Методические рекомендации для студентов для проведения итоговой государственной аттестации по практическим навыкам по учебной дисциплине фтизиопульмонология
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации по проведению итоговой государственной аттестации для студентов, 2934.26kb.
- Методические рекомендации для учителей истории по сопровождению государственной (итоговой), 448.49kb.
- Методические рекомендации для учителей обществознания по подготовке выпускников основной, 411.51kb.
- Методические рекомендации для учителей обществознания по подготовке выпускников основной, 399.66kb.
- Методические рекомендации для учителей обществознания по подготовке выпускников основной, 352.72kb.
- Методические рекомендации для учителей истории по сопровождению государственной (итоговой), 601.18kb.
- Методические рекомендации для учителей географии по подготовке выпускников основной, 379.78kb.
- Методические рекомендации для учителей по подготовке обучающихся основной школы к государственной, 1718.13kb.
- Методические рекомендации для учителей по подготовке обучающихся основной школы к государственной, 980.49kb.
- Методические указания по подготовке к Государственной итоговой аттестации Для студентов, 312.72kb.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
(ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
Утверждено
На заседании кафедры № от « » 2011г
И.о. зав. кафедры О.В. Филинюк
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов для проведения итоговой государственной аттестации по практическим навыкам по учебной дисциплине
ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Составил:
доцент, канд. мед. наук Л.Н. Буйнова
Томск – 2011 г
^ I.Учебные и воспитательные цели:
Выработать у студентов на практике навыки диагностики и профилактики туберкулезной инфекции, а также экспертизы временной нетрудоспособности больного туберкулезом. Сформировать убеждение о необходимости полученных знаний.
^ II.Учебные вопросы:
- проведение пробы Манту с 2 ТЕ и оценка ее результаты
- отбор лиц для ревакцинации БЦЖ с учетом результатов массовой туберкулинодиагностики
- отбор лиц для проведения химиопрофилактики на основании результатов массовой туберкулинодиагностики
- составление плана проведения профилактических мероприятий в «очаге» туберкулезной инфекции
- формирование групп повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники
- составление плана мероприятий по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов из «очага» туберкулезной инфекции
- определение необходимости направления больного в Противотуберкулезный диспансер (ПТД) по результатам рентгенологического обследования
- организация массового проведения туберкулинодиагностики в районе обслуживания поликлиники
- организация проведения массовых профилактических флюорографических осмотров населения на туберкулез
- организация бактериологического обследования больных в поликлиниках из групп риска
- проведение экспертизы по временной нетрудоспособности больного туберкулезом
III.Учебно-материальное обеспечение:
1.Тематическая литература
Основная литература.
1. Перельман М.И., Корякин В.А. Богодельникова И.В. Фтизиатрия. - М., 2004.
2. Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., Стаханов В.А., Григорьев Ю.Г. Лекции по фтизиопульмонологии. – М.- 2006.-554 с.
Дополнительная литература.
1. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулёз.: ссылка скрыта. – 2007. – 304 с.
2. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М., 2007 г.
3. Коломиец В.М., Лебедев Ю.И. «Фтизиопульмонология» - М., 2005 г.
4. Мишин А.В., Григорьев Ю.Г., Митронин В.Ю. Фтизиопульмонология: ГЭОТАР-Медиа. – 2007. - 504с.
5. Филинюк О.В., Буйнова Л.Н., Голубчиков П.Н. Выявление туберкулеза различных локализаций. Методические рекомендации для студентов медицинских вузов и врачей различных специальностей. Томск 2004. -25с.
6. Филинюк О.В., Буйнова Л.Н., Некрасов Е.В. Ранняя диагностика и специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков. Томск 2004. – 34с.
7. Фтизиопульмонология в вопросах и ответах. Учебное пособие // А.К. Стрелис, В.Ю. Мишин, Л.И. Мулик, А.А. Стрелис. – Томск. – 2003. – 231с.
8. Браженко Н.А., Браженко О.Н. Фтизиопульмонология. - Москва. – 2006. - 368 с.
9. Левашов Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. - Санкт-Петербург. – 2008. – 544 с.
2.Инвентарь для проведения пробы Манту: туберкулин, туберкулиновые шприцы, этиловый спирт 70%, стерильная вата, линейка.
3.Ситуационные задачи.
^ IV. Методические указания студентам по подготовке к итоговой государственной аттестации по практическим навыкам.
1.Организационно-методические указания по подготовительной части самостоятельной работы.
Студентам рекомендуется получить основную и дополнительную учебную литературу в библиотеке СибГМУ. Также ознакомиться с электронным (на сайте www.tbtomsk.ru) и печатным вариантом учебных материалов итоговой государственной аттестации по практическим навыкам (на кафедре фтизиатрии и пульмонологии).
При подготовке необходимо использовать учебную информацию, полученную на предыдущем курсе по дисциплине фтизиопульмонология.
Студенты должны быть готовы по всем учебным вопросам, перечисленным в разделе II.
К сдаче практических навыков допускаются студенты, посетившие и отработавшие все практические занятия по дисциплине.
Оценка практических навыков студентов проводится на последнем занятии по дисциплине согласно календарному плану практических занятий: проведение пробы Манту с 2 ТЕ и оценка ее результатов у студентов V лечебного факультета, остальные навыки у студентов VI курса лечебного факультета.
Комиссия под руководством зав. кафедрой оценивает владение практическими навыками по пятибалльной системе, вносит оценку в журнал и в зачетную книжку практических навыков студента.
V.Учебные материалы.
Тема: Поставить пробу Манту с 2 ТЕ PPD-L и провести оценку ее результатов.
^ ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ
Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)
Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры микобактерий человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина:
а) аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведении ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
б) аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах. В ампуле содержится 50 000 ТЕ. Срок годности - 5лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национального стандарта туберкулина ППД.
В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой.
Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.
Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70 "этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производится шприцем, которым осуществляется проба Манту, и иглой №0845 набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0, 1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.
Проба Манту ставится пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70°этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не мене 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к проведению туберкулинодиагностики. Справка-допуск подтверждается ежегодно.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.
^ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ
Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т.д. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряется и регистрируется гиперемия.
При постановке пробы Манту реакция считается:
-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
-СОМНИТЕЛЬНОЙ при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
-ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считается увеличение инфильтрата на 6-10 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
^ Тема: Провести отбор лиц для ревакцинации БЦЖ с учетом результатов массовой туберкулинодиагностики.
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика), и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика)
Одной из целей массовой туберкулинодиагностики является отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме.
Показания к ревакцинации:
Показанными к ревакцинации вакциной БЦЖ против туберкулеза являются практически здоровые дети в возрасте 7 и 14 лет согласно национальному календарю профилактических прививок с отрицательным результатом пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L.
В медицинской карте врачом в день ревакцинации должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины, серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.
Перед ревакцинацией врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.
Противопоказания к ревакцинации.
1.Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии;
2.Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 мес после окончания лечения;
3.Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе;
4.Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
5.Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).
Наблюдение за ревакцинированными детьми и подростками проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6, 12 месяцев после ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть у детей и подростков, посещающих детские учреждения, зарегистрированы в учетных формах № 063/у и № 026/у; у неорганизованных детей - в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112);
В случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ сведения о характере и размере осложнений фиксируются в учетных формах № 063/у; № 026/у (например: лимфаденит - л/у 2,0 х 2,0 см со свищем и т.д.). Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры по их устранению.
Лечебно-профилактические учреждения направляют детей, подростков, взрослых с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение.
Задача1.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 7 лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие ревакцинации.
1.Мальчик 7л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
2. Мальчик 7л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 3 мм;
4.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 18мм;
5.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм с везикулами;
6.Мальчик 7л. здоров, перенес первичный туберкулез, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм;
7.Девочка 7л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
8. Мальчик 7л. здоров, 1 мес назад перенес ветряную оспу, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 7л получала 5 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
10.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
Задача2.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 14лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие ревакцинации.
1.Мальчик 14л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
2. Мальчик 14л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 3 мм;
4.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 18мм;
5.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм с везикулами;
6.Мальчик 14л. здоров, перенес первичный туберкулез, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм;
7.Девочка 14л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
8. Мальчик 14л. здоров, 1 мес назад перенес ветряную оспу, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 14л получала 5 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
10.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
Задача3.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 7 лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие ревакцинации.
1.Мальчик 7л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 1 мм;
2.Мальчик 7л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 4 мм;
4.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 20мм;
5.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10мм с везикулами;
6.Мальчик 7л. здоров, перенес первичный туберкулез, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 9мм;
7.Девочка 7л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 5 мм;
8.Мальчик 7л. здоров, 2 недели назад перенес ветряную оспу, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 7л получала 8 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
10.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
Задача4.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 14лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие ревакцинации.
1.Мальчик 14л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – гиперемия 2 мм;
2. Мальчик 14л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – гиперемия 4 мм;
4.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 17мм;
5.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12мм с везикулами;
6.Мальчик 14л. здоров, перенес туберкулез внутригрудных лимфоузлов, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 6мм;
7.Девочка 14л ВИЧ-инфицирована, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
8.Мальчик 14л. здоров, 1 мес назад перенес грипп А H1N1, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 14л получала 7 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – гиперемия 7 мм;
10.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
^ Тема: Провести отбор лиц для проведения химиопрофилактики на основании результатов массовой туберкулинодиагностики.
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.
Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза:
- первичная химиопрофилактика – предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин;
- вторичная химиопрофилактика – предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей.
Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции.
Вторичной химиопрофилактике подлежат:
-взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств;
-лица с гипертонической чувствительностью к туберкулину;
-лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции);
-лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год); 216 Глава 9
-больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких;
-лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью), а также лица после гастрэктомии.
Химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3-6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).
Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска:
-длительной стероидной и цитостатической терапией;
-контактом с больными, выделяющими МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратом;
-социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные), семьи, мигранты, беженцы;
-ВИЧ-инфекцией у данного лица или его родственников.
Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.
До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола – назначить консультацию окулиста.
Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.
Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почет нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.
Химиопрофилактику у взрослых, имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 3-6 мес. Профилактика туберкулеза.
При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры, химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами. Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс – весной или осенью.
Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с поражением туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс – непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс – весной или осенью. Лицам, имеющим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы, химиопрофилактику проводят одним курсом.
Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболевания: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.
У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра.
Задача1.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 7 лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие химиопрофилактике.
1.Мальчик 7л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
2. Мальчик 7л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 3 мм;
4.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 18мм;
5.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм с везикулами;
6.Мальчик 7л. здоров, перенес первичный туберкулез, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм;
7.Девочка 7л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
8. Мальчик 7л. здоров, 1 мес назад перенес ветряную оспу, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 7л получала 5 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
10.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
Задача2.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 14лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие ревакцинации.
1.Мальчик 14л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
2. Мальчик 14л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 3 мм;
4.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 18мм;
5.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм с везикулами;
6.Мальчик 14л. здоров, перенес первичный туберкулез, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7мм;
7.Девочка 14л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
8. Мальчик 14л. здоров, 1 мес назад перенес ветряную оспу, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 14л получала 5 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
10.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
Задача3.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 7 лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие химиопрофилактике.
1.Мальчик 7л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 1 мм;
2.Мальчик 7л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 4 мм;
4.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 20мм;
5.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10мм с везикулами;
6.Мальчик 7л. здоров, перенес первичный туберкулез, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 9мм;
7.Девочка 7л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 5 мм;
8.Мальчик 7л. здоров, 2 недели назад перенес ветряную оспу, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 7л получала 8 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
10.Девочка 7л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
Задача4.
На участке поликлиники наблюдается 10 детей в возрасте 14лет. Им проведена очередная массовая туберкулинодиагностика. Выберите лица, подлежащие химиопрофилактике.
1.Мальчик 14л. здоров, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – гиперемия 2 мм;
2.Мальчик 14л. здоров, на плече келоидный рубец, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
3.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – гиперемия 4 мм;
4.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 17мм;
5.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12мм с везикулами;
6.Мальчик 14л. здоров, перенес туберкулез внутригрудных лимфоузлов, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 6мм;
7.Девочка 14л ВИЧ-инфицированна, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
8. Мальчик 14л. здоров, 1 мес назад перенес грипп А H1N1, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – уколочная реакция;
9.Девочка 14л получала 7 мес назад иммунодепрессанты по поводу злокачественного новообразования, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – гиперемия 7 мм;
10.Девочка 14л здорова, результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л – вираж туберкулиновой чувствительности.
^ Тема: Составление плана провидения профилактических мероприятий в «очаге» туберкулезной инфекции.
Одним из важных компонентов в борьбе с туберкулезом является работа в очагах туберкулезной инфекции. При выявлении такого очага, врач должен составить план профилактических мероприятий в нем, для предупреждения распространения особо опасной туберкулезной инфекции, предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного. Для более точных действий, врач должен знать определение «очага» туберкулезной инфекции и их категории.
Под эпидемическим очагом понимают место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно новые случаи заражения и заболеваний. Источниками являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду МБТ. Эпидемиологические очаги имеют пространственные и временные границы. Пространственные – входит жилище больного, место его работы, обучения, лечения, группы лиц с которыми он контактировал. Может быть дом, общежитие, населенный пункт. Временные границы – включают весь период общения с источниками и продолжительность инкубационного периода у контактных. По степени эпидемической опасности источники не однородны. Очаги делятся на 5 групп:
1 группа – очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, сформированные больными с туберкулезом органов дыхания, с выделением МБТ. В этих очагах сочетаются все неблагоприятные факторы: проживают дети, тяжелые бытовые условия, нарушения противоэпидемического режима.
2 группа – с меньшим риском, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания (ТБ ОД), выделяющие МБТ, но проживают в отдельных квартирах, без детей, больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.
3 группа – с минимальным риском, проживают больные активным ТБ ОД без выделения МБТ, но проживающие с детьми. Сюда же входят больные с внелегочным ТБ.
4 группа – с потенциальным риском, формируются из очагов, в которых у больных с активным ТБ ОД установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения, проживающие без детей, нет отягощающих факторов. Это контрольная группа очагов.
5 группа – очаги зоонозного происхождения.
В разработке и реализации плана противотуберкулезных мероприятий в очагах принимают участие врач-фтизиатр совместно с эпидемиологом и администрацией территории или учреждения. К основным профилактическим мероприятиям в очагах относят:
1. Изоляция больного с бактериовыделением. При невозможности и в случае пациента без бацилловыделения, решается вопрос о максимальной возможной изоляции в домашних условиях – выделить отдельную комнату, кровать, белье, посуду.
2. Основным средством, направленным на разрыв механизма передачи возбудителя, является дезинфекция. Решается вопрос о навыках дезинфекции больного и окружающих его лиц. Дезинфекция бывает текущая и заключительная. Текущая дезинфекция - проводится в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Дезинфицирующие средства и плевательница выдается диспансером, дата и количество фиксируется. В комнате больного сокращают число предметов обихода. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены и не менее 1,5 м от др. кроватей. Для уборки помещения должна быть специальная одежда, маска из 4 слоев марли, две плевательницы. После приема пищи посуду сначала обеззаразить, затем промыть в проточной воде. Грязное белье собирают в отдельный бак, и обеззараживают. Летом вещи больного рекомендуется долго держать под солнцем. Квартиру ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом растворителе, дезинфицирующем растворе при открытых окнах, дверей. Заключительная дезинфекция - проводится после убытия больного из очага на длительный срок, но не реже 1 раза в год. Проводится сотрудниками дезинфекционной станции ЦГСЭН не позднее суток после госпитализации больного. При каждой заключительной дезинфекции постельные принадлежности, верхняя одежда больного, ковры и прочее подвергаются камерной дезинфекции.
Д
езинфицирующие средстваХлорная известь белый порошок содержит 30 % активного хлора.
Хлорамин Б – мелкий порошок, содержащий 26% активного хлора.
ДТСГК содержит активный хлор до 52 %.
Плевательница – кипятят в растворе соды 2% -15 мин, замачивают в растворе хлорамина 5% -1час, замачивают в растворе жавелиона 0,3% -1 час
Посуда - кипятят в воде 30 мин, растворе соды 2% -15 мин, замачивают в растворе хлорамина 5% - 1 час, замачивают в растворе жавелиона 0,3% -1 час.
Белье постельное и нательное – кипятят в стирально-моющих средствах-15мин., замачивают в растворе хлорамина 5% - 1 час, замачивают в растворе жавелиона 0,3% -1 час.
3. Проводится гигиеническое воспитание больного и окружающих его лиц.
4. Обследование всех контактных в 2-х недельный срок в противотуберкулезном диспансере.
Задача №1. В частном доме в городе Томске выявлен больной с инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого, МБТ(+). Больной не работает, постоянно алкоголизируется совместно с женой. В доме 2 детей – 6 и 8 лет. Составьте план профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №2. В благоустроенной квартире в городе Томске выявлен пенсионер с кавернозным туберкулезом S1-2 левого легкого, МБТ(+). Больной социально сохранный, живет один. Составьте план профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №3. В благоустроенной квартире в городе Томске, в семье служащих выявлен молодой человек с туберкулезом периферических лимфоузлов. В семье проживают еще двое малолетних детей. Составьте план профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №4. В частном доме в селе Тимирязевское проживает не давно выписанный пациент после 4 месячного курса химиотерапии по поводу диссеминированного туберкулеза легких, МБТ(-). Больной социально сохранный, живет с женой и взрослым сыном. Составьте план профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции на данный момент.
^ Задача №5. У фермера в селе Вершинино выявлено туберкулезное поражение вымени у домашней коровы. В доме проживают двое взрослых людей и 3 летний ребенок. Составьте план профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.
^ Тема: Формирование групп повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники.
Среди впервые заболевших туберкулезом 90 %, составляют лица из групп риска:
Известны контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом выше, чем у остального населения. Это так называемые группы риска.
Сегодня больные туберкулезом - нередко наркоманы, бомжи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, злоупотребляющие алкоголем, безработные, мигранты из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.
Однако существует среди населения группы людей с повышенным риском развития туберкулеза по состоянию здоровья, так называемые медицинские факторы риска. К этой группе риска следует отнести больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, лиц со «следами» спонтанного излеченного туберкулеза и лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.
Выделение указанных групп и систематическое обследование их считается одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза.
Под наблюдением диспансера находятся и определенные группы здоровых лиц, которые имеют наиболее высокий риск заболевания туберкулезом: эпидемиологические группы риска — к ним относятся лица, проживающие вместе с больными открытой формой туберкулеза (контакты), впервые инфицированные дети и подростки МВТ (виражные), излеченные от туберкулеза с большими остаточными посттуберкулезными изменениями, с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
К факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся:
- ссылка скрыта,
- курение (особенно более 20 сигарет в день) - увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 - 4 раза,
- сахарный диабет,
- тюремное заключение,
- хронические неспецифические заболевания легких,
- повторные пневмонии, сахарный диабет, психические заболевания,
- пылевые заболевания легких,
- тяжелые операции и травмы,
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
- алкоголизм и наркомания,
- беременность и роды,
- заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов,
- врожденные и приобретенные иммунодефициты.
В настоящее время наибольший риск заболеть туберкулезом имеют лица, не инфицированные МБТ и не вакцинированные БЦЖ, - это дети и подростки. У взрослых туберкулез развивается чаще в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений. Резервуар эндогенной инфекции и число инфицированных среди населения остаются значительными, поэтому туберкулез (согласно эпидемиологическим прогнозам) еще долгое время будет распространенным заболеванием.
^ Классификация больных или лиц, подозрительных на туберкулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом по ВОЗ.
Для получения сравнительных данных и информационного обеспечения ^ Всемирная организация здравоохранения рекомендует систему классификации больных или лиц, подозрительных на туберкулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом. Информация, собранная при помощи этой классификации, формирует основу для санитарной статистики в мире. За случай туберкулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии.
В соответствии с этой классификацией пациенты делятся на 6 групп.
Группа 0.
В этой группе регистрируются лица, имеющие отрицательный туберкулиновый тест и не состоящие в контакте с больным туберкулезом.
Группа 1.
Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутствии симптомов инфицирования. Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест. Если это ребенок, то должны отсутствовать рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может возникнуть необходимость в подтверждении состояния через 3 мес.
Группа 2.
Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологических признаков болезни.
Группа 3.
Клинически активный туберкулез. Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результаты обследования подтверждают диагноз; если результаты обследования сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.
Группа 4.
Клинически не активный туберкулез. В анамнезе заболевание туберкулезом или патологические, но стабильные рентгенологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены) и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болезни. Пока активность заболевания не исключена, такой случай должен быть включен в группу 5.
Группа 5.
Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение 3 мес, пока не будет установлен точный диагноз.
Противотуберкулезные мероприятия врачей поликлиник и медицинских санитарных частей для взрослых:
^ Рентгенофлюорографическому обследованию подлежат:
1. Все лица, в том числе без определенного местожительства, освободившиеся из мест лишения свободы по амнистии, впервые обратившиеся в текущем году к врачу любой специальности по любому поводу, обязаны пройти флюорографическое обследование органов грудной клетки, если срок предшествующего флюорографического обследования более 6 месяцев. При наличии в поликлинике флюорографического кабинета обследование может проводиться до записи к врачу.
2. Лица, обратившиеся с клиническими проявлениями заболевания органов дыхания, направляются на флюорографическое обследование, если предшествующее обследование было более 1 года назад. Флюорография может быть заменена только обзорной рентгенограммой грудной клетки. По клиническим показаниям может быть проведено внеочередное рентгено-флюорографическое обследование.
3. Больные, состоящие на диспансерном учете в поликлиниках с хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания; язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; сахарным диабетом; хроническим алкоголизмом; наркоманией; психическими заболеваниями; «пылевыми» заболеваниями легких; имеющие остаточные изменения в легких и плевре любой этиологии; длительно получающие стероидные гормоны; относятся к группе лиц с повышенным риском заболеваемости туберкулезом и подлежат обязательному ежегодному флюорографическому обследованию.
4. Больные с повторными, с типично протекающими, с затяжным течением, на фоне адекватной терапии, пневмониями подлежат рентгенологическому или диагностическому флюорографическому обследованию до и после проведенного лечения.
Всем выше перечисленным пациентам дополнительно к рентгенологическому исследованию ставится реакция Манту с 2 ТЕ, трехкратно исследуется мокрота на микобактерии туберкулеза, проводятся консультации фтизиатра.
5. Лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим «сухим» плевритом, подлежат флюорографическому или рентгенологическому обследованию. Исследуется мокрота на микобактерии туберкулеза, ставится реакция Манту с 2 ТЕ, проводится консультация фтизиатра.
6. Абитуриенты учебных заведений области подлежат флюорографическому обследованию органов грудной клетки, если срок предшествующего флюорографического обследования более 6 месяцев. Результат обследования регистрируется в форме 086/у.
У всех больных при выявлении легочной патологии рентгенолог должен проводить ретроспективный анализ серии предыдущих флюорограмм и рентгенотомограмм, если они проводились в последние 1-2 года.
^ Задача №1.
Сформируйте группу повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники.
1.Пациент К., 27л, наблюдается по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение 5 лет.
2.Пациент А., 29л, наблюдается по поводу хронического необструктивного бронхита в течение 4 лет.
3.Пациент С., 49л, наблюдается по поводу хронического пиелонефрита в течение 18 лет.
4.Пациент К., 28л, часто (4-5 раз в год) болеет ОРВИ.
5.Пациент С., 41л, наблюдается по поводу язвенной болезни желудка в течение 12 лет, периодически отмечаются обострения.
6.Пациентка Л., 24л, перенесла в текущем году 2 раза пневмонию.
7.Пациентка Т., 38л, наблюдается по поводу ревматоидного артрита в течение 25 лет, получает кортикостероидную терапию.
8.Пациентка С., 41л, наблюдается по поводу сахарного диабета I типа в течение 30 лет.
9.Пациент Х., 49л, наблюдается по поводу ХОБЛ в течение 8 лет.
10.Пациент Д., 26л, наблюдается по поводу хронического гломерулонефрита в течение 4 лет.
Задача №2.
Сформируйте группу повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники.
1.Пациент А., 25л, наблюдается по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение 2 лет.
2.Пациент Ж., 32л, наблюдается по поводу хронического обструктивного бронхита в течение 12 лет.
3.Пациент Р., 28л, наблюдается по поводу хронического пиелонефрита в течение 5 лет.
4.Пациент М., 30л, болеет ОРВИ несколько раз в течение года.
5.Пациент С., 41л, наблюдается по поводу язвенной болезни желудка в течение 12 лет, периодически отмечаются обострения.
6.Пациентка А., 26л, перенесла в текущем году 2 раза пневмонию.
7.Пациентка И., 30л, наблюдается по поводу саркоидоза легких в течение 2 лет, получала кортикостероидную терапию.
8.Пациентка О., 59л, наблюдается по поводу сахарного диабета II типа в течение 15 лет.
9.Пациент Т., 45л, наблюдается по поводу ХОБЛ в течение 5 лет.
10.Пациент В., 30л, наблюдается по поводу хронического гломерулонефрита в течение 7 лет, получает кортикостероидную терапию.
Задача №3.
Сформируйте группу повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники.
1.Пациентка В., 35л, наблюдается по поводу хронического некалькулезного холецистита в течение 17 лет.
2.Пациент Ж., 32л, наблюдается по поводу хронического обструктивного бронхита в течение 12 лет.
3.Пациентка Т., 38л, наблюдается по поводу хронического пиелонефрита в течение 5 лет, периодически отмечаются обострения.
4.Пациентка С., 24л, перенесла грипп в текущем года.
5.Пациент И., 40л, наблюдается по поводу язвенной болезни желудка в течение 20 лет, периодически отмечаются обострения.
6.Пациентка А., 26л, перенесла в текущем году двухстороннюю пневмонию.
7.Пациентка И., 30л, наблюдается по поводу системной красной волчанки в течение 6 лет, получает кортикостероидную терапию.
8.Пациентка В., 20л, наблюдается по поводу сахарного диабета I типа в течение 15 лет.
9.Пациент Б., 49л, наблюдается по поводу пневмокониоза в течение 15 лет.
10.Пациент Л., 30л, наблюдается по поводу хронического простатита в течение 7 лет.
Задача №4.
Сформируйте группу повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники.
1.Пациентка М., 52л, наблюдается по поводу хронического калькулезного холецистита в течение 12 лет.
2.Пациент Т., 42л, наблюдается по поводу бронхиальной астмы в течение 14 лет.
3.Пациентка Б., 18л, перенесла острый пиелонефрит в данной году.
4.Пациентка С., 24л, перенесла грипп А H1N1 с осложнениями в текущем года.
5.Пациент И., 36л, наблюдается по поводу язвенной болезни желудка в течение 15 лет.
6.Пациентка И., 26л, перенесла в текущем году атипичную пневмонию.
7.Пациентка И., 30л, наблюдается по поводу бесплодия в течение 8 лет.
8. Пациентка Д., 51г, наблюдается по поводу сахарного диабета II типа в течение 15 лет.
9.Пациент Т., 38л, наблюдается по поводу фиброзирующего альвеолита в течение 8 лет.
10.Пациентка Л., 30л, получала 4 мес назад цитостатическую и лучевую терапию после оперативного лечения рака яичника справа.
^ Тема: Составление плана мероприятий по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов из очага туберкулезной инфекции.
Одним из важных компонентов в борьбе с туберкулезом является работа в очагах туберкулезной инфекции. При выявлении такого очага, врач должен составить план профилактических мероприятий в нем, для предупреждения распространения особо опасной туберкулезной инфекции, предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.
Одним из компонентов работы в очаге является обследование и проведение профилактических мероприятий среди контактных лиц с источником туберкулезной инфекции.
1. Первичное посещение очага проводится фтизиатром и эпидемиологом не позднее 3-х дней от момента его регистрации. В очаге детально оцениваются условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других контактных. Проводится гигиеническое воспитание больного и окружающих его лиц.
2. Контактные наблюдаются в IV группе ДУ.
У взрослых IV группа: IV-А – лица, состоящие в бытовом или производственном контакте. IV-Б – лица, имеющие профессиональный контакт. Наблюдаются 1 год после прекращения контакта.
У детей IV группа: IV-А – лица из контакта семейного, квартирного, подростковых учреждений с бактериовыделителем. IV-Б – лица из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, проживающие в семьях с наличием животных больных туберкулезом.
3. Срок обследования контактных не должен превышать 2 недели. Все контактные должны пройти флюорографическое обследование ОГК, провести туберкулинодиагностику – проба Манту с 2 ТЕ, Диаскин-тест, сдать ОАК и ОАМ и 3-х кратно мокроту на микроскопию и посев на МБТ.
4. При наличии в семье детей решается вопрос об их изоляции на срок пока достоверно больной не будет абациллирован. От больной матери грудной ребенок изолируется минимум на 2 месяца, пока не выработается специфический иммунитет. Дети, не вакцинированные в роддоме, берутся на учет в ПТД, как относящиеся к группе риска по туберкулезу. По результатам туберкулинодиагностики формируется контингент детей, подлежащих направлению на консультацию к фтизиатру. Если ребенок берется на ДУ или по группе риска, то сведения о нем передаются в территориальную поликлинику по месту жительства.
5. В очагах с наличием у источника бацилловыделения показано проведение химиопрофилактики контактным лицам в течение 3 месяцев изониазидом 10 мг/кг. По желанию у взрослых при отрицательной пробе Манту возможно проведение вакцинации БЦЖ. У детей не привитых, с отрицательной пробой Манту, так же показано проведение вакцинации. Химиопрофилактика у детей проводится по результатам туберкулинодиагностики.
6. Всем контактным проводится беседа о здоровом образе жизни – исключить вредные привычки, занятие спортом, закаливание, регулярное питание, с повышенным содержанием белков и витаминов.
^ Задача №1. В частном доме в городе Томске выявлен больной с инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого, МБТ(+). Больной не работает, постоянно алкоголизируется совместно с женой. В доме 2 детей – 6 и 8 лет. Составьте план по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №2. В благоустроенной квартире в городе Томске выявлен пенсионер с кавернозным туберкулезом S1-2 левого легкого, МБТ(+). Больной социально сохранный, живет один. Составьте план по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №3. В благоустроенной квартире в городе Томске, в семье служащих выявлен молодой человек с туберкулезом периферических лимфоузлов. В семье проживают еще двое малолетних детей. Составьте план по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №4. В частном доме в селе Тимирязевское проживает не давно выписанный пациент после 4 месячного курса химиотерапии по поводу диссеминированного туберкулеза легких, МБТ(-). Больной социально сохранный, живет с женой и взрослым сыном. Составьте план по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов в очаге туберкулезной инфекции.
^ Задача №5. У фермера в селе Вершинино выявлено туберкулезное поражение вымени у домашней коровы. В доме проживают двое взрослых людей и 3 летний ребенок. Составьте план по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов в очаге туберкулезной инфекции.
^ Тема: Определение необходимости направления больного в Противотуберкулезный диспансер (ПТД) по результатам рентгенологического обследования.
Лиц, у которых при профилактическом обследовании обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна, направляют на рентгенологическое дообследование. Вызов таких людей производится сотрудниками рентгенофлюорографического отделения (кабинета) не позднее 48 ч после прохождения флюорографии. В случае неявки на обследование даже после повторного вызова об этом сообщают в поликлинику, противотуберкулезный диспансер и т. д. для вызова пациента участковой медицинской сестрой.
Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорографическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.
Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Выявление больных туберкулезом может осуществляться среди лиц с наличием грудных жалоб и симптомов, свидетельствующих о наличии заболевания легких. Обычно это больные, обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники или другие лечебно-профилактические учреждения, а также поступившие в больницы, прежде всего в терапевтические или пульмонологические отделения с различными заболеваниями легких.
Обследования с целью выявления случаев туберкулеза по обращению пациента к врачу должны включать оценку трех основных параметров:
- Клиническую симптоматику и анамнез пациента.
- Данные лучевых методов исследования.
- Данные микроскопического исследования патологического материала – прямая бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Ziehl-Neelsen (световая микроскопия) или флюорохромными красителями (люминесцентная микроскопия).
Особенности сбора анамнестических данных
При обращении пациента в лечебно-диагностические учреждения различного профиля следует обращать внимание:
—на данные о перенесенном ранее туберкулезе;
—на наличие контакта с больными туберкулезом людьми или животными;
—на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину;
—на наличие случаев инфицирования детей или подростков в семье;
—на повторные случаи заболевания туберкулезом в семье;
—на адекватность проведенного ранее лечения.