Значение показателей вязкости крови и мочи в комплексной диагностике степени тяжести эндотоксикоза у больных аппендикулярным перитонитом 14. 01. 17 «Хирургия» 14. 01. 20 «Анестезиология-реаниматология»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования Апробация работы Связь с планом научных исследований Структура и объем диссертации Содержание работы Распределение больных аппендикулярным перитонитом в зависимости от формы заболевания Распределение больных аппендикулярным перитонитом в зависимости от возраста и пола Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту Выделительный индекс интоксикации (ВИИ) Критерии оценки степени интоксикации по показателям выделительного индекса интоксикации Результаты исследования Содержание цитокинов крови у больных ... Полное содержание

Подобный материал:

• На правах рукописи, 351.3kb.
• Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
• Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
• Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 321.48kb.
• Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических, 413.39kb.
• Анестезиолого-реанимационный риск как показатель и предиктор тяжести состояния новорожденных, 329.06kb.
• Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.42kb.
• Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.99kb.
• Тесты для сертификационного экзамена по специальности «анестезиология и реаниматология», 3656.01kb.

На правах рукописи

чупров максим петрович

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И МОЧИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ


14.01.17 - «Хирургия»

14.01.20 - «Анестезиология-реаниматология»


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Астрахань – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук,

Жидовинов Алексей Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Китиашвили Ираклий Зурабович
^

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Слепушкин Виталий Дмитриевич


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава


Защита состоится «____»____________ 2011г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».


Автореферат разослан «_____.» _________________ 2011 г.


Ученый секретарь совета Д 208.005.01

по защите докторских и кандидатских

диссертаций, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы


Пациенты с гнойными хирургическими заболеваниями составляют 35-40% от числа больных, госпитализируемых в хирургические стационары (Н.Ю. Векслер,2004).

Анализ структуры летальности у больных с абдоминальной хирургической патологией за последние 30 лет показал, что основной причиной смерти у этих больных был и остается перитонит – как одна из форм абдоминального сепсиса (А.А. Рябов,2004). Проведенный анализ за последние годы показал отсутствие тенденции к снижению различных форм аппендикулярного перитонита (В.Е. Щитинин с соавт, 2002; С.С. Маскин, А.Я. Коровин, 2009). Количество пациентов с перитонитом составляет 15-20% от общего числа находящихся на лечении в реанимационном отделении (И.Н. Ломаченко, 2000; В.В. Берлинский с соавт., 2002; В.Д. Слепушкин с соавт., 2007). Общая летальность при перитоните в последние годы колеблется в пределах 18-20%, а при распространенной форме она повышается до 10-60%. Такой большой разброс цифр процента летальности у этой категории больных связан с различными по эффективности методами диагностики и лечения перитонита. С другой стороны разный процент летальности у различных авторов связан с неодинаковыми методологическими подходами к анализу клинического и секционного материала (Р.Д. Мустафин с соавт.,2004; С.Ф. Багданенко с соавт.,2007; M. Kologlu et al., 2001). Летальность при сепсисе варьирует в пределах 20-60%, а у больных с септическим шоком достигает 20-80% (Л.В. Молчанова,2005; А.Б. Толкач с соавт.,2006; R. Heemken at al.,1997; R T. Hochepied at al.,2000).

Количество гнойных осложнений послеоперационных ран до настоящего времени остается высоким и достигает у больных с явлениями сепсиса без органной недостаточности 18,2% (Б.К. Шуркалин с соавт.,2003). На формирование гнойных осложнений влияют многие факторы. Это, прежде всего тяжесть состояния больного, уровень реактивности организма больного, соблюдение правил асептики и антисептики, качество ухода (В.Е. Кутуков с соавт., 1998; А.А. Останин с соавт.,2004; А.С. Попов, А.В. Экстрем, 2006). С другой стороны, в последние годы увеличивается доля микробных штаммов полирезистентных к антибактериальным препаратам новых поколений (А.Л. Авдовенко с соавт.,2007; Л.М. Рошаль с соавт.,2005).

Частота встречаемости и отсутствие тенденции к снижению, тяжесть течения аппендикулярного перитонита и большой процент летальных исходов послужили основанием к изучению динамики течения перитонита, механизма формирования системного воспалительного ответа, степени выраженности эндогенной интоксикации и гемореологических нарушений при нём.


^

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с аппендикулярным перитонитом посредством ранней диагностики эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа.

^

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку способов диагностики синдрома эндогенной интоксикации по показателям вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации.
   
2. Провести сравнительный анализ способов диагностики послеоперационных осложнений у больных аппендикулярным перитонитом по показателям вязкости крови и вязкости мочи.
   
3. Выяснить роль глобулинов крови (С-реактивный белок, серомукоид, иммуноглобулины класса М, G и А, фибриноген, продукты деградации фибриногена/фибрина и МСМ) в развитии гемореологических нарушений у больных аппендикулярным перитонитом.
   
4. Изучить механизм формирования системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом на основании динамики концентрации С-реактивного белка, серомукоида и продуктов деградации фибриногена/фибрина и цитокинового профиля (TNFa, IL-1, IL-10).
   

^ Научная новизна исследования


Впервые представлена методика определения степени эндогенной интоксикации по выделительному индексу интоксикации у больных аппендикулярным перитонитом.

Дана оценка наличия и степени выраженности эндогенной интоксикации по показателям выделительного индекса интоксикации у больных аппендикулярным перитонитом.

Проведена сравнительная оценка диагностики эндогенной интоксикации по показателям вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации.

Проведена ранняя диагностика возможных послеоперационных гнойно-септических осложнений по показателям вязкости крови и вязкости мочи у больных аппендикулярным перитонитом.

Выявлено значение суммарного определения глобулинов крови для диагностики формирования эндогенной интоксикации и гемореологических нарушений у больных аппендикулярным перитонитом.

Показано значение изучения уровня белков острой фазы и цитокинового профиля в формировании синдрома системно воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом.

^

Практическая значимость работы

Сравнительное и комплексное исследование способов диагностики эндогенной интоксикации и механизма формировании системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом доказало, что перитонит всегда сопровождается токсикозом легкой степени у больных отграниченным и неотграниченным перитонитом и средней степени у больных распространенным перитонитом.

Для диагностики эндогенной интоксикации предложены два новых способа по вязкости мочи и выделительному индексу интоксикации.

Доказано, что определение степени эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи у больных аппендикулярным перитонитом более простой и экономичный метод, чем определение токсикоза по выделительному индексу интоксикации.

Исследование позволило упростить и ускорить диагностику эндогенной интоксикации, определяя степень токсикоза по уровню вязкости мочи. Способ простой, неинвазивный, не требующий для проведения дорогостоящей аппаратуры, занимает для его выполнения всего 15 минут, что определяет возможность его использования ЛПУ любого уровня.

Исследование показало возможность использования определения показателей вязкости крови для диагностики эндогенной интоксикации. Сравнительное изучение способов диагностики эндогенной интоксикации по уровню вязкости крови и вязкости мочи показало, что диагностика токсикоза по уровню вязкости мочи является более щадящим для больного методом.

Уточнен механизм развития эндогенной интоксикации и гемореологических расстройств при этой патологии. Доказано, что при аппендикулярном перитоните одной из причин возникновения эндогенной интоксикации являются гемореологические нарушения.

Одной из причин возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде является развитие дисбаланса в белковом гомеостазе, которое выражается в значительном увеличении глобулиновой фракции белков крови.

Проведенный комплексный анализ динамики белков острой фазы крови и цитокинового профиля показал их диагностическую ценность в качестве ранних маркеров синдрома системного воспалительного ответа при аппендикулярном перитоните, а отсутствие тенденции к снижению данных показателей указывало на осложненное течение заболевания.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аппендикулярный перитонит всегда сопровождается токсикозом легкой степени у больных отграниченным и неотграниченным перитонитом и средней степени у больных распространенным перитонитом.
   
2. Для диагностики эндогенной интоксикации и её интенсивности при аппендикулярном перитоните важными являются лабораторно-инструментальные исследования вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации.
   
3. Определение эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи у больных аппендикулярным перитонитом более простой способ, чем определение токсикоза по выделительному индексу интоксикации. Способ простой, неинвазивный, не требующий для проведения дорогостоящей аппаратуры, требуется для его выполнения всего 15 минут. Легко воспроизводимый в клинических лабораториях стационаров любого уровня.
   
4. Показатель вязкости крови можно использовать для диагностики эндогенной интоксикации. Диагностика эндогенной интоксикации по показателю вязкости мочи является более щадящим и неинвазивным для больного способом.
   
5. При перитоните одной из причин возникновения эндогенной интоксикации являются гемореологические нарушения, проявляющиеся гиперглобулинемией. Особенно высокий уровень исследуемых глобулинов выявлен на вторые сутки послеоперационного периода.
   
6. Послеоперационный парез кишечника у больных перитонитом сопровождается повышением вязкости крови вследствие увеличения концентрации в крови глобулиновой фракции белков в 2-3 раза.
   
7. Послеоперационные гнойные осложнения возникают в результате белкового дисбаланса, который выражается в значительном увеличении глобулиновой фракции белков крови.
   
8. Повышение уровня белков острой фазы и цитокинемии в предоперационном и послеоперационном периоде указывает на имеющийся и сохраняющийся синдром системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом.
   

^ Внедрение результатов исследования


Диагностика эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи применяется с 2004 года в НУЗ «Медико-санитарная часть», ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахань, «Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» (Патент на изобретение №2191378 от 20.10.2002 г.). В ходе работы над диссертацией получен патент на изобретение № 2319149 от 10.03.2008 года «Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» на основании изучения молекул средней молекулярной массы крови и мочи и создания выделительного индекса интоксикации. Это изобретение используется в тех же стационарах, что и предыдущее изобретение с 2005 года.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение ГОУ ВПО АГМА Росздрава «Способ заполнения стеклянного капиллярного вискозиметра» №1289 от 15 декабря 2005 года.

На основании собственных исследований диссертантом написана глава «Клинико-диагностическое значение определения вязкости крови и мочи у детей, больных перитонитом» в монографии «Эндотоксический синдром при гнойной хирургической инфекции у детей».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.


^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговой сессии сотрудников медицинской академии, областной научно-практической конференции врачей Астраханской области (Астрахань, 2005); научной конференции, посвященной 65-летию кафедры детской хирургии им. Н.В.Захарова (Саратов, 2002); научной конференции, посвященной 95-летию профессора А.И.Богатова (Астрахань, 2003); Всесоюзной конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2006); Российском симпозиуме по детской хирургии с международным участием (Ижевск, 2006); научной конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМА (Астрахань, 2006); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); Международной конференции, посвященной 450-летию города Астрахани (Астрахань, 2007); межкафедральном заседания АГМА (2008).


^ Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-иссле­довательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо­ва­тельской программы МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-иссле­до­ва­тельской программы «Хирургия». Госрегистрация № 01200613603.


Публикации


По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 8 в научных изданиях выпускаемых центральными и республиканскими изданиями, на основании собственных исследований диссертантом написана глава в монографии «Эндотоксический синдром при гнойной хирургической инфекции у детей», получен 1 патента на изобретение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение местного значения.


^ Структура и объем диссертации


Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 21 таблицей, 1 рисунком и 2 клиническими примерами. Указатель литературы состоит из 240 источников и включает в себя 175 отечественных и 65 зарубежных.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования

Исследованы 130 больных аппендикулярным перитонитом. Причиной развития перитонита явились деструктивные формы острого аппендицита. С флегмонозным аппендицитом – 21 больной, гангренозным аппендицитом – 64, гангренозно-перфора­тив­ным аппендицитом – 45.

Больные аппендикулярным перитонитом были разделены на группы согласно классификации, основанной на распространенности воспалительного процесса в брюшной полости (В.К. Гостищев,2001). Согласно этой классификации перитонит делится на местный, в котором выделяют отграниченный и неотграниченный и распространенный. В зависимости от распространенности воспалительного процесса в брюшной полости больные распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

^ Распределение больных аппендикулярным перитонитом в зависимости от формы заболевания

Форма перитонита	Число больных	Процент больных%
Отграниченый	27	20,8
Неотграниченый	61	46,9
Распространенный	42	32,3
Итого:	130	100

Причиной перитонита у всех больных явился острый аппендицит. Летальных исходов за время исследования не было.

Больные разделены на группы с учётом возраста и пола (табл. 2).

Таблица 2

^ Распределение больных аппендикулярным перитонитом в зависимости от возраста и пола

Форма	Возраст (лет)				Пол
перитонита	13-18	18-30	31-40	41-50	М	Ж
Отграниченный	10	8	4	5	13	14
Неотграниченный	21	15	12	13	33	28
Распространенный	15	8	7	12	20	22
Итого:	46	31	23	30	66	64

Больные лечились в хирургических и реанимационных отделениях ГУЗ «Областная детская клиническая больница имени Н.Н. Силищевой» и НУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахани.

Для сопоставления полученных результатов обследовано 50 человек. Это были соматически здоровые люди, поступившие для планового хирургического лечения (табл. 3).

Таблица 3

^ Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту

	Возраст (лет)				Количество
Пол	13-18	18-30	31-40	41-50	больных
Мужчины	12	4	3	7	26
Женщины	10	3	5	6	24
Итого:	22	7	8	13	50

Забор крови и мочи проводили до- и на 1, 2 , 3-4, 7-10 сутки после операции у больных аппендикулярным перитонитом. У этих больных определяли вязкость крови и мочи, СРП, альфа-1-кислый гликопротеин сыворотки крови, содержание в крови TNFa, IL-1, IL-10, фибриноген плазмы крови, продукты деградации фибриногена/фибрина, иммуноглобулины классов M, G и А сыворотки крови, МСМ крови и мочи.

Вязкости крови и мочи определяли с помощью капиллярного стеклянного вискозиметра ВПЖ – 4 по стандартной методике. Метод основан на измерении скорости вытекания жидкости через определенный отрезок вискозиметра с известным диаметром капилляра.

Оценка результатов: легкая степень интоксикации – ВМ – 0,87 – 1,0 мм²/с, средняя – ВМ – 1,1 – 1,5 мм²/с, тяжелая – ВМ – выше 1,5 мм²/с. (Патент на изобретение № 2191378 от 20 октября 2002 года).

Средние молекулы определяли по методу Н.И. Габриэляна.

^ Выделительный индекс интоксикации (ВИИ):

Патент на изобретение № 2319149 от 10 марта 2008 года.

ВИИ₂₈₀ = МСМ (280 нм) сыворотка крови : МСМ (280 нм) моча (табл. 4).


Таблица 4

^ Критерии оценки степени интоксикации по показателям выделительного индекса интоксикации

Степень интоксикации	Длинна волны 280 нм
Легкая	0,4 – 0,63 у.е.
Средняя	0,7 – 0,9 у.е.
Тяжелая	> 1,0 у.е.
Контроль	0,39±0,09 у.е.

Количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови, проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G. Manchini.

Уровень фибриногена в плазме крови определяли гравиметрическим методом по Р.А. Рутбергу.

Уровень СРБ в сыворотке крови проводили методом иммунодиффузионного титрования в агаровом геле по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева (1961) с использованием стандартной тест - системы на этот белок.

Определение КГП (серомукоида) проводили методом Веймара и Мошина.

Концентрации ФНО-α, IL-1β, IL-10 в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеиновый контур» г. Санкт-Пе­тер­бург.

Статистическую обработку проводили на IBM PC с использованием программы «STATLAND». Достоверным считали результат при Р<0,05.


^ Результаты исследования

В своей работе мы диагностировали эндогенную интоксикацию по лейкоцитарному индексу интоксикации, уровню показателей вязкости мочи и молекул средней молекулярной массы (ВИИ).

Полученные данные ЛИИ перед операцией указывали на наличие у больных отграниченным перитонитом эндогенной интоксикации I степени тяжести, у больных с неотграниченным перитонитом II степени тяжести и у больных распространенным перитонитом эндотоксикоза III степени. В 1 сутки у больных с местными формами аппендикулярного перитонита показатели ЛИИ соответствовали эндогенной интоксикации II степени и III степени эндогенной интоксикации у больных с распространенной формой перитонита. При благоприятном течении заболевания на вторые сутки болезни значения ЛИИ незначительно снизились, указывая при этом на наличие у больных отграниченным перитонитом эндогенной интоксикации I степени; у больных неотграниченным и распространенным перитонитом интоксикации II степени.

Анализ показателей ВМ выявил, что они перед операцией были достоверно (р<0,05) выше контрольных значений при неотграниченной и распространенной форме перитонита. Уровень вязкости мочи указывал на наличие у больных с местными формами перитонита эндогенной интоксикации легкой степени, а больных с распространенной формой перитонита интоксикации средней степени. В первые сутки ВМ у всех исследуемых больных стала достоверно (р<0,05) выше её значений в контрольной группе. Уровень ВМ после операции стал достоверно (р<0,05) выше её значений перед операцией во всех изучаемых группах. Показатели ВМ указывали на наличие у больных отграниченным перитонитом эндогенной интоксикации легкой степени, у больных неотграниченной формой перитонита токсического синдрома средней степени и больных распространенным перитонитом токсикоза тяжелой степени тяжести. На вторые сутки уровень ВМ стал постепенно снижаться, оставаясь достоверно (р<0,05) выше контрольных величин у всех изучаемых больных. Эти показатели у больных с местными формами соответствовали эндогенной интоксикации легкой степени. Вязкость мочи при распространенном перитоните также снизилась, но её значения продолжали указывать на наличие у этих больных токсического синдрома средней степени.

Показатель выделительного индекса интоксикации до операции указывал на наличие у больных аппендикулярным перитонитом эндогенной интоксикации легкой степени. В 1сутки после операции показатели ВИИ соответствовали уровню эндогенной интоксикации легкой степени у больных с местными формами перитонита и средней степени – у больных распространенным перитонитом. Значения ВИИ на вторые сутки после операции также уменьшались и соответствовали эндогенной интоксикации легкой степени при всех формах аппендикулярного перитонита.

В последующие дни вязкость мочи при благоприятном течении заболевания продолжала постепенно снижаться во всех исследуемых группах. ЛИИ и ВИИ в эти сроки не выполнялись в связи с улучшением самочувствия больных.

Таким образом, проведя анализ зависимости показателей вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации от наличия и степени интоксикации, выяснили, что эти маркеры интоксикации достаточно точно диагностируют наличие у больного эндотоксикоза.

Анализ зависимости уровня эндогенной интоксикации от показателей ЛИИ показал, что данный показатель интоксикации не всегда точно указывает на степень тяжести токсикоза. Часто клиническая картина интоксикации не соответствует лабораторным показателям.

Проанализировав динамику показателей вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации, пришли к заключению, что эти показатели достаточно точно отражают наличие у больного эндогенной интоксикации. Более чувствительным способом, на наш взгляд, является вязкость мочи. Это связано с тем, что вязкость мочи изменяется при малейшем изменении объема циркулирующей крови, а он всегда уменьшается при интоксикации. Определение вязкости мочи не требует для анализа забора крови, то есть метод не инвазивен. Для своего проведения метод не требует дорогостоящих приборов и реактивов и, что самое главное, он быстр и щадящий для больного. Поэтому этот способ диагностики интоксикации можно рекомендовать для практического использования в клинической медицине.

Значения вязкости крови перед операцией при всех формах перитонита были достоверно (р<0,05) выше контрольных значений (3,06±0,02 мм²/с): отграниченная форма – 3,88±0,2 мм²/с; неотграниченная – 3,94±0,2 мм²/с и распространенная – 4,05±0,1 мм²/с. Наличие у больных с перитонитом эндогенной интоксикации при поступлении произошло за счет недостаточного выведения почками из организма токсинов. Поэтому показатели вязкости мочи в этот период имели только тенденцию к повышению: отграниченная форма – 0,96±0,09 мм²/с, неотграниченная – 1,0±0,07 мм²/сек. При распространенном перитоните величина вязкости мочи была достоверно (р<0,05) выше контрольных значений – 1,2±0,07 мм²/сек. Однако количество выводимых почкам токсинов было, по-видимому, недостаточным и токсемия прогрессировала.

В первые послеоперационные сутки на фоне интенсивной терапии начинают уменьшаться показатели вязкости крови при всех формах аппендикулярного перитонита. При отграниченном и неотграниченном перитоните: 3,19±0,1 мм²/с, р<0,05 и 3,2±0,1 мм²/с, р<0,05; при распространенном - 3,4±0,1 мм²/с, р<0,05. При этом показатели ВК во всех исследуемых группах были выше контрольных значений.

В то же время вязкость мочи при всех формах перитонита значительно возростала. При отграниченном перитоните показатель вязкости мочи составил - 1,09±0,1мм²/с, р<0,05, при неотграниченном - 1,23±0,1мм²/с, р<0,05 и распространенном - 1,6±0,07мм²/с, р<0,05. Очевидно, что такие изменения отражают постепенную нормализацию гемореологических нарушений и уменьшают проявление токсемии уже в самом начале лечения.

На вторые сутки послеоперационного периода показатели вязкости крови при всех видах аппендикулярного перитонита постепенно снижались. Значения вязкости мочи оставались высокими. При отграниченном перитоните показатель вязкости мочи составил 1,01±0,07мм²/с, р<0,05, при неотграниченном - 1,02±0,1мм²/с, р<0,05 и распространенном - 1,19±0,01мм²/с, р<0,05. Высокому уровню показателей ВМ способствовало проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии в режиме умеренной гиперволемии и гемодилюции с применением методики форсирования диуреза.

На 3-4 послеоперационные сутки происходит постепенная нормализация исследуемых показателей. На четвертые сутки больные отграниченной и неотграниченной формой перитонита, а на 6-7-е сутки - распространенной формой перитонита, были переведены в хирургическое отделение.

Вязкость мочи тесно связана с изменением вязкости крови. Поэтому одновременное увеличение вязкости крови и вязкости мочи прямо указывает на наличие эндогенной интоксикации и возможность послеоперационных осложнений. Появление же между исследуемыми параметрами крови и мочи обратной корреляционной зависимости (увеличение вязкости крови и уменьшение вязкости мочи) говорит о безусловном усилении эндогенной интоксикации; а в случае уменьшения вязкости крови и увеличения вязкости мочи - об уменьшении токсемии.

Вязкость мочи мы определяли исходя из того, что при развитии СЭИ в моче начинает нарастать концентрация белка и изменяется соотношение белковых фракций между собой. При патологических состояниях в моче появляются отсутствующие или содержащиеся в малых количествах белки. В моче здорового человека в небольшом количестве содержатся молекулы средней молекулярной массы (МСМ). В наших исследованиях в диапазоне 280_нм МСМ определяются в концентрации 1,16±0,3 ед. оп., р<0,05, а молекулы средней молекулярной массы, обнаруживаемые в диапазоне 254_нм – в концентрации 1,01±0,3 ед. оп., р<0,05. Увеличение в моче концентрации МСМ и нарастание вязкости мочи указывает на наличие у больного эндогенной интоксикации.

Повышение показателей вязкости крови у больных аппендикулярным перитонитом вероятнее всего связано с нарушением белкового баланса и развитием диспротеинемии. В связи с этим было рассмотрено влияние СРБ, серомукоида, иммуноглобулинов класса M, G и А, фибриногена, продуктов деградации фибриногена/фибрина и МСМ на вязкость крови.

При отграниченном перитоните перед операцией выявлено увеличение количества глобулиновой фракции белков и пептидов крови по сравнению с контрольными значениями в 1,39±0,2 раза, р<0,05, при неотграниченном перитоните – в 1,67±0,3 раза, р<0,05 и при распространенном – в 1,92±0,4 раза, р<0,05.

Увеличение глобулиновой фракции белков крови перед операцией произошло в большей степени за счет нарастания концентрации СРБ, серомукоида, фибриногена, иммуноглобулина класса G и появления в крови продуктов деградации фибриногена/фибрина.

Вязкость крови у больных перитонитом в первые послеоперационные сутки снизилась и достоверно (р<0,05) отличалась от контрольных значений только у больных с распространенным перитонитом. Также выявлены достоверные (р<0,05) отличия от показателей ВК в до операционный период. Вероятно, основную роль в этом сыграли две причины. Первая причина заключалась в том, что во время операции был удален источник воспаления, который являлся причиной интоксикации и гемореологических расстройств. Вторая причина была связана с проводимой жидкостной терапией в режиме умеренной гиперволемии и гемодилюции, что естественно привело к усиленному выведению токсинов.

Рассматривая концентрацию изучаемых белков и пептидов крови у больных перитонитом в первые послеоперационные сутки, выяснили, что она возросла по сравнению с предоперационным периодом. Средняя концентрация глобулинов крови возросла в 1,22 раза при отграниченном перитоните, в 1,15 раз - при неотграниченном и в 1,17 раз - при распространенном перитоните.

Вязкость крови в первые послеоперационные сутки имела тенденцию к снижению, но оставалась выше контрольных значений, за счет увеличения в крови концентрации СРБ, фибриногена, серомукоида, МСМ и появления в крови продуктов деградации фибриногена/фибрина. На вторые сутки после операции вязкость крови не отличалась от контрольных значений и была достоверно (р<0,05) ниже уровня вязкости крови до операции.

Вязкость мочи была выше её уровня в контроле. Это указывало на то, что организм начал отвечать на лечение и токсемия, а, следовательно, и эндогенная интоксикация стали уменьшаться. Поэтому вязкость крови в этот период начала постепенно снижаться. Уменьшение вязкости крови произошло, во-первых, за счет снижения вязкости плазмы, так как концентрация некоторых белков крови понизилась. Так, уменьшился уровень фибриногена и из плазмы крови исчезли продукты деградации фибриногена/фибрина. Во-вторых, снижение уровня вязкости крови произошло за счет увеличения выделительной функции почек и повышенному выведению токсинов из организма.

Вязкость крови на третьи послеоперационные сутки, достоверно (р<0,05) находилась примерно на тех же пределах, что и уровень ВК на вторые послеоперационные сутки. Показатели вязкости мочи соответствовали интоксикации легкой степени. При гладком течении заболевания вязкость крови постепенно уменьшалась и перед выпиской из стационара не отличалась от контрольных значений. Уровень вязкости мочи был такой же, как в контрольной группе. Уменьшение вязкости крови перед выпиской произошло в результате снижения концентрации исследуемых белков и пептидов крови. Это привело к исчезновению интоксикации, и уровень вязкости мочи соответственно снизился до нормальных величин.

Изучив эндогенную интоксикацию при перитоните, осложненном парезом кишечника, выявили значительные нарушения в белковом гомеостазе крови.

При подтвержденном клинически парезе кишечника у больных аппендикулярным перитонитом обнаружены серьезные расстройства белкового баланса крови, выразившиеся в диспротеинемии с увеличением глобулиновой фракции крови. Эти нарушения нарастали, в зависимости от стадии пареза кишечника и при третьей степени пареза кишечника глобулиновая фракция белков крови достоверно (р<0,05) превышала значения количества глобулинов в контрольной группе в 2,31±0,4 раза. Вязкость мочи была также значительно повышена, что указывало на тяжелую степень интоксикации. Однако организм больных всё же стремился побороть токсикоз, так как выделял с мочой очень большое количество эндогенных токсинов на это указывают высокие значения вязкости мочи (3,06±0,2 мм²/с).

При рассмотрении связи вязкости крови и концентрации глобулинов крови с возникшими осложнениями, обнаружили прямую зависимость между изучаемыми величинами. Показатель вязкости крови во время образования оментита повысились до 5,65 мм²/с. Концентрация глобулинов крови в этот момент превышала показатели глобулинов крови в контрольной группе в 5,0 раз. Значения вязкости мочи (2,87 мм²/с) указывали на эндогенную интоксикацию тяжелой степени.

При образовании инфильтрата брюшной полости вязкость крови перед операцией возросла до 4,66±0,1 мм²/с; n=5. Концентрация глобулинов крови в этот момент у больных повысилась по сравнению с контрольной группой в 4,5±0,1 раза. Показатели вязкости мочи у этих больных увеличились до 1,15±0,09 мм²/с; n=5. Данный показатель вязкости мочи указывал на наличие у больных с инфильтратом брюшной полости эндогенной интоксикации средней степени.

Одной из причин развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде является возникновение дисбаланса в белковом гомеостазе, которое выражается в значительном увеличении глобулиновой фракции белков крови.

Подтверждением зависимости вязкости крови от её белкового состава является наличие корреляционной связи между показателем ВК и изучаемыми глобулинами.

Выяснено, что между иммуноглобулином класса М и вязкостью крови имеется прямая корреляционная зависимость (r = 0,54±0,1; р<0,05; n=32. Между иммуноглобулинами класса G и А и вязкостью крови выявлена корреляционная зависимость (ВК и IgG – r =0,46±0,1 и ВК и IgA – r= 0,4±0,1; р<0,05; n=10 соответственно). Отсюда ясно, что повышение уровня иммуноглобулинов крови сопровождается нарастанием вязкости плазмы и, как следствие, цельной крови и ухудшением ее текучести.

Анализ зависимости между вязкостью крови и СРБ показал наличие между ними прямой корреляционной связи (r = 0,56±0,1; р<0,05; n=15). Возможно, повышение уровня СБР во время максимальных показателей вязкости крови и увеличения концентрации в ней IgM указывает на регуляторную роль С-реактивного глобулина в формировании иммунного ответа, оказывая, при этом, негативное влияние на текучесть крови, повышая её вязкость.

Таким образом, изучение глобулинового состава крови имеет важное прогностическое и лечебное значение, так как, зная какие нарушения в белковом гомеостазе крови имеются в организме можно своевременно изменить тактику лечения.

Известно, что синдром системного воспалительного ответа всегда сопровождается увеличением содержания цитокинов и гиперпродукцией белков острой фазы воспаления, учитывая этот факт, в своей работе мы попытались оценить динамику показателей БОФ и цитокинового профиля в системной воспалительной реакции у больных аппендикулярным перитонитом. Были изучены TNH-α, IL-1β, IL-10, С-реактивный белок, альфа-1-гликопротеин (серомукоид) и продукты деградации фибриногена/фибрина, белки, имеющие различную динамику в течение острой фазы воспалительной реакции.

ССВО у больных перитонитом начинается с момента заболевания, поэтому больные поступают в стационар уже с высокими показателями в крови С-реактивного белка. У больных с местными формами аппендикулярного перитонита при поступлении в стационар уровнь СРБ был увеличен более чем в 200 раз, при распространенном перитоните более чем 600 раз. В послеоперационном периоде вплоть до 3 суток сохраняются высокие показатели СРБ у больных отграниченным и неотграниченным перитонитом в 231 и 385 раз соответственно. При распространенном перитоните в первые послеоперационные сутки концентрация СРБ снизилась относительно концентрации белка до операциии, но осталась повышенной в 448 раз сравнительно контроля, в дальнейшем вплоть до 3 суток сохраняются высокие показатели СРБ. В последующие сутки происходит постепенное снижение концентрации СРБ, но только к 6-7 суткам концентрация СРБ стала меньше 150 мг/мл, т.е. нормального уровня изучаемого белка в послеоперационном периоде при плановых операциях.

При возникновении в послеоперационном периоде гнойных осложнений, исследовали кровь перед повторной операцией, то есть на пике клинических проявлений. При инфильтрате брюшной полости концентрация СРБ повышалась до 88,3±0,2 мг/л, р<0,05, а при возникновении оментита уровень изучаемого белка был 630,7±0,5 мг/л, р<0,05.

Следующим белком, который был изучен, явился ά₁ – кислый гликопротеин (серомукоид, орозомукоид). Перед операцией уровень серомукоида крови у всех больных аппендикулярным перитонитом был достоверно (р<0,05) выше контрольных значений. В послеоперационном периоде отмечается рост показателя при отграниченном перитоните вплоть до 2 суток в 4,75 раз выше контрольных значений. При неотграниченном перитоните концентрация серомукоида неуклонно повышалась и к 3 суткам показатель увеличился в 7,5 раз. В первые послеоперационные сутки у больных с распространенным перитонитом концентрация серомукоида резко возросла и достигла максимальных значений в отличие от больных с неотграниченным перитонитом, в этот период. Начиная со вторых суток концентрация изучаемого белка начала снижаться. В третьи послеоперационные сутки уровень серомукоида остался прежним. Перед выпиской из стационара уровень серомукоида уменьшился, хотя продолжал оставаться повышенным по отношению к норме более чем в 3 раза при всех формах аппендикулярного перитонита.

При формировании послеоперационного осложнения данный показатель начинал быстро нарастать и перед повторной операцией он достигал максимальных значений: при инфильтратах брюшной полости – 0,83 г/л и при оментите – 0,9 – 10,0 г/л.

При протекающем без осложнений послеоперационном периоде в начале острофазовой реакции определяется повышенный уровень СРБ, концентрация серомукоида в этот период находится на нормальных цифрах. В конце острофазовой реакции уровень СРБ возвращается к норме, а серомукоида остается повышенным.

Таким образом, С-реактивный белок и серомукоид крови чутко реагируют на наличие и течение гнойной хирургической инфекции.

Хирургический разрез сопровождается травмой тканей и сосудов с образованием фибрина. Фибрин является пусковым моментом для активации фибринолиза и усиления фибринолитического пути системного воспалительного ответа организма. Проведенные исследования показали наличие в крови продуктов деградации фибриногена/фибрина перед операцией и через 14-18 часов после операции, то есть в острую стадию болезни. Затем, при гладком течении послеоперационного периода, начиная со вторых суток, ПДФ в крови не определялся.

Исследование цитокинового профиля, показало что в дооперационном периоде уже имелись высокие показатели изучаемых цитокинов с тенденцией к нарастанию вплоть до вторых послеоперационных суток.

По мере стихания воспалительного процесса в брюшной полости, к 3-4 суткам послеоперационного периода, также появилась тенденция к снижению концентраций исследованных нами интерлейкинов. Но несмотря на имевшуюся положительную динамику их уровень оставался очень высоким, что достоверно подтверждало сохранение в организме системной воспалительной реакции, высокий риск прогрессирования гнойного процесса или переход в вялотекущую форму воспаления.

При развитии гнойных осложнений в послеоперационном периоде отмечается нарастание концентраций в крови исследуемых цитокинов и перед повторной операцией они составляли при инфильтрате брюшной полости – TNH-α=240±2,4 пкг/мл, р<0,05, IL-1β=273±5,2 пкг/мл, р<0,05, IL-10=233±2,1 пкг/мл, р<0,05; при оментите – TNH-α=251±3,0 пкг/мл, р<0,05, IL-1β=261±2,2 пкг/мл, р<0,05, IL-10=241±2,3 пкг/мл, р<0,05 (табл. 5).

Таблица 5

^ Содержание цитокинов крови у больных

распространенным перитонитом

Показатели (пкг/мл)	Контрольная группа (n=30)	Дооперац. период (n=42)	Послеоперационный период (n=42)
			1 сут.	2 сут.	3- 4 сут.	7- 10 сут.
TNH-α,	23,54 ± 6,02	122,5 ± 1,7*	203,4 ± 54,8*	192,1 ± 50,7*	165,4 ±2 8,6*	153,4 ± 22,3*
IL-1β,	36,4 ± 10,7	214,7 ± 44,3*	246,3 ± 55,8*	216,6 ± 49,7*	196, ± 29,5*	132,2 ± 38,7*
IL-10,	13,9 ± 0,7	210,7 ± 61,05*	218 ± 58,8*	211,3 ± 48,5**	206,3 ± 30,0*	121,3 ± 30,0**

Примечание:

* – достоверные значения по сравнению с контролем (p<0,05).

** – достоверные значения по сравнению с предыдущими данными (p<0,05).


Отсутствие тенденции к снижению, а тем более нарастание показателей цитокинового профиля и исследуемых острофазовых белков в послеоперационном периоде у больных с аппендикулярным перитонитом, может с большей степенью вероятности, говорить клиницисту о не адекватности проводимого лечения либо о наличии гнойно-септического осложнения.

ВЫВОДЫ

1. Показатели вязкости мочи и выделительного индекса достаточно точно диагностируют наличие у больного эндотоксикоза, но определение эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи является более простым, не требующим забора крови и сложной аппаратуры способом.

2. Вязкость мочи тесно связана с изменениями вязкости крови. Одновременное увеличение вязкости крови и вязкости мочи указывает на наличие у больного эндогенной интоксикации и послеоперационных осложнений. Увеличение вязкости крови и уменьшение показателей вязкости мочи указывает на безусловное усиление интоксикации. В случае уменьшения показателей вязкости крови и увеличение показателей вязкости мочи – об уменьшении токсемии.

3. У больных аппендикулярным перитонитом имеется повышенная суммарная концентрация глобулинов крови, что указывает на гемореологические нарушения. При отграниченном аппендикулярном перитоните уровень глобулинов повысился в 1,7±0,5 раз; при неотграниченном - в 1.9±0,6 раза и при распространенном перитоните в 2,2±0,4 раза. Что по показателям вязкости мочи соответствует интоксикации легкой степени у больных отграниченным перитонитом и интоксикации средней степени у больных неотграниченным и распространенным аппендикулярным перитонитом.

4. Одной из причин послеоперационного пареза кишечника у больных аппендикулярным перитонитом являются нарушения белкового баланса крови. Парез кишечника III степени сопровождается суммарным увеличением глобулинов крови в 2-3 раза.

5. Повышение уровня С-реактивного белка, серомукоида и продуктов деградации фибриногена/фибрина, TNH-α, IL-1β, IL-10 в предоперационном и послеоперационном периоде указывает на имеющийся и сохраняющийся синдром системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндогенную интоксикацию можно диагностировать, если уровень вязкости мочи будет выше 0,87 мм²/с. Степень интоксикации при показателях вязкости мочи 0,87 – 1,0 мм²/с будет легкой, при уровне 1,1 – 1,5 мм²/с - средней и при показателях выше 1,5 мм²/с - тяжелой.

2. Эндогенную интоксикацию можно диагностировать по уровню выделительного индекса интоксикации, если при длине волны 280 нм данный индекс будет равен 0,4 усл. ед, то интоксикация имеется. Легкая степень интоксикации диагностируется при уровне выделительного индекса интоксикации 0,4-0,63 усл. ед., средняя – при показателях 0,7-0,9 усл. ед. и тяжелая, когда показатели исследуемого индекса будут выше 1,0 усл. ед. Нормальные значения выделительного индекса интоксикации при длине волны 280 нм 0,39± 0,09 усл. ед.

3. Исследование показателей глобулиновой фракции белков крови параллельно с определением вязкости крови и вязкости мочи, позволяет в ранние сроки диагностировать степень гемодинамических нарушений у больных аппендикулярным перитонитом.

4. Послеоперационный парез кишечника сопровождается суммарным увеличением глобулиновой фракции белков крови. Повышение количества глобулинов в 2 раза и более указывает на парез кишечника III степени.

5. Исследование С-реактивного белка, серомукоида и продуктов деградации фибриногена/фибрина, цитокинового профиля (TNH-α, IL-1β, IL-10) рекомендуется использовать в качестве ранних маркеров ССВО и предикторов осложненного течения заболевания у больных аппендикулярным перитонитом.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Пат. 2319149 РФ, МПК 51G 01 N 33/50. Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями / П.И. Чупров, М.П. Чупров, Д.А. Тонконогов; Астрахань ГОУ ВПО АГМА. – № 2006104238/15; Заявл. 13.02.06; опубл. 10.03.08. Бюл. № 7 (III).-С. 816
   
2. Чупров, М.П. Зависимость тяжести течения перитонита от качественного состава белков крови/ П.И.Чупров, В.А.Зуранаджьянц, М.П.Чупров // Вестник интенсивной терапии. – 2008. - №1. – С.60-63
   
3. Чупров, М.П. Клинико-диагностическое и прогностическое значение исследования вязкости крови у детей, больных перитонитом / М.П.Чупров, П.И.Чупров, В.В. Сидоров, И.Ю. Буйлов // Актуальные вопросы медицины: Труды Астраханской гос. мед. академии. Т.32 (ХLI).-АГМА,Астрахань,2005.-С.59-62.
   
4. Чупров, М.П. Зависимость вязкости крови от её белкового состава / М.П.Чупров, П.И.Чупров // Актуальные вопросы хирургии: Мат. Всероссийской конф., посвященной 85-летию Астраханского областного общества хирургов.-Астрахань.-2006.-С.326-327.
   
5. Чупров, М.П. Роль цитокинового профиля и иммуноглобулины М в диагностике осложнений деструктивного аппендицита у детей / А.А.Жидовинов, П.И.Чупров, М.П.Чупров // Тез. докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей», Часть II.-Ижевск,18 апреля 2006.-С.40-42.
   
6. Чупров, М.П. Изучение вязкости мочи больных перитонитом / М.П.Чупров // Актуальные проблемы педиатрии: Труды Астраханской гос. мед. академии. Т. 34 (ХLIX).-2006.-С.272-275.
   
7. Чупров, М.П. Изучение серомукоида сыворотки крови у больных перитонитом / М.П.Чупров, П.И.Чупров, Т.И.Чупрова, С.К. Керопьян // Актуальные проблемы педиатрии: Труды Астраханской гос. мед. академии. Т. 34 (ХLIX).-2006.-С.275-278.
   
8. Чупров, М.П. Клинико-диагностическое значение изучения качественного состава мочи для определения состояния здоровья человека / М.П.Чупров, П.И.Чупров, В.Л. Красилов, Б.Ю.Уханов // Материалы Международной конференции, посвященной 450-летию города Астрахани. - Астрахань, 20-22 сентября 2007 // Астраханский медицинский журнал.- 2007.- Т.2, №2.- С.205.
   
9. Чупров, М.П. Предоперационная подготовка детей, больных аппендикулярным перитонитом / М.П.Чупров // Тезисы работ молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии (8 февраля 2007 г.). -Астрахань, 2007.- С.69-70.
   
10. Чупров, М.П. Изучение некоторых белков и пептидов крови у детей, больных перитонитом / М.П.Чупров, П.И.Чупров, В.А.Зурнаджьнц, А.А.Жидовинов // Астраханский медицинский журнал .-2007.- Т.2, №4.-С.23-26.
    
11. Чупров, М.П. Динамика показателей вязкости мочи больных перитонитом / М.П.Чупров, П.И.Чупров, В.А.Зурнаджьнц, А.А.Жидовинов // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. - Москва, 2007.-С.125-127.
    
12. Чупров, М.П. Роль глобулинов и пептидов крови в гемореологических нарушениях у больных аппендикулярным перитонитом / П.И. Чупров, В.А.Зурнаджьянц, А.А.Жидовинов, М.П.Чупров // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. №1.(25) прилож. (ч.II) С.733.
    
13. Чупров, М.П. Ранняя диагностика эндотоксикоза у больных аппендикулярным перитонитом / П.И. Чупров, В.А.Зурнаджьянц, М.П.Чупров, А.А.Жидовинов // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием “ Перитонит”. – Анапа, Краснодарский край. - 2009. – С.49-52.
    
14. Чупров, М.П. Диагностика эндогенной интоксикации и ССВО у больных аппендикулярным перитонитом / М.П.Чупров, А.А.Жидовинов, И.З.Китиашвили //Материалы Шестой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ.- Москва.-2010.- С. 165-167.
    

^

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

В РАБОТЕ

1. ВК – вязкость крови

2. ВМ – вязкость мочи

3. ВИИ – выделительный индекс интоксикации

4. ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

5. МСМ – молекула средней массы

6. ПДФ – продукты деградации фибриногена и фибрина

7. СРБ – С-реактивный белок

8. ССВО – синдром системного воспалительного ответа

9. СЭИ – синдром эндогенной интоксикации

10. ЦНС – центральная нервная система

11. TNH-α – фактор некроза опухоли – α

12. IL-1β – интерлейкин 1 бетта

13. IL-10 – интерлейкин 10

Чупров максим петрович

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И МОЧИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Тираж 100 экз. Подписано в печать 24.06.2009 Заказ №

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121