Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 8 ] --

визны или передней стенки желудка, а Гепатопневмопенсия - иссечение кологепатопексия - подшивание к ден части правого купола диафрагмы с подн напсулированной правой доле печени шиванием нижней поверхности правого демукозированного сегмента поперечн легкого к печени. М.И.Гульман, Ю.А.Ерн ной ободочной кишки на сосудистой шов (1977) разработали модификацию, ножке. Показанием к ним служит вне позволяющую значительно увеличить печеночная форма портальной гипер площадь печеночно-легочного сращения тензии с блокадой в области ствола вон за счет перемещения в плевральную пон ротной вены. Обе операции могут быть лость более /4 массы правой доли выполнены одновременно.

печени. После гепатопневмопексии форн Оценивая результаты искусственных мируется сеть печеночно-легочных анан портопортальных анастомозов, следует стомозов, обеспечивающая достаточн заметить, что с позиций патогенеза вне ный отток крови и лимфы из печени.

печеночной формы портальной гипер Портальное давление снижается на тензии они более других обоснованны и 100-150 мм вод.ст., исчезает асцит целесообразны в детском возрасте.

[Гульман М.И., 1979]. Важно отметить, Портонавальные анастомозы.

что операция не приводит к заметному Отношение к операциям портокаваль уменьшению объема плевральной пон ного шунтирования базируется на больн лости и нарушениям внешнего дыхания.

шом клиническом опыте.

Гепатопневмопенсия может быть рекон Устранение портальной гипертензии мендована как один из немногих метон не единственное следствие портокаваль дов хирургического лечения декомпен ных анастомозов. Искусственное отвен сированного цирроза печени, осложненн дение крови из портального русла, одн ного асцитом и гастроэзофагеальными номоментно разрушающее сложные кровотечениями, а танже синдрома механизмы компенсации, приводит к Бадда-Ииари.

изменениям гемодинамики и функции Перемещение денапсулированн печени и нарушениям деятельности ной селезенки в забрюшинное высших отделов ЦНС.

Абдоминальная хирургия у детей По данным Б.В.Петровского, М.Д.Па- при всех прочих равных условиях (техн циоры (1968), послеоперационная энцен ника сосудистого шва, микрохирурн фалопатия при этом варианте шунта гические методы и шовный материал и встречается в 25-50 %, а летальность (в т.п.) кавомезентериальные анастомозы основном от печеночной номы) достин (как правило, большого диаметра) гает 18-33%. В связи с этим больн должны давать лучшие результаты, чем шинство хирургов отдают предпочтение спленоренальные. Однако данные литен спленоренальному анастомозу, обеспен ратуры приводят к иному заключению.

чивающему более умеренный сброс Рецидивы кровотечений в ближайшие и с сохранением значительной части отдаленные сроки после создания спле очень важного для печени мезенте- норенального анастомоза наблюдаются риального потока. у 25-60 % детей, после кавомезен териального шунтирования - у 29-50 %.

Единственным реальным решением Разница, нан видим, несущественная.

следует признать предложение комбин Практически одинаковую малую резульн нировать шунты с периартериальной тативность обеих операций объясняют неврэктомией общей печеночной артен рии. Первый опыт применения сплено- наличием хронических неуправляемых патологических процессов в сосудах ренального анастомоза у детей в комн портальной системы, в ряду которых бинации с неврэктомией [Акопян В.Г., особое значение придают вялотекущен 1970] показал возможность полной му флебиту.

коррекции гемодинамики печени.

При внепеченочной форме портальн Уменьшения притока крови в порн ной гипертензии портокавальные шунты тальную систему можно достичь у детей не приводят к столь опасным спленэктомией - самым распростран последствиям. Несмотря на ухудшение ненным в хирургии портальной гиперн кровообращения печени [Акопян В.Г., тензии вмешательством. В лечебном 1970;

ШамсиевА.Ф., 1977], тотальный действии этой операции усматривают кровоток сохраняется на достаточно аспекта: гемичесний, гемодинамический высоком уровне за счет увеличения пон и иммунологический.

тока по печеночной артерии. Нежелан Пересмотрено первоначальное предн тельные последствия такой компенсан ставление о возможности существеннон ции можно оценивать лишь с точки зрен го сокращения притока крови в портальн ния долгосрочного прогноза возможных ную систему и снижения портального вторичных изменений печени.

давления в результате спленэктомии.

Техника выполнения портокавальных Опыт показывает, что спленэнтомия анастомозов у детей не отличается от приводит к падению портального давлен классических методик. По мнению ния в среднем на 40-100 мм вод.ст. и большинства хирургов, надежда на не избавляет больных от рецидивов функционирование шунта обоснована кровотечений. Более того, в процессе при диаметре сшиваемых сосудов не спленэктомии разрушается обширная менее 7-8 мм, т.е. в основном у детей сеть коллатеральных сосудов, что спон старше 10 лет. Важным условием для собствует затруднению оттока по естен портокавального сброса является гран ственным путям и развитию тромбоза диент давления в портальной и навальн сосудов портальной системы. В резульн ной системах не менее 130 мм вод.ст. тате этого спленэктомию как самостоян тельный способ лечения портальной Основной причиной тромбирования гипертензии считают целесообразной шунтов в детсном возрасте принято только при изолированном тромбозе считать малый диаметр сосудов. Исн селезеночной вены.

ходя из этого, логично полагать, что Патология печени и желчных путей Основным показанием к удалению ванием вен можно применять при нен селезенки служит гиперспленизм.

выполнимости сосудистых анастомозов у взрослых больных.

Обсуждая иммунологические показан ния к спленэктомии [Павлюн В.Д., 1973;

Результаты гастротомии с прошиван Левин Г.С., 1977;

Lazar G. et. al., 1973], нием вен желудка и пищевода, выполн полагают, что, удаляя орган, в котором ненной в качестве самостоятельного вырабатываются агрессивные аутоанти- вмешательства и в комбинации со тела к тканям печени, селезенки, элен спленэктомией, перевязкой венечной ментам периферической крови и т.д., вены желудка и левой желудочной прерывают аутоиммунный механизм артерией, дают основание утверждать, прогрессирования хронических заболен что эта операция является одной из ваний печени. наиболее результативных при портальн ной гипертензии. Мы наблюдаем Операция Дразобщения" усматривает больных (более половины из них 7- прерывание естественных сообщений лет) с внепеченочной формой портальн между сосудами портальной и навальн ной гипертензии, перенесших до опен ной систем в наиболее опасной гастроэн рации одно или несколько кровотечен зофагеальной зоне. Большая часть таких ний. Варикозное расширение вен в операций предложена для остановки пищеводе и желудке сохраняется у кровотечений из варикозно расширенн 27 % детей. Рецидив кровотечения возн ных вен, но затем их стали применять и ник только у 9 % оперированных.

в плановом порядке.

Следует подчеркнуть, что эта операн По мере накопления опыта и оценки ция выполнима в любом возрасте, мон результатов стала очевидной недостан жет быть предпринята повторно и сон точная действенность операции по Тан храняет возможность радикального неру для предупреждения кровотен вмешательства в будущем.

чений. По данным А.Ф.Шамсиева Эндоваскулярные способы опен (1979), обобщившего самый большой раций Дразобщения" (склерон опыт применения этой операции у ден зирование и эмболизация варин тей, накопленный в НИИ педиатрии козно расширенных вен желудка АМН СССР, плохой результат в отдаленн и пищевода). Введение в расширенн ные сроки констатирован у 24 из ные вены пищевода склерозирующих больного. Столь же скромные резульн растворов предложено более 40 лет нан таты получили мы.

зад, однако из-за весьма скромных рен Гастротомия с прошиванием ван зультатов не получило широкого рикозно расширенных вен желудн распространения. Успехи химии и ка и пищевода со стороны слизистой эндоскопической техники возродили оболочки, впервые выполненная интерес к этой идее.

М.Д.Пациорой в 1958 г., заслуживает особого внимания. Операция приобрен Зарубежные хирурги широко практин тает все большее число сторонников, куют остановку кровотечений и превенн считающих ее самой рациональной на тивное лечение введением в варикозно высоте кровотечений. Малая травма- расширенные вены жидких препаратов, тичность, высокие результаты, возможн способствующих тромбообразованию ность повторного выполнения дали (тромбовар, варикоцид и т.п.), и эмболи основание для применения ее в планон зирующих веществ, представляющих вом порядне. По мнению А.Г.Шерцинге- собой либо изначально плотные, либо ра (1974), К.Н.Цацаниди, А.К.Ерамишан- полимеризующиеся после введения соен цева (1975), М.Д.Пациоры, А.К.Ерами- динения (синтетические гели, препараты шанцева (1977), гастротомию с лигиро- желатина, тромбина, цианакрилаты).

Абдоминальная хирургия у детей Чаще проводят пункции через эндон Торанализация декапсулированной скоп. Отдельные авторы имеют опыт печени предложена и впервые выполн сотен наблюдений, в том числе и у нена нами в 1968 г. для лечения цирн детей [Johnston P.W., Rodgers H.W., роза печени, осложненного упорным 1973;

DenckH., 1977]. Кровотечение, асцитом. Вмешательство направлено на как они утверждают, удается останон улучшение органного кровообращения.

вить у большинства больных. Препараты Оно основано на известной концепции, можно вводить и путем чреспеченочной связывающей происхождение асцита с катетеризации коронарной вены желудн нарушениями функций печени и постсин ка. Сообщений о применении снлерози- нусоидальной блокадой кровотока. В рующих препаратов у детей в нашей возникновении блокады, как мы полан стране пока нет, а метод эмболизации у гаем, немалую роль, помимо органин детей еще вообще не применяли. ческих изменений эфферентных сосун дов печени, играет повышение внутри В совместном исследовании с органного давления, приводящее прежн В.Т.Кондраковым и В.В.Щербачевым де всего к нарушению кровотока в бон нами у животных с вызванной портальн лее податливой системе отводящих сон ной гипертензией, а затем и в клинике судов. Внутриорганная гипертензия были изучены возможность и эффекн обусловлена повышенным лимфообран тивность эмболизации варикозно расн зованием на фоне относительной недон ширенных вен желудка и пищевода с статочности лимфоотводящей системы, помощью вспенивающейся композиции интерстициальным отеком и внешним для заполнения полостей в организме.

давлением, обусловленным измененной Применение вспенивающего компоненн капсулой печени, сковывающей ее в та и антивирующих добавок находит виде фиброзного чехла, интимно сран применение в гнойной и торакальной щенного с внутриорганными соединин хирургии, офтальмологии.

тельнотканными перегородками.

Эмболизация выполнена нами у больных: у 9 из них - внепеченочная Для устранения перечисленных фактон форма портальной гипертензии на ров операция предусматривает почве тромбоза воротной вены, у однон [Акопян ВТ., 1970] резекцию правого го - сформированный цирроз печени, у купола диафрагмы, перемещение пен трех больных операция выполнена на чени на границу грудной и брюшной пон высоте кровотечения. лостей для усиления кровообращения из-за брюшноплевральной разницы в Изучение отдаленных результатов давлении. Верхнепереднюю поверхность свидетельствует о полной облитерации печени, перемещаемую в плевральную эмболизированных вен. Простота технин полость, денапсулируют. Таким обран ки, минимальная травматичность и бен зом, идея операции принципиально скровность выгодно отличают этот спон отличается от гепатопневмопексии, расн соб от других операций Дразобщения".

считанной на длительное формирование Первый опыт позволяет нам высказать межсистемных сосудистых анастомон убеждение в его перспективности и зов, которые неизбежно дополняются целесообразности внедрения в практин со временем печеночно-легочными сран ку.

щениями.

Усиления регенерации и внутрипе ченочного артериального кровообращен Эффект торакализации декапсулирон ния достигают путем резекции печени, ванной печени проявляется через 10- периартериальнои неврэктомии общей дней после операции в виде усиления печеночной артерии, созданием арте- кровообращения печени, улучшения риопортальных анастомозов. функциональных показателей и исчез Патология печени и желчных путей новения асцита. Энспериментальное изун шается температура тела до 39-40 С.

чение операции [Гонджилашвили Г.В., Эта своеобразная продрома заболеван 1979] поназало существенное улучшен ния обычно расценивается педиатрами ние минроцирнуляции печени, уменьн как острое респираторное заболевание шение дистрофических изменений гепа- или грипп.

тоцитов и стенок синусоидов, увелин Далее наступает резкое ухудшение:

чение количества гликогена, рибосом и усиливается слабость, становится заметн митохондрий в цитоплазме гепатоцитов.

ной бледность кожи и слизистых оболон В большинстве экспериментов констатин чек, появляются жажда, сухость во рту.

ровано уменьшение или исчезновение У больных циррозом (реже при внепен признаков активности цирроза.

ченочной форме портальной гипертенн Эти результаты дают нам основание зии) появляется иктеричность склер. Нан считать целесообразным применение растает тахикардия, снижаются наполн торакализации декапсулированной пен нение и напряжение пульса, падает АД.

чени при циррозе, осложненном Постепенно развертывается клиничесн упорным асцитом. кая картина геморрагического шока.

Абсолютным симптомом кровотечен Кровотечения из варикозно-расши ния является появляющаяся вскоре рвон ренных вен - наиболее опасное прон та алой кровью или Дкофейной гущей".

явление портальной гипертензии. Диан Первое отнюдь не означает, что истон гностика и хирургическая тактика при чник кровотечения локализуется в пин остро возникшем кровотечении - акн щеводе. Чаще она свидетельствует о туальная проблема ургентной хирургии.

массивности кровотечения из вен карн Мы сочли целесообразным рассмотреть диального отдела. Рвотный рефлекс ее отдельно, несмотря на то что она вызывается быстрым наполнением жен входит в общую проблему хирургин лудка. Поэтому в рвотных массах сон ческого лечения.

держится неизмененная кровь.

Причиной разрыва варикозных вен и Через несколько часов после начала возникновения кровотечений считают:

кровотечения появляется дегтеобразный 1) гипертонический криз в портальной стул. При профузных кровотечениях системе;

2) изменения слизистой обон стул в виде малинового желе может лочки желудка и пищевода вследствие появиться в течение ближайших 30- нарушений кровообращения, проявляюн мин. Это зависит от выраженности щиеся в виде эрозий и язв (важную рвотного рефлекса и снорости поступлен роль в образовании последних играет ния крови в кишечник.

кислотно-пептический фактор);

3) нан рушения свертывающей системы крови. У больных циррозом через несколько Чаще всего возникновение кровотен часов от начала кровотечения могут чения является результатом сочетанного появиться признаки печеночной недон действия указанных факторов. статочности.

В педиатрической практике кровон Диагностика кровотечений из вари течения преимущественно наблюдают козно расширенных вен при описанной при внепеченочной форме портальной картине относительно проста. Однако гипертензии. при первичных кровотечениях, возн Клиническая картина. Состояние рен никших на фоне Дполного здоровья", бенка ухудшается, как правило, за 1-2 диагноз может быть затруднен. Хирург дня до явных признаков кровотечения. не всегда имеет возможность опереться Появляются слабость, недомогание, нен на данные анамнеза (маленький ребен редко боли в эпигастральной области, нок, недостаточно ориентированные рон тошнота, иногда жидкий стул. Повын дители, отсутствие анамнеза). Реша Абдоминальная хирургия у детей ющее значение приобретает оценка Основное место в лечении занимает косвенных симптомов портальной ги- инфузионная терапия. Ее задачи: корн пертензии: расширенная венозная сеть рекция гиповолемии, предупреждение на передней грудной и брюшной стенн патологического фибринолиза, парентен ках, увеличение селезенки. Несмотря на ральное питание. Решая первую задачу, то что в ближайшие часы после начала руководствуются принципом объемного кровотечения селезенка обычно сокран возмещения кровопотери посредством щается, она практически всегда доступн переливания крови и кровезаменителей.

на пальпации. Строгое соблюдение упомянутого принн ципа особо важно при лечении кровон Внимательное изучение клинических течений у больных циррозом печени.

проявлений, характера каловых и Резервные возможности сердечно-сосун рвотных масс позволяет с достаточной дистой системы у них снижены изнан уверенностью отвергнуть такие заболен чально и срыв механизмов компенсан вания, как инвагинация, дивертикул ции органной и центральной гемодинан Меккеля, язвенная болезнь.

В неясных случаях прибегают к эзо- мики при геморрагическом шоке происн ходит значительно быстрее. Об адекватн фагогастроскопии. При отсутствии возн ности инфузионной терапии судят по можностей эндоскопической диагностин стабильности артериального и центральн ки целесообразно исследовать пищевод с бариевой взвесью. Рентгенононтраст- ного венозного давления, частоте пульн ные методы (спленопортография, ме- са, показателям гемоглобина и гематок рита, диурезу. Особое внимание зентерикопортография и т.п.) нежелан уделяют профилактике патологического тельны из-за опасности усилить кровон фибринолиза. Инфузия ингибиторов течение. Для ответа на вопрос об истон фибринолиза (альфа-аминокапроновая чнике кровотечения (вены желудка или лежащие ниже отделы желудочно- кислота, трасилол и др.) и препаратов крови (фибриноген, нативная плазма) кишечного тракта) может быть испольн показана на первых же этапах лечения.

зован простой прием - введение в желудок тонкого зонда с последующим Тщательная регулярная санация нон промыванием, эвакуацией и осмотром соглотки и трахеобронхиального дерева содержимого.

предупреждает развитие аспирационной Лечение. Выбор метода лечения пневмонии, часто возникающей у детей определяется продолжительностью и младшего возраста.

интенсивностью кровотечения, колин Для профилактики эндогенной интокн чеством предшествовавших эпизодов сикации каждые 4 ч выполняют сифонн кровотечений, общим состоянием, хан ную клизму 1 % раствором хлорида натн рактером основного и сопутствующего рия, добавляя антибиотики широкого заболеваний. В любом случае вначале спектра действия (неомицин, канамицин должны быть предприняты энергичные и др.) в количестве до 1 000 000 ЕД.

попытки консервативной терапии. В Эта процедура предусматривает очищен зависимости от условий она может ние толстой кишки и подавление жизнен быть направлена на временную или деятельности ее микрофлоры.

окончательную остановку кровотечения Зонд-обтуратор Блекмора у детей либо использоваться как мера интенн применяют редко. По мнению больн сивной предоперационной подготовки.

шинства хирургов, его эффективность в Режим строгий постельный. С целью детском возрасте минимальна [Пуган уменьшения перистальтики и секреторн чев А.Г. и др., 1971, 1979;

Gliedman M., ной деятельности желудка исключают 1965;

Inberg M. et al., 1974]. Наш опыт питание через рот. дает основание присоединиться к такой Патология печени и желчных путей оценке. Одной из причин неэффективн о возобновлении кровотечения, черен ности зонда Бленмора, нан мы полан дуются с периодами стабилизации гаем, является характерная для детей протяженностью 4-5 ч и более, консерн особенность - преимущественная локан вативную терапию целесообразано прон лизация источника нровотечения в карн должать 2 сут.

диальном отделе желудка. Для дейн Операцией выбора считают гастрото ственного сдавливания кровоточащей мию с прошиванием кровоточащих вен.

вены необходимо интенсивное подтягин Прошив и перевязав кровоточащий сон вание желудочного баллона. Продолжин суд, мы, как правило, производим обран тельная фиксация зонда в положении ботку всех видимых вен кардиального натяжения, обеспечивающем обтура- отдела желудка и абдоминального отн цию, практически невозможна. Кроме резка пищевода. При быстрой остановн того, эта манипуляция вызывает у детей ке кровотечения и корригированных и мучительный и опасный в условиях крон стабильных основных параметрах го вотечения рвотный рефлекс, справиться меостаза во время операции мы дон с которым удается не всегда. Длительн полняем операцию перевязкой коронарн ное пребывание зонда вызывает гиперн ной вены желудка и левой желудочной саливацию, мешает откашливанию мокн артерии. Лишь в отдельных случаях, при роты и способствует развитию пневмон тяжелых проявлениях гиперспленизма, нии. Мы используем зонд Блекмора операция может быть дополнена перен лишь в редких случаях с целью уменьн вязкой селезеночной артерии или шения кровопотери при транспортин спленэктомией.

ровке больного в операционную и подн При легких кровотечениях эффект от готовке к операции.

консервативных мероприятий достин Если после консервативных мер крон гается у большинства больных, при вотечение остановилось, кормление значительных - у 66,6% [Пугачев А.Г. и через рот начинают не ранее чем через др., 1979].

48-72 ч. Назначают щадящую диету, Из 40 наших больных, оперированных включающую фруктово-ягодное желе, на высоте кровотечения, 8 человек пон 5 % манную кашу, нрупяные отвары, гибли от различных осложнений. Во протертый жидкий творог, сырые яйца всех случаях операция была выполнена и т.д. Через 3-4 дня диету постепенно на 4-5-е сутки кровотечения. Подчеркин расширяют. ваем, что летальность находится в При неэффективности консервативн прямой зависимости от сроков выполн ных мероприятий показано хирургин нения операции. По мнению большинн ческое лечение. ства хирургов, при неэффективности консервативного лечения операцию Операцию выполняют через 6-8 ч необходимо предпринимать не позднее наблюдения, если кровотечение продолн чем через 2 сут от момента возникнон жается и за это время не удается дон вения кровотечения.

биться стабилизации гемодинамики.

Если ее нарушения, свидетельствующие ГЛАВА Патология селезенки Х Аномалии развития Врожденное отсутствие встречается ные наблюдения, реже публииуют сводн редио и чаще всего вместе с другими ные статистиии.

тяжелыми пороками развития, может Непаразитарные нисты в свою очен сочетаться с частичным или полным обн редь подразделяются на истинные и ратным положением органов.

ложные, Стениа истинной кисты, котон Недоразвитие селезений (гипоплазия, рая чаще имеет врожденное происхожн или минроспления) встречается таиже дение, состоит из соединительной ткани, редио: анатомичесии орган сформирон выстланной эндотелием или эпителием, ван правильно, имеет обычное строен в полости содержится серозная жидн ние, но уменьшен.

кость. Редио встречаются дермоидные Добавочные селезений - наиболее нисты.

частый и важный с прантичесной точии Чаще встречаются приобретенные зрения вид аномалии - встречаются нисты, не имеющие внутренней выстил приблизительно в 20 % всех посмертн ни (псевдоиисты), они развиваются ных всирытий, чаще у детей раннего после травмы (в 50 %) или каких-либо возраста и новорожденных. Строение инфекций (сыпной и брюшной тифы, добавочных селезенои подобно основн малярия, туберкулез). Псевдокисты при ному органу;

они могут быть одиночнын травме образуются в результате аутоли ми и множественными, локализуются тичесних процессов, происходящих в ген чаще в области ворот селезений (54,2 %), матоме, и образования фибринной капн в ее связнах, по ходу сосудистой ножки, сулы, преобразующейся с течением врен в сальниие, имеют величину от просянон мени в фиброзную. По характеру содерн го зерна до нормальной селезенки, осон жимого кисты подразделяют на серозн бенно в патологических ситуациях, когн ные, геморрагичесиие и серозно-гемор да добавочные селезений берут на себя рагичесиие. Они могут располагаться фуннцию удаленного органа внутри селезений или субкапсулярно.

Иногда добавочные селезений имеют Величина нист различна - от мелких самостоятельную брыжейку с отдельн множественных до единичных огромн ным сосудом, в этих случаях возможны ных, содержащих до 1 л жидкости и завороты, протенающие с илиничесиой более.

картиной острого живота.

Клиничесная картина непаразитарн Помнить о наличии добавочных селен ных иист зависит в основном от их разн зенои необходимо в связи с возможнын мера и проявляется чувством тяжести, ми рецидивами заболеваний крови посн небольшими болями в левом подрен ле произведенной спленэктомии.

берье. При больших кистах могут разн виться явления кишечной непроходимон Х Кисты сти, редко другие симптомы.

При осмотре больного обращает на Нистозные образования селезенки себя внимание асимметрия живота, вын подразделяются на непаразитарные и бухание в левом подреберье, где при паразитарные. Чаще описывают отдельн Патология селезенки тексная проба), обнаружение в крови пальпации определяется увеличенная, стойкой эозинофилии.

эластичная безболезненная селезенна.

Эхинококкоз может осложниться нан При интимном предлежании кисты н гноением, разрывом, сдавлением кисты;

передней брюшной стенке может разрыв ее чреват обсеменением всей определяться флюктуация.

брюшной полости.

Диагноз непаразитарной кисты достан Наиболее радикальным методом точно сложен. Приходится проводить лечения является спленэктомия. При дифференциацию с опухолями селезенн невозможности удаления селезенки дон ки, почки, забрюшинными опухолями, пустимо ограничиться вскрытием кисты, различными спленопатиями и т.д. Тан удалением хитиновой оболочки с обран ким образом, в план обследования боткой полости кисты 10 % раствором должны быть включены рентгенографин формалина, иссечением ее стенок и ческие методы исследования желудочн наложением швов.

но-кишечного тракта (для выявления ден формации и смещения желудка, селезен ночного изгиба ободочной кишки), ин Х Абсцессы фузионная урография. Наибольшую инн формацию дают ультразвуковое сканин Они чаще вознинают гематогенным пун рование и лапароскопия.

тем при септикопиемических процессах, некоторых инфекциях (малярия, дизенн Лечение хирургическое. Большинство авторов считают показанной спленэнто- терия, тифы), переходе гнойного процесн са с соседних органов, при перитоните, мию, мотивируя невозможность энукн леации кисты без массивной кровопоте- после травмы. Абсцессы селезенки часто сочетаются с метастатическими ри и риском оставления нист при их абсцессами в других органах (печени, множественности. Однако, у детей осон бенно, следует стремиться н органосох- почнах, легких);

могут быть мелкими множественными и единичными крупн раняющей операции - ушиванию кисты ными. Гной нровянистый, шоколадного или сегментарой резекции селезенки.

цвета. В посевах содержимого абсцесса При кистах, грубо сращенных с окружан обнаруживается патогенная флора: стан ющими органами и тканями, можно филококк, E.coli.

вскрыть кисту и тампонировать ее сальн ником, который в последующем осун Клиническая нартина абсцесса селен ществляет дренирование скапливаюн зенки разнообразна, зависит от фона, на щейся жидкости в полости кисты.

котором он появился, и от локализации Среди паразитарных кист чаще встрен в толще селезенки. При абсцессе в нижн чаются эхинококковые. При этом селен нем полюсе пальпируется увеличенная, зенка поражается очень редко (лишь в болезненная селезенка, положительные 2-5 % случаев по сравнению с 70-80 % симптомы раздражения брюшины. При поражения печени). Селезенка поражан расположении абсцесса в верхнем полн ется кистозной формой эхиноконкоза. У юсе селезенки выражены явления со детей описаны единичные случаи поран стороны плевры: выпот, ограничение жения селезенки. В связи с медленным подвижности левого купола диафрагмы, ростом эхинококковых кист диагноз ослабление дыхания в нижних отделах ставят чаще уже у взрослых больных. левого легкого. Общее состояние больн Клиническая картина сходна с непаразин ного нарушено: высокая лихорадка, восн тарными кистами: тупые боли в левом палительные изменения со стороны подреберье, симптомы сдавления сон формулы крови, интонсинация. В некон седних органов. Диагностике помогают торых случаях на фоне массивной антин серологические реакции (Наццони, ла- бактериальной терапии абсцесс селезен Абдоминальная хирургия у детей ки протенает вяло, подостро. Осложнен Биохимические, цитохимические и ния могут быть связаны с прорывом иммунологические исследования обнан абсцесса в свободную брюшную пон ружили, что в патогенезе тромбоцито лость, прилежащие органы (желудон, пении ведущее значение имеют: 1) ан толстую нишну). титромбоцитарные антитела;

2) дефект Диагноз поставить трудно. Помочь выработки тромбопоэтинов;

3) нарун (иснлючая абсцессы другой локализан шения в мембране тромбоцитов;

4) ден ции) может ультразвуковое сканирован фицит ферментов.

ние, проведенное параллельно с тщан В тромбоцитах снижено содержание тельным анализом всех описанных гликогена, ЛДГ, глюнозо-6-фосфатде симптомов.

гидрогеназы, повышена активность кисн Лечение. Наиболее рациональным лой фосфатазы [Мазурин А.В., Островн методом считают вскрытие гнойника с ская Л.В., 1979].

последующим его дренированием. При Продолжительность жизни тромбоцин локализации абсцесса в нижнем полюсе тов укорочена до 1-3 дней вместо селезенки разрез брюшной стенки 7-10. В происхождении заболевания производится ниже реберной дуги над придается значение гормональным факн местом флюктуации (если она опреден торам, воздействию инфекционных и ляется). Селезенка оказывается подпаянн лекарственных агентов, генетическим ной к брюшине в этом месте и инфицин факторам. У новорожденных тромбоци рования брюшной полости, как правило, топения может быть связана с трансн не происходит. При локализации абсцесн плацентарной передачей детям антител са в верхнем полюсе более оправдан матери к тромбоцитам плода.

трансторакальный доступ через девя Роль селезенки при этом заболевании тое-десятое межреберье с резекцией сводится к тормозящему влиянию на ребер и изоляцией плевры путем сшиван костномозговое кроветворение и обран ния ее с диафрагмой. Предварительно в зованию антитромбоцитарных антител, этих случаях можно произвести пункн разрушению тромбоцитов. Об усилении цию поддиафрагмального пространства иммунных процессов свидетельствует и вскрыть гнойник по игле. Спленэкто выраженная гиперплазия лимфоидной мия показана в тех случаях, когда селен ткани селезенки.

зенка свободна от сращений и имеются В происхождении кровоточивости игн множественные абсцессы или расплавн рает роль нарушение образования ление паренхимы.

тромбопластина, уменьшение использон Естественно, что операция проводится вания протромбина и фибриногена, что на фоне интенсивной антибактериальн замедляет образование кровяного сгустн ной, инфузионной и иммунной терапии.

ка. Имеют значение также нарушения В этом же очерне мы рассматриваем сосудистых и плазменных компонентов заболевания, в патогенезе которых игран системы гемостаза.

ет роль селезенка и спленэктомия вхон Существуют острая и хроническая, дит в комплексное лечение.

иммунная и неиммунная формы тром боцитопеничесной пурпуры. В детском возрасте чаще встречается хроническая Х Тромбоцитопеническая форма. Иммунные формы чаще встрен пурпура чаются после 20 лет (82 %) и чаще при острой форме заболевания. В анамнезе Хотя со времени первого описания у больных с иммунными формами есть этого заболевания P.G.Werlhof (1735) указание на инфекционные, лекарственн прошло более двух столетий, этиология ные и другие провоцирующие факторы.

его остается неизвестной.

Патологии селезений Ведущим в клинике является геморран Х Гемолитические анемии гический синдром, который проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистую В процессе усиления распада эритрон оболочку полости рта, в внутренние орн цитов при различных формах гемолитин ганы. Тяжесть состояния зависит от инн ческих анемий участвуют органы рети тенсивности кровотечения из слизистой кулоэндотелиальной системы и особенн оболочки матки, носа, десен, кровоизлин но селезенка. Гемолитические анемии яний в жизненно-важные органы. бывают наследственными и приобретенн Кровоизлияния в кожу появляются ными. Первые встречаются в детском часто спонтанно в виде петехиальной возрасте чаще.

сыпи и экхимозов на верхних и нижних Наследственная микросфероци конечностях, туловище. При острой форн тарная гемолитическая анемия ме заболевания могут возникать кровон (болезнь Минковского-Шоффара).

излияния в сетчатку глаза, в мозг. Ген Основная причина преждевременн моррагии приводят к резко выраженной ного разрушения эритроцитов при этом анемии. Диагноз ставят на основании заболевании заключается в их неполнон тромбоцитопении (вплоть до полного отн ценности, которая обусловлена повын сутствия тромбоцитов), удлинения врен шенной проницаемостью мембран. Это мени кровотечения (до 10 мин), полон приводит к избыточному поступлению жительного симптома жгута. При исслен ионов натрия и воды внутрь клетки и ее довании пунктата костного мозга обнан лизису. При этом заболевании изменян руживается задержка созревания мега- ется форма эритроцитов (сфероцитоз).

нариоцитов на ранних стадиях и образон Эритроциты вследствие своей формы, вание их дегенеративных форм. Обнарун недостаточной эластичности и легкой жение специфических антител не всегда ранимости мембраны задерживаются в возможно вследствие резного снижения устьях венозных синусов селезенки и количества тромбоцитов в крови.

там разрушаются. Болезнь часто наблюн дается у нескольких членов семьи.

Консервативное лечение направлено на остановку кровоточивости во время Гемолитическая анемия характеризун криза, в стадии ремиссии - на предун ется триадой симптомов: анемия, желн преждение рецидива. В комплекс теран туха, увеличение селезенки. Заболеван пии входят трансфузия крови и ее прен ние сопровождается слабостью, голон паратов, кортикостероиды, симптоматин вокружением, болями в печени и селен ческие средства. зенке. С течением времени в связи с пон Показания к сленэктомии ставят при вышением желчеобразования может безуспешности консервативной терапии развиться желчнокаменная болезнь.

при острой, а также хронической форме Заболевание может сопровождаться заболевания в стадии ремиссии, когда в патологическими синдромами (башенн анамнезе имеют место частые и выран ный череп, седловидный нос, готическая женные геморрагии. Во время операции форма неба, врожденные пороки обязательно удалять добавочные селен сердца), что свидетельствует о ген зенки. Спленэктомия при острой форме нетической его природе. Отмечаются заболевания часто сопровождается пон снижение уровня гемоглобина (до 70 вышенной кровоточивостью и значин 80 г/л, а во время криза до 30-50 г/л), тельной нровопотерей, что требует перен числа эритроцитов, наличие микросфе ливания свежезаготовленнои крови и роцитоза, резное понижение осмотичен других гемостатических препаратов. ской резистентности эритроцитов, рети Следует обязательно учитывать предн кулоцитов до 30-50 %, гипербилируби шествующую гормональную терапию. немия. Резко снижается продолжитель Абдоминальная хирургия у детей ность жизни эритроцитов. В пунктате Выявлению антител способствует прон костного мозга обнаруживается разн ба Иумбса. Прямая проба Иумбса позн дражение эритроцитарного ростка. воляет выявить неполные антиэритроци Наследственная овалоцитарная тарные антитела, фиксированные на гемолитическая анемия по течению эритроцитах. Непрямая проба Иумбса очень сходна с микросфероцитарной, выявляет антитела в плазме больных.

но встречается реже и протекает мягче. Клиническое течение аутоиммунной Осмотическая резистентность не измен гемолитической анемии более острое и нена, отмечена анемия, гипербилируби- тяжелое, характеризуется более выран немия, нарушение формы эритроцитов. женной картиной гемолитического крин Наследственная ферментодефи- за: появляется резкая слабость, желн цитная гемолитическая анемия отн туха, лихорадка. В отличие от наследн личается сохранением нормальной ственных форм анемия более выран формы и диаметра эритроцитов, малым жена, а желтуха - незначительно. Осмон изменением осмотической резистентн тическая резистентность эритроцитов ности. Повышенный гемолиз эритроцин изменена незначительно, размер их тов происходит в результате дефицита обычен, ретикулоцитоз резко выражен.

активности интраэритроцитарных ферн В диагностике решающим является ментов: глюкозо-6-фосфатдегидроге- подтверждение иммунного характера назы, ацетилхолинэстеразы, пируватки- заболевания с помощью пробы Иумбса.

назы и др. Разрушение эритроцитов Лечение в основном хирургическое происходит в селезенке, иногда в печени.

[Гаврилов O.K., Дроздов Д.М., 1981], При этом появляются Дпеченочные" однако в случаях тяжелых кризов симптомы (увеличение печени, желчнон спленэнтомии должна предшествовать каменная болезнь, гипербилирубинемия, гормональная и инфузионная терапия снижение уровня протромбина и т.д.).

(переливание аглобулярных растворов).

Спленэктомия является единственн Необходимо помнить, что переливан ным радикальным методом лечения ние крови больным с аутоиммунной первых двух форм врожденной гемолин формой анемии проводят осторожно тической анемии. Эффект операции при во избежание усиления гемолиза. При ферментодефицитнои гемолитической других заболеваниях крови показания к анемии зависит от места преимущестн спленэнтомии являются весьма относин венного распада эритроцитов. Если это тельными. Появились сообщения (правн происходит в печени, успех спленэкто- да, довольно разноречивые) об эффекн мии, как правило, незначительный. тивности спленэнтомии при неноторых Определение до операции места распан формах хронического лейкоза, лимфон да эритроцитов позволяет обоснованнее гранулематоза и даже гипопластическои ставить показания к спленэнтомии. анемии.

Приобретенная гемолитическая Показания к спленэнтомии при хронин анемия в детском возрасте встрен ческом лейкозе могут возникнуть, когда чается реже, чем у взрослых, одн консервативная терапия неэффективна нако за последние годы неснолько учасн и заболевание бурно прогрессирует. При тились случаи этой формы анемии. Разн гигантском увеличении селезенки, ее витие приобретенной гемолитической разрывах, перекрутах спленэктомия опн анемии связано с измененными иммун равдана, так же как и при развитии нологическими реакциями и образован гемолитичесних и геморрагических нием антиэритроцитарных антител, разн осложнений, не купирующихся другими рушающих эритроциты и вызывающих мероприятиями.

гемолиз [Идельсон Л.И. и др., 1975].

При лимфагранулематозе спленэкто Патология селезенни мия показана при изолированном поран округлых, овальных с гомогенной, пенин жении селезенни (что встречается ред- стой протоплазмой и центрально или но), развитии гиперспленизма (тромбо- эксцентрически расположенным удлин цитопении, сопровождающейся гемор- ненным ядром (Дптичий глаз"). Болезнь рагиями), аутоиммунной гемолитичен Гоше - единственное заболевание, при ской анемии. Следует заметить, что котором спленэнтомия может быть спленомегалия при лимфогранулематон включена в комплекс терапии. Харакн зе далеко не всегда свидетельствует о терным симптомом болезни Гоше являн вовлечении селезенки в патологический ется увеличение селезенни, изменение процесс и не может быть показанием к ее структуры, развитие в ней инфарктов ее удалению без предварительного био- с последующим рубцеванием и скоплен псийного исследования. нием клеток Гоше.

Все большее число сторонников нахон Этиология неясна. Заболевание отнон дит спленэнтомия при различных форн сится к наследственным заболеваниям с мах гипопластических анемий (острой и аутосомно-доминантным и аутосомно подострой апластической, подострой и рецессивным типом наследования. Хан хронической гипопластической, пуэрпен рактерны общая слабость, анемия, ген ральной гипопластической анемии).

моррагические проявления, отставание Основанием служит участие селезенки в в физическом развитии.

отрицательных иммунологических реакн Встречается так называемая костная циях, тормозящем влиянии на кроветвон форма, сопровождающаяся болями в рение и повышенном распаде эритроцин конечностях, костях. При этом рентгенон тов. После спленэктомии процент рен логически могут отмечаться асептичен миссии выше, чем при консервативной ские некрозы, истончение кортикальнон терапии, продолжительность жизни го слоя, вздутие кости (синдром Дбутылн больных в 2-3 раза дольше, более полн ки"). Отмечается анемия, тромбоцитопе но и стабильно восстанавливается эри- ния, значительная холестеринемия, увен тропоэз, лейкопоэз и тромбоцитопоэз личение общего количества липидов.

[Торубарова Д.А. и др., 1975]. Необн При острой форме заболевания прогноз ходимо отметить, что сама операция у неблагоприятен уже в раннем возрасте.

больных с гипопластической анемией При хронической (ювенильной) форме представляет достаточно большой риск больные могут доживать до 20 лет.

и диктует необходимость продуманного Специфического лечения нет. Спленэнн предоперационного, интраоперационно- томия не столько патогенетический, го и послеоперационного обеспечения.

сколько симптоматический метод лечен ния. Снимается тормозящее влияние сен лезенки на кроветворение, уменьшается геморрагический синдром, удлиняется Х Болезнь Гоше жизнь больных. В.В.Гаврюшов (1969) описал 11 случаев спленэктомии при Она рассматривается как результат болезни Гоше с улучшением состояния нарушения белкового и липидного обн у 4 больных на ближайшие 5 лет.

мена, которое сопровождается накоплен нием керазина в клетках ретикулоэндо- К настоящему времени в отечественн телиального аппарата. Типично обнарун ной литературе опубликовано 23 наблюн жение специфических клеток: крупных дения спленэктомии при болезни Гоше.

Х Х 22 Ю.Ф. Исаков и др.

. :. - Х. -. : Х Х ;

-, Заболевания гениталий у девочек заболевания не встречаются. Удалось Гинекологические заболевания встрен обнаружить воспалительные заболеван чаются у девочек всех возрастных групп, ния гениталий в ранних стадиях, что хотя частота их неодинакова: единичн было невозможно при традиционных ные случаи - в раннем возрасте, нен методах диагностики. Это позволило сколько больше - у дошкольниц и младших школьниц и основная масса - объяснить хронические воспалительные процессы в придатках у молодых женн в препубертатном и пубертатном перион щин, истоки которых, безусловно, ухон де (10-14 лет). Такое неравномерное дят в детство. Во многих случаях эндон распределение частоты гинекологичесн скопически удается подтвердить целый ких заболеваний объясняется тем, что с ряд функциональных расстройств наступлением половой зрелости не тольн (овуляторный, предменструальный и ко возникают функциональные расн менструальный синдромы и др.).

стройства, но и выявляется целый ряд органических заболеваний и пороков развития, ранее не дававших о себе Х Пороки развития знать.

И функциональные, и органические Среди многообразных пороков развин заболевания гениталий сопровождаются тия половых органов у девочек наибон выраженным абдоминальным болевым лее распространены аномалии матки и синдромом. Такие дети, как правило, влагалища. В препубертатный и пуберн направляются в хирургические стацион татный периоды эти пороки чаще всего нары с подозрением на острый живот. сопровождаются болевым абдоминальн ным синдромом.

Именно в этой возрастной группе ден вочек, оперированных по поводу тан Значительно реже среди этих пороков называемых недеструктивных форм апн встречаются аномалии яичников и ман пендицита, в 2-3 раза больше, чем точных труб.

мальчиков. После такой аппендэкто- Пороки развития матки. Этот орн мии истинная причина абдоминального ган образуется из половых протоков. На синдрома остается невыясненной, а она, 4-6-й неделе внутриутробного периода как правило, заключается в гинекологин на наружной стороне первичной почни ческом заболевании. (парамезонефрально) закладываются так называемые мюллеровы протоки, Широкое применение в ургентной идущие к урогенитальному синусу. С диагностике таких щадящих высокон 9-й по 18-ю неделю происходит слиян информативных методов исследования, ние центральных и нижних отделов пон кан двухмерное ультразвуковое сканин ловых протоков и их канализация. При рование и лапароснопия, позволило кан этом формируются матка, шейка и чественно улучшить раннюю диагностин верхняя треть влагалища;

из неслив ку гинекологических заболеваний, а такн шихся верхних третей образуются яйцен же опровергнуть бытовавшее мнение о воды (маточные трубы).

том, что в детском возрасте некоторые I!

Заболевания гениталий у девочен Многочисленные формы пороков разн При рентоабдоминальном исследован вития являются следствием нарушения нии определяется опухолевидное болезн слияния и канализации половых протон ненное образование. Если его диаметр ков. Патогенез этой патологии изучен более 10 см, тело нормально функцион недостаточно, возможно, определенную нирующей матки, имеющей в пубертатн роль играют генетические факторы. ном возрасте относительно небольшие Частота пороков развития матни сон размеры (около 5 см), определить не ставляет 0,32 %, по данным Н.Н.Федон удается.

ровой (1967), по данным Е.М.Демидон К вспомогательным методам исслен вой (1974), порони развития внутренних дования относят выделительную урогра половых органов девочен и девушек фию. По данным Е.М. Демидовой встречаются в 3,8 % случаев. (1974), на стороне порока развития матн Существует много классификаций пон ки очень часто (в 47 % случаев) роков развития матки. Наиболее прон выявляются аномалии мочевыделитель стой и удобной для клинической практин ной системы. При этом исследовании ки считают классификацию, в которой диагностируется дистопированная почн выделяют: 1) пороки с полной задержн ка, с которой проводится дифференн кой оттока менструальной крови и 2) с циальный диагноз.

неполной односторонней задержкой отн При наличии детских гинекологичен тока. Естественно, что до начала менн ских зеркал с осветительной системой струаций клинических проявлений пон или с помощью любого эндоскопа с вон роки развития матки не вызывают.

локонной оптикой производят влаган К порокам развития первой группы лищное исследование.

относится полная или частичная аплазия Лечение. Добавочный рог матки влагалища. Считаем необходимым удаляют, при этом следует избегать обратить внимание хирургов на данную повреждения стенки нормально функн патологию, ибо девочни с таким порон ционирующей матни.

ком могут попасть в хирургическое отн При пороках с удвоением матни и апн деление по поводу сильных болей внизу лазией второго недоразвитого влагалин живота, возникающих при задержке ща вмешательство следует ограничить отгона менструальной крови.

образованием отверстия в этом влагалин К порокам второй группы относятся ще. Эта несложная манипуляция достан атрезия рога матки, удвоение тела матн точна для удаления скопившейся нрови.

ки и влагалища с недоразвитием его или Во избежание сужения (рубцевания) обн аплазией. Основные симптомы - болезн разованного отверстия дренируют его ненные менструации (альгодисменорея), мазевыми тампонами. Подчеркиваем, нарастание боли с каждой менструан что в детских хирургических отделениях цией, при усилении болей появляется пороки развития матни диагностируютн опухолевидное тугоэластичное образон ся нередко во время лапаротомии и вание внизу живота, расположенное ставят хирурга, незнакомого с подобной асимметрично над лоном. патологией, в затруднительное положен ние. Страдает и больная, обычно подн Диагностика затрудняется менструн вергающаяся неоправданно радикальн альными выделениями, а также и тем, ной операции. Поэтому при подозрении что о пороках матки нередко забывают.

на порок развития матки девочек слен Решающее значение для правильного дует переводить в специализированные диагноза имеет типичный анамнез:

гинекологические стационары, где гон схваткообразные боли внизу живота, раздо больше шансов сохранить менн усиливающиеся с каждой следующей струальную и генеративную функцию.

менструацией.

Абдоминальная хирургия у детей Пороки развития влагалища. При Лечение этого порока относится к утрате зародышем проксимальных отн сложным вмешательствам, требующим делов парамезонефральных ходов возн большого опыта. Разработаны одномон никает первичная полная атрезия влаган ментные методы опорожнения матки и лища, которая встречается сравнительно пластики влагалища из тазовой брюшин редко. В этих случаях могут также отн ны [Курвянова А.Г., 1980]. Сложность сутствовать матка и придатки. В связи с состоит не только в выполнении самой тем, что нижняя треть влагалища форн операции, но и в специфическом послен мируется из урогенитального синуса, а операционном уходе, от которого завин не из парамезонефральных ходов, то сит исход реконструктивной операции. К даже при агенезии влагалища сохранян сожалению, в арсенале хирурга единстн ется небольшое углубление 2-3 см межн венный метод лечения этого порока ду большими срамными губами. ампутация матки - со всеми вытекаюн щими для женского организма пон Возможно частичное отсутствие влан следствиями. Поэтому обнаружив аплан галища (аплазия влагалища), возникаюн зию влагалища (полную или частичную) щее вследствие прекращения канализан при функционирующей матке, больную ции формирующейся влагалищной трубн следует передать в специализированное ки. Частичная атрезия влагалища может гинекологическое отделение. В конечн быть на разных уровнях, начиная от ном счете девочки туда и попадают, но, наружного отверстия цервикального кан нала (atresia cervicalis). Чем выше атре- к сожалению, после повторных неудачн ных вмешательств, затрудняющих прон зированный участок влагалища, тем ведение пластичесной операции.

труднее диагноз, чаще диагностические ошибки. Клинические проявления этой Пороки развития яичников и патологии выявляются сразу же после маточных труб. Относительно часто начала менструальной функции. Обычно встречается отсутствие одного яичника возникают приступообразные боли в (моноовария), преимущественно при одн животе, рвота, нарушение функции мон норогой матке. Значительно реже нан чеиспускания, запоры. При рентоабдо- блюдается добавочный (третий) яичник, минальном исследовании в малом тазу имеющий собственную связку. Этот удается выявить плотно-эластическое яичник, как правило, функционально нен болезненное образование, которое чаще полноценен. При выполнении оперативн расценивают как перекрут кисты яичнин ных вмешательств необходимо учитын ка, аппендикулярный инфильтрат, опун вать, что неполноценный яичник может холь брюшной полости.

быть аномально расположен, например в паховом канале. Следует знать, что Тщательное изучение анамнеза (отсутн добавочный нефункционирующий яичн ствие менструаций, периодичность бон ник имеет тенденцию к малигнизации, лей), детальный осмотр влагалища (обн поэтому его необходимо удалять.

наружение слепого мешка, отсутствие шейни матки), а иногда и пункция свода Самая распространенная форма врожн помогают уточнить диагноз [Богоров денной атрезии гениталий - ги И.И., 1966;

Кобозева Н.В., 1981]. Эти менальная. До наступления периода манипуляции лучше выполнять под нарн полового созревания этот вид непрон козом, так как они требуют особой ходимости влагалища себя не проявн осторожности. Помогает распознавать ляет. Скопление менструальной крови в гематометрий двухмерное ультразвукон полости влагалища возникает из-за вое сканирование: удается установить врожденного отсутствия отверстия в резко увеличенную матку, заполненную девственной плеве. Причиной абдомин однородной жидкостью. нального синдрома является гемато Заболевания гениталий у девочен кольпос. Заболевание начинается постен диируют по внутренней поверхности пенно с приступообразных болей внизу бедер и в лобок, сопровождаются тошн живота, слабости, недомогания, головн нотой, иногда рвотой, холодным потом, ных болей, нарушения сна, нередко бледностью, снижением АД, жидким сопровождается субфебрильной темпен калом. Эта симптоматика связана с нан ратурой, тошнотой, рвотой. Боли рушением функции вегетативной нервн приобретают циклический характер, ной системы, неустойчивость которой возобновляясь ежемесячно. Из анамн характерна для пубертатного периода.

неза выясняется полное отсутствие Установлено, что основной причиной менструаций при достаточном развитии болезненной менструации является нан вторичных половых признаков. При рушение синтеза простагландинов осмотре обнаруживается полное зара- тканевых гормонов, обладающих широн щение девственной плевы, ноторая кун ким спектром действия, в том числе полообразно выбухает наружу. Через усиливающим тонус гладкой мускулан нее просвечивает темная кровь и опрен туры матки. Повышение уровня простан деляется флюктуация. При пальпации гландинов в эндометрии перед менн внизу живота выявляется опухолевидн струацией вызывает спастические сокн ное образование, которое более четко ращения, ишемию матки, воспринимаен определяется при бимануальном ректо- мые как схваткообразные боли [Gosset абдоминальном обследовании.

С, 1980]. Описанная картина может быть ошибочно принята за хирургин Гематокольпос требует оперативного ческое заболевание брюшной полости и лечения - крестообразного рассечения привести больную на операционный плевы. При этом изливается большое стол.

количество вязкой дегтеобразной массы темно-вишневого цвета. После освобожн Установлению диагноза помогает пран дения влагалища от содержимого иссен вильно собранный анамнез: совпадение кают лоскуты девственной плевы для болей с месячными, отсутствие симптон профилактики вторичного стеноза.

мов раздражения брюшины и отсутн Возможна резкая гипоплазия яичнин ствие изменений со стороны крови ков, представляющая собой различные СОЭ, лейкоцитоз, гемоглобин в прен виды дисгенезий. При этом паренхима делах нормы.

яичников прантичесни отсутствует, Лечение альгодисменореи консерван имеется лишь разрастание соединительн тивное, применяют препараты, подавлян ной тнани (синдром Шерешевского-Тер- ющие синтез простагландина: индомета нера).

цин, бутадион, ацетилсалициловая кисн Недоразвитие или отсутствие одной лота (препараты перечислены в порядке маточной трубы почти всегда сопутн активности), а также антиспастические, ствует порокам развития матки. Крайне сосудорасширяющие и аналгетические редко наблюдаются такие пороки ман средства.

точных труб, как атрезии либо удвоение.

Х Воспалительные Х Альгодисменорея заболевания Чаще всего болезненные менструации В литературе приводятся лишь един имеют функциональный характер, нан ничные случаи воспалительных заболен блюдаются у девочек с регулярным ваний внутренних половых органов у ден менструальным циклом. Боли появн вочек.

ляются за 1-2 дня до начала месячных, Внедрение лапароскопии в ургентной носят схваткообразный характер, ирра- хирургии детского возраста позволило Абдоминальная хирургия у детей более детально изучить острую воспалин фактор переохлаждения или острой рес тельную патологию органов малого таза пираторно-вирусной инфекции, перенен у девочек. В нашей клинике лапароскон сенной накануне. У части девочек анан пия выполнена у 540 девочек с острын логичные приступы болей были ранее.

ми болями в животе (в возрасте до 7 Возраст больных - 7-14 лет. У 13 детей лет - 110, 7-9 лет - 123 и 10-14 лет - было правостороннее поражение прин 307). У 19 (3,5%) из обследованных датков, у остальных - двустороннее.

установлен первичный процесс - острый Изолированного поражения придатков сальпингит, у 46 (8,5 %) - криптогенный слева мы не наблюдали.

пельвиоперитонит, у 49 (9 %) воспалин Эндоскопический диагноз острого тельный процесс придатков матки был сальпингита основывался на таких призн вторичным, обусловленным тазовым наках, как выраженная гиперемия и перитонитом аппендикулярного генеза.

отечность маточной трубы, отечность, Острое неспецифическое воспаление полнокровие сосудов mesosalpinx (рис.

придатков матки обнаружено у наших 82). При двустороннем процессе наблюн больных исключительно благодаря дался серозит матки. Отмечалась в ряде эндоскопическому диагнозу. В клин случаев реакция париетальной брюшин нической картине заболевания не было ны малого таза в виде гиперемии и полн специфических признаков, позволян нокровия сосудов. Лишь у 4 больных ющих заподозрить эту патологию, за мы наблюдали реакцию яичников, котон исключением болезненности придатков рая выражалась в их отечности. Они при ректальном исследовании. Постоянн приобретали шаровидную форму и ный симптом - болезненность в нижней тусклый цвет. У остальных больных яичн части живота, больше справа, иногда ники были интактны. В полости малого неотчетливые признаки раздражения таза обнаруживалось небольшое колин брюшины. Менее постоянны субфеб чество желтоватого выпота, иногда с ген рильная температура и лейкоцитоз. В моррагическим оттенком. При детальн анамнезе иногда удавалось установить ной ревизии червеобразного отростка, кишечника, других органов брюшной полости патологии не было обнаружено.

Рис. 82. Острый сальпингит у девочн ки 13 лет.

У 5 девочек воспалительные изменен ния маточных труб были обнаружены в момент менструации. При этом наблюн дался рефлюкс маточной крови в пон лость малого таза. Однано, если обычно реакция труб на рефлюкс крови отсутн ствует или проявляется в виде небольн шого отека и полнокровия сосудов сен розной оболочки, то в уназанных случаях явная гиперемия и выраженная отечность маточных труб свидетельн ствовала о воспалительном процессе.

Приведенные наблюдения демонстрин руют необычность воспаления придатн ков у девочек. В отличие от взрослых женщин у них, как правило, наблюдаетн ся изолированное поражение труб сальпингит. Оофорит встречается редко и не выражен. Даже при яркой воспали Заболевания гениталий у девочен тельной реанции труб мы не наблюн что истинное число таких больных знан дали таной патологии, как пиосаль- чительно выше, тан как лапароскопии пинкс, гнойный выпот в малом тазу. проводились только при неясной клинин В послеоперационном периоде всем ческой картине.

больным проводился курс антибактен В группу риска по бесплодию следует риальной терапии, и через 5-6 дней их относить также больных, перенесших в переводили в гинекологический стацион послеоперационном периоде такие осн нар для противоспаечной реабилитан ложнения, как инфильтрат тазовой обн ционной терапии. ласти, абсцесс дугласова пространства.

Лапароскопия позволила нам наблюн В отдаленные сроки, через несколько дать состояние внутренних половых орн лет, проводя лапароскопию по поводу ганов и при различных формах аппендин подозрения на спаечную кишечную нен цита, причем не только в острой стадии, проходимость, мы отмечали спаечный но и в отдаленные сроки после операн процесс не только в области послеопен ции. Практически всегда наблюдалась рационного рубца, но и в области малон реакция со стороны матки и придатков го таза. В анамнезе этих девочек был на воспаление червеобразного отростка деструктивный аппендицит, тазовый пен в виде серозита, выраженность которон ритонит. У ряда больных спаечный прон го зависела от количества и качества цесс был настолько выражен, что яичн выпота в малом тазу. При деструктивн ники и фимбриальные концы труб были ных формах аппендицита, большой длин практически замурованы.

тельности заболевания отмечалась осон бенно острая воспалительная реакция Х Апоплексия яичника внутренних половых органов. В полости малого таза определялся мутный гнойн Это нарушение характеризуется внен ный выпот, резкая гиперемия матки, запно возникшим нровоизлиянием в маточных труб и париетальной брюшин яичнике с нарушением целостности его ны. Яичники отечны, онруглой формы, тнани и кровотечением в брюшную пон тусклого цвета. Особенно выражена лость. Это, как правило, происходит в отечность маточных труб - они утолщен овулирующем яичнике, хотя опубликон ны и гиперемированы на всем протяжен ваны единичные наблюдения апоплексии нии. Указанная эндоскопическая картин яичника и в более раннем возрасте.

на расценивалась нами как острый Чаще всего разрыв яичника возникает двусторонний сальпингоофорит вторичн в области желтого тела или его кисты, ной природы, обусловленный местным реже происходит разрыв паренхимы.

перитонитом.

Длина разрыва составляет от 0,5 до Мы наблюдали аналогичную реакцию 1,5-2 см. Иногда повреждение ткани внутренних гениталий у части больных с яичника едва заметно, но сопровождан флегмонозным аппендицитом, у котон ется массивным кровотечением.

рых во время операции изменения в Патогенез кровоизлияния в яичники брюшной полости не были расценены зависит от степени морфологической как местный тазовый перитонит. Осон зрелости и функциональной активности бенно часто такие случаи касались тазон нейровегетативной и эндокринной син вого расположения червеобразного отн стем. В период овуляции или стадии ростка. васкуляризации и расцвета желтого тела Лапароскопия подтвердила диагноз происходит физиологическое повышен аппендицита у 116 из 540 девочен, из ние уровня гормонов яичников, что которых у 49 был обнаружен вторичн вызывает гиперемию, вазодилатацию и ный сальпингоофорит. Следует учесть, повышение проницаемости сосудистой Абдоминальная хирургия у детей стенки. У большинства больных, оперин Несмотря на особенности клиническон рованных по поводу апоплексии яичнин го проявления апоплексии яичника, ков, выявляются мелкокистозые измен дифференциальная диагностика этого нения, кисты яичников, хроническое заболевания с острым аппендицитом воспаление придатков. Провоцирующим бывает затруднительной. Часто хирург, моментом при апоплексии яичников даже подозревая апоплексию яичника, может стать травма, физическое напрян идет на аппендэнтомию, так как не мон жение, но апоплексия часто возникает и жет исключить острый аппендицит. На в состоянии полного покоя. операции выявляется кровь в малом тазу;

червеобразный отросток не измен Заболевание начинается остро с появн нен или отмечаются вторичные изменен ления внезапных, иногда очень сильных, ния (отечность, незначительная гиперен схваткообразных болей внизу живота, мия). При ревизии органов малого таза сопровождающихся тошнотой и рвотой, обнаруживается апопленсия яичнина головокружением и слабостью.

(обычно правого).

Температура тела при апоплексии яичн ника нормальная, реже субфебрильная. Лечение. Оперативное лечение апон плексии яичнина показано лишь при При ректальном исследовании отмен значительном кровотечении. Оно свон чается характерная болезненность при дится к наложению швов на разрыв, смещении матки, в области правого свон аспирации крови из брюшной полости.

да. Матка обычных размеров или нен Удаление пораженного яичника являетн сколько увеличена, тестоватой консисн ся грубой врачебной ошибкой.

тенции. При небольшой гематоме С большой осторожностью следует можно пропальпировать болезненный рассматривать вопрос о попутной ап шаровидный яичник. При более выран пендэнтомии. В данной ситуации удален женном кровоизлиянии прощупывается ние неизмененного червеобразного отн образование, похожее на кисту яичника.

ростка нецелесообразно по следуюн При значительном кровоизлиянии в щим причинам. Во-первых, это лишняя брюшную полость и раздражении операция, чреватая осложнениями;

во брюшины пальпация матки и придатков вторых, даже скудное скопление крови затруднена.

в малом тазу резко увеличивает опасн Правильному диагнозу помогает тщан ность инфицирования. Если поврежден тельно собранный анамнез. Апоплексия ние ткани яичника небольшое и кровон яичника наступает внезапно, среди полн течение самопроизвольно остановилось, ного благополучия и чаще в конце то следует применять консервативную менструального цикла (в период овулян терапию: назначение гемостатических ции и в стадии васкуляризации желтого препаратов, обеспечение покоя, холод тела).

на нижний отдел живота. Необходимо Клиническая картина заболевания динамическое наблюдение за состоян зависит также от степени кровотечения.

нием ребенка.

Чаще всего в брюшную полость излин К сожалению, из-за упомянутых выше вается от 25 до 150 мл крови и это не диагностических трудностей в большинн сопровождается гемодинамическими стве случаев вне зависимости от выран нарушениями. Крайне редко отмечается женности апоплексии проводится опен значительная кровопотеря (до 500- ративное лечение.

мл), что вызывает снижение АД, учащен ние пульса, падение гемоглобина.

ГЛАВА Повреждения Частота повреждений органов брюшн вание, разрыв даже надежно защищенн ной полости колеблется довольно широн ных и глубоко расположенных органов.

ко, составляя от общего числа травматон Резкое инерционное смещение органов логических больных 1 % [Губов Ю.П. и при падении с большой высоты вызын др., 1971];

2-3% [Дамье Н.Г., 1960];

до вает чаще всего отрыв фиксированной 20,2 % [Шлепов А.В. и др., 1971].

части органа или, реже, всего органа.

Абдоминальная травма чаще встречан Наряду с физичесной разрушающей син ется в возрасте от 5-6 до 12-13 лет, лой следует учитывать ряд предраспон причем страдают чаще мальчики [Завьн лагающих факторов: напряжение мышц ялов П.В., Малюга В.В., Харинов Н.И., передней брюшной стенки в момент 1971;

Ситковский Н.Б. и др., 1979].

травмы, степень наполнения полых орн Наибольшее количество травм прин ганов, набухание селезенки, поджелун ходится на весенние и осенние месяцы.

дочной железы, печени в период фин Наиболее частые причины травмы: нен зиологической активности и т.д. [Завьян достаточное знание и несоблюдение лов П.В. и др., 1971;

Баиров Г.А., Иуш правил уличного движения, неорганизон Н.Л., 1975;

Ситковский Н.Б. и др., 1979;

ванный досуг детей, шалости, недостатн Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981].

ки в организации занятий спортом и Повреждения органов живота принян трудовых процессов. Выделяют следуюн то разделять на закрытые и открытые.

щие виды детского травматизма: бытон Закрытые повреждения характеризуютн вой (55,7 %), транспортный (33,3 %), ся целостностью кожных покровов. У спортивный (7,8 %), прочий (3,2 %) [Пун детей, особенно в мирное время, преобн гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981].

ладают закрытые повреждения. Открын Повреждения внутренних органов тые подразделяют на две основные брюшной полости могут быть при непон группы: непроникающие и проникаюн средственном, нередко внезапном удан щие. При непроникающих ранениях жин ре движущимся предметом по животу вота в большинстве случаев повреждан или спине, ударе животом или спиной ется брюшная стенка, однако вполне по неподвижному твердому предмету, возможны и повреждения органов. Отн сдавлении живота, резком инерционн крытые повреждения, или ранения, жин ном смещении органов при падении с вота бывают колото-резаные (ножевые) высоты. Степень повреждения органа и огнестрельные. Колото-резаные ранен зависит от механизма травмы. Резкий ния - это чаще одиночные поврежден прямой удар по животу или спине мон ния, они протекают несколько легче огн жет привести к ушибу и разрыву мало- нестрельных и закрытых повреждений защищенного органа, расположенного в органов живота, однако возможны и точке приложения травмирующей силы. тяжелые повреждения (ранения аорты, Медленное, но сильное сдавление жин поджелудочной железы).

вота вызывает размозжение, раздавлин Повреждение одного органа брюшной Абдоминальная хирургия у детей полости нан при отнрытой, так и при Х Повреждения закрытой травме живота принято назын передней брюшной стенки вать изолированным, или локальным, При осмотре больного с закрытой повреждение двух и более органов травмой живота практически всегда брюшной полости - множественным.

приходится решать вопрос, имеет место Одновременное повреждение органов ушиб брюшной стенки или повреждение брюшной полости и других частей тела абдоминальных органов.

относят к сочетанной травме.

Закрытые повреждения передней Среди повреждений органов брюшн брюшной стенки наблюдаются редко и ной полости могут быть ушибы с субсен в основном у детей старшего возраста розными и поднапсульными гематоман начиная с 10 - 11 лет.

ми, подкапсульные и внутриорганные Травма возникает в результате прямон разрывы с образованием гематом, нан го ушиба, сдавления при защитном рушение паренхимы органа с одноврен мышечном напряжении брюшной стенки, менным разрывом капсулы, отрыв и при резком внезапном сокращении или размозжение части или всего органа, насильственном перерастяжении мышц сопровождающееся выраженным крон во время спортивных упражнений.

вотечением в брюшную полость;

дефекн ты стенки кишки или желудка, не прон Среди занрытых повреждений передн никающие и проникающие в просвет ней брюшной стенни - отслойка подн органа, иногда с полным разрывом по ножной клетчатки, разрывы апоневроза, всей окружности. мышц, брюшины, крупных сосудов с одновременным повреждением нервн Нестереотипность и разнообразие ных сплетений, иннервирующих брюшн клинических проявлений повреждений ную стенну, что и определяет клиничен органов брюшной полости обусловлены скую картину.

механизмом травмы, характером повн реждения, возрастом больного и анато- Отслойка подкожной клетчатки нан блюдается у детей очень редко и вознин мо-физиологическими особенностями.

кает при приложении травмирующей Этим определяются нередко трудности силы в косом направлении или по касан диагностики, особенно при сочетанных тельной к плоскости брюшной стенки со повреждениях, когда на фоне шока и смещением кожи, подножной клетчатки доминирования травмы опорно-двиган и поверхностной фасции с разрывом тельного аппарата или других органов поверхностных надчревных сосудов.

симптомы абдоминального поврежден При этом обычно образуются подножн ния выражены слабо. Изолированное ные гематомы, иногда обширные, медн повреждение органов брюшной полости ленно рассасывающиеся и склонные н характеризуется рядом типичных призн превращению в серозные нисты. Отн наков, что нередко помогает правильн слойка подкожной клетчатки сопровожн ной топической диагностике, проведен дается осаднением кожных покровов;

нию предоперационной подготовки и определяется локальная болезненность, анестезиологического пособия, выбору но живот участвует в акте дыхания, рационального оперативного доступа и мягкий, над гематомой может объема оперативного вмешательства.

выявляться флюктуация.

Однако ошибка в топическом диагнозе не является опасной, важно поставить Полный разрыв прямой мышцы жин диагноз кровотечения в брюшную пон вота наблюдается также редко и чаще лость и своевременно провести операн всего происходит в патологически измен тивное вмешательство [Блинов Н.И., ненных тканях. Это тяжелое поврежден 1965, 1970]. ние мышцы сопровождается кровоиз Повреждения лиянием по передней и задней ее пон расположенного в брюшной полости.

верхности с образованием иногда Внутрибрюшное образование в данном обширной гематомы в подкожной и случае при пальпации не определяется предбрюшинной нлетчатне в результате под активно напряженной брюшной разрыва сосудов;

возможно и поврежн стенкой, в то время как внутристеноч дение нервных стволов. Кровоизлияния ное четко контурируется и прощупыван верхней и нижней надчревных артерий ется в толще брюшной стенки.

могут стать угрожающими для жизни Крайне редко у детей могут наблюн [Бочаров А.А., 1967]: может учащаться даться травматические грыжи в резульн пульс и дыхание, возникать рвота, отмен тате разрыва апоневроза и боковых чаться слабое участие в акте дыхания мышц брюшной стенки. При этом в обн передней брюшной стенки. ласти повреждения наряду с синюшным окрашиванием кожи, осаднениями опн При разрыве прямой мышцы живота, ределяется Двыпячивание": мягкоэлас как правило, появляются жалобы на тическое, болезненное, без флюктуации, боли в животе. Над местом разрыва при этом выявляются резко болезненн мышцы наблюдается синюшная окрасн ные контуры дефекта в мышцах, котон ка кожных покровов. Пальпация живота рые активно напряжены и болезненны.

болезненна, иногда появляется защитн Травматическая грыжа может сформин ное напряжение брюшных мышц, котон роваться через некоторое время.

рое может быть выраженным, но огран Гематомы, образовавшиеся в передн ниченным областью повреждения. При ней брюшной стенке, обычно рассасын поверхностной пальпации болезненн ваются в течение 2-3 нед. На месте разн ность и защитное напряжение усилин рыва мышцы и апоневроза постепенно ваются. При глубокой пальпации болезн формируется рубцовая ткань, функция ненность несколько уменьшается в отн мышцы полностью восстанавливается.

личие от повреждения внутренних орган Очень редко при организации гематомы нов. В данной ситуации напряжение формируется серозная киста, еще реже мышц не сопровождается симптомом гематомы оссифицируются, а при инфин Щеткина-Блюмберга. Боль в брюшной цировании нагнаиваются.

стенке усиливается при кашле, движен ниях, активном напряжении мышц. Для Лечение. При закрытых поврежден уменьшения боли ребенок расслабляет ниях передней брюшной стенки рекон поврежденную мышцу, принимает нен мендуется постельный режим, поной, редко вынужденное положение с огран холод на область травмы (пузырь со ничением дыхательных движений, прин льдом), а через 3-4 дня тепловые прон водит согнутые ноги к животу. С целью цедуры. При тяжелых повреждениях дифференциации боли, связанной с повн назначают обезболивающие (1 % растн реждением брюшной стенни, от боли воры по 0,1 мл) промедола, пантопона при повреждении внутренних органов в возрастной дозировке. Необходимо следует попросить больного самостоян динамическое наблюдение хирурга.

тельно приподнять в постели выпрян Вскрывать гематомы не следует. Обн мленные ноги или, взяв его за кисти, ширные гематомы, особенно при отн приподнять голову и верхний отдел тун слойке подкожной клетчатки, можно ловища, т.е. вызвать активное напряжен эвакуировать пункциями через 1-3 дня ние брюшных мышц. При поврежденин после травмы. Если не удается устран ях брюшной стенки боль резко усиливан нить гематому пункциями, то приходитн ется. Этот прием помогает дифференн ся делать разрез. Нагноившаяся гематон циации гематомы, образовавшейся в ма подлежит вскрытию.

толще брюшной стенки, от инфильтрата, При травматической грыже брюшной Абдоминальная хирургия у детей По патологоанатомическим критериям мон стенки, если нет признанов кишечной гут наблюдаться следующие виды поврежден непроходимости, от экстренного вмешан ний:

тельства следует воздержаться и выполн нить операцию в плановом порядке.

1. Ушиб селезенки без повреждения капн Если почасовое динамическое наблюн сулы, без подкапсульной гематомы и с дение не позволяет исключить поврежн образованием подкапсульной гематомы.

дение органов брюшной полости, рекон 2. Поверхностные надрывы капсулы.

мендуется выполнить лапароцентез с 3. Разрывы капсулы и паренхимы единичн ные и множественные, поверхностные и методикой шарящего катетера или лапан глубокие.

роскопию.

4. Размозжение селезений, отрыв части селен зенки или всего органа от сосудистой Х Повреждения селезенки ножки.

У детей они наблюдаются часто. По Клиническая картина. Закрытые изон данным различных публикацй, они сон лированные повреждения селезенки ставляют 50% [Баиров Г.А., 1976], могут протекать с типичной картиной 46, 9% [Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., разрыва паренхиматозного органа и 1981], 39, 5% [Миронов СП., 1971], внутрибрюшного кровотечения или со 33, 3% [RohnerrA., 1977], 36% [Kimdor- слабо выраженными, стертыми, нен fer D., Filler D., Schwemmle K., Feustel H., ясными симптомами (подкапсульные и 1979] всех повреждений органов брюшн внутриорганные разрывы). Следует зан ной полости.

метить, что часть признаков - общие Морфофункциональные особенности для повреждения других паренхиман селезенки способствуют легкой ранин тозных органов брюшной полости и мости ее даже при незначительном возн только небольшое количество симптон действии (падение с небольшой высоты, мов специфичны для закрытых поврежн прямой удар). Этим объясняется высон дений селезенки, так как определян кая частота изолированных поврежден ющим клиническим фактором является ний. Повреждения селезенки могут сон интенсивность внутрибрюшного нрово провождаться разрывами печени, почн течения. Известно, что селезенка чаще ки, кишечника - это нередко обнаружин всего повреждается при воздействии вается при операции. У детей благодаря травмирующей силы на эпигастральную эластичности реберной дуги (что имеет область, реберную дугу и нижние ребра, важное значение в момент травмы) пен поясничную область - все слева. Это реломы ребер при повреждении селен происходит как при прямом ударе двин зенки практически не встречаются. жущимся предметом или о неподвижн ный предмет при падении с высоты, тан Для облегчения диагностики, выбора и по касательной или при сдавлении рациональной хирургической тактики живота и нижних отделов грудной клетн удобно закрытые повреждения селен ки слева.

зенки разделить следующим образом [Баиров Г.А., КущН.Л., 1975;

Баин При изолированном одномоментном ров Г.А., 1976;

Пугачев А.Г., Финкельн повреждении селезенки состояние рен сон Е.И., 1981]:

бенка при поступлении в стационар чаще всего оценивается как удовлетвон 1. Изолированные повреждения:

рительное, реже средней тяжести. Были а) одномоментные (с выраженной нарти случаи, когда ребенок после травмы сан ной внутрибрюшного кровотечения);

мостоятельно приходил домой и лишь б) двухмоментные разрывы.

через несколько часов возникала 2. Множественные повреждения.

брюшная катастрофа.

3. Сочетанные повреждения.

Повреждения Кратковременная потеря сознания оставаться стабильным. Падение АД сразу после травмы по типу обморока плохой прогностический признак. У всех наблюдается у детей нечасто, причем в детей наблюдается частый и малого нан основном у старших. И моменту госпин полнения пульс. Увеличение его чан тализации сознание обычно восстанавн стоты, несмотря на комплекс протин ливается, и только в крайне редких вошоковых мероприятий, указывает на случаях изолированных повреждений продолжающееся кровотечение.

селезенки на фоне шока оно может Поведение ребенка в момент осмотра быть спутанным или даже полностью не всегда адекватно тяжести травмы.

отсутствовать.

Одни дети возбуждены, негативны и Боли в животе - один из самых пон сопротивляются осмотру, другие угнен стоянных признаков. Боли носят пон тены и безучастны. У большинства ден стоянный, ноющий характер, интенсивн тей наблюдается стремление к вынужн ность их различна. Дети старшего возн денному положению в постели: лежа на раста могут отметить чувство распира левом боку с поджатыми к животу согн ния, ощущение полноты слева в эпиган нутыми коленями. Изменение положен стрии и подреберье. В первые часы ния ребенка в момент осмотра проявн после травмы боль сосредоточена здесь ляется усилением боли, что заставляет же - непосредственно над местом повн его немедленно принимать прежнюю реждения. Дети младшего возраста не позу - симптом Дванька-встанька" локализуют боль и жалуются на разлин (Б.С.Розанов). Иногда этот признак не тые боли, но чаще всего в области пупн столь выражен у детей младщего возн ка, даже в ближайшие срони после раста и для его выявления требуются травмы. У детей среднего и старшего деликатная нежная настойчивость и возраста боли приобретают разлитой хан внимание хирурга.

рактер через некоторое время после При осмотре живота следует обратить травмы, что связано с распространен внимание на кровоподтеки, ссадины нием излившейся крови по брюшной слева в эпигастральной области, нижних полости. Однако интенсивность боли в отделах грудной стенки и поясничной области селезенки остается более выран области. Иногда наблюдаются слабые женной, причем отмечается иногда ее дыхательные энснурсии передней усиление при глубоком вдохе и движен брюшной стенки или отставание в дыхан нии. Боль может иррадиировать в левое нии левой половины живота. У детей надплечье, лопатну и плечо в результате младшего возраста иногда наблюдается раздражения брюшинного покрова диан умеренное вздутие живота.

фрагмы и окончаний диафрагмального При пальпации живота в первые часы нерва. У ряда больных отмечается полон после травмы отмечается болезненн жительный френикус-симптом.

ность слева в эпигастральной области и Отмечается бледность кожных покрон левом подреберье. Болевые ощущения вов и видимых слизистых оболочек, нен в брюшной полости по проекции селен которая сухость и обложенность языка, зенки выявляются также надавливан похолодание конечностей, иногда хон нием на реберную дугу и легким смен лодный пот. щением ее в сагиттальной плоскости. В последующем пальпаторная болезненн Нередко наблюдается тахипное и ность может определяться по ходу лен уменьшение глубины дыхательных экскурсий. В легких слева (чаще в зад- вого латерального канала и в нижних отн делах живота. Болезненность при изолин ненижних отделах) иногда отмечается рованном повреждении селезенки сочен ослабление дыхания. АД, несмотря на тается с умеренной пассивной ригид внутрибрюшное кровотечение, может Абдоминальная хирургия у детей ностью мышц в левой эпигастральной притупления в других отлогих местах области. При распространении крови по живота, даже при изменении положен брюшной полости умеренное пассивное ния тела. Скопление в брюшной пон напряжение мышц может стать разлин лости крови в виде сгустков в колин тым. В некоторых случаях, независимо честве 400-450 мл проявляется укон от возраста ребенка, наблюдается нен рочением перкуторного звука.

соответствие резкой болезненности в При ректальном исследовании пальн животе и незначительного напряжения цем скопление в полости малого таза мышц (симптом Куленкампфа). При крови можно определить по болезненн этом чем глубже пальпация, тем отчетн ности и нависанию переднего свода.

ливее локальная болезненность и Уже в первые часы после поврежден уменьшение выраженности защитного ния селезенки наблюдается повышение напряжения. Для определения локальн количества лейкоцитов до 18-20-109/л ной болезненности и степени резистентн с нейтрофильным сдвигом формулы ности мышц брюшной стенки может пон влево и умеренной лимфопенией.

мочь диагностический прием Вейнерта: Г.А.Баиров, Н.Л.Нущ (1975), Г.А.Баиров 4 пальцами по ходу реберных дуг спран (1976) отмечают особенно высокий лейн ва и слева охватывают верхние пояснин коцитоз в первые 6 ч после травмы, чные отделы, а I пальцами выполняют причем в дальнейшем наблюдается снин нежную глубокую сравнительную пальн жение количества лейкоцитов с приблин пацию передней брюшной стенки (обн жением к норме к концу первых суток, ласть подреберий). При травме селезенн даже если пострадавший не оперирон ки справа ткани безболезненны и пон ван.

датливы, слева отмечается резистентная Показатели гемоглобина и эритроцин болезненность, иногда уплотнение тов снижаются незначительно, у больн [Глянц P.M., Рожинский М.М., 1973;

шинства больных остаются в пределах Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 1975]. возрастной нормы. Небольшие изменен Симптом Щеткина-Блюмберга, отран ния в картине нрасной нрови Р.М.Гланц, жающий раздражение брюшины изливн М.М.Рожинский (1973), Г.А.Баиров, шейся нровью, слабо выражен даже у Н.Л.Нущ (1975)объясняют тем, что при детей старшего возраста;

у детей младн разрыве селезенки в брюшную полость шего возраста он чаще всего сомнитен изливается нровь, депонированная селен лен. При подкапсульных внутриорган- зенкой и не участвовавшая в общем ных разрывах и незначительном крон кровотоке. Кроме того, в момент повн вотечении в брюшную полость симптом реждения происходит сокращение тра Щетнина-Блюмберга отрицательный. бекул паренхимы селезенки, кровотон чащие сосуды пережимаются и тромби Перкуссия живота позволяет опреден руются с временной остановкой или лить локальную болезненность и ее гран уменьшением нровотечения. Уснорение ницы, но главное - установить наличие СОЭ наблюдается к концу первых суток излившейся в брюшную полость нрови после травмы. Следует заметить, что уже в первые часы после травмы. Укон тольно динамическое наблюдение через рочение перкуторного звука наблюн каждые 40-45 мин за показателями дается в левой эпигастральной области, крови может помочь в расшифровке по ходу левого латерального канала, а диагноза повреждения паренхиматознон при нарастающем кровотечении и в лен го органа и внутрибрюшного нровотен вой подвздошной области. В первые чения. Рентгенологическое обследован часы после травмы при разрыве селен ние выполняется при положении больн зенки кровь свертывается и образуются ного на спине в дорсовентральном на сгустки, чем объясняется отсутствие Повреждения правлении рентгеновсних лучей. Основн нии гематомой, отторжение тромба и ные признаки занрытых повреждений: кровяных сгустков с возникновением более высокое расположение левого кун обильного быстро нарастающего кровон пола диафрагмы, ограничение его подн течения (вторая фаза). A. Garginlo, вижности и неполное развертывание ре- G.Simonetti (1979) для диагностики под берно-диафрагмального синуса слева;

капсульных разрывов применяли селекн гомогенное затемнение в левой под- тивную ангиографию селезеночной артен диафрагмальной области по проекции рии, при ноторой выявляли поступление селезенки (за счет скопления кровяных контрастного вещества за пределы сон сгустков);

затемнение может прослежин судов в паренхиме селезенки. При повн ваться по левому латеральному каналу торной процедуре через 10-14 дней отн до подвздошной области;

смещение ган мечали полное восстановление норн зового пузыря желудка происходит мальной ангиографичесной картины, чаще медиально и несколько вниз. констатируя факт самостоятельного зан живления подкапсульных надрывов пан LH.Griffin, A.F.Ganison, M.C.Jhnen ренхимы селезенки. Вместе с тем они (1978) в случаях затруднений в диагнон уназывали на возможность образования стике повреждений селезенки, особенно геморрагической псевдокисты селезенн при небольших разрывах с быстрым ки.

прекращением кровотечения, рекоменн дуют радиоизотопное сканирование Чаще повреждения селезенки сочен после внутривенного введения "тТс, таются с повреждениями печени, подн фиксированного на коллоидной среде. желудочной железы, левой почни, реже Выявление дефекта на сканограммах с повреждениями различных отделов селезенки указывает на разрыв ее. желудочно-нишечного тракта. Ребенок Авторы получили ложноотрицательные поступает в стационар в тяжелом или результаты в 2 %, а ложноположитель- крайне тяжелом состоянии, с выраженн ные в 8 % наблюдений и сделали вывод ной картиной посттравматической кан о достаточно объективной ценности мен тастрофы и явлениями внутриабдоми тода. нального кровотечения.

Двухмоментные изолированные повн В связи с особенностями клинических реждения селезенки наблюдаются чрезн проявлений и диагностики необходимо вычайно редно при внутриорганном особо остановиться на одновременном разрыве без повреждения капсулы с обн повреждении селезенки и почни. Подобн разованием постепенно нарастающей ные сочетания у детей нередки. Ребенок поднапсульной гематомы или при врен поступает в стационар в состоянии менном прекращении кровотечения в шока, жалуется на боли не тольно в лен результате сокращения трабекул с перен вой половине живота или эпигастральн жатием сосудов, тромбированием и обн ной области, но и в левой поясничной разованием тампонирующих рану сгустн области. Иногда наблюдается рвота.

ков (первая фаза). Через некоторое Живот несколько вздут, умеренно нан время (латентная фаза) - от несколько пряжен и болезнен в левой эпигастральн часов, суток и даже месяцев [Ивашко ной области. Симптом Щетнина-Блюм Л.И., 1964;

Баиров ГА, Кущ Н.Л., 1975] берга чаще сомнительный. Симптомы - может произойти самопроизвольно Куленнампфа, Вейнерта положительные.

или в результате незначительного пон В левой поясничной области наблюн вышения внутрибрюшного давления дается выбухание, боль, пастозность с (кашель, смех, дефекация), неловкого отсутствием пальпаторной четкости вер движения, легкого насилия разрыв капн теброкостального угла, кроме того, иногн сулы при чрезмерном ее перерастяжен да обнаруживают осаднения и нрово Абдоминальная хирургия у детей подтеки. Четко выражен симптом и органов брюшной полости, когда шок Пастернацного. Характерны макрогеман протекает на фоне различных форм нан турия, микрогематурия. При поступлен рушения сознания, диагноз поврежден нии больного с повреждением органов ния селезенки затруднен.

брюшной полости надо взять за правин Время проведения противошоковой ло исследование мочи. терапии используется для выполнения При подозрении на повреждение дополнительных методов исследования:

почки одновременно с травмой селезенн эхоэнцефалографии, электроэнцефалон ки следует выполнить экскреторную графии;

каждые 40-50 мин исследован урографию, если состояние больного ние крови (гемоглобин, количество эритн позволяет, то сразу же при поступлении роцитов, лейкоцитов, показатель гема или после нормализации АД в случае токрита, рОг и рС02, КОС);

рентгенон шока. В серии экскреторных урограмм графия черепа, конечностей, грудной и можно определить на фоне гомогенного брюшной полости - по показаниям (на затемнения области левого подреберья месте, в реанимационном отделении);

некоторое смещение вверх купола диан консультации невропатолога, окулиста.

фрагмы и медиально газового пузыря За этот период решаются не только желудка, деформацию чашечно-лоха- диагностические, но и тактические вопн ночной системы слева, снижение контн росы.

растности собирательной системы повн Если в течение 2-3 ч терапия не дает режденной почки, затек контрастного эффекта, характер черепно-мозговой вещества в паренхиму с образованием травмы не может объяснить тяжести подкапсульной гематомы, нечеткий конн состояния больного, а симптоматика абн тур m.psoas major с функциональным доминальной травмы остается сомнин сколиозом и выраженное смещение мон тельной, то прежде всего необходимо четочника [Ерохин А.П., Иузнечихин Е.П., думать о травме органов брюшной пон Остапно М.С., 1976].

лости. В этом случае для уточнения Особая трудность диагностики повн диагноза необходимо выполнить лапа реждений органов брюшной полости, в роцентез с методикой Дшарящего катен частности селезенки, вознинает при со- тера".

четанной травме. Это обусловлено тем, Трудности диагностики возникают при что одно из повреждений (чаще неабн переломах нижних ребер, проксимальн доминальное) с более выраженными ных отделов бедренных костей, нижнен признаками, доминирует и маскирует грудного и поясничного отделов позвон хорошо знакомые симптомы изолирон ночника, костей таза с формированием ванной травмы другого. Иногда наблюн забрюшинной гематомы. На фоне укан дается псевдоперитонеальный синдром, занных переломов нередко развивается особенно при травме пограничных с жин ложная картина острого живота или вотом областей. В данной ситуации тран псевдоперитонеальный синдром, даже диционные диагностические критерии при отсутствии внутрибрюшных поврежн абдоминальной травмы не всегда инн дений. Это объясняется общностью инн формативны. нервации грудной клетки и брюшной Большинство пострадавших с сочетан- стенки ветвями нижних межреберных и диафрагмальных нервов, иннервацией ной травмой поступают в тяжелом сон брюшной стенки ветвями подвздошно стоянии, с нарушением сознания, явлен подчревного и подвздошно-пахового ниями шока.

нервов из поясничного сплетения, внутн При одном из наиболее частых видов ренних органов обеих полостей за счет сочетанной травмы у детей, одноврен блуждающего нерва. При отсутствии менном повреждении головного мозга Повреждения повреждений органов брюшной полости первой же попытке аспирации шприн проведение в комплексе противошокон цем. Небольшое количество крови, разн вой терапии новонаиновой блокады по литое по боковым отделам живота, Вишневскому, внутритазовой анестезии подреберий, в полости малого таза, по Школьнинову-Селиванову дает анал- обнаруживается не сразу. Поэтому, гетичесний эффект, приводит к улучшен меняя направление тубуса троакара, нию общего состояния, исчезновению катетер вводят в левое подреберье, ложных симптомов острого живота. И левый латеральный канал, полость наоборот, при повреждении селезенки малого таза, правый латеральный канал или других органов брюшной полости и правое подреберье с одновременной симптомы острого живота остаются, аспирацией шприцем, иногда меняя становятся ярче и отчетливее локальные положение тела больного. Обнаружение симптомы. крови или другого содержимого служит В сложных ситуациях следует прибегн показанием для экстренной лапаротон нуть к лапароцентезу с применением мии. Если при малом количестве (60- шарящего катетера идентично методин мл) содержимого аспирация не удалась ке, рекомендуемой В.Е.Закурдаевым и на стенке натетера остались только (1976) для взрослых больных. Лапаро- следы крови, то в брюшную полость центез у детей, особенно при сочетан- вводят 100-300 мл 0,85% раствора ной травме, лучше выполнять под обн хлорида натрия с последующей аспиран щим обезболиванием, так как это снин цией и исследованием аспирата (гемон мает болевые импульсы, исходящие из глобин, эритроциты, лейкоциты, диастан других очагов повреждений, как бы дон за). Появление в шприце явной примеси полняя комплекс противошоновой теран крови или кишечного содержимого свин пии, асептина соблюдается как при опен детельствует о повреждении внутренних рации. Положение больного - лежа на органов. Небольшое окрашивание диан спине. Через ткани пупка проводят лизата кровью может наблюдаться при 8-образную шелковую лигатуру-держалн диапедезном кровотечении в брюшную ку или ткани пупка захватывают цапкой. полость из забрюшинной гематомы, По средней линии живота, на 2-3 см если исследование выполняется через ниже пупка (бессосудистая зона), прон 6-8 ч после травмы. По окончании исн изводят разрез кожи длиной от 0,5 до следования на рану накладывают один 1 см. За держалку максимально прин шелковый шов.

поднимают переднюю брюшную стенку Если клиническая картина закрытой и через разрез кожи под углом 45 к травмы живота выражена, а пункция фронтальной плоскости тела вращательн брюшной полости оказалась Дсухой", т.е.

ными движениями троакара прокалын крови и патологичесной жидкости не вают брюшную стенку до ощущения обнаружено, лапароцентез рекоменн провала. Стилет троакара извлекают, в дуется закончить оставлением в брюшн этот момент иногда по тубусу из брюшн ной полости катетера (на 12-24 ч), фикн ной полости изливается кровь или сированного к коже и наращенного стен экссудат - в таних случаях процедура рильной резиновой трубкой, свободный закончена, приступают к лапаротомии.

конец которой опускают во флакон, Если кровь не появилась, то по тубусу привязанный сбоку к кровати [Закур троакара в брюшную полость вводится даев В.Е., 1976;

Лебедев В.В., Охотн уретральный катетер (лучше прозрачн ский В.П., КаншинН.Н., 1980;

Bi ный полиэтиленовый для визуального dullsku A., Botesen M., Рапа S., Popovici С, нонтроля). Скопления крови или другого 1974].

жидкого содержимого выявляются при Иногда кровь начинает выделяться по 23 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей налах, можно быть уверенным в серьезн катетеру через несколько часов после ном повреждении, что дает основания лапароцентеза (двухмоментный разрыв для лапаротомии. Пока проводится подн поднапсульной гематомы селезенки, готовка к операции, эндоскопист уточн отторжение сгустков раны селезенки, няет локализацию повреждения, это усиление кровотечения при нормализан важно для выбора доступа. Предварин ции АД и т.д.). При подозрении на тельно производят аспирацию крови.

разрыв диафрагмы В.В.Лебедев, Наиболее удобно это делать в области В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) рекон малого таза и в области печеночного мендуют ввести по катетеру небольшое изгиба, где легко найти участки, в количество воздуха и сделать рентгенон которых кишечник и сальнин не будут грамму грудной клетки, приподняв гон подтягиваться к аспиратору. Затем слен ловной конец кровати. Выявление пневн дует детальная ревизия печени и селен моторакса, не обнаруженного ранее, зенки. Печень осматривают в обычном подтверждает разрыв диафрагмы.

положении больного (на спине): хорошо Единственным противопоказанием видна передняя часть диафрагмальнои для лапароцентеза является спаечный поверхности правой и левой долей пен процесс в брюшной полости.

чени, с помощью манипулятора удается Простота исполнения и диагностин осмотреть нижнюю поверхность печени, ческая надежность лапароцентеза с мен ворота. Для полноценного осмотра селен тодикой Дшарящего катетера" способн зенки необходимо повернуть больного ствовали широкому его распространен на правый бон, при этом видны диа нию при абдоминальной травме [Беркун фрагмальная поверхность селезенки, ее тов А.Н., Цыбулян Г.Н., Занурдаев В.Е., верхний край, передний отдел.

1971;

Кузнечихин Е.П., Андронов СВ., Шеин В.Н., 1979;

Doubvick D., CazalaaJ., Травматические повреждения паренн 1972]. химатозных органов варьируют от нен Лапароскопия дает возможность вин больших линейных надрывов, подкап зуального осмотра органов брюшной сульных гематом до обширных размоз полости, особенно если кровотечение жений. При эндоскопии в области разн неинтенсивное. На диагностическую рыва органа чаще всего обнаруживают значимость лапароскопии при закрытой сгустки крови, которые прикрывают абдоминальной травме указывают мнон повреждение. Это достоверный призн гие хирурги [Калнберз В.К., Фрей- нак, позволяющий локализовать источн дусБ.А., 1968;

Баиров Г.А., 1975;

ник кровотечения. Нет необходимости Кущ Н.Л., Тимченко А.Д., Гречаный В.П., снимать сгустки манипулятором, пын 1976;

Ставинский Р.А., Боташану В.В., таться определить направление, колин 1979;

Финнельсон Е.И., Гранников О.Д., чество разрывов - все это будет сделан 1979;

Karamehmedovic О., Dangel P., Hir- но на операции.

sig J., Rickham P., 1977].

Если в брюшной полости имеется нен Введение лапароскопа в верхней большое количество крови, которое точке Калька облегчает осмотр органов после аспирации не нарастает, а при верхнего этажа брюшной полости, осон ревизии выявляются небольшие линейн бенно селезенки. ные поверхностные надрывы органа без Первый и наиболее важный признан признаков кровотечения, то возможно травматического повреждения паренхин консервативное лечение. Иногда целен матозных органов - свободная кровь в сообразно оставить страховочный катен брюшной полости. При большом колин тер, который можно подвести непосредн честве нрови, когда она скапливается в ственно к поврежденному органу или к малом тазу и обоих латеральных кан полости малого таза.

Повреждения выписки необходимо диспансерное набн Нередко при ревизии печени и селен людение хирурга в течение 3-5 мес.

зенки можно увидеть подкапсульные Диагноз повреждения селезенки с гематомы. Множественные мелкие подн кровотечением в брюшную полость, капсульные гематомы неопасны и не бесспорно, служит показанием для требуют оперативного лечения. При срочного оперативного вмешательства.

крупных одиночных подкапсульных ген При изолированном повреждении селен матомах обычно сильно выражен болен зенки предоперационная подготовка вой синдром и существует опасность должна быть кратковременной, ее прон спонтанного разрыва. Такие гематомы водят одновременно с подготовкой перн пунктируют под визуальным контролем.

сонала к операции.

Продолжение кровотечения из места пункции обычно не наблюдается. Целен Адекватность противошоковой теран сообразно все же в таких случаях остан пии контролируют по гемодинами вить в брюшной полости страховочный ческим показателям (АД, частота пульн катетер, который можно также испольн са, центральное венозное давление, анан зовать для наложения пневмоперито- лиз крови, почасовой диурез с опреден неума при необходимости в повторной лением удельной плотности мочи).

лапароскопии. Быстронарастающая интранраниаль ная гематома, профузное кровотечение Определенные сложности возникают в плевральную полость с массивным при обнаружении забрюшинных геман повреждением легочной ткани или том в области латеральных каналов. В разрыв бронха, кровотечение при повн этих ситуациях эндоскопист не может реждении крупных или магистральных точно ответить, имеется ли поврежден сосудов (угрожающем гангреной конечн ние почки. С большей степенью вен ности) требуют выполнения одномон роятности об этом можно говорить ментных операций.

лишь при больших, напряженных геман томах, полностью занимающих весь лан Оперативные доступы. При ясном теральный канал. топическом диагнозе изолированного повреждения селезенки наиболее расн Лечение. Консервативные мероприян пространен левосторонний косой подрен тия при травме селезенки должны берный разрез по Шпренгелю.

основываться на настороженном набн При сомнении или затруднении в тон людении, выявлении четкой регрессии пическом диагнозе при яркой картине симптомов повреждения селезенки, исн продолжающегося внутриабдоминаль ключении интраабдоминального кровон ного кровотечения показана верхнесрен течения. В сомнительных случаях прибен динная лапаротомия. Из этого доступа гают к лапароцентезу с методом Дшарян удается определить характер поврежден щего катетера" и еще к более достон ния и источник кровотечения. Для верной лапароскопии. Консервативная удобства манипуляций на селезенке терапия включает строгий постельный верхнесрединную лапаротомию дополн режим в течение 8-12 дней, холод на левую эпигастральную область, гемоста- няют поперечным разрезом влево.

тическую терапию (внутримышечное После вскрытия брюшной полости введение 1 % раствора викасола, внутн незначительное количество крови ривенное введение 10 % раствора хлорин удаляют электроотсосом, уточняют да кальция, пероральное назначение глю- источник кровотечения.

ноната кальция в таблетках или внутрин Разрыв паренхимы селезенки, прон венное введение 10 % раствора, пероральн ходящий через ворота, а также мнон ное введение 3 % раствора гемофоби- жественные глубоние разрывы селезенн на - все в возрастной дозировке). После ки или ее размозжение, безусловно, Абдоминальная хирургия у детей служат показанием для спленэктомии. разрывах и трещинах селезенки с повн Хирург, вводя пальцы левой руки в реждением капсулы раневую поверхн левое поддиафрагмальное пространн ность авторы заливают нлеем и прикн ство, захватывает и частично выводит рывают сальником, при удалении разн селезенну в рану. Выделяют сосудистую мозженного участка, после остановки ножку, перевязывают тремя лигатурами кровотечения перевязкой сегментарных и пересекают сначала селезеночную арн сосудов раневую поверхность покрын терию, затем вену. Однако раздельная вают тонким слоем клея, а затем лосн перевязка элементов ножки не всегда кутом большого сальника на ножке.

возможна. Часто с целью остановки Сторонники органосохраняющих опен кровотечения приходится захватывать и раций при повреждении селезенки у ден пережимать всю сосудистую ножку тей M.Slim, M.Najjar, H.Mishalany (1979), кровоостанавливающим зажимом с пон Ю.Ф.Исаков и соавт. (1983) отметили, следующим лигированием и пересен что удаление селезенки приводит к снин чением ее. В этот момент необходимо жению сопротивляемости организма инн проявить осторожность, чтобы не захван фекции и септическим осложнениям.

тить зажимом и не повредить ткани При спленографии или парциальной хвоста поджелудочной железы. Затем спленэктомии они рекомендуют дренин между зажимами рассекают диафраг- ровать брюшную полость в течение мально-селезеночную и желудочно- ч - 7 сут в зависимости от состояния селезеночную связки. Селезенку больного.

удаляют. После этого еще раз необн При отрыве селезенки необходимо ходимо убедиться, что хвост поджелун найти и перевязать двумя шелковыми дочной железы не поврежден. лигатурами сосуды ножки, а затем мон Отдельные надрывы капсулы или трен билизовать селезенку путем ревизии и щины селезенки ушивают отдельными рассечения между зажимами диафраг капроновыми или кетгутовыми швами мально-селезеночной и желудочно атравматической иглой с последующим селезеночной связок.

прикрытием линии швов сальником. Операция должна заканчиваться повн Для перитонизации и укрепления шва торной ревизией брюшной полости с раны селезенки Б.Е.Стрельников (1976) целью выявления снрытых поврежден использовал не только сальник, но и ний других органов и тщательности ген свободный лоскут париетальной мостаза, так как возможно возобновлен ние кровотечения после нормализации брюшины, который брал с места гемодинамики и восполнения кровопо вскрытия брюшной полости. При отрыве тери. При одновременном повреждении участка верхнего или нижнего полюса паренхиматозных и полых органов опен селезенки следует пережать пальцами рацию вначале выполняют на селезенке, селезеночную ножку, отсечь ножницан печени, почке, а затем на желудочно ми травмированный фрагмент и образон кишечном тракте.

вавшийся дефект ушить П-образными кетгутовыми швами с последующим После спленэктомии по поводу изолин прикрытием сальником на ножке. Болн рованного повреждения селезенки посн гарские детские хирурги [Иванчев Ив. и леоперационный период протекает др., 1979] располагают положительным большей частью благополучно. Назнан опытом применения (при органосох- чают антибиотики, обезболивающие, раняющих операциях на поврежденной сердечные средства, оксигенотерапию.

селезенке) клея из цианакрилата, а в В связи с дефицитом ОЦК, нередко разн последние годы специального клея ДКа- вивающейся анемией рекомендуются ноконлит-Б" (НРБ). При поверхностных 2-4-кратные переливания крови и эрит Повреждения роцитной массы. Внутривенно вводят Х Повреждения печени 20-40 % растворы глюкозы с инсулин ном, витамины Bi, Be, С, К и РР, В12. Частота повреждений печени у детей После спленэктомии иногда возрастает составляет 5 - 24,4 % всех закрытых количество тромбоцитов, особенно к травм органов брюшной полости [Влан концу первой недели после операции дыкин СЕ., и др., 1971;

Гридина Г.И. и [БаировГ.А., КущН.Л., 1975], в этих др., 1971;

Завьялов П.В., Малюга В.В., случаях назначают антикоагулянты в Харитонов Н.И., 1971;

Пугачев А.Г., Фин минимальных дозах в течение 3-4 дней. кельсон Е.И., 1981]. Среди пострадавн В первые двое суток парентеральное ших наиболее часто встречаются дети питание. С восстановлением перистальн 6- 12 лет. тики на 2-3-и сутки назначают щадян Очень редко наблюдаются Дспонтанн щую диету. С 4-5-го дня переводят на ные" разрывы патологически измененн общий пищевой режим. Швы снимают ной печени (гемангиома, эхинонокк, на 9-10-й день, выписывают на злокачественные опухоли и т.д.) при мин 16-18-й день. нимальном травматическом воздейстн При сочетанной абдоминальной травн вии и у новорожденных при родовспон ме послеоперационный период протен можении [БаировГ.А., КущН.Л., 1975;

кает более тяжело. В комплекс лечения Пугачев А.Г., Финнельсон Е.И., 1981].

входит не только более длительная ин- Повреждения печени полиморфны: от фузионная терапия, но и дополнительн подкапсульных гематом, надрывов капн ные хирургические процедуры и манин сулы и поверхностных трещин до глубон пуляции (репозиции, скелетное вытяжен ких разрывов - одиночных и множественн ние, люмбальная пункция и т.д.) и ных, линейной и звездчатой формы, с целый ряд дополнительных медикаменн ровными и размозженными краями тозных назначений. центральных разрывов. Наиболее часто повреждаются нупол правой доли, пен Изучая отдаленные результаты операн редние отделы правой и левой долей.

тивного лечения с повреждениями селен Несколько реже страдает нижняя пон зенки, Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975), верхность правой доли. Однано при пон А.В.Габай, В.В.Гаврюшов (1969), вреждении нижней поверхности печени С.П.Миронов (1971) не обнаружили кан кровотечения особенно тяжелые, тан ких-либо отклонений в развитии детей.

как в этой области расположены основн Однако учитывая то, что селезенка ные тонкостенные ветви стволов порн является не только резервуаром крови, тальной системы [Баиров Г.А., Шапки но несет гемопоэтическую и защитную наА.П., 1970;

Браташ Б.М., 1976].

функции, является местом образования иммунных тел, участвует в обмене вен Повреждения желчного пузыря и нан ществ, регулирует деятельность костнон ружных желчных протоков встречаются го мозга и т.д., следует по возможности у детей крайне редко. Мы наблюдали выполнять органосохраняющие операн только один случай разрыва желчного ции при повреждениях селезенки, осон пузыря с краевым разрывом правой бенно у детей раннего возраста [Исан доли печени.

ков Ю.Ф. и др., 1983;

Смирнов А.Н. и Вариабельность повреждений печени др., 1983]. Правильно высказывание породила множество классификаций, из Б.Е.Стрельникова (1976): ДПосле которых наиболее приемлема для пракн спленэктомии при разрыве нормальной тики предложенная Г.А.Баировым и селезенки хирург не всегда может быть соавт. (1976).

уверен в будущей полноценности орган Все закрытые повреждения печени низма". разделены на три группы:

Абдоминальная хирургия у детей 1) повреждения паренхимы печени без дения I-II степени) организм ребенка разрыва напсулы (поднапсульные гематомы);

может сравнительно быстро компенсин 2) разрывы печени с повреждением напсулы;

ровать ОЦИ и скорость кровотока за 3) центральные разрывы печени.

счет тахикардии, сокращения периферин В зависимости от глубины и протяженн ческих артерий и вен, мобилизации нрон ности повреждений различают: поверхностн ви из депо и поступления тканевой жидн ные ссадины и трещины, трещины протяженн кости в кровяное русло. Пострадавший ностью до половины толщины органа, постепенно выходит из ноллаптоидного размозжение и секвестрация отдельных состояния, улучшаются гемодинамиче сегментов и долей.

ские показатели.

Клиническая картина. Выраженность При поднапсульных гематомах и ценн клинических проявлений определяется тральных разрывах печени иногда нан многообразием форм повреждений пен блюдается двухфазное клиническое тен чени, величиной нровопотери. Поврежн чение. В момент травмы и сразу после дения печени сопровождаются болью, нее ребенок отмечает сильные боли в кровотечением, приводящими к развин животе с последующим полным или тию шока (бледность кожных понровов почти полным временным их исчезнон и видимых слизистых оболочек, появлен вением. Относительно Дхорошее" сон ние холодного пота, судорожное подерн стояние ребенка может продолжаться гивание мышц, учащение и затруднение от нескольних часов до 2-3 сут. Затем дыхания, тахикардия с частым малым внезапно при полном покое или малейн пульсом, падение АД, нарушение сознан шем физическом напряжении вновь ния вплоть до его потери). А.Г.Пугачев, возникают боли в животе, сопровождан Е.И.Финнельсон (1981) наблюдали шок ющиеся обмороком, головокружением, при изолированных повреждениях печен общей слабостью, развивается нартина ни у 24,4 % детей, при множественных внутрибрюшного кровотечения или ге повреждениях органов брюшной полон мобилии (кровотечение в желчные пути сти - у 74,6 %, при сочетанных - у из центральной гематомы со рвотой кон 77,7 %. Массивное кровотечение, сопрон фейной гущей и дегтеобразным стулом).

вождающее значительные повреждения Подобные проявления вторичных крон печени, трудно поддается компенсации, вотечений при разрывах капсулы, подн состояние ребенка прогрессивно ухудн напсульных гематомах и центральных шается. Однако переливание нрови, разрывах наблюдаются у детей крайне плазмы, кровезамещающих жидкостей редко, но о них необходимо помнить.

лишь кратковременно восстанавливает При изолированных повреждениях ОЦК и улучшает состояние. Промедлен печени ребенок чаще всего жалуется на ние с оперативным вмешательством и боли в правом подреберье или правой остановкой кровотечения вновь привон половине живота, усиливающиеся при дит н декомпенсации гемодинамики.

дыхании, особенно при вдохе, и при Чем меньше ребенок, тем скоротечн движении. Значительно реже беспокоят нее и внезапнее появляется декомпенн боли по всему животу, они носят разлин сация гемодинамики. Артериальная гин той характер - это более характерно для потония на фоне шона у детей, особенн детей младшего возраста. Интенсивн но младшего возраста, является неблан ность боли зависит не только от степени гоприятным прогностическим признан повреждения печени, но и от объема ком [Цибулькин Э.Н., 1976]. кровотечения в брюшную полость. Боли почти всегда постоянные. Иногда с течен При менее массивной нровопотере нием времени усиливаются, что объян (ссадины, поверхностные трещины, нен сняется раздражением брюшины при глубокие и небольшие разрывы-поврежн Повреждения продолжающемся кровотечении. При ка-встанька". При подкапсульных геман изолированном повреждении купола томах, неглубоних разрывах паренхимы печени боли сосредотачиваются в нин с надрывами капсулы печени ребенок жних отделах правой половины грудной редко принимает вынужденное типичн клетки, при повреждении дорсальной ное положение.

поверхности печени или отрыве ее вен Легкая иктеричность склер, неба и нечной связки боли иррадиируют в кожи выявляются через несколько сун поясничную область, при повреждении ток, в основном при центральных геман нижней поверхности они локализуются томах печени и гемобилии. Г.А.Баиров и ближе к пупку [Баиров Г.А., Шап- А.П.Шапкина (1970) связывают появлен кинаА.П., 1970;

Баиров Г.А., Кущ Н.Л., ние желтухи с посттравматическим ген 1975]. патитом, всасыванием желчи из брюшн ной полости при желчном перитоните, а Изливающаяся кровь с примесью желчи скапливается в поддиафрраг- танже с закупоркой желчных путей сгустнами крови.

мальном пространстве, стекает по пран вому латеральному каналу в полость На локальное повреждение печени малого таза, вызывает раздражение могут уназывать ссадины кожи и кровон брюшины и появление болей по ходу подтеки в правой верхней половине жин правого латерального канала, в правой вота, нижних отделах грудной стенки подвздошной области, над лоном, ирран справа, особенно в области правой рен диацию болей в правое плечо, правую берной дуги. При повреждении печени лопатку (френикус-симптом справа), и кровотечении в брюшную полость одн поясничную область, очень редко в пран ним из наиболее постоянных симптомов вую нижнюю конечность. является локальное мышечное напрян жение. Степень выраженности напряжен Сразу же после травмы нередко возн ния мышц живота более заметна при никает рвота - рефлекторная реанция на разрывах отделов печени, расположенн чрезмерное раздражение периферин ных ближе к передней брюшной стенке, ческих нервных окончаний. Ей чаще всего предшествует тошнота с последу- менее - при разрывах купола или задн ней поверхности печени. При поднап щими мучительными рвотными позын сульных гематомах и центральных разн вами. Повторные рвоты свидетельн рывах наблюдается локальное защитное ствуют о значительном повреждении печени и продолжающемся нровоте- напряжение мышц правого подреберья, которое через несколько часов после чении в брюшную полость. Рвота травмы ослабевает или исчезает. Достон Дкофейной гущей", возникшая через верным признаком повреждения печен несколько часов или суток после ни, в чем мы неоднократно убедились, травмы, является признаком гемобилии, является резкая боль в эпигастральной продолжающегося кровотечения при области и правом подреберье (проекция центральных разрывах печени и прон печени), возникающая при глубоком нан рыве центральной гематомы в желчные давливании на пупок - это результат ходы.

натяжения круглой связки печени При изолированных значительных пон (симптом пупка) [Баиров Г.А., Шап вреждениях печени с выраженным крон кинаА.П., 1970].

вотечением при сохраненном сознании ребенок чаще всего принимает вынужн При глубокой пальпации всегда опрен денное положение в постели: на правом деляется локальная болезненность в боку с поджатыми к животу ногами, сон эпигастральной области с большей гнутыми в тазобедренных и коленных выраженностью в правом подреберье.

суставах. Наблюдается симптом Дваньн Симптомы Щеткина-Блюмберга и Иу Абдоминальная хирургия у детей ленкампфа положительны. Притупление берга при перкуссии - укорочение перкуторного звука изменяется или совн звука в отлогих местах за счет скоплен сем исчезает при перемещении ребенка ния крови, кишечного содержимого или на левый бок. реактивного выпота.

Как уже указывалось, при поврежден Вздутие живота, ослабление перин нии органов, расположенных в погран стальтических шумов до полного их ничных областях с брюшной полостью, исчезновения при травме печени развин возникает ложная нартина травм орган вается постепенно, через несколько нов живота.

часов.

Повреждение почки нередко симулин Ректальное исследование пальцем рует повреждение печени, при этом такн при скоплении крови в полости малого таза определяет болезненность и нави- же наблюдается рефлекторное напрян жение мышц передней брюшной стенки сание переднего свода.

в верхнем отделе справа, но для пон Содержание гемоглобина и количен вреждения правой почки характерны ства эритроцитов в первые 1-1 1/г ч кровоподтеки, ссадины кожи в правой после травмы, так же как и величина поясничной области, а также выбухание, гематонрита, не могут служить для обусловленное паранефральной гематон оценки кровопотери, так как у больн мой. Резко положителен симптом Пас шинства детей они остаются в пределах тернацкого. Живот мягкий, симптом возрастной нормы. Только исследован Щеткина-Блюмберга отрицательный, отн ние в динамике, каждые 30-40 мин, сутствует притупление перкуторного позволяет обнаружить уменьшение сон звука в отлогих местах живота, наблюн держания гемоглобина и количества дается макрогематурия. Для уточнения эритроцитов. При повреждениях печени диагноза необходимо обследование по рентгенологически определяют высокое чен (эхография, радиоизотопное исслен расположение правого купола диафн дование, экскреторная урография).

рагмы с ограничением дыхательных экскурсий. Скопление большого колин Переломы нижних ребер справа, сочен чества крови в брюшной полости опрен тающиеся с ушибом или поврежден деляют по затемнению правого латен нием легкого с гемопневмоторансом, рального канала с некоторым смещен проявляются болями в правой половине нием слепой, восходящей и тонкой грудной клетки и живота, затрудненн кишки к средней линии, гомогенн ным, резко болезненным поверхностн ному затемнению полости малого таза. ным дыханием, напряжением мышц правого подреберья, явлениями шока и Топическая диагностика повреждений печени при множественной и соче- коллапса, что затрудняет дифференн циальную диагностику с травмой пен танной абдоминальной травме чени. Однако, появление локальной крайне затруднена. Ребенок поступает в болезненности, иногда с крепитацией, в состоянии шока, иногда симптомы разн области ребер при пальпации и сдавле дражения брюшины преобладают над нии грудной клетки в переднезаднем и признаками внутрибрюшного кровотен боновом направлениях указывает на пен чения. Кожные покровы бледны, отмен релом ребер. Ослабление дыхания, осон чается резкая слабость, вялость, безун бенно в нижних отделах правого легн частное отношение к окружающему, кого, коробочный перкуторный звук или рвота. Ребенок чаще жалуется на притупление при перкуссии указывают резкую разлитую боль в животе. При на пневмогидроторакс. Рентгенографин пальпации определяется напряжение ческое исследование подтверждает пен мышц передней брюшной стенки, полон жительный симптом Щеткина-Блюм- релом ребер и пневмогидроторакс. Ва Повреждении госимпатичесная шейная блокада по Федорову-Нохеру, Рио-Бранно. Нескольн Вишневскому справа, спиртоновокаино- ко реже применяют правостороннюю вая блокада перелома ребер или пара- верхнюю поперечную лапаротомию, кон вертебральная блокада снимают боль, торую можно продлить поперечно влен увеличивают глубину дыхания, при этом во (верхняя поперечная тотальная лапа исчезает гиперестезия кожи и напрян ротомия) при обнаружении поврежден жение мышц передней брюшной стенн ний левой доли печени, селезенки, жен ки. В случае одновременного поврежден лудка. При сомнении в топическом диан ния грудной стенни и печени новокаино- гнозе повреждения печени или предпон вые блокады способствуют улучшению ложении о множественных поврежден дыхания, уменьшая боль, но не сниман ниях органов брюшной полости наряду ют напряжение мышц правого подрен с травмой печени лучше выполнить унин берья, выраженную болезненность при версальную верхнесрединную лапарон глубокой пальпации. Остаются положин томию. При затруднении манипуляций тельными симптомы Нуленкампфа и на печени, особенно на ее правой доле Щеткина-Блюмберга. В затруднительн и диафрагмальной поверхности, нередн ных случаях проводят лапароскопию, ко срединную лапаротомию дополняют которая разрешает сомнения. поперечным разрезом вправо, но лучше При повреждении полых органов срединную лапаротомию перевести в появляются сильные боли в животе, разрез типа Рио-Бранко - Иалиновской:

многократная рвота, возникает картина от нижнего угла лапаротомной раны перитонита. При осмотре ребенка опн разрез продолжают вправо косо и кверн ределяется резкое напряжение мышц ху параллельно ходу межреберных и передней брюшной стенки (нередко, поясничных нервов, с выходом к реберн особенно у детей старшего возраста, ной дуге на вершину IX ребра. При доскообразный живот), разлитая болезн вскрытии брюшной полости кровь бын ненность с выраженной локализацией стро удаляют элентроотсосом. Затем боли в первые часы после травмы в обн тщательно и последовательно обследун ласти повреждения, положительный ют все отделы печени с целью исключен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда ния множественных повреждений. При отсутствует печеночная тупость. Рентген лапаротомии осмотру доступны передн нологическое исследование определяет ний край и нижняя поверхность печени.

свободный газ в брюшной полости, что Выпуклая диафрагмальная и дорсальн дополнительно убеждает в разрыве пон ная поверхности скрыты от осмотра, их лого органа и позволяет исключить обследуют осторожным введением повреждение печени. пальцев между реберной частью стенки живота и печенью, постепенно продвин Лечение. Диагноз разрыва печени с гая их кверху и кзади для ощупывания кровотечением в брюшную полость слун всего органа. Локализация, степень пон жит показанием для срочного оперативн вреждения печени и интенсивность крон ного вмешательства. Шок и коллапс не вотечения определяют тантику хирурга.

могут служить противопоказанием. Нан В основе оперативного вмешательства ряду с противошоковой терапией и на при повреждении печени лежит остан ее фоне оперативное вмешательство новка кровотечения и удаление нежизн следует рассматривать как средство неспособных тканей.

борьбы с острыми нарушениями гемон динамики и кровопотерей.

Если рана небольшая и неглубокая с Ясный топический диагноз поврежден ровными гладкими краями, то огранин ния печени позволяет использовать тран чиваются удалением кровяных сгустков диционные, классические доступы по и наложением отдельных узловых или Абдоминальная хирургия у детей лучше П-образных кетгутовых швов с капрона) и через них ушить разрыв.

помощью большой изогнутой колющей После выполнения тщательного гемостан атравматической иглы. Шов начинают, за путем простого лигирования или обн вкалывая иглу отступя от края раны с калывающего обвивного кетгутового одной стороны на 1 л/г см, проводят шва В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Панн под дном раны, выналывают на другой шин (1980) рекомендуют укрыть рану стороне на расстоянии 1 1 /гсм от края. печени большим сальником, фиксирон После проведения всех швов ассистент вав его к краям раны слабо затянутыми осторожно сближает пальцами края швами, и подвести перфорированную раны, а хирург поочередно затягивает и силиконовую трубку.

завязывает швы до соприкосновения При массивном кровотечении в рану поверхностей, чтобы избежать прон печени следует ввести марлевый тамн резывания. Нровотечение после наложен пон, смоченный горячим изотоническим ния швов останавливается. раствором хлорида натрия, на 5 - мин. Если кровотечение после удаления При более глубоких ранах с размозн его возобновилось, необходимо немедн женными краями и выраженным крон ленно прибегнуть к пальцевому пережан вотечением необходимо иссечь нежизн тию печеночно-двенадцатиперстной неспособные тнани. Кровоточащие сон связки. Для этого II палец левой руки суды и открытые внутрипеченочные вводят в винсловово отверстие, между желчные протоки лигируют кетгутом.

II и I пальцами сдавливают печеночно Для остановки паренхиматозного кровон течения в просвет раны вводят гемоста- дуоденальную связку. Кровотечение резко уменьшается. Срок выключения тическую губку или биологический антин печени из нровообращения не должен септический тампон (ВАТ), фибринную превышать 10 мин, так кан на фоне пленку [Боровков А.А., 1967]. При прон нровопотери это может привести к нен должающемся кровотечении следует обратимым дегенеративным изменен прибегнуть к тампонаде сальником на ниям паренхимы [Бочаров А.А., 1967;

ножке, который выкраивают из распон БаировГ.А., КущН.Л., 1975].

ложенного ближе к ране печени бокового отдела большого сальника. Первый кет- При разрыве диафрагмальной поверхн гутовый шов накладывают на дно раны, ности печени, особенно заднедиафраг захватывая мобилизованный участок мальной, когда наложение швов очень большого сальника, тан чтобы при завян затруднено, рационально выполнить ге зывании узла сальник втягивался в рану патопексию по Хиари-Алферову-Нино [Браташ Б.М., 1976]. Затем ушивают лаеву. После удаления из раны детрита рану печени отдельными узловыми нет- в нее вводят гемостатичесную губку или гутовыми швами с прошиванием биолон БАТ. Печень осторожно смещают в глун гического тампона. И ране печени подн бину поддиафрагмального пространн водят дренажную резиновую трубку ства. Свободный передний край печени для эвакуации желчи и крови. Дренаж подшивают к диафрагме, последняя, выводят через отдельный прокол плотно прилегая к раневой поверхности, брюшной стенни под нраем реберной как бы тампонирует рану. Для оттока дуги по среднеаксиллярной линии. Если крови и желчи в образовавшееся межн возникает опасность прорезывания ду диафрагмой и печенью щелевидное швов на ране печени, необходимо на пространство подводят перфорированн края раны наложить защитные полоски ную силиконовую трубку, которую или из свернутого в виде жгута кусочка выводят через отдельный пронол сальника, или еще надежнее из синтен брюшной стенки в правом подреберье тического материала (тефлона, лавсана, по ансиллярной линии. Если разрыв рас Повреждения положен на задненижнем отделе пен ментэктомии при повреждениях печени, чени, то возможно непосредственно в по-видимому, следует относиться сдерн ране или некотором отдалении от нее жанно, чтобы не расширять границы наложить обкалывающие швы, блокин операции и не удлинять ее. Тем более рующие крупные сосуды, но целесообн что существует возможность регенеран разнее выполнить гепатопексию по ции печени с восстановлением функции В.С.Шапнину (1967): печень осторожно при удалении только нежизнеспособных смещают под диафрагму, к заднему тканей или экономной атипичной резекн краю и нижней поверхности подшивают ции. H.Stone, J.Ansley (1977), анализин отдельными швами дорсальный листок руя результаты резекции печени у детей париетальной брюшины и частично диан при повреждении ее с сильным кровон фрагму, отграничивающие от брюшной течением, отметили, что быстрой остан полости раневую поверхность;

к пон новки кровотечения добиться не удаван следней подводят силиконовую трубку. лось, длительное время, необходимое При размозжении краевых участков для выполнения лобэктомии, неблан печени допустима нраевая резекция. С гоприятно отражалось на послеоперан этой целью швами по Кузнецову-Пен- ционном периоде - наблюдались выран скому или Жордано прошивают край женные симптомы печеночной недостан печени, отступя 1 - 1 1 /гсм от раны, а точности. N.Pachter, F.Spencer (1979) отн поврежденные участки иссекают. К ран мечают высокую летальность при анатон невой поверхности подшивают сальник мических резекциях (50 %) и перевязке на ножне. печеночной артерии при повреждениях печени.

При повреждении диафрагмальной или висцеральной поверхности печени Существенную помощь в определен (чаще диафрагмальной поверхности нии объема операции, особенно при правой доли в поперечном направлен обширных повреждениях печени и локан нии) возможна клиновидная резекция: лизации раны на нижней поверхности вокруг раны накладывают гемостати- органа по проекции крупных сосудов, ческие кетгутовые швы, отступя от края оказывает чреспузырная холангиогра 1 - 1 1 /гсм, размозженные ткани иссен фия, чреспупочная портография [Баин кают клиновидно, что позволяет сблин ров Г.А., ШапкинаА.П., 1970;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |    Книги, научные публикации