Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Гиперкалиемия вследствие повышенного поступления калия в организм Клинические проявления гиперкалиемии Гиперкалъциемия, гипонатриемия и ацидоз усиливают действие гиперкалиемии на сердце. Нарушения обмена кальция Обмен кальция в норме Концентрация кальция в плазме Регуляция внеклеточной концентрации ионизированного кальция Главнъш регулятором концентрации Ca Таблица 28-11. Клинические проявления гиперкальциемии Лечение гиперкальциемии Симптоматическая гипокалъциемия — это неот­ложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция ( 10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора).

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Гиперкалиемия вследствие снижения почечной экскреции калия

Снижение почечной экскреции калия возникает в следующих случаях: (1) выраженное уменьше­ние скорости клубочковой фильтрации; (2) сниже­ние активности альдостерона или (3) нарушение секреции калия в дистальных отделах нефрона.

При скорости клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин почти всегда возникает гиперкалиемия. На фоне высокой калиевой нагрузки (алиментар-ного, метаболического или ятрогенного характе­ра) гиперкалиемия может развиться и при менее выраженном нарушении почечной функции. По­мимо того, уремия снижает активность NaVK⁺-Sa-висимой АТФ-азы.

Снижение активности альдостерона наблюда­ется при первичном нарушении синтеза гормона в надпочечниках или дефекте в системе ренин-ан-гиотензин-альдостерон. При первичной надпочеч-никовой недостаточности (болезнь Аддисона) и дефиците 21-гидроксилазы нарушается синтез альдостерона. Синдром изолированного гипоаль-достеронизма (синонимы: гипорениновый альдо-стеронизм или почечный канальцевый ацидоз IV типа) обычно сочетается с сахарным диабетом и почечной дисфункцией; у таких больных наруше­на способность к повышению секреции альдосте­рона в ответ на гиперкалиемию. Заболевание обычно протекает бессимптомно, но при увеличе­нии поступления калия и применении калийсбе-регающих диуретинов развивается гиперкалиемия. Кроме того, для гипоренинемического гипоальдос-теронизма характерны потери натрия и гиперхло-ремический метаболический ацидоз. Подобная картина была описана у некоторых больных СПИД, имеющих сопутствующую надпочечнико-вую недостаточность (вследствие цитомегалови-русной инфекции).

Применение препаратов, воздействующих на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, влечет за собой риск развития гиперкалиемии, особенно при почечной недостаточности. Нестероидные противовоспалительные средства (кроме, возмож­но, сулиндака) угнетают опосредуемое проста-гландинами высвобождение ренина. Ингибиторы АПФ препятствуют образованию ангиотензина II, который стимулирует секрецию альдостерона. Большие дозы гепарина тоже способны нарушать секрецию альдостерона. Калийсберегающий диу-ретик спиронолактон является конкурентным ан­тагонистом альдостероновых рецепторов в почках. Механизм возникновения гипоренинемического гипоальдостеронизма под действием циклоспори-на не ясен.

Выведение калия через почки может снижать­ся из-за врожденного или приобретенного нару­шения его секреции в дистальном отделе нефрона. Подобные нарушения возникают даже при нормальной функции почек, они не поддаются ле­чению минералокортикоидами. При псевдогипо-альдостеронизме отмечается врожденная резис-тентность почек к альдостерону. Заболевания, при которых нарушается секреция калия, включа­ют системную красную волчанку, серповидно-клеточную анемию, обструкцию мочевыводящих путей, а также циклоспориновую нефропатию пе­ресаженной почки.

^ Гиперкалиемия вследствие повышенного поступления калия в организм

В норме увеличение поступления калия в орга­низм редко сопровождается гиперкалиемией — за исключением тех случаев, когда в/в быстро вво­дят большое его количество. Вместе с тем калиевая нагрузка может вызвать гиперкалиемию при по­чечной недостаточности, при дефиците инсулина, а также у больных, получающих (3₂-адреноблокато-ры. Часто остаются незамеченными такие источ­ники поступления калия, как калиевая соль пени­циллина, заменители поваренной соли (как правило, это соли калия), перелитая цельная кровь с длительным сроком хранения. К 21-му дню хра­нения концентрация калия в плазме цельной кро­ви может достигнуть 30 мэкв/л.

^ Клинические проявления гиперкалиемии

Наиболее значимо влияние гиперкалиемии на ске­летные мышцы и миокард. Генерализованная мы­шечная слабость возникает при концентрации ка­лия в плазме > 8 мэкв/л. Ее причиной является стойкая спонтанная деполяризация и инактивация натриевых каналов мембраны мышечных клеток (как при применении сукцинилхолина), что в кон­це концов приводит к восходящему параличу.

При концентрации калия в плазме > 7 мэкв/л замедление деполяризации в миокарде становится клинически значимым (рис. 28-6). По мере возрас­тания концентрации калия в плазме динамика из­менений на ЭКГ выглядит следующим образом: высокий заостренный зубец T (часто сочетается с укороченным интервалом QT) -* расширение комплекса QRS —» удлинение интервала PQ —* ис­чезновение зубца P —* снижение амплитуды зубца R —* депрессия сегмента ST (иногда подъем) —* комплексы ЭКГ синусоидальной формы —» фиб-рилляция желудочков и асистолия. Гиперкалие­мия незначительно влияет на сократимость мио-

карда. ^ Гиперкалъциемия, гипонатриемия и ацидоз усиливают действие гиперкалиемии на сердце.

Лечение гиперкалиемии

Гиперкалиемия > 6 мэкв/л является показанием к лечению ввиду высокого риска смертельного исхо­да. Устраняют кардиотоксические проявления, мышечную слабость и нормализуют концентра­цию калия в плазме. Методы лечения зависят от тяжести клинических проявлений и причин гипер­калиемии. При гиперкалиемии, сопряженной с ги-поальдостеронизмом, назначают заместительную терапию минералокортикоидами. Необходимо от­менить прием препаратов, способствующих гипер­калиемии, а также уменьшить или прекратить по­ступление калия в организм.

Кальций (5-10 мл 10% раствора глюконата кальция или 3-5 мл 10 % раствора хлористого кальция) частично устраняет кардиотоксические эффекты гиперкалиемии и поэтому используется при выраженной клинической симптоматике. Дей­ствие кальция наступает быстро, но, к сожалению, носит преходящий характер. У больных, принима­ющих дигоксин, кальций рекомендуется приме­нять с осторожностью, поскольку он способствует возникновению гликозидной интоксикации.

При метаболическом ацидозе инфузия бикар­боната натрия (обычно 45 мэкв) способствует по­ступлению калия в клетки и в течение 15 мин мо­жет снизить его концентрацию в плазме. (3₂-Адреномиметики способствуют перемещению калия в клетки и применяются при острой гипер­калиемии, сопряженной с массивными гемотранс-

фузиями (гл. 29); адреналин в низких дозах (0,5-2 мкг/мин) позволяет быстро снизить концентра­цию калия в плазме и, кроме того, оказывает по­ложительное инотропное действие. Инфузия глюкозо-инсулиновой смеси (30-50 г глюкозы и 10 ЕД инсулина) способствует перемещению ка­лия в клетки, но максимальный эффект развивает­ся не сразу, а в течение 1 ч.

При относительно сохранной функции почек по­казан фуросемид, который повышает экскрецию ка­лия с мочой. При тяжелой дисфункции почек вывес­ти калий из организма удается только с помощью ионообменных смол (например, полистиролсуль-фонат натрия внутрь или в клизме): 1 г полистирол-сульфоната натрия связывает 1 мэкв K⁺ и высво­бождает 1,5 мэкв Na⁺; доза при приеме внутрь составляет 20 г в 100 мл 20 % раствора сорбитола.

Диализ показан при выраженной или рефрак-терной гиперкалиемии. Гемодиализ значительно быстрее и эффективнее, чем перитонеальный, сни­жает концентрацию калия в плазме. Гемодиализ позволяет удалить до 50 мэкв калия в 1 ч, перито­неальный диализ — 10-15 мэкв/ч.

Анестезия

При гиперкалиемии плановые операции отклады­вают, пока концентрация калия в крови не будет снижена до нормы. Необходимо также не допус­тить ее повторного повышения. Проводят тща­тельный ЭКГ-мониторинг. Противопоказано вве­дение сукцинилхолина и любых калийсодержащих инфузионных растворов (например, раствора Рин-гера с лактатом). Во избежание повторного повы-

шения концентрации калия в плазме во время опе­рации необходимо предупреждать возникновение метаболического и дыхательного ацидоза. ИВЛ це­лесообразно проводить в режиме умеренной гипер­вентиляции. И наконец, необходим мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку гипер­калиемия усиливает действие миорелаксантов.

^ Нарушения обмена кальция

Кальций содержится в основном в костях (98 %), но поддержание его нормальной внеклеточной концентрации чрезвычайно важно. Ионы кальция вовлечены практически во все физиологические процессы, включая мышечное сокращение, высво­бождение нейромедиаторов и гормонов, свертыва­ние крови и метаболизм костной ткани. Следова­тельно, нарушения обмена кальция способны привести к тяжелым расстройствам многих физио­логических процессов.

^ Обмен кальция в норме

В норме суточное потребление кальция составляет 600-800 мг. Всасывание происходит главным об­разом в проксимальном отделе тонкой кишки. В кишечнике также осуществляется секреция кальция, скорость которой постоянна и не зависит от абсорбции. Обычно до 80 % потребляемого кальция выделяется с калом.

Экскреция кальция осуществляется через поч­ки, составляя в среднем 100 мг/сут, и может варьи­роваться от 50 до > 300 мг/сут. В норме 98 % филь­труемого в почечных клубочках кальция реабсорбируется. Реабсорбция кальция (как и нат­рия) происходит в проксимальных канальцах и в восходящей части петли Генле. В дистальных канальцах реабсорбция кальция зависит от секре­ции паратиреоидного гормона (ПТГ), тогда как ре­абсорбция натрия — от секреции альдостерона. Повышение концентрации ПТГ в крови увеличи­вает реабсорбцию кальция в дистальных каналь­цах и снижает его экскрецию почками.

^ Концентрация кальция в плазме

В норме концентрация кальция в плазме составляет 8,5-10,5 мг/100 мл (2,1-2,6 ммоль/л). Приблизи­тельно 50 % кальция плазмы находится в свободной ионизированной форме, 40 % связано с белками (восновном с альбумином) и 10 % — с анионами (с цитратом и аминокислотами). Физиологически ак­тивным является свободный ионизированный каль­ций, величина концентрации которого ([Ca²⁺]) наи-

более ваясна в клинической практике. В норме [Ca²⁺] равна 4,5-5 мг/100 мл (2,2-2,5 мэкв/л, или 1,1-1,25 ммоль/л). Изменение концентрации альбумина в плазме влияет на общую концентрацию кальция, но не на концентрацию ионизированного кальция: при изменении концентрации альбумина в плазме на 1 г/100 мл общая концентрация кальция изменя­ется в том же направлении на 0,8-1 мг/100 мл.

Изменение рН непосредственно влияет на сте­пень связывания кальция с белками и, таким обра­зом, на концентрацию ионизированного кальция. Уменьшение рН плазмы на каждые 0,1 сопровож­дается увеличением концентрации ионизирован­ного кальция на 0,16 мг/100 мл; соответственно, при повышении рН плазмы на каждые 0,1 концен­трация ионизированного кальция уменьшается на 0,16 мг/1 OO мл.

^ Регуляция внеклеточной концентрации ионизированного кальция

Поступление кальция во внеклеточную жидкость происходит либо при всасывании из кишечника, либо в результате резорбции из костной ткани; не более 0,5-1 % кальция костей участвует в обме­не с внеклеточной жидкостью. Кальций может по­кидать внеклеточное пространство за счет: 1) депо­нирования в костях; 2) экскреции с мочой; 3) секреции в ЖКТ и 4) экскреции с потом. Внекле­точная концентрация ионизированного кальция ре­гулируется ПТГ, витамином D и кальцитонином. Эти гормоны оказывают действие на кости, дис­тальные почечные канальцы и тонкую кишку.

^ Главнъш регулятором концентрации Ca²⁺ в плазме является ПТГ. Снижение концентрации Ca²⁺ в плаз­ме стимулирует секрецию ПТГ, а повышение — ин-гибирует. ПТГ оказывает следующие эффекты: 1) мобилизует кальций из костей; 2) стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных почечных ка­нальцах; 3) опосредованно увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке путем ускорения синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола в почках.

В организме существует несколько форм вита-мина D, но максимальной биологической активнос­тью обладает 1,25-дигидроксихолекальциферол. В ходе метаболизма холекальциферол (большей частью эндогенный) превращается в печени в 25-холекальциферол, который затем в почках преобразуется в 1,25-дигидроксихолекальцифе-рол. Секреция ПТГ и гипофосфатемия усиливают второй этап (почечный) метаболического превра­щения. Витамин D стимулирует всасывание каль­ция в кишечнике, способствует действию ПТГ на кости и увеличивает реабсорбцию кальция в дис­тальных канальцах почек.

Кальцитонин — это полипептидный гормон, ко­торый вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Гиперкальциемия стимулирует секрецию кальцитонина, а гипокаль-циемия, наоборот, угнетает. Кальцитонин подав­ляет резорбцию костей и стимулирует почечную экскрецию кальция.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия возникает при многих заболева­ниях (табл. 28-11). При первичном гипер-паратиреозе секреция ПТГ повышена и не зависит от концентрации Ca²⁺. Напротив, при вторичном гиперпаратиреозе (хроническая почечная недоста­точность или нарушение всасывания кальция) концентрация ПТГ повышена вследствие хро­нической гипокальциемии (гл. 32). Иногда устой­чивый вторичный гиперпаратиреоз приводит к автономной секреции ПТГ с последующей нор­мализацией или повышением [Ca²⁺] (третичный гиперпаратиреоз).

При злокачественных новообразованиях ги-перкальциемия способна возникать независимо от наличия метастазов в костях. Основную роль в этом процессе играет прямая деструкция кост­ной ткани или секреция гуморальных медиаторов гиперкальциемии (ПТГ-подобные вещества, цито-кины или простагландины). Гиперкальциемия вследствие повышенного вымывания кальция pis костей наблюдается и при доброкачественных со­стояниях (например, болезни Педжета, длитель­ной иммобилизации). Повышенное всасывание кальция в кишечнике может сопровождаться ги-

^ ТАБЛИЦА 28-11. Причины гиперкальциемии

Гиперпаратиреоз Первичный Третичный Злокачественные новообразования Передозировка витамина D Передозировка витамина А Болезнь Педжета Гранулематозные заболевания Саркоидоз Туберкулез Длительная иммобилизация Молочно-щелочной синдром Тиреотоксикоз Надпочечниковая недостаточность Побочное действие лекарственных препаратов Тиазидные диуретики Литий

перкальциемией при молочно-щелочном синдро­ме (значительное увеличение поступления каль­ция), гипервитаминозе D или гранулематозных заболеваниях (высокая чувствительность к вита­мину D). Механизм развития гиперкальциемии при других заболеваниях не изучен.

^ Клинические проявления гиперкальциемии

Гиперкальциемия часто проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, слабостью и полиурией. Атак­сия, раздражительность, сонливость и спутанность сознания могут быстро смениться комой. Вначале, пока не разовьется гиповолемия, нередко возника­ет артериальная гипертензия. На ЭКГ отмечается укорочение сегмента ST и интервала QT. Гипер­кальциемия значительно повышает чувствитель­ность миокарда к сердечным гликозидам. Она утя­желяет течение панкреатита, язвенной болезни и почечной недостаточности.

^ Лечение гиперкальциемии

Симптоматическая гиперкалъциемия требует не­медленной коррекции. Наиболее эффективный ме­тод лечения включает увеличение диуреза до 200-300 мл/ч путем инфузии физиологического раствора и стимуляцию почечной экскреции кальция с помо­щью петлевых диуретинов. Необходимо восполнять потери калия и магния с мочой. При выраженной гиперкальциемии (> 15 мг/100 мл) применяют би-фосфонаты (60-90 мг памидроната) или кальцито-нин (2-8 ЕД/кг). При почечной или сердечной не­достаточности может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа. В ряде случаев исполь­зуют и другие препараты, например глюкокортико-иды, пликамицин (митрамицин) или фосфаты.

Анестезия

Гиперкальциемия является неотложным состоя­нием и, по возможности, ее надо устранить до ин­дукции анестезии. Следует тщательно контроли­ровать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Если операцию отложить нельзя, то еще до индукции анестезии начинают стимулировать ди­урез (введением физиологического раствора и пет­левого диуретика), принимая меры для предотвра­щения гиповолемии; при сниженном сердечном резерве показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Опре­деление концентрации калия и магния в динамике позволяет своевременно выявить ятрогенную ги-покалиемию и гипомагниемию. При гиперкальци­емии реакция на анестетики непредсказуема. Если операцию проводят под общей анестезией, то пока­зана ИВЛ. Необходимо избегать возникновения

ацидоза, при котором еще больше увеличивается концентрация кальция в плазме.

Гипокальциемия

Диагноз гипокальциемии ставится только по ре­зультатам определения концентрации ионизиро­ванного кальция в плазме. Если прямое определе­ние [Ca²^] невозможно, то при гипоальбуминемии общую концентрацию кальция в плазме необходи­мо корректировать. Причины возникновения ги­покальциемии представлены в табл. 28-12.

Наиболее распространенная причина симпто­матической гипокальциемии — гипопаратиреоз, который может быть послеоперационным, идио-патическим, элементом множественной эндо-кринопатии (чаще всего при надпочечниковой недостаточности) или же сочетается с гпомагние-мией. Известно, что дефицит магния нарушает секрецию ПТГ и препятствует его воздействию на кости. Гипокальциемия при сепсисе обусловлена угнетением секреции ПТГ. Гипофосфатемия от­носительно часто становится причиной гипокаль­циемии, особенно при ХПН. Причиной гипокаль­циемии может быть дефицит витамина D; в свою очередь, дефицит витамина D может быть обус­ловлен недостаточным поступлением его с пищей, нарушением всасывания или метаболизма.

Связывание кальция ионами цитрата, входяще­го в состав консерванта для компонентов крови, является важной причиной гипокальциемии в пе-риоперационном периоде. Такое преходящее сни­жение [Ca²⁺] может возникнуть после быстрой ин­фузии больших объемов альбумина. Полагают, что Гипокальциемия при остром панкреатите обуслов­лена преципитацией кальция в жирах вследствие высвобождения липолитических ферментов и нек­роза жировой ткани; сходный механизм развития гипокальциемии наблюдается при жировой эмбо­лии. При рабдомилиозе возникает преципитация кальция в поврежденных мышцах.

Редкие причины гипокальциемии включают кальцитонинпродуцирующую медуллярную кар­циному щитовидной железы, остеобластные мета­стазы (при раке молочной или предстательной же­лезы) и псевдогипопаратиреоз (врожденная резистентность к ПТГ). Преходящая гипокальцие-мия возникает после применения гепарина, прота-мина или глюкагона.

Клинические проявления гипокальциемии

Проявления включают парестезии, спутанность сознания, ларингеальный стридор (ларинго-спазм), карпопедальный спазм (симптом Труссо),

спазм жевательных мышц (симптом Хвостека) и судороги. Описаны случаи желчной колики и бронхоспазма. Повышение возбудимости мио­карда иногда приводит к аритмиям. Снижение сократимости миокарда влечет за собой риск раз­вития сердечной недостаточности и/или артери­альной гипотонии. Может ослабляться реакция на дигоксин и |3-адреномиметики. На ЭКГ выявляют удлинение интервала QT, хотя выраженность из­менений на ЭКГ не всегда коррелирует с тяжестью гипокальциемии.

Лечение гипокальциемии

^ Симптоматическая гипокалъциемия — это неот­ложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция (3-5 мл

ТАБ Л И ЦА 28-12. Причины гипокальциемии

Гипопаратиреоз

Послеоперационный

Идиопатический

Инфильтративные заболевания паращитовидных

желез

Гипомагниемия

Сепсис

Ожоги

Псевдогипопаратиреоз

Дефицит витамина D

Недостаточное поступление с пищей

Нарушения всасывания

Послеоперационные (гастрэктомия, короткий ки-

шечник)

Воспалительное заболевание кишечника

Хронический панкреатит

Билиарный цирроз печени

Нарушения метаболизма витамина D

Врожденный дефект

Почечная недостаточность

Печеночная недостаточность

Побочное действие лекарственных препаратов

(фенобарбитал, фенитоин)

Гиперфосфатемия

Преципитация кальция

Панкреатит

Рабдомиолиз

Жировая эмболия

Связывание кальция халатными соединениями

Массивное переливание крови (риск возникновения

гипокальциемии особенно высок при заболевани-

ях печени, почек и гипотермии)

Быстрая инфузия большого количества альбумина

^ 10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора). (В 10 мл 10 % раствора CaCl₂ со­держатся 272 мг Ca²^, тогда как в 10 мл 10 % ра­створа глюконата кальция — только 93 мг Ca²⁴.) Чтобы избежать выпадения осадка, во время инфу­зии раствор кальция нельзя смешивать с раствора­ми, содержащими бикарбонат или фосфат. При коррекции гипокальциемии в динамике опреде­ляют концентрацию ионизированного кальция в плазме. В случае необходимости кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию в дозе 1-2 мг/кг/ч. Для исключения гипомагние-мии обязательно измеряют концентрацию магния в плазме. При хронической гипокальциемии внутрь назначают карбонат кальция и витамин D. Лечение гипофосфатемии обсуждается ниже.