Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...

-- [ Страница 9 ] --

Исан зить швами края раны (гепатизация). ков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. и др., 1977] и Если иссечен большой участок у основан сегментарная ангиография [Лебен ния и гепатизация невозможна, то ранен дев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н., вую поверхность покрывают сальником 1980].

на ножке. Однако при выполнении атин М.В.Громов и соавт. (1975) рекоменн пичных резекций, особенно клиновидн дует во время операции дренировать ной, существует опасность повреждения пупочную вену тонким хлорвиниловым сосудов остающейся части печени с пон дренажем с целью проведения после следующим ее некрозом и секвестран операции длительной инфузионной тен цией (рис. 83).

рапии, что способствует, по данным авн торов, нормализации портального крон При повреждении с размозжением на вообращения и функции печени. Однако любом уровне левой классической доли исследованиями Т.М.Лариной (1980) печени возможны резекции, тан как выявлены изменения в печени, связанн расположение сосудов и протоков этой ные с инфузионной терапией путем кан доли таково, что остающаяся часть тетеризации пупочной вены у новон печени не лишается кровоснабжения рожденных: гемолиз эритроцитов и обн [Баиров Г.А., ИущН.Л., 1975]. И типичн ной анатомической лобэктомии и сег- разование гиалиновых тромбов в мик Абдоминальная хирургия у детей Рис. 83. Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы).

а-при клиновидной резекции правого угла печени возн можно повреждение места деления правой латеральной ветви на ветви VI и VII сегментов;

б - при клиновидной резекции области ямки желчного пузыря опасно поврежн дение сосудисто-секреторной ножки правой парамедиан ной доли печени;

в - клиновидная резекция в области бо розйтси круглой связки опасна повреждением сосудисто секреторных ветвей левой парамедианной и латеральной долей.

ния раны от свободной брюшной полон роциркуляторном русле печени, гидро сти или при сомнении в надежности ген пическая дистрофия гепатоцитов, расн мостаза.

пространение возникающего тромбоза Закрытые повреждения желчного пун на внутрипеченочные ветви пупочной зыря наблюдаются очень редко. При нен вены и на систему воротной вены, что в значительном повреждении рекоменн последующие годы может привести и дуют ушивание стенки желчного пузыря развитию портальной гипертензии.

с наложением холецистостомы. Рану в Операцию при повреждении печени области дна пузыря можно использон зананчивают тщательным освобожден вать для этой цели. При значительном нием брюшной полости от крови, прон повреждении пузыря показана холе веркой на гемостаз, подведением к цистэктомия с дренированием брюшн ране печени дренажной трубки (лучше ной полости.

из силиконовой резины) для оттока скапливающейся крови и желчи, и в Послеоперационный период протекает исключительно редких случаях подведен тяжело. Не только в первые сутки и во нием марлевого тампона для отграничен время операции, но и в последующие Повреждения дни необходимы возмещение кровопо- лечение дополняют гормонами (предни тери, тщательный лабораторный конн золон 3 мг/кг/сут в течение 3-5 дней).

троль красной крови в связи с анемией, Марлевый тампон шевелят и подтягин развивающейся в течение первых 4-7 вают на 5-6-й, удаляют на 8-10-й день.

дней. Поэтому рекомендуется перелин Резиновый дренаж удаляют после полн вать свежецитратную кровь, лучше ного прекращения поступления отделяен прямым путем в небольших дозах до мого, что чаще всего совпадает с нормализации показателей крови. В 3-10-м днем после операции. Дренаж течение 3-6 дней проводят парентен из холецистостомы извлекают на ральное питание, регидратацию и лечен 12-14-й день, швы снимают на 8-10-й ние, способствующее регенерации и день после операции.

восстановлению функции печени. В перн Смертность при повреждениях печени вые дни после операции рекомендуют имеет тенденцию к снижению: с сердечно-сосудистые и обезболиваюн 50-65% [ИвашкоЛ.М., 1964], 23% щие средства, кислородотерапию. В [Баиров ГА., Шапкина А.П., Гуляева Т.И., течение 7-10 дней вводят антибиотики 1971] до 6,5 - 11 % [Пугачев А.Г., Фин широкого спектра действия, за исключен кельсон Е.И., 1981;

Stone H., AnsleyJ., нием препаратов тетрациклинового рян 1977].

да в связи с их токсическим влиянием Х Повреждения на гепатоциты.

поджелудочной железы Целесообразно назначение витаминов группы В, С, PP.

При закрытой травме живота изолин Кормление через рот и питье воды рованные повреждения поджелудочной исключают в течение первых суток.

железы, защищенной предлежащими Через сутки при отсутствии тошноты и органами брюшной полости, встречаютн рвоты разрешают небольшими глотками ся у детей крайне редко [Баиров А.Г., пить воду или теплый чай. С 3-го дня в 1978;

Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., зависимости от состояния больного 1981], составляя, по K.Schwemmle, назначается печеночный стол (нежирн J.Hunger (1977), A.AIIaway, P.Raine ные сорта мяса и рыба, нежирный твон (1979), 15 % всех видов абдоминальных рог детям до 3 лет - до 100 г, более повреждений.

старшим - до 200 г ежедневно, яйца, Отнрытые повреждения поджелудочн сливочное масло, сметана, сливки, дон ной железы - казуистика, но множестн статочное количество углеводов: сахар, венные и сочетанные абдоминальные белый хлеб, манная, овсяная и рисовая травмы нередко сопровождаются повн каши, картофель, фрукты, номпоты, кин реждением ее.

сели).

Закрытые являются следствием Для предотвращения дегенеративных прямого форсированного удара в эпин изменений печеночных клеток, когда гастрии или значительного и длительнон разрешено кормление, назначают ме- го сдавления верхней половины живота тионин в течение 10-14 дней (за (падение с высоты, автомобильная кан мин до еды с киселем, сиропом или ван тастрофа, удар кулаком во время спорн реньем в возрастной дозировке). При тивных игр и т.д.). Наиболее типичный появлении печеночно-почечного синдрон механизм травмы у детей - падение с ма с признаками интоксикации (нарун велосипеда, удар эпигастральной обн шение сознания, тошнота, рвота, олигу- ластью живота о руль велосипеда (при рия, желтушное окрашивание склер, этом происходит быстрое и интенсивное слизистых оболочек и ножи, увеличение локальное сдавление железы между рун содержания белна в моче и гематурия) кояткой руля и L| Ч L||).

Абдоминальная хирургия у детей В практике для определения тактики сопровождаются рвотой. При развитии оперативного вмешательства наиболее посттравматичесного панкреатита рвота приемлема классификация А.Г.Баирова становится неукротимой, мучительной.

(1978), в которой выделены следующие Рвота Дкофейной" гущей в первые часы формы повреждений поджелудочной после травмы настораживает в отношен железы: ушиб и отек, подкапсульная ген нии одновременного повреждения матома, поверхностный разрыв с нарун (наряду с поджелудочной железой) шением целости капсулы, глубокий двенадцатиперстной кишки и желудка.

разрыв без повреждения вирсунгова АД в большинстве случаев остается в протока, размозжение и отрыв участка пределах возрастной нормы. Пульс слан железы: при этом различают поврежден бый, частый. Отмечается некоторое ния хвоста, тела и головни железы. Крон вздутие живота, более заметное в верхн ме того, как и при других абдоминальн ней половине, обусловленное постепенн ных повреждениях, эта классификация но развивающимся парезом кишечника включает изолированные, множественн вследствие поступления в брюшную пон ные и сочетанные повреждения.

лость крови и панкреатического сока.

На коже в эпигастральной области можн Нарушение целости паренхимы желен но заметить кровоподтек, ссадины.

зы приводит к жировым некрозам, мон Живот отстает или слабо участвует в жет сопровождаться тромбозом сосун дыхании. Отмечается умеренное напрян дов, иногда прогрессирующим в тромн жение мышц передней брюшной стенн бозы портальной системы с развитием ки, особенно в эпигастрии. Симптом обширных некрозов ткани органа [Бочан Щеткина-Блюмберга слабо положительн ров А.А., 1967;

Баиров Г.А., Кущ Н.Л., ный. Глубокая пальпация выявляет бон 1975]. При присоединении инфекции лезненность над пупком по средней могут возникать тяжелые формы панн линии или несколько слева. Динамин креатита. Нередко после повреждения ческое наблюдение в течение 4-6 ч поджелудочной железы развиваются выявляет обострение симптомов: более травматические псевдокисты.

выражено напряжение мышц передней Клиническая картина. При изолирон брюшной стенки, симптом Щеткина ванном повреждении поджелудочной Блюмберга становится положительным железы общее состояние ребенка при не только при пальпации, но и при перн поступлении чаще всего тяжелое. Ребен куссии выявляется боль в эпигастрии (в нок вял, заторможен, бледен. Сразу проекции поджелудочной железы), после травмы возникают сильные боли отчетливее болезненность при пальн в эпигастрии, развиваются коллапс и пации левого реберно-позвоночного шок. Появление резких болей обусловн угла (симптом Мэйо-Робсона). Иногда лено раздражением и повреждением могут выявиться признаки внутрибрюш нервных узлов и ветвей солнечного ного кровотечения.

сплетения [Бочаров А.А., 1967;

Исан ков Ю.Ф. и др., 1977].

На двухмоментное течение поврежден Боли локализуются в основном в эпин ния поджелудочной железы указывают гастральной области по средней линии, Л.М.Ивашко (1964), И.Г.Климнюн могут иррадиировать в зависимости от (1966), А.Г.Баиров (1978). В первые локализации повреждения в спину, лен часы после травмы ребенок жалуется вое или правое подреберье, левый ре- на умеренные боли в эпигастрии, тошн берно-позвоночный угол. При значин ноту, иногда бывает однократная рвота.

тельном повреждении органа боли Удовлетворительное общее состояние носят опоясывающий характер и расн ребенка заставляет думать об ушибе пен пространяются по всему животу. Боли редней брюшной стенки и рефлектор Повреждения ной рвоте. Однако через несколько травме повреждение поджелудочной часов наступает резкое ухудшение;

железы затушевывается чаще всего бон появляются резкие боли в животе с ирн лее яркими проявлениями повреждений радиацией в поясничную область, левое других органов (селезенка, печень, и правое подреберье, левое надплечье и почка), особенно протекающих на фоне плечо, многократная мучительная рвота. интраабдоминального кровотечения. Пе ритонеальную жидкость или полученн При изолированном повреждении ный из брюшной полости (при выполнен поджелудочной железы лабораторные нии лапароцентеза) диализат рекоменн исследования крови выявляют лейкоцин дуется исследовать не только на содерн тоз (до 15Ч18-109/л) со сдвигом лейкон жание эритроцитов, лейкоцитов, белка, цитарной формулы влево, анализы но и на панкреатические ферменты.

красной крови не обнаруживают измен Повышение активности амилазы указын нений. Большое значение имеет исслен вает на повреждение поджелудочной дование активности амилазы в крови и железы. По данным В.Е.Закурдаева моче. Травма поджелудочной железы (1976), при повреждении поджелудочн сопровождается постепенным (в течен ной железы активность амилазы абдон ние нескольких часов после травмы) минального экссудата повышается уже увеличением активности амилазы. В в первые 2-3 ч с момента травмы, а практике экстренной хирургии более иногда и гораздо раньше, чем в крови.

широкое распространение получило опн А.Г.Баиров (1978) предлагает простой и ределение активности альфа-амилазы быстрый способ определения повышенн (диастазы) мочи по методу Вольгемута, ной активности амилазы в диализате и в как более простого и удобного. Увеличен содержимом брюшной полости;

нен ние ее в моче зависит от степени пон сколько капель исследуемой жидкости вреждения поджелудочной железы и наносят на слой желатина рентгеновн проявлений посттравматического панн ской пленки, появление просветления на креатита. Активность амилазы мочи мон пленке через 5-10 мин указывает на жет быть умеренна (128-512 ЕД) и повышенную ферментную активность.

даже значительно повышена (1024 ЕД и выше). Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975) Лечение. При клинической картине наблюдали в первый час после травмы ушиба (без повреждения брюшинного понижение активности амилазы до 2- покрова поджелудочной железы) и умен ЕД, связывая это со спазмом сосудов ренном повышении активности амилазы железы. Однако чем больше проходит в моче и сыворотке крови возможно времени с момента травмы, тем чаще консервативное лечение. Назначают отмечается повышение активности ферн строгий постельный режим, полное возн мента [Jones R.C., 1 978]. Повреждение держание на 2-3 дня от перорального поджелудочной железы сопровождан приема пищи. При тошноте и позывах ется повышением содержания сахара в на рвоту промывают желудок и налажин крови (инсулярная гиперглинемия), что вают постоянную аспирацию желудочн имеет не только диагностическое, но и ного содержимого через тонний зонд.

прогностическое значение. Нарастание На эпигастральную область укладывают гипергликемии и глюкозурии свидетельн холод. Проводят инфузионную терапию ствует о нарушении инкреторной функн с элементами парентерального питания.

ции поджелудочной железы.

При болях в животе рекомендуется па ранефральная новокаиновая блокада, а Рентгенологическое исследование не для снятия спазма сфинктера Одди и выявляет характерных признаков повн повышенного давления в протоках подн реждения поджелудочной железы.

желудочной железы - инъекции 0, При множественной и сочетанной Абдоминальная хирургия у детей мл 0,1 % раствора атропина 2 раза в При ушибе поджелудочной железы с день в возрастной дозировке. С лечебн кровоизлияниями и отеком инфильтрин ной и профилактической целью (предун руют парапанкреатическую область преждение посттравматичесного панкн 15-20 мл 0,25 % раствора новокаина с реатита) назначают ингибиторы протео- антибиотиками и подводят ниппельный литических ферментов: контрикал (тра- дренаж для введения в послеоперан силол, тзалол) от 5000 до 15 000 ЕД ционном периоде антиферментных прен внутривенно капельно на изотонин паратов и антибиотинов.

ческом растворе хлорида натрия или При надрыве железы тщательно остан 5 % растворе глюкозы;

пантриптин, навливают кровотечение, в окружаюн гордокс. С 3-4-го дня назначают легкую щие ткани вводят 0,25 % раствор новон молочно-растительную диету с большим каина с антибиотиками. Поврежденную содержанием белнов, ограничением угн капсулу железы ушивают отдельными леводов и жиров, с 5-го дня рекоменн узловыми тонкими капроновыми шван дуется постепенное расширение диеты.

ми, перитонизируют сальником и подн Необходим постоянный контроль за водят тонную полихлорвиниловую трун динамикой активности амилазы в крови бочку через отдельный прокол брюшн и моче. Улучшение общего состояния, ной стенки. Несмотря на распространенн исчезновение симптомов со стороны ное в прантике ушивание раны, В.В.Лен живота и снижение активности амилазы бедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) указывает на купирование процесса.

в данной ситуации рекомендуют огран При яркой клинической картине повн ничиваться подведением к зоне повн реждения поджелудочной железы или реждения дренажной трубки, фиксин отсутствии эффекта от консервативной рованной кетгутовым швом к окружан терапии показано срочное оперативное ющим тканям.

вмешательство.

При глубоких разрывах железы, без Оперативное лечение. Верхняя повреждения вирсунгова протока остон срединная лапаротомия является наибон рожно и экономно отсекают ножницан лее рациональным доступом. Кровь из ми размозженные ткани, останавливают брюшной полости удаляют электроотсон кровотечение.

сом. Косвенными признаками поврежн При полном поперечном разрыве тела дения поджелудочной железы являются железы, глубоком разрыве с поврежден кровоизлияния в области желудочно- нием вирсунгова протока и размозже ободочной связки, корня брыжейки пон нием хвостовой части производят рен перечной ободочной кишки, забрюшин- зекцию дистального отдела железы от ная гематома, отечность брыжейни тонн уровня разрыва. Панкреатический прон кой и толстой кишки. ДСтеариновые" ток изолированно перевязывают, кульн бляшки (очаги жирового некроза) на тю железы тщательно ушивают П-об большом сальнине, брыжейке тонкой и разными капроновыми швами и перитон толстой кишки - патогномоничный низируют сальником. Для предупрежден признак травмы поджелудочной желен ния некротического процесса и перитон зы, особенно осложнившейся посттравн нита, а также истечения панкреатичен матическим панкреатитом. Тупым пун ского секрета в брюшную полость к тем в бессосудистой зоне разделяют культе железы подводят марлевый тамн желудочно-ободочную связку, из пон пон с резиновой трубкой или сигарный лости сальниковой сумни удаляют сгустн дренаж с микроирригатором [Занурда ки крови и обнажают переднюю пон ев В.Е., 1976]. В.В.Лебедев и соавт.

верхность pancreas. Дальнейшая тантика (1980) рекомендуют использовать тольн определяется степенью повреждения.

ко дренажную резиновую трубку, по но Повреждения торой в послеоперационном периоде чением жиров и углеводов и повышенн осуществляют аспирацию со слабой ным содержанием белка.

степенью разряжения. Тампон подтягивают с 4-5-х суток, При крайне редких у детей разрывах удаляют на 8-9-е сутки, образовавн паренхимы и вирсунгова протока в шийся свищ обычно закрывается самон проксимальном отделе поджелудочной стоятельно. Швы снимают на 10-12-е железы на границе с головкой, когда сутки.

практически невозможно одномоментн Осложнения послеоперационного пен ное сшивание протока, Г.А.Баиров риода редки. К ним относится длительн (1973) рекомендует, операцию, предлон но не заживающий панкреатический женную в 1964 г. M.Sulamaa, G.Viitanen: свищ, перипанкреатический инфильтрат.

вскрывают двенадцатиперстную кишку, Дети, перенесшие травму поджелун расширяют сфиннтер Одди, интубируют дочной железы, подлежат диспансернон полиэтиленовой трубочкой панкреатин му наблюдению, так как в поздние срон ческий проток через проксимальный ки возможно возникновение диабета, отдел в направлении к хвостовой части хронического панкреатита, посттравман и над дренажем сшивают железу;

тической кисты.

другой нонец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел Х Повреждения тощей нишки, для этого на расстоянии желудка и кишечника 15-20 см от plica duodenojejunalis вскрывают кишку, в отверстие подтягин Закрытые повреждения желудочно вают дренаж и фиксируют его кисетн нишечного тракта у детей составляют ным швом;

через прокол передней 9-19,8% [Томчин Я.Н. и др., 1971;

Пун брюшной стенки дренаж выводят, вокн гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981] всех руг дренажа кишку подшивают к абдоминальных повреждений. Открын брюшине 3-4 швами.

тые пронинающие повреждения полых При обширном и тотальном размоз- органов у детей чрезвычайно редки.

жении поджелудочной железы, учитын Травма полых органов возникает в рен вая тяжелое состояние больного, после зультате сдавления, прямого резкого проведения тщательного гемостаза, огн удара или противоудара, не исключаетн раничиваются тампонадой с подведен ся роль предрасполагающих к разрыву нием микроирригатора. Послеоперацин моментов, таких, как наполнение и пон онный период протекает тяжело.

вышение давления внутри полого орган Г.А.Баиров (1973) считает необходин на, возможность образования замкнутон мым применение перидуральной анесн го пространства, расслабление мышц тезии в течение 4-6 дней для обезболин передней брюшной стенки. Г.А.Баиров, вания, улучшения кровообращения в Н.Л.Нущ (1975) указывают на перпендин поджелудочной железе и предупрежден кулярное к ностной основе (позвоночнин ния пареза кишечника. Аналгетичесний ку, ребрам, подвздошным костям) нан эффект оказывает внутривенное введен правление силы удара, в результате чего ние 8-15 мл (в зависимости от возран полый орган (желудок, кишка) оказын ста) 0,25 % раствора новокаина. ваются сдавленными между костной основой и травмирующим предметом.

Если состояние ребенка улучшилось, По данным А.Г.Пугачева, Е.И.Финнель не возникает тошнота, восстановилась сона (1981), разрывы желудка, двенадн перистальтика, нормализовались покан цатиперстной, толстой и тонкой кишки у затели активности амилазы в крови и детей чаще всего происходят в резульн моче, то с 4-5-го дня назначают легкую тате раздавливания или гидродинамиче молочно-растительную диету с огранин 24 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей ского воздействия содержимого кишки с срочному оперативному вмешательн и желудка на их стенки. ству.

Закрытые повреждения желудн Неполные (непроникающие) поврежн ка. Наблюдаются ушибы стенки с обран дения желудка проявляются разнообн зованием субсерозной или подслизи- разно, нередко сочетаясь с поврежден стой гематомы, надрывы серозной и ниями селезенки, печени, поджелудочн слизистой оболочек с повреждением сон ной железы и передней брюшной стенн судов или разрывы серозной и мышечн ки. Надрывы слизистой оболочки жен ной оболочек с сохранением слизистой лудка могут сопровождаться умеренной оболочки (т.е. неполные разрывы) и полн болезненностью в эпигастрии, постепенн ные разрывы стенки желудка (пронин но исчезающей в течение первых суток.

кающие повреждения) с выходом сон Кровотечение из надрывов слизистой держимого в брюшную полость. Более оболочки желудка, как правило, скудн всего подвержена разрывам передняя ное, поэтому не сопровождается крован стенка желудка, реже - задняя, очень вой рвотой.

редко наблюдается одновременное пон Изолированные ушибы желудка с обн вреждение передней и задней стенки ширными субсерозными гематомами [Ивашко Л.М., 1964]. или надрывы серозно-мышечной обон Закрытые повреждения желудка у лочки сопровождаются тяжелым обн детей встречаются крайне редко. В мин щим состоянием больного уже в перн ровой литературе опубликовано 46 вые часы после травмы. Иногда развин случаев изолированного разрыва жен вается шок. Противошоковая терапия, лудка у детей, А.Г.Пугачев, Е.И.Финкель- однако, быстро улучшает состояние сон (1981) среди 386 случаев абдомин больного. При динамическом наблюден нальной травмы наблюдали 5 детей с нии могут выявиться признаки внутрин повреждениями желудка (1,3%). брюшного кровотечения. Сомнительную Изолированные полные разрывы жен клиническую картину можно разрешать лудка протекают как острая катастрофа с помощью лапароцентеза с шарящим в брюшной полости. Излившееся в катетером, а лучше путем лапароскон брюшную полость содержимое желудн пии.

ка вызывает раздражение брюшины, При подозрении на повреждение жен что проявляется резкими болями, прен лудка необходимо рентгенологическое имущественно в эпигастральной облан исследование. В детской практике чаще сти, часты позывы на рвоту, рвотные всего применяется рентгенография массы скудные, содержат примесь крон брюшной полости. На обзорной рентген ви. Живот не участвует в дыхании. При нограмме, выполненной в вертикальном пальпации и перкуссии живота отмечан положении (если позволяет состояние ются боли и резистентность мышц эпи- больного), чаще всего между печенью и гастрия. Нередко из-за посттравматичен диафрагмой в виде полумесяца опрен ского пневмоперитонеума исчезают или деляется скопление газа, попавшего в сужаются границы печеночной тупости. брюшную полость при проникающем Симптом Щеткина-Блюмберга резко пон разрыве желудка. При тяжелом состоян ложительный. Быстро развивается перин нии больного рентгенографическое исн тонит, нарастает интоксикация. Симптон следование производится в латеропо мы внутрибрюшного кровотечения, зиции при положении ребенка лежа на обусловленные нарушением целости спине, при этом свободный газ опрен сосудов стенки желудка, завуалированы деляется под передней брюшной стенн яркой картиной острого живота. Такая ной над печенью и кишечником. Рентн клиническая картина диктует показания генологическое подтверждение наличия Поврежденин свободного газа в брюшной полости слун ностью исключают прием пищи и воды жит доказательством повреждения пон через рот в течение 4-5 дней, затем лого органа и показанием к оперативнон начинают кормить дробными порциями му вмешательству. Однако отсутствие жидкой пищи, постепенно расширяя газа в брюшной полости не исключает диету. Общий стол ребенок получает повреждения желудка, в таком случае через 3-3 '/г нед. Назначают антибион следует ориентироваться на клиничен тики широкого спектра действия и обезн скую картину.

боливающие средства. Перед выпиской При ясном диагнозе полного (пронин проводят гастроскопию. В течение кающего) разрыва желудка показана 1 /г - 2 лет ребенок должен нахон срочная лапаратомия. Противошоковая диться на диспансерном наблюдении.

терапия, подготовка к операции должны Закрытые повреждения кишечн проводиться одновременно с подготовн ника. Повреждения кишечника при зан кой операционной бригады. Операцию крытой травме живота у детей заметно выполняют под эндотрахеальным нарн уступают по частоте повреждениям сен козом с применением миорелаксантов.

лезенки, печени и составляют не более Лучший доступ - верхнесрединная лапан 20,8 % всех повреждений органов ратомия. Из брюшной полости удаляют брюшной полости, требующих оперативн кровь и желудочное содержимое элекн ного вмешательства [Ульрих Э.В., Гуме троотсосом. Обнаружение повреждения ров А.А., 1976].

передней стенни желудка не должно Все разнообразие повреждений кин останавливать хирурга от тщательной шечника нашло наиболее полное отран ревизии задней стенки.

жение в классификации Е.С.Неримовой Размозженные края раны стенки жен (1963):

лудка или избыток слизистой оболочки иссекают, проводят гемостаз. Рану ушин I. Разделение повреждений соответственн вают двухрядным швом, лучше в попен но их характеру речном направлении для предупрежден 1. Повреждения нишечной стенки, не ния сужения и деформации желудка.

проникающие в ее просвет Облегчают наложение швов, особенно а) разрыв серозной оболочни при большом повреждении, шелковые б) разрыв серозной и мышечной нити-держалки, предварительно налон оболочек женные на углы раны. Для первого в) разрыв слизистой оболочки г) гематомы стенки кишки нижнего ряда сквозных вворачивающих 2. Повреждения кишечной стенки, прон узловых или непрерывных швов испольн никающие в ее просвет зуют кетгут. Второй ряд - серозно-мы а) полные (циркулярные) - по всей шечные или серо-серозные узловые окружности шелковые швы. Брюшную полость зан б) неполные, занимающие часть окн шивают наглухо после одномоментного ружности введения антибиотиков.

II. Разделение повреждений по форме нин Надрывы серозно-мышечной оболочн шечной раны ки следует ушивать двухрядным швом, а) округлой формы надрывы серозной оболочки - однорядн б) линейной формы (поперечные или ными узловыми шелковыми швами.

продольные) При обширных субсерозных гематомах в) неправильной формы к месту повреждения подводят марлен III. Разделение повреждений по числу ран вый тампон [Ивашко Л.М., 1964].

на кишке После операции в течение 3-6 сут а) одиночные проводят парентеральное питание. Пол б) множественные Абдоминальная хирургия у детей IV. Разделение повреждений по локализан нием больного, явлениями шока и нол ции разрывов лапса. Ребенок жалуется на резкие боли а) двенадцатиперстная кишка в верхнем отделе живота, наблюдается б) тощая кишка рвота, выраженная бледность кожных в) подвздошная кишка покровов, сухой язык, пульс частый, г) толстая кишка слабый. Л.М.Ивашко (1964), ссылаясь на д) брыжейна ряд наблюдений, считает типичным V. Разделение повреждений по отношен признаком повреждения двенадцатин нию н другим органам перстной нишки замедление пульса, а) изолированные обусловленное раздражением блуждан б) множественные. В этот раздел ющего нерва. АД снижено, ребенок вял, следует добавить сочетанные пон адинамичен.

вреждения Иногда наблюдаются осаднения ножн Повреждения кишечника сопровожн ных покровов, кровоподтеки в эпигастн даются характерной нлинической картин ральной области. Передняя брюшная ной. Коллапс и нередно шок, рвота, лон стенна не участвует в дыхании. Наблюн кальная боль и быстро прогрессируюн дается пассивное напряжение мышц и щие симптомы местного перитонита резкая болезненность эпигастральной наиболее харантерны для проникающих области. При пернуссии более выражена изолированных повреждений кишечнин болезненность над проекцией двенадцан ка. Симптоматика непроникающих изон типерстной нишки, иногда можно опрен лированных и незначительных проникан делить сокращение границ печеночной ющих прикрытых повреждений нишки тупости. Симптомы раздражения брюн достаточно скудна. В подобных случаях шины более выражены в верхних отден клиническая картина развивается постен лах живота. Диагноз проникающего пон пенно по типу воспалительного процесн вреждения двенадцатиперстной кишки са, растянутого во времени, с поздним диктует необходимость срочной лапаро появлением рвоты и перитонеальных томии на фоне противошоковой теран симптомов.

пии.

Повреждения двенадцатиперстн Диагноз повреждения забрюшинной ной кишни, особенно изолированные, части двенадцатиперстной кишки без наблюдаются у детей крайне редно, сон разрыва париетальной брюшины нередн ставляя 1,3-1,6 % всех повреждений орн ко затруднен, клинические явления в ганов брюшной полости [Пугачев А.Г., течение нескольких часов вызывают Финнельсон Е.И., 1981;

RohnerA., 1977].

сомнения в необходимости срочного Наиболее подвержена травмам - от оперативного вмешательства. В первые ушиба с интрамуральными гематоман часы после травмы локальные явления ми, надрывов стенни и до циркулярного со стороны живота незначительны, рен полного разрыва - нижняя горизонтальн бенок жалуется только на умеренные ная часть duodenum, фиксированная и боли в эпигастральной области [Овчинн непосредственно прилегающая к телу ников И.И., Разумова Л.И., 1968;

Баи LH-II ровГ.А., Куш Н.Л., 1975;

Vayre Р., При проникающих разрывах двенадн GostJ., HurenJ., 1978]. Через 6-12 ч цатиперстной кишки в брюшную пон боли в верхней половине живота лость изливается содержимое нишки и постепенно нарастают, приобретают бурно развивается картина брюшной кан резкий характер, с более выраженной тастрофы [Pokora S., 1978;

Husslein локализацией в проекции двенадцатин P., Meisner К., 1979]. Такие поврежден перстной кишни - неснольно выше и ния сопровождаются тяжелым состоян правее пупка, что связано с развитием Повреждения забрюшинной флегмоны. Больной стан 1971;

Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., новится беспокойным, стонет. Поян 1981]. Преимущественно травмируются вляются рвота, явления интоксикации.

более фиксированные участки кишки, Пульс частый, слабого наполнения.

т.е. проксимальный отдел тощей и дис Температура тела повышается до тальный отдел подвздошной, чаще подн 37,5-37,8С. В эпигастральной области вержен повреждению свободный край появляется мышечное напряжение и кишки [Ивашко Л.М., 1964;

Бочан резкая болезненность при пальпации, ров А.А., 1967;

ShuekJ., Lowe R., 1978].

иногда определяющаяся в поясничной Клиническая картина изолированных области справа. При нарастании зан повреждений тощей и подвздошной брюшинной гематомы через 3-5 ч кишки определяется разрывом стенки.

после травмы можно выявить притуплен При циркулярных или занимающих ние в правом латеральном нанале [Ша- часть онружности разрывах, проникаюн мисА.Я., Гумеров А.А., Петкевич Г.В., щих в просвет кишки, когда содержин 1976]. Симптом Щеткина-Блюмберга мое свободно и быстро изливается в положительный. Редко наблюдается брюшную полость, возникают шок, колн исчезновение или уменьшение границ лапс, симптомокомплекс остро развин печеночной тупости.

вающегося перитонита и редко - призн наки внутрибрюшного кровотечения.

K.Maull, H.Fallahzadeh, E.Mays (1978), указывая на возможность развития об- Общее состояние очень тяжелое.

турирующей интрамуральной гематомы Ножные покровы бледны. Ребенок вял, двенадцатиперстной кишки, по клиничен адинамичен, жалуется на резкую пон ским признакам выделяют две группы. стоянную боль в животе, нередко стон Больные первой группы - с обширными нет или даже кричит. Сразу же после обтурирующими интрамуральными ген травмы наблюдается тошнота, однон матомами - поступают в стационар сран кратная рвота, несколько реже многон зу после травмы с симптомами поврежн кратная. Пульс частый, слабого наполнен дения двенадцатиперстной кишки и ния и напряжения, АД снижено. На явлениями высокой кишечной непрохон коже передней брюшной стенни иногда димости;

этих больных обычно оперин можно обнаружить ссадины и кровон руют по срочным показаниям. Вторую подтеки. Живот запавший, не участвует группу составляют больные с изолирон в акте дыхания. Определяется напряжен ванной дуоденальной гематомой, ние мышц передней брюшной стенки во обычно они обращаются через нескольн всех отделах, болезненность. В первые ко часов или дней после травмы с жан 1 - 1 У2 ч еще возможно определить лобами на боли в эпигастрии и рвоту, в локализацию боли по проекции поврежн этих случаях показаны рентгенологичен денной кишки, но в последующем ское исследование с сульфатом бария выявляется выраженная разлитая бон [Hughes С, Conn J., Shermann J., 1977], лезненность во всех отделах живота лапароскопия. признак развивающегося перитонита.

Перкуссия живота болезненна, иногда Наиболее часто наблюдается одноврен определяется тимпанит с уменьшением менное повреждение двенадцатиперстн или исчезновением границ печеночной ной кишки и поджелудочной железы тупости, очень редко притупление в отн [Lucas С, 1977].

логих местах живота. Аускультация жин Повреждения тощей и подвздон вота выявляет редние вялые перистальн шной кишки, т.е. мезентериальной тические шумы, а иногда и полное их части тонкой кишки, у детей наблюдан отсутствие в результате пареза кишечн ются в 15,3 - 20,4% всех абдоминальн ника. Симптом Щеткина-Блюмберга по ных повреждений [Томчинян и др., Абдоминальная хирургия у детей ложительный, вначале он может выявн Повреждения толстой кишки ляться на ограниченном участке, расн наблюдаются редко и составляют оноло пространяясь затем по всему животу и 4,5 % повреждений органов брюшной прежде всего на нижние отделы. Через полости.

прямую кишку пальцем определяется Они идентичны повреждениям тонкой болезненность переднебоковых отделов кишки, чаще всего возникают надрывы и нависание передней стенки из-за серозного и мышечного слоев, а пронин скопления кишечного содержимого, кающие разрывы встречаются редко крови, воспалительного выпота в дугла- [ИвашкоЛ.М., 1964].

совом пространстве.

Своеобразны и обособлены по механ Скудна симптоматика изолированных низму травмы и клиническому течению повреждений стенки кишки, не пронин повреждения прямой кишки. Своеврен кающих в ее просвет (разрывы серозн менный диагноз и хирургическое посон ной, серозной и мышечной оболочек, бие нередко запаздывают, что можно слизистой оболочки, внутристеночные связать с редкостью подобного повн гематомы) или проникающих, но прин реждения у детей.

крытых повреждений. Клиническая карн Механизм повреждения обусловлин тина развивается постепенно в течение вает характер и форму травмы: от пон 12-24 и даже 48 ч, нередко по типу верхностной раны слизистой оболочки воспалительного процесса. Только динан до тяжелого проникающего ранения, нен мическое наблюдение с привлечением редко с одновременным поражением дополнительных методов исследования, соседних органов. Повреждения прямой в частности лапароскопии, позволяет кишки могут быть нанесены разбитой своевременно выявить повреждение и стеклянной трубочкой при взятии кала выполнить оперативное вмешательство. на анализ, разбившимся термометром при измерении температуры в прямой Отрыв участка тонкой кишки от кишке, неосторожным введением тверн брыжейки проявляется первоначально дого клизменного наконечника, ректон внутрибрюшным кровотечением, иногда скопом. Несколько чаще происходят шоком и коллапсом. Живот мягкий, у повреждения при падении на острые детей младшего возраста несколько предметы: палки, сучья, части забора, вздут, разлитая умеренная болезненн кол;

в подобных случаях одновременно ность более выражена по проекции пон травмируется мочевой пузырь, подн вреждения брыжейки. Симптомы разн вздошная кишка, брыжейка тонкой дражения брюшины отсутствуют, иногн кишки и т.д. Возможны ранения прямой да положителен симптом Куленнампфа, кишки при переломах костей таза, определяется притупление в отлогих обширных скальпированных ранах прон местах живота (чаще у детей старшего межности и нижних конечностей при возраста). При необильном кровотечен автомобильной, трамвайной катастрофе, нии в брюшную полость своевременный падении с большой высоты [Бас М.М., диагноз отрыва тонкой кишки от брын Ситковский Н.Б., 1968;

Овчаренко В.В., жейки затруднен. В течение 1-2 сут разн 1975;

Qureshi M., 1977].

вивается перитонит в результате гангрен ны тонкой кишки, лишенной кровоснабн Различают повреждения внебрюшин жения. Лапароскопия позволяет убен ной части и брюшинного отдела прямой диться в том, что чаще возникают кишки. При внутрибрюшинном поврежн ушибы, надрывы и гематомы брыжейни дении развивается перитонит, при вне тонкой кишки, причем последние иногн брюшинном - флегмона параректальной да обширные, создающие угрозу кровон тазовой клетчатки, осложняющаяся сепн снабжения кишки.

сисом.

Повреждения При непроникающем в брюшную пон цитоз. При разрыве брыжейки и выран лость ранении внебрюшинной части женном кровотечении наблюдается нен прямой кишки из заднего прохода значительное падение гемоглобина и ге выделяется алая кровь, иногда возмон матокрита. С развитием перитонита при жен самостоятельный стул с примесью повреждении, проникающем в просвет крови. Через раны в области промежн кишки, лейкоцитоз нарастает значительн ности или ягодиц отходит кал с прин но - 25 Х 1 09/л со сдвигом нейтрофиль месью крови и даже газы. В случае одн ной формулы влево.

новременного повреждения мочевого Бесспорное значение для уточнения пузыря или мочеиспускательного канала диагноза закрытого повреждения кишн в рану выделяется и моча. При попадан ки имеет обзорная рентгеноскопия и нии мочи, нала в параректальную и па- рентгенография брюшной полости. Вын равезикальную клетчатку постепенно явление свободного газа в брюшной пон развивается флегмона;

усиливаются бон лости достоверно свидетельствует о ли внизу живота, затруднен или невозн повреждении желудочно-кишечного можен акт мочеиспускания, повышаетн тракта и служит абсолютным показан ся температура тела. Если при исследон нием для оперативного вмешательства.

вании прямой кишки трудно определить При тяжелом состоянии больного обн местоположение и размеры раны, необн зорную рентгенографию следует произн ходим дополнительный осмотр с введен водить в положении на спине в перед нием ректальных зеркал. С целью уточн незадней проекции и латеропозиции. В нения повреждения мочевого пузыря и латеропозиции свободный газ можно уретры следует выполнить ретроградн определить под передней брюшной ную уретроцистографию.

стенкой над кишечником и печенью.

Отсутствие свободного газа в брюшной При изолированном повреждении полости не исключает повреждения брюшного отдела прямой кишки, пронин кишечного тракта [Баиров Г.А., Кущ Н.Л., кающем в брюшную полость, клиничен 1975;

Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., ская картина развивается по типу постен 1981]. В связи с трудностями распознан пенно нарастающего воспалительного вания повреждений двенадцатиперстн процесса. При сочетанном проникаюн ной нишки рентгенологическое исследон щем в брюшную полость ранении вание имеет особое значение. Для брюшинного отдела прямой кишки забрюшинного разрыва двенадцатин вначале наиболее выражены симптомы перстной нишки характерна забрюшин шока, кровотечения, повреждения друн ная эмфизема - просветления в области гих локализаций (переломы костей таза, правой поясничной мышцы, вокруг пран черепная травма и т.д.). Однако анализ вой почки, небольшие пятна (пузырьки механизма травмы, характера перелома воздуха) под тенью печени, ближе к костей таза и наружных ран в сочетании средней линии. Смазанность и нечетн с кровотечением из заднего прохода кость контуров подвздошно-поясничной позволяет заподозрить повреждение мышцы нередко является косвенным прямой кишни, тем более что на фоне признаком разрыва забрюшинной части успешной противошоковой терапии стан двенадцатиперстной нишки и поступлен новятся более отчетливыми симптомы ния ее содержимого в забрюшинное брюшной катастрофы.

пространство;

в этих случаях рекоменн Дополнительные методы исследован дуется рентгеноскопия желудочно ния при повреждениях кишечного кишечного тракта с водорастворимым тракта. В первые часы после поврежден контрастным веществом [ШамисА.Я. и ния кишечного тракта клинический анан др., 1976]. Для повреждения двенадца лиз крови выявляет умеренный лейкон Абдоминальная хирургии у детей типерстной нишни типично замедление разрывах возникает необходимость прохождения контрастного вещества, ориентации на такие косвенные признан стойкий спазм стенки кишки в области ки, как геморрагическое окрашивание, гематомы, уменьшение ее просвета. иногда с желтоватым оттенком (из-за Возможно выделение контрастного вен примеси кишечного содержимого), сен щества за пределы контуров двенадн розный выпот, локальный парез петель цатиперстной кишки в случае пронин кишки, приближенных к месту поврежн кающего разрыва [Lucas С, 1977]. дения.

При неясной картине закрытой травн Лечение. Проникающее повреждение мы живота следует произвести лапаро кишечной стенки служит показанием центез, применяя методику шарящего для срочной лапаротомии.

катетера. При проникающем поврежден Срединная лапаротомия - оптимальн нии полого органа диализат обычно ный доступ для выполнения ревизии и мутный темно-коричневый, зеленовато операций на кишечном тракте. При серый. А. Н. Беркутов, И.И.Дерябин, вскрытии брюшной полости в случае В.Е.Закурдаев (1976), применяя лапаро проникающего повреждения стенки центез с шарящим катетером и лаваж кишки выделяется газ, кровянистая брюшной полости 0,9 % раствором хлон жидкость с примесью кишечного содерн рида натрия (от 500 до 800 мл), не нан жимого. Экссудат удаляют электроотсон блюдали отрицательных последствий и сом. В основание брыжейки поперечной считают преувеличенными опасения отн ободочной кишки, в корень брыжейки носительно введения в брюшную пон тонкой кишки, в основание брыжейки лость диализирующего раствора при сигмовидной нишки необходимо ввести повреждении полого органа. Однако ла от 10 до 20 мл 0,25% раствора новон пароцентез не дает информации о каина и выполнить последовательную забрюшинном разрыве двенадцатин ревизию желудочно-кишечного тракта, перстной кишки, обширных интраму чтобы определить объем и характер ральных гематомах кишки и брыжейки, оперативного вмешательства. Не слен разрывах кишечной стенки, не пронин дует приступать к операции на органе, кающих в просвет. Наблюдения, оснон не оценив харантер всех абдоминальн ванные на клинических симптомах, ных повреждений. Выполнение операн иногда приводят к диагностическим ции по ходу обнаружения повреждения ошибкам. Неадекватность клинической в момент ревизии приводит к ошибкам.

картины и отрицательные данные лапа Только при большом количестве крови роцентеза вызывают необходимость надо сразу приступить к ревизии паренн выполнить лапаротомию или предварин химатозных органов, в остальных тельно лапароскопию.

случаях обследование следует начинать с желудка и кишечника. В поддиафраг Лапароснопия при тупой травме жин мальное пространство, латеральные кан вота позволяет определить локализацию налы, полость малого таза вводят марн и харантер повреждения, получить инн левые тампоны на время проведения формацию, исключающую диагностичен операции с целью предупреждения скую лапаротомию или убеждающую в загрязнения при манипуляциях и более необходимости безотлагательной операн полного осушения брюшной полости ции. Эндоскопическая диагностика [Бочаров А.А., 1967]. Забрюшинная посттравматических гематом стенки гематома с желтовато-зеленым и серым кишки, брыжейки, проникающих и непн оттенком в области (или вокруг) двенадн роникающих разрывов стенки кишки отн цатиперстной кишки, эмфизема забрю носительно проста, но при небольших, шинной клетчатки - патогномоничные особенно прикрытых, проникающих Повреждения признаки повреждения забрюшинной микроирригатором для введения антин части двенадцатиперстной кишки биотиков.

обязывают провести более тщательную S.Pokora (1978) описал успешное лечение ревизию этой области. Ее продолжают полного отрыва двенадцатиперстной кишки далее от связки Трейтца, последован от привратника у ребенна 6 лет, который тельно извлекая, осматривая и погрун упал с начелей и ударился животом о кол.

жая в брюшную полость участок Автор выполнил анастомоз двенадцатиперстн за участком петли тонкой кишки. Обнан ной кишки с желудком, дренировал кишку руженное проникающее повреждение зондом, введенным через нос;

через 10 лет стенки кишки закрывают влажной марн отмечалось незначительное сужение препи лорической части желудка.

левой салфеткой, которую ассистент прочно удерживает вместе с поврежн денной петлей кишки, исключая вытекан С целью мобилизации и осмотра за ние кишечного содержимого. Более грун брюшинных отделов двенадцатиперстн бая манипуляция - наложение кишечнон ной кишки рассекают париетальный лин го жома на марлевую салфетку, закрын сток брюшины на 1 - 1 1/г см правее вающую дефект кишки. Петлю кишки параллельно нисходящей части двенадн временно оставляют на брюшной стенке цатиперстной кишки. Последнюю тупо и продолжают осмотр. Иаждый измен мобилизуют и вместе с головкой подн ненный участок кишки требует прин желудочной железы отводят влево, в стального внимания. Субсерозную геман результате чего двенадцатиперстная тому необходимо вскрыть, чтобы убен кишка становится доступной осмотру.

диться в целости мышечной и слизистой Разрыв стенки ушивают двухрядным оболочек. Кровяной сгусток на стенке швом. Для предупреждения развития кишечнина следует удалить (он может флегмоны забрюшинную клетчатку осун прикрывать раневое отверстие) и, нен шают, инфильтрируют антибиотиками и сколько сдавив кишку выше и ниже дренируют через надрез брюшины сбон предполагаемого повреждения, убен ку от кишки трубкой из силиконовой диться в герметичности кишечной стенн резины, свободный конец которой ки. При поперечном разрыве брыжейки выводят через прокол в правой кровоточащие сосуды лигируют, оценин поясничной области. Брюшину над вают жизнеспособность кишки и урон кишкой ушивают, по возможности вень необходимой резекции. Грязно-сен перитонизируя линию швов. В двенадн рая гематома забрюшинного пространн цатиперстную кишку через нос вводят ства в боковых отделах живота с пун зонд для декомпрессии.

зырьками газа указывает на возможн В случае затруднений, возникших при ный разрыв восходящего или нисходян наложении швов, некоторого натяжения щего отделов толстой кишки. Ревизия стенки кишки, неуверенности в надежн заканчивается осмотром прямой кишки ности швов при значительном поврежн и мочевого пузыря.

дении двенадцатиперстной кишки Небольшую рану верхней горизонн В.В.Лебедев и соавт. (1980) рекомендун тальной ветви двенадцатиперстной кишн ют такой прием. Наряду с дренирован ки, расположенной интраперитонеально, нием забрюшинной нлетчатки постоянн после экономного иссечения ушибленн ной антивной аспирацией, декомпресн ных, размозженных краев ушивают сией двенадцатиперстной кишки мягкой двухрядным швом. При полном циркун силиконовой трубной, проведенной лярном разрыве накладывают анастон через микрогастростому, следует перен моз конец в конец. Брюшную полость сечь начальный отдел тощей кишки и, зашивают наглухо с хлорвиниловым отступя 50-60 см, наложить У-образ Абдоминальная хирургия у детей ный анастомоз по Ру, а свободный кон лишне выступающую из раны выворон нец пересеченной кишки вывести в лен ченную слизистую оболочку. На рану вом подреберье в виде концевой сто кишки накладывают двухрядный шов в мы. Предложенный метод оперативного поперечном направлении.

вмешательства предупреждает развитие Рана тонкой кишки, распространяюн забрюшинной флегмоны, создает благон щаяся на брыжеечный край с нарушен приятные условия для заживления раны нием кровообращения поврежденного кишки, позволяет наладить полноценное участка нишки, а также множественные энтеральное питание через еюностому с близко расположенные раны, ушибы одновременным введением в нее химун кишки с обширными кровоизлияниями са, аспирируемого из двенадцатиперстн в стенку, вызывающими сомнения в ной кишки. При большом дефекте дуон жизнеспособности кишки, и отрывы денальной стенки, который трудно кишки от брыжейки являются показанин ушить обычным путем, следует дефект ями к резекции поврежденной кишки в кишки анастомозировать с петлей тон пределах здоровых тканей с наложен щей кишки.

нием анастомоза конец в конец.

В случае обширного разрыва с раз- При проникающих разрывах толстой мозжением стенок двенадцатиперстной кишки тактику определяет выраженн кишки, что у детей встречается чрезвын ность воспалительной реакции брюшин чайно редко, А.А.Бочаров (1967), Lucas ны. Если операцию выполняют в первые С. (1977) предпочитают ушить оба конн 6 ч после травмы, то ушибленные и разн ца поврежденной кишки наглухо с налон мозженные края раны толстой кишки жением заднего гастроэнтероанастомо- тщательно иссекают и ушивают двух-, за и брауновского анастомоза. трехрядным швом в поперечном нан Обнаруженную при ревизии больн правлении. При повреждении забрюн шую обтурирующую интрамуральную шинной части восходящей или нисходян гематому двенадцатиперстной кишки щей кишки ее смещают медиально, удаляют из небольшого разреза серозн рассенают брюшину на всем протяжен ной и мышечной оболочек с послен нии вдоль кишки, отступая от ее латен дующим ушиванием раны и дренирован рального нрая на 2-3 см. Затем кишку нием забрюшинной клетчатки. В течен тупо отделяют от задней брюшной стенн ние 3-5 дней проводят назогастральную ки и легко смещают кнутри, она станон декомпрессию желудка и двенадцатин вится подвижной и доступной осмотру.

перстной кишки через зонд. При устан После ушивания дефекта нишки или нан новлении клинического диагноза интра- ложения анастомоза в забрюшинное муральной гематомы и отсутствии пространство следует ввести силиконон других показаний для операции (1978) вую трубку через отдельный разрез в рекомендуется проводить интенсивную поясничной области. Забрюшинную консервативную терапию и назогастн клетчатку и поврежденную кишку отн ральную декомпрессию через зонд в граничивают от брюшной полости, тщан течение 4-7 дней с последующим длин тельно ушивая листок брюшины латен тельным диспансерным наблюдением. рального канала.

Небольшие внутристеночные гематон При больших ранах нишки с загрязнен мы тонкой и толстой кишки следует пон нием брюшной полости каловыми масн грузить в просвет кишки узловыми сами, при нескольких ранах на коротн серо-серозными или серозно-мышечны- ком участие кишки, особенно когда опен ми шелковыми швами. При разрывах, рацию выполняют через 6-8 ч и более, занимающих часть окружности кишки, при развивающемся перитоните разрун иссекают ушибленные края раны и изн шенный участок кишки следует вывести Повреждения на брюшную стенку через отдельный с целью временного пареза сфинктера.

разрез в виде противоестественного В прямую кишку вводят газоотводную заднего прохода. В брюшную полость трубку. Подобную операцию выполняют через отдельный прокол вводят микрон и при изолированном ранении внеб ирригатор для антибиотикотерапии в рюшного отдела прямой кишки, обязан послеоперационном периоде. тельно создают противоестественный задний проход из сигмовидной кишки.

Ранения внутрибрюшинного отдела При одновременном ранении мочевого прямой кишки диагностируют в момент пузыря рану его ушивают двухрядным лапаротомии и ушивают двух-, трехрядн швом, накладывают эпицистостому и ным швом в поперечном направлении.

дренируют паравезикальную клетчатку.

На сигмовидную кишку накладывают противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде в завин Рану прямой кишки отграничивают от симости от состояния больного, характен брюшной полости марлевым тампоном, ра повреждения и выполненного вмен полость малого таза дренируют силикон шательства в течение 2-3 дней необхон новой трубкой с боковыми отверстиян димо проводить парентеральное питан ми. ние. Для профилактики и лечения перин тонита применяют антибиотики, котон Возможно одновременное поврежден рые вводят внутримышечно, внутривенн ние внебрюшинного и внутрибрюшиннон но и в брюшную полость, если оставлен го отделов прямой кишки при падении минроирригатор (3-5 дней).

промежностью на острый предмет (кол, Летальность при закрытых поврежден лыжную палку и т.д.). При лапаротомии ниях желудочно-кишечного тракта сон и обследовании малого таза обнаружен ставляет около 11,6%, при поврежден ние забрюшинной гематомы, располон ниях двенадцатиперстной кишки - 54 % женной вокруг прямой кишки, свиден [ШамисА.Я., ГумеровА.А., Петке тельствует о повреждении ее внебрюн вич Г.В., 1976], при повреждениях шинного отдела. Это требует после зан толстой кишки - 40% [Kimdorler G., Filler вершения лапаротомии ревизии через D., Schwemmle K., Feustell H., 1979].

промежностный доступ: делают попен речный разрез кожи, подкожной клетн Х Травма органов брюшной чатки посредине между анальным отн полости у новорожденных верстием и копчиком. Заднебоновые поверхности прямой кишки тупо отслаин В генезе повреждений лежит нарушен вают от передней поверхности копчика ние механизма родов: роды крупным и крестца. При высоком расположении плодом;

у недоношенных детей;

при повреждения резецируют копчик, расн применении родоразрешающих посон секают фасцию и m.levator ani и получан бий.

ют возможность ревизии практически Чаще встречаются повреждения печен всего внебрюшинного отдела прямой ни и селезенки, надпочечников.

кишки. Гематому и кишечное содержин Клинические наблюдения, операции и мое удаляют, останавливают кровотечен вскрытия показывают, что при родовой ние. Рану прямой кишки зашивают травме чаще всего происходят незначин трехрядным швом. По ходу раневого тельные подкапсульные разрывы печен канала иссекают размозженные тнани.

ни или селезений. Анатомо-физиологи Парарентальную клетчатку инфильтрин ческие особенности новорожденного руют раствором антибиотиков. В пон (относительно большой размер паренн лость раны вводят тампон с мазью химатозных органов, некоторая незрен Вишневского. Операцию заканчивают лость соединительнотканной стромы и пальцевой дилатацией заднего прохода нежная напсула, значительная податли Абдоминальная хирургия у детей вость грудной клетки) способствуют Отмечается падение гемоглобина, ге указанному виду повреждений. Низкие матокрита, количества эритроцитов, коагуляционные свойства крови благон оци, цвд.

приятствуют образованию больших под В диагностике подкапсульной гематон капсульных гематом с последующим их мы может помочь ультразвуковое исн разрывом и кровотечением в свободн следование, выявляющее полость на пон ную брюшную полость.

верхности печени с неоднородным сон Клиническая картина обусловлена держимым, может быть обнаружена внутренним кровотечением, шоком, кровь и в свободной брюшной полости.

коллапсом и перитонеальными симптон Ультразвуковое исследование позволяет мами, нередко двухфазное течение. В в трудных случаях провести дифференн первые часы и сутки жизни клиничен циацию с забрюшинной гематомой.

скую картину определяют симптомы При подозрении на кровотечение в родового стресса, нарушение мозгового брюшную полость показан диагностичен кровообращения, иногда анемия. В ский лапароцентез. Его можно провон связи с разрывом подкапсульной геман дить с помощью специальных троакан томы и нарастающим кровотечением в ров диаметром 0,2-0,3 см или систен брюшную полость состояние ребенка мой Сельдингера, предназначенной для резко ухудшается на 2-3-й день жизни.

катетеризации крупных сосудов. Обнан Появляется бледность, иктеричность ружение крови в свободной брюшной кожных покровов, ребенок начинает полости служит показанием для лапаро стонать, плохо удерживает тепло;

живот томии. Повреждение селезенки у новон увеличивается, становится болезненн рожденных обычно бывает значительн ным, ткани брюшной стенки пастознын ным, чаще всего приходится прибегать ми. Появляется резкая болезненность к спленэктомии. Попытки проведения при надавливании на область пупка, органосохраняющих операций безусн вызванная перерастяжением травмирон пешны еще и потому, что соединительн ванной капсулы печени. У мальчиков нотканная строма и капсула развиты отмечается синюшность и отек мошонн плохо, швы прорезаются.

ки, выявляются симптомы раздражения Лечение. При разрывах печени прин брюшины. В области боковых каналов меняют швы Иузнецова-Пенского, тамн живота отмечается притупление.

понаду сальником, гемостатичесную Диагностика основана на данных губку, пленку.

клинического, рентгенологического, лан В послеоперационном периоде прон бораторного и инструментального обн должают гемостатичесную терапию, ге следования. На обзорных рентгенограмн мотрансфузии. Следует помнить, что мах в прямой проекции выявляется дети после спленэктомии чрезвычайно симптом Двзвешивания" кишечных пен чувствительны к инфекции. Мы наблюн тель, затемнение нижних отделов дали развитие тяжелого кандидозного брюшной полости, увеличение печени, сепсиса у новорожденного после нечеткость ее границы. На рентгенон спленэктомии, произведенной по повон граммах в латеропозиции петли кишечн ду травматического разрыва селезенки ника могут быть оттеснены к передней в родах.

брюшной стенне.

Опухоли выявляются у детей старше 5 лет, в то Опухоли брюшной полости по сравнен время, как забрюшинные опухоли нию с другими хирургическими заболен диагностируют преимущественно в ваниями встречаются у детей относин возрасте до 5 лет.

тельно редко. Среди детей, оперируен Несмотря на различие симптоматики мых по поводу разных заболеваний новообразований в зависимости от лон брюшной полости, опухолевая патология встречается не более чем в 1 % [Рокиц- кализации, степени зрелости, распрон страненности, можно выделить 4 основн ний М.Р., и др., 1981]. Однако среди ные группы клинических признаков [Лен злокачественных заболеваний детского бедев В.И., 1968;

БухныА.Ф., 1972;

возраста (исключая опухоли ЦНС и лейн Дурнов Л.А. и др., 1972].

козы) новообразования органов брюшн Первая группа объединяет местные ной полости составляют 17 %, а среди всех абдоминальных новообразований - признаки, возникающие в результате сдавления или разрушения опухолью 32,3% [Дурнов Л.А., 1982]. Опухоли смежных органов и тканей брюшной пон брюшной полости у детей в отличие от лости и забрюшинного пространства взрослых встречаются вдвое реже, чем (боли в животе, увеличение живота, расн забрюшинные. У взрослых большая чан ширение венозных сосудов брюшной стота новообразований органов брюшн стенки, асцит и др.). Эти признаки зан ной полости обусловлена высокой забон висят в основном от локализации перн леваемостью раком желудочно-кишечн вичной опухоли, ее величины и метастан ного тракта, у детей же злокачественн зов в брюшную полость и забрюшинное ные эпителиальные опухоли желудка и пространство.

толстого кишечника встречаются исклюн чительно редко. Вторая группа включает симптомы общего характера, связанные со злокан Особенностью детского возраста чественным процессом (вялость, слан является также своеобразие локалин бость, похудание, анемия, повышение заций наиболее часто встречающихся температуры и др.).

абдоминальных опухолей. По данным детского онкологического отделения Третья группа объединяет проявления ВОН - АМН СССР, среди этих новообран гормональной активности некоторых зований преобладают опухоли кишечнин новообразований (повышение АД при ка и брыжейки (60,3 %), яичников нефробластомах, натехоламиновая инн (18,5%), печени (18%), опухоли желудн токсикация при нейробластомах и ка встречаются в 3,2 % наблюдений. В феохромоцитомах, преждевременное 80 % случаев абдоминальные опухоли у появление вторичных половых признан детей носят злокачественный характер.

ков при гормонально-антивных опун Опухолевые заболевания поражают все холях коры надпочечников и яичников).

возрастные группы детства - от периода Четвертая группа - симптомы мета новорожденности до 15 лет. Однако нон стазирования определяются при запун вообразования брюшной полости чаще щенных заболеваниях, но иногда могут I Абдоминальная хирургия у детей быть первыми выявляемыми признакан объем и последовательность которых ми болезни. Неправильная интерпрен зависят от данных клинического, а такн тация клинических проявлений метастан же других видов обследования, возрасн зов вне связи с первичной опухолью та, состояния больного;

этот этап обслен приводит к ошибочной диагностике и дования нередко приходится индивин неадекватному лечению. дуализировать.

В большинстве случаев приходится При неосложненных опухолях, когда сталкиваться с разнообразным сочетан первым признаком заболевания, послун нием симптомов. Разделение симптон жившим причиной обращения к врачу, мов на группы вызвано необходин является пальпируемая опухоль в живо мостью подчеокнуть основные, наибон те._обычно диагноз ставят поавильно и лее типичные проявления заболевания, своевременно. Однако более чем в зависящие от локализации, степени зрен 70 % случаев больные с новообразован лости, вида и гормональной активности ниями брюшной полости госпитализирун новообразования. ются с подозрением на острое хирургин ческое заболевание или другие неопухон При отсутствии показаний к экстренн левые процессы.

ному оперативному вмешательству и обнаружении в животе опухоли мы счин Практически важно не только исклюн таем необходимым детально обследон чить острое хирургичесное заболевание, вать ребенка, чтобы уточнить вид и лон но и уточнить причины болей в животе.

кализацию новообразования. При этом При новообразованиях брюшной полон целесообразно придерживаться этапнон сти уже при первичном поступлении го обследования, схема которого разран больного по поводу болей в животе мен ботана в детском онкологическом отден тодически правильно проведенная пальн лении ВОН - АМН СССР. пация живота в большинстве случаев обнаруживает опухолевидное образован 1. Сбор необходимой информации о ние, что является отправной точкой для состоянии ребенка (общие и биохимичен дальнейшего целенаправленного обслен ские анализы крови и мочи, измерение дования.

частоты пульса и суточной кривой АД, рентгенография грудной клетки, коагу- Если при клиническом обследовании лограмма, ЭИГ, определение группы опухоль не обнаружена, то боли в живон крови и резус-фактора). Полученные те при отсутствии других проявлений данные имеют важное значение для острого живота расценивают обычно определения показаний и противопокан как аппендикулярные. Следует учитын заний к проведению специальных рентн вать, что боли при опухолевых процесн генологических исследований и планин сах в брюшной полости и забрюшинном руемой операции. Перечисленные исн пространстве носят чаще волнообразн следования проводятся в течение 2-3 ный характер: во время усиления болей дней. в животе больной становится беспокойн ным, мечется в постели, отказывается 2. Одномоментное проведение ряда от еды. При остром аппендиците дети инструментальных методов диагностин ки: костномозговая пункция или трепа- стараются лежать спокойно и только при пальпации болезненной области акн нобиопсия, чрескожная пункция опухон тивно реагируют двигательным беспон ли.

койством, напряжением мышц брюшн 3. Дальнейшая задача - уточнение лон ной стенки.

кализации и распространенности перн вичной опухоли. Для ее решения прин Определенное значение имеют пон меняют рентгенологические, радиоизон вторные анализы крови: при воспалин топные и другие методы исследования, тельном процессе в брюшной полости Опухоли вую сторону, при этом рельеф слизин нарастает лейкоцитоз и сдвиг в формун стой оболочки не изменен, а просвет ле, что редно наблюдается при новообн кишки сужен на большом протяжении.

разованиях. Свойственная злокачественн При дифференциальной диагностике ным опухолям ускоренная СОЭ отмечан пальпируемой в животе опухоли выясн ется только при осложненном аппендин няют:

ците.

1. Локализацию опухоли в брюшной Из-за недооценки данных анамнеза, полости или забрюшинном пространстн результатов осмотра ребенка и склонн ве ности н гипердиагностике острого хин - уточняют с помощью экскреторной урографии, пневморетроперитонеума, рургического заболевания у 20 % больн контрастного исследования аорты и ных с абдоминальными новообразован нижней полой вены, эхографии.

ниями производят необоснованную экстренную операцию. 2. Отношение забрюшинной опухоли к почке, надпочечнику определяют провен Из всех методов, имеющихся в расн дением указанных рентгенологических поряжении хирурга в экстренных ситуан исследований.

циях, при неясной клинической картине 3. Локализацию и органную принадн наиболее информативна лапароскопия.

лежность внутрибрюшной опухоли уточн При абдоминальных опухолях вознин няют с помощью пневмоперитонеума, кает обтурационная непроходимость на селективной артериографии отдельных почве сдавления просвета кишки опун органов, контрастного исследования жен холью или возникновения инвагинации.

лудочно-кишечного тракта.

Клинически при опухолях брюшной Дифференциальная диагностика остн полости развивается либо рецидивируюн рого живота, возникшего как осложнен щая, либо острая кишечная непроходин ние выявленной злокачественной опухон мость. Установление уровня непроходин ли, заключается в уточнении локализан мости и ее этиологии основано на ции и вида новообразования, если это данных рентгенологического исследован не сделано в Дхолодный" период обслен ния желудочно-кишечного тракта с конн дования. Ситуация при возникновении трастным веществом. При необходин острого живота в большинстве случаев мости используют дополнительные мен сложная, не позволяющая прибегать к тодики: ирригографию, урографию, рен лаксационную дуоденографию, пневмо- таким диагностическим методам, как контрастное исследование сосудов, рет ретроперитонеум, илеокавографию.

ропневмоперитонеум, пневмоперито Новообразования стенки кишки рентн неум. В подобных случаях, если позвон генологически проявляются нарушением ляет время и состояние ребенка, рельефа слизистой оболочки: сглаженн важную информацию может дать ность складок, ригидность, дефект нан экстренная экскреторная урография.

полнения с неровным контуром. Нередн ко определяется резкое сужение прон В детском онкологическом отделении света кишки с супрастенотическим расн ВОН - АМН СССР был проведен анализ ширением. Аналогичная картина наблюн причин неоправданных экстренных опен дается, когда стенка кишни поражена раций у больных с новообразованиями вторично опухолью, исходящей из лимн живота, которых до поступления в онкон фатических узлов брыжейки. Рентгенон логическое отделение лечили в хирургин логическая симптоматика кишечной ческих клиниках.

непроходимости, вызванной забрюшин- Из 82 экстренно оперированных ден ными опухолями (тератобластомы, ней- тей с подозрением на хирургическое зан робластомы, нефробластомы), сводится болевание опухолевидное образование к дислонации кишки кпереди и в здорон было обнаружено перед операцией Абдоминальная хирургия у детей тольно у 32 (39 %), но опухоль была также сальник. Частота метастазирова расценена кан проявление воспалительн ния большинства злокачественных опун ного заболевания, что обусловлено холей у детей в печень обусловливает отсутствием оннологичесной насторон обязательную ее ревизию.

женности. Анализ историй болезни пон Подозрительные на метастатическое казал, что прантичесни у всех экстренно поражение лимфатические узлы подлен оперированных детей величина опухоли жат морфологическому исследованию.

позволяла обнаружить ее при метон Для этого удаляют наиболее плотные и дически правильной пальпации живота, крупные лимфоузлы, а если это опасно, включая обследование под наркозом. то производят аспирационную биопсию Основой для интраоперационного обн иглой. Подобное правило применимо н наружения опухоли является обязательн любому метастатическому очагу любого ная ревизия брюшной полости, полости органа. Морфологическая верификация малого таза и забрюшинного пространн процесса в лимфоузлах, подозрительн ства при неизмененном или малоизме- ных на метастатические, исключительно ненном червеобразном отростке. важна, так как при визуальной ревизии во многих случаях допускают ошибки.

В таких случаях необходимо также Связано это с присущей детскому исследовать пальцем забрюшинное возрасту реакцией лимфоидного аппан пространство справа, в области почки и рата, в том числе лимфоузлов брын околопозвоночного пространства, а жейни и забрюшинного пространства, также полость малого таза, область на любой воспалительный и инфекционн печени, т.е. зоны наиболее частой ный процесс, который часто сопутствует лонализации новообразований у детей.

новообразованию.

Подобную ревизию правой половины живота производят из обычного, иногда Вопрос об операбельности опухоли в несколько расширенного аппендэктом- условиях экстренного оперативного ного разреза. Левую половину живота вмешательства исключительно сложен.

тщательно пальпируют через брюшную Его надо решать в зависимости от ряда стенку. объективных (состояние больного, расн пространенность опухолевого процесса, При обнаружении опухоли или малейн возможность проведения адекватной шем подозрении на опухоль показана анестезии, инфузионной терапии и др.), детальная ревизия брюшной полости и а также субъективных факторов (квалин забрюшинного пространства через срен фикация хирурга). Нельзя преувеличить динный лапаротомный доступ, который возможности радикального оперативнон увеличивает шансы на радикальное удан го вмешательства и недооценивать рисн ление новообразования в связи с более при отсутствии необходимых условий.

достоверной оценкой операбельности.

Пробная операция должна заканчиватьн Обнаружение любой опухоли брюшн ся биопсией опухоли или метастатичен ной полости и забрюшинного простн ского очага. Грубейшей ошибкой явн ранства служит показанием к детальной ляется нарушение целостности опухон ревизии лимфоузлов - парааортальных, ли, ее дренирование или тампонирован паракавальных, полости малого таза, ние. Вопрос об операбельности опухоли большого сальнина, брыжейки тонкого и в прямом смысле слова непосредственн толстого кишечника. При опухолях но связан с результатами интраопера яичника необходимо тщательно обслен ционной ревизии области первичной довать второй яичник - установить его опухоли и возможных метастазов. Одн размеры, консистенцию, наличие нист нако этот вопрос надо решать не только для исключения симметричного опухон в плане выполнения хирургического левого процесса, следует осмотреть Опухоли предшествовавших травмах. Чрезвычайн вмешательства, но учитывать и онколон но ценны сведения об изменении общен гические аспекты. Необходимо помнить го состояния, похудании, потере аппетин о возможностях предоперационной спен та, диспептических расстройствах, увен циальной терапии (химио- и лучевой), личении объема живота.

которая облегчает хирургическое вмен Помимо осмотра кожи живота (выявн шательство, способствуя уменьшению ление свищей или послеоперационных новообразования, и создает предн рубцов), обращают внимание на его посылки к абластике.

форму и размеры, наличие выпячиван ний или асимметрию контуров, видин Х Опухоли брюшной стенни мую кишечную перистальтику.

В большинстве случаев как доброкан Пальпацию производят как в горизонн чественные, так и злокачественные нон тальном, так и вертикальном положении вообразования происходят из соединин больного. Ощупывание новообразован тельной ткани. Опухоли первично могут ния должно быть нежным и скользян поражать любой слой брюшной стенки. щим. При грубой пальпации ребенок В коже и подкожной жировой клетчатн напрягает мышцы живота и мешает исн ке чаще возникают доброкачественные следованию.

новообразования. Соединительнотканн В момент осмотра и ощупывания ные новообразования, локализующиеся прежде всего следует попытаться устан главным образом в мышечно-апоневро- новить, где расположена опухоль - в тическом слое брюшной стенки, бывают толще брюшной стенки, в брюшной пон чаще злокачественными. Степень злокан лости или забрюшинно. Опухоли кожи и чественности мышечно-апоневротиче- подкожного жирового слоя, не связанн ских опухолей значительно варьирует, ные с апоневрозом, при активном сон что отражается на клиническом течен кращении стенки живота хорошо прон нии. И наиболее доброкачественным щупываются и полностью сохраняют среди этих опухолей относятся десмои- подвижность. При расслабленной ды, промежуточными можно считать брюшной стенке опухоль в мышечно фибросаркомы, а наиболее злокачен аноневротическом слое удается частичн ственным течением и плохим прогн но или полностью охватить пальцами, а нозом отличаются ангиогенные сарн иногда и приподнять вместе с брюшной комы и рабдомиобластомы. стенкой. Новообразования мышечно аноневротического слоя при напряжен У большинства детей с опухолями пен нии брюшного пресса продолжают прон редней брюшной стенки находят доброн щупываться, но менее отчетливо, сме качественные новообразования типа ге щаемость их исчезает, тогда как опухон мангиомы, липомы, лимфангиомы.

ли, расположенные в брюшной полости Среди злокачественных опухолей прен и забрюшинно, при напряженных мышн обладают ангиогенные саркомы.

цах пропальпировать не удается. Ценн Диагностика опухолей брюшной стенн ным симптомом является выяснение ки в значительной степени основын направления перемещения опухоли во вается на анамнезе и тщательно провен время дыхания. При положении больнон денном объективном обследовании.

го на спине опухоли брюшной полости При расспросе больного и его родитен смещаются в направлении вдоль тела, в лей уточняют характер жалоб, время и то время как новообразования брюшн обстоятельства, при которых обнаружин ной стенки поднимаются вверх (от пон лось уплотнение в брюшной стенке, а звоночника) при вдохе и опускаются также динамику изменения его размен вниз (к позвоночнику) при выдохе;

за ров. Целесообразно осведомиться о 25 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей брюшинные опухоли во время дыхания возможную связь ее с близлежащими практически не смещаются. Это можно костями и внутренними органами.

выявить визуально и ощутить рукой. Выяснить морфологическую природу Установив принадлежность опухоли к мягкотканного образования и характер брюшной стенке, уточняют ее форму, патологического процесса без микрон размеры, консистенцию, характер пон скопического исследования не предн верхности и четкость границ. Опреден ставляется возможным.

ляют отношение опухоли к окрун Пункционная биопсия позволяет исн жающим тканям, наличие или отн ключить неопухолевые заболевания сутствие болезненности при пальпации, (воспалительный инфильтрат, абсцесс, изменение величины при перемене пон кисту, гематому) и дает первое ориентин ложения, а также при покашливании ровочное подтверждение злокачественн или натуживании. Этот прием позволяет ной природы опухоли. Проясняя диан провести дифференциальный диагноз с гноз, она помогает выработке рацион неполностью вправимыми грыжами, кон нального плана лечения. Так, при низко торые при натуживании и вертикальном дифференцированной, анапластичесного положении больного могут увеличин характера опухоли следует до оперативн ваться. ного вмешательства испытать химио или лучевую терапию, нередко дающую Если опухоль расположена в нижних благоприятные результаты.

отделах живота, необходимо произвен сти ректальное исследование для выясн Техника пункционной (аспирационной) нения отношения новообразования к биопсии чрезвычайно проста. Важно стенкам таза. только пользоваться сухим шприцем с Рентгенологическое исследование при хорошо притертым поршнем. Если при опухолях брюшной стенки обычно дает пальпации новообразования определян лишь дополнительную информацию и ются участки размягчения, то необходин не является решающим диагностичен мо избрать для пункции периферические ским методом. При подозрении на опун неизмененные участки опухоли. Провен холь мягких тканей исследование начин денная с помощью тонкой иглы пункн нают с обзорных рентгенограмм, пон ция опухоли совершенно безопасна зволяющих выявить структуру костей и [Красовская В.П., 1981]. Следует помн установить взаимосвязь изменений в нить только о том, что правильная мягких тканях и рядом расположенной интерпретация клеточного состава пунк кости. Затем делают рентгенограммы тата требует большого опыта.

мягких тканей в различных проекциях Для диагностики липом, липосарком и при специальных укладках с выведен плотных опухолей (десмоид и фибро нием опухолевого узла на контур при сарнома) пункционная биопсия неприн максимальном приближении его к касн годна. С целью повышения результативн сете. Исследование производится при ности пункционной биопсии рекоменн низком напряжении (30-40 кВ) и силе дуют специальные иглы различных конн тока не более 50 мА/с с использован струкций, позволяющие получить ман нием усиливающих экранов, но без прин ленькие кусочки опухолевой ткани для менения отсеивающей решетки. На тан гистологического исследования, что ких Дмягкотканных" рентгенограммах приближает эту методику к инцизион удается выявить признаки некоторых ной биопсии, которая как заключительн новообразований. ный метод диагностики опухолей брюшн ной стенки у детей применяется только Перечисленные методы обследования при изъязвленных или крупных новообн чаще всего позволяют установить тольн разованиях. Целесообразность ради ко наличие опухоли брюшной стенки и Опухоли кального удаления их неясна из-за неизн процесс начинается в мышечно-апонев вестного характера патологического ротическом слое брюшной стенки. Ножа процесса. Иссекая кусочек опухоли для и подкожная жировая клетчатка не пон исследования, следует тщательно сон ражается, но в брюшине возникают втон блюдать меры абластики и антибласти- ричные реактивные изменения и нередн ки, чтобы не допустить имплантации ко образуются массивные спайки межн опухолевых элементов в операционном ду внутренними органами и брюшной поле. Лучшим антибластическим средн стенкой. Макроскопически в таких ством является 70 спирт [Петров Н.Н., случаях констатируют прорастание Допун Кроткина Н.А., 1929]. Может также холи" в предлежащие органы.

быть применена поверхностная элентро- Общее состояние ребенка обычно изн коагуляция.

меняется незначительно. Отмечается Опухоли брюшной стенки необходимо ежедневный субфебрилитет. Боли бесн дифференцировать от кровоизлияний и покоят в основном при физической организовавшихся гематом, воспалин нагрузке. В периферической крови тельных Допухолей", инфекционных гран выявляется умеренный лейкоцитоз, эо нулем, грыж брюшной стенки, опухолей зинофилия и ускорение СОЭ. При пальн других локализаций (костей, органов пации воспалительная Допухоль" ощун брюшной полости, малого таза и забрю- щается как плотное, незначительно бон шинного пространства).

лезненное, неподвижное образование с гладкой поверхностью, без четких гран Отличить опухоль от кровоизлияния ниц. Иногда удается обнаружить участн или организовавшейся гематомы помон ки выраженной локальной болезненнон гает упоминание о недавней травме, сти и размягчения. Антибактериальная указание на острую боль, предшестн терапия и покой обычно приводят к вовавшую появлению опухоли, отсутстн уменьшению воспалительной Допухоли", вие тенденции н увеличению или даже уменьшению уплотнения, мягноэласти- однано полностью она не исчезает.

ческая консистенция. Иногда диагноз На разрезе воспалительная Допухоль" организовавшейся гематомы становится представляется гомогенной плотной соен ясным только после ее удаления и расн динительной тканью, очень похожей сечения. Большие трудности для дифн внешне на десмоидную опухоль. В ценн ференциальной диагностики представн тральной части воспалительной Допухон ляют воспалительные Допухоли" на ли" обычно удается обнаружить одну месте бывшей раны, операции или вокн или несколько мелких полостей, содерн руг инородных тел, внедрившихся в толн жащих гной или грануляционную ткань, щу брюшной стенки из просвета кишки. здесь же можно обнаружить инородное Установлению истинной природы забон тело (шелковую лигатуру, мелную левания помогают указания на вторичн рыбью кость, кусочек дерева или металн ное заживление раны, а также изменен ла). Убедиться в диагнозе воспалительн ние размеров Допухоли" - ее периодичен ной Допухоли" можно только на основан ское увеличение и уменьшение (симпн нии гистологического исследования.

том Дгармошки"). Трудности распознан Антиномикоз брюшной стенки обычно вания возрастают, когда воспалительная развивается вторично, вследствие расн Допухоль" возникает через несколько пространения процесса чаще со слепой лет после благополучного заживления нишки или червеобразного отростка.

раны. Рост этого новообразования мон Однано у детей симптомы поражения жет быть довольно интенсивным. За брюшных органов бывают выражены 2-3 мес псевдоопухоль может достин столь слабо, что остаются незамеченн гнуть более 10 см в диаметре. Обычно ными, и изменения брюшной стенки Абдоминальная хирургия у детей служат первым указанием на заболеван ней возникает одновременно с выран ние. В подвздошной области, реже оно- женной деструкцией и бурной пери ло пупка, прощупывается плотный или остальной реакцией в близлежащей косн плотноэластический инфильтрат, без ти. У детей ребра, позвоночник и тазон четких границ, покрытый неизмененной вые кости чаще всего поражаются сарн ножей. Со временем инфильтрат станон комой Юинга. При цитологическом исн вится мягче, появляются участки зыбле- следовании пунктата опухоли можно ния, флюктуация, покраснение и истонн подтвердить диагноз.

чение кожи с образованием свищей.

Опухолевый узел в подкожной жирон Указание на боли в животе, неустойчин вой клетчатке может быть проявлением вый стул, ухудшение общего состояния, метастазирования злокачественных опун иногда рвота и небольшие вечерние холей скрытой локализации. Так, у ден подъемы температуры тела, отсутствие тей раннего возраста нейробластомы четких границ и болезненности инфильн (забрюшинного пространства, надпочечн трата - все это позволяет высказать ников, средостения, пресакральной обн предположение об актиномикозе брюшн ласти) нередко первично метастазируют ной стенки. Обнаружение в отделяемом в подножную жировую клетчатку даже свища друз подтверждает диагноз.

при небольшой первичной опухоли.

Иногда у детей за опухоль брюшной Туберкулезное поражение брюшной стенки принимается конгломерат увен стенки возникает вторично, вследствие личенных подвздошных лимфатических распространения процесса с костного узлов, пораженных либо первично скелета, чаще с ребер и позвонков. Клин системными заболеваниями (лимфогран нические признани неопределенны. Отн нулематоз, лимфо- и ретикулосаркомы, мечаются непостоянные боли различной гистиоцитоз-Х), либо вторично метасн интенсивности. Местно имеется уплотн тазами солидных опухолей (саркомы нение величиной от 1 до 10 см в попен конечностей, яичка, опухоли малого речнике, большей частью с гладкой пон таза, нейробластомы и др.).

верхностью, не смещаемое по отношен нию к близлежащей кости. При рентген При десмоидных опухолях клиничен нологическом исследовании изменения ские проявления зависят от локализации в костях могут быть не распознаны, так и величины опухоли. Наиболее часто как в губчатых костях (ребра, позвонки, десмоиды возникают в нижних отделах кости таза) они имеют вид мелких очан брюшной стенки, реже в гипо- или ме гов деструкции без выраженной пери- зогастрии и исходят главным образом остальной реакции. Предположение о из прямых и косых мышц живота. Расн туберкулезном поражении обычно возн тут десмоиды обычно медленно, иногда никает во время операции, когда обнан долго не увеличиваются. Иногда наблюн руживается интимная связь мягноткан- дается бурный рост опухоли, необычный ной опухоли брюшной стенки с близлен для десмоидов, что вызывает затруднен жащими костными структурами. Оконн ния в клиничесной диагностике.

чательный диагноз устанавливается посн На ранних стадиях развития, когда ле морфологического исследования.

опухоль мала, она ничем не проявляетн ся и обычно случайно обнаруживается При злокачественных опухолях костей самим больным, родителями либо вран отличить мягкотканный компонент от чом, осматривающим больного по друн первичных опухолей брюшной стенки гому поводу. Крайне редно при небольн удается на основании обзорных рентген ших опухолях первым симптомом быван нограмм. По сравнению с туберкулезн ным поражением костей при остеосар- ют боли при движениях или физичен ском напряжении. Чувство давления, комах вторичное поражение мягких ткан Опухоли тяжести, тянущие боли в животе Саркомы брюшной стенки на ранних появляются, когда опухоль достигает стадиях протекают бессимптомно и значительных размеров (больше 5 см в проявляются лишь уплотнением в толще диаметре).

мягких тканей, которое обнаруживается При пальпации определяется плотная, случайно. Независимо от гистологичен безболезненная опухоль с гладкой пон ского строения эти опухоли определяютн верхностью и четкими границами. В ся при пальпации в виде округлых или действительности десмоидам присущ овальных плотноэластичных образован инфильтрирующий рост и врастание в ний с гладкой поверхностью и чаще всен окружающие ткани. Если опухоль невен го с четкими границами. Такие клиничен лика и имеет удлиненную форму, то ские признаки дают повод считать, что продольно она всегда располагается по опухоль растет в капсуле, однако на сан ходу волокон пораженной мышцы. мом деле злокачественные опухоли Смещаемость опухоли по отношению к мягких тканей истинной капсулы не окружающим тканям, как правило, огн имеют, а только весьма условно отгран раничена только в поперечном направн ничиваются от здоровых тканей псевдон лении к оси пораженной мышцы. При капсулой из оттесненных мышечных и напряжении мышц брюшного пресса сухожильных волокон. Большинству опухоль становится неподвижной, но сарком присущ быстрый рост, но иногда продолжает прощупываться, не изн можно наблюдать временные остановн меняясь по форме и размерам. Когда ки роста на несколько месяцев, вслед десмоиды располагаются вблизи ребер за которыми наступает бурное прогресн или подвздошных костей, тяжи опухолен сирование. По мере роста опухоль расн вой ткани врастают в надкостницу и пространяется не только в толще того становятся неподвижными. В кожу и слоя, в котором она возникла, но и прон подкожную клетчатку десмоидные нон растает в подкожную клетчатку, кожу, а вообразования не прорастают, поэтому также в брюшину и внутренние органы.

кожа над опухолью обычно хорошо бен Кожа истончается, приобретает багрон рется в складку. Когда опухоль быстро во-синюшный цвет, а иногда изъязвн растет и достигает значительных размен ляется с образованием грибовидных ров, отмечается обильный венозный разрастаний. Чаще всего изменения рисунок в ноже над опухолью. Крупные кожи и подкожной клетчатки отмен десмоиды в силу своей величины, а чаются при ангиогенных саркомах и также вследствие прорастания в подлен рабдомиобластомах. Поверхность сарн жащие ткани и органы брюшной пон ком в это время нередко бугриста, лости и малого таза могут вызвать ряд границы не вполне отчетливы, конн тягостных и даже опасных для жизни систенция опухоли неоднородная, с симптомов, обусловленных обтурацией участками размягчения. Чаще всего кишечника, сдавлением органов малого пальпация опухоли болезненна. Сарн таза, нарушением лимфо- и кровообран комы мягких тканей, расположенные щения.

рядом с ребрами, позвоночником или подвздошными костями, могут прон Лечение десмоидных опухолей хирурн растать через надкостницу в ность.

гическое. При локализации опухоли в Помимо выраженного инфильтративно прямой мышце живота ее удаляют го роста, все сарномы мягких тканей у вместе с ножей, подножной клетчатной, детей склонны к раннему метастазиро всей прямой мышцей и прилежащим ванию как в регионарные лимфатин участком брюшины с последующим ческие узлы, так и гематогенно в пластическим закрытием дефекта пен легкие и кости.

редней брюшной стенки.

Абдоминальная хирургия у детей В начальных стадиях заболевания обн года) полихимиотерапию с учетом щее состояние ребенна не страдает. Одн гистологического варианта опухоли и ее нако при быстром росте опухоли, осон чувствительности к лекарственным прен бенно при прорастании в близлежащие паратам, установленной в предоперан кости или внутренние органы, а также ционном периоде.

при метастазировании, состояние больн ных значительно ухудшается. Дети стан Х Опухоли новятся вялыми, капризными, худеют, желудка и кишечника появляются симптомы интоксинации, может повышаться температура тела.

Злокачественные лимфомы. Срен Лечение злокачественных опухолей ди злокачественных опухолей детского мягких тканей передней брюшной стенн возраста наиболее часто встречаются ге ки должно быть комплексным, с вклюн мобластозы, исходящие из кроветворн чением лучевого, лекарственного и хин ной ткани. Являясь системными заболен рургического компонентов. Если опун ваниями, некоторые из них в начальных холь имеет явно злокачественную прин стадиях напоминают солидные опухоли, роду или диагноз подтвержден морфон так как проявляются лишь в виде отн логически, целесообразно начать с полин дельных очаговых разрастаний кроветн химиотерапии препаратами широкого ворной ткани без выраженных изменен спектра действия (винкристин, цикло- ний гемограмм и миелограмм. Важное фосфан, адриамицин). Предоперационн место среди них занимают самые ная химиотерапия позволяет установить тяжелые заболевания детского возн чувствительность опухоли к противоопун раста - ретикуло- и лимфосаркомы.

холевым лекарственным веществам, что Это злокачественные опухолевые прон необходимо для проведения адекватной цессы, в основе которых лежит бурная послеоперационной терапии, а также пролиферация опухолевых клеток лим уменьшить опухоль. Химиотерапию фоидного или ретикулярно-гистиоцитар проводят 3-4-недельным курсом, станн ного типа.

дартными дозами препаратов.После Этиология этих заболеваний до сих окончания химиотерапии по возможн пор окончательно не выяснена. Недостан ности проводят радикальное удаление точно разработана и гистологическая новообразования. Такие операции прен классификация. В 1976 г. предложена дусматривают широкое иссечение опун новая интерпретация номенклатуры не холи в пределах здоровых тканей (Дне лимфогранулематозных лимфом, ставн видя ее", по выражению Н.Н.Петрова). В шая основой классификации, рекоменн препарат включают участок тканей, дованной ВОЗ для практического прин через ноторый осуществлялась пунн менения. Для детского возраста харакн ционная или инцизионная биопсия опун терны следующие гистологические ван холи. Если операцию проводят по повон рианты заболевания:

ду рецидива опухоли, то в препарат включают и послеоперационный рубец.

1. Низкодифференцированная лимфоци Объем вмешательства в каждом случае тарная лимфома, или лимфобластичесний вариант лимфосаркомы.

индивидуален, однако во всех ситуан 2. Пролимфоцитарно-лимфобластический циях необходимо соблюдать основной вариант.

принцип - удалять опухоль в едином 3. Смешанноклеточный вариант.

мышечно-фасциальном футляре. После 4. Истинная ретинулосарнома, или гистио операции независимо от ее объема цитарная лимфома.

больные должны получать лучевую 5. Недифференцированный вариант, или терапию и продолжительно (не менее неклассифицированная лимфома.

Опухоли Среди опухолевой патологии желун При первичном поражении желудка дочно-кишечного тракта у детей злокан или кишечника процесс долго огранин чественные лимфомы по частоте встрен чивается определенным участком, чаемости занимают первое место. Наин проявляя тенденцию скорее н постепенн более часто заболевают дети 7-14 лет, ному распространению путем инвазии, причем среди всех возрастных групп чем к прогрессирующей генерализации.

соотношение мальчиков и девочек При первичном поражении лимфатин составляет 5:1, а в группе старше 12 лет ческих узлов брюшной полости и это соотношение такое же, как и у забрюшинного пространства часто набн взрослых больных, - 2:1. До 3 лет людается более быстрое течение забон случаи заболевания нелимфогранулема- левания. Особенности клинического тозными лимфомами казуистичны, а у течения в большей степени обусловлены детей до года совсем не встречаются. не локализацией первичного очага, а гистоморфологичесним вариантом лимн Злокачественные нелимфогранулема фомы. Наиболее часто у детей встрен тозные лимфомы могут поражать желун чается лимфобластичесная или низко дочно-кишечный тракт на любом уровн дифференцированная лимфосаркома.

не - от глотки до прямой кишки. Поран При этом варианте заболевания выран жение лимфосаркомами желудочно женная клиническая картина развертын нишечного тракта бывает первичным вается в срок от 4 до 7 мес. Чаще всего (60 %) и метастатическим (40 %). В первично поражаются лимфатические случаях метастатического поражения узлы шеи и средостения, а танже лимн первичный очаг обычно располагается в фоузлы брюшной полости с дальнейн лимфатических узлах брыжейки или шим распространением на близлежан шеи.

щие органы. При распространенном пон При первичном поражении лимфатин ражении абдоминальной лимфатин ческой системы брюшной полости патон ческой системы нередко наблюдается логический процесс чаще соответствует раннее развитие резистентности опун лимфобластическому, реже недиффен холевого процесса к лекарственному и ренцированно-клеточному вариантам.

лучевому противоопухолевому лечению При локальном изолированном поражен и дальнейшая генерализация процесса.

нии кишечника и желудка обычно При этом варианте один из самых нен выявляются гистиоцитарный и смешанн благоприятных исходов - лейкеми но-клеточный варианты заболевания.

ческая трансформация с развитием Различают 4 стадии заболевания:

типичного острого лейкоза.

I стадия - локализованная, с поражением Несколько медленнее развивается зан лимфатических узлов только одной области болевание при смешанно-клеточном ван или локальным поражением одного органа.

рианте. От первых симптомов до выран II стадия - локально-регионарная, с поран жением лимфатических узлов нескольких обн женной клинической картины проходит ластей по одну сторону диафрагмы или поран обычно 6-8 мес. Опухолевая интоксикан жением одной группы лимфоузлов с распрон ция выражена меньше, температурной странением процесса на один из смежных реакции чаще не бывает. Первичный органов.

очаг во многих случаях локализуется в III стадия - генерализованная, с поран брюшной полости, реже поражаются жением либо без танового лимфатических периферические лимфатические узлы и узлов нескольких областей и одного из совершенно нехарактерно поражение смежных органов.

лимфатических узлов средостения в IV стадия - диссеминированная, с поран начале заболевания. Генерализованное жением костного мозга, печени, ностей, кожи и других органов. течение при этом варианте также дли Абдоминальная хирургия у детей тельное, что позволяет подбирать адек- лимфомах брюшной полости и забрю ватное противоопухолевое лечение. шинного пространства, дают повод пон При недифференцированно-нлеточ- дозревать хирургическую патологию.

ном варианте заболевание протенает Детальный сбор анамнеза, тщательная остро. Ребенок обычно поступает в спен оценка каждого симптома, внимательн циализированное отделение при генеран ная пальпация брюшной полости пон лизации или диссеминации процесса. зволяют вовремя воздержаться от хин Об относительно первичной локалин рургического вмешательства и запон зации патологического процесса можно дозрить опухоль. При отсутствии симпн говорить только на основании преоблан томов острого живота необходимы дон дающего поражения, чаще это брюшн полнительные рентгенологические, инн ная полость. Несмотря на лечение, забон струментальные и лабораторные исслен левание неуклонно прогрессирует. дования для уточнения варианта опун холи и степени распространенности прон Клиническая симптоматика начальных цесса. Обязательны экскреторная уро стадий лимфосарком пищеварительного графия, контрастное рентгенологическое тракта неспецифична и имеет значин исследование желудочно-кишечного тракн тельное сходство с признаками различн та, пальпация брюшной полости под нарн ных опухолевых и неопухолевых забон козом с применением миорелаксантов леваний этих органов. Нередко в нан и одновременное проведение пункции чальных стадиях заболевания вообще опухоли для цитологической диагностин отсутствуют жалобы, относящиеся к жен ки и пункции костного мозга для изун лудочно-кишечному тракту. Характерны чения миелограммы. В специализирон бледность, усталость, слабость, частые ванных онкологических клиниках для боли в животе, дискинетические явлен диагностики распространения процесса ния, увеличение живота, исхудание используют радиоизотопные исследован (вплоть до развития кахексии), пальн ния, в частности сцинтиграфию с тумо пируемая опухоль. Эти симптомы ротропным РФП. Способность препаран обычно проявляются при распростран та избирательно накапливаться в тканях ненном опухолевом процессе - при II, лимфоретикулосаркомы позволяет осун чаще III стадии. В периферической крон ществлять визуальную диагностику опун ви долго не выявляются какие-либо отн холевых узлов. Данный метод проще и клонения. При диссеминации процесса информативнее контрастной лимфогра состояние лейкемизации характерин фии, он позволяет уточнить не только зуется появлением в костном мозге на распространенность процесса, но и осун фоне сохранного миелопоэза единичн ществлять контроль за лечением.

ных бластных клеток, которые затем в течение 2-3 нед полностью вытесняют Тщательное обследование в больн нормальное кроветворение.

шинстве случаев указывает на распрон Больные со злокачественными лим- странение процесса по обе стороны от фомами III-IV стадий не подлежат хин диафрагмы и только у 20 % детей лим рургическому лечению, а нуждаются в фомы локализуются в желудочно проведении комплексной химиолучевой кишечном тракте, обычно в терминальн терапии в условиях специализированных ном отделе подвздошной кишки, слепой онкогематологических отделений. Однан кишке или восходящем отделе толстой ко почти всех детей с лимфоретикуло- кишки. Во время лапаротомии только у саркомами брюшной полости первично /i больных процесс оказывается локан госпитализируют в хирургические стан лизованным.

ционары. Боли в животе, которые всегн При изолированном поражении кин да отмечаются при злокачественных шечника или желудка саркоматозный Опухоли АМН СССР, за 10 лет среди 197 детей процесс имеет склонность н медленн со злокачественными новообразованиян ному распространению. При этом с ми желудочно-кишечного тракта только успехом применяют расширенную у 6 был диагностирован рак: желудка резекцию пораженного отдела кишечн (3), тонкого (1) и толстого (2) кишечника ника или желудка с последующим прон [Дурнов Л.А. и др., 1977]. По данным ведением лучевого лечения и протин литературы, чаще встречается ран толн воопухолевой полихимиотерапии. При стой кишки [Ремвег О.П., 1970], он поражении илеоцекального угла кишечн выявляется преимущественно у детей ника заболевание выявляется на ранних старше 10 лет, однако описаны наблюн стадиях в связи с выраженным бон дения рака кишечника у детей до одн левым синдромом, симулирующим апн ного года.

пендицит. При подобной локализации первичного поражения лимфобластного Нельзя исключить роль наследственн или пролимфоцитарного гистологическон ных факторов в этиологии рака желун го типа заболевание быстро распростн дочно-кишечного тракта у детей.

раняется по лимфатической системе. Но Имеются сообщения о ряде поколений в силу раннего выявления опухолевого семьи, страдавших раком толстого процесса (ребенок попадает в хирургин кишечника и желудка. Вероятно, какой ческое отделение с диагнозом Дострый то семейный фактор провоцировал живот") у большинства больных возн развитие рака кишечника среди членов можно радикальное удаление опухоли. этих семей. Это могут быть как негенен Операция заключается в расширенной тические (вирусы, канцерогены, особенн резекции илеоцекального угла путем ности семейного питания и др.), так и правосторонней геминолэктомии с удан генетические факторы или же их комн лением не менее 20 см подвздошной бинация. И наследственным предран кишки и регионарных лимфатических ковым заболеваниям данной локалин узлов. После операции проводят химио- зации относятся первичные полипозы лучевую терапию. Только оперативное (ювенильный полипоз, синдром Гарднен лечение - резекция кишки с лимфатин ра, синдром Пейтца-Егерса) и язвенный ческими узлами - позволяет излечить нолит.

не более 10% больных. Добавление к По особенностям роста и внешнего оперативному лечению облучения в вида различают раки энзофитные, сочетании с системной противоопухолен блюдцеобразные и эндофитные. При вой полихимиотерапией дает возн микроскопии чаще обнаруживают аде можность излечить около 80 % детей.

нокарциному. У детей возникают опухон При ill и IV стадиях заболевания с ли из так называемых пролиферацион целью консолидации ремиссии назнан ных центров роста - мест, где сохран чают циклофосфан, винкристин, предни- няются самые незрелые и более способн золон или те же препараты в сочетании ные к размножению клетки: пери с противоопухолевыми антибиотиками васкулярная ткань, крипты слизистых (рубомицин, карминомицин, адриами- оболочек и т.п.

цин). Подобную химиотерапию прон Клиническая картина эпителиальных водят и после радикальных операций.

злокачественных опухолей желудочно Больной должен получить не меньше кишечного тракта у детей и их особенн 5-6 курсов лекарственного лечения с ности изучены недостаточно, это зан интервалами в 3 нед.

трудняет своевременную диагностику Рак желудочно-кишечного тракн и рациональное лечение. Кроме того, та у детей встречается крайне редко. даже при симптомах, указывающих на По данным детского отделения ВОН - рак желудка или кишечника, редко их Абдоминальная хирургия у детей правильно трактуют. Одной из особенн обнаружение опухоли в животе, которая ностей рака желудочно-кишечного тракн обычно достигает к этому времени та у лиц молодого возраста является нен больших размеров.

соответствие короткого анамнеза и Раковые опухоли при пальпации опрен обширности поражения. Это можно деляются в виде плотных безболезненн объяснить не столько бессимптом- ных образований. В зависимости от лон ностью заболевания, сколько быстрым кализации опухоль может быть подвижн распространением процесса. При раке ной или неподвижной. Обследование желудка и кишечника ребенка обычно детей с пальпируемой через переднюю госпитализируют уже при выраженных брюшную стенку опухолью необходимо клинических проявлениях. В зависимон начинать с эксреторной урографии для сти от локализации опухоли и индивин исключения забрюшинного новообразон дуальных особенностей больного преобн вания, после чего показано рентгенолон ладает один из 4 синдромов: гастрин гическое исследование желудочно-кин ческий, диспептический, перитонеаль- шечного тракта, а иногда проведение ный и токсико-аллергический. Первый эзофагогастроснопии и лапароскопии.

синдром характерен для опухолей жен Для установления характера опухолевон лудка и верхнего отдела кишечника.

го процесса необходимо цитологическое При раке желудка появляются боли в исследование пунктата или отпечатков с эпигастральной области, тошнота, рвота опухоли. Распространенность процесса Дкофейной гущей", похудание и позволяют уточнить контрастная лим анемизация, отмечается также снижен фография и дополнительные рентгенон ние АД, ускорение СОЭ.

логические исследования органов грудн ной полости и скелета.

При ране толстой кишни преобладает неспецифический опухолевый симпто- При отсутствии отдаленных метастан мокомплекс: слабость, сонливость, пон зов лечение злокачественных эпитен худание, анорексия. Периодически отн лиальных новообразований желудочно мечаются жидкий многократный стул и кишечного тракта у детей необходимо схваткообразные боли в животе. Эти начинать с операции - обширной резекн симптомы обусловлены чаще всего ции пораженного органа с удалением острым мезаденитом либо аппендицин регионарных лимфатических узлов. Слен том;

известно нередкое развитие аппенн дует помнить, что воспалительная реакн дицита на фоне рака толстой кишки и ция вокруг опухоли нередко ведет к вряд ли это случайно: опухоль в толстой фиксации ее и мнимой иноперабель кишке приводит к нарушению перин ности. Даже при рецидивах, но при отн стальтики и задержке кишечного содерн сутствии метастазов, следует попын жимого в слепой кишке, что вызывает таться выполнить широкую резекцию.

раздражение слизистой оболочки черн После операции проводят противоопун веобразного отростка и его воспаление. холевую химиотерапию - несколько Почти половина детей, страдающих ран курсов 5-фторурацила. При своевременн ком толстой кишки, поступали в онколон ном выявлении рака желудочно-кишечн гические отделения через 4-6 мес после ного тракта у детей можно добиться аппендэктомии, при которой удаляли хороших результатов лечения.

катарально измененные отростки. При Карциноиды. В 1888 г. Любарш раке кишечника часто отмечается описал под названием Дмаленькие нар скрытое кишечное кровотечение и анен циномы" особый вид опухоли, облан мизация. В большинстве же случаев дающей инфильтративным ростом, но первым симптомом заболевания, зан редко метастазирующей;

клетки этих ставляющим обратиться к врачу, служит опухолей не похожи на клетки рака Опухоли кишечника. В 1907 г. Оберндофер протекают обычно доброкачественно, предложил назвать эти опухоли карци- хотя иногда метастазируют. Нарцин ноидами. Позднее было поназано, что ноиды кишки дают метастазы в нарциноиды исходят из аргентаффин- 50-70 % случаев, в основном в лимфан ных нлетон нишечнина, еще позднее обн тические узлы и печень, изредка в кости наружили нарциноиды вне нишечнина.

и легкие. Эти метастазы отличаются от Гистологичесние и гистохимичесние ха- первичной опухоли большими размеран рантеристини нарциноидов хорошо изун ми и повышенной сенрецией серотони чены. Чаще встречаются типичные нарн на. Кроме того, даже при нерадикальн циноиды в червеобразном отростне и ном хирургическом лечении описаны тонной нишне. Это плотная, обычно случаи самопроизвольной регрессии мен одиночная опухоль, очень редно мнон тастазов. Лечение локализованных нарн жественная, размером не более 2 см, циноидов состоит в радикальном их располагается в подслизистом слое, удалении. К лучевой терапии нарцин на разрезе желтоватого цвета.

ноиды и их метастазы резистентны. Из противоопухолевых химиопрепаратов В червеобразном отростне нарциноид наиболее действенным оказался 5-фто располагается в области верхушни или рурацил.

средней части. Минроснопичесни нарцин ноиды представлены сноплением нен Полипы кишечника -доброкачестн больших нлетон с богатыми хроматином венные опухоли из эпителия слизистой ядрами, мелнозернистой цитоплазмой. оболочки кишечника. Полипообразова Клетки образуют различные струнтуры;

ние в кишечнике является морфолон располагаясь в основном в подслин гическим выражением адаптации слин зистом слое, они могут инфильтрирон зистой оболочки на внедрение инфекн вать другие слои стенни. Клетни нарцин ционного агента и изменение физико ноидов могут вырабатывать и нумули- химических свойств кишечного содерн ровать серотонин, с чем связано развин жимого. При наследственных полипозах тие нарциноидного синдрома, типичная полипообразование - генетичесни детер нартина ноторого (понраснение верхней менированный процесс. Наиболее часто половины тела, диарея и сердечная нен полипы выявляются у детей 3-8 лет, достаточность по правожелудочновому они могут локализоваться в любом отн типу) наблюдается у детей редно. Пран- деле пищеварительной трубни, но прен тически всегда у детей нарциноиды имущественно в прямой кишке. Обычно кишечнина и червеобразного отростка наблюдаются одиночные полипы. Диан являются случайными находками на метр их колеблется от нескольких милн операциях, предпринимаемых по повон лиметров до 2 см. Реже встречаются ду острого аппендицита. Даже при пон более крупные полипы. Часто полипы дозрении на нарциноид рентгенологин располагаются на ножке, имеют гладн ческое обследование часто не позволяет кую поверхность и макроскопически поставить диагноз. Информацию можно представляют собой как бы дублинатуру получить лишь при ангиографичесном слизистой. Могут встречаться полипы с исследовании, которое выявляет звезн широким основанием и бугристой пон дообразное расположение сосудов кишн верхностью. При микроскопии на слин ки, стенозы мезентериальных артен зистой оболочке, покрывающей полип, рий, скудное скопление контрастного всегда видны участки изъязвления. Сам вещества в опухоли и отсутствие конн полип состоит из слабо развитой соедин трастирования вен в артериальной фазе. нительнотканной стромы и большого количества полиморфных желез, Течение нарциноидов трудно предскан выстланных эпителием. Клетки желез, зать. Аппендикулярные нарциноиды Абдоминальная хирургия у детей образующие полип, сохраняют способн незначительными кровотечениями отн ность н слизеобразованию. По данным мечается выраженная анемия. В отн В.А. Моисеева (1981), в 32% при микн дельных случаях количество эритроцин роскопическом исследовании полипов тов может снижаться до 1,5-1012/л.

выявляется выраженная пролиферация Трудности диагностики полипов кин эпителия. Пролиферативная активность шечника у детей обусловлены возрастн эпителия в железистых полипах заставн ными особенностями организма.

ляет считать их предраковым заболеван Осмотр осуществляют по общепринян нием. Известны немногочисленные тому в педиатрии методу с обязательн сообщения о малигнизации полипов у ными исследованиями крови, мочи и детей [Гинзбург И.С. и др., 1961] и об кала на яйца гельминтов. С помощью обнаружении в детских полипах внутри пальцевой ревизии обнаруживается эпителиального рака - рака in situ.

около 80 % полипов прямой кишки.

Одиночные полипы чаще располан Преимущество этого метода - доступн гаются в нижнем отделе прямой кишки.

ность каждому врачу, недостаток При полипозе количество полипов ограниченная возможность выявления уменьшается по направлению к проксин высоко лежащих полипов. Эндоскон мальным отделам толстой кишки.

пическая техника существенно дополн В начале развития полипы кишечника няет пальцевой метод обследования.

клинически не проявляются. Кровон Эндоскопическая картина полипов хан течение бывает первым, самым ранним рактеризуется округлым или овальным и достоверным симптомом как при опухолевидным образованием, выстун одиночных полипах, так при полипозе пающим над поверхностью слизистой кишечника: обычно это прожилки алой оболочки, с гладкой поверхностью, крови или примеси крови в последних ровными контурами. Цвет слизистой порциях кала. Иногда происходит отрыв оболочки над полипом либо не отлин полипа, что сопровождается сильным чается от нормальной слизистой обон кровотечением.

лочки, либо он сочнее и ярче. В больн Второй симптом - боль - чаще отмен шинстве случаев поверхность полипа чается у детей старше 5 лет, она вызван изъязвлена и покрыта фибринозным на перекрутом ножки полипа. Частота или некротическим налетом. Полипы этого симптома также зависит от колин необходимо дифференцировать с добн чества полипов: при полипозах болевой рокачественными подслизистыми нон симптом отмечается значительно чаще, вообразованиями (лейомиомы, фибн чем при одиночных полипах. ромы и пр.) и злокачественными лим Третий симптом - выделение слизи - фомами. В отличие от полипов под отмечается реже, чем перечисленные, слизистые образования чаще крупные, но встречается у больных всех возрастн располагаются на широком основании и ных групп. Прочие симптомы - запоры, имеют плоскую верхушку. Один из понос, тенезмы, ложные позывы и друн главных отличительных признаков под гие - непостоянны, встречаются в слизистых новообразований - подвижн основном в младшей возрастной групн ность слизистой оболочки над опун пе. Изменения общего состояния при холью, которую определяют с помощью одиночных полипах кишечника обычно биопсийных щипцов. Кроме того, слин не отмечаются. При множественном, зистая оболочка в месте перехода на локализованном и диффузном полипозе подслизистое образование у его основан отмечается отставание в физическом ния образует характерную складку.

развитии. При длительности заболеван Однако бывают случаи, когда подсли ния свыше года с постоянными, даже зистые неэпителиальные доброкачест Опухоли Ювенильный полипоз проявляется венные опухоли изъязвляются и начиная с 6-летнего возраста в отличие являются источнинами кишечных крон от аденоматозного, вторичного полин вотечений. В таних случаях дифференн поза, чаще обнаруживаемого после циальная диагностика при эндоскопии лет. Как правило, ювенильному полин очень трудна и вопрос о характере опун позу соответствуют врожденные аноман холи решается только после морфолон лии других органов: пороки сердца, гического исследования.

незавершенный поворот кишечника, Для выявления множественных и стеноз трахеи.

высоко расположенных полипов необн ходимо производить рентгенологичен Синдром Гарднера включает триаду ское исследование толстой кишки. В кан признаков: опухоли мягких тканей (чаще честве контрастного вещества испольн доброкачественные опухоли кожи зуют водный раствор сульфата бария с фибромы, аденомы Прингля и др.), танином. Раствор готовят в день исслен костей (остеомы черепа, нижней челюн дования: к 1000 мл взвеси сульфата бан сти, эпидермоидные кисты) и аденома рия добавляют 2-3 г танина. С пон тозный полипоз толстого кишечника.

мощью специального аппарата либо Кожные и костные изменения появн вручную шприцем в просвет толстой ляются раньше полипов. Их выявление кишки под небольшим давлением должно служить показанием к обслен вводят бариевую взвесь. Полипы при дованию кишечника.

рентгеноскопии и на рентгенограммах Для синдрома Пейтца-Егерса харакн определяются в виде округлых просветн терны: наследственность (аутосомно лений.

доминантная), полипоз желудочно При полипозе отмечается более выран кишечного тракта, пигментные высыпан женная симптоматика: ухудшение обн ния на коже лица и слизистых оболочн щего состояния, периодические боли в ках. Родинки (лентигиноз) обычно животе, более выраженные кровотен появляются при рождении или в первые чения и анемизация. месяцы жизни, редко - у взрослых. Они Различают истинный диффузный по- располагаются вокруг естественных отн липоз наследственного характера и верстий, на пальцах рук и ног, в подкон вторичный, возникающий как следн ленной области. На лице отмечается инн ствие язвенного энтероколита. тенсивная окраска губ, носа, скул и слин зистой оболочки щек (более интенсивн Среди истинных полипозов выделяют ная пигментация около рта);

лицо как три основные разновидности: 1)юве бы забрызгано множеством пятен мелан нильный полипоз, 2) синдром Гарднера, нина. Реже пятна локализуются на нонь 3) синдром Пейтца-Егерса. По данным юнктиве век, на шее, ушах, около пупка многочисленных наблюдений, в происн и в анальной области. Со временем пигн хождении этих групп полипоза важную ментация проявляет тенденцию к обен роль играют наследственные факторы.

сцвечиванию или даже полному исчезн Считается, что заболевания наследуются новению в возрасте половой зрелости.

аутосомно-доминантно и вызываются Так как врожденные полипозы кишечн мутацией одного гена (различного при ника относят к облигатным предранам, разных заболеваниях) с экто- и эндо то за таними больными необходимо дермальным тропизмом. Его различная вести тщательное наблюдение и при активация объясняет появление только возможности проводить радикальное отдельного полипа, или только энтодер лечение как можно раньше. Большое мальных отклонений, либо всей совон значение для выяснения распространенн купности признаков, присущих данному ности и характера процесса имеют та заболеванию.

Абдоминальная хирургия у детей кие методы диагностики, как ренторо- ружу, ножку прошивают, перевязывают маноснопия с биопсией подозрительных и полип отсекают. Стенку кишни зашин на малигнизацию полипов, фиброколо- вают в поперечном направлении двухн носкопия и контрастное рентгенолон рядным швом. При больших полин гическое исследование кишечника. Одн пах (опухолеподобных) производят рен нако следует помнить, что малые пон зекцию пораженной кишки с анастомон липы неразличимы при рентгенологин зом конец в конец.

ческом обследовании. В таких случаях Х Опухоли печени только на операции удается установить степень поражения кишечника.

Рассчитывать на обратное развитие Опухоли печени составляют около 3 % полипов кишечника у детей при консерн всех злокачественных новообразований вативном лечении не приходится. Медин детского возраста [Дурнов Л.А., 1980].

каментозное излечение полипов счин Еще чаще встречаются вторичные, мен тается невозможным и нереальным. тастатические поражения печени. Перн Среди детских хирургов общепринято вичные опухоли печени выявляются лечить полипы только хирургическим преимущественно у детей до 5 лет.

способом.

Возникновение злокачественных опун Данные об аденокарциномах, развин холей печени у детей в отличие от вающихся из полипов толстой кишни у взрослых не является следствием цирн детей, вызывают онкологическую настон роза печени. Другие факторы возникнон роженность и высокую хирургическую вения новообразований печени у активность. Оперативное удаление один взрослых могут иметь определенное ночных полипов с предварительной пен значение и у детей. Сюда относятся ревязкой и/или прошиванием основания предшествующие инфекционные забон полипа лигатурой можно производить левания, попадание в организм с пищей амбулаторно. При невозможности вын афлотонсинов, гербицидов, пестицидов полнить операцию амбулаторно рен и других ядохимикатов, глистные инван бенка госпитализируют на 2-3 дня. Опен зии. В экспериментах установлена связь рацию производят под общим обезбон между развитием злокачественных опун ливанием. После очистительной клизмы холей печени у потомства подопытных пальцем, введенным в прямую кишку, животных и введением с пищей во легко удается вывести полип наружу и время беременности нанцерогенных наложить или прошить шелковой лиган нитрозо- и аминоазосоединений (трансн турой его ножку, захватив предварин плацентарный бластомогенез).

тельно ее мягким зажимом. После нан Опухоли печени у детей сравнительно ложения лигатуры ножку полипа перен редки. По данным детского онколон секают, на этом операцию заканчивают.

гического отделения ВОН - АМН СССР При высоко расположенных полипах, (см. классификацию), среди первичных которые проявляются повторными крон новообразований печени преимущестн вотечениями, приходится удалять пон венно встречаются злокачественные липы лапаротомным доступом. После эпителиальные опухоли (гепатобла вскрытия брюшной полости нижнесрен стомы и гепатонарциномы) и доброкан динным разрезом пальпаторно ревин чественные опухоли мезенхимального зуют толстый кишечник. Обнаружив пон происхождения.

лип, его фиксируют между большим и Гепатобластома - групповое понян указательным пальцами левой руки и тие, к которому относят два основных вскрывают над ним просвет кишни. Пон варианта первичных злокачественных лип вывихивают через рану кишки нан опухолей, встречающихся только в дет Опухоли Классификация опухолей печени Манроснопичесни гепатобластома обн у новорожденных и детей наруживается в виде одиночного узла, обычно расположенного в правой доле Доброкачественные:

печени. Реже опухоль представлена Неопухолевые эпителиальные поражения множественными узлами диаметром от Солитарная узловая гиперплазия 1-2 до 15 см и более. Часть узлов Множественная узловая гиперплазия Дополнительная доля имеет плотную консистенцию, часть мягную. Примерно в /з случаев нан Эпителиальные опухоли эпителиальные, тан и смешанные гепа Опухоль из остатков надпочечника тобластомы обнаруживают признаки Аденома из печеночных клеток инвазивного роста. Часть этих опухолей Аденома из желчных протоков, кисты метастазирует в лимфатические узлы (непаразитарные) брюшной полости, легкие, ности и мозг.

Описаны случаи внутриутробного мета Мезенхимальные опухоли Мезенхимальная гамартома стазирования гепатобластом [Шабан Кавернозная ангиома нов М.А. и др., 1981]. Метастазирование Гемангиоэндотелиома новорожденных может происходить одновременно за счет эпителиального и мезенхимальных Тератомы компонентов первичной опухоли.

Злокачественные:

Гепатонарцинома (гепатоцеллюлян Эпителиальные опухоли рный ран) у детей мало чем отличается Гепатобластома от аналогичной патологии у взрослых.

1. Эпителиальный тип Эта опухоль преимущественно 2. Смешанный тип выявляется у детей старше 4 лет и крайн Гепатоцеллюлярный рак не редно у новорожденных. Минросно Мезодермальные опухоли пически опухоль состоит из анаплазиро Мезенхимома ванных клеток печеночной паренхимы, Саркома образующих уродливые структуры.

Макроскопическая картина определян Метастатические опухоли ется типом роста опухоли: узловатым, массивным или диффузным. В зависин сном возрасте. Чаще наблюдается эпин мости от типа роста, наличия некрозов, телиальный тип опухоли, состоящий кровоизлияний и пропитывания желчью преимущественно из эпителиальных гепатоцеллюлярный рак может выглян нлетон различной степени зрелости, и деть весьма пестро. Консистенция опун смешанный эпителиально-мезенхималь- холи чаще мягная, тан как печеночные ный тип, или смешанная гепатобластон клетки не стимулируют значительного ма. В опухолях эпителиального типа мон коллагенообразования. Поверхность гут присутствовать три вида эпителиальн разреза опухоли обычно коричневато ных нлетон различной зрелости: а) рыжего цвета, иногда с зеленоватым отн апластичесние, б) эмбриональные, в) тенком за счет пронрашивания желчью.

фетальные. При смешанном типе (эпи Нередно гепатокарциномы возникают телиально-мезенхимальном) наряду с мультицентрично.

эпителиальным компонентом большую Доброкачественные мезенхин часть опухоли составляют мезенхима мальные опухоли печени относятся н различной степени зрелости и ее прон врожденным заболеваниям, но из-за изводные: остеоидная, хрящевая, сосун медленного роста могут проявляться дистая тнани, гладная и поперечно иногда только у детей старшего возн исчерченная мышечная тнань и др.

раста. Наибольшее количество публика Абдоминальная хирургия у детей ций касается именно этой группы опун зуются кистозные полости за счет деген холей.

нерации соединительной ткани или расн Кавернозная гемангиома макрон тяжения желчных протоков. Основным скопически чаще представлена один компонентом опухоли является рыхлая ночным узлом, но иногда может быть соединительная ткань, в которой распон множественной. Большинство геман- ложены причудливо ветвящиеся многон гиом располагается в толще печени, но численные желчные протоки и комн некоторые опухоли в процессе роста плексы беспорядочно расположенных достают капсулы, растягивают ее и печеночных клеток.

достигают больших размеров. Узлы кан Клиническая картина опухолей печени вернозной ангиомы имеют красновато- у детей чрезвычайно разнообразна. Как пурпурный цвет и мягкую консистенн правило, развитие болезни идет постен цию, со временем в них развиваются пенно. Только в редких случаях наблюн дегенеративные процессы с последуюн дается острое течение. Практически щим фиброзом и даже обызвествлен всегда выявляется ряд общих признан нием. Микроскопически кавернозная ген ков: изменение поведения ребенка, мангиома печени ничем не отличается бледность кожных покровов, похудание, от своих аналогов иной локализации.

снижение аппетита, боли в животе, тошн нота, анемия, ускорение СОЭ и др. Пон Гемангиоэндотел иому новорожн водом обращения к врачу служит увен денных в гистологических классификан личение живота и обнаружение опухоли циях относят к доброкачественным нон в брюшной полости. При пальпации обн вообразованиям на основании микрон ласть печени обычно безболезненная, скопической картины. Однако эта опун печень чаще всего равномерно увелин холь клинически может протекать очень чена, поверхность ее бугриста, иногда злокачественно, так как нередко дает отчетливо определяется опухолевый рецидивы и отдаленные метастазы.

узел, смещающийся вместе с печенью Примерно в /з случаев гемангиоэндо при дыхании. В далеко зашедших телиома имеет распространенный хан случаях определяется подкожная рактер с одновременным поражением сосудистая сеть в верхней половине кожи, легних, лимфатических узлов и живота и нижней половине грудной костей. Смерть может наступить в течен стенки. Сдавление печеночных и порн ние нескольких месяцев от тяжелой тальных вен опухолевыми узлами прин сердечной недостаточности, кровотечен водит к развитию асцита. При прорастан ния в брюшную полость при разрыве нии или сдавлении крупных внутрипе сосуда, печеночной недостаточности ченочных протоков может наблюдаться (при массивном поражении органа) и желтуха, но чаще ее не бывает, так как метастазов. Макроскопически опухоль даже при значительном поражении пан представлена одиночным или множестн ренхимы печени остаточная тнань облан венными мягкими узлами с нечетко отн дает большими компенсаторными возн граниченным краем. Микроскопически можностями. Поэтому и функциональн новообразование состоит из многон ная недостаточность печени возникает численных, сообщающихся между сон поздно, в терминальных стадиях бон бой каналов, выстланных эндотелиаль лезни. Почти у каждого третьего больн ными клетками.

ного отмечается спленомегалия.

Мезенхимальная гамартома солитарное образование, иногда достин Решающим и часто окончательным гающее значительных размеров. методом дооперационной диагностики Обычно гамартома имеет плотную конн опухолей печени у детей является рентн систенцию, но иногда в опухоли обран генодиагностика. Ведущим методом Опухоли признана артериография, ноторая пон ковую плотность с паренхимой печени зволяет проводить и дифференциальн (гемангиомы), прибегают н усилению ный диагноз и определять план операн поглощения опухолью рентгеновсних тивного лечения. Сканирование печени лучей путем введения йодсодержащих выявляет очаговые дефекты накопления контрастных веществ. Лучевая нагрузка изотопа, но не дает возможности сун при компьютерной томографии не прен дить о характере процесса, а кроме вышает дозу, получаемую при обычных того, позволяет выявить узлы диамен рентгенологических исследованиях орган тром не меньше 2 см. нов брюшной полости.

В целях диагностики и дифференн Большое значение для диагностики циальной диагностики (при циррозах опухолей печени и других органов печени и метастатическом ее поражен брюшной полости имеет метод комн нии) показано проведение лапароскопии пьютерной томографии. Получаемая с пункционной биопсией патологических при этом информация обрабатывается очагов.

на ЭВМ и выдается в виде отдельных поперечных топографоанатомических В практике онкологических клиник срезов, имитирующих так называемый широко используется лабораторный пироговский срез. Расстояние между тест, который значительно облегчил срезами можно доводить до 4 мм. При дифференциальную диагностику. Это исследовании печени обычно произвон иммунологический метод обнаружения дится 10-15 таних срезов. На компьюн в сыворотке эмбриоспецифического терной томограмме печени отражены белка - альфа-фетопротеина (реанция ее форма, величина, взаимоотношение с Абелева - Татаринова). При гепатобла другими органами, структура и плотн стоме примерно в 90 % случаев обнарун ность паренхимы. Одновременно с живается высокий уровень альфа изображением печени на разных фетопротеина в сыворотне нрови, реанн уровнях выявляются также поджелун ция специфична также при гепатоцел дочная железа, желчный пузырь и его люлярном раке и герминогенных тера протоки, селезенка, почки, крупные тобластомах. При других опухолях не сосуды и лимфатические узлы. Первичн наблюдается повышения уровня этого ные опухоли печени или метастазы на белка в крови, который в норме у детей номпьютерно-томографических срезах и взрослых отсутствует. Динамика сон представлены в виде очагов иной, чем держания альфа-фетопротеина при хин печеночная ткань, плотности, различной рургическом лечении указанных опухон формы с четкими контурами. Минин лей является объективным методом мальный диаметр выявляемых патолон оценки радикальности операции: после гических образований - 0,5 см. Наряду полного удаления опухоли альфа-фето с опухолями печени хорошо дифференн протеин исчезает из крови через 2 нед цируются кистозные образования, каль- и вновь появляется при возникновении цификаты, изменения, вызывающие рецидива и метастазов, которые клин увеличение или сморщивание паренн нически и рентгенологически могут еще химы. Компьютерная томография пон и не определяться.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 |    Книги, научные публикации