Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Интраоперационный период Индукция анестезии Поддержание анестезии Инфузионная терапия Анестезия при легкой Интраоперационный период Индукция анестезии Поддержание анестезии Инфузионная терапия Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией Какова причина артериальной гипертензии у этого больного? Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии? Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии? Как диагностировать реноваскулярную гипертензию? Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат? Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД? Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных? Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога? На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде? Избранная литература ... Полное содержание

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Премедикация

Больным, находящимся в тревожном, но относи­тельно стабильном состоянии, назначают неболь­шие дозы опиоидов (габл. 8-6) или бензодиазепи-нов (табл. 8-3). Для усиления седативного эффекта и предотвращения рвоты целесообразно использо­вать прометазин (12,5-25 мг в/м). Профилактика аспирации блокаторами Н₂-рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖKT (гл. 15). Метоклопрамид (10 мг внутрь или в/в медленно) ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает риск возникно­вения аспирации. Предписанные лекарственные препараты, особенно гипотснзивные средства, не отменяют вплоть до начала операции (гл. 20). Ве­дение больных с сопутствующим сахарным диабе­том обсуждается в гл. 36.

^ Интраоперационный период

Мониторинг

Объем мониторинга определяется характером опе­рации и состоянием больного. Из-за риска возник­новения окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена арте-риовенозная фистула. ОДК трудно оценить на ос­новании только клинических данных, поэтому по­казан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД через внутриартериальный катетер, ЦВД и ДЛ А), особенно при операциях, сопровождающих­ся значительными жидкостными сдвигами (гл. 6). Инвазивный мониторинг АД показан при плохо управляемой артериальной гипертензии вне зави­симости от типа операции. Проведение инвазивно-го мониторинга особенно целесообразно при боль­ших операциях у пациентов, имеющих сахарный диабет и нефропатию: в этой группе периопераци-онная летальность в 10 раз выше, чем при сахарном диабете без нефропатии. Различие в летальности, вероятно, отражает высокую распространенность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.

^ Индукция анестезии

При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кро­вотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с надавливанием на перстне­видный хрящ (гл. 15). У истощенных и находящих­ся в критическом состоянии больных дозы препа­ратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. При нестабильной гемодинамике предпочтительнее ис-почьзовать этомидат в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Для пре-

дотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды, (3-адреноблокаторы (эсмолол) или лидокаин (гл. 20). Если концентра­ция калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л, то при интубации трахеи можно вводить сукцинил-холин (1,5 мг/кг). При гиперкалиемии для инту­бации трахеи рекомендуется использовать року-роний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Атракурий в дозе 0,4 мг/кг вызывает незначительное высвобождение гистамина (гл. 9). Подходящей альтернативой счи­тается векуроний в дозе 0,1 мг/кг, однако следует ожидать незначительного увеличения продолжи­тельности действия.

^ Поддержание анестезии

Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердеч­ного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержа­ния анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбо­ра считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс (гл. 7). Закись азота рекомендуется применять с ос­торожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Меперидин, как правило, не на­значают, потому что при почечной недостаточности накапливается его метаболит нормеперидин. Можно использовать морфин, но следует учитывать некото­рое увеличение продолжительности его действия.

Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВ Л. Само­стоятельное дыхание в условиях анестезии сопря­жено с риском возникновения респираторного ацидо­за, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному уве­личению концентрации калия в сыворотке (гл. 30). Неблагоприятно влияет на состояние больного рес­пираторный алкалоз, при котором кривая диссоциа­ции оксигемоглобина смещается влево (гл. 22), усу­губляется исходная гипокальциемия (гл. 28) и уменьшается мозговой крово-тк (гл. 25).

^ Инфузионная терапия

При поверхностных операциях, сопровождающих­ся минимальной травмой тканей, достаточно вос­полнения скрытых потерь жидкости 5 % раство-

ром глюкозы. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженны­ми жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (гл. 29). Если больному с гиперкалиемией необходима ин­фузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использо­вать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузи-онные растворы, не содержащие глюкозу, посколь­ку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроци-тарную массу. У больных с почечной недостаточ­ностью — кандидатов на трансплантацию почки — гемотрансфузия либо не влияет на состояние, либо дает положительный эффект: в некоторых случаях она снижает риск отторжения почечного транс­плантата.

^ Анестезия при легкой

и среднетяжелой дисфункции

почек

Предоперационный период

Почки имеют большой функциональный резерв. СКФ, рассчитываемая по клиренсу креатинина, может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клини­ческих появлений дисфункции почек. Даже при клиренсе креатинина 40-60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. У таких больных имеется легкая дисфункция почек, но почечный резерв снижен. Необходимо уделять особое внимание со­хранению оставшейся почечной функции.

Снижение клиренса креатинина до 25-40 мл/мин соответствует среднетяжелой степени дисфункции почек и сопровождается выраженной азотемией, артериальной гипертензией и анемией. Следовательно, у таких больных имеется почеч­ная недостаточность. Принципы проведения анес­тезии в данном случае такие же, как при тяжелой почечной недостаточности. Последнее особенно актуально для вмешательств с относительно вы­соким риском развития послеоперационной ОПН (например, операции на сердце и аорте). Другие факторы риска ОПН включают гпповолемию, сепсис, обструктивную желтуху, синдром дли­тельного сдавливания, введение рентгеноконтрас-тных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ и нестероидными противо­воспалительными средствами. Особенно важным фактором риска возникновения послеоперационной ОПН является /иповолемия. Необходимо уделить

особое внимание профилактике гиповолемии, поскольку летальность при послеоперационной ОПН достигает 50-60 %. О повышенном периопе-рационном риске возникновения осложнений при сочетании тяжелой нефропатии и сахарного диа­бета сказано выше.

Стимуляция диуреза, которая показана боль­ным группы риска при операциях на сердце, аорте и некоторых других вмешательствах, является эффективным профилактическим мероприятием. Чаще всего с этой целью используют маннитол (0,5 г/кг), инфузию которого начинают во время индукции анестезии или непосредственно перед ней (гл. 31). Во избежание гиповолемии перелива­ют инфузионные растворы. Низкие дозы дофамина увеличивают почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих дофаминергических рецепто­ров почечных сосудов. Петлевые диуретики позво­ляют обеспечить адекватный диурез и предотвра­тить гипергидратацию.

^ Интраоперационный период

Мониторинг

При операциях, сопровождающихся незначитель­ной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопро­вождающихся значительной потерей крови и жид­кости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза (гл. 29). Хотя адекватный диурез не гаран­тирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Ин-вазивный мониторинг АД показан при нестабиль­ной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).

^ Индукция анестезии

Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индук­ции. Индукция анестезии при почечной недоста­точности часто вызывает артериальную гипото­нию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургичес­кой стимуляции. В этом случае почечная перфу-зия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериаль­ной гипотонии, затем из-за почечной вазоконст-рикции, опосредованной ноцицептивной стимуля­цией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже име­ющуюся дисфункцию почек. Переливания инфу-

знойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последова­тельность событий.

^ Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии приемлемы все анес-тетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточ­ности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обус­ловлено побочными гемодинамическими эффек­тами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато-адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного воз­врата, гл. 31). Адекватная инфузионпая терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный О ЦК, практически полностью устра­няет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрес-соры с преимущественно а-адренергическим дей­ствием (фенилэфрин, метоксамин и норадре-налин). Если диурез слишком hpisok несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функ­ции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).

^ Инфузионная терапия

Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной не­достаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при исполь­зовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложне­ние встречается редко (гл. 29). Подчеркнем, что по­следствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.

^ Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией

Вольной в возрасте 59 чет с недавно возникшей ар­териальной гипертензией поступил для плановой операции по поводу стеноза левой почечной арте­рии. АД до операции — 180/110 мм рт. ст.

^ Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?

Реноваскулярная гипертензия — это одна из не­многих форм артериальной гипертензии, поддаю­щейся хирургической коррекции. Другие виды симптоматической гипертензии включают коарк-тацию аорты, феохромоцитому, болезнь Кушинга и первичный гиперальдостеронизм.

Исследования показали, что реноваскулярная форма составляет 2-5 % от всех случаев артери­альной гипертензии. Обычно реноваскулярная ги­пертензия проявляется внезапно возникшим ус­тойчивым повышением АД у лиц моложе 35 лет или старше 55 лет. Кроме того, стеноз почечной ар­терии ускоряет прогрессирование исходной арте­риальной гипертензии у пациентов в любом возра­сте и придает ей злокачественный характер.

^ Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии?

Односторонний или двусторонний стеноз почеч­ной артерии снижает перфузионное давление в почке дистальнее места нарушения ее проходи­мости. Активация юкстагломерулярного аппарата и высвобождение ренина увеличивают концентра­цию ангиотензина II и альдостерона в сыворотке крови, что приводит к периферической вазоконст-рикции и задержке натрия соответственно (гл. 31), результатом чего является выраженная артериаль­ная гипертензия.

Почти у ²/i больных стеноз обусловлен наличи­ем атероматозной бляшки в проксималъном отделе почечной артерии; это чаще наблюдается у мужчин старше 55 лет. У остальных пациентов стеноз лока­лизован дистальнее и вызван мальформацией артериальной стенки — так называемой фибромы-шечной дисплазией (гиперплазией). Фибромы-шечная дисплазия чаще возникает у женщин моло­же 35 лет. У 30-50 % больных с реноваскулярной гипертензией выявляют двухсторонний стеноз по­чечных артерий. К менее распространенным при­чинам развития стеноза относятся: расслаиваю­щая аневризма, эмболия, узелковый периартериит, облучение, травма, сдавление артерии вследствие забрюшинного фиброза или опухоли, гипоплазия почечных артерий.

^ Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии?

Часто возникают выраженные симптомы вторич­ного гиперальдостеронизма. К ним относят отеки,

обусловленные задержкой натрия, метаболичес­кий алкалоз и гипокалиемию. Гипокалиемия мо­жет стать причиной развития мышечной слабости, полиурии и даже тетании.

^ Как диагностировать реноваскулярную гипертензию?

Предположить диагноз можно на основании кли­нической картины (см. выше). Может выслуши­ваться сосудистый шум в околопупочной области и эпигастрии, но для верификации диагноза необ­ходимы лабораторные и рентгенологические ис­следования. Для скрининга используют каптоп-риловую пробу. Проба основана на наблюдении, что при реноваскулярной гипертензии назначе­ние ингибитора АПФ приводит к снижению почечного кровотока, регистрируемого с помо­щью изотопной ренографии. Если проба положи­тельна, то показана цифровая вычитательная ангиография, позволяющая визуализировать сте­ноз. Если цифровая вычитательная ангиография технически невозможна, то проводят быструю последовательную внутривенную пиелографию: в пользу стеноза говорит замедление появления контрастного вещества на стороне поражения. Перед операцией для подтверждения анатомичес­кого дефекта часто используют почечную артерио-графию.

^ Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат?

Функциональную значимость стеноза определяют при катетеризации обеих почечных вен и измере­нии активности ренина в крови, оттекающей от каждой почки. Обычно активность ренина плазмы повышена на стороне стеноза. Вероятность клини­ческого улучшения после операции превышает 90 %, если активность ренина на стороне стеноза более чем в 1,5 раза выше, чем с противоположной. Назначение ингибитора АПФ существенно увели­чивает степень асимметрии. При двухстороннем стенозе соотношение активности ренина с обеих сторон может быть даже меньше 1,5 : 1, но вероят­ность клинического улучшения после операции остается значительной.

^ Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?

Подчеркнем, что основной метод лечения стеноза почечной артерии — оперативное вмешательство, поскольку проведение исключительно медика-

ментозного лечения сопряжено с высоким риском прогрессирования дисфункции почек. С другой стороны, медикаментозная терапия обеспечивает оптимальную подготовку пациента к операции. У больных с неуправляемой артериальной гипер­тензией выше риск развития интраоперационных осложнений: выраженной артериальной гипер­тензии и гипотонии, ишемии миокарда, аритмии (гл. 20). В идеале АД в предоперационном перио­де необходимо снизить, предпочтительно до нор­мальных величин. Следует устранить гипокалие­мию и другие метаболические нарушения. В ходе обследования обязательно оценивается функция почек (гл. 31). У больных старше 50 лет необхо­димо выявить нарушения, связанные с атероскле­розом, особенно поражения коронарных артерий (гл. 20).

^ Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?

Наиболее эффективными препаратами для лече­ния реноваскулярной гипертензии являются те, которые снижают активность системы ренин-ангио-тензин, а именно ингибиторы АПФ, |3-адренобло-каторы и препараты центрального действия, уменьшающие симпатическую активность. Суще­ствует несколько ингибиторов АПФ, но в/в можно вводить только эналаприлат (гл. 20). К побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся преходя­щая артериальная гипотония, гиперкалиемия, ней-тропения, ангионевротический отек, крапивница и сыпь. При двухстороннем стенозе почечных ар­терий ингибиторы АПФ могут вызвать развитие ОПН. Данные препараты используют только в предоперационном периоде.

(3-Адреноблокаторы позволяют снижать АД не только перед операцией, но также в интра- и после­операционном периоде. Это высокоэффективные средства, поскольку секреция ренина частично опосредована (Згадренорецепторами. Эффектив­ность применения парентеральных селективных |3_гадреноблокаторов (метопролол и эсмолол) и не­селективных (3-адреноблокаторов (пропранолол) одинакова. Эсмолол может быть препаратом выбо­ра благодаря короткому периоду полувыведения и удобству дозировки.

Прямые вазодилататоры (нитропруссид и нит­роглицерин) чрезвычайно удобны для снижения АД во время операции. Применение саралазина ог­раничено, поскольку он является не только антаго­нистом, но и частичным агонистом рецепторов ан-гиотензина II.

^ Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?

Хирургическое устранение стеноза почечной арте­рии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует не­сколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкож­ную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypоgastriса), наложение анастомоза между селе­зеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием ре-анастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассе­чение тканей забрюшинного пространства, что тре­бует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требует­ся пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. б). Выбор методики анестезии в основном опре­деляется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.

Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвра-

щение ишемического повреждения как нормаль­ной, так и исходно пораженной почки. Рекоменду­ется объемная нагрузка инфузионными раствора­ми и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.

^ На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?

В большинстве случаев хирургическое вмеша­тельство позволяет полностью устранить реновас-кулярную гипертензию или приводит к суще­ственному клиническому улучшению, но в раннем послеоперационном периоде часто возникают значительные колебания АД. В этой связи в после­операционном периоде необходимо продолжать гемодинамический мониторинг. Периоперацион-ная летальность колеблется от 1 до 6 % и в боль­шинстве случаев обусловлена инфарктом мио­карда. Последний факт отражает относительно высокую распространенность ИБС у пожилых больных с реноваскулярной гипертензией.

^ Избранная литература

Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

Stoelting R. K., Dierdorf S. E. Anesthesia and Co­existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.

Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.


33

Анестезия

при урологических операциях


До 10-20 % всех анестезий проводится в связи с урологическими операциями. Большинство па­циентов, подвергающихся урологическим вмеша­тельствам,— это пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, прежде всего с нарушенной функ­цией почек. Анестезия при сопутствующих заболе­ваниях почек обсуждается в гл. 32, влияние анесте­зии на функцию почек — в гл. 31. Данная глава посвящена анестезии при наиболее распростра­ненных урологических вмешательствах. Литото-мическое положение больного на операционном столе, трансуретральный доступ, экстракорпо-ральная волновая литотрипсия — все это осложня­ет проведение анестезии. Технические достижения хирургии привели к тому, что все больше пациен­тов подвергаются радикальным операциям при онкоурологических заболеваниях, операциям по отводу мочи при реконструктивных вмешатель­ствах на мочевом пузыре, трансплантации почки.

^ Цистоскопия Предоперационный период

Цистоскопия относится к числу наиболее рас­пространенных урологических вмешательств. Показаниями к ней являются гематурия, рециди­вирующие инфекции мочевыводящих путей и об­струкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп выполняют биопсию мочевого пузыря, удаляют почечные камни, устанавливают мочеточниковый катетер и л pi изменяют его положение.

Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного, а также от характера хирургичес­кого вмешательства. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, по­этому при диагностической цистоскопии достаточ­но проведения местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седацией. Оператив­ная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипу­ляции с мочеточниковыми катетерами) требует ре-

гионарной или общей анестезии. У большинства мужчин регионарную или общую анестезию вы­полняют даже при диагностической цистоскопии.