Э. А. Надыров, С. Л. Ачинович, О. А

Вид материала

Документы

Содержание П. неэпителиальные опухоли Iii. злокачественные лимфомы

причём бывает мультифокальной и двусторонней. Опухоль развивается из верхнебоковых двух третей железы, где наблюдается наибольшая

концен­трация С-клеток. Может имитировать и другие типы карцином (встречаются гландулярные, папиллярные, мелкоклеточные и анапластические варианты медуллярного рака). Амилоид отсутствует в 15-20% медуллярного рака. Ами­лоид, лежащий в строме, может подвергаться кальцификации и резорбции с наличием гигантских многоядерных макрофагов.

Обычно опухоль имеет достаточно четкие границы, небольшие разме­ры (как правило, до 7 мм), но отмечается инфильтративный рост. Инкапсу­лированные опухоли редки. Опухоль плотная, от белесовато-серого до корич­невого цвета. В крупных опухолях встречаются вторичные изменения - крово­излияния и некрозы. При гистологическом исследовании выделяют следую­щие варианты:

Солидный вариант. Опухоль состоит из сплошных клеточных масс, разде­лённых тонкими прослойками соединительной ткани. В основном отмечается мономорфный вид клеточного состава, при этом определяются преимущест­венно округлые полигональные, либо вытянутые веретенообразные клетки. Ядра опухолевых клеток расположены эксцентрично, округлые или вытяну­тые, светлые с тёмными глыбками хроматина. В опухолях, состоящих глав­ным образом из веретенообразных клеток, ядра вытянутые, полиморфные. Эти опухолевые клетки нередко образуют переплетающиеся пучки или расположе­ны хаотично.

Фолликулярный вариант. В опухоли наряду с солидными участками име­ются клетки округлой или полигональной формы, которые образуют тубулярные или фолликулярные структуры, напоминающие фолликулярный рак щито­видной железы. Просветы фолликулярных структур пустые или содержат эозинофильный материал, имитирующий коллоид.

Папиллярный вариант. Опухоль характеризуется образованием сосочковых структур, в которых составляющие опухоль клетки располагаются на фиброваскулярной основе. Кроме того, обнаруживаются солидные фокусы, харак терные для типичного медуллярного рака щитовидной железы. Клетки опухоли веретенообразной, округлой или полигональной формы. Ядра опухо­левых клеток расположены эксцентрично, округлые или вытянутые, светлые с темноватыми глыбками хроматина. Цитоплазма этих клеток эозинофильная, зернистая. В опухолях, состоящих преимущественно из веретенообразных кле­ток, ядра вытянутые, полиморфные. Эти опухолевые клетки нередко образуют переплетающиеся пучки.

Мелкоклеточный вариант. Этот вариант характеризуется наличием мел­ких мономофных опухолевых клеток с гиперхромными ядрами округлой или овальной формы и маленькой цитоплазмой. Такие участки опухоли сочетаются с более типичными участками медуллярного рака.

Светлоклеточный вариант. Опухоль состоит из клеток со светлой цито­плазмой, образующих солидные поля, со слабо выраженной стромой, пред­ставленной тонкими прослойками соединительной ткани.

Онкоцитарный вариант. Опухоль состоит большей частью из оксифильных клеток с зернистой цитоплазмой, образующих солидные поля, со слабо выра­женной стромой, представленной тонкими прослойками соединительной тка­ни.

Смешанный медуллярно - фолликулярный вариант. Опухоль имеет мор­фологические черты как медуллярного, так и фолликулярного рака. Участки солидного строения состоят из сплошных полей округлых полигональных кле­ток, строма в этих местах развита слабо, амилоид в ней не обнаруживается. Фолликулярные участки имеют микрофолликулярное строение, однако в неко­торых местах встречаются и большие фолликулы.

Смешанный медуллярно - папиллярный вариант..Опухоль наряду с солид­ными участками, типичными для медуллярного рака содержит и папилярные структуры, состоящие из клеток с характерными светлыми ядрами.

Чувствительность цитологического метода в диагностике медуллярного рака в среднем - 85%. В мазке содержится большое количество лежащих по­рознь полигональных и веретенообразных опухолевых клеток. Ядра мономорфные, располагаются эксцентрично в цианофильной цитоплазме.

Картина особенно мономорфна при карциноидоподобных опухолях. Ядерный хроматин нежногранулярный и слегка атипичный. Ядрышки чаще всего неза­метны, макронуклеолы встречаются очень редко. Изредка обнаруживают ва­куоли в ядрах. Между клетками определяются массы амилоида в виде гомо­генной цианофильной или слегка эозинофильной массы. Амилоид окрашен не­сколько менее сильно, чем коллоид, который отсутствует при медуллярной карциноме при окраске по Papanicolau. Для выявления амилоида препарат ок­рашивают конго красным.

При дифференциальной диагностике плеоморфный тип медуллярного рака легко идентифицируется. Мономорфный вариант следует дифференциро­вать от:

• овальных или плазмоцитовидных клеток оксифильноклеточных опухо­лей, папиллярной карциномы, поскольку в медуллярной карциноме из верете­нообразных кубических клеток могут встречаться внутриядерные вакуоли.
  
• анапластической карциномы из веретенообразных клеток
  
• фолликулярной карциномы, так как в некоторых случаях ядра в пунктате располагаются в виде фолликулов.
  

Интенсивно окрашенная цитоплазма делает необходимым дифферен­цировать медуллярный рак от оксифильноклеточных опухолей. Эксцентирческие ядра в полигональных клетках напоминают плазмоцитому, которую так­же необходимо исключить. Веретенообразные клетки напоминают фибро-бласты, их необходимо дифференцировать от фибросаркомы. При наличии ги­гантских клеток необходимо исключить гломусную опухоль.

При исследовании медуллярного рака методом проточной цитометрии в 72% выявили диплоидную картину ДНК и в 28% случаев анеуплодную. Анеуплодные опухоли имеют значительно худший прогноз.

Общая цитологическая картина: многоклеточная, мономорфная или плеоморная опухоль. Клетки полигональной или веретенообразной формы, расположы диссеминированно. Отдельные клетки с двойными ядрами, встречаются многоядерные клетки. Форма клеток круглая или овальная;- плеоморфизм определяется только при полигональном типе. Хроматин нежно-гранулярный, равномерно распределен, изредка встречаются макронуклеолы и ядерные вакуоли. Цитоплазма варьирует от нежногранулярной до фибрилляр­ной с вариабельным количеством клеточных типов. Форма клеток круглая, овальная, веретенообразная, часто клетки трудно отличить от плазмоцитов. Коллоид отсутствует, фон - амилоид.

4. Недифференцированный (анапластический) рак является высоко­злокачественной опухолью, частично или полностью состоящей из недиффе­ренцированных клеток. Составляет в разных странах 5-10% всех карцином щитовидной железы, а в регионах с эндемическим зобом, таких как альпий­ский 30-40 % . Важным этиологическим фактором является облучение. Обыч­но выявляется у пациентов длительное время страдавших зобом, который на­чинает быстро увеличиваться в размерах. Менее часто развивается в неизме­ненной щитовидной железе, а также у больных, у которых в анамнезе была леченная высокодифференцированная карцинома щитовидной железы.

Гистологические варианты:

Полиморфный тип (наиболее частый) состоит из полигональных, ги­гантских и веретенообразных клеток. Характерно наличие пестрой смеси кле­точных элементов. Встречаются плоские клетки, остеокластоподобные гигант­ские клетки и саркоматозные фокусы типа фибросаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, остеосаркомы, хондросаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы или гемангиоэндотелиомы.

Веретеноклеточный тип напоминает саркому, встречаются веретенооб­разные и, изредка, полиморфные клетки.

Мелкоклеточный тип при гистологическом исследовании напоминает злокачественную лимфому. При этом необходимо также исключить медулляр­ную или фолликулярную карциному, состоящие преимущественно из мелких клеток. Для дифференциальной диагностики необходимы иммуногисто-химические исследования.

Субтип: малодифференцированная инсулярная карцинома. Опухоль состоит из мелких мономорфных клеток с округлыми ядрами и скудной цито­плазмой. Клетки образуют круглые гнезда "островки", встречаются микрофол­ликулярные структуры, содержащие коллоид.

Многие недифференцированные раки являются терминальной стадией де-дифференцировки папиллярного или фолликулярного рака, так как среди анапластических структур определяются остатки хорошо дифференцированных папиллярных или фолликулярных структур.

Чувствительность цитологического метода в диагностике недифферен­цированного рака не более 84%. При цитологическом исследовании клетки на­поминают саркому. Определяются крупные, плеоморфные, полигональные, из­редка веретенообразные одноядерные и многоядерные клетки. Цитоплазма широкая и четко отграничена. Опухолевые клетки располагаются чаще по­рознь и могут образовывать трехмерные конгломераты. Ядра эксцентрически расположены, значительно увеличены, полиморфны, часто веретенообразные ядра содержат 1-2 крупных ядрышка. Митозы часты. Всегда определяются детрит и клетки воспаления.

В дифференциальной диагностике веретеноклеточный вариант следует отличать от липосаркомы, лейомиосаркомы и тиреоидита Риделя. Иногда в опухоли определяются инфаркты с очагами фиброза (редкоклеточный вари­ант) похожими на тиреоидит. Мелкоклеточный тип следует отличать от лим-фосаркомы и хронического тиреоидита при помощи иммуногистохимических окрасок.

В практической деятельности врача-патологоанатома для дифференци­альной диагностики узловых образований щитовидной железы рекомендуется использовать следующую схему (см. схему 1).


Схема 1

Критерий диагностики	Фолликуляр­ная аденома	Фолликуляр­ная карцинома	Папиллярная карцинома	Медуллярная карцинома
Внешний вид обра зования	Узел округлой или овальной формы	Узел округлой или овальной формы	Белесоватый участок неправил ной формы с нечёткими контурами	Узел с чётки­ми контурами на границе верхней и средней трети доли
Размер образования	Чаще от 1 до 3 см в диаметре	Как правило, более 1см в диаметре	Варьирует	Варьирует '
Консистенция образования	Эластическая или плотно-эластическая	Эластическая или плотно-эластическая	Чаще плотная	Чаще плотная
Поверхность разреза образования	Гомогенная или с участка­ми кровоизлия­ния, склероза, кистозной деге1 рации	Гомогенная или с участка­ми кровоизлия­ния, склероза, кистозной деге] рации	Зернистого вида, иногда с участками склероза	Гомогенная
Капсула образования	Всегда присутствует	Присутствует, часто утолщена	Часто отсутствует	Часто отсутствует
Гистологическое строение	Фолликулярное трабекулярное, солидное	Фолликулярное трабекулярное, солидное	Папиллярное, фолликулярное, солидное	Солидное
Наличие папиллярных структур	Редко могут встречаться	Как правило, отсутствуют	Как правило, присутствуют	Как правило, отсутствуют
Псаммомные тела	Отсутствуют	Отсутствуют	Как правило, присутствуют	Как правило, отсутствуют
Инвазия в сосуды капсулу	Отсутствует	Присутствует	Может присутствовать	Может при­сутствовать
Прорастание в ткань щитовидной железы	Отсутствует	Может присутствовать	Часто присутствует	Часто присутствует
Форма ядер опухолевых клеток	Правильная, круглая	Правильная, круглая	Неправильная, «вытянутые» ядра	Неправильная

Критерий диагностики	Фолликуляр­ная аденома	Фолликуляр­ная карцинома	Папиллярная карцинома	Медуллярная карцинома
Напластование ядер, ядерные борозды, внутриядерные включения	Отсутствуют	Отсутствуют	Присутствуют	Могут отмечаться
Реакция опухолевых клеток с антителами к тиреоглобулину	Положительна*	Положительная	Положительная	Отрицатель­ная
Реакция с антителами к кальцитонину	Отрицательная	Отрицательная	Отрицательная	Положитель­ная
Распределение ядерного хроматина	Равномерное	Равномерное	Распределен около ядерной мембраны, что придает ядрам вид прозрачных	Равномерное

5. Другие карциномы. Эта категория опухолей объединяет карциномы с наличием муцинпродуцирующих клеток, продуцирующих кератин, а также муцин и кератин одновременно. Эти опухоли обозначают соответственно как муцинозный рак, плоскоклеточный рак и мукоэпидермальный рак. Встреча­ются редко (менее 1% от всех форм рака щитовидной железы). Существует предположение, что они возникают в результате метатипических изменений. Термин "плоскоклеточный рак" следует применять к опухолям, состоящим исключительно из клеток, формирующих межклеточные мостики и/или обра­зующих кератин. Дифференциальную диагностику следует проводить между местным распространением на щитовидную железу рака пищевода, гортани и трахеи, отдаленными метастазами плоскоклеточного рака других локализаций, а также плоскоклеточной метаплазией, встречающейся в папиллярном раке щитовидной железы или при тиреоидите. Недифференцированная неоплазма щитовидной железы, содержащая плоскоклеточный компонент, относится к недифференцированному раку.

^ П. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Неэпителиальные опухоли - это опухоли, развивающиеся из стромальных компонентов житовидной железы (соединительная ткань, сосуды, нервные элементы и пр.). Они могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли, а также саркомы щито­видной, очень редки. Обычно, отличить саркому щитовидной железы от сар­комы другой локализации невозможно. Чаще всего, саркомоподобные опухо­ли щитовидной железы интерпретируют как недифференцированный рак. От­сутствие признаков эпителиальной дифференцировки необходимо подтвер­ждать иммуногистохимическим и/или электронно-микроскопическим метода­ми. Среди неэпителиальных опухолей чаще всего встречаются злокачествен­ная гемангиоэпителиома, лимфангиомы, липомы и лейомиомы.

Злокачественная гемангиоэндотелиома. Редко встречающаяся опу­холь. Обычно, развивается на фоне длительно существующего нодулярного зоба. Характерны обширные некрозы и очаги кровоизлияний. По периферии опухоли определяются широкие тяжи и сосудистоподобные пространства, вы­стланные опухолевыми эндотелиальными клетками. Заболевание чаще всего встречается в эндемичных горных районах центральной Европы. Если при электронно-микроскопическом или иммуногистохимическом исследовании будут выявлены признаки эпителиальной дифференцировки, то подобная опу­холь классифицируется как недифференцированный рак щитовидной железы.

Цитологическая картина - обильный кровянистый пунктат с наличием опухолевых клеток преимущественно округлой и неправильной формы, кото­рые располагаются разрозненно либо ветвящимися синтициальными скопле­ниями. Ядра крупные, занимают почти всю клетку. Хроматин представлен в виде пылевидных зерен и тонких коротких нитей, распределенных равномер­но. В отдельных ядрах хроматин имеет глыбчатое строение. Иногда в ядрах просматриваются единичные мелкие ядрышки. Встречаются митозы. Цито­плазма клеток в виде узкого ободка, в части клеток вытянутая, гомогенная, с базофильным оттенком. Встречаются сосуды в виде полых трубок, выстланных эндотелием и почкующиеся капилляры. Кроме клеток эндотелия, в сосудах определяются и опухолевые клетки.

Лимфангиомы, липомы и лейомиомы не имеют каких-либо отличитель­ных признаков от опухолей других локализаций.

^ III. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Злокачественная лимфома может первично возникать в щитовидной железе, а может распространяться на железу вторично, в результате прогрес-сирования. Большинство первичных злокачественнх лимфом возникают на фоне хронического тиреоидита. При гистологическом исследовании опреде­ляется инфильтрация стенок фолликулов и накопление в их просвете атипич­ных мономорфных клеток, которые необходимо дифференцировать от мелко-клеточного рака. При иммуногистохимической окраске для злокачественных лимфом характерна позитивная реакция на общий лейкоцитарный антиген. Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы ассоцииру­ется с неблагоприятным прогнозом. При наличии диссеминации, в опухолевый процесс часто вовлекается желудочно-кишечный тракт. Большинство злокаче­ственных лимфом - неходжкинского типа. Чаще это диффузные крупнокле­точные лимфомы из нерасщепленных клеток центробластического типа из В-клеток фолликулярных центров. Менее часто встречаются иммунобластные злокачественные лимфомы с плазмоцитарной дифференцировкой. В научной литературе описаны случаи первичной плазмоцитомы щитовидной железы. Среди неходжкинских лимфом большинство случаев относится к В-клеточной и крупноклеточной лимфоме.

В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности отличается хорошим прогнозом, однако, описаны случаи трансформации её в крупнокле­точную лимфому. При гистологическом исследовании определяется пролифе­рация клеток типа мелких центроцитов, цитоплазма которых скудная, изредка встречаются клетки с обширной бледной цитоплазмой. Ядра - темно окрашен­ные с неправильными контурами и признаками атипизма. Имеется тенденция к распространению на тиреоидные фолликулы с формированием лимфо-

эпителиального поражения.

Крупноклеточная лимфома определяется в 50% случаев первичной лимфомы щитовидной железы. При гистологическом исследовании ткань же­лезы диффузно инфильтрирована атипичными клетками лимфоидного ряда, которые напоминают центробласты или иммунобласты с округлыми пузырь­ковидными ядрами, отчётливо выраженными ядрышками и умеренно амфи-фильной цитоплазмой. Могут встречатся клетки, напоминающие клетки Рид-Березовского-Штернберга.