Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Какие анестетики целесообразно использовать при ЭСТ? Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула? Какой мониторинг необходим при ЭСТ? Как избежать неблагоприятного влияния ЭСТ при тяжелых заболеваниях сердечно­сосудистой системы? У всех больных Возможно ли проведение ЭСТ у больного с электрокардиостимулятором? Избранная литература Терминология растворов Молярность, моляльность и эквивалентность Осмолярность, осмоляльность и тоничность Таблица 28-1. Жидкостные компарменты организма Внутриклеточная жидкость Таблица 28-2. Внеклеточная жидкость Интерстициальная жидкость Внутрисосудистая жидкость Транспорт воды и электролитов в организме Диффузия через клеточную мембрану Textbook of Medical Physiology ... Полное содержание

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Каковы противопоказания к ЭСТ?

Абсолютные противопоказания включают недав­ний инфаркт миокарда (< 3 мес), недавний ин­сульт (< 1 мес), объемное образование головного мозга и внутричерепную пшертензию; относи­тельные — стенокардию, некомпенсированную сердечную недостаточноть, тяжелое заболевание чегких, переломы костей, остеопороз, беремен­ность, глаукому и отслойку сетчатки.

^ Какие анестетики целесообразно использовать при ЭСТ?

Амнезия требуется на короткий период времени (1-5 мин) — от введения миорелаксантов до мо­мента индукции судорог. Судороги сами по себе вызывают кратковременную ретроградную амне­зию, сонливость и спутанность сознания. Следова­тельно, для индукции применяют только препара­ты короткого действия. Кроме того, большинство препаратов для индукции (барбитураты, этомидат, пропофол) обладают противосудорожными свой­ствами, поэтому их необходимо вводить только в небольших дозах. Все вышеперечисленные анес­тетики повышают судорожный порог и снижают длительность судорог.

После предварительной оксигенации вводят анестетик (чаще всего применяют метогекситал, 0,5-1 мг/кг в/в). Можно использовать пропофол, 1-1,5 мг/кг; превышение этой дозы уменьшает длительность судорог. Бензодиазепины повышают судорожный порог и уменьшают длительность су­дорог. Кетамин увеличивает длительность судо­рог, но его назначают редко из-за замедленного пробуждения, тошноты и атаксии. Этомидат тоже замедляет пробуждение. Наркотические анальге-тики короткого действия (например, альфентанил) не следует применять изолированно, поскольку они не всегда вызывают амнезию. Однако при вы­соком судорожном пороге альфентанил (10-25 мг/кг) целесообразно сочетать с метогекситалом, который в очень низких дозах (10-20 мг) усилива­ет судорожную активность. Часто наблюдают, что при каждом последующем сеансе ЭСТ судорож­ный порог увеличивается.

Миорелаксация необходима от начала электри­ческой стимуляции до завершения судорог. В большинстве случаев прибегают к миорелаксан-там короткого действия (сукцинилхолин, 0,5-1 мг/кг). До восстановления самостоятельного дыхания проводят масочную вентиляцию с помо­щью саморасправляющегося дыхательного мешка или контура наркозного аппарата.

^ Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула?

Гипервентиляция увеличивает длительность судо­рог и поэтому используется во многих клиниках. Кофеин (125-250 мгв/в, медленно) также продле­вает период судорог.

^ Какой мониторинг необходим при ЭСТ?

Стандартный неинвазивный мониторинг, который применяют при общей анестезии. Для мониторин-

га судорожной активности применяют ЭЭГ. Су­ществует альтернативный способ мониторинга су­дорожной активности: перед инъекцией сукцинил-холина на одной руке раздувают манжетку от прибора для измерения АД, что предотвращает по­ступление миорелаксанта в мышцы этой конечнос­ти и позволяет наблюдать за судорогами в ней.

^ Как избежать неблагоприятного влияния ЭСТ при тяжелых заболеваниях сердечно­сосудистой системы?

Избыточную холинергическую стимуляцию уст­раняют атропином. ^ У всех больных следует прово­дить премедикацию гликопирролатом для профи­лактики брадикардии и подавления избыточной секреции слюнных желез и желез дыхательных путей. Симпатическую гиперактивность устраня­ют нитроглицерин, нифедипин, а- и (3-адрено-блокаторы. Высокие дозы (3-адреноблокаторов (эс-молол, 200 мг) уменьшают продолжительность судорог.

^ Возможно ли проведение ЭСТ у больного с электрокардиостимулятором?

Электрокардиостимулятор не является противо­показанием к выполнению ЭСТ. При необходимо­сти с помощью магнита (который должен нахо­диться в доступном месте) стимулятор переводят в постоянный режим.

^ Избранная литература

Anderson J. D., Frost E. A. M. Spinal Cord Injuries-Anaesthetic and Associated Care. Butterworth, 1990.

Oilman A. G. et al. (eds). Goodman and Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990.

Katz J., Benumof J. L., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. W. B. Saunders, 1990.

Stocking R. S., Dierdorf S. F. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingston, 1993.


28

Нарушения водно-электролитного обмена


Нарушения водно-электролитного обмена — чрез­вычайно распространенная патология у хирурги­ческих больных. Для коррекции гиповолемии и интраоперационной кровопотери часто требуется инфузия большого объема растворов. Выражен­ные нарушения водно-электролитного обмена могут привести к тяжелым расстройствам сердеч­но-сосудистой и нервной систем, а также нервно-мышечной функции. В связи с этим анестезиолог должен иметь четкое представление о водно-элек­тролитном обмене. В настоящей главе приведены сведения о жидкостных компартментах организма, расстройствах водно-электролитного обмена и ме­тодах их коррекции. Инфузионной терапии и на­рушениям кислотно-основного состояния посвя­щены следующие главы.

^ Терминология растворов

Международная система единиц (СИ) не получила еще широкого распространения в клинической практике, и концентрацию многих веществ продол­жают обозначать в старых единицах. Например, ко­личество вещества в растворе выражают в граммах, молях или эквивалентах. Кроме того, концентра­цию раствора можно отразить либо как количество вещества, отнесенное к объему раствора, либо как количество вещества, отнесенное к массе раствори­теля, что иногда вызывает путаницу.

^ Молярность, моляльность и эквивалентность

В одном моле вещества содержится 6,02 X 10²ⁱ мо­лекул. Вес 1 моля вещества в граммах называют грамм-молекулой. В соответствии с системой СИ, молярность — это единица концентрации, отража­ющая количество растворенного вещества в молях в 1 литре раствора. Моляльность — это единица концентрации, отражающая количество раство-

ренного вещества в молях, приходящееся на 1 кг растворителя. Эквивалентность используется в клинической практике для выражения концент­рации веществ, находящихся в ионизированном состоянии: число эквивалентов иона в растворе — это количество молей вещества, умноженное на его заряд (валентность). Так, одномолярный раствор MgCl₂ содержит 2 эквивалента магния и 2 эквива­лента хлора в одном литре раствора.

^ Осмолярность, осмоляльность и тоничность

Осмос — это физическое явление, сутью которого является перемещение воды через полупроницае­мую мембрану, обусловленное разницей концент­раций недиффундирующих частиц растворенного вещества, находящихся по обе стороны мембра­ны. Осмотическое давление — это давление, ко­торое необходимо приложить, чтобы предотвра­тить движение воды через полупроницаемую мембрану в направлении раствора с большей кон­центрацией. Осмотическое давление зависит только от концентрации недиффундирующих час­тиц, поскольку средняя кинетическая энергия этих частиц одинакова и не зависит от их массы. Один осмоль соответствует 1 молю недиссоции­рующего вещества. Для веществ, находящихся в ионизированном состоянии, каждый моль соот­ветствует я-ому числу осмолей, где п — количе­ство образующихся при диссоциации ионов. При растворении 1 моля такого высокоионизирован­ного вещества, как NaCl, должно образовываться 2 осмоля, но в реальности взаимодействие катио­нов и анионов снижает эффективную осмотичес­кую активность раствора NaCl на 25 %. Разница в 1 миллиосмоль/л между двумя растворами созда­ет осмотическое давление, равное 19,3 мм рт. ст. Осмолярность раствора — это количество осмо­лей растворенного вещества, содержащегося в 1 л

^ ТАБЛИЦА 28-1. Жидкостные компартменты организма (у мужчины с массой тела 70 кг)

Жидкостный компартмент	% массы тела	Общий объем воды (%)	Объем, л
Внутриклеточный	36	60	25
Внеклеточный
Интерстициальная жидкость	19	32	13,5
Внутрисосудистая жидкость	5	8	3,5
Всего	60	100	42

раствора, тогда как осмоляльность — это количе­ство осмолей вещества, растворенного в 1 кг растворителя. Тоничность, осмолярность и осмо­ляльность часто используют как взаимозаменяе­мые термины, что не вполне корректно. Тонич­ность отражает влияние раствора на объем клетки. Изотонический раствор не влияет на объем клетки, в то время как гипотонический ра­створ приводит к увеличению объема (вода по­ступает в клетку), а гипертонический — наоборот, к уменьшению (вода выходит из клетки).

^ Жидкостные компарменты организма

Вода составляет 60 % массы тела взрослого муж­чины и 50 % — взрослой женщины. Вода распреде­лена во внутриклеточном и внеклеточном компарт-ментах. Внеклеточная жидкость подразделяется на интерстициальную и внутрисосудистую. Ин­терстициальная жидкость омывает клетки снару­жи и находится вне сосудистого русла. В табл. 28-1 представлено распределение воды в жидкостных компартментах организма.

Объем жидкостных компартментов зависит от состава и концентрации растворенных в них ве­ществ (табл. 28-2). Различия в концентрации обус­ловлены в основном физическими свойствами

мембран, отделяющих жидкостные пространства. Осмотические силы, обусловленные недиффунди­рующими частицами, определяют распределение воды в организме и, соответственно, объем жидко­стных компартментов.

^ Внутриклеточная жидкость

Клеточная мембрана играет важную роль в регуля­ции внутриклеточного объема жидкости и ее хими­ческого состава. Мембраносвязанная АТФ-аза обеспечивает движение противоположно направ­ленных потоков Na⁺ и K⁺ в соотношении 3 : 2. Кле­точная мембрана проницаема для ионов калия, но относительно непроницаема для ионов натрия, по­этому калий накапливается внутри клетки, а нат­рий концентрируется во внеклеточном простран­стве. Таким образом, калий является основным осмотически активным компонентом внутрикле­точной жидкости, тогда как натрий — основной осмотически активный компонент внеклеточной жидкости.

Клеточная мембрана непроницаема для боль­шинства белков, поэтому их концентрация в клет­ке высока. Белки представляют собой недиффун­дирующие анионы, поэтому мембраносвязанная Ка⁺/К⁺-зависимая АТФ-аза обеспечивает обмен Na⁺ на K⁺ в соотношении 3 : 2, что предотвращает развитие относительной внутриклеточной гипер-

осмоляльности. Нарушение функции Na⁺/K⁺-3a-висимой АТФ-азы (например, при ишемии или гипоксии), приводит к прогрессирующему набу­ханию клеток.

^ Внеклеточная жидкость

Основная функция внеклеточной жидкости — обеспечение клеток питательными веществами и удаление продуктов обмена. Поддержание нор­мального объема внеклеточного пространства, осо­бенно внутрисосудистой жидкости, чрезвычайно важно для нормального функционирования орга­низма. Натрий — основной катион и осмотически активный компонент внеклеточной жидкости, по­этому именно концентрация натрия определяет объем внеклеточной жидкости. Следовательно, из­менения объема внеклеточной жидкости сопряже­ны с изменениями общего содержания натрия в организме, что, в свою очередь, определяется по­ступлением натрия в организм, его экскрецией почками и внепочечными потерями.

^ Интерстициальная жидкость

В норме очень небольшое количество интерстици-альной жидкости находится в свободном состоя­нии. Большая часть интерстициальной воды хими­чески связана с протеогликанами, формируя гель. Давление интерстициальной жидкости обычно от­рицательное (около -5 мм рт. ст.). При увеличении объема интерстициальной жидкости ее давление повышается. Когда интерстициальное давление становится положительным, содержание свобод­ной воды в геле быстро увеличивается, клинически это проявляется отеком.

Через поры капиллярного эндотелия в норме проходит лишь незначительное количество белков плазмы, поэтому концентрация белка в интерсти­циальной жидкости относительно низка (20 г/л). Белки, попавшие в интерстициальное простран­ство, возвращаются в сосудистое русло с лимфой.

^ Внутрисосудистая жидкость

Внутрисосудистая жидкость (плазма) отграниче­на эндотелиальной выстилкой кровеносных сосу­дов. Большинство электролитов (в основном ионы небольшого размера) свободно проходят че­рез эндотелий, чем объясняется почти идентич­ный электролитный состав плазмы и интерстици­альной жидкости. Вместе с тем плотные контакты эндотелиальных клеток препятствуют выходу белков плазмы за пределы сосудистого русла. Та­ким образом, белки плазмы (преимущественно аль-

бумин), являются основным осмотически актив­ным компонентом, обеспечивающим обмен жидко­сти между плазмой и интерстициалъным про­странством.

В норме увеличение объема внеклеточной жид­кости обеспечивается за счет пропорционального увеличения объема плазмы и интерстициальной жидкости. При положительном интерстициальном давлении увеличение объема внеклеточной жид­кости обеспечивается только за счет изменения ин-терстициального пространства (рис. 28-1). Таким образом, интерстициальное пространство служит своего рода компенсирующим резервуаром для внутрисосудистого пространства. Клинически увеличение объема интерстициальной жидкости проявляется отеком тканей.

^ Транспорт воды и электролитов в организме

Диффузия — это хаотическое движение молекул, обусловленное их кинетической энергией. В ре­зультате диффузии в основном происходит переме­щение воды и электролитов между жидкостными компартментами. Скорость диффузии вещества через мембрану зависит от (1) проницаемости мем­браны для данного вещества; (2) разницы концент­раций вещества по обе стороны мембраны; (3) раз­ницы гидростатического давления по обе стороны мембраны, сообщающей молекулам дополнитель­ную кинетическую энергию и (4) электрического мембранного потенциала (для частиц, имеющих заряд).

^ Диффузия через клеточную мембрану



Диффузия через клеточную мембрану происходит посредством нескольких механизмов: (1) через би­молекулярный липидный слой клеточной мембра-

ны; (2) через белковые каналы клеточной мембра­ны; (3) в результате обратимого связывания моле­кулы вещества с белком-переносчиком, способным проникать через клеточную мембрану. Кислород, CO₂, вода и жирорастворимые молекулы проходят через клеточную мембрану без участия переносчи­ков. Катионы Na⁺, K⁺ и Ca²⁺ плохо проникают через клеточную мембрану, потому что ее наружная мембрана заряжена положительно. Поэтому диф­фузия этих катионов происходит только через трансмембранные белковые каналы. Ионный ток через каналы зависит от потенциала мембраны и связывания лигандов (например, ацетилхолина) с рецепторами. Глюкоза и аминокислоты проника­ют через клеточную мембрану с помощью белков-переносчиков.

Транспорт воды между внутриклеточным и интерстициалъным пространствами обуслов­лен осмотическими силами, возникающими вслед­ствие разницы концентраций недиффундирую­щих растворенных частиц. Если возникает градиент концентрации между внутриклеточным и интерстициальным пространствами, то свобод­ная вода поступает в пространство с большей ос-моляльностью.

^ Диффузия через эндотелий капилляров

Стенка капилляра имеет толщину 0,5 мкм и состо­ит из одного слоя эндотелиальных клеток и подле­жащей базальной мембраны. Эндотелиальные клетки отделены друг от друга межклеточными щелями шириной 6-7 hm. Кислород, CO₂, вода и жирорастворимые вещества проходят через мемб­рану эндотелиальных клеток в обоих направлени­ях. Через межклеточные щели свободно проника­ют только низкомолекулярные водорастворимые вещества, например натрий, калий, хлор и глюкоза. Высокомолекулярные вещества, такие как белки плазмы, плохо диффундируют через межклеточ­ные щели (за исключением печени и легких, где щели значительно шире).

В отличие от транспорта воды через клеточную мембрану, транскапиллярный транспорт воды за­висит не только от осмотических сил, но и в значи­тельной степени от разницы гидростатического давления (рис. 28-2), Осмотические и гидростати­ческие силы оказывают влияние как на артериаль­ный, так и на венозный конец капилляра. Вслед­ствие их действия на артериальном конце капилляра жидкость перемещается из сосудистого русла в интерстициальное пространство, а на ве­нозном конце — в обратном направлении. Более того, величина этих сил в различных тканях не оди­накова. Давление в артериальном колене капилля-

ра определяется тонусом прекапиллярного сфинк­тера. В капиллярах, где необходимо поддержание высокого давления (капилляры почечных клубоч­ков), тонус прекапиллярного сфинктера низкий, тогда как в капиллярах скелетных мышц, где дав­ление низкое, тонус прекапиллярного сфинктера высокий. В норме 90 % фильтруемой жидкости ре-абсорбируется в капилляры. Нереабсорбируемая часть жидкости (в объеме около 2 мл/мин) посту­пает в интерстициальное пространство и затем с лимфой возвращается в сосудистое русло.

^ Нарушения обмена воды

Общее содержание воды в теле младенца при рож­дении составляет приблизительно 75 % массы тела. К первому месяцу жизни эта величина снижа­ется до 65 % и у взрослых мужчин составляет 60 %, а у женщин 50 %. Общий объем воды (ООВ) у жен­щин ниже вследствие большего содержания жиро­вой ткани. По этой же причине общее содержание воды снижено при ожирении и у пожилых людей.

^ Обмен воды в норме

Взрослый человек потребляет в сутки примерно 2500 мл воды, в том числе приблизительно 300 мл воды, образующейся в результате метаболизма. Потери воды составляют около 2500 мл/сутки, из которых 1500 мл выделяется с мочой, 800 мл испа­ряется (400 мл через дыхательные пути и 400 мл через кожу), 100 мл выделяется с потом и еще 100 мл — с калом. Потери воды при испарении иг­рают очень важную роль в терморегуляции орга­низма и в норме составляют 20-25 % теплопотерь организма (гл. 6).

Осмоляльность вне- и внутриклеточной жид­кости тщательно регулируется, что позволяет обеспечить нормальное содержание воды в тканях. Изменения общего содержания воды и объема кле­ток могут привести к серьезным нарушениям, осо­бенно в головном мозге.