Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 9 | Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...
-- [ Страница 2 ] --2) Между большой и малой грудной в подростковом периоде. Часть девушек, мышцами с одной и межлопаточными обычно в возрасте 12-14 лет, с целью с другой стороны. скрывания быстро растущих молочных 3) Между глубокими сгибателями шеи желез сознательно деформируют осанн (длинная мышца шеи, длинная мышца ку Ч выдвигают оба плеча вперед и нен головы, подъязычно-лопаточная), щин сколько кифозируют грудной отдел пон товидно-подъязычной с одной стороны звоночника ("горбятся"). В итоге запусн и разгибателями головы (шейный отдел кается циклическая патологическая пен разгибателя спины, верхняя порция тран рестройка координационных отношений пециевидной мышцы) с другой сторон названных мышечных групп. У взрослых ны. Причем здесь значительное влияние женщин вторичный верхний перекрестн на патологическую позу оказывает однон ный синдром (РЛДС) может быть вследн временное укорочение выйной связки. ствие неправильно подобранного бюст Развитие этого синдрома может быть галтера, обычно меньшего размера. Укан обусловлено первоначальной активан занная причина вызывает значительную цией какой-либо мышцы, имеющей тенн активацию трапециевидных мышц, что денцию к контрактильности. Чаше всен сопровождается подъемом плеча и друн го это справедливо в отношении трапен гими проявлениями этого синдрома.
циевидной, большой грудной и лестничн Обычно на надплечье у этих женщин ных мышц. Как известно, невротичесн образуются глубокие борозды от бретен кие, стрессовые реакции сопровождаютн лек бюстгалтера (рис. 4.8).
ся активацией мышц надплечья и пен В общем виде развернутый верхний редней стенки грудной клетки (пассивн перекрестный синдром проявляется вын но-оборонительная реакция). Утомлен сокими плечами, увеличением груднон ние, болевые синдромы шейно-плече- го кифоза, увеличением шейного лорн вой области также способствуют активн доза и несколько сведенными кпереди ности этих мышц. Особо следует подн плечами. Эти патологические изменен черкнуть первичные позные нарушения ния являются результатом активности Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 52 Мануальная медицина мышечных групп при одновременном также и по причине активации аддукн реципрокном торможении их антагонисн торов бедра. Чаще всего приходится тов. Ключевую роль в этой дискоорди- иметь дело с асимметричным синдрон нированной деятельности играет ослабн мом Ч такие ситуации возможны при ление нижних фиксаторов плечевого поян вертеброгенном болевом и постуральном са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, синдромах Ч сколиотическая деформан что описанные изменения часто сопрон ция позвоночника, дискогенные корешн вождаются функциональными блокадами ковые компрессии, викарные перегрузн шейных ПДС или цервико-торакального ки мышц конечностей.
перехода. В таких случаях формируется Этажный синдром порочное кольцо, включающее блокирон Так называемый слоистый (этажный) ванный ПДС, триггерные пункты перен синдром заключается в своеобразном груженных мышц, измененный двигательн перераспределении укороченных и вян ный стереотип.
лых мышц по кранио-каудальной оси.
Нижний перекрестный синдром Касаются эти изменения мышц спины Он складывается вследствие: и ишиокруральной мускулатуры. Эти а) вялости большой ягодичной мышн изменения встречаются у лиц, выполн цы и укорочения сгибателей бедра;
няющих значительную по интенсивносн б) вялости мышц брюшной стенки;
ти и продолжительности физическую нан в) вялости средней ягодичной мышн грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др.
цы при одновременном укорочении кван Проявляется это гипертрофией ишиокрун дратной мышцы поясницы. ральной мускулатуры, гипотрофией и вян В результате дисбаланса между мышечн лостью ягодичной и поясничной порции ными группами могут возникнуть соотн разгибателей спины, гипертрофией тора ветственно следующие патологические колюмбального отдела разгибателя спин девиации таза и нижних конечностей: ны, вялостью межлопаточной мускулатун 1. В этой ситуации происходит повон ры и гипертрофией верхних фиксаторов рот вокруг горизонтальной оси с подън лопатки. Сопровождается это некоторой емом дорзального отдела и опусканием вялостью мышц живота Ч выбуханием и лона книзу. Вследствие этого происхон отвисанием живота (рис. 4.9).
дит гиперлордоз поясничного отдела. Таким образом, описательная харакн Последующие укорочения подвздош- теристика наиболее распространенных но-поясничной и прямой мышц бедра перекрестных синдромов позволяет пон увеличивают наклон таза кпереди и увен нять сложность динамического патолон личивают гиперлордоз (люмбосакраль- гического взаимодействия программного ный гиперлордоз). и кольцевого типа организации движен 2. Слабость мышц передней стенки ния. Как следует из представленных клин брюшной полости и укорочение поясн нических синдромов, результат этого пан ничной части разгибателя спины внан тологического взаимодействия отличаетн чале вызывают гиперлордоз с последун ся достаточной резистентностью. Вообн ющим наклоном таза по описанному ще, следует заметить, что наиболее дин варианту (люмбальный гиперлордоз). намичными с точки зрения лечебных 3. Дисбаланс между квадратной мышн возможностей являются регионарно цей поясницы (укорочение) и средней локальные дискоординаторные синдрон ягодичной мышцей (вялость) способстн мы. Как правило, устранение этиолон вует дискоординаторному синдрому вон гического фактора периферического ге круг сагиттальной оси таза. При симметн неза способно быстро нормализовать ричном дискоординационном поражении координационные отношения. Напрон это проявляется изменением походки, тив, первичные генерализованные дискон напоминающей утиную. Происходит это ординаторные расстройства отличаются Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных мон торных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.
Перекрестные синдромы в этом отн ношении занимают промежуточное месн то. Естественно, лечебная тактика в тан ких случаях базируется на устранении периферического патологического факн тора и воспитании необходимых двиган тельных комплексов.
4.4. Стереотип дыхания Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естественн но, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппан рате вентиляции (грудная клетка, мышн Рис. 4. 9. Этажный синдром.
цы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются. В положении лежа на животе возможн Тест. Спокойное дыхание в положен ны случаи, когда пациент даже после нии пациента лежа и сидя. деблокирования не может сделать глун Оценка. В положении лежа преоблан бокий вдох. Это может свидетельствон дает брюшное дыхание, а в положении вать об опасности рецидива блокирован сидя расширяются прежде всего бокон ния ПДС или ребер.
вые отделы грудной клетки. Нас, прежде всего, интересуют взаимн Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук ные влияния деятельности локомоторн врача расположены на нижних ребрах. ной и дыхательной мускулатуры.
Оценка. При правильном дыхании Нормальный вдох и выдох обеспечин руки врача отдавливаются вбок, а при ваются комплексом чередующихся фаз высоком поднимаются краниально. Нен активации и торможения деятельности обходимо заметить и асимметрию дын дыхательных мышц. Спокойный вдох хательных движений. При выраженном совершается первоначальной активан высоком дыхании положение грудной цией с последующим вовлечением межн клетки на вдохе остается таким и при реберной мускулатуры без участия дон выдохе. Надключичные ямки углублен полнительной мускулатуры или эта роль ны, верхние фиксаторы плечевого поян сведена к минимуму.
са, лестничные и грудино-ключично- Выдох большей частью обеспечивается сосцевидная мышцы напряжены. Если пассивно: опускаются приподнятые ребн отсутствует блокирование, волна дыхан ра (уплощается грудная клетка) и увен ния в положении лежа на животе во личивается прогиб диафрагмы за счет время глубокого дыхания может достигн преобладания давления брюшной полосн нуть верхнегрудного отдела позвоночн ти. Энергичное дыхание сопровождаетн ника, естественно, без асимметрии. Обе ся другим количественным и качественн фазы дыхания по продолжительности ным содержанием вдоха и выдоха.
примерно одинаковы. Слышен тихий, Быстрый и длинный вдох обеспечиван проходящий через нос шум дыхания. Он ется почти синхронным сокращением становится тише только в конце выдон диафрагмы, межреберной и вспомогательн ха. Мышцы лица, в том числе губ и язын ной дыхательной мускулатуры. Эта акн ка, расслаблены. тивность сопровождается сокращением Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 54 Мануальная медицина что грудной тип дыхания Ч женский, брюшной тип дыхания Ч мужской.
Для нас в клиническом отношении важны синкинезии дыхательной и пон звоночной мускулатуры. Их несколько:
1). Дыхательные мышцы и разгибатен ли спины.
2). Дыхательные мышцы и сегментарн ные мышцы позвоночника.
3). Дыхательные мышцы и ротаторы позвоночника.
Morris, Lucas Bressler (1961) показали, что позвоночник в состоянии сгибания поддерживается сокращением диафрагн мы за счет повышения внутрибрюшно го давления при одновременной активн ности брюшной и промежностной мусн кулатуры. Создается пневмогидравли ческая подушка впереди позвоночника, что, как дополнительная опора, усилин вает его крепость (рис. 4.10). Skladal et al. (1990) показали, что подъем на носн ки сопровождается повышением электн ромиографической активности диафрагн мы и разгибателей спины. Наши посн ледние исследования (Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что биоэлектрическая активность диафрагн мы (внутрижелудочное отведение), межн реберной и сегментарной позвоночной Рис. 4.10. Силы, действующие на позвон мускулатуры находятся в сложных коорн ночник (по Morris): а Чбез "пневмоподуш ки";
б Ч с "пневмоподушкой" динационных отношениях. Установлено, что перед подъемом тяжести повышается биоэлектрическая активность мышц спин позвоночной мускулатуры с преимущен ны, живота, затем диафрагмы и др. дыхан ственной разгибательной реакцией.
тельных мышц.
Энергичный выдох Ч это активность Все это позволило назвать диафрагму брюшной мускулатуры и наружной грудн "дыхательной мышцей с постуральнои ной клетки (большая грудная, передняя функцией", а мышцы живота как "по зубчатая, широчайшая мышцы спины).
стуральные мышцы с дыхательной функн Сокращением этих мышц достигается цией".
минимальный объем грудной клетки.
Синергии дыхательных мышц и коротн Следствием же этой координированной кой (сегментарной) мускулатуры позвон деятельности является синкинезия сгин ночника впервые описаны F.Gaymons бания туловища, т.е. позвоночника.
(1980). Проявляются они чередованием Как видно, эти координационные стен активности и торможения сегментарной реотипы наиболее массивны и вовлекан мускулатуры в зависимости от четности ют в двигательную активность аксиальн и нечетности ПДС на вдохе и выдохе.
ную и туловищную мускулатуру.
Проявление этой синергической активн С этих позиций известны два типа ности наблюдается только при наклон дыхания, являющиеся нормальными:
нах позвоночника, в положении прямо грудной и брюшной. Принято считать, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы она минимальна. Наиболее выражена дыхание будет оказывать разное влиян эта активность в атланто-окципиталь- ние. При активном повороте головы, ном суставе, условно называемом нулен скажем, вправо, на вдохе будут еще вым (четным) сегментом. больше активизироваться ротаторы пран Таким образом, при наклоне вправо вого поворота. Реципрокно выключенн (или влево) на вдохе активизируются сегн ные антагонисты (ротаторы левого пон ментарные мышцы четных ПДС (атлан- ворота) не будут испытывать влияния то-окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), вдоха. На выдохе активные мышцы (рон а активность мышц нечетных сегментов таторы правого поворота) свое функцион резко снижается. нальное состояние не меняют, антагон При выдохе, наоборот, происходит акн нисты (ротаторы левого поворота) бун тивация сегментарных мышц нечетных дут еще больше расслабляться.
сегментов, С :
-С 2, С3-С4, С5-С6, С7-Тп,, Иная ситуация складывается при пасн а активность четных сегментов резко сивном повороте головы (туловища) пан снижается. Сегмент C7-Th, считается циента. Рассмотрим ту же ситуацию, свян нейтральным. Допускается, что такое занную с поворотом головы вправо. Здесь распределение активностей распространян ротаторы правого поворота неактивны, а ется до 2-3 верхнегрудных сегментов. ротаторы левого растянуты. Следовательн Физиологический смысл этой синер- но, вдох будет увеличивать тонус предван гической активности не совсем ясен. рительно активированной мышцы, т.е.
Вероятно, эволюционно, подобное расн ротаторов левого поворота, что соответн пределение координационных "чудес" ствует ее изометрической произвольной было необходимо для лучшего обеспен работе. На выдохе, естественно, напрян чения волнообразной (плавательной, жение растянутых ротаторов левого пон ползающей) деятельности при отклонен ворота несколько уменьшается.
ниях головы от линии оси тела. Эта "дыхательная накладка" часто исн Такое положение головы предполагает пользуется в технике постизометричесн дополнительную активацию рецепторов кой релаксации мышц как наиболее положения Ч вестибулярного и проприо- физиологический способ дозированнон цептивного анализаторов. Этот эволюцин го напряжения и расслабления мышцы.
онный "осколок", часто обнаруживаемый Существенной частью влияния дыхан в клинической медицине, в лечебном отн ния на мышцы-ротаторы шеи и тулон ношении нашел превосходное применен вища являются вестибулотонические рен ние, о чем будет сказано позже. акции. Заключаются они в том, что пон Синергические отношения ротаторов ворот глаз в какую-либо сторону сопрон позвоночника являются частью механизн вождается активацией ротаторов шеи в мов регуляции мышечного тонуса. Изн сторону взора. Например, поворот глаз вестно, что вдох усиливает тонус предн вправо сопровождается также поворон варительно напряженных мышц, а вы- том головы и даже поворотом туловища ~ох вызывает увеличение расслабления (в зависимости от объекта интереса). Рен покоящейся мышцы. Это справедливо ализуется этот цепной ротаторный мен по отношению к ситуациям, связанным ханизм с помощью окуло-вестибулотони с растяжением мышц. Иначе говоря, ческого механизма, реализующегося по афферентация из первичных рецептон системе связей заднего продольного ров мышц 1а и II с последующим пон пучка и вестибуло-спинального пути.
вышением тонуса мышц подкрепляется Очевидно, что вдох и выдох являются влиянием дыхательной системы. В этом факторами активации и ингибиции тон случае мы можем говорить о межцент- нических вестибулотонических реакций.
галъных внутрисистемных отношениях. Практический смысл этой сложной С учетом сказанного, на состояние тон функциональной связи заключается в сон нуса мышц-ротаторов головы, туловища четании пассивного поворота головы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина (туловища), глаз и дыхательных движен Например, голова пассивно повернун ний в исполнении изометрической рабон та направо, глаза повернуты направо, ты мышцы. Подчеркнем еще раз, что посн выдох Ч активность ротаторов левого ледовательность действий для этой цели поворота (предварительно растянутых) такова: пассивный поворот головы (тулон минимальна, а ротаторы правого повон вища) до преднапряжения + поворот глаз рота, естественно, "молчат".
в одноименную сторону + дополнительн Поворот глаз влево при этой неизменн ная дыхательная накладка. При пассивн ной позиции головы будет уже вызын ном повороте головы (туловища) создан вать активацию ротаторов левого повон ется исходное растяжение и расслабление рота, вдох же, в свою очередь, усиливан ротаторов, изменяемое далее направленин ет активацию. Таким образом достиган ем взора и дополнительной дыхательной ется изометрическая работа ротаторов накладкой. левого поворота.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Функциональная анатомия позвоночника В этом разделе книги будут отсутстн ведущее место: дегенеративное изменен вовать сведения, излагаемые в руководн ние диска с оссификацией вызывает ствах по нормальной анатомии. Испольн полное выключение из движения ПДС зование анатомических сведений будет при неизменных качествах желтых свян производиться в той мере, в какой это зок, передней продольной и суставных необходимо для иллюстрации функций связок.
позвоночника и их расстройств. Основн Направление суставов обеспечивает ное понятие в функциональной анатон направление движения. В этом отношен мии позвоночника Ч позвоночно -двин нии ПДС различных уровней имеют знан гательный сегмент (ПДС Ч Junghans H., чительные отличия.
1930). Обозначается таким образом соедин На уровне шейного отдела позвоночн нение двух смежных позвонков, предпон ника косое расположение суставов пон лагающее взаимодействие с использон зволяет совершать повороты, сгибание ванием диска, межпозвонковых сустан и разгибание в достаточно большом вов, связочного аппарата и мышц. Как объеме. Это достигается и значительной видим, это понятие включает нескольн высотой диска по отношению к высоте ко анатомических элементов. ПДС явн тела позвонка. В грудном же отделе в ляется функциональной и структурной силу специфичности суставов Ч соедин единицей позвоночника. Количество нение с ребрами Ч основное движение ПДС не соответствует общему количен производится вокруг горизонтальной ству позвонков, их количество может оси, т.е. сгибание и разгибание. Повон изменяться. Например, при синостозах роты в грудных ПДС практически нен соседних позвонков функциональный возможны. Незначительный поворот характер ПДС теряется. В слившихся позвонка происходит при наклоне тун позвонках крестца нет ни одного ПДС. ловища. В поясничном отделе позвоночн В известном смысле слова можно говон ника основное движение совершается рить также и о том, что в течение жизн вокруг горизонтальной оси, это достин ни одного человека количество ПДС мон гается вертикальным расположением жет быть уменьшено в результате перен суставных поверхностей. Возможны рон несенного остеохондроза диска с посн тации и наклоны в меньших объемах, ледующей консолидацией смежных пон чем сгибание и разгибание. Подробнее звонков. биомеханика отдельных ПДС будет расн Биомеханический анализ сил, дейстн смотрена в соответствующих разделах вующих на ПДС, показывает динамин книги.
ческую устойчивость этого элемента Позвоночник Ч осевой орган, выполн системы. Объем движений в ПДС опрен няющий функцию обеспечения вертин деляется высотой диска и эластичностью кальной позы при статических и динан соединительнотканных структур, включая мических нагрузках в широком диапан Ьиброзные ткани диска. Очевидно, что зоне. Как известно, внутридисковое диску в этом отношении принадлежит давление положительно и составляет Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина с людьми, выполняющими динамичесн кую работу. При динамической работе все отделы диска нагружаются более или менее равномерно, чем вероятность лон кального дистрофического поражения диска уменьшается.
С точки зрения биомеханики, в цен лом позвоночник представляет собой устойчивую систему. Эта устойчивость обеспечивается особым расположением мышц вокруг позвоночника, что позвон лило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить их с вантами цепочной мачты. По мнен нию автора, мышцы туловища и позвон ночника составляют не только функцион нальный, но и структурный элемент, без которого о прочности позвоночника говорить не приходится. Защита его костно -хрящевых и связочных структур за счет мышечного футляра особенно четко выступает при резких движениях Рис. 5. 1. Схема сил, действующих на диск по типу рефлекторных реакций. Но эти в положении сидя.
мышцы по отношению к оси позвоночн ника распределены неравномерно как 5-6 атмосфер, что само по себе исклюн в количественном, так и в качественн чает возможность вправления выпавшен ном отношении. Сохранение вертикальн го диска при проведении манипуляции, ной позы, естественно, предполагает экн как это утверждается некоторыми спен вивалентное распределение сил растян циалистами по мануальной терапии (Кан жек (вантов) при их разнообразном прин сьян Н.А., 1988). креплении. Иначе говоря, некоторые ванты несут бльшую нагрузку, чем друн Распределение внутридискового давн гие. Для расчета этих сил мы должны ления человека, выполняющего работу в рассмотреть позвоночник как устойчин положении сидя или небольшого сгибан вый рычаг, равновесие которого сохран ния туловища, показывает, что задние няется за счет равенства моментов сил, отделы диска оказываются несколько разн действующих во взаимно-противопон груженными, чем передние (рис. 5.1). Это ложных направлениях.
значит, что внутридисковое давление направлено в сторону позвоночного кан С точки зрения общей биомеханики нала и оказывает преимущественное позвоночник представляет собой кинен воздействие на заднюю дугу фибрознон матическую цепь с большим числом стен го кольца и заднюю продольную связн пеней свободы. Естественно, эти силы ку. Очевидно, что дегенеративно-дисн направлены на разгибание и сгибание трофический процесс раньше всего разн этой цепи за счет ее подвижных звеньев.
вивается в этой части, и возможность На^ис. 5.2представлена схема этих сил.
грыжеобразования в сторону позвоночн Как следует из иллюстрации, силы сгин ного канала наиболее высока. Указанн бания приложены к длинному телу ная особенность распределения нагрун рычага, эти силы складываются из веса зок по поперечнику диска позволяет внутренних органов, конечностей и внешн понять причину высокой частоты остеон них отягощений (вес груза, инструменн хондроза диска и его осложнений у лиц тов и пр.). Разгибание же туловища осун "сидячей" профессии сравнительно ществляется за счет силы разгибателей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Функциональная анатомия позвоночника спины и их синергистов. Условно соотн ношение этих плеч можно принять как 5-15:1, где 5-15 Ч плечо сгибателей, 1 Ч плечо разгибателей. Это соотношен ние легко себе представить как условную толщину мышц-разгибателей спины (по отн ношению к задней поверхности позвоночн ника) и органов, расположенных вперен ди от него. Вариация первой величины от 0 до 10 зависит положения человека.
При опущенных руками, разумеется, это плечо короче, чем с вытянутыми.
Таким образом, плечо сгибателей мон жет варьировать в широких пределах, а плечо разгибателей туловища неизменн но. Иначе, длинное плечо может менятьн ся в длине при неизменном коротком плече. Это формирует для вертикального позвоночника множество разнообразных биомеханических ситуаций, некоторые из которых являются опасными. По данным Ф.Ф.Огиенко (1972), для мужчины росн том 165 см и весом 60 кг эти силы будут распределены следующим образом.
Позиция А. Ортоградное положение тела Вариант 1 Ч руки вытянуты вдоль туловища. Люмбосакральный диск исн пытывает сжатие, обусловленное дейстн вием массы (30 кг), расположенной над ним части тела.
Рис. 5.2. Схема сил, действующих на пон Вариант 2 Ч руки горизонтально вын звоночник в положении стоя.
тянуты вперед. Позвоночник проявляет функцию рычага первого рода. Сила вытянуты вдоль тела. Сила сжатия дисн сжатия диска складывается из веса верхн ка складывается из веса половины тела ней половины тела и уравновешиваюн и уравновешивающей силы мышцы-разн щей силы мышцы-разгибателя спины, гибателя спины, что составляет 60,6 кг.
что соответствует 66 кг.
Вариант 2 Ч туловище согнуто под Вариант 3 Ч горизонтально вытянун углом 90, руки опущены, т.е. находятн тыми вперед руками удерживается груз ся перпендикулярно к туловищу. Отнон 10 кг. Сила сжатия диска складывается шение между плечами рычага 1:7, пон из веса верхней половины тела, веса грун этому сила, действующая на уровне люм за и уравновешивающей силы мышцы бо-сакрального диска будет равна 210 кг.
разгибателя спины, что составляет 206 кг.
Вариант 3 Ч туловище согнуто под угн лом 90, опущенными руками удерживан Позиция ется груз 30 кг. Сумма моментов сил Б. Туловище в положении сгибания груза и силы центра тяжести верхней половины тела должна быть равна Вариант 1 Ч туловище отклонено от моменту силы противодействия, что фронтальной плоскости на 10, руки Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 60 Мануальная медицина составляет нагрузку 480 кг. Правда, в ван Так, если длину рычага коротких ротан риантах 2 и 3 отсутствует активная мын торов позвоночника принять за 3-5 см шечная разгибательная активность и (расстояние от условной вертикальной противодействующая сила приходится оси вращения позвоночника в центре за счет напряжения связочного аппаран спинномозгового канала), величину та пояснично-крестцового отдела позвон длинного рычага пассивного вращения ночника. Происходит это потому, что от 50 до 100 см (все зависит от положен при сгибании туловища больше 30 от ния верхней ноги), а вес вращающего вертикали разгибательная активность усилия (вес сегмента нижней конечносн позвоночной мускулатуры выключаетн ти врача или сила активного давления ся Ч так называемый "феномен сгиба- этой ногой на верхнюю ногу пациента) Ч тельного облегчения". 5-20 кг, то расчет показывает следуюн щее. Минимальное усилие, оказываемое Вариант 4 Ч момент подъема груза с при таком раскладе величин составляет пола из положения максимального сгин 50 кг, а максимальное Ч 660 кг. Очевидн бания туловища. В момент отрыва грун но, что в положении лежа тормозящий за от пола проявляет свое действие рыв вращение момент силы мускулатуры тун ковая или мгновенная сила, необходин ловища сведен к минимуму. Не следует мая для преодоления инерции массы, забывать, что пациенту предлагается пон когда мышечная сила может значительн стоянно расслабляться, тем самым исн но превосходить статическую. Этот рыв ключается активная защита позвоночн ковый механизм опасен также при мен ника от пассивного энергичного его пон тательных движениях, когда происходит ворота.
значительная перегрузка связочного апн парата и дисков во время внезапной осн Таким образом, это усилие распреден тановки или неумелом движении. ляется на естественные эластические Клинический опыт показал, что су- свойства связок, суставов позвоночнин дорогоподобная мышечная тяга в состон ка. На шейном отделе позвоночника сила янии вызвать компрессионный перелом ротирующего усилия, производимого за позвонка в здоровом костяке (Schmorl G., длинный рычаг, каким является голова Junghans H., 1955;
Гальперин М.Д., Терн пациента, значительно меньше, чем при пугов Е.А., 1963). Синергическая активн усилии на поясничный отдел, произвон ность сгибателей и разгибателей, т.е. анн димого ногой. К этому следует добавить, тагонистов, при чихании, кашле и на- что во время ротации позвоночника внут туживании работает на сжатие позвоночн ридисковое давление вследствие естестн ника. Подсчет площади сечения мышц, венного уменьшения объема диска знан оказывающих одновременное сжатие по чительно повышается.
оси позвоночника, соотнесенный к силе, Эти расчеты позволяют понять опасн развиваемой этими мышцами, показал, ность чрезмерных ротирующих усилий, что компрессионное усилие может достигн применяемых неопытными специалистан нуть огромных величин Ч 1000-1500 кг! ми по мануальной медицине. Отрыв костн Естественно, в положении лежа на спин ных выступов, перерастяжение связок не вертикальные усилия на позвоночник и формирование вторичных блокад мон исключаются. В этом положении бион гут явиться результатом форсированной механические усилия складываются, в ротации позвоночника.
основном, из вращающего момента. Разгибание позвоночника сопровождан Наш расчет показал, что при состоянии ется увеличением нагрузки на суставы и пассивного вращения позвоночника некоторым ее уменьшением на диски.
пациента в положении универсального С лечебной целью это положение прин мобилизующего приема врачом оказын меняется проведением тракции (ритмин вается усилие гораздо большее, чем ческой) в положении лежа на животе.
в положении стоя с отягощением. Уменьшение нагрузки на суставы и, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Функциональная анатомия позвоночника Нарушение линии поворотов остистых отн в меньшей степени, на диски достиган ростков Ч отставание Ч является диагн ется проведением тракции в положении ностическим признаком блокады ПДС.
пациента лежа на спине. Особенно пон Обычно, мобилизация ПДС в наклоне лезно это движение как прием общей, осуществляется фиксацией остистого отн ненацеленной мобилизации суставов ростка на уровне пораженного сегмента.
позвоночника.
Закончился обзор анатомо-функцио Наклон позвоночника в стороны сон нальных особенностей позвоночника с провождается поворотом позвонков тан точки зрения специалиста мануальной ким образом, что остистые отростки терапии.
оказываются обращенными в сторону вын Некоторые детали функциональной пуклой части сколиоза, т.е. гомолатераль анатомии позвоночника и других сусн но (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая тавов будут приведены в соответствуюн особенность ПДС имеет важное диагн щих разделах.
ностическое и практическое значение.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Диагностические приемы мануальной терапии Пальпация Растяжение Исследование суставов Толчковая пальпация суставов Общеклиническое обследование Неврологическое исследование Ортопедическое исследование Рентгенологическое исследование Взвешивание двумя весами Электромиография Миотонометрия Альгезиометрия Обилие различных школ и направлен ограничения барьерных функций разн ний в мануальной медицине может быть личных звеньев локомоторного аппаран ошибочно принято как принципиальное та и расширения (восстановления) их отличие как диагностических, так и тен разнообразными лечебными приемами.
рапевтических приемов, применяемых Естественно, что в арсенале техничесн специалистами. Однако, дело заключан ких приемов диагностики и лечения у ется в том, что разнообразие техничесн высококвалифицированных специалисн ких приемов отражают единую сущность тов имеются достижения различных нан объекта исследования и лечебного вмен правлений мануальной терапии.
шательства вне зависимости от того, Наиболее последовательно, с учетом каких теоретических концепций придерн современных достижений вертеброло живаются представители различных гии, ортопедии, рентгенологии этот разн школ мануальной терапии. Первонан дел разработан выдающимся специалисн чально, как мы уже упоминали, теран том по мануальной терапии профессон певтические приемы хиропрактическо- ром K.Lewit (Прага). В нашем изложен го направления (методика "коротких нии мы будем опираться на эти сведен рычагов") определяли всю идеологию ния. В необходимых случаях, где речь диагностических приемов мануальной пойдет о технических модификациях терапии. В последующем, остеопаты, авторов, будут приведены соответствуюн заложив медицинские основы диагносн щие ссылки.
тики, внесли большой вклад в развитие терапевтических приемов с участием пациента Ч методика "длинных рычан 6. 1. Пальпация гов". Противопоставление различных направлений, школ, технических достин Осязательная оценка состояния сус жений в настоящее время лишено нан гавов, мышечной ткани, кожи является учного и практического смысла. Речь эсновой функционального диагноза.
идет, во всяком случае, об определении Многочисленные технические приемы, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии применяемые в различных областях мен диагнозе. Объективно гипералгетичес дицины, в мануальной терапии имеют кой кожной зоне соответствует своеобн свои специфические особенности. Главн разное торможение скольжению Ч фен ная особенность заключается в создан номен прилипания. Диагностическое нии так называемого предварительного значение этого феномена невелико: он напряжения, исходного для последуюн часто отсутствует, бывает непостоянен щего проведения основного пальпирун и подвержен миграции.;
ющего приема и сохранения его в течен Затем следует поверхностное ощупын ние всего исследования. Это очень важн вание мышцы. Цель исследования Ч ное условие, пренебрежение которым, определение общей консистенции мусн особенно начинающими, приводит к кулатуры, "знакомство" с ней, что явн диагностическим ошибкам. Соблюдение ляется полезным в устранении ориенн предварительного напряжения являетн тировочной реакции напряжения. При ся необходимым условием и в проведен этом исследовании часто удается улон нии технического лечебного приема. вить контуры миофасцикулярного гин Смысл предварительного напряжения пертонуса, фасциального уплотнения в заключается в создании пассивного нан самой напряженной части. Последуюн пряжения в изучаемой ткани в достин щий этап Ч уточнение контуров исслен жении пассивной границы движений дуемой мышцы, ее гипертонусов, выявн (ПГД) до упругого барьера. В дальнейн ление резерва (барьера). Пальпация для шем дополнительным усилием оценин этих целей должна быть глубокой, прон вается прирост (резерв) функции до пан никающей и в то же время скользящей тологической границы движения Ч по мышце вместе с подкожной клетчатн жесткого барьера (рис. 2.2). Установлен кой.! Типичной ошибкой является инн ние этого резерва является основным тенсивная пальпация кончиками пальн компонентом в оценке игры суставов, цев, тогда как наиболее чувствительные укорочения мышц, связок, ретракции участки Ч подушечки] При соблюдении кожи. этих требований удается отчетливо иденн Ориентировочная (предварительная) тифицировать ядро и периферию мион пальпация проводится в положении фасцикулярного гипертонуса, фасциальн больного лежа на спине или животе, ного триггерного пункта, пространстн можно сидя (для исследования мышц венные ориентиры и соотношение с сун надплечья и шеи). Естественно, общий хожильной частью мышцы, периостом комфорт является необходимым усло- и костью. Величина триггерных пункн виемЛВеличина пальпирующего усилия тов и степень болезненности Ч понян не должна быть большой. Это, во-перн тия несоизмеримые. Поэтому проведен вых, вызывает усиление общего тонуса ние экспертной оценки болезненности мышцы, затрудняя определение ригидн по размерам гипертонуса представляетн ного участка, во-вторых, при большом ся бесполезным занятием.
давлении пальцем точность исследован 'Мы считаем, что деление миогенных, ния не увеличивается.1.Стоны больного фасциальных, связочных триггерных не являются показателем точности диан пунктов на узелки Корнелиуса, Мюлн гноза, а скорее свидетельствуют о нен лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. лин корректности исследования^_Поэтому шено практического смысла. Это клин мьпне пользуемся методикой вибрацин нические разновидности одного нейрон онного раздражения (в диагностическом физиологического феномена Ч результан отношении малоценного приема) для та патологической рефлекторной деятельн определения зоны отдачи вызванной ности (см. далее)) Наиболее выраженной боли. особенностью мйофасциальных триггерн Простое проведение ладонью по коже ных пунктов является значительный прин может быть ориентиром в топическом рост болезненности при растяжении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 64 Мануальная медицина мышцы. Диагностическое значение этон углом к протяженному гипертонусу, резн го теста безупречное, ^превосходит упон ко углубляется в мышцу, цепляет гиперн мянутый феномен вибрационной отдан тонус (по возможности) и поднимает чи? Пальпаторная же оценка болезненн его. Часто в ответ на это возникает лон ности триггерных пунктов любого прон кальный судорожный ответ. В таких слун исхождения большого диагностичесн чаях возможна ориентировочная реакн кого значения не имеет. Однако, глубон ция больного вздрагиванием, что нозон кая пальпация необходима для опреден логического диагностического значения ления упругого и жесткого барьеров в не имеет, но может свидетельствовать целях оценки резерва движения пальн об уровне эмоционального реагирован пируемых тканей. В большей степени ния пациента.
это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхожн 6.2. Растяжение дения, чем миогенным. Оказывая глун бокое давление на обнаруженные обран УС сожалению, этот точный диагносн зования, можно оценить степень их ден тический прием используется редко, р н / формируемости, т.е. обратимости. Осн полезен не только для определения лон лабление деформации, т.е. небольшая кализации триггерных пунктов мышечн разница между упругим и жестким барьн ного происхождения, но также связоч ерами, иначе ригидность, является свин но-фасциальных и кожных. В результан детельством снижения функциональн те этого устанавливается степень болезн ного резерва. В результате проведения ненности, степень общего реагирования, этого теста|ишемический тест по D.Simн предпосылки применения лечебного ons) снижается локальная болезненность. приема по устранению триггерной боли.
Этот прием, кстати, является одним из Самое же важное в этом диагностичесн технических приемов точечного массажа. ком приеме заключается в возможности В диагностических целях может быть определения резерва движения, вклюн целесообразной видоизмененная кинес- чая общее укорочение мышцы, связки, тезическая пальпация. По P.E.Greenman фасции. Трудность заключается в сложн (1984)7различают поверхностную, глун ности проведения технического приема, бокую скользящую, клещевую и щипн а именно:
ковую пальпацию Л 1. Не всегда имеется возможность изон лированного растяжения отдельной мышн Глубокая скользящая пальпация прон водится давлением кончиком одного цы, связки, фасции.
2. Неточность в проведении растяжен пальца перпендикулярно осевой линии ния (промах) исследуемых тканей сущен мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре Ч кости, ственно снижает диагностическую ценн к другой мышце. Она является полезн ность.
Растяжение проводится после провен ной в определении удлиненных миоген дения пальпаторного исследования.
ных триггерных пунктов.
Клещевая пальпация предполагает Придавая конечности или ее сегменту, захват исследуемой мышцы путем кле- позвоночнику положение, при котором щеобразного захвата первым и остальн исследуемая мышца (связка, фасция) ными пальцами. Перебирание исследуен оказывается натянутой, определяется мой массы способствует выявлению упн степень ее растяжимости, что сравнин лотненных тяжей, приподниманию их вается с симметричной мышцей. В дальн от прилежащих тканей, т.е. противопон нейшем легким растягивающим усилин ложно глубокой скользящей пальпации. ем определяется барьер и функциональн Щипковая пальпация проводится одн ный резерв мышцы Ч пружинирование ним, редко двумя пальцами. Исследуен при растяжении. Уменьшение объема двин мый палец, расположенный под прямым жения конечности часто свидетельствует Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии об укорочении мышцы (подробнее об Важная ошибка, обусловленная самим этом см. далее). Ограничение пружини- объектом пальпации, так называемая рования, ощущение твердости при расн пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980).
тяжении, резкая болезненность в начан Заключается она в том, что при глубон ле исследования свидетельствуют о снин кой пальпации костных образований, к жении функционального резерва. Осон примеру, седалищного бугра, равномерн бое внимание следует обратить на бон ность пальпаторной его оценки будет в лезненность, которая в первые секунн значительной степени зависеть от состон ды может быть интенсивной. Если же яния мягких тканей, т.е. пальпаторной после растяжения болезненность сохран среды. Если же пальпаторная среда упн няется, это является свидетельством лотнена, или имеется повышенная ее обратимости тех процессов, которые возбудимость на механический раздран создали условия снижения функцион житель, то, естественно, пальпирующая нального резерва. рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего Детали технического приема, касаюн это будет оценено как увеличение разн щиеся отдельных мышц, связок, фасций меров подлежащей кости, а объективно будут приведены в соответствующих будет регистрироваться асимметричное разделах, J расположение тестирующих пальцев.
Прием растяжения является адекватн Естественно, на рентгенограммах никан ным в пальпаторной оценке кожи, верн ких патологических изменений не бун нее, ее способности растягиваться в дет найдено.
любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжен Другой род ошибок связан с непран нию в определенном направлении. Осян вильной интерпретацией пальпаторных зательно это испытывается как внезапн данных при проведении послойного ное тестоватое сопротивление (упругий исследования. В таких случаях уплотн упор), тогда как в свободном направлен нение, рубцы поверхностных тканей нии окончательное сопротивление нан могут быть приняты за изменения глун растает постепенно, вплоть до жесткон боких структур. Избежать такого рода го упора. ошибку можно проведением послойнон го смещения пальпируемых тканей.
В пальпации покровных тканей расн тяжение может быть в противоположн Ошибки, зависящие от исследователя, ных друг другу направлениях, т.е. прон в основном, обусловлены неправильной изводится "чистое" растяжение. Перен позицией пальпирующей руки. Пальпан крестное растяжение, заключающееся в ция кончиками пальцев, а не подушечн деформации кожи в виде ломаной лин ками, вызывает не только неадекватную нии, производится пальцами, движущи - реакцию тканей, но и существенные мися друг другу навстречу в параллельн искажения в сенсорном восприятии.
ном направлении. Частая ошибка начинающих заключан Третьей разновидностью растяжения ется в несоблюдении предварительного кожи является ее смещение в одном нан напряжения любой структуры. Как уже правлении до выявления барьера;
в дальн говорилось выше, достижение функцин нейшем направление вектора меняется. онального барьера необходимо для Вариантом растяжения может быть оценки объема функционального резерн давление одним пальцем вглубь ткани ва. Пальпаторные данные, получаемые при одновременном растяжении кожи в объеме физиологических границ отн в противоположном направлении. ражают состояние исследуемого субстран та в границах оптимального реагирован Подытожив этот раздел, следует отн ния, т.е. физиологическом диапазоне.
метить типичные ошибки пальпации, Объектом мануальной терапии является возможные в силу объективных и субън ограничение функционального резерва и, ективных причин.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 66 Мануальная медицина естественно, оценка его объема важна получаемое при этом насильственным как на этапе диагностики, так и после увеличением объема движения, харакн лечения. теризуется нарастающим сопротивленин В этой части, разумеется, следует подн ем в определенном интервале, напомин черкнуть, что ошибки, совершаемые нающим сжатие пружины. Отсутствие игнорированием общих правил пальпа- этого интервала и ощущение жесткости торного исследования, способны прин (твердости) в начале исследования явн вести к досадным диагностическим прон ляются свидетельством ограничения махам. Недопустимо исследование пан функционального резерва, т.е. наличия циента через белье, даже самое тонкое, функциональной блокады. Удобная какие бы доводы в пользу такого "исн классификация блокад была создан следования" не приводились. Общие на A.Stoddard.
правила Ч деликатность, исследование 0 степень Ч нет движения, анкилоз теплыми руками в состоянии сосредон сустава, для манипуляций показаний точенности врача при условии физичесн нет;
кого и психического покоя как врача, 1 степень Ч выраженная блокада, возн так и пациента в комментариях не нужн можна лишь одна мобилизационная техн даются. ника;
2 степень Ч негрубая блокада, возн 6. 3. Исследование можна манипуляционная и мобилизан ционная техника;
суставов 3 степень Ч нормальная подвижность, Это исследование сочетает в себе элен в лечении не нуждается;
менты пальпации. Однако, специфин 4 степень Ч гипермобильность, в мон ка объекта исследования предполагает билизации не нуждается.
установление специфических суставных 6. 4. Толчковая пальпация феноменов. Важнейший из них Ч сусн тавная игра. Как уже говорилось, сусн суставов тавная игра представляет собой функн циональный резерв подвижности, опрен Толчковая пальпация суставов прово-~] деляемый как дополнительный объем дится по методике Cyriax (1987). Зона-;
движения от функционального барьера применяется для исследования суставов до анатомического (от упругого до жестн ПДС. Сущность методики заключается кого). Следовательно, чем этот резерв в оценке пружинирования суставов меньше, тем значительнее изменения (оценке суставной игры) в вентральном биомеханики суставной пары. Так как в направлении в положении пациента результате мобилизации возможны расн лежа на животе. Предварительное нан ширения резерва с полным восстановн пряжение суставов (функциональный лением функции, речь ведется об обран упругий барьер) достигается давлением тимой блокаде, часто обозначаемой как в вентральном направлении вторым и функциональная блокада. Смысл опрен третьим пальцами правой кисти, а лен деления суставной игры заключается в вая ребром ладони усиливает давление выявлении упругого сопротивления, пру- приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритмин жинирования в суставе в состоянии ческие толчки (2-3) в вентральном нан крайнего положения. Это положение правлении позволяют оценить степень достигается разгибанием, сгибанием, функционального резерва подвижности ротацией, сдвигом, растяжением сустан суставов ПДС. Этот прием часто испольн вов до "упора", а дальнейшее увеличен зуется как скрининг-тест для выявления ние объема движения может быть дон блокад. Уточнение же их характера прон стигнуто только воздействием извне, т.е. изводится методикой нацеленных исслен усилием врача. Осязательное впечатление, дований.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 6. 1. Толчковая пальпация по Cyriax.
6.5. Общеклиническое где его нет. Общее повышение болезн ненности вследствие снижения болевон обследование го порога как частого симптома невро Оно ставит целью установление прон тизации, может существенно помешать тивопоказаний к проведению лечебных исследованию. Для установления общей технических приемов. Таковыми могут настороженности, в том числе и снижен быть онкологические заболевания костей, ния болевого порога, полезен такой диан суставов, а также их острые воспалительн гностически простой тест (он описан ные поражения, врожденные системные J.Travel и D.Simons). Пациенту предлаган болезни опорно-двигательного аппарата ется разместить между верхним и нижн и др. Сюда же следует отнести возрастн ним зубными рядами открытого рта II, ные особенности костно-связочных элен III и IV пальцы правой кисти, согнутые ментов, в ряде случаев существенно огн в среднефаланговых суставах. При нан раничивающие лечебные возможности личии указанных симптомов пациенту мануальной терапии. Особо следует вын не удается свободно расположить пальн делить противопоказания, связанные с цы, или же он вынужден разместить невротизацией личности. Это относитн лишь два пальца. Происхождение "тризн ся, прежде всего, к умению больных ма" жевательной мускулатуры связыван расслабляться как во время исследован ется с облегчением рефлекторной акн ния, так и в процессе лечения. Проявн тивности в системе тройничного нерва.
ляется настороженность пациента во Стволовой уровень антиноцицептивной время процедуры с общим повышенин системы включает функциональное взан ем тонуса мышц и в особенности тех имодействие двух афферентных систем:
групп, в которых определяются алгичес- тригеминальной и корпоральной. Мон кие триггерные пункты. Таким образом, торный феномен этого взаимодействия может сложиться ложное впечатление о также тесно связан с уровнем исходной наличии патологического барьера там, активности ретикулярной формации Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина и выражается в усилении нижнечелюстн индивидуальной осанки Ч позы, позвон ного рефлекса, т.е. рот открывается ляющей безошибочно отличить одного меньше, чем в норме. человека от другого. Речь идет о форн Таким же диагностическим значенин мировании стереотипных патологин ем обладает повышение тонуса мышц ческих двигательных комплексов в рен тазового дна. Как известно, эмоциональн зультате преимущественного повышен ные реакции интегрированы в лимби- ния тонуса в отдельных мышечных групн ческой системе, и внешнее оформление пах при ослаблении тонуса в реципрок выражается комплексом разнообразных но сопряженных мышцах. Формируютн двигательных реакций. У высших животн ся так называемые перекрестные синн ных, конечно, это мимические реакции: дромы (Janda V., 1978). Подробнее об напряжение, радость и пр. У большинстн этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез ва животных состояние хвоста, его акн этих синдромов достаточно сложен. В данн тивность несет большее сигнальное знан ном разделе речь же идет об аффективн чение для других особей, чем состоян но-эмоциональных слагаемых этих синдн ние мышц морды. У человека рудименн ромов, внешне выражающихся приподн ты мышц копчика, в большей степени нятым плечевым поясом, сутулостью, мышцы тазового дна и внутренней порн настороженной позой. В психиатрии ции большой ягодичной мышцы "по подобную позу обозначают как пассивн старой памяти" при негативных эмоцин но-оборонительную, отражающую суть ональных реакциях способны значительн внутренних тягостных переживаний пан но повысить общий тонус. Пациентами циента. Разумеется, оценку необычной это испытывается как стеснение в обн позы больного следует давать с большой ласти промежности. Объективно это осторожностью и только в контексте вен состояние определяется симметричным дущего клинического синдрома. Эти же повышением тонуса медиальных отден замечания справедливы и в отношении лов больших ягодичных и поднимающей изменения походки.
анус мышц. Определение тонуса последн 6.6. Неврологическое ней мышцы возможно не только ректальн ным исследованием, но и палъпаторной исследование оценкой мышцы в положении пациента Имеет большое диагностическое знан лежа на животе. Исследующая рука пон чение. Прежде всего оно предназначен гружается в промежуток между латеральн но для прогноза возможного осложнен ным краем копчика и внутренним краем ния при манипуляциях на позвоночнин бугра седалищной кости, т.е. латеральнее ке. Наиболее грозные из них Ч нарун межягодичной складки. Этот тест целен шение спинального кровообращения, сообразно проводить при любом исслен переломы позвоночника и выпадение довании пациента в положении на живон диска (грыжеобразование). Наиболее те как общую оценку эмоциональной акн часты расстройства кровообращения в тивности, прежде всего тревоги.
вертебробазилярном бассейне, происхон Изменение осанки тоже следует отнен дящие вследствие некорректной манин сти к проявлениям общего ряда. Прежде пуляции на шейном отделе позвоночн всего следует оговориться: эти изменен ника, в особенности, на уровне верхнен ния не обусловлены каким-либо локальн шейных ПДС. Установление минимальн ным или регионарным изменением мын ного дефицита кровотока в бассейне шечного тонуса, как, скажем, дискоген позвоночных сосудов и механизма его ный сколиоз или кифоз при болезни возникновения не только прогностичесн Шоэрман-Мау. Описываемые изменен ки ответственно, но и целесообразно с ния связаны с перераспределением мын точки зрения выбора технического прин шечного тонуса в различных мышечных ема. Следует учесть, что диагностический группах, ответственных за формирование Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии переоценить. При выполнении этой тест де'Клейна является провокационн пробы происходит смещение и растян ным тестом в отношении выявления жение сосудов поясничного отдела, в дефицита кровотока в позвоночных арн особенности при ротации таза по отнон териях, и лечебные приемы не должн шению к пояснице по часовой стрелке.
ны имитировать эту позу. Напомним Ухудшение артериального кровотока этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966).
при таком положении сосудов объяснян В положении лежа на спине пациенту ется воспроизведением феномена дальн проводят максимальную ротацию голон них полей орошения (Zlch K.J., 1955) вы в какую-либо сторону с последующим с соответствующими клиническими разгибанием (опусканием) головы. В этом симптомами. К сожалению, наличие дон положении складываются наихудшие полнительной артерии поясничного условия кровотока в артериях, обращенн утолщения (артерия Депрож-Готтерона) ных кверху. Конечно, дефицит мозговон и дефицита кровотока, что в клиничесн го кровотока обусловлен не только комн кой практике является частой находкой, прессией позвоночной, но и внутренней существующими простыми тестами и сонной (атлантоидная компрессия). Усн инструментальными методиками исслен тановление дефицита мозгового кровотон дования установить не удается. Подозрен ка мы проводим на основании функцион ние на эту ситуацию может возникнуть в нальных проб с поворотами головы и рен тех случаях, когда анамнестически устан гистрацией значений гемодинамики на навливаются признаки дефицита спинальн реоэнцефалограммах или, что лучше, на ного кровотока, а функциональная прон допплерограммах. Преимущества этих ба с ухудшением кровотока в системе методик исследования перед пробой люмбальных сосудов сопровождается пон де'Клейна очевидны и необходимость в явлением ожидаемых спровоцированных проведении этой пробы отпадает.
симптомов. В заключение этого раздела Как правило, манипуляции на уровн следует отметить, что грыжеобразование не грудного отдела позвоночника пракн (выпадение диска) как достаточно часн тически не сопровождаются гемодина тое явление может быть напрямую свян мическими расстройствами, здесь чаще зано с проведением манипуляций на пон случаются переломы ребер и позвонков.
звоночнике. Установление компрессии Сложная диагностическая задача зан корешка, спинного мозга или питающих ключается в установлении дефицита сосудов является простой диагностичесн спинального кровотока в системе сосун кой неврологической задачей, не имеюн дов, обеспечивающих кровоток в кау щей, с точки зрения лечебных возможн дальных отделах спинного мозга. Инн ностей мануальной терапии, практичесн струментальные способы диагностики кого значения. Намного важнее установн сложны и опасны (ангиография). Общие ление негативной динамики симптомов, неврологические тесты, к сожалению, свидетельствующих об актуальности пан имеют малую диагностическую ценн тологического процесса и возможности ность. В подобных случаях особое знан внезапной декомпенсации вследствие чение имеет правильно собранный увеличения размеров грыжи. Как уже анамнез. Указания на проявления ин говорилось, при ротации позвоночника термиттирующей недостаточности спинн внутридисковое давление увеличиваетн ного мозга, конского хвоста требуют ся и выпячивание диска может заверн серьезной оценки ситуации. Особое шиться его выпадением со всеми вытен клиническое значение пробы с ротацией кающими последствиями.
позвоночника (формирование спирали при проведении универсального моби- Очевидно, что при проведении манин лизирующего приема) с выявлением пуляций на позвоночнике возможны проводниковых симптомов, возникаюн переломы патологически измененных щих через несколько минут, трудно позвонков. Это, в свою очередь, может Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 70 Мануальная медицина бедра, большие и средние ягодичные, вызвать ряд серьезных расстройств, хон выпрямители спины, многораздельные, рошо известных в неврологической широчайшие мышцы спины, нижнюю практике.
и верхнюю порции трапециевидных Таким образом, неврологический осн мышц, ромбовидные, над- и подостные мотр должен быть не столько констатан мышцы, поднимающие лопатку, разгин цией факта поражения нервной систен батели головы и шеи, заднюю порцию мы, т.е. выявления органической симпн дельтовидной, трехглавую мышцу плен томатики, сколько прогнозированием ча, локтевые сгибатели и разгибатели появления неблагоприятного симптома, запястья, разгибатели пальцев и длинн свидетельствующего об ятрогенном осн ные лучевые разгибатели запястья, межн ложнении.
костные мышцы кисти.
6.7. Ортопедическое Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, лан исследование теральную головку четырехглавой мышн цы бедра, мышцу-напрягатель широкой Очевидно, что в комплексе клиничесн фасции бедра и широкую фасцию, больн ких исследований патологии локомоторн шую и малую ягодичные мышцы, квадн ного аппарата (ЛА) ортопедическому ратную мышцу поясницы, широчайшую исследованию принадлежит ведущее мышцу спины, при поднятой руке Ч место.
большую круглую мышцу, верхнюю порн Осмотр позволяет выделить наиболее цию трапециевидной, грудино-ключич общие параметры дисфункции локомон но-сосцевидную, жевательные мышцы.
торной системы. Ими являются:
Осмотр спереди: передние большебер Поза больного. Она может быть свон цовые, длинные разгибатели пальцев, бодной или вынужденной, в том числе наружные и внутренние головки икрон защитной. Вынужденная поза может ножных мышц, прямые мышцы бедра, выражаться в резком ограничении пон портняжные, мышцы-напрягатели шин движности всего корпуса и конечносн рокой фасции бедра, прямые и наружн тей, отдельных частей ЛА, использовании ные косые мышцы живота, передние зубн дополнительной опоры (симптом "тренон чатые мышцы, большие грудные, груди ги"). В нейтральном (спокойном) полон но-ключично-сосцевидные, передние жении пациента с равномерной опорой лестничные. При поднятой руке Ч шин на обе нижние конечности (пальцы стоп рочайшую мышцу спины, большую кругн слегка разведены, лицо и взгляд обращен лую, дельтовидную, двуглавую мышцу ны прямо вперед, руки опущены и прин плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель жаты к корпусу, большие пальцы кисти запястья, мышцы тенара и гипотенара.
обращены вперед) оценивается констин туция, тип осанки (астенический, нор- О пальпаторной оценке мышц см. в сон мостенический, гиперстенический), сон ответствующем разделе книги.
стояние рельефа мускулатуры, кожи, Конфигурация костных элементов выраженность подкожной клетчатки, скелета позволяет оценить состояние игра вазомоторов. естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжесн Оценка состояния мышц является ти. Оценивается взаиморасположение особо важной. При осмотре оцениваетн пяточных бугров, лодыжек, надмыщел ся рельеф, трофика, симметричность, ков и больших вертелов бедренных косн развитие поверхностно расположенных тей, линий подколенных ямок, ягодичн мышц.
ных складок и межягодичной щели, Осмотр сзади позволяет оценить икн ромба Михаэлиса, задних верхних осн роножные, малоберцовые, полуперепонн тей, гребней подвздошных костей, задн чатые, двуглавые мышцы бедра, латен них реберных дуг, треугольников талии ральные головки четырехглавых мышц Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Лиагностические приемы мануальной терапии (расстояние и форма просвета между "обгоняет" ость на здоровой стороне и боковой поверхностью тела и руки), оказывается выше, что длится, правда, не лопаток, а также линии остистых отростн более 25-30 с, а затем вновь восстанавлин ков, надплечий, сосцевидных отростков, вается исходное состояние. При простом макушки. косом тазе этот феномен отсутствует.
Осмотр сбоку позволяет оценить стен Оценка сколиоза с точки зрения спен пень кривизны естественных изгибов, циалиста по мануальной терапии должна ход ребер, линию горизонтальной оси быть мотивирована поиском механизма таза (угол наклона). его возникновения. Естественно, струкн Спереди оцениваются разворот стоп турная деформация позвоночника с пон и их свод, линия коленных суставов, зиций возможности ее мануальной корн передние верхние ости и их симметричн рекции менее предпочтительна, чем скон ность, эпигастральный угол, грудина, лиоз функциональный. Последний мон грудино-реберные и ключично-акроми- жет быть обусловлен, как уже упоминан лось, разной длиной ног, а также функн альные суставы, ключицы.
Следует считать важным исследование циональными блокадами ключевых (пен длины нижних конечностей. Причиной реходных) зон позвоночника, включая сколиоза часто является нераспознанная краниовертебральный переход. Как пран асимметрия ног, которая приводит к кон вило, функциональный сколиоз никогда сому расположению таза (одна половина не достигает выраженных степеней, хотя таза опуЩена). Установление укорочения он может быть достаточно распространенн ноги производится разными способами. ным, т.е. от нескольких ПДС до значин Осмотр позволяет выявить опушение тельного их количества. С этой точки зрен гребня подвздошной кости на стороне ния разделение сколиоза по количественн укорочения, при этом обнаруживается ному признаку смысла не имеет.
сколиоз выпуклостью в сторону коротн Изменение положения отдельных осн кой ноги. Подкладка под пятку укорон тистых отростков (выстояние или запа ченной ноги уменьшает величину скон дение, увеличение или уменьшение расн лиоза вплоть до полного исчезновения стояния между ними, смещение их в вместе с одновременной коррекцией какую-либо сторону) определяется как плоскости таза. визуально, так и пальпаторно. Не вдан Следующий способ определения укон ваясь в подробности, которые будут прин рочения заключается в измерении хти- ведены в соответствующем разделе книн ны бедра от вертела до пятки, а также ги, отметим основное диагностическое от передней верхней ости таза до медин значение обнаруженных находок.
альной лодыжки. Возможно измерение 1. Выстояние или западение остистон длины конечностей в положении лежа го отростка без изменения величины и сидя, хотя эти способы менее точны. промежутка между ними является свин Расположение задних верхних остей, детельством смещения позвонка в дор а также их подвижность при сгибании зо-вентральном направлении.
2. Расширение межостистого промен туловища являются точными показатен лями взаимного расположения костей жутка является свидетельством флекси таза по отношению друг к другу и по онного положения ПДС и ограничения отношению к крестцу (см. синдром "скрун разгибания.
ченного таза"). Оценивается взаимное 3. Сужение межостистого промежутн -сложение задних верхних остей сравн ка Ч признак экстензионного положен нением высоты стояния больших паль- ния ПДС и ограничения сгибания.
лев рук врача, расположенных на остях. 4. Отклонение остистого отростка На стороне блокированного крестцово- (поворот) редко является признаком ла ггодвздошного сустава ость стоит нин теро-латерального смещения, оно явн же, а при медленном наклоне вперед ляется чаще признаком наклона ПДС Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 72 Мануальная медицина в какую-либо сторону. Так, наклон впран клетки. Второй способ Ч осмотр в прян во сопровождается поворотом остистон мом положении спереди и сзади. Паль го отростка влево и, естественно, наклон паторная диагностика подвижности отн дельных пар ребер будет приведена в сон влево вызывает поворот его вправо.
Суммарный объем движения в позвон ответствующем разделе.
В качестве общих ориентиров в дин ночнике в разных направлениях имеет лишь общее значение, т.е. устанавлин агностике могут быть использованы прон вается ограничение подвижности в какую- бы с сидением, нагрузкой отдельной либо сторону. Установить "ответственн нижней конечности и ходьба на месте.
ный" за ограничение экскурсии ПДС при Исследование двигательного стереотин этих движениях практически не удается. па при сидении включает осмотр полон Напротив, оценка дыхательных двин жения стоп, уровня гребней подвздошн жений грудной клетки является важной ных костей, состояние поясничного лорн для установления топического диагноза. доза (сглаженность), тонус брюшных, Для уточнения визуально определяемон паравертебральных и ягодичных мышц.
го ограничения дыхательных экскурсий Поднимание предмета с пола сопрон проводится измерение степени расширен вождается выставлением одной ноги ния грудной клетки (можно количественн вперед, небольшим сгибанием коленей.
но). В норме разница между максимальн Движение наклона начинается с голон ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 рен вы, затем сгибание смещается вниз.
бер составляет 5-6 см. Особое значение Экстензоры спины выполняют уступаюн имеет сравнение подвижности ребер с щую работу и поэтому напряжены, но обеих сторон. Напомним, что верхние только в начале движения. При наклон ребра на вдохе поднимаются ''как ручка не больше 30-40 они выключаются. При ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя разгибании они включаются при любом и задняя оси движения из-за горизонн угле наклона и выключение их сопрон тального расположения ребер практин вождается кратковременным напряжен чески находятся на одном уровне. Нижн нием брюшных мышц, тем самым прон ние ребра вследствие известных особенн исходит стабилизация вертикальной ностей прикрепления к реберной дуге позы. Стояние на одной ноге является совершают движения типа "взмаха крын основой ходьбы. При нормальном двин льев". Сочетание этих двух типов двин гательном стереотипе суставы опорной жений ребер создает цельное расширен ноги расположены на одной линии, ние грудной клетки. На стороне блокан центр тяжести вертикального тела прон ды отдельного или группы ребер дыхан ецируется на головки 2-3 плюсневых тельная волна отстает от симметричной костей, на уровне торако-люмбального стороны: вдох начинается позже и зан перехода может формироваться сколин канчивается раньше. Гипертонусы межн оз с выпуклостью на стороне поднятой реберных мышц сближают соседние ребн ноги. Плоскость таза свое исходное пон ра, иногда в такой мере, что верхнее ложение не меняет Ч линия между симн ребро оказывается плотно прижатым к метричными остями горизонтальна. Нан нижнему Ч "слипание". Очевидно, что прягаются мышцы-стабилизаторы тазон подвижность этой пары может значин бедренного сустава, в особенности абн тельно изменить гармонию дыхательных дукторы. Флексоры и экстензоры торн движений. Прохождение дыхательной са напряжены равномерно.
волны можно установить двумя спосон Смена положения ног (ходьба на месн бами. Первый Ч осмотр грудной клетн те) сопровождается сменой игры мышц ки сзади в положении наклона туловин и суставов. При нормальной ходьбе шаги ща вперед. В этом положении по конн одинаковой длины, нагрузка на обе стон туру реберного горба устанавливается отн пы одинакова. В фазе переноса ноги кан ставание какой-либо половины грудной сается пола пятка, затем упор на стопу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии отдела никаких изменении может и не происходит перекатом от пятки до пальн быть обнаружено. В соответствующих цев, после этого вновь стопа отрываетн разделах книги мы подробнее останон ся от пола. В фазе опоры распределен вимся на этих и других прямых, т.е.
ние напряжения стопы осуществляется структурных симптомах.
за счет повышения свода стопы, следован Другая группа рентгенологических исн тельно, касание стопы происходит за счет следований может быть названа метон наружного края. Во время переноса и дикой функциональной рентгеногран опоры стопы таз совершает чередование фии. Суть методики заключается в рен подъема и опускания каждой половин гистрации разнообразных биомеханин ны. Амплитуда движений зависит от ческих сдвигов, возникающих при опн активности мышц туловища, стабилин ределенных Ч стандартных Ч позах разн зирующих таз во время переноса ноги.
личных отделов двигательного аппаран Величину покачивания таза можно изн та. В качестве функциональных нагрун менить произвольно. Позвоночник двин зок часто используются максимальные жется волнообразно с наибольшими наклон, сгибание, разгибание, поворот колебаниями в поясничном отделе. Чем и пр. Функциональная рентгенография выше уровень наблюдения, тем движен является существенным дополнением к ния позвоночника менее выражены.
обычным, так называемым, обзорным 6.8. Рентгенологическое рентгенограммам.
В последнее время широкое распростран исследование нение получило компьютерно-томогран Это исследование должно решать мно- фическое исследование позвоночника и жество задач. Первая группа задач Ч усн мягких тканей. Обладая большой разрен тановление структуры интересующего шающей способностью и, что особенно объекта. Естественно, речь идет о кост- ценно, возможностью избирательного но-суставных элементах двигательной контрастирования мягких тканей, метон системы. Не следует понимать, что лишь дика томографии быстро завоевала симн перестройка костной ткани является патии клиницистов. Неограниченные значимой находкой. Установление сон возможности интерпретации анатомин отношений различных элементов сустан ческих рисунков любых тканей открылись вов, отростков и их биомеханических перед клиницистами с появлением ядерн комплексов, тел позвонков и пр. являн но-магнитно-резонансной (ЯМР) томон ется важной для установления функцин графии. Как известно, суть ЯМР-томо онального диагноза. Иначе, структурн графии заключается в регистрации прон ный диагноз определяет функциональн странственной переориентации молекун ный. К примеру, на уровне функцион лы воды как элементарного магнита в нальной блокады ПДС может быть выявн поле внешнего сильного магнита. Техн лен локальный кифоз (боковая проекция) ническая возможность создания в течен или симптом "распорки" без изменения ние короткого времени сильного магн высоты диска. Особенно ценны эти изн нитного поля и сложной обработки кон менения в диагностике патологии перен лоссальной по объему информации, отн ходных зон позвоночника Ч кранио-вер- сутствие проникающей радиации, возн тебрального, цервико-торакального. то- можность объемного представления изун рако-люмбального и люмбо-сакрально- чаемого объекта способствовали сущен го отделов. В качестве следующего прин ственному шагу в диагностике структурн мера можно привести обнаружение косн ных поражений многих органов и сисн венного симптома блокады ПДС выявн тем, особенно в неврологии. "Прижизн лением признаков гипермобильности ненное анатомирование" способствовало смежных сегментов Ч верхнего и нижн раннему диагнозу онкологических поран него, когда на уровне блокированного жений мозга, оболочек, корешков и пр.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 74 Мануальная медицина Рис. 6.2. Отвес и техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положен нии стоя по Gutman.
К сожалению, безупречная структурная объема движения выражается в избыточн верификация оказалась недостаточно аден ном смещении назад или вперед по отн кватной с точки зрения функциональнон ношению к блокированному сегменту.
го подхода оценки обнаруженных измен Рентгенологически это квалифицируетн нений в опорно-двигательном аппарате. ся как нестабильность ПДС Ч псевдо Поэтому в диагностике функциональной спондилолистез. В своей сути это комн патологии опорно-двигательного аппан пенсаторная деятельность соседних сегн рата ЯМР-томография существенных ментов, на начальных этапах не сопрон преимуществ по сравнению с рентгенон вождающаяся структурными изменениян графией не имеет. ми. В последующем, вследствие перегрузн При позициях позвоночника, вызын ки связочного аппарата возможны деген вающих его максимальную подвижность неративно-дистрофические изменения, в исследуемой области, естественно, хорошо известные рентгенологам межпон максимальная нагрузка испытывается звонковый артроз, экзостозы, остеохондн каждым ПДС в отдельности. Это знан роз. Очевидно, что эти процессы в свою чит, что органическая или функциональн очередь вызывают последующую фиксан ная фиксация ПДС отражается на обн цию этих сегментов. Особо следует подн щей биомеханике позвоночника в цен черкнуть клиническое значение рентген лом. На уровне отсутствия подвижносн нологически определяемого псевдоспон ти при функциональных нагрузках пон дилолистеза. Как следует из изложеннон ложение двух позвонков по отношению го выше, он возникает в результате перен друг к другу не меняется, а перегруженн грузки ПДС и имеет компенсаторное знан ными оказываются нижний и верхний чение. Это положение следует уточнить в сегменты, компенсаторная деятельность том отношении, что значительное смен которых по обеспечению необходимого щение гипермобильного сегмента назад Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии канала, то они в мануальной терапии или вперед может существенно огранин чить просвет позвоночного канала и не применяются.
явиться причиной компрессии его сон 6.9. Взвешивание двумя держимого. Наиболее опасен в этом отн весами ношении задний спондилолистез на уровне шейного отдела позвоночника.
Эта проба может быть использована для Функциональные пробы с вращенин оценки распределения веса на обе нижн ем позвоночника получили меньшее ние конечности. Проводится с использон распространение. Эта укладка позволян ванием двух напольных весов. Испытуен ет оценить, прежде всего, просвет межн мый ставит стопы отдельно на весы, стон позвонкового отверстия. Большее расн ящие рядом. В норме разница веса в расн пространение получила рентгенография пределении опоры не превышает 1,5-2 кг.
шейного отдела позвоночника в, пон Перераспределение опоры регистрируетн ворота, где хорошо определяются межн ся значительной разницей в показаниях позвонковые отверстия. Для оценки при взвешивании. Следует подчеркнуть, общих нарушений статики полезно исн что разница в показаниях является очень пользование отвеса из металлической динамичной величиной. К примеру, при проволоки, устанавливаемой на рамко так называемом синдроме косо-перекрун держателе кассеты (рис. 6.2). При строн ченного таза разница в распределении го стандартных позициях пациента тень опоры может быть до 5-6 кг. После мон проволоки позволяет отчетливо устанон билизации таза эта разница исчезает в тен вить отклонение от вертикали опознан чение нескольких минут и является обън вательных точек позвоночника. Так, верн ективным показателем точности и эффекн тикаль по задней линии тела проходит тивности лечебного приема.
по линии остистых отростков, находясь на равном расстоянии от сосцевидных отростков черепа и касающихся внутн 6.10. Электромиография ренних поверхностей пяток. В профиль эта вертикаль от макушки проходит чен Электромиографическое исследован рез наружный слуховой проход, касаетн ние, получившее в последнее время ся передней поверхности диска L^, прон широкое распространение в неврологии, ходит через середину головки бедренн ортопедии и ряде других специальносн ной кости и ладьевидную кость стопы. тей, может быть применена и в манун Однако, техническое исполнение такой альной медицине. Понятно, что целью рентгенограммы сопряжено с рядом усн электромиографии является не установн ловий. Прежде всего, должна быть точн ление поражения мотонейрона (что важн ная установка пациента и основных но в клинической неврологии), а изун опознавательных ориентиров. Для исн чение координационных отношений ключения параллакса при рентгеногран различных мышечных групп. Выявлен фии желателен параллельный ход луча, ние дискоординационных синдромов что может быть достигнуто при распон (Kendall F.P., 1993;
Janda V., 1977), их ложении трубки не ближе 2 м от экран количественных и качественных особенн на. Эта методика исследования полезна ностей имеет особое значение в разран хтя общей оценки прямостояния, т.е. ботке алгоритма коррекции обнаруженн Г'ртоградной организации биомеханики ных изменений. Дискоординаторные -^определения веса на опорные ткани. расстройства являются динамичным Расстройство этой функции не является процессом, чем они отличаются от пон специфическим, так как она имеет унин казателей биоэлектрической активносн версальный характер. Что касается рентн ти отдельного мотонейрона.
генографических исследований с контрасн Здесь следует подчеркнуть, что для тированием содержимого позвоночного этих целей целесообразно использовать Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 76 Мануальная медицина для этих целей необходимо использон вать поверхностные электроды, позвон ляющие регистрировать большее колин чество активных двигательных единиц.
Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпын вающие сведения о функциональном состоянии отдельного нейрона, а полун чение же наиболее общей характерисн тики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиогран фии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографин ческого исследования (вызванные отвен ты, оценка скорости проведения моторн ного и сенсорного импульсов, регистран ция полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза. Поэтому в нашей работе эти сведения не приводятся, тем более по этому разделу существует обширная спен циальная литература.
6. 1 1. Миотонометрия В целях оценки мышечного тонуса в практических целях может быть примен нена тонометрия. Сущность методики заключается в оценке твердости мышцы на различных участках. Существует больн шое количество технических устройств, позволяющих оценить исследуемый паран метр. В качестве тестирующей силы прин меняют усилие, создаваемое пружиной или весом прибора. К сожалению, все существующие способы имеют один сун щественный дефект Ч возможность изн мерения единственной величины в ответ Рис. 6.3. Миотонометр. Внешнее тестин на стандартное одно усилие. С целью устн рующее усилие от 0 до 5 кг вызывает ден ранения этого дефекта нами используетн формацию тканей различной величины, что ся тонометр оригинальной конструкции, оценивается щупом и регистрируется инн позволяющий оценить твердость мышцы дикатором. при разных тестирующих усилиях, создан ваемых пружиной. Общий вид и принн многоканальное отведение биопотенцин ципиальная схема прибора приведены на алов (многоканальные электромиогран рис. 6.3.
Очевидно, что малому внешнему усин фы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности лию соответствует малая деформация, многих мышц (до 10-12). Естественно, большому же Ч значительная. Это Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии Рис. 6. 4. Миотонометр: а Ч измерение;
б Ч график тонометрии;
I Ч гипотония мышцы : выраженной деформацией на внешнее усилие;
II Ч гипертонус мышцы с малой дефорн мацией.
возбудимости рефлекторного кольца, т.е. снижении тонуса мышцы. Уменьн шение деформации характеризует пон вышение рефлекторной возбудимости нейромоторной системы с повышенин ем мышечного тонуса.
Разумеется, тонометрия каким-либо прибором и пальпаторная оценка состон яния мышцы не тождественны друг друн гу. При всех недостатках инструментальн ная миотонометрия имеет одно сущестн венное преимущество: объективизация одного из показателей функции мышн цы для сравнительной ее оценки в дин намике патологического процесса.
6.12. Альгезиометрия Упоминалось, что боль является инн дивидуальной интегративной функцией личности. Поэтому создание универн сального альгезиометра принципиально невозможно. Любой прибор даже самой сложной конструкции позволяет оцен нить какую-либо слагаемую боли Ч нан пряжение мышцы, вегетативные реакн ции, состояние биохимических сдвигов, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 6.5. Альгезиметр Фишера. Измерение порога вызываемой болезненности.
биоэлектрическую активность нейронных на пациентов, которые предпочитают структур в системе нощщептивной аф- образное, а не количественное сравнен ферентации и пр. Поэтому объективная ние. Им предлагается оценить не чисн оценка боли возможна только по отдельн ленный ряд, а цвет предлагаемого "этан ным ее параметрам (рис. 6.5). Естественн лона". В этом случае максимальной боли но, личностную оценку боли способен соответствует багрово-красный цвет произвести только сам пациент. Для этих шкалы, часто представляемый как цвет целей существуют различные методики. боли, а отсутствие боли обозначается Одна из них заключается в сравнительн белым цветом. Плавное изменение цвен ной количественной оценке болезненных та от белого через светло-розовый, красн ощущений больным по отношению к ный до багрово-красного должно быть конкретному эталону. Обычно, предлаган оценено пациентом для определения ется пациенту вообразить максимально "места" его боли в этой шкале.
возможную боль как какую-то численную При всей кажущейся простоте этого величину, скажем, 100 единиц, и соотнен способа имеются важные его преимущен сти к шкале от 0 до 100 единиц собственн ства. Во-первых, пациент оценивает свою ные переживания. Уточнение задачи боль в динамике патологического процесн должно быть проведено путем разъяснен са и лечения;
во-вторых, имеется возможн ния величины воображаемой максимальн ность сопоставления величин боли, опн ной боли: как бы разрез тканей без анесн ределяемых пациентом и объективнын тетиков, ссылка на литературные образы ми ее показателями (поведение, выран и пр. Тем самым ограничивается частая женность моторики, состояние мышечн тенденция к преувеличению собственных ного тонуса, вегетативных проявлений ощущений. После этого пациент волен и др.). Наибольшая точность оценки выбрать любое численное значение для боли может быть достигнута проведен "объективизации" своих тягостных перен нием дополнительных нейропсихологи живаний. Существующая другая модин ческих исследований (МИЛ, тест Лю фикация измерения боли ориентирована шера, Спилбергера и др.).
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Терапевтические приемы Позиционная мобилизация Ритмическая мобилизация Постизометрическая релаксация Постреципрокная релаксация Растяжение Прессура Фасциотомия Толчковая мобилизация (манипуляция) что бльшая их часть может применятьн ся как диагностические, так и терапевн тические приемы. Часто после диагносн тики ограничения резерва движения каким-либо диагностическим приемом им же производится устранение обнан руженных расстройств.
Требования к проведению мобилизан ций:
1) Положение пациента должно обесн печить возможно полное расслабление мышц вокруг сустава.
2) Один сегмент сустава (конечносн ти) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все технические прин емы по диагностике и терапии. Фиксан ция части сустава может быть как в прокн симальном, так и дистальном отделах.
Для этого используются различные техн нические приемы: фиксация положенин ем пациента, удерживание сегмента с помощью врача, какого-то техническон го приспособления (специальная кушетн ка, ремень, подушка и пр.)| 3) Направление мобилизационного движения проводится в сторону огран ничения движения, т.е. нарушенной модели сустава.:Такой же точки зрения придерживаются многие ведущие спен циалисты по мануальной терапии: K.Le wit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge. M.Berger.
r Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, как в парном танце. Без гармонии межн J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf ду двигающим и движимым не может и др. В то же время существует точка быть плавного ненасильственного и зрения, согласно которой манипуляция даже "элегантного" лечения. Это в полн должна проводиться в противоположн ной мере относится и к исследованию".
ную, свободную сторону Ч S.G.Palmer. В свою очередь добавим, что основное Желательность выбора направления прон требование к действиям врача Ч делин ведения мобилизации в зависимости от катная настойчивость. Чрезмерная делин вогнутости и выпуклости суставной пон катность, свойственная чувствительным верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не натурам, особенно женщинам, бесполезн имеет особенного принципиального на отсутствием необходимой решительн значения. [ ности в проведении технических приемов.
4) Преднапряжение является необхон Чрезмерная настойчивость решительных димым условием проведения как исслен людей, особенно физически сильных, дования, так и лечения. Как мы уже опасна возможностями осложнений, легн писали, оно определяется ощущением чайшим из которых является блокирован упругого упора в сторону исследуемой ние интересующего сустава.
игры сустава. Преднапряжение являетн Переходим к детальной характеристин ся осязательным феноменом, формирун ке упомянутых технических приемов.
емым врачом с помощью небольшого 7.1. Позиционная усилия. Увеличение преднапряжения до анатомического барьера преследует две мобилизация цели Ч установление игры сустава (диан гностика) и проведение мобилизации Позиционная мобилизация являет-;
(лечение). Преднапряжение должно ся основой мобилизационной техники./ быть сохранено в течение всего сеанса В техническом приеме совмещены ман лечения на любом его этапе. нипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Техн 5) Положение врача в проведении нический прием выполняется сравнительн диагностического и лечебного приема но медленно. Суть приема заключается в должно определяться, прежде всего, обеспечении напряжения в суставе в нан объектом исследования. Врач должен правлении блокады (т.е. в сторону огран стоять удобно и стабильно, он должен ничения) до функционального барьера и находиться постоянно в ненапряженном в удерживании этого усилия в течение состоянии. Удивительно, как пациенты одной или более минут. Как правило, легко определяют напряжение врача и напряжение в сегменте сопровождается сами становятся напряженными. Как растяжением мышц в области суставов.
пишет K.Lewit, "при правильном прон Позиционная мобилизация часто сопрон ведении лечебных движений кисть и вождается синергическим напряжением предплечье постоянно удлиняют нан мышц, происходящим при изменении правленные толчки. Но этого тоже нен взора, дыхания, активации соседних достаточно для оптимального мягкого и мышц. Вследствие этого во время мон при этом эффективного движения. Двин билизации происходят три важных бион гательный импульс должен исходить от механических процесса:
всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра. Тот, 1) Пространственное изменение пон кто при мануальном лечении задыхаетн верхностей суставов как результат рен ся и потеет, действует неправильно. Нан позиции.
конец, последняя особенность состоит 2) Постизометрическая релаксация в том, что при манипуляциях позвоночн растянутой мускулатуры сустава.
ник нашего тела должен составлять одно 3) Ритмическая медленная мобилизан целое с телом пациента, примерно так, ция сустава вследствие изменения его Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы положения в такт синергическим ритн мическим реакциям мышц.
В результате позиционной мобилизан ции происходит расширение границ общего анатомического и функциональн ного барьеров разных тканей с восстан новлением функционального резерва.
Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении сусн тавов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчерн кивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме.
Особенности этого вида техническон го приема на разных структурах двиган тельной системы будут описаны в соотн ветствующем разделе..
7.2. Ритмическая мобилизация Рис. 7. 1. Менискоиды при деблокирован нии различными техническими приемами:
1 Ч толчковая мобилизация (манипулян ция);
2 Ч ритмическая мобилизация, пон зволяющая медленно выводить менискон ид из блокирования;
3 Ч позиционная мобилизация;
в Ч ниша;
г Ч менискоид.
усилия. Усилие должно быть несильн ным, как и вся техника в мануальной медицине, должно сопровождаться увен личением во время тракции и уменьн шаться во время сброса до уровня предн варительного напряжения. Ритм повтон рения 1-2 Гц и определяется напряжен нием в необходимом сегменте.
Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации сусн тавов позвоночника в положении унин версального мобилизующего приема.
Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных сусн тавов: коленного, плечевого, локтевого.
Технически ритмические ротации исн полняются сочетанием фиксации однон го сегмента конечности (проксимальнон го или дистального) и ритмической рон тацией другого отдела в сторону огран ничения. Разумеется, сохранение предн варительного напряжения является Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 82 Мануальная медицина 3. Значительные временные интерван непременным условием лечебного прин лы вызывают утомление мышцы, чересн ема. Частота производимых ротаций Ч чур кратковременное усилие не способн 1-2 в секунду.
но вызвать в мышце пространственные I Ритмическая компрессия (давление) перестройки сократительного субстран осуществляется на суставы в случаях, та, что в лечебном отношении неэффекн когда по какой-либо причине невозможн тивно.
но оказывать тракционное или ротацин онное усилие (сильное напряжение окн [ Считается, что методика постизометн ружающих мышц, анатомические осон рической релаксации (ПИР) является бенности суставов и пр.). В принципе, сравнительно "молодой" технической на многие суставы можно оказать комн разновидностью мануальной терапии.
прессионное усилие., Особенно полезен В 1979 году в Америке эта методика была этот прием в мобилизации суставов пон описана под названием Muscle Energy звоночника Ч диагностический прием Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979).
толчковой пальпации по Cyriax может Она применялась для мобилизации сусн быть использован как терапевтический. тавов перед проведением деблокирования Особенно популярной является ритмин (авторы являются ортопедами). В послен ческая компрессия крестцово-подвздош- дующем методика была обозначена как ного сустава по методике Stoddard (детан постизометрическая релаксация (ПИР), ли см. в соответствующем разделе). Шин применявшаяся для вызывания гипон рокое применение этот прием находит тонии мышцы в лечении тендинозов, в мобилизации мелких суставов кисти патологических моторных стереотипов и стопы, когда компрессирующее усин и в качестве самостоятельного лечебнон лие оказывается в противоположных го приема (Lewit К., 1980). Были обон направлениях Ч "ножницеобразные" снованы нейрофизиологические предн движения с плоскостью "среза" в проекн посылки постизометрической релаксан ции сустава. ции (Иваничев Г.А., 1990).
... В порядке восстановления историчесн кой справедливости следует подчеркнуть, 7.3. Постизометрическая что приоритет описания ПИР принадлен жит отечественным авторам. Известный релаксация нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал Сущность методики заключается в сон методику так называемого бескровного четании кратковременной (5-10 с) изон вытяжения седалищного нерва. Описан метрической работы минимальной инн тельная характеристика этого техничесн тенсивности и пассивного растяжения кого приема не оставляет сомнений в том, мышцы в последующие также 5-10 с. что автор предложил методику релаксан Повторение таких сочетаний проводится ции мышц ишиокруральной группы. Дон 3-6 раз. В результате в мышце возникает стигаемый лечебный эффект Ч релаксан стойкая гипотония и исчезает исходная ция и аналгезия мышц, согласно предн болезненность. Основные предпосылки ставлениям того времени, связаны с вын ПИР скелетной мускулатуры следующие: свобождением ствола седалищного нерва 1. Активное усилие пациента Ч изон из рубцов, формирующихся в результате метрическая работа Ч должно быть мин ишиаса. Естественно, техническое исполн нимальной интенсивности и достаточн нение ПИР того времени отличалось от но кратковременным. современной техники.
2. Усилие средней, тем более большой В последующем возможность релакн интенсивности, вызывает в мускулатун сации мышц под влиянием веса свисаюн ре изменения совершенно другого рода, щей конечности хирурги с успехом исн в результате чего релаксация мышц не пользовали для вправления вывихнутой наступает. конечности по методике Джанелидзе.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы Больного укладывали на высокую кун половины тела глазодвигательные син шетку таким образом, что его конечн нергии неэффективны.
ность свободно свисала в течение нен Наилучший эффект в выполнении скольких минут. В результате в мышце технического приема достигается однон возникала стойкая гипотония, не прен временным применением дыхательных пятствовавшая вправлению вывихнутон и глазодвигательных синергий.^Извест го сустава. но, что вдох повышает тонус предварин В современной мануальной терапии тельно активированной мышцы, а вын эта техника часто применяется как одна дох увеличивает расслабление предварин из методик самостоятельного лечения. тельно расслабленной мышцы. Технин Как уже говорилось, при выполнении ческое исполнение этого сочетания изометрической работы пациент должен предполагает такую последовательность приложить минимальное усилие. Кажун команд: посмотрите вправо, вдох, задерн щаяся легкость выполнения этой рекон жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите мендации часто нарушается примененин влево, выдох;
или: посмотрите вверх, ем усилий средней и большой интенн вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), пон сивности, что не позволяет добиться смотрите вниз, выдох. Другая комбинан релаксации и аналгезии мышцы. | ция с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна.
Механизм лечебного действия ПИР сложен. По мнению K.Lewit (1980), в основе релаксации лежит комплекс факн торов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлекторн ного аппарата спинного мозга, восстан новление нормального динамического стереотипа.
По современным представлениям (Ива ничев Г.А., 1990) релаксирующий и ан алгезирующий эффекты объясняются следующим образом.
Изометрическая работа требует учасн тия всей мышцы против внешнего усин лия. Мышца с миофасцикулярным гин пертонусом способна реализовать это нан пряжение только за счет своей непоран женной части. Поскольку при этом рен жиме работы вся мышца остается неизн менной в своей исходной длине, функн ционально активная ее часть при сокран щении начинает растягивать пассивный (в данных условиях) участок гипертон нуса. Последующее пассивное растяжен ние всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометрин ческой работе в условиях зафиксированн ной длины мышцы растягивающее влиян ние "здоровых" участков на пораженный Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина еще более усиливается. Это приводит к контроля сегмента (Melzack R., Wall P., повторному уменьшению размера гиперн 1965). В этой связи исчезновение гиперн тонуса. При максимальном пассивном тонуса является скорее функциональным, растяжении мышцы до ее возможных чем структурным феноменом, означаюн физиологических характеристик сократин щим восстановление общего уровня про тельная способность вообще падает до приоцептивного потока и нормализацию нуля, что свидетельствует о возникновен его составляющих. Параллельно восстан нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 ми- навливаются механизмы контроля и рен нут^она возвращает "привычную" для себя гуляции тонуса мышцы в пределах сегн длину без восстановления имевшегося ментарного аппарата спинного мозга. Тем гипертонуса. При сохранении патологин самым ликвидируется очаг патологичесн ческого динамического стереотипа гипер- кого возбуждения в сегментарном аппан тонусы могут возникнуть через 36-48 чан рате (задний рог) Ч устраняется деятельн сов. Повторение ПИР вызывает удлинен ность генератора периферической детер ние срока рецидива гипертонуса;
для полн минантной структуры, что означает расн ного его устранения бывает достаточно пад этой патологической системы.
5-7 сеансов ПИР. Условием положительн При этом применяемый метод орошен ного эффекта лечения является также устн ния кожи хладоагентами есть дополнин ранение этиологического фактора, вын тельный фактор снижения уровня экстра звавшего появление гипертонуса. цептивной импульсации, что уменьшает ^Представление о механическом Ч расн вклад этого вида афферентации в деятельн тягивающем Ч эффекте как единственн ность механизмов генерации боли.
ном, лечебном факторе ПИР, конечно, Таким образом, ПИР оказывает мнон является упрощением сложного явления. гостороннее действие на нейромотор Если даже допустить, что от растяжен ную систему регуляции тонуса поперечн ния мышца становится вялой, гипото- но-полосатой мышцы. Она, во-первых, ничной, то каким же образом в ней разн способствует нормализации проприо вивается аналгезия? цептивной импульсации, во-вторых усн По нашему мнению, релаксирующий танавливает физиологическое соотношен и аналгезирующий эффекты ПИР свян ние между проприоцептивной и другин заны со сложными однонаправленнын ми видами афферентации. Результатом ми изменениями в системах афферен- этого является восстановление эффекн тации в деятельности сегментарного тивности механизмов торможения, т.е.
аппарата спинного мозга. устранение активности первого пункта генераторной системы./Следует подн Выше подчеркивалось, что в результан черкнуть, что ПИР является совершенн те снижения общей афферентации и ее но безопасной техникой мануальной дисбаланса из гипертонуса по афферен терапии. Она может быть использована там группы I и II развертываются механ как альтернатива манипуляции на сустан низмы подкрепления существующего гин вах. ПИР является основой так называен пертонуса. Неизменный экстрацегггивный мой мягкой техники. Релаксирующий и интерцептивный потоки тптульсации, эффект ПИР практически не реализуется проводящиеся в системе клеток широкон на клинически здоровых мышцах, что исн го динамического ряда II-IV слоев сегн ключает побочное действие методики.
мента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического тормон II жения со стороны так называемых ост- 7.4. Постреципрокная ровковых клеток. Активность же остров релаксация ковых клеток снижается вследствие обн щего дефицита проприоцепции и ее дисн Этот методический прием включает баланса. Иными словами, снижается эфн сочетание постизометрической релакн фективность механизмов воротного сации (ПИР) синергиста с активацией Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il tерапевтические приемы ее антагониста. Практически это выглян постизометрической релаксации мышц.
дит следующим образом. К примеру, нен Противопоказаний к проведению ПРР обходимо расслабить икроножную мышн нет. Единственная сложность может зан цу. С этой целью, как принято, формин ключаться в неумении больным выбора руется преднапряжение этой мышцы в усилия и направления движения. В этом г изгибании стопы, т.е. растяжение мышн случае врач обязан провести не только цы. Затем в течение 7-8 с пациент произн словесное инструктирование, но и корн водит легкое усилие (сгибание) против ригирование направления движения. ПРР сопротивления, создаваемого врачом Ч без особых трудностей производится на классическая ПИР. После небольшой конечностях. Сложнее обстоит дело во паузы (7-8 с) пациент производит акн время ПРР мускулатуры позвоночника, тивное энергичное разгибание стопы без когда пациенту в положении универсальн помощи врача до максимального объен ного мобилизирующего приема трудно ма. Фиксируя этот объем разгибания, сориентироваться в направлении движен врач повторяет ПИР. ния и степени усилия. При этом врач должен небольшим давлением показать Таким образом, эта методика имеет верное направление и усилие нагрузки.
существенное отличие по сравнению с Релаксирущий эффект ПРР основан методикой ПИР. Заключается оно в том, на механизме реципрокного торможен тто врач не производит пассивного расн ния. Напомним, что этот вид торможен тяжения релаксируемой мышцы. Ее расн ния обусловлен взаимодействием аффен тяжение производится пациентом активн рентных потоков, возникающих в нервн ным напряжением антагониста. Роль но-мышечных веретенах мышц-антагон грача во время паузы заключается в конн нистов. Известно, что из нервно-мын троле степени активности антагониста шечных веретен мышц возникают два и направления движения.
типа афферентов: первичные 1а и втон ричные II. Импульсация, идущая от вен ретен по афферентам группы 1а, на спи нальном уровне моносинаптически и полисинаптически возбуждает мотонейн роны своей мышцы и дисинаптически (через тормозящий интернейрон) торн мозит мотонейроны мышцы-антагонисн та. Вторичные афференты, полисинапн тически возбуждая мотонейроны сгибан телей, тормозят мотонейроны разгибан телей. В свою очередь, вторичные афн ференты из разгибателей возбуждают мотонейроны своей мышцы. В расслабн ленной мышце количество афферентных импульсов, идущих из веретен, невелин ко. Веретена реагируют на растяжение мышцы. При этом скорость растяжения (динамическая составляющая) регин стрируется первичными окончаниями, а длина мышцы (статическая составляюн щая) Ч вторичными. Правда, афферен тация из веретен может быть осущестн влена и без растяжения. Это происхон дит при возбуждении У " м о т о н е й р н а > повышающего возбудимость веретена.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 86 Мануальная медицина Те участки мышцы, которые содержат В свою очередь, повышение активносн миогенный триггерный пункт или кон ти а-мотонейрона сопровождается пон трактильно укорочены, а афферентация вышением активности у-мотонейрона с этих участков снижена и искажена, акн (ос-у сопряженная активность). Таким тивизируются в меньшей степени. Инан образом, веретена реагируют на два вида че мотонейроны получают сравнительн воздействия: периферическое Ч измен но сниженный афферентный поток из нение длины мышцы и центральное Ч "своих" веретен. Остальные же части изменение уровня активации у-системы.
мышцы, не вовлеченные в болезненный Поэтому реакции веретен в естественн процесс, адекватно реализуют сократин ных условиях деятельности мышц дон тельный процесс в соответствии с аф вольно сложны. При растяжении пасн ферентацией из веретен. Это, как мы сивной мышцы наблюдается активация уже указывали, лежит в основе лечебн рецепторов веретен, вызывающих рефлекс ного эффекта простого растяжения. При на растяжение, т.е. происходит возбужн этом происходит внутренняя перестройн дение ос-мотонейронов и сокращение ка сократительного субстрата с восстан мышцы. При активном концентрическом новлением нормального уровня аффен сокращении мышцы (ее укорочение) рентации и рефлекторной активности.
афферентация из веретен уменьшается, но активация а-мотонейрона и сопрян При минимальном произвольном усин женная у-эфферентация вызывает возн лии растянутой мышцы вследствие сон буждение веретен сокращающейся мышн пряженной а-у активности влияние цы. Поэтому импульсация от веретен во "здоровых" участков на укороченные время движения зависит от соотношен болезненным процессом участки значин ния длины мышцы, скорости ее укорон тельно активнее, что сопровождается чения и силы сокращения. более энергичной перестройкой внутн Сухожильные рецепторы Гольджи слан ренней архитектоники мышцы и норн бо реагируют на растяжение мышцы, но мализацией афферентного потока. Пон возбуждаются при ее сокращении. Инн этому методика постизометрической рен тенсивность их афферентации пропорн лаксации обладает более заметным лен циональна силе сокращения, что позвон чебным эффектом, чем простое растяжен ляет рассматривать сухожильные рецепн ние патологически измененной мышцы.
торы как источник информации о силе Метод ПРР включает простое растян сокращения. На спинальном уровне жение, ПИР пораженой мышцы и акн афференты из аппарата Гольджи (групн тивацию антагониста. Если механизмы па 1с) через интернейроны вызывают растяжения и произвольной активносн торможение мотонейронов собственной ти при ПИР суммируются по нейрофин мышцы и возбуждение мотонейронов зиологическому эффекту, связанному с антагониста. активацией собственных мотонейронов, то включение антагониста вносит в этот Учитывая эти сведения, механизм процесс иной физиологический вклад Ч методики реципрокного расслабления торможение мотонейронов, которые можно представить следующим образом.
только что были активны. По логике Поскольку в этой процедуре силовые феномена реципрокого торможения, усилия сведены к минимуму, роль апн чем активнее антагонист, тем глубже парата Гольджи может быть не принята торможение агониста. С другой сторон во внимание.
ны, это означает, что реализуется расн Итак, во время растяжения укороченн тягивающее влияние антагониста на зан ной мышцы происходит активация вен торможенный агонист. Поэтому произн ретен этой мышцы, сопровождающаяся вольное сокращение антагониста следует активацией соответствующих мотонейрон производить с достаточным усилием (но нов. Но при этом сокращение различных не против усилия врача!), на которое участков осуществляется по-разному.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы способен пациент. При этом, правда, продолжительное время Ч от десятков происходит активация собственных сун секунд до минуты и более. Естественн хожильных аппаратов Гольджи, но влин но, что в это время больной производит яние их сказывается только на антагон несколько дыхательных движений, и нисте, сила сокращения которого уменьн вполне допустима реализация механизн шается за счет аутогенного торможения. мов ПИР. Но этот вклад, если даже он Но удержание растянутого агониста вран и есть, является несущественным. Пасн чом должно производиться с минимальн сивное воздействие в этом техническом ным усилием, т.е. как это принято в приеме является ведущим. Нейрофизион процедуре ПИР. При этом с выключенн логический феномен растяжения оснон ного антагониста афферентный поток ван на двух позициях. Прежде всего, это отсутствует. интенсивная проприоцептивная аффе Таким образом, в сумме процедура рентация за счет активации рецепторов, ПРР представляется в следующем виде. принадлежащих мышцам, связкам и сун I. Предварительное растяжение пораженн хожилиям. О вкладе проприоцепции ной мышцы в течение 5-6 с до предна- в механизмы аналгезии уже говорилось.
-ряжения. 2. Изометрическая работа Нормализация рецепции Ч восстановн "сраженной мышцы с минимальным ление общего уровня и ее составляюн усилием в течение 7-10 с. 3. Активная щих Ч является необходимой предпон работа (концентрическое сокращение) сылкой активации коррекционного типа антагониста пораженной мышцы с дон управления, т.е. мышечного тонуса.
статочным усилием в течение 7-10 с. Вследствие этого растяжение мышцы, 4. Удержание достигнутого положения связки и пр. с увеличением длины и сегмента двигательной системы с расн расслаблением, прежде всего, следует тянутым агонистом в состоянии пред- представить как процесс рефлекторный, напряжения и укороченным неработан лишь затем как механический. Следон ющим антагонистом. Далее следует пон вательно, второй механизм Ч механин вторение позиций 2, 3 и 4. Количество ческое расправление укороченных обн повторов из-за высокой эффективносн разований является важным, но дополн ти процедуры не более двух-трех. Осн нительным, подкрепляющим описанн новное требование к проведению прон ный выше процесс! Растяжение Ч дон цедуры Ч соблюдение временных и син статочно эффективный прием, получивн товых параметров каждого этапа. ший в устранении укорочения многих активных структур довольно широкое 7.5. Растяжение распространение.
7.6. Прессура Под названием "точечный массаж" этот вид оказания воздействия на мягн кие и твердые ткани скелета находит широкое применение в различных обн ластях медицины.' Существуют многон численные рекомендации по применен нию точечного массажа (пальцевое чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж является синтезированным методом, область воздействия которого относитн ся к акупунктурной точке, а способ возн действия Ч массаж. В той или иной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина сосудов и нервов. Продолжительность комбинации прессура включена в комн процедуры 3-5 минут. Повторное возн плекс классического, спортивного, сон действие на эти же участки можно окан единительнотканного, сегментарного и зывать через 5-6 минут, общее количен других видов массажд^ ство прессуры в течение одного сеанса й..настоящее время]в устранении мио может быть 2-4. Показателем достаточн генных триггерных пунктов применяетн ности давления является появление легн ся методика ишемической компрессии кой, приятной болезненности в месте (миотерапия)(Тга\уе11 J., Simons D., 1984).
бывшей глубинной, ноющей боли. Пан По представлениям авторов, сильное и циенты часто характеризуют ее как обон непродолжительное сдавление миоген снованную "физическую", противопон ного пункта вызывает фазные изменен ставляя спонтанной нелокализованной ния кровотока Ч ишемию и реактивное глубинной боли.
полнокровие, что является отражением Нейрофизиологические исследования, изменения кровотока всей мышцы.
проведенные во время прессуры, покан Наш клинический опыт позволяет зали, что сильное локальное вибрацин считать этот прием энергичного воздейн онное воздействие у части больных вын ствия полезным во многих случаях] зывает в первые минуты локальные и Прежде всего, показанием к проведению регионарные вазоспастические реакции, прессуры является триггерный алгичес не наблюдающиеся при повторном давн кий феномен, характеризующийся усн лении. Естественно, механическое удан тойчивостью и повторяемостью локальн ление крови из сдавленной ткани на ного алгического рисунка мышечного время компрессии всегда происходит, но гипертонуса. По этой причине локальн регионарными спастическими вазомон ная прессура должна быть проведена в торными реакциями это не сопровожн месте возникновения триггерной боли, а дается. Более того, у 35% обследуемых не в зоне отражения. Как известно, сун "ишемическая компрессия" в начале ществуют латентные триггерные участки, процедуры вызывала не вазоспазм, а вын являющиеся генераторами алгического раженную регионарную вазодилатацию синдрома, а локализация болевого рин (Попелянский А.Я., 1973).
сунка может совершенно не совпадать с источником происхождения. Такие По нашему мнению, в основе аналге триггерные пункты часто обнаруживан зии и релаксации мышцы лежит тот же ются в толще грудино-ключично-соеце- механизм, который объясняет эти клин видной и некоторых других мыщд. нические феномены при ПИР. Интенн сивное воздействие на ноцицепторы и Техника прессуры достаточно проста.
проприоцепторы вызывает большой Согнутым в первом межфатанговом сусн поток сенсорной информации, активин таве I или II пальцем кисти медленно зирующий механизмы сенсорного взан начинают оказывать давление на триг имодействия в пределах сегментарного герную зону. Интенсивность давления аппарата. В результате этого взаимодейн в течение одной минуты должна увелин ствия активизируются, как известно, чиваться до 10-15 кг, причем локальное механизмы антиноцицепции этого уровн давление должно сочетаться с элеменн ня. В результате нарастания потока про тами вращения, перемещения давящен приоцепции и стабилизации ее составн го пальца для воздействия как на центр, ляющих постоянный тонический рефн так и на периферию тригтерного пункн лекс Ч миофасциальный триггер Ч тен та. При этом интенсивность болезненн ряет свою актуальность. Естественно, ных переживаний может быть в первые механическое локальное давление такн минуты значительной. Необходимо вын же способствует разминанию уплотнен брать направление давления в сторону ний, но вклад этой составляющей мон твердой ткани (кости, связки, фасции), жет быть реализован только на основе избегая направления в сторону крупных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы развертывающихся саногенетических миогенных триггерных пунктов, в рен реакций, о чем было написано выше. зультате которых в месте оперативного вмешательства развивалась стойкая ан 7. 7. Фасциотомия алгезия (Хабиров Ф.А., 1994).
Клинический обзор этих ситуаций пон В строгом смысле слова этот способ зволяет предположить наличие универн воздействия считается инструментальн сального механизма, позволяющего пон ным приемом. С помощью специальнон нять аналгезию в месте значительной бон го скальпеля с узким лезвием или игн лезненности.
лой проводится разрез (укол) триггер- Интенсивный ноцицептивный раздран ных участков. K.Lewit (1978) называет житель, наносимый в месте наибольшей этот прием методикой "сухой иглы", болезненности или недалеко от него, подразумевая нелекарственную инъекн способствует развертыванию сложного цию. В результате применения такого комплекса нейрофизиологических прон лечебного приема исчезает локальная цессов активации противоболевых сисн болезненность и гипертонус мышцы, тем. Основные из них:
связки, фасции. 1. Сенсорное взаимодействие в прен Установлено, что морфологическим делах заднего рога сегментарного аппан субстратом остаточного уплотнения рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый мышцы является фиброз ее участка. механическим раздражителем в зоне уже Возникает фиброз центральной части существующей болезненной импульса МФГ спустя длительное время от начан ции способствует общему повышению ла возникновения Ч несколько месяцев уровня сенсорной активации. Быстро и лет. В основе фиброза может лежать наступающая аналгезия места раздражен как первоначальный дистрофический ния связана с возвратным торможенин процесс мышечной ткани вследствие ем болезненного потока клеточным комн изменений нейротрофического контрон плексом широкого динамического ряда ля под влиянием дисбаланса и общего (ШДР) в районе заднего рога спинного дефицита проприоцепции, так и вторичн мозга, когда клетки-усилители, какими ный, вследствие вертеброгенной комн являются клетки ШДР, "перестают" прессионной радикулонейропатии.Раз- пропускать болезненный поток. Этот мвается этот процесс параллельно основн тип торможения аналогичен механизмам ным патогенетическим звеньям формин возвратного торможения Renshaw. Как рования МФТП, усугубляя болезненные известно, ноцицептивный раздражитель механизмы. является специфическим активатором антиноцицептивных структур (АНЦС).
Этот вид лечебного воздействия извесн тен с древнейших времен. Так древние 2. Превышение уровня проприоцеп китайцы в целях аналгезии применяли тивного сенсорного потока в зоне МФГ -лубокие уколы толстой иглой в точки над ноцицептивным. Известно, что в акупунктуры. Позднее этот прием мнон миогенном триггерном пункте имеется гократно "открывался" специалистами дисбаланс проприоцепции статической пзличных областей медицины. Во время и динамической модальности, а также 30-40 гг. в лечении эпикондилитов шин интегральный ее дефицит вследствие роко применялись насечки в области пространственной деформации проприо налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949). цепторов. Фасциотомия позволяет увен В устранении некоторых видов костной личить этот поток за счет изменения болезненности применяли так называен внутреннего расположения элементов мую декомпрессию кости, накладывая фасций, мышц, появления ограниченн тонкое фрезевое отверстие в месте наин ной гематомы и отека в зоне МФТП.
большей болезненности надкостницы. 3. Снижение уровня экстероцеп Известны описания "лечебных" биопсий тивной афферентации за счет местной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина анестезии (при проведении анестезии АНЦС, может и не быть получен. Полезн новокаином) кожных покровов. Как изн ным является применение местных анесн вестно, превышение уровня пропри- тетиков для прокола кожи и анестезии оцепции над экстра- и интероцептив- подкожной клетчатки по пути следован ным сенсорным потоком является нен ния скальпеля, введение же анестетика в обходимым условием активации АНЦС. ядро гипертонуса нежелательно. Естестн венно, при резком снижении болевого 4. Продолжительный ноцицептивный порога анестезия триггерного участка пен поток за счет местного асептического восн ред фасциотомией вполне допустима.
паления вследствие альтерации тканей способен активизировать гуморальные Техническое исполнение фасциотомии факторы АНЦС, поддерживая механизн достаточно простое. Скальпель с узким и мы нейрональной активации АНЦС. острым кончиком устанавливается на Гипоалгезия при фасциотомии развин кожу над триггерным пунктом. Коротким вается как двухфазный процесс, быстро и быстрым движением прокалывается возникающий (через несколько секунд) кожа, и стилет быстро продвигается вглубь и удерживающийся в течение нескольких тканей по направлению к центру тригн минут, который затем сменяется фазой герного пункта. Поворачивая стилет, прон длительной аналгезии и сохраняется до водится крестообразный надрез в центре 1-3 суток. Это является свидетельством триггерного пункта с последующим изн значительных функциональных сдвигов в влечением скальпеля. Вся процедура зан деятельности АНЦС за счет активации нимает несколько секунд. Обычно крон гуморальной фазы антиноцицепции. вотечения из участка разреза не бывает, ткани в области триггерного пункта упн Повреждение ткани (разрез в глубин лотнены и кровоток уменьшен (Заславн не), сопровождающееся местным отеком ский Е.С, 1976).
и асептической воспалительной реакн цией становится источником вторичной Показателем промаха при выполнении боли, являющейся естественным актин фасциотомии является кровотечение и ватором АНЦС. По-видимому, нейро- усиление болезненности.
нальная и гуморальная фазы АНЦС явн 7.8. Толчковая мобилизация ляются взаимодополняющими. Свиден тельством тому является отсутствие (манипуляция) аналгезии при промахе в выборе фасн циотомии, т.е. неточном нанесении но- Исторически сложилось так, что ман щщептивного раздражителя. Нетрудно нипуляции на суставах считались оснон догадаться, что ноцицептивный поток вой мануальной терапии. Виртуозное в этом случае тоже возрастает значительн проведение манипуляций, сопровождаен но, но только в другой системе аффе- мое характерным звуковым феноменом, рентации, и необходимый поток ноци- являлось, к сожалению, является и сейн цетщии до адресата не доходит. В итоге час, якобы, показателем мастерства спен болезненность ткани увеличивается за циалиста! Возникающие после манипун счет форлптрования нового болезненного ляции увеличение объема движения, участка. Если это происходит рядом с исчезновение боли и гипотония мышц триггерным пунктом, то болевые прон прочно и по сей день удерживают пальн явления суммируются и, естественно, му первенства в ряду эффектных и эфн фасциотомия является бесполезным или фективных технических приемов.1.Счи даже вредным воздействием. Предван талось, что в результате манипуляции рительное введение анестетиков в зону устраняется подвывих суставов, вправн триггерного пункта также снижает анал- ляются выпавшие диски, отламываютн гетический эффект фасциотомии. В этом ся костные перемычки (экзостозы).
случае эффективный поток ноцицепции, Живучесть таких представлений удивин необходимый для мощной активации тельна! Апологетов такой точки зрения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il.-:-:ские приемы что на слух воспринимается как сочн ный" хруст. При манипуляции на норн мальных суставах, что также возможно, хруст "сухой", не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета обусловлено разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности.
Отличие мышц в функциональном отн ношении прежде всего заключается в различной рефлекторной их возбудин мости. Мышцы, предварительно напрян женные в результате ноцицептивной ирн ритации, имеют иной порог рефлекторн ной возбудимости, чем мышцы, имеюн щие другие условия деятельности. Слен довательно, растяжение мышцы раньн ше активизирует низкопороговые аффен ренты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в инн тервале времени проявляется двумя рефн лекторными сокращениями и двумя удан рами сочленяющихся суставных поверхн ностей. В неблокированном суставе равн ные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокращен ния. Другой причиной дуплета являетн ся непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предмани пуляционного предварительного напрян жения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен "сочного хруста". Как бы прин влекательна ни была виртуозность, с кан кой выполняются манипуляции и какая бы мелодия звукового оформления не сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокупн ности лечебных приемов должен быть сун щественно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипун лятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лен чебного эффекта. Повторные манипулян ции вызывают гипермобильность в сусн таве и склонность к рецидивам блокад, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся что заставляет пациентов постоянно обн между суставными поверхностями, в рен ращаться для повторного лечения, что, есн зультате очень быстрого воздействия (длин тественно, благоприятной лечебной такн тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) исн тикой считаться не может. Причин рецин ходную, нормальную позицию под влин дивов две. Во-первых, сохранение патон янием собственных эластических сил логической "мышечной памяти", возвран восстановить не успевают. Наиболее щающей суставной паре предварительную твердая часть ущемленного менискоида позицию. Происходит это вследствие усн меняет свое старое ложе, формируя нон тойчивости патологического динамичесн вое, что, в конечном итоге, имевшуюся кого стереотипа локальной и регионарн патогенетическую ситуацию повторяет.
ной мускулатуры. Кратковременная рен лаксация этой мускулатуры, возникающая Результатом всего этого является рен после манипуляции, патологического хан цидив блокады, правда менее жесткой, рактера координационных стереотипов и необходимость в проведении повторн ничуть не меняет. ных манипуляций.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Боль Структура болевого синдрома аппарата движения Мышечная боль Суставная боль Фасциально-связочная боль Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) дефект построения и исполнения движения Дискогенная боль Кожные гипералгетические зоны Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли. Механизмы нерефлекторного взаимодействия Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли Триггерные феномены в медицине уже поступил в центры регистрации?
Боль сопровождает многие двигательн Клиническое определение боли, в основн ные расстройства, иногда она сама ман ном, сводится к регистрации ее дезадапн нифестирует эти нарушения. Часто об тирующего значения как абсолютно вредн эффекте мануальной терапии судят по ного биологического явления. По-видин исчезновению боли в позвоночнике, мусн мому, разное толкование боли связано с кулатуре, суставе и др. Таким образом, тем, что в ее определении не оговариван следует считать, что мануальная терапия ется принцип классификации. Наиболее может быть представлена как один из удачный подход в многосторонней хан способов устранения периферического рактеристике боли осуществлен Гедом фактора боли и активации антиношщеп (1881), разделившим ее на протопати тивной системы. С понятием "боль" знан ческую и эпикритическую. В последун комы все. При всей обыденной простоте ющем эта классификация легла в оснон понятия научное определение этого спен ву деления на первичную и вторичную цифического чувства встречает значительн виды боли. В принципе, такое разделен ные трудности гносеологического харакн ние тождественно разделению ее на остн тера. Боль Ч состояние, часто определяен рую и хроническую.
мое как реакция на вредное воздействие По мнению Л.В.Калюжного (1984), (ноцицептивное раздражение). Это опрен боль как интегративная функция организн деление не отражает в полной мере сущн ма является отрицательной биологичес-i ность феномена. Известны многие клин кой потребностью, ответственной за фор-/ нические и физиологические состояния, мирование функциональной системы п р < когда ноцицептивный раздражитель прон сохранению гомеостаза.
должает оказывать вредное действие, а рен Острая (первичная) или эпикритичес акция системы или целого организма отн кая боль имеет физиологическое значен сутствует. Другое распространенное мнен ние, она направлена на восстановление ние, что боль является сигналом опасн нарушенного гомеостаза. Эта боль коротн ности, отражает лишь одну сторону обн кая, подвергается адаптации через 1-2 с, щей проблемы. В этом плане можно зан сопровождается фазическим сокращенин даться вопросом, почему продолжается ем мышц (вздрагивание, отдергивание боль, если сигнал о вредоносном агенте Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 94 Мануальная терапия (1 слой Рекседа). Здесь берет начало втон конечностей от источника боли), актин рой нейрон спино-таламического пути, вирует воспалительные процессы, не нан совершает переход на другую сторону рушает трофику тканей, не вызывает их сегмента и формирует восходящий спи гипоксию, стимулирует пролиферативные но-таламический путь в составе бокон процессы. Таким образом, первичная боль вых канатиков спинного мозга. По ходу имеет адаптационное значение. Считаетн этот путь отдает коллатерали в стволе ся, что она возникает при раздражении головного мозга ретикулярной форман специфических рецепторов.
ции, ядрам черепных нервов, гипоталан Хроническая (вторичная, протопати мусу. Большая часть волокон второго ческая, патологическая) боль, появляюн нейрона заканчивается в заднем вент щаяся через 20-33 с от момента раздран ролатеральном ядре зрительного бугра жения, суммируется в интенсивности, (VPL). Второй нейрон тройничного нерн расширяется зона ее восприятия. Слен ва заканчивается в заднем вентромеди дует сказать, что для появления вторичн альном ядре (VPM). Берущий начало в ной боли требуется более интенсивное этом ядре третий нейрон, заканчиваетн раздражение, хотя не обязательно пон ся в задней центральной извилине (со вреждение целости покровных тканей.
матосенсорная зона С,). Считается, что В результате вторичной боли возникает эта зона ответственна за тонкий дискрин тоническое сокращение мышц, тормон минационный анализ болевого сигнала.
зится активность репаративных процесн сов, развитие коллатералей, развиваетн Вторичная боль проводится полиней ся тканевая гипоксия и ацидоз, измен рональными афферентными путями, няется трофика тканей. Хроническая организованными не по проекционнон боль является дезадаптирующей, дезинн му принципу. Периферическими аффе тегрирующей в деятельности многих рентами путей проведения вторичной функциональных систем. Представление боли могут быть как соматические, т.е.
об абсолютно патологической роли втон общие с первичной, так и вегетативные ричной боли неправильное. Следует волокна типа В. Остальные восходящие подчеркнуть, что первичная боль являн афференты вторичной боли структурно ется предупреждающей о наступившем не выделены из-за их непостоянства и повреждении, а вторичная Ч регистрин неспецифичности. Предполагается, что рующей и напоминающей о состоявн они проходят на границе с серым вещен шемся повреждении. Тем самым устан ством сегмента и устанавливают мнон навливается роль вторичной боли в акн госторонние связи в стволе головного тивации тех механизмов, которые устн мозга.
раняют последствия повреждения. Каким образом возникает болезненн В клинической практике принято разн ная афферентация и как обрабатываетн деление чувствительности на поверхн ся этот сенсорный поток?
ностную и глубокую. Путями проведен В классической неврологии сущестн ния болевой чувствительности являютн вовало противопоставление двух точек ся сгпгао-таламический, спино-ретику- зрения: теории интенсивности и теории лярный. спино-мезэнцефалический. специфичности. Согласно первой, боль Спино-таламтгческий путь (Говерса-Бех- может восприниматься любыми рецепн терева) является филогенетически нон торами при превышении интенсивносн вым и проводит первичную боль. Сон ти раздражителя определенного уровня.
стоит он из трех нейронов. Тело первон Согласно другой, болевой сигнал может го нейрона расположено в межпозвонн генерироваться только специализирон ковом ганглии, на периферии он заканн ванными рецепторами. В настоящее чивается рецептором. Центральный кон время установлено, что эпикритическая нец первого нейрона заканчивается в боль является результатом активации заднем роге сегмента спинного мозга специфических рецепторов. Вторичная, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль соседние нейроны. Следует выделить две протопатическая боль по своим нейрон группы нейронов, деятельность которых физиологическим механизмам соответн имеет физиологический антагонизм.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 9 | Книги, научные публикации