Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 | 8 | 9 |

Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...

-- [ Страница 8 ] --

Возможна релаксация связки надкон да сустава часто совершается при ношен ленника и четырехглавой мышцы бедра нии обуви с очень высокими каблуками, при медленном неглубоком приседании поэтому эта патология встречается чаще и удерживании напряжения мышцы в у дам. Ограничение движения в суставе проявляется умеренным затруднением Х течение 15-20 с.

поворотов стопы внутрь или кнаружи в 1 4. 6. Тибио-фибулярный положении сидя на стуле.

сустав 1 4. 6. 3. Диагностика 1 4. 6. 1. Функциональная Исследование заключается в опреден анатомия лении игры сустава при передне-заднем смещении головки кости. Для этого пан Обе кости голени связаны между сон циент лежит на спине, согнув коленный бой проксимально при помощи сустава, сустав. Врач сидит на кушетке, фиксин а дистально Ч суставом или синдесмон руя носок пациента. Захватом большим зом, на остальном протяжении кости и указательным пальцами головки малон соединены синдесмозом.

берцовой кости производится преднан Проксимальное соединение больше пряжение, а затем ее смещение относин берцовой и малоберцовой костей предн тельно большеберцовой в переднем или ставляет собой сочленение плоской сусн заднем направлениях.

тавной поверхности головки fibulae с такой же поверхностью латератьного 1 4. 6. 4. Лечение мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка, прирастающая к краям обеих суставных Мобилизация сустава производится в поверхностей, подкреплена плотными положении пациента, описанном выше.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 384 Мануальная медицина Ритмическая мобилизация заключается блоковое сочленение, где движения возн в проведении попеременного смещения можны вокруг фронтальной оси с ампн головки в передне-заднем направлении. литудой 63-66. При подошвенном сгин Смещение головки можно усилить давн бании возможны также небольшие бон лением на головку обоими большими ковые движения из-за ослабления жестн пальцами. Хороший эффект достигаетн кости вилки костей голени, обхватын ся применением умеренного давления вающей задний суженный участок тан на головку малоберцовой кости в дор- ранной кости.

зальном направлении (методикой мио- Суставы предплюсны фасциального расслабления) в течение 1. Подтаранный сустав сформирован 30-40 с. задними суставными поверхностями тан ранной и пяточной костей, представлян Самостоятельная мобилизация сустава ющими собой части цилиндрической возможна в положении пациента сидя.

кости.

На стороне мобилизации пациент больн шим и указательным пальцами захватын 2. Таранно-пяточно-ладьевидный сусн вает головку малоберцовой кости сверху тав лежит кпереди от подтаранного и и производит попеременное ее смещен составлен из шаровидной головки тан ние в переднем и заднем направлении. ранной кости, суставной впадины лан дьевидной и суставной фасетки пяточн 14.7. Стопа ной кости. Сустав укреплен снизу пя точно-ладьевидной, сверху таранно-ла 1 4. 7. 1. Функциональная дьевидной и пяточно-ладьевидной связн анатомия (рис. 14.50-14.52) ками. Между обоими суставами прохон дит костный канал, в котором залегает Предплюсна. Образована семью кон крепкая межкостная пяточно-таранная роткими губчатыми костями, которые, связка.

как и кости запястья, расположены в 3. Пяточно-кубовидный сустав обран два ряда. Задний, проксимальный, сон зован обращенными навстречу друг друн ставляют таранная и пяточная кости.

гу суставными поверхностями однон Передний, дистальный ряд составляют именных костей. Он принимает участие кости медиальной и латеральной групн в движениях вышеназванных сочленен пы. Медиальный отдел образован ладьен ний, увеличивая их объем. Здесь прохон видной и тремя клиновидными костян дит граница поперечного предплюснен ми. В латеральном отделе находится вого сочленения Ч сустава Шопара.

только одна кубовидная кость. Соединен Ключом шопаровского сустава является ния костей стопы происходят с помон раздвоенная (бифуркатная) связка.

щью голеностопного, четырех суставов 4. Клиновидно-ладьевидный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневого образован путем сочленения задних сустава (Лисфранка) и сочленений косн клиновидных площадок клиновидных тей пальцев.

костей с тремя фасетками дистальной Голеностопный сустав образован сусн суставной поверхности ладьевидной тавными поверхностями обеих берцон кости.

вых костей и блоком таранной кости.

Функция суставов предплюсны Суставная сумка спереди захватывает многообразна. Прежде всего, происхон часть шейки таранной кости. Вспомоган дит вращение пяточной кости вместе с тельные связки расположены по бокам ладьевидной и передним концом стопы сустава и идут от лодыжек к соседним вокруг сагиттальной оси с объемом двин костям. Медиальная (дельтовидная) жений в 55, т.е. пронация и супинация связка имеет вид пластины, латеральная стопы. Возможны приведение и отведен состоит из трех пучков, идущих вперед, ние стопы вокруг вертикальной, сгибан вниз и назад. По характеру своего строн ние и разгибание вокруг фронтальной ения голеностопный сустав представляет Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 1 4. 5 0. Кости и суставы стопы. Вид изнутри.

Рис. 1 4. 5 1. Кости и суставы стопы. Вид снаружи.

оси. Движения эти в основном совершан ются в таранно-пяточно-ладьевидном многоосном суставе. Все эти движения невелики и комбинируются вместе;

так, супинация стопы сопровождается привен дением передней части стопы и небольн шим сгибанием. Пронация сопровождан ется отведением и разгибанием стопы.

Предплюсне-плюсневые суставы (сон Рис. 14.52. Кости и суставы стопы. Вид спереди и сверху.

членение Лисфранка) соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневын ми костями. Это типично тугие суставы, поверхностями плюсневых костей. Все обеспечивающие эластичность своду стон эти суставы укреплены многочисленнын пы. Межплюсневые суставы образованы ми связками.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 386 Мануальная медицина Суставы плюсны Сгибатели стопы и пальцев: трехглавая 1. Плюсног-фаланговые суставы межн мышца голени (икроножная и камбало ду головками плюсневых костей и оснон видная), длинный сгибатель пальцев, задн ваниями первых фаланг по характеру няя большеберцовая, длинный сгибатель своего устройства и связочному аппаран большого пальца, короткий сгибатель ту похожи на аналогичные сочленения большого пальца, короткий сгибатель кисти. Движения в суставах соответствун пальцев, квадратная мышца подошвы, ют движениям пальцев кисти, но в огран червеобразные и межкостные мышцы.

ниченном объеме. Возможно легкое отн Пронаторы стопы: длинная и коротн ведение пальцев, тыльное сгибание кая малоберцовые мышцы.

пальцев совершается в большем объеме, Супинаторы стопы: длинный сгибан чем на кисти. тель пальцев, длинный сгибатель больн 2. Межфаланговые суставы не отличан шого пальца. Супинация стопы произн ются от подобных суставов на руке. водится как синкинезия при сгибании Стопа устроена и функционирует как стопы, в "чистом виде" не совершается.

упругий подвижный свод. Выделяют Приводящие стопу мышцы: задняя продольный и поперечный своды стон большеберцовая, длинный сгибатель пы. Выделение нескольких продольных большого пальца.

сводов по числу плюсневых костей лин Отведение стопы совершается при шено биомеханического смысла Ч стон пронации, в "чистом виде" практичесн па действует как единое целое. ки неосуществимо.

Твердую основу стопы составляют Отведение и приведение большого 10 костей, перечисленных выше. Активн пальца совершается одноименными ные элементы свода представлены кон мышцами. Одновременно они участвун роткими и длинными связками и мышн ют в укреплении свода стопы на его мен цами стопы. Кроме связок, формируюн диальной стороне.

щих перечисленные суставы, в укреплен Кроме собственных фасций мышц, на нии продольного свода решающую роль подошвенной поверхности стопы распон играет длинная подошвенная связка, ложен одноименный апоневроз, способн перебрасывающаяся от нижней поверхн ствующий укреплению свода стопы.

ности пяточной кости к кубовидной и 14.7.2. Рентгеноанатомия основаниям плюсневых костей. Поперен чный свод стопы поддерживается пон На рентгенограммах голеностопного перечными связками подошвы и косо сустава и стопы видны дистальные отден расположенными сухожилиями длинн лы костей голени и всех костей стопы.

ной малоберцовой, задней большебер- Следует иметь в виду, что малоберцовая цовой и поперечной головкой отводян вырезка большеберцовой кости имеет щей большой палец мышцы. Продольн вид выступа, вследствие чего ее называн но расположенные мышцы укорачивают ют третьей лодыжкой. На эту тень нан стопу, а косые и поперечные, в свою слаивается дистальный отдел малоберн очередь, суживают. цовой кости, из-за чего может полун читься впечатление отломка.

Стопа, как и кисть, имеет длинные мышцы, располагающиеся на голени и 14.7.3. Клинические проявления прикрепляющиеся на ее костях, и собн функциональной патологии ственные короткие мышцы.

Разгибатели стопы и пальцев: передн В этом разделе работы мы ограничимн няя большеберцовая, длинный разгибан ся обзором наиболее часто встречаюн тель пальцев, длинный разгибатель щихся синдромов, не имеющих так нан большого пальца, короткий разгибатель зываемой органической патологии.

пальцев, короткий разгибатель большон Талалгии (шпоры пяточных костей, го пальца. ахиллодиния). В классической ортопедии Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы эти болевые синдромы принято обознан и шопарова суставов. Вторично могут обн чать как периартриты стопы. Эти болен разоваться блокады голеностопного, лис вые синдромы, хорошо изученные Le франкова суставов. Триггерные пункты Lievre (1952) и другими авторами, встрен имеют типичную локализацию: прин чаются сравнительно часто, особенно в крепление мышцы, отводящей большой возрасте 40-60 лет. В генезе их ведущее палец стопы, к медиальной поверхносн место отводится перегрузкам ахиллова и ти пятки, а также в середине пятки, сон перетяжек сухожилий подошвенных ответствующей месту прикрепления мышц, возникающих во время ходьбы квадратной мышцы стопы. Кроме того, и, особенно, бега. К этому добавим, что блокированные суставы сопровождаютн функциональные блокады различных ся болезненностью суставной капсулы.

суставов стопы вносят новое понимание Функциональная недостаточность стоп клинической картины названных синн является предклинической стадией плосн дромов. Во всяком случае, речь идет о сон костопия (Крамаренко Г.Н., 1970).

отношении артрогенных и периартику- На этом этапе деформация стоп не выявн лярных патологических механизмов, сон ляется. Проявляется функциональная нен провождающихся минимальными струкн достаточность стоп выраженной утомлян турными изменениями. Давно замечено, емостью мышц голени и стопы, особенн что интенсивность болезненных перен но в положении стоя, появлением трон живаний и патологических структурных фических расстройств в стопе в виде изменений костей и суставов (артрозы, избыточной потливости, мозолей, трен шпоры, рарефикации костей) не прон щин. Основу патологического механизн порциональны. Это соответствует патон ма составляет дискоординированная логическим ситуациям в позвоночнике, деятельность мускулатуры поясницы, гон о которых мы уже писали. Экзостозы, лени и стопы в условиях статических так называемые "шпоры", и талалгии перегрузок локомоторной системы (Ива могут находиться в независимых отнон ничев Г.А., 1975). Эта ситуация знакома шениях. женщинам, пребывающим в течение дня Главный синдром талалгии Ч боли в в туфлях на высоком каблуке.

пяточной кости, иногда очень сильные, Объективно при этом синдроме стан возникающие при наступании на пятку, бильна функциональная блокада суставов вследствие чего больные вынуждены хон среднего отдела стопы: шопарова и лис дить на носках. Локализация боли Ч задн франкова, а также отдельных предплюс няя или нижняя часть пятки;

боль усилин не-плюсневых суставов. Мобилизация вается при сгибании подошвы и пальпан этих суставов является эффективной в ции пятки во время ходьбы на месте. При устранении субъективных симптомов осмотре в этой области отмечается округн функциональной недостаточности стопы.

лая болезненная припухлость Ч ахилло- Плоскостопие и его клинические бурсит. Может быть утолщение ахиллова симптомы хорошо известны, они здесь сухожилия. В покое, особенно в положен не обсуждаются.

нии лежа, обычно боли стихают. Продолн Функциональные блокады отдельных жительность болезненных переживан суставов в стопе практически не встрен ний длительна Ч до нескольких месяцев. чаются, они обнаруживаются с соче На начальных этапах заболевания рентген танными блокадами других суставов. Тем нологических изменений нет, по мере не менее, можно говорить о блокадах отн стихания болей на рентгенограммах обнан дельных сегментов стопы. Так, K.Lewit с руживаются типичные экзостозы, констан соавт. (1977) выделяет блокады верхнего и тирующие завершение заболевания. нижнего голеностопного суставов.

Типичными при талалгиях являются Блокада верхнего голеностопного сусн функциональные блокады пяточно- тава характеризуется ограничением разн полулунного, пяточно-кубовидного гибания и отведения стопы в сторону Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 388 Мануальная медицина костей, пальпация фасциальных уплотн блокады. Возникает это состояние при нений, составляющих "удавку" прохожн "подворачивании" стопы кнутри, реже дению нерва, сопровождается типичной при обратном механизме травмы.

болью. При уплотнении подошвенного Блокада нижнего голеностопного сусн апоневроза (болезнь Ледерхозе) блокин тава представляет собой блокаду сочлен руются практически все предплюсне нения таранной кости с пяточной, лан плюсневые суставы, при этом резко огн дьевидной и кубовидной. Проявляется раничивается игра суставов в плантарн эта сочетанная блокада ограничением ном направлении.

подошвенной флексии: затруднением вставания на носки, болью при нагрузн Межфаланговые и плюсне-фаланго ке медиального края стопы. Наибольн вые суставы блокируются часто при шее ограничение суставной игры опрен функциональной недостаточности стон деляется в суставах, формируемых пян пы, и естественно, при плоскостопии.

точной костью. Клиническая картина этих блокад дон статочно проста: боль в области сочлен Блокады сочленений ладьевидной и нения и ограничение движения в этих кубовидной костей. Происхождение их суставах.

связано с вертикальной нагрузкой, исн пытываемой этим суставом в проксин 14.7.4. Диагностика мальном отделе стопы, особенно при внезапной нагрузке пятки (падение). Осмотр позволяет выявить многие сун Появляющиеся болезненные ощущения щественные детали функциональной в середине пятки и затруднения при патологии стопы, которые на других нагрузке на нее составляют достаточно звеньях локомоторной системы не опрен характерный комплекс клинических деляются из-за глубокого залегания исн проявлений. При этом происходит огран следуемых элементов. Походка при пян ничение игры суставов в плантарном точных шпорах производится на носках направлении. с прихрамыванием. Блокады верхнего Блокады шопарова и лисфранкова сусн голеностопного сустава сопровождаютн тавов. Суставы, сформированные межн ся острой болью при вертикальной нан ду проксимальным и дистальным рядан грузке, что вызывает выраженную хрон ми костей, а также между костями предн моту при ходьбе. Блокады суставов мен плюсны и плюсны, блокируются часто диального края стопы вызывают перен при самых разнообразных патологичесн стройку ходьбы с увеличением нагрузки ких ситуациях. Боль испытывается в на латеральный край, при этом стопа середине стопы, часто в виде укола. несколько супинируется. При блокадах Значительно ограничивается подошвенн латерального края вертикальная нагрузн ное сгибание стопы, особенно это исн ка переносится на медиальный край, пытывается во время сгибания пальцев для этого стопа поворачивается кнарун в положении стоя. жи, что сопровождается ее пронирова Блокады отдельных предплюсне-плюс- нием;

последнее крайне невыгодно для невьгх суставов. Чаще всего блокируетн стабилизации свода.

ся третий предплюсне-плюсневый сустав, Анализ шага и опоры ноги (ихнограм состаатяюший самую высокую точку свон ма) представляет собой сложную задачу, да стопы. Блокада этого сустава может сон успешное решение которой позволяет четаться с асептическим некрозом ладьен составить верное предварительное впен видной кости (болезнь Келлер 1), остео- чатление о патологии стопы.

хондропатией II и III плюсневых костей Осмотр стопы необходим для выявлен (болезнь Келлер 2). При болезни Морто- ния типичной омозолелости, характерн на (метатарзальная невралгия подошвенн ной для патологических перегрузок отн ного нерва) определяются триггерные дельных участков стопы. При осмотре пункты в области III и IV метатарзальных хорошо определяется величина свода Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.53. Исследование стопы по Gaymans. Исходное положение.

на спине. Сначала производится оценка стопы, соотношение многочисленных объема разгибания стопы при слегка сон костей, участвующих в его формирован гнутом колене, так как при функциональн нии. Отечность (припухлость) отдельн ной патологии в первую очередь страдан ных участков стопы является местным ет это движение. При выпрямленном кон "ориентиром" имеющейся функцион лене разгибанию стопы препятствует часн нальной блокады сегмента стопы. Так, то укороченная икроножная мышца.

при блокадах голеностопного сустава Игра сустава в дорзо-вентральном часто определяется претибиальный отек смещении дистальной части голени по Braedford-Spurling'a, часто охватываюн отношению к таранной исследуется в щий вкруговую область сустава. Разумен положении лежа. Нога пациента согнута ется, что грубые перестройки костно в колене, пятка опирается на кушетку.

суставной системы стопы составляют Одной рукой врач фиксирует стопу под отдельную область ортопедии, и в нашу прямым углом относительно голени.

книгу не включены.

Другой рукой охватывается голень выше В качестве ориентировочной пробы лодыжки и производится смещение и для всей стопы используется методика преднапряжение в суставе в направлен Gaymans: в нейтральном положении нии вниз, затем следует исследование стопы охватывается плюсна над головн суставной игры. Для ее оценки в другом ками I-V плюсневых костей и проводитн направлении при фиксированной пятке ся ротация вдоль длинной оси стопы, голень смещается кверху. Этот технин проходящей через головку таранной ческий прием часто используется для кости. При различных блокадах, осон манипуляционной и ритмической мобин бенно 2-4 предплюсне-плюсневых сусн лизации сустава (рис. 14.55).

тавов ротация грубо нарушается (рис.

Игра сустава по продольной оси голен 14.53, 14.54).

ни также исследуется в положении лен 1. Исследование верхнего голеностопн жа, стопа свешивается за край кушетки.

ного сустава. Положение пациента лежа Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 14.54. Исследование стопы по Gaymans. Внутренняя ротация.

Рис. 14.55. Исследование верхнего голеностопного сустава.

Врач кладет кисть на тыльную сторону испытывая пружинистость Ч достиже стопы, большие пальцы обеих кистей ние пред напряжения, игра сустава про расположены на подошве. Придав сто- веряется повторными осевыми тракция пе положение под прямым углом к го- ми. Наиболее частая ошибка при этом лени проводится легкая тракция по оси, исследовании Ч переразгибание стопы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.56. Тракция стопы.

В этом положении сустав блокируется, и пружинистость исчезает. Этот прием используется как эффективный прием тракционной манипуляции (рис. 14.56).

2. Исследование нижнего голеностопн ного сустава. Последний Ч сочленение таранной кости с пяточной, ладьевидной и кубовидной костями. Основная функн ция этих суставов заключается в пронан ции и супинации плюсны. Суставная игра в этом сложном суставе заключается:

1) в подошвенном смещении пяточной кости и флексии относительно предплюсн ны;

2) латеро-латеральная девиация тан ранной и пяточной костей относительно остальной предплюсны;

3) ротация предн плюсны относительно таранной и пяточн ной костей по оси стопы.

Положение пациента лежа на животе.

Врач, стоя сбоку на стороне исследуемой стопы, коленом упирается в подколенную ямку пациента, а обеими руками произн водит тракцию стопы за пятку и предн плюсну (рис. 14.57). Тем самым разгружан ется напряжение на стопу для следующих исследований игры сустава (и проведения мобилизации). Положение стопы должн Рис. 14.57. Исследование нижнего голен но быть нейтральным Ч исключается ностопного сустава.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 392 Мануальная медицина Рис. 1 4. 5 8. Исследование Шопарова сустава.

5. Ротация плюсны (пятки) относин флексия и экстензия в верхнем голенон тельно пяточной кости (плюсны) Ч стопном суставе.

1. Плантарная флексия стопы по отн формирование "спирали" из стопы.

Все эти движения могут быть испольн ношению к фиксированной предплюсн не Ч преднапряжение на "изломе" пятн зованы для проведения позиционной и ки и исследование игры сустава в этом ритмической мобилизации, а часть из них Ч для манипуляций.

направлении.

3. Исследование поперечного сустава 2. Плантарная флексия предплюсны по отношению к пяточной и таранной косн стопы Ч шопарова сустава. Исследован тям, т.е. игра сустава между этим рядом ние этого сустава производится прин костей с ладьевидной и кубовидной косн емом "ножниц", образуемых исследуюн тями. Для этого при фиксированной пятн щими пальцами. Для этого большие ке проводится флексия предплюсны с пальцы обеих рук размещаются поперен формированием преднапряжения и по- менно на проксимальном или дисталь следующим исследованием игры сустава. ном отрезке сустава, на тыле стопы, осн Как видим, это движение является протин тальные пальцы размещены на подон швенной поверхности. Давлением II-IV воположностью предыдущему.

3. Одновременная флексия пяточной пальцами со стороны подошвы и больн кости и предплюсны Ч формирование шими пальцами со стороны тыла стопы "излома" свода. Игра сустава определяетн создается смещение суставных поверхносн ся при движении обоих сегментов стопы. тей Ч "стрижение". Очевидно, что для 4. Латеральное и медиальное смещен этого движения пальцы на тыле и подон ние пяточной кости по отношению к шве стопы должны располагаться соотн передним костям предплюсны Ч "надн ветствующим образом. Смена позиции лом" пяточной кости. Это исследование пальцев позволяет исследовать игру сусн можно проводить и в положении лежа тава при смещении сочленяющихся пон верхностей во взаимно противоположных на спине.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.59. Исследование плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

направлениях, т.е. сначала дистальный врача проводят растяжение исследуемон конец сустава смещается вниз, а затем го сустава за соответствующий сегмент, вверх. Диагностический прием испольн причем точкой фиксации рычага являн зуется и как эффективный лечебный ется основная фаланга указательного.

(рис. 14.58). Исследование подвижности головок 4. Исследование предплюсне-плюсне- плюсневых костей по отношению друг к вого сустава Ч сустава Лисфранка. Мен другу является важным в оценке плосн тодика исследования соответствует опин костопия, особенно поперечного. В этих санной выше. Следует иметь в виду, что целях полезно использование методики для оценки состояния отдельных сустан "веера", при которой пальцы на подон вов используются "стригущие" большие швенной поверхности стопы "выворан и указательные пальцы врача, а не вся чивают" головки костей кверху. Пон кисть. вторные движения позволяют не только Полезно для оценки подвижности оценить состояние суставов, но и мобин средних предплюсне-плюсневых сустан лизовать их (рис. 14.59).

вов использовать осевую тракцию косн 14.7.5. Лечение тей плюсны исследующими пальцами.

В этом разделе работы можем указать Для этого большие пальцы на тыле стон на описанный нами прием Gaymans'a.

пы и II-IV пальцы на подошвенной пон Хотя он больше используется как диан верхности ставятся на одном уровне.

гностический, использование его в кан 5. Исследование плюсне-фаланговых и честве лечебного приема в ряде случаев межфаланговых суставов. В общем, мен дает хороший эффект. Конечно, хтя тодика исследования суставов соответн преобразования его в лечебный требуетн ствует описанным приемам, применяен ся повторение ротирующих приемов то мым на кисти. В этой связи напомним, в одну, то в другую сторону. Релаксация что основной прием Ч тракция. Для мышц и связок подошвы проводится этого большой и указательный пальцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 394 Мануальная медицина Рис. 14.60. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.

2. Мобилизация нижнего голеностопн по правилам, которые изложены в соотн ного сустава ветствующем разделе.

А. Мобилизация пяточной кости. Полон 1. Мобилизация верхнего голеностопн жение пациента лежа на животе, нога ного сустава согнута в коленном суставе. Врач произн А. Манипуляция на суставе водит тракцию стопы захватом за пятку Положение пациента лежа на спине, и предплюсну, стопа находится в нейн стопа свешивается за край кушетки.

тральном положении. Смещение пяточн Обеими руками врача обеспечивается ной кости Ч ротация, плантарная флекн тракция стопы, причем большие пальцы сия, латеро-латеральная девиация прон расположены на подошве, остальные Ч изводятся в сторону ограниченной пон на тыле стопы. Преднапряжение создан движности. При этом допускается "изн ется осевой тракцией, манипуляцион лом" стопы в подошвенном направлен ный толчок (манипуляционная тракция) нии за счет смещения пятки и предплюсн осуществляется в положении стопы под ны. Нельзя менять положение стопы по прямым углом к голени.

отношению к голени (см. рис. 14.57).

Прием эффективный, технически Б. Тракционная манипуляция на таран прост. Частая ошибка Ч чрезмерное но-пяточном суставе. Проводится она разгибание стопы, когда сустав блокирун при значительном ограничении сгибан ется, затрудняя манипуляцию.

ния пяточной кости, т.е. при блокаде Б. Мобилизация верхнего голеностопнон флексии. Положение пациента лежа на го сустава смещением (см. рис. 14.55) спине. Врач одной рукой фиксирует гон Нога пациента согнута в колене, пятка лень, другой рукой обхватывает пятку и упирается в кушетку. Одна рука врача производит подошвенное сгибание в фиксирует пятку, другая захватом за дис суставе. После достижения преднапря тальный конец голени повторно смещает жения осуществляется сильная резкая ее в блокированном направлении. Прием тракция пятки (рис. 14.60).

прост в исполнении, эффективен.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.61. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.

В. Мобилизация таранной кости. Этот предплюсны и тракцией стопы по оси прием применяется в комплексе реабилин голени. Затем производится резкое тационных мероприятий после "подворан встряхивание стопы по типу удара кнун чивания" стопы, когда часто блокируется том. Этот технический прием может сустав и происходит растяжение латеральн быть использован при мобилизации сусн ной связки голеностопного сустава. Стон тава Лисфранка в средней части.

па размещена на кушетке. Врач фиксирун Б. Мобилизация шопарова сустава ет пятку, подложив ладонь. Другая рука Вариант 1. Мобилизация методикой захватом за таранную кость попеременно "стрижения", которую мы описали в смещает таранную кость в медиальную и разделе исследования сустава.

латеральную стороны (рис. 14.61). Вариант 2. Толчковая манипуляция 3. Мобилизация дистального ряда сусн на суставе производится в положении тавов предплюсны пациента на спине. Одна рука врача обн А. Мобилизация пяточно-ладьевидного и хватывает сустав в проксимальном отден пяточно-кубовидного суставов. Как изн ле на тыле стопы, второй рукой обхван вестно, эти суставы являются частями тывается предплюсна дистальнее сустава более сложных суставов (см. выше). Лан на подошвенной поверхности. Предна дьевидная и кубовидная кости, поддерн пряжение формируется сближением живающие пяточную и таранную, часто обеих рук. Манипуляция совершается блокируются в названном суставе, осон резким движением руки на подошвенн бенно в подошвенном направлении. ной стороне кверху Пациент лежит на животе. Врач обеин Для исполнения прием достаточно слон ми руками захватывает кисть таким обран жен. Прекрасный лечебный эффект дон зом, чтобы оба больших пальца находин стигается при использовании варианта 1.

лись на суставе со стороны подошвы, а 4. Мобилизация предплюсне-плюсне остальные Ч на тыле кисти. Преднапря- вого сустава (Лисфранка). Техничесн ' жение создается подошвенной флексией кие приемы мобилизации и толчковой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина кверху. При этом эффективна ротация манипуляции соответствуют описанию в пятки по оси стопы и смещение ее вниз.

разделе "Мобилизация шопарова сустава ".

В положении стоя мобилизация сустан 5. Мобилизация плюснефаланговых и вов производится методикой образован межфаланговых суставов. Техника трак ния "маленькой стопы". Суть методики ционной мобилизации приведена в разн сводится к укорачиванию переднего и деле исследования суставов. Эффективн поперечного размеров стопы за счет акн но применение веерообразного разведен тивности коротких мышц, когда "расн ния головок плюсневых костей. Для пластанная" стопа уменьшается в размен этого дистальный ряд суставов плюсны ре и увеличивается высота свода не за обхватывается обеими руками, большие счет сгибания пальцев, а за счет сгибан пальцы располагаются вдоль краев стон ния костей плюсны в суставе Лисфран пы сверху, остальные Ч снизу. Повторн ка. Подобная ситуация складывается ными давлениями с подошвенной пон при ношении супинаторов, пассивно верхности стопы по типу прогибания и увеличивающих свод в этом сегменте разведения обеспечивается необходимая (рис. 14.62, 14.63).

мобилизация (см. рис. 14.59).

В положении сидя мобилизация сусн 6. Самостоятельная мобилизация сусн тавов стопы проводится с упором на тавов стопы. Возможна мобилизация гон пятку. Пациент обеими руками обхван леностопного сустава и суставов самой тывает стопу, большие пальцы располон стопы.

жены вдоль медиального и латеральнон Мобилизация голеностопного (верхн го краев, остальные пальцы на подон него и нижнего) суставов производится швенной поверхности. Ритмическая мон в положении стоя и сидя.

билизация суставов производится "прон Мобилизация в положении стоя провон гибанием" свода кверху в центральной дится простым энергичным потряхиванин части, а периферии стопы Ч книзу.

ем стопы с упором на здоровую ногу. Тан кие упражнения полезны при длительной статической нагрузке на стопу. 14.8. Височно Разновидностью мобилизации в полон нижнечелюстной сустав жении стоя является прием с поворотом голени по отношению к фиксированной 1 4. 8. 1. Функциональная стопе. Для этого делается упор на стопу, анатомия затем поворот корпусом и ногой в стон Сустав образуется головкой ветви нижн рону ограничения подвижности с посн ней челюсти и соответствующей ямкой ледующим ритмическим "подкручиван височной кости. Сочленяющиеся поверхн нием" до появления легкой болезненн ности дополняются внутрисуставным вон ности. Это же упражнение можно прон локнистым хрящом, срастающимся своин водить в положении сидя, но уже с фикн ми краями с сумкой сустава и полностью сированной голенью. При этом ритмин делит суставную полость на два отдела.

чески поворачивается стопа в сторону Настоящих связок височно-нижнече ограничения подвижности.

люстной сустав не имеет, выделяемые три Нацеленная мобилизация суставов связки (lig. laterale, sphenomandibulare, sti стопы также возможна в положении lomandibulare) представляют собой участн сидя. При этом пятка упирается на кун ки фасций, способствующие подвешиван шетку, пациент обеими руками обхван нию нижней челюсти. Оба сустава функн тывает стопу по краям, большие пальцы ционируют одновременно, возможны располагаются вдоль, остальные пальцы опускание и поднятие нижней челюсти, на подошвенной поверхности. Ритмин смещение вперед и назад, боковые дви ческая мобилизация суставов стопы жения-ротация. Совершаются небольшие проводится давлением на заинтересон круговые движения в трех плоскостях.

ванные зоны по типу прогибания свода Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.62. Формирование короткой стопы. Исходное положение.

Рис. 14.63. Формирование короткой стопы. Исполнение.

Четыре жевательные мышцы на кажн активной мышце. Жевательные мышцы дой стороне связаны между собой прон имеют отношение и к артикуляции, опн исхождением, структурой и функцией. ределяя положение нижней челюсти.

Собственно жевательная, височная и 1 4. 8. 2. Клинические проявления медиальная крыловидная мышцы прин функциональной патологии жимают нижнюю челюсть к верхней.

При одновременном сокращении обеих Лицевые боли, напоминающие нен латеральных крыловидных мышц чен вралгию лицевого нерва, могут быть люсть выдвигается вперед, обратное обусловлены функциональной патолон движение совершается горизонтальнын гией сустава. От истинной невралгии ми волокнами височных мышц. При описываемый синдром отличается отн одностороннем сокращении одной латен сутствием типичных курковых зон и ральной мышцы нижняя челюсть смен приступов. Сходство между ними зан щается в сторону, противоположную ключается в локализации и, частично, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 398 Мануальная медицина Этиологическими факторами функцин ональной патологии сустава могут быть аномалии прикуса, патология зубов, костных структур, а также отдаленные патологические процессы, рефлекторн ное влияние которых реализуется по универсальному механизму Ч тризм жен вательных мышц.

Естественно, в этом разделе мы опусн каем многочисленную группу стоматон логических заболеваний, сопровождаюн щихся ограничением подвижности сусн тава вследствие органических изменен ний зубочелюстной системы.

14.8.3. Диагностика При осмотре определяется состояние жевательных мышц, величина ротовой щели во время открывания рта. Пацин енту предлагается разместить в полости рта согнутые II-IV пальцы доминантной руки (рис. 14.64).

Пальпаторно оценивается состояние мышц, внешних ориентиров сустава. Осон Рис. 14.64. Исследование ширины рта. бо следует отметить важность пальпации крыловидных мышц, осуществляемой в интенсивности. Функциональные блон через рот. При этом исследовании выявн кады сустава, в отличие от органическон ляются триггерные пункты, о наличии го поражения, сопровождаются выран которых без такого исследования не женным спазмом мышц, в первую очен догадывается ни пациент, ни врач. Тан редь, медиальной крыловидной. Иногда кого рода триггерные пункты себя прон боль в глубине лица сопровождается являют отраженной болью на наружной приступообразным головокружением поверхности лица, источник происхожн (синдром Костена). Происхождение дения которых часто остается неясным.

этих симптомов связывается с миоген- Эти же замечания справедливы в отнон ными триггерными пунктами жевательн шении триггерных пунктов фасциаль ных мышц и нарушением функциональн ного и периостального происхождения, ного взаимодействия между различными располагающихся в полости рта.

звеньями проприоцептивного анализан Игра суставов проверяется в изолирон тора. Объективным проявлением этой ванном смещении каждой ветви нижней патологии прежде всего является сужен челюсти назад, вперед и вниз. Для этон ние ротовой щели, выявляемое удобным го большой палец врача располагается клиническим тестом. При нормальной на зубах нижней челюсти на исследуен подвижности сустава и максимальном мой стороне, а остальные пальцы снарун открывании рта между резцами можно жи. Таким захватом удается произвести разместить согнутые в межфаланговых необходимые движения в каждом сустан суставах поперечно расположенные II, ве в отдельности.

III, IV пальцы доминантной кисти. Этот же тест полезен для оценки общей акн 14.8.4. Лечение. Общая техника тивности антиноцицептивной системы 1. Релаксация жевательных мышц явн (см. выше). ляется необходимой частью лечебного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.65. Мобилизация нижнечелюстного сустава.

процесса (см. в соответствующем разден стороной он упирался на грудь врача, гон ле). Она должна быть предварительной лова фиксируется простым прижатием.

частью последующих этапов лечения. Пациент открывает рот, мягким движенин 2. Простая дистракция сустава. Врач ем кладется ладонь другой руки врача на становится перед пациентом с открын нижнюю челюсть и слегка сдавливается тым ртом. Обеими руками охватывается пальцами (рис. 14.65). Затем производится челюсть, и обернутые марлей большие мобилизация смещением нижней челюсн пальцы врача кладутся на коренные ти сначала в сторону поражения, а в посн зубы с обеих сторон. Затем проводится леднюю фазу движения Ч кверху и слегн простая тракция челюсти вниз и кперен ка кзади для достижения движения сусн ди. Полезно для этих целей использон тавного отростка с противоположной стон вать дыхательные синергии Ч увеличен роны. Движения должны быть мягкими и ние силы тяги во время выдоха. Лучше пружинящими, многократно повторяен процедура удается в положении пациенн мыми. Исключается жесткий толчок по та лежа на животе. типу манипуляции, вызывающий резкий спазм жевательных мышц.

1 4. 8. 5. Лечение. Специальная 2. Самостоятельная мобилизация.

техника А. Релаксация жевательных мышц явн 1. Латеро -латеральная мобилизация ляется прекрасным способом поддержин сустава. Мы отдаем предпочтение метон вания достигнутого лечебного эффекта.

дике Danbury-Lewit. Врач становится пон Б. Возможна самостоятельная мобин зади сидящего пациента, повернув его гон лизация сустава по методике, которая лову таким образом, чтобы пораженной описана в предыдущем разделе.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Перестройка нарушенного динамического стереотипа Оценка стереотипов движения Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа Общие принципы коррекции патологического двигательного стереотипа Методика сенсомоторной активации Предварительное представление о Восстановление нормальных координ гармоничности движений можно состан национных отношений различных элен вить от того, как испытуемый выполнян ментов локомоторной системы является ет основные позы: сидение, стояние и частью лечебного процесса в мануальн переход из положения сидя в положение ной терапии. В широком смысле слова стоя и наоборот. Совершение этих же следует говорить о коррекции и стабин движений, в особенности, подъем тяжесн лизации динамического стереотипа, ти с пола, характеризует стереотип двиган подвергающегося патологическим влиян тельных навыков, используемых пациенн ниям при патологии любого звена в том в повседневной жизни и работе.

длинной цепи локомоторной системы.

Исследование начинается с осмотра Мы выше привели подробную характен посадки пациента на табурете с регулин ристику оценки динамического стереон руемой высотой (винтовой табурет).

типа с точки зрения уровней построн Высота табурета должна быть подобран ения движения. В этой главе будет прин на таким образом, чтобы продольная ведена клиническая характеристика ось бедер была горизонтальной. В такой этих нарушений с точки зрения реаби позе стопы должны касаться пола всей литолога.

поверхностью, живот и ягодицы не должны провисать, позвоночник долн 1 5. 1. Оценка стереотипов жен быть вертикальным с легким лордон движения зом в пояснице и с незначительным В этой части будут описаны симптон кифозом в грудном отделе. Продольная мы дискоординации движения, обусловн ось плечевой кости вертикальна, локтен ленные неструктурными поражениями вой сустав слегка согнут. Таз в таком нервной системы. Иными словами, зан положении почти горизонтален или дача по исполнению какого-либо двиган слегка повернут кпереди.

Выпрямление туловища начинается с тельного задания (т.е. определенного конечного результата) решается неверн выдвижения одной стопы вперед друн но. Ошибка решения задачи заключаетн гой, туловище несколько наклоняется вперед, голова разгибается за счет перн ся не в итоге, а в способе ее решения.

Естественно, традиционные невролон воначальной активности мышц затылка гические способы исследования координ с последующим сокращением мышц нации движения для этих целей неприн грудного и поясничного отделов позвон ночника. Вообще, разгибатель спины годны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа Грудино-ключично-сосцевидная мышца вначале движения значительно активен, не должна быть перенапряжена.

в положении стоя его напряжение (сон Перенос (ношение) тяжестей в одной кращение) не определяется. Причем руке часто совершается с типичной спад (выключение) напряжения происн ошибкой, когда голова несколько согнун ходит в обратной последовательности, та вперед, нагруженное плечо также т.е. снизу вверх. Правильный подъем выдвинуто вперед, кисть плотно обхван груза с пола должен осуществляться такн тывает ручку груза.

же с выдвижения одной стопы вперед, В такой позиции происходит перен сгибания ног в коленном и тазобедренн грузка мускулатуры шеи, грудной клетн ном суставах с перемещением таза за ки и сгибателей кисти.

линию оси коленных суставов. Затем Оптимальным считается положение следует выпрямление туловища, причем головы и шеи, когда общая продольная груз должен быть максимально приблин ось головы и шеи находится несколько жен к туловищу. Этим сводится к минин сзади вертикали центра тяжести. Ручка муму один из самых неблагоприятных груза должна обхватываться слегка сон механизмов рычага, действующих на гнутыми межфаланговыми суставами позвоночник. При других вариантах II и V пальцев. В таком положении расн расположения частей тела неблагоприн тяжение сгибателей пальцев вызывает ятные нагрузки на позвоночник резко рефлекторное их укорочение, что благон возрастают, особенно при выпрямленн приятнее их активного волевого сокран ных ногах и вытянутых руках.

щения с силой, часто не соответствуюн Поворот туловища в положении сидя щей весу внешнего отягощения.

включает участие многих мышечных Завершается исследование гармонии групп и их гармоничную работу. Полон движений оценкой стойки на одной и жение пациента сидя на табуретке, ось другой ногах. Здесь нужно обратить бедра горизонтальна, туловище выпрямн внимание на мышцы и суставы опорной лено, межакромиальная линия горизонн ноги, осевую линию позвоночника, в тальна, ладонь одной руки упирается в особенности, на гребни подвздошных колено противоположной ноги. Груз костей, ягодичные мышцы и кривизну (книга) лежит на ладони слегка согнун позвоночника.

той свободной руки на высоте головы.

Поворот туловища и головы должен сон В правильном положении стоя на одн вершаться вокруг вертикальной оси без ной ноге все суставы стопы удерживают наклона в какую-либо сторону, особенн вес тела. Центр тяжести смещается впен но вперед и без подъема плеч за счет ред на опорной стопе к головкам II и III активации верхней части трапециевидн метакарпальных костей. Таз остается ной мышцы. Ошибкой считается упор горизонтальным, и кривизна позвоночн на колено рукой одной и той же сторон ника почти не меняется. Мышцы, стан ны, подъем плеча на стороне груза и билизирующие бедро, особенно средняя отхождение нижнего угла лопатки. ягодичная, напряжены. Также активны При этом движении, как и в позиции сгибатели и разгибатели бедра, мышцы свободного сидения, следует обратить живота и спины, квадратная мышца внимание на положение шеи и головы. поясницы, способствующие стабилизан Лордоз шеи не должен быть чрезмерно ции туловища.

усилен ("втянутая в плечи голова") и не При имеющейся слабости абдукторов выпрямлен в одну линию с кривизной бедра (средняя и малая ягодичные мышн грудной клетки. Угол между краем нижн цы, квадратная мышца поясницы) пан ней челюсти и продольной осью шеи циент наклоном поднимает гребень таза должен быть примерно 90. Во время на противоположной стороне от опорной поворота головы не допускается подън ноги (симптом Дежерина), перенося ем плеча или выдвижение его вперед. центр тяжести полностью на опорную Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 402 Мануальная медицина ногу. При этом несколько отводится этих синдромов. Прежде всего речь идет голень свободной ноги. Эта стойка нан о нарушении реципрокных отношений поминает стояние больного миопатией. между сгибателями и разгибателями тун При ходьбе обращается внимание на ловища в определенной взаимосвязи, а касание стопой пола, на перенос тяжесн также между различными мышечными ти с одной ноги на другую, подвижн группами туловища. Эти мышцы прон ность таза и позвоночника, позицию ксимальные, выполняют работу по головы и размахивание рук. обеспечению функций позно-тоничес кого характера. Перераспределение кон В норме перераспределение веса на трактильных характеристик мышц обън обе стопы происходит равномерно, кан ясняется разной ролью их в эволюции сание пола стопой начинается с задне прямостояния и сохранения этой позы наружного отдела стопы (но не на пятн в движении. Как мы показали, эти ку);

тем самым обеспечивается пружин функции объединяются уровнями пон нящая функция сводов стопы. Таз почн строения движений А, В и С.

ти не меняет горизонтальную плоскость (не так, как это делают манекенщицы). Верхний перекрестный синдром вознин Линия изгибов спины меняется плавной кает при дисбалансе мышечной активносн волной с одной в другую сторону, самые ти верхних и нижних фиксаторов плечен большие колебания совершаются в вого пояса (верхняя часть трапециевидн среднепоясничном отделе. Движения ной мышцы, мышца, поднимающая лон головы минимальны, размахивание рук патку, лестничные мышцы, нижняя часть симметричное или с небольшим преобн трапециевидной мышцы, широчайшая ладанием левой руки. Плечи в ходьбе не мышца спины). Кроме того, при формин участвуют, верхние фиксаторы плеча ровании синдрома появляется дисбаланс расслаблены. Перемещения центра тян между грудными и межлопаточными жести вверх и вниз незначительны и мышцами, глубокими сгибателями (длинн плавны, ходьба не качающаяся и не ная мышца шеи, головы, лопаточно подпрыгивающая. подъязычная мышца) и разгибателями шеи (шейный отдел разгибателя спины, Естественно, причин для расстройства верхняя часть трапециевидной мышцы).

больше, чем достаточно. Установление их иногда представляет трудоемкую зан При этом синдроме шея и плечи смен дачу. В завершение исследования предн щаются вперед, часто с увеличением лагается продемонстрировать типичные грудного кифоза, и при исследовании для пациента рабочие позы: печатание, движений рук плечи поднимаются хан подъем груза, чтение, письмо и пр. рактерным образом.

Нижний перекрестный синдром возн 15.2. Патологические никает при дисбалансе мышечного тон нуса между сгибателями и разгибателян комплексы нарушений ми туловища области таза, в результате динамического стереотипа чего возникают:

В этой части мы хотим еще раз напон 1) вялость большой ягодичной мышн мнить читателю о так называемых перен цы и укорочение сгибателей бедра;

крестных синдромах, представляющих 2) вялость мышц живота (прямой собой устойчивые комплексы патологин мышцы) и укорочение поясничной часн ческих перераспределений мышечного ти выпрямителя спины;

тонуса и сохраняющих его во время динан 3) вялость средней ягодичной мышцы мических нагрузок. В общей части книги и укорочение мышцы, напрягающей мы достаточно подробно рассмотрели эти широкую фасцию бедра и квадратной возможности и провели классификацию мышцы поясницы.

этих расстройств. Сейчас ограничимся Внешний вид таких больных довольн перечислением основных характеристик но характерен: поясничный или даже Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа пояснично-крестцовыи гиперлордоз с гимнастики в коррекции нарушении выбуханием живота, вялыми ягодичнын осанки и патологических двигательных ми мышцами. При этом синдроме однон комплексов. С целью коррекции Kabat временно возникает укорочение сгибан производил растяжение "диагонально" телей голени как компенсаторная реакн расположенных мышечных групп по орин ция синергистов, стабилизирующих пон гинальной методике. Заслугой автора явн ложение таза. ляется сложившееся представление о важн "Этажный" синдром возникает в рен ности растяжения укороченных мышц с зультате дисбаланса мышечной активн целью нормализации общих функций, ности по длиннику тела. При этом синн т.е. динамических стереотипов.

дроме меняются участки укорочения и Методика НМО органично включила вялости мышц в кранио-каудальном нан в себя достижения методики Kabat'а и правлении. Возникает укорочение и гиперн представила более конкретные методин трофия сгибателей коленного сустава, ки воздействия на механизмы регуляции вялость ягодичных мышц, истончение деятельности локомоторной системы.

поясничной части разгибателя спины и Эта методика разрабатывалась как конн гипертрофия грудо-поясничной части, цепция, рассматривающая дефицит и вялость межлопаточных мышц и укорочен дисбаланс проприоцепции как основу ние с гипертрофией верхних фиксаторов нарушения динамического двигательнон плечевого пояса. Спереди выбухают прян го стереотипа (Knott M.. Voss D., 1968).

мые мышцы живота из-за их вялости, а На практике это воплощалось стимулян латерально от них наблюдается укорочен цией афферентации (облегчением) с ние косых мышц. помощью различных упражнений и Часто этот синдром обнаруживается у приспособлений, способных изменить спортсменов с плохо организованной функциональное состояние проприоре тренировочной программой, особенно в цепторов различной локализации.

воспитании умения расслабляться для При своей привлекательности концепн исключения остаточной деформации ция НМО не смогла в полной совокупн мышц после интенсивной нагрузки. ности решить те проблемы, которые стон яли перед лечебной гимнастикой по корн 15.3. Общие принципы рекции нарушений координационных отношений локомоторной системы.

коррекции патологического V.Janda (1979) в наиболее полном виде двигательного стереотипа реализовал накопленный опыт теоретин ческих и практических подходов к этой В этой части нашей работы мы не проблеме. Теоретической базой методики хотели бы утомить читателя обзором V.Janda является концепция дисбаланса необозримой литературы, посвященной афферентации в системах регуляции деян проблемам патологических мышечных тельности локомоторной системы, форн дискоординаторных синдромов и лечебн мирующих динамический стереотип. Речь ным комплексам, применяемым при идет не только о проприоцепции, роль коррекции выявленных нарушений.

которой в обеспечении нормальной деян В этой связи мы приводим методику тельности локомоторной системы хорошо сенсомоторной активации (СМА) по известна, но и других видах афферентан V.Janda (1990), являющуюся продолжен ции, совокупное взаимодействие которых нием прекрасно развитой методики необходимо для нормального функцион проприоцептивного нейромышечного нирования систем регуляции движения.

облегчения. В очень сжатом виде отмен тим, что методика нейромышечного Основное условие СМА Ч релаксация облегчения (НМО) является, в свою укороченных и активация вялых мышц.

очередь, продолжением представлений Методику релаксации укороченных H.Kabat (1958) о возможностях лечебной мышц мы описали выше Ч методики Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 404 Мануальная медицина ПИР, ПРР, ПИТР и др. Они пригодны сидит на коленях с разогнутой стопой.

также для релаксации мышц, имеющих В этом положении пациенту предлагаетн в своем составе болезненные мышечные ся касаться ягодицами пяток и удержин уплотнения, проявляющиеся в ряде слун вать эту позу несколько секунд. Конечно, чаев триггерными феноменами. Метон это упражнение возможно только при хон дически более сложная задача заключаетн рошей подвижности коленного сустава.

ся в активации вялых, функционально 2. Положение пациента лежа на живон малоактивных Ч не слабых мышц. Метон те, обе ноги повернуты носками кнарун дика СМА включает в качестве обязательн жи. Обычно уже это положение вызыван ных элементов активацию вялых мышц, ет активацию больших ягодичных мышц.

составляя в общей совокупности необхон При выраженной гиперактивности разгин димое звено комплекса. Прежде чем опин бателя спины эта поза бывает недостан сать методику СМА по V.Janda, сосредон точной. В таких случаях требуется подн точимся на описании методики активан кладывание под живот подушки для ции отдельных мышц, имеющих склонн уменьшения гиперлордоза. В таком пон ность к вялости. Это тем более необходин ложении пациент лежит в течение нен мо, что не всегда имеется возможность скольких минут. Не рекомендуется акн проведения рекомендуемого целого комн тивно поднимать ноги во избежание плекса, а имеется необходимость в многон активации разгибателей спины.

кратной стимуляции отдельной мышцы.

Средняя ягодичная мышца Выше мы упомянули, что только нен которые мышцы склонны к вялости при Положение лежа на боку, нижняя гиперактивности группы антагонистов. нога согнута в коленном суставе.

Это означает, что для нормализации Верхняя нога на стороне активируен функции сегмента тела недостаточно мой мышцы пациентом поднимается только расслабить укороченную мышцу, кверху, при вялости этой мышцы обычн но в большей степени необходимо обран но в движение вовлекаются сгибатели тить внимание на повышение активносн бедра, и отведение ноги происходит с ти вялой мышцы. одновременным сгибанием. Врач произн водит выправление правильной позин Методика активации отдельных ции ноги и несколько ее поднимает, т.е.

мышц при их вялости увеличивает отведение и затем внезапно убирает поддержку, активизируя тем Основная цель упражнений Ч тренин самым деятельность средней ягодичной ровка волевого контроля за состоянием мышцы. При повторных самостоятельн мышцы в покое и во время произвольн ных упражнениях пациенту предлагаетн ного усилия. Решается эта задача воспин ся пальпировать мышцу при отведении танием чувства реальной мышцы с посн ноги в этом положении с целью контрон ледующей автоматизацией этого чувстн ля за ее активностью. С целью "обознан ва. При этом, в отличие от ПИР, примен чения" этой мышцы полезно проведен няются бльшие усилия мышц.

ние точечной прессуры для вызывания Большая ягодичная мышца болезненности этой мышцы. При пон вторных упражнениях пациент должен 1. Положение пациента сидя на корн самостоятельно пальпировать эту мышн точках, руками удерживаясь за опору.

цу и производить отведение ноги без При этом происходит натяжение больн сгибания в тазобедренном суставе.

шой ягодичной мышцы. С этого полон жения пациенту предлагается поднятьн Прямые мышцы живота ся на несколько сантиметров при вын прямленной спине. Эта поза вызывает Эти мышцы живота, частично и кон выраженную активацию мышцы. Возн сые, способствуют посадке из положен можен другой вариант, когда пациент ния лежа при нефиксированных ногах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа с упором стопами о кушетку. Это движен координации сокращений мышц живота ние возможно только в том случае, если и ягодиц.

туловище перекатывается правильно.

Нижняя часть трапециевидной мышцы 1. Пациент сидит, поджав ноги с упон (нижние фиксаторы лопатки) ром подошвой о кушетку. В таком полон жении пациент должен лечь на спину, Перед активизированием этой части не отрывая стопы от поверхности кун мышцы обязательно нужна релаксация шетки. Выполняется это упражнение верхней части методом ПИР. В литера-, медленно, при этом перекат спины прон туре описано много приемов активации изводится постепенно с позвонка на пон этой мышцы. Наш личный опыт убежн звонок. Отрыв стоп с кушетки и паден дает нас в высокой эффективности опин ние на спину считаются ошибкой в вын сываемого ниже упражнения.

полнении. Если пациент проделал это В положении стоя пациент активно упражнение, то следующий этап тренин сдвигает плечи вниз за счет повышения ровки заключается в посадке из положен функции нижних фиксаторов лопатки.

ния лежа на спине. При этом не разрен При этом происходит одновременная шается поддерживать стопу сверху во активация мышц живота, глубоких избежание ненужной активации разгин флексоров шеи и ягодичных мышц при бателей голени и подвздошно-пояснич- одновременном уменьшении активносн ных мышц, искажающих правильное ти грудных мышц и поясничной порции выполнение упражнения. разгибателя спины. В результате этого сложного движения происходит увелин При правильном выполнении этого чение роста пациента за счет уменьшен упражнения происходит активация ния поясничного лордоза и грудного только мышц живота, особенно верхних кифоза. Особо следует обратить вниман отделов.

ние на положение плеч: они не должны 2. "Качание таза" является более быть выдвинуты вперед (активация сложным упражнением, требующим большой грудной мышцы!) и не должны одновременного вовлечения ягодичных быть сведены кзади (активация межлон мышц. Выполняется упражнение лежа паточных мышц!). Полезно выполнение на спине с согнутыми в коленях ногами, этого упражнения во время любой деян стопы прижаты также к кушетке. При тельности пациента: во время ходьбы, спокойном непрерывном дыхании пан сидения и профессионатьной деятельн циент вызывает лордоз поясничного ности. Пациент должен помнить команн отдела позвоночника напряжением разн ду "плечи вниз!". В положении сидя гибателей спины, затем расслабляет их, возможно выполнение этого упражнен одновременно напрягая мышцы живота ния упором локтями на подлокотники и ягодицы. Этим маневром пациент кресла, как бы слегка провисая на них.

прижимает поясницу к кушетке, затем при сомкнутых коленях производится Возможно выполнение этого упражн подъем таза от кушетки за счет кифози- нения в положении лежа на животе, когн рования поясничного отдела позвоночн да производится смещение плечевого ника, затем кифоз производится в нижн пояса в каудальном направлении за счет негрудном и грудном отделах. Нужно активности нижних фиксаторов лопатки.

следить за тем, чтобы колени остались Передняя зубчатая мышца сомкнутыми при напряжении ягодичн ных мышц. Далее производится опускан Положение пациента стоя на четвен ние таза за счет уменьшения кифоза в реньках, голова в горизонтальном полон грудном, нижнегрудном и поясничном жении. Тяжесть тела смещается на руки, отделах (рис. 15.1). ротированные кистями внутрь. Затем Смысл упражнения, таким образом, производится медленное отекание головного конца туловища с упором состоит в обучении движениям таза, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 1 5. 1. Качание таза.

на руки, при этом локти сгибаются кна- Глубокие сгибатели шеи ружи. Не разрешается лордозирование позвоночника, при этом резко снижается Положение пациента сидя за столом с функция нижних фиксаторов лопатки и упором на кисти, расположенные на передней зубчатой мышцы, т.к. возникает бу. Производится энергичное давление крыловидная лопатка (рис. 15.2). на кисти в течение 30-45 с.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа Рис. 15.2. Активация передней зубчатой мышцы.

2. Активация экстероцепторов стоп.

Лучший эффект достигается давленин 3. Активация дистантных рецепторов ем на руки, подпирающие подбородок (зрения) и взаимодействия их с про снизу. При этом оказывается максин прио- и экстрацепцией.

мальное давление сверху вниз в течение 4. Нарастающая сложность афферентн 30-50 с.

ной нагрузки для исполнения.

15.4. Методика сенсомоторной Активация проприоцеггшш достигается активации в исходной позе пациента, включающей "короткую стопу", полусогнутое и обран Нам остается подробно описать метон щенное несколько кнаружи колено, прян дику сенсомоторной активации по мой корпус, слегка согнутые в локтевом VJanda. К сожалению, возможности илн суставе руки, голова прямо. "Короткая люстраций типографского набора огранин стопа" формируется сокращением подон чены. Заинтересованного читателя прон швенных мышц, сближающих передний сим просмотреть великолепный видеон и задний размеры, а также подошвенных фильм "Sensory Motor Stimulation", подн сгибателей пальцев (рис. 15.3, 15.4). Таким готовленный под руководством проф.

образом формируются обособленные афн Vladimir Janda M.D. Dr. Sc. и Ms. Maria ферентные потоки со стопы, икроножных Vavrova Р.Т. (производство Body Control мышц, коленных и тазобедренных сустан Videos, Brisbane, Australia) и любезно вов, мускулатуры туловища, в особенносн предоставленный автору этой книги.

ти разгибателей спины и шеи.

Мы описываем эту методику в оригин Активация экстрацепции стоп достин нальной трактовке создателей этого гается выполнением всех упражнений фильма.

босиком на ковре с грубым ворсом.

Основные принципы сенсомоторной Активация дистантных рецепторов активации включает использование различных инн 1. Активация проприоцепторов разн струкций врача, предметов, приспособлен личного назначения и локализации в ний, применяемых для нарастающей нарастающей последовательности.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 15.3. Формирование короткой стопы. Исходное состояние.

Рис. 15.4. Формирование короткой стопы. Исполнение.

сложности упражнений (полукруглая сокращению плантарных мышц, уменьн доска, полусферная доска, подвижный шающих продольный и поперечный круг-твистер, батут и др.). Пользование размеры стопы, что сопровождается увен ими предполагает активацию проприо- личением продольного и поперечного цептивного, вестибулярного, зрительнон сводов. Увеличение свода стопы, естестн го анализаторов. венно, происходит при активации Нарастающая сложность афферентн мышц-разгибателей голени. Основное ной нагрузки для правильного исполнен условие при формировании короткой ния происходит при последовательном стопы Ч сохранение ее на всем протян усложнении выполняемых нагрузок от жении занятий.

простого к сложному, уменьшении плон В этом положении выполняются упн щади и устойчивости упора. ражнения по удержанию в равновесии Упражнение А. Моделирование (коротн тела при упоре на носки стопы (туловин кой) стопы. Достигается это обучением ще несколько подается вперед), на пятки Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа (туловище несколько отклоняется нан зад), а также при подталкиваниях в разн ных направлениях. Неглубокие приседан ния с отклонением коленных суставов кнаружи способствуют усложнению упн ражнения в положении стоя. Следующая стадия усложнения - удерживание тулон вища на одной ноге с короткой стопой, при этом также возможно усложнение задания подталкиваниями туловища. Рис. 15.5. Полусферическая и полуцилиндн Упражнение Б. Использование баланн рическая доски.

сиров. Для дальнейшего усложнения задач по СМА применяются специальн ные средства, уменьшающие площадь опоры и устойчивость прямостояния.

Это достигается применением полуцин линдра и полушара (рис. 15.5), на котон рых выполняется целый комплекс упн ражнений нарастающей сложности. Осн новные условия проведения упражнен ний при этом варианте сохраняются.

Приводим перечисление этапов этого комплекса.

1. Прямостояние на полуцилиндре на двух ногах.

2. Дестабилизация прямостояния подн талкиванием пациента с разных сторон.

3. Приседания и выпрямления тулон вища.

4. Прыжки на обеих ногах.

5. Прямостояние на одной ноге.

6. Дестабилизация прямостояния подн талкиванием.

Рис. 15.6. Батут.

7. Полуприседания и выпрямление туловища на одной ноге.

Упражнение В. Использование батута 8. Схождение на пол и становление на Этот комплекс упражнений предполан полуцилиндр. гает использование активности не тольн 10. Прямостояние на полусфере. ко нижних конечностей, но и туловища 11. Дестабилизация прямостояния. (рис. 15.6). Формирование короткой стон пы при этом комплексе не обязательно.

12. Приседания и выпрямления тулон 1. Прямостояние на обеих ногах на вища.

13. Прыжки на обеих ногах. батуте.

14. Прямостояние на одной ноге. 2. Прямостояние на одной ноге.

15. Дестабилизация прямостояния. 3. Прыжки на обеих ногах.

16. Полуприседания и выпрямления 4. Прыжки на одной ноге с поддержн кой инструктора.

туловища.

5. Упор на четвереньках: на коленях и 17. Схождение на пол и становление на стопах. Стопы тыльной поверхносн на полусферу.

тью опоры не касаются.

18. Ходьба Ч пол, полуцилиндр, по лушар, пол и в обратной последовательн ности.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина 10. Раскачивания и прыжки в положен нии сидя на ягодицах.

Упражнение Г. Ходьба в специальных тапочках с наклеенными полушарами в центре подошвы (рис. 15.7).

Это упражнение пригодно для выполн нения в домашних условиях без испольн зования оборудования спортзалов и без помощи инструктора. Короткая стопа при ходьбе в тапочках сохраняется.

От исполнителя требуется сохранение Рис. 15.7. Тапочки с полушарами. равновесия в положении стоя и во врен мя ходьбы без касания пола носком или 6. Раскачивания и прыжки на четвен пяткой тапочек. В этих целях необходин реньках с сохранением позиции стоп и мо инструктировать пациентов о целен кистей. сообразности ходьбы малыми шагами.

7. Раскачивания и прыжки на коленях. Очевидно, что все рекомендуемые 8. Раскачивание и прыжки на руках. упражнения должны проводиться курсан 9. Сидение на батуте на ягодицах, ми с последующим контролем за эфн руки вытянуты, ноги выпрямлены и не фективностью проведенной реабилитан касаются опоры. ции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Алгоритм применения мануальной терапии остеохондрозе позвоночника. Улучшение Очевидно, что построение схемы лен функциональных показателей позвоночн чения, т.е. составление логики применен ника не означает устранение перестройн ния диагностических и лечебных прин ки костно-хрящевых элементов, а лишь емов должно быть подчинено основной восстановление резерва движений в рамн идее мануальной терапии Ч установлен ках этих изменений. Это замечание верн нию степени обратимых функциональн но для любой патологии органов движен ных расстройств. Как нами было покан ния. Следовательно, это не синдромное зано, они могут выступать как в "чисн лечение, к примеру, люмбоишиалгии при том" виде, так и в сочетании со струкн остеохондрозе, а коррекция нарушенных турными изменениями. В этом плане функций при люмбоишиалгии.

основа диагноза Ч определение доли функциональных изменений, выступаюн Приведем описание последовательн щих относительно самостоятельно, т.е. ности действий врача, выполняющего еще не сопровождающихся изменением диагностические и лечебные приемы структуры вследствие изменившихся мануальной терапии.

функций. Мы не раз упоминали, что Диагностическая часть нормальная функция "определяет" норн мальную структуру, патологическая 1. Установление общего диагноза.

функция Ч патологическую структуру. 2. Оценка общих функциональных Опережение функциональными изменен изменений на основании определения ниями структурных, разрыв между этин двигательного стереотипа (методика ми категориями в качественном отнон описана выше).

шении, т.е. патологическое функционин 3. Оценка регионарных функциональн рование при еще нормальной структуре, ных изменений на основании определен создают материальную основу мануальн ния деформации тканей, координационн ной терапии. Итак, основная цель манун ных отношений мускулатуры этой обласн альной терапии заключается в устранен ти, объема, тонуса и силы движений.

нии изменившихся функций с целью их 4. Оценка локальных функциональн нормализации в объеме соответствуюн ных изменений отдельных звеньев локон щей морфологии. моторной системы на основании выявн На практике это означает, что врач в ления функциональных блокад ПДС, какой-то мере игнорирует выраженн суставов, триггерных пунктов.

ность структурных изменений и основн Таким образом формулируется оконн ное внимание уделяет выявлению резерн чательный диагноз, где учтены как лон ва движений при этих структурных кальные, так и общие функциональные перестройках. Поэтому теряет смысл изменения.

утверждение, что с помощью мануальн Терапевтическая часть ной терапии проводится лечение-остеон хондроза, артроза. На самом деле врач 1. Коррекция местных функциональн проводит устранение мышечного-фас- ных нарушений (устранение функцион циального спазма, укорочения связочн нальных блокад ПДС, триггерных пункн ного аппарата, суставных блокад при тов).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рентгенограммы шейного отдела пон 2. Коррекция регионарных функцион звоночника. Сглажен шейный лордоз с нальных нарушений (устранение втон негрубым кифозированием сегмента С5-С6.

ричных блокад ПДС, координационных Высота дисков не изменена. Ширина пон нарушений мышц-антагонистов путем звоночного канала достаточная.

релаксации укороченных и повышения Лабораторные анализы крови, мочи активности вялых мышц). без патологии.

Регионарный статус. Ограничен наклон 3. Коррекция нарушенного динамин головы вправо (асимметрия составляет ческого стереотипа путем проведения 15), поворот головы вправо Ч35, влево Ч сенсомоторной активации.

50. Несколько приподнято и смещено Как видно из этой последовательносн кпереди правое плечо. Пальпаторно пон ти, решение задач терапевтического вышен тонус правой трапециевидной, на плана осуществляется в обратной послен достной мышц и мышцы, поднимающей лопатку. Триггерный пункт в трапециен довательности Ч местное (локальное) видной мышце справа и в области сустан воздействие предваряет решение общих ва С5-С6 справа. Блокирован правый гру проблем.

дино-ключичный сустав.

Приведем описание клинического Локальный статус. Функциональная примера. блокада краниовертебрального перехон Больной И., 50 лет, служащий. Жан да, грубее справа. Подвижность ПДС в луется на ограничение подвижности пон горизонтальной плоскости ограничена в ворота головы вправо и болезненность сегменте С5-С6 и С,.-!,, в ротации вправо при этом движении в нижнешейном отден С5-С6 (грубо), С6-С7 и С7-Т, (умеренно);

ле. Считает себя больным в течение нен в ротации влево С5-С6 (умеренно). Блокан скольких месяцев, обострения заболеван да I ребра справа.

ния возникают при длительной работе за столом. В анамнезе травма головы без Таким образом, у пациента выявлены потери сознания (падение на затылок при негрубый верхний перекрестный синн гололеде) за несколько недель до первых дром, свидетельствующий о нарушении признаков ограничения подвижности в двигательного стереотипа с формирован шейном отделе позвоночника. В юности занимался легкой атлетикой, оперирован нием регионарного дискоординаторного по поводу паховой грыжи и гнойного тон- синдрома, регионарные функциональн зилита. Вредных привычек не имеет.

ные расстройства локомоторного аппан Двигательно активен, увлекается лыжным рата с ограничением подвижности клю спортом.

чично-акромиального сустава, первого Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг.

ребра, повышением тонуса мускулатуры Мускулатура развита достаточно, телон плечевого пояса и шеи справа. Локальн сложение пропорциональное. Патологин ческие изменения со стороны внутренних ный патологический статус представлен органов не выявлены. Очаговая и прон блокадами краниовертебрального перен водниковая неврологическая патологин хода, выраженными блокадами сегменн ческая симптоматика не выявлены.

та С 5 -С 6 справа в горизонтальной плосн Нейроортопедический общий статус.

кости и в ротации вправо, менее грубын Несколько приподнят плечевой пояс, нен ми блокадами соседних сегментов.

грубо выраженный слоистый синдром (гин пертрофия разгибателей спины в торако- План лечения. А. Мобилизация кран люмбальном переходе, икроножных мышц).

ниовертебрального перехода и мобилин Ослаблен тонус мышц живота, отмечается зация сегмента С 5 -С 6 ;

Б. Мобилизация небольшое выбухание. Костные ориентиры грудино-ключичного сустава и I ребра, плечевого пояса, грудной клетки и таза расположены правильно. Ограничено сгин релаксация регионарной мускулатуры;

бание туловища, кончики пальцев до пола В. Коррекция нарушенного динамичесн не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на кого регионарного стереотипа.

месте без особенностей. При сидении увен Исполнение. А. 1. Осевая ритмичесн личивается кифоз в грудном отделе позвон кая тракция шейного отдела позвоночн ночника и приподнимается плечевой пояс.

ника в положении сидя. 2. Релаксация Стояние на двух весах Ч асимметрия 2,4 кг с перегрузкой левой конечности. ротаторов шеи на уровне блокированных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Алгоритм применения мануальной терапии Объективно. Общий статус. Больной сегментов. 3. Релаксация межпоперечн соблюдает полупостельый режим, предн ных мышц по методике Gaymons на почитает позу лежа на правом боку. В пон уровне 0-С, и С 5 -С 6. 4. Мобилизация ложении стоя сколиоз выпуклостью впран сегмента 0-С, (манипуляция) и С 5 -С 6 во в поясничном отделе, в грудном отден в противоудержании. 5. Осевая ритмин ле сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа на животе. Выпрямлен поясничный лорн ческая тракция позвоночника.

доз, локальный кифоз на уровне L3-L4, Б. 1. Релаксация верхней порции тран резко напряжены разгибатели спины, пециевидной мышцы. 2. Активация особенно справа. Туловище несколько нижней порции трапециевидной мышн согнуто, полностью выпрямиться больной цы. 3. Релаксация разгибателей спины. не может. Вертикальная линия от затын 4. Самостоятельное выполнение упражн лочного бугра проецируется на 2 см ла теральнее левой наружной лодыжки;

нения по мобилизации краниовертеб асимметрия в распределении веса в прон рального перехода, симметричной актин бе с двумя весами 5 кг с перегрузкой вации нижней порции трапециевидной левой ноги. Резко напряжены квадратная мышцы и мышц брюшной стенки. мышца поясницы, средняя ягодичная и Клинический эффект от проведеннон мышцы брюшной стенки слева. Напряжен левый илиотибиальный тракт. Повышен го однократного сеанса мануальной тен тонус обеих трапециевидных мышц. В назн рапии хороший. При повторном осмотн ванных мышцах обнаружены миофасци ре через 2 дня отмечен рецидив блокан альные триггерные пункты, особенно вын ды С 5 -С 6 (негрубо). Повторный осмотр раженный в средней ягодичной слева, через 3 дня не выявил патологических трапециевидной справа и в области задн ней верхней ости справа.

изменений.

Приведем описание клинического Сгибание вперед возможно до 45, пол руками не достает. Наклон вправо невозн примера с грубой компрессионной кон можен, влево достаточный. Разгибание решковой патологией, где возможности невозможно. Крылья таза симметричны мануальной терапии ограничены. на одном уровне, задняя верхняя ость опущена. При наклоне вперед четкий Больной А., 37 лет, водитель со стан феномен обгона, функциональные блокан жем работы 19 лет. В анамнезе поясничн ды 0-С,, C 7 -Th r Блокады ребер Th4-Th ные боли в течение 15 лет без иррадиан справа и Th3-Th5 слева.

ции. Боли проходили в покое, тепловые процедуры (баня) усиливали боль в спин Регионарно-локальный статус. Полон не, особенно на следующий день. В течен жение лежа на животе резко затруднено, ние последних трех лет обострения поясн может лежать с подкладкой под живот.

ничных болей сопровождаются изменен При пружинящей пальпации по Cyriax'y нием конфигурации позвоночника Ч "таз выявлены грубые блокады ПДС L,-L4, L4-L5.

выпячивался вправо", продолжительн Пальпация L4-L5 вызывает иррадиирую ность обострения увеличилась до нен щую боль в правую ногу. Проверка пан скольких недель. 5 месяцев раньше Ч раллельного смещения поясничных ПДС обострение с грубой корешковой комн выявила резкое ограничение в сегментах прессией S, справа, выраженной люм- L2-L3-L4, полное отсутствие в сегментах боишиалгией и S-образным сколиозом L4-L5, L 5 -S r В ротации ограничена пон вправо. Стационарное лечение в течение движность в сегментах Ц-Ь4, L4-L5, L 5 -S r 1,5 месяцев. В день обращения беспокон Подвижность крестцово-подвздошного и ит ломящая боль в пояснице и правой голеностопного суставов справа резко ноге по задней поверхности, не может ограничена. Гипотония мышц ишиокру полностью выпрямиться из-за увеличиван ральной группы справа, повышен тонус ющейся болезненности в ягодице. Судон ягодичной мышцы справа. Сила сгибатен рожные ночные стягивания правой икрон лей правой стопы снижена. Ахиллов рефн ножной мышцы. Стояние и сидение сопрон лекс справа не вызывается, гипоалгезия вождаются нарастанием болезненности в в дерматоме S,. Симптом Ласега справа пояснице и ягодице. Ходьба возможна не под углом 40, при этом сильная тянущая более 3 минут, дальнейшее ее продолжен боль в подколенной области и ягодице.

ние вызывает увеличение наклона туловин В грушевидной и средней трети икроножн ща влево и значительное увеличение бон ной мышцы выявляются миогенные тригн лезненности в пояснице и правой ноге. герные пункты, в мышцах задней группы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина бедра обнаружены локальные уплотнен по Stoddard'y. 3. Мобилизация по Gay ния мышц без триггерного феномена. mans'y сегмента 0-С,. 4. Ритмическая мон В остальном неврологический статус билизация сегмента C7-Th, в тракции и особенностей не имеет ротации. 5. Ритмическая тракция поясн На рентгенограммах позвоночника вын ничного отдела позвоночника.

явлено сужение канала на уровне L4-L5-S, Б) 1. Постизометрическая релаксация (отношение ширины канала к ширине тела позвонка L4 равно 1:4). Уменьшена средней ягодичной мышцы слева и высота диска L5-S1: замыкательные пласн илиотибиального тракта. 2. Релаксация тины параллельны, выпрямлен угол люм мышц ишиокруральной группы справа.

босакрального перехода. Локальный кин 3. Релаксация трапециевидных мышц.

фоз на уровне L4-L5. Псевдоспондилолис 4. Релаксация разгибателей спины в пон тез сегмента L3-L4, что может свидетельн ствовать о его гипермобильности, соседн ложении лежа на спине.

него блокированному. В) 1. Пунктурная аналгезия триггерн ных пунктов в области задней верхней ости и разгибателей спины.

Таким образом, в этом случае мы Эта схема не в полной мере отражает имеем дело с грубой неврологической и порядок проведения лечебных приемов ортопедической патологией, представн в данном случае клинического наблюден ленной актуальным диско-радикуляр ния. Не возбраняется сочетание мобин ным конфликтом и выраженными измен лизационных приемов с приемами рен нениями опорной и динамических лаксации. Полезно проведение пунктур функций позвоночника и нижних кон ной анадгезии до начала манипуляций.

нечностей.

В результате проведения сеанса манун План лечения. Естественно, разрешен альной терапии исчезли спонтанные ние блокад поясничных ПДС при услон боли в ноге и в области таза, исчезли вии актуального диско-радикулярного триггерные пункты. Уменьшился тонус конфликта не представляется задачей ишиокруральных мышц (симптом Ласе реальной вследствие: а) угрозы повышен га в 60) и разгибателей спины. Дефорн ния внутридискового давления с возн мация позвоночника без изменений.

можным увеличением размеров выпавн шей грыжи;

б) отсутствия возможности Последующие 5 сеансов мануальной замыкания соседних сегментов от мани- терапии поддерживали первоначальный пуляционного толчка вследствие выран лечебный эффект, моторика больного женных регионарных мышечно-тони- существенных изменений не претерпела.

ческих реакций и невозможности создан Таким образом, мануальная терапия в ния преднапряжения в пораженных сегн случае грубого диско-радикулярного ментах. Вследствие этого мануальная конфликта может быть применена в кан терапия будет применена для а) мобилин честве средства симптоматической теран зации правого крестцово-подвздошного пии для устранения осложнений, сопрон сустава, атланто-окципитального и цер- вождающих основной механизм клинин вико-торакального переходов;

б) релаксан ческих проявлений. Очевидно, что ции спазмированных мышц;

в) устранен уменьшение активности сопутствующих ния триггерных пунктов. патологических явлений способствует реализации задач, имеющих патогенетин Исполнение. А) 1. Ритмическая трак ческую направленность Ч разрешение ция позвоночника в положении лежа на мышечных спазмов, активация механизн спине. 2. Ритмическая мобилизация в мов антиноцицепции косвенно снижают тракции правого крестцово-подвздошнон актуальность патогенетического фактора.

го сустава и ритмическая мобилизация Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Осложнения мануальной терапии Мы в своей книге не перечислили в мануальной терапии определяются исн показания к мануальной терапии, прин полнителем лечебных приемов от самых водимые в многочисленных статьях и широких до абсолютно противопоказанн брошюрах на эту тему. Внимательный ных, а не сущностью патологического читатель заметил, что мы привели лишь процесса. Вдумчивый врач с "умными" одно показание к проведению различн руками при самой грубой органической ных технических приемов мануальной патологии локомоторной системы опрен терапии Ч функциональная патология делит перечень возможных лечебных двигательной системы. В рамках самой приемов для облегчения состояния грубой органической патологии всегда больного путем устранения функцион существует обратимая патология, мнон нальной патологии, тогда как врач с гокомпонентная с различной степенью противоположными качествами спосон активности, устранение которой патоген бен при простой клинической ситуации нетически обосновано. В этом смысле вызвать самые серьезные осложнения.

наивно утверждение, что что доктор N В этом разделе книги мы сосредотон лечил больного с рассеянным склерозом чимся на осложнениях, которые могут мануальной терапией. Конечно же, такая возникнуть в силу различных обстоян патология нервной системы мануальной тельств.

терапией не лечится. Но у этого больнон Осложнения ятрогенного характера в го могли быть функциональные блокады основном происходят вследствие неточн поясничных ПДС вследствие спастики ной оценки существа патологического разгибателей спины, существенно огран процесса и применения неадекватных ничивающие его походку. Вполне понятн технических приемов в конкретной син но, что устранение их облегчило состоян туации. Недообследованные в клинин ние больного на какое-то непродолжин ческом отношении больные, отсутствие тельное время, что может быть воспринян рентгенограмм и общеклинических данн то двояко. Восторженные последователи ных ставят врача в затруднительное пон мануальной терапии могут рекламировать ложение. Дефицит информации спосон бескорыстно этот факт как могущество бен лишь активизировать фантазии, а не способа лечения, а другие могут и в силу анализ конкретных фактов. Очевидно, корыстных соображений использовать что заблуждение в диагнозе сопровожн эти возможности в известных целях. Эти дается заблуждением в лечении. Могут две группы врачей более опасны, чем опн быть возражения, имеющие под собой поненты мануальной терапии, скептичесн реальную основу, на это наше утвержден ки относящиеся к самой методике. Чрезн ние. Они обычно однотипны: ведь мерное расширение возможностей манун сколько производится лечебных прин альной терапии, как и любого другого емов, порой очень энергичных, а осложн способа лечения, неизменно приводящего нения встречаются достаточно редко.

к ее дискредитации, достойно осужден Ответ таков: а) не все осложнения фиксин ния. Чтобы завершить эту мысль мы руются, б) отсутствуют катамнестические должны определиться в нашей позиции сведения;

в) резервные возможности лон по отношению к показаниям. Показания комоторной системы в определенной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 416 Мануальная медицина степени нивелируют результаты ошин случаях вызывает надежную аналгезию бочных или многочисленных лечебных миофасциального триггерного пункта.

приемов. Набор стандартных лечебных Г. Усугубление нарушений динамичесн приемов, имеющихся у дилетанта и кого стереотипа. Эти сложные дискоор применяемых по отношению к любой динационные расстройства возникает клинической ситуации обречен на осн при пренебрежении условиями проведен ложнения, порой очень серьезные. ния коррекции соответствующих проявн Рассмотрим наиболее частые осложн лений. Основная ошибка Ч проведение нения активации вялой мускулатуры без предн варительной релаксации укороченных Мышечная система мышц. В таких случаях на короткое врен A. Усиление болезненности после прон мя (несколько дней) нарастают нарушен веденной ПИР. Часто это возникает при ния реципрокных отношений. Следуюн чрезмерно активно проведенной процен щая причина указанных расстройств Ч дуре с применением большой силы или отсутствие методичности в проведении многократном повторении упражнений. упражнений с целью нормализации коорн При этом происходит не только релакн динационных отношений, чрезмерная сация мышцы, но и энергичная редресн поспешность в переходе от менее сложн сация всех элементов мышечно-сухо- ных комплексов к более сложным.

жильного аппарата, что существенно Фасциально-связочные искажает функции антиноцицептивной структуры системы. При этом существенно страдан ет сократительная активность мышцы. А. Увеличение болезненности. Связано Если после правильно проведенной это осложнение с форсированным прон ПИР сила мышц возрастает на 15-20%, ведением релаксации большим усилием.

то в этих случаях она на столько же В таких случаях укороченная фасция снижается, включая и силу мышц. (связка) растягивается не в месте наин большего уплотнения, а на стыке перен Б. Увеличение контрактнльности мышн хода между нормальным и укороченным цы, т.е. появление ее спазма. Возникает участком, т.е. в месте наименьшего сон это нежелательное явление при недостан противления. Это осложнение часто точно активно проведенной ПИР, не встречается при релаксации тазовых вызвавшей функциональную перестройн связок, когда сам объект вмешательства ку проприоцептивного аппарата, вследн часто внушает применение блыиих ствие чего не произошла качественная усилий, чем это необходимо.

перестройка сегментарного аппарата спинного мозга, а возникшие изменен Б. Релаксация связочного аппарата ния, наоборот, активизировали эффен редко является осложнением мануальн рентные системы. ной терапии, но врожденная слабость B. Увеличение болезненности локальн связочных элементов омрачает долгон ного мышечного уплотнения возникает временный прогноз в отношении устойн при длительно существующем гипертон чивости эффекта лечения. При ятроген нусе. Правильно проведенная ПИР расн ной гипермобильности ПДС вследствие слабляет окружающую гипертонус мусн частых манипуляций тоже может разн кулатуру, не вызывая релаксацию гин виться слабость связок суставов позвон пертонуса. Зона стыка между здоровым ночника, способствуя рецидивам блокад и пораженным участком мышцы в таких ПДС. В подобных ситуациях возникает ситуациях является очень активной зон необходимость в проведении склерози ной, способной дестабилизировать мен рующей терапии по Barbor (1964). Сущн ханизмы контроля тонуса и боли сегн ность метода состоит во введении в обн ментарного аппарата спинного мозга. ласть крестцовых связок склерозирующих Проведение миофасциотомии в таких растворов, применяемых в ангиологии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Осложнения мануальной терапии Позвоночник определяемых клиническими методами.

Наиболее часто в этой группе осложнен A. Формирование блокад в соседних ний возникают нарушения мозгового сегментах. Сопровождается это осложнен кровообращения в вертебро-базилярном ние увеличением болезненности в зоне бассейне и в системе артерии Депрож блокированных сегментов, и неопытный Готтерона. Клиническая картина этих врач может этот факт расценить как нен расстройств хорошо известна, и описан удачу в мобилизации блокированного сегн ние их в нашу задачу не входит. Мы в мента. На самом деле вследствие отсутстн своих наблюдениях имели возможность вия преднапряжения и незащищенности диагностировать преходящее нарушение соседнего сегмента путем замыкания, спинального кровообращения в системе манипуляционный толчок, разрешив блон артерии Адамкевича. Молодая женщина каду в пораженном сегменте, вызвал блон в течение многих лет страдала поясничн кирование соседнего.

ными болями вследствие общей гиперн Б. Гипермобильность пораженного мобильности и обратилась в нашу клин ПДС возникает при частом повторении нику. Была проведена ПИР ротаторов манипуляций, особенно при общей гин позвоночника торако-люмбального пен пермобильности. В таких случаях предн рехода вследствие блокад сегментов этон почтительно пользоваться мягкой техн го уровня. При проведении ПИР ротан никой или ритмической мобилизацией.

торов слева женщина пожаловалась на B. Переломы костных элементов скен появление онемения в обеих ногах.

лета (ребра, отростки позвонков, дуги Процедура была немедленно остановлен атланта, тело позвонка и др.) являются на. Неврологический осмотр позволил редкими и возникают при грубом вмен обнаружить появление слабости нижних шательстве применением ударной, рыв- конечностей и угнетение рефлекторной ковой, тракционной техники. Конечно, активности. Через сутки все отмеченные снижение механической устойчивости явления прошли. К сожалению, пацин при различных заболеваниях костной ентка обратилась к частно практикуюн системы способствует повышению часн щему врачу, скрыв эпизод наступления тоты патологических переломов. слабости при мануальной терапии, и Г. Нарушения мозгового кровообращен после сеанса МТ у больной появился ния. Возможны эти осложнения при нижний вялый парапарез, регрессирон аномалиях сосудистой системы, трудно вавший лишь через несколько месяцев.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Мануальная терапия в различных областях медицины Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов и поражений нервной системы Компрессионные синдромы Рефлекторные синдромы Мышечно-тонические синдромы Нейродистрофические синдромы Нейроваскулярные синдромы ^ Миоадаптивные синдромы Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника Боль в спине Невропатология Головная боль напряжения Контрактура мимической мускулатуры Спастическая кривошея Болезненная сирингомиелия Туннельные нейропатии Передней лестничной мышцы синдром Межлестничная плексопатия Гиперабдукционный синдром Нейропатия большого затылочного нерва Пронаторный синдром Запястного канала синдром Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром Грушевидной мышцы синдром Нейропатия срамного нерва Нейропатия запирательного нерва Нейропатия малоберцового нерва Мортоновская невралгия Языкоглоточного нерва синдром Кардиология Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром Титца синдром Болезнь Бехтерева Пульмонология Отоларингология Головокружения Цервикальная тугоухость Функциональная дисфония Психиатрия. Истерический клубок Гастроэнтерология. Абдоменалгия Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины Тазового дна (кокцигодинии) синдром Акушерство. Невынашивание беременности Ортопедия. Пяточные шпоры Приводящей плечо контрактуры синдром Эпикондилез Лопаточно-реберный синдром Офтальмология. Миопия Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. В этом разделе книги мы приводим связь с болезненным состоянием позвон синдромологию важнейших обратимых ночника.

нарушений локомоторных функций при 1 8. 1. Клинические различных заболеваниях с точки зрения специалиста по мануальной терапии. проявления спондилогенных Очевидно, что в нашу задачу не входит алгических синдромов описательная характеристика облигат и поражений нервной ных симптомов заболеваний отдельных системы органов и систем, составляющих их клиническую сущность. В этой связи речь, в основном, пойдет об устранении Проблемы органической патологии синдромов, возникающих под влиянием позвоночника, обусловленной дегенеран заболеваний внутренних органов (вис- тивным поражением межпозвонкового церо-вертебральные синдромы), формин диска (остеохондроз позвоночника) пон рующихся как рефлекторные синдромы дробно изучались отечественной невн и приобретающих видимость самостоян ропатологией Ч вертеброневрологией.

тельного. Особая деликатность ситуации Выдающийся вклад в эту проблему внен заключается в том, что в сознании пан сен профессором Я.Ю.Попелянским и циента эти новые ощущения проецирун его учениками. Предложенная Я.Ю.Пон ются как обострение основного. Устран пелянским классификация спондилогенн нение вторичных вертебральных синн ных поражений нервной системы явилась дромов, как часто бывает с пациентом базой для создания новых ктассификаций (к сожалению и с врачом), создает у (Антонов А.П., 1974;

Коган О.Г., 1991;

него иллюзию излечения от основного Веселовский В.П., 1992). Приведем эту заболевания методами мануальной теран классификацию в первоначальном виде пии. Поэтому очень важно, чтобы прин как удобную в практическом отношении чинно-следственные отношения, легко (табл. 18.1).

устанавливаемые формально-логическим В классификации не приведена динан путем, имели в основе патогенетическую мика развития синдромов Ч в соответн связь. Решение этой задачи позволит изн ствии с представлением автора выделян бежать ошибок не только в установлении ются этапы: начальный, развернутых верного диагноза, но и в построении схен клинических симптомов, регресса.

мы лечения и ее исполнении. Подробно течение синдромов остеон хондроза описано в многочисленных Начнем с описательной характеристин публикациях В.П.Веселовского.

ки спондилогенных заболеваний нервн ной системы. В последующем будет Напомним, что основу патогенеза осн приведена методика коррекции функн теохондроза (по Я.Ю.Попелянскому) циональных (обратимых) изменений составляет дегенеративное изменение деятельности различных звеньев двиган позвоночника;

в широком смысле остен тельного аппарата позвоночника и кон охондроз позвоночника Ч это дегенен нечностей, имеющих патогенетическую рация диска, межпозвонковый артроз Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 420 Мануальная медицина и спондилез. Цитируем автора: "Специн возникают при компрессии корешков, в фика клинической картины остеохондн составе которых есть сосуды, питающие роза позвоночника и течение заболеван спинной мозг. Срединной грыжей мон ния при позвоночном остеохондрозе жет быть сдавлен сосуд спинного мозга определяется в первую очередь дегенен спереди.

ративно-дистрофическим процессом" Грыжеобразование является наиболее (Попелянский Я.Ю., 1983). тяжелой формой осложнения дегенеран тивного поражения диска. Как известн 1 8. 1. 1. Компрессионные но, наиболее подвержены дегенеративн синдромы ным изменениям нижнешейные и нижн Эта часть клинических проявлений непоясничные диски. Выпадения этих остеохондроза наиболее изучена. Ден дисков сопровождаются неврологичесн тально описаны механизмы возникновен кими расстройствами вследствие комн ния, симптомы поражения, принципы прессии элементов позвоночного канан консервативного и хирургического лечен ла в этой области. Боковые грыжи ПДС ния (Mixter M.I., Вагг I.S., 1934;

Асе Я.К., на нижнепоясничном уровне вызывают 1971). В генезе симптомов поражения, компрессии корешков С6 и С7. Комн прежде всего, усматривается дискоради- прессия корешка С6 сопровождается кулярный механический конфликт, осн корешковой болью с иррадиацией в обн ложняющийся местными воспалительн ласть передней поверхности плеча, ными, отечными, гемодинамическими и предплечья с проекцией боли в область мышечно-тоническими расстройствами. наружного надмыщелка и в большой На периферии это выражается невролон палец кисти. При этом выпадает или гическим дефицитом (двигательные, снижается рефлекс двуглавой мышцы чувствительные и вегетативные расн плеча, наступает гипотрофия и снижен стройства). В позвоночном канале вын ние силы этой же мышцы. Выявляется павший диск может быть расположен в гипоалгезия в зоне дерматома С б, что области межпозвонкового отверстия наиболее четко проявляется в области (фораминальная грыжа), срединно (мен большого пальца. Компрессия корешка дианная грыжа) и парамедианно. С7 сопровождается болью в области мен При фораминальных грыжах сдавливан диального угла лопатки и задней пон ется лишь один корешок, срединная грын верхности плеча и предплечья, возможн жа вызывает компрессию спинного мозн на иррадиация боли в указательный пан га или конского хвоста. Парамедианная лец. Характерны гипотрофия, гипотон грыжа может вызвать компрессию двух ния и снижение силы трехглавой мышн корешков, очень редко Ч трех. Нередко цы плеча, гипо- и арефлексия при вын сосудистые компрессионные симптомы зывании рефлекса с трехглавой мышцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины ill плеча. Грыжи парамедианной и срединн которого может быть сосуд. Такие син ной локализации на шее наиболее опасн туации могут складываться при комн ны вследствие возможного сдавления прессии корешка LL или Th 12, в составе спинного мозга. К счастью, они встрен которых может быть крупная артерия чаются редко. В случае же поражения Адамкевича, кровоснабжающая весь спинного мозга на этом уровне обнарун спинной мозг ниже среднегрудного отн живаются грозные неврологические расн дела. Достаточно часто в составе корешн стройства, параличи верхних и нижних ка - или S, обнаруживается дополнин конечностей, проводниковые расстройн тельная артерия (Депрож-Готтерона), ства чувствительности, трофические обеспечивающая кровоснабжение крестн расстройства. цового отдела спинного мозга.

Сходные неврологические симптомы Клинические проявления компрессин поражения спинного мозга могут быть онной патологии проявляются сочетан при компрессии корешка, в составе кон нием вертебрального и экстравертеб торого находится сосуд, обеспечиваюн рального синдромов. Вертебральный щий кровоток спинного мозга. Это часн синдром выражается значительным огн то корешки С5 или С 6. В таких случаях раничением объема движения позвон симптоматика поражения корешков отн ночника, прежде всего, за счет пораженн ходит на второй план, в первую очередь ного ПДС. Изменена конфигурация обнаруживаются симптомы ишемичес- позвоночника: сглаженность поясничн кого инсульта спинного мозга. В отлин ного лордоза вплоть до появления кин чие от прямой компрессии спинного фоза, сколиоз различной степени выран мозга, ишемические расстройства могут женности и разного (по отношению к быть крайне мозаистичны. Клинически стороне компрессии) направления Ч это может выражаться как монопарезом обязательные синдромы. Патологичесн одной руки, так и грубейшей тетрапле- кая конфигурация позвоночника фикн гией всех конечностей. Возможны изон сируется напряжением позвоночной лированные чувствительные расстройстн мускулатуры. Возможны локальные (на ва за счет поражения задних столбов, уровне пораженного ПДС), регионарн при этом появляются расстройства глун ные и генерализованные мышечные тон бокой чувствительности в одной руке нические реакции.

(Попелянский Я.Ю., 1966). Вертебральные расстройства отражан На уровне грудного отдела позвоночнин ют актуальность и выраженность диско ка компрессионные неврологические расн радикулярного конфликта. Неблагоприн стройства практически не встречаются. ятной в отношении продолжительности болевого синдрома считается гиперлор Грыжи дисков пояснично-крестцово дотическая деформация (часто вследстн го отдела позвоночника чаще обнаружин вие остеохондроза L4-L5 при сопутствун ваются на уровне L4-L5, Ц-S,.

ющем эпидурите). Кифотическая и ско Латеральные (фораминальные) грыжи лиотическая деформация являются бон на уровне L4-L5 Ч большая редкость, лее динамичными симптомами, свиден тогда как на уровне Ц-S, обнаруживан тельствующими о благоприятных варин ются довольно часто. Чаще все же на антах разрешения соответствующего этом уровне встречаются грыжи парамен конфликта. Экстравертебральные прон дианной локализации, когда одной грын явления компрессионной патологии жей возможна компрессия двух (часто) выражаются синдромами компрессии и более корешков. Естественно, срединн корешков, дистрофическими мышечно ная грыжа вызывает симметричную тоническими и вегетативными расн компрессию корешков конского хвоста.

стройствами.

Как и на шейном уровне, возможны ишемические расстройства спинного мозн Компрессия корешка 1_4 проявляется га при компрессии корешка, в составе слабостью четырехглавой мышцы бедра, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 422 Мануальная медицина ее гипертрофией и гипотонией, а также с выключением его на большой террин снижением коленного рефлекса. Гипо- тории. Симптоматика поражения склан алгезия в зоне дерматома проявляется дывается из центрального нижнего наиболее отчетливо в области коленного парапареза (параплегии) и тазовых нан сустава внутри. Компрессия корешка рушений по типу задержки. Чувствин L5 Ч слабость разгибателя большого тельные расстройства проводникового пальца стопы, гипотрофия и гипотония типа могут локализоваться, начиная с мышц передней поверхности голени. уровня Th4 и ниже с зоной "просветлен Гипоалгезия в зоне дерматома L5 Ч пон ния" в аногенитальной зоне. Компресн лоса сниженной чувствительности по сии этой артерии Ч клиническая редн передне-наружной поверхности голени, кость. Намного чаще обнаруживается идущая к первому пальцу. компрессия дополнительной артерии При компрессии корешка S, происхон поясничного утолщения Депрож-Готте дит снижение силы трехглавой мышцы рона с зоной ишемии в каудальных отн голени, гипотрофия и гипотония икрон делах спинного мозга. Эта патологичесн ножной мышцы, снижение или отсутстн кая ситуация возможна при компрессии вие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия корешка L5 или S, слева. Клиника Ч обнаруживается по задней поверхности тазовые расстройства по типу недержан голени и в области III-V пальцев. ния, нарушение чувствительности в Компрессии двух или трех корешков, зоне "штанов наездника". Как правило, как правило, происходят при грыжах параличи периферического типа обнан парамедианной локализации как на руживаются в проксимальной мускулан уровне L4-L5, так и на уровне L 5 -S r Есн туре Ч ягодичная, задняя группа мышц тественно, симптоматика поражений бедра и голени. Прямостояние может не будет складываться из сочетанных нарушаться вследствие сохранности силы четырехглавой мышцы бедра. Из симптомов компрессии.

Наиболее драматические ситуации, за слабости мышц перонеальной группы требующие ургентной нейрохирургичесн может быть шлепающая походка (степ кой помощи, складываются при комн паж). Очевидно, что эта клиническая прессии конского хвоста срединной картина является следствием выключенн грыжей. Клиника проявляется резчай- ного кровотока по всему поперечнику шими морфиноустойчивыми симметн спинного мозга.

ричными болями в конечностях в зоне Чаще же клиницисту приходится поражения корешков и тазовыми расн сталкиваться с симптоматикой частичн стройствами по типу недержания. Если ного, не грубого поражения спинальнон же грыжа диска сдавливает корешок с го кровообращения. Это возможно при артериальным сосудом, то резкие боли хорошем коллатеральном кровотоке, по мере нарастания ишемического инн рассыпчатом распределении сосудов сульта каудальных отделов спинного внутри позвоночного канала, при негрун мозга убывают на фоне прогрессируюн бом компрессионном синдроме. В таких щего нижнего парапареза и утяжеления случаях грыжи парамедианной локалин тазовых расстройств. зации могут выключить кровоток на Особую тяжесть клинических проявн небольшом участке спинного мозга и лений составляют ситуации, связанные соответствующего корешка. Развиваютн с нарушением спинального кровообран ся так называемые радикуломедулляр щения. Как уже говорилось, это возн ные ишемические расстройства кровон можно при компрессии одного корешн тока. Клинически они отличаются от ка, в составе которого имеется артерин типичных корешковых компрессионных альный сосуд. Компрессия корешка Th12 проявлений большей грубостью симптон или L, слева вызывает прекращение крон мов Ч односторонний степпаж стопы, вотока в системе артерии Адамкевича массивная гипотрофия и гипотония Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины МЪ болей в зону дерматома тот же, какой определенной мышцы, малая динамика был описан в предыдущем разделе этой клинических проявлений. Как правило, же главы.

с присоединением ишемических расн Особо следует выделить группу симпн стройств интенсивность болезненности томов, связанных с узким спинномозгон значительно снижается, и на первый вым каналом. В принципе можно говон план могут выступить значительные рить о компрессионных синдромах, разн двигательные расстройства с пораженн вивающихся вследствие механического ной стороны.

фактора. Известно, что в норме ширин Следует вспомнить и так называемые на позвоночного каната на уровне сред псевдорадикулярные синдромы. Свое нешейных ПДС равна ширине тела пон название они получили внешней схон звонка. На уровне поясничных позвонн жестью по одному из клинических прон ков это соотношение изменено в польн явлений Ч иррадиации боли в зоне дер зу преобладания величины ширины тела матома. Так при органической патолон позвонка над каналом. На уровне L4 это гии крестцово-подвздошного сустава соотношение равно 2:1. Клинические (артрозы, артриты), а также при функн симптомы сужения канала отчетливо циональных блокадах этого сустава, проявляются при преобладании ширин боль часто иррадиирует в зону корешка ны тела позвонка над величиной канан Sr Кроме болезненных ощущений друн ла в 4 раза. Соотношение 3:1 считается гие симптомы поражения корешка отн опасным в особых ситуациях, связанных сутствуют, т.е. рефлекторно-двигатель с патологическими процессами, огранин ная сфера не меняется.

чивающими резервное пространство на Объяснение этому феномену следует этом уровне Ч эпидурит, гипертрофия искать в конвергенции сенсорных путей желтой связки. Очевидно, что протрузия в сегменте спинного мозга из твердых диска, не приводящая к значительной тканей опорно-двигательного аппарата компрессии содержимого позвоночного и участка кожи (дерматом). Ноцицеп канала при его нормальной ширине, в тивный сенсорный поток из пораженн ситуациях стеснения может вызвать знан ного сустава в сегмент вызывает ирритан чительные неврологические расстройстн цию ("рассеивание") возбуждения в ва. Они проявляются усугублением зоне нейронов, иннервирующих кожу в симптомов компрессии содержимого дерматоме. "Переток" возбуждения на канала в условиях, декомпенсирующих эти нейроны вызывает ложные чувства артериальный и венозный кровоток.

кожной болезненности, проецирующиен Отечные явления способствуют резкому ся на периферию в зоне дерматома S,.

обострению симптомов компрессии.

Такие же клинические ситуации могут Такие состояния возникают при перен сложиться при локализации патологин гревании организма (баня, диатермия), ческих процессов на других структурах вызывающем избыток артериального опорно-двигательного аппарата.

притока. В подобных случаях, обычно в Псевдорадикулярная симптоматика день тепловой процедуры, пациенты может обнаружиться в клинических испытывают расслабление мышц и снин проявлениях ограниченного адгезивного жение болей, но на следующий день (слипчивого) эпидурита, часто сопрон возникает заметное усиление болей Ч вождающего компрессионные процесн "обострение радикулита".

сы. Актуальность дискорадикулярного конфликта в подобных случаях может Вследствие сужения позвоночного быть минимальной, не сопровождаюн канала формируются клинические щейся рефлекторно-двигательными расн симптомы перемежающейся хромоты стройствами, а иррадиация боли может спинного мозга или конского хвоста.

симулировать компрессию корешка. Мен При преходящей компрессии спинного ханизм возникновения иррадиирующих мозга, как правило, при очагах высокой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 424 Мануальная медицина 7. Подвздошно-поясничной мышцы.

локализации Ч выше Ц, болевые прон Синдром передней лестничной мышцы явления отсутствуют. На первый план выступают симптомы двигательного и обусловлен рефлекторным напряженин сенсорного дефицита. ем этой мышцы вследствие остеохондн При преходящей компрессии конскон роза на уровне С 4 -С 5, С 5 -С 6. Патогенен го хвоста в дебюте расстройств превалин тическая ситуация складывается вследн руют сенсорные расстройства Ч парен ствие формирования туннельного механ стезии, боли в обеих конечностях, смен низма между I ребром и задним краем няющиеся по мере углубления ишеми- передней лестничной мышцы. В остром ческого фактора парезом нижних кон углу между этими образованиями окан нечностей Ч синдром H.Verbiest (1955). зываются нижний фасцикул плечевого сплетения и подключичная артерия.

18.1.2. Рефлекторные синдромы Ирритация нерва вызывает проводникон вую боль в зоне иннервации локтевого Мышечно-тонические синдромы нерва Ч по ульнарному краю предплен Начнем этот раздел с описания мы- чья и кисти, кисть бледная, температун шечно-тонических расстройств. Эта ра ее снижена, ослаблена пульсация лун группа наиболее многочисленна. В пан чевой артерии. Наклон и поворот голон тогенезе указанных синдромов ведущую вы в противоположную сторону усилин роль играют тонические реакции сегн вают болезненные ощущения. Как пран ментарной, регионарной м\'скулатуры, вило, этот синдром односторонний.

сенсорным полем которой является поран Синдром нижней косой мышцы (Зайн женный ПДС. Однако, в генезе этих синн цева Р.Л., 1966) проявляется болью в дромов могут быть активны иные механ затылке на стороне напряжения, усилен низмы Ч изменение программы движен нием ее при повороте головы в протин ния (см. расстройства динамического стен воположную сторону. Частым спутнин реотипа), локальные перегрузки сегменн ком этого синдрома является раздражен тарной мускулатуры вследствие изменен ние и спазм позвоночной артерии. Пан ния всей осанки. В таких случаях речь, тологическое напряжение этой мускулан конечно же, идет тоже о рефлекторных туры возможно при гипермобильности механизмах, но реализующихся не по верхнешейных ПДС вследствие остеон ноцицептивному типу. хондроза. Чаще всего, по нашему мнен Проявляются мышечно-тонические нию, в происхождении этого синдрома расстройства, прежде всего, изменением задействованы функциональные блокан моторики того звена, активным компон ды краниовертебрального отдела и сегн нентом которого является эта мышца. мента С Г С 2. В таких случаях возникают Во-вторых, это алгические проявления локальные мышечные гипертонусы сегн местного и отраженного характера. Знан ментарных мышц, в том числе и нижн чительными вегетативно-трофическими ней косой мышцы. Как известно, нижн проявлениями эти синдромы не сопрон няя косая мышца является ротатором С, вождаются. Клинически значимыми явн по отношению к С 2. Под этой мышцей ляются следующие мышечно-тоничесн проходит свободный участок позвоночн ной артерии, которая может подвергатьн кие синдромы:

ся компрессии сзади при патологичесн 1. Передней лестничной мышцы ком напряжении названной мышцы.

2. Нижней косой мышцы головы Синдром передней стенки грудной 3. Синдром передней стенки грудной клетки. Этот синдром часто называют клетки пекталгическим синдромом или ложной 4. Лопаточно-реберный синдром кардиалгией (Prinzmetal M., Massumi В., 5. Грушевидной мышцы 6. Растягивающей широкую фасцию 1955). Остеохондроз шейных ПДС или очень редкий остеохондроз грудных бедра мышцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины ПДС могут быть причинами патологин лопатки, ограничением ее подвижности, ческих напряжений некоторых мышц часто хрустом при движениях лопатки.

грудной клетки. В патогенетическом Сопровождается этот синдром частым отношении могут быть разные ситуации напряжением мышцы, поднимающей со сходной клинической картиной Ч лопатку, а также мышц, прикрепляюн болью. Наиболее массивная мышца Ч щихся к внутреннему краю и углу лон большая грудная может содержать триг- патки.

герные миогенные пункты и тонически Происхождение синдрома сложное.

напряженные участки в любой своей Несомненное значение в генезе описын части. Наиболее тягостно переживаютн ваемых синдромов имеют патологичесн ся гипертонусы свободной части мышн кие рефлекторные явления, реализуен цы, прикрывающей область сердца и мые при поражениях шейных ПДС, вызывающие болезненные переживан особенно гипермобильность сегмента ния, напоминающие кардиалгии. В отн С 3 -С 4 и ирритативные явления корешка личие от истинных кардиалгии, эти боли С 7. Мышца, поднимающая лопатку, нан уменьшаются при движении, усиливан чинается на уровне ПДС С 2 -С 4 и, в усн ются в покое (ночью), на ЭКГ патолон ловиях патологии, является источником гических изменений не обнаруживается. отраженной боли в верхнем углу лопатн Малая грудная мышца может быть прин ки, где она прикрепляется. Другой мен чиной не только пекталгий, но и туннельн ханизм происхождения болей в межлон ных нейропатий. Часто этот синдром нон паточной области может быть связан с сит название гиперабдукционного. При развитием местных дистрофических чрезмерном отведении плеча и смещении процессов в синовиальных капсулах в его кзади могут быть прижаты к ребрам местах прикрепления мышц к лопатке.

подключичная часть плечевого сплетения Это объясняет появление хруста при и артерия. Подобная ситуация, особенно движении лопатки, местные мышечно при сужении ключично-реберного прон тонические расстройства.

странства, возникает во время оперативн Синдром грушевидной мышцы часто ного вмешательства в состоянии наркоза. диагностируется не только у больных осн Клиническая картина гиперабдукционнон теохондрозом позвоночника, особенно го синдрома Ч онемение и парестезии L5-S,, но и при местных процессах в обн руки, ослабление пульсации, слабость ласти малого таза, крестцово-подвздош мускулатуры дистальных отделов верхней ного и тазобедренного суставов. В происн конечности. хождении синдрома основная роль отвон Очевидно, что остеохондроз позвон дится формированию туннельного механ ночника имеет в происхождении этого низма в области нижнеягодичного отверсн синдрома достаточно отдаленное отнон тия, где проходят ствол седалищного нерн шение. Чаще же причиной тонического ва и нижняя ягодичная артерия. Патолон напряжения являются рефлекторные гическое напряжение этой мышцы, ротин процессы другого происхождения, о чем рующей бедро кнаружи, способно вын звать сужение упомянутого отверстия и уже написано.

частичную компрессию нерва и сосуда.

Пекталгические проявления могут быть обусловлены склеротомной болью Сдавление седалищного нерва проявляетн вдоль ребра при дистрофических поран ся проводниковой болью по всей нижней жениях ПДС грудных позвонков, при конечности по типу "отсидел ногу".

гормональной спондилопатии, артрозах Местная боль в ягодичной области объясн дугоотростчатых суставов. В таких слун няется напряжением грушевидной мышн чаях можно говорить об истинных цы. Усиление местной и отраженной бон ли происходит при растяжении мышцы.

спондилогенных пекталгиях.

Лопаточно-реберный синдром проявн Синдром мышцы, натягивающей шин ляется болями в области верхнего угла рокую фасцию бедра, тоже может быть Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина в результате спондилогеннои ирритации напряжение мышцы сопровождается (особенно при остеохондрозе диска), а ущемлением между ее пучками кожнон также рефлекторного напряжения мышн го бедренного нерва. Клиническое прон цы при патологии крестцово-подвздош- явление этого синдрома хорошо известн ного и тазобедренного суставов. Следует но Ч это невралгия Бернгардта-Рота иметь в виду, что этот синдром сопрон (онемение и парестезии по наружной вождается одновременным участием в поверхности бедра).

патологическом процессе ягодичной Судорожные стягивания икроножной мышцы. Спонтанной болью этот синн мышцы (крампи) провоцируются внен дром сопровождается редко (может быть запным подошвенным сгибанием стопы ощущение "вбитого гвоздя" в области (ночью в покое, при снятии обуви и крыла подвздошной кости). Характерно пр.). Продолжительность судорожного появление боли и дискомфорта при болезненного стягивания от нескольких перекидывании пораженной ноги на секунд до минуты. По мнению В.П.Ве здоровую (растяжение обеих мышц) Ч селовского (1972), крампи возникают в аддукторное усиление болей. результате изменения гуморального сон Синдром подвздошно-поясничной мышн става крови в стадии ремиссии остеон цы. Патологическое рефлекторное нан хондроза. Определяющим моментом пряжение этой мышцы может быть не является перенесенная в прошлом травн только в результате остеохондроза поясн ма головного мозга. По нашему мнен ничного отдела позвоночника, но и нию, остеохрндроз позвоночника в ге вследствие многих других факторов. незе крампи играет несущественную Ими могут быть функциональные блон роль. Судорожные стягивания мышцы кады торако-люмбального перехода, могут быть при артериальной и венозн крестцово-подвздошного сустава, патон ной недостаточности, в результате дет логические процессы в брюшной полосн ренированности у спортсменов, но нин ти и малом тазу. Особенно часто напрян когда не возникают при перенапряжен жение этой мышцы обнаруживается при ниях. Все это является свидетельством остеохондрозе L4-L5 с синдромом фикн наличия какого-то универсального механ сированного гиперлордоза. В таких слун низма, реализующегося в специфических чаях гиперлордотическую конфигуран условиях. Нейрофизиологический анализ цию позвоночника формирует резкое патогенеза показал следующее.

напряжение поясничной мышцы, осон Необходимым условием крампи являн бенно той части, которая прикрепляетн ется наличие двух компонентов: перифен ся к верхним поясничным позвонкам. рического и центрального. Первый предн Независимо от генеза, синдром этой ставлен миогенным триггерным пунктом мышцы проявляется комплексом разнон в составе икроножной мышцы (часто в образных симптомов. Местная боль, не камбаловидной или медиальной головке дифференцируемая пациентами, испы- икроножной), а второй Ч супраспиналь тывается как боль в брюшной полости и ным дефицитом моторного контроля.

ее органах. Обнаруживаемое болезненное Разрешающим фактором крампи является уплотнение мышцы, прощупываемое чен внезапная разгрузка мышцы (мышечных рез живот, может быть источником ятро- веретен) при проведении произвольной генных ошибок Ч канцерофобии, ненужн работы. Эта ситуация часто происходит ных диагностических процедур, хирургин при проведении постизометрической рен ческих вмешательств. Часто боль обнарун лаксации, когда стопа из состояния разн живается ниже паха, что соответствует гибания внезапно переходит в сгибание месту прикрепления мышцы к малому вследствие соскальзывания с рук врача.

вертелу. Типичным является ограничен Для прерывания крампи в таких случаях ние разгибания бедра из-за сильной боли производится энергичное разгибание стон в паху и спине. Часто патологическое пы Ч растяжение мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины Таким образом, в генезе крампи лен Я.Ю.Попелянский (1982) развитие жит механизм нарушения реципрокных ПЛП ставит в зависимость от первичн отношений мышц-антагонистов голени. ных изменений в позвоночнике (остеон Внезапная разгрузка мышечных веретен хондроз диска) с последующими нарун сгибателя, в составе которого находитн шениями трофики периферических орн ся патологический генератор (миоген- ганов.

ный триггерный пункт) не вызывает Клиническая картина ПЛП довольно торможения активности сгибателя за стереотипна Ч приводящая контрактура счет сокращения разгибателя, а продолн мягких тканей плеча. Начало заболеван жается в виде продолжающейся судон ния связывается с болью в плечевом рожной сгибательной деятельности. суставе, препятствующей обычному Нормализация реципрокных отношен объему движений. В ответ на это повын ний возможна при активном волевом шается тонус мышц, в первую очередь, разгибании стопы или пассивном растян приводящей группы. На этом этапе жении сгибателей. имеющуюся контрактуру следует тракн товать как активную.

Локальные мышечные гипертонусы (миогенные триггерные пункты) тоже В последующем возможно углубление могут формироваться при ирритативных патологического процесса с развитием процессах в районе пораженного ПДС. дистрофических изменений в периарти Одним из факторов, вызывающих длин кулярных тканях. Клинически это прон тельную изометрическую работу минин является синдромом замороженного мальной интенсивности, мы назвали плеча, когда отведение плеча возможно боль. Под влиянием острой или хронин в небольшом объеме только за счет пон ческой боли в мышце реализуется изометн ворота лопатки. На рентгенограммах рическое сокращение, ведущее к струкн плечевого сустава лишь на этой стадии турно-функциональным перестройкам можно обнаружить негрубые структурн сократительного и проприоцептивного ные изменения в виде контурирования аппарата. Подробности см. в разделе "Пан суставной впадины по всей окружности тогенез миогенного триггерного пункта ". (в норме только одна половина). Возн можны явления остеопороза. Согласно Нейродистрофические синдромы мнению Я.Ю.Попелянского. в основе этого процесса лежит механизм, напон Включение этой группы синдромов в минающий трупное окоченение. Прин спондилогенные поражения базируется нято считать, что процесс устойчив и на представлениях о возможности разн малодинамичен. При "естественном" вития рефлекторных нарушений трофин течении ПЛП обычно заканчивается изн ки под влиянием боли. Допускается, что лечением (с восстановлением функции) дистрофический процесс в результате через 8-10 месяцев. Рецидивов обычно хронической боли может поразить разн не бывает. Позже мы подробнее останон ный морфологический субстрат. Клинин вимся на наших представлениях о патон чески это оформляется сочетанным пон генезе ПЛП и обосновании лечебных ражением мышечной, костной и соедин мероприятий с точки зрения мануальн нительной ткани. В этой группе синдрон ной терапии.

мов наиболее часто встречается плече лопаточный периартроз (ПЛП). Описанн Синдром плечо-кисть (Педжетт ный более ста лет тому назад (Duplay S., Штреттера) встречается реже, но по тян 1872), патогенез его трактовался как прен жести патологического процесса прочно имущественно местный процесс, обусловн удерживает первое место. Патогенез ленный воспалением околосуставных ткан этого синдрома не совсем ясен (Кипер ней. В последующем в генезе ПЛП основн вас И.П., 1978). Совершенно определенн ная роль отводилась перенапряжениям но, что ведущую роль в механизмах разн разных мышц, связок и фасций. вития синдрома плечо-кисть играют Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 428 Мануальная медицина Нейроваскулярные синдромы периферические вегетативные структун ры. По-видимому, поражение вегетативн Эта группа синдромов, как уже указын ных ганглиев, прежде всего, звездчатон валось в разделе о компрессионных пон го узла, определяет основную линию ражениях, может быть обусловлена патологического процесса. Не исключен перекрытием просвета сосуда грыжей.

но, что центральные механизмы регулян Значительная же часть сосудистых синн ции трофических влияний руки (спи дромов, сопровождающих остеохондроз нальные сегменты грудного отдела) позвоночника, обусловлена дистантными тоже могут вторично вовлекаться в пан вазодистоническими расстройствами, разн тогенез синдрома "плечо-кисть". С сан вертывающимися по системе сомато-веге мого начала болезнь протекает по типу тативных рефлекторных реакций.

вегетативной ирритации со значительн ным болевым синдромом с быстрым Из группы оформленных сосудистых развитием трофических нарушений Ч синдромов ведущее место занимает синн отек, цианоз кисти, выраженный гиперн дром позвоночной артерии. Он известен гидроз, изменение кожного рисунка. под названием "задний шейный симпан Активная приводящая контрактура плен тический синдром", "синдром Барре ча, достаточно выраженная в начале зан Лье", "затылочная симпаталгия".

болевания, в последующем сопровождан Патогенез синдрома разнообразен ется выключением мышц и развитием в (Шмидт И.Р., 1994). Самый частый ван них атрофических изменений. Как пран риант раздражения симпатического вило, значительные дистрофические сплетения вокруг позвоночной артерии изменения обнаруживаются в связочном заключается в развитии унко-вертебраль и костном аппарате. Болевой синдром в ного артроза (сустава Люшка). Экзостозы покое по сравнению с трофическими в области артроза, направляясь кнаружи, нарушениями исчезает раньше, хотя оказывают механическое раздражение боль может быть спровоцирована пасн артерии в узком костном канале.

сивным отведением плеча. Второй механизм описан выше. Он разн вертывается при тоническом напряжении Нейроостеофиброз (по терминологии задней нижней косой мышцы. В таких Я.Ю.Попелянского) проявляется дисн случаях оказывается механическое давлен трофическими изменениями бради ние на заднюю стенку артерии в области трофных тканей, особенно мест прин бороздки позвоночной артерии атланта.

крепления мышц и связок к костным образованиям. Клиническими проявлен Третий механизм связан с ирритацией ниями этого явления считаются местная вегетативных образований позвоночной болезненность, пальпируемое уплотнен артерии передним краем суставного отн ние, увеличение болезненности при расн ростка при подвывихе по Kovacs. В пон тяжении сухожилий и мышц. добных случаях соскальзывание верхнен го позвонка по отношению к нижнему Позиция Я.Ю.Попелянского в этом всегда сопровождается смещением канан вопросе не получила достаточного подн ла позвоночной артерии. Вследствие крепления фактическим материалом, этого артерия прижимается задней пон доказывающим наличие дистрофичесн верхностью к переднему краю нижнего ких изменений в пальпируемых образон суставного отростка. Особенно опасна ваниях. "Пораженные" ткани не оказан ситуация при переразгибании головы, лись пораженными, многие из них окан когда резкая дислокация артерии может зались активными структурами, харакн вызвать значительные нарушения мозн теризующимися генераторной активн гового кровотока с развитием симптон ностью с довольно небольшим количен мов поражения ствола головного мозга.

ством структурных и максимумом функн циональных изменений (Лиев А.А., Четвертый механизм почти аналогин 1995;

Lewit К., 1985). чен третьему варианту. Разница лишь Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины образований, прежде всего вазомоторов, в том, что ирритация симпатического способна патологическим образом измен сплетения артерии происходит не вследн нить условия функционирования седан ствие дислокации сосуда, а экзостозами лищного нерва, что клинически может передних краев суставных отростков проявиться слабостью иннервируемых при развитии в них дистрофических изн мышц. Очевидно, что при нагрузке эти менений (артроз). Такой механизм возн симптомы возникают наиболее отчетлин можен при перегрузках отдельных сусн во, сопровождаясь нарушением походн тавных пар, а также вследствие длительн ки. Они исчезают после отдыха и, естен но существующего подвывиха, о чем ственно, после устранения спазма грун уже было написано.

шевидной мышцы.

Последний, пятый механизм, заклюн чается в возможной компрессии ствола 18.1.3. Миоадаптивные позвоночной артерии лестничными синдромы мышцами (в основном, средней лестн В эту группу синдромов включаются ничной) при ее эктопичном Ч латеральн локальные, регионарные и генерализон ном отхождении от подключичной артен ванные дискоординаторные моторные рии (синдром Пауэрса). Гипертонусы реакции. В основе патологических кон средней лестничной и длинной мышцы ординационных отношений мускулатун шеи, а также их дефанс при остеохондн ры, а также формирования новых, нен розе может формировать туннельный обычных по своей природе, лежит перн механизм компрессии артерии.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 | 8 | 9 |    Книги, научные публикации