Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Эндокринная система Прямое влияние анестезии на почечную функцию Ингаляционные анестетики Неингаляционные анестетики и вспомогательные средства Осмотические диуретики (маннитол) Б. Дифференциальная диагностика острой олигурии. В. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Г. Острое снижение внутричерепного давле­ния и лечение отека мозга. Дозы при внутривенном введении Петлевые диуретики Б. Артериальная гипертензия. В. Дифференциальная диагностика острой олигурии. Г. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Д. Лечение гиперкальциемии Побочное действие Тиазидные диуретики Б. Отеки (избыток натрия). Г. Нефрогенный несахарный диабет. Дозы при внутривенном введении Калийсберегающие диуретики ... Полное содержание

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Нервная система

Причины симпатической активации в периопера-ционном периоде включают поверхностную анес­тезию, интенсивную хирургическую стимуляцию, травму тканей и депрессию кровообращения. По­вышение симпатического тонуса увеличивает по­чечное сосудистое сопротивление и активирует различные гормональные системы, что, в свою оче­редь, способствует снижению почечного кровото­ка, СКФ и диуреза.

^ Эндокринная система

Эндокринные изменения при анестезии отражают стрессорную реакцию, обусловленную хирурги­ческой стимуляцией, депрессией кровообращения, гипоксией и ацидозом. Стрессорная реакция про­является повышением в крови концентрации кате­холаминов (адреналин и норадреналин), ренина, ангиотензина II, альдостерона, АДГ, адренокорти-котропного гормона и кортизола. Вызывая по­чечную артериальную вазоконстрикцию, кате-холамины, АДГ и ангиотензин II уменьшают почечный кровоток. Альдостерон повышает реаб­сорбцию натрия в дистальных канальцах и собира­тельных трубочках, что приводит к задержке нат­рия и увеличению объема внеклеточной жидкости (гл. 28). Неосмотическая секреция АДГ также спо­собствует задержке воды, а в некоторых случаях

может вызвать гипонатриемию (гл. 28). Преходя­щая задержка жидкости, наблюдаемая в послеопе­рационном периоде у многих больных, как минимум отчасти объясняется ре акцией эндокринной систе­мы на операцию и анестезию.

^ Прямое влияние анестезии на почечную функцию

Прямое действие анестетиков на почечную функ­цию выражено гораздо слабее по сравнению с вы­шеописанными опосредованными эффектами.

^ Ингаляционные анестетики

Галотан, энфлюран и изофлюран уменьшают по­чечное сосудистое сопротивление. Исследования влияния этих анестетиков на ауторегуляию почеч­ного кровообращения дали противоречивые ре­зультаты. В экспериментах на животных установ­лено, что галотан снижает реабсорбцию натрия.

Метоксифлюран может вызывать полиуричес-кую почечную недостаточность. При его метабо­лизме образуется нефротоксичный ион фтора. He-фротоксическое действие имеет дозозависимый характер. Оно проявляется при концентрации фторидов в плазме > 50 мкмоль/л в виде наруше­ния концентрационной способности почек. При­менение метоксифлюрана в дозе свыше 2 МАК-ча-сов сопряжено с высоким риском возникновения почечной дисфункции (МАК — минимальная аль­веолярная концентрация анестетика; 1 МАК-час соответствует ингаляции 1 МАК анестетика в те­чение 1 ч). Концентрация фторидов в крови при расщеплении галотана, десфлюрана и изофлюрана невелика, тогда как после длительного примене­ния энфлюрана и, возможно, севофлюрана она мо­жет становиться значительной. Экскреция фтори­дов зависит от СКФ, поэтому риск поражения почек возрастает при их сопутствующей дисфунк­ции. Ожирение и лечение изониазидом сопряжены со значительным повышением концентрации фто­ридов в плазме после длительной энфлюрановой анестезии, но связь этого феномена с увеличением частоты развития послеоперационной почечной дисфункции не доказана.

^ Неингаляционные анестетики и вспомогательные средства

Опиоиды и барбитураты сами по себе лишь незна­чительно влияют на функцию почек. Однако в соче­тании с закисью азота их воздействие на почечную функцию аналогично эффектам ингаляционных анестетиков. Кетамин минимально изменяет почеч-

ную функцию и, более того, защищает ее при гипо-волемии, возникшей вследствие кровопотери. Пре­параты, обладающие свойствами а-адреноблока-торов (например, дроперидол), предупреждают обусловленное катехоламинами перераспределение почечного кровотока. Препараты с антидофаминер-гическрш действием (метоклопрамид, фенотиази-ны, дроперидол) способны подавлять реакцию почек на дофамин. У больных с высокой концентра­цией ангиотензрша II и норадреналина нестероид-ные противовоспалительные средства (кеторолак) угнетают синтез вазодилатирующих простагланди-нов в почках, что может привести к снижению СКФ и почечной дисфункции. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокируют образование ангиотензина II, что потенцирует снижение СКФ, вызванное анестетиками.

Диуретики

Диуретики увеличивают мочеотделение в резуль­тате снижения реабсорбции Na⁺ и воды. Диурети­ки классифицируют в соответствии с механизмами их действия. Принятая классификация не считает­ся совершенной, поскольку многие диуретики об­ладают сразу несколькими механизмами действия. В этом разделе для каждой группы диуретиков описан лишь основной механизм действия.

Большинство диуретиков воздействуют на лю-минальную (т. е. обращенную в просвет) мембрану эпителиальных клеток канальцев. В связи с тем что практически все диуретики связаны с белками плазмы, количество свободного препарата, посту­пающего в нефрон после фильтрации в клубочке, относительно невелико. Следовательно, большин­ство диуретиков поступает в нефрон в результате секреции в проксимальных канальцах (обычно с помощью органической анионной помпы), и только после этого они оказывают действие. Резис-тентность к диуретикам при нарушении функции почек обусловлена снижением их доставки в по­чечные канальцы.

^ Осмотические диуретики (маннитол)

Осмотически активные диуретики фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются в проксимальных канальцах. Их присутствие в проксимальных канальцах ограничивает пассив­ную реабсорбцию воды, в норме сопряженную с активной реабсорбцией натрия. Основной эф­фект осмотических диуретиков coctopit в увели­чении экскреции воды, но в больших дозах они увеличивают и экскрецию электролитов (натрия

и калия). Посредством того же механизма осмоти­ческие диуретики блокируют реабсорбцию воды и растворенных веществ в петле Генле.

Наиболее распространенным осмотическим диу-ретиком является маннитол — шестиатомный спирт, практически не подвергающийся реабсорбции. По­мимо диуретического эффекта, маннитол увеличи­вает почечный кровоток, в результате чего может снижаться гипертоничность мозгового вещества и нарушается концентрационная способность почек.

Показания

А. Профилактика острой почечной недостаточ­ности в группе высокого риска. Высокий риск развития острой почечной недостаточности су­ществует при тяжелой травме, выраженном гемо­лизе, рабдомиолизе, тяжелой желтухе, а также при операциях на сердце и аорте. Механизмы за­щитного действия осмотических диуретиков: 1) разведение нефротоксичных веществ в почеч­ных канальцах; 2) предотвращение образования агглютинатов и обструкции почечных канальцев; 3) поддержание почечного кровотока; 4) умень­шение набухания клеток и сохранение архитек­тоники клетки.

^ Б. Дифференциальная диагностика острой олигурии. Применение маннитола при гиповоле-мии приводит к увеличению диуреза. Напротив, при тяжелом повреждении клубочков или каналь­цев маннитол малоэффективен pi не увеличивает диурез.

^ В. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Леталь­ность при неолигурической почечной недостаточ­ности ниже, чем при олигурической, поэтому, несмотря на противоречивые результаты исследо­вавши, в подобной ситуации многие врачи приме­няют маннитол.

^ Г. Острое снижение внутричерепного давле­ния и лечение отека мозга. См. гл. 26.

Д. Острое снижение внутриглазного давления в периоперационном периоде. См. гл. 38.

^ Дозы при внутривенном введении

Маннитол, 0,25-1 г/кг.

Побочное действие

Растворы маннитола — гипертонические и резко повышают осмоляльность плазмы и внеклеточной жидкости. Быстрое перемещение воды из внутри­клеточного пространства во внеклеточное вызы­вает преходящее увеличение ОЦК, что может провоцировать возникновение сердечной декомпен-

сации и отека легких у больных со сниженным сер­дечным резервом. Часто развивается преходящая гипонатриемия и снижается концентрация гемо­глобина, что отражает резкую гемодилюцию в ре­зультате быстрого перемещения воды из клеток. Может также наблюдаться умеренная преходя­щая гиперкалиемия. Важно подчеркнуть, что на­чальная преходящая гипонатриемия отражает не гипоосмоляльность, но присутствие в крови ман­нитола (гл. 28). Если не возмещать вызванные возросшим диурезом потери жидкости и электро­литов, маннитол способен привести к гиповоле-мии, гипокалиемии и гипернатриемии. Гипернат-риемия обусловлена тем, что потери воды превышают потери натрия, т. е. увеличивается клиренс осмотически свободной воды.

^ Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относятся фуросемид (ла-зикс), буметанид (Bumex), этакриновая кислота (Edecrin) и торсемид (Demadex). Все петлевые ди­уретики подавляют реабсорбцию Na⁺ и Cl" в толс­том сегменте восходящей части петли Генле. Реаб-сорбция натрия в этом отделе осуществляется с помощью белка-переносчика (Ка⁺/!С/2СГ-ко-транспортера), расположенного на люминальной мембране. Белок-переносчик функционирует, только если заняты все четыре участка связы­вания. Петлевые диуретики конкурируют с СГ за участок связывания на белке-переносчике (рис. 31-4). На высоте эффекта петлевых диурети­ков с мочой выводится 15-20 % профильтровав­шегося в клубочках натрия, что приводит к на­рушению концентрационной и дилюционной способности почек. Большое количество Na⁺ и СГ, поступающее в дистальные отделы нефрона, пре­вышает их ограниченные реабсорбтивные возмож­ности. Несмотря на это, моча остается гипотонич-ной. Возможные причины этого не вполне понятного феномена следующие: ускорение тока канальцевой жидкости, препятствующее уравно­вешиванию с гипертоническим мозговым веще­ством; препятствие действию АДГ на собиратель­ные трубочки. Значительное увеличение диуреза достигается при сочетанием применении петлевых диуретиков с тиазидными, особенно метолазоном.

Установлено, что фуросемид увеличивает по­чечный кровоток и устраняет его неблагоприятное перераспределение, нормализуя его от коркового вещества в пользу мозговому.

Петлевые диуретики увеличивают выделение с мочой кальция и магния. Этакриновая кислота — единственный диуретик (кроме маннитола и пре-

паратов, увеличивающих СКФ), не относящийся к производным сульфаниламидов, и поэтому счи­тается препаратом выбора при непереносимости сульфаниламидов. Торсемид может оказывать ги-потензивное действие, не зависящее от диурети­ческого эффекта.

Показания

А. Отеки (избыток натрия). Системные отеки воз­никают при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме и почечной не­достаточности. Внутривенное введение петлевых диуретиков позволяет быстро устранить сердеч­ные и легочные проявления этих заболеваний.

^ Б. Артериальная гипертензия. Петлевые ди-уретики используют в дополнение к другим гипо-тензивным препаратам, особенно при неэффектив­ности тиазидных диуретиков.

^ В. Дифференциальная диагностика острой олигурии. Небольшие дозы (10-20 мг) фуросеми-да используют для дифференциальной диагности­ки олигурии. При гиповолемии фуросемид прак­тически не оказывает влияния на диурез, но если олигурия обусловлена перераспределением почеч­ного кровотока в пользу юкстамедуллярных не-фронов, фуросемид нормализует диурез.

^ Г. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Примене­ние петлевых диуретиков с этой целью так же спорно, как и использование маннитола. Считает­ся, что использование маннитола в данной ситуа­ции оолее эффективно.

^ Д. Лечение гиперкальциемии (гл. 28).

E, Быстрое устранение гипонатриемии (гл. 28).

Дозы при внутривенном введении

Фуросемид, 20-100 мг; буметанид, 0,5-1,0 мг; этакриновая кислота, 50-100 мг; торсемид, 10-

100мг.

^ Побочное действие

Поступление повышенного количества Na⁺ к ди­стальным канальцам и собирательным трубочкам компенсаторно увеличивает секрецию K⁺UfTe этих отделах, что может привести к гипокалиемии и ме­таболическому алкалозу. Значительные потери Na⁺ способны вызвать гиповолемию и преренальную азотемию (гл. 48); вторичный гиперальдостеронизм часто усугубляет гипокалиемию и метаболический алкалоз. Гиперкальцийурия может привести к воз­никновению мочекаменной болезни, а в ряде случа­ев—к гипокальциемии. Длительное применение диуретиков сопровождается развитием гипомаг-

ниемии. Иногда из-за повышенной реабсорбции уратов и конкурентного угнетения их секреции в проксимальных канальцах развивается гипер-урикемия. Преходящая потеря слуха отмечалась при лечении фуросемидом и этакриновой кислотой; при использовании этакриновой кислоты риск воз­никновения этого осложнения выше.

^ Тиазидные диуретики

В данную группу включены типичные тиазиды, хлорталидон (Thaliton), хинетазон (Hydromox), метолазон (Zaroxolin) и индапамид (Lozol), дей­ствующие на дистальный каналец, в том числе со­единяющий сегмент. Подавление реабсорбции натрия на этом участке нарушает дилюционную, но не концентрационную способность почек. Тиа­зидные диуретики конкурируют с Cl" за участок связывания на Na^/СГ-белке-переносчике люми-нальной мембраны. Монотерапия тиазидным ди-уретиком повышает экскрецию натрия лишь до 3-5 % от фильтруемой в клубочках нагрузки, что обусловлено компенсаторным увеличением реаб­сорбции натрия в собирательных трубочках. Они незначительно подавляют активность карбоангид-разы в проксимальных извитых канальцах. Послед­ний феномен в норме маскируется реабсорбцией натрия в петле Генле, но, вероятно, именно он обусловливает мощный диуретический эффект при сочетанном применении тиазидных диурети­ков с петлевыми.

Тиазидные диуретики повышают реабсорбцию Ca²⁺ в дистальных канальцах.

Индапамид обладает некоторыми вазодилати-рующими свойствами и является единственным тиазидным диуретиком, которому присуща значи­тельная печеночная экскреция.

Показания

А. Артериальная гипертензия. Тиазидные диуре­тики часто выбирают в качестве препарата первой линии при лечении артериальной гипертензии (гл. 20).

^ Б. Отеки (избыток натрия). Эти препараты на­значают внутрь при легком и среднетяжелом из­бытке натрия.

В. Гиперкальцийурия. Тиазидные диуретики показаны для снижения экскреции кальция при сочетани^ гиперкальцийурии с мочекаменной бо­лезнью.

^ Г. Нефрогенный несахарный диабет. Эффек­тивность этих препаратов обусловлена нарушени­ем дилюционной способности почек и повышени­ем осмоляльности мочи (гл. 28).

^ Дозы при внутривенном введении

Тиазидные диуретики назначают только внутрь.

Побочное действие

При действии тиазидных диуретиков в собира­тельные трубочки доставляется меньше натрия, чем при использовании петлевых диуретиков, тем не менее повышения экскреции натрия ока­зывается достаточно для увеличения секреции калия, что часто приводит к гипокалиемии. Может увеличиваться секреция H⁺, и, как след­ствие, развиваться метаболический алкалоз. Нарушение дилюционной способности иногда приводит к гипонатриемии, не исключены гипе-рурикемия, гипергликемия, гиперкальциемия и гиперлипидемия.

^ Калийсберегающие диуретики

Эти препараты незначительно влияют на диурез и не увеличивают экскрецию калия. Калийсберегаю­щие диуретики подавляют реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и поэтому способны обеспечить экскрецию максимум 1-2 % фильтруе­мого в клубочках Na". Их применяют из-за калий-сберегающего действия, сочетая с более мощными диуретиками.

^ 1. АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА (Спиронолактон)

Спиронолактон (Aldactone) — прямой антагонист рецепторов альдостерона, находящихся в собира­тельных трубочках. Он подавляет опосредованную альдостероном реабсорбцию Na⁺ и секрецию K⁺. Следовательно, Спиронолактон эффективен толь­ко при гиперальдостеронизме. Препарат обладает незначительным антиандрогенным действием.

Показания

А. Первичный и вторичный гиперальдостеро-низм. Спиронолактон применяют как вспомога­тельное средство при рефрактерных отеках, обус­ловленных вторичным гиперальдостеронизмом (гл. 28). Он особенно эффективен при тяжелых за­болеваниях печени.

^ Б. Гирсутизм — менее распространенное пока­зание к применению спиронолактона, обусловле-ное его антиандрогенными свойствами.

Дозы при внутривенном введении

Спиронолактон назначают только внутрь.

^ Побочное действие

Применение спиронолактона сопряжено с риском возникновения гиперкалиемии при почечной не­достаточности, повышенном поступлении калия в организм, а также при лечении (3-адреноблокато-рами или ингибиторами АПФ. Может развиваться метаболический ацидоз. Другие побочные эффек­ты включают диарею, сонливость, атаксию, гине-комастию и нарушение половой функции.

2. НЕКОНКУРЕНТНЫЕ

^ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Диуретический эффект триамтерена (Dyrenium) и амилорида не зависит от активности альдостерона в собирательных трубочках. Препараты подавляют реабсорбцию Na⁺ и секрецию K⁺, уменьшая количе­ство открытых натриевых каналов в люминальных мембранах клеток собирательных трубочек. Кроме того, амилорид снижает активность Naук⁺-зависи-мой АТФ-азы в собирательных трубочках.

Показания

А. Артериальная гипертензия. Эти препараты часто назначают в сочетании с тиазидными диуре­тиками для предотвращения гипокалиемии.

^ Б. Застойная сердечная недостаточность. Их

часто добавляют к более мощным петлевым диуре-тикам при значительных потерях калия.

Дозы при внутривенном введении

Препараты назначают только внутрь.

^ Побочное действие

Подобно спиронолактону, амилорид и триамтерен способны вызывать развитие гиперкалиемии и ме­таболического ацидоза. Прием препаратов иногда сопровождается появлением тошноты, рвоты и ди­ареи. Реже побочные эффекты наблюдаются при применении амилорида. Амилорид иногда вызы­вает парестезии, депрессию, мышечную слабость и мышечные подергивания. Триамтерен в редких случаях способствует образованию камней в поч­ках и является потенциально нефротоксичным, особенно при сочетании с нестероидными проти­вовоспалительными средствами.

^ Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, Dia-тох) препятствуют реабсорбции Na⁺ и секреции H⁺ в проксимальных канальцах. Они являются слабы­ми диуретиками, поскольку первоначальный эф­фект ослабляется компенсаторным увеличением

реабсорбции этих ионов в более дистальных отде­лах нефрона. Вместе с тем ингибиторы карбоангид-разы существенно нарушают секрецию H⁺ в прокси-мальных канальцах и реабсорбцию HCO₃' (гл. 30).

Показания

А. Коррекция метаболического алкалоза при оте­ках. Ингибиторы карбоангидразы способны по­тенцировать действие других диуретиков.

^ Б. Подщелачивание мочи. При подщелачива-нии мочи увеличивается почечная экскреция сла­бых кислот (например, мочевой).

В. Снижение внутриглазного давления. По­давление активности карбоангидразы в ресничном теле угнетает образование водянистой влаги, что приводит к снижению внутриглазного давления. Благодаря этому эффекту ацетазоламид нередко используют в периоперационном периоде при вме­шательствах на глазах.

^ Дозы при внутривенном введении

Ацетазоламид, 250-500 мг.

Побочное действие

Ингибиторы карбоангидразы вызывают лишь лег­кий гиперхлоремический метаболический ацидоз, потому что их влияние на дистальные сегменты нефрона ограничено. Высокие дозы ацетазоламида могут вызывать сонливость, парестезии и спутан­ность сознания. Подщелачивание мочи нарушает почечную экскрецию препаратов, имеющих ами­ногруппу (например, хинидин).

^ Прочие препараты, увеличивающие диурез

Эти препараты включают метилксантины (тео-филлин), сердечные гликозиды (дигоксин), ино-тропные препараты и инфузионные растворы. Они увеличивают СКФ за счет повышения сердечного выброса или АД, т. е. действуют опосредованно (вне почек) и поэтому не относятся к диуретикам. Метилксантины, помимо увеличения СКФ, сни­жают реабсорбцию натрия в проксимальных и дис­тальных канальцах. Влияние дофамина на функ­цию почек обсуждалось выше.

^ Случай из практики: интраоперационная олигурия

Женщине в возрасте 58 лет выполняют радикаль­ную гистерэктомию в условиях общей анестезии. У нее диагностирован рак матки, сопутствующих

заболеваний нет. После индукции анестезии кате­теризирован мочевой пузырь. Диурез в течение первых 2 ч операции составил 60 мл. В течение тре­тьего часа операции отошло лишь 5 мл мочи.

^ Должна ли подобная ситуация обеспокоить анестезиолога?

Интраоперационное снижение диуреза наблюдается достаточно часто и может быть обусловлено физио­логическими эффектами хирургического вмеша­тельства и анестезии. Вместе с тем снижение диуреза < 20 мл /ч у взрослых требует выяснения причины.

^ Что должен выяснить анестезиолог?

1. Правильно ли установлен мочевой катетер и подсоединена система для сбора мочи?

2. Имеются ли гемодинамические расстройства, сопряженные с риском почечной дисфункции?

3. Обусловлено ли снижение диуреза хирурги­ческими манипуляциями?

^ Как во время операции проверяют правильность расположения мочевого катетера и подсоединения системы для сбора мочи?

Мочевой катетер нередко устанавливают непра­вильно, и это следует заподозрить, если после кате­теризации моча не поступает вообще. Катетер мо­жет находиться во влагалище, а у мужчин введен недостаточно глубоко и баллон раздут в уретре, а не мочевом пузыре. Полное или практически полное отсутствие диуреза (как в рассматривае­мом случае) наблюдается при смещении катетера, его перегибе, обструкции, отсоединении от системы для сбора мочи. Чтобы исключить механическую причину отсутствия мочи, необходимо проверить весь путь отвода мочи (часто под хирургическим бельем) — от катетера до резервуара. Невозмож­ность орошения мочевого пузыря введением раство­ра подтверждает обструкцию катетера.