Методические рекомендации для студентов для проведения итоговой государственной аттестации по практическим навыкам по учебной дисциплине фтизиопульмонология
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации по проведению итоговой государственной аттестации для студентов, 2934.26kb.
- Методические рекомендации для учителей истории по сопровождению государственной (итоговой), 448.49kb.
- Методические рекомендации для учителей обществознания по подготовке выпускников основной, 411.51kb.
- Методические рекомендации для учителей обществознания по подготовке выпускников основной, 399.66kb.
- Методические рекомендации для учителей обществознания по подготовке выпускников основной, 352.72kb.
- Методические рекомендации для учителей истории по сопровождению государственной (итоговой), 601.18kb.
- Методические рекомендации для учителей географии по подготовке выпускников основной, 379.78kb.
- Методические рекомендации для учителей по подготовке обучающихся основной школы к государственной, 1718.13kb.
- Методические рекомендации для учителей по подготовке обучающихся основной школы к государственной, 980.49kb.
- Методические указания по подготовке к Государственной итоговой аттестации Для студентов, 312.72kb.
Задача № 3.
В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения. Выберите:
1.лица, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
2.лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определённого места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
3.работники, учреждений социального обслуживания для детей и подростков, лечебно - профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
4.ежегодным флюорографическим обследованием подлежат также лица старше 15 лет, подростки (учащиеся и рабочие), учащиеся специальных школ, техникумов и вузов старше 18 лет. В зависимости от эпидемиологической ситуации на данной территории этот возрастной критерий может быть изменен: при менее благополучной ситуации следует начинать обследование лиц более молодого возраста, а при благополучной — более старшего.
^
Задача № 4.
В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принадлежит массовым профилактическим флюорографическим осмотрам населения, которые осуществляются:
1.передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.)
2.стационарными флюорографами в поликлиниках, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данному году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, люди, подлежащие ежегодному обязательному профосмотру, рабочие и служащие мелких предприятий и др.)
3.рентгенографическими аппаратами муниципальных стационаров
4.рентгенографическими аппаратами муниципальных стационаров скорой помощи
5.компьютерным томографом муниципального стационара
Тема: Организация бактериологического обследования больных из групп риска по туберкулезу в поликлиниках.
Важнейшей задачей врачей поликлинического звено является выявление больных туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС): взрослых и детских поликлиниках, городских и центральных районных больницах, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях. В клинико-диагностических лабораториях ЛУ ОМС необходимо исследовать как минимум три мазка мокроты методом микроскопии по Циль-Нильсену на кислотоустойчивые микобактерии.
Микроскопия препаратов патологического материала по методу Циль-Нильсена является основным методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). На основании микроскопического исследования можно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате КУМ. Это объясняется тем, что в природе существует большое разнообразие видов микобактерий, включая и нетуберкулезные, одинаково хорошо воспринимающих окраску раствором карболового фуксина. Мазки патологического материала обрабатывают карболовым фуксином, а затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта. Докрашивают мазки 0,25% раствором метиленового синего. Окрашенные препараты просматривают в световом микроскопе с иммерсионной системой. КУМ окрашиваются в красный, а окружающий фон — в синий.
Результат исследования возможно получить в течение 1 ч, но обычно его выдают через 24 ч. Значимыми преимуществами бактериоскопического выявления КУМ в патологическом материале больных туберкулезом является доступность метода, его экономичность и быстрота получения результата. Вместе с тем метод относительно малочувствителен (необходимо, чтобы в 1 мл исследуемого материала содержалось не менее 50—100 тыс. микробных тел) и недостаточно специфичен.
При микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по методу Циль-Нильсена, следует просматривать не менее 100 полей зрения, что обычно вполне достаточно, чтобы обнаружить в препарате единичные КУМ. В том случае, если результат исследования оказывается отрицательным, для подтверждения необходимо просмотреть дополнительно 200 полей зрения.
Целесообразно проводить исследование мокроты три дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающими крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делаются мазки и проводят микроскопию по Цилю-Нильсену. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор натрия хлорида.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также следует соблюдать при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования.
Среди впервые заболевших туберкулезом 90 %, составляют лица из групп риска:
Известны контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом выше, чем у остального населения. Это так называемые группы риска.
Сегодня больные туберкулезом - нередко наркоманы, бомжи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, злоупотребляющие алкоголем, безработные, мигранты из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.
- К медицинским факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся:
- ссылка скрыта,
- курение (особенно более 20 сигарет в день) - увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 - 4 раза,
- сахарный диабет,
- тюремное заключение,
- хронические неспецифические заболевания легких,
- повторные пневмонии, сахарный диабет, психические заболевания,
- пылевые заболевания легких,
- тяжелые операции и травмы,
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
- алкоголизм и наркомания,
- беременность и роды,
- заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов,
- врожденные и приобретенные иммунодефициты.
Выделение указанных групп и систематическое обследование их считается одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза и является обязанностью персонала ЛУ ОМС (поликлинического звена).
^ Лабораторное обследование на микобактерии туберкулеза проводится:
1. Всем больным, выделяющим мокроту, при подозрении на туберкулез органов дыхания (3-х кратно).
2. Больным хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим бронхитом - ежегодно (3-х кратно).
3. Нетранспортабельным больным, выделяющим мокроту - ежегодно.
Врачи всех специальностей (терапевты, педиатры, хирурги, оториноларингологии, стоматологи и др.), у которых наблюдаются больные с заболеваниями периферических лимфатических узлов неясной этиологии, не поддающиеся адекватной терапии, при свищевой форме заболевания должны направлять отделяемое на обязательное бактериоскопическое исследование с целью исключения туберкулеза лимфатических узлов.
Бактериологическое обследование должно являться частью комплекса диагностических мероприятий по своевременному выявления туберкулеза и дополнять общеклинические и рентгенологические методы.
Задача 1.
Вы – участковый терапевт. На вашем участке проживает около 1500 человек, из них 75 состоят на диспансерном учете по поводу различных хронических заболеваний. Пациентов с какими заболеваниями вам следует отнести к группе риска по туберкулезу? Какое бактериологическое исследование должно проводиться в поликлинике при подозрении на туберкулез? Какой категории пациентов следует регулярно проводить исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, и с какой частотой?
Задача 2.
На территории обслуживания поликлиники находится пациент 85 лет, инвалид 1 группы по общему заболеванию. Длительное время находится на постельном режиме в результате неврологической патологии. Родственники пациента в течение одного месяца отметили у него появление кашля с мокротой, снижение аппетита и периодическое повышение температуры тела до 37-37,5°. Транспортировка больного для проведения рентгенологического обследования представляет большие трудности. Какое обследование по выявлению туберкулеза в данном случае должен провести участковый терапевт?
Задача 3.
На прием к терапевту повторно обратилась пациентка 52-х лет с жалобами на кашель со слизистой мокротой в течение 1 мес., похудание, утомляемость, периодическое повышение температуры до 37,3° по вечерам. Состоит на учете с диагнозом хронический бронхит, отмечались обострения заболевания в весенне-осенний периоды, по поводу которых получала антибактериальную и симптоматическую терапию с положительным эффектом. На первом приеме пациентке было назначено лечение - амоксициллин, амброксол в течение 7 дней. Также проведена обзорная рентгенография ОГК: диффузный пневмофиброз, в сравнении с предыдущим снимком появилось небольшое расширение корня правого легкого. Какое обследование следует назначить для исключения туберкулеза и какова должна быть дальнейшая тактика участкового терапевта?
Задача 4.
Под наблюдением хирурга в поликлинике находится пациент с диагнозом: неспецифический лимфаденит шейного лимфоузла справа. Две недели назад амбулаторно была выполнена операция вскрытия и дренирования данного лимфоузла, больному была назначена антибактериальная терапия, перевязки. Однако, заживления раны не происходит, сформировался свищ с постоянным отхождением гнойного экссудата. Общее состояние пациента остается удовлетворительным. Какое обследование в данном случае должен назначить хирург?
^ Тема: Проведение экспертизы по временной нетрудоспособности больного туберкулезом.
Важным в лечебной работе каждого специалиста является проведение экспертизы трудоспособности пациентов. При этом врач должен выдать лист нетрудоспособности на определенный срок, либо направить пациента на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности, степени ограничения к трудоспособности. Студенты должны знать определение и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности при туберкулезе.
^ Временная нетрудоспособность – это невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами (заболевания, травмы, профессиональные заболевания, производственные увечья) и социальными причинами, предусмотренными действующим законодательством (уход за больным членом семьи, за больным ребенком, поездка в санаторий на долечивание, карантин, протезирование, по беременности и родам).
Временная нетрудоспособность устанавливается при благоприятном клиническом и трудовом прогнозах на весь период болезни или травмы до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10-ти месяцев (реконструктивные операции), а в отдельных случаях на срок не более 12-ти месяцев (при туберкулезе). При неблагоприятном прогнозе – только до выявления признаков стойкой утраты трудоспособности, на срок не более 4-х месяцев.
^ Сроки временной нетрудоспособности определяются стандартами, разработанными при любой нозологии, в т.ч. при туберкулезе, вне зависимости от:
- клинической формы,
- обострения,
- прогрессирования,
- декомпенсации процесса.
^ Исходы временной нетрудоспособности:
1. Полное восстановление способности к труду с наличием клинических и социальных критериев выздоровления и закрытия листа нетрудоспособности.
2. Частичное восстановление трудоспособности с трудоустройством по заключению медико-социальной экспертизы (МСЭ).
3. Наличие признаков инвалидности и направление на МСЭ.
4. Наличие частичной или полной профессиональной трудоспособности при профессиональном заболевании и последствиях производственной травмы с направлением на МСЭ.
Выдача и продление листа нетрудоспособности осуществляется медицинским работником с первого дня обращения после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающего необходимость временного освобождения от работы при наличии паспорта: единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина) и единолично продлевает его на срок до 30 дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающей 30 дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии на срок, необходимый для выздоровления при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе либо до направления больного на МСЭ.
^ Особенности оформления экспертизы нетрудоспособности при туберкулезе:
1. Больной туберкулезом вправе просить не ставить штамп и печать с указанием профиля лечебного учреждения. Для этого случая в медицинском учреждении должны быть печать и штамп, например, «Областное учреждение здравоохранения».
2. Выдачу и продление листа нетрудоспособности осуществляет лечащий врач, о чем делает отметку в дневниковых записях амбулаторной, либо стационарной картах больного туберкулезом сроком на 30 дней, а на более длительный срок по решению врачебной комиссии.
3. В случае длительного стационарного лечения и необходимости предоставления листа нетрудоспособности к оплате, в строке «Находился в стационаре» указываются соответствующие сроки лечения. А в строке «Приступить к работе» делается запись: «продолжает болеть».
4. При выписке из стационара нетрудоспособному гражданину выдается новый листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного, при этом указывается общая длительность лечения.
5. При лечении в условиях Дневного стационара в листе нетрудоспособности делается запись: «амбулаторный режим».
6. По решению врачебной комиссии, при благоприятном прогнозе лист нетрудоспособности выдается до дня восстановления трудоспособности, но не более, 12 месяцев.
7. При впервые выявленной активной форме туберкулеза, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, делается запись: «лечение в противотуберкулезном санатории».
После проведенного стационарного лечения и направления в противотуберкулезный санаторий в строке «Причина нетрудоспособности» делается запись «долечивание в специализированном санатории». В этой строке указывается дата начала и окончания срока путевки, ее номер, адрес санатория, а в строке «режим» делается запись «санаторный». В графе «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в санатории с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.
8. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей (по совместительству), на первом листке подчеркивается слово «основное», на остальных листах подчеркивается слово «по совместительству» и указывается серия и номер листа, выданного по основному месту работы.
9. При оформлении листа нетрудоспособности гражданам, находящимся вне места постоянной регистрации, в строке «разрешена выдача (продление) листа нетрудоспособности» указывается дата начала и окончания периода нетрудоспособности, ставится подпись главного врача или его заместителя и печать медицинской организации.
10. «Алкогольное опьянение» как нарушение больничного режима может быть указано только после проведения соответствующей экспертизы в учреждении, имеющем лицензию на проведение данного освидетельствования.
11. При утере листа нетрудоспособности, дубликат оформляется лечащим врачом и председателем врачебной комиссии.
^ Критерии закрытия листа нетрудоспособности:
-выздоровление;
- восстановление трудоспособности при обострении хронического процесса;
- установление группы инвалидности;
-смерть пациента;
- отказ от направления на МСЭ;
- несвоевременная явка в бюро МСЭ, при этом больничный лист не продлевается со дня отказа от направления или дня регистрации документов в учреждении МСЭ. Сведения об этом указываются в листе нетрудоспособности и в медицинской карте.
^ Порядок направления граждан на МСЭ:
Направляются граждане, имеющие ограничения жизнедеятельности, вызванные стойким нарушением функций организма (последствиями заболевания, травм, отравлений и т.д.) и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите по заключению врачебной комиссии при:
-очередном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4-х месяцев от даты ее начала;
-благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности при лечении туберкулеза свыше 12-ти месяцев;
- необходимости изменения Программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности;
- очередном переосвидетельствовании инвалида;
-необходимости досрочного переосвидетельствования при прогрессировании последствий заболевания, травм и ухудшении клинико-трудового прогноза;
- необходимости изменений трудовых рекомендаций индивидуальной программы реабилитации работающих инвалидов;
-необходимости трудоустройства или направления на профессиональное обучение;
- наличие признаков утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
^ Посыльный лист для больного туберкулезом должен содержать следующие сведения:
- историю развития заболевания;
- данные о перенесенных ранее заболеваниях;
- данные обследований, сделанных не позднее одного месяца (ОАК, ОАМ, БАК, анализов мокроты методами микроскопии и посевом в динамике, рентгенологические данные в динамике, данные функциональных проб, заключения консультаций узких специалистов, если есть значимые сопутствующие заболевания;
- описание объективного статуса;
- правильно оформленный диагноз основного заболевания согласно МКБ 10, отмечены осложнения со степенью нарушения функций и сопутствующие заболевания;
- отметить реабилитационный потенциал пациента, назначить реабилитационные мероприятия, включая санаторное лечение.
Посыльный лист подписывается тремя подписями (лечащий врач, заведующий отделением, председатель врачебной комиссии), ставится печать лечебного учреждения.
Дата подачи и регистрации заявления - это дата установления группы инвалидности. Если больной не согласен с решением МСЭ, он вправе обжаловать это решение, обратившись в Главное бюро МСЭ, которое должно пересмотреть решение в течение 1 месяца со дня подачи заявления.
^ Задача №1.
Больной П., 36 лет поступил в Областную туберкулезную клиническую больницу по скорой помощи из приемного покоя стационара общей лечебной сети с Ds: Инфильтративный туберкулез S2 правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Осложнение – кровохарканье. Считает себя больным последние 2 месяца. К врачам обратился по скорой помощи, когда появилось кровохарканье. Работает электриком на заводе. В дальнейшем в мокроте были выявлены МБТ чувствительные к противотуберкулезным препаратам.
На какой срок можно выдать пациенту лист временной нетрудоспособности в данном случае? Если в дальнейшем потребуется санаторно-курортное лечение, на какой срок должен быть продлен больничный лист?
^ Задача №2.
В противотуберкулезном стационаре на 3-м месяце лечения у пациента 55 лет, работающего учителем в школе выявлено прогрессирование инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого с переходом в казеозную пневмонию левого легкого с массивным обсеменением правого легкого. Определите прогноз для пациента. Какие действия врача должны быть в проведение дальнейшей экспертизы нетрудоспособности?
^ Задача №3.
Больная 28 лет, лечится в стационаре по поводу диссеминированного туберкулеза легких. Работает пекарем. На 4 месяце лечения по I режиму пришел посев мокроты, где были выявлены МБТ устойчивые к 5-ти противотуберкулезным препаратам – изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этионамиду, канамицину. Больная согласна на дальнейшее лечение по программе DOTS-PLUS, при этом срок лечения составит не менее 18 месяцев. Каковы действия врача при определении экспертизы нетрудоспособности? На какой срок может быть выдан больничный лист в данном случае?
^ Задача №4.
Больной С., 46 лет, лицо БОМЖ, не работает. Сопутствующее заболевание - синдром алкогольной зависимости. Поступил в легочно-хирургический стационар туберкулезной больницы по направлению из противотуберкулезного диспансера с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ(-), устойчивость МБТ к изониазиду. Лечение получал в течение 5-ти месяцев амбулаторно, так как лечиться в круглосуточном стационаре отказывался. При обследовании у пациента выявлены признаки все еще активного специфического процесса в легких, гнойный бронхит по данным ФБС. Какова тактика в лечение и реабилитации пациента? Возможно ли ему установление группы инвалидности по туберкулезу?