Geum.ru

Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского



СодержаниеЭдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил
ISBN 5-7989-0165-3 (Издательство БИНОМ) ISBN
Потенциалы действия кардиомиоцитов
Возникновение и распространение сердечного импульса
Таблица 19-1.
Механизм сокращения
Сопряжение возбуждения с сокращением
Количество доступного внутриклеточного Ca
Иннервация сердца
Сердечный цикл
Факторы, влияющие
Cb = yoxhcc
Таким образом, в отсутствие гипоксии
1. Частота сердечных сокращений
2. Ударный объем
Таблица 19-2.
А. Факторы, влияющие на наполнение желу­дочка.
Таблица 19-3.
Б. Диастолическая функция и растяжимость желудочка.
Локальное нарушение сократимости стенки желудочка
Пороки сердца
1. Функциональные кривыeжелудочка
2. Оценка систолической функции
Фв = (кдо-ксо)/кдо
3. Оценка диастол ической функции
Большой круг кровообращения
Распределение ОЦК в системе кровообращения показано в таблице 19-4. Основная часть О ЦК нахо­дится в большом круге кровообращени
Таблица 19-4.
Эндотелиапьные факторы
Вегетативная регуляция кровообращения
Сосудистый тонус и вегетативные влияния на сердце регулируются вазомоторными центрами ретикулярной формации в продолговатом мозг
Артериальное давление
Регуляция артериального давления
А. Краткосрочная регуляция.
Б. Среднесрочная регуляция.
В. Долгосрочная регуляция.
Анатомия и физиология коронарного кровообращения
2. Факторы, определяющие величину коронарного кровотока
Регуляция коронарного кровотока
Cardiovascular Physiology
3. Кислородный баланс в миокарде
Таблица 19-5.
Любое по­вышение метаболических потребностей миокарда должно сопровождаться увеличением объема коро­нарного кровотока.
Патофизиология сердечной недостаточности
Низкое напряже­ние кислорода в смешанной венозной крови и высо­кая артериовенозная разница по кислороду отражают неадекватную до
Компенсаторные механизмы
Увеличение преднагрузки
Повышение симпатического тонуса
Предсердный натрийуретический пептид
Гипертрофия желудочков
Случай из практики: укорочение интервала PQ
Какова клиническая значимость укорочения интервала PR?
Что такое преждевременное возбуждение желудочков?
Почему при преждевременном возбуждении желудочков интервал PR укорочен?
Какова клиническая значимость преждевременного возбуждения желудочков?
В чем состоит клиническая значимость обморока в анамнезе этого больного?
Как возникают тахиаритмии?
Каков механизм реципрокной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Каковы особенности мерцательной аритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Какие анестетики рекомендуется
Таблица 19-6.
Какие средства показаны при тахиаритмиях у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта ?
Таблица 19-7.
Факторы риска возникновения
Таблица 20-1.
Артериальная гипертензия
Измерение АД и выявление артериальной гипертензии
Длительное лечение
Предоперационный период
Таблица 20-2.
Физикальное обследование и лабораторные исследования
Таблица 20-3.
Интраоперационный период
Индукция анестезии
Выбор анестетиков и вспомогательных средств
Б. Препараты для поддержания анестезии.
В. Миорелаксанты.
Г. Вазопрессоры.
Интраоперационная гипертензия
Послеоперационный период
Ишемическая болезнь сердца
Таблица 20-4.
Нестабильная стенокардия
Лечение ИБС
А. Нитраты
Б. Антагонисты кальция.
Таблица 20-5.
В. р-Адреноблокаторы
Г. Другие лекарственные препараты.
Таблица 20-6.
Таблица 20-7.
Д. Комбинированная терапия.
Таблица 20-8.
Наиболее важны жалобы на боль в груди, одыш­ку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояни
Физикальное обследование и лабораторные исследования
Специализированные исследования
А. Холтеровский мониторинг.
Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой.
В. Сцинтиграфию миокарда с таллием
Г. Двухмерная эхокардиография
Д. Изотопная ангиография.
Таблица 20-9.
E. Коронарная ангиография
Интраоперационный период
А. ЭКГ-мониторинг.
Б. Гемодинамический мониторинг.
В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия
Выбор методики анестезии
Б. Общая анестезия.
2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств
При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­меняют ингаляционные анестетики, при дис­функции ЛЖ — методики на основе
Таблица 20-10.
Препарат Коронарная вазо-дилатация
Галотан Энфлюран Изофлюран
В. Миорелаксанты.
Послеоперационный период
1. Общие принципы
Таблица 20-11.
Функциональная классификация бо­лезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ас­социации
Физикальное обследование
Лабораторные исследования
Таблица 20-12.
Специальные исследования
Таблица 20-13.
1. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Общие сведения
При площади отверстия митрального клапана < 1 см
Если среднее давление в легочных ка­пиллярах резко становится более 25 ммрт. ст., то пропотевание жидкости из капилляров приводи
Б. Мониторинг.
В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.
2. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие сведения
Рекомендуется не допускать развития брадикар-дии (увеличивается продолжительность систо­лы) и острого повышения постнагрузки, ко
Б. Мониторинг.
В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.
3. ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения
Наиболее распростра­ненным видом устойчивой аритмии является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, хотя сообщалось и о бра
4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Общие сведения
Сердечный выброс
Когда площадь отверстия аортального клапана снижается до 0,5-0,7 см
Б. Мониторинг.
В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.
5. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Общие сведения
6. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие сведения
7.ТРИКУСПИДАЛВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие сведения
Б. Мониторинг.
В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.
Врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца про­являются цианозом или застойной сердечной недо­статочностью, но в ряде случаев протекают бес­симпто
1. Обструктивные поражения
Стеноз клапана легочной артерии
2. Простые шунты
Если Qp/Qs > 1, то направление сброса — слева направо, если Q
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки
Открытый артериальный проток
3. Сложные шунты
Тетрада Фалло
Пациенты с пересаженным сердцем
Пересаженное сердце полностью денервировано, поэтому вегетативная нервная система не оказыва­ет на него прямого влияния.
Случай из практики: перелом бедра у пожилой женщины, вызванный падением
Почему анестезиолог должен обратить внимание на обмороки в анамнезе?
Каков механизм возникновения брадиаритмии?
Какова патофизиология дисфункции синусового узла?
Таблица 20-16.
Каковы ЭКГ-признаки АВ-блокады?
Что определяет значимость нарушений проведения?
Какова значимость изолированной
Задержка проведения, или блокада левой ножки пучка Гиса, тоже проявляется типичной картиной на ЭКГ: широкий зубец R с пологим во
Всегда ли можно определить по ЭКГ в 12 отведениях уровень АВ-блокады?
Может ли возникнуть АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады?
Как проявляются двухпучковые итрехпучковые блокады?
Какова значимость отклонений на ЭКГ, обнаруженных у обсуждаемой больной?
Каким образом электрофизиологическое исследование помогает определить уровень нарушения проведения и оценить необходимость предо
Какова тактика лечения обсуждаемой больной?
Каковы наиболее распространенные показания к временной ЭКС в периоперационном периоде?
Как выполняют временную ЭКС?
Что такое двухкамерная последовательная ЭКС?
Как классифицируют кардиостимуляторы?
Как оценивают работу кардиостимулятора?
Каковы причины нарушения функции кардиостимулятора в интраоперационном периоде?
Что делать при нарушении функции кардиостимулятора во время операции?
Таблица 20-17.
1 Частота импульсов автоматически изменяется в зависимости от потребности в сердечном выбросе.— Примеч. пер.
Какие анестетики применяют при ЭКС?
Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?
Искусственное кровообращение
А. Пузырьковые оксигенаторы.
Б. Мембранные оксигенаторы.
Основной насос
Б. Центрифужный насос
В. Пульсирующий поток.
Артериальный фильтр
Вспомогательные насосы и устройства
Б. Дренаж ЛЖ.
В. Кардиоплегический насос.
Г. Ультрафильтр.
Гипотермия и защита миокарда
Калиевая кардиоплегия
Таблица 21 -1.
Избыточная кардиоплегияможет привести к по­тере электрической активности, AB-блокаде или снижению сократимости сердца в конце ИК
Физиологические эффекты искусственного кровообращения
С началом ИК резко снижается концентрация большинства лекарственных препаратов в плазме и сыворотке.
Анестезия в хирургии сердца Взрослые
1. ПРЕИНДУКЦИОННЫЙ ПЕРИОД Премедикация
Подготовка к анестезии
Венозный доступ
А. Электрокардиография.
Г. Диурез.
Д. Температура.
E. Лабораторные исследования.
Ж. Операционное поле.
3. Чреспищеводная ЭхоКГ
К. Транскраниальное допплеровское исследо­вание
2. Индукция анестезии
АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка
ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие
TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.
Выбор анестетиков
А. Ингаляционная анестезия.
Б. Тотальная внутривенная анестезия.
Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои-дами.
3. Предперфузионный период
Манипу­ляции на полых венах и сердце часто нарушают наполнение желудочков, что проявляется артери­альной гипотензией.
Профилактика кровотечения
Применение антикоагулянтов
4. ПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД Начало ИК
Потоки давление
При АДср > 100 мм рт. ст. рекомендуется уменьшить объем­ную скорость перфузии или добавить изофлюран в оксигенатор через патрубо
Гипотермия и кардиоплегия
При охлаждении сердца до температуры ниже 28-29
Кислотно-основное состояние
Защита мозга
5. Завершение ик
Перевод с ИК на самостоятельное кровообращение
Таблица 21-2.
6. Постперфузионный период
Устранение действия антикоагулянта
Продолжающееся кровотечение
Таблица 21 -3.
7. Послеоперационный период
Предоперационное обследование
Прединдукционный период
Б. Премедикация.
1. Обструктивные поражения.
При сбросе справа налево нужно из­бегать возникновения состояний, вызывающих уве­личение JICC; в их число входят ацидоз, гиперка
Б. Мониторинг.
В. Венозный доступ.
Г. Методика индукции анестезии.
1. Внутривенная индукция.
2. Внутримышечная индукция.
3. Ингаляционная индукция.
Поддержание анестезии
Искусственное кровообращение
Постперфузионный период
1. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Общие сведения
Пока тампонада сердца не устранена, кета-мин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии.
2. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Общие сведения
Анестезия в сосудистой хирургии
Заболевания аорты
Аневризмы аорты
Самое опасное осложнение — разрыв аневризмы и последующая кровопотеря со смертельным исхо­дом.
Травма аорты
Коарктация аорты
Операции на дуге аорты
Операции на нисходящей грудной аорте
Почечная недостаточность.
Операции на брюшной аорте
Послеоперационный период
Анестезия при операциях на сонной артерии
Предоперационное обследование
Общая анестезия
Вне зависимости от анестетика, АДсррекомен­дуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше.
Мониторинг функции мозга
Регионарная анестезия
Случай из практики: кардиоверсия
Как выполняют кардиоверсию?
Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение для кардиоверсии?
Как подготовить пациента к кардиоверсии?
Какая методика анестезии показана при кардиоверсии?
С какими осложнениями сопряжена кардиоверсия?
Как вести больного после кардиоверсии ?
Клеточное дыхание
1. Аэробный метаболизм
Энергия + АДФ + ф -> АТФ.
АТФ -»АДФ + Ф + Энергия.
2. Анаэробный метаболизм
3. Влияние анестезии на клеточный метаболизм
1. Грудная клетка и дыхательная мускулатура
2. Трахеобронхиальное дерево
3. Кровообращение и лимфоток в легких
Легочные капилляры
Лимфатические сосуды легких
Основные механизмы дыхания
Самостоятельное дыхание
Искусственная вентиляция легких
Влияние общей анестезии на паттерны дыхания
Механика дыхания
Силы поверхностного натяжения
А. Вертикальное положение
Б. Положение лежа на спине
Таблица 22-1.
На растяжимость легких
2. Легочные объемы
Applied Respiratory Physiology
Антропометрические характеристики
Положение тела
Болезни легких
Тонус диафрагмы
Емкость закрытия обычно значительно меньше, чем ФОЕ
3. Неэластическое сопротивление
Таблица 22-2.
Applied Respiratory Physiology
Б. Поток-зависимое закрытие дыхательных путей.
1) к фор­сированной жизненной емкости (ФЖЕЛ) отражает степень обструкции бронхов.
4. Работа дыхания
5. Влияние анестезии на механику дыхания
Влияние анестезии на сопротивление дыхательных путей
Влияние анестезии на работу дыхания
Вентиляционно-перфузионные отношения
Примеч. пер.).
Регионарные различия вентиляции в легких
Таблица 22-3.
Постоянные времени
Время, соответствующее 1 г — это время, необхо­димое для расправления альвеолы на 63 % от мак­симального объема.
2. Легочный kpobotok
Гипоксия —мощный стимул легоч­ной вазоконстрикции (в противоположность сосудо­расширяющему действию гипоксии в большом круге кро
Распределение легочного кровотока
Вентиляционно-перфузионные отношения
Венозная примесь
4. Влияние анестезии на газообмен
Общая анестезия увеличивает венозную примесь до 5-10 % из-за развития ателектазов и коллапса дыха­тельных путей в нижерасположен
Напряжение газов в альвеолах, артериальной и венозной крови
Напряжение кислорода в крови конечных легочных капилляров
Связывание кислорода с гемоглобином — главный фактор, ограничивающий скорость перехода O
Напряжение кислорода в артериальной крови
Таблица 22-4.
В норме напряжение кислорода в смешанной венозной крови (PvO
2. Углекислый газ
Напряжение углекислого газа в смешанной венозной крови
Таблица 22-5.
Альвеолярное напряжение углекислого газа
Напряжение углекислого газа в крови конечных легочных капилляров
Напряжение углекислого газа в артериальной крови
Транспорт дыхательных газов в крови
Физически растворенный кислород
Кривая диссоциации оксигемоглобина
Факторы, влияющие на кривую диссоциации оксигемоглобина
Аномальные лиганды и аномальные формы гемоглобина
Содержание кислорода в крови
Транспорт кислорода
Следовательно, недостаточная доставка кислорода может быть результатом низкого РлО
Уравнение Фика
Кислородный резерв
2. Углекислый газ
Физически растворенный CO
Карбаминовые соединения
Влияние гемоглобинового буфера на транспорт CO
Таблица 22-6.
Applied Respiratory Physiology
2. Центральные рецепторы
Таблица 22-7.
Applied Respiratory Physiology
3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ Периферические хеморецепторы
Легочные рецепторы
Другие рецепторы
4. Влияние анестезии на регуляцию дыхания
Периферический ответ на гипоксемию, будучи еще более чувствительным к действию ане­стетиков, чем реакция дыхательного центра на
Фильтрация и функция резервуара
Случай из практики: одностороннее ослабление дыхания во время общей анестезии
Каково наиболее вероятное объяснение случившегося?
Одинакова ли вероятность попадания эндотрахеальной трубки в правый и левый главный бронхи?
Почему снизилось насыщение гемоглобина?
Можно ли исключить эндобронхиальную интубацию, если SaO
Анализ газов артериальной и смешанной венозной крови дал следующие результаты
Какова величина рассчитанной венозной примеси?
Как эндобронхиальная интубация влияет на PaCO
Факторы риска легочных осложнений
Таблица 23-1.
Обструктивные заболевания легких
Таблица 23-2.
Оксшенотерапия, ами-нофиллин и кортико стероиды в/в, ингаляция 13
Интраоперационный период.
Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стиму
Хроническое обструктивное заболевание легких
Таблица 23-3.
При исходной задержке CO
Интраоперационный период.
Рестриктивные заболевания легких
1 и ФЖЕЛ снижены, но величина отношения ОФВч/ФЖЕЛ остается нормальной.
Острые заболевания легких
Общие сведения
Интраоперационный период.
Хронические заболевания легких
Общие сведения
Интраоперационный период.
Рестриктивные нарушения вентиляции,обусловленные внелегочными расстройствами
Эмболия легочной артерии
Таблица 23-4.
Интраоперационный период.
Интраоперационная эмболия легочной арте­рии.
Случай из практики: анестезия при лапароскопической операции
Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии перед обычной открытой холецистэктомией?
Как изменяется функция легких во время лапароскопической операции?
Почему положение тела больного на операционном столе влияет на оксигенацию?
Влияет ли лапароскопическая операция на функцию сердца?
Каковы преимущества и недостатки
Показана ли при общей анестезии интубация трахеи?
Какой специальный мониторинг показан в рассматривамом случае?
Какими осложнениями сопровождаются лапароскопические операции?
Физиологические аспекты торакальной хирургии
Положение на боку
Состояние бодрствования
Индукция анестезии
Открытый пневмоторакс
Смещение средостения
Парадоксальное дыхание.
Однолегочная вентиляция
Двухпросветные эндобронхиальные трубки
Таблица 24-1.
Таблица 24-2.
Установка двухпросветных эндобронхиал ьных трубок
На неправильное положение двухпросветной эндобронхиалъной трубки указывают высокое дав­ление в дыхательном контуре и низкий объе
Осложнения при применении двухпросветных эндобронхиальных трубок
Однопросветные эндотрахеапьные трубки с бронхоблокатором
Таблица 24-3.
Однопросветные эндобронхиальные трубки
Анестезия при резекции легкого
Клиническая картина
Резектабельность и операбельность.
Функциональные критерии пульмонэктомии
Таблица 24-4.
Считается, что опухоль операбельна, если пред­сказанный послеоперационный 00B
2. Легочные инфекции
1. Предоперационный период
После торакальных операций высок риск разви­тия легочных осложнений
2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Подготовка
Венозный доступ
Индукция анестезии
Положение пациента на операционном столе
Поддержание анестезии
При резекции легкого необходимо строго ограни­чивать инфузию жидкости
Методы, альтернативные однолегочной ИВЛ
3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Общие принципы
Симптомы кровотечения: увеличение объема отделяемого по торакалъному дренажу (> 200 мл/ч), артери­альная гипотония, тахикардия и
Послеоперационная анальгезия
Послеоперационные осложнения
Резекция легких при определенных состояниях
Легочные кисты и буллы
Абсцесс легкого
Бронхоплевральный свищ
Анестезия при резекции трахеи
Анестезия при диагностических вмешательствах
Бронхоальвеолярный лаваж
Анестезия при трансплантации легких
Таблица 24-5.
1. Предоперационный период
2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Мониторинг
Индукция и поддержание анестезии
Трансплантация одного легкого
Трансплантация обоих легких
Посттрансплантационный период
Легкое-трансплантат денервировано, лишено лимфооттока и снабжения артериальной кровью из системы бронхиальных артерий.
3. Послеоперационный период
Анестезия при операциях на пищеводе
Случай из практики: увеличение лимфатических узлов средостения
Что является наиболее важным для анестезиолога в предоперационном периоде?
Что понимают под синдромом верхней полой вены?
Какая методика является анестезией выбора при синдроме верхней полой вены?
Как влияют обструкция дыхательных путей и синдром верхней полой вены на проведение общей анестезии?
3. Дыхательные пути
5. Поддержание анестезии
Физиология ЦНС
Мозговой кровоток
Хотя MK равен в среднем 50 мл/100 г/мин, в сером веществе головного мозга он достигает
80 мл/100 г/мин, в белом веществе — 20 мл/100 г/мин.
1. Церебральное перфузионное давление
2. Ауторегуляция мозгового кровообращения
При хронической артериальной гипертонии кривая ауторегуляции мозгового кровообраще­ния
3. Внешние факторы
MK прямо пропорционален PaCO
Температура тела
Вязкость крови
Вегетативная нервная система
Гематоэнцефалический барьер
Цереброспинальная жидкость
Correlative Neuro anatomy
Внутричерепное давление
Влияние анестетиков
Ингаляционные анестетики
MK и внутричерепной объем крови
Таблица 25-1.
Нарушение сопряжения между метаболизмом мозга и MK
Выработка и всасывание цереброспинальной жидкости
Внутричерепное давление
Судорожная активность
2. Закись азота
1.Для индукции анестезии
2. Вспомогательные средства
Защита мозга от ишемии Патофизиология ишемии мозга
Стратегии защиты мозга
Исследования на животных и людях показали, что барбитураты защищают мозг при очаговой, но не при тотальной ишемии.
Антиишемические средства
Общие мероприятия
Влияние анестезии
Таблица 25-2.
Таблица 25-3.
Ингаляционные анестетики
Неингаляционные анестетики
Вызванные потенциалы
Ингаляционные анестетики
Неингаляционные анестетики
Случай из практики: послеоперационная гемиплегия
Какими анатомическими особенностями может быть вызван полушарный инфаркт в данном клиническом случае?
Какие меры предпринимают для защиты мозга от ишемии?
Внутричерепная гипертензия
Отек мозга
Анестезия при операциях по поводу объемных образований головного мозга
Предоперационный период
Интраоперационный период Мониторинг
Индукция анестезии
Положение больного на операционном столе
Анестезия при операциях на задней черепной ямке
Обструктивная гидроцефалия
Повреждение ствола мозга
Положение больного на операционном столе
Постуральная артериальная гипотензия
Воздушная эмболия
А. Катетеризация центральной вены.
Б. Мониторинг.
В. Лечение воздушной эмболии.
Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­говых структур.
Предоперационный период
Таблица 26-1.
Артериальная гипотония
Диагностические исследования
Интраоперационный период
Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций
Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения
Неразорвавшиеся аневризмы
Разрыв аневризмы
Предоперационный период
Интраоперационный период
Артериовенозные мальформации
При удалении артерио венозной малъформации высок риск значительной кровопотери
Анестезия при операциях
Предоперационный период
Интраоперационный период
Положение больного на операционном столе
Случай из практики: удаление опухоли гипофиза
Какие гормоны секретирует гипофиз?
Какова функция гормонов гипофиза?
Каковы особенности хирургического доступа к гипофизу?
Каковы особенности транссфеноидального доступа к гипофизу?
Какой тип опухоли у больной?
Для аденом гипофиза характерна повышенная выработка гормонов. Какие это гормоны (кроме пролактина)?
Какой мониторинг необходим
Каковы особенности анестезии в вышеуказанном случае?
Нарушения мозгового кровообращения
Предоперационный период
Интраоперационный период
Таблица 27-1.
Предоперационный период
Таблица 27-2.
Болезнь Альцгеймера
Рассеянный склероз
Боковой амиотрофический склероз
Синдром Гийена-Барре
Дисфункция вегетативной нервной системы
Травма спинного мозга
1. Острый период после разрыва спинного мозга.
2. Отсроченный период после разрыва спинно­го мозга.
Психические заболевания Депрессия
Трициклические антидепрессанты
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Атипичные антидепрессанты
Злокачественный нейролептический синдром
Патологическое пристрастие к алкоголю и наркотическим препаратам
Случай из практики: анестезия при электросудорожной терапии
Как проводят ЭСТ?
Таблица 27-3.
Почему при ЭСТ необходима анестезия?
Какое влияние оказывает ЭСТ на организм?
Какие анестетики целесообразно использовать при ЭСТ?
Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула?
Какой мониторинг необходим при ЭСТ?
Как избежать неблагоприятного влияния ЭСТ при тяжелых заболеваниях сердечно­сосудистой системы?
У всех больных
Возможно ли проведение ЭСТ у больного с электрокардиостимулятором?
Избранная литература
Терминология растворов
Молярность, моляльность и эквивалентность
Осмолярность, осмоляльность и тоничность
Таблица 28-1.
Жидкостные компарменты организма
Внутриклеточная жидкость
Таблица 28-2.
Внеклеточная жидкость
Интерстициальная жидкость
Внутрисосудистая жидкость
Транспорт воды и электролитов в организме
Диффузия через клеточную мембрану
Textbook of Medical Physiology
Диффузия через эндотелий капилляров
Нарушения обмена воды
Обмен воды в норме
Регуляция осмоляльности плазмы
Секреция антидиуретического гормона
Неосмотическая секреция АДГ
Таблица 28-3.
Гиперосмоляльность и гипернатриемия
Гипернатриемия при низком содержании натрия в организме
Таблица 28-4.
Гипернатриемия при нормальном содержании натрия в организме
А. Центральный несахарный диабет.
Б. Нефрогенный несахарный диабет.
Гипернатриемия при повышенном содержании натрия в организме
Клинические проявления гипернатриемии
Лечение гипернатриемии
Отметим, что данная методика расчета не учитывает сопутствующего дефицита изотони­ческой жидкости, который следует устранять ин­
Таблица 28-5.
Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolite Disorders
Таблица 28-6.
Гипонатриемия при повышенном содержании натрия в организме
Гипонатриемия при нормальном содержании натрия в организме
Клинические проявления гипонатриемии
Лечение гипонатриемии
Чрезмерно быстрое устранение гипонатриемии вызывает демиелинизацию моста мозга, что приводит к тяжелым необратимым неврологи­чес
Подчеркнем, что эта методика расчета не учи­тывает сопутствующего дефицита изотоничес­кой жидкости, который необходимо устранять
Нарушения обмена натрия
Обмен натрия в норме
Регуляция обмена натрия и объема внеклеточной жидкости
Механизмы регуляции
А. Рецепторы объема.
Б. Эффекторные механизмы регуляции ОЦК.
2. Предсердный натрийуретический пептид
3. Гидростатический натрийурез.
4. Симпатическая нервная система.
5. Скорость клубочковой фильтрации и кон­центрация натрия в плазме.
6. Канальцево-клубочковый баланс.
7. Антидиуретический гормон.
Осморегуляция и регуляция объема внеклеточной жидкости
Нарушения обмена калия
Clinical Physiology of Acide-Base and Electrolite Disorders
Регуляция внеклеточной концентрации калия
Перемещение калия между жидкостными компартментами организма
Почечная экскреция калия
Гипокалиемия вследствие перемещения калия во внутриклеточное пространство
Гипокалиемия вследствие повышенных потерь калия
Таблица 28-8.
Пока концент­рация калия в плазме не снизится < 3 мэкв/л, гипо­калиемия в большинстве случаев протекает, бес­симптомно.
Таблица 28-9.
Renal and Electrolyte Disorders
Таблица 28-10.
Гиперкалиемия вследствие повышенного поступления калия в организм
Клинические проявления гиперкалиемии
Гиперкалъциемия, гипонатриемия и ацидоз усиливают действие гиперкалиемии на сердце.
Нарушения обмена кальция
Обмен кальция в норме
Концентрация кальция в плазме
Регуляция внеклеточной концентрации ионизированного кальция
Главнъш регулятором концентрации Ca
Таблица 28-11.
Клинические проявления гиперкальциемии
Лечение гиперкальциемии
Симптоматическая гипокалъциемия — это неот­ложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция (
10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора).
Нарушения обмена фосфора
Обмен фосфора в норме
Концентрация фосфора в плазме
Клинические проявления гиперфосфатемии
Лечение гиперфосфатемии
Клинические проявления гипофосфатемии
Лечение гипофосфатемии
Нарушения обмена магния
Обмен магния в норме
Концентрация магния в плазме
Клинические проявления гипермагниемии
Лечение гипермагниемии
Причины гипомагниемии
Клинические проявления гипомагниемии
Лечение гипомагниемии
Случай из практики: электролитные нарушения после уретероэнтеростомии
Какова наиболее вероятная причина гипонатриемии?
Почему возникли гиперхлоремия и ацидоз (рН артериальной крови в норме составляет 7,35-7,45)?
Какие факторы повышают риск возникновения гиперхлоремического метаболического ацидоза после наложения уретероэнтеростомии?
Какое лечение показано этому больному?
Возникают ли нарушения электролитного обмена при других методиках суправезикального отвода мочи?
Оценка объема циркулирующей крови
Физикальное обследование
Таблица 29-1.
Лабораторные исследования
Гемодинамический мониторинг
Инфузионные растворы
Кристаллоидные растворы
Коллоидные растворы
Таблица 29-2.
Периоперационная инфузионная терапия
Физиологические потребности в жидкости
Потеря жидкости через операционную рану
Таблица 29-3.
Пример. Как восполнять физиологические потребности в жидкости у ребенка с массой тела 25 кг? Ответ. 40 + 20 + 5 = 65
Потеря воды и электролитов
Внутреннее перераспределение жидкости в так называемое "третье пространство" приво­дит к значительным нарушениям водного обмена
Интраоперационная инфузионная терапия
Таблица 29-4.
Восполнение кровопотери
Таблица 29-5.
Возмещение потерь, обусловленных перераспределением и испарением жидкости
Таблица 29-6.
Трансфузионная терапия (переливание крови и ее компонентов)
Система ABO
Таблица 29-7.
Другие системы групп крови
Предтрансфузионное тестирование
Определение группы крови по системам ABO и Rh
Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
Скрининг антител (непрямая проба Кумбса)
Альтернатива: определение индивидуальной совместимости или проведение непрямой пробы Кумбса
Резервирование эритроцитарной массы перед операцией
Экстренные трансфузии
Интраоперационная трансфузионная терапия
Эритроцитарная масса
Свежезамороженная плазма (СЗП)
Переливание одной дозы СЗП сопряжено с та­ким же риском передачи инфекции, как и перелива­ние одной дозы цельной крови.
Тромбоцитопения < 50 000/мкл приводит к уве­личению интраоперационной кровопотери.
Осложнения трансфузионной терапии
1.Гемолитические реакции
Острые гемолитические реакции
Отсроченные гемолитические реакции
2. Негемолитические иммунные реакции
Пирогенные реакции
Уртикарные реакции
Анафилактические реакции
Некардиогенный отек легких
Реакция"трансплантат против хозяина"
Посттрансфузионная пурпура
Подавление иммунитета
Инфекционные осложнения Вирусные инфекции
Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
В. Другие вирусные инфекции.
Паразитарные инфекции
Бактериальные инфекции
Осложнения при массивных переливаниях крови
Цитратная интоксикация
Нарушения кислотно-основного равновесия
Гиперкалиемия и гипокалиемия
Альтернативные варианты трансфузионной терапии
При аутологичных трансфузиях риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений значительно снижен, но полностью не у стране
Сбережение крови и реинфузия
Нормоволемическая гемодилюция
Переливание крови от донора, выбранного больным
Случай из практики: больная с серповидно-клеточной анемией
Что такое серповидно-клеточная анемия?
В чем отличие серповидно-клеточной анемии от серповидно-клеточной аномалии?
Какова распространенность гена HbS у чернокожих американцев?
Опишите патофизиологию развития серповидно-клеточной анемии
1. Вазоокклюзионные кризы
2. Апластические кризы
3. Секвестрационные кризы
Таблица 29-8.
Как диагностировать серповидно-клеточную анемию?
Как готовить к операции больного серповидно-клеточной анемией?
Каковы особенности анестезии при серповидно-клеточной анемии?
Как вести больных с серповидно-клеточной анемией в послеоперационном периоде?
Какова значимость сочетания серповидно-клеточной анемии и талассемии у одного больного?
Опишите патофизиологию талассемии
Что такое гемоглобинопатия С?
Таблица 29-9.
Harrison's Principles of lntenalMedicine
Какова клиническая значимость генотипа HbSC?
Что такое гемоглобинопатия E?
В чем состоит клиническая значимость недостаточности глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы?
Таблица 29- 10.
Questions and Answers About Transfusion Practices
Определения и терминология
Кислоты и основания
Сопряженные пары и буферы
Клинические нарушения
Компенсаторные механизмы
Таблица 30-1.
Буферные системы организма
Бикарбонатный буфер
Подчеркнем, что бикарбонатный буфер оказывает­ся эффективным для компенсации метаболического, но не респираторного ацидоза.
Таблица 30-2.
Гемоглобиновый буфер
H+KHb-HHb+ K
При повышении PaCO
Дыхательная компенсация при метаболическом ацидозе
Почечная компенсация при ацидозе
В. Увеличение выработки аммиака.
Почечная компенсация при алкалозе
Избыток оснований
Ацидоз Физиологические проявления ацидемии
Респираторный ацидоз
Острый респираторный ацидоз
Таблица 30-3.
H*+ hccv-* co
Метаболический ацидоз
Анионная разница
Таблица 30-4.
Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей
А. Нарушение почечной экскреции нелетучих кислот.
Б. Повышенное образование эндогенных неле­тучих кислот.
Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей
А. Повышенные потери HCO
Б. Повышенные потери HCO
Почечный канальцевый ацидоз —
В. Другие причины гиперхлоремического аци­доза.
Лечение метаболического ацидоза
Бикарбонатное пространство.
Анестезия при ацидозе
Алкалоз Физиологические эффекты алкалемии
Респираторный алкалоз
Метаболический алкалоз
Хлоридчувствительный метаболический алкалоз
Таблица 30-5.
Таблица 30-6.
Хлоридрезистентный метаболический алкалоз
Другие причины метаболического алкалоза
Лечение метаболического алкалоза
Диагностика нарушений кислотно-основного состояния
Анализ газов крови и рН
Получение проб крови для анализа
Температурная коррекция
Таблица 30-7.
Измерение PCO
Случай из практики: сложное нарушение кислотно-основного состояния
Какое нарушение кислотно-основного состояния имеется у ребенка?
В чем состоит наиболее вероятная причина этих нарушений?
Какое рекомендуется лечение?
Какое нарушение кислотно-основного состояния продолжает наблюдаться у больного?
Капилляры клубочка
Проксимальный извитой каналец
Таблица 31 -1.
Clinical Physiology of Acide Base and Electrolite Disordsers
Дистальный извитой каналец
Собирательная трубочка
А. Кортикальная часть собирательной трубоч­ки.
Б. Медуллярная часть собирательной трубоч­ки
В. Роль собирательных трубочек в поддержа­нии гипертоничности мозгового вещества.
Юкстагломерулярный аппарат
Почечное кровообращение
Почечный кровоток и клубочковая фильтрация
Почечный кровоток
Скорость клубочковой фильтрации
Механизмы регуляции
А. Ауторегуляция.
Б. Канальцево-клубочковый баланс и обратная связь.
В. Гормональная регуляция.
Г. Нервная регуляция.
Распределение почечного кровотока
Влияние анестезии на почечную функцию
Опосредованное влияние анестезии на почечную функцию
Эндокринная система
Прямое влияние анестезии на почечную функцию
Ингаляционные анестетики
Неингаляционные анестетики и вспомогательные средства
Осмотические диуретики (маннитол)
Б. Дифференциальная диагностика острой олигурии.
В. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую.
Г. Острое снижение внутричерепного давле­ния и лечение отека мозга.
Дозы при внутривенном введении
Петлевые диуретики
Б. Артериальная гипертензия.
В. Дифференциальная диагностика острой олигурии.
Г. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую.
Д. Лечение гиперкальциемии
Побочное действие
Тиазидные диуретики
Б. Отеки (избыток натрия).
Г. Нефрогенный несахарный диабет.
Дозы при внутривенном введении
Калийсберегающие диуретики
1. АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА (Спиронолактон)
Б. Гирсутизм
Побочное действие
Калийсберегающие диуретики
Б. Застойная сердечная недостаточность. Их
Побочное действие
Ингибиторы карбоангидразы
Б. Подщелачивание мочи.
Дозы при внутривенном введении
Прочие препараты, увеличивающие диурез
Случай из практики: интраоперационная олигурия
Должна ли подобная ситуация обеспокоить анестезиолога?
Что должен выяснить анестезиолог?
Как во время операции проверяют правильность расположения мочевого катетера и подсоединения системы для сбора мочи?
Как хирургические манипуляции способны повлиять на диурез?
Оценка функции почек
Таблица 32-1.
Азот мочевины крови
Креатинин сыворотки
Соотношение АМК/креатинин
Клиренс креатинина
Анализ мочи
Влияние анестезии на организм при нарушении функции почек
Неингаляционные анестетики и вспомогательные препараты
Пропофол и этомидат
Фенотиазины и блокаторы Н
Ингаляционные анестетики
Закись азота
Использование сукцинилхолина при почечной недо­статочности безопасно, если к моменту индукции анестезии концентрация калия сывор
Атракурий и мивакурий
Векуроний и рокуроний
Панкуроний, пипекуроний,алкуроний и доксакурий
Метокурин, галламин и декаметоний
Анестезия при почечной недостаточности
Преренальная азотемия
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
Таблица 32-2.
Проявления почечной недостаточности
Гиперкалиемия сопряжена с наиболее высоким риском развития летального исхода по сравнению с вышеперечисленными осложнениями, что
Таблица 32-3.
Б. Кровь.
В. Сердечно-сосудистая система.
Г. Легкие.
Д. Органы внутренней секреции.
E. Желудочно-кишечный тракт.
Ж. Нервная система.
Предоперационный период
Таблица 32-4.
Таблица 32-5.
Следует активно выявлять симптомы ги-пер- и гиповолемии
Интраоперационный период
Индукция анестезии
Поддержание анестезии
Инфузионная терапия
Анестезия при легкой
Интраоперационный период
Индукция анестезии
Поддержание анестезии
Инфузионная терапия
Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией
Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?
Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии?
Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии?
Как диагностировать реноваскулярную гипертензию?
Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат?
Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?
Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?
Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?
На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?
Избранная литература
Цистоскопия Предоперационный период
Сле­довательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД.
2. Регионарная анестезия.
Таблица 33-1.
Трансуретральная резекция простаты
Интраоперационный период
А. ТУРП-синдром.
Таблица 33-2.
Б. Гипотермия.
В. Перфорация мочевого пузыря.
Г. Коагулопатия.
Д. Септицемия.
E. Выбор методики анестезии.
Ж. Мониторинг.
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия
Предоперационный период
Интраоперационный период
Б. Выбор методики анестезии.
В. Регионарная анестезия.
Д. Мониторинг.
E. Инфузионная терапия.
Радикальные онкоурологические операции
Предоперационный период
Интраоперационный период
Отдельные операции
Б. Радикальная нефрэктомия.
В. Имплантация мочеточников и отвод мочи.
Трансплантация почки
Предоперационный период
Интраоперационный период
А. Выбор методики анестезии.
В. Мониторинг.
Случай из практики: артериальная гипотония в палате пробуждения
Каковы возможные причины развития артериальной гипотонии?
Какой диагноз наиболее вероятен исходя из анамнеза?
Какие диагностические мероприятия наиболее информативны?
Какие лечебные и диагностические мероприятия необходимо предпринять пока в лаборатории проводят исследования?
Температура в подмышечной ямке — 35,5
Как устранить дрожь?
Избранная литература
Genitourinary Cancer