Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 |

Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...

-- [ Страница 9 ] --

вичное поражение ПДС. В результате Намного чаще в клинике встречаются структурной перестройки позвоночника неоформленные вазодистонические расн (остеохондроз, перелом тела, межпон стройства, связанные с рефлекторными звонковый артроз и др.) меняется, изменениями тонуса сосудистой стенки.

прежде всего, функция сегментарной Зона дизрегуляции сосудистого тонуса мускулатуры. Очевидно, часть этих изн может быть различна Ч от локальной менений направлена на стабилизацию, игры вазомоторов до обширных участков.

компенсацию возникших изменений.

"Мраморная кожа" конечностей, осон Другая же часть этих изменений являетн бенно дистальных отделов, с сопутствун ся вторичной по отношению к первым.

ющими другими вегетативными расн В их основе лежат реципрокные, синер стройствами (гипергидроз, изменение гические и другие нормальные координ кожного рисунка, изменение ногтей и национные отношения, но реализуюн др.) являются типичными в клиничесн щиеся в патологических условиях. "Тин ких проявлениях остеохондроза как в ражирование" этих патологических дис острой, так и в подострой стадии. В вын координационных комплексов на рен раженных случаях расстройства офорн гионарную и отдаленную мускулатуру озн мляются клиническими проявлениями начает формирование более или менее "облитерирующего эндартериита". В отн выраженных позных и тонических реакн личие от истинного эндартериита, ций. Следует учесть, что двигательные имеющиеся симптомы быстро исчезают дефициты вследствие компрессии какого при патогенетической терапии, направн либо корешка усугубляют дискоордина ленной на пораженный отдел позвоночн ционные синдромы по двум причинам.

ника.

Во-первых, вследствие значительного изн Особое место в ряду сосудистых расн менения функций ПДС (местный сколин стройств занимает подгрушевидный синн оз, кифоз, лордоз, и др.), а также струкн дром перемежающейся хромоты (Попе турно-функциональной перестройки де лянский Я.Ю., 1974). Речь идет о тунн нервированной мускулатуры конечносн нельной нейропатии седалищного нерн тей (гипотрофия, гипотония, арефлек ва, возникающей при синдроме грушен сия и дистрофические изменения).

видной мышцы. Ирритация вегетативных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 430 Мануальная медицина Исходя из этих соображений, мио- дискоординационных синдромов, но с адаптивные синдромы делят на викарн локализацией в передне-заднем направн ные, постуральные и викарно-посту- лении. Сопровождается это изменениян ральные (Веселовский В.П., 1991). ми мышц, выполняющих сгибание или Викарные дискоординационные синн разгибание. Например, гиперлордоз пон дромы развиваются в условиях компресн ясницы вызывает укорочение разгибатен сионного двигательного дефицита опрен лей спины, мышц передней группы бедн деленной мышечной группы. Обычно ра и одновременное ослабление Ч удлин это сгибатели или разгибатели, не исн нение мышц передней брюшной стенн ключаются их сочетанные поражения. ки, ишиокруральных мышц. Естественн Выполнение обычной двигательной зан но, эти реципрокные нарушения спон дачи (прямостояние, ходьба) затруднен собны реализовываться в самых удаленн но, сопровождается включением дополн ных мышечных группах.

нительных мышц, не участвующих в Викарно-постуральные дискоординан этой двигательной реакции в нормальн ционные расстройства включают клинин ных условиях. К примеру, компрессия ческие слагаемые описанных выше синн корешка S, сопровождается слабостью дромов. Часто это сложение усугубляет трехглавой мышцы и, прежде всего, пан болезненные проявления совсем не по резом икроножной. Слабость ее вызыван принципу арифметической суммы.

ет перегрузку камбаловидной мышцы, В заключение этого раздела необходин активацию мышц передней группы гон мо подчеркнуть основное отличие опин лени. Итог этой перегруппировки клин санной группы синдромов от аналогичн нически хорошо известен. Появление ных, включающихся в структуру измен локальных гипертонусов в камбаловидн ненного динамического стереотипа (см.

ной и передней большеберцовой мышн выше). Отличие заключается в том, что цах усугубляет возникшие дискоординан в основе миоадаптивных синдромов лен ционные расстройства. жит первичная патология коррекцион Постуральные миоадаптивные синн ного, т.е. сегментарно-периферическо дромы отражают перегрузку отдельных го типа организации движения. Запусн мышечных групп вследствие изменения каются эти механизмы поражением пон осанки. Ядром изменения осанки являн звоночника, отдельного ПДС. Патолон ется изменение кривизны позвоночнин гия же программного типа организации ка и смещение проекции центра тяжесн движения как первичный процесс реан ти по отношению к площади опоры. лизуется большим количеством мышц Так, при сколиозе проекция центра тян одновременно без какой-либо локальн жести смещается в сторону одной кон ной существенной акцентуации. И, как нечности. Эта ситуация сопровождается уже было показано, эти изменения рен значительными сдвигами в деятельносн ализуются сгибательно-разгибательной ти латерализованной мускулатуры: осн мускулатурой туловища и конечностей.

лаблением деятельности отдельных мын Следует допустить, что различие в ге шечных групп с одной стороны при незе дискоординационных стереотипов перегрузке гомологичной с другой. не исключает их взаимодействия и мон Перераспределение мышечных перегрун дуляции обоих слагаемых.

зочных и ослабленных реакций по верн 1 8. 1. 4. Мануальная терапия тикали создает многокомпонентную при остеохондрозе позвоночника патологическую систему, создающую трудную терапевтическую ситуацию. Следует иметь в виду, что любая Деформации позвоночника по типу структурная перестройка ПДС включан углубления кифоза или лордоза, или же ет комплекс обратимых изменений, сон смена направления естественных изгин путствующих основному патологическому бов создают подобные же распределения процессу, часто внешне напоминающих Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины видимость самостоятельного. Поэтому и показания к мануальной терапии бун остеохондроз ПДС как локальный прон дут определены и описаны в рамках бон цесс вызывает большое количество сопутн лезненной совокупности, где одна часть ствующих функциональных изменений: представлена "стационарной", а другая 1. Изменение двигательного стереотин часть Ч "подвижной", обратимой симпн па (верхний и нижний перекрестные томатикой.

синдромы). 1. Мануальная терапия при компрессин 2. Функциональные блокады как пон онных синдромах остеохондроза позвон раженного ПДС, так и смежных, и отдан ночника. Представление о возможности ленных. вправления выпавшей грыжи методами 3. Укорочение разгибателей и вращан мануальной терапии не соответствует телей позвоночника. действительности. Как мы уже указали, 4. Триггерные феномены (пункты) в внутридисковое давление в норме равно мягких тканях. 3-5 атм. При выпавшем диске, естестн венно, исходное давление снижается, но В первой части книги мы подчеркиван все же остается высоким (1,5-2 атм.).

ли, что функциональные блокады шейн При вращении позвоночника во время ных и поясничных ПДС задолго предн проведения универсального мобилизуюн шествуют его органической перестройн щего приема внутридисковое давление ке, определяют болевые феномены и повышается, что при свежей протрузии изменения двигательной функции. Пон может способствовать увеличению вын следующие структурные изменения, павшей грыжевой массы. Поэтому мон включаются в сложную цепь по типу билизация ПДС должна проводиться порочного кольца, где структурные изн приемами, исключающими увеличение менения влекут за собой изменения внутридискового давления. Тракционная функций, суммирующиеся с обратимын техника исключает повышение внутри ми функциональными сдвигами за счет дискового давления. Следует иметь в блокад ПДС. В этом контексте должно виду, что при выраженном болевом синн быть четко определено разделение теран дроме любое воздействие увеличивает певтических возможностей мануальной болезненные проявления, и в острой стан терапии Ч это устранение патологичесн дии компрессионной корешковой патон ких функциональных изменений, не логии мануальная терапия не показана.

имеющих в своей основе структурных сдвигов, способных наложиться на осн Оптимальная последовательность и новной процесс и усугублять имеющуюн перечень технических приемов: а) пунк ся симптоматику. При этом доля обран турная аналгезия болезненных и триг тимых изменений может быть настольн герных пунктов;

б) тракционная мобин ко значительной, что в результате их лизация пораженного ПДС;

в) миотера устранения вполне может создаться илн пия (прессура) напряженных мышц.

люзия излечения от остеохондроза, бон На этапе стационарного течения комн лезни Бехтерева, остеохондропатий, прессионного корешкового синдрома спондилита и других серьезных перен перечень технических приемов расшин строек костно-хрящевых элементов ряется Ч включаются технические прин ПДС. Поэтому должен еще раз повтон емы по релаксации локальной и регион рить, что мануальная терапия не может нарной мускулатуры. Возможна позицин избавить пациента от этих заболеваний, онная мобилизация пораженного ПДС.

и неверное толкование возможностей Манипуляционная техника противопон мануальной терапии в устранении опин казана.

санного феномена способно принести На этапе хронического течения синдрон вред пациенту и репутации врача. ма по мере нарастания рефлекторных В дальнейшем изложении материала проявлений допускается использование мы будем придерживаться этой линии, возможного набора технических приемов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 432 Мануальная медицина методик. На этапе хронического течен в зависимости от клинической актуальн ния заболевания необходимо проведен ности.

ние в полном объеме методики сенсон 2. Мануальная терапия рефлекторных моторной активации с учетом особенн синдромов. Применяется в полном объен ностей остаточных явлений денервации ме в зависимости от ведущего патологин отдельных мышечных групп.

ческого механизма. Подробную характе ристку синдромов с описанием их патон 18.2. Боль в спине генеза мы привели выше. Подчеркнем, что наилучшие результаты достигаются В этом разделе книги мы опишем алн при комплексном применении различн горитм применения различных видов ных технических приемов. Особо следун мануальной терапии в устранении боли ет обратить внимание на сочетание мягн в спине. С этой целью в краткой форме ких видов мануальной терапии с пунк укажем на структуру болевого синдрома турной аналгезией, при которых достин спины и на ее эволюционные аспекты.

гается долговременный положительный Более подробно эти сведения приведен лечебный эффект. Применение методин ны в первой части книги.

ки сенсомоторной активации и самостон ятельной мобилизации в коррекции нан Итак, боль в спине как многокомпон рушенного динамического стереотипа нентная система складывается сочетанин является составной частью мануальной ем миогенной, фасциально-связочно терапии рефлекторных синдромов спон- периостальной, артрогенной и диско дилогенных поражений периферичесн генной боли.

кой нервной системы. Частые рецидивы Проблемы, связанные с дискогенной блокад ПДС и рефлекторных синдромов болью и ее лечением, мы описали в в основе своей имеют восстановление предыдущем разделе книги. Еще раз патологического динамического стереон подчеркнем, что в основе дискогенной типа под влиянием незначительных боли в спине лежит структурная патолон факторов. Пренебрежение этим правин гия Ч дегенерация диска с последуюн лом обрекает специалиста по мануальн щим вовлечением в процесс невральных ной терапии на вынужденные повторн элементов. Дискогенная боль Ч наибон ные манипуляции, которые по мере часн лее тяжелая форма поясничной боли, но того их повторения выполняются с кажн к счастью, кратковременная. Фиброз и дым разом легче, вызывая гипермобильн кальцификация пораженного диска, ность ПДС и рецидивы триггерных включая выпавший диск, способствуют пунктов, укорвчения мышц, туннельн ортопедической компенсации невролон ных синдромов и пр. гических проявлений, если, конечно, они были. Таким образом, саногенети 3. Мануальная терапия миоадаптивных ческие реакции способствуют "выздон синдромов. Выделение миоадаптивных ровлению" пораженного диска.

синдромов в клинике вертеброгенных поражений отражает, прежде всего, дин Структуру болевого синдрома неорган намику процесса. На этапе обострения нического происхождения, таким обран миоадаптивные синдромы являются зом, следует связывать с сочетанием показателями защиты пораженного патологических функциональных измен ПДС. На этом этапе, естественно, лен нений мышц, фиброзных элементов и чебные мероприятия мануальной теран суставов.

пии не направлены на дестабилизацию Основа функциональной боли в спин адаптационного синдрома. Разрушение не Ч мышечная. Все остальные виды этой защитной реакции может законн боли строятся на ее основе. Патофизион читься новым обострением. На этапе логическая основа миогенной боли Ч стабилизации клинической картины дон контрактильный фактор. Контрактиль пускается применение релаксирующих ность мышцы может быть проявлена Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины в виде дефанса отдельного мышечного и связки, изменение реципрокных отнон пучка или их группы (локальные, регион шений и динамического стереотипа, нарные и генерализованные тонические лабильности нервно-мышечного аппан реакции), укорочения на отдельном рата и пр.). При ее недостаточности участке (локальные мышечные уплотнен наступает дисфункция этих механизмов.

ния, т.е. миогенные тригтерные пункты) В ПДС это представлено миогенными и или целой мышцы. фасциальными триггерными феноменан Фасциально-связочно-периостальная ми, укорочением мышц, формированин боль также представлена контрактиль- ем патологического динамического стен ным компонентом на отдельных участн реотипа (перекрестные синдромы), ках (фасциальный, связочный, периос- функциональными блокадами суставов.

тальный триггерные пункты) или в цен Структурные изменения на этом этапе лом фасции, связки. В чистом виде этот минимальны в начале и нарастают по вид боли практически не встречается, за мере усугубления патофизиологических исключением периостальной. Фасци- процессов. По мере нарастания патоген ально-связочная боль следует за миоген- нетических изменений появляются орн ной, утяжеляя ее клиническую картину, ганические изменения, соответствуюн являясь составной частью. щие дисфункции, т.е. патологическая Артрогенная боль является третьей функция формирует патологическую составной частью обсуждаемой проблен структуру. Таким образом, третий этап мы. Редко выступает в изолированном эволюции боли в спине представлен виде, к примеру, блокады крестцово- дистрофией ПДС, поражающей все его подвздошного и тибио-фибулярного элементы Ч диск, позвонок, связки.

суставов. Блокады суставов всегда сон Разрыв диска означает появление невн провождаются мышечной и фасциаль- рологических осложнений в виде разнон но-связочной реакцией, т.е. как сочетан образных синдромов, клиническая карн ние предыдущих видов болезненности. тина которых описана в предыдущем Патофизиологической основой артро- разделе. Подавляющее большинство генной боли является обратимая блокан имеющихся изменений проходит отнон да, связанная с ущемлением менискои- сительно благополучно Ч без разрыва дов между суставными поверхностями. фиброзного кольца и формирования В эволюционном отношении боль в грозных неврологических симптомов, спине представляется как последован т.е. без осложнений. Случайные рентген тельная смена саногенетических реакн нологические находки в структуре пон ций патогенетическими, отражающая звоночника в таких случаях являются эволюцию функциональных изменений признаком ортопедической компенсан с соответствующими им структурными. ции патологии, а не призывом к активн Как физиологическая мера защиты (са- ной практической деятельности.

ногенетическая реакция по И.П.Павлон Таким образом, лечебные мероприян ву или как первый этап адаптационнон тия должны подобраться с учетом струкн го синдрома по Г.Селье) определяют туры и динамики болевого синдрома напряжение механизмов, направленных спины.

на борьбу с патологическим фактором. 1. На этапе гиперфункции механизн Это фаза обратимых изменений, и мы мов защиты (гиперфункция ПДС), когн ее назвали гиперфункцией позвоночно- да на первый план выступают мышечно двигательного сегмента, принимающего тонические реакции, патогенетически локальный удар патологического фактон обоснованы технические приемы по "пон ра, влияющего на весь организм целиком. мощи" саногенетическим реакциям Ч Это этап функциональной меры защиты восстановление нарушенного динамин и представлена она физиологическими ческого стереотипа, релаксация укороченн процессами (отдых, гипертрофия мышцы ных мышц, общие реабилитационные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина патогенезом болезненного состояния.

мероприятия бытового плана (рацион Ограничимся обзором частых клиничесн нальный режим труда и отдыха с подбон ких синдромов, где применение манун ром оптимальной позы и комплекса двин альной терапии позволяет обеспечить гательной активности). Лечебные мерон существенное дополнение к проводимон приятия на этом этапе минимальны.

му лечению.

2. На этапе дисфункции ПДС обоснон ваны технические приемы, направленн 1 8. 3. 1. Головная боль ные на устранение триггерных феномен напряжения нов, суставных блокад, укорочения Широкое распространение головной мышц, разрушения патологического боли, нарушение работоспособности и динамического стереотипа и восстановн социальной адаптации больших кон ления нормального. Особо следует обран тингентов населения, множество механ тить внимание на самостоятельную ран низмов возникновения образовали сен боту пациентов по выполнению упражн рьезную неврологическую проблему.

нений на коррекцию динамического Периодические осмотры населения евн стереотипа.

ропейских государств свидетельствуют о 3. На этапе дистрофических изменен том, что 78% женщин и 64% мужчин ний ПДС требуются лечебные приемы минимум один раз в году испытывают по устранению функциональных измен головную боль (Юдельсон Я.Б., 1994).

нений, вплетающихся в структуру орган При этом только 0,004% пациентов с нических. Конечно, они должны быть краниалгиями имеют признаки опаснон согласованы с ведущим патогенетичесн го заболевания (Hopkins A., Ziegler D.K., ким звеном в патологии позвоночника и 1988). Причем большинство этих больн должны быть в качестве дополнительн ных старше 50 лет. Такие формы крани ных способов лечения, принципы котон алгий как головная боль напряжения, рого мы описали выше.

мигрень, кластерный синдром обычно 4. На этапе ортопедической компенн встречаются в относительно молодом сации болей в спине, естественно, лечен возрасте.

ние не нужно. Проведение общих реан билитационных мероприятий будет озн На практике и в исследовательской начать профилактику возможного поран работе следует исходить из наличия опн жения соседнего ПДС, в котором могут ределенных критериев, которые позвон начаться такие же циклические процесн ляют поставить правильный диагноз.

сы, которые выключили пораженный Эти критерии были разработаны и ПДС из биомеханики. опубликованы в 1982 году Международн ным обществом по головной боли. Глубин Таким образом, мануальная терапия в на разработки проблемы может быть лечении болей в позвоночнике являетн представлена даже на основании того, ся процессом творческим, предусматн что этот документ состоит из 100 страниц!

ривающим учет множества факторов, атияющих на структуру болей в спине на В этой книге внимание читателя остан коротком и длительном этапах развития. новим только на той форме краниалгий, при которой может быть обеспечена эффективная помощь методами манун 1 8. 3. Невропатология альной терапии. Речь идет о головной Естественно, что в невропатологии и боли напряжения (ГБН). ГБН связыван ортопедии существует большое количен ется с физической усталостью, длительн ство синдромов поражения локомоторн ным интеллектуальным напряжением или ного аппарата. В нашу задачу не входит стрессом. Купируется ГБН достаточно систематическое изложение неврологин эффективно приемом различных аналге ческих синдромов, при которых примен тиков. У части пациентов частота пристун нение мануальной терапии обосновано пов может увеличиваться и переходить Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины в хроническую форму ГБН. При достан влияние у школьников с блокадами кран точной выраженности эпизодов усилен ниовертебрального перехода, возникшин ния хронической ГБН возможно возн ми в результате тонзиллитов, последстн никновение рвоты и симптомов псин вий черепно-мозговых или родовых хоэмоционального расстройства, что травм. Нагрузка на разгибательную мусн сближает клинику ГБН и мигренозного кулатуру шеи при чтении и письме резн приступа. Однако, несмотря на внешнее ко возрастает, особенно при низком сходство, речь идет о совершенно разн сгибании головы. Удлинение этих ных заболеваниях. мышц сопровождается известным фин Есть основания считать, что из всех зиологическим феноменом Ч рефлекн больных, обращающихся по поводу гон сом на растяжение, повышающим тонус ловной боли, 90% страдают ГБН (Колон предварительно напряженной мышцы.

сова О.А., 1994;

Карлов В.А., 1992). Как Эта реакция сопровождается появленин и при мигрени, 75% больных ГБН сон ем и усилением болей, о патогенезе кон ставляют женщины. торых мы писали выше. Появление тун пой хронической боли в затылке являн Полагают, что ГБН является следстн ется частой причиной плохой успеваен вием психоэмоционального (аффективн мости школьников. Угрызения совести, ного) расстройства. Считается, что пон внушения учителей и родителей, нан вышение тонуса мышц головы и лица, смешки сверстников побуждают совестн апоневроза являются ключевыми в пан ливого ученика к более напряженному тогенезе ГБН.

темпу занятий, но возникающая головн По нашим данным, в реализации ГБН ная боль постоянно отвлекает его от основную роль играют два фактора:

достижения желанной цели. Хроничесн 1) дисфункция мускулатуры черепа, шеи кий стресс в этих условиях, бесконечн и лица с повышением тонуса апоневрон ные врачебные консультации, отставан за головы;

2) функциональные блокады ние в учебе, появление головных болей краниовертебрального перехода. Дисн уже вне зависимости от учебы способстн функция мускулатуры головы и шеи вуют формированию типичной картины проявляется повышением тонуса отн хронической головной боли напряжен дельных мышц или целой группы. Осон ния школьника. Если на начальных этан бенно значимыми в этом отношении пах ГБН определяются гипертонусы являются повышение тонуса коротких мышц шеи, то в последующем они обн разгибателей головы и жевательных, наруживаются почти во всей мускулатун включая крыловидные, мышц. При ре и шеи, и головы, усугубляя функцин этом всегда отмечается увеличение нан ональные блокады шейных ПДС.

пряжения скальпа и мимической мускун латуры. В патогенезе болезненной дисн Клиника. ГБН в большинстве случан функции начальные этапы определяютн ев проявляется билатерально тупыми ся местными факторами в виде локальн болями разной интенсивности в течение ных мышечных гипертонусов и функцин дня. Часто отмечаются ощущение давлен ональных блокад шейных ПДС, часто ния, тяжести, скованности вокруг голон остающихся латентными. Их активность вы, в затылке и темени. Часто боль свян резко повышается в условиях психоэмон зана с положением головы Ч сгибание, ционального напряжения, вызываемого как правило, ее усиливает. Пациенты дисфункцией лимбико-ретикулярного сами локализуют болезненные места на комплекса. Облегчающее влияние ретин основании собственных пальпаторных кулярной формации на руброспиналь- данных: кожа ба, "макушка", затылок, ный уровень построения движений (па- даже волосы. Почти все пациенты отмен леокинетический уровень А) в этих усн чают глубинную тянущую боль в затылн ловиях сопровождается дистониеи этой ке и висках, которая определяется как группы мышц. Особенно заметно это мышечное уплотнение.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 436 Мануальная медицина Объективно определяются типичные гипертонусов идет в условиях дисфункн гипертонусы в коротких разгибателях ции лимбико-ретикулярного комплекса шеи, жевательной мускулатуре и мышн (Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994).

цах лица. Диагностика их не трудна. Нейрофизиологическая основа синкине Особо следует обратить внимание на зий и гипертонусов Ч патологический состояние грудино-ключично-сосцевид- межмышечный контакт при структурном ной и медиальной крыловидной мышц, дефекте миосаркоплазмы с образованием гипертонусы которых, как уже говорин патологического синапса. Это создает лось, местной болезненностью почти не возможность передачи потенциала дейстн проявляются. Повышение тонуса жеван вия неестественным путем Ч поперечно, тельных мышц демонстрируется уменьн вызывая ненужные сокращения соседней шением ширины раскрытия ротовой мускулатуры (Иваничев Г.А., 1992).

щели. Характерно появление триггер- Мануальная терапия в лечении конн ных зон в местах прикрепления поверхн трактуры мимической мускулатуры нан ностных разгибателей головы и шеи к ми применена впервые. Основная логин затылочной кости. Обнаружение функн ка лечебных мероприятий состоит в со циональных блокад краниовертебраль- четанном применении постизометрин ного перехода завершает нейроортопе- ческой релаксации и миопунктуры лон дическую характеристику ГБН. кальных гипертонусов. Методика, опин санная в первой части книги, обладает Лечение ГБН при правильном диан высоким лечебным эффектом.

гнозе больших затруднений не предн ставляет. Следует учесть, что мануальн 18.3.3. Спастическая кривошея ная терапия является важной частью комплексного лечения, включающего Заболевание относится к ряду трудно седативные препараты и психотерапию. курируемых. Насильственный поворот головы, сгибание или разгибание (реже) 18.3.2. Контрактура мимической создают для пациентов и врачей серьезн мускулатуры ные проблемы по медицинской и социн Клиническая картина контрактуры альной адаптации. В наиболее общем мимической мускулатуры, возникающей виде следует говорить о патологии после перенесенной острой нейропатии экстрапирамидной системы с измененин лицевого нерва средней степени выран ем регуляции реципрокных отношений женности, характеризуется уникальным мышц-антагонистов. В клиническом отн синдромом спазмо-пареза. Спазм мимин ношении они известны как кривошея, ческой мускулатуры характеризуется спастическая косолапость, писчий спазм, асимметрией лица, стандартными син- оромандибулярная дистония (болезнь кинезиями и гиперкинезами пораженн Брегеля или лицевой параспазм), орто ных мышц. Наиболее неприятным для статический подвздошно-поясничный пациента симптомом является болезн спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует ненное стягивание лица. Парез мышц, подчеркнуть, что при разнообразии как правило, средней тяжести. Патоген этиологических факторов, запускающих нез контрактуры сложен. Начало прон патологические механизмы названных цесса определяется повышенной чувстн нарушений, клинических проявлений, вительностью денервированной мимин последующие этапы заболевания вклюн ческой мускулатуры (симпласта) к гумон чают участие различных звеньев локон ральным факторам контрактильности Ч моторной системы. Этот этап патологин эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на ческих изменений вытекает из сути разн это в мимической мускулатуре происхон вития процесса: начальные изменения в дит сокращение отдельных частей с обран центральной нервной системе со времен зованием локальных гипертонусов (Ива- нем претерпевают сдвиги, направленные ничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие на компенсацию возникших дефектов;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины фиксация симптомов патологии центн нижней мышцы головы и дислокации ральных образований возможна при акн унко-вертебрального сустава. Складыван тивном участии периферических фактон ется парадоксальная ситуация, когда в ров, задействованных вторично. В клин порочной позиции головы кровоток по ническом отношении это важно тем, системе позвоночных артерий даже лучн что эффективность терапии в устранен ше, чем при насильственном активном нии болезненных проявлений центральн возврате головы в нормальное, прямое ных патологических механизмов с течен положение. Очевидно, что сохранение нием времени значительно уменьшаетн кровотока по этому бассейну в этих усн ся при неизменной симптоматике. В то ловиях является одним из факторов пан же время "неспецифическое" воздейстн тологической фиксации симптома. Это вие на мышцы, суставы способно сущен является одним из важных патологичесн ственно изменить первоначальные прон ких последствий кривошеи, определяюн явления кривошеи, писчего спазма и щих успех лечения.

прочих заболеваний. Эта ситуация часн Таким образом, в лечении спастичесн то дает повод для ошибочной ретрон кой кривошеи необходимо выделить три спективной диагностики и преувеличен этапа.

ния возможностей акупунктуры, манун Первый этап включает применение альной терапии, массажа. препаратов, направленных на ликвидан В практическом отношении это важн цию центральных факторов Ч ноотропы, но тем, что ликвидация активности центральные адреношгметики (L-дофа и центральных механизмов и компенсан его аналоги), ботулотоксин и пр.

ция клинических проявлений должна Второй этап включает нормализацию быть обязательно сопряжена с устранен функций позвоночника в целом и отн нием периферических факторов патоген дельных сегментов методами мануальн неза. Применительно к спастической ной терапии. Следует подчеркнуть, что кривошее это представляется следуюн этот этап является очень ответственным.

щим образом. Показания к проведению мануальной На начальных этапах спастической терапии должны быть определены при кривошеи доминируют первичные появлении клинических симптомов центральные механизмы нарушения ре- снижения активности центральных факн ципрокных отношений шеи с появленин торов, определяющих тоническую форн ем избирательного повышения тонуса му кривошеи. Выражается это в появлен ротаторов в отдельных группах, в рен нии клонического гиперкинеза по типу зультате чего голова принимает порочн "нет-нет". Пациенты это состояние опн ное положение, причем голова может ределяют как неустойчивость, неловн трястись или оставаться на месте (кло- кость в шее, невозможность нахождения ническая или спастическая кривошея). удобного положения. В этой ситуации Длительное нахождение головы в одном мануальная терапия позволяет эффекн положении, естественно, существенно тивно изменить состояние блокированн меняет состояние шейных ПДС, вызын ных ПДС и напряженных мышц. К сон вая в них стойкие блокады и гипертону- жалению, при запущенной форме забон сы ротаторов. Эти вторичные изменен левания репозиция подвывихов невозн ния могут быть столь грубыми, что в можна, и лечение сводится к применен них возникают настоящие подвывихи с нию мягкой релаксационной техники.

существенными ограничениями функн Для достижения устойчивого терапевтин ции и третичными изменениями в друн ческого эффекта требуется достаточно гих элементах позвоночника. Прежде большое количество сеансов мануальн всего речь идет о дефиците гемодинамин ной терапии Ч до 20. При клонической ки в системе позвоночных артерий форме кривошеи мануальная терапия не вследствие резкого напряжения задней применяется.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Нейроортопедическое исследование Третий этап лечения Ч коррекция свидетельствует о значительной частоте нарушенного патологического стереотин нарушений функций позвоночника у па. Этот этап самый длительный, трен больных сирингомиелией (Lewit К., 1955).

бующий настойчивости как со стороны Наиболее уязвимыми уровнями являютн врача, так и пациента. Самый важный ся краниовертебральный переход и патологический стереотип Ч подъем нижнешейные сегменты. Следует подн плеча на лицевой стороне поворота гон черкнуть, что суставные блокады обнан ловы, что определяет цепь последующих руживались как при наличии аномалий изменений в локомоторной системе всен шейного отдела позвоночника (высокое го позвоночника. Разрушение этого стен стояние зуба С2, платибазия, аномалия реотипа и восстановление нормального Киммерле, шейные ребра), так и без является ключевой задачей этого этапа.

них. Это обстоятельство еще раз подн 18.3.4. Болезненная черкивает значение суставных блокад сирингомиелия как наиболее общих показателей дисн функции позвоночника.

Заболевание характеризуется формин Показаниями к проведению мануальн рованием полостей в сегментарном апн ной терапии при болезненной сирингон парате спинного мозга в условиях гибен миелии являются: 1) локальные мышечн ли нейронов. Клинически сирингомиен ные гипертонусы в мускулатуре шеи и лия проявляется выпадением болевой и плечевого пояса;

2) функциональные блон температурной чувствительности при кады шейных и грудных ПДС. Противон сохранной проприоцептивной, а также показаниями для проведения мануальной арефлексией и трофическими расстройн терапии при болезненной сирингомиелии ствами в зоне пораженных сегментов.

являются: 1) трофические формы сиринн Утвердившаяся точка зрения в отнон гомиелии с грубыми артропатиями, отрын шении алгических форм сирингомиелии вами сухожилий и мышц;

2) грубые анон заключается в признании раздражения малии позвоночника с нарушениями норн оболочек спинного мозга или ирритации мальных соотношений суставных элеменн остаточных элементов его сегментарного тов;

3) вегетативно-ирритативные гипер аппарата в районе заднего рога (Schlesin патические проявления.

ger, 1896;

Боголепов Н.К., 1944;

Сирот Мануальная терапия может быть прин кин В.М., 1975;

Борисова Н.А., 1978).

менена с целью диагностики прогресси Нами установлено (Иваничев Г.А., 1990), рования основного процесса: локальная что локальные мышечные гипертонусы болезненность мышц не является свиден ответственны за болезненную сиринго тельством роста полости в спинном мозн миелию у Vi пациентов. Локальные бон гу, устранение ее является показателем лезненные гипертонусы выявляются не периферического компонента патогенен только у больных, которые предъявляют за сирингомиелии. Поэтому, прежде жалобы на спонтанные боли (алгичес чем назначить лучевую терапию, в диан кие формы сирингомиелии), а даже у гностических целях целесообразно прон тех, для которых выявление болезненн ведение безопасной и эффективной ного участка в мышцах было такой же процедуры Ч ПИР или ПРР.

неожиданностью, как и получение безн болезненных ожогов кожи. Клиничесн 18.4. Туннельные кие проявления гипертонусов при син рингомиелии мало чем отличаются от нейропатии описанных симптомов без поражения 18.4.1. Передней лестничной нервной системы. Отличием следует мышцы синдром считать отсутствие зон кожной гиперал гезии над гипертонусами и триггерных В происхождении синдрома ведущее феноменов. значение придается блокадам сегментов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины подключичной мышцы. Возникает у С 3 -С 4 -С 5 и остеохондрозу этих же ПДС лиц с пикнической конституцией грудн в условиях преморбидно суженного ной клетки. Напряжение подключичной промежутка между I ребром и мышцей мышцы определяется в подключичной у лиц с плоской грудной клеткой.

ямке латеральнее места прикрепления Клинические проявления синдрома передней лестничной, мышцы. Болезн передней лестничной мышцы складыван ненность усиливается при опускании ются из чувства онемения, тяжести в плечевого пояса. Лечение Ч мобилизан руке, а также тупой или простреливаюн ция блокированых ПДС и релаксация щей боли по ульнарному краю плеча, мышцы.

предплечья и кисти. Боли усиливаются в ночные часы, при повороте головы в 1 8. 4. 3. Гиперабдукционный здоровую сторону, во время глубокого синдром вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за Плечевое сплетение и магистральные счет лимфостаза. Передняя лестничная сосуды руки могут быть сдавлены при мышца гипертонична, при затянувшемся напряжении малой грудной мышцы дис синдроме и гипертрофична. Ее брюшко тальнее реберно-ключичной щели. Комн пальпируется за кивательной мышцей, прессии чаще подвергается вторичный место прикрепления к I ребру болезненн латеральный пучок сплетения (С5-С6), но. Выявляется гипестезия по ульнарнон находящийся в самых неблагоприятных му краю кисти, а также гипотрофия условиях. Больные жалуются на ломян мышц гипотенара, бледность и похолон щие, ноющие или жгучие боли в верх дание кисти. Ослаблена пульсация лучен не-наружной части передней грудной вой артерии, при повороте головы в стенки, иррадиируюшие в плечо, кисть, здоровую сторону пульсация значительн вплоть до II-IV пальцев. Боли усиливан но ослабевает. Давление на место прин ются при чрезмерном отведении (запрон крепления мышцы усиливает описанн кидывании) руки, что и обусловило нан ные проявления туннельной плексо- и звание синдрома. Симптомы компресн ангиопатии. сии нарастают при растяжении мышцы в положении сидя.

Лечение Ч релаксация мышцы.

Этот синдром возникает при блокадах 1 8. 4. 2. Межлестничная ключично-акромиального сустава и цер плексопатия вико-торакального перехода, существенн но ограничивающих подвижность плен При рефлекторном напряжении обен чевого пояса.

их лестничных мышц создаются условия для компрессии плечевого сплетения в Лечение Ч мобилизация блокированн межлестничном пространстве: появлян ного ключично-акромиального сустава и ются боли и негрубые двигательные нан шейно-грудного перехода с последующей рушения как в проксимальном, так и релаксацией малой грудной мышцы.

дистальном отделах руки. Возможна ги 1 8. 4. 4. Нейропатия большого палгезия кожи кисти, особенно первых затылочного нерва четырех пальцев, усиливающаяся при наклоне или поворотах головы. Напрян Большой затылочный нерв (С2) может женная средняя лестничная мышца вын быть сдавлен при гипертонусе полуосн ступает из-под кожи и легко пальпирун тистой и нижней косой мышц головы ется в латеральной части шеи. Часто при блокадах кранио-вертебрального сопровождается блокадами среднешей- перехода, особенно ПДС С,-С3. Нерв, ных ПДС. выходя между задней дугой атланта и аксисом, прободает эти мышцы головы Плечевое сплетение может быть часн тотчас ниже затылка. Клинически комн тично сдавлено при сужении реберно прессия проявляется невралгическими ключичной щели вследствие гипертонуса Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 440 Мануальная медицина болями в затылке и гипоалгезией в зоне и верхнепоясничных ПДС, так и висцен дерматома С п. ральных патологических процессов, сон Лечение Ч мобилизация С 2 -С 3 и рен провождающихся рефлекторными висце лаксация коротких мышц головы. ро-моторными реакциями. Через мышцу проходят пучки поясничного сплетения, 1 8. 4. 5. Пронаторный синдром которые могут быть вовлечены в патон При блокадах плече-локтевого сочлен логический процесс. Невральный симп нения и медиальных эпикондилитах томокомплекс (бедренная нейропатия) возможно формирование гипертонуса включает вначале болевые и парестети круглого пронатора, под которым прон ческие явления в зоне передней и внутн ходит срединный нерв. При сужении ренней поверхностей бедра, а иногда и резервного пространства межмышечнон голени. В наиболее оформленном виде го промежутка формируется туннельная нейропатия бедренного нерва проявлян нейропатия срединного нерва с резкими ется в виде синдрома наружного кожнон жгучими болями на передней поверхн го нерва бедра, подвергающегося комн ности предплечья с иррадиацией в прессии как между пучками мышцы, кисть. Боль носит гиперпатический хан так и в месте перегиба через крыло рактер из-за обильного содержания в подвздошной кости. Способствует прон стволе нерва вегетативных волокон. явлению синдрома ожирение или берен Возможны вегетативные трофические менность, когда происходит резкая дисн расстройства. локация ствола нерва. Ношение тугого брючного ремня может вызвать механ Лечение синдрома иногда представляет ническую компрессию нерва.

собой трудную задачу из-за стойкости вегетативно-ирритативного синдрома, Проявляется синдром мучительными требующего проведения комплексной тен парестезиями по наружному краю бедн рапии. Хорошие результаты достигаются ра, особенно в положении стоя. Ночью акупунктурой в сочетании с релаксацией и в положении лежа на спине эти ощун круглого пронатора предплечья. щения, как правило, исчезают.

Диагностика проводится на основан 1 8. 4. 6. Запястного канала нии характерных жалоб, обнаружения синдром блокад поясничных ПДС, напряженной Об этом синдроме и механизмах его поясничной и подвздошной мышц. Хан возникновения мы писали в разделе рактерна триггерная точка на гребне "Периферические суставы ". подвздошной мышцы.

Проявляется жгучими болями в кисти Схема лечения вытекает из сути синн вследствие сдавления периферического дрома.

отдела срединного нерва поперечной 1 8. 4. 8. Грушевидной мышцы связкой кисти. Лечение Ч релаксация синдром связки и мобилизация лучезапястного сустава. Хороший эффект достигается При рефлекторном гипертонусе грун назначением физиопроцедур, разрыхлян шевидной мышцы могут быть сдавлены ющих дистрофически измененную связн между нею и крестцово-остистой связн ку. Иногда необходима операция. кой седалищный нерв (L4-S2) и нижняя ягодичная артерия. Часто причиной 1 8. 4. 7. Парестетической рефлекторного напряжения мышцы мералгии (Бернгарда-Рота) могут быть причины, связанные с осн синдром ложнениями после инъекций лекарстн венных препаратов в большую ягодичн Тонические и нейродистрофические ную и в саму грушевидную мышцы.

явления в поясничной мышце могут пон явиться как в результате функциональных Жалобы больных типичны Ч боль в блокад в торако-люмбальном переходе ягодице, крестце, тазобедренном суставе Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины 1 8. 4. 1 0. Нейропатия и по задней поверхности бедра и голен запирательного нерва ни. Зябкость, парестезии в ноге усилин ваются при повороте стопы кнутри, зан Поражение запирательного нерва мон прокидывании ноги на ногу. При ходьн жет происходить позади или медиальнее бе боль уменьшается.

большой поясничной мышцы, а также в Пальпаторно легко определяется гин одноименном канале при выходе на пертонус мышцы. Ее растяжение повон бедро из малого таза. Ущемление основн ротом голени кнаружи в положении ного ствола п. obturatorius наблюдается пациента лежа на животе резко усиливан при рефлекторном гипертонусе обеих за ет тонус мышцы и болезненные перен пирательных мышц, чаще внутренней.

живания. В положении лежа на спине Причиной поражения и компрессии мон исследуется симптом Боне-Бобровнико гут быть местные патологические процесн вой, выявляющий также напряжение сы, блокады тазобедренного сустава.

мышцы. Как правило, симптомов выпан Местный симптомокомплекс характен дения не бывает, если нет сопутствуюн ризуется болями в глубине таза с ирран щей компрессии корешков. Пульсация диацией их в промежность. Типично сосудов стопы не меняется.

усиление болей в положении сидя и Хороший лечебный эффект достиган уменьшение их во время ходьбы.

ется простой релаксацией мышцы.

На отдалении нейропатия нерва прон 1 8. 4. 9. Нейропатия срамного является болью в тазобедренном сустан нерва ве и ягодице, а при отведении бедра испытывается в приводящих мышцах.

Патогенез этой нейропатии обусловн Ограничивается отведение бедра. Усилен лен ущемлением полового (срамного) ние боли, как правило, происходит при нерва (S2-S3) в зоне шипа (ости) седан внутренней ротации бедра. Возможна лищной кости или крестцово-остистой гипалгезия с гиперпатией кожи внутн связки, через которую прогибается п.

ренней трети бедра.

pudendus. Дополнительным травмируюн щим фактором может явиться гипертон Пальпация мышцы снаружи невозможн нус грушевидной мышцы, способной на. Уверенно диагноз можно ставить при прижать нерв к указанным фиброзно- ее пальпации per rectum. Внутренняя запи костным структурам. рательная мышца подходит близко к т.

levator ani в зоне седалищной ости, где При этой форме нейропатии больные можно их оценить пальпаторно.

жалуются на глубинные боли ноющего Лечение включает мобилизацию тазон (мозжащего) характера в промежности на бедренного сустава, релаксацию мышц стороне поражения, в половых органах.

и пунктурную аналгезию триггерного Возможны рефлекторная задержка мочи, пункта, часто обнаруживаемого на пен серьезные сексуальные расстройства.

редней поверхности лонной кости.

Отмечается напряжение и болезненн ность грушевидной мышцы, болезненн 1 8. 4. 1 1. Нейропатия ность седалищного шипа при его пальпан малоберцового нерва ции в нижне-внутреннем квадранте ягон Малоберцовый нерв довольно часто дицы. Растяжение крестцово-остистой поражается в связи с воздействием на связки, производимое приближением кон него фиброзно-мышечных структур в лена к противоположному плечу резко проксимальном отрезке вследствие тон усиливает болезненные проявления.

нических реакций мышц в ответ на блон Этот диагностический тест с успехом каду тибиофибулярного и крестцово используется в лечебных целях. Растян подвздошного суставов, при сужении жение связки проводится очень медленн фиброзного кольца, через которое прон но (2-3 минуты) с постепенным наран ходит нерв.

щиванием интенсивности редрессации.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 442 Мануальная медицина Больные жалуются на острые, стреляюн при чрезмерном удлинении шиловиднон щие или жгучие боли в верхней трети го отростка может положить начало исн голени снаружи, иррадиирующие вниз по тинной невралгии. Правда, для развития голени. Усиление боли отмечается при механизмов невралгии важны патологин нагрузке наружного края стопы и поворон ческие изменения в центральных образон те ее кнутри, при этом происходит напрян ваниях, запускающих и поддерживающих жение малоберцовых мышц. Могут быть эпилептический алгический процесс.

негрубые вегетативные расстройства. Клинические проявления синдрома Электромиографически можно обнарун хорошо известны Ч жгучие боли в корн жить снижение скорости проведения мон не языка, усиливающиеся во время еды, торного импульса по нерву. Практически питья, разговора. В начале заболевания всегда обнаруживаются блокада тибио- интенсивность болей невысока, и они не фибулярного сустава и триггерный пункт носят пароксизмальный характер. По мен в головке малоберцовой кости. ре нарастания активности центральных Лечение включает обязательную мон факторов патогенеза боли принимают билизацию тибио-фибулярного сустава истинный невралгический характер.

и релаксацию малоберцовых мышц. Обнаруживается гипертонус мышцы, Длительная аналгезия достигается пунк- пальпируемой на латеральной поверхн турой триггерного пункта. ности глотки. Здесь же могут формирон ваться истинные триггерные пункты, 1 8. 4. 1 2. Мортоновская раздражение которых запускает болевой невралгия пароксизм.

Этот синдром еще известен под назван Лечение невралгии языкоглоточного нием невралгии ветвей наружного подон нерва должно проводиться всегда комн швенного нерва или метатарзальной плексно Ч сочетанное применение антин плантарной невралгии. Вовлечение четн невралгических препаратов (тегретол, вертого плантарного нерва и иррадиан финлепсин), мобилизация сегмента 0-С, ция боли в IV-V пальцы может симулин и релаксация шилоглоточной мышцы.

ровать картину компрессии корешка S,.

1 8. 5. Кардиология В случае вовлечения внутреннего подон швенного нерва встречается преимущен 1 8. 5. 1. Псевдокардиалгии.

ственная иррадиация боли в большой Передней грудной стенки палец, что наводит на мысль о компресн синдром сии корешка L5.

Возникновению невралгии способствун Ложные кардиалгии определяются ют два параллельных процесса: I) блокан гипертонусами грудных мышц и блокад ды латеральных отделов Лисфранкого реберно-позвоночных суставов. Особое сустава;

2) утолщение с укорочением пон значение в этой ситуации имеют гипер перечной связки, соединяющей головки тонусы малой и большой грудных, а III и IV метатарзальных костей. Часто также мышц между ребрами от V до X синдром возникает при плоскостопии. слева. Блокады этих же ребер завершан ют патогенетический цикл изменений, Лечение включает мобилизацию средн формирующих клиническую картину них суставов стопы, релаксацию-расн болей в области сердца. Аналогичные слабление поперечной связки и пунк изменения справа практически не сон турную аналгезию триггерных пунктов провождаются таким болевым синдрон как на тыле, так и подошве.

мом, эмоциональная окраска боли при 1 8. 4. 1 3. Языкоглоточного нерва локализации патологических изменений синдром слева значительнее, чем справа.

Сдавление языкоглоточного нерва межн В клинической картине псевдокарди ду волокнами шилоглоточной мышцы алгий доминируют болевые проявления, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины 4. Самостоятельная релаксация больн не связанные с физической нагрузкой.

шой грудной мышцы слева и с обеих Грызущие, ломящие боли большей часн сторон.

тью связаны с эмоциональным напрян жением негативного характера, особенно 1 8. 5. 2. Титца синдром в ночное время. Разминка, физическая активность способствуют уменьшению Характеризуется болезненным уплотн болей или полному их исчезновению. нением в месте прикрепления одного Диагностика миогенного характера пек- или двух ребер к грудине. Часто ошин талгий в таких случаях не вызывает осон бочно диагностируется как хондрома.

бых затруднений. Сложнее решается задан Патогенез синдрома связан с удлиненин ча по диагностике и лечению кардиалгии, ем ребра на стороне припухлости.

вернее, пекталгий при блокадах позво- Асимметричное расположение ребер ночно-реберных суставов и при сочетан вызывает артроз реберно-грудинного нии с негрубой органической патологией сустава и перестройку тканей по типу сердца. В таких случаях на ЭКГ патологин асептического некроза с последующими ческие изменения могут и не выявиться, периартикулярнь^ш наслоениями. Прон но субклинические изменения в деятельн должительность процесса Ч несколько ности сердца, суммируясь с изменениями месяцев, впоследствии может остаться позвоночника и мышц, создают достаточн небольшая твердая безболезненная прин но сложную клиническую картину. пухлость.

Диагностика и лечение. Гипертонусы Диагностика синдрома больших трудн малой и большой грудных мышц опрен ностей не представляет. Следует иметь в деляются без затруднений. Диагностика виду, что этот синдром всегда сопрон гипертонусов и миогенных триггерных вождается блокадой ребра и часто блон пунктов межреберных мышц требует кадой ПДС, соответствующих уровню особого внимания, об особенностях кон пораженного ребра.

торой мы написали выше. Следует осон Обычная ритмическая мобилизация бо обратить внимание на гипертонусы пораженного реберно-грудинного сустан малой грудной мышцы, недоступной ва недостаточна. Необходима акупунк пальпации обычным способом. Необхон турная аналгезия болезненной припухн димо в положении пациента лежа на лости и последующая мобилизация блон спине за большой грудной мышцей опн кированных реберно-позвоночных и ределить ход малой грудной и мест прин межпозвонковых суставов. Как правило, крепления ее к ребрам. Диагностика достаточно 2-3 сеансов пунктурных блокад ПДС и реберно-позвоночных аналгезий через 3-4 дня.

суставов проводится обычно.

1 8. 5. 3. Болезнь Бехтерева Лечебные мероприятия при пекталги ческих синдромах проводятся в соответн Как известно, болезнь Бехтерева (ан ствии с ведущим патологическим механ килозирующий спондилоартрит) отнон низмом, включающим воздействие на сится к разряду труднокурируемых забон все элементы локомоторной системы леваний опорно-двигательного аппаран грудной клетки: та. Сущность заболевания заключается в первичном поражении суставов позвон 1. Релаксация малой грудной, большой ночника и крупных суставов конечносн грудной и межреберных мышц слева.

тей. Диски при этом заболевании не 2. Мобилизация ПДС среднегрудного поражаются. На начальных этапах бон отдела.

лезни болевой синдром в позвоночнике 3. Пунктурная аналгезия триггерных обусловлен не только активным воспан пунктов, часто определяющихся на осн лительным процессом в периартикуляр тистых отростках Th5-Thg или на соотн ной ткани, но и неизбежными органин ветствующем уровне на поперечных отн ческими блокадами межпозвонковых ростках или ребрах.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 444 Мануальная медицина суставов. На стадии стихания активносн способствует сопряженная гипервозн ти процесса и регресса отечных явлений душность легких, вызывая спастическое в периартикулярной ткани болевой синн уплощение купола диафрагмы, тоничесн дром обусловлен органическими и кое укорочение вспомогательных мышц функциональными блокадами большого вдоха. В свою очередь повышенная тон количества ПДС. Этому способствуют ническая активность инспираторных изменения в паравертебральной мускун мышц не дает возможности экспираторн латуре, фиксирующие наступившие дин ным мышцам сократиться до конца, а строфические изменения в суставах, легким достигнуть нормальной функцин выражающиеся в ограничении подвижн ональной остаточной емкости. Такая ности как отдельных ПДС, так и всего конфронтация создает дополнительные позвоночного столба в целом. условия для прогрессирования обструк Смысл применения мануальной теран тивной эмфиземы.

пии при лечении болезни Бехтерева зан Кроме того, в респираторной и торан ключается в проведении мобилизации кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с всего позвоночника на этапе ремиссии высокой частотой регистрируются мио заболевания. В техническом отношении генные триггерные пункты, обладающие следует предпочтение отдавать мягкой значительной нейрофизиологической технике, особенно позиционной мобин активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992).

лизации и релаксационной технике. Особую роль играет нейрогенная гиперн При возможности необходимы манипун вентиляция в составе синдрома вегетан ляции на блокированных сегментах, тем тивной недостаточности.

самым компонент функционального Далее, у больных с хронической патон ограничения подвижности сводится к логией органов дыхания наряду с нарун минимуму. шением деятельности респираторной Количество необходимых сеансов ман мускулатуры имеет место ухудшение нуальной терапии при этом достаточно кинетики суставного аппарата вентилян велико Ч до 15-20, что объясняется отн ции. При осмотре, характерны симметн сутствием возможности проведения всен ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а го спектра технических приемов за кон также фунциональные блокады шейных, роткий срок из-за выраженных мышеч- грудных и верхнепоясничных ПДС.

но-тонических и суставных расстройств. Функциональная ригидность суставов ребер предъявляет респираторным мышн цам дополнительную нагрузку, а также 1 8. 6. Пульмонология ограничивает растяжимость легких, что несомненно дополнительно усугубляет Возрастающий интерес в последние легочную вентиляцию.

годы вызывает исследование физиолон гической роли дыхательной мускулатун В настоящее время признается важная ры в формировании компенсированных роль проприорецепции дыхательных и декомпенсированных нарушений венн мышц и суставов торакального скелета тиляции и газообмена у больных хронин в формировании таких сенсорных эквин ческими обструктивными заболеваниян валентов дыхательной недостаточности ми легких (ХОЗЛ). как одышка или более правильный терн мин Ч диспноэ.

В условиях повышенного бронхиальн ного сопротивления сократительный Отсутствие сбалансированной аффе аппарат дыхательной мускулатуры исн рентации из мышечного-суставных пытывает значительные перегрузки, что структур аппарата вентиляции обусловн со временем приводит к падению его лено тоническим укорочением инспира силовых характеристик и невозможносн торной мускулатуры, активностью мио ти поддерживания адекватного уровня генных тригтерных пунктов, нарушенин вентиляции. Этому в значительной мере ем реципрокного взаимодействия между Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины мышцами вдоха и выдоха. Искаженный (сознательного суставно-мышечного и афферентный поток достигает не тольн подсознательного мозжечкового) и весн ко бульбарных ядер дыхательного центн тибулярного анализаторов равновесия ра, но и структур лимбико-ретикулярно- под регулирующим контролем коры гон го комплекса, в которых и формируется ловного мозга (лобный отдел больших ощущение дыхательного дискомфорта. полушарий). Дисфункция в любом звен Диагностика и лечение не этой системы неминуемо отражается 1. Необходимо обращать внимание на на построении движений. Если некотон жалобы, характерные для дисфункции рые виды атаксий больными воспринин респираторной мускулатуры (дыхательн маются как покачивание при ходьбе ный дискомфорт, чувство стягивания и (шатание, отсутствие ощущения почвы боли в мышечно-суставных структурах). под стопами или ощущение мягкой При осмотре отмечается втяжение межн опоры, трясины и пр.), то поражение реберных промежутков во время дыхан вестибулярного анализатора пациентом ния, вовлечение дополнительных ресн испытывается как тягостное головокрун пираторных мышц. жение. Периферический компонент проприоцептивной и лобной атаксий, 2. Диагностика функциональных блон как известно, не имеет рецепторного кад ребер, ПДС шейного, грудного и представительства, т.е. структурные и верхнепоясничного отделов, гипертону физиологические изменения проприо сов респираторных мышц, а также мусн рецепторов клинически невозможны кулатуры торакального скелета.

из-за их широкого представительства в Установление гипертонуса диафрагмы всех частях локомоторного аппарата.

представляет собой клинически трудн Совершенно другая ситуация складыван ную задачу. Наиболее информативными ется при поражении вестибулярных рен методами функциональной оценки сон цепторов во внутреннем ухе или в сисн стояния диафрагмы являются анализ теме взаимодействия проприо- и вестин трансдиафрагмального давления, внут булярного анализаторов. Клинически рипищеводная регистрация интерфен они проявляются системными головон ренционной электромиограммы, а такн кружениями различной интенсивности же М-ответа диафрагмы при электрин и соответствующими им клиническими ческой стимуляции п. phrenicus.

симптомами: головокружения Ч ощун 3. Мобилизация блокированных ПДС, щения вращения собственного тела, ребер и релаксация мышц. Пунктурная окружающих предметов, переворачиван аналгезия триггерных пунктов в межрен ния койки, "ухода" из-под ног почвы и берной мускулатуре Ч промах грозит пр. Этим тягостным переживаниям обън пневмотораксом!

ективно соответствуют вращательные 4. Самостоятельная релаксация межн мышечно-тонические реакции, гармон реберных и брюшных мышц, ПДС грудн ничное отклонение рук в пробе Фише ного отдела в разгибании.

ра-Отана, стандартное промахивание в одну сторону при пальце-носовой прон 1 8. 7. Отоларингология бе, ходьба по кругу, особенно при завян занных глазах. Часто выявляется мелкон 1 8. 7. 1. Головокружения размашистый, незатухающий нистагм.

Патогенез головокружений (vertigo) слон Более подробно о вестибулярной дисн жен. Дискоординация движений, обун функции можно прочитать в специальн словленная вестибулярной дисфункцией, ных руководствах (Циммерман Г.С.

складывается как многозвеньевой патолон 1952;

ЖуковичА.В., 1966).

гический процесс. Вообще, координация Здесь мы хотим остановиться на вестин движений представляется как интегральн булярной дисфункции, обусловленной ное взаимодействие проприоцептивного дисфункцией локомоторного аппарата.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 446 Мануальная медицина координации движений), при необходин Речь, прежде всего, идет о цервикаль мости Ч дообследование.

ной вестибулярной дисфункции вследн 3. Нейроортопедическое исследован ствие функциональных блокад кранио ние Ч мануальная диагностика состоян вертебрального перехода, миофасциаль ния краниовертебрального перехода, ных триггерных пунктах ротаторов пон мышц и связок этой зоны.

звоночника. Балансированная афферен 4. Построение схемы лечения. Особо тация из этого отдела позвоночника отмечаем, что изолированные гиперто имеет важное значение в построении нусы ротаторов шеи (задняя нижняя движения с вращательным компоненн косая мышца головы, грудино-ключич том. Подробно о патогенезе синдрома но-сосцевидная и др.) и триггерные мы писали в общем разделе книги. Лен пункты в них играют существенную чение определяется механизмами дисн роль в патогенезе головокружений и функции.

тугоухости. Поэтому первые шаги по 1 8. 7. 2. Цервикальная тугоухость лечению должны быть направлены на устранение миогенного фактора, что Блокады краниовертебрального перен удается релаксационной техникой хода, кроме описанного синдрома, сон (ПИР, ПРР, ПИТР и др.). Очень полезн провождаются в 20% снижением слуха, на пунктурная аналгезия миофасциаль причем в 4-6% вплоть до глухоты (Сват ного триггерного пункта в медиальном ко Л.Г., Соболь И.Л., 1987). В патогенен отделе верхней трети грудино-ключич зе синдрома важное значение придаетн но-сосцевидной мышцы. Мобилизация ся предшествующей патологии внутренн краниовертебрального перехода являетн него уха, приводящей к снижению слун ся обязательной составной частью лечен ха. При появлении актуальной блокады ния. Поддерживание лечебного эффекн 0-С, снижение слуха резко прогрессирун та предполагается методикой самостоян ет. По нашему мнению, довольно важн тельной релаксации измененных мышц ное значение в механизмах тугоухости и перехода 0-С г имеет дисфункция корковых концов анализаторов общей чувствительности, Поддерживающая терапия по мобилин слуха и вестибулярной системы. Автон зации кранио-вертебрального перехода ры, описавшие этот синдром, особое оказывает устойчивый терапевтический место уделяли дефициту кровотока по эффект.

позвоночным артериям как основному 1 8. 7. 3. Функциональная патогенетическому фактору. Клиничесн дисфония кий опыт позволяет усомниться в этой концепции хотя бы только потому, что Формирование триггерных пунктов в неврологических симптомов дефицита мускулатуре гортани существенно искан гемодинамики ствола мозга у этих больн жает функцию голосообразования (Али ных нет, ощущения, возникающие у пан метов Х.А., 1995). Возникают они в рен циента после манипуляции на сегменте зультате разнообразных патологических 0-С р носят характер внезапности ("отн процессов в гортани, чаще всего как крылись уши"). Такая быстрая смена сон результат хронического ларингита. Изн стояний не объяснима с точки зрения менение биомеханики шейных ПДС.

перемены уровня кровотока ствола мозга, особенно глубокой шейной мускулатун а имеет нейродинамический характер по ры способно изменить функцию синер типу исчезновения истерических парезов гической гортанной мускулатуры. Укон и нарушений чувствительности. рочения и вялость отдельных мышц гортани, появление триггерных феномен Диагностика и лечение нов прежде всего меняют координационн 1. Анамнез.

ные отношения наружных и внутренних 2. Неврологический осмотр (исключен мышц гортани. Клинические проявления ние структурных изменений анализаторов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины Недаром врачи прошлого у женщин с функциональной дисфонии достаточно этими жалобами предполагали блуждан характерны: ощущения клубка в шее, в ние матки по организм}' и закупорку ею гортани, потребность покашливания дыхательного горла. Отсюда заболеван перед и во время разговора, охриплость, ние известно как globus hystericus.

сужение диапазона фонетических возн Лечение должно включать психотропн можностей гортани. Болезненные ощун ные средства в сочетании с релаксацией щения не характерны. Объективно можн гипертонусов.

но выявить гипертонусы щитоперстне видной, лопаточно-подъязычной, подъ 18.9.Гастроэнтерология.

язычно-грудинной, переднего брюшка двубрюшной, шило-глоточной мышц. Абдоменалгия О состоянии внутренних мышц гортани Сущность вертебровисцерального синдн и голосовой связки можно судить только рома сложна (см. выше). Основа его пан на основании ларингоскопии. Электрон тогенеза Ч проецирование в сознании миографическая регистрация биопотенн пациента болезненных ощущений в пон циалов позволяет обнаружить сущестн звоночнике в живот в соответствии с венные нарушения координационных, анамнезом и уровнем локализации изн прежде всего, реципрокных отношений мененных ПДС. Изменения ПДС возн мышц, поднимающих и опускающих никают, как правило, вторично вследстн гортань. Малоболезненные триггерные вие патологических процессов в органах пункты могут локализоваться в любой брюшной полости по механизму рен названной мышце и их фасциях.

флекторных мышечно-тонических прон Диагностика и лечение цессов. В последующем, по мере стихан 1. Установление функциональной ния актуального гастроэнтерологическон дисфонии больших трудностей не предн го процесса, вторичные изменения в ставляет. Следует исключить актуальн функции ПДС определяют ложные ный воспалительный процесс.

ощущения боли в полости живота. Свян 2. Мобилизация шейных ПДС.

заны они с закономерностями метамер 3. Релаксация укороченных мышц.

ной организации человеческого тела и Обычно происходит укорочение и пон афферентного взаимодействия в преден вышение тонуса верхней группы мышц лах сегмента. Иррадиация возбуждения (переднее брюшко двубрюшной, диан в заднем роге сегмента из склеротома фрагмы полости рта, щито-перстневид (позвонок), миотома (миогенный триг ной мышц). Мышцы ниже подъязычной герный пункт) вызывает активацию кости имеют тенденцию к расслаблен нейронов, принадлежащих спланхното нию. Для целей релаксации полезны му. Поэтому прекращение патологичесн ПИР, миотерапия и растяжение.

кой афферентации из пораженного ПДС может создать иллюзию излечиван 18.8. Психиатрия.

ния патологии внутреннего органа, тогн Истерический клубок да как на самом деле происходит норман лизация сенсорных потоков, определян Гипертонусы мускулатуры гортани и ющихся в сознании пациента как исчезн глотки у части невротизированных больн новение боли в животе.

ных вызывают стойкую фиксацию симпн тома в виде клубка с "удушьем", дискомн Функциональные изменения ПДС в фортом в речи и при глотании. Локализан торако-люмбальном переходе сопрон ция гипертонусов соответствует описан вождаются болезненными ощущениями нию их в предыдущем разделе, болевыми в эпигастрии, патологические изменен проявлениями гипертонусы не сопровожн ния органов которого вызвали, в свою даются. Это создает известные трудности очередь, блокады ПДС, миогенные, фас в диагнозе из-за специфических жалоб. циальные и периостальные триггерные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина пункты. В терапевтической практике поясничного отдела и гипотонией эти болезненные ощущения обозначены брюшной мускулатуры, особенно прян как точки Боаса и Опенховского. мых мышц. При этом в местах прикрепн Функциональные изменения ПДС в ления прямых мышц живота к грудине среднепоясничном отделе проецируютн и симфизу формируются триггерные ся болезненными переживаниями в ги- пункты. Они могут образоваться в сухон погастральной области, вызывая подон жильных перемычках. Формированию зрения болезни кишечника. Нередки синдрома способствуют перенесенные клинические ситуации, когда врач, прон патологические изменения органов щупав болезненное уплотнение в живон брюшной полости. Жалобы пациентов те, предпринимал многочисленные диан сводятся к чувству болезненного стеснен гностические процедуры, включая лапан ния в эпигастрии и в глубине брюшной роскопию и лапаротомию! Истина же полости, не связанные с приемом пищи заключается в том, что гипертонус пояс- и уменьшающиеся при движениях.

нично-подвздошной мышцы, вознин Характерен внешний вид Ч гиперлорн кающий при блокадах ПДС Ц-Ь 4, не доз поясницы, отвислый живот с боков только проецирует боль в животе, но и и некоторая подтянутость (укорочение вызывает блокады крестцово-подвздошн прямой мышцы) по средней линии.

ного сустава. В таких случаях вертебро- Сопровождается упомянутый симптомо генный и висцеральный факторы окан комплекс укорочением ишиокрураль зываются в цепи взаимообусловленных ной мускулатуры, часто болезненностью патологических связей. и блокадой голеностопного сустава (иногда этот синдром еще называют Функциональные изменения ПДС пяточно-стерно-симфизальным), появ нижнепоясничного отдела и пояснично лением верхних перекрестных синдрон крестцового перехода могут проецирон мов. Как видим, локальные болезненные ваться в полость малого таза, в область проявления выступают на фоне общих промежности, часто сопровождаясь кок изменений двигательного стереотипа.

цигодинией. Все ожидаемые несчастья, связанные с такой локализацией, и предн 18.9.2. Ляховицкого принимаемые диагностические и лечебн (ксифоидалгии) синдром ные приемы достойны пера сатирика.

Естественно, что нарушение функции По жалобам напоминает предыдущий локомоторного аппарата оказывает свое синдром Ч пациенты испытывают "грын влияние на состояние, тонус кишечнин зущую" боль в подложечной области.

ка. Если мы ведем разговор о дисфункн Происхождение синдрома связывают с ции ПДС и соответствующей мускулату- перенесенным лимфоаденитом, располон ры, то дисфункция органов брюшной женным позади мечевидного отростка;

в полости будет совершаться по механизму месте расположения лимфатического узла реализации моторно-висцералъных рефн формируется периостальный триггерный лексов. Имеющиеся литературные и собн пункт со всеми клиническими проявлен ственные данные по этому поводу позвон ниями. Трудность диагноза заключается в ляют нам квалифицировать их как измен том, что внешние проявления синдрома нения, соответствующие гиподинамии. отсутствуют, пальпаторные данные скудн ные. Уверенно диагноз можно поставить 1 8. 9. 1. Стерно-симфизальный путем исключения актуальной гастроэнн (Брюггера) синдром терологической патологии и диагностин ческого лечения путем пунктурной анал Сущность синдрома определяется как гезии триггерного пункта на передней регионарный патологический динамин поверхности мечевидного отростка.

ческий стереотип. Нарушение осанки, Еще раз хочется подчеркнуть, что втон особенно при ношении высокого кабн ричные изменения в ПДС, возникающие лука, сопровождается гиперлордозом Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины на состояние подвздошной мышцы.

под влиянием патологии внутренних В ряде случаев диагноз удается постан органов, становятся детерминантной вить с помощью метода лечебной диан системой, способной определять на гностики Ч релаксации мышцы. Гиперн длительное время ложные ощущения тонус и триггерные пункты квадратной болезненности в брюшной полости.

мышцы поясницы, как правило, не сон Если же патологические изменения провождаются отраженной болью. Боль внутренних органов принимают под в этой мышце локальная, тупая, с мозн острое течение, то вторичные изменен жащим оттенком, пациентами испыты ния ПДС суммируются с этими клинин вается как "натуральная" в животе.

ческими проявлениями и создают сложн Диагностика функциональной блокан ную клиническую ситуацию, разрешен ды торако-люмбального перехода являн ние которой требует обязательного прин ется составной частью диагностических менения мануальной терапии.

приемов.

18.9.3. Сириакса (скользящего 3. Мобилизация блокированных ПДС реберного хряща) синдром и релаксация пораженных мышц являн Пациенты жалуются на внезапно пон ется частью комплексной реабилитацин являющиеся сильные боли в нижней онной терапии, проводимой в гастроэнн части одной из реберных дуг. Боли ир- терологии.

радиируют к грудине, а при левосторонн 4. Пунктурная аналгезия триггерных ней локализации напоминают стенокар- пунктов. Наиболее частая их локализан дитические приступы, так как имеется ция: остистые и поперечные отростки иррадиация боли в плечо. Боль может блокированных ПДС, передняя верхняя провоцироваться вдохом, наклонами ость крыла подвздошной кости, симн туловища в стороны, кашлем. Пациент физ, мечевидный отросток.

сам находит болевую зону и обращает внимание на болезненность реберной 18.10. Тазового дна дуги. Часто пациент ощущает своеобразн (кокцигодинии) синдром ный щелчок при давлении на реберную дугу и временное уменьшение боли. В механизме происхождения синдрома ведущее место отводится гипертонусу т.

Патогенез синдрома связан с формин рованием гипермобильности нижних levator ani. Гипертонус этой мышц может (VII 1-Х) ребер в условиях повышенной быть обусловлен местными процессами подвижности концов хрящей в месте (воспалительные изменения органов ман прикрепления к грудине. Диагностика лого таза, рубцовые процессы и пр.).

проводится при выявлении повышенной Субъективно эти изменения пациентами подвижности позвоночно-реберных сусн испытывается так тягостное болезненное стеснение в промежности, нарушение тавов и болезненности ложных ребер.

Диагностика абдоменалгического синн сексуальных функций, нередки запоры, задержки мочеиспускания. Как правило, дрома и лечение 1. Анамнез Ч установление: а) срока эти жалобы сопровождаются снижением последнего обострения и б) факта отсутн настроения, вплоть до развития личносн ствия в настоящее время актуального ти по депрессивному типу. В происхожн дении депрессии часто повинны врачи, гастроэнтерологического процесса.

2. Выявление функциональных блокад когда пациент, дезориентированный прон ПДС, укорочения и гипотонии мускулан тиворечивыми заключениями разных спен туры брюшной полости и грудной клетн циалистов (проктологи, гинекологи, урон ки, а также диагностика триттерных пункн логи, невропатологи и др.) не находит тов. Особую трудность представляет опрен "своего" врача по лечению "неизлечин деление состояния поясничной мышцы. мого" заболевания и ищет помощи в нен В таких случаях полезно ориентироваться медицинских кругах.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 450 Мануальная медицина Диагностика и лечение и практический импульс в связи выяснен 1. Анамнез. Следует обратить вниман нием роли функциональных изменений ние на перенесенные операции, манин позвоночника и крестцого-подвздошного пуляции в полости малого таза и в жин сочленения в патогенезе привычных воте, рисунок боли в промежности. выкидышей (Воронцова Г.М. и др., 2. Нейроортопедическое исследование 1994). Классические представления об состояния суставов таза, связок, мышц облигатности гормональных нарушений ягодицы и промежности. Обязательна в этой ситуации изменились благодаря пальпация мышц тазового дна per rectum. практическим результатам мануальной Пальпаторно пораженная мышца опреден терапии по лечению невынашивания ляется как протяженное уплотнение, идун беременности мобилизацией крестцово щее радиально по направлению от ануса подвздошного сустава и нижнепоясничн к крестцу. Мышцу удается пальпировать ных ПДС (Шарапова О.В., 1993). Оказан в достаточно широком секторе Ч до 150. лось, что у части женщин при почти Первое впечатление о повышении ее тон нормальном гормональном профиле нуса можно получить при наружной беременности вертеброгенный фактор пальпации медиальной порции большой оказался патогенетически значимым в ягодичной и грушевидной мышц. Пон запуске и поддерживании синдрома нен вышение тонуса последних является часн вынашивания. Пусковой момент в этой тым спутником кокцигодинии. Укорочен длинной патогенетической цепи Ч осн ние тазовых связок (крестцово-остистой и таточные явления перенесенных гинен крестцово-бугровой) определяется пракн кологических процессов, оставляющих тически всегда на стороне повышения после себя структурные изменения в тонуса мышц тазового дна. связочном аппарате таза. Без участия 3. Лечение кокцигодинии включает рен вертеброгенного фактора эти изменения лаксацию мышц тазового дна per rectum, не способны вызвать синдром невынан релаксацию тазовых связок, мобилизацию шивания. По мнению авторов, впервые крестцого-подвздошного сустава. выявивших эту патогенетическую связь, Процедура растяжения проводится с наиболее значимыми являются функцин использованием дыхательных синергии. ональные блокады крестцово-подвздош Следует учесть, что процедура релаксации ных суставов, клиническая актуальность болезненна, в ответ на растяжение мышн которых возрастает по мере увеличения цы с гипертонусом наружный сфинктер сроков беременности. Обычно боль в прямой кишки отвечает сильным спазн крестцово-подвздошном суставе в начан мом, что осложняет релаксацию. ле беременности отсутствует или незнан чительна, возрастая по интенсивности 4. Пунктурная аналгезия триггерного по мере увеличения размеров живота и пункта на задней поверхности крестца, изменения биомеханики позвоночника.

часто определяющегося в области hyat Часто в таких случаях выставляются us sacralis.

диагнозы, предполагающие урогени 5. Самостоятельное лечение кокцигон тальную патологию. Драматическая син динии: релаксация грушевидной и мен туация с абортированием плода в обн диальной порции большой ягодичной щем-то разрешает эту ситуацию Ч через мышц + мобилизация крестцово-под несколько дней боли в спине и в тазу вздошных суставов.

исчезают, так что первоначальное ошин 1 8. 1 1. Акушерство. бочное впечатление о ведущей гинеколон гической патологии с болевым синдрон Невынашивание мом получает новое "подтверждение".

беременности Патогенез этого синдрома сложен.

Проблема невынашивания беременн Ясно, что моторно-висцеральные отнон ности получила новый теоретический шения и субклиническая гормональная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины дисфункция в своем развитии суммирун на высоте болезненных переживаний в ются, вызывая нестабильность в естестн стопе рентгенологические изменения венном биологическом процессе Ч бен отсутствуют, но в то же время выявлян ременности. Ясно одно, что под влиян ются грубые функциональные изменен нием периферического патологического ния суставов стоп. Заключаются они в фактора меняется профиль гормонов, блокадах проксимальных суставов стон ответственных за сохранение беременн пы, включая голено-стопный. Блокады ности, формируя взаимообусловленный суставов сопровождаются формированин циклический механизм. ем связочных и периостальных триггерн Каких-либо специфических особенн ных пунктов с высокой активностью.

ностей в нейроортопедическом статусе Естественно, рентгенологически они объективно выявить не удается, за исклюн себя не проявляют на начальных этапах чением отсутствия возможности исследон процесса. Фиброз и последующая осси вать в положении лежа на животе. Эти фикация мест локализации триггерных замечания остаются справедливыми и для пунктов позволяют их "увидеть" только проведения лечебных мероприятий. через несколько месяцев.

Акупунктура в сочетании с мобилизан Лечебная тактика при болезненной цией суставов таза и позвоночника окан стопе должна включать мобилизацию зывают хороший терапевтический эфн блокированных суставов в сочетании с фект. обязательной фасцио-периостотомией триггерных зон с предварительной анесн 18.12. Ортопедия. тезией кожи для прокола стилета. Наин более тягостная процедура, разумеется, Пяточные шпоры фасциотомия, которая должна провон диться 1-2 раза с интервалом 6-8 дней.

В ортопедической практике под пян Как правило, при точном попадании точными шпорами принято понимать стилета положительный лечебный эфн рентгенологически обнаруживаемые экзн фект отмечается через 2-3 дня.

остозы пяточной кости, сопровождаюн щиеся резкой болью при ходьбе и стон 18.13. Приводящей плечо янии. Сложилось такое мнение, что обн наруженные костные изменения являн контрактуры синдром ются причиной сдавления мягких ткан ней и нервных образований, вызываюн Со времени Duplay (1872), описавшен щего боль. Однако давно замечено, что го клиническую картину плечелопаточ наиболее интенсивные боли наблюдан ного "периартрита", теоретические ются при отсутствующих или минин взгляды на природу ограничения отвен мальных костных изменениях, что даже дения плеча менялись многократно.

дало повод говорить о рентгенонегатив- При всем многообразии обобщений, ных шпорах (?!). Правда, в таких случан касающихся механизмов возникновения ях в клинической практике "выручали" приводящей контрактуры плеча (синн спасительные термины: кальканеоди- дрома замороженного плеча, плечелопа ния, плантодиния, латентная дельтоиде- точного периартроза) очевидно, что этот одиния, болезнь Гагелунда, Дойчленде- патологический процесс развивается ра, Ледерхозе и другие патологические как функционально-морфологический.

состояния, сопровождающиеся болью. Начальный этап заболевания характерин зуется повышением активности привон Наш многолетний опыт изучения дящих мышц плеча, в стадии развернун стопных болевых синдромов убедил нас, тых клинических проявлений наряду с что так называемые пяточные шпоры не повышенной активностью аддукторов имеют ничего общего с болевыми прон плеча развиваются дистрофические изн явлениями в стопе. Во всех наблюденин менения в периартикулярных тканях ях (более 150 больных) установлено, что Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 452 Мануальная медицина является препятствием развитию дальн и в самом плечевом суставе, стадия разн нейших патологических изменений в решения процесса характеризуется орн периартикулярных тканях.

топедической компенсацией наступивн Б. Этап активно-пассивной контрактун ших изменений без существенного мын ры Ч повторение описанных лечебных шечного контрактильного компонента.

приемов этапа А. Шире применяются Естественно, что этапное развитие ваго-симпатические блокады. Местно процесса обусловлено многообразием применяются препараты, улучшающие причин, повышающих активность адн трофику периартикулярных тканей и зан дукторов плеча: функциональные блон держивающие развитие дистрофических кады ключично-акромиального сустава, реакций (витамин Е, трентал, гидрокорн цервико-торакального перехода и нижн тизон, лекозим и др.). Активная физион нешейных ПДС, остеохондроз этих же терапия сустава, направленная против сегментов и другие факторы. Клиничесн развития грубого фиброза и склероза кая картина этих сдвигов реализуется тканей. Акупунктура. Активная гимнасн активной мышечной контрактурой адн тика по преодолению приводящей фикн дукторов плеча. Вторичные дистрофин сации плеча.

ческие изменения в периартикулярных В. Этап пассивной контрактуры (артн тканях развиваются в суставной капсун роза) Ч проведение реабилитационных ле, сухожилиях мышц (тендинозы и мероприятий в полном объеме, включая кальцинозы), мышцах и твердых тканях методики мануальной терапии.

(остеопороз и склероз), соответствуюн щая клиническая картина которых опн ределяется как пассивная контрактура. 18.14. Эпикондилез Лечебные мероприятия каждого этапа Относится к разряду асептических. должны быть построены с учетом ведун некрозов апофизов костной ткани.

щего патологического механизма огран Перестройка кости сопровождается знан ничения отведения. Основное условие чительной болезненностью вблизи над проведения лечебных приемов каждого мыщелка, чаще наружного, в дисталь этапа заключается в исключении пон ной зоне плече-лучевой мышцы в течен вышения активности приводящих мышц ние нескольких месяцев. Особенно нен на боль любого происхождения в зоне приятны ночные спонтанные боли, лин сустава.

шающие пациента сна. Усиление боли Алгоритм применения лечебных мен отмечается при ротации предплечья, тодов резких движениях, "во время подъема А. Этап активной контрактуры Ч чайника". Всегда выявляется блокада пле аналгезия (лекарственная и физиотеран челучевого или плечелоктевого суставов.

певтическая), мобилизация ключично Типична локализация активного триггер акромиального и цервико-торакального ного пункта в области надмыщелка.

суставов, мобилизация I и II ребер, рен лаксация приводящих мышц, особенно Без лечебных вмешательств эпиконн подлопаточной. Обязательна пунктур- дилез разрешается в течение 8-10 месян ная аналгезия ключично-акромиальнон цев. Пунктурная аналгезия триггерного го сустава. Заканчивается сеанс лечения пункта (2-3 раза) в сочетании с мобилин мобилизацией плечевого сустава. Подн зацией суставов обладают высокой эфн черкиваем необходимость надежной обн фективностью в отношении сокращения щей аналгезии и зоны сустава, что само сроков патологического процесса и бын по себе снижает активность аддукторов строго уменьшения болезненности.

плеча. Благоприятный эффект мы нан Обычно в первые сутки после пунктур блюдали при новокаиновых ваго-симпа- ной аналгезии болезненность в зоне тических блокадах на стороне боли. Нан надмыщелка увеличивается, в послен стойчивость в проведении этого цикла дующие дни идет ее быстрый спад.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины у 87% и стабилизации миопии у 80,4% Ранее для этих целей пользовались мен больных в течение 3-5 лет. Следует отн тодикой фасциомиопериостотомии по метить, что у взрослых пациентов такой G.Hohman (1926) Ч надрез фасции и блестящий лечебный эффект не наблюн мышцы в месте эпикондилита.

дается, хотя многие пациенты отмечают улучшение зрения ("посветлело в глан 1 8. 1 5. Лопаточно зах", "стало ярче"), но объективных реберный синдром данных за улучшение зрения нет. Обън ясняется этот феномен улучшением Заболевание начинается с ощущения гемодинамики в вертебробазилярном дискомфорта в области лопатки в покое, бассейне.

при длительных статических нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе.

1 8. 1 7. Стоматология.

Боль усиливается при заведении руки больной стороны за поясницу. Резко Дисфункция височно болезнен верхний внутренний угол лон нижнечелюстного сустава патки. Часто обнаруживается щелкаюн щая лопатка (лопаточный хруст). Как Этот синдром сопровождается уменьн правило, при этом синдроме блокируетн шением величины ротовой щели, сущен ся шейный ПДС С 2 -С 3 Ч место прин ственными нарушениями жевания, хрун крепления мышцы, поднимающей лон стом в суставе. Болевые проявления в патку. покое отсутствуют, усиление боли отмен чается при открывании рта. Иногда вен Патогенез синдрома связан с формин личина ротовой щели может быть нан рованием миофасциального триггерно столько уменьшена, что больные вын го пункта с последующим склерозирован нуждены питаться через зонд, пропусн нием его в области угла лопатки Ч месн каемый через нос.

та прикрепления упомянутой мышцы.

Способствуют формированию синдрома Механизм развития синдрома не слон деформация позвоночника и грудной жен Ч повышение тонуса жевательных клетки, когда меняется конгруэнтность мышц в ответ на ноцицептивный разн лопаточно-реберного контакта. Первичн дражитель у невротизированных пацин ные блокады сегмента С 2 -С 3 без этого ентов. В качестве этиологического факн условия лопаточно-реберный синдром тора могут выступать самые разнообразн не вызывают. ные раздражители Ч заболевания зубо челюстной системы, травмы лицевого Блестящий лечебный эффект достиган черепа, переломы нижней челюсти, нен ется сочетанной мобилизацией сегменн вралгия тройничного нерва, крылонеб та С 2 -С 3 и пунктурной аналгезией триг ного узла и пр. При истерическом разн герного пункта.

витии личности, у психических больных отказом от пищи (нервная анорексия) 1 8. 1 6. Офтальмология.

этот синдром может развиться без кан Миопия ких-либо местных изменений зубоче люстной системы.

В последнее время установлено, что в происхождении миопии у детей больн Объективно синдром проявляется шое значение имеют функциональные уменьшением вертикального размера блокады краниовертебрального перехода ротовой щели, повышением тонуса жен (Кузнецова М.А., 1994). О происхожден вательных мышц, появлением триггер нии синдрома мы писали в общем разден ных пунктов в них. Особо следует отмен ле книги. По свидетельству автора, прин тить, что гипертонусы крыловидных менение мануальной терапии способствон мышц создают серьезную клиническую вало повышению аккомодации у 97,7% проблему Ч триггерные пункты в них детей, нормализации этой функции могут оказаться чрезвычайно активными Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 454 Мануальная медицина специфичности сустава. Здесь могут быть в поддерживании гипертонуса всей жен и вывихи с истинной блокадой сустава.

вательной мускулатуры. Как правило, Лечение включает релаксацию жеван обнаруживается уменьшение объема тельных мышц, мобилизацию сустава движений в височно-нижнечелюстном и пунктурную аналгезию триггерных суставе. О настоящих функциональных пунктов.

блокадах говорить не приходится ввиду Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Оборудование кабинета врача.

Гигиена поз и движений специалиста Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических ситаций Руки врача В любом случае желательно, чтобы В этой части книги даны сведения, его высота регулировалась и имелась необходимые врачу для защиты своего возможность изменения профиля отн локомоторного аппарата от перегрун дельных его частей (подъем головного зок, возникающих во время работы с или ножного конца, средней части пациентом. Порой эти факторы могут стола при неизменной высоте остальн быть причиной серьезных расстройств ных частей, отверстие для лица пацин здоровья врача, ограничивающих его ента в положении лежа на животе и двигательную активность и реализан пр.). При отсутствии этих возможносн цию своих профессиональных возможн тей следует иметь в виду, что высота ностей.

стола должна быть не выше уровня 19.1. Требования опущенной руки врача с пальцами, сон к оборудованию гнутыми в кулак. Чрезмерно высокий стол ограничивает исполнение многих и оснащению кабинета технических приемов диагностики и специалиста лечения. При низком столе резко возн растает нагрузка на позвоночник врача 1. Кабинет должен удовлетворять из-за вынужденного согнутого положен требованиям санитарных норм медин ния тела и нависания над пациентом.

цинских учреждений. Лучше, если имен Ширина стола должна быть не больше ется естественный свет в достаточном длины вытянутой руки врача. Очень количестве для равномерного освещен широкий стол неудобен вследствие нен ния рабочего места Ч манипуляцион обходимости перемещения пациента ного стола.

от края к краю во время смены полон 2. Манипуляционный стол должен жения сторон частей его тела.

быть удобным для врача как по высоте, так и по ширине. Нужно, чтобы вокруг На узком столе положение пациента стола было свободное пространство для неустойчивое, возможно соскальзыван маневров врача вокруг него. Специальн ние и падение. Длина стола должна ные столы разнообразной конфигуран быть больше среднего роста человека ции выпускаются большим количеством на 10-15 см.

западных медицинских фирм. В нашей Если отсутствует возможность измен клинике хорошо себя зарекомендовал нения высоты стола, полезно иметь отн стол для манипуляций Manumed Corn- дельный стул (лучше табурет) для ран bin, позволяющий также производить боты с пациентом в положении сидя.

ритмическую горизонтальную тракцию. Обычно столы с изменяемой высотой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 456 Мануальная медицина 19.2. Поза врача позволяют одинаково удобно провон дить работу с пациентом как в положен и предупреждение нии лежа, так и сидя.

нежелательных 3. Необходимы средства для оказан биомеханических ситуаций ния первой медицинской помощи больному в случае обморока или друн 1. Положение корпуса врача должно гих ургентных ситуаций, возникающих быть устойчивым и удобным в любой у части больных с пониженным болен ситуации. При неустойчивом положен вым порогом. Эти неприятности могут нии тела врача из-за ненадежной фикн возникнуть во время пунктурной анал сации пациента целиком или частей гезии триггерных пунктов, локализуюн его тела возникают существенные прен щихся в межлопаточной области, осон пятствия для правильного исполнения бенно у молодых мужчин. Кровотечен диагностических и лечебных приемов.

ния из артериальных сосудов при Преднапряжение, являющееся основн пунктурной аналгезии практически ным условием проведения любого техн почти не встречаются, но их возможн нического приема, при нестабильном ность также необходимо учитывать положении тела врача вследствие исн при аналгезии грудино-ключично-со пользования пациента как опоры, не сцевидной мышцы вследствие близосн достигается. Иными словами, врач, ти к данной области крупных артерин опираясь на больного, упускает из альных стволов шеи. Незначительные виду необходимость сосредоточения венозные геморрагии хорошо останавн внимания на основной части исследон ливаются обычным надавливанием на вания или лечения. Неустойчивое пон место прокола.

ложение врача может быть также прин Остальные медикаментозные средстн чиной использования большой силы ва (анестетики, хладоагенты, кардио при выполнении манипуляционного тропные препараты и пр.) не составлян толчка с нежелательными последстн ют особенность кабинета мануальной виями. Как мы раньше указывали, терапии.

врач и пациент должны находиться как 4. Желательно иметь муляж позвон партнеры во время парного танца, ночника, рентгенограммы и другой илн причем врач должен быть безупречным люстративный материал с изображенин водителем пары при любом положении ем мышц, суставов. Это полезно врачу ведомого. В положении пациента сидя как справочный материал, так и больн это достигается тем, что врач, стоя пон ному для объяснения основной сути зади него, фиксирует тело пациента его болезненных переживаний. Как наклоном на себя (как бы притягивая правило, пациенты проявляют естестн к себе). В этой позиции линия контакн венное любопытство в выяснении мен та должна быть между позвоночником ханизмов своего страдания и "что с пациента и боковой поверхностью тун ним сделали?".

ловища врача (грудная клетка и крыло 5. Полезно иметь небольшой запас таза). Контакт между спиной больного фиксирующих поясов и воротников.

и животом врача неприемлем биомехан Желательно, чтобы они имели металн нически и эстетически: мягкие ткани лическую или пластиковую основу.

передней части туловища врача являн Необходимость в них может обнарун ются ненадежной опорой (особенно житься в самых неожиданных ситуацин при полноте врача) для фиксации;

ях Ч это усиление болезненности посн ощущение тела врача, прижавшего ле технически правильного лечебного больного к себе, для большинства пан приема или же драматические осложн циентов является необычным и часто нения, требующие немедленной фикн неприятным.

сации позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Оборудование кабинета врана. Гигиена поз и движений специалиста в этой позиции больного и врача В положении пациента лежа врач должно быть с сохранением этих опорн должен распределить свою позу и свой ных точек. Недопустимо "перескакин вес таким образом, чтобы исключалась вание" опорной ногой на полу Ч при возможность перегрузки разгибателей этом резко увеличивается сила ротирун позвоночника по удержанию собственн ющего усилия на позвоночник пацин ного веса (см. главу 5) во время провен ента.

дения самого распространенного унин Большую нагрузку позвоночник вран версального мобилизующего приема ча испытывает при выполнении трак (глава 13). С этой целью необходимо ций.

изменить высоту манипуляционного стола до уровня, позволяющего обесн В этом отношении опасна для врача печить вращение каудального отдела вертикальная осевая тракция позвон позвоночника давлением на колено ночника больного при деблокирован пациента без значительного отклонен нии цервико-торакального перехода ния тела врача от вертикали. Другими C 7 -Th r Врач обязан усадить больного словами, врач не должен высоко подн на стол, а не тянуть его в положении нимать свое колено для давления на стоя. Необходимы надежная фиксация колено пациента. Руки врача (локти) плечевого пояса пациента и остистого должны обязательно упираться на часн отростка С7 (тем самым исключается ти тела пациента Ч обычно на плечен подъем корпуса больного Ч см. главу 10) вой и тазовый пояс. При длинном тун и быстрая однократная тракция. Врачу ловище пациента может случиться так, безопаснее выполнить этот прием в что руки врача оказываются относин небольшом разгибании туловища, как тельно короткими, и надежная фиксан бы укладывая пациента себе на грудь.

ция пациента затруднительна. В таких Ритмическая тракция позвоночника случаях необходимо, чтобы больной в горизонтальном положении пациента сложил пальцы кистей "в замок" и менее опасна, чем предыдущая поза разместил руки на своем животе таким врача. Тем не менее, желательно прон образом, чтобы врач мог оказать давлен ведение этого лечебного приема также ние не на плечо пациента, а на его в небольшом разгибании и с упором локтевой сустав или локоть. Тем сан на выдвинутую кпереди одну ногу, исн мым расставленные широко локти вран ключая перегрузку поясничного отдела ча сближаются, и пальпирующие пальн позвоночника врача.

цы оказываются в удобном положении Ритмические компрессирующие прин для исполнения необходимого технин емы для врача безопасны.

ческого приема. Таким образом исн ключается необходимость удерживания 19.3. Руки врача веса верхней половины туловища вран ча активным усилием разгибателей Руки врача как рабочие инструменты спины. Здесь следует соблюдать меру Ч являются объектом заботы специалиста чрезмерное "наваливание" болезненно и предметом уважения пациентов. Дон для пациента и может вызвать его пасн статочно вспомнить картину М.В.Нен сивное или активное сопротивление. стерова с изображением рук известнон Следовательно, вес врача должен быть го хирурга С.С.Юдина. Каждый врач в распределен на четыре точки опоры Ч своей жизни помнит минуты успеха, одной ногой врач стоит на полу, втон первого пациента, обратившего вниман рая нога оказывает давление на колено ние на его руки. Никогда не забываютн пациента, одна рука (локоть) фиксирун ся также неудачи, неизбежные в деян ет его плечевой пояс, другая (локоть) Ч тельности мануального терапевта.

таз. Очевидно, что выполнение диагн В начале этой книги мы писали, что ностических и мобилизующих приемов технический прием по диагностике Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина и лечению начинается с формирован тканей пациента. При объективном исн ния преднапряжения в любом звене следовании тремор не выявляется, локомоторного аппарата. Основное функциональные исследования не подн требование при этом должно быть сон тверждают (включая электромиографин средоточено на деликатную настойчин ческое) патологические сдвиги в деян вость врача и его рук. Настойчивость, тельности нейромоторной системы рук.

граничащая с агрессией, свойственная Перетруживание рук специалиста при начинающим врачам и деятельным нан большом объеме работы может сопрон турам, опасна неминуемыми осложнен вождаться "ломотой" в лучезапястном ниями. Деликатность, присущая женн ("корень" кисти) и локтевом суставах.

щинам и неуверенным в своих возн Боль в названных суставах появляется в можностях специалистам, бесполезна с результате их функционального блокин точки зрения потенциала мануальной рования за счет преобладания в арсенале терапии. Опыт многих специалистов технических приемов компрессирующих показывает, что это чувство Ч чувство усилий. Настоящие эпикондилиты пракн меры Ч воспитывается в течение дон тически не встречаются. Лечебные мен статочно продолжительного времени роприятия при этом недуге очевидн при ежедневной практике. Во всяком ны Ч отдых и помощь коллеги.

случае, речь идет о нескольких месян Здесь неуместно напоминать о бен цах. При этом неизбежны издержки в режном отношении врача к своей рун формировании этого чувства, когда пон ке Ч мозоли, грубая кожа, длинные вышается чувствительность пальпируюн ногти не способствуют повышению щих пальцев до появления чувства "трен мастерства специалиста.

вожных рук". Выражается это чувство в Во всяком случае, умелые и бережн ощущении внутренней дрожи в спокойн ные руки должны подчиняться высон ном положении рук, исчезающее при кообразованной и творческой голове первых же движениях по пальпации специалиста.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 от 10.12.97 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации О введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей В целях совершенствования подготовки присвоение квалификационных категорий врачей и повышения качества оказания в соответствии с Положением "Об аттестан медицинской помощи населению ции врачей, провизоров и других специан приказываю: листов с высшим образованием в системе 1. Ввести в действие с 01.01.98: здравоохранения Российской Федерации", 1.1. Дополнение в номенклатуру врачебн утвержденном приказом Министерства ных и провизорских специальностей в учн здравоохранения и медицинской промышн реждениях здравоохранения Российской ленности Российской Федерации от № Федерации, утвержденную приказом Мин 16.02.95 г.

нистерства здравоохранения и медицинн 4. Отделу медицинской статистики и инн ской промышленности Российской Феден форматики внести необходимые изменен рации от 16.02.95 №33 "Об утверждении ния в формы отчетов учреждений здравоон Положения об аттестации врачей, провин хранения в связи с введением специальн зоров и других специалистов с высшим обн ности "Мануальная терапия" в номенклан разованием в системе здравоохранения туру врачебных и провизорских специальн Российской Федерации" (приложение 1). ностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

1.2. Положение о враче мануальной тен рапии (приложение 2). 5. Руководителям органов управления 1.3. Квалификационную характеристику здравоохранением субъектов Российской врача мануальной терапии (приложение 3). Федерации:

1.4. Инструктивно-методические указан 5.1. Присвоить врачам мануальной теран ния по аттестации на присвоение квалин пии, имеющим вторую, первую высшую фикационной категории по специальности квалификационную категорию по специн "Мануальная терапия" (приложение 4). альности "Неврология", "Травматология и 2. Управлению научных и образовательн ортопедия" без дополнительного прохожн ных медицинских учреждений до 01.05.98 г. дения аттестации соответственно вторую, разработать учебные программы подготовн первую, высшую квалификационную катен ки врачей мануальной терапии в интернан горию по специальности "Мануальная тен туре, ординатуре, аспирантуре и унифицин рапия".

рованную программу специализации и пон 5.2. Засчитывать в стаж работы по спен вышения квалификации. циальности "Мануальная терапия" время 3. Управлению организации медицинн работы в должностях: врача-невролога, ской помощи населению, Российской мен врача-травматолога-ортопеда.

дицинской академии последипломного обн 5.3. Специалист "Мануальный терапевт" разования, Санкт-Петербургской медин может вводиться в пределах численности цинской академии последипломного обран должностей, положенных учреждению по зования, Центральной аттестационной кон действующим штатным нормативам.

миссии Министерства здравоохранения 5.4. Размножить настоящий приказ в нен Российской Федерации до 01.05.98 г. разн обходимом количестве.

работать и представить на утверждение тин 6. Контроль за исполнением настоящею повые тестовые задания для проведения приказа возложить на Первого заместителя аттестации врачей мануальной терапии на Министра Онищенко Г.Г.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Приложение Дополнение номенклатуры врачебных и провизор- здравоохранения и медицинской промыш ских специальностей в учреждениях здра- ленности Российской Федерации от воохранения Российской Федерации, 16.02.95 г. №33.

утвержденной приказом Министерства 69. "Мануальная терапия" Приложение Положение о враче мануальной терапии 1. Общая часть Ч в организации работы кабинета и 1.1. Врач мануальной терапии Ч специан (или) отделения мануальной терапии в лист с высшим медицинским образованин структуре лечебно-профилактического учн ем по специальности "Лечебное дело" или реждения;

"Педиатрия", прошедший послевузовскую Ч в организации применения современн подготовку (интернатуру, ординатуру, асн ных методов профилактики, диагностики, пирантуру) или специализацию по ман лечения и реабилитации больных;

нуальной терапии и владеющий теоретин Ч в популяризации методов мануальной ческими знаниями и практическими навын терапии среди населения и медицинской ками по мануальной терапии в соответстн общественности;

вии с требованиями квалификационной Ч в проведении клинической и клини характеристики и получивший сертификат ко-патоморфологической экспертизы.

по специальности "Мануальная терапия" в 2.3. Осуществлять:

государственных образовательных учрежн Ч планирование и анализ клинической дениях, имеющих лицензию на право вен работы;

дения образовательной деятельности. Ч обследование больных перед примен 1.2. Врач мануальный терапии может ран нением методов мануальной терапии.

ботать в неврологических, терапевтичесн 2.4. Обязан знать:

ких, травматологических отделениях больн Ч приемы мануальной диагностики и ниц, в отделениях мануальной терапии, в терапии, специальной лечебной гимнастин отделениях или кабинетах мануальной тен ки, современные методы в диагностике, рапии поликлиник, санаторно-курортных лечении и реабилитации больных взрослон учреждений. го и детского возраста;

1.3. В своей работе врач мануальной тен Ч принципы оказания лекарственной и рапии руководствуется настоящим Полон неотложной медицинской помощи;

жением, другими нормативными докуменн Ч основы законодательства об охране тами Российской Федерации по охране здоровья населения и нормативные докун здоровья населения. менты, определяющие деятельность орган нов управления здравоохранением;

1.4. Назначение и увольнение врача Ч основы функционирования бюджет мануальной терапии осуществляется прин но-страховой медицины.

казом руководителя учреждения в соответн ствии с действующим законодательством 2.5. Соблюдать:

Российской Федерации. Ч правила техники безопасности при 2. Обязанности врача мануальной теран работе с аппаратурой и приборами, требон пии. вания санитарно-эпидемиологического рен 2.1. Добросовестно и профессионально жима;

выполнять свои функциональные обязанн Ч принципы врачебной этики и деонтон ности. логии в своей врачебной практике.

2.2. Участвовать: 2.6. Контролировать соблюдение правил Ч в организации мануальной диагностин эксплуатации медицинского оборудования ки и мануальной терапии в лечебно-прон средним и младшим медицинским персон филактических учреждениях;

налом.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" 3.3. Участвовать и работе совещаний, 2.7. Оформлять медицинскую докуменн научно-практических конференций, семин тацию установленного образца в соответн наров, съездов различного уровня по вон ствии с требованиями Министерства здран просам мануальной терапии.

воохранения Российской Федерации.

2.8. Постоянно повышать уровень теорен 3.4. Участвовать в работе научных обн тической и практическом профессиональн ществ, ассоциаций по профилю своей спен ной подготовки и повышать квалификан циальности, состоять членом различных цию на циклах усовершенствования в гон профессиональных и общественных орган сударственных образовательных медицинн низаций.

ских учреждениях, имеющих лицензию на 3.5. Отстаивать свои права в соответстн право образовательной деятельности. вии с законодательством Российской Фен 2.9. Внедрять в свою работу современн дерации.

ные технологии и последние достижения 4. Ответственность врача мануальной тен медицинской науки. рапии.

2.10. Консультировать врачей лечебно- 4.1. Несет ответственность за нечеткое и профилактических учреждений по вопросам несвоевременное выполнение своих прон применения методов мануальной терапии. фессиональных обязанностей, предусмотн 2.11. Врач мануальной терапии подчинян ренных настоящим Положением и правин ется непосредственно заведующему отден лами внутреннего трудового распорядка.

лением (кабинетом) или руководителю лен 4.2. Несет ответственность за несоответн чебно-профилактического учреждения. ствие проводимых врачебных манипулян 3. Права врача мануальной терапии. ций установленным стандартам.

3.1. Привлекать в необходимых случаях 4.3. Несет ответственность за несоблюн врачей других специальностей для обслен дение правил техники безопасности и сан дования и лечения пациентов, нуждаюн нитарно-эпидемиологического режима.

щихся в мануальной терапии. 4.4. Несет ответственность за невыполн 3.2. Осуществлять руководство-средним нение требований ведения медицинской и и младшим медицинским персоналом и другой документации, необходимой при контролировать выполнение ими служебн выполнении своих профессиональных обян ных обязанностей. занностей.

Приложение Квалификационная характеристика врача мануальной терапии В соответствии с требованиями специн Ч основные вопросы экономики в здран альности врач мануальной терапии должен воохранении;

знать и уметь: Ч социально-психологические вопросы 1. Общие знания: управленческого труда в здравоохранении;

Ч основы законодательства о здравоохран Ч методы клинического обследования нении и директивные документы, опреден больного с заболеваниями позвоночника и ляющие деятельность органов и учреждений суставов конечностей и основные рентген здравоохранения Российской Федерации;

нологические, лабораторные и инструменн Ч организацию лечебно-профилактин тальные виды диагностики всех возрасн ческой помощи в больницах и амбулатор- тных групп;

но-поликлинических учреждениях, орган Ч основы неврологического и ортопедин низацию скорой и неотложной медицинн ческого обследований больного;

ской помощи;

Ч общие принципы клинической, инн Ч организацию Всероссийской службы струментальной и лабораторной диагносн медицины катастроф;

тики функционального состояния систем Ч правовые вопросы в деятельности кровообращения, дыхания, желудочно-кин врача;

шечного тракта, печени, почек, мочеполон Ч вопросы медицинской этики и деонн вой системы, желез внутренней секреции, тологии;

органов системы крови;

Ч деятельность учреждений здравоохранен Ч принципы диагностики и оказания ния и врача в условиях страховой медицины;

экстренной медицинской помощи при Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Ч основы нейрофизиологии;

неотложных (угрожающих жизни) состоян Ч нормальную и патологическую фин ниях;

зиологию головного и спинного мозга, Ч основы компьютерной грамоты и опорно-двигательного аппарата и смежных компьютеризации в здравоохранении;

систем;

Ч применение статистических методов о Ч морфологическое строение нервной здравоохранении.

системы, позвоночника и опорно-двиган 2. Общие умения:

тельного аппарата и основные законы разн Ч методы клинического обследовании вития патологических изменений в них;

больных с заболеваниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;

Ч физиологию мышц, мышечного сон Ч оказание экстренной медицинской кращения, основные формы мышечной помощи при травмах и угрожающих жизни патологии и их влияние на общее состоян состояниях;

ние вертебро-соматической и вертебро Ч проведение реанимационных мерон висцеральной системы, теории патологии приятий при терминальных состояниях;

позвоночника;

Ч оценка динамики мануальной симпн Ч васкуляризацию позвоночника, спинн томатики в процессе курации больных с ного мозга, основные клинические проявн заболеваниями позвоночника и суставов у ления их нарушений;

взрослых и детей;

Ч биомеханику позвоночника и опорно Ч оценка динамики неврологических и двигательного аппарата, конституционные ортопедических симптомов, данных рентн варианты и патологические изменения генологического и электрофизиологичесн этой сферы и вызываемые ими клиничесн кого исследований больных с заболеваниян кие проявления у больных с заболеваниян ми позвоночника и суставов у взрослых и ми позвоночника и суставов с учетом осон детей;

бенностей возрастной и детской физиолон гии;

Ч оформление медицинской документан ции;

Ч болезни позвоночника и сопутствуюн Ч проведение санитарно-просветитель- щие ими патологические вертебро-сомати ной работы среди населения;

ческие и вертебро-висцеральные взаимовн Ч пользование персональным компьюн лияния;

тером. Ч детскую и юношескую патологию пон 3. Специальные знания и умения. звоночника;

Врач мануальной терапии должен знать;

Ч возрастные изменения вертебральной Ч предмет, задачи и разделы системы и опорно-двигательного аппарата, мануальной терапии как самостоятельной типы возрастной патологии;

медицинской дисциплины;

Ч трофические нарушения позвоночнин Ч содержание основных научно-практин ка;

вертебро-вегетативные соотношения, ческих направлений мануальной терапии;

лимфо- и веностатические патологические Ч основы организации службы состояния;

мануальной терапии в Российской Федеран Ч эмоциогенные нарушения состояния ции;

позвоночника и опорно-двигательного апн парата;

Ч организационно-методическую струкн туру службы мануальной терапии;

Ч основные принципы постановки невн Ч действующие инструктивно-методин рологического, ортопедического и рентген ческие документы по организации деян нологического диагноза у больных с забон тельности службы мануальной терапии;

леваниями позвоночника и суставов;

Ч задачи и структуру региональных клин Ч ревматоидные заболевания позвоночн нических центров (институтов) мануальн ника и опорно-двигательного аппарата, осн ной терапии;

новные принципы диагностики и комн Ч методику проверки организации плексного лечения с использованием диан службы мануальной терапии в структурах гностических и лечебных методов органов управления здравоохранением;

мануальной терапии;

Ч принципы планирования деятельносн Ч диагностику острых и неотложных сон ти учреждений службы мануальной теран стояний: острого живота, кардиальной пии и их отчетности;

сферы, легочных, почечных и неврологин Ч организацию санитарно-профилакти- ческих нарушений;

основные принципы ческой работы среди населения;

врачебной тактики в этих случаях;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" Ч механизмы лечебного действия разн Ч лечение осложнений при применении личных мануальных технологий;

некоторых мануальных техник, знать этан Ч особенности показаний и противопон пы эвакуации больных с заболеваниями казаний к конкретным мануальным метон позвоночника и суставов при наступивших дам;

осложнениях в системе службы Ч клинические эффекты мануальной тен мануальной терапии;

рапии и их прогностическую значимость;

4. Врач мануальной терапии должен влан Ч общие принципы хирургических техн деть:

ник при операциях на позвоночнике;

Ч методами определения статических Ч основные хирургические пособия, исн деформаций отделов позвоночника, крестн пользуемые в мануальной терапии: ново- ца, таза, ребер и грудины, суставов;

каиновые и лекарственные блокады, эпи- Ч методами определения объемов двин дуральные блокады, фасцио- и лигаменто- жения и границ подвижности суставов;

томии, спинальные пункции, пункции Ч методами исследования активных и суставов и мягкотканных образований;

пассивных движений в двигательных сегн Ч основные принципы иглорефлексоте- ментах позвоночника, грудной клетки, рапии заболеваний позвоночника и сустан плечевого и тазового пояса и конечностей;

вов;

Ч методами определения силовых нан Ч основные принципы назначения фин пряжений в тканях позвоночника и конечн зиотерапевтических процедур, массажа, ностей;

бальнеотерапии и лечебной физкультуры Специальными методами исследования при реабилитации больных с заболеваниян позвоночника:

ми позвоночника и суставов, их сочетания Ч пружинирование поперечного отростн и противопоказания;

ка Cj позвонка, обследование С2 позвонка, Ч клиническую фармакотерапию забон определение остистых отростков С 6 -С 7 пон леваний позвоночника и суставов;

звонков;

Ч основные особенности хирургическон Ч определение пассивных бокового, пен го лечения больных с заболеваниями пон реднего и заднего наклонов в атланто-ок звоночника и суставов, показания, подгон ципитальном сочленении;

товка к нему и послеоперационное веден Ч определение пассивных боковых нан ние;

клонов в сегменте С,-С2, средне- и нижнен Врач мануальной терапии должен уметь шейном отделах позвоночника;

провести: Ч определение пассивных латеро-лате Ч дифференциальный диагноз со смежн ральных, вентро-дорзальных движений и ной патологией, в том числе: со специфин ротации в средне- и нижнешейном отделах ческими воспалительными, обменными, позвоночника;

интоксикационными и объемными прон Ч определение дыхательной волны и цессами;

а также эндокринопатиями, знать складки Киблера в грудном отделе позвон современные методы диагностики этих сон ночника;

стоянии у взрослых больных и детей;

Ч пружинирование в проекции поперен Ч экспертизу качества диагностики и чных отростков грудных позвонков и ре лечения больных с заболеваниями позвон берно-позвоночных суставов;

ночника и суставов конечностей и смежн Ч обследование пассивных передних, ной патологией;

задних и боковых наклонов корпуса в Ч медико-социальную экспертизу у грудном отделе;

больных с заболеваниями позвоночника и Ч обследование пассивной ротации в суставов и смежной патологией;

грудном отделе позвоночника;

Ч построение лечебного алгоритма в Ч обследование пассивной подвижности мануальной терапии;

ребер и шейно-грудного перехода;

Ч диагностику и лечение сложных в Ч паравертебральное пружинирование в диагностическом плане больных, больных поясничном отделе позвоночника;

с рецидивирующим течением болезней пон Ч обследование пассивных передних, звоночника и суставов, с некупируемыми задних и боковых наклонов в поясничном состояниями, длительно существующей отделе позвоночника в различных модифин стойкой симптоматикой и подобных им;

кациях;

этапы эвакуации таких больных в системе Ч обследование торако-люмбального службы мануальной терапии;

перехода;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 464 Мануальная медицина Ч флексионные, латерофлексионные и Ч исследование симптомов мануальной экстензионные мобилизации в поясничн патологии таза: феномена "убегания", тесн ном отделе позвоночника;

тов Стоддарта, Меннела, Патрика;

Ч тракционные манипуляции в сегменн Ч методики обследования крестцово тах верхне- и нижнепоясничных отделов подвздошных сочленений и связочной позвоночника;

системы крестца;

Ч флексионные и экстензионные манин Ч обследование мышц и пальпируемых, пуляции в поясничном отделе позвоночн поверхностных связочных систем шейнон ника;

го, грудного и поясничного отделов позвон Ч мобилизацию крестцово-подвздош ночника, таза, грудной клетки, брюшной ных сочленений в кранио-каудальном, стенки, плечевого и тазового пояса и кон вентро-дорзальном и дорзовентральном нечностей;

направлениях;

Ч методики перорального (для пальпан Ч варианты манипуляции на крестцово ции передней поверхности тел верхних подвздошных сочленениях;

шейных позвонков) и ректального манун Ч мобилизацию связочных комплексов альных исследований;

крестца;

Ч особенности мануальной диагностики Ч манипуляцию на крестцово-копчико у детей;

вом сочленении;

Ч мануальные воздействия на сегменты Ч постизометрическую релаксацию позвоночника и опорно-двигательного апн мышц различных отделов позвоночника и парата, включая:

опорно-двигательного аппарата;

Ч различные виды тракционных мобин лизаций в шейном отделе позвоночника;

Ч основные виды висцеральных, лимфан Ч ротационные, вентро-дорзальные и тических и кранио-сакральных техник латеро-латеральные мобилизации сегменн мануальной медицины;

тов шейного отдела позвоночника;

Ч элементы рилизинговых технологий;

Ч сгибательные и разгибательные мобилин Ч различные виды новокаиновых и лен зационные техники на шейно-грудном перехон карственных блокад;

де, неспецифические ротационные манипулян Ч чрескожные и открытые фасцио- и ции на шейном отделе позвоночника;

лигаментотомии;

Ч различные виды специфических, дифн Ч спинальные, суставные и мягкоткан ференцированных манипуляцинонных техн ные пункции;

ник;

на конкретных сегментах шеи и шей- Ч подбор протезных аппаратов, корсен но-грудного перехода на разных уровнях тов и поясов;

грудного отдела позвоночника;

Ч наложение воротника Шанца;

Ч различные виды флексионных, экс- Ч технику управляемого врачебного вын тензионных и латерофлексионных мобин тяжения;

лизационных техник в верхне-, средне- и Ч элементы иглотерапевтических и рефн нижнегрудном отделах позвоночника;

лексогенных техник;

Ч мобилизационные техники для сегн Ч методики функционального и конн ментов I-III ребер и лопатки;

трастного рентгенологического исследован Ч ротационные манипуляции в грудном ний;

отделе и пояснично-грудном переходе;

Ч методики электрофизиологического Ч тракционные воздействия в поясничн обследования.

ном отделе позвоночника;

Ч методы статистического анализа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия " Приложение Инструктивно-методические указания по аттестации врачей на присвоение квалификационной категории по специальности "Мануальная терапия" Высшая квалификационная категория Ч квалифицированно решающему вон присваивается врачу мануальной терапии: просы тактики мануальной терапии при Ч имеющему высокую теоретическую и различных патологических состояниях у практическую подготовку по вопросам орн взрослых и детей;

ганизации мануальной терапии;

Ч умеющему оказать квалифицированн Ч имеющему высокую теоретическую и ную помощь при возникновении осложнен практическую подготовку по вопросам нии после манипуляций;

клинической неврологии, рентгенологии, Ч ориентирующемуся в современных мануальной терапии;

методиках ультразвукового, рентгенологин Ч умеющему квалифицированно решать ческого, биохимического обследования вопросы организации мануальной терапии больного;

в клиническом отделении;

Ч имеющему необходимый навык для Ч умеющему квалифицированно примен проведения анализа деятельности различн нять методы мануальной терапии как при ных подразделений мануальной терапии;

плановых, так и в экстренных ситуациях у Ч имеющему хорошие производственн взрослых и детей;

ные показатели в практической работе и Ч умеющему оказать квалифицированн принимающему участие в подготовке и пон ную помощь при возникновении осложнен вышении квалификации врачей по своей ний вследствие направленной лечебной специальности;

тактики после манипуляции;

Ч знающему современные методы медин Ч ознакомленному с современными мен каментозного лечения больных с заболеван тодиками ультразвукового, рентгенологин ниями позвоночника и суставов конечносн ческого, биохимического исследования тей и научные исследования в этой области;

больного;

Ч имеющему представления об иглотен Ч имеющему опыт клинической работы в рапевтических, рефлексогенных и физион области мануальной терапии не менее 10 лет;

терапевтических эффектах, умеющему орн Ч имеющему высокие производственн ганизовать реабилитацию и профилактин ные показания в практической работе и ческое лечение пациентов с заболеваниями принимающему активное участие в научн позвоночника и суставов конечностей и но-практической деятельности, в подгон смежной патологией, провести инструктаж товке и повышении квалификации врачей по лечебной физкультуре (с точки зрения по вопросам мануальной терапии. мануальных теоретических представлен ний);

По своим знаниям и опыту работы он может обеспечить квалифицированное рун По своим знаниям и опыту работы он ководство различными учреждениями может руководить районной службой мануальной терапии, может быть назначен мануальной помощи и занимать место рун на должность главного специалиста орган ководителя межрайонного клинического нов управления здравоохранением. отделения.

Первая квалификационная категория Вторая квалификационная категория присваивается врачу мануальной терапии: присваивается врачу мануальной терапии:

Ч имеющему теоретическую и практин Ч имеющему стаж постоянной работы ческую подготовку в вопросах организации по этой специальности (с объемом согласн мануальной терапии;

но утвержденным нормативам) не менее Ч имеющему хорошую теоретическую и 5 лет;

практическую подготовку по вопросам Ч имеющему достаточную теоретичесн клинической, неврологии, ортопедии, кую и практическую подготовку по вон рентгенологии, мануальной терапии;

просам мануальной терапии у взрослых Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 466 Х Мануальная медицина и детей для самостоятельной работы в люн конечностей и научные исследования в бых подразделениях службы;

этой области;

Ч владеющему знаниями по профилакн Ч имеющему представления об иглотен тике и лечению осложнений, возникаюн рапевтических, рефлексогенных и физион щих в результате использования средств и терапевтических эффектах, умеющему орн методов мануальной терапии и хорошо ганизовать реабилитацию и профилактин владеющему комплексом современных ческое лечение пациентов с заболеваниями диагностических и лечебных методик позвоночника и суставов конечностей и мануальной терапии;

смежной патологией, провести инструктаж Ч хорошо владеющему комплексом сон по лечебной физкультуре (с точки зрения временных диагностических и лечебных мануальных теоретических представлений);

методик мануальной терапии;

Ч имеющему необходимые навыки для Ч владеющему неврологическими, ортон проведения анализа деятельности подразн педическими и рентгенологическими знан деления по месту работы;

ниями и навыками, необходимыми для рен Ч имеющему хорошие производственн шения различных вопросов клинической ные показатели в клинической деятельносн деятельности в специальности "Мануальн ти, участвующему в подготовке врачей по ная терапия";

специальности.

Ч знающему современные методы медин По своим знаниям и опыту работы он мон каментозного лечения больных, страдающих жет самостоятельно работать врачом в любых заболеваниями позвоночника и суставов учреждениях службы мануальной терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 |    Книги, научные публикации