Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 3 ] --

лой и больше справа, дно желудна опун У детей причиной заворота чаще всен щено, пищевод в нижней трети, нан го бывают диафрагмальные грыжи (рен правило, значительно расширен, эвакуан лаксация, параэзофагеальная, ложная и ция из желудна нарушена. При мезенте истинная диафрагмальные грыжи). При рико-ансиальном виде заворота нередн этом желудок перемещается кверху, ко можно видеть два уровня в желудке, перерастягивается связочный аппарат и пилоричесний отдел смещен вверх и создаются условия для перегиба. По вправо в сторону кардии, что хорошо сводной статистике B.C.Cole, S.J.Dickinн определяется при контрастировании жен son (1971), из 43 детей с заворотом жен лудочно-кишечного тракта.

лудна у 28 был порок развития диан Лечение зависит от остроты заболен фрагмы. S.Sawaguchi и соавт, (1981) вания. Когда вознинает опасность некн приводят 44 собственных наблюдения роза стенки желудна, показана экстренн идиопатичесного заворота желудка без ная операция. При рецидивирующем зан патологии диафрагмы.

вороте операция может быть выполнен Острая и рецидивирующая формы зан на в плановом порядке. При отсутствии болевания могут наблюдаться кан при выраженных проявлений можно попрон органо-аксиальном, так и при мезенте- бовать консервативное лечение: давать рико-ансиальном завороте, но все опубн малыми порциями пищу, не вызываюн ликованные наблюдения, сопровождаюн щую газообразования, применять лекарн щиеся некрозом стенки кишки, в основн ственные препараты, улучшающие перин ном относились к органо-аксиальному стальтику, общую и лечебную гимнастин завороту. Клинические проявления забон ку. При нарастании клинических проявн левания во многом обусловлены и возн лений возникают показания н хирургин растом ребенка. В период новорожденн ческому вмешательству. При пороках ноеЩ течение заболевания более остн развития диафрагмы шансов на самон рое, сопровождается беспокойством, излечение заворота желудка почти нет.

рвотой, отказом от приема пищи, вздун Операцию проводят путем верхней тием эпигастральной области. Нередко срединной лапаротомии, ревизуют жен возникают сложности при проведении лудон после предварительного его опон катетера через нардиальный отдел жен рожнения через зонд, введенный назо лудна, иногда он вообще не проходит.

фарингеально. Заворот желудна расн Дети старшего возраста сами указын правляют, устраняют дефент в диафрагн вают на боли в эпигастрии, жалуются на ме и выполняют переднюю фиксацию тошноту. При вздутии эпигастральной желудна: отдельными узловыми швами области нередко наблюдаются сердечн по большой кривизне его подшивают ные нарушения, тахикардия, одышка.

или подклеивают медицинским клеем н При рецидивирующем заболевании брюшной стенке.

Патология желудка Выраженный рефлюкс-эзофагит слун Парез нервно-мышечного аппарата жит показанием для проведения анти- желудка постепенно вызывает дегенен рефлюксной операции (по Ниссену или ративные изменения в интрамуральных Каншину) в сочетании с пилоротомией. ганглиях, нервных клетках солнечного При параэзофагеальных грыжах, сопрон сплетения, блуждающего нерва и погран вождающихся заворотом желудка, мы, ничного ствола симпатических нервов.

как правило, проводим антирефлюкс- При этом наблюдается повышенная секн ную операцию, при отсутствии порока реция слизистой оболочки желудка;

развития диафрагмы считаем достаточн из-за отсутствия пассажа в желудке ным фиксацию желудка к передней скапливается большое количество сон брюшной стенке, а дна к диафрагме. держимого (слизь, экзогенная жидкость При некрозе стенки желудка произвон и газы), что еще больше перерастягин дят резекцию желудка с наложением вает желудок. Развивающееся высокое анастомоза. внутрибрюшное давление, высокое стояние диафрагмы, болевой фактор, а также нарушения белкового и водно Х Острое расширение желудка электролитного обмена могут привести к тяжелым сердечно-сосудистым расн Значительное растяжение стенок жен стройствам, вплоть до ноллапса или лудка за счет мышечной атонии у детей шока.

описывается как казуистика [Лапин М.Д., 1976;

Санчиков Д.М., Яхонтов Б.В., Первоначальные клинические симптон 1980]. Обычно приводят наблюдения, мы - мучительное чувство жажды и касающиеся крайней степени декомпенн распирания или неприятного ощущения сации, когда прибегают к хирургичен в эпигастральной области. Характерна ским методам лечения. Несомненно, обильная рвота без напряжения (Дполн что острое расширение желудка встрен ным ртом"), рвотные массы чаще цвен чается значительно чаще и не фиксин та кофейной гущи. Общее состояние руется только потому, что настойчивая очень тяжелое, заострившиеся черты консервативная терапия довольно лица, выраженные явления эксикоза.

быстро восстанавливает моторику жен Ребенок беспокоен, нередко занимает лудка, и данное наблюдение относят вынужденное положение на боку с прин лишь к тяжелому, чаще послеоперан веденными ногами. Может отмечаться ционному, парезу желудка. Клинически упорная икота. Изменена конфигурация разграничить эти состояния чрезвычайн живота, верхние отделы вздуты, нижние но сложно. С нашей точки зрения, к остн запавшие, слышен шум плеска. Нередко рому расширению желудка можно отн дыхание поверхностное, учащенное, нести такое перерастяжение желудка, пульс частый. При введении зонда в жен когда не получается ответной перин лудок выходит большое количество ган стальтической реакции на медикаменн зов и содержимого, при этом значин тозную терапию. Острое расширение тельно улучшается состояние больного.

желудка развивается на фоне другого Рентгенологически выявляется огромн тяжелого заболевания: поражение ценн ный газовый пузырь и уровень жидкон тральной и периферической нервной сти в проекции левого поддиафрагмаль системы, травма, оперативное вмешан ного пространства. При расширении жен тельство на грудной, брюшной полостях лудка на почве декомпенсации из-за и особенно на позвоночнике. Значительн высокой непроходимости можно выден но реже острое расширение желудка лить два уровня - соответственно жен наступает в результате декомпенсации лудку и двенадцатиперстной кишни.

при дуоденальной непроходимости.

При исследовании с бариевой взвесью Абдоминальная хирургия у детей натяжения брыжейки некоторые авторы виден огромный желудок, в некоторых рекомендуют уложить ребенка на жин случаях занимающий всю брюшную пон вот или в коленно-локтевом положении.

лость, антральный отдел определяется в Целесообразны различные блокады:

малом тазу. При повторном исследован вагосимпатическая, паранефральная и, нии контрастное вещество почти не эван наконец, перидуральная. Восстановить куируется из желудка, могут опреден моторику желудка помогают препараты ляться лишь отдельные небольшие конн антихолинэстеразного действия. Протин трастные пятна, разбросанные по кин вопоказаны препараты атропина и морн шечнику.

фина.

Для дифференциальной диагностики и исключения высокой механической При отсутствии эффекта от консерван непроходимости целесообразно исслен тивной терапии или ухудшении состоян дование с помощью энтероклизмы, когн ния показана гастростомия для постоянн да непосредственно в двенадцатиперстн ной декомпрессии желудна. При этом ную кишку вводят через зонд бариевую может быть налажено энтеральное пин взвесь. При отсутствии механической тание, для чего через гастростомиче непроходимости барий очень быстро зан скую трубку проводят ниппельный катен полняет все отделы тонной кишки и пон тер до начальных отделов тощей кишки ступает в толстую кишку. При эндоскон или накладывают двойную гастростому, пии можно установить степень гастрон и через стому в антральном отделе прон птоза, застойных явлений в желудке и водят трубку или натетер для кормлен двенадцатиперстной кишке, а также исн ния, через другую стому осуществляют ключить органическую природу непрон декомпрессию желудна. Возможно сон ходимости. четание гастростомии для декомпресн сии и подвесной энтеростомии по Мейо Выявляется гипокалиемия, гипохлоре для питания. Иногда накладывают мик мия, гипонатриемия, выраженный алкан роэнтеростому;

в энтеростому вводят лоз.

ниппельный катетер и формируют тунн Лечение должно начинаться с конн нель на протяжении 2-3 см с помощью сервативных мероприятий. При отсутн серозно-мышечных швов, что позволяет ствии эффента в течение 1-2 сут покан отказаться от наложения энтероэнтеро зана операция.

анастомоза, но, к сожалению, нормле Показания к оперативному вмешан ние может осуществляться лишь очень тельству могут быть более срочными, жидкой пищей. Результаты зависят от особенно при нарастающем ухудшении состояния больного, обменных и ионн состояния.

ных нарушений.

Консервативное лечение следует начин нать с введения зонда в желудок для аспирации содержимого и декомпресн Х Халазия кардии сии, при этом желудок следует прон Представляет собой недостаточность мыть охлажденной водой, зонд остан кардиального отдела желудка, характен вить на несколько суток, исключить пин ризующуюся его зиянием и желудочно тание через рот. Промывание желудка пищеводным рефлюксом.

охлажденной водой в течение суток можно повторить 2-3 раза. Налажин Халазия как самостоятельное заболен вается парентеральное питание, инфу- вание впервые была описана Neuhauser, зионная терапия, направленная на корн Berenber в 1947 г. Одно время ее считан рекцию водно-солевого равновесия и ли причиной всех желудочно-пищевод КОС. Для улучшения отхождения желун ных рефлюнсов. Однако в 1952 г. I.Ca дочного содержимого и уменьшения nel описал желудочно-пищеводный Патология желудка рефлюнс, вознинший у ребенка на тей первых месяцев жизни провести почве врожденной эзофагеальной грын сложно.

жи. Доказано, что причиной желудочно- По данным J.Boixx Ochao, J.Canals пищеводного рефлюкса могут быть: ха- (1976), недостаточность кардии счин лазия кардии, грыжи пищеводного отн тается физиологической до 5-7-недель верстия диафрагмы, короткий пищевод. ного возраста. L.Blank, W.Pew (1956) Установить истинную частоту заболеван рентгенологически обследовали 70 здон ний, вызывающих рефлюнс, у детей ровых детей в возрасте 5-7 дней;

чрезвычайно сложно, так как, во-перн желудочно-пищеводный рефлюнс был вых, не все дети подвергались операн выявлен у 32 (46 %), исследование ции;

во-вторых, далеко не всегда рентген этих детей через 2 мес с контрастной нологические и даже эндоскопические взвесью патологии не выявило.

исследования позволяют определить К развитию желудочно-пищеводного причину заболевания. Наши наблюдения рефлюкса у новорожденных предраспон и данные большинства авторов дают лагает анатомо-функциональная незрен основание предполагать, что наиболее лость этой области. По данным Т.И.Мон частой причиной желудочно-пищевод- розовой (1970), пищевод у новорожн ного рефлюкса является халазия нардии денных не имеет выраженных сужений (до 80 % случаев), затем грыжи пищен и расширений, общее очертание органа водного отверстия (около 15 %), реже на всем протяжении напоминает конус, (примерно 5 %) пороки развития пищен постепенно расширяющийся книзу.

вода (короткий пищевод). У детей Илетчаточные образования, окружан первых 2 мес жизни халазия встрен ющие пищевод, а также связочный апн чается значительно чаще, чем у детей парат отличаются у новорожденных старшего возраста.

рыхлостью и нежностью, вследствие чего пищевод приобретает значительн Патогенез заболевания мало изучен. В ную подвижность.

норме кардия закрыта, раскрытие нан ступает рефленторно после акта глотан Н.М.Янов установил, что у детей ния в момент прохождения пищи. У ден младшего возраста тонус кардиального тей первых дней жизни тонус нардии сфинктера нередко снижен, а пищевод значительно снижен. Это подтверждено впадает в желудок под прямым или измерениями внутрипищеводного давн тупым углом. И моменту рождения прон ления у новорожденных и грудных ден цесс опускания и поворота желудка тей. Повышение тонуса кардии регин вокруг сагиттальной оси не закончен и стрируется со 2-й недели жизни, до продолжается до конца первого полугон этого срока отмечаются лишь намени дия.

на зоны повышенного давления, отран Как показали исследования W.Beren жающие сфинктерную функцию карн berg и соавт. (1950), L.BIank и соавт.

диального отдела пищевода. С двухнен (1956), а также наши клинические нан дельного возраста давление в термин блюдения, наиболее частой причиной нальном отделе пищевода начинает пон желудочно-пищеводного рефлюкса у вышаться и достигает уровня, близкого детей раннего грудного возраста являн к таковому у взрослых. Недостатон ется дисфункция вегетативной нервной чность кардии, выявляемая в более системы на почве постгипоксичесного поздние сроки, свидетельствует о нан поражения высших центров регуляции рушении запирательного механизма ЦНС, диэнцефальной области, лимбиче кардии. Однако четкую границу между ских образований.

физиологической недостаточностью карн Среди наших 38 наблюдений, касаюн дии и халазией у новорожденных и ден щихся детей в возрасте от 1 до 3 мес, с 7 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей функциональной халазией кардии, лудка, пилороспазм, пилоростеноз, часн осложненной рефлюкс-эзофагитом, явн тичная непроходимость и т.д.). Халазия ления постгипоксической энцефалопатии нак самостоятельное заболевание мон различной степени были выявлены в жет возникнуть не только в результате 100% случаев, причем тяжесть вегето- родовых гипоксических энцефалопатии, висцеральных нарушений была пропорн но в связи с вегетовисцеральными нарун циональна степени поражения ЦНС.

шениями на почве операционной травн Таким образом, в патогенезе желу- мы (операции по поводу атрезии пищен вода, ваготомия с пилоропластикой, дочно-пищеводного рефлюкс-эзофагита выполненные по поводу язвы двенадцан ведущим фактором является гиперн типерстной нишки). Некоторые авторы функция парасимпатической нервной считают, что выявить причину рефлюкса системы, проявляющаяся со стороны часто невозможно, поэтому рассматрин желудочно-кишечного тракта повышен вают желудочно-пищеводный рефлюкс нием тонуса пищевода и усилением пен как нозологическую форму или как синн ристальтики желудка, расслаблением дром, выделяя рефлюкс идиопатиче привратника, повышением желудочной секреции, гиперацидностью. Гиперкине- ский - с неясной этиологией [Berliazky V.

et al., 1982].

зия пищевода и желудка, халазия карн дии приводят к частым рвотам и срыги- Клиническая картина. Регургитация, ваниям кислым желудочным содержин или срыгивания, отмечаются с первых мым, вызывая пептический рефлюкс- дней жизни и наступают как в момент эзофагит. Отек и воспаление кардии кормления, тан и после него, иногда нен усиливают состояние халазии. Переразн зависимо от приема пищи. В рвотных дражение нервных окончаний стенки массах обычно находят створоженное пищевода кислым желудочным содерн молоко, но может быть и неизмененн жимым приводит к еще большему пон ное, если рвота произошла во время или вышению тонуса блуждающего нерва и вскоре после кормления. Чаще регурги усилению его влияния на желудочно- тации происходят в горизонтальном пон кишечный тракт.

ложении, во время сна.

Некоторые авторы связывают хала- При отсутствии улучшения наблюдан зию кардии у детей с неполноценн ется исхудание, иногда выявляется ги ностью нейромышечной регуляции карн похромная анемия. Вследствие аспиран дии [Neuchauser E.B., Berenberg W., ции нередко возникают бронхиты, пневн 1947;

Thomson J., 1950]. Согласно друн монии, отиты. Указанные симптомы мон гой точке зрения [Долецкий С.Я., 1960], гут сочетаться, но чаще преобладают халазия кардии может быть обусловлен нарушение питания или легочные симпн на небольшим неопущением желудка, томы. Ряд авторов указывает, что у нон которое нередко не выявляется рентген ворожденных причиной апноэ довольно нологически;

постнатальное опущение часто является несостоятельность карн желудка приводит к самоизлечению в диального жома, т.е. халазия, сопрон большинстве случаев. вождающаяся рефлюкс-эзофагитом.

Общепринятой классификации халан Для распознавания заболевания прин зии нет. Нам представляется целесон меняют рентгенорадиологические метон образным выделить две формы халан ды исследования, манометрию с рН зии: как самостоятельное заболевание, метрией и эндоскопию.

возникшее на почве неврогенных нарун Для выявления желудочно-пищевод шений, и кан симптом органичесного и ного рефлюкса основное значение функционального поражения желудочн имеет исследование с контрастным вен но-кишечного тракта (расширение жен ществом. После рентгеноскопии и иссле Патология желудна дования перистальтики пищевода желун док заполняют бариевой взвесью в объеме разового кормления и больного укладывают в положение Тренделен бурга, при этом создается некоторая компрессия брюшной стенки. У 50-80% детей с рефлюксом можно наблюдать забрасывание контрастного вещества в пищевод (рис. 21), примерно так же часто обнаруживается рефлюкс и при радиоизотопном исследовании [Jolley S.J. et.al., 1981]. Более объективно можн но оценить состояние недостаточности кардии по рН-метрии и в меньшей стен пени по манометрии. Так, по данным T.S.Arasu и соавт. (1980 г.), у 28 из детей рефлюкс выявлен рН-метрически спонтанно и у одного ребенка при давн лении на живот. При манометрии у ден тей с рефлюксом давление в области кардии в среднем составляло 18 мм рт.ст. 4, в контрольной группе 29 Рис.21. Халазия кардии. Желудочно мм рт.ст., однако разброс показателей пищеводный рефлюкс.

давления был большим - от 14 до мм рт.ст. Ряд авторов придают рН метрии ведущую роль в определении желудка выражена менее четко, контун частоты рефлюкса, постоянства и высон ры ее имеют округлую или плавно изон ты заброса желудочного содержимого гнутую форму. У детей старше 1 года в пищевод. Выделяют 3 типа рефлюкса:

зубчатая линия начинает хорошо опрен I тип характеризуется постоянством зан деляться, появляются характерные зубн броса, при II типе рефлюкс непостоянн цы различной высоты и ширины. У ден ный и III тип - смешанный рефлюкс тей старше 10 лет в зоне соединения непостоянный, но длительный.

слизистая оболочка принимает белесован Эндоскопическое исследование пон тый оттенок, что оттеняет четкий рисун зволяет определить состояние слизистой нок линии. Проявления эзофагита при оболочки пищевода и желудка, а также халазии могут быть различными - от гин степень зияния кардии. Эндоскопичен перемии с точечными петехиями в нижн ские признаки халазии кардии - зияние ней трети пищевода до эрозивно-язвен кардии;

смещение зубчатой линии (лин ного процесса с фибринозными наложен ния соединения слизистой оболочки ниями, охватывающего весь его дис пищевода и желудка);

расширение тальный отдел (рис. 22).

просвета пищевода, сглаженность его Иан правило, отмечается повышенная складок, снижение тонуса. Отмечается кровоточивость слизистой оболочки, зависимость вида и формы зубчан пептический стеноз при халазии той линии от возраста ребенка. У новон встречается редко, особенно у детей рожденных и детей первых месяцев первых месяцев жизни. По данным жизни линия перехода нежной бледно D.J.Jonson, S.J.Lallew (1981), среди розовой слизистой оболочки пищевода детей с желудочно-пищеводным рефн в ярко окрашенную слизистую оболочку люксом в возрасте от 6 мес только у Абдоминальная хирургии у детей одного ребенка был пептический стеноз чательный диагноз можно установить (причем авторы не указывают причину только на операции.

рефлюкса), а среди 107 детей более При врожденном коротком пищеводе старшего возраста стеноз наблюдался у наиболее важным эндоскопическим 12. признаком является смещение зубчатой Дифференциальная диагностика на линии выше эзофагеального кольца основании только клинических данных диафрагмы и отсутствие желудочных крайне затруднительна и включает складок в пищеводе при извлечении большой круг заболеваний (врожденн эндоскопа и инсуффляции воздуха. Одн ный короткий пищевод, грыжи пищен нако эндоскопические данные следует водного отверстия диафрагмы, стеноз подтверждать результатами биопсии пищевода, пилоростеноз, пилороспазм, слизистой оболочки дистального отдела родовая травма и др.). Ее следует прон пищевода.

водить с учетом данных клинического, Лечение рефлюкс-эзофагита на рентгенологического и эзофагоскопиче почве халазии у новорожденных и ден сного исследования. Наибольшую сложн тей раннего грудного возраста должно ность для диагностики представляют начинаться с консервативной терапии и врожденный короткий пищевод и грын включать следующие компоненты:

жи пищеводного отверстия диафрагмы, 1. Медикаментозную терапию вегетан для которых характерно выраженное тивной дисфункции и неврологических расширение наддиафрагмальной части расстройств.

пищевода при рентгенологическом исн 2. Местную противовоспалительную следовании.

терапию.

При умеренном укорочении или нен 3. Меры, направленные на нормалин большой грыже рентгенологическая зацию вскармливания и лечение гипон картина сходна с халазией. Иногда окон трофии.

4. Общую противовоспалительную тен рапию с целью ликвидации воспалин Рис. 22. Халазия кардии: фибринозно тельных явлений в легких.

язвенный эзофагит, зияние Для снятия повышенного тонуса паран кардии.

симпатической нервной системы целен сообразно назначать периферические, постганглионарные М-холинолитики (атн ропин, метацин в возрастной дозин ровке), сочетая их с димедролом или фенобарбиталом. С целью стимуляции симпатического тонуса показаны глюко нат кальция, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота, витамин Bi.

Местная противовоспалительная теран пия должна включать мероприятия, обеспечивающие прекращение рвоты и нейтрализацию желудочного сока. С этой целью ребенку придают возвышенн ное положение и проводят дробное энтеральное питание, установив минин мально удерживаемую дозу.

Большое значение следует придавать созданию положения ребенка, в кото Патология желудка ром бы заброс желудочного содержин старше 6 мес, является показанием к мого в пищевод уменьшился. Ряд автон операции.

ров на основании рН-метрии пищевода Ряд авторов основывают показания к пришли к заключению, что рефлюкс операции на рН-метрии пищевода. Так, уменьшается при положении на животе при рефлюксе I и III типа ставят показан и сидя, причем в ряде случаев первое ния к хирургическому вмешательству положение предпочтительнее. В наибон более рано, так как успешный результат лее тяжелых случаях с целью создания консервативной терапии при них составн покоя на несколько дней полностью зан ляет от 13 до 21 %. При II типе рефн меняют энтеральное питание парентен люкса положительный эффект от конн ральным. сервативной терапии достигается более Хороший эффект получен при капельн чем в 60 % наблюдений и в этих ном кормлении через специальный дуон случаях с операцией не спешат.

денальный зонд - полиэтиленовый катен В арсенале хирургических методов тер диаметром 2 мм с дробинкой диан лечения пороков развития и заболеван метром 3 мм на нитяной брыжейке ний дистального отдела пищевода и длиной 1-1 1/г см. Зонд вводят через кардиального отдела желудка насчитын нос в двенадцатиперстную кишку, пран вают десятки методик.

вильное его положение определяется Операции заключаются в создании появлением желчи и рентгенологически.

антирефлюксного механизма кардии пун Ввести зонд в двенадцатиперстную тем окутывания пищевода и кардии кишку можно и с помощью фиброскон дном желудка в виде манжетки (операн па. Дуоденальное кормление позволяет ция по Ниссену), заострении угла Гиса обеспечить адекватное энтеральное пин [Collis J., 1957], передней и задней тание и предотвратить рвоту.

фиксации желудка в различных модин Внутрь необходимо давать альмагель, фикациях [Hill S.D., 1977].

а также масло облепихи или шиповника.

Выключение кардии путем ее резекн Для устранения гипотрофии энтераль- ции у детей распространения не полун ным и парентеральным путем вводят чило из-за частых осложнений.

пищевые ингредиенты, витамины. Необн Наиболее надежна антирефлюксная ходимо строго учитывать толерантность операция по Ниссену. Ее выполняют пун ребенка к пище, особенно при гипотрон тем верхнесрединной лапаротомии. Мон фии II-III степени.

билизуют и отводят вправо левую долю Уже на 2-й неделе можно заметить печени. Выделяют пищевод в поддиа тенденцию к улучшению состояния. Из фрагмальном пространстве и кардиаль 42 новорожденных с халазией у 37 от ный отдел желудка, под пищевод подн консервативной терапии получен хорон водят тесемку-держалку (предварительн ший результат, умерло 3 от тяжелых со- но в желудок вводят зонд). Мобилизуют четанных заболеваний. Оперировано и низводят пищевод, затем освобожн двое. дают фундальный отдел желудка по Показанием к операции считают пеп- большой кривизне, им, как манжеткой, тический стеноз пищевода, отсутствие окутывают пищевод, края манжетки эффекта от консервативного лечения сшивают узловыми швами. Манжетку или хотя бы тенденции к улучшению фиксируют к пищеводу и диафрагме состояния ребенка в течение 2-3 нед. (рис. 23). Операцию дополняют пило Подозрение на короткий пищевод или ропластикой по Микуличу. Назогас грыжу пищеводного отверстия и отн тральный зонд оставляют на 1-2 дня.

сутствие эффекта от терапии даже в бон Клапанная гастропликация по Канши лее короткий период, особенно у детей ну (1967) предусматривает создание ан Абдоминальная хирургия у детей Рис. 23. Операция по Ниссену (схема).

тирефлюксного механизма без мобилин Недостаток этих операций в том, что, зации и низведения грудного отдела пин надежно устраняя желудочно-пищевод щевода (рис. 24). ный рефлюнс, они делают невозможн После вскрытия брюшной полости и ным ант рвоты.

мобилизации левой доли печени освон Так, по данным A.F.Scharli, C.Rulova бождают желудок по малой нривизне (1981), почти половина оперированных (на 3-4 см) и в области дна по больн детей периодически страдает вздутием шой кривизне на /з длины. Кардиаль- в эпигастральной области за счет скопн ный отдел желудка формируют в трубн ления воздуха в желудке, у некоторых ку путем наложения 2-4 серозно- развиваются невротические симптомы мышечных швов в поперечном направн вследствие абдоминального дискомн лении. Эта трубка как бы удлиняет форта. Поэтому они считают, что прон пищевод. Сформированную в виде стое подшивание фундального отдела к трубки часть желудка окутывают фун- пищеводу (операция по Бесли) с фиксан допликационной манжетной из мобилин цией по малой кривизне или без нее зованной части дна желудка по тому же тоже дает хорошие результаты в плане принципу, что при операции по Ниссену. предупреждения рефлюкса.

Края манжетки сшивают 3-4 серозно При халазии и других пороках развин мышечными швами над желудочной тия, сопровождающихся непостоянным трубкой. Фундоплинационную манжетку желудочно-пищеводным рефлюксом, фиксируют двумя отдельными швами к диафрагме. Для улучшения эвануации из желудка производят пилоропластику Рис. 24. Клапанная фундопликация по Микуличу.

по Каншину.

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей мы применяем модифицированную опен можно не накладывать, так как отсутстн рацию нлапаннои гастроплинации по вие рефлюнса после операции приводит Каншину: фундоплинационная манжет к стиханию воспаления в пищеводе и на не онутывает полностью сформирон способствует увеличению его просвета.

ванный в трубку кардиальный отдел В послеоперационном периоде наибольн желудка, а подшивается к краям желун шую сложность представляет аспира дочной трубки, охватывая ее на /з ционная пневмония. Местные осложнен (рис. 25). Завершаем вмешательство ния в основном связаны с дефектом пилоропластикой. Операция создает техники: при широкой мобилизации жен достаточно надежный антирефлюнсныи лудка с перевязкой левой желудочной механизм и не исключает возможность артерии могут возникать нарушения рвоты при чрезмерном повышении микроциркуляции в стенке желудка, кон давления в желудке.

торые иногда приводят к перфорации.

При выраженном пептическом стенон зе пищевода, затрудняющем кормление Х Геморрагический гастрит ребенка, антирефлюксную операцию обязательно сочетаем с наложением Заболевание характеризуется мнон гастростомы, как для кормления, так и жественными кровоизлияниями, острын для последующего бужирования стенон ми эрозиями или поверхностными язван за по Геккеру (расширение стеноза бун ми на слизистой оболочке желудка. Разн жами, проводимыми с помощью нити). личают эрозивный и геморрагический Если пептичесний стеноз не сопрон гастрит. В период кровотечения не всегн вождается дисфагией, то гастростому да возможно макроскопически отли Рис. 25. Модификация операции по Каншину.

Патология желудка чайно затруднительна. Единственным чить мелкую эрозию от точечного крон достоверным методом диагностики воизлияния, а острую язву от крупной является фиброэндоскопия. Для пран эрозии [Белоусова И.М., 1976;

Fock G., вильной оценки харантера патологичен 1967]. В связи с этим часто геморрагин ского процесса, лежащего в основе ческие гастриты рассматриваются в острого желудочно-кишечного кровотен группе стрессовых язв. Истинную частон чения, эндоскопическое исследование ту его, особенно у детей, из-за отсутн следует проводить на высоте кровотечен ствия единой классификации указать ния, так как у детей поверхностные эрон невозможно, но теперь в связи с ранн зии могут ликвидироваться в течение ним применением эндоскопии все чаще 1-2 дней после начала лечения. В отлин причиной кровотечения считают геморн чие от взрослых у них геморрагический рагический гастрит.

гастрит чаще всего развивается в исходн Объяснить возникновение геморрагии но здоровом желудке.

воздействием одного какого-либо факн Эндоскопическая картина геморрагин тора не представляется возможным.

ческого гастрита многообразна, имеет Наиболее часто геморрагический гастн ряд характерных признаков. Слизистая рит развивается в результате системных оболочка желудка отечна, гиперемиро заболеваний (эндокринных, инфекционн вана, сосуды инъецированы. В разных ных, токсических, септических) или под отделах могут встречаться единичные и воздействием локальных факторов (лен множественные кровоизлияния в слин карственные средства, сосудистые или зистую оболочку и подслизистый слой;

алиментарные расстройства), а также эти нровоизлияния могут быть пете механического раздражения (травма).

хиальными или занимать большую плон Основное в патогенезе геморрагическон щадь, увеличиваться при дотрагивании.

го гастрита - нарушение обменных прон Характерным является кровотечение из цессов, свертывающей системы крови, участков визуально неповрежденной отмечена повышенная проницаемость слизистой оболочки, хорошо выявляен стенок капилляров и выход форменных мых при промывании кровоточащей пон элементов крови из сосудистого русла.

верхности через канал фиброскопа (рис.

Возникновению острых эрозий и язв 26). На отдельных участнах выявляются способствуют усиление перевариваюн точечные эрозии, некоторые, более щей силы желудочного сока вследствие крупные (до 0,5 см), покрыты нежным стресса или гиперкапнии, некробиоти серовато-белым налетом фибрина, отн ческие изменения в слизистой оболочке, дельные эрозии кровоточат. У детей обусловленные гипоксией, тонсемией кровотечение чаще обусловлено диа или очаговым спазмом сосудов, и местн педезом, причем интенсивность такого ное повреждающее действие лекарн кровотечения может быть значительн ственных веществ.

ной, вплоть до профузных смертельных Клиническая картина нетипична, у кровотечений.

большинства больных кровотечение является первым симптомом заболеван Лечение. Основной метод - консерван ния. Иногда дети старшего возраста отн тивный. Прежде всего проводят комн мечают появление неопределенных бон плекс гемостатической терапии и мерон лезненных ощущений в эпигастрии. приятий, направленных на устранение причины, вызвавшей геморрагический В связи с отсутствием характерной гастрит. Проводят промывание желудка клинической симптоматики диагностика охлажденной водой (до 5-8 С), 0,5 % геморрагического гастрита на основании раствором нитрата серебра, эпсилон клинических проявлений и данных рентн аминокапроновой кислотой. Прицельное генологического обследования чрезвын Абдоминальная хирургия у детей Х Синдром Мэллори - Вейса Синдром Мэллори - Вейса является одной из причин неязвенных кровотечен ний и характеризуется возникновением спонтанных разрывов слизистой оболочн ки или более глубоких слоев стенки проксимальной части желудка и зоны пищеводно-желудочного перехода.

Впервые подобные повреждения опин сал H.J.Quincke в 1879 г., но до 1929 г., когда этот синдром детально изучили G.K.Mallory, S.Weiss, он не привлекал внимания исследователей.

У детей синдром Мэллори - Вейса встречается крайне редко, как правило, в подростковом возрасте, описывается в виде отдельных казуистических нан Рис. 26. Геморрагический гастрит:

блюдений [Молчанова Н.Н., Рокицкий слизистая оболочка отечна, М.Р., 1978].

гиперемирована, видны крон Наблюдалось возникновение этого воизлияния, точечные эрон синдрома после пароксизма нашля, зии.

эпилептического припадка, астматичен ского статуса, тупой травмы эпигастн орошение источника кровотечения ге- ральной области [Белоусова И.М., 1976].

мостатическими и сосудосуживающими В патогенезе этого синдрома ведущее растворами (хлорид кальция, эпсилон- значение имеет повышение давления в аминокапроновая кислота, фибриноген, кардиальном отделе желудка при нен мезатон, норадреналин и др.) оказывает достаточном раскрытии кардии. Спастин эффективное гемостатическое воздейстн ческое замыкание кардиальной зоны в вие. Все большее распространение при момент резкого повышения внутриже капиллярных кровотечениях получает лудочного и внутрибрюшного давления методика нанесения на кровоточащий приводит к разрыву слизистой оболочки участок пленкообразующих аэрозольн этой области. Такая ситуация может ных препаратов (лифузоль, гастрозоль) и наступить и при многократной рвоте.

биологического клея (МИ-6, МК-7). Разрывам слизистой оболочки в верхн Основной недостаток этой методики в ней части желудка способствуют эзофа том, что нанесенная пленка может дон геальная грыжа, воспалительные забон вольно быстро отторгнуться (в течение левания пищевода и желудка. Надрывы 1-2 сут). При отсутствии эффекта от слизистой оболочки могут возникать и консервативной терапии прибегают к при других ситуациях, связанных с резн оперативному вмешательству, причем у ким напряжением брюшного пресса и взрослых наиболее принята субтотальн спазмом мускулатуры диафрагмы и ная или тотальная резекция желудка. глотки.

Эту калечащую операцию у детей зан Характерная клиническая симптоман меняют селективной проксимальной ва- тика отсутствует. Ведущий симптом готомией с удалением секретирующей рвота Днофейной гущей", реже алой части желудка (резекция антрального кровью. Этому предшествуют, как пран отдела или пилоропластика). вило, многократная рвота желудочным Патология желудна содержимым без патологических прин временным методам относятся: промын месей или позывы на рвоту. Могут отн вание желудка ледяной водой;

инфильн мечаться слабые боли в эпигастрии.

трация слизистой оболочки сосудосужин Диагностика синдрома Мэллори - Вейса вающими препаратами (адроксон, адрен без эндоскопического исследования при налин с новокаином) с помощью инн желудочных кровотечениях сводилась к жектора;

локальное орошение слизистой тщательному собиранию анамнеза и не оболочки 96 % спиртом, хлорэтилом, была достоверной. Рентгенологическая эпсилон-аминокапроновой кислотой. Сан диагностика в подавляющем большинн мостоятельная эффективность данных стве случаев безуспешна. Решающим методов незначительна, но они позвон методом распознавания синдрома ляют на некоторое время остановить признано эндоскопическое исследован кровотечение, с тем чтобы и затем ние.

выполнить окончательную остановку Эндоскопическая картина достаточно кровотечения с помощью диатермичен характерна. В кардиальном и субкар- ской или лазерной коагуляции. При прон диальном отделе желудка выявляются ведении контрольной фиброэндоснопии продольные трещины слизистой оболочн в процессе лечения уже к 5-7-му дню ки;

эти разрывы локализуются между разрывы слизистой оболочки покрын складками. Размеры повреждений разн ваются фибрином, имеют вид беловато личны: длина от 1 до 5 см, ширина от 1 желтых полос, воспалительные изменен до 4 мм. Встречается один или нескольн ния вокруг повреждений не выражены.

ко подобных дефектов. Дно разрывов Срони заживления глубоких разрывов заполнено сгустками свежей крови, в 10-14 дней. Если поверхностные разрын момент эндоскопии может выявиться вы заживают бесследно, то после полн незначительное подтекание крови из ного заживления глубоких повреждений дефектов слизистой оболочки или дон желудочной стенки остаются плоские вольно интенсивное кровотечение. Хан продольные беловатые рубцы.

рактерно повреждение не только слин При неэффективности гемостаза комн зистой оболочки, но подслизистого и плексом консервативных мер, включаюн даже мышечного слоя, сопровождаюн щих диатермическую и лазерную коан щееся профузным нровотечением. При гуляцию через эндоскоп, показано опен хорошем освещении во время исслен ративное вмешательство - высокая гас дования можно установить глубину разн тротомия. Вмешательство заключается рывов, осторожно инсуффлируя воздух.

в тщательной ревизии и ушивании пон Однако следует помнить, что при интенн вреждений желудочной стенки. Ушиван сивной инсуффляции возникает угроза ние разрывов начинают с нижнего угла, усиления кровотечения и даже разрыва используя при этом возможность подн желудочной стенки.

тягивания желудка книзу. При артен риальном кровотечении производят пен Метод фиброэндоснопии играет главн ревязку левой желудочной артерии.

ную роль не только в диагностике, но и в лечении синдрома Мэллори - Вейса.

Лечебная тактика определяется интенн Х Ожоги желудна сивностью нровотечения. Тем не менее во всех случаях следует начинать с прон Ожоги желудка у детей возникают в ведения консервативной гемостатиче- результате приема едких химических ской терапии в полном объеме. Для ген веществ, чаще неорганических и органин мостаза используется комплекс временн ческих нислот, которые, обладая выран ной и окончательной остановки кровотен женным ноагуляционным свойством, чения, выполняемых через эндоскоп. И образуют при соприкосновении со сли Абдоминальная хирургия у детей зистой оболочкой поверхностную плотн розы, эрозии, обширные фибринозные ную норну. Разрушение тнаней под корн наложения, значительный отек. Через кой происходит при длительном возн 1 1/г-2 нед ненротизированные ткани действии едкого вещества, когда оно отторгаются и на их месте образуются задерживается в желудке. Вначале обн язвы различной глубины с гранулин разуется струп, затем кислота проникает рующими поверхностями. Отторжение в подслизистый слой, вызывает внутри- некротизированных тнаней может сопн сосудистое свертывание, геморрагии, ровождаться кровотечением. Процесс разрушение эритроцитов. Гемоглобин заканчивается пенетрацией язвы, флегн превращается в гематин, который прон моной стенки желудка, эпителизацией питывает струп и придает ему темно-кон или рубцеванием. Макро- и микроскон ричневую окраску. У детей поражение пические исследования показывают, что желудна щелочами и другими едкими длительность острых воспалительных химическими веществами встречается явлений зависит от глубины и обширн значительно реже, тан как из-за малого ности поражения. Весь процесс вплоть количества проглоченного вещества оно до полной регенерации слизистой обон не доходит до желудка, а фиксируясь лочки может заканчиваться в течение на слизистой оболочке глотки, пищевон 2-6 мес;

обычно к этому сроку стан да, вызывает изменения на этом уровн новятся ясными последствия, вызванн не. До применения в остром периоде ные ожогом.

ожога пищеварительного тракта фибро Клинические проявления и течение дуоденогастроснопии считалось, что пон ожогов зависят от степени поражения ражение желудка у детей встречается самого желудка, пищевода, глотки и исключительно редко и выявляется гортани. У детей симптомы отравления лишь при осложненном течении.

наблюдаются редко, лишь в тех случаях, ногда принято большое количество ед Действительная частота сочетанного ного вещества (чаще органической кисн поражения желудна у детей составляет, лоты). При отравлении очень быстро по нашим данным, 38 % [Степанов Э.А.

возникают поражения печени, почек, и др., 1981]. Изолированный ожог жен сопровождающиеся гематурией.

лудка наблюдается значительно реже (в Обычно более выражены локальные 10 % случаев). Очень редко поражаются изменения. Очень часто на слизистых двенадцатиперстная кишка и начальные оболочках губ, мягкого неба, задней отделы тощей кишки.

стенки глотки выявляются гиперемия, Ожог желудна у детей чаще бывает отек, фибринозные наложения. Дети локальным, поверхностным (I-II степен обычно беспокойны, не находят себе ни) с ограниченными фибринозными места, плачут, в возрасте старше 5- наложениями, мелкоточечными крон лет нередко жалуются на болевые ощун воизлияниями, умеренным отеком под- щения за грудиной, в эпигастрии, там слизистого слоя без тотального ненроза же определяется болезненность при всей стенки. Процесс заканчивается пальпации. При значительном поражен полным заживлением в течение 2 нед. нии желудна на 2-3-и сутки возможны Поражение чаще всего ограничивается признаки локального мышечного напрян антральным, реже фундальным, отден жения и раздражения брюшины лом желудка. Ожог III степени симптомы перитонита. В клиническом встречается очень редко (не более 0,1 % течении заболевания большинство автон наблюдений). В этих случаях опрен ров различают три периода: острый деляются более выраженные воспалин длится до 7-10 дней;

мнимого благопон тельные изменения, геморрагии, некн лучия - продолжительностью 2-3, а Патология желудка иногда 4-8 нед;

исход - выздоровление ления язвенные поверхности замещан или вознинновение Рубцовых деформан ются гранулирующей тканью, переходян ций и сужений [Захаров Г.Г., 1957;

щей в рубцовую.

Кальченно И.И., Хохоля В.П., 1977, и В остром периоде могут наблюдаться ДР-] осложнения: кровотечение, флегмона, В остром периоде заболевания на осн перфорация желудка на почве некроза новании клинических признаков диффен с исходом в перитонит.

ренцировать уровень и глубину поражен У взрослых профузное кровотечение ния пищеварительного тракта невозн и перфорация встречаются при ожогах можно. Нередко развивается отен желудка в 2-3 % случаев, у детей пон подсвязочного пространства и на перн добные осложнения наблюдаются еще вый план выступают дыхательные нарун реже, не более чем в 0,1 % наблюдений.

шения: одышка, затрудненное дыхание, Обычно они выявляются в первые 2- анроцианоз, нашель. Характерны нарун сут после ожога и обусловлены некрон шения глотания, снопление слизи в глотн зом стенки желудка на всю глубину.

ке, саливация, рвота. Одним из признан Состояние быстро ухудшается, нарастан ков поражения желудка, хотя и недосн ют явления эксикоза и токсикоза;

темн товерным, является примесь в рвотных пература повышается. Появляется бен массах крови в виде Дкофейной гущи".

спокойство, нередко отмечается кряхтящее дыхание. Живот обычно Тяжелый ожог пищеварительного вздут, болезнен, выявляется симптом тракта обычно сопровождается повын шением температуры, иногда до 39- Щеткина.

40 С. И концу 1-2-й недели острые явлен Диагностика ожогов пищевода и жен ния постепенно стихают, наступает пен лудка основывается на данных фибро риод мнимого благополучия;

перечисн гастродуоденоскопии, проведенной в ленные симптомы исчезают, дети начин первые 2 сут после приема прижигаюн нают глотать не только жидкую, но и щего яда. При исследовании устанавлин твердую пищу. В удовлетворительном вают распространенность и локализан состоянии их обычно выписывают дон цию поражения, в значительной степени мой. У некоторых больных через 2-4 прогнозируют исход заболевания и нед возникают признаки стенозирова- определяют методы лечения. Большинн ния желудка: вновь нарушается пассаж ство детей с ожогом желудка I-II степен пищевых масс из желудка, возникает ни не нуждаются в лечении и выписын рвота через разные сроки после приема ваются под амбулаторное наблюдение.

пищи;

застойные рвотные массы без Принципиально важно периодическое примеси желчи. Дети начинают отмазын проведение фиброгастроскопии до полн ваться от пищи;

появляется отрыжка, ного заживления ожоговой поверхности икота, вздутие в эпигастральной облан в пищеводе и желудке. Исследования сти. Быстро наступает исхудание за счет надо проводить не менее чем через истинного истощения и обезвоживания. 8-14 дней.

У детей возможны отклонения в цикн Рентгенологические исследования в личности клинических проявлений. Нен остром периоде следует проводить редко острая стадия непосредственно только при осложненном течении забон переходит в стадию стенозирования жен левания. При перфорации можно обнан лудка, особенно при значительных поран ружить свободный воздух в брюшной жениях, когда отек и инфильтрация жен полости, затек контрастного вещества;

лудка долго не уменьшаются из-за прон судить же о протяженности поражения должающегося воспалительного процесн не представляется возможным. Особую са, постепенно по мере стихания воспан ценность этот метод приобретает при Абдоминальная хирургия у детей развитии постожоговых стенозов. В этот дней только при шоке. Через рот рекон период рентгеноконтрастные исследован мендуется применять растительное масн ния выявляют уровень и степень стенон ло с антибиотиками, растворы новокаин за, деформацию желудка и двенадцатин на, альмагель, обильное питье, особенно перстной кишки, чаще всего подобные растворы гидрокарбоната натрия, минен изменения обнаруживают в дистальном ральные щелочные воды, подавляющие отделе желудка. желудочную кислотность.

Хирургическое лечение при ожогах Консервативное лечение должно быть желудка выполняют как экстренно, так комплексным и включать быстрейшее и в плановом порядке. Экстренно прин удаление яда из желудка, борьбу с шон ходится оперировать, когда возникает ком, отравлением, интоксикацией и прен профузное кровотечение, которое не дупреждение развития стенозирования.

удается остановить консервативно, или Как уже упоминалось, у детей часто перфорация на почве некроза. Вид опен обычных признаков отравления не нан ративного вмешательства определяется блюдается, местные проявления огранин обширностью поражения. При локализон чиваются поражением пищевода и в ванных перфорациях и кровоточащих меньшей степени желудка. В этих язвах лучше производить иссечение в случаях терапия складывается из мер пределах здоровых тканей с последуюн профилактики рубцового процесса в пин щеводе и достижения заживления пос- щим ушиванием стенки желудка [Мура шев И.К., 1953]. К месту ушивания слен леожоговых поверхностей.

дует подвести тампон и дренажную Принципиально важно еще до устан трубку. При обширных некрозах прихон новления локализации ожоговой пон дится производить субтотальную резекн верхности промыть желудок и пищевод цию желудна с подшиванием кардиальн через зонд большим объемом жидкон ного отдела желудка к коже на передн сти (2-5 л и более чистой воды). При отн ней брюшной стенке. Двенадцатиперстн равлении кислотами предлагают промын ную кишку у луковицы пересекают и вать желудок 2-3 % раствором натрия ушивают наглухо, накладывают подвесн гидрокарбоната. При отравлении щелочн ную энтеростому с межкишечным сон ными растворами лучше использовать устьем по методу Мейо-Робсона.

обычную воду. У детей можно провон дить промывание путем обильного При нарастании стеноза желудка прин питья и одновременной эвакуации жидн меняют гастростомию с интубацией и кости из желудка зондом, введенным реканализацией стенозированного отден через носовой ход [Пулатов А.З., 1981]. ла желудка, пилоропластику, еюносто Важным условием терапии является мию, гастроэнтеростомию, резекцию обезболивание (путем введения раствон желудна.

ра промедола) и налаживание инфу- Существует мнение, что у детей предн зионной терапии (плазма, реополиглю- почтительна гастроэнтеростомия [Бай кин, растворы глюкозы, натрия гидрон дилинов В.П., Норицын В.Н., 1967;

Каль карбоната, гемодез). При этом обязан ченко И.И., Хохоля В.П., 1977, и др.], кан тельно надо измерять почасовой диун менее травматичная операция. Мы пон рез. При задержке жидкости вводят лагаем, что противопоставлять разлин эуфиллин, лазикс. Обязательно назнан чные методы оперативного вмешательн чают антибиотики, особенно когда пон ства не следует. Выбор метода зависит дозревается обширная постожоговая от степени истощения ребенка и сроков, поверхность. Применение гормонов прошедших со времени ожога. Если сте является спорным, по-видимому, целен нозирование возникает в ранние сроки сообразно их назначать на несколько (в первые 2-3 мес), спешить с ради Патология желудна кальной операцией не следует. Во Х Флегмона желудка время операции осматривают желудон, двенадцатиперстную нишну и начальн Это заболевание представляет собой ные отделы тощей кишки. При здоровой гнойный воспалительный процесс в передней стенке желудка можно налон стенке желудна с преимущественным жить гастростому по Кадеру с интубан поражением подслизистого слоя.

цией и проведением силиконовой трубн Оно было описано еще Галеном. В ки через двенадцатиперстную кишку в России первое сообщение о флегмоне начальные отделы тощей кишки. Желун желудка сделано Н.М.Сварицним-Сва дочную стому выводят через отдельный рицка в 1841 г. [ФилатовАН., 1960].

разрез (прокол) и тщательно подшивают Флегмона желудка у детей встречан желудок к брюшине. Когда передняя ется крайне редко и описывается как стенка желудка значительно изменена казуистика. Из 55 детей с флегмонами (отечна, инфильтрирована) и существует пищеварительного тракта только в опасность расхождения швов, целесообн случаях они локализовались в области разно наложить подвесную энтеростому желудка, в одном - в области двенадн на расстоянии 25-30 см от связки цатиперстной кишки, в 43 - в подн Трейтца с межкишечным соустьем.

вздошной кишне, в 4 - в толстой кишке Поспешно выполненная радикальная [Первова Л.И., Федосеева Ю.И., 1959].

операция в эти срони может привести По этиопатогенезу флегмоны желудка к стенозированию или несостоятельн делятся на первичные (идиопатичесние), ности анастомоза. Лишь после стихания при которых прямой причины возникнон острых воспалительных явлений возн вения выявить нельзя, и вторичные, когн можно восстановление проходимости.

да гнойное воспаление наступает в изн При сформированном рубце и больн мененной стенке желудка [Филатов А.Н., ших сроках после ожога объем операн 1960].

ции зависит от глубины и обширности Флегмоны желудка делят на острые и поражения желудна. При небольшом хронические, у детей встречаются, как стенозе привратника операция огранин правило, острые. Хронические флегмон чивается пилоропластикои по Микуличу ны наблюдаются у взрослых и являются или Финнею. Если рубцовый процесс осложнением гипертрофических или ат распространяется на антральный отдел рофических анацидных гастритов, язв и желудка, радикальной операцией считан повреждений желудна, которые чрезвын ется резекция желудка по типу Бильрот чайно редко встречаются у детей.

I. При значительных изменениях не По распространенности процесса вын только в стенке желудка, но и в прилен деляют очаговую и диффузную формы;

жащих тканях (перидуоденит, сращения) у детей чаще наблюдается изолированн показана гастроэнтеростомия.

ное поражение. Тан, Л.И.Первова, Ю.И.Федосеева (1959) приводят 2 нан Прогноз при ожогах желудна у детей блюдения локального процесса в обласн очень серьезен. Результаты лечения ти пилорического отдела желудка.

во многом определяются подготовкой больного к операции и выбранной такн Наиболее частой причиной флегмоны тикой.

считают проникновение инфекционного При сочетанных поражениях пищевон агента в подслизистый слой желудка да и желудка приходится прибегать к через поврежденную слизистую оболочн многоэтапным оперативным вмешан ку. Это обычно происходит при приеме тельствам, восстанавливающим пассаж грубой пищи;

важное значение имеет по желудку и двенадцатиперстной ниш- снижение желудочной кислотности. При ке и устраняющим стеноз пищевода.

ахилии возможно развитие гноеродной Абдоминальная хирургия у детей флоры, против которой желудочная иногда обнаружить воздух в стенке жен стенка беззащитна. лудка (пневматоз). Эта картина соответн Возникновение заболевания связыван ствует эмфизематозному гастриту. При ют в основном с травмой желудка, осон рентгенографии с контрастным вещестн бо вирулентным инфекционным агенн вом можно отметить снижение эвакуа том, патологическим состоянием слин торной функции желудка, сглаженность зистой оболочки и нарушением желун слизистой оболочки желудка.

дочного пищеварения [Пузанова Е., При диагностической эндоскопии опн 1940]. Патологоанатомическая картина ределяются сглаженность, отечность и флегмоны желудка, как и всякого некоторая гиперемия слизистой обон воспалительного процесса, обнаружин лочки, иногда фибринозные наложения.

вает стадийность. В начале заболевания Биопсия подтверждает воспалительный процесс локализуется в подслизистом процесс.

слое. Постепенно нарастает отечность и Лечение флегмоны желудка в нан инфильтрация всей стенки желудка, чальных стадиях должно включать масн отмечается переход воспаления на сивную антибактериальную и инфузион малый и большой сальник. В этот ную терапию, щадящую диету, иногда период подслизистая ткань находится в переходят на парентеральное питание.

состоянии резкого отека и гнойного При отсутствии тенденции к улучшен расплавления, возможно образование нию состояния и нарастании местных гнойника и его прорыв, чаще в полость симптомов показана операция. Опублин желудка: воспаление брюшины развин кованы лишь отдельные наблюдения вается, как правило, контактным путем.

самоизлечения, когда гнойник вскрылся Заболевание начинается с болевых в полость желудка [Blaise J. et al., 1977].

ощущений в эпигастральной области, Хирургическая тактика зависит от стан боль постепенно нарастает, появляется дии и распространенности процесса. В тошнота, рвота. Примесь гноя в рвотных стадии инфильтрации и отека показано массах является патогномоничным обкалывание раствором антибиотиков признаком флегмоны. Повышается темн стенни желудка, сальника, введение пература и появляются симптомы инн дренажей, рыхлое подведение тампона токсикации. Воспалительные явления со для ограничения воспаления. При изолин стороны брюшной полости нарастают. В рованном гнойнике показано вскрытие эпигастральной области определяется и дренирование. В некоторых далеко зан резкая болезненность, напряжение, шедших случаях целесообразна резекн иногда удается пальпировать инфильн ция желудка с наложением гастросто трат. мы и проведением зонда в тощую кишн Ввиду редкости заболевания у детей ку для питания. Результаты во многом диагностика острой флегмоны желудка зависят от ранней диагностики и интенн особенно трудна. Нужно учитывать ран сивности общесоматической и антибакн нее перенесенные желудочные заболен териальной терапии.

вания, особенно анацидный гастрит, язвы. Особое значение надо придавать Х Язвы желудка локальной болезненности, напряжению и двенадцатиперстной кишки в эпигастральной области и главное рвоте с примесью гноя. Особая роль в Язва - дефект слизистой оболочки окн диагностике отводится рентгенологичен руглой или овальной формы, онружен ским и эндоскопическим методам исн ный гиперемированным, отечным ван следования. Даже при обзорной рентген лом.

нографии брюшной полости можно Язвы у детей различных возрастов из Патология желудна вестны давно. Общепринятой классифин кации гастродуоденальных язв у детей нет, но обычно их различают: по причин не возникновения (первичные, вторичн ные);

по течению (острое, хроническое);

по локализации и их числу (желудок и двенадцатиперстная кишка, единичные, множественные);

по характеру осложнен ний (кровотечение, прободение, стено зирование).

Образование первичных язв, как пран вило, считают спонтанным, поскольку не удается установить первопричину зан болевания, нередко они являются и проявлением язвенной болезни. Вторичн ные, стрессовые, язвы возникают на фоне другого заболевания, сопровождан ющегося значительными обменными, неврогенными или сосудистыми нарун Рис. 27. Стрессовая язва: углубление шениями. Острые язвы чаще наблюдан неправильной формы, дно ются у детей младшей возрастной покрыто фибрином, края нен группы. Чем старше ребенок, тем чаще ровные, воспаленные.

встречаются язвы рецидивирующие с хроническим течением и характерными травм и др.) и развивающиеся на фоне признаками язвенной болезни.

острого медикаментозного отравления или лечения лекарственными препаратан ми [Исаков Ю.Ф., и др., 1980;

Степанов Стрессовые язвы Э.А. и др., 1980].

Стрессовые, или вторичные, язвы Довольно часто описывают развитие чаще не обусловлены острой желудочн стрессовых язв как наиболее тяжелое ной патологией и в процессе образован неинфекционное осложение острой стан ния проходят все стадии геморрагичен дии ожоговой болезни;

эти язвы назын ского гастрита. вают язвами Нерлинга [Смит И., 1980;

Craja A.J. et al., 1974].

Основными этиологическими моментан ми в развитии стрессовых язв являются: В основе острых эрозий и язв, вознин 1) острая дыхательная недостаточность кающих в послеоперационном периоде, с гипоксией и гиперкапнией, 2) острые ведущее значение принадлежит гипокн нарушения циркуляции, 3) послеоперан сии слизистой оболочки пищеварительн ционные септические состояния, 4) сон ного тракта и нарушению микроцир стояние после тяжелой травмы, ожога, кулнции. Гиперсенреция гидрохлористой 5) острая почечная недостаточность, 6) кислоты провоцирует нарушение цен гормональные нарушения. лостности ишемической слизистой обон лочки и возникает эрозивный процесс.

Стрессовые язвы у детей можно усн В первые дни развиваются диффузн ловно разделить на вознинающие после обширных операций (коррекция соче- ные поверхностные повреждения слин зистой оболочки, переходящие в язвенн танных поронов сердца, обширные рен ное поражение. Причиной гиперсекрен зекции кишечника, пластина пищевода ции может быть гипоксическое поражен толстой кишкой, вмешательства по пон ние переднего отдела гипоталамуса.

воду сочетанных черепно-мозговых 8 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей Кровотечения возникают из поверхностн увеличиваются размеры кровоизлиян ных множественных эрозий слизистой ний). Выявляющиеся язвенные дефекты оболочки и более глубоких дефектов имеют вид углублений неправильной стрессовых язв. Нередко наблюдаются формы, различного размера, дно их мон и диапедезные кровотечения. Такие жет быть прикрыто фибрином или изменения развиваются в первые дни (чаще) свежим сгустком крови, края нен после операции. Наиболее часто стресн ровные, воспаленные. В процессе совые поражения локализуются в жен эндоскопии может наблюдаться кровон лудке, реже - в желудке и двенадцатин течение непосредственно из язвы или перстной кишке, крайне редко изолирон подтекание крови из-под свежего тромн ванные поражения встречаются в двен ба, прикрывающего язвенный дефект надцатиперстной кишке и пищеводе.

(рис. 27).

Желудочно-кишечные кровотечения, Лечение должно начинаться с конн развивающиеся на фоне острого медин сервативных мероприятий. Это прежде каментозного отравления или лечения всего борьба с дыхательной недостаточн лекарственными препаратами, вознин ностью, коагулопатией, гиповолемией, кают из изолированных эрозивно-язвен- проведение коррекции биохимических ных поражений желудочно-кишечного сдвигов, декомпрессии кишечника, снин тракта. Появление их обусловлено как жение кислотности желудочного сона.

местным повреждающим действием Большое значение имеет назначение некоторых лекарственных препаратов, адренолитиков, нейролептиков, провен так и опосредованным влиянием лекарн дение перидуральной и других видов ственных веществ на организм. Развин блокад. Следует всегда стремиться прон тие острых язв могут вызвать ацетилн вести консервативное лечение в полном салициловая кислота, стероидные горн объеме, включающее непременно лен моны, резерпин, бутадион. Под влиян чебную эндоскопию. Наиболее эффекн нием этих препаратов возникает повын тивным эндоскопическим способом ген шение кислотности и переваривающей мостаза является диатермо- и лазерн силы желудочного сока и уменьшение ная коагуляция.

секреции слизи, являющейся защитным Диатермокоагуляция позволяет дон фактором в желудке. Ацетилсалицилон биться остановки различных по интенн вая кислота вызывает слущивание пон сивности желудочных кровотечений, верхностных клеток нормальной слизин причем оба ее метода - моно- и биоакн стой оболочки желудка, что способн тивная коагуляция - дают надежный ствует образованию эрозий и язв.

гемостатический эффект. Сравнительная оценка этих методов при остановке крон При кровотечениях из пищеварительн вотечения у детей свидетельствует о ного тракта следует придавать значение преимуществе биоактивного метода, анамнестическим и клиническим данн обладающего быстрым гемостатиче ным и экстренной эндоскопии, которая ским эффектом и более поверхностн дает наиболее полную объективную инн ным повреждающим действием. При формацию о локализации источника биоактивной коагуляции глубина дейн кровотечения, характере, глубине и мнон ствия ограничивается подслизистой обон жественности поражения.

лочкой, а при моноактивной - достигает Практически у всех больных выявн мышечного слоя стенки желудка. Однан ляются признаки поражения слизистой ко метод биоактивной коагуляции мен оболочки: ишемия в сочетании с мнон нее результативен при остановке кровон жественными точечными кровоизлиян течения из глубоких язв, в этом случае ниями, легкая ранимость (при минин предпочтительна моноактивная коагуля мальном надавливании эндоскопом Патология желудка ция, обеспечивающая более глубокое и же ДМедилаз" (неодимовый лазер, обширное действие. ФРГ), "Spectra Physics" (аргоновый лан Для проведения эндоскопической зер, США). Основное преимущество лан коагуляции могут использоваться разн зерной коагуляции по сравнению с диа личные элентрохирургические аппараты: термокоагуляцией - возможность бесн ДЭлектронож ЭН-57", PSD-2 (Япония), контактного воздействия на источник ДБинап-система" (США) и др. Удобно кровотечения. Лазерную коагуляцию применить биоактивный зонд, снабженн особенно успешно применяют для гемон ный каналом для прицельного промын стаза при поверхностных поражениях, вания кровоточащего участка в момент множественных острых язвах и эрозиях диатермокоагуляции (ДБикап-система"). [Панцырев Ю.М. и др., 1980;

Галлин При выполнении диатермокоагуляции герЮ.И. и др., 1981].

зонд подводят к кровоточащему участн В клинической практике нашла примен ку и только после прижатия к нему нение методика остановки кровотечен включают ток, продолжительность нен ния с помощью трансэндоскопической прерывной коагуляции при этом составн инъекции лекарственных средств. С ляет не более 2-3 с. После прицельного этой целью обкалывают кровоточащий отмывания при необходимости нескольн участок из нескольких точек сосудосун ко раз повторяют коагуляцию. При нен живающими растворами (0,5 мл 0,01 % возможности точного воздействия на раствора адреналина, разведенного в кровоточащий сосуд диатермокоагуля- мл 0,25 % раствора новокаина) - это цию осуществляют из нескольких точен особенно благоприятно при острых пон вокруг кровоточащего участка, что спон верхностных изъязвлениях. При глубон собствует уменьшению интенсивности ких язвах обкалывают источник кровон кровотечения, создавая тем самым блан течения склерозирующими растворами.

гоприятные условия для коагуляции сон С целью профилактики рецидива кровон суда. Довольно часто кровоточащий течения и ускорения эпителизации рекон участок прикрыт тромбом, удаление кон мендуется нанесение на кровоточащий торого может усилить кровотечение. В участок методом диатермокоагуляции этих случаях гемостаз достигается при желеобразных веществ и медицинского коагуляции из нескольких точек вокруг клея после остановки кровотечения.

тромба. При остановившемся (до эндон скопического исследования) кровотечен Язвенная болезнь нии проводят коагуляцию тромбирован ных сосудов, при этом тромб уплотняетн Характеризуется образованием длин ся и более надежно фиксируется, тельно не заживающих гастродуоде уменьшая вероятность рецидива кровон нальных язв.

течения.

Язвенная болезнь реже наблюдается С большим успехом с целью гемостан у детей раннего возраста. У детей 7- за применяют нвантовые генераторы лет, по данным Ж.Н.Нетахоты (1974), (лазер). Для фотокоагуляции источника она встречается в 0,08 % случаев. Чаще кровотечения через фиброскоп испольн болеют мальчики, соотношения с девочн зуют три вида оптических квантовых ками составляют 5:1 (при хронических генераторов: аргоновый лазер, неодимо- формах заболевания разница не так вый ИАГ-лазер и лазер на парах меди.

выражена). Наиболее часто язвы распон Наиболее часто применяют лазерные лагаются в двенадцатиперстной кишке.

коагуляторы отечественного производн Соотношение частоты дуоденальных и ства: ДЭрида" (аргоновый лазер), ДРон желудочных язв составляет 10:1, 7: машка" (неодимовый ИАГ-лазер), а такн или еще ниже [Нетахота Ж.Н., 1974].

Абдоминальная хирургия у детей Этиопатогенез. В основе возникновен лод - боль - пища - облегчение - голод ния язвенной болезни у детей лежат те - боль и т.д. Нередко дети отмечают же причины, что у взрослых: алиментарн тошноту, рвоту, особенно при усилении ные фанторы, психоэмоциональное нан болевых ощущений. Может быть изжон пряжение, перенесенные инфекции и га, довольно часты запор или неустойн интоксикация с.последующим расстройн чивый стул, значительная потеря массы ством нервной трофики, висцеральные тела. У большинства детей прослежин факторы (со стороны внутренних орган вается сезонный болевой синдром, нов брюшной полости). Немалую роль обострение чаще наступает осенью и играют и наследственно-конституцион весной.

нальные особенности организма.

Диагностика основывается, помимо Основные звенья патогенеза: нарушен клинических данных, на рентгенологичен ние корково-подкорковых взаимоотнон ском и эндоснопичесном исследовании.

шений с изменением функции гипоталан Показатель кислотности указывает на муса и повышением вследствие этого характер язвенного процесса. При активности парасимпатической нервной язвенной болезни с рецидивирующим системы, вызывающей усиление секрен течением обследование следует начин ции желудка, расстройство кровоснабн нать с рентгеноконтрастного исследован жения и трофики слизистой оболочки ния желудка. При этом нередко обнарун желудка на отдельном участке с обран живается гиперсекреция, сегментируюн зованием долго заживающей язвы. щая перистальтика, дуоденальный Большое значение придают пепсину, кон рефлюкс, гипермобильность луковицы, торый совместно с кислотой не только появление спазмов и стазов на протян расщепляет пищевой белок, но и вын жении двенадцатиперстной кишки;

пон зывает деструнцию слизистой оболочки. дозрение на язву этого отдела вызывает Приводим принятую классификацию. также быстрое прохождение контрастн ной взвеси (симптом шприца), ниша обн наруживается рентгенологически, по 1. По локализации различают язвенную бон данным Ж.Н.Нетахата (1974), в 86% лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдений.

выделяя при этом чисто дуоденальные, пи лоричесние и комбинированные гастродуо- В большинстве случаев язвы обнарун денальные язвы.

живаются на задней стенке луковицы 2. По характеру желудочной секреции двенадцатиперстной кишни, по ее больн нормальная, повышенная, пониженная.

шой кривизне, нередко отмечается ден 3. По фазе процесса - обострение, затяжн формация луковицы.

ное течение, ремиссия.

Более точную информацию о состоян 4. По тяжести заболевания - легкая, нии язвы и окружающей слизистой обон средняя, тяжелая.

лочки дает гастродуоденофиброскопия:

5. По осложнениям - нровотечение, перн уточняются локализация, размеры язвы, форация, стенозирование.

состояние дна, выраженность воспалин тельного вала, степень гастрита и дуоден Клиническая картина. Наиболее нита, которые всегда сопровождают выраженный и постоянный симптом - язвенный процесс.

боли в животе (98 % наблюдений), чаще В диагностике язвенной болезни опрен боли носят неопределенный характер, деленную роль играет (рис. 28) исследон особенно в начале заболевания и у вание желудочного сока, а также мотон детей дошкольного возраста. У более рики желудка. У детей, особенно дон старших детей нередко прослеживается школьного возраста, эти исследования определенная последовательность: гон чрезвычайно затруднительны, так как Патология желудна связаны с необходимостью длительного зондирования. Наибольшее значение приобретает определение базальной кислотности с помощью рН-метрии и после стимуляции препаратами гистан мина.

Принято считать, что язвенная бон лезнь двенадцатиперстной кишки протен кает с выраженным повышением кисн лотности.

Осложнение язвенной болезни. У детей встречается нередко (от 15 до 22%) [Нетахата Ж.Н., 1974;

Волков А.И.

и др., 1983]. Наиболее частым осложнен нием является кровотечение, в больн шинстве случаев профузное [Кущ Н.Л. и др., 1981]. Клинические проявления характерны - кровавая рвота (Дкофейн Рис. 28. Язва двенадцатиперстной ной гущей") и дегтеобразный стул. Сон кишки.

стояние резко ухудшается, появляются испуг, бледность ножных покровов, признаки коллапса. О продолжающемся фиксирующей пленки и обкалыванием кровотечении можно судить по состоян язвы.

нию больного и по характеру рвотных и Показания к оперативному лечению каловых масс. Сгустки крови в рвотных неосложненных хронических язв ставят массах и большая примесь мало измен с большой осторожностью, большинн ненной крови в стуле указывают на прон ство авторов считают, что прибегать к должающееся профузное кровотечение, операции следует только при осложненн но это весьма относительно. Более ном течении. Появляется все больше объективными критериями являются сторонников сочетанного лечения, счин показатели объема циркулирущей крон тающих, что при неэффективности конн ви, гемоглобина и гематокрита, хотя и сервативной терапии в течение 2-3 лет они не всегда отражают интенсивность следует прибегать к операции: вагото кровотечения, так как больным в этот мии в сочетании с дренирущими операн период проводят гемотрансфузии. Иногн циями, или резекции антрального отден да при развитии всех признаков кровон ла, сопровождающейся селективной течения рвота и дегтеобразный стул не проксимальной ваготомией.

выявляются в течение 2-3 дней и более, Иногда кровотечение является перн что объясняется значительной вместин вым значительным симптомом заболен мостью кишечника. В этих случаях вания, а до этого боли в животе, отн целесообразно воспользоваться диагн рыжку и другие симптомы обычно ностической очистительной клизмой.

связывают с гастродуоденитом или При неосложненном течении язвенн холецистопатией.

ной болезни проводится консервативн В диагностике заболевания, уточнении ное лечение: диетотерапия, препараты, его локализации, определении интенсивн понижающие кислотность и обволакин ности кровотечения решающее значен вающие слизистую оболочку. В последн ние имеет гастродуоденоскопия. Перед ние годы стал широко практиковаться проведением эндоскопии тщательно эндоскопический метод с нанесением промывают желудок холодной водой, Абдоминальная хирургия у детей стремясь отмыть все сгустки. При на остановка кровотечения с помощью эндоскопии можно видеть и кровоточан эмболизации кровоточащего сосуда жен щий сосуд в области язвы и определить латиновыми пробками. Эти заслужин дальнейшую лечебную тантику. Если вающие внимания работы еще не дают дно язвы покрыто плотно сидящим право рекомендовать эти методы в сгустком крови и из-под него нет подтен практику из-за опасности таких осложн кания струйки крови, можно огранин нений, как некроз стенки желудка и читься консервативным мероприятием, двенадцатиперстной кишки в результате особенно если состояние больного не нарушения кровообращения. В настоян ухудшается и анемизация не нарастает.

щее время предпочтительны эндоскон пические методы остановки кровотечен Лечение (консервативное) складын ния: аппликации пленкообразующими вается из общих и местных мероприян аэрозольными препаратами, криовоз тий. В комплекс гемостатичесной теран действие, обкалывание источника крон пии входит постельный режим, диета вотечения лекарственными препаратан Мейленграхта, введение викасола, витан ми, вызывающими сосудистый спазм;

минов, переливание гемостатических лучший результат дает применение доз крови (лучше свежезаготовленной), электрокоагуляции с помощью тока плазмы, прямые переливания крови, высокой частоты с лазерным излучен введение хлорида кальция.

нием [Панцырев Ю.М., Галицкий Ю.И., Применение эпсилон-аминокапроно 1980;

Скобелкин O.K. и др., 1980].

вой кислоты должно быть обосновано Естественно, что местное лечение прон биохимическими тестами и тромбоэлас водится в комплексе с гемостатически тограммой, подтверждающими фибри ми мерами и лечением, направленным нолиз. Антифибринолитическими свойн на поддержание функции органов и ствами обладают трасилол, контринал и систем.

ДР Хирургичесное вмешательство показан Широкое распространение у взрослых но при отсутствии эффекта от консерван получил метод локальной гипотермии, тивной терапии в течение 6-12 ч. Срок заключающийся в охлаждении желудна операции зависит в первую очередь от с помощью введенного в него баллона, общего состояния и степени анемизации через который пропускают охлажденн больного. Одни авторы считают, что ную воду. В детсной практике способ если кровопотеря составляет больше пон этот не получил признания из-за сложн ловины общего объема крови или даже ности введения баллона в желудок.

30 %, то показана операция в течение Обычно желудок промывают посредн первых 6 ч после поступления больного ством зонда охлажденной до 8-10 С в клинику. При повторных геморрагиях водой. Ряд авторов рекомендуют для консервативное лечение следует расн местного проведения гемостаза сматривать как подготовку к оперативн 0,25-0,5 % раствор нитрата серебра, 5 % ному вмешательству.

раствор эпсилон-аминокапроновой кисн Практикуются три операции при лоты, ингибиторы протеиназ, антифом язвенном кровотечении: 1) перевязка силина и другие средства [Галеев М.А. и сосудов желудка, прошивание язвы, 2) ДР., 1980].

резекция желудка, 3) ваготомия, соче В последнее время разработан эндо васкулярный метод введения мощных сосудосуживающих веществ (вазопрес сина). Предварительно производят сен Рис. 29. Селективная проксимальная лективную ангиографию, констатируют ваготомия.

кровотечение и вводят препарат. Описан а - левого нерва;

6 - правого (схежа).

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей тайная с дренирующими операциями. У быстро заостряются черты лица, выран детей хирургическую тактику опреден жение его становится страдальческим.

ляют тяжесть состояния, вид язвы и Дыхание частое. Нередко при перкуссии опыт клинического учреждения в гастн отсутствует печеночная тупость.

роэнтерологических операциях. При отн Рентгенологически почти всегда выявн сутствии длительного язвенного анамнен ляется пневмоперитонеум. Перфора за и небольшом возрасте ребенка можн тивная язва - абсолютное показание к но ограничиться лигированием кровотон верхнесрединной лапаростомии. Более чащего сосуда, предпочтительно в сочен чем в 75 % перфорация отмечается на тании с селективной проксимальной ва передней стенке желудка. Перед операн готомией и пилоропластикой. При язвах, цией в желудок обязательно вставляют оперируемых после остановки кровотен зонд, проводят предоперационную подн чения, пилоропластику лучше выполнять готовку, длительность которой опреден по Финнею, обязательно сочетая ее с ляется состоянием больного, выраженн ваготомией (рис. 29). При локализации ностью гидроионных нарушений. Обычн язвы в желудке допустимы иссечение но проведение в течение 1 1/г-2 ч ин язвы или экономная резекция желудка.

фузионной терапии (плазма, кровь, Простое ушивание кровоточащих сосун полиглюкин, солевые растворы, глюкон дов без ваготомии и дренирующих опен за) достаточно для того, чтобы пристун раций даже у детей нередко чреваты пить к операции. Методом выбора у ден рецидивом кровотечения. Следует укан тей является простое ушивание прободн зать, что при дуоденальных язвах надо ной язвы капроновыми или шелковыми делать продольный гастротомический швами, для надежности которых подн разрез в области привратника с продолн шивают прядь сальника или сальникон жением на двенадцатиперстную кишку.

вую сумку. При длительном язвенном Это дает возможность хорошо лигиро процессе, если не выявлено выраженнон вать сосуд и закончить операцию пилон го загрязнения брюшной полости, осон ропластикой по Финнею. Подобные опен бенно при операции, выполняемой в ративные вмешательства в сочетании с первые 6-8 ч заболевания, некоторые селективной проксимальной ваготон авторы считают возможным сочетать мией, по данным большинства авторов, ушивание язвы с ваготомией и пилон дают хорошие результаты, рецидивы ропластикой. При этом большое значен наблюдаются крайне редко.

ние придают санации брюшной полости, особенно ее верхнего этажа: испольн Прободение у детей при язвенной зуют антисептические растворы, в отн болезни встречается значительно реже, дельные разрезы вставляют минроирри чем у взрослых, и составляет в среднем гаторы для введения в течение 3- от 5 до 15 % всех осложнений [Иущ Н.Л., дней растворов антибиотиков.

1981];

встречается у детей в основном старше 8 лет. Иногда у ребенка до прон Стенозирование привратника бодения симптомы язвенной болезни встречается очень редко, чаще при длин бывают настолько минимальны, что на тельном язвенном процессе. Сужение них не обращают внимания. При перфон развивается или при заживлении язвы рации ведущий симптом - беспокойство суживающим рубцом, или в результате из-за резкой непроходящей Дкинжальн разрастания соединительной ткани при ной" боли в эпигастрии. Даже ребенок продолжающемся язвенном процессе.

точно указывает час возникновения пон Различают две стадии: компенсирон добных болей. Живот становится ригидн ванную и декомпенсированную - одна ным, в дыхании не участвует;

малейшее постепенно переходит в другую. Если прикосновение вызывает боль;

очень стеноз развивается в результате зажив Патология желудна ления язвы, то постепенное стихание серозно-мышечного слоя и выполнить голодных болей и улучшение состояния дренирующие операции и ваготомию.

сменяется появлением вздутия живота, Подчерниваем, что даже при отсутствии особенно после еды, и схваткообразнын указаний на повышенную кислотность ми болями, которые стихают после необходимо или проводить ваготомию, рвоты. При сохранении язвы с развин или удалять наиболее активную зону тием стеноза, помимо Дголодных" бон желудка. Только подобные операции лей, присоединяются симптомы расшин могут предотвратить возможность рен рения желудка, отрыжка, более частые цидива, даже у детей.

и обильные рвоты, причем кормление не приносит облегчения даже на некотон Х Инородные тела рое время. Рвотные массы без примеси желудочно-нишечного тракта желчи. У детей младшего возраста мон жет развиться аспирационная пневмон Инородные тела пищеварительного ния. Стул скудный, дети худеют, пон тракта у детей встречаются довольно стоянно ощущают голод. При осмотре, часто, обычно заглатываются при играх, как правило, можно видеть перистальн шалостях. Возможно образование инон тику желудка, особенно после приема родных тел - безоаров - и в самом жен пищи. Пальпация этой области лудке: растительных (фитобезоары);

вон вызывает боли, при заполненном жен лосяных (трихобезоары);

жировых лудке определяется шум плеска. На обн (себобезоары);

состоящих из смолы зорной рентгенограмме выявляется (пихсобезоары).

большой желудок, заполненный жидн Фитобезоары часто выявляются у ден костью. При исследовании с бариевой тей, проживающих в южных районах взвесью определяются выраженная пен страны, где едят много фруктов, содерн ристальтика желудна, грубые складни и жащих жидкие вещества и клетчатку;

плохая проходимость контрастного вен склеиваясь, они образуют плотную масн щества через пилорический отдел, лукон су, которая постепенно увеличивается и вица двенадцатиперстной кишки измен превращается в округлое опухолевидное нена и деформирована. Длительность образование. Возможно образование задержки бариевой взвеси в желудке фитобезоаров из мелких косточек [Ба зависит от степени стеноза и компенсан башев Б.С. и др., 1980].

торной возможности желудна.

Трихобезоары чаще вознинают у ден вочек, имеющих вредную привычку отн Эндоскопически можно определить степень рубцовой непроходимости пи- кусывать и заглатывать волосы;

постен пенно в желудке образуется трудно разн лоричесного отдела желудна, его ден делимый клубок волос, напоминающий формацию, локализацию язвы и провесн ти биопсию для исключения малигни- опухоль.

зации. Наиболее приемлема классификация инородных тел желудочно-кишечного Лечение стеноза - только хирургичен тракта, предложенная Г.И.Ивановым и ское. Заключается оно в устранении соавт. (1981).

обструкции с возможным купирован нием язвенного процесса. Наиболее Инородные тела делятся на две группы:

часто выполняют пилоропластику по металлические и неметаллические. Первая Финнею в сочетании с ваготомией или группа делится на три подгруппы: 1) инородн резекцию антрального отдела желудка ные тела с острыми краями, способные по Гофмейстеру - Финстереру. Иногда, вызвать повреждение стенки кишки и внедн если язва небольшая, ее можно иссечь, риться в нее (иглы, бритвы, проволона и др.), ушить дефент слизистой оболочки и 2) инородные тела, способные вызвать про Абдоминальная хирургии у детей лежень в стенке кишки (гайни, крупные пугон ров считают, что большинство острых вицы), 3) инородные тела, неспособные инородных тел, длиною не более 8 см, в вызвать осложнения.

желудке делают поворот и затем перен Другая группа включает: 1) инородные мещаются по кишечнику тупым концом тела, способные вызвать повреждение стенн вперед. Между тем Н.С.Мазченно ки кишни (кости), 2) безоары различного (1982) экспериментально доказал, что происхождения, 3) инородные тела, не спон поворота чаще не происходит. На прон собные вызвать осложнения.

движение инородного тела влияют пен Авторы танже выделяют подгруппу инон ристальтика, антиперистальтика, местн родных тел, оказывающих местное и общее токсическое влияние (ртуть). ные спазмы кишки. Движение инородн ного тела зависит и от количества и Подобная классификация удобна для характера принимаемой пищи. При грун прогнозирования прохождения инородн бой пище с большим количеством ных тел по кишечнику. Большинство нлетчатки перемещение происходит мелких инородных тел металлического более быстро.

и неметаллического характера не Инородные тела могут застревать в вызывают осложнений и беспрепятстн желудке, двенадцатиперстной кишке, у венно проходят весь пищеварительный баугиниевой заслонки, в слепой кишке и тракт в течение 3-5 дней, и поэтому значительно реже в других отделах жен примерно 90 % детей с подобными инон родными телами наблюдаются амбула- лудочно-кишечного тракта. Фиксированн ное инородное тело может вызывать торно. Единого мнения о механике различные осложнения: внедрение в продвижения инородных тел по желун дочно-кишечному тракту нет. Ряд авто- стенку, перфорацию, миграцию в свон бодную брюшную полость, кровотечен ние, пролежень и, наконец, непроходин мость. Подобные осложнения встрен Рис. 30. Трихобезоар желудка.

чаются в 2-3 % случаев [Иванов Г.И. и др., 1981] и вызываются или крупными инородными телами, или предметами с острыми, режущими краями.

Клинические симптомы появляются в основном при осложненном течении.

При внедрении инородного тела в стенн ку желудка или кишки появляются бон левые ощущения, усиливающиеся при пальпации живота в проекции этой обн ласти, возможно напряжение мышц брюшной стенки и другие признаки восн паления. Безоары чаще локализуются в желудне, значительно реже в термин нальном отделе тонной нишки и при достижении больших размеров могут нарушить пассаж по пищеварительному тракту, иногда они определяются паль паторно в виде опухоли брюшной пон лости.

В распознавании инородных тел ведун щая роль придается анамнезу и рентн генологическому исследованию. При Патология желудна Консервативное лечение показано при полипозиционном исследовании в всех инородных телах, локализующихся случае рентгеноконтрастных инородных в желудке и двенадцатиперстной киш тел можно точно установить их харакн тер, локализацию, положение и наблюн дать за продвижением. При неконтрастн ных инородных телах обязательно обн Рис. 31. Безоар желудка при эндоскон следование с бариевой взвесью и пальн пии (а), удаленный безоар (б).

пацией живота, с раздвиганием складок слизистой оболочки желудка, смещен нием петель тонной кишки и т.д. (рис.

30). При отсутствии инородного тела в желудке ведут тщательный контроль за пассажем бариевой взвеси по всему ни шечнину. Иногда бариевая взвесь, пройдя весь кишечник, обмазывает инородное тело.

Лечение определяется характером, величиной инородного тела и осложнен нием, которое оно вызвало. При инон родных телах, вызывающих осложнен ния, детей всегда надо госпитализирон вать. При амбулаторном наблюдении следует разъяснить родителям необн ходимость соблюдения диеты и конн троля за естественным отхождением проглоченных предметов.

Абдоминальная хирургия у детей ке, исключая раскрытые булавки или очень быстрая перистальтика может инородные тела, которые могут поврен способствовать внедрению инородного дить стенку пищевода при извлечении. тела в стенку кишки или желудка.

Удаление инородных тел из желудка и Показания к операции ставят при пон двенадцатиперстной кишки проводят тенциально опасных инородных телах через фиброгастродуоденосноп с пон первых двух подгрупп, находящихся в мощью щипцов. При безоарах эндоскон желудочно-кишечном транте, если прин пические процедуры можно повторять, знаки продвижения отсутствуют 3- при этом их разволокняют щипцами и сут. Срочные оперативные вмешательства кусками удаляют;

только при невозн проводят при осложнениях. В день опен можности разделения безоара ставят рации проводят контрольную рентгенон показание к операции (рис. 31). При отн графию;

необходимо убедиться в том, сутствии фиброэндоскопической аппан что инородное тело не сместилось. Опен ратуры консервативное лечение возн рация сводится к вскрытию просвета можно, если инородное тело находится желудка или кишки и удалению инородн в желудке и двенадцатиперстной кишке ного тела. Разрез лучше делать в попен не более 3-5 сут и его размеры не прен речном направлении, так как он меньше вышают 8-12 см. Назначают диету, прен суживает просвет кишки. Если произон дусматривающую включение в рацион шла пенетрация, то после удаления инон обволанивающих веществ (наши, осон родного тела на рану накладывают бенно овсяную), продукты с большим двухрядный шов (П-образный и кисетн количеством клетчатки (черный хлеб, ный). Операцию надо проводить с учен лучше черствый) для усиления перисн том возможного интраоперационного тальтики. Благотворно действует назнан рентгеновского контроля, так как не исн чение бариевой взвеси мелними порн ключено перемещение инородного тела циями - 3-4 раза в день. Медикаменн и внедрение его в стенку, особенно если тозную терапию, слабительные, сифонн это иголка.

ные клизмы не применяют, так как Патология тонкой кишки Х Удвоение тонкой кишки На долю удвоения тонкой кишки прин шечной непроходимости, которая иногн ходится 57 % всех случаев удвоения. да переходит в полную. В случаях завон рота петли кишки, несущей удвоение, Локализуется преимущественно в развивается странгуляционная непрохон подвздошной кишке. Дупликации тонн димость.

кой кишки могут давать тяжелые осн Причиной кровотечения может быть ложнения: непроходимость, перитонит, кровотечения [Баиров Г.А., 1968;

Gu- либо сдавление сосудов и нарушение кровообращения в прилежащем отделе boldt W., 1968]. Описаны завороты, кишни (при изолированных формах), причиной которых были энтерокистомы, либо изъязвление эктопированнои слин представляющие собой изолированные зистой оболочки в полости удвоения.

формы удвоения подвздошной кишки.

Кровотечение может быть подострым, Мы располагаем наблюдениями над хроническим, редно острым.

новорожденными, оперированными по поводу кишечной непроходимости, Удвоение может стать причиной инван вызванной энтерокистомой, у 3 из них гинации, которая принимает рецидивин был заворот подвздошной кишки (рис.

рующее течение.

32).

Удвоение иногда осложняется перфон Клиническая картина зависит от локан рацией в результате перерастяжения лизации, вида и формы удвоения, а такн стенки содержимым и нарушения крон же от характера выстилни. вообращения.

Изолированное удвоение проявляется, Диагностика заболевания сложна. Из как правило, вскоре после рождения, анамнестических сведений важны пен при сообщающейся форме - у детей риодические кровотечения из прямой старшего возраста. кишни, рецидивирующие боли в животе.

Симптомы заболевания обусловлин Тщательная пальпация живота (во сне, с ваются прежде всего сдавлением прон применением миорелаксантов) может света кишечной трубки и нарушением обнаружить опухолевидное образование ее кровоснабжения. и заподозрить удвоение. Рентгенодиан гностика возможна при развитии непрон Основные признаки - боли в животе, ходимости;

выявляется сдавление прон тошнота, рвота, нарушения стула, а такн света кишки, расширение приводящего же выявление опухолевидного образон отдела, в острых случаях наличие уровн вания в брюшной полости.

ней жидкости.

В случаях присоединения воспаления заболевание протекает остро, а так как При больших размерах удвоения вын дупликации чаще всего локализуются в является симптом раздвигания кишечн подвздошной кишке, то симулирует ных петель.

острый аппендицит.

Дополнительную информацию можно При изолированной форме и отсутн получить при лапароскопии.

ствии воспаления удвоение может Дифференцировать удвоение следует проявляться симптомами частичной кин от любых подвижных опухолевидных Абдоминальная хирургии у детей Рис. 32. Удвоение подвздошной кишки (энтерокисто ма) с заворотом (интраоперационная фотон графия).

образований брюшной полости, подн Х Кишечная непроходимость вижной почни. Наиболее трудно отлин чить дупликатуру от мезентериальных Кишечная непроходимость - тяжелое нист и лимфангиом, даже во время опен заболевание, возникающее вследствие рации. препятствия продвижения химуса (мен У мезентериальных кист и лимфанн ханическая непроходимость) или в рен гиом тонкая, лишенная мышечных волон зультате нейрогуморального нарушения кон стенка;

часто они многокамерны, перистальтики (функциональная непрон имеют раздельное кровоснабжение со ходимость). Механическую непроходин стенкой кишки. мость разделяют на приобретенную и Лечение оперативное, зависит от врожденную. Первая может быть обтун формы удвоения. При изолированной и рационнои, страигуляционнои и смешанн сообщающейся форме удвоения, распон ной (инвагинация). Обтурацию обусловн лагающегося по брыжеечному краю, пон ливает наличие препятствия внутри кин казана экономная резекция петли кишн шечной трубки или сдавление просвета ки вместе с удвоением и энтероэнтеро- кишки извне. Странгуляционная непрон стомией конец в конец. ходимость сопровождается нарушен нием магистрального (артериального, При сообщающейся форме с неширон венозного, смешанного) кровоснабжен кими основаниями возможна клиновидн ния участка кишки. Инвагинация ная резекция кишки. Попытка энуклеан внедрение одного участна кишки в друн ции удвоенного отдела может привести гой к повреждению сосудов, питающих - представляет собой комбинацию обтурационнои и страигуляционнои стенку основной кишки, с развитием непроходимости.

некроза и перитонита.

Патология тонной нишни Разделение механичесной непроходин Другие пороки могут проявляться в мости на высоную (уровень начальной любом возрасте, редко имеют генетичен трети тощей нишни) и низную обусловн ское происхождение и при своевременн лено выраженностью нлиничесних прон ном распознавании и правильной лечебн явлений и различием патогенетичесних ной тактике имеют благоприятный исн механизмов: при высокой кишечной ход.

непроходимости в клинической картине Классификация врожденной кишечн превалируют дегидратация и электрон ной непроходимости, клинические литные нарушения, при низкой - интокн симптомы и даже методы лечения зан сикация. Высокая непроходимость кин висят от пороков развития, ее вызываюн шечника развивается более остро, бын щих. Поэтому необходимо коротко стро приводит к водно-электролитному остановиться на эмбриогенезе этих пон дисбалансу и гемодинамическим нарун роков.

шениям. Низкая кишечная непроходин Просвет первичной кишечной трубки зарон мость протекает более медленно, постен дыша выстлан однослойным эпидермальным пенно;

выраженная интоксикация и нан эпителием. Параллельно с процессом рушения гомеостаза проявляются на дифференциации брюшных органов с 5-й нен поздних этапах. Отличительным признан дели утробной жизни кишечный эпителий начинает бурно пролиферировать, превран ком странгуляционной непроходимости щаясь в многослойный, постепенно суживая (заворот) является прогрессивное ухудн просвет кишечной трубки вплоть до полной шение состояния ребенка в течение кон его облитерации - состояние Дплотного шнун роткого (6-8 ч) срока и быстрое наран ра". После 45-го дня этот процесс претерпен стание перитонеальных симптомов.

вает обратное развитие путем Двакуолизан ции", которая к 60-му дню утробной жизни приводит к полному восстановлению просвен Врожденная та. При патологическом воздействии наних кишечная непроходимость либо причин на зародыш в этот период прон цесс Двакуолизации" может быть нарушен, в Заболевание обусловлено пороками результате чего формируются атрезии и стен развития пищеварительного тракта или нозы, чаще они локализуются в тех отделах других органов брюшной полости. При нишечной трубки, где процессы временной некоторых пороках, формирующихся облитерации более выражены (двенадцатин перстная кишка у места впадения общего очень рано, в период органогенеза, нен желчного протока и перехода ее в тощую, проходимость развивается еще внутрин подвздошная кишка) [Patten В., 1950;

Potн утробно и ребенок рождается с симптон ter EL, 1953].

мами кишечной непроходимости;

они проявляются уже в первые сутки и Различают следующие признаки так даже часы жизни. При других пороках называемого внутреннего типа врожн развития нарушаются топографоанато денной кишечной непроходимости (рис.

мические взаимоотношения органов 33).

брюшной полости и возникает либо хрон 1. Два слепо заканчивающихся отден ническая непроходимость, либо острая, ла соединены фиброзным шнуром.

протекающая по типу странгуляции.

Первый вид непроходимости встрен чается чаще у детей с сочетанными анон малиями, проявлениями эмбриофетопа- Рис. 33. Врожденная кишечная нен проходимость (внутренний тий, у недоношенных некоторые соче тип):

танные пороки развития генетически а-атрезия с полным перерывом обусловлены и прогностически неблагон кишечной трубки;

б - мембранозная приятны. атрезия и стеноз.

Абдоминальная хирургия у детей Патологии тонкой кишни 9 Ю.Ф. Исаков и др.

Абдоминальная хирургии у детей Проксимальный нонец расширен, стенки отношению к верхней брыжеечной артерии и его гипертрофированы, в просвете ме- переход ее из сагиттальной в горизонтальную плоскость. Вследствие этого поворота две коний, дистальный конец спаявшийся.

надцатиперстно-тощекишечный изгиб смен Диаметр приводящего отдела в 5-6 раз щается под брыжеечную ножну влево, а терн превышает отводящий. При полном пен минальный отдел подвздошной, восходящая рерыве кишечной трубки слепые концы и слепая кишки - вправо.

обычно отстоят далеко друг от друга, в Второй период - перемещение кишечника редких случаях может отсутствовать в развивающуюся брюшную полость, где кин значительный участок кишки вместе с шечные петли совершают вращение еще на сегментом брыжейки. 1 80 против часовой стрелни. В резултате fie xura duodenojeunalis остается под верхней 2. Непрерывность серозно-мышечно брыжеечной артерией, а толстая кишка го слоя может быть сохранена, однако в впереди двенадцатиперстной кишки, просвете ее имеется мембрана, состоян брыжейка тонкой кишки имеет еще эмбрион щая из двух слоев кишечного эпителия нальный вид.

и лежащего между ними подслизистого Третий период - опускание слепой нишки в слоя. Мембрана бывает сплошной (атре правую подвзошную область и прикрепление зия) или с узким отверстием (стеноз).

брыжейки восходящей ободочной кишки.

Наружный тип врожденной непрохон Виды врожденной непроходимости, димости может быть обусловлен сдав связанные с нарушением процесса вран лением нормально сформированной кин щения, зависят от стадии, на которой он шечной трубки (рис. 34).

остановился.

1. Кольцевидной поджелудочной жен лезой в нисходящей части двенадцатин Существует неснольно анатомических перстной кишки. вариантов указанной непроходимости.

2. Неправильно расположенными сон Необходимо указать, что незавершенн судами брыжейки, при этом чаще стран ный поворот кишечника может не дает нижний отдел двенадцатиперстной вызывать кишечной непроходимости кишки в результате сдавления верхней вообще, например, при отсутствии вран брыжеечной артерией. щения, когда вся тонкая кишка распон лагается справа, толстая - слева, не 3. Спайками брюшины и слепой кишн мешая друг другу. Неноторые виды нен кой при нарушении эмбрионального проходимости (заворот) могут развиться вращения Дсредней кишки".

в любом возрасте или носить рецидивин Весь процесс поворота кишечника рующий характер. Но чаще кишечная делится на три периода. Первый пен непроходимость при незавершенном риод продолжается от 7 до 10-й неден повороте проявляется в период новон ли, второй - от 11 до 16-й недели и трен рожденноеЩ: 1) заворотом средней тий - от 17-й недели внутриутробной кишки, который возникает при сохранен жизни до рождения (рис. 35).

нии общей брыжейки и дает картину Первый период - поворот петли тонкой высокой острой странгуляционной нен нишки, находящейся еще вне брюшной пон проходимости;

2) непроходимостью двен лости, на 90 против часовой стрелки по надцатиперстной кишки от сдавления неполностью ротированной слепой кишн кой или тяжами брюшины;

3) сочетан Рис. 34. Врожденная кишечная нен нием врожденного заворота с высоким проходимость (наружный расположением слепой кишки и нан тип):

личием тяжей брюшины, сдавливающих а - кольцевидная поджелудочная железа;

б - неправильно расположенн двенадцатиперстную кишку (синдром ный сосуд брыжейки;

в - нарушение Ледда).

III этапа вращения.

Патология тонной кишки Особый вид патологии представляет Клинические проявления врожденной собой врожденная мекониальная непроходимости многообразны. Наибон непроходимость, причиной которой лее постоянный и ранний симптом является нистофиброз поджелудочной рвота, характеристика которой для диан железы. Нарушение панкреатической гностики очень важна. Следует обран функции оказывает влияние на свойства щать внимание на время ее появления, мекония: он становится вязким и интенсивность проявления, наличие пан плотным [FarberS., 1943;

Gross R., 1959, тологических примесей в рвотных масн и др.], закупоривает терминальный сах, связь рвоты с кормлением (рвота отдел подвздошной кишки, который Дфонтаном", срыгивание, регургитация), перерастягивается в то время, как ее динамику симптома.

дистальный отдел, слепая и восходящая Нормально сформированный меконий кишка имеют нормальный диаметр, зан при полной кишечной непроходимости полнены твердыми кусочками мекония не отходит из-за раннего внутриутробн (в виде четок).

ного формирования илеуса и невозможн В расширенной части кишки может ности попадания желчи и амниотиче произойти перфорация (внутриутробно ской жидкости и дистальные отделы кин или после рождения) с исходом в перин шечника. При стенозах иногда меноний тонит.

отходит малыми порциями. При заворон Клиническая картина врожденной кин тах меноний обычно выделяется норн шечной непроходимости зависит не мально до 4-5-го дня жизни, затем стан стольно от анатомического варианта пон новится скудным с примесью крови и, рока, сколько от уровня препятствия наконец, его выделение прекращается.

[Баиров Г.А., Манкина Н.С., 1977], пон Для подтверждения полной непрохон этому признанные классификации димости применяют пробу Фарбера врожденной высокой кишечной непрон (1933), которая основана на выявлении ходимости основываются на этом призн при микроскопическом исследовании наке:

мекония ороговевших клетон эпителия с поверхности кожи плода, при окраске Высокая кишечная непроходимость мазка генцианвиолетом они хорошо 1. Атрезия и стеноз двенадцатиперстной видны в виде темно-синих непостоянн кишки ной формы образований. Эти клетки 2. Сдавление двенадцатиперстной кишки могут попасть в пищеварительный тракт спайнами, сосудами, высоно располон женной слепой кишкой, кольцевидной плода при заглатывании околоплодной поджелудочной железой жидкости. Проба Фарбера может быть 3. Заворот Дсредней кишки" проведена только в первые 48 ч, после 4. Синдром Ледда чего эпителиальные клетки полностью 5. Атрезия тощей нишни выводятся с меконием.

Низкая кишечная непроходимость О болях в животе у новорожденных 1. Атрезия тонкой кишки можно судить по поведению: ребенок 2. Заворот вокруг фиксированного Мекке становится беспокойным, сучит ножкан лева дивертинула ми. Приступы беспокойства свидетельн 3. Менониальная непроходимость ствуют о схваткообразных болях, харакн 4. Атрезия толстой кишки терных для странгуляционной непрохо 5. Сдавление кишки кистой 6. Множественные атрезии Рис. 35. Незавершенный поворот кин Врожденная кишечная непроходин шечника.

мость бывает полной, частичной, острой, а - эмбриогенез порока (схема);

б хронической, рецидивирующей. синдром Ледда.

Абдоминальная хирургия у детей Патология тонной кишни Абдоминальная хирургия у детей димости (заворот Дсредней нишки", синн Основные клинические симптомы дром Ледда, заворот подвздошной разных видов кишечной непроходимон кишки). Перерастяжение нишечных пен сти представлены в табл. 1.

тель при низкой атрезии также вызын Рентгенологическое исследование нен вает боли в животе, усиливающиеся при обходимо для уточнения уровня непрон пальпации, при этом ребенок стонет. ходимости, ее характера, выявления со четанных аномалий, дифференциальной Диагностика врожденной нишечной диагностики.

непроходимости основывается на оценн ке основных симптомов (характера Начинают с обзорной рентгенографии рвоты, кала и болей), а танже данных в переднезадней и боковой проекциях объективного исследования. при вертикальном положении ребенка.

Следует обращать внимание на: 1) газон При осмотре новорожденного обран наполнение желудна, 2) наличие газа в щают внимание на общее состояние, нан двенадцатиперстной кишке, 3) уменьн личие стигм эмбриофетопатии, степень шение количества или полное отсутстн недоношенности, проявления интоксин вие газа в петлях тонкой кишки ниже кации и обезвоживания.

препятствия, 4) наличие уровня жидкон При полной нишечной непроходимон сти в желудке и двенадцатиперстной сти признаки обезвоживания появлян кишке [Astlly, R., 1956] (рис. 36).

ются уже со вторых суток жизни: отмен В боковой проекции выявляются расн чается сухость кожи и слизистых оболон положенные на разной высоте горизонн чек, западение родничка, олигурия. Нан тальные уровни. Указанные признаки растание интоксикации и электролитных характерны для высоной кишечной нен нарушений выражается вялостью, адин проходимости;

на почве атрезии горин намией, снижением физиологических зонтальный уровень гораздо шире, чем рефлексов, бледно-серой окраской при врожденном завороте. Это объян кожных покровов и их мраморностью.

сняется расширением двенадцатиперстн По нашим данным, подобные симптон ной нишки во внутриутробном периоде мы отчетливо выявляются при гипотон при раннем формировании порока.

ническом типе дегидратации II! степени (потере более 10 % массы тела). При низкой непроходимости опрен деляются множественные неравномерн Интоксикация быстрее нарастает при ные горизонтальные уровни. При исслен низкой кишечной непроходимости. Это довании с контрастным веществом, ввен объясняется перерастяжением нишечн денным через прямую кишку, контури ных петель, нарушением проницаемости руется резко суженная толстая кишка.

тонкой кишки, всасыванием токсинов Это чаще всего указывает на внутрин брюшинными листками. При высокой утробное формирование непроходин нишечной непроходимости живот выбун мости. Е.А.Альнимович (1982 г.) докан хает в эпигастрии за счет растянутого зал, что выявленное рентгенологически желудка и двенадцатиперстной кишки.

положение отдельных сегментов толн После рвоты вздутие уменьшается, стой кишки может служить косвенным нижние отделы живота западают. При признаком вида кишечной непроходин низкой непроходимости живот значин мости: очень высокое стояние слепой тельно вздут, через брюшную стенку нишки - при синдроме Ледда, очень контурируются растянутые петли кишки, низкое - при острой форме болезни видна перистальтика, определяемая и Гиршпрунга. Величина угла изгиба и при аускультации. При менониевом высота его расположения тоже помон илеусе удается пальпировать петли кишн гают определить вид непроходимости:

ки, заполненные вязким меконием, острый и низко лежащий правый изгиб иногда в виде четок.

Таблица Дифференциально-диагностическая таблица различных видов врожденной нишечной непроходимости Порок развития Начало Рвота Стул Симптомы Поведение, Рентгенон Лечение заболен со стороны состояние логические вания живота данные Атрезия двенадцатин С 1-х су- Обильная, зен Отсутствует, Вздут эпигастн Спокойное, Наличие двух Оперативн перстной кишки ниже тон жизн леного цвета, обнаружин рии, нижняя энсикоз и токн газовых пузын ное:

большого дуоденальн ни усиливается вается слизь половина жин сикоз рей и уровней 1. Иссечен ного сосочка после нормле- в прямой вота запавн появляются со жидкости, зан ние перен ния кишне шая, живот 2-х суток жизн темнение нижн понки мягкий, безбон ни ней половины 2. Дуодено лезненный брюшной пон еюностомия лости Атрезия двенадцатин То же Срыгивание и Скудный, зен Вздутие эпин Спокойное, Растянутый жен Оперативн перстной кишки выше рвота молон леного цвета гастральной энсикоз лудок, отсутн ное:

большого дуоденальн ком слизь области после выявляется с ствие газа в 1. Иссечен ного сосочка рвоты уменьн 3-х суток жизн петлях нишки ние перепон шается, живот ни ни мягкий, безбон 2. Гастро лезненный энтеросто мия Стеноз двенадцатин Постепенн Срыгивание, Обычный, Вздутие в эпин Спокойное, Мегадуоденум: Оперативн перстной нишки ное в рвота различн склонность к гастральной выражена гин растянутая двен ное:

течение ной интенсивн запорам области потрофия надцатиперстн 1. Иссечен первого ности ная кишка с ние перепонн месяца уровнем жидн ки жизни кости, зан 2. Дуодено медленная эва- еюностомия нуация конн трастного вен щества Продолжение табл. 1.

Порок развития Начало Рвота Стул Симптомы Поведение, Рентгенон Лечение заболен со стороны состояние логические вания живота данные ЗаворотДсредней Острое Сначала С примесью Живот запавн Приступы бесн Дуоденостаз, Оперативн кишки" обычно срыгивание, крови ший покойства. скудное газонан ное:

3-5-й затем рвота с Состояние полнение петель экстренное день желчью тяжелое: экси- кишечника устранение жизни и зеленью коз, токсикоз, заворота шок Синдром Ледда Подост- Частая с прин Скудный, зан Вздутие эпин Беспокойство, Дуоденостаз, Операция по рое с месью желчи тем отсутн гастральной прогрессирун расширение Ледду (расн 4-5-х сун ствует области ющий экси- двенадцатин правление ток жизн ноз, токсиноз перстной кишки заворота, ни разделение спаек) Атрезия тонной кишки Со 2-х сун Обильная с Отсутствует Равномерное Спокойное, Повышенное ган Энтероэнте ток жизн примесью вздутие живон нарастание зонаполнение роанастомоз ни желчи и зен та, видимая токсикоза и петель тонкой ленью перистальтика эксикоза, кишки, наличие петель (симпн вялость чаш Клойбера том Вааля), (нижняя часть пальпация бон брюшной пон лезненна лости затемнен на) Менониевый илеус Со 2-х су- Срыгивание, Отсутствует Вздутие живон Беспокойство, В большей Т-образный тон жизн рвота с та, пальпирун стон, токсин части живота анастомоз, ни желчью, зан ются заполн коз, эксикоз определяются ферменто тем зеленью ненные мено- чаши Клойбера терапия нием петли тонкой кишни Патология тонной нишни характерен для низкой атрезии, тупой и Дифференциальной диагностике пон высоко расположенный - для болезни могает, по мнению Г.А.Баирова, введен Гиршпрунга. ние через прямую кишку контрастного С целью дифференциальной диагнон вещества: при паралитической непрохон стики применяется контрастное исслен димости выявляются хорошо развитые дование, которое подчеркивает контуры прямая и сигмовидная кишки, имеющие растянутых петель кишечника выше нормальный просвет.

уровня непроходимости. В качестве Острая форма болезни Гиршпрунга контрастного вещества используют бан часто симулирует полную низкую механ рий, йодолипол [Баиров Г.А., 1963], вон ническую кишечную непроходимость.

дорастворимые препараты. Однако кал в первые дни после рожден ния ребенка удается получить с пон Дифференциальный диагноз высокой мощью клизмы. Применением сифонн кишечной непроходимости следует прон ной клизмы удается разрешить непрон водить с функциональными видами ходимость при болезни Гиршпрунга.

непроходимости: пилороспазмом, спан стической непроходимостью в остром Лечение оперативное. Подготовка к периоде родовой церебральной травмы. операции зависит от уровня и вида кин При пилороспазме рвота носит непон шечной непроходимости, состояния стоянный характер, не содержит примен больного, водно-электролитных нарушен сей, желчи, проходит при назначении ний, наличия сочетанных пороков развин спазмолитиков. При родовой травме тия или симптомов родовой травмы.

преобладает неврологическая симптон Показанием к экстренным операциям матика, рентгенологически отмечается служат некоторые виды кишечной нен равномерное, хотя и сниженное, газонан проходимости: заворот средней кишки, полнение кишечника, без уровней жидн синдром Ледда. При полной низкой кин кости. При стихании симптомов нарушен шечной непроходимости (атрезия, меко ния мозгового кровообращения исчен ниевый илеус) в случае позднего пон зают и признаки непроходимости, хотя ступления предоперационная подготовн следовая реакция в виде дискинезии ка ограничивается 2-4 ч. При высокой желудочно-кишечного тракта может кишечной непроходимости обтурацион держаться долго. Низкая кишечная непн ного характера, при всех видах частичн роходимость имеет сходство с динан ной непроходимости (атрезии) длительн мической непроходимостью парети- ность предоперационной подготовки зан ческого типа. Последняя, как правило, висит в первую очередь от выраженнон сопровождает заболевания, протекаюн сти нарушений гомеостаза и сопутствун щие с выраженным токсикозом (пневн ющих заболеваний.

мония, сепсис, флегмона, перитонит и Если непроходимость диагностирован т.д.), развивается постепенно;

после на в первые сутки после рождения, то рождения, кан правило, симптомов непн подготовка к операции включает согрен роходимости нет, меноний отходит вание ребенка, оксигенотерапию, зондин самостоятельно или после клизмы.

рование и промывание желудка. Наши Выявляется равномерное вздутие живон наблюдения показывают, что при отсутн та, отсутствие перистальтических шумов ствии экстренных показаний операцию при аускультации. На рентгенограммах следует отложить на 12-24 ч для адапн равномерное, повышенное газонаполнен тации ребенка после родов, транспортин ние кишечника (при парезе I-III степени).

ровки из роддома в стационар.

Лишь в тяжелых случаях, при параличе Предпочтительны парамедианный дон перистальтики, появляются уровни жидн ступ и поперечная лапаротомия, принян кости.

тые в нашей клинике. Срединного раз Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой кишки реза у новорожденных следует избегать высоком расположении слепой кишки во избежание эвентраций вследствие (под печенью), фиксированной тяжами плохого кровоснабжения белой линии и брюшины, следует думать о незаверн весьма вероятного послеоперационного шенном повороте кишечника.

пареза кишечника. При обнаружении в центре брюшной При парамедианном доступе разрез полости большого количества спавн кожи проводят над прямой мышцей шихся цианотичных петель тонной ниш живота параллельно белой линии. Пен ки следует заподозрить заворот Дсредн редний листок влагалища мышцы рассе- ней кишки". При этом слепая и ободочн нают, мышцу отодвигают ннаружи. Задн ная кишка на обычном месте не опрен ний листок рассекают вместе с брюшин деляются, а корень брыжейки пальпин ной более латерально, чем передний. руется в виде плотного тяжа. Дальнейн Несовпадение линий швов ведет н обран шая ревизия возможна после выведен зованию прочного послеоперационного ния всех кишечных петель в рану. При рубца, между слоями которого нахон этом обнаруживается заворот брыжейн дится неповрежденная мышца, что ки по направлению часовой стрелки на предупреждает расхождение швов и два оборота и более. При позднем пон эвентрацию. ступлении больного жизнеспособность петли нишечнина может внушать опасен Уровень поперечной лапаротомии зан ния.

висит от уровня непроходимости. При верхней лапаротомии прошивают и При резком растяжении двенадцатин пересекают пупочную вену, при перстной кишни следует думать об одн нижней - пупочные артерии. При ном из видов атрезий. При мембраноз закрытии брюшной полости мышцы ной атрезии непрерывность кишечной тщательно сшивают. План ревизии трубки сохраняется, отмечается разница органов брюшной полости динтуется диаметров приводящего и отводящего предоперационным диагнозом. отделов, в просвете можно прощупать При атрезии или сдавлении двенадцан перепонку. При полной атрезии после типерстной кишки последняя является некоторой мобилизации двенадцатин непосредственным продолжением расн перстной кишки можно обнаружить тянутого желудка, привратник не дифн фиброзный тяж, идущий от слепого ференцируется. При одновременном участка нишки н спавшемуся.

При низкой непроходимости ревизию следует проводить также после эвентран ций растянутых петель кишечника. При выявлении резко растянутого атрезиро Рис. 36. Врожденная кишечная нен ванного участка кишни приступают к проходимости ь:

а - полная высокая дуоденальная поиску аборального ее конца, который непроходимость, видны два уровня иногда затруднен вследствие внутрин жидкости, отсутствие газонаполнен ния петель тонкой кишки;

б - часн утробного спаечного процесса и значин тичная высокая дуоденальная непрон тельного нарушения топографо-анато ходимость, видна расширенная двен мических взаимоотношений (рис. 37).

надцатиперстная кишка, замедление эвакуации;

в - заворот Дсредней" Для мекониального илеуса характерно кишки, стаз контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке, скудн наличие колбообразного расширения ное газонаполнение тонкой кишки;

(чаще подвздошной кишки), наполненн г - полная низкая кишечная непрохон ного плотными массами при сохранении димость (атрезия тощей кишки);

множественные уровни жидкости непрерывности кишечной трубки. Ниже чаши Клойбера, отсутствие газон просвет нишки резко сужен, заполнен наполнения нижележащих отделов кишечника.

плотными массами в виде четок;

попыт Абдоминальная хирургия у детей рых случаях он открывается в области на продвижения их по кишечнику окан самой перепонни или у ее основания).

зывается безуспешной.

Затем накладывают циркулярно кетгу Следует обращать внимание на обн товые узловые швы на слизистую обон щую длину кишечника, которая при нен лочку. Рану на двенадцатиперстной которых пороках развития (чаще при нен кишке ушивают двухрядным швом завершенном повороте и атрезии тонн (шмиденовсний нетгутовый шов, узлон ной кишни) значительно уменьшена (пон вые серозные шелковые швы атравма добную патологию мы обнаружили у тическими иглами). Наш опыт послеопен /з этих больных). Последнее обстоян рационного ведения больных после пон тельство осложняет течение не только добных операций свидетельствует о ближайшего, но и отдаленного послен том, что проведение зонда за пределы операционного периода.

наложенных швов в тонкую кишку После установления анатомического позволяет рано начинать энтеральное характера порока выбирают рациональн питание. Однако с помощью этого ный способ его устранения. Операция зонда невозможно обеспечить декомн должна быть щадящей и, по возможн прессию двенадцатиперстной кишки и ности, радикальной.

желудка, поэтому приходится периодин При атрезии и внутреннем стенон чески промывать желудок через дополн зе двенадцатиперстной кишки нительный зонд.

производят верхнюю поперечную лапа В послеоперационном периоде прон ротомию. В рану выводят расширенный должают парентеральное питание.

желудок и двенадцатиперстную кишку.

Кормление через рот начинают после Обнаружив место препятствия, на 1 см выше него производят продольную дуо- восстановления пассажа по кишечнику (исчезновение застойного содержимого денотомию. Края разреза берут на дерн в желудке, нормализация стула, отсутн жалки. Перепонку циркулярно иссекают ствие пареза кишечника).

до перехода слизистой оболочки на стенку кишки. До иссечения необходин Операции при кольцевидной подн мо убедиться в местоположении больн желудочной железе и аберрантном шого дуоденального сосочка (в некотон сосуде заключаются в наложении об Рис. 37. Атрезия тонкой кишки (интраопера ционная фотография).

Патология тонной нишни ходного позадиободочного анастомоза Последние 5 лет мы не пользуемся этой между двенадцатиперстной и тощей методикой.

кишной. При хорошо выраженной и менее После установления причин непрохон фиксированной нижней горизонтальной димости обнажают брыжейку, откидын ветви двенадцатиперстной кишки можн вая поперечную ободочную кишну но выполнить дуоденостомию. При кверху. Находят начальный отдел тощей этом дистальный отдел ее подтягивают кишки, по возможности ближе к plica и фиксируют серосерозными швами к duodenojejunalis. В бессосудистом проксимальной, расширенной части над участке брыжейки поперечной ободон препятствием. Техника наложения анан чной кишки делают отверстие (2x2 см) стомоза аналогичная дуоденоеюносто и через него подводят стенку двенадцан мии. Подобную операцию, тан же нан типерстной кишни, к которой изопери- заднюю гастроэнтеростомию, чаще вын стальтичесни фиксируют узловыми шван полняют у детей старшего возраста. У ми петлю тощей кишки, в просвет пон новорожденных в нашей клинике пон следней для расширения предварительн добные операции выполняли до 1965 г.

но вводят жидкость или воздух. и отказались либо из-за травматичности операции, либо из-за плохой функции При фиксированной двенадцатиперстн анастомоза.

ной кишке проводят петлю тощей кишн ни через отверстие в брыжейке. Затем При незавершенном повороте обе кишки сшивают на протяжении 2-3 кишечника (заворот средней кишн см. ки) в рану выводят спавшиеся петли Последние 7 лет мы пользуемся одн кишки. Заворот расправляют путем норядным П-образным шелковым осторожного вращения кишечника прон швом атравматическими иглами тив часовой стрелки на один, два и (5-6-0). Однорядный шов рекомендуют даже три оборота. После устранения зан О. Swenson (1970), R. Zachary (1971). ворота в корень брыжейки вводят Задний ряд швов накладывают со стон 3-5 мл 0,25 % раствора новокаина.

роны слизистой оболочки через все Петли кишечника розовеют, заполнян слои узлом, обращенным в просвет ются содержимым. При позднем пон кишки. Переднюю губу сшивают также ступлении (позже суток от начала П-образным погружным серозно-мыше- первых клинических симптомов странн чным швом (узлом снаружи). гуляции) изменения могут быть необран тимыми.

С помощью этого шва удается сон здать достаточный просвет не только со После расправления заворота может стороны приводящего отдела (что более возникнуть неснолько ситуаций:

важно), но и со стороны отводящего отн 1) При расправлении брыжейки дела тощей кишки. Проверяют гермен оказывается, что она является общей тичность анастомоза. Приводящую для тонной и толстой кишки (состояние петлю тощей кишки фиксируют швом к нонротации);

при этом толстая кишка передней поверхности двенадцатиперстн остается слева, тонная - справа. В расн ной кишки. Края брыжейки подшивают чете на то, что процесс вращения может вокруг анастомоза. Несостоятельности завершаться и после рождения - через анастомоза мы не наблюдали. 4-8 мес [Баиров Г.А., 1963;

Литтман И., После операции важно наладить ден 1981;

Альхимович Е.А., 1982], на этих компрессию двенадцатиперстной кишн манипуляциях следует остановиться. Нен ки через назальный зонд. Некоторые которые авторы для профилактики пон авторы [Литтман И., 1981] предлагают вторных заворотов фиксируют слепую для этой цели накладывать гастростому. кишку слева к сигмовидной кишке не Абдоминальная хирургия у детей снольними узловыми швами. В последн 1963, 1955;

Долецкий С.Я., 1976]. Слен ние годы мы не прибегаем к этой прон довательно, для достижения точного сон цедуре, оставляя слепую кишку свободн поставления анастомозируемых концов ной. Рецидив заворота после 46 операн и хорошей функции анастомоза в послен ций, выполненных за последние 5 лет, дующем производят резекцию расшин наблюдался лишь один раз. ренного отдела на протяжении 10 2. Обнаруживаются широкие плосн 12 см. Отводящий конец после отсечен костные спайки и тяжи брюшины в обн ния дистального конца промывают ласти plica duodenojejunalis и между через зонд теплым изотоническим расн петлями тонной кишки и корнем твором хлорида натрия до появления брыжейки. Осторожное разделение сран его в слепой кишке. Это позволяет освон щений путем гидравлической препаровн бодить просвет кишки от слизистых ки, тупым и острым путем освобождает пробок.

тощую и слепую нишку, в результате Для тонкой кишки самым физиолон чего формируется положение нонрота- гичным является анастомоз конец в кон ции.

нец. Для сопоставления концов нишки 3. Слепая нишка расположена в пран при атрезии мы пользуемся методикой вом верхнем квадранте живота и фикн клиновидного рассечения противобры сирована широкими тяжами к задней жеечного края отводящего конца по брюшной стенке, вызывая тем самым Rehbein. Накладываем однорядный ввон сдавление двенадцатиперстной нишки. рачивающий шов (шелк 5- 0) атравма Тяжи осторожно отделяют от ее передн тичесними иглами.

ней поверхности. При этом надо пон В руководстве под редакцией И.Литт мнить о близком расположении гепато- мана описан способ выведения обоих дуоденальной связки. После расправлен атрезированных концов на переднюю ния заворота и рассечения спаек (операн брюшную стенку (при тяжелом состоян ция по Ледду) слепая нишка остается в нии больного и невозможности выполн левой половине брюшной полости. нения радикальной операции) с послен дующим восстановлением непрерывн Очень редко встречается врожденная ности нишечной трубки путем раздавлин непроходимость, вызванная поворотом вания шпоры (метод по Микуличу). Мы кишечника в обратном направлении не располагаем опытом подобных опен [Баиров Г.А., 1963].

раций.

Операции при атрезии тонкой кишки. Ревизию кишечника проводят В редких случаях, не имея возможн тщательно вследствие возможности ности наложить анастомоз конец в кон множественных атрезий, спаечного прон нец, выполняют анастомоз бок в бон по цесса на почве внутриутробного перитон обычной методике с той разницей, что у нита, аномалий брыжейки. новорожденных накладывают однорядн ные П-образные швы. Следует строго Приводящий конец кишки, как правин ло, значительно расширен, растянут ме- придерживаться правильной тактики при выполнении этого этапа операции, конием, стенки его гипертрофированы.

оставлять минимальные слепые концы Разница в диаметре приводящего и отн (не более 1 Уг см), достигать изопери водящего концов тем больше, чем стальтического положения анастомозин ниже уровень непроходимости. Морфон руемых петель. Мы наблюдали двух логические исследования приводящего больных в возрасте 5 и 7 лет с синдрон отдела кишни доказывают порочное мом Дслепого мешка": их оперировали в развитие мышечных и нервных элеменн период новорожденности по поводу атн тов в стенке расширенного отдела на резии тонной кишки.

протяжении 10-15 см [Баиров Г.А., Патология тонной нишки При очень низкой атрезии подвздошн вают У-образный анастомоз конец в ной нишки (расстояние терминального бон по Ру. Анастомоз формируют конца кишки до баугиниевой заслонки двухрядным швом, дистальный его кон не более 5 см) в редких случаях рекон нец выводят наружу. Этим способом мендуется анастомоз конец в бон по удается разгрузить анастомоз и дать обычной методике. возможность в послеоперационном пен Операция при мекониевом илеу- риоде постоянно промывать дисталь ную часть кишки (энзимами поджелун се. Чаще всего такую непроходин дочной железы, перекисью водорода).

мость устраняют оперативно. Описаны После восстановления пассажа и заживн наблюдения консервативного устранен ления раны выведенный конец кишки ния менониевого илеуса с помощью закрывают внебрюшинно. С первого назначения раствора гастрографина (в дня после операции в желудок вводят клизмах). T.E.Sinepson и соавт. (1968) панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в день.

полагают, что действие гастрографина основано на его высокой осмотической Прогноз при мекониевом илеусе серьн активности, в результате чего жидкость езный вследствие других проявлений из кровяного русла поступает в просвет муковисцидоза, в частности легочных нишки и облегчает эвакуацию мекония. осложнений.

Однако этот метод может принести успех лишь при локализации пробок в Х Спаечная толстой кишке, что бывает сравнительно кишечная непроходимость редко.

Для устранения менониальной непрон Это наиболее частый вид нарушения ходимости применяют два метода: пассажа по кишечнику, встречающийся двойную илеостомию по Микуличу и У- преимущественно у детей старшего возн образный анастомоз по Бишопу-Коопу раста и обусловленный перивисцераль (1957). ными сращениями. Немаловажную Операция по Микуличу. Приводян роль в происхождении спаек играют щий и отводящий нонцы кишки после травматическое повреждение брюшинн резекции забитого меконием и растянун ного покрова во время операции, воспан того участка подвздошной нишки нен лительные процессы в брюшной полон сколькими серосерозными швами фикн сти. В зависимости от сроков возникн сируют друг к другу на расстоянии новения спайки могут иметь вид склеен 4-5 см. Затем производят дополнительн - плоскостных и пленчатых наложений ный разрез брюшной стенки длиной или соединительнотканных тяжей [Фен 3-4 см, через который выводят обе петн дорович Д.П., 1954]. Независимо от ли и фиксируют их к париетальной вида и количества спаек в брюшной пон брюшине и к ноже. Дистальный отдел лости тактика хирурга опирается на клин кишки, так же как и проксимальный, отн ническое течение заболевания, поскольн мывают от вязкого мекония 1-2% расн ку распространенность спаечного прон твором панкреатина, ацетилцистеина цесса определяется только интраопера или химопсина. Через 7 дней на шпору ционно.

накладывают специальный раздавливан Из 348 наших больных 87,6 % из них ющий зажим. Еще через 1-2 нед стома ранее оперированы по поводу острого может быть закрыта экстраперитоне аппендицита, в том числе 11,2% по ально.

поводу катаральной формы. После план Операция по методу Бишопа - новых лапаротомий спаечная непрон Коопа. После резекции расширенного ходимость отмечается сравнително редн отдела подвздошной кишки накладын ко [Рой В.П., 1965;

Топузов B.C., 1970].

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации