Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Таблица 26-1. Артериальная гипотония Диагностические исследования Интраоперационный период Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения Неразорвавшиеся аневризмы Разрыв аневризмы Предоперационный период Интраоперационный период Артериовенозные мальформации При удалении артерио венозной малъформации высок риск значительной кровопотери Анестезия при операциях Предоперационный период Интраоперационный период Положение больного на операционном столе

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Интубация

Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перст­невидный хрящ (прием Селлика). После предвари­тельной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артери­альной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сук­цинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития ги­перкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконно-оптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которо­го включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, крово­излияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (сим­птом Бэттла).

^ ТАБЛИЦА 26-1. Шкала комы Глазго

Функциональное исследование	Баллы
Открывание глаз
Спонтанное	4
На речь	3
На боль	2
Не открывает глаза	1
Двигательный ответ
Выполняет инструкции	6
Локализует область болевого раздражения	5
Отдергивает конечность при болевом раз-	4
дражении
Патологическое сгибание конечностей (де-	3
кортикация)
Патологическое разгибание конечностей	2
(децеребрация)
Движений нет	1
Речевые реакции
Ориентация не нарушена, участвует в беседе	5
Участвует в беседе, но речь спутана	4
Бессвязные слова	3
Непонятные звуки	2
Ответа нет	1

^ Артериальная гипотония

Артериальная гипотония при ЧМТ почти всегда обусловлена сочетанными травмами (обычно это повреждения живота). Причиной артериальной гипотонии может стать кровотечение из ран мяг­ких тканей свода черепа у детей, а также спиналь-ный шок при травме спинного мозга вследствие снижения симпатической активности. Лечение артериальной гипотонии и остановка любого кро­вотечения должны предшествовать рентгенологи­ческому исследованию и радикальной нейрохирурги­ческой операции, потому что систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. сочетано с плохим прогнозом. Коллоидные растворы и препараты крови эффек­тивнее, чем кристаллоидные, предотвращают отек мозга; при тяжелой артериальной гипотонии про­водят инфузию вазопрессора (дофамин). Не сле­дует применять глюкозосодержащие или гипото­нические растворы (см. выше). Поддерживают гематокрит > 30 %. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, давления в легочной артерии и ВЧД чрезвы­чайно информативны, но налаживание необходи­мого оборудования не должно задерживать диаг­ностики и лечения. Аритмии, а также изменения зубца T, сегмента ST, интервала QT, появление па­тологического зубца U — частые находки при ЧМТ, которые не обязательно связаны с поражением сердца, а отражают дисфункцию вегетативной нервной системы.

^ Диагностические исследования

Выбор между консервативным и хирургическим лечением при ЧМТ зависит от результатов рентге­нологических и клинических методов исследова­ния. KT или ангиографию выполняют только после стабилизации состояния. Если больной находится в критическом состоянии, то исследования можно проводить только при условии адекватного мони­торинга. При беспокойстве и психомоторном воз­буждении проводят общую анестезию. Не следует применять седативные средства без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей, т. к. гиперкапния и гипоксемия усугубляют внут­ричерепную гипертензию. Если в процессе иссле­дования неврологический статус больного ухуд­шается, ему вводят маннитол.

^ Интраоперационный период

Анестезии при ЧМТ свойственны те же особен­ности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Обеспечение про-

ходимости дыхательных путей обсуждено выше. Мониторинг АД прямым способом и ЦВД (или давления в легочной артерии) проводят, если ус­тановка нужного оборудования не препятствует хирургической декомпрессии мозга при быстром ухудшении состояния.

Для поддержания анестезии используют соче­тание барбитурата, наркотического анальгетика, закиси азота и миорелаксанта. Подачу закиси азота прекращают при пневмоцефалии и артериальной гипотонии. После индукции в результате сочета­ния гиповолемии и медикаментозной вазодилата-ции может развиться артериальная гипотония, для устранения которой назначают сс-адреномиметики (и коллоидные растворы в случае необходимости). Хирургическая стимуляция повышает АД. При возрастании ВЧД часто наблюдают увеличение АД и брадикардию (рефлекс Кушинга).

Артериальную гипертонию устраняют тиопен-талом, изофлюраном (< 1 МАК) и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку она снижает мозговой кровоток. При сочетании артериальной гиперто­нии и тахикардии эффективно применение (5-адре-ноблокаторов. Необходимо поддерживать це­ребральное перфузнойное давление на уровне 70-110 ммрт. ст. До разреза TMO не следует назна­чать вазодилататоры. При высоком тонусе блуж­дающего нерва вводят атропин.

При тяжелой ЧМТ не исключено возникнове­ние диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При массивной травме мозга в кровь выделяется большое коли­чество тромбопластина, в ряде случаев присоеди­няется респираторный дистресс-синдром взрос­лых (РДСВ; гл. 50). ДВС-синдром диагностиру­ют, исследуя свертываемость крови, лечение со­стоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ исполь­зуют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недо­статочность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной TMO. Несахарный диабет, который проявляется выделением боль­ших количеств разведенной мочи,— следствие травмы ножки гипофиза. Перед введением ва-зопрессина требуется исключить другие причи­ны полиурии и подтвердить диагноз измерением осмолярности мочи и сыворотки (гл. 28). Через несколько дней после ЧМТ может развиться же­лудочно-кишечное кровотечение; обычно оно связано со стрессовыми язвами или лечением кортикостероидами.

Решение об экстубации трахеи по окончании опе­рации зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетанных травм груди и живота, сопутствующих заболеваний и уровня сознания пациента перед операцией. На­пример, молодой больной, пребывавший до опера­ции в сознании и оперированный по поводу очагово­го повреждения мозга, может быть экстз^бирован. При диффузном повреждении мозга экстубация не показана. Более того, при упорной внутричерепной гипертензии назначают миорелаксанты, седативные препараты, переводят больного на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции и при необходимости вы­полняют в/в инфузию пентобарбитала.

^ Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций

Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморраги­ческого инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экст­ренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоиз­лиянии) — для предотвращения осложнений. Дру­гая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, воз­никшее спонтанно или как осложнение артериаль­ной гипертонии; лечение обычно консервативное.

^ Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения

Аневризмы обычно располагаются в местах раз­ветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множествен­ные аневризмы. Распространенность артериаль­ных аневризм мозга оценивается в 5 %, но кли­нические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наи­более распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных ослож­нений. У Уз выживших сохраняются тяжелые оча­говые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва анев­ризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, одна-

ко при диаметре аневризмы > 7 мм показано хи­рургическое лечение. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреж­дение уже после разрыва аневризмы. Начинаю­щийся, "неполный" разрыв или "утечку" из анев­ризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) под­тверждают при люмбальной пункции обнаружени­ем крови в цереброспинальной жидкости.

^ Неразорвавшиеся аневризмы

Увеличение аневризмы в размерах проявляется на­рушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диаг­ноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневриз­му клипируют или облитерируют ее полость с помо­щью различных эндоваскулярных методик. Сред­ний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее.

^ Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизли­янию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утра­та сознания из-за внезапного подъема ВЧД и сни­жения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быст­ро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологи­ческую симптоматику. В легких случаях CAK про­является умеренной головной болью, рвотой и ри­гидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.

Отсроченные осложнения включают цереб­ральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возни­кает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, од­нако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профи­лактики, но не для лечения вазоспазма. Единствен­ный метод лечения при тяжелом вазоспазме —уп­равляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин

используют для индукции только умеренной ги­пертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повы­шает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лече­ние отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.

Риск повторного разрыва аневризмы и вазо­спазм значительно осложняют выбор тактики ве­дения больного. Частота повторного разрыва со­ставляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. леталь­ность при повторном разрыве равна 60 %. Боль­шинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только пос­ле этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении не­врологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кисло­та) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфар­кта мозга. Острая гидроцефалия требует немед­ленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.

^ Предоперационный период

Выявление разрыва аневризмы и внутричерепной гипертензии имеет очень важное значение. К мо­менту операции у большинства пациентов ВЧД чаще всего нормальное, но в некоторых случаях мо­жет быть повышено. Внутричерепная гипертензия обусловлена гидроцефалией вследствие наруше­ния абсорбции цереброспинальной жидкости; при этом размеры желудочков на KT увеличены. Поми­мо неврологического исследования, значительную роль играет выявление сопутствующих заболева­ний, которые могут осложнить управляемую гипо­тонию во время операции. Артериальная гиперто­ния, а также выраженный атеросклероз сосудов почек, сердца и мозга — относительные противопо­казания к управляемой гипотонии. При CAK часто наблюдают патологические отклонения на ЭКГ, которые, как правило, обусловлены высокой ак­тивностью симпатической нервной системы, а не заболеванием сердца. Если после разрыва аневриз­мы сознание не нарушено, для профилактики по­вторного кровотечения назначают седативные пре­параты; необходимо поддерживать седацию вплоть до индукции анестезии. При внутричерепной ги­пертензии седативные препараты используют в минимальных дозах (или совсем не применяют) во избежание гиповентиляции и гиперкапнии.

^ Интраоперационный период

Разрыв аневризмы и кровотечение во время опера­ции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резер­вируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы).

Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсо­лютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации трахеи и хирурги­ческой стимуляции. Умеренная нагрузка жидко­стью под контролем ЦВД позволяет углубить уро­вень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосуди­стое сопротивление (ОПСС), то у больных, прини­мавших эти препараты в предоперационном перио­де, наиболее высок риск развития артериальной ги­потонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хи­рурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром сниже­нии ВЧД исчезает тампонирующий эффект, пре­пятствующий разрыву аневризмы.

Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряже­ние в стенке аневризмы, снижая вероятность раз­рыва и облегчая клипирование. Управляемая ги­потония уменьшает кровопотерю и улучшает об­зор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным поло­жением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных проти­вопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или уме­ренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, ис-

пользуют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии.

По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быст­рое пробуждение позволяет выполнить неврологи­ческий осмотр в операционной перед транспорти­ровкой больного в отделение интенсивной терапии.

^ Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации чаще осложня­ются не CAK, а внутримозговым кровоизлиянием. Артериовенозная мальформация представляет со­бой аномалию развития и с возрастом увеличива­ется в размерах. Кровотечение может возникнуть в любом возрасте, но чаще в 10-30 лет. Другие клинические проявления мальформации — голов­ная боль и судороги. Сочетание высокого крово-тока и низкого сосудистого сопротивления иногда приводит к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Если эмболизация и облу­чение мальформации невозможны или неэффек­тивны, то ее иссекают.

^ При удалении артерио венозной малъформации высок риск значительной кровопотери, поэтому не­обходимы внутривенные катетеры большого диа­метра pi инвазивный мониторинг АД. Для сниже­ния интраоперационной кровопотери в ряде слу­чаев непосредственно перед операцией целесооб­разна эмболизация мальформации. Для обеспече­ния оперативного доступа применяют режим ги­первентиляции и маннитол. При больших разме­рах мальформации для защиты мозга от ишемии используют гипотермию и барбитураты. Удаление мальформации иногда осложняется гиперемией и отеком мозга (синдром гиперперфузии) вслед­ствие нарушения ауторегуляции мозгового крово­обращения. Чтобы не усугублять этой проблемы, не допускают повышения АД, при необходимости применяя (3-адреноблокаторы.

^ Анестезия при операциях

на спинном мозге и позвоночнике

Самая распространенная причина операций на спинном мозге и позвоночнике — сдавление спин­ного мозга или его корешков при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Сдавление обуслов­лено выбуханием межпозвоночного диска или ос-теофита (спондилез) в позвоночный капал (или межпозвоночное отверстие). Грыжа межпозвоноч­ного диска обычно возникает в возрасте 30-50 лет

на уровне 4-5-го поясничного или 5-6-го шейных позвонков. Спондилез чаще поражает нижние шейные (а не поясничные) позвонки у пожилых людей. Другие показания к операции включают де­формации позвоночника (сколиоз), сдавление спинного мозга, нестабильность позвоночника после травмы, опухоли, сосудистые мальформа-ции и абсцессы.

^ Предоперационный период

Особое внимание уделяют функции дыхания и дыхательным путям. Анатомические деформа­ции, а также ограничение движений шеи при не­которых заболеваниях, необходимость тракции и наложение фиксационных приспособлений (ор­топедический воротник) осложняют поддержание проходимости дыхательных путей и требуют спе­циальных методик интубации (гл. 5). Выявляют неврологические расстройства. При дегенера­тивных заболеваниях позвоночника больные до­вольно часто испытывают сильную боль, поэтому в состав премедикации целесообразно ввести нар­котический анальгетик. При дыхательной недо­статочности или трудном доступе к дыхательным путям премедикацию, наоборот, назначают очень осторожно.

^ Интраоперационный период

Значительную сложность представляет положе­ние больного на животе. Одновременное вмеша­тельство на нескольких позвонках, спондилодез и применение различных приспособлений вызыва­ют массивную кровопотерю; при этом нередко ис­пользуют оборудование для реинфузии излившей­ся крови (cell-saver). Чрезмерное вытяжение с помощью некоторых приспособлений (стержень Харрингтона или винтовые фиксаторы) повышает риск дополнительного повреждения спинного моз­га. При трансторакальном подходе к позвоночнику прибегают к однолегочной вентиляции (гл. 24).

^ Положение больного на операционном столе

Большинство операций выполняют в положении больного на животе. Положение на спине (с трак-цией головы) при переднем подходе к шейному отделу позвоночника облегчает работу анестезио­лога, но повышает риск повреждения трахеи, пи­щевода, возвратного гортанного нерва, шейного отдела симпатического ствола, сонной артерии и яремной вены. Иногда оперируют в положении пациента сидя или на боку.

После индукции анестезии в положении на спи­не больного одномоментно переворачивают на жи­вот (это требует участия не менее чем четырех че­ловек). Во время укладки пациента его голову не­прерывно фиксируют в нейтральной позиции. После поворота на живот голову можно повернуть набок (не превышая физиологических пределов) или зафиксировать лицом вниз с помощью мягко­го фиксатора. Применяют меры для профилактики ишемии сетчатки вследствие давления на глазные яблоки, позиционного некроза носа, ушей, мягких тканей лба, молочных желез (у женщин), генита­лий (у мужчин). Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно вали­ки из пористого материала или прибегают к помо­щи специальных держателей (при использовании каркасных приспособлений). Руки располагают по бокам, согнув их в локтях во избежание избыточ­ного отведения в плечевых суставах.

Переворачивание больного на живот — мо­мент критический. Часто рассоединяются мони-торные линии, из-за недостаточности компенса­торных симпатических реакций развивается артериальная гипотония. Сдавление живота, осо­бенно при ожирении, препятствует венозному оттоку и из-за переполнения эпидуральных вен усиливает интраоперационную кровопотерю. Благодаря особым каркасным приспособлениям можно избежать сдавления живота и предотвра­тить эти осложнения.