Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 5 ] --

Отдавая должное роли рентгенолон гического исследования в диагностике Однако, как отмечают сами авторы, болезни Гиршпрунга, следует отметить метод может быть использован только некоторые трудности в трактовке рентн у детей старше 2 лет.

генологической картины, особенно у Для оценки функционального состоян детей младшего возраста. Расширение ния дистальных отделов толстой нишни толстой кишки может быть минимальн при мегаколон используют электромион ным и практически мало отличаться от графию толстой кишки, биопсию ее растянутой газом кишки. По данным стенки, рентоанальную манометрию, Т.Ehrenpreis (1957), типичная рентгенон определение активности ацетилхолин логическая картина развивается между эстеразы в слизистой оболочке.

18 сутками и 3 1/г месяцами с моменн Объективным методом дооперацион та рождения.

ной диагностики болезни Гиршпрунга У детей младшей возрастной группы является биопсия стенки толстой кишки, и больных с дистальными формами предложенная O.Swenson в 1955 г. Обн аганглиоза рентгенологический метод наружение нервных ганглиев в подсли позволяет поставить правильный диагн зистом и мышечном слоях терминальн ноз только в 75 % случаев. Кроме того, ного отдела прямой кишки свидетельн необходимо подчеркнуть, что данные ствует против болезни Гиршпрунга. Слен рентгенологического исследования и дует учесть, что при поверхностной Патология толстой нишки аспирационной биопсии (с помощью сфинктер представляет собой утолщенн всасывающего аппарата) не всегда ную порцию стенки прямой кишки.

можно обнаружить ганглионарные клетн Растяжение стенки прямой кишки слун ки, а при полнослойной биопсии велик жит причиной релаксации внутреннего и риск послеоперационных осложнений. наружного сфинктеров (ректоанальный H.Maier и соавт. (1978) указывают на рефлекс).

высокую диагностическую ценность одн Релаксация внутреннего сфинктера номоментной двойной аспирационной реакция на возрастание ректального биопсии (ДАБ), выполняемой с пон давления.

мощью аппаратов, специально сконн У детей релаксацию анального канала струированных для новорожденных, регистрируют с помощью манометрии.

грудных и старших детей [Noblett H.R., Этот феномен, присущий анальному 1969;

Willital G.H., 1970;

Nixon H.H., внутреннему сфинктеру, назвали ректо 1971]. Как считают авторы, преимущен анальным тормозным рефлексом. Сохн ство заключается во взятии первой бион ранность этого рефлекса, по данным псии из проксимальной части анального O.Swenson (1967), H.H.Nixon (1967), свин канала и второй-из прямой кишки: это детельствует против болезни Гиршпрунн обеспечивает большую вероятность га. Ректоанальная манометрия у детей диагностики коротких и суперкоротких впервые была применена M.M.Shuster и сегментов. Установлено, что аспираци- соавт. (1963), H.H.Nixon (1964). Некотон онную биопсию следует брать у детей рые авторы отмечают большие труднон до одного года на высоте 20-25 мм;

сти при проведении исследования у нон 3-5 лет - 25-30 мм;

старше 5 лет - ворожденных [Aaronson J.et al., 1972].

30-40 мм от слизистокожной линии.

P.Mennier (1978) отметил 7,8% ошин Глубина взятия материала около 3 мм.

бок на все 229 исследований, но в нео Рекомендуют выполнять чаще пон натальной группе ошибки составили уже верхностные биопсии и не делать глубон 26 %. Измерения проводили с помощью кие и пункционные биопсии, особенно у открытых катетеров с перфузией 0,9 % новорожденных. Несмотря на тщательн раствора хлорида натрия с потоком ность выполнения биопсии, авторы нан 0,24 мл/мин, растягивали ампулу баллон блюдали серьезные осложнения (перфон ном, постепенно нагнетая раствор и увен рацию кишки и кровотечение). личивая его объем от 5 до 70 мл. Автон Технические трудности при выполнен ры выявили, что достоверность диагнон нии рентальной биопсии по методу за возрастает с возрастом.

Свенсона побудили к разработке разн Давление сфинктера может быть зан личных модификаций. R.B.Hiatt (1958) регистрировано с помощью баллонных предложил биопсию из заднего доступа катетеров различных конструкций (катен к прямой кишке (технически труден), теры, заполняемые жидкостью и перфу M.Bodian (1960) выступил сторонником зируемые;

анальные баллончики, зан подслизистой биопсии. полняемые воздухом и водой). Перед Болезнь Гиршпрунга диагностируют исследованием очищают кишку. Больн также с помощью ректоанальной шинство авторов считают, что нет необн манометрии. Удержание кала явн ходимости в проведении обезболиван ляется результатом сопротивления, ния. После введения катетера в прямую создаваемого двумя группами мышц: кишку регистрируют ее ответ. Нормальн гладкими мышцами внутреннего сфинкн ный - слагается из короткоживущих пин тера и поперечноисчерченными мышцан ковых волн и следующего медленного и ми тазового дна и наружного анального однообразного снижения их до исходн сфинктера. Внутренний анальный ного уровня. Медленное снижение дав Абдоминальная хирургия у детей ления необходимо для релаксации нен степень сокращения, адаптационную произвольного сфинктера и отсутствует реакцию и ректальную податливость.

при болезни Гиршпрунга. Повышение Для характеристики функции анальн давления при болезни Гиршпрунга не ных сфиннтеров ориентировались на зависит от длины аганглионарного сегн следующие параметры: регулярность мента;

среднее давление в аноректаль анорентальных флюнтуационных волн, ном канале бывает выше, чем в норме, высоту аноректального давления в пон однано диагноз не может быть установн кое, релаксацию внутреннего сфинкн лен только с помощью манометрии, так тера.

как возможны ложноположительные и Объективным методом диагностики ложноотрицательные результаты. Лож является также элентромиография ноположительный результат - отсутстн (ЭМГ) прямой кишки. Электрофизио вие ректоанального тормозного рефлекн логичесная основа данного метода са у детей без аганглиоза - может быть состоит в том, что гладкая мускулатун объяснен незрелостью ганглионарных ра желудочно-кишечного тракта мон клеток [Bughaiglis O.G.et al., 1972] у ден жет отводить два вида электрической тей до 5 лет.

активности: 1) медленные ритмичен Однако A.M.Holschnaider (1976) покан ские потенциалы мышечной стенки, зал, что после 12-дневного возраста определяющие тенденцию гладкой мун реитотормозной рефлекс выявляется у скулатуры к спонтанной деполяризации.

100% нормальных новорожденных.

Эта базальная активность соответствует Следовательно, ложноположительный мембранному потенциалу, или тонусу результат, указывающий на болезнь гладкой мускулатуры;

2) пиковые потенн Гиршпрунга, не может быть объяснен циалы, вызывающие перистальтические незрелостью ганглиев.

сокращения.

Другая причина ошибок состоит в Аганглионарная мышечная стенна том, что некоторые дети имеют ненорн кишки при болезни Гиршпрунга орган мальный высокий порог удержания низованной перистальтики не проявн раствора в прямой кишке (более 70 мл).

ляет, поскольку отсутствуют пиковые Многие ошибки P.Mennier и соавт.

потенциалы нейромышечной координ (1978) связывают с техническими пон нации.

грешностями измерений.

Перед исследованием прямую кишн По данным M.M.Schuster (1963), ку очищают клизмой для адекватного A.F.Scharli (1971), диагноз болезни контакта электрода со слизистой обон Гиршпрунга можно установить по слен лочной. В обезболивании нет надобн дующим манометрическим признакам:

ности.

Применяют различные электроды, 1. По степени сокращения (mass contractн фиксация которых на слизистой обон ions) лочке достигается или за счет присан 2. По ошибочной рефлекторной релаксан сывающего эффента, или по типу зан ции внутреннего сфинктера в ответ на растян жима. I.FIoramoni и соавт. (1980) провон жение прямой кишки дили ЭМГ толстой нишни с помощью 3. По ошибочной реакции адаптации 4. По хаотическим пропульсивным волнам зонда, на котором были фиксированы в аганглионарном участке кольцевых электродов, позволяющих 5. По повышенному аноректальному давн исследовать все отделы прямой и сигн лению покоя.

мовидной кишки.

A.M.Holachneider и соавт. (1980) пан При болезни Гиршпрунга аганглиоз раметрами ректальной функции счин распознается по отсутствию высокочан тают периоды пропульсивных волн, стотных потенциалов. Иррегулярные Патология толстой кишки медленные волны на миограмме аган- дополнительных дооперационных метон глионарного сегмента указывают на бан дов диагностики болезни Гиршпрунга и зисную тоническую активность гладкой определения нижней границы планируен мускулатуры с такой же частотой медн мой резекции пораженного сегмента ленных волн, как и у здоровых.

толстой кишки.

Даже при подтвержденном другими Комплексное обследование ребенка с методами диагнозе болезни Гиршпрунга хроническими запорами включало (для ЭМГ позволяет достоверно определить диагностики болезни Гиршпрунга) конн границы аганглионарного сегмента.

трастное исследование толстой кишки в Доказано, что нервные волокна собстн прямой, боковой, а при необходимости венной пластинки и мышечного слон и косой проекциях;

манометрию ано слизистой оболочки кишки при болезни ректальной области;

для уточнения дис Гиршпрунга накапливают ацетилхолин- тальной границы зоны, аганглиоза прин эстеразу (АХЭ).

меняли ЭМГ прямой кишки на расстоян Повышение активности АХЭ в слизисн нии 2, 5, 10 см от слизистоножной том и подслизистом слоях четко соотн складки, на этих же участках выполняли ветствует зоне аганглиоза [Meier-Ruge биопсию слизистой оболочки для опрен W. et al., 1972]. Эти данные основаны деления активности тканевой АХЭ, запин на результатах работ F.R.Whitehous сывали реограмму дистального отдела (1948), ноторый обратил внимание на толстой кишки. Необходимо заметить, то, что при болезни Гиршпрунга между что опубликовано лишь единственное продольными и циркулярными мышечн сообщение о применении реографии ными слоями обнаруживают безмиели- для оценки кровообращения стенки новые нервные стволы и отсутствие прямой кишки у взрослых [Новиков нервных клеток.

В.М., Иурахчишвили Ю.Р., 1976].

Для уточнения диагноза болезни Обследование ребенка с хроническим Гиршпрунга целесообразно комплексн запором проводилось в следующей посн ное и быстрое обследование прямой ледовательности: вначале выполняли кишки, которое включает электромано- ректальную манометрию по методу метрию сфинктера, ЭМГ, рентгеногран Ихре (1972). Для регистрации давления фическое исследование толстой кишки в аноректуме использовали латексные и аспирационную биопсию слизистого и баллончики, укрепленные на расстоянии подслизистого слоев. Применение этих 2 см друг от друга. Давление в анальн методов помогает ставить диагноз даже ном канале регистрировали с помощью у новорожденных.

датчиков на двухканальном приборе Однако А.И.Ленюшкин (1976) указын "Disa" (Дания). Затем после осмотра вает, что указанные исследования у слизистой оболочки прямой кишки этой группы детей малоинформативны, через ректоскоп вводили катетер-элекн поскольку интрамуральный ганглионар- трод для регистрации реоколонограм ный аппарат у новорожденных еще нен мы, к которой приступали спустя 10- достаточно зрелый как морфологичен мин после введения катетера-электрода.

ски, так и функционально. Это время необходимо для успокоения У детей старшего возраста диагностин ребенка, нормализации показателей ческие трудности встречаются при комн пульса, АД, а также настройки аппаратун пенсированных формах болезни с низко ры. Критерием контакта между пластинн расположенным и очень коротким аган- чатыми свинцовыми электродами и глионарным сегментом, а также при вын слизистой оболочкой кишки считали соко расположенной зоне сужения. появление реографических волн по Мы исследовали информативность мере раздувания баллонов воздухом.

1 3 Ю.Ф. Исанов и др. Абдоминальная хирургия у детей Запись реонолонограммы осуществн слоя для определения активности тканен лялась на отечественном 4-канальном вой АХЭ.

реографе марки 4 РГ-1 конструкции При установленном диагнозе болезни ЭПМ АМН СССР. В качестве регистрирун Гиршпрунга производили интраопера ющего прибора использовался полиграф ционную ЭМГ путем записи биопотенн ДМингограф-34" фирмы "Elema-Shonan циалов в проксимальном отделе расшин der" (Швеция).

ренной зоны и таким образом устанавн Анализ реографических кривых прон ливали границы функционально полнон водился по разработанной в клинике ценной кишки, в пределах которой и методике [Неудахин Е.В., 1974;

Волон выполняли резекцию. Из проксимальнон дин Н.Д., 1980] (рис. 50).

го и дистального участков, а также из После извлечения катетера-электрода зоны аганглиоза удаленной кишки брали через укороченный тубус ректоскопа в материал для гистологического исследон заднюю стенку прямой кишки на расн вания. Активность АХЭ определяли в стоянии 10;

5 и 2 см от слизистокожной переходном и расширенном отделах.

складки перпендикулярно к стенке кишн Таким образом, комплексное обслен ки вводили тонкие (диаметр - 0,1 мм, дование больных с хроническими запон длина - 0,5 см) игольчатые электроды. рами при неясной клинико-рентгеноло Через 5 мин на ДМингографе-34" запин гической картине помогает достоверно сывали ЭМГ в течение 3-5 мин (рис. установить или исключить болезнь 51). Гиршпрунга. Аноректальная маномет После удаления электродов в этих рия позволяет уточнить диагноз, однако местах биопсийными щипцами брали не дает возможности определить дис кусочки слизистого и подслизистого тальную границу зоны аганглиоза. ЭМГ Патология толстой кишки Рис. 51. Электромиограмма нормальной кишки и при болезни Гиршпрунга.

1 - норма;

2 - зона аганглиоза, равная 5 см;

3 - равная 2 см.

и определение активности АХЭ в слизин дано, поскольку новорожденные и дети стой оболочке прямой кишки служат грудного возраста тяжело переносят важным критерием определения гранин травматичные хирургические вмешан цы дистальной резекции. Одним из пан тельства, затруднено послеоперационн раметров функционально полноценной ное выхаживание [Duhamel В., 1967;

кишки в проксимальном отделе являн Swenson О., 1968].

ется нормальная амплитуда миоэлек- Откладывание операции на более позн тричесной активности.

дние сроки чревато тяжелыми вторичн Реоректография может быть испольн ными изменениями - дисбактериозом, зована для оценки функционального дистрофией печени, нарушениями белн состояния кишки как в пре-, так и в посн кового электролитного обмена [Кущ леоперационном периоде. Н.Л., 1967;

Баиров Г.А., 1968;

Ленюш Лечение. Радикальное лечение болезн кин А.И., 1976].

ни Гиршпрунга заключается в резекции Консервативное лечение позволяет суженной аганглионарной зоны и втон довести больного с минимумом осложн рично расширенного супрастенотическо- нений до возраста, когда риск радин го участка толстой кишки [Swenson О., кальной операции наименьший [Исаков 1948]. Сроки выполнения радикальной Ю.Ф. и др., 1980].

операции зависят от времени установлен До сих пор нет единого мнения о цен ния диагноза и стадии заболевания. Опн лесообразности колостомы.

тимальным сроком для выполнения ран К ней приходится прибегать в неотн дикальной операции является возраст в ложных ситуациях: при осложнении, 1-1 1/г года. возникшем после сифонной клизмы (перфорация), острой форме заболева Сокращение этих сроков не оправн Абдоминальная хирургия у детей ния у новорожденных, обострении хронин Выбор способа операции обусловлен ческой декомпенсации, тяжелом состон локализацией аганглионарной зоны, ее янии ребенка, отсутствии необходимых протяженностью, соотношением диан условий (в частности опыта у хирурга). В метров анастомозируемых участков, изн других случаях наложение колостомы менениями брыжейки и иногда возрасн нежелательно из-за выключения вита- том ребенка.

минообразующей и регулирующей водн Наибольшее распространение получин но-солевой обмен функции толстой ли операции по Свенсону-Хиату-Иса кишки [Исаков Ю.Ф. и др., 1972].

кову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве Ленюшкину. Судя по данным литератун Большое практическое значение ры, операция Rehbein'a также начинает имеет выбор уровня наложения каловон приобретать сторонников.

го свища. O.Swenson (1960), F.Soave Операция по Свенсону-Хиату (1963) рекомендуют накладывать свищ Исакову. Положение больного на спин на левую половину или средний отдел не с несколько приподнятым тазовым толстой кишки;

I.Bowden и соавт.

отделом. Срединным разрезом (1957) - на подвздошную, А.Р.Шуринок и вскрывают брюшную полость. В рану соавт. (1963) - на слепую, Ю.Ф.Исаков (1965), Г.А.Баиров (1968), А.И.Ленюш- выводят сигмовидную кишку, опрен деляют уровень резекции и мобилизуют кин (1976) - на восходящий отдел обон кишку путем пересечения брыжейки с дочной кишки. Последний вариант колон оставлением аркад первого порядка, кон стомы значительно облегчает манипулян торые составлены анастомозирующими ции для опорожнения толстой кишки, между собой ободочными артериями.

исключает необходимость удаления бон После инфильтрации переходной складн лее обширной части сигмовидной и обон ки 0,25 % раствором новокаина ее расн дочной кишки (если колостома наложен секают и мобилизуют прямую кишку.

на на левую половину ободочной кишн Препаровку ведут как можно ближе к ки). У новорожденных при низкой кон кишечной стенке. При выделении роткой зоне аганглиоза целесообразно прямой кишки ее отсепаровывают сзан накладывать свищ на восходящую кишн ди до уровня внутреннего сфинктера, ку, при значительной протяженности зоны - на конец расширенного супра- спереди - до уровня расположения мон четочников и семявыносящих протонов.

стенотического участка [Rickham P.P., Следовательно, мобилизация идет в пе 1971].

реднезаднем косом направлении [Исан Выбор участка для колостомы обун ков Ю.Ф., 1965]. Этот прием позволяет словлен тем, что при последующей ран избежать травмы семявыносящих протон дикальной операции у больных с коротн нов и семенных пузырьков, нарушения кой низкой аганглионарной зоной свищ иннервации мочевого пузыря. На месте не будет мешать мобилизации левой предполагаемой резекции накладывают половины толстой кишки. При длинной контрольные швы.

аганглионарной зоне, наоборот, отсутстн Второй, промежностный, этап операн вие калового свища на восходящей ции начинают с постепенного растягиван кишке дает возможность мобилизовать ния ануса. Эту манипуляцию произвон и низвести кишку на нужную длину [До дят круговыми движениями пальцев во лецний С.Я. и др., 1976]. Кишечный избежание разрывов слизистой оболоч свищ накладывают по классической мен тодике Ддвустволки". Противоестественн ный задний проход препятствует постун плению кала в супрастенотический отн Рис. 52. Операция по Свенсону дел и его задержке.

Хиату - Исакову (схема).

Патология толстой нишни Абдоминальная хирургия у детей ни прямой кишки. Затем вводят длинн ный анастомоз, выполняемый с пон ный корнцанг или геморроидальные мощью постоянных магнитов [Исан щипцы, захватывают стенну резецируен ков Ю.Ф., 1982]. Эта методика позвон мой кишки и качательными движениян ляет исключить второй (промежност ми постепенно выводят ее через заднен ный) этап операции. Перед эвагинацией проходное отверстие. Вывернутую слин резецируемой кишки в ее просвет зистую оболочку обрабатывают раствон вводят магнитное кольцо (размеры его ром сулемы. Переднюю стенку выверн подбирают в зависимости от возраста нутой прямой кишки рассекают в попен больного и диаметра анастомозируемой речном направлении на 2-3 г.м выше V//AUVM\, затеял эваглнуцуугсгг ttviuwy vi на анального отверстия. На этом уровне оба цилиндра надевают кольцевой магн выкраивают из нее три лоскута, обязан нит, проводя его до соприкосновения с тельно контролируя правильность полон первым (рис. 53). Через 6-8 дней межн жения брыжейки эвагинированной кишн ду магнитами образуется анастомоз и ки. Затем накладывают первый ряд оба цилиндра эвагинированной кишки анастомоза: сшивают серозно-мышеч- вместе с магнитами отторгаются.

ный слой низведенного отрезка сигмон Операция по Дюамелю-Баирову.

видной кишки с мышечным слоем Положение больного на спине. В уретру прямой и, отступя 0,5 см от них, поэтапн вводят катетер. Срединным или левым но пересекают стенки кишок и накладын трансректальным разрезом вскрывают вают второй ряд швов через все слои. брюшную полость. В рану выводят сигн Образованный анастомоз вправляют в мовидную кишку и определяют место полость малого таза. Со стороны брюшн резекции, которое должно включать ной полости операция заканчивается пе- всю зону аганглиоза и участок протян ритонизацией низведенной кишки и женностью не менее 10-12 см выше ушиванием раны передней брюшной места сужения. Производят мобилизан стенки (рис. 52). цию (путем перевязки сосудов и перен сечения брыжейки) проксимальнее рен И недостаткам классической методин зецируемого отдела кишки для свободн ки относят опасность инфицирования ного низведения ее на промежность полости малого таза путем проникновен вместе с удаляемым участком. Затем в ния флоры через швы, а так же натяжен параректальную клечатну вводят 15- ние свободнолежащего анастомоза мл 0,25 % раствора новокаина, слева от вследствие перистальтики, что может прямой кишки надсекают париетальную привести к частичной или полной его нен брюшину и тупым путем образуют тонн состоятельности [Ленюшкин А.И., 1976].

нель между прямой кишкой и крестцом Предупреждение указанных осложнен до наружного сфинктера. В этот тоннель ний достигается ампутацией толстой с целью гемостаза временно вводят нишни после ее эвагинации на 10-15 см тампон. Прямую кишку непосредственн ниже ануса с оставлением обоих цилинн но над переходной складной брюшины дров за анальным кольцом [Pellerin D., пересекают. Дистальную культю ушиван 1962] и фиксацией их к промежности ют наглухо двумя рядами швов или мен редкими кетгутовыми швами. Через ханическим швом, проксимальный отн дней выведенную кишку отсекают элекн дел перевязывают и надевают резинон троножом ближе к анальному отверн вый колпачок (палец от перчатки), котон стию. Между краями слизистой оболочн рый фиксируют прочной лигатурой.

ки накладывают редкие кетгутовые швы и вправляют анастомоз в брюшную пон На втором этапе операции растягиван лость. ют пальцами сфинктер прямой кишки, В нашей клинике разработан бесшовн обрабатывают сулемой и спиртом сли Патология толстой кишни зистую оболочку. По нижней полуокн ружности анального отверстия, отступя на 1 см от наружного нрая, рассекают стенку прямой кишки через все слои, избегая возможного повреждения сфинктера. Разрез соединяют с просвен том ранее сформированного тоннеля.

Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захватын вают культю мобилизованной сигмон видной кишки и осторожно низводят ее на промежность. Правильное положен ние брыжейки кишки и степень натяжен ния ее контролирует ассистент со стон роны брюшной полости. Подлежащий удалению участок кишни резецируют на уровне анального отверстия. Заднюю полуокружность низведенной сигмовидн ной кишки подшивают через все слои кетгутовыми швами по краю раны у анального отверстия. Переднюю пон верхность редкими швами сшивают с задней стенкой прямой кишки через все слои. На образовавшуюся шпору наклан дывают раздавливающий зажим Баиро ва или пережимают ее по краям мощными зажимами, дистальные концы которых должны соприкасаться.

Через отдельный прокол между копн чиком и анальным отверстием вводят в парарентальное пространство тонкий резиновый дренаж.

M.M.Ravich (1970) вместо наложения зажима Баирова сшивает стенки кишки механическим швом и иссекает ее изн быток.

Одновременно хирурги, манипулирун ющие в брюшной полости, фиксируют несколькими швами культю прямой кишки к стенке низведенной сигмовидн ной нишки. Париетальную брюшину тан же фиксируют к стенке низведенной кишки, создавая подобие переходной складки брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо.

Рис. 53. Операция с применением магнитов (схема).

Абдоминальная хирургия у детей Зажимы и раздавливающий инструн корнцанг, которым захватывают стенку мент Баирова отпадают самостоятельно мобилизованной кишки, выворачивают через 7-10 дней после операции. К ее и низводят через анальное отверстие этому времени стенки кишки срастан на промежность. Ассистент при этом ются и образуется новая, несколько фиксирует серозно-мышечный цилиндр большая, чем в норме, ампула прямой за швы-держалки. Вывернутую слизин нишни (рис. 54).

стую оболочку обрабатывают раствором Операция по Соаве-Ленюшкину.

сулемы. В 3 см от места перехода слин Производят срединную лапаротомию. В зистой оболочки в ножу наружный цин рану выводят сигмовидную кишку. Нан линдр низведенной кишни отсекают.

мечают место резекции и соответственн Низведенную сигмовидную кишку подн но мобилизуют кишку с учетом топогран тягивают до намеченного уровня. При фии сосудистых аркад, верхнюю рекн этом тщательно контролируют положен тальную артерию сохраняют, тан как пан ние брыжеечного края и степень натян раллельно ей проходят нервные стволы жения брыжейки. Отсеченный край нижнего надчревного и верхнего геморн вывернутой слизистой оболочки прямой роидального сплетения. После подгон кишки несколькими кетгутовыми шван товки и мобилизации кишки в 5-6 см от ми фиксируют к серозной оболочке переходной складки брюшины по бесн низведенной сигмовидной кишки. В сосудистой зоне поперечно осторожно просвет низведенной кишки вводят рассекают серозно-мышечный слой толстую трубку, на которой кишку перен кишки. Важно правильно войти в под вязывают марлевой салфеткой для нан слизистый слой и не нарушить целости дежного гемостаза.

слизистой оболочки. Ориентиром слун Параллельно ассистенты подшивают в жит характерный темно-вишневый цвет брюшной полости край серозно-мышеч подслизистого слоя.

ного цилиндра к стенке низведенной Далее начинают осторожно отделять кишки и послойно ушивают наглухо серозно-мышечный слой от слизистой брюшную рану.

оболочки. По мере отделения ее на сен Через 15-20 дней, когда происходит розно-мышечный слой накладывают срастание цилиндров, производят втон швы-держалки, которые облегчают пре- рой этап операции. С помощью диатер паровну. Демукозацию заканчивают в мокоагулятора по краю цилиндра слин 2-3 см от анального отверстия, чтобы зистой оболочки кишку отсекают. На не повредить сфинктер прямой кишни. края слизистой оболочки прямой и низн На вскрытой кишке начальный этап веденной кишки накладывают редкие демукозации облегчается. Для этого кетгутовые швы (рис. 55).

кишку после мобилизации пересекают Операция по Ребейну предполан полностью, а затем двумя пинцетами гает интраабдоминальную, но экстрапе осторожно отделяют слизистую оболон ритонеальную резекцию измененной чку от остальных слоев (подчернивается кишки и большей части прямой нишни.

необходимость очищения кишечника Глубоко проникать в полость малого перед операцией и тщательной санации таза и накладывать там шовный анастон его полости). моз помогает валик под ягодицами После окончания демукозации начин больного и приподнимание дна таза за нают промежностный этап операции. лигатуры, укрепляемые на специальном Растягивают сфинктер заднего прохода, обрабатывают слизистую оболочну прян мой кишки раствором сулемы. Через Рис. 54. Операция по Дюамелю (схен анальное отверстие вводят длинный ма).

Патология толстой нишни Абдоминальная хирургия у детей Патология толстой кишни ретракторе. Однако следует отметить, повторной радикальной операции. В что внутритазовое наложение шовного этой ситуации выигрышность метода анастомоза сопряжено с большими очевидна: при наличии рубцово-изме трудностями из-за узости малого таза у ненных тканей он дает возможность изн детей младшего возраста. бежать стенозирования;

следует предн почесть его и при значительных изменен Учитывая положительные и отрицан ниях брыжейки.

тельные моменты разных методов, прежде всего необходимо иметь в виду, Операцию по Соаве-Ленюшкину что операция по Свенсону часто может целесообразно применять при значин быть выполнена при осложнениях, тельной разнице анастомозируемых возникающих при выполнении операции диаметров нишни и небольших изменен по другим методам [Ленюшкин А.И., ниях брыжейки. Без наложения первичн 1976], поэтому, приступая к радикальн ного внутритазового анастомоза до пен ной операции, необходимо в соверн риода адаптации диаметров можно изн шенстве владеть техникой операции по бежать развития таких осложнений, как методу Свенсона. несостоятельность и рубцовая стриктура соустья. Кроме того, при наличии приобн В каждом случае хирург при выборе ретенных свищей между прямой кишн метода радикальной операции взвешин кой и мочевыводящими путями метод вает ряд моментов, таких как возраст Соаве-Ленюшкина дает возможность ребенка, анатомическая форма болезни полностью их ликвидировать.

Гиршпрунга, личный опыт и др. Кроме того, в некоторых ситуациях существуют Операцию по методу Дюамеля нельзя прямые показания и противопоказания применять при внутрибрюшном, а такн к различным методикам операций.

же при надампулярном расположении Операция по Ребейну поназана аганглионарной зоны. Поскольку опрен только при небольшой высоко располон деление нижней границы аганглионарн женной внутрибрюшной аганглионарной ной зоны встречает ряд трудностей, зоне с хорошим сопоставлением диан существует опасность ушивания культи метров анастомозируемых участков в патологическом участке, что угрожает нишки. Метод противопоказан при ее несостоятельностью.

значительной разнице диаметров сшин При анальной форме болезни Гиршн ваемых кишечных петель и анальной прунга ни один из классических метон локализации зоны аганглиоза. В этих дов не гарантирует успех. В этих случаях даже после отсечения тазовой случаях рекомендуется пальцевое расн части прямой кишки затруднено налон тяжение сфинктеров (2-3 раза через жение анастомоза. Кроме того, в пен 10-14 дней), а при неуспехе этой манин реднем отделе остается значительная пуляции рассечение внутреннего сфинкн часть аганглионарной зоны и это тера по задней поверхности - на проекн обусловливает недостаточную радин ции 6 ч во избежание повреждения кальность вмешательства.

уретры.

Оперативный метод по Свенсон Подготовка н рассечению сфинктера ну наиболее показан при значительном осуществляется с помощью сифонных внутрибрюшном участке аганглиоза клизм.

(исключая анальный). Следует предпон Операцию выполняют в положении на честь этот метод при субтотальной форн спине с валиком под тазом и развернун ме аганглиоза и при необходимости тыми нижними конечностями. В прян мую кишку вводят ректальные зернала и марлевые салфетки или тампон, блон кирующие возможность поступления Рис. 55. Операция по Соаве (схема).

Абдоминальная хирургия у детей Рис. 56. Операция рассечения внутреннего сфинктен ра (схема).

Эти данные согласовываются с рен калового содержимого из вышележан зультатами, полученными T.Ehrenpreis щих отделов толстой кишки. Отступя на (1970), O.Swenson (1975), F. Soave 1-1 /г см от слизистоножной складки (1977). Высокий процент энуреза после на уровне морганиевых валинов, по задн операции по методу Соаве авторы ней поверхности производят поперечн объясняют недостаточно точной технин ный разрез слизистой оболочки длиной кой интраабдоминальной мобилизации 1 /г см и отслаивают ее верх на протян и попыткой укоротить серозно-мышеч жении 3-5 см (с учетом возраста). Зан ный цилиндр, чреватой повреждением тем на этом уровне мышечную оболочн сакральных нервов.

ку прямой кишки иссекают в виде трен угольника. Края слизистой оболочки Следует подчеркнуть, что изучение сшивают узловыми кетгутовыми швами, результатов проводилось с помощью прямую кишку на сутки туго выполняют объективных методик, описанных ранее.

тампоном с вазелином или йодоформ- Выявлено, что участок аганглионарной ной эмульсией (рис. 56). зоны при операции по методу Ребейна A.M.Holschneider (1980) проанализин обусловливает продолжение запоров, а ровал ближайшие и отдаленные резульн аганглионарная серозно-мышечная манн таты радикальных операций по привен жетка при операции по методу Соаве денным выше классическим методам у возникновение энтероколита и недерн 439 больных. У /з больных были запон жание кала;

причем после этой операн ры и недержание кала в ближайшем ции снижение и нерегулярность про послеоперационном периоде, у 25,4 % - пульсивных волн были более выражены.

энтероколит и у 9,9 % - энурез вскоре Высокая частота сохраняющихся тонин после операции. По данным катамнеза ческих сокращений после операции по (до 24 лет), запор был у 9,4 %, энтерон методу Свенсона и Дюамеля вызвана колит - у 7,3 %, энурез - у 9,7 % больн травмой сакральных нервов при прен ных. паровке глубоких слоев прямой кишки.

Патология толстой кишки Основной причиной неудач и рецидин Считаем, что для выбора способа ран ва запоров Schnauter (1976) считает дикальной операции имеет значение сохранность внутреннего сфиннтера, кон как протяженность зоны аганглиоза, тан торый обеспечивает спастическое состон и степень вторичного супрастенотиче яние прямой нишни.

ского расширения толстой кишки, ее Учитывая эти данные, в последнее функциональное состояние. Это отнон время считают операцию по методу Ре- сится как и к болезни Гиршпрунга, так и бейна, дополненную рассечением внутн к идиопатической мегаколон. Значин реннего сфинктера, наиболее радикальн тельное расширение кишки (10 больн ной и физиологичной. Встречаются ных) служит противопоказанием к опен сообщения о том, что при низкой зоне рации по Свенсону в связи с несоответн аганглиоза можно добиться хороших ствием диаметров кишки в области результатов одним лишь рассечением анастомоза. Кроме того, при длинной внутреннего сфиннтера. аганглионарной зоне операция по Соаве в некоторой степени сокращает объем Наша клиника до 1967 г. отдавала резекции, так как низведенная кишка, предпочтение методу Свенсона в модин даже значительно расширенная, повн фикации Пти-Хайятта-Исакова, и прон торяет контур серозно-мышечного цин оперированы 130 больных. Мы пришли линдра, а в последующем, сокращаясь, к выводу, что трудности, связанные с принимает нормальные размеры.

наложением анастомоза на разные по диаметру концы кишок, возможность При надампулярной локализации повреждения сосудистых и нервных аганглиоза с умеренно выраженным сплетений таза и связанные с ними супрастенотическим расширением опен осложнения не позволяют считать эту рация по Свенсону вполне оправдана, операцию идеальной (в 6 % случаев нен тем более что при гладком течении посн состоятельность анастомоза, в 6 % Рубн леоперационный период протекает кон цовым стеноз и т.д.). В связи с этим мы роче, чем при операции по Соаве.

перешли к методике по Соаве.

Рассмотрим осложнения, встречаюн щиеся во время операции, в ближайн Мы располагаем опытом 75 операн шем послеоперационном периоде и в ций, выполненных по поводу болезни Гиршпрунга и идиопатической мегако- отдаленные сроки. В ходе операции основная опасность заключается в ранен лон у детей в возрасте от 1 1/г до нии слизистой оболочки и повреждении лет.

волокон серозно-мышечного цилиндра.

Ректосигмоидальная форма болезни Первое осложнение мы наблюдали у Гиршпрунга оказалась наиболее частым больных, причем у 3 из них в послеопен видом поражения (56 больных). В этой рационном периоде развился гнойный группе следует выделить случаи с тон процесс в цилиндре, благополучно зан тальным поражением прямой кишки.

кончившийся после его дренирования.

Имеется определенная закономерность:

чем длиннее аганглионарная зона, тем Значительные трудности при выделен чаще она поражает прямую кишку (16 нии серозно-мышечного цилиндра возн больных). Зона умеренной протяженн никают, как правило, у детей старшего ности занимала либо только надампуля- возраста. Это, по-видимому, связано с рный отдел прямой кишки, оставляя Рубцовыми изменениями в подслизис непораженной ампулу, либо распрон том слое вследствие постоянной трав странялась и на ампулу. матизации этого отдела каловыми камнями и зондом при сифонных клизн Ректальная форма аганглиоза наблюн мах.

далась у 9 детей, сегментарная - у одн ного ребенка. Одно из самых тяжелых осложнений Абдоминальная хирургии у детей ненроз низведенной кишки вследствие операции со ступенчатым отсечением нарушения кровоснабжения, обусловн кишки. Если мобилизация на первом ленного перекрутом кишки (2 больных) этапе была недостаточна, а низвести и и ущемлением брыжейки или тромбон отсечь на нужном уровне при втором зом сосудов (1 больной). В таких этапе чрезвычайно сложно, можно прин случаях проводят релапаротомию и дон бегнуть к наложению круговой лигатуры полнительную мобилизацию кишки, ее (тесемки) на область соприкосновения низведение в правильное положение и слизистой оболочки прямой кишки и дренирование полости малого таза. Слен низведенной с введением в просвет рен дует отметить, что перитонит, развиваюн зиновой плотной трубки диаметром не щийся после операций на толстой кишн менее 1-1 /г см. Описанные осложнен ке, протекает на фоне обширной ранен ния произошли в первые 2-3 года освон вой поверхности в брюшной полости, ения метода.

общего тяжелого течения послеоперан Восстановительный период после ран ционного периода, массивной инфу- дикальной операции колеблется в зионной и антибактериальной терапии. В значительных пределах (от 2 мес до этих условиях диагностика начинающен лет). Этот период характеризуется восн гося пельвиоперитонита представляет становлением нормальной сократительн значительные трудности. Нетипичность ной способности толстой кишки, восстан течения раннего послеоперационного новлением или приобретением заново периода, нарастание пареза кишечника нормального акта дефекации. Клиничен на фоне противопаретических мероприн ски этот период может проявиться ятий позволяет заподозрить это грозное склонностью к запорам, учащенным осложнение. Осторожная эндоскопия стулом (до 4-5 раз в сутки), частичным толстой кишки, находящейся в брюшн недержанием кала, отсутствием позын ной полости, помогает установить диагн вов на акт дефекации. Длительность ноз. этого периода и выраженность нарушен ний зависит как от анатомического ван Рецидив клинических признаков бон рианта заболевания, тан и от формирон лезни может наступить при неполном вания до операции нормального акта удалении аганглионарной зоны и рубцен дефекации. Имеет значение и психичен вании анастомоза. Есть сообщения о ское развитие больного, в силу возраста том, что при недостаточно низкой мобин неспособного еще активно участвовать лизации слизистого цилиндра и оставлен в воспитании этого сложного физиолон нии зоны аганглиоза в прямой кишке гического акта. У детей старшего возн возможен рецидив.

раста с хронической формой заболеван Другая причина - рубцевание, причин ния этот период длится очень недолго, ной которого могут быть ускользание быстро восстанавливается фуннция кин высоко отсеченной низведенной кишки, шечника, дефект слизистой оболочки на уровне анастомоза после второго этапа операн Для профилактики стенозирования ции, некроз выведенной кишки. По при склонности к образованию грубого нашим данным, выраженное рубцеван рубца рекомендуют бужирование пальн ние анастомоза отмечено в 4 и тенденн цем сначала ежедневно, затем раз в ция к рубцеванию - в 8 случаях. Все дня с обязательным контролем через больные были излечены бужированием. мес после окончания бужирования.

Профилактика рубцевания заключается Для нормализации сократительной в оставлении достаточно длинной кульн способности кишки и Двоспитания" акта ти выведенной кишки (не менее 7 см), дефенации применяли электростимулян тщательном выполнении второго этапа цию динамическими токами (аппарат Патология толстой нишни низкочастотной терапии - модель 717) ми, и кишку, подлежащую удалению, либо синусоидальными модулированн эвагинировали на промежность. Отстун ными токами (аппарат ДАмплиимпульс пив на 3-4 см от анального отверстия, 3"), либо импульсным током с прямон циркулярно пересекали наружный цин угольной и экспоненциальной формой линдр (эвагинированная прямая кишка) импульсов (аппарат ДЭндотон-1"). Прон и накладывали на нее 4 держалки. Низн должительность процедуры 15-20 мин.

водимую кишку подтягивали до необхон Курс состоит из 15-25 процедур. Для димого уровня и отсекали на 2-3 см выработки нормального рефлекса на дистальнее наружного цилиндра. Затем акт дефекации одновременно с элекн оба цилиндра проводили сквозь магнитн тростимуляцией в одно и то же время ное кольцо (нити-держални при этом дня в течение 10 дней назначали очин облегчают проведение наружного цин стительные клизмы.

линдра) и продвигали кольцо в ампулу Техническая сложность выполнения прямой кишки, приводя его в соприкон операции по Соаве, вероятность осложн сновение с проксимальным магнитным нений и интоксикации в ближайшем кольцом, находящимся в просвете низн послеоперационном периоде (обусловн веденной кишки. Взаимопритяжение ленными низведенной кишкой с недосн магнитов обеспечивало сдавление перен таточным кровообращением), а также шейка инвагината. В просвет низведенн выполняемый под наркозом второй ной кишки выше уровня сомкнутых кон этап операции снижают достоинство лец вставляли толстую газоотводную этого способа резекции толстой кишки.

трубку с боковыми отверстиями, в котон Таким образом, с 1981 г. мы практин рой 2-3 швами фиксировали внутренн куем резекцию толстой кишки с примен ний цилиндр. К последнему редкими нением постоянных магнитов [Исан швами подшивали культю прямой нишн ков Ю.Ф. и др., 1981]. Этому предшестн ни. Операцию заканчивали перитониза вовала экспериментальная работа цией прямой кишки и послойным глун Н.А.Шарипова (1982), доказавшая, что хим ушиванием раны передней брюшн применение постоянных магнитов упрон ной стенки.

щает технику операции, снижает ее В послеоперационном периоде вели травматичность и формирует анастон наблюдение за состоянием выведенной моз, имеющий ряд существенных прен кишки и положением магнитных колец, имуществ, заживающий в условиях мин дренажной функцией газоотводной нимальной воспалительной реакции, по трубки.

типу первичного натяжения и в более Через несколько часов после операн ранние сроки.

ции выполняли обзорные рентгенограмн Мы располагаем опытом резекции мы нижнего этажа брюшной полости в толстой кишки с применением постоянн прямой и боковой проекциях, на кон ных магнитов у 15 детей в возрасте от торых обычно наблюдали диастаз в 2 1/г до 7 лет;

13 оперированы по пон 1,5-2 см между кольцами. При послен воду болезни Гиршпрунга и 2 по поводу дующем периодическом рентгенологин мегаректума и мегадолихосигмы. После ческом контроле наблюдали все больн срединной лапаротомии, мобилизации шее сближение колец, полное смыкание кишки, подлежащей резекции, подбиран происходило, как правило, на 3-4-е ли магнитные кольца, соответствующие сутки после операции.

диаметру нормальной кишки. Одно из Культя инвагината после окончания колец вводили в просвет кишки и прон операции и нормализации АД приобрен двигали проксимальнее верхней гранин тала багровый оттенок, отмечалось нен цы резекции. Анус расширяли пальцан большое подсачивание застойной крови Абдоминальная хирургия у детей из эвагинированной прямой нишни, ности анастомоза, вызванного большой связанное, по-видимому, с сохранением компрессией стенок кишки, у второго на неноторое время артериального прин на почве некроза тканей, интерпонирон тока при затрудненном венозном отгон ванных между магнитными кольцами).

не. Кровотечение было необильным, не У обоих больных выполнены операция вызывало нарушений гемодинамики и по Свенсону и дренирование полости прекращалось к концу первых суток. В малого таза, наступило выздоровление.

последующем выведенная кишка подн Сравнительно небольшой опыт резен вергалась сухому некрозу и превран ции толстой нишки с применением пон щалась в мумификат черного цвета.

стоянных магнитов не дает права катен Дренажную функцию резиновой трубн горично высказываться в пользу данной ки, находящейся в просвете низведенн методики, однако преимущества ее очен ной нишки, поддерживали регулярным видны, особенно при выполнении низн промыванием. В первые 2-3 сут промын кой (до 3-5 см от ануса) резекции толн вали небольшими порциями раствора стой кишки.

фурацилина (50-70 мл) 3-4 раза в сутн С болезнью Гиршпрунга по клиничен ни, затем один раз в сутки добивались ским симптомам очень сходны другие тщательного опорожнения, вводя дробн заболевания, сопровождающиеся хрон но шприцем ЬКанэ 2-3 л раствора. На ническими запорами. К ним относятся:

7-8-е сутки во время промывания наблюн Дидиопатичесний меганолон", долихо дали подтекание промывной жидкости сигма и запоры Дфункционального" рядом с выведенной нультей, что свин происхождения.

детельствовало о ликвидации перешейн ка инвагината и появлении сообщения Хронические запоры между формирующимся соустьем и магнитными кольцами. В это время ДИдиопатичесний меганолон" - терн производили легкую транцию и вращен мин, обозначающий расширение толн ние трубки, которую на 8-11-е сутки стой нишки. При сочетании расширения легко извлекали вместе с зафиксированн с удлинением какого-либо отдела толн ным на ней мумификатом. Вслед за стой кишни, чаще сигмоидальной, упон этим из прямой кишки удаляли пальн требляют термин Дмегадолихонолон" цем магнитные кольца.

(Дмегадолихосигма"). Следует отметить, что у детей нередко отмечается только Стеноз анастомоза отмечен у двух удлинение кишки (долихоколон) без больных, он был вызван неправильным значительного расширения. Долихосиг подбором магнитных колец и недостан точным скелетированием анастомози- ма может не вызвать нарушений стула.

Так, К.А.Морозов и соавт. (1977) обнан руемых концов кишки, что привело к ружили удлинение сигмовидной кишки раздавливанию между магнитами больн шого массива интерпонированных тна- у 2,3 % обследованных детей и отметин ли 4 варианта клинического течения: лан ней. После безуспешных попыток конн тентный (отсутствие жалоб, удлинение сервативной ликвидации сужения один кишки обнаружено случайно), коликопо ребенок повторно оперирован по метон добный (приступообразные боли в лен ду Дюамеля;

наступило выздоровление.

вой половине живота с иррадиацией в Второго больного лечили бужированием пупок или эпигастрии, вызванные перен и наблюдаем тенденцию к ликвидации гибом сигмовидной нишки), с хроничен стеноза.

скими запорами, хроническим колитом.

Двух больных реоперировали на 3-й У 25-40 % детей с хроническими запон сутни по поводу тазового перитонита (у рами и рецидивирующими болями в одного больного на почве несостоятельн Патология толстой кишни животе выявлена долихосигма [Ленюш грудном вскармливании, запоров нет, кинА.И., 1976;

Кущ Н.Л. и др., 1978].

так как наловых масс немного и они без Итак, удлинение толстой кишки - это не особого труда проходят через удлиненн всегда патология. Исследования ную сигмовидную кишку. При прикорме И.И.Ильина (1971) показали, что в норн количество кала увеличивается, больн ме возрастные изменения обусловлены шой объем каловых масс плотно вын более интенсивным ростом в длину у полняет дополнительные петли удлиненн плодов тонкой кишки, а у детей - ной толстой кишки и вызывает резкие толстой кишки. Только в возрасте после перегибы, становящиеся механическим 20 лет обнаруживается слабо выраженн препятствием для продвижения фекан ная тенденция к относительно больн лий. Нередко запоры сопровождаются шому удлинению тонной кишки. Клин болями в животе, а иногда и рвотой.

нические проявления долихосигмы мон Диагностика долихосигмы основыван гут быть обусловлены (помимо удлинен ется на данных контрастного исследован ния кишки) незрелостью интрамураль- ния толстой кишки, ЭМГ и регистрации ных ганглиев и другими причинами, давления в анорентальном канале.

первично обусловливающими хронин Дифференциальный диагноз долихон ческие запоры с последующими внан сигмы следует проводить с другими зан чале функциональными, а затем и морн болеваниями, вызывающими хроничен фологическими изменениями в удлин ские запоры.

ненном отделе толстой кишки.

Причиной вторичного расширения Для выбора лечения чрезвычайно прямой нишки может быть рубцовое важно выявить причину хронических зан сужение анального отверстия после опен поров у ребенка, которые могут иметь ративных вмешательств по поводу анон функциональное происхождение (дис- малий развития прямой кишки. У некон кинетическое преобладание атонии или торых больных имеется врожденное сун спазм, психогенные, условнорефлектор- жение анального отверстия, которое ные, эндокринные, обменные, алименн возникает в эмбриогенезе при неполн тарные, обусловленные погрешностью в ном разрушении анальной перегородки.

диете или врожденной и приобретенной Хронические запоры алиментарного недостаточностью поджелудочной жен происхождения обусловлены нерацион лезы), а также органические изменения, нальным питанием. Погрешности в пин различные виды свищевых форм атре- тании вознинают при злоупотреблении зий прямой кишки, врожденные сужен продуктами, содержащими большое кон ния ануса, трещины и хронический восн личество белков (мясо, яйца, молоко).

палительный процесс в толстой кишке. Пища, богатая белком, приводит к обран По нлиническому течению хрониче- зованию плотных каловых масс. Если эти больные начинают употреблять прон сние запоры разделяют на компенсирон дукты, богатые углеводами (фрукты, ванные (исчезают после подбора овощи), то запоры исчезают. Избыточн диеты), субкомпенсированные (самон ный прием жиров приводит к образован стоятельный стул появляется только нию большого количества щелочнозен после назначения слабительных средств и обычных клизм) и декомпенсирован- мельных мыл, которые, будучи нерасн творимыми, вызывают уплотнение налон ные (очищение нишечника достигается с вых масс.

помощью гипертонических или сифонн ных клизм) [Ленюшкин А.И., 1976]. Пища, бедная клетчаткой, сухоядие Долихосигма. При этом пороке запон может быть причиной упорного хрон ры чаще появляются после 1 года жизн нического запора.

ни, а иногда позже. Пока ребенок на Некоторые больные страдают запора 1 4 Ю.Ф. Исаков и др.

Абдоминальная хирургии у детей ми на почве врожденного кистофиброза инъекциях, внутрь (на ночь и утром), поджелудочной железы. Исследования седативную терапию (7 дней пиполь дуоденального содержимого показыван фен, седуксен, димедрол). На этом ют значительное уменьшение содержан фоне из рациона исключают пищу, ния панкреатических ферментов или их содержащую много клетчатки. Диета полное отсутствие. должна включать молоко и молочные Хронические запоры у детей могут продукты, яйца, нежное мясо, белый быть проявлением гипертонуса толстой хлеб, много соков.

кишки - дискинезии с преобладанием Физиотерапия - парафиновые апплин спазма. Спастическая форма дискинен кации на переднюю брюшную стенку, зии толстой кишки при хронических зан электрофорез с атропином, диатермия, порах встречается значительно чаще, УВЧ.

чем атоническая. Дети со спастической Водные процедуры - теплые ванны, формой хронического запора эмоцион теплый дождевой душ. Если эффект не нально неустойчивы, возбудимы. достигнут, то назначают слабительные О.Д.Китайгородская (1956) указывает, средства: картофельный сок, отвар рен что хронические запоры у детей старшен веня, крушины, настой александрийн го возраста могут быть следствием нан ского листа, жостер, чернослив, раствор рушения акта дефекации как условно- сульфата магния.

рефлекторного процесса (сознательного При лечении спастических запоров от подавления позыва во время игр или очистительных клизм следует отказатьн при наличии трещин слизистой оболочн ся, к ним следует прибегать только при ки анального отверстия). симптомах калового завала.

Хронический запор нередко является При атоническом запоре, учитывая, спутником пилороспазма, болезни Даун что в основе запора лежит пониженная на, тяжелой степени рахита, микседемы. возбудимость ауэрбахова сплетения, тен Запор в этих случаях обусловлен основн рапия должна быть направлена на пон ным заболеванием и имеет атоническое вышение этой возбудимости. Назначают происхождение. пищу, содержащую большое количество клетчатки: овощи, фрукты, виноград, Дифференциальная диагностика базин хлеб с отрубями, гречневая, перловая и руется на тщательно собранном анамнен пшеничная каши, салаты из капусты, зе, полном клиническом обследовании, шпината, свекла. Дают много углеводов:

пальцевом ректальном исследовании, сахарная вода, фруктовые и овощные данных колонофиброскопии, контрастн соки, ноторые в комплексе с растительн ной рентгенографии.

ной клетчаткой делают каловые массы Лечение больных с хроническими зан более мягкими в результате брожения и порами и долихосигмой всегда необхон набухания неперевариваемой клетчатки.

димо начинать с консервативных мер, Пища, ведущая к увеличению объема которые назначают повторными курсан каловых масс, нормализует не только ми. Комплексное лечение включает:

перистальтику, но приводит и к исчезнон лечебное питание, рациональное примен вению вторичного копростаза, трещин нение слабительных средств, витаминон слизистой оболочки анального кольца.

терапию, физиотерапию, лечебную физн Обычно спустя 4 нед с начала диетотен культуру, санаторно-курортное лечение.

рапии стул нормализуется. Важное знан При явлениях интоксикации и кишечн чение имеет назначение курса (3 нед) ной непроходимости необходима госпин электростимуляции.

тализация.

Если питанием не удается отрегулирон При спастическом запоре назначают атропин в возрастной дозировке - в вать стул, необходимо назначение сла Патология толстой нишни бительных: отвара нрушины, настоя Х Удвоение толстой кишки аленсандрийского листа, норня ревеня, жостера. Если эти средства не помоган Удвоение толстой нишни по сравнен ют, применяют вазелиновое масло, кон нию с дупликатурами другой локализан торое препятствует всасыванию воды, ции встречается сравнительно редко. В разжижает каловые массы, смазывает обзоре иностранной литературы предн стенку кишки, облегчая прохождение ставлено 70 наблюдений [Kraft R.O., кала. Касторовое масло не рекоменн 1962], в отечественной - первые набн дуется, тан как оно резно усиливает пен людения опубликованы в 40-х годах ристальтику кишечника, вызывая прин [Ткаченко И.О., 1938;

Габер Н.Н., 1940].

ступ болей в животе, а в дробных дозах Г.А.Баиров располагает 32 наблюдениян может и усиливать запор. ми, собранными за 20 лет [Баиров Г.А., Островский Е.А., 1974].

Применение солевых слабительных Имеется значительное многообразие средств нецелесообразно, поскольку форм и видов удвоения толстой кишки.

лечебный эффент их незначителен и Изолированная форма клинически применение только слабительного без проявляется лишь при росте кишечной привлечения всего комплекса терапии, непроходимостью, иногда кровотечен как правило, дает временный эффект.

нием. При пальпации по ходу толстой Следует отметить, что витамины нишни можно обнаружить онруглое или группы В в больших дозах стимулируют удлиненное гладкое подвижное образон моторику кишки.

вание. Оно может располагаться в Лечебную гимнастину назначают с малом тазу и определяться при 3-летнего возраста, обращая особое ректальном исследовании.

внимание на упражнения для повышен При сообщающейся форме удвоение ния тонуса мышц брюшного пресса и может открываться как в основную усиления перистальтики. Массаж живон трубку, тан и в мочеполовые органы.

та по ходу толстой кишки проводят Удвоение прямой кишки может открын ежедневно.

ваться самостоятельно наружу двумя При выраженном болевом синдроме или одним анальным отверстием, разн применяют электрофорез с 3 % раствон деленным перегородкой. При сообщен ром новокаина на переднюю брюшную нии удвоения с основной трубкой клин стенку (10-15 сеансов на курс лечения).

нические симптомы могут отсутствон При запорах, обусловленных обменн вать, иногда обнаруживаются случайно ными нарушениями, лечение основного во время других оперативных вмешан заболевания приводит, как правило, к тельств или на аутопсии. Сообщающиен нормализации отхождения каловых ся формы протекают по типу свищей масс.

этого отдела кишечника (ректовагиналь Хирургическое лечение долихосигмы ный, ректопузырный, ректоуретральный) проводят при безуспешности консерван и характеризуются хронической инфекн тивного лечения, прогрессировании зан цией мочевых путей или выделением поров и необратимых изменениях в кала и газов из влагалища. В наиболее стенке кишки, определяемых электро тяжелых случаях отмечается сочетание миографичесни [Ленюшнин А.И., 1976].

указанной патологии с удвоением орган Радикальную операцию выполняют нов мочеполовой системы.

либо по методу Соаве-Ленюшкина, либо делают внутрибрюшную резекцию Диагностируют удвоение с помощью [Rehbein F., 1959]. Границы резенции рентгенологического и инструментальн измененной сигмовидной кишки опрен ного исследований. Легче выявляется деляют интраоперационной ЭМГ. удвоение нисходящей и прямой кишки Абдоминальная хирургия у детей с помощью ирригографии, ренторома- ника, либо с отклонением от естественн но- и фиброколоноснопии. При изолирон ных процессов обратного развития желн ванных формах полную информацию точного протока на ранних стадиях внутн может дать лапароскопия. При сообщен риутробной жизни, либо обусловлены нии добавочной кишни с органами мон возникновением воспалительных прон чеполовой системы демонстративна цессов в период эмбриогенеза.

цветная проба: при введении через К врожденным заболеваниям илеон прямую кишку метиленового синего ценальной области следует отнести: дин краситель выявляется в мочевом пузын вертикул Мекнеля, недостаточность бау ре или во влагалище. Возможно также гиниевой заслонки, патологическую применение двойного контрастирования подвижность слепой кишки (coecum при рентгенологическом исследовании.

mobile), пленчатые образования и Лечение. Все формы удвоения толн эмбриональные спайки, связку Лейна и стой кишки подлежат оперативному мембрану Джексона.

лечению. При небольших по протяженн Недостаточность баугиниевой зан ности тубулярных и кистозных формах слонки. Она выполняет функцию запи удвоения показана резекция дупликан рательного аппарата илеоцекального ции с участком основной кишки и налон угла: регулирует переход химуса в слен жением анастомоза Дконец в конец". пую кишку отдельными порциями и Попытка вылущивания энтерокистомы, предупреждает перемещение кишечн как правило, невозможна в связи с ного содержимого из слепой кишки в общим кровоснабжением с основной тонную.

кишкой.

Внутриутробно формирование баугин При трубчатых формах дупликатуры, ниевой заслонки происходит по типу инн сообщающихся с влагалищем, мочевым вагинации тонной кишки в толстую кишку пузырем или уретрой, проводят сложн вследствие неравномерного роста и разн ные, часто индивидуализированные опен ной степени растяжения их стенок. К рации, иногда многоэтапные. Г.А.Баиров моменту рождения отмечается физион предлагает пересечь и раздельно ушить логическая недостаточность баугиниен оба просвета удвоенной кишки, мобилин вой заслонки [Дякин В.М., 1960], дозрен зовать лежащий выше нормальный отн вание происходит в последующие годы дел сигмовидной кишни и низвести ее жизни. В некоторых случаях аномалии на промежность по методике Дюамеля. развития и незавершенность процессов Свищи влагалища рекомендуется зан формирования элементов илеоцекальн крывать вторым этапом операции в бон ного запирательного аппарата приводят лее старшем возрасте. к патологической недостаточности его Тубулярные удвоения прямой нишки барьерной функции.

ликвидируют по принципам, применяен Стойкое ретроградное забрасывание мым при свищевых аномалиях прямой содержимого толстой кишки, отличаюн кишки [Ленюшкин А.И., 1976].

щегося по химическому составу, физин ческим свойствам и бантериальному спектру, может привести к выраженн Х Пороки развития ным воспалительным изменениям в илеоценальной области терминальном отделе подвздошной В илеоцекальном отделе часто локан кишни. При этом довольно характерны лизуются воспалительные заболевания, и клинические проявления: дети перион новообразования. Врожденные пороки дически жалуются на выраженные боли этой локализации связаны с нарушен в правой подвздошной области. Иногда нием третьего периода поворота кишечн боли очень неопределенны. Часто наб Патология толстой кишки Рис. 57. Операция баугинопластики (схема).

гинопластину по Витебскому. Она зан людаются тошнота, рвота, расстройства ключается во внедрении терминального стула (чередование поносов и запоров).

отдела подвздошной кишки в просвет Нередко повышается температура до слепой кишки и создании подобия норн 37,5-38С. Можно выявить локальную мального илеоцекуса. Обычно достаточн болезненность в правой подвздошной но наложить 4-6 мышечно-серозных области и положительный симптом Хер швов, производя вкол и выкол на толн ца (при надавливании на область слепой стой и тонкой кишках, отступя на кишки газ и кишечное содержимое свон 1 1/г-2см в верхней точке и на бодно перемещаются в подвздошную 1-1 1/г см в нижней точке илеоцекаль кишиу). Достоверно установить недостан ного соединения. Мы располагаем опын точность баугиниевой заслонки позвон том 12 операций;

хорошая функция ляет ирригография. При этом контрастн заслонки этим методом доказана рентген ное вещество свободно поступает через нологически.

баугиниевую заслонну в терминальный Патологическая подвижность слен отдел подвздошной кишки на значин пой кишки (coecum mobile) В детском тельном протяжении при давлении мен возрасте нередко отмечается чрезмерн нее 8-10,7 кПа. Этот отдел тонкой кишн ная подвижность правой половины ки расширен, перистальтика его замедн лена, что является признаком рефлюкс- толстой кишки, которая со временем у многих исчезает благодаря самопроизн илеита. Губы баугиниевой заслонки вольной фиксации этого отдела кишечн утолщены, контуры их неровны, ампула ника.

теряет треугольную форму.

При выявлении недостаточности баун Слепая кишка в некоторых случаях гиниевой заслонки мы производим бау- может иметь свою брыжейку, что Абдоминальная хирургии у детей танже обусловливает большую степень ростком, деформируют его и способн ее подвижности. Истинная же coecum ствуют застою нишечного содержимого.

mobile у детей встречается чаще всего Более плотные пленчатые образования, при общей брыжейке слепой, восн перекидывающиеся от терминального ходящей и нонечного отдела подн отдела подвздошной кишки, носят хан вздошной нишни. рактер илеоценальной связки.

Патологичесная подвижность слепой Мембрана Джексона представляет нишни проявляется тянущими болями в собой прозрачную перитонеальную правой подвздошной области, иногда пленку, окутывающую слепую кишку с боли носят схваткообразный характер.

червеобразным отростком и начальные Довольно часто н этому присоен отделы поперечной ободочной кишки.

диняются запоры и интоксикации, При воспалительных процессах или связанные с ослаблением тонуса слепой грубых манипуляциях в этой области кишки и постоянным натяжением мембрана Джексона становится более брыжейки при переполнении ее грубой и плотной, деформируя слепую кишечным содержимым. Описаны кишку.

даже случаи острого заворота слепой Связка Лейна - это соединительн кишки.

нотканный тяж, идущий от задней стенн Для правильности диагноза важное ки подвздошной впадины, который значение имеют рентгенологические прикрепляется к свободному от данные. При исследовании желудочно брыжейки краю конечного отдела кишечного тракта с барием (per os или в подвздошной кишки (в 5-1 5 см от бау клизме) слепая кишка легко перемен гиниевой заслонки, рис. 58).

щается по направлению к средней лин Это образование состоит из рыхлой нии или спускается в малый таз.

соединительной ткани с многочисленн При истинной патологической по-' ными кровеносными сосудами. При движности слепой кишки у детей старн Рубцовых изменениях связка Лейна мон шего возраста показано хирургическое жет подтягивать подвздошную кишку в лечение. Методом выбора является опен виде двустволки (перегиб Лейна.) рация подшивания слепой кишки шелн При перечисленных патологических ковыми швами к боковой стенке жин изменениях дети периодически жан вота.

луются на неопределенные, перемен Другие врожденные заболевания жающиеся боли в правой подвздошной илеоцекального угла. Рассматриваемая области, которые усиливаются при ходьн группа врожденных заболеваний нередн бе, беге и физической нагрузке;

иногда ко является причиной болевого абдомин отмечаются диспептичесние нарушения.

нального синдрома, симулируя клинику Иногда удается обнаружить болезненн острого аппендицита. Многие хирурги на ность при пальпации в правой подн операции эти изменения расценивают вздошной области без напряжения как проявления хронического аппендин мышц брюшной стенки. Повышения цита. Однако удаление червеобразного температуры, изменения со стороны отростка в этой ситуации чаще всего не крови и мочи, как правило, не наблюн избавляет ребенка от рецидивирующих даются.

болей в животе.

При подозрении на врожденную патон Илеоцекальные пленчатые обран логию илеоцекального угла необходимо зования и эмбриональные спайки это нежные врожденные структуры илеоцекальной области. Они нередно Рис. 58. Мембрана Джексона (а) и связки Лейна (б) (схема).

интимно сращены с червеобразным отн Патология толстой нишни Абдоминальная хирургия у детей проводить рентгенологическое обследон ние в последние годы получила теория вание. Однако самым информативным аутоиммуноагрессии, которая подтверн методом исследования в подобных ждается характером патогистологиче случаях является лапароскопия.

ского субстрата в толстой кишке, изн Если при операции по поводу острого менениями в иммунном статусе больн аппендицита воспалительных явлений в ного, а также лечебным эффектом им червеобразном отростке не обнаружин мунодепрессивных средств.

вается или эти изменения сомнительны, Патоморфологические изменения при необходимо провести ревизию илеоце неспецифичесном язвенном колите зан нального угла. Выявленные пленчатые трагивают лишь слизистую оболочку и образования, эмбриональные тяжи, подслизистый слой кишки.

связку Лейна, мембрану Джексона Макроскопически отмечается резное удаляют. Мембрана Джексона довольно набухание и полнокровие слизистой легко снимается, но иногда эта манин оболочки, а также множественные мелн пуляция сопровождается капиллярным кие, относительно поверхностные изъязн кровотечением, что требует тщательного вления и глубокие язвы, псевдополипы, гемостаза.

представляющие собой грануляционные разрастания.

Х Неспецифический При микроскопии на ранней стадии язвенный нолит заболевания отмечается полиморфно нуклеарная лейкоцитарная инфильтран Впервые это заболевание у детей опин ция собственной пластинки. Позже форн сал H.F.Heimholz в 1923 г. В связи с тем мируются абсцессы в криптах, которые, что это заболевание в детском возрасте прорываясь, образуют эрозии и язвы.

встречается реже, чем у взрослых (всен Последние лишь частично поражают го в 10 % случаев), и в более легких форн подслизистый слой и практически не мах, публикации в основном посвящены распространяются на мышечную обон язвенному колиту у взрослых. Фундан лочку. На месте изъязвлений развиваетн ментальные исследования в этой облан ся грануляционная ткань, в дальнейшем сти, касающиеся детей, принадлежат рубцовая. При длительном течении Т.Ф.Иогой (1970), И.Ю.Юдину (1972), тяжелого колита кишка может прен О.А.Каншиной (1974). Первые успешн вратиться в плотную рубцовую трубку, ные операции в стране выполнены почти лишенную слизистой оболочки.

Н.Н. Каншиным (1972).

Неспецифический язвенный колит Однако отмечен рост заболеваемости следует подразделять по тяжести течен детей неспецифическим язвенным кон ния, фазам болезни и протяженности литом, особенно в возрасте старше поражения.

лет.

По тяжести заболевания выделяют Неспецифический язвенный колит отн три формы заболевания: легкую, сред носится к группе неинфекционных восн нетяжелую и тяжелую, не имеющие палительных заболеваний невыясненной тенденции к переходу одной в другую.

этиологии.

В основе каждой из этих форм соответственные патоморфологические Многочисленные, ранее возникшие и иммунологические изменения. Течен теории не нашли подтверждения в клин ние болезни может быть непрерывным нике, но отдельные их положения (в или рецидивирующим с периодической частности инфекционная, алиментарная, сменой фаз обострения и ремиссии.

ферментативная теории) могли послун жить для объяснения пусковых механ По протяженности поражения выден низмов заболевания. Всеобщее признан ляют тотальный или сегментарный Патология толстой нишни нием содержания общего белка и его колит, который, как правило, оказываетн фракций, ферментного спектра), мочи, ся левосторонним. Прямая кишка при копрограммы, необходимы бактериолон язвенном колите чаще всего оказываетн гические исследования нала. Следует ся вовлеченной в процесс, но поражен провести анализы, с тем чтобы выявить ние ее редко бывает столь тяжелым и дисбактериоз, который отмечается у необратимым, как у взрослых.

всех больных с неспецифическим Клиническая картина заболевания язвенным колитом, особенно при длин включает гемоколит, анемию, интоксин тельном его течении.

кацию и похудание.

В большинстве случаев первый симпн Важная роль в диагностике колита том заболевания - появление крови в принадлежит эндоскопическому и рентн каловых массах, наблюдаемое при легн генологическому методам исследован кой форме заболевания, а также отхож- ния.

дение кала до 3-4 раз в сутки, умеренн Ректороманоскопия - самый распрон ные боли в левой половине живота, страненный метод исследования, пон постепенное развитие анемии, похудан зволяющий выявить патологию почти у ние наблюдаются редко. Среднетяже- 100% больных неспецифическим лой форме соответствуют более значин язвенным колитом. Колонофиброскопия тельное выделение крови, диарея (от- дает возможность выявлять и протян хождение кала до 5-8 раз в сутки), женность поражения.

схваткообразные боли в животе, быстро Наибольшее значение указанные мен развивающаяся анемия, снижение аппен тоды имеют в период активного течения тита, выраженная интоксикация, субн болезни, так как во время ремиссий изн фебрилитет, ускорение СОЭ до менения могут подвергаться почти полн 25-50 мм/ч, диспротеинемия. Тяжелая ному обратному развитию.

форма характеризуется быстрым наран Прямой зависимости между изменен станием симптомов в течение 2-3 нед, ниями слизистой оболочки и длительн диареей (отхождение кала более 10 раз ностью заболевания не существует. Отн в сутки), каловыми массами с кровью и мечается параллелизм между тяжестью гноем, болями в животе, сопровождаюн клинических симптомов и эндоскопичен щимися изнуряющими тенезмами, скими данными.

высокой температурой (до 38-39С), Для эндоскопической картины харакн резким похуданием, анемией, ускорен терны следующие признаки: 1) диффузн нием СОЭ (более 50 мм/ч).

ное воспаление всей толстой кишки, включая прямую кишку;

2) симметричн Диагностика складывается из тщан ность воспаления;

3) язвы всегда окрун тельно проанализированного анамнеза, жены воспаленной слизистой оболочн лабораторных и специальных исследон кой;

4) непрерывность поражения;

ваний. Характерным в начале заболеван 5) отсутствие грубых рубцов и стенон ния считается появление крови в кале, зов [Kou Nagasako M.D., 1982] (рис. 59).

затем учащение отхождения кала без нарушения общего состояния, подъема При легкой степени заболевания отмен температуры и признаков интоксикации. чается гиперемия, отечность, легкая Дизентериеподобное начало у детей отн кровоточивость слизистой оболочки.

мечается редко. Характерно также отн При среднетяжелой форме на фоне восн сутствие эффекта, а в некоторых палительных изменений выявляются случаях даже ухудшение от антибактен также деструктивные процессы в виде риальной терапии. поверхностных эрозий или более глубон ких язв, отмечается бугристость слизин Лабораторные исследования стой оболочки, в просвете кишки обна включают анализы крови (с определен Абдоминальная хирургия у детей характерно развитие осложнений в виде профузных кровотечений, анальных трен щин, гнойных парапронтитов, недержан ния кала и газов. Ряд авторов выявляли эти осложнения довольно часто (в 1 5-20 % случаев) [Davidson M., 1965].

Перфорации толстокишечных язв у детей встречаются редко. К тяжелым осложнениям относится токсическая ди латация толстой кишки, в основе патоген неза которой лежит токсическое и восн палительное поражение нервных гангн лиев кишечной стенки. Клинически это осложнение проявляется нарастающей интоксикацией, высокой температурой, болями в животе. Появляется асимметн ричное вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула.

Это осложнение характерно для остн Рис. 59. Неспецифический язвенный колит. Язвы окружены восн рого тяжелого неспецифического язвенн палительным валом, отмен ного колита с тотальным поражением чается диффузное, симметн толстой кишки и у детей встречается ричное поражение.

редко.

Описано много наблюдений малигни зации патологических очагов в слизин руживаются кровь, слизь, иногда гной.

стой оболочке кишки у взрослых. В детн При тяжелом колите слизистая оболочн ском возрасте рак толстой кишки ка воспалена, имеет крупнозернистую выявляется редко. Однако отмечено, структуру, отечна, гиперемирована, легн что чем раньше заболел ребенок колин ко нровоточит, отмечаются язвы с фибрин том, тем больше шансы на развитие нозным дном, псевдополипы.

опухолевого процесса через 10-20 лет.

При длительном течении болезни с Среди осложнений отмечают артриты, выраженными деструктивными измен гепатит, узловатую эритему, стоматит и нениями отмечается атрофия слизистой другие, часть которых можно объяснить оболочки, формирование полипов, мнон аутоиммунным характером основного жественных рубцов, чередующихся с страдания.

зонами свежих эрозий.

Основными рентгенологическими прин Лечение в основном консервативн знаками неспецифического язвенного ное. Лишь при его безуспешности или колита являются пятнистый, мраморн развитии тяжелых осложнений вознин ный рисунок, исчезновение гаустр, зан кает необходимость в хирургическом зубренность контуров, укорочение кишн вмешательстве.

ки с выпрямлением ее естественных изн Н консервативным мерам относятся гибов [Гинзбург С.А., 1965]. Последний диетотерапия, медикаментозные средн указанный признак, а также выявление ства (стероиды, препараты группы сала псевдополипов в виде множественных зопирина, биопрепараты), в тяжелых дефентов наполнения характерны для случаях дезинтоксинационная антианен длительно существующих колитов.

мическая терапия.

Для неспецифического язвенного кон В связи с нарушением процессов лита, особенно для тяжелых его форм, усвояемости пищи и витаминов, поте Патологии толстой нишни рей белков и анорексией диета должна Наибольшим опытом хирургического предусматривать большое количество лечения неспецифического язвенного полноценных, легкоусвояемых белков колита у детей в нашей стране располан (мясо, рыбу, яйца). Учитывая отрицательн гает Н.Н.Кашин. Из 300 больных детей к ное влияние на течение процесса молочн 1980 г. оперированы 32 - в возрасте от ных продуктов, последние должны быть 3 до 15 лет.

ограничены. Необходим специальный Учитывая невозможность полного изн подбор фруктов, не вызывающих пон лечения с помощью консервативной тен слабления. Обязательно назначение вин рапии (особенно при тяжелых тотальных таминов группы В, аскорбиновой кисн формах), хроническую интоксикацию, лоты.

поражение печени, отставание в физи О.А.Каншин (1974) считает гормон чесном развитии и необходимость нальную терапию показанной только почти в непрерывном приеме лекарств, при отсутствии эффекта от других метон вопрос о хирургическом лечении этого дов лечения. Удовлетворительные рен заболевания в условиях специализирон зультаты получены от применения им ванных отделений не может быть снят с мунодепрессанта азатиоприна.

повестки дня.

В связи с появлением салазопирина Показания к неотложной операции (1970), являющегося азосоединением возникают при таних осложнениях, как салициловой кислоты с сульфапириди- перфорация кишечных язв, профузное ном, наступил новый период в лечении кровотечение, токсическая дилатация данного заболевания. Эффективность толстой кишки, молниеносное течение препарата объясняется сродством его с заболевания. В связи с относительной соединительной тканью толстой кишки, редкостью таких осложнений в детском проникая в которую, он постепенно расн возрасте необходимость в неотложных щепляется на составные части. операциях возникает нечасто, однако специалисты считают, что и в этих син Широкое применение нашли другие туациях показана радикальная операн препараты этой группы: салазопирин и ция.

сульфасалазин. Их назначают детям от 3 до 5 лет по 1-3 г/сут, постепенно снин Показания к плановому вмешательн жая дозу, при легком течении курс прон ству такие же, как и у взрослых [Панн должается до 4 мес и при тяжелом - до шин Н.Н., КаншинаО.А., 1974, 1980;

6-8 мес. Детям 6-10 лет дают по Ehrenpreis F. et al. 1966;

Aylett S.O., 2-4 г/сут, старше 10 лет - по 2-5 г/сут. 1970]:

Дозу снижают при получении первого 1. Тяжелое течение заболевания у ден эффекта сначала на /з, затем через тей грудного возраста.

нед еще на /з от первоначальной 2. Острое течение тяжелого колита, дозы.

некупируемое консервативной терапией.

Отечественные салазопиридазин и 3. Тяжелый и среднетяжелый хронин салазодиметоксин дают хороший теран ческий непрерывный неспецифический певтический эффект в меньшей дозин язвенный колит.

ровке: детям до 5 лет назначают 0,5 г в 4. Тяжелый, рецидивирующий колит с сутки, детям старше - 0,75-1,5 г в сутн короткими ремиссиями.

ки;

курс продолжается 4-8 мес. 5. Тяжелый и среднетяжелый рецин Применяют также такие препараты, дивирующий длительно существующий как энтеросептол, мексаформ и интесто- тотальный колит.

пан, которые в начале лечения быстро На основании опыта хирургического ликвидируют кровоточивость слизистой лечения у взрослых и детей Н.Н.Каншин оболочки.

считает методом выбора тотальную Абдоминальная хирургия у детей колэктомию с наложением илеоректо- Х Колит Крона анастомоза. Такое вмешательство опн В литературе болезнь Крона у детей равдано сравнительно редким тяжен чаще всего представлена описанием лым, необратимым поражением прян единичных случаев или упоминанием в мой кишки. Отдаленные результаты разделе дифференциальной диагностин убедили в возможности обратного разн ки неспецифического язвенного колита.

вития воспалительного процесса в Однако по мере накопления опыта пон прямой кишке после радикальной опен явилось представление о клинической рации у детей.

картине и особенностях течения этого Такие операции, как илеостомия с отн заболевания у детей.

ключением толстой кишки, гемиколэк Болезнь Крона была известна клинин томия, субтотальная колэктомия, тон цистам как терминальный илеит, протен тальная проктоколэктомия с наложен кающий остро и диагностируемый чаще нием постоянной илеостомы, у детей в терминальной фазе при осложнениях.

выполнять нецелесообразно, так как они либо приводят к тяжелым нарушен В последние годы отмечается учащен ниям всасывания, что далеко не безразн ние случаев колита Крона среди детей.

лично для растущего организма, либо Около 60 % детей заболевают в возрасн нерадикальны. те старше 7 лет, чаще в 10-14 лет. Опин До 1980 г. рекомендовалась одномон сана болезнь Крона толстой кишни и у ментная колэктомия с илеоректальным грудных детей. Мальчики болеют в два инвагинационным анастомозом конец в раза чаще девочек.

бок, с ушиванием культи прямой кишки Чаще всего в процесс вовлекаются без захвата слизистой оболочки. сегменты кишки, каждый из которых В 1980 г., проанализировав клин отделен нормальными участками. Такой нический материал, включающий 21 процесс в толстой кишке впервые опин операцию с тремя осложнениями, сан в 1934 г., но длительно болезнь Н.Н.Наншин рекомендовал расчленять Крона толстой нишки не отличали от операцию на два этапа: первый - неспецифического язвенного колита.

илеостома для разгрузки будущего При патоморфологическом исследон анастомоза и второй этап - тотальная вании соответственно пораженному сегн колэктомия с илеоректальным анастон менту кишки отмечаются гиперемия и мозом. утолщения слизистой оболочки с налон жениями фибрина и появлением гранун Оперативное вмешательство провон лем, увеличение брыжеечных лимфатин дится после тщательно проведенной ческих узлов и склероз брыжейки, укон предоперационной подготовки, направн рочение и ригидность этого сегмента.

ленной на восстановление ОЦК, борьбу На слизистой оболочке узкие глубокие с анемией, гипоальбуминемией, тщан продольные язвы с подрытыми краями, тельное очищение кишечника.

еще более характерны поперечные ще Ближайшие и отдаленные результаты левидные трещины.

хорошие. Дети после удаления пораженн ной кишки быстро справляются с интокн Микроскопически определяется хрон сикацией, анемией. Отхождение калон нический гранулематозный процесс с вых масс первое время остается вовлечением всех слоев стенки кишки, частым, затем постепенно урежается до содержащей гистиоциты, плазматичен 3-5 раз в сутки. Оперированные обязан ские и лимфоидные клетки, отмечаются тельно должны находиться под диспанн явления фиброза. Казеозные гранулемы серным наблюдением, соблюдать нен с эпителиоидными и многоядерными обходимую диету. гигантскими клетками Лангханса счита Патология толстой кишни ются главной морфологической чертой ния при болезни Крона более показана болезни Крона. фиброколоноскопия.

Диагноз у 30 % больных устанавлин Язвы развиваются, кан правило, на вается на операции, выполняемой по нормальной слизистой оболочке (дисн поводу острого хирургического заболен кретные язвы) в отличие от неспецифин вания. ческого язвенного колита.

Клиничесная картина характеризуется Ранним признаком считается наличие частотой и непостоянством симптоматин мелких округлых язв, беспорядочное их ки. Заболевание протекает преимущен расположение. Затем язвы углубляются, ственно остро, особенно при терминальн формируются полипозные разрастания, ном илеите. вдоль которых появляются продольные У детей колит Крона часто начинается трещины. Формируется так называемая с перианальных поражений, опережаюн булыжная мостовая. Изменения охватын щих нишечную симптоматику. Встречан вают, кан правило, часть онружности ется у 20-80 % больных при расростра- кишки, что может приводить к формин ненном процессе и проявляется трещин рованию псевдодивертикулов на протин нами, фистулами, абсцессами. воположном, неизмененном крае (рис.

Среди осложнений описаны стринту- 60).

ры, фистулы, перфорации, кровотечен Дифференциальная диагностика колин ния. Протяженность стриктур не более та Крона трудна. Необходимо исклюн 2-5 см. Стенозы и спаечный процесс чить инфенционные колиты (дизентен являются чаще всего причиной нишеч- рия, сальмонеллез, иерсениоз, туберну ной непроходимости, описаны инвагинан лез). Особенно трудна дифференциация ции. с ненротическим язвенным колитом.

Приводим табл. 4, составленную в Перфорации встречаются редно, что объясняется значительно выраженным перипроцессом, образованием спаек, Рис. 60. Колит Крона. Прерывисн отграничением от свободной брюшной тость изменений слизистой полости гнойников. Характерно формин оболочки, дискретные язвы, рование внутренних свищей (в частнон картина булыжной мостон вой.

сти между сигмовидной и подвздошн ной нишной).

Диагноз колита Крона ставят на оснон вании клинических, эндоснопичесних и рентгенологических, а также интраопе рационных данных.

Ранний рентгенологический симптом поражения толстой кишки - повын шенная гаустрация [Rudhe UД KaetsT.B., 1965], в более поздние срони - сегменн тарные стенозы.

Эндоскопические признани колита Крона: 1) прерывистость изменений слин зистой оболочни;

2) наличие дискретных язв;

3) вид слизистой оболочни, напомин нающий булыжную мостовую. В момент эндоскопического исследования возн можно взятие биопсии.

В связи с сегментарностью поражен Абдоминальная хирургия у детей Таблица Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного полита Признан Болезнь Крона Язвенный нолит Боль в животе Часто, интенсивная Редко, незначительная Распространение процесса Справа налево Слева направо Поражение тонной нишни Часто Очень редко Сужение просвета толстой Отдельными сегментами, Равномерное, на большом нишни иногда вплоть до протяжении без обструкции обструкции Распространенность поражения Сегментарная Тотальная Поражение прямой нишни Редко Часто Кишечные нровотечения Редко Часто Кишечная непроходимость Часто Не встречается Наружные и внутренние Свищи, часто Редно, прямокишечные и ректовагинальные Интраабдоминальные инфильн Часто Не встречаются траты и абсцессы Состояние нишечной стенки Ригидна Эластична Харантер слизистой оболочки Вид булыжной мостовой Зернистость Характер язв слизистой Глубокие продольные и Множественные поперечные оболочни поперечные трещины Перианальные поражения Часто Редко Гранулемы Часто Не встречаются Глубина поражения Трансмуральная До слизистого слоя 1982 г. А.А.Пономаревым на основе Острый аппендицит у детей имеет ряд обзора литературы. характерных особенностей, течение его более тяжелое, а диагностика значин Лечение оперативное. В связи с чан тельно сложнее, чем у взрослых.

стотой осложнений показано удаление пораженного отдела нишечнина с послен Гнойные процессы в правой подвзн дующим восстановлением проходимости дошной области были известны в глубо нишечного транта. Консервативная теран ной древности. Однако роль червеон пия, нак правило, эффекта не дает.

бразного отростна нак первопричины абсцессов брюшной полости и перитон нита была установлена лишь в конце Х Острый аппендицит 80-х начале 90-х годов XIX вена. Этому способствовало прежде всего растущее Воспаление червеобразного отростка число секционных наблюдений, часть - наиболее распространенное хирургин которых насалась и детей.

ческое заболевание в детском возрасте.

Патология толстой нишки Еще в 1827 г. Melier обнаружил на дистого фантора: чем моложе ребенок, секции прободение червеобразного отн тем быстрее наступают деструктивно ростка у ребенка 4 лет. Смерть ребенка некротические изменения в стенке черн 3 лет от перитонита в результате перфон веобразного отростка, что обусловлено рации червеобразного отростка описал незрелостью нервной системы аппенн Ф.Е.Мокрицний в 1875 г. дикса и илеоцекальной области. Опрен Америнансний хирург Fitz (1886) деленную роль играют и местные имн впервые предложил термин Даппендин мунологические реакции, связанные с цит" вместо прежнего названия болезни возрастными особенностями фолликулн (Дтифлит", Дперитифлит") и высказался ярного лимфатического аппарата. В за раннее оперативное вмешательство. этом плане видят параллелизм между В России первую аппендэктомию у рен малым количеством фолликулов в отн бенка 3 лет с благоприятным исходом ростке и редкостью острого аппендицин выполнил К.П.Домбровский в 1888 г. та у детей первых лет жизни, особенно у грудных.

Дети болеют острым аппендицитом во всех возрастных группах, но в грудн Особенности строения червеобразного ном возрасте крайне редко. С возрасн отростка, характер питания в грудном, том заболеваемость постепенно возрасн ясельном возрасте и у более старших тает, достигая пика к 10-12 годам.

детей также влияют на частоту заболен Общий уровень заболеваемости детей вания в определенных возрастных групн острым аппендицитом, по данным пах.

М.Г.Мавлютовой (1977), составляет 3, Предложено неснольно клинико-мор на 1000 детей.

фологических классификаций острого Этиология и патогенез. Острый апн аппендицита. В соответствии с этим пендицит у детей, как и у взрослых, принципом считаем целесообразным имеет общие закономерности в основн выделение двух основных групп:

ных этиологических и патогенетических 1. Деструктивно-гнойные формы восн звеньях. Однако анатомо-физиологиче паления (флегмонозный, гангренозный, ские особенности илеоцекальной облан гангренозно-перфоративный аппендин сти и брюшной полости в целом обусн цит).

лавливают существенные отличия в 2. Недеструктивные формы воспален частоте и развитии воспалительного ния. В эту группу включаются катаральн процесса в червеобразном отростке у ные формы, а также хронический апн детей различных возрастных групп.

пендицит или обострение хронического В развитии воспаления ведущая роль аппендицита.

принадлежит собственной микрофлоре Особую сложность для клинициста и отростка или кишечника. Это положение морфолога представляют недеструктивн подтверждают наблюдения, свидетельн ные формы, макроскопическая оценка ствующие, что у большинства больных этих форм воспаления не исключает не обнаруживается предшествующих субъентивизма. К тому же у детей и при или сопутствующих очагов инфекции в микроскопии трудно установить, других органах. У небольшой группы ден имеется ли в червеобразном отростке тей нельзя исключить возможность ген истинное катаральное воспаление или матогенного или лимфогенного инфицин эти изменения вторичны и вызваны остн рования, так как прослеживается непон рыми респираторно-вирусными заболен средственная связь с такими предшестн ваниями, мезаденитом, кишечной ин вующими заболеваниями, нан фоллин фенцией и т.д.

кулярная ангина, скарлатина, отит и др.

Клиническая картина. Характерно Общеизвестно и влияние нервно-сосун преобладание общих неспецифических Абдоминальная хирургия у детей симптомов над местными. Эти особенн развитием токсикоза и эксикоза язык ности наиболее выражены у детей ранн становится сухим, шероховатым, на нем ней возрастной группы, что обусловлено появляются наложения.

относительной незрелостью ЦНС.

Симптом расхождения пульса и Основные симптомы, выявляемые из температуры у детей наблюдается анамнеза: боль в животе, повышение редко, при очень поздней диагностике, температуры, рвота, нарушение функн когда налицо все признаки перитонита ции кишечника.

(5-7 % случаев).

При остром аппендиците всегда бын Довольно часто отмечается задержка вает боль в животе, в основном в пран нала (в 35 % наблюдений). Жидкий нал, вой подвздошной области. В начале зан который появляется не ранее чем на болевания боль обычно наиболее интенн вторые сутки от начала заболевания, сивна, затем несколько уменьшается, удается обнаружить почти у 7 % больн но, как правило, совсем не исчезает. Тин ных.

пична для острого аппендицита непрен Такая клиническая картина бывает у рывность боли, не проходящей даже во большинства больных и, как правило, не сне. Установлено, что дети чаще всего представляет особых трудностей при хуже спят в первую ночь заболевания. диагностике острого аппендицита.

В некоторых случаях болевой синдн При атипичной локализации червеобн ром очень выражен, дети беспокойны, разного отростка (15% больных) значин жалуются на резкие боли в животе, тельно меняются клиничесние проявлен иногда принимают вынужденное полон ния заболевания. Появляются дополнин жение. Обычно вскоре после приступа тельные симптомы, обусловленные вон спонтанной боли в животе отмечается влечением в воспалительный процесс повышение температуры, которая органов брюшной полости. Тан, при низ чаще достигает 37,5-38С. Однако при ном (тазовом) расположении отростка тяжелых осложненных формах аппенн боли обычно локализуются над лоном дицита (перитонит, периаппендикуляр- или неснольно правее, чаще носят схватн ный абсцесс) температура тела может кообразный характер и иногда сопрон еще больше повышаться (до 39С и вождаются тенезмами. В таких случаях выше). возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите калон Иногда температура бывает нормальн вые массы могут быть в виде плевков ной на всех стадиях заболевания (почти слизи и даже с примесью небольшого в 15% случаев), хотя на операции у 1/з количества нрови. Возможно танже чан этих больных обнаруживаются грубые стое болезненное мочеиспускание.

деструктивные изменения в червеобразн ном отростке, вплоть до перфорации и Если червеобразный отросток распон развития локального перитонита. лагается ретроцекально, тем более при Одним из наиболее постоянных симпн значительном подкожном жировом томов острого аппендицита у детей слое, боли в животе выражены умеренн является рвота, которая наблюдается но. Это связано с более поздним вовлен почти у 3/4 больных и носит рефлекторн чением в воспалительный процесс парин ный характер. В последующие дни забон етальной брюшины передней брюшной левания при развитии разлитого гнойнон стенки.

го перитонита рвота становится много- При медиальной локализации (верн нратной, нередно в рвотных массах хушка отростка находится ближе к имеется примесь желчи. средней линии, у корня брыжейни) прен обладают такие симптомы, как сильные В начальных стадиях заболевания приступообразные боли в животе, мно язык чист, иногда слегка обложен. С Патология толстой нишни гократная рвота, жидний кал, а иногда и вой стрелки. При переходе на правую вздутие кишечника. половину живота очень важно следить Значительно меняется течение забон за реакцией ребенка, выражением лица левания, развившегося на фоне примен и отвлекать его внимание разговором.

нения антибиотиков. Клинические прин Исследование должно быть щадящим, знаки острого аппендицита становятся постепенным, обязательно сравнительн менее выраженными. Важно иметь в ным и повторным. При остром аппендин виду, что стушевывание остроты клинин ците удается выявить усиление болезн ческих проявлений у этого контингента ненности при пальпации в правой подн больных не всегда свидетельствует о кун вздошной области (симптом Филатова).

пировании деструктивного и гнойного В практике этот важный признак назын процесса, у этой группы пациентов вают симптомом локальной болезненн часто образуются аппендикулярные абн ности.

сцессы. Ведущим объективным симптомом является защитное мышечное напряжен Наиболее тяжело протекает аппендин ние в правой подвздошной области.

цит в сочетании с соматическими забон леваниями (острое респираторно-вирус- Пассивное мышечное напряжение, укан зывающее на воспалительный процесс в ное заболевание, пневмония, желудочн брюшной полости, более четко выявлян но-кишечные заболевания) или детскин ется при умеренном одновременном ми инфекциями (снарлатина, корь, дин давлении на обе половины живота. На зентерия), значительно снижающими вдохе, когда брюшная стенка расслабн защитные силы организма. Эти случаи, ляется, разница в напряжении ощутима нак правило, представляют наибольшую яснее. При остром аппендиците полного диагностическую трудность, и острый расслабления мышц в правой подн аппендицит устанавливается с большим вздошной области не наблюдается. При опозданием, нередко уже при развивн этом у ребенка появляется гримаса шемся перитоните [Щитинин В.Е., 1973].

боли, возникает беспокойство, негативн Диагностика. Распознавание острого ная реакция на осмотр. Необходимо аппендицита у детей имеет свои особенн особо подчеркнуть, что при защитном ности. Трудности обследования и мышечном напряжении передней выявления объективных местных прин брюшной стенки живот у детей почти знаков особенно относятся к детям ранн никогда не бывает доскообразным, ней возрастной группы.

отмечается лишь весьма умеренная, Из локальных признаков острого апн иногда едва заметная, но постоянная пендицита у детей необходимо ориентин ригидность.

роваться на три основных: болезненн ность, защитное мышечное напряжение, Важный этап обследования - выявлен положительный симптом Щеткина- ние раздражения брюшины. У детей Блюмберга. Остальные симптомы у ден симптом Щеткина-Блюмберга обнарун тей малоспецифичны. живается путем медленного постепенн ного и глубокого надавливания двумя Большое значение имеет и методика тремя пальцами на брюшную стенку с исследования живота. Прежде всего последующим быстрым отведением важно достичь контакта с ребенком, пон руки. При этом необходимо следить за дождать, когда он успокоится.

поведением ребенка. О положительном Обследование необходимо начинать симптоме свидетельствует усиление бон путем поверхностной нежной пальпации левой реакции, у детей раннего возрасн теплыми руками с заведомо интантного та это проявляется беспокойством, план участка (левая подвздошная область) и чем.

следовать в направлении против часон 1 5 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей Диагностика острого аппендицита у главных объективных признаков острого детей старшего возраста при типичной аппендицита.

клинической картине заболевания не В большинстве случаев заболевание представляет больших сложностей. начинается остро. Ребенок становится Значительные трудности возникают при беспокойным, капризным, отказывается атипичных локализациях червеобразнон от еды. Вначале возникает рвота, чаще го отростка. При этом меняется харакн многократная. Температура обычно пон тер течения воспалительного процесса, вышается до 38-39С и выше. Нередко локализация и интенсивность главных наблюдается диспептическии стул, но местных симптомов. В этих случаях нен возможны и запоры.

редко помогает бимануальное пальцен В начальных стадиях заболевания тан вое ректальное исследование, позволян кие важные объективные симптомы, ющее установить наиболее болезненное как болезненность в правой подвздошн место, отечность и инфильтрацию ткан ной области и пассивное напряжение ней.

брюшных мышц, выражены слабо. К тон му же дети этого возраста не способны Изменение количества лейкоцитов точно локализовать место наибольшей при аппендиците у детей, как и у болезненности из-за недостаточного взрослых, не всегда характерно, но в сон развития корковых процессов и чаще четании с другими факторами имеет опн указывают на боли в области пупка.

ределенное значение.

Чаще всего (около 65 % детей) отмен Возникновение болей связано с вон чается повышение содержания лейкон влечением в воспалительный процесс цитов до 15-17-109/л со сдвигом париетальной брюшины, брыжейки отн лейноцитарной формулы влево. Гипер- ростка и быстрым развитием мезенте лейноцитоз (20-30- 109/л) наблюдается у риального лимфаденита. Непрерывные 7 % больных, чаще всего у детей ранн боли ведут к нарушению сна, что харакн него возраста. В остальных случаях терно для заболевания у детей младшен количество лейкоцитов бывает в преден го возраста и отмечается более чем у лах нормы или даже ниже. 60 % больных. При исследовании живон Вариабельность и своеобразие течен та нельзя получить правильное предн ния заболевания зависят не только от ставление об интенсивности и локализан реактивности детского организма, но и ции боли. Отличить активное напряжен от возрастных анатомо-топографи- ние от истинного пассивного иногда нен ческих особенностей. возможно.

Сложность диагностики острого апн В этой ситуации установлению диан пендицита в этом возрасте объясняется гноза помогает осмотр ребенка во двумя обстоятельствами: относительной время естественного или медикаментозн редкостью заболевания и схожестью ного сна [Дронов А.Ф., 1968]. Методика проявлений острого аппендицита и мнон исследования больного в состоянии мен жества соматических заболеваний, сон дикаментозного сна состоит в том, что провождающихся абдоминальным синн после очистительной клизмы в прямую дромом. При этих заболеваниях, как кишку вставляют резиновый катетер и при остром аппендиците, обычно нан (примерно на расстояние 15 см), по блюдаются высокая температура, бесн нему шприцем вводят 3 % раствор хлон покойство, многократная рвота и нен ралгидрата, подогретого до температун редко расстройство отхождения калон ры 36-37 С (до года - 10-15 мл, 1- вых масс. Трудности усугубляются года - 1 5-20 мл, 2-3 года - 20-25 мл).

сложностью обследования детей этой Через 15-20 мин после введения хлон возрастной группы и выявления у них ралгидрата наступает сон.

Патология толстой нишни В этих условиях удается более четко но но-новому подойти к диагностике определить пассивное мышечное напрян острого аппендицита.

жение передней брюшной стенки, лон Использование лапароскопа с оптин кальную болезненность и даже симпн кой (наружный диаметр световода для том Щеткина-Блюмберга. Эти симптон старших детей - 4,3 мм, для детей ранн мы легко выявляются, поскольку исчен него возраста - 2,7 мм) позволяет осун зает двигательное возбуждение, сниман ществлять лапароскопию путем пункции ются психоэмоциональные реакции и брюшной полости.

активное мышечное напряжение. Предн Применение пункционной лапароскон ложенный способ, безусловно, расшин пии при сомнительных данных других ряет диагностические возможности, одн методов исследования позволяет пракн нако не исключает субъективизма в тически безошибочно установить или оценке выраженности пассивного мын отвергнуть деструктивный процесс в шечного напряжения.

червеобразном отростке. На первом В последние годы большое значение этапе внедрения методики лапароскон придается разработке объективных мен пии в диагностику острого аппендицита тодов диагностики острого аппендицита. было допущено 1,4% гипердиагностин Это обусловлено тем, что традиционные ческих ошибок. В последующем на методы исследования дают высокий лапароскопии диагностических ошибок процент гипо- и гипердиагностических не было.

ошибок, особенно в детском возрасте.

Нормальная эндоскопическая картина Из неинвазивных методов диагностин илеоцекального угла изучена при провен ки заслуживает внимания ЭМГ передн дении лапароскопии у детей с заболеван ней брюшной стенки [Исаков Ю.Ф. и ниями желчевыделительной системы, др., 1980], которая позволяет дать кон гениталий (у девочек), закрытой травн личественную и качественную оценку мой живота и др.

симптома мышечного напряжения при Во всех случаях париетальная и висн различных формах острого аппендицин церальная брюшина илеоцекальной обн та. Метод позволяет точно регистрирон ласти была бледно-розового цвета, вать кардинальный признак острого апн блестящая. Неизмененный червеобразн пендицита - защитное мышечное нан ный отросток был бледно-розовым или пряжение. Диагностические ошибки по бледно-голубым, неригидным, легко данным ЭМГ составляют 5,7 % (рис.

подвижным при инструментальной 61).

пальпации. Пряди большого сальнина Гипердиагностические ошибки отмен легко подвижны, свободно снимаются с чены у 4 % обследованных и прихон покрываемых ими органов.

дятся на детей с воспалительными прон Лапароскопия произведена у 475 ден цессами брюшной полости неаппендин тей в возрасте от 7 мес до 14 лет, кулярного генеза. Гиподиагностика ден из них поступили в стационар с подон структивных форм аппендицита по зрением на острый аппендицит, но диан данным ЭМГ отмечается в 1,7 % наблюн гностика была затруднительна и другие дений и касается исключительно атин методы обследования оказались недосн пичного расположения червеобразного таточно информативными.

отростка или эмпиемы отростка без На основании лапароскопической карн развития перитонита.

тины у 314 (76,5%) детей острый апн пендицит был исключен и аппендэкто Щадящая методика лапароскопии с мия не проводилась.

учетом возрастных особенностей детей, применение педиатрических моделей Лапароскопически выявлены признан лапароскопов позволяют принципиальн ки деструктивного аппендицита у Абдоминальная хирургии у детей Патология толстой кишни (23,5 %) детей: у 87 - флегмонозный апн пендицит, у 6 - гангренозный и у 3 аппендикулярный инфильтрат.

Диагностика строилась на выявлении как прямых, так и (при необходимости) косвенных признаков заболевания. Прян мые лапароскопические признаки забон левания выявляются при непосредн ственном осмотре червеобразного отн ростка. В этом случае удается увидеть гиперемию, отечность, пропальпировать напряжение отростка и выявить его рин гидность.

Когда червеобразный отросток достун пен полному осмотру, диагностика не вызывает особых трудностей. Тем бон лее, если на нем имеются фибринозные наложения или участки гангрены (рис.

Рис. 62. Флегмонозный аппендицит.

62).

Сложности возникают, когда червеобн разный отросток не удается видеть в сальник, матка и ее придатки). Наложен силу особенностей его расположения ние фибрина на указанных органах или вовлечения в воспалительный прон ценный косвенный признак деструктивн цесс прилегающих к нему органов. В ного процесса в аппендиксе. Большое этих нередко встречающихся ситуациях значение мы придаем характеру выпота нет необходимости добиваться непон (цвет, консистенция, прозрачность). При средственного осмотра отростка, а слен деструктивном аппендиците выпот, как дует руководствоваться косвенными правило, мутный или гнойный, располан признаками заболевания. Наиболее ранн гается чаще всего в правой подвздошн ним, верным и ведущим признаком апн ной ямке, малом тазу и латеральном кан пендицита считают гиперемию париен нале справа.

тальной брюшины в области расположен Пальпация органов, закрывающих отн ния отростка.

росток от непосредственного осмотра, Этот признак нами отмечен в 98,9 % выявляет их ригидность и степень фикн случаев. Лучше всего его удается сации. Нередко удается увидеть огранин выявить при панорамном осмотре ченный парез петель тонкой нишни, брюшной полости, при котором обнарун прилегающих к очагу воспаления.

живают гиперемию и отечность серозн Сложности, возникающие при решен ных покровов органов, отграничиваюн нии вопроса о первичных или вторичн щих воспаленный отросток от свободн ных изменениях червеобразного отростн ной брюшной полости (петли тонкой ка (первичный перитонит, аднексит и кишки, толстая кишка, мочевой пузырь, т.д.), устраняются при подробном изучен нии анамнеза, а также при тщательном осмотре перед лапароскопией. Сопон Рис. 61. Электромиограмма в норме и ставление клинической картины, анамн при остром аппендиците.

неза с лапароскопическими находками, Отмечается увеличение а также четкое знание эндоскопической высоты и частоты волн.

картины первичного заболевания гаранн а - норма;

б - при пальпации;

в - при тирует от ошибочных заключений. Осо флегмонозном аппендиците.

Абдоминальная хирургия у детей бое значение в таких ситуациях приобн цит";

ни у одного из этих детей в дальн ретает инструментальная пальпация нейшем не наблюдалось развития ден червеобразного отростка.

структивных форм аппендицита.

При отсутствии воспалительных явлен Отрицание возможности непосредн ний в червеобразном отростке или сомн ственного перехода недеструктивных нительных изменениях, что довольно форм аппендицита в деструктивные ден часто наблюдаются при острых респира- лает целесообразным стремление к до торно-вирусных заболеваниях, мезаде- операционной диагностике этих форм.

ните, заболеваниях гениталий у девочек Объективные методы исследования и пр., проводится тщательная щадящая позволяют установить отсутствие ден лапароскопическая ревизия органов структивных изменений в червеобразн брюшной полости.

ном отростке и воздержаться от ап Такая тактика помогает более чем у пендэктомии, ибо мы исходим из того, /з детей выявить истинную причину что она обоснована лишь при деструкн абдоминального синдрома. Чаще всего тивном аппендиците.

обнаруживают неспецифический меза- Таким образом, диагностика острого денит, гинекологические заболевания, аппендицита у детей должна предун криптогенный перитонит, болезни желче- сматривать своевременное распознаван выделительной системы и илеоцекаль- ние деструктивных форм воспаления, ного угла.

до развития осложнений (перфорация, Таким образом, лапароскопия позвон перитонит) и максимальное сокращение ляет надежно дифференцировать остн напрасных аппендэктомий, при которых рый аппендицит и сходные с ним забон в червеобразном отростке воспалительн левания в неясных случаях и избежать ных изменений не определяется либо большого числа ненужных операций, а в они сомнительны.

ряде случаев отказаться от выжидан Существование катаральной формы тельной тактики и обоснованно оперин аппендицита мы полностью не отрин ровать больных в ранние срони.

цаем, однако ее частота весьма невелин Дифференциальная диагностика. ка. У детей особенно трудно установить, Разработанные объективные методы развилось ли в червеобразном отростне диагностики острого аппендицита (ЭМГ истинное катаральное воспаление или передней брюшной стенки, лапароскон оно обусловлено вторичными изменен пия) впервые позволили убедительно ниями (при кишечной инфекции, острой доказать, что недеструнтивные формы респираторно-вирусной инфекции, ме аппендицита непосредственно не перен задените и т.д.). Следовательно, вопрос ходят в деструктивные. о недеструктивных формах аппендицита В 314 наблюдениях при лапароскопии имеет не теоретическое, а практическое воспалительные изменения в червеобн значение. Анализ наших наблюдений и разном отростке не обнаруживались проведение специальных исследований или были сомнительными и могли расн позволили установить, что у 40,3 % опен цениваться как Дкатаральные";

при пон рированных детей, а в 68,4 % с примен следующем наблюдении этой группы нением лапароскопии за этой формой пациентов не выявилось развития прон скрывались другие заболевания, симун цесса;

никто не был оперирован по пон лирующие острый аппендицит.

воду деструктивного аппендицита.

Существенно не тольно своевременно Данные ЭМГ позволили воздержаться и правильно диагностировать аппендин от операции у 449 детей, у которых клин цит, но и, исключив его, установить ническая картина и ЭМГ позволили истинную причину болевого абдомин предположить Дкатаральный аппендин нального синдрома.

Патология толстой нишни Острые респираторно-вирусные Дифференциальная диагностика остн инфекции (ОРВИ). Поводом для дифн рого аппендицита у детей даже старшей ференциации с этой обширной, этиологин возрастной группы имеет принципиальн чески неоднородной группой заболеван ные отличия от таковых у взрослых. Хин ний, приводившей к ошибочному нан рургам общего профиля чаще всего правлению детей в хирургическую клин приходится проводить дифференциан нику, служил абдоминальный синдром цию острого аппендицита с деструктивн в анамнезе, т.е. триада симптомов, хан ными формами холецистита, прободной рактерных и для острого аппендицита:

язвой желудка и двенадцатиперстной боль в животе, рвота, повышение темн кишни, панкреатитом, почечнокаменной пературы. Чаще всего такие диагностин болезнью, воспалительными заболеван ческие ошибки наблюдаются у детей ниями придатнов матки и внематочной беременностью [Дехтярь Е.Г., 1965;

Ко- раннего возраста.

лесов В.И., 1972]. Указанные заболеван В отличие от острого аппендицита ния редко встречаются в детском возн клинические проявления при ОРВИ бон расте. лее острые в самом начале заболеван У детей острый аппендицит (особенно ния. Повышается температура, появлян при атипичном расположении червеобн ется кашель, слизистое отделяемое из разного отростка) симулирует много зан носа, гиперемия щек, некоторая одутлон болеваний, в основном не требующих ватость лица и конъюнктивит;

отмечан оперативного вмешательства. Еще больн ется отечность и гиперемия зева.

ше заболеваний, как соматических, тан Болевой абдоминальный синдром и хирургических (с локализацией в имеет также свои отличительные осон брюшной полости и вне ее), маскин бенности. При ОРВИ боль в животе руются под острый аппендицит. появляется нескольно позже и локалин Важно учитывать, что в зависимости зуется чаще в области пупка. Возникаюн от возраста меняется и спектр заболен щая иногда боль в правой подвздошной ваний, с которыми приходится диффен области, как правило, нерезно выражен ренцировать острый аппендицит. на и непостоянна. Пассивное мышечное напряжение брюшной стенки и симптом У детей старшей возрастной группы раздражения брюшины не выявляются.

клинику острого аппендицита чаще всен го симулировали заболевания желудочн Желудочно-кишечные заболеван но-кишечного тракта, желчевыделитель- ния. Эту очень обширную группу ной и мочевыводящей систем, копрос- составляют кишечные инфекции, хрон таз, острые респираторно-вирусные инн нические воспалительные заболевания фекции, пневмония, заболевания генин (гастродуоденит, язвенная болезнь, нен талий у девочек, врожденные и приобн специфический колит) и дискинезии ретенные заболевания илеоцекального желудочно-кишечного тракта.

угла, детские инфекции, геморрагин В отличие от острого аппендицита при ческий васкулит (болезнь Шенлейна- кишечных инфекциях из первых признан Геноха).

ков заболевания на передний план В младшем возрасте (в основном выступают диспептические расстройства дети до 3 лет) дифференциальная диан и только потом или одновременно с гностика преимущественно проводится ними появляются болевые ощущения.

с острыми респираторно-вирусными ин- Из-за многократной рвоты и частого фенциями, копростазом, урологическин жидкого кала быстро нарастают явлен ми заболеваниями, пневмонией, желун ния токсикоза и эксикоза. Несмотря на дочно-кишечными заболеваниями, отин тяжелое общее состояние, объективные том, детскими инфекциями. абдоминальные симптомы незначитель Абдоминальная хирургия у детей боли уменьшаются или совсем исчен ны: живот остается мягким, умеренно зают;

живот становится мягким и безбон болезненным, в основном по ходу лезненным во всех отделах.

брыжейки тонкой кишки;

защитное Заболевания мочевыделитель мышечное напряжение в правой подн ной системы. Дифференциальная вздошной области не определяется.

диагностика данной группы заболеваний Для анамнеза при большинстве хрон с острым аппендицитом в большинстве нических воспалительных заболеваний случаев затруднительна, особенно в характерны жалобы на рецидивируюн ранней возрастной группе.

щие боли в животе, чаще всего в пран Причины связаны с неправильной вой подвздошной области или эпигасн оценкой болевого абдоминального синн трии.

дрома из-за недостаточно полного прен Данные пальпаторного исследования доперационного обследования. Таких передней брюшной стенки также минин детей нередко оперируют по поводу нен мальны: болезненность в эпигастрии и в деструктивных изменений в червеобразн области пупка при мягком животе, хотя ном отростке, однако боли после аппен возможно непостоянное активное нан дэктомии сохраняются [Конов Л.Ф., пряжение мышц, проходящее при остон 1974;

Державин В.М. и др., 1975].

рожной пальпации на вдохе. Четкой лон кальной болезненности и пассивного При урологических заболеваниях боль мышечного напряжения в правой подн в животе - нередко единственный и вздошной области не выявляется. наиболее ранний симптом латентно тен Копростаз - довольно частое явлен кущего заболевания. Абдоминальный ние у детей, особенно в раннем возрасн синдром у этих больных имеет отличин те. Отсутствие кала даже в течение 1-2 тельные особенности. Чаще всего (более сут сопровождается болями в животе, чем в 70 % случаев) боли бывают нен вызывает беспокойство, однако общее продолжительными и носят приступообн состояние остается удовлетворительн разный характер, иногда они интенсивн ным. Лишь при длительной задержке ные и иррадиирующие в паховую обн стула отмечаются признаки каловой инн ласть, половые органы.

токсикации. При дифференциации острого аппенн Повышения температуры и увеличен дицита и урологических заболеваний ния количества лейкоцитов при нопрос- важно детально выяснить анамнез жизн тазе, как правило, не бывает. При исслен ни, обращая внимание на изменения в довании зачастую можно отметить умен анализах мочи (в прошлом), семейный ренное вздутие кишечника и разлитую анамнез (наследственные уро- и нефро болезненность, преимущественно в лен патии). Необходимо выяснить у родитен вой подвздошной области и по ходу лей, не наблюдался ли ранее ребенок по толстой кишки. поводу заболеваний мочевых путей, не В этой ситуации дифференциально- отмечались ли эпизоды необъяснимых подъемов температуры. При подозрен диагностическое значение имеет очисн нии на патологию мочевыделительной тительная клизма. Если после нее боль в системы большими диагностическими правой подвздошной области сохранян возможностями обладает двухмерное ется или даже усиливается, диагноз ультразвуковое сканирование. Этот острого аппендицита становится более щадящий и высоноинформативный мен вероятным - в этих случаях требуется тод позволяет в течение нескольких мин проведение специальных объективных нут без специальной подготовки больнон методов исследования.

го точно определить состояние почек и При копростазе после очистительной мочеточников, выявить уровень об клизмы отходят газы и обильный стул;

Патология толстой кишки струкции и конкременты. При необходин кообразными, иногда сопровождаются мости целесообразно провести и рвотой и нарушением пассажа по кин экскреторную урографию. шечнику (понос). Овуляторные боли мон Пневмония. Нередко абдоминальн гут быть различной интенсивности, но, ный синдром наблюдается при пневмон как правило, недлительные и связаны с нии. Дифференциальную диагностику процессом овуляции в яичнике. Как при между пневмонией и острым аппендин овуляторных, так и при предменструальн цитом чаще всего приходится провон ных болях живот болезнен в нижних отн дить у детей первых лет жизни, потому делах, отмечается активное напряжение что пневмония в младшем возрасте мышц передней брюшной стенки. Остон протекает очень тяжело, нередко с разн рожная и длительная пальпация позволн витием деструктивно-гнойных изменен яет убедиться в отсутствии воспалительн ний и вовлечением плевры. Диагностин ного процесса в брюшной полости.

ческие ошибки чаще бывают в начальн Причиной абдоминального синдрома ной стадии развития пневмонии, когда у девочек могут быть также и другие симптомы дыхательной недостаточнон причины: кисты и апоплексии яичника, сти выражены еще нечетко.

новообразования, перенруты гидатид, При пневмонии состояние ребенка воспалительные заболевания.

обычно тяжелое, выражена одышка, Для правильного диагноза важное цианоз носогубного треугольника, разн значение имеет тщательный гинекологин дувание нрыльев носа. При исследован ческий анамнез (первые менструации, нии живота можно отметить, что мын их характер, периодичность, цикличн шечное напряжение непостоянно и ность), обязательное проведение ректо носит активный характер, исчезая на абдоминального исследования;

в сомнин вдохе или при отвлечении внимания рен тельных случаях следует шире испольн бенка. Чаще всего правильный диагноз зовать объективные методы диагностин удается поставить при динамическом ки (двухмерное ультразвуковое сканин наблюдении. рование, лапароскопия).

При малейшем подозрении на пневн Детские инфекционные заболен монию следует срочно провести рентген вания. Корь, скарлатина, ветряная нологическое исследование, которое нен оспа, краснуха, а также инфекционный редко оказывается решающим в уточн гепатит часто сопровождаются болями нении диагноза. в животе. Это обстоятельство нередко приводит к диагностическим ошибкам, Возможны случаи сочетания острого когда инфекционное заболевание прин аппендицита и пневмонии - это наибон нимается за острый аппендицит. В некон лее сложная ситуация. Только лапарон торых случаях проводят необоснованн скопическое исследование окончательн ные оперативные вмешательства.

но решает вопрос.

Гинекологические заболевания. Для избежания ошибок важно тщан При дифференциальной диагностике зан тельно исследовать ножные понровы, болеваний гениталий и острого аппендин зев и слизистые оболочки. Необходимо цита ошибки чаще относятся н девочн учитывать, что при инфекционных забон кам препубертатного и пубертатного пен леваниях живот при пальпации болезн риода (10-14 лет), страдающим предн нен ближе к пупку, истинного пассивнон менструальными и овуляторными бон го мышечного напряжения брюшной лями. стенки, как правило, не бывает.

Предменструальные боли чаще вознин При неясной диагностике, когда выран кают у астеничных, инфантильных подн жен абдоминальный болевой синдром, ростков и бывают длительными, схватн необходимо динамическое наблюдение Абдоминальная хирургия у детей за ребенком в условиях хирургичесного кой тактике уменьшается вероятность стационара. послеоперационных осложнений и улучн Геморрагический васкулит (бон шается диагностика заболеваний, вызын лезнь Шенлейна-Геноха). Абдомин вающих абдоминальный болевой синдн нальный синдром при геморрагическом ром.

васкулите обусловлен возникновением Лечение. Принцип раннего оперативн субсерозных кровоизлияний в стенку ного вмешательства остается незыблен кишечника и образованием реактивного мым. Хирургическая тактика при не выпота в брюшной полости.

осложненных формах острого аппендин Характерна мелноточечная геморрагин цита не вызывает дискуссий. Опыт дон ческая сыпь, преимущественно на нижн казал, что у детей вполне обоснована них конечностях и ягодичной области. аппендэктомия лигатурным методом.

Боли в животе при болезни Шенлейн Погружение культи в кисетный шов нен на-Геноха, в противоположность острон обходимо при воспалительных изменен му аппендициту, носят приступообразн ниях у основания отростка, а также при ный характер, не имеют четкой локалин гангренозно-перфоративном аппендицин зации, хотя нередко могут концентрирон те, осложненном перитонитом.

ваться в правой подвздошной области.

Оставление тампонов целесообразно Несмотря на выраженный болевой синн резко ограничить и проводить четко по дром, живот при пальпации остается показаниям, а именно: 1) при кровотен мягким, доступным во всех отделах.

чении из ложа отростка в связи с разн Помогает установлению диагноза вын рушением спаен;

2) при выраженном явление в анамнезе случаев кровоин воспалении купола слепой кишки из-за злияний и повышенной кровоточивости. опасности прорезывания погружных Необходимо подчеркнуть, что в расн швов или расхождения культи отростка.

познавании острого аппендицита решан Послеоперационные осложнения.

ющим является наличие (или отсутн Наиболее опасны желудочно-кишечное ствие) местных объективных симптомов и внутрибрюшное кровотечение, разлин воспаления в червеобразном отростке той гнойный перитонит, спаечная кин (локальная болезненность, пассивное шечная непроходимость, кишечные свин мышечное напряжение, раздражение щи (особенно тоннокишечные).

брюшины). Другим важным условием Возникновение этих осложнений чаще правильной диагностики являются конн всего связано с некупированным воспан сультации смежных специалистов (пен лительным процессом в брюшной пон диатра, отоларинголога). Ошибки зан лости. При этом немаловажное значен висят, с одной стороны, от недостаточн ние имеют такие факторы, как снижен ной осведомленности о вариантах клин ние иммунологической реактивности нического течения острого аппендицита, макроорганизма и высокая вирулентн с другой - от трудностей распознавания ность микроорганизма.

этого заболевания у детей, особенно Встречаются осложнения, связанные с раннего возраста.

дефектами оперативной техники (непран Использование объективных методов вильный выбор метода обработки кульн исследования в дооперационной диан ти, недостаточный гемостаз, погрешнон гностике сомнительного по клиническим сти при выполнении операции), неран признакам острого аппендицита позвон циональной антибактериальной теран ляет довести до минимума процент ги- пией и др.

по- и гипердиагностических ошибок и Желудочно-кишечные и внутри соответственно резко сократить число брюшные кровотечения после апн неоправданных аппендэктомий. При тан пендэктомий наблюдаются редко, но Патология толстой кишки При абсцедировании инфильтрата и относятся к самым грозным и опасным возникновении гнойнина в брюшной пон для жизни ребенка. Причиной кровотен лости состояние больного ухудшается:

чения из желудочно-кишечного тракта температурная кривая принимает гекти является тонсичесное поражение капилн ческий характер, нарастают явления токн ляров и мелких сосудов. На слизистой сикоза, отмечается вздутие кишечника оболочке желудка и кишечника образун и расстройство его функции. Дети стан ются эрозии или язвы стрессового хан новятся беспокойными, отказываются рактера. Интенсивность желудочно-кин от пищи, периодически жалуются на шечного кровотечения зависит от калибн боли в животе, иногда возникает рвота.

ра кровоточащего сосуда. В этих случаях параллельно с проведением ге- Чаще всего гнойники локализуются в илеоцекальной области и дугласовом мостатической и кровозамещающей тен рапии показана срочная фиброгастро- пространстве, значительно реже появн ляются поддиафрагмальные и межпетн дуоденоскопия, которая позволяет не левые абсцессы.

только уточнить источник кровотечения, но и провести гемостаз. При неэффекн Наибольшая болезненность и выран тивности эндоснопического гемостаза женное защитное напряжение мышц показана операция. передней брюшной стенки определян ются в области расположения гнойника.

Внутрибрюшные кровотечения у ден Иногда можно отметить некоторое тей встречаются нрайне редко и бывают выбухание в этой зоне.

связаны с недостаточным гемостазом во время операции. Межпетлевые и поддиафрагмальные Инфильтраты и абсцессы брюшн абсцессы у детей встречаются редко, но ной полости после аппендэктомии - представляют значительные трудности наиболее частые воспалительные для ранней диагностики ввиду их глубон осложнения. Клинически они, нан правин кого расположения.

ло, выявляются на 6-9-е сутни после Межпетлевые абсцессы сложно вын операции. Общее состояние ухудшается явить, так как через брюшную стенку постепенно, ребенок периодически жан они, нак правило, не пальпируются. Зан луется на боли в животе, иногда на учан подозрить гнойник можно лишь по месн щенное и болезненное мочеиспускание, ту наибольшей болезненности, локальн тенезмы. Отмечается повышение темпен ному мышечному напряжению, а иногн ратуры до 38С и выше, токсикоз. Колин да по некоторому выбуханию и отечнон чество лейкоцитов и СОЭ, нак правило, сти передней брюшной стенни. При нен увеличены. При пальпации живота спран убедительных данных целесообразно ва или по средней линии в нижних отден исследование живота под наркозом с лах удается уловить легкое напряжение применением миорелаксантов, в некон мышц, болезненность и нащупать плотн торых случаях может помочь ультразвун ное образование без четких границ. ковое исследование.

Убедительно выявляет инфильтрат рекн Вснрытие и дренаж гнойников произн тальное пальцевое исследование.

водится по общехирургическим правин лам.

При обнаружении инфильтрата назнан чают антибиотики широкого спектра Кишечная непроходимость. В действия, УВЧ, теплые клизмы. Рассан ближайшем послеоперационном перион сывание инфильтратов наступает в срон де может развиться нан динамичесная, ки от 10 до 15 дней, но иногда они нан тан и механическая кишечная непрохон гнаиваются (около 15%), и в этих слун димость.

чаях требуется оперативное вмешательн Динамичесная непроходимость чаще ство. проявляется на 3-4-е сутки после ап Абдоминальная хирургия у детей пендэнтомии и нередко объясняется почти всегда отмечаются высокая темн развитием перитонита, формированием пература, гиперлейкоцитоз и ускорение инфильтратов и абсцессов.

СОЭ. При пальпации живота определян Парез желудка и кишечника, наблюн ется местная мышечная защита и нен даемые при динамической непроходин большое округлое болезненное образон мости, приводят к нарастанию интоксин вание, обычно в правой подвздошной кации, повторной рвоте, одышке и ухудн ямке. Диагноз уточняют при пальцевом шению состояния.

исследовании через прямую кишку.

При таких симптомах лечение надо Сложнее обнаружить ретроцекально начинать с консервативных мероприян расположенный инфильтрат. В этих тий, которые имеют успех при динамин случаях следует прибегнуть к двуручнон ческой непроходимости. Отсутствие му исследованию, которым пользуются эффекта от консервативной терапии при пальпации правой почки. Иногда, заставляет предположить, что парез кин если инфильтрат достигает больших разн шечника - не самостоятельное осложнен меров, его неверно трактуют как опун ние, а проявление перитонита. В таких холь брюшной полости или забрюшин случаях необходимо прибегнуть к опен ного пространства.

ративному лечению.

Консервативная тактика при аппендин кулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную Аппендикулярный инфильтрат опасность и не должна применяться из-за опасности бурного абсцедирова Одной из важных особенностей разн ния. В связи с этим у младших детей вития острого аппендицита у детей инфильтраты следует рассматривать с является недостаточная способность к тактической точки зрения как отгранин демаркации воспалительного процесса.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации