Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Сле­довательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД. 2. Регионарная анестезия. Таблица 33-1. Трансуретральная резекция простаты Интраоперационный период А. ТУРП-синдром. Таблица 33-2. Б. Гипотермия. В. Перфорация мочевого пузыря. Г. Коагулопатия. Д. Септицемия. E. Выбор методики анестезии. Ж. Мониторинг. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия Предоперационный период Интраоперационный период Б. Выбор методики анестезии. В. Регионарная анестезия.

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Интраоперационный период

А. Литотомическое положение. Если не считать положения на спине, литотомическое положение является наиболее распространенным при уроло­гических и гинекологических операциях. Непра­вильная укладка больного сопряжена с риском возникновения ятрогенных повреждений. Чтобы одномоментно переместить ноги больного вверх или вниз, необходимо участие двух человек. Рем­ни, закрепленные вокруг лодыжек, поддерживают ноги в нужном положении (рис. 33-1). Между но­гой и ремнем помещают мягкую защитную про­кладку. Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью на стойку для ремня, возникает опасность повреж­дения общего малоберцового нерва, что приводит к невозможности тыльного сгибания стопы. Если голень опирается на стойку для ремня медиальной поверхностью, то не исключено повреждение под­кожного нерва, проявляющееся онемением меди­альной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного и, реже, бедренно­го нервов.

Литотомическое положение вызывает значи­тельные функциональные расстройства. Умень­шается функциональный остаточный объем лег­ких, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Опускание головного конца стола более чем на 30° потенцирует этот эффект. Подъем ног резко увели­чивает венозный возврат, что может привести к де­компенсации застойной сердечной недостаточнос­ти. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивает­ся артериальная гипотония. Вазодилатация, воз­никающая при действии общих и местных анесте-







тиков потенцирует артериальную гипотонию. ^ Сле­довательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД.

Б. Выбор методики анестезии.

1. Общая анестезия. В связи с небольшой про­должительностью (15-20 мин) и амбулаторным характером большинства цистоскопии чаще всего применяют общую анестезию. Как правило, паци­енты боятся проведения процедуры и предпочита­ют переносить ее в состоянии анестезии. Исполь­зуют любую методику анестезии, подходящую для амбулаторной практики (гл. 46). Если в литотоми-ческом положении или положении Тренделенбур-га находятся больные с ожирением, сниженным дыхательным резервом или пожилые, то необходи­мо очень внимательно следить за SaO₂.

^ 2. Регионарная анестезия. Удовлетворитель­ную анестезию обеспечивают как эпидуральная, так и спинномозговая блокады. Вместе с тем при эпидуральной анестезии для наступления адекват­ной сенсорной блокады требуется 15-20 мин, тог­да как при спинномозговой — 5 мин. Поэтому боль­шинство врачей предпочитает спинномозговую анестезию, особенно при вмешательствах продол­жительностью > 30 мин у пациентов группы высо­кого риска и пожилых людей. Некоторые специа­листы считают, что вначале после введения гипербарического раствора местного анестетика необходимо точно установить (зафиксировать) уровень сенсорной блокады и только затем переве­сти больного в литотомическое положение. Уста­новлено, что поднимание ног сразу после интрате-

кальной инъекции местного анестетика не повы­шает уровень блокады и не увеличивает риск воз­никновения тяжелой артериальной гипотонии. Сенсорная блокада на уровне T₁₀ обеспечивает хо­рошую анестезию для проведения практически всех цистоскопических вмешательств. Вместе с тем, ре-гионарная анестезия не подавляет рефлекс запи-рательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через лате­ральную стенку мочевого пузыря). Только миоре-лаксация в условиях общей анестезии позволяет устранить это рефлекторное сокращение мышц.

^ ТАБЛИЦА 33-1. Осложнения ТУРП

Кровотечение ТУРП-синдром Перфорация мочевого пузыря Гипотермия Септицемия Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

железы (> 30-40 г) необходимо перед операцией зарезервировать эритроцитарную массу и совмес­тить ее с сывороткой крови больного. Кровотече­ние из предстательной железы бывает трудно оста­новить через цистоскоп.

^ Трансуретральная резекция простаты

Предоперационный период

У мужчин старше 60 лет доброкачественная гипер­трофия предстательной железы нередко приводит к клинически выраженной обструкции выходного отдела мочевого пузыря; и в связи с неэффективнос­тью медикаментозного лечения большинство па­циентов в конце концов подвергаются операции. Для удаления гипертрофированной и гиперплази-рованной железы применяют четыре типа опера­ций: надлобковая (чреспузырная) иростатэктомия, промежностная простатэктомия, позадилобковая просгатэктомия и трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Частота осложнений и леталь­ность приблизительно одинаковы при всех опера­циях, за исключением надлобковой простатэкто-мии. Тем не менее при массе предстательной железы < 40-50 г почти всегда выполняют ТУРП. При массе железы > 80 г выбирают другие досту­пы. ТУРП также выполняют для устранения об­струкции выходного отдела мочевого пузыря при распространенном раке предстательной железы. Длительная обструкция любой этиологии может приводить к нарушению функции почек.

Перед ТУРП больных тщательно обследуют, выявляют сопутствующие заболевания сердца и легких, дисфункцию почек (гл. 20, 23 и 32). Рас­пространенность сопутствующих сердечно-сосу­дистых и легочных заболеваний у таких пациентов относительно высока (30-60 %). Периоперацион-ная летальность при ТУРП составляет 0,5-6 %. Наиболее распространенные причины смерти включают инфаркт миокарда, отек легких и почеч­ную недостаточность.

У большинства пациентов не возникает затруд­нений при определении группы крови по системам ABO и Rh, а также при проведении проб на наличие антител (гл. 29). Несмотря на это, при сопутствую­щей анемии и больших размерах предстательной

^ Интраоперационный период

Ткань предстательной железы удаляют с помощью петли, через которую пропускают электрический ток. Петлю проводят через специальный цисто­скоп (резектоскоп). Через него же осуществляют постоянное орошение и прямой визуальный конт­роль. Анатомические особенности железы и боль­шое количество орошающей жидкости являются причиной серьезных осложнений, сопряженных с ТУРП (табл. 33-1).

^ А. ТУРП-синдром. При трансуретральной ре­зекции часто вскрывается обширная сеть венозных синусов предстательной железы, что создает усло­вия для попадания орошающей жидкости в крово-ток. Всасывание большого количества жидкости приводит к комплексу клинических проявлений, по­лучившему название ТУРП-синдрома (табл. 33-2). Он проявляется как в интра-, так и в послеопераци­онном периоде головной болью, беспокойством, спутанностью сознания, цианозом, одышкой, арит­миями, артериальной гипотонией и судорогами. Иногда ТУРП-синдром очень быстро может приве­сти к гибели пациента. Проявления ТУРП-синдрома обусловлены гиперволемией, водным отравлением,

^ ТАБЛИЦА 33-2. Проявления ТУРП-синдрома

Гипонатриемия

Гипоосмоляльность

Избыток жидкости

Застойная сердечная недостаточность

Отек легких

Артериальная гипотония

Гемолиз

Интоксикация растворенными в орошающей

жидкости веществами

Гиперглицинемия (глицин)

Гипераммониемия (глицин)

Гипергликемия (сорбитол)

Гиперволемия (маннитол)

а в ряде случаев интоксикацией веществами, содер­жащимися в орошающей жидкости.

Для орошения мочевого пузыря не применяют растворы электролитов, потому что они рассеива­ют пропускаемый через петлю электрический ток. Вода в силу гипотоничности лргзирует эритроци­ты, что обеспечивает отличную видимость, но при всасывании в большом количестве она быстро при­водит к острому водному отравлению. Воду ис­пользуют для орошения только при трансурет­ральной резекции опухолей мочевого пузыря. При ТУРП чаще всего применяют близкие к изотони­ческим неэлектролитные орошающие растворы: 1,5 % раствор глицина (230 мОсм/л), смесь 2,7 % раствора сорбитола и 0.54 % раствора маннитола (195 мОсм/л). Реже используют 3 % раствор ман­нитола, 3,3 % раствор сорбитола, 2,5-4 % раствор глюкозы и 1 % раствор мочевины. Эти растворы все же гипотоничны, поэтому при их использова­нии происходит всасывание значительного коли­чества воды. Орошающее растворы вводят под давлением, что способствует всасыванию раство­ренных в них веществ.

Всасывание орошающего раствора зависит от продолжительности ТУРП и давления нагнетания. В большинстве случаев продолжительность ТУРП составляет 45-60 мин, а орошающая жидкость вса­сывается в среднем со скоростью 20 мл/мин. Попа­дание в системный кровоток значительного коли­чества орошающей жидкости быстро приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку лег­ких, особенно при сниженрюм сердечном резерве. В силу гипотоничности орошающих растворов раз­вивается также острая гипонатриемия и гипоосмо-ляльность, которые проявляются выраженными неврологическими нарушениями (гл. 28). Обычно симптомы гипонатриемии не появляются до тех пор, пока концентрация натрия в плазме не снизит­ся < 120 мэкв/л. При значительной гипотоничнос­ти плазмы ([Na⁺] < 100 мэкв/л) развивается острый внутрисосудистый гемолиз (гл. 29).

Всасывание веществ, растворенных в орошаю­щих растворах, сопряжено с риском интоксикации. При использовании глицинсодержащих растворов иногда развивается выраженная гиперглицине-мия, проявляющаяся депрессией кровообращения и энцефалопатией. Описан случай, когда концент­рация глицина в плазме превышала 1000 мг/л (норма 13-17 мг/л). Глицин является ингибирую-щим нейротрансмиттером в ЦНС. Редко примене­ние глицинсодержащих орошающих растворов сопровождалось возникновением преходящей сле­поты в послеоперационном периоде. Гипераммо-ниемия, предположительно обусловленная дегра-

дацией глицина, была выявлена у некоторых боль­ных с тяжелой энцефалопатией после ТУРП, когда концентрация аммиака в крови превышала 500 мкмоль/л (норма 5-50 мкмоль/л). Примене­ние большого количества орошающих растворов сорбитола или глюкозы может сопровождаться ги­пергликемией, которая может быть особенно выра­женной при сахарном диабете. Всасывание раство­ров маннитола сопряжено с риском развития гиперволемии и острого избытка жидкости.

Чем раньше выявлен ТУРП-синдром, тем легче его устранить. Интенсивность лечения определя­ется тяжестью проявлений. Удаляют всосавшуюся воду, предотвращают гипоксемию и гипоперфу-зию. В большинстве случаев достаточно ограни­чить поступление жидкости и ввести петлевые диуретики. Клинически выраженную гипонатрие-мию, проявляющуюся судорогами и комой, лечат гипертоническим NaCl (гл. 28). Судороги устраня­ют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепа-ма (3-5 мг) или тиопентала (50-100 мг). Внутри­венное введение фенитоина в дозе 10 -20 мг/кг (но не быстрее 50 мг/мин) обеспечивает более устой­чивый противосудорожный эффект. Для предотв­ращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Объем и скорость введения гипертони­ческого раствора хлорида натрия (3 или 5 %), при­меняемого для коррекции гипонатриемии, зависят от концентрации натрия в плазме (гл. 28). Во избе­жание гиперволемии скорость введения гиперто­нического раствора NaCl не должна превышать 100 мл/ч.

^ Б. Гипотермия. Основной причиной теплопо-терь у больных является применение большого объема орошающей жидкости комнатной темпера­туры. Чтобы предотвратить гипотермию, орошаю­щий раствор перед введением подогревают до температуры тела. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, весьма нежелатель­на, поскольку она способствует смещению сгуст­ков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения.

^ В. Перфорация мочевого пузыря. Частота пер­форации мочевого пузыря при ТУРП составляет около 1 %. Она возникает либо при прободении ре-зектоскопом стенки пузыря, либо в результате пе­рерастяжения пузыря орошающим раствором. В большинстве случаев места перфорации мочево­го пузыря расположены внебрюшинно и распозна­ются по уменьшенному возврату орошающего ра­створа. Бодрствующие больные в этом случае обычно жалуются на тошноту, потливость, боль

за лобком и внизу живота. Большие внебрюшинные и большинство внутрибрюшинных перфораций проявляются более ярко — внезапной необъяснимой артериальной гипотонией (или гипертензией) и ге-нерализованными болями в животе (у бодрствую­щих больных). Вне зависимости от методики анес­тезии перфорацию мочевого пузыря следует заподозрить при внезапном возникновении арте­риальной гипотонии или гипертензии, особенно в сочетании с брадикардией (реакция на перфора­цию опосредована блуждающим нервом).

^ Г. Коагулопатия. В редких случаях после ТУРП развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, обусловленное высвобождени­ем во время операции в кровоток тромбопластина из предстательной железы. Из-за всасывания оро­шающего раствора может развиваться тромбоцито-пения разведения (как элемент ТУРП-синдрома). Иногда при раке предстательной железы с метаста­зами возникает коагулопатия, обусловленная пер­вичным фибринолизом; считается, что опухоль вы­деляет фибринолитический фермент. Наличие коагулопатии нужно предположить при диффуз­ном неостанавливаемом кровотечении и подтвер­дить лабораторными тестами (гл. 34, Случай из практики). Первичный фибринолиз устраняют введением аминокапроновой кислоты в/в: началь­ная доза 5 г, последующая инфузия 1 г/ч. Лечение ДВС в этой ситуации может потребовать не только переливания факторов свертывания и тромбоци­тов, но и введения гепарина. Рекомендуется про­консультировать пациента у гематолога.

^ Д. Септицемия. Предстательная железа часто колонизирована бактериями и может быть источни­ком хронической инфекции. Интенсивные хирурги­ческие манипуляции на железе в сочетании со вскрытием венозных синусов могут привести к по­паданию микроорганизмов в кровоток. Бактерие­мия после ТУРП возникает нередко и может приве­сти к септицемии и септическому шоку (гл. 50). Профилактическое введение антибиотиков (чаще всего применяют гентамицин) перед ТУРП снижа­ет риск возникновения бактериемии pi сепсиса.

^ E. Выбор методики анестезии. Адекватное обезболивание и хорошие условия для ТУPlI обес­печивает как эпидуральная, так и спинномозговая анестезия с сенсорной блокадой на уровне T₁₀. По сравнению с общей анестезией, при регионарной анестезии ниже кровопотеря и риск развития пос­леоперационного тромбоза глубоких вен, а также выше вероятность своевременного распознавания ТУРП-синдрома и перфорации мочевого пузыря. Не­обходимо исключить метастазирование в позво­ночник у больных раком, особенно при болях в спи-

не. При метастатическом поражении поясничного отдела позвоночника регионарная анестезия про­тивопоказана. Острая гипонатриемия при ТУРП-синдроме может препятствовать пробуждению после общей анестезии.

^ Ж. Мониторинг. Изменение в психическом со­стоянии бодрствующего пациента лучше всего по­зволяет обнаружить проявления ТУРП-синдрома и перфорацию мочевого пузыря. Ранним симптомом гипергидратации является снижение SaO₂. При продолжительных резекциях необходим монито­ринг температуры тела для своевременного распознавания гипотермии. Оценка величины кровопотери на фоне применения орошающих ра­створов затруднена, поэтому нужно ориентиро­ваться на клинические проявления гиповолемии (гл. 29). Скорость кровопотери при ТУРП в сред­нем составляет 3 мл/мин (суммарно 200-300 мл), но в редких случаях она становится опасной для жизни. Преходящее снижение гематокрита в пос­леоперационном периоде иногда отражает не кро-вопотерю, а гемодилюцию, обусловленную всасы­ванием орошающего раствора.

^ Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Экстракорпоральную ударноволновую литотрип-сию применяют для разрушения камней в почках и верхнртх двух третях мочеточников (выше гребня подвздошной кости). Существует несколько мето­дик фокусировки высокоэнергетической ударной волны на почечном камне. Так, при использовании установки Dornier HM3 больного усаживают в гидравлическое кресло, опускаемое в ванну с теплой водой, и располагают под контролем двух усилителей изображения так, чтобы камень нахо­дился во втором фокусе эллиптического отражателя, а источник ударной волны — в первом (рис. 33-2). При применении усовершенствованных моделей (Siemens Lithostar, Dornier HM4) для обеспечения акустического контакта между больным и источ­ником энергии достаточно нанести на кожу не­значительное количество минерального масла. Источник ударной волны заключен в футляр, за­полненный водой, и контактирует с больным через пластиковую мембрану.

Ударные волны чаще всего генерируются за счет разрядки помещенного в воду накопителя, располо­женного под больным в первом фокусе эллиптичес­кого отражателя. В усовершенствованных установ­ках ударные волны формируются с помощью электромагнита или пьезоэлектрического кристал­ла. Ткани имеют такую же акустическую плотность,



Рис. 33-2. Схема устройства для экстракорпоральной волновой литотрипсии

что и вода, поэтому волны проходят через тело, не повреждая ткани. Изменение акустического импе­данса на границе ткань-камень приводит к появле­нию сил, режущих и разрывающих камень. Под воз­действием волн камень разрушается на фрагменты, размеры которых позволяют им спуститься по mo-чевывыводящим путям. Чтобы облегчить прохож­дение крупных фрагментов камня, перед литотрип-сией с помощью цистоскопа устанавливают мочеточниковые стенты. Опасность повреждения тканей появляется, когда волны ошибочно фокуси­руют на границе воздух-ткань (например, в легких или кишечнике). Противопоказанием к литотрип­сии является невозможность укладки больного та­ким образом, чтобы легкие и кишечник находились вне фокуса волн. Другие противопоказания вклю­чают обструкцию мочевыводящих путей дисталь­нее камня, нелеченую инфекцию, геморрагический диатез и беременность. В ряде центров относитель­ными противопоказаниями считают расположен­ные в непосредственной близости аневризму аорты или ортопедический протез. Часто на коже в месте воздействия возникают экхимозы, ушибы и пузы­ри. Редкими осложнениями являются большие пе­риферические гематомы, которые иногда приводят к выраженному снижению гематокрита после вме­шательства.

^ Предоперационный период

Аритмия в анамнезе и установленный электрокар -диостимулятор — это факторы риска возникнове­ния аритмий, индуцируемых ударными волнами.

Ударные волны способны повредить внутренние компоненты некоторых электрокардиостимулято-ров. Синхронизация ударной волны с зубцом R на ЭКГ снижает риск возникновения аритмии.'При синхронизации ударная волна действует через 20 mc после зубца R, что соответствует рефрактер-ному периоду желудочков (гл. 19).

^ Интраоперационный период

А. Погружение в воду. При погружении в теплую воду (36-37 ⁰C) вначале возникает вазодилатация, которая может привести к преходящей артериаль­ной гипотонии. Постепенно гидростатическое дав­ление воды на ноги и живот приводит к перераспре­делению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается. У больных со сни­женным сердечным резервом внезапное увеличе­ние венозного возврата может спровоцировать воз­никновение застойной сердечной недостаточности. Кроме того, увеличение внутригрудного объема крови значительно снижает функциональную оста­точную емкость легких (на 30-60 %), что может приводить к гипоксемии.

^ Б. Выбор методики анестезии. Боль при лито­трипсии обусловлена рассеиванием малого коли­чества энергии ударных волн при прохождении че­рез кожу. Поэтому она локализована в коже и ее выраженность пропорциональна интенсивности ударных волн. Для литотрипсии с использованием водяной ванны (Dornier HM3) требуется 1 GOO-2000 относительно высокоинтенсивных (18-22 кВ) ударных волн, так что большинство больных не в состоянии перенести процедуру без регионарной или общей анестезии. При использовании новых видов литотрипторов, которые прижимают непос­редственно к коже, достаточно нанести 2000-3000 относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) удар­ных волн, что требует лишь легкой седации.

^ В. Регионарная анестезия. Для литотрипсии с использованием водяной ванны обычно приме­няют продолжительную эпидуральную анестезию. Сенсорная блокада на уровне T₆ обеспечивает хо­рошую анестезию, поскольку почки иннервируют-ся из сегментов Ti₀-L₂. Часто наряду с местным анестетиком в эпидуральное пространство вводят 50-100 мкг фентанила. Если применяется методи­ка утраты сопротивления, то в ходе продвижения иглы рекомендуется использовать как можно меньше воздуха (гл. 16); большое количество воз­духа в элидуральном пространстве может рассеи­вать ударные волны и, теоретически, вызвать по­вреждение нервной ткани. В большинстве случаев проводят легкую седацию. Во избежание гипоксе­мии через маску или носовые катетеры ингалиру-

ют кислород. Эпидуральную анестезию практи­чески всегда предпочитают спинномозговой по двум причинам: после спинномозговой анестезии, проводимой в положении больного сидя, значи­тельно возрастает риск появления постпункцион-ной головной боли; при спинномозговой анестезии труднее управлять уровнем сенсорной блокады. Регионарная анестезия существенно облегчает ук­ладку больного и последующий мониторинг. Предварительная инфузия 1000-1500 мл раствора Рингера с лактатом позволяет предотвратить тя­желую постуральную гипотонию, обусловленную введением местного анестетика в эпидуральное пространство, укладкой больного в гидравличес­кое кресло и погружением в теплую воду.

Основной недостаток регионарной анестезии — невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. Это затруд­нение удается частично устранить, попросив боль­ного дышать часто, но неглубоко. Если ударная вол­на синхронизирована с зубцом R, то брадикардия (возникающая при высокой симпатической блока­де) увеличивает продолжительность процедуры.