Всоответствии с Федеральным законом от 08. 08

Вид материалаЗакон

Содержание


1. Получение лицензии
2. Переоформление лицензии
3. Продление лицензии
4. Получение дубликата бланка лицензии
5. Прекращение деятельности по заявлению
Основные нормативные документы
Платежное поручение №
Гркц гу банка россии по алтайскому краю кр.г.барнаул
Заявление о предоставлении лицензии
Платежное поручение №
Гркц гу банка россии по алтайскому краю кр.г.барнаул
Государственная пошлина (за выдачу лицензии).
Платежное поручение №
Гркц гу банка россии по алтайскому краю кр.г.барнаул
Государственная пошлина (за продление, переоформление лицензии).
Платежное поручение №
Гркц гу банка россии по алтайскому краю кр.г.барнаул
Государственная пошлина (за получение дубликата лицензии).
Подобный материал:
Лицензирование деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний III-IV групп патогенности


Лицензированию подлежит деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе общих для человека и животных (микроорганизмов, в том числе генетически измененных, бактериальных токсинов, простейших, гельминтов и ядов биологического происхождения I-IV групп патогенности, их производственных, музейных штаммов и санитарно-показательных микроорганизмов, материалов, зараженных или с подозрением на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I-IV групп патогенности).

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 33 (часть I), ст. 3430; 2002, № 11, ст. 1020; 2002, № 12, ст. 1093, 2002, № 50, ст. 4925; 2003, № 2, ст. 169; № 9, ст. 805; № 11, ст. 956; № 13, ст. 1178; № 52 (часть I), ст. 5037; 2004, № 45, ст. 4377; 2005, № 13, ст. 1078; № 27, ст. 2719; 2006, № 1, ст. 11; № 31 (1 ч.), ст. 3455; № 50, ст. 5279; 2007, № 1 (1 ч.), ст. 7; № 1 (1 ч.), ст. 15.); постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.07 № 31 «ссылка скрыта»; приказом Роспотребнадзора от 03.03.2005 № 243 «ссылка скрыта» Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю лицензирует и обеспечивает контроль за выполнением лицензионных требований и условий деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний III-IV групп патогенности в отношении юридических и физических лиц, юридический адрес, которых находится в Алтайском крае.

Исключительно Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (127994 г. Москва, Вадковский пер., д. 18/20, тел. 8-499-978-68-02) осуществляет лицензирование деятельности, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний I-II групп патогенности, II-IV групп патогенности при проведении экспериментальных исследований, лабораторий федеральных государственных учреждений здравоохранения – центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации.

Если хозяйствующим субъектом осуществляется несколько видов деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, и один из них, подлежит лицензированию в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, то лицензия оформляется в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Юридические и физические лица, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, обязаны иметь соответствующую лицензию. За осуществление деятельности без лицензии законодательством предусмотрена уголовная и административная ответственность.

Лицензия выдается юридическому лицу, а не обособленному подразделению (в том числе имеющему свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отличительное от данного свидетельства юридического лица),

структурные подразделения (филиалы) вносятся в лицензию данного юридического лица (Федеральный закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ст.2; Гражданский кодекс Российской Федерации, часть первая от 30.11.1994 № 51-ФЗ, ст.55, постановление Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 31 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний»).

Лицензия на медицинскую деятельность, в которой указана лабораторная диагностика, не исключает обязательность наличия лицензии на деятельность с использованием возбудителей инфекционных заболеваний 1-4 групп патогенности.


^ 1. ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Для получения лицензии взимается государственная пошлина (Приложение № 1) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии в размере 300 рублей, подается заявление (Приложение № 2) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний с документами, в соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации (Приложение № 3) в отдел регистрации и лицензирования Управлением Роспотребнадзора по Алтайскому краю (г. Барнаул, ул. М. Горького, 28, кабинет 112, тел. 8-385-2-24-88-02), после принятия решения Управлением Роспотребнадзора по Алтайскому краю о выдаче лицензии оплачивается государственная пошлина (Приложение № 4) за выдачу лицензии в размере 1000 рублей, лицензия предоставляется сроком не менее чем на 5 лет.


^ 2. ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Лицензиат обязан не позднее чем через 15 дней со дня преобразования юридического лица (в форме слияния, присоединения, преобразования, разделения или выделения), изменения его наименования или места его нахождения, а также в иных, предусмотренных законодательством Российской Федерации случаях (изменения касающиеся информации, которая отражена в тексте лицензии) подать заявление (Приложение № 5) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний с приложением документов, подтверждающих указанные изменения, оплатить государственную пошлину (Приложение № 6) за переоформление лицензии в размере 100 рублей. Переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, осуществляет тот лицензирующий орган, который выдал лицензию. При переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, номер лицензии и дата ее выдачи сохраняются.


^ 3. ПРОДЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Срок действия лицензии может быть продлен по заявлению лицензиата в порядке, предусмотренном для переоформления лицензии, если за истекший период не произошло каких-либо изменений лицензионных требований и условий. Лицензиат обязан не позднее, чем за 15 дней до окончания срока действия лицензии подать заявление (Приложение № 5) о продлении срока действия документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний и оплатить государственную пошлину (Приложение № 6) за продление лицензии в размере 100 рублей. За осуществление деятельности без лицензии законодательством предусмотрена уголовная и административная ответственность.

^ 4. ПОЛУЧЕНИЕ ДУБЛИКАТА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

В случае утраты лицензии, лицензиат обязан в 5-дневный срок со дня обнаружения утраты подать заявление (Приложение № 7) о выдаче дубликата бланка лицензии на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний и оплатить государственную пошлину (Приложение № 8) за выдачу дубликата бланка лицензии в размере 10 рублей.


^ 5. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

В случае прекращения деятельности лицензиат обязан, обратится в лицензирующий орган с заявлением (Приложение № 9) о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний.

В случае выявления неустранимых нарушений лицензионных требований и условий в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ст.13, лицензия аннулируется лицензирующим органом по решению суда.

Информация о выданных лицензиях на деятельность, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний размещается на сайте Федеральной службы Роспотребнадзора ссылка скрыта.

После принятия решения по выданным, переоформленным, продленным, приостановленным, аннулированным, возобновленным лицензиям, лицензирующий орган направляет копию документа, подтверждающего принятие соответствующего решения, с сопроводительным письмом в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, по месту нахождения (месту жительства) соискателя лицензии или лицензиата (Федеральный закон № 128-ФЗ, ст. 9, п.7).

Федеральным законом от 08.09.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.7, п.2 предусмотрено, что при условии осуществления лицензируемой деятельности на территории иных субъектах Российской Федерации, где находятся его структурные подразделения, лицензиат обязан уведомить лицензирующие органы соответствующих субъектов Российской Федерации.

Лицензирующий орган принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии в течение 45 дней со дня поступления заявления о предоставлении лицензии со всеми необходимыми документами и направляет соискателю лицензии в 3-дневный срок со дня принятия решения уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (с указанием причин отказа).


^ ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
  1. Федеральный закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ «ссылка скрыта».
  2. Федеральный закон от 30.03.0999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
  3. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322 «ссылка скрыта».
  4. Постановление Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии».
  5. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «ссылка скрыта».
  6. Постановление Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 31 «ссылка скрыта.
  7. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.10.2007 № 720 «О внесении изменений в пункт 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний».
  8. Приказ Роспотребнадзора от 01.09.2004 № 11 «ссылка скрыта».
  9. Приказ Роспотребнадзора от 09.09.2004 № 14 «О лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний»
  10. Приказ Роспотребнадзора от 03.03.2005 № 243 «ссылка скрыта».
  11. Приказ Роспотребнадзора № 147 от 05.06.2006 «ссылка скрыта».
  12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 19.10.2007 № 655 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, деятельности в области использования источников ионизирующего излучения».



Приложение № 1


О Б Р А З Е Ц














0401060

Поступ. в банк плат.




Списано со сч. плат.










^ ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

00.00.2009
















Дата




Вид платежа










Сумма

прописью


Триста рублей 00 копеек

ИНН

КПП

Сумма

300-00




Сч. №




Плательщик

Алтайский Банк Сбербанка РФ г.Барнаул

БИК

040173604

Сч. №

30101810200000000604

Банк плательщика

^ ГРКЦ ГУ БАНКА РОССИИ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ КР.Г.БАРНАУЛ

БИК

040173001

Сч. №




Банк получателя

ИНН 2225068178

КПП 222501001

Сч. №

40101810100000010001

УФК по Алтайскому краю (Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю)

Вид оп.

01

Срок плат.




Наз. пл.




Очер. плат.

4

Получатель

Код




Рез. поле




14110807081011000110

01401000000

0

0

0

0

0


ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОШЛИНА (за рассмотрение заявления о предоставление лицензии).

Назначение платежа

Подписи Отметки банка










М.П.






Приложение № 2





Регистрационный номер №__________

_________________20______г.

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю


Салдану И.П.




^ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ


на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний


__________________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы собственности


__________________________________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность.


__________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование соискателя лицензии (если имеется)

__________________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

__________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности


____________________________________________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц


__________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговый орган


просит предоставить лицензию на осуществление на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний


_______________________________________________________________________________________________________

патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их патогенности, виды

_______________________________________________________________________________________________________

проводимых исследований (с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами 3-4 групп патогенности)


_______________________________________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________


Опись представляемых для получения лицензии документов на ________ листах в _____ экземплярах (е) прилагается


Заявитель _______________/___________________________________________________________/

М. П. (подпись ) (Ф.И.О., должность)


Приложение № 3

Опись

документов, представляемых для получения лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний 3-4 групп патогенности

(к заявлению регистрационный №________ от «____»_______________)


Согласно Постановлению правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. №31 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний»




Название документа

Кол-во листов

Кол-во экз.

1

Заявление о предоставлении лицензии







2

Копии учредительных документов (устав).







3

Копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

или копия свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве индивидуального предпринимателя.







4

Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.







5

копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности.







6

Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий для осуществления деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, требованиям санитарных правил на каждое структурное подразделение, лабораторию.








7

Список работников, осуществляющих лицензируемую деятельность по каждому территориально обособленному подразделению, объекту, используемых для осуществления лицензируемой деятельности, заверенный руководителем.







8

Копии документов, подтверждающих соответствие квалификации специалистов лицензионным требованиям и условиям

(высшее или среднее медицинское или биологическое образование по специальности «бактериология», «вирусология», «паразитология», «микробиология»;

документ о повышении квалификации не реже одного раза в пять лет).







9

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.







10

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу лицензии.








Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации


Опись принял:

Дата «____»_______________200__г.

Подпись _______________/_________________________________________________________/

(Ф.И.О., должность)


Опись получил:

Дата «____»_______________200__г.

Подпись _______________/_________________________________________________________/ (Ф.И.О., должность)


Приложение № 4


О Б Р А З Е Ц














0401060

Поступ. в банк плат.




Списано со сч. плат.










^ ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

00.00.2009
















Дата




Вид платежа










Сумма

прописью


Одна тысяча рублей 00 копеек

ИНН

КПП

Сумма

1000-00




Сч. №




Плательщик

Алтайский Банк Сбербанка РФ г.Барнаул

БИК

040173604

Сч. №

30101810200000000604

Банк плательщика

^ ГРКЦ ГУ БАНКА РОССИИ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ КР.Г.БАРНАУЛ

БИК

040173001

Сч. №




Банк получателя

ИНН 2225068178

КПП 222501001

Сч. №

40101810100000010001

УФК по Алтайскому краю (Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю)

Вид оп.

01

Срок плат.




Наз. пл.




Очер. плат.

4

Получатель

Код




Рез. поле




14110807081011000110

01401000000

0

0

0

0

0


^ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОШЛИНА (ЗА ВЫДАЧУ ЛИЦЕНЗИИ).

Назначение платежа

Подписи Отметки банка










М.П.






Приложение № 5




Регистрационный номер №__________

_________________20______г.

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю


Салдану И.П.




ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

(продлении срока действия лицензии)


_____________________________________________________________________________________

Указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности


______________________________________________________________________________________________________

полное наименование лицензиата


______________________________________________________________________________________________________

старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования


______________________________________________________________________________________________________

сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата


______________________________________________________________________________________________________

новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения


______________________________________________________________________________________________________

старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения


______________________________________________________________________________________________________

новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в случае изменения соответствующих адресов


______________________________________________________________________________________________________

старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в случае изменения соответствующих адресов


______________________________________________________________________________________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц


______________________________________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа постановке лицензиата на учет в налоговом органе


просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________


Опись представляемых документов для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии прилагается на_______листах в________экземплярах (е)


Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии ________________ ___________________

М.П. Личная подпись Расшифровка подписи


Приложение № 6


О Б Р А З Е Ц















0401060

Поступ. в банк плат.




Списано со сч. плат.










^ ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

00.00.2009
















Дата




Вид платежа










Сумма

прописью


Сто рублей 00 копеек

ИНН

КПП

Сумма

100-00




Сч. №




Плательщик

Алтайский Банк Сбербанка РФ г. Барнаул

БИК

040173604

Сч. №

30101810200000000604

Банк плательщика

^ ГРКЦ ГУ БАНКА РОССИИ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ КР.Г.БАРНАУЛ

БИК

040173001

Сч. №




Банк получателя

ИНН 2225068178

КПП 222501001

Сч. №

40101810100000010001

УФК по Алтайскому краю (Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю)

Вид оп.

01

Срок плат.




Наз. пл.




Очер. плат.

4

Получатель

Код




Рез. поле




14110807081011000110

01401000000

0

0

0

0

0


^ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОШЛИНА (ЗА ПРОДЛЕНИЕ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ).

Назначение платежа



Подписи Отметки банка










М.П.






Приложение № 7




Регистрационный номер №__________

_________________20______г.

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю


Салдану И.П.




ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении дубликата бланка лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний


______________________________________________________________________________________________________

полное наименование лицензиата


______________________________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование лицензиата, если имеется


______________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица, индивидуального предпринимателя


______________________________________________________________________________________________________

место нахождения лицензиата


______________________________________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности


______________________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номкр записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц


______________________________________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа постановке лицензиата на учет в налоговом органе


просит выдать дубликат бланка лицензии на на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________


Опись представляемых для получения дубликата документов прилагается на_______листах в________экземплярах (е)


Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии ________________ ___________________

М.П. Личная подпись Расшифровка подписи


Приложение № 8


О Б Р А З Е Ц















0401060

Поступ. в банк плат.




Списано со сч. плат.










^ ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

00.00.2009
















Дата




Вид платежа










Сумма

прописью


Десять рублей 00 копеек

ИНН

КПП

Сумма

10-00




Сч. №




Плательщик

Алтайский Банк Сбербанка РФ г. Барнаул

БИК

040173604

Сч. №

30101810200000000604

Банк плательщика

^ ГРКЦ ГУ БАНКА РОССИИ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ КР.Г.БАРНАУЛ

БИК

040173001

Сч. №




Банк получателя

ИНН 2225068178

КПП 222501001

Сч. №

40101810100000010001

УФК по Алтайскому краю (Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю)

Вид оп.

01

Срок плат.




Наз. пл.




Очер. плат.

4

Получатель

Код




Рез. поле




14110807081011000110

01401000000

0

0

0

0

0


^ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОШЛИНА (ЗА ПОЛУЧЕНИЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ).

Назначение платежа



Подписи Отметки банка










М.П.






Приложение № 9




Регистрационный номер №__________

_________________20______г.

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю


Салдан И.П.




ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности


_____________________________________________________________________________________

Указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности


__________________________________________________________________________________

полное наименование лицензиата

__________________________________________________________________________________

сокращенное наименование лицензиата, если имеется

__________________________________________________________________________________

полное наименование лицензиата

__________________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица

__________________________________________________________________________________

место нахождения лицензиата

__________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

__________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе


просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности


_____________________________________________________________________________________

указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности


___________________________________________________________________________________

(указывается №, дата выдачи лицензии)


Наименование должности

руководителя лицензиата . ________________ _______________________

Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.