Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Д. Мониторинг. E. Инфузионная терапия. Радикальные онкоурологические операции Предоперационный период Интраоперационный период Отдельные операции Б. Радикальная нефрэктомия. В. Имплантация мочеточников и отвод мочи. Трансплантация почки Предоперационный период Интраоперационный период А. Выбор методики анестезии. В. Мониторинг. Случай из практики: артериальная гипотония в палате пробуждения Каковы возможные причины развития артериальной гипотонии? Какой диагноз наиболее вероятен исходя из анамнеза? Какие диагностические мероприятия наиболее информативны? Какие лечебные и диагностические мероприятия необходимо предпринять пока в лаборатории проводят исследования? Температура в подмышечной ямке — 35,5 Как устранить дрожь? ... Полное содержание

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Г. Общая анестезия. Общая анестезия с инту­бацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы. Кроме того, многие пациенты предпочитают проведение процедуры именно под общей анестезией. С дру­гой стороны, в этом случае возникает риск, сопря­женный с укладкой в кресло лежащего на спине и находящегося в состоянии анестезии больного, подниманием и опусканием кресла в ванну с водой до уровня плеч и обратной последовательностью действий в конце процедуры. В этой ситуации це­лесообразна легкая общая анестезия с миорелак-сантами. Миорелаксанты обеспечивают непод­вижность больного и позволяют управлять движениями диафрагмы. При литотрипсии пробо­вали применять высокочастотную ИВЛ, чтобы снизить до минимума амплитуду сокращений ди­афрагмы, но проведенные исследования не выяви­ли при этом способе респираторной поддержки уменьшения количества необходимых волн и луче­вой нагрузки при рентгеноскопии. Во избежание постуральной гипотонии перед укладкой в кресло пациентам переливают 1000 мл раствора Рингера с лактатом.

^ Д. Мониторинг. Электроды для ЭКГ перед опусканием больного в воду надежно защищают водонепроницаемыми прокладками. Даже при ли­тотрипсии ударными волнами, синхронизирован­ными с зубцом R на ЭКГ, иногда развивается над-

желудочковая аритмия, требующая лечения. Сни­жение функциональной остаточной емкости лег­ких при погружении в воду требует тщательного мониторинга SaO₂, особенно при высоком риске развития гипоксемии (гл. 22).

^ E. Инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии, как правило, велик. После начальной быстрой инфузии жидкости обычно переливают еще 1000-2000 мл раствора Рингера с лактатом в сочетании с малыми дозами фуросемида (10-20 мг), для того чтобы поддержать повышенный диурез с целью вымывания остатков камней и сгу­стков крови. При сниженном сердечном резерве объем инфузий следует уменьшить.

^ Радикальные онкоурологические операции

Выполнение при онкоурологических заболевани­ях радикальных резекций улучшило показатели выживаемости, поэтому количество радикальных операций, выполняемых по поводу рака предста­тельной железы, мочевого пузыря, яичка и почек, увеличилось.

^ Предоперационный период

Распространенность онкоурологических заболева­ний наиболее высока у пожилых мужчин. Курение повышает риск развития рака мочевого пузыря и, возможно, почек, к тому же у многих таких пациен­тов имеются сопутствующие ИБС и хроническое обструктивное заболевание легких. Дисфункция почек может быть обусловлена как возрастом паци­ента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих путей. Возраст больных раком яичка, подвергаю­щихся иссечению забрюшинных лимфатических узлов, составляет 15-35 лет, но у пациентов этой группы высок риск развития осложнений из-за ос­таточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостати-кам), не исключено возникновение почечной недо­статочности (цисплатин), легочного фиброза (блео-мицин), кардиомиопатии (доксорубицин).

^ Интраоперационный период

Операции по радикальному удалению этих опухо­лей длятся 3-4 ч и более; часто возникает необхо­димость в переливании крови. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечи­вает оптимальные условия для операции. Управ­ляемая гипотония снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в препаратах крови

(гл. 13). Сочетание общей анестезии со спинномоз­говой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает по­требность в общих анестетиках. Кроме того, с по­мощью эпидурального катетера можно проводить высокоэффективную послеоперационную аналге-зию (гл. 18).

Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери. Показания к инвазивному мониторингу АД: управляемая гипотония, тяже­лые сопутствующие сердечно-сосудистые заболе­вания, значительная интраоперационная кровопо-теря. Проведение мониторинга ЦВД целесообразно у большинства больных, в то время как монито-ринг ДЗЛА показан при сниженном сердечном резерве (гл. 6). Учитывают диурез и непрерывно следят за мочеотделением, поскольку на опреде­ленном этапе большинство операций включают пересечение мочевыводящих путей.

^ Отдельные операции

А. Иссечение забрюшинных лимфатических уз­лов выполняют для определения стадии и лечения некоторых видов рака яичка. Чаще всего применя­ют торакоабдоминальный доступ к забрюшинному пространству (разрез от задних отрезков 8-10 ребер на уровне заднеподмышечной линии до середины расстояния между мечевидным отростком и пуп­ком по околосрединной линии). Альтернативный трансабдоминальный доступ выполняют через сре­динный разрез от мечевидного отростка до пупка.

У пациентов, леченных перед операцией блео-мицином, особенно высок риск развития послеопе­рационной дыхательной недостаточности. Согласно предварительным данным, высокая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и избыточный объем инфузии способствуют разви­тию респираторного дистресс-сиидрома взрослых (РДСВ) в послеоперационном периоде у этих боль­ных. Во время операции необходимо применять наименьшую фракционную концентрацию кисло­рода, при которой удается добиться приемлемой SaO₂ (> 90 %). Положительное давление в дыха­тельных путях (5-10 см вод. ст.) улучшает оксиге-нацию тканей. Закись азота вызывает депрессию кроветворения в костном мозге, поэтому некото­рые врачи предпочитают использовать воздушно-кислородную смесь.

Большие потери жидкости, обусловленные Pic-парением и перераспределением в "третье про­странство", объясняются большой протяжен­ностью операционной раны и значительным объемом вмешательства. Количество вводимых жидкостей должно обеспечивать адекватный диу-

рез (> 0,5 мл/кг/ч). Использование коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2 или 1 : 3 более эффективно обеспечивает поддержание диуреза, чем применение только кристаллоидов. Маннитол (0,25-0,5 г/кг) обычно вводят перед на­чалом препаровки тканей, расположенных в не­посредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток ка-нальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции.

Сильная послеоперационная боль из-за обшир­ного торакоабдоминального разреза значительно затрудняет дыхание. Во избежание возникновения ателектазов необходимо обеспечить хорошую анальгезию. Выполнение этой задачи во многом облегчают длительная эпидуральная анальгезия, интерплевральная анальгезия и блокада межре­берных нервов. Перевязка межреберных артерий при левостороннем разрезе иногда сопровождает­ся параплегией, поэтому после операции до прове­дения эпидуральной анальгезии целесообразно до­кументировать состояние двигательной функции. Большая корешковая артерия (артерия Адамкеви-ча), анастомозирующая с межреберными артерия­ми и кровоснабжающая нижнюю половину спин­ного мозга (гл. 21), в большинстве случаев расположена слева от позвоночника.

^ Б. Радикальная нефрэктомия. При радикаль­ной нефрэктомии перевязывают почечную арте­рию и вену, после чего почку, надпочечник и пара-нефральную жировую клетчатку удаляют одним блоком вместе с окружающей фасцией (fascia Gerota). Как правило, эту операцию проводят только тогда, когда распространение опухоли ог­раничено пределами почками. В некоторых меди­цинских центрах нефрэктомию успешно выпол­няют и при прорастании опухоли в нижнюю полую вену.

В зависимости от размеров опухоли и наличия или отсутствия опухолевых тромбов применяют то­ракоабдоминальный, трансабдоминальный или бо­ковой доступ. При боковом доступе пациент должен находиться в положении на боку (модифицирован­ный вариант; гл. 24). Под его бок подкладывают ва­лик или переразгибают операционный стол соответ­ствующим образом. Торакоабдоминальный доступ используют при больших опухолях и при наличии тромбов. Распространение опухоли в нижнюю полую вену, печеночную вену и правое предсердие значи­тельно осложняет анестезию и сопряжено с опасно­стью возникновения смертельной эмболии легочной артерии. При значительных по размерам тромбах правого предсердия может возникнуть необходи-

мость в подключении аппарата искусственного кро­вообращения При боковом доступе существует риск повреждения плевры и формирования пнев­моторакса поэтому после операции это ослож­нение необходимо исключить, выполнив рентге­нографию грудной клетки Плевральный дренаж в обязательном порядке устанавливают только при торакоабдоминальном доступе

^ В. Имплантация мочеточников и отвод мочи. Операции обеспечивающие отвод мочи, чаще всего выпо шяют сразу после радикальной цистэктомии В настоящее время применяют несколько методик но все они предполагают имплантацию мочеточни­ков в сегмент кишки Выбранный сегмент кишки либо оставляют т situ (уретеросигмостомия), либо выделяют вместе с брыжеечными сосудами и изо­лированную петлю подшивают к кожной стоме или реже к уретре Кишка функционирует или просто как проводник (илеальный кондуиг), или же ее подвергают пластике с образованием резер­вуара для мочи (илеальный резервуар Кока)

Необходимо поддерживать адекватный ОЦК и диурез Если операцию по отводу мочи выполняют после радикальной цистэктомии, то проводят мони­торинг ЦВД В ходе операции необходимо зафикси­ровать момент пересечения мочеточников для пре­дотвращения ошибочного переливания большого количества инфузионных растворов при прекраще­нии мочеотде тения При регионарной анестезии вследствие симпатической блокады повышается то нус парасимпатической нервной системы, что со провождается выраженным спазмом и повышением мот орнои активности кишечника и затрудняет фор­мирование илеального резервуара Большие дозы холиноблокаторов (гликопирролат, 1 мг) или папа­верина (50-100 мг в виде медленной в/в инфузии) нередко позво ляют ус гранить эго затруднение

^ Трансплантация почки

Трансплантация почки эффективность которой во многом обусловлена достижениями иммуносуп рессивной терапии значительно улучшила каче­ство жизни больных с терминальной почечной не­достаточностью При использовании современных схем иммуносупрессивной терапии в течение 3 лет пос ie операции функционирует около 80-90 % грансп гантатов изъятых из трупов Эти показате-1и почти гак же высоки как при использовании трансплантатов, полученных от родственников Кроме того в настоящее время значительно сузил­ся перечень противопоказаний к пересадке почки со стороны реципиента абсолютными противопо­казаниями являются только инфекция и опухоль

К относительным противопоказаниям относят по­жилой возраст пациента (старше 60 лет) и тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

^ Предоперационный период

В предоперационном периоде для улучшения со­стояния обязательно проводят диализ (гл. 32). Со­временные методики консервации органов пре­доставляют достаточно времени (24-48 ч) для выполнения этой процедуры у реципиентов труп­ной почки. Трансплантация почки от живого доно­ра-родственника делается в плановом порядке: ин­дукцию анестезии у реципиента и донора проводят в разных операционных одновременно. У реципи­ента необходимо снизить концентрацию калия в плазме ниже 5,5мэкв/л и устранить сопутству­ющую коагулопатию.

^ Интраоперационный период

Трансплантат помещают забрюшинно в под­вздошную ямку. Сосуды трансплантата сшивают с подвздошными сосудами, а мочеточник — с мо­чевым пузырем реципиента. Удаление нефункцио­нирующей почки реципиента показано только при стойкой артериальной гипертензии и хроничес­кой инфекции. Иммуносупрессивную терапию назначают в день операции, в схему включены кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн. В некоторых медицинских центрах в первые дни после операции циклоспорин не назначают, а вме­сто него применяют антитимоцитарный глобулин или моноклональные антитела против специфи­ческих подтипов Т-лимфоцитов.

^ А. Выбор методики анестезии. Транспланта­цию почки успешно выполняли в условиях спин­номозговой и эпидуральной анестезии, но в боль­шинстве случаев прибегают к общей анестезии. Для этой цели уже опробованы все общие анесте-тики, и какого-либо отрицательного влияния на функцию трансплантата они не оказывали. Тем не менее использование метоксифлюрана и энфлюра-на не рекомендуется (гл. 32). Миорелаксантами выбора считаются атракурий и рокуроний, по­скольку почки почти не влияют на их элиминацию. Допустимо использовать и векуроний — при по­чечной недостаточности продолжительность его действия увеличивается мало.

^ В. Мониторинг. Мониторинг ЦВД необходим для оценки адекватности инфузионной терапии и предотвращения гипергидратации. Для инфузий обычно применяют 0,9 % и 0,45 % растворы NaCl. Мочевой катетер устанавливают непосредственно перед операцией. Интенсивное мочеотделение

после наложения артериального анастомоза ука­зывает на хорошее функционирование трансплан­тата. Последующая динамика диуреза напоминает картину неолигурической почечной недостаточнос­ти (гл. 32). Если ишемия трансплантата была про­должительной, то диуретической фазе может предшествовать олигурическая, что требует кор­рекции инфузионной терапии. В этих случаях показано осторожное применение маннитола (0,25-0,5 г/кг). После наложения артериального анастомоза и снятия сосудистого зажима может возникнуть пшеркалиемия, обусловленная высво­бождением калия из консервирующего раствора. Поэтому после наложения анастомоза необходимо измерить концентрацию электролитов плазмы. Возникновение гиперкалиемии можно предполо­жить при появлении остроконечных зубцов T на ЭКГ. Большинство больных можно экстубировать сразу после окончания операции.

^ Случай из практики: артериальная гипотония в палате пробуждения

Больной в возрасте 69 лет с базальным инфарктом миокарда в анамнезе, доставлен в палату пробуж-дения после ТУРП, проведенной в условиях общей анестезии. Операция продолжалась 90 мин и про­текала без осложнений. При поступлении в палату пробуждения: больной экстубирован, в контакт не вступает, основные параметры жизнедеятельности стабильны. Двадцать минут спустя больной про­снулся, ведет себя беспокойно. Началась интенсив­ная дрожь, АД снизилось до 80/35 мм рт. ст.; частота дахания повысилась до 40 мин~¹. На мониторе: си­нусовая тахикардия с ЧСС 140 мин"¹, SaO₂ 92 %.

^ Каковы возможные причины развития артериальной гипотонии?

При артериальной гипотонии после ТУРП прово­дят дифференциальный диагноз между следую­щими состояниями:

1) кровотечение;

2) ТУРП-синдром;

3) перфорация мочевого пузыря;

4) инфаркт или ишемия миокарда;

5) септицемия;

6) ДВС.

Вероятность других причин возникновения артери­альной гипотонии (гл. 49) в данной ситуации неве­лика, но о них следует помнить, особенно если про­водимые лечебные мероприятия неэффективны.

^ Какой диагноз наиболее вероятен исходя из анамнеза?

В данной ситуации точный диагноз установить сложно, необходимо дальнейшее обследование; но наличие ИБС в анамнезе требует немедленного ус­транения артериальной гипотонии и дрожи. Арте­риальная гипотония значительно ухудшает крово-ток в миокарде, а дрожь существенно повышает потребность миокарда в кислороде (гл. 20).

^ Какие диагностические мероприятия наиболее информативны?

Быстрое обследование больного позволяет сузить границы диагностического поиска. Кровотечение из предстательной железы проявляется изменением окраски промывной жидкости, поступающей по сис­теме постоянного орошения мочевого пузыря, уста­новленной после операции. При относительно не­большой примеси крови моча становится красной, при интенсивном кровотечении из мочевого пузыря выделяется кровь. Иногда отделяемое становится скудным из-за закупорки катетера сгустками крови; в этом случае необходимо промыть катетер.

Весьма информативно исследование перифери­ческого кровотока. При гиповолемии снижен пе­риферический пульс (на лучевой артерии), конеч­ности холодные и цианотичные. Нарушение периферического кровотока возникает при крово­течении, перфорации мочевого пузыря, ДВС, тя­желой ишемии и инфаркте миокарда. Полный и бы­стрый пульс в сочетайии с теплыми конечностями — свидетельство септицемии, но септицемия не всегда проявляется такой клинической картиной (гл. 50). Следует искать симптомы перегрузки жидкостью: набухание вен шеи, хрипы в легких, ритм галопа. Перегрузка жидкостью более характерна для ТУРП-синдрома, но не исключена также при ише­мии и инфаркте миокарда.

Рекомендуется обследовать живот для исклю­чения перфорации мочевого пузыря. Если живот твердый и болезненный при пальпации или же вздутый, вероятность того, что перфорация про­изошла, высока и показана экстренная лапарото-мия. Если живот мягкий и безболезненный, перфо­рацию можно исключить.

После клинического обследования проводят лабораторное исследование, ЭКГ, рентгеногра­фию грудной клетки. Определяют газы артериаль­ной крови; измеряют гематокрит, гемоглобин, кон­центрацию электролитов и глюкозы, количество тромбоцитов, протромбин, частичное тромбоплас-тиновое время. Диагноз ДВС-синдрома, предполо­женного на основании диффузной кровоточивое-

ти, необходимо подтвердить измерением концент­рации фибриногена и продуктов деградации фиб­рина. Регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, что по­зволяет обнаружить электролитные нарушения (гл. 28), ишемию и развивающийся инфаркт мио­карда. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить застой в легких, аспирацию, пневмото­ракс и кардиомегалию.

^ Какие лечебные и диагностические мероприятия необходимо предпринять пока в лаборатории проводят исследования?

Немедленно следует предпринять меры по предот­вращению гипоксемии и гипоперфузии. Ингаля­ция кислорода предотвращает гипоксемию и по­зволяет увеличить доставку кислорода к тканям. При гиповентиляции и респираторном дистрессе показана интубация трахеи. Нужно часто измерять АД. Если нет симптомов гиперволемии, информа­тивен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфу­зия 500 мл кристаллоидного раствора или 250 мл коллоидного). Положительная реакция — повыше­ние АД и уменьшение тахикардии — указывает на гиповолемию и требует быстрой инфузии допол­нительного объема жидкости. При явном кровоте­чении, сочетающимся с гипотонией проводится переливание крови. Отсутствие быстрой реакции указывает на необходимость незамедлительного дальнейшего обследования инвазивными методами. По показаниям назначают инотропные препараты (дофамин). Много информации дает инвазивный мониторинг АД. Рекомендуется катетеризировать центральную вену для мониторинга ЦВД и, воз­можно, установки катетера в легочную артерию. Мониторинг ДЗЛА показан при застойной сердеч­ной недостаточности в анамнезе, а также при неяс­ной клинической картине. С помощью катетера в легочной артерии измеряют сердечный выброс и проводят мониторинг ДЗЛА, величина которого позволяет корригировать интенсивность инфузи-онной терапии и лечение вазодилататорами.

При перегрузке жидкостью вводят фуросемид, иногда в сочетании с инотропными средствами. Лечение вазодилататорами начинают только пос­ле налаживания полного гемодинамического мо­ниторинга.

^ Температура в подмышечной ямке — 35,5 ⁰C. Позволяет ли отсутствие лихорадки исключить сепсис?

Нет. Анестезия нарушает терморегуляцию. Кроме того, корреляция между центральной температурой и температурой в подмышечной ямке весьма измен-

чива (гл. 6). Для диагностики сепсиса необходима высокая клиническая настороженность. Лейкоци­тоз часто развивается после операции и не относит­ся поэтому к надежным индикаторам сепсиса.

Механизм возникновения дрожи при пробуж­дении после анестезии остается непонятным. С од­ной стороны, дрожь часто возникает у больных, охладившихся во время операции, и ее физиологи­ческое значение состоит в повышении температу­ры тела до нормальной. С другой стороны, связь между дрожью и температурой тела непостоянна. Возможно, анестетики угнетают нормальное функ­ционирование гипоталамических центров термо­регуляции. Наоборот, инфекционные агенты, цир­кулирующие токсины, а также иммунные реакции вызывают высвобождение цитокинов (интерлей-кин-1 и фактор некроза опухолей), которые стиму­лируют синтез простагландина PGE₂ в гипотала­мусе. PGE₂, в свою очередь, активирует нейроны, ответственные за теплопродукцию, что приводит к интенсивной дрожи.

^ Как устранить дрожь?

Дрожь, независимо от причины ее возникновения, оказывает неблагоприятное влияние, резко увели­чивая потребление кислорода (на 100-200 %) и образование CO₂. В результате происходит ком­пенсаторное увеличение сердечного выброса и ми­нутного объема дыхания. Больные с ограниченным сердечным и легочным резервами очень плохо пе­реносят эти реакции. Главная цель лечения состоит в устранении причины дрожи (гипотермия, сепсис), но в описываемом случае показано проведение и дополнительных мероприятий. Кислородотерапия дыхательной смесью с высокой FiO₂ позволяет предотвратить гипоксемию, обусловленную вы­званным дрожью снижением PvO₂; отметим, что низкое PvO₂ потенцирует эффекты внутрилегоч-ного шунта (гл. 22). В отличие от других агонистов опиоидных рецепторов, низкие дозы меперидина (20-50 мг в/в) быстро устраняют дрожь любой этиологии. Достаточно эффективны хлорпрома-зин (10-25 мг) и буторфанол (1-2 мг). Эти препа­раты специфически влияют на терморегуляторные центры гипоталамуса. Дрожь, сопряженную с сеп­сисом или иммунными реакциями, удается уст­ранить ингибиторами простагландинсинтетазы (аспирин, ацетаминофен и нестероидные противо­воспалительные средства), а также кортикостерои-дами. В периоперационном периоде целесообразно использовать ацетаминофен (его можно назначать ректально), поскольку он не влияет на функцию тромбоцитов. Ректальные суппозитории противо­показаны после операций на предстательной желе-

зе, потому что даже незначительная ее травма при введении суппозитория способна вызвать кровоте­чение.