ю.Ф. и др., 1975]. При этих условиях поступление больного в специализированный детн ский хирургический стационар в первые 12 ч является показанием к консерван тивной дезинвагинации.

Исследования других авторов [Старон верова Г.А., 1982] показывают, что наин более достоверным признаном степени ущемления внедрившейся кишки явлн яется продолжительность выделения кровянистых испражнений. Ориентин руясь на этот признак, автор предн лагает дифференцированную тактику лечения в зависимости от степени ущемления (продолжительность нарушен ния кровообращения во внедрившейся кишке): консервативное лечение показан но при продолжительности кровянистых выделений из прямой кишки не более 10 ч;

в остальных случаях показано опен Рис. 42. Симптом Дсерпа" при тон ративное лечение.

котолстокишечной инвагин нации.

Принципиально новые возможности в диагностике и выборе тактики открын вает метод лапароскопии, который позволяет под визуальным контролем с жительном ущемлении консервативный помощью манипулятора облегчить конн способ приводит к быстрому выздоровн сервативное расправление инвагината, лению. При значительном ущемлении оценить состояние кровообращения в кишки и позднем поступлении больного ущемленной кишке, определить показан консервативная дезинвагинация может ния к лапаротомии и резекции нежизнен привести н оставлению в брюшной пон способной кишки. А.Ф.Дронов, лости нежизнеспособного участка кишн О.И.Блинников (1984) показали, что с ки. Оперативная дезинвагинация не помощью лапароскопии и визуального имеет широких показаний, учитывая контроля можно объективно оценить редкость изолированных тонко-тонкокин состояние дезинвагинированной кишки шечных инвагинаций и выявление анан и избежать кан необоснованной лапарон томического субстрата (2-3 %), вызыван ющего инвагинацию. Кроме того, лапа- томии, так и оставления в брюшной пон лости некротически измененной кишки.

ротомии чреваты послеоперационными Исследования, выполненные у 16 больн осложнениями: только спаечная кишечн ных с инвагинацией, поступивших после ная непроходимость после оперативной 24 ч от начала заболевания, позволили дезинвагинации отмечается у в 50 % случаев выполнить консервативн 6,6-15,4% больних [Портной В.М., ную дезинвагинацию и избежать лапан 1964;

Горяинов В.Ф., 1978].

ротомии.

При выборе тактики лечения больн шинство хирургов основными критери- В ходе оперативной дезинвагинации Патология тонкой нишни обязательно выполнение следующих ции, трансиллюминационной ангиоско приемов: блокада корня брыжейки пии (ангиографии) [Розенгартен Ю.М., 0,5 % раствором новокаина, согревание 1968;

Сигал М.З., 1974;

Константин кишки с инвагинатом салфетками, смон нов В.И., 1982], хромоскопии [Дави ченными теплым (не более 40 С) изотон денков В.В., 1982], пигментную вазо ническим раствором хлорида натрия.

графию [Попов В.И. и др., 1966], Сама дезинвагинация производится мен электротермометрию [Кузьмина Л.М., тодом выдавливания внедрившейся 1974]. Однако эти методы либо грон кишки (рис. 43). После дезинвагинации моздки, либо малоинформативны.

необходимо оценить жизнеспособность С 1979 г. в клинике применяют мен кишки. Визуальная оценка циркуля- тод прямой электроэнтеромиографии торных расстройств на основании цвета, (ЭЭМГ), который позволяет не только пульсации пристеночных сосудов, пен оценить функциональное состояние ристальтики субъективна и неточна.

(степень некроза) кишки, но при необхон Следует отметить, что некротические димости и определить границы экономн изменения при ущемлении кишки начин ной резекции пораженного участка.

наются со слизистого и подслизистого При малейшем подозрении на нарун слоев, поэтому применение объективн шение кровообращения в стенке кишки, ных методов оценки интрамуральнои не имея возможности провести ЭЭМГ, гемодинамики является залогом прен позволяющее объективно оценить сон дотвращения ошибки при оценке жизн стояние микроциркуляции, производят неспособности кишки. Для этих целей резекцию в пределах здоровых тканей.

применяют методики трансиллюминан Возможны два варианта: резекцию Рис. 43. Операция дезинвагинации (схема).

Абдоминальная хирургия у детей ревязывают на трубке и погружают на кишки производят после дезинвагина 3-4 см в просвет толстой кишни через ции или, если эта манипуляция невозн поперечный разрез, затем накладывают можна, приходится резецировать конн узловые серозно-мышечные швы.

гломерат кишок вместе с инвагинатом.

Данная модификация предупреждает В исключительных случаях при илео рубцовое стенозирование анастомоза, цекальной инвагинации удаление инва обеспечивает постоянный пассаж химун гината может быть выполнено через са по трубке и, кроме того, несколько просвет слепой кишни. При этом прон упрощает технику операции (рис. 57).

дольным разрезом стенни толстой кишн При тяжелом состоянии ребенка, некн ки вскрывают ее просвет и изнутри, на розе кишки с воспалительным процесн расстоянии 2-3 см от места внедрения, сом брюшины риск радикальной операн резецируют инвагинат. Затем слизистые ции чрезвычайно велик. В таких ситуан оболочки сшивают кетгутом по линии циях целесообразна двухэтапная операн разреза, ушивают рану толстой кишки и ция. Вначале резецируют кишку, санин накладывают серозные швы между руют брюшную полость, включая введен толстой нишкой и внедрившейся тонной ние антибиотиков и наложение двойной кишкой. Резекцию конгломерата кишок илеостомы. Через 1 1/г-2 нед после вместе с инвагинатом приходится ден улучшения состояния больного может лать в тех случаях, когда при попытках быть наложен анастомоз. Мы в этих дезинвагинации происходит разрыв или случаях используем отсроченный магн повреждение толстой кишки. В этом случае удаляют, как правило, весь илео- нитный анастомоз, для чего в прин цекальный угол и накладывают илео- водящий и отводящий концы илеостом трансверзоанастомоз. Если дезинваги- вводим магнитные плашки нужной вен личины, которые в результате компресн нация удается, но остаются сомнения в сии к 5-6-му дню образуют соустье;

жизнеспособности кишни, производят магниты удаляют за нити. Соустье начин резекцию в пределах здоровых тканей нает функционировать, отделяемое из на расстоянии не менее 8-10 см от гран свища становится скудным, а при налон ницы некроза в проксимальном отделе жении давящей повязки полностью и 5-6 см - в дистальном. Анастомоз прекращается. Илеостомы могут быть может быть наложен конец в конец ушиты вне брюшной полости через подвздошной кишки, если его линия проходит на 10-15 см выше баугиние- 1 1/г-2 мес после ликвидации воспалин тельных явлений.

вой заслонки. При более низком налон жении анастомоза возникает необходин мость разгрузки. Для этого через колос Функциональная тому интубируют подвздошную кишку нишечная непроходимость трубкой. Если подвздошную кишку рен (парез нишечнина) зецируют очень низко, или удаляют илеоцекальный отдел, то накладывают Она, как правило, сопровождает ряд анастомоз конец (тонной кишки) в бон хирургических заболеваний или вознин (толстой кишки), отступив от ушитой кает после тяжелых оперативных вмен культи на 5-6 см. Для предупреждения шательств. Частота парезов в послеопен рефлюкса целесообразно выполнять рационном периоде составляет 2,4 анастомоз по Витебскому в нашей мон 75% наблюдений [Селезнев Г.Ф., 1970;

дификации. В тонкую кишку вставляют СтрашокИ.Ф., 1974].

трубку длиной не более 6 см, диаметн Согласно нейрогенной теории, парезы ром меньше диаметра кишки. Отступя и параличи нишечнина обусловлены торн от края резекции на 2-3 см, кишку пен мозными нервными влияниями на его Патология тонной нишни гладкую мускулатуру. При этом одни мущественно слизистой оболочки), пон авторы [Беляев А.А., 1961;

Иирсе ГА, вышает сосудистое сопротивление крон Лаптева Г.Г., Уголев A.M., 1967;

Гальпен вотоку и понижает приток [Пулатов А.С, рин Ю.М., 1971] считают, что раздражен 1 969];

развивается венозный застой.

ние интерорецепторов брюшины и кин Скопление жидкости и газов в просвен шечника ведет к возникновению торн те пищеварительного канала вызывает мозных рефлексов, которые и опреден интенсивное раздражение механорецеп ляют развитие паралича. Другие авторы торов. Этим замынается порочный круг:

видят причину тормозных импульсов в угнетение сократительной активности повреждении центрального нервного желудочно-нишечного тракта приводит аппарата токсическими агентами [Возн к растяжению кишечных петель жидн несенский В.П., 1952;

Сельцовсний П.А., костью и газами, что еще более угнетает 1963]. моторную активность. Нарушение ин трамуральной гемодинамики, снижение Вследствие пареза и паралича мускун тонуса сосудистой стенки вызывает латуры желудка и кишечника задержин раскрытие артериоловенулнрных анастон вается пассаж содержимого и в просвен мозов для компенсации кровотока.

те кишечника скапливается значительн Циркуляторная гипоксия приводит к ное количество жидкости и газов.

отеку всех слоев кишечной стенки и Главный источник увеличения объема ган развитию ненробиотических изменений, зов - проглоченный воздух. В.А.Бабаев преимущественно в слизистой оболочке.

(1969), Ю.М.Дедерер (1971), K.Andersen, A.Ringsted (1943), изучавшие внутрикишеч- Повышение внутрикишечного давлен ный газовый состав, считают, что около 68 % ния отражается на проницаемости кин его приходится на проглоченный воздух, шечной стенки и увеличивает транссудан 22 % - на газ, диффундирующий из цию жидкости в просвет кишки, обусн крови, и 10 % - образуется в резульн ловливающую значительную потерю тате жизнедеятельности микроорганизмов.

жидкости, богатой (до 5 %) белком [Ро Основные компоненты газовой смеси: азот гацкий Г.Г., 1968]. Кишечная стенка и 70%, кислород - 10-12%, углекислый газ просвет кишки превращаются в депо 6-9%, сероводород - 1-5%, другие газы крови, выключенное из кровообращен 0,5-5% [Дедерер Ю.М., 1971].

ния [Хелимский A.M., 1957].

Скопление газов и жидкости приводит Сгущение крови, возникающее в рен к значительному увеличению внутрин зультате плазмопотери, ведет к дегидн кишечного давления. Таким образом, в ратации тканей, азотемии и метаболин патогенетическое кольцо вступает еще ческим нарушениям, определяющим одно важное звено - перерастяжение интоксикацию.

стенки кишки и нарушение интраму- Наконец, нарушение всасывания прин ральной гемодинамики. Повышение водит к дополнительным потерям жидн давления до 67 кПа и выше вызывает кости, белков, электролитов.

необратимые изменения микроциркулян В результате транссудации в просвет ции кишечной стенки. Возникают пон кишечника жидкости, богатой белками стоянный стаз мелких сосудов, интер- и солями, изменяется кислотность внут стициальные геморрагии и резко выран рикишечной среды и создается благон женная интраваскулярная агглютинация приятная среда для размножения микн клеток, последняя начинается при пон роорганизмов. Происходят количественн вышении внутрикишечного давления до ные и начественные (антивизация) измен 5,33 кПа. Повышенное давление в нения флоры, причем существует прян просвете кишки уменьшает емкость мая зависимость между клиническими сосудистого русла стенки кишки (преин симптомами интоксикации и количе Абдоминальная хирургия у детей ством свободного эндотоксина E.coli, ся симбиоз с кишечной флорой, склонн определяемого в кишечнике при илеусе. ность к дисбактериозу и др.) обусловлин На поздних стадиях илеуса кишечная вают некоторые особенности в динамин флора обнаруживается в перитонеаль- ке пареза кишечника у детей.

ной жидкости, крови воротной вены и Патогенетические механизмы нарушен высевается из периферической крови ния перистальтики зависят от основного [ЗондерН.В., Николаев В.Г., 1970]. заболевания [Бурков И.В. и др., 1975;

Ряд авторов видят причину пареза в Исаков Ю.Ф. и др., 1976].

развивающейся гипокалиемии [Ро- Рассмотрим патогенез пареза при мен шальЛ.М. и др., 1971;

Frank Р.., 1966]. ханическом илеусе. Раздражение инте Дефицит ионов калия приводит к атон рорецепторов брюшины в месте возникн нии желудна и кишечника. Однако завин новения препятствия вызывает краткон симости между уровнем снижения кан временный тормозной рефлекс, котон лия и тяжестью пареза не прослежин рый приводит к угнетению перистальтин вается [Махов Н.И., Селезнев Г.Ф., ки (I фаза нарушения моторики, I стадия 1973]. Кроме того, нередко наблюн пареза) [Самарин Н.Н., 1952;

Гальпен дается парез кишечника без существенн рин Ю.М., 1975;

Lindenschmidt et al., ной гипокалиемии и значительная гипо- 1969]. Далее вознинает фаза гиперпен калиемия без выраженного пареза. ристальтики (II фаза нарушения моторин Вероятно, здесь имеет место порочный ки), в результате которой в приводящей круг: парез вызывает гипокалиемию, петле вблизи места обтурации скаплин которая, снижая сократительную активн вается большое количество кишечного ность мышечной клетни, еще более содержимого и газов, повышается внут угнетает перистальтику. рикишечное давление [Симонян К.С, 1961;

Дедерер Ю.М., 1971;

Harrower, Таким образом, основным в патогенен 1968]. Затем патогенетические механизн зе функциональной кишечной непрохон мы включаются в описанной выше пон димости нейрогенного генеза является сле довател ьности.

повышение внутрикишечного давления с последующим нарушением органной Парез кишечника при перитоните зан гемодинамики, проницаемости кишечн висит от выраженности воспалительных ной стенки, размножением и активан явлений в брюшной полости. Наши цией флоры в кишечнике и ее выходом экспериментальные исследования [Бурн в свободную брюшную полость. Наступн ков И.В. и др., 1973] выявили отличия в ление токсикоза в этой ситуации связан развитии пареза при перитоните и механ но как с потерей жидкости, белка и ническом илеусе. При перитоните нарян солей в просвет кишечника и брюшную ду с прочими моментами большую полость, так и со значительными расн роль играют процессы резорбции и стройствами гемодинамики и нарушен фиксации токсинов в брюшной полости.

нием клеточного метаболизма клеток. Это вызывает перераздражение интеро Ряд анатомо-физиологических свойств рецепторов брюшины и возникновение детского организма (слабое развитие эфферентной тормозной импульсации, мышечных элементов и эластических приводящей к угнетению кишечных волокон в подслизистом слое, неполное сокращений (I стадия пареза). При развитие интрамуральных нервных ганн дальнейшем распространении воспалин глиев наряду с обильным кровоснабжен тельного процесса с вовлечением всей нием слизистой оболочки, недифферен- поверхности брюшины происходит расн цированность и генерализация рефлекн стройство циркуляции в системе торных влияний, несовершенство ферн брыжеечных сосудов (токсический ментативной системы, неустановившийн прессорный эффект), а в результате по Патология тонной нишни вышенной резорбции брюшины - бын В начальных стадиях разлитого перин строе всасывание токсических веществ тонита и пареза I-II стадии, когда вздун и кумуляция их в органах (в кишечнике). тие кишечных петель выражено умеренн но, а перистальтика полностью не угнен Расстройство брыжеечного кровообн тена, комплекс профилактических мер ращения и прямое действие токсинов приводит к нарушению микроцирнуля- должен быть основан на тщательном ции в кишечной стенке, возникает цир- удалении гноя из брюшной полости. Это достигается путем однократного масн куляторная гипоксия клеток, которые сивного промывания во время операн плохо переносят даже кратковременн ции или диализом, предпринимаемым в ную гипоксию [Lohnertetal G., 1973].

послеоперационном периоде. Чрезвын Снижение транспорта кислорода и пин чайно важна также рациональная антин тательных веществ обусловливает резн бактериальная и дезинтоксикационная кое уменьшение гидролитической акн терапия со стимуляцией перистальтики тивности ферментов кишечного сока кишечника на фоне блокады эффен [Пулатов А.С., 1968;

Шурабаев Б.Н. и рентной патологической импульсации.

др., 1972]. Возникает дискоординация между процессами резорбции и моторн При поступлении больных в поздние но-эвакуаторной функцией кишечника сроки заболевания с выраженным парен (II стадия пареза). Застой кишечного сон зом кишечника (III стадия) патогенетин держимого и усиление брожения прин чески обосновано, на наш взгляд, прин водят к повышению внутринишечного менение в комплексе антипаретических давления. Дальнейшее развитие паралин мероприятий длительной декомпрессии, ча нишечнина идентично таковому при санации и локальной гипотермии кишечн механическом илеусе, но протекает на ника для профилактики реинфицирова фоне выраженного токсикоза.

ния брюшной полости и вялотекущего Патогенетические особенности возн перитонита в послеоперационном пен никновения пареза при механическом риоде.

илеусе и перитоните диктуют необхон У большинства наших больных наблюн димость дифференцированного подхон дались II стадия пареза (72,4 %) и паран да к тактике лечения и его профилактин лич (27,6 %). 46 % наших пациентов с ке.

парезом кишечника составили дети ранн него возраста. В этой возрастной группе Лечение. Основными мерами предотн парез на почве перитонита наблюдался вращения прогрессирования нарушен у 55 % больных, на почве инвагинации ния моторики являются консервативные у 19% и после радикальных операций методы лечения (исключая странгулян по поводу мегаколон - у 12,3 %. У ден цию). Во II стадии пареза чрезвычайно тей более старшего возраста парез посн важна коррекция нарушений гомеостаза ле перитонита констатирован в 45,2 % (устранение дефицита объема циркулин случаев и на почве спаечной кишечной рующей крови)и микроциркуляции. При непроходимости - в 29,8 % наблюн необходимости оперативного вмешан дений.

тельства после ликвидации непроходин мости обязательна пункция приводящей Ill стадия пареза чаще наблюдается петли кишки и эвакуация ее содержин при реоперациях по поводу послеоперан мого. ционного перитонита (24,3 %) и раннего При III стадии пареза на фоне механ спаечного илеуса (20 %).

нического илеуса разорвать порочный При парезе кишечника следует лечить круг можно путем длительной декомн основные заболевания, проводить корн прессии кишечника, сопровождаюн рекцию нарушений гомеостаза и принин щейся его санацией и гипотермией. мать меры для восстановления нару Абдоминальная хирургия у детей шенной перистальтини, профилантини дозировки до полной отмены. В послен перехода пареза в паралич нишечника. операционном периоде гидрокортизон Эти принципы должны соблюдаться на назначают в первой половине дня во изн всех этапах лечения, вплоть до разрен бежание угнетения функции коры надн шения пареза. почечников по типу обратной связи [Вельтищев Ю.В., 1967;

Мамонтов В.И., Под нупированием пареза мы понин 1969]. Важное значение имеет также маем не тольно улучшение перистальтин уменьшение энергетически-динамичен ни, сопровождающееся отхождением ской недостаточности миокарда вследн газов и даже стула, но и уменьшение ствие применения глюкозы, инсулина, интоксинации, снижение болевого синн АТФ, кокарбоксилазы [Пасхин Т.С, дрома, линвидацию напряжения и 1966;

СкулачевА.В., 1970;

Laborit N., выраженного вздутия нишечнина, учан 1971;

BoneG.G., 1 972], улучшение дыхан стие брюшной стенни в анте дыхания, ния (бронхолитики), поддержание объен компенсацию дыхательной и сердечной ма циркулирующей крови (ОЦК).

деятельности, улучшение состояния.

В послеоперационном периоде до Для удержания в сосудистом русле ликвидации пареза необходимо полн жидкости в процессе восполнения водн ностью исключить энтеральное введен но-электролитного дефицита необходин ние пищи и жидкости для предупрежн мы полиглюкин и среднемоленулярные дения заглатывания воздуха. Через тонн соединения, которые длительно циркун кий зонд следует проводить отсасыван лируют в крови, обладают высокими ние застойного желудочного содержин реологическими свойствами, способны мого и периодическое промывание 2 % повышать онкотическое давление, удерн раствором натрия гидронарбоната. живать воду и сорбировать токсины.

Инфузионная терапия должна начин Перерыв энтероэнтерального тормозн наться в ходе предоперационной подгон ного рефлекса осуществляется двустон товки и комплексно воздействовать на ронней паранефральной блокадой, ганг многие стороны гомеостаза. Предоперан лиоблокаторами (диколин, димеколин, ционную подготовку целесообразно изобарин), перидуральной анестезией проводить в течение 2-3 ч. После комн [Баиров Г.А., 1973].

пенсации основных показателей НОС, Улучшению перистальтики нишечника внеклеточной жидкости, стабилизации способствуют седативные и нейроплеги пульса и АД можно приступать к операн ческие препараты. Устраняя процессы тивному вмешательству.

торможения или угнетая возбуждение, Согласно данным Б.В.Антипова (1964), они оказывают регулирующее влияние при мощном потоке импульсов из на ЦНС и опосредованно улучшают пен брюшной полости наступает истощение ристальтику.

и деструнция нейронов гипоталамуса. Одним из наиболее распространенных Нарушение системы гипоталамус средств стимуляции кишечника при гипофиз - надпочечники приводит к динамическом илеусе является гипертон расстройству мезентериального кровон нический раствор хлорида натрия [Вальн тока и микроциркуляции в кишечной тер В.Г. и др., 1963, 1965;

Березов ЕЮ., стенке [Гальперин Ю.М., 1975]. Лапин М.Д., 1967, и др.]. Он усиливает Таким образом, терапию стероидами перистальтику за счет резкого изменен считают важным компонентом лечения ния клеточного потенциала, однако дейн пареза кишечника. ствует непродолжительно;

повторное Применять гидрокортизон следует из введение может вызвать гипернатрие расчета 4-5 мг/кг в течение 4-5 дней с мию и гиперхлоремию [Савчук Б.Д., последующим постепенным снижением Нубышкин В.А., 1973].

Патология тонкой нишни нием гуморальных факторов торможения Патогенетически обосновано применен моторики [Гальперин Ю.М., 1975].

ние средств, улучшающих проведение Есть сообщения об обнадеживающих рен импульса в нервно-мышечном синапсе.

зультатах иглорефлексотерапии.

Используются вещества, либо предон храняющие ацетилхолин от гидролитин Оперативное лечение. Одним из мен ческого расщепления, либо стимулируюн тодов борьбы с парезом кишечника щие его синтез, или же действующие является механическая декомпрессия, аналогично данному медиатору. И перн цель которой - устранение повышеннон вой группе относятся соединения анти го внутрикишечного давления.

холинэстеразного действия: физиостиг Существует много методов интраопе мин, эзерин, прозерин, простигмин рационной эвакуации кишечного содерн [Вишневский А.А. и др., 1967, 1969;

Ман жимого. Наиболее старым является хов Н.И., Селезнев Г.Ф., 1970]. Ко втон выдавливание [Греков Н.И., 1914;

рой группе - вещества, стимулирующие Скляров М.Г., Козырев А.А., 1925;

Спан образование ацетилхолина или действун сокукоцкий СИ., 1928]. Этот метод еще ющие подобно ему, например, пантоте на XXVI Всесоюзном съезде хирургов новая кислота, участвующая в синтезе решено было оставить ввиду его травн ацетилхолина, а также непосредственно матичноеЩ.

повышающая тонус мускулатуры кин C.Davis, L.Sperling (1969) рекоменн шечника;

ацеклидин, карбохилин, химин дуют одномоментно опорожнять кин чески и фармакологически близкие к шечник пункцией кишни по Ferguн ацетилхолину [Морозов В.Г., 1970]. Кар son (1965) в участке прикрепления бохолин оказывает более продолжин брыжейки к кишечнику.

тельное действие, так как он не гидро Когда декомпрессия желудка не дан лизуется холинэстеразой. У ацеклидина вала эффекта, пытались уменьшить пан особенно выражена способность повын рез кишечника путем наложения энте шать тонус мускулатуры кишечника и ростомы в той или иной модификации усиливать его сокращение [Машков [Спасокукоцкий СИ., 1928;

ДамьеН.Г., ский М.Д., 1967].

1956;

Топчибашев М.А., Буртикова Т.А., Интересны публикации о клиническом 1972]. Следует особо отметить, что при применении элентростимуляции кин выраженном парезе подвесная энтеро шечника при послеоперационных парен стомия обеспечивает опорожнение зах [Бабаев В.А., 1969;

Вишневский А.А.

только близлежащих петель кишечника и др., 1969-1974;

Гальперин Ю.М., и поэтому малоэффективна [Аран 1975;

Sperling Let al., 1963].

пов Д.А., 1956;

Дедерер Ю.М., 1971].

Учитывая серьезные недостатки укан Действие электрического тона приводит н занных методов при тяжелых парезах, высвобождению нервно-мышечного аппаран большую популярность начинает приобн та тонкой кишки от центральных нервных влияний путем их блокады на уровне перен ретать оперативная интубация кин дачи возбуждения с постганглионарных вон шечника (назогастральная, через гаст локон на нервно-мышечный аппарат. Благон ростому, прямую кишку и цекоаппен даря этому устраняется рефлекторное торн дикостому).

можение моторики и высвобождается собн При носожелудочной интубации трудн ственный автоматизм кишечника [Гальн но провести зонд через привратник перин Ю.М., Рогацкий ГГ., 1971]. Именно пон [DummarG.M., 1957;

HnatnikJ., этому электростимуляция малоэффективна Richard H., 1959];

кроме того, нередки при перитоните и поздних стадиях паралитин ческой непроходимости, когда паралич кин такие осложнения как синусит, отит, шечника обусловлен не только центральнын стеноз пищевода и гортани [Sanderн ми тормозными воздействиями, но и появлен son E.R., 1971]. Этот метод неприемлем Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой нишни всасывание газа из кишечника [Казанн также при повышенном рвотном рен ский Д.Д., 1983].

флексе.

Интубация кишечника через гастрон Ретроградная интубация кишечника через ценоаппендиностому [Мама- стому оказалась эффективной у 46 из 50 больных. Длительная декомпрессия кеев М.М., 1 969;

Троян В.В., 1981] травн обеспечивает постоянную аспирацию матична, поскольку зонд необходимо кишечного содержимого, санацию ки провести до начального отдела тощей шечнина и его охлаждение. Потери жидн кишки, где скапливается большее кон личество кишечных соков и газов [Де- кости и электролитов через декомпрес сионную трубку легко учитываемы и дерер Ю.М., 1971];

кроме того, при могут быть своевременно корригирон этом способе необходима дополнительн ваны.

ная декомпрессия носожелудочным зондом.

П.Н.Напалков, Б.И.Мирошников (1973) Хроническая рекомендуют проводить тройное дренин дуоденальная непроходимость рование: тощую кишку дренируют или через нос, или через гастростому, подн Впервые заболевание у взрослого вздошную через цекостому, толстый кин описано Рокитанским в 1861 г., а клин шечник через анус. ническое объяснение дано Уилки в У детей наиболее результативна при 1921 г. Это заболевание известно как парезе декомпрессия через гастростому синдром Уилни, синдром верхней брын [Степанов Э.А., ИрасовскаяТ.В., 1974] жеечной непроходимости, хроническая (рис. 44). артериомезентериальная непроходин Для облегчения проведения зонда мость двенадцатиперстной кишки и др.

через пилорический отдел и двенадца- Хроническая дуоденальная непрохон типерстно-тощекишечный изгиб предлон димость - перемежающаяся непроходин жено применение жесткого проводника мость терминального отдела двенадцан [Андросов Н.С, 1971;

Harris B.N. et al., типерстной кишки в том месте, где она 1973] или зонда с баллоном.

оказывается зажатой и вилке между Длительная декомпрессивная интубан аортой (позади) и отходящей от аорты ция позволяет проводить эффективную, верхней брыжеечной артерией (сперен антибактериальную санацию кишечника ди).

[Колесников З.С., 1967;

Зандер Н.В., Нин Долгое время считали, что у детей это колаев В.Г., 1970;

Catania N., 1960].

заболевание не встречается. Однако в Важное место в лечении динамичен 1974 г. G.D.Bunington, E.R.Wayne прин ского илеуса отводится удалению газов вели 20 собственных наблюдений.

из кишечника. Основными компонентан В.В.Иванов и соавт. (1982) при целенан ми газовой смеси в нишечнике является правленном исследовании 246 детей с азот (около 70 %), содержание кислорон постоянными жалобами на боли в верхн да уменьшено вследствие развития нем квадранте живота у 58,1 % обнарун микрофлоры [Дедерер Ю.М., 1971]. Тан жили патологию гастродуоденальной ким образом, целесообразно использон зоны, причем у 56 детей (22,7 %) она вать гипербарическую оксигенацию.

носила органический характер, выражан Применение камер повышенного давлен лась в нарушении положения, формы и ния позволяет значительно увеличить функции двенадцатиперстной кишки.

Анатомическим субстратом подобнон го синдрома является образование более острого, чем в норме, угла между аортой Рис. 44. Интубация через гастростон и верхней брыжеечной артерией (мень му.

1 1 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой кишки ше 45-60) (рис. 45). При этих условиях в ной зоны - выше уровня 1_ц, замедление случаях более высокой фиксации двен пассажа бариевой взвеси по двенадцан надцатиперстной кишки выше I 111 возн типерстной кишке, ее дилатация, плохое можно ее сдавление верхней брыжеечн контрастирование над уровнем позвон ной артерией или лимфатическими узлан ночника (Дпросветление"), антиперин ми, соединительнотканными тяжами и стальтика с забрасыванием содержимон сращениями, возникающими в резульн го в желудок, зияние привратника. Рентн тате периодуоденита или другого воспан генологические изменения во многом лительного процесса в этой области. Пон определяются причиной, вызвавшей добная анатомическая предпосылка у данный синдром, и компенсаторными детей первых дней жизни нередко созн возможностями двенадцатиперстной дается в случаях незавершенного повон кишки (рис. 46).

рота (синдром Ледда), а у детей старшен О моторно-эвакуаторных способностях го возраста за счет диспропорции роста кишни позволяет судить поэтажная ма органов и систем. Дети с подобным нометрия, проведенная на разных уровн синдромом обычно астеники, у них нях двенадцатиперстной кишки, желудн выявляется острый эпигастральный угол.

ка и в начальном отделе тощей кишки.

Этот синдром почти в 80 % случаев Нормальным считается давление: в жен проявляется у детей старшего возраста лудке - 40-60 мм вод.ст., в двенадцан (после 7 лет).

типерстной - 100-120 мм вод.ст.

Клиническая картина очень неопрен К компенсированным стадиям отнон деленна, но отличается длительностью. сят дуоденальное давление выше 18, Наиболее частые симптомы: болевые кПа и нормальное в желудке. При суб ощущения в эпигастральной области, компенсированных стадиях опреден тошнота, отрыжка, вздутие в верхнем ляется высокое давление в двенадцатин отделе живота, особенно после еды. Хан перстной кишке, желудке и нормальное рактерный признак - периодическое обн в тощей иишке. Декомпенсированной легчение при изменении положения стадии соответствует низкое давление тела, особенно в положении на животе. во всех отделах двенадцатиперстной Дети плохо развиваются, отстают от кишки, желудка и тощей кишки без сверстников, масса тела снижена. признаков повышения давления при На обзорной рентгенографии очень водной нагрузке (после введения редко удается обнаружить дуоденальн 100-150 мл изотонического раствора ный стаз и наличие двух уровней в жен хлорида натрия). Рентгенологически лудке и двенадцатиперстной кишке. При почти всегда находят признаки дуоден исследовании с контрастным вещестн нита и перидуоденита, выражающихся вом очень важно одновременное заполн деформацией нишки, его головки, лун нение бариевой взвесью желудка, двен ковицы, зиянием привратника, появлен надцатиперстной кишки и начальных нием продольной исчерченности, измен петель тонкой кишки, что лучше удается нением рельефа слизистой оболочки, в условиях гипотонии с введением зонн возникновением симптома Дкрепостной да в двенадцатиперстную кишку и зан стены".

полнением ее бариевой взвесью (энте Информативным исследованием, осон роклизма). На данную патологию указын бенно в неясных случаях, считают аор вают: высокий переход дуоденоеюналь тографию с одновременным контрастин рованием двенадцатиперстной кишки.

На аортограммах (особенно в боковой проекции) удается определить степень Рис. 45. Хроническая дуоденальная сдавления кишки и угол отхождения непроходимость (схема).

Абдоминальная хирургия у детей верхней брыжеечной артерии от аорты димости и выраженное повышение ин [Мирзаев А.И., 1976].

традуоденального давления. Абсолютн При фибродуоденогастроснопии можн ными поназаниями к операции явн но выявить стаз, расширение двенадцан ляются субкомпенсированная и де типерстной кишки, изменения слизистой компенсированная стадии заболевания.

оболочки, заброс в желудок, сужение и Во время оперативного вмешательства сглаженность перехода в тощую кишку.

чрезвычайно важно установить причин Кроме того, можно определить сопутстн ну, вызвавшую хроническую непроходин вующий воспалительно-язвенный прон мость, и степень компенсации.

цесс, который часто встречается при Некоторые авторы считают радикальн этом синдроме. В ряде случаев язвенн ным способом операции наложение по ного процесса пусковым механизмом задиободочного дуоденоеюноанастомо можно считать хроничесную дуоденальн за, который может быть дополнен межн ную непроходимость, ухудшающую кишечным соустьем. Признают целесон условия заживления.

образной антрумэктомию по Бильрот II Лечение. Показанием к оперативному в сочетании с ваготомией и дуодено лечению считают стойкий болевой синн энтероанастомозом с перекрытием прин дром и явления дисфагии, рентгенологин водящей петли [Витебский А.Д., 1977;

ческие признаки дуоденальной непрохо- Нестеренно Ю.А. и др., 1981]. К этой методике стали прибегать из-за затрудн Рис. 46. Хроническая дуоденальная нений при попытках мобилизации места непроходимость (исследован перехода двенадцатиперстной нишни в ние с контрастной взвесью).

тощую и низведении этого отдела.

Отмечается стаз в двенадн Другие авторы [Тощаков Р.А. и др., цатиперстной кишке, высон 1980] считают оправданным более кая фиксация дуоденоею щадящую операцию, заключающуюся в налъного перехода.

мобилизации всего корня брыжейки тонкой, восходящего отдела и части пон перечной ободочной кишки вместе с питающей их верхней брыжеечной артен рией. Из сосудистой вилки выделяют сдавленную двенадцатиперстную кишн ку, которую перемещают и укладывают в новое ложе параллельно позвоночнон му столбу;

при этом ни один сосуд не пересекают. При значительной декомн пенсации мы считаем целесообразным данную операцию дополнять гастросто мой и интубацией верхних отделов тон щей кишки. Это дает возможность очень быстро приступить к энтерально му кормлению через зонд, препятствует перемещению двенадцатиперстной кишн ки и развитию послеоперационной нен проходимости. Интубация может быть выполнена и без гастростомы, но это затрудняет проведение послеоперационн ной декомпрессии дилатированной двен надцатиперстной кишки.

Патология тонной нишни Следует подчеркнуть, что операции органов через отверстие в брыжейке должны применяться по строгим покан или другие врожденные дефекты вознин заниям. При сопутствующих дуоденальн кают свободные грыжи, не покрытые ных язвах целесообразно выполнять рен грыжевым мешком - их называют ложн зекцию антрального отдела желудка с ными. Среди внутренних грыж чаще ваготомией и наложением дуоденоэнте- наблюдаются чрезбрыжеечные грыжи роанастомоза, как предлагают (27%), затем грыжи Трейтца (21 %). В Ю.А.Нестеренко и соавт. (1981). У детей мировой литературе описано около следует применять более щадящие опен случаев ущемления врожденных пара рации, что не исключает резекции с цекальных грыж. Патологические карн наложением анастомозов в сочетании с маны в илеоцекальной области образун ваготомией. По данным Y.D.Bunington, ются в период эмбрионального развин E.R.Wayne, необходимость в наложении тия вследствие недостаточной фиксации дуоденоэнтероанастомоза возникла тольн средней кишечной трубки н задней ко у 2 из 16 детей. После операции брюшной стенке. Они могут также возн умер 1 ребенок, из 5 неоперированных никнуть в результате рубцово-спаечных детей умерло 4. процессов. У детей внутренние грыжи встречаются в 9,2 % всех грыж.

Внутренние грыжи трудно диагностин Х Внутренние грыжи ровать не только до, но и во время опен При внутренних грыжах грыжевые вон рации, что нередно бывает причиной рота и мешок расположены в брюшной осложнений, полости. Такие грыжи встречаются Дефекты хирургического пособия сравнительно редко и очень трудны для неполное иссечение брюшинного диагностики. Чаще всего они выявлян грыжевого листка, оставление дефектов ются во время оперативного вмен в сальнике, брыжейке.

шательства по поводу острой стран- У всех больных с внутренними грыжан гуляционной кишечной непроходимости. ми в анамнезе отмечались Дбеспричинн Известны описания отдельных клинин ные" периодические схваткообразные ческих случаев, а также сборная стан боли в животе, иссчезновение болей в тистика, на основе которой разрабон ноленно-локтевом положении. При обън тана классификация [Нрамаренко Ю.Ю., ективном исследовании обнаруживан 1956;

Усов Д.В., 1982]. лось несоответствие жалоб минимальн Среди внутренних грыж различают: ной симптоматике. О таном расхожден надпузырные, грыжи Трейца, онолосле- нии признаков следует помнить всегда.

покишечные, межсигмовидные, надн Ход оперативного вмешательства зан чревные, подвздошно-фасциальные, висит от вида грыжи. При грыже Трейтн брыжеечно-пристеночные, грыжи Вин- ца кишечные петли осторожно подтягин слоевого отверстия, брыжейки попен вают, затем растягивают грыжевое речной ободочной кишки, чрезбры- нольцо. Рассекать плотное кольцо недон жеечные, брыжейки червеобразного пустимо, так как сверху и слева может отростка, околопрямокишечные, кругн быть расположена восходящая ветвь лой связки печени, широкой маточной нижней брыжеечной вены, а снизу и связни, сальниковые, перепончато-сальн сбоку - левая ободочная артерия.

никовые. Смещенные кишечные петли, Ущемление в отверстия брыжейни понрытые листками брюшины, образуюн ликвидируют, освобождая петли кишечн щими своеобразный грыжевой мешок, ника. В некоторых случаях приходится многие авторы относят к истинным рассекать ущемляющее кольцо, ориенн грыжам. При перемещении внутренних тируясь на брыжеечные сосуды. Грыже Абдоминальная хирургия у детей вые ворота после извлечения кишечн причиной кишечной непроходимости.

ных петель ушивают отдельными капрон Обычно он широко сообщается с про новыми или шелковыми швами. В свян стветом кишки. В тех случаях, когда у зи с запоздалой диагностикой нередко входа отмечается складка слизистой отмечается ненроз ущемленных петель оболочки или основание дивертикула кишечника, приходится их резецировать значительно уже остальной его части, в и накладывать анастомоз. дивертикуле может застаиваться кин шечное содержимое, застревают инон родные тела, паразиты;

такие осложнен Х Дивертикул Меккеля ния приводят к развитию дивертикули та.

В 1809 г. немецкий анатом J.F. Meckel Стенна дивертикула Меккеля по впервые описал дивертикул тонкой кишн строению аналогична тонкой кишке, но ки и обнаружил связь между его происн в его слизистой оболочке встречаются хождением и обратным развитием желн гетеротопические ткани (желудка и подн точного протока, функционирующего в желудочной железы).

первые недели внутриутробной жизни.

Одни авторы считают, что гетерото Уже в 1904 г. М.И.Ростовцев собрал пия - результат способности эктодерн в литературе 634 случая заболеваний, мы первичной кишки превращаться в связанных с дивертикулом: кишечная любые железистые образования [AI непроходимость, грыжи Литтре, дивер brecht E., 1949], другие усматривают в тикулиты.

ней нарушение регрессии эмбриональн Дивертикул Меккеля, по секционным ных систем, в частности желточного данным, встречается в 2 % случаев. Ин протока, обладающего пищеварительн траоперационно, в качестве сопутствуюн ными функциями.

щей патологии его выявляют в 0, 1 Связь между гетеротопией тканей жен 0,3 %.

лудка, поджелудочной железы в диверн Дивертикул Меккеля представляет сон тикул и кровотечениями установлена бой выпячивание участка на противо отчетливо. Тан, по данным Е.С. Wein брыжеечной стороне подвздошной stein, в 63 дивертикулах Меккеля, удан кишки. Описаны случаи расположения ленных при нровотечении, дистопиро дивертикула на брыжеечном крае и ванная ткань обнаружена в 79,4 % даже в толще брыжейки. Расстояние случаев.

дивертикула от баугиниевой заслонки Среди классификаций заболеваний варьирует в широких пределах - от дивертикула Менкеля наиболее приемн до 90 см [Кущ Н.Л., 1961];

чем меньше лема следующая:

ребенок, тем это расстояние меньше. У детей до 6 мес оно составляет 20 см.

I. Дивертикулит Длина самого дивертикула также разн 1. Хронический лична: от еле заметного возвышения до 2. Острый: а) катаральный, б) флегмо 11-15 см, диаметр - от 0,5 до 15 см нозный, в) гангренозный [Ростовцев М.И., 1907]. Дивертикул II. Непроходимость нишечника иногда напоминает червеобразный отн 1. Странгуляция росток с колбовидным утолщением на 2. Инвагинация конце, форма его чаще конусовидная с 3. Ущемление в грыже широким основанием на кишке.

III. Пептичесная язва Дивертикул может быть свободным или сохранять связь с желточным прон IV. Опухоли током - прикрепляться н пупку. Прикрен 1. Доброкачественные пленный дивертикул чаще служит 2. Злокачественные Патология тонной нишки Дивертикул Меккеля может клиничен меняемый при остром аппендиците ски ничем не проявляться и обнаружин доступ Волковича - Дьяконова удобен и ваться случайно при лапаротомиях, для резекции дивертикула Меккеля.

производимых по поводу различных зан Опасны ошибки другого рода - когда болеваний, чаще острого аппендицита. при отсутствии воспалительных изменен Острый дивертикулит встречается отн ний в червеобразном отростке у больн носительно редко. Причиной воспален ных с острым животом просматривают ния является энтерогенная инфекция, воспаление дивертикула. Во избежание перфорация инородным телом. Многие таких случаев необходима ревизия терн авторы указывают, что воспаление дин минальных отделов подвздошной кишн вертикула встречается реже, чем червен ки.

образного отростка, вследствие широкон При аппендэктомии в анамнезе картин го сообщения его с кишкой и отсутствия на острого живота с локализацией болей в стенке дивертикула лимфоидной ткан вокруг пупка может навести на мысль о ни, а также заслонки Герлаха. воспалении дивертикула Меккеля.

Слабо выраженная мускулатура дин Хроническое воспаление дивертикула вертикула Меккеля и недостаточное встречается крайне редко.

кровоснабжение приводят к развитию Все виды непроходимости на почве тяжелого воспалительного процесса в меккелева дивертикула подразделяют дивертикуле [Борисов А.В., 1961]. на две группы: 1) непроходимость, Имеется мнение [Бабаян А.Б., Соснина вызванная дивертикулом, фиксированн Т.П., 1 967], что этот процесс может расн ным к пупку или другим отделам пространиться по брюшине и в случае брюшной полости, 2) непроходимость воспаления червеобразного отростка. при свободном дивертикуле.

Дооперационная диагностика диверн К первой группе относится странгулян тикула трудна, чаще всего это заболеван ция в результате заворота кишки вокруг ние клинически протекает как острый фиксированного дивертикула;

ко втон аппендицит. Это объясняется близостью рой - инвагинация или ущемление дин анатомического расположения червеобн вертикула в грыже. В генезе непрон разного отростка и дивертикула Мекн ходимости играет определенную роль келя. форма дивертикула. Так, короткий, на Дивертикулит характеризуется острым широком основании дивертикул чаще началом, довольно интенсивными болян приводит н инвагинации, узкий и длинн ми в животе без четкой локализан ный - к странгуляции.

ции, повышением температуры, рвотой.

Кишечная непроходимость, как пран Пальпаторная болезненность может опн вило, относится к странгуляционному ределяться по всему животу, в пран типу: острое начало, схваткообразные вой подвздошной области, в нижнем отн боли в животе, рефлекторная рвота, зан деле живота, около пупка. Симптомы держка стула, вздутие живота через раздражения брюшины также не имеют несколько часов от начала заболевания, четкой локализации. Отмечается учащен усиление перистальтики. При инвагинан ние пульса и нарастание лейкоцитоза.

ции выявляется кровь в стуле. Рентгенон По данным литературы, около 50 % логическая картина соответствует низн больных поступают с картиной перитон кой кишечной непроходимости с локан нита. лизацией рентгенологических симптон Дифференциальная диагностика остн мов вокруг пупка;

затемнение чаще рого аппендицита и дивертикулита наблюдается в правой подвздошной обн чрезвычайно сложна. Однако практичен ласти. В некоторых случаях могут сочен ского значения ошибка не имеет: прин таться симптомы воспаления диверти Абдоминальная хирургия у детей кула и непроходимости. При этом к формы, мягкий при пальпации, без явлениям непроходимости рано присоен симптомов раздражения брюшины.

диняются симптомы раздражения брюн В прямой кишке определяется скопн шины, очень быстро ухудшается состоян ление темной крови, иногда со сгусткан ние больного, повышается температура, ми.

нарастают изменения со стороны крови. Дифференциальный диагноз следует проводить с кишечными полипами, при Дивертикул Меккеля как причина инн которых кровь обычно алой окраски, вагинации встречается, как правило, у выделяется скуднее, определяется в детей старше года.

конце дефекации. Для капилляротокси Среди осложнений, вызываемых дин коза, сопровождающегося кишечными вертикулом, пептическая язва и кровон кровотечениями, характерны интенсивн течение занимают по частоте второе ные боли в животе и высыпания на место после кишечной непроходимости.

коже. Сходную клиническую картину Исследованиями С.А. Dragstadt и дает кровотечение из тонкой кишки при соавт. (1942) доказано, что слизистая эктопии в ее слизистую оболочку ткани оболочка тонкой кишки очень чувствин поджелудочной железы и ангиоматоз.

тельна к воздействию желудочного Если состояние ребенка позволяет, сока. Эктопированная в дивертикул можно выполнить радиоизотопное исн ткань желудка или поджелудочной жен следование. РФП, введенный в кровь, лезы вызывает изъязвление слизистой накапливается в слизистой оболочке жен оболочки, эрозию сосуда и кровотен лудка и четно указывает локализацию чение. Язвы чаще локализуются в сан ее эктопии. В связи с большой трудн мом дивертикуле, но встречаются и на ностью дооперационной диагностики во слизистой оболочке кишки в непосредн время операции необходима тщательн ственной близости к дивертикулу.

ная ревизия тонкой кишки на всем В образовании язв имеет значение протяжении, если дивертикул Меккеля также плохое кровоснабжение дивертин не обнаружен.

кула, тромбоз одной из ветвей главной Описана такая редкая патология дин артерии.

вертикула Меккеля как грыжа Литтре:

Кровоточащая пептическая язва дин нахождение дивертикула в грыжевом вертикула чаще встречается у детей мешке, чаще при правосторонней раннего возраста.

ущемленной паховой грыже. У детей Кровотечение может быть профуз встречается крайне редко.

ным или рецидивирующим. Кровь обычно имеет темно-вишневый цвет, Лечение. Все заболевания дивертикун примесь сгустков. При обильном кровон ла Меккеля лечат оперативным путем течении в кишечнике каловых масс резекцией. Большинство авторов счин практически нет (в отличие от дизентен тает [Поппэ И., 1948: Земляной А.Г., рии, когда отмечается примесь крови к 1959], что дивертикул Меккеля следует каловым массам). удалять всегда, когда его обнаружин вают. Другие подчеркивают, что тяжен Кровотечение часто возникает среди лый воспалительный процесс в брюшн полного здоровья. Может быстро разн ной полости при неизмененном первичн виться коллапс. В некоторых случаях но дивертикуле служит противопоказан присоединяются боли в животе, объян нием к его удалению. Ряд авторов пола сняющиеся раздражением кишечника излившейся кровью.

При обследовании выявляется паден ние уровня гемоглобина, бледность, тан Рис. 47. Резекция дивертикула Мекн хикардия. Живот чаще правильной келя (схема).

Патология тонной нишни Абдоминальная хирургия у детей ции, надрывы серозной оболочки при гают, что резекция дивертикула в таких разъединении спаек и дезинвагинации, случаях должна быть произведена в бон расхождение швов анастомоза.

лее поздние срони [Uniastowsha L, Анализ наших наблюдений показын Wargoski L, 1965].

вает, что среди основных причин возн При пептических язвах и кровотен никновения приобретенных свищей у чениях из дивертикула оперативное детей считается оставление на длительн лечение мы применяем лишь в случаях ный срок марлевых тампонов и дренажн неэффективности нонсервативной ге ных трубон при остром аппендиците мостатической терапии, резекцию дин (28,9 % наблюцений), эвентрации и де вертикула предпочитаем проводить в серозирования кишечника (6,5 %), расн Дхолодном периоде".

хождения швов анастомоза (5,6 %), прон Способ резекции определяется форн рыва абсцесса дугласова пространства мой дивертинула. При широком его (1,8%);

технические погрешности во основании целесообразна клиновидная время выполнения операции (1,8% нан резекция с последующим двухрядным блюдений).

поперечным швом на стенку кишки.

При узком основании удаление диверн У новорожденных с лечебной целью тикула можно провести как аппендэкто- свищи накладывают при язвенном энтен мию с погружением культи в кисетный роколите с перфорацией стенки кишки, шов (рис. 47). прободении атрезированной кишни, бон Среди осложнений послеоперационн лезни Гиршпрунга, высокой атрезии ного периода - прогрессирование перин прямой кишки.

тонита, причиной которого был сам дин У детей более старшего возраста вертикул и несостоятельность швов икусственные фистулы создаются при стенки кишки после его резекции. спаечной кишечной непроходимости, расхождении швов анастомоза, дизенн терийной и брюшнотифозной перфоран Наружные кишечные свищи ции кишечника, сопровождающихся разлитым гнойным перитонитом, травн Кишечные свищи при значительной матическом повреждении прямой ниш потере химуса очень быстро вызывают ки, для подготовки к операции на у детей дегидратацию и развитие алин прямой и сигмовидной кишке.

ментарной дистрофии.

Мы пользуемся классификацией Наружные кишечные свищи являются Б.А. Вицина с учетом специфики детскон либо осложнением патологических прон го организма и разделяем свищи на цессов в брюшной полости, либо вознин врожденные, приобретенные и искусн кают после хирургических вмешательн ственные. В остальном придерживаемся ств. Чаще всего причиной возникновен общепринятого разделения по уровню ния свищей служат осложненные форн расположения свища (тонко- и толстон мы острого аппендицита. Значительное кишечные), степени его сформированн место среди возникновения кишечных ноеЩ (несформировавшиеся, сформин свищей у детей принадлежит далеко зан ровавшиеся), виду (губовидный, трубчан шедшим инвагинациям и спаечной кин тый), количеству теряемого химуса (полн шечной непроходимости.

ные, неполные).

Чаще свищи возникают при перфоран ции стенки кишки на почве воспалин Клиническое течение тонкокишен тельного некробиотического процесса. чных свищей. Наружное отверстие свин ща Образованию кишечных свищей спон - основной признак заболевания.

собствуют грубое дренирование брюшн Однако при несформировавшемся свин ной полости, травматичные манипулян ще это отверстие незаметно, так как на Патология тонной нишни раста. С потерей химуса связано и появн ходится в глубине раны - Дсвищ в ране".

Дном такой раны служат петли нише- ление дерматитов, которые тем более выражены, чем выше свищ и меньше чнина с одним или несколькими свищан ребенок. Околосвищевой дерматит у нон ми. Истекающее кишечное содержимое ворожденных и грудных детей проте превращает такую рану в своеобразный нает нак язвенно-ненротический прон калоотстойник. У новорожденных и цесс с расплавлением кожи и подкожн грудных детей в отличие от взрослых ной клетчатки. При низких тоннонишеч больных раны, окружающие свищи, ных свищах поступление инфицированн плохо регенерируют и поэтому свищи ного содержимого может вызывать более медленно формируются.

возникновение гнойных процессов на После образования свища в развертын передней брюшной стенке (абсцессов, вании клинических симптомов основн фолликулитов). Потеря массы тела бон ную роль играют потеря кишечного сон лее выражена при высоких тонкокишечн держимого и гнойные осложнения. Кон ных свищах.

личество выделений из свища зависит от формы и уровня расположения свин Диагностика наружных свищей нен ща. Отсутствие или слабая перистальтин сложна. Характер выделений помогает ка в ранние сроки после возникновения предположительно установить уровень свища, воспалительные процессы в свища. Тан, выделение только что съен стенке кишки способствуют обильным денной пищи указывает на свищ желудн выделениям. Так, при несформировав- ка, жидкое пенистое отделяемое желтон шихся высоних свищах количество отн го цвета с остатками пищи дает основан деляемого может достигнуть 2000 - ние предположить дуоденальный свищ 3000 мл/сут. Причем жидкость теряется или свищ верхнего отдела тощей кишки.

даже тогда, когда больной ничего При свищах нижнего отдела тощей и не принимает через рот. В связи с потен верхнего отдела подвздошной кишки рей химуса у детей раньше, чем у отделяемое более плотное. Для толстон взрослых, появляются признаки энсин кишечных свищей характерно выделен коза: сухость кожных покровов, снижен ние сформированного кала. Определить ние тургора ножи, западение глазных локализацию свища помогает применен яблок, мраморность кожи, падение АД. ние красящих веществ внутрь в клин У новорожденных признаки экскикоза змах. Время появления красителя через наступают гораздо раньше, чем у детей свищ уже носвенно указывает на его старшего возраста, причем они харакн локализацию. Более достоверные данн терны нан для сформировавшихся, тан ные об уровне свища дают фистуло- и и для несформировавшихся свищей. ирригография с сульфатом бария. Для Это обусловлено тем, что они питаются точного установления места фистулы только грудным молоком (в сутки по применяют гастро-, энтеро- и колоно 600-800 мл) и жидкий химус при фиброскопию.

равных условиях быстрее выводится Изучение функциональных нарушений через свищ, чем полужидкий и кашицен со стороны внутренних органов имеет образный. Новорожденные теряют в решающее значение для уточнения план среднем 200-250 мл/кг/сут химуса, тогн на консервативного лечения, срона опен да как для старших детей эти потери ративного вмешательства и его прогнон составляют 50-100 мл, а у взрослых за. При свищах снижен 0ЦК и его комн 25-50 мл. Это обстоятельство обусловн поненты, повышены показатели гема ливает быстрое возникновение энсикоза токрита и вязкости крови, что указывает и декомпенсированных расстройств го на существенное сгущение.

меостаза, особенно у детей раннего возн Гиповолемия и гемоконцентрация при Абдоминальная хирургия у детей тонконишечных свищах связаны со количества химуса, выделяемого из значительными потерями жидкости и свищей. При полных свищах, сформирон солей. Уменьшение ОЦК носит одноврен вавшихся или находящихся в стадии менно гипопротеинемичесний и олиго- формирования, когда наружу выделян цитемичесний характер. Уменьшение ется все кишечное содержимое, моторн объема плазмы связано с нарушением ная деятельность дистального отдела водно-электролитного и белкового обн кишечника практически не определян мена. ется.

Содержание в плазме Na, К, Са понин Тяжесть состояния больных при Дсвин жено, что связано с нарушением обмен щевой болезни" связана не только с пон на и распределения воды, поскольку терей значительных количеств химуса, эти элементы в сочетании с CI создают но и резким угнетением всасывательной 9/10 осмотического давления внеклен способности бездеятельной кишки ниже точной жидкости. Потеря натрия и воды свища. Улучшение резорбции связано с приводит к уменьшению основного восстановлением моторики, усилением внеклеточного катиона в сыворотке крон пассажа химуса в нижележащие отделы ви и соответственно внеклеточной ден кишечнина и уменьшением свищевых гидратации. Вследствие уменьшения потерь.

осмотического давления во внеклеточн Лечение определяется видом и уровн ной жидкости для поддержания динан нем свища. Наиболее сложно лечить мического равновесия происходит перен несформированные свищи, нередко такн ход налия и воды из клеток сначала во тика определяется индивидуально. При внеклеточную жидкость, а затем в пин несформированном свище обязательно щеварительный тракт и через свищ нан надо проводить адекватное парентен ружу. Это в свою очередь приводит к ральное питание с возможным исклюн развитию и внутриклеточной дегидратан чением кормления через рот, особенно ции. Наблюдается также значительное при высоких свищах, открывающихся в нарушение белкового обмена. Обычно гнойную полость. Одновременно прин снижено содержание альбуминов, а нимают меры для дезинтоксикации, отн концентрация глобулинов повышена за граничения и устранения воспалительнон счет всех фракций. Уменьшение содерн го процесса в брюшной полости и жания белка приводит к снижению он- быстрого превращения свищевого хода котического давления, еще больше в сформированный свищ. Дозы жидн углубляющему гиповолемию. Сочетание кости назначают с учетом суточной пон гиповолемии и гемоконцентрации ведет требности ребенна, количества потерь и к нарушению свертывающей системы дефицита ОЦК. У детей, особенно крови, что проявляется укорочением первых лет жизни, трудно учитывать пон времени свертывания крови, повышен тери через свищ. Б.А. Вицин и соавт.

нием толерантности плазмы к гепарину, (1975) предполагаемые потери рекон увеличением концентрации фибриноген мендуют восполнять дополнительным на. Параллельно выявляется угнетение количеством жидкости из расчета 20 противосвертывающей системы крови: 30 мл/кг/сут. Всегда приходится в динан снижение концентрации свободного ген мике учитывать изменения ОЦК, покан парина и фибринолитической активнон зателей гематокрита и диуреза. Нужно сти. При кимографическом исследован помнить, что свищи всегда сопровождан нии установлено, что нарушение мотон ются выраженной гипопротеинемией и рики находится в прямой зависимости диспротеинемией и поэтому пациенты от распространенности гнойно-воспалин очень плохо переносят водные нагрузн тельного процесса в брюшной полости и ки.

Патология тонкой нишни Дименолин из расчета 200-250 мкг/кг/сут Таким образом, целесообразно начин вводили больным с ^сформировавшимися нать парентеральное питание с введен свищами тонкой и толстой кишки [Арбулиев ния белковых растворов - плазмы, альн М.Г., 1979]. Стимуляция кишечнина проводин бумина, аминонислот (из расчета 1 Уг лась в течение 14-16 дней - до тех пор, пока 2 г белка на 1 кг массы тела). Энергетин не восстановилась моторно-эвакуаторная ческие затраты восполняют введением функция кишечнина.

жировых эмульсий, аминозола и 10 20% раствора глюнозы, при этом обян После проведения ганглионарной блон зательно вводят соответствующие дозы кады количество отделяемого уменьшан инсулина. Потребности в электролитах ется почти в три раза. Для купирования зависят от возраста, количества потерь, воспалительного процесса в брюшной функции почек, показателей КОС. При полости применяют нак общее, так и вододефицитном типе обезвоживания местное противовоспалительное лечен объем полиионных растворов должен ние. Антибактериальная терапия провон составлять около У л объема вводимой дится с учетом постоянно меняющейся жидкости, при соледефицитном типе флоры, в том числе и в просвете кишен обезвоживания вводят больше этих расн чника. В некоторых случаях ненупиро творов. Необходимо также учитывать и ванного перитонита целесообразно ацидоз, часто сопровождающий токсин вводить антибиотики внутриаортально.

ческое состояние. При метаболическом Местное лечение направлено на пон ацидозе рекомендуют вводить 4 % расн стоянную санацию гнойных полостей, твор бикарбоната натрия (4-7 мл/кг/ для чего ставят минроирригаторы и дрен сут). В связи с потерями ионов калия в нажные трубки и проводят промывание ряде случаев развивается метаболичен антисептическими растворами. Для лучн ский алкалоз, для ликвидации ноторого шего оттока из полости иногда целен следует вводить растворы калия. Для сообразно наложить контрапертуру. Все нормализации процессов микроцирнуля межпетлевые абсцессы дренируют и сан ции дефицит ОЦК следует восполнять нируют, при этом лучше не тамн низномолекулярными плазмозамени понировать полости, так как тампоны телями, н которым относятся полиглю очень быстро пропитываются кин, реополиглюкин, гемодез. Поназаны кишечным отделяемым и способствуют гемотрансфузии, особенно хороший загрязнению раны.

эффект дает прямое переливание Очень важно для купирования воспан крови.

лительного процесса в ране предупрежн дать ее инфицирование. Для этого при Рациональны попытки установления условии сохранения проходимости дисн ниппельных катетеров с помощью дрон тального отдела нишечника можно пон бинок, проводимых ниже свища, и влин пытаться при неполных свищах примен вание высококалорийной пищи через нить различные обтураторы. При отсутн этот зонд. Следует применять жидкие ствии успеха в ближайшие срони следун питательные смеси, обладающие спон ет отказаться от обтураторов, так нан собностью всасываться на различных многократные безрезультатные попытки уровнях тонной кишки. Для восстановн могут привести н увеличению свища и ления моторно-эвакуаторной функции ухудшению общего состояния.

желудочно-кишечного тракта назначают димеколин, способствующий ускоренн В зависимости от состояния больного, ной пропульсации в результате стин выраженности воспалительного процесн муляции всех отделов кишечника. са в брюшной полости (осумкования), Выделение химуса через свищ при этом расположения свища на кишне и облан уменьшается. сти, куда он открывается, и характера Абдоминальная хирургия у детей свища (полный или неполный) должна раженного отдела кишни. Очень важно складываться хирургическая тактика. операцию проводить в чистой брюшной Очень важно учитывать результат конн полости и не инфицировать ее. К сервативной терапии. При парентеральн сожалению, это не всегда удается.

ном или зондовом питании через свищ Так, по данным Б.А.Вицина и соавт.

антибактериальная терапия и местная (1975), из 9 детей с подобными свищан санация гнойных очагов улучшают состон ми тольно у 6 удалось наложить обходн яние больного (по клиническим и лабон ной анастомоз, 4 из них выздоровели.

раторным данным) и такое лечение слен Три ребенка, которым не удалось вын дует продолжать в надежде на формин полнить подобную операцию, погибли.

рование свища и купирование воспалин Нам представляется, что когда налон тельного процесса. Если состояние не жить обходной анастомоз нельзя, а пон улучшается, то, несмотря на высокий тери химуса велики, операция должна операционный риск, необходимо вмен быть радикальной: резекция кишки, нен шательство, которое должно быть макн сущей свищи, в пределах здоровых ткан симально щадящим. Только при полных ней, тщательная санация брюшной пон высоких тоннокишечных свищах, когда лости и интестинопликация с помощью нельзя наложить обходной анастомоз, медицинского клея. Нишечные петли проводят радикальную операцию. Во укладывают в виде батареи, дренируют всех остальных случаях целесообразна боковые каналы трубками и при необн паллиативная операция, направленная ходимости проводят брюшной диализ.

на уменьшение (или прекращение) Подобная методика значительно уменьн выделения химуса и его попадания в шает угрозу развития генерализованнон гнойную полость. го воспалительного процесса и предун преждает эвентрацию даже при расн Если свищ открывается в рану недан хождении раны. При сформировавн леко от кожи и есть возможность свин шихся свищах в показаниях к операции щевой ход легко мобилизовать, следует учитывают в первую очередь уровень и переместить его и вывести через отн вид свища, а также потери химуса.

дельный небольшой кожный разрез и Трубчатые свищи, особенно в нижних там фиксировать к ноже. Это дает возн отделах кишечника, закрываются, как можность прекратить инфицирование правило, самостоятельно в течение 5- гнойной полости и подвергнуть ее санан мес.

ции, однако не предупреждает потерю кишечного содержимого. В очень редн Губовидные свищи, особенно высон ких случаях удается после перемещения кие, оперировать следует рано, сразу же свища ушить его однорядными швами, по стихании воспалительного процесса в используя атравматичные иглы. На ушин брюшной полости и нормализации нли тый свищ мы с целью герметизации и нико-лабораторных показателей. Все щажения тнаней на линию швов прин тонконишечные свищи следует закрын клеиваем биологическую пленку, котон вать внутрибрюшным способом, это рая в последующем рассасывается (в дает возможность ликвидировать спайн течение 1-2 мес). Подобная операция ки и перетяжки в нижележащих отделах может быть выполнена тольно при хон кишки, наложить надежный анастомоз рошей проходимости дистального отден в пределах здоровой нишки, не дефорн ла нишечнина. мируя ее. Если условия позволяют, то предпочтительно наложить анастомоз в При высоких полных свищах или свин /А С предварительным иссечением щах с большой потерей химуса вмешан краев свища или даже просто ушить его тельство заключается в наложении обн двухрядными швами. Обычно подоб ходного анастомоза с выключением пон Патология тонной нишни ные к ним, выводят наружу через свищ ные свищи самопроизвольно закрыван и укрепляют липким пластырем к коже ются и без операции. Если при спаечн (рис. 48).

ном процессе в брюшной полости кишн Магнитные плашки различной величин ку, несущую свищ, удается выделить на ны запаяны в силиконовую рубашку и достаточном протяжении, то можно состоят из отдельных секций, что позн ушить свищ без вснрытия свободной воляет их использовать у детей различн брюшной полости.

ного возраста. В результате номпрессии Изменения, внесенные нами в тантину между магнитными плашками раздавн нонсервативного лечения (аденватное ливаются стенки кишечной петли, и к парентеральное питание, применение 5-6-му дню формируется анастомоз.

постоянной стимуляции, массивная анн Магнитные плашки удаляют за нити.

тибактериальная терапия с санацией Сразу же количество отделяемого через брюшной полости), дифференцированн ный подход и выбор методов хирурги- свищи уменьшается, появляется стул.

Через 1-2 дня, после того как устанавн чесного лечения позволили значительно ливается полная проходимость вновь улучшить результаты и снизить летальн созданного обходного анастомоза, на ность с 31 до 8,2%. Тактика при врожн свищ можно наложить обтурационную денных и искусственных свищах отран повязку.

жена в соответствующих разделах.

Через 3-5 мес больного оперируют.

Применение магнитов при форн При этом вмешательство может огранин мировании различных анастомон читься только ушиванием существуюн зов (магнитно-компрессионных) открын щего, но уже не фуннционирующего ло возможность н приложению этого свища. Операцию выполняют, нан пран метода и к лечению нишечных свищей вило, внебрюшинно, при необходимости [Степанов Э.А., 1984].

операцию расширяют и проводят резекн Показания к наложению обходного цию кишки в пределах здоровых ткан отсроченного магнитного анастомоза ставят при несформированных тонноки- ней, но уже в благоприятных условиях при полном заживлении раны и ликвин шечных свищах (на любом уровне), сон дированном воспалении в брюшной пон провождающихся значительной потерей лости. Это значительно уменьшает опен химуса в тех случаях, когда энтеральное рационный риск.

питание неэффективно, а риск радин кального вмешательства велик. Операн При множественных свищах план опен ция может быть выполнена и при мнон рации может быть различным. Можно жественных свищах. Необходимое услон наложить отсроченный магнитный анан вие создания подобного анастомоза - стомоз между петлями кишок с выклюн проходимость кишечника ниже свища, чением сразу всех свищей или последон что может быть установлено рентгенон вательно создать обходные соустья логически. между петлями кишок, отходящими от свищей. Первый вариант можно осун Сущность метода состоит в введении ществить только при возможности прин через свищ в приводящую и отводян близить приводящую петлю к отводян щую петли кишки двух магнитных щей пальцами, введенными в верхний плашен на расстоянии 4-6 см от наружн и нижний свищи таним образом, чтобы ного отверстия. Предварительно свищ не ущемить между ними другие кишечн обследуют пальцем и находят место, ные петли или брыжейку;

на этом уровн где петля, отходящая от свища непон не и оставляют магниты для формирон средственно, прилежит своими стенкан вания соустья.

ми друг к другу- На этом уровне ставят магнитные плашки. Нити, фиксированн Если возникает необходимость ликви Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой кишки Рану толстой кишки и лежащие выше дировать нишечные свищи в условиях ткани ушивают наглухо. Можно подн инфицированной раны, воспаления в вести резиновый выпускник. Призн брюшной полости или непроходимости наком функционирования соустья слун кишечника на почве инфильтрата и прин жит уменьшение выделения химуса ходится резецировать пораженный отн через свищи и появление стула, частота дел кишечнина, можно использовать ноторого зависит от уровня отключения другой вариант операции. Проксимальн тонкой кишки. Магнитные плашки ный и дистальный отделы тонкой нишки удаляют потягиванием за нить. На через отдельный разрез выводят на свищи накладывают мазевые антисепн брюшную стенку в виде двустволки, тические повязки. Последующее веден через них устанавливают магнитные ние больного зависит от его общего плашки для создания соустья. Рану в состояния, степени истощения, вен брюшной полости ушивают наглухо.

личины раны, процесса заживления свин Через 5-6 дней магниты удаляют. Налан щей. Следует подчеркнуть, что создание живается пассаж по кишечнику. Выден обходного анастомоза повышает ление химуса через свищ почти полн эффективность энтерального питания, ностью прекращается. Через 3-4 мес способствует самостоятельному заживн свищ ликвидируется.

лению выключенных свищей, уменьн При наличии раны, в которую открын шает инфицированность раны. В этих ваются множественные свищи подн условиях даже ушивание свищей без вздошной кишки, можно создать врен широкой мобилизации кишечных петель менный обходный магнитный отсроченн и вскрытия брюшной полости значин ный анастомоз между приводящим отн тельно улучшает результаты лечения.

делом тонкой кишки (несколько прокси мальнее самого высокого свища) и толстой кишкой.

Х Терминальный илеит Для выключения подвздошного отден ла кишки целесообразно создать сон Гранулематозный воспалительный устье между приводящей петлей тонкой процесс в терминальном отделе подн кишки и восходящим отделом толстой вздошной кишки в литературе описан кишки. Делают разрез кожи, который кан регионарный илеит, гранулематоз проецируется на толстую кишку вне ная болезнь, илеоколит, терминальный раны со свищами. Затем выделяют илеит.

стенку толстой кишки, берут на держалн B.B.Crohn и соавт. (1932) впервые ки и вскрывают на протяжении 1 1/2 описали 13 наблюдений неспецифичен 2 см;

через рану вводят магнитную ского воспалительного поражения кин плашку соответствующей величины, одн шечника у больных 10-79 лет. Во всех номоментно через верхний свищ в прин случаях процесс локализовался в термин водящую петлю тонкой кишки устанавн нальном отделе подвздошной кишки.

ливают другую плашку таким образом, Поэтому авторы назвали его Дтермин чтобы между ними сдавливались тольн нальный илеит". В последующем это зан ко стенни анастомозируемых петель.

болевание стали называть также Дбон Плашка, введенная в тонкую кишку, лезнь Крона".

должна быть фиксирована к нити, кон По мере накопления большого клинин нец которой прикреплен к коже живота.

ческого опыта было установлено, что болезнь Крона поражает не только терн минальный отдел ileum, но любой учан Рис. 48. Создание магнитного анасн сток желудочно-кишечного тракта - от томоза при -кишечных свин щах (схема). пищевода до прямой кишни, хотя по 1 2 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей добные случаи встречаются значительно др.) и проводимое лечение дает лишь реже. временное незначительное улучшение.

Частота терминального илеита у детей Продолжаются периодические боли в точно не определена ввиду вариабельн животе, общая слабость, снижение апн ности нлиничесних проявлений заболе- петита. При выраженном болевом синн ' вания. Довольно часто эта патология не дроме чаще ставят диагноз острого распознается, и больного лечат от не- абдоминального заболевания, особенно специфичесного нолита, мезаденита, часто острого аппендицита. На операции гастродуоденита и др. Чаще болеют воспалительных явлений в червеобразн мальчики (более 60%). Пик заболевания ном отростке либо не обнаруживают, приходится на 12-13 лет. либо квалифицируют их как незначин тельные (вторичные изменения). При рен Этиология терминального илеита визии удается установить, что термин неизвестна, хотя некоторые авторы нан ходят определенную связь с коллагено- нальный отдел подвздошной кишки (чаще протяженностью 20-25 см прокн зами, язвенным и гранулематозным кон симально от баугиниевой заслонки) литом [Ruchde U.et al., 1 965].

ярко-красного цвета, стенка его резко Это заболевание схоже с такими сисн утолщенная, инфильтрированная, плотн темными поражениями, как склеродерн ная. Иногда наблюдается гиперемия и мия, периартерииты, эритематозы. Сисн инфильтрация купола слепой и даже темные проявления могут возникать до начального отдела восходящей кишки.

развития симптомов со стороны желун Лимфатические узлы брыжейки подн дочно-кишечного тракта. В дальнейшем вздошной кишки значительно увеличен в процесс вовлекаются лимфатические ны, достигают в диаметре 2-3 см. При сосуды кишечника, возникают их обн терминальном илеите поражаются все струкция и фиброзные изменения в кин слои кишечной стенки, включая слизин шечной стенке, при микроскопии выявн стую оболочку, которая имеет характерн ляется, что слизистая оболочка большей ный вид булыжной мостовой.

частью изъязвлена, в нижележащих отн делах обилие грануляционной ткани, У детей, в отличие от взрослых, на лимфоплазмоцитарных элементов, един операции редко обнаруживают в поран ничные гигантские мелкоядерные клетн женном отделе кишечника необратин ки, множество сосудов. Мышечные и мые циркуляторные нарушения, требун серозные слои инфильтрированы лейн ющие радикального вмешательства.

коцитами с примесью эозинофилов Описаны лишь единичные наблюдения, [Лукоянова Г.М. и др., 1983]. Такая когда при очень поздней диагностике морфологическая картина отмечается интраоперационно обнаруживались вын при гранулематозах и напоминает раженный спаечный процесс, межпетн саркоидоз Бека.

левые абсцессы и множественные Клиническая картина терминального кишечные свищи, иногда свищи открын илеита на первых стадиях заболевания ваются в другие органы (мочевой не имеет четких и характерных патогно- пузырь, матка).

моничных признаков. Дети жалуются на В некоторых случаях клинические периодические приступообразные боли признаки терминального илеита мало в животе. Отмечается повышение темн выражены. Дети длительно (от нескольн пературы до 38С и выше. Возникает ких месяцев до 2-3 лет) жалуются на рвота, чаще многократная. На этом периодические боли в животе, общую этапе ставят разные диагнозы (острая слабость, снижение аппетита, иногда респираторно-вирусная инфекция, панн возникают рвота, повышение темперан креатит, гастродуоденит, холецистит и туры, диспептические расстройства, в Патологии тониой кишки стуле можно обнаружить примесь темн Существует несколько методов операн ной нрови. Отмечается бледность кожн тивного лечения терминального илеита.

ных покровов, похудание. В связи с тем что чаще всего поражан При рентгенологическом обследован ется самый дистальный отдел подн нии с бариевой взвесью выявляется сун вздошной кишки, приходиться резецин жение терминального отдела подвздошн ровать и часть толстой кишки, завершая ной кишки (симптом струны) с ригидн вмешательство анастомозом конец в ностью ее стеной из-за резкого отека и конец. Менее распространена методика, рубцевания. предусматривающая сохранение поран На ранних стадиях терминального женного отдела подвздошной кишки. В илеита на ирригограммах обычно отмен одном случае его выключают из прон чается забрасывание контрастного вен цесса пищеварения путем перемещения щества из толстой кишки в тонкую тонкой кишки несколько выше поран (рефлюкс-илеит) вследствие недостаточн женного участка;

отводящий конец ности баугиниевой заслонки. ушивают наглухо;

приводящий конец вшивают в бок поперечной ободочной Если рентгенологические данные нен кишки. Другой вариант - для выключен достаточно убедительны, а болевой ния пораженного отдела подвздошной абдоминальный синдром в сочетании с кишки накладывают обходной анастон другими признаками заболевания сон моз.

храняется, то показана лапароскопия, которая дает возможность не только Мы считаем оптимальным вариантом тщательно осмотреть илеоцекальный у детей полную резекцию илеоцекаль угол, но при необходимости и всю ного угла с наложением анастомоза кон брюшную полость, а также визуально нец (тонкой кишки) в бон (восходящего оценить характер и интенсивность восн отдела толстой кишки) с созданием ан палительных изменений в кишечнике. И тирефлюнсного механизма по методу тому же лапароскопическое исследован Витебского и стараемся создать подон ние позволяет выработать показания к бие нормального илеоцекального угла.

тому или иному методу лечения.

Для этого после ушивания конца толн стой кишки отступаем на 8-10 см дис Лечение. У детей терминальный тальнее и через поперечный разрез илеит чаще всего лечат консервативно, вшиваем конец тонкой кишки таким обн так как при своевременной диагностике разом, чтобы ее на 2-4 см инвагиниро заболевание не дает осложнений. Диета вать в просвет толстой кишки. Тем должна быть легкоусвояемой с низким самым создается подобие естественнон содержанием жиров и высоким содерн го запирательного клапана, что чрезвын жанием белков и углеводов, а также чайно важно для развития и роста кин включать витамины. Парентеральное шечника.

введение комплекса витаминов В и В необходимо для борьбы с возникающей Следует подчеркнуть, что тяжелые при данном заболевании анемией. Прин осложненные формы терминального меняются также антигистаминные и се- илеита у детей встречаются редко, и, дативные препараты. Показан курс ан- очевидно, связаны с трудностями ранн тибиотикотерапии. Гормональные прен ней диагностики. У взрослых чаще всего параты не вызывают улучшения в течен обнаруживаются уже тяжелые формы нии терминального илеита. заболевания. Это дает основания предн положить, что истоки осложненного Индикатором эффективности консерн течения болезни у взрослых обусловлен вативного лечения является увеличение ны нераспознанностью терминального массы тела и улучшение общего состоян илеита в детстве.

ния.

Абдоминальная хирургия у детей или острая непроходимость кишечника, Х Мезентериальные кисты перепрут кисты с заворотом кишки и Причина возникновения нистозных перитонитом, значительно реже разрыв образований, локализующихся между кисты или внутреннее кровотечение).

брыжеечными листками кишечника, не Целесообразно разбить клинические выяснена;

полагают, что они могут проявления кист на две группы: нео иметь различное происхождение: эмн сложненные и осложненные.

бриональное, травматическое, инфекн По данным Г.А.Баирова (1968), осложн ционное (воспалительное), опухолевое.

ненное течение наблюдается более Вероятно, что эмбриональные кисты чем в 64% всех кист брыжейки. По возникают в результате пролиферации данным D.J.Mollit и соавт. (1978), в эктопированной лимфатической ткани, 60 % случаев кисты проявляются клин или нарушения оттока лимфы по капилн нически, но только в одной трети сопрон лярам, или нарушения процесса сращен вождаются ургентными симптомами.

ния листков брыжейки.

Таким образом, почти в 40 % наблюден ний отмечается бессимптомное течение Содержимое кист, а также характер и и диагноз устанавливают случайно при плотность стенок различны. Кисты, являющиеся производными лимфоид- обследовании больного или в тех случаях, когда родители обращают внин ной ткани, содержат жидкость с высон кой удельной плотностью, богатую ли- мание на увеличение живота. Иногда кисты оказываются случайной находкой пидами и жировыми гранулами. Содерн на операции, выполняемой чаще при жимое серозных кист прозрачное, солон подозрении на острый аппендицит или менного цвета с низкой удельной плотн непроходимость кишечника.

ностью, по химическому составу близн кое к плазме. Посттравматические (ложн При неосложненном течении более ные) кисты, как правило, содержат чем в 50 % случаев удается пальпатор нровянистую жидкость, ее стенка не но определить в брюшной полости эласн выстлана эндотелием. тическое округлое образование с гладн кими контурами, располагающееся чан Стенка истинной кисты фиброзная, с ще в центре живота, но легко смещаен наличием экдотелиальной выстилки.

мое в стороны.

Кисты опухолевого происхождения имен При осложненном течении острота ют соответствующее строение.

клинических проявлений зависит от хан Мезентериальные кисты встречаются рактера осложнения. При сдавлении редко, в среднем с частотой 1:10 нишечных петель крупной кистой симпн детей, поступивших в клинику. Выявлян томы могут варьировать от неприятных ется образование у детей всех возрастн ощущений до приступообразных болей, ных групп, чаще в возрасте до 5 лет.

нередко сопровождающихся тошнотой, Располагаются кисты в брыжейке, в рвотой. Длительность и частота этих различных отделах кишечника, особенн проявлений зависят от степени проходин но в области тонкой кишки. Так, по мости кишечнина. Только после стихан сборной статистике J.Lucaya и соавт.

ния острых явлений или их уменьшения (1975), среди 71 наблюдения кист удается пальпировать кистозное образон брыжейки в 29 они располагались в вание. Острая кишечная непроходин области тощей кишки, в 31 в подн мость чаще встречается при кисте, вздошной кишке и в 11 в толстой осложненной заворотом;

в этих случаях кишке.

причина заворота выявляется во время Клиническое течение заболевания во оперативного вмешательства. Воспален многом обусловлено величиной образон ние, перфорация, кровотечение кист вания и осложнениями (хроническая Патология тонной нишни брыжейки встречаются крайне редко и ная или поперечная над пупком. Если описаны как казуистические случаи. разрез был сделан по поводу ошибочно Рентгенологическое исследование на предполагаемого аппендицита, его ушин основании косвенных признаков в больн вают, а кисту удаляют из широкого шинстве случаев позволяет подтвердить доступа.

наличие образования в брюшной полон Кисты брыжейки нужно стремиться сти без уточнения его характера. вылущить, перевязку сосудов брыжейн Обычно удается выявить гомогенное зан ки произвести с учетом кровоснабжен темнение сферической формы, располон ния кишки, сохраняя основные сосудин женное в центре брюшной полости и отн стые аркады. В некоторых случаях для тесняющее в стороны заполненные возн свободы манипуляций целесообразно духом петли кишечника, при этом нен опорожнить кисту пункцией или вскрын редко удается отметить высокое стоян тием, после чего приступить к вылущин ние диафрагмы. ванию или иссечению. Если в процесс вовлечена стенка кишки, то приходится Особенно хорошо видно смещение иссечение кисты сопровождать резекн кишечных петель кпереди и их располон цией кишки, отступя на 5-10 см от пон жение вокруг кисты брыжейки при исн раженного края. Такая ситуация встрен следовании желудочно-кишечного тракн та с контрастным веществом. Ирриго- чается при поликистозных лимфангио мах.

графия дает меньше информации. В осложненных случаях выявление кист К марсупиализации следует прибегать затрудняется, и рентгенологические в крайне редких случаях, у ослабленных симптомы осложнения нередко выстун больных. В этих случаях кисту вскрыван пают на первый план. ют, перегородки разрушают, полость ее Из дополнительных методов исследон обрабатывают 3 % раствором йода, посн вания особое значение приобретает ле чего подшивают к брюшине, апоневн ультразвуковое сканирование, которое розу, оставляя небольшую кожную ран позволяет довольно точно определить ну, через которую полость кисты тамн уровень залегания нисты, ее форму, понируют. Обычно в неосложенных слун размеры, контуры, даже выявить ее чаях результаты хорошие, рецидивы многокамерность. редки. Если удаление кист сопрон вождается значительной травмой, то Ангиографическое исследование прин возникает угроза спаечной непроходин меняется в случаях недостаточной инн мости.

формативности перечисленных метон дов. Оно выявляет значительную бессон судистую зону в области брыжейки и Х Мезаденит огибание брыжеечных сосудов по конн туру кисты.

Мезаденит, или мезентериальный Дифференцировать мезентериальные лимфаденит, - воспаление лимфатичен кисты приходится с дупликационной ских узлов брыжейки кишечника - дон кистой кишечника, кистой сальника, вольно частое заболевание в детском яичника, псевдокистой поджелудочной возрасте. Почти у 20 % детей, которым железы, гидронефротической трансфорн проводится экстренная операция по пон мацией почек или их кистозным поран воду острой хирургической патологии жением (по необходимости следует брюшной полости, выявляется мезаден проводить экскреторную урографию).

нит. Наиболее часто встречается в возн расте 5-10 лет.

Лечение оперативное. При осложненн ном течении операция выполняется в Заболевание вызывается, как правин срочном порядке. Лапаротомия срединн ло, аденовирусной инфекцией, поэтому Абдоминальная хирургия у детей прослеживается связь между частотой Абдоминальный синдром характерин мезаденитов и острой респираторно- зуется беспокойством ребенка, резкими вирусной инфекцией. Мезаденит может болями в животе, тошнотой, рвотой.

быть вызван энтеровирусами и псевдон Иногда меняется характер стула. Живот туберкулезной бациллой, а также сон чаще мягкий, болезненный, особенно в провождать инфекционные и гнойно- правой подвздошной области, также воспалительные процессы брюшной иногда можно выявить симптом Штернн полости.

берга (болезненность при глубокой Различают мезаденит неспецифичен пальпации по линии прикрепления ский (простой и гнойный), псевдотуберн корня брыжейки кишечника). У детей кулезный и туберкулезный. старшего возраста определяется болен Н.Б.Ситковский и соавт. (1979) предн вая точка Мак-Федона (болезненность лагают различать неспецифический мен края правой прямой мышцы живота на заденит по 5 признакам: уровне пупочной линии). При мезадени те, сопровождаемом значительным 1. По течению: а) острый, б) хронический, пролиферативным процессом в правой в) обострение хроничесного подвздошной области, пальпация мон 2. По тяжести: а) легкая форма, б) средней жет выявить бугристую, болезненную, тяжести, в) тяжелая или тонсико-септическая плохо смещаемую опухоль. Напряжение форма мышц брюшной стенки возникает при 3. По характеру воспаления лимфоузлов: а) гнойном процессе в мезентериальных катаральный, б) гнойный, в) хронический 4. По характеру воспаления брюшины: а) лимфатических узлах. Синдром Щетки без выпота, б) серозный выпот, в) гнойный на появляется в случаях перехода восн выпот палительного процесса на брюшинный 5. По этиологии: а) аденовирусный, б) энте покров и накопления выпота.

ровирусный, в) лямблиозный, г) псевдотуберн В крови, помимо лейкоцитоза, нередн кулезный ко отмечается лимфоцитоз и эозинофи лия, особенно при иерсиниозных меза Заболевание характеризуется полин денитах.

морфизмом и выраженностью абдомин нального синдрома, поэтому нередко Диагностика основывается на клинин симулирует острый аппендицит и привон ческой картине, анамнезе, эпидемиолон дит к напрасному оперативному вмешан гической обстановке. Показания к опен тельству. рации или диагностической лапароскон В острых случаях клинические проявн пии ставят с учетом выраженности ления во многом определяются причин абдоминального синдрома и общего ной, вызвавшей мезаденит. При аденон состояния. Чем тяжелее состояние, вирусной инфекции абдоминальному тем короче должно быть динамическое синдрому предшествуют катаральные наблюдение и быстрее должен рен явления, ангина. При энтеральных зан шаться вопрос в пользу активной болеваниях на первый план выстун хирургической тактики. Лапароскопия пают дискинезии желудочно-кишечного позволяет не только провести осмотр тракта;

при иерсиниозном поражении брюшной полости, но и сделать аспира возможны аллергические проявления ционную пункционную биопсию лимфан (сыпь, боли в суставах). Иан правило, тического узла и взять выпот на посев.

наблюдается значительное повышение Лапароскопическая картина неспецифин температуры тела. Явления токсикоза ческого лимфаденита характеризуется также зависят от характера процесса в увеличением в 2-3 раза мезентериальн лимфатических узлах и причин, вын ных узлов, чаще расположенных группан звавших мезаденит. ми, иногда в виде конгломератов.

Патология тонной нишни Обычно брыжейна отечная, узлы дон При более тяжелых формах заболеван вольно плотные с напряженной нап- ния обязательно подключают антибион сулой, легко ранимые и кровоточивые. тики широного спектра действия и ингин Очень редко наблюдается гнойное биторы протеаз (нонтринал, трасилол).

расплавление. В этих случаях брюшинн При иерсиниозном мезадените обязан ные листки брыжейки становятся ман тельно применение тетрациклина, лево товыми, особенно в зоне наибольшей мицетина.

деструкции, выпот также приобретает Если мезаденит обнаружен во время гнойный характер, при удалении лимфан операции, то вмешательство должно тического узла выделяется мутноватая заключаться в аппендэнтомии и бион жидкость. псии лимфатического узла брыжейки с При морфологическом исследовании лигированием даже очень мелких сосун наиболее выраженные изменения нан дов. Брюшинный листок ушивают. При блюдаются в ретикулярной строме лимн значительном воспалении в области фатических узлов, в фолликулах и меж- лимфатических узлов и выпоте в брюшн фоллинулярной ткани. Однако без соотн ной полости оставляют микроирригатор ветствующих посевов трудно опреден для введения антибиотиков. Если обнан лить причину неспецифичесних мезаде- ружено гнойное расплавление, то к нитов. очагу обязательно подводят тампоны, смоченные антибиотиками, а в брыжейн При легкой форме мезаденита вирусн ку вводят антибиотики, разведенные в ной этиологии антибактериальную теран 0,25 % растворе новокаина. В последун пию не проводят, а применяют десенсин ющем проводят общую комплексную билизирующие, антигистаминные препан терапию, включая инфузионную.

раты и поливитамины в сочетании с обильным питьем, физиотерапией.

ГЛАВА СЭ Патология толстой кишки Х Болезнь Гиршпрунга Меганолон - расширение всей обон а именно: аномалии развития анорен дочной нишки или ее части, сопровожн тальной области (атрезии прямой кишки дающееся гипертрофией стенки. Вперн со свищами), spina bifida, врожденный вые подробно описал заболевание толн или приобретенный стеноз в области стой кишни, характеризующееся упорн ануса. Ироме того, ряд других заболеван ными запорами, H.Hirchprung в 1887 г.

ний играют большую роль в развитии и назвал это страдание "megacolon соп меганолон.

genitum idiopaticum".

Таким образом, синдром меганолон может быть как первичным, т.е. врожн В последующие годы многие авторы денным (при болезни Гиршпрунга, тан придерживались теории Hirschprung и и вторичным, возникающим на почве считали причиной болезни врожденное врожденных и приобретенных заболен расширение части толстой кишки, нарун ваний (табл. 2).

шение двигательной и секреторной деян тельности этого отдела [Жуковский В.О., Болезнь Гиршпрунга (megacolon con 1903;

Абрикосов А.И., 1909;

Борон М.Р., genitum) - врожденное заболевание, хан 1914]. Другие авторы видели причину рактеризующееся хроническим запором только во врожденном расширении толн в результате нарушения автономной стой кишни и считали гипертрофию симпатической и парасимпатической стенки вторичным изменением [Боголюн иннервации в дистальном отрезке толн бов В.Л., 1908;

Richter, 1898]. Favalli стой кишки (суженная, аганглионарная (1901) впервые предположил, что меган зона) и супрастенотическим расширен нолон возникает вследствие нарушения нием ободочной кишки с гипертрофией перистальтики в дистальном сегменте ее стенки.

толстой кишни и связывал это с измен Частота заболевания составляет нениями в ауэрбаховом сплетении.

1:2000-1:5000. Мальчики болеют в 4- Эти наблюдения были подтверждены раз чаще, чем девочки.

M.E.Tiffin и соавт. (1940).

Патогенез. Врастание внутрь и пролин Исследования T.Ehrenpreis (1946), ферация энстрамуральных парасимпан F.R.Whitehouse и соавт. (1948), O.Swen- тических нервных волокон в стенку нисн son (1948), Ю.Ф.Исакова (1956) устанон ходящего отдела ободочной кишки и вили бесспорную связь между нарушен прямой кишки происходит на 7-й неден ниями в ауэрбаховом сплетении и возн ле эмбриогенеза [Okamoto E., Heda Т., никновением меганолон. Эти данные 1967]. По другим данным, этот процесс позволили строго разделить врожденн начинается на 6-й и заканчивается к ный меганолон, или болезнь Гиршпрунн 1 2-й неделе.

га, от прочих видов гигантизма толстой Миграция нервных клеток начинается кишки - идиопатичесний меганолон (meн в пищевод и тонную кишку на 7-й неден gacolon idiopaticum). ле, в восходящую и поперечную обон дочную кишку - на 8-й неделе, в оставн Причиной меганолон могут быть разн шуюся часть толстой кишки - между личные факторы, вызывающие запоры, Патология толстой нишки Таблица Классификационная таблица меганолон (по А.И.Ленюшнину, 1976) Меганолон Врожденный Приобретенный Первичный Болезнь Гиршпрунга, долихосигма Вторичный Анорентальные аномалии Рубцовые деформации Пресакральные опухоли промежности после ожогов, и кисты ранении, воспалительных процессов Врожденная атония Привычные и психогенные мышц брюшной стенни запоры Эндокринные нарушения Гиповитаминоз Bi Острая и хроническая интоксикация (кишечная инфекция, влияние медикамента и др.) 9-й и 12-й неделями. С позиций эмбрин стой кишки обусловлена интенсификан огенеза аганглиоз всей толстой и части цией перистальтики проксимального отн подвздошной кишки объясняется нарун дела для продвижения содержимого шениями формирования нервных струкн через неперистальтирующий аганглио тур на 7-й неделе, тогда как аганглиоз нарный участок. Нередко в месте расн ректосигмоидального отдела происхон ширения обнаруживается вторичная гин дит при нарушении между 10-й и 12-й бель гипертрофированных мышечных неделями [van der Staak F.H.S., 1981].

волокон с заменой их соединительной В патогенезе наибольшее значение тканью. Вторичным изменениям подн имеют изменения в гистострунтуре ин- вергаются также подслизистый и слин трамурального нервного аппарата на опн зистый слои.

ределенном отрезке толстой кишки.

Существуют разные мнения по повон Основное значение придавали изучению ду первопричины нарушения развития ауэрбахова сплетения. Было мнение, что нервных элементов стенки кишки. Вон в зоне аганглиоза в связи с дефицитом прос этот остается дискутабельным и парасимпатической иннервации преобн недостаточно выясненным. Одни автон ладает тонус симпатической, вследствие ры придают значение в развитии забон чего кишна спастически сокращена.

левания кислородному голоданию Патоморфологические исследования, [Gross, 1953], другие видят причину проведенные в нашей клинике, позволин аганглиоза в нарушении процесса мигн ли выявить резкие нарушения структун рации нейробластов [Hunter W., 1964].

ры не только ауэрбахова, но и мейссне- Приведенные данные позволяют предн рова сплетения в аперистальтической положить полиэтиологичность болезни зоне, резкий дефицит нервных ганглиев Гиршпрунга.

в участке перехода расширенной части Интересные данные о возможности кишки в суженную, нормальные соотнон приобретенного. аганглиоза приводят шения и архитектонику нервно-волокн R.Tonlonkian и соавт. (1975). Они наблюн нистых, а также нервно-клеточных их дали двух больных с клинической карн компонентов в расширенной зоне.

тиной болезни Гиршпрунга в период нон Гипертрофия расширенной части толн ворожденноеЩ, у которых ректальная Абдоминальная хирургия у детей биопсия выявила ганглии в стенке кишн вскармливании, когда содержимое толн ки. В последующем - к 4-му месяцу стой кишки приобретает более густую жизни - нарастали задержка стула и кан нонсистенцию и, следовательно, с больн ловая интоксикация. Во время интра- шим трудом будет преодолевать операционной биопсии стенки толстой препятствие суженной зоны.

кишни установлено отсутствие интраму Запоры у детей старшего возраста ральных нервных ганглиев. Авторы могут сопровождаться образованием высказывают мысль о возможной зан плотных масс в виде каловых камней, держке созревания нормальных нервн ноторые, достигая больших размеров, ных ганглиев с последующей их гин могут приводить к обтурации просвета белью.

кишки, особенно в преаганглионарном При интраоперационной макроскопин отделе. Заболевание в этом случае ческой оценке состояния кишечника проявляется острой низкой обтурацион диаметр аганглионарной зоны, как пран ной кишечной непроходимостью.

вило, резко контрастирует с лежащим Метеоризм - симптом, который выше расширенным отделом. Опреден проявляется в первые дни и недели ление зоны аганглиоза чрезвычайно жизни. Постоянная задержка кала и важно для выбора метода радикальной газов вызывает растяжение и расширен операции. Ю.Ф.Исаков (1965), А.И.Леню ние сигмовидной, ободочной кишки и шкин (1976) выделяют 5 главных обусловливает увеличение окружности и форм болезни, которые в свою очередь изменение конфигурации живота (прин подразделяются на виды.

нимает форму лягушачьего живота).

При хронической задержке кала и газов 1. Ректальнан: а) с поражением промеж брюшная стенка растягивается, станон ностного отдела;

6) с поражением ампуляр вится дряблой, через нее контурируются ной части раздутые петли кишок, определяется 2. Ректосигмоидальная: а) с поражением видимая перистальтика. Смещение расн части сигмовидной кишки;

6) с субтотальным тянутой кишки придает животу асимн или тотальным ее поражением 3. Сегментарная: а) с двумя сегментами;

б) метричную форму. При профильном с одним сегментом осмотре больного в вертикальном полон 4. Субтотальнан: а) с поражением поперечн жении отмечается увеличенный живот, ной ободочной кишки;

б) с распространен сглаженный пупок.

нием на правую половину толстой кишки Увеличение объема живота и повын 5. Тотальная шение внутрибрюшного давления вызын Клиническая картина. Основные вают деформацию грудной клетки симптомы болезни Гиршпрунга у детей становится бочкообразной (реберная зависят от анатомических изменений в дуга развернута, ее угол приближается к толстой кишке. Отсутствие самостоян тупому, ребра принимают горизонтальн тельного стула - основной и ведущий ное положение). Диафрагма стоит высон клинический признак заболевания. ко, легкие несколько поджаты, их дыхан Время появления запоров, их характер тельная поверхность уменьшается. Это зависят от длины неперистальтирующе- создает условия для заболеваний брон го сегмента толстой кишки, особенн холегочной системы и хронической ностей вскармливания, а также от ухода дыхательной недостаточности. Страдает за ребенком и проводимого консерван также функция сердечно-сосудистой тивного лечения. Следует, однако, подн системы, проявляющаяся тахинардией черкнуть, что с возрастом запор прон и одышкой при физической нагрузке.

грессирует. Это четко проявляется в пен Постоянные запоры приводят к развин риод прикорма или при искусственном тию хронической каловой интоксикации Патологин толстой кишки и кишечного дисбактериоза. Нарушан ния газоотводной трубки происходит ется обмен веществ, возникают гипо- опорожнение нишечнина. Общее состоян протеинемия, электролитный дисбаланс, ние не страдает. В дальнейшем при в той или иной степени, гипотрофия. Нан введении прикорма или переводе рен рушение всасывания железа, синтеза бенка на искусственное вскармливание фолиевой кислоты и витамина В12, обун запоры приобретают более упорный хан словленное дисбантериозом, приводит к рактер. Следует отметить, что хороший возникновению нормо- или гипохром- уход и нонсервативное лечение могут ной анемии. обеспечить регулярное опорожнение кин шечника продолжительное время. Нарун Выраженность описанных симптомов, шение режима питания и ухода может как правило, зависит от ухода за больн привести к формированию каловых ным и полноценного консервативного камней в кишечнике. Длительная зан лечения.

держка стула ухудшает самочувствие Кроме перечисленных, могут наблюн больного, появляется вялость, адинан даться и другие, сравнительно редкие, мия, снижение аппетита.

симптомы: парадоксальные поносы, связанные с воспалительным процесн Опорожнение кишечника с помощью сом и изъязвлениями слизистой оболочн сифонной нлизмы устраняет эти явлен ки в результате дисбактериоза. ния. Гипертрофия стенки кишки и ее расширение в супрастенотическом Рвота чаще наблюдается у новорожн участке происходит постепенно. Анемия денных и грудных детей вследствие инн токсикации или острой кишечной обту- и гипотрофия выражены умеренно. При этой форме заболевания не возникает рации. У старших детей неукротимая острой кишечной непроходимости. Хрон рвота и боли в животе могут быть прин ническое течение заболевания обусловн знаком присоединившегося осложнен лено сравнительно короткой аганглио ния - непроходимости или перитонита нарной зоной, в которой функциональн на почве перфорации толстой кишки.

ные нарушения выражены умеренно.

При болезни Гиршпрунга нередки (до Следовательно, лежащие выше отделы 11 % наблюдений) сопутствующие порон толстой кишки длительно могут преодон ки развития: единственная почка, мега левать инертность аганглионарного сегн уретер, порони сердца, незаращение мента.

верхней губы и неба [Исаков Ю.Ф., 1965;

Passarge E., 1967], нарушение Субномпенсированная стадия являн функции баугиниевой заслонки (19% ется переходной. При неправильном случаев) [Monereo J., 1971]. уходе за ребенком она может перехон дить в декомпенсированную стадию и, Клинические проявления довольно ван наоборот, при правильном, хорошем риабельны. Ю.Ф.Исаков (1965) выден уходе и аденватной консервативной тен ляет легкую, среднюю и тяжелую форн мы заболевания, Г.А.Баиров (1968) - рапии может протекать сравнительно благополучно. Следует, однако, подн острую, подострую, хроническую, черкнуть, что в этой стадии со времен А.И.Ленюшкин (1976) - компенсированн ную, субкомпенсированную и деком- нем симптомы становятся все более отчетливы. Общее состояние больного пенсированную стадии заболевания.

медленно, но прогрессивно ухудшается, Компенсированная стадия. В пен запоры становятся более упорными и риод новорожденности дети мало отлин опорожнение нишечнина достигается чаются от здоровых. Иногда отмечается более частым применением сифонных задержка выделения мекония, сопрон клизм.

вождающаяся небольшим метеоризн мом и рвотой. После клизмы или введен Из-за постоянной задержки стула и Абдоминальная хирургия у детей газов появляется метеоризм. Постепенн Таблица но развиваются признани хронической Количество жидкости, каловой интоксикации, что обычно необходимое для сифонной клизмы связано с недостаточным уходом и нен в зависимости от возраста регулярным консервативным лечением.

В некоторых случаях каловые камни Возраст Общее колин Однократное могут вызывать обтурацию на уровне чество, л введение, мл аганглионарного участка и стать причин ной острой низкой кишечной непрохон До 1 мес до 1 до димости. Анемия и гипотоосЬия оазвива- 1 мес - 1 год 1-3 | 100- " i Чо 1 ида "Z-4 ZUU- ются постоянно.

3-5 лет 3-6 200- 5-7 лет 4-8 250- При субкомпенсированной стадии отн 7-10 5-9 300- мечаются большая протяженность аганн 10-15 6-10 не более глионарного участка толстой кишки и большие функциональные расстройства, чем при компенсированной стадии.

Декомпенсированная стадия может Однако опорожнение нишечника редно иметь две разновидности. В более бывает полным, явления острой непрон тяжелых случаях с первых дней жизни ходимости рецидивируют - возникает может возникнуть кишечная непроходин хроническая декомпенсация.

мость: задержка мекония и газов, срыгивание, рвота, быстрое нарастание Диагностика. При сборе анамнеза метеоризма. Регулярные клизмы не чрезвычайно важно выяснить время опорожняют кишечник, газы отходят появления запора. Для болезни Гирш плохо, быстро нарастает интоксикация, прунга характерно отсутствие самостоян анемия и потеря массы тела. Тургор тельного стула с периода новорожденн тканей резко снижен, кожные покровы ноеЩ или первых недель жизни, запоры бледные с сероватым или цианотичным становятся более упорными во время на оттениом. ЬК^вот pcwo вэд'у'1. передн введения прикорма или переводе на исн ней брюшной стенке выражена венозн кусственное вскармливание. Пальцевое ная сеть, контурируются перистальтиру ректальное исследование при болезни ющие петли раздутой толстой кишки.

Гиршпрунга чаще обнаруживает пустую Вследствие метеоризма и высокого ампулу прямой кишки даже при длин стояния диафрагмы возникает дыхан тельной задержке стула.

тельная и сердечная недостаточность, В большинстве случаев рентгенолон появляется одышка.

гическое обследование имеет решаюн Эта стадия обусловлена длинной щее значение при постановке диагноза.

аганглионарной зоной с резкими функн Оно позволяет определить зону агангли циональными нарушениями. Располон оза, а также степень супрастенотическо женная выше этой зоны кишка с го расширения толстой кишки. Обследон первых дней не может преодолеть вание начинают с обзорных рентгенон инертности пораженного участка и грамм грудной и брюшной полостей, быстро расширяется. Постоянный калон что позволяет выявить изменения в легн вый застой способствует воспалению и ких, уровень стояния диафрагмы, полон изъязвлению в слизистой оболочке толн жение сердца, раздутые и расширенные стой нишни. Консервативные мероприян петли толстой кишки, горизонтальные тия нередко безуспешны.

уровни жидкости в просвете нишечника.

В некоторых случаях сифонные клизн Наиболее важные данные получают мы купируют острую декомпенсацию.

при исследовании с рентгеноконтраст Патология толстой кишки ными веществами. У новорожденных Наиболее трудно рентгенологически используют йодолипол или 20 % расн обнаружить ректальную форму. Для бон твор сергозина [Баиров Г.А., 1968], у бон лее четкого выявления аганглионарной лее старших детей - водную взвесь зоны делают рентгенограмму в косой сульфата бария на 1 % растворе хлорин проекции или при отведении кишки в да натрия или танина. Количество конн сторону путем пальпации нижних отден трастного вещества зависит от возраста лов живота.

ребенка (10-15 мл - новорожденные, Рентосигмоидальная аганглионарная 50-100 мл - 6 мес - 1 год, 100-200 мл - зона всегда выявляется хорошо.

1-3 года, 200-300 мл - 4-7 лет, Сегментарная форма выявляется в 300-500 мл и более - детям старшего виде суженного участка. Для отличия от возраста) и контролируется рентгеногран функционального спазма необходимо фически.

сделать несколько снимков через опрен деленный интервал времени. Это пон Подготовку к ирригографии проводят зволяет определить суженную зону путем ежедневных сифонных клизм в (зоны) на одних и тех же участках толн течение 3-5 дней. Необходимым услон стой кишки.

вием правильного выполнения сифонн Субтотальная форма выявляется рано:

ной клизмы является введение широкой суженная зона может доходить до се резиновой трубки выше аганглионарной зоны. Целесообразно проводить трубку в расширенную часть кишки одновременн Рис. 49. Ирригограмма. Болезнь Гирн но с введением жидкости: последняя шпрунга. Видны узкая зона под давлением расширяет аганглионар агапглиоза в ректосигмоидаль ный ее участок и облегчает прохожден ном отделе, супрастеноти ние зонда. В сифонных клизмах испольн ческое расширение.

зуют 1 % раствор хлорида натрия комн натной температуры [Исаков Ю.Ф., 1964;

Долецкий С.Я., 1972] или 7 % расн твор желатина [Swenson О., 1951]. При проведении сифонных клизм нужно обязательно учитывать возраст ребенка, его общее состояние, эффективность предшествующих клизм, а также баланс вводимой и выводимой жидкости (табл.

3). Сифонные клизмы проводят до полн ного очищения толстой кишки от калон вых масс и камней.

После окончания процедуры следует оставить газоотводную трубку на 1-2 ч в расширенном отделе толстой кишки.

Перед ее удалением в толстую кишку вводят 30-50 мл подогретого вазелинон вого масла.

Характерные рентгенологические призн наки болезни Гиршпрунга на контрастн ной ирригограмме - суженная зона в дистальном отделе толстой кишки и расширенная супрастенотическая зона (рис. 49).

Абдоминальная хирургия у детей редины поперечной ободочной кишки, а операционные находки длины аганглио иногда - до восходящей.

нарной зоны не всегда совпадают.

Рентгенодиагностика тотальной форн Диагностическую ценность представн мы представляет лишь академический ляет рентгенокимография или серийная интерес, поскольку этих пациентов опен рентгенография, которые выявляют бесн рируют по экстренным показаниям и порядочные по ритму и амплитуде диагностируют патологию во время опен волны перистальтики и временную рен рации.

тенцию бариевой взвеси над зоной Трудности диагностики болезни Гирш- аганглиоза.

прунга у новорожденных обусловлены Для изучения активного опорожнения преобладанием общих симптомов, скудн кишечника применяют рентгеноконтра ностью клинических данных, а также стные исследования. B.S.Brown (1965) нетипичными проявлениями заболеван ввел методику дефекографии. J.Marzoll ния. Динамическое обследование, выян и соавт. (1981) подробно описали разн вление микросимптомов, углубленное ные формы нарушения опорожнения рентгенологическое обследование и аноректума, выявленные с помощью вспомогательные методы позволяют дефекографии.

рано поставить правильный диагноз.

Суть методики в том, что туго выполняют К ранним настораживающим признан контрастной взвесью нишку для исключения кам болезни относится задержка выден узкого сегмента в ректосигмоидальном отн ления мекониевой пробки [Кущ Н.Л., резке. Ребенка усаживают на горшок, прон 1970;

Ehrenpreis Т., 1951;

Zachary R., пускающий рентгеновские лучи, и при дефен 1957] и периодическое отсутствие стун кации рентгеноусиливающим экраном вын ла, сопровождающееся вздутием кин полняют серию быстрых снимков на кинон пленку. Анализ проводят на основании измен шечника и усилением перистальтики.

рения углов выделения контрастного вен Следует отметить, что появление диареи щества и размеров анального канала, разн на фоне периодических запоров-пато дельно определяют функцию мышцы, подн гномоничные признаки болезни Гирш нимающей задний проход, внутреннего и нан прунга.

ружного сфинктеров.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации