Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Интраоперационная трансфузионная терапия Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма (СЗП) Переливание одной дозы СЗП сопряжено с та­ким же риском передачи инфекции, как и перелива­ние одной дозы цельной крови. Тромбоцитопения < 50 000/мкл приводит к уве­личению интраоперационной кровопотери. Осложнения трансфузионной терапии 1.Гемолитические реакции Острые гемолитические реакции Отсроченные гемолитические реакции 2. Негемолитические иммунные реакции Пирогенные реакции Уртикарные реакции Анафилактические реакции Некардиогенный отек легких Реакция"трансплантат против хозяина" Посттрансфузионная пурпура Подавление иммунитета Инфекционные осложнения Вирусные инфекции Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В. Другие вирусные инфекции. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Станция переливания крови

Все доноры подвергаются обследованию для ис­ключения заболеваний, которые могут отрица­тельно повлиять на здоровье реципиента. Если ге-матокрит оказывается нормальным, определяют группу крови по системам ABO и Rh, проводят не-

прямую пробу Кумбса, исследуют кровь на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ-l и ВИЧ-2. Большинство станций переливания крови исследуют кровь на Т-клеточный лимфотропный вирус человека 1-го и 2-го типа.

После эксфузии в собранную кровь добавляют раствор консерванта. Чаще всего в качестве кон­серванта используют раствор CPDA-I (цитрат, глюкоза, фосфат, аденин). Цитрат является анти­коагулянтом (за счет связывания кальция), фос­фат действует как буфер, глюкоза служит источни­ком энергии для эритроцитов, а аденин — это предшественник в синтезе АТФ. Срок хранения крови с консервантом CPDA-I — 35 дней, по про­шествии которых жизнеспособность эритроцитов быстро снижается. Использование консервантов AS-I (ADSOL) или AS-3 (NUTRICE) удлиняет пе­риод полусуществования эритроцитов до б нед. Объем дозы цельной крови с консервантом состав­ляет 450-500 мл.

Практически всю собранную кровь разделяют на компоненты: эритроцитарную массу, тромбоци-тарную массу и плазму. Из одной дозы цельной крови центрифугированием получают 250 мл эрит-роцитарной массы (гемагокрит 70 %); после добав­ления физиологического раствора и консерванта ее объем доводят до 350 мл. Эритроцитарную массу хранят при температуре 1-6 ⁰C. Эритроциты мож­но заморозить в гипертоническом растворе глице­рина и хранить так в течение 10 лет. Замороженные эритроциты используют главным образом для по­полнения банков редких групп крови.

Оставшийся после изъятия эритроцитов супер-натант центрифугируют, разделяя его на тромбо­циты и плазму. Одна доза тромбоцитов содержит 50-70 мл плазмы и может храниться в течение

5 дней при температуре 20-24 ⁰C. Оставшийся после изъятия тромбоцитов супернатант обраба­тывают и замораживают, в результате чего получа­ют свежезамороженную плазму (СЗП); быстрое замораживание позволяет предотвратить разру­шение лабильных факторов свертывания (V и VIIl). Медленным оттаиванием СЗП получают студенистый прещшитат (криопреципитат), со­держащий VIIT фактор и фибриноген в высокой концентрации. Отделенный криопреципитат замо­раживают для хранения. Из одной дозы цельной крови получают 200 мл плазмы, которую замора­живают для хранения; после размораживания плазма должна быть перелита в течение 24 ч.

Тромбоциты можно заготавливать еще и мето­дом автоматизированного тромбоцитафереза, ко­торый позволяет получить от одного донора до

6 стандартных доз тромбоцитарной массы.

^ Интраоперационная трансфузионная терапия

Цельная кровь

Переливание цельной крови показано при гипово-лемическом шоке вследствие острой кровопотери. Кроме того, переливание цельной крови может быть целесообразно при операциях с ожидаемой кровопотерей > 1500 мл. Если кровопотеря не столь значительна, то следует переливать эритро­цитарную массу. Цельная кровь содержит плазму и позволяет более эффективно (по сравнению с эритроцитарной массой) восстановить ОЦК, но по мере ее хранения быстро снижается жизнеспо­собность тромбоцитов, а также активность факто­ров V и VIIL Поэтому необходимо сопутствующее переливание тромбоцитов и СЗП.

^ Эритроцитарная масса

Из всех трансфузионных сред эритроцитарная масса используется наиболее часто. Это позволяет опти­мально использовать ресурсы станций переливания крови. Эритроцитарная масса идеально подходит больным, которым показано переливание эритроци­тов, но не восполнение ОЦК (например, при анемии на фоне компенсированной сердечной недостаточ­ности). Тем не менее большинство хирургических больных нуждается как в восстановлении ОЦК, так и в переливании эритроцитов, поэтому эритроци­тарную массу ресуспендируют в изотоническом ра­створе (предпочтительно использовать 0,9 % раствор NaCl). Помимо увеличения объема, физиологичес­кий раствор уменьшает вязкость и ускоряет процесс переливания. Для ресуспендирования эритроци­тарной массы раствор Рингера с лактатом не исполь­зуют, поскольку он содержит кальций, который ней­трализует антикоагуляптные свойства цитрата.

Перед переливанием необходимо тщательно сверить соответствие между маркировкой на пакете с эритроцитарной массой и данными на идентификационном браслете реципиента. Для переливания эритроцитарной массы используют капельницы, снабженные фильтром с размером пор 170 мкм. Микрофильтры (диаметр пор 20-40 мкм) обычно не применяют, Р1сключением является профилактика пирогенных реакций у сенсибилизированных больных. В ходе интрао-перационной трансфузии эритроцитарную массу подогревают до 37 ⁰C, в противном случае возника­ет тяжелая гипотермия. Гипотермия в сочетании с низким содержанием 2,3-дифосфоглицерата в консервированной крови способна вызвать выра­женное смещение кривой диссоциации оксигемог-

лобина влево (гл. 22), что потенцирует тканевую гипоксию (по крайней мере теоретически). При­способления для подогревания крови должны под­держивать температуру крови > 30 ⁰C даже при пе­реливании со скоростью 150 мл/мин.

^ Свежезамороженная плазма (СЗП)

СЗП содержит все белки плазмы, в том числе все факторы свертывания. Переливание СЗП показа­но при изолированных дефицитах факторов свер­тывания, для устранения действия варфарина, а также при коагулопатии, обусловленной заболе­ваниями печени. У взрослых переливание одной дозы СЗП увеличивает концентрацию каждого фактора свертывания на 2-3 %. Начальная тера­певтическая доза составляет 10-15 мл/кг. СЗП также показана при массивном переливании крови в том случае, если кровотечение продолжается не­смотря на трансфузию тромбоцитов. СЗП перели­вают при дефиците антитромбина III и тромботи-ческой тромбоцитопенической пурпуре.

^ Переливание одной дозы СЗП сопряжено с та­ким же риском передачи инфекции, как и перелива­ние одной дозы цельной крови. Кроме того, некото­рые больные становятся сенсибилизированными к белкам плазмы. Совместимость по системе ABO обычно соблюдается, но не является строго обяза­тельной. Как и эритроцитарную массу, СЗП перед переливанием необходимо подогреть до 37 ⁰C.

Тромбоциты

Переливание тромбоцитов показано, если на фоне кровотечения обнаруживают тромбоцитопению или тромбоцитопатию. Кроме того, в связи с повышен­ным риском развития спонтанного кровотечения профилактическое переливание тромбоцитов пока­зано при тромбоцитопении < 10 000-20 000/мкл.

^ Тромбоцитопения < 50 000/мкл приводит к уве­личению интраоперационной кровопотери. У боль­ных с тромбоцитопенией перед операцией или иной инвазивной процедурой концентрацию тром­боцитов необходимо увеличить до 100 000/мкл. Одна стандартная доза тромбоцитарной массы по­вышает количество тромбоцитов на 5000-10 000/ мкл. Тромбоконцентрат, полученный методом тромбоцитафереза от одного донора, эквивалентен б стандартным дозам тромбоцитарной массы. Если больному переливали тромбоциты раньше, то при­рост их концентрации будет меньше ожидаемого. Тромбоцитопатии тоже увеличивают интраопера-ционную кровопотерю; их диагностическим кри­терием является сочетание нормальной концен­трации тромбоцитов с удлиненным временем

кровотечения. Тромбоцитопатия, сопряженная с повышенной кровоточивостью тканей, тоже яв­ляется показанием для переливания тромбоцитов. Совместимость по системе ABO желательна, но не обязательна. Тромбоциты жизнеспособны в тече­ние 1 -7 дней после переливания. Совместимость по системе ABO увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов. Присутстврге нескольких эритроци­тов в тромбоцитарной массе от резус-положитель­ного донора, перелитой резус-отрицательному реципиенту, может вызвать Rh-сенсибилизацию (т. е. выработку анти-В-антител). Более того, пере­ливание больших объемов тромбоцитарной массы, несовместимой по системе ABO, способно вызвать гемолитическую реакцию: каждая доза тромбоци­тарной массы содержит 70 мл плазмы, в которой на­ходятся анти-А- или анти-В-антитела. Назначение резус-отрицательному больному Rh-иммуноглобу-лина предотвращает сенсибилизацию к Rh-фактору при переливании тромбоцитов от резус-положи­тельного донора. Если у больного выработались ан­титела к антигенам системы HLA (это антигены лимфоцитов, случайно попавших в тромбоконцент-рат) или специфическим тромбоцитарным антиге­нам, то показан подбор тромбоцитов по системе HLA или от одного донора. Риск возникновения сенсибилизации снижается при переливании тром­боцитов, полученных методом тромбоцитофереза.

Гранулоциты

Гранулоциты, полученные путем лейкафереза, пере­ливают при резистентной бактериальной инфекции у больных с нейтропенией. Перелитые гранулоциты циркулируют в крови очень недолго, что требует ежедневной трансфузии 10-30 XlO⁹ гранулоцитов. Облучение этих клеток снижает риск появления ре­акций "трансплантат против хозяина", степень по­вреждения легочного эндотелия и других осложне­ний, но способно нарушить функцию гранулоцитов. Появление филграстима (гранулоцитарный коло-ниестимулирующий фактор), а также сарграмости-ма (гранулоцитарно-макрофагальный колониести-мулирующий фактор) практически свело на нет необходимость переливания гранулоцитов.

^ Осложнения трансфузионной терапии

Иммунные осложнения

Иммунные осложнения трансфузионной терапии обусловлены сенсибилизацией реципиента донор­скими эритроцитами, лейкоцитами, тромбоцитами

или белками плазмы. Реже возникает иммунная реакция клеток или сыворотки донора против организма реципиента.

^ 1.ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Гемолитические реакции обычно развиваются вследствие разрушения переливаемых эритроци­тов антителами реципиента. Значительно реже возникает гемолиз эритроцитов реципиента из-за взаимодействия с донорскими антиэритроци-тарными антителами. Тромбоконцентрат, СЗП, концентрат факторов свертывания или криопре-ципитат от доноров, несовместимых с реципиен­том по системе ABO, могут содержать анти-А-и/или анти-В-аллоантитела; переливание таких компонентов в больших количествах способно привести к внутрисосудистому гемолизу. Гемо­литические реакции подразделяют на острые (внутрисосудистые) и отсроченные (внесосу-дистые).

^ Острые гемолитические реакции

Острый внутрисосудистый гемолиз обусловлен переливанием цельной крови или эритроцитар-ной массы, несовместимой по системе ABO. Час­тота острых гемолитических реакций — 1 на 6000 вводимых доз, частота смертельных исхо­дов — 1 на 100 000 доз. Переливание несовмес­тимой крови чаще всего вызвано ошибкой в идентификации реципиента, неправильной маркировкой пробирки с образцом крови или пакета с компонентом крови. Эти реакции, как правило, протекают тяжело. У бодрствующих больных отмечают следующие симптомы: озноб, лихорадка, тошнота, боль в груди и боковых от­делах живота. Во время общей анестезии реак­ция проявляется повышением температуры тела, необъяснимой тахикардией, артериальной гипотонией, гемоглобинурией и диффузным кро-воточением в операционной ране. Быстро разви­вается ДВС-синдром, шок и острая почечная не­достаточность. Тяжесть реакции зависит от объема перелитой несовместимой крови: если он не превышает 5 % ОЦК, то выраженная реак­ция не развивается.

Алгоритм действий при острой гемолитической реакции:

1. При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают.

2. Повторно определяют группу крови и резус-фактор донорской крови, сверяют ее с данны­ми на этикетке пакета и идентификационном браслете (карточке) реципиента.

3. Плазму реципиента исследуют на содержание свободного гемоглобина. Повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость. Измеряют концентрацию тромбоцитов, ис­следуют свертывающую систему крови.

4. Катетеризируют мочевой пузырь, исследуют мочу на содержание гемоглобина.

5. Стимулируют диурез введением маннитола и инфузионных растворов.

6. Начинают постоянную инфузию дофамина в малой дозе для поддержания адекватного почечного кровотока и АД.

7. При массивной продолжающейся кровопоте-ре показано переливание СЗП и тромбоци-тарной массы.

^ Отсроченные гемолитические реакции

Эти гемолитические реакции, приводящие к вне-сосудистому гемолизу, обусловлены антителами к антигенам системы Rh (не к антигену D), KeIl, Duffy и Kidd. Вероятность образования антител к этим антигенам после переливания крови, со­вместимой по системам ABO и Rh, составляет 1-1,6 %. К моменту, когда концентрация этих ан­тител возрастает до высокого титра (для этого требуется несколько недель или даже месяцев), перелитые эритроциты уже разрушаются. Более того, со временем титр этих антител снижается, и впоследствии они иногда не определяются вов­се. При повторном переливании иммунные клет­ки памяти быстро вырабатывают антитела против антигенов эритроцитов. Отсроченная гемолити-ческая реакция развивается на 2-21-й день после повторного переливания. Клинические проявле­ния выражены умеренно и включают недомога­ние, желтуху и лихорадку. Гематокрит не уве­личивается несмотря на перелитые эритроциты и отсутствие кровотечения. В результате разру­шения гемоглобина повышается уровень непря­мого билирубина в сыворотке.

С помощью пробы Кумбса удается поставить диагноз отсроченной гемолитической реакции. Прямая проба Кумбса позволяет выявить антитела на поверхности эритроцитов. Однако при выявле­нии этих антител прямая проба Кумбса не позво­ляет установить их природу: неясно, покрывают ли антитела реципиента эритроциты донора, либо ан­титела донора находятся на эритроцитах реципи­ента. Чтобы это выяснить, необходимо детально исследовать образцы крови реципиента и трансфу-зионной среды, взятые до переливания.

Лечение отсроченной гемолитической реак­ции — симтоматическое. Частота отсроченных ге­молитических реакций — 1 на 1500-2500 вводи-

мых доз. Причиной образования антиэритроци-тарных аллоантител может быть беременность (вследствие воздействия эритроцитов плода на организм матери).

^ 2. НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ

Негемолитические иммунные реакции обусловле­ны сенсибилизацией реципиента лейкоцитами, тромбоцитами или белками плазмы донора.

^ Пирогенные реакции

Сенсибилизация к лейкоцитам или тромбоцитам обычно проявляется пирогенной реакцией. Такие реакции развиваются относительно часто (при 1-3 % трансфузий) и характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза. Больным с пиро-гепными реакциями в анамнезе можно переливать только эритроцитарную массу, обедненную лейко­цитами. Эритроциты очищают от примеси лейко­цитов методами отмывания, центрифугирования, фильтрации или с помощью методики заморажи­вания-оттаивания. Фильтры с диаметром пор 20-40 мкм задерживают большинство лейкоцитов и тромбоцитарных конгломератов.

^ Уртикарные реакции

Уртикарные реакции характеризуются эрите­мой, крапивницей и зудом в отсутствие лихорад­ки. Эти реакции наблюдаются достаточно часто (при 1 % трансфузий) и обусловлены сенсиби­лизацией больного к белкам плазмы. Примене­ние эритроцитарной массы вместо цельной кро­ви снижает риск развития уртикарных реакций. Лечение: антигистаминные препараты (H_t- и Н₂-блокаторы).

^ Анафилактические реакции

Анафилактические реакции возникают редко (час­тота — 1 на 150 000 вводимых доз). Эти тяжелые реакции иногда развиваются после переливания всего лишь нескольких миллилитров крови. Обыч­но они возникают у реципиентов с дефицитом IgA и наличием aHTH-IgA-антител после переливания компонента крови, содержащего IgA. В общей по­пуляции дефицит IgA имеется у одного из 600-800 человек. Лечение включает назначение адренали­на, инфузионных растворов и кортикостероидов. Больным с дефицитом IgA следует переливать только отмытые эритроциты, размороженные эритроциты без глицерина или эритроцитарную массу, лишенную IgA.

^ Некардиогенный отек легких

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — редкое осложнение при переливании крови (реже чем 1 : 10 000). РДСВ скорее всего обусловлен донорскими антилейкоцитарными или анти-НЬА-антителами, которые взаимодей­ствуют с лейкоцитами реципиента и вызывают их агрегацию в легочных сосудах. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны иницииру­ет развитие РДСВ. И наоборот, перелитые лей­коциты могут взаимодействовать с лейкоагглю-тининами реципиента. Лечение РДСВ описано в главе 50.

^ Реакция"трансплантат против хозяина"

Этот тип реакций наблюдается у больных с имму-носупрессией. Лимфоциты, содержащиеся в ком­понентах крови, могут инициировать иммунную реакцию против организма реципиента с подав­ленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильтров полностью не предотв­ращает возникновение этого феномена. Облучение донорских эритроцитов, гранулоцитов и тромбо­цитов (доза 1500-3000 сГр) надежно инактивиру-ет лимфоциты, не снижая эффективности транс­фузии.

^ Посттрансфузионная пурпура

Глубокая тромбоцитопения является редким пост-трансфузионным осложнением. Она обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами, которые по неизвестной причине разрушают собственные тромбоциты реципиента. В этом случае концентра­ция тромбоцитов обычно резко снижается прибли­зительно через неделю после трансфузии. Показан плазмаферез.

^ Подавление иммунитета

Переливание компонентов крови, содержащих лей­коциты, подавляет иммунитет. Этот феномен наиболее ярко проявляется при пересадке почки: переливание крови в предоперационном периоде снижает риск отторжения трансплантата. По неко­торым данным, риск рецидива злокачественной опухоли выше у больных, которым переливали кровь во время операции. Установлено, что пере­ливание аллогенных лейкоцитов способно активи­ровать латентные вирусы у реципиента. И нако­нец, переливание крови увеличивает риск развития тяжелых инфекционных осложнений после операций или травм.

^ Инфекционные осложнения Вирусные инфекции

А. Вирусный гепатит. До внедрения обязательной проверки донорской крови на антитела к вирусам гепатита вероятность заражения гепатитом при пе­реливании одной дозы составляла 7-10 %. Не ме­нее 90 % этих случаев было обусловлено вирусом гепатита С. В настоящее время вероятность разви­тия посттрансфузионного гепатита составляет < 1 % (от 1 : 150 до 1 : 5000). В 75 % случаев пост-трансфузионный гепатит протекает без желтухи. В 50 % случаев гепатит становится хроническим, и у 10-20 % таких больных последней группы раз­вивается цирроз печени.

^ Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) передается при переливании крови. Всю донорскую кровь проверяют на наличие анти­тел к ВИЧ-1. Период от момента инфицирования до появления антител составляет 6-8 нед, поэто­му, к сожалению, у серонегативных инфицирован­ных доноров выявить ВИЧ нельзя. В настоящее время риск передачи ВИЧ при переливании крови составляет 1 : 200 000. Донорскую кровь также обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ-2, хотя не доказано, что ВИЧ-2 может вы­звать СПИД при переливании крови.

^ В. Другие вирусные инфекции. Инфекции, вызываемые цитомегаловирусом и вирусом Эпш-тейна-Барр, обычно протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной. Некото­рые люди становятся бессимптомными вирусо-носителями; лейкоциты, содержащиеся в ком­понентах крови от таких доноров, способны переносить эти вирусы. Риск возникновения тя­желой посгптрансфузионной цитомегаловирусноп инфекции особенно велик у реципиентов с угне­тенным иммунитетом (например, у больных пос­ле пересадки органов или недоношенных новорож­денных). Этим больным можно переливать только компоненты крови, не содержащие цито-мегаловируса. Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2 (HTLV-I и HTLV-2) передаются при переливании крови и способны вызывать разви­тие Т-клеточного лейкоза и лимфомы соответ­ственно. HTLV-I также вызывает миелопатию. При переливании концентратов факторов свер­тывания может передаваться парвовирус, стано­вящийся причиной преходящего апластического криза у больных с ослабленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильт­ров снижает, но не исключает полностью риск возникновения этих осложнений.

^ Паразитарные инфекции

К паразитарным заболеваниям, передаваемым при переливании крови, относятся малярия, токсо-плазмоз и болезнь Шагаса. Эти осложнения возни­кают очень редко.

^ Бактериальные инфекции

В редких случаях грамположительные (Staphylo-coccus) и грамотрицательные ( Yersinia, Citrobacter) микроорганизмы могут контаминировать компо­ненты крови и вызывать инфекцию после их пере­ливания. Чтобы избежать значимого бактериаль­ного загрязнения, процедура трансфузии 1 дозы компонента крови должна длиться не более 4 ч. При переливании крови может передаваться си­филис, бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и раз­личные риккетсиозы.

^ Осложнения при массивных переливаниях крови

Переливание крови в объеме, равном 1-2 ОЦК (10-20 доз у взрослых) называют массивным пе­реливанием.

Коагулопатия

Чаще всего причиной кровоточивости после мас­сивного переливания крови является тромбоцита -пения разведения. В отсутствие исходных дефек­тов гемостаза разбавление факторов свертывания обычно не проявляется кровоточивостью. Пере­ливание тромбоцитов и СЗП в идеале следует проводить под контролем коагулограммы и кон­центрации тромбоцитов в крови. Иногда для ис­следования гемостаза применяют тромбоэласто-графию (исследование вязкоэластических свойств кровяного сгустка).

^ Цитратная интоксикация

Теоретически при массивном переливании цит­рат донорской крови должен связывать кальций плазмы реципиента. Если скорость трансфузии не превышает одной дозы в 5 мин, то в большин­стве случаев клинически значимой гипокальцие-мии (проявляющейся депрессией миокарда) не возникает. Цитрат метаболизируется главным образом в печени, поэтому у больных с заболева­ниями или дисфункцией печени (а также, веро­ятно, с гипотермией) во время массивного пере­ливания крови следует вводить препараты кальция (гл. 28).