Книга будет полезна не только психологам, работающим в области клини­ческой и возрастной психологии, но и родителям, педагогам-дефектологам со­циальным работникам и другим специалистам

Вид материала

Книга

Содержание Психическое недоразвитие F70 Легкая умственная отсталость. F71 Умеренная умственная отсталость. F72 Тяжелая умственная отсталость. F73 Глубокая умственная отсталость. F78 Другая умственная отсталость. Р79 Неуточненная умственная отсталость.

Подобный материал:

• Сборник статей представляет обзор теоретических и экспериментальных работ по социальной, 6711.96kb.
• Книга адресована психологам, педагогам и другим специалистам, работающим с детьми, 29.73kb.
• Сборник статей представляет обзор теоретических и экспериментальных работ по социальной, 2942.02kb.
• Ранняя диагностика и коррекция, 1856.22kb.
• Методические рекомендации по составлению индивидуальной образовательной программы (иоп), 219.61kb.
• Практическое пособие для психологов и родителей. М.: Генезис, 2008, 2364.84kb.
• Мастера Владимира Антонова. Автор рассказ, 3231.75kb.
• Мастера Владимира Антонова. Автор рассказ, 3862.6kb.
• Методические рекомендации для специалистов, работающих с одаренными детьми Курган 2009, 757.03kb.
• Новая книга известного американского ученого посвящена строению и функционированию, 3776.88kb.

Глава 3.

^ ПСИХИЧЕСКОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ

И ОСНОВНЫЕ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЕ

ТЕХНОЛОГИИ

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМ НЕДОРАЗВИТИЕМ

В клинике психическое недоразвитие рассматривается как синдром тотальной ретардации. В основе данной формы психиче­ского дизонтогенеза лежит недоразвитие всех сторон психики: по­знавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, личнос­ти, потребностно-мотивационной сферы и пр. Однако ведущая роль в структуре общего психического недоразвития принадле­жит недоразвитию познавательной деятельности. Типичной мо­делью психического недоразвития является умственная отста­лость.

В Международной классификации болезней (МКБ, 10-й пере­смотр) дается следующее определение умственной отсталости: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или непол­ного развития психики, которое, в первую очередь, характеризует­ся нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когни­тивных, речевых, моторных и социальных способностей» (с. 222). «Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адап­тивное поведение (с учетом культурных особенностей) и продук­тивность по психометрическим тестам» (с. 223).

Как особая форма психического недоразвития умственная отста­лость может возникнуть у ребенка вследствие различных причин. По этиологии их можно условно разделить на две основные группы: эндогенную, обусловленную как правило генетическими фактора­ми, и экзогенную, обусловленную внешними факторами (инфекции, отравления, травмы и пр.), — возникшие на различных этапах раз­вития ребенка.

53

В отечественной психиатрии в основу классификации умст­венной отсталости положены этиопатогенетические характерис­тики (Сухарева Г. Е., 1973; Ковалев В. В., 1979 и др.).

В. В. Ковалев выделяет следующие основные формы умствен­ной отсталости:

1. Умственная отсталость при хромосомных болезнях.

2. Наследственные формы умственной отсталости.

3. Смешанные по этиологии (экзогенно-эндогенные) формы.

4. Экзогенно обусловленные формы.

Классификация В. В. Ковалева по этиопатогенетическому признаку имеет несомненное значение для клинического анализа умственной отсталости. Однако для психолого-педагогического анализа интеллектуального дефекта при умственной отсталости в практике чаще используется классификация М. С. Певзнер, ко­торая выделяет пять форм умственной отсталости:

1. Неосложненная форма умственной отсталости.

2. Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики.

3. Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анали­заторов.

4. Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушения­ми личности.

5. Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобны-ми формами поведения.

Психическое недоразвитие в детском возрасте проявляется в многочисленных синдромах ранней и стойкой общей отсталос­ти. Г. Е. Сухарева выделяет два признака общего психического не­доразвития: это преобладание интеллектуального дефекта и от­сутствие прогродиентности (Сухарева, 1974).

Психопатологическим стержнем психического недоразвития у взрослых, подростков и детей младшего школьного возраста явля­ется слабость абстрактного мышления в виде недостаточной способ­ности к обобщению, пониманию причинно-следственных отноше­ний, конкретно-ситуативного мышления (Выготский Л. С, 1984).

Однако для квалифицированной диагностики недостаточно ориентироваться только на признаки интеллектуального недораз­вития, наблюдаемые у ребенка с рождения или несколько позже (до 2-3 лет). Классификация дизонтогенетических расстройств по ре-

54

комендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предусматривает четыре основных направления (оси) диагности­ки. Первое направление — это характеристика клинического синд­рома. Второе — по определению интеллектуального уровня от лег­кой до глубокой отсталости. Третье — учитывает биологические факторы дизонтогенеза, т. е. этиологический диагноз. Четвертое — характеристика сопутствующих психосоциальных влияний (нару­шение семейных взаимоотношений, стиль семейного воспитания, социальная и психическая депривация и пр.).

Представленные выше направления классификации умствен­ной отсталости включают в себя не только биологические, но и со­циально-психологические факторы, влияющие на развитие ребен­ка с психическим недоразвитием.

Как отмечают клиницисты, общее психическое недоразвитие при умственной отсталости часто сочетается с неспецифически­ми нарушениями. Это могут быть нарушения черепно-мозговой иннервации, пирамидная недостаточность, парезы, нарушение мышечного тонуса, диэнцефальные расстройства, в частности це­ребрально-эндокринная недостаточность. В соматическом стату­се у большинства детей, особенно с тяжелой формой умственной отсталости, нередко наблюдаются различные аномалии развития и дисплазии — деформации и нарушения соотношения размеров черепа, аномалии строения и расположения ушных раковин, глаз, зубов, укорочение фаланг пальцев, заячья губа, синдактилии. При умственной отсталости, связанной с нарушениями эмбрионально­го развития, часто наблюдаются пороки развития внутренних ор­ганов: сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечно­го тракта, а в некоторых случаях, системные нарушения, например, костной системы, кожи и пр.

При классификации умственной отсталости важно учитывать не только форму клинической картины психического недоразви­тия, а также уровень психического развития ребенка и его слож­ную внутреннюю структуру.

Степень слабоумия при психическом недоразвитии традицион­но подразделяется по выраженности интеллектуального и лично­стного дефекта. По МКБ 10-го пересмотра ВОЗ выделяются следу­ющие степени умственной отсталости:

55

^ F70 Легкая умственная отсталость.

Легкая умственная отсталость, которая характеризуется уме­ренной отсталостью, но способностью использовать речь в повсед­невных целях. Лица с легкой умственной отсталостью способны се­бя обслуживать (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря). Основные затрудне­ния обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, особен­но при усвоении чтения и письма. Они способны к практической деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифици­рованный ручной труд. «В целом, у лиц с легкой степенью умст­венной отсталости поведенческие, эмоциональные и социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и поддержке гораздо больше напоминают проблемы у людей с нор­мальным уровнем интеллектуальности, нежели специфические проблемы у лиц с умеренной и тяжелой степенями умственной от­сталости». Уровень интеллекта у лиц,с легкой степенью умствен­ной отсталости находится в диапазоне 50-69.

^ F71 Умеренная умственная отсталость.

У лиц этой категории, несмотря на замедленное развитие и понимание речи, отмечается задержка в ее развитии. Отстает и раз­витие моторики и навыков самообслуживания. Ограничены школь­ные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необ­ходимые для чтения, письма и счета. Некоторые из лиц с умеренной умственной отсталостью нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталос­тью обычно способны к простой практической работе при тщатель­ном построении заданий и обеспечении квалифицированного над­зора. Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее такие люди в общем полностью мобильны и физически активны, большинство из них обнаруживают признаки социально­го развития. Коэффициент умственного развития обычно находит­ся в диапазоне от 35 до 49. У одних лиц с умеренной умственной отсталостью наблюдается высокий уровень оценок по тестам на зрительно-пространственные функции и низкие оценки по речевым тестам, у других — наоборот. То есть одни пациенты могут прини­мать участие в простых беседах, а другие обладают речевым запа­сом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потреб-

56

ностях. Некоторые пациенты никогда не используют речь, хотя и могут понимать простые инструкции. У большинства лиц с уме­ренной умственной отсталостью может быть выявлена органичес­кая этиология.

^ F72 Тяжелая умственная отсталость.

По клинической картине, наличию органической этиологии и сопутствующих расстройств эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости. У большинства больных наблюдаются двигательные нарушения или другие со­путствующие дефекты. Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34.

^ F73 Глубокая умственная отсталость.

У больных этой рубрики коэффициент умственного развития ниже 20, что означает, что пациенты весьма ограничены в способно­стях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, и с ними воз­можны лишь самые примитивные формы невербальной коммуни­кации. Они неспособны или малоспособны заботиться о своих ос­новных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре, они не могут принимать участие в домашних и практических делах.

^ F78 Другая умственная отсталость.

Эта категория должна использоваться только в тех случаях, когда оценка степени интеллектуального снижения посредством обычных процедур затруднена или невозможна из-за сопутству­ющих сенсорных или соматических нарушений, например, слепо­ты, глухонемоты и при тяжелых поведенческих расстройствах или соматической инвалидизации.

^ Р79 Неуточненная умственная отсталость.

Неуточненная умственная отсталость устанавливается в тех случаях, когда нет достаточной информации по отнесению боль­ного к одной из вышеназванных категорий.

Многие отечественные педагоги и клиницисты обращали вни­мание на дисгармонию в развитии личности у некоторых детей, страдающих умственной отсталостью (Озерецкий Н. И., 1924; Зан-ков Л. В., 1939; Мнухин С. С, 1961 и др.). Многообразие форм про­явлений умственной отсталости чрезвычайно велико. В связи с этим

57

особый интерес представляет собой классификация психического недоразвития, представленная Д. Н. Исаевым (1982). Используя клинико-психолого-педагогический анализ, автор выделяет четыре основные формы психического недоразвития у детей.

Астеническая форма характеризуется неглубоким нарушени­ем интеллекта. В структуре интеллектуального дефекта у детей на­блюдается нарушение школьных навыков, которые диагностиру­ются, как правило, в начале школьного обучения. В раннем детстве и в дошкольные годы родители таких детей не замечают отстава­ния в их умственном развитии. У большинства из них наблюдают­ся недоразвитие речи и эмоционально-волевая неустойчивость. В структуре интеллектуального дефекта у этой группы детей пре­обладают недоразвитие зрительно-пространственных функций, трудности установления последовательных умозаключений в рас­сказах, сниженный уровень обобщений.

Внутри этой группы Д. Н. Исаев выделяет несколько клини­ческих подгрупп:

1) брадилалический вариант, при котором наблюдается за­медленный темп психических процессов, особенно в мышлении и речи;

2) дислалический вариант, когда ярко выражено недоразви­тие речи;

3) диспраксический вариант с заметным нарушением тонкой моторики;

4) дисмнемический вариант, при котором наблюдается резко выраженное нарушение памяти.

Атоническая форма. Наряду с интеллектуальной недостаточ­ностью разной степени глубины у детей с этой формой психиче­ского недоразвития наблюдается аспонтанность, бедность, невы­разительность эмоций. Это проявляется в сниженной потребности в'эмоциональных контактах, в межличностных коммуникациях. Кроме того, на фоне умственной отсталости, у детей этой группы наблюдается выраженная неспособность к психическому напря­жению, что проявляется в чрезмерной отвлекаемости, в двигатель­ном беспокойстве и пр. Внутри этой группы автор выделяет:

• аспонтанно-апатический вариант, который характеризует­ся снижением активности, ограничением интересов;

58

• акатизический вариант, когда у ребенка проявляется бес­смысленная активность, непоседливость и двигательное бес­покойство;

• мориоподобный вариант, проявляющийся в нарушении по­ведения на фоне эйфории, в склонности к дурашливости.

При дисфорической форме психического недоразвития у детей на фоне умственной отсталости наблюдается выраженная аффек­тивная напряженность.

Стеническая форма психического недоразвития характеризует­ся неравномерным созреванием интеллектуальных, мнемических и эмоционально-волевых процессов. У больных ярче выражены и стойкие побуждения, и влечения, что способствует формирова­нию у них упорства в преодолении возникающих препятствий. Внутри этой группы различают два основных варианта: уравнове­шенный и неуравновешенный. У последних отмечается сочетание интеллектуальной недостаточности с суетливостью, двигательным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью.

Представленная классификация отличается содержательны­ми характеристиками, отражающими сложную психопатологиче­скую структуру дефекта при психическом недоразвитии, и она, на наш взгляд, может быть удобным ориентиром при качествен­ном психологическом анализе дефекта у больных с данным вари­антом психического дизонтогенеза.

Возрастная динамика психического развития с психическим недоразвитием отличается крайней замедленностью развития выс­ших психических функций. На первом году жизни наблюдается вялость, выраженное недоразвитие моторных функций, нередко отмечается нарушение ритма сна и бодрствования. Недоразвитие моторики тормозит развитие интерсенсорных связей «рука-глаз», «глаз-ухо». Недостаточность эмоционально-волевых реакций про­является в позднем формировании комплекса оживления, значи­тельно позже появляются эмоциональные реакции на различные стимулы: звук, свет, лицо матери и пр.

В возрасте 2-3 лет недостаточность познавательной деятель­ности у детей с психическим недоразвитием проявляется в особен­ностях их поведения. В структуре их психического дефекта обра­щают на себя внимание выраженные психомоторные расстройства,

59

которые проявляются в вялости или в психомоторной растормо-женности. Наблюдается недоразвитие речи, навыков опрятности, несформированность игровой деятельности и слабовыраженная познавательная активность.

У здоровых детей в раннем возрасте происходят быстрые из­менения в физическом и психическом развитии. Уже на втором го­ду жизни наблюдается бурное развитие предметных действий, а на третьем — предметная деятельность становится у детей ведущей. В процессе становления предметной деятельности развивается ориентировочная реакция на новый предмет типа: «Что это?», а за­тем появляется вторая ориентировочная реакция: «Что с ним мож­но делать?» (по выражению Д. Б. Эльконина). Наряду с этим ре­бенок начинает выделять предметы, усваивает способы действия с ними. У него формируется ориентировка на свойства и качества предметов. Именно этот процесс формирования поисковых дейст­вий и оказывает решающее влияние на ход психического развития. Кроме этого идет активное развитие речи: вначале появляются от­дельные слова, а на втором году жизни — фразы. Пробуждается ин­терес к продуктивным видам деятельности: рисованию, констру­ированию.

Что же касается развития детей с умственной отсталостью, то у них развитие моторики идет с большим опозданием. Походка их долго остается неустойчивой, плохо координированной, отмеча­ются лишние движения. Как правило, у них долго не выделяется ведущая рука, нет согласованности в действиях обеих рук. Пред­метными действиями эти дети своевременно не овладевают, в этом возрасте у них появляются лишь манипуляции, т. е. хаотичные, не­целенаправленные двигательные реакции. Чаще всего эти манипу­ляции не соответствуют назначению предмета, с которыми ребенок совершает действия. Не отмечается также ориентировки на новые предметы не только типа «Что с ним можно делать?», но и часто и «Что это?». Эти дети не умеют подражать действиям взрослого, т. е. они самостоятельно не овладевают основным способом усвое­ния общественного опыта.

В дошкольный период отмечается позднее развитие речи, за­труднения в формировании навыков самостоятельности, стереотип­ные игровые действия, т. е. бессодержательное, однообразное мани-

60

пулирование с предметами. Контакт со сверстниками у них эпизо­дический и нестойкий. В дошкольном возрасте дети с умственной отсталостью редко задают вопросы: «что такое?», «почему?», «кто это?». У них слабо дифференцированы эмоции, отсутствуют выс­шие эмоции (сочувствие, сострадание, дифференцированное чувст­во привязанности). Речь, как правило, аграмматичная, с ограничен­ным словарным запасом.

В младшем школьном возрасте на первый план в структуре пси­хического дефекта выступает недоразвитие абстрактного мышле­ния. Мышление отличается конкретно-ситуативными суждениями, слабостью или невозможностью обобщений, неспособностью выде­ления существенных признаков предметов и явлений. Особенно от­четливо интеллектуальная недостаточность проявляется в процес­се обучения: дети даже с неглубокой умственной отсталостью с трудом овладевают счетными операциями.

В подростковом возрасте кроме интеллектуальной недостаточно­сти на первый план выступает незрелость личности, которая прояв­ляется в неспособности самостоятельно решать житейские ситуации, в некритичности поведения, в неадекватных притязаниях. У подро­стков с умственной отсталостью наблюдается нарушение поведения, которое в значительной степени определяется не только внешней си­туацией, но их аффективными побуждениями, влечениями.

Исследования психологов и педагогов показали, что психичес­кое недоразвитие при умственной отсталости носит тотальный характер, охватывает все сферы психики: сенсорную, моторную, интеллектуальную, эмоциональную, личностную, что является оп­ределяющей характеристикой умственной отсталости. Тоталь­ность недоразвития психики является определяющей характерис­тикой умственной отсталости. В структуре психического дефекта у детей с умственной отсталостью имеют место недостаточность в развитии гнозиса, праксиса, эмоций, памяти и других психичес­ких функций, которые, как правило, проявляются меньше, чем не­доразвитие мышления. Например, особенностью восприятия у де­тей с умственной отсталостью является недоразвитие анализа и синтеза воспринимаемых сигналов.

В многочисленных исследованиях отечественных и зарубеж­ных психологов были отражены различные особенности восприя-

61

тия предметов у детей с умственной отсталостью. Ряд авторов в своих исследованиях отразили слабую способность детей с умст­венной отсталостью к дифференцированию общих, особых и еди­ничных признаков предметов (Л. В. Занков, 1939; Э. С. Бейн, 1940; И. М. Соловьев, 1965 и др.). Другие авторы отметили недоразви­тие скорости воспринимаемых сигналов у детей с умственной от­сталостью (К. И. Вересотская, 1940; С. Я. Рубинштейн, 1979), а также снижение объема воспринимаемого материала (М. М. Ну-дельман, 1940).

Во многих из перечисленных работ, к сожалению, не учитывает­ся степень тяжести и форма психического недоразвития. В связи с этим в накопленном эмпирическом материале по особенностям вос­приятия при психическом недоразвитии мы встречаемся со многи­ми взаимоисключающими и противоречивыми характеристиками.

Чтобы глубже понять специфику нарушений восприятия при психическом недоразвитии, необходимо обратиться к работам Ж. Пиаже (1969). Ж. Пиаже выделяет две основные характеристи­ки восприятия: перцептивные структуры и перцептивную деятель­ность. Перцептивная структура — это первичная иллюзия, наибо­лее элементарный феномен восприятия. Перцептивные структуры являются сохранными у детей с психическим недоразвитием. Пер­цептивная деятельность рассматривается Ж. Пиаже в зависимости от развития интеллекта и обнаруживает глубокие трансформации. Развитие восприятия Ж. Пиаже рассматривает как прогрессивное усиление перцептивной деятельности ребенка.

Исследования онтогенетического развития процессов воспри­ятия, проведенные отечественными психологами, показали, что вначале сам процесс восприятия неотделим от внешних практиче­ских действий ребенка. По мере развития интеллекта ребенка и ус­ложнения его деятельности наблюдается сокращение моторных компонентов восприятия. Перцептивные действия в процессе вос­приятия приобретают форму одномоментного охвата признаков предмета Эти изменения обусловлены выработкой у ребенка це­лой системы оперативных единиц восприятия и сенсорных этало­нов, которые рассматриваются как своеобразные чувственные мер­ки для систематизации свойств окружающей действительности (А. В. Запорожец, 1986; и др.).

62

Нами были изучены особенности формирования перцептив­ных действий у дошкольников с умственной отсталостью в про­цессе осязательного восприятия предметов в возрасте 5-7 лет (И. И. Мамайчук, 1978). Исследования показали наличие прими­тивных манипуляций с предметами в процессе ощупывания у ум­ственно отсталых детей в сравнении со здоровыми дошкольниками, что негативно отражалось на динамике и качестве формирования образа восприятия. Аналогичные данные были получены нами при изучении у них особенностей восприятия в зрительной мо­дальности. Анализ рисунков выявил трудности выделения суще­ственных свойств и признаков предметов, отражение их простран­ственных характеристик.

Таким образом, недоразвитие перцептивных действий являет­ся существенным фактором, отражающимся на эффективности вос­приятия у детей с умственной отсталостью.

При психическом недоразвитии отмечаются своеобразные осо­бенности развития внимания и памяти. Пассивное внимание у де­тей с психическим недоразвитием более сохранно, чем активное. Это обусловлено, с одной стороны, патологической инерцией нерв­ных процессов, нарушением их подвижности, с другой стороны, нарушением баланса между возбудительными и тормозными про­цессами (М. С. Певзнер, 1959). Патогенное влияние на формиро­вание активного внимания у детей с психическим недоразвитием оказывают:

— недостаточная познавательная активность;

— слабость ориентировочной реакции..

Это обусловлено неполноценностью коры головного мозга у детей с психическим недоразвитием.

Исследования особенностей развития памяти у детей с психи­ческим недоразвитием показали недоразвитие смысловой памяти при относительной сохранности механической (Л. С. Выготский, 1983; С. Я. Рубинштейн, 1979 и др.). Слабость мыслительной де­ятельности, мешающая детям с психическим недоразвитием вы­делить существенное в запоминаемом материале, связать между собой отдельные его элементы и отбросить случайные побочные ассоциации, резко снижает качество их памяти. Кроме того, при умственной отсталости отмечаются такие особенности памяти,