Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Анестезия при операциях на задней черепной ямке Обструктивная гидроцефалия Повреждение ствола мозга Положение больного на операционном столе Постуральная артериальная гипотензия Воздушная эмболия А. Катетеризация центральной вены. Б. Мониторинг. В. Лечение воздушной эмболии. Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­говых структур. Предоперационный период

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии чаще всего прибегают к сочетанию закиси азота, наркотического анальге-тика и миорелаксанта. Можно использовать любой наркотический анальгетик (гл. 25). При устойчи­вой артериальной гипертонии применяют низкие дозы изофлюрана (< 1 МАК). Возможные альтер­нативы включают сочетание наркотического анальгетика и низких доз изофлюрана и, кроме того, тотальную внутривенную анестезию. Хотя периоды болезненной стимуляции очень кратков-ременны, для профилактики напряжения мышц, движений и кашля показаны миорелаксанты. По­вышенную потребность в анестетиках можно ожидать при ларингоскопии и интубации, разрезе кожи и TMO, манипуляциях с надкостницей и уши-вании операционной раны.

На протяжении всей операции проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой — PaCO₂B пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение PaCO₂ не дает никаких преимуществ, более того — наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобож­дению кислорода из соединения с гемоглобином в тканях. Не следует применять режим положи­тельного давления в конце выдоха, а также уста­навливать такие параметры ИВЛ, которые повы­шают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый ды­хательный объем), потому что при этом увеличи­вается ЦВД и, соответственно, ВЧД.

Инфузионную терапию проводят с помощью не содержащих глюкозы изотонических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, физио­логический раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают гипергликемию (побочное действие лечения корти-костероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое повреждение мозга (гл. 25). Нерешен­ных вопросов в проблеме применения кристаллоид­ных и коллоидных растворов в нейрохирургии до­вольно много, однако достоверно установлено, что инфузия большого объема гипотонического кристал-лоидного раствора усугубляет отек мозга. Коллоиды показаны для восполнения ОЦК, а изотонические кристаллоидные растворы — для удовлетворения минимальной потребности в жидкости. При тяжелом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем ин-траоперационных инфузий для восполнения мини­мальной потребности в жидкости должен быть ниже расчетного (гл. 25). При нейрохирургических опера­циях очень незначительны перераспределительные потери жидкости в ткани и, наоборот, велика неучи­тываемая кровопотеря (под хирургическое белье, на пол). При переливании крови руководствуются об­щими правилами (гл. 31).

Пробуждение

В отсутствие внутричерепной гипертензии боль­шинство пациентов можно экстубировать сразу после завершения операции. Если принято решение не экстубировать больного, то нужно ввести ему се-дативные препараты, миорелаксанты и продолжить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Эксту-бация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакция на эндотрахеальную трубку в виде напряжения мышц и кашля может вызвать внутричерепное кровотечение и усилить отек мозга. Подобно индукции, пробуждение должно быть мед­ленным и управляемым. После наложения повязки на голову и обеспечения удобного подхода к больно-

му со всех сторон (стол возвращают в исходное по­ложение, в котором он находился в период индук­ции анестезии), отключают подачу ингаляционных анестетиков и вводят антихолинэстеразный препа­рат для восстановления нервно-мышечной прово­димости. Затем непосредственно перед аспирацией содержимого трахеи в/в вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг или малые дозы либо пропофола (20-30 мг), либо тиопентала (25-50 мг) для подавления кашля перед экстубацией трахеи. Быстрое пробуждение (которого можно ожидать после обеспечения анес­тезии закисью азота и наркотическим анальгетиком, а также после тотальной внутривенной анестезии) позволяет безотлагательно провести неврологичес­кий осмотр. Медленное пробуждение может быть обусловлено передозировкой наркотического анальгетика или продолжительным использовани­ем ингаляционного анестетика. Передозировка нар­котического анальгетика проявляется снижением частоты дыхания (< 12/мин) и устраняется дроб­ным введением налоксона по 0,04 мг. После опера­ции больные, как правило, поступают в отделение интенсивной терапии для неврологического мони­торинга. Боль в области операционной раны чаще всего незначительная.

^ Анестезия при операциях на задней черепной ямке

При операциях на задней черепной ямке наблюда­ется подчас уникальное сочетание проблем: об-структивная гидроцефалия, повреждение жизнен­но важных центров ствола мозга, нестандартное положение больного на операционном столе, пнев-моцефалия, постуральная артериальная гипото­ния и воздушная венозная эмболия.

^ Обструктивная гидроцефалия

Инфратенториальные объемные образования мо­гут препятствовать оттоку ликвора на уровне чет­вертого желудочка или водопровода мозга. Даже небольшое, но расположенное в критическом мес­те объемное образование может стать причиной значительной внутричерепной гипертензии. В та­ких случаях для снижения ВЧД хирург непо­средственно перед операцией под местной анесте­зией выполняет вентрикулостомию.

^ Повреждение ствола мозга

При операциях на задней черепной ямке возможно повреждение дыхательного и вазомоторного цент­ров ствола мозга, а также черепных нервов и их

ядер. Повреждение может быть вызвано прямой хирургической травмой, ретрактором или ишеми­ей. Повреждение дыхательного центра почти все­гда сочетается с нарушениями кровообращения, поэтому при внезапных изменениях АД, частоты сердечных сокращений и аритмиях следует ожи­дать дыхательных расстройств. Чрезвычайно ва­жен обмен информацией между хирургом и анес­тезиологом. В редких случаях при операциях на дне четвертого желудочка возникает изолирован­ное повреждение дыхательного центра в отсут­ствие гемодинамических расстройств, в связи с чем некоторые врачи для мониторинга таких на­рушений переводят больного на самостоятельное дыхание через интубационную трубку. В после­операционном периоде повреждение ствола мозга проявляется либо нарушением ритма и патологи­ческими формами дыхательных движений, либо невозможностью самостоятельного поддержания проходимости дыхательных путей. Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов при удалении невриномы слухового нерва позво­ляет предотвратить его повреждение. Электромио-графию используют для профилактики поврежде­ния лицевого нерва, но данная методика требует очень поверхностной миорелаксации.

^ Положение больного на операционном столе

Хотя большинство операций на задней черепной ямке выполняют в положении больного на боку (модифицированная позиция) или на животе, по­ложение сидя предпочтительно для удаления больших и срединно расположенных опухолей, а также для улучшения оттока венозной крови и цереброспинальной жидкости из полости черепа. Независимо от положения больного голова его всегда расположена выше уровня сердца. (Поло­жение пациента на животе обсуждается ниже, при описании операций на спинном мозге; положение больного на боку — в главе 24.)

Положение сидя на самом деле модифицирова­но в положение полулежа (рис. 26-1): туловище поднято на 60°, ноги также подняты и согнуты в ко­ленных и тазобедренных суставах таким образом, что колени располагаются на уровне сердца. По­следнее предотвращает депонирование крови в ве­нах и снижает риск тромбоэмболии. Голову жестко фиксируют в трех точках, шея согнута, руки распо­ложены по бокам, кисти рук лежат на животе.

Тщательная укладка пациента позволяет избе­жать повреждений. Места повышеного давления (локти, седалищные кости, лоб) защищают поду­шечками ячеистой структуры. Чрезмерное сгиба-

ние шеи вызывает отек дыхательных путей (из-за нарушения венозного оттока) и, в редких случаях, тетраплегию (вследствие сдавления шейных сег­ментов спинного мозга). К последнему осложне­нию предрасполагает стеноз шейного отдела по­звоночного канала.

Пневмоцефалия

В положении сидя вероятность значительной пневмоцефалии увеличивается. В этом положе­нии при потере цереброспинальной жидкости воздух быстро поступает в субарахноидальное пространство. Поскольку закись азота способна усугублять пневмоцефалию, ее подачу необхо­димо прекратить до полного зашивания TMO. После зашивания TMO при выраженной пневмо­цефалии возникает сдавление мозга, что препят­ствует пробуждению больного после анестезии. Многие анестезиологи полностью отказались от применения закиси азота при нейрохирургичес­ких операциях в положении сидя.

^ Постуральная артериальная гипотензия



Постуральная гипотензия часто наблюдается у ней­рохирургических больных, т. к. вследствие ограни­чения приема жидкости и введения диуретиков у них снижен ОЦК. Кроме того, общая анестезия уменьшает или полностью блокирует компенса­торные реакции симпатической нервной системы, которые активируются в вертикальном положе­нии. При переводе больного в положение сидя может развиться выраженная артериальная гипо­тония. Правильная укладка, а также предваритель-

ное бинтование ног (от ступней до верхней части бедер) эластическими бинтами или использование эластических чулок помогают избежать тяжелой артериальной гипотонии. Эти меры снижают депо­нирование крови в венах и, возможно, уменьшают вероятность тромбоза вен. Уменьшение глубины анестезии во время перевода больного в положение сидя помогает поддержать сосудистый тонус. При необходимости для устранения преходящей гипо­тонии лучше прибегать к малым дозам вазопрессо-ров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузии большого объема жидкости. Более того, при нало­жении шипов головодержателя гипотония часто сменяется гипертонией (рис. 26-1).

^ Воздушная эмболия

Если давление в поврежденной и зияющей вене ста­новится ниже атмосферного, возникает воздушная эмболия. Это осложнение может произойти при любом положении больного (и при любой опера­ции), в том случае когда операционная рана распо­ложена выше уровня сердца. Распространенность воздушной эмболии наиболее высока при нейро­хирургических операциях, выполняемых в поло­жении больного сидя (20-40 %). Воздушной эмбо­лии способствуют сниженное ЦВД (особенно при слишком низком положении ног) и чрезмерная травматичность хирургических манипуляций.

Физиологические последствия воздушной эм­болии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверс­тия межпредсердной перегородки (незаращенное овальное отверстие встречается у 10-25 % боль­ных). При незаращенном овальном отверстии воз­дух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды лег­ких, где в конце концов диффундируют в альвеолы и выводятся при выдохе. Если размер пузырьков мал, пациенты в большинстве своем переносят эм­болию без последствий, но если количество возду­ха слишком велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной арте­рии начинает возрастать. В результате из-за повы­шения постнагрузки на правый желудочек снижа­ется сердечный выброс. Заболевания сердца и лег­ких утяжеляют последствия воздушной эмболии: относительно небольшое количество воздуха при­водит к серьезным гемодинамическим расстрой­ствам. Закись азота, обладая способностью увели­чивать объем воздушного эмбола, может сильно осложнить состояние даже при небольшом объеме воздуха. В эксперименте на животных при анесте­зии с закисью азота воздушную эмболию со смер-

тельным исходом вызывал в 2-3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи полностью отказались от примене­ния закиси азота при операциях в положении больного сидя, а другие используют его в концент­рации 50 % (вместо 70 %) и отключают при обнару­жении воздушной эмболии.

Клинически воздушная эмболия часто прояв­ляется только при большом объеме поступившего воздуха. Анализ газов артериальной крови выяв­ляет умеренную гиперкапнию вследствие увеличе­ния мертвого пространства (участки легких с нор­мальной вентиляцией, но сниженной перфузией). Выраженные гемодинамические нарушения (на­пример, внезапная артериальная гипотония) могут возникать задолго до развития гипоксии. Быстрое поступление большого количества воздуха способ­но вызвать внезапную остановку кровообращения за счет обструкции выходного тракта правого же­лудочка (воздушный замок). Последствия пара­доксальной воздушной эмболии включают ин­сульт и инфаркт моикарда, которые часто обнару­живаются только после операции. Парадоксальная воздушная эмболия возникает при незаращенном овальном отверстии, особенно если трансатриалъ-ный градиент давления не соответствует норме (т. е. давление в правом предсердии не ниже, как это должно быть в норме, а выше, чем елевом). На­рушению градиента способствуют гиповолемия и, возможно, ПДКВ. По некоторым данным, давление в правом предсердии иногда преобладает над дав­лением в левом в какой-то момент сердечного цик­ла, в то время как средневзвешенный за отрезок времени трансатриальный градиент остается нор­мальным. Доказано, что в малом круге кровообра­щения воздух из венозной крови способен посту­пать в артериальную, поэтому во всех случаях не­обходимо избегать попадания даже мелких пу­зырьков воздуха в инфузионный раствор.

^ А. Катетеризация центральной вены. С помо­щью катетера в центральной вене можно аспириро-вать поступивший воздух. Многие врачи считают обязательным центральный венозный доступ для нейрохирургических операций, выполняемых в по­ложении больного сидя. Лучше всего использовать катетер с множественными отверстиями, располо­жив его в верхней части предсердия у места впаде­ния верхней полой вены. Правильное положение катетера подтверждают с помощью эндоваскуляр-ной электрокардиографии, регистрации формы пульсовой волны или рентгенографии. При эндо-васкулярной электрокардиографии правильное по­ложение катетера подтверждается регистрацией двухфазного зубца P. Если катетер продвинут

слишком дистально, зубец P будет варьироваться от отрицательного до положительного. При регистра­ции давления в правом желудочке положение кате­тера определяют по форме пульсовой волны (гл. 6).

^ Б. Мониторинг. Необходимо использовать са­мые чувствительные методы, поскольку обнаруже­ние даже небольшого воздушного эмбола дает сиг­нал к активному поиску места поступления воздуха и ликвидации дефекта. В настоящее время такими методами являются чреспищеводная двух­мерная ЭхоКГ и прекордиальная допплер-ЭхоКГ. С их помощью обнаруживается воздушный пузы­рек объемом всего 0,25 мл. При чреспищеводной двухмерной ЭхоКГ, кроме того, можно определить количество пузырьков и их прохождение через предсердие, а также оценить функцию сердца. При прекордиальной допплер-ЭхоКГ датчик устанав­ливают над правым предсердием (у правого края грудины, между третьим и шестым ребрами). Пре­рывание обычного допплеровского сигнала-свиста рокочущими звуками указывает на воздушную эм­болию. Изменение концентрации дыхательных га­зов в конце выдоха, а также давления в легочной артерии менее чувствительны, но также полезны для обнаружения воздушной эмболии еще до раз­вития явных симптомов. Воздушная эмболия вызывает внезапное снижение ETCO₂, пропорцио­нальное увеличению мертвого пространства легких; к сожалению, снижение ETCO₂ может наблюдать­ся также и при гемодинамических сдвигах, кото­рые не имеют отношения к воздушной эмболии. Для воздушной эмболии свойственно появление (или увеличение концентрации) азота в выдыхае­мой смеси, определяемое методом масс-спектро-метрии. Среднее давление в легочной артерии повышается прямо пропорционально объему по­ступившего воздуха. Снижение АД и сердечный шум при аускультации (шум мельничного коле­са) — поздние проявления воздушной эмболии.

^ В. Лечение воздушной эмболии.

1. Хирургу сообщают о воздушной эмболии, чтобы он мог предотвратить дополнительное поступление воздуха и обнаружить повреж­денный сосуд; для этого операционное поле орошают физиологическим раствором или тампонируют перевязочным материалом, а также втирают воск в края костей черепа.

2. Прекращают ингаляцию закиси азота (если она использовалась) и переходят на 100 % кислород.

3. Пытаются аспирировать поступивший воз­дух из катетера в центральной вене.

4. Для повышения ЦВД увеличивают темп ин­фузии жидкости.

5. Для устранения артериальной гипотонии вводят вазопрессоры.

6. Сдавление яремных вен с обеих сторон, за­трудняя отток крови из черепа, замедляет по­ступление воздуха и помогает хирургу обна­ружить место входа эмбола. Чрезмерное или длительное сдавление ухудшает перфузию мозга, особенно при случайном пережатии сонных артерий.

7. Некоторые авторы предлагают использовать режим ПДКВ, поскольку при этом повышает­ся давление в венах мозга. По другим данным, ПДКВ нарушает нормальный трансатриаль-ный градиент давлений, увеличивая риск па­радоксальной эмболии.

8. При неэффективности вышеперечисленных мер больного кладут на левый бок, немного опустив головной конец операционного сто­ла, что способствует смещению воздушного замка.

9. При резистентной к терапии остановке кро­вообращения необходимо положить больного на спину и начать непрямой массаж сердца.

Анестезия

при стереотаксических

вмешательствах

Стереотаксические вмешательства применяют для лечения экстрапирамидных заболеваний, неустра­нимой боли, аневризм и артериовенозных маль-формаций, эпилепсии, а также для диагностики и лечения глубоко расположенных опухолей мозга. Чаще всего Стереотаксические вмешательства выполняют под местной анестезией, т. к. оценка состояния находящегося в сознании больного по­зволяет лучше контролировать ход операции. Для умеренной седации используют очень поверхност­ную нейролептанальгезию (гл. 8), а при болезнен­ных манипуляциях дополнительно вводят мето-гекситал. Дробное введение малых доз метогекси-тала (20-30 мг) обеспечивает кратковременную утрату сознания, но не угнетает самостоятельное дыхание. Применяемой альтернативой является постоянная инфузия пропофола. При внутриче­репной гипертензии седативные средства противо­показаны. На случай экстренной трепанации чере­па необходимо располагать оборудованием для ин­тубации трахеи, ИВЛ и общей анестезии, однако следует помнить, что анестезиологическое пособие значительно затрудняют платформа и рама, при­крепляемые к голове больного для обеспечения стереотаксического вмешательства. Хотя масоч-

ная вентиляция и интубация трахеи в большин­стве случаев не представляют проблем, но при не­возможности удалить раму у больных с затруднен­ным доступом к дыхательным путям, а также при анатомических аномалиях головы и шеи показана интубация в сознании. Интубация в сознании с по­мощью волоконно-оптических приспособлений наиболее безопасна в данной ситуации (гл. 5).

Анестезия

при черепно-мозговой травме

До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные по­вреждения живота и/или переломы трубчатых ко­стей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в мо­мент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вто­ричным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами; (3) длительная внутри­черепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анесте­зиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35 %. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем пато­логического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание со­судов. Перелом костей черепа значительно повы­шает вероятность тяжелой внутричерепной па­тологии. Линейные переломы черепа нередко со­четаются с субдуральными и эпидуральными гема­томами. Для переломов основания черепа харак­терны назальная ликворея, пневмоцефалия, по­вреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы

и/или ушибы появляются и в месте удара, и в мес­те противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга.

Показания к оперативному лечению: вдавлен­ные переломы черепа; эпидуральные, субдураль­ные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреж­дений.

^ Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­говых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — бар­битураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызы­вает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее примене­ние больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внут­ричерепной гипертензией.

^ Предоперационный период

При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходи­мости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологи­ческим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают об­струкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть ос­ложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обуслов­лен тяжелой артериальной гипертонией и легоч­ной гипертензией вследствие активации симпати­ческой нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кис­лорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследова­нии не будет доказано обратное. При манипуляци­ях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову боль­ного фиксируют в нейтральной позиции, осторож­но осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интуба­ция трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глаз­го (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания.