Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ: ...
-- [ Страница 4 ] --Заключение У персонала программ лечения наркозависимости есть хорошие воз можности для проведения мероприятий по профилактике, диагностике и ограничению последствий ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов А, В и С. Многие из этих мероприятий (например, повышение уровня знаний персонала о гепатитах) не требуют дополнительных ресурсов, а какие то (установление связей с другими службами) вообще важны для любой ор ганизации. Другие потенциально полезные мероприятия могут быть не Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях пригодными с точки зрения бюджета наркологической программы (на пример, вакцинация пациентов против гепатитов А и В может не входить в перечень услуг, предоставляемых программой). Для осуществления многих подобных мероприятий необходимо участие общественных лиде ров. Внедрение процедур вакцинации и методик снижения риска в про граммы лечения наркозависимости может значительно улучшить ситуа цию в области профилактики гепатитов среди ПИН и их партнеров.
Программы лечения наркозависимости позволяют охватить группу людей, в чьей среде широко распространены вирусные гепатиты и ВИЧ инфекция и велика вероятность заражения этими инфекциями. Исследо ватели и практикующие врачи способны решительно повлиять на ситуа цию, особенно если они найдут общий язык с чиновниками и добьются того, чтобы программы лечения наркозависимости могли заниматься профилактикой ВИЧ инфекции и гепатитов в сообществах, расширять объем вмешательств, эффективность которых научно доказана, и вне дрять новые стратегии профилактики ВИЧ инфекции и гепатитов в мест ных медицинских учреждениях.
Благодарности Гранты были предоставлены Национальным институтом здравоохра нения (K01 DA 0 0408, P50 DA 0 9253, R01 DA 1 2221, R01 DA 0 8753, R01 DA 1 1344), Центром лечения наркозависимости и Национальным альянсом по исследованиям в области шизофрении и аффективных рас стройств.
Адрес для переписки James K. Sorensen, Ph.D., University of California, San Francisco, San Francisco General Hospital, Building 20, Room 2117 1000 Potrero Avenue, San Francisco, CA 94110;
tel.: (415) 206 3969;
fax: (415) 206 5233;
e mail:
james@itsa.ucsf.edu Библиография 1. Camacho, L.M.;
Bartholomew, N.G.;
Joe, G.W.;
and Simpson, D.D., 1997. Maintenance of HIV risk reduction among injection opioid users: A month post treatment follow up. Drug and Alcohol Dependence 47(1): 11 2. Center for Substance Abuse Treatment, 1995. УScreening for Infectious Diseases Among Substance Abusers. Treatment Improvement ProtocolФ (TIP).
Series 6. DHHS Publication No. (SMA) 95 3060. Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
3. Center for Substance Abuse Treatment, 2000. УSubstance Abuse Treatment for Persons With HIV/AIDSФ Treatment Improvement Protocol (TIP). Series 37. DHHS Publication No. (SMA) 00 3410. Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
4. Coyle, S.L.,;
Needle, R.H.;
and Normand, J., 1998. Outreach based HIV prevention for injecting drug users: A review of published outcome data Public Health Reports 113 (Supp 1): 19 30.
5. Des Jarlais, D.C. et al., 2001. Providing hepatitis B vaccination to inject ing drug users through refferral to health clinics vs. on site at a syringe exchange program. American Journal of Public Health 91 (11):1791 1792.
6. Edlin, B.R., et al., 2001. Is it justifiable to withhold treatment for hepati tis C from illicit drug users. New England Journal of Medicine 345(3):211 215.
7. Friedmann, P.D., DТAunno, T.A.;
Jin, L.;
and Alexander, J.A., 2000.
Medical and psychosocial services in drug abuse treatment: Do stronger linkages promote client utilization? Health Services Research 35(2):655 661.
8. Garfein, R.S., et al., 1996. Viral infections in short term injection drug users: The prevalence of the hepatitis C, B, human immunodeficiency, and huma T lymphotropic viruses. American Journal of Public Health 86(5):655 661.
9. Gibson, D.R.;
McCusker, J.;
and Chesney, M., 1998. Effectiveness of psy chosocial interventions in preventing HIV risk behavior in injecting drug users.
AIDS 12(8):919 929.
10. Hagan, H., and Des Jarlais, D. C., 2000. HIV and HCV infection among injection drug users. Mount Sinai Journal of Medicine 67:423 428.
11. Heimer, R., 1998. Can a syringe exchange serve as a conduit to substance abuse treatment? Journal of Subsstance Abuse Treatment 15(3):183 191.
12. Jaeckel, E., et al., 2001. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa 2b. New England Journal of Medicine 345(20):1452 1457.
13. Kral, A.H., et al., 2001. Sexual transmission of HIV 1 among injection drug users in San Francisco, USA: Risk factor analysis. Lancet 357(9266):1397 1401.
14. Murrill, C.D., et al., 2001. Incidence of HIV among injection drug users entering drug treatment programs in four U.S. cities. Journal of Urabn Health 78(1):152 161.
15. National Institute on Drug Abuse, 1991. Risk Behavior Assessment Questionnaire. October edition. Rockville, MD: NIDA Community Research Branch.
16. National Institute on Drug Abuse, 2000. The NIDA Community Based Outreach Model: A Manual to Reduce the Risk of HIV and Other Blood Borne Infections in Drug Users. NIH Publication No. 00 482. Rockville, MD: NIDA.
17. Navaline, H.A., et al., 2001. Preparation for AIDS vaccine trials. An automated version of the Risk Assessment Battery: Enhancing the assessment of risk behaviors. AIDS Research and Human Retroviruses 10(Supp. 2):S281 S283.
18. Perlman, D.C., et al., 2001. Knowledge of hepatitis among IDUs at NYC syringe exchange programs (SEPs) (abstract). Drug and Alcohol Dependence 63(Suppl 1):S121.
19. Selwyn, P.A., et al., 1989. Primary care for patients with human immun odeficiency virus (HIV) infection in a methadone maintenance program. Annals of Internal Medicine 111(9):761 763.
Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими расстройствами, вызванными потреблением наркотиков Марк Л. Вилленбринг Перевод осуществлен организацией СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) СTreating Co Occurring Substance Use Disorders and Hepatitis CТ Mark L. Willenbring, M.D.
Источник: Psychiatric Times, 21(2), February 2004, available at
Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), часто осложняется при одновременном наличии расстройств, связанных с по треблением наркотиков (РСПН), и психических заболеваний. У таких па циентов имеется множество препятствий для обращения в службы, осу ществляющие диагностику и лечение, а попытки медицинских работни ков предоставить таким пациентам помощь часто терпят неудачу. Хрони ческий гепатит С - ведущая причина печеночной недостаточности и по следующей трансплантации печени. Эта тенденция будет нарастать в сле дующем десятилетии, поскольку у большой группы пациентов с хрониче ской ВГС инфекцией будет развиваться цирроз, гепатоклеточная карци нома и печеночная недостаточность [Alter, 1997]. При этом в настоящее время антивирусная терапия позволяет достигнуть элиминации ВГС из организма у значительной части пациентов, а исследования по улучше нию результатов лечения продолжаются [Saracco et al., 2003].
Потребление алкоголя и ВГС Потребление алкоголя рассматривается как кофактор при естествен ном течении гепатита С, хотя некоторые исследователи считают, что важ ность этого фактора недооценивается. Очевидно, что ежедневное потреб ление от 8 до 12 порций (и больше) спиртного в течение многих лет уско ряет прогрессирование хронического гепатита С в стадию цирроза, разви тие гепатоклеточной карциномы (ГКК) и наступление смерти [Bhattacharya and Shuhart, 2003]. Риск развития ГКК особенно высок у привычно пьющих лиц, инфицированных ВГС. Доказательства относи тельно лиц, не относящихся к категории серьезно пьющих, не столь од нозначны, получены только в ретроспективных исследованиях, основан ных на прошлых данных об употреблении алкоголя в течение нескольких десятилетий и использовавших для анализа различные способы оценки и пороговые значения (cutoff). Однако показано, что при ВГС инфекции Д р Вилленбринг является содиректором Исследовательского центра по гепатиту С при Медицинском центре по делам ветеранов Миннеаполиса и профессором психиатрии медицинского факультета Уни верситета Миннесоты.
Марк Л. Вилленбринг потребление алкоголя может служить дополнительным фактором разви тия цирроза при более низких уровнях потребления алкоголя (<3 приемов в день) и действовать синергически при более высоких (>8 приемов в день) [Corrao and Arico, 1998]. В некоторых работах сообщалось о связи между случайным умеренным потреблением алкоголя и развитием цир роза на фоне ВГС инфекции, хотя в других исследованиях такая связь была выявлена только в отношении привычно пьющих [Donato et al., 2002]. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследова ния.
Влияние алкоголя на ответ пациентов при лечении интерфероном так же остается под вопросом. В нескольких небольших, в основном ретро спективных, исследованиях обнаружено, что потребление алкоголя на протяжении всей жизни снижает ответ на интерферон [Okazaki et al., 1994]. Кроме методологических проблем, о которых уже упоминалось, необходимо учитывать, что большинство этих работ было проведено с участием пациентов из Японии, получавших монотерапию интерферо ном. Методы получения информации о потреблении алкоголя описаны плохо, и во многих работах отсутствует информация о генотипе вируса или о соблюдении режима лечения. Однако в недавно проведенном ис следовании на небольшой выборке мужчин ветеранов, получавших ин терферон и рибавирин (Virazole, Rebetol) и имевших проблемы с алкого лем в прошлом (и почти наверняка продолжающих пить), не выявлено влияния на исход лечения [Dieperink et al., 2003]. Учитывая это, невоз можно сделать окончательные выводы относительно влияния потребле ния алкоголя на ответ пациентов с ВГС инфекцией на лечение.
Инъекционное потребление наркотиков и ВГС Потребление инъекционных наркотиков - основной путь передачи ВГС. Среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), участвую щих в программах по лечению наркозависимости, серораспространен ность ВГС составляет от 30 до >90%, в основном от 65 до 85% [Diaz et al., 2001]. Сообщалось, что нюханье кокаина или потребление крэка также относится к факторам риска инфицирования ВГС, хотя, возможно, это было связано с инъекционным потреблением наркотиков, о котором в статье не сообщается [Thomas, 2001]. Риск инфицирования ВГС наиболь ший у ПИН, которые только начинают принимать наркотики, достигая уровня >60% через пять лет с начала применения [Cook et al., 2001]. ВГС может также передаваться при совместном использовании таких предме тов, как емкости для наркотиков и бумажных фильтров. Перенос нарко тика с одного шприца на другой (специальная техника, которая использу ется ПИН, чтобы не допустить потери наркотика, известная как front loading) является еще одним возможным способом передачи ВГС. Хотя заболеваемость гепатитом С среди ПИН снижается, имеются данные, свидетельствующие о том, что просветительские мероприятия по предуп реждению заражения, аналогичные тем, которые используются для пред упреждения передачи ВИЧ инфекции, неэффективны [Hernandez Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими расстройствами, вызванными потреблением наркотиков Aguado et al., 2001], и необходимо разрабатывать новые методы профи лактики.
Нет данных о том, что инъекционное потребление наркотиков само по себе влияет на течение ВГС инфекции, однако оно часто сочетается с привычным потреблением этанола, повышающего частоту развития фиб роза. Смешанная инфекция с ВИЧ составляет от 5 до >30% в зависимос ти от среднего общего уровня распространенности ВИЧ инфекции в дан ном регионе. Коинфекция с ВИЧ повышает частоту развития фиброза у инфицированных ВГС [Maier and Wu, 2002]. Одновременное инфициро вание вирусом гепатита В и другими вирусами, вызывающими гепатит, - распространенное явление среди ПИН [Estrada, 2002].
РСПН и лечение гепатита С Скрининг на РСПН необходимо проводить в обязательном порядке и тщательно, используя тесты, эффективность которых доказана. Скри нинг потребления алкогольных напитков должен включать оценку коли чества и частоты приемов, а также наличия алкогольной зависимости.
Идентификационный тест на нарушения, связанные с потреблением ал коголя (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT), является хорошо проверенным инструментом, который позволяет выявить все варианты:
тяжелую степень потребления алкоголя без зависимости, злоупотребле ние алкоголем и алкогольную зависимость [Bohn et al., 1995]. Эта корот кая анкета (содержит 10 тем), которую могут заполнить сами участники исследования, позволяет легко подсчитать баллы. Анкета AUDIT C, со держащая первые три темы анкеты AUDIT, практически дает возмож ность выяснить те же вопросы, но за более короткое время [Bush et al., 1998]. Большинство других тестов (например, CAGE) позволяют выявить только пациентов с возможным злоупотреблением алкоголем или зависи мостью, поэтому будут пропущены тяжелые потребители алкоголя, но не страдающие зависимостью, которые должны быть включены в исследова ние. Если используются такие методы скрининга, то необходимо доба вить вопрос о количестве и частоте приемов алкоголя. Скрининг на по требление других наркотиков более эффективен, если содержит вопросы, специально посвященные каждому классу наркотических веществ. Лю бой случай потребления наркотиков более пяти раз на протяжении жиз ни требует дальнейшего изучения. Скрининг также должен включать ис следование мочи на токсические вещества (с согласия пациента). Клини цисты должны знать, исследование каких наркотиков может проводиться в лаборатории их учреждения в обычном порядке, а какие требуют особо го разрешения. Многие методы скрининга не предусматривают анализ на синтетические опиоиды. Если результаты исследования положительные, но пациент отрицает применение наркотиков, необходимо узнать, может ли лаборатория провести подтверждающее исследование с использовани ем газовой хроматографии или масс спектроскопии.
Если у пациента результаты скрининга на РСПН положительные, не обходимо определить, имеется ли зависимость от какого либо наркотика.
Марк Л. Вилленбринг Это может быть сделано в клинике заболеваний печени или у специалис та по лечению наркозависимости. Пациентов, которые применяют геро ин или другие опиоиды, необходимо направлять на поддерживающее ле чение агонистами опиодов, такими как метадон (Methadose, Dolophine) или бупренорфин (Buprenex, Subutex). Заместительная терапия агониста ми опиоидов является самым эффективным лечением зависимости от опиоидов;
даже при проведении широких мероприятий по детоксикации и при активной психосоциальной поддержке у большинства наркозави симых пациентов наблюдаются рецидивы [Sees et al., 2000]. Неясно, какая последующая тактика является наилучшей в тех случаях, когда пациент отказывается от заместительной терапии. Пациенты легче идут на кон такт, если специалист по лечению наркозависимости может побеседовать с ними в клинике по лечению заболеваний печени. Если рекомендовано лечение РСПН, гепатолог и специалист по лечению наркозависимости должны работать в тесном контакте, чтобы быть уверенными в том, что пациент полностью прошел оба курса лечения.
Лечение наркозависимости должно проводиться в соответствии с со временными руководствами в течение по крайней мере шести месяцев до начала интерферонотерапии ВГС инфекции, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что потребление инъекционных наркотиков в не давнем прошлом или продолжающееся потребление не оказывают небла гоприятного воздействия на исход лечения. Последующее наблюдение в течение пяти лет за 27 жителями Норвегии показало, что они были ус пешно пролечены от ВГС инфекции при продолжающемся потреблении инъекционных наркотиков, и, хотя 33% участников возвращались к инъекционному потреблению наркотиков, только в одном случае наблю далась реинфекция [Dalgard et al., 2002]. В исследовании, проведенном Backmund с соавторами (2001), 50 ПИН, проходивших детоксикацию, были включены в программу лечения от гепатита С. Получена отличная частота устойчивого вирусологического ответа (36%), и 39 пациентов не пропустили ни одной инъекции интерферона, несмотря на то, что 80% из них вновь вернулись к потреблению инъекционных наркотиков. У поло вины из тех, кто вернулся к потреблению героина, выявлен устойчивый вирусологический ответ на лечение.
Пациентам, которые в прошлом были зависимыми от героина и в на стоящее время получают заместительную терапию агонистами опиоидов (метадон или бупренорфин), нельзя отказывать в лечении против ВГС инфекции, а отказ от заместительной терапии вообще противопоказан, поскольку за ним обычно следует возвращение к инъекционному потреб лению наркотиков. Нет опубликованных данных о применении каннаби са и лечении гепатита С. Также нет данных о том, влияет ли применение каннабиса на ответ пациентов на лечение гепатита С. Потребителей кан набиса, часто использующих этот наркотик или имеющих симптомы за висимости, необходимо направлять к специалисту по лечению наркоза висимости, однако если они по остальным параметрам подходят для про Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими расстройствами, вызванными потреблением наркотиков ведения лечения гепатита С, нет оснований отказывать им в этой воз можности.
Роль психиатров Психиатры могут играть важную роль в выявлении, просвещении и направлении на лечение пациентов с хроническим гепатитом С. У паци ентов, страдающих психическими расстройствами, а также РСПН, риск заражения ВГС инфекцией повышен [Alter et al., 1999;
Dieperink et al., 2000], и у многих из них ВГС инфекция протекает бессимптомно. Все па циенты с психическими расстройствами и нарушениями, обусловленны ми наркозависимостью, должны быть обследованы на наличие факторов риска инфицирования ВГС;
услуги по скринингу для этих пациентов должны быть максимально доступными, особенно если у них имеются РСПН. Исследования должны проходить все пациенты с историей инъекционного или интенсивного интраназального потребления нарко тиков в анамнезе.
Профилактические мероприятия важны для пациентов с хроническим гепатитом С. Всем пациентам нужно сообщить о том, как уменьшить риск передачи ВГС другим лицам. Эта информация должна включать све дения о необходимости избегать использования общих бритвенных при надлежностей, пользоваться презервативами и избегать совместного ис пользования приспособлений при приеме наркотиков, таких как иглы, емкости для изготовления наркотиков, фильтры (бумажные) и трубочки для интраназальных наркотиков. В большинстве работ указывается на низкий уровень риска для долговременных половых партнеров и совмест но проживающих лиц. Необходимо избегать употребления алкоголя или хотя бы свести его к минимуму. Необходимо соблюдать осторожность при назначении лекарственных препаратов, которые обладают потенциаль ной гепатотоксичностью, хотя на настоящий момент нет доказательств, что обычные дозы таких лекарственных препаратов, как ацетаминофен, дивалпрекс (Depakote) или налтрексон (ReVia), более опасны для пациен тов с ВГС инфекцией, если у них нет печеночной недостаточности. Реко мендуется более частый контроль уровня сывороточных трансаминаз. У пациентов с ВГС инфекцией, относящихся к группам высокого риска (например, ПИН, потребители внутриназального кокаина и пациенты, практикующие небезопасный секс), необходимо рассмотреть вопрос о вакцинации против гепатита А и В в тех случаях, если у них нет иммуни тета к этим инфекциям.
Психиатры должны оказывать услуги по консультированию, поддерж ке и лечению пациентам, получающим лечение против ВГС инфекции.
Лечение антивирусными препаратами связано с высокой частотой разви тия депрессивных состояний и появления других неврологических и пси хиатрических симптомов, а симптомы, имеющиеся у пациента до начала лечения, в процессе лечения могут прогрессировать [Dieperink et al., 2003]. Хотя контролируемых испытаний эффективности лечения депрес сий, ассоциированных с приемом интерферона, не проводилось, сообще Марк Л. Вилленбринг ния о случаях и клинический опыт показывают, что у таких пациентов на значение ингибиторов селективного захвата серотонина безопасно и эф фективно. Циталопрам (Celexa) и сертралин (Zoloft) могут быть наилуч шими препаратами первой линии терапии, поскольку у них слабо выра жены межлекарственные взаимодействия, и они, как правило, хорошо переносятся пациентами. Может вызывать беспокойство раздражитель ность у пациентов, не имеющих признаков синдрома полной депрессии, и в этих случаях антидепрессанты могут давать хорошие результаты. В од ной работе показано, что обследование пациентов каждые две или четыре недели с помощью шкалы депрессий Бека (Beck Depression Inventory, BDI) полезно для раннего выявления депрессивных состояний [Dieperink et al., 2003]. Самоубийства также могут быть проблемой, осо бенно среди пациентов, у которых лечение заболеваний печени неэффек тивно и состояние которых может стать безнадежным. Мысли о само убийстве посещают от 20 до 30% пациентов, находящихся на лечении ин терфероном [Dieperink et al., неопубликованные данные], поэтому необ ходимо тщательно обследовать таких пациентов для предоставления им соответствующей помощи.
Распространенной проблемой гастроэнтерологов, которые лечат ВГС инфекцию, является то, что у них нет возможности получить необходи мую поддержку психиатров. Психиатры могут улучшить доступ пациен тов к антивирусной терапии, овладев информацией о ВГС инфекции и ее лечении и оказывая поддержку пациентам, а также медицинским работ никам, осуществляющим диагностику и лечение гепатитов.
Библиография Alter MJ (1997), Epidemiology of hepatitis C. Hepatology 26(3 suppl 1):62S 65S.
Alter MJ, Kruszon Moran D, Nainan OV et al. (1999), The prevalence of hepatitis C virus in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 341(8):556 562.
Backmund M, Meyer K, Von Zielonka M, Eichenlaub D (2001), Treatment of hepatitis C infection in injection drug users. Hepatology 34(1):188 193.
Bhattacharya R, Shuhart MC (2003), Hepatitis C and alcohol: interactions, outcomes, and implications. J Clin Gastroenterol 36(3):242 252.
Bohn MJ, Babor TF, Kranzler HR (1995), The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): validation of a screening instrument for use in medical settings. J Stud Alcohol 56(4):423 432.
Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB (1998), The AUDIT alcohol con sumption questions (AUDIT C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med 158(16):1789 1795.
Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими расстройствами, вызванными потреблением наркотиков Cook PA, McVeigh J, Syed Q (2001), Predictors of hepatitis B and C infec tion in injecting drug users both in and out of drug treatment. Addiction 96(12):1787 1797.
Corrao G, Arico S (1998), Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrho sis. Hepatology 27(4):914 919.
Dalgard O, Bjoro K, Hellum K et al. (2002), Treatment of chronic hepatitis C in injecting drug users: 5 yearsТ follow up. Eur Addict Res 8(1):45 49.
Diaz T, Des Jarlais DC, Vlahov D et al. (2001), Factors associated with prevalent hepatitis C: differences among young adult injection drug users in lower and upper Manhattan, New York City. Am J Public Health 91(1):23 30.
Dieperink E, Ho SB, Thuras P, Willenbring ML (2003), A prospective study of neuropsychiatric symptoms associated with interferon alpha 2b and ribavirin therapy for patients with chronic hepatitis C. Psychosomatics 44(2):104 112.
Dieperink E, Willenbring M, Ho SB (2000), Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 157(6):867 876.
Donato F, Tagger A, Gelatti U et al. (2002), Alcohol and hepatocellular car cinoma: the effect of lifetime intake and hepatitis virus infections in men and women. Am J Epidemiol 155(4):323 331.
Estrada AL (2002), Epidemiology of HIV/AIDS, hepatitis B, hepatitis C, and tuberculosis among minority injection drug users. Public Health Rep 117(suppl 1):S126 S134.
Hernandez Aguado I, Ramos Rincon JM, Avinio MJ et al. (2001), Measures to reduce HIV infection have not been successful to reduce the preva lence of HCV in intravenous drug users. Eur J Epidemiol 17(6):539 554.
Maier I, Wu GY (2002), Hepatitis C and HIV co infection: a review. World J Gastroenterol 8(4):577 579.
Okazaki T, Yoshihara H, Suzuki K et al. (1994), Efficacy of interferon thera py in patients with chronic hepatitis C. Comparison between non drinkers and drinkers. Scand J Gastroenterol 29(11):1039 1043.
Saracco G, Olivero A, Ciancio A et al. (2003), Therapy of chronic hepatitis C: a critical review. Curr Drug Targets Infect Disord 3(1):25 32.
Sees KL, Delucchi KL, Masson C et al. (2000), Methadone maintenance vs 180 day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid depen dence: a randomized controlled trial. JAMA 283(10):1303 1310 [see comments].
Thomas DL (2001), Hepatitis C. Epidemiologic quandaries. Clin Liver Dis 5(4):955 968.
Гепатиты С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин Форест Теннант Перевод осуществлен организацией СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) СHepatitis C, B, D and A: Contrasting Features and Liver Function Abnormalities in Heroin AddictsТ Forest Tennant, MD, DrPH Источник: Journal of Addictive Diseases, 20(1):9 17, 2001.
Краткое содержание Более 90% потребителей инъекционного героина (ПИГ) являются но сителями вируса гепатита С (ВГС). Другие вирусы гепатита - А, B, D и G - имеют не столь существенное значение для ПИГ по сравнению с ВГС, хотя активный гепатит В также может иметь хроническое дегенеративное течение, аналогичное ВГС инфекции. Продолжительность активного ге патита С или В может составлять три или более десятилетий. Целесооб разно подразделять течение заболевания на следующие стадии: активная стадия, стадия цирроза и стадия печеночной недостаточности. Только во время активной, начальной стадии уровень ферментов печени (АЛТ и АСТ) может быть повышенным. Именно на этой стадии наиболее эффек тивна противовирусная терапия. При ВГС инфекции могут наблюдаться множественные внепеченочные проявления, в том числе иммунодефи цитные состояния, коллагенозы и, возможно, лимфомы и лейкемия. По этому, исходя из системности поражения, более точным названием этого заболевания было бы ВГС синдром, а не просто гепатит.
Введение Известно, что вирусом гепатита С инфицированы до 90% потребите лей инъекционного героина, которые обращаются за медицинской помо щью [1, 2]. Вирус поражает не только печень, но и другие органы и систе мы, вызывая медленно прогрессирующие дегенеративные патологичес кие процессы, которые могут развиваться в течение 3Ц4 десятилетий [3].
Исходом заболевания может быть печеночная недостаточность или гепа токлеточная карцинома [4, 5]. Алкоголь и, возможно, другие токсические воздействия могут ускорить развитие заболевания [6, 7]. По сравнению с ВГС другие вирусы гепатита (А, В и D) редко вызывают хронический ге патит у потребителей наркотиков. В то время как гепатит А практически всегда является острым, саморазрешающимся заболеванием, у потреби телей наркотиков он может иметь фульминантное течение с летальным исходом. У потребителей наркотиков часто наблюдается гепатит В, обыч но протекающий в виде легкого, самоограничивающегося заболевания.
Форест Теннант Вместе с тем в небольшом проценте случаев гепатит В, как и гепатит С, может переходить в активную хроническую форму, вызывающую про грессирующую дегенерацию печени. Вирус гепатита D может присутство вать в организме и проявлять активность лишь в сочетании с активным гепатитом В.
В отличие от случайного заражения ВГС инфекцией при однократном воздействии (в результате переливания крови, полового контакта или ка кого либо другого контакта с кровью) ПИГ могут многократно инфици роваться ВГС в результате неоднократного совместного использования игл и шприцев [1, 2]. Таким образом, ПИГ могут быть носителями раз личных генотипов вируса, что ведет к развитию вялотекущего, клиничес ки не выявляемого заболевания, в отличие от пациентов, которые подвер гались однократному воздействию во время переливания крови или дру гих контактов с кровью [8].
Несмотря на то что стадии ВГС инфекции частично перекрывают друг друга, с клинической точки зрения целесообразно подразделить заболе вание на три стадии: 1) ранняя стадия или активный гепатит;
2) цирроз;
3) поздняя стадия или стадия печеночной недостаточности. Для каждой из этих стадий характерны различные клинические проявления и лабора торные данные. Хотя среди потребителей наркотиков гепатит В (изоли рованно или в комбинации с гепатитом D) встречается реже, он может протекать сходным образом [6, 7] (таблицы 1Ц3).
Поскольку ВГС синдром развивается в течение 30 и более лет, врач, который лечит ПИГ, может столкнуться с этим синдромом на всех трех клинических стадиях [3, 8]. Знание этих стадий полезно для лечения и прогноза исхода заболевания.
Таблица Характерные лабораторные и клинические показатели хронической стадии активного гепатита B, C и D Физические проявления Симптомы Лабораторные показатели Нормальный размер Утомляемость Повышенный уровень печени ферментов АСТ и АЛТ Тошнота Артралгии Миалгии Головная боль Анорексия Гепатит С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин Таблица Характерные лабораторные и клинические показатели цирроза, обусловленного активным гепатитом B, C и D Физические проявления Симптомы Лабораторные показатели Уменьшение печени Ангиомы Нормальный уровень ферментов АСТ и АЛТ Спленомегалия Гинекомастия Тромбоцитопения Расширение Атрофия яичек подкожных вен живота Гиперглобулинемия Гематомы Гипоальбуминемия Эритема ладоней Низкое соотношение альбумин/глобулины Таблица Характерные лабораторные и клинические показатели печеночной недостаточности, обусловленной активным гепатитом B, C и D Физические проявления Симптомы Лабораторные показатели Отеки Мышечная Повышенный уровень дистрофия билирубина Застойные явления Печень не Нормальный уровень (лкоричневая пальпируется ферментов АСТ и АЛТ лодыжка) Энцефалопатия Тромбоцитопения Асцит Гидроторакс Гиперглобулинемия Желтуха (правосторонний) Гипоальбуминемия Низкое соотношение альбумин/глобулины Повышенный уровень аммиака Продолжительность каждой стадии может сильно различаться, но от мечается ряд закономерностей. Ранняя (активная) стадия может продол жаться до 15 лет с последующим переходом в стадию цирроза, которая, в свою очередь, может длиться столько же или даже дольше [8]. Хотя иссле дования пациентов, перенесших переливание крови, показали, что цир роз развивается лишь у 15%, неизвестно, существует ли такая закономер ность у потребителей наркотиков [3]. Учитывая периодические контакты с ВГС при совместном использовании игл и шприцев, а также ослаблен ную иммунную систему, весьма вероятно, что частота развития цирроза у потребителей наркотиков, инфицированных ВГС, будет превышать 15%.
Поздняя стадия (печеночная недостаточность) может длиться несколько лет и протекать скрыто или проявляться эпизодически. Однако после то го, как у пациента выявлена печеночная недостаточность, продолжитель ность жизни ограничена [3, 6, 7].
Форест Теннант Отличительные черты гепатитов A, B, D и G Поскольку хронический гепатит, вызванный ВГС, является, по суще ству, универсальным и эндемичным для популяции ПИГ, инфицирова ние другими вирусами гепатита должно рассматриваться как вторичная или суперинфекция [1, 9, 10]. У молодых ПИГ гепатит А практически все гда протекает как кратковременная острая инфекция. Заболевание про является симптомами, напоминающими грипп, а затем развивается жел туха. Желтуха редко продолжается более 4Ц6 недель. Примерно у 40% ПИГ выявляются антитела к вирусу гепатита А, что указывает на ранее перенесенную инфекцию [1]. Вирус гепатита В может вызывать у ПИГ хронический гепатит, который клинически неотличим от ВГС инфек ции. Однако хронический активный гепатит В встречается редко и обна руживается примерно у 1Ц3% ПИГ [1, 9, 10]. Но, несмотря на то что хро нический активный гепатит В встречается у ПИГ нечасто, при серологи ческих исследованиях антитела к вирусу гепатита В обнаруживаются в 70% случаев, и у многих пациентов обнаружена резистентность к этому вирусу [1]. Очевидно, ПИГ заражаются гепатитом В на раннем этапе при менения наркотиков в результате совместного использования игл и шприцев и уже имеют иммунитет к этой инфекции. Гепатит D может раз виваться только в присутствии активного гепатита В [9, 10]. Несмотря на трудности в определении степени тяжести заболевания, клинические на блюдения автора свидетельствуют о том, что у потребителей наркотиков с острым гепатитом А, являющихся хроническими носителями вируса ге патита B и D и с одновременной ВГС инфекцией, заболевание может протекать тяжело и быстро прогрессировать. В настоящее время имеется мало данных о гепатите G, однако эта инфекция обычно сосуществует с ВГС инфекцией. Неясно, является ли этот вирус сам по себе вирулент ным или усугубляет тяжесть ВГС инфекции.
Ранняя или активная стадия ВГС инфекции ПИГ обычно вступает в контакт с ВГС на ранней стадии употребления наркотиков в результате совместного использования шприцев [1, 2]. В те чение нескольких недель после контакта с вирусом в результате внутри венной инъекции в печени развивается активный воспалительный про цесс, следствием которого является повышение уровня печеночных фер ментов [2, 6, 7]. Эта начальная стадия справедливо называется лактив ной, так как в это время происходит активная дегенерация клеток пече ни. Примерно у 45% ПИГ, проходивших курс лечения, определялся повы шенный уровень одного или нескольких печеночных ферментов [1, 2].
Хотя ВГС инфекция является основной причиной повышения уровня ферментов, у некоторых потребителей наркотиков это происходит вслед ствие злоупотребления алкоголем, активного гепатита B или D или дру гих токсических воздействий. Повышенный уровень таких ферментов, как аланинаминотрансфераза (АЛТ) или аспартатаминотрансфераза (АСТ), является важным лабораторным показателем, указывающим на наличие в печени гибнущих клеток, а также на вероятное присутствие Гепатит С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин живых, не пораженных циррозом клеток [12]. Именно на этой стадии ВГС инфекция чувствительна к воздействию таких противовирусных агентов, как альфа интерферон или рибавирин [6, 7].
Во время активной стадии физическое состояние пациента может быть нормальным, и клинические симптомы могут отсутствовать, за ис ключением утомляемости разной степени выраженности (от слабой до умеренной), тошноты, головной боли, анорексии и артралгий (таблица 1). Эта стадия может продолжаться неопределенно долго или, при разви тии цирроза, до 15 лет.
Большую озабоченность вызывает растущее количество сообщений о связи ВГС с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лейкемией и лимфомами, включая болезнь Ходжкина [6, 7]. Лаборатор ные исследования демонстрируют изменения, характерные для различ ных коллагенозов. Эти внепеченочные проявления могут наблюдаться на любой стадии, включая раннюю (активную) стадию, когда дегенерация печени еще не выражена (таблица 4).
Стадия цирроза На данной стадии в печени определяется фиброз различной степени и рубцевание. Кроме того, наблюдаются множественные гормональные, анатомические и биохимические изменения, в результате чего появляет ся ряд клинических и лабораторных признаков заболевания (таблица 2).
На начальном этапе печень может быть увеличена за счет отека, рубцов, фиброза и жировой инфильтрации. На поздней стадии цирроза за счет рубцевания происходит сморщивание печени и уменьшение ее размера.
Возможно уменьшение секреции желчи и нарушение кровотока с застоем крови в селезенке, что ведет к спленомегалии и тромбоцитопении [13]. На этой стадии показатели, характеризующие нарушения метаболизма бел ков, становятся сильно выраженными. При обычных лабораторных ис следованиях часто выявляют повышенный уровень глобулинов, снижен ный уровень альбумина и низкий уровень соотношения между альбуми ном и глобулинами [1, 6, 7].
Таблица Некоторые возможные внепеченочные клинические проявления хронического гепатита B, C и D Артриты Тромбоцитопения Лимфомы Отеки Печеночно легочный Болезнь Ходжкина синдром Подавление Лейкемия иммунитета Печеночно почечный Системная красная синдром Синдром хронической волчанка усталости Криоглобулинемия Форест Теннант Важнейшим лабораторным показателем является нормальный уро вень печеночных ферментов АСТ и АЛТ в сыворотке крови, хотя до это го он мог быть повышенным. Причиной нормализации уровня фермен тов является разрушение большого числа клеток печени, а число остав шихся клеток, подвергающихся дегенерации, недостаточно для высво бождения такого количества ферментов, которое обеспечивает повыше ние их уровня в сыворотке. Врач должен знать об этом, иначе он может сделать ошибочный вывод, что нормальный уровень ферментов в сыво ротке указывает на отсутствие патологии, тогда как на самом деле уже имеются грубые структурные и функциональные нарушения [12].
Считается, что цирроз печени является причиной гиперэстрогенизма.
Очевидно, печень разрушается до такой степени, что клеточная актив ность недостаточна для дезактивации эстрогенов, вследствие чего воз можно появление паукообразной ангиомы, гинекомастии, эритемы верх ней части туловища и ладоней, а также атрофии яичек.
Другая характерная черта цирроза - это развитие коллатеральных вен, которые обеспечивают венозный кровоток в обход печени. Наиболее вы раженным признаком является расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.
Поздняя стадия или стадия печеночной недостаточности Печеночная недостаточность развивается тогда, когда жизнеспособ ной печеночной ткани остается так мало, что резко снижается кровоток через пораженную фиброзом печень, печеночная ткань не в состоянии перерабатывать азотистые и другие шлаки, а также адекватно продуциро вать желчь. Главные патологические признаки включают отечный синд ром и застойные изменения в области лодыжек и стоп. Происходит изме нение цвета кожи на лодыжках (формирование так называемой коричне вой лодыжки) и тыльной стороне стопы. На лодыжках могут образовы ваться язвы. Также возможно развитие асцита или правостороннего гид роторакса.
На этой стадии печень, как правило, уменьшается в размерах и не пальпируется. Билирубин не выводится из за снижения синтеза и эваку ации желчи, в результате чего развивается желтуха, а аммониевые шлаки не метаболизируются, что приводит к развитию энцефалопатии с нару шением памяти и ориентации [6, 7].
Внепеченочные проявления Внепеченочные проявления ВГС инфекции встречаются настолько часто и имеют столь большое клиническое значение, что термин ВГС синдром с клинической точки зрения более оправдан, чем просто гепа тит С, поскольку ВГС инфекция является системным заболеванием, а не просто печеночной инфекцией [6, 7]. Некоторые внепеченочные про явления могут играть ведущую роль в клинической картине. Сегодня яс но, что вирус проникает в лимфоциты и подавляет иммунную систему Гепатит С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин аналогично ВИЧ [6, 7]. Вторичные инфекции, в том числе септицемия, нередко наблюдаются при ВГС синдроме.
У пациентов часто отмечается нарушение сосудистого тонуса. Оно мо жет проявляться синдромом Рейно или отеком верхних конечностей. Су жение сосудов может сопровождаться криоглобулинемией. Относительно часто образуются язвы на лодыжках. В результате венозного застоя или других механизмов при циррозе печени возможно развитие легочных или почечных нарушений, которые носят название печеночно почечного или печеночно легочного синдрома [14]. Большую озабоченность вызывает растущее количество сообщений о связи ВГС инфекции с лимфомой, лейкемией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, а также с синдромом хронической усталости [6, 7].
Воздействие на метаболизм метадона Хотя это явление изучено недостаточно, имеются данные о том, что на стадиях цирроза и печеночной недостаточности изменяется метаболизм метадона. На стадии цирроза печени для поддержания адекватной круг лосуточной концентрации метадона в крови может потребоваться значи тельное увеличение его дозы. Причиной низкой абсорбции опиоидов при циррозе печени, возможно, является снижение секреции желчи в тонкую кишку. Другим возможным механизмом изменения метаболизма метадо на является его секвестрация в печени и ускоренное выведение.
Печеночная недостаточность может быть настолько тяжелой, что ме тадон практически перестает метаболизироваться в печени. В этом случае доза может быть снижена до очень низкого уровня (меньше 10 мг в сут ки), иначе метадон может вызвать у пациента вторичный седативный эффект.
Карцинома печени Карцинома печени все чаще встречается у ПИГ [4, 5, 8, 15]. Обычно она развивается у пациентов, употреблявших наркотики более 25 лет, ко торые на протяжении этого периода являлись носителями ВГС [8]. Глав ное проявление этого заболевания - узловатая печень или объемное об разование, определяемые при физикальном обследовании. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии и сканиро вание печени.
Резюме и обсуждение ВГС инфекция - это не просто инфекция, поражающая печень, а си стемное заболевание. Оно чаще всего встречается у ПИГ. Гепатит В в со четании с гепатитом D или без него также является серьезным заболева нием и может иметь аналогичное дегенеративное течение, хотя он не так распространен, как ВГС инфекция. Активное хроническое заболевание печени, вызванное любым вирусом гепатита, клинически разделяется на три стадии: раннюю (активную) стадию, стадию цирроза и позднюю ста Форест Теннант дию (печеночная недостаточность), так как клинические проявления и лабораторные данные различны на протяжении всего заболевания. Толь ко во время активной или ранней стадии уровень ферментов АСТ и АЛТ в сыворотке может быть повышенным, что указывает на активную деге нерацию клеток печени. При циррозе или на поздней стадии заболевания концентрация ферментов в сыворотке может быть нормальной или пони женной. Внепеченочные проявления могут быть тяжелыми и включать подавление иммунитета, системные заболевания соединительной ткани и, возможно, некоторые виды лимфом и лейкемию.
Очевидно, что среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, активная форма ВГС инфекции распространена чрезвычайно высоко.
По мере старения потребителей наркотиков и прогрессирования ВГС инфекции возрастает вероятность цирроза печени, карциномы, прежде временной смерти и инвалидности. Ранее Fingerhood и Jasinski [2] отмеча ли высокую стоимость медицинской помощи для данной группы пациен тов. В настоящее время отсутствует вакцина или надежное лечение ВГС инфекции. Противовирусная терапия является дорогостоящей и малоэф фективной. В лучшем случае удается подавить жизнедеятельность вируса гепатита в течение ограниченного периода времени, хотя антивирусная терапия может снизить вероятность развития карциномы и печеночной недостаточности. Лечение лиц, употребляющих наркотики, должно быть направлено преимущественно на предотвращение дальнейшего инъек ционного введения наркотиков и риска дополнительного воздействия новой вирусной нагрузки. Хотя эффективность пищевых добавок и дру гих недорогих средств укрепления иммунитета неизвестна, с некоторыми предосторожностями они могут использоваться для возможного замедле ния размножения вирусов и дегенерации клеток. Дальнейшие исследова ния с участием ПИГ должны быть направлены на определение количест ва и штаммов вирусов, носителями которых они являются. Различные ви ды лечения, в том числе лечение наркозависимости, могли бы снизить вирусную нагрузку и замедлить прогрессирование хронического гепати та, а также ограничить распространение вируса в популяции, не употреб ляющей наркотики.
Библиография 1. Tennant F, Moll D. Seroprevalence of hepatitis A, B, C and D markers and liver function abnormalities in intravenous heroin addicts. J Addictive Disease, 1995;
1463: 35Ц49.
2. Fingerhood MI, Jasinski DR, Sullivan IT. Prevalence of hepatitis C in a chemically dependent population. Arch Intern Med 1993;
153: 2025Ц2030.
3. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al. The natural history of com munity acquired hepatitis C in the United States. N Engl J Med 1992;
327:
189Ц190.
4. Simonetti RG, Camma C, Fiorello F, et al. Hepatitis C virus infections as a risk factor for hepatocelullar carcinoma in patients with cirrhosis: A case con trol study. Ann Intern Med 1992;
116: 97Ц102.
Гепатит С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин 5. Smith CS, Paauw DS. Hepatocellular carcinoma: Identifying and screen ing populations at increased risk. Postgrad Med 1993;
94:71 74.
6. Sharara AI, Hunt CM, Hamilton JD. Hepatitis C. Ann Intern Med 1996;
125: 658Ч667.
7. Di Bisceglia AM. Hepatitis C. Lancet 1998;
351: 351Ц355.
8. Tony MJ, El Farra MS. Clinical sequence of hepatitis C acquired from injection drug use. West J Med 1996;
194: 339Ц404.
9. Kunches LM, Craven DE, Werner BG. Seroprevalence of hepatitis B virus and delta agent in parenteral drug abusers. Am J Med 1986;
81: 591Ч595.
10. Kreek MJ, Des Jarias DC, Trepo CL, et al. Contrasting prevalence of delta hepatitis markers in parenteral drug abusers with and without AIDS.
J Infectious Diseases 1990;
162: 538Ц541.
11. Tanaka C, Aeter HJ, Nakatsuji T, et al. Effect of hepatitis G virus infec tion on chronic hepatitis C. Ann Intern Med 1996;
125: 740Ц743.
12. Persico M, Romano M. Alanine aminotransferase measurements and histological disease in hepatitis C. Lancet 1993;
342: 1369Ц1370.
13. Moss RA, Okun OB. Heroin induced thrombocytopenia. Arch Intern Med 1979;
139: 752Ц754.
14. Lange PA, Stoller JK. The hepatopulmonary syndrome. Arch Intern Med 1995;
1225: 521Ц529.
Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита Д р Юрий Саранков СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) Краткое содержание Статья посвящена проблеме вирусных гепатитов среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и методам эффективной профилакти ки инфицирования с использованием технологий снижения вреда. Пред ставлены результаты исследований, которые показывают эффективность тех или иных подходов. Обсуждается роль медицинских специалистов в консультировании, направленном на изменение рискованных типов поведения, и в предоставлении советов по сохранению здоровья среди ПИН.
Введение Распространенность инфекционной патологии среди потребителей инъекционных наркотиков весьма высока. Одним из наиболее часто диа гностируемых заболеваний является вирусный гепатит, вызываемый раз личными вирусами гепатита (в основном В и С). По оценкам ВОЗ, еже годно во всем мире небезопасные инъекции наркотиков являются причи ной 80Ц160 тыс. новых случаев ВИЧ 1 инфекции, 8Ц16 млн случаев ге патита В и 2,3Ц4,7 млн случаев гепатита С (эти цифры не включают слу чаи заражения гепатитом в результате переливания крови) [Simonsen L., 2001)] [1]. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах мира, показывают, что уровень распространенности инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), среди ПИН может достигать 90% в зависимости от региона и адекватности охвата этой популяции. Особен но тревожит тот факт, что большинство людей, начинающих употреблять инъекционные наркотики, заражаются гепатитом С в течение первого го да инъекционной практики (у 78% ПИН антитела к ВГС регистрируются в течение первого года после начала инъекционного введения наркоти ков;
риск увеличивается до 83% в течение 5 лет и до 94% после 10 лет) [Rosen H., 2000] [2].
Вирулентность ВГС во много раз превышает вирулентность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), что способствует ускоренной диссеми нации ВГС от человека к человеку при совместном использовании инъек ционного оборудования. Важно отметить, что огромную роль в распро странении ВГС среди ПИН играет не только совместное использование игл и шприцев, но и таких принадлежностей для приготовления и упот ребления наркотиков, как посуда, ложки, ватные тампоны и фильтры Юрий Саранков [Hagan H., et al., 2001] [3]. Существует определенный риск заражения и при употреблении не инъекционных наркотиков, например, при исполь зовании общей соломинки для вдыхания порошкообразного наркотика.
Риск заражения вирусными гепатитами половым путем ниже, чем при ВИЧ инфекции, однако и его ни в коем случае нельзя игнорировать (см.
таблицу 1 в Приложении). В связи с этим необходимо уделять внимание не только инъекционным практикам, но и особенностям сексуального поведения лиц, принимающих наркотики (коммерческий секс;
наличие партнеров, не употребляющих наркотики;
использование презервативов;
насильственный секс). Сегодня вселяет оптимизм возможность не только предотвратить инфицирование вирусами гепатитов В и С, но и вылечить ся от инфекции, вызванной этими вирусами, на ранней стадии после за ражения. Результаты исследования Jaeckel E. и соавторов, опубликован ные в 2001 году [4], показали, что противовирусное лечение острого ви русного гепатита С с использованием интерферона альфа 2b, начатое в течение 89 дней с момента заражения, предотвращает переход заболева ния в хроническую форму. В исследовании приняли участие 44 пациента, лечение которых продолжалось 24 недели (на протяжении 4 недель ежед невные инъекции, а затем в течение последующих 20 недель - 3 инъекции интерферона в неделю). После курса терапии вирусная нагрузка в плазме снизилась до неопределяемого уровня.
Однако главная проблема предупреждения перехода инфекции в хро ническую форму связана с трудностями ранней постановки диагноза ви русного гепатита. Начальная симптоматика не имеет специфических кли нических особенностей, и вирусный гепатит может протекать по типу ре спираторных инфекций (озноб, мышечно суставные боли, утомляе мость). Клиническая диагностика вирусных гепатитов у лиц, употребля ющих наркотики, затруднена еще и потому, что симптомы гепатита напо минают симптомы, возникающие при отмене опиоидов (ломка, кумар), которые хорошо знакомы и привычны ПИН. Учитывая опасения лишний раз подвергнуться дискриминации и неизбежные традиционные трудно сти общения с врачами, ПИН вряд ли будут обращаться за квалифициро ванной медицинской помощью при таких незначительных, напоминаю щих банальную простуду симптомах (на фоне более серьезных медицин ских проблем, например, заболеваний вен).
Помимо проблемы ранней диагностики остро стоит вопрос об инфор мированности самих ПИН относительно риска заражения, что, по сути, является вопросом, который должны решать работники социальной сферы и общественного здравоохранения. Без сомнения, профилактика вирусных гепатитов значительно рентабельнее, чем лечение самого заболевания и, в частности, его конечных стадий - цирроза, печеночной недостаточности, карциномы печени. Мы не говорим уже о качестве и продолжительности жизни людей, живущих с вирусными гепатитами, что вообще невозможно измерить в финансовом эквиваленте. Исходя из вы шесказанного, необходимо сосредоточиться на стратегии профилактики вирусных гепатитов и определить основные направления работы с ПИН, которые уже инфицированы вирусами гепатитов.
Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита Профилактика через снижение вреда Начиная с 80 х годов прошлого столетия, большую популярность при обрела стратегия снижения вреда (harm reduction)1, направленная на уменьшение и предотвращение целого ряда негативных последствий, связанных с употреблением незаконных наркотиков (здоровье, жизнь в социуме, соблюдение законов, взаимоотношения с людьми и др.). Этот подход занимает промежуточное положение между профилактикой нар козависимости (предотвращение употребления наркотиков вообще) и ле чением/реабилитацией (ориентация на жизнь без наркотиков при нали чии зависимости). Он направлен на решение вопросов сохранения и под держания здоровья тех, кто по разным причинам продолжает употреблять наркотики. Программы снижения вреда, которые в настоящее время про водятся во многих странах, а в некоторых странах стали частью Нацио нальных программ по борьбе с ВИЧ/СПИДом (например, в Украине), предлагают целый ряд услуг для потребителей наркотиков. Эти услуги или направления работы нацелены в первую очередь на профилактику за ражения инфекциями, передающимися через кровь (ВИЧ инфекция, ви русные гепатиты). Помимо профилактики парентеральных инфекций большое внимание уделяется таким медицинским состояниям, как пере дозировка наркотиков, заболевания вен и кожи, инфекции, передавае мые половым путем (ИППП), туберкулез. Практическими инструмента ми программ снижения вреда во всем мире являются: обмен шприцев и игл;
консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа, ИППП и гепатитов;
уличная работа (аутрич);
информационные материалы (буклеты, памят ки);
семинары и тренинги;
заместительная терапия;
направление в меди цинские учреждения и службы социальной помощи;
организация групп самопомощи;
организация мест для проведения менее опасных инъекций и др. Совокупность этих мероприятий и слаженное функционирование компонентов программ при отсутствии осуждения и дружественном от ношении к потребителям наркотиков позволяют значительно уменьшить распространенность рискованного поведения и тем самым способствуют эффективной профилактике социально опасных инфекционных заболе ваний.
Эффективность программ обмена шприцев в профилактике ВИЧ ин фекции была неоднократно доказана. В научной литературе накоплено много данных по этой проблеме. Одна из последних работ, в которой был сделан мета анализ результатов исследований по 99 городам (научная пе Снижение вреда Ч целостный философский подход и набор практических стратегий, направленных на сокращение вреда, связанного с употреблением наркотиков. При данном подходе признается, что хотя отказ от употребления наркотиков может быть нереалистичным или для кого то нежелательным, проблему употребления наркотиков и его последствий необходимо рассматривать с позиций обще ственного здоровья и прав человека, а не как криминал. Приоритетом стратегии снижения вреда явля ется предоставление достоверной информации и искренней поддержки потребителям наркотиков для того, чтобы они могли самостоятельно принимать информированные решения. Cavalieri, Walter, СDefining Harm Reduction Ч Canadian Perspectives, 2000Т, May 2000 СFrom the REVOLVING DOOR Е to the OPEN DOOR, Final Report of the Study Project on Homelessness and Alternative TreatmentТ, Toronto May 1999. СNational Harm Reduction Conference: HIV, Hepatitis, Harm Reduction and Human RightsТ April 17, 2000.
Юрий Саранков риодика, базы данных, отчеты, интернет ресурсы), опубликованная в Международном журнале по наркополитике (International Journal on Drug Policy) [5] в 2003 году, демонстрирует, что число новых случаев ВИЧ инфекции в городах, где были внедрены программы обмена шприцев, ежегодно сокращается на 18,6%, тогда как в городах, где таких программ нет, отмечается рост на 8,1%. Существует не так много информации об ус пешной профилактике вирусных гепатитов через обмен шприцев. Так, исследование, проведенное в Сиэтл Кинг, США [Hagan H., et al., 1995] [6], среди ПИН, посещавших и не посещавших программы обмена шпри цев, показало, что неучастие в обмене инъекционного инструментария повышает риск инфицирования вирусом гепатита В в шесть раз, а вирусом гепатита С в семь раз. Другое исследование, проведенное в Глазго в 1990Ц1994 и в 1996 годах среди 1949 респондентов [Taylor A. et al., 2000] [7], показало, что у людей, которые начали употреблять инъекционные наркотики после открытия программы обмена шприцев в городе, антитела к ВГС обнаруживали значительно реже.
Проблемы профилактики вирусных гепатитов среди ПИН могут быть обусловлены несколькими факторами: повышенная вирулентность виру са гепатита С;
проблемы, связанные с иммунизацией (финансовые затра ты на закупку вакцин против ВГВ и отсутствие вакцины против ВГС);
низкий охват ПИН;
организация обмена шприцев и игл без предоставле ния индивидуальных принадлежностей для приготовления наркотиков;
недостаточная информационная работа, как с сотрудниками, так и с кли ентами программ, т.е. низкий уровень информирования о рисках зараже ния. Общеизвестно, что для профилактики инфицирования ВГС выдача инъекционного инструментария должна сопровождаться предоставлени ем информации и обучением приемам его эффективного применения. По мнению Ryan и Voon (2002) [8], возможность эффективного выполнения этого условия ограничена, поскольку большинство программ обмена не получают прямого финансирования для организации такой услуги и, как следствие, не в состоянии предложить что то большее, чем минимальный уровень услуг, т.е. обмен инъекционного инструментария. Поскольку в программах не финансируется приобретение всего инъекционного обо рудования, которое необходимо для проведения безопасных инъекций (например, воды для инъекций, ложек, жгутов, фильтров), существует противоречие между призывом лиспользовать чистый инструментарий и наличием самого инструментария, необходимого для профилактики за ражения ВГС.
Наиболее трудноразрешимой задачей является охват профилактичес кими мероприятиями людей, которые только начинают принимать инъекционные наркотики, не считают себя зависимыми от наркотиков и еще не стали членами разветвленных сообществ, где информационный посыл был бы услышан. К сожалению, многие клиенты, программ обмена, уже имеют длительную историю употребления наркотиков и, как результат, являются носителями инфекционной патологии. Например, в Австралии уровень инфицированности ВИЧ составляет менее 1%, в то Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита время как распространенность вирусного гепатита С приближается к 50% [Murray J. et al., 2003] [9]. Однако такая ситуация не должна вызывать от чаяние, а, наоборот, она может стимулировать поиск новых методов рабо ты с ПИН. Растет число медицинских специалистов и исследователей, которые признают решающую роль ПОШ в оказании влияния на эпиде мию ВГС инфекции среди потребителей наркотиков.
Многие программы снижения вреда предлагают своим клиентам про фессиональное консультирование. Спектр консультативных услуг варьи рует от предоставления простой психологической поддержки до проведе ния развернутых сеансов, направленных на оценку рискованного поведе ния, повышение мотивации на его изменение (мотивационное интервью ирование) и выработку навыков преодоления кризисных ситуаций. Ши роко зарекомендовала себя такая методика, как до и послетестовое кон сультирование по вопросам ВИЧ инфекции. Помимо консультирования некоторые программы предлагают также тестирование на ВИЧ и вирусы гепатита. Предпосылкой для организации таких услуг стала идея о том, что информирование человека относительно его инфекционного статуса, как в случае положительного, так и отрицательного результата анализа, может оказать влияние на его поведение в дальнейшем. В одном из иссле дований [Kwiatkowski C. et al., 2002] [10] была показана связь между осве домленностью о собственном положительном статусе в отношении ВГС и рискованным инъекционным поведением. В Денвере, США, 197 ПИН были привлечены к участию в исследовании работниками аутрич. Цели исследования были следующими:
Х выяснить распространенность ВГС среди уличных ПИН и их осве домленность относительно своего инфекционного статуса;
Х сравнить характер употребления наркотиков и рискованное поведе ние среди ПИН, которые сообщили о том, что инфицированы ВГС, и теми, кто не знал о своем статусе, но у которых затем были выявле ны антитела к ВГС;
Х оценить взаимосвязь между факторами риска и статусом инфициро ванности путем сравнения ПИН, которые оказались инфицирован ными ВГС, и ПИН, у которых результаты тестирования были отри цательными. Результаты исследования показали, что у 20% ВГС ин фекция была диагностирована ранее, у 67% ПИН также были выяв лены антитела, однако до этого они не знали о своем статусе. Те, кто знал о своем позитивном статусе, принимали наркотики инъекцион ным путем в течение более длительного времени, но были в меньшей степени вовлечены в рискованные типы поведения, чем те, кто не знал о своем статусе.
В настоящий момент существуют вакцины только против вирусных ге патитов А и В. В США проведено сравнительное исследование, в котором были сделаны попытки иммунизации ПИН против вирусного гепатита В непосредственно в ПОШ, а также в других медицинских заведениях, ку да их направляли исследователи. Междисциплинарная команда [Don C.
Юрий Саранков Des Jarlais, et al., 2001] [11] смогла привлечь финансирование не только для проведения бесплатной вакцинации, но и для выплат потребителям наркотиков бонуса, повышающего мотивацию на прохождение полного курса иммунизации. Все участники исследования получили консультиро вание и тестирование на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С, а затем те, кто был отобран для прохождения иммунизации, направлены в одну из мест ных клиник. Участники получили по 25 долларов за каждое интервью и по 30 долларов за посещение каждой сессии, где им сообщали результаты тестирования. Для проезда в клинику был организован бесплатный транспорт. В 1997 году участники дополнительно получали по 10 долларов за предоставленное подтверждение о прохождении вакцинации (в году финансовая поддержка возросла до 20 долларов, а в 2000 году - до долларов за вторую и третью инъекцию вакцины). В выборке из 350 ПИН, которые были направлены в клинику, все три инъекции получили 31% участников. В ПОШ исследователи попросили 97 человек принять участие в исследовании;
согласились 74 (76%);
36 человек нуждались в вакцинации и 30 из них получили все три инъекции (83%). Исследователи пришли к выводу, что как скромное вознаграждение, так и удобное место для проведения вакцинации значительно повышают уровень прохождения ПИН курса иммунизации: Мы убеждены в том, что исследователи, работающие с маргинальными группами населения, должны иметь моральные обязательства по определению наилучших методов предоставления им медицинской помощи, а у организаций, финансирующих такие исследования, Ч моральные обязательства по выделению дополнительных ресурсов, которые бы гарантировали, что субъекты исследования получают необходимые медицинские услуги.
Кампании по вакцинации среди ПИН проводятся не только в США, но и в других странах, в частности в Шотландии, Австралии, Англии, Голландии [van Steenbergen J., 2002] [12], Италии [Quaglio G., 2002] [13].
Например, в Тиране, Албания, проект снижения вреда Aksion Plus осуществляет информационную деятельность по повышению знаний относительно ВГС инфекции и проводит иммунизацию против гепатита В среди клиентов программы (на 2003 год провакцинировано ПИН) [14].
Одним из подходов, показавшим высокую эффективность в профи лактике инфекций, передающихся инъекционным путем, является заме стительная терапия. Суть метода состоит в длительном контролируемом применении препаратов (метадон, бупренорфин), которые дублируют действие незаконно приобретаемых и самостоятельно приготовляемых опиоидов (героин, черняшка/ханка), однако в адекватно назначенных дозах позволяют стабилизировать и улучшить соматическое, психическое и социальное состояние человека. В настоящий момент заместительная терапия рекомендуется в качестве терапии выбора при ведении пациен тов с опиоидной зависимостью такими организациями, как ВОЗ (WHO), Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) и Управление Организации Объединенных На Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита ций по наркотикам и преступности (UNODC) [15]. Наиболее важный ас пект программ заместительной терапии с точки зрения инфекционного контроля - снижение частоты инъекционного введения наркотиков (главного фактора риска распространения ВГС). Например, в Швейца рии широкодоступные программы лечения метадоном, наряду с инфор мационными кампаниями и обменом инструментария, оказали заметное влияние на частоту рискованного поведения среди ПИН (на совместное использование инструментария). В Женеве уровень заболеваемости ВИЧ инфекцией среди тех, кто начал лечение до 1988 года, составлял 38% по сравнению с 4,5% среди тех, кто начал лечение после 1993 года. За тот же период времени распространенность ВГВ и ВГС снизилась с 80,5% до 20,1% и с 91,6% до 29,8% соответственно [16].
Информационные материалы для потребителей наркотиков должны Грязные содержать простую и понятную ин руки формацию, которая показывает, ка кие риски заражения существуют места для инъекций при употреблении инъекционных и наркотиков, как избежать этих рис Использованные/грязные ков и что делать, если заражение уже произошло (см. справа плакат для ПИН, выпущенный Чикагским Х шприцы/иглы альянсом за выздоровление). Про Х поверхности грамма обмена шприцев и уличная Х посуда работа предлагают клиентам не Х фильтры только профилактические материа лы, но и рекомендации для тех, кто Х вода уже живет с вирусными гепатитами.
РАСПРОСТРАНЯЮТ Роль медицинских специалистов в профилактике вирусных гепатитов ГЕПАТИТ В И С среди ПИН и предоставлении консультативной помощи людям, Всегда думай о ЧИСТОТЕ, живущим с ВГС когда делаешь инъекцию!
Чаще всего с медицинскими проблемами потребителей нарко Produced by the Chicago Recovery Alliance тиков имеют дело врачи инфекцио www.anypositivechange.org/hepTRANS.pdf нисты и наркологи, которые по мимо знаний и навыков в своих специфических областях должны иметь представление о том, как прово дить консультирование, направленное на изменение рискованного инъекционного и сексуального поведения, способствующего заражению вирусными гепатитами. Медицинские специалисты могут сыграть важ ную роль как в профилактике заражения вирусными гепатитами, так и в оказании не только медицинской, но и психологической помощи тем лю дям, кто уже инфицирован ВГС. Практика показывает, что профилакти Юрий Саранков ка вирусных гепатитов, как правило, слабо инкорпорирована в структуру наркологической помощи. Например, анализ 439 наркологических служб США [Strauss S., et al., 2002] [17] показал, что большинство программ ин формируют только некоторых клиентов о риске заражения ВГС. Лишь из них предлагают тестирование всем клиентам, тогда как 99 программ не проводят диагностику вообще. К сожалению, существует целый ряд проб лем, которые затрудняют, а иногда и препятствуют эффективному обще нию между врачом и пациентом, употребляющим наркотики: недостаток у специалиста знаний по проблеме наркотиков (если он не нарколог);
от сутствие специфического обучения/тренинга, направленного на форми рование навыков общения с наркозависимыми людьми;
неумение соби рать наркологический и сексологический анамнез;
чувство смущения и дискомфорта во время обсуждения вопросов сексуальности с клиентами противоположного пола, иной сексуальной ориентации или возраста.
Однако эти трудности могут быть преодолены. Врачи должны хорошо знать принципы снижения вреда и методы работы с ПИН, базирующие ся на этих принципах. В настоящий момент в большинстве стран откры ты проекты снижения вреда (как правило, на базе неправительственных организаций), которые могут предоставить литературу по данной теме.
Важными составляющими эффективного общения между врачом и пациентом являются доверие, непредвзятое и не осуждающее отношение со стороны специалиста, готовность понять и принять жизненную ситуацию клиента и умение предоставить такой совет, который не будет противо речить интересам ПИН и сможет удовлетворить имеющиеся у него по требности (см. таблицу 2 в Приложении). Есть несколько общих реко мендаций, следование которым может помочь в обсуждении таких ин тимных вопросов, как употребление наркотиков и сексуальное поведе ние. Необходимо помнить, что некоторые аспекты поведения могут осуждаться обществом, и клиент будет чувствовать себя не комфортно, если ему придется рассказывать о том, что сопровождается неприятием и стигмой. К факторам, способствующим установлению эффективных коммуникаций врачЦпациент во время консультирования, относятся:
1) Место для беседы, сбора анамнеза и проведения медицинского осмот ра. Оно должно быть комфортным, позволяющим врачу встретиться с па циентом один на один.
2) Удобное время. Если пациент уже госпитализирован с вирусным гепатитом, то врачу проще назначить встречу для консультирования. Во время первого визита к врачу, если возникает подозрение на инфициро вание, необходимо заранее согласовать и зарезервировать время, когда ПИН вернется за результатами анализов. Первичный прием и повторный визит для получения результатов тестирования - наилучшая возможность для проведения оценки риска заражения, обсуждения сексуального и практики инъекционного поведения, предоставления рекомендаций по снижению риска.
3) Тема, которая будет обсуждаться, должна быть обозначена в самом начале визита. Необходимо объяснить пациенту, почему необходимо за Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита тронуть такие интимные вопросы, как сексуальная практика и характер употребления наркотиков.
4) Гарантия конфиденциальности. Врач должен заверить пациента в том, что вся полученная информация не подлежит разглашению и не бу дет использоваться против клиента. Это особенно важно для подростков и людей, проживающих в малых городах.
5) Стиль общения и язык должны быть удобными для врача, однако не обходимо избегать любых менторских интонаций. Если врач не знаком со слэнгом, который использует клиент, он должен без стеснения попросить перефразировать высказывание, объяснив, что не понимает, о чем идет речь. Для лучшего понимания специфики определенной практики приго товления и принятия наркотика могут понадобиться уточнения. Простой вопрос: Правильно ли я понял, чтоЕ (идет повтор слов, только что ска занных клиентом)?, может значительно прояснить ситуацию.
6) Активное слушание является чрезвычайно простой и эффективной методикой, которая позволяет получить не только вербальную информа цию, но и отследить лязык тела, т.е., наблюдая за физическими действи ями клиента, можно понять, насколько правдива (или не правдива) ин формация, которую он вам излагает.
7) Последовательность вопросов играет важную роль в установлении доверия между врачом и пациентом. Не следует обсуждать сексуальную жизнь человека в начале встречи. К этим вопросам необходимо подходить постепенно, предварительно поговорив о более общих проблемах (выяс нение анамнеза соматических заболеваний, социальная ситуация, проб лемы в семье, учеба/работа, взаимоотношения с другими людьми, проб лемы с законом).
Несмотря на то что эти полезные рекомендации чаще всего помогают провести консультирование на должном уровне, нужно быть готовым к тому, что не всегда интервью проходит гладко. В этом случае полезно на править клиента к другому специалисту или в другую службу. У врачей должны быть под рукой адреса служб и организаций, где ПИН смогут по лучить необходимую помощь: пункты обмена шприцев и игл, реабилита ционные программы, общества анонимных наркоманов и программы л шагов, группы самопомощи и др.
Анамнез употребления алкоголя и наркотиков даст возможность: 1) по лучить информацию относительно таких рискованных практик, как со вместное использование инъекционного инструментария, приобретение и прием наркотика в заряженном шприце, предоставление своего шприца и/или использование чужого, забор наркотика из одной емкости;
2) оценить значение алкоголя и наркотиков в сексуальной жизни клиен та. Интоксикация алкоголем или наркотиками снижает восприятие рисков и может способствовать тому, что человек практикует небез опасный секс. При беседе с клиентом необходимо выяснить следующие вопросы [18]:
Юрий Саранков Х употребление наркотиков (в прошлом и в настоящее время);
Х тип наркотика (по предписанию, алкоголь и табак, незаконные нар котики);
Х способы введения наркотика;
Х совместное использование инструментария для приготовления и введения наркотика (включая любые поверхности, фильтры, воду и пр.);
Х ассоциированные с приемом наркотиков нарушения и симптомы за висимости;
Х мотивация на прекращение употребления наркотиков или переход на использование не инъекционных наркотиков.
Сбор детальной информации относительно характера потребления наркотиков позволяет врачу оценить риск заражения и распространения вирусных гепатитов, а также вероятный срок инфицирования. К нарко тикам, которые могут употребляться инъекционным путем, относятся стероиды, бензодиазепины, амфетамины (включая популярные у нас ку старные стимуляторы - первитин, винт), экстази, опиаты (домашнего приготовления, медицинские препараты, героин). В таблице представле ны вопросы, которые могут быть полезны при сборе наркологического анамнеза [18].
Х Вводили ли вы когда нибудь наркотики инъекционным путем?
Х Что вы вводите инъекционным путем?
Х Как часто вы делаете инъекции?
Х Вы делаете инъекции в одиночку или вместе с другими людьми?
Х Делились ли вы иглами или другим инъекционным инструментари ем с другими людьми?
Х Вы знаете, как делать инъекции менее опасным способом?
Х Была ли у вас когда нибудь передозировка?
Х Зависаете ли вы иногда на наркотиках2?
Х Вы знаете, как передается гепатит С?
Х Беспокоит ли вас то, что вы употребляете наркотики?
Информация о сексуальной жизни должна содержать ответы на следую щие вопросы: 1) число сексуальных партнеров и их пол;
2) специфичес кие сексуальные практики;
3) наличие сексуального партнера, у которого имеются симптомы ИППП или факторы риска заражения;
4) знание о техниках снижения риска и уровень приверженности к ним;
5) ИППП в анамнезе и их лечение. Сексуальные практики, которые сопряжены с ри ском заражения вирусными гепатитами, включают любые формы прони кающего секса без использования презервативов. Несмотря на то что риск заражения вирусными гепатитами половым путем ниже, чем ВИЧ инфекцией, его ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов.
2 Речь идет о состоянии, подобном запоям при алкоголизме. На слэнге Ч марафон.
Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита После оценки рисков, связанных как с инъекционным, так и с сексу альным поведением, врач должен предоставить клиенту информацию о том, как снизить риск заражения (если клиент не инфицирован) или как минимизировать опасность передачи вирусов гепатита другим людям (ес ли клиент уже инфицирован). Информация о снижении вреда должна включать в себя описание процедуры проведения менее опасных инъек ций (см. таблицу 3 в Приложении) и методику правильного использова ния презервативов. Очевидно, что некоторые врачи будут испытывать трудности, нежелание и внутреннее сопротивление при обсуждении с па циентами инъекционной техники. Кто то может расценить такое кон сультирование как пропаганду наркотиков. Их человеческая позиция вполне понятна и объяснима. Однако необходимо помнить, что в данной конкретной ситуации мы имеем дело с людьми, которые уже принимают наркотики, и задача консультанта помочь снизить вред, который может быть нанесен таким поведением. Классический медицинский принцип Не навреди можно также трактовать, как Помоги другому не навре дить себе. Если врач по каким либо причинам (отсутствие времени, мо тивации, навыков) не может обсуждать вопросы инъекционного и сексу ального поведения, то клиента следует направить в существующие про граммы снижения вреда или предложить ему/ей буклеты, где можно най ти информацию по этим вопросам.
Памятка для врача Безопасный секс и снижение вреда [18] Х Проверьте, имеет ли пациент представление о риске, связанном с сексуальным поведением и/или c практиками инъекционного упот ребления наркотиков Х Проанализируйте, какие существуют варианты по использованию техник безопасного секса и менее опасного введения наркотиков инъекционным способом Х Обсудите вопрос о правильном использовании презервативов и о том, где их можно приобрести Х Обсудите вопрос о том, где можно приобрести новые шприцы и как правильно их обрабатывать Х Обсудите обстоятельства, при которых небезопасные практики име ли место или при каких обстоятельствах существует вероятность их применения Х Обсудите взаимосвязь между приемом алкоголя и/или наркотиков и небезопасным сексом Консультирование клиентов, живущих с вирусными гепатитами, должно быть направлено как на ограничение передачи вируса другим лю дям с помощью методов снижения вреда, так и на предоставление инфор мации относительно способов поддержания здоровья в целом и адекват ного функционирования печени в частности (см. Советы потребителям наркотиков по гепатиту С в Приложении).
Юрий Саранков Заключение Профилактика вирусных гепатитов представляет собой непростую за дачу, учитывая свойства вирусов и широкую распространенность инъек ционного введения наркотиков. Однако, как показывает международный опыт, существуют проверенные методы, использование которых может оказаться полезным в противодействии распространению эпидемий ви русных инфекций. Врачи практики должны обладать знаниями и навы ками, основанными на принципах снижения вреда, которые способству ют эффективной коммуникации с пациентами, употребляющими нарко тики, и, таким образом, снижают вероятность рискованных сексуальных и инъекционных практик.
Благодарности Хочу поблагодарить Дэйва Барроуза (Австралия) за предоставленные материалы по профилактике и лечению вирусных гепатитов в Австралии.
Приложение Таблица Риск заражения ВИЧ, ВГВ и ВГС (от известного источника инфекции) Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита Таблица Принципы установления отношений между врачом и пациентом, употребляющим наркотики 1) Создайте атмосферу взаимного уважения.
2) Придерживайтесь профессионального подхода, направленного на улучшение состояния здоровья пациента;
избегайте порицания и осуж дения.
3) Предоставьте пациенту информацию о состоянии его здоровья, пред лагаемом лечении и побочных эффектах.
4) Привлекайте пациентов к процессу принятия решений.
5) Организуйте, если есть такая возможность, междисциплинарную ко манду, состоящую из врачей первичной медицинской помощи, специа листов по ВИЧ инфекции, психиатров, социальных работников и медсестер.
Юрий Саранков 6) Назначьте одного из врачей первичной медицинской помощи коор динатором работы такой команды для достижения максимальной согла сованности и последовательности действий.
7) Определите и согласуйте роли и ответственность как членов коман ды, так и пациента.
8) Установите приемлемые границы отношений и последовательно реа гируйте на поведение, нарушающее эти ограничения.
9) Сведите к минимуму препятствия, которые могут помешать пациенту получать лечение (порицание за пропущенные визиты и т.д.).
10) Признайте, что пациент должен сам определять цели, которых он хочет достичь, изменив свое поведение, и работайте вместе с ним над выполнением реальных задач достижения более здорового образа жиз ни.
11) Признайте, что отказ от приема наркотиков не всегда является ре альной целью;
уделяйте особое внимание мерам по снижению риска у пациентов, продолжающих принимать наркотики.
12) Признайте, что полностью отказаться от приема наркотиков трудно и что для достижения успеха может потребоваться несколько попыток.
13) Тщательно изучите возможности лечения наркотической зависимос ти на местах.
Источник: Brian R. Edlin, M.D. NIH Consensus Development Conference on Management of Hepatitis C: 2002 Bethesda, Maryland, June 10 12, Таблица Процедуры по проведению менее опасных инъекций для ПИН 1) Подготовка Х Выберите безопасное место для проведения инъекций. Старайтесь не делать инъекцию, когда рядом никого нет.
Х Очистите поверхность, где вы собираетесь приготовить раствор для инъекции.
Х Держите все, что вам нужно, в пределах досягаемости.
Х Вымойте руки (водой с мылом) или протрите их гигиеническими салфетками.
2) Приготовление Х Протрите ложку салфеткой.
Х При приготовлении раствора используйте новую стерильную иглу для забора воды из новой ампулы (или охлажденной кипяченой во ды из чистого стакана).
Х Не кладите использованный шприц туда, где находится инъекцион ный инструментарий, использующийся другими людьми.
Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита Х Положите фильтр на ложку с раствором.
Х Втяните раствор через фильтр, чтобы избежать попадания примесей.
Х Выдавите из шприца пузырьки воздуха.
3) Инъекция Х Протрите место инъекции салфеткой со спиртом.
Х Наложите жгут вокруг плеча (выше локтя) над местом инъекции (долго не оставляйте его там).
Х Поместите иглу под углом 45о.
Х Потяните поршень - в шприце должна появиться кровь. Если крови нет, выньте иглу, остановите кровотечение и попробуйте еще раз.
Х Если вы уверены, что игла попала в вену, ослабьте жгут и нажмите на поршень шприца, чтобы ввести раствор.
Х Выньте иглу и прижмите место инъекции, чтобы остановить крово течение.
4) Уборка Х Выбросите шприц (вновь наденьте колпачок на свою иглу и никогда не надевайте колпачок на чужой шприц).
Х Протрите поверхность, где вы готовили раствор.
Х Вымойте руки и место на плече, где вы делали инъекцию (или ис пользуйте гигиенические салфетки).
Источник: Australian Intravenous Injecting League. Cleaning Fits. Canberra:
National Hepatitis C Education and Prevention Program, Australian National Council on HIV/AIDS and Related Diseases;
2001. Australian Intravenous Injecting League. Safer Injecting. Canberra: National Hepatitis C Education and Prevention Program, Australian National Council on HIV/AIDS and Related Diseases;
2001.
Советы потребителям наркотиков, инфицированных вирусом гепатита С Доктор Джеймс Лернд (James Learned), Директор программы меди цинского обучения в Инициативе США по проведению исследований по СПИДу в сообществах (AIDS Community Research Initiative of America), предлагает следующие советы и рекомендации для потребителей наркотиков, которые только что узнали, что инфицированы вирусом гепатита С.
Может быть, ты знал об этом многие годы, но старался не обращать внимания. Или, возможно, ты был напуган и откладывал тестирование на потом. Как бы то ни было, не паникуй! Конечно, перспектива иметь дело с вирусной инфекцией может испугать, а хроническая инфекция, Юрий Саранков вызванная вирусом гепатита С (ВГС), иногда может приводить к серьез ным проблемам с печенью и даже к печеночной недостаточности и смер ти. Однако с каждым днем мы все больше знаем о вирусном гепатите С.
Последние достижения в лечении, особенно внедрение нового пеги лированного интерферона, привели к тому, что многие медицинские специалисты и люди, живущие с ВГС, стремятся начать лечение. Неко торые врачи предлагают лечение прямо сейчас, не важно какое. Но обычно нет необходимости спешить с лечением. Эффективность интер ферона, включая пегилированную форму, ограничена, а у большинства людей во время лечения возникают побочные эффекты.
Пегилирование - это процесс, который задерживает интерферон в твоем организме в более концентрированном виде, чем при применении стандартного интерферона. Это позволяет делать одну инъекцию в неде лю, а не три, и повышает эффективность лечения.
Решение о том, начинать лечение или нет, принимать сложно. Еще сложнее это делать тогда, когда ты также живешь и с ВИЧ инфекцией.
Это - решение. Поразмысли о том, что происходит в твоей жизни, вклю чая употребление наркотиков;
об уровне эмоциональной поддержки, которую ты можешь получить;
и готов ли ты в течение 6Ц12 месяцев про ходить лечение, которое подрывает силы.
Постарайся узнать все, что ты можешь о ВГС, регулярно посещай врача, сохраняй результаты своих лабораторных анализов и заботься о своей печени - она у тебя одна, и ты можешь многое сделать, чтобы со хранить ее настолько здоровой, насколько это возможно.
Контроль за состоянием печени: диагностика и анализы При хроническом гепатите С никто не может предсказать, кто будет жить десятилетия без симптомов, а у кого разовьется фиброз (склероз) или рак печени. Найди врача, который знает о ВГС (обычно гастроэнте ролог или гепатолог), и посещай его/ее, чтобы следить за состоянием твоей печени. Сохраняй результаты анализов, чтобы иметь всю необхо димую информацию для принятия решения о подходящем лечении.
Исследование функций печени. В печени идет постоянный процесс ги бели и образования новых клеток. В результате повреждения клеток пе чени или их гибели высвобождаются ферменты, которые поступают в кровь. Исследование функций печени позволяет измерить уровень фер ментов каждый раз, когда ты сдаешь анализ крови. Если у тебя обнару жен ВГС, большинство врачей будут проверять уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) каждые шесть месяцев. Уровень ферментов у те бя в крови может быть повышен, если ты принимаешь лекарства, в том числе препараты против ВИЧ, поскольку печень испытывает дополни тельную нагрузку, чтобы их переработать. Алкоголь и любые уличные наркотики могут серьезно повредить печень, что тоже приведет к повы шению уровня ферментов. Если же твоя печень действительно в очень Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита плохом состоянии, то уровень ферментов может быть нормальным или пониженным, поскольку она слишком поизносилась. Вывод: несмот ря на то что показатель уровня ферментов печени чрезвычайно важен, он не дает полной картины возможного повреждения печени.
Вирусная нагрузка. Для сравнения изменений сделай количественный анализ на вирусную нагрузку ВГС, который скажет тебе, сколько вируса содержится у тебя в крови. Не сходи с ума, когда получишь результаты анализов. У многих людей, живущих с ВГС, вирусная нагрузка исчисля ется миллионами. Нельзя сравнивать вирусную нагрузку ВГС и ВИЧ.
Вирусная нагрузка ВИЧ в один или два миллиона считается высокой, но такой же результат для ВГС может не считаться высоким. Существует мало информации относительно того, насколько важны уровни вирус ной нагрузки ВГС для оценки вероятности текущего или будущего по вреждения печени. И уровни ВГС могут значительно колебаться. Так что, как и в случае с ферментами печени, не принимай решение относи тельно терапии, основываясь лишь на результатах исследования вирус ной нагрузки.
Ультразвуковое исследование. Некоторые врачи используют УЗИ (ультразвуковое исследование). В этом исследовании изображение печени получают с помощью ультразвуковых волн. УЗИ не является проникающим методом. Оно не может дать информацию о том, насколько сильно повреждена твоя печень. Это исследование полезнее для выявления таких патологических изменений, как опухоль, чем для выявления таких более общих поражений, как цирроз. Оно может определить закупорку желчных путей и показать, как течет кровь в сосудах печени. УЗИ может помочь твоему доктору ввести иглу при проведении биопсии.
Биопсия печени. На сегодня биопсия - самый лучший метод оценки степени повреждения печени. Биопсия печени - амбулаторная процеду ра, которая занимает всего несколько минут, а ты находишься в полном сознании. Игла проникает в печень через стенку живота справа под реб рами и забирает кусочек ткани для исследования. Эта процедура исполь зуется для того, чтобы оценить степень воспаления и замещения тканей печени соединительной тканью (фиброз). Биопсия печени может быть проведена повторно для наблюдения за прогрессом заболевания и осо бенно важна, если ты думаешь о лечении.
Определение генотипа вируса. Генотип отражает генетическую струк туру ВГС, который находится у тебя в организме. Из трех основных ге нотипов ВГС (1, 2 и 3) генотип 1 наиболее широко распространен в США и встречается примерно в 75% случаев. К сожалению, инфекция, вызванная вирусом этого генотипа, хуже всего поддается лечению ин терфероном. Зная, каким генотипом ты инфицирован, ты можешь полу чить статистическую информацию о том, насколько успешным будет ле чение. Поэтому, если ты думаешь о лечении, знание генотипа может быть очень полезным.
Юрий Саранков Заботься о своей печени Помимо наблюдения за прогрессом заболевания и состоянием пече ни (сохранение результатов анализов, которые обсуждались ранее) делай все возможное, чтобы избежать дополнительной нагрузки на печень.
Пей много воды! Ясно, что вода не избавит тебя от ВГС, но это относи тельно простой (и дешевый!) способ промыть печень. Если ты еще не сделал вакцинацию против гепатита А и гепатита В, сделай это. Если ты инфицирован ВГС, то при сопутствующем инфицировании вирусом ге патита В повреждение печени может происходить быстрее. А заражение вирусным гепатитом А может быть смертельным, если ты уже инфици рован ВГС. Прием алкоголя значительно повышает риск развития цир роза печени, поэтому, если возможно, избегай употребления алкоголя или хотя бы ограничь количество спиртного. Высокие дозы (более 2 г в день) ацетаминофена (Тайленола) и другие болеутоляющие препараты, не относящиеся к аспирину, могут быть чрезвычайно токсичными для печени.
Старайся употреблять диетическую, сбалансированную пищу. Про дукты с повышенным содержанием соли, сахара или жира - такие, как сыр, маринады, фаст фуд и полуфабрикаты - могут повышать нагрузку на печень (так же, как моллюски и плохо приготовленная рыба). На сколько возможно, избегай контакта с такими химикатами, как моющие средства, краски, растворители, распылители, аэрозоли, в том числе аэ розоли против насекомых. Когда ты вдыхаешь токсины, содержащиеся в этих веществах, или они проникают через кожу, твоя печень должна их разрушить, что создает для нее дополнительную нагрузку.
Многие люди употребляют разные травы и пищевые добавки для очищения печени. В отношении некоторых из них, которые применяют ся наиболее широко, собрана научная информация. К ним относятся:
молочный чертополох (силимарин), астрагал, одуванчик, володушка, чеснок, корень лакрицы, витамин Е, артишок, липоевая кислота и гинк го. Конечно, эти и другие альтернативные субстанции могут иногда вы зывать опасные побочные эффекты, особенно если их принимать в вы соких дозах. Например, витамин Е в дозе более 800 мг в день может быть токсичен для твоей печени. Другие добавки, такие как мята, омела, сас сафрас, дубровник, чапараль и витамины А, Д и К, могут серьезно повре дить твою печень.
Если у тебя нет проблем с печенью, посещай своего врача каждые шесть месяцев для сдачи анализов крови. Старайся получить максимум информации, проявляй готовность и активно участвуй в заботе о соб ственном здоровье. Не бойся задавать вопросы. Чем больше ты знаешь о ВГС, тем более правильное решение ты примешь относительно терапии сейчас и в будущем.
Источник: Harm Reduction Communication, Summer 2002 No. Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита Библиография 1. Simonsen L., Kane A., Lloyd J., et al. Unsafe injections in the developing world and transmission of blood borne pathogens: a review. Bull World Health Organ 1999;
77:789 800.
2. Rosen H.R. A primer on hepatitis C for hospital epidemiologists. Infection Control & Hospital Epidemiology 2000;
21(3):229 233.
3. Hagan H., Thiede H., Weiss N., et al. Sharing of drug preparation equip ment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 2001;
91:42Ц46.
4. Jaeckel E., Cornberg M., Wedemeyer H., Santantonio T., Mayer J., Zankel M., Pastore G., Dietrich M., Trautwein C., Manns M., the German Acute Hepatitis C Therapy Group. Treatment of Acute Hepatitis C with Interferon Alfa 2b. N Engl J Med 2001 Nov;
345(15):1452 1457.
5. MacDonald M., Law M., Kaldor J., et al. Effectiveness of needle and syringe programmes for preventing HIV transmission. Int J Drug Policy 2003;
14(5 6):353 357.
6. Hagan H., Jarlais D., Friedman S., et al. Reduced risk of hepatitis B and hepatitis C among injection drug users in the Tacoma syringe exchange program.
Am J Public Health 1995 Nov;
85(11):1531 1537.
7. Taylor A., Goldberg D., Hutchinson S., et al. Prevalence of hepatitis C virus infection among injecting drug users in Glasgow 1990 1996: are current harm reduction strategies working? J Infect Dis 2000 Mar;
40(2):176 183.
8. Ryan J., Voon D. Report on the national consultations in Service System Review. Discussion Paper No 9. Needle and Syringe Programs. Madonna Devaney, Alison Ritter & Lynda Berends. Turning Point Alcohol and Drug Center. State of Victoria. Australia, 2002.
9. Murray J.M., Law M.G., Gao Z., Kaldor J.M. The impact of behavioural changes on the prevalence of human immunodeficiency virus and hepatitis C among injecting drug users. Int J Epidemiol 2003 Oct;
32(5):708 714.
10. Kwiatkowski C.F., Fortuin Corsi K., Booth R.E. The association between knowledge of hepatitis C virus status and risk behaviors in injection drug users.
Addiction 2002 Oct;
97(10):1289 1294.
11. Des Jarlais D.C., Fisher D.G., Clark Newman J., et al. Providing Hepatitis B Vaccination to Injection Drug Users: Referral to Health Clinics vs On Site Vaccination at a Syringe Exchange Program. Am J Public Health Nov;
91(11):1791 1792.
12. Van Steenbergen J.E., Working Group Vaccination High risk Groups Hepatitis B for the Netherlands. Results of an enhanced outreach programme of hepatitis B vaccination in the Netherlands (1998 2000) among men who have sex with men, hard drug users, sex workers and heterosexual persons with multi ple partners. J Hepatol 2002 Oct;
37(4):507 513.
13. Quaglio G., Talamini G., Lugoboni F., Lechi A., Venturini L., Jarlais D.C., Mezzelani P., Gruppo Intersert di Collaborazione Scientifica.
Compliance with hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response. Addiction 2002 Aug;
97(8):985 992.
14. Mucollari G. Vaccination campaign against hepatitis in harm reduction center. 14th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm.
6 10 April 2003, Chiangmai, Thailand.
15. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимос тью и в профилактике ВИЧ инфекции и СПИДа. Всемирная организа ция здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УООННП), Объединенная про грамма Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), 2004.
16. Broers B., Junet C., Bourquin M., et al. Prevalence and incidence rate of HIV, hepatitis B and C among drug users on methadone maintenance treatment in Geneva between 1988 and 1995. AIDS 1998;
12(15):2059 2066.
17. Strauss S.M., Falkin G.P., Vassilev Z., et al. A nationwide survey of hepatitis C services provided by drug treatment programs. J Subst Abuse Treat 2002 Mar;
22(2):55 62.
18. HIV/viral hepatitis: a guide to primary care. Australian Society for HIV Medicine Inc., 2001.
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло Калифорнийский университет, Сан Франциско, Калифорния Перевод осуществлен организацией СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West - AFEW) СIs It Justifiable to Withhold Treatment for Hepatitis C from Illicit Drug Users?Т Brian R. Edlin MD, Karen H. Seal, MD, MPH, Jennifer Lorvick, Alex H. Kral, PhD, Daniel H. Ciccarone, MD, MPH, Lisa D. Moore, DrPH, and Bernard Lo, MD University of California, San Francisco, CA Источник: The New England Journal of Medicine, 345(3):211 214, July 2001, available at
Около 3 млн американцев предположительно инфицированы вирусом гепатита С (ВГС) [1]. Гепатит С переходит в хроническую форму у 85% ин фицированных. У 20% тех, кто уже имеет хроническое заболевание, мо жет развиться цирроз печени [2]. Ежегодно от гепатита С умирают от до 10 000 человек. В США эта болезнь является основным показанием для операции по пересадке печени. Заболеваемость и смертность от гепатита С с каждым годом возрастают, и ожидается, что в ближайшие десятилетия эта тенденция сохранится [1]. Лечение интерфероном, с рибавирином или без него, в течение 6Ц12 месяцев помогает излечить до 40% больных.
При этом, по некоторым данным, у несколько большего числа больных улучшается гистологическая картина [3]. Однако среди побочных эффек тов следует отметить депрессию, эмоциональную неуравновешенность и гемолитическую анемию.
В США среди инфицированных ВГС самую обширную группу состав ляют потребители инъекционных наркотиков. Они также являются лег кой добычей для других вирусов [1]. Из 15 млн американцев, которые употребляют незаконные наркотики, приблизительно 1Ц1,5 млн человек вводят наркотики инъекционно [4], и 80Ц95% людей этой группы инфи цированы ВГС [5, 6]. В 1997 году Национальные институты здоровья (National Institutes of Health) в своем совместном заявлении о мерах по предотвращению распространения ВГС рекомендовали предлагать лече ние от гепатита С только тем бывшим потребителям незаконных нарко тиков, которые воздерживались от употребления наркотиков в течение как минимум 6 месяцев [7]. В других государственных и международных руководствах такой подход поддерживался [8, 9].
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло Потребители незаконных наркотиков - это зачастую отверженные об ществом люди с гораздо более высоким, чем у других, уровнем различных заболеваний [10]. Рекомендация об отказе им в лечении заставляет заду маться о несправедливости и дискриминации [11]. Организации, дающие такие рекомендации в своих публикациях, должны обосновывать их убе дительным изложением причин, по которым они были приняты. Подоб ные рекомендации должны быть также обоснованы сравнительным ана лизом в отношении других, сходных заболеваний, чтобы убедиться в том, что отличные от предлагаемых (менее запретительные) методы не дадут необходимого эффекта. В данной статье авторы показывают, что, к сожа лению, рекомендации по лечению ВГС инфицированных не отвечают ни одному из этих требований. Они не содержат удовлетворительных объяс нений необходимости такого подхода [7Ц9]. Нам неизвестны исследова ния, в которых бы приводились результаты лечения больных гепатитом С из числа активных потребителей наркотиков. После изучения обоснова ний исключения потребителей наркотиков из числа тех, кого нужно ле чить от ВГС инфекции, с учетом имеющейся у нас информации о клини ческих исследованиях, этических принципах и общепринятой медицин ской практики и традиций здравоохранения, мы хотим предложить аль тернативный, более щадящий подход.
Аргументы в пользу отказа в лечении потребителям незаконных наркотиков В настоящей статье мы рассмотрим четыре наиболее распространен ные причины для отказа в лечении от вирусного гепатита С потребителям наркотиков: несоблюдение режима лечения, побочные эффекты, риск повторного заражения ВГС и случаи, когда лечение ВГС инфицирован ных больных может быть отложено.
Соблюдение режима лечения Режим лечения при ВГС инфекции достаточно строгий и требует се рьезного подхода со стороны самого пациента. Принято считать, что по требители наркотиков склонны нарушать режим лечения. Именно поэто му многие считают лечение ВГС инфицированных потребителей нарко тиков бесполезным.
Однако данные, собранные в клинических условиях, доказывают об ратное. По данным одних исследований, потребители наркотиков чаще допускали нарушение режима, чем другие пациенты [12Ц14], тогда как, по другим данным, соблюдение режима лечения обычными пациентами мало чем отличалось от соблюдения режима потребителями наркотиков [15Ц17]. Достаточно сложно сделать какие либо общие выводы относи тельно потребителей наркотиков, потому что ситуация в каждом случае разная - это зависит от того, какие именно наркотики принимает чело век, в каких количествах и как часто, насколько он зависим от наркоти ков, какой образ жизни ведет, а также от многих других факторов. Напри мер, организм людей, постоянно употребляющих наркотики, может быть Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?
ослаблен сильнее, чем у тех, кто употребляет их эпизодически, а люди, которые принимают стимулирующие наркотики или алкоголь, ведут бо лее беспорядочную жизнь и им труднее соблюдать режим, чем тем, кто принимал опиаты в течение многих лет [18]. Исследования показали, что 40Ц80% потребителей наркотиков (в зависимости от вида лечения, изуча емого сообщества и обстановки) соблюдают необходимый режим лечения [12Ц21]. Эти цифры сопоставимы с данными, полученными для лиц с другими заболеваниями (30Ц70%) [22, 23].
Употребление наркотиков - только одна из характеристик пациентов, склонных нарушать режим лечения. Среди других факторов можно отме тить депрессию, психологические стрессы, отсутствие постоянного места жительства и социальной поддержки [22, 23]. К дополнительным прогно стическим факторам соблюдения пациентом режима лечения относятся личные качества медицинского персонала, особенности отношений меж ду врачами и пациентами, особенности конкретного режима лечения и собственно условия стационара;
многие из них могут быть изменены [23, 24]. Данные медицинской практики свидетельствуют о том, что эффек тивной тактикой повышения доли больных, соблюдающих режим, явля ется установление прочных доверительных отношений с пациентами, предоставление им четкой информации относительно того, что потребу ется от них в процессе лечения для достижения определенного эффекта, информирование их о возможных побочных эффектах и очень внима тельное наблюдение в случае появления таковых. Можно использовать электронные системы напоминания, непосредственное наблюдение за пациентом, материальные стимулы [20Ц25]. Соблюдать режим также мо гут помочь его упрощение, отдельное лечение депрессии или помощь без домным пациентам в поисках жилья. Например, гораздо легче приучить больного к приему пегинтерферона альфа 2a, если давать его один раз в неделю [26], чем если назначать препарат чаще. Если при планировании лечения для потребителей наркотиков учитывать обстоятельства их жиз ни, то соблюдение ими режима лечения значительно превысит 80% [12Ц21].
Данные о прогностических факторах соблюдения режима лечения бо лее эффективно использовались для разработки стратегий, направленных на улучшение показателей соблюдения режима, а не на выявление под групп пациентов, которым следует отказать в лечении [21Ц25]. Отказы вать в медицинской помощи потребителям наркотиков, нарушающим ре жим лечения, не только несправедливо, но и неэффективно. Это неспра ведливо, поскольку больные лишены возможности избавиться от заболе вания. Это неэффективно, поскольку невозможно точно определить зара нее, кто из больных будет, а кто не будет нарушать режим лечения [18, 23].
Побочные эффекты лечения Интерферон может вызвать тяжелые психические побочные эффекты [27] как у пациентов с ранее существовавшими психическими расстрой ствами, так и у здоровых людей [28, 29]. Сильная депрессия обычно явля Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло ется противопоказанием к лечению интерфероном, хотя больных с пси хическими расстройствами все же можно им лечить, если за ними органи зовано постоянное наблюдение [30, 31]. 16Ц30% людей, употребляющих опиаты инъекционно, могут испытывать выраженную депрессию [32].
Однако, насколько нам известно, нет четких данных о риске развития по бочных эффектов, связанных с психическими расстройствами, у ВГС ин фицированных потребителей наркотиков. Более того, 24Ц30% больных вирусным гепатитом С, не употребляющих незаконные наркотики, также подвержены депрессиям в ходе лечения [33]. Таким образом, необходимо определить психическое здоровье всех пациентов до начала лечения ин терфероном. Исследование, посвященное лечению интерфероном и ри бавирином пациентов, которые при этом проходили курс терапии мета доном и у значительной доли которых до лечения имелись серьезные пси хические расстройства, показало, что безопасность и переносимость, а также соблюдение режима лечения были такими же, как и у других групп ВГС инфицированных [34].
Повторное инфицирование ВГС Потребители незаконных наркотиков, которые не делают инъекции наркотиков, практически не рискуют повторно инфицироваться ВГС, и поэтому риск не является причиной отказа таким больным в лечении. Те же ВГС инфицированные, кто вводит наркотики инъекционно во время лечения, могут избежать повторного заражения, используя стерильные новые шприцы для каждой инъекции и не используя инъекционное обо рудование совместно с другими потребителями. В США действуют программы (в 120 городах 34 штатов) по обмену игл, и количество этих программ постоянно увеличивается, хотя, конечно, очень много потреби телей инъекционных наркотиков еще не охвачены ими. Большинство по требителей наркотиков, которые принимали участие в этих программах, перестали одалживать кому либо свои иглы [4, 35]. Тем, кто не имеет до ступа к таким программам, терапевты по крайней мере в 46 штатах имеют право выписывать рецепты для покупки шприцев, чтобы эти люди не могли заразиться инфекциями, передающимися гематогенным путем, и передавать их другим [36]. При наличии доступа к стерильным шприцам потребители инъекционных наркотиков охотно пользуются ими, тем са мым снижая высокую степень риска в своем поведении [35, 37];
в резуль тате снижается частота передачи заболевания [4, 38]. ВГС передается лег че, чем вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
им можно заразиться не только через шприц, но и через кукерсы (ложки, крышечки от бутылок и другие контейнеры для приготовления наркотиков) и метелки (филь тры для закачивания раствора в шприц) [39]. Таким образом, для врачей очень важно объяснить своим пациентам необходимость индивидуально го использования этих инструментов [40, 41].
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?
Время начала лечения У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, но без прогресси рующего фиброза печени отсрочка лечения ВГС инфекции на время из бавления от наркотической зависимости не должна пагубно отразиться на здоровье. Если пациенты хотят избавиться от наркотической зависи мости, лечение ВГС инфекции лучше проводить после успешного завер шения курса лечения от наркотической зависимости, поскольку в этом случае оно даст гораздо лучшие результаты [18] (хотя нам неизвестны ис следования, в которых бы приводились сравнительные данные о лечении гепатита до, во время и после лечения наркозависимости).
Тем не менее отсрочка лечения ВГС инфекции имеет смысл только тогда, когда имеется четкий план лечения наркозависимости. При отсут ствии же его решение об отсрочке равносильно решению об отмене лече ния, поскольку многие потребители незаконных наркотиков не желают расставаться со своей привычкой. Для тех же, кто хочет вылечиться, су ществующие возможности очень ограничены. В США, например, под держивающая терапия метадоном может быть применена только к 15Ц20% потребителей наркотиков, принимающих героин [10]. Политика отсрочки на неопределенное время лечения гепатита С у тех, у кого нет возможности избавиться от наркозависимости, означает лишение воз можности лечиться для целой категории людей, среди которых больше всего страдающих от эпидемии гепатита С.
Важно отметить, что существуют две группы больных, для которых от срочка лечения может, в силу определенных причин, привести к пагуб ным последствиям. Первая группа - это люди с острой формой заболева ния, лечение которых следует начинать незамедлительно, поскольку на более поздней стадии лечение заболевания гораздо менее эффективно [7, 9, 42]. Другая группа - больные фиброзом печени в достаточно запущен ной форме, который неминуемо перейдет в цирроз [2, 43].
Медицина и здравоохранение Лишение потребителей наркотиков возможности излечения от вирус ного гепатита С идет вразрез с общепринятой практикой в области меди цины и здравоохранения, включая соблюдение режима лечения, распро странение инфекции и повторное инфицирование. Введение в широкую практику прекращения лечения по причине нарушения больным режима лечения означало бы полный отказ от лечения большинства заболеваний [22, 23]. Низкий уровень соблюдения режима свойствен, к примеру, лю дям с повышенным давлением, бронхиальной астмой и сахарным диабе том. Не отказывают в лечении и в других случаях - например, пациентам, чье поведение может вызвать рецидив болезни. Курильщикам не отказы вают в операциях коронарного шунтирования или лечении эмфиземы.
Людям, страдающим заболеванием печени вследствие злоупотребления алкоголем, не отказывают в лечении желудочно кишечных кровотечений и асцитов. Лицам, оказывающим услуги сексуального характера на ком Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло мерческой основе, а также другим лицам, практикующим сексуальное поведение, связанное с высокой степенью риска, не отказывают в лече нии инфекций, передаваемых половым путем, из за вероятности повтор ного заражения;
напротив, они специально направляются на лечение, чтобы предотвратить передачу инфекций. При этом стоимость, слож ность и предполагаемая продолжительность антиретровирусного лечения ВИЧ инфекции значительно выше, чем лечения ВГС инфекции. Тем не менее никогда не рекомендовалось отказывать в лечении ВИЧ инфекции лицам, употребляющим незаконные наркотики [24, 44, 45].
Альтернативная политика В принятии решения относительно лечения ВГС инфекции у потре бителей незаконных наркотиков мы предлагаем исходить только из кон кретной ситуации, оценивая вероятный риск и пользу для каждого паци ента. Больной и его лечащий врач должны вместе принять решение отно сительно лечения после тщательного обсуждения необходимости соблю дать режим лечения, риска возникновения побочных эффектов и повтор ного заражения. Должны учитываться факты соблюдения или нарушения режима лечения данного и предшествующих заболеваний, психическое здоровье пациента, возможный риск возникновения депрессий. Больной должен иметь возможность использовать безопасное инъекционное обо рудование и владеть безопасными методами введения наркотиков.
Во многих случаях такие обсуждения могут и не привести к решению предоставить потребителям инъекционных наркотиков возможность ле читься от гепатита. Для некоторых пациентов препятствием могут стать серьезные нарушения режима лечения, неконтролируемые депрессии, несоблюдение мер предосторожности при введении наркотиков. Другие могут сами отказаться от лечения, когда узнают о тяжелых побочных эф фектах, о том, что быстрого результата, скорее всего, не будет, и о том, что у многих ВГС инфицированных, не проходивших курс лечения, болезнь не прогрессирует.
Несмотря на то что эти факторы могут оказаться решающими для не которых потребителей наркотиков, это не значит, что их нужно лишать возможности лечиться. Больным, решившимся начать лечение, можно назначить пробный курс с целью выявления степени толерантности и го товности соблюдать назначенный режим лечения. Выявление степени тя жести депрессии и ее лечение можно проводить до начала антивирусной терапии. Врач может дать пациенту рекомендации относительно соблю дения режима лечения, предоставить информацию по программам изле чения от наркотической зависимости, познакомить с безопасными мето дами введения наркотиков и подсказать, где можно достать стерильное инъекционное оборудование, выписать рецепт для приобретения шпри цев (при наличии соответствующего разрешения и необходимости) [36], а также оказать пациенту другую помощь, которая позволит снизить риск повторного инфицирования [4, 38]. Для установления прочных довери тельных отношений между врачом и пациентом требуются терпение, до Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?
верие и поэтапный подход к изменению поведения [46Ц49]. Практика по казывает, что, помогая пациенту, употребляющему наркотики, соблюдать предписанный режим лечения, врач помогает ему поверить в себя и изме нить отношение к собственному здоровью.
В соответствии с принципами врачебной этики врач рекомендует ле чение тем людям, которым оно действительно необходимо, предприни мает любые действия для увеличения шансов больных вылечиться, при нимает решение относительно лечения с учетом только тех особенностей больного, которые являются клинически значимыми, и уважает обосно ванное решение пациента о лечении либо отказе от него [50]. Наверное, сложно предсказать, как человек будет соблюдать предписанное лечение, каковы будут побочные эффекты, насколько серьезен риск повторного заболевания у каждого конкретного пациента, но проведение этих пред варительных оценок является более логичным и, несомненно, более этичным подходом, чем безапелляционный отказ в медицинской помощи всем лицам, принимающим незаконные наркотики, на том основании, что она все равно не принесет им пользы. В соответствии с установив шейся медицинской практикой в случаях, когда объективный анализ всех за и против лечения зависит от особенностей данного конкретного больного, необходим индивидуальный подход.
Выводы В статье о медицинском уходе за ВИЧ инфицированными потребите лями наркотиков ОТКоннор (ОТConnor) с соавторами утверждают: Не смотря на существующие данные о том, что лечение злоупотребления наркотиками во многих случаях проходит успешно, многие врачи счита ют наркозависимых пациентов неизлечимыми и морально ущербными людьми. Как и в случае с другими УненавистнымиФ категориями пациен тов, некоторые врачи склонны считать, что наркозависимые больные не имеют ни стимула, ни воли к излечению, и вследствие этого не заслужи вают уходаЕ Хотя точку зрения врачей можно понять, она приводит к не обоснованному отказу в лечении и к извращению сути и смысла взаимо отношений врача и больного, неприемлемого для них обоих [46]. Нам хотелось бы, чтобы авторы различных медицинских пособий исходили из принципа невозможности необоснованного отказа больному в необходи мом лечении.
Существующие трудности в лечении потребителей наркотиков не должны недооцениваться [46, 47]. Потребители наркотиков занимаются, зачастую изо дня в день, тем, что в обществе считается незаконным. Им трудно вовремя посетить врача или принимать назначенные лекарства.
Ощущая дискомфорт, неодобрение со стороны лечащих их людей, потре бители наркотиков могут отказаться иметь с ними дело и при этом ока заться не в состоянии или потерять желание представить себе свое буду щее и коренным образом пересмотреть свой образ жизни.
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло Потребителям наркотиков во многих случаях очень необходимо лече ние. Более того, больных можно и нужно привлекать к сотрудничеству с врачом в вопросах охраны его собственного здоровья [12Ц21,46Ц49]. Для проведения успешного курса лечения таких людей необходимо уважи тельное отношение к ним, понимание всей совокупности медицинских и социальных последствий наркозависимости и отказ от чтения морали как метода воздействия. Основной причиной распространения ВГС ин фекции в США является потребление инъекционных наркотиков [1]. Для того чтобы остановить распространение ВГС инфекции, необходимо дать потребителям незаконных наркотиков возможность лечиться. Мы уверены, что, если мы хотим достигнуть поставленной цели, рекоменда ции по лечению должны быть основаны на терпимости, лояльности и со страдании.
Благодарности Авторский коллектив выражает благодарность Дэвиду Р. Бэнгсбергу (David R. Bangsberg), Чарльзу С. Дж. Карпентеру (Charles C.J. Carpenter), Джеймсу В. Керрану (James W. Curran), Джеральду Х. Фрайдлэнду (Gerald H. Friedland), Роберту Хаймеру (Robert Heimer), Митчелу Х. Кацу (Mitchell H. Katz), Дэвиду Л. Томасу (David L. Thomas), Полу А.
Волбердингу (Paul A. Volberding), Терезе Л. Райт (Teresa L. Wright), а также другим членам группы по разработке тактики лечения потребителей незаконных наркотиков, больных гепатитом C (Hepatitis C Illicit Drug User Treatment Policy Group).
Библиография 1. Williams, I. Epidemiology of hepatitis C in the United States. Am J Med 1999;
107: 2S 9S.
2. Liang, T.J., Rehermann, B., Seeff, L.B., Hoofnagle, J.H. Pathogenesis, natural history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000;
132: 296Ц305.
3. McHutchison, J.G., Gordon, S.C., Schiff, E.R., et al. Interferon alfa 2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N. Engl J Med 1998;
339: 1485Ц1492.
4. Normand, J., Vlahov, D., Moses, L.E., eds. Preventing HIV transmission:
the role of sterile needles and bleach. Washington, D.C.: National Academy Press, 1995.
5. Thomas, D.L., Vlahov, D., Solomon, L., et al. Correlates of hepatitis C virus infections among injection drug users. Medicine (Baltimore) 1995;
74:
212Ц220.
6. Lorvick, J., Kral, A.H., Seal, K., Gee, L., Edlin, B.R. Prevalence and duration of hepatitis C among injection drug users in San Francisco, Calif. Am J. Public Health 2001;
91: 46Ц47.
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?
7. Management of hepatitis C. Vol. 15, No. 3 of NIH consensus statement.
Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1997.
8. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV related chronic disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1998;
47: 1Ц39.
9. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C: Paris, 26 February 1999: consensus statement. J Hepatol 1999;
31: Suppl. 1:3 8.
10. Gerstein, D.R., Harwood, H.J., eds. Treating drug problems.
Washington, D.C.: National Academy Press, 1990.
11. Gostin, L.O., Mann, J.M. Toward the development of a human rights impact assessment for the formulation and evaluation of public health policies:
In: Mann, J.M., Gruskin, S., Grodin, M.A., Annas, G.J., eds. Health and human rights: a reader. New York: Routledge, 1999:54Ц71.
12. Broers, B., Morabia, A., Hirschel, B. A cohort study of drug usersТ com pliance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994;
154: 1121Ц1127.
13. Salomon, N., Perlman, D.C., Rubenstein, A., Mandelman, D., McKinley, F.W., Yancovitz, S.R. Implementation of universal directly observed therapy at a New York City hospital and evaluation of an out patient directly observed therapy program. Int J Tuberc Lung Dis. 1997;
1: 397Ц404.
14. Moatti, J.P., Carrieri, M.P., Spire, B., Gastaut, J.A., Cassuto, J.P., Moreau, J. Adherence to HAART in French HIV infected injecting drug users:
the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. AIDS 2000;
14:
151Ц155.
15. Harrison, K., Vlahov, D., Jones, K., Charron, K., Clements, M.L..
Medical eligibility, comprehension of the consent process, and retention of injection drug users recruited for an HIV vaccine trial. J. Acquir. Immune Defic Syndr. Hum Retrovirol 1995;
10: 386Ц390.
16. Gourevitch, M.N., Wasserman, W., Panero, M.S., Selwyn P.A.
Successful adherence to observed prophylaxis and treatment of tuberculosis among drug users in a methadone program. J Addict Dis 1996;
15: 93Ц104.
17. Marco, A., Cayla, J.A., Serra, M., et al. Predictors of adherence to tuber culosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release. Eur Respir J 1998;
12: 967Ц971.
18. Bangsberg, D.R., Moss, A. When should we delay highly active antiretro viral therapy? J Gen Intern Med. 1999;
14: 446Ц448.
19. Smirnoff, M. Goldberg, R. Indyk, L. Adler, J.J. Directly observed thera py in an inner city hospital. Int J Tuberc Lung Dis 1998;
2: 134 - 20. Lorvick, J. Thompson S, Edlin, B.R., Kral, A.H., Lifson, A.R., Watters, J.K. Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB pro phylaxis in a high risk community. J. Urban Health 1999;
76: 461 - 21. Bamberger, J.D., Unick, J., Klein, P., Fraser, M., Chesney, M., Katz, M.H. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. Am. J.
Public Health 2000;
90: 699 - Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло 22. Haynes, R.B., Taylor, D.W., Sackett, D.L., eds. Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979.
23. Lerner, B.H., Gulick, R.M., Dubler, N.N. Rethinking nonadherence:
historical perspectives on triple drug therapy for HIV disease. Ann Intern Med 1998;
129: 573 - 24. Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV Infection.
Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and ado lescents. Rockville, Md.: HIV/AIDS Treatment Information Service, February 5, 2001. (Accessed June 29, 2001, at 25. Sorensen, J.L., Mascovich, A., Wall, T.L., DePhilippis, D., Batki, S.L., Chesney, M.. Medication adherence strategies for drug abusers with HIV/AIDS.
AIDS Care 1998;
10: 297 - 26. Zeuzem, S. Feinman, S.V., Rasenack, J., et al. Peginterferon alfa 2a in patients with chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med. 2000;
343: 1666 - 27. Maddrey, W.C. Safety of combination interferon alfa 2b/ribavirin thera py in chronic hepatitis C relapsed and treatment naive patients. Semin. Liver Dis. 1999;
19: Suppl 1: 67 - 28. Renault, P.F., Hoofnagle, J.H., Park Y., et al. Psychiatric complications of long term interferon alfa therapy. Arch. Intern. Med. 1987;
147: 1577 - 29. Janssen, H.L., Brouwer, J.T., van der Mast, R.C., Schalm, S.W. Suicide associated with alfa interferon therapy for chronic viral hepatitis. J. Hepatol.
1994;
21: 241 - 30. Van Thiel, D.H., Friedlander, L., De Maria, N., Molloy, P.J., Kania, R.J., Colantoni, A. Treatment of chronic hepatitis C in individuals with pre existing or confounding neuropsychiatric disease. Hepatogastroenterology 1998;
45: 328 - 31. Pariante, C.M., Orru, M.G., Baita, A., Farci, M.G., Carpiniello, B.
Treatment with interferon alpha in patients with chronic hepatitis and mood or anxiety disorders. Lancet 1999;
354: 131Ц132.
32. King, V.L., Brooner, R.K. Assessment and treatment of comorbid psy chiatric disorders. In: Strain, E.C., Stitzer, M.L., eds. Methadone treatment for opioid dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999: 41Ч65.
33. Dieperink, E., Willenbring, M., Ho, S.B. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000;
157: 867Ц876.
34. Sylvestre, D.L., Aron, R., Spencer, L., Sellers, A., Perkins, M.P. Safety, tolerability, and compliance with Rebetron treatment in recovering substance abusers on methadone: a preliminary retrospective analysis. In: Eliminating Health Disparities. Abstracts of the 128th Annual Meeting of the American Public Health Association, Boston, November 12 16, 2000. Washington, D.C.:
American Public Health Association, 2000: 422.
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?
35. Watters, J.K., Estilo, M.J., Clark, G.L,. Lorvick, J. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994;
271:
115Ц120.
36. Burris, S., Lurie, P., Abrahamson, D., Rich, J.D. Physician prescribing of sterile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Ann.
Intern. Med. 2000;
133: 218Ц226.
37. Bluthenthal, R.N., Kral, A.H., Gee, L., Erringer, E.A., Edlin, B.R. The effect of syringe exchange use on high risk injection drug users: a cohort study.
AIDS 2000;
14: 605Ц611.
38. Interventions to prevent HIV risk behaviors. Vol. 15, no. 3 of NIH con sensus statement. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1997.
39. Hagan, H., Thiede, H., Weiss, N.S., Hopkins, S.G., Duchin, J.S., Alexander, E.R. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 2001;
91: 42Ц46.
40. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive ser vices. 2nd ed. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality, 1996: 591. (Accessed June 29, 2001, at gab.pdf.) 41. HIV prevention bulletin: medical advice for persons who inject illicit drugs. Rockville, Md.: Public Health Service, May 9, 1997. (Accessed June 29, 2001, at 42. Quin, J.W. Interferon therapy for acute hepatitis C viral infection - a review by meta analysis. Aust, N. Z. J. Med. 1997;
27: 611Ц617.
43. Yano, M., Kumada, H., Kage, M., et al. The long term pathological evo lution of chronic hepatitis C. Hepatology, 1996;
23: 1334Ц1340.
44. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and adolescents. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 1998;
47: 43Ц82. [Erratum, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;
47: 619].
45. Carpenter, C.C.J., Cooper, D.A., Fischl, M.A., et al. Antiretroviral ther apy in adults: updated recommendations of the International AIDS Society USA Panel. JAMA 2000;
283: 381Ц390.
46. OТConnor, P.G., Selwyn, P.A., Schottenfeld, R.S. Medical care for injec tion drug users with human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med.
1994;
331: 450Ц459.
47. Wartenberg, A.A. HIV disease in the intravenous drug user: role of the primary care physician. J. Gen. Intern. Med. 1991;
6: Suppl. 1: 35Ц40.
48. Marlatt, G.A., ed. Harm reduction: pragmatic strategies for managing high risk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.
49. Robertson, R., ed. Management of drug users in the community: a prac tical handbook. London: Arnold, 1998.
50. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Principles of biomedical ethics. 4th ed.
New York: Oxford University Press, 1994.
Для заметок Для заметок СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) Ч между народная неправительственная гуманитарная организация, работающая в области общественного здравоохранения, миссией которой является сни жение воздействия ВИЧ/СПИДа в СНГ, Монголии и странах Балтии посредством:
применения инновационных и передовых подходов в разработке, реализации и продвижении спроектированных специально для данного региона методов эффективного предупреждения рас пространения ВИЧ/СПИДа и предоставления медицинской помо щи, лечения и поддержки людям, живущим с ВИЧ/СПИДом;
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 |
Книги, научные публикации