Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 9 | Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...
-- [ Страница 3 ] --ствует как теории специфичности, так Клетки, ориентированные на проведен и теории интенсивности. В любой син ние и усиление ноцицептивных сигнан туации болевого реагирования имеет лов (I-IV слои по Рекседу) получили место как первичная, так и вторичная название полимодальных или нейронов боль. Отличие заключается в том, что широкого динамического ряда (ШДР).
первичная боль через небольшой интерн На них конвергируют афференты, нен вал времени уступает вторичной, котон сущие импульсы из самых различных рая может сохраняться долго, хроничесн отделов человеческого тела. Они спон ки. Правда, химические повреждения собны возбуждаться под влиянием разн вызывают сразу же вторичную боль.
нообразных Ч полимодальных Ч сигн В результате преобразования в рецепн налов и обеспечивают многократное торе энергии раздражителя в нервный усиление сенсорного потока. Такие импульс возникает сигнал опасности.
клетки имеются не только в сегменте.
Сигналы эпикритической боли, "предн Они составляют структурную основу упреждающие" проводятся тонкими обработки сенсорного потока в стволе миелинизированными Аа-волокнами, мозга. Другая группа клеток, располон передающими без задержки информан женная по ходу ШДР нейронов в виде цию о повреждении, его размерах и лон отдельных скоплений, называется остров кализации. Тонкие немиелинизирован ковыми или специфическими. На них ные С-волокна передают сигналы медн заканчиваются толстые миелинизиро ленной диффузной, особенно неприятн ванные волокна, оказывающие на клетн ной боли, постоянно напоминающей ки ШДР тормозящее влияние. В свою организму, что есть повреждение и слен очередь, они активируются проприоцеп дует ограничить движение. Первичная тивными афферентами. Клиницистами боль адаптируется после повторных бон (Аствацатуров М.И., 1938) установлено, левых раздражителей. Она генерируется что достаточный уровень проприоцеп меньшими интенсивностями, чем вторичн ции является необходимым условием ная. Специфическими в возникновении торможения ноцицептивных сигналов.
первичной боли считают механические Этот принцип заложен в последствии в и термические раздражители. Вторичная основу так называемого воротного конн же боль возникает при таких интенсив троля по R.Melzack и P.Wall (1964).
ностях, которые приводят к поврежден нию ткани, включая химические агенн На уровне сегментарного аппарата ты. Следует подчеркнуть, что первичн спинного мозга возможна интрасегмен ная боль генерируется преимущественн тарная обработка ноцицептивного сигнан но поверхностными рецепторами, а втон ла. В результате активации ШДР клеток ричная Ч рецепторами, расположеннын возможны перетоки болевых сигналов на ми как поверхностно, так и во внутренн нейроны различного назначения Ч мон них органах. торные, вегетативные, дермальные. В рен зультате этого могут быть установлены Таким образом, в мануальной теран висцеро-дермальные, висцеро-мотор пии вторичная боль определяет клинин ные, висцеро-висцеральные, дермато ческую структуру болевого синдрома.
моторные, дермато-висцеральные функн Это значит, что она должна быть устран циональные связи, часто имеющие пан нена или максимально ослаблена.
тологический характер. Восходящий Первая релейная станция обработки поток ноцицептивной импульсации орн ноцицептивного сигнала Ч сегментарный ганизован двумя основными путями Ч аппарат спинного мозга, его задние рога.
неоспино-таламическим и палеоспино Здесь сигнал может быть усилен или, таламическим. Обработка сенсорного наоборот, ослаблен, переключаясь на Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия потока на уровне ствола мозга Ч прон афферентации вместе взятые. Клинин цесс многосторонний. Ноцицептивная ческая практика располагает многочисн информация включает системные реакн ленными примерами, когда угнетение ции: сосудодвигательные, дыхательные, глубокой чувствительности сопровождан поведенческие, гуморальные. Она же ется алгическими проявлениями типа является активатором антиноцицептив- гиперпатии, каузалгии и др. Дефицит ных структур (АНЦС) этой локализан экстрацептивной и интрацептивной чувн ции (центральное серое вещество, рен ствительности никогда не сопровождан тикулярная формация, гипоталамус). ется болью, в клинике доминируют Причем АНЦС этого уровня реализуетн симптомы дезафферентации (анестезия, ся как нейрональными механизмами вегетативные нарушения и пр.).
(торможение восходящего потока), так и гуморальными (эндогенные опиаты). 8. 1. Структура болевого Основной поток сенсорной, в том чисн синдрома аппарата ле и ноцицептивной афферентации, обн движения рабатывается в неспецифических ядрах К сожалению, в существующей отен зрительного бугра (75-80%). До коры гон ловного мозга доставляется информацин чественной литературе по мануальной онно значимая доля, подвергаемая сон терапии акцент производится на струкн знательной переработке. Установлено, туру болевого синдрома позвоночника что дискриминационно-сенсорная часть в связи с дистрофическим его поражен анализируется в соматосенсорной зоне нием (остеохондроз, межпозвонковый С, и С2, а также в теменной доле, прен артроз и др.). Между тем, практический имущественно справа. В результате этого опыт вертеброневрологов, ортопедов и анализа создается сознательная оценка специалистов по мануальной терапии стан качества, места, величины и иных хан вит под сомнение структурный дегенен рактеристик боли. Эмоционально-моти- ративный принцип подхода к клиничесн вашгонную оценку опасности осуществлян кой характеристике боли не только в ют передние отделы левого полушария на позвоночнике, но и в других элементах стыке лобной доли и лимбической сисн опорно-двигательного аппарата. Известн темы. Кора головного мозга обеспечин ны многочисленные клинические нан вает сознательные реакции на боль. блюдения, когда у больных с выраженн Известны наблюдения, когда волевым ными рентгенологическими дегенеран усилием удается задержать защитную сон тивными изменениями нет жалоб на знательную реакцию на боль, тогда как боль. В то же время при "рентгенонега вегетативные и гуморальные реакции сон тивных" остеохондрозах позвоночника знательному контролю практически нен интенсивность болевого синдрома мон жет быть значительной.
доступны.
Таким образом, обзор клинико-ней- Несостоятельность попыток связыван рофизиологической организации ноцин ния болевых синдромов мышц, связок, цептивной афферентации показывает суставов конечностей с дистрофическим системно-функциональную структуру поражением позвоночника очевидна.
для каждого ее слагаемого. Эту связь можно отчетливо проследить Очевидно, что ноцицептивная и про- лишь в отношении некоторых синдрон приоцептивная афферентации тесно свян мов дискогенного поражения периферин заны как в структурном, так и в функн ческой нервной системы. В таких случан циональном отношении. Причем значен ях дискорадикулярный конфликт (диско ние этого соотношения складывается каудальный) проявляет себя проводникон таким образом, что интегральный урон выми болями по ходу нервных стволов вень проприоцепции должен быть выше, вдоль конечности. Эта ситуация, клин чем экстрацептивная и интрацептивная нически тяжелая, к счастью встречается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль намного реже, чем диагностируется на Фундаментальные исследования в этом самом деле. Расхожий диагноз "остеон отношении были проведены крупным хондроз с корешковым синдромом" нан неврологом Ч проф. Я.Ю.Попелянским глядно демонстрирует сложившуюся в 1962-1995 гг. В принцип патогенетин точку зрения установления патогенетичесн ческой классификации клинических кой связи болевых проявлений в первую проявлений положен постулат обязан тельного поражения позвоночника в очередь с патологией позвоночника.
Клиническая практика располагает виде дистрофического поражения Ч осн многочисленными наблюдениями, когн теохондроза диска. Автором выделены да без участия позвоночника, тем более две группы синдромов: компрессионные дистрофического происхождения, в и рефлекторные. В свою очередь, комн паравертебральных тканях, конечностях, прессионные синдромы включают кон отдаленных суставах формируются бон решковые, сосудистые, спинальные.
лезненные зоны, самостоятельное прон Группа рефлекторных синдромов содерн исхождение которых определяется инын жит рефлекторные мышечно-тоничес ми патогенетическими факторами. В часн кие, сосудистые и дистрофические пон ти случаев патологические алгические ражения. Логическим продолжением процессы позвоночника и других ткан этого направления следует считать пон ней являются параллельными или же явление теории миоадаптивных синдрон имеют другое направление: первонан мов (Веселовский В.П., 1977), сопрон чальные изменения обнаруживаются вождающих как компрессионные, так и далеко от позвоночника, а позвоночные рефлекторные синдромы. Согласно боли появляются позже без какой-либо представлениям автора, миоадаптивные патогенетической связи в силу развин синдромы возникают как тоническая рен тия собственных механизмов заболеван акция на перегрузку некоторых мышечн ния. Тем не менее, по принципу "после ных групп при измененной осанке (по этого Ч вследствие этого" диагностин стуральные миоадаптивные синдромы) и руется поражение позвоночника. Прин в условиях компрессионной корешковой знание дискогенной концепции пояс- патологии, когда сохранившаяся часть нично-крестцовых радикулитов было мышц берет на себя функции ослабленн крупным шагом в развитии взглядов на ных (викарные миоадаптивные синдрон природу этого частого недуга человечен мы). В последующем концепция приурон ства. Был выдвинут существенный ченности многих алгических и мышеч контраргумент против инфекционной но-дистонических синдромов к патолон гии позвоночника стала вызывать сомнен природы радикулитов.
Очередные издержки хирургического ния (Заславский Е.С., 1976) вплоть до увлечения дискогенной теорией тоже полного отрицания такой связи.
Остеохондроз позвоночника, предн хорошо известны, когда при поясничных болях предпринимались обширные вмен ставленный в качестве универсального шательства на позвоночнике по удалению субстрата алгических синдромов, с точн грыж. В результате в 1930-1940 годы нан ки зрения мануальной терапии перестал копилось достаточно материала, из кон играть роль ведущего фактора патоген торого следовало, что часто после опен неза. Структура болевого синдрома спин раций развивается функциональная или ны оказалась намного сложнее, чем она статическая неполноценность позвоночн представлялась с позиции структурного ника. Интенсивность же алгических вертеброгенного происхождения. Клин проявлений часто не менялась или же нический подход, пытавшийся все же увеличивалась. Эти сведения послужин связывать происхождение этого синдрон ли разработке другого направления в ма в связи с первичной патологией пон вертебрологии Ч рефлекторным проявн звоночника, постулировал так назын лениям остеохондроза позвоночника. ваемый предостеохондроз, латентный Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 98 Мануальная терапия аппарата не способен удержать пораженн остеохондроз (Коган О.Г., 1990). С друн ный сегмент в нормальном положении.
гой стороны, диффузные болезненные Только быстрая дегенерация диска с проявления в спине и конечностях стали последующей оссификацией является связывать с "распространенным остеон необходимой мерой ортопедической хондрозом" позвоночника (Юмашев Г.С, компенсации неминуемых грозных невн Фурман М.Е., 1973). Тщательный анан рологических осложнений при подвижн лиз возможных патогенетических свян ности этого отдела. В данном случае, зей в этих случаях обнаружил их искусн остеохондроз имеет оздоравливающее ственность и тенденциозность Ч мнон значение, направление его развития гие болезненные проявления, включая имеет компенсаторное назначение. Остеон и биохимические расстройства, в прин хондроз диска как полифакториальный чинно-следственных отношениях не нан процесс выключает из биомеханики пон ходились. Выявленный остеохондроз звоночника дефектный ПДС. Не остан диска, наоборот, служил фактором орн навливаясь на многочисленных концепн топедической компенсации.
циях, касающихся этиологических и пан Таким образом, значимость остеон тогенетических факторов, следует все же хондроза позвоночника как облигатно признать^ что они в полной мере отран го этиологического фактора болей в спин жают разные аспекты остеохондроза как не и нарушений функций позвоночнин процесса, но игнорируют общебиологин ка нуждается в уточнении и в новой ческое его значение. Остеохондроз Ч не трактовке остеохондроза как патогенен хроническое бесконечное заболевание, тического фактора.
не раннее старение, не изнашивание В настоящее время накопился сон диска;
это проводимый природой прон лидный клинический материал, подн цесс выключения из движения сегменн крепленный нейрофизиологическими та позвоночника, это естественный и нейрорентгенологическимн исследон спондилодез. Поэтому обозначение осн ваниями, а также опытом нейрохирурн теохондроза как безусловно патологин гов. Согласно этому, остеохондроз пон ческого или безусловно саногенетичес звоночника следует рассматривать как кого процессы следует проводить с больн процесс перестройки структуры позво шой оговоркой. В своем развитии остеон ночно-двигательного сегмента (ПДС), хондроз диска имеет критические этан прежде всего диска, направленный на пы, сопровождающиеся срывами комн увеличение функциональных возможносн пенсаторных возможностей. Клиничесн тей позвоночного столба в целом. В этом кие проявления их детально изучены, смысле тяжелый патолопгческий прон классифицированы, разработаны спосон цесс перестройки хрящевых и костных бы лечения и меры профилактики слен структур ПДС может быть условно сравн дующего обострения. Не следует понин нен с асептическим некрозом апофизов мать это положение буквально: чаще осн различных костей, сопровождающимся теохондроз как процесс саногенетичес распадом нормально организованной кий даже в критические этапы своего кости и последующим замещением ее развития никаких беспокойств больнон костной тканью другой структуры. В рен му не доставляет или они минимальны.
зультате этой мучительной перестройн ки увеличивается опорная способность Какие же факторы способствуют разн пораженной кости, т.е. возникает ортон витию остеохондроза? В наиболее обн педическая компенсация. Наиболее илн щем смысле это все патологические син люстративно компенсирующее значение туации, возникающие в разных возрастн остеохондроза диска при истинном спон- ных аспектах человека.
дилолистезе ПДС Ls-S,. Подвижный здон Первая группа причин Ч это дезонтоге ровый диск этого сегмента при грубой нетические причины: аномалии развития несостоятельности суставно-связочного отдельных позвонков, их соединений, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль указанных этиологических факторов аномалии суставного тропизма, недоразн можно представить в виде следующего витие отдельных элементов позвонка, алгоритма.
диска и др.
1. Гиперфункция ПДС Ч реализация Вторая группа причин Ч потеря дисн мер защиты в ответ на изменение функн ком эластических (рессорных) функций ции ПДС. Это включение физиологин при перегрузках отдельных сегментов.
ческих мер защиты (по И.П.Павлову) Как правило, это диски наиболее нан или саногенетических реакций (по сон пряженных отделов Ч нижнешейного и временной терминологии). Проявляетн нижнепоясничного. Известно, что нен ся изменением физиологического состон благоприятные статико-динамические яния активных элементов локомоторной условия функционирования отдельных системы, частью которых, естественно, ПДС приводят к деполимеризации му является ПДС, гипертрофией мышц, кополисахаридов коллагена и эластичесн изменением возбудимости нейромотор ких волокон диска, тем самым уменьн ной системы, ограничением двигательн шается гидрофильность тканей и снин ной активности, перестройкой и форн жается их упругость. Этот процесс хон мированием нового паттерна движений рошо изучен биохимическими, иммунон в пораженной зоне (т.е. изменения нен логическими и другими методиками, все которых слагаемых двигательного стен они характеризуют деструкцию диска реотипа) и другими реакциями, являюн как необходимый этап развития репа щимися подвижными слагаемыми. Возн ративных процессов, каким является можная перестройка костной ткани по остеохондроз. Из-за резкой потери мен типу реализации гипертрофических (гин ханической прочности диска и еще не перпластических) процессов без измен развившегося фиброза (оссификации) нения нормальной структуры тоже явн диска создаются условия его прорыва с ляется проявлением саногенетических формированием протрузии или даже реакций. Продолжительность этого этан пролапса.
па может быть значительной (нескольн Третья группа причин Ч травматичесн ко лет и десятилетий). Если этих мер кие поражения позвоночника. В этом достаточно, то пациент в течение всей отношении наиболее значимы поражен жизни особых проблем по поводу бон ния диска (грыжа Шморля), переломы лей в позвоночнике вряд ли будет иметь.
дужек, истинный травматический спон Понятно, что в проведении лечебных дилез, переломы тел и др.
мероприятий, включая мануальную тен Четвертая группа Ч дисметаболичес рапию, нет необходимости.
кие поражения костной ткани, вклюн чающие достаточно большую группу зан 2. Дисфункция ПДС реализуется кан болеваний с разной этиологией. Объедин чественным изменением саногенетичесн няет их механизм перестройки структун ких реакций. Этот этап изменений нан ры костной ткани Ч формирование косн ступает вследствие недостаточности сан ти с измененной архитектоникой. К этой ногенетических процессов при прен группе заболеваний можно отнести ос- вышении активности патологических теохондропатии (Шоерман-Мау, Каль- факторов, т.е. над диапазоном саноген ве и др.), гормональные спондилопатии, нетических реакций. Этот этап условно мукополисахаридозы и пр. Остеохондн патологический. Проявляется он перен роз в группе этих заболеваний выступан грузками сегментарной и регионарной ет в качестве стабилизирующего фактон мускулатуры, формированием миоген ра, способствует ограничению экскурн ных, фасциальных, связочных триггер сий в целом блоке ПДС. ных пунктов. В результате действия этих В наиболее общем виде основные этан факторов меняется патологическим обн пы функционально-структурной перен разом комплекс двигательных штампов, стройки ПДС в ответ на воздействие появляются несвойственные паттерны Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия с возложением их на соседний ПДС. Это движений Ч формируется порочный означает, что соседний сегмент оказын двигательный стереотип. Формирование вается в условиях первого этапа перен функциональных блокад ПДС как меры грузок, что может быть причиной разн неспецифической некачественной защин вития остальных этапов перестройки.
ты является характерным. Продолжин Таким образом мы могли бы прослен тельность этого этапа несколько лет.
дить за развитием последовательных пан Следует иметь в виду, что 1) граница тологических процессов в различных звен между первым и вторым этапами являн ньях позвоночного столба. Конечно же, ется условной;
2) что между ними имен жизнь намного сложнее всяких схем, и ется подвижное равновесие;
3) возможн патогенетические циклы могут измен но обратное развития патологических ниться в зависимости от конкретных накоплений второго этапа. На этом этан условий.
пе наиболее эффективны различные Естественно, лечебные мероприятия методики мануальной терапии.
каждого этапа принципиально отличан 3. Дистрофия ПДС Ч декомпенсация ются друг от друга. Первый этап в провен саногенетических реакций, т.е. этап пан дении лечебных мероприятий не нуждан тогенетических процессов. Развертыван ется. Проведение общих реабилитационн ется он по механизму структурной перен ных мероприятий будет профилактичесн стройки элементов локомоторной сисн ким в отношении перехода первого этапа темы при декомпенсации физиологичесн во второй. На втором этапе патогенетин ких мер защиты. Представлен этот этап чески обоснованы ЛФК, массаж, манун дегенеративными изменениями ПДС и альная терапия, сенсомоторная активан позвоночного столба. Наиболее распрон ция. Третий этап включает комплекс лен страненный процесс Ч остеохондроз чебных приемов по патогенетическому диска, имеющий две основные разнон принципу. Четвертый этап в лечении не видности в своем течении: осложненн нуждается, но неминуемая перегрузка ную и неосложненную. Осложненная Ч соседнего сегмента требует особой ден разрушение диска с грыжеобразовани ликатности врача в рекомендациях по ем и формированием компрессионных физической активности пациента.
и рефлекторных синдромов остеохондн роза, сопровождающаяся массивной Возникает закономерный вопрос: есть клинической симптоматикой. Продолн ли необходимость в детализации клинин жительность 0,5-1,5 года. Неосложнен- ческих проявлений остеохондроза, если ная разновидность Ч фиброз и осси- этот процесс в конечной стадии развин фикация диска без неврологических нан тия имеет саногенетичеекую направленн рушений и без существенных клиничесн ность и критический этап в его развитии ких проявлений. Продолжительность Ч чаще происходит без манифестации? Во 3-5 лет. всяком случае, следует иметь в виду, что этот этап может быть достаточно длительн Кроме остеохондроза позвоночника, ным с недостаточной компенсацией, с дистрофическим процессом поражаетн частыми ее срывами. Понятно, что эта ся сустав, связочный аппарат, костная ситуация создает в жизни пациента дран ткань. В результате завершения этих матические ситуации, требующие провен процессов возникает новая структура, дения трудоемких лечебных мероприятий.
соответствующая патологической функн Существующие схемы лечения-, основын циональной перестройке. Соответствуюн вающиеся на клинической классификан щие клинические синдромы хорошо изн ции остеохондроза позвоночника, в крин вестны.
тический момент предусматривают разн 4. Консолидация ПДС: оссификация ные варианты развития патологического диска с выключением ПДС из движен процесса. Ремиссии болевого синдрома ния. Полная ортопедическая компенн и других клинических проявлений в этой сация функций пораженного сегмента Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Рис. 8. 1. Структура болевого синдрома спины: 1 Ч мышечный компонент;
2 Ч фасци ально-связочный компонент;
3 Ч суставной компонент;
4 Ч дискогенный компонент.
схеме лечебных мероприятий не исклюн сдвиги, приводящие в последующем к чают проведения профилактических мен структурным изменениям. Этот принцип роприятий в отношении предотвращения оказался плодотворным с нескольких обострений. принципиальных позиций. Во-первых, К сожалению, клиническая практика учитывался "функциональный" вес разн не располагает нацеленными лечебными ных тканей, составляющих кинематичесн средствами на ускорение фибротизации кую цепь "позвоночник Ч конечности".
и оссификации диска для завершения Во-вторых, изначальный динамизм ткан спондилодеза. Наоборот, некоторые лен ней определял этапы происхождения ал карственные препараты, применяемые на гических синдромов. Как известно, наин этапе обострения остеохондроза, способн более динамичной структурой является ны задержать процесс стабилизации мускулатура, определяющая активную структуры диска. кинематику всех элементов кинематичесн Каким образом, с точки зрения специн кой цепи. Наименее статичной структун алистов мануальной терапии, выглядит рой, естественно, является костно-хряще структура болевого синдрома? Необходин вая. В-третьих, логика патогенетических мо заметить, что за рубежом проведено связей соотнесена с принципом системн большое количество конференций, конн ной организации функции и детерминин грессов по данной проблеме. В нашем рованием внутрисистемных патологичесн изложении будут приведены обобщенные ких звеньев.
сведения о патологических факторах, Тем самым определена взаимосвязь и вызывающих болезненные ощущения в взаимовлияние патологических сдвигов позвоночнике, паравертебральных струкн как в сторону позвоночника, так и от него.
турах и конечностях. В порядке же убывающей частоты струкн В основу этих представлений положен туру болевого синдрома двигательного апн функциональный принцип классификан парата составляют миогенный, связочно ции синдромов. Наиболее динамичными, фасциальный, артрогенный и дискогенн как известно, являются функциональные ный факторы. На рис. 8.1 в условных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия единицах это соотношение изображено в различных лечебных средств, преимун виде слагаемых в совокупности. Иначе гон щественно местного характера, с цен воря, миогенная боль сопровождает все лью устранения мышечной болезненн виды болезненности, т.е. включается в ности.
оформление суставной, связочной и дис- Миогенная боль может быть генеран когенной боли. Это основа боли в двиган лизованной и локальной. Патогенетин тельной системе, но она может быть предн ческой основой миогеннои боли являн ставлена в "чистом" виде, т.е. без учасн ется контрактильный патологический тия остальных трех факторов. механизм вообще, локальный мышечн Соответственно, артрогенная боль ный гипертонус в том числе выступает всегда сопровождается миогеннои, но в качестве генератора патологической участие связочного и дискогенного факн рефлекторной системы. Генератор пан торов не обязательно. тологической активности в качестве вен Таким же образом связочная боль строн дущего механизма детерминантной сисн ится на основе мышечной и суставной, темы в патологической регуляции мын но может "обойтись" без дискогенной. шечного тонуса способен навязывать Дискогенная боль, как правило, сопрон свою активность не только отдельной вождается изменениями в мышечной, мышце, но и целому региону, вплоть до суставной и связочной структурах и нен всей мускулатуры спины. Следует подн сет в своей структуре все виды болезненн черкнуть, что контрактильный фактор ности. Правда, при острой грыжевой комн мышечной боли является ведущим.
прессии в течение короткого времени Рассмотрим патогенез локального мын (этап первичной боли) дискогенная боль шечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы форн может сопровождаться корешковой болью мирования мышечной боли.
проводникового характера. Начальная стадия Ч остаточное нан В этой связи подчеркнем, что боль пряжение мышцы. Пусковым моментом при спондилогенных заболеваниях ЛМГ является статическая (изометрин носит характер хронической, т.е. втон ческая) работа минимальной интенсивн ричной, дезадаптирующей боли. ности в течение длительного времени, в результате чего может произойти прон 8. 1. 1. Мышечная боль странственная перегруппировка сокран Декларативный подход о признании тительного субстрата. При сильных и активной роли мышц в биомеханике кратковременных нагрузках (динамичесн позвоночника оказался в разрыве от кая работа) в мышце не происходит патогенетической роли мышечного перегруппировка ткани, наступающее фактора в заболеваниях позвоночнин утомление мышцы препятствует этим ка, в частности, в оценке боли. Акн двум изменениям. Итак, работа минин тивность мышц оценивалась с точки мальной интенсивности может быть обун зрения возможности дефанса в стабин словлена рефлекторным напряжением лизации положения позвоночника мышцы при хронической патологии внун (сколиоз) и тонических изменений при треннего органа, воздействии холода на хронических заболеваниях позвоночн кожу (рефлекторное напряжение), при ден ника. С другой стороны, мышечная фектном моторном стереотипе, поражен болезненность в "чистом" виде расн нии позвоночника и пр. При длительной сматривалась часто в отрыве от бион статической работе минимальной интенн механики позвоночника в структуре сивности (позно-тоническая, установочн других заболеваний: миозит, миалгия, ная активность) происходит сложная миопатоз и др. По существу, понян перестройка в функциональной деятельн тие миогеннои боли было удобным с ности нейромоторной системы. Прежде точки зрения терапевтического прагн всего это пространственная деформация матизма, допускавшего применение работающей мышцы. Наиболее сильная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль отметить нарушение кальциевого обмен часть мышцы растягивает наименее тонн на. По представлениям D.Simons (1995) кую и слабую Ч известный физиологин и S.Mense (1995), избыточное содержан ческий феномен (Беритов И.С, 1947).
ние Са2+ в пресинаптической щели и Более того, медленные мышцы, обеспен саркоплазме мышцы поддерживает сон чивающие статические функции, являюн кратительный процесс. Нарушение щиеся низкопороговыми, вовлекаются кальциевой помпы, поддерживающей первыми. По представлениям D.Simons физиологическое равновесие ионов си (1995), это место соответствует зоне конн наптической щели и саркоплазмы, спон цевой пластинки (end plate zone) Ч месту собствует усугублению первоначальных наибольшего скопления нервно-мышечн патологических сдвигов сократительной ных соединений. Автор в этой зоне обнан активности. Вторично возникающие ружил "шум концевой пластины" (end нарушения микроциркуляции подкрепн plate noise), соответствующий биоэлектн ляют возникшее патологическое кольн рической активности двигательной точн цо изменений биохимических реакций.
ки мышцы. Вследствие этого менее ин Таким образом, возникшие нейрональ нервируемые участки растягиваются больн ные и биохимические сдвиги на местн ше, чем "сильные" участки, хотя сокран ном, тканевом уровне могут взаимно тительный процесс охватил все участки в патологическим образом усилить друг одинаковой степени. В мышечных волокн друга вследствие суммации наступаюн нах конической и перистой формы наин щих изменений. Разумеется, этот прон более толстая, сильная часть при возбужн цесс может явиться местным лишь на дении сокращается, а тонкий сухожильн короткий отрезок времени.
ный конец растягивается. При снятии Таким образом, в результате этих прон напряжения эта деформация исчезает в цессов, при возникновении новой волн силу естественной эластичности мышцы.
ны возбуждения сложившаяся деформан Расслабление мышцы, как известно. Ч ция мышцы не только сохраняется, но акт пассивный, обусловленный ее физин и подкрепляется. Это, в свою очередь, ко-химическими свойствами и состоянин приводит к дальнейшим пространственн ем антагониста. Период расслабления ным искажениям в архитектонике не используется для отдыха мышцы, т.е. для только сократительного субстрата, но и восстановления энергетического резерва, рецепторного аппарата, в первую очередь, лабильности, систем торможения и др.
мышечных проприорецепторов. В этих Это и есть физиологическая мера (сано условиях создаются условия для рассон генетическая реакция) адаптации двиган гласования проприоцептивной импуль тельного аппарата в естественных услон сации с последовательных участков виях деятельности по И.П.Павлову.
мышцы, имеющей растянутую и сжан При продолжительной работе, даже тую части. Такие участки являются наин м и н и м а л ь н о й по интенсивности.
более напряженными с точки зрения резервные возможности, особенно при морфологической ориентации мышцы кратковременной паузе, не успевают и афферентной иннервации при прочих обеспечить исходные физиологические условиях функционального состояния.
параметры моторного субстрата. Остан Рецепторный аппарат в этой зоне мон точное напряжение Ч сформированная жет оказаться в сложных условиях функн пространственная деформация части ционирования Ч перерастяжение одних мышцы в ее слабой части Ч сохраняетн участков при относительном сжатии ся. Это происходит по мере продолжан других, находящихся в зоне формируюн ющейся статической работы. Не исклюн щегося гипертонуса. Это вызывает разн чаются и другие сопутствующие механ нонаправленную деформацию рецептон низмы Ч биомеханические, биофизичесн ров, принадлежащих одному и тому же кие, морфологические, иммунные, разн афференту группы 1а или II.
вертывающиеся в тканях. Особо следует Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 104 Мануальная терапия Основное направление афферентной развертыванию патологического динан дезорганизации заключается в дефицин мического стереотипа.
те и дисбалансе импульсации динамин Таким образом, проторяется путь про ческой и статической модальности. Нен приоцептивного постоянного рефлекса, адекватная импульсация, преодолевая имеющего явно патологическое значен контроль на входе в сегментарный апн ние в деятельности мышцы. Искажение парат вследствие своей продолжительн архитектоники терминалей двигательн ности (импульсация по нейронам типа ных единиц в зоне гипертонуса являетн 1а интрасегментарно практически не ся следствием этого патологического тормозится) способна вызвать длительн рефлекса и причиной последующих прон ную активность ос-мотонейронов. Эфн странственных перестроек мышечного ферентная импульсация, поддерживаен пучка Ч фасцикула.
мая этим процессом, способствует усун Очевидно, что афферентная дезорган гублению местных пространственных низация деятельности сегмента меняет изменений архитектоники мышцы. также вегетативное обеспечение движен Изменившиеся условия деятельности ния вследствие изменения тонуса симн периферического аппарата нейромотор- патических центров бокового рога. На ной системы закономерно влияют на кладываясь на изменение нейротрофи функциональное состояние сегментарн ческого контроля мышц со стороны нейн ных систем обеспечения движения. Вен рона, т.е. трофических функций нейрон роятно, они в первую очередь направн на, оба этих механизма способны обун лены на восстановление физиологичесн словить новое звено в патогенезе мио ких и морфологических параметров этой генных триггерных пунктов. В общем мышцы. Исчерпывание ресурса по восн виде можно представить этот процесс становлению исходного состояния двин как сочетание первоначальных патолон гательной единицы означает включение гических неирональных и последующих механизмов, направление действия кон биомеханических изменений в структун торых следует обозначить как патолон ре контрактильного аппарата. В этой гическое. Начало этого процесса лежит связи как естественное звено патогенен в искажении проприоцептивной имн за миогенных триггерных пунктов вын пульсации на границе участка мышцы ступает нарушение функции Са 2+ помн с остаточной деформацией и нормальн пы в поддерживании нормальной кон ной структурой. трактильной активности саркоплазмы В условиях постоянной искаженной (Simons D., 1984). Напомним, что по афферентации прежде всего ослабляютн представлениям D.Simons, в результате ся тормозные процессы, снижается лан повреждения саркоплазматического ре бильность нервно-мышечного аппаран тикулума в мышечном волокне вознин та. Итогом сложных нейродинамических кает область локального повышения процессов, происходящих в сегментарном концентрации ионов кальция, которые, аппарате, является рефлекторное повышен используя энергию АТФ, вызывают сон ние тонуса всей мышцы, содержащей кращение отдельных саркомеров, форн МФГ. Это лежит в основе дезорганизан мируя участок устойчивой контрактуры.
ции коррекционного (кольцевого) типа В зону микротравмы (?!) выделяется построения движений по Н.А.Бернштей- большое количество тромбоцитов Ч ну. Суммарная афферентация из поран источников серотонина и других бион женного позвоночника и внутренних логически активных веществ, способстн органов способствует межсегментарнон вующих спазму и химической сенсибин му взаимодействию с рефлекторным лизации свободных нервных окончаний.
повышением мышечного тонуса и с изн Сведение всей сложности описываемых менением координационных отношений процессов лишь к патологии местных и мышц-антагонистов, способствующих спинально-сегментарных механизмов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль обеспечения движения было бы явным тормозного контроля в регуляции собн упрощением проблемы. Сложность ее ственной активности структур спиннон заключается не только в многокомпон го мозга. Неполное детерминирование нентноеЩ заинтересованных структур и лежит в основе постуральных мышеч определении связи явлений, но и в том, но-тонических синдромов.
что описанные процессы находятся под При полном детерминировании в усн сильным влиянием супрасегментарных ловиях наличия мощного генератора и структур. Очевидно, что в патогенезе существенного снижения тормозных прон гипертонуса реализованы все системы цессов формируются синдромы, в осн управления движением. Учет множестн нове которых лежат нарушения реци ва функциональных уровней, задейстн прокных взаимоотношений мышц-анн вованных в патогенезе миофасцикуляр- тагонистов, являющиеся основой патон ного гипертонуса, позволяет считать логического динамического стереотипа.
локальное повышение мышечного тон Примерами этой формы являются пле нуса как проявление установочной акн че-лопаточный периартроз в начальных тивности, т.е. позно-тонической функции проявлениях (до присоединения тканен в патологических условиях. вых дистрофических процессов), так называемые синдромы перетруживания, Таким образом, прослеживаются пути мышечно-тонические синдромы при рефлекса, включающего деформированн спастической кривошее и пр.
ный проприоцептивный аппарат, пути глубокой чувствительности, сегментарн Особое место в патогенезе МФГ отн ный аппарат спинного мозга и структун водится механизмам формирования бон ры головного мозга, эфферентные нисн лезненности и уплотнения. Формирон ходящие пути (ретикулоспинальный. вание локальной боли и мышечного нан руброспинальный, пирамидный), передн пряжения следует считать процессом ний и боковой рога спинного мозга, взаимообусловленным. Нарушение сон двигательный нейрон с деформированн отношения проприоцептивной и экстра ной территорией двигательной единин цептивной (интрацептивной) импульса цы. Устойчивое патологическое состон ции в работе заднего рога, как известн яние этой системы знаменует собой зан но, является одним из важных звеньев вершение формирования периферичесн в формировании боли. С точки зрения кой детерминантной структуры, генеран нейрофизиологии следует говорить об тором которой является миофасцику- ослаблении пресинаптического тормон лярный гипертонус. Патофизиологичесн жения клеток широкого динамическон кая активность гипертонуса характерин го ряда (2-4 слои Рекседа) специфичесн зуется триггерным феноменом, являюн кими нейронами, которые в свою очен щимся показателем клинической активн редь снабжены проприоцептивными афн ности патологического субстрата. ферентными влияниями. При дефицин те проприоцепции, как и при диссоциан Указанные особенности МФГ позвон ции модальностей, пропускная способн ляют считать его генератором перифен ность клеток ШДР импульсов, доставн рической детерминантной структуры.
ляемых с кожи, внутренних органов, По мере формирования генератора пан аппарата движения (фоновый сенсорн тологического возбуждения в сегментарн ный поток) повышается, тем самым ном аппарате спинного мозга облегчен эффективность воротного контроля снин ние рефлексов может быть значительн жается. Этот механизм хорошо извесн ным и превышать нормальное значение тен в клинической практике: протопа в 5-10 раз. В свою очередь, сами гипер тическая, вторичная боль обязана свон тонусы формируются при средней форн им происхождением нарушению прон ме детерминации в условиях сравнительн приоцепции. Такие условия создаются но небольшой мощности генератора и при при полном или частичном выпадении относительно небольшом ослаблении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия глубокой чувствительности при поражен веществ, ответственных за происхожден ниях спинного мозга и периферических ние местной болезненности, оказываетн нервов. В нашем случае дефицит про- ся малоубедительным с точки зрения приоцепции и ее искажение формирун быстроты исчезновения болезненности ются вследствие деформации рецептор- при проведении мануальной терапии ного аппарата и изменения условий рен (релаксации). Достигаемый аналгетичес цепции. Ослабление сегментарных мен кий эффект в течение нескольких сен ханизмов торможения афферентации из кунд с одновременной миорелаксацией участка деформации мышцы означает не может быть обусловлен нормализан преобразование этого потока в ноцицеп- цией биохимического состава в зоне тивный, т.е. его качественное изменен гипертонуса. Тем более, многочисленн ние без повышения общего уровня. Тем ные гистологические и гистохимичесн самым продолжается образование детер- кие исследования, предпринятые в нан минантной системы восходящего нан шей стране и за рубежом, не позволили правления. Результатом соподчинения утвердительно доказать наличия специн релейных станций различного уровня, фических дистрофических изменений ответственных за обработку афферентан как в мышцах, так и в соединительнон ции ноцицептивного характера и актин тканных элементах. При гипертонусах, вацию соответствующих механизмов существующих продолжительное время, антиноцицептивной системы, является были обнаружены реакции тканей в виде патологическая устойчивая алгическая фибротизации, пространственной аберн система. рации сократительного субстрата. Мен Заинтересованность самых высоких ханизмы фасциально- связочной боли уровней центральной нервной системы будут рассмотрены в соответствующем прослеживается многочисленными клин разделе книги.
ническими фактами. Болезненность 8. 1. 2. Суставная боль миофасцикулярных гипертонусов нахон дится в большой зависимости от эмон К сожалению, участие суставов в мен ционального состояния пациента. Депн ханизмах болезненности рассматриван рессивные и фобические реакции, как лось в плоскости структурных (воспан правило, усиливают местную мышечную лительных, дистрофических) изменений боль. Известны псевдокардиалгии, обун в капсуле, соприкасающихся поверхносн словленные гипертонусами мышц пен тях и околосуставных тканях. В последн редней стенки грудной клетки, усилин нее время, в связи с успехами мануальн вающиеся в покое, ночью, а не в перин ной терапии, роль суставов в происхожн од физической и психической активносн дении болезненности пересматривается.
ти пациента. Очевидно, что уровень Переоценка роли якобы дистрофичесн эмоциональной аффективной окраски ких изменений оказалась перспективной локального гипертонуса совершается в определении роли остеохондроза дисн более интенсивно в состоянии физичесн ка, соотношения суставного и дискоген кого и психического покоя, т.е. в услон ного компонентов в этой проблеме. Обн виях освобождения афферентных канан наруживаемые на рентгенограммах изн лов от импульсации отдыхающего лон менения суставов в виде субхондраль комоторного аппарата. Вероятно, снин ного склероза, деформации суставных жение порога возбудимости надсегмен- поверхностей, изменения некоторых тарных структур может объяснить фен анатомических пропорций, как бы прин номены усиления мышечной боли при влекательно не объясняли некоторые тревоге, фобиях и других эмоциональн клинические феномены, не смогли в полн ных реакциях негативного характера. ной мере представить динамику функцин ональных и последующих структурных Предположение об образовании в зон изменений биомеханики позвоночника.
не гипертонуса биологически активных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Сказанное выше о несоответствии выран сустава. В таких условиях боковые пон женности структурных изменений диска верхности менискоида оказываются втян и клинических проявлений является нутыми в свободное пространство межн справедливым и по отношению к сустан ду свободными поверхностями суставов вам. Выход из этой ситуации виделся в (рис. 2.5). При быстром восстановлении приписывании дистрофических изменен исходного состояния суставных поверхн ний периартикулярным тканям, являюн ностей упругость менискоидов не обесн щихся, по представлению авторов (По- печивает быстрый возврат тканей в норн пелянский А.Я., 1980;
Веселовский В.П., мальное состояние, и часть менискоин 1991), рентгенонегативными. Таким обн да оказывается ущемленной. Эта ситуан разом, понятие периартроза явилось ция патогенетически важна тем, что инн попыткой установления функциональн тенсивная афферентация из суставных ных расстройств суставов без видимых тканей (суставные поверхности, менис структурных изменений в патогенезе ал- коиды) вызывает реакцию периартикун гических синдромов. Представление о лярных мышц в виде немедленной конн механизмах периартикулярных изменен тракции, что часто сопровождается отн ний, напоминающих трупное окоченен четливым хрустом вследствие взаимнон ние, в происхождении плече-лопаточ- го удара суставных поверхностей. Это ного периартроза явилось конструктивн состояние больные описывают как внен ным в установлении примата функцион запное "заклинивание", "вступило в нальных изменений над структурными спину" и, как правило, отмечают этот в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975). звуковой феномен. Резко возникающая С установлением роли менискоидов в боль и ограничение движения знаменун биомеханике сустава радикально измен ют собой формирование суставной блон нилось представление о патогенезе огн кады Ч блокирования ПДС. На уровне раничения функции суставов. Работан блокады ПДС пальпаторно определяетн ми чешских исследователей J.Wolf, J.Kos ся дефанс глубокой мускулатуры в виде (1946) было показано, что особые часн болезненного "желвака" самой разной ти синовиальной оболочки выполняют протяженности, простирающийся до функции обеспечения трофики и конн уровня соседних ПДС. При интенсивн груэнтности сочленяющихся поверхносн ной ноцицептивной афферентации возн тей. Они плотно прижимаются к соприн можна генерализованная реакция длинн касающимся поверхностям вследствие ной мускулатуры спины, что проявлян отрицательного внутрисуставного давлен ется массивным дефансом.
ния (при вскрытии сустава менискои- В каких отделах чаще возникают блон ды спадаются). Гистологически менис- кады и всегда ли они являются патолон коиды представлены рыхлой волокнин гическими?
стой соединительной тканью с большим Очевидно, что блокированию подверн содержанием эластических волокон, жены те ПДС, которые испытывают нан покрытых эпителиальной тканью. Больн ибольшие физиологические нагрузки и шая упругость менискоидов позволяет перегрузки Ч это нижнешейные и нижн им быстро менять пространственное непоясничные ПДС, включая зоны расположение вслед за суставными переходов. Конечно, это не исключает поверхностями. "Притирание" их осун возможности блокад в любом сегменте, ществляется лишь за счет отрицательнон где вообще возможны движения. Форн го внутрисуставного давления. Оно же бын мирование блокировок Ч широко расн вает патогенетически важным во внезапн пространенное явление. Подавляющая ных ущемлениях менискоида между сусн часть их спонтанно разрешается без вин тавными поверхностями при очень бын димых клинических последствий. Лечебн стром снижении и восстановлении внутн ная гимнастика, массаж, растяжение рисуставного давления после растяжения мышц, тепловые процедуры и другие Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия якобы, показателем удачного "лечения", неспецифические воздействия способн может в конце концов в описанной син ствуют ликвидации этих патологических туации закончиться протрузией или прон состояний.
лапсом диска со всеми симптомами пон В ряде случаев блокировки суставов ражения. В этом одна из причин дисн носят преимущественно саногенетичес кредитации мануальной терапии.
кий характер: они ограничивают двин жения в биомеханически неблагополучн 8.1.3. Фасциально-связочная ном ПДС. Под неблагополучными сегн боль ментами следует понимать аномалии суставного тропизма, псевдоспондилолис- Доказано, что алгические триггерные тез вследствие гипермобильности, сужен участки могут локализоваться в этих ния позвоночного канала (особенно опасн отнюдь не пассивных образованиях. Они ные при гипермобильности ПДС) и друн могут совершенно изолированно реалин гие состояния. При развивающемся ден зовать свои контрактильные свойства генеративном процессе в диске и нестан без участия мышц, формируя локальн бильности ПДС вследствие потери упрун ные участки уплотнения. Скорость форн гости формирующиеся блокировки носят мирования локального связочного фас защитный характер, ограничивая подвижн циального гипертонуса не соответствун ность пораженного диска. В свою очен ет скорости образования локального мын редь, длительно существующие функцин шечного гипертонуса, но оба этих прон ональные блокады суставов способствун цесса являются нейрофизиологической ют развитию остеохондроза. Следует и клинической реальностью (Reynolds подчеркнуть, что ограничение подвижн М., 1961, Лиев А.А., Иваничев Г.А., ности происходит не только за счет блон 1994). Известны алгические синдромы, кированной суставной пары, но и за счет связанные с укорочением (гипертонун локального дефанса, всегда сопровожн сом) связок таза (крестцово-остистой и дающего функциональную блокаду. Осн крестцово-бугорной), крестцово-под теохондроз диска как структурный прон вздошного сустава, люмбодорзальной цесс, направленный на стабилизацию фасции, фасций отдельных мышц и др.
ПДС, на его выключение из биомехан (Веселовский В.П., 1991). Часто обнарун ники, таким образом, подкрепляется стан живаемые локальные гипертонусы люмн билизирующими механизмами функцин бодорзальной фасции в области задней онального генеза. Причинно-следственн верхней ости таза ошибочно приниман ные же между ними отношения могут ются за дистрофические изменения фасн принять характер патологически устойн ции (многочисленные гистологические чивой связи по типу "порочного кольн исследования не обнаружили каких ца". В этом отношении разрешение либо специфических находок). Понятн функциональной блокады является пон но то удивление, которое испытывает лезным лечебным приемом. Трудность врач, сторонник подобных взглядов, заключается в определении показаний увидев как быстро исчезает "дистрофия" и оценке характера блокады Ч не прон после проведения однократной лечебн изойдет ли активация патогенетических ной релаксации, сопровождающейся циклов? Клиническое мастерство зан полным исчезновением как уплотнения, ключается не столько в прямом провен так и болезненности. Аналогичные же дении технического приема (эта часть лечебные эффекты достигаются после мануальной терапии, к сожалению, счин пункций иглой или насечки скальпелем.
тается самой важной), сколько в чувстн Внимание к триггерным феноменам ве меры, так необходимой в определен фасциально-связочного происхождения нии необходимости мобилизации и даже возникло сравнительно недавно (Reyн в отказе от нее. Увлечение техникой ман nolds М., 1961;
ПопелянскийЯ.Ю., 1974;
нипуляций с обязательным хрустом, Лиев А.А., 1990).
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль первичное укорочение фасции. Такими Первоначальные представления их являются люмбодорзальная, илиотибиаль приуроченности к сопутствующим изн ный тракт и некоторые другие.
менениям мышц оказались справедлин По-видимому, описанный механизм выми лишь отчасти. Более того, гипер в общей структуре формирования фас тонусы Ч триггерные пункты Ч могут циально-связочной боли является не вен формироваться и в надкостнице, где, как дущим. В этом отношении определяюн известно, мышечная ткань не представн щим является механизм сопутствующей лена. Болевой рисунок, оформленный мышечной активности. Это означает, триггерными пунктами периостального что деформация фасциальных (связочн происхождения, не имеет существенных ных) элементов происходит вследствие отличий от фасциальной боли, за исн изменения архитектоники, неизбежно ключением, пожалуй, большего вегетан сопровождающей локальный мышечн тивного компонента при этом виде боли.
ный гипертонус. Поэтому патогенез лон Нейрофизиологические аспекты прон кального мышечного гипертонуса слен исхождения триггерных пунктов фасци дует считать ведущим в формировании ально-связочно-надкостничного происн фасциального, условно выделенного хождения могут быть рассмотрены в двух нами как вторичный фасциальный тригн аспектах.
герный пункт. Естественно, фасциальный Понятно, один из механизмов должен компонент этого процесса несравненно быть связан с естественной функцией продолжительнее, чем мышечный. В этой этих тканей Ч с контрактильностью.
связи нелишне подчеркнуть, что фас Возможность укорочения и расслаблен циальные структуры как мягкий скелет ния связок как рефлекторный процесс сопровождают многие мышцы за некон давно известна клиницистам. Физиолон торым исключением (мимическая мусн гами этот процесс рассматривается как кулатура, миокард). Справедливость этон активный, реализуемый имеющимися в го предположения подкрепляется рен мускулатуре аналогичными структуран зультатами проводимого лечения. Как ми. Только эти механизмы по длительн известно, после постизометрической ности занимают несравненно блыние релаксации локальный мышечный гин интервалы, чем процессы мышечного сон пертонус исчезает, но часто в толще кращения (Reynolds M., 1981, 1983). Очен расслабленной мускулатуры прощупын видно, что реализация контрактильнос вается уплотнение, являющееся частым ти может быть в изолированных услон объектом биопсий. Это уплотнение исн виях, т.е. без участия мышц Ч к примен чезает медленно после нескольких прон ру, связки таза, конечностей, рубцы.
цедур ПИР или после применения спен Инициатором этих изменений могут циальных приемов (фасциотомия, опен быть тканевые биологически активные, ративное удаление, фонофорез лекарстн часто алгогенные вещества. Происхожн венных веществ). Гистологическим дон дение их может быть связано с выделен казательством соединительнотканного нием их во время локальных воздейстн происхождения этих образований являн вий на фасцию (связку, надкостницу), ются данные многочисленных исследон биохимических сдвигов в результате ваний.
локальных метаболических нарушений и др. Этот вид фасциальных триггерных В результате световой (Целлариус феноменов можно обозначить как перн С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979) и ультн вичный триггерный пункт. Очевиден и раструктурной микроскопии (Simons другой процесс, когда медленное укон D., 1981) обнаружены неспецифические рочение фасции может изменить прон изменения сократительного субстрата, странственное расположение интимно т.е. мышц, но на стадии длительно сун связанной с ней мышцы. В таких слун ществующих уплотнений. В то же врен чаях гипертонус мышцы сопровождает мя в фасциально-связочных структурах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 110 Мануальная терапия какие-либо специфические изменения симптомам Ч локальному уплотнению отсутствовали, за исключением анатон фасций, местным и отраженным болен мических находок, свидетельствовавн вым феноменам, включая триггерные, ших об усилении фибропластических а также комплексу разнообразных веген процессов. тативных нарушений. Алгический рин В патогенезе первичного фасциально- сунок при ФСТП имеет все признаки связочного триггерного пункта (ФСТП) вторичной боли. При этом болезненн решающую роль играет контрактиль- ность ФСТП имеет несколько аспектов:
ность самой фасции. Мы уже отметин 1) раздражение ноцицепторов биологин ли, что в составе фасции содержатся чески активными веществами в триггер активные элементы контрактильности ной зоне, т.е. теми агентами, которые (актин, миозин), существенно влияюн его вызвали. Но действие этих агентов щие на функциональное состояние ограничено временем: тканевые буферн "пассивных" элементов Ч эластических ные системы вызывают нейтрализацию и коллагеновых волокон. Сокращение этих веществ, сводя их активность к мин участков фасции, апоневроза, связки нимуму. 2) Участие механизмов взаин может осуществляться как местный кон- модействия различных афферентных трактильный процесс под влиянием систем. Участок гипертонуса фасции биологически активных веществ, прежн становится местом стойкой деформации де всего ионов кальция, брадикинина, проприорецепторной системы с измен гистамина и др. Особую роль в этом прон нением качественных характеристик афн цессе играет Са 2+, который может пон ферентного взаимодействия в сегменте явиться в результате микротравм, восн спинного мозга. В результате этого взан палительных процессов, аллергических имодействия формируется детерминант реакций. Отсутствие эффективного ге- ная алгическая система, генератором кон мато-фасциального барьера делает осон торой является фасциальный триггер бо уязвимым этот вид тканей по отнон ный пункт. Есть основания полагать, что шению к агрессивному влиянию активн патологическая афферентация по волокн ных биологических факторов. Указанн нам типа 1а и III (проприоцепция из фас ная особенность фиброзных структур циально-связочных структур) вызывает в позволяет понять стереотипность вознин сегментарном аппарате спинного мозга кающих реакций. Функция раздражин сходные патологические изменения, опин мости соединительной ткани, естественн санные нами в разделе "мышечная боль".
но, реализуется сократимостью отдельн Детерминантная система с ее периферин ных участков или всего фасциального ческим фасциальным гипертонусом явн ложа. Как показано в эксперименте (Та- ляется патологической устойчивой сисн тьянченко В.К., Лиев А.А., 1992), наин темой, способной реализовать свое влиян более активными участками этого прон ние как на спинальном уровне, так и в цесса являются "ворота", т.е. места наин восходящем направлении. Результаты отн большего скопления нервно-сосудистых даленных рефлекторных и нерефлекторн структур и сократительных элементов, ных взаимодействий могут включаться в играющих роль своеобразных сфинктен эту патологическую систему по типу ров. На этом начальном этапе структурн функционирования порочного круга, усун ная перестройка фасций отсутствует, и губляя первичные изменения. Участие болевые феномены, включая триггер- сегментарных структур контроля боли вын ные, слабо выражены и нестойки или ражается в формировании вторичных или практически не встречаются. Следуюн третичных генераторов патологически щий этап формирования первичных усиленного возбуждения в нейронных ФСТП характеризуется нарастанием группах ствола мозга. Следствием этого структурных изменений. Эта стадия сон может являться как активация антиноци ответствует развернутым клиническим цептивной системы этого уровня, так и Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль колебание интенсивности болезненных ционно-компенсаторных возможностей.
проявлений от минимальных до значин В этом состоит принципиальное отлин тельных. Таким образом, фасциально- чие формирования ФСТП от МТП. Изн связочный триггерный пункт, как и ми- менение нейротрофического контроля огенный, является многоуровневой пан сегментарного аппарата спинного мозн тологической устойчивой системой, га в свою очередь совершается путем пан включающей местные, сегментарные и тологической реализации моторно-вис супрасегментарные звенья. церальных рефлексов. Известно, что как Вторичные ФСТП формируются, в осн для поддерживания тонуса вегетативных новном, в тех структурах, которые являн центров спинного мозга, так и для акн ются динамической принадлежностью тивности мотонейронов необходим дон мышечной ткани (фасциальные отроги, статочный в количественном и качестн листки, апоневрозы). Они возникают венном отношении уровень проприон вслед за формированием миогенного цепции. Нарушение этого принципа триггерного пункта, о механизмах котон ведет к хорошо известным синдромам рого речь шла выше. В патогенезе мио- гипокинезии. В нашем же случае речь генных триггерных пунктов участвуют идет не о тотальных, глобальных нарун фасциальные структуры, составляющие шениях проприоцепции, а о фрагменн кинематическое единство с сократительн тарных. Таким образом, в наиболее обн ным субстратом мышечной ткани. На щем виде дисфункция сегментарного начальном этапе превалируют местные аппарата вызывает локальное уплотнен изменения фасциальных отрогов, сопутн ние, локальную боль и локальную дисн ствующие активности мышцы. Надо пон трофию. В последующем весь спектр лагать, что режим работы мышцы (изон очерченных нами патологических измен метрический или изотонический), в отн нений получает то развитие, о котором личие от описанного выше процесса, мы уже писали.
принципиального значения не имеет.
8. 1. 4. Фибромиалгический Важна остаточная деформация мышцы по синдром (генерализованная всей длине футляра. Фасция как более тендомиопатия) - дефект инертный элемент нейромоторной сисн построения и исполнения темы реагирует на деформацию мышцы движения позднее и "расправляется" при исчезнон вении мышечного уплотнения в резульн Существующие представления о возн тате деятельности физиологических мер можности мышечно-фасциальной боли защиты. Продолжение этого "десинхро- в качестве самостоятельного синдрома ноза", а также кумуляция остаточных в настоящее время снова проходят исн деформаций фасции создает базу для пытания на научную обоснованность и грубого искажения проприоцепции из практическую важность. Если практин фасциальных отрогов. Тем самым пон ческая сторона проблемы не вызывает лучает подкрепление дисфункция сисн доказательств - больных с миофасци тем построения и коррекции движений альной болью много в любой медицинн на уровне сегментарного аппарата спинн ской специальности, то научная часть ного мозга. Результатом этой дисфункн ее стала объектом интереса не только ции является не только боль, но и изн клиницистов, но и представителей фунн менение нейротрофического контроля даментальных наук. Кажущаяся меж зоны деформации. В хроническом эксн дисциплинарность проблемы, участие перименте (Татьянченко В.К., Лиев А.А., в ее разработке представителей различн 1991) доказано, что нарушение трофин ных научных направлений, придержин ки фасций наступает в 2-2,5 раза раньн вающихся порой противоположных ше, чем это совершается в мышцах, взглядов в отношении даже очевидных имеющих большой диапазон адаптан фактов, способствовали появлению в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия медицинском и немедицинском обин наличие специфических болезненных ходе нового термина "фибромиалгия". точек при отсутствии соматических Достаточно сказать, что проблема фиб- заболеваний, способных вызвать эту ромиалгий включена в программу 4 Всен боль. Этот подход позволил диагносн мирного конгресса по мышечной боли тировать фибромиалгию у 4,4% норн (Италия, 1998, август) отдельным разден вежских женщин, у 10 миллионов амен лом, в Германии 23-25 октября 1997 года риканцев (Goldenberg D.J., 1988, 1990), в Bad Nauheim прошла международная у 9,8% русских пациентов (А.Б.Збаров конференция по фибромиалгическим ский, А.Р.Бабаева, 1996). По свидетельн синдромам. ству Cambell S.M et al. (1983) ФМС обн наруживается у 5% пациентов в медин Существо проблемы фибромиалгий или цинской практике, причем не чаще 2 генерализованной тендомиопатии (Yu 4% в общей популяции (Wolfe F., 1993).
nus M.B. etal., 1988;
Goldenberg D.L., 1995;
А.Б. Зборовский, А.Р.Бабаева, 1996) зан В результате многочисленных исслен ключается в том, что локальная болезн дований морфологических и физиолон ненность различных мышц сопровождан гических параметров пораженных ется рядом клинических проявлений, не мышц, иммунного статуса, вегетативн являющихся специфическими. К их чисн ной нервной системы, психологичесн лу относятся: распространенная костно- ких особенностей пациентов устанон мышечная боль длительностью свыше 3 вилось мнение, что фибромиалгия не месяцев, локализованная в шее и плечен является самостоятельным заболеванин вом поясе, спине, ишиокруральной мусн ем. Не ясными в патогенезе заболеван кулатуре, утренняя скованность более 30 ния остаются факторы преобразован минут, утомляемость, нарушения сна, ния местной мышечно-фасциальной головная боль, депрессия, вегетативные болезненности в генерализованный расстройства (Kraus H. et al., 1991;
алгический синдром, участия в этом R.M.Bennet, 1987, 1995;
Masi A.T., 1997;
процессе вегетативной, имунной, псин Menninger H., 1997). Особую группу бон хической сферы и установления межн лезненных проявлений составляют вегетан ду этими звеньями достоверной свян тивные и функциональные расстройства - зи. Некоторые авторы фибромиалги синдром хронической усталости, синдром ческий синдром и миофасциальный раздраженной кишки, предменструальный болевой синдром считают совершенн синдром, женский уретральный синдром, но разными заболеваниями (Pele S.M., синдром Рейно, Сьегрена, первичная дис- 1996;
Long D.M., 1997). В то же время меноррея, сетчатое ливедо, отеки (Tanimo- допускается системный характер прон toK., 1989;
OlinR, 1995;
ScneiderM.J., 1995;
цесса с участием центральной нервной Bohr Т., 1996;
Taylor R.M, 1996;
Busldla D., системы, включая эндокринные механ et al, 1997). Экзотическими синдромами низмы (Geel S.E., 1994;
Auleciems L.M., являются пролапс митрального клапана, 1995;
Goldenberg D.L., 1993, 1995;
Schн дисфункция височно-нижнечелюстного neider M.J., 1995).
сустава и др. (Wolfe E, 1989;
Muller'W., Лечение больных с фибромиалгией 1991;
Han S.C., et al., 1997). вследствие нерешенности задач по усн тановлению механизмов развития и отн Существуют обязательные, большие и сутствия надежных клинических критен малые критерии диагностики фиброми риев диагностики проводится с испольн алгического синдрома (Yunus M. et al., зованием большого спектра лекарственн 1981, 1988). Подчеркивается их устойчин ных средств (включая психотропные вая связь между собой, являющаяся не препараты), физиотерапевтических, псин случайной. Обязательными клиническин хотерапевтических методик, имеющих ми критериями фибромиалгий являются неспецифический характер. Установлен распространенная боль мышц, связок и положительный результат применения скованность суставов более 3 месяцев, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль болезненность сохраняются.
мануальной терапии и акупунктуры.
Электромиографическими особенносн Указывается нестабильность полученн тями МФГ являлись:
ных лечебных эффектов.
1) потенциалы погружения игольчатых Таким образом, мышечная боль, иг электродов, сохраняющиеся более 10 с;
норировшаяся как неврологическая прон 2) распределение гистограммы ПДДЕ блема, становится в ряд приоритетных с наличием укороченных (меньше 5 мс задач общей невропатологии.
в 25% от общего количества) и удлин В этой части книги приводятся свен ненных (больше 10 мс в 25% от общего дения по обсуждаемой проблеме с точн количества) потенциалов (Иваничев Г.А.
ки зрения общих позиций, определяюн,1990;
Девликамова Ф.И., 1996).
щих двигательную активность. Исслен дования проводились в течение 25 лет, В этой публикации внимание читан обследовано более трех тысяч пациенн теля хотим привлечь не к частностям, тов с разнообразными мышечными бон касающимся различных проблем мы левыми синдромами. Катамнез - более шечно-фасциальной боли, а к систен 15 лет. Электронейромиографическое мным реакциям, развертывающимся в исследования проводились на компьюн результате взаимодействия периферин терных комплексах "Keypoint" и ческих и центральных звеньев патон "Caunterpoint" (ЭМГ поверхностными и генеза фибромиалгического синдрома.
игольчатыми электродами, соматосен- Основные этапы патогенеза МФГ схен сорные и акустические вызванные пон матически представлены в табл. 8.1.
тенциалы, длинно- и короткопетлевые Снижение силы, нарушение реци рефлекторные реакции, магнитная стин прокных отношений, искажение террин муляция мотонейронов головного и тории двигательной единицы являются спинного мозга) по стандартной прон типичными проявлениями нарушения грамме (около 1200 больных). Гистопа- двигательных функций сегментарного тологические и гистохимические исслен аппарата спинного мозга. Это дало нам дования биоптатов (более 150) проведен основание считать нейромоторную ны с использованием светового и элекн систему МФГ периферическим генен тронного микроскопов. Психологические ратором патологически усиленного и вегетативные исследования включали возбуждения (ГПУВ), подчиняющегон стандартный набор тестов, используемых ся закономерностям организации пан в неврологических клиниках. тологической детерминантной систен мы (Г.Н. Крыжановский, 1980). Осн Диагностика участков уплотнения и новной итог этого локального процесса болезненности мышц проводилась ки - нарушение восходящего афферентн нестезической пальпацией (см. выше).
ного потока в церебральные релейные Триггерный феномен обнаруженных бон станции обработки сенсорной инфорн лезненных миофасциальных гиперто мации. Как известно, афферентный синн нусов (МФГ) диагностировался при:
тез является первым шагом в формирон 1) наличии отраженной спонтанной вании физиологической функциональн или вызванной боли;
ной системы по реализации любой цен 2) появлении локального судорожного лесообразной деятельности. Мы привон ответа при поперечной пальпации МФГ;
дим схему организации физиологичесн 3) исчезновении или уменьшении отн кой функциональной системы (ФФС) раженной боли после постизометричесн по П.К.Анохину (1975), представляюн кой или постреципрокной релаксации.
щую собой универсальную форму орган При отсутствии отраженной боли и низации саморегулирующихся процесн локального судорожного ответа мио сов. В нашем случае речь идет о построн фасциальный триггерный пункт считалн ении и реализации движения в любой ся латентным (J.Travell, D.Simons, 1984), его форме. Условием существования хотя при этом уплотнение и локальная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия ФФС является отрицательная обратная обеспечивая наиболее простые и надежн связь между параметрами конкретного ные характеристики локомоции (прон результата действия и параметрами афн стые рефлекторные процессы, тонус, син ферентного синтеза, осуществляемого ловые характеристики, реципрокные отн акцептором (приемником) программы ношения, синергии и др.). Программн действия (табл. 8.2). При совпадении ный тип предполагает возможность их, система распадается как ненужная, выбора исполнителей, пластику, обесн выполнив задачу по достижению адапн печивает интеграцию разнообразных тивного результата. При нерешенной участников реализации моторики. Двин задаче ФФС может сохраняться долго, гательный стереотип формируется иногда всю жизнь - эта ситуация тин участием уровней "А", "В" и "С" (Ива пична в решении творческих задач. ничев Г.А., 1997). Стержнем двигательн С учетом цели нашей статьи в схему ного стереотипа является уровень синерн введены дополнительные параметры, гии "В", испытывающий влияние коры характеризующие организацию движен головного мозга, в основном, уровня ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как пространственного поля "С", в меньшей известно, движение организовано взан степени уровней "Д" и "Е", и сегменн имодействием программного (супра- тарного аппарата спинного мозга за счет сегментарный контроль) и кольцево- восходящей афферентации.
го-коррекционного (сегментарный апн Очевидно, что построение и исполн парат) механизмов его построения. нение движения по рукопожатию отлин Программный тип представляет собой чается от движений рук скрипача по различные структурно-функциональн степени участия систем, не имеющих ные уровни ЦНС (смысловой уровень прямого отношения к движению. Речь "Е", теменно-премоторный "Д", прон идет о его вегетативном обеспечении, странственного поля "С"). В кольцевой гуморальной поддержке, гормональных (коррекционный) уровень исполнения и психических составляющих локомон движения включаются уровень синерн ции. ФФС объединяет их в зависимосн гии "В" (таламо-паллидарный) и руброс- ти от степени сложности, временных и пинальный уровень "А". Наиболее конн других параметров двигательной задан сервативной (жесткой) частью в этом чи. В любом случае, речь идет о прон комплексе являются уровни "А" и "В", цессах, не являющихся стабильными.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Чем сложнее и продолжительнее двиган обратных связей (Г.Н.Крыжановский, тельная нагрузка, тем разнообразнее и 1980). Ее устойчивое патологическое сон сложнее его обеспечение за счет учасн стояние поддерживается включением тия многих слагаемых. В любом слун МФГ в эфферентный синтез исполнин чае, интеграция исполнителей подчин телей на различных уровнях. Происхон няется закономерностям организации дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжа отрицательной обратной связи между новский, 1997) вследствие нарастающего результатом действия и его афферентн детерминирования патологической акн ной моделью. тивности МФГ, появления дополнительн ных обратных положительных связей в Сформированный МФГ качественн программе построении движения. Усн но меняет ситуацию по организации ловно можно выделить несколько стан и реализации движения. Результат дий формирования ПФС, учитывающих движения оказывается дефектным, не влючение МФГ в состав исполнителей, предусмотренным физиологической сохраняющих постоянство участников и системой - параметры локомоторнон расширяющих их "членство". В табл. 8. го акта не совпадают с афферентной эта ситуация отражена в первоначальн моделью его построения. МФГ расн ном виде, когда патологическая функн страивает отрицательную обратную ция МФГ определяет дисфункцию связь. Активный МФГ, принимая коррекционного уровня построения свойства генератора патологически движения (рубро-спинальный уровень усиленного возбуждения, способствун "А"). Клинические и нейрофизиологин ет преобразованию отрицательной обн ческие корреляты этого состояния ратной связи в положительную. Это описаны выше.
означает, что ФФС трансформируется в патологическую функциональную сисн Расширение влияния МФГ с вклюн тему (ПФС), организованную по принн чением его в уровень синергии "В" внон ципу взаимодействия положительных сит в этот устойчивый патологический Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия процесс новое качество. Определяется соматосенсорных вызванных потенцин оно дисбалансом и дефицитом афферен- алов, длинно - и короткопетлевых рефн тации с периферии, генератором патон лекторных комплексов. В определенной логически усиленного возбуждения в мере они демонстрируют патологичесн уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется стен кие сдвиги в деятельности антиноцицеп реотип движения, появляются несвойн тивной системы стволового уровня.
ственные индивидуму двигательные Нарастающая детерминирующая штампы, позно-тонические нарушения. функция МФГ и появление ГПУВ в Клинически они выражены в виде так пространственном поле "С", определян называемых генерализованных, регион ющего участие высшей нервной деятельн нарных перекрестных (V.Janda, 1977), ности, лимбической системы в програмн "слоистого" синдромов (K.Lewit,1985). мировании движения, проявляется знан Как правило, существенные вегетативн чительными клиническими проявлениян ные, гормональные и невротические ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие сдвиги на этой стадии развития фиброн супрасегментарных уровней вегетативной миалгического синдрома не выражены, нервной системы (ретикуло-гипоталамо во всяком случае клиническое сущестн лимбическая система) вносит значительн во синдрома определяется локомоторн ный компонент соответствующих расн ными нарушениями в большей мере, стройств, перечень которых приведен чем другими составляющими. Патолон выше. Логично допустить, что эти прон гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ явления могут быть и более обширнын на супрасегментарные структуры демонн ми. В конечном счете, они определян стрируется изменениями в проявлениях ются индивидуальными особенностями Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Таким образом, патологическая ген вегетативного тонуса, реагирования и нераторная активность нейронных обеспечения деятельности.
групп трех уровней построения движен Следует выделить расстройства сна, ния, в основном, определяет всю симпн сопряженные невротическими и депн томатику фибромиалгического синдрон рессивными реакциями. Дисфункция ма. Участие корковых уровней построн ретикулярной формации вследствие ения движения не подкрепляется клин активности значительной по продолн ническими данными. Как правило, жительности и минимальной по инн заученные движения, условно-рефлекн тенсивности ГПУВ миофасциального торная деятельность при фибромиал происхождения способна дестабилизин гическом синдроме не страдают.
ровать антиневротическую систему, вызывая соответствующие синдромы. Диагностика фибромиалгического Уместно в этой связи напомнить, что синдрома с описанных нами позиций одним из диагностических критериев должна опираться на стадийность разн фибромиалгического синдрома являн вития патологических проявлений. Диан ется продолжительность клинических гностические критерии, которые были проявлений не менее 3 месяцев. Этот приведены выше, констатируют разверн срок достаточен для формирования нутую патологическую ситуацию с дисн развернутого психовегетативного синн функцией основных уровней построения дрома с упомянутыми проявлениями. движения и не отражают динамику прон Функциональный дефицит противобон цесса. Конечно же, больных с отдельнын левой системы является составной часн ми МФГ несравненно больше, чем больн тью этого сложного синдрома. ных с дисфункцией уровня синергии "В" Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 118 Мануальная терапия с позно-тоническими нарушениями. расстройства определяются местными Соответственно, пациентов с этими нан изменениями - местная пиломоторная рушениями меньше в сравнении с патон реакция, потливость, снижение электрон логией уровня пространственного поля и кожного сопротивления и др. Сюда отн супрасегментарными вегетативнми расн носятся хорошо известные синдромы стройствами. Поэтому об истинной часн отдельных мышц (передней лестничной, тоте синдрома в общей популяции слен грушевидной, малой грудной, задней дует говорить с большой осторожностью. нижней мышцы головы и др.).
Мы предлагаем свою классификацию 2.Фибромиалгический синдром фибромиалгического синдрома с позин средней тяжести определяется совон ций развития патологического процесн купностью описанных симптомов и изн са и степени участия в нем различных менением двигательного стереотипа.
функциональных систем. Патологический динамический стереон 1.Фибромиалгический синдром легн тип выражается в появлении перен кой степени выражается местной болезн крестных симптомов, изменении осанн ненностью (включая триггерные фенон ки, снижение "ловкостных" характен мены), локальным уплотнением и сун ристик сложных двигательных комн дорожным ответом миофасцикулярных плексов. Типичны жалобы больных на гипертонусов. Их распределение и кон утреннюю скованность движений, лон личество в мышцах, фасциях, надкостн моту во всем теле, проходящие после нице и сухожилиях принципиального разминки. Вторичный синдром вегетан значения не имеют. Появляются укорон тивной дисфункции может быть перман ченные и вялые мышцы. Вегетативные нентным и пароксизмальным в форме Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Выраженный ФМС требует применен негрубых астенических проявлений, сун ния значительного арсенала медикаменн жения диапазона вегетативного реагин тозных препаратов (антидепрессанты, рования, характерна метеочувствительн психоактиваторы, снотворные), психон ность жалоб больных на болезненные терапии. Средства общего воздействия переживания.
в этой стадии заболевания в начале лен Депрессивные реакции не характерн чения должны быть ведущими. В посн ны. Нарушения сна не являются типичн ледующем, по мере компенсации невн ными.
ротических, депрессивных, вегетативных 3. Фибромиалгический синдром вын расстройств необходимо активизировать раженной тяжести характеризуется всем лечебные мероприятия второго этапа.
комплексом жалоб предыдущих двух групп тяжести заболевания в сочетании 8. 1. 5. Дискогенная боль с депрессивными, астеническими реакн циями. Характерен "синдром хроничесн Этот раздел вертеброневрологии наин кой усталости". Вегетативные расстройн более изучен. К сожалению, сущестн ства значительные, возможны неспецин вует тенденция к упрощенному расшин фические сдвиги в эндокринных и имн рению понимания роли диска в форн мунных механизмах регуляции гомео мировании многочисленных клинин стаза в виде отдельных синдромов.
ческих синдромов ("распространенн Лечение ФМС предусматривает учет ный" остеохондроз). Все болевые прон стадийности и тяжести болезненного явления рассматривались как резульн процесса. тат множественных дископатий соотн При легкой степени ФМС достаточн ветственно всем болевым зонам. Тем ны местные лечебные комплексы, нан самым, очевидны надуманность, прен правленные на коррекцию изменений увеличение диско генной боли. С друн мышц и сегментарной регуляции двин гой стороны, существует другая точка гательной активности. Это отдых мышн зрения Ч полное отрицание роли дисн цы, массаж, релаксация гипертонусов и ка в происхождении боли. Основой тан укороченных мышц (мануальная теран кого подхода является клиническое нен пия, физиотерапия и пр.). Полезны соответствие значительных структурн пунктурная аналгезия МФГ, инфильтн ных изменений диска и отсутствие сон рации новокаина или других анастети- ответствующих симптомов его поражен ков. Показана акупунктура. ния. Этот "нигилизм" в отрицании П р и с р е д н е й тяжести М Ф С в роли диска также непродуктивен, как предыдущий лечебный комплекс должн переоценка его роли в генезе боли спин ны быть включены упражения по перен ны. Логика развития рентгенологичесн стройке порочного двигательного стен ких изменений и клинических синдрон реотипа в нормальный. Достигается мов совпадает лишь на коротком отн это методикой сенсомоторной активан резке времени. На начальных этапах ции по V.Janda (гл. 15). Суть методин патологического процесса при отсутн ки сводится к активации экстероцеп- ствии рентгенологических находок бон ции и проприоцепции с нижних кон левые и другие проявления ПДС сон нечностей с последующими нагрузкан здают видимость грубого поражения ми различной степени сложности на диска. В таких случаях обычно выставн отдельные звенья локомоторной сисн ляется диагноз "рентгенонегативный" темы. При этом особое внимание обн остеохондроз. На следующем этапе зан ращается на релаксацию укороченных болевания выраженность клинических и активацию вялых мышц (Г.А.Ива- проявлений и рентгеновских изменен ничев, 1997). Вегетативные расстройн ний совпадает, и для этой стадии разн ства хорошо купируются акупунктун работаны многочисленные алгоритмы рой, водными процедурами, сауной.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия диагностики, классификационные структурными изменениями, являющин признаки, схемы лечения. мися свидетельством "выздоровления" Третий этап процесса характеризуетн ПДС Ч ортопедической компенсации ся несоответствием клинических и рентн его функций. Таким образом, цепь генологических характеристик: грубые структурных изменений, определенная дегенеративно-дистрофические проявлен первоначальными функциональными ния не сопровождаются болью. нарушениями, обрывается.
Внутренняя связь этого явления может быть понята лишь с позиций признания 8.1.6. Кожные возможности перехода функциональных гипералгетические зоны изменений в структурные. Этот подход Естественно, гипералгезия кожи окон предопределяет развитие и взаимообун ло позвоночника и близлежащих обласн словленность факторов, вызывающих тей как боль в спине больными не оцен болевые синдромы, от легких до значин нивается. Часто эти зоны по интенсивн тельных. Так, миалгия, локальная и ген ности значительны и могут стать прин нерализованная, не сопровождается перн чиной серьезных изменений в эмоцион воначальными структурными изменен нально-аффективной сфере. Многим хон ниями в мышцах, т.е. в самом контрак- рошо знакомая, но плохо диагностируен тильном аппарате, а создает предпосылн мая гиперестезия кожи в зоне наружного ки к дисфункции и последующим струкн кожного бедренного нерва может быть турным изменениям как в самой мусн настолько сильной, что больные теряют кулатуре, так и биомеханически соотн трудоспособность. Следует заметить, что ветствующих суставах. Функциональные кожная гипералгетическая зона (КГЗ) блокады суставов, возникающие при своей необычностью и стойкостью в сон дисфункции сегментарной }^гускулатуры, четании с локальным уплотнением кожи вызывают морфологические изменения является фактором невротизации и ипон суставных поверхностей, которые внан хондрических изменений личности.
чале носят характер дистрофических Клиническая идентификация этих изменений, в последующем компенсан участков достаточно проста. Зона КГЗ торно склерозируются. Эти функцион может быть самой разной величины и нально-структурные изменения создают формы, часто не совпадая с территорией основу дегенеративно-дистрофического чувствительной иннервации. В клиничесн характера поражения диска, т.е. остеон кой практике больше известны описанн хондроз. Биологическое значение этого ные в прошлом столетии Гедом и Захан локального процесса конкретно: выклюн рьиным участки КГЗ при заболеваниях чение пораженного ПДС из движения. внутренних органов. Особую популярн В этом смысле остеохондроз позвон ность эти зоны приобрели в диагностин ночника является саногенетическим ке кардиальной патологии.
процессом, имеющим в своем развин Происхождение зон Захарьина-Геда тии критические этапы, когда фиб- простое. Сегментарное соответствие афн ропластические процессы отстают от ферентных входов из внутреннего орган процессов деструкции диска. Иначе, на или его части и дерматома создают клиническая актуальность остеохондн нейрофизиологическую основу КГЗ.
роза определяется протрузией (пролапн При избытке интероцептивной аффе сом) диска и ирритативными процесн рентации, т.е. перегрузке клеток задн сами, источник которых может быть него ряда ноцицептивными сигналан как в пределах позвоночного канала, ми и ослаблении их торможения, часть так и вне его. Выключение диска из этих импульсов "перетекает" в распон движения осуществляется окончательн ложенные рядом группы нейронов, отн ной его оссификацией, экзостозами ветственные за проведение чувствительн между телами позвонков, т.е. грубыми ности из соответствующего дерматома.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль блокад ПДС и гипертонусов параверн В итоге в зону этого дерматома проецин тебральной мускулатуры.
руется боль, интенсивность которой зан В последнее время интерес к КГЗ возн висит от интенсивности ноцицепции из рос не столько по причине их диагностин пораженного органа. Следует отметить, ческой ценности, а вследствие возможн что гипералгезия часто испытывается не ности эффективного использования ман в зоне всего дерматома, а на ограниченн нуальной терапии в их устранении. Дон ном участке, что может создать трудносн стигается это растяжением кожи в зоне ти в интерпретации полученных данных.
КГЗ в противоположных направлениях до Совершенно не изученным в вертеб достижения барьера и восстановления роневрологии явлением остается роль эластичности кожи. Как правило, посн КГЗ в диагностике поражений позвон ле такой достаточно простой процедун ночника и паравертебральной мускулан ры, зона гипералгезии исчезает, а мио туры. Очевидно, что формирование КГЗ фасцикулярный гипертонус уменьшаетн должно подчиняться тем же закономерн ся в размере. Уменьшение величины ностям, которые лежат в основе висце гипертонуса объясняется прерыванием рально-дермальной боли. Клиническое патологического механизма дермато значение КГЗ в диагностике острой вер мускулярного рефлекторного взаимон тебральной боли, естественно, ничтожн действия, неизбежно формирующегося но в сравнении с массивными мышеч вследствие устойчивости первичного но-тоническими и нейродистрофичес механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе, кими нарушениями.
разрывается патологическое кольцо, Совершенно иная ситуация складын поддерживаемое цепью "гипертонус вается при хронической боли позвоночн КГЗ-гипертонус". В этом смысле устн ника и его мягких тканей. Часто обнан ранение КГЗ является методом патоген руживаемые КГЗ могут иметь топичесн нетического лечения не только миофас кое значение в локализации патологин цикулярного гипертонуса, но симптон ческого процесса, что важно в диагносн матического Ч в устранении участка тике уровня не только пораженного кожной гипералгезии.
ПДС, но и сопутствующих изменений соседних, а также удаленных ПДС и 8.2. Нейрофизиологические мышц. Эти зоны пациентами могут опн ределяться как болезненные выбухания аспекты вертебро кожи. Они располагаются обычно вдоль висцеральной боли позвоночника на участке кожи, соответн ствующем зоне мышцы-разгибателя Моторно-висцеральные и висцеро спины. Иногда КГЗ располагаются точн моторные отношения являются частным но над участком триггерного пункта глун выражением многообразных и многостон боких мышц. ронних связей. В наиболее общем виде Диагностика указанных зон провон эти отношения эмпирически установлен дится методикой скользящей поверхн ны в традиционной медицине Ч акупункн ностной пальпации кожи с обнаружен туре. Сомато-висцеральное сенсорное нием феномена "прилипания" скольн взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в зящих пальцев к коже. Объясняется нан пределах различных уровней нервной званный феномен пиломоторным эфн системы определяет лечебный эффект фектом в зоне КГЗ. Локально опреден иглотерапии, где основной способ лен ляемая шероховатость кожи и сопрон чения сводится к формированию сенн тивление скольжению создают впечатн сорных потоков с кожных покровов и ление "шагреневой кожи". Особенно подлежащих глубоких тканей. В последн полезно использование этого теста в нее время в мануальной медицине нан предварительной диагностике по выявн метилось продуктивное направление Ч лению зон возможных функциональных включение в комплекс лечения больных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия с патологией внутренних органов возн заднего рога спинного мозга с возбужн действия на позвоночник. Достигнуты дением сенсорных каналов, принадлен довольно хорошие лечебные эффекты в жащих коже, мышцам, связкам, сустан пульмонологии, гастроэнтерологии, карн вам. В результате этого в соответствуюн диологии и ряде других специальносн щем дерматоме, миотоме, склеротоме тей не только в устранении боли как формируются участки гипералгезии.
наиболее частой жалобы, но и в норман Участки кожной гипералгезии, как уже лизации функций пораженных органов. говорилось, известны под названием зон Следовательно, логично предположить, Захарьина-Геда. Менее известны участн что взаимодействие соматической и вен ки мышечной, фасциально-связочной и гетативной нервной системы происхон суставной гипералгезии. К сожалению, дит при тесном участии позвоночника, определяемая болезненность этих тканей роль которого может быть определена в часто ассоциируется с триггерными фен качестве промежуточного звена передан номенами этой же локализации. Подн чи и в качестве определяющего, объедин черкнем, что не любая локальная боль няющего фактора. Выделение звена "пон является триггерной, т.е. патологичесн звоночник" в этой схеме имеет весьма ки соподчиненной в формировании принципиальное значение по ряду нин самовозбуждающейся системы. Боль жеприводимых соображений. Во-перн сегментарного генеза (не рефлекторнон вых, позвоночник является основным го) менее интенсивна, локализуется в осевым органом, анатомически соедин зоне одного метамера, не сопровождан няющим двигательную систему внутренн ется локальным повышением тонуса них органов. Во-вторых, позвоночник мышцы, связки.
окружен довольно большим количестн Диагностика гипералгетических зон вом пре- и паравертебральных ганглин сегментарного (не рефлекторного) происн ев, являющихся вынесенными на перин хождения должна основываться, прежде ферию нервными центрами. В-третьих, всего, на метамерном соответствии пон столб Якобсона-Кларка является единн раженного внутреннего органа и других ственным симпатическим центром, прон структур. К примеру, патология верхн стирающимся лишь в пределах груднон него этажа брюшной полости (холецисн го отдела спинного мозга. В-четвертых, тит, язвенная болезнь и др.) будет вын проприоцептивный афферентный поток, зывать гипералгезию кожи в виде обрун формируемый в двигательных сегменн ча или полуобруча (не дефанс!) этой же тах позвоночника, составляет основной зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней вклад в сложные механизмы сенсорнон части прямой мышцы живота, болезненн го взаимодействия, реализуемого на ность остистых отростков и суставов уровне метамерных комплексов. позвонков Th8-Th10. Здесь же следует отн метить, что в "чистом" виде сегментарн Рассмотрим основные механизмы этон ная боль существует непродолжительное го взаимодействия. Висцеро-сегментар время. Она может исчезнуть или же ное взаимодействие может быть расн трансформироваться в боль, имеющую смотрено в двух аспектах.
в своей основе рефлекторный механизм, 8. 2. 1. Механизмы являющийся основой формирования нерефлекторного триггерных (генераторных) механизмов.
взаимодействия Устранение сегментарной боли метон дами мануальной терапии заключается Ноцицептивная афферентация из в растяжении кожи, мышцы, связки, пораженного внутреннего органа мон фасции, суставной капсулы. Пальцевое жет дестабилизировать механизмы обн давление (точечный массаж) на эти же работки сенсорных сигналов на входе структуры является патогенетически в сегментарный аппарат. Это влечет за обоснованным способом устранения собой ирритацию нейронных групп Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль этого вида боли. Очевидно, что прирост создает видимость первичной патологии проприоцепции из надавливаемых участн позвоночника. Нейрофизиологический ков активизирует механизмы АНЦС этон субстрат висцеро-моторного взаимодейн го сегмента, что способствует уменьшен ствия позвоночной мускулатуры с форн нию ирритации сенсорных нейронов мированием МФГ достаточно сложен.
метамера. Клинически это означает Прежде всего отметим, что этот процесс уменьшение кожной, мышечной и друн является рефлекторным. Афферентами гих видов боли, хотя поток ноцицептив- этого патологического кольца являютн ных импульсов из пораженного внутренн ся волокна типа С, достигающие сегн него органа может быть не изменен. ментарного аппарата спинного мозга Постизометрическая релаксация, деблон как в составе задних, так и передних кирование суставов здесь неуместны рогов. Ослабление механизмов преси вследствие отсутствия тех механизмов, наптического, двойного торможения в актуальных при рефлекторных механизн пределах центральных зон сегмента имен мах боли. ет в качестве следствия переток возбужн дения на мотонейроны преимущественн 8.2.2. Рефлекторные механизмы но тонической модальности. В дальнейн висцеро-вертебральной боли шем участие вертебральной мускулатуры выражается в стойком локальном сокран а) Висцеро-моторное взаимодействие щении с последующими изменениями позвоночной мускулатуры. В клиничесн проприоцептивной афферентации динан ких проявлениях острой висцеральной мической модальности вследствие прон патологии висцеро-моторные проявления странственной аберрации рецепторного хорошо известны в форме мышечного аппарата и территории двигательных един дефанса различной локализации. Дефанс ниц в зоне гипертонуса. В итоге формин формируется при афферентном потоке руется периферический генератор детер чрезвычайной интенсивности. Совершенн минантной системы (Крыжановский Г.Н., но иная патогенетическая цепь складын 1980), существенно меняющий исходную вается при минимальной ноцицептивной клиническую картину. Суть этой ситуан афферентации в течение длительного врен ции заключается в том, что генератор де мени, что возможно при хронической терминантной системы способен сам подн патологии внутренних органов. В этом держивать возбудительный процесс без случае, как нами было показано (Ива участия афферентации с периферии. Это ничев Г.А., 1991), формируются услон значит, что сформированная детермин вия для образования миофасцикулярнъгх нантная система может существовать гипертонусов в толще скелетной мусн самостоятельно, не нуждаясь в подкрепн кулатуры. Как известно, они характен лении импульсацией из пораженного ризуются двумя основными клиничесн внутреннего органа. В части случаев прон кими симптомами: локальной болезненн исходит разобщение патогенетических ностью различной интенсивности и циклов Ч функция внутреннего органа местным уплотнением.
нормализовалась, а возникшая патологин Анализ патологической ситуации пон ческая детерминантная система создает казывает, что МФГ быстрее формирун афферентную Ч ложную Ч модель поран ется в мускулатуре со статическими женного органа. Это происходит за счет функциями. Поэтому гипертонусы пон циркуляции импульсов в системе "мио звоночной мускулатуры являются часн фасцикулярный гипертонус Ч сегментарн той клинической находкой, являясь ный аппарат спинного мозга Ч супрас причиной рецидивирующих функцион пинальные структуры (лимбическая сисн нальных блокад ПДС. Болезненность тема) Ч сегментарный аппарат спинного самих МФГ, суммируясь с болезненносн мозга Ч миофасцикулярный гипертонус".
тью блокированных сегментов, в сочен В этой схеме предполагается ирритация тании с их ограниченной подвижностью Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия нейронов сегментарного аппарата, со- процесс в этих тканях, в отличие от пон матотопически соответствующих поран перечно-полосатой мускулатуры, осун женному внутреннему органу с соответн ществляется в сотни раз медленнее. Все ствующими переживаниями больных в рассуждения, приведенные выше о мен виде боли, стеснения и пр. Эта ситуан ханизмах висцеро-моторного взаимодейн ция хорошо известна в клинической ствия и формирования мышечных ги практике мануальной медицины. Устн пертонусов, справедливы и для фасци ранение приемами мануальной медицин ально-связочных гипертонусов.
ны функциональных блокад ПДС и ген в) Моторно (вертебрально) Ч висцен нераторов детерминантной системы сон ральное взаимодействие. В практичесн здает иллюзию излечения от болезней ком и теоретическом отношениях этот внутренних органов (повод для саморекн раздел в общей патологии наименее разн ламы манипулятора). На самом же деле работан. Предполагается, что функцин разрушается патогенетическая система, ональное состояние внутреннего орган являющаяся источником ложных сигнан на может быть патологически изменен лов неблагополучия здорового или почти но под влиянием рефлекторной им здорового внутреннего органа. Разумеетн пульсации с органов опоры и движения.
ся, если функция внутреннего органа изн Теория и практика физической кульн менена, патологическая детерминантная туры и спорта свидетельствуют об акн система будет постоянно подкрепляться тивации и нормализации функций импульсацией из внутреннего органа. В внутренних органов под влиянием мын таких случаях, естественно, лечение больн шечной работы. Это благоприятное ных должно быть комплексным, вклюн влияние, естественно, реализуется чен чающим воздействие на внутренний орн рез многие системы: гуморальную, энн ган и позвоночник. докринную, рефлекторную. В широком б) Висцеро-склеротомное взаимодейн смысле слова мы должны говорить об ствие. В своей сути это тоже рефлекн активации трофических влияний вон торный процесс. Реакцию "твердых" обще и во внутренних органах в отн тканей (фасций, связок, надкостницы) дельности. Рефлекторные связи этого следует представлять как реализацию взаимодействия достаточно хорошо изун контрактильных характеристик соедин чены Ч это проприоцептивно-вегетатив нительной ткани. В результате сокран ное взаимодействие в пределах сегменн щения фасции и других тканей вознин та, а также полисинаптическое влияние кает болезненное уплотнение (триггер- с переключением проприоцепции на ный пункт) и изменение биомеханики нейроны ретикулярной формации ствон фасций вследствие их укорочения. Хон ла головного мозга, лимбической сисн рошо известны триггерные пункты в темы, гипоталамуса и др. Клинические различных слоях фасциальных лож, феномены поражения внутренних орган костных выступов, тазовых связок и пр. нов под влиянием избыточной проприн Естественно, суммация патологических оцепции не выявлены.
изменений в соматической мускулатун В этом отношении более важен ден ре и склеротомных тканях носит харакн фицит проприоцептивной афферента тер потенцирования в генераторных мен ции. Хорошо известны болезни, свян ханизмах. В практическом отношении занные с гиподинамией. Разумеется, это означает необходимость применения что гиподинамия Ч это огромный ден дополнительных технических приемов фицит интегральной проприоцепции.
воздействия на суставно-связочный апн Это особая тема, выходящая за прен парат (так называемая мягкая техника, делы этой книги. Для нас гораздо акупунктура). Образование склеротомн важнее патогенетические ситуации, ных триггерных пунктов Ч достаточно связанные с локальным дефицитом длительный процесс. Сократительный или дисбалансом проприоцепции.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Это, прежде всего, относится к так нан которые считались чисто теоретическин зываемым рефлекторным атрофиям. ми. Одно из них Ч концепция генеран Принято считать, что они имеют веген торных систем. Их роль достаточно пон тативный характер вследствие ирритан дробно изучена в эпилептологии, в ге ции с пораженной соматической зоны. незе некоторых болевых синдромов, нан Нейрофизиологический анализ этого рушений поведения. К сожалению, сун положения показывает, что дело заклюн ществующая терминологическая разн чается не в ирритации в зоне, скажем, ница (устойчивое патологическое сон рубца или пораженного сустава, а в ден стояние, генератор детерминантной фиците проприоцептивной импульсации системы, ауторитмика нейронов, тригн динамического характера. герные пункты и др.) создает видин Как известно, адекватным раздражин мость принципиальных отличий в телем для динамических мышечных сути. На самом же деле речь идет о проприоцепторов является сжатие, для нейрофизиологических феноменах возн сухожильных Ч растяжение, надкостн будительного процесса, характеризуюн ничных Ч давление. Если же в иммо- щихся патологической устойчивостью, билизированном сегменте конечности, повторяемостью, подчиняемостью нейн позвоночника эти виды раздражителей ронных центров при слабости тормозн исключены, то вклад проприоцептивной ных процессов с соответствующими им афферентации в сегментарный аппарат клиническими синдромами. Если в спинного мозга и высшие отделы центн патологии центральной нервной сисн ральной нервной системы резко снижан темы роль генераторных структур в ется, что исключает нормальное аффе- развитии болезненных состояний изун рентно-эфферентное, включая вегетан чена экспериментально и в условиях тивное, трофическое обеспечение. Так клиники, то в патологии органов ло как афферентные входы строго сегменн комоции им незаслуженно не уделян тированы, дефицит проприоцепции бун ется должного внимания. К сожален дет касаться лишь какой-то части бон нию, признание наличия триггерных кового столба спинного мозга. Но в то пунктов периферической локализации же время вегетативный "выход" спинн ограничилось чисто клиническими ного мозга рассеян (принцип "мульн рамками. Установлены их локализан типликации"), дисфункция вегетативн ция, симптоматика, динамика признан ного центра будет простираться не ков, в ряде случаев предпринимались только в районе соответствующего морфологические исследования. Понян миотома, но и спланхнотома, т.е. с тия типа фиброзит, периостит, фибн вовлечением целой области. роз, нейродистрофия и др. (более Поэтому целый рубец в ограниченном названий) отражали несовершенство месте тела может вызвать нарушение вен классификационного признака, а такн гетативных функций в достаточно обширн же патогенетической интерпретации ной области, формируя известные кван наблюдений клинических феноменов.
дрантные вегетативные синдромы. Слен Естественно, клиническая классифин дуя этой логике, мы можем прогнозирон кация триггерных зон должна основын вать изменение трофического контроля ваться на схеме распределения чувстн внутренних органов, включая появление вительности, существующей в классин алгических синдромов. ческой неврологии. Исходя из этого можно выделить экстрацептивные, 8.3. Триггерные феномены проприоцептивные и интрацептивные триггерные зоны.
в медицине Экстрацептивными триггерными В последнее время в представление зонами являются кожные гипералге клиницистов включаются те понятия, тические зоны, характеризующиеся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия гиперактивнои системы, поддерживаен уплотнением кожи, снижением электро мой с периферии искаженной проприо кожного сопротивления, локальными цепцией. Так возникает миогенный ген вазомоторными расстройствами.
нератор патологической активности, т.е.
Триггерные зоны на слизистых обон миогенный триггер.
лочках могут располагаться в полости Напомним основные клинико-ней рта, конъюнктивы. Клинические прон рофизиологические свойства миоген явления их достаточно изучены в клин ных триггерных пунктов. Прежде всен нике тригеминальной невралгии.
го, уплотнение мышечной ткани сан Проприоцептивные триггерные зоны Ч мой разной формы и величины (от мышечные (миофасцикулярные), сухон нескольких мм до см). Локальная бон жильные, фасциальные и надкостничные.
лезненность может быть выражена в Интероцептивные триггерные зоны виде боли, провоцируемой растяженин (сосудистые, бронхиальные, кишечные).
ем или давлением, вплоть до выраженн Разумеется, что речь идет об интероре ных спонтанных алгий, лишающих цепторах и их совокупностях, приобретн пациента трудоспособности.
ших свойство самовозбуждения и парок Патогенез триггерных механизмов сон сизмальности, что имеет принципиальн единительнотканного происхождения ное значение в разделении сегментарн принципиальных отличий от патогенен ной и триггерной боли.
за миогенного триггера не имеет. Разн Экстрацептивные триггерные пункты ница заключается в скорости образован структурно представлены группами рен ния местного уплотнения фасции, свян цепторов кожи и слизистых. В нейрон зок, надкостницы. Известно, что скон физиологическом отношении они хан рость сокращения контрактильного субн рактеризуются повышенной электричесн страта фасций значительно уступает скон кой проводимостью, низким порогом рости сокращения мышц. Во-вторых, возбуждения и способностью к серии следует учесть, что сокращение мышцы разрядов (повторная деполяризация сопровождается не только деформацией мембраны рецептора после однократнон мышечного контрактильного субстрата, го раздражения). В строгом смысле терн но и фасциального каркаса мускулатун мин "экстрацептивный триггерный ры. Естественно, когда остаточная ден участок кожи" характеризует перифен формация мышцы сохраняется на длин рическую сенсорную систему, активин тельный срок, она сопровождается ден руемую раздражителями любого качен формацией ее соединительнотканного ства Ч специализированные рецептон (опорного) аппарата. Основное же отн ры принимают характер полимодальн личие в клинике заключается в том, что ных рецепторов.
сформированный фасциальный триггер Как уже говорилось, в патогенезе мио обладает значительной интенсивностью, генного триггерного пункта основное стойким уплотнением, не исчезающим место отводится статической (позно-то после обычных приемов релаксации нической) работе мышц минимальной мышц, локализацией, часто не соответн интенсивности в течение длительного ствующей мышечным пучкам и местам времени. В результате происходит прон их прикрепления. Трудные для лечения странственная перестройка сократительн ситуации складываются в случаях распон ного субстрата мышц с изменением про ложения фасциальных триггеров в глун приоцепции с общим снижением уровн бине мышечных групп, в межфасциаль ня проприоцепции и ее диссоциация ных перемычках или на внутреннем в афферентации статических и динамин листке собственной фасции.
ческих характеристик движения. Ослабн ление тормозных механизмов в сегменн К сожалению, клиническая и нейн тарном аппарате создает нейрофизиолон рофизиологическая идентификация гическую основу самовозбуждающейся висцеральных триггерных пунктов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль представляет собой большую методичесн критического порога деполяризации кую трудность. Дело заключается не мембраны и увеличения времени слен только в отсутствии надежных паль- довой деполяризации.
паторных методик выявления, но и в Во-вторых, сама клетка сенсорного крайней вариабельности их интенсивн нейрона, находясь в условиях повышенн ности, локализации, а также перекрын ной функциональной активности под ванию (мультипликации) проявлений влиянием гиперактивной рецепции, рен триггеров различной локализации. ализует свою активность единственно Возникающие очаги висцеральной пан возможным путем Ч проведением возн тологии ирритации, несомненно, генен никшего потока импульсов на другие раторного характера, не всегда манифесн нейронные группы. Это является свин тируют себя болью, тем более локальн детельством снижения, прежде всего, ной. Зато хорошо известны результаты пресинаптического торможения в самой взаимодействия триггеров висцеральнон клетке, т.е. в первичном афференте. Как го происхождения в образовании мио- показано Г.Н.Крыжановским (1980), это фасцикулярных гипертонусов скелетных является условием формирования патон мышц. Это взаимодействие развертын логической генераторной системы в район вается на базе нормальных висцеро- не заднего рога. Возникший генератор моторных соотношений. Висцеральн способен навязывать свою активность ный афферентный поток, конвергируя другим нейронам, находящимся с ним с проприоцептивным на входе в сегн во внутрисистемных отношениях;
склан мент, существенно меняет рефлекторн дывается детерминантная система восн ные механизмы сокращения скелетной ходящего направления алгического хан мускулатуры. В итоге этого длительнон рактера.
го взаимодействия в поперечно-полосан В-третьих, иррадиация возбуждения из той мускулатуре запускается цикл форн генератора не только восходящего хан мирования миофасцикулярного гиперн рактера, но и поперечного направления тонуса, о механизмах которого уже гон создает условия патологического межн ворилось. системного взаимодействия. Это значит, В нейрофизиологическом отношении что под влиянием сенсорного генератон в характеристике триггерных пунктов ра модулируется активность мото-, вен периферической локализации следует гетативных и тормозных нейронов в добавить следующее. пределах сегментарного аппарата. В клин Во-первых, триггерные пункты перин ническом отношении это означает возн ферической локализации в составе сенн никновение патологических мышечно сорных структур характеризуются низн вегетативных рефлекторных реакций ("гун ким порогом возбудимости. В результан синая" кожа на ограниченном участке те этого активация сенсорной системы тела, нарушение потоотделения, термон может происходить при воздействии регуляции, изменение электрокожного адекватных раздражителей минимальн сопротивления и пр.), мышечно-мышеч ной интенсивности. По этой же прин ных патологических взаимодействий с чине теряется специфичность рецепн появлением генерализованных тоничесн тора-триггера: он способен возбужн ких реакций и др. Основной результат даться в результате воздействия разн деятельности этой патологической сисн личных стимулов, которые в норме темы, прежде всего, заключается в сун рецепторами этой группы мышц не щественном ослаблении активности анти воспринимаются. Крайним выраженин ноцицептивной системы (АНЦС) на уровн ем этого патологического процесса не входа в сегментарный аппарат Ч снин является самовозбуждение рецепторов, жение активности механизмов "воротн что может быть только в результате ного контроля". По-видимому, этот значительного уменьшения величины механизм не является единственным.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 128 Мануальная терапия Формирование генератора патологичесн естественно, общий уровень проприо- \ кого усиления в нейронах заднего рога цепции резко уменьшается, что сказы- I спинного мозга знаменует собой качен вается снижением активности АНЦС ственно иную стадию снижения активн сегментарной и супрасегментарной ло-/ ности АНЦС этой локализации. По нан кализации, когда порог возбудимости шим представлениям, активирующим и этих систем может быть и не изменен^ поддерживающим механизмом этого В условиях же изменения центральной процесса является дисбаланс проприоцеп- регуляции активности АНЦС при невн тивной афферентации из триггерных ротических реакциях даже измененный пунктов в мышцах, фасциях и др. Докан проприоцептивный поток с периферии зательством тому слу- жит наличие может существенно исказить личностную мышечной болезненности у оценку мышечной и другого вида боли.
больных сирингомиелией, где при абн Даже простой перечень разновидносн солютном дефиците экстрацептивной тей триггерных пунктов показывает обн импульсации сохраненная проприоцеп- ширность возможных лечебных прин ция должна бы обеспечить эффективн емов. Снижение возбудимости или вын ную активность "воротного контроля", ключение рецепторных элементов дон однако этого не происходит. Нами пон стигается применением средств, повын казано, что в зоне мышечного гипертон шающих порог критической деполярин нуса-триггера выявляется диссоциация зации мембраны и блокирующих прон проприоцепции статической и динамин ведение возникшего сенсорного имн ческой модальности. Восстановление исн пульса. Эти средства хорошо известны:
ходного уровня проприоцепции в резульн местные аналгетики, охлаждающие, обн тате релаксации гипертонуса устраняет и волакивающие препараты, "мягкая техн местную боль. Дисбаланс проприоцепции ника" мануальной терапии, некоторые на фоне общего снижения ее уровня мы виды электропроцедур. В последнее врен считаем существенным элементом в мен мя большой интерес как практиков, так ханизмах поддерживания активности ген и теоретиков мануальной терапии и акун нераторов патологического усиленного пунктуры привлекает периостальная возбуждения, каким являются триггерные акупунктура (фасциотомия). Суть дела пункты в пределах периферической нервн заключается в том, что глубокий укол ной системы. Физиологической основой или надрез специальным скальпелем снижения общего уровня проприоцепции кожи и глубоких тканей (иногда в ре-.
и ее качественного изменения является зультате биопсии), вызывает более или пространственная аберрация проприоре- менее продолжительную аналгезию этон цепторов в зоне гипертонуса в мышце, го места. Надежная аналгезия достиган фасции, надкостнице. Очевидно, что осн ется при точном надрезе наиболее акн лабление эффективности АНЦС других тивного триггерного пункта.
уровней способствует формированию ал- Подводя итог, подчеркнем, что ман гических синдромов перманентного или нуальная терапия располагает значин пароксизмального характера. тельными возможностями в снижен нии и уменьшении активности мен Личностно-эмоциональное оформлен ханизмов гипервозбудимых алгичес ние болевых проявлений, в том числе и ких структур. В нейрофизиологичесн триггерных, как известно, формируется ком отношении постизометрическая при участии лимбической системы.
релаксация и реципрокное расслаблен Клинических иллюстраций тому множен ние предполагают наиболее эффективн ство. Это, прежде всего, увеличение бон ное воздействие на патологические лезненности мышечных участков в пон механизмы, реализуемые сегментарно кое, при эмоциональных реакциях нен периферическими структурами. Речь гативного характера, тревоге, ипохондн идет о стабилизации афферентного рических реакциях. В состоянии покоя, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль (прежде всего проприоцептивного) пон Это предполагает использование других тока из триггерного участка и восстан лечебных приемов, имеющих "адресан новлении активности АНЦС в сегменн том" другие уровни АНЦС. Более пон тарном аппарате. В то же время, слен дробно это положение будет развито в дует отметить, что технические прин соответствующем разделе, посвященном емы МТ возможностями активации принципам сочетания МТ и других мен АНЦС других уровней не обладают. тодов лечения.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Клинические аспекты миофасциальной боли Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов. Диагностика О б щ и е принципы лечения миофасциальной боли Постизометрическая релаксация Постреципрокная релаксация Растяжение и протяжение Прессура или миотерапия Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) Постизотоническая релаксация (ПИТР) Миофасциальная пунктура и миофасциотомия Сочетание акупунктуры и релаксационных методик Психотерапия М е т о д и к а релаксации, ауторелаксации и акупунктуры Мимические мышцы Мышцы головы Мышцы шеи Мышцы плечевого пояса и верхней конечности Мышцы туловища Мышцы нижней конечности и таза Клинический феномен, проявляю- миозит, миалгия, фибромиалгия, фиб щийся локальным болезненным уплот- ромиозит, миопатоз, болевой мышеч нением мышц, не составляет нозологи- ный синдром, мышечный ревматизм и ческую форму. В то же время клини- пр. В последнее время, благодаря фун ческое значение болезненных мышеч- даментальным работам J.Travell и D.Si ных уплотнений так велико, что с ними mons, широкое распространение у кли знакомы врачи всех специальностей, ницистов получили термины "фиброми Важность изучения их описана в лите- алгия", "миогенный триггерный пункт" ратуре по акупунктуре, анестезиологии, (МТП), "миофасциальный триггерный терапии, ортопедии, стоматологии, пе- пункт" (МФТП). Последний термин в диатрии, физиотерапии, реабилитаци- настоящее время мы считаем наиболее онной медицине и ревматологии. Не- удачным. Он характеризует не только распознанные миофасциальные боли, функциональный, но и морфологичес ставшие хроническими, являются глав- кий субстраты (участие мышцы и фасн ными причинами потери трудоспособ- ции в формировании уплотнения) с со ности на производстве. Хотя эти боли и ответствующими клиническими фено не несут прямой угрозы для жизни, од- менами (боль, висцеральная дисфунк нако сама боль может вызывать, и до- ция, нарушение тонуса сосудов и др.).
вольно часто, трагические последствия в На опыте лечения больных с МФТП при жизни больного. Терминологически идеи- различных заболеваниях нервной систе тифицированы более чем 25 названий: мы нами установлен преимущественно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли контрактильный, а не дистрофический сустава соответствующего позвоночнон характер мышечных болевых проявлен го сегмента Ч фиксация суставной блон ний, клиническим субстратом которых кады Ч усугубление поражения диска Ч является миофасциальный триггер. формирование новых блокад. Устранение Функция сокращения, осуществляен МФТП на любом этапе этого кольца мая в определенной части мышцы в является патогенетическим лечением.
параметрах, выходящих за физиологин В этом смысле ликвидация миофасциальн ческие, определяет и локальность мын ных триггеров является профилактичесн шечного напряжения (во всей мышце ким средством.
работа в подобных биомеханических условиях не осуществима). В пораженн 9.2. Диагностика ных мышечных зонах нарушается сокран Диагностика МФТП проводится на тительная функция вследствие дизрегу основании характерных жалоб, пальпа ляции систем построения движения.
торных (мануальных) данных и резульн При этом вторично нарушаются микн татов инструментального исследования.
роциркуляция, трофика и пр. Сущестн вующие патологические изменения в Жалобы больных немногочисленны:
деятельности сегментарного аппарата и местная боль и соответствующее этому супраспинальных структур, возникаюн месту уплотнение мышц. Более подробн щие под влиянием МФТП, позволяют ная характеристика болезненности бун считать его генератором детерминант - дет представлена позже. Здесь же отмен ной системы. Подробнее об этом мы тим, что ее оценка при одинаковой лон писали в разделе "мышечная боль". кализации МФТП зависит от многих обстоятельств субъективного и объекн тивного характера. Это, впрочем, спран 9. 1. Клинические ведливо для любого болевого синдрома.
проявления Мануальная диагностика является миофасциальных клиническим способом. Известны мен триггерных пунктов тодики пальпаторного определения МФТП с незапамятных времен. На осн новании пальпаторных данных, как изн Как уже указывалось, МФТП встрен вестно, предложены клинические форн чаются в любой медицинской специальн мы местных болезненных мышечных ности. Подчеркнем наиболее обшие их образований. Кажущаяся простота своей проявления.
допустимостью может создавать впечатн Участие МФТП в клинических прон ление неточности методики. Эти опан явлениях спондилогенных заболеваний сения не лишены оснований: каждый нервной системы изучено, пожалуй, нан исследователь вправе оценить свои нан иболее полно. Эти проявления включан ходки в меру своего опыта. Для повышен ют группу рефлекторных синдромов, кон ния точности исследований в разное врен торые были названы мышечно-тоничес мя предлагались разные способы: наибон кими. Они участвуют в формировании лее известен способ кинестезической патологического мышечного стереотин пальпации. Методика пальпации предлон па, обусловленного дискоординирован жена Корнелиусом (1913), впоследствие ной деятельностью мышечных групп.
усовершенствована В.С.Марсовой (1935), обеспечивающих постуральные реакции.
В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубен МФТП могут являться причиной или жом эта методика более известна как спон основным патогенетическим звеном в соб пальпации по P.Greenman (1984).
формировании и поддержании функн циональных блокад позвоночных сустан Сущность методики сводится к прон вов, способствуя развертыванию порочн ведению осязательной пальпации в двин ного кольца: поражение диска Ч блокада жении исследующей руки.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 132 Мануальная медицина Возникающая разница в пальпации Затем следует поверхностное ощущен гомогенного (нормального) участка ние мышцы. Цель исследования Ч опн мышцы и болезненного позволяет уточн ределение общей консистенции мускун нить локализацию, степень болезненн латуры, "знакомство" с ней, что являн ности изучаемого мышечного пласта. ется полезным в устранении ориентин Трудности при описательной характен ровочной реакции напряжения. При ристике и повторной проверке полученн этом исследовании часто удается опрен ных сведений другим исследующим пон делить контуры МФТП в самой напрян требовали разработки более совершенн женной его части. Последующий этап Ч ных способов клинической диагностин обнаружение искомого МФТП. Пальпан ки, хотя сам метод не страдал недостатн ция для этих целей должна быть глубон ком методических уловок. В угоду этим кой, проникающей и, в то же время, требованиям появились различные спон скользящей по мышце вместе с подкожн собы измерения болезненности и тверн ной клетчаткой. Типичная ошибка Ч дости мышцы, начиная от градации бон интенсивная пальпация кончиками лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981) пальцев, тогда как наиболее чувствин до электромиографического исследован тельные участки Ч подушечки. При сон ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт блюдении этих требований удается отн изучения МФТП позволяет рекомендон четливо идентифицировать ядро и пен вать в качестве основного способа исн риферию МФТП, пространственные пытанный годами кинестезический мен ориентиры и соотношение с сухожильн тод с небольшими уточняющими упрон ной частью мышцы.
щениями. Величина МФТП и степень болезненн Приводим эту методику. Положение ности Ч показатели несоизмеримые.
больного лежа на спине или на животе, Поэтому проведение экспертной оценн можно сидя (для исследования мышц ки болезненности по размерам миофас надплечья и шеи). Естественно, общий циального триггера представляется бесн комфорт является необходимым услон полезным занятием.
вием. Величина пальпирующего усилия Ранее упоминалось, что деление МФТП не должна быть большой, так как это, на узелки Корнелиуса, Мюллера, мио во-первых, вызывает усиление общего гелозы Ланге, Шаде лишено практичесн тонуса мышцы, затрудняя определение кого смысла. Это клинические разнон нужного участка, во-вторых, при больн видности одного нейрофизиологическон шом давлении пальцем точность исслен го феномена Ч результата патологичесн дования не увеличивается. Крик больн кой рефлекторной деятельности при ного от давления исследующего пальца разных уровнях детерминирования. Исн не является свидетельством точности ходя из этого, мы будем характеризон диагноза, а говорит скорее о некорректн вать МФТП в зависимости от его локан ности исследования. Поэтому мы не лизации. Наиболее значительный прин пользуемся методикой вибрационной рост болезненности наблюдается при отдачи для определения зоны иррадиан растяжении мышцы. Диагностическое ции. Простое проведение ладонью по значение этого теста безупречно, прен коже над участком мышцы может быть восходит известный феномен вибрацин ориентиром в топическом диагнозе. онной отдачи. Подбирая известное нан Объективно гипералгетической зоне правление движения конечности или соответствует своеобразное торможение части тела, всегда можно растянуть нужн (феномен "прилипания кожи"). Диан ную мышцу. Усиление знакомой пацин гностическое значение этого феномена енту болезненности и ее исчезновение невелико: он часто отсутствует, бывает после кратковременного сопротивления непостоянен в локализации, подвержен небольшой интенсивности характерно для миграции. МФТП. При дальнейшем растяжении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли мышцы болезненность вновь нарастает МФТП с указанием их величины, форн до определенной величины с последун мы и консистенции.
ющим уменьшением при повторении 9. 3. Общие принципы кратковременного произвольного усин лия. Эта методика лежит в основе постн лечения миофасциальной изометрической релаксации МФТП Ч боли раздела мануальной медицины. Этот метод можно назвать лечебной диагносн Пожалуй, в лечении миофасциальной тикой, широко применяющейся не тольн боли существует наиболее широкий ко в неврологии. спектр лечебных приемов. Историчесн Обнаружение МФТП в мимических ки сложилось, что многие физиотеран мышцах производится чередованием пон певтические процедуры объектом внин верхностной и кинестезической пальпан мания выбрали мышцы и их патологин ции. Ориентировочная пальпация кожн ческие изменения. Классифицировать ных покровов и лицевых мышц осущестн эти приемы с точки зрения мануальной вляется обеими руками. При этом для терапии не представляется актуальной лучшего осязания смежными пальцами задачей. Мы приведем описательную производится скольжение по коже с характеристику так называемой мягкой чередующимися неглубокими погружен техники мануальной терапии, включаюн ниями в ткань. Таким образом "перен щей постизометрическую релаксацию бирается" вся поверхность лица, опрен (ПИР), растяжение и протяжение, пост деляется тур гор и эластичность кожи, реципрокную релаксацию (ПРР), постн трофика мускулатуры, ее механическая изотоническую релаксацию (ПИТР), возбудимость, болезненность и локалин миотерапию, нейрофизиологическая хан зация патологических участков. Глубон рактеристика которых приведена выше.
кая пальпация (кинестезическая) заклюн Дополнительно будет описана методин чается в последовательном ощупывании ка фасциотомии и акупунктуры.
большим и указательным пальцами ткан 9.3.1. Постизометрическая ней щеки. При этом один из пальцев релаксация находится в полости рта, а другой Ч снаружи. Пальпируются круговая мышн ПИР заключается в двухфазном возн ца рта, поднимающая верхнюю губу. действии на мышцу. Вначале врач прон большая и малая скуловые, а также опусн изводит предварительное растяжение кающие и поднимающие угол рта и часн мышцы до упругого барьера небольшим тично подбородочная мышца. МФТП в усилием, затем больной производит акн них определяются в виде веретенообразн тивную работу по волевому сокращению ных утолщений длиной 8-12 мм и шин мышцы в течение 6-10 с. Произвольное риной 3-6 мм. В зонах прикрепления усилие больного должно быть малым Ч мышц к костям указанные образования около 5% от максимально возможного.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 9 | Книги, научные публикации