Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ: ...
-- [ Страница 3 ] --64. Fried M, Shiffman M, Reddy R. Peginterferon alfa 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002, 347:975 982.
65. Torriani F, Ribeiro R, Gilbert T. Early HCV viral dynamics in HIV/HCV infected patients on HCV treatment. In: 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 2002 [Abstract 121].
66. Perez Olmeda M, Martin Carbonero L, Rios P, Nunez M, Gonzalez Lahoz J, Soriano V. Predictive value of early virological response (12 weeks) to pegylated interferon plus ribavirin in HIV HCV coinfected patients. In: 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, February [Abstract 842].
67. Buti M, Valdes A, Sanchez Avila F, Esteban R, Lurie Y. Extending com bination therapy with peginterferon alfa 2b plus ribavirin for genotype 1 chronic hepatitis C late responders: a report of 9 cases. Hepatology 2003, 37:1226 1227.
68. Neumann A, Lam N, Dahari H, Gretch D, Wiley T, Layden T, et al.
Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon alpha therapy. Science 1998, 282:103 107.
69. Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C.
Hepatology 2002, 36 (Suppl.):65 73.
70. Alri L, Duffaut M, Selves J. Maintenance therapy with gradual reduction of the interferon dose over one year improves histological response in patients Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс, Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох with chronic hepatitis C with biochemical response: results of a randomized trial. J Hepatol 2001, 35:272 278.
71. Camma C, Giunta M, Andreone P, Craxi A. Interferon and prevention of hepatocellular carcinoma in viral cirrhosis: an evidence based approach. J Hepatol 2001, 34:593 602.
72. Yoshida H, Arakawa Y, Sata M, Nishiguchi S, Yano M, Fujiyama S, et al.
Interferon therapy prolongs life expectancy among chronic hepatitis C patients.
Gastroenterology 2002, 123:483 491.
73. Fried M. Side effects of therapy of hepatitis C and their management.
Hepatology 2002, 36 (Suppl.):237 244.
74. Dieterich D. Treatment of hepatitis C and anemia in HIV infected patients. J Infect Dis 2002, 185 (Suppl. 2):128 137.
75. Soriano V, Bravo R, Garcia Samaniego J, Gonzalez J, Odriozola P, Arroyo E, et al. CD4+ T lymphocytopenia in HIV infected patients receiving interferon therapy for chronic hepatitis C. AIDS 1994, 8:1621 1622.
76. Brinkman K, Smeitink J, Romijn J, Reiss P. Mitochondrial toxicity induced by nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors is a key factor in the pathogenesis of antiretroviral therapy related lipodystrophy. Lancet 1999, 354:1112 1115.
77. Moyle G. Hyperlactatemia and lactic acidosis during antiretroviral ther apy: causes, management and possible etiologies. AIDS Rev 2001, 3:150 156.
78. Lafeuillade A, Hittinger G, Chapadaud S. Increased mitochondrial toxi city with ribavirin in HIV/HCV coinfection. Lancet 2001, 357:280 281.
79. Kakuda T, Brinkman K. Mitochondrial toxic effects of ribavirin. Lancet 2001, 357:1803.
80. Salmon Ceron D, Chauvelot Moachon L, Abad S, Silbermann B, Sogni P. Mitochondrial toxic effects of ribavirin. Lancet 2001, 357:1803.
81. Mauss S, Larrey D, Valenti W. Risk factors for hepatic decompensation in cirrhotic patients with HIV HCV coinfection treated with PEG interferon or interferon and ribavirin or placebo. In: Sixth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. Glasgow, November 2002 [Abstract PL12.4].
82. Perrone C, Carrat F, Banisadr F, Morand P, Lunel F, Rosenthal E, et al.
ANRS HC02 RIBAVIC: a randomised controlled trial of pegylated interferon alfa 2b plus ribavirin versus interferon alfa 2b plus ribavirin as primary treatment of chronic hepatitis C in HIV coinfected patients. Hepatology 2002, 36: 283A.
83. Garcia Benayas T, Blanco F, Soriano V. Weight loss in HIV infected patients. N Engl J Med 2002, 347:1287 1288.
84. Bonnet F, Lawson Ayayi S, Thiebaut R. A cohort study of nevirapine tol erance in clinical practice: French Aquitaine Cohort, 1997 1999. Clin Infect Dis 2002, 35:1231 1237.
85. Rodriguez Rosado R, Garcia Samaniego J, Soriano V. Hepatotoxicity after introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS 1998, 12:1256.
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией 86. Saves M, Vandentorren S, Daucourt V. Severe hepatic cytolysis: inci dence and risk factors in patients treated by antiretroviral combinations.
Aquitaine Cohort, France, 1996 1998. AIDS 1999, 13:F115 F121.
87. Sulkowski M, Thomas D, Chaisson R, Moore R. Hepatotoxicity associ ated with antiretroviral therapy in adults infected with HIV and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000, 283:74 80.
88. Den Brinker M, Wit F, Wertheim van Dillen P. Hepatitis B and C virus co infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral thera py in HIV 1 infection. AIDS 2000, 14: 2895 2902.
89. Saves M, Raffi F, Clevenbergh P, Marchou B, Waldner Combernoux A, Morlat P, et al. Hepatitis B or hepatitis C virus infection is a risk factor for severe hepatic cytolysis after initiation of a protease inhibitor contained antiretroviral regimen in HIV infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2000, 44: 3455.
90. Nunez M, Lana R, Mendoza JL, Martin Carbonero L, Soriano V. Risk factors for severe liver toxicity following the introduction of HAART. J Acquired Immune Defic Syndr 2001, 27:426 431.
91. Bonfanti P, Landonio S, Ricci E. Risk factors for hepatotoxicity in patients treated with highly active antiretroviral therapy. J Acquired Immune Defic Syndr 2001, 27:316 318.
92. DТArminio Monforte A, Bugarini R, Pezzotti P. Low frequency of severe hepatotoxicity and association with HCV coinfection in HIV positive patients treated with HAART. J Acquired Immune Defic Syndr 2001, 28:114 23.
93. Aceti A, Pasquazzi C, Zechini B, De Bac C, and the LIVERHAART Group. Hepatotoxicity development during antiretroviral therapy containing protease inhibitors in patients with HIV. The role of hepatitis B and C virus infection. J Acquired Immune Defic Syndr 2002, 29:41 48.
94. Wit F, Weverling G, Weel J, Jurrians S, Lange J. Incidence and risk fac tors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy.
J Infect Dis 2002, 186:23 31.
95. Martinez E, Blanco J, Arnaiz J, Gatell J. Hepatotoxicity in HIV infect ed patients receiving nevirapine containing antiretroviral therapy. AIDS 2001, 15:1261 1268.
96. Palmon R, Koo B, Shoultz D, Dieterich D. Lack of hepatotoxicity asso ciated with nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. J Acquired Immune Defic Syndr 2002, 29:340 345.
97. Sulkowski M, Thomas D, Mehta S, Chaisson R, Moore R.
Hepatotoxicity associated with nevirapine or efavirenz containing antiretroviral therapy: role of hepatitis C and B infections. Hepatology 2002, 35:182 189.
98. Martin Carbonero L, Nunez M, Gonzalez Lahoz J, Soriano V.
Incidence of liver injury after beginning antiretroviral therapy with efavirenz or nevirapine. HIV Clin Trials 2003, 4:115 120.
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс, Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох 99. Gonzalez de Requena D, Nunez M, Jimenez Nacher I, Soriano V. Liver toxicity caused by nevirapine. AIDS 2002, 16:290 291.
100. Kontorinis N, Dieterich D. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs. AIDS Rev 2003, 5:36 43.
101. Diaz B, Martin Carbonero L, Perez Olmeda M, Soriano V.
Normalization of liver enzymes in an HIV HCV coinfected patient after potent antiretroviral therapy. AIDS 2002, 16:1193.
102. Martin Carbonero L, Nunez M, Rios P, Perez Olmeda M, Soriano V.
Liver injury after beginning antiretroviral therapy in HIV/HCV co infected patients is not related to immune reconstitution. AIDS 2002, 16:1423 1425.
103. Lonergan J, Behling C, Pfander H, Hassanein T, Mathews W.
Hyperlactatemia and hepatic abnormalities in 10 HIV infected patients receiving nucleoside analogue combination regimens. Clin Infect Dis 2000, 31:162 166.
104. Batisse D, van Huyen J, Piketty C, Gonzalez G, Karmochkine M, Weiss L, et al. Severe liver mitocondriopathy with normal liver histology and normal lactate levels in patients receiving nucleoside analogs. AIDS 2002, 16:2370 2371.
105. Sutinen J, Kakkinen A, Westerbacka J, Seppala Lindroos A, Vehkavaara S, Halavaara J, et al. Increased fat accumulation in the liver in HIV infected patients with antiretroviral therapy associated lipodystrophy. AIDS 2002, 16:2183 2193.
106. Neff G, Jayaweera D, Tzakis A. Liver transplantation for HIV infected patients with end stage liver disease. Curr Opin Organ Transplant 2002, 7:114 123.
107. Ragni M, Dodson S, Hunt S, Bontempo F, Fung J. Liver transplanta tion in a hemophilia patient with acquired immunodeficiency syndrome. Blood 1999, 93:1113.
108. Gow P, Mutimer D. Liver transplantation for an HIV positive patient in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2001, 15:291 292.
109. Praschalias A, Pozniak A, Taylor C. Liver transplantation in adults coin fected with HIV. Transplantation 2001, 72:1684 1688.
110. Boyd A, Taylor C, Norris S. Liver transplantation and HIV A case series of 7 patients. In: 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.
Chicago, 4 8 February 2001 [Abstract 577].
111. Bonham C, Dodson S, Ragni M, Costa G, Fung J. Liver transplantation of HIV positive patients in the era of HAART. In: American Society of Transplantation. Chicago 2001 [Abstract 1029].
112. Didier S, Vittecoq D, Duclos Vallee JC. Liver transplantation for HCV cirrhosis in HIV HCV coinfected patients. Evaluation of antiretroviral toxicity and of HCV recurrence. Hepatology 2002, 36:231A.
113. Radecke K, Miller M, Ross B, Treichel U, Gerken G. Short term out come in five HIV infected patients with terminal liver disease after orthotopic liver transplantation. Hepatology 2002, 36:190 195.
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией 114. Roland M, Carlson L, Ragni M. Solid organ transplantation in HIV infected recipients: 47 cases in the HAART era. In: XIVth International AIDS Conference. Barcelona, Spain, 7 12 July 2002 [Abstract MoOrB1060].
115. Rafecas A, Rufi G, Fabregat J, Xiol X. Liver transplantation in a patient infected with HIV. Med Clin (Barc) 2002, 119:596.
116. Ragni M, Belle S, Im K, Neff G, Roland M, Stock P, et al. Survival in HIV infected liver transplant recipients. In: 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, 10 14 February 2003 [Abstract 155].
Информация о финансировании Это исследование частично было проведено за счет гранта, полученного от AIES, Schering Plough и RIS (Red project 173).
Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?
Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт Перевод осуществлен организацией СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) СDoes Hepatitis C Virus Infection Increase the Risk of HIV Disease Progression?Т Stephen J. Rossi, DPharm, Paul A. Volberding, MD, and Teresa L. Wright, MD Источник: The Journal of the American Medical Association, 288(2):241 243, July 2002.
Заболевания печени все чаще становятся причиной смерти пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1]. Переда ча вируса гепатита С (ВГС) может произойти при использовании зара женного инструментария для инъекций или при гемотрансфузиях;
поло вой путь передачи для ВГС не характерен. [2, 3]. ВИЧ ускоряет прогрес сирование заболеваний печени, связанных с ВГС [4], поэтому исследова ния и разработка методов лечения гепатита С у пациентов с коинфекци ей ВИЧ и ВГС являются первоочередной задачей. В настоящее время опыт комбинированного лечения пациентов с сопутствующей инфекци ей интерфероном и рибавирином ограничен, так как возникают опасения относительно лекарственного взаимодействия между этими препаратами и препаратами для лечения ВИЧ инфекции (особенно взаимодействие рибавирина c зидовудином, рибавирина с диданозином) [5]. Недавно по лученные данные указывают на более быстрое развитие цирроза у коин фицированных ВИЧ и ВГС пациентов, не получавших терапию ингиби торами протеазы, злоупотреблявших алкоголем и имевших низкий уро вень клеток СD4 [6]. Эти наблюдения позволяют предположить, что эф фективное лечение ВИЧ инфекции может замедлить прогрессирование заболеваний печени, связанных с ВГС.
В настоящий момент остается малоизученным вопрос о том, влияет ли ВГС инфекция на течение ВИЧ инфекции, и если да, то каким образом.
Согласно результатам исследований, которые проводились до появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), скорость разви тия СПИДа и выживаемость были одинаковыми как у пациентов с коин фекцией ВИЧ и ВГС, так и у пациентов, инфицированных только ВИЧ [7]. ВГС как таковой не привлекал особого внимания, поскольку угрозу для жизни представлял ВИЧ. Однако с момента появления ВААРТ мно гое изменилось. На фоне ожидаемого увеличения продолжительности жизни ВИЧ инфицированных пациентов возникла проблема ВГС ин фекции. Более того, оказывается, что гепатотоксичность антиретровирус ных препаратов, особенно ритонавира, ненуклеозидных ингибиторов об ратной транскриптазы, диданозина и ставудина, сильнее выражена у па Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт циентов, инфицированных ВГС, по сравнению с теми, кто этим вирусом не инфицирован [8Ц10]. Таким образом, ВГС способен вызвать прогрес сирующее поражение печени, что, в свою очередь, может помешать на значению таким пациентам эффективных схем антиретровирусной тера пии.
Данные, касающиеся влияния ВГС на естественное течение ВИЧ ин фекции, противоречивы. Согласно результатам исследования, проведен ного Greub и соавторами [11] среди большой когорты ВИЧ инфициро ванных в Швейцарии, наличие ВГС инфекции повышало вероятность развития связанных со СПИДом дополнительных осложнений и риск смерти при средней длительности наблюдения 28 месяцев. Это относи лось в основном к пациентам, активно употребляющим инъекционные наркотики [9]. Однако оказалось, что такое сокращение продолжитель ности жизни среди пациентов с коинфекцией не связано со сниженным ответом на ВААРТ, поскольку зависимости между серопозитивностью к ВГС и возможностью достижения уровня РНК ВИЧ ниже 400 копий/мл обнаружено не было [11]. Действительно, у пациентов с коинфекцией ВГС увеличение числа клеток CD4 в результате антиретровирусной тера пии было менее выраженным, чем у пациентов только с ВИЧ инфекци ей. Авторы выдвинули гипотезу, согласно которой ВГС может оказывать прямое патогенное влияние на лимфоциты, нарушая процесс восстанов ления функции иммунной системы в результате антиретровирусного ле чения, чем объясняется как прогрессирование ВИЧ инфекции до стадии СПИДа, так и задержка восстановления числа клеток CD4 у пациентов с коинфекцией ВГС. Другие исследователи также сообщают о сходном на рушении пролиферации клеток CD4 у пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС, несмотря на подавление репликации РНК ВИЧ [12].
Эти результаты не соответствуют опубликованным в этом же выпуске журнала данным Sulkowski и соавторами [13]. В их работе не было обна ружено различий между риском развития заболеваний, ассоциированных со СПИДом, или смерти у пациентов с ВГС инфекцией и без нее [13].
Продолжительность жизни пациентов, инфицированных ВГС, с исход ным числом клеток СD4 50Ц200 в мкл была снижена, однако при исполь зовании многофакторной модели, в которой учитывалась ВААРТ, это снижение не подтвердилось. У пациентов с ВГС отмечалась повышенная (но статистически незначимая) вероятность снижения числа клеток CD менее 200 в мкл;
эта связь между числом CD4 клеток и ВГС не была вы явлена при проведении многофакторного регрессионного анализа [13].
Таким образом, сообщение Sulkowski и соавторов позволяет предполо жить, что ВГС не играет прямой роли в прогрессировании ВИЧ инфек ции. Скорее всего, процесс лечения ВИЧ инфицированных пациентов осложняется из за коинфекции ВГС. ВААРТ реже назначалась пациен там, инфицированным ВГС (ВААРТ получали 54% ВГС инфицирован ных и 67% пациентов без ВГС инфекции), а продолжительность ВААРТ у ВГС инфицированных была меньше, чем у пациентов без ВГС, за ис ключением подгруппы пациентов с исходным числом CD4 клеток менее Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?
50 в мкл. Разная продолжительность жизни среди инфицированных и не инфицированных ВГС пациентов, обнаруженная в европейском исследо вании, вряд ли была связана с различиями в антиретровирусной терапии, поскольку неблагоприятное влияние ВГС наблюдалось даже у тех ВИЧ инфицированных пациентов, лечение которых можно было считать ус пешным [11]. Различия в результатах могут быть просто следствием раз броса в демографических показателях изучаемой популяции. Тем не ме нее в других когортах было показано, что развитие болезни с момента вы явления ВИЧ инфекции до стадии СПИДа происходило одинаково как у пациентов с моноинфекцией ВИЧ, так и у пациентов с сопутствующим гепатитом С, что подтверждает гипотезу об отсутствии прямого влияния ВГС на течение ВИЧ инфекции [14].
Каким образом эти исследования могут помочь клиницистам в лече нии пациентов с коинфекцией ВГС и ВИЧ? Согласно сообщению Sulkowski и соавторов [13], низкая смертность (2,9%) среди пациентов, у которых благодаря ВААРТ удалось добиться контроля над репликацией ВИЧ, подтверждает необходимость лечения даже тех пациентов с сопут ствующим гепатитом С, которые активно употребляют инъекционные наркотики. Однако выбор специфической антиретровирусной терапии представляет собой проблему. Применение схем лечения с использовани ем ингибиторов протеазы, особенно ритонавира, было связано с более ча стым развитием гепатотоксичности IIIЦIV степени у пациентов с коин фекцией ВГС, чем у пациентов без ВГС инфекции [8]. Связь между эти ми токсическими эффектами и широким использованием схем лечения низкими дозами ритонавира до конца не определена. У многих пациентов эти токсические эффекты обратимы, и их роль в развитии тяжелой пече ночной недостаточности еще предстоит выяснить [15]. Невирапин также вызывает реакцию гиперчувствительности, которая может привести к тя желому поражению печени [9]. Еще одной проблемой является молочно кислый ацидоз, возникающий при приеме нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зальцитабин, диданозин и ставудин) [10]. Не которые лекарственные средства (такие, как диданозин или ставудин) не следует применять при наличии тяжелого заболевания печени или при использовании рибавирина для терапии ВГС инфекции.
Несмотря на то что гепатотоксические эффекты чаще развиваются у пациентов, коинфицированных ВГС и ВИЧ, чем у тех, кто инфицирован только ВИЧ [8], многие из этих эффектов поддаются коррекции путем тщательного контроля, подбора дозы или перехода на альтернативные схемы лечения в случае проявления токсических эффектов. Как было по казано, более важно то, что недостаточное подавление репликации ВИЧ отрицательно влияет на развитие ВИЧ инфекции и на прогрессирование вирусного гепатита С [6]. Таким образом, при любых сомнениях, связан ных с гепатотоксическими эффектами, на первом месте должен быть вы бор оптимальной схемы антиретровирусной терапии. К сожалению, в не скольких исследованиях показано, что клиницисты, опасаясь возможно Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт го развития гепатотоксических эффектов, зачастую откладывают начало антиретровирусной терапии у инфицированных ВГС пациентов [16].
В этих исследованиях также сделаны выводы относительно времени начала лечения ВГС инфекции и ВИЧ инфекции. Если колебание уров ней печеночных ферментов может служить поводом для отсрочки начала антиретровирусной терапии или сокращения продолжительности антиретровирусной терапии, то сопутствующая ВГС инфекция может поставить под угрозу лечение ВИЧ инфекции. Следовательно, пациенту, находящемуся на ранней стадии ВИЧ инфекции, необходимо начинать лечение гепатита С до начала лечения ВИЧ инфекции, даже при наличии легкой формы болезни печени. Если благодаря терапии удалось добиться длительного снижения уровня РНК ВГС до такого предела, который обычно ассоциируется с устойчивой нормализацией уровней сывороточной аланинаминотрансферазы, то антиретровирусную терапию можно начинать и эффективно проводить, не опасаясь проявления гепатотоксических эффектов.
Насколько велика вероятность очищения организма от ВГС с помо щью комбинированного применения интерферона и рибавирина? Мето дики лечения вирусного гепатита С улучшаются. Во время клинических испытаний 48 недельного курса пегилированного интерферона и рибави рина удалось добиться устойчивого очищения организма от вируса у 54Ц56% пациентов [17, 18]. Однако ответ на лечение у пациентов, инфи цированных ВГС генотипа 1, отмечается лишь в 40% случаев [17, 18], хо тя, к сожалению, этот генотип встречается у 76Ц97% пациентов с ВИЧ инфекцией [3]. Более того, вероятно, что у пациентов с коинфекцией бу дут наблюдаться относительные противопоказания для терапии ВГС ин фекции (например, неконтролируемая депрессия), и многие из них не смогут начать лечение интерфероном. Кроме того, повышенная токсич ность рибавирина, особенно в отношении кроветворения, ограничивает применение современных схем лечения ВГС инфекции у пациентов с уг нетенной в результате использования антиретровирусных препаратов функцией костного мозга [17, 18].
Таким образом, вероятно, что для многих пациентов, коинфицирован ных ВИЧ и ВГС, эффективное лечение ВГС инфекции с помощью совре менных схем невозможно. Лечение вирусного гепатита С у тех пациентов, которые смогут его перенести, необходимо проводить либо до начала те рапии ВИЧ инфекции (если ее можно отсрочить), либо во время терапии ВИЧ инфекции, чтобы замедлить прогрессирование заболевания пече ни. Тем не менее необходимо также рассматривать и другие подходы.
Можно применять схемы лечения препаратами, обладающими мини мальной гепатотоксичностью, или продолжать лечение при незначитель ном повышении уровня печеночных ферментов вместо того, чтобы часто переходить от одной схемы лечения ВИЧ инфекции к другой. Для осу ществления оптимальной тактики контроля коинфекции ВГС и ВИЧ не обходимо также информировать врачей о взаимодействии современных препаратов, использующихся для лечения ВИЧ инфекции и ВГС инфек Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?
ции, постоянно напоминать пациентам о важности соблюдения назна ченного режима лечения;
кроме того, и врачи и пациенты должны знать о необходимости отказа от употребления алкоголя. Очевидно, что для тера пии пациентов с коинфекцией требуется создание более совершенных методов лечения вирусного гепатита С, которые позволили бы избежать токсичности, присущей современным схемам, основанным на примене нии интерферона.
Сведения об авторах и статье Организации и учреждения, к которым принадлежит автор: Медицин ская служба, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов, Ка лифорнийский университет, Сан Франциско.
Автор, ответственный за переписку и рассылку оттисков Teresa L. Wright, MD, Gastroenterology Section 111B, Veterans Administration Medical Center, 4150 Clement St, San Francisco, CA (электронный адрес: twright@itsa.ucsf.edu).
Публикуемые статьи отражают точку зрения авторов и журнала, кото рая может не совпадать с точкой зрения Американской медицинской ас социации.
Финансирование Научные исследования д ра Росси финансируются из средств, предос тавляемых в форме грантов, а также средств, выплачиваемых ему в качес тве спонсорской помощи в виде гонораров за сотрудничество, чтение лекций и оказание консультационных услуг следующими организациями:
Akros, CTI, Eli Lilly, Gilead Sciences, ICN Pharmaceuticals, Rigel, Roche Laboratories и Schering Plough. Д ру Волбердингу выплачиваются гонора ры за сотрудничество и консультационные услуги следующими организа циями: Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck и NIAID (Научно исследовательский центр по проблемам СПИДа). Д ру Райт выделялись средства в форме грантов и финансовой поддержки научных исследований, а также вознаграждения за консультационные и прочие услуги и за представление интересов сле дующих организаций: Eli Lilly and Company, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Hoffman La Roche, Intermune, Ortho Biotech, Roche и Schering Plough.
Библиография 1. Bica I, McGovern B, Dhar R, et al. Increasing mortality due to end stage liver disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis.2001;
32:492 497.
2. Alter M, Kruszon Moran D, Nainan O, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med.
1999;
341:556 562.
Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт 3. Sulkowski MS, Brinkley Laughton S, Thomas DL. HCV and HIV co infection: prevalence, genotype distribution and severity of liver disease.
Hepatology. 2000;
32:212A.
4. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients.
Hepatology. 1999;
30:1054 1058.
5. Lafeuillade A, Hittinger G, Chadapaud S. Increased mitochondrial toxic ity with ribavirin in HIV/HCV co infection. Lancet. 2001;
357:280 281.
6. Benhamou Y, Di Martino V, Bochel M, et al. Factors affecting liver fibro sis in human immunodeficiency virus and hepatitis C coinfected patients.
Hepatology. 2001;
34:283 287.
7. Wright T, Hollander H, Pu X, et al. Hepatitis C in HIV infected patients with and without AIDS. Hepatology. 1994;
20:1152 1155.
8. Sulkowski M, Thomas D, Chaisson R, Moore R. Hepatotoxicity associat ed with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA. 2000;
283:74 80.
9. Aceti A, Pasquazzi C, Zechini B, De Bac C. Hepatotoxicity development during antiretroviral therapy containing protease inhibitors in patients with HIV.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;
29:41 48.
10. Bartlett JG, et al. Severe liver toxicity in patients receiving two nucleoside analogues and a non nucleoside reverse transcriptase inhibitor. In: Program and abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections;
February 4 8, 2001;
Chicago, Ill. Abstract 19.
11. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, sur vival, and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection. Lancet. 2000;
356:1800 1805.
12. Rimland D, Guest JL, Anderson KB. The effect of hepatitis C co infec tion on survival in the HIV Atlanta VA Cohort Study (HAVACS) in the post HAART Era. In: Program and Abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections;
February 24 28, 2002;
Seattle, Wash. Abstract # 658 M.
13. Sulkowski MS, Moore RD, Mehta SH, et al. Hepatitis C and progression of HIV disease. JAMA. 2002;
288:199 206.
14. Law P, Duncombe C, Dore G, et al. Impact of viral hepatitis co infection on response to antiretroviral therapy among a cohort of Thai HIV infected patients enrolled in HIV NAT Trials. In: Program and Abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections;
February 24 28, 2002;
Seattle, Wash. Abstract # 661 M.
15. Der Brinker M, et al. Hepatitis B and C virus co infection and the risk for hepatotoxicity of HAART in HIV 1 infection. AIDS. 2000;
14:2895 2902.
16. Hare CB, Peters MG, Watson JJ, et al. Viral hepatitis, liver damage, and antiretroviral prescribing patterns in an HIV community network. In: Program Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?
and Abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections;
February 24 28, 2002;
Seattle, Wash. Abstract # 662 M.
17. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa 2b in combination with ribavirin compared with interferon alfa 2b plus ribavirin for ini tial treatment of chronic hepatitis C: results of a trial. Lancet. 2001;
358:958 965.
18. Fried MW, Shiffman ML, Reddy RK, et al. Pegylated (40kDa) (PEGASYS) interferon alfa 2a in combination with ribavirin. Gastroenterology.
2001;
120:A55.
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Брайан Р. Эдлин Перевод осуществлен организацией СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) СPrevention and Treatment of Hepatitis C in Injection Drug UsersТ Brian R. Edlin Источник: Hepatology, 36(5, Supp. 1):S210 S219, 2002.
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) составляют в Соеди ненных Штатах самую большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), и больше всего новых случаев регистрируется среди по требителей наркотиков. Следовательно, контроль гепатита С в США по требует разработки, изучения и внедрения эффективных стратегий для ПИН. К настоящему времени имеется достаточно данных научных иссле дований и клинических наблюдений по профилактике и лечению хрони ческих вирусных заболеваний среди ПИН. Необходимость вмешательств, направленных на предупреждение дальнейшего распространения ВГС среди ПИН, достигла критической точки. Объем лечебных программ для потребителей наркотиков должен быть увеличен, чтобы привлечь всех, кто хочет получить лечение и нуждается в нем. Врачи и провизоры долж ны знать, как обеспечить доступ к стерильным шприцам для тех, кто в них нуждается, и владеть навыками обучения потребителей наркотиков без опасной инъекционной технике;
оба эти вмешательства позволят сохра нить жизнь многим ПИН. Лечение гепатита С у ПИН требует междис циплинарного подхода, объединяющего знания о лечении гепатита и о предоставлении помощи ПИН. Решение о проведении лечения должно приниматься индивидуально для каждого пациента с участием его леча щего врача и основываться на сбалансированной оценке рисков и пре имуществ, а также на личных характеристиках пациента. Врачи должны тщательно оценивать, контролировать и поддерживать соблюдение режи ма лечения и состояние психического здоровья всех пациентов, вне зави симости от того, принимают ли они наркотики или подозреваются в этом.
Необходимы исследования, которые помогут понять, как наилучшим об разом предупреждать и лечить гепатит С у лиц, страдающих наркотичес кой зависимостью. Если будут использованы существующие знания и ре сурсы, сегодня в этой области может быть достигнут значительный про гресс.
Потребители инъекционных наркотиков составляют в США самую большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С, и большин ство новых случаев наблюдается среди потребителей наркотиков. В зна чительной части исследований с участием ПИН распространенность ан тител к ВГС в этой группе составила от 80 до 90% [1Ц3], а частота новых Брайан Р. Эдлин случаев - от 10 до 20% ежегодно [3Ц7]. Контроль гепатита С среди населения США потребует разработки, изучения и внедрения эф фективных стратегий профилактики и лечения для ПИН [8]. К счастью, имеется достаточно данных научных исследований и клинических на блюдений по профилактике и лечению хронических вирусных заболева ний среди ПИН. В обзоре обсуждаются вопросы профилактики и лечения гепатита С у ПИН;
особое внимание уделяется специальным вопросам, сформулированным Согласительным комитетом.
Лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Решение о проведении лечения от гепатита С у пациентов, употребля ющих незаконные наркотики, должно приниматься так же, как у других пациентов. В нем должны принимать участие сам пациент и его лечащие врачи. Необходимо учитывать все обстоятельства, связанные с наркоза висимостью, а также обстоятельства, которые обычно рассматриваются при назначении лечения пациентам, не принимающим наркотики. Это ограниченная возможность достижения устойчивого вирусологического ответа, особенно у пациентов, которые инфицированы ВГС генотипа 1, и у пациентов афроамериканцев;
серьезные побочные эффекты;
и, если за болевание не прогрессирует, отсрочка лечения до момента, пока не будут разработаны более приемлемые схемы лечения.
Более того, хотя степень вероятности достижения устойчивого вирусо логического ответа хорошо известна для некоторых групп пациентов, мы мало знаем о том, каков риск развития различных исходов гепатита С - цирроза, рака печени, конечной стадии заболевания печени или смерти.
И еще меньше известно, в какой степени и будет ли вообще лечение сни жать этот риск. Следовательно, прежде чем согласиться на лечение, паци енты должны понять, что можно оценить вероятность того, позволит ли лечение добиться эрадикации ВГС из организма (или улучшить гистоло гические показатели), однако неизвестно, уменьшит ли лечение шансы развития симптоматического заболевания или смерти от гепатита С. У па циентов должен быть доступ к лечению, но они должны принимать реше ние самостоятельно, имея сбалансированное представление об известных рисках и преимуществах такого лечения. Для пациентов с продвинутой стадией фиброза, у которых опасность клинического прогрессирования болезни более реальна, лечение может быть показано в большей степени, хотя в отношении таких пациентов необходимы дополнительные данные о влиянии лечения на такие клинические исходы заболевания, как деком пенсированный цирроз и смерть. Биопсия печени может помочь в приня тии решения о лечении, так как позволяет выявить пациентов с продви нутой стадией фиброза и, кроме того, обеспечивает всех пациентов ин формацией о стадии болезни и прогнозе. Пациентам, которые находятся в состоянии стабильного длительного воздержания от употребления нар котиков, включая тех, кто получает заместительную терапию метадоном, нет причин отказывать в лечении по причине использования ими неза конных наркотиков в прошлом. У активных потребителей наркотиков Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков эффективность лечения может зависеть от выполнения режима лечения, психологических побочных эффектов и вероятности реинфицирования.
Все эти моменты требуют внимания, однако ни один из них не может слу жить причиной категорического отказа в лечении активным и бывшим потребителям наркотиков [9]. Конечно, эти вопросы должны рассматри ваться индивидуально для каждого пациента, основываясь на его кон кретном случае. Пациентам, которые считают, что они в состоянии вы полнять все лечебные назначения, необходимо дать возможность попро бовать. Мы будем иметь меньше потерь, если начнем лечить пациента, который, возможно, не будет соблюдать режим лечения, чем если позволим болезни прогрессировать до стадии цирроза и стать причиной смерти, не сделав попытку лечить пациента, только исходя из предположения, что он не будет соблюдать режим.
Соблюдение режима лечения Имеется большое число доказательств в отношении других заболева ний, что потребители наркотиков могут соблюдать режим лечения [10Ц28]. По сравнению с пациентами, не страдающими наркозависимос тью, в обычных клинических условиях у потребителей наркотиков на блюдается (хотя и не всегда) более низкая частота соблюдения режима ле чения (таблица 1). Однако уровень соблюдения режима лечения среди потребителей наркотиков варьирует в диапазоне от 30% до почти 100%, и этот диапазон сходен с тем, который наблюдается у больных, получаю щих лечение от гипертонии, диабета или астмы [29Ц31]. Кроме того, ког да программы разработаны специально для потребителей наркотиков специалистами, имеющими опыт работы с этими группами пациентов, уровень соблюдения режима лечения часто превышает 80% [23Ц28].
Многочисленные исследования также показали, что большинство врачей не могут дать точный прогноз, будет ли пациент соблюдать режим лече ния [32Ц38]. Таким образом, несмотря на то что существует множество эффективных стратегий по повышению расположенности пациента к ле чению, попытки выявить пациентов, которые, возможно, не будут со блюдать режим лечения, неэффективны. Многочисленные, постоянно увеличивающиеся данные по соблюдению режима лечения были сумми рованы в последней версии руководства по лечению инфекции, вызывае мой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [39]. Это руководство ре комендует перед началом лечения оценивать готовность к выполнению назначений у всех пациентов, чтобы ни один пациент не был автоматиче ски исключен из кандидатов на лечение.
Переносимость и эффективность Существует мало данных о результатах лечения гепатита С у тех актив ных ПИН, которые не получают лечения от наркозависимости. Однако в проведенных недавно исследованиях показана безопасность и эффектив ность лечения гепатита С у пациентов, получающих лечение от наркоза висимости, даже если они не полностью воздерживались от потребления Брайан Р. Эдлин незаконных наркотиков [40Ц43]. В исследовании с участием 50 потреби телей инъекционного героина, поступивших на детоксикацию (Мюнхен, Германия), 34 пациента получали монотерапию интерфероном альфа, а - комбинированную терапию интерфероном и рибавирином в течение 24Ц48 недель в зависимости от генотипа ВГС [40]. Общий уровень устой чивого вирусологического ответа составил 36% (рис. 1), что сравнимо с уровнем в других популяциях, получающих лечение от гепатита С. И это несмотря на то, что 80% пациентов во время исследования снова начали употреблять наркотики. Уровень вирусологического ответа был на 10Ц20% выше рекомендованного Конференцией по достижению консен суса 1997 года [44] для монотерапии интерфероном альфа и сходен с уров нями вирусологического ответа, которых удалось достичь при комбини рованной терапии у пациентов, не употребляющих наркотики. В этом ис следовании наблюдение за всеми пациентами осуществляли врачи, спе циализирующиеся в области гепатологии и наркологии.
Таблица Соблюдение режима потребителями инъекционных наркотиков Исследование Число Соблю Режим Частота соблю боль дение лечения дения режима ных режима лечения потре лечения бителями нарко тиков ниже, чем в других группах (да или нет) Tulsky, 2000 [10] 118 33% ПЛТБ Нет Pablos Mendez, 1997 [11] 184 35% ЛТБ Да Singh, 1996 [12] 46 38% АРТ Д/Н* Ferrando, 1996 [13] 57 47% ЗВД Нет Haubrich, 1999 [14] 173 51% ВААРТ Д/Н* Pilote, 1996 [15] 244 53% ТБ Д/Н* (посещения) Eldred, 1998 [16] 244 60% ЛВИЧ Нет Moatti, 2000 [17] 164 65% ВААРТ Не оценивали Lucas, 2001 [18] 764 66% ВААРТ Д/Н* Bangsberg, 2000 [19] 34 67% ВААРТ Не оценивали Singh, 1999 [20] 123 76% АРТ Нет Bamberger, 2000 [21] 68 76% ВААРТ Не оценивали Chaisson, 2001 [22] 300 79% ПЛТБ Не оценивали Broers, 1994 [23] 313 81% ЗВД Д/Н* Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Исследование Число Соблю Режим Частота соблю боль дение лечения дения режима ных режима лечения потре лечения бителями нарко тиков ниже, чем в других группах (да или нет) Samet, 1992 [24] 83 83% ЗВД Д/Н* Mezzelani, 1991 [25] 79 85% Вакцинация Не оценивали против ВГВ Marco, 1998 [26] 62 86% ЛТБ Нет Lorvick, 1999 [27] 27 96% ПЛТБ Не оценивали Harrison, 1995 [28] 71 97% Вакцинация Нет против ВИЧ ПЛТБ - профилактическое лечение туберкулеза;
ЛТБ - лечение туберкулеза;
АРТ - антиретровирусная терапия;
ЗВД - зидовудин;
ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия;
ВГВ - вирус гепатита B.
* Да в некоторых исследованиях и нет - в других (например, в неко торых работах более низкая частота соблюдения режима лечения была выявлена у всех потребителей незаконных наркотиков, кроме ПИН, или у тех, кто был активным потребителем наркотиков в настоящее время и не употреблял их в прошлом, или при использовании одномерного, а не многофакторного анализа). Методы оценки соблюдения режима лечения отличались в различных исследованиях.
Пациентам, которые вновь начали употреблять наркотики, была пред ложена поддерживающая терапия метадоном, но разрешено продолжить лечение ВГС инфекции, даже если они не отказывались от употребления незаконных инъекционных наркотиков. У значительного числа пациен тов выявлен устойчивый вирусологический ответ, независимо от возврата к потреблению наркотиков и получения метадона (рис. 1). Фактически уровни устойчивого ответа не были значимо связаны ни с возвращением к потреблению наркотиков, ни с получением поддерживающей терапии метадоном. Важнейшим определяющим фактором устойчивого вирусо логического ответа являлось строгое еженедельное посещение клиники.
Из тех, кто явился хотя бы на две трети запланированных визитов, у 45% наблюдался устойчивый вирусологический ответ по сравнению с 8% в группе пациентов, которые посещали клинику реже. Это исследование показало, что лечение гепатита С может быть успешным у потребителей наркотиков, получающих наркологическую помощь, даже если они про должают принимать наркотики во время лечения. Кроме того, исследова ние показало важность совместной работы гепатологов и наркологов, а Брайан Р. Эдлин также тесных доверительных контактов с пациентами, даже если они вновь начинают принимать наркотики.
В другом исследовании, которое продолжает проводиться в Окленде, Калифорния, уровень устойчивого вирусологического ответа составил 29% среди 66 пациентов, получающих метадон вместе с комбинирован ным лечением интерфероном альфа и рибавирином [41]. Такой уровень вирусологического ответа был достигнут, несмотря на сравнительно более старший возраст пациентов, большую продолжительность инфекции, бо лее продвинутые стадии заболевания печени и преобладание ВГС геноти па 1, т. е. всех тех факторов, которые ассоциируются с пониженным уров нем вирусологического ответа. Пациенты, участвующие в этом исследо вании, были тщательно отобраны с учетом высокого уровня мотивации в отношении лечения гепатита С и аккуратного посещения в клинике еже недельных образовательных встреч, предшествовавших лечению. При этом среди получавших лечение пациентов частота сопутствующих пси хических заболеваний, употребления наркотиков и алкоголя была значи тельной: примерно двум третям пациентов до начала лечения был постав лен диагноз психического заболевания, в основном депрессии;
более 80% до начала лечения получали антидепрессанты;
20% продолжали употреб лять во время лечения алкоголь, в основном в умеренных количествах;
одна треть - наркотики. Пациенты обсуждали свой опыт лечения во вре мя еженедельных встреч группы поддержки. Особое внимание уделялось контролю побочных эффектов лечения;
серьезные психические побоч ные эффекты не наблюдались. Более трети пациентов попросили повы сить дозу метадона. Уровни вирусологического ответа значимо не ассоци ировались с уровнем воздержания от употребления незаконных наркоти ков перед началом лечения, с употреблением алкоголя или незаконных наркотиков (кроме марихуаны) во время лечения или наличием психиат рического диагноза до начала лечения. Интересно, что у пациентов, ку ривших марихуану, вероятность ответа на антивирусную терапию была значительно больше, чем у не употреблявших этот наркотик. Исследова ние показало, что лечение гепатита С у потребителей наркотиков, получающих наркологическую помощь, может быть успешным, несмотря на продолжающееся потребление наркотиков, умеренное потребление алкоголя и выраженный уровень сопутствующих психических заболеваний [42]. Была отмечена важность разграничения разных способов потребления незаконных наркотиков и возможность существенно уменьшить психические побочные эффекты интерферона у потребителей наркотиков, уделяя особое внимание контролю за побочными эффектами (включая оценку и контроль психического состояния, терапию имеющейся до начала лечения или связанной с приемом назначенных препаратов депрессии, регулирование дозы метадона).
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Реинфекция Проведено несколько исследований, посвященных риску реинфици рования среди потребителей наркотиков, успешно пролеченных от гепа тита С. Полученные данные показывают, что если предпринимать усилия по минимизации риска, то в этой группе пациентов повторное инфици рование происходит редко, даже если они продолжают принимать нарко тики. Наркотическая зависимость - хроническое, рецидивирующее со стояние. С учетом этого, в исследовании, проведенном в Мюнхене, все пациенты получили инструкции по безопасным инъекционным техникам с целью избежать заражения и не заразить других инфекциями, передаю щимися через кровь, если они вновь начнут употреблять наркотики [40].
Из пациентов, у которых наблюдался вирусологический ответ к моменту окончания лечения, 12 употребляли инъекционные наркотики в течение 24 недель после окончания терапии, но только у двух пациентов в период последующего наблюдения была вновь обнаружена РНК ВГС. Этот уро вень реинфицирования не превышает ожидаемый уровень повторной ин фекции у пациентов, не принимающих наркотики. У этих двух пациен тов, положительных на РНК ВГС, был выделен тот же генотип вируса (3а), что и до лечения. В другом исследовании, проведенном в странах Скандинавии, представлены результаты пятилетнего наблюдения за ПИН, у которых после лечения интерфероном РНК ВГС не обнаружива лась. Девять пациентов (33%) вернулись к потреблению наркотиков, но только один был повторно инфицирован, несмотря на совокупную про должительность наблюдения 45 человек лет [43].
Рисунок Уровень устойчивого вирусологического ответа на лечение гепатита С интерфероном у потребителей инъекционных наркотиков, проходивших детоксикацию от опиатов (N = 50) Брайан Р. Эдлин Пятьдесят пациентов (Мюнхен, Германия), являющихся потребителями инъекционного героина и поступивших на детоксикацию от опиатов, од новременно получали лечение от хронического гепатита С (либо моноте рапия интерфероном альфа [n = 34], либо комбинированная терапия ин терфероном альфа и рибавирином) в течение 24Ц48 недель в зависимости от генотипа вируса. Уровень устойчивого вирусологического ответа соста вил в общем 36% (уровень, сравнимый с уровнем вирусологического от вета в других популяциях, пролеченных от гепатита С), даже несмотря на то, что 80% пациентов вернулись к употреблению наркотиков во время лечения. У значительной части пациентов наблюдался устойчивый виру сологический ответ, независимо от того, вернулись ли они к употребле нию наркотиков или получали поддерживающую терапию метадоном.
Главным прогностическим фактором вирусологического ответа оказалось еженедельное посещение пациентами клиники. Границы отклонений по казывают 95% ные доверительные интервалы. Рец. - пациенты, которые вновь начали употреблять наркотики;
Рец. + ЛМ - пациенты, которые вновь начали употреблять наркотики и затем получали поддерживающую терапию метадоном. Данные из Backmund et al. [40].
Эти данные свидетельствуют о том, что, если помочь пациентам избе жать использования инъекционных техник высокого риска, повторное инфицирование после успешной терапии может стать исключением, а не правилом.
Обобщая вышесказанное, нужно отметить, что о результатах лечения хронического гепатита С у активных потребителей наркотиков сообщает ся в небольшом количестве исследований, и для определения оптималь ных стратегий лечения этих данных недостаточно. Доказательства, имею щиеся на сегодняшний день, не подтверждают положение о том, что у по требителей незаконных наркотиков лечение не может быть успешным.
Хотя у некоторых потребителей наркотиков несоблюдение режима лече ния, психические побочные эффекты и возможность повторного инфи цирования могут ограничивать эффективность лечения гепатита С, у дру гих лечение может быть успешным, несмотря на продолжение приема наркотиков во время лечения, умеренное потребление алкоголя и выра женные сопутствующие психические заболевания. В связи с этим реше ние о лечении должно приниматься пациентами и их лечащими врачами индивидуально, в зависимости от каждого конкретного случая.
Контроль и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Лечение потребителей наркотиков является сложной задачей для ко манды медицинских работников, требующей от них упорства, опыта и терпимости. Благоприятным фактором является то, что проведено много исследований и накоплен большой опыт по профилактике и лечению хронических вирусных инфекций у ПИН, особенно это касается ВИЧ инфекции. Кроме того, разработаны принципы общения с потребителя ми наркотиков, которые способствуют установлению и поддержанию эф Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков фективных взаимоотношений с медицинским персоналом (таблица 2) [45Ц48]. Изучение этого опыта - решающее условие успешных меропри ятий по контролю распространения гепатита С. В основе результативных программ лежит уважительное отношение к потребителям наркотиков, понимание медицинских и поведенческих последствий наркотической зависимости и неприятие морализаторства и осуждения.
Таблица Принципы установления отношений между врачом и пациентом, упот ребляющим наркотики 1. Создайте атмосферу взаимного уважения.
2. Придерживайтесь профессионального подхода, направленного на улучшение состояния здоровья пациента;
избегайте порицания и осуж дения.
3. Предоставьте пациенту информацию о состоянии его здоровья, пред лагаемом лечении и побочных эффектах.
4. Привлекайте пациентов к процессу принятия решений.
5. Организуйте, если есть такая возможность, междисциплинарную ко манду, состоящую из врачей первичной медицинской помощи, специа листов по ВИЧ инфекции, психиатров, социальных работников и мед сестер.
6. Назначьте одного из врачей первичной медицинской помощи коор динатором работы такой команды для достижения максимальной согла сованности и последовательности действий.
7. Определите и согласуйте роли и ответственность как членов команды, так и пациента.
8. Установите приемлемые границы отношений и последовательно реа гируйте на поведение, нарушающее эти ограничения.
9. Сведите к минимуму препятствия, которые могут помешать пациенту получать лечение (порицание за пропущенные визиты и т.д.) 10. Признайте, что пациент должен сам определять цели, которых он хочет достичь, изменив свое поведение, и работайте вместе с ним над выполнением реальных задач достижения более здорового образа жизни.
11. Признайте, что отказ от приема наркотиков не всегда является реальной целью;
уделяйте особое внимание мерам по снижению риска у пациентов, продолжающих принимать наркотики.
12. Признайте, что полностью отказаться от приема наркотиков трудно и что для достижения успеха может потребоваться несколько попыток.
13. Тщательно изучите возможности лечения наркотической зависимости на местах.
Брайан Р. Эдлин 14. Избегайте ловушек:
Х нереалистические ожидания, Х разочарование, Х злость, раздражение, Х морализаторство, Х порицание, упрек, Х отказ от лечения.
Данные OТConnor et al. [45], Batki and Sorensen [46], Wartenberg [47] and Selwyn and OТConnor [48].
Снижение вреда - это мероприятия, цель которых - помочь пациентам изменить поведение высокого риска без предъявления нереалистических требований кардинального изменения образа жизни [49Ц51]. В тех случа ях, когда мало надежды на то, что пациент откажется от приема наркоти ков, необходимо поставить перед ним более скромные, но практически выполнимые задачи, которые помогут уменьшить опасные последствия продолжающегося приема наркотиков. Снижение вреда - это подход, ко торый признает право человека на собственную программу изменения образа жизни;
придает особое значение постепенным последовательным изменениям поведения;
признает, что у потребителей наркотиков сущес твует мотивация для улучшения собственного здоровья и благополучия;
подчеркивает важность уничтожения препятствий на пути к более здоро вому образу жизни и предоставлению помощи в поиске приемлемых для потребителей наркотиков путей улучшения здоровья [52, 53].
Оказание медицинской помощи потребителям наркотиков с гепати том С должно начинаться с установления тесных контактов с профилак тическими службами, включая местные программы по тестированию на гепатит С и консультирование. Это поможет идентифицировать потреби телей наркотиков с гепатитом С и облегчит принятие решения о начале лечения. Для того чтобы успешно лечить гепатит С у потребителей нарко тиков, необходимо сотрудничество гепатологов и наркологов в создании специальных программ, предназначенных для этой группы пациентов.
Сотрудничество между специалистами по ВИЧ инфекции и наркологами поддерживалось с помощью таких федеральных программ, как Ryan White Care Act. Программы такого рода необходимы и для гепатита С.
Специальные знания и навыки для эффективной работы с потребителя ми наркотиков можно получить от работников здравоохранения и соци альных работников, специалистов с опытом работы в области ВИЧ ин фекции и снижения вреда, врачей, которые лечат ВИЧ инфекцию, вра чей наркологов, исследователей, занимающихся проблемой наркозави симости, и, что, возможно, самое главное, - от самих потребителей нар котиков. Скорее всего, оптимальным подходом будет создание междис циплинарной команды с участием врачей первичной медицинской помо Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков щи, гепатологов, медсестер, психиатров, социальных работников, специ алистов по лечению наркозависимости и психологов. Необходимо при держиваться гибкой позиции для того, чтобы нереалистические ожида ния не привели к разочарованиям и обидам. Успех программ должен из меряться не тем, достигнуты ли заранее поставленные цели, а тем, на сколько проведенные мероприятия помогли пациентам улучшить свое здоровье.
Лечение потребителей наркотиков от гепатита С должно сопровож даться лечением наркозависимости. Существуют виды наркологического лечения, эффективность которых доказана [54, 55]. Терапия агонистами опиатов (например, поддерживающая терапия метадоном) приводила к ограничению, а часто и отказу от употребления опиатов и, кроме того, снижала передачу многих инфекций, включая ВИЧ инфекцию [56Ц61].
Всем пациентам с гепатитом С, даже если уже известно, что они употреб ляют инъекционные наркотики, необходимо задать вопрос об употребле нии наркотиков и алкоголя в прошлом и в настоящее время. Лечение нар козависимости должно обсуждаться с потребителями наркотиков и алко голя, оно должно быть предоставлено тем, кто хочет лечиться, и тем, кто в нем нуждается. Лечение от алкогольной зависимости имеет особую важ ность, поскольку злоупотребление алкоголем оказывает значительное влияние на развитие гепатита С. Лечить гепатит С можно одновременно с лечением наркотической и алкогольной зависимости [40Ц42], однако данных о преимуществах одновременного или последовательного лече ния этих состояний нет. Также необходимо уделять внимание выявлению и лечению различных психических заболеваний, которые могут ассоции роваться как с гепатитом С, так и с наркозависимостью, и могут разви ваться или обостряться в процессе лечения гепатита С. Медицинская и психиатрическая помощь должна объединяться с лечением наркозависи мости [62].
Оптимизация соблюдения режима требует внимания при лечении всех пациентов, а не только потребителей наркотиков [29Ц31]. Готовность па циента соблюдать режим лечения необходимо оценить до начала тера пии, а соблюдение режима должно проверяться регулярно на протяжении всего курса лечения [34]. Арсенал эффективных стратегий, способствую щих соблюдению режима лечения, достаточно широк: от обычно исполь зующихся в клинической практике (установление прочных доверитель ных отношений между врачом и пациентом, предоставление пациенту понятной информации об ожидаемых результатах и побочных эффектах препаратов и внимательное отношение к возникающим побочным эф фектам) до использования специальных приспособлений (например, электронные напоминающие устройства) и приемов (например, непо средственно контролируемый прием препаратов или материальное поощ рение) (таблица 3) [63, 64]. Упрощение сложных режимов терапии, лече ние депрессии или помощь, оказанная бездомному пациенту в поисках жилья, повышают вероятность соблюдения режима лечения. Консульти рование также полезно для пациентов, поскольку помогает им совмес Брайан Р. Эдлин тить соблюдение режима лечения с их повседневной жизнью. Часто па циенту трудно соблюдать режим лечения гепатита С из за возникновения побочных эффектов, включая депрессию. Следовательно, выявление и лечение побочных эффектов является решающим моментом для макси мальной эффективности терапии гепатита С. Психические побочные эф фекты интерферона могут развиваться у всех пациентов, а не только у по требителей наркотиков или у пациентов, которым диагноз психического заболевания был поставлен до начала лечения. Выраженное побочное психологическое действие интерферона может наблюдаться у пациентов без каких либо психических нарушений в анамнезе [65, 66]. Для умень шения таких побочных эффектов все пациенты до начала лечения гепати та С должны быть обследованы на наличие депрессии и других психичес ких состояний, пролечены, если это необходимо, и находиться под на блюдением в отношении развития психических заболеваний в процессе лечения гепатита (при необходимости назначается лечение). Антидепрес санты могут помочь значительному числу пациентов.
Таблица Эффективные стратегии по повышению уровня соблюдения режима лечения Х Информирование о предполагаемом действии и побочных эффектах препарата Х Внимательное отношение к появляющимся побочным эффектам Х Консультирование, посвященное факторам, усложняющим и облегчающим соблюдение режима лечения Х Уважительное и заботливое отношение врача к пациенту Х Лечение депрессии, если необходимо Х Непосредственно контролируемое лечение Х Материальное стимулирование Х Использование различных приспособлений (пейджеры, специальные контейнеры органайзеры для таблеток и т.п.) Из Руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения инфицированных ВИЧ взрослых и подростков [39] Friedland and Williams [63] and Reiter et al. [64] Тактика ведения ПИН должна обязательно включать просвещение и поддержку использования безопасных методов проведения инъекций [67, 68]. Просвещение имеет особое значение для потребителей наркоти ков, получающих лечение от гепатита С, для уменьшения риска повтор ного заражения. Возможность повторного инфицирования должна об суждаться с пациентами перед началом лечения гепатита С. Пациенты, Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков которые продолжают употреблять инъекционные наркотики после ус пешного лечения гепатита С, могут избежать повторного заражения, ис пользуя стерильные шприцы для каждой инъекции и не используя при способления для инъекций, которые уже использовались другими лица ми. Лечащие врачи должны направлять пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, в программы обмена шприцев или, если необ ходимо, выписывать рецепты на их приобретение [69Ц71]. В настоящий момент в США существует более 200 программ обмена шприцев более чем в 150 городах 36 штатов, и каждый год их число увеличивается. По крайней мере в 46 штатах врачи имеют узаконенное право выписывать ре цепты на шприцы тем пациентам, которые не имеют доступа к програм мам обмена шприцев, для предупреждения заражения инфекциями, пе редающимися с кровью [70]. Несколько исследований показали, что ПИН способны освоить безопасные инъекционные техники [72Ц74].
При получении доступа к стерильным шприцам ПИН охотно их исполь зуют, изменяя таким образом свои привычки, сопровождающиеся высо ким риском заражения, и снижая возможность передачи инфекции [72Ц77]. К сожалению, вероятность передачи ВГС выше, чем ВИЧ, при совместном использовании не только шприцев, но и других приспособле ний для введения и приготовления наркотика (крышки от бутылок, лож ки и другие емкости, использующиеся для разведения, или фильтры, ис пользующиеся при втягивании наркотика в шприц) [6, 7], а также в очень небольшом числе случаев при контакте с кровью, если один человек дела ет инъекцию другому [78]. Во время эпидемии ВИЧ инфекции потреби тели инъекционных наркотиков быстро осознали риск совместного ис пользования шприцев и изменили свои привычки, в результате чего час тота совместного использования шприцев резко сократилась [65Ц67]. Со вместное использование других приспособлений для инъекций, к сожа лению, сравнительно широко распространено до сих пор [80]. Поэтому очень важно, чтобы лечащие врачи занимались активным просвещением пациентов, разъясняя необходимость избегать совместного использова ния не только шприцев, но и любых других приспособлений для инъек ций и любого контакта с кровью других людей (таблица 4) [67, 68].
Таблица Медицинские советы для потребителей незаконных инъекционных наркотиков Х Не употребляйте незаконные наркотики Х Пройдите лечение от наркозависимости Х Никогда не используйте шприцы, которыми до вас уже пользовались другие лица Х Никогда не используйте другие приспособления для инъекций, которые ранее уже использовали другие Х Используйте новый стерильный шприц для приготовления и введения наркотика Брайан Р. Эдлин Х Используйте новую или продезинфицированную емкость для приготовления наркотика и новый фильтр Х Перед тем как сделать инъекцию, вымойте руки и убедитесь, что место инъекции чистое Х Вымойте руки до и после проведения инъекции, если вы делаете ее другим лицам Х После одноразового использования выбросите шприц, соблюдая соответствующие меры предосторожности ПРИМЕЧАНИЕ. Мытье рук добавлено автором. Адаптировано из U.S.
Public Health Service Medical Advice for Persons Who Inject Illicit Drugs [68] Профилактика гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков Для предупреждения заболеваемости гепатитом С и смертности от не го среди ПИН необходимо: 1) снижение уровня воздействия ВГС, 2) сни жение уровня заражения у тех, кто подвергался воздействию ВГС, и 3) снижение уровня заболеваемости среди инфицированных [8]. Уровень потребления инъекционных наркотиков можно значительно снизить, ес ли предоставить всем нуждающимся в лечении наркозависимости воз можность получить его (предупреждение воздействия ВГС). Распростра нение ВГС можно предупредить, обеспечив потребителям наркотиков доступ к стерильным шприцам и предоставив им информацию о том, как можно избежать заражения и передачи вируса (предупреждение инфици рования). И, наконец, необходимо уничтожить барьеры, препятствую щие лечению, чтобы инфицированные потребители наркотиков могли воспользоваться достижениями в области лечения ВГС инфекции (предупреждение заболеваемости) [9]. Кроме того, лечение ВГС инфек ции может уменьшить уровень распространения ВГС (предупреждение инфицирования), так как инфицированные ВГС потребители наркоти ков являются основным источником распространения ВГС в Соединен ных Штатах (таблица 5).
Таблица Стратегии профилактики и контроля ВГС инфекции у потребителей инъекционных наркотиков Х Уменьшение уровня потребления инъекционных наркотиков (предупреждение воздействия ВГС) Х Основанные на доказательствах стратегии предупреждения развития наркозависимости Х Увеличение объема услуг по лечению наркозависимости Х Снижение частоты передачи ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков (профилактика заражения) Х Обеспечение доступа к стерильным шприцам и другим приспособлениям для проведения инъекций Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Х Отмена законов, запрещающих распространять приспособления для инъекционного введения наркотиков и выписывать рецепты на шприцы Х Организация программ по обмену и раздаче шприцев Х Проведение просветительской работы среди врачей и провизоров для того, чтобы они могли обеспечить ПИН доступ к стерильному оборудованию для инъекций Х Аутрич работа с ПИН в сообществах Х Обучение безопасным инъекционным техникам Х Консультирование и тестирование на ВГС с учетом потребностей клиента Х Снижение уровня заболеваний печени у инфицированных ПИН (профилактика заболеваемости) Х Интеграция мероприятий по профилактике и лечению Х Лечение ВГС инфекции Х Интеграция медицинских, психиатрических, наркологических и социальных служб Х Предоставление услуг заключенным Для реализации перечисленных мероприятий по предупреждению распространения гепатита С среди потребителей наркотиков необходимо изменение государственной политики, а также учреждение новых или из менение существующих программ по охране здоровья. Однако врачи и другие медицинские работники могут добиться положительных результа тов, не дожидаясь этих изменений. Доступ к стерильным шприцам дол жен быть расширен путем распространения программ обмена шприцев и отмены законов, ограничивающих доступ к ним [75, 76]. Кроме того, ра ботники здравоохранения могут сыграть решающую роль, направляя па циентов в программы обмена шприцев, обучая их безопасным инъекци онным техникам, а также выписывая и выдавая шприцы. Необходимо проведение просветительской работы среди врачей и фармацевтов, цель которой - убедить их в том, что помощь ПИН в получении доступа к сте рильным шприцам и обучение их безопасной технике инъекций являют ся вмешательствами, которые могут сохранить им жизнь [81Ц84];
к тому же для осуществления таких вмешательств требуются небольшие затраты или не требуются вообще. Всех пациентов с гепатитом С необходимо предупредить о том, что их кровь может быть источником заражения да же при незначительном контакте, и проинструктировать, как избежать передачи инфекции другим людям. Пациентов, применяющих инъекци онные наркотики, необходимо обеспечить контейнерами для биологиче ски опасных острых предметов или проинструктировать, как безопасно удалять приспособления для инъекций в прочных контейнерах, которые не прокалываются иглами [85, 86].
Брайан Р. Эдлин Необходимо увеличение возможностей для предоставления нарколо гического лечения [56, 57], которым на сегодняшний день в Соединенных Штатах могут воспользоваться лишь 15Ц20% потребителей наркотиков.
Наряду с недостаточным финансированием программ обмена игл и огра ниченным доступом к стерильным шприцам такой низкий уровень до ступности лечения может быть наиболее важной причиной широкого распространения заболеваний, передающихся с кровью. Дефицит лечеб ных возможностей можно до некоторой степени восполнить назначени ем заместительной терапии в клинических условиях или назначая недав но одобренный к применению агонист опиатов бупренорфин, который можно использовать для лечения наркозависимости в амбулаторных ус ловиях. Изменения государственной политики, касающиеся использова ния агонистов опиатов, должны сопровождаться изменением отношения врачей к этой проблеме. Врачам необходимо пройти обучение и приобре сти опыт использования новых лечебных возможностей. Незамедлитель ное, масштабное расширение возможностей для лечения от наркозависи мости с помощью различных методик должно стать краеугольным кам нем любого подхода к уменьшению опасных для здоровья последствий потребления наркотиков и алкоголя. Необходимы программы по профи лактике гепатита С, которые будут осуществляться на уровне сообществ, включающие аутрич работу, тестирование на ВГС, консультирование и просвещение по безопасным инъекционным техникам, а также установ ление контактов с пациентами, которые настроены положительно в отно шении медицинской помощи. Лица из групп высокого риска заражения ВГС инфекцией, такие как ПИН и заключенные, должны регулярно про ходить тестирование на ВГС. Особенно важны мероприятия по выявле нию новых случаев ВГС инфекции, так как лечение может быть более эффективным во время острой стадии, чем в более поздние сроки, а так же по выявлению больных с фиброзом печени, у которых лечение может снизить риск развития гепатоклеточной карциномы и увеличить шансы на выживание.
Наконец, в исправительных учреждениях имеются огромные возмож ности безопасно и эффективно лечить большое количество пациентов с гепатитом С и предоставлять услуги по профилактике людям, входящим в группу риска заражения этой инфекцией [87]. В США примерно четверть из почти двух миллионов заключенных, находящихся в федеральных ис правительных учреждениях и в исправительных учреждениях штатов, ин фицированы ВГС. Необходимы усилия по обеспечению возможности ле чения и просвещения по вопросам профилактики гепатита С для заклю ченных. Медицинские аспекты лечения гепатита С у заключенных ничем не отличаются от лечения любых других пациентов с этим заболеванием, а организация лечения (например, соблюдение режима, интеграция лече ния с работой и повседневной деятельностью) менее проблематична [87].
Практика отказа в профилактических мероприятиях и в лечении гепати та С заключенным противоречит этическим принципам, хотя и имеет широкое распространение [88]. Исправительные учреждения федераль Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков ного уровня, штатов и на местах должны быть обеспечены ресурсами для предоставления оптимальной медицинской помощи и средств профилак тики гепатита С заключенным.
Заключение Разумная политика контроля гепатита С потребует внедрения профи лактических и лечебных программ, разработанных специально для ПИН, среди которых эта инфекция распространена особенно широко [8, 9].
Контроль гепатита С в Соединенных Штатах потребует дальнейших ис следований для разработки и оценки эффективности стратегий по про филактике и лечению гепатита С среди ПИН. При правильном использо вании имеющихся знаний и ресурсов сегодня в борьбе с гепатитом С мо жет быть достигнут значительный прогресс.
Исследования, которые необходимы в будущем Необходимы исследования для лучшего понимания эпидемиологии и естественного течения гепатита С у ПИН. Число инфицированных ВГС ПИН в США неизвестно, как и число тех, кто каждый год заражается гепатитом С, у кого развивается цирроз и кто ежегодно умирает от гепа тита С. По приблизительным оценкам, в США каждый год 35 тыс. чело век заражаются ВГС инфекцией и около 60% инфицированных являют ся ПИН [44]. Однако эти данные получены из систем надзора четырех округов США [89], где расчет производился на основе того, что один из шести новых случаев инфекции в этих округах проявляется как острый гепатит и что о 42% этих случаев сообщается в систему надзора [90].
Однако ВГС инфекция у потребителей наркотиков редко сопровождает ся симптомами, которые могут потребовать обращения за медицинской помощью, и клинические случаи острого гепатита у потребителей нарко тиков часто не регистрируются [91]. В связи с этим существующие под счеты могут недооценивать действительное количество потребителей наркотиков, которые инфицированы ВГС в Соединенных Штатах. Для определения масштаба проблемы и эффективности вмешательств необ ходимы постоянно действующие программы по оценке существующего уровня заболеваемости, а также изменений заболеваемости ВГС инфек цией среди ПИН в будущем.
Необходимы более глубокие исследования естественного течения ге патита С у ПИН. Проведено несколько продольных исследований гепа тита С в репрезентативных группах ПИН [92]. Течение и исход гепатита С у ПИН могут отличаться от течения и исхода заболевания в других попу ляциях из за различий в объеме инфекционного материала, частоты по вторяющегося воздействия вируса, состояния питания, наличия коин фекций, вызванных известными и неизвестными инфекционными аген тами, ассоциированных с наркозависимостью заболеваний и других фак торов, которые влияют на естественное течение заболевания. Необходи мы исследования на уровне сообществ, поскольку исследования, которые проводятся в клинических популяциях, часто переоценивают частоту Брайан Р. Эдлин клинически выраженных случаев заболевания [93]. Очевидно, что реше ние о начале терапии должно быть основано на точной оценке риска раз вития у пациентов серьезного заболевания, если лечение не будет прово диться.
Необходимо изучение стратегий лечения гепатита С у больных с нар козависимостью. Необходимы исследования по определению оптималь ной тактики лечения пациентов, употребляющих различные наркотичес кие вещества (опиаты, психостимуляторы) и находящихся на различных стадиях выздоровления или возвращения к приему наркотиков. Необхо димо определить, когда лучше всего лечить наркозависимость: до, одно временно или после окончания лечения гепатита С. Очень важно изуче ние методов диагностики и лечения психических заболеваний у потреби телей наркотиков с гепатитом С, способов повышения готовности к лече нию и частоты обращения за лечением, оптимизации соблюдения режи ма лечения и терапии побочных эффектов, особенно психологических побочных эффектов интерферона. Необходимы исследования безопасно сти и эффективности различных стратегий лечения, достижимых уровней соблюдения режима, риска побочных эффектов и повторного инфициро вания. Фармакокинетические взаимодействия между препаратами, ис пользующимися для лечения гепатита С, агонистами опиатов и самими наркотиками должны быть тщательно изучены. Необходимо разработать стратегии лечения гепатита С в исправительных учреждениях при сохра нении конфиденциальности и обеспечении максимальной возможности продолжить лечение после освобождения, а также по профилактике по вторного заражения в тюрьме и после освобождения. Пожалуй, наиболее важными являются исследования стратегий профилактики гепатита С у ПИН. И среди них разработка методов, которые дадут возможность вы явить тех, кто только начинает употреблять инъекционные наркотики и еще не инфицирован ВГС, и, используя эффективные стратегии, помочь им отказаться от употребления наркотиков или избежать применения инъекционных техник высокого риска.
Благодарности Автор с удовольствием выражает признательность всем, кто внес свой вклад в создание этого доклада. Это Скотт А. Аллен (Scott A. Allen), Фредерик Л. Элтайс (Frederick L. Altice), Томас Арагон (Tomas Aragon), Маркус Бекмунд (Markus Backmund), Джошуа Д. Бамбергер (Joshua D.
Bamberger), Дэвид Р. Бенгсберг (David R. Bangsberg), Роберт Э. Бут (Robert E. Booth), Скотт Буррис (Scott Burris), Чарльз К. Дж. Карпентер (Charles C. J. Carpenter), Маргарет А. Чесни (Margaret A. Chesney), Аллан Клиар (Allan Clear), Ник Крофт (Nick Crofts), Джеймс В. Карен (James W.
Curran), Дон К. Де Джерле (Don C. Des Jarlais), (Мария Л. Экстранд (Maria L. Ekstrand), Нил М. Флинн (Neil M. Flynn), Джеральд Х.
Фридланд (Gerald H. Friedland), Самуэль Р. Фридман (Samuel R.
Friedman), Синтия А. Гомес (Cynthia A. Gomez), Лоренс О. Гостин (Lawrence O. Gostin), Марк Н. Гуревич (Marc N. Gourevitch), Мерилин Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Холлинкест (Marilyn Hollinquest), Питер Хаусер (Peter Hauser), Роберт Хеймер (Robert Heimer), Джеймс Г. Канн (James G. Kahn), Митчелл Х.
Кац (Mitchell H. Katz), Сюзан М. Кегелес (Susan M. Kegeles), Роберт С.
Клейн (Robert S. Klein), Стюарт Левит (Stewart Leavitt), Бернард Ло (Bernard Lo), Дэвид С. Мецгер (David S. Metzger), Стефан Ф. Морин (Stephen F. Morin), Нэнси Мосс (Nancy Moss), Филлип И. Нейбург (Phillip I. Nieburg), Томас Р. ОТБрайен (Thomas R.OТBrien), Ким Пейдж Шафер (Kim Page Shafer), Аллан Розенфилд (Allan Rosenfield), Джошуа Д. Рич (Josiah D. Rich), Элли Е. Шонбаум (Ellie E. Schoenbaum), Питер А. Велвин (Peter A. Selwyn), Джеймс Л. Соренсен (James L. Sorensen), Шарон Л.
Стенклиф (Sharon L. Stancliff), Стефании А. Стратди (Steffanie A.
Strathdee), Диана Л. Сильвестре (Diana L. Sylvestre), Дэвид Л. Томас (David L. Thomas), Дэвид Влахов (David Vlahov), Пауль А. Вольбердинг (Paul A.
Volberding), Роберт М. Вейнрье (Robert M. Weinrieb), Ян Т. Вильямс (Ian T.
Williams), Алекс Д. Водак (Alex D. Wodak), Тереса Л. Райт (Teresa L. Wright) и Барри Зевин (Barry Zevin).
Исследование проведено: AIDS Research Institute, University of California, San Francisco, CA. При поддержке грантов Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health) R01 DA 11860, R01 DA 12109, and R01 DA 13245.
Библиография 1. Thomas DL, Vlahov D, Solomon L, Cohn S, Taylor E, Garfein R, Nelson KE. Correlates of hepatitis C virus infections among injection drug users.
Medicine (Baltimore) 1995;
74:212 220.
2. Lorvick J, Kral AH, Seal KH, Gee L, Edlin BR. Prevalence and duration of hepatitisCamong injection drug users in San Francisco, Calif. Am J Public Health 2001;
91:46 47.
3. Hagan H, McGough JP, Thiede H, Weiss NS, Hopkins S, Alexander ER.
Syringe exchange and risk of infection with hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol 1999;
149:203 213.
4. Garfein RS, Doherty MC, Monterroso ER, Thomas DL, Nelson KE, Vlahov D. Prevalence and incidence of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18(Suppl 1):S11 S19.
5. Hahn JA, Page Shafer K, Lum PJ, Ochoa K, Moss AR. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology 2001;
34:180 187.
6. Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG, Duchin JS, Alexander ER.
Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 2001;
91:42 46.
7. Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, Monterroso ER, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol 2002;
155:645 653.
Брайан Р. Эдлин 8. Edlin BR. Hepatitis C prevention and treatment for substance users in the United States: acknowledging the elephant in the living room. Int J Drug Policy (in press).
9. Edlin BR, Seal KH, Lorvick J, Kral AH, Ciccarone DH, Moore LD, Lo B. Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis C from illicit drug users? N Engl J Med 2001;
345:211 214.
10. Tulsky JP, Pilote L, Hahn JA, Zolopa AJ, Burke M, Chesney M, Moss AR. Adherence to isoniazid prophylaxis in the homeless: a randomized con trolled trial. Arch Intern Med 2000;
160:697 702.
11. Pablos Mendez A, Knirsch CA, Barr RG, Lerner BH, Frieden TR.
Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and consequences in New York City. Am J Med 1997;
102:164 170.
12. Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL.
Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhanc ing compliance. AIDS Care 1996;
8:261 269.
13. Ferrando SJ, Wall TL, Batki SL, Sorensen JL. Psychiatric morbidity, illicit drug use and adherence to zidovudine among injection drug users with HIV disease. Am J Drug Alcohol Abuse 1996;
22:475 487.
14. Haubrich RH, Little SJ, Currier JS, Forthal DN, Kemper CA, Beall GN, Johnson D, et al. The value of patient reported adherence to antiretroviral ther apy in predicting virologic and immunologic response. California Collaborative Treatment Group. AIDS 1999;
13:1099 1107.
15. Pilote L, Tulsky JP, Zolopa AR, Hahn JA, Schecter GF, Moss AR.
Tuberculosis prophylaxis in the homeless. A trial to improve adherence to refer ral. Arch Intern Med 1996;
156:161 165.
16. Eldred LJ, Wu AW, Chaisson RE, Moore RD. Adherence to antiretrovi ral and pneumocystis prophylaxis in HIV disease. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18:117 125.
17. Moatti JP, Carrieri MP, Spire B, Gastaut JA, Cassuto JP, Moreau J.
Adherence to HAART in French HIV infected infecting drug users: the contri bution of buprenorphine drug maintenance treatment. The Manif 2000 Study Group. AIDS 2000;
14:151 155.
18. Lucas GM, Cheever LW, Chaisson RE, Moore RD. Detrimental effects of continued illicit drug use on the treatment of HIV 1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;
27:251 259.
19. Bangsberg DR, Hecht FM, Charlebois ED, Zolopa AR, Holodniy M, Sheiner L, Bamberger JD, et al. Adherence to protease inhibitors, HIV 1 viral load, and development of drug resistance in an indigent population. AIDS 2000;
14:357 366.
20. Singh N, Berman SM, Swindells S, Justis JC, Mohr JA, Squier C, Wagener MM. Adherence of human immunodeficiency virus infected patients to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 1999;
29:824 830.
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков 21. Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, Katz MH.
Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. Am J Public Health 2000;
90:699 701.
22. Chaisson RE, Barnes GL, Hackman J, Watkinson L, Kimbrough L, Metha S, Cavalcante S, et al. A randomized, controlled trial of interventions to improve adherence to isoniazid therapy to prevent tuberculosis in injection drug users. Am J Med 2001;
110:610 615.
23. Broers B, Morabia A, Hirschel B. A cohort study of drug usersТ compli ance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994;
154:1121 1127.
24. Samet JH, Libman H, Steger KA, Dhawan RK, Chen J, Shevitz AH, Dewees Dunk R, et al. Compliance with zidovudine therapy in patients infect ed with human immunodeficiency virus, type 1: a cross sectional study in a municipal hospital clinic. Am J Med 1992;
92:495 502.
25. Mezzelani P, Venturini L, Turrina G, Lugoboni F, Des Jarlais DC. High compliance with a hepatitis B virus vaccination program among intravenous drug users. J Infect Dis 1991;
163:923.
26. Marco A, Cayla JA, Serra M, Pedro R, Sanrama C, Guerrero R, Ribot N. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release. Study Group of Adherence to Tuberculosis Treatment of Prisoners. Eur Respir J 1998;
12:967 971.
27. Lorvick J, Thompson S, Edlin BR, Kral AH, Lifson AR, Watters JK.
Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB prophy laxis in a high risk community. J Urban Health 1999;
76:461 467.
28. Harrison K, Vlahov D, Jones K, Charron K, Clements ML. Medical eli gibility, comprehension of the consent process, and retention of injection drug users recruited for an HIV vaccine trial. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;
10:386 390.
29. Sackett DL, Snow JC: The magnitude of compliance and noncompli ance. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care.
Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979;
11 22.
30. Miller NH. Compliance with treatment regimens in chronic asympto matic diseases. Am J Med 1997;
102:43 49.
31. Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben Joseph RH.
Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000;
117:542 550. Hepatology, Vol. 36, No. 5, Suppl. 1, 2002 EDLIN S 32. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;
133:21 30.
33. Bangsberg DR, Hecht FM, Clague H, Charlebois ED, Ciccarone D, Chesney M, Moss A. Provider assessment of adherence to HIV antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;
26 435 442.
Брайан Р. Эдлин 34. Mushlin AI, Appel FA. Diagnosing potential noncompliance.
PhysiciansТ ability in a behavioral dimension of medical care. Arch Intern Med 1977;
137:318 321.
35. Roth HP, Caron HS. Accuracy of doctorsТ estimates and patientsТ state ments on adherence to a drug regimen. Clin Pharmacol Ther 1978;
23:361 370.
36. Gilbert JR, Evans CE, Haynes RB, Tugwell P. Predicting compliance with a regimen of digoxin therapy in family practice. Can Med Assoc J 1980;
123:119 122.
37. Bosley CM, Fosbury JA, Cochrane GM. The psychological factors asso ciated with poor compliance with treatment in asthma. Eur Respir J 1995;
8: 904.
38. Blowey DL, Hebert D, Arbus GS, Pool R, Korus M, Koren G.
Compliance with cyclosporine in adolescent renal transplant recipients. Pediatr Nephrol 1997;
11:547 551.
39. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using anti retroviral agents among HIV infected adults and adolescents.
Recommendations of the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;
51(RR 7):1 55.
40. Backmund M, Meyer K, Von Zielonka M, Eichenlaub D. Treatment of hepatitis C infection in injection drug users. Hepatology 2001;
34:188 193.
41. Sylvestre DL. Treating hepatitis C in methadone maintenance patients:
an interim analysis. Drug Alcohol Depend 2002;
67:117 123.
42. Sylvestre DL: Treatment of HCV in the methadone patient. In: Co Morbid Conditions Associated With Hepatitis C. Hepatitis Single Topic Conference, Chicago, Illinois, 26 28 April 2002. Alexandria, VA: American Association for the Study of Liver Diseases, 2002;
103 107.
43. Dalgard O, Bjoro K, Hellum K, Myrvang B, Skaug K, Gutigard B, Bell H. Treatment of chronic hepatitis C in injecting drug users: 5 yearsТ followup.
Eur Addict Res 2002;
8:45 49.
44. National Institutes of Health. Management of hepatitis C [On line].
(Available: NIH Consens Statement 1997;
15:1 41.
45. OТConnor PG, Selwyn PA, Schottenfeld RS. Medical care for injection drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1994;
331:450 459.
46. Batki S, Sorensen JL: Care of injection drug users with HIV. In: Cohen PT, Sande MS, Volderding PA, eds. The AIDS Knowledge Base: A Textbook on HIV Disease. The University of California, San Francisco and San Francisco General Hospital. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 1999.
47. Wartenberg AA. HIV disease in the intravenous drug user: role of the pri mary care physician. J Gen Intern Med 1991;
6(Suppl 1):S35 S40.
48. Selwyn PA, OТConnor PG. Diagnosis and treatment of substance users with HIV infection. Prim Care 1992;
19:119 156.
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков 49. Des Jarlais DC, Friedman SR, Ward TP. Harm reduction: a public health response to the AIDS epidemic among injecting drug users. Annu Rev Public Health 1993;
14:413 450.
50. Marlatt GA, ed. Harm reduction: pragmatic strategies for managing highrisk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.
51. Riley D, Sawka E, Conley P, Hewitt D, Mitic W, Poulin C, Room R, et al. Harm reduction: concepts and practice. A policy discussion paper. Subst Use Misuse 1999;
34:9 24.
52. Gostin L. Waging a war on drug users: an alternative public health vision.
Law Med Health Care 1990;
18:385 394.
53. Robertson R, ed. Management of drug users in the community: a practi cal handbook. London: Arnold, 1998.
54. Lowinson JH. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3rd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
55. Strain EC, Stitzer ML, eds. Methadone treatment for opioid depen dence. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999.
56. Gerstein DR, Lewin LS. Treating drug problems. NEngl J Med 1990;
323:
844 848.
57. National Institutes of Health. Effective medical treatment of opiate addiction NIH Consens Statement 1997;
15:1 38. [On line]. (Available:
58. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. J Health Soc Behav 1988;
29:214.
59. Metzger DS, Navaline H, Woody GE. Drug abuse treatment as AIDS prevention. Public Health Rep 1998;
113(Suppl 1):97 106.
60. Hartel DM, Schoenbaum EE. Methadone treatment protects against HIV infection: two decades of experience in the Bronx, New York City. Public Health Rep 1998;
113(Suppl 1):107 115.
61. Sorensen JL, Copeland AL. Drug abuse treatment as an HIV prevention strategy: a review. Drug Alcohol Depend 2000;
59:17 31.
62. Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C, Lu Y. Integrating pri mary medical care with addiction treatment: a randomized controlled trial.
JAMA 2001;
286:1715 1723.
63. Friedland GH, Williams A. Attaining higher goals in HIV treatment: the central importance of adherence. AIDS 1999;
13(Suppl 1):S61 S72.
64. Reiter GS, Stewart KE, Wojtusik L, Hewitt R, Segal Maurer S, Johnson M, Fisher A, et al. Elements of success in HIV clinical care: multiple interven tions that promote adherence [On line]. (Available: ucsf.edu/InSite.jsp?doc_3098.0093). Top HIV Med 2000;
8:21 30.
65. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associ ated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000;
157:867 876.
Брайан Р. Эдлин 66. Hauser P, Khosla J, Aurora H, Laurin J, Kling MA, Hill JA, Gulati M, et al. A prospective study of the incidence and open label treatment of interferon induced major depressive disorder in patients with hepatitis C. Mol Psychiatry 2002;
7:942 947.
67. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996;
591.
68. U.S. Public Health Service. HIV prevention bulletin: medical advice for persons who inject illicit drugs [On line]. (Available:
Rockville, MD: U.S. Public Health Service, 1997.
69. Rich JD, Macalino GE, McKenzie M, Taylor LE, Burris S. Syringe pre scription to prevent HIV infection in Rhode Island: a case study. Am J Public Health 2001;
91:699 700.
70. Burris S, Lurie P, Abrahamson D, Rich JD. Physician prescribing of ster ile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Ann Intern Med 2000;
133:218 226.
71. Centers for Disease Control. Fact sheet: physician prescription of sterile syringes to injection drug users [On line]. (Available:
Atlanta, GA: Academy of Educational Development, 2002.
72. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick J. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994;
271:115 120.
73) Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, Edlin BR. Use of an illegal syringe exchange and injection related risk behaviors among street recruited injection drug users in Oakland, California, 1992 1995. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18:505 511.
74. Bluthenthal RN, Kral AH, Gee L, Erringer EA, Edlin BR. The effect of syringe exchange use on high risk injection drug users: a cohort study. AIDS 2000;
14:605 611.
75. Normand J, Vlahov D, Moses L, eds. Preventing HIV transmission: the role of sterile needles and bleach. National Research Council. Institute of Medicine. Washington: National Academy Press, 1995.
76. National Institutes of Health. Interventions to prevent HIV risk behav iors. (Available: NIH Consens Statement 1997;
15:1 41.
77. Edlin BR, Gee L, Kral AH, Seal KH, Lorvick L, Tobler LH, Andrews AA, et al. Decline of hepatitis C virus transmission among injection drug users, San Francisco, 1977 1998 [Abstract 615]. American Association for the S EDLIN HEPATOLOGY, November 2002 Study of Liver Diseases 51st Annual Meeting, Dallas, TX, October 27 31, 2000 (oral presentation). Hepatology 2000;
23:313A.
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков 78. Flynn NM, Anderson R, Clancy L, Britton J. Seeing is believing: video taped high risk injection behaviour. In: 7th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, Hobart, Australia, March 3 7,n 1996.
79. McCoy CB, Metsch LR, Chitwood DD, Shapshak P, Comerford ST.
Parenteral transmission of HIV among injection drug users: assessing the fre quency of multiperson use of needles, syringes, cookers, cotton, and water. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18(Suppl 1):25 29.
80. Kral AH, Bluthenthal RH, Erringer EA, Lorvick J, Edlin BR. Risk fac tors among IDUs who give injections to or receive injections from other drug users. Addiction 1999;
94:675 683.
81. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, Flaherty K. Prevention of HIV/AIDS and other blood borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needles. JAMA 1997;
277:53 62.
82. Holtgrave DR, Pinkerton SD, Jones TS, Lurie P, Vlahov D. Cost and cost effectiveness of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV prevention intervention in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18(Suppl 1):S133 S138.
83. Centers for Disease Control. Fact sheet: Policy efforts to increase IDUsТ access to sterile syringes. (Available: Atlanta, GA: Academy of Educational Development, 2002.
84. Gleghorn AA, Gee G, Vlahov D. PharmacistsТ attitudes about pharmacy sale of needles/syringes and needle exchange programs in a city without nee dle/syringe prescription laws. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18 (Suppl 1):S89 S93.
85. Macalino GE, Springer KW, Rahman ZS, Vlahov D, Jones TS.
Community based programs for safe disposal of used needles and syringes. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;
18(Suppl 1):S111 S119.
86. Centers for Disease Control. Fact sheet: Syringe disposal [On line].
(Available: Atlanta, GA:
Academy of Educational Development, 2002.
87. Allen SA, Spaulding AC, Osei AM, Taylor LE, Cabral AM, Rich JD.
Treatment of chronic hepatitis C in a state correctional facility. Ann Intern Med (in press).
88. United Nations General Assembly Resolution 37/194. Principles of Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Adopted December 18, 1982.
89. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, Judson FN, Mares A, Alexander WJ, Hu PY, et al. The natural history of community acquired hepati tis C in the United States. The Sentinel Counties Chronic non A, non B Hepatitis Study Team. N Engl J Med 1992;
327:1899 1905.
90. CDC. Hepatitis C disease burden: estimation method. (Available from:
URL: htm). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2002.
91. Hagan H, Snyder N, Hough E, Yu T, McKiernan S, Boase J, Duchin J.
Case reporting of acute hepatitis B and C among injection drug users. J Urban Health 2002;
79(4):579 585.
92. Thomas DL, Astemborski J, Rai RM, Anania FA, Schaeffer M, Galai N, Nolt K, et al. The natural history of hepatitis C virus infection: host, viral, and environmental factors. JAMA 2000;
284:450 456.
93. Freeman AJ, Dore GJ, Law MG, Thorpe M, Von Overbeck J, Lloyd AR, Marinos G, et al. Estimating progression to cirrhosis in chronic hepatitis C virus infection. Hepatology 2001;
34:809 816.
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях Джеймс Л. Соренсен1, Кармен Л. Массон1, Дэвид К. Перлман Перевод осуществлен организацией СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West Ч AFEW) СHIV/Hepatitis Prevention in Drug Abuse Treatment Programs: Guidance From ResearchТ James L. Sorensen, Carmen L. Masson, PhD, and David C. Perlman MD Источник: Science & Practice Perspectives, (July 2002), 5 12, available at HIVHep.pdf Краткое содержание Большое количество исследований посвящено изучению взаимосвязи между ВИЧ инфекцией и наркотической зависимостью, однако связи наркозависимости с вирусными гепатитами уделяется гораздо меньше внимания. В статье приводится обзор исследований, дающих рекоменда ции по вопросам профилактики ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов среди пациентов, находящихся на лечении наркозависимости, и умень шения негативных последствий для тех, кто уже инфицирован. Програм мы лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в профилак тике, диагностике и лечении ВИЧ инфекции и гепатитов. Для выполне ния некоторых мероприятий достаточно простого понимания проблемы;
в других же случаях требуются значительная психологическая, финансо вая поддержка и обучение.
Эпидемия ВИЧ/СПИДа серьезно затронула потребителей наркотиков в США. Это позволило специалистам в области наркологии собрать боль шое количество информации относительно профилактики ВИЧ инфек ции и создать системы, помогающие улучшить ведение инфицированных больных. Однако нынешний уровень знаний наркологов о гепатитах, осо бенно гепатите С, напоминает уровень знаний о ВИЧ/СПИДе десятилет ней давности. Хотя уровень знаний специалистов непрерывно повышает ся, врачи не имеют достаточной информации о путях заражения вирус ным гепатитом С, острых клинических проявлениях и течении хроничес кой инфекции. Существуют методы лечения хронического гепатита С.
Несмотря на то что эффективность лечения может быть невысокой, необ ходимость ранней диагностики инфекции, особенно в острой стадии за болевания, была недавно подтверждена тем, что начало лечения в остром периоде может предотвратить переход инфекции в хроническую форму [Jaeckel et al., 2001].
1 University of California, San Francisco, San Francisco General Hospital, San Francisco, California.
Beth Israel Medical Center, New York.
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман В программах лечения наркозависимости, где основная цель - умень шить потребление наркотиков пациентами, решение сопутствующих ме дицинских проблем, таких как инфекционные заболевания, может зани мать далеко не первое место. Сотрудники программ не уделяют им долж ного внимания, особенно в ситуациях, когда, по их мнению, они мало чем могут помочь своим пациентам в плане профилактики или лечения.
Однако не стоит забывать, что лечение наркотической зависимости и, как следствие, снижение потребления наркотиков ведет к уменьшению фак торов риска заражения ВИЧ, что наряду с информированием пациентов о ВИЧ инфекции становится одним из основных способов профилакти ки СПИДа. При адекватном финансировании и поддержке со стороны органов здравоохранения программы лечения наркозависимости могут также играть ключевую роль в осуществлении профилактики и диагнос тики гепатитов.
У специалистов наркологов имеются огромные возможности распро странения профилактической информации и программ профилактики среди потребителей наркотиков. В этой статье дается ряд предложений, основанных на научных исследованиях, относительно того, что можно сделать в рамках программы для профилактики распространения ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов. Дается обзор распространенности этих инфекций среди потребителей наркотиков. Затем обсуждаются техники применения научных методов оценки и диагностики. И, наконец, пред лагаются возможные мероприятия по первичной и вторичной профилак тике, которые могут быть осуществлены в программе для ограничения распространения инфекций и последствий этого распространения.
Распространенность ВИЧ инфекции и гепатитов среди потребителей наркотиков Распространенность ВИЧ инфекции среди потребителей наркотиков, поступающих на лечение, различна и варьирует в пределах от 0 до 35% в зависимости от характера программ. Постоянно регистрируются новые случаи инфицирования ВИЧ, особенно среди молодых потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [Murrill et al., 2001]. У ПИН имеется высокий риск заражения ВИЧ/СПИДом и вирусными гепатитами А, В и С при нестерильном введении наркотиков и рискованном сексуальном поведении. Потребление инъекционных наркотиков является причиной трети всех случаев заражения ВИЧ инфекцией в США, более половины новых случаев инфицирования ВИЧ и половины новых случаев гепати та С. В группе ПИН очень высок уровень заболеваемости вирусными ге патитами: приблизительно у 40Ц70% за время употребления наркотиков развивается гепатит А, а распространенность гепатитов В и С составляет 50Ц90%. В ряде случаев у потребителей незаконных, не инъекционных наркотиков (например, у нюхающих крэк кокаин) также существует риск заражения вирусными гепатитами.
Гепатит - воспалительное заболевание печени, причиной которого в большинстве случаев является алкоголь или вирусы. Раньше большин Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях ство врачей полагали, что почти все потребители наркотиков к моменту начала лечебной программы инфицированы вирусами гепатитов А и В, однако в настоящее время значительное число потребителей наркотиков не являются носителями этих вирусов. Таким образом, вакцинация про тив гепатитов А и В поможет многим пациентам, которые начинают по лучать лечение от наркозависимости, избежать заражения этими инфек циями. Хотя многие или даже большинство ПИН инфицируются вирусом гепатита С в течение первого года после начала инъекционного введения наркотиков, некоторые из пациентов, поступающих на лечение, еще не инфицированы и чувствительны к заражению.
Передача ВИЧ и вирусов гепатита ВИЧ передается при совместном использовании нестерильных шпри цев или при незащищенных сексуальных контактах. Вирус также может передаваться от матери ребенку во время родов или в перинатальный пе риод (несколько недель до и после родов). Новые данные показывают, что среди ПИН сексуальный путь передачи ВИЧ также играет важную роль:
мужчины ПИН, состоящие в половой связи с другими мужчинами, и женщины ПИН, которые вступают в сексуальные отношения за деньги, заражаются намного чаще, чем ПИН, не практикующие такие типы сек суального поведения [Kral et al., 2001].
Поскольку ВИЧ инфекция и гепатиты А, В и С передаются в основ ном одними и теми же путями, методы снижения риска, использующие ся для профилактики заражения ВИЧ инфекцией, также снижают и рас пространение вирусных гепатитов. Однако у гепатита больше способов передачи. Гепатиты А и В могут передаваться бытовым путем или через другие близкие контакты несексуального характера.
Основные причины распространения гепатита А - антисанитарные условия жизни, несоблюдение правил личной гигиены, а также прямые и непрямые анально оральные контакты, включая сексуальные. В основ ном вирус передается с фекалиями, хотя заражение может происходить при использовании нестерильного инъекционного инструментария, че рез контаминированную вирусом воду для приготовления наркотика, а также при инфицировании самого наркотика, спрятанного в прямой кишке. Гепатит А вызывает острое, не переходящее в хроническую стадию воспаление печени.
Вирус гепатита В обнаруживается в сперме, крови и слюне инфициро ванных и обычно передается через загрязненные шприцы и при незащи щенном сексе. У 1Ц10% пациентов заболевание переходит в хроническую форму, которая может завершиться циррозом или раком печени.
Вирус гепатита С передается через зараженную кровь (например, при совместном использовании шприца), при случайном ранении иглой и при незащищенном сексуальном контакте. Кроме того, последние иссле дования показывают, что передача вируса гепатита С происходит и при совместном использовании вспомогательного инъекционного инстру Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман ментария (ватные тампоны/фильтры, контейнеры для приготовления наркотика и вода для промывки) [NIDA, 2000]. Оказалось, что вирус гепа тита С распространяется среди ПИН быстрее, чем ВИЧ, поскольку он ча ще встречается среди партнеров по инъекционному употреблению нар котиков и обладает большей инфекционностью при попадании в кровь [Garfein et al.,1996;
Hagan and Des Jarlais, 2000]. У 10Ц60% инфицирован ных гепатит С переходит в хроническую форму.
Лечение наркозависимости и такие вмешательства, как обмен шпри цев и аутрич работа, направленные на снижение частоты использования контаминированных шприцев, уменьшают распространение ВИЧ ин фекции, но почти не оказывают влияния на инфицирование вирусом ге патита С. Для предупреждения передачи вируса гепатита С необходимы вмешательства, касающиеся не только предупреждения использования контаминированных шприцев, но и других инъекционных принадлеж ностей (фильтры/ватные тампоны, контейнеры для приготовления нар котика и вода для промывки), а также рискованного сексуального пове дения.
Оценка факторов риска у пациентов Доступные средства Программы по лечению наркозависимости могут включить оценку риска и просвещение относительно риска заражения ВИЧ инфекцией в протоколы, которые используются при проведении консультирования и других мероприятий. Оценка должна проводиться с использованием на дежных методов, позволяющих определить рискованные типы поведе ния, связанные с употреблением наркотиков и незащищенным сексом.
Было разработано несколько методов оценки уровня потребления нарко тиков, инъекционных практик и сексуального поведения, связанных с риском инфицирования ВИЧ. Три широко используемых методики дока зали свою высокую надежность и достоверность: Опросник для оценки рискованного поведения (Risk Behavior Assessment Questionnaire, NIDA, 1991), Опросник для всесторонней оценки риска (Risk Assessment Battery Questionnaire, Treatment Research Institute) и Оценка риска зара жения СПИДом Техасского христианского университета (Texas Christian University AIDS Risk Assessment - Camacho et al., 1997).
Эти опросники (Опросник для всесторонней оценки риска и Оцен ка риска заражения СПИДом ТХУ) особенно удобно использовать в ус ловиях клиники, поскольку для их заполнения достаточно 15 минут или меньше, а подготовка персонала минимальна. Электронная версия Оп росника для всесторонней оценки риска ничем не отличается от печат ной [Navaline et al., 1994]. Для получения максимально достоверной ин формации консультанты имеют возможность создать для пациентов не принужденную атмосферу. Они должны твердо гарантировать сохранение анонимности и конфиденциальности, объяснять смысл тех или иных во просов (если цель вопроса непонятна пациенту), учитывать возможное Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях влияние на оценку рискованного поведения сопутствующих проблем (на пример, психических расстройств или проблем с законом) и в тех случа ях, когда это возможно, предложить пациентам самостоятельно ответить на вопросы или воспользоваться компьютеризированной версией для то го, чтобы им не приходилось отвечать на интимные вопросы публично.
Лабораторные исследования и консультирование Клиническая значимость медицинских, психологических и социаль ных вмешательств для лечения и профилактики ВИЧ инфекции доказа на, поэтому в рамках программ лечения наркозависимости пациентам не обходимо предлагать тестирование на ВИЧ и консультирование. Един ственное исключение составляют программы, в которых срок пребыва ния пациентов меньше, чем требуется для получения результатов теста и информирования их о полученных результатах. В целом ПИН, которые знают, что они инфицированы, реже практикуют поведение высокого ри ска, чем те, кто не инфицирован или не знает о своем статусе. Только в пе риод, непосредственно следующий за постановкой диагноза, некоторые пациенты в состоянии стресса прибегают к более частому потреблению наркотиков, но постепенно эта зависимость ослабевает. До и послетесто вое консультирование, во время которого у пациента может проявляться такая реакция, требующая моральной поддержки, является неотъемле мой частью процедуры тестирования.
Ложноположительные результаты исследования на ВИЧ при исполь зовании ИФА (ELISA) и вестерн блоттинга наблюдаются очень редко, поэтому любой подтвержденный положительный результат можно счи тать доказательством инфицирования ВИЧ. Только в редких случаях, ко гда результаты вестерн блоттинга сомнительные, клиента необходимо направить в соответствующие службы для проведения экспертной оценки.
Исследование крови может показать, чувствителен ли пациент к зара жению гепатитом А и/или В (и, следовательно, нуждается в вакцинации) либо у него имеются антитела, указывающие на предыдущий контакт с инфекцией и сформированный иммунитет (в этом случае вакцинация не нужна). Тесты также могут показать, имеется ли у пациента активный ге патит В или инфекционный процесс завершился. При гепатите С резуль таты теста на антитела могут свидетельствовать только о контакте с виру сом, но не давать ответа на вопрос, является ли инфекция вновь приобре тенной (острой), хронической (длительной) или уже завершившейся.
При выявлении активного гепатита В или маркеров контакта с вирусом гепатита С необходимо провести клиническое обследование и назначить терапию. Скрининг на гепатит В рекомендуется в качестве стандартной медицинской процедуры для пациентов, участвующих в программах ле чения наркозависимости;
одновременно можно провести тестирование на вирусы гепатитов А и С [Center for Substance Abuse Treatment, 1995;
www.health.org/govpubs/bkd131/].
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман Как интерпретировать результаты исследований на гепатит Гепатит В Х Отсутствие любых маркеров гепатита В указывает на восприимчи вость к заражению;
показана вакцинация.
Х Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg, лав стралийский антиген) указывает на активность инфекционного процесса, который может принять хроническую форму. Ложнополо жительные результаты крайне редки.
Х Наличие антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg) указывает или на иммунитет к инфекции, сформированный в результате предыдущей вакцинации (тогда тесты на антитела к ядерному антигену - HBcAg - будут отрицательными), или на пере несенную, но излеченную инфекцию (тогда тесты на антитела к ядерному антигену будут положительными).
Х У некоторых пациентов обнаруживаются изолированные IgG анти тела к ядерному антигену вируса гепатита В. Это может быть связано либо с вялотекущей инфекцией (в этом случае тест на ДНК вируса будет положительным), либо с перенесенной в далеком прошлом ин фекцией (произошла утрата антител к поверхностному антигену, что может быть подтверждено их появлением в ответ на введение дозы вакцины), либо с ложноположительным тестом на антитела к ядер ному антигену. В последнем случае показана вакцинация.
Гепатит С Х Наличие антител к вирусу гепатита С указывает на вероятность ин фекции. Показано направление на клиническое обследование для подтверждения активного гепатита С путем определения вирусной нагрузки, оценки функционального состояния печени (печеночные тесты) и, возможно, проведения биопсии печени с целью решения вопроса о назначении терапии.
Первичная профилактика инфекции Мы используем понятие первичная профилактика для описания стратегий, направленных на ограничение контакта пациента с инфекци онным агентом и уменьшение последствий такого контакта. Меропри ятия по первичной профилактике включают в себя обучение и консульти рование, вакцинацию и аутрич работу для привлечения ПИН в програм мы лечения.
Обучение способам снижения риска Для решения проблемы ВИЧ/СПИДа среди пациентов, получающих лечение от наркозависимости, и их партнеров в руководства по проведе нию консультирования было включено описание обучения снижению ча Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях стоты рискованного поведения. Gibson и соавторы [1998;
также kb 07&doc=kb 07 04 01 01] сдела ли обзор контролируемых исследований различных методик консульти рования, нацеленных на то, чтобы оградить ПИН от заражения ВИЧ ин фекцией. Они выяснили, что, чем интенсивнее воздействие (т.е. глубже контакт с пациентом), тем меньше человек склонен к риску в сексуаль ном поведении и при употреблении инъекционных наркотиков. В ус пешные программы обычно входят индивидуальные и групповые кон сультации, сфокусированные на формировании необходимых навыков, профилактике рецидивов, консультирование и тестирование на ВИЧ.
Программы лечения наркозависимости и обмена шприцев могут быть усовершенствованы путем интеграции просветительских вопросов и практических вмешательств, направленных на профилактику гепатита С.
Как показало исследование, недавно проведенное в рамках двух про грамм обмена шприцев в Нью Йорке, значительная часть ПИН раньше проходила лечение в различных наркологических программах. И хотя большинство из них были обеспокоены проблемой гепатитов, они не бы ли протестированы на вирус гепатита С и не знали, что существуют про филактические вакцины против гепатитов А и В, а также терапия гепати та С [Perlman et al., 2001].
Пока идут споры об оптимальном подходе к лечению гепатита С [Edlin et al., 2001], мало кто из активных потребителей наркотиков сомневается, что в рамках консультирования необходимо проводить обучение тому, как снизить риск заражения гепатитами. Тем, кто поступает на лечение, необ ходимо предложить обучение и тестирование на гепатиты. Консультиро вание может предотвратить новые случаи инфицирования и помочь уже инфицированным потребителям наркотиков не заразить окружающих.
Информационная составляющая процедуры консультирования должна отражать современные сведения о том, что совместное использование фильтров и контейнеров для приготовления наркотика (ложки, тарелки, пробки и т.д.) способствует передаче вируса гепатита С, что стратегии снижения риска, применяемые для профилактики ВИЧ, также могут предупредить распространение вирусных гепатитов и что вакцинация против гепатитов А и В актуальна у пациентов из групп риска.
Пациентов с хроническим гепатитом В, острым или хроническим ге патитом С необходимо информировать о том, что существуют методы ле чения, которые могут помочь затормозить развитие болезни, после чего направить их на медицинское обследование. Хронический гепатит В можно лечить ламивудином, который улучшает функцию печени более чем у 50% пациентов. Лечение гепатита С интерфероном (альфа интер фероном или ПЭГ альфа интерфероном) или комбинацией интерферона с рибавирином может затормозить прогрессирование болезни и даже обратить ее вспять. В целом при лечении интерфероном и рибавирином примерно у 30Ц40% пациентов можно ожидать полной эрадикации вируса из организма. Как показало недавно проведенное исследование, лечение острого гепатита С может предотвратить развитие хронического процесса [Jaeckel et al., 2001].
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман Вакцины Хотя пока нет вакцины против гепатита С, вакцинация может предох ранить от заражения гепатитами А и В. Тем, кто инфицирован вирусом ге патита С и имеет риск заражения гепатитами А и В, необходимо пройти вакцинацию, поскольку коинфицирование другими вирусами гепатитов может привести к печеночной недостаточности. Однако показатель вак цинации среди ПИН чрезвычайно низкий, что указывает на недостаток профилактических мероприятий. На сегодняшний день наиболее эффек тивным подходом является проведение вакцинации в рамках программ лечения наркозависимости или использование различных способов убеждения и поощрения потребителей наркотиков пройти вакцинацию в другом месте. При использовании моделей, где просто раздавались вауче ры для бесплатной вакцинации, показатели оказывались значительно ни же [Des Jarlais et al., 2001].
В США были одобрены к применению две вакцины против гепатита А и две вакцины против гепатита В. Противопоказаниями к их применению является наличие аллергических реакций на какие либо компоненты вакцин. Вакцины против гепатитов А и В могут назначаться одновремен но (поскольку эффективность их не снижается и побочные эффекты не усиливаются), что для пациентов намного удобнее. Одновременная вак цинация также повышает вероятность того, что пациент пройдет весь курс. Схема вакцинации против гепатита А - нулевой месяц (начало ле чения гепатита) и через 6 месяцев;
против гепатита В - нулевой месяц, затем через месяц и в период с 4 го по 6 й месяц от первой вакцинации.
Для пациентов, которым необходимо провести вакцинацию двумя вакци нами, чтобы снизить количество инъекций, применяют схему: 0, 1 и 4 - й месяцы.
Хотя для достижения максимального результата необходимо пройти полный цикл вакцинации, незавершенные курсы и даже разовая доза вакцины имеют большое клиническое значение;
поэтому перед началом вакцинации не нужно требовать гарантий, что пациент пройдет весь курс полностью. Для гарантии того, что восприимчивые к заражению потре бители наркотиков получат хотя бы одну дозу вакцины, обычно во время первого визита берут кровь на анализ и вводят первую дозу вакцины.
Когда в округе Пирс, штат Вашингтон, среди ПИН возникла вспышка гепатита В, процедура вакцинации в пунктах обмена шприцев оказалась эффективной ответной мерой. В пилотной программе по вакцинации, проводимой на базе ПОШ в Нью Йорке, показатель числа пациентов, полностью завершивших курс, составил 83% [Des Jarlais et al., 2001].
Аутрич служба для ПИН Для профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов про граммы лечения наркозависимости могут объединиться с другими про граммами, действующими на уровне сообществ. Некоторые ПОШ пред лагают тестирование на ВИЧ и консультирование, вакцинацию против Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях гриппа, пневмонии и прочие медицинские услуги, которые реализуются прямо на месте или на базе других учреждений. Во многих ПОШ профи лактические мероприятия осуществляются в соседних районах, там, где проживают потребители наркотиков, которые не хотят или не могут поль зоваться обычными службами. ПОШ также могут способствовать профи лактике путем привлечения ПИН в программы лечения наркозависимос ти, включая тех, с кем вошли в контакт аутрич работники, посещая их до ма или притоны. В одном исследовании Heimer (1998) обнаружил, что многие (не только постоянные клиенты ПОШ) использовали пункты об мена шприцев для получения направления на лечение, и 60% его начали.
Более того, по сравнению с клиентами, получившими направления из других служб, у потребителей наркотиков, пришедших из ПОШ, кратко срочные результаты лечения оказались лучше.
Центры консультирования и тестирования, где потребители наркоти ков анонимно сдают анализ на ВИЧ, могут служить местом для направле ния клиентов в программы лечения наркозависимости, медицинские уч реждения и в другие профилактические службы. У этого подхода есть свое преимущество: первичный контакт дает возможность консультантам за интересовать клиентов в том, чтобы постоянно участвовать в программах профилактики и лечения.
Аутрич работа, в процессе которой представители сообщества помога ют выявить потребителей наркотиков, не получающих лечение, и кон сультируют их по вопросам снижения риска, может также использовать ся для профилактических мероприятий. В число основных мер по сниже нию вреда обычно входит повышение уровня знаний о ВИЧ/СПИДе и других заболеваниях, передающихся через кровь;
обучение навыкам ме нее рискованного потребления наркотиков и сексуального поведения;
обеспечение защитными средствами (например, презервативами и хлор содержащими растворами для дезинфекции), консультирование и тести рование на ВИЧ. Исследования показывают, что аутрич работа эффек тивно способствует уменьшению рискованного инъекционного употреб ления наркотиков и повышению частоты охранительных типов поведе ния, включая лечение, дезинфицирование шприцев и использование презервативов [Coyle et. al., 1998]. Сотрудники программ лечения нарко зависимости, познакомившись с руководством Национального институ та наркологии [NIDA, 2000], могут получить сведения о том, как эффек тивно проводить аутрич работу в сообществе.
Сотрудничество между программами лечения наркозависимости и программами профилактики, действующими в сообществе (такими, как пункты обмена шприцев, консультирование и тестирование на ВИЧ и пр.), способствует снижению риска заражения ВИЧ инфекцией и гепати тами. Установление связи между программами лечения наркозависимос ти и другими службами может помочь потребителям наркотиков полу чить доступ к наркологическому лечению, профилактике и медицинской помощи.
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман Вторичная профилактика: ограничение последствий заболевания Понятие вторичная профилактика используется для описания мето дов, направленных на лечение больных, уже инфицированных ВИЧ или вирусными гепатитами. Цель вторичной профилактики - уменьшение медицинских последствий заболевания и предотвращение дальнейшего распространения инфекции. Существует прекрасно написанное руковод ство для персонала наркологических программ, в котором предлагается целый ряд советов и рекомендаций по организации медицинской, психи атрической и социальной помощи как части программ лечения наркоза висимости;
по установлению сотрудничества с другими службами;
спо собам распространения новой информации об этических и юридических аспектах лечения ВИЧ инфицированных людей [Center for Substance Abuse Treatment, 2000].
Сотрудничество с медицинскими учреждениями Пациенты программ лечения наркозависимости нередко сталкивают ся с трудностями при получении медицинской помощи. Это может быть связано с отсутствием медицинской страховки или средств на то, чтобы добраться до больницы, боязнью негативного отношения со стороны персонала, неопределенностью социального положения, другой иерар хией ценностей. Обычно пациенты, находясь на наркологическом лече нии, получают не так много основных медицинских услуг, однако про граммы лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в вопро сах терапии, своевременного посещения врачей и соблюдения режима приема лекарств.
Исследования все чаще доказывают, что предоставление медицинской и психосоциальной помощи в рамках наркологического лечения способ ствует увеличению количества обращений за медицинской и психиатри ческой помощью, соблюдению медицинских назначений;
улучшаются результаты медицинского и наркологического лечения, снижается часто та попаданий в отделения реанимации [Selwyn et al., 1989]. Более того, в медицинских программах по лечению ВИЧ инфекции, осуществляемых в рамках наркологической помощи, отмечаются высокие показатели ис пользования медицинских услуг и соблюдения режима лекарственной те рапии, имеются хорошие возможности для проведения профилактики ге патитов среди потребителей наркотиков [Selwyn et al., 1989].
Модели, в которых медицинскую помощь оказывают непосредствен но в программах лечения наркозависимости (или территориально рядом с ними), имеют целый ряд преимуществ (возможность удовлетворить по требности пациента в различных медицинских услугах во время одно кратного визита, установить тесные взаимоотношения между нарколога ми и другими медицинскими специалистами, принять на лечение паци ентов, пришедших без направления и т.д.). Отмечено, что объединение наркологического лечения и регулярной медицинской помощи снижает частоту последующих госпитализаций. Следовательно, сокращение за Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях трат на госпитализацию путем объединения медицинского и наркологи ческого лечения может стать рентабельной моделью оказания помощи потребителям наркотиков.
Сотрудничество с другими службами Существует относительно мало исследований эффективности страте гий, касающихся связующих механизмов, которые позволяли бы участ никам программ по лечению наркозависимости получать медицинскую помощь в большем объеме. Стратегии такого рода, повышающие доступ потребителей наркотиков к медицинским услугам, включали ведение пациента (история болезни и медицинские назначения) и обеспечение перевозкой. Результаты использования этих стратегий противоречивы, хотя успешное ведение пациентов невозможно без адекватного финанси рования. Несмотря на то что мало исследований посвящено влиянию транспортировки на показатель использования наркологических служб, некоторые данные позволяют предположить, что транспортировка может быть важным связующим механизмом [Friedmann et al, 2000].
Поддержка соблюдения режима Помогая пациенту вовремя принимать необходимые лекарства, про граммы лечения наркозависимости могут играть важную роль в профи лактике и лечении ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов. Поскольку только проведение полного курса вакцинации дает максимальную защи ту от инфекции, любые программы вакцинации от гепатитов должны ре шать проблему соблюдения режима. Нет точных сведений о том, какие именно факторы оказывают влияние на удержание ПИН в программах профилактики гепатитов, но известно, что отказ пациентов от лечения наркозависимости, туберкулеза, ВИЧ инфекции и проведения других медицинских процедур связан с целым рядом наркологических, демогра фических и поведенческих факторов. Следовательно, программы, на правленные на профилактику ВИЧ инфекции и гепатитов среди ПИН в рамках наркологического лечения, должны использовать стратегии, ко торые могут улучшить соблюдение режима (позитивное подкрепление, бонусы и др.).
Мероприятия по профилактике ВИЧ инфекции и гепатитов в программах лечения наркозависимости Оценка риска и диагностика Х Оценка риска заражения и распространения инфекции Х Анализ медицинской карты (история заболевания и вакцинации) Х Тестирование на ВИЧ и вирусы гепатитов Х Выявление кандидатов для лечения ВИЧ инфекции и проведение вакцинации против вирусных гепатитов А и В Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман Профилактика инфекционных заболеваний (первичная профилактика) Х Привлечение пациентов к наркологическому лечению Х До и послетестовое консультирование в процессе тестирования на ВИЧ инфекцию и гепатиты Х Обучение и консультирование по вопросам рискованного поведения при использовании шприцев и при сексуальных контактах Х Вакцинация против гепатитов А и В Х Контакты с аутрич службами программы обмена шприцев службы консультирования и тестирования на ВИЧ агентства по аутрич работе в сообществе Х Тем потребителям, которые продолжают употреблять инъекционные наркотики, необходимо сообщать о надежных местах, где они могут приобрести стерильный инструментарий.
Ограничение последствий заболевания (вторичная профилактика) Х Контакты пациентов с медицинскими службами или первичная ме дицинская помощь (стратегии активного направления в соответству ющие учреждения или помощи на местах) Х Контакты пациентов с социальными службами, помогающими ре шать их проблемы без отрыва от лечения Х Помощь в соблюдении режима лечения: памятки, социальная под держка, стратегии поощрения.
Общие вопросы информирования и связей с общественностью Х Быть в курсе всех изменений, связанных с научными исследования ми, этическими и юридическими аспектами проблемы.
Х Информировать персонал и население о медицинских последствиях наркозависимости и существующих возможностях наркологическо го лечения.
Х Привлекать общественных лидеров и представителей из числа паци ентов к распространению информации о путях эффективного реше ния проблемы распространения ВИЧ инфекции и гепатитов.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации